Klinične smernice za diagnozo in primarno medicinsko oskrbo virusnega meningitisa. Smernice klinične prakse diagnoza in primarna oskrba virusnega meningitisa Simptomi bakterijskega meningitisa pri odraslih Smernice klinične prakse

In protivirusna zdravila. Če je bolezen huda, so morda potrebni postopki oživljanja.

Ali je meningitis mogoče pozdraviti ali ne? Očitno da. Nato razmislite, kako zdraviti meningitis.

Kaj storiti ob odkritju?

Potek bolezni je pogosto hiter.Če opazite enega od simptomov gnojnega meningitisa, je treba zdravljenje začeti čim prej. Težava lahko postane bolj globalna, če oseba izgubi zavest. V tem primeru bo zelo težko ugotoviti, kaj čuti v tem trenutku. Bolnika je treba odpeljati v vaskularni center, kjer opravijo CT in MRI.

Kateri zdravnik zdravi meningitis? Če kršitve niso odkrite, bo žrtev v tem primeru poslana v bolnišnico. Ko ima bolnik vročino, ga je treba poslati k specialistu za nalezljive bolezni. V nobenem primeru ga ne pustite samega doma, saj je v takšnih situacijah treba takoj zagotoviti pomoč.

Pojav hemoragičnega izpuščaja je zelo slab simptom. To kaže, da je bolezen huda, zato se lezija lahko razširi na vse organe.

Pomembno! Pogosto se za zdravljenje takšne bolezni obrnejo na zdravnika za nalezljive bolezni, in če ima otrok lezijo, potem na pediatričnega specialista za nalezljive bolezni.

Zdaj veste, kdo zdravi to bolezen.

Osnovna načela zdravljenja meningitisa

Glavno načelo zdravljenja meningitisa je pravočasnost. Zdravljenje vnetnega procesa v možganih se izvaja samo v bolnišnici - v tem primeru se bolezen začne zelo hitro razvijati, kar vodi v smrt, če se ne zdravi pravočasno. Zdravnik lahko predpiše antibiotike in zdravila širokega spektra. Ta izbira je posledica dejstva, da je možno ugotoviti povzročitelja pri jemanju cerebrospinalne tekočine.

Antibiotiki se dajejo intravensko. Dejavnost antibakterijskih zdravil se določi individualno, če pa so glavni znaki izginili in je bolnikova temperatura na normalni ravni, se antibiotiki dajejo več dni, da se utrdi rezultat.

Naslednja smer je imenovanje steroidov. Hormonska terapija bo pomagala telesu pri soočanju z okužbo in vrnila hipofizo v normalno stanje. Pri zdravljenju se uporabljajo diuretiki, ki lajšajo otekline. Vendar je vredno upoštevati, da vsi diuretiki izperejo kalcij iz človeškega telesa. Spinalna punkcija ne le olajša stanje, ampak tudi zmanjša pritisk na možgane.

Kako in kako zdraviti meningitis? Obstaja več metod.

Medicinska metoda

Najboljše zdravilo za meningitis so antibiotiki. Skupaj z njimi so predpisana tudi antibakterijska sredstva:

• Amikacin (270 rubljev).
• Levomicetin sukcinat (58 str.).
• Meronem (510 rubljev).
• Tarivid (300 rubljev).
• Abaktal (300 rubljev).
• Maximim (395 rubljev).
• Oframax (175 rubljev).

Med antipiretiki so predpisani:

• Aspinat (85 rubljev).
• Maxigan (210 rubljev).
• Paracetamol (35 p.).

Kortikosteroidna zdravila vključujejo:

• Daxin
• Medrol

Vse cene tablic so približne. Lahko se razlikujejo glede na regijo in regijo.

Jemanje zelišč in sadja

Nasvet! Pred uporabo katerega koli od receptov je pomembno, da se posvetujete s strokovnjakom. V procesu jemanja alternativne medicine je človeku zagotovljen popoln mir in zaščiten pred glasnimi zvoki.

Uporabite lahko te metode:

Dieta

Zdravnik vam mora povedati, da morate za takšno bolezen upoštevati posebno dieto. Podprto bo z ravnovesjem vitaminov, metabolizmom, beljakovinami in ravnovesjem soli in vode. Prepovedani izdelki vključujejo naslednje:

• Hren in gorčica.
• fižol.
• Pekoče omake.
• Ajda, ječmen.
• Polnomastno mleko.
• Sladko testo.

vadbena terapija

Splošne krepilne vaje vam bodo pomagale hitreje okrevati in se vrniti v običajen življenjski ritem. Vendar se morate zateči k vadbeni terapiji le z dovoljenjem zdravnika - ni vam treba sami sprejemati odločitev.

Fizioterapija

Fizioterapija vključuje jemanje takih sredstev:

• Imunostimulirajoče.
• Pomirjevalo.
• Tonik.
• Popravljanje ionov.
• Diuretik.
• Stimulacija encimov.
• Hipokoagulanti.
• vazodilatator.

Kdaj je potrebna operacija?

Če je meningitis hud, je potrebna operacija. Indikacije za kirurški poseg so naslednje:

• Nenadno zvišanje krvnega tlaka in srčnega utripa.
• Povečana dispneja in pljučni edem.
• Paraliza dihal.

Ali se je mogoče znebiti doma?

Ali ga je mogoče zdraviti doma? Meningitis lahko zdravite doma le, če je v zgodnji fazi.

Tudi doma lahko pacientu povrnete zdravje in mu zagotovite ustrezno nego in mir. V tem obdobju se osebi dajejo antibiotiki, uporabljajo pa se tudi ljudska zdravila.

Pomembno je upoštevati naslednje pogoje:

1. Sledite počitku v postelji.
2. Zatemnite prostor, v katerem je bolnik.
3. Prehrana mora biti uravnotežena, pitje pa obilno.

Pogoji izterjave

Koliko časa traja zdravljenje bolezni? Odvisno je od:

• Oblike bolezni.
• Splošno stanje telesa.
• Čas začetka zdravljenja.
• individualna občutljivost.

REFERENCA! Trajanje zdravljenja je odvisno od oblike - če je huda, bo potrebno več časa za okrevanje.

Možni zapleti in posledice

Lahko jih predstavimo takole:

• ITSH ali DVS. Nastanejo kot posledica kroženja endotoksina v krvi. Vse to lahko privede do krvavitev, zmanjšane aktivnosti in celo smrti.
• Waterhouse-Frideriksenov sindrom. Kaže se kot nezadostno delovanje nadledvičnih žlez, ki proizvajajo številne hormone. Vse to spremlja znižanje krvnega tlaka.
• Miokardni infarkt. Ta zaplet se pojavi pri starejših ljudeh.
• Možganski edem zaradi zastrupitve in posledično zagozditev možganov v hrbtenični kanal.
• Gluhost kot posledica toksične poškodbe živcev.

Preberite več o zapletih in posledicah meningitisa v ločenih materialih spletnega mesta.

Čas spremljanja kontaktnih bolnikov?

Obdobje opazovanja stikov je 10 dni. V tem času si bolnik popolnoma opomore.

simptomi

Vsi simptomi so pogojno razdeljeni na naslednje:

1. Sindrom zastrupitve.
2. Kraniocerebralni sindrom.
3. meningealni sindrom.

Prvi je sindrom zastrupitve. Nastane zaradi septičnih lezij in pojava okužbe v krvi. Pogosto bolni ljudje so zelo šibki, hitro se utrudijo. Telesna temperatura se dvigne na 38 stopinj. Zelo pogosto se pojavi glavobol, kašelj, krhkost sklepov.

Koža postane hladna in bleda, apetit pa se znatno zmanjša. V prvih dneh se imunski sistem bori proti okužbi, potem pa ne morete brez pomoči poklicnega zdravnika. Kraniocerebralni sindrom je drugi.

Razvija se kot posledica zastrupitve. Povzročitelji okužbe se hitro razširijo po telesu in vnesejo v kri. Tukaj napadajo celice. Toksini lahko povzročijo strjevanje krvi in ​​krvne strdke. Zlasti je prizadeta medula.

POZOR! Blokada krvnih žil vodi do motenj metabolizma in kopičenja tekočine v medceličnem prostoru in možganskih tkivih.

Zaradi edema so prizadeti različni deli možganov. Center za termoregulacijo je prizadet, kar vodi do zvišanja telesne temperature.

Pogosto bolnik opazi bruhanje, ker telo ne more prenašati vonja in okusa hrane. Progresivni možganski edem poveča intrakranialni tlak. To vodi do motenj zavesti in psihomotorične agitacije. Tretji sindrom je meningealni.

To je posledica kršitve cirkulacije cerebrospinalne tekočine v ozadju intrakranialnega tlaka. Tekočina in edematozno tkivo dražita receptorje, mišice se krčijo in bolnikovo gibanje postane nenormalno. Meningealni sindrom se lahko manifestira na ta način:

Če se želite posvetovati s strokovnjaki spletnega mesta ali postaviti svoje vprašanje, potem lahko to storite v celoti je brezplačen v komentarjih.

In če imate vprašanje, ki presega obseg te teme, uporabite gumb Postavi vprašanje zgoraj.

Dovgalyuk I.F., Starshinova A.A., Korneva N.V.,Moskva, 2015

Tuberkulozni meningitis je tuberkulozno vnetje možganskih ovojnic, za katero so značilni številni izpuščaji miliarnih tuberkuloznih možganskih ovojnic in pojav serozno-fibrinoznega eksudata v subarahnoidnem prostoru.

Primarni tuberkulozni meningitis – nastane ob odsotnosti vidnih tuberkuloznih sprememb v pljučih ali drugih organih – »izoliran« primarni meningitis. Sekundarni tuberkulozni meningitis - se pri otrocih pojavi kot hematogena generalizacija s poškodbo možganskih ovojnic v ozadju aktivne pljučne ali zunajpljučne tuberkuloze.

Tuberkuloza možganskih ovojnic (TBMT) ali tuberkulozni meningitis (TBM) je najhujša lokalizacija tuberkuloze. Med boleznimi, ki jih spremlja razvoj meningealnega sindroma, je tuberkulozni meningitis le 1-3% (G. Thwaites et al, 2009). Med zunajpljučnimi oblikami je tuberkulozni meningitis le 2-3%.

V zadnjih letih je bilo v Ruski federaciji registriranih 18-20 primerov tuberkuloze centralnega živčnega sistema in možganskih ovojnic (Tuberkuloza v Ruski federaciji 2011), kar je redka patologija. Pozna diagnoza TKM in posledično nepravočasen začetek zdravljenja (po 10. dnevu bolezni) vplivata na rezultate zdravljenja, zmanjšujeta možnosti za ugoden izid in vodita v smrt.

Razširjenost tuberkuloze je splošno priznan pokazatelj težav s tuberkulozo na ozemlju. V različnih regijah Ruske federacije je razširjenost TBM od 0,07 do 0,15 na 100.000 prebivalcev. V kontekstu epidemije HIV se pojavnost tuberkuloze povečuje.

Razvoj tuberkuloznega meningitisa je podvržen splošnim vzorcem, ki so značilni za tuberkulozno vnetje katerega koli organa. Bolezen se običajno začne z nespecifičnim vnetjem, ki kasneje (po 10 dneh) postane specifično. Razvije se eksudativna faza vnetja, nato pa alternativno-produktivna faza z nastankom kazeoze.

V središču vnetnega procesa je poraz cerebralnih žil, predvsem ven, majhnih in srednje velikih arterij. Velike arterije so redko prizadete. Najpogosteje je srednja možganska arterija vključena v vnetni proces, kar vodi do nekroze bazalnih ganglijev in notranje kapsule možganov. Okoli žil se oblikujejo voluminozni celični mufi iz limfoidnih in epiteloidnih celic - periarteritis in endarteritis s proliferacijo subendotelijskega tkiva, ki koncentrično zožuje lumen posode.

Spremembe v žilah pia mater in snovi možganov, kot je endoperivaskulitis, lahko povzročijo nekrozo sten krvnih žil, trombozo in krvavitev, kar povzroči kršitev oskrbe s krvjo na določenem območju snovi snovi. možgani - mehčanje snovi.

Tuberkuloze, zlasti pri zdravljenih procesih, makroskopsko redko opazimo. Njihove velikosti so različne - od makovega semena do tuberkuloma. Najpogosteje so lokalizirani vzdolž silvijskih brazd, v horoidnih pleksusih, na dnu možganov; velika žarišča in več miliarnih - v snovi možganov. Obstaja otekanje in otekanje možganov, širitev ventriklov.

Lokalizacija specifičnih lezij pri tuberkuloznem meningitisu v pia mater na dnu možganov od optične kiazme do podolgovate medule. Proces se lahko premakne na stranske površine možganskih hemisfer, zlasti vzdolž silvijskih brazd, v tem primeru se razvije bazilarno-konveksilni meningitis.

RCHD (Republiški center za razvoj zdravja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2016

Nevrologija, Otroška nevrologija, Pediatrija

splošne informacije

Kratek opis

Priporočeno
Strokovni svet
RSE na REM "Republiški center za razvoj zdravstva"
Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj Republike Kazahstan
z dne 26. maja 2015
Protokol št. 5

Meningitis- vnetje membran možganov in hrbtenjače. Vnetje trde možganske ovojnice se imenuje "pahimeningitis", vnetje pie in arahnoidne membrane pa "leptomeningitis". Najpogostejše vnetje možganskih ovojnic, uporablja se izraz "meningitis". Njegovi povzročitelji so lahko različni patogeni mikroorganizmi: virusi, bakterije, protozoji.

Datum razvoja protokola: 2016

Uporabniki protokola: splošni zdravniki, splošni zdravniki, infektolozi, nevropatologi, reanimatologi, klinični farmakologi, medicinski izvedenci, zdravniki/reševalci reševalnih vozil.

Lestvica stopnje dokazov:
Korelacija med močjo dokazov in vrsto raziskave

AMPAK	Visokokakovostna metaanaliza, sistematični pregled RCT ali veliki RCT z zelo nizko verjetnostjo (++) pristranskosti, katerih rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo.
AT	Visokokakovosten (++) sistematičen pregled kohortnih študij ali študij primerov nadzora ali visokokakovostnih (++) kohortnih študij ali študij primerov nadzora z zelo nizkim tveganjem pristranskosti ali RCT z nizkim (+) tveganjem pristranskosti, rezultati ki jih je mogoče razširiti na ustrezno populacijo.
OD	Kohortno ali kontrolirano preskušanje brez randomizacije z majhnim tveganjem pristranskosti (+), katerega rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo, ali RCT z zelo nizkim ali nizkim tveganjem pristranskosti (++ ali +), katerih rezultatov ni mogoče neposredno posredovati razširiti na ustrezno populacijo.
D	Opis serije primerov ali nenadzorovane študije ali izvedenskega mnenja.

Razvrstitev

Razvrstitev :

1. Po etiologiji:
bakterijske (meningokokne, pnevmokokne, stafilokokne, tuberkulozne itd.),
Virusni (akutni limfocitni horiomeningitis, ki ga povzročajo enterovirusi Coxsackie in ECHO, mumps itd.),
glivične (kandidoza, kriptokokoza itd.),
Protozoalni (s toksoplazmozo, malarijo) in drugi meningitis.

2. Po naravi vnetnega procesa v membranah in spremembah cerebrospinalne tekočine ločimo serozni in gnojni meningitis. Pri seroznem meningitisu v likvorju prevladujejo limfociti, pri gnojnem meningitisu - nevtrofilci.

3. Po patogenezi meningitis delimo na primarni in sekundarni. Primarni meningitis se razvije brez predhodne splošne okužbe ali nalezljive bolezni katerega koli organa, sekundarni pa je zaplet nalezljive bolezni (splošne in lokalne).

4. Po razširjenosti procesi v membranah možganov so izolirani generalizirani in omejeni meningitis (na primer na podlagi možganov - bazalni meningitis, na konveksni površini možganskih hemisfer - konveksni meningitis).

5. Glede na hitrost nastanka in poteka bolezni:
· bliskovito hiter;
akutna;
subakutni (počasni);
kronični meningitis.

6. Po resnosti dodeliti:
svetloba;
zmerna resnost;
težka;
izjemno hudo obliko.

Diagnostika (ambulanta)

DIAGNOSTIKA NA AMBULANTNIŠKI RAVNI

Diagnostična merila

Pritožbe :
Zvišanje telesne temperature do 38 ° C;
· glavobol;
· zlomljenost;
· omotica;
· slabost in bruhanje;
Slabost, zmanjšana sposobnost za delo;
konvulzije z izgubo zavesti;
zaspanost.

Anamneza:
Anamneza - posebno pozornost posvetite:
določitev razmerja med pojavom in razvojem simptomov bolezni z znaki nalezljive bolezni, ki so bili preneseni ali prisotni v času pregleda;
zbiranje epidemiološke anamneze, in sicer ob upoštevanju sezonskosti bolezni, geografske porazdelitve patogena, potovanja, poklica bolnika, stika z nalezljivimi bolniki, živalmi in žuželkami - nosilci okužb;
Imunizacija in imunski status bolnika, vključno s tistimi, ki jih povzročajo kronične zastrupitve (zasvojenost z drogami, alkoholizem, zloraba substanc) in sekundarna stanja imunske pomanjkljivosti.

Zdravniški pregled:

Splošni somatski pregled s poudarkom na nadzoru delovanja vitalnih organov in sistemov (telesna temperatura, frekvenca dihanja, krvni tlak, pulz in ritem).

Nevrološki status: ocena stopnje zavesti (stupor, omamljenost, koma) z uporabo 15-stopenjske Glasgowske lestvice kome;

cerebralni sindrom:
Določitev resnosti cerebralnega sindroma (blaga, zmerna, huda);
omotica, fotofobija, bruhanje, depresija zavesti, konvulzije.

Meningealni sindrom: prisotnost meningealnih znakov (trd vrat, simptomi Kerniga, Brudzinskega, Bekhtereva, Lessagea, Bogolepova);

Fokalni nevrološki sindrom:
poškodbe lobanjskih živcev;
Prisotnost žariščnih nevroloških simptomov, to je povezanih s poškodbo določenega področja možganov.

Splošni infekcijski sindrom: vročina, mrzlica.

Laboratorijske raziskave:
Popolna krvna slika - levkocitoza, možna je anemija;
Analiza urina - levkociturija, bakteriurija, proteinurija, mikrohematurija (v hudih primerih zaradi poškodbe ledvic).

· Računalniška tomografija možganov - znaki možganskega edema, žariščne spremembe v možganih;
· Elektrokardiografija - posredni znaki miokarditisa, endokarditisa;
Rentgen prsnega koša - znaki pljučnice;

Diagnostični algoritem:

Diagnostika (reševalno vozilo)

DIAGNOSTIKA NA STOPNJI NUJNE POMOČI

Diagnostični ukrepi: ocena podatkov - stopnja zavesti, narava in trajanje napada, nadzor krvnega tlaka, hitrost dihanja, pulz, temperatura.

Diagnostika (bolnišnična)

DIAGNOSTIKA NA STACIONARNEM NIVOJU

Diagnostični kriteriji na ravni bolnišnice

Pritožbe in anamneza:glej ambulantno raven.
Zdravniški pregled: glej ambulantno raven.

Laboratorijske raziskave:
Popolna krvna slika - za razjasnitev vnetnih sprememb v krvi (možna je levkocitoza nevtrofilne narave z vbodnim premikom, povečanje ESR; možna je anemija, trombocitopenija);
Analiza urina - za diagnozo vnetnih sprememb (možna proteinurija, levkociturija, hematurija v hudih primerih z okvaro ledvic);
Splošna analiza cerebrospinalne tekočine - za določitev narave vnetnih sprememb in njihove resnosti (raven in narava citoze, preglednost, raven beljakovin);
Biokemični krvni test - za razjasnitev indikatorjev toksinov, elektrolitov, jetrnih testov, vnetnih markerjev (določitev glukoze, sečnine, kreatinina, alanin aminotransferaze (ALaT), aspartat aminotransferaze (ASaT), celotnega bilirubina, kalija, natrija, kalcija, C- reaktivni protein, totalna veverica);

Instrumentalne raziskave:
CT / MRI možganov brez in s kontrastom - za izključitev poškodb medule in odkrivanje možganskega edema;
Rentgenski pregled prsnega koša - za izključitev patologije pljuč;
Elektrokardiografska študija (v 12 odvodih) - za oceno aktivnosti srca);

Diagnostični algoritem

Seznam glavnih diagnostičnih ukrepov:
· Popolna krvna slika 6 parametrov;
Splošna klinična analiza urina (splošna analiza urina);
Splošni klinični pregled cerebrospinalne tekočine;
Določanje glukoze v krvnem serumu;
· Splošni klinični pregled iztrebkov (koprogram);
Določitev kreatinina v krvnem serumu;
Določitev ALAT v krvnem serumu;

Določanje ASAT v krvnem serumu;
· Elektrokardiografska študija (v 12 vodi);
Rentgenski pregled prsnega koša (1 projekcija);
Računalniška tomografija možganov brez in s kontrastom;

Seznam dodatnih diagnostičnih ukrepov:
· Izjava Wassermannove reakcije v krvnem serumu;
Štetje trombocitov v krvi;
· Izračun levkoformule v krvi;
Bakteriološka preiskava krvi za sterilnost (izolacija čiste kulture);
· Določitev občutljivosti izoliranih struktur na protimikrobne pripravke;
· Polkvantitativno/kvalitativno določanje "C" reaktivnega proteina (CRP) v krvnem serumu;
Določitev skupnih beljakovin v krvnem serumu;
Določitev celotnega bilirubina v krvnem serumu;
Določanje plinov v krvi (pCO2, pO2, CO2);
Določanje kalija (K) v krvnem serumu;
Določanje kalcija (Ca) v krvnem serumu;
Določanje natrija (Na) v krvnem serumu;
Določitev časa strjevanja krvi;
· Določitev protrombinskega časa (PT) z naknadnim izračunom protrombinskega indeksa (PTI) in mednarodnega normaliziranega razmerja (INR) v krvni plazmi (PT-PTI-INR);
· Določanje Ig M do virusov herpes simplex 1 in 2 tipa (HSV-I, II) v krvnem serumu;
· Bakteriološka preiskava cerebrospinalne tekočine za Neisseria meningitis;
· Bakteriološka preiskava transudata, eksudata za sterilnost;
· Določanje Ig M do zgodnjega antigena virusa Epstein-Barr (HSV-IV) v krvnem serumu z imunokemiluminiscenco;
· Določanje Ig G do citomegalovirusa (HSV-V) v krvnem serumu z imunokemiluminiscenco;
Določanje laktata (mlečne kisline) v krvnem serumu
Določanje prokalcitonina v krvnem serumu
· Magnetna resonanca možganov brez in s kontrastom;
· Elektroencefalografija;
Rentgenska slika paranazalnih sinusov (za izključitev patologije ENT);
Računalniška tomografija piramid temporalnih kosti.

Diferencialna diagnoza

Tabela 1. Diferencialna diagnoza in utemeljitev dodatnih študij.

Diagnoza	Utemeljitev diferencialne diagnoze	Ankete	Merila za izključitev diagnoze
Hemoragična kap	hemoragična kap se začne z razvojem cerebralnega in meningealnega sindroma in ga lahko spremlja tudi zvišanje telesne temperature.	računalniška tomografija možganov, pregled fundusa, posvetovanje s splošnim zdravnikom, specialistom za nalezljive bolezni.	akutni začetek zaradi fizične in / ali čustvene preobremenjenosti v ozadju visokega krvnega tlaka; prisotnost predhodne žilne anamneze; zgodovina paroksizmov glavobola; Prisotnost znakov krvavitve na CT slikah; Angiopatija posod mrežnice, hiperemija; Potrditev arterijske hipertenzije s strani terapevta;
Ishemična možganska kap	ishemična možganska kap se začne z razvojem cerebralnega in meningealnega sindroma, ki mu sledi razvoj žariščnih simptomov	FAST algoritem, računalniška tomografija	Prevlada žariščnih nevroloških simptomov pri meningealnem sindromu;
Volumetrični proces možganov (absces, krvavitev v možganskem tumorju)	Za klinično sliko volumetričnega procesa možganov je značilna prisotnost cerebralnega sindroma in simptomov žariščne poškodbe možganov, pa tudi zvišanje telesne temperature in prisotnost simptomov zastrupitve.	računalniška tomografija možganov, pregled fundusa, posvet nevrokirurga, posvet splošnega zdravnika, specialista za nalezljive bolezni.	subakutni razvoj cerebralnega sindroma, odsotnost nalezljive in epidemiološke anamneze; Na CT slikah prisotnost volumetrične tvorbe možganov; Na očesnem dnu - znaki intrakranialne hipertenzije, pojav kongestivnih optičnih diskov; izključitev akutne nalezljive bolezni s strani specialista za nalezljive bolezni; odsotnost terapevtske bolezni, ki je vzročno povezana s stanjem pacienta; Potrditev prisotnosti volumetrične tvorbe možganov s strani nevrokirurga;
Septična cerebralna venska tromboza	za septično cerebralno vensko trombozo je značilna prisotnost meningealnih, cerebralnih sindromov in simptomov žariščne poškodbe možganov, pa tudi zvišanje telesne temperature in prisotnost simptomov zastrupitve.	računalniška tomografija možganov s kontrastom, pregled fundusa, posvetovanje z nevrokirurgom, specialistom za nalezljive bolezni, terapevtom.	akutni pojav in razvoj cerebralnih in žariščnih nevroloških simptomov v ozadju splošnega infekcijskega sindroma / zastrupitve; Ujemanje žariščnih nevroloških simptomov z lokalizacijo venskega sinusa; odsotnost znakov žariščnih lezij možganske snovi na CT skeniranju; Na dnu - znaki intrakranialne hipertenzije; izključitev volumetrične tvorbe možganov s strani nevrokirurga; izključitev akutne nalezljive bolezni s strani specialista za nalezljive bolezni; potrditev prisotnosti septičnega stanja s strani terapevta;
Zastrupitev	Za zastrupitev živčnega sistema je značilna prisotnost cerebralnega sindroma, pojavov meningizma in simptomov žariščne poškodbe možganov, pa tudi prisotnost simptomov splošne zastrupitve.
migrena	tipičen vzorec v klinični sliki izrazit cerebralni sindrom	pregled z računalniško tomografijo	odsotnost somatskih motenj, splošnih infekcijskih in meningealnih sindromov.

Tabela 2. Diferencialna diagnoza gnojnega in seroznega meningitisa.

Glavne značilnosti	Gnojni meningitis					Serozni meningitis
	meningokokni	pnevmokok ven	ki jih povzroča H.influenzae	stafilokokni	kolibakterijski	enterovirusni	mumps		tuberkulozen
Premorbidno ozadje	Ni spremenjeno	Pljučnica, vnetje sinusov, otitis, preneseno SARS	Oslabljeni otroci (rahitis, podhranjenost, pogosti SARS, pljučnica in vnetje srednjega ušesa)	Gnojne lezije kože, kosti, notranjih organov, sepsa.	Pogosto perinatalna patologija, sepsa	Ni spremenjeno	Ni spremenjeno		Primarno žarišče tuberkuloze
Začetek bolezni	najostrejši	Pri mlajših otrocih subakutno, pri starejših otrocih akutno, nevihtno	Pogosteje subakutno	Subakutna, redko nasilna	Subakutno	Akutna	Akutna		postopen, progresiven
Višina telesne temperature, trajanje	Visoka (39-40C), 3-7 dni	Visoka (39-40C), 7-25 dni	Najprej visoka (39-40C), nato subfebrilna do 4-6 tednov	Visoka (38-39C), manj pogosto subfebrilna, valovita	Subfebrile, redko visoke, 15-40 dni	Srednje visok (37,5-38,5C), 2-5 dni	Srednje visoka ali visoka (37,5-39,5C), 3-7 dni		Vročinsko, subfebrilno
meningealni sindrom	Močno izražena od prvih ur bolezni	Izraženo, včasih nepopolno	Izraženo, včasih nepopolno	Zmerno izražena	Šibko ali odsotno	Blag, disociiran, odsoten v 15-20%	Zmerno izražena, disociirana,		V 2. tednu zmerno izražena, nato pa vztrajno narašča
Glavni klinični sindrom		Zastrupitev, encefalitis	Meningeal, zastrupitev	Septični	Zastrupitev, hidrocefalna	Hipertenzivna	Hipertenzivna		zastrupitev
Simptomi poškodbe CNS	V prvih dneh oslabljena zavest, konvulzije. Okvara sluha, hemisindrom, ataksija	Slika meningoencefalitisa: od prvih dni, motnje zavesti, žariščne konvulzije, paraliza, kraniocerebralna poškodba. Hidrocefalus.	Včasih lezije kraniocerebralne insuficience, pareza	Epileptiformni napadi, kraniocerebralne lezije, pareza	Krči, strabizem, hemipareza, hidrocefalus	Včasih prehodna anizorefleksija Blagi CFM	Včasih poškodbe obraznega in slušnega živca, ataksija, hiperkineza		Od 2. tedna konvergentni strabizem, konvulzije, paraliza, stupor
Možne somatske motnje	Artritis, miokarditis, z mešanimi oblikami - hemoragični izpuščaj	Pljučnica, vnetje srednjega ušesa, sinusitis	Traheitis, bronhitis, rinitis, pljučnica, artritis, konjunktivitis, bukalni celulitis, osteomielitis	Gnojna žarišča kože, notranjih organov, sepsa	Enteritis, enterokolitis, sepsa	Herpetično vneto grlo, mialgija, eksantem, driska	Parotitis, pankreatitis, orhitis		Tuberkuloza notranjih organov, kože, bezgavk
Tok	Akutna, sanacija cerebrospinalne tekočine 8-12 dni	Pri starejših otrocih akutno, pri mlajših otrocih - pogosto dolgotrajno, sanacija cerebrospinalne tekočine 14-30 dni	Valovita, sanacija cerebrospinalne tekočine 10-14 dni, včasih 30-60 dni	Dolgotrajna, nagnjenost k blokiranju cerebrospinalne tekočine, nastanek abscesa	Dolgotrajna, valovita sanacija cerebrospinalne tekočine 20-60.	Akutna, sanacija cerebrospinalne tekočine 7-14 dni	Akutna, sanacija cerebrospinalne tekočine 15-21 dni		Akutno, z zdravljenjem - subakutno, ponavljajoče se
krvna slika		Levkocitoza, nevtrofilija s premikom levkocitne formule v levo, povečan ESR	Anemija, levkocitoza, nevtrofilija, povečan ESR	Levkocitoza, nevtrofilija, povečan ESR	Visoka levkocitoza, (20-40*109) nevtrofilija, visok ESR		Normalna, včasih rahla levkocitoza ali levkopenija, zmerno povišan ESR		Zmerna levkocitoza, limfocitoza, zmerno povišan ESR
Narava pijače:
Preglednost	Motno, belkasto	Oblačno, zelenkasto	Oblačno, zelenkasto	Oblačno, rumenkasto	Oblačno, zelenkasto	Pregleden		Pregleden	Transparenten, ksantokromni, nežen film izpada, ko stoji
Citoza, *109 /l	Nevtrofilni, 0,1-1,0	Nevtrofilni, 0,01-10,0	Nevtrofilni, 0,2-13,0	Nevtrofilni, 1,2-1,5	Nevtrofilni, 0,1-1,0	Najprej mešani, nato limfocitni, 0,02-1,0		Najprej mešani, nato limfocitni, 0,1-0,5, redko 2,0 in več	Limfocitni, mešani, 0,2-0,1
Vsebnost beljakovin, g / l	0,6-4,0	0,9-8,0	0,3-1,5	0,6-8,0	0,5-20	0,066-0,33		0,33-1,0	1,0-9,0

Zdravljenje v tujini

Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje

Zdravila (zdravilne učinkovine), ki se uporabljajo pri zdravljenju

Aztreonam

Amikacin (Amikacin)

Ampicilin (ampicilin)

Amfotericin B (amfotericin B)

Acetilsalicilna kislina (acetilsalicilna kislina)

Benzilpenicilin (Benzilpenicilin)

Vankomicin (Vancomycin)

Gentamicin (Gentamicin)

Hidroksietil škrob (Hydroxyethyl škrob)

Deksametazon (Dexamethasone)

dekstroza (dekstroza)

Diazepam (Diazepam)

Ibuprofen (Ibuprofen)

Kalijev klorid (Kalijev klorid)

kalcijev klorid (kalcijev klorid)

Ketoprofen (Ketoprofen)

Klindamicin (Clindamycin)

Linezolid (Linezolid)

Lornoksikam (Lornoxicam)

Manitol (Manitol)

Meloksikam (meloksikam)

meropenem (meropenem)

metoklopramid (metoklopramid)

Metronidazol (metronidazol)

Natrijev hidrogenkarbonat (natrijev hidrogenkarbonat)

Natrijev klorid (natrijev klorid)

oksacilin (oksacilin)

paracetamol (paracetamol)

Prednizolon (prednizolon)

Rifampicin (rifampicin)

Sulfametoksazol (Sulphamethoxazole)

Tobramicin (tobramicin)

Trimetoprim (Trimetoprim)

Flukonazol (flukonazol)

fosfomicin (fosfomicin)

Furosemid (Furosemide)

kloramfenikol (kloramfenikol)

kloropiramin (kloropiramin)

Cefepim (Cefepime)

cefotaksim (cefotaksim)

ceftazidim (ceftazidim)

Ceftriakson (Ceftriaxone)

Ciprofloksacin (Ciprofloxacin)

Zdravljenje (ambulantno)

ZDRAVLJENJE NA AMBULANTNIŠKI RAVNI

Taktika zdravljenja: je določena z naravo okužbe, stopnjo razširjenosti in resnostjo patološkega procesa, prisotnostjo zapletov in sočasnih bolezni.

Zdravljenje brez zdravil:
Dvignjen položaj glave glede na telo;
preprečevanje aspiracije bruhanja v dihalni trakt (obračanje na stran).

Zdravljenje:
Simptomatsko zdravljenje :
Blaga resnost - ambulantno zdravljenje ni zagotovljeno; zdravljenje se začne v fazi hospitalizacije.
Zmerna in huda resnost:

S hipertermijo(38 - 39 stopinj C)
Paracetamol 0,2 in 0,5 g:
za odrasle 500 - 1000 mg peroralno;
za otroke, stare od 6 do 12 let - 250 - 500 mg, 1 - 5 let 120 - 250 mg, od 3 mesecev do 1 leta 60 - 120 mg, do 3 mesece 10 mg / kg znotraj;
ibuprofen 0,2 g za odrasle in otroke, starejše od 12 let, 300-400 mg peroralno.

Pri bruhanju
metoklopramid 2,0 (10 mg):
odrasli intramuskularno ali intravensko počasi (vsaj 3 minute) 10 mg.
otroci od 1 do 18 let, intramuskularno ali intravensko počasi (vsaj 3 minute) 100 - 150 mcg / kg (največ 10 mg).

V toksičnem šoku
prednizolon 30 mg ali deksametazon 4 mg
odrasli prednizolon 10 - 15 mg / kg telesne teže, možno enkrat
dajanje do 120 mg prednizolona.
otroci prednizolon ali deksametazon 5-10 mg / kg (glede na
prednizon).

Z epileptičnim napadom in / ali psihomotorično vznemirjenostjo
diazepam 10 mg
Odrasli: intravensko ali intramuskularno 0,15 - 0,25 mg / kg (običajno 10 - 20 mg); odmerek lahko ponovite po 30 do 60 minutah. Za preprečevanje epileptičnih napadov se lahko izvede počasno intravensko infuzijo (največji odmerek 3 mg / kg telesne mase 24 ur);
Starejši: odmerki ne smejo biti večji od polovice običajno priporočenih odmerkov;
otroci 0,2 - 0,3 mg / kg telesne mase (ali 1 mg na leto) intravensko. Odmerek lahko po 30 do 60 minutah po potrebi ponovite.

Razstrupljevalna terapija
Infuzija fiziološke raztopine natrijevega klorida 200 ml intravensko.

Seznam esencialnih zdravil

Priprave	enkratni odmerek	Večkratnost uvajanja	UD
paracetamol	Po 0,2 in 0,5 g	za odrasle 500 - 1000 mg; za otroke stare 6-12 let 250-500 mg, 1-5 let 120-250 mg, 3 mesece do 1 leta 60-120 mg, do 3 mesece 10 mg/kg peroralno	AMPAK
metoklopramid	2,0 (10 mg)	odrasli: intramuskularno ali intravensko počasi (vsaj 3 minute) 10 mg. otroci 1 - 18 let, intramuskularno ali intravensko počasi (vsaj 3 minute) 100 - 150 mcg / kg (največ 10 mg).	OD
prednizolon	30 mg	odrasli prednizolon 10 - 15 mg / kg telesne teže, možno enkrat dajanje do 120 mg prednizolona. otroci prednizolon ali deksametazon 5-10 mg / kg (glede na prednizon).	AT
diazepam	10 mg	Odrasli: intravensko ali intramuskularno 0,15 - 0,25 mg / kg (običajno 10-20 mg); odmerek lahko ponovite po 30 do 60 minutah. Za preprečevanje epileptičnih napadov se lahko izvaja počasno intravensko infuzijo (največji odmerek 3 mg / kg telesne mase 24 ur); Starejši: odmerki ne smejo biti večji od polovice običajno priporočenih odmerkov; Otroci 0,2 - 0,3 mg / kg telesne mase (ali 1 mg na leto) intravensko. Odmerek lahko po 30 do 60 minutah po potrebi ponovite.	OD

Seznam dodatnih zdravil

Algoritem ukrepov v izrednih razmerah:

Tabela - 3. Algoritem ukrepov v izrednih razmerah

sindrom	Zdravilo	Odmerek in pogostnost za odrasle	Odmerek in pogostost za otroke
Konvulzivno	Diazepam	10 - 20 mg 2,0 enkrat.	Otroci od 30 dni do 5 let - IV (počasi) 0,2 - 0,5 mg vsakih 2 - 5 minut do največjega odmerka 5 mg, od 5 let in več 1 mg vsakih 2 - 5 minut do največjega odmerka 10 mg. ; po potrebi lahko zdravljenje ponovimo po 2-4 urah.
psihomotorično vznemirjenje	Diazepam	10 - 20 mg - 2,0 enkrat.	Otroci od 30 dni do 5 let IV (počasno) 0,2-0,5 mg vsakih 2-5 minut do največjega odmerka 5 mg, 5 let in več 1 mg vsakih 2-5 minut do največjega odmerka 10 mg; po potrebi lahko zdravljenje ponovimo po 2-4 urah.
dispeptik	Metoklopramid 5,27 mg	Odrasli in mladostniki, starejši od 14 let: 3-4 krat na dan 10 mg metoklopramida (1 ampula) intravensko ali intramuskularno.	Otroci od 3 do 14 let: največji dnevni odmerek je 0,5 mg metoklopramida na 1 kg telesne mase, terapevtski odmerek je 0,1 mg metoklopramida na 1 kg telesne mase.
cefalgični	Ketoprofen Lornoksikam	100 mg, 2-krat na dan
Hipertermija	paracetamol Acetilsalicilna kislina	500-1000 mg peroralno	Kontraindicirano pri otrocih, mlajših od 15 let
Infekcijsko-toksični šok	Prednizolon / deksametazon	Odmerki - prednizolon 10 - 15 mg / kg telesne teže, možno je sočasno dajanje do 120 mg prednizolona.	Prednizolon ali deksametazon 5-10 mg / kg (na osnovi prednizolona).

Druga zdravljenja: št.

posvetovanje z otorinolaringologom - za izključitev patologije organov ENT;




posvetovanje s pediatrom - za oceno somatskega statusa otrok;
posvetovanje z oftalmologom - pregled fundusa;
posvetovanje z nevrokirurgom - za odločitev o kirurškem zdravljenju.

Preventivni ukrepi:
Ukrepi primarne in sekundarne preventive so:
pravočasno zdravljenje premorbidnega ozadja - somatskih motenj (otitis media, sinusitis, pljučnica, sepsa itd.);
Sanacija kroničnih žarišč okužbe.

Spremljanje bolnikov:
ocena življenjskih funkcij - dihanje, hemodinamika;
oceno nevrološkega statusa za ugotavljanje in spremljanje zgoraj opisanih cerebralnih, meningealnih, splošnih infekcijskih sindromov z evidenco zdravnika v skladu s pravili vodenja zdravstvene dokumentacije te ustanove (primarna zdravstvena varstvo, zdravstveni domovi ipd.).

vzdrževanje stabilnih življenjskih funkcij s prenosom bolnika na stopnjo nujne oskrbe za prevoz v bolnišnico.

Zdravljenje (reševalno vozilo)

ZDRAVLJENJE V NUJNI STADIJI

Zdravljenje brez zdravil: bolnika položite na bok, preprečite aspiracijo bruhanja, zaščitite glavo pred udarci med napadom, odpnite ovratnik, dostop do svežega zraka, dotok kisika.
Zdravljenje: glej ambulantno raven.

Zdravljenje (bolnišnično)

ZDRAVLJENJE NA STACIONARNEM NIVOJU

Taktika zdravljenja: Izbira taktike zdravljenja meningitisa bo odvisna od njegove vrste in patogena.
− Zdravljenje brez zdravil:
· Način II, pitje veliko tekočine, namestitev nazogastrične sonde in hranjenje po sondi v nevarnosti aspiracije in depresije zavesti;
Dvignjen položaj glave glede na telo;
Preprečevanje aspiracije bruhanja v dihalni trakt (obračanje na stran).

Zdravljenje gnojnega meningitisa pri otrocih.

Hospitalizacija
Vsi bolniki z gnojnim meningitisom, ne glede na klinično obliko in resnost bolezni, so podvrženi obvezni hospitalizaciji v specializiranem oddelku za nalezljive bolezni. Otrok mora prvi dan hospitalizacije ležati na boku, da prepreči aspiracijo.
Otroke z znaki intrakranialne hipertenzije (ICH) in možganskega edema (CSE) je treba hospitalizirati v enoti za intenzivno nego ali intenzivno nego. Če pri bolniku obstajajo znaki ICH in / ali OMO, mora biti postelja, na kateri se nahaja, z dvignjenim vzglavjem za 30 °. Da bi preprečili preležanine, je treba otroka vsaki 2 uri obrniti.
Spremljanje otrokovega stanja v bolnišnici izvaja medicinska sestra ob prvi hospitalizaciji vsake 3 ure, nato vsakih 6 ur, zdravnik oceni otrokovo stanje 2-krat na dan, po potrebi tudi večkrat.

Antibakterijska terapija

pri meningitisu se uporablja v primerih, ko etiologije meningitisa ni bilo mogoče ugotoviti ob prvi hospitalizaciji, je bila lumbalna punkcija odložena ali je barvanje brisov CSF po Gramu neinformativno.

Starost bolnikov	Najverjetneje patogen	Priporočeni antibiotik
0 do 4 tedne	Str. agalacticae E.c oli K. pneumoniae sv. aureus L.monocytogenes	Ampicilin + cefotaksim ± gentamicin ali amikacin
4 tedne do 3 mesece	H. influenzae S. pneumoniae N. meningitidis	Ampicilin + cefalosporini 3. generacije (cefotaksim, ceftriakson)
Od 4 mesecev do 18 let	N. meningitis s S.pneumoniae H. influenzae	Cefalosporini 3. generacije (cefotaksim, ceftriakson) ali benzilpenicilin
S poškodbo glave, po nevrokirurških operacijah, cerebrospinalnem ranžiranju, bolnišničnem, otogenem meningitisu	sv. a ureus Str. R neumoniae Enterokok Pseudomonas aeruginosa	Vankomicin + ceftazidim

Etiotropna terapija gnojnega meningitisa ob upoštevanju izoliranega patogena

Patogen	Antibiotik 1. linije	Rezervni antibiotik
Str.pneumoniae*	Pri izolaciji sevov, občutljivih na penicilin: benzilpenicilin; ampicilin Če ni podatkov o občutljivosti ali domnevni odpornosti na penicilin: Vankomicin + cefotaksim ali ceftriakson	Cefotaksim Ceftriakson kloramfenikol (levomicetin sukcinat) cefepim meropenem linezolid
H. influenzae	Ceftriakson Cefotaksim	cefepim meropenem ampicilin
N. meningitisi	Benzilpenicilin Ceftriakson Cefotaksim	kloramfenikol (levomicetin sukcinat) ampicilin
sv. Aureus	oksacilin	Vankomicin, Rifampicin linezolid
sv. epidermidis	Vankomicin + Rifampicin	linezolid
L. monocytogenes		meropenem
Str. agalacticae	Ampicilin ali benzilpenicilin + amikacin	Ceftriakson Cefotaksim vankomicin
Enterobacteriaceae (Salmonella, Proteus, Klebsiella).	ceftriakson oz cefotaksim + amikacin	ampicilin meropenem [sulfametoksazol, trimetoprim]
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.	Ceftazidim ali cefepim + gentamicin ali amikacin	Ciprofloksacin + gentamicin ali amikacin
Candida albicans	flukonazol	Amfotericin B
Enterokok (faecalis, faecium)	Ampicilin + gentamicin ali amikacin	Vankomicin + gentamicin ali amikacin Linezolid

Tabela - 6. Odmerki antibiotikov za gnojni meningitis pri otrocih*

Zdravilo	Dnevni odmerki na kg telesne teže glede na starost otroka
	0-7 dni	8 - 28 dni	Starejši od 1 meseca
Benzilpenicilin	100 tisoč enot	200 tisoč enot	250 - 300 tisoč enot
ampicilin	100 - 150 mg	150 - 200 mg	200 - 300 mg
oksacilin	40 - 80 mg	40 - 80 mg	120 - 160 mg
Cefotaksim	100 - 150 mg	150 - 200 mg	200 mg
Ceftriakson	-	-	100 mg
ceftazidim	50 mg	50-100 mg	100 mg
cefepim	-	-	150 mg
Amikacin	15 - 20 mg	20-30 mg	20-30 mg
Gentamicin	5 mg	7,5 mg	7,5 mg
kloramfenikol (levomicetin sukcinat)	50 mg	50 mg	100 mg
vankomicin	20 mg	30 mg	50 - 60 mg
meropenem	-	120 mg	120 mg
Netilmicin	6 mg	7,5 - 9 mg	7,5 mg
flukonazol	10 - 12 mg	10 - 12 mg	10 - 12 mg
Amfotericin B	Začetni odmerek 0,25 - 0,5 mg vzdrževalni odmerek 0,125 - 0,25 mg	Začetni odmerek 0,25 - 0,5 mg vzdrževalni odmerek 0,125 - 0,25 mg	1 mg
linezolid	-	-	30 mg
Rifampicin	10 mg	10 mg	20 mg
Ciprofloksacin	-	10 mg	15-20 mg
[sulfametoksazol, trimetoprim]	-	-	30 mg**

* Vsa zdravila se dajejo intravensko
**Odmerek v razmerju 1:5

Tabela - 7. Večkratnost dajanja antibiotikov na dan

Zdravilo	novorojenčki	Otroci, starejši od 1 meseca
Benzilpenicilin	2 - 4	6
ampicilin	4	6
Cefotaksim	4	4 - 6
Ceftriakson	-	2
ceftazidim	2	2-3
cefepim	-	3
Amikacin	2	3
Gentamicin	2	3
kloramfenikol (levomicetin sukcinat)	2	4
vankomicin	2-3	2-3
meropenem	3	3
Netilmicin	2	3
flukonazol	1	1
Amfotericin B	1	1
linezolid	3	3
Rifampicin	2	2
Ciprofloksacin	2	3 - 4
[sulfametoksazol, trimetoprim]	-	2 - 4

Tabela - 8. Trajanje protimikrobne terapije za gnojni meningitis pri otrocih

Patogen	Priporočeno trajanje antibiotične terapije v dnevih
N. meningitisi	7
H. influenzae	10
Str. pneumoniae	10 - 14
Str. agalacticae	14
L.monocytogenes	21
Enterobacteriaceae	21
sv. aureus, sv. epidermidis Enterokok	28
Pseudomonas aeruginosa	28

Po 24-48 urah od začetka terapije se opravi kontrolna lumbalna punkcija za spremljanje učinkovitosti začete terapije. Merilo njegove učinkovitosti je zmanjšanje pleocitoze vsaj za 1/3.

Rezervni antibiotiki se uporabljajo v odsotnosti učinkovitosti začetne antibiotične terapije v 48-72 urah ali z določeno odpornostjo mikroorganizma na predpisani antibiotik.
Merilo za odpravo antibiotične terapije za gnojni meningitis je sanacija cerebrospinalne tekočine. Po stabilni normalizaciji telesne temperature, izginotju meningealnega sindroma in normalizaciji splošnega krvnega testa se izvede kontrolna spinalna punkcija. Zdravljenje prekinemo, če število celic v 1 µl CSF ne preseže 50 zaradi limfocitov.

Komplementarna terapija

Indikacije za imenovanje deksametazon
1. Meningitis pri otrocih, starih od 1 do 2 meseca. Deksametazon ni predpisan za novorojenčke z meningitisom.
2. Otroci, ki imajo v brisu likvorja gramnegativne bacile.
3. Bolniki z visokim ICP.
4. Bolniki z BT.
Deksametazon se daje v odmerku 0,15 mg/kg vsakih 6 ur 2-4 dni. Zdravilo se daje 15-20 minut pred prvim odmerkom antibiotika ali 1 uro po njem.

Infuzijska terapija
Infuzijsko zdravljenje gnojnega meningitisa zahteva nekaj previdnosti zaradi nagnjenosti k hipervolemiji, ki je povezana s sindromom nezadostne proizvodnje antidiuretičnega hormona, zmanjšano prepustnostjo kapilar in tveganjem za razvoj ICH in / ali AHM.

Kot začetne raztopine za gnojni meningitis priporočamo 5-10% raztopino glukoze (z raztopino kalijevega klorida - 20-40 mmol / l) in fiziološko raztopino natrijevega klorida v razmerju 1: 1. Pri otrocih, starih 1 leto, je to razmerje 3:1.

Z znižanjem krvnega tlaka, zmanjšanjem diureze je kot začetna raztopina indiciran hidroetil škrob (HES) III generacije (130 / 0,4) v odmerku 10-20 ml / kg. S stabilizacijo krvnega tlaka, ponovnim vzpostavitvijo diureze, se izvaja infuzijska terapija z raztopinami glukoze in soli.

Količina intravenskih infuzij prvi dan je omejena zaradi nevarnosti razvoja ICH in BT. Pri stabilni hemodinamiki prvi dan ne sme biti več kot polovica fiziološke potrebe, pod pogojem, da je diureza normalna in ni simptomov dehidracije. Količina intravenskih infuzij na dan je približno 30-50 ml / kg telesne mase in ne sme preseči diureze. Skupna količina tekočine (intravensko in skozi usta) prvega dne je predpisana glede na fiziološke potrebe. Ob pozitivni dinamiki je sprejemljiva ena infuzija 6-8 ur.

Manitol (10-20%) kot začetno raztopino pri povečanem intrakranialnem tlaku uporabimo v primeru ogroženosti ali prisotnosti BT, kome ali konvulzijah, hipoosmolarnosti plazme manj kot 260 mOsmol/l Manitol dajemo v obliki bolusa, če je potrebno. , 2-4 krat na dan. Otroci, mlajši od 2 let - v enkratnem odmerku 0,25-0,5 g / kg (5-10 minut), starejši otroci - 0,5-1,0 g / kg (15-30 minut). Dnevni odmerek pri otrocih, mlajših od 2 let, ne sme presegati 0,5-1,0 g / kg, pri starejših otrocih - 1-2 g / kg. Ponovna uvedba manitola je treba izvesti ne prej kot po 4 urah, vendar je zaželeno, da se temu izognemo zaradi njegove sposobnosti kopičenja v intersticijskem prostoru možganov, kar lahko privede do reverznega osmotskega gradienta in povečanja OHM. .

4. Odpoved ledvic.
5. Koma.
Po infundiranju manitola in 2 uri po njem se predpiše furosemid v odmerku 1-3 mg/kg. Tudi po koncu te infuzije se deksametazon daje v odmerku 1-2 mg / kg, po 2 urah - ponovno v odmerku 0,5-1 mg / kg.
Po manitolu dajemo koloidne raztopine (pripravki HES III generacije; 130/0,4) v odmerku 10-20 ml/kg. Pri otrocih, starih 1 leto - 5% raztopina albumina v odmerku 10-20 ml / kg.

Standardna vzdrževalna infuzija se izvaja s 5-10% raztopino glukoze (z raztopino kalijevega klorida - 20-40 mmol / l) in fiziološko raztopino natrijevega klorida v razmerju 1: 1. Pri otrocih, starih 1 leto, je to razmerje 3:1.

Hitrost dajanja tekočine pri gnojnem meningitisu s pojavom ICH in OMO je 10-15 ml / leto pri otrocih prvih 2 let življenja in 60-80 ml / leto pri starejših otrocih, z izjemo manitola.

a) kontrola normovolemije - centralni venski tlak (CVP) 8-12 mm Hg. Umetnost. ali zagozdeni tlak v pljučnih kapilarah (DZLK) 8-16 mm Hg. Umetnost.; srednji arterijski tlak (SAT) 65 mm Hg. Umetnost. in več, nasičenost centralne venske krvi je več kot 70%, stabilizacija mikrocirkulacije.
b) nadzor plazemske izoosmolarnosti in izoonkotičnosti - hematokrit na ravni 35-40% pri otrocih, mlajših od 6 mesecev, 30-35% pri otrocih, starejših od 6 mesecev, raven natrija v plazmi - 145-150 mmol / l, krvni albumin raven - 48-52 g / l, osmolarnost plazme - do 310-320 mosmol / kg, normoglikemija, normokalemija.

Dihalna podpora
z gnojnim meningitisom pri otrocih:
1. Motnje zavesti: zapletena koma I in globlje stopnje zatiranja zavesti (manj kot 8 točk na Glasgowski lestvici), visok ICH, nevarnost razvoja dislokacijskih sindromov, ponavljajočih se konvulzij.
2. Naraščajoči znaki sindroma dihalne stiske (visoka cena dihanja, naraščajoča psihomotorična vznemirjenost, odvisnost od vdihavanja visokih koncentracij kisika – parcialni tlak kisika (PaO2) 60 mm Hg ali cianoza pri koncentraciji kisika (FiO2) 0,6, povečanje pljuč. ranžiranje nad 15-20% - PaO2/FiO2<200).
3. Ohranjanje znakov TSS kljub infundiranju tekočine volumna 60-90 ml/kg telesne teže.

Dihalno podporo je treba izvajati v skladu z načeli prezračevanja za zaščito pljuč:
1. Uporaba upočasnjenega toka.
2. Izbira optimalnega pozitivnega tlaka ob koncu izdiha (PEEP) - znotraj 8-15 cm vode.
3. Dihalni volumen 6-8 ml/kg telesne teže, vendar ne več kot 12 ml/kg telesne teže.
4. Tlak platoja ni večji od 32 cm w.c.
5. Uporaba tehnik zaposlovanja in kinetične terapije v odsotnosti kontraindikacij.
Zdravljenje otrok z gnojnim meningitisom, ki ga spremlja TSS, poteka kot pri meningokokemiji.

Zdravljenje gnojnega meningitisa pri odraslih

Hospitalizacija

Vsi bolniki z gnojnim meningitisom, ne glede na klinično obliko in resnost bolezni, so podvrženi obvezni hospitalizaciji.
Bolnike z možganskim edemom (CSE) je treba hospitalizirati v enoti za intenzivno nego ali intenzivno nego.

Antibakterijska terapija

Empirično zdravljenje z antibiotiki pri meningitisu se uporablja v primerih, ko ob prvi hospitalizaciji ni bilo mogoče ugotoviti etiologije meningitisa, je bila spinalna punkcija odložena.

Etiotropna terapija gnojnega meningitisa ob upoštevanju izoliranega patogena
Pri pregledu kulture, izolirane iz CSF, je predpisana antibiotična terapija ob upoštevanju specifičnosti patogena, njegove občutljivosti ali odpornosti na antibiotike.

Patogen	Sredstva prve linije	Zdravila druge linije
Gram-pozitivne bakterije
Pljučnica sv
občutljiv na penicilin (MIC≤ 0,1 µg/ml)	Benzilpenicilin	Cefotaksim ali ceftriakson
penicilinski intermediat (MIC=0,1-1,0 µg/ml)	Cefotaksim ali ceftriakson
odporen na penicilin (MIC≥ 0,5 µg/ml)	Cefotaksim ali ceftriakson	Cefepim ali meropenem, rifampicin
cefalorezistenten (MIC ≥ 0,5 µg/ml)	Cefotaksim ali ceftriakson + vankomicin	Meropenem, rifampicin
Listera monocytogenes	Ampicilin + gentamicin	Vankomicin + gentamicin
S. agalactiae	Benzilpenicilin + gentamicin	Ampicilin + gentamicin
Gram-negativne bakterije
N.meningitis
- občutljiv na penicilin (MIC≤ 0,1 µg/ml)	Benzilpenicilin	Cefotaksim ali ceftriakson
penicilinski intermediat (MIC=0,1-1,0 µg/ml)	Benzilpenicilin	Cefotaksim, ceftriakson, vankomicin
Pozitiven na β-laktamazo	vankomicin
H.influenzae
občutljiv na ampicilin	ampicilin	Cefotaksim, ceftriakson, kloramfenikol
odporen na ampicilin	Cefotaksim ali ceftriakson	kloramfenikol
Enterobacteriaceae	Cefotaksim ali ceftriakson	cefepim, meropenem
P.aeruginosa	Ceftadizim + gentamicin	cefepim, meropenem
Salmonella spp.	kloramfenikol (levomicitin sukcinat) gentamicin	ampicilin
C.albicans	flukonazol	Flukonazol + amfotericin B

MIC - minimalna inhibitorna koncentracija.

Spremljanje učinkovitosti antibiotične terapije

Po 48 - 72 urah od začetka terapije se opravi kontrolna lumbalna punkcija za spremljanje učinkovitosti začete terapije. Merilo njegove učinkovitosti je zmanjšanje pleocitoze vsaj za 1/3.
Ko je ugotovljen etiološki vzrok bolezni, lahko začetne antibiotike nadomestimo z drugimi, v skladu z občutljivostjo patogena. Vendar pa je ob prisotnosti izrazite pozitivne dinamike, in sicer zmanjšanja sindroma zastrupitve, normalizacije telesne temperature, izginotja meningealnih simptomov, znatnega zmanjšanja pleocitoze, zmanjšanja levkocitoze, premika nevtrofilcev v krvni sliki, priporočljivo da ga nadaljujem.

Rezervni antibiotiki se uporabljajo v odsotnosti učinkovitosti začetne antibiotične terapije 48-72 ur ali z določeno odpornostjo mikroorganizma na predpisani antibiotik.
Merilo za odpravo antibiotične terapije za gnojni meningitis je sanacija cerebrospinalne tekočine. Po stabilni normalizaciji telesne temperature, izginotju meningealnega sindroma in normalizaciji splošnega krvnega testa se izvede kontrolna spinalna punkcija. Zdravljenje prekinemo, če število celic v 1 µl cerebrospinalne tekočine ne preseže 50.
Pri ponovitvi gnojnega meningitisa so predpisani rezervni antibiotiki.

Komplementarna terapija
Indikacije za imenovanje deksametazona za gnojni meningitis pri odraslih:
1. Bolniki z visokim ICP.
2. Bolniki z BT.
Deksametazon je predpisan v odmerku 4-8 mg vsakih 6 ur 4 dni. Zdravilo se daje 15-20 minut pred prvim odmerkom antibiotika ali 1 uro po njem.

Infuzijska terapija
Z znižanjem krvnega tlaka, zmanjšanjem diureze so kot začetna raztopina indicirani pripravki hidroetilškroba (HES) III generacije (130/0,4) v odmerku 10-20 ml / kg. S stabilizacijo krvnega tlaka, ponovnim vzpostavitvijo diureze, se izvaja infuzijska terapija z raztopinami glukoze in soli.
V primeru hipovolemije je potrebno kapalno intravensko dajanje izotoničnih raztopin (natrijev klorid, kompleksna raztopina (kalijev klorid, kalcijev klorid, natrijev klorid). Za korekcijo kislinsko-bazičnega stanja za boj proti acidozi je 4-5% natrijev bikarbonat raztopino (do 800 ml) dajemo intravensko. Za razstrupljanje intravensko injiciramo raztopine, ki nadomeščajo plazmo, ki vežejo toksine, ki krožijo po krvi.
Količina intravenskih infuzij prvi dan je omejena zaradi nevarnosti razvoja ICH in BT. Pri stabilni hemodinamiki prvi dan ne sme biti več kot polovica fiziološke potrebe, pod pogojem, da je diureza normalna in ni simptomov dehidracije. Količina intravenskih infuzij na dan je približno 30 - 50 ml / kg telesne mase in ne sme preseči diureze. Skupna količina tekočine (intravensko in skozi usta) prvega dne je predpisana glede na fiziološke potrebe. Ob pozitivni dinamiki je sprejemljiva ena infuzija 6-8 ur.

Terapija dehidracije
Če obstajajo znaki povečanega intrakranialnega tlaka ali BT, je infuzijska terapija namenjena uravnavanju volumna in optimizaciji možganske mikrocirkulacije s podpiranjem izovolemije, izoosmolarnosti in izoonkotičnosti.
Za zmanjšanje intrakranialnega tlaka se izvaja dehidracijska terapija.
· Dvignite vzglavni del postelje pod kotom 30°C, pacientova glava dobi srednji položaj - s tem dosežete zmanjšanje intrakranialnega tlaka za 5 - 10 mm Hg. Umetnost.
Zmanjšanje intrakranialnega tlaka v prvih dneh bolezni je mogoče doseči z omejitvijo količine vbrizgane tekočine na 75% fiziološke potrebe, dokler ni izključen sindrom nezadostnega izločanja antidiuretičnega hormona (lahko se pojavi v 48-72 urah od začetek bolezni). Omejitve se postopoma prekličejo, ko se stanje izboljša in intrakranialni tlak zmanjša. Prednost ima izotonična raztopina natrijevega klorida, na njej se dajejo tudi vsa zdravila.
Uporabite lahko prisilno diurezo tipa dehidracije. Začetna raztopina je manitol (20% raztopina) s hitrostjo 0,25 - 1,0 g / kg, dajemo intravensko 10 - 30 minut, nato po 60 - 90 minutah je priporočljivo dajati furosemid v odmerku 1 - 2 mg/kg telesne teže. Obstajajo različni vzorci dehidracije, ko se poveča intrakranialni tlak.

Kontraindikacije za uvedbo manitola:
1. Raven natrija v krvni plazmi je več kot 155 mmol / l.
2. Osmolarnost plazme je večja od 320 mOsmol/kg.
3. Srčno popuščanje.
4. Odpoved ledvic.
Po infundiranju manitola in 2 uri po njem dajemo furosemid v odmerku 1–3 mg/kg.
Koloidne raztopine se uporabljajo kot začetne raztopine za ICH, OMT v kombinaciji s hipovolemijo, arterijsko hipotenzijo.
Količina infuzij prvi dan z gnojnim meningitisom iz ICH ali BT ne sme presegati 50% fiziološke potrebe, pod pogojem, da je diureza ohranjena, geodinamika stabilna in enakomerno porazdeljena čez dan. Skupna količina tekočine je 75% fiziološke potrebe.

V prisotnosti subarahnoidne krvavitve, spazma perifernih žil je uvedba koloidnih raztopin kontraindicirana. Od kristaloidnih raztopin se daje samo fiziološka raztopina natrijevega klorida.
Od drugega dne naprej je cilj infuzijske terapije vzdrževanje ničelne vodne bilance, pri kateri količina izločenega urina ne sme biti manjša od intravensko dane količine tekočine in ne manjša od 75 % skupne dnevne količine dane tekočine. .

Spremljanje infuzijske terapije pri hudih oblikah gnojnega meningitisa:
1. Dinamika simptomov s strani centralnega živčnega sistema, nadzor velikosti zenic.
2. Nadzor telesne temperature in napadov;
3. Nadzor hemodinamike, urna diureza (ne manj kot 0,5 ml / kg / h).
4. Nadzor ravni natrija, kalija, če je mogoče - magnezija v krvni plazmi, ravni glukoze v krvi, osmolarnosti krvne plazme, kislinsko-bazičnega ravnovesja krvi.
5. Vzdrževanje normovolemije, izosmolarnosti in izoonkotičnosti plazme:
Indikacije za intubacijo sapnika in začetek umetno prezračevanje pljuč (ALV) z gnojnim meningitisom pri odraslih:
1. Kršitev zavesti: zapletena koma I in globlje stopnje depresije zavesti, nevarnost razvoja dislokacijskih sindromov, ponavljajočih se konvulzij.
2. Naraščajoči znaki odpovedi dihanja, sindrom dihalne stiske (visoka cena dihanja, naraščajoča psihomotorična vznemirjenost, odvisnost od vdihavanja visokih koncentracij kisika - parcialni tlak kisika (PaO2) 60 mm Hg ali cianoza pri koncentraciji kisika (FiO2) 0,6 , povišanje pljučni obvod nad 15 - 20 % - PaO2/FiO2<200).
3. Ohranjanje znakov TSS kljub infundiranju volumna tekočine 60 - 90 ml/kg telesne teže.
4. Insuficienca levega prekata, nevarnost pljučnega edema.

Seznam zdravil:

Priprave	Raven dokazov
Benzilpenicilin	AMPAK
oksacilin	AMPAK
Amikacin	AMPAK
Tobramicin	AMPAK
ampicilin	AMPAK
Cefotaksim	AMPAK
cefepim
Ceftriakson	AMPAK
ceftazidim	AMPAK
vankomicin	AMPAK
fosfomicin	AT
meropenem	AMPAK
linezolid	OD
Klindamicin	AT
Ciprofloksacin	AT
Metronidazol	AT
Trimetoprim + sulfametoksazol	OD
Rifampicin	OD
Aztreonam	AMPAK
Amfoteracin B	OD
Gentamicin	AMPAK
Tiloron	AMPAK
flukanazol	AT
deksametozon	AT
Manitol	AT
furosemid	AT
Diazepam	OD
kloramfenikol	OD
paracetamol	AMPAK
ibuprofen	AMPAK
natrijev klorid	OD
metoklopramid	OD
Meloksikam	OD
kloropiramin	OD

Kirurški poseg: št.
- Druge vrste zdravljenja: niso zagotovljene.

Indikacije za nasvet strokovnjaka:
posvetovanje z oftalmologom - potreba po vizualizaciji slike fundusa, da se izključi edem glave optičnega živca;
posvetovanje z zdravnikom ENT - za diagnosticiranje patologije organov ENT;
Posvetovanje s pulmologom - za izključitev pljučnice;
posvetovanje specialista za nalezljive bolezni - za izključitev nalezljive narave meningitisa;
posvetovanje z reanimatorjem - za določitev indikacij za premestitev v ICU;
· posvetovanje ftiziatra - za diferencialno diagnozo s tuberkuloznim meningitisom (glede na indikacije);
posvetovanje z nevrokirurgom - za diferencialno diagnozo z volumetričnimi procesi možganov (absces, epiduritis, tumor itd.), prisotnost znakov okluzije;
posvetovanje s kardiologom - v prisotnosti kliničnih in elektrokardiografskih znakov hude poškodbe srca (endokarditis, miokarditis, perikarditis);
posvetovanje s pediatrom - za oceno somatskega statusa otrok.

Indikacije za premestitev v enoto za intenzivno nego in oživljanje:

Indikacije za premestitev v enoto za intenzivno nego in oživljanje pri otrocih:
Motnje zavesti: omamljanje, stupor, koma I in globlje stopnje zatiranja zavesti (manj kot 8 točk na Glasgowski lestvici), visok ICH, nevarnost razvoja dislokacijskih sindromov, ponavljajočih se konvulzij;
Povečanje znakov sindroma dihalne stiske (visoka cena dihanja, naraščajoča psihomotorična vznemirjenost, odvisnost od vdihavanja visokih koncentracij kisika - parcialni tlak kisika (PaO2) 60 mm Hg ali cianoza pri koncentraciji kisika (FiO2) 0,6, zvišanje v pljučnem obvodu nad 15-20% - PaO2/FiO2<200);
Ohranjanje znakov ITS (infekcijsko-toksični šok) kljub infundiranju tekočine v volumnu 60-90 ml / kg telesne teže;

Indikacije za premestitev v enoto za intenzivno nego in oživljanje pri odraslih:
Motnje zavesti: omamljanje, stupor, koma;
Odpoved dihanja
znaki infekcijsko-toksičnega šoka s simptomi akutne insuficience nadledvične žleze;
odpoved levega prekata, nevarnost pljučnega edema.

Indikatorji učinkovitosti zdravljenja:
Klinična merila:
obstojna normalna temperatura;
lajšanje cerebralnega sindroma;
lajšanje meningealnega sindroma;
lajšanje simptomov ITS.
Laboratorijska merila:
Sanacija cerebrospinalne tekočine, citoza manj kot 50 celic v 1 µl.

Nadaljnje upravljanje:

Dispanzersko opazovanje otrok v ambulanti v kraju stalnega prebivališča

Tabela - 12. Dispanzersko opazovanje otrok

n p/p	Pogostost obveznih kontrolnih pregledov pri infektologu (pediatru)	Trajanje opazovanja	Indikacije in pogostost posvetovanj z zdravniki specialisti
1	2	3	4
1	· Po odpustu iz bolnišnice. Nadalje - glede na indikacije.	3-5 let, odvisno od resnosti in vztrajnosti nevroloških simptomov. V kroničnem poteku - pred prenosom v mrežo za odrasle.	· Nevrolog 1. leto - po 1 mesecu, nato 1-krat v 3 mesecih; 2-3 leta - 1-krat v 6 mesecih, 4-5 let - 1-krat na leto. Glede na indikacije - pogosteje. Ortoped, oftalmolog - 1 mesec po odpustu, nato - glede na indikacije

n p/p	Seznam in pogostnost laboratorijskih, radioloških in drugih posebnih študij	Terapevtski in preventivni ukrepi.	Klinična merila za učinkovitost kliničnega pregleda	Postopek za sprejem bolnih na delo v predšolske vzgojne ustanove, internate, poletne rekreacijske in zaprte ustanove.
1	2	3	4	5
	MRI možganov in / ali hrbtenjače 1,5-2 meseca po akutnem obdobju (če pride do sprememb v akutnem obdobju) · Evocirani možganski potenciali - po 3 mesecih, 12 mesecih. naprej - glede na indikacije. ENMG (samo za mielitis in encefalomielitis) - 60. dan, po 12 mesecih, nato - po indikacijah. EEG, dupleksno skeniranje - po 3 mesecih, 12 mesecih, nato - po indikacijah.	Tečaji zdravljenja z zdravili 2-4 krat na leto, odvisno od resnosti bolezni. · Tečaji fizioterapije, masaže, vadbene terapije 2-4 krat na leto, odvisno od resnosti bolezni. Zdraviliško zdravljenje vsaj enkrat letno (vendar ne prej kot 3 mesece po akutnem obdobju).	odsotnost kroničnega poteka; odsotnost recidivov in v kroničnem poteku poslabšanj bolezni; izboljšanje (ali popolno okrevanje) motorični primanjkljaji, kognitivni primanjkljaji in drugi simptomi	Tisti, ki so bili bolni, so dovoljeni brez dodatnih laboratorijskih preiskav v primeru sporadičnega encefalitisa. V primeru epidemij in ob izbruhih v posameznih skupinah se o pregledu odloči infektolog.

Dispanzersko opazovanje odraslih v ambulanti v kraju stalnega prebivališča: ki je bil bolan z meningitisom, je registriran v dispanzerju, na podlagi poliklinike pod nadzorom nevropatologa za obdobje 2 let, pregleduje rekonvalescenta enkrat mesečno 3 mesece po prenosu bolezni, naknadni obiski Med letom 1-krat v 3 mesecih, v naslednjem - 1-krat na 6 mesecev. Trajanje dispanzerskega opazovanja je lahko 2 leti ali več.

medicinska rehabilitacija

Izvaja se v skladu s Standardom za organizacijo zagotavljanja medicinske rehabilitacije prebivalstvu Republike Kazahstan, odobrenim z odredbo ministra za zdravje Republike Kazahstan z dne 27. decembra 2013 št. 759.

Hospitalizacija

Indikacije za načrtovano hospitalizacijo: niso izvedene.

Indikacije za nujno hospitalizacijo:
akutni razvoj meningitisa;
Povečanje cerebralnih in meningealnih simptomov pri bolnikih (znaki edema - otekanje možganov, dislokacija možganskih struktur, motnje zavesti, serija epileptičnih napadov, epileptični status).

Informacije

Viri in literatura

1. Zapisniki sej Strokovnega sveta RCHD MHSD RK, 2015
   1. 1. Skoromets A.A., Skoromets A.P., Skripchenko N.V., Kryukova I.A. Meningitis.// Nevrologija. Nacionalno vodstvo, Moskva, 2009 2. Lobzin B.C. Meningitis in arahnoiditis.- L .: Medicina, 1983.-192 str. 3. Kramarev S.A. Pristopi k antibiotični terapiji gnojnega meningitisa pri otrocih.// Aktualne okužbe. 2000, str. 84-89. 4. Berlit.P., Nevrologija // Moskva, 2010 str.335 5. Karpov I.A., Ivanov A.S., Yurkevich I.V., Kishkurno E.P., Kachanko E.F. // Infectious Diseases Society of American Guidelines for Management of Patients with Bacterial Meningitis Review 6. Fitch M.T., van de Beek D. Nujna diagnoza in zdravljenje meningitisa pri odraslih Lancet Infect Dis 2007; 7 (3): 191-200. 7. Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M, Steiner I, delovna skupina EFNS. Smernice EFNS o zdravljenju bakterijskega meningitisa, pridobljenega v skupnosti: poročilo delovne skupine EFNS o akutnem bakterijskem meningitisu pri starejših otrocih in odraslih. Eur J Neurol. 2008 julij;15(7):649-59. 8. Deisenhammer F., Bartos A., Egg R., Gilhus N. E., Giovannoni G., Rauer S., Sellebjerg F. Smernice za rutinsko analizo cerebrospinalne tekočine. Poročilo delovne skupine EFNS. Eur J Neurol. 2006 Sep; 13(9):913-22. 9. Brouwer M.C., McIntyre P., Prasad K., van de Beek D. Kortikosteroidi za akutni bakterijski meningitis. Cochrane Acute Respiratory Infections Group/ Cochrane Database of Systematic Reviews/ Objavljeno: 12. september 2015/ 10. Bhimraj A. Akutni bakterijski meningitis, pridobljen v skupnosti pri odraslih: pregled, ki temelji na dokazih. Cleve Clin J Med. junij 2012; 79(6):393-400. 11. Clark T., Duffell E., Stuart J.M., Heyderman R.S. Lumbalna punkcija pri zdravljenju odraslih s sumom na bakterijski meningitis – pregled prakse. J Okuži. maj 2006; 52(5):315-9. 12. Schut E.S., de Gans J., van de Beek D. Bakterijski meningitis, pridobljen v skupnosti pri odraslih. Pract Neurol. 2008, februar; 8 (1): 8-23. 13. Van de Beek D., de Gans J., Tunkel A.R., Wijdicks E.F. Zunajbolnišnično pridobljeni bakterijski meningitis pri odraslih. N Engl J Med. 5. januar 2006; 354(1):44-53. 14. Flores-Cordero J.M., Amaya-Villar R., Rincón-Ferrari M.D., Leal-Noval S.R., Garnacho-Montero J., Llanos-Rodríguez A.C., Murillo-Cabezas F. Akutni zunajbolnišnični bakterijski meningitis pri odraslih, sprejetih v enota za intenzivno nego: klinične manifestacije, zdravljenje in prognostični dejavniki. Intenzivna nega Med. nov 2003; 29(11):1967-73. 15. Aronin S.I., Peduzzi P., Quagliarello V.J. Bakterijski meningitis, pridobljen v skupnosti: stratifikacija tveganja za neugoden klinični izid in učinek časovne razporeditve antibiotikov. Ann Intern Med. 1. december 1998; 129 (11): 862-9. 16. Klein M., Pfister H.W., Leib S.L., Koedel U. Terapija akutnega bakterijskega meningitisa, pridobljenega v skupnosti: ura teče. Expert Opin Pharmacother. 2009 Nov;10(16): 2609-23.

Informacije

Okrajšave, uporabljene v protokolu

VCHG	-	intrakranialna hipertenzija
OGM	-	možganski edem
EEG	-	elektroencefalografija
SARIT	-	oddelek za anesteziologijo in reanimatologijo, intenzivna terapija
ADG	-	antidiuretični hormon
NSAID	-	nesteroidna protivnetna zdravila
IPC	-	minimalna inhibitorna koncentracija
PV	-	protrombinski čas
INR	-	mednarodno normalizirano razmerje
CNS	-	centralni živčni sistem
ITSH	-	infekcijsko-toksični šok
BSF UD	- -	biosocialne funkcije raven dokazov

Seznam razvijalcev protokolov s podatki o kvalifikacijah:

POLNO IME.	Naziv delovnega mesta	Podpis
Zhusupova Alma Seidualievna	doktor medicinskih znanosti, profesor, nevropatolog najvišje kategorije, JSC "Astana Medical University" vodja oddelka za nevropatologijo s tečajem psihiatrije in narkologije, glavni samostojni nevropatolog Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Republike Kazahstan, predsednik ALE "Združenje nevrologov Republike Kazahstan".
Dairbayeva Leyla Oralgazievna	izvršni direktor, NVO Kazahstanske nacionalne lige proti epilepsiji, asistent oddelka za nevrologijo, doktorski študent Višje šole za javno zdravje.
Elubaeva Altynai Mukashkyzy	Kandidat medicinskih znanosti, nevropatolog najvišje kategorije, JSC "Astana Medical University", izredni profesor oddelka za nevropatologijo s tečajem psihiatrije in narkologije, direktor "Center za nevrologijo in epileptologijo" LLP, "Združenje pediatričnih nevrologov Republika Kazahstan".
Kaishibaeva Gulnaz Smagulovna	Kandidat medicinskih znanosti, JSC "Kazakh Medical University of Continuing Education", vodja oddelka za nevrologijo, certifikat "odrasli nevrolog", član Svetovnega združenja nevrologov, član Združenja nevrologov Republike Kazahstan, član Liga nevrologov Republike Kazahstan.
Žarkinbekova Nazira Asanovna	kandidat medicinskih znanosti, nevropatolog najvišje kategorije Regionalna klinična bolnišnica Južni Kazahstan, vodja nevrološkega oddelka.
Dzhumakhaeva Aliya Serikovna	Kandidat medicinskih znanosti, vodja nevrološkega oddelka mestne bolnišnice št. 2 v Astani, nevropatolog najvišje kategorije, član ALE "Združenje nevrologov Republike Kazahstan".
Zhumagulova Kulparam Gabibulovna	Kandidat medicinskih znanosti, JSC "Kazakh Medical University of Continuing Education", izredni profesor Oddelka za nevrologijo, član "Svetovnega združenja nevrologov", član "Združenja nevrologov Republike Kazahstan", član Liga nevrologov Republike Kazahstan.
Kenzhegulova Raushan Bazargalievna	Kandidat medicinskih znanosti, JSC "Nacionalni znanstveni center za materinstvo in otroštvo", nevrolog - pediatrični nevrofiziolog, zdravnik najvišje kategorije, član "Združenja pediatričnih nevrologov Republike Kazahstan".
Lepesova Marzhan Makhmutovna	Doktor medicinskih znanosti, profesor, JSC "Kazakh Medical University of Continuing Education", vodja oddelka za pediatrično nevrologijo, predsednik Združenja pediatričnih nevrologov Republike Kazahstan, redni član mednarodnega, evropskega, azijsko-oceanskega, Baltsko združenje pediatričnih nevrologov.
Ibatova Syrdankyz Sultanhanovna	Kandidat medicinskih znanosti, Nacionalni znanstveni center za nevrokirurgijo JSC, nevrolog, član Združenja pediatričnih nevrologov Republike Kazahstan, član Združenja nevrofiziologov Republike Kazahstan, član Združenja nevrokirurgov Republike Kazahstan .
Tuleutaeva Raykhan Yesenzhanovna	Kandidat medicinskih znanosti, vodja oddelka za farmakologijo in na dokazih podprto medicino Državne medicinske univerze. G. Semey, član "Združenja zdravnikov terapevtskega profila".

17. Navedba, da ni navzkrižja interesov:št.

18. Seznam recenzentov: Dushanova Gulsim Abdurakhmanovna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica, vodja oddelka za nevrologijo, psihiatrijo in psihologijo Južnokazahstanske državne farmacevtske akademije.

19. Navedba pogojev za revizijo protokola: Revizija protokola 3 leta po objavi in ​​od datuma začetka veljavnosti ali ob prisotnosti novih metod z ravnjo dokazov.

Priložene datoteke

Pozor!

• S samozdravljenjem lahko povzročite nepopravljivo škodo svojemu zdravju.
• Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement (MedElement)«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Priročnik za terapevta« ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Če imate kakršne koli bolezni ali simptome, ki vas motijo, se obrnite na zdravstvene ustanove.
• O izbiri zdravil in njihovem odmerjanju se je treba posvetovati s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegovo odmerjanje ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
• Spletna stran MedElement in mobilne aplikacije »MedElement (MedElement)«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Priročnik za terapevta« so izključno informacijski in referenčni viri. Podatki, objavljeni na tej strani, se ne smejo uporabljati za samovoljno spreminjanje zdravniških receptov.
• Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo na zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe tega mesta.

AVTORJI:

Barancevič E.R. Predstojnik oddelka za nevrologijo in manualno medicino Prve Sankt Peterburške državne medicinske univerze po imenu akad. I.P. Pavlova

Voznyuk I.A. - namestnik direktorja za raziskave Sanktpeterburškega raziskovalnega inštituta St. I.I. Dzhanelidze, profesor oddelka za živčne bolezni V.I. CM. Kirov.

Opredelitev

Meningitis je akutna nalezljiva bolezen s primarno lezijo arahnoidne in pia mater možganov in hrbtenjače. Pri tej bolezni je možen razvoj situacij, ki ogrožajo življenje bolnika (pojav motenj zavesti, šoka, konvulzivnega sindroma).

KLASIFIKACIJA
V razvrstitvi so delitve sprejete glede na etiologijo, vrsto poteka, naravo vnetnega procesa itd.

1. 
   Glede na etiološko načelo jih ločimo:

2. Po naravi vnetnega procesa:

Gnojni, pretežno bakterijski.

Serozni, pretežno virusni meningitis.

3. Po izvoru:

Primarni meningitis (povzročitelji so tropni na živčno tkivo).

Sekundarni meningitis (pred razvojem meningitisa so v telesu obstajala žarišča okužbe).

4. Dolvodno:

• 
  Fulminantni (fulminantni), ki ga pogosto povzroča meningokok. Podrobna klinična slika se oblikuje v manj kot 24 urah.
• 
  Akutna.
• 
  Subakutno.
• 
  Kronični meningitis - simptomi trajajo več kot 4 tedne. Glavni vzroki so tuberkuloza, sifilis, borelioza, kandidiaza, toksoplazmoza, okužba s HIV, sistemske vezivnotkivne bolezni.

ETIOLOGIJA IN PATOGENEZA

Primarnega pomena v patogenezi akutnih vnetnih procesov je hematogena ali kontaktna okužba z bakterijami, virusi, glivami, protozoji, mikoplazmami ali klamidijami (bakterije, ki nimajo goste celične stene, ampak so omejene s plazemsko membrano) iz lezij, ki se nahajajo v različni organi.

Vir meningitisa, meningoencefalitisa, epiduralnega abscesa, subduralnega empiema, možganskega abscesa, septične tromboze možganskih ven in sinusov dura mater so lahko kronične vnetne bolezni pljuč, srčnih zaklopk, plevre, ledvic in sečil, žolčnika, osteomielitis. dolgih cevastih kosti in medenice, prostatitis pri moških in adneksitis pri ženskah, kot tudi tromboflebitis različnih lokalizacij, preležanin, površin ran. Še posebej pogosto vzrok akutnih vnetnih bolezni možganov in njegovih membran so kronične gnojne lezije paranazalnih sinusov, srednjega ušesa in mastoidnega procesa, pa tudi zobni granulomi, pustularne lezije kože obraza (folikulitis) in osteomielitis kosti lobanje. . V pogojih zmanjšane imunološke reaktivnosti bakterije iz latentnih žarišč okužbe ali patogeni, ki vstopajo v telo od zunaj, postanejo vzrok za bakteriemijo (septikemijo).

Pri eksogeni okužbi z visoko patogenimi bakterijami (najpogosteje meningokoki, pnevmokoki) ali v primerih, ko saprofitični povzročitelji postanejo patogeni, se razvijejo akutne bolezni možganov in njihovih membran po mehanizmu hitro nastajajoče bakteriemije. Vir teh patoloških procesov so lahko tudi patogena žarišča, povezana z okužbo implantiranih tujkov (umetni srčni spodbujevalniki, umetne srčne zaklopke, aloplastične žilne proteze). Poleg bakterij in virusov se lahko v možgane in možganske ovojnice vnesejo tudi okuženi mikroemboli. Podobno se pojavi hematogena okužba možganskih ovojnic z ekstrakranialnimi lezijami, ki jih povzročajo glive in protozoji. Upoštevati je treba možnost hematogene bakterijske okužbe ne le skozi arterijski sistem, temveč tudi po venski poti - razvoj naraščajočega bakterijskega (gnojnega) tromboflebitisa ven obraza, intrakranialnih ven in sinusov dura mater .

Najpogosteje bakterijski meningitis se imenujejo meningokoki, pnevmokoki, hemofilus influenzae,virusno – coxsackie virusi,ECHO, mumps.

AT patogeneza meningitis so pomembni dejavniki, kot so:

Splošna zastrupitev

Vnetje in otekanje možganskih ovojnic

Hipersekrecija cerebrospinalne tekočine in kršitev njene resorpcije

Draženje možganskih ovojnic

Povečan intrakranialni tlak

KLINIČNE ZNAČILNOSTI

Klinična slika meningitisa sestoji iz splošnih infekcijskih, cerebralnih in meningealnih simptomov.

Na splošne nalezljive simptome vključujejo slabo počutje, zvišano telesno temperaturo, mialgijo, tahikardijo, zardevanje obraza, vnetne spremembe v krvi itd.

Meningealni in cerebralni simptomi vključujejo glavobol, slabost, bruhanje, zmedenost ali depresijo zavesti, generalizirane konvulzivne napade. Glavobol je praviloma razpokajoče narave in je posledica draženja možganskih ovojnic zaradi razvoja vnetnega procesa in povečanega intrakranialnega tlaka (ICP). Bruhanje je tudi posledica akutnega zvišanja ICP. Zaradi zvišanja ICP imajo lahko bolniki Cushingovo triado: bradikardijo, zvišan sistolični krvni tlak, zmanjšano dihanje. Pri hudem meningitisu opazimo konvulzije in psihomotorično vznemirjenost, ki jih občasno nadomesti letargija, motnje zavesti. Možne duševne motnje v obliki blodenj in halucinacij.

Pravzaprav simptomi lupine vključujejo manifestacije splošne hiperestezije in znake refleksnega povečanja tonusa hrbtnih mišic, ko so možganske ovojnice razdražene. Če je bolnik pri zavesti, potem ima intoleranco za hrup ali preobčutljivost zanj, glasen pogovor (hiperakuzija). Glavobol poslabšajo glasni zvoki in močna svetloba. Bolniki raje ležijo z zaprtimi očmi. Skoraj vsi bolniki imajo otrdelost vratnih mišic in Kernigov simptom. Rigidnost okcipitalnih mišic se odkrije pri pasivni flekciji pacientovega vratu, ko zaradi krča ekstenzorskih mišic brade ni mogoče v celoti približati prsnici. Kernigov simptom se preverja na naslednji način: noga bolnika, ki leži na hrbtu, je pasivno upognjena pod kotom 90 ° v kolčnem in kolenskem sklepu (prva faza študije), nato pa preiskovalec poskuša poravnati to nogo. v kolenskem sklepu (druga faza). Če ima bolnik meningealni sindrom, je nemogoče poravnati nogo v kolenskem sklepu zaradi refleksnega povečanja tonusa mišic fleksorjev noge; pri meningitisu je ta simptom enako pozitiven na obeh straneh.

Pri bolnikih je treba pregledati tudi simptome Brudzinskega. Zgornji simptom Brudzinskega - ko se pacientova glava pasivno pripelje do prsnice, v ležečem položaju so njegove noge upognjene v kolenskih in kolčnih sklepih. Povprečni simptom Brudzinskega- enako upogibanje nog pri pritisku sramna artikulacija . Spodnji znak Brudzinskega- pri pasivni fleksiji ene noge bolnika v kolenskih in kolčnih sklepih je druga noga upognjena na enak način.

Resnost meningealnih simptomov je lahko zelo različna: meningealni sindrom je blag v zgodnji fazi bolezni, s fulminantnimi oblikami pri otrocih, starejših in imunsko oslabljenih bolnikih.

Največjo pozornost je treba pokazati glede možnosti, da ima bolnik gnojni meningokokni meningitis, saj je ta bolezen lahko zelo težka in zahteva resne protiepidemične ukrepe. Meningokokna okužba se prenaša kapljično in po vstopu v telo meningokok nekaj časa vegetira v zgornjih dihalnih poteh. Inkubacijska doba običajno traja od 2 do 10 dni. Resnost bolezni je zelo različna in se lahko kaže v različnih oblikah: bakterijsko prenašalstvo, nazofaringitis, gnojni meningitis in meningoencefalitis, meningokokemija. Gnojni meningitis se običajno začne akutno (ali fulminantno), telesna temperatura se dvigne na 39-41 °, pojavi se močan glavobol, ki ga spremlja bruhanje, ki ne prinese olajšanja. Zavest je sprva ohranjena, vendar se v odsotnosti ustreznih terapevtskih ukrepov razvijejo psihomotorična vznemirjenost, zmedenost, delirij; z napredovanjem bolezni se vzbujanje nadomesti z letargijo, ki se spremeni v komo. Hude oblike meningokokne okužbe so lahko zapletene s pljučnico, perikarditisom, miokarditisom. Značilnost bolezni je razvoj hemoragičnega izpuščaja na koži v obliki zvezdic različnih oblik in velikosti, gostih na dotik, ki štrlijo nad nivo kože. Izpuščaj je pogosteje lokaliziran na stegnih, nogah, zadnjici. Lahko so petehije na veznici, sluznicah, podplatih, dlaneh. V hudih primerih generalizirane meningokokne okužbe se lahko razvije endotoksični bakterijski šok. Pri infekciozno-toksičnem šoku se krvni tlak hitro zniža, utrip je nit ali ni zaznan, opažena je cianoza in ostro beljenje kože. To stanje običajno spremljajo motnje zavesti (somnolenca, stupor, koma), anurija, akutna insuficienca nadledvične žleze.

NUKANJE NUJNE POMOČI

NA PREHOSPITALNI STADIJI

Na prehospitalni stopnji - pregled; odkrivanje in odpravljanje hudih respiratornih in hemodinamskih motenj; ugotavljanje okoliščin bolezni (epidemiološka anamneza); nujno hospitalizacijo.

Nasveti za klicatelja:

• 
  Potrebno je izmeriti bolnikovo telesno temperaturo.
• 
  Pri dobri svetlobi je treba skrbno pregledati bolnikovo telo glede izpuščaja.
• 
  Pri visokih temperaturah lahko bolniku daste paracetamol kot antipiretik.
• 
  Bolniku je treba dati dovolj tekočine.
• 
  Poiščite zdravila, ki jih bolnik jemlje, in jih pripravite na prihod reševalne ekipe.
• 
  Bolnika ne puščajte brez nadzora.

Diagnostika (D, 4)

Dejanja na klicu

Obvezna vprašanja pacientu ali njegovi okolici

• 
  Ali je bil bolnik v zadnjem času v stiku z nalezljivimi bolniki (zlasti z meningitisom)?
• 
  Pred koliko časa so se pojavili prvi simptomi bolezni? kateri?
• 
  Kdaj in koliko se je povišala telesna temperatura?
• 
  Ali vas muči glavobol, še posebej, če se poslabša? Ali glavobol spremljata slabost in bruhanje?
• 
  Ali ima bolnik fotofobijo, preobčutljivost na hrup, glasen pogovor?
• 
  Ali je prišlo do izgube zavesti, krčev?
• 
  Ali obstajajo kožni izpuščaji?
• 
  Ali ima bolnik manifestacije kroničnih žarišč okužbe v predelu glave (paranazalni sinusi, ušesa, ustna votlina)?
• 
  Katera zdravila bolnik trenutno jemlje?

Pregled in fizični pregled

Ocena splošnega stanja in vitalnih funkcij.

Ocena duševnega statusa (ali so prisotne blodnje, halucinacije, psihomotorična vznemirjenost) in stanja zavesti (bistra zavest, somnolenca, stupor, koma).

Vizualna ocena kože pri dobri svetlobi (hiperemija, bledica, prisotnost in lokacija izpuščaja).

Pregled pulza, merjenje frekvence dihanja, srčnega utripa, krvnega tlaka.

Merjenje telesne temperature.

Ocena meningealnih simptomov (fotofobija, otrdelost vratu, Kernigov simptom, simptomi Brudzinskega).

Pri pregledu - pozornost na prisotnost ali verjetnost življenjsko nevarnih zapletov (toksični šok, dislokacijski sindrom).
Diferencialna diagnoza meningitisa v predbolnišnični fazi se ne izvaja, za razjasnitev narave meningitisa je potrebna lumbalna punkcija.

Utemeljen sum na meningitis je indikacija za nujno dostavo v bolnišnico za nalezljive bolezni; prisotnost znakov življenjsko nevarnih zapletov (infekciozni toksični šok, dislokacijski sindrom) je razlog za klic specializirane mobilne reševalne ekipe z naknadno dostavo bolnika v bolnišnico v bolnišnici za nalezljive bolezni.

Zdravljenje (D, 4)

Način uporabe in odmerki zdravil

Pri hudem glavobolu lahko uporabite 500 mg paracetamola peroralno (priporočljivo je piti veliko tekočine) - največji enkratni odmerek paracetamola je 1 g, dnevni - 4 g.

S konvulzijami - diazepam 10 mg intravensko na 10 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida (počasi - da se prepreči morebitna depresija dihanja).

Pri najhujših in hitro tekočih oblikah meningitisa - z visoko vročino, ostrim meningealnim sindromom, hudo depresijo zavesti, jasno disociacijo med tahikardijo (100 ali več v 1 min) in arterijsko hipotenzijo (sistolični tlak 80 mm Hg in manj). ) - t.j. z znaki infekcijsko-toksičnega šoka - pred prevozom v bolnišnico je treba bolniku intravensko injicirati 3 ml 1% raztopine difenhidramina (ali drugih antihistaminikov). Dajanje kortikosteroidnih hormonov, ki so bili pred kratkim priporočeni, je kontraindicirano, saj po zadnjih podatkih zmanjšujejo terapevtsko aktivnost antibiotikov.

ZAGOTAVLJANJE NUJNE POMOČI NA BOLNIŠNIŠKEM STOPU V INŠPEKCIJSKI URGENTNI ODDELKI (STOSMP)

Diagnostika (D, 4)

Opravi se podroben klinični pregled, posvetovanje z nevrologom.

Izvede se lumbalna punkcija, ki omogoča diferencialno diagnozo gnojnega in seroznega meningitisa. Nujno lumbalna punkcija za študij cerebrospinalne tekočine je indiciran za vse bolnike s sumom na meningitis. Kontraindikacije so le odkrivanje kongestivnih optičnih diskov med oftalmoskopijo in premik "M-echo" med ehoencefalografijo, kar lahko kaže na prisotnost možganskega abscesa. V teh redkih primerih mora bolnike pregledati nevrokirurg.

CSF diagnostika meningitisa je sestavljena iz naslednjih raziskovalnih metod:

1. 
   makroskopska ocena likvorja, odvzetega med lumbalno punkcijo (tlak, prosojnost, barva, izguba fibrinske mrežice, ko likvor stoji v epruveti);
2. 
   mikroskopske in biokemijske študije (število celic v 1 µl, njihova sestava, bakterioskopija, vsebnost beljakovin, vsebnost sladkorja in kloridov);
3. 
   posebne metode imunološke ekspresne diagnostike (metoda protiimunoelektroforeze, metoda fluorescentnih protiteles).

V nekaterih primerih obstajajo težave pri diferencialni diagnozi bakterijskega gnojnega meningitisa od drugih akutnih lezij možganov in njegovih membran - akutnih motenj cerebralne cirkulacije; posttravmatski intrakranialni hematomi - epiduralni in subduralni; posttravmatski intrakranialni hematomi, ki se kažejo po "svetlobni vrzeli"; možganski absces; akutno manifestiran možganski tumor. V primerih, ko hudo stanje bolnikov spremlja depresija zavesti, je potrebna razširitev diagnostičnega iskanja.

Diferencialna diagnoza

№ p.p.	diagnoza	diferencialni znak
1	subarahnoidna krvavitev:	nenaden pojav, hud glavobol (»najhujši v življenju«), ksantokromija (rumeno obarvanje) cerebrospinalne tekočine
2	možganska poškodba	objektivni znaki poškodbe (hematom, iztekanje cerebrospinalne tekočine iz nosu ali ušes)
3	virusni encefalitis	motnje duševnega statusa (depresija zavesti, halucinacije, senzorična afazija in amnezija), žariščni simptomi (hemipareza, poškodba kranialnih živcev), zvišana telesna temperatura, meningealni simptomi, po možnosti v kombinaciji z genitalnim herpesom, limfocitna pleocitoza v CSF
4	možganski absces	glavobol, zvišana telesna temperatura, žariščni nevrološki simptomi (hemipareza, afazija, hemianopsija), lahko so meningealni simptomi, povečana ESR, CT ali MRI možganov razkrije značilne spremembe, kronični sinusitis v anamnezi ali nedavni zobozdravstveni poseg
5	nevroleptični maligni sindrom	visoka vročina (lahko nad 40 °C), togost mišic, nehoteni gibi, zmedenost, povezana s pomirjevali
6	bakterijski endokarditis	zvišana telesna temperatura, glavobol, zmedenost ali depresija zavesti, epileptiformni napadi, nenadni žariščni nevrološki simptomi; srčni simptomi (anamneza prirojene ali revmatične srčne bolezni, srčni šumi, valvularne vegetacije na ehokardiografiji), povečan ESR, levkocitoza, brez sprememb v cerebrospinalni tekočini, bakteriemija
7	gigantocelični (temporalni) arteritis	glavobol, motnje vida, starost nad 50 let, zadebelitev in občutljivost temporalnih arterij, intermitentna klavdikacija žvečilnih mišic (ostra bolečina ali napetost žvečilnih mišic pri jedi ali govoru), izguba telesne mase, subfebrilno stanje

Zdravljenje (D, 4)

Različni antibiotiki imajo različno sposobnost, da prodrejo skozi krvno-možgansko pregrado in ustvarijo potrebno bakteriostatsko koncentracijo v cerebrospinalni tekočini. Na podlagi tega je namesto antibiotikov iz skupine penicilinov, ki so se v nedavni preteklosti pogosto uporabljali, zdaj za začetno empirično antibiotično terapijo priporočljivo predpisati cefalosporine III-IV generacije. Veljajo za zdravila izbire. Vendar pa je v njihovi odsotnosti treba uporabiti alternativna zdravila - penicilin v kombinaciji z amikacinom ali gentamicinom, v primeru sepse pa kombinacijo penicilina z oksacilinom in gentamicinom (tabela 1).
Tabela 1

Zdravila izbire in alternativna zdravila za začetek antibiotične terapije gnojnega meningitisa z neznanim povzročiteljem (po D. R. Shtulman, O. S. Levin, 2000;
P. V. Melnichuk, D. R. Shtulman, 2001; Yu. V. Lobzin et al., 2003)

Zdravila po izbiri		Alternativna zdravila
zdravila; dnevne odmerke (farmacevtski razredi)	Večkratnost uvajanja i/m ali i/v (enkrat na dan)	zdravila; dnevne odmerke (farmacevtski razredi)	Večkratnost uvajanja i/m ali i/v (enkrat na dan)
Cefalosporini IV generacije cefmetazol: 1-2 g cefpir: 2 g cefoksitim (mefoksim): 3 g Cefalosporini 3. generacije cefotoksim (Claforan): 8–12 g ceftriakson (rocerin): 2–4 g ceftazidim (fortum): 6 g cefuroksim: 6 g Meropenem (betalaktamski antibiotik): 6 g	2	Penicilini Ampicilin: 8–12 g Benzilpenicilin: 20–30 milijonov enot Oksacilin: 12–16 g Aminoglikozidni antibiotiki gentamicin: 12-16 g amikacin: 15 mg/kg; dajemo intravensko v 200 ml izotonične raztopine natrijevega klorida s hitrostjo 60 kapljic / min.

Nujno zdravljenje Waterhouse-Friderichsenovega sindroma(meningokokemijski sindrom s simptomi vazomotornega kolapsa in šoka).

V bistvu gre za infekcijsko-toksični šok. Pojavi se pri 10-20% bolnikov z generalizirano meningokokno okužbo.

• 
  Deksametazon se lahko glede na resnost stanja daje intravensko v začetnem odmerku 15–20 mg, ki mu sledi 4–8 mg vsake 4 ure, dokler se stanje ne stabilizira.
• 
  odprava hipovolemije - predpisan je poliglukin ali reopoliglukin - 400-500 ml intravensko 30-40 minut 2-krat na dan ali 5% placentni albumin - 100 ml 20% raztopine intravensko 10-20 minut 2-krat na dan.
• 
  imenovanje vazopresorjev (adrenalin, norepinefrin, mezaton) pri kolapsu, ki ga povzroča akutna insuficienca nadledvične žleze pri Waterhouse-Friderichsenovem sindromu, ne deluje, če obstaja hipovolemija in je ni mogoče ustaviti z zgornjimi metodami
• 
  uporaba kardiotoničnih zdravil - strofantin K - 0,5-1 ml 0,05% raztopine v 20 ml 40% raztopine glukoze počasi intravensko ali korglikon (0,5-1 ml 0,06% raztopine v 20 ml 40% glukoze). raztopino) ali dopamin intravensko kapljanje.
• 
  dopamin - začetna hitrost dajanja 2-10 kapljic 0,05% raztopine (1-5 mcg / kg) na 1 minuto - pod stalnim nadzorom hemodinamike (krvni tlak, pulz, EKG), da se izognemo tahikardiji, aritmiji in spazmu ledvične žile.

Z znaki sindroma začetne dislokacije:

• 
  uvedba 15% raztopine manitola 0,5-1,5 g / kg IV kapalno
• 
  premestitev bolnika v enoto za intenzivno nego
• 
  opazovanje nevrologa, nevrokirurga.

Aplikacija

Moč priporočil (A- D), stopnje dokazov (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) po shemi 1 in shemi 2 so podane ob predstavitvi besedila kliničnih priporočil (protokolov).
Ocenjevalna shema za ocenjevanje moči priporočil (diagram 1)

Stopnje dokazov	Opis
1++	Visokokakovostne metaanalize, sistematični pregledi randomiziranih kontroliranih preskušanj (RCT) ali RCT z zelo nizkim tveganjem pristranskosti
1+	Dobro izvedene metaanalize, sistematične ali RCT z nizkim tveganjem pristranskosti
1-	Metaanalize, sistematične ali RCT z velikim tveganjem pristranskosti
2++	Visokokakovostni sistematični pregledi kontrolnih primerov ali kohortnih študij. Visokokakovostni pregledi kontrolnih primerov ali kohortnih študij z zelo nizkim tveganjem zavajajočih učinkov ali pristranskosti in zmerno verjetnostjo vzročne zveze
2+	Dobro izvedene študije primera in kontrole ali kohortne študije z zmernim tveganjem zavajajočih učinkov ali pristranskosti in zmerno verjetnostjo vzročne zveze
2-	Študije nadzora primerov ali kohortne študije z visokim tveganjem zavajajočih učinkov ali pristranskosti in povprečno verjetnostjo vzročne zveze
3	Neanalitične študije (na primer: poročila o primerih, serije primerov)
4	Strokovna mnenja

Moč	Opis
AMPAK	Vsaj ena metaanaliza, sistematični pregled ali RCT z oceno 1++, ki se neposredno uporablja za ciljno populacijo in dokazuje trdnost rezultatov, ali zbirka dokazov, vključno z rezultati iz študij z oceno 1+, ki se neposredno uporabljajo za ciljno populacijo in dokazujejo, splošna stabilnost rezultatov
AT	Skupina dokazov, ki vključuje rezultate študij z oceno 2++, ki so neposredno uporabni za ciljno populacijo in dokazujejo splošno zanesljivost rezultatov, ali ekstrapolirane dokaze iz študij z oceno 1++ ali 1+
OD	Skupina dokazov, ki vključuje rezultate študij z oceno 2+, ki so neposredno uporabni za ciljno populacijo in dokazujejo splošno zanesljivost rezultatov, ali ekstrapolirane dokaze iz študij z oceno 2++
D	Dokazi 3. ali 4. stopnje ali ekstrapolirani dokazi iz študij, ocenjenih z 2+

Splošni pristopi k diagnostiki.
Diagnoza meningokokne okužbe se opravi z zbiranjem anamneze, podrobno razjasnitvijo pritožb, kliničnim pregledom, dodatnimi (laboratorijskimi in instrumentalnimi) metodami preiskave in je namenjena določanju klinične oblike, resnosti stanja, prepoznavanju zapletov in indikacij za zdravljenje ter odkrivanje dejavnikov v anamnezi, ki preprečujejo takojšen začetek zdravljenja ali zahtevajo korekcijo zdravljenja. Ti dejavniki so lahko:
prisotnost intolerance za zdravila in materiale, ki se uporabljajo na tej stopnji zdravljenja;
neustrezno psiho-čustveno stanje bolnika pred zdravljenjem;
življenjsko nevarno akutno stanje/bolezen ali poslabšanje kronične bolezni, ki zahteva sodelovanje specialista profila stanja/bolezni za predpisovanje zdravljenja;
zavrnitev zdravljenja.
2.1 Pritožbe in anamneza.
MI se lahko pojavi v različnih oblikah s kombinacijo določenih sindromov.
(Priloga D2). Grožnjo predstavljajo generalizirane oblike, zaradi visokega tveganja za življenjsko nevarne zaplete (Priloga D3-D6, D9).
Za pravočasno identifikacijo otrok, pri katerih obstaja tveganje za razvoj GMI, je pri zbiranju anamneze priporočljivo razjasniti dejstvo možnega stika z bolniki z meningokokno okužbo (nosilci meningokoka).

Komentiraj. Možni stiki v družini, v bližnjem okolju obolele osebe, dejstva o bivanju ali tesnem stiku z ljudmi, ki so obiskali regije v regijah z visoko incidenco MI (države "meningitisnega pasu" subekvatorialne Afrike; Savdska Arabija) so določeno. .
Priporočljivo je, da se osredotočite na pritožbe, ki kažejo na visoko tveganje za razvoj GMI, ki vključujejo:
vztrajna febrilna vročina;
glavobol,.
fotofobija,.
hiperestezija.
bruhanje (profuzna regurgitacija pri otrocih, mlajših od 1 leta).
vrtoglavica,.
hitro dihanje.
kardiopalmus,.
zaspanost,.
nemotivirano navdušenje.
zavrnitev jesti.
zmanjšan vnos tekočine (več kot 50 % običajnega vnosa v 24 urah – za otroke, mlajše od 1 leta),.
monoton / rezek jok (za otroke, mlajše od enega leta),.
sprememba barve in temperature kože.
bolečine v nogah.
izpuščaj,.
zmanjšana diureza.
Stopnja prepričljivosti priporočil B (raven dokazov - 2+).
Komentiraj. Za GMI je značilno močno zvišanje temperature do visokih številk (38,5-40 ° C in več); pogosto opazimo 2-grbi značaj temperaturne krivulje - pri prvem zvišanju temperature opazimo kratkotrajen učinek uporabljenih antipiretikov, z drugim dvigom (po 2-6 urah) - uvedba antipiretikov nima učinek. Podobno naravo temperaturne krivulje opazimo ne le pri HMI, ampak tudi pri drugih hudih okužbah, ki se pojavljajo s sindromom sepse, z virusnimi in bakterijskimi nevroinfekcijami (encefalitis, meningitis).
Prisotnost hiperestezije pri majhnih otrocih m B. Sum na tako imenovani simptom "materinih rok": ko se mati pritožuje, da otrok začne močno skrbeti, ko ga poskuša vzeti v naročje.
V strukturi splošnega nalezljivega sindroma so pogosto opažene pritožbe glede difuznih in lokalnih bolečin v mišicah in sklepih, vendar gre za pritožbe zaradi močnih bolečin v nogah in trebuhu (v odsotnosti manifestacij črevesne okužbe in prisotnosti kirurškega posega). patologija), ki se nanašajo na simptome tako imenovanih "rdečih zastav" s klinično diagnozo sepse, m. B. Znaki razvoja septičnega šoka. .
Ob prisotnosti izpuščaja je priporočljivo določiti čas pojava prvih elementov, njihovo naravo, lokalizacijo, dinamiko sprememb. Prisotnost hemoragičnega izpuščaja je patognomonična za HMI, vendar se v večini primerov pred pojavom hemoragičnih elementov pojavi roseolous ali roseolous-papularni izpuščaj (tako imenovani izpuščaj), katerega elementi se lahko nahajajo na različnih delih telesa in se pogosto obravnavajo kot alergijske manifestacije. Pojav razširjenega hemoragičnega izpuščaja brez predhodnega izpuščaja v nekaj urah po začetku bolezni praviloma kaže na izjemno resnost bolezni. .
Treba je razjasniti značilnosti diureze: čas zadnjega uriniranja (pri dojenčkih - zadnja menjava plenic). Zmanjšanje / odsotnost diureze (več kot 6 ur pri otrocih prvega leta življenja, več kot 8 ur pri bolnikih, starejših od enega leta) so lahko znaki razvoja septičnega šoka. .

2.2 Fizični pregled.

Za aktivno prepoznavanje znakov HMI in povezanih zapletov je priporočljiv objektivni fizični pregled. Prisotnost GMI je treba domnevati pri ugotavljanju:
hemoragični izpuščaj, ki ne izgine s pritiskom.
hiper/hipotermija.
povečanje časa polnjenja kapilar za 2 sekundi,.
spremembe barve kože (marmoriranje, akrocianoza, difuzna cianoza).
hipotermija distalnih okončin.
spremembe v ravni zavesti.
meningealni simptomi.
hiperestezija.
tahipneja/dispneja.
tahikardija.
znižanje krvnega tlaka.
zmanjšanje diureze.
zvišanje Algoverjevega indeksa šoka (normalno: srčni utrip/sistolični krvni tlak = 0,54).
Moč priporočila C (raven dokazov -3).
Komentiraj. Na začetku GMI lahko opazimo vznemirjenost, ki ji sledi depresija od zaspanosti do globoke kome. Stopnjo motnje zavesti ocenjujemo po Glasgowski lestvici kome, kjer 15 točk ustreza jasni zavesti, stopnja 3 točke ali manj pa transcendentalni komi (Priloga D10).
Določena pomoč pri ocenjevanju resnosti bolnikovega stanja je prisotnost / odsotnost kliničnih znakov sistemskega vnetnega odziva (SIVR) z določitvijo ravni krvnega tlaka, frekvence in kakovosti pulza, dihanja. Identifikacija 2 ali več znakov SIRS je povezana z velikim tveganjem hude bakterijske (ne samo meningokokne) okužbe. Mejne diagnostične vrednosti SSVR glede na starost so predstavljene v dodatku D4. .
Prisotnost patoloških vrst dihanja se odkrije pri skrajni resnosti poteka HMI v primerih razvoja dislokacijskega sindroma v ozadju BT ali v terminalni fazi bolezni, zapletene z ognjevzdržnim septičnim šokom.
Najbolj tipičen hemoragični izpuščaj v obliki elementov nepravilne oblike, gostih na dotik, ki štrlijo nad nivojem kože. Število elementov izpuščaja je zelo različno - od enega do pokrivanja celotne površine telesa. Najpogosteje je izpuščaj lokaliziran na zadnjici, zadnji strani stegen in nog; manj pogosto - na obrazu in beločnici ter običajno v hudih oblikah bolezni. Roseolous in roseolous-papularni elementi prejšnjega izpuščaja (opaženi v 50-80% primerov GMI) hitro izginejo in ne puščajo sledi v 1-2 dneh od trenutka pojava. Znaki motene mikrocirkulacije so bledica, cianoza, marmorni vzorec kože, hipotermija distalnih okončin. .
V prvih urah od začetka bolezni so lahko meningealni simptomi negativni tudi pri mešanih oblikah in izoliranem MM, največjo resnost meningealnih simptomov opazimo 2-3 dni. Za dojenčke je značilna disociacija meningealnih simptomov; za prvo leto življenja so najbolj informativni simptomi vztrajno izbočenje in povečano utripanje velikega fontanela in otrdelost vratu. .

2.3 Laboratorijska diagnostika.

Vsem bolnikom s sumom na MI priporočamo klinični krvni test s številom levkocitov.
Stopnja moči priporočila C (raven dokazov - 3).
Komentarji. Odkrivanje levkopenije ali levkocitoze v formuli levkocitov, ki presega starostne referenčne vrednosti v skladu s tabelo (Dodatek D4), lahko kaže na prisotnost sistemske vnetne reakcije, značilne za HMI.
Vsem bolnikom s sumom na HMI priporočamo študijo splošnega testa urina; biokemični parametri krvi: sečnina, kreatinin, alanin aminotransferaza (ALaT), aspartat aminotransferaza (ASaT), krvni elektroliti (kalij, natrij), bilirubin, skupne beljakovine, kislinsko-bazično ravnovesje, nivo laktata.

Komentarji. Spremembe biokemičnih parametrov krvi in ​​urina omogočajo diagnosticiranje disfunkcije določenega organa, oceno stopnje poškodbe in učinkovitosti terapije. .
Vsem bolnikom s sumom na HMI je priporočljivo določiti CRP in raven prokalcitonina v krvi.
Stopnja prepričljivosti priporočil B (raven dokazov - 2++).
Komentarji. Odkrivanje v krvi povečanja C-reaktivnega proteina2 standardnih odstopanj od norme in prokalcitonina 2 ng/ml kaže na prisotnost sistemske vnetne reakcije, značilne za HMI. Vrednotenje indikatorjev v dinamiki vam omogoča, da ocenite učinkovitost tekoče antibiotične terapije. .
Priporočljivo je preučiti parametre hemostaze pri vseh bolnikih s sumom na HMI z določitvijo trajanja krvavitve, časa strjevanja krvi, koagulogramov.
Stopnja prepričljivosti priporočil C (raven dokazov - 3).
Komentarji. Za diagnozo DIC. Parametri hemostaze se spreminjajo glede na stopnje DIC, študija sistema hemostaze je potrebna za oceno učinkovitosti terapije in njene korekcije. .
etiološka diagnoza.
Ne glede na obliko bolezni je vsem bolnikom s sumom na MI priporočljiva bakteriološka preiskava nazofaringealne sluzi na meningokok.

Komentiraj. Inokulacija meningokoka iz sluznice nazofarinksa omogoča preverjanje etiološke diagnoze nazofaringitisa in ugotavljanje nosilnosti N. Meningitidis kot dejavnika za izbiro ABT, ki naj bi prispeval tako k zdravljenju sistemske bolezni kot k izkoreninjenju meningokoka iz sluznice nazofarinksa.
Vsem bolnikom s sumom na GMI priporočamo bakteriološko preiskavo (kulturo) krvi.

Komentarji. Izolacija in identifikacija kulture meningokoka iz sterilnih gojišč telesa (kri, likvor) je "zlati standard" za etiološko verifikacijo bolezni. Odvzem krvi je treba opraviti čim hitreje od trenutka, ko bolnik vstopi v bolnišnico, do začetka ABT. Krvni test je še posebej pomemben v primerih, ko obstajajo kontraindikacije za CSP. Odsotnost rasti patogena ne izključuje meningokokne etiologije bolezni, zlasti če se zdravljenje z antibiotiki začne v prehospitalni fazi. .
Klinični pregled cerebrospinalne tekočine je priporočljiv za vse bolnike s sumom na mešani HMI ali MM.
Stopnja prepričljivosti priporočil C (raven dokazov - 3).
Komentarji. Cerebrospinalna punkcija je možna le, če ni kontraindikacij (priloga D11). Glede na odsotnost specifičnih meningealnih manifestacij pri majhnih otrocih je CSP indiciran za vse bolnike prvega leta življenja s HMI. Ocenjuje se kvalitativne značilnosti cerebrospinalne tekočine (barva, prosojnost), pleocitoza se preučuje z določitvijo celične sestave, biokemični indikatorji ravni beljakovin, glukoze, natrija, klorida). Za MM je značilna prisotnost nevtrofilne pleocitoze, zvišanje ravni beljakovin in znižanje ravni glukoze. V prvih urah bolezni in med SMP v kasnejših fazah, pleocitoza m B. Mešano, znižanje ravni glukoze s povečanjem laktata kaže v prid bakterijske narave menenitisa med diferencialno diagnozo in virusnimi nevroinfekcijami. .
Vsem bolnikom s sumom na mešano obliko GMI ali MM priporočamo bakteriološko preiskavo (kulturo) cerebrospinalne tekočine.
Moč priporočila A (raven dokazov -1+).
Komentarji.Študija CSF je možna le v odsotnosti kontraindikacij (Dodatek G11). Izolacija drugih patogenov iz krvi in ​​CSF s kulturno metodo pomaga pri diferencialni diagnozi, preverjanju etiologije bolezni in prilagajanju protimikrobne terapije.
Pri bolnikih s sumom na GMI se priporoča mikroskopija krvnega razmaza (debela točka) z barvanjem po Gramu.
Stopnja prepričljivosti priporočil C (raven dokazov - 3).
Komentarji. Odkrivanje značilnih po Gramu negativnih diplokokov v brisu služi kot smernica in lahko utemelji uvedbo specifične terapije, vendar diagnoza MI ne temelji samo na mikroskopiji.
Za ekspresno diagnozo GMI je priporočljivo opraviti test lateksne aglutinacije (RAL) v krvnem serumu in cerebrospinalni tekočini za določitev antigenov glavnih povzročiteljev bakterijskih nevroinfekcij.
Stopnja moči priporočila C (raven dokazov - 3).
Komentarji. Testni sistemi, ki se v praksi uporabljajo za RAL pri diagnostiki bakterijskih nevroinfekcij, omogočajo odkrivanje antigenov meningokokov A, B, C, Y / W135, pnevmokokov, Haemophilus influenzae. Odkrivanje AH bakterijskih patogenov v sterilnih tekočinah ob prisotnosti klinične slike GMI ali BGM omogoča preverjanje etiologije bolezni z visoko stopnjo verjetnosti. Možni so lažno pozitivni in lažno negativni rezultati, zato je poleg RAL potrebno upoštevati rezultate kulturnih in molekularnih metod. V primeru neskladja med podatki RAL in rezultati PCR ali kultur se daje prednost slednjim za preverjanje etiološke diagnoze. .
Priporočljivo je izvajati molekularne raziskovalne metode za identifikacijo povzročitelja GMI.
Stopnja prepričljivosti priporočil B (raven dokazov -2+).
Komentarji. Pomnoževanje nukleinskih kislin povzročiteljev bakterijske nevroinfekcije poteka z metodo verižne reakcije s polimerazo. Odkrivanje fragmentov DNA meningokoka s PCR v sterilnih tekočinah (kri, cerebrospinalna tekočina, sinovialna tekočina) zadostuje za ugotovitev etiologije bolezni. Komercialni testni sistemi, ki se uporabljajo v praksi, vam omogočajo, da hkrati opravite študijo o prisotnosti pnevmokoknih, hemofilnih in meningokoknih okužb, kar omogoča diferencialno diagnozo z boleznimi, ki imajo podobno klinično sliko, in izbiro optimalne antibiotične terapije. .
Merila za laboratorijsko potrditev diagnoze.
Priporočljivo je, da se kot zanesljiva diagnoza MI štejejo primeri tipičnih kliničnih manifestacij lokalizirane ali generalizirane oblike MI v kombinaciji z izolacijo meningokokne kulture med bakteriološko kulturo iz sterilnih tekočin (kri, cerebrospinalna tekočina, sinovialna tekočina) oz. ko se v krvi ali cerebrospinalni tekočini odkrije DNA (PCR) ali antigen (RAL) meningokoka.
Stopnja prepričljivosti priporočil B (raven dokazov -2+).
Komentiraj. Inokulacija meningokoka iz nazofaringealne sluzi se upošteva pri diagnozi lokaliziranih oblik MI (nosilci, nazofaringitis), vendar ni osnova za etiološko potrditev diagnoze GMI v primeru negativnih rezultatov kultur, RAL, PCR CSF. in kri. .
Priporočljivo je, da primere bolezni s kliničnimi in laboratorijskimi manifestacijami, značilnimi za GMI, z negativnimi rezultati bakteriološkega pregleda obravnavamo kot verjetno diagnozo GMI.
Stopnja prepričljivosti priporočil C (raven dokazov - 3).