Zapleti laparoskopskih operacij. Spremembe sistemske hemodinamike in kislinsko-bazičnega ravnovesja

Laparoskopija je minimalno invazivna operacija brez poplastnega reza sprednje trebušne stene, ki se izvaja s posebno optično (endoskopsko) opremo za pregled trebušnih organov. Njegova uvedba v prakso je bistveno razširila zmožnosti zdravnikov splošne kirurgije, ginekologije in urologije. Dosedanje bogate izkušnje so pokazale, da je rehabilitacija po laparoskopiji v primerjavi s klasično laparotomijo veliko lažja in krajša.

Uporaba metode na ginekološkem področju

Posebej pomembna je postala laparoskopija v ginekologiji. Uporablja se tako za diagnozo številnih patoloških stanj kot za namene kirurškega zdravljenja. Po različnih podatkih se na številnih ginekoloških oddelkih približno 90% vseh operacij izvaja z laparoskopskim dostopom.

Indikacije in kontraindikacije

Diagnostična laparoskopija je lahko elektivna ali nujna.

Indikacije

Načrtovana diagnostika vključuje:

1. Tumorjem podobne tvorbe nejasnega izvora v predelu jajčnikov (več podrobnosti o laparoskopiji jajčnikov najdete v našem).
2. Potreba po diferencialni diagnozi tumorjev podobnih tvorb notranjih spolnih organov s črevesjem.
3. Potreba po biopsiji pri sindromu ali drugih tumorjih.
4. Sum na nemoteno zunajmaternično nosečnost.
5. Diagnoza prehodnosti jajcevodov, ki se izvaja za ugotovitev vzroka neplodnosti (v primerih, ko je ni mogoče izvesti z bolj nežnimi metodami).
6. Pojasnitev prisotnosti in narave nepravilnosti v razvoju notranjih spolnih organov.
7. Potreba po določitvi stopnje malignega procesa za obravnavo vprašanja možnosti in obsega kirurškega zdravljenja.
8. Diferencialna diagnoza kronične medenične bolečine z drugimi bolečinami nejasne etiologije.
9. Dinamični nadzor učinkovitosti zdravljenja vnetnih procesov v medeničnih organih.
10. Potreba po nadzoru ohranjanja celovitosti maternične stene med operacijami histerorezektoskopije.

Nujna laparoskopska diagnostika se izvaja v naslednjih primerih:

1. Predpostavke o morebitni predrtju maternične stene s kireto med diagnostično kiretažo ali instrumentalnim splavom.
2. Sumi za:

- apopleksija jajčnika ali ruptura njegove ciste;

- progresivna tubarna nosečnost ali motena zunajmaternična nosečnost, kot je tubarni splav;

- vnetna tubo-ovarijska tvorba, piosalpinks, zlasti z uničenjem jajcevodov in razvojem pelvioperitonitisa;

- nekroza miomatoznega vozla.

1. Povečanje simptomov za 12 ur ali odsotnost pozitivne dinamike v 2 dneh pri zdravljenju akutnega vnetnega procesa v materničnih dodatkih.
2. Sindrom akutne bolečine v spodnjem delu trebuha nejasne etiologije in potreba po diferencialni diagnozi z akutnim apendicitisom, perforacijo ilealnega divertikuluma, s terminalnim ileitisom, akutno nekrozo maščobne suspenzije.

Po razjasnitvi diagnoze se diagnostična laparoskopija pogosto spremeni v terapevtsko, to je, da se opravi jajčnik, šivanje maternice s perforacijo, nujno z nekrozo miomatoznega vozla, disekcija abdominalnih adhezij, obnavljanje prehodnosti jajcevodov, itd.

Načrtovane operacije, poleg nekaterih že omenjenih, so plastična kirurgija ali ligacija jajcevodov, načrtovana miomektomija, zdravljenje endometrioze in policističnih jajčnikov (več o posebnostih zdravljenja in odstranitve ciste na jajčnikih najdete v članku), histerektomija in nekateri drugi.

Kontraindikacije

Kontraindikacije so lahko absolutne in relativne.

Glavne absolutne kontraindikacije:

1. Prisotnost hemoragičnega šoka, ki se pogosto pojavi z rupturo jajcevodov ali, veliko manj pogosto, z apopleksijo jajčnikov in drugimi patologijami.
2. Nekorigirane motnje strjevanja krvi.
3. Kronične bolezni kardiovaskularnega ali dihalnega sistema v fazi dekompenzacije.
4. Nesprejemljivost dajanja pacientovega Trendelenburgovega položaja, ki je sestavljen iz nagibanja (med postopkom) operacijske mize tako, da je njena glava nižja od nožne strani. Tega ne bi smeli storiti, če ima ženska patologijo, povezano z možganskimi žilami, ostanke poškodbe slednjih, drsno kilo diafragme ali odprtino požiralnika in nekatere druge bolezni.
5. Ugotovljen maligni tumor jajčnikov in jajcevodov, razen če je treba spremljati učinkovitost obsevanja ali kemoterapije v teku.
6. Akutna ledvična in jetrna insuficienca.

Relativne kontraindikacije:

1. Preobčutljivost za več vrst alergenov hkrati (polivalentna alergija).
2. Predpostavka o prisotnosti malignega tumorja materničnih dodatkov.
3. Difuzni peritonitis.
4. Pomembna, ki se je razvila kot posledica vnetnih procesov ali predhodnih kirurških posegov.
5. Tumor jajčnika, katerega premer je več kot 14 cm.
6. Nosečnost, katere obdobje presega 16-18 tednov.
7. daljši od 16 tednov.

Priprava na laparoskopijo in načelo njenega izvajanja

Operacija se izvaja v splošni anesteziji, zato bolnika v pripravljalnem obdobju pregleda operativni ginekolog in anesteziolog, po potrebi pa tudi drugi strokovnjaki, odvisno od prisotnosti sočasnih bolezni ali dvomljivih vprašanj v zvezi z diagnosticiranjem. osnovna patologija (kirurg, urolog, terapevt itd.) .

Poleg tega so dodatno dodeljene laboratorijske in instrumentalne študije. Obvezni testi pred laparoskopijo so enaki kot pri vseh kirurških posegih - splošni testi krvi in ​​urina, biokemični krvni testi, vključno z glukozo v krvi, elektroliti, protrombinom in nekaterimi drugimi kazalniki, koagulogramom, določanjem skupine in Rh faktorja, hepatitisom in HIV .

Fluorografija prsnega koša, elektrokardiografija in medeničnih organov se ponovijo (če je potrebno). Večer pred operacijo ni dovoljena hrana, zjutraj na dan pa hrana in tekočina. Poleg tega je zvečer in zjutraj predpisan čistilni klistir.

Če se laparoskopija izvaja za nujne indikacije, je število pregledov omejeno na splošne preiskave krvi in ​​urina, koagulogram, določanje krvne skupine in Rh faktorja, elektrokardiogram. Ostale preiskave (glukoza in elektroliti) se izvajajo le po potrebi.

Dve uri pred nujno operacijo je prepovedano jesti in piti, predpisan je čistilni klistir in, če je mogoče, izpiranje želodca skozi cevko, da se prepreči bruhanje in regurgitacija želodčne vsebine v dihala med indukcijo anestezije. .

Na kateri dan cikla naredite laparoskopijo? Med menstruacijo se poveča krvavitev tkiv. V zvezi s tem je načrtovana operacija praviloma predvidena za kateri koli dan po 5. - 7. dnevu od začetka zadnje menstruacije. Če se laparoskopija izvaja v nujnih primerih, potem prisotnost menstruacije ni kontraindikacija za to, ampak jo upoštevata kirurg in anesteziolog.

Neposredna priprava

Splošna anestezija pri laparoskopiji je lahko intravenska, praviloma pa gre za endotrahealno anestezijo, ki jo lahko kombiniramo z intravensko.

Nadaljnja priprava na operacijo poteka postopoma.

• Uro pred prenosom pacienta v operacijsko sobo, še vedno na oddelku, kot je predpisal anesteziolog, se izvede premedikacija - uvedba potrebnih zdravil, ki pomagajo preprečiti nekatere zaplete ob uvedbi v anestezijo in izboljšajo njeno seveda.
• V operacijski sobi je nameščena kapalka za intravensko dajanje potrebnih zdravil in nadzorne elektrode za stalno spremljanje delovanja srca in nasičenosti krvi s hemoglobinom med anestezijo in operacijo.
• Izvajanje intravenske anestezije, ki ji sledi intravensko dajanje relaksantov za popolno sprostitev vseh mišic, kar ustvari možnost vstavitve endotrahealnega tubusa v sapnik in poveča možnost pregleda trebušne votline pri laparoskopiji.
• Uvedba endotrahealnega tubusa in njegova povezava z anestezijskim aparatom, s pomočjo katerega se izvaja umetno prezračevanje pljuč in dovajanje inhalacijskih anestetikov za vzdrževanje anestezije. Slednje se lahko izvaja v kombinaciji z intravenskimi zdravili za anestezijo ali brez njih.

S tem je priprava na operacijo zaključena.

Kako poteka laparoskopija v ginekologiji

Načelo metodologije je naslednje:

1. Uvedba pnevmoperitoneja - vbrizgavanje plina v trebušno votlino. To vam omogoča povečanje volumna slednjega z ustvarjanjem prostega prostora v trebuhu, ki omogoča pregled in omogoča prosto manipulacijo instrumentov brez večjega tveganja za poškodbe sosednjih organov.
2. Uvedba cevi v trebušno votlino - votle cevi, namenjene prehajanju endoskopskih instrumentov skozi njih.

Uvedba pnevmoperitoneja

V predelu popka naredimo od 0,5 do 1,0 cm dolg kožni rez (odvisno od premera tubusa), privzdignemo sprednjo trebušno steno za kožno gubo in v trebušno votlino vstavimo posebno iglo (Veresh igla). rahel nagib proti mali medenici. Skozenj se pod nadzorom tlaka prečrpa približno 3-4 litre ogljikovega dioksida, ki ne sme preseči 12-14 mm Hg.

Višji pritisk v trebušni votlini stisne venske žile in moti vračanje venske krvi, poveča se stopnja stoje diafragme, ki »stisne« pljuča. Zmanjšanje volumna pljuč povzroča anesteziologu znatne težave pri ustrezni ventilaciji in vzdrževanju delovanja srca.

Uvedba cevi

Veressovo iglo odstranimo, ko dosežemo zahtevani pritisk, in skozi isti kožni rez glavno cevko vstavimo v trebušno votlino pod kotom do 60 ° s pomočjo trokarja, ki je v njej nameščen (instrument za prebadanje trebušne stene med ohranjanje tesnosti slednjega). Troakar odstranimo, skozi cevko v trebušno votlino napeljemo laparoskop s priključenim svetlobnim vodnikom (za osvetlitev) in video kamero, preko katere se po optični povezavi prenaša povečana slika na zaslon monitorja. Nato še na dveh ustreznih točkah izmerimo kožo enake dolžine in na enak način vstavimo dodatne cevke, namenjene manipulacijskim instrumentom.

Različni manipulacijski instrumenti za laparoskopijo

Po tem se opravi revizija (splošni panoramski pregled) celotne trebušne votline, ki omogoča ugotavljanje prisotnosti gnojnih, seroznih ali hemoragičnih vsebin v trebuhu, tumorjev, adhezij, fibrinskih plasti, stanja črevesja. in jetra.

Nato bolnika z nagibanjem operacijske mize položimo v Fowlerjev (na boku) ali Trendelenburgov položaj. To prispeva k premikanju črevesja in olajša manipulacijo med podrobnim ciljnim diagnostičnim pregledom medeničnih organov.

Po diagnostičnem pregledu se odloči o izbiri nadaljnje taktike, ki lahko vključuje:

• izvajanje laparoskopskega ali laparotomskega kirurškega zdravljenja;
• izvajanje biopsije;
• drenaža trebušne votline;
• zaključek laparoskopske diagnostike z odstranitvijo plina in cevi iz trebušne votline.

Kozmetični šivi se nanesejo na tri kratke reze, ki se nato sami raztopijo. Če so uporabljeni nevpojni šivi, jih odstranimo po 7-10 dneh. Brazgotine, ki nastanejo na mestu rezov, sčasoma postanejo skoraj nevidne.

Po potrebi se diagnostična laparoskopija prenese na zdravljenje, to je kirurško zdravljenje z laparoskopsko metodo.

Možni zapleti

Zapleti med diagnostično laparoskopijo so izjemno redki. Najnevarnejši med njimi se pojavijo pri uvedbi troakarjev in uvedbi ogljikovega dioksida. Tej vključujejo:

• obsežna krvavitev zaradi poškodbe velike posode sprednje trebušne stene, mezenteričnih žil, aorte ali spodnje vene cave, notranje iliakalne arterije ali vene;
• plinska embolija kot posledica vstopa plina v poškodovano posodo;
• deseroza (poškodba zunanje lupine) črevesja ali njegova perforacija (perforacija stene);
• pnevmotoraks;
• razširjen subkutani emfizem s premikom mediastinuma ali stiskanjem njegovih organov.

Pooperativno obdobje

Brazgotine po laparoskopski operaciji

Dolgoročne negativne posledice

Najpogostejše negativne posledice laparoskopije v neposrednem in poznem pooperativnem obdobju so adhezije, ki lahko povzročijo disfunkcijo črevesja in adhezivno črevesno obstrukcijo. Njihov nastanek se lahko pojavi kot posledica travmatičnih manipulacij z nezadostnimi izkušnjami kirurga ali že obstoječe patologije v trebušni votlini. Toda pogosteje je odvisno od posameznih značilnosti ženskega telesa.

Drug resen zaplet v pooperativnem obdobju je počasno krvavitev v trebušno votlino iz poškodovanih majhnih žil ali kot posledica celo rahlega razpoka jetrne kapsule, ki se lahko pojavi med panoramskim pregledom trebušne votline. Do takšnega zapleta pride le v primerih, ko zdravnik med operacijo poškodbe ni opazil in je ni odpravil, kar se zgodi v izjemnih primerih.

Druge posledice, ki ne predstavljajo nevarnosti, so hematomi in manjša količina plinov v podkožju na območju vstavitve troakarja, ki izzvenijo sami od sebe, razvoj gnojnega vnetja (zelo redko) v predelu rane in nastanek pooperativne kile.

Obdobje okrevanja

Okrevanje po laparoskopiji je običajno hitro in gladko. Aktivno gibanje v postelji je priporočljivo že v prvih urah, hoja pa po nekaj (5-7) urah, odvisno od počutja. To pomaga preprečiti razvoj črevesne pareze (pomanjkanje peristaltike). Praviloma po 7 urah ali naslednji dan bolnika odpustijo z oddelka.

Relativno intenzivna bolečina v trebuhu in ledvenem delu traja le prvih nekaj ur po operaciji in običajno ne zahteva uporabe protibolečinskih sredstev. Do večera istega dne in naslednji dan je možna subfebrilna (do 37,5 °) temperatura in zdrav, nato pa sluzast brez krvi izcedek iz genitalnega trakta. Slednje lahko traja v povprečju do enega, največ 2 tedna.

Kdaj in kaj lahko jem po operaciji?

Zaradi učinkov anestezije, draženja trebušne votline in trebušnih organov, zlasti črevesja, plinov in laparoskopskih instrumentov, lahko nekatere ženske v prvih urah po posegu, včasih pa ves dan, občutijo slabost, enkratno, redko ponavljajočo se. bruhanje. Možna je tudi pareza črevesja, ki včasih vztraja naslednji dan.

V zvezi s tem je 2 uri po operaciji, če ni slabosti in bruhanja, dovoljeno piti le 2-3 požirke negazirane vode, ki jo do večera postopoma povečujejo do zahtevane količine. Naslednji dan, v odsotnosti slabosti in napihnjenosti ter ob prisotnosti aktivne črevesne gibljivosti, ki jo določi lečeči zdravnik, lahko uporabite običajno negazirano mineralno vodo v neomejenih količinah in lahko prebavljivo hrano.

Če zgoraj opisani simptomi še naslednji dan ne izginejo, bolnik nadaljuje zdravljenje v bolnišničnem okolju. Sestavljen je iz stradanja, stimulacije delovanja črevesja in intravenskega kapanja raztopin z elektroliti.

Kdaj se bo cikel vrnil?

Naslednja menstruacija po laparoskopiji, če je bila opravljena v prvih dneh po menstruaciji, se običajno pojavi ob običajnem času, vendar je lahko izcedek veliko večji kot običajno. V nekaterih primerih je možna zamuda menstruacije do 7-14 dni. Če se operacija izvede pozneje, se ta dan šteje za prvi dan zadnje menstruacije.

Ali se je mogoče sončiti?

Zadrževanje na neposredni sončni svetlobi ni priporočljivo 2-3 tedne.

Kdaj lahko zanosite?

Pogoji možne nosečnosti in poskusi njenega izvajanja niso na noben način omejeni, vendar le, če je bila operacija izključno diagnostične narave.

Poskusi zanositve po laparoskopiji, ki je bila izvedena zaradi neplodnosti in je spremljala odstranitev adhezij, se priporočajo po 1 mesecu (po naslednji menstruaciji) skozi vse leto. Če so bili fibroidi odstranjeni - ne prej kot šest mesecev kasneje.

Laparoskopija je nizko travmatična, relativno varna in nizko tveganje zapletov, kozmetično sprejemljiva in stroškovno učinkovita metoda kirurškega posega.

Kazharskaya E.Yu.

Oddelek za otroško kirurgijo RSMU

V zadnjih letih je laparoskopija kot metoda zdravljenja različnih kirurških patologij v svetu vse bolj priljubljena. Prvič, zaradi nizke travmatičnosti te vrste operacije, širokih možnosti za diagnosticiranje in določanje taktike nadaljnjega kirurškega zdravljenja, zmanjšanja tveganja adhezivne bolezni in dobrih kozmetičnih rezultatov. Stroški zdravljenja se znižajo predvsem zaradi skrajšanja ležalne dobe v bolnišnici in zmanjšanja potreb po pooperativnih analgetikih.

Mislim, da v tem občinstvu ni treba nikogar prepričevati o prednostih laparoskopske tehnike v primerjavi s klasično laparotomijo za nekatere vrste kirurške patologije. Vendar pa se v zvezi z uvedbo te metode anesteziolog, zlasti pri otrocih, sooča s številnimi specifičnimi težavami, povezanimi s posebnostmi ohranjanja vitalnih funkcij telesa med kirurškim posegom. Treba je opozoriti, da sodobna literatura precej dobro opisuje anestetične probleme laparoskopskih posegov pri odraslih, iz pediatrične prakse pa skorajda ni takih podatkov.

Posebnost anestetičnega vodenja laparoskopij je odvisna predvsem od prisotnosti pnevmoperitoneja.

Znano je, da plin, vnesen v trebušno votlino, enakomerno poveča tlak v njej. Ena najpomembnejših posledic tega je možna kompresija vene cave in celo aorte, ki se nahaja retroperitonealno. Zunanja kompresija spodnje vene cave in iliakalnih ven že pri pritisku v br. votline 14 mm Hg pri odraslih vodi do "stiskanja" krvi na periferijo, kar povzroči znatno (do 20% prvotnega) zmanjšanje venskega vračanja v srce. V neposredni korelaciji s stopnjo tlaka v br. votline so tudi pokazatelji odtoka skozi ledvične vene. Pri tlakih 20-25 mmHg, ki se uporabljajo v odrasli ginekologiji, lahko zmanjšan ledvični krvni pretok, glomerularna filtracija in tubulna absorpcija povzročijo poškodbe ledvičnega parenhima. V pogojih relativne hipovolemije se stimulira proizvodnja antidiuretičnega hormona.

Za spremembe v arterijskem sistemu je značilno predvsem povečanje sistemskega žilnega upora. Zaradi mehanske kompresije arterijskih debel br. votlini, delovanje vazokonstriktorskega refleksa, ki ga sproži zmanjšanje venskega povratka in minutnega volumna srca, pa tudi zaradi aktivacije vazoaktivnih snovi (KA in renin-angiotenzinskega sistema), ki nastane zaradi zmanjšanja ledvičnega krvnega pretoka, sistemski žilni upor med laparoskopskimi posegi se lahko poveča za 50%. Klinično se to izraža v povečanju arterijskega sistoličnega in diastoličnega tlaka, pojavu marmoriranja kože.

Ne smemo pozabiti na položaj pacientovega telesa na operacijski mizi. Opozoriti je treba, da Fowlerjev položaj (z dvignjeno glavo), ki se uporablja pri operacijah v zgornjem nadstropju trebušne votline, prispeva k razvoju resnejših hemodinamičnih sprememb, ker. pri njem se gravitacijski učinek na vračanje krvi v srce pridruži vplivu visokega intraabdominalnega tlaka z rednim razvojem venske kongestije na periferiji in izrazitim zmanjšanjem tako predobremenitve kot minutnega volumna srca.

Trendelenburgov položaj (s spuščeno glavo), ki je potreben za operacije v spodnjem nadstropju trebušne votline, je nasprotno ugoden za vzdrževanje pravilnih vrednosti minutnega volumna srca, ker. prispeva k normalizaciji venskega vračanja in s tem k povečanju centralnega volumna krvi v pogojih pnevmoperitoneja.

Zaradi vsega navedenega mora srčna mišica delovati v pogojih povečane post- in zmanjšane predobremenitve. Z zadostno stopnjo aktivnosti kompenzacijskih mehanizmov je možno povečanje srčnega izliva, predvsem zaradi razvoja tahikardije. Če pa pnevmoperitoneum pri odraslih traja več kot 15-20 minut ali če ima bolnik ogrožen CVS, pride do znižanja CO, vzporedno z zvišanjem tlaka v bratu. votline. To stanje povzroči zmanjšanje funkcije transporta kisika v krvi, kršitev mikrocirkulacije v organih in tkivih ter ustvarja predpogoje za razvoj tahikardije in različnih vrst aritmij, ki jih je težko ustaviti.

Nič manj pomemben je vpliv visokega intraabdominalnega tlaka na delovanje dihalnega aparata. Vsi avtorji opozarjajo na nevarnost laparoskopskih operacij v ozadju spontanega dihanja. To je posledica dejstva, da je gibljivost diafragme omejena zaradi visokega položaja. Posledično se zmanjša razteznost pljučnega tkiva, pojavi se makro- in mikroatelektaza pljuč, zmanjša se funkcionalna preostala kapaciteta pljuč, pojavijo se in napredujejo ventilacijsko-perfuzijske motnje, poveča se pljučni ranž, hipoksemija, hipoventilacija, hiperkapnija in respiratorna acidoza. razvijati.

Treba je opozoriti, da je razvoj hiperkapnije posledica ne le spremembe v izmenjavi plinov v pljučih zaradi povečanja intraabdominalnega tlaka med laparoskopskimi manipulacijami, temveč tudi zaradi adsorpcije ogljikovega dioksida iz trebušne votline. CO2 je zelo topen v krvi, hitro difundira skozi peritonej. Količina njegovega vstopa v kri je odvisna tako od intraperitonealnega tlaka kot od trajanja kirurškega posega. Absorpcija plina v kri pri aplikaciji pnevmoperitoneja s CO2 se odraža v povečanju koncentracije ogljikovega dioksida ob koncu izdiha (ETCO2), parcialnega tlaka ogljikovega dioksida v arterijski krvi (PaCO2), nivoja produkcije CO2 v pljučih (VCO2), pri razvoju acidoze. Te motnje, ki so dihalne narave, lahko povzročijo periferno vazodilatacijo, kar lahko dodatno poslabša hemodinamične spremembe, povezane s pnevmoperitoneumom. Poleg tega ne smemo pozabiti na razvijajoče se motnje celičnega metabolizma, vključno z dihanjem tkiv, pa tudi na stimulacijo simpatično-nadledvičnega sistema, ki jo povzroča acidoza, kar zapira začaran krog patoloških učinkov pnevmoperitoneja.

Posebej je treba opozoriti, da lahko pri pediatričnih bolnikih pričakujemo hitrejši in obsežnejši vnos CO2 v kri z izrazitimi spremembami ustreznih parametrov. Ne smemo pozabiti, da je površina absorpcijske površine peritoneja glede na enoto telesne teže pri otrocih 2-krat večja kot pri odraslih. Glede na literaturo se pri odraslih hiperkapnija in respiratorna acidoza običajno ne razvijeta prej kot 15 minut po insuflaciji ogljikovega dioksida v br. votlino, medtem ko se pri otrocih takšne spremembe pojavijo skoraj takoj po uvedbi pnevmoperitoneja.

Nekateri avtorji ugotavljajo povečano sproščanje ogljikovega dioksida v pljučih v prvih 30-180 minutah po odstranitvi pnevmoperitoneja. To je posledica dejstva, da 20-40% adsorbiranega CO2 ostane v bolnikovem telesu po odstranitvi plina iz trebušne votline in postopoma prehaja iz tkiv v kri. Ti pogoji ustvarjajo predpogoje za razvoj zapoznele acidoze, ki v nekaterih primerih vodi v smrt v pooperativnem obdobju.

Kljub tako raznolikim negativnim učinkom ogljikovega dioksida je bil prednosten za injiciranje v trebušno votlino med laparoskopijo. Na žalost se je uporaba kisika ali zraka za ustvarjanje pnevmoperitoneuma, ki je v delovnih pogojih tako logična, izkazala za popolnoma nemogočo, ker. eksplozivnost teh plinov je popolnoma izključila uporabo elektrokoagulatorjev in električnih nožev.

Večkratni poskusi uporabe neeksplozivnega dušikovega oksida za isti namen pričajo o možnosti uporabe tega plina. Vendar pa N2O, ki difundira iz trebušne votline, spremeni potek anestezije na nepredvidljiv način. Poleg tega se ta plin lahko kopiči v vseh naravnih in patoloških votlinah telesa, napolnjenih z zrakom, in močno poveča pritisk v njih. Helij se je izkazal za predragega in zahtevnega za transport.

Zdaj, ko smo preučili patofiziološko osnovo sprememb v vitalnih funkcijah telesa med laparoskopskimi manipulacijami, se moramo osredotočiti na zaplete, značilne za te manipulacije.

Prvič, nevarnost regurgitacije in aspiracije s kasnejšim razvojem hude pljučnice. Za razliko od tradicionalnih kirurških posegov je tveganje za pasivno odtekanje želodčne vsebine še posebej veliko ne na začetku, med indukcijsko anestezijo, ampak že ob vbrizganju plina v trebušno votlino. Delovanje povečanega pritiska se enakomerno porazdeli na vse organe br. n. Ko je temu pritrjena mioplegija, se vsebina želodca stisne v požiralnik in postane možno, da teče v orofarinks in sapnik. In če se spomnimo, da je raven osnovnega izločanja želodčnega soka pri odraslem približno 50 ml na uro, potem postane jasno, da je koncept "praznega želodca" nezakonit tudi za načrtovanega, očitno nehranjenega bolnika. Tako noben bolnik med laparoskopijo ni imun na ta zaplet.

Drugič, sindrom nizkega minutnega volumna srca, ki je povezan s stiskanjem vene cave in aorte, prerazporeditvijo krvi in ​​pojavom relativne hipovolemije.

Tretjič, motnje izmenjave plinov, ki nastanejo zaradi visokega položaja diafragme in adsorpcije ogljikovega dioksida iz b.p.

Četrtič, možnost pojava, in takšni primeri so opisani, obsežnega podkožnega emfizema, ki včasih preneha sam od sebe, ne da bi bilo potrebno posebno zdravljenje. Bolj zapletena je situacija z razvojem pnevmomediastinuma (ki se vedno zabeleži pri delu v območju ezofagealno-želodčnega prehoda in lahko povzroči celo tamponado srca) ali pnevmotoraksa. Vzroki za te zaplete so najpogosteje izpah kirurških instrumentov ali barotravma pljuč ali vdor plina iz trebušne votline skozi anatomske ali patološke defekte diafragme.

Eden najnevarnejših, življenjsko nevarnih zapletov laparoskopske kirurgije je plinska embolija. CO2 se hitro absorbira skozi peritoneum in absorbira v splanhnične žile. Ker je dobro topen v krvi, ga majhna količina preide v krvni obtok brez vidnih zapletov. Pri laparoskopiji se pogosto ustvarijo pogoji za množično absorpcijo ogljikovega dioksida, kar povzroči CO2 embolijo. Najprej je to stanje zmanjšan splanhnični pretok krvi, ki ga opazimo pri visokem intraabdominalnem tlaku ali hudi generalizaciji krvnega obtoka (periferna vazokonstrikcija). Pojav zevajočih venskih žil kot posledica kirurške poškodbe ustvarja idealne pogoje za prodiranje že celih, neraztopljenih mehurčkov plina v krvni obtok. Pojav pri bolniku nenadne cianoze, aritmij, močnega padca krvnega tlaka, srčnih šumov, znatnega povečanja ETCO2, to je slike razvoja srčnega popuščanja desnega prekata v ozadju pljučne hipertenzije in hipoksemije, s velika gotovost kaže na prisotnost plinske embolije in zahteva takojšnjo odstranitev pnevmoperitoneja in intenzivne ukrepe , od katerih so prvi spuščanje glave operacijske mize, masivna infuzijska terapija in kompleks oživljanja.

Zaradi motenj splanhničnega krvnega obtoka, prerazporeditve krvi in ​​​​motnje centralne hemodinamike je lahko ledvična funkcija oslabljena z močnim zmanjšanjem diureze.

V pooperativnem obdobju je najpomembnejši specifični zaplet zapoznela respiratorna acidoza. Svoj videz dolguje raztopljenemu ogljikovemu dioksidu, ki traja nekaj ur, da se odstrani iz tkiv. Za odpravo te kršitve je tako pomembna čim hitrejša obnova spontanega ustreznega dihanja. To še posebej velja za otroke, saj. že standardni odmerki narkotičnih analgetikov lahko pri njih povzročijo dolgotrajno depresijo dihanja. Nekateri bolniki, zlasti po dolgotrajnih laparoskopskih posegih, so indicirani za podaljšano umetno ali asistirano ventilacijo pljuč pod nadzorom krvnih plinov.

Z visokim intraabdominalnim tlakom je povezan tudi tako imenovani "phrenicus sindrom", ki se pojavi v pooperativnem obdobju. Ostri premiki diafragme med ustvarjanjem in odstranjevanjem pnevmoperitoneja, intraoperativno visoko stanje diafragme vodijo do precej grobega draženja freničnih živcev. Posledica tega je, da bolniki po operaciji trpijo zaradi bolečine v supraklavikularnem in subklavialnem predelu, kar v veliki meri otežuje dihanje in povzroča tesnobo. V pediatrični kliniki so posamezni primeri frenikus sindroma, predvsem zaradi dejstva, da kirurgi uporabljajo bistveno nižji intraabdominalni tlak kot pri delu z odraslimi.

Iz vsega navedenega je razvidno, da laparoskopske manipulacije kljub nizki kirurški travmi zahtevajo od pacientovega telesa vklop številnih kompenzacijskih mehanizmov, ki se pod določenimi pogoji lahko spremenijo v patološke.

Da bi zagotovili varnost bolnika med laparoskopijo, je treba dosledno upoštevati naslednja pravila.

Bolnico, ki gre na načrtovano laparoskopijo, je treba natančno pregledati. Velika pozornost je namenjena zbiranju anamneze. V prisotnosti patologije vitalnih organov so predpisana dodatna posvetovanja in študije. Treba je imeti podatke o delovanju SS in pljučnega sistema, da bi lahko ocenili njihove kompenzacijske sposobnosti; koagulogram. Na predvečer operacije je predpisana študija kislinsko-bazičnega stanja in krvnih plinov.

Bolnik z urgentno kirurško patologijo vedno sodi v skupino visokega tveganja. Menijo, da ima ta bolnik vedno poln želodec (ne glede na podatke o času zadnjega obroka). Da bi preprečili aspiracijo in poškodbe želodčne stene med laparoskopijo, je treba sprejeti ukrepe za njeno predoperativno praznjenje. Še pred nastopom anestezije je d.b. korigirano hipovolemijo. Ni pomembno, ali je vzrok kirurška patologija, krvavitev ali dolgotrajno postenje, ponavljajoče se bruhanje, vročina in tahipneja. Anamneza se zbira čim bolj podrobno. V prisotnosti hudih funkcionalnih motenj VA je treba laparoskopsko intervencijo opustiti, ker je v tem primeru tveganje za več vrst velikosti večje kot pri laparotomiji.

Vsem bolnikom je treba zagotoviti ustrezno anestezijo, tudi preventivno. Stresni odziv na bolečino lahko dodatno poslabša intraoperativno situacijo. Premedikacija ne sme vključevati le tradicionalnih antiholinergikov in sedativov, ampak po možnosti tudi narkotične analgetike. V zadnjem času so se pojavili članki o pozitivnem učinku uporabe lokalnih anestetikov za intraperitonealno izpiranje kirurškega polja pred in po koncu manipulacij.

· Med operacijo je obvezna namestitev želodčne sonde in katetra v mehur. To ne le izboljša vizualizacijo kirurškega polja za kirurge, zmanjša tveganje za aspiracijo in poškodbe želodca in mehurja, ampak nudi še eno priložnost za nadzor ustreznosti anestezije z količino diureze.

· Treba je zagotoviti zanesljiv dostop do žilne postelje, tk. vnaprej je znano, da bo potrebna znatna infuzijska podpora, da ne omenjamo situacij možne poškodbe velikih žilnih debel in plinske embolije.

Laparoskopije je treba izvajati samo v endotrahealni anesteziji z mehansko ventilacijo v načinu hiperventilacije. Po literaturi lahko motnje, povezane z adsorpcijo ogljikovega dioksida iz brp, odpravimo s povečanjem minutnega volumna ventilacije za 30 % ali več. Izjema so diagnostične laparoskopije pri odraslih z ohranjeno dihalno in cirkulacijsko funkcijo, ki ne trajajo več kot 20 minut.

· Iz načrta vodenja anestezije je potrebno izključiti dušikov oksid, pri dolgotrajnih operacijah pa halotan.

Kompleks potrebnega spremljanja mora vključevati naslednje parametre:

1. Tlak v brp kot glavni patogeni dejavnik.

2. Skrben nadzor in po potrebi korekcija parametrov prezračevanja.

3. Hemodinamični parametri. Srčni utrip in krvni tlak sta potrebna minimalna spremljanja. Na žalost ti kazalci ne morejo vedno zagotoviti popolnih in objektivnih informacij o stanju hemodinamike med laparoskopijo. Zaželeno bi bilo spremljanje MA in SV.

4. Kislinsko-bazično stanje in plinska sestava krvi.

5. Stopnja diureze.

6. ETCO2, SaO2.

Pri laparoskopskih operacijah je še posebej potrebno usklajevanje delovanja kirurgov in anesteziologov. Če hemodinamični parametri kažejo, da se bolnikovo telo ne more ustrezno odzvati na pogoje, ki jih ustvari uveden pnevmoperitonej, je treba vsaj zmanjšati intraabdominalni tlak. V prisotnosti zapletov je treba najprej odstraniti pnevmoperitoneum.

Na koncu bi rad še enkrat poudaril, da nedvomne prednosti laparoskopske tehnike niso absolutna indikacija za imenovanje tega posebnega postopka. Nikakor ne smemo pozabiti, da pogosto tveganje anestezije med temi manipulacijami znatno presega tveganje operacije.

Za ogled omogočite JavaScript

Svet J. Surg. 1999, 23: 794-800

CO 2 - Pnevmoperitoneum: kaj vemo in kaj bi morali vedeti o njem

(Holthausen UH, Nagelschmidt M, Troidl H, CO 2 Pneumoperitonem: Kaj vemo in kaj moramo vedeti. World J.Surgery, 1999, 23:794-800)

Ulla H.Holthausen, Manfred Nagelschmidt, Hans Troidl

2. kirurška klinika Univerze v Kölnu
Köln, Nemčija.

povzetek

Uvedba laparoskopske tehnologije v kirurgijo je bila tako velika, da znanstvena ocena ni dohajala prakse. Medtem ko so raziskovalci še naprej razpravljali o vplivu pnevmoperitoneja na zdravo telo, se je laparoskopija že začela uporabljati pri bolnikih z akutnim abdomnom, ki se je razvil kot posledica abdominalne travme ali akutne bolezni. Zato so nujno potrebni nadaljnji poskusi in klinične študije z jasno opredeljenimi končnimi cilji, da se zagotovijo dokazi o koristi diagnostične laparoskopije pri kritično bolnih bolnikih.

V poskusih na prašičih so avtorji dokazali, da tudi pri zdravem telesu pnevmoperitonej z insuflacijo CO 2 v trebušno votlino povzroči zaviranje perfuzije in energetske presnove tankega črevesa. V pogojih sindroma sistemskega vnetnega odgovora, povzročenega z infuzijo endotoksina, so se negativni patofiziološki učinki CO 2 -pnevmoperitoneuma bistveno povečali.

Ugotovljeno je bilo tudi, da se povečan intrakranialni tlak pri poškodbi glave poslabša z nastankom pnevmoperitoneja, medtem ko se to ne zgodi pri alternativnem (mehanskem) širjenju trebušne votline. Trenutna literatura o vplivu pnevmoperitoneja na kritično bolne bolnike je zelo kontroverzna. Podatki, ki so jih pridobili avtorji članka, ki menijo, da je uvedba pnevmoperitoneja pri bolnikih in žrtvah z akutnimi boleznimi in poškodbami trebušnih organov dodaten oteževalni dejavnik, ki lahko v nekaterih primerih vodi v končno stanje. (v angleškem besedilu - "lahko vodi do katastrofe"). Zaradi pomanjkanja dokazov je trenutna širitev laparoskopske prakse v urgentni kirurgiji še vedno človeški poskus ki ga je treba izvajati z največjo odgovornostjo, spremljati številne fiziološke parametre in izvajati v skladu z zahtevami za klinične raziskave.

Od časa, ko je leta 1901 Georg Kelling opravil prvi endoskopski pregled pasjega trebuha, sta se ime in tehnika tega posega večkrat spremenila, osnovna načela pa so ostala nespremenjena in so povsem skladna s temeljnimi načeli sodobne video lapaparoskopije. Drugi "preboj" v zgodovini razvoja te metode je bila izdelava avtomatske naprave za insuflacijo plina v trebušno votlino, ki jo je v 60. letih dvajsetega stoletja oblikoval ginekolog Kurt Semm.

Medtem ko ginekologi že dolgo in uspešno uporabljajo diagnostično in terapevtsko laparoskopijo in si nabirajo desetletja izkušenj z različnimi posegi, so splošni kirurgi to tehniko praktično ignorirali vse do poznih osemdesetih let. Do takrat je njihov odpor do nove metode zamenjalo pretirano navdušenje, seznam indikacij za njeno uporabo pa se je širil vsake 2-3 tedne. Prej znane kontraindikacije za laparoskopijo pri določenih boleznih ali pri določenih skupinah bolnikov so bile preklicane v izjemno kratkem času. A tudi danes, skeptični, več razgledani in odprti kirurgi opozarjajo svoje kolege, naj se laparoskopije ne poslužujejo v posebnih stanjih, kot so nosečnost, maligna obolenja, peritonitis ali sepsa..

Čeprav je koristnost laparoskopije »kirurška tehnologija, najbolj prijazna do pacienta« dokumentirano v neštetih publikacijah, kopičenje dokazov o patofizioloških spremembah, ki jih povzročata karboksi-pnevmoperitonej in povečan intraabdominalni tlak, zaostaja za »sledmi« te terapevtske in/ali diagnostične metode. Evalvacija nove tehnologije s stališča z dokazi podprte medicine, ki temelji na pridobivanju z dokazi podprtih podatkov, potrebnih za sprejemanje kliničnih odločitev v zvezi s posameznimi bolniki, ni manifestacija »znanstvenega aktivizma« (Thomas Kuhn), temveč etična nujnost. Podprto na dokazih, kot to definira Sackett, pomeni raziskavo, ki je usmerjena v reševanje praktičnih problemov v klinični praksi, tako temeljnih kot aplikativnih problemov.

Eksperimentalne študije
patofiziološki vidiki pnevmoperitoneja.
(metoda)

Medtem ko številne publikacije poročajo o minimalno invazivni naravi laparoskopske kirurgije na podlagi trditev o manjši travmi, primerjalni varnosti in učinkovitosti, druga poročila opisujejo negativne učinke (celo terminalna stanja s smrtnim izidom) intraabdominalne insuflacije ogljikovega dioksida na srčno-žilni sistem ali povečano intraabdominalni pritisk na krvni obtok v tankem črevesu ali na povečan intrakranialni tlak.

Da bi pridobili zanesljive podatke o patofizioloških spremembah, ki nastanejo med ali takoj po prenehanju pnevmoperitoneja, so avtorji izvedli več istovrstnih poskusov. Učinek karboksipnevmoperitoneja smo primerjali z učinki helijevega pnevmoperitoneja in te tehnike primerjali z brezplinsko laparoskopijo, pri kateri smo z laparoliftingom dosegli razširitev kirurškega polja.

Poskusne živali (laboratorijske prašiče) smo randomizirali v skupine (serije poskusov), jih anestezirali, intubirali, ventilirali in priključili na merilno opremo, ki je omogočala spremljanje fizioloških parametrov v skladu s protokolom eksperimenta. Posebna pozornost je bila namenjena oceni sistemske hemodinamike, kislinsko-bazičnega ravnovesja, vnetnih mediatorjev, cirkulacije v tankem črevesu, pa tudi celovitosti (konsistence) hemato-kolonične pregrade ali intrakranialnega tlaka.

Med poskusom, po obdobju prilagajanja na ozadje stabilnega stanja najpomembnejših fizioloških parametrov, je bil izveden karboksipnevmoperitonej z intraabdominalnim tlakom 15 mm Hg ali dvigovanje trebušne stene za 3 ure, čemur je sledil še en obdobje spremljanja 2 uri.

Poskus je preveril hipotezo, da pnevmoperitonej vpliva na sistemsko in intraabdominalno hemodinamiko, sistemsko in črevesno kislinsko-bazično ravnovesje, sproščanje mediatorjev, pa tudi na presnovo energije v steni tankega črevesa zdravega telesa. Poleg tega so avtorji poskušali razlikovati med fiziološkimi posledicami pnevmoperitoneja glede na naravo uporabljenega plina (CO 2 ali helij).

Karboksipnevmoperitonej je povzročil znatno zvišanje povprečnega arterijskega in portalnega tlaka, skupaj s povišanjem tlaka v votli veni in v pljučnem obtoku (zlasti tlak v pljučni arteriji). Ocenjen je bil tudi parcialni tlak CO 2 v krvi. Srčni iztis, srčni indeks in pH arterijske krvi so bili znatno zmanjšani. Helijev pnevmoperitonej je povzročil podobne, a manj izrazite hemodinamske premike, ki so se po abdominalni desuflaciji hitro vrnili v prvotno stanje. Poleg tega helij ni povzročil sistemske acidoze, ki je značilna za karboksipnevmoperitonej.

Ne glede na kemijske lastnosti vdihanega plina je pnevmoperitonej povzročil znižanje pH sluznice tankega črevesa, kar je kazalo na njeno poslabšanje transporta kisika do tkiv tega organa, tj. do cirkulatorne hipoksije. Presnovni parametri (aktivnost jetrnih encimov, serumski laktat) in krvne koncentracije različnih vnetnih mediatorjev (histamin, TNF-α, IL-I in IL- 6 ) se zaradi poskusa niso bistveno spremenile.

Na koncu opazovanja živali v vzorcih tkiva tankega črevesa smo proučevali vsebnost adenozin trifosfata (ATP) kot integrativnega pokazatelja stanja energetske presnove tega organa. Ugotovljeno je bilo, da insuflacija ogljikovega dioksida v trebušno votlino povzroči znatno zmanjšanje vsebnosti ATP v nasprotju z vnosom inertnega helija v trebušno votlino. Ti podatki še enkrat potrjujejo razvoj hipoksije tankega črevesa, ki je preobremenjena s kršitvijo celovitosti njegove sluznice in sposobnosti preživetja fizioloških mehanizmov, ki preprečujejo premestitev črevesne flore v krvni obtok.

Če povzamemo rezultate teh poskusov, so avtorji prišli do zaključka, da pnevmoperitonej povzroča pri zdravih živalih izrazite spremembe v krvnem obtoku in acidozo, ki je najbolj izrazita pri uporabi ogljikovega dioksida. Bolj varčna različica pnevmoperitoneja z uporabo helija je polna večjega tveganja plinske embolije.

Klinični pomen teh rezultatov v zvezi z zdravimi osebami je lahko nepomemben, medtem ko se lahko pri bolnikih s hudimi sočasnimi boleznimi, že obstoječimi motnjami krvnega obtoka in predvsem ishemijo v splanhničnem bazenu te podatke obravnava kot kontraindikacijo za endoskopsko operacijo.

pri živalih z modelom travmatske možganske poškodbe:
CO 2 pnevmoperitonej ali dvig trebušne stene

Za oceno stanja trebušnih organov pri poškodovancih priporočajo laparoskopijo, vendar varnost tega priporočila še ni dokazana. (študija je bila izvedena v letih 1966-1999, članek pa je bil objavljen leta 1999). Do 40% žrtev z več poškodbami ima intraabdominalne in intrakranialne poškodbe. V zadnjih letih je več prijavljenih kliničnih opazovanj in poskusnih študij na živalih pokazalo povezavo med povečanim intraabdominalnim tlakom in povečanim intrakranialnim tlakom. Namen tega dela eksperimentalne študije pri prašičih je bil primerjati učinek CO 2 -pnevmoperitoneja in retrakcije trebušne stene, kot alternativne metode laparoskopije, pri živalih z modelom intrakranialne hipertenzije (20 mm Hg), ustvarjene z napihovanjem balon vstavimo v epiduralni prostor pred vnosom ogljikovega dioksida v trebušno votlino ali začetkom vleka trebušne stene.

V ozadju karboksipnevmoperitoneja se je intrakranialni tlak znatno povečal, med spremljanjem po desuflaciji pa se je postopoma vrnil na prvotno raven, vendar je ostal nekoliko povišan. Retrakcija trebušne stene ni povzročila pomembnega povečanja intrakranialnega tlaka. Vendar pa se je po prenehanju dvigovanja ponovno povečala na raven, ki je bistveno presegala vrednost pred začetkom brezplinske laparoskopije. To bi lahko povzročila travmatska poškodba možganov, ki ni bila zdravljena, in prekomerna hidracija živali med poskusom.

Rezultati študije so pokazali, da pnevmoperitonej potencira intrakranialno hipertenzijo z zmanjšanjem venskega povratka in upočasnitvijo možganske cirkulacije. Zvišanje parcialnega tlaka CO 2 v krvi normoventiliranih živali bi lahko povzročilo nadaljnje zvišanje intrakranialnega tlaka zaradi povečanega možganskega krvnega pretoka med pnevmoperitoneumom.

Razprava o vrednosti diagnostične laparoskopije pri topih poškodbah trebuha se nadaljuje. Insuflacijo plina v trebušno votlino je treba izvajati le pod pogoji skrbnega spremljanja številnih kazalcev pri žrtvah s sumom na intrakranialno poškodbo. V teh primerih je laparoskopijo najbolje izvesti z uporabo metode brez plina.

Vpliv pnevmoperitoneja
o hemodinamiki in stanju tankega črevesa pri endotoksemiji:
CO 2 ali helij.

Seznam indikacij za plinsko laparoskopijo se je v devetdesetih letih nenehno širil. Prej oblikovane kontraindikacije zanjo so se sesule pod pritiskom klinične realnosti. Ta tehnika se vse pogosteje uporablja pri akutnih abdominalnih obolenjih pri bolnikih s septičnimi stanji, kljub dejstvu, da je bazo dokazov predstavljalo le nekaj publikacij. Nastanek intraabdominalnega septičnega žarišča pri kritično bolnih bolnikih na intenzivni enoti ali enoti intenzivne terapije nikakor ni redek pojav. Pomanjkanje zanesljivosti različnih diagnostičnih metod je pogosto privedlo do prepozne nujne operacije. Po drugi strani pa je neupravičena laparotomija pri takšni skupini bolnikov polna znatnega povečanja pojavnosti zapletov in umrljivosti. Uporaba laparoskopije pri tej posebni skupini bolnic je lahko odlična diagnostična in terapevtska metoda. Namen tega dela pilotne študije je bil oceniti patofiziološke učinke ogljikovega dioksida ali helijevega pnevmoperitoneja na hemodinamiko in celovitost pregrade tankega črevesa. (v izvirniku - "črevesna celovitost") pri živalih z modelom sepse.

Kontrolna skupina je bila skupina zdravih laboratorijskih prašičev, ki niso bili podvrženi pnevmoperitoneju, vendar so skozi celotno obdobje opazovanja proučevali različne parametre njihovega stanja. Živalim druge skupine smo dajali kontinuirano intravensko infuzijo endotoksina (2,0 µg endotoksina/kg telesne teže/uro) z namenom modeliranja sindroma sistemskega vnetnega odziva (SIRS). Še dve skupini živali smo podobno modelirali s SIRS, nato pa smo ustvarili pnevmoperitonej z ogljikovim dioksidom (skupina 3) ali helijem (skupina 4). Infuzijo endotoksina smo začeli 30 minut pred insuflacijo. Kot v prej opisani seriji poskusov je 3-urnemu pnevmoperitoneju in desuflaciji sledilo 2-urno obdobje fiziološkega spremljanja.

Tehnika modeliranja SIRS z infuzijo endotoksina je bila izbrana s pričakovanjem sprožitve manifestacij tega sindroma, katerega prisotnost je bila ugotovljena po vnaprej določenih kriterijih:

1. znižanje srednjega arterijskega tlaka za 20% prvotnega
2. povečanje srednjega tlaka v pljučni arteriji za 20 %
3. znižanje pH krvi in ​​sluznice tankega črevesa za 1 % oziroma 1,5 %.
4. zmanjšanje števila levkocitov za 30%

Pri vseh živalih druge skupine (endotoksin in pnevmoperitonej) so bili ugotovljeni kriteriji za to stanje. Pnevmoperitonej (predvsem pri uporabi ogljikovega dioksida) je potenciral znižanje krvnega tlaka v aorti in pljučni arteriji, zmanjšal pa je tudi koncentracijo vodikovih ionov v arterijski krvi, ki se je ob uporabi CO 2 znižala pod 7,2. Zmanjšanje števila levkocitov je bilo bolj izrazito po pnevmoperitoneju na ozadju SIRS.

Med karboksipnevmoperitonejem se je razvila in poglobila acidoza sluznice tankega črevesa, kar kaže na poslabšanje parametrov krvnega obtoka v črevesni steni. Ob koncu poskusa je bila vsebnost ATP v tkivu tankega črevesa za tretjino manjša kot v drugih skupinah, kar kaže na poslabšanje presnove energijskih substratov. Poleg tega je bila v tej skupini 2 uri po desuflaciji koncentracija endotoksina v krvi bistveno višja kot v drugih skupinah z modelom SIRS.

Avtorji so ugotovili, da pnevmoperitonej v pogojih endotoksemije povzroči poslabšanje sistemske hemodinamike in kislinsko-bazičnega ravnovesja. Nekateri opaženi učinki so bili precej nevarni. (v izvirniku - "nekateri učinki ogrožajo vitalno stabilnost"). Ne glede na izbiro plina je pnevmoperitonej povzročil poslabšanje kisikovega režima črevesne stene. Stranski učinek insuflacije CO 2 je bilo poslabšanje sinteze ATP in poslabšanje energijske presnove črevesne sluznice, ki opravlja vitalno funkcijo bariere za translokacijo patogene mikroflore. Zmanjšana energetska oskrba črevesne barierne funkcije se je kazala z višjo koncentracijo endotoksina v krvi, česar pri uporabi helija ni bilo. Rezultati tega poskusa zahtevajo vsaj bolj natančno spremljanje v primerih laparoskopije pri septičnih in izjemno kritičnih bolnicah.

Pregled literature:
Patološki vidiki pnevmoperitoneja -
Kaj vemo?

Običajno je povprečni intraabdominalni tlak enak nič ali celo nižji, zato je bilo znatno povečanje tega fiziološkega parametra natančno raziskano v povezavi z različnimi kliničnimi težavami. Poleg hude intraabdominalne krvavitve in nekaterih primerov abdominalne travme je namestitev pnevmoperitoneja za namene laparoskopije postala še ena klinična situacija, v kateri se trebušni pritisk hitro poveča. Poleg tega ima kemična narava vdihanega plina za ustvarjanje pnevmoperitoneja tudi večdimenzionalni učinek na potek najpomembnejših fizioloških procesov. Raziskave o patoloških spremembah v telesu ob pnevmoperitoneumu so sicer potekale veliko prej, preden so kirurgi to metodo začeli uporabljati v svoji vsakodnevni praksi pri različnih boleznih, vendar je znanstveni »aktivizem« v zadnjih letih zaradi naraščajoče priljubljenosti laparoskopske kirurgije povzročil nešteto objav. V naslednjih delih članka poskušamo odgovoriti na vprašanje, kaj vemo o fizioloških aberacijah, ki jih povzroča pnevmoperitonej.

Spremembe sistemske hemodinamike
in kislinsko-bazično ravnovesje

Klinično in v eksperimentu so preučevali patofiziološke posledice pnevmoperitoneja - motnje hemodinamike, kislinsko-bazičnega ravnovesja in dihanja ter vpliv kemičnih lastnosti plina in tlaka v trebušni votlini. V observacijskih in kontroliranih randomiziranih raziskavah so ovrednotili vpliv položaja pacientke na operacijski mizi in posledice plinske laparoskopije pri skupinah pacientk z različnimi kombinacijami dejavnikov tveganja. Te študije so bile zelo raznolike, razlikovale so se po nalogah, končnih ciljih in raziskovalnih metodah. Njihovi rezultati nam ne omogočajo opredelitve vpliva laparoskopije kot celote, predstavljajo le posamezne zidake, dodane v temelj medicinskega znanja.

Hemodinamske spremembe pri mladih in neobremenjenih s spremljajočimi boleznimi, ocenjene po lestvici ASA (Lestvica za oceno resnosti Ameriškega združenja anesteziologov) ena ali dve točki (ASA-1 in ASA-2) sta bili zmanjšanje minutnega volumna srca, zvišanje srednjega arterijskega tlaka in celotnega perifernega upora. Le malo študij je analiziralo patofiziološke posledice laparoskopije pri bolnikih s težjo klasifikacijo ASA. Stuttmann in drugi so povzeli rezultate spremljanja 20 bolnikov z ASA 3-4 med laparoskopsko holecistektomijo. Ugotovili so, da lahko ta operacija povzroči prehodno koronarno insuficienco zaradi hemodinamskih sprememb. Ti avtorji pa menijo, da je operacija sprejemljiva ob dobrem poznavanju značilnosti teh bolnikov, ustreznem spremljanju in pravočasni korekciji neželenih patofizioloških učinkov. Druga skupina avtorjev je opravila primerjalno analizo te skupine bolnikov.

Karboksipnevmoperitonej povzroča spremembe v kislinsko-bazičnem ravnovesju, kot so znižanje pH, bikarbonata in BE (alkalne rezerve), povečanje parcialnega tlaka ogljikovega dioksida, ne glede na trajanje operacije in pnevmoperitoneja, pa tudi brez upoštevanja prostornina vdihanega plina. Poleg absorpcije CO 2 je to lahko posledica hipoperfuzije tkiva. Pri nezapletenih bolnikih spremembe, ki so jih opazili ti avtorji, niso povzročile očitnih kliničnih posledic.

Različne raziskovalne skupine so preizkušale alternativne pnevmoperitonealne pline za zmanjšanje stranskih učinkov, ki jih povzroča vpihovanje ogljikovega dioksida. Nekateri izmed njih so testirali pnevmoperitonej s helijem v kliničnem okolju. Ugotovili so, da za razliko od CO 2 ta plin ne povzroča respiratorne acidoze in je potencialno koristen pri bolnikih z boleznimi dihal. Poleg tega so ta opazovanja pokazala minimalne spremembe na srcu, kar je bila dodatna prednost pri bolnikih s srčnimi boleznimi. Kliniki so zaskrbljeni, da je uporaba helija polna povečanega tveganja plinske embolije med laparoskopijo, kar omejuje njegovo uporabo v kliničnem okolju. Vendar se ti vidiki ne odražajo v publikacijah avtorjev, ki so testirali helij v "poskusih na ljudeh": njihove izkušnje so premajhne za kakršne koli zaključke.

Spremembe v intraabdominalni makro- in mikrocirkulaciji

Spremembe intraabdominalne cirkulacije med pnevmoperitoneumom, ki jih najpogosteje povzroči uporaba ogljikovega dioksida, so pokazale številne eksperimentalne in klinične raziskave. Krvni obtok trebušnih organov (in retroperitonealnega prostora - anatomsko pojasnilo opravila Prevajalka in sestavljalka gradiva Pankreatske šole - d.m.s. Krasnorogov V.B.): jetra, ledvice in votle organe prebavil smo izmerili s posrednimi metodami (npr. s tonometrijo) ali z neposrednimi meritvami (npr. z lasersko Dopplerjevo flowmetrijo). Pri ocenjevanju rezultatov takšnih študij je treba vedno upoštevati omejitve, ki jih nalagajo metodološki vidiki fizioloških meritev. Vendar pa objavljena opažanja na primer smrtne črevesne ishemije po laparoskopski holecistektomiji zahtevajo nadaljnje obsežne študije.

V klinični študiji je bilo ugotovljeno, da zvišanje intraabdominalnega tlaka zmanjša volumen organskega krvnega pretoka v želodcu, jetrih, jejunumu in debelem črevesu, odvisno od trajanja posega. Če povzamemo te podatke, avtorji ugotavljajo, da lahko v pogojih že obstoječe patologije črevesnih žil visokotlačni pnevmoperitonej prispeva k razvoju ishemičnih motenj v votlih organih prebavnega trakta in lahko povzroči terminalna stanja.

Spremembe intrakranialnega tlaka

Laparoskopski pregled trebušne votline žrtev s travmatskimi poškodbami je bil predlagan že zdavnaj - v poznih 70. letih prejšnjega stoletja. Glede na dejstvo, da je abdominalna travma pogosto kombinirana s kraniocerebralno travmo, je bila študija razmerja med povečanim intraabdominalnim tlakom med laparoskopijo in intrakranialno hipertenzijo dobro utemeljena. Več raziskovalcev je poročalo o kliničnih in eksperimentalnih opazovanjih, pri katerih je povečan pritisk v trebuhu povzročil povečanje intrakranialnega tlaka, pa tudi tlaka v možganskih žilah. Podatki, ki so jih pridobili, so se nanašali na žrtve tako z že obstoječo poškodbo možganov kot tudi brez anamnestičnih znakov. Patogenetske povezave med intraabdominalno in intrakranialno hipertenzijo niso povsem jasne, čeprav se domneva, da je njen izvor vloga kršitve odtoka venske krvi iz možganov in s tem povezano zmanjšanje učinkovite perfuzije možganskega tkiva. Insuflacija helija ali dušikovega oksida v trebušno votlino je prav tako znatno povečala intrakranialni tlak, čeprav v precej manjši meri kot pri karboksipnevmoperitoneju. Te podatke bi morali upoštevati kirurgi, ki se ukvarjajo z zdravljenjem akutnih travmatskih poškodb, povečati njihovo pozornost in omogočiti ustrezno spremljanje med diagnostično ali terapevtsko laparoskopijo pri bolnikih z možno poškodbo možganov.

Učinki pnevmoperitoneja
z akutno hipovolemijo

HoH. S. soavtorji so bili med prvimi, ki so raziskovali hemodinamske učinke karbopnevmoperitoneja na živalskem modelu hemoragičnega šoka. Ti avtorji so poskušali oceniti stopnjo varnosti diagnostične laparoskopije pri kontingentu žrtev v akutnem obdobju hude mehanske poškodbe. Ugotovili so, da v stanjih šoka kljub masivni volemični terapiji pride do močnega zmanjšanja udarnega volumna, acidemija oziroma hiperkapnija v primeru pnevmoperitoneja pa je neizogibna in ireverzibilna. Ti raziskovalci so pokazali da je lahko vdihovanje CO 2 v trebušno votlino bolnikov, ki so v stanju hude hipovolemije, usodno. Nasprotno, v nekaterih kliničnih preskušanjih, izvedenih pod podobnimi pogoji, so bili dobljeni rezultati neposredno nasprotni. Zdravljenje zunajmaternične nosečnosti v stanjih hipovolemičnega šoka je bil cilj raziskave skupine avtorjev iz Izraela. Avtorji so ugotovili, da je varno izvedbo laparoskopskega posega mogoče zagotoviti z optimalno anestezijo in informativnim spremljanjem parametrov srčno-žilnega sistema. Glede na razpoložljive podatke bi bilo prezgodaj hemodinamsko nestabilnost razglasiti za absolutno kontraindikacijo za laparoskopijo, vendar je dokazov o nasprotnem še vedno premalo in vsak tak primer je treba obravnavati na optimalni ravni kliničnega znanja.

Patofiziološke spremembe
s peritonitisom in septičnimi stanji.

Ker se laparoskopija vse pogosteje uporablja v primerih, zapletenih s peritonitisom in septičnimi stanji, ostaja teoretična skrb, da karboksipnevmoperitonej poveča bakteriemijo. Dokazovanje tehnične izvedljivosti posegov, kot je odprava perforiranih peptičnih razjed, ne zagotavlja prepričljivega dokaza o varnosti te metode kljub odpravljanju septikemije. Majhne serije opazovanj morda ne bodo zagotovile zadostnih dokazov o zmanjšanju tveganja laparoskopskih posegov v primeru septikemije (študije nizke kakovosti).

Eleftheriadis E. in drugi so v poskusih na podganah pokazali, da pnevmoperitonej povzroča črevesno ishemijo, tvorbo prostih kisikovih radikalov in translokacijo bakterij zaradi mehanskega delovanja plina na črevesno steno in mikrobna telesa. Druge skupine raziskovalcev so raziskovale, ali pnevmoperitonej poveča razširjenost ali resnost peritonitisa in bakteriemije pri različnih živalskih modelih. Eksperimentalni peritonitis smo reproducirali z različnimi metodami: perforacijo razjede, ligacijo in punkcijo slepega črevesa, intraperitonealno inokulacijo bakterij ali blata, perforacijo ali okluzijo tankega črevesa. Rezultati teh študij so bili zelo sporni. Medtem ko nekateri avtorji niso poročali o povečanju bakteriemije, tvorbe intraabdominalnega abscesa in korelatov sepse, so drugi poročali o povečanju bakterijske translokacije, resnosti peritonitisa in sepse, kar je skladno z zaključki avtorjev tega članka, pridobljenimi iz modela endotoksemije.

V kliničnem preskušanju, izvedenem v Franciji, so pri bolnikih s septičnimi procesi v trebušni votlini, ki so bili podvrženi laparoskopskemu zdravljenju, ugotovili odsotnost bakteriemije in povečano pojavnost zapletov [39]. Poleg tega je bila laparoskopija uporabljena pri kritično bolnih bolnikih z intraabdominalnim žariščem okužbe in so jo avtorji priporočili kot varno in povsem ustrezno metodo zdravljenja [11, 40]. V tem primeru se znova soočamo z neskladjem med rezultati eksperimentov, ki kažejo na potrebo po uravnoteženem in previdnem pristopu k laparoskopiji v številnih kliničnih situacijah, na eni strani in poročili o odličnih rezultatih uporabe te metode. , na drugi strani.

Patološki vidiki pnevmoperitoneja:
Kaj moramo vedeti o njih?

Laparoskopska kirurgija je odprla novo smer v kirurški praksi in neštete eksperimentalne in klinične študije so v nasprotju z našimi ugotovitvami (tako glede varnosti, stroškovne učinkovitosti in cenovne dostopnosti kot tudi patofizioloških fenomenov, povezanih z laparoskopijo). Naše trenutno znanje o patofizioloških vidikih pnevmoperitoneja ne predstavlja popolne slike fizioloških motenj, ki jih povzroča insuflacija plina v trebušno votlino. Presenetljivo je, da rezultati proučevanja učinka vpihovanja plina v trebušno votlino, pridobljeni na eksperimentalnih živalskih modelih, pogosto prikazujejo zastrašujočo sliko, medtem ko klinična preskušanja, ki jih lahko imenujemo "poskusi na ljudeh", zanemarjajo zaskrbljujoče podatke, pridobljene na živalih, ponavadi poročati o dobrih rezultatih laparoskopskih operacij, kar odraža stopnjo neskladja med svetom znanstvenih poročil in svetom realnosti.

Kaj je res potrebno vedeti o patofizioloških vidikih karboksipnevmoperitoneja? Po našem mnenju še nimamo zbranih podatkov o spremembah v telesu na molekularni ravni. Toda najprej moramo zbrati klinične informacije, ki so potrebne za preprečevanje neželenih izidov pri naših pacientkah, tako takoj kot v daljšem obdobju po laparoskopiji. Identificirati moramo uporabna prognostična merila za oceno izvedljivosti laparoskopije v posebnih situacijah in pri določenih skupinah bolnikov. Kdo je v nevarnosti za smrtno črevesno ishemijo? Pri kateri stopnji hemodinamske nestabilnosti je treba opraviti laparoskopijo? Katera žrtev travme bo razvila kritično intrakranialno hipertenzijo? Katera nosečnica bo po laparoskopski operaciji izgubila otroka? Raziskovalci morajo najti odgovore na ta vprašanja, ki temeljijo na dokazih, da bi zagotovili najvišjo kakovost oskrbe.

Reference

1. Kelling, G.: Uber ezofagoskopija, gastroskopija in koelioskopija. Munch. med. Wochenschr. 49:21, 1901

2. Sackett, D.L., Rosenberg, W.M.C., Grey, JAZ SEM. Haynes, R.B., Richardson, W.S.: Medicina, ki temelji na dokazih: kaj je in kaj ni. B.M.I. 312:71, 1996

3. Ho, H.S., Saunders, C.I., Corso, F.A., Wolfe, B.M..: Učinki CO2 pnevmoperitoneja na hemodinamiko pri krvavitvah živali. Kirurgija 114:318, 1993

4. Ishizaki, Y., Bandai, Y., Shimomura, K., Abe, H., Ohtomo, Y., Idezuki, Y..: Spremembe splanhničnega krvnega pretoka in kardiovaskularni učinki po peritonealni insuflaciji ogljikovega dioksida. Surg. Endosc. 7:420, 1993

5. Paul, A., Troidl, H., Peters, S., Stuttmann R.: Usodna črevesna ishemija po laparoskopski holecistektomiji. Br. JAZ. Surg. 81:1207, 1994

6. Iosephs, L.G., Este-McDonald, I.R., Birkett, D.H., Hirsch, E.F..: Diagnostična laparoskopija poveča intrakranialni tlak. JAZ. Trauma-16:815.1994

7. Berci, G., Sackier, SEM., Paz-Parlow, M.: Urgentna laparoskopija. Am. JAZ. Surg. 161:332, 1991

8. Gennarelli, T.A., Champion, H.R., Sacco, W.I., Copes, W.S., Alves, W.M..: Umrljivost bolnikov s poškodbo glave in ekstrakranialno poškodbo, zdravljenih v travmatoloških centrih. JAZ. Trauma 29:1193, 1989

9. Mijangos, I.L., Thwin, N., Hinchey, E.I., Oung, C.M.: Spremembe intrakranialnega tlaka med pnevmoperitoneumom ogljikovega dioksida pri normovolemičnih in hipovolemičnih živalih. Surg. Forum 45:583, 1994 10. Irgau, I., Koyfman, Y., Tikellis, I.I.: Izbirno intraoperativno spremljanje intrakranialnega tlaka med laparoskopsko holecistektomijo. Arh. Surg. 130:1011, 1995

11. Brandt, C., Priebe, P., Eckhauser, M.: Diagnostična laparoskopija pri intenzivnem bolniku. Surg. Endosc. 7: 168, 1993

12. Gill, T.H.I.: Uporaba naključno vzrejenih in genetsko opredeljenih živali v biomedicinskih raziskavah. Am. JAZ. Pathol. 100:21, 1981

13. Troidl, H., Wechsler, A.S., McKneally, M.F.: Kako izbrati ustrezno končno točko. V: Kirurške raziskave: Osnovna načela in klinična praksa, H. Troidl, M.F. McKncally, D.S. Mulder, A.S. Wechsler, B. McPeek, W.O. Spitzer, uredniki. Berlin, Springer, 1998, str. 303

14. Schechter, M.T., LeBlanc, F.E., Lawrence, V.A.: Kritična presoja objavljenih raziskav. V: Principles and Practice of Research, H. Troidl, W.O. Spitzer, D.S. Mulder, A.S. Wechsler, B. McPeek, M.F. McKneally, C.M. Balch, uredniki. Berlin, Springer, 1991, str. 81

15. Johannsen, G., Andersen, M., Iuhl, B.: Vpliv splošne anestezije na hamodinamične dogodke med laparoskopijo z insufiacijo CO2. Acta Anesteziol. Scand. 33:132, 1989

16. Cunningham, AI, strugar, JAZ., Rosenbaum, S., Rafferty, T. Transezofagealna ehokardiografska ocena hemodinamske funkcije med laparoskopsko holecistektomijo. Br. JAZ. Anaesth. 70:621, 1993

17. Critchley, L.A.H., Critchley, I.A.I.H., Gin, T.: Hemodinamične spremembe pri pacientih z laparoskopsko holecistektomijo: meritev s transtorakalno električno bioimpedanco. Br. JAZ. Anaesth. 70:681,1993

18. Stuttmann, R., Vogt, C., Eypasch, E., Dochn, M.: Hemodinamske spremembe med laparoskopsko holecistotomijo pri bolnikih z visokim tveganjem. Endosc. Surg. 3:174, 1995

19. Schulte-Steinberg, H., Meyer, G., Forst, H.: Sind Risikopatienten zur minimal-invasiven Operation mit CO2-Pneumopcritoneum gccignet? Chirug 67:72, 1996

20. Gandara, V., de Vega, D.S., Escriu, N., Zorrilla, I.G..: Spremembe kislinsko-bazičnega ravnovesja pri laparoskopski holecisttomiji. Surg. Endosc. 11:707,1997

21. Bongard, F.S., Pianim, N.A., Leighton, T.A., Dubecz, S., Davis, I.A., Lippmann, M., Klein, S., Liu, S.Y.: Insuflacija s helijem za laparoskopske operacije. Surg. Gynecol. obstet. 177:140, 1993

22. Declan Fleming, R.Y., Dougherty, T.B., Feig, B.W..: Varnost helija za abdominalno insuflacijo. Surg. Endosc. 11:230, 1997

23. dwerryhouse, S.I., Melsom, D.S., Burton, P.A., Thompson, M.H.: Akutna črevesna ishemija po laparoskopski holecistektomiji. Br. JAZ. Surg. 82:1413, 1995

24. Schilling, M.K., Rcdaelli, C.R., Kriihenbiihl, L., Signer, C., Biichler, M.W..: Splanhične mikrocirkulacijske spremembe med CO2 laparoskopijo. JAZ. Am. ColI. Surg. 184:378, 1997

25. Gazzaniga, A.B., Slanton, W.W., Bartlett, R.H.: Laparoskopija pri diagnostiki topih in prodornih poškodb trebuha. Am. JAZ. Surg. 131:315, 1976

26. BJoomfield, G.L., Dalton, SEM., Sugerman, H.I., Ridings, P.C., DeMaria, E.I., Bullock, R.: Zdravljenje naraščajočega intrakranialnega tlaka, ki je posledica akutnega abdominalnega kompartment sindroma pri bolniku s kombinirano poškodbo trebuha in glave. JAZ. Trauma 39:1168, 1995

27. Schbb, O.M., Allen, D.C., Benzel, E., Curet, M.I., Adams, M.S., Baldwin, N.G., Largiader, F., Zucker, K.A.: Primerjava patofizioloških učinkov ogljikovega dioksida, dušikovega oksida in helijevega pnevmoperitoneja na intrakranialni tlak. Am. JAZ. Surg. 172:248, 1996

28. Soriano, D., Yefet, Y., Oelsner, G., Goldenberg, M., Mashiach, S., Seidman, D.S.: Operativna laparoskopija za vodenje zunajmaternične nosečnosti pri bolnicah s hipovolemičnim šokom. JAZ. Am. Izr. Gynecol. Laparosc. 4:363, 1997

29. Miserez, M., Eypasch, E., Spangenberger, W., Lefering, R., Troidl, H.: Laparoskopsko in klasično zapiranje perforirane peptične razjede. Surg. Endosc. 10:831, 1996

30. Druart, M.L., Van Hee, R., Etienne, J., Cadiere, G.B., Gigot, J.F., Legrand, M., Limbosch, J.M., Navez, B., Tugilimana, M., Van Vyve, E., Vereecken, L., Wibin, E., Yvergneaux, J.P..: Laparoskopsko popravilo perforirane razjede dvanajstnika: prospektivno multicentrično klinično preskušanje. Surg. Endosc. 11:1017, 1997

31. Eleftheriadis, E., Kotzampassi, K., Papanotas, K., Heliadis, N., Sarris, K.:Črevesna ishemija, oksidativni stres in bakterijska translokacija pri povišanem trebušnem tlaku pri podganah. Svet J. Surg. 20:11, 1996

32. Gurtner, G.C., Robertson, C.S., Chung, S.C.S., Ling, T.K.W., Ip, S.M., Li, A.K.C.: Vpliv pnevmoperitoneja ogljikovega dioksida na bakteriemijo in endotoksemijo v živalskem modelu peritonitisa. Br. J. Surg. 82: 844, 1995

33. Bloechle, C., Emmermann, A., Treu, H., Achilles, E., Mack, D., Zornig, C., Broelsch, C.E..: Vpliv pnevmoperitoneja na obseg in resnost peritonitisa, ki ga povzroči perforacija želodčne razjede pri podganah. Surg. Endosc. 9: 898, 1995

34. Evasovich, M.R., Clark, T.C., Horattas, M.C., Holda, S., Treen, L..: Ali pnevmoperitonej med laparoskopijo poveča bakterijsko translokacijo? Surg. Endosc. 10:1176, 1996

35. Ozguc, H., Yilmazlar, T., ZorluogJu, A., Gcdikoglu, S., Kaya, E.: Vpliv CO2 pnevmoperitoneja na bakteriemijo pri eksperimentalnem peritonitisu. EUR. Surg. Res. 28:124,1996

36. Jacobi, CA, Ordemann, J., Bbhm, B., Zicrcn, H.U., Volk, HD, Lorenz, W., Halle, E., Muller, J.M..: Ali laparoskopija poveča haktrcmijo in cndotoksmijo v modelu pcritonitisa? Surg. Endosc. 11:235.1997

37. Berguer, R., Alarcon, A., Fcng, S., Gutt, C.: Laparoskopska ligacija in punkcija cekuma pri podganah. Surg. Endosc. 11: 1206, 1997

38. Bustos, B., Gomez-Ferrer, F., Balique, J.G., Procheron, J., Gobernado, M., Canton, E.: Laparoskopija in scptična diskriminacija zaradi perioperativne perforacije okludiranega tankega črevesa: eksperimentalna študija. Surg. Laparosc. Endosc. 7: 228, 1997

39. Benoit, J., Cruaud, P., Lauroy, J., Boutelier, P., Champault, G.: Ali laparoskopsko zdravljenje vnetij trebušne votline povzroča haktrcmije? Prospektivna študija: 75 primerov. J. Chit. (Pariz) 132:472, 1995 40. Orlando, R., Crowell, K.L.: Laparoskopija pri kritično bolnih. Surg. Endosc. 11:1072, 1997

40. Orlando, R., Crowell, K.L.: Laparoskopija pri kritično bolnih. Surg Endosc. 11:1072, 1997.

Dolgo časa ni bil široko uporabljen: ni bilo dovolj dobre posebne opreme, v ta namen so uporabljali le cistoskope in torakoskope. Nepopolnost metodologije je pripeljala do številnih napak, zapletov, pogosto pa tudi do diskreditacije same metode. Hiter razvoj fizike, optične industrije je prispeval k izboljšanju laparoskopov. Laparoskopija se široko uporablja šele od šestdesetih let prejšnjega stoletja.

Laparoskopija Trenutno se uspešno uporablja pri diagnostiki zaprtih poškodb trebušnih organov in ran sprednje trebušne stene. Laparoskopija v primeru zaprte poškodbe trebuha prispeva k zgodnjemu odkrivanju te patologije, ki je težka v diagnostičnem smislu, in pravočasnemu zagotavljanju operativne pomoči, kar ugotavljajo znanstveniki.

Indiciran je za bolnike s kombiniranimi poškodbami, pri katerih zaradi pomanjkanja zavesti ni mogoče ugotoviti vzroka resnega stanja na podlagi kliničnih podatkov (cerebralna koma, posthemoragični kolaps, alkoholna zastrupitev). V teh pogojih je laparoskopija manj travmatična metoda objektivne diagnoze kot diagnostična laparotomija. Šok ni razlog za zavrnitev laparoskopije, saj študija pomaga ugotoviti vir krvavitve. Pri bolnikih s hudo sočasno travmo je treba študijo opraviti pod anestezijo z uporabo minimalne količine plina za uporabo pnevmoperitoneja.

Z laparoskopijo lahko dobimo zelo pomembne dodatne informacije za postavitev pravilne diagnoze in izbiro metode zdravljenja. Seveda se ne sme uporabljati, če je diagnoza intraabdominalne katastrofe klinično očitna in če so rezultati laparocenteze pozitivni. V dvomljivih primerih je laparoskopija, nasprotno, nujna, saj vam omogoča, da ugotovite poškodbe trebušnih organov ali omogoča zavrnitev operacije. Laparoskopija je bolj zapletena, zahteva znana znanja, vendar bolj zanesljiva diagnostična metoda kot laparocenteza.

Laparoskopija izvajati v zdravstvenih ustanovah s strani posebej usposobljenih oseb. Za kirurga, ki obvlada tehniko laparoskopije, glavne težave niso le pri njenem izvajanju, temveč tudi pri pravilni oceni laparoskopske slike. Z določeno spretnostjo in ob stalni pripravljenosti instrumentov za delo študija ne traja več kot 10-20 minut. Laparoskopija je kontraindicirana v primeru večkratnih brazgotin sprednje trebušne stene, hude črevesne distenzije in terminalnega stanja bolnika.

Izbira vrste optimalne anestezije prispeva k uspehu laparoskopije pri bolnikih s sočasno travmo. Laparoskopija z zaprto trebušno poškodbo se izvaja tako v lokalni anesteziji kot v splošni anesteziji. Dosežki sodobne anesteziologije so na splošno izboljšali njene rezultate. Naša opažanja kažejo, da v primeru kombinirane travme uporaba samo lokalne anestezije z njenim potenciranjem z analgetiki in fenotiazinskimi zdravili ni vedno učinkovita (bolečina, slaba sprostitev, stres) in otežuje študijo. V zvezi s tem, kadar koli je to mogoče, je treba uporabiti anestezijo. Vendar ne smemo pozabiti, da so bolniki s sočasno zaprto abdominalno travmo sprejeti predvsem s hipoksijo in hemodinamskimi motnjami, ki postanejo izrazitejše, včasih grozeče, po vnosu plina v trebušno votlino (omejitev gibljivosti diafragme, zmanjšanje volumna trebušne votline). prsna votlina). V zvezi s tem je pri izbiri optimalne vrste anestezije priporočljivo pristopiti k vsakemu primeru posebej, ob upoštevanju resnosti bolnikovega stanja.

Pri začetku instrumentalnih raziskovalnih metod je priporočljivo začeti z laparocentezo, ki se vedno izvaja v lokalni anesteziji, in šele po pridobitvi nezadostnih natančnih rezultatov opravite laparoskopijo.

Tehnika laparoskopije je preprosta in je sestavljena iz naslednjih glavnih točk:

1. uvedba pnevmoperitoneja;
2. uvedba trokarja in nato optične cevi v trebušno votlino;
3. pregled trebušnih organov.

Uvedba pnevmoperitoneja pred laparoskopijo je ključni trenutek, saj to ustvari nekakšen "zračni mehurček" v trebušni votlini. Ko se položaj pacientovega telesa spremeni, se spremeni tudi lokacija "zračnega mehurčka".

Za uvedbo pnevmoperitoneja je znanstvenik predlagal posebno iglo s topim koncem in stransko luknjo.

Igla se običajno zabode od leve do točke na meji srednje in zunanje tretjine črte, ki povezuje popek in sprednjo zgornjo os iliuma.

Hkrati se je treba spomniti na najpogostejši zaplet laparoskopije - emfizem omentuma, ki se pojavi pri 4,1%. Brez pomembnega vpliva na bolnikovo stanje močno oteži študijo. Zato ima veliko sodobnih laparoskopov dodaten kanal v trokarju za dodatno vbrizgavanje plina v trebušno votlino med študijo. Z uporabo laparoskopskih troakarjev za laparocentezo je priporočljivo uporabiti pnevmoperitoneum skozi omenjeni kanal troakarja. Zaradi večjega premera kot pri igli troakar odbija omentum in črevo, ne da bi pri tem kršil njuno celovitost.

Kar se tiče drugih zapletov, je po mnenju znanstvenikov laparoskopija v 0,43% primerov zapletena s preperitonealnim in 0,57% s subkutanim emfizemom. Preperitonealni emfizem se pojavi, ko je trebušna stena nepopolno predrta in se plin vdihuje skozi ovoj troakarja. Subkutani emfizem se lahko pojavi kot posledica "retrogradnega" vnosa ostankov zraka iz trebušne votline v podkožno maščobno tkivo. Takšnih zapletov nismo opazili, s previdnim delovanjem se jim je mogoče izogniti.

Do zdaj ni soglasja o tem, kateri plin in v kakšni količini je treba vbrizgati v trebušno votlino, katero opremo je najbolje uporabiti za uporabo pnevmoperitoneja. Načeloma večina avtorjev meni, da več plina kot je vnesenega v trebušno votlino, boljši so pogoji za pregled notranjih organov. Vprašanje določanja količine plina, vnesenega v trebušno votlino, po mnenju znanstvenikov ni praktičnega pomena, saj je med postopkom neizogibno stalno uhajanje in resorpcija plina, zato je treba med študijo občasno vdihniti plin. .

Uporabljajo se različni plini, tudi navaden zrak, filtriran skozi vato, ki se vbrizgava z Janetovo brizgo.

Za pnevmoperitonej smo uporabljali kisik, dušikov oksid, ogljikov dioksid, vendar nismo opazili prednosti v primerjavi z vnosom zraka. V zvezi s tem v zadnjih letih s pomočjo Richardsonovega balona črpamo zrak, filtriran skozi raztopino furacilina.

Vprašanje količine vbrizganega plina je treba določiti individualno, odvisno od izbire metode anestezije, subjektivnih občutkov žrtve, zunanje oblike in stopnje elastičnosti trebuha.

Pred vdihavanjem večje količine plina je treba v trebušno votlino vnesti preskusno količino do 500 ml. Če navedeni odmerek ne povzroči simptomov respiratorne odpovedi ali ostrega poslabšanja bolnikovega stanja, se za laparoskopijo daje potrebna (2-5 l) količina plina. Če se pojavijo zgornji grozeči simptomi, je treba opustiti nadaljnje vbrizgavanje plina v trebušno votlino in laparoskopijo na splošno, saj je lahko močno poslabšanje bolnikovega stanja povezano s pretokom plina v prsni koš skozi razpoko diafragme.

Predstavitev troakarja in optične cevi. Izbira mesta vstavitve trokarja na sprednji trebušni steni je odvisna od namena študije, potrebe po pregledu določenega organa in prisotnosti pooperativnih brazgotin.

Vendar pa je zaradi potrebe po pregledu vseh organov trebušne votline izbrano najprimernejše mesto - blizu popka.

Po punkciji trebušne stene, odstranitvi stileta troakarja in namestitvi pnevmoperitoneja se optična cev laparoskopa skozi ohišje vstavi v trebušno votlino. Ohišje troakarja in konec optične cevi laparoskopa sta usmerjena vzporedno s trebušno steno, tako da cev napreduje v smeri xiphoidnega procesa.

Po uvedbi optične cevi laparoskopa v trebušno votlino zaradi zamegljenosti optičnih sistemov zaradi razlike med sobno in telesno temperaturo je slika organov nejasna, zamegljena. Po 1-2 minutah se optični sistem segreje in prikaže se jasna slika.

Inšpekcijski pregled trebušnih organov je pomembno izvajati v določenem zaporedju. Najprej pregledamo jetra in nadaljujemo preiskavo v smeri urinega kazalca.

Obstajajo takšne poškodbe notranjih organov, ki jih z lokalizacijo ni mogoče zaznati med laparoskopijo, saj so v trebušni votlini tako imenovane slepe lise - mesta, ki niso dostopna za pregled z laparoskopom.

Za razširitev meja trebušne votline lahko uporabimo laparoskopski manipulator, ki ga vstavimo v trebušno votlino skozi manipulacijski troakar.

Manipulator pomaga pregledati "slepe" cone v trebušni votlini skozi laparoskop, dvigniti rob jeter, odstraniti večji omentum, ki pokriva zanke tankega črevesa, jeter, žolčnika, vranice, želodca, premakniti ali pritisniti zanke. tankega črevesa, maternice, dodatkov, pa tudi različne patološke izobrazbe. Poleg razširitve področja preiskave je mogoče z manipulatorjem odkriti kršitve celovitosti parenhimskih organov in začasno stiskanje območij krvavitve.

Kot manipulator se uporablja votla kovinska palica z gumbastim delovnim koncem, ki se konča s kanilo ali ročajem. Premer manipulatorja je 3,5 mm, dolžina - 450 mm. Ta dolžina vam omogoča, da podrobno pregledate notranje organe s katere koli točke na trebušni steni.

Uporaba manipulatorja med laparoskopijo pri bolnikih z zaprto trebušno poškodbo je še posebej potrebna v primeru kombiniranih poškodb, ko je kakršna koli sprememba položaja telesa za razširitev meja pregleda trebušne votline polna resnih posledic (šok, hemodinamske motnje).

Znanstveniki so v poskusih na truplih pridobili naslednje podatke o vidnosti različnih organov med laparoskopijo: parietalni peritonej - 100%, jetra - 94%, veliki omentum - 93%, diafragma - 90%, tanko črevo - 82%, sigmoidno kolon - 81 %, slepo črevo - 80 %, ascendentno debelo črevo - 72 %, dno mehurja - 67 %, padajoče debelo črevo - 56 %, žolčnik - 55 %, vranica - 11 %, slepič - 5 %.

Najpogostejši in zanesljiv znak poškodbe trebušnih organov, odkrit med laparoskopijo, je hemoperitonej.

Pri obsežni krvavitvi (750 ml - 3 l) se kri razširi po trebušni votlini, pri manjši (500-750 ml) pa se nabere v nagnjenih predelih trebuha (stranski kanali, medenica).

Kri v trebušni votlini (manj kot 500 ml) se nabira predvsem v medenični votlini ali v enem od medčrevesnih prostorov. Včasih so sledovi krvi na črevesnih zankah, diafragmalni površini jeter in parietalnem peritoneumu. Tudi minimalno kopičenje krvi v poševnih predelih trebuha kaže na krvavitev v trebušno votlino. Na žalost včasih z nakopičenjem velike količine krvi v trebušni votlini ni mogoče ugotoviti vira krvavitve.

Pri razpokah votlih organov se vsebina poškodovanega organa pomeša s krvjo, kar vpliva na barvo in vonj krvi. Torej, ko je tanko črevo poškodovano, kri pogosto pridobi rumenkast odtenek in značilen vonj črevesne vsebine.

Med laparoskopijo pri bolnikih s sumom na poškodbo mehurja, ko so bile že uporabljene druge diagnostične metode, uvedba metilenskega modrega skozi kateter v mehur omogoča diagnosticiranje ne le poškodbe mehurja, temveč tudi lokalizacijo. Pojav metilenskega modrega v prosti trebušni votlini kaže na intraperitonealno poškodbo mehurja, obarvanje okoli mehurja in preperitonealnega tkiva pa na ekstraperitonealno poškodbo.

Podobna tehnika je možna tudi, če obstaja sum na poškodbo želodca, v katerega se injicira metilensko modro, hkrati pa se izvaja laparoskopija. Pojav metilen modrega v prosti trebušni votlini vam omogoča, da ugotovite razpoko želodca.

Pri različnih poškodbah ledvic je posteriorni parietalni peritonej v predelu stranskih kanalov v veliki meri odluščen s krvjo, v središču hematoma pa so razkrite jasne meje temno rdeče barve, na obodu pa škrlatne. Če hematom vsebuje tekočo kri, potem ko se položaj pacientovega telesa spremeni, je njegovo gibanje jasno vidno skozi optično cev.

Ko se z laparoskopijo odkrije retroperitonealni hematom, je mogoče določiti stopnjo njegove razširjenosti glede na hrbtenico in kostne izbokline medenice.

Majhni jetrni hematomi, ki se nahajajo pod kapsulo, so določeni s temnejšo barvo (do skrilavca).

Laparoskopija omogoča diagnosticiranje intramuralnih hematomov na črevesni steni, ki jih ni mogoče klinično določiti zaradi slabe simptomatike v prvih urah po poškodbi.

Po odkritju znakov med laparoskopijo, ki kažejo na poškodbe trebušnih organov in narekujejo potrebo po nujni operaciji, ni treba vzpostaviti aktualne diagnoze, saj to poveča čas študije in ne vpliva bistveno na taktiko zdravljenja.

Če laparoskopija ne odkrije znakov poškodbe trebušnih organov (ob ustrezni klinični sliki), lahko sklepamo, da patologije ni in diagnostično laparotomijo opustimo.

26244 0

USPOSABLJANJE IZ LAPAROSKOPIJE

Urolog, ki se ukvarja z laparoskopijo, mora biti posebej usposobljen. Pot do obvladovanja laparoskopskih operacij je težka, a ko obvladate osnovno tehniko, jo lahko izboljšate tako, da razširite nabor posegov, ki jih izvajate. Po drugi strani pa lahko urolog, ki ni usposobljen za tehniko laparoskopske kirurgije ali ki je nima sposobnosti vzdrževati na ustrezni ravni, lahko brez nje, operira s tradicionalno metodo.

KONTRAINDIKACIJE ZA LAPAROSKOPIJO

Transperitonealna laparoskopija je nezaželena pri bolnikih z okužbo in velikimi hernijami trebušne stene, predhodnimi večjimi abdominalnimi operacijami, napredovalo onkološko patologijo trebušne votline, distenzijo ali obstrukcijo črevesja, velikim hemoperitoneumom, difuznim peritonitisom, trdovratno koagulopatijo, šokom. Prav tako je nezaželeno izvajati laparoskopijo pri bolnikih s hudimi kardiopulmonalnimi boleznimi, saj pnevmoperitonej zmanjša venski povratek v srce. Kontraindikacija je lahko tudi kronična obstruktivna pljučna bolezen. Laparoskopske operacije so neprimerne pri bolnikih z velikimi volumetričnimi tvorbami ali anevrizmami trebušnih žil, hudo debelostjo, ascitesom.

V nekaterih primerih se lahko zatečete k alternativnim metodam - ekstraperitonealni laparoskopiji in mini laparotomiji.

NADZORNA OPREMA

Za spremljanje bolnikovega stanja med laparoskopskimi operacijami so potrebni elektrokardiograf, pulzni oksimeter, tonometer, prekordialni ali ezofagealni stetoskop. S kapnografijo lahko spremljamo potek izločanja CO2, pri dolgotrajnejših operacijah pa je treba vzeti vzorce krvi za določitev količine plinov.

ORODJA

Oprema, ki je potrebna za laparoskopske operacije, vključuje insuflator, video kamero in video monitor, punkcijske igle, troakarje za enkratno ali večkratno uporabo različnih velikosti, s tulci. Od kirurških inštrumentov 5 mm rezalno-koagulacijske (endoskopske) škarje, dve 5 mm sponki (prijemalki) za koagulacijo in preparacijo, disekcijski instrumenti, držalo za igle, ligaturne zanke, sponke za hemostazo, spenjače, pahljačasto. intestinalni retraktor, zajemalka v obliki žlice, ultrazvočne sonde, košare ali lovilci z morcelatorjem (instrument za mletje tkiv), irigacijsko-sesalna naprava, mono- in bipolarni elektrokoagulatorji, argonski koagulator, strižnik za enkratno uporabo. Zaželena je tudi naprava za držanje instrumentov, sistem za hidravlično pripravo in laserji. Za ekstraperitonealni dostop je potreben balon, izdelan iz prsta rokavice, ali že pripravljen (Preperitoneal Distention Balloon System, Origin Inc., Menlo Park, CA).

Standardni laparotomski set mora biti vedno pripravljen za prehod na odprto laparotomijo.

PRIPRAVA

Pacientu je razloženo bistvo prihajajoče operacije, stopnja njenega tveganja in verjetnost prehoda na odprto operacijo.
Za večje operacije se izvaja priprava črevesja, vključno z mehanskim čiščenjem in uporabo antibiotikov (v primeru poškodb med operacijo). Pri manjših operacijah je dovolj, da dan prej predpišete tekočo dieto in čistilni klistir pred spanjem. Pacientu določijo krvno skupino, pred travmatskimi operacijami pa opravijo test individualne združljivosti. 1 g cefazolina se daje parenteralno. Nosite kompresijske nogavice. Anestezijo izvajamo s trahealno intubacijo.

Pacientove roke na operacijski mizi so nameščene tako, da ne poškodujejo brahialnega in ulnarnega živca. Pod komolce so nameščene mehke blazinice. Ne postavljajte rok na nosilce, saj to omejuje delovanje kirurga in ne omogoča spreminjanja položaja pacienta med operacijo, ko je treba odstraniti črevo iz kirurške rane. Za praznjenje želodca in mehurja se namesti nazogastrična sonda in urinski kateter. Z izjemo operacije orhidopeksije penis in mošnjo povijemo z elastičnim povojem, da preprečimo pnevmoskrotum. Koža se zdravi od nivoja bradavic do sredine stegen, če je potrebna odprta operacija. Posebej skrbno je obdelan popek. Operacijsko polje je pokrito tako, da ne prekriva skrotuma ali nožnice in ne moti (če je potrebno) manipulacij na testisih ali maternici.

PNEVMOPERITONEJ

Pred operacijo je potrebno preveriti tlak v jeklenki z ogljikovim dioksidom in poskrbeti za rezervno jeklenko v predoperativni sobi. Bolnika postavimo v Trendelenburgov položaj pod kotom 15°. Za nalaganje pnevmoperitoneja se uporablja popek - nahaja se v središču trebušne stene, stran od žil, ima majhno debelino, brazgotine na njem so nevidne. Vendar je treba biti previden, saj se nahaja nad promontorijem križnice in aortno bifurkacijo ali desno iliakalno arterijo. Insuflacijo izvajamo z iglo Veress ali odprto Hassonovo tehniko. Slednji je varnejši, zato se uporablja pri otrocih in ob prisotnosti adhezij v trebušni votlini.

Insuflacija z iglo Veress

Notranji premer igle Veress je 2 mm, zunanji premer 3,6 mm, njegova dolžina je od 70 do 150 mm. Cev igle ima oster rezalni rob. Obturator, ki se nahaja v njem s topim koncem, se premakne nazaj, ko igla napreduje skozi trebušno steno, vendar spet štrli iz trupa, ko igla vstopi v trebušno votlino; to ščiti črevesje pred poškodbami.

V višini zgornjega ali spodnjega roba popka naredimo majhen rez s kljukastim skalpelom (št. 11). V predelu zgornjega roba je peritoneum tesneje spajkan s popkom, zato je verjetnost, da bo igla v preperitonealnem prostoru, manjša. Če je bil bolnik v preteklosti že operiran, se insuflacija izvede stran od pooperativne brazgotine z rezom v enem od kvadrantov trebuha. V teh primerih je boljša odprta uvedba Hassonovega troakarja.

Slika 1. Koža na mestu predvidenega vboda

A in B. Kožo na mestu predvidenega vboda primemo z 2 kaveljčkoma, s katerima dvignemo trebušno steno za premikanje notranjih organov in jo zadržimo v tem položaju. Z eno motiko lahko zgrabite tudi kožo popka, drugi pomočnik pa zgrabi in potegne kožo v spodnjem delu sprednje trebušne stene. Igla se vzame tako, da njena osnova leži na dlani, kazalec pa se nahaja vzdolž gredi igle. Druga roka se uporablja kot zamašek, ki preprečuje preostro in globoko prodiranje igle v trebušno votlino. Pri vstavljanju igle mora biti insuflacijska luknja obrnjena proti trebušni steni. Igla je usmerjena pod kotom 60-90 °; ko gre skozi trebušno steno, čutimo dve oviri: fascijo in nato peritoneum. Vrtenje igle olajša njen prehod skozi fascijo.

B. Prehod skozi peritoneum mora spremljati klik, ki označuje izstop obturatorja, ki ščiti notranje organe pred ostrimi robovi stebla igle.

Prisotnost igle v trebušni votlini potrdimo z aspiracijo in injiciranjem 5 ml fiziološke raztopine skozi iglo z 10 ml brizgo. S pravilnim položajem igle v brizgo ne sme priti niti urin, niti kri, niti črevesna vsebina niti žolč, sicer je treba domnevati poškodbo trebušnega organa, ki lahko glede na izkušnje kirurga zahteva laparotomijo (glejte poglavje "Intraoperativni zapleti"). Vbrizgana fiziološka raztopina (5 ml) mora prosto prehajati, ko se bat potegne nazaj, tekočina iz trebušne votline ne sme priti v brizgo. Odklopite brizgo in opazujte kapljico v paviljonu igle: izginiti mora, puščati skozi iglo. Ko premaknete iglo 1-2 cm globoko, ne smete čutiti nobenega upora. Igla se mora prosto vrteti okoli svoje osi.

Insuflator priključimo na zaporno pipo in preverimo intraabdominalni tlak. Biti mora pod 10 mm Hg. Umetnost. in se zmanjšajo, ko se trebušna stena dvigne. Nastavite začetno hitrost vnosa ogljikovega dioksida na 1 l/min. Če v času insuflacije intraabdominalni tlak preseže 10 mm Hg. Čl., odstranite iglo in jo vstavite na drugo mesto. Morda bo potrebnih nekaj poskusov, da pravilno vstavite iglo. Insuflacija se nadaljuje z vmesno hitrostjo 2 L/min (največja možna hitrost za iglo določenega premera), dokler tlak ne doseže 15 mm Hg. Umetnost. pri odraslih (z vnosom 5-7 litrov plina v 5 minutah) in 6 mm Hg. Umetnost. pri otrocih do 6 mesecev. Jetrne otopelosti pri tolkalu ne smemo zaznati. Tlak v trebušni votlini na začetku, ko so vstavljeni troakarji, se lahko poveča na 25 mm Hg. Art., potem pa se zmanjša na 15 mm Hg. Art., da zmanjša absorpcijo plina in hiperkapnijo ter prepreči zmanjšanje vračanja venske krvi zaradi stiskanja spodnje vene cave in oslabljenega delovanja ledvic zaradi stiskanja ledvičnih ven. V povezavi s kršitvijo ustreznega prezračevanja, povezanega s povečanjem tlaka na diafragmi, bo morda treba povečati prezračevalni tlak, kar je povezano s tveganjem za razvoj pnevmotoraksa. Po uvedbi pnevmoperitoneja se insuflator izklopi in igla odstrani.

Zaplet. Igla lahko zaide v preperitonealni prostor, če je vbodena pod zelo ostrim kotom. S to razporeditvijo igle se bo trebuh povečal asimetrično. Uvedba troakarja in laparoskopa omogoča prepoznavanje tega zapleta, saj je pri pregledu vidno samo maščobno tkivo. Položaj igle lahko popravimo tako, da z laparoskopskimi škarjami prerežemo peritonej in pod njega vstavimo troakar ali pa s punkcijsko iglo odstranimo plin in ponovno vstavimo Veressovo iglo. Alternativa bi bila prehod na odprto laparotomijo.

Uvedba prvega (glavnega) troakarja

riž. 2. Kovinski troakar za večkratno uporabo

Uporabite lahko kovinski troakar* za večkratno uporabo (A), ki je cenejši, a ne prepušča rentgenskih žarkov, ali pa lažji, ostrejši in varnejši za enkratno uporabo (B), katerega kanila se zaradi vzmetnega mehanizma premakne nazaj. ko se premika skozi trebušno steno, razkrije stilet in spet "streli" naprej, zapre stilet, ko prodre v trebušno votlino, napolnjeno s plinom. Je pa tak troakar dražji.

* Troakar (iz francoščine trois carre - tristranski) je kirurški instrument, ki se tradicionalno uporablja za drenažo telesnih votlin. Sestavljen je iz ostrega stileta (pravzaprav troakarja), ki se nahaja v kanili. Beseda "troakar" se običajno razume kot kombinacija stileta in kanile ali vložka za troakar, kanila ali vložek pa se pogosto imenuje odprtina. Uporaba besede "troakar" samo za označevanje kanile (vložka) lahko povzroči zmedo.

riž. 3. Vzemite kanilo 10 mm (notranji premer) z zaščitnim mehanizmom in ostrim stiletom

Vzemite kanilo 10 mm (notranji premer) z varovalom in ostrim stiletom. Bolnika postavimo v Trendelenburgov položaj pod kotom 15°. Za uvedbo troakarja s kljukastim skalpelom se naredi prečni rez kože in podkožja (do aponeuroze bele črte) v dolžini nekaj več kot polovico notranjega oboda (to je malo manj kot 2 cm). ) neposredno nad popkom ali pod njim, če je predviden poseg na medeničnih organih. Rez razširimo s spono, da preprečimo poškodbe žil. Aponevrozo skupaj s peritoneumom prerežemo s skalpelom št.15.

Kožo na obeh straneh reza primemo s kremplji, da dvignemo sprednjo trebušno steno in črevesje odmaknemo od nje. Intraabdominalni tlak se poveča na 25 mm Hg. Umetnost. ali več. Troakar vzamemo tako, da se njegova osnova naslanja na dlan, kazalec pa se nahaja vzdolž kanile kot omejevalnik, ki preprečuje pregloboko penetracijo. Odprite zaporno pipo. Pri napredovanju troakarja skozi podkožje ga držimo navpično, nato pa ga usmerimo kavdalno na rt križnice (pod kotom 60-70 °, če je treba poseg opraviti na medeničnih organih) ali proti ledvici (če na njem je predviden poseg). Da bi preprečili "odpoved" troakarja v trebušno votlino, ga uvajamo z rotacijskimi gibi zapestja. Na ravni fascije in peritoneja je treba čutiti upor proti gibanju troakarja. Aktivacijo zaščitnega sistema troakarja za enkratno uporabo ocenimo po značilnem kliku ali indikatorju na kanili. (Če se kanila sproži prezgodaj, troakarja ni mogoče vstaviti; treba ga je odstraniti in varovalo znova nastaviti.)

Ko troakar vstopi v trebušno votlino, je treba slišati zvok plina, ki uhaja skozi zaporno pipo. Stilet se odstrani iz kanile, ventil se zapre. Kanila se premakne za 2 cm, nanjo je priključena cev za dovod ogljikovega dioksida in hitrost njenega dovajanja je nastavljena tako, da tlak v trebušni votlini ne presega 15 mm Hg. Umetnost.

V kanilo se vstavi 10 mm laparoskop (endoskop) z vgrajeno fokusirano video kamero. Preglejte trebušno votlino na video monitorju, nameščenem ob vznožju mize. Najprej se morate prepričati, da ni poškodb trebušnih organov neposredno pod troakarjem, do katerih bi lahko prišlo med uvajanjem igle ali troakarja. Pojav krvi izpod kanile kaže na poškodbo žile trebušne stene (glejte poglavje o zapletih). Pri zaprtem sistemu ne sme priti do uhajanja plina mimo troakarja; ko se odkrije, je treba uporabiti mošnjičasti šiv.
Odprta vstavitev troakarja je varnejša. Tudi s poškodbo spajkane zanke črevesja je napako mogoče takoj prepoznati in odpraviti. Ta tehnika je prednostna tudi pri debelih bolnikih. Njegovi slabosti sta nekoliko daljši rez in daljši čas vstavljanja troakarja, kar pa se izravna s hitrejšim vpihovanjem plina skozi 10 mm troakar. Poleg tega tehnika omogoča odstranitev velikih anatomskih struktur, kot je ledvica.

riž. 4. Odprta uvedba troakarja (po Hassonu)

A. Nad popkom zarežemo kožo s podkožjem za 2 cm (pri debelih bolnikih je rez lahko daljši) do bele črte, s prsti na nogi dvignemo trebušno steno. Aponevrozo okoli popka zašijemo z 2 debelima šivoma iz nevpojne niti, med njima naredimo 2 cm dolg rez do transverzalne fascije in peritoneja. Zajemite peritoneum s pinceto in ga razrežite pod vizualnim nadzorom ter odprite trebušno votlino. S prstom preverite, ali so črevesne zanke prispajkane na trebušno steno.

B. Hassonova kanila je opremljena s tulcem in topim obturatorjem. Vstavi se skozi luknjo v trebušni votlini in tesno zagozdi v fascialni defekt (alternativno se lahko uporabi kanila Surgiport z navojem). Niti, s katerimi je bila zašita aponevroza, so privezane na tulcu kanile in jo pritrdijo v rano. Kasneje, po odstranitvi kanile, jih bomo uporabili za zapiranje defekta aponeuroze. Ogljikov dioksid insufliramo v trebušno votlino s hitrostjo 6-8 L/min (insuflacijo lahko izvedemo hitreje kot z Veressovo iglo). Skozi kanilo se vstavi laparoskop z vgrajeno video kamero.

riž. 5. Opraviti sistematičen pregled trebušne votline, kot pri diagnostični laparoskopiji

A. Pregled pri moških. Ne smemo pozabiti, da se mehur konča s srednjo popkovnično vezjo (urachus), ki sega do popka. Medialni popkovnični ligamenti (obliterirane popkovnične arterije) se nahajajo lateralno. Bolj stransko potekajo spodnje nadželodčne žile pod peritoneumom. Nato lahko vidite semenovod, ki prečka iliakalne žile in vstopi v notranji dimeljski obroč skupaj s semenskimi žilami. Sečevodi prečkajo iliakalne žile na višji ravni in vstopijo v mehur ter potekajo pod vas deferensom in medialnimi popkovnimi vezmi. Sigmoidno debelo črevo je na levi, cekum in slepič na desni.

B. Pregled pri ženskah. Vidni so mediani in medialni umbilikalni ligamenti, ki so vključeni v notranji dimeljski obroč, okrogle vezi maternice ter iliakalne in spodnje epigastrične žile! Za mehurjem so maternica, jajčniki, jajcevodi, okrogle vezi.

B. V zgornjem nadstropju trebušne votline pregledamo omentum, da izključimo morebitno poškodbo. Bodite pozorni na položaj vranice, želodca, žolčnika, jeter.

UVEDBA DRUGIH TROKARJEV

Po vzpostavitvi priključka za laparoskop na trebušni steni se označijo mesta vstavitve preostalih troakarjev (odvisno od področja posega). Njihov premer je 5 ali 10 mm; prisotnost zaščitnega mehanizma na njih, tulec za insuflacijo plina in poseben zapiralni ventil ni potreben. 10 mm troakarjev je lahko več, odvisno od instrumentov, potrebnih za operacijo (na primer strižnik ali vrečka za zdravilo, ki ga je treba odstraniti). Če je odprtina preblizu mesta operacije, je težko manipulirati z instrumenti, kot so škarje in ukrivljene klešče za pripravo. Če je priključek nastavljen predaleč, se vrtišče instrumenta premakne stran od mesta posega, kar zmanjša natančnost gibov roke kirurga. Trokarje vstavimo na zadostni razdalji od kosti in drug od drugega. Najbolje je, da vrata postavite nekaj centimetrov stran od roba rektus abdominis mišice, pri tem pa upoštevajte prehod v bližini spodnjih epigastričnih žil.

Pred uvedbo delovnih troakarjev je prostor zatemnjen in izvedena presvetlitev sprednje trebušne stene za identifikacijo spodnjih epigastričnih in drugih žil. Zagotoviti je treba, da se pnevmoperitoneum vzdržuje pri abdominalnem tlaku 20-25 mm Hg. Umetnost. Pristanišča, potrebna za operacijo, so vzpostavljena (glej ustrezna poglavja) okoli območja predvidenega posega. Če pripeljete konec laparoskopa do mest, označenih za vnos troakarjev, in s prstom pritisnete na trebušno steno na teh mestih, se morate prepričati, da tam ni velikih žil. Kanila trokarja se pritisne na trebušno steno in na podlagi nastale sledi naredi rez potrebne dolžine.

S pomočjo sponke se robovi rane razširijo do ravni fascije, pri čemer se velike žile odstranijo. Enako storite, preden vstavite vse delujoče troakarje. Troakar vstavimo tako, da trebušno steno osvetlimo od znotraj z rotacijskimi gibi proti mestu nameravanega posega. Če je smer troakarja izbrana nepravilno, lahko med operacijo nastanejo znatne težave, peritonej se lahko raztrga. Paziti je treba poškodbe spodnjih nadželodčnih žil, ki so vidne med presvetlitvijo in med neposrednim pregledom rane.

Če je troakar opremljen z zunanjim zadrževalnim utorom, se kanila pomakne s tulko 2 cm globoko, nato potegne nazaj za enako razdaljo in zategne pritrdilni vijak. Če je na troakarju spiralni utor, se tulec vzdolž njega privije v rez. Troakarsko kanilo je mogoče pritrditi tudi s svilenimi nitmi, všitimi skozi kožo in privezanimi za ušesi kanile. Če je v trebušni steni preveč žil, da bi jih lahko obšli, lahko preko igle vstavimo gibljivo vodilno žico in jo odstranimo, nato pa luknjo povečamo s fascialnim dilatatorjem in vstavimo troakar. Fascialni dilatator se uporablja za namestitev luknje iz 5 mm troakarja na 10 mm troakar.

Da ne poškodujete trebušnih organov, instrumentov, vstavljenih skozi priključek, ne smete pustiti brez nadzora. Po namestitvi novega priključka skozenj vstavimo 5- ali 10-mm laparoskop in pregledamo mesto vstavitve glavnega troakarja, da izključimo nenamerno poškodbo črevesja in omentuma.

SECIRANJE REKLAM

S pomočjo laparoskopskih škarij se ločijo le tiste zaraslice, ki onemogočajo dostop do področja posega. Ker večina adhezij nastane na območju rezov, narejenih v preteklosti, se med njihovo disekcijo spajkani organi potegnejo na stran, ki je nasprotna trebušni steni, ki jo dvigne pnevmoperitoneum, ali pa se za to prosi asistent. Resnična nevarnost je poškodba črevesja z elektrokoagulacijo in krvavitev, ki med operacijo ni bila opažena. Konice je bolje secirati na oster način in bipolarno koagulacijo; pri uporabi monopolarne koagulacije je tveganje za poškodbe tkiva večje.

NAVIJALA

Objemke se pogosto uporabljajo kot navijala. Kovinsko orodje v obliki palice z zaobljenim koncem je priročno za odstranjevanje črevesja ali jeter. Navijalo v obliki pahljače je opremljeno s 3 ploščami, ki se odprejo kot pahljača in razširijo držalno površino instrumenta. Učinkoviti so tudi 5- in 10-mm raztegljivi kovinski retraktorji ter atravmatski balonski retraktorji. Venski retraktorji se uporabljajo za umik zunanje iliakalne vene.

NAMAKANJE

Pri kombiniranem irigacijsko-aspiracijskem sistemu je aspiracijski kanal povezan z vakuumsko sesalno napravo, irigacijski kanal pa je povezan s posodo s fiziološko raztopino s heparinom pod pritiskom. Za pripravo mehkih tkiv se lahko uporablja visokotlačna irigacija.

PRIPRAVA

Pnevmopreparacija z orodji (Cook Urological), ki dovajajo odmerjene porcije ogljikovega dioksida pod pritiskom, omogoča kirurgu hitro in topo luščenje tkiv brez poškodb organov.

TESNITEV TKIVA

Šivi se nanesejo z držalom igle in grabeži. Alternativno lahko uporabite avtomatske naprave (Endo Stitch), ki vam omogočajo, da vržete šiv in zavežete vozel.

PRITRDITEV ŠIVOV

Uporaba polidioksanonskih sponk
Šiv se zategne in fiksira v tem položaju s sintetično vpojno sponko (LapraTy, Ethicon), ki se namesti neposredno na tkiva. Konci niti so odrezani. V primeru neprekinjenega šiva se uporabita 2 sponki: ena - na začetku, druga - na koncu niti.

Vezanje vozlov (po Kozminsky-Richardsu)

Najprej se igla prebije skozi tkivo. Prosti konec niti držite v napetem položaju s spono, krožite z iglo okoli njega. Iglo primemo z drugo sponko, ki jo napeljemo skozi zanko, in iglo izvlečemo skozi njo. Zategnite oba držala igel, tesno zategnite vozel. Iglo krožijo okoli niti v nasprotni smeri in naredijo podobno zanko - dobimo preprost vozel. Odvisno od šivalnega materiala se lahko zavežejo dodatni vozli.

Takšen vozel lahko namestimo tudi z avtomatsko napravo (Endo Stich), ki drži konec niti, medtem ko kirurg z manipulacijo sponke zaveže vozel.

Sponke in sponke

Za zaustavitev krvavitve se na plovilo namestijo sponke, s pomočjo sponk se povežejo robovi poškodovanega peritoneuma ali pa se mreža nevpojnega materiala pritrdi na okoliška tkiva. Naprave z eno sponko so cenejše za dolgotrajno uporabo, vendar naprave z več sponkami prihranijo čas, zlasti pri travmatičnih posegih, ki zahtevajo reperitoneacijo velikih površin.
Sponke (žilne ali tkivne) namestimo s spenjačem za enkratno uporabo, ki tudi prereže tkivo. Blago je običajno zašito s 6 vrstami sponk čez 3-6 cm in razrezano med 3. in 4. vrsto. Tak spenjani šiv se uporablja na primer za šivanje manšete iz mehurja ali izolirane velike žile.

Hemostaza

Pri endoskopskih operacijah je zelo pomembna skrbna hemostaza, saj že manjša krvavitev hitro zamegli vidno polje. Če pride do krvavitve, se tlak v trebušni votlini poveča na 20 mm Hg. Umetnost. Izperite območje krvavenja z irigacijsko-aspiracijskim sistemom. Če je bolnikovo stanje stabilno, je treba poiskati in izolirati krvavečo žilo. Ko je arterija poškodovana, je krvavitev jet. Če je vena poškodovana, lahko krvavitev (tudi iz spodnje vene cave) ustavimo s povečanjem trebušnega pritiska. V primeru poškodbe velikih arterij je potrebno nadaljevati z odprto laparotomijo, poklicati vaskularnega kirurga na posvet in zašiti poškodovano žilo. Če je krvaveča žila majhna in izolirana, jo strižemo ali koaguliramo.

Če na žilo mejijo pomembni organi in tkiva, uporabimo Nd:YAG laser, katerega svetlobni vodnik vstavimo skozi osrednji kanal konice irigacijsko-aspiracijskega sistema. To omogoča ne le točkovno koagulacijo, temveč tudi hlajenje žganih tkiv z irigatorjem. Pri krvavitvi iz ledvičnega parenhima napolnimo 16 cm teflonsko cevko z 1 g mikrofibrilarne kolagenske hemostatske gobice (aviten) z debelim koncem Amplatzovega dilatatorja in nastali čep pritisnemo 3-5 minut na krvavečo površino (Kerble, Clayman, 1993). Na voljo je tudi naprava Endoaviten podjetja Med-Chem Productus, Inc.

Odstranjevanje tkiv iz trebušne votline

V trebušno votlino se vstavi vrečka iz neprepustnega trpežnega materiala. Vanj se namesti celoten organ ali tkivo, ki ga je treba odstraniti. Vstavimo nit, vrečko zavežemo in z nitjo izvlečemo skozi odprtino troakarja 10-12 mm. Če vrečke ni mogoče potegniti skozi trebušno steno, se tkivo ali organ, ki ga je treba odstraniti, razdrobi s terminalnimi kleščami.

Morcellation

Čeprav se v nekaterih primerih velikost odstranjenega organa ali tkiva zmanjša s fenestrirano sponko ali sponko Kelly, lahko uporabimo tudi posebno orodje, električno gnani morcelator z rezili. Odstranjeni organ zmečka in ga aspirira v posebno vrečko na ročaju instrumenta.

Odstranjevanje vrat

Preden odstranite odprtine, zmanjšajte intraabdominalni tlak na 5 mm Hg. Umetnost. Preglejte območje posega in mesto uvedbe troakarjev. Najprej se odstranijo 10 mm odprtine, medtem ko asistent zamaši nastalo napako s prstom, da ohrani pnevmoperitonej. S pomočjo velikih kožnih kavljev razkrijemo fascijo na obeh straneh defekta in njene robove zajamemo s sponkami Allis za vzdrževanje pnevmoperitoneuma in naložimo fascialne šive. Pod nadzorom laparoskopa zašijemo defekt na fasciji s šivom v obliki 8 iz vpojne niti 2-0 na strmo zakrivljeni igli (TT-3).

Kožno rano namakamo in zapremo s subkutanim vpojnim šivom 4-0. S 5 mm laparoskopom, vstavljenim v 5 mm priključek, pregledamo mesto vstavitve glavnega 10 mm troakarja, odstranimo njegov priključek in fascijo zašijemo, kot je opisano zgoraj. Porte manjših troakarjev odstranjujemo zaporedno pod vizualnim nadzorom, medtem ko asistent s prstom zapira defekt. Nato se, prav tako pod vizualnim nadzorom, odstrani zadnji priključek s 5 mm laparoskopom. Odstranite povoj z mošnje (dekompresija). Z umikom prstov iz luknjic 5 mm odprtin se sprosti preostali plin v trebušni votlini. Na kožne zareze se nalepi sterilni obliž.

Pooperativno vodenje

Nazogastrična cev in balonski kateter se odstranita. Dvojni odmerek antibiotikov širokega spektra se daje parenteralno, zvečer pa bolnik začne jemati antibiotike peroralno 36-48 ur. Bolečina, ki zahteva parenteralno dajanje analgetikov, kaže na abdominalne zaplete, na primer skenirano poškodbo črevesja ali " pozno" odpoved šiva.

Laparoskopske operacije pri otrocih

Laparoskopska kirurgija pri otrocih ima svoje značilnosti, saj je razdalja med sprednjo trebušno steno in velikimi žilami manjša, organi pa se nahajajo bližje površini telesa. Zdaj se razvijajo posebni skrajšani instrumenti za lažje operacije pri otrocih. Pri dojenčkih in majhnih otrocih, pri katerih je razdalja do velikih žil notranjih organov še posebej majhna, najprej naredimo majhen paraumbilikalni rez, skozi katerega zabodemo iglo za slikovno vodeno insuflacijo.

Pri uporabi Veressove igle je potreben manjši pritisk na trebušno steno, saj je otroška fascija bolj upogljiva, vendar je odprta vstavitev troakarja varnejša. V slednjem primeru je luknja po uvedbi troakarja zatesnjena z vretenčnim šivom. Nova vrsta troakarja ima grob navoj, tako da ga je mogoče skozi majhen infraumbilikalni peritonealni rez priviti v trebušno votlino. Zaradi manjše trebušne votline otroci potrebujejo manj plina in ga vbrizgavajo počasneje. Pri otrocih je sprednja trebušna stena dobro prosojna, kar omogoča izbiro avaskularnih območij med uvedbo delujočih troakarjev. Majhna količina preperitonealne maščobe zmanjša tveganje za vnos plinov v trebušno steno, vendar se zaradi ohlapnejšega sprijemanja peritoneja s trebušno steno pogosteje pojavi emfizem. Šibka povezava peritoneuma s trebušno steno otežuje tudi uvedbo velikih troakarjev; pogosto je za to potrebna pomoč s strani trebušne votline z že nameščenim priključkom manjšega premera.

Ker otroci pogoltnejo zrak, je potrebna dekompresija želodca, za kar se vstavi nazogastrična sonda, ki jo pustimo za čas večjih operacij.

Starše je treba opozoriti, da čeprav se operacija izvaja skozi 3-5 majhnih rezov, je to velik kirurški poseg, saj lahko krvavitve in poškodbe črevesja povzročijo resne zaplete. Poleg tega ne pozabite opozoriti, da bo v primeru zapletov morda potreben prehod na odprto operacijo.

Če obstaja sum na adhezije, se uporabi mehanska in antibakterijska priprava črevesja. Pred operacijo in po njej se parenteralno predpisujejo antibiotiki širokega spektra. V vseh primerih se določi krvna skupina; test individualne združljivosti se določi glede na naravo operacije in tveganje za žilne zaplete. Bodite prepričani, da pripravite mizo s potrebnimi orodji za odprto laparotomijo, ki se prenese v primeru zapletov.

Pri otrocih se operacija izvaja v splošni anesteziji; draženje diafragme z ogljikovim dioksidom je boleče, vsako gibanje otroka med operacijo pa nevarno. Poleg tega je zaradi manjšega obsega trebušne votline, ko se poveča tveganje za poškodbe njenih organov, pomembno doseči dobro mišično sprostitev. Intubacija s cevjo, opremljeno z manšeto, vam omogoča, da odpravite poljubne dihalne gibe in izvedete umetno prezračevanje s povečanim tlakom v trebušni votlini. Zavedati se je treba možnosti razvoja hiperkapnije zaradi absorpcije ogljikovega dioksida med dolgotrajnimi operacijami.

Pri otrocih so za razliko od odraslih mejniki zlahka otipljivi, vključno z bifurkacijo aorte in sakralnim promontorijem. Trebušna stena je tanjša, zato so abdominalne mase zlahka tipljive. Po drugi strani pa je pri otrocih prostor med sprednjo trebušno steno in notranjimi organi manjši; imajo intraabdominalni mehur. Pred vstavitvijo troakarjev je treba izprazniti mehur in želodec. Verjetno so otroci zaradi boljšega stanja pljučnega tkiva manj dovzetni za hiperkapnijo kot odrasli. Nizek tlak med insuflacijo (6-10 mm Hg. Art.) vam omogoča, da se izognete zapletom, povezanim z njim, in razvoju podkožnega emfizema. Količina ogljikovega dioksida, ki je potrebna za zapolnitev trebušne votline, je 0,5-3 litra (odvisno od starosti otroka).

Najprej je otrok položen na hrbet. Antibiotik se daje parenteralno. Začne se anestezija in vstavi se endotrahealni tubus z manšeto. Vzpostavite pulzno oksimetrijo in določite vsebnost ogljikovega dioksida na koncu izdiha. Urin se sprošča z uretralnim katetrom, ki ga pustimo v mehurju. Nazogastrična cev se vstavi, ko poln želodec potiska omentum proti troakarjem. Tolkala preveri praznjenje želodca. Pri orhidopeksiji in drugih posegih na medeničnih organih se pod spodnji del hrbta položi zvita brisača, da se zagotovi lordoza, zgornji del mize se spusti za 10 °, da se zagotovi odstranitev črevesnih zank iz medenice. Za uvedbo prvega troakarja se glava mize spusti za 30°. Včasih je priporočljivo, da po vstavitvi troakarjev mizo obrnete za 30° stransko, da dvignete mesto posega nad črevesne zanke. Kirurško polje se obravnava enako kot pri odprti laparotomiji. Pred začetkom dela preverite vso opremo.

Pri dojenčkih je varnejša odprta (po Hassonu) uvedba troakarja. Pri zaprti insuflaciji je Veressovo iglo smotrneje vstaviti nad popek, da preprečimo poškodbo mehurja, ki se še ni spustil v medenico. Začnite z insuflacijo ogljikovega dioksida s hitrostjo 1 l/min, dokler ne dosežete tlaka 15-20 mm Hg. Umetnost. pri popolnoma sproščenem otroku, potem iglo hitro odstranimo. Vedeti je treba, da nekateri anesteziologi ne dosežejo takojšnje sprostitve.

Prvo pristanišče je nameščeno nad ali pod popkom. Za otroka lahko zadostuje 5 mm troakar, vendar to omejuje obseg uporabljenih instrumentov. Po namestitvi 1. priključka se tlak v trebušni votlini zmanjša na 10-15 mm Hg. Umetnost.

Naslednji trokarji so vstavljeni višje kot pri odraslih; predvsem pri dojenčkih in majhnih otrocih v višini popka, saj imajo manjšo medenico in krajšo delovno razdaljo. Patofiziološki učinek laparoskopije pri otrocih se kaže v povečanju ogljikovega dioksida ob koncu izdiha, povečanju tlaka v dihalnih poteh, hipertermiji, oliguriji in manjših poškodbah ledvičnih tubulov.

MINI LAPAROTOMIJA

Operacija skozi majhen rez je alternativa odprti laparotomiji in laparoskopski operaciji za izrez bezgavk in celo retroperitonealni nefrektomiji. Pri mini laparotomiji naredimo kratek rez, v rano vstavimo retraktorje in poseg izvedemo s klasičnimi kirurškimi instrumenti. Pri "laparoskopsko podprti" retroperitonealni kirurgiji je troakar vstavljen pod laparotomski rez in povezan z video monitorjem, tako da je mogoče kirurško polje gledati tako neposredno kot na zaslonu (Chang et al., 1995).

Alternativni pristop je, da naredimo kratek mediani laparotomski rez, dvignemo sprednjo trebušno steno s kavlji, da napolnimo trebušno votlino z zrakom, in izvedemo operacijo z laparoskopskimi instrumenti.

Neposredni ekstraperitonealni dostop (po Gowerju)

Preprosta insuflacija plina v retroperitonealni prostor ne omogoča ustrezne izpostavljenosti območja načrtovanega posega, saj se razslojevanje tkiv v tem primeru pojavi neenakomerno. Ko je balon napihnjen neposredno za peritonej, so vezivnotkivni mostovi med njim in transverzalno fascijo ločeni tako učinkovito kot pri odprtih retroperitonealnih dostopih.

Balonski disektor lahko izdelate sami (Gauer, 1992) iz prsta gumijaste rokavice velikosti 7 (opranega) ali balona iz lateksa, ki ga tesno privežete na konec rdečega gumijastega katetra 8F, ki je preko T-kosa povezan s sfigmomanometrom. žarnica in manometer za insuflacijo pod nadzorom tlaka. Kupite lahko tudi komercialno izdelane disektorje za balone.

Pri posegih na ledvicah po običajnih pripravah in uvedbi v anestezijo bolnika položimo na nasprotni bok. Za koncem XII rebra v zgornjem ledvenem trikotniku naredimo 2 cm rez skozi vse plasti trebušne stene. S pomočjo vaskularne pincete in prsta naredimo majhen udarec v retroperitonealnem prostoru in vanj vstavimo balonski disektor. Nato, odvisno od mesta posega, balon usmerimo v popek - če je treba izpostaviti zgornji sečevod, na McBurneyjevo točko - če pričakujemo poseg na spodnjem delu sečevoda in testisnih žilah, v epigastrij pod Gerotovo fascijo oz. nad njim - za izolacijo ledvice.

Balon se napihuje, dokler ne postane opazna izboklina trebuha. Tlak, pod katerim je balon napihnjen, lahko znaša od 110 mm Hg. Umetnost. (pri ločevanju prečne fascije od preperitonealnega maščobnega tkiva) do 40-50 mm Hg. Umetnost. (podporni tlak po pridobitvi potrebnega prostora). Za hemostazo pustimo balon napihnjen 5 minut, nato ga izpraznimo in odstranimo. 10 mm Hassonov laparoskopski priključek se vstavi v prostor, ki nastane za peritonejem, in rana se zašije s fascialnimi in kožnimi šivi. Ogljikov dioksid se insuflira skozi njega, vzdržuje tlak v retroperitonealnem prostoru na ravni 5-10 mm Hg. Umetnost.

Za primeri se izvaja kardiopulmonalno oživljanje. Srčne aritmije (sinusna tahikardija, ventrikularne ekstrasistole) so pogosta manifestacija hiperkapnije. Ko se pojavijo, znižamo insuflacijski tlak, preklopimo način hiperventilacije na čisti kisik in apliciramo ustrezne srčne pripravke.
Hipotenzija in kardiovaskularni kolaps se lahko pojavita s krvavitvijo, pnevmomediastinumom, pnevmotoraksom, tenzijskim pnevmoperitonejem, rupturo diafragme, vazovagalnim refleksom, plinsko embolijo.

Poškodbe posod sprednje trebušne stene vodijo do krvavitve in nastajanja hematomov. Z uvedbo trokarja po Hassonu se ta zaplet pojavlja pogosteje, lažje je ustaviti krvavitev, saj je rana odprta.

Poškodbo spodnjih epigastričnih žil s troakarjem prepoznamo po pretoku krvi v medenico. Zaustavimo ga tako, da žile vseskozi koaguliramo z laparoskopom ali razširimo rano in zašijemo žile nad in pod mestom poškodbe. Druga možnost je, da balonski kateter napeljemo skozi oblikovan kanal v trebušni steni, balon napihnemo, potegnemo do trebušne stene, ga v tem položaju fiksiramo s sponko, ki jo namestimo na kateter s kožne strani, in preostale trokarje vstavljeno. Balonski kateter pustimo na mestu 24-48 ur (Morey et al., 1993). Uporablja se tudi drug način za zaustavitev krvavitve (Green et al., 1992): nevpojni šiv na igli Stemi napeljemo skozi trebušno steno blizu mesta poškodbe in odstranimo z igle.

S prazno iglo ponovno prebodemo trebušno steno, vendar na drugi strani krvaveče žile. Iglo naložimo v trebušno votlino z nitjo, ki jo vstavimo ob prvem vbodu in izvlečemo. Konci niti so vezani. Obstaja še ena pot (Nadler et al., 1995). Angiokateter se vstavi v trebušno votlino skozi podkožno tkivo blizu vhoda za troakar. Zanko naredimo iz monofilamentne niti, ki jo zvijemo in spustimo skozi kateter. Slednji se odstrani in položi v trebušno votlino na drugi strani poškodovanega plovila. Skozi kateter napeljemo drugo nit (brez zanke). V trebušni votlini gre Grasper skozi zanko 1. niti, zgrabi konec 2. niti in ga izvleče skozi zanko. Srkamo zanko, izvlečemo 2. nit in zavežemo njene konce.

Poškodbo velikih žil, vključno s punkcijo trebušne aorte, spremlja krvavitev curka. V takih primerih se je treba odločiti: izvleči iglo in jo preboditi ali iti na laparotomijo. Običajno je napaka, ki jo povzroči vbod igle, majhna, če po vbodu ni bilo grobih gibov z njo, in ni treba uporabiti laparotomije. Poškodovane majhne žile lahko kauteriziramo z elektrokoagulatorjem. Krvavitev lahko ustavimo tudi z uporabo sponk in zank, če pa je močna in je aspiracija neučinkovita, je treba preiti na odprto operacijo. Pri vstavitvi troakarja lahko pride do močne krvavitve. V tem primeru je potrebno pustiti troakarsko kanilo na mestu za tamponado kanala rane in kot indikator mesta poškodbe ter se zateči k laparotomiji. Ohranjanje pnevmoperitoneja olajša njegovo izvajanje. Žilo pritiskamo navzdol, dokler se krvni tlak ne stabilizira.

Toplotna poškodba se pojavi, ko je elektrokoagulator vklopljen, ko je celoten neizolirani konec elektrode izven vidnega polja ali ko je izolacijska prevleka njenega ročaja polomljena. Poškodbe so hujše, kot se zdijo na prvi pogled in pogosto zahtevajo odprto operacijo.

Punkcija notranjih organov z Veressovo iglo običajno ni nevarna, razen če je igla povezana z aktivnim insuflatorjem. Pri prebadanju črevesja opazimo pojav črevesnih plinov ali motne tekočine med aspiracijo, pa tudi odvajanje plinov in blata. V takih primerih se igla odstrani in vstavi drugam. Mesto poškodbe se zaporedno pregleda, po potrebi se okvara odpravi laparoskopsko ali s prehodom na odprto operacijo. Na koncu operacije se mesto poškodbe ponovno preveri. Poškodba črevesja s troakarjem je resnejši zaplet, vendar ga je v nekaterih primerih mogoče obvladati z laparoskopskim dvovrstnim šivom ali sponkami. Pri izvajanju laparotomije ostane troakar na mestu, da zmanjšamo krvavitev in hitro lociramo poškodbo. Potreba po resekciji dela črevesja in namestitvi črevesne stome je redka. Monopolarna elektrokoagulacija lahko poškoduje črevesje, še posebej, če jo pomotoma vključimo, ko elektrokoagulator ni na vidiku.

Če je poškodba bela, se običajno zaceli sama od sebe, predvsem na debelem črevesu. Če se poškodba razširi na mišično ali submukozno plast, je treba defekt laparoskopsko zašiti ali preiti na laparotomijo. Rezilni instrumenti lahko predrejo črevo, če gredo izven delovnega polja ali so vstavljeni brez vizualnega nadzora. Bipolarna koagulacija ima manj škodljiv učinek. Ruptura stene mehurja je redka, če ostane prazen. V teh primerih mehur dreniramo s stalnim sečničnim katetrom ali pa defekt zašijemo laparoskopsko ali skozi majhen suprapubični rez. Če je sečevod poškodovan, se namesti stent, po potrebi se izvede šivanje.

Poškodbe sklepov in živčevja nastanejo zaradi nezadostne zaščite z mehkimi podlogami, pogosteje pa zaradi nepravilnega polaganja bolnika na operacijsko mizo, predvsem pri povešeni glavi v bočnem položaju. Da bi se izognili poškodbam pacientovega brahialnega pleksusa, roke ne smemo pretirano ugnati ali zasukati. Pod površinsko lokacijo ulnarnih in peronealnih živcev se namestijo posebne blazinice. Pri odstranitvi medeničnih bezgavk se lahko pojavi paraliza obturatornega živca.

Globoka venska tromboza nastane zaradi slabega venskega povratka, ki ga povzroči povečan intraabdominalni tlak. Intermitentna pnevmatska kompresija nog in zgodnje vstajanje po operaciji zmanjšata pojavnost tega zapleta. Pri dolgotrajnih operacijah je priporočljiva heparinska profilaksa v majhnih odmerkih.

Prekomerna hidracija ni neobičajna zaradi oligurije, ki jo povzroča pnevmoperitonej, pa tudi zato, ker anesteziolog pogosto upošteva nezaznavne izgube tekočine, kot pri laparotomiji. Pri starejših bolnikih prekomerna hidracija povzroči kongestivno srčno popuščanje. Običajna meritev CVP ne daje točnih podatkov zaradi pnevmoperitoneja in nagnjenega položaja bolnika. Po potrebi se določi z uvedbo katetra Swan-Ganz v pljučno arterijo.

Pooperativni zapleti

Krvavitev je redka, če se mesto posega in vrata skrbno preverijo pri nizkem trebušnem tlaku (5 mm Hg ob koncu operacije). Kile na mestih vnosa velikih troakarjev in rezov trebušne stene nastanejo v primerih, ko fascija ni bila zašita.

Na poškodbo črevesja lahko posumimo, ko se pojavijo slabost, bruhanje in znaki črevesne obstrukcije. Če po uvedbi nazogastrične sonde ni izboljšanja, se izvede laparotomija. Poškodbe sečevoda, zlasti pri uporabi elektrokavterja, morda ne bodo prepoznane laparoskopsko. Ta zaplet se kaže z bolečino v boku, ki jo povzroči obstrukcija sečevoda ali nastanek urinoma. Takim bolnikom je treba poskusiti namestiti stent, v primeru neuspeha je indicirana odprta sanacija defekta sečnice in drenaža mesta poškodbe. Adhezije v trebušni votlini se tvorijo manj pogosto zaradi manj travmatične narave laparoskopskega dostopa; njihovo število je odvisno od količine tkiv, ki so bila podvržena pripravi.

Z nezapletenim potekom pooperativnega obdobja ni opaziti hude bolečine, ki traja več ur. Če se pojavi takšna bolečina, je treba izključiti hematom vagine rektus abdominis mišice. S tem zapletom opazimo izboklino sprednje trebušne stene. Diagnozo potrdimo z računalniško tomografijo (CT). Bolečina v rami, ki je posledica draženja diafragme z ogljikovim dioksidom, običajno izgine v 1-2 dneh. Če hude bolečine v trebuhu ne prenehajo, je treba s CT izključiti črevesno uhajanje. Povečanje intenzivnosti bolečine po operaciji kaže tudi na kršitev celovitosti črevesja ali kile, ki je nastala na mestu uvedbe trokarja. Peritonitis, ki se pojavi v 2 dneh po operaciji, je povezan z mehanskimi poškodbami črevesja. Poškodbe zaradi elektrokoagulacije se pojavijo kasneje. Bolniki s peritonitisom potrebujejo nujno laparotomijo.

Hinman F.