Glavni kazalci limfocitne levkemije v krvnih preiskavah. Kronična limfocitna levkemija - razvrstitev, diagnoza, zdravljenje Začetna faza kronične limfocitne levkemije bazofilija

Kronična limfocitna levkemija- maligna tumorska neoplazma, za katero je značilna nenadzorovana delitev zrelih atipičnih limfocitov, ki prizadenejo kostni mozeg, bezgavke, vranico, jetra in druge organe.V 95-98% primerov je za to bolezen značilna B- limfocitna narava, v 2-5% - limfocit T. Običajno B-limfociti gredo skozi več stopenj razvoja, katerih končna je tvorba plazemske celice, odgovorne za humoralno imunost. Atipični limfociti, ki nastanejo pri kronični limfocitni levkemiji, ne dosežejo te stopnje, se kopičijo v organih hematopoetskega sistema in povzročajo resna odstopanja v imunskem sistemu.Ta bolezen se razvija zelo počasi in lahko tudi več let napreduje brez simptomov.

Ta krvna bolezen velja za eno najpogostejših vrst onkoloških lezij hematopoetskega sistema. Po različnih virih predstavlja od 30 do 35 % vseh levkemij. Letna pojavnost kronične limfocitne levkemije se giblje med 3-4 primeri na 100.000 prebivalcev. To število močno narašča pri starejši populaciji nad 65-70 let in se giblje od 20 do 50 primerov na 100.000 ljudi.

Zanimiva dejstva:

Moški razvijejo kronično limfocitno levkemijo približno 1,5-2 krat pogosteje kot ženske.
Ta bolezen je najpogostejša v Evropi in Severni Ameriki. Toda prebivalstvo vzhodne Azije, nasprotno, trpi zaradi te bolezni zelo redko.
Obstaja genetska nagnjenost k kronični limfocitni levkemiji, kar znatno poveča tveganje za nastanek te bolezni med sorodniki.
Kronično limfocitno levkemijo je prvič opisal nemški znanstvenik Virchow leta 1856.
Do začetka 20. stoletja so vse levkemije zdravili z arzenom.
70 % vseh primerov se pojavi pri populaciji nad 65 let.
V populaciji, mlajši od 35 let, je kronična limfocitna levkemija izjemno redka.
Za to bolezen je značilna nizka stopnja malignosti. Ker pa kronična limfocitna levkemija močno moti delovanje imunskega sistema, se v ozadju te bolezni pogosto pojavijo "sekundarni" maligni tumorji.

Kaj so limfociti?

Limfociti- krvne celice, odgovorne za delovanje imunskega sistema. Velja za vrsto levkocitov ali "belih krvnih celic". Zagotavljajo humoralno in celično imunost ter uravnavajo aktivnost drugih tipov celic. Od vseh limfocitov v človeškem telesu jih le 2% kroži po krvi, preostalih 98% pa jih najdemo v različnih organih in tkivih, ki zagotavljajo lokalno zaščito pred škodljivimi okoljskimi dejavniki.

Življenjska doba limfocitov se giblje od nekaj ur do več deset let.

Proces nastajanja limfocitov zagotavlja več organov, imenovanih limfoidni organi ali organi limfopoeze. Delimo jih na osrednje in periferne.

Osrednji organi vključujejo rdeči kostni mozeg in timus (priželjc).

kostni mozeg nahaja se predvsem v telesih vretenc, medeničnih in lobanjskih kosteh, prsnici, rebrih in cevastih kosteh človeškega telesa in je glavni organ hematopoeze skozi vse življenje. Hematopoetsko tkivo je želeju podobna snov, ki nenehno proizvaja mlade celice, ki nato vstopijo v krvni obtok. Za razliko od drugih celic se limfociti ne kopičijo v kostnem mozgu. Ko nastanejo, takoj vstopijo v krvni obtok.

timus- organ limfopoeze, aktiven v otroštvu. Nahaja se v zgornjem delu prsnega koša, tik za prsnico. Z nastopom pubertete timus postopoma atrofira. Skorja timusa je sestavljena iz 85% limfocitov, od tod tudi ime "T-limfocit" - limfocit iz timusa. Te celice pridejo od tu še nezrele. S krvnim obtokom preidejo v periferne organe limfopoeze, kjer nadaljujejo svoje zorenje in diferenciacijo. Na oslabitev funkcij priželjca lahko poleg starosti vplivata tudi stres ali uporaba glukokortikoidnih zdravil.

Periferni organi limfopoeze so vranica, bezgavke in limfoidne akumulacije v organih prebavil ("Peyerjevi obliži"). Ti organi so napolnjeni z limfociti T in B in igrajo pomembno vlogo pri delovanju imunskega sistema.

Limfociti so edinstven niz celic v telesu, ki jih odlikuje njihova raznolikost in posebnosti delovanja. To so zaobljene celice, ki jih večinoma zaseda jedro. Nabor encimov in aktivnih snovi v limfocitih se razlikuje glede na njihovo glavno funkcijo. Vsi limfociti so razdeljeni v dve veliki skupini: T in B.

T-limfociti- celice, za katere je značilen skupni izvor in podobna struktura, vendar z različnimi funkcijami. Med T-limfociti je skupina celic, ki reagirajo na tuje snovi (antigeni), celice, ki izvajajo alergijsko reakcijo, celice pomočnice (helperji), napadalne celice (ubijalci), skupina celic, ki zavirajo imunski odziv (supresorji) , kot tudi posebne celice, ki hranijo spomin na določeno tujo snov, ki je naenkrat prišla v človeško telo. Tako se ob naslednjem udarcu ta snov takoj prepozna ravno po zaslugi teh celic, kar vodi do pojava imunskega odziva.

B-limfociti razlikujejo tudi po skupnem izvoru od kostnega mozga, vendar imajo ogromno različnih funkcij. Kot v primeru T-limfocitov, med to vrsto celic ločimo celice ubijalke, supresorje in spominske celice. Vendar pa je večina B-limfocitov celic, ki proizvajajo imunoglobuline. To so specifične beljakovine, ki so odgovorne za humoralno imunost in sodelujejo pri različnih celičnih reakcijah.

Kaj je kronična limfocitna levkemija?

Beseda "levkemija" pomeni rak hematopoetskega sistema. To pomeni, da se med normalnimi krvnimi celicami pojavijo nove, »atipične« celice z moteno strukturo in delovanjem genov. Takšne celice veljajo za maligne, ker se nenehno in nenadzorovano delijo in sčasoma izpodrivajo normalne "zdrave" celice. Z razvojem bolezni se presežek takih celic začne usedati v različne organe in tkiva telesa, kar moti njihove funkcije in jih uničuje.

Limfocitna levkemija je levkemija, ki prizadene serijo celic limfocitov. To pomeni, da se med limfociti pojavijo atipične celice, ki imajo podobno strukturo, vendar izgubijo svojo glavno funkcijo - zagotavljanje imunske obrambe telesa. Ker takšne celice izrivajo normalne limfocite, se imuniteta zmanjša, kar pomeni, da telo postane bolj brez obrambe pred ogromnim številom škodljivih dejavnikov, okužb in bakterij, ki ga vsak dan obdajajo.

Kronična limfocitna levkemija poteka zelo počasi. Prvi simptomi se v večini primerov pojavijo že v kasnejših fazah, ko je atipičnih celic več kot normalnih. V zgodnjih "asimptomatskih" fazah se ta bolezen odkrije predvsem med rutinskim krvnim testom. Pri kronični limfocitni levkemiji se skupno število levkocitov v krvi poveča zaradi povečanja vsebnosti limfocitov.

Običajno je število limfocitov od 19 do 37% celotnega števila levkocitov. V kasnejših fazah limfocitne levkemije lahko ta številka naraste do 98 %. Hkrati je treba spomniti, da "novi" limfociti ne opravljajo svojih funkcij, kar pomeni, da se kljub visoki vsebnosti v krvi močno zmanjša moč imunskega odziva. Zato kronično limfocitno levkemijo pogosto spremlja cela vrsta bolezni virusne, bakterijske in glivične narave, ki so dolgotrajnejša in hujša kot pri zdravih ljudeh.

Vzroki kronične limfocitne levkemije

Za razliko od drugih onkoloških bolezni povezava kronične limfocitne levkemije s "klasičnimi" rakotvornimi dejavniki še ni bila ugotovljena. Tudi ta bolezen je edina levkemija, katere izvor ni povezan z ionizirajočim sevanjem.

Do danes glavna teorija o pojavu kronične limfocitne levkemije ostaja genetska.Znanstveniki so ugotovili, da se z razvojem bolezni pojavijo določene spremembe v kromosomih limfocitov, povezane z njihovo nenadzorovano delitvijo in rastjo. Iz istega razloga analiza celic razkriva različne celične različice limfocitov.

Pod vplivom neidentificiranih dejavnikov na prekurzorski celici B-limfocitov pride do določenih sprememb v njenem genetskem materialu, ki motijo njeno normalno delovanje. Ta celica se začne aktivno deliti in ustvarja tako imenovani "klon atipičnih celic". V prihodnosti nove celice zorijo in se spremenijo v limfocite, vendar ne opravljajo potrebnih funkcij. Ugotovljeno je bilo, da se genske mutacije lahko pojavijo tudi v »novih« atipičnih limfocitih, kar vodi do pojava subklonov in agresivnejšega razvoja bolezni.
Z napredovanjem bolezni rakave celice postopoma nadomestijo najprej normalne limfocite in nato druge krvne celice. Poleg imunskih funkcij so limfociti vključeni v različne celične reakcije in vplivajo tudi na rast in razvoj drugih celic. Ko jih nadomestijo atipične celice, se delitev prekurzorskih celic serije eritrocitov in mielocitov zavira. Avtoimunski mehanizem je vpleten tudi v uničenje zdravih krvnih celic.

Obstaja nagnjenost k kronični limfocitni levkemiji, ki je podedovana. Čeprav znanstveniki še niso ugotovili natančnega nabora genov, poškodovanih pri tej bolezni, statistični podatki kažejo, da se v družini, kjer je odkrit vsaj en primer kronične limfocitne levkemije, tveganje za bolezen pri sorodnikih poveča za 7-krat.

Simptomi kronične limfocitne levkemije

V zgodnjih fazah bolezni praktično ni simptomov. Bolezen se lahko leta razvija asimptomatsko, le z nekaterimi spremembami v splošnem krvnem testu. Število levkocitov v zgodnjih fazah bolezni niha znotraj zgornje meje normale.

Že prvi znaki so običajno nespecifični za kronično limfocitno levkemijo, so pogosti simptomi, ki spremljajo številne bolezni: šibkost, utrujenost, splošno slabo počutje, izguba teže, čezmerno potenje. Z razvojem bolezni se pojavijo bolj značilni znaki.

Simptom	Manifestacija	Mehanizem izvora
Poškodbe bezgavk	Pri pregledu bolnika se odkrije povečanje bezgavk, jih je mogoče otipati, so gosto, neboleče, "testne" konsistence. Povečanje globokih bezgavk (intratorakalnih, intraabdominalnih) se kaže z ultrazvokom.	Zaradi povečanja števila limfocitov v krvi se aktivno infiltrirajo v bezgavke, kar povzroči njihovo povečanje in sčasoma zadebelitev.
Splenomegalija in hepatomegalija	Povečanje vranice in jeter običajno spremlja nelagodje (težina, bolečina) v desnem in levem hipohondriju, lahko se pojavi zlatenica. Pri palpaciji lahko občutite vranico in ugotovite premik meja jeter.	Mehanizem nastanka je povezan tudi s postopnim povečevanjem števila limfocitov, ki se infiltrirajo v različne organe in tkiva.
Anemija, trombocitopenija in granulocitopenija	Anemija se kaže v bledici kože, omotici, zmanjšani vzdržljivosti, šibkosti in utrujenosti. Zmanjšanje števila trombocitov v krvi povzroči motnje v procesih strjevanja krvi - čas krvavitve se poveča, na koži se lahko pojavijo različni izpuščaji hemoragičnega izvora (petehije, ekimoza). Zmanjšanje števila granulocitov v krvi vodi do različnih infekcijskih zapletov.	Zaradi prekomerne proliferacije limfoidnega tkiva v kostnem mozgu postopoma nadomešča druge elemente hematopoetskega tkiva, kar vodi do kršitve delitve in zorenja drugih krvnih celic.
Zmanjšana imunska aktivnost telesa	Glavna manifestacija oslabljene imunske funkcije je nagnjenost k pogostim boleznim nalezljive narave. Zaradi šibke zaščite telesa so takšne bolezni hujše, dolgotrajnejše, z različnimi zapleti.	Oslabitev imunskega sistema je povezana z zamenjavo normalnih limfocitov z "atipičnimi" celicami, podobnimi limfocitom po strukturi, vendar ne opravljajo svojih funkcij.
Avtoimunski zapleti	Avtoimunski procesi pri kronični limfocitni levkemiji se najpogosteje kažejo s hemolitično anemijo in trombocitopenijo in so nevarni, saj vodijo v hemolitično krizo (akutna anemija, vročina, zvišanje bilirubina v krvi, močno poslabšanje počutja) in povečano tveganje za smrtno nevarno krvavitev.	Ti simptomi so povezani s tvorbo protiteles proti elementom hematopoetskega tkiva in samim krvnim celicam. Ta protitelesa napadejo lastne celice telesa in povzročijo njihovo množično uničenje.

Diagnoza kronične limfocitne levkemije

V večini primerov diagnoza kronične limfocitne levkemije ni težavna. Težave se lahko pojavijo pri diferencialni diagnozi te bolezni z drugimi limfoproliferativnimi tumorji. Glavni testi, na katerih temelji ta diagnoza, so:

Splošna analiza krvi
mielogram
Kemična preiskava krvi
Analiza prisotnosti celičnih markerjev (imunofenotipizacija)

Analiza	Namen študije	Interpretacija rezultatov
Splošna analiza krvi	Odkrivanje povečanega števila levkocitov in limfocitov v krvi	Povečanje absolutnega števila limfocitov v krvi več kot 5 × 10 9 / l kaže na verjetnost kronične limfocitne levkemije. Včasih so prisotni limfoblasti in prolimfociti. S sistematičnim splošnim krvnim testom lahko opazimo počasi naraščajočo limfocitozo, ki izpodriva druge celice levkocitne formule (70-80-90%), v kasnejših fazah pa druge krvne celice (anemija, trombocitopenija). Značilna lastnost so propadajoča jedra limfocitov, imenovana Humnrechtove sence.
mielogram	Identifikacija zamenjave celic rdečega kostnega mozga z limfoproliferativnim tkivom	Na začetku bolezni je vsebnost limfocitov v punkciji kostnega mozga relativno majhna (približno 50%). Z razvojem bolezni se ta številka poveča na 98%. Prisotna je lahko tudi zmerna mielofibroza.
Kemična preiskava krvi	Identifikacija odstopanj v delovanju imunosti, pa tudi drugih organov in sistemov	Na začetnih stopnjah v biokemični analizi krvi ni odstopanj. Kasneje se pojavita hipoproteinemija in hipogamaglobulinemija. Infiltracija jeter lahko pokaže nenormalne teste delovanja jeter.
Imunofenotipizacija	Identifikacija specifičnih celičnih markerjev kronične limfocitne levkemije	Na površini »atipičnih« limfocitov imunološka preiskava odkrije antigene CD5 (označevalec celic T), CD19 in CD23 (označevalci celic B). Včasih najdemo zmanjšano količino markerjev B-celic CD20 in CD79b. Obstaja tudi šibka ekspresija imunoglobulinov IgM in IgG na celični površini.

Za potrditev diagnoze kronične limfocitne levkemije se pogosto uporabljajo študije, kot so biopsija bezgavke, ki ji sledi histološki pregled, citogenetski pregled, ultrazvok in računalniška tomografija. Namenjeni so ugotavljanju razlik med kronično limfocitno levkemijo in drugimi limfoproliferativnimi boleznimi, odkrivanju žarišč limfocitne infiltracije, razširjenosti in napredovanja bolezni ter izbiri najbolj racionalne metode zdravljenja.

stopnje CLL poRai

stopnje CLL poBinet

0 - absolutna limfocitoza v periferni krvi ali kostnem mozgu več kot 5 × 10 9 / l, ki traja 4 tedne; odsotnost drugih simptomov; kategorija nizkega tveganja; preživetje nad 10 let
I - absolutna limfocitoza, dopolnjena s povečanjem bezgavk; vmesna kategorija tveganja; povprečno preživetje 7 let
II - absolutna limfocitoza, dopolnjena s povečanjem vranice ali jeter, možna je tudi prisotnost povečanih bezgavk; vmesna kategorija tveganja; povprečno preživetje 7 let
III - absolutna limfocitoza, dopolnjena z znižanjem hemoglobina v splošnem krvnem testu manj kot 100 g / l, možno je tudi povečanje bezgavk, jeter, vranice; kategorija visokega tveganja; povprečno preživetje 1,5 leta
IV - absolutna limfocitoza, dopolnjena s trombocitopenijo manj kot 100×10 9 /l, možna je tudi anemija, povečane bezgavke, jetra, vranica; kategorija visokega tveganja; povprečno preživetje 1,5 leta

A - raven hemoglobina nad 100 g / l, raven trombocitov nad 100 × 10 9 / l; manj kot tri prizadeta območja; preživetje nad 10 let
B - raven hemoglobina nad 100 g / l, raven trombocitov nad 100 × 10 9 / l; več kot tri prizadeta območja; povprečno preživetje 7 let
C - raven hemoglobina manj kot 100 g / l, raven trombocitov manj kot 100×10 9 / l; poljubno število prizadetih območij; preživetje v povprečju 1,5 leta.

* prizadeta območja - glava, vrat, aksilarni in dimeljski predeli, vranica, jetra.

Zdravljenje kronične limfocitne levkemije

Kronična limfocitna levkemija žal ni ozdravljiva bolezen, vendar pa lahko s pravočasno diagnozo in pravilno izbrano terapijo trajanje in kakovost življenja bolnikov bistveno izboljšamo. Vendar pa tudi pri najkakovostnejšem zdravljenju ta bolezen ohranja sposobnost počasnega napredovanja.

Začetne stopnje bolezni ne zahtevajo posebnega zdravljenja. Na tej stopnji je bolnikovo stanje pod stalnim nadzorom hematologa. Pri stabilnem počasnem poteku se lahko bolnik počuti dobro, ne da bi jemal zdravila. Indikacija za začetek zdravljenja z zdravili je znatno napredovanje bolezni (povečanje števila limfocitov v krvi, povečanje bezgavk ali vranice), poslabšanje bolnikovega stanja in pojav zapletov.

Zdravilo	Mehanizem delovanja	Način uporabe	Učinkovitost
fludarabin	Citostatik iz skupine purinskih analogov	25 mg/m 2 intravensko tri dni. Interval med tečaji - en mesec	Velja za najučinkovitejši analog purina. Pri večini bolnikov je mogoče doseči popolno remisijo. Za podaljšanje obdobja remisije je priporočljiva uporaba tega zdravila v kombinaciji z drugimi citostatiki.
ciklofosfamid	Protitumorsko, citostatično, imunosupresivno, alkilirajoče delovanje	250 mg/m 2 intravensko tri dni	V kombinaciji z drugimi zdravili je najučinkovitejši režim zdravljenja z najmanj stranskimi učinki.
Rituksimab	Monoklonska protitelesa proti antigenu CD20	375 mg/m2 2-krat na tri tedne	V kombinaciji s citostatiki poveča verjetnost doseganja popolnih in dolgotrajnih remisij.
klorambucil	Alkilirno sredstvo, zaviralec sinteze DNA	2 do 10 mg na dan 4 do 6 tednov	Velja za učinkovito citostatično sredstvo s selektivnim učinkom na limfoidno tumorsko tkivo.

Zdravljenje kronične limfocitne levkemije je kompleksno, tj. Uporabljajo se naslednje kombinacije zdravil:

"FCR" - fludarabin, ciklofosfamid, rituksimab - najpogostejši in zelo učinkovit režim zdravljenja;
Klorambucil + rituksimab - uporablja se v prisotnosti somatskih patologij;
"COR" - ciklofosfamid, vinkristin, prednizolon - program se ponavlja vsake 3 tedne, na splošno se izvaja 6-8 ciklov, običajno se predpisuje, ko bolezen napreduje v ozadju zdravljenja z drugimi zdravili;
"CHOP" - ciklofosfamid, vinkristin, prednizolon, adriablastin - se izvaja v odsotnosti učinkovitosti programa "COP".

Zdravljenje z obsevanjem je potreben za povečane bezgavke ali vranico, limfocitno infiltracijo živčnih debel, pa tudi organov in sistemov, v prisotnosti visoke ravni limfocitov v krvi, v kombinaciji z anemijo in trombocitopenijo. Uporablja se kot lokalno obsevanje infiltriranega organa v poznih fazah bolezni ali v odsotnosti učinkovitosti zdravljenja z zdravili.

Splenektomija je neučinkovita, vendar uporabljena metoda v prisotnosti hude citopenije v splošnem krvnem testu, pomanjkanja učinkovitosti zdravljenja z glukokortikoidi, pa tudi, ko se sama vranica poveča do pomembne velikosti.

Prognoza za kronično limfocitno levkemijo

Do danes ni bilo primerov popolne ozdravitve kronične limfocitne levkemije. Pričakovana življenjska doba bolnikov je odvisna od številnih dejavnikov, kot so splošno zdravstveno stanje, spol, starost, pravočasnost diagnoze in učinkovitost predpisanega zdravljenja, in je zelo različna – od nekaj mesecev do nekaj desetletij.

Popolna remisija- za katero je značilna odsotnost simptomov zastrupitve, normalne velikosti bezgavk, vranice in jeter, vsebnost hemoglobina več kot 100 g / l, nevtrofilcev več kot 1,5 × 10 9 / l, trombocitov več kot 100 × 10 9 / l. Tudi obvezni pogoji za popolno remisijo so normalni mielogram (količina limfoidnega tkiva v biopsiji ne presega 30%), trajanje doseženega stanja je najmanj dva meseca.
Delna remisija- to je stanje, ki traja najmanj dva meseca, pri katerem se lahko število limfocitov v splošnem krvnem testu zmanjša za 50%, prepoloviti je treba tudi velikost vranice in bezgavk. Hemoglobin, nevtrofilci in trombociti morajo biti skladni s tistimi v popolni remisiji ali povečani za 50 % v primerjavi s krvnim testom pred zdravljenjem.
Napredovanje bolezni- se ugotovi v odsotnosti izboljšanja po zdravljenju, poslabšanju splošnega stanja bolnika, povečanju resnosti simptomov, kot tudi pojavu novih simptomov, prehodu bolezni v bolj agresivno obliko.
stabilen potek bolezni- stanje, pri katerem ni niti znakov izboljšanja niti znakov poslabšanja bolnikovega stanja.

Pri uporabi shem "COR" ali "CHOP" dosežemo popolne remisije pri 30-50% bolnikov, vendar so običajno kratkotrajne. Program FCR vodi do remisije v približno 95% primerov, trajanje remisije pa je do dve leti.

Bolezen, znana kot kronična limfocitna ali B-celična levkemija, je onkološki proces, povezan s kopičenjem atipičnih B-limfocitov v krvi, bezgavkah in bezgavkah, kostnem mozgu,. Je najpogostejša bolezen iz skupine levkemij.

Domneva se, da B-celična kronična limfocitna levkemija prizadene predvsem Evropejce v dokaj visoki starosti. Moški trpijo za to boleznijo veliko pogosteje kot ženske - to obliko levkemije imajo 1,5-2 krat pogosteje.

Zanimivo je, da predstavniki azijskih narodnosti, ki živijo v jugovzhodni Aziji, praktično nimajo te bolezni. Razlogi za to značilnost in zakaj so ljudje iz teh držav tako različni, trenutno še niso ugotovljeni.V Evropi in Ameriki je med predstavniki bele populacije stopnja incidence na leto 3 primeri na 100.000 prebivalcev.

Natančen vzrok bolezni ni znan.

Veliko število primerov je zabeleženih pri predstavnikih iste družine, kar nakazuje, da je bolezen podedovana in povezana z genetskimi motnjami.

Odvisnost nastanka bolezni od izpostavljenosti sevanju ali škodljivih učinkov onesnaženosti okolja, negativnih učinkov nevarne proizvodnje ali drugih dejavnikov še ni dokazana.

Simptomi bolezni

Navzven se B-celična kronična limfocitna levkemija morda dolgo časa ne manifestira ali pa se njeni znaki zaradi zamegljenosti in pomanjkanja izražanja preprosto ignorirajo.

Glavni simptomi patologije:

Običajno iz zunanjih znakov bolniki opazijo nemotivirano hujšanje z normalno, zdravo in dovolj visoko kalorično prehrano. Obstajajo lahko tudi pritožbe zaradi močnega znojenja, ki se pojavi dobesedno ob najmanjšem naporu.
Pojavijo se naslednji simptomi astenije - šibkost, letargija, utrujenost, pomanjkanje zanimanja za življenje, motnje spanja in normalnega vedenja, neustrezne reakcije in vedenje.
Naslednji znak, na katerega običajno reagirajo bolni ljudje, je povečanje bezgavk. Lahko so zelo velike, zgoščene, sestavljene iz skupin vozlišč. Na dotik so lahko povečana vozlišča mehka ali gosta, vendar stiskanja notranjih organov običajno ne opazimo.
Na kasnejših stopnjah se pridruži povečanje in čutiti rast organa, opisano kot občutek teže in nelagodja. V zadnjih fazah se razvijejo, pojavijo, splošna šibkost, omotica, nenadno povečanje.

Pri bolnikih s to obliko limfocitne levkemije je imuniteta zelo oslabljena, zato so še posebej dovzetni za različne prehlade in nalezljive bolezni. Iz istega razloga so bolezni običajno težke, dolgotrajne in težko ozdravljive.

Od objektivnih kazalcev, ki jih je mogoče zabeležiti v zgodnjih fazah bolezni, lahko imenujemo levkocitoza. Le s tem kazalnikom, skupaj s podatki celotne anamneze, lahko zdravnik odkrije prve znake bolezni in jo začne zdraviti.

Možni zapleti

B-celična kronična limfocitna levkemija večinoma poteka zelo počasi in skoraj ne vpliva na pričakovano življenjsko dobo pri starejših bolnikih. V nekaterih primerih pride do dokaj hitrega napredovanja bolezni, ki ga je treba omejiti z uporabo ne le zdravil, temveč tudi obsevanja.

V bistvu grožnjo predstavljajo zapleti, ki jih povzroči močna oslabitev imunskega sistema. V tem stanju lahko vsak prehlad ali blaga okužba povzroči zelo resno bolezen. Te bolezni je zelo težko prenašati. Za razliko od zdrave osebe je bolnik s celično limfocitno levkemijo zelo dovzeten za katero koli prehladno bolezen, ki se lahko razvije zelo hitro, poteka v hudi obliki in povzroči hude zaplete.

Tudi blagi prehladi so lahko nevarni. Zaradi oslabljenega imunskega sistema lahko bolezen hitro napreduje in se zaplete s sinusitisom, vnetjem srednjega ušesa, bronhitisom in drugimi boleznimi. Še posebej nevarne so pljučnice, ki močno oslabijo bolnika in lahko povzročijo njegovo smrt.

Metode za diagnosticiranje bolezni

Opredelitev bolezni po zunanjih znakih in ne nosijo popolnih informacij. Prav tako se redko izvaja in kostni mozeg.

Glavne metode za diagnosticiranje bolezni so naslednje:

Izvedba specifične krvne preiskave (imunofenotipizacija limfocitov).
Izvedba citogenetske študije.
Študija biopsije kostnega mozga, bezgavk in.
Sternalna punkcija ali študija mielograma.

Glede na rezultate pregleda se določi stopnja bolezni. Od tega je odvisna izbira določene vrste zdravljenja, pa tudi pričakovana življenjska doba bolnika.Po sodobnih podatkih je bolezen razdeljena na tri obdobja:

Stopnja A - popolna odsotnost lezij bezgavk ali prisotnost največ 2 prizadetih bezgavk. Odsotnost anemije in trombocitopenije.
Stopnja B - v odsotnosti trombocitopenije in anemije sta 2 ali več prizadetih bezgavk.
Stadij C - trombocitopenija in anemija sta registrirani ne glede na to, ali so prizadete bezgavke ali ne, ter število prizadetih vozlov.

Metode zdravljenja kronične limfocitne levkemije

Po mnenju mnogih sodobnih zdravnikov B-celična kronična limfocitna levkemija v začetnih fazah ne potrebuje posebnega zdravljenja zaradi blagih simptomov in majhnega vpliva na bolnikovo dobro počutje.

Intenzivno zdravljenje se začne le v primerih, ko bolezen začne napredovati in vpliva na bolnikovo stanje:

Z močnim povečanjem števila in velikosti prizadetih bezgavk.
S povečanjem jeter in vranice.
Če se diagnosticira hitro povečanje števila.
Z rastjo znakov trombocitopenije in anemije.

Če bolnik začne trpeti zaradi manifestacij onkološke zastrupitve. To se običajno kaže s hitro nepojasnjeno izgubo teže, hudo šibkostjo, pojavom vročine in nočnim potenjem.

Glavno zdravljenje bolezni je kemoterapija.

Do nedavnega je bilo glavno zdravilo klorbutin, zdaj pa se proti tej obliki limfocitne levkemije uspešno uporabljata Fludara in ciklofosfamid, intenzivni citostatiki.

Dober način vpliva na bolezen je uporaba bioimunoterapije. Uporablja monoklonska protitelesa, ki vam omogočajo, da selektivno uničite rakavo prizadete celice in pustite zdrave nedotaknjene. Ta tehnika je progresivna in lahko izboljša kakovost in pričakovano življenjsko dobo bolnika.

Več informacij o levkemiji najdete v videu:

Če vse druge metode niso dale pričakovanih rezultatov in bolezen še naprej napreduje, se bolniku poslabša, ni drugega izhoda kot uporaba visokih odmerkov aktivne "kemije", ki ji sledi prenos hematopoetskih celic.

V težkih primerih, ko ima bolnik močno povečanje bezgavk ali jih je veliko, je lahko indicirana uporaba radioterapije.Ko se vranica dramatično poveča, postane boleča in dejansko ne opravlja svojih funkcij, jo je priporočljivo odstraniti.

Kljub dejstvu, da je B-celična kronična limfocitna levkemija onkološka bolezen, lahko z njo živite več let, ohranjate normalno delovanje telesa in uživate v življenju. Toda za to morate sprejeti določene ukrepe:

Morate skrbeti za svoje zdravje in poiskati zdravniško pomoč, če se pojavijo najmanjši sumljivi simptomi. To bo pomagalo prepoznati bolezen v zgodnjih fazah in preprečiti njen spontan in nenadzorovan razvoj.
Ker bolezen močno vpliva na delovanje bolnikovega imunskega sistema, se mora čim bolj zaščititi pred prehladi in kakršnimi koli okužbami. V primeru okužbe ali stika z bolnimi, viri okužbe, lahko zdravnik predpiše uporabo antibiotikov.
Da bi zaščitili svoje zdravje, se mora oseba izogibati potencialnim virom okužbe, mestom velike koncentracije ljudi, zlasti v obdobjih množičnih epidemij.
Pomemben je tudi habitat - sobo je treba redno čistiti, bolnik mora spremljati čistočo svojega telesa, oblačil in posteljnega perila, saj je vse to lahko vir okužbe. .
Bolniki s to boleznijo ne bi smeli biti na soncu, poskušajo se zaščititi pred njegovimi škodljivimi učinki.
Tudi za vzdrževanje imunosti potrebujete pravilno uravnoteženo prehrano z obilico rastlinske hrane in vitaminov, opustitev slabih navad in zmerno telesno aktivnost, predvsem v obliki hoje, plavanja, lahke gimnastike.

Bolnik s takšno diagnozo mora razumeti, da njegova bolezen ni obsodba, da lahko z njo živite več let, ohranjate dobro razpoloženje in telo, mentalno jasnost in visoko stopnjo učinkovitosti.

hvala

Spletno mesto ponuja referenčne informacije samo v informativne namene. Diagnozo in zdravljenje bolezni je treba izvajati pod nadzorom specialista. Vsa zdravila imajo kontraindikacije. Potreben je strokovni nasvet!

Maligne neoplazme so patologija, ki jo spremlja pojav nenadzorovano delečih celic, ki so sposobne invazije ( invazija) v sosednja tkiva in metastaze ( premik) do oddaljenih organov. Ta patologija je neposredno povezana s kršitvijo rasti tkiv in delitve celic zaradi nekaterih genetskih motenj. Sodobni strokovnjaki razlikujejo različne vrste malignih tumorjev. Zdaj bomo govorili o eni od obstoječih vrst. Šlo bo za limfocitna levkemija.

Opredelitev pojma in epidemiologija

Limfoidna levkemija je maligna bolezen, za katero je značilna patološka proliferacija limfoidnega tkiva v bezgavkah, jetrih, kostnem mozgu, vranici in v nekaterih drugih organih. Najpogosteje je to patologijo mogoče diagnosticirati med predstavniki kavkaške rase. Na leto so približno 3 primeri na 100.000 ljudi. V večini primerov bolezen prizadene starejše. Moški trpijo zaradi tega 2-krat pogosteje kot ženske. Etiološka povezava z ionizirajočim sevanjem in kemikalijami še ni dokazana. Kar zadeva nagnjenost, je ta podedovana. Glede na to dejstvo so ljudje, katerih sorodniki trpijo za to boleznijo, izpostavljeni povečanemu tveganju za njen razvoj. V zelo redkih primerih se bolezen odkrije tudi med prebivalci vzhodnoazijskih držav.

Razvrstitev

Glede na obstoječo klasifikacijo je ta patologija lahko dveh vrst, in sicer:
1. Akutna limfocitna levkemija ali limfoblastna levkemija;
2. Kronična limfocitna levkemija ali kronična limfocitna levkemija.

1. akutna oblika: ki ga spremlja kopičenje mlajših blastov v krvi in kostnem mozgu ( najbolj nezrel) celice, ki so prekurzorji limfocitov ( ena od vrst belih krvničk, ki vstopajo v kri skozi limfne žile) in jih najdemo v kostnem mozgu, pa tudi v žlezi priželjcu. Ta oblika se v večini primerov pojavi pri otrocih, starih od 2 do 5 let. Veliko redkeje ga lahko diagnosticiramo pri mladostnikih, še redkeje pri odraslih. Z razvojem limfoblastne levkemije se povečajo tako bezgavke kot vranica. Kar zadeva raven levkocitov v periferni krvi, je v tem primeru lahko normalna in povečana ali zmanjšana.

2. Kronična oblika: za katero je značilno kopičenje tumorskih limfocitov tako v kostnem mozgu kot v periferni krvi, pa tudi v bezgavkah. V tem primeru so limfociti bolj zreli, vendar funkcionalno slabši. Kronična limfocitna levkemija se najpogosteje razvija zelo počasi, zaradi česar je mogoče nekatere motnje hematopoetskega procesa odkriti šele v kasnejših fazah razvoja te patologije. V vseh primerih bolezen prizadene starejše ( starejši od 50 let).

Potek bolezni

Pri tej bolezni v krvi je pogosto mogoče zaznati različne resne spremembe. Tako je na primer s pomočjo mikroskopskega pregleda mogoče prepoznati spremenjene nezrele krvne celice. Tako potek kot prognozo bolezni določajo številni dejavniki. Njihov seznam lahko vključuje skupno število levkocitov, starost bolnika, število organov in sistemov, ki so bili vključeni v patološki proces, genetske parametre celic itd. V tem primeru je pomembno tudi dejstvo, ali je bil centralni živčni sistem vključen v proces ali ne. Pogosto strokovnjaki opazijo ponovitve bolezni, tudi po tem, ko je bolnik popolnoma ozdravljen.

Znaki akutne limfocitne levkemije

blanširanje kože;
zvišanje telesne temperature;
bolečine v kosteh in sklepih;
krvavitev;
razdražljivost;
anemija ( slabokrvnost).

Simptomi kronične limfocitne levkemije

otekle bezgavke;
izguba teže;
astenija ( šibkost in splošno slabo počutje);
dovzetnost za nalezljive bolezni;
prekomerno znojenje;
izguba apetita ;
težnost v trebuhu, predvsem v levem hipohondriju;
hepatomegalija ( povečanje jeter);
splenomegalija ( povečanje vranice);
slabokrvnost;
nevtropenija ( zmanjšanje števila nevtrofilcev pod 500);
trombocitopenija ( zmanjšanje trombocitov pod 200 tisoč na 1 kubični milimeter);
pogoste alergijske reakcije.

Faze kronične limfocitne levkemije

Sodobni onkologi uporabljajo več pristopov, ki jim pomagajo določiti natančno stopnjo kronične oblike te patologije. Poleg tega je v vseh primerih pričakovana življenjska doba bolnikov s to boleznijo neposredno odvisna od dveh dejavnikov, in sicer stopnje hematopoeze v kostnem mozgu in razširjenosti malignih neoplazem.

Mednarodna delovna skupina za kronično limfocitno levkemijo razlikuje 3 stopnje razvoja te bolezni:

Stopnja A - nista prizadeti več kot 2 skupini bezgavk. Anemije in trombocitopenije v tem primeru niso odkrili;
Stopnja B - prizadete so 3 ali več skupin bezgavk, vendar še vedno ni anemije in trombocitopenije;
Stopnja C - sta prisotni tako anemija kot trombocitopenija, ne glede na to, koliko skupin bezgavk je bilo prizadetih.

Črkovni oznaki stopnje se pogosto dodajo rimske številke, ki kažejo na prisotnost določenih znakov te bolezni pri bolnikih:

jaz- kaže na limfadenopatijo ( otekle bezgavke);
II- kaže na povečano vranico;
III- kaže na anemijo;
IV kaže na trombocitopenijo.

Diagnostične metode

Zelo težko je postaviti natančno diagnozo, zlasti ko gre za kronično obliko te patologije. Na začetku bolnika pregleda zdravnik. Če obstaja sum na prisotnost te bolezni, so predpisane naslednje diagnostične metode:

1. Klinični krvni test: pomaga pri odkrivanju limfocitoze v periferni krvi;
2. Punkcija kostnega mozga: vam omogoča, da vzpostavite sliko lezije, značilne za to patologijo;
3. Citogenetska analiza: zagotavlja podatke o značilnostih malignih celic, ki imajo v nekaterih primerih prognostično vrednost;
4. Biopsija prizadete bezgavke: med to študijo je mogoče dobiti popolno sliko strukture celic;
5. Imunofenotipizacija: omogoča identifikacijo specifičnih imunoloških markerjev, ki so značilni za tumorske celice v kronični obliki te patologije;
6. Določanje količine β 2-mikroglobulina: omogoča napovedovanje nadaljnjega poteka patologije;
7. Določitev količine imunoglobulinov: potrebno je ugotoviti, kako visoko je tveganje za razvoj nalezljivih zapletov;
8. Študija rib: pomaga oceniti bolnikovo prognozo glede na prisotnost določenih kromosomskih preureditev.

Tradicionalne terapije

Tako pri akutni kot pri kronični obliki te bolezni je samozdravljenje nesprejemljivo, zato je v obeh primerih nemogoče brez stalnega nadzora specialista. Pri blagih oblikah, ki jih ne spremljajo nobeni znaki, se potek terapije ne izvaja.
V vseh drugih primerih zdravljenje temelji na kemoterapiji, s pomočjo katere je mogoče tako uničiti maligne celice kot preprečiti njihovo nadaljnje širjenje. Kemoterapevtska zdravila se lahko predpisujejo tako v obliki tablet kot v obliki injekcij, ki se dajejo izključno intravensko. Najpogosteje se bolnikom predpisujejo zdravila, kot so fludarabin, campas, levkeran in ciklofosfamid. Leukeran je potreben za zmanjšanje ravni limfocitov. Z njegovo pomočjo je mogoče zmanjšati velikost bezgavk. Toda kampas je predpisan bolnikom z ponovitvijo te bolezni.

Z zelo hitrim razvojem bolezni ne more brez citostatikov, pa tudi glukokortikoidnih hormonov. Če je mogoče zaznati stiskanje bezgavk sosednjih organov, se izvede rentgenska terapija. Zdravljenje z obsevanjem lahko prepreči infiltracijo možganskih ovojnic. Pri trombocitopeniji in anemiji se transfuzirajo ustrezne komponente krvi. Če se odkrijejo zapleti nalezljive narave, je indicirana antibiotična terapija.

Za krepitev imunskega sistema so potrebna imunomodulatorna zdravila. Pogosto se strokovnjaki za pomoč obrnejo na radioterapijo. Presaditev kostnega mozga je edina metoda zdravljenja, ki vam omogoča popolno ozdravitev kronične oblike te patologije. Ker je ta operacija zelo strupena, se izvaja v izjemno redkih primerih, predvsem za zdravljenje otrok. Popolna ozdravitev je možna šele po alogenski presaditvi, t.j. presaditev kostnega mozga druge osebe. Avtologna presaditev, tj. presaditev od sebe pomaga doseči remisijo, vendar se ponovitvi po takem zdravljenju ni mogoče izogniti. Alogenska presaditev se najpogosteje izvaja za zdravljenje ponavljajoče se limfocitne levkemije.

Življenjski slog in prehrana

Vsi bolniki s to boleznijo se morajo držati vseh pravil zdravega načina življenja. Prav tako je pomembno razumno združiti delo in počitek, saj je preobremenitev takšnih bolnikov strogo prepovedana. Fizioterapevtski postopki, kot je zdravljenje z blatom ali parafinom, so jim strogo prepovedani. Ker je imunski sistem takih bolnikov zelo šibek, so preventivna cepljenja zanje kategorično kontraindicirana. Kar zadeva prehrano, mora nujno vključevati tako meso kot jetra. Poleg tega morajo biti v dnevni prehrani prisotna živila, obogatena z železom in njegovimi solmi. Na seznam takšnih izdelkov lahko dodate kosmulje, česen, grozdje, buče, krompir, jagode, čebulo in ajdo. V velikih količinah je treba uživati tudi ribez, špinačo, češnje, češnje, peso, murve, marelice.

Zdravljenje z zelišči

Obstaja veliko ljudskih receptov, ki se lahko uporabljajo v prisotnosti limfocitne levkemije. Najpomembneje je, da se spomnite, da je njihova uporaba možna le po predhodnem posvetovanju s strokovnjakom. Tukaj je nekaj receptov od ljudi:

Recept #1: 1 st. l. posušeno zdrobljeno korenino rdeče krtače, prelijemo s 300 ml vode in kuhamo 5 minut v zaprti posodi. Nato pustimo juho, da se infundira še 60 minut, filtriramo in vzamemo 100 ml peroralno 3-krat na dan pol ure pred obroki. V vsako porcijo pred uporabo dodajte 1 žličko. naravno
Recept #4: zmešajte 2 skodelici naravnega medu z 1 skodelico zdrobljenih semen kopra in 2 žlici. l. zmleta korenina baldrijana. Vse sestavine temeljito premešamo, damo v termo in prelijemo 2 litra vrele vode. Po 24 urah filtrirajte infuzijo in jo vzemite 1 žlico. l. trikrat na dan 30 minut pred obroki en mesec.
Recept številka 5: v 500 ml steklenico damo 60 gr. močvirska cinquefoil zelišča in napolnite surovine s kakovostno vodko. Tinkturo pustimo v temnem prostoru 8 dni, nato jo filtriramo in vzamemo 1 žlico. l. 3-krat na dan pred obroki. Tinkturo je treba jemati razredčeno za 1 st. l. 50-100 ml vode). Med zdravljenjem morate piti vsaj 3 litre te tinkture.
Recept številka 6: 1 - 2 žlici. l. sesekljano suho zelišče lungwort officinalis prelijemo s 500 ml vrele vode in pustimo 2 uri, da se napolni. Nato infuzijo filtriramo in jo uporabljamo za zaužitje pol kozarca zjutraj, popoldne in zvečer 20-30 minut pred obroki. To orodje je obdarjeno z adstrigentnim in celjenjem ran, protivnetnim in antiseptičnim delovanjem.

Napoved

Napoved limfocitne levkemije je odvisna od številnih dejavnikov. V večini primerov je dobro, še posebej, če gre za kronično obliko, za katero je značilen dolg potek brez napredovanja. Če govorimo o akutni obliki, potem se v tem primeru najpogosteje vse konča s smrtjo bolnika. Če ni pravočasnega zdravljenja, oseba živi največ 4 mesece. Če je bila bolezen diagnosticirana pravočasno, je povprečna življenjska doba bolnikov z akutno obliko te maligne bolezni približno 5 let.
Pred uporabo se morate posvetovati s strokovnjakom.

Kronična limfocitna levkemija(CLL, mali limfocitni limfom ali limfocitni limfom) je klonska limfoproliferativna neoplastična bolezen, za katero je značilna proliferacija in povečanje števila zrelih limfocitov v periferni krvi v ozadju limfocitne infiltracije kostnega mozga, bezgavk, vranice in drugih organov. .

Letna incidenca kronične limfocitne levkemije v Evropi in Severni Ameriki je 3-3,5 na 100 000 prebivalcev, pri ljudeh, starejših od 65 let, pa do 20 na 100 000. Moški zbolijo pogosteje kot ženske (2: 1).

Diagnostika. O prisotnosti kronične limfocitne levkemije lahko domnevamo na podlagi sprememb v krvni sliki - prisotnosti levkocitoze z relativno in absolutno limfocitozo. Menijo, da je treba na limfocitno levkemijo posumiti že, ko je absolutno število limfocitov v krvi več kot 5,0x10 9 /l.

Po sodobnih merilih, ki jih je leta 1989 vzpostavila mednarodna delavnica. Za postavitev diagnoze kronične limfocitne levkemije morajo biti prisotni trije znaki:

1) absolutno število limfocitov v krvi, ki presega 10,0 10 9 /l;

2) odkrivanje več kot 30% limfocitov v punktatu kostnega mozga;

3) imunološka potrditev prisotnosti B-celičnega klona levkemičnih limfocitov.

Pri B-celični različici bolezni zaznamo ekspresijo B-celičnih antigenov CD 19, CD 20, CD 24 in aktivacijskih antigenov CD 5 in CD 23 na površini levkemičnih limfocitov. Imunološke značilnosti B-celične CLL nam omogočajo, da jo obravnavamo kot tumor, katerega morfološki substrat so primarno aktivirani B-limfociti. Primarna aktivacija (prvo srečanje z antigenom) B-limfocitov se zgodi v parakortikalni coni bezgavke, zato se B-celični CLL po najnovejših klasifikacijah limfoidnih tumorjev (WHO) uvršča med tumorje limfnega vozla. perifernih organov imunskega sistema.

Za B-limfocite pri KLL je v nasprotju z normalnimi B-limfociti značilna tudi šibka ekspresija površinskih imunoglobulinov. Običajno se IgM nahaja na površini B-limfocitov pri CLL, pogosto sočasno z IgD. V tem primeru imajo molekule imunoglobulinov obeh razredov enake lahke verige, idiotipe in variabilne dele, tj. pripadajo istemu klonu celic. Tako kot normalni B-limfociti tudi B-CLL limfociti tvorijo rozete z mišjimi eritrociti. Ekspresija antigena CD 5, šibka ekspresija površinskih imunoglobulinov in tvorba rozete z mišjimi eritrociti veljajo za najpomembnejše imunološke značilnosti B-limfocitov pri B-KLL. Število T-limfocitov pri bolnikih z B-KLL je lahko normalno, povečano ali zmanjšano, pogosto pa je moteno razmerje T-pomočnikov in T-supresorjev in zmanjša se število T-killerjev.

S številnimi epidemiološkimi študijami še ni bilo mogoče ovrednotiti vloge kakršnih koli mutagenih dejavnikov (sevanja, kemičnih sredstev ali alkilirajočih zdravil itd.), kot tudi vloge virusa Epstein-Barr, pri pojavu kronične limfocitne levkemija. Hkrati je bilo ugotovljeno, da pri večini bolnikov s KLL opazimo nenaključne kromosomske aberacije, ki običajno nastanejo pod vplivom mutagenov. Po podatkih VIII International Workshop on CLL (1999) jih je mogoče odkriti z metodo FISH pri skoraj 90 % bolnikov. Najpogostejša strukturna kromosomska aberacija je delecija dolgega kraka kromosoma 13 (13q-). Določen je pri 55% bolnikov s KLL. Pri 18% bolnikov je izbris dolgega kraka 11. kromosoma (llq-), pri 7% - izbris kratkega kraka 17. kromosoma (17p-), pri 6% - 6q-. V 4% primerov so odkrite translokacije, ki vključujejo kromosom 14 (14q32). V 8-10% - podaljšanje dolgega kraka kromosoma 14 (14q+).

Delecija llq- vpliva na lokacijo gena ATM (gen za ataksijo-telangiektazijo), ki je vključen v nadzor cikla celične delitve. Izguba ali zmanjšanje proizvodnje gena ATM lahko povzroči razvoj tumorja. Mediana preživetja bolnikov s KLL s prisotnostjo llq- je 2-3 krat krajša kot pri bolnikih brez te anomalije. Delecija 17p - zajame eksone 5-9 kratkega kraka kromosoma 17, kjer se nahaja gen p53 - zaviralec rasti tumorja. Samo 13q- ne vpliva na prognozo, druge kromosomske aberacije negativno vplivajo na potek bolezni (glej prilogo št. 2).

klinična slika. Kronična limfocitna levkemija se začne postopoma in v večini primerov v zgodnjih fazah napreduje počasi. Z razvojem bolezni se levkocitoza postopoma povečuje, medtem ko se število limfocitov v levkocitni formuli postopoma poveča na 75-85-99%. Prevladujejo zrele oblike, vendar praviloma najdemo 5-10% prolimfocitov in pogosto 1-2% limfoblastov. Število eritrocitov, vsebnost hemoglobina in število trombocitov v zgodnjih fazah bolezni so pogosto normalni, pri visoki levkocitozi in pomembni limfocitozi pa so običajno zmanjšani bodisi zaradi izpodrivanja zdravih kalčkov s patološkimi limfociti bodisi zaradi dodatek avtoimunskih zapletov. Za CLL je značilna prisotnost Gumprecht-Botkinovih senc v krvnem razmazu - razredčenih jeder limfocitov, ki med pripravo razmaza propadejo. Pri pregledu punktata kostnega mozga bolnika s CLL ugotovimo povečanje števila limfocitov do 40-50-60% že v zgodnjih fazah bolezni. Hematološke spremembe so lahko edina manifestacija bolezni v času diagnoze, vendar je v večini primerov, tudi z blagimi krvnimi spremembami, mogoče zaznati rahlo povečanje bezgavk. Sčasoma ima velika večina bolnikov počasno generalizirano povečanje bezgavk, ki imajo testasto konsistenco in so popolnoma neboleče brez okužbe. Rentgenski pregled v tem času praviloma razkrije povečanje bezgavk mediastinuma, ultrazvočni pregled pa razkrije povečanje vozlov v trebušni votlini in retroperitonealnem prostoru. Velikost vozlov pri različnih bolnikih in celo pri enem bolniku na različnih območjih se lahko zelo razlikuje - od 1,5-2 do 10-15 cm v premeru. Histološki pregled razkriva izbris vzorca strukture bezgavke, difuzno infiltracijo limfocitov in prolimfocitov.

Povečanje vranice se pri večini bolnikov pojavi pozneje kot povečanje bezgavk in le pri nekaterih doseže ogromno velikost. Še kasneje se jetra običajno povečajo. Vendar pa je pri nekaterih bolnikih med celotno boleznijo izraženo povečanje vranice in (ali) jeter.

Hitrost razvoja bolezni, hitrost povečevanja števila levkocitov, velikost bezgavk in vranice pri KLL močno nihajo.

Pri kronični limfocitni levkemiji imajo pri razvoju bolezni in njenih kliničnih manifestacij poleg levkemične limfoidne proliferacije pomembno vlogo kvantitativne in kvalitativne spremembe tako patoloških kot normalnih limfocitov. Znano je, da levkemični B-limfociti pri KLL niso zelo občutljivi na antigenske dražljaje in proizvajajo zmanjšano količino normalnih imunoglobulinov. Hkrati se močno zmanjša število normalnih B-limfocitov, kar vodi do hipogamaglobulinemije, značilne za KLL, ki se z napredovanjem bolezni poslabša. Znižana raven imunoglobulina, ki je pogosto odraz nezmožnosti levkemičnih B-limfocitov, da tvorijo protitelesa, je običajno povezana s pojavnostjo bakterijskih okužb. Poleg tega je tudi pri bolnikih z normalnim številom T-limfocitov in naravnih ubijalk (NK-celic) njihova funkcija močno zmanjšana, kar prispeva tudi k nagnjenosti k ponovnim okužbam in njihovemu hudemu poteku, značilnemu za kronično limfocitno levkemijo. Najpogostejše okužbe dihal (bronhitis, pljučnica, plevritis), ki predstavljajo več kot polovico nalezljivih bolezni pri KLL. Pljučnica pri CLL se ponavadi razširi na obe pljuči. Poudariti je treba, da so v začetnih fazah razvoja pljučnice pri bolniku s KLL fizikalni izvidi pogosto skromni, zato je treba ob pojavu povišane telesne temperature takoj opraviti rentgenski pregled. Dokaj pogoste so tudi bakterijske ali glivične okužbe sečil, kože in mehkih tkiv z nastankom abscesov in flegmon, herpes zoster. Pogosto obstaja kombinacija več infekcijskih žarišč - pljučnica, okužbe mehkih tkiv, kože, ki se konča s sliko sepse.

Druga pomembna posledica imunskih motenj pri KLL je pojav avtoimunskih zapletov. Najpogosteje se razvije avtoimunska hemolitična anemija, ki je na drugem mestu (za okužbami) med zapleti, značilnimi za KLL. Pozitiven antiglobulinski test (Coombsov test) odkrijejo pri 20-35% bolnikov, vendar se med potekom bolezni razvije avtoimunska hemolitična anemija pri 10-25%. Avtoimunska trombocitopenija je veliko manj pogosta, pri približno 2-3 % bolnikov. Vendar pa je bolj nevarna kot avtoimunska anemija, saj močno zmanjšanje števila trombocitov pogosto vodi do smrtno nevarne krvavitve. Manj pogosto se pojavi delna aplazija rdečih krvnih celic, za katero je značilna huda anemija z znižanjem hematokrita na 25-20% v odsotnosti retikulocitov v krvi in skoraj popolni odsotnosti eritrokariocitov v kostnem mozgu. Redkeje se pojavijo protitelesa proti nevtrofilcem.

obstajati dve sodobni klasifikaciji KLL ki odraža stopnjo poteka bolezni. Eden od njih je bil predlagan leta 1975. K. Raiet al.. (tabela 5).

Tabela 5 Razvrstitev CLL poK. Raiet al.

obdobja	Značilno	Napoved	Mediana preživetja (leta)
	Samo limfocitoza več kot 15,0 10 9 /l v krvi, več kot 40% v kostnem mozgu		Enako kot prebivalstvo
	Limfocitoza + otekle bezgavke	Vmesni
	Limfocitoza + splenomegalija in/ali hepatomegalija ne glede na povečanje bezgavk
	Limfocitoza + vsebnost hemoglobina pod 110 g/l, ne glede na povečanje bezgavk in organov
	Limfocitoza + število trombocitov manj kot 100,0 x 10 9 /l, ne glede na prisotnost anemije, povečane bezgavke in organe

Drugi predlagan leta 1981 . J. Binetet al.(Tabela 6).

Tabela 6Razvrstitev CLL poJ. Binetet al.

Trenutno se ti dve klasifikaciji uporabljata za ocenjevanje in primerjavo rezultatov terapije.

Zdravljenje. Najpomembnejše vprašanje pri zdravljenju KLL je vprašanje časa začetka zdravljenja, saj hitrost razvoja bolezni, hitrost naraščanja števila levkocitov, velikost bezgavk in vranice pri KLL nihajo. široko. Bolnik ne potrebuje zdravljenja le, dokler je stabilen stadij 0–I no K.Rai ali A po J.Binetu. Naslednje indikacije za takojšen začetek zdravljenja s citostatiki zdaj veljajo za splošno sprejete in so navedene v vseh smernicah:

1) prisotnost "splošnih" simptomov - utrujenost, potenje, izguba teže;

2) anemija ali trombocitopenija zaradi infiltracije kostnega mozga z levkemičnimi celicami;

3) avtoimunska anemija ali trombocitopenija;

4) masivna limfadenopatija ali splenomegalija, ki povzroča težave s kompresijo;

5) veliko število limfocitov v krvi (nad 150,0 10 9 / l);

6) podvojitev absolutnega števila limfocitov v krvi v manj kot 12 mesecih;

7) povečana dovzetnost za bakterijske okužbe;

8) masivna limfocitna infiltracija kostnega mozga (več kot 80% limfocitov v mielogramu);

9) prisotnost kompleksnih kromosomskih aberacij;

10) napredovala bolezen (stopnja C po J. Binetu, III–IV po K. Raiju).

Večina hematologov začne zdravljenje bolnika že z znaki stopnje B po J. Binetu ali I–II po K. Raiju, ne da bi čakali na pojav simptomov dekompenzacije.

Moderna doba zdravljenja KLL se je začela sredi 20. stoletja. Leta 1949 O.Pearson et al. prvi poročali o zmanjšanju limfoidne proliferacije pri KLL pod vplivom steroidnih hormonov. Drugi pomemben napredek pri razvoju zdravljenja CLL je bil pojav alkilirajočih sredstev. Prvi izmed njih - derivat dušikove gorčice - klorambucil (klorbutin, levkeran) je bil sintetiziran leta 1953. J. Everett et al, ki je bil uspešno uporabljen. Po klorambucilu so bila sintetizirana številna alkilirajoča zdravila, ki so bila preizkušena pri zdravljenju KLL: ciklofosfamid, degranol, dipin, fotrin, pafencil itd., od katerih je le ciklofosfamid ohranil svoj pomen do danes.

Pri zdravljenju primarnih bolnikov s KLL je najprimernejše zdravilo v režimu monoterapije fludarabin Pri starejših bolnikih z neugodnim kliničnim statusom in spremljajočimi kroničnimi vnetnimi boleznimi ali ponavljajočimi se okužbami pa je treba zdravljenje začeti s klorambucilom. Fludarabin je trenutno najučinkovitejše sredstvo za zdravljenje KLL. Dajemo ga intravensko vsak dan 5 dni vsakih 28 dni v odmerku 25 mg/m 2. Bolnike, ki se ne odzovejo na 2-3 cikle zdravljenja s fludarabinom, je treba na splošno preklopiti na alternativne programe zdravljenja. Pri bolnikih z delno remisijo lahko zdravljenje s fludarabinom nadaljujemo (1-2 cikla), dokler ne dosežemo pomembnejšega terapevtskega učinka, če ni nevarnosti mielotoksičnosti ali infekcijskih zapletov. Praviloma je terapevtski učinek opazen po 3-6 ciklih zdravljenja s fludarabinom. Popolne remisije so dosežene pri približno 30 % nezdravljenih bolnikov s CLL, s skupno stopnjo pozitivnega odziva nad 70 %.

Želja po izboljšanju obstoječih rezultatov je v 70-ih in 80-ih letih prejšnjega stoletja privedla do oblikovanja kombiniranih režimov zdravljenja na osnovi alkilirajočih zdravil (najpogosteje ciklofosfamida). Sheme COP, CHOP in CAP so postale najbolj razširjene, postale so zlati standard pri zdravljenju limfomov in so bile testirane na velikih skupinah bolnikov s kronično limfocitno levkemijo.

ciklofosfamid - 400 mg / m 2 na dan intravensko ali intramuskularno od 1. do 5. dne

vinkristin - 1,4 mg / m 2 (vendar ne več kot 2 mg) intravensko prvi dan

SEKLI:

ciklofosfamid - 750 mg / m 2 intravensko prvi dan

vinkristin - 1,4 mg / m 2 intravensko prvi dan

prednizolon - 60 mg / m 2 znotraj od 1. do 5. dne

ciklofosfamid - 500 mg / m 2 intravensko 1. dan

adriamicin - 50 mg / m 2 intravensko 1. dan

prednizolon - 60 mg / m 2 znotraj od 1. do 5. dne

Intervali med ciklusi so 21-28 dni, odvisno od krvne slike. Odmerki posameznih zdravil v teh shemah se včasih razlikujejo, različni avtorji porabijo od 6 do 12 ciklov, da bi dosegli največji učinek.

Kriteriji učinkovitosti zdravljenja KLL predstavljeno v tabeli 7.

Tabela 7Kriteriji za ocenjevanje odziva na zdravljenje KLL

Rezultat	Mednarodno delo srečanje o CLL (1989)	Nacionalni inštitut za raka ZDA
remisija	Ni znakov bolezni. Število limfocitov je manj kot 40,0 10 9 /l, granulocitov več kot 1,5 10 9 /l, trombocitov več kot 100,0 10 9 /l, kostni mozeg je normalen, možni so nodularni limfoidni infiltrati.	Ni znakov bolezni, Hb je nad 110 g/l brez transfuzij. Vsi indikatorji se hranijo najmanj 2 meseca.
Delno remisija	Vrnitev iz stopnje C v A ali B ali iz B v A.	Resnost vseh znakov bolezni, opaženih pred zdravljenjem, se zmanjša za 50% ali več.
Stabilizacija	V stadiju bolezni ni bilo sprememb	Popolna ali delna remisija ni dosežena, vendar bolezen ne napreduje.
Napredovanje	Vrnitev iz stopnje A v B ali C ali iz B v C.	Povečanje resnosti katerega koli od prejšnjih znakov bolezni ali pojav novih za 50 % ali več. Maligna transformacija CLL v prolimfocitno levkemijo ali Richterjev sindrom (difuzni velikocelični limfom).

Presaditev kostnega mozga ima omejitve pri KLL (starost in sočasne bolezni).

Splenektomija je indiciran za bolnike s KLL z avtoimunsko anemijo, trombocitopenijo z nizko učinkovitostjo kortikosteroidne terapije ali bolnike z izrazito splenomegalijo s klinično sliko kompresije notranjih organov in neučinkovito kemoterapijo.

Bolniki z nizko tveganje za agresivnost potek bolezni več let ne zahteva citostatičnega zdravljenja in praviloma umre zaradi vzrokov, ki niso povezani s CLL; opisali spontane remisije pri bolnikih s KLL. Pri bolnikih z vmesni tveganje Med potekom bolezni lahko opazimo tudi dolgotrajno stabilnost klinične slike, drug del bolnikov s KLL pa kljub terapiji umre zaradi KLL nekaj mesecev po potrditvi diagnoze. Smrt pri bolnikih z limfomom se pogosteje pojavi zaradi infekcijskih in hemoragičnih zapletov, ki se razvijejo z napredovanjem bolezni, ter zapletov citostatske terapije.

RCHD (Republiški center za razvoj zdravja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2015

Kronična limfocitna levkemija (C91.1)

Onkohematologija

splošne informacije

Kratek opis

Priporočeno
Strokovni svet
RSE na REM "Republiški center
razvoj zdravja"
Ministrstvo za zdravje
in socialni razvoj
Republika Kazahstan
z dne 9. julij 2015
Protokol št. 6

Ime protokola:

Kronična limfocitna levkemija / limfom majhnih limfocitov- tumorska bolezen krvnega sistema, za katero je značilno razmnoževanje in kopičenje v krvi, kostnem mozgu in limfoidnih organih morfološko zrelih in imunološko nesposobnih B-limfocitov z značilnim imunofenotipom (hkratno izražanje CD5 in CD23).
Kronična limfocitna levkemija (KLL) in limfom majhnih limfocitov sta različni manifestaciji iste bolezni. V obeh primerih so klonski mali B-limfociti glavni substrat. Edina razlika je v tem, da je pri KLL glavnina tumorskih limfocitov koncentrirana v kostnem mozgu in periferni krvi, pri limfomu pa iz majhnih limfocitov v bezgavkah.

Koda protokola:

Koda ICD -10:
C91.1 - Kronična limfocitna levkemija

Datum razvoja protokola: 2015

Okrajšave, uporabljene v protokolu:
* - zdravila, kupljena v okviru enkratnega uvoza
CLL - kronična limfocitna levkemija
NCCN - Nacionalna celovita mreža za boj proti raku
HSC - hematopoetske matične celice
MRD - minimalna rezidualna (rezidualna) bolezen
PCT - polikemoterapija
TKI - zaviralci tirozin kinaze
TKM – presaditev matičnih celic kostnega mozga
FISH - fluorescentna in situ hibridizacija
HLA - humani levkocitni antigenski sistem
AH - arterijska hipertenzija
BP - krvni tlak
ALAT - alanin aminotransferaza
ASAT - aspartat aminotransferaza
HIV - virus humane imunske pomanjkljivosti
ELISA - encimski imunski test
CT - računalniška tomografija
LDH - laktat dehidrogenaza
MDS - mielodisplastični sindrom
MPO - mieloperoksidaza
NE - naftilesteraza
KLA - popolna krvna slika
PCR - verižna reakcija s polimerazo
ESR - hitrost sedimentacije eritrocitov
UZDG - ultrazvočna dopplerografija
Ultrazvok - ultrasonografija
EF - iztisni delež
FGDS - fibrogastroduodenoskopija
RR - frekvenca dihanja
HR - srčni utrip
EKG - elektrokardiografija
EchoCG - ehokardiografija
NMRI - slikanje z jedrsko magnetno resonanco
PET/CT - pozitronska emisijska tomografija/računalniška tomografija

Uporabniki protokola: terapevti, splošni zdravniki, onkologi, hematologi.

Lestvica stopnje dokazov

Raven dokazov	Značilnosti študij, ki so bile podlaga za priporočila
AMPAK	Visokokakovostna metaanaliza, sistematičen pregled randomiziranih kliničnih preskušanj (RCT) ali velik RCT z zelo nizko verjetnostjo (++) pristranskosti, katerega rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo.
AT	Visokokakovostni (++) sistematični pregled kohortnih študij ali študij primera-kontrole ali visokokakovostne (++) kohortne študije ali študije primera-kontrole z zelo nizkim tveganjem pristranskosti ali RCT z nizkim (+) tveganjem pristranskosti, katerih rezultate je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo.
OD	Kohortno ali kontrolirano preskušanje brez randomizacije z nizkim tveganjem pristranskosti (+). Rezultate tega je mogoče posplošiti na ustrezno populacijo ali RCT z zelo nizkim ali nizkim tveganjem pristranskosti (++ ali +), katerih rezultatov ni mogoče neposredno posplošiti na ustrezno populacijo.
D	Opis serije primerov oz
	nekontroliran študij oz
	Strokovno mnenje

Razvrstitev

Klinična klasifikacija

Tabela 1. Razvrstitev stopenj KLL po K. Raiju. [citirano od 2]

Stopnja	Značilno	Napoved	Mediana vi-preživetja
	Samo limfocitoza več kot 15 × 109/l v krvi, več kot 40% v kostnem mozgu	Dobro	Enako kot prebivalstvo
	Limfocitoza + povečanje bezgavk	Vmesni	9 let
	Limfocitoza + splenomegalija in/ali hepatomegalija ne glede na povečanje bezgavk	Vmesni	6 let
III	Limfocitoza + hemoglobin manj kot 100 g/l, ne glede na povečanje bezgavk in organov	Slab	1,5 leta
	Limfocitoza + trombociti manj kot 100 × 109 / l, ne glede na prisotnost anemije, povečane bezgavke in organe	Slab	1,5 leta

Tabela 2. Razvrstitev stopenj KLL po J. Binetu. [citirano od 2]

Stopnja	Značilno	Mediana preživetja
	Hemoglobin več kot 100 g/l, trombociti več kot 100-109/l, otekle bezgavke na 1-2 področjih	Enako kot prebivalstvo
	Hemoglobin nad 100 g/l, trombociti nad 100. 109/l, otečene bezgavke na treh ali več področjih	7 let
	Hemoglobin manj kot 100 g/l, trombociti manj kot 100. 109/l za poljubno število območij s povečanimi bezgavkami in ne glede na povečanje organa	2 leti

Klinična slika

Simptomi, potek

Diagnostični kriteriji za postavitev diagnoze :
Absolutna monoklonska B-limfocitoza (limfociti ≥5×109/l) v periferni krvi vsaj 3 mesece;
· Citološke značilnosti limfocitov periferne krvi: majhni ozki citoplazemski limfociti s kondenziranim kromatinom jedra, ki ne vsebujejo nukleolov.
· Potrditev klonalnosti B-limfocitov z lahkimi verigami (λ ali κ) in detekcija aberantnega imunofenotipa (CD19+/CD5+/CD23+/CD20dim+/CD79βdim+) s pretočno citometrijo.
· Če je diagnoza kronične limfocitne levkemije potrjena s pretočno citometrijo limfocitov periferne krvi, citološke in histološke/imunohistokemične preiskave kostnega mozga in bezgavk niso potrebne.

Pritožbe glede:
· šibkost;
· potenje;
· utrujenost;
subfebrilno stanje;
· hlajenje;
bolečine v kosteh ali sklepih;
Zmanjšanje telesne teže;
hemoragični izpuščaji v obliki petehij in ekhimoz na koži;
epistaksa;
menoragija;
povečana krvavitev
otekle bezgavke
bolečina in teža v levem zgornjem delu trebuha (povečana vranica);
težnost v desnem hipohondriju.

Anamneza pozornost je treba nameniti:
Dolgotrajna šibkost
hitra utrujenost;
pogoste nalezljive bolezni;
Povečana krvavitev
pojav hemoragičnih izpuščajev na koži in sluznicah;
Povečanje bezgavk, jeter, vranice.

Zdravniški pregled:
bledica kože;
hemoragični izpuščaji - petehije, ekhimoze;
težko dihanje
· tahikardija;
Povečanje jeter
Povečanje vranice
povečanje bezgavk;
otekanje vratu, obraza, rok - pojavijo se ob pritisku povečanih intratorakalnih bezgavk zgornje votle vene (žile, ki dovaja kri v srce iz zgornje polovice telesa).

Diagnostika

Seznam osnovnih in dodatnih diagnostičnih ukrepov:

Glavni (obvezni) diagnostični pregledi, ki se izvajajo na ambulantni ravni:

Ultrazvok perifernih bezgavk, trebušnih organov, vklj. vranica.

Dodatne diagnostične preiskave, ki se izvajajo ambulantno:
mielogram;

ELISA za označevalce HIV;
ELISA za markerje virusov skupine herpesa;
β2 mikroglobulin;
direktni Coombsov test, haptoglobin
test Reberg-Tareev;
· splošna analiza urina;
· koagulogram;

· HLA tipizacija;
EKG;
Ehokardiografija;
· PET/CT celega telesa pri sumu na Richterjev sindrom za določitev prednostne bezgavke za biopsijo;
CT torakalnih in abdominalnih segmentov s kontrastom.

Najmanjši seznam pregledov, ki jih je treba opraviti ob napotitvi na načrtovano hospitalizacijo:
KLA (izračun levkoformule, trombocitov v brisu);
krvna skupina in Rh faktor;
biokemični krvni test (skupne beljakovine, albumini, globulini, IgA, IgM, IgG, sečna kislina, kreatinin, sečnina, LDH, ALT, AST, skupni in neposredni bilirubin);
Ultrazvok trebušnih organov in vranice, perifernih bezgavk;
Rentgen prsnega koša.

Glavne (obvezne) diagnostične preiskave, ki se izvajajo na bolnišnični ravni:
KLA (s štetjem trombocitov in retikulocitov);
· OAM;
Imunofenotipizacija periferne krvi na pretočnem citometru (CD3, CD5, CD10, CD20, CD23, ciklinD1, lahke verige, IgM);
biokemični krvni test (skupne beljakovine, albumini, globulini, IgA, IgM, IgG, sečna kislina, kreatinin, sečnina, LDH, ALT, AST, skupni in neposredni bilirubin);
Ultrazvočni pregled perifernih bezgavk, trebušnih organov, vklj. vranica;
rentgensko slikanje prsnega koša;
mielogram;
Citogenetska študija kostnega mozga;
pregled kostnega mozga s FISH (t(11;14), t(11q,v);+12; del(11q); del(13q); del(17p));
· molekularno genetske študije: mutacijski status genov variabilnih regij težkih verig imunoglobulinov (IGHV);
Imunokemijska študija krvnega seruma in urina (proste lahke verige krvnega seruma, elektroforeza z imunofiksacijo krvnega seruma in dnevnega urina). V odsotnosti možnosti imunokemijske študije - elektroforeza serumskih beljakovin;
ELISA in PCR za označevalce virusnega hepatitisa;
ELISA za označevalce HIV;
β2 mikroglobulin;
Direktni Coombsov test, haptoglobin;
EKG;
ehokardiografija;
test Reberg-Tareev;
· koagulogram;
krvna skupina in Rh faktor;
· HLA tipizacija.

Dodatne diagnostične preiskave, ki se izvajajo na bolnišničnem nivoju:
pro-BNP (atrijski natriuretični peptid) v krvnem serumu;
bakteriološka preiskava biološkega materiala;
citološki pregled biološkega materiala;
Imunogram
Histološki pregled vzorca biopsije (bezgavke, greben ilijake);
PCR za virusne okužbe (virusni hepatitis, citomegalovirus, virus herpes simplex, virus Epstein-Barr, virus Varicella / Zoster);
radiografija paranazalnih sinusov;
radiografija kosti in sklepov;
FGDS;
· Ultrazvok krvnih žil;
bronhoskopija;
kolonoskopija;
dnevno spremljanje krvnega tlaka;
dnevno spremljanje EKG;
spirografija.

Diagnostični ukrepi, sprejeti na stopnji nujne medicinske pomoči:
zbiranje pritožb in anamneze bolezni;
fizični pregled (določitev frekvence dihanja, srčnega utripa, ocena kože, določitev velikosti jeter, vranice, perifernih bezgavk).

12.4 Instrumentalne raziskave:
· Ultrazvok trebušnih organov, bezgavk: povečanje velikosti jeter, vranice, periferne limfadenopatije.
· CT torakalnega segmenta: za odkrivanje povečanih intratorakalnih bezgavk.
· EKG: kršitev prevodnosti impulzov v srčni mišici.
· EchoCG: izključitev srčnih napak, aritmij in drugih bolezni pri bolnikih, ki jih spremlja poškodba srca.
· FGDS: levkemična infiltracija sluznice gastrointestinalnega trakta, ki lahko povzroči ulcerozne lezije želodca, dvanajstnika 12, krvavitev iz prebavil.
· Bronhoskopija: odkrivanje vira krvavitve.

Indikacije za posvetovanje z ozkimi strokovnjaki:
Zdravnik za rentgensko endovaskularno diagnostiko in zdravljenje - vgradnja centralnega venskega katetra iz perifernega dostopa (PICC);
hepatolog - za diagnozo in zdravljenje virusnega hepatitisa;
· ginekolog - nosečnost, metroragija, menoragija, posvet ob predpisovanju kombiniranih peroralnih kontraceptivov;
Dermatovenerolog - kožni sindrom;
specialist za nalezljive bolezni - sum na virusne okužbe;
kardiolog - nenadzorovana hipertenzija, kronično srčno popuščanje, srčne aritmije in prevodne motnje;
· nevropatolog akutni cerebrovaskularni inzult, meningitis, encefalitis, nevrolevkemija;
nevrokirurg - akutni cerebrovaskularni inzult, dislokacijski sindrom;
nefrolog (eferentolog) - odpoved ledvic;
onkolog - sum na solidne tumorje;
otorinolaringolog - za diagnostiko in zdravljenje vnetnih bolezni obnosnih votlin in srednjega ušesa;
Oftalmolog - motnje vida, vnetne bolezni očesa in dodatkov;
proktolog - analna razpoka, paraproktitis;
psihiater - psihoze;
psiholog - depresija, anoreksija itd.;
· reanimator - zdravljenje hude sepse, septičnega šoka, sindroma akutne poškodbe pljuč v diferenciacijskem sindromu in terminalnih stanjih, vgradnja centralnih venskih katetrov.
revmatolog - Sweetov sindrom;
Torakalni kirurg - eksudativni plevritis, pnevmotoraks, pljučna zigomikoza;
· transfuziolog - za izbiro transfuzijskih medijev v primeru pozitivnega indirektnega mantiglobulinskega testa, neuspeha transfuzije, akutne velike izgube krvi;
Urolog - infekcijske in vnetne bolezni sečil;
ftiziater - sum na tuberkulozo;
kirurg - kirurški zapleti (infekcijski, hemoragični);
· maksilofacialni kirurg - infekcijske in vnetne bolezni zobno-čeljustnega sistema.

Laboratorijska diagnostika

Laboratorijske raziskave:

Splošna analiza krvi: preštejejo se levkociti, eritrociti in trombociti. Ta analiza je ena prvih pri bolnikih s sumom na krvno bolezen. Ta analiza lahko razkrije prisotnost v periferni krvi vsaj 5,0x10/9 l majhnih, morfološko zrelih limfocitov, katerih prisotnost med diferencialno diagnozo ne more biti posledica drugih bolezni, ki se pojavljajo z limfocitozo. Med začetnim zdravljenjem v zgodnji fazi bolezni se lahko število levkocitov giblje med 10-20x10 / l, od katerih je večina (več kot 60%) majhnih limfocitov z majhno vsebnostjo njihovih prehodnih oblik (limfoblasti, prolimfociti) .
Kemična preiskava krvi: povečana je aktivnost LDH, hipogamaglobulinemija, znaki hemolize.
Morfološka študija: v aspiratu kostnega mozga mora biti infiltracija limfocitov vsaj 30 %.
Imunofenotipizacija: limfoidne celice pri KLL so večinoma monoklonske in B-limfociti, ki izražajo CD19, CD20, CD23 in CD5, medtem ko ohranjajo nizko raven slg na celični površini. T-celični antigen (npr. CD2, CD3) je odsoten.

Diferencialna diagnoza

diferencialna diagnoza.
S fenotipskimi značilnostmi celic pri KLL je mogoče postaviti diferencialno diagnozo z drugimi boleznimi, ki se pojavljajo s povečanim številom atipičnih limfocitov v obtoku (plazemska, prolimfocitna, dlakastocelična in variantna dlakavocelična levkemija ter ne-Hodgkinova levkemija). limfom v fazi levkemije).
· prolimfocitna levkemija. Morfološki substrat predstavljajo celice z velikim okroglim jedrom in izrazitimi nukleoli. Pri PPL ima večina mononuklearnih celic periferne krvi morfološke značilnosti prolimfocitov; pri PPL, transformiranem iz CLL, je prisotna polimorfna populacija limfocitov. Celice bolnikov s PLL nosijo imunoglobuline, ki se razlikujejo od imunoglobulinov B-CLL. Lahko so CD5 in izražajo antigen CD20. V PLL je bila opisana visoka pogostnost somatske mutacije gena V(H).
· Dlakastocelična levkemija. Za bolnike s HCL je značilna prisotnost celic z vilizno citoplazmo, trombocitopenija (manj kot 100 x 109 /l), anemija, nevtropenija (<0,5х 10/ 9). Ворсинчатые клетки имеют эксцентричное бобообразное ядро, характерные выросты цитоплазмы. Ворсинчатые клетки имеют В-клеточное происхождение, экспрессируют CD19, CD20 и моноцитарный антиген CD11с. Возможно, наиболее специфичным маркером для ворсинчатых клеток является антиген CD 103. Наличие мутации BRAFV600E при классической форме ВКЛ и ее отсутствие — при вариантной форме заболевания. В связи с этим в настоящее время выявление мутации BRAFV600E можно рассматривать как критерий диагностики типичной формы ВКЛ .
· Limfoplazmocitni limfom. Tumor je predstavljen z difuzno proliferacijo majhnih in plazmocitoidnih limfocitov ter plazemskih celic z različnim številom imunoblastov. Volumen infiltracije je običajno manjši kot pri B-CLL in poleg majhnih limfocitov vsebuje plazmo in plazmocitoidne celice. Tumorske celice imajo površinske in citoplazmatske imunoglobuline, običajno razreda IgM, manj IgD, in nujno izražajo antigene, ki so značilni za celice B (CD 19, CB20, CD22, CD79a). Celice CD5 so negativne in ne vsebujejo CD10, CD23, CD43+ "~; CD25 ali CDllc v nekaterih primerih. Odsotnost CD5 in CD23, visoke ravni slg in CD20, prisotnost citoplazemskih imunoglobulinov se uporabljajo za diferencialno diagnozo s CLL. V kombinaciji z B-drobnocelično infiltracijo kostnih možganov in IgM-monoklonsko gamopatijo s katero koli koncentracijo monoklonskega proteina potrdi diagnozo limfoplazmocitnega limfoma.
· Limfom iz celic robnega območja. Ekstranodalni B-celični limfom marginalne cone je opredeljen kot ekstranodalni limfom heterogenih majhnih B-limfocitov, ki vsebujejo celice (podobne centrocitom) iz robne cone, monocitoidne celice, majhne limfocite v različnih razmerjih, razpršene imunoblastom, centroblastom podobne in plazemske celice ( 40 %). Tumorske celice izražajo slg (IgM> IgG> IgA), v manjši meri - IgD in od 40 do 60% citoplazemskega Ig, kar kaže na plazmocitoidno diferenciacijo. Celice nosijo antigene B celic (CD19, CD20, CD22, CD79a) in so CD5 in CD10 negativne. Imunofenotipske študije se običajno izvajajo za potrditev tumorja in izključitev B-CLL (CD5+), limfom plaščne cone (CD5+) in limfom središča folikla (CD1O, CD43, CD11c in clg).
· Limfom iz celic plaščne cone. Celice, ki tvorijo tumor, so sestavljene iz majhnih do srednje velikih limfocitov, katerih jedra so nepravilne oblike s slabo vidnim nukleolom in opredeljujejo ozek rob blede citoplazme. Med tumorskimi celicami najdemo centroblaste ali imunoblaste. Tumorske celice iz cone plašča veljajo za pozitivne na CD5, CD19, CD20, CD22, CD43, nosijo površinske imunoglobuline (slg+), CD10 in CD23 pa sta negativna. Pri 50-82% bolnikov z limfomom iz celic plaščne cone opazimo infiltracijo kostnega mozga s tumorskimi celicami, ki so lahko nodularne, paratrabekularne ali intersticijske narave. Za citogenetske spremembe tumorskih celic iz cone plašča je značilna prisotnost translokacije t(ll;14)(ql3;q32).
· Folikularni limfom. FL je sestavljen iz celic, ki so morfološko in imunofenotipsko podobne normalnim celicam zarodnega središča in so ena najpogostejših različic limfoma. Za histološko sliko bezgavke je značilna nodularna ali folikularna vrsta rasti tumorskih celic. Prisotnost difuzne infiltracije bezgavke poslabša prognozo bolezni.

Zdravljenje v tujini

Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Zdravljenje v tujini

Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje

Cilji zdravljenja:
Doseganje in vzdrževanje remisije.

Taktika zdravljenja:

Zdravljenje brez zdravil:
način: splošno varstvo.
prehrana: Bolnikom z nevtropenijo se odsvetuje posebna dieta ( stopnja dokazov B).

Zdravljenje

Indikacije za začetek zdravljenja:

Prisotnost B-simptomov, ki poslabšajo kakovost življenja;
Anemija in/ali trombocitopenija zaradi infiltracije kostnega mozga z levkemičnimi celicami (napredovala bolezen: C po Binetu, III-IV po Raiju);
Masivna limfadenopatija ali splenomegalija, ki povzroča težave s kompresijo
Podvojitev absolutnega števila limfocitov v krvi v manj kot 6 mesecih (samo pri bolnikih z limfocitozo več kot 30 × 109 / l);
Avtoimunska hemolitična anemija ali trombocitopenija, neodzivna na standardno zdravljenje.
Indikacije za začetek zdravljenja je treba kritično oceniti.
V primeru avtoimunskih zapletov (hemolitična anemija, trombocitopenija), če ni dodatnih indikacij za začetek zdravljenja KLL, poteka zdravljenje po protokolih za zdravljenje avtoimunske hemolitične anemije in avtoimunske trombocitopenije.

Zdravljenje zgodnjih faz KLL brez znakov napredovanja (Binetova stopnja A in B, Rai stopnja 0-II s simptomi, Rai stopnja III-IV).

Zdravljenje zgodnjih faz KLL ne izboljša preživetja. Standardna taktika v zgodnjih fazah je strategija "pazi in čakaj". Nadaljnji klinični in laboratorijski pregled z obvezno študijo razporejenega UAC je treba opraviti vsakih 3-6-12 mesecev.

Zdravljenje napredovalih stadijev KLL stadij A in B po Binet-u z znaki aktivnosti, stadij C po Binet-u; Rai stopnje 0-II s simptomi, Rai stopnje III-IV (raven dokazov B).

V tej skupini imajo bolniki indikacije za kemoterapijo. Izbira zdravljenja je odvisna od somatskega statusa bolnika in prisotnosti sočasnih bolezni.
Pri bolnikih, mlajših od 70 let, brez pridruženih bolezni, je terapija prve izbire FCR (fludarabin + ciklofosfamid + rituksimab), BR (bendamustin + rituksimab). pentostatin in kladribin se lahko uporablja kot prva linija zdravljenja KLL, vendar je prednostna kombinacija FCR. Uporaba bendamustina kot terapije prve izbire je manj toksična možnost zdravljenja v primerjavi s FCR, učinkovitejša od klorambucila (mediana preživetja brez dogodkov 21,6 meseca proti 8,3 meseca; p<0,0001) и может быть рекомендовано при наличии противопоказаний к Флударабину.
Pri bolnikih, starejših od 70 let in/ali s hudimi sočasnimi boleznimi, je klorambucil standardna terapija prve izbire. Bendamustin, monoterapija z rituksimabom ali cikli zmanjšanih odmerkov purinskih analogov so morda najpogostejše alternative.

Zdravljenje CLL z del(17p) in del(11q)(stopnja dokaza B).
· Čas uvedbe kemoterapije pri bolnikih s KLL ni odvisen od rezultatov citogenetskih in molekularno genetskih študij. Če pa obstajajo indikacije za zdravljenje, se lahko taktika terapije v nekaterih primerih s prognostično neugodnimi kromosomskimi nepravilnostmi spremeni.
· Bolniki z del (17p) kromosomsko napako ali mutacijo p53 - Ibrutinib je zdravilo izbora.
Ibrutinib je prvo zdravilo, ki specifično cilja na Brutonovo tirozin kinazo, beljakovino, ki ima pomembno vlogo pri zorenju in delovanju B-limfocitov in je vpletena v patogenezo onkohematoloških bolezni B-celic. Ibrutinib kot zaviralec Brutonove tirozin kinaze uničuje tumorske B-limfocite in za razliko od drugih kemoterapevtskih metod malo vpliva na zdrave T-limfocite. To pomeni, da njegov vpliv na bolnikov imunski sistem ni tako negativen kot pri sedanji terapiji, kar izboljša počutje bolnika med zdravljenjem in pospeši proces celjenja.
• Mlade bolnike, ki imajo HLA-identičnega darovalca, je treba po doseženem odzivu na terapijo napotiti na alogensko presaditev hematopoetskih matičnih celic.

Zdravljenje ponovitve in neodzivnih variant KLL(stopnja dokaza C).
Ibrutinib je zdravilo izbora za zdravljenje recidivov in neodzivne KLL. Učinkovitost, prikazana v študijah Resonate (randomizirana, multicentrična, odprta študija, 3. faza. Ibrutinib (PCI-32765) v primerjavi z ofatumumabom pri bolnikih s ponovitvijo ali rezistentno kronično majhno limfocitno levkemijo/limfomom).
Ibrutinib uporabljamo v odmerku 420 mg (3 x 140-mg kapsule).

Indikacije za zdravljenje z ibrutinibom:
· Status ECOG 0-1.
· Diagnoza KLL, postavljena v skladu z merili mednarodne delovne skupine za preučevanje KLL, 2008;
Prisotnost indikacij za začetek terapije (glej zgoraj).
Bolnik mora prejeti vsaj eno terapijo za CLL z vključitvijo purinskih analogov ali pa je bil odkrit del(17p).

Kontraindikacije za zdravljenje z ibrutinibom:
Limfom in levkemija s poškodbo CNS.
· V kartonih bolnikov pred prvim odmerkom zdravila ni nobene dokumentacije o citogenetiki in/ali FISH ali pa diagnoza CLL ni potrjena z imunofenotipizacijo.
Zgodovina transformacije ali prolimfocitne levkemije ali Richterjevega sindroma.
Nenadzorovana avtoimunska hemolitična anemija ali idiopatska trombocitopenična purpura (ITP).
Predhodno zdravljenje z ofatumumabom ali ibrutinibom.
· V 6 mesecih po predhodni avtotransplantaciji pred prvim odmerkom zdravila.
· V 6 mesecih po predhodni alogenski presaditvi matičnih celic ali kakršnih koli dokazih o reakciji presadka proti gostitelju ali potrebi po imunosupresivih v 28 dneh pred prvim odmerkom študijskega zdravila.
Zgodovina predhodne maligne bolezni, z izjemo nekaterih vrst kožnega raka in malignih tumorjev, zdravljena in brez znakov aktivne bolezni več kot 3 leta.
Serološki status, ki potrjuje prisotnost aktivnega hepatitisa B ali C.
Bolnik ne more pogoltniti kapsul ali ima bolezen, ki vpliva na delovanje prebavil.
Nenadzorovane aktivne sistemske glivične, virusne in bakterijske okužbe
Zahteva antikoagulantno terapijo z varfarinom.

transfuzijsko podporo.
Indikacije za transfuzijsko zdravljenje so določene predvsem s kliničnimi manifestacijami za vsakega bolnika posebej, ob upoštevanju starosti, sočasnih bolezni, prenašanja kemoterapije in razvoja zapletov v prejšnjih fazah zdravljenja.
Laboratorijski kazalci za določanje indikacij so pomožni, predvsem za oceno potrebe po profilaktičnih transfuzijah trombocitnega koncentrata.
Indikacije za transfuzijo so odvisne tudi od časa po poteku kemoterapije - upošteva se predvideno znižanje stopenj v naslednjih dneh.
Eritrocitna masa/suspenzija (raven dokazaD):
· Ravni hemoglobina ni treba zvišati, dokler normalne rezerve in kompenzacijski mehanizmi zadostujejo za zadovoljitev potreb tkiva po kisiku;
· Pri kronični anemiji obstaja le ena indikacija za transfuzijo gojišča rdečih krvničk – simptomatska anemija (ki se kaže s tahikardijo, dispnejo, angino pektoris, sinkopo, de novo depresijo ali elevacijo ST);
· Vrednost hemoglobina pod 30 g/l je absolutna indikacija za transfuzijo eritrocitov;
Če ni dekompenziranih bolezni srca in ožilja in pljuč, je lahko raven hemoglobina indikacija za profilaktično transfuzijo eritrocitov pri kronični anemiji:

Koncentrat trombocitov (raven dokazovD):
· Če je raven trombocitov nižja od 10 x10 9 /l ali se na koži pojavijo hemoragični izpuščaji (petehije, podplutbe), opravimo profilaktično transfuzijo afereznih trombocitov.
· Profilaktično transfuzijo afereze trombocitov pri bolnikih s povišano telesno temperaturo, pri bolnikih, ki so načrtovani za invazivno intervencijo, se lahko izvede na višji ravni - 10 x10 9 /l.
V prisotnosti hemoragičnega sindroma petehialno-pikčastega tipa (krvavitev iz nosu, dlesni, meno-, metroragija, krvavitev drugih lokalizacij) se za terapevtske namene izvaja transfuzija koncentrata trombocitov.

Sveže zamrznjena plazma (raven dokazovD):
· Transfuzije FFP izvajamo pri bolnikih s krvavitvami ali pred invazivnimi posegi;
· Bolniki z INR ³ 2,0 (za nevrokirurgijo ³ 1,5) veljajo za kandidate za transfuzijo FFP pri načrtovanju invazivnih posegov. Pri načrtovanih posegih je možno vsaj 3 dni pred posegom predpisati fitomenadion vsaj 30 mg/dan intravensko ali peroralno.

Tabela 2. Glavni režimi zdravljenja KLL v različnih kliničnih skupinah (raven dokazov B).

Skupina bolnikov	Prva linija terapije	Terapija za recidiv/neodzivnost
Bolniki, mlajši od 70 let in brez hujših pridruženih bolezni	Kemoimunoterapija; Fludarabin + ciklofosfamid + rituksimab (FCR); Fludarabin + Rituksimab (FR); Obinutuzumab + klorambucil.	Ibrutinib; idelalizib + rituksimab; Kemoimunoterapija; FCR; PCR; Bendamustin ± rituksimab; Fludarabin + Alemtuzumab; OFAR (oksaliplatin, fludarabin, citarabin, rituksimab); Ofatumumab; Lenalidomid ± rituksimab; Alemtuzumab ± rituksimab;
Bolniki, starejši od 70 let ali s hudimi sočasnimi boleznimi	Obinutuzumab + klorambucil; Rituksimab + klorambucil; Rituksimab; fludarabin ± rituksimab; kladribin; klorambucil.	Ibrutinib; idelalizib + rituksimab; Kemoimunoterapija; FCR z zmanjšanjem odmerka; PCR z zmanjšanjem odmerka; Bendamustin ± rituksimab; Visoki odmerki metilprednizolona ± rituksimaba Rituksimab + klorambucil; Ofatumumab; Lenalidomid ± rituksimab; Alemtuzumab ± rituksimab; Rituksimab.
Oslabljeni bolniki s hudimi sočasnimi boleznimi	klorambucil ± prednizolon; Rituksimab (monoterapija).	Dolgoročni odziv (več kot 3 leta) - podoben prvi liniji terapije; Kratek odgovor (manj kot 2 leti) - Bendamustin + Rituksimab.
Bolniki, mlajši od 70 let in brez hudih sočasnih bolezni cdel(11q)	Fludarabin + ciklofosfamid + rituksimab (FCR); Bendamustin + Rituksimab (BR); Fludarabin + Rituksimab (FR); pentostatin + ciklofosfamid + rituksimab (PCR); Bendamustin + Rituksimab (BR); Obinutuzumab + klorambucil.	Ibrutinib; idelalizib + rituksimab; Kemoimunoterapija; FCR; PCR; Bendamustin ± rituksimab; Fludarabin + Alemtuzumab; R-CHOP (ciklofosfamid, doksorubicin, vinkristin, prednizolon); OFAR (oksaliplatin, fludarabin, citarabin, rituksimab); Ofatumumab; Lenalidomid ± rituksimab; Alemtuzumab ± rituksimab; Visoki odmerki metilprednizolona ± rituksimaba
Bolniki, starejši od 70 let, ali s hudimi sočasnimi obolenji z del(11q)	Obinutuzumab + klorambucil; Rituksimab + klorambucil; Bendamustin (70 mg/m2 v 1 ciklu do 90 mg/m2) + rituksimab (BR); ciklofosfamid + prednizolon ± rituksimab; FCR pri zmanjšanih odmerkih; Rituksimab; klorambucil.	Ibrutinib; idelalizib + rituksimab; Kemoimunoterapija; FCR z zmanjšanjem odmerka; zmanjšanje odmerka PCR; Bendamustin ± rituksimab; Visoki odmerki metilprednizolona ± rituksimaba; Rituksimab + klorambucil; Ofatumumab; Lenalidomid ± rituksimab; Alemtuzumab ± rituksimab; ritksimab.

Tabela3. Spremljevalna terapija (raven dokazov B).

Težava	Rešitve
Ponavljajoče se okužbe dihal, ki zahtevajo intravenske antibiotike ali hospitalizacijo	Z znižanjem ravni Ig G v serumu manj kot 500 mg / dl mesečno imunoglobulin človeški plazemski proteini 0,3-0,5 g / kg
Povečano tveganje za virusne okužbe (herpes, citomegalovirus) in pnevmocistozno pljučnico po terapiji z vključitvijo purinskih analogov alemtuzumaba	Med zdravljenjem s purinskimi analogi in/ali alemtuzamabom je potrebno preprečevanje okužb, povezanih z virusom herpes simplex (aciklovir ali analogi) in pnevmocistične pljučnice (sulfametoksazol/trimetoprim ali analogi). Zdravljenje z alemtuzumabom je povezano z velikim tveganjem za ponovno aktivacijo okužbe s citomegalovirusom. Zdravljenje je možno le, če se viremija CMV spremlja s kvantitativno PCR vsake 2-3 tedne. Profilaksa se izvaja z ganciklovirjem (v / v ali peroralno).
Avtoimunske citopenije	Avtoimunska hemolitična anemija je kontraindikacija za uporabo fludarabina. Če se pojavi med zdravljenjem s Fludarabinom, jemanje zdravila takoj prekinemo in Fludarabin izločimo iz nadaljnjega zdravljenja. Z nepojasnjeno izolirano trombocitopenijo lahko opravimo citološki pregled kostnega mozga, da izključimo njegovo imunsko naravo. Če obstaja sum na delno aplazijo rdečih krvničk, je indiciran pregled kostnega mozga na parvovirus B19. Zdravljenje avtoimunskih citopenij vključuje kortikosteroide, rituksimab, intravenske humane plazemske proteine, ciklosporin, splenektomijo, za imunsko trombocitopenijo pa eltrombopag ali romiplostim.
Cepljenje	Letno cepljenje proti gripi se lahko da bolnikom ne prej kot 6 mesecev po zaključku zdravljenja z rituksimabom, alemtuzumabom ali analogi purina, če se celice B obnovijo. Cepljenje proti hepatitisu B v prisotnosti izčrpanosti celic B se ne izvaja. Cepljenje s pnevmokoknim cepivom je priporočljivo vsakih 5 let. Izogibajte se cepljenju z vsemi živimi cepivi, vključno z HerpesZoster

Tabela 4. Glavni režimi kemoterapije za kronično limfocitno levkemijo.

Priprave	Način uporabe
Ibrutinib v monoterapiji
Ibrutinib	420 mg/dan (3 x 140-mg kapsule)
Monoterapija s klorambucilom
klorambucil	10 mg / m 2 / dan peroralno x 7 dni 2 mg / dan na dan do tečajnega odmerka 300-350 mg, nato vzdrževalno zdravljenje 10-15 mg 1-2 krat na mesec
Monoterapija z bendamustinom
Bendamustin	100 mg/m 2 IV 30 minut 1-2 dni 1-krat na mesec X 6 tečajev
Monoterapija s fludarabinom
fludarabin	25 mg / m 2 / dan / v 5 dneh 1-krat na mesec X 6 tečajev
Monoterapija z rituksimabom
Rituksimab	375 mg/m 2 IV enkrat na teden #4, ponovite vsakih 6 mesecev x 4 cikle
klorambucil + prednizolon	1-krat v 2 tednih
klorambucil	30 mg / m 2 znotraj - 1 dan
Prednizolon	80 mg peroralno 1-5 dni
Bendamustin + rituksimab (BR)	1-krat v 4 tednih X 6 tečajev
Bendamustin	90 mg/m 2 IV v 30 minutah 1-2 dni 1-krat na mesec X 6 tečajev
Rituksimab
Fludarabin + prednizolon	1-krat v 4 tednih
fludarabin	30 mg / m 2 / dan / dan 1-5
Prednizolon	30 mg / m 2 / dan peroralno 1-5 dni
Fludarabin+ciklofosfamid+rituksimab (FCR)	1-krat v 4 tednih X 6 tečajev
fludarabin	25 mg/m 2 IV dneve 1-3
ciklofosfamid	250 mg/m 2 IV dneve 1-3
Rituksimab	375 mg/m 2 IV 1. dan 1. cikla, 500 mg/m 2 IV 1. dan za 2-6 ciklov
Ciklofosfamid + Vinkristin + Prednizolon (CVP)	1-krat v 3 tednih do 18 mesecev
ciklofosfamid	300 mg/m 2 peroralno 1-5 dni
vinkristin	1,4 mg/m 2 (največ 2 mg) IV 1 dan
Prednizolon	100 mg/m 2 peroralno 1-5 dni
Ibrutinib	za dolgo časa
Ibrutinib	420 mg (3 x 140 mg kapsule) enkrat na dan

Ambulantno zdravljenje:
- seznam osnovnih zdravil z navedbo oblike sproščanja (s 100-odstotno verjetnostjo uporabe):

Antineoplastična in imunosupresivna zdravila:
bendamustin, 100 mg viala;
vinkristin, 1 mg viala;
Deksametazon, 4 mg ampule;

ibrutinib 140 mg kapsula
prednizolon 30 mg ampule, 5 mg tablete;
viala z rituksimabom

klorambucil 2 mg tablete;

cisplatin, 100 mg viala;
citarabin, 100 mg viala;
etopozid, 100 mg injekcija.

Zdravila, ki oslabijo toksični učinek zdravil proti raku:
· filgrastim, raztopina za injiciranje 0,3 mg/ml, 1 ml;

Antibakterijska sredstva:
azitromicin, tableta/kapsula, 500 mg;
amoksicilin/klavulanska kislina, filmsko obložena tableta, 1000 mg;
moksifloksacin, tableta, 400 mg;
ofloksacin, tableta, 400 mg;
ciprofloksacin tableta, 500 mg;
metronidazol, tableta, 250 mg, zobni gel 20 g;
eritromicin, 250 mg tablete.

Protiglivična zdravila:
anidulafungin, liofiliziran prašek za raztopino za injiciranje, 100 mg/vialo;

Klotrimazol, raztopina za zunanjo uporabo 1% 15 ml;

flukonazol, kapsula/tableta 150 mg.

Protivirusna zdravila:
aciklovir, tableta, 400 mg, gel v tubi 100.000 enot 50 g;

famciklovir tablete 500 mg

Zdravila, ki se uporabljajo za pnevmocistozo:
sulfametoksazol/trimetoprim 480 mg tableta.

Rešitve, ki se uporabljajo za odpravo motenj vodnega, elektrolitskega in kislinsko-bazičnega ravnovesja:

· dekstroza, raztopina za infundiranje 5 % 250 ml;
Natrijev klorid, raztopina za infundiranje 0,9% 500 ml.

Zdravila, ki vplivajo na koagulacijski sistem krvi:
Heparin, injekcije 5000 ie/ml, 5 ml; (za izpiranje katetra)

rivaroksaban tableta
· traneksamična kislina, kapsula/tableta 250 mg;

Druga zdravila:
Ambroksol, peroralna in inhalacijska raztopina, 15 mg/2 ml, 100 ml;

atenolol, tableta 25 mg;

Drotaverin, tablete 40 mg;

levofloksacin, tableta, 500 mg;

Lisinopril 5 mg tablete
metilprednizolon, tableta, 16 mg;

omeprazol 20 mg kapsula;

prednizolon, tableta, 5 mg;
Dioktaedrski smektit, prašek za peroralno suspenzijo 3,0 g;

Torasemid, 10 mg tablete;

Klorheksidin, raztopina 0,05% 100 ml;

Zdravstvena oskrba na ravni bolnišnice:
- seznam osnovnih zdravil z navedbo oblike sproščanja (s 100-odstotno verjetnostjo uporabe):

Antineoplastična in imunosupresivna zdravila
· ciklofosfamid, 200 mg viala;
doksorubicin, 10 mg viala;
vinkristin, 1 mg viala;
Prednizolon, 30 mg ampule;
viala z rituksimabom
bendamustin, 100 mg viala;
· fludarabin, 25 mg koncentrat za raztopino, viala;
Prednizolon, 5 mg tablete;
etopozid, 100 mg injekcija;
cisplatin, 100 mg viala;
Deksametazon, 4 mg ampule;
citarabin, 100 mg viala.

- seznam dodatnih zdravil z navedbo oblike sproščanja (manj kot 100% verjetnost uporabe):

Zdravila, ki zmanjšujejo toksični učinek zdravil proti raku
filgrastim, raztopina za injiciranje 0,3 mg / ml, 1 ml;
ondansetron, injekcija 8 mg/4 ml;
Uromitexan, viala.

Antibakterijska sredstva
azitromicin, tableta/kapsula, 500 mg, liofiliziran prašek za raztopino za intravensko infundiranje, 500 mg;
Amikacin, prašek za injiciranje, 500 mg/2 ml ali prašek za raztopino za injiciranje, 0,5 g;
Amoksicilin / klavulanska kislina, filmsko obložena tableta, 1000 mg, prašek za raztopino za intravensko in intramuskularno injiciranje 1000 mg + 500 mg;
Vankomicin, prašek/liofilizat za raztopino za infundiranje 1000 mg;
· gentamicin, raztopina za injekcije 80mg/2ml 2ml;
imipinem, cilastatin prašek za raztopino za infundiranje, 500 mg/500 mg;
Natrijev kolistimetat*, liofilizat za raztopino za infundiranje 1 milijon e./vialo;
metronidazol tableta, 250 mg, raztopina za infundiranje 0,5% 100 ml, zobni gel 20 g;
Levofloksacin, raztopina za infundiranje 500 mg/100 ml, tableta 500 mg;
linezolid, raztopina za infundiranje 2 mg/ml;
Meropenem, liofilizat/prašek za raztopino za injiciranje 1,0 g;
moksifloksacin, tableta 400 mg, raztopina za infundiranje 400 mg/250 ml
ofloksacin, tableta 400 mg, raztopina za infundiranje 200 mg/100 ml;
piperacilin, tazobaktam prašek za raztopino za injiciranje 4,5 g;
· tigeciklin*, liofiliziran prašek za raztopino za injiciranje 50 mg/vialo;
Tikarcilin/klavulanska kislina, liofiliziran prašek za raztopino za infundiranje 3000 mg/200 mg;
cefepim, prašek za raztopino za injiciranje 500 mg, 1000 mg;
cefoperazon, sulbaktam prašek za raztopino za injiciranje 2 g;
· ciprofloksacin, raztopina za infundiranje 200 mg/100 ml, 100 ml, tableta 500 mg;
eritromicin, 250 mg tablete;
Ertapenem liofilizat za raztopino za intravensko in intramuskularno injiciranje 1 g.

Protiglivična zdravila
Amfotericin B*, liofiliziran prašek za raztopino za injiciranje, 50 mg/vialo;
anidulofungin, liofiliziran prašek za raztopino za injiciranje, 100 mg/vialo;
vorikonazol prašek za raztopino za infundiranje 200 mg/vialo;
vorikonazol tableta, 50 mg;
· itrakonazol, peroralna raztopina 10 mg/ml 150,0;
Kaspofungin, liofilizat za raztopino za infundiranje 50 mg;
klotrimazol, krema za zunanjo uporabo 1% 30 g, raztopina za zunanjo uporabo 1% 15 ml;
· mikafungin, liofiliziran prašek za raztopino za injiciranje 50 mg, 100 mg;
flukonazol, kapsula/tableta 150 mg, raztopina za infundiranje 200 mg/100 ml, 100 ml.

Protivirusna zdravila
aciklovir, krema za zunanjo uporabo, 5% - 5,0, tableta - 400 mg, prašek za raztopino za infundiranje, 250 mg;
Valaciklovir, tableta, 500 mg;
valganciklovir, tableta, 450 mg;
· ganciklovir*, liofilizat za raztopino za infundiranje 500 mg;
famciklovir, tablete, 500 mg №14.

Zdravila za pnevmocistozo
sulfametoksazol/trimetoprim, koncentrat za raztopino za infundiranje (80 mg+16 mg)/ml, 5 ml, 480 mg tableta.

Dodatna imunosupresivna zdravila:
Deksametazon, injekcija 4 mg/ml 1 ml;
metilprednizolon, 16 mg tableta, 250 mg injekcija;
Prednizon, injekcije 30 mg/ml 1 ml, tableta 5 mg;

Raztopine, ki se uporabljajo za odpravo motenj vodnega, elektrolitskega in kislinsko-bazičnega ravnovesja, parenteralne prehrane
albumin, raztopina za infundiranje 10%, 100 ml;
albumin, raztopina za infundiranje 20% 100 ml;
· voda za injekcije, raztopina za injekcije 5 ml;
· dekstroza, raztopina za infundiranje 5% - 250ml, 5% - 500ml; 40% - 10 ml, 40% - 20 ml;
· kalijev klorid, raztopina za intravensko dajanje 40 mg/ml, 10 ml;
· kalcijev glukonat, raztopina za injiciranje 10%, 5 ml;
· kalcijev klorid, raztopina za injiciranje 10% 5 ml;
Magnezijev sulfat, injekcija 25% 5 ml;
Manitol, injekcija 15% -200,0;
· natrijev klorid, raztopina za infundiranje 0,9% 500 ml;
· natrijev klorid, raztopina za infundiranje 0,9% 250 ml;
Natrijev klorid, kalijev klorid, raztopina natrijevega acetata za infundiranje v 200 ml, 400 ml viali;
· natrijev klorid, kalijev klorid, natrijev acetat raztopina za infundiranje 200 ml, 400 ml;
Natrijev klorid, kalijev klorid, raztopina natrijevega bikarbonata za infundiranje 400 ml;
L-alanin, L-arginin, glicin, L-histidin, L-izolevcin, L-levcin, L-lizin hidroklorid, L-metionin, L-fenilalanin, L-prolin, L-serin, L-treonin, L-triptofan , L-tirozin, L-valin, natrijev acetat trihidrat, natrijev glicerofosfat pentihidrat, kalijev klorid, magnezijev klorid heksahidrat, glukoza, kalcijev klorid dihidrat, mešanica oljčnega in sojinega olja emulzija za inf.: triprekatne posode 2 l
hidroksietil škrob (penta škrob), raztopina za infundiranje 6% 500 ml;
Kompleks aminokislin, infuzijska emulzija, ki vsebuje mešanico olivnega in sojinega olja v razmerju 80:20, raztopino aminokislin z elektroliti, raztopino dekstroze, s skupno vsebnostjo kalorij 1800 kcal 1 500 ml tridelna posoda.

Zdravila za intenzivno terapijo (kardiotoniki za zdravljenje septičnega šoka, mišični relaksanti, vazopresorji in anestetiki):
Aminofilin, injekcija 2,4%, 5 ml;
· amiodaron, injekcija, 150 mg/3 ml;
atenolol, tableta 25 mg;
Atrakurijev besilat, raztopina za injiciranje, 25 mg/2,5 ml;
atropin, raztopina za injiciranje, 1 mg/ml;
diazepam, raztopina za intramuskularno in intravensko uporabo 5 mg/ml 2 ml;
dobutamin*, injekcija 250 mg/50,0 ml;
· dopamin, raztopina/koncentrat za raztopino za injiciranje 4%, 5 ml;
redni insulin;
· ketamin, raztopina za injiciranje 500 mg/10 ml;
· morfin, raztopina za injiciranje 1% 1 ml;
norepinefrin*, injekcija 20 mg/ml 4,0;
· pipekuronijev bromid, liofiliziran prašek za injiciranje 4 mg;
propofol, emulzija za intravensko dajanje 10 mg/ml 20 ml, 10 mg/ml 50 ml;
rokuronijev bromid, raztopina za intravensko dajanje 10 mg/ml, 5 ml;
natrijev tiopental, prašek za raztopino za intravensko dajanje 500 mg;
· fenilefrin, raztopina za injiciranje 1% 1 ml;
fenobarbital, tableta 100 mg;
humani normalni imunoglobulin, raztopina za infundiranje;
Epinefrin, injekcija 0,18% 1 ml.

Zdravila, ki vplivajo na koagulacijski sistem krvi
Aminokaprojska kislina, raztopina 5% -100 ml;
Antiinhibitorni koagulantni kompleks, liofiliziran prašek za raztopino za injiciranje, 500 ie;
Heparin, injekcije 5000 ie/ml, 5 ml, gel v tubi 100000 ie 50 g;
hemostatska goba velikosti 7*5*1, 8*3;
Nadroparin, injekcija v napolnjenih injekcijskih brizgah, 2850 ie anti-Xa/0,3 ml, 5700 ie anti-Xa/0,6 ml;
Enoksaparin, raztopina za injiciranje v brizgah 4000 anti-Xa ie/0,4 ml, 8000 anti-Xa ie/0,8 ml.

Druga zdravila
bupivakain, injekcija 5 mg/ml, 4 ml;
Lidokain, raztopina za injiciranje, 2%, 2 ml;
Prokain, injekcija 0,5%, 10 ml;
humani imunoglobulin normalna raztopina za intravensko dajanje 50 mg/ml - 50 ml;
· omeprazol, kapsula 20 mg, liofiliziran prašek za raztopino za injiciranje 40 mg;
famotidin, liofiliziran prašek za raztopino za injiciranje 20 mg;
Ambroksol, injekcija, 15 mg/2 ml, peroralna in inhalacijska raztopina, 15 mg/2 ml, 100 ml;
amlodipin 5 mg tableta/kapsula;
acetilcistein, prašek za peroralno raztopino, 3 g;
Deksametazon, kapljice za oko 0,1% 8 ml;
Difenhidramin, injekcija 1% 1 ml;
Drotaverin, injekcija 2%, 2 ml;
kaptopril, tableta 50 mg;
· ketoprofen, raztopina za injiciranje 100 mg/2 ml;
· laktuloza, sirup 667g/l, 500 ml;
Levomicetin, sulfadimetoksin, metiluracil, trimekain mazilo za zunanjo uporabo 40 g;
Lisinopril 5 mg tablete
· metiluracil, mazilo za lokalno uporabo v tubi 10% 25g;
nafazolin, kapljice za nos 0,1% 10 ml;
nicergolin, liofilizat za pripravo raztopine za injiciranje 4 mg;
povidon-jod, raztopina za zunanjo uporabo 1 l;
salbutamol, raztopina za nebulator 5mg/ml-20ml;
Smectitedioctahedral, prašek za pripravo suspenzije za peroralno uporabo 3,0 g;
spironolakton, 100 mg kapsula;
Tobramicin, kapljice za oko 0,3% 5 ml;
Torasemid, 10 mg tablete;
· tramadol, raztopina za injiciranje 100 mg/2 ml, kapsule 50 mg, 100 mg;
fentanil, transdermalni terapevtski sistem 75 mcg/h (za zdravljenje kronične bolečine pri bolnikih z rakom);
folna kislina, tableta, 5 mg;
furosemid, raztopina za injiciranje 1% 2 ml;
kloramfenikol, sulfadimetoksin, metiluracil, trimekain mazilo za zunanjo uporabo 40 g;
Klorheksidin, raztopina 0,05% 100 ml
Kloropiramin, injekcije 20 mg/ml 1 ml.

Zdravljenje z zdravili na stopnji nujne nujne pomoči: ni izvedeno.

Druge vrste zdravljenja:

Druge vrste zdravljenja, ki se izvajajo na ambulantni ravni: ne veljajo.

Druge vrste, ki so na voljo na stacionarni ravni:
Indikacije za presaditev hematopoetskih matičnih celic.
Alogenska presaditev kostnega mozga je glavna možnost zdravljenja za neodzivne in/ali različice z mutacijami del(17p) in p53. Avtologna presaditev ne izboljša rezultatov v primerjavi s kemoimunoterapijo.

Druge vrste zdravljenja, ki se izvajajo na stopnji nujne medicinske pomoči: ne veljajo.

Kirurški poseg:

Kirurški posegi, ki se izvajajo ambulantno: ni izvedeno.

Kirurški poseg v bolnišnici: z razvojem infekcijskih zapletov in smrtno nevarnih krvavitev lahko bolniki opravijo kirurške posege za nujne indikacije.

Indikatorji učinkovitosti zdravljenja

Tabela 1 Merila za odziv na terapijo pri kronični limfocitni levkemiji (NCCN, 2014).

Parameter	Celoten odgovor	Delni odgovor	Napredovanje bolezni	Stabilizacija bolezni
Limfadenopatija	ne več kot 1 cm	Več kot 50% znižanje	Več kot 50-odstotno povečanje
Dimenzije jeter in/ali vranice	Normalne velikosti	Več kot 50% znižanje	Več kot 50-odstotno povečanje	Velikost se spreminja od -49% do +49%
Ustavni simptomi	ne	Kaj	Kaj	Kaj
levkociti	Več kot 1,5x109/l	Več kot 1,5x109/l ali 50 % izboljšanje	Kaj	Kaj
B-limfociti v obtoku	normalno		Povečanje za več kot 50 % prvotnega	Spremembe od -49% do +49%
trombocitov	Več kot 100 x109/l	Več kot 100 x109 / l ali povečanje za več kot 50% prvotnega	Več kot 50-odstotno zmanjšanje od izhodišča	Spremembe od -49% do +49%
Hemoglobin	Več kot 110 g/l brez transfuzij	Več kot 20 g/l od originala	Manj kot 20 g/l od originala	Zvišanje manj kot 110 g/l ali manj kot 50 % izhodiščne vrednosti ali zmanjšanje manj kot 20 g/l

Zdravila (zdravilne učinkovine), ki se uporabljajo pri zdravljenju

Hemostatska goba
Azitromicin (azitromicin)
Alemtuzumab (Alemtuzumab)
Človeški albumin (človeški albumin)
Ambroksol (ambroksol)
Amikacin (Amikacin)
Aminokaprojska kislina (aminokaprojska kislina)
Aminokisline za parenteralno prehrano + Ostala zdravila (Maščobne emulzije + Dekstroza + Multimineral)
Aminofilin (aminofilin)
Amiodaron (Amiodaron)
amlodipin (amlodipin)
Amoksicilin (amoksicilin)
Amfotericin B (amfotericin B)
Anidulafungin (Anidulafungin)
Antiinhibitorni koagulantni kompleks (Antiingibitorni koagulantni kompleks)
Atenolol (Atenolol)
Atrakurijev besilat (Atrakurijev besilat)
Atropin (atropin)
Acetilcistein (acetilcistein)
Aciklovir (Acyclovir)
Bendamustin (Bendamustin)
Bupivakain (Bupivacaine)
Valaciklovir (valaciklovir)
Valganciklovir (Valganciclovir)
Vankomicin (Vancomycin)
Vinkristin (Vinkristin)
Voda za injekcije (voda za injekcije)
Vorikonazol (Vorikonazol)
Ganciklovir (Ganciclovir)
Gentamicin (Gentamicin)
Heparin natrij (heparin natrij)
Hidroksietil škrob (Hydroxyethyl škrob)
Deksametazon (Dexamethasone)
dekstroza (dekstroza)
Diazepam (Diazepam)
difenhidramin (difenhidramin)
Dobutamin (dobutamin)
Doksorubicin (Doxorubicin)
Dopamin (dopamin)
Drotaverin (Drotaverin)
Ibrutinib (Ibrutinib)
Idelalisib (Idelalisib)
Imipenem (Imipenem)
Imunoglobulin human normal (IgG + IgA + IgM) (Imunoglobulin human normal (IgG + IgA + IgM))
Človeški normalni imunoglobulin (človeški normalni imunoglobulin)
Itrakonazol (itrakonazol)
Kalijev klorid (Kalijev klorid)
Kalcijev glukonat (kalcijev glukonat)
kalcijev klorid (kalcijev klorid)
kaptopril (25 mg)
Kaspofungin (Caspofungin)
Ketamin
Ketoprofen (Ketoprofen)
Klavulanska kislina
Kladribin (Cladribine)
Klotrimazol (Clotrimazole)
Natrijev kolistimetat (Colistimethate sodium)
Kompleks aminokislin za parenteralno prehrano
Koncentrat trombocitov (CT)
laktuloza (laktuloza)
Levofloksacin (Levofloksacin)
Lidokain (lidokain)
lizinopril (lizinopril)
Linezolid (Linezolid)
Magnezijev sulfat (magnezijev sulfat)
Manitol (Manitol)
meropenem (meropenem)
Mesna
Metilprednizolon (metilprednizolon)
Metiluracil (dioksometiltetrahidropirimidin) (metiluracil (dioksometiltetrahidropirimidin))
Metronidazol (metronidazol)
Mikafungin (Micafungin)
Moksifloksacin (Moxifloxacin)
morfij (morfin)
Nadroparin kalcij (nadroparin kalcij)
Natrijev acetat
Natrijev hidrogenkarbonat (natrijev hidrogenkarbonat)
Natrijev klorid (natrijev klorid)
nafazolin (nafazolin)
Nicergolin (Nicergoline)
norepinefrin (norepinefrin)
Obinutuzumab (Obinutuzumab)
oksaliplatin (oksaliplatin)
Omeprazol (Omeprazol)
Ondansetron (Ondansetron)
Ofatumumab (Ofatumumab)
Ofloksacin (Ofloxacin)
Pentostatin (Pentostatin)
Pipekuronijev bromid (Pipekuronijev bromid)
Plazma, sveže zamrznjena
Povidon - jod (Povidon - jod)
Prednizolon (prednizolon)
prokain (prokain)
Propofol (Propofol)
Rivaroksaban (Rivaroxaban)
Rituksimab (Rituximab)
Rokuronijev bromid (Rokuronij)
Salbutamol (Salbutamol)
Dioktaedrski smektit (Dioktaedrski smektit)
Spironolakton (Spironolakton)
Sulfadimetoksin (sulfadimetoksin)
Sulfametoksazol (Sulphamethoxazole)
Tazobaktam (tazobaktam)
Tigeciklin (Tigecycline)
Tikarcilin (Ticarcillin)
Tiopental-natrij (tiopental natrij)
Tobramicin (tobramicin)
Torasemid (Torasemide)
Tramadol (Tramadol)
Traneksamična kislina (traneksamična kislina)
Trimekain (trimekain)
Trimetoprim (Trimetoprim)
Famotidin (famotidin)
famciklovir (famciklovir)
Fenilefrin (Phenylephrine)
Fenobarbital (Phenobarbital)
Fentanil (Fentanyl)
Filgrastim (Filgrastim)
Fludarabin (Fludarabine)
Flukonazol (flukonazol)
Folna kislina
Furosemid (Furosemide)
klorambucil (klorambucil)
kloramfenikol (kloramfenikol)
klorheksidin (klorheksidin)
kloropiramin (kloropiramin)
Cefepim (Cefepime)
Cefoperazon (Cefoperazone)
Ciklofosfamid (ciklofosfamid)
Ciprofloksacin (Ciprofloxacin)
cisplatin (cisplatin)
Citarabin (Cytarabine)
Natrijev enoksaparin (natrijev enoksaparin)
Epinefrin (Epinefrin)
Eritromicin (eritromicin)
eritrocitna masa
Suspenzija eritrocitov
Ertapenem (Ertapenem)
Etopozid (etopozid)

Skupine zdravil glede na ATC, ki se uporabljajo pri zdravljenju

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizacijo:

Indikacije za nujno hospitalizacijo:
infekcijski zapleti;
avtoimunska hemoliza;
hemoragični sindrom.

Indikacije za načrtovano hospitalizacijo:
za potrditev diagnoze

Preprečevanje

Preventivni ukrepi:št.

Nadaljnje upravljanje:
Učinkovitost konsolidacijske ali vzdrževalne terapije pri KLL ni bila dokazana. Izvajanje katere koli vzdrževalne terapije za CLL je možno le v okviru kliničnih preskušanj.

Informacije

Viri in literatura

Zapisniki sej Strokovnega sveta RCHD MHSD RK, 2015
1. Literatura: 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: priročnik za razvijalce smernic. Edinburgh: SIGN; 2014. (Publikacija SIGN št. 50). . Na voljo na URL: http://www.sign.ac.uk. 2. Smernice klinične prakse NCCN v onkologiji: Ne-Hodgkinovi limfomi, 2014 (http://www.nccn.org) 3. Eichhorst B., HallekM., DreylingM. Kronična limfocitna levkemija: Smernice klinične prakse ESMO za diagnozo, zdravljenje in spremljanje Ann Oncol (2010) 21 (dodatek 5): v162-v164 4. Parker A., Bain B., Devereux S. et al. Najboljša praksa pri diagnosticiranju in poročanju o limfomu, 2012. 5. Cheng MM , Goulart B, Veenstra DL, Blough DK, Devine EB Mrežna meta-analiza terapij za predhodno nezdravljeno kronično limfocitno levkemijo Cancer Treat Rev. C, Charlson M. Izvedljivost in varnost pilotnega randomiziranega preskušanja stopnje okužbe: nevtropenična dieta v primerjavi s standardnimi smernicami za varnost hrane J Pediatr Hematol Oncol 2006 Mar;28(3):126-33 8 Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Naključna primerjava kuhane in nekuhane prehrane pri bolnikih, ki se zdravijo z indukcijsko terapijo remisije za akutno mieloično levkemijo. J Clin Oncol. 10. december 2008;26(35):5684-8. 9. Carr SE, Halliday V. Raziskovanje uporabe nevtropenične diete: raziskava dietetikov v Združenem kraljestvu. J Hum Nutr dieta. 2014, 28. avgusta. 10. Boeckh M. Nevtropenična dieta – dobra praksa ali mit? Biol presaditev krvnega mozga. 2012 Sep;18(9):1318-9. 11. Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Spraševanje o vlogi nevtropenične diete po presaditvi hematopoetskih matičnih celic. Biol presaditev krvnega mozga. 2012; 18: 1387–1392. 12. DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P., in Jacobs, L.A. Učinek nevtropenične diete v ambulantnem okolju: pilotna študija. Oncol Nurs Forum. 2006; 33: 337–343. 13. Raul C. Ribeiro in Eduardo Rego Upravljanje APL v državah v razvoju: Epidemiologija, izzivi in priložnosti za mednarodno sodelovanje Hematologija 2006: 162-168. 14. Shanshal M, Haddad RY. Kronična limfocitna levkemija Dis Mon. 2012 Apr;58(4):153-67. 15. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Hodgkin's Lymphomas, 2014 16. http://www.nccn.org/about/nhl.pdf 17. Brutonovi zaviralci tirozin kinaze in njihov klinični potencial pri zdravljenju malignomov celic B: poudarek na ibrutinibu. 18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4212313/ 19. Študija 3. faze ibrutiniba (PCI-32765) v primerjavi z ofatumumabom pri bolnikih z recidivno ali neodzivno kronično limfocitno levkemijo (RESONATE™) https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01578707.

Informacije

Seznam razvijalcev protokolov s podatki o kvalifikacijah:
1) Kemaikin Vadim Matvejevič - kandidat medicinskih znanosti, JSC "Nacionalni znanstveni center za onkologijo in transplantacijo", vodja oddelka za onkohematologijo in presaditev kostnega mozga.
2) Klodzinsky Anton Anatolyevich - kandidat medicinskih znanosti, JSC "Nacionalni znanstveni center za onkologijo in transplantacijo", hematolog, Oddelek za onkohematologijo in presaditev kostnega mozga.
3) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica JSC "Kazahstanska medicinska univerza za stalno izobraževanje", vodja tečaja hematologije.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - RSE na REM "Kazahstanski raziskovalni inštitut za onkologijo in radiologijo", vodja oddelka za hematološke malignome.
5) Karakulov Roman Karakulovič - doktor medicinskih znanosti, profesor, akademik MAI RSE na REM "Kazahstanski raziskovalni inštitut za onkologijo in radiologijo", glavni raziskovalec oddelka za hemoblastoze.
6) Tabarov Adlet Berikbolovich - vodja oddelka za upravljanje inovacij RSE na REM "Bolnišnica medicinskega centra uprave predsednika Republike Kazahstan", klinični farmakolog, pediater.

Navedba, da ni navzkrižja interesov: manjka.

Recenzenti:
1) Afanasiev Boris Vladimirovič - doktor medicinskih znanosti, direktor Znanstvenoraziskovalnega inštituta za pediatrično onkologijo, hematologijo in transplantacijo po imenu R.M. Gorbačova, vodja oddelka za hematologijo, transfuziologijo in transplantologijo državnega proračunskega splošnega izobraževalnega zavoda za visoko strokovno izobraževanje Prve državne medicinske univerze v Sankt Peterburgu. I.P. Pavlova.
2) Rakhimbekova Gulnara Aibekovna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica JSC "Nacionalni znanstveni medicinski center", vodja oddelka.
3) Pivovarova Irina Alekseevna - doktor medicine, magister poslovne administracije, glavni samostojni hematolog Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Republike Kazahstan.

Navedba pogojev za revizijo protokola: revizija protokola po 3 letih in/ali ko se pojavijo nove metode diagnostike in/ali zdravljenja z višjo stopnjo dokazov.

Priložene datoteke

Pozor!

S samozdravljenjem lahko povzročite nepopravljivo škodo svojemu zdravju.
Informacije, objavljene na spletni strani MedElement, ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega zdravniškega posveta. Če imate kakršne koli bolezni ali simptome, ki vas motijo, se obrnite na zdravstvene ustanove.
O izbiri zdravil in njihovem odmerjanju se je treba posvetovati s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegovo odmerjanje ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
Spletno mesto MedElement je samo informacijski in referenčni vir. Podatki, objavljeni na tej strani, se ne smejo uporabljati za samovoljno spreminjanje zdravniških receptov.
Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo na zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe tega mesta.

Glavni kazalci limfocitne levkemije v krvnih preiskavah. Kronična limfocitna levkemija - razvrstitev, diagnoza, zdravljenje Začetna faza kronične limfocitne levkemije bazofilija

Kaj so limfociti?

Kaj je kronična limfocitna levkemija?

Vzroki kronične limfocitne levkemije

Simptomi kronične limfocitne levkemije

Diagnoza kronične limfocitne levkemije

Zdravljenje kronične limfocitne levkemije

Prognoza za kronično limfocitno levkemijo

Simptomi bolezni

Možni zapleti

Metode za diagnosticiranje bolezni

Metode zdravljenja kronične limfocitne levkemije

Opredelitev pojma in epidemiologija

Razvrstitev

Potek bolezni

Znaki akutne limfocitne levkemije

Simptomi kronične limfocitne levkemije

Faze kronične limfocitne levkemije

Diagnostične metode

Tradicionalne terapije

Življenjski slog in prehrana

Zdravljenje z zelišči

Napoved

splošne informacije

Kratek opis

Razvrstitev

Klinična slika

Simptomi, potek

Diagnostika

Laboratorijska diagnostika

Diferencialna diagnoza

Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Zdravljenje

Zdravila (zdravilne učinkovine), ki se uporabljajo pri zdravljenju

Skupine zdravil glede na ATC, ki se uporabljajo pri zdravljenju

Hospitalizacija

Preprečevanje

Informacije

Viri in literatura

Informacije

Priložene datoteke

Pozor!

Zadnje

Treba je vedeti