Zlom proksimalne glavice humerusa: uspešen in zapleten izid zdravljenja. Zlom nadlahtnice Kaj je proksimalni zlom nadlahtnice

So redki, pogosteje pri starejših, so intraartikularni zlomi.

Mehanizem: padec na komolec ali padec na anterolateralno površino ramenskega sklepa.

Klinika.

Gladkost konfiguracije ramenskega sklepa, krvavitev, oteklina, ostra bolečina pri gibanju v ramenskem sklepu in z obremenitvijo vzdolž osi ramena, kršitev njegove funkcije. Diferencialna diagnoza temelji na radiografiji.

Zdravljenje.

Impaktirani zlomi - v območje zloma se injicira 20 ml 1% raztopine novokaina, okončina se obesi na ruto ali se namesti mavčna opornica. Roka je pokrčena v komolčnem sklepu in abducirana pod kotom 45-50°.

V pazduho je nameščen valj iz gaze. Predpisana so zdravila proti bolečinam, od tretjega dne UHF, vadbena terapija za roko. Dodelite aktivne vaje v zapestjih in komolčnih sklepih ter pasivne v rami. Po 3 tednih odstranimo mavec, roko obesimo na ruto in nadaljujemo z rehabilitacijo. Delosposobnost se obnovi po 6-10 tednih.

Operativno zdravljenje je indicirano pri mladih in srednjih letih. V primeru razdrobljenosti glave - ekonomična resekcija, v primeru odcepitve glave in prisotnosti njene povezave s kapsulo - odbijanje zloma s primerjavo fragmentov in udarjanjem upognjenega komolca v smeri osi ramena. .

1. Subtuberkularni(zunajsklepni):

a) transtuberkularni,

b) kirurški vrat,

c) epifizeoliza.

Pogosteje pride do zloma kirurškega vratu rame pri ženskah. Razlikujemo: addukcijske, abdukcijske, impaktirane zlome kirurškega vratu. Pogosto se zlomi kirurškega vratu kombinirajo z izpahom rame.

Mehanizem: neposredne in posredne travme.

addukcija zlom - padec na komolec ali iztegnjeno roko v položaju addukcije k telesu.

ugrabitev zlom - padec na komolec ali iztegnjeno roko v abdukcijskem položaju.

simptomi enako kot v prvi skupini. Možna poškodba aksilarnega živca in stiskanje nevrovaskularnega snopa. Končna diagnoza vrste zloma se določi radiografsko.

Zdravljenje.

Bolniki z zamaknjenimi zlomi kirurškega vratu rame se zdravijo v bolnišnici. Pod lokalno anestezijo se primerjajo fragmenti. Ud se namesti na abdukcijsko longeto, izvede se skeletni vlek za olekranon (4-5 tednov), po odstranitvi skeletnega vleka pa imobilizacija na klinasto blazino (2-3 tedne).

Pri mladih in srednjih letih se po učinkoviti ročni repoziciji fragmentov namesti torako-brahialni mavec. Starejšim in senilnim bolnikom je prikazana funkcionalna metoda zdravljenja: imobilizacija s kačjim povojem, anestezija, zgodnja mehanoterapija.

Zdravljenje zlomov kirurškega vratu rame z dislokacijo glave, z neuspešno repozicijo, pa tudi s kompresijo ali tveganjem poškodbe nevrovaskularnega snopa je kirurško, ki vključuje odpravo dislokacije in primerjavo fragmentov s poznejšimi. osteosinteza (alografti, zatiči, zatiči itd.). V pooperativnem obdobju je indicirana imobilizacija z mavčno opornico za 4-6 tednov. Kovinski zatič se odstrani po 3 mesecih.

1. Izolirani zlomi in avulzije velikih in malih tuberkulozov.

Pogosteje se pojavijo kot sočasni zlomi kirurškega vratu in izpah rame. Izolirani zlom velikega tuberkula se pojavi z neposredno travmo (padec na ramenski predel), pa tudi z ostrim krčenjem supraspinatusa, infraspinatusa in majhnih okroglih mišic. Zlomi in predvsem avulzije malega tuberkula so zelo redki zaradi kontrakcije mišice subskapularis.

Klinika.

Bolečina v območju zloma, omejitev gibov v ramenskem sklepu. Lokalna oteklina, bolečina, krvavitev. Diagnoza je določena po rentgenskem pregledu.

Zdravljenje.

Anestezija območja zloma z raztopino novokaina (1% raztopina 10 ml). V primeru zlomov tuberkul brez premika se nanese DESO povoj ali pa se roka obesi na šal. Predpisana je vadbena terapija, masaža, toplotni postopki. Delosposobnost se obnovi po 5-6 tednih. Pri avulzijskih zlomih tuberkuloze z zamikom se okončina namesti na abdukcijsko longeto ali mavčni torako-bronhialni povoj za 6 tednov. Potem je tu obnovitveno zdravljenje. Delosposobnost se obnovi po 6-10 tednih. Z neuspešnim konzervativnim zdravljenjem je po 2-4 dneh indicirano kirurško zdravljenje. Tuberkuloza je pritrjena na prvotno mesto s šivi ali z vijakom, pletilnimi iglami. Za 3-4 tedne je ud nameščen na abdukcijsko opornico.

Humerus je kost, ki se nahaja med komolcem in ramenskim obročem. Običajno se rama imenuje del telesa, ki se nahaja med vratom in ramenskim sklepom, vendar to ni res: rama se nahaja spodaj.

Nadlahtnica je, tako kot vse cevaste kosti, sestavljena iz treh delov: zgornjega (proksimalnega), srednjega (diafize) in spodnjega (distalnega).

Zgornji (proksimalni) del nadlahtnice ima precej zapleteno anatomijo in skupaj z lopatico tvori ramenski sklep. V proksimalnem delu humerusa je izolirana hemisferična glava, zaradi katere so možni gibi v ramenskem sklepu. Glava je prekrita s hrustancem. Pod glavo je zožitev - anatomski vrat. Pod anatomskim vratom sta dva tuberkula - velika in majhna, na katera so pritrjene mišice. Majhne okrogle, infraspinatus in supraspinatus mišice so pritrjene na velik tuberkel (zasukajte ramo navzven in jo držite v sklepu). Subskapularna mišica je pritrjena na manjši tuberkel (obrne ramo navznoter). Vse te mišice tvorijo tako imenovano rotatorno manšeto. Med tuberkulami je žleb, v katerem poteka tetiva dolge glave biceps brachii. Pod tuberkulami je še ena zožitev, ki se imenuje kirurški vrat. Več o anatomiji humerusa in ramenskega sklepa si lahko preberete na naši spletni strani.

Zlom humerusa se lahko pojavi v katerem koli njegovem delu: proksimalnem, srednjem (diafiza) in distalnem. Praviloma je zlom lokaliziran v enem delu, včasih pa linija zloma poteka skozi dva (zlom na primer prizadene proksimalni in srednji del kosti). Vsaka od možnosti ima svoje značilnosti, zato jih bomo opisali v ločenih člankih.

Kdaj pride do zloma?

Najpogosteje pride do zloma proksimalnega humerusa pri starejših ljudeh, ki imajo osteoporozo, tj. kost ima malo trdnosti. Lahko pa pride do zloma proksimalnega humerusa tudi pri mladih.

Tipična poškodba, pri kateri se pojavi zlom, je padec na roko, lahko pa pride do zloma tudi pri neposrednem udarcu v zgornji del rame. Poleg tega obstajajo tako imenovani avulzijski zlomi in dislokacijski zlomi, o katerih lahko preberete v ločenem članku na naši spletni strani.

simptomi

Takoj po zlomu žrtev čuti bolečino v predelu ramenskega sklepa, gibi postanejo močno boleči, pogosteje pa so gibi ramen na splošno nemogoči. Rama je lahko deformirana.

Lahko pride do kršitve občutljivosti roke, podlakti ali rame. Otrplost ali občutek kurje kože, iglice so lahko posledica tako poškodbe živca med zlomom kot tudi zaradi edema, ki se skoraj vedno pojavi med zlomom.

Nekaj ​​ur po poškodbi se pojavi oteklina, kasneje, približno dan kasneje, se pojavi podplutba v predelu ramenskega sklepa (zmotno jo imenujemo hematom, v resnici pa gre samo za podplutbo – podkožno maščevje). je nasičen s krvjo). V nekaj dneh ali celo tednih se lahko ta modrica poveča in »zdrsne« navzdol, celo do krtače.

Prva pomoč:

Najprej se prepričajte, da je žrtev popolnoma varna.

Če bolnik ne more hoditi, pokličite rešilca. V drugih primerih lahko pridete do zdravnika sami s taksijem – kar je lahko veliko hitreje.

Ne poskušajte premakniti poškodovane roke. To lahko povzroči poškodbe krvnih žil, živcev in mehkih tkiv.

Če delci kosti štrlijo iz rane (odprt zlom), jih ne poskušajte namestiti nazaj.

Pri odprtem zlomu uporabite sterilni povoj (ustavite vsako vozilo, ki bi moralo imeti v kompletu prve pomoči sterilne povoje).

Ne nameščajte podveze! Rano le trdno povijte in roko položite nad raven srca žrtve.

Če je povoj težko nanesti, rano preprosto pokrijte s sterilnimi robčki ali povojem do prihoda rešilca.

Če medicinska oskrba ni na voljo in je treba bolnika premakniti, imobilizirajte (imobilizirajte) poškodovano okončino z začasnimi opornicami ali ruto.

Začasno opornico lahko naredimo z deskami, vejicami, kartonom ali zvitimi revijami. Izogibajte se pretiranemu stiskanju roke.

Roko obesite na šal. Šal je kos blaga z zavezanimi konci, ki se nosi okoli vratu in podpira poškodovano roko.

rutni povoj

Kaj so zlomi?

Obstaja več tipičnih vrst zlomov:

Avulzija velikega tuberkula, zlom anatomskega vratu, zlom kirurškega vratu, avulzija malega tuberkula, intraartikularni zlom (razcepljena glavica), dislokacija zloma.

Vsaka od teh značilnih variant se lahko kombinira z drugo, tako da ima lahko določen bolnik kombinacijo na primer avulzije velikega tuberkuloze in zloma kirurškega vratu ali katero koli drugo različico. Poleg tega se lahko zlom zabije - če en drobec stisnemo v drugega. Za opis različnih možnih možnosti zlomov travmatologi najpogosteje uporabljajo Neerjevo klasifikacijo, ki razlikuje eno-, dvo-, tri- in štirifragmentarne zlome.

Kot smo že omenili, so mišice pritrjene na tuberkuloze, ki imajo različne smeri. Zaradi tega se kostni delci pogosto premaknejo v smeri, v kateri jih vlečejo ustrezne mišice.

Tipični premiki tridelnih zlomov (sestavljeni iz treh delov). Na levi - odstop majhnega tuberkula in zlom kirurškega vratu, na desni - odstop velikega tuberkula z zlomom kirurškega vratu. Velik tuberkel se seli navzgor in nazaj.

Velik tuberkel, premaknjen navzgor in nazaj, bo motil abdukcijo, saj bo pri tem preprosto trčil v akromialni proces lopatice in omejeval gibanje.

Popolnoma odtrgan velik tuberkel se lahko premakne v subakromialni prostor in v tem primeru bo tudi nemogoče premakniti roko bočno na stran.

Velik tuberkel, premaknjen v subakromialni prostor (označen z rdečo puščico)

Na splošno obstaja veliko možnosti za zlome proksimalnega dela humerusa, več o njih si lahko preberete na naši spletni strani.

Diagnoza

Diagnoza zloma proksimalnega humerusa se postavi na podlagi rezultatov pregleda in dodatnih raziskovalnih metod (rentgen, računalniška tomografija). Pri pregledu vas bo zdravnik povprašal o okoliščinah poškodbe. Poskusite biti čim bolj podrobni, a hkrati jedrnato opišite, kaj se je zgodilo. Ne pozabite poročati o zgoraj opisanih simptomih, če obstajajo (otrplost itd.).

Natančne narave zloma ni vedno mogoče ugotoviti iz rentgenskih posnetkov, saj obstaja veliko možnosti zlomov, na preprostih rentgenskih posnetkih pa se fragmenti pogosto prekrivajo. Vendar se vedno najprej naredi AP radiografija. Če je zlom preprost, je to dovolj, če pa je zlom zapleten, je treba opraviti rentgenske žarke v dodatnih projekcijah (poševni, aksialni itd.) Ali računalniško tomografijo. Rentgensko slikanje v dodatnih projekcijah je tehnično težavno, pogosto je treba dati roki poseben položaj, kar pa je pogosto zaradi hude bolečine nemogoče. Zato večina kirurgov daje prednost računalniški tomografiji.

Vsekakor pa ni vedno priporočljivo opraviti računalniške tomografije pred običajnimi radiografijami. Slikanje z magnetno resonanco je manj informativno kot računalniška tomografija pri diagnosticiranju narave zloma, vendar včasih, če zdravnik sumi na poškodbo vezi ali kit, se izvede tudi ta študija.

Kako zdraviti zlome proksimalnega humerusa?

Obstajata dva glavna načina zdravljenja zlomov - konzervativno (brez operacije) in operativno. Izbira metode zdravljenja se izvede ob upoštevanju narave zloma, premikov kostnih fragmentov, bolnikovega načina življenja in sočasnih bolezni.

Vse zlome proksimalnega dela humerusa lahko razdelimo na dve vrsti:

Tiste, ki jih lahko uspešno zdravimo konzervativno, tj. brez operacije in

Tisti, ki so boljši za delovanje.

Nekirurško zdravljenje priporočljivo je pri preprostih zlomih brez premika ali z minimalnim premikom drobcev (manj kot 1 centimeter). Poleg tega je konzervativno zdravljenje indicirano v primerih, ko bolnikova roka iz različnih razlogov ni delovala pred poškodbo (na primer po kapi).

Roko imobiliziramo s posebnimi opornicami iz mavca ali sodobnih materialov za utrjevanje. Obstajajo tudi sodobne ortoze, ki so veliko udobnejše od običajne mavčne longete. Posebna vrsta ortoze ali povoja, ki je ustrezna, je odvisna od narave zloma. Čas imobilizacije je odvisen tudi od narave zloma. Običajno je pri konzervativnem zdravljenju več imobilizacije za daljši čas kot pri operaciji.

V drugih primerih je običajno priporočljivo kirurško zdravljenje, ki vam omogoča, da odpravite premik, pritrdite drobce in začnete premikati v ramenskem sklepu prej.

Možnost fiksacije fragmentov je odvisna od narave zloma. Ko se velik tuberkel odtrga, ga pogosto pritrdimo z žico ali vijakom in žico.

Pritrditev velikega tuberkula z žico.

Pri zahtevnejših zlomih se izvede fiksacija z intramedularnim zatičem ali ploščico.

Fiksacija zloma s ploščo Synthes PHILOS.

Zahteve za plošče za fiksiranje zlomov proksimalnega humerusa so zelo visoke. Izdelane morajo biti iz visokokakovostnih zlitin, imeti morajo veliko mehansko trdnost, vijaki morajo biti blokirani v luknjah plošče, sama plošča pa mora imeti dodatne luknje za šivanje kit rotatorne manšete in ligamentov hrbtenice. ramenski sklep. Vse te lastnosti določajo njihove visoke stroške, ki pri nas zlahka presežejo 1000 ameriških dolarjev.

Na levi - osteosinteza z vijaki, na desni - osteosinteza s ploščo Arthrex z luknjami za šivanje kit rotatorne manšete.

Osteosinteza z intramedularnim žebljem je običajno manj travmatična operacija, vendar ima svoje omejitve. Praviloma se za intramedularni žebelj odločimo pri enostavnejših zlomih brez avulzije tuberkuloz ali v primerih, ko zlomna linija sega v diafizo. Možna pa je intramedularna osteosinteza tudi pri zahtevnejših zlomih, vendar je ta operacija tehnično zelo zapletena.

Pri starejših bolnikih je ena glavnih težav, povezanih z zlomom proksimalnega humerusa, osteoporoza. Kost je mehka, "cukrana", navadni vijaki v takšni kosti se zlahka prerežejo in celotna struktura postane nestabilna.

Poleg tega se pri starejših bolnikih večkominutni zlomi pogosto sploh ne zacelijo niti pri idealni repoziciji (primerjava fragmentov) in fiksaciji, ker se s starostjo zmanjša prekrvavitev glave. Če torej zdravnik meni, da je oskrba s krvjo v glavi pri starejšem bolniku nezadostna, se ne izvaja osteosinteza, temveč endoprostetika - tj. sklep zamenjamo z novim umetnim.

Zimmer® ramenske endoproteze (Anatomical Shoulder™, inverzna in reverzna)

Zapleti

Poleg dejstva, da operacija omogoča odpravo premikanja kostnih fragmentov, ima tudi pomanjkljivosti. Zlasti glavni zapleti kirurškega zdravljenja so:

Osteoliza (resorpcija) glave. Ta zaplet je posledica nezadostne prekrvavitve glave nadlahtnice, ki se zaradi pomanjkanja prehrane postopoma razreši. Ta zaplet se običajno pojavi, ko se namesto priporočene primarne artroplastike izvede osteosinteza. Vendar pa takšna izbira ni brez pomena, saj je osteosinteza poskus »rešitve« sklepa. V vsakem primeru je treba tveganje za osteolizo oceniti pri vsakem bolniku posebej in na podlagi te ocene načrtovati operacijo. Takšen zaplet se lahko pojavi tako po operaciji kot po konzervativnem zdravljenju.

Perforacija glave z vijaki. Če pri osteosintezi uporabimo predolge vijake, ti predrejo sklepno površino glavice in motijo ​​gibanje v sklepu. To je tehnična napaka in se ji lahko izognete le s skrbnim upoštevanjem pravil za izvedbo operacije. Predvsem mora biti operacijska dvorana nujno opremljena s cevjo za ojačenje slike, ki kirurgu omogoča, da opravi radiografijo v več projekcijah in se prepriča, da so vijaki v pravilnem položaju.

impingement sindrom. To je impingement sindrom, kjer mehanska ovira moti gibanje v sklepu. Pogosteje je impingementni sindrom ramenskega sklepa posledica udarca premaknjenega velikega tuberkula ali zgornjega roba nepravilno nameščene plošče na akromialni proces lopatice.

Frozen Shoulder. Včasih se ta zaplet imenuje tudi adhezivni kapsulitis, čeprav ti pojmi niso povsem sinonimi. Takšen zaplet se lahko pojavi tako po operaciji kot po konzervativnem zdravljenju. Zaplet se kaže v ostri omejitvi gibov.

Infekcijski zapleti - osteomielitis. Da bi preprečili ta zaplet, je treba upoštevati zahteve asepse in bolnik mora prejeti profilaktične antibiotike (predpisane intravensko 30 minut pred operacijo). Incidenca tega zapleta je manjša od 1 %.

Rehabilitacija

V pooperativnem obdobju roko običajno imobiliziramo z abduktorsko ortozo ali mavcem, lahko predpišemo zdravila proti bolečinam, kot sta paracetamol ali aspirin, ibuprofen.

Po normalnem zlitju fragmentov se funkcija ramenskega sklepa postopoma obnovi, vendar pomembna resnost same poškodbe včasih ne omogoča popolne ponovne vzpostavitve funkcije sklepa.

Pri stabilni fiksaciji lahko z vajami za povečanje gibljivosti in krepitev mišic začnemo takoj, ko se bolečina zmanjša. Potrebni so kontrolni pregledi pri zdravniku in kontrolni rentgenski posnetki, katerih pogostost določi lečeči zdravnik. Med temi pregledi zdravnik daje priporočila za razširitev rehabilitacijskega programa ali, nasprotno, svetuje prekinitev vaj.

Primere vaj za rehabilitacijo si lahko ogledate na naši spletni strani (kliknite za obisk).

O katerih vprašanjih se je treba pogovoriti z zdravnikom?

1. Kakšna so moja individualna tveganja zapletov pri kirurškem in konzervativnem zdravljenju? Katera metoda zdravljenja v mojem primeru mi bo omogočila, da računam na največji uspeh?
2. Kako bo ta poškodba vplivala na delovanje roke v prihodnosti?
3. Ali lahko kateri od mojih individualnih dejavnikov vpliva na izid zdravljenja (sočasne bolezni, kot je sladkorna bolezen itd., slabe navade)?
4. Kateri implantat za osteosintezo je optimalen za ta tip zloma?
5. Kako v celoti lahko skrbim zase po operaciji?
6. Kdaj se lahko vrnem na delo, če je moja služba povezana z …?
7. Kdaj je treba opraviti kontrolne preglede in rentgenske preiskave?

Predstavljajo 5 % vseh zlomov in so najpogostejši pri starejših bolnikih. Anatomsko gledano proksimalni zlomi vključujejo vse zlome nadlahtnice proksimalno od kirurškega vratu. Klasifikacijo, uporabljeno v tem besedilu, je razvil Neer. Po tej klasifikaciji je proksimalni humerus razdeljen na štiri segmente:
1) velik tuberkel;
2) majhen tuberkel;
3) anatomski vrat;
4) kirurški vrat.

Razvrstitev zlomov proksimalnega humerusa

Zlomi proksimalnega humerusa razvrščeni na podlagi anatomskih in terapevtskih principov.
JAZ. zlomi:
Stopnja A: Impaktirani zlomi z angulacijo
Razred B: zlomi s premikom po širini
Razred B: zdrobljeni zlomi

II. Zlomi anatomskega vratu (epifize):
Stopnja A: zlomi brez zamika, vključno s poškodbami epifiz

III. Zlomi velikega tuberkula:
Stopnja A: zlomi brez zamika
Razred B: zlomi s premikom

IV. Zlomi malega tuberkula
V. Sestavljeni zlomi (tri- in štirifragmentni)
VI. Zlomi sklepne površine

Primeri enodelnih in dvodelnih zlomov, ki jih je opisal Neer

Ta razvrstitev ima tako prognostično kot terapevtsko vrednost in je odvisna samo od razmerja poškodovanih kostnih segmentov in njihovega premika.

Če po poškodba vsi drobci niso zamaknjeni po širini in pod kotom, zlom je razvrščen kot enofragmentni zlom. Če je odlomek zamaknjen po širini za več kot 1 cm ali pod kotom več kot 45° glede na preostali intaktni del nadlahtnice, je zlom razvrščen kot dvoodlomek. Če sta zamaknjena dva drobca posamično, je zlom razvrščen kot trifragmentni zlom. In končno, če so vsi štirje fragmenti premaknjeni vsak v svojo smer, bo zlom štirifragmentni.

Primeri tri- in štiridelnih zlomov, ki jih je opisal Neer

kosti Drobec, ki vsebuje dva segmenta, premaknjena glede na proksimalni humerus, bo razvrščen kot dvodelni zlom. Pomembno si je zapomniti, da se premik določi, ko se fragmenti razlikujejo za več kot 1 cm ali je kotna deformacija večja od 45 °.

Slika prikazuje v obliki diagramov klasifikacija zlomov proksimalnega humerusa po Neeru. Upoštevajte, da so tri- in štiridelni zlomi pogosto kombinirani z dislokacijo. Zlomi sklepne površine niso vključeni v Neerovo klasifikacijo in bodo ločeno obravnavani na koncu tega poglavja.

Anatomija proksimalnega humerusa. Prikazan je zlom kirurškega vratu

Približno 80% vseh zlomi proksimalnega humerusa so en kos. Fragmente držijo na mestu pokostnica, rotatorna manšeta in sklepna ovojnica. Primarno stabilizacijo in zdravljenje teh zlomov mora opraviti urgentni zdravnik.
Počitek 20% zlomov proksimalnega humerusa, praviloma dvo-, tri- ali štirifragmentni. Ti zlomi zahtevajo repozicijo in lahko kasneje ostanejo nestabilni.

Razumeti mehanizem zloma v proksimalnem humerusu in značilnostih premika z njimi je potrebno poznavanje anatomije. Anatomija proksimalnega humerusa je prikazana na sliki. Zglobna površina, ki se zgiba z lopatico, tvori ramenski sklep.

Mesta pritrditve najpomembnejših mišic na proksimalni humerus

sklepna površina se konča z anatomskim vratom; zato se zlomi, ki se nahajajo proksimalno od anatomskega vratu, štejejo za zlome sklepne površine. Kirurški vrat je zoženi del proksimalnega humerusa distalno od anatomskega vratu. Večji in manjši tuberkel sta kostni izrastki, ki se nahajata distalno od anatomskega vratu.

Kot je prikazano na slika, več mišic je pritrjenih na proksimalni humerus, ki ga obdaja. Mišice rotatorne manšete vključujejo supraspinatus, infraspinatus in teres minor. Rotatorna manšeta je pritrjena na večji tuberkel. Ob zlomu rotatorna manšeta teži premakniti fragmente navzgor z anteriorno rotacijo. Subscapularis se pritrdi na manjši tuberkel.

Pri zlomu, to mišica teži k premikanju fragmentov v medialni smeri s posteriorno rotacijo. Velika prsna mišica je pritrjena na lateralno ustnico intertuberkularnega sulkusa, deltoidna mišica pa je pritrjena na tuberosity deltoidne mišice. Obe mišici sta pritrjeni distalno na kirurški vrat in zato nista del proksimalnega humerusa. Velika prsna mišica in deltoidna mišica po zlomu proksimalnega nadlahtnice težita k pritisku na diafizo v medialni smeri oziroma navzgor.

Potek najpomembnejših živcev in žil, upoštevanih pri razpravi o zlomih proksimalnega humerusa

Nevrovaskularni snopi proksimalnega humerusa prikazano na sliki. Pomembno je opozoriti na bližino pritrditve brahialnega pleksusa, aksilarnega živca in aksilarne arterije na proksimalni humerus. Poškodbe živcev in krvnih žil pogosto spremljajo zlome na tem področju.

Za zlomi proksimalnega humerusa običajno se navajata dva mehanizma. Neposreden udarec v zunanjo površino rame, na primer padec, lahko povzroči zlom. Pogostejši je indirektni mehanizem – običajno posledica padca na iztegnjeno roko. Položaj nadlahtnice po indirektnem zlomu je odvisen od položaja okončine pred zlomom.

Abdukcijski zlomi, pri kateri pride do abdukcije fragmenta nadlahtnice, nastanejo pri padcu na iztegnjeno abdukcijsko roko. Položaj in vrsta zloma proksimalnih odlomkov sta odvisna od štirih dejavnikov.
1. Delujoča sila določa resnost zloma in do neke mere njegov premik.
2. Vrtenje rame ob zlomu določa vrsto zloma.
3. Mišični tonus in ravnotežje v trenutku zloma določata stopnjo premika.

4. Starost bolnika določa lokalizacijo zloma:
a) pri otrocih z nezaprtimi epifiznimi rastnimi conami običajno opazimo ne zlome, ampak epifiziolizo;
b) pri mladostnikih z okostenelimi epifizami so kosti zelo močne in zato pogosto pride do izpahov, ki jih včasih spremljajo zlomi;
c) pri starejših so kosti krhke in zato obstaja večja verjetnost za zlome.

serija radiografije za poškodbe, ki jih priporoča Neer, zelo pomaga pri ocenjevanju zlomov proksimalnega humerusa. Poleg tega avtorji priporočajo slike v anteroposteriorni projekciji z notranjo rotacijo uda in v aksilarni projekciji. Ti štirje pogledi omogočajo popolno oceno ramenskega sklepa in proksimalnega humerusa, vključno s sklepno površino. Te slike lahko posnamete tako, da bolnik leži, stoji ali sedi, čeprav avtorji priporočajo sedenje.

Za intraartikularne zlome opazimo hemartrozo, medtem ko se glava nadlahtnice lahko premakne navzdol. Radiološko ta znak imenujemo psevdoluksacija, kar kaže na prisotnost intraartikularnega zloma. Dodaten radiološki znak, ki kaže na prisotnost intraartikularnega zloma, je prisotnost linije maščobne tekočine.

A. Podporni in prekrivni povoj za imobilizacijo zlomov proksimalnega humerusa.
B. Podporni in prekrivni povoj iz komercialno izdelane zanke in elastičnega povoja.
B. Velpeaujev povoj in povoj, ki se uporabljata pri nestabilnih kirurških zlomih vratu, zagotavljata sprostitev velike prsne mišice.

Zdravljenje zlomov proksimalnega humerusa

Zdravljenje zlomov proksimalnega humerusa odvisno od starosti pacienta in njegovega življenjskega sloga.

Komolčni sklep je sestavljen iz treh kosti. Poznamo več vrst zlomov komolčnega sklepa, ena izmed njih je zlom spodnjega dela nadlahtnice, ki tvori zgornjo sklepno ploskev komolčnega sklepa.

Ta vrsta zloma v komolčnem sklepu je precej redka (le 2% vseh zlomov pri odraslih).

Struktura komolčnega sklepa je zapletena. Tako kot nadlahtnica se lahko zlomita tudi obe kosti v podlakti.

Pri zlomih distalnega humerusa se pogosto tvori več drobcev, takšni zlomi se imenujejo razdrobljeno oz večrazcepljen. Zlomi spodnje nadlahtnice so redki in se lahko pojavijo sami ali v kombinaciji z drugo vrsto poškodbe komolca.

Zdravljenje

Kirurško zdravljenje

Kirurško zdravljenje zlomov distalnega humerusa je v večini primerov sestavljeno iz primerjave premaknjenih fragmentov. Za to uporabo kovinski vsadki (plošče in vijaki), fiksiranje kostnih fragmentov do njihove popolne združitve.

Indikacije za kirurško zdravljenje:

• zlom s premikom drobcev;
• odprti zlom (v primeru odprtega zloma se poveča tveganje za nalezljive zaplete, zato zdravnik bolniku predpiše intravenske antibiotike in cepljenje proti tetanusu; operacija se izvede nujno, med operacijo se rana in štrleči delci kosti temeljito očistijo očistijo, med operacijo jih lahko tudi primerjajo ali fiksirajo kostne delce).

V resnejših primerih odprtih zlomov, pri katerih so mehka tkiva znatno poškodovana, je možna zunanja fiksacija (z uporabo paličaste naprave ali naprave tipa Ilizarov).

Med operacijo uporabite splošno oz lokalni anestezija, ki zahteva uporabo lokalnih anestetikov, kot je novokain. Tudi te vrste anestezije je mogoče kombinirati.

Med operacijo je lahko pacient v naslednjem položaju:

• ležanje na hrbtu;
• ležanje na strani;
• ležanje na trebuhu.

Če pacient leži z obrazom navzdol, so lahko ustnice in veke otekle še nekaj ur po operaciji. Takšnega pojava se ne bi smeli bati, saj. to je povsem normalno in začasno.

Zlomljene kosti v večini primerov združimo in fiksiramo v želenem položaju plošče in vijaki.

Da pride do drobcev, zdravnik pogosto zareže vzdolž zadnje strani komolčnega sklepa.

Obstaja več možnosti za lepljenje kostnih fragmentov:

1. pletilne igle / žica;
2. vijaki;
3. plošče in vijaki;
4. šivanje kosti in kit;
5. kombinacija zgornjih metod.

Med operacijo se lahko pojavijo nekateri zapleti. Ob upoštevanju tega zdravnik bolniku priporoči operacijo, pri čemer je prepričan le, da bo ta operacija prinesla koristi, ki presegajo morebitna tveganja.

Razlikovati zlome glava, anatomski vrat (intraartikularno); transtuberkularni zlomi in zlomi kirurškega vratu (zunajsklepni); avulzije večjega tuberkula humerusa.

Zlomi glave in anatomskega vratu humerusa.

Razlogi:

padec na komolec ali direkten udarec v zunanjo površino ciljnega sklepa. Pri zlomu anatomskega vratu se distalni del nadlahtnice običajno zagozdi v glavico. Včasih je glavica rame zdrobljena in deformirana. Možna je ločitev glave, medtem ko se s hrustančno površino razprostira do distalnega fragmenta.

Znaki.

Ramenski sklep je povečan zaradi edema in krvavitve. Aktivni gibi v sklepu so omejeni ali nemogoči zaradi bolečine. Palpacija ramenskega sklepa in udarjanje po komolcu sta boleča. S pasivnimi rotacijskimi gibi se velik tuberkel premika z ramo. S sočasno dislokacijo glave slednja na svojem mestu ni otipljiva. Klinični znaki so pri udarnem zlomu manj izraziti: možni so aktivni gibi, pri pasivnih gibih glavica sledi diafizi. Diagnoza se pojasni radiografsko, potreben je posnetek v aksialni projekciji. Potrebno je obvezno spremljanje vaskularnih in nevroloških motenj.

Zdravljenje.

Ponesrečence z impaktirano prevlado glave in anatomskega vratu rame obravnavamo ambulantno. V sklepno votlino injiciramo 20-30 ml 1% raztopine novokaina, roko imobiliziramo z mavčno opornico po G. I. do 80-90 °. Predpisani so analgetiki, pomirjevala, od 3. dne se začne magnetoterapija, UHF na ramenskem območju, od 7. do 10. dne - aktivni gibi v zapestju in komolcu ter pasivni v ramenskem sklepu (odstranljiva opornica!), Elektroforeza novokaina, kalcijev klorid, UV, ultrazvok, masaža.

Po 4 tednih mavčno longeto zamenjamo s povojem s šalom in intenziviramo rehabilitacijsko zdravljenje. Rehabilitacija - do 5 tednov.

Sposobnost za delo se obnovi po 2-2-2 mesecih.

Zlomi kirurškega vratu humerusa.

Razlogi.

Zlomi brez premikanja drobcev se praviloma zabijejo ali udarijo skupaj. Zlomi s premikom fragmentov, glede na njihov položaj, so razdeljeni na addukcijske (adukcijske) in abdukcijske (abdukcijske). Addukcijski zlomi nastanejo pri padcu s poudarkom na iztegnjeni adducirani roki. V tem primeru se izkaže, da je fragment umaknjen in zasukan navzven, periferni fragment pa je premaknjen navzven, naprej in zasukan navznoter. Abdukcijski zlomi nastanejo pri padcu s poudarkom na iztegnjeni abdukcijski roki. V teh primerih je osrednji fragment adduciran in rotiran navznoter, medtem ko je periferni fragment medialno in anteriorno premaknjen naprej in navzgor. Med drobci se oblikuje kot, odprt navzven in nazaj.

Znaki.

Pri zlomih brez premika se določi lokalna bolečina, ki se poveča z obremenitvijo vzdolž osi okončine in rotacijo rame, funkcija ramenskega sklepa je možna, vendar omejena. Pri pasivni abdukciji in rotaciji rame glava sledi diafizi. Na radiografiji se določi kotni premik fragmentov. Pri zlomih s premikom fragmentov so glavni simptomi huda bolečina, disfunkcija ramenskega sklepa, patološka gibljivost na ravni zloma, skrajšanje in kršitev osi rame. Narava zloma in stopnja zamika fragmentov se določita radiografsko.

Zdravljenje.

Prva pomoč obsega dajanje analgetikov (promedol), imobilizacijo s transportno opornico ali Dezo povojem (slika 41), hospitalizacijo v travmatološki bolnišnici, kjer se opravi popoln pregled, anestezijo mesta zloma, repozicijo in imobilizacijo kosti. ud z opornico (pri impaktiranih zlomih) ali torakobrahialni povoj z obvezno radiografsko kontrolo po sušenju mavca in po 7-10 dneh.

Značilnosti repozicije

pri addukcijskih zlomih asistent dvigne bolnikovo roko naprej za 30-45° in jo abducira za 90°, pokrči komolčni sklep do 90°, rotira ramo navzven za 90° in postopoma gladko raztegne vzdolž osi ramo. Travmatolog nadzoruje repozicijo in izvaja korektivne manipulacije na območju zloma. Potisk vzdolž ramenske osi mora biti močan, včasih za to pomočnik izvede protiustavitev s stopalom v predelu pazduhe. Po tem se roka fiksira s torakobrahialnim povojem v položaju abdukcije ramena do 90-100 °, fleksije v komolčnem sklepu do 80-90 °, ekstenzije v zapestnem sklepu do 160 °.

Pri abdukcijskih zlomih travmatolog z rokami popravi kotni premik, nato se izvede repozicija in imobilizacija na enak način kot pri addukcijskih zlomih.

Pogoji imobilizacije so od 6 do 8 tednov, od 5. tedna se ramenski sklep sprosti iz fiksacije, roka pa ostane na abdukcijski opornici.

Pogoji rehabilitacije - 3-4 tedne.

Delosposobnost se obnovi po 2-2 1 /g mesecih.

Od prvega dne imobilizacije morajo bolniki aktivno premikati prste in roke. Po preoblikovanju cirkularnega povoja v opornico (po 4 tednih) so dovoljeni pasivni gibi v komolčnem sklepu (s pomočjo zdrave roke), po drugem tednu pa aktivni. Hkrati sta predpisani masaža in mehanoterapija (za odmerjeno obremenitev mišic). Bolniki z vadbeno terapijo se dnevno ukvarjajo pod vodstvom metodologa in neodvisno vsake 2-3 ure 20-30 minut. Ko je pacient sposoben večkrat dvigniti roko nad opornico za 30–45° in držati ud v tem položaju 20–30 s, se abduktorska opornica odstrani in rehabilitacija se začne v celoti. Če zaprta repozicija fragmentov ne uspe, je indicirano kirurško zdravljenje.

Zlomi tuberkul humerusa.

Razlogi.

Pri izpahu rame pogosto pride do zloma velikega tuberkula. Njegov odmik s premikom se pojavi kot posledica refleksnega krčenja supraspinatusa, infraspinatusa in majhnih okroglih mišic. Izoliran zlom velikega tuberkula brez premika je v glavnem povezan s kontuzijo rame.

Znaki.

Omejena oteklina, občutljivost in krepitacija na palpacijo. Aktivna abdukcija in zunanja rotacija rame sta nemogoča, pasivni gibi so močno boleči. Diagnozo potrdimo radiografsko.

Zdravljenje

V primeru zlomov velikega tuberkula brez premika po blokadi z novokainom se roka položi na abduktorsko blazino in imobilizira z Dezo povojem ali šalom 3-4 tedne. Rehabilitacija - 2-3 tedne.

Delosposobnost se obnovi po 5-6 tednih.

Značilnosti repozicije

Pri avulzijskih zlomih z zamikom po anesteziji izvedemo repozicijo z abdukcijo in zunanjo rotacijo rame, nato ud imobiliziramo na abdukcijsko longeto ali mavčni povoj. Pri velikem edemu in hemartrozi je priporočljivo uporabljati vleko ramen 2 tedna. Abdukcija roke na pnevmatiki se ustavi, takoj ko lahko bolnik prosto dvigne in zasuka ramo.

Rehabilitacija - 2-4 tedne.

Delosposobnost se obnovi po 2-I x Ig mesecih.

indikacije za operacijo.

Intraartikularni supratuberkularni zlomi s pomembnim premikom fragmentov, neuspešna repozicija v primeru zloma kirurškega vratu rame, poškodba velikega tuberkula v sklepni votlini. Izvedite osteosintezo z vijakom.