Primarno kirurško zdravljenje rane. Primarni in sekundarni šiv

SEKUNDARNI ŠIV- povezava robov granulacijske rane po koncu procesa njenega biološkega čiščenja.

Razlikovati V. sh. zgodaj, naložen pred nastankom brazgotin, ki preprečujejo konvergenco robov rane, in V. sh. pozno, ki se uporablja v primerih, ko so robovi rane že fiksirani z brazgotino. Zgodnji V. sh. se lahko uporablja 8-15 dan po čiščenju rane, pozno - po 2 tednih. in več. Obe vrsti V. sh. spadajo med posege, ki pospešijo celjenje granulirajoče rane.

Zgodba

Omemba V. sh. na voljo pri T. Kocherju v učbeniku o operativni kirurgiji. Delorme (E. Delorme) je 30 let pred prvo svetovno vojno pisal o sekundarni povezavi robov granulirane rane. Prvič V. sh. bojne rane so uporabljali pri Francozih. vojski v prvi svetovni vojni po delu A. Carrela in njegovega štaba, ki je proučeval bakterijsko floro ran, prejetih med vojaškimi operacijami. Na podlagi teh del je A. Carrel predlagal predhodno "pripravo" rane s pomočjo kem. antiseptike z namakanjem 4-20 dni in po bakterijskem nadzoru nanesite V. sh. Franz. kirurgi niso imeli veliko izkušenj v V. sh. pri zdravljenju strelnih ran. Torej je Tuffier (Th. Tuffier) ​​uvedel V. sh. 121-krat, R. Leriche - 142-krat. Lenormand (Ch. Lenormant) in M. Shevassyu sta poročala, da je po koncu prve svetovne vojne V. sh. Francoščina je bila pozabljena. kirurgi. Kirurgi drugih vojskujočih se držav V. sh. skoraj nikoli uporabljen.

Domači kirurgi (H. N. Burdenko, A. E. Rauer, A. M. Zabludovsky, Z. A. Landers, D. A. Entin, L. M. Ballon itd.) so začeli uporabljati V. sh. tudi med prvo svetovno vojno. Vendar pa je množična uporaba V. sh. zgodila le med veliko domovinsko vojno. Do leta 1943 je imel N. N. Burdenko gradivo v 9520 primerih, B. D. Dobychin v 13.350 primerih, I. V. Krivorotoe v 12.163, H. N. Elansky v 22.000 primerih. Po besedah ​​T. Ya. Aryeva, pridobljenega kot rezultat razvoja materialov Velike domovinske vojne, V. sh. uporablja se pri vsaj 8 % vseh poškodb mehkih tkiv. V veliki večini primerov V. sh. superponirano brez bakteriol, nadzor in celjenje ran je potekalo brez zapletov, ki bi ogrožali zdravje ali življenje ranjenca. Tako je prednostna naloga množične uporabe V. sh. v stoodstotni lasti kirurgov med. služenje sovjetske vojske.

Na podlagi materialov Velike domovinske vojne je 80% E. sh. je bil predpisan za rane mehkih tkiv in le 20 % za strelne zlome kosti. Najboljši rezultati so bili doseženi pri uporabi V. sh. na ranah kože, mehkih tkiv in ranskih površin po amputacijah. Potek in celjenje ran po V. sh. do neke mere odvisne od njihove lokalizacije: rane obraza in mehke kože lobanje se najbolje celijo; rane distalnih delov spodnjih okončin se celijo slabše od proksimalnih, rane zgornjih okončin - bolje kot rane spodnjih.

Indikacije

Pomembna velikost rane, zaradi katere njeno celjenje s sekundarno namero traja zelo dolgo, praviloma z nastankom obsežnih brazgotin, ki motijo ​​delovanje.

Kontraindikacije

Prisotnost žepov v rani, vijugasti prehodi, obilen gnojni izcedek, mlahave, fibrinozne granulacije, nezavrnjena nekrotična tkiva, edem granulacij, vneti in otekli robovi rane, pioderma okoli rane, prisotnost limfangitisa, limfadenitisa. Nezmožnost združevanja robov rane brez pomembne napetosti služi tudi kot kontraindikacija za uvedbo V. sh. Ni treba vsiliti V. sh. v resnem stanju bolnika, ki ga spremlja znatno zmanjšanje prehrane in zmanjšana sposobnost regeneracije tkiva (anemija, prebavna distrofija, beriberi, razširjena tuberkuloza itd.).

Metodologija

Pred uvedbo V. sh. bakteriol, je zaželen nadzor mikroflore rane. Nezmožnost proizvodnje bakteriola, študija ne služi kot ovira za šivanje, saj klinični kazalniki omogočajo zanesljivo presojo odsotnosti aktivne okužbe v rani. Za pripravo ran za V. sh. Predlagana so številna zdravila, zlasti proteolitični encimi (V. I. Struchkov et al.; 1967). V bistvu priprava ran poteka po zakonih, sprejetih v kirurgiji: zagotavljajo drenažo rane, ščitijo njene robove pred maceracijo, iz rane odstranijo nekrotična tkiva, ki ovirajo normalen proces regeneracije, uporabljajo sredstva, ki spodbujajo rast ran. granulacije in sredstva, ki imajo baktericidni in bakteriostatski učinek na mikrofloro ( glej Rane, poškodbe ).

Prekrivna operacija V. sh. zahteva strogo aseptiko in jo je treba izvesti v operacijski sobi. V veliki večini primerov se izvaja v lokalni anesteziji in le izjemoma v splošni anesteziji. Pri pripravi kirurškega polja granulacije ne zdravimo z jodom. Pri obdelavi različnih plasti rane se instrumenti spreminjajo. Krvavitev ustavimo z uporabo tankih ligatur iz katguta in tamponov, navlaženih z vročo fiziološko raztopino. Za V. sh. uporablja se svila, najlon, manj pogosto tanka bronasto-aluminijasta ali srebrna žica.

Pri nalaganju zgodnjega V. sh. granulacij ne odstranimo, osvežimo le robove kožne rane. Šivi so nameščeni na razdalji 1-2 cm drug od drugega, pri čemer se umaknejo 1-1,5 cm od roba kožne rane, zajamejo stranske stene in dno, ne da bi prebodli granulacije. Šele po namestitvi vseh šivov jih zaporedno zavežemo, začenši od vogalov rane. V zgodnjih fazah celjenja se uporablja metoda brezkrvne konvergence robov rane s situacijskim lepilom (slika 1) in lepilnimi povoji. A. Charukovsky je to metodo zbliževanja robov rane uporabil v začetku 19. stoletja in jo imenoval "suh šiv", v nasprotju s "krvavimi šivi".

Prekrivanje poznega V. sh. nastanejo po izrezu kože, granulaciji in mobilizaciji robov rane. Pred uvedbo V. sh. v posebej poznih rokih (po 2 mesecih ali več) se rana popolnoma izreže z odstranitvijo celotnega brazgotinskega tkiva (slika 2). V vseh primerih V.-jevih impozantnih š. paziti je treba, da se šivi nanesejo brez napetosti tkiva, saj to zagotavlja nemoteno celjenje rane. Če se napetosti ni mogoče popolnoma izogniti, je treba opustiti običajne šive in rano zapreti z lamelarnimi šivi (glej Kirurški šivi).

Za preprečevanje okužbe po uvedbi V. sh. Priporočljiva je splošna in lokalna uporaba antibiotikov (infiltracija tkiv okoli rane med operacijo, z obsežnimi ranami, občasno namakanje rane v prvih 3-4 dneh po operaciji skozi drenažo, ki je vnesena vanjo), ob upoštevanju občutljivosti mikroflora. Če se rana nahaja na okončini, je slednja po operaciji imobilizirana.

Rezultati nalaganja V. sh.

Obstajajo naslednji podatki o splošnih rezultatih V.-jevega impozantnega sh. med veliko domovinsko vojno: primarno celjenje - 54%, nepopolna (delna) razhajanja šivov - 37% in popolna razhajanja šivov - 9%. Treba je opozoriti, da je z nabiranjem izkušenj in pridobitvijo tehničnih veščin pri uporabi V. sh. primarno celjenje ran dosega višje stopnje v primerjavi z navedenimi podatki. Tako je na primer E. L. Berezov prejel 86% primarnega zdravljenja, H. N. Elansky - 87%, M. I. Kuslik - 88%, A. N. Bakulev, E. I. Zakharov, B. D. Do-bychin in drugi - še višji odstotek.

Izkušnje velike domovinske vojne so pokazale, da je V. sh. se lahko uporablja pri vsaj 24% vseh ranjencev, pri polovici pa se zdravljenje konča v manj kot mesecu dni, na splošno velja uporaba V. sh. prepolovi čas celjenja ran.

Najbogatejša izkušnja pri uporabi V. sh. pri zdravljenju ran v vojnih letih se uspešno uporablja v kirurški praksi v miru. To velja za zdravljenje obsežnih odprtih poškodb, ko je po kirurškem zdravljenju raztrgane rane nalaganje primarnih šivov iz enega ali drugega razloga nemogoče ali kontraindicirano. V. š. uporabljajo se tudi za pospešitev celjenja granulacijskih ran, ki nastanejo po odprtju abscesov, flegmonov in drugih gnojnih procesov, če obstaja popolno prepričanje, da se je gnojno-vnetni proces končal in so bila vsa nekrotična tkiva zavrnjena.

Učinkovita uporaba V. sh. v mirnem času spodbujati: 1) zdravljenje pacientov v specializiranih za lež. ustanova ali oddelek bolnišnice od začetka bolezni do ozdravitve; 2) možnost proizvajanja bakterij, nadzora ran v obdobjih inkubacije, širjenja in lokalizacije okužbe z značilnostmi mikroflore in njeno občutljivostjo na različne antibiotike; 3) uporaba antibiotikov širokega spektra in proteolitičnih encimov za pripravo rane na V. sh., uporaba antibiotikov med operacijo in v pooperativnem obdobju.

Kombinirana uporaba V. sh. in antibiotiki skrajšajo čas zdravljenja pri bolnikih s hudo odprto travmo in obsežnimi granulirajočimi ranami.

Bibliografija: Burdenko H. N. Zbrana dela, v. 2, str. 267, M., 1951; Vishnevsky A. A. in Shraiber M. I. Vojaška terenska kirurgija, M., 197 5; Voskresensky L. N. Sekundarni šiv, pozni šiv, zapozneli šiv, slepi šiv, M., 1942; Kamaev M. F. Okužena rana in njeno zdravljenje, M., 1970, bibliogr.; L er in sh R. Kako postopati po eksciziji mišičnih ran, povzročenih z vojaškimi granatami: primarni šiv, mavec ali sekundarni šiv? v knjigi: Zapiski o vojaški terenski kirurgiji, ur. S. S. Yudina, str. 131, M., 1943; Izkušnje sovjetske medicine v veliki domovinski vojni 1941-1945, zvezek 1, str. 145, M., 1951; Pods V. I., Grigoryan A. V. in Gostishchev V. K. Gnojna rana, M., 19 75, bibliogr.; R e b e r H. Infektionshospitalismus, Chi-rurg, S. 154, 1967, Bibliogr.; Rostock P. Die Wunde, B., 195u; Schmitt W., Mulier G. u. Richter E. Altes Krankenhaus in »modernejši« Hospitalismus, Zbl. Chir., S. 2940, 1967.

Podrobnosti

Prednosti šivanja: pospešeno celjenje, zmanjšane izgube skozi površino rane, zmanjšana verjetnost ponovnega zagnojevanja, povečan funkcionalni in kozmetični učinek, olajšano zdravljenje rane.

Primarni. Uporablja se pred nastankom granulacij, rana se zaceli s primarnim namenom. Prekriva se takoj po operaciji ali zgodnjem PST v odsotnosti visokega tveganja za gnojne zaplete. Odstranitev šivov po nastanku gostega vezivnega tkiva (brazgotine) in epitelizaciji.
Predvsem z zamudo. Uporablja se pred nastankom granulacij, rana se zaceli s primarnim namenom. Takoj po operaciji in odloženi PHO, ko obstaja gotovo tveganje za okužbo. Nanesite 1-5 dni po umiritvi vnetja. Različica so provizorični šivi, pri katerih se nanesejo šivi, vendar niti niso zavezane, robovi rane se na ta način ne zmanjšajo.

Sekundarno. Nanesite na granulirane rane, ki se zdravijo sekundarno. Bistvo je zmanjšati ali odpraviti votlino rane (z vsemi posledicami). Indikacije: granulacijska rana po odstranitvi vnetnega procesa, brez gnojnih prog in gnojnega izcedka, brez območij nekrotičnega tkiva. A) Zgodnji sekundarni (6-21 dni) in B) Pozni sekundarni (po 21 dneh). Odlikujejo se po tem, da do 21. dne nastane brazgotinsko tkivo, ki onemogoča konvergenco in fuzijo. Zato se pri uporabi poznih sekundarnih šivov v aseptičnih pogojih izrežejo brazgotine na robovih rane, šele nato se nanese šiv in pletejo niti. Za pospešitev včasih uporabite krčenje robov rane z lepilnim trakom.

20325 0

Indikacije za uporabo sekundarnega šiva: normalizacija telesne temperature, zadovoljivo splošno stanje bolnika, normalizacija krvne sestave in na strani rane - izginotje edema in hiperemije kože okoli nje, čiščenje nekrotičnih tkiva, videz zdravih, svetlih, sočnih granulacij.

Poleg tega se upoštevajo kazalniki nespecifične imunobiološke reaktivnosti telesa: vsebnost beljakovin, beljakovinske frakcije krvnega seruma, normalizacija krvne slike. Trend k normalizaciji teh kazalcev, skupaj s kliničnimi podatki, velja za ugodno ozadje za izvajanje plastičnih operacij.

Mikroflora v rani ni kontraindikacija za nalaganje slepega šiva. Več N.N. Burdenko (1946), ki je ocenil bogate izkušnje pri zdravljenju ran med veliko domovinsko vojno, je opozoril, da je mogoče izrezano rano tesno zašiti, tudi če v njej ostanejo bakterije stafilokoki in perfringens. Po namestitvi slepega šiva na izid celjenja ne vpliva število mikroorganizmov, temveč biološko stanje granulacijskega tkiva.

Sekundarni šivi se lahko uporabljajo brez pripisovanja velikega pomena rezultatom bakteriološkega pregleda. Ko se lokalno vnetje zmanjša, gnojne in nekrotične mase izginejo, se bakterijska kontaminacija rane zmanjša na raven, ki omogoča plastično operacijo.

Pred nanosom zgodnjega sekundarnega šiva lahko dosežemo sterilnost kirurške rane pri 25% pacientov, v drugih primerih pa je bakterijska kontaminacija rane bistveno pod kritično mejo. Lastnosti mikroflore se spreminjajo v smeri zmanjševanja virulentnih lastnosti mikroorganizmov.

Na predvečer nalaganja sekundarnih šivov se na rano nanese povoj s proteolitičnimi encimi po splošno sprejeti metodi. Predhodno opravimo temeljito toaleto tkiv, ki obdajajo rano, kožo obdelamo z 0,5% raztopino amoniaka.

Ekscizija granulacij, robov rane, strganje granulacij se ne izvaja v primerih uporabe zgodnjega sekundarnega šiva. Pred nalaganjem poznih sekundarnih šivov, ko pride do tvorbe brazgotinskega tkiva vzdolž roba rane in vraščanja epitelija v globino rane, se opravi izrez robov rane. Pozni sekundarni šiv se redko uporablja pri encimski terapiji. Operacija se izvaja v lokalni anesteziji z 0,25% ali 0,5% raztopino lidokaina, novokaina.

Ugoden izid sekundarnega šiva ni odvisen le od priprave rane na operacijo, temveč tudi od vodenja pooperativnega obdobja.

V pooperativnem obdobju je bolnikom predpisan počitek v postelji 1. dan po operaciji, od 2. dne pa je dovoljeno hoditi. Prvi povoj se izvede naslednji dan po operaciji, medtem ko se gumijasti diplomant odstrani, uporabi se aseptični povoj. S stiskanjem na območju rane se začne UHF, ultrazvočna ali laserska terapija.

V 2-3 dneh po operaciji se uporabljajo antibiotiki, ob upoštevanju občutljivosti mikroflore na njih, in encimski pripravki parenteralno (kimotripsin, tripsin), 5 mg 2-krat na dan. Pri sladkorni bolezni je predpisan insulin, pri boleznih srca in ožilja - zdravila za srce, simptomatsko zdravljenje.

Vprašanje sekundarnega šiva pri zdravljenju granulacijskih ran je rešeno, spori se nanašajo na predoperativno pripravo in odnos do granulacijskega tkiva. Pri najrazličnejših metodah šivanja je vedno potrebna maksimalna primerjava in konvergenca robov, sten in dna rane. Za en dan pustimo drenažo iz gume za rokavice, za velike rane in obilen izcedek pa uporabimo vakuumsko drenažo. Sekundarni šivi morajo biti odstranljivi, ne glede na tehniko njihove uporabe.

Pri nalaganju zgodnjega sekundarnega šiva ostane granulacijski sloj, saj izrez granulacij ne pospeši celjenja, temveč le povzroči tehnične težave in odpre vrata okužbi. Plast mladega granulacijskega tkiva, ki ostane v rani, je sposobna tvoriti močno adhezijo hitreje kot takrat, ko se kirurška rana zaceli s primarno intencijo. Pri nastanku adhezij ne sodelujejo samo mlade kapilare s številnimi fibroplastičnimi elementi, temveč tudi celični elementi rane.

Pri neravnih robovih rane in prevelikih granulacijah pa je potrebna poravnava robov ali delna odstranitev spremenjenih granulacij.

Nalaganje sekundarnih šivov na granulacijske rane po akutnih gnojno-vnetnih boleznih mehkih tkiv predstavlja določene težave, odvisno od heterogenosti šivanih elementov in včasih od globine rane. Enostaven prekinjen šiv v teh primerih pogosto ne izpolnjuje zahtev za sekundarne šive (previdno zbliževanje robov rane, prilagajanje sten), običajni zankasti ali žimnični šiv ne zagotavlja zadostnega stika med robovi in ​​rano. stene rane.

Donatijev šiv se je izkazal za priročnega za stik med robovi in ​​stenami rane.

Podoben šiv se uporablja pri površinskih, plitvih ranah, ko z enim šivom uspe zaobiti robove, stene in dno rane, ne da bi poškodoval granulacije. V ta namen lahko uporabite šiv S.I. Spasokukotsky.

Donatijev navpični šiv v obliki zanke s plastičnimi voki-tokiji ima številne prednosti. Ta šiv zagotavlja popoln stik ene površine rane z drugo, natančno poravnavo robov rane in ni stiskanja kožnih žil, kar je značilno za običajni šiv v obliki zanke. Šiv Donati zagotavlja dober kozmetični rezultat.

Najlažji način šivanja je z eno samo iglo, obrnjeno za 180° za drugi vbod. V nekaterih primerih je bolj donosno opremiti dve igli z nitjo, tako da sta obe injekciji izvedeni na isti strani z dvema iglama. V tem primeru naredimo tanek šiv s tanjšo iglo, z grobo iglo pa zarišemo šiv skozi globoka tkiva.

Šiv Donati je racionalen za šivanje širokih ran in stožčastih ran.

Pri polaganju sekundarnih šivov je zelo pomembno, da ne ostanejo votline in žepi v globini rane, zato Donatijev šiv ni vedno uporaben, še posebej to velja za globoke medmišične rane z velikimi kavitetami. Zelo pogosto se takšne težave pojavijo pri lokalizaciji ran v glutealnih predelih. To nas je spodbudilo, da smo spremenili tehniko Donatijevega šiva in predlagali njegovo modifikacijo - večšivni sukalni šiv Gostishcheva V.K. (1972). Šiv pod dnom rane se izvaja postopoma (z ločenimi šivi) s strmo "hernialno iglo".

To lahko priporočimo, kadar običajne igle ni mogoče prenesti skozi dno rane. Tako se doseže tesen stik sten in robov rane.

Če obstaja nevarnost izraščanja šiva ali otekanja robov rane, smo razvili naslednjo tehniko nalaganja sekundarnih šivov (šiv v obliki črke U z dodatno konvergenco robov). Od roba rane za 1 cm se šivalna nit prevleče z rezalno iglo vzporedno z robom, steno in dnom rane z vbodom na nasprotni strani na razdalji 1 cm od roba rane. . Z isto nitjo se isti šiv izvede v nasprotni smeri, pri čemer se umakne od prvega za 1,5-2 cm (šiv v obliki črke U).

Če robov, sten in dna rane ni mogoče obiti z enim šivom, se nitke izvede z več šivi (večšivni pleteni šiv), kot je opisano zgoraj. Na enak način se nanese še nekaj šivov, odvisno od dolžine rane, nakar se šivi zategnejo.

Pri zavezovanju šivov je lahko težko popolnoma zbližati robove, da se dobro prilagodijo stene rane. Običajno je to mogoče storiti v globino, vendar robov rane ni mogoče zbližati. V takšnih primerih ni treba doseči popolne prilagoditve robov in sten rane s pretiranim zategovanjem šivov v obliki črke U, saj lahko to povzroči stiskanje tkiva s šivi in ​​moteno prekrvavitev.

Robove in stene rane zbližamo z zategovanjem dodatnih niti, ki jih držimo pod šivi. Da preprečite izbruh, lahko šive zategnete na valjih iz gaze, gumbih itd.

Zategovanje šivov na polietilenskih cevkah (a), gumbih (b), valjih iz gaze (c)

V nekaterih primerih, ko pričakujemo dolgotrajno zadrževanje robov rane s šivi in ​​obstaja nevarnost njihovega izbruha in razhajanja robov rane (pri oslabljenih, podhranjenih bolnikih, pri starejših z zmanjšano reparativno sposobnostjo) , se sekundarni provizorični šivi nanesejo po naslednji metodi.

Rana se zašije po eni od metod (preprost prekinjen šiv, zankasti šiv, Spasokukotsky šiv itd.), Vendar z intervali med nitmi 2-krat manj kot običajno. Šivi so vezani skozi eno, nepovezane niti pustimo kot začasne. Ko se začne izraščanje zategnjenih šivov, zavežemo provizorične šive, prej zategnjene šive pa odstranimo.

Tako je mogoče ohraniti rano zašito dolgo časa in preprečiti razhajanje njenih robov, ko se šivi odstranijo ob običajnem času. Ta vrsta šiva se uspešno uporablja pri oslabljenih bolnikih z obsežnimi ranami, na primer pri tistih, ki so bili podvrženi radikalni mastektomiji zaradi raka dojke z gnojenjem rane ali razhajanjem njenih robov.

Pozni sekundarni šiv na granulirajočo rano naredimo po 2 tednih, ko je brazgotinsko tkivo že oblikovano, epitelij raste od roba v globino po steni rane in pride do prekomerne rasti granulacij. V takih primerih se zatečejo k poravnavi robov, sten, dna rane za boljši stik. Izrežemo čezmerne granulacije, brazgotinsko tkivo, rob rane z razraščenim epitelijem.

Tehnika šivanja rane je podobna zgornjim možnostm za sekundarni šiv.Vrsta šiva je izbrana glede na naravo, velikost, globino in lokalizacijo rane. Ekscizija rane podaljša čas operacije in zahteva dodatno hemostazo. Reparativni procesi v takšni rani potekajo počasneje, čas celjenja se podaljša.

Po nalaganju sekundarnih šivov je možno celjenje brez dehiscence robov rane in dehiscence robov rane.

Celjenje brez dehiscence robov rane je podobno celjenju po primarni intenciji, ko nastane močna linearna brazgotina v času, ki je običajen za primarno celjenje kirurških ran. Če se robovi rane razhajajo v 1-2 šivih, preostanek rane pa se zaceli z linearno brazgotino, gre za delno razhajanje robov rane. V 95-98% primerov pride do celjenja rane brez dehiscence.

V večini primerov se šivi odstranijo 6-10 dan po operaciji. Odvisno od velikosti, globine in lokalizacije ran.

Pri uporabi zgodnjega sekundarnega šiva pri zdravljenju gnojnih ran mehkih tkiv poteka celjenje brez zapletov. Pooperativna brazgotina 8-10. dan po šivanju je precej močna in se makroskopsko ne razlikuje od brazgotine, ki nastane med celjenjem čistih kirurških ran.

Ne glede na vrsto šiva so zahteve za sekundarni šiv pri zdravljenju gnojnih ran naslednje:
. popolna prilagoditev robov, sten in dna rane, po zategovanju šivov v rani ne sme biti zaprtih votlin ali žepov;
. Odstranljivi šivi iz nevpojnih niti. Tvegano je pustiti ligature v rani tudi iz vpojnih materialov zaradi nevarnosti gnojenja rane;
. drenaža rane - za en dan se v rano vstavi gumijasti maturant za rokavice.

Obstajajo kvantitativne razlike med sekundarno zaceljenimi ranami in ranami po sekundarnih šivih - pospešitev nastajanja in zorenja vezivnega tkiva ter manj izrazita vnetna infiltracija. Čeprav z vidika reparativne regeneracije ran ni zadostnega razloga za uvedbo novega koncepta celjenja tovrstnih ran, je treba za klinično oceno rezultatov zdravljenja celjenje granulirajočih ran po šivanju obravnavati kot primarno intencijo. .

PRIMARNI ŠIV- kirurški šiv, ki se uporablja takoj po operaciji, da se obnovi anatomska struktura tkiv, prepreči sekundarna mikrobna kontaminacija rane in ustvari pogoje za njeno celjenje s primarnim namenom. Možnost P. sh. je zapozneli primarni šiv, ki se uporablja 3-5 dni po operaciji (pred pojavom granulacij) v odsotnosti znakov suppuration rane. Zakasnjene primarne šive lahko namestimo kot začasne šive. V tem primeru se operacija zaključi s šivanjem rane, ki pa se po nekaj dneh zategne, potem ko se prepriča, da ni nevarnosti zagnojevanja rane.

Aplikacija P. sh. rane je neločljivo povezana z razvojem problema primarnega kirurškega zdravljenja ran (glej). V kirurški praksi je bila takšna obdelava uporabljena v prvi svetovni vojni (1914-1918), nato pa je postala razširjena v miru. P. sh. začeli široko uporabljati ne le za zapiranje "čistih" ran, ampak so pogosto zaključili primarno kirurško zdravljenje strelnih ran in ran, povzročenih z drugimi vrstami škodljivih mehanskih dejavnikov.

Izkušnje, pridobljene v bojih na območju jezera Khasan (1938), v bližini reke Khalkhin-gol (1939) in med sovjetsko-finskim konfliktom (1939-1940), so pokazale, da s povečanjem uničujočega učinka vojaškega orožja in Zaradi širjenja območja poškodbe tkiva med primarnim kirurškim zdravljenjem ran je radikalna ekscizija vseh nesposobnih tkiv pogosto nemogoča. Zapiranje P. sh. takšna rana je povzročila izbruh okužbe rane. Zato so navedbe za P. impozantno sh. na strelno rano so bile strogo omejene. Upravičenost takšne omejitve je potrdila izkušnja velike domovinske vojne (1941-1945), ko je P.sh. dovoljeno je uporabljati samo med primarnim kirurškim zdravljenjem ran glave, obraza, prsnega koša (v prisotnosti odprtega pnevmotoraksa), prodornih ran trebuha, velikih sklepov (zašita je bila samo sinovialna membrana), ran hrbtenice. mošnja, penis.

V povezavi s pojavom učinkovitih protibakterijskih sredstev, predvsem antibiotikov, so indikacije za P. sh. razširjeno. V praksi sodobne kirurgije je dovoljena impozantna sh P. pri sekundarnem kirurškem zdravljenju zagnojenih ran. Toda uspeh takšnih operacij je možen le, če so nekrotična tkiva popolnoma izrezana, zagotovljena ustrezna drenaža rane (v nekaterih primerih s protiodpiranjem) s podaljšanim pranjem z antiseptiki, proteolitičnimi encimi in racionalno antibiotično terapijo. Vendar je ta smer še v razvoju.

Tehnika prekrivanja P. sh. normalno (glejte Kirurški šivi). Po operaciji s P. impozantno sh. Zagotoviti je treba skrbno spremljanje rane, da bi pravočasno odkrili zaplete (gnojenje, sekundarna krvavitev). V odsotnosti zapletov 2-3. dan po operaciji se povoj spremeni in nato se rana ne zavije, dokler se šivi ne odstranijo. V primeru sekundarne krvavitve ali zagnojevanja rane šive delno ali v celoti odstranimo, rano revidiramo in poskrbimo za ustrezne pogoje rane za polaganje. Dogodki.