Sodobna kombinirana večkomponentna anestezija. Kombinirana anestezija v zobozdravstvu
Beseda " anestezija Izhaja iz grške besede avaiagnoia, kar pomeni neobčutljivost ali ohromelost občutljivosti. Anestezija se razume kot odsotnost vseh vrst občutljivosti: taktilne, bolečinske in temperaturne. Koncept "analgezije" pomeni izgubo le občutljivosti za bolečino.
Namen anestezije- zagotoviti nebolečo izvedbo posegov, ki kršijo integriteto telesnih tkiv (tako klasičnih odprtih kirurških posegov kot minimalno invazivnih), ter vse pogostejših invazivnih diagnostičnih študij in posegov, povezanih s področjem t.i. intervencijske medicine. (terapevtska izpostavljenost pod nadzorom vizualizacijskih raziskovalnih metod).
primarni cilj anestetična pomoč- anestezijo - lahko dosežemo na dva načina - s pomočjo klasične anestezije in regionalne anestezije. Sinonim za anestezijo je splošna anestezija. Od regionalne anestezije se med drugim razlikuje po tem, da gre za izklop zavesti bolnika.
Narkoza pomeni anestezija celotnega telesa in se vedno izvaja z izključenim ali vsaj depresivnim umom. Izraz "popolna anestezija", ki se včasih uporablja, je pleonazem in ga vsaj specialisti ne bi smeli uporabljati.
Za splošno anestezija anesteziologi imajo na voljo inhalacijske (prehajajo v kri skozi pljuča) in intravenske anestetike. Točka uporabe teh sredstev je centralni živčni sistem (CNS), tj. možganov in hrbtenjače. Teoretično je treba ločiti inhalacijsko, intravensko in uravnoteženo anestezijo, ki jo razumemo kot lajšanje bolečine, doseženo s kombinirano uporabo inhalacijskih in intravenskih anestetikov.
Ker general anestetiki praviloma zavirajo dihanje, potem so za njegovo vzdrževanje potrebne naprave za umetno prezračevanje pljuč (ALV).
Pri izvajanju regijskega anestezija so omejene na anestezijo določenega dela telesa (»lokalna« anestezija). Ločimo centralno regionalno (spinalno, epiduralno in kavdalno oz. sakralno) in periferno (blokada brahialnega pleksusa, blokada posameznih živcev) anestezijo. Za regionalno anestezijo se uporabljajo posebna zdravila, imenovana lokalni anestetiki.
Niso uvedeni sistemsko, ampak v predelu živčnih prevodnikov, da blokirajo razdražljivost in prevajanje živčnih impulzov. Zavest in dihanje bolnika sta ohranjena.
Kombinirana anestezija
V nekaterih primerih in z določenimi kirurškimi intervencije lahko kombinirate splošno anestezijo in regionalno anestezijo (kombinirana anestezija). Ta metoda anestezije je še posebej uporabna v primerih, ko bo regionalni anestezijski kateter uporabljen kot del perioperativnega obvladovanja bolečine za »selektivno« analgezijo v pooperativnem obdobju.
Kombinirana anestezija ne smemo zamenjevati s kombinirano anestezijo, ki se nanaša na kombinirano uporabo centralno delujočih zdravil iz različnih farmakoloških skupin, kot so:
- intravensko dani anestetiki za uvod v anestezijo in inhalacijski anestetiki za vzdrževanje anestezije;
intravensko aplicirana uspavala za vzdrževanje spanja, opiati za vzdrževanje analgezije in mišični relaksanti za sprostitev skeletnih mišic.
Kombinirane se imenujejo takšne anestezije, ki jih dosežemo s kombinacijo različnih anestetikov in drugih snovi. Poleg tega vsako od orodij opravlja določeno funkcijo. Barbiturati se uporabljajo za uspavanje, dušikov oksid za izklop zavesti in analgezijo, močnejša sredstva (eter, halotan, ciklopropan) - za arefleksijo, analgezijo in v določeni meri za mišično relaksacijo. Globlja sprostitev se doseže z uvedbo mišičnih relaksantov.
Mišični relaksanti. Mišični relaksanti so znani že dolgo. Tudi Indijanci iz predkolumbovske Amerike so te snovi uporabljali za lov, puščice so mazali s sokom tropske rastline kurare. Vendar sta kurareju podobna zdravila v klinično prakso uvedla kanadska anesteziologa Griffiths in Josan leta 1942.
Glede na mehanizem delovanja so ta zdravila razdeljena na snovi centralnega in perifernega delovanja. Mišični relaksanti osrednjega delovanja blokirajo prevodnost živčnega impulza vzdolž sinaps možganskega debla in hrbtenjače. V sodobni anesteziologiji so pomembni mišični relaksanti perifernega delovanja, ki povzročijo popolno nevromuskularno blokado na ravni živčnomišične sinapse. Po mehanizmu delovanja so mišični relaksanti razdeljeni v dve skupini.
nedepolarizirajoči relaksanti.
tubokurarin (curarin-asta)
galamin jodid (trikuran, fluksedil)
pankuronijev bromid (pavulon)
prozerin (neostigmin, prostigmin, neoezerin)
kalimin (piridostigmin, mestinon)
galantamin (nivalin)
Depolarizirajoči relaksanti.
ditilin, miorelaksin, sukcinilholin
imbretin
dioksonij.
Uporaba mišičnih relaksantov vodi do potrebe po umetnem prezračevanju pljuč (ALP) pri bolnikih, ki se lahko izvaja ročno in strojno.
pri metoda endotrahealne anestezije narkotik vstopi v telo iz aparata za anestezijo skozi cevko, vstavljeno v sapnik. Prednost metode je, da omogoča prosto prehodnost dihalnih poti in se lahko uporablja pri operacijah na vratu in obrazu. glava, odpravlja možnost aspiracije bruhanja, krvi; zmanjša količino uporabljenega zdravila; izboljša izmenjavo plinov z zmanjšanjem "mrtvega" prostora.
Endotrahealna anestezija je indicirana pri velikih kirurških posegih, uporablja se v obliki večkomponentne anestezije z mišičnimi relaksanti (kombinirana anestezija). Skupna uporaba več narkotičnih snovi v majhnih odmerkih zmanjša toksični učinek na telo vsake od njih. Sodobna kombinirana anestezija se uporablja za izvajanje analgezije, izklop zavesti, sprostitev. Analgezijo in nezavest dosežemo z uporabo ene ali več narkotičnih substanc – inhaliranih ali neinhaliranih. Anestezija se izvaja na prvi stopnji kirurške faze. Sprostitev mišic ali sprostitev se doseže z delnim dajanjem mišičnih relaksantov. Obstajajo tri stopnje anestezije.
I stopnja - uvod v anestezijo. Uvodno anestezijo lahko izvedemo s katero koli narkotično snovjo, v ozadju katere pride do dovolj globokega anestetičnega spanca brez stopnje vzburjenja. Najpogosteje uporabljeni barbiturati so fentanil v kombinaciji s sombrevinom, zmlet s sombrevinom. Pogosto se uporablja tudi natrijev tiopental. Zdravila se uporabljajo v obliki 1% raztopine, dajejo se intravensko v odmerku 400-500 mg. V ozadju indukcijske anestezije se dajejo mišični relaksanti in izvede intubacija sapnika.
Faza II - vzdrževanje anestezije. Za vzdrževanje splošne anestezije lahko uporabite katero koli zdravilo, ki lahko zaščiti telo pred kirurško travmo (halotan, ciklopropan, dušikov oksid s kisikom), pa tudi nevroleptanalgezijo. Anestezijo vzdržujemo na prvi-drugi stopnji kirurške faze, za odpravo mišične napetosti pa dajemo mišične relaksante, ki povzročijo mioplegijo vseh skeletnih mišičnih skupin, vključno z dihalnimi. Zato je glavni pogoj za sodobno kombinirano metodo anestezije mehansko prezračevanje, ki se izvaja z ritmičnim stiskanjem vrečke ali krzna ali z uporabo aparata za umetno dihanje.
V zadnjem času je najbolj razširjena nevroleptanalgezija. Pri tej metodi se za anestezijo uporablja dušikov oksid s kisikom. fentanil, droperidol. mišični relaksanti. Uvodna intravenska anestezija. Anestezijo vzdržujemo z vdihavanjem dušikovega oksida s kisikom v razmerju 2: 1, delno intravensko dajanje fentanila in droperidola 1-2 ml vsakih 15-20 minut. S povečanim srčnim utripom se daje fentanil, s povišanim krvnim tlakom - droperidol. Ta vrsta anestezije je varnejša za bolnika: fentanil poveča lajšanje bolečin, droperidol zavira avtonomne reakcije.
Faza III - umik iz anestezije. Do konca operacije anesteziolog postopoma preneha z dajanjem narkotičnih snovi in mišičnih relaksantov. Pacientu se povrne zavest, obnovi se neodvisno dihanje in mišični tonus. Kriteriji za oceno ustreznosti spontanega dihanja so kazalniki P O2, P CO2, pH. Po prebujanju, vzpostavitvi spontanega dihanja in tonusa skeletnih mišic lahko anesteziolog pacienta ekstubira in transportira na nadaljnje opazovanje v prebujalnico.
Zapleti anestezije
Zapleti med anestezijo so lahko povezani s tehniko anestezije ali vplivom anestetika na vitalne organe. Eden od zapletov je bruhanje. Na začetku anestezije je lahko bruhanje povezano z naravo osnovne bolezni (stenoza pilorusa, črevesna obstrukcija) ali z neposrednim učinkom zdravila na center za bruhanje. V ozadju bruhanja je nevarna aspiracija - vstop želodčne vsebine v sapnik in bronhije. Želodčna vsebina, ki ima izrazito kislo reakcijo, pride na glasilke in nato prodre v sapnik, lahko povzroči laringospazem ali bronhospazem, kar povzroči odpoved dihanja s kasnejšo hipoksijo - to je tako imenovani Mendelssohnov sindrom, ki se kaže s cianozo, bronhospazem, tahikardija.
Nevarna je regurgitacija - pasivno metanje želodčne vsebine v sapnik in bronhije. To se praviloma zgodi v ozadju globoke maske anestezije s sprostitvijo sfinktrov in prelivanjem želodca ali po uvedbi mišičnih relaksantov (pred intubacijo). Zaužitje kisle želodčne vsebine v pljuča med bruhanjem ali regurgitacijo povzroči hudo pljučnico, pogosto smrtno.
Da bi preprečili bruhanje in regurgitacijo, je potrebno pred anestezijo odstraniti njegovo vsebino iz želodca s sondo. Pri bolnikih s peritonitisom in črevesno obstrukcijo pustimo sondo v želodcu ves čas anestezije, priporočamo zmeren Trendelenburgov položaj. Pred začetkom anestezije lahko za preprečevanje regurgitacije uporabite Selickov manever - pritisk na krikoidni hrustanec posteriorno, kar povzroči stiskanje požiralnika.
Če pride do bruhanja, je treba želodčno vsebino takoj odstraniti iz ustne votline z brisom in odsesanjem, v primeru regurgitacije pa odsesati želodčno vsebino skozi kateter, vstavljen v sapnik in bronhije.
Bruhanje, ki mu sledi aspiracija, se lahko pojavi ne samo med anestezijo, ampak tudi, ko se bolnik zbudi. Da bi preprečili aspiracijo v takih primerih, je treba bolnika postaviti vodoravno ali v Trendelenburgov položaj, obrniti glavo na stran. Potrebno je spremljati bolnika.
Dihalni zapleti so lahko povezani z oslabljeno prehodnostjo dihalnih poti. To je lahko posledica okvare aparata za anestezijo. Pred začetkom anestezije je pomembno preveriti delovanje naprave, njeno tesnost in prepustnost plinov skozi dihalne cevi.
Obstrukcija dihalnih poti se lahko pojavi kot posledica retrakcije jezika v globoki anesteziji (3. kirurška stopnja anestezije). Med anestezijo lahko v zgornje dihalne poti pridejo trdni tujki (zobje, proteze). Da bi preprečili te zaplete, je potrebno napredovati in podpirati spodnjo čeljust v ozadju globoke anestezije. Pred anestezijo je treba zobno protezo odstraniti, pacientu pregledati zobe.
Zaplete med intubacijo sapnika, ki se izvajajo z direktno laringoskopijo, lahko združimo v naslednje skupine: 1) poškodbe zob z rezilom laringoskopa; 2) poškodbe glasilk; H) vstavitev endotrahealnega tubusa v požiralnik; 4) uvedba endotrahealne cevi v desni bronhus; 5) izhod endotrahealne cevi iz sapnika ali njegovo upogibanje.
Opisane zaplete lahko preprečimo z jasnim poznavanjem tehnike intubacije in kontrolo položaja endotrahealnega tubusa v sapniku nad njegovo bifurkacijo (z avskultacijo pljuč).
Zapleti iz cirkulacijskega sistema. Hipotenzija - znižanje krvnega tlaka tako med anestezijo kot med anestezijo - se lahko pojavi zaradi učinka narkotičnih snovi na aktivnost srca ali na vaskularno-motorični center. To se zgodi s prevelikim odmerkom narkotičnih snovi (pogosto halotana). Hipotenzija se lahko pojavi pri bolnikih z nizko ONK ob optimalnem odmerjanju narkotičnih substanc. Da bi preprečili ta zaplet, je treba pred anestezijo zapolniti pomanjkanje BCC in med operacijo, ki jo spremlja izguba krvi, transfuzirati raztopine za nadomeščanje krvi in kri.
Srčne aritmije (ventrikularna tahikardija, ekstrasistolija, ventrikularna fibrilacija) se lahko pojavijo zaradi številnih razlogov: 1) hipoksija in hiperkapnija, ki sta se pojavili med dolgotrajno intubacijo ali z nezadostnim VCL med anestezijo; 2) prevelik odmerek narkotičnih snovi - barbituratov. halotan; H) uporaba epinefrina na ozadju halotana, kar poveča občutljivost halotana na kateholamine.
Za določitev ritma srčne aktivnosti je potrebna elektrokardiografska kontrola.
Zdravljenje se izvaja glede na vzrok zapleta in vključuje odpravo hipoksije, zmanjšanje odmerka zdravila, uporabo zdravil kinina.
Srčni zastoj je najnevarnejši zaplet med anestezijo. Razlog za to je najpogosteje nepravilna ocena bolnikovega stanja, napake v tehniki anestezina, hipoksija, hiperkapnija.
Zdravljenje je sestavljeno iz takojšnjega kardiopulmonalnega oživljanja.
Zapleti iz živčnega sistema. Med splošno anestezijo pogosto opazimo zmerno znižanje telesne temperature zaradi vpliva narkotičnih snovi na centralne mehanizme termoregulacije in hlajenja bolnika v operacijski sobi.
Telo bolnikov s hipotermijo po anesteziji poskuša normalizirati telesno temperaturo zaradi povečanega metabolizma. Glede na to se mrzlica pojavi ob koncu anestezije in po njej. Najpogosteje se mrzlica opazi po anesteziji s halotanom. Da bi preprečili hipotermijo, je treba spremljati temperaturo v operacijski sobi (21-22 ° C), pokriti bolnika, po potrebi uporabiti infuzijsko terapijo, transfuzirati raztopine, segrete na telesno temperaturo, vdihavati topla navlažena narkotična zdravila, spremljati bolnikovo telo. temperaturo.
Cerebralni edem je posledica dolgotrajne in globoke hipoksije med anestezijo. Zdravljenje je treba začeti takoj, po načelih dehidracije, hiperventilacije, lokalnega hlajenja možganov.
Poškodbe perifernih živcev. Ta zaplet se pojavi dan ali več po anesteziji. Najpogosteje so poškodovani živci zgornjih in spodnjih okončin ter brahialni pleksus. Do tega pride, ko pacient ni pravilno nameščen na operacijski mizi (abdukcija roke več kot 90° od telesa, roka za glavo, roka fiksirana na lok operacijske mize, ko so noge položene na držala brez podloge). Pravilen položaj bolnika na mizi odpravlja napetost živčnih debel. Zdravljenje izvajata nevropatolog in fizioterapevt.
Priprava bolnika na anestezijo. Anesteziolog neposredno sodeluje pri pripravi bolnika na anestezijo in operacijo. Pacienta pred operacijo pregledamo, pri čemer ne upoštevamo le osnovne bolezni, zaradi katere je operacija predvidena, temveč tudi podrobno razjasnimo prisotnost sočasnih bolezni. Če je bolnik načrtno operiran. nato, če je potrebno, opravite zdravljenje sočasnih bolezni, sanacijo ustne votline. Zdravnik ugotovi in oceni duševno stanje bolnika, ugotovi alergijsko anamnezo. razjasni, ali je bil pacient v preteklosti že operiran in pod anestezijo. Opozarja na obliko obraza, prsi, strukturo vratu, resnost podkožne maščobe. Vse to je potrebno za izbiro prave metode anestezije in narkotika.
Pomembno pravilo pri pripravi bolnika na anestezijo je čiščenje prebavnega trakta (izpiranje želodca, čistilni klistir).
Za zatiranje psiho-čustvene reakcije in zaviranje delovanja vagusnega živca se bolniku pred operacijo dodeli posebna priprava z zdravili - premedikacija. Ponoči se dajejo uspavala, dan pred operacijo pa bolnikom z labilnim živčnim sistemom predpisujejo pomirjevala (seduksen, relanium). Narkotični analgetiki se injicirajo intramuskularno ali subkutano 40 minut pred operacijo: 1 ml 1-2% raztopine promolola ali 1 ml pentozocina (lexir), 2 ml fentanila. Za zatiranje delovanja vagusnega živca in zmanjšanje salivacije dajemo 0,5 ml 0,1% raztopine atropina. Pri bolnikih z alergijsko anamnezo premedikacija vključuje antihistaminike. Neposredno pred operacijo se pregleda ustna votlina, odstranijo se snemljivi zobje in proteze.
V primeru nujnih posegov pred operacijo izperemo želodec in izvedemo premedikacijo na operacijski mizi. zdravila se dajejo intravensko. Med anestezijo medicinska sestra vodi anesteziološki karton pacienta, v katerem nujno beleži glavne kazalnike homeostaze: srčni utrip, krvni tlak, centralni venski tlak, hitrost dihanja in parametre ventilatorja. Ta zemljevid odraža vse faze anestezije in operacije, označuje odmerke narkotičnih snovi in mišičnih relaksantov, navedena so vsa zdravila, uporabljena med anestezijo, vključno s transfuzijskimi mediji. Beleži se čas vseh faz operacije in dajanja zdravil. Ob koncu operacije se določi skupna količina vseh uporabljenih zdravil, kar se zabeleži tudi v anestezijski karton. O vseh zapletih med anestezijo in operacijo se naredi zapisnik. Anestezijski karton je vgrajen v anamnezo.
Metode nadzora nad izvajanjem anestezije. Med splošno anestezijo se stalno določajo in ocenjujejo glavni parametri hemodinamike. Izmerite krvni tlak, srčni utrip vsakih 10-15 minut. Pri osebah z boleznimi srca in ožilja ter pri torakalnih operacijah je še posebej pomembno stalno spremljanje srčne aktivnosti.
Za določitev stopnje anestezije se lahko uporabi elektroencefalografsko opazovanje. Za nadzor prezračevanja pljuč in presnovnih sprememb med anestezijo in operacijo je potrebno opraviti študijo kislinsko-bazičnega stanja (P O2, P CO2, pH, BE)
6. VRSTNI RED IZVAJANJA DEL:
5.1. Na začetku pouka učitelj posveti čas organizacijskim vprašanjem, zabeleži prisotne študente v dnevniku, opozarja na potrebo po spoštovanju akademske discipline, spoštovanja lastnine oddelka; predstavi splošni načrt praktičnega pouka. Izvaja se motivacija, pojasnjuje se pomen teme za študente, njena uporabna vrednost.
5.2. Vprašanja kontrole začetne ravni znanja.
5.3. Učitelj ugotovi stopnjo pripravljenosti vsakega učenca na pouk tako, da ga vpraša in oceni odgovore po pettočkovnem sistemu.
5.4. Med razpravo učitelj razjasni kompleksna vprašanja, ki zahtevajo skupno analizo in razjasnitev.
5.5. Učenci preidejo na praktični del pouka.
5.6. Zaključna kontrola znanja študentov se izvaja ustno ali z reševanjem testnih nalog, bonitetnim ocenjevanjem.
7. SITUACIONE NALOGE IN VPRAŠANJA:
1. Splošna anestezija se imenuje mešana, če
En anestetik se aplicira hkrati po različnih poteh
Zaporedoma zamenjajte en anestetik z drugim
Kombinirajte lokalno anestezijo z intravensko anestezijo
Več anestetikov se aplicira hkrati ali zmeša v posodah pred začetkom anestezije
Vse našteto
2. Dušikov oksid
Šibek anestetik z izrazitim analgetičnim učinkom, ki se uporablja samo v mešanici s kisikom
Lahko se uporablja v odprtem sistemu
Močan anestetik s šibkim analgetičnim učinkom, se lahko uporablja v čisti obliki brez kisika
Vse našteto, odvisno od stanja pacienta
3. Pomanjkljivosti anestezije z masko vključujejo navedeno težo, razen
Velik mrtev prostor
Pomanjkanje izolacije dihalnih poti
Velik aerodinamični upor
Potreba po preprečevanju umika jezika
4. Slabosti intravenske splošne anestezije vključujejo vse naslednje razen
Potrebna sofisticirana oprema za anestezijo
Težave pri upravljanju anestezije
Ohranjanje mišičnega tonusa
Nevarnost asfiksije zaradi retrakcije jezika in bruhanja
Ohranjanje aktivnosti refleksov
5. Prednosti endotrahealne anestezije vključujejo vse naslednje, razen
Optimalno mehansko prezračevanje
Urejanje dihalnih poti
C) preprečevanje razvoja bronhospazma in srčnega zastoja
Doseganje največje potrebne mišične sprostitve
6.Fentanil je
Močan analgetik, ki deluje 20-25 minut
Kratko delujoči analgetik (2-3 minute)
antipsihotik
Zdravilo z izrazitim psihotropnim učinkom
Antidepresiv
7. Arterijska hipotenzija med splošno anestezijo je lahko posledica vsega naslednjega, razen
Nezadostna globina anestezije
Manipulacije na področju refleksogenih con
Uvedba solnih raztopin
Motnje izmenjave plinov
Zmanjšanje BCC zaradi izgube krvi
8. Pri izbiri anestetika za anestezijo pri 55-letnem bolniku s hipertenzijo stopnje III med operacijo plastike sprednje trebušne stene za pooperativno kilo je treba dati prednost
Ftorotaiu
Neiroleptanalgezija
Dušikov oksid + NLA
lokalna anestezija
9. Dolgotrajno bivanje katetra v veni lahko povzroči vse naslednje, razen:
Septični flebitis
Kemični flebitis
Trombembolija
septikemija
DIC
10. Vse našteto je značilno za stresno reakcijo, razen
Zadrževanje natrija in klora
Olngurin
Polnurni
eozinofilcev
levkocitoza
11. V primeru respiratorne acidoze je potrebno:
Transfuzija bikarbonata.
Hiperventilacija
Zmanjšana dobava zdravil
Intravensko dajanje dihalnih dialeptikov
Vse našteto
12. Za preprečevanje aspiracijskega sindroma (Mendelssohn) je potrebno
1) izpraznite želodec skozi cevko
2) dajati odvajala
3) predpiše soda 1 čajna žlička 30 minut pred obroki
4) predpiše cimetidin
5) dajte magnezijev trisilnat po shemi
Vse našteto drži
Pravilno I, 2, 3
Vse drži razen 2
Res je 1, 4, 5
13. Bolnik ima več zlomov reber, akutno dihalno odpoved. Po intubaciji in prehodu na mehansko ventilacijo se je stanje močno poslabšalo, hipoksija se je povečala, krvni tlak se je znižal na 80 mm Hg. Art., Srčni zvoki so prigušeni. Verjeten razlog za poslabšanje je bil
Ruptura torakalne aorte
Nevarno stanje endotrahealnega tubusa
Tenzijski pnevmotoraks
Aspiracija v sapnik
Huda poškodba pljučnega tkiva in srca
Glavna literatura.
1. Gostishchev V.K. Splošna kirurgija: učbenik - 4. izd. - M., 2006.
2. Petrov S.V. Splošna kirurgija: učbenik - 3. izdaja, prenovljena in dopolnjena - M., GEOTAR-MEDIA, 2009.
dodatno literaturo
1. Weber V.R., Shvetsova T.P., Shvetsov D.A. "Nujna stanja v praksi družinskega zdravnika" (učbenik) - V. Novgorod, 2005.
2. Baido V.P. "Propedevtika kirurških bolezni" (učbenik) - V. Novgorod, 2006.
3. Baido V.P. "Kirurgija za družinskega zdravnika" (učbenik) - V. Novgorod, 2006.
4. Splošne kirurške veščine. uč. Dodatek za študente medicine. Oskretkov V.I., Gankov V.A., Prohorov V.I., Wilhelm N.P., ur. V IN. Oskretkova. - Rostov n / a: Phoenix - 2007.
5. Ultrazvočna diagnostika v kirurgiji. Osnovne informacije in klinične aplikacije / Arnely, Tracey D., Wisher, Dennis B., Galdstein, Laurence J. et al. trans. iz angleščine. Ed. S.A. Panfilova - M .: Binom, 2007.
6. Asepsa in antisepsa: uč. Priročnik: za medicinske univerze / Vinnik Yu.S., Kochetova L.V., Karlova E.A., Teplyakova O.V. - . – Rostov n/n: Phoenix; Krasnojarsk - 2007
7. Belkov A.V. Ambulantna kirurgija, testi: uč. Prednost: posebnost 040100 "Medicina". – Rastov n/a: Phoenix – 2007
8. Nazarov I.P. Anesteziologija in reanimatologija: Proc. dodatek: Za podiplom. pripravljeno zdravniki in med. univerze / I.P. Nazarov. ─ Rostov ni na voljo; Krasnojarsk: Phoenix: Založniški projekti, 2007.
9. Urgentni kirurški posegi trebušnih organov. Učbenik za študente medicinskih univerz. / Kokhanenko N.Y., Afanasiev N.V., Lanareya E.L. in itd.; izd. V. V. Levatovič. -M.: GEOTAR - mediji, 2007.
10. Levit E.M. Uvod v anesteziologijo in reanimatologijo: Proc. dodatek za zdrav univerze / ur. I.G. Bobrinski. - M.: GEOTAR-Media, 2007. - 255 str Splošne kirurške veščine. uč. Dodatek za študente medicine. univerze. Osretkov V.I., Gankov V.A., Prohorov V.I., Wilhelm N.P., ur. V IN. Oskretkova. - Rastov n / D: Phoenix - 2007.
11. Nazarov I. P. Anesteziologija in reanimacija: učbenik. dodatek: za podiplom. pripravljeno zdravniki in med. univerze / I. P. Nazarov. - Rostov ni na voljo: Phoenix; Krasnojarsk: Založniški projekti, 2007.
12. Opekline. Intenzivna terapija. Vadnica. Za podiplomsko usposabljanje zdravnikov in študentov. / Nazarov N.P., Matskevich V.A., Kolegova Zh.N. in drugi - ─ Rostov n / D., Krasnoyarsk: Phoenix, 2007.
13. Veber V.R., Shvetsova T.P., Shvetsov D.A. "Nujna stanja v praksi družinskega zdravnika" (učbenik), 2. izdaja popravljena in dopolnjena - V. Novgorod, 2009.
14. Travmatologija. Nacionalno vodstvo / ur. G.P. Kotelnikova, S.P. Mironov. - M., GEOTAR-MEDIA, 2009
15. Anesteziologija in reanimatologija: učbenik: za univerze / N.S. Bitsunov [i dr.]; izd. O.A. dolina. . - 4. izd., revidirano. in dodatno - M.: GEOTAR-Media, 2009.
16. Propedevtika kirurgije. Učbenik za študente medicinskih univerz. / Baranov G.A., Buromsky I.V., Vasiljev S.A. in itd.; izd. V.K. Gostishcheva in A.I. Kovalev. 2. izdaja popravljena in povečana - M.: Medicinski inform. agencija, 2008
17. Intenzivna nega. Nacionalno vodstvo. V 2 zvezkih / ur. B.R. Gelfand, A.I. Saltanov. - M., GEOTAR-MEDIA, 2009.
18. Veber V.R., Shvetsova T.P., Shvetsov D.A. "Nujna stanja v praksi družinskega zdravnika" (učbenik) 3. izdaja, popravljena in dopolnjena - V.Novgorod,. 2011.
Ta način upravljanja z anestezijo je nastal kot posledica želje po varnejši anesteziji. Kombinacija dveh ali več anestetikov lahko zmanjša njihove odmerke, kar zmanjša toksičnost anestezije in izboljša kakovost anestezije. Dolgo časa je bila v široki uporabi zmes etra in halotana v razmerju 1:2 (to zmes so imenovali azeotropna zmes*). Trenutno se pogosto uporabljajo kombinacije, kot so tiopental + natrijev oksibutirat, halotan + N 2 O, natrijev hidroksibutirat + N 2 O itd.).
Kombinirana anestezija vključuje tudi kombinacijo lokalne in splošne anestezije. V tem primeru je pot bolečinskega impulza prekinjena na vsaj dveh mestih: v območju kirurškega posega in v centralnem živčnem sistemu.
4.4. Večkomponentna anestezija
Ta vrsta anestetične koristi je primerljiva z enokomponentno anestezijo, saj je pri njej vsaka komponenta stanja anestezije zagotovljena z ločenim farmakološkim pripravkom. To omogoča nadzor nad vsako komponento neodvisno od drugih, zato ni potrebe po občutnem poglabljanju anestezije, da bi dosegli na primer zadostno sprostitev mišic ali kakovostno analgezijo. Poleg tega je s kakovostno analgezijo potreba po NVB minimizirana, saj odsotnost bolečine preprečuje razvoj neželenih nevrovegetativnih in humoralnih reakcij, kot so na primer tahikardija, arterijska hipertenzija itd. Tako lahko dolgo časa vzdržujemo anestezijo na površinski ravni (III 1) brez bojazni, da bi povzročili zastrupitev z anestetikom. Res je, da v tem primeru obstaja nevarnost preveč površinske anestezije z nezadostnim izklopom zavesti, kar lahko privede do "prisotnosti pacienta pri lastni operaciji" z bolečimi vtisi zanj. Pacient ne more pokazati svoje "prisotnosti" zaradi popolne mioplegije, ki jo povzroča ne splošni anestetik, ampak posebno zdravilo, ki ne vpliva na zavest. Umetnost anesteziologa v tej zadevi je v tem, da vzdržuje anestezijo na zahtevani ravni, preprečuje ohranjanje zavesti in hkrati ne pripelje do pregloboke ravni.
Trenutno je večkomponentna anestezija najbolj razširjena. Zahvaljujoč tej vrsti anestezije ima kirurgija uspehe, ki jih je dosegla danes.
Pri večkomponentni anesteziji izklop zavesti in vseh vrst občutljivosti, razen bolečine, dosežemo z uvedbo splošnega anestetika do stopnje III 1 . Ta del anestezije se imenuje glavni , oz osnova anestezije . Če se uporablja inhalacijski anestetik, se ugodnost imenuje inhalacijska večkomponentna anestezija če ni vdihnjen - intravenska večkomponentna anestezija če 2 ali več anestetikov - kombinirana (inhalacijska ali intravenska) večkomponentna anestezija .
Analgezijo zagotavljajo narkotični analgetiki (najpogosteje fentanil ali njegovi derivati, nato morfin, promedol, omnopon itd.). NVB dosežemo z nevrotropnimi (atropin, ganglioblokatorji, α-blokatorji itd.) zdravili in antipsihotiki (droperidol, klorpromazin). Če operacija zahteva dobro mioplegijo, uvedemo mišične relaksante, kar seveda narekuje potrebo po mehanski ventilaciji. Ta vrsta anestezije se imenuje večkomponentna (kombinirana) intravenska (inhalacijska) anestezija z mehanskim prezračevanjem . V veliki večini primerov je sapnik intubiran za mehansko prezračevanje, takšno anestezijo pogosto imenujemo endotrahealno .
Kot primer večkomponentne kombinirane anestezije z mehanskim prezračevanjem lahko navedemo naslednje:
osnova anestezije: tiopental + natrijev oksibutirat
ali tiopental + dušikov oksid
ali halotan + dušikov oksid
ali številne druge možnosti
analgezija fentanil (morfin, promedol)
NVB atropin, po potrebi droperidol, zaviralci ganglijev, benzodiazepini
mioplegija arduan (trakrium, pavulon, tubarin)
V nekaterih primerih je nekaterim komponentam anestezije namenjena posebna pozornost, medtem ko imajo druge komponente podporno vlogo. Takšne vrste anestezije, ki ostajajo v bistvu večkomponentne, so dobile posebna imena: ataralgezija ,osrednji analgezija ,nevroleptanalgezija .
Ataralgezija vključuje zatiranje občutkov strahu (ataraksija) in občutljivosti za bolečino (analgezija). Ataraktiki so zdravila iz skupine benzodiazepinov (seduksen, diazepam, relanium itd.). Trenutno se ataralgezija še naprej uporablja kot komponenta anestezije.
Centralno analgezija je na koncu enaka večkomponentna anestezija, pri kateri se dajejo veliki odmerki narkotičnih analgetikov (3 mg / kg morfija in več). Opiati v običajnih odmerkih sami po sebi ne zagotavljajo izklopa zavesti, anestezije in mišične relaksacije, vendar se ob vnosu velikih odmerkov opiatov razvije izrazita inhibicija centralnega živčnega sistema, zato vse komponente anestezije zlahka dosežemo z majhnimi odmerki ustreznih zdravila.
Nevroleptanalgezija (NLA) si zasluži omembo le v zgodovinskem vidiku, trenutno se ne uporablja. Čista NLA je nevrolepsija, ki jo zagotavljajo visoki odmerki nevroleptikov (do 4 mg/kg droperidola) in analgezija, dosežena z opioidnimi analgetiki (5 µg/kg fentanila). Mešanica fentanila in droperidola je bila imenovana " talamonalni” in je bil izdelan posebej za NLA. Pri čisti NLA se zavest ne izklopi, vendar je za njeno stanje značilna popolna brezbrižnost do okolja. Večina operacij zahteva dodatek drugih komponent anestezije v čisti NLA. Metoda NLA je bila opuščena zaradi slabe tolerance pacientov in velikega števila zapletov v poanesteziološkem obdobju.
Splošna anestezija ali anestezija, - stanje, za katerega je značilna začasna zaustavitev zavesti, občutljivost za bolečino, refleksi in sprostitev skeletnih mišic, ki jih povzročajo učinki narkotičnih snovi na centralni živčni sistem.
Glede na način vnosa narkotičnih snovi v telo ločimo inhalacijsko in neinhalacijsko anestezijo.
Teorije anestezije. Trenutno ni teorije anestezije, ki bi jasno opredelila mehanizem narkotičnega delovanja anestetikov. V kronološkem vrstnem redu lahko glavne teorije predstavimo na naslednji način:
1. Teorija koagulacije Clauda Bernarda (1875).
2. Lipoidna teorija Meyerja in Overtona (1899 - 1901).
3. Teorija "zadušitve živčnih celic Verworn" (1912).
4. Adsorpcijsko teorijo (mejne napetosti) je predlagal Traube (1904-1913) in podprl Warburg (1914-1918).
5. Paulingova teorija vodnih mikrokristalov (1961).
V zadnjih letih se je razširila membranska teorija o mehanizmu delovanja splošnih anestetikov na subcelični molekularni ravni. Razvoj anestezije pojasnjuje z vplivom anestetikov na mehanizme polarizacije in depolarizacije celičnih membran.
Droge povzročajo značilne spremembe v vseh organih in sistemih. V obdobju nasičenosti telesa z narkotikom opazimo določeno pravilnost (postopek) v spremembi zavesti, dihanja in krvnega obtoka. V zvezi s tem obstajajo določene stopnje, ki označujejo globino anestezije. Stopnje so še posebej jasno izražene med etrsko anestezijo. Leta 1920 je Guedel anestezijo razdelil na štiri stopnje. Ta klasifikacija je trenutno glavna.
Obstajajo 4 stopnje: I - analgezija, II - vzbujanje, III - kirurška stopnja, razdeljena na 4 stopnje, in IV - prebujenje.
Stopnja analgezije ( jaz ). Pacient je pri zavesti, vendar letargičen, drema, na vprašanja odgovarja enozložno. Površinske bolečinske občutljivosti ni, ohranjena pa je taktilna in toplotna občutljivost. V tem obdobju je mogoče izvajati kratkotrajne posege (odpiranje flegmona, abscesov, diagnostične študije). Stopnja je kratkotrajna, traja 3-4 minute.
Stopnja vzbujanja ( II ). Na tej stopnji so centri možganske skorje inhibirani, subkortikalni centri pa so v stanju vzbujanja: zavest je odsotna, izraženo je motorično in govorno vzbujanje. Pacienti kričijo, poskušajo vstati z operacijske mize. Koža je hiperemična, pulz je pogost, krvni tlak je povišan. Zenica je široka, vendar reagira na svetlobo, opazno je solzenje. Pogosto se pojavi kašelj, povečano bronhialno izločanje, možno je bruhanje. Kirurških manipulacij v ozadju vzbujanja ni mogoče izvesti. V tem obdobju je potrebno nadaljevati nasičenje telesa z narkotikom za poglobitev anestezije. Trajanje stopnje je odvisno od stanja bolnika, izkušenj anesteziologa. Vzbujanje običajno traja 7-15 minut.
kirurški stadij ( III ). Z nastopom te stopnje anestezije se bolnik umiri, dihanje postane enakomerno, srčni utrip in krvni tlak se približata začetni ravni. V tem obdobju so možni kirurški posegi. Glede na globino anestezije ločimo 4 stopnje anestezije stopnje III.
Prva stopnja ( III ,1): bolnik je miren, dihanje je enakomerno, krvni tlak in pulz dosežeta prvotne vrednosti. Zenica se začne zožiti, reakcija na svetlobo se ohrani. Obstaja gladko gibanje očesnih jabolk, njihova ekscentrična lokacija. Kornealni in faringealno-laringealni refleksi so ohranjeni. Mišični tonus je ohranjen, zato so abdominalne operacije težke.
Druga stopnja (III,2): gibanje zrkel se ustavi, nahajajo se v osrednjem položaju. Zenice se začnejo postopoma širiti, reakcija učenca na svetlobo oslabi. Kornealni in faringealno-laringealni refleksi oslabijo in izginejo do konca druge stopnje. Dihanje je mirno, enakomerno. Krvni tlak in pulz sta normalna. Začne se zmanjšanje mišičnega tonusa, kar omogoča abdominalne operacije. Običajno se anestezija izvaja na ravni III,1-III,2.
Tretja stopnja (III,3) je stopnja globoke anestezije. Zenice so razširjene, reagirajo le na močan svetlobni dražljaj, kornealni refleks je odsoten. V tem obdobju pride do popolne sprostitve skeletnih mišic, vključno z medrebrnimi mišicami. Dihanje postane plitvo, diafragmatično. Zaradi sprostitve mišic spodnje čeljusti se le-ta lahko povesi, v tem primeru se koren jezika pogrezne in zapre vhod v grlo, kar povzroči zastoj dihanja. Da bi preprečili ta zaplet, je treba spodnjo čeljust potisniti naprej in jo ohraniti v tem položaju. Utrip na tej ravni je pospešen, majhnega polnjenja. Arterijski tlak se zmanjša. Vedeti je treba, da je izvajanje anestezije na tej stopnji nevarno za bolnikovo življenje.
Četrta stopnja ( III ,4): največja ekspanzija zenice brez reakcije na svetlobo, roženica je motna, suha. Dihanje je površinsko, izvaja se zaradi gibanja diafragme zaradi nastopa paralize medrebrnih mišic. Utrip je nitast, pogost, krvni tlak je nizek ali ga sploh ne zaznamo. Poglobitev anestezije na četrto stopnjo je življenjsko nevarna, saj lahko pride do zastoja dihanja in krvnega obtoka.
Agonalna faza ( IV ): je posledica čezmernega poglabljanja anestezije in lahko povzroči nepopravljive spremembe v celicah centralnega živčnega sistema, če traja več kot 3-5 minut. Zenice so zelo razširjene, brez reakcije na svetlobo. Kornealni refleks je odsoten, roženica je suha in pusta. Pljučna ventilacija je močno zmanjšana, dihanje je površinsko, diafragmatično. Skeletne mišice so paralizirane. Krvni tlak močno pade. Utrip je pogost in šibek, pogosto popolnoma nezaznaven.
Umik iz anestezije, ki ga Zhorov I.S. opredeljuje kot stopnjo prebujenja, se začne od trenutka, ko se dovod anestetika ustavi. Koncentracija anestetika v krvi se zmanjša, bolnik preide v obratnem vrstnem redu, pride do vseh stopenj anestezije in prebujenja.
Priprava bolnika na anestezijo.
Anesteziolog neposredno sodeluje pri pripravi bolnika na anestezijo in operacijo. Pacienta pred operacijo pregledamo, pri čemer ne upoštevamo le osnovne bolezni, zaradi katere je operacija predvidena, temveč tudi podrobno razjasnimo prisotnost sočasnih bolezni. Če je bolnik načrtno operiran. nato, če je potrebno, opravite zdravljenje sočasnih bolezni, sanacijo ustne votline. Zdravnik ugotovi in oceni duševno stanje bolnika, ugotovi alergičen anamnezo, navede, ali je bolnik v preteklosti že bil operiran in anestezijo. Opozarja na obliko obraza, prsi, strukturo vratu, resnost podkožne maščobe. Vse to je potrebno za izbiro prave metode anestezije in narkotika.
Pomembno pravilo pri pripravi bolnika na anestezijo je čiščenje prebavnega trakta (izpiranje želodca, čistilni klistir).
Za zatiranje psiho-čustvene reakcije in zaviranje delovanja vagusnega živca se bolniku pred operacijo dodeli posebna medicinska priprava - premed vem cija . Namen premedikacije je lajšanje duševnega stresa, sedacija, preprečevanje neželenih nevrovegetativnih reakcij, zmanjšanje salivacije, bronhialne sekrecije, pa tudi povečanje anestetičnih in analgetičnih lastnosti narkotičnih snovi. To dosežemo z uporabo kompleksa farmakoloških pripravkov. Za psihično pomiritev so učinkoviti predvsem pomirjevala, barbiturati, nevroleptiki itd.. Lahko se doseže povečanje aktivnosti vagusnih živcev, pa tudi zmanjšanje izločanja sluznice traheobronhialnega drevesa in žlez slinavk. z uporabo atropina, metacina ali skopolamina. Široko uporabljeni antihistaminiki, ki imajo dodaten sedativni učinek.
Premedikacija je običajno sestavljena iz dveh stopenj. Zvečer, na predvečer operacije, se peroralno dajejo hipnotiki v kombinaciji s pomirjevali in antihistaminiki. Pri posebej razburljivih bolnikih se ta zdravila ponovijo 2 uri pred operacijo. Poleg tega običajno vsi bolniki dobijo antiholinergike in analgetike 30-40 minut pred operacijo. Če holinergična zdravila niso vključena v anestezijski načrt, lahko predoperativni atropin opustimo, vendar mora anesteziolog vedno imeti možnost, da ga aplicira med anestezijo. Ne smemo pozabiti, da če je med anestezijo načrtovana uporaba holinergičnih zdravil (sukcinilholin, halotan) ali instrumentalno draženje dihalnih poti (intubacija sapnika, bronhoskopija), potem obstaja tveganje za bradikardijo z možno kasnejšo hipotenzijo in razvoj več resne srčne aritmije. V tem primeru je obvezno imenovanje premedikacijskih antiholinergičnih zdravil (atropin, metacin, glikopirolat, hioscin) za blokiranje vagalnih refleksov.
Običajno se sedativi za elektivne operacije dajejo intramuskularno, peroralno ali rektalno. Intravenski način dajanja je neprimeren, saj. medtem ko je trajanje delovanja zdravil krajše, neželeni učinki pa so bolj izraziti. Le pri nujnih kirurških posegih in posebnih indikacijah se dajejo intravensko.
M - antiholinergiki.
Atropin. Za premedikacijo se atropin daje intramuskularno ali intravensko v odmerku 0,01 mg/kg. Antiholinergične lastnosti atropina lahko učinkovito blokirajo vagalne reflekse in zmanjšajo izločanje bronhialnega drevesa.
V nujnih primerih, če ni venskega dostopa, standardni odmerek atropina, razredčen v 1 ml fiziološke raztopine, zagotavlja hiter učinek, če ga dajemo intratrahealno.
Pri otrocih se atropin uporablja v enakih odmerkih. Da bi se izognili negativnemu psiho-čustvenemu vplivu intramuskularne injekcije na otroka, lahko peroralno dajemo atropin v odmerku 0,02 mg/kg 90 minut pred indukcijo. V kombinaciji z barbiturati se lahko atropin daje tudi per rektum s to metodo indukcije anestezije.
Ne smemo pozabiti, da je čas začetka delovanja atropina pri otrocih prvega leta življenja z bradikardijo daljši in da bi dosegli hiter pozitiven kronotropni učinek, je treba atropin dajati čim prej.
Kontraindikacij za uporabo atropina je malo. Sem spadajo bolezni srca, ki jih spremlja vztrajna tahikardija, individualna nestrpnost, ki je precej redka, pa tudi glavkom.
Metacin. Metacin ima močnejši učinek na periferne holinergične receptorje kot atropin, poleg tega pa bolj aktivno vpliva na bronhialne mišice, močneje zavira izločanje slinavk in bronhialnih žlez.
V primerjavi z atropinom je metacin bolj priročen za uporabo, saj ima manjši midriatični učinek in omogoča spremljanje sprememb premera zenice med operacijo. Za premedikacijo je metacin tudi bolj priporočljiv, ker je zvišanje srčne frekvence manj izrazito in po svojem bronhodilatacijskem učinku bistveno presega atropin.
Metacin se uporablja za sedacijo med operacijami carskega reza. Uporaba zdravila zmanjša amplitudo, trajanje in pogostost kontrakcij maternice.
skopolamin(hioscin). Po učinku na periferne holinergične receptorje je blizu atropinu. Povzroča sedativni učinek: zmanjša telesno aktivnost, lahko ima hipnotični učinek.
Upoštevati je treba zelo veliko razliko v individualni občutljivosti na skopolamin: sorazmerno pogosto navadni odmerki ne povzročajo sedacije, temveč vzburjenje, halucinacije in druge stranske učinke.
Kontraindikacije so enake kot pri imenovanju atropina.
Glikopirolat. Glikopirolat se predpisuje v odmerkih, ki so polovica odmerka atropina. Za premedikacijo se daje 0,005-0,01 mg / kg, običajni odmerek za odrasle je 0,2-0,3 mg. Glikopirolat za injiciranje se proizvaja kot raztopina, ki vsebuje 0,2 mg/ml (0,02 %).
Od vseh m-holinoblokatorjev je glikopirolat najmočnejši zaviralec izločanja žlez slinavk in žlez sluznice dihalnih poti. Tahikardija se pojavi z uvedbo zdravila v / in, vendar ne v / m. Glikopirolat ima daljše delovanje kot atropin (2-4 ure po intramuskularni uporabi in 30 minut po intravenski injekciji).
Narkotični analgetiki. V zadnjem času se je odnos do uporabe narkotičnih analgetikov v premedikaciji nekoliko spremenil. Uporabo teh zdravil so začeli opuščati, če je cilj doseči sedativni učinek. To je posledica dejstva, da se pri uporabi opiatov sedacija in evforija pojavita le pri delu bolnikov. Drugi pa lahko doživijo neželeno disforijo, slabost, bruhanje, hipotenzijo ali določeno stopnjo depresije dihanja. Zato so opioidi vključeni v premedikacijo, kadar je njihova uporaba lahko koristna. Najprej to velja za bolnike s hudim bolečinskim sindromom. Poleg tega lahko uporaba opiatov okrepi učinek premedikacije.
Antihistaminiki.
Uporabljajo se pri premedikaciji za preprečevanje učinkov histamina kot odgovor na stresno situacijo. To še posebej velja za bolnike s poslabšano alergijsko anamnezo (bronhialna astma, atopijski dermatitis itd.). Od zdravil, ki se uporabljajo v anesteziologiji, imajo na primer nekateri mišični relaksanti (d-tubokurarin, atrakurij, mivakurijev klorid itd.), Morfin, radiokontaktni pripravki, ki vsebujejo jod, velike molekularne spojine (poliglukin itd.) pomembno sproščanje histamina. učinek. Uporabljajo se tudi za premedikacijo zaradi sedativnih, hipnotičnih, centralnih in perifernih antiholinergičnih in protivnetnih lastnosti.
Difenhidramin- ima izrazit antihistaminični učinek, sedativne in hipnotične učinke. Kot komponenta premedikacije se uporablja 1% raztopina v odmerku 0,1-0,5 mg / kg intravensko in intramuskularno.
Suprastin- derivat etilendiamina, ima izrazito antihistaminsko in tudi periferno antiholinergično aktivnost, sedativni učinek je manj izrazit. Odmerki - 2% raztopina - 0,3-0,5 mg / kg intravensko in intramuskularno.
Tavegil- v primerjavi z dimedrolom ima bolj izrazit in dolgotrajen antihistaminski učinek, ima zmeren sedativni učinek. Odmerki - 0,2% raztopina - 0,03-0,05 mg / kg intramuskularno in intravensko.
Pripomočki za spanje.
Fenobarbital(luminalno, sedonalno, adonalno). Dolgodelujoči barbiturat 6-8 ur. Odvisno od odmerka ima sedativni ali hipnotični učinek, antikonvulzivni učinek. V anestezijski praksi se fenobarbital predpisuje kot hipnotik na predvečer operacije ponoči v odmerku 0,1-0,2 g peroralno, pri otrocih enkratni odmerek 0,005-0,01 g / kg.
Pomirjevala.
Droperidol. Antipsihotik iz skupine butirofenonov. Nevrovegetativna inhibicija, ki jo povzroča droperidol, traja 3-24 ur. Zdravilo ima tudi izrazit antiemetični učinek. Za premedikacijo se uporablja v odmerku 0,05-0,1 mg/kg IV, IM. Standardni odmerki droperidola (brez kombinacije z drugimi zdravili) ne povzročajo depresije dihanja: nasprotno, zdravilo spodbuja odziv dihalnega sistema na hipoksijo. Čeprav so bolniki po premedikaciji z droperidolom videti mirni in brezbrižni, lahko dejansko občutijo tesnobo in strah. Zato premedikacije ni mogoče omejiti na uvedbo enega droperidola.
Diazepam(Valium, Seduxen, Sibazon, Relanium). Spada v skupino benzodiazepinov. Odmerek za premedikacijo 0,2-0,5 mg/kg. Ima minimalen učinek na srčno-žilni sistem in dihanje, ima izrazit sedativni, anksiolitični in antikonvulzivni učinek. Vendar pa lahko v kombinaciji z drugimi depresivi ali opioidi zavre dihalni center. Je ena najpogosteje uporabljenih premedikacijskih zdravil pri otrocih. Predpisano je 30 minut pred operacijo v odmerku 0,1-0,3 mg / kg intramuskularno, 0,1-0,25 mg / kg peroralno, 0,075 mg / kg - rektalno. Kot možnost za premedikacijo na mizi je možno intravensko dajanje neposredno pred operacijo v odmerku 0,1-0,15 mg / kg skupaj z atropinom.
Midazolam(dormicum, flormidal). Midazolam je vodotopen benzodiazepin s hitrejšim začetkom in krajšim trajanjem delovanja kot diazepam. Za premedikacijo se uporablja v odmerku 0,05-0,15 mg/kg. Po i / m dajanju koncentracija v plazmi doseže vrh po 30 minutah. Midazolam je zdravilo, ki se pogosto uporablja v pediatrični anesteziologiji. Njegova uporaba vam omogoča hitro in učinkovito pomiritev otroka in preprečevanje psiho-čustvenega stresa, povezanega z ločitvijo od staršev. Peroralna uporaba midazolama v odmerku 0,5-0,75 mg/kg (z češnjevim sirupom) zagotavlja sedacijo in lajša tesnobo za 20-30 minut. Po tem času začne učinkovitost upadati in po 1 uri preneha delovati. Intravenski odmerek za premedikacijo je 0,02-0,06 mg / kg, intramuskularno - 0,06-0,08 mg / kg. Morda kombinirano dajanje midazolama - v odmerku 0,1 mg / kg intravensko ali intramuskularno in 0,3 mg / kg rektalno. Višji odmerki midazolama lahko povzročijo depresijo dihanja.
Rohypnol(flunitrazepam). Benzodiazepinski derivat s sedativnim, hipnotičnim in antikonvulzivnim učinkom. Daje se intramuskularno v odmerku 0,03 mg / kg, intravensko - 0,015-0,03 mg / kg.
Nekatere funkcije:
a) diazepam lahko dajemo rektalno, v odmerku 0,075 mg/kg.
b) 30 minut pred indukcijo lahko damo peroralni midazolam (s češnjevim sirupom) v odmerku 0,5-0,75 mg/kg ali rektalno v odmerku 0,75-0,1 mg/kg.
Za preprečevanje aspiracije:
Cerucal - 0,15 mg / kg IV;
- cimetidin - 3 mg/kg IM.
Za preprečevanje pooperativne slabosti in bruhanja:
Droperidol 0,075 mg/kg IV, po možnosti pred indukcijo;
- lorazepam 0,01 mg/kg, po možnosti pred indukcijo.
Intravenska anestezija
Prednosti intravenske splošne anestezije so hiter uvod v anestezijo, odsotnost vzburjenje, prijetno za bolnik zaspi. Vendar pa zdravila za intravensko dajanje ustvari kratkotrajno anestezijo, zaradi česar jih ni mogoče uporabljati v čisti obliki za dolgotrajne kirurške posege.
Odvod barbiturično kisline - tio Pero to l-n a tri in ge ks en al- povzročajo hiter nastop narkotičnega spanca, ni stopnje vzburjenosti, prebujanje je hitro. Klinična slika anestezije tiopental- natrij in heksenal enaka. heksenal povzroča manjšo depresijo dihanja.
Uporabite sveže pripravljene raztopine barbiturati. Da bi to naredili, se vsebina viale (1 pripravek) raztopi v 100 ml izotonične raztopine natrijevega klorida pred začetkom anestezije. (1% rešitev) . Pikčasto veno in raztopino počasi injiciramo s hitrostjo 1 ml v 10-15 sekundah. Po uvedbi 3-5 ml raztopine za 30 s se bolnikova občutljivost na barbiturati, nato se uvedba zdravila nadaljuje do kirurške faze anestezije. Trajanje anestezije je 10-15 minut od začetka narkotičnega spanja po enkratni injekciji zdravila. Trajanje anestezije je zagotovljeno z delnim dajanjem 100-200 mg zdravilo. Skupni odmerek zdravila ne sme preseči 1000 mg Med dajanjem zdravila medicinska sestra spremlja pulz, krvni tlak in dihanje. Anesteziolog spremlja stanje zenice, gibanje zrkla, prisotnost roženica refleks za določitev stopnje anestezije.
anestezija barbiturati, predvsem tiopital- natrija je značilna depresija dihanja, v zvezi s katero je potrebna prisotnost dihalnega aparata. Kdaj apneja umetno prezračevanje pljuč začeti s pomočjo maske za dihalni aparat (IVL). Hiter uvod tiopental- natrij lahko povzroči znižanje krvnega tlaka, zaviranje srčne aktivnosti. V tem primeru je treba prekiniti uporabo zdravila. V kirurški praksi anestezija barbiturati uporablja se za kratkotrajne operacije, ki trajajo 10-20 minut (odpiranje abscesov, flegmona, zmanjšanje dislokacije, repozicija kosti ostanki). Barbiturati Uporabljajo se tudi za indukcijsko anestezijo.
Viadril(predion za injiciranje) uporabljamo v odmerku 15 mg/kg, skupni odmerek v povprečju 1000 mg Viadril pogosto uporablja v majhnih odmerkih skupaj z dušikovim oksidom. V velikih odmerkih lahko zdravilo povzroči hipotenzijo. Uporaba zdravila je zapletena zaradi razvoja flebitisa in tromboflebitisa. Da bi jih preprečili, je priporočljivo počasi injicirati zdravilo v centralno veno v obliki 2,5% raztopine. Viadril uporablja se za indukcijsko anestezijo, za endoskopske preiskave.
propanidid(epontol, sombrevin) je na voljo v ampulah po 10 ml 5% raztopine. Odmerek zdravila 7-10 mg/kg, aplicirano intravensko, hitro (vse odmerek 500 mg za 30 s). Spanje pride takoj - "na koncu igle." Trajanje anestezijskega spanca je 5-6 minut. Prebujanje je hitro, mirno. Aplikacija propanidid vzroki hiperventilacija ki se pojavi takoj po izgubi zavesti. Včasih se lahko pojavi apneja. V tem primeru je potrebno IVL z uporabo dihalnega aparata. Slabost je razvoj hipoksija med dajanjem zdravila. Obvezen nadzor krvnega tlaka in pulza. Zdravilo se uporablja za indukcijsko anestezijo, v ambulantni kirurški praksi za majhne operacije.
Oxybuty pri nat ia Gama hidroksibutirat je normalna sestavina metabolizma sesalcev. Najdemo ga v kateri koli celici človeškega telesa, kjer igra vlogo hranila (hranilni produkt). V možganih so najvišje koncentracije GHB v hipotalamusu in bazalnih ganglijih. V visokih koncentracijah je prisoten tudi v ledvicah, srcu in skeletnih mišicah. Velja za nevrotransmiter, čeprav ne izpolnjuje v celoti vseh zahtev za ta razred snovi. Je predhodnik gama-aminomaslene kisline (GABA), vendar ne vpliva neposredno na njene receptorje.
Prvič je bil GHB izoliran leta 1874. Tehnika sinteze je bila objavljena leta 1929. Ta snov ni vzbudila velikega zanimanja med raziskovalci, dokler A. Labori ni začel proučevati njene biološke vloge.
Laborie je odkril, da ima GHB številne učinke, ki niso značilni za GABA. Že vrsto let potekajo intenzivne raziskave o GHB. V Evropi se to zdravilo močno uporablja kot splošni anestetik, pa tudi za zdravljenje narkolepsije (dnevna zaspanost), pri porodu (poveča popadke, spodbuja širjenje materničnega vratu), za zdravljenje alkoholizma in odtegnitvenih simptomov, pa tudi za različne druge namene.
FARMAKOLOGIJA GHB
GHB začasno zavre sproščanje dopamina v možganskih celicah. To lahko povzroči povečanje zalog dopamina in posledično povečano sproščanje te snovi, ko učinek GHB izzveni. To lahko pojasni pojav nočnega prebujanja, ki je značilen za velike odmerke GHB, pa tudi odlično zdravstveno stanje, brezskrbnost in vznemirjenost naslednji dan po zaužitju.
GHB spodbuja tudi sproščanje rastnega hormona (somatotropni hormon, STH). V eni metodološko pravilni študiji so japonski strokovnjaki ugotovili 9- in 16-kratno povečanje serumske koncentracije GH pri šestih zdravih moških, starih 25-40 let, po 30 oziroma 60 minutah po intravenskem dajanju GHB v količini 2,5 g. 120 minut po injiciranju je raven rastnega hormona ostala povišana za 7-krat v primerjavi z izhodiščem. Mehanizem učinka še ni raziskan. Znano je, da dopamin spodbuja sproščanje GH v hipofizi, vendar GHB zavira sproščanje dopamina. To nakazuje, da je učinek GHB na ravni GH posredovan z nekaterimi drugimi mehanizmi.
V povprečju 60 minut po zaužitju zdravila se raven prolaktina v serumu poveča za 5-krat od začetne vrednosti. Za razliko od rastnega hormona je ta učinek v celoti posredovan z zaviranjem sproščanja dopamina, tako kot učinki antipsihotikov. Čeprav je prolaktin v nekaterih pogledih antagonist GH, 16-kratno povečanje ravni slednjega premaga to nasprotje.
GHB povzroči izrazito sprostitev skeletnih mišic. V Franciji in Italiji se uporablja v porodništvu. GHB prispeva k širjenju materničnega vratu, zmanjša tesnobo, poveča moč in pogostost kontrakcij maternice, poveča občutljivost miometrija na oksitocin. Ne zavira dihanja pri novorojenčkih in ima celo antihipoksičen učinek, še posebej, če je prepleten s popkovino.
GHB se v telesu popolnoma presnovi v vodo in ogljikov dioksid, pri čemer za seboj ne ostanejo strupeni presnovki. Presnova je tako učinkovita, da 4-5 ur po injiciranju zdravila ni več zaznati v krvi, temveč ga je mogoče zaznati le v urinu.
GHB aktivira presnovno pot, znano kot "pentozni šant", ki igra pomembno vlogo pri sintezi beljakovin. Aktivacija te poti daje tudi učinek varčevanja z beljakovinami, saj zavira razgradnjo telesnih beljakovin.
Veliki (anestetični) odmerki GHB povzročijo rahlo zvišanje ravni sladkorja v krvi in znatno znižanje ravni holesterola. Dihanje postane bolj redko, a globoko. Krvni tlak se lahko rahlo zniža ali poveča ali ostane na enaki ravni. Lahko pride do blage bradikardije.
GHB so nekoč imenovali "skoraj popolna pomoč pri spanju". V srednjih odmerkih povzroči sprostitev in pomiritev, kar ustvari odlične pogoje za naravno uspavanje, v velikih odmerkih pa je uspavalo.
Pomanjkljivost mnogih tablet za spanje je kršitev strukture cikla spanja, kar preprečuje popolno obnovo moči. Morda najbolj izjemna lastnost spanja, ki ga povzroči GHB, je njegova popolna istovetnost z naravnim spanjem. Sposobnost odzivanja na bolečinske dražljaje je ohranjena. To omejuje vrednost GHB v operacijski sobi. Med spanjem, ki ga povzroča GHB, se poveča raven rastnega hormona v krvi. Prav tako za razliko od drugih uspaval GHB ne zmanjša telesne potrebe po kisiku.
Glavna pomanjkljivost oksibutirata kot hipnotika je njegovo kratkotrajno delovanje, običajno približno 3 ure.Glede na delovanje zdravila je spanec globok in poln, po prenehanju učinka zdravila pa je možno prezgodnje prebujenje. , in ta pojav postane bolj izrazit z naraščajočim odmerkom.
FARMAKOKINETIKA
- začetek delovanja: 10-20 minut po peroralni uporabi
- trajanje delovanja: 1 - 3 ure
- preostali učinki: 2 - 4 ure
- najvišja koncentracija v plazmi: 20-60 minut po peroralnem dajanju
- očistek: 14 ml/min/kg
- T1/2: 20 min.
Učinek zdravila se poveča, če ga jemljete na prazen želodec.
ODVISNOST "ODMEREK-UČINEK"
Majhni odmerki: učinki so podobni blagi alkoholni zastrupitvi. Rahla sprostitev, povečana družabnost, zmanjšana natančnost gibov, rahla omotica. Vožnja avtomobila ali upravljanje nevarnih strojev ni priporočljivo.
Povprečni odmerki: poveča se sproščenost, pojavi se duševna nestabilnost. Nekateri opažajo povečano občutljivost za glasbo, željo po plesu. Razpoloženje se izboljša. Obstaja nekaj nedoslednosti govora, neustreznosti, neumnosti. Včasih je slabost. V mnogih primerih je opažena hiperseksualnost: povečana občutljivost na dotik, pri moških - povečana erekcija, povečan orgazem.
Visoki odmerki povzročijo spanec. Z ohranjeno zavestjo - neravnovesje, šibkost, šibkost.
Preveliko odmerjanje se pojavi zelo enostavno. Na primer, dodatna četrtina grama - in evforijo nadomesti občutek slabosti in bruhanja. Ta problem je morda glavni pri zunajbolnišnični uporabi zdravila. Ko se GHB kombinira z drugimi psihotropnimi zdravili, lahko situacija postane neobvladljiva. Na primer, kombinacija GHB + alkohol povzroči bruhanje in izgubo zavesti.
Ket a in(Kalipsol, Ketagest, Ketalar, Kalipsol, Ketaject, Ketalar, Ketamin, Ketapest, Keto1ar, Vetalar). Je sredstvo, ki ima pri intravenski in intramuskularni uporabi splošni anestetični in analgetični učinek. Posebnost anestetičnega delovanja ketamina je hiter in kratkotrajen učinek z ohranjanjem neodvisnega ustreznega dihanja pri narkotičnih odmerkih. Splošna anestezija, ki jo povzroča ketamin, se imenuje disociativna, saj je učinek zdravila povezan predvsem z depresivnim učinkom na asociativno cono in subkortikalne formacije talamusa. V telesu se ketamin presnavlja z demetilacijo. Glavnina produktov biotransformacije se izloči z urinom v 2 urah, majhna količina presnovkov pa lahko ostane v telesu več dni. Kumulacija pri večkratnem dajanju zdravila ni opažena. Ocenjeni odmerek zdravila je 2-5 mg / kg.
Zdravilo zmanjša bolj somatsko, bolečinsko občutljivost in manj - visceralno bolečinsko občutljivost, kar je treba upoštevati pri abdominalnih operacijah. Ketamin se uporablja za mononarkozo in kombinirano anestezijo, zlasti pri bolnikih z nizkim krvnim tlakom, ali če je potrebno ohraniti spontano dihanje, ali za mehansko ventilacijo z dihalnimi mešanicami, ki ne vsebujejo dušikovega oksida.
Ketamin lahko uporabljamo v kombinaciji z nevroleptiki (droperidol idr.) in analgetiki (fentanil, promedol, depidolor ipd.) V teh primerih se odmerek ketamina zmanjša. Pri uporabi ketamina je treba upoštevati posebnosti njegovega splošnega učinka na telo. Zdravilo običajno povzroči zvišanje krvnega tlaka (za 20-30%) in povečanje srčnega utripa s povečanjem minutnega volumna srca; periferni žilni upor se zmanjša. Stimulacijo srčne aktivnosti lahko zmanjšamo z uporabo diazepama (sibazon). Običajno ketamin ne zavira dihanja, ne povzroča laringo- in bronhospazma, ne zavira refleksov iz zgornjih dihalnih poti: slabost in bruhanje se praviloma ne pojavita. Pri hitri intravenski uporabi je možna depresija dihanja. Za zmanjšanje izločanja sline se daje raztopina atropina ali metacina. Uporaba ketamina lahko spremljajo nehoteni gibi, hipertoničnost, halucinacijski pojavi. Te učinke preprečimo ali odstranimo z uvedbo pomirjeval, pa tudi droperidola. Pri intravenskem dajanju raztopine ketamina so včasih možne bolečine in pordelost kože vzdolž vene, ob prebujanju - psihomotorična vznemirjenost in relativno dolgotrajna dezorientacija. Ketamin je kontraindiciran pri bolnikih z motnjami cerebralne cirkulacije (vključno s tistimi z anamnezo takšnih motenj), s hudo hipertenzijo, eklampsijo s hudo dekompenzacijo krvnega obtoka, epilepsijo in drugimi boleznimi, ki jih spremlja konvulzivna pripravljenost. Pri operacijah na grlu je potrebna previdnost (potrebna je uporaba mišičnih relaksantov). Ne mešajte raztopin ketamina z barbiturati (oborine).
Kombinirana splošna anestezija.
Kombinirana anestezija se imenuje anestezija, ki jo dosežemo s hkratno ali zaporedno uporabo kombinacije različnih zdravil: splošnih anestetikov, pomirjeval, analgetikov, mišičnih relaksantov. To vam omogoča znatno zmanjšanje koncentracije anestetikov in njihovih toksičnih učinkov na telo.
Nevroleptanalgezija(NLA) je ena od vrst kombinirane anestezije, pri kateri se s kombinacijo nevroleptikov in narkotičnih analgetikov doseže posebno stanje telesa - nevrolepsija. Manifestira se z zmanjšanjem duševne in motorične aktivnosti, stanjem brezbrižnosti, do katatonije in katalepsije, izgubo občutljivosti brez izklopa zavesti. To stanje je posledica selektivnega učinka zdravil, ki se uporabljajo za NLA, na talamus, hipotalamus in retikularno tvorbo. Najpogosteje uporabljena kombinacija antipsihotika droperidola (dehidrobenzperidola) in analgetika fentanila.
Ataralgezija. V zadnjih letih se v anestezijski praksi uporablja kombinacija pomirjevala diazepema z narkotičnimi analgetiki (fentanil, pentazocin). To lajšanje bolečine se imenuje ataralgezija. Po vplivu na telo ima ta metoda veliko skupnega z NLA. Zaradi dejstva, da diazepam znižuje krvni tlak manj kot droperidol, je hipotenzija z ataralgezijo manj pogosta.
28. poglavje
Kombinirano anestezijo lahko izvajamo tako z masko kot z endotrahealno metodo.
Indikacije za endotrahealno anestezijo:
1) kirurški posegi na organih prsnega koša;
2) kirurški posegi na organih zgornje polovice trebušne votline;
3) nevrokirurške operacije in plastična kirurgija v ustni votlini;
4) kirurški posegi v fiziološko neudobnih položajih (na trebuhu, boku itd.), Ki močno motijo pljučno prezračevanje;
5) nujni operativni posegi na trebušnih organih pri novorojenčkih.
6) dolgotrajni kirurški posegi (več kot 40 minut);
7) kratkotrajni posegi na obrazu in vratu, ki ustvarjajo nevarnost kršitve proste prehodnosti dihalnih poti;
8) nujni kirurški posegi (preprečevanje vstopa želodčne vsebine v dihalne poti).
Izvajanje endotrahealne anestezije pomeni obvezno uporabo mišičnih relaksantov.
Osnovna načela uporabe mišičnih relaksantov v anesteziologiji so naslednja.
1. Mišične relaksante pri otrocih je treba uporabljati le v ozadju depresije centralnega živčnega sistema, to je, ko je zavest izklopljena.
2. Uporaba mišičnih relaksantov zahteva mehansko ventilacijo, tudi če se relaksanti dajejo v odmerkih, ki ne povzročajo pomembnega zaviranja spontanega dihanja. Pravzaprav se razvije alveolarna hipoventilacija. Vzdrževanje zunanjega dihanja je treba nadaljevati, dokler se spontano dihanje popolnoma ne vzpostavi.
3. Mišični relaksanti v celoti zagotavljajo samo eno komponento anestezije - mišično relaksacijo in delno drugo - hiporefleksijo. Vse druge komponente - izklop zavesti, vzdrževanje ustrezne izmenjave plinov, krvnega obtoka, presnovnih procesov - zahtevajo uporabo celotnega arzenala sredstev in metod sodobne anestezije. To je še toliko bolj potrebno, ker mišični relaksanti tako rekoč "prikrijejo" pomanjkljivosti anestezije.
Prednosti kombinirane anestezije z mišičnimi relaksanti:
a) Ustvarijo se optimalni pogoji za izvajanje: ALV, kar je še posebej pomembno med operacijami, ki jih spremlja kršitev zunanjega dihanja (na organih prsnega koša);
6) Toksični učinek narkotičnih snovi na telo se zmanjša z zmanjšanjem njihovega skupnega odmerka. Hkrati se mišična sprostitev doseže z uporabo mišičnih relaksantov;
c) Zagotovljena je prosta prehodnost dihalnih poti ne glede na položaj pacienta, odpravljena je nevarnost asfiksije zaradi retrakcije korena jezika, aspiracije bruhanja, krvi ipd.; ustvarjeni so pogoji za aktivno trajno aspiracijo vsebine sapnika;
d) Pogoji za izmenjavo plinov se izboljšajo z zmanjšanjem "mrtvega prostora";
e) Uvedba plinsko-narkotične mešanice pod pritiskom zagotavlja optimalno nasičenje telesa s kisikom.
28.1. Tehnika anestezije z depolarizirajočimi mišičnimi relaksanti.
Trenutno se depolarizirajoči mišični relaksanti pri otrocih uporabljajo za naslednje indikacije: 1) za intubacijo sapnika (bronhijev); 2) z bronho- in esophagoscopy študijami pod anestezijo; 3) z anestezijo, ki traja manj kot 30 minut, ko je potrebno izklopiti spontano dihanje.
Premedikacija mora vključevati atropin, druge sestavine - glede na indikacije. Uvodno anestezijo izvajamo s poljubnimi anestetiki, njihova izbira pa je odvisna od začetnega stanja otroka. Takoj po izgubi zavesti intravensko dajemo depolarizirajoče mišične relaksante v odmerku 1-2 mg/kg. Po uvedbi depolarizirajočih mišičnih relaksantov se pojavijo mišične fibrilacije - kaotične kontrakcije skeletnih mišic. V tem času zaradi zaviranja spontanega dihanja zmanjšamo koncentracijo inhalacijskih anestetikov na minimalne vrednosti (in dušikov oksid popolnoma izklopimo) in začnemo s pomožno ventilacijo pljuč. Ko pride do apneje, inhalacijske anestetike izključimo iz dihalne mešanice in izvedemo mehansko prezračevanje s kisikom skozi masko anestezijskega aparata v načinu zmerne hiperventilacije. Intubacijo sapnika je treba izvesti šele po popolnem prenehanju fibrilacij, saj je lahko na njihovem ozadju neuspešna ali travmatična.
Po intubaciji sapnika se otrok prenese na ventilator s plinsko-narkotično mešanico. Sprostitev je podprta z delnim dajanjem mišičnega relaksanta vsakih 5-7 minut. Večina otrok razvije zmerno bradikardijo, ki traja 15-60 sekund po vsakem injiciranju zdravila. Včasih pride do znižanja krvnega tlaka. Trajanje apneje ne more vedno služiti kot merilo za trajanje delovanja relaksanta, saj se apneja lahko vzdržuje zaradi hiperventilacije in obnovi se mišični tonus. Zato je v odsotnosti objektivnih metod za obvladovanje umetne mioplegije priporočljivo dajanje depolarizirajočih relaksantov ob pojavu mišičnega tonusa. Pri dolgotrajnih kirurških posegih se intervali med uvedbo relaksantov povečajo.
Depolarizirajoče mišične relaksante kombiniramo s skoraj vsemi anestetiki. Pri halotanski anesteziji je priporočljivo zmanjšati skupni odmerek relaksantov in postopoma povečevati intervale med injekcijami. To je posledica dejstva, da sam halotan zavira spontano dihanje in podaljšuje apnejo.
28.2. Tehnika anestezije z nedepolarizirajočimi mišičnimi relaksanti.
Pri kirurških posegih, ki trajajo več kot 40-60 minut, se uporabljajo nedepolarizirajoči mišični relaksanti. Trajanje delovanja enega samega odmerka je 30-40 minut. Glede na učinek kumulacije (izjema je atrakurijev klorid) se vsak naslednji odmerek nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov zmanjša za 1/3. Klinične indikacije za večkratno dajanje nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov so:
1. Povečanje upora pri vdihavanju, ugotovljeno s stiskanjem vrečke ali z manometrom aparata za anestezijo.
2. Pojav napetosti v mišicah trebušne stene.
3. Konvulzivni gibi diafragme, značilni za kolcanje.
4. Obnovitev nevromuskularne prevodnosti do 50% prvotne vrednosti.
28.3. Anestezija z depolarizirajočimi in nedepolarizirajočimi relaksanti.
Obvezna sestavina premedikacije mora biti atropin. Uvodno anestezijo izvajamo s poljubnimi inhalacijskimi in neinhalacijskimi anestetiki. Po izgubi zavesti se dajejo depolarizirajoči mišični relaksanti. Da bi preprečili razvoj mišične fibrilacije, lahko otroci najprej vnesejo majhne odmerke nedepolarizirajočih relaksantov (1/10-1/5 glavnega odmerka). Ob pojavu apneje se izvede kratkotrajna hiperventilacija s kisikom. V ozadju sprostitve (po izginotju fibrilacij) se sapnik intubira in preklopi na mehansko prezračevanje s plinsko-narkotično mešanico. Globina anestezije mora ustrezati stopnji anestezije III 1, kar zagotavlja popolno zaustavitev zavesti in dobro analgezijo. Takoj po intubaciji sapnika se intravensko aplicira nedepolarizirajoči relaksant, nadaljnja relaksacija pa se vzdržuje z njegovim delnim dajanjem. Ob koncu operacije je treba odmerek relaksantov izračunati tako, da se po možnosti ponovno vzpostavi spontano dihanje. Po nedepolarizirajočih relaksantih lahko uporabimo tudi depolarizirajoče. Hkrati mora biti delovanje prvega klinično zaključeno, kar dokazuje pojav globokega spontanega dihanja in mišične napetosti. Toda v takih primerih mora anesteziolog upoštevati, da je učinek relaksantov lahko sprevržen (nezadostna ali, nasprotno, prekomerna mioplegija).
Spremljanje otrokovega stanja pri uporabi mišičnih relaksantov.
Vizualna ocena kliničnega poteka kombinirane anestezije z mišičnimi relaksanti je precej zapletena, temelji na določanju globine anestezije in stopnje sprostitve. Trenutno v pogojih kombinirane anestezije praktično ločimo dve stopnji anestezije - površinsko in globoko.
Pri površinski anesteziji se ohranita reakcija zenic na svetlobo in solzenje. Po prenehanju delovanja mišičnih relaksantov se klinična slika približa kliniki enokomponentne anestezije, tj. prepoznati je mogoče značilen stadij, pojavijo se zenični refleksi, reakcija na bolečinsko draženje itd. Pojav povečanega znojenja, tahikardije, zvišanega krvnega tlaka, prekomernega solzenja, motoričnih reakcij kot odziv na bolečinske dražljaje kaže na nezadostno globino anestezije.
Za globoko anestezijo je značilna odsotnost reakcije zenic na svetlobo in zeničnih refleksov, depresija krvnega obtoka in aktivnosti avtonomnega živčnega sistema. Velik pomen pri ocenjevanju globine anestezije je določanje koncentracije anestetikov v inhalirani mešanici in tako objektivna metoda, kot je elektroencefalografija.
Poleg določitve globine anestezije je treba oceniti učinkovitost mišičnih relaksantov, tj. stopnja mioplegije. Vendar pa je ocena relaksacije skeletnih mišic povezana z določenimi težavami, ki so posledica dejstva, da se mišični relaksanti vedno uporabljajo v kombinaciji z anestetiki, ki lahko tako ali drugače delujejo mioplegično in prikrijejo pravi učinek mišični relaksanti.
Določanje stopnje mioplegije je možno na več načinov.
1. Palpacija in vizualna določitev sprostitve. To je ena najpogostejših metod. Na ta način mioplegijo največkrat oceni kirurg, ki poroča o stanju mišičnega tonusa sprednje trebušne stene. Vizualne in palpacijske metode določajo stopnjo obnove mišičnega tonusa tudi po operaciji.
2. S prisotnostjo neodvisnega dihanja. Ta metoda je vprašljiva in je ni mogoče priporočiti za oceno učinkovitosti mišičnih relaksantov.
3. Določitev koncentracije mišičnih relaksantov v krvi. Za določanje relaksantov v krvi obstajajo biološke, kemične, spektrografske in polarografske metode, ki pa so precej zahtevne in jih anesteziologi v vsakdanji praksi ne uporabljajo.
4. Elektrofiziološke metode za oceno delovanja mišičnih relaksantov. Mišični relaksanti sproščajo mišice z delovanjem na živčno-mišičnem stiku. Zato je mogoče s pomočjo elektrofizioloških metod pridobiti najbolj natančne informacije o funkcionalnem stanju in prevodnosti nevromuskularne sinapse, z veliko gotovostjo oceniti učinkovitost delovanja mišičnih relaksantov.
Prenehanje anestezije in izhod iz nje sta najbolj kritična obdobja kombinirane anestezije z mišičnimi relaksanti. Prizadevati si je treba, da do prebujanja pride čim prej po koncu operacije in da se ohrani zadosten analgetični učinek po popolnem prebujanju v neposrednem pooperativnem obdobju. Nujno je, da otrok že na operacijski mizi pridobi zavest, ustrezno dihanje in zaščitne reflekse.
Za izhod iz anestezije, med katerim so bili uporabljeni mišični relaksanti, so značilne nekatere značilnosti. Merila za oceno ustreznosti spontanega dihanja so odsotnost klinične slike respiratorne odpovedi in normalna plinska sestava krvi. Kljub zmanjšanju odmerka in pravočasnemu dajanju relaksantov je obnovitev spontanega dihanja pri otrocih po operaciji pogosto zakasnjena. To je eden najpogostejših neželenih učinkov mišičnih relaksantov.
Razlogov za počasno okrevanje spontanega dihanja po operaciji je veliko, relaksanti pa nimajo vedno vodilne vloge. Najpogostejši razlogi so.
1. Izvajanje mehanskega prezračevanja v načinu hiperventilacije, kar vodi do hipokapnije; z znatnim zmanjšanjem PaCO 2 se aktivnost dihalnega centra dolgo ne obnovi.
2. Kršitve KOS. Ta dejavnik je še posebej pomemben pri uporabi depolarizirajočih mišičnih relaksantov. Kršitve CBS med anestezijo so praviloma v naravi metabolične acidoze. Depolarizirajoči relaksanti se v kislem okolju manj intenzivno hidrolizirajo; posledično se čas njihovega delovanja podaljša. Zmanjšana je tudi izločevalna funkcija ledvic v pogojih presnovne acidoze. To je dodaten dejavnik; povzroča upočasnitev okrevanja spontanega dihanja po operaciji.
3. Vpliv anestetikov ali drugih zdravil na živčno-mišično prevodnost. V večji meri to velja za inhalacijske in neinhalacijske anestetike, ki jih kombiniramo z mišičnimi relaksanti. Nevromuskularna blokada se poglablja tudi v ozadju delovanja zdravil, kot so antibiotiki širokega spektra, analgetiki, lokalni anestetiki.
4. Predoziranje ali čezmerno kopičenje mišičnih relaksantov v telesu. Ta vrsta respiratorne motnje je manj pogosta, vendar se je treba spomniti na to. Pri prevelikem odmerjanju mišičnih relaksantov pride do popolne odsotnosti mišičnega tonusa, spontanega dihanja in popolne ali delne blokade nevromuskularne sinapse.
Dekurarizacija.
Zaviralci holinesteraze, proserin (neostigmin, prostigmin), so se praktično uporabljali kot protistrupi za nedepolarizirajoče relaksante. Prozerin oslabi delovanje mišičnih relaksantov zaradi zaviranja holinesteraze, kar omogoča kopičenje acetilholina in izpodrivanje relaksantov iz receptorjev. Uporaba antidotov mišičnih relaksantov pri otrocih je indicirana, če do konca operacije pride do depresije dihanja in zmanjšanja mišičnega tonusa mišic. Samostojno dviganje glave in dokaj izrazito stiskanje prstov v pest kažeta, da ima otrok zadosten mišični tonus. Prozerin se lahko uporablja tudi kot protistrup v primerih, ko je po ponavljajočih se injekcijah depolarizirajočih mišičnih relaksantov prišlo do spremembe narave bloka. Klinično se to kaže v dolgem (20-40 min), postopnem obnavljanju spontanega dihanja.
Dekurarizacijo je priporočljivo izvesti v prisotnosti poskusov spontanega dihanja. Najprej se atropin daje intravensko v odmerku 0,01 mg / kg. Za odpravo vagotoničnega delovanja prozerina je obvezna predhodna uporaba atropina. Po 2-2,5 minutah. intravensko injiciran prozerin v odmerku 0,03-0,05 mg / kg počasi v 20-30 sekundah. Če enkrat dani odmerek ni dal želenega učinka, potem , Očitno pomanjkanje spontane ventilacije ni posledica stalnega delovanja mišičnih relaksantov, ampak drugih razlogov.
Uporaba protistrupov ne razbremeni anesteziologa potrebe po skrbnem spremljanju otroka in, kar je najpomembneje, njegovega dihanja. To je razloženo z dejstvom, da po 30-40 minutah, ko se delovanje prozerina konča in je koncentracija relaksantov v krvi še vedno precej visoka, lahko ponovno pride do mišične sprostitve - rekurarizacije.