Бронхиална астма. Диагностика при бронхиална астма Перкуторен звук при астма

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

Хоствано на http://www.allbest.ru/

Московска медицинска академия. ТЯХ. Сеченов

Катедра по факултетна терапия №2 на Медицински факултет

ИСТОРИЯ БОЛЕСТИ

Бронхиална астма

Москва 2007 г

История на заболяването

1. фамилия,имеибащино име

2. Възраст 63 години (8/12 - 43)

3. Етажженски пол

4. Времепостъпления 23.09.07

5. Професияпенсионер

6. диагноза,установенипридопусканевболницаТежка ХОББ, стадий на обостряне.

Клиничнидиагноза:

комбинирани:

свързани:

усложнения:

Оплакванияпридопускане:

Задух от експираторен характер в покой, утежнен от физическо натоварване, пристъпи на задушаване, спрени от инхалации на "Berotek", остра кашлица със слузно-гнойни храчки, обща слабост, треска до 38,1 0 C, болка в дясната половина на гръдния кош.

Anamnesis Morbi

Счита се за болен от 1973 г. През последните 10 години броят на екзацербациите се е увеличил до 3 пъти годишно. Всяко обостряне е придружено от хоспитализация. Имаше атаки на задушаване, спрени с приемането на "Berotek". Първите пристъпи са свързани с излагане на алергични фактори - цветен прашец на цъфтящи растения. Атаките се разрешаваха с трудно отделяне на храчки. Тя приема перорален метилпреднизолон (Metipred) в комбинация с инхалаторни глюкокортикостероиди. Влошаване на състоянието през последните 3-4 дни, проявяващо се с появата на тежки пристъпи на задушаване, които не са спрени от приема на "Berotek". Промяна в естеството на храчките от мукозни до мукопурулентни. Повишаване на температурата до 38,1 0 С. От 1996 г. страда от хипертония II степен, III степен.

Anamnesis Vitae

Родена е на 08.12.43г. Тя растеше и се развиваше нормално, във физическото и психическото си развитие не изоставаше от връстниците си.

Прекарани заболявания: в детска възраст - детските инфекции се отричат. Впоследствие периодично грип, ТОРС. Наличието на захарен диабет, туберкулоза, вирусен хепатит, полово предавани болести отрича. Хроничен гастрит. Счупване на бедрото през 1980 г.

Епидемична история: необременена.

Алергологична анамнеза: - разкрита е алергия към антибиотици от пеницилиновата серия, както и към аспирин, цветен прашец от цъфтящи растения, домашен прах. Алергичната реакция се проявява чрез появата на бронхоспазъм.

Наследственост: необременена

Акушерска и гинекологична история: две бременности, завършили с раждане. Раждането е протекло без усложнения.

Status Praesens

Общо състояние: средно тежко. Съзнанието е ясно. Позицията е активна.

Изражение на лицето: спокойно.

Нарушение на позата не се разкрива, походката не е нарушена.

Телосложението е правилно. Конституцията е нормостенична.

Кожа: акроцианоза, цианоза на устните, кожата е чиста, суха, тургорът не е намален.

Нокътните плочи с нормална прозрачност, повърхността е равна. Растежът на косата не е нарушен.

Подкожна тъкан: равномерно разпределена.

Лимфна система: лимфните възли не се палпират

Мускулна и мускулно-скелетна система. Опорно-двигателният апарат е без видими промени, мускулите са безболезнени. Ставите са с нормална конфигурация; подуване, деформация, безболезненост при палпация, зачервяване на кожата в областта на ставите, не се наблюдават промени в периартикуларните тъкани. Болка, хрускане и крепитус по време на движения липсват.

Дихателната система

Дишането през носа е затруднено. Броят на дихателните движения в минута е 24. Ритъмът на дишане е правилен. Липса на секрет от носните проходи. Гласът е ясен. При преглед фаринксът не е хиперемиран, сливиците не излизат извън ръбовете на палатинните дъги. Гърдите са бъчвовидни, няма деформации и вдлъбнатини. Палпация на гърдите: безболезнена. При опипване на ребрата целостта им не е нарушена, повърхността е гладка. Гласово треперене: отслабено, изразено еднакво в симетричните области на белите дробове. Сравнителна перкусия: при сравнителна перкусия по цялата повърхност на левия бял дроб се определя боксов звук; при перкусия на десния бял дроб се определя тъпота на звука от перкуторната кутия в IX междуребрие по протежение на скапуларната линия.

Усложнение на диагнозата бронхиална астма

Топографска перкусия

Височина на върховете

Предна дясна: 4,5 см над нивото на ключицата.

Предна лява част: 4,5 см над нивото на ключицата.

Зад дясно: на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен.

Задна лява част: на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен.

Ширината на полетата Крениг: вдясно - 8 см, вляво - 7,5 см.

Долни граници на белите дробове

Топографски
перистернален
средноключична
предна аксиларна
Средна аксиларна
Задна аксиларна
скапуларен
Перивертебрални	спинозен процес XII гръден прешлен	спинозен процес XII гръден прешлен

Подвижност на долните ръбове на белите дробове (в cm)

Аускултация на белите дробове: - по време на аускултация над симетрични области на белодробните полета отдясно и отляво се чуват затруднено дишане, разпръснати сухи хрипове; влажни фини хрипове в долната част вдясно.

Сърдечно-съдовата система

Инспекция на прекордиалната област.

Площта на сърцето и големите съдове не се променя. Патологичните пулсации в прекордиалната област не се определят визуално.

Проверка на повърхностните съдове: - Определя се пулсацията на повърхностните артерии на шията. Подкожните вени на шията и крайниците не са променени.

Палпация на прекордиалната област.

Върховият удар се палпира в 5-то междуребрие по средноключичната линия. Други патологични пулсации, систолно и диастолно треперене не се определят при палпация на прекордиалната област.

Граници на относителната сърдечна тъпота:

вдясно - на десния ръб на гръдната кост в IV междуребрие;

ляво - 2 см навън от лявата средноключична линия, в V междуребрие;

горна - на нивото на III междуребрие.

Диаметърът на относителната тъпота на сърцето е 17 cm.

Граници на абсолютна тъпота на сърцето: невъзможно е да се определи точно поради явленията на емфизем.

Дясната и лявата граница на съдовия сноп са разположени във второто междуребрие по протежение на съответните ръбове на гръдната кост.

Диаметърът на съдовия сноп е 5 cm.

Аускултация на сърцето Сърдечните звуци са значително заглушени, ритъмът е правилен. На върха I тон е по-силен от II. Шумът над други аускултационни точки не се определя. Броят на сърдечните удари е 92 минути.

Изследване на кръвното налягане и артериалния пулс.

По време на изследването кръвното налягане (АН) на дясната ръка е 130/90, на лявата 130/80 mm. rt. Изкуство.

Пулсът на радиалните артерии е ритмичен, със задоволително пълнене, напрегнат, ритмичен, броят на ударите е 92 в минута.

Пулсацията на общата каротидна артерия е симетрична от двете страни. Пулсацията над ключицата на външния ръб на стерноклеидомастоидния мускул (a. subclavia) е симетрична от двете страни. Пулсацията на аксиларните и брахиалните артерии от двете страни също е симетрична.

Пулсация в други периферни темпорални артерии (aa. temporalis); бедрен (aa. femoralis); подколенна (aa. poplitea); задната тибиална (aa. tibialis posterior); задната част на стъпалото (aa. dorsalis pedis) не е отслабена, симетрична от двете страни.

Храносмилателната система

Апетитът е намален. Лигавицата на вътрешната повърхност на устните, бузите, мекото и твърдото небце е розова на цвят; обриви, язви отсъстват. Венците са бледорозови на цвят и не кървят. Миризмата е нормална. Устната кухина се санира. Езикът е с нормални размери и форма, розов, влажен, чист. Папилите на езика са добре изразени. Zev розов цвят. Небните дъги са добре оформени. Сливиците не излизат извън палатинните дъги. Лигавицата на фаринкса не е хиперемирана, влажна, повърхността й е гладка.

Коремът е нормален, симетричен. Активно участва в акта на дишане. Видима за окото патологична перисталтика не се наблюдава. Няма разширение на сафенозните вени на корема. Пъпът е с нормална форма. Столът е нормален, запек и диспептични разстройства отрича.

Повърхностна палпация на корема.

При повърхностна (приблизителна) палпация - предната коремна стена е мека, еластична, неболезнена. Няма напрежение в мускулите на коремната стена. Симптомът на Shchetkin-Blumberg е отрицателен. Палпацията в точката на Макбърни е безболезнена. При изследване на "слабите точки" на предната коремна стена (пъпен пръстен, апоневроза на бялата линия на корема, ингвинални пръстени) не са открити херниални издатини.

При перкусия на корема се отбелязва тимпанит с различна тежест. Методът на перкусия и флуктуация свободна течност в коремната кухина не се открива.

С дълбоко методично плъзгащо палпиране на корема по метода на Образцов-Стражеско-Василенко се установява:

Сигмоидното дебело черво се палпира в лявата илиачна област на границата на средната и долната третина на l. umbilioiliaceae sinistra, за 15 см под формата на гладка, умерено плътна връв с диаметър на палеца, лесно изместена при палпация в рамките на 4-5 см; не бучи.

Цекумът се палпира в дясната илиачна област на границата на средната и външната третина l. umbilioiliaceae dextra, под формата на гладък мек еластичен цилиндър с диаметър два напречни пръста, със заоблено дъно; безболезнен, умерено подвижен, тътен при палпация. Апендиксът не се палпира.

Терминален илеум: - палпира се в дясната илиачна област под формата на гладка, плътна, подвижна, неболезнена връв с дължина 12 cm с диаметър на малкия пръст. При палпация се забелязва тътен.

Възходящите и низходящите части на дебелото черво се палпират в дясната и лявата странична област (хълбоци) на корема на нивото на пъпа под формата на цилиндрични образувания с диаметър 2 cm, подвижни, умерено плътни, безболезнени, с гладка форма. повърхност, не бучи.

Напречно дебело черво - палпира се в областта на пъпа, под формата на умерено плътен цилиндър, приблизително 2,5-3 cm в диаметър, с гладка повърхност, хоризонтално разположен, дъговидно извит надолу, безболезнен, лесно се измества нагоре и надолу.

Тънкото черво не се палпира.

Стомах: - долната граница на стомаха, определена чрез аускултационен метод (аскулто-фрикции), се намира на 3,5 cm над пъпа. Шум от пръскане (използвайки метода на сукусия) над стомаха не се открива.

Голямата кривина на стомаха се палпира като мек, гладък валяк, преминаващ напречно по протежение на гръбначния стълб от двете му страни, ограничено подвижен, безболезнен, бучещ при палпация. По-малката кривина не се напипва. Панкреасът не се палпира. Не се наблюдава болезненост в зоната на Shofar и панкреасната точка на Desjardin. Абдоминалната аускултация разкрива нормални перисталтични шумове на червата.

Хепато-билиарна система

Перкусия на черния дроб:

Горен границата абсолютен глупост черен дроб:

на дясната парастернална линия - V междуребрие,

на дясната средноклавикуларна линия - VI ребро,

предна аксиларна линия - VII ребро.

Нисък границата абсолютен глупост черен дроб:

на дясната предна аксиларна линия - X ребро;

на дясната средноклавикуларна линия - ръбът на ребрената дъга;

по дясната парастернална линия - 2 см под ръба на ребрената дъга;

по протежение на предната средна линия на границата на горната и средната трета на линията, свързваща основата на мечовидния процес с пъпа.

Лявата граница на абсолютната чернодробна тъпота е по лявата парастернална линия; чернодробната тъпота не изпъква надолу отвъд ребрената дъга.

Размери чернодробна глупост:

на дясната предна аксиларна линия - 11 см;

по дясната средноклавикуларна линия - 10 см;

по лява парастернална линия - 9см.

Размери черен дроб На М.G.Курлов:

първи прав размер (l. media clavicularis) - 9 cm.

вторият пряк размер (l. mediana anterior) - 8 cm.

скосен размер - 7см.

В хоризонтално положение на пациента - черният дроб не се палпира.

Жлъчният мехур не се палпира. Болка при палпация в точката на жлъчния мехур липсва.

далак

Слезката не се палпира. Percutere, предният ръб на дължината на далака не се простира отвъд предната аксиларна, - линия; назад - отвъд лявата скапуларна линия. Горната граница на тъпота на далака се намира на нивото на IX ребро, долната - на нивото на XI ребро. Перкуторни размери на дължината на далака - 11 см, диаметър - 4 см.

Пикочна система

Няма оплаквания. При изследване на бъбречната област не се установяват патологични промени. Бъбреците не се палпират. Болка при палпация в областта на горните и долните точки на уретера липсва. Симптомът на Пастернацки е отрицателен и от двете страни.

Няма дизурични явления.

Ендокринна система

Няма оплаквания. При изследване на предната повърхност на шията не се отбелязват промени. Страничните лобове на щитовидната жлеза не се палпират, а провлакът се палпира под формата на напречно разположен, гладък, безболезнен валяк, плътно еластична хомогенна консистенция. Ширината на провлака не надвишава ширината на средния пръст. Жлезата не е споена с кожата и околните тъкани, лесно се измества при поглъщане.

Симптомите на Graefe, Möbius, Shtelvag са отрицателни.

органичувства

Не са открити патологии

Невропсихическа сфера

Пациентът е добре ориентиран в пространството, времето и себе си. Контакт. Възприятието не е нарушено. Вниманието не е отслабено. Паметта е силно намалена. Мисленето не е нарушено. Настроението е равномерно. Поведението е подходящо. Фокалната неврологична симптоматика не е определена.

Няма менингеални симптоми.

Предварителендиагноза: Бронхиална астма със смесена форма, тежка тежест, в острия стадий. Емфизем на белите дробове. Пневмосклероза.

Планирайтепроучвания:

1. Клиничен кръвен тест

2. Общ клиничен анализ на урината

3. Биохимичен кръвен тест

4. Общ анализ на храчки

5. Реакция на Васерман

6. ЕКГ

7. Рентгенова снимка на гръден кош.

8. FVD.

9. Реакция към HBs AG

10. Реакция на анти-HC AG

11. Реакция на антитела срещу HIV

12. Резултатът от бактериологичното изследване на изпражненията за дисбактериоза.

Даннилабораторияиинструменталнаметодипроучвания.

1 . клиничнианализкръв.

2 . биохимиченанализкръв

Индекс	Резултат
общ протеин
Урея
Креатинин
Холестерол
Общ билирубин
Аланин аминотрансфераза
Аспартат аминотрансфераза
лактат дехидрогеназа
Кретинфосфокиназа
Серомукоид
Алкална фосфатаза
фибриноген

3 . общанализурина

Индекс	Резултат	Единици
Количество
	сламеножълт
Прозрачност
Относителна плътност
	Не е открит
	Не е открит
Кетонни тела	Не е открит
Реакция към кръв	Не е открит
Билирубин	Не е открит
Уробилиноиди	Не е открит
Жлъчни киселини	Не е открит
	Не е открит

Микроскопиячерноваурина

4 . реакцияВасерманОтрицателна.

5 . реакциянаHBsАГОтрицателна.

6 . реакциянаанти - HCATОтрицателна.

7 . реакциянаантителада сеХИВОтрицателна.

8 . ЕКГ: синусов ритъм. Пулс 93 в минута. Хоризонтално положение на електрическата ос на сърцето. Бавно провеждайте по предния клон на левия крак на снопа на His. Умерено изразени промени в миокарда с признаци на претоварване на всички камери на сърцето.

9 . Рентгенографиятелагръден кошклетки: В белите дробове вдясно в долния лоб - нехомогенна инфилтрация. Белодробният модел е подсилен, деформиран. Проявите на пневмосклероза. Синусите са свободни. Сянка на аортата и сърцето с промени, свързани с възрастта.

Клинични диагноза :

Бронхиална астма със смесена форма, тежка тежест, в острия стадий. Емфизем на белите дробове. Пневмосклероза.

комбинирани: хипертония II степен, III степен

свързани: хроничен гастрит в ремисия

усложнения: фокална пневмония в долния лоб на десния бял дроб, ДН II степен

Обосновка клинични диагноза

Бронхиална астма със смесена форма, тежка тежест, в острия стадий.

Сухи хрипове при аускултация на белите дробове. Периодични пристъпи на задушаване (3-4 пъти годишно), спрени чрез приемане на бета-адренергични агонисти, възникнали в отговор на действието на алергичен фактор - растителен прашец, домашен прах. Също така атаките се случиха в студа. По този начин астматичните пристъпи са свързани с излагане на различни алергени, което е смесена форма на бронхиална астма.

Емфизем на белите дробове.

Бъчвообразен гръден кош, намалена подвижност по време на дишане, боксов перкуторен звук, изчезване на зоната на абсолютна сърдечна тъпота, спускане на долната граница на белите дробове и ограничаване на екскурзията на белодробния ръб.

· Пневмосклероза.

Увеличен белодробен образец, склеротични промени на рентгенография на гръдния кош

Фокална пневмония в долния лоб на десния бял дроб

Въз основа на оплакванията на пациента (повишаване на телесната температура до 38,1 0 C, промяна в естеството на храчките до мукопурулентни, болка в дясната половина на гръдния кош, задух при минимално физическо натоварване, обща слабост, неразположение), може да се предположи, че той има интоксикациясиндром, както и синдром на общи възпалителни промени и възпалителни промени в белодробната тъкан, характерни за пневмония.

Резултати от физикален преглед (рентгенография на гръдния кош : в белите дробове вдясно в долния лоб - нехомогенна инфилтрация; тъпота на перкуторния звук, влажни малки мехурчета в долните части на десния бял дроб) потвърждават наличието на изброените по-горе синдроми, а именно синдрома на възпалителни промени в белодробната тъкан, което позволява да се предположи с висока степен на вероятност които пациентът има пневмониявотдолудялточнобял дроб.

Лечение

бронхиална астма

· Berodual аерозол 2 вдишвания 3 пъти на ден, foradil - аерозол 2 вдишвания 4 пъти на ден; инхалаторни кортикостероиди - беклазон 250 мкг 2 вдишвания 4 пъти дневно

Теопек по 1 таблетка 2 пъти на ден

Преднизолон 5 mg: 2 таблетки сутрин - 5 дни

ACC 600 mg 1 таблетка 1 път на ден

За облекчаване на бронхоспазма се предписват бета-агонисти (кратко и продължително действие). Кортикостероиди - като противовъзпалително средство за облекчаване и предотвратяване на подуване на бронхиалната лигавица, което играе важна роля в развитието на бронхоспазъм. ASS се предписва за улесняване на отделянето на храчки.

пневмония

Азитромицин 1 таблетка 0,25 g на ден

Cefuroxime 1 таблетка 0,5 g 2 пъти на ден

В / в левофлоксацин 0,5 g 1 път на ден

Хипертоник заболяване

Верапамил 1 таблетка 40 mg 3 пъти на ден (постоянно)

Еналаприл 1 таблетка 20 mg веднъж дневно

Хидрохлоротиазид 1 таблетка 12,5 mg веднъж дневно

Хоствано на Allbest.ru

Подобни документи

Характеристики на диагнозата бронхиална астма. Бронхиална обструкция поради специфични имунологични или неспецифични механизми, нейните прояви. Оплаквания на пациента при приемане. Назначаване на план за изследване, лечение с наркотици.

презентация, добавена на 15.05.2013 г


Анамнеза за живота и оплаквания на пациента при приемане. Оценка на физическото развитие и общото състояние на пациента. План за клинични и лабораторни изследвания на пациента. Обосновката за диагнозата е бронхиална астма, особеностите на нейното проявление и лечение при деца.

история на заболяването, добавена на 12.10.2012 г


Оплакванията на пациента и историята на заболяването. Общото му състояние. Предварителна диагноза и нейната обосновка. План за допълнителни методи за изследване на пациента. Клинична диагноза и нейната обосновка. План за лечение на бронхиална астма и неговата обосновка.

история на заболяването, добавена на 03/10/2009


Оплаквания на пациента при приемане, анамнеза за живота му. Оценка на общото състояние на пациента. План за изследване на пациента и неговите резултати. Обосновка на диагнозата - ендогенна бронхиална астма, зависима от инфекция със симптоми на атопия с умерена тежест.

история на заболяването, добавена на 08.09.2012 г


Оплаквания на пациента при постъпване, анамнеза за живота и заболяването му. Данни от обективно изследване на общото състояние на пациента. Данни от лабораторни и инструментални методи на изследване. Окончателна клинична диагноза: остър миокарден инфаркт.

медицинска история, добавена на 04.10.2013 г


Оплаквания на пациента при постъпване в клиниката. История на настоящото заболяване. Данни от обективен преглед на лицево-челюстна област и шия. План за изследване на пациента, обосновка на клиничната диагноза. Етиология и патогенеза на заболяването, план за лечение.

медицинска история, добавена на 06/10/2012


Диагностика на бронхиална астма. Оплаквания на болно дете при постъпване. Хроничният тонзилит като съпътстващо заболяване. протичане на настоящото заболяване. Заключение по анамнеза и данни от обективно изследване, предписание и препоръки за лечение.

история на заболяването, добавена на 18.03.2015 г


Концепцията, причините, признаците на бронхиална астма. Етиология, патогенеза, клинична картина на това заболяване. Преглед и характеристики на методите за нелекарствено лечение на бронхиална астма. Проучване на влиянието на здравословния начин на живот върху състоянието на пациента.

курсова работа, добавена на 19.12.2015 г


Оплакванията на пациента по време на приема. История на болестта и живота. Предварителна, клинична, диференциална и имунологична диагнози. Лечение на неалергична бронхиална астма. Имунопатогенеза, дневник за наблюдение и прогноза на заболяването.

история на заболяването, добавена на 03/10/2009


Въз основа на оплакванията на пациента, историята на живота, резултатите от лабораторните и инструменталните изследвания е поставена предварителна диагноза бронхиална астма със смесена форма на умерена тежест. Обосновка на клиничната диагноза. Лечение на заболяването.

Бронхиалната астма е хронично възпалително заболяване на дихателните пътища, чиято основна проява са периодични астматични пристъпи, свързани със спазъм, оток на бронхиалната стена и / или повишено отделяне на вискозни храчки.

Причини за бронхиална астма

В повечето случаи бронхиалната астма има алергичен характер и е наследствена.

Класификация на бронхиалната астма

Има две основни форми на астма: атопична, когато неинфекциозни агенти действат като алерген (растителен прашец, животински косми, птичи пера, домашен прах, рибна храна, хранителни продукти) и инфекциозно-алергична, свързана с бактериална и вирусна инфекция. В същото време стафилококите и нейсерията, грипните и параинфлуенца вирусите и риновирусите са от голямо значение за образуването на бронхиална астма. Отделно се изолират и аспиринова бронхиална астма и астма от физическо натоварване.

Фактори, провокиращи обостряне на бронхиална астма:

• контакт с алерген
• агресивни фактори на околната среда (стрес, тютюнев дим, замърсен въздух и др.)
• инфекциозни заболявания
• приемане на нестероидни противовъзпалителни средства за аспирин бронхиална астма.

Симптоми на бронхиална астма

При обостряне на бронхиална астма или остър пристъп се отбелязва появата и увеличаването на затруднено, шумно дишане, с преобладаващо затруднено издишване. Може да има пароксизмална суха кашлица. Предвестници на атака често са сърбеж в назофаринкса, възпалено гърло, кихане, запушване на носа. Атаката е придружена от безпокойство, страх, ускорен пулс, изпотяване. За да се улесни дишането, пациентът по време на атаката заема позиция на ортопнея - седнал, почивайки на ръцете си. При слушане на дишане (аускултация) по време на атаката в белите дробове се определят трудно дишане, сухи свистящи хрипове, особено при издишване.

С прогресирането на дихателната недостатъчност, липсата на отговор към предишни ефективни лекарства, може да се развие страхотно състояние, наречено "статусна астма". При астматичен статус, диспнея и тревожност на пациента се увеличават, работата на спомагателните дихателни мускули се увеличава максимално, бледност на кожата, се отбелязва акроцианоза (цианоза на пръстите на ръцете, краката, върха на носа). Пациентът не може да говори, бързо се изтощава, възбудата се заменя с апатия, съзнанието е объркано. По време на аускултация над белите дробове се появяват области на „тихи зони“, където не се чуват дихателни звуци. В резултат на това пациентът изпада в състояние на хиперкапнична кома. Смъртта настъпва от парализа на дихателния център.

Ако приложената терапия е успешна, обструкцията по време на астматичен пристъп е обратима. Задухът намалява, може да се появи кашлица с отделяне на вискозна, обикновено лигавична (бяла) храчка. Общото благосъстояние на пациента се подобрява. В белите дробове, намаляване на сухите хрипове. Могат да се появят влажни хрипове, което показва разрешаването на атаката.

Диагностика на бронхиална астма

За установяване на диагнозата е важен подробен разпит на пациента, анализ на историята на заболяването и оплакванията на пациента.

В клиника или болница лекарят провежда преглед и обективен преглед на пациента, извършва инструментални изследвания. Основният метод на изследване е спирографията - измерване на белодробната функция. Задължителен метод за диагностициране на бронхиална астма е тест с бронходилататор, който помага да се идентифицира наличието на бронхоспастичен компонент при пациент. Извършва се алергологичен преглед. Пациентът се консултира от УНГ лекар, сомнолог. При диагностициране на астма често се предписват рентгенови лъчи на гръдния кош, за да се изключат други белодробни заболявания, понякога компютърна томография и в трудни случаи други методи на изследване.

Лечение на бронхиална астма

Принципите на лечение на бронхиалната астма се основават на стъпаловиден подход, признат в света от 1995 г. Целта на този подход е да се постигне възможно най-добър контрол на проявите на бронхиална астма с използване на минимално количество лекарства. Количеството и честотата на лекарствата се увеличава (стъпка нагоре) с влошаване на заболяването и намалява (стъпка надолу), когато терапията е ефективна. При предписване на терапия се взема предвид формата на бронхиална астма, идентифицират се и се елиминират провокиращите фактори и се санират огнищата на хронични възпалителни процеси в организма.

Основните противовъзпалителни лекарства против астма включват:

• Кромони - натриев кромогликат (интал), недокромил натрий (плочки)
• Глюкокортикостероиди
• специфична имунотерапия.

Помощ при астматичен пристъп

• заемете удобна позиция, която улеснява дишането - седнало, с акцент върху ръцете или легнало с високо повдигната глава на леглото. Опитайте се да се отпуснете и да контролирате дишането си.
• извършете инхалация на лекарството, предписано от лекуващия лекар.

С джобен инхалатор

С помощта на специално устройство - пулверизатор

С помощта на дистанционер.

Като правило, лекарство от групата на бета 2-агонисти (салбутамол, фенотерол, тербуталин и др.), антихолинергици (атровент) или състоящо се от два компонента - беродуал (фенотерол хидробромид (b2-AM) + ипратропиум бромид (холиномиметик) ) се използва.

• Съпротивлението, създадено от пациента по време на издишване, помага за улесняване на дишането (плътно затворени устни или носна кърпичка, приложена към устата)
• Когато се появи храчка, опитайте се незабавно да я изкашляте. Евакуацията на вискозен секрет от лумена на бронхите значително ще подобри дишането.
• Ако е възможно, прибягвайте до външна помощ - направете внимателни потупвания по гърба с дланта на ръката си.
• Ако няма ефект от предприетите мерки, увеличаване на задуха, трябва незабавно да се консултирате с лекар!
  

За проследяване на ефективността на проведеното лечение, оценка на отговора на терапията в момента на пристъп, прогнозиране на екзацербации е желателно всеки пациент с бронхиална астма да разполага и да може да използва лесен за използване уред - пикфлоуметър . С негова помощ се определя максималната скорост на преминаване на въздуха при издишване - пиковата скорост на издишване (PSV). Колкото по-силен е бронхоспазъмът, толкова по-нисък е PSV. При обостряне на бронхиалната астма в по-голяма степен страда експираторната фаза. Пиковият флоуметър дава конкретни данни за състоянието на бронхиалната проходимост. Пиковият експираторен поток (PSV) е индивидуален, така че е най-добре да се съсредоточите върху собствените си показатели в междупристъпния период (най-високите числа, които се определят по време на процеса на лечение).

Профилактика на екзацербации на бронхиална астма

Като превантивна мярка се използват дихателни упражнения,диета, ЛФК, закаляване, лечение на хронични възпалителни, ендокринни заболявания, нервни заболявания. Извършете хипосенсибилизация на тялото. Важна роля играе идентифицирането и елиминирането на алергени от околната среда на пациента. Всички дейности се извършват под наблюдението на лекуващия лекар.

При аускултация при бронхиална астма лекарят може да чуе свирещи дрезгави звуци, които имат различен характер. Те се чуват особено добре, когато пациентът задържа дъха си при вдъхновение и когато дишането е отслабено при издишване.

Какво е аускултация

Това е един от методите за диагностично изследване на пациента. С негова помощ лекарят изслушва пациента, като определя възможното заболяване по естеството на шумовете, идващи от вътрешността на тялото. Има два начина да направите това изследване:

• директна аускултация, при която лекарят слуша човек, който е дошъл на срещата, поставяйки ухото си на тялото си (т.е. директно);
• индиректен, при който лекарят използва специално устройство - стетоскоп.

Съвременните лекари не използват първия метод, тъй като вторият е по-информативен и точен, поради специалната чувствителност на използвания инструмент. Аускултаторно слушайки гръдния кош, специалистът анализира шумовете, които се появяват по време на вдишване и тези, които се появяват по време на издишване. Сравнявайки двата резултата, той прави съответните заключения и ги въвежда в амбулаторната карта на пациента.

За да определи аускултираните точки и да проведе самото изследване, лекарят може да помоли пациента да седне или да се изправи. Ако пациентът е твърде слаб, тогава можете да го слушате в легнало положение. Аускултира се предната част на гръдния кош, след това страничната и задната. За да получите по-точен резултат, дишането на пациента трябва да е дълбоко.

В някои случаи е показана бронхофония. Това е отделен вид слушане. По време на процедурата лекарят моли субекта да прошепне думи, които съдържат буквите "R" и "H".Ако лекарят лесно определя думите, изречени от пациента, тогава се заключава, че белият дроб е уплътнен или в него има кухи празнини. Такива признаци съответстват на бронхиална астма. Ако тялото е здраво, тогава по време на това изследване се чуват само шумолене или меки звуци. Това означава, че няма бронхофония.

След внимателно слушане на белите дробове на пациента, лекарят оценява резултатите от аускултацията:

• еднакъв ли е шумът в две точки, разположени симетрично;
• какъв е типът шум във всички точки на слушане;
• дали има страничен шум, който не е характерен за състоянието на пациента.

Аускултацията е от съществено значение за диагностицирането на бронхиална астма. Но съвременните лекари съдържат в арсенала си по-модерни устройства за получаване на точни резултати. Следователно, за да се постави диагноза след това изследване, се извършват редица други: рентгенография, томография, бронхография и др. Слушаните шумове в дихателните органи са 3 вида: основни (респираторни), странични и такива, които възникват от триенето на плеврата.

Назад към индекса

Шум при дишане

В медицината се разграничават два вида дишане - бронхиално и везикуларно. За да чуе първото, лекарят слуша следните области:

• над местоположението на ларинкса;
• над трахеята;
• в предната част на гръдния кош (над бронхите);
• отзад в областта на 7-ия прешлен на шийния отдел на гръбначния стълб.

Този тип дишане има груб звук. Чува се и през двете дихателни фази – издишване и вдишване. При издишване тя е по-дълга и груба, отколкото при вдишване. Образува се в областта на гласните струни в ларинкса. Това дишане е подобно на звука "х", ако го произнесете с отворена уста.

Ако лекарят слуша останалата част от гърдите, тогава изобщо не се чува такъв шум. Това е друг дъх - везикуларен. Ражда се в алвеолите на белите дробове. Въздушният поток, влизащ в тях, въздейства на стените им - те се изправят. Това се случва при вдишване. И при издишване затихват. Много подобен на звука "f". Различава се от бронхиалното дишане с по-голяма сила и продължителност при вдишване.

Този дъх е променлив. За това са виновни физиологични причини или различни патологии. Увеличава се при физическо натоварване при хора, чиято конституция има тънък гръден кош. Бронхитът и различни заболявания, които причиняват стесняване на бронхиалния лумен, правят везикуларното дишане твърде грубо, доста неравномерно и ненужно трудно. При пневмония, свързана с крупа, тя е силна, усеща се точно под ухото, висока. При заболявания като бронхопневмония огнищата на възпалението са толкова разпространени, че се сливат. Има бронхиално дишане. Но за разлика от крупозното възпаление, то е по-тихо и с нисък тембър.

Друга причина, поради която пациентът има бронхиално дишане, е образуването на кухини (кухини) в белите дробове. Звукът от такова дишане не е твърде силен, напомнящ празнота, с нисък тембър. Дишането е смесено, тоест такова, при което се наблюдават и двата вида дихателни шумове. Това състояние се наблюдава при пациенти с туберкулоза или бронхопневмония.

Назад към индекса

Тип страничен шум

Сред тези шумове се разграничават два вида - хрипове (сухи и мокри, в зависимост от тайната) и крепитус. Хрипове са сухи и мокри, в зависимост от тайната. Причината за сухи хрипове е, че бронхиалният лумен се стеснява. Това се наблюдава при пациенти с бронхиална астма, подуване на бронхите, различни възпаления в тях.

Хрипове са високи и ниски. Високите се срещат в по-малките бронхи, а ниските в средните и големите. От силата, с която човек диша, хриповете са едва чути или се чуват на значително разстояние. Например при астма интензивността на хриповете е толкова голяма, че може да се чуе на разстояние от пациента.

Понякога хриповете са локализирани в малка част от белите дробове, както при туберкулоза. И те могат да се разсеят по цялата му площ, както при бронхиална астма. Сухите хрипове са променливи. В рамките на кратък период от време те се появяват и изчезват. Можете да ги слушате и в двата етапа на дихателния процес - както при вдишване, така и при издишване. Ако в белите дробове има течност (ексудат или кръв), тогава се образуват мокри хрипове. Въздушният поток, преминаващ през течността, създава бълбукащо хриптене. В кухините на белите дробове се образуват мокри хрипове. Те се чуват и в двете фази на дишане, но лекарите предпочитат да го правят по време на вдишване.

Има и друг вид шум, който се различава по характер от сухи и влажни хрипове.

Това е крепитус. Ражда се в алвеолите, когато в тях има ексудат. За диагнозата това е много важен признак. Крепитусът се чува ясно, когато пациентът вдишва. Хриптенето може да изчезне при кашляне, а крепитусът остава непроменен. Появява се като експлозия, в един момент, а хриповете са по-продължително явление. Крепитусът е типичен за пациенти с крупозна пневмония. Понякога се наблюдава без белодробно заболяване. Например при хора в зряла възраст или при пациенти, които са на легло.

Бронхиалната астма обикновено се нарича заболяване, което е придружено от временни нарушения в проходимостта на бронхиалното дърво. Степента и продължителността на тези нарушения може да варира. Последният определя стадия на заболяването при диагностицирането. Общо може да има пет етапа на бронхиална астма. Важно е да се определи стадият на заболяването според неговата тежест, тъй като лечението на заболяването зависи от стадия. Сега се смята, че споменатите нарушения на бронхиалната проходимост са свързани с хроничен възпалителен процес в белите дробове, чиито обостряния дават характерните клинични прояви на заболяването: кашлица, задух, задушаване.

Постоянното възпаление на лигавицата на бронхите увеличава силата на реакцията му към външен стимул, т.е. прави бронхите хиперреактивни.

За да разпознаете заболяването своевременно и да започнете необходимото лечение, е важно да знаете признаците на бронхиална астма. Лечението на заболяването може да бъде или само медикаментозно, или да позволи подкрепа на белите дробове на пациента с народни средства. Понякога се използват и дихателни упражнения. В същото време лекарят трябва да знае за всяка стъпка, предприета от пациента. Това е важно, тъй като екзацербациите на заболяването могат да имат сериозни последици: пациентът може да изпита тежка дихателна недостатъчност, до смърт поради липса на кислород - задушаване. Само като изберете правилното лечение и следвате всички препоръки на специалист, можете да избегнете тежки атаки и да доведете пациента до качествен стандарт на живот. Тогава болестта няма да се превърне в единственото важно, постоянно и болезнено събитие за пациента.

За да разпознаете бронхиалната астма и да поставите правилната диагноза, е необходимо да получите възможно най-много информация за пациента и неговото заболяване.

Важно е да се проучат неговите оплаквания, да се изследва функцията на белите дробове: както при вдишване, така и при издишване, да се извърши обективен преглед на пациента и да се направят правилните заключения. Могат да се извършат и допълнителни изследвания, за да се потвърди диагнозата на заболяването.

Посещението на пациента при лекар обикновено започва с факта, че лекарят събира анамнеза. Анамнезата е информацията, която може да се получи чрез разпит на пациента. Именно тези спомени на пациента обикновено са основният, основен вектор за последващото диагностично търсене. Обикновено, за да събере анамнеза, лекарят прекарва от пет до петнадесет минути. Често първите оплаквания на пациента показват увреждане на белите дробове.

Първите клинични прояви на заболяването могат да бъдат много нестабилни, но е важно да ги разпознаете. Обикновено пациентът се оплаква, че все по-често усеща, че издишването му е затруднено. Той също така се тревожи за суха, силна кашлица, чиито атаки се появяват заедно с недостиг на въздух. Кашлицата обаче не носи никакво облекчение. Важно е да разберете от пациента как преминават неговите пристъпи на кашлица и задух. При носител на заболяването началото на пристъпа обикновено се свързва с хипотермия, физическо натоварване или възбуда, а краят или настъпва спонтанно, или пациентът трябва да използва лекарства, като бронходилататори.

Анамнезата трябва задължително да включва информация дали екзацербациите се появяват многократно, колко често се случва това и с какво ги свързва пациентът: сезон, контакт с алергени и други фактори. Симптомите на бронхиална астма при възрастни работещи хора могат да бъдат свързани и с контакт на белодробната лигавица с дразнещи вещества, замърсители, които те вдишват по време на работа.

Последните могат да включват химични съединения на бои и лакове, прах, метални пари.

Анамнезата е в основата на диагнозата. Ако историята на пациента ясно показва постоянни екзацербации, проявяващи се със суха кашлица, задух или задушаване, освен това, свързани с някакъв фактор от трета страна, например контакт с алерген, диагнозата бронхиална астма за лекар, разбира се , излиза на преден план.

Обективно изследване на пациента

Обективното изследване е цялата информация, която лекарят може да получи чрез собствените си сетива: миризма, текстура, звук, външен вид, усещане от палпация.

Обективният преглед обикновено започва с преглед. При пациент с бронхиална астма, ако е болен от известно време, могат да се образуват външни признаци на заболяването. Последните включват гръден кош във формата на варел, сякаш замръзнал след поемане на въздух. Супраклавикуларната ямка при пациента обикновено потъва надолу, става много изразена.

Ако лекарят наблюдава пациента по време на обостряне на заболяването, той може да види подуване на крилата на носа на пациента по време на дишане, речта на пациента е прекъсваща, той е развълнуван, допълнителни мускули започват да участват в дихателния акт. : раменния пояс, например. В този случай пациентът обикновено се опитва да се облегне на гърба на леглото или стола с ръце, за да свърже по-лесно допълнителни мускули. Също така лекарят може да чуе хрипове и суха кашлица, която скоро изчерпва силите на пациента, но не му носи осезаемо облекчение.

След прегледа се извършва перкусия, тоест перкусия, на белите дробове по повърхността на гръдния кош. Когато дихателният апарат функционира нормално, звукът, който се получава при перкусия, се нарича чист бял дроб. Има богато, сякаш музикално оцветяване. Когато пациентът е болен от бронхиална астма, издишването му е затруднено, белодробната тъкан се изпълва с въздух. Последното обстоятелство дава така наречения перкусионен звук на кутията. Приблизително същия звук можете да чуете, ако ударите картонена кутия или възглавница, натъпкана с гъши пера.

Следва аускултация на белите дробове. Аускултацията е слушане на дихателни звуци над повърхността на гръдния кош, което се извършва с помощта на специално устройство - стетофонендоскоп. От една страна устройството има фуния: тази секция ви позволява да чувате добре нискочестотния шум, от другата страна на устройството има мембрана. Физиката на приемане е такава, че мембраната прекъсва нискочестотния шум и усилва високочестотния. Когато слушате астматик по време на атака, обикновено е възможно да се разграничат сухите хрипове, които са разпръснати. Това се дължи на факта, че различните части на бронхиалното дърво са стеснени в различна степен. В периода между атаките хриповете могат или да се чуят, или изобщо да не се проявяват.

Допълнителни изследвания

За да потвърди диагнозата, лекарят прибягва до различни допълнителни изследвания. Последното дори може да помогне при определяне на причината за заболяването, например, ако астмата е алергична по природа.

За оценка на така наречения алергологичен статус на пациента се използват специални провокативни тестове. Тяхната същност се състои в това, че в ограничен участък от кожата пациентът влиза в контакт с предполагаемите алергени. Ако има алергия, тогава на мястото на контакт ще се появят признаци на възпаление: зачервяване, парене, болка. Освен това обикновено пациентите с алергична форма на бронхиална астма имат роднини със същото заболяване.

Можете също така да изследвате нивото на имуноглобулин Е, участващ в алергичните реакции, в кръвния серум на пациента. При някои хора тя е повишена. Това състояние се нарича атопия, а бронхиалната астма от този характер се нарича атопична.

В допълнение към имуноглобулин Е, други показатели са важни при кръвния тест. По време на екзацербация обикновено се открива и повишаване на еозинофилите в кръвта - клетки, участващи в реакции на свръхчувствителност или хиперреактивни реакции. Наблюдава се и увеличение на броя на левкоцитите - белите кръвни клетки, повишаване на СУЕ - скоростта на утаяване на еритроцитите, която при нормални условия е 8-15 mm-h.

Когато се анализира храчката на пациента, се откриват така наречените кристали на Charcot-Leiden. Те представляват ензимни кристали от еозинофилни клетки, които се придвижват до хиперреактивни зони на бронхиалната лигавица. Също така, анализът на храчките открива спиралите на Kurshman. Спиралите на Kurshman се наричат ​​дълги, дебели, подобни на стъкло отливки от слуз. Формата на спиралите се дължи на факта, че преди отделянето на пациентите във външната среда те са изпълнили малките бронхи.

Също така добър и надежден метод е изследването на функциите на външното дишане: за това се използват спирометрия и пикова флоуметрия, които пациентът впоследствие може да извърши сам и въз основа на резултатите да води специален дневник, гледайки в който можете да разберете дали лечението, което предприема, е ефективно.

За спирометрия се използва специален апарат - спирометър, който е проектиран така, че да може да определи количествено дихателния обем и белодробния капацитет на пациента, тоест да регистрира параметрите на дишането му. Важни показатели са форсираният експираторен обем през първата секунда или FEV1, както и пиковият експираторен поток или PEF. При астматиците тази цифра се увеличава значително с времето, обикновено с повече от 12% от нормалните стойности.

За пациента пикфлоуметрията е по-важна. Малко устройство - пиков разходомер може да се носи постоянно със себе си.

Позволява ви да контролирате степента на обструкция или стесняване на бронхите на пациента чрез пиков експираторен поток. Пациентът провежда изследване два пъти на ден и записва резултатите в специален дневник. Този подход позволява динамично проследяване на бронхиалната проходимост за дълъг период от време, както и своевременно отбелязване на влошаването на астматичното състояние и предприемане на подходящи мерки.

Използвайки пиков дебитомер, трябва да продължите в следния ред:

(NB) Ако за пациента е трудно да разбере как да използва устройството, трябва да му обясните, че издишването трябва да се направи, сякаш се кани да духне свещичките за рождения ден на тортата.

Понякога при изследване на астматик прибягват до рентгенов метод. Този метод обаче служи по-скоро за опровергаване на други възможни патологии, а не за потвърждаване на диагнозата бронхиална астма като такава. Обикновено на рентгенограмата се наблюдава увеличаване на въздушността на белодробната тъкан.

Преглед на мерките за лечение

Лечението на бронхиалната астма включва установяване и поддържане на качеството на живот на пациента. В същото време е важно да се опитате да постигнете такива резултати, при които пациентът лесно може да покаже поне умерена физическа активност.

Лечението на заболяването в периода на обостряне, особено ако пациентът има дихателна недостатъчност, трябва да бъде само медикаментозно. Въпреки това, ако в междупристъпния период клиничните прояви на заболяването са умерени, самите атаки са редки и лекуващият лекар няма нищо против, пациентът може да прибегне до нелекарствени методи за поддържане на доброто си състояние. Последните включват лечение с народни средства и дихателни упражнения.

Важно е да запомните, че лекарствената терапия има строги показания. Те не могат да бъдат пренебрегнати. За да бъдат ясно обозначени и правилно изпълнени показанията за употребата на определени лекарства, астматиците трябва да бъдат редовно наблюдавани от специалист. Преди да започне лечението, пациентът трябва да бъде научен на компетентно, правилно поведение в рамките на своето заболяване.

Лекарствена терапия на бронхиална астма

Лечението на бронхиална астма включва използването на две големи групи лекарства. Първо, се използват бронходилататори и второ, противовъзпалителни лекарства, които имат благоприятен ефект върху възпалената лигавица на стеснените бронхи. Бронходилататорите включват инхаланти, краткодействащи и дългодействащи β-адренергични агонисти. Противовъзпалителните лекарства включват локални инхалаторни и системни глюкокортикостероиди, антагонисти на левкотриенови рецептори и стабилизатори на мембраната на мастоцитите. Освен това понякога се използват теофилинови препарати.

(NB) Конкретни лекарства и схеми на лечение се предписват САМО от лекар по отношение на конкретен пациент! В този случай не трябва да се самолекувате, тъй като лекарствата, използвани за бронхиална астма, изискват ясно отчитане на противопоказанията.

Нелекарствени лечения

От нелекарствените методи за лечение на бронхиална астма най-често се използват дихателни упражнения и лечение с народни средства.

Можете да допринесете за доброто състояние на пациента, като използвате следните народни средства:

По-добре е отново да се консултирате с Вашия лекар кои народни рецепти могат безопасно да се използват при бронхиална астма.

Също така при бронхиална астма могат да се използват дихателни упражнения. Един от добрите методи е гимнастиката на А.Н. Стрелникова. Техниката се основава на активно вдишване и пасивно издишване, които се извършват от пациента бързо и редовно. В същото време вдишването прилича на подушване, а издишването се извършва без усилия на пациента, независимо през устата. Обикновено вдишването и издишването се правят четири или осем пъти, след което пациентът почива за няколко секунди. След това серията вдишване-издишване се повтаря. Класически, пациентът повтаря 20 серии вдишване-издишване в една сесия. Ако дихателните упражнения се изпълняват правилно и редовно, дишането на пациента се подобрява, гимнастиката допринася за по-рядко възникване на екзацербации на бронхиална астма при пациента.

Веднага щом астматикът започне да усеща началото на пристъп на заболяването: издишването му е затруднено, кашлицата му е силна и суха, иска да се облегне на нещо твърдо, той се съветва незабавно да поеме рязко въздух. След това повторете серията издишване-вдишване още няколко пъти. Понякога това ви позволява незабавно да намалите симптомите на заболяването и да облекчите хода на заболяването по време на неговото обостряне. Въпреки това, ако симптомите на заболяването не намаляват, е необходимо незабавно да се потърси спешна медицинска помощ.

Резюме

За да разпознаете заболяването своевременно и да започнете лечението му, е важно да знаете как се проявява бронхиалната астма. Обикновено пациентът се оплаква, че има силна суха кашлица, която трудно се спира, издишването е затруднено до задушаване, симптомите се появяват редовно. Важен момент за поставяне на диагнозата е правилно събраната анамнеза. Често в анамнезата на пациента има връзка между пристъпите на заболяването с хипотермия, възбуда или контакт с някакво алергенно вещество. Ако след събиране на анамнезата и извършване на обективно изследване диагностичното търсене е малко затруднено, се използват допълнителни диагностични методи за потвърждаване на диагнозата: клиничен кръвен тест, анализ на храчки, спирометрия и пикфлоуметрия, рентгеново изследване.

Симптомите на бронхиалната астма са най-силно изразени по време на нейното обостряне. Трудно издишване, изчерпване на работата на допълнителните дихателни мускули, които са свързани с пациентите за дишане, силна кашлица, водят до факта, че пациентът бързо развива дихателна недостатъчност. Има нужда от спешна медицинска помощ.

За лечение на бронхиална астма могат да бъдат подходящи нелекарствени мерки, като дихателни упражнения или рецепти от традиционната медицина. Въпреки това е важно пациентът редовно да посещава лекар и да прибягва до лекарствена терапия, ако е необходимо. Необходимо е също така да се извършва самонаблюдение с помощта на пиков дебитомер и да се води специален дневник на пиковата скорост на издишване, което ще ви позволи да проследявате състоянието на пациента в динамика и да забележите влошаване навреме, ако има такова.

Важно е лекарят да обучи пациента на компетентното възприемане на собственото си заболяване. За целта се провеждат директни разговори с пациента, както и се изготвят кратки образователни брошури, които обикновено са на разположение на пациентите на базата на лечебно заведение.