Мозък: преходен мозъчно-съдов инцидент, инсулт, хипертонична енцефалопатия. Формулировка за диагностика на артериална хипертония Формулировка за диагностика на хипертония

Хипертонична фобия от 1-ва степен ("лека"
AG); среден риск: пушач; плазмен холестерол
7,0 mmol/l.

Хипертонична болест от 2-ра степен
rennaya AG); висок риск: хипертрофия вляво
вентрикула, ангиопатия на съдовете на ретината.

Хипертонична болест от 3-та степен (тежка
лай АХ) много висок риск: преходна исхемична
chesky мозъчни атаки; ИБС, ангина пекторис 3 ф.кл.

Изолирана систолна хипертония 2-ра
степени; висок риск: левокамерна хипертрофия
ка, захарен диабет тип 2, компенсиран.

Във формулата на клиничната диагноза е желателно да се включат независими рискови фактори, които пациентът има.

Психологичният статус на пациента, оценката на типологията на личността са важни параметри, които определят изграждането на индивидуална рехабилитационна програма, която е адекватна на мотивационната система на пациента.

Социалната диагноза определя разходните характеристики на интервенцията в естествения ход на заболяването.

Вторична артериална хипертония

Систолодиастолна артериална хипертония:

Коарктация на аортата.Телосложение на пациентите -
атлетичен със слаби долни крайници. Ин
интензивна пулсация на каротидните и субклавиалните артерии
riy, пулсация на аортата в югуларния прорез. BP на ru
kah 200/100 mm Hg. Чл., На краката не се определя. wto
рояк тон над аортата звучен, над върха, на OS
сърдечната честота се чува грубо систолно
реплика шум. ЕКГ: синдром на ляво желе хипертрофия
дъщеря. На рентгенографии - сърцето на аортната кон
фигурации, удължени и изместени надясно аор
та, лихварство на ребрата. За изясняване на местоположението и изражението
Тези коарктации изискват аортография. Когато под
зрение за коарктация на аортата (ако пациентът е съгласен
за операция) консултация на съдов
хирург.

Можете да мислите за вторична артериална хипертония, когато:

Развитието на хипертония при млади хора (под 30 години) и
висока хипертония при лица над 60 години;

Хипертония, рефрактерна на терапия;

Висока злокачествена хипертония;

Клинични признаци, които не се вписват в общото
Приети критерии за хипертония.

Феохромоцитом.По-лесно за диагностика
ностиката е опция, когато пациентите с резултат
но нормалното кръвно налягане причинява симпатико-надбъбречни
кризи с главоболие, задух, повръщане, тахикар
диария, коремна болка, често уриниране
Яжте. Продължителността на кризата е 10-30 минути. През периода
криза повишава кръвното налягане до 300/150 mm Hg. чл., t ° тяло -
до фебрилни числа, левкоцитоза се определя до
10-13x10 9 /l, концентрацията на глюкоза в
кръв. Вторият вариант е симпато-надбъбречната кри
PS на фона на постоянна артериална хипертония.

Ако се подозира феохромоцитом или феохромобластом, пациентът трябва да бъде насочен към ендокринолог. Ултразвуковото изследване разкрива разширена сянка на надбъбречната жлеза. Ако пациентът се съгласи с операцията, метастазите в белите дробове, черния дроб, мозъка, костите (при съмнение за феохромобластом) се изключват. При изключване на такива признаци лечението е хирургично.

Хиперкортицизъмдиагностициран на базата
клинични признаци – комбинации от артериални
хипертония със специфично затлъстяване (lu
лилаво-цианотично лице
бузи, отлагане на мазнини по шията, горната част на тялото
ща, рамене, стомах с тънки пищяли и предмишница
аз). Кожата изтънява. В илиачните области,
бедрата, в подмишниците, атрофични ивици
червено-виолетов цвят. Остеопорозата не е необичайна
дисфункция на гениталните органи, диабет
залог. Диференциация на първичната надбъбречна жлеза
форми на хиперкортицизъм (синдром на Иценко-Кушинг)
и болестта на Иценко-Кушинг (базофилен аденом
pophysis) се извършва в ендокринологични клиники

Хипертонична болест

Ках. За откриване на тумор на хипофизата се правят рентгенови снимки на турското седло. Идентифицирането на тумор на надбъбречните жлези е възможно с ултразвук, сцинтиграфия, компютърна томография. Методът на лечение се избира от специалист.

Пубертетен младежки диспитуитаризъм
(хипоталамичен синдром на пубертета).
Критерии: висок ръст, затлъстяване Кушингоид-
тип, преждевременни физически и сексуални
въртене, розови стрии, менструални нарушения
функции, гинекомастия, лабилност на кръвното налягане с наклон
нарастване до гранични цифри, вегета
активни кризи.

Първичен хипералдостеронизъм(синдром
Кона). Характерна комбинация от артериална хипертония
zii с мускулна слабост, понякога достигаща
степен на парализа на долните крайници, пара-
стезия, конвулсии, полиурия, полидипсия, ник-
турия. Скрининг методите са изследвания
електролити в кръвта (хипокалиемия, хипер-
натриемия, хиперкалиурия). Ултразвук
Правенето разкрива увеличение на сянката на надбъбречната жлеза.
Изясняването на диагнозата и определянето на тактиката е задача
ендокринолог.

Реноваскуларна хипертонияхарактеризира
с високи стойности на диастолното кръвно налягане при пациенти
ent под 40 при стеноза на бъбречната артерия
поради фибромускулна дисплазия,
lykh - стенозираща атеросклероза на бъбречните артерии
терий. Аускултация на коремната аорта и
неговите клонове. Търсете висока честота
шум в епигастриума 2-3 см над пъпа, както и на
това ниво отдясно и отляво на средната линия
вота.

Изясняването на диагнозата се извършва в специализирани хирургични клиники. Аорторенографията има най-висока резолюция.

Хипернефромапо типичен начин
характеризира се с макро- и микрохематурия, треска,
обща слабост, повишаване на ESR до високи стойности,
еритроцитоза, артериална хипертония, палпи
тътен бъбрек. За да изясните диагнозата, използвайте
ултразвукови методи, венозни и рет
роградна пиелография, бъбречна ангиография. Пе
преди да насочите пациента за консултация и
лечение при онколог, е необходимо да се уверите в
липсата на метастази. Най-честата лока
лизис на метастази - гръбначен стълб, бели дробове, черен дроб,
мозък.

Хроничен пиелонефрит.За пиелонефрит
характеризира се с астеничен синдром, болки в болката
в долната част на гърба, полиурия, никтурия, полакиурия. Не от
загуби диагностичната си стойност, тестът на Алмейда
Nechiporenko (здравословната урина не съдържа повече
повече от 1,5x10 b / l еритроцити, 3,0x10 6 / l левкоцити).
Тест на Sternheimer-Melbin („бледи левкоцити
вие“ в урината) е положителен не само със
пиелонефрит, като промяна в морфологията

левкоцитите не се причинява от самия възпалителен процес, а от ниския осмоларитет на урината. Трябва да се отдаде голямо значение на постоянното търсене на бактериурия. Количеството бактериурия над 100 хиляди бактерии в 1 ml урина се счита за патологично. Едно- или двустранният характер на лезията се проверява с помощта на интравенозна пиелография (деформация на чашката, разширяване на таза, стесняване на шийките). Същият метод, както и ултразвуковото изследване на бъбреците, помага за диагностициране на нефролитиаза, бъбречни аномалии и др., което позволява да се провери вторичният пиелонефрит. Методът на изотопната ренография запазва известна стойност за изясняване на едностранността или двустранността на лезията. Артериалната хипертония при пиелонефрит не се дължи непременно на последния; и двете заболявания са много разпространени сред населението, често комбинирани. Възможно е директно „свързване“ на хипертонията с пиелонефрит, когато хипертонията е синхронизирана с пиелонефритно набръчкан бъбрек.

Хроничен дифузен гломерулонефрит.
Съществуването на "хипертонична" форма на това
страданието се оспорва (Е.М. Тареев). По-често е така
пертония с ниска протеинурия
ki - целеви орган). артериална хипертония при
хроничният гломерулонефрит обикновено върви на ръка
ръка за ръка с хронична бъбречна недостатъчност,
вторично спаружен бъбрек.

Диабетна гломерулосклероза.Характеристики
причинени от протеинурия, цилиндрурия, артериална
хипертония. Когато се комбинира със захарен диабет
изброени симптоми на диагностични затруднения
отказ обикновено не се случва. Често има а
дори патология: захарен диабет + хипертония
медицинско заболяване, захарен диабет + реноваскуларна
хипертония, захарен диабет с гломерулосклероза
+ хроничен пиелонефрит. Тълкуването на патологията в
тези случаи до голяма степен се определят внимателно
внимателно събрана анамнеза за заболяването, стриктно
добре направен физически преглед,
методи за скрининг (утайка в урината, ултра
звуково изследване на бъбреците и др.).

Прееклампсия.Артериална хипертония при бременност
nyh може да е симптом на предишна хипер
тонично заболяване, хроничен гломерулонефрит
и хроничен пиелонефрит. За гестозата следва
говори в случаите, когато е преморбидно нео-
се появява обременен фон през 2-3-ти триместър
хипертонични, едематозни, уринарни синдроми. Та
някои случаи на затруднения в диференциалната диагноза
тик с хипертония обикновено не е така
слагам.

еритремия.Главоболие, световъртеж,
шум в ушите, замъглено зрение, болка в сърцето
tsa, "пълноценен" вид. Повишено кръвно налягане
при възрастен мъж с червено-синкаво лице,
разширена съдова мрежа на носа, бузите, с
наднормено тегло е изкушаващо да го разглеждаме като

Амбулаторна кардиология

Признак на хипертония. Тази диагноза изглежда още по-надеждна при появата на церебрални съдови кризи, повтарящи се инсулти. Възможно е да се избегне диагностична грешка след минимален допълнителен преглед. При еритремия се увеличава броят на еритроцитите, хемоглобинът е висок, ESR се забавя, броят на левкоцитите и тромбоцитите в 1 литър кръв се увеличава.

Изолирана систолна артериална хипертония

Атеросклероза на аортатахарактерни за възрастните хора.
Клиничните симптоми се определят от атеросклероза
ротична лезия на главните съдове на
риболов (главоболие, мнестични смущения и
и т.н.). Характеризира се с акцент и промяна в тембъра на 2-ри
тонове в проекцията на аортата, "уплътняване" на сянката на аортата,
според рентгеновите данни.

Недостатъчност на аортната клапа, диф
размита токсична гушас изразени явления
тиреотоксикоза имат типична клинична
кал.

За артериовенозни аневризмихарактеристика на
съответната история.

Брадиаритмии, тежка брадикардиялу
бого генезисът често протича с висока изолация
систолна хипертония поради
голям систоличен дебит. диастолно
АН обикновено е ниско поради вазодилатационния рефлекс с
аортни и каротидни рефлексни зони.

Синдром на злокачествена артериална хипертония

Според Г.Г. Arabidze, се диагностицира въз основа на определящи критерии. Те включват високо кръвно налягане (220/130 mm Hg и повече), тежки лезии на фундуса като невроретинопатия, кръвоизливи и ексудати в ретината; органични промени в бъбреците, често съчетани с функционална недостатъчност. Синдромът на злокачествена хипертония често се основава на комбинация от две или повече заболявания; реноваскуларна хипертония и хроничен пиелонефрит или гломерулонефрит, феохромоцитом и хроничен гломерулонефрит, хроничен гломеруло- и пиелонефрит, хроничен гломерулонефрит и диабетна нефропатия. Диагностицирането на тези комбинации от заболявания е възможно чрез задълбочено събиране на анамнеза, подробно лабораторно изследване (утайка на урината, бактериурия и др.), Ултразвук, рентгеново изследване, ангиография. В някои случаи проверката на естеството на паренхимното увреждане на бъбреците е възможна след пункционна биопсия.

Управление на пациента

Цел на лечението:предупреждение или обратното

развитие на увреждане на целевите органи, преждевременна смърт поради мозъчен инсулт, инфаркт на миокарда, запазване на качеството на живот на пациента. Задачи:

Облекчаване на извънредни състояния;

Създаване в пациента на система от мотивации за вас
завършване на лечебни програми (адекватни
формиране, включване на препоръки в скалата
ценности на пациента)

Разработване и прилагане на нелекарствени мерки
удар на крака;

Разработване и внедряване на лекарствени методи
Ноева терапия.

Стандарти за лечение:

научна валидност;

изпълнимост;

Кръвното налягане пада до стойности не по-ниски от 125/85 mm Hg. Изкуство.
за да се избегне намаляване на коронарните и церебралните
перфузия.

Кризи на хипертония

Хипертонична криза - състояние на внезапно индивидуално значимо повишаване на кръвното налягане, придружено от появата или влошаването на съществуващи преди това вегетативни, церебрални, сърдечни симптоми (V.P. Pomerantsev; N.N. Kryukov).

Класификация.По патогенеза:невровегетативни, водно-солеви, енцефалопатични. По локализация:церебрална, сърдечна, генерализирана. Според вида на хемодинамиката:хипер-, еу-, хипокинетичен. По гравитация:леки, средни, тежки.

При невровегетативна криза ди-
енцефало-вегетативни симптоми. Започнете отвън
zapnoe, без предшественици, характеризира клиниката
интензивно, пулсиращо главоболие
замаяност, мигащи "мухи" пред очите
ми, болка в сърцето, сърцебиене, дро
жу, усещане за студени ръце и крака, понякога без
чист страх. Пулс напрегнат, ускорен.
АН е рязко повишено, по-скоро поради числата на систолите
кал. Сърдечните тонове са силни, акцентът на втория тон
върху аортата. Продължителността на кризата е 3-6 часа.

Водно-солеви кризи са по-чести при жените
пациентите със стабилна хипертония се развиват според
постоянно протичат с оплаквания от тежест в главата,
тъпо главоболие, шум в ушите, замъглено зрение
ния и слуха, понякога гадене и повръщане. Пациентите са бледи

Хипертонична болест

Ние сме летаргични и апатични. Пулсът често е по-бавен. Повишени са предимно стойностите на диастолата и кръвното налягане. Този тип криза обикновено се предшества от намаляване на диурезата, появата на пастозност на лицето и ръцете. Продължителността на кризата е до 5-6 дни.

Енцефалопатичен вариант на кризисна среща
се използва при пациенти с хипертония със синдром
ром на злокачествена хипертония, протича с
загуба на съзнание, тонична и клонична
пътища, фокални неврологични симптоми
под формата на парестезия, слабост в дисталните части
крайници, преходна хемипареза, нарушения
нарушения на зрението, паметта. С продължително течение
такива кризи пациентите развиват мозъчен оток, па
ренхиматозен или субарахноиден кръвоизлив
nie, церебрална кома, а в някои случаи - остра
намалена диуреза, креатининемия, уремия.

Много пациенти с хипертонична криза
заболяване, не е възможно да се идентифицират ясни критерии за него
r за вегетативната или водно-солевата криза. Тогава
трябва да се ограничи до оценката на преобладаващо
ти клиничен синдром: церебралнас ангиос-
пастични разстройства и/или кардио-
отивам.Оценка на тежестта на тези симптоми
дава основание за приписване на хипертонична криза
кое заболяване при конкретен пациент към мозъчни
mu, сърдечен, генерализиран (смесен).

Преценката за вида на хемодинамичните нарушения се прави според данните от ехокардиографията, тетраполярната реография.

Критериите за тежестта на кризата се определят от тежестта на симптомите, тяхната обратимост и времето на облекчаване. В първичната здравна помощ е от решаващо значение незабавната оценка тежестта на кризата. За експресна диагностикаподходящо разделяне на кризите на два вида според R. Fergusson (1991):

Кризите от 1-ви тип носят риск от застрашаване на живота
увреждане на целевите органи: енцефалопия
тия с остро главоболие, намалено зрение
ния, конвулсии; дестабилизиране на ангина пекторис,
остра левокамерна сърдечна недостатъчност
точност, животозастрашаващи аритмии; олигу-
ria, преходна хиперкреатининемия.

Кризите от 2-ри тип не носят риск за живота
опасно увреждане на целевите органи: глави
болка, замаяност без зрителни увреждания
ния, гърчове, церебрални неврологични
симптоми; кардиалгия, умерена
женска диспнея.

Изолирането на два вида кризи помага на лекаря при избора на тактика за лечение на пациента: спешно, в рамките на 30-60 минути, понижаване на кръвното налягане при криза от тип 1 или оказване на спешна помощ при криза от тип 2 (намаляване на кръвното налягане в рамките на 4-12 часа).

AT структурата на клиничната диагнозаКризата на хипертония заема мястото на усложнение на основното заболяване:

заболяване от 1-ва степен, лека артериална хипер-

напрежение. Усложнение. Хипертонична криза (дата, час), невровегетативна, леко протичане.

основно заболяване. Хипертонична бо
заболяване от 2-ра степен, умерено артериално
gi
криза (дата, час), церебрална, средна
калай.

основно заболяване. Хипертонична бо
заболяване 3-та степен, висок артериален gi
напрежение. Усложнение. Хипертоник
криза (дата, час), енцефалопатична, тежка
бавен поток.

основно заболяване. Хипертонична бо
заболяване 2-ра степен, висок артериален gi
напрежение. Усложнение. Хипертоник
криза тип 1 по Фъргюсън (дата, час,
min), остра левокамерна недостатъчност
ност.

Лечение на пациенти с хипертонични кризи

Показания за прилагане на програма за спешно намаляване на АН при криза тип 1 според Fergusson(M.S. Kushakovsky): хипертонична енцефалопатия, церебрални инсулти, дисекираща аортна аневризма, остра сърдечна недостатъчност, миокарден инфаркт и прединфарктен синдром, феохромоцитомна криза, криза на отнемане на клонидин, криза на захарен диабет с тежка ангиоретинопатия; налягането намалява в рамките на 1 час с 25-30% от първоначалното, обикновено не по-ниско от 160/110-100 mm Hg. Изкуство.

Ефектът от бързо контролирана периферна вазодилатация се осигурява чрез интравенозна капкова инфузия на натриев нитропрусид в доза 30-50 mg в 250-500 ml 5% разтвор на глюкоза; интравенозно приложение на болус диазоксид в доза 100-300 mg; интравенозно вливане на arfon-da в доза 250 mg на 250 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид; интравенозно бавно въвеждане на 0,3-0,5-0,75 ml 5% разтвор на пентамин в 20 ml 5% разтвор на глюкоза. Удължаване на хипотензивния ефект се постига чрез интравенозно или интрамускулно приложение на 40-80 mg фуроземид.

Средноинтензивна програма за криза тип 2 на Фъргюсъне предназначен за понижаване на кръвното налягане в рамките на 4-8 часа.Използва се при повечето пациенти с церебрални, сърдечни, генерализирани кризи в стадий 2 на хипертония. Кръвното налягане трябва да се намали с 25-30% от първоначалното ниво. Перорални лекарства: нитроглицерин под езика в доза от 0,5 mg, клонидин под езика в доза от 0,15 mg, коринфар под езика в начална доза от 10-20 mg. При необходимост може да се прилага клонидин или коринфар в същата доза на всеки час до понижаване на кръвното налягане. Сублингвален нитроглицерин, ако е необходимо, отново след 10-15 минути. Фуроземид 40 mg перорално с гореща вода.

Амбулаторна кардиология

Можете да използвате каптоприл в доза от 25 mg, obzi-dan в доза от 40 mg под езика, таблетки нитроглицерин под езика.

Парентералното приложение на лекарства е показано в по-тежки случаи. Използва се интравенозно бавно приложение на 1-2 ml 0,01% разтвор на клонидин в 20 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид; рауседил в доза от 0,5-2 mg 1% разтвор интрамускулно; 6-12 ml 0,5% разтвор на дибазол интравенозно в чист вид или в комбинация с 20-100 mg фуроземид.

С ясни критерии невровегетативна кризапри лечението се използват адренолитични лекарства с централно действие, невролептици, спазмолитици. Възможни са следните варианти за спиране на такава криза: интравенозно или интрамускулно инжектиране на 1 ml 0,01% разтвор на клонидин; интрамускулно инжектиране на 1 ml 0,1% разтвор на рауседил (не се използва при предишно лечение с β-блокери поради риск от развитие на брадикардия, хипотония); интрамускулно инжектиране на 1-1,5 ml дроперидол, което не само понижава кръвното налягане, но и облекчава симптомите, които са болезнени за пациента (втрисане, треперене, страх, гадене); комбинирано приложение на дибазол и дроперидол. Дроперидолът може да бъде заменен с пироксан (1-2 ml 1,5% разтвор), Relanium (2-4 ml 0,05% разтвор).

Основни лекарства в лечението водно-солева кризаса бързодействащи диуретици, адренолитични средства. Фуроземид се инжектира във вена или мускул в доза от 40-80 mg, ако е необходимо, в комбинация с интравенозно приложение на 1-1,5 ml 0,01% разтвор на клонидин или 3-5 ml 1% разтвор на дибазол в изотоничен разтвор. разтвор на натриев хлорид. При постоянни главоболия, натоварване, намалено зрение се инжектират интрамускулно 10 ml 25% разтвор на магнезиев сулфат.

Ако хипертонична криза свързани с аритмииили протича на фона на ангина пекторис, за предпочитане е лечението да започне с интравенозно приложение на обзидан в доза 1-2-5 mg в 15-20 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. При тахикардия лечението започва с интравенозно или интрамускулно приложение на рауседил.

Характеристики на лечението на кризи при възрастни хора.Тактиката за бързо понижаване на кръвното налягане се използва рядко, главно при остра левокамерна недостатъчност, ако няма анамнестични признаци за инфаркт на миокарда и мозъчен инсулт. След въвеждането на антихипертензивни лекарства е необходимо да се спазва почивка на легло за 2-3 часа.Ако има заплаха от развитие на белодробен оток, антихипертензивните лекарства се комбинират с дроперидол, фуроземид. Ако кризата протича без усложнения, можете да преминете с бавно инжектиране на 6-12 ml 0,5% разтвор на дибазол във вената. При тахикардия, възбуда, възрастните хора трябва да инжектират рауседил във вена или мускул. Кризите на хипертония при възрастните хора често са комбинирани

с преходни нарушения на церебралната циркулация (вертебробазиларен, каротиден синдром). В такива случаи Cavinton се инжектира венозно в доза от 2 mg (4 ml) в 250-300 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. Допустимо е бавно интравенозно приложение на аминофилин в комбинация със сърдечни гликозиди. Но-шпа, папаверин хидрохлорид причиняват "феномен на кражба" в исхемичните области на мозъка, така че тяхното приложение при нарушения на мозъчното кръвообращение е противопоказано.

Показания за спешна хоспитализация(M.S. Kushakovsky): тежка криза и слаб ефект от фармакологичните средства, използвани от лекаря; многократно повишаване на кръвното налягане кратко време след облекчаване на кризата; остра левокамерна недостатъчност; дестабилизиране на ангина пекторис; появата на аритмии и сърдечен блок; симптоми на енцефалопатия.

Купих кризата трябва да се предотврати рецидив.Ако предишното лечение е било ефективно, то трябва да се възобнови; ако не, трябва да се избере нова възможност за лечение.

Средни периоди на временна нетрудоспособностс невровегетативен вариант на криза - 5-7 дни, с водно-солев вариант - 9-12 дни, с енцефалопатичен вариант - до 18-21 дни. При сърдечна, мозъчна, генерализирана криза с лек ход работоспособността се възстановява за 3-7 дни, с умерена - за 7-9 дни, с тежка - 9-16 дни.

Предотвратяване на кризи на хипертония.Има пациенти, които развиват кризи поради травматични ситуации, метеотропизъм, хормонален дисбаланс по време на менопаузата. Кризите при тези пациенти стават значително по-редки след назначаването на малки транквиланти, седативи. По-добре е да не се предписват антипсихотици на пациенти в напреднала възраст без директни показания (E.V. Erina). Заедно със седативната терапия се използват лекарства с метаболитно действие (аминалон, ноотропи). Транквилизаторите се предписват на цикли от 1,5-2 месеца, успокоителни като лекарството Quater, анкилозиращ спондилит, отвара от валериана, motherwort - през следващите 3-4 месеца. Метаболитните лекарства се предписват на цикли от 1,5-2 месеца. с прекъсвания за 2-3 седмици.

За профилактика на кризи, свързани със синини; В случай на предменструално напрежение или възникване в периода на патологична менопауза е препоръчително да се използват антиалдостеронови лекарства и диуретици. 3-4 дни преди прогнозираното влошаване на състоянието, veroshpiron се предписва за 4-6 дни в доза от 25-50 mg 3 пъти на ден. Такова лечение се провежда ежемесечно в продължение на 1-2 години. Добър ефект може да се постигне чрез предписване на калий-съхраняващи диуретици като триампура по същия метод, но веднъж сутрин (Таблица 1-2).

При друга група пациенти кризите се развиват като реакция на преходна мозъчна исхемия в хронична

Хипертонична болест

Nic съдова церебрална недостатъчност с атеросклеротичен произход, с предозиране на антихипертензивни лекарства, ортостатична хипотония. Е.В. Ерина успя да постигне намаляване на кризите при такива пациенти чрез предписване на кофеин, кордиамин, адонизид или лантозид през първата половина на деня. С това лечение ортостатичната хипотония сутрин намалява, елиминират се големи колебания в системното кръвно налягане, които са нежелани при церебрална атеросклероза.

Организация на лечението

Показания за спешна хоспитализация в кардиологичното отделение.Синдром на злокачествена артериална хипертония с усложнения (остра левокамерна недостатъчност, вътреочни кръвоизливи, мозъчни инсулти). Животозастрашаващи усложнения на хипертония от 3-та степен. Хипертонични кризи от 1 тип по Ferguson.

Показания за планирана хоспитализация.Еднократна хоспитализация за изключване на вторична артериална хипертония (диагностични изследвания, които е невъзможно или непрактично да се провеждат в поликлиника). Хипертония с кризисен курс, чести екзацербации за избор на адекватна терапия.

Повечето пациенти с хипертония започват и завършват лечението си в клиниката.

Планирана терапия

Информация за пациента и семейството му:

Хипертонията е болест
нов симптом на което е повишаване на ар
налягане и полученото време
мозък, сърце, бъбреци. Нормална артериална
налягане не по-високо от 140/90 mm Hg. Изкуство.

Само половината от хората с повишен арте
истински натиск знаят, че са болни и от тях
Не всички се лекуват системно.

Нелекуваната хипертония е опасна
усложнения, основното от които е мозъчен инфаркт
султ и инфаркт на миокарда.

Личностни черти на пациента: раздразнение
ярост, избухливост, упоритост, „прекален
независимост" - отхвърляне на съветите на другите
ден, вкл. и лекари. Пациентът трябва да е наясно с
слабостите на вашата личност, третирайте ги като крити
Chesky, вземете препоръките на лекаря за изпълнение.

Пациентът трябва да е наясно с наличните
и членове на семейството му рискови фактори за хипертония
и исхемична болест. Това е пушене, излишък
телесно тегло, психо-емоционален стрес, ниско
висок начин на живот, повишени нива на холестерол
терина. Тези рискови фактори могат да бъдат намалени с
помощта на лекар.

Особено важна е корекцията на променящите се фактори
рискови фактори, ако пациентът и неговите членове имат

10. Денисов

семейства на такива фактори като церебрални инсулти, миокардни инфаркти, захарен диабет (инсулинозависим); мъжки пол; напреднала възраст, физиологична или хирургична (следоперативна) менопауза при жените.

Необходима е не само корекция на рисковите фактори
вече страда от хипертония, но и член
нас семейства. Това са първични семейни програми.
филактика и възпитание, съставен от лекар.

Трябва да знаете някои показатели на нормата, към които
който трябва да се стреми да:

Телесно тегло според индекса на Kettle:

телесно тегло в кг

(височина в м) 2

в норма 24-26 kg/m 2 , наднорменото тегло се счита с индекс;> 29 kg/m 2 ;

Ниво на плазмен холестерол: желано
<200 мг/дл (<5,17 ммоль/л), пограничный
200-240 mg/dL (5,17-6,18 mmol/L), повишени
ny >240 mg/dL (>6,21 mmol/L);

Ниско ниво на липопротеинов холестерол
коя плътност, респ<130 мг/дл
(<3,36 ммоль/л); 130-160 мг/дл (3,36-
4,11 mmol/l); >160 mg/dL (>4,13 mmol/L);

Нивото на глюкозата в кръвта не надвишава 5,6
mmol/l;

Нивото на пикочната киселина в кръвта не е по-високо
0,24 mmol/l.

Съвети за пациента и семейството му:

Достатъчен сън се счита за най-малко 7-8 часа / ден;
Вашата индивидуална ставка може да бъде повече, до
9-10 часа

Телесното тегло трябва да е близо до идеалното
Ноа. За да направите това, дневното съдържание на калории в храната трябва
на, в зависимост от телесното тегло и естеството на работа
вие, варират от 1500 до 2000 кал. Консумация
протеини - 1 g / kg телесно тегло на ден, въглехидрати - до 50 g / ден,
мазнини - до 80 g / ден. Препоръчително е да си водите дневник
ния. Препоръчително е пациентът да избягва
gat мазни, сладки ястия, дайте предпочитание
зеленчуци, плодове, зърнени храни и пълнозърнест хляб
смилане.

Приемът на сол трябва да бъде ограничен - 5-7 g / ден.
Не солете храната си. Заменете солта с друга
вещества, които подобряват вкуса на храната (сосове, малки
известно количество черен пипер, оцет и др.).

Увеличете приема на калий (има много от него по света)
живи плодове, зеленчуци, сушени кайсии, печени картофи).
Съотношението KVNa + се измества към K + at
предимно вегетарианска диета.

Спрете или ограничете пушенето

Ограничете консумацията на алкохол - 30 ml / ден
по отношение на абсолютен етанол. Силен алкохол
nye напитки са по-добре да заменят червените сухи
вина с антиатеросклеротичен ефект
дейност. Допустими дози алкохол на ден
ki: 720 мл бира, 300 мл вино, 60 мл уиски. Съпруги
брадичката доза е 2 пъти по-малка.

Амбулаторна кардиология

С хиподинамия (заседнала работа 5 часа / ден,
физическа активност slO ч/седмица) - редовно фи
физическа подготовка поне 4 пъти седмично. по дължина
30-45 мин. Предпочитано инди
натоварвания, които са визуално приемливи за пациента:
ходене, тенис, колоездене, ходене
ски, градинарство. По време на физическо натоварване
ето сърдечната честота не трябва да се увеличава
повече от 20-30 за 1 мин.

Психоемоционален стрес на работното място
и в ежедневието се контролира от правилния начин на живот
нито едното. Работното време трябва да бъде ограничено
дневен и домашен стрес, избягвайте нощните смени,
бизнес пътувания.

Автогенното обучение се провежда три пъти на ден в една от позите:

"кочияш на дрошки" - седнал на стол, бутане
коленичил, ръце на бедрата, ръце
да речем, тялото е наклонено напред, не се докосва
Xia облегалка на стола, затворени очи;

Легнал на стол, глава на облегалката за глава;

Легнал на дивана. Позата е най-удобна преди
отивам да спя.

Дишайте ритмично, вдишайте през носа, издишайте през устата.

Л.В. Шпак успешно тества две версии на текстове за автогенно обучение. Продължителност на сесията - 10-15 минути.

Текст за автогенна тренировка релаксиращ тип.Всички мускули на лицето са отпуснати, на душата е леко, добре, в областта на сърцето е приятно, спокойно. Успокоих се като огледална повърхност на езеро.

Всички нервни центрове на мозъка и гръбначния мозък, които управляват сърцето ми, работят стабилно, кръвоносните съдове са се разширили равномерно по цялата си дължина, кръвното налягане е спаднало и в тялото ми има абсолютно свободна циркулация. Всички мускули на тялото се отпуснаха дълбоко, удължиха се, станаха меки, главата ми се изпълни с приятна лека светлина.

Вътрешната стабилност на работата на сърцето ми непрекъснато нараства, волята ми става по-силна, издръжливостта на нервната ми система се увеличава с всеки изминал ден. азВярвам, че въпреки вредното влияние на времето и климата, всякакви проблеми в семейството и на работното място, ще поддържам стабилен ритмичен пулс и нормално кръвно налягане. Изобщо не се съмнявам. През цялото бъдеще време, което мога да си представя, ще бъда здрав и силен. Имам силна воля и силен характер, имам неограничен контрол върху поведението и работата на сърцето си, така че винаги ще поддържам нормално кръвно налягане.

Текст за автогенна тренировка от стимулиращ тип.Сега напълно се изключвам от външния свят и се фокусирам върху живота на собственото си тяло. Организмът мобилизира всичките си сили за точното изпълнение на всичко, което ще кажа за себе си. Всички кръвоносни съдове от короната на главата до пръстите на ръцете и краката са напълно отворени по цялата им дължина. В главата ми има абсолютно свободно кръвообращение, главата ми е лека, лека, като безтегловност, мозъчните клетки се изпълват все повече с енергията на живота. Всеки ден мозъкът все по-стабилно контролира работата на сърцето и нивото на кръвното налягане, така че здравето ми се подобрява, ставам весел и жизнерадостен човек, винаги имам нормално кръвно налягане и правилен ритмичен пулс. Смятам, че вътрешната устойчивост на нервните центрове, управляващи работата на сърцето и кръвоносните съдове, е в пъти по-силна от вредните влияния на природата, климата и човешката нечестност. Затова преминавам през всички трудности на живота, негодувание, обиди и непоклатимо поддържам нормално кръвно налягане и отлично здраве. Сърцето ми изпомпва кръв в цялото ми тяло и ме изпълва с нова жизнена енергия. Стабилността на работата на сърцето непрекъснато се повишава. Тялото ми мобилизира всичките си неограничени резерви, за да поддържа нормално ниво на кръвното налягане.

При излизане от сесията поемете дълбоко въздух, отпивайки, дълго издишване.

Пушенето, злоупотребата с алкохол често
вторично на психоемоционалните ди
семеен стрес. Със системна борба с дистреса
така че пациентът обикновено намалява количеството пушене
пушени цигари консумира по-малко алкохол. Ако
това не се случи, трябва да използвате възможността
психотерапия, акупунктура. В най-много
В тежки случаи е възможна консултация с нарколог.

Ако в семейството има тийнейджъри с рискови фактори
сърдечно-съдови заболявания (индекс на маса
тяло >25, плазмен холестерол >220 mg/dl, триглицериди
показания >210 mg/dl, "високи нормални" цифри на BP, не
изброени нефармакологични събития
разпределени върху тях. Това е важна семейна мярка.
профилактика на хипертония.

Пациентът и членовете на семейството му трябва да имат
метод за измерване на кръвното налягане, да умее да води дневник за кръвно налягане с
фиксиране на числа в ранните сутрешни часове, следобед, в
черен.

Ако пациентът приема антихипертензивни лекарства
рата, той трябва да е наясно с очакваното
ефект, промени в благосъстоянието и качеството на живот
по време на терапията, възможни нежелани реакции и
начини за премахването им.

Хипертонична болест

Жени с хипертония
Ново, трябва да спрете приема на перорален кон
трацептиви.

Младите мъже, занимаващи се със спорт, не трябва да бъдат зли
използвайте хранителни добавки „за изграждане
ния мускулна маса“ и изключете използването на анаболни
кал стероиди.

Фармакотерапия при хипертония

Диуретици.Те се считат за лекарства от първа линия при лечението на пациенти с артериална хипертония. Диуретиците отстраняват Na + йони от стената на артериолите, намаляват подуването му, намаляват чувствителността на артериолите към пресорни ефекти, повишават активността на антихипертензивната система кинин-калик-реин чрез увеличаване на синтеза на простагландини в бъбреците. При използване на диуретици обемът на циркулиращата кръв и сърдечният дебит намаляват.

Неблагоприятни метаболитни ефекти на диуретиците: хипокалиемия, хиперурикемия, нарушен въглехидратен толеранс, повишени кръвни нива на атерогенни липопротеинови фракции. Тъй като метаболитните ефекти са свързани с дозата, не е желателно хипотиазид да се предписва дневно в доза над 25 mg / ден. Необходима е корекция на вероятната хипокалиемия с калиеви препарати или назначаването на комбинации от хипотиазид с триамтерен (триампур). За прогнозиране на хипотензивния ефект на хипотиазида се използва тест с фуроземид (I.K. Shhvatsabaya). На ден в продължение на 3 дни се предписват 1-2 табл. фуроземид (40-80 mg). Ако кръвното налягане се понижи значително с умерено повишаване на диурезата, е показана терапия с хипотиазид, ако диурезата се увеличи 1,5-2 пъти и кръвното налягане се понижи несигурно - хипотензивният ефект на диуретиците е малко вероятен, монотерапията с диуретици едва ли е подходяща. Трябва да се помни, че пълният хипотензивен ефект на тиазидните диуретици се развива след 3 седмици.

Ако е възможно, хипотиазидът трябва да се предпочита пред по-скъпото, но не по-малко ефективно лекарство "индапамид" (арифон), което няма неблагоприятни метаболитни ефекти.Пълният хипотензивен ефект на това лекарство се наблюдава след 3-4 седмици употреба.

Основните характеристики на диуретиците, използвани в извънболничната практика, са показани в таблица 27.

Изисквания към антихипертензивните лекарства:

Намаляване на смъртността и заболеваемостта при
ролеви проучвания;

Подобряване качеството на живот;

. ефективност при монотерапия;

Минимум странични ефекти;

Възможност за приемане 1 път на ден;

Липса на псевдотолерантност поради
задържане на Na + йони и вода, увеличаване на обема на
клетъчна течност, водеща до хипертония;

Липса на ефект от 1-вата доза, възможността за
доза бор за 2-3 дни;

Ефектът от действието се дължи основно на намаляването на
резистентност, а не намаляване на кардио
изтласкване;

евтиност.

β-блокери.Хипотензивният ефект се дължи на намаляване на сърдечния дебит, инхибиране на рефлекса от барорецепторите и намаляване на секрецията на ренин.

Хипотензивният ефект на β-блокерите се развива постепенно, в продължение на 3-4 седмици, пряко зависи от индивидуално избраната доза.

β-блокерите са противопоказани при сърдечен блок, брадикардия, бронхообструктивни заболявания, тежка сърдечна недостатъчност, атеросклероза на периферните артерии.

Странични ефекти: слабост, главоболие, кожни обриви, хипогликемия, нарушения на изпражненията, депресия.

β-блокерите трябва да се прекратят постепенно в продължение на 2 седмици, за да се избегнат симптоми на отнемане.

Най-обещаващи са β-селективните блокери (атенолол), особено пролонгираните (като бетаксолол) и тези със съдоразширяващи свойства (бисопролол).

Основните характеристики на β-блокерите са дадени в таблица 27.

Блокери на a- и β-адренорецепторите.Отрицателният ино- и хронотропен ефект се дължи на блокадата на β-адренергичните рецептори, вазодилататорните α-адренергични рецептори. Фармакологичната група е представена от две лекарства: лабетолол и проксодолол, обещаващи при хипертония с кризи, подходящи за продължителна терапия.

Лекарствата са противопоказани при сърдечна блокада, тежка сърдечна недостатъчност. Страничните ефекти са малко. Основните характеристики на двувалентните блокери - вижте таблица 27.

калциеви антагонисти. Препаратите от групата на нифедипина реализират хипотензивния ефект главно чрез механизмите на артериолодилатация.

Препаратите от групата на верапамил дават хемодинамични ефекти, подобни на тези на β-блокерите.

Лекарствата от групата на дилтиазема комбинират свойствата на производните на нифедипин и верапамил. Характеристиките на основните калциеви антагонисти са показани в Таблица 27.

Амбулаторна кардиология

Хипертонична болест

Хипертонична болест (GB) -(Есенциална, първична артериална хипертония) е хронично заболяване, чиято основна проява е повишаване на кръвното налягане (артериална хипертония). Есенциалната артериална хипертония не е проява на заболявания, при които повишаването на кръвното налягане е един от многото симптоми (симптоматична хипертония).

HD класификация (СЗО)

1 етап - има повишаване на кръвното налягане без промени във вътрешните органи.

Етап 2 - повишаване на кръвното налягане, има промени във вътрешните органи без дисфункция (LVH, коронарна артериална болест, промени в фундуса). Наличие на поне една от следните лезии

целеви органи:

Хипертрофия на лявата камера (според ЕКГ и ехокардиография);

Генерализирано или локално стесняване на артериите на ретината;

Протеинурия (20-200 mcg / min или 30-300 mg / l), креатинин повече

130 mmol/l (1,5-2 mg/% или 1,2-2,0 mg/dl);

Ултразвукови или ангиографски характеристики

атеросклеротични лезии на аортата, коронарната, каротидната, илиачната или

феморални артерии.

Етап 3 - повишено кръвно налягане с промени във вътрешните органи и нарушения на техните функции.

Сърце: ангина пекторис, инфаркт на миокарда, сърдечна недостатъчност;

- Мозък: преходен мозъчно-съдов инцидент, инсулт, хипертонична енцефалопатия;

Очно дъно: кръвоизливи и ексудати с подуване на зърното

зрителен нерв или без него;

Бъбреци: признаци на ХБН (креатинин над 2,0 mg/dl);

Съдове: дисекираща аортна аневризма, симптоми на оклузивни лезии на периферните артерии.

Класификация на GB според нивото на кръвното налягане:

Оптимално BP: DM<120 , ДД<80

Нормално кръвно налягане: SD 120-129, DD 80-84

Повишено нормално кръвно налягане: SD 130-139, DD 85-89

AG - 1 степен на увеличение SD 140-159, DD 90-99

AG - 2-ра степен на увеличение SD 160-179, DD 100-109

AH - увеличение на 3-та степен DM >180 (=180), DD >110 (=110)

Изолирана систолна АХ СД>140(=140), DD<90

Ако SBP и DBP попадат в различни категории, тогава трябва да се вземе предвид най-високото показание.

Клинични прояви на GB

Субективни оплаквания от слабост, умора, главоболие с различна локализация.

зрително увреждане

Инструментални изследвания

Rg - лека левокамерна хипертрофия (LVH)

Промени в очното дъно: разширение на вените и стесняване на артериите - хипертонична ангиопатия; с промяна в ретината - ангиоретинопатия; в най-тежките случаи (подуване на зърното на зрителния нерв) - невроретинопатия.

Бъбреци - микроалбуминурия, прогресираща гломерулосклероза, вторично набръчкан бъбрек.

Етиологични причини за заболяването:

1. Екзогенни причини за заболяването:

Психологически стрес

Никотинова интоксикация

Алкохолна интоксикация

Прекомерен прием на NaCl

Хиподинамия

Склонност към преяждане

2. Ендогенни причини за заболяването:

Наследствени фактори - като правило 50% от потомците се разболяват от хипертония. Хипертонията в този случай протича по-злокачествено.

Патогенеза на заболяването:

Хемодинамични механизми

Сърдечен изход

Тъй като около 80% от кръвта се отлага във венозното легло, дори леко повишаване на тонуса води до значително повишаване на кръвното налягане, т.е. най-значимият механизъм е повишаване на общото периферно съдово съпротивление.

Дисрегулация, водеща до развитие на HD

Неврохормонална регулация при сърдечно-съдови заболявания:

A. Пресорна, антидиуретична, пролиферативна връзка:

SAS (норепинефрин, адреналин),

RAAS (AII, алдостерон),

аргинин вазопресин,

Ендотелин I,

растежни фактори,

цитокини,

Инхибитори на плазминогенния активатор

B. Депресор, диуретик, антипролиферативна връзка:

Натриуретична пептидна система

Простагландини

Брадикинин

Тъканен плазминогенен активатор

Азотен оксид

Адреномедулин

Повишаването на тонуса на симпатиковата нервна система (симпатикотония) играе важна роля в развитието на GB.

Обикновено се причинява от екзогенни фактори. Механизми за развитие на симпатикотония:

улесняване на ганглийното предаване на нервни импулси

нарушение на кинетиката на норепинефрин на ниво синапси (нарушение на обратното захващане на n / a)

промяна в чувствителността и/или броя на адренорецепторите

десенсибилизация на барорецепторите

Ефектът на симпатикотонията върху тялото:

Увеличаване на сърдечната честота и контрактилитета на сърдечния мускул.

Повишаване на съдовия тонус и в резултат на това повишаване на общото периферно съдово съпротивление.

Повишаване на тонуса на капацитивните съдове - увеличаване на венозното връщане - Повишаване на кръвното налягане

Стимулира синтеза и освобождаването на ренин и ADH

Развива се инсулинова резистентност

Ендотелът е повреден

Ефект на инсулина:

Увеличава реабсорбцията на Na - Задържане на вода - Повишено кръвно налягане

Стимулира хипертрофията на съдовата стена (защото е стимулатор на пролиферацията на гладкомускулните клетки)

Ролята на бъбреците в регулирането на кръвното налягане

Регулиране на Na хомеостазата

Регулиране на водната хомеостаза

синтез на депресорни и пресорни вещества, в началото на ГБ работят както пресорните, така и депресорните системи, но след това депресорните системи се изчерпват.

Ефектът на ангиотензин II върху сърдечно-съдовата система:

Действа върху сърдечния мускул и насърчава неговата хипертрофия

Стимулира развитието на кардиосклероза

Предизвиква вазоконстрикция

Стимулира синтеза на алдостерон - повишена реабсорбция на Na - повишено кръвно налягане

Локални фактори в патогенезата на HD

Вазоконстрикция и хипертрофия на съдовата стена под въздействието на локални биологично активни вещества (ендотелин, тромбоксан и др.)

По време на GB влиянието на различни фактори се променя, първо преобладават неврохуморалните фактори, след това, когато налягането се стабилизира при високи стойности, действат предимно местни фактори.

При липса на очевидна причина за повишаване на кръвното налягане (АН) (с изключение на вторичния характер на хипертонията), диагнозата "хипертония" се установява с всички уточнения (рискови фактори, засягане на прицелните органи, свързани клинични състояния, степен на риск).

При установяване на точната причина за повишаване на кръвното налягане (АН) на първо място се поставя заболяването (например "хроничен гломерулонефрит"), след това "симптоматична артериална хипертония" или "симптоматична артериална хипертония", като се посочва степента на неговата тежест и засягане на прицелните органи.

Трябва да се подчертае, че повишаването на кръвното налягане (BP) при възрастни хора не предполага симптоматичен характер на хипертонията, освен ако не се установи точната причина (например атеросклероза на бъбречните артерии). Диагнозата "симптоматична атеросклеротична хипертония" е невалидна при липса на доказани факти (за повече подробности вижте глава "Артериална хипертония при възрастни хора" в монографията на A.S. Galyavich "Индивидуална артериална хипертония". Казан, 2002 г.).

Приблизителни формулировки на диагнозата артериална хипертония:

Хипертония II стадий. Степен 3. Дислипидемия. Хипертрофия на лявата камера. Риск 3 (висок).
- Хипертония III стадий. Степен 2. ИБС: Ангина пекторис II функционален клас. Риск 4 (много висок).
- Хипертония стадий II. Степен 2. Атеросклероза на каротидните артерии. Риск 3 (висок).
- Хипертония III стадий. Степен 1. Облитерираща атеросклероза на съдовете на долните крайници. Периодична куцота. Риск 4 (много висок).
- Хипертония I стадий. Степен 1. Захарен диабет, тип 2. Риск 3 (висок).
- ИБС: ангина пекторис III ФК. Постинфарктна кардиосклероза (инфаркт на миокарда през 2002 г.). Хипертония III стадий. Степен 1. CHF етап 2, II FC. Риск 4 (много висок).

Образователно видео за класификацията на артериалната хипертония

В случай на проблеми с гледането, изтеглете видеоклипа от страницатаСъдържанието на темата "Артериална хипертония и хипертония.":

^ Основни клинични характеристики на хипертоничната криза

Кръвно налягане: диастолично обикновено над 140 mmHg.

Промени в очното дъно: кръвоизливи, ексудати, подуване на папилата на зрителния нерв.

Неврологични промени: замаяност, главоболие, объркване, сънливост, ступор, гадене, повръщане, загуба на зрение, фокални симптоми (неврологичен дефицит), загуба на съзнание, кома.

В зависимост от преобладаването на определени клинични симптоми понякога се разграничават видове хипертонични кризи: невровегетативни, едематозни, конвулсивни.

Поставяне на диагнози за някои заболявания на сърдечно-съдовата система

Основно заболяване:Хипертонична болест 2-ра степен, II стадий, риск 3. Атеросклероза на аортата, каротидните артерии.

Кодиран I ^ 10 като есенциална (първична) артериална хипертония.

Основно заболяване:Хипертонична болест 2-ра степен, III стадий, риск 4. Атеросклероза на аортата, коронарните артерии. Усложнения: CHF стадий IIA (FC II). Съпътстващо заболяване:Последици от исхемичен инсулт (март 2001 г.)

Кодиран I 11.0 като хипертония с първична лезия на сърцето със застойна сърдечна недостатъчност.

Основно заболяване:Хипертонична болест 2-ра степен, III стадий, риск 4. Атеросклероза на аортата, коронарните артерии. исхемична болест на сърцето. Ангина пекторис, ФК П. Постинфарктна кардиосклероза. Усложнения:Аневризма на лявата камера. CHF стадий IIA (FC II). Десен хидроторакс. нефросклероза. Хронична бъбречна недостатъчност. Съпътстващо заболяване:Хроничен гастрит.

Кодиран I 13.2 като хипертония с първична лезия на сърцето и бъбреците със застойна сърдечна недостатъчност и бъбречна недостатъчност. Тази диагноза е правилна, ако причината за хоспитализацията на пациента е хипертония. Ако хипертонията е основно заболяване, се кодира една или друга форма на коронарна болест на сърцето (виж по-долу).

При хипертонична криза се използват кодове I11-I13 (в зависимост от наличието на засягане на сърцето и бъбреците). Кодът НАможе да бъде само ако не се открият признаци на увреждане на сърцето или бъбреците.

По силата на гореизложеното, грешнодиагноза:

^ Основно заболяване:Хипертония, стадий III. Съпътстващо заболяване:Разширени вени на долните крайници.

Основната грешка е вфактът, че лекарят е посочил третия стадий на хипертония, който се установява при наличие на едно или повече свързани заболявания, но те не са посочени в диагнозата. В този случай кодът може да се използва НА,което най-вероятно не е вярно. 38

^ Поставяне на диагнози за някои заболявания на сърдечно-съдовата система

Вторична (симптоматична) артериална хипертония

I15 Вторична хипертония

I15.0 Реноваскуларна хипертония

I15.1 Вторична хипертония спрямо други

увреждане на бъбреците

I15.2 Хипертония, вторична към ендо

критични разстройства

I15.8 Друга вторична хипертония

I15.9 Вторична хипертония, неуточнена

Ако артериалната хипертония е вторична, т.е. може да се разглежда като симптом на заболяване, тогава клиничната диагноза се формира в съответствие с правилата, свързани с това заболяване. ICD-10 кодове 15 се използват в случай, че артериалната хипертония като водещ симптом определя основните разходи за диагностика и лечение на пациента.

Примери за формулиране на диагнозата

Пациент, кандидатствал за артериална хипертония, има повишаване на серумния креатинин и протеинурия. Известно е, че той отдавна страда от диабет тип 1. Ето някои формулировки на диагнози, които се срещат в тази ситуация.

^ Основно заболяване:Захарен диабет тип 1, етап на компенсация. Усложнение:диабетна нефропатия. артериална хипертония. Хронична бъбречна недостатъчност, стадий I

^ Основно заболяване:Хипертонична болест от 3-та степен, етап III. Усложнения:нефросклероза. Хронична бъбречна недостатъчност, стадий I. Съпътстващо заболяване:Захарен диабет тип 1, етап на компенсация.

^ Основно заболяване:Артериална хипертония, стадий III, на фона на диабетна нефропатия. Усложнение:Хронична бъбречна недостатъчност, стадий I. Съпътстващо заболяване:Захарен диабет тип 1, етап на компенсация.

Като се има предвид, че артериалната хипертония при пациента е свързана с диабетна нефропатия, захарният диабет е компенсиран и основните медицински мерки са насочени към коригиране на високото кръвно налягане, точно ще бъде тре-

Поставяне на диагнози за някои заболявания на сърдечно-съдовата система

ty вариант на диагнозата 5. Случаят е с код I 15.2 като хипертония вследствие на ендокринни нарушения, в този случай захарен диабет с увреждане на бъбреците.

Първият вариант е погрешен, тъй като при формулирането на клинична диагноза акцентът не е върху конкретно състояние, което е основната причина за лечение и изследване, а върху етиологията на синдрома, което в този случай има сравнително формално значение. В резултат на това кодът ще бъде включен в статистиката EY.Вторият вариант, напротив, изобщо не отчита етиологията на хипертонията и следователно също е неправилен.

^ 2.5. ИШЕМИЧНИ СЪРДЕЧНИ БОЛЕСТИ

Терминът "исхемична болест на сърцето" е групово понятие.

Код по МКБ: I20-I25

I20 Ангина пекторис (ангина пекторис)

I20.0 Нестабилна стенокардия

Нашият блог

Примери за формулировки за диагностика на артериална хипертония

- Хипертония II стадий. Степен на хипертония 3. Дислипидемия.

- Хипертрофия на лявата камера. Риск 4 (много висок).

- Хипертония III стадий. Степен на артериална хипертония 2. ИБС. Ангина пекторис II FC. Риск 4 (много висок).

V.S.Gasilin, P.S.Grigoriev, O.N.Mushkin, B.A.Blokhin. Клинични класификации на някои вътрешни болести и примери за формулиране на диагнози

OCR: Дмитрий Расторгуев

Произход: http://ollo.norna.ru

МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР ЗА АДМИНИСТРАЦИЯ НА ПРЕЗИДЕНТА НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ

НАУЧЕН ЦЕНТЪР ПОЛИКЛИНИКА № 2

КЛИНИЧНИ КЛАСИФИКАЦИИ НА НЯКОИ ВЪТРЕШНИ БОЛЕСТИ И ПРИМЕРИ ЗА ФОРМУЛИРАНЕ НА ДИАГНОЗА

Рецензент: ръководител на катедрата по терапия на Московския медицински стоматологичен институт. Н. Д. Семашко, д-р мед. науки. Професор В. С. ЗОДИОНЧЕНКО.

I. ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СЪРДЕЧНО-СЪДОВАТА СИСТЕМА

1. Класификация на артериалната хипертония (АХ)

1. Според нивото на кръвното налягане (BP)

1.1. Нормално АН - под 140/90 мм rt st

1.2. Гранично кръвно налягане - 140-159 / 90-94 мм от чл.1.3_Аргиална хипертония - 160/95 мм rt. Изкуство. и по-високи.

2. По етиология.

2.1. Есенциална или първична хипертония (хипертония - GB).

2.2. Симптоматична артериална хипертония

Бъбречни:остър и хроничен гломерулонефрит; хроничен пиелонефрит; интерстициален нефрит с подагра, хиперкалцемия; диабетна гломерулоскероза; поликистоза на бъбреците; нодуларен периартериит и друг интраренален артериит; системен лупус еритематозус; склеродермия; амилоидно-набръчкан бъбрек; хипоплазия и вродени дефекти на бъбреците; уролитиаза заболяване; обструктивна уропатия; хидронефроза; нефроптоза; хипернефроиден рак; плазмоцитом и някои други неоплазми; травматичен периренален хематом и други увреждания на бъбреците.

Реноваскуларен (вазоренален):фибромускулна дисплазия на бъбречните артерии; атросклероза на бъбречните артерии; неспецифичен аортоартериит; тромбоза и емболия на бъбречните артерии; притискане на бъбречните артерии отвън (тумори, сраствания, белези от хематоми).

Ендокринни:надбъбречни (първичен алдостетонизъм, аденом на надбъбречната кора, двустранна хиперплазия на надбъбречната кора, болест и синдром на Иценко-Кушинг; вродена надбъбречна хиперплазия, феохромоцитом); хипофиза (акромегалия), щитовидна жлеза (тиреотоксикоза), паращитовидна жлеза (хиперпаратироидизъм), карциноиден синдром.

Хемодинамични:атеросклероза и други уплътнения на аортата; коарктация на аортата; недостатъчност на аортната клапа; пълен атриовентрикуларен блок; артериовенозни фистули: отворен дуктус артериозус, вродени и травматични аневризми, болест на Paget (osteitis deformans); застойна циркулаторна недостатъчност; еритремия.

Неврогенни:тумори, кисти, мозъчни травми; хронична исхемия на мозъка със стесняване на каротидните и вертебралните артерии; енцефалит; булбарен полиомиелит.

Късна токсикоза при бременни жени.

Екзогенни:отравяне (олово, талий, кадмий и др.); лекарствени ефекти (преднизолон и други глюкокортикоиди; минералкортикоиди); контрацептиви; тежки изгаряния и др.

Класификация на есенциалната хипертония (есенциална хипертония) (401-404)

По етапи: I (функционален).

II (сърдечна хипертрофия, съдови промени). III (резистентни на лечение).

С първична лезия: сърце, бъбреци, мозък, очи.

Хипертонична болест

Етап IПризнаци на промени в сърдечно-съдовата система, причинени от хипертония, обикновено все още не се откриват. DD в покой варира от 95 до 104 mm Hg. Изкуство. SD - в рамките на 160-179 mm Hg. Изкуство. средна хемодинамика от 110 до 124 mm Hg. Изкуство. Налягането е лабилно. Променя се забележимо през деня.

Етап II.Характеризира се със значително увеличаване на броя на оплакванията от сърдечен и неврогенен характер. DD в покой варира между 105-114 mm Hg. Изкуство.; SD достига 180-200 mm Hg. Изкуство. средна хемодинамика - 125-140 mm Hg. Изкуство. Основната отличителна черта на прехода на заболяването към този етап е хипертрофията на лявата камера, обикновено диагностицирана чрез физически метод (ЕКГ, ECHOCG и рентгенова снимка); над аортата се чува ясен II тон. Промени в артериите на фундуса. Бъбреци:

протеинурия.

Етап III.Тежки органични лезии на различни органи и системи, придружени от определени функционални нарушения (левокамерна циркулационна недостатъчност, кръвоизлив в кората, малкия мозък или мозъчния ствол, ретината или хипертонична енцефалопатия). Хипертонична ретинопатия със значителни промени в очното дъно и намалено зрение. Резистентна на лечение хипертония: DD в диапазона 115-129 mm Hg. Изкуство. SD - 200-230 mm Hg. Изкуство. и по-горе, средната хемодинамика - 145-190 mm Hg. Изкуство. С развитието на тежки усложнения (инфаркт на миокарда, инсулт и др.), Кръвното налягане, особено систолното, обикновено намалява значително и често до нормално ниво („безглава хипертония“).

Примери за формулиране на диагнозата

1. Хипертония I стадий.

2. Хипертония II стадий с първична лезия на сърцето.

Забележка:класификацията на артериалната хипертония взема предвид препоръките на експертната комисия на СЗО.

2. Класификация на невроциркулаторната дистония (NCD) (306)

Клинични видове:

1. Хипертоник.

2. Хипотоничен.

3. Сърдечна.

Според тежестта на потока:

1. Лека степен - синдромите на болка и тахикардия са умерено изразени (до 100 удара в минута), възникват само във връзка със значителен психо-емоционален и физически стрес. Съдови кризи няма. Обикновено няма нужда от лекарствена терапия. Трудоспособността е запазена.

2. Средна степен - инфарктът е упорит. Тахикардията възниква спонтанно, достигайки 110-120 удара в минута.Възможни са съдови кризи. Прилага се медикаментозна терапия. Работоспособността е намалена или временно загубена.

3. Тежка степен -синдромът на болката е постоянен Тахикардията достига 130-150 удара. в мин. Изразени са дихателни нарушения. Чести вегетативно-съдови кризи. Често психическа депресия. Лекарствената терапия е необходима в болнични условия. Работоспособността е рязко намалена и временно загубена.

Забележка: вегетативно-съдовата дистония (VVD) се характеризира с комбинация от автономни нарушения на тялото и е показана в подробна клинична диагноза след основното заболяване (патология на вътрешните органи, ендокринни жлези, нервна система и др.), Което може да бъде етиологичен фактор за възникване на вегетативни нарушения .

Примери за формулиране на диагнозата

1. Невроциркулаторна дистония от хипертоничен тип, с умерена тежест.

2. Кулминация. Вегето-съдова дистония с редки симпатико-надбъбречни кризи.

3. Класификация на коронарната болест на сърцето (ИБС) (410-414,418)

Ангина:

1. Ангина пекторис:

1.1. Ангина пекторис за първи път.

1.2. Стабилна стенокардия при усилие с посочване на функционалния клас на пациента от I до IV.

1.3. Прогресивна ангина пекторис.

1.4. Спонтанна ангина (вазоспастична, специална, вариантна, на Prinzmetal).

2. Остра фокална миокардна дистрофия.

3. Инфаркт на миокарда:

3.1. Едрофокални (трансмурални) - първични, повторни (дата).

3.2. Дребноогнищни - първични, повторни (дата).

4. Постинфарктна фокална кардиосклероза.

5. Нарушение на сърдечния ритъм (посочва се формата).

6. Сърдечна недостатъчност (с посочване на формата и етапа).

7. Безболезнена форма на коронарна артериална болест.

8. Внезапна коронарна смърт.

Забележка: Класификацията на коронарната болест на сърцето взема предвид препоръките на експертната комисия на СЗО.

Функционален клас на стабилна стенокардия в зависимост от способността за извършване на физическа активност

I класПациентът понася добре нормалната физическа активност. Атаките на стенокардия възникват само при натоварване с висока интензивност. UM - 600 kgm и повече.

П клас- пристъпите на стенокардия се появяват при ходене по равен терен на разстояние над 500 м, при изкачване на повече от 1 етаж. Вероятността от пристъп на стенокардия се увеличава при ходене в студено време, срещу вятъра, с емоционална възбуда или в първите часове след събуждане. ЮМ - 450-600 кгм.

SH классилно ограничаване на нормалната физическа активност. Атаките се появяват при ходене с нормално темпо на равен терен на разстояние 100-500 м, при изкачване на 1-вия етаж могат да се появят редки пристъпи на стенокардия в покой. ЮМ - 300-450 кгм.

IV клас- ангина пекторис възниква при малки физически натоварвания, при ходене на равно място на разстояние по-малко от 100 м. Характерна е появата на ангина пристъпи в покой. YuM - 150 kgm или не е извършено.

Забележка:Класификацията на функционалните класове на стабилна ангина пекторис е съставена, като се вземат предвид препоръките на Канадската сърдечна асоциация.

Внезапна коронарна смърт- смъртта в присъствието на свидетели е настъпила незабавно или в рамките на 6 часа от началото на сърдечния удар.

Новопоявила се ангина пекторис- продължителност до 1 месец от момента на явяване.

стабилна стенокардия- Продължителност над 1 месец.

Прогресивна стенокардия- увеличаване на честотата, тежестта и продължителността на пристъпите в отговор на обичайното натоварване за този пациент, намаляване на ефективността на нитроглицерина; Могат да се появят промени в ЕКГ.

Спонтанна (особена) ангина пекторис- пристъпите се появяват по време на косене, по-трудно се повлияват от нитроглицерин, могат да се комбинират с ангина пекторис.

Постинфарктна кардиосклероза- поставя се не по-рано от 2 месеца след началото на миокардния инфаркт.

Нарушение на сърдечния ритъм(посочване на формата, етапа).

Сърдечна недостатъчност(посочва се формата, стадий) - поставя се след постинфарктна кардиосклероза.

Примери за формулиране на диагнозата

1. ИБС. Ангина пекторис за първи път.

2. ИБС. Ангина пекторис и (или) почивка, FC - IV, дифузна кардиосклероза, камерна екстрасистола. Но.

3. ИБС. Вазоспастична ангина.

4. ИБС. Трансмурален инфаркт на миокарда в областта на задната стена на лявата камера (дата), кардиосклероза, предсърдно мъждене, тахисистолна форма, HIIA.

5. ИБС. Ангина пекторис, FC-III, постинфарктна кардиосклероза (дата), блокада на левия бедрен блок. НИИБ.

4. Класификация на миокардит (422) (по Н. Р. Палеев, 1991 г.)

1. Инфекциозни и инфекциозно-токсични.

1.1. Вирусни (грип, Коксаки инфекция, полиомиелит и др.).

1.2. Бактериални (дифтерия, скарлатина, туберкулоза, коремен тиф).

1.3. Спирохетоза (сифилис, лептоспироза, рецидивираща треска).

1.4. Рикетсиоз (тиф, треска 0).

1.6. Гъбични (актиномикоза, кандидоза, кокцидиоидомикоза, аспергилоза).

2. Алергични (имунни):идиопатична (тип Абрамов-Фидлер), лекарствена, серумна, хранителна, при системни заболявания на съединителната тъкан (системен лупус еритематозус, склеродермия), при бронхиална астма, синдром на Лайел, Синдром на Гудпасчър, изгаряния, трансплантация.

3. Токсично-алергични:тиреотоксичен, уремичен, алкохолен.

Пример за диагноза

1. Инфекциозно-токсичен постгрипен миокардит.

5. Класификация на миокардната дистрофия (429) (според N. R. Paleev, 1991)

Според етиологичната характеристика.

1. Анемичен.

2. Ендокринни и дисметаболитни.

3. Токсичен.

4. Алкохолик.

5. Пренапрежение.

6. Наследствени и семейни заболявания (мускулна дистрофия, атаксия на Фредерик).

7. Хранителни.

8. При затворени наранявания на гръдния кош, излагане на вибрации, радиация и др.).

Примери за формулиране на диагнозата

1. Тиреотоксична миокардна дистрофия с изход в кардиосклероза, предсърдно мъждене, Np B стадий.

2. Кулминация. Миокардна дистрофия. Вентрикуларен екстрасистол.

3. Алкохолна миокардна дистрофия, предсърдно мъждене, стадий Hsh.

6. Класификация на кардиомиопатиите (425) (СЗО, 1983)

1. Разширена (застояла).

2. Хипертрофичен.

3. Ограничителен (констриктивен)

Забележка:кардиомиопатията трябва да включва лезии на сърдечния мускул, които не са възпалителни или склеротични по природа (не са свързани с ревматичен процес, миокардит, коронарна артериална болест, белодробно сърце, хипертония на системното или белодробно кръвообращение).

Пример за диагноза

1. Разширена кардиомиопатия. предсърдно мъждене. NpB.

7. Класификация на ритъмни и проводни нарушения (427)

1. Нарушения на функцията на синусовия възел.

1.1. Синусова тахикардия.

1.2. синусова брадикардия.

1.3. синусова аритмия.

1.4. Спиране на синусовия възел.

1.5. Миграция на суправентрикуларния пейсмейкър.

1.6. Синдром на болния синус.

2. Ектопични импулси и ритми.

2.1. Ритми от а-у връзката.

2.2. Идиовентрикуларен ритъм.

2.3. Екстрасистолия.

2.3.1. Синусови екстрасистоли.

2.3.2. Предсърдни екстрасистоли.

2.3.3. Екстрасистоли от a-y връзка.

2.3.4. Повтарящи се екстрасистоли.

2.3.5. Екстрасистоли от снопа His (стъблото).

2.3.6. Суправентрикуларни екстрасистоли с анормален комплекс OK8.

2.3.7. Блокирани суправентрикуларни екстрасистоли.

2.3.8. Вентрикуларни екстрасистоли. 2.4. Ектопична тахикардия:

2.4.1. Предсърдна пароксизмална тахикардия.

2.4.2. Тахикардия от a-y връзки с едновременно възбуждане на предсърдията и вентрикулите или с предишно възбуждане на вентрикулите.

2.4.3. Дяснокамерна или левокамерна пароксизмална тахикардия.

3. Нарушения на импулсната проводимост (блокада).

3.1. Синоатриална блокада (SA блокада).

3.1.1. Непълна SA блокада с периоди на Венкебах (II степен, тип I).

3.1.2. Непълна SA блокада без периоди на Wenckebach (II степен II тип).

3.2. Забавяне на предсърдната проводимост (непълен предсърден блок):

3.2.1. Пълен междупредсърден блок.

3.3. Непълна a-y блокада от 1-ва степен (забавяне на a-y проводимостта).

3.4. a-y блокада от II степен (Mobitz тип I) с периоди на Samoilov-va-Wenckebach.

3.5. a-y блокада II степен (Mobitz тип II).

3.6.Непълна a-y блокада, напреднала, висока степен 2:1, 3:1,4:1,5:1.

3.7. Пълна a-y блокада от III степен.

3.8. Пълна a-y блокада с миграция на пейсмейкъра във вентрикулите.

3.9. Феноменът Фредерик.

3.10. Нарушаване на интравентрикуларната проводимост.

3.11. Пълна блокада на десния крак на Хисовия сноп.

3.12. Непълна блокада на десния крак на Хисовия сноп.

5. Парасистолия.

5.1. Вентрикуларна брадикардия парасистолия.

5.2. Парасистоли от a-y кръстовището.

5.3. Предсърдна парасистолия.

6. Атриовентрикуларни дисоциации.

6.1. Непълна a-y дисоциация.

6.2. Пълна a-y дисоциация (изоритмична).

7. Трептене и трептене (фибрилация) на предсърдията и вентрикулите.

7.1. Брадисистолна форма на предсърдно мъждене.

7.2. Нормосистолна форма на предсърдно мъждене.

7.3. Тахисистолична форма на предсърдно мъждене.

7.4. Пароксизмална форма на предсърдно мъждене.

7.5. Трептене на стомаха.

7.6. Вентрикуларна фибрилация.

7.7. Вентрикуларна асистолия.

Забележка: при класификацията на ритъмните и проводните нарушения се вземат предвид препоръките на СЗО.

8. Класификация на инфекциозния ендокардит (IE) (421)

1. Остър септичен ендокардит (възникнал като усложнение на сепсис - хирургичен, гинекологичен, урологичен, криптогенен, както и усложнение на инжекции, инвазивни диагностични манипулации).

2. Подостър септичен (инфекциозен) ендокардит (поради наличието на интракардиално или съседно на артериалното огнище на инфекция, което води до рецидивираща септицемия, емболия.

3. Продължителен септичен ендокардит (причинен от виридесцентен стрептокок или щамове, близки до него, с липса на гнойни метастази, преобладаване на имунопатологични прояви)

Бележки:в зависимост от предишното състояние на клапанния апарат, всички IE са разделени на две групи:

- първични, възникващи върху непроменени клапи.

- вторичен, възникващ на променени клапи.Случаи на заболяването с продължителност до 2 месеца. се отнасят за остър през този период - до подостър IE.

Клинични и лабораторни критерии за активност на инфекциозен ендокардит

Catad_tema Артериална хипертония - статии

Catad_tema ИБС (исхемична болест на сърцето) - статии

Тактика за избор на лекарства при пациенти с артериална хипертония и коронарна болест на сърцето

А. Г. Евдокимова, В. В. Евдокимов, А. В. Сметанин
Катедра по терапия № 1, FPDO, Московски държавен университет по медицина и стоматология

Артериалната хипертония (АХ) е мултифакторно заболяване, характеризиращо се с персистиращо хронично повишаване на кръвното налягане (АН) над 140/90 mm Hg. Изкуство. Според официални данни в Русия са регистрирани повече от 7 милиона пациенти с хипертония, а общият брой на пациентите с повишено кръвно налягане сред хората над 18 години е повече от 40 милиона души.

Практикуващият лекар знае, че пациентите с продължителна хипертония много по-често от тези с нормални стойности на кръвното налягане развиват миокарден инфаркт (МИ), мозъчен инсулт (МИ) и хронична бъбречна недостатъчност. През последното десетилетие в структурата на смъртността от сърдечно-съдови заболявания исхемичната болест на сърцето (ИБС) и МИ са причината за смъртта съответно на 55% и 24% от мъжете и 41% и 36% от жените. Следователно, за намаляване на кръвното налягане при пациенти с хипертония, важна роля играе корекцията на всички модифицируеми рискови фактори: тютюнопушене, дислипопротеинемия, абдоминално затлъстяване, нарушения на въглехидратния метаболизъм. От особено значение е постигането на таргетните нива на артериалното налягане. В съответствие с препоръките на VNOK (2008), базирани на европейските насоки за контрол на хипертонията, целта за всички пациенти е кръвно налягане под 140/90 mm Hg. чл., а при пациенти със съпътстващи клинични състояния (мозъчно-съдова болест, коронарна артериална болест, бъбречно заболяване, периферни артерии, захарен диабет) кръвното налягане трябва да бъде под 130/80 mm Hg. Изкуство.

Общопрактикуващият лекар трябва да може да измерва правилно кръвното налягане. Диагнозата хипертония се поставя, ако кръвното налягане е над 140/90 mm Hg. Изкуство. регистрирани при две повторни посещения при лекар след първия преглед (Таблица 1).

маса 1. Класификация на нивата на кръвното налягане, mm Hg. ул

Трябва да се помни, че показателите за кръвно налягане могат да бъдат подценени или надценени. Подценяване на кръвното налягане може да се наблюдава, когато въздухът се освобождава от маншета твърде бързо, особено при наличие на брадикардия, сърдечни аритмии и атриовентрикуларен блок II-III степен, както и недостатъчно запълване на маншета с въздух, което не осигурява пълно затягане на артерията.

Забелязва се надценяване на кръвното налягане, когато маншетът се пълни твърде бързо с въздух, което причинява рефлекс на болка, при липса на период на адаптиране на пациента към условията на изследването (ефектът на „бялото палто“ и др. ).

За да се контролират и идентифицират характеристиките на хода на хипертонията, най-информативният метод за изследване е ежедневното наблюдение на кръвното налягане, чиито стандарти са представени в таблица. 2.

таблица 2. Норми на средните стойности на кръвното налягане (според ABPM)

Време за измерване на BP	Средни стойности на кръвното налягане, mm Hg. Изкуство.
	нормотензия	гранични стойности	АГ
ден	≤135/85	135/85-139/89	≥140/90
нощ	≤120/70	120/70-124/75	≥125/75
ден	≤130/80	130/80-134/84	≥135/85

Прогнозата на пациентите с хипертония зависи не само от нивото на артериалното налягане, но и от наличието на структурни промени в таргетните органи, други рискови фактори и съпътстващи клинични заболявания и състояния.

В зависимост от нивото на кръвното налягане и установените фактори са идентифицирани четири степени на риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения, предимно MI и MI (Таблица 3).

Таблица 3. Стратификация на риска за количествено определяне на прогнозата

При лица с нисък риск (риск 1) вероятността от МИ или МИ е по-малка от 15%, при пациенти със среден риск (риск 2) - 15-20%, с висок риск (риск 3) - 20-30%, с много висок (риск 4) - 30% или повече.

Следователно хипертонията е основният рисков фактор за развитието на коронарна артериална болест, следователно около 80% от пациентите с коронарна артериална болест имат хипертония като съпътстващо заболяване (проучване ATP III)

Характеристики на лечението на пациенти с хипертония и коронарна артериална болест: тактиката на лекаря на поликлиниката

Забележка: ако няма овладяване на стенокарден пристъп, тогава се препоръчва добавяне на изосорбид 5 мононитрат (20-40 mg за функционален клас 2-3 ангина пекторис), а основната терапия трябва да включва антиагреганти и липидопонижаващи средства, т.к. посочено.

Формулиране на диагнозата при пациенти с хипертония и коронарна артериална болест

Диагнозата "хипертония" се установява с изключване на вторичния характер на хипертонията. При наличие на коронарна артериална болест, придружена от висока степен на дисфункция или протичаща в остра форма, "хипертонията" в структурата на диагнозата на сърдечно-съдовата патология може да не заема първа позиция, например с развитието на остър миокарден инфаркт или остър коронарен синдром, тежка ангина пекторис.

Примери за диагноза:
– Хипертония в стадий III, хипертония от степен 1 ​​(постигната), риск 4 (много висок). ИБС: ангина пекторис I функционален клас (ФК). циркулаторна недостатъчност I FC (по NYHA).
- ИБС: ангина пекторис III ФК. Постинфарктна кардиосклероза с цикатрициални полета в предната стена на лявата камера. Предсърдно мъждене, постоянна форма. NK IIa, FC II (по NYHA). Хипертония в стадий III, хипертония от степен 1 ​​(постигната), риск 4 (много висок).

Употребата на инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим и бета-блокер в комбинация от хипертония и коронарна артериална болест

Наличието на две взаимно утежняващи се заболявания налага необходимостта от специални подходи при избора на адекватна терапия.

Активирането на системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS) играе важна роля в появата и прогресията на хипертонията, образуването на атерогенеза, развитието на хипертрофия на лявата камера, коронарна артериална болест, ремоделиране на сърцето и кръвоносните съдове, нарушение на ритъма , до развитие на краен стадий на хронична сърдечна недостатъчност и МИ.

Ето защо инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE инхибитори) или блокерите на ангиотензин II рецепторите (ARBs), които са блокери на RAAS, трябва да се считат за лекарства на избор при пациенти с висок и много висок риск.

Трябва да се отбележи, че по отношение на броя на предписаните антихипертензивни лекарства, АСЕ инхибиторите са на първо място, които имат свойствата, необходими за лечението на хипертония на съвременното ниво: те ефективно намаляват кръвното налягане, намаляват увреждането на целевите органи. подобряват качеството на живот, понасят се добре и не предизвикват сериозни нежелани реакции.

Всички АСЕ инхибитори се разделят на три групи в зависимост от наличието на край в тяхната молекула за свързване към цинк-съдържащия рецептор на клетъчните мембрани:

• 1-ва група: SH-съдържащи АСЕ инхибитори (каптоприл, зофеноприл);
• 2-ра група: съдържащи карбоксилна група АСЕ инхибитори (еналаприл, периндоприл, беназаприл, лизиноприл, квинаприл, рамиприл, спираприл, цилазаприл);
• 3-та група: съдържащи фосфатна група (фозиноприл).

Активните лекарства са каптоприл и лизиноприл, останалите са пролекарства, които се превръщат в черния дроб в активни метаболити и имат терапевтичен ефект.

Механизмът на действие на АСЕ инхибиторите е да свързват цинковите йони в АСЕ активния център на RAAS и да блокират превръщането на ангиотензин I в ангиотензин II, което води до намаляване на активността на RAAS както в системното кръвообращение, така и на тъканно ниво ( сърце, бъбреци, мозък). Поради инхибирането на АСЕ, разграждането на брадикинин се инхибира, което също допринася за вазодилатацията.

Сърдечните лезии при хипертония включват левокамерна хипертрофия и диастолна дисфункция. Наличието на миокардна хипертрофия на лявата камера няколко пъти увеличава риска от развитие на всички усложнения на хипертонията, особено хронична сърдечна недостатъчност, според проучването Framingham, чийто риск се увеличава 4-10 пъти. Критерии за левокамерна хипертрофия: на електрокардиограмата - знак на Sokolov-Lyon (Sv1 + Rv5) повече от 38 mm, продукт на Cornell (Sv3 + RavL)xQRS - повече от 2440 mm / ms; при ехокардиография - индексът на масата на миокарда на лявата камера при мъжете - повече от 125 g / m², при жените - повече от 110 g / m². АСЕ инхибиторите са лидери сред антихипертензивните лекарства по отношение на регресията на миокардната хипертрофия на лявата камера.

Механизмите на положителния ефект на АСЕ инхибиторите върху кръвоснабдяването на миокарда са много сложни и не са напълно изяснени. Миогенната компресия на субендокардиалните съдови структури играе важна роля в патогенезата на коронарната болест на сърцето. Установено е, че повишаването на крайното диастолно налягане в лявата камера води до притискане на кръвоносните съдове в субендокардиалните слоеве на стената на сърцето, което нарушава кръвообращението. АСЕ инхибиторите, които имат артериовенозна периферна вазодилатация, спомагат за елиминиране на хемодинамичното претоварване на сърцето и намаляване на налягането във вентрикулите, осигуряват директна вазодилатация на коронарните съдове и водят до намаляване на чувствителността на коронарните артерии към симпатоадреналните стимули, реализирайки този ефект чрез блокадата на RAAS.

Според VI Makolkin (2009) съществуват следните антиисхемични ефекти на АСЕ инхибиторите:

• нормализиране на ендотелната функция и засилване на ендотел-зависимата коронарна вазодилатация;
• неоплазма на капиляри в миокарда;
• стимулиране на освобождаването на азотен оксид и простациклин;
• цитопротективен ефект, медииран от брадикинин чрез β2 рецептори;
• намаляване на миокардната нужда от кислород в резултат на обратното развитие на левокамерна хипертрофия при пациенти с хипертония;
• инхибиране на миграцията на тромбоцитите и повишена фибринолитична активност на кръвта.

Тези антиисхемични ефекти на АСЕ инхибиторите позволяват те да се препоръчват на пациенти с ИБС.

Трябва да се избягва бързо и прекомерно понижаване на кръвното налягане (по-малко от 100/70 mm Hg), тъй като това може да причини тахикардия, влошаване на миокардната исхемия и причиняване на стенокарден пристъп. Контролът на кръвното налягане при пациенти с коронарна артериална болест е важен, тъй като рискът от повтарящи се коронарни събития до голяма степен зависи от величината на кръвното налягане. В началния етап на лечението се препоръчва да се приемат ниски дози антихипертензивни лекарства, за да се намалят нежеланите странични ефекти. Ако отговорът на лекарството е добър, но ефектът върху понижаването на кръвното налягане е недостатъчен, тогава можете да увеличите дозата на лекарството. Препоръчва се използването на ефективни комбинации от ниски и средни дози антихипертензивни лекарства, за да се намали кръвното налягане доколкото е възможно.

Лекарствата на избор при хипертония и исхемична болест на сърцето на фона на стабилна ангина пекторис след миокарден инфаркт са бета-блокери (БАБ), АСЕ инхибитори и диуретици при сърдечна недостатъчност. В случаите, когато β-блокерите са противопоказани, се предписват лекарства от втора линия - калциеви антагонисти с продължително действие (верапамил, дилтиазем), които намаляват честотата на острия коронарен синдром и смъртността при пациенти след дребноогнищен МИ със запазена функция на лявата камера. Можете да предписвате продължителни дихидропиридини (амлодипин, лерканидипин и др.).

Кардиопротективните ефекти са най-изразени при BAB, които имат липофилност, удължено действие и липса на вътрешна симпатикомиметична активност. Такива БАБ са метопролол, бисопролол, карведилол, небиволол (Binelol Belupo, Хърватия). Използването на тези BABs избягва повечето от страничните ефекти, присъщи на лекарствата от този клас. Те могат да се използват заедно с АСЕ инхибитори при хипертония и коронарна артериална болест в комбинация със захарен диабет, нарушения на липидния метаболизъм, атеросклеротични лезии на периферните артерии.

За практикуващите лекари съвременните β-блокери са изключително важни, тъй като хипертонията и коронарната артериална болест са по-чести при възрастни хора със съпътстващи заболявания. Липофилните β-блокери са способни, подобно на АСЕ инхибиторите, да причинят регресия на миокардната хипертрофия на лявата камера, следователно те имат кардиопротективен ефект.

Антиисхемичният ефект на BAB е доказан и не подлежи на съмнение. Намаляването на миокардната нужда от кислород се дължи на ефекта на BAB върху B1-блокерите, което спомага за намаляване на честотата, силата на сърдечните контракции, намаляване на систолното кръвно налягане и намаляване на крайното диастолно налягане в лявата камера, което спомага за увеличаване на градиент на налягането и подобряване на коронарната перфузия по време на удължена диастола. Ако се развие остра миокардна исхемия, тогава техните антихипертензивни свойства са от особено значение.

Комбинирана антихипертензивна терапия при пациенти с хипертония и коронарна артериална болест

За да се постигне целевото ниво на кръвното налягане при пациенти с коронарна артериална болест, често е необходимо да се прибягва до използването на комбинирани антихипертензивни средства. В същото време лекарства от различни класове се комбинират в ефективни комбинации, за да се получи адитивен ефект, като същевременно се минимизират нежеланите реакции.

Комбинираната терапия с АСЕ инхибитори и диуретици е една от ефективните комбинации от лекарства за лечение на пациенти с хипертония. Диуретиците, които имат диуретичен и вазодилатиращ ефект, допринасят за активирането на RAAS, което засилва ефекта на АСЕ инхибиторите. По този начин предимството на тази комбинация от лекарства е потенцирането на хипотензивния ефект, което избягва развитието на хипокалиемия, която може да се наблюдава при приема на диуретици. В допълнение, диуретиците могат да влошат метаболизма на липидите, въглехидратите и пурина. Използването на АСЕ инхибитори предотвратява неблагоприятните метаболитни промени.

Назначаването на комбинирана терапия с АСЕ инхибитор и диуретик е показано предимно при пациенти с хипертония и коронарна артериална болест, със сърдечна недостатъчност, левокамерна хипертрофия, диабетна нефропатия, с тежка хипертония, пациенти в напреднала възраст, както и с ендотелна дисфункция. Една от обещаващите комбинации е Iruzid (Belupo, Хърватия), чийто компонент е 20 mg лизиноприл и 12,5 mg хидрохлоротиазид.

Заключение

Ефективността на понижаването на кръвното налягане при пациенти с коронарна артериална болест в извънболничната практика все още е недостатъчна, въпреки големия избор на антихипертензивни лекарства. Един от начините за подобряване на качеството на лечение на хипертония и коронарна болест на сърцето е включването на Ирузид и Бинелол в комплексната терапия в комбинация с насърчаването на здравословен начин на живот, включително отказ от тютюнопушене, злоупотреба с алкохол и сол, както и постоянни физически натоварвания. активност и използването на достатъчно количество зеленчуци и плодове.

Ползи от предписването на небиволол и лизиноприл

Фармакологични ефекти на лизиноприл

Лизиноприл не е пролекарство, за разлика от много представители на тази група, той не се метаболизира в черния дроб. Той е водоразтворим, така че ефектът му не зависи от степента на чернодробна дисфункция. Неговият антихипертензивен ефект на лизиноприл започва след около 1 час, 6-7 ч. Максималният ефект се постига и продължава повече от 24 часа (според някои доклади в рамките на 28-36 часа). Продължителността на ефекта също зависи от дозата. Това се дължи на факта, че фракцията, свързана с АСЕ, се екскретира бавно и полуживотът е 12,6 часа.При хипертония ефектът се наблюдава в първите дни след началото на употребата и стабилен ефект се развива след 1- 2 месеца. Храненето не повлиява абсорбцията на лизиноприл. Абсорбция - 30%, бионаличност - 29%. Лизиноприл практически не се свързва с плазмените протеини, а се свързва изключително с ACE. В непроменена форма лекарството навлиза в системното кръвообращение. Метаболизмът почти не се излага, екскретира се от бъбреците непроменен. Пропускливостта през кръвно-мозъчната и плацентарната бариера е ниска.

Антихипертензивната ефикасност на лизиноприл е проучена и потвърдена в повече от 50 клинични многоцентрови сравнителни проучвания, в които са участвали повече от 30 000 пациенти с хипертония. В допълнение, лизиноприл не само намалява кръвното налягане, но също така има органопротективни ефекти:

• допринася за регресията на миокардната хипертрофия както при монотерапия, така и в комбинация с хидрохлоротиазид (проучване SAMPLE);
• подобрява ендотелната функция, намалява съотношението среда/лумен;
• причинява обратното развитие на миокардна фиброза, което се изразява в намаляване на обемните фракции на колагена, обемната фракция на фиброзния маркер (хидроксипролин) в миокарда;
• подобрява систолната и диастолната функция на сърцето, заедно с намаляване на диаметъра на кардиомиоцита;
• подобрява кръвоснабдяването на исхемичния миокард;
• при захарен диабет има нефропротективен ефект (албуминурията намалява с 49,7%, не влияе върху нивото на калий в кръвния серум), при пациенти с хипергликемия допринася за нормализиране на функцията на увредения гломерулен ендотел;
• причинява намаляване на прогресията на ретинопатията при пациенти с инсулинозависим захарен диабет (проучване EUCLID).

При назначаването на пациенти със затлъстяване с хипертония (проучване TROPHY) бяха разкрити предимствата на лизиноприл като единственият хидрофилен ACE инхибитор, който не се разпределя в мастната тъкан и има продължителност на действие от 24-30 часа.

При пациенти с хипертония в комбинация с коронарна артериална болест, съвместимостта на лизиноприл с антитромбоцитния агент ацетилсалицилова киселина е от особено практическо значение. Според резултатите от проучванията CISSI-3, ATLAS, употребата на лизиноприл при пациенти с коронарна артериална болест с хронична сърдечна недостатъчност е допринесла за намаляване на смъртността, намаляване на броя на хоспитализациите и тяхната продължителност.

Фармакологични ефекти на небиволол

Резултатите от множество клинични проучвания показват, че кардиопротективните ефекти на β-блокерите зависят не само от наличието или отсъствието на u1-селективност в тях. Доказано е, че от всички допълнителни свойства, липофилността, вазодилататорният ефект и липсата на вътрешна симпатикомиметична активност (ICA) все още имат значение. Пример за такъв BAB е небиволол. Само небиволол има специални свойства, чиято съвкупност не се среща в нито един друг BAB.

Небиволол има вазодилатиращи свойства, дължащи се на модулирането на NO от ендотела на големите и малките (резистивни) артерии с участието на калций-зависими механизми. Суперселективността му е 3-20 пъти по-висока от другите кардиоселективни ВВ. Активното вещество на небиволол, рацемат, се състои от два енантиомера: D- и L-небиволол. D-димерът причинява блокада на β 1-адренергичните рецептори, понижава кръвното налягане (BP) и забавя сърдечната честота (HR), а L-nebivolol осигурява вазодилатативен ефект чрез модулиране на синтеза на NO от съдовия ендотел. Поради липсата на влияние върху β2-адренергичните рецептори, небивололът има най-малък ефект върху бронхиалната проходимост, кръвоносните съдове, черния дроб, метаболизма на глюкозата и липидите при продължителна употреба. Установено е, че небиволол има минимален ефект върху β3-адренергичните рецептори, локализирани в микроваскуларното русло на сърцето, системните артерии, кавернозната част на пениса и медиирайки ендотелиум-зависимата вазодилатация върху катехоламините, без да причинява еректилна дисфункция при мъже с АХ . Също така, β3-адренергичните рецептори се намират в кафявата мастна тъкан и влияят върху липолизата и термогенезата. Следователно, поради липсата на влияние върху β 2- и β 3-адренергичните рецептори, небиволол е лекарство от първа линия при пациенти с хипертония в комбинация с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), диабет тип 2, метаболитен синдром (МС) и не причинява еректилна дисфункция.

Антиисхемичният ефект на небиволол е доказан и не подлежи на съмнение. Намаляването на миокардната нужда от кислород се дължи на ефекта на небиволол върху β1-блокерите, което спомага за намаляване на честотата, силата на сърдечните контракции, намаляване на систолното кръвно налягане и намаляване на крайното диастолно налягане в лявата камера, което спомага за повишаване на градиента на налягането и подобряване на коронарната перфузия по време на удължена диастола. При развитието на остра миокардна исхемия антихипертензивните свойства на небиволол са от особено значение.

Поради оптималното съотношение на остатъчния (краен) ефект към най-големия (пиков) ефект, равно на 90%, лекарството има изразен антихипертензивен ефект, когато се приема веднъж дневно.

Небиволол отговаря на всички изисквания за идеално антихипертензивно лекарство: еднократна доза ви позволява да намалите кръвното налягане през деня, като същевременно поддържате нормалния циркаден ритъм на колебанията на кръвното налягане. Достатъчно е 5 mg небиволол, за да се постигне стабилен хипотензивен ефект без развитие на епизоди на хипотония.

Дозов режим

Ирузид

Лекарството се предписва перорално 1 таблетка (10 mg + 12,5 mg или 20 mg + 12,5 mg) 1 път на ден. Ако е необходимо, дозата може да се увеличи до 20 mg + 25 mg 1 път на ден.

При пациенти с бъбречна недостатъчност с CC от 80 до 30 ml / min Iruzid® може да се използва само след титриране на дозата на отделните компоненти на лекарството.

Симптоматична хипотония може да възникне след начална доза Iruzid. Такива случаи се наблюдават по-често при пациенти, които са имали загуба на течности и електролити поради предишно лечение с диуретици. Поради това трябва да спрете приема на диуретици 2-3 дни преди започване на лечението с Iruzid.

Бинелол

Лекарството трябва да се приема перорално по едно и също време на деня, независимо от храненето, без дъвчене и пиене на много течности.

Средната дневна доза за лечение на артериална хипертония и коронарна артериална болест е 2,5-5 mg 1 път на ден. Възможно е лекарството да се използва като монотерапия или като част от комбинирана терапия.

При пациенти с бъбречна недостатъчност, както и при пациенти на възраст над 65 години, началната доза е 2,5 mg на ден.

Ако е необходимо, дневната доза може да се увеличи до 10 mg.

Лечението на хроничната сърдечна недостатъчност трябва да започне с постепенно повишаване на дозата до достигане на индивидуална оптимална поддържаща доза.

Изборът на дозата в началото на лечението трябва да се извърши съгласно следната схема, като се поддържат седмични интервали и въз основа на поносимостта на тази доза от пациента: доза от 1,25 mg 1 път на ден. може да се увеличи първо до 2,5-5 mg, а след това до 10 mg 1 път на ден.

Представена е кратка информация на производителя относно дозировката на лекарството. Преди да предпишете лекарството, внимателно прочетете инструкциите.