Хронична миелоидна левкемия: лечение и прогноза. Колко живеят с хронична миелоидна левкемия и как етапът на хода на заболяването влияе върху продължителността на живота?Миелоидната левкемия е идиопатична форма

Кръвна цитонамазка на пациент с хронична миелогенна левкемия

Хроничната миелоидна левкемия (ХМЛ) е злокачествено новообразувание на хематопоетичната тъкан, придружено от прогресивна пролиферация на незрели гранулоцити. Първоначално заболяването има бавен характер, постепенно преминава в етап на обостряне с тежки симптоми и образуване на системни нарушения. Това е едно от най-опасните и инвалидизиращи заболявания.

ХМЛ е първият рак, при който е установена връзка между развитието на канцерогенеза и мутация в ген. Характерната аномалия се основава на транслокацията на 9-та и 22-ра хромозома, т.е. участъци от тези хромозоми сменят местата си, образувайки аберантна хромозома. Мутирала хромозома е идентифицирана от изследователи от Филаделфия, така че е наречена Филаделфийска или Ph хромозома.

Изследването на Ph-хромозомата и нейното влияние позволи да се разработи нов агент за потискане на онкологичните процеси, благодарение на което продължителността на живота на пациентите се увеличи значително. Заболяването обаче все още остава нелечимо. Броят на първичните ХМЛ се диагностицира при 1,5:100 000 от населението годишно, пикът на заболеваемостта настъпва на възраст 30-50 години, 30% от ХМЛ се открива при хора над 60 години, при деца заболяването се диагностицира в по-малко от 5% от случаите.

Причини за развитие

Пестицидите имат отрицателен ефект върху хемопоезата

Заболяването е известно на науката от 1811 г., но досега не са установени факторите, които провокират мутация в гена. Има редица причини, които допринасят за развитието на патологията:

• радиоактивно излагане, включително лъчева терапия;
• химиотерапия на други онкологични заболявания;
• редица генетични заболявания, характеризиращи се с хромозомна аномалия (например синдром на Даун);
• взаимодействие с химични съединения (нефтопродукти, пестициди).

Патогенезата на хроничната миелоидна левкемия

Патогенезата на хроничната миелоидна левкемия

Хибридният ген BCR-ABL 1, образуван в резултат на хромозомна транслокация, произвежда синтеза на протеина BCR-ABL. Този протеин е тирозин киназа, която обикновено допринася за предаването на сигнални импулси за клетъчния растеж. Създадената чрез мутация тирозин киназа става активен фактор в клетъчната пролиферация, те започват да се делят и разпространяват независимо от растежните фактори. Има процес на създаване на клонинги на мутиралата клетка.

Неконтролираното делене е придружено от нарушение на апоптозата - програмирана клетъчна смърт. Също така, хибридната тирозин киназа потиска естествените възстановителни функции в ДНК молекулите, създавайки предпоставки за последващи мутации, което изостря патологичния процес.

Възпроизвеждащите се клетки са незрели, бластни предшественици на пълноценни кръвни елементи. Постепенно бластните клетки заместват функционалните еритроцити, тромбоцити и левкоцити. Добавят се нарушения в други хромозоми, което води до ускорен процес на разрушаване на организма като цяло.

Етапи на хронична миелоидна левкемия

Бластната криза е един от етапите на миелоидната левкемия.

1. хроничен -< 15% бластных клеток. Обычно стадия длится несколько лет. Признаки заболевания нередко обнаруживаются лишь в результатах общего анализа крови. Выявляется ХМЛ на этой стадии более чем у 80% пациентов. Мутировавшая клетка ещё контролируется геном BCR-ABL, способность к дифференцировке сохранена, а здоровые клетки функционируют в естественном режиме.
2. Прогресивен (ускоряване) - 15 - 29% от бластните клетки. Ускореният процес на разпространение на незрели клетки намалява средната продължителност на живота до една година. Развива се тромбоцитопения, броят на левкоцитите нараства, появяват се признаци на резистентност към терапията. На този етап патологията се открива при 10-12% от пациентите. Туморните клетки започват да потискат здравите, губят контакт с микросредата и активно преминават от костния мозък към кръвния поток. Започват да се появяват последващи мутации в хромозомите.
3. Бластна криза —> 30% от бластните клетки. Етапът се характеризира с агресивния характер на мутиралите клетки, състоянието на пациента се влошава рязко. Допълнителни аномалии както в BCR-ABL гена, така и в генома като цяло провокират верига от патологични реакции, които практически не се лекуват. На този етап могат да бъдат засегнати тъканите на вътрешните органи, кожата и лигавиците, миелоидните клетки се трансформират в саркома.

Симптоми и признаци

Хеморагичен синдром

Признаците на CML стават забележими по-близо до прогресивния стадий.

• Симптоми на туморна интоксикация: загуба на тегло, умора, променливо повишаване на температурата, сърбеж по кожата, гадене, болки в ставите.
• Симптоми на туморна пролиферация - увеличаване на далака и черния дроб, болка в левия хипохондриум, увреждане на кожата.
• Анемичен синдром - замаяност, тежка бледност, сърцебиене, усещане за липса на въздух.
• Хеморагичен синдром - склонност към кървене на лигавиците, обрив под формата на червени точки, продължително кървене с малки порязвания.

Диагностика на заболяването

Един от методите за диагностициране на заболяването е рентгеновото изследване.

Диагнозата на ХМЛ включва:

• Първоначално изследване на пациента с проучване на анамнеза, оплаквания, както и изследване с помощта на палпация на размера на далака и черния дроб.
• Общият кръвен тест разкрива броя и характеристиките на кръвните клетки.
• Провежда се биохимичен анализ за определяне на нивото на билирубин, електролити, глюкоза, LDH, AST, ALT.
• Хистологичното изследване на костния мозък разкрива натрупвания на бластни клетки.
• Цитогенетичният анализ разкрива транслокацията на хромозомите.
• На третия етап се извършва имунофенотипизиране за идентифициране на бластни клетки.
• Генното секвениране се използва за откриване на генни мутации.
• Извършва се ултразвук на вътрешните органи, предимно на далака и черния дроб.
• Освен това се предписват рентгенография на гръдния кош, ЕКГ, ехокардиография, ELISA за маркери на различни заболявания, коагулограма и други изследвания.

Лечение

Основното лечение са тирозин киназните инхибитори.

Терапията за CML понастоящем се основава на употребата на инхибитори на тирозин киназата. Лекарството иматиниб от първо поколение блокира активността на хибридната тирозин киназа, като прониква в „джоба“ на протеина BCR-ABL. Създаването на иматиниб направи пробив в лечението на ХМЛ поради неговата ефективност. Въпреки това не е необичайно пациентите да станат резистентни към лекарството, което доведе до създаването на инхибитори от второ поколение. Комбинацията с други методи на лечение позволява да се постигнат високи показатели за подобряване на качеството и продължителността на живота.

Изборът на лекарството и дозата се определят в зависимост от стадия на ХМЛ и риска от странични ефекти. Обикновено лечението започва с иматиниб в доза от 400 mg/ден в началния етап, 600 mg/ден в следващите етапи, след което дозата може да бъде увеличена или намалена. Различни аберации в гените причиняват ниска чувствителност към лекарства, така че пациентът може да смени един инхибитор с друг.

Трансплантация на костен мозък

Терапията с интерферонови препарати обикновено се предписва в първия стадий на ХМЛ, тъй като в следващите не е ефективна.

За намаляване на масата на тумора и при липса на резултат от лечението с инхибитори се провежда химиотерапия. В стадия на бластна криза полихимиотерапията се използва подобно на лечението на остра левкемия.

Лъчева терапия може да бъде предписана в случай на тежка спленомегалия. Ако има риск от разкъсване на далака, се извършва спленектомия.

Към днешна дата изследванията продължават, за да се създаде още по-съвършено лекарство. Руски учени с помощта на фондация "Сколково" провеждат клинични изпитания на инхибитор от трето поколение, който трябва да надмине предишните по своята ефективност.

Профилактика и прогноза

Прогнозата на заболяването се определя от лекаря

Причината за образуването на CML не е установена, следователно превенцията е мерки за избягване на контакт с канцерогенни вещества, излагане на радиоактивно облъчване.

Прогнозата се определя от стадия и тежестта на заболяването. Един от прогнозните модели (Kantarijan H.M.) включва фактори:

• напреднала възраст на пациента при поставяне на диагнозата;
• концентрацията на бластни клетки в кръвта ≥ 3%, в костния мозък ≥ 5%;
• концентрация на базофили ≥ 7%;
• концентрация на тромбоцитите ≥ 700*10 9/l;
• изразена спленомегалия.

Този модел е разработен за началната фаза на ХМЛ, ако има ≥ 3 признака, прогнозата е лоша, следващите фази се считат за „винаги лоши“. Въпреки това, всеки случай на ХМЛ е индивидуален, известни са пациенти с продължителност на живота над 30 години в хроничен стадий. Средно, при навременно лечение с инхибитори на тирозинкиназата, 70-80% от пациентите живеят повече от 10 години. С прехода на заболяването към прогресивна фаза, преживяемостта намалява 3-4 пъти, с бластна криза все още е до 6 месеца.

Хронична миелоидна левкемия (ХМЛ)- миелопролиферативно хронично заболяване, при което има повишено образуване на гранулоцити (главно неутрофили, както и промиелоцити, миелоцити, метамиелоцити), които са субстратът на тумора. В повечето случаи естественият изход от заболяването е бластна криза, характеризираща се с поява на голям брой бластни клетки, рефрактерност на терапия и завършваща със смърт.

Етиология и патогенеза.Причината за патологичния клетъчен растеж се счита за мутация на прекурсорната клетка на миелопоезата (частично определена плурипотентна клетка). Това се доказва от откриването при пациенти с ХМЛ на специфичен маркер - патологична Ph-хромозома (Филаделфия) в клетките на миелоидните, еритроидните, моноцитните и тромбоцитните кълнове. Ph-хромозомата е често срещан клетъчен маркер, потвърждаващ произхода на целия патологичен клонинг на клетки в CML от една майка. Въпреки факта, че и трите кълна на костния мозък са левкемични, в напредналия стадий на ХМЛ има неограничен растеж, като правило, на един кълн - гранулоцитен. Производството на мегакариоцити се увеличава значително в костния мозък и на тромбоцити в периферната кръв.

С напредването на заболяването моноклоналният стадий се заменя с поликлонален, което се доказва от появата на клетки с различен набор от анормални хромозоми. Това проявява закона за прогресия на тумора, който е обект на тази левкемия.

ХМЛ е по-честа при възрастни на възраст 30-70 години; има леко преобладаване на мъжете. ХМЛ е най-честата и от всички левкемии, тя представлява 20% от хемобластозите при възрастни.

Класификация.Както беше отбелязано, заболяването естествено преминава през два етапа на своето развитие – моноклонален и поликлонален. Това е в съответствие с трите стадия на хроничната миелогенна левкемия в клиничната изява.

Етап I - начален- миелоидна пролиферация на костна мо
ха + леки промени в кръвта без ефекти на интоксикация (в периферията
до 1-3% от бластите се отбелязват в кръвта. ^д

Етап II - удължен- изразени клинични и хематологични прояви (интоксикация с продуктите на разпадане на левкемични клетки, повишена

черен дроб и далак, миелоидна пролиферация на костния мозък + промени в кръвта). В периферната кръв до 10% от бластите. 116 Етап III - терминал(съответства на развитието на поликлонален тумор) - рефрактерност към продължаваща цитостатична терапия, изтощение, значително увеличение на далака и черния дроб, дегенеративни промени във вътрешните органи, изразени кръвни промени (анемия, лимбопитопения). Терминалният стадий на ХМЛ се характеризира с развитието

Нарекох бластни кризи - появата в периферната кръв на стомашни клетки (до 30-90%), във връзка с което заболяването придобива чертите на остра левкемия. Най-често в костния мозък и периферната кръв CT IS се характеризира с появата на миелобласти, но могат да се открият и недиференцирани бластни клетки. При кариологично изследване се откриват поликлонални патологични клетки. В същото време има значително инхибиране на тромбоцитопоезата, развива се хеморагичен синдром. Съществува и лимфобластен вариант на бластната криза (в костния мозък и периферната кръв се появяват голям брой лимфобласти).

клинична картина.Клиничните прояви на ХМЛ могат да бъдат изразени като големи синдроми.

миелопролиферативен синдром,която се основава на миелоидна пролиферация на костния мозък, включва:

а) общи симптоми, причинени от интоксикация, свръхрастеж на левкемия
клетки в костния мозък, далака и черния дроб (изпотяване, слабост,
загуба на тегло, тежест и болка в далака и черния дроб), ос-
салгия;

б) уголемяване на черния дроб и далака;

в) левкемични инфилтрати в кожата;

г) характерни промени в костния мозък и периферната кръв.
Синдром, дължащ се на усложнения:

а) хеморагична диатеза (кръвоизливи и тромбози поради нарушена
на прокоагулантната и тромбоцитната хемостаза);

б) гнойно-възпалителни (пневмония, плеврит, бронхит, гноен
лезии на кожата и подкожната мастна тъкан), причинени от остър
намалена активност на имунната система;

в) диатеза на пикочната киселина (хиперурикемия поради повишено разграждане
гранулоцити).

Различната тежест на синдромите на различни етапи от заболяването причинява доста полиморфна клинична картина. Могат да се наблюдават пациенти, които не показват никакви оплаквания и са напълно здрави, както и пациенти с тежки лезии на вътрешните органи, изтощени, напълно неработоспособни.

На етап I от диагностичното търсене в началния стадий на заболяването пациентите може да не се оплакват и заболяването ще бъде диагностицирано в следващите етапи. Оплаквания от общ характер (слабост, изпотяване, загуба на тегло) могат да се появят при различни заболявания, така че те не могат да се считат на етап I като специфични за ХМЛ. Едва по-късно, когато се идентифицират други симптоми, показващи ХМЛ, те могат да се интерпретират като израз на миелопролиферативен син-

1 тежестта и болката в левия и десния хипохондриум обикновено се обяснява с увеличаване на далака и черния дроб. В съчетание с оплаквания от общ Pj* KTe pa и болки в костите, те могат да ориентират лекаря към миелоферативно заболяване.

В терминалния стадий на заболяването част от оплакванията може да се дължат на
появата на усложнения: гнойно-възпалителни, хеморагични
диатеза, диатеза на пикочната киселина. g °

На етап I можете да получите информация за промени в хемограмата и предишно лечение (цитостатици). Следователно, ако пациент, който вече е диагностициран с ХМЛ, влезе в полезрението на лекаря, последващото диагностично търсене е значително опростено. Важно е да разберете от пациентите информация за проведеното лечение и неефективността на лекарствата, които досега са подобрили общото състояние и са намалили броя на левкоцитите.Такава информация ще ни позволи да предположим преход към поликлонален (терминален) стадий на болестта.

На II етап от диагностичното търсене е възможно да се получи информация, която позволява да се направи предположение: 1) за естеството на патологичния процес, т.е. същността на самата болест; 2) стадия на заболяването; 3) относно възможните усложнения.

В напредналите и терминалните стадии се откриват признаци, които до голяма степен потвърждават предположението за ХМЛ: бледност на кожата (поради нарастваща анемизация), кожни кръвоизливи и инфилтрати (по-характерни за терминалния стадий на ХМЛ). Съществен признак е спленомегалията (без увеличение на лимфните възли), съчетана с увеличение на черния дроб, което при подходящи оплаквания и анамнеза може да се разглежда като проява на миелопролиферативен синдром.

С развитието на усложнения, като инфаркт на далака, има остра болка при палпация, шум от триене на перитонеума върху далака. Постепенно далакът става плътен (масата му е 6-9 kg, слиза с долния полюс в малкия таз).

Най-важните данни за диагностицирането на ХМЛ се получават на етап III от диагностичното търсене.

В I стадий на заболяването се открива левкоцитоза в периферната кръв (повече от 50 10 9 / l с неутрофилия (гранулоцити от всички етапи на зреене - миелоцити, млади, прободни), еозинофилно-базофилна асоциация. Броят на тромбоцитите не е променен (понякога леко увеличен) Понякога се открива малък брой бласти - до 1-3%.Костният мозък е богат на клетъчни елементи с преобладаване на елементи от гранулоцитната серия.Броят на еозинофилите, базофилите, гранулоцитите може да се увеличи.

Във II стадий броят на левкоцитите е 50-500 10 9 / l, съдържанието на незрели форми е повишено (промиелоцитите съставляват 20-30%), бластите са до 10%, тромбоцитите са намалени или увеличени. В костния мозък има изразена многоклетъчност, в левкограмата е изразено изместване вляво, повишено е съдържанието на промиелоцити и бласти - около 10%.

В етап III броят на левкоцитите е малък (до 50 10 9 / l), има много незрели форми, бластите съставляват повече от 10%, сред тях има грозни форми. Броят на тромбоцитите е намален. В костния мозък съдържанието на бласти се увеличава, еритропоезата и тромбоцитопоезата се потискат.

Функционални свойства на левкоцитите и съдържанието на ензими в тях
променена: намалена активност на алкалната фосфатаза на неутрофилите, на P in
способност за фагоцитоза. При пункция на увеличения далак
напреднал стадий на заболяването разкрива преобладаването на миелоид
клетки (което обикновено никога не се случва). th.

Този етап е решаващ при идентифицирането на бласт P _ за: увеличаване на броя на бластните клетки в костния мозък и периферията

0-та кръв (общият брой на бластите и промиелоцитите е 20% c1C £ellee, докато извън бластната криза този брой обикновено не надвишава 10-15%) -

Костната синтиграфия помага да се открие увеличение на кръвната база (изследването се извършва при неясна диагноза, не е задължително за всички пациенти с ХМЛ).

Диагностика.Откриването на ХМЛ в напреднал стадий на заболяването не представлява затруднения и се основава на характерни данни от кръвен тест, резултати от изследване на костен мозък, увеличен черен дроб и далак. ^ Диагностичните критерии за заболяването са: . левкоцитоза повече от 20-10 9 / l;

Появата в левкоцитната формула на пролифериращи форми (mie-
лобласти и промиелоцити) и зреещи гранулоцити (миелоцити, ме-

тиелоцити);

Миелоидна пролиферация на костния мозък (според миелограмата

и трепанобиопсия)

Намалена активност на неутрофилната алкална фосфатаза (по-малко

Откриване на Ph хромозома в хемопоетични клетки;

Разширяване на "предмостието" на хематопоезата (според сцинтиграфия

Уголемяване на далака и черния дроб.
Диференциална диагноза.ХМЛ трябва да се разграничава от

наречени левкемоидни реакции, които могат да възникнат при редица заболявания (туберкулоза, рак, различни инфекции, бъбречна недостатъчност и др.). По дефиниция A.I. Воробьов, левкемоидната реакция е „промени в кръвта и хематопоетичните органи, които приличат на левкемии и други тумори на хемопоетичната система, но не се трансформират в тумора, на който приличат“. При левкемоидна реакция се наблюдава висока левкоцитоза, незрели неутрофили се появяват в периферната кръв, но не се открива базофилно-еозинофилна асоциация. Диференциалната диагноза се основава на идентифицирането на основното заболяване (рак, туберкулоза и др.), Както и на повишаване на активността на неутрофилната алкална фосфатаза (вместо нейното намаляване на CML). При стернална пункция левкемоидната реакция се характеризира с увеличаване на съдържанието на миелоцити, но Ph хромозомата никога не се открива.

Лечение.Основната задача на лечението на всяка хемобластоза (включително CML) е елиминирането или потискането на растежа на патологичен клетъчен клон. Но по отношение на хроничната левкемия това не означава, че всеки пациент, който има заболяване на кръвоносната система, трябва незабавно да бъде активно лекуван с цитотоксични лекарства, които потискат растежа на тумора.

В началния стадий на заболяването (с добро здраве, но
промени в периферната кръв и костния мозък).
провеждаме общоукрепваща терапия, правилно хранене, спазване на режима

Руда и почивка (много важно да се избегне слънчева светлина). Пациентът трябва да бъде под лекарско наблюдение; периодично (1 път на 3-6 месеца) е необходимо да се изследва периферна кръв.

Когато се появят симптоми на прогресиране на заболяването,
Провеждайте цитостатична терапия, докато обемът на такова лечение зависи
хм от стадия на заболяването. С появата на отчетливи симптоми на тумор
растеж (увеличаване на размера на далака, черния дроб, както и увеличение

броят на левкоцитите в сравнение с предходния период на двете) провеждат така наречената първична ограничителна терапия. Обикновеното лечение започва, когато съдържанието на левкоцити е 50-70-10 9 /l. Ambulatop ° използвайте хидроксиурея (хидрея) в ниски дози (със задължителен хематологичен контрол); след постигане на клинична и / и хематологична ремисия се решава въпросът за поддържащата терапия

В напреднал стадий на заболяването обемът на химиотерапията зависи от „рисковата група“, определена от наличието на неблагоприятни признаци - ° T

1) левкоцитоза повече от 20010 9 / l, бласти повече от 3%, количеството бласти и pp 0 миелоцити в кръвта повече от 20 %, броят на базофилите в кръвта е повече от 10 %"■

2) намаляване на хемоглобина до ниво под 90 g/l;

3) тромбоцитоза повече от 500 10 9 / l или тромбоцитопения под 100 10 9 / l-

4) спленомегалия (слезката се палпира на 10 cm под ребрената дъга и повече);

5) хепатомегалия (черният дроб се палпира на 5 cm под ребрената дъга иПовече ▼).

Нисък риск - наличие на един признак; междинен риск - наличие на 2-3 признака; висок риск - наличие на 4 признака или повече. При нисък и среден риск първоначално е показана монохимиотерапия; при висок риск полихимиотерапията се препоръчва от самото начало.

В разширения стадий се провежда курсова химиотерапия. Hydrea се използва, но в големи дози (2-3 дози дневно) под хематологичен контрол: с намаляване на броя на левкоцитите и тромбоцитите, дозата на лекарството се намалява и ако съдържанието на левкоцити е 10-20 10 9 /l и тромбоцити 100-10 9 /l, лекарството се отменя. Ако предишните ефективни лекарства нямат ефект в рамките на 3-4 седмици, трябва да се проведе курс на лечение с друг цитостатик. Така че, ако хидреята е неефективна, тогава се предписва миелозан (бусулфан, милеран), миелобромол.

След курсова химиотерапия се провежда поддържаща терапия по схема, близка до схемата на първичната ограничителна терапия. Използват се лекарства, които са имали терапевтичен ефект по време на курса на химиотерапия.

Полихимиотерапията се провежда на курсове при висока степен на риск, както и в терминалния стадий на ХМЛ; с бластна криза - в количество, съответстващо на терапия за ОЛ. Използват се лекарства, които имат цитостатичен ефект върху пролифериращите елементи (цитозар, метотрексат, винкристин, антитуморен антибиотик рубомицин хидрохлорид). Курсовете на полихимиотерапия са кратки (5-14 дни с прекъсвания от 7-10 дни).

В момента се появиха принципно нови методи на лечение.
niya CML - цитокин a-интерферон (a-IFN). Въпросът е, че в процеса
миелоидна пролиферация мегакариоцити и тромбоцити отделят болка
броят на растежните фактори, за които самите те допринасят
по-нататъшна пролиферация на мутантни плурипотентни и олигопотентни
стволови клетки, както и стромални клетки. Всичко това води
по-нататъшното прогресиране на заболяването, както и развитието на фиброзни и
промени в костния мозък. Междувременно е доказано, че a-IFN в своя чи
антагонистът е антагонист на микроструктурата и функционалните свойства
растежни фактори; той отделя вещества, които инхибират стимула
ефект на мегакариоцитите върху хематопоезата и имат антипро-
феративна активност по отношение на прогениторните клетки на кро ^
творения; в допълнение, a-IFN стимулира противотуморния имунитет ^
Следователно се създават условия за поддържане на нормално кръвно

В този случай α-IFN няма цитостатичен ефект, което е много привлекателно свойство, тъй като няма депресивен ефект върху нормалните клетки на костния мозък.

t pon "A", който се прилага интрамускулно или подкожно в дози от 1N 2 до 9 MI / m 2 на ден (според различни автори) за 2-6 месеца / f MI = 1 ° 00 ° ° 0 U D) "позволяващ постигане на хематологична ремисия

и v много пациенти. При лечение с това лекарство може да се появи "типоподобен" синдром - треска, главоболие, мускулна умора, общо лошо здраве, но приемането на парацетамол елиминира тези явления.

Интрон "А" понякога се комбинира с цитостатик - хидрея или цитозин-арабинозид (цитозар), което подобрява резултатите от лечението; 5-годишната преживяемост при лечение с интрон А е 32-89 месеца (при 50% от пациентите), докато при лечение с миелозан тази цифра е 44-48 месеца.

Много е важно, че при лечението на α-IFN може да настъпи не само хематологична, но и цитогенетична ремисия, когато Ph-хромозомата изобщо не се определя в клетките на кръвта и костния мозък, което ни позволява да говорим не толкова за ремисия, но за пълно възстановяване от

В момента основното "събитие" в лечението на ХМЛ е ново лекарство - мутантен блокер на тирозин киназа (p210 протеин) - Gleevec (STI-571). Лекарството се предписва в доза от 400 mg / m 2 за 28 дни. При бластна криза на CML дозата е 600 mg / (m 2 -ден). Използването на лекарството води до пълна ремисия на заболяването без ерадикация на туморния клон. В момента Gleevec е лекарството на избор за ХМЛ.

При значително увеличение на далака понякога се извършва рентгеново облъчване, което води до намаляване на неговия размер.

При гнойно-възпалителни усложнения се провежда антибиотична терапия.

Кръвопреливането при ХМЛ е показано за тежък анемичен синдром, който не се поддава на цитостатична терапия или лечение с железни препарати поради неговия произход от дефицит на желязо. Пациентите с ХМЛ се диспансеризират, извършват се периодични прегледи със задължителен хематологичен контрол.

Прогноза.Продължителността на живота на пациентите с ХМЛ е средно 3-5 години, при някои пациенти достига 7-8 години. Продължителността на живота след бластна криза рядко надвишава 12 месеца. Използването на Intran A значително променя прогнозата на заболяването към по-добро.

Предотвратяване.Няма мерки за предотвратяване на ХМЛ и следователно можем да говорим само за вторична превенция на заболяването, която се състои в предотвратяване на обостряния на заболяването (поддържаща терапия, изключване на слънчева светлина, настинки и др.).

Злокачествените клетки могат да засегнат всяка система, орган, тъкан на тялото, включително кръвта. С развитието на туморни процеси на миелоидния кръвен зародиш, придружени от интензивно възпроизвеждане на променени бели кръвни клетки, се диагностицира заболяване, наречено миелоидна левкемия (миелоидна левкемия).

Какво е миелоидна левкемия

Заболяването е един от подвидовете на левкемия (рак на кръвта). Развитието на миелоидна левкемия е придружено от злокачествена дегенерация на незрели лимфоцити (бласти) в червения костен мозък. В резултат на разпространението на мутирали лимфоцити в тялото се засягат сърдечно-съдовата, лимфната, пикочната и други системи.

Класификация (видове)

Специализираните медицински специалисти разграничават миелоидна левкемия (ICD-10 код - C92), протичаща в атипична форма, миелоидна саркома, хронична, остра (промиелоцитна, миеломоноцитна, с аномалия 11q23, с мултилинейна дисплазия), друга миелоидна левкемия, неуточнени патологични форми ,

Острият и хроничният стадий на прогресивната миелоидна левкемия (за разлика от много други заболявания) не се трансформират един в друг.

Остра миелоидна левкемия

Острата миелоидна левкемия се характеризира с бързо развитие, активен (прекомерен) растеж на бластни незрели кръвни клетки.

Различават се следните етапи на остра миелоидна левкемия:

• Първоначално. В много случаи протича безсимптомно, като се открива по време на биохимия на кръвта. Симптомите се проявяват при обостряне на хронични заболявания.
• Разширено. Характеризира се с тежки симптоми, периоди на ремисии и обостряния. При ефективно организирано лечение се наблюдава пълна ремисия. Течащите форми на миелоидна левкемия преминават в по-тежки стадии.
• Терминал. Придружен от дестабилизиране на хемопоетичния процес.

Хронична миелоидна левкемия

Хроничната миелоидна левкемия (в описанието се използва съкращението CML) се придружава от интензивен растеж на левкоцитни клетки, заместване на здрави тъкани на костния мозък със съединителна тъкан. Миелоидната левкемия се среща предимно при възрастни хора. По време на прегледите се диагностицира един от етапите:

• Доброкачествени. Придружен от повишаване на концентрацията на левкоцитите без влошаване на здравето.
• Ускорителен. Откриват се признаци на заболяването, броят на левкоцитите продължава да расте.
• Разтърсваща криза. Проявява се чрез рязко влошаване на здравословното състояние, ниска чувствителност към лечението.

Ако по време на анализа на клиничната картина е невъзможно да се определи точно естеството на прогресивната патология, диагнозата е „неуточнена миелоидна левкемия“ или „друга миелоидна левкемия“.

Причини за развитието на болестта

Миелоидната левкемия е едно от заболяванията, характеризиращи се с не напълно изяснени механизми на развитие. Медицинските специалисти, изучавайки потенциалните причини, които провокират хронична или остра миелоидна левкемия, използват термина "рисков фактор".

Увеличаването на вероятността от развитие на миелоидна левкемия се дължи на:

• Наследствени (генетични) особености.
• Усложнен ход на синдромите на Блум и Даун.
• Отрицателни последици от влиянието на йонизиращото лъчение.
• Преминаване на курсове на лъчева терапия.
• Продължителна употреба на определени видове лекарства.
• Отложени автоимунни, ракови, инфекциозни заболявания.
• Тежки форми на туберкулоза, ХИВ, тромбоцитопения.
• Контакти с ароматни органични разтворители.
• Замърсяване на околната среда.

Сред факторите, провокиращи миелоидна левкемия при деца, има генетични заболявания (мутации), както и характеристики на хода на бременността. Онкологично заболяване на кръвта при бебе може да се развие поради вредното въздействие на радиацията и други видове радиация върху жените по време на бременност, отравяне, тютюнопушене, други лоши навици и сериозни заболявания на майката.

Симптоми

Преобладаващите симптоми, които се появяват при миелоидна левкемия, се определят от стадия (тежестта) на заболяването.

Прояви в началния етап

Доброкачествената миелоидна левкемия в началния етап не е придружена от тежки симптоми и често се открива случайно по време на съпътстващата диагноза.

Симптоми на етапа на ускоряване

Етапът на ускоряване се проявява:

• Загуба на апетит.
• Отслабване.
• Повишена температура.
• Загуба на сила.
• Недостиг на въздух.
• Повишено кървене.
• Избелване на кожата.
• Хематоми.
• Обостряния на възпалителни заболявания на назофаринкса.
• Нагнояване на кожни лезии (драскотини, рани).
• Болезнени усещания в краката, гръбначния стълб.
• Принудително ограничаване на двигателната активност, промени в походката.
• Уголемени палатинални сливици.
• Подуване на венците.
• Увеличаване на концентрацията на пикочна киселина в кръвта.

Симптоми на краен стадий

Терминалният стадий на миелоидна левкемия се характеризира с бързо развитие на симптомите, влошаване на благосъстоянието и развитие на необратими патологични процеси.

Симптомите на миелоидна левкемия се допълват от:

• Многобройни кръвоизливи.
• Засилване на изпотяването.
• Бърза загуба на тегло.
• Болки в костите, ставите с различна интензивност.
• Повишаване на температурата до 38-39 градуса.
• Охладете се.
• Увеличаване на далака, черния дроб.
• Чести обостряния на инфекциозни заболявания.
• Анемия, намаление, поява на миелоцити, миелобласти в кръвта.
• Образуването на некротични зони върху лигавиците.
• Увеличени лимфни възли.
• Неуспехи във функционирането на зрителната система.
• Главоболие.

Терминалният стадий на миелоидната левкемия е придружен от бластна криза, повишен риск от смърт.

Характеристики на хода на хроничната миелоидна левкемия

Хроничният стадий има най-голяма продължителност (средно около 3-4 години) сред всички стадии на заболяването. Клиничната картина на миелоидната левкемия е предимно замъглена и не предизвиква безпокойство у пациента. С течение на времето симптомите на заболяването се влошават, съвпадайки с проявите на острата форма.

Основна характеристика на хроничната миелоидна левкемия е по-ниската честота на симптомите и усложненията в сравнение с бързо прогресиращата остра форма.

Как се извършва диагностиката

Първичната диагноза на миелоидна левкемия включва преглед, анализ на анамнезата, оценка на размера на черния дроб, далака, лимфните възли с помощта на палпация. За да проучат възможно най-внимателно клиничната картина и да предпишат ефективна терапия, специализираните лечебни заведения извършват:

• Подробни кръвни изследвания (миелоидна левкемия при възрастни и деца е придружена от повишаване на концентрацията на левкоцити, появата на бласти в кръвта, показателите на еритроцитите и тромбоцитите са намалени).
• Биопсия на костен мозък. По време на манипулацията куха игла се вкарва през кожата в костния мозък, взема се биоматериал, последвано от микроскопско изследване.
• Спинална пункция.
• Рентгеново изследване на гръдния кош.
• Генетични изследвания на кръв, костен мозък, лимфни възли.
• PCR тест.
• Имунологични изследвания.
• Сцинтиграфия на костите на скелета.
• Томография (компютър, магнитен резонанс).

Ако е необходимо, списъкът с диагностични мерки се разширява.

Лечение

Терапията с миелоидна левкемия, предписана след потвърждаване на диагнозата, се провежда в болница на лечебно заведение. Методите на лечение могат да варират. Резултатите от предишни етапи на лечение (ако има такива) се вземат предвид.

Лечението на хронична миелоидна левкемия включва:

• Индукция, лекарствена терапия.
• Трансплантация на стволови клетки.
• мерки против рецидиви.

Индукционна терапия

Проведените процедури допринасят за унищожаването (спирането на растежа) на раковите клетки. Цитотоксични, цитостатични агенти се инжектират в цереброспиналната течност, огнища, където се концентрира по-голямата част от онкоклетки. За подобряване на ефекта се използва полихимиотерапия (въвеждане на група химиотерапевтични лекарства).

Положителни резултати от индукционната терапия на миелоидна левкемия се наблюдават след няколко курса на лечение.

Допълнителни методи на лекарствена терапия

Специфично лечение с арсенов триоксид, ATRA (транс-ретиноева киселина) се използва при откриване на остра промиелоцитна левкемия. Моноклоналните антитела се използват за спиране на растежа и деленето на левкемични клетки.

трансплантация на стволови клетки

Трансплантацията на стволови клетки, отговорни за хемопоезата, е ефективен метод за лечение на миелоидна левкемия, който помага за възстановяване на нормалното функциониране на костния мозък и имунната система. Трансплантацията се извършва:

• по автоложен начин. Вземането на клетъчни проби се извършва от пациента по време на периода на ремисия. Замразени, третирани клетки се инжектират след химиотерапия.
• алогенен път. Клетките се трансплантират от роднини донори.

ВАЖНО!Въпросът за лъчева терапия за миелоидна левкемия се разглежда само ако се потвърди разпространението на ракови клетки в гръбначния мозък и мозъка.

Мерки против рецидиви

Целта на мерките против рецидиви е да се консолидират резултатите от химиотерапията, да се елиминират остатъчните симптоми на миелоидна левкемия и да се намали вероятността от повторни обостряния (рецидиви).

Като част от антирецидивния курс се използват лекарства, които подобряват кръвообращението. Провеждат се поддържащи курсове на химиотерапия с намалена доза на активните вещества. Продължителността на противорецидивното лечение на миелоидна левкемия се определя индивидуално: от няколко месеца до 1-2 години.

За да се оцени ефективността на прилаганите схеми на лечение, да се контролира динамиката, се извършват периодични прегледи, насочени към идентифициране на ракови клетки, определяне на степента на увреждане на тъканите от миелоидна левкемия.

Усложнения от терапията

Усложнения от химиотерапия

Пациентите с диагноза остра миелоидна левкемия се лекуват с лекарства, които увреждат здравите тъкани и органи, така че рискът от усложнения е неизбежно висок.

Списъкът на често срещаните странични ефекти от лекарствената терапия за миелоидна левкемия включва:

• Унищожаване на здрави клетки заедно с ракови клетки.
• Отслабен имунитет.
• Общо неразположение.
• Влошаване на състоянието на косата, кожата, плешивост.
• Загуба на апетит.
• Нарушаване на функционирането на храносмилателната система.
• анемия.
• Повишен риск от кървене.
• Сърдечно-съдови екзацербации.
• Възпалителни заболявания на устната кухина.
• Изкривявания на вкусовите усещания.
• Дестабилизиране на функционирането на репродуктивната система (менструални нарушения при жените, спиране на производството на сперма при мъжете).

Повечето от усложненията при лечението на миелоидна левкемия отшумяват сами след завършване на химиотерапията (или между циклите). Някои подвидове мощни лекарства могат да причинят безплодие и други необратими последици.

Усложнения след трансплантация на костен мозък

След процедурата по трансплантация рискът се увеличава:

• Развитието на кървене.
• Разпространението на инфекцията в тялото.
• Отхвърляне на трансплантант (може да възникне по всяко време, дори няколко години след трансплантацията).

За да се избегнат усложнения на миелоидната левкемия, е необходимо постоянно да се наблюдава състоянието на пациентите.

Характеристики на храненето

Въпреки влошаването на апетита, наблюдавано при хронична и остра миелоидна левкемия, е необходимо да се придържате към предписаната от специалист диета.

За да се възстанови силата, да се задоволят нуждите на организма, потиснат от миелоидна (миелоидна) левкемия, и да се предотвратят неблагоприятните ефекти от интензивната терапия на левкемия, е необходима балансирана диета.

При миелоидна левкемия и други форми на левкемия се препоръчва да се добавят:

• Храни, богати на витамин С, микроелементи.
• Зеленчуци, зеленчуци, горски плодове.
• Ориз, елда, пшенична каша.
• Морска риба.
• Млечни продукти (нискомаслено пастьоризирано мляко, извара).
• Заешко месо, вътрешности (бъбреци, език, черен дроб).
• Прополис, мед.
• Билков, зелен чай (има антиоксидантно действие).
• Зехтин.

За да предотвратите претоварване на храносмилателния тракт и други системи с миелоидна левкемия, изключете от менюто:

• Алкохол.
• Продукти, съдържащи трансмазнини.
• Бързо хранене.
• Пушени, пържени, солени ястия.
• кафе.
• Печене, сладкарство.
• Продукти, които помагат за разреждане на кръвта (лимон, калина, боровинки, какао, чесън, риган, джинджифил, червен пипер, къри).

При миелоидна левкемия е необходимо да се контролира количеството на консумация на протеинови храни (не повече от 2 g на ден на 1 kg телесно тегло), да се поддържа воден баланс (от 2-2,5 литра течност на ден).

Прогноза за продължителността на живота

Миелоидната левкемия е заболяване с повишен риск от смърт. Очакваната продължителност на живота при остра или хронична миелоидна левкемия се определя от:

• Етапът, на който е открита миелоидната левкемия и е започнало лечението.
• Възрастови характеристики, здравословно състояние.
• Нивото на левкоцитите.
• Чувствителност към химическа терапия.
• Интензивността на увреждане на мозъка.
• Продължителността на периода на ремисия.

При навременно лечение, липсата на симптоми на усложнения на AML, прогнозата за живот при остра миелоидна левкемия е благоприятна: вероятността за петгодишна преживяемост е около 70%. В случай на усложнения процентът се намалява до 15%. В детството процентът на преживяемост достига 90%. Ако не се проведе терапия за миелоидна левкемия, дори 1-годишната преживяемост е на ниско ниво.

Хроничният стадий на миелоидна левкемия, при който се провеждат системни терапевтични мерки, се характеризира с благоприятна прогноза. При повечето пациенти продължителността на живота след навременно идентифициране на миелоидна левкемия надхвърля 20 години.

Моля, изпратете вашите отзиви за статията, като използвате формата в долната част на страницата.

Целта на лечението на хроничната миелоидна левкемия е да се премахнат всички анормални клетки, които съдържат BCR-ABL гена, който е причината за прекомерното производство на кръвни клетки. В повечето случаи е невъзможно да се елиминират всички левкемични клетки, но може да се постигне дългосрочна ремисия на заболяването.

Таргетни лекарства
Таргетните лекарства действат върху специфични молекулярни механизми на растеж и делене на злокачествени клетки. „Мишената“ на лекарствата, използвани за лечение на хронична миелоидна левкемия, е протеин, кодиран от BCR-ABL гена, тирозин киназа. Целеви лекарства, които блокират действието на тирозин киназата:

• Иматиниб (Glivec)
• Дазатиниб (Sprycel)
• Нилотиниб (Tasigna)
• Бозутиниб (Bosulif)
• Омаксетин (Шинрибо)

Таргетните лекарства в повечето случаи са лекарства от първа линия. Ако няма отговор на лечението с едно целево лекарство, лекарят може да предпише друго лекарство или други лечения. Страничните ефекти са подуване, гадене, мускулни крампи, кожен обрив, слабост, диария.
Лекарите не са установили кога е безопасно да се спре приема на таргетни лекарства, така че повечето пациенти продължават да ги приемат дори когато кръвните изследвания показват стабилна ремисия.

Трансплантация на костен мозък
Трансплантацията на костен мозък предлага единствения шанс за окончателно излекуване на хроничната миелогенна левкемия, но остава резервен вариант за пациенти, които не са били подпомогнати от други лечения, тъй като е свързано с висок риск от сериозни усложнения. Трансплантацията използва високи дози химиотерапевтични лекарства за унищожаване на собствения костен мозък на пациента. След това венозно се инжектират кръвни клетки от донор или собствени, приготвени предварително.

Химиотерапия
Химиотерапията обикновено се комбинира с други лечения. Химиотерапевтичните лекарства за хронична миелоидна левкемия обикновено се приемат през устата като таблетки. Страничните ефекти зависят от конкретното лекарство.

биологична терапия
Биологичната терапия включва участието на имунната система в борбата срещу рака. За това се използват интерферонови препарати - синтетични аналози на вещества, произведени от имунната система на организма. Интерфероните могат да помогнат за забавяне на възпроизводството на левкемични клетки. Интерфероните са показани, когато други лечения са неуспешни или пациентът не може да приема лекарствата, например поради бременност. Страничните ефекти на интерфероните включват слабост, треска, грипоподобни симптоми и загуба на тегло.

Клинични изследвания
Клиничните изпитвания изследват най-новите лечения за заболявания или нови начини за използване на съществуващи лечения. Участието в клинични изпитвания може да ви даде възможност да опитате най-новото лечение, но не може да гарантира излекуване. Говорете с Вашия лекар за това кои клинични изпитвания са достъпни за Вас. Обсъдете предимствата и недостатъците на участието в клинични изследвания.

Начин на живот и народни средства
Много хора трябва да живеят с хронична миелоидна левкемия в продължение на много години. Много ще трябва да продължат лечението с иматиниб за неопределено време. Понякога ще се почувствате зле, дори и да не изглеждате така. Понякога ще бъдете уморени от болестта си. Ето няколко съвета, които да ви помогнат да останете позитивни и да управлявате заболяването си:

• Обсъдете възможните нежелани реакции с Вашия лекар. Мощните лекарства за левкемия могат да причинят различни странични ефекти, но не е нужно да се примирявате с това. Страничните ефекти често могат да бъдат управлявани с други лекарства.
• Не спирайте лечението сами. Ако получите някакви нежелани реакции като кожен обрив или силна слабост, не спирайте лечението без консултация със специалист. Също така, не спирайте да приемате лекарствата си, ако се почувствате по-добре и смятате, че състоянието ви е излекувано. Ако спрете да приемате лекарствата си, заболяването ви може да се върне бързо и неочаквано, дори ако сте в ремисия.
• Потърсете помощ, ако имате проблеми с справянето. Хроничните заболявания са източник на стрес и емоционално претоварване. Кажете на Вашия лекар за чувствата си. Поискайте направление за терапевт или друг специалист, с когото можете да говорите.

Алтернативна медицина
Нито едно от алтернативните лечения не може да излекува хроничната миелоидна левкемия, но може да ви помогне да се справите със стреса и страничните ефекти от лечението. Обсъдете методи с Вашия лекар, като например:

• Акупунктура
• ароматерапия
• Масаж
• Медитация
• Техники за релаксация

Хронична миелоидна левкемия (хронична миелоидна левкемия, хронична миелоидна левкемия, CML) е заболяване, при което има прекомерно образуване на гранулоцити в костния мозък и повишено натрупване в кръвта както на самите тези клетки, така и на техните прекурсори. Думата "хроничен" в името на заболяването означава, че процесът се развива сравнително бавно, за разлика от острата левкемия, а "миелоид" означава, че в процеса участват клетки от миелоидната (а не лимфоидната) линия на хематопоезата.

Филаделфийската хромозома може да се появи не само при ХМЛ, но и в някои случаи на остра лимфобластна левкемия. Следователно диагнозата ХМЛ се основава не само на наличието му, но и на други клинични и лабораторни прояви, описани по-горе.

Лечение

За лечение на ХМЛ в хронична фаза традиционно се използват редица лекарства, които потискат развитието на заболяването, но не водят до излекуване. И така, бусулфан и хидроксиурея (хидрея) позволяват известно време да се контролира нивото на левкоцитите в кръвта, а употребата на алфа-интерферон (понякога в комбинация с цитарабин), ако е успешна, значително забавя развитието на заболяването. Тези лекарства са запазили известно клинично значение и до днес, но сега има много по-ефективни съвременни лекарства.

Imatinib (Gleevec) е специфичен агент, който ви позволява целенасочено да „неутрализирате“ резултата от генетично увреждане в клетките на CML; това лекарство е значително по-ефективно от по-ранните агенти и се понася по-добре. Imatinib може драстично да увеличи продължителността и да подобри качеството на живот на пациентите. Повечето пациенти трябва да приемат Gleevec непрекъснато от момента на поставяне на диагнозата: прекъсването на лечението е свързано с риск от рецидив, дори ако вече е постигната клинична хематологична ремисия.

Лечението с Glivec се извършва амбулаторно, лекарството се приема под формата на таблетки. Отговорът към лечението се оценява на няколко нива: хематологично (нормализиране на клиничния кръвен тест), цитогенетично (изчезване или рязко намаляване на броя на клетките, при които се открива цитогенетичен анализ) и молекулярно-генетично (изчезване или рязко намаляване на брой клетки, където полимеразна верижна реакция може да открие ).

Gleevec е в основата на съвременната терапия на ХМЛ. Мощни нови лекарства също така непрекъснато се разработват за пациенти, които не могат да понасят или имат неуспешна терапия с иматиниб. Дазатиниб (Sprycel) и нилотиниб (Tasigna) вече са налични и могат да помогнат на значителна част от тези пациенти.

Въпросът за лечението във фазата на бластна криза е труден, тъй като болестта на този етап вече е трудна за лечение. Възможни са различни варианти, включително както горните лекарства, така и например използването на подходи, подобни на индукционната терапия за остра левкемия.

В допълнение към лекарствената терапия за ХМЛ може да са необходими и поддържащи процедури. Така че, при много високо ниво на левкоцити, когато тяхната агрегация вътре в съдовете и повишеният вискозитет на кръвта пречат на нормалното кръвоснабдяване на вътрешните органи, може да се използва частично отстраняване на тези клетки чрез процедурата на афереза ​​(левкафереза).

За съжаление, както вече споменахме, по време на лечение с Glivec и други лекарства, някои от клетките с генетично увреждане могат да останат в костния мозък (минимално остатъчно заболяване), което означава, че не се постига пълно излекуване. Ето защо при млади пациенти с ХМЛ, при наличие на съвместим донор, особено сроден, в някои случаи е показана трансплантация на костен мозък - въпреки рисковете, свързани с тази процедура. Ако е успешна, трансплантацията води до пълно излекуване на ХМЛ.

Прогноза

Прогнозата за ХМЛ зависи от възрастта на пациента, броя на бластните клетки, отговора на терапията и други фактори. Като цяло новите лекарства като иматиниб позволяват много години да увеличат продължителността на живота на повечето пациенти със значително подобрение на неговото качество.

При алогенната трансплантация на костен мозък съществува значителен риск от посттрансплантационни усложнения (реакция присадка срещу гостоприемник, токсични ефекти на химиотерапията върху вътрешните органи, инфекциозни и други проблеми), но ако е успешна, настъпва пълно възстановяване.