Как да премахнете течността от плевралната мембрана. Плеврит: откъде идва течността в белите дробове и защо е опасна? Показания за плеврална пункция

Пункцията на плевралната кухина обикновено се извършва в осмото или деветото междуребрие между задната аксиларна и скапуларна линия (съответно зоната на най-голяма тъпота) в седнало положение на пациента със скръстени ръце отпред. Пробна пункция се извършва с дебела игла, към която е прикрепена спринцовка от 10 или 20 грама; с медицинска пункция е по-удобно да използвате апарата Poten.

макроскопско изследване

Макроскопското изследване определя естеството, цвета, прозрачността, относителната плътност на течностите.

По природа те се делят на две големи групи - трансудати и ексудати. Трансудати (невъзпалителни течности) се образуват с повишаване на венозното налягане (дясна вентрикуларна сърдечна недостатъчност), намаляване на онкотичното налягане в съдовете (заболявания, протичащи с хипопротеинемия: нефротичен синдром, тежко чернодробно увреждане, кахексия), нарушен електролитен метаболизъм, главно повишаване на концентрацията на натрий (хемодинамична сърдечна недостатъчност, нефротичен синдром), повишено производство на алдостерон и някои други състояния.

Ексудати (течности с възпалителен характер) са серозен и серофибринозен(с ексудативен плеврит с туберкулозна етиология, ревматичен плеврит), хеморагичен(най-често при злокачествени новообразувания и травматични лезии на плеврата, по-рядко при белодробен инфаркт, остър панкреатит, хеморагична диатеза, туберкулоза), хилозен(при затруднен лимфен дренаж през гръдния канал поради компресия от тумора, увеличени лимфни възли, както и при разкъсване, причинено от травма или тумор), хилеподобен(с хронично възпаление на серозните мембрани поради обилен клетъчен разпад с мастна дегенерация), псевдохилозен(млекоподобният вид на тези ексудати се дължи не на повишено съдържание на мазнини, както при хилозните, а на особена промяна в протеина; понякога се наблюдават при липоидна дегенерация на бъбреците), холестерол(с хронични енцистни изливи в плевралната кухина), гнилост(с добавяне на гнилостна флора).

Цвят и прозрачностплеврална течност зависи от тяхното естество. Трансудатите и серозните ексудати са светложълти, прозрачни; други видове ексудати в повечето случаи са мътни, с различни цветове.

Относителна плътносттечностите в кухините се определят с помощта на урометър. Трансудатите имат относителна плътност от ексудатите. Относителната плътност на трансудатите варира от 1005 до 1015; относителната плътност на ексудатите обикновено е по-висока от 1015.

Химически изследвания

Определянето на съдържанието на протеин се извършва по същите методи като в урината или подобно на определянето на протеин в кръвния серум с помощта на рефрактометър (виж ръководствата по биохимия); Експресни резултати в грамове на литър. Трансудатите съдържат 5-25 g/l протеин, а ексудатите – над 30 g/l. За по-подробно изследване на протеиновите фракции се използва методът на електрофореза.

Тестът на Ривалтапредложен за диференциране на трансудати и ексудати. В цилиндъра се наливат 100-150 ml дестилирана вода, подкислява се с 2-3 капки ледена оцетна киселина и на капки се добавя изследваната течност. Падаща капка ексудат образува мътност под формата на бял облак, спускащ се към дъното на съда. Капка трансудат не образува мътност или е незначителна и бързо се разтваря. Причината за образуването на мътност е съдържанието на ексудати серомуцин коагулация под въздействието на оцетна киселина.

микроскопско изследване

Микроскопското изследване ви позволява да проучите подробно клетъчния състав на пунктата. Цитологично изследване се подлага на препарати, получени от утайката след центрофугиране на течността. Преди оцветяване препаратите се препоръчват да се изследват в естествената им форма под покривно стъкло. В нативния препарат се срещат следните елементи.

червени кръвни телцаприсъства в различни количества във всяка течност. В трансудати и серозни ексудати те се откриват в малко количество; при хеморагичните ексудати те обикновено обхващат цялото зрително поле.

Левкоцитив малко количество (до 15 в зрителното поле) се намират в трансудати и в големи количества в течности с възпалителен произход (особено много в гноен ексудат). Качественият състав на левкоцитите (съотношението на отделните видове) се изследва в оцветени препарати.

мезотелиални клеткисе разпознават по големия си размер (25-40 микрона), заоблена или многоъгълна форма. При продължителен трансудат тези клетки се срещат под формата на клъстери, претърпяват дегенеративни промени - вакуолизация на цитоплазмата и изтласкване на ядрото към периферията под формата на "крикоидни" клетки.

туморни клеткиможе да се подозира от местоположението на конгломератите, липсата на ясни граници на клетките, полиморфизъм по размер и форма.

Капки мазнинипод формата на рязко пречупващи светлина кръгли образувания, оцветени в оранжево със Судан III, те се намират в гнойни ексудати с клетъчен разпад и в големи количества в хилозни ексудати.

Холестеролни кристали- тънки прозрачни плочи с изрязани ъгли. Намират се в стари енцистни изливи, по-често с туберкулозна етиология.

Плевритът е едно от най-честите патологични състояния на дихателната система. Често се нарича болест, но това не е съвсем вярно. Плевритът на белите дробове не е самостоятелно заболяване, а по-скоро симптом. При жените в 70% от случаите плевритът е свързан със злокачествени новообразувания в млечната жлеза или репродуктивната система. Много често процесът се развива при пациенти с рак на фона на метастази в белите дробове или плеврата.

Навременната диагностика и лечение на плеврит може да предотврати опасни усложнения. Диагнозата на плеврит за професионален лекар не е трудна. Задачата на пациента е да потърси медицинска помощ своевременно. Нека разгледаме по-подробно какви признаци показват развитие на плеврит и какви форми на лечение на това патологично състояние съществуват.

Характеристики на заболяването и видове плеврит

Плеврит се нарича възпаление на плеврата - серозната мембрана, която обгръща белите дробове. Плеврата изглежда като полупрозрачни листове от съединителна тъкан. Единият от тях е в съседство с белите дробове, другият очертава гръдната кухина отвътре. В пространството между тях циркулира течност, която осигурява плъзгането на двата слоя на плеврата при вдишване и издишване. Количеството му обикновено не надвишава 10 ml. При плеврит на белите дробове течността се натрупва в излишък. Това явление се нарича плеврален излив. Тази форма на плеврит се нарича излив или ексудативен. Среща се най-често. Плевритът може да бъде и сух - в този случай фибриновият протеин се отлага на повърхността на плеврата, мембраната се удебелява. Въпреки това, като правило, сухият (фибринозен) плеврит е само първият стадий на заболяването, който предхожда по-нататъшното образуване на ексудат. Освен това, когато плевралната кухина е инфектирана, ексудатът може да бъде и гноен.

Както вече беше споменато, медицината не класифицира плеврит като самостоятелно заболяване, наричайки го усложнение на други патологични процеси. Плевритът може да показва белодробно заболяване или други заболявания, които не причиняват увреждане на белодробната тъкан. Според естеството на развитието на това патологично състояние и цитологичния анализ на плевралната течност, заедно с други изследвания, лекарят може да определи наличието на основното заболяване и да предприеме адекватни мерки, но самият плеврит изисква лечение. Освен това, в активната фаза, той е в състояние да излезе на преден план в клиничната картина. Ето защо на практика плевритът често се нарича отделно респираторно заболяване.

Така че, в зависимост от състоянието на плевралната течност, има:

• гноен плеврит;
• серозен плеврит;
• серозно-гноен плеврит.

Гнойната форма е най-опасната, тъй като е придружена от интоксикация на целия организъм и при липса на подходящо лечение застрашава живота на пациента.

Плевритът също може да бъде:

• остра или хронична;
• тежка или умерена;
• засягат и двете части на гръдния кош или се появяват само от едната страна;
• развитие често провокира инфекция, в който случай се нарича инфекциозен.

Списъкът на неинфекциозните причини за плеврит на белите дробове също е широк:

• заболявания на съединителната тъкан;
• васкулит;
• белодробна емболия;
• гръдна травма;
• алергия;
• онкология.

В последния случай можем да говорим не само за самия рак на белите дробове, но и за тумори на стомаха, гърдата, яйчниците, панкреаса, меланома и др. Когато метастазите проникнат в лимфните възли на гръдния кош, изтичането на лимфа се случва повече бавно и плеврата става по-пропусклива. Течността прониква в плевралната кухина. Възможно е затваряне на лумена на големия бронх, което понижава налягането в плевралната кухина, което означава, че провокира натрупването на ексудат.

При недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC) плевритът се диагностицира в повече от половината от случаите. При аденокарцином честотата на метастатичния плеврит достига 47%. С плоскоклетъчен рак на белия дроб - 10%. Бронхиоло-алвеоларният рак води до плеврален излив още в ранен стадий и в този случай плевритът може да бъде единственият сигнал за наличието на злокачествен тумор.

В зависимост от формата, клиничните прояви на плеврит се различават. Въпреки това, като правило, не е трудно да се определи плевритът на белите дробове. Много по-трудно е да се открие истинската причина, която е причинила възпаление на плеврата и появата на плеврален излив.

Симптоми на плеврит

Основните симптоми на плеврит на белите дробове са болка в гърдите, особено при вдишване, кашлица, която не носи облекчение, задух, усещане за стягане в гърдите. В зависимост от естеството на възпалението на плеврата и локализацията, тези признаци могат да бъдат очевидни или почти отсъстващи. При сух плеврит пациентът изпитва болка отстрани, която се усилва при кашлица, дишането става затруднено, не са изключени слабост, изпотяване и втрисане. Температурата остава нормална или се повишава леко - не повече от 37 ° C.

При ексудативен плеврит слабостта и лошото здраве са по-изразени. Течността се натрупва в плевралната кухина, притиска белите дробове, не им позволява да се разширяват. Пациентът не може да си поеме пълно дъх. Дразненето на нервните рецептори във вътрешните слоеве на плеврата (в самите бели дробове практически няма) причинява симптоматична кашлица. В бъдеще задухът и тежестта в гърдите само се увеличават. Кожата става бледа. Голямо натрупване на течност предотвратява изтичането на кръв от цервикалните вени, те започват да изпъкват, което в крайна сметка става забележимо. Частта от гръдния кош, засегната от плеврит, е ограничена в движение.

При гноен плеврит към всички горепосочени признаци се добавят забележими температурни колебания: до 39–40 ° вечер и 36,6–37 ° сутрин. Това показва необходимостта от спешна медицинска помощ, тъй като гнойната форма е изпълнена със сериозни последици.

Диагнозата на плеврит се извършва на няколко етапа:

1. Преглед и разпит на пациента. Лекарят установява клиничните прояви, продължителността на появата и нивото на благосъстояние на пациента.
2. Клиничен преглед. Използват се различни методи: аускултация (прослушване със стетоскоп), перкусия (потупване със специални инструменти за наличие на течност), палпация (палпация за определяне на болезнени зони).
3. Рентгеново изследване и КТ. Рентгеновото изследване ви позволява да визуализирате плеврит, да оцените обема на течността и в някои случаи - да идентифицирате метастази в плеврата и лимфните възли. Компютърната томография помага да се установи по-точно степента на разпространение.
4. Анализ на кръвта. При възпалителен процес в тялото, ESR, броят на левкоцитите или лимфоцитите се увеличава. Това изследване е необходимо за диагностициране на инфекциозен плеврит.
5. Плеврална пункция. Това е събирането на течност от плевралната кухина за лабораторно изследване. Процедурата се извършва в случай, че няма заплаха за живота на пациента. Ако се натрупа твърде много течност, веднага се прави плевроцентеза (торакоцентеза) - отстраняване на ексудат чрез пункция с дълга игла и електрическо изсмукване или се поставя порт система, което е изгодно решение. Състоянието на пациента се подобрява и част от течността се изпраща за анализ.

Ако след всички етапи точната картина остане неясна, лекарят може да предпише видеоторакоскопия. В гръдния кош се вкарва тораскоп - това е инструмент с видеокамера, който ви позволява да изследвате засегнатите области отвътре. Ако говорим за онкология, е необходимо да се вземе фрагмент от тумора за по-нататъшно изследване. След тези манипулации е възможно да се направи точна диагноза и да се започне лечение.

Лечение на състоянието

Лечението на плеврит на белите дробове трябва да бъде цялостно, насочено към елиминиране на заболяването, което го е причинило. Самата терапия на плеврит, като правило, е симптоматична, предназначена да ускори резорбцията на фибрин, да предотврати образуването на сраствания в плевралната кухина и течни "торбички" и да облекчи състоянието на пациента. Първата стъпка е да се премахне плевралния оток. При висока температура на пациента се предписват антипиретици, с болка - аналгетични НСПВС. Всички тези действия позволяват стабилизиране на състоянието на пациента, нормализиране на дихателната функция и ефективно лечение на основното заболяване.

Лечението на плеврит в лека форма е възможно у дома, в сложна - изключително в болница. Може да включва различни методи и техники.

1. Торакоцентеза . Това е процедура, при която натрупаната течност се отстранява от плевралната кухина. Присвояване на всички случаи на излив плеврит при липса на противопоказания. Торакоцентезата се извършва с повишено внимание при наличие на патология на системата за коагулация на кръвта, повишено налягане в белодробната артерия, тежка обструктивна белодробна болест или наличие само на един функционален бял дроб. За процедурата се използва локална анестезия. В плевралната кухина от страната на лопатката под ехографски контрол се вкарва игла и се взема ексудат. Компресията на белодробната тъкан намалява, пациентът става по-лесен за дишане.
2. Често процедурата трябва да се повтори, за това е модерна и напълно безопасна интерплеврални портови системи , осигуряващ постоянен достъп до плевралната кухина както за евакуация на ексудат, така и за прилагане на лекарства, включително като част от химиотерапията.
   Става дума за система, състояща се от катетър, който се вкарва в плевралната кухина, и титаниева камера със силиконова мембрана. Инсталирането изисква само два малки разреза, които по-късно се зашиват. Портът се поставя в меките тъкани на гръдната стена, под кожата. В бъдеще това не причинява неудобства на пациента. Манипулацията отнема не повече от час. Още на следващия ден след инсталирането на порта пациентът може да се прибере у дома. Когато се налага повторно евакуиране на ексудата е достатъчно да се пробие кожата и силиконовата мембрана под нея. Това е бързо, безопасно и безболезнено. При внезапна нужда и липса на достъп до медицинска помощ, с определено умение и познаване на правилата за процедурата, дори роднините могат самостоятелно да освободят плевралната кухина на пациента от течност през порта.
3. Друг вид намеса плевродеза . Това е операция за изкуствено създаване на сраствания между листовете на плеврата и разрушаване на плевралната кухина, така че да няма къде да се натрупва течност. Процедурата се предписва, като правило, за онкологични пациенти с неефективност на химиотерапията. Плевралната кухина е изпълнена със специално вещество, което предотвратява производството на ексудат и има антитуморен ефект - в случай на онкология. Това могат да бъдат имуномодулатори (например интерлевкини), глюкокортикостероиди, антимикробни средства, радиоизотопи и алкилиращи цитостатици (производни на оксазафосфорин и бис-β-хлоретиламин, нитрозоурея или етилендиамин, платинови препарати, алкилсулфонати, триазини или тетразини), което зависи единствено от конкретния клиничен случай..
4. Ако горните методи се провалят, отстраняване на плеврата и поставяне на шънт . След шунтиране течността от плевралната кухина преминава в коремната кухина. Тези методи обаче се класифицират като радикални, способни да причинят сериозни усложнения, така че към тях се прибягва последно.
5. Медицинско лечение . В случай, че плевритът има инфекциозен характер или е усложнен от инфекция, се използват антибактериални лекарства, изборът на които зависи изцяло от вида на патогена и неговата чувствителност към определен антибиотик. Лекарствата, в зависимост от естеството на патогенната флора, могат да бъдат:

• естествени, синтетични, полусинтетични и комбинирани пеницилини (бензилпеницилин, феноксиметилпеницилин, метицилин, оксацилин, нафцилин, тикарцилин, карбпеницилин, султазин, оксамп, амоксиклав, мезлоцилин, азлоцилин, мецилам);
• цефалоспорини ("Mefoxin", "Ceftriaxone", "Katen", "Latamoccef", "Cefpir", "Cefepim", "Zeftera", "Ceftolosan");
• флуорохинолони ("Microflox", ломефлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин, гатифлоксацин, ситафлоксацин, тровафлоксацин);
• карбапенеми ("Tienam", дорипенем, меропенем);
• гликопептиди ("Ванкомицин", "Веро-Блеомицин", "Таргоцид", "Вибатив", рамопланин, декапланин);
• макролиди ("Сумамед", "Утацид", "Ровамицин", "Рулид");
• ансамицини ("рифампицин");
• аминогликозиди (амикацин, нетилмицин, сизомицин, изепамицин), но те са несъвместими с пеницилини и цефалоспорини при едновременна терапия;
• линкозамиди (линкомицин, клиндамицин);
• тетрациклини (доксициклин, "Минолексин");
• амфениколи ("Левомицетин");
• други синтетични антибактериални средства (хидроксиметилхиноксалин диоксид, фосфомицин, диоксидин).

За лечение на възпаление на плеврата се предписват и противовъзпалителни и десенсибилизиращи лекарства (електрофореза на 5% разтвор на новокаин, аналгин, дифенхидрамин, 10% разтвор на калциев хлорид, 0,2% разтвор на платифилин хидротартарат, индометацин и др. ), регулатори на водно-електролитния баланс (физиологичен разтвор и разтвор на глюкоза), диуретици ("фуроземид"), електрофореза с лидаза (64 IU на всеки 3 дни, 10-15 процедури на курс на лечение). Те могат да предписват средства за разширяване на бронхите и сърдечни гликозиди, които подобряват свиването на миокарда (Eufillin, Korglikon). Плевритът на белите дробове с онкология се поддава добре на химиотерапия - след нейното провеждане подуването и симптомите обикновено изчезват. Лекарствата се прилагат системно - инжекционно или интраплеврално през мембранната клапа на порт системата.

Според статистиката курсовете на химиотерапия в комбинация с други методи на лечение помагат за премахване на плеврит при около 60% от пациентите, които са чувствителни към химиотерапевтични лекарства.

По време на лечението пациентът трябва да бъде постоянно под наблюдението на лекар и да получава поддържаща терапия. След края на курса е необходимо да се проведе преглед и след няколко седмици да се назначи отново.

Прогноза на заболяването

Напредналите форми на плеврит на белите дробове могат да имат тежки усложнения: появата на сраствания на плеврата, бронхоплеврални фистули, нарушения на кръвообращението поради притискане на кръвоносните съдове.

В процеса на развитие на плеврит под налягане на течности, артериите, вените и дори сърцето могат да се движат в обратна посока, което води до повишаване на интраторакалното налягане и нарушаване на притока на кръв към сърцето. В тази връзка профилактиката на белодробната сърдечна недостатъчност е централната задача на всички терапевтични мерки за плеврит. Ако се открие изместване, на пациента се показва спешна плевроцентеза.

Опасно усложнение е емпиема - образуването на "джоб" с гной, което в крайна сметка може да доведе до белези на кухината и окончателно блокиране на белия дроб. Пробивът на гноен ексудат в белодробната тъкан е фатален. И накрая, плевритът може да причини амилоидоза на паренхимни органи или увреждане на бъбреците.

Специално внимание се обръща на плевритите при диагностицирането им при онкоболни. Плевралният излив влошава хода на рака на белия дроб, увеличава слабостта, дава допълнителен задух, провокира болка. При притискане на съдовете вентилацията на тъканта се нарушава. При имунни нарушения това създава благоприятна среда за разпространение на бактерии и вируси.

Последствията от заболяването и шансовете за възстановяване зависят от основната диагноза. При пациенти с рак течността в плевралната кухина обикновено се натрупва в напредналите стадии на рак. Това затруднява лечението и прогнозата често е лоша. В други случаи, ако течността от плевралната кухина е била отстранена навреме и е предписано адекватно лечение, няма заплаха за живота на пациента. Пациентите обаче се нуждаят от редовно наблюдение, за да се диагностицира рецидив навреме, когато настъпи.

За да разберете как да лекувате течност в плевралната кухина, първо трябва да разберете какво представлява плеврата като цяло, как се намира и защо патологичното състояние е опасно.

Какво представлява плевралната кухина

В човешкото тяло всички органи са разположени отделно: това е необходимо, за да не пречат на работата един на друг и в случай на заболяване инфекцията да не се предава твърде бързо.

По този начин плеврата разделя белите дробове от сърцето и коремната кухина. Погледнато отстрани, изглежда най-вече като две големи чанти, свързани заедно. Всеки от тях съдържа бял дроб: съответно ляв и десен. Плеврата има два слоя:

• външен - в непосредствена близост до гърдите отвътре, отговаря за закрепването на цялата система;
• вътрешният е много по-тънък от външния, пронизан е от капиляри и се залепва за стената на белия дроб.

Когато белият дроб се движи при вдишване и издишване, вътрешният слой се движи с него, докато външният остава практически неподвижен. Така че триенето, което възниква в процеса, не води до дразнене, тънкото пространство между слоевете се запълва с плеврална течност.

Течността в плевралната кухина е абсолютна норма, ако не е повече от две чаени лъжички. Той действа като лубрикант и е необходим, така че слоевете на плеврата да се плъзгат един върху друг, а не да се търкат. Ако обаче се натрупа твърде много, започват проблемите.

За да разберете защо се натрупва течност, трябва също да разберете какво се случва с нея в белите дробове. Процесът е последователен:

• капилярите и специалните жлези на външния слой го произвеждат;
• измива белите дробове и от време на време се изсмуква от лимфната система - флиртува с всичко излишно и течността се връща отново в плевралната кухина.

Процесът е постоянен: благодарение на засмукването не се натрупва нищо излишно.

Но ако процесът се обърка или не само естественият излив започне да тече в плеврата, възникват неприятни симптоми и е необходима намеса на лекар.

Какви течности може да има в него

Различни течности могат да се натрупат в плевралната кухина и всяка има не само свои собствени причини, но и свои собствени симптоми.

трансудат

Това е името на жълтеникава течност без мирис, която изпълва плевралната кухина при липса на възпалителен процес. Всъщност това е естествен излив, който по някаква причина не може да бъде отстранен от плевралната кухина. Случва се:

• ако секрецията се увеличи и лимфната система не може да се справи;
• ако процесът на засмукване е по-бавен от нормалното или спре.

Освен това плевралната кухина е пълна с трансудат, ако пациентът:

• Сърдечна недостатъчност. Кръвообращението е нарушено, в резултат на това налягането се повишава, кръвта започва да застоява. Капилярите започват да отделят повече течност и в един момент лимфната система вече не може да се справи.
• Бъбречна недостатъчност. В медицината съществува понятието "онкотично налягане". Той е отговорен за това телесните течности да не навлизат в кръвоносните съдове. Ако поради бъбречна недостатъчност той намалее, течността, отделяна от капилярите, влиза обратно в тях и процесът се нарушава.
• перитонеална диализа. В резултат на такава диагноза налягането в коремната кухина се увеличава и течностите, които трябва да бъдат в нея, се изтласкват през диафрагмата в плевралната кухина, наводнявайки я.
• Тумори. Както доброкачествените, така и злокачествените тумори могат да нарушат нормалните процеси в организма. Секрецията и абсорбцията на течност в плевралната кухина е един от тях.

Обемът на излива може да достигне няколко литра - особено ако не обръщате внимание на симптомите:

• Недостиг на въздух - възниква като отговор на факта, че трансудатът притиска белия дроб и по този начин намалява неговия обем. По-малко кислород навлиза в тялото, когато се опитва да се занимава с физическа активност, пациентът започва да се задушава.
• Болка в гърдите. Външният слой на плеврата има рецептори за болка, така че когато се приложи натиск върху него, той реагира с болка.
• Суха кашлица. Дълго, без отделяне на храчки. Появява се и като отговор на притискане на белия дроб.

Възможно е да се забележи, че трансудатът се натрупва около белия дроб в два случая: или пациентът идва при лекаря за преглед и установява, или толкова много се натрупва в плевралната кухина, че симптомите стават твърде очевидни.

Но колкото по-скоро се постави диагнозата, толкова по-лесно ще бъде да се премахне натрупването на едематозна течност в плевралната кухина. Ето защо е толкова важно да се консултирате с лекар навреме.

ексудат

Това е името на течността, която се появява в тялото поради възпаление и има няколко вида:

• Серозен ексудат. Прозрачен, без мирис. Той се отделя, ако самата плевра е възпалена, което се случва, ако в нея навлязат вируси, алергени или е изгорена. Такъв ексудат се освобождава, например, с плеврит.
• Влакнеста. По-плътна версия, кръстоска между ексудат и трансудат. Той се отделя при туберкулоза, при тумори, при емпием, поради факта, че налягането в плевралната кухина пада. Секрецията се ускорява, течността изпълва белия дроб, възпалява се. Има тенденция да оставя белези и язви по мембраната на плеврата, разяждайки я.
• Гнойни. Вискозна, зеленикава или жълтеникава течност с неприятна миризма. Възниква при проникване на бактерии и гъбички в плевралната кухина. Клетките на имунната система - левкоцитите - се втурват да защитят тялото и, умирайки, започват да гният, поради което обикновеният трансудат се превръща в гноен ексудат.
• Хеморагичен. Най-редкият вариант, който се среща при туберкулозен плеврит, е, че по време на заболяването стените на плеврата се разрушават, в резултат на което кръвта навлиза в транссудата и променя състава си. Течността е червеникава, непрозрачна.

Какъвто и ексудат да изпълни белите дробове, той винаги е придружен от възпалителен процес и с него симптомите, характерни за възпалението:

• треска и с нея слабост, болка в мускулите и ставите;
• липса на апетит и неврологични симптоми като безсъние;
• главоболие, което се облекчава от болкоуспокояващи;
• хрипове, мокра кашлица с отделяне на храчки;
• задух при опит за активно движение - в края на краищата ексудатът притиска белите дробове;
• болка в гръдния кош, от страната на засегнатия бял дроб, се появява както в отговор на натиск, така и в отговор на възпаление.

Когато натрупаната плеврална течност е резултат от възпалителен процес, пациентът се чувства много по-зле, отколкото при невъзпалителни патологии и по-бързо отива на лекар.

Кръв и лимфа

Натрупването на кръв в плевралната кухина се случва най-често при наранявания, когато съдовете в гръдния кош са повредени. Кръвта започва да тече в плеврата, натрупва се в нея и започва да оказва натиск върху белия дроб, което води до появата на симптоми:

• за пациента е трудно да диша - белият дроб е притиснат и не може да се изправи до края;
• пациентът се чувства слаб, кожата придобива синкав оттенък, замаяност, сухота в гърлото, звънене в ушите и можете да припаднете - това са класически симптоми на анемия и намаляване на налягането, които са неизбежни при загуба на кръв;
• сърцето на пациента започва да бие по-бързо - това се дължи на факта, че сърдечно-съдовата система, въпреки всичко, се опитва да поддържа съдържанието на кислород в кръвта и налягането на нормално ниво.

Състоянието се развива бързо, съпроводено с болка. Ако човек не бъде отведен навреме на лекар, той може да загуби съзнание и дори да умре от загуба на кръв.

Натрупването на лимфа в плеврата е по-бавно и може да продължи до няколко години. Възниква, ако по време на хирургична операция или по време на нараняване е засегнат лимфният поток, преминаващ през плеврата. В резултат на това лимфата започва да се натрупва в клетките на плеврата и след това се разбива в самата кухина. Пациентът ще изпита:

• задух - в края на краищата лимфата също притиска белия дроб и не му позволява да се изправи;
• болките в гърдите и сухата кашлица също са чести за натрупване на течност в плевралната кухина;
• признаци на изтощение - слабост, когнитивен спад, главоболие, безсъние или сънливост, състояние на постоянна тревожност, тъй като лимфата е тази, която пренася протеини, мазнини, въглехидрати и микроелементи в тялото и нейната загуба води до техния дефицит.

Загубата както на кръв, така и на лимфа е много трудна за тялото да понася, поради което натрупването на течност в плевралната кухина не остава незабелязано от самия пациент и той се консултира с лекар.

Как да се лекува

Лечението на пациент, в чиято плеврална кухина се е натрупала течност, започва с диагноза, която включва:

• събиране на анамнеза - лекарят разпитва пациента за симптомите, времето на появата им и какво го е предшествало;
• потупване - лекарят потупва с пръсти гърдите си, в резултат на което се чува тъпо почукване, което се измества, ако пациентът промени позицията си;
• рентгенова снимка - ви позволява да разберете в коя област се е натрупала течността;
• Ултразвук и томография - позволяват да се установи дали има тумори и в какво състояние е плеврата;
• пункция - в резултат на вземане на кръв за анализ лекарят ще може да установи каква е течността, от какво се състои и какво е причинило появата й.

В резултат на всички мерки лекарят в крайна сметка поставя диагноза и може да започне лечение на пациента. За това се използват различни средства:

• Ако в плеврата се е натрупал трансудат, лекарят установява какво заболяване го е причинило и предписва специфично лечение за него.
• Ако в плеврата се натрупа ексудат, лекарят предписва антибиотици или антибактериални средства или противогъбични средства, придружени от противовъзпалителни лекарства и лекарства против оток.
• Ако в плеврата се е натрупала кръв или лимфа, лекарят трябва да елиминира последствията от нараняването. Понякога това изисква операция.

Но дори когато течността в плеврата вече не се натрупва, трябва по някакъв начин да се отървете от излишъка, който вече е вътре. За това можете да кандидатствате:

• Очакване. Ако трансудатът се е натрупал в плевралната кухина, тогава, без постоянна подкрепа от повишена секреция, той спокойно ще бъде отстранен от лимфната система.
• Пункция. Ако няма много течност, лекарят може да пробие гръдния кош и внимателно да го отстрани със спринцовка.
• Отводняване. Ако се е натрупала много течност и няма да работи да се изпомпва със спринцовка - или ако трябва да дренирате плеврата дори преди причината за заболяването да бъде излекувана - пациентът се поставя в пункцията от пункционния дренаж . Излишната течност просто се освобождава през него и вече не се натрупва в кухината.
• хирургия. Ако има толкова много течност, че е животозастрашаващо, или ако има плеврална течност в белите дробове, или ако появата й е причинена от травма, може да се извърши операция, при която хирургът ще има директен достъп до кухината и може не само да го изпомпате, но и да премахнете причините за натрупването му.

След интервенцията вероятно ще останат белези, но пациентът отново ще може да диша свободно и да се занимава с физическа активност. Ако не се извърши, могат да започнат усложнения.

Какъв е рискът да не се лекува

Ако в плевралната кухина се е натрупала течност, това може да доведе до много неприятни последици. Между тях:

• Възпаление на белите дробове - протича в много остра форма и възниква, ако ексудат навлезе в белите дробове от плевралната кухина. Придружен от всички симптоми на възпаление, болка и може да доведе до смърт.
• Остра белодробна недостатъчност - придружена от задух, кашлица, конвулсивни движения на белите дробове в опит да получат поне малко въздух, цианоза на цялата кожа, болка, ускоряване на сърдечния ритъм. В крайна сметка това води до спиране на дишането, загуба на съзнание и смърт, ако не се направи нищо. И дори при оказване на първа помощ, липсата на кислород може да доведе до припадък и изпадане в кома.
• Сърдечна недостатъчност. Ако сърцето постоянно получава недостатъчно количество кислород, то започва да се свива по-бързо, което води до необратими дегенеративни промени. Пациентът може да почувства ускоряване на сърдечната честота, болка, ускоряване на пулса. Ако усложнението се развие напълно, това ще доведе до увреждане на пациента.
• Бъбречна недостатъчност. Води до болка и проблеми с храносмилането.

Ако течността в плевралната кухина е гнойна, тогава ако навлезе в коремната кухина, пациентът неизбежно ще има проблеми със стомашно-чревния тракт и за да се справи с тях, ще е необходимо допълнително лечение - до необходимостта от отстраняване на част на черния дроб или жлъчния мехур.

За да се избегне това, лечението трябва да започне, когато се открият първите симптоми. У дома това е невъзможно: само наблюдението на лекар и спазването на всичките му препоръки ще ви помогнат да се върнете към пълноценен живот.

Предписва се стриктно според показанията, ако пациентът няма противопоказания за прилагането му.

Главна информация

В гръдната кост, между външната (очертава гръдния кош) и вътрешната (покрива белите дробове) плевра има кухина. В нормално състояние съдържа минимално количество течност, която омекотява и улеснява движението на белите дробове при дишане. В същото време някои заболявания водят до натрупване на повече течност в плевралната кухина или появата на въздух в нея. Веществата компресират белите дробове и провокират развитието на дихателна недостатъчност.

Когато даден орган е компресиран, дихателната му повърхност също се намалява, което води до диагноза недостиг на кислород. Най-често това се случва при плеврит, пневмоторакс (при натрупване на въздух в гръдната кост поради нараняване), хемоторакс (натрупване на кръв).

Във всички тези ситуации се извършва плеврална пункция, чиято цел е да се отстрани течността или въздухът, натрупан в плевралната кухина.

Показания

За диагностични цели манипулацията се извършва с:

• откриване в кухината на трансудат или ексудат - възпалителна течност;
• хемоторакс;
• пневмоторакс;
• емпием - откриването на гнойни маси в него;
• хилоторакс - наличие на лимфна течност.

При наличие на кървене впоследствие се прави пункционен тест по Revelois-Gregoire. Целта му е да се оцени състоянието на кръвта, получена от кухината. Хомогенният състав показва, че кървенето е спряно, докато наличието на съсиреци е изразен признак за неговото развитие.

Пункцията на плевралната кухина също се извършва с:

• плеврит, новообразувания на белите дробове и плеврата, други заболявания, лекувани от пулмолог;
• системен лупус еритематозус, заболявания на съединителната тъкан, по други причини, определени от ревматолог;
• хронична сърдечна недостатъчност - необходимостта от процедурата се определя от кардиолога;
• наранявания на гръдния кош и фрактури на ребрата;
• онкологични заболявания, при които се откриват метастази в плеврата.

Плевралната пункция се прибягва само ако е възможно да се облекчи състоянието на пациента или да се спаси животът му. В процеса на неговото изпълнение течността или въздухът се изсмукват, а самата кухина се измива с антисептик или антибиотик.

Противопоказания

Трябва да се отбележи, че няма абсолютни противопоказания за плеврална пункция. Освен това, в случай на развитие на сериозни състояния, било то пневмоторакс, хемоторакс, такава процедура ви кара да се чувствате по-добре и спасява живота ви.

В същото време лекарят може да го откаже, ако:

• пациентът има неконтролируема кашлица;
• анатомичните особености на гръдния кош не позволяват пункция без усложнения;
• минималният обем течност е открит в кухината;
• състоянието се влошава от сериозни белодробни заболявания;
• диагностициран с хеморагична диатеза, коагулопатия;
• има нестабилно състояние на пациента - хипоксия, хипоксемия, ангина пекторис и сърдечни аритмии;
• открит булозен емфизем;
• Пациентът не е съгласен с процедурата.

обучение

Въпреки факта, че не е необходимо да се подготвяте специално за плеврална пункция, лекарят предписва допълнителен ултразвук или рентгеново изследване преди извършването й, по време на което се изследват гръдните органи. От една страна, диагностиката ви позволява да сте сигурни, че са необходими манипулации, а от друга страна, да определите границите на течността, за да сте сигурни, че няма облитерация (състояние, при което листовете на плевралната кухина се залепват заедно).

Самият пациент преди процедурата е помолен да се отпусне, да се успокои, дори да диша.

Тежка кашлица, болка - индикации за приемане на болкоуспокояващи, антитусивни лекарства, които ще сведат до минимум риска от усложнения.

Ако това е планирана операция, пациентът е помолен да се въздържа от хранене 6-8 часа преди нея.

Техника за плеврална пункция

Обикновено пункцията на плевралната кухина се извършва в съблекалнята или в стаята за лечение. Ако има наранявания или заболявания, които пречат на пациента да се движи, специалистът идва директно в отделението.

Оптималната позиция за манипулация е да седите с лице към облегалката на стола и да се подпирате на него с ръце или с лице към масата.

При пневмоторакс е разрешено легнало положение на здрава страна с рана на горната част на ръката зад главата.

При наличие на въздух пункционното място се определя от зоната във второто междуребрие по средноключичната линия в седнало положение или в петото или шестото междуребрие по средната мускулна линия в легнало положение.

При наличие на течност кухината се пробива на нивото на седмо-деветото междуребрие по задната аксиларна или скапуларна линия. В краен случай се допуска пробиване между двете линии.

Ако се открие ограничено натрупване на течност, мястото на пункцията се определя чрез перкусия (скъсяването на звука показва, че горната граница на течността преминава там). Това взема предвид резултатите от радиографията.

Мястото на пункцията се покрива със стерилни превръзки, а мястото на пункцията се избърсва с антисептик. Като анестетик обикновено се използва 0,5% разтвор на новокаин, който бавно се инжектира в тъканите чрез инфилтрационна анестезия. След това върху спринцовка от 20 грама се поставя гумена тръба с дължина 100 mm и върху нея се поставя игла с диаметър 1–2 mm и дължина 90–100 mm. В спринцовката се изтегля анестетик.

С лявата ръка лекарят издърпва кожата надолу по реброто, а с дясната ръка прави пункция на горния ръб на реброто (в долната част преминават междуребрените съдове и нервите). Иглата се задълбочава бавно. В същото време, благодарение на умелото въздействие на лекаря върху буталото, най-близките и предните тъкани се третират с анестетик, облекчаващ болката. В резултат на това се анестезират не само кожата, но и подкожната тъкан, мускулите, междуребрените нерви и плеврата.

В момента, когато иглата достигне кухината, специалистът усеща неуспех, а пациентът изпитва силна болка. На този етап течността се изтегля с помощта на буталото. Това ви позволява визуално да оцените състоянието му и да направите някои заключения относно диагнозата.

Когато течността напълно напълни спринцовката, тръбата се затяга, за да се елиминира рискът от навлизане на въздух в кухината, спринцовката се откача и изпразва. Процедурата се повтаря, докато се извлече цялото съдържание. При големи обеми те вземат електрическа помпа.

Екстрахираната течност се изпраща в епруветки в лабораторията за анализ. Почистената кухина се измива с антисептик и се третира с антибактериално лекарство. Иглата се отстранява с едно рязко движение. На мястото на пункцията се нанася йодосъдържащ агент, след което върху него се залепва пластир. В края на процедурата пациентът се изпраща в отделението, където ще трябва да лежи 2-3 часа.

По време на пункцията до лекаря е медицинска сестра. Тя следи състоянието на пациента, като проверява неговия пулс, кръвно налягане, дихателна честота. Така при възникване на непредвидени ситуации процедурата се прекратява.

Усложнения

Пункцията на плевралната кухина е процедура, която изисква опит и квалификация от лекаря, както и спокойствие от страна на пациента. Ситуацията се усложнява от близостта на коремните органи до плеврата. Междувременно усложненията се развиват, като правило, в случай на нарушение от специалист на правилата за асептика, техниката на пункция. Всякакви резки движения от страна на пациента също могат да доведат до негативни последици.

Когато извършвате плеврална пункция, трябва да внимавате за:

• пневмоторакс- състояние, при което поради нараняване на тъканите на белия дроб въздухът от алвеолите навлиза в плевралната кухина;
• хемоторакс- в резултат на увреждане на междуребрената артерия;
• перитонит или вътрешно кървене- развиват се в резултат на увреждане на диафрагмата и пункция на коремната кухина (в такава ситуация съществува риск от пункция на черния дроб, бъбреците, червата);
• загуба на съзнание при пациенти- възниква поради спад на кръвното налягане, навлизане на анестетик в тялото и развитие на алергична реакция, болка по време на пункция;
• инфекция на плевралната кухинапоради неспазване на правилата за асептика.

При пункция на бял дроб се развива силна кашлица. Ако лекарствата попаднат в тъканите на органа, вкусът им веднага се усеща в устата. Развитието на интраплеврално кървене се диагностицира, когато в спринцовката се изтегли червена кръв. Бронхоплевралната фистула провокира хемоптиза. Пункцията на стомаха води до появата на въздух и стомашно съдържимо в спринцовката.

Възможна е и въздушна емболия на мозъчните съдове. В този случай пациентът може да страда от внезапна слепота на едното или двете очи. Рядко се появяват гърчове. Няма точни статистически данни за развитието на усложнения, но е известно, че смъртта след плеврална пункция е рядкост.

Пункцията на плевралната кухина е най-важната диагностична и терапевтична манипулация, която се извършва само в случай на натрупване на гной, течност, въздух между плеврата. За неговото прилагане не трябва да се подготвяте специално, междувременно по време на процедурата е изключително важно да се спазват правилата на асептиката и техниката на пункция. Това успешно ще облекчи състоянието на пациента, минимизирайки риска от усложнения.

Чумаченко Олга, лекар, медицински коментатор

Информацията е предоставена за информационни цели. Не се самолекувайте. При първите признаци на заболяване се консултирайте с лекар. Има противопоказания, трябва да се консултирате с лекар. Сайтът може да съдържа съдържание, забранено за разглеждане от лица под 18 години.

Плеврална пункция: подготовка, процедура, усложнения и резултати

Плевралната пункция представлява отстраняване на течност от областта между гръдната кухина и лигавицата на белите дробове, наречена плеврата. Обикновено трябва да съдържа малко количество течност. Необходимо е за смазване на плеврата, необходима за дишането. В някои случаи обаче има натрупване на излишна течност между слоевете на белодробната лигавица или плеврата. Това състояние се нарича "плеврален излив".

Плевралните изливи могат да бъдат два вида: трансудативни и ексудативни. Трансудативните изливи са резултат от изтичане на течност в плевралната кухина, причинено от повишено белодробно капилярно налягане, ниски нива на протеин в кръвоносните съдове или понижено плазмено онкотично налягане. Най-честата причина за това състояние е застойна сърдечна недостатъчност.

Ексудативните изливи възникват в резултат на увреждане на плеврата, причинено от намаляване на вътреплевралното налягане, увреждане на лимфните съдове, което води до нарушаване на отстраняването на течност от плевралната кухина и повишаване на пропускливостта на плеврата за протеини. Честите причини за това са белодробни заболявания (като рак) и инфекции като пневмония и туберкулоза.

Плеврата е гладка серозна мембрана, състояща се от два слоя. Външният (париетален) слой покрива стените на гръдната кухина и външните повърхности на медиастинума, а вътрешният (висцерален) слой покрива белите дробове. По правило течността в плеврата се произвежда, за да смаже стените (венчелистчетата) на плеврата, движещи се по време на дишане. Но обикновено се произвежда в незначителни количества. Плеврален излив е състояние, при което необичайно количество течност се натрупва в плевралната кухина. За отстраняване на излишъка от тази течност, разположена между гръдната стена и плеврата, се извършва плеврална пункция. Има два вида плеврални изливи:

Трансудативният плеврит е състояние, при което излишната течност прониква в плевралното пространство.

Ексудативен плеврит възниква, когато излишната течност изтича от слабите лимфни съдове. Това състояние обикновено се причинява от възпаление.

Симптоми на плеврит

Симптомите на плеврит са много забележими: болка в гърдите, задух, хипервентилация, задух, треска, кашлица и загуба на тегло. Тютюнопушенето и професионалните рискове като излагането на азбест на белите дробове са най-вероятните причини за плеврит.

Извършва се рентгенография на гръдния кош, компютърна томография или плеврална пункция, за да се идентифицира течност в плеврата и да се диагностицира вида на плевралния излив (трансудативен или ексудативен).

Причини за плеврит

Честите причини за плеврит могат да бъдат разделени на две категории въз основа на вида на плеврит.

Трансудативен плеврит

• "Застойна" сърдечна недостатъчност. В това състояние лявата камера на сърцето престава да функционира.
• Проблеми във функционирането на митралната клапа
• Чернодробно заболяване
• проблеми с бъбреците
• Излишна течност в гръдната кухина и плеврата
• Тумори на яйчниците
• Запушване на горната куха вена поради рак на белия дроб

Ексудативен плеврит

• Пневмония
• Рак на гърдата при жените
• Рак на белия дроб при мъжете
• Ревматоиден артрит
• Панкреатит
• автоимунна реакция
• Сърдечни проблеми
• Туберкулоза
• Гъбични инфекции
• Излагане на токсични вещества като азбест
• Непоносимост към определени лекарства

Лечение на плеврит

След като лекарят установи, че симптомите се дължат на трансудативен или ексудативен плеврит, той ще отстрани излишната плеврална течност, след което ще се увери, че течността не изтича в плевралната кухина или белите дробове. Последната стъпка в лечението на плеврит е диагностицирането на състоянието на пациента и провеждането на ефективен курс на лечение.

Ако плевритът е резултат от натрупване на излишна течност, което увеличава натиска върху белите дробове и затруднява дишането, се извършва терапевтична торакоцентеза.

След като течността бъде отстранена, натискът върху белите дробове ще намалее, позволявайки на пациента да диша нормално.

Плевралният излив в резултат на рак се дренира през гръдна тръба. Ако се дължи на инфекции, се лекува с подходящи антибиотици.

Плеврален излив, причинен от сърдечни проблеми, се лекува с диуретици и сърдечни лекарства. След като течността бъде отстранена, лекарството се инжектира в гръдната кухина, за да се предотврати по-нататъшно натрупване. В някои тежки случаи може да се наложи операция. Въпреки това, като правило, това се извършва само в крайни случаи, ако лекарят смята, че няма други начини за лечение на плеврит.

Техника за плеврална пункция (торакоцентеза)

Плевралната пункция се извършва под строг клиничен контрол и само от опитен лекар.

Първо се прави рентгенова снимка или ултразвук. Това се прави, за да се определи точното място на натрупване на течност. Самата процедура се извършва под местна анестезия: пациентът е помолен да седне изправен, като леко се наведе и премести ръката си настрани. След това под ултразвуков контрол между ребрата на гърба се вкарва куха игла, с помощта на която се изпомпва течността, кухината се измива и се инжектират лекарства. След това пациентът се покрива със стерилна превръзка на мястото на пункцията и се прави рентгенова снимка.

Събраната плеврална течност се изпраща за анализ.

Усложнения

Усложнения на плевралната пункция:

• Припадък
• кашлица
• диспнея
• кървене
• инфекция
• Белодробен оток или натрупване на течност
• колабирал бял дроб

Причини за пункция

Извършва се плеврална пункция на излива, за да се установи причината за натрупване на течност. Дава се и за намаляване на симптомите, причинени от натрупването на излив.

обучение

Няма специална подготовка за процедурата. В някои случаи рентгеновата снимка на гръдния кош се прави преди или след плеврална пункция. По време на плеврална пункция може да се използва ултразвукова машина.

По време на процедурата пациентът не трябва да се движи, да диша дълбоко или да кашля, тъй като това може да създаде риск от увреждане на белите дробове.

Процедура

Пациентът се моли да седне на легло или стол с една ръка встрани, мястото на пункцията се дезинфекцира и след това се анестезира с локална анестезия. След това през така подготвеното място в плевралната кухина се вкарва куха игла, свързана с гумен маркуч към спринцовка с голям обем. След поставяне на иглата течността се изпомпва, която след това се изпраща в лабораторията за анализ.

Преди и след процедурата се прави рентгенова снимка на гръдния кош, а по време на процедурата може да се направи ултразвук.

резултати

Ненормалните резултати от теста могат да показват инфекция, сърдечна недостатъчност, рак, бъбречно или чернодробно заболяване. Ако причината за плеврит е инфекция, се анализира култура на изтеглената течност. Това е необходимо, за да се определи наличието на микроорганизми. Други причини за плеврална пункция включват панкреатит, пневмония, хемоторакс, заболяване на щитовидната жлеза, белодробна емболия и лекарствени реакции.

Тълкуване на резултатите

Количеството протеин в проба от плеврална течност ви позволява да определите дали плевритът е трансудативен (стойностите на протеина са под 30 g/l) или ексудативни (стойностите на протеина са над 30 g/l).

• Кръв в течна проба показва рак, сърдечно увреждане или непоносимост към азбест
• Анормалните нива на pH показват белодробна инфекция, ревматизъм, туберкулоза и рак
• Абнормният брой бели кръвни клетки показва туберкулоза или рак

От време на време се откриват и ненормални нива на холестерол, триглицериди и глюкоза.

Пункция на плевралната кухина: техника, показания, видове

Плевралната пункция е доста проста от техническа гледна точка интервенция на гръдната стена, която има както диагностична, така и терапевтична цел. Простотата на метода се съчетава с високата му информативност, но не изключва възможността от усложнения и изисква внимателно спазване на всички правила за прилагането му.

Торакалната пункция може да се извършва в лечебно заведение или извън него в спешна помощ, но само от висококвалифициран персонал. В зависимост от целта и причината се избира степента на манипулация, като друга предпоставка е спазването на алгоритъма на манипулацията, правилата за асептика и антисептика за предотвратяване на инфекциозни усложнения.

Показания и противопоказания за плеврална пункция

Пункцията на плевралната кухина се извършва в два случая: за диагностика на различни заболявания, придружени от натрупване на необичайно съдържание между плевралните листове, и за терапевтични цели, когато пациентът трябва да инжектира някакви лекарства директно в плевралната кухина.

Диагностичната пункция е показана за:

• Възможен ексудат или трансудат между плевралните листове;
• Съмнение за хемоторакс, гнойно възпаление на плевралните листове, хилоторакс;
• Събиране на съдържание за бактериологичен, цитологичен анализ;
• Съмнение за туморен растеж в серозната мембрана, белия дроб, меките тъкани на гръдната стена, ребрата - пункционна биопсия.

Терапевтичната пункция има терапевтична цел, индикациите за нея са:

1. Екстракция на съдържимо – кръв, въздух, гной и др.;
2. Дрениране на белодробен абсцес, разположен близо до гръдната стена;
3. Въвеждането на антибактериални или противотуморни лекарства, промиване на кухина при определени видове възпаление.

Плевралните кухини са затворени пространства, разположени в гръдния кош извън белите дробове. Те са ограничени до листове от серозна обвивка - плеврата, обвиваща белите дробове и покриваща вътрешната повърхност на гръдната стена. Плеврата образува затворено пространство, съдържащо дихателните органи. При здрав човек плевралните кухини съдържат малко количество течност, което предотвратява триенето на плеврата една в друга; когато белите дробове се движат, те се плъзгат лесно, без да предизвикват безпокойство при здрави хора.

При много патологични състояния съставът и количеството на съдържанието на плевралните кухини се променят и тогава има нужда от отстраняване или изследване. Натрупването на излишна серозна течност се нарича хидроторакс, а полученият излив се нарича трансудат. Той е близък по състав до нормалното съдържание на кухината, но количеството му може значително да надвишава нормата, достигайки няколко литра.

Различни наранявания, тумори, туберкулоза могат да причинят кървене, когато кръвта се втурва в плевралната кухина, което води до хемоторакс. Това явление също изисква навременна диагностика и евакуация на съдържанието.

Отворени рани на гръдния кош, разкъсване на големи емфизематозни були създават условия за навлизане на въздух в плевралната кухина - пневмоторакс. Особено опасен е така нареченият клапанен механизъм на неговото развитие, когато въздухът се засмуква по време на вдишване и не излиза по време на издишване поради механично препятствие. С всяко вдишване има все повече и повече въздух и състоянието на пациента бързо се влошава.

Опасността от увеличаване на обема на течното съдържание или появата на въздух се крие във факта, че белият дроб се компресира и колабира, докато не само кръвният поток в белодробната циркулация е рязко нарушен, където налягането бързо се повишава, но и работата на миокарда, следователно, сред основните усложнения на такива състояния е респираторна и сърдечна недостатъчност.

И ако с постепенното натрупване на трансудат при хронична сърдечна недостатъчност промените в съдовото легло и сърцето растат бавно, давайки възможност на лекаря да определи диагнозата и тактиката, тогава при клапен пневмоторакс патологията прогресира толкова бързо, че има минимално време за вземане на решение и единственият начин да се спаси животът на жертвата е пункция на плевралната кухина.

Някои заболявания на самия бял дроб също могат да бъдат причина за плеврална пункция. Например, абсцес (ограничен фокус на гнойно възпаление), разположен близо до плеврата и не дрениращ през бронха, може да бъде отворен и изпразнен чрез пункция.

Важна цел на пункцията на гръдната стена е вземането на материал за изследване. Използването дори на най-модерните диагностични методи не винаги дава отговор на въпросите за същността на патологията и е напълно невъзможно да се изясни например вида на тумора и степента на неговата диференциация без пункция, последвана от биопсия.

Накрая се извършва терапевтична плеврална пункция за прилагане на лекарства. Предимството му е, че лекарствата се доставят веднага в лезията, като локално реализират действието си, което води до по-бърз ефект и по-малко нежелани реакции. По този начин могат да се прилагат антибиотици при гнойно възпаление, цитостатици при неоплазия на белия дроб и самата плевра.

Плевралната пункция, предписана като диагностична процедура, може едновременно да стане терапевтична, ако по време на нейния курс лекарят отстрани необичайно съдържание (кръв, гной).

В някои случаи пункцията на гръдната стена може да бъде противопоказана, когато има висок риск от сериозни усложнения след или по време на нейното изпълнение:

• Нестабилно състояние на пациента (остра хипоксия, ангина пекторис, миокарден инфаркт, аритмия, остра сърдечна недостатъчност);
• Нарушения на кръвосъсирването;
• булозен емфизем;
• неконтролирана кашлица;
• Анатомични особености на гръдния кош;
• Сливане на плевралните листове един с друг с облитерация на плевралната кухина;
• Тежко затлъстяване.

Струва си да се отбележи, че тези противопоказания за пункция на плевралната кухина могат да се считат за относителни, тъй като при животозастрашаващи състояния (клапен пневмоторакс, например), процедурата във всеки случай ще бъде извършена, за да се спаси животът на пациента.

Техника на пункция

Тъй като пункцията е инвазивен метод на лечение, свързан с проникване в телесната кухина, е от голямо значение да се спазват мерките за предотвратяване на инфекция - обработка на мястото на пункцията, използване на стерилни инструменти и др.

Персоналът също трябва да бъде внимателен, тъй като попадането на заразено съдържание в очите, микротравми на кожата на ръцете може да доведе до инфекция с инфекциозни заболявания (хепатит, ХИВ инфекция и други). Лекарят и медицинската сестра, които провеждат процедурата, трябва да третират ръцете си с антисептици, да използват лични предпазни средства по време на работа - ръкавици, очила, гащеризони.

Подготовката на пациента за пункция на гръдната стена е проста, тъй като манипулацията не изисква обща анестезия и не е придружена от голямо хирургично нараняване. Ако пункцията е планирана в условията на лечебно заведение, тогава се извършва контролно рентгеново изследване на гръдния кош, за да се изясни естеството и обема на съдържанието в плевралната кухина. Според показанията се извършва ултразвук.

Непосредствено преди манипулацията е необходимо да се измери нивото на кръвното налягане и пулса на пациента, тъй като техните колебания могат да причинят припадък или хипертонична криза. И в двата случая планираната процедура може да бъде отложена. При неконтролирана силна кашлица се предписват антитусивни лекарства, тъй като кашлицата може да наруши хода на иглата, което води до сериозни последствия. При тревожност и болка са показани успокоителни, транквиланти, аналгетици. Пациентът по време на пункцията трябва да бъде спокоен и неподвижен.

Спешно може да се наложи пункция на плевралната кухина извън лечебното заведение, когато лекарят на линейката помага на жертвата. В този случай по очевидни причини не се извършват инструментални изследвания и диагнозата се поставя само въз основа на клиниката, перкусия (потупване), аускултация. Най-често такива ситуации възникват при клапен пневмоторакс, когато забавянето може да струва живот.

Много пациенти, които трябва да пробият гръдния кош, изпитват страх от интервенция, така че е изключително важно психологически да се подготви пациентът и да го успокои. За да направите това, лекарят обяснява същността на процедурата, показанията за нея, уточнява метода на анестезия, а пациентът от своя страна дава писмено съгласие за интервенцията.

Плевралната пункция може да се извърши в операционна зала, стая за лечение или дори в отделение, ако пациентът не може да ходи или транспортирането е нежелателно. Пациентът е в съзнание, заема легнало или седнало положение в зависимост от конкретната клинична ситуация. При извършване на пункция се използват хирургически инструменти:

При евакуиране на излива сестрата подготвя 2-литров съд. Материалът, взет за бактериологичен анализ, се поставя в стерилни епруветки, а тъканите за хистологичен анализ се поставят в обикновени нестерилни флакони.

Плевралната пункция се извършва в седнало положение на пунктирания, който се навежда леко напред, опирайки се на ръцете си, така че съдържанието от задната диафрагмална област да се премести в долните части на кухината. Пункцията на гръдната стена с течен излив се извършва в 7-8 междуребрие по протежение на задната аксиларна или скапуларна линия. Ако изливът е енцистиран, т.е. той е ограничен до запоена плевра, тогава мястото на пункцията се определя въз основа на радиография или ултразвукови данни и евентуално с помощта на перкусия.

Техниката на плевралната пункция включва няколко етапа:

• Местна анестезия.
• Напредването на иглата дълбоко в тъканите, докато те се инфилтрират с анестетик.
• Смяна на иглата с игла за пункция, вземане на малко количество ексудат за визуална оценка.
• Сменете спринцовката със система за еднократна употреба и отстранете течността.

За локална анестезия традиционно се използва новокаин и е по-добре спринцовката, с която се въвежда, да е с малък обем, тъй като увеличаването на диаметъра на буталото прави пункцията по-болезнена. Този подход е особено подходящ при пробиване на деца.

Мястото на пункцията се третира с антисептичен разтвор (два пъти йод, след това етилов алкохол) и се изсушава със стерилна кърпа, след което лекарят взема спринцовка с игла и пристъпва към пункция. Чрез постепенно насочване на иглата в кожата, влакната, мускулната тъкан, те се инфилтрират с разтвор на новокаин и се анестезират. Иглата за пункция трябва да бъде поставена в строго определена празнина, по протежение на горния ръб на подлежащото ребро, тъй като въвеждането й под долната част е изпълнено с нараняване на нерва или междуребрената артерия, проявяващо се с обилно, лошо спиращо кървене.

Когато иглата се движи в меките тъкани, лекарят усеща еластичността и устойчивостта им, но в момента на проникване в плевралната кухина ще почувства потапяне в празното пространство. Появата на въздушни мехурчета или плеврално съдържание служи като момент за спиране на въвеждането на иглата дълбоко. Когато иглата достигне свободното пространство на телесната кухина, хирургът прибира буталото на спринцовката в обратна посока и взема излива за визуална оценка. Това може да бъде кръв, гной, лимфа и др.

След определяне на естеството на съдържанието, тънка игла от спринцовката се отстранява, променя се на повторно използваема, с по-голям диаметър, към която е прикрепен електрически смукателен маркуч и след това нова игла се вкарва в плевралната кухина по същия път през вече анестезирани тъкани. С помощта на електрическо засмукване се отстранява целият обем на съдържанието на плевралната кухина. Възможен е и друг подход, когато лекарят незабавно пробие с дебела игла и само сменя спринцовката със специална дренажна система.

Когато целта на пункцията е достигната, лекарят изважда иглата с бързо движение на ръката, след което третира мястото на пункцията с антисептик и го покрива със стерилна салфетка или пластир.

Ако плевралната кухина съдържа кръв, тогава тя се отстранява изцяло, друга течност се отстранява в обем до 1 литър, тъй като в противен случай медиастиналните органи могат да бъдат изместени и сериозни хемодинамични нарушения до колапс.

След извършване на плеврална пункция пациентът се транспортира до отделението, където още един ден трябва да бъде под наблюдението на специалист, като след 2-3 часа ще му бъде позволено да се изправи. Симптоми като тахикардия, понижено кръвно налягане, задух, загуба на съзнание, кървене могат да показват нарушение на техниката на манипулация и развитие на усложнения.

Видео: техника на плеврална пункция

Видео: извършване на плеврална пункция при лимфом

Характеристики на пункцията при различни видове излив

кръв в плевралната кухина с хемоторакс

Пункцията на плевралната кухина с хемоторакс, т.е. натрупване на кръв, има някои характеристики, въпреки че се извършва съгласно описания по-горе алгоритъм. Така че, за да се определи дали кървенето е спряло или не, е показан тестът Revelois-Gregoire: образуването на съсиреци в получената кървава течност показва продължаващо кървене. Това е важно за определяне на по-нататъшната тактика на лечение.

Течната кръв без съсиреци характеризира спряло кървене или кръвоизлив, настъпил преди много време. В плевралната кухина кръвта бързо губи протеина фибрин, който е необходим за тромбоза, което обяснява това явление.

Пункцията при пневмоторакс се извършва в легнало положение, на здравата страна на тялото с вдигната и отведена зад главата ръка, но може и да седне. Мястото за пункция се избира в горната част на гръдния кош - във второто междуребрие по средноключичната линия, когато пациентът е в седнало положение и в 5-6 междуребрие по средната аксиларна, когато пациентът е в легнало положение. Плевралната пункция за извличане на въздух не изисква анестезия.

При хидроторакс пункцията се извършва по същия начин, както при всяка друга течност, но бавното натрупване на относително малко количество трансудат не е причина за процедурата. Например, пациенти със застойна сърдечна недостатъчност, които имат увеличаване на количеството на плевралния излив с течение на времето, могат да се справят без пункция на гръдната стена. Такъв хидроторакс не представлява непосредствена заплаха за живота.

Дрениране на плевралната кухина по Булау

Дренажът на плевралната кухина според Булау е начин да се очисти от патологично съдържание чрез създаване на постоянен отток според принципа на комуникиращите съдове. Показания за инсталиране на дренаж са пневмоторакс, когато други методи не са донесли положителен ефект, напрегнат пневмоторакс, гнойно възпаление на плеврата след нараняване.

Точката на инжектиране на дренаж се смазва с йод, когато се натрупа газ, пункцията се намира в междуребрието 2-3 по протежение на средната ключична линия и ако има течно съдържание, то се произвежда по задната аксиларна линия в 5-6 междуребрие. За да се получи разрез с дължина до един и половина сантиметра, кожата се нарязва със скалпел и през получения отвор се вкарва троакар. След отстраняване на вътрешната част на троакара, лекарят поставя дренажна тръба с отвори в края в кухата външна част, през която ще се отстрани патологичното съдържание.

В случай, че не е възможно да се използва троакар, вместо това се взема скоба, с помощта на която междуребрените мускули се раздалечават и в отвора се вкарва гумена дренажна тръба. За да се изключи движението и изплъзването на дренажа, той се фиксира към кожата с копринени нишки. Периферната част на дренажа се спуска в контейнер с фурацилин.

За да се осигури изтичане на течност и в същото време да се предотврати навлизането на въздух в плевралната кухина, в дисталния край на тръбата се поставя гумен клапан, който може да бъде направен от фрагмент от хирургическа ръкавица. Действайки на принципа на комуникиращите съдове, дренажната система помага за отстраняване на кръв, гной и други изливи.

В края на дренажа върху раната се поставя стерилна лейкопласт и пациентът се изпраща в отделението за наблюдение. Описаната дренажна техника се нарича пасивна аспирация според Булау, който по едно време предложи използването на троакар за поставяне на тръба в гръдната кухина.

Когато течен излив се евакуира от плевралната кухина, лекарят измерва неговия обем и го свързва с рентгенови или ултразвукови данни преди манипулация. Тъй като пункцията може да бъде усложнена от навлизането на въздух в плевралната кухина, ако техниката на процедурата е нарушена, след това се извършва контролно рентгеново изследване, което позволява да се изключат неблагоприятните последици. Появата на кашлица след пункция не винаги е признак на пневмоторакс, но може да означава разширяване на белия дроб, който вече не е компресиран от нищо.

При пробиване на гръдната стена е важно да следвате точния алгоритъм на действие, тъй като привидно проста операция, ако техниката е нарушена, може да доведе до сериозни усложнения. Най-опасните от тях са кървенето и увреждането на белите дробове, което може да доведе до напрегнат пневмоторакс, изискващ незабавно елиминиране поради опасност за живота.

Видео: дренаж на плевралната кухина според Булау

Възможни усложнения

Усложненията след плеврална пункция са редки. Сред тях най-вероятните са:

1. Пневмоторакс при навлизане на въздух през иглата или нараняване на белия дроб;
2. Кръвоизлив в плевралната кухина или гръдната стена (най-често при преминаване на иглата през междуребрената артерия);
3. Въздушна емболия;
4. Хипотония и синкоп при въвеждане на анестетици или като реакция на самата процедура при чувствителни индивиди;
5. Инфекция, ако не се спазват подходящи превантивни мерки;
6. Пункционна игла увреждане на вътрешните органи (далак, черен дроб, диафрагма, сърце).

При неточни действия на специалист е възможно увреждане не само на междуребрените артерии, но и на големите съдове на медиастинума и дори на сърцето, което е изпълнено с хемоторакс и хемоперикард. Отварянето на лумена на емфизематозната була или навлизането на въздух по време на въвеждането на иглата води до подкожен емфизем. За да се предотвратят усложнения, включително тези, които могат да бъдат причинени от ръката на лекаря, е разработен алгоритъм от действия, който трябва стриктно да се спазва от всеки лекар, който се заема с пункцията.

Самата плеврална кухина е изключително тясна междина между мембраните, обграждащи всеки бял дроб поотделно. Тези естествени торбички се свързват само на едно място и са съставени главно от серозна тъкан:

• вътрешната страна се нарича висцерална;
• външен - париетален.

Последният обгръща вътрешността на гръдния кош и външните области на медиастинума. Рамката на самия дихателен орган и неговите отделни лобове са заобиколени от висцерална мембрана. При белодробните корени вътрешният лист е свързан с външния.

Също така си струва да се говори за крайбрежната плевра - тя отива директно в диафрагмата. Кръстовините се наричат ​​синуси. Почти винаги излишната течност се натрупва в тези, които се намират под всичко.

Поради плътността между мембраните постоянно се поддържа отрицателно налягане, което кара дихателния орган да работи. При различни наранявания на гръдния кош (освен ако, разбира се, плеврата не е докосната), налягането се изравнява и съответно възниква белодробна дисфункция. Течността, която се натрупва в празнината, като правило се състои от серозно съдържание,
секретиран от плеврата. Обикновено обемът му е минимален - не повече от 2-3 милилитра.

Какви заболявания могат да провокират натрупването на течност в плеврата

Пропедевтиката (науката за поставяне на диагноза) показва, че проблемът с натрупването на течност във въпросната кухина се формира поради появата на патологии от възпалителен и невъзпалителен характер. В зависимост от заболяването съдържанието може да варира.

И така, обикновената кръв се появява в кухината поради:

• различни наранявания на инертни структури на гръдния кош или меките тъкани;
• увреждане на съдовете, захранващи мембраните.

Хилусът е специален вид лимфа, съдържаща голямо количество липиди. Външно тази течност прилича на мляко. Натрупването му в плевралната кухина се дължи на:

• операции;
• затворени наранявания;
• туберкулоза;
• развитие на туморни процеси.

Тук патологичното състояние се означава като хилоторакс.

Трансудатът се нарича едематозна течност, която се образува по време на невъзпалителни патологични процеси от различен характер, провокиращи нарушение на лимфостазата и кръвообращението. Основно:

• нефротичен синдром;
• изгаряния;
• загуба на кръв;
• други наранявания.

Състоянието се нарича "хидроторакс". От заболяванията неговото развитие се улеснява от:

• сърдечна недостатъчност;
• цироза на черния дроб;
• тумори, нарастващи в медиастинума.

Течността с възпалителен характер се нарича "ексудат". Образува се в малките периферни съдове при много белодробни заболявания. Гной се появява главно с развитието на възпаление на мембраните (плеврит, емпием и др.). Това състояние се класифицира като спешно, изискващо спешно лечение.

Симптоми

Следните признаци показват развитието на патологичен процес в мембраните на белите дробове:

• болка в гърдите;
• нарушение на дишането;
• кашлица;
• сини върхове на пръстите;
• изпотяване (предимно през нощта).

Всичко това налага незабавна хоспитализация и уточняване на диагнозата. Първо се прави рентгенова снимка за локализиране на фокуса и след това се взема проба от течност (пункция). Въз основа на резултатите се формира тактика на лечение.

Плеврален излив

Това е името, дадено на натрупването на всяка течност в плевралната кухина. Това състояние е много опасно и може да причини преждевременна смърт на пациента.

Следните признаци показват образуването на плеврален излив:

• силна болка в гръдната кост;
• диспнея;
• слаб (често треперещ) глас;
• кашлица;
• неяснота на дишането.

Методи на лечение

В ситуация, при която натрупването на течност тече скрито и не е придружено от очевидни симптоми, пациентът не се нуждае от лечение. По правило проблемът се отстранява сам.

В други случаи, за да се облекчи състоянието на пациента, на първо място се извършва най-ранната евакуация на натрупания излив. Много е важно да действате внимателно и да не приемате повече от литър и половина течност наведнъж. Известно е, че в противен случай шансовете за светкавично развитие рязко нарастват:

• белодробен оток;
• колапс.

Ако натрупването на течност се случва постоянно (т.е. процесът е преминал в хроничен стадий с характерни за него рецидиви), тогава изливът се евакуира периодично. В други случаи се монтира дренажна тръба, през която влагата се изхвърля във външен контейнер.

Пневмония или, например, злокачествени новообразувания, които провокират натрупването на излив, изискват отделно пълноценно лечение.

Използването на лекарства дава много добър ефект, но само в ранните етапи. Поради тази причина навременната диагноза може безопасно да се нарече гаранция за възстановяване. За елиминиране на патологичното състояние се използват предимно антибиотици, както високоспециализирани, така и широкообхватни.

Хирургическата интервенция е препоръчителна в два случая:

• идентифициране на проблема в по-късните етапи;
• неуспех на предписаната преди това терапия.

Тук плевралната кухина и гръдната кост се освобождават от течност директно по време на операцията. Към днешна дата тази опция е оценена от експертите като най-надеждната. Въпреки това, често е придружено от редица усложнения, а понякога - и смърт на пациента. Поради тази причина операцията е крайна мярка, която има много противопоказания:

• възраст (по-малко от 12 или повече от 55 години);
• изчерпване на тялото;
• бременност и кърмене.

В тези ситуации операцията се извършва само когато има риск от загуба на пациента.