Кръвоснабдяване на дебелото черво. Кръвоснабдяване на тънките черва
Прочетете също:
|
Клоните на горната мезентериална артерия кръвоснабдяват йеюнума и илеума: aa. Jejunales (артерия на йеюнума), aa. Ilei (илиачна артерия) и ileocolica (илиачна артерия).
Горна мезентериална артерия, a. mesenterica superior, около 9 mm в диаметър, се отклонява от коремната аорта под остър ъгъл на нивото на 1-ви лумбален прешлен, 1-2 cm под целиакия. Първо, преминава ретроперитонеално зад шийката на панкреаса и слезката.
След това излиза изпод долния ръб на жлезата, пресича pars horizontalis duodeni отгоре надолу и навлиза в мезентериума на тънките черва. Влизайки в мезентериума на тънките черва, горната мезентериална артерия преминава в него отгоре надолу отляво надясно, образувайки дъгообразен завой, насочен от изпъкналост вляво.
Тук клоните за тънките черва се отклоняват от горната мезентериална артерия вляво, aa. jejunales et ileales. Клоновете за възходящото и напречното дебело черво се отклоняват от вдлъбнатата страна на завоя надясно и нагоре - a. colica media и a. колики декстра.
Горната мезентериална артерия завършва в дясната илиачна ямка с крайния си клон - a. ileocolica , Вената със същото име придружава артерията, намирайки се вдясно от нея. A. ileocolica кръвоснабдява крайната част на илеума и началната част на дебелото черво.
Бримките на тънките черва са много подвижни, през тях преминават вълни на перисталтика, в резултат на което диаметърът на една и съща част на червата се променя, хранителните маси също променят обема на чревните бримки на различна дължина. Това от своя страна може да доведе до нарушаване на кръвоснабдяването на отделни чревни бримки поради притискане на един или друг артериален клон.
В резултат на това се развива компенсаторен механизъм на колатерално кръвообращение, който поддържа нормално кръвоснабдяване на всяка част на червата. Този механизъм е устроен по следния начин: всяка от тънкочревните артерии на определено разстояние от началото (от 1 до 8 см) се разделя на два клона: възходящ и низходящ. Възходящият клон анастомозира с низходящия клон на надлежащата артерия, а низходящият клон с възходящия клон на подлежащата артерия, образувайки дъги (аркади) от първи ред.
От тях дистално (по-близо до стената на червата) се отклоняват нови клони, които, бифуркиращи и свързани помежду си, образуват аркади от втори ред. Клоновете се отклоняват от последния, образувайки аркади от трети и по-висок ред. Обикновено има от 3 до 5 аркади, чийто калибър намалява с приближаването им до чревната стена. Трябва да се отбележи, че в началните участъци на йеюнума има само дъги от първи ред и с приближаването на края на тънките черва структурата на съдовите аркади се усложнява и броят им се увеличава.
Последният ред артериални аркади на 1-3 cm от чревната стена образува вид непрекъснат съд, от който директните артерии се отклоняват към мезентериалния ръб на тънките черва. Един прав съд доставя кръв в ограничена област на тънките черва (фиг. 8.42). В тази връзка увреждането на такива съдове за 3-5 cm или повече нарушава кръвоснабдяването в тази област.
Нараняванията и разкъсванията на мезентериума в рамките на аркадите (на разстояние от чревната стена), въпреки че са придружени от по-тежко кървене поради по-големия диаметър на артериите, не водят при лигиране до нарушение на кръвоснабдяване на червата поради добро кръвоснабдяване на колатерално ниво през съседни аркади.
Аркадите позволяват да се изолира дълъг контур на тънките черва по време на различни операции на стомаха или хранопровода. Дългата примка е много по-лесна за издърпване до органите, разположени в горния етаж на коремната кухина или дори в медиастинума.
Лимфни съдовепри излизане от стената на тънкото черво навлизат в мезентериума и се разполагат съответно на два слоя до два слоя на перитонеума. Еферентните лимфни съдове имат отчетлива форма поради наличието на често разположени клапи. По пътя си от чревната стена до централните лимфни възли, разположени в основата на мезентериума по протежение на горната мезентериална артерия в главата на панкреаса, лимфните съдове се прекъсват в междинните мезентериални лимфни възли. Те са разположени в три реда: първият ред лимфни възли е разположен по мезентериалния ръб на червата, вторият е разположен на нивото на междинните съдови аркади, третият е по протежение на основните клонове на горната мезентериална артерия.
Инервация на тънките черваизвършва се главно от горния мезентериален плексус, plexus mesentericus superior. Състои се от вегетативни - парасимпатикови (n. vagus) и симпатикови (главно от ganglion mesentericum superius на celiac plexus) клонове.
^ Ревизия на тънките черва: извършва се в стриктна последователност от надлежащата му фиксирана зона (flexura duodenojejunalis) (техника на Губарев). Методиката се състои в внимателно изследване на всяка бримка последователно по нейните свободни и мезентериални ръбове. До края на ревизията не се препоръчва да се зашиват местата на увреждане на чревната стена. След откриване на рана на червата, чревната бримка на това място се увива в салфетка, поема се върху еластична мека скоба и ревизията продължава.
Въпрос номер 58 Топография на тънките черва. Мезентериални синуси (синуси). Ревизия на коремните органи. Техника на резекция на тънките черва и налагане на междучревни анастомози по методите "от край до край" и "от страна до страна".
Съдържание на темата "Топография на тънките черва. Топография на дебелото черво.":Кръвоснабдяване на дебелото червоосигуряват два основни съда, простиращи се от коремната аорта: горната мезентериална артерия, a. mesentenca superior и долната мезентериална артерия (фиг. 8.43).
A. mesenterica superiorОтдава средната колична артерия, a. colica media, вдясно две трети от напречното дебело черво, дясна артерия на дебелото черво, a. colica dextra, към възходящото дебело черво и дясната флексура на дебелото черво и илиоколичната артерия, a. ileocolica, - до крайния илеум, сляп и началото на възходящото дебело черво.
A. mesenterica inferior, простиращ се от коремната аорта под горната и под бъбречните артерии, дава на лявата трета на напречното дебело черво, левия завой и низходящото дебело черво, лявата дебела артерия, a. colica sinistra, към сигмоидното дебело черво - сигмоидни артерии, aa. sigmoideae.
крайна клон на долната мезентериална артерия- горна ректална артерия, a. rectalis superior, кръвоснабдява ампулната част на ректума.
В отдели с мезентериум дебело черво(напречна и сигмоидна) има само една артериална аркада от първи ред, разположена по протежение на мезентериалния ръб на червата, която се нарича маргинална артерия на дебелото черво, a. marginalis coli. В мезентериума на напречното дебело черво и неговия ляв ъгъл такава артерия се нарича дъга на Риолан.
Венозен дренаж от дебелото червовъзниква първо в екстраорганните директни вени, които се вливат в маргиналната вена, а след това през вените, артериите със същото име, в горните и долните мезентериални вени. Топографията на горната мезентериална вена беше обсъдена по-горе. V. mesenterica inferior преминава зад париеталния перитонеум на левия мезентериален синус, след което вляво от flexura duodenojejunalis преминава под тялото на панкреаса и се влива в далачната вена или по-рядко директно в порталната вена.
23084 0
Дебелото черво се кръвоснабдява от горната и долната мезентериална артерия. Водоразделната зона на басейните на двете артерии в дисталната част на напречното дебело черво се определя от границата между средните и задните части на първичното черво. Има сравнително малко варианти на разклоняване на тези главни артериални стволове. За да разгледате по-добре хода на съдовете, трябва да повдигнете напречното черво. Това елиминира естественото анатомично припокриване на съдовете (фиг. 1 A и B).
Обикновено съдовете на дебелото черво анастомозират един с друг по ръба на мезентериума. Вътре в мезентериума има както периферни, така и централни анастомози (фиг. 2). В нормално състояние най-добре се вижда тънък периферен клон, който обикновено се нарича маргинална артерия (артерията на Drummond, който през 1913 г. описва централните и периферните анастомози). Централните анастомози придобиват водеща роля при патологични състояния, когато има стесняване или затваряне на лумена на горната или долната мезентериална артерия. Полученият градиент на налягането между двете съдови зони води до разширяване на съществуващите централни анастомози, често доста значително. Тези съдове се наричат извити мезентериални артерии (аркади на Риолан, който ги описва през 17 век).
Вариантите на структурата на горната мезентериална артерия, особено мястото на нейния произход, нямат специален ефект върху тактиката на операцията за резекция на дебелото черво. Изключение правят редките случаи, когато горната и долната мезентериална артерия имат общ произход. Познаването на разклоненията на мезентериалните артерии помага на хирурга да мобилизира и дисектира мезентериума, за да локализира главните съдове.
И трите типични клона на горната мезентериална артерия - средна колика, дясна колика и илиоколик (фиг. 3) - са еднакво важни. Средната колична артерия започва от предната стена на горната мезентериална артерия, непосредствено след излизането й от под шийката на панкреаса. Средната артерия се приближава до чревната стена между листовете на напречната мезентерия. Приблизително в 2/3 от случаите тази артерия е самостоятелен съд, а в една трета от случаите има общ произход с дясната артерия на дебелото черво. Дясната колична артерия само в една четвърт от случаите има независим произход от горната мезентериална артерия и много по-често е клон на средната колична артерия или илиачната колична артерия.
В 13% от случаите дясната колична артерия отсъства напълно. Подобно на средната колична артерия, илиачната колична артерия е независим съд в 2/3 от случаите, а в една трета от случаите има общ произход с дясната колична артерия. След разклонения към цекума и йеюнума, илеоколната артерия завършва под формата на апендикуларна артерия, която навлиза дълбоко в крайната част на йеюнума и достига до мезентериума на апендикса.
Лявата колична артерия, артериите на сигмоидното дебело черво се отклоняват от долната мезентериална артерия, след което завършва под формата на горната артерия на ректума (фиг. 4). Лявата колична артерия може да кръвоснабди зоната, която обикновено се захранва от клон на горната мезентериална артерия, или обратното - нейната зона може да бъде кръвоснабдена от басейна на последната артерия. Основният източник на кръвоснабдяване на ректума е неговата горна артерия. Той дава два клона, минаващи по задната повърхност на червата, и няколко клона, спускащи се надолу по предната и страничната повърхност.
Клоновете на горната ректална артерия анастомозират с клоните на средните ректални артерии, които произтичат от вътрешните илиачни артерии (понякога има само една средна ректална артерия). По-малко важни за кръвоснабдяването са долните ректални артерии, произхождащи от пудендалните артерии. Клоновете на горната мезентериална вена, събиращи кръв от възходящото и напречното дебело черво, преминават до клоните на горната мезентериална артерия (фиг. 5). Кръвта от левите части на дебелото черво се влива в долната мезентериална вена, която преминава към основата на мезентериума на напречното дебело черво, независимо от едноименната артерия. Най-често тази вена се влива в далачната вена под панкреаса. Понякога може да се оттича в горната мезентериална вена или в сливането на горната мезентериална вена и слезката. Ходът на лимфните съдове на дебелото черво съответства на хода на артериите.
Апендиксът се кръвоснабдява от крайния клон на илиако-количната артерия, която се приближава до мезентериума на процеса зад крайната част на тънките черва (фиг. 6). Крайният участък на тънките черва е единственият, който има мастен придатък („петелски гребен”) на антимезентериалния ръб, който служи за ориентир при търсене на апендикса. Основата на процеса се намира при сливането на трите сенки. В повече от половината от случаите апендиксът се намира зад цекума. Ако червата има свободно прикрепване, тогава процесът просто лежи свободно зад него, докато остава в коремната кухина. Ако червата са фиксирани, процесът се намира зад него, но ретроперитонеално.
Вятър Г. Дж.
Приложна лапароскопска анатомия: корем и таз
Кръвоснабдяване на дебелото червоизвършва се от горната и долната мезентериална артерия. Клонове на горната мезентериална артерия:
1. Iliocolic артерия- отделя клонове към крайния илеум, апендикса, предните и задните цекумни артерии и възходящата артерия, която захранва началната част на възходящото дебело черво и анастомози с низходящия клон на дясната колонна артерия.
2. Дясна колична артерия- се разделя на низходящи към възходящи клонове, захранващи възходящото дебело черво и анастомозиращи съответно с възходящия клон на илиоколичната артерия и десния клон на средната колонна артерия.
3. Средна колична артерия- се разделя на десен и ляв клон, захранващи напречното дебело черво и анастомозиращи съответно с дясната и лявата дебелочревна артерия. Анастомозата между левия клон на средната колична артерия и лявата колична артерия свързва басейните на горната и долната мезентериална артерия и се нарича риоланова арка.
Клонове на долната мезентериална артерия:
1. Лява колична артерия- се разделя на възходящ клон, захранващ горната част на низходящото дебело черво и анастомозиращ на нивото на далачната флексура на дебелото черво с левия клон на средната артерия на дебелото черво с образуването на арката на риолан, и низходящ клон, захранващ долната част на низходящото дебело черво и анастомозиращ с първата сигмоидна артерия.
2. Сигмоидни артерии (2–4)анастомозират помежду си (като правило няма анастомоза между последната сигмоидна и горната ректална артерия).
3. Горна ректална артериякръвоснабдяване на долната част на сигмата и горната част на ректума. Разклоняването на горната ректална и последната сигмоидна артерия се нарича критичната точка на Sudeck, тъй като лигирането на горната ректална артерия под това разклонение по време на резекция на ректума може да доведе до исхемия и некроза на долната част на сигмоидното дебело черво поради липсата на анастомоза между последната сигмоидна и горната ректална артерия.
Венозното легло на дебелото черво се образува от вените, които придружават едноименните артерии и техните клонове.
Венозните съдове се сливат, за да образуват началото на горните и долните мезентериални вени. В областта на образуване на горната ректална вена, нейните притоци са свързани с притоците на средните ректални вени, образувайки интрамурални порто-кавални анастомози.
Лимфен дренаж
Изтичането на лимфа се извършва в лимфните възли, разположени по протежение на съдовете: апендикуларни, прецелебрални, постколонни, илеоколични, дясно, средно, ляво дебело черво, параколон, сигмоиден, горен ректален, както и горен и долен мезентериален. В допълнение, лимфата навлиза в възлите, разположени във влакното на ретроперитонеалното пространство близо до панкреаса и по протежение на аортата.
кръвоснабдяванесляпото черво, възходящото и напречното дебело черво произхождат от горна мезентериална артерия (a. mesenterica superior).Низходящото и сигмоидното дебело черво и горната част на ректума получават кръв от долна мезентериална артерия (a. mesenterica inferior).Съдовете от системата се приближават до долната част на ректума и аналния канал. вътрешна илиачна артерия (a. iliaca interna).Всеки от артериалните стволове, които кръвоснабдяват дебелото черво, е свързан чрез анастомози със съседните артерии на дебелото черво и заедно с тях образува маргинален съд, който минава по протежение на мезентериалния ръб на червата. Маргиналният съд е непрекъсната верига от съдови дъги, разположени на известно разстояние от мезентериалния ръб на червата и протичащи успоредно на последния.Най-голямата анастомоза е дъгата на Риолан, образувана от левия клон средна колична артерияи възходящ клон лява колична артерия,които изхождат съответно от горната и долната мезентериална артерия. Запазването на маргиналния съд играе решаваща роля за възстановяване на кръговото кръвообращение, когато отделните артериални стволове, захранващи дебелото черво, са изключени. Оформят се вените на дебелото черво Горна части долни мезентериални вени,пренасяне на кръв в порталната вена на черния дроб. От долния ректум и аналния канал венозната кръв навлиза първо във вътрешната илиачна вена, а след това в долната празна вена.
Инервират се сляпото, възходящо дебело черво и десните 2/3 от напречното дебело черво горен мезентериален плексус.Състои се от преганглионарни парасимпатикови влакна - процеси на неврони на дорзалното ядро на вагусния нерв на продълговатия мозък, повечето от които завършват върху невроните на интрамуралните автономни плексуси в чревната стена. Преганглионарните симпатикови влакна произхождат от невроните на страничните рога на сегментите G 10 -1 2 на гръбначния мозък (чувствителността към болка се осъществява в същите сегменти). Преганглионарните симпатикови влакна завършват в гръдните възли на симпатиковия ствол. Постганглионарните влакна произхождат от техните неврони, които като част от големите и малките спланхични нерви се приближават до плексусите и по-нататък по артериите се насочват към чревната стена. Симпатиковите влакна придружават аферентните влакна - процесите на невроните на гръдните гръбначни възли. Те преминават висцерална болка чувствителност. Тяхното дразнене, например при апендицит, е придружено от болка, която се появява в епигастричния регион и след това се измества към пъпа. Това се обяснява с факта, че кожата около пъпа и перитонеума, покриващ апендикса, се инервират от един и същ сегмент на гръбначния мозък (77? 10). Впоследствие, поради дразнене на париеталния перитонеум, болката се премества в дясната илиачна област.
инервациялявата трета на напречното, низходящо, сигмоидно дебело черво и ректум се извършва от нисък мезентериален, горен и долен хипогастрален плексус . Преганглионарните парасимпатикови влакна произхождат от страничните рога на S2 ^ сегментите на гръбначния мозък (чувствителността към болка се провежда към същите сегменти). Влакната преминават като част от съответните гръбначномозъчни нерви, тазовите спланхнични нерви, преминават през екстраграндните плексуси и завършват на автономните неврони в чревната стена. Преганглионарните симпатикови влакна са процеси на неврони на страничните рога на долните лумбални сегменти на гръбначния мозък. Постганглионарните симпатикови влакна произхождат от неврони на лумбалните и сакралните възли на симпатиковия ствол или долния мезентериален възел. Парасимпатиковата система засилва перисталтиката и секрецията на жлезите, отпуска вътрешния сфинктер на ануса. Симпатиковата система, напротив, забавя перисталтиката, инхибира секрецията на лигавичните жлези, предизвиква свиване на сфинктера и има вазоконстрикторен ефект. Външният (произволен) сфинктер на ануса се инервира от соматични двигателни влакна, които са част от пудендален нерв (клон на сакралния плексус). Аферентните влакна на този нерв, които провеждат чувствителността към болка, инервират вътрешната повърхност на долната трета на аналния канал. Лигавицата на аналния канал над линията на гребена не възприема чувствителност към болка.