Оперативна хирургия и топографска анатомия: бележки за лекции за университети (A.V

Оперативна хирургия

Оперативна хирургия - учението за хирургичните операции, посветено на разработването и изучаването на методи и правила за извършване на хирургични интервенции.

Хирургическата операция (operatio - работа, действие) е физическо въздействие, произведено от лекар върху тъкани и органи, придружено от тяхното разделяне за излагане на болен орган с цел лечение или диагностика и последващо свързване на тъканите.

Наименованието на хирургическата операция се състои от името на органа и наименованието на хирургичното действие върху него (оперативна техника). В този случай се използват термините "-томия" - дисекция на органа, отваряне на неговия лумен (гастротомия, ентеротомия, холедохотомия и др.); "-ектомия" - отстраняване на орган (апендектомия, гастректомия и др.); "-stomy" - създаването на изкуствена комуникация на кухината на органа с външната среда, т.е. налагане на фистула (трахеостомия, цистостомия и др.).

Методи на изследване в топографската анатомия и оперативната хирургия

Методите за изследване, използвани в топографската анатомия и оперативната хирургия, могат да бъдат разделени на две групи: изследване на жив човек и изследване на труп.

Изследването на повърхността на тялото на жив човек се извършва, за да се определят опорно-двигателния апарат, посоката на хирургическите разрези и да се извършат различни антропометрични измервания. В момента широко се използват методи като флуороскопия, радиография, радиостереография, компютърна томография, ангиография и радионуклидна сцинтиграфия. Все по-често се използват инфрачервена термография и томография с ядрено-магнитен резонанс. За установяване или изясняване на диагнозата се въвеждат ендоскопски методи на изследване - гастро-, кардио-, бронхо- и сигмоидоскопия и др. За изследване на моделите на структурни промени при различни заболявания и операции, разработване на нови оперативни подходи и техники, възпроизвеждане на различни патологични състояния при животни, близки до подобни при хора, и последващата им хирургическа корекция се използва методът на експерименталното моделиране.

При изследване на труп се използват следните методи: топографска анатомична подготовка, която позволява слой по слой, с помощта на отделни разрези, да се изследват всички тъкани на дадена област, съотношението на компонентите на нервно-съдовите снопове, относителната позиция на органите, методът за рязане на замразен труп, предложен за първи път от Н. И. Пирогов. С помощта на разрези на тялото, направени в различни равнини (хоризонтална, фронтална, сагитална), се определя с голяма точност не само местоположението на органите в тялото, всяка част от него, но и тяхното разположение един спрямо друг. Скулптурният метод, използван за първи път и от Н. И. Пирогов, се състои в отстраняване на всички тъкани, заобикалящи изследвания орган върху трупа.

За изследване на съдовата система широко се използва инжекционният метод на изследване, който се състои в запълване на кръвоносните и лимфните съдове с цветни разтвори, суспензии, рентгеноконтрастни маси, последвано от подготовка на съдове, радиография или тяхното откриване чрез тъканно просветление. Това включва и корозионния метод, с помощта на който след запълване на съдовете, каналите и кухините със специални маси и разтваряне на околните тъкани в киселини се получават отливки от изследваните образувания.

В момента топографската анатомия широко използва хистологични, био- и хистохимични методи за изследване, както и авторадиография, използвана за изследване на натрупването и разпределението на радионуклиди в органи и тъкани. За идентифициране на субмикроскопични структури често се използва електронномикроскопският метод на изследване. използване на електронни микроскопи от предавателен и сканиращ тип.

ПЕНЗА 2012г

ПО ТОПОГРАФСКАТА АНАТОМИЯ

ЛЕКЦИИ

Урок

1. Въведение в топографската анатомия………………………………………………….3

2. Топографо-анатомични обосновки на разпространението на гнойни процеси ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………

3. фасции и клетъчни пространства на главата………………………………………...15

4. Фасции и клетъчни пространства на шията……………………………………………..23

5. ХИРУРГИЧНА АНАТОМИЯ НА ГЪРДАТА…………………………………………………………………31

6. ХИРУРГИЧНА анатомия на коремните стени……………………………………………..37

7. Вариантна анатомия на коремните органи………………………………..45

8. ХИРУРГИЧНА АНАТОМИЯ НА ТАЗА……………………………………………………………...53

Топографска анатомияе наука за връзките между органите и тъканите в различни области на човешкото тяло. В същото време основното нещо в топографската анатомия е решаването на приложни проблеми във връзка с нуждите на практическата медицина, предимно хирургия. В тази връзка терминът "топографска анатомия" често се заменя с понятието "хирургична" анатомия, подчертавайки нейното значение за хирургическата клиника. Значението на топографската анатомия обаче не може да се ограничи до хирургическата специалност; познаването на топографията на органите е необходимо за лекар от всякакъв профил. Ето защо е по-правилно да се говори сега за изучаването на клиничната анатомия като основа на работата на лекар от всякакъв профил, като се има предвид хирургическата анатомия като един от разделите, необходими за обучението на специалист хирург.

Изследването на топографската клинична анатомия включва, във връзка със своите специални задачи, използването на специални методологични подходи и техники.

За да се проучи топографията на района, препоръчително е да се използва методът на така наречената „подготовка на прозореца“, когато в рамките на сравнително малка площ от всяка област на човешкото тяло „прозорецът“ е ограничен със скалпел (изрязва се правоъгълен капак), в който всички анатомични образувания са строго наслоени: съдове и нерви на подкожната мастна тъкан, мускули, разположени под листа на собствената им фасция, невроваскуларни снопове, лежащи под мускулите и др.

Съвкупността от топографски и анатомични данни за всеки анатомичен обект (орган) може да се сведе до описание на три основни характеристики:

1. Определяне на позицията на анатомичен обект спрямо човешкото тяло като цяло (холотопия).

2. Определяне на позицията на обекта спрямо костните ориентири като най-постоянни и относително достъпни по време на визуално наблюдение, палпация или рентгеново изследване (скелетотопия).

3. Определяне на връзката на даден обект със съседни анатомични образувания (органи, мускули, съдове, нерви и др.), непосредствено съседни на него (синтопия).

Съвкупността от информация за холотопията, скелетотопията и синтопията на всяка формация в съответната област на човешкото тяло е основното съдържание на топографската анатомия.

За определяне на холотопията на органите обикновено се използват понятия, добре известни в анатомията: отношение към сагиталната (средна) и фронталната равнина на тялото (медиална, странична, дорзална, вентрална, предна, задна позиция); отношение към хоризонталните нива (високо, ниско положение, за крайници - проксимално, дистално положение). В някои случаи за по-точно характеризиране на холотопията се използва триизмерна координатна система, фиксирана спрямо избрана референтна точка (по-често чрез костни ориентири).

Дефиницията на скелетопия се извършва чрез проектиране на границите на органа или неговите най-важни части (отдели) върху костни ориентири. По-точно, скелетопията може да се определи с помощта на радиография и флуороскопия, ако е необходимо, като се използват рентгеноконтрастни препарати, инжектирани в кухините на органите или в лумена на кръвоносните съдове.

Топографската анатомия разполага със специални изследователски методи за изследване на синтопията на органите или техните части. За тази цел могат да се използват разрези на тялото в различни равнини (методът на "ледената" анатомия, предложен от Н. И. Пирогов), инжектиране на различни багрила ("отпечатъци" от цветни зони в точките на контакт със съседни органи), X -лъчеви изследвания в различни проекции, ултразвукови изследвания. Особен интерес представляват най-съвременните методи на компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс, които позволяват получаването на изображения на вътрешните органи във всякакви ъгли и равнини с възможност за математическа обработка на изображенията.

№ 1 Предмет и методи на изучаване на топографската анатомия. Основни понятия от топографската анатомия: площ и нейните граници; външни и вътрешни забележителности; проекция на нервно-съдови образувания и органи; фасции и клетъчни пространства.

Топографска анатомия- наука, която изучава относителното положение на органите и тъканите в определена област на тялото.

Областиконвенционално изолирани в познатите части на тялото - глава, шия, торс и крайници. Така, например, горният крайник е разделен на субклавиални, аксиларни, скапуларни, делтоидни области и т.н. В рамките на региона те изучават проекциите на органи и тъкани върху повърхността на тялото, тяхното местоположение един спрямо друг (синтопия), съотношението между органи и части на тялото (холотопия), кости (скелетотопия), васкуларизация на органи, инервация и лимфен дренаж.

За определяне на границимежду дълбоко разположени анатомични образувания (съдово-нервни снопове, вътрешни органи) чрез начертаване на техните проекционни линии върху повърхността на тялото, за да очертаете линията на разреза по време на операцията, използвайте системата външни ориентири.

Външните ориентири са анатомични структури, които могат лесно да бъдат идентифицирани чрез инспекция или палпация. Те включват кожни гънки, вдлъбнатини или издутини по повърхността на тялото, както и онези костни изпъкналости, които могат да бъдат палпирани независимо от степента на развитие на подкожната мастна тъкан (ключица, епикондили на рамото, преден горен илиачен шип и др. .).

Послойно проучване на района.Във всяка област, след кожата, винаги има подкожна мастна тъкан с повърхностна фасция, след това - собствена фасция, под която лежат дълбоки, субфасциални образувания. В различните области обаче степента на проявление на тези слоеве и техните свойства са различни, така че е необходимо да се даде подробно описание на всеки слой, като се започне от кожата. На първо място, обърнете внимание на тези свойства, които са от практическо значение. Така например е необходимо да се вземе предвид подвижността на кожата по отношение на по-дълбоките слоеве, в противен случай, когато се прави разрез, скалпелът може да се премести от предвидената проекционна линия на разреза заедно с кожата.

След това обърнете внимание на структурата повърхностна фасция и подкожна мастна тъкан.Там, където е рехаво, гнойно-възпалителен процес или хематом се разпространява в ширина. В тези области, където влакното има клетъчен характер поради нишките на съединителната тъкан, простиращи се от кожата до по-дълбоките слоеве, разпространението на хематом, оток или гноен възпалителен процес преминава от повърхността към дълбочината.

Фасции и клетъчни пространства.

Фасция -обвивка от плътна влакнеста съединителна тъкан, която покрива мускулите, много вътрешни органи, особено там, където няма серозно покритие, кръвоносни съдове и нерви. Състои се от колагенови и еластични влакна, чието съотношение варира в зависимост от функцията, изпълнявана от фасцията. Колкото по-голям е натискът от изместване, свиване на органи и мускули, пулсации на съдовете, изпитват фасциалните листове, толкова по-плътни стават, в тях преобладават колагенови, строго ориентирани влакна. По-отпуснатите фасции имат повече еластични влакна. Като неразделна част от съединителната тъкан, фасциите имат не само поддържаща, но и трофична функция.

повърхностна фасция - най-често рехава, крехка пластинка - служи за място за фиксиране на подкожни образувания - съдове (най-често вени), нерви и подкожна мастна тъкан.

Повърхностната фасция също образува калъфи за мимическите мускули на лицето и шията (платизма), капсула на млечната жлеза. В някои области повърхностната фасция липсва, където се слива с подлежащите апоневрози (калвариум, длан и стъпало). Тук, поради повърхностната фасция, се образуват съединителнотъканни мостове, които свързват кожата и апоневрозата, а подкожната тъкан в резултат на това придобива клетъчен характер.

собствена фасция , както и повърхностен, обгръща цялото тяло. Цялото образование,

лежащи между него и кожата се наричат ​​повърхностни, лежащи под него - дълбоки.

Между листовете на фасцията, които образуват фасциалното легло, и фасциалните обвивки, обграждащи мускулите или невроваскуларните снопове, има повече или по-малко изразени пространства, пълни с интерфасциални влакна, т.е. свободна съединителна тъкан с включвания на мазнини. Такива натрупвания на фибри се наричат клетъчни пространства. Те се намират във фасциалното легло.

№ 2 Определение и основни положения на оперативната хирургия: анатомична достъпност, техническа осъществимост, физиологична допустимост.

Оперативна хирургия -теория на хирургичните операции, посветена на разработването и изучаването на методи и правила за производство на хирургични интервенции.

Принципи на операции на главата според:

анатомична достъпност.

Физиологична допустимост.

онлайн достъпобадете се на частта от операцията, която осигурява на хирурга експозиция на органа, върху който трябва да се извърши хирургическата техника. Оперативният достъп трябва да осигурява максимална близост до патологичния фокус, достатъчно широка експозиция на променения орган и да бъде по-малко травматичен, т.е. да бъде придружен от минимално увреждане на тъканите. Някои достъпи имат специални наименования - лапаротомия, торакотомия, краниотомия.

Оперативен прием- основният етап на операцията, по време на който се извършва хирургичен ефект върху патологичния фокус или засегнатия орган: отваря се абсцес, отстранява се засегнатият орган или част от него (жлъчен мехур, апендикс, стомах). Оперативният достъп също е оперативна техника, например, когато се правят разрези за дрениране на клетъчни пространства.

Завършване на операцията- финален етап. На този етап се възстановяват нарушените по време на достъпа анатомични съотношения на органи и тъкани (перитонизация, плевризация, послойно зашиване на оперативната рана и др.), раната се дренира и се установява дренаж. Внимателното извършване на всички манипулации, добрата ориентация в слоевете на меките тъкани са от голямо значение за предотвратяване на усложнения и осигуряване на благоприятен изход от операцията.

Хирургията може да бъде както терапевтична, така и диагностична.. Терапевтичните операции се извършват за отстраняване на фокуса на заболяването, диагностични - за изясняване на диагнозата (например биопсия, пробна лапаротомия). Медицинските операции могат да бъдат радикални и палиативни.

При радикални операции патологичният фокус се отстранява напълно, а при палиативни операции се извършва операция, която временно облекчава състоянието на пациента (например налагане на стомашна фистула при неоперабилен рак на хранопровода).

Операциите са едно-, дву- и многоетапни. Повечето операции се извършват едновременно. Двуетапни операции се извършват, ако е необходимо да се подготви тялото за дългосрочно нарушение на някои от неговите функции. Многоетапните операции се извършват по-често в пластичната и реконструктивна хирургия.

Повтарящите се операции се наричат ​​операции, извършени няколко (2 или повече) пъти за едно и също заболяване (например при повтарящи се хернии).

Според времето на операцията те се разделят на спешни, спешни и планирани. Спешните операции изискват незабавно изпълнение (например при кървене от големи съдове, перфорация на стомаха, червата).

Спешните операции са тези операции, които се отлагат за кратко време за изясняване на диагнозата и подготовка на пациента за операция. Плановите операции се извършват след достатъчно пълен преглед и подходяща подготовка на пациента за операция.

№ 3 Ролята на местните учени в развитието на топографската анатомия и оперативната хирургия:,,.

Пирогов() - руски хирург, занимаващ се с клинична хирургия, анатомия и експериментална хирургия.

В Дерптския институт той за първи път установява най-важните за хирургическата практика връзки между кръвоносните съдове и фасциите.

Пирогов е бил професор в Петербургската медико-хирургическа академия. Професор по болнична хирургична клиника, патологична и хирургична анатомия и главен лекар на Хирургично отделение на Втора сухопътна военноболна болница.

За първи път в света той изследва топографията на органите на срезове не само в състояние на морфологична статика, но и в определени физиологични позиции: максимална флексия, екстензия, адукция, абдукция и др. Пълнене на стомаха или пикочния мехур на трупа с вода преди замръзване, а червата с въздух, той уточни топографията на вътрешните органи. изследва изместването на сърцето, наблюдавано при плеврит, промяната в позицията на коремните органи при асцит, въвеждане на течност в кухината на плеврата или перитонеума. Така в своите изследвания той не се ограничава до изучаване на анатомичните съотношения на органите и тъканите на здрав човек, той е първият, който прилага експеримент върху труп, изучавайки съотношенията на патологично променени образувания.

Методът на изрязване беше използван и за разработване на въпроса за оптимален достъп до различни органи, по-специално за обосноваване на нов екстраперитонеален метод за излагане на общата и външната илиачна артерия. Предложената остеопластична ампутация на подбедрицата отвори нова ера в изследването на ампутациите.

Той създава голяма школа от топографски анатоми и хирурзи, която включва такива известни учени като и т.н. По това време музеят на отдела е попълнен с голям брой топографски и анатомични препарати. Това до голяма степен се дължи на оригиналния метод, разработен за консервиране на анатомични препарати в двойки консервиращи вещества, в резултат на което се запазва цветът и консистенцията на тъканите. Различни методи за изготвяне на топографски препарати са описани в Кратко ръководство за изготвяне на препарати за топографска анатомия.

Написан е и под редакцията на "Курс от лекции по топографска анатомия и оперативна хирургия" в 2 тома. В същото време към катедрата беше създаден експериментален отдел, в който се провеждаха практически занятия със студенти.

В оперативната хирургия и топографската анатомия той насърчава клиничното направление, свързва хирургичните техники с физиологичните и патологичните процеси.

От 1902 г. катедрата се ръководи от студент Федор Александрович Рейн, които продължиха да работят по оборудването на отделението.

Кованов ( 1909-1994) студент, участник във Великата отечествена война.

Две основни области на научните изследвания, извършвани в катедрата: хирургична анатомия на артериите и експериментално разработване на проблемите на сърдечно-съдовата хирургия и изследване на "мекия скелет" на тялото - фасции и клетъчни пространства. Опитът на военно-полевата хирургия в борбата с кървенето при наранявания на магистралните съдове, натрупан по време на Великата отечествена война, е в основата на анатомични и експериментални изследвания на кръвообращението по време на артериална лигатура.

Основателят на школата на съветските топографски анатоми В.Н. Шевкуненко(1872-1952). Ръководи Катедрата по оперативна хирургия и топографска анатомия на Медико-хирургическата академия, по-късно наречена Военна

Медицинска академия, в същото време ръководи катедрата по оперативна хирургия и топографска анатомия на Ленинградския институт за следдипломно медицинско образование.

Основното направление на научната им дейност е създаването от тях на типична и възрастова вариация на човешката анатомия. Структурата и топографията на човешките органи, от една страна, не са постоянни и се променят с възрастта, от друга страна, индивидуалните и възрастови варианти могат да бъдат систематизирани, могат да бъдат комбинирани в няколко типа и разпознати въз основа на външни признаци .

Резултат: разработване на редица оперативни подходи към различни органи, като се вземат предвид типичните и възрастови топографски и анатомични особености на пациента. Установяване на възможността за два вида разклонения на големи артериални стволове - главни и хлабави.

№ 4 Топография на фронто-парието-тилната област. Характеристики на кръвоснабдяването на обвивката на черепния свод. Техника за първично хирургично лечение на непроникващи и проникващи рани на черепния свод.

В свода на черепа е изолиран области : нечифтни - фронтална, париетална, тилна и чифтни - темпорална и мастоидна области. Поради сходството на анатомичната структура, първите три области са комбинирани в една - фронто-париетално-тилна, regio frontoparietooccipitalis.

Граници: отпред по супраорбиталния ръб, margo supraorbitalis, отзад по горната нухална линия, линия anuchae superior, в страничните части по горната темпорална линия, linea temporalis superior.

Кожа по-голямата част от областта е покрита с коса. Той е неактивен поради силната връзка на множество фиброзни връзки с подлежащия сухожилен шлем (супракраниална апоневроза), galea aponeurotica (aponeurosis epicranius).

Подкожна тъкан представени от клетки между посочените съединителнотъканни нишки, плътно изпълнени с мастна тъкан. Сухожилният шлем е слабо свързан с периоста, отделен от него със слой от свободни влакна. Това обяснява често срещания скалпиран характер на раните на черепния свод. В този случай кожата, подкожната тъкан и шлемът на сухожилията са напълно ексфолирани в по-голяма или по-малка степен от костите на черепния свод.

Съдово-нервните образувания са разположени в подкожната тъкан, а адвентицията на кръвоносните съдове е здраво споена със съединителнотъканни мостове, които разделят тъканта на клетки. Дори малки рани на кожата, подкожната тъкан са придружени от силно кървене от тези зейнали съдове. Кървенето по време на първа помощ се спира чрез притискане на ранените съдове към костите на черепа. Кръвоснабдяване и инервация :

супраорбитални съдове и нерви, a., v. и др. supraorbitales, окципитална артерия, a. occipitalis, голям тилен нерв, n. occipitalis major, малък тилен нерв, n. occipitalis minor (сензорен клон от цервикалния плексус), a., v. Et n. supratrochleares. Вените на меките тъкани на арката, вътрекостните и вътречерепните вени образуват единна система, чиято посока на кръвния ток се променя поради промени във вътречерепното налягане. Вените тук са лишени от клапи. Лимфата тече към три групи лимфни възли: от предната област към повърхностните и дълбоките паротидни лимфни възли, nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi; от париеталната област - до

мастоид, nodi lymphatici mastoidei; от париеталната и тилната област - до тилните лимфни възли, nodi lymphatici occipitales. Хематомите и възпалителните инфилтрати, широко разпространени в субапоневротичното пространство (в границите на прикрепения сухожилен шлем), в субпериосталната тъкан остават ограничени до една черепна кост.

Техника за първично хирургично лечение на рани на черепния свод

Раните на калвариума могат да бъдат непроникващи (без увреждане на твърдата мозъчна обвивка) и проникващи (с увреждане на твърдата мозъчна обвивка). За тъпа травмавътрешната плоча на костите на черепа претърпява най-силни промени, след което външната плоча е счупена. Счупването на костите на черепа може да бъде под формата на пукнатина, празнина, натрошена, депресирана фрактура. При линейни фрактури под формата на пукнатина операцията е показана, когато фрагментите на вътрешната плоча са изместени. За раздробени и вдлъбнати фрактуриима индикации за операция, независимо от наличието на симптоми на увреждане на твърдата мозъчна обвивка и мозъка.

Целта на операцията - спиране на кървенето, отстраняване на чужди тела, предотвратяване на развитието на инфекция в меките тъкани, костите и черепната кухина, както и предотвратяване на увреждане на мозъка, пролабиращ в раната по време на травматичен оток. По време на първичната обработка на раната на черепа, след подготовка на хирургичното поле, раната се почиства механично, отстраняват се всички нежизнеспособни тъкани, спира се кървенето и се отстраняват кръвните съсиреци; ръбовете на костния дефект се изглаждат; премахване на мозъчен детрит, кръвни съсиреци и чужди тела от мозъчна рана. Изрязването на краищата на раната се извършва икономично - до костта до ширина 0,3 cm, спиране на кървенето първо чрез натискане с пръсти и след това прилагане на скоби към кървящите съдове, последвано от лигиране или коагулация. При раздробени фрактури се отстраняват свободни костни фрагменти и чужди тела. Luer ножовете захапват ръбовете на костния дефект, докато се появи интактна твърда мозъчна обвивка. Отстранете фрагментите от вътрешната плоча, които може да са под ръбовете на отвора за бора. Лечение на раната на твърдата мозъчна обвивка. Ако твърдата мозъчна обвивка е непокътната и пулсира добре, тя не трябва да се дисектира. Ако през напрегната, слабо пулсираща твърда мозъчна обвивка

черупката е полупрозрачен субдурален хематом, той се изсмуква през иглата. Ако кръвните съсиреци не се отстранят по този начин, дурата се срязва напречно. Отстраняването на разрушена мозъчна тъкан, повърхностно разположени костни фрагменти и субдурален хематом се извършва чрез внимателно промиване със струя топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид. Раната на твърдата мозъчна обвивка се зашива с тънки копринени лигатури, костният капак по време на остеопластична трепанация с костта се свързва с кетгутови конци през сухожилния шлем и периоста, с тънка коприна или нишки от полимерен материал, ръбовете на кожната рана са свързани с копринени прекъснати конци. Дренажът се въвежда в субапоневротичната тъкан под ръбовете на кожно-апоневротичния разрез преди зашиване.

№ 5 Топография на синусите на твърдата мозъчна обвивка. Вени на черепния свод и лицето, връзката им с вътречерепните вени и с венозните синуси на твърдата мозъчна обвивка. Значение в разпространението на гнойна инфекция.

Твърдата мозъчна обвивка дава три процеса вътре в черепа: полумесецът на мозъка (falx cerebri) медиално ограничава камерите, в които се намират мозъчните полукълба; вторият - сърпът на малкия мозък (falx cerebelli) разделя полукълбата на малкия мозък и третият - малкия мозък (tentorium cerebelli) отделя големия мозък от малкия мозък. В местата на закрепване на твърдата мозъчна обвивка към костите на черепа се образуват венозни синуси - синуси. Синусите на твърдата мозъчна обвивка, за разлика от вените, нямат клапи.

Горен сагитален синус на твърдата мозъчна обвивка, sinus sagittalis superior , се намира в горния ръб на falx cerebri и се простира от crista galli до вътрешната темпорална изпъкналост.

долен сагитален синус, долен сагитален синус, се намира в долния ръб на falx cerebri и преминава в директния синус, който се намира на кръстовището на falx cerebri и cerebellum tenon.

в прав синус голяма вена на мозъка се влива в, v. cerebri magna, който събира кръв от веществото на главния мозък. От задния ръб на foramen magnum до сливането на синусите - confluens sinuum се простира в основата на falx cerebelli тилен синус, sinus occipitalis . От малките синуси на предната черепна ямка и орбиталните вени се влива кръв сдвоен кавернозен синус sinus cavernosus . Кавернозните синуси са свързани чрез междукавернозни анастомози - sinus intercavernosus anterior и posterior.

Голямо значение в разпространението има кавернозният синус възпалителни процеси. Очните вени, vv. ophthalmicae, анастомозиращи с ъгловата вена, v. angularis и с дълбок птеригоиден венозен плексус на лицето plexus pterygoideus. През кавернозния синус преминава вътрешната каротидна артерия a. carotis interna и abducens нерв, n. abducens (VI двойка), окуломоторния нерв, n. oculomotorius (III чифт), трохлеарен нерв, n. trochlearis (IV двойка), както и I клон на тригеминалния нерв - офталмологичен нерв, n. офталмикус. Към задната част на кавернозния синус е съседен възелът на тригеминалния нерв - gangl. trigeminale (Gasseri).

Напречен синус, sinus transversus , лежи в основата на малкия мозък.

сигмоиден синус, синусите сигмоидеус , получава венозна кръв от напречната и отива в предната част на югуларния отвор, където преминава в горната луковица на вътрешната югуларна вена, bulbus superior v. jugularis internae. Курсът на синуса съответства на едноименния жлеб на вътрешната повърхност на основата на мастоидния процес на темпоралната и тилната кост. Чрез мастоидните емисарни вени сигмоидният синус също е свързан с повърхностните вени на черепния свод.

на двойки кавернозен синус , sinus cavernosus, разположен отстрани на турското седло, кръвта тече от малките синуси на предната черепна ямка и вените на орбитата. В нея се вливат очните вени, ж. ophthalmicae, анастомозиращ с вените на лицето и с дълбокия криловиден венозен плексус на лицето, plexus pterygoideus. Последният също е свързан с кавернозния синус чрез емисари. Десният и левият синус са свързани помежду си с междукавернозни синуси - sinus intercavernosus anterior et posterior. От кавернозния синус кръвта тече през горния и долния каменист синус в сигмоидния синус и след това във вътрешната югуларна вена.

Връзката на кавернозния синус с повърхностни и дълбоки вени и с твърдата мозъчна обвивка е от голямо значение за разпространението на възпалителни процеси и обяснява развитието на такива тежки усложнения като менингит.

№ 6 Топография на темпоралната област. Схема на краниоцеребрална топография. Проекция на средната менингеална артерия. Остеопластична и декомпресивна трепанация на черепа.

Темпоралната област е ограничена от орбитата от зигоматичния процес на челния и фронталния израстък на зигоматичните кости и от страничната област на лицето от зигоматичната арка. Горната граница се определя от контура на горния ръб на темпоралния мускул. Кожапо-тънък, отколкото във фронтално-париетално-тилната област; линията на косата е запазена в задната част на региона, по-слабо слята с повърхностната фасция, особено в предно-долната част.

Кръвоснабдяване:Фронталният клон на повърхностната темпорална артерия анастомозира с супраорбиталната артерия. Париеталният клон на повърхностната темпорална артерия анастомозира с тилната артерия. В допълнение, клоните на лявата и дясната повърхностна темпорална артерия анастомозират един с друг.

инервация: Чувствителна инервация - n. auriculotemporais, n. zygomaticotemporalis, r. frontalis, r. Zygomaticus е клон на лицевия нерв. Във влакното между плочите на повърхностната фасция, стволовете на повърхностните темпорални съдове и клоните на ушно-темпоралния нерв, n. auriculotemporalis, както и двигателните клонове на лицевия нерв, rr. frontalis et zygomaticus. Фасцията на темпоралната област има вид на апоневроза. Прикрепена към костите на границите на региона, фасцията затваря темпоралната ямка отвън. Интерапоневротичната мастна тъкан е затворена между повърхностните и дълбоките листове на темпоралната фасция. Под темпоралната апоневроза - темпоралният мускул, кръвоносните съдове, нервите и мастната тъкан, в интервала между

предния ръб на темпоралния мускул и външната стена на орбитата - темпоралния процес на мастното тяло на бузата. Предни и задни темпорални съдове и нерви, a., v. и др. temporales profundi anteriores et posteriores. Дълбоките темпорални артерии се отклоняват от максиларната артерия, нервите - от n. mandibularis. Лимфата се влива в възлите в дебелината на паротидната слюнчена жлеза - nodi lymphatici parotideae profundi. На вътрешната повърхност на изтънените кости (люспи на темпоралното и голямото крило на клиновидните кости) се разклоняват a. менингея медия. Под твърдата мозъчна обвивка - фронталните, париеталните и темпоралните дялове на мозъка, разделени от централните (Roland) и страничните (Sylvian) жлебове.

Схема на краниоцеребрална топография . Схемата позволява да се проектират върху повърхността на черепния свод главните бразди и гируси на мозъчните полукълба, както и хода на ствола и клоните на a. менингея медия. Начертава се средната сагитална линия на главата, свързваща glabella, glabella, с protuberantia occipitalis externa. Нанася се основната долна хоризонтална линия, минаваща през долноорбиталния ръб и горния ръб на външния слухов проход. Успоредно на дъното, през супраорбиталния ръб се изчертава горна хоризонтална линия. Към хоризонталните линии се възстановяват три перпендикулярни линии: предната - до средата на зигоматичната дъга, средната - до средата на ставния процес на долната част и задната - до задната граница на основата. на мастоидния процес. Проекция на централната (Roland) бразда - линия, изчертана от точката на пресичане на задния вертикал на средната сагитална линия до пресечната точка на предния вертикал на горния хоризонтал. На ъглополовящата на ъгъла, образуван от проекцията на централната (Roland) бразда, sulcus centralis и горния хоризонтал, се проектира страничната (Sylvian) sulcus, sulcus lateralis. Багажник a. meningea media се проектира върху пресечната точка на предната вертикала с долната хоризонтала (в горния ръб на зигоматичната дъга с 2,0-2,5

cm зад челния процес на зигоматичната кост). Челен клон a. Meningea media - до точката на пресичане на предния вертикал с горния хоризонтал, а париеталния клон - до пресечната точка на този хоризонтал със задния вертикал.

Декомпресивна трепанация . Произвежда се с повишаване на вътречерепното налягане в случаи на неоперабилни мозъчни тумори, с прогресиращ церебрален оток, който се развива в резултат на нараняване. Пациентът е от лявата страна, кракът от тази страна е леко огънат в коленните и тазобедрените стави. Подковообразен разрез на кожата, подкожната тъкан в дясната темпорална област, съответно линията на закрепване на темпоралния мускул. Лапката се отделя и обръща към основата на нивото на зигоматичната дъга. Темпоралната апоневроза, интерапоневротичната мастна тъкан и темпоралният мускул се дисектират във вертикална посока към периоста. Последният се дисектира и сепарира с распатор на площ от 6 cm2. След разделяне на раната с куки, в центъра на зоната, освободена от надкостницата, се прилага отвор за рязане с голям нож и след това се разширява с клещи-щипци. Разширяването на този отвор в посока отпред-отдолу е опасно поради възможността от повреда на ствола a. менингея медия. Преди отваряне на твърдата мозъчна обвивка се извършва лумбална пункция. Цереброспиналната течност се отстранява на малки порции (10-30 ml), така че мозъчният ствол да не се вклинива във foramen magnum. Твърдата мозъчна обвивка се отваря с кръстообразен разрез и допълнителни радиални разрези. Хирургическият разрез се зашива на слоеве, с изключение на твърдата мозъчна обвивка; тя остава недокосната.

Остеопластична краниотомия . Показания: с цел достъп за операция на съдържанието му при инсулти, за спиране на кървенето от увредена a. meningea media, отстраняване на интракраниален хематом и възпалителен фокус или мозъчен тумор. Върху оперираната зона се прилага схема на Кренлайн. Прави се подковообразен разрез с основата на клапата при зигоматичната дъга, така че стволът и задният клон на a да могат да се превържат в отвора на бурера. менингея медия. Съгласно линията, очертана в схемата на Krenlein, кожата, подкожната тъкан и темпоралната апоневроза се дисектират, а в долните части на предната и задната част на разреза темпоралният мускул също се разделя по хода на неговите снопове. Дължината на основата на клапата е най-малко 6-7 cm, ръбовете му са на разстояние 1 cm от ръба на орбитата и трагуса на ухото. След като кървенето спре, мускулно-скелетно-апоневротичният капак се обръща надолу върху марлеви салфетки и се покрива отгоре с марля, навлажнена с 3% разтвор на водороден прекис. Изрязването на костно-периосталния капак започва с дъгообразна дисекция на периоста, като се отклонява от ръбовете на кожния разрез с 1 см. Периостът се отлепва от разреза в двете посоки до ширина, равна на диаметъра на ножа, който след това се прилага 5-7

дупки. Местата между отворите на фрезата се изрязват с трион Gigli или клещи на Dahlgren.

№ 7 Топография на мастоидната област. Трепанация на мастоидния процес.

Областта на мастоидния процес се намира зад ушната мида и е покрита от нея.

Граници съответстват на очертанията на мастоидния процес, който е добре осезаем. Отгоре границата образува линия, която е продължение на задния зигоматичен процес на темпоралната кост. За проекцията на вътрекостните образувания на процеса външната му повърхност е разделена с две линии на 4 квадранта : начертава се вертикална линия по височината на процеса от върха до средата на основата му; хоризонтална линия разполовява този вертикал. Пещерата, antrum mastoideum, се проектира върху предния горен квадрант, костният канал на лицевия нерв, canalis facialis, се проектира върху предния горен квадрант, задната черепна ямка се проектира върху задния горен квадрант и сигмоидния венозен синус се проектира върху задния долен квадрант.

в подкожната тъкан често има снопове на задния ушен мускул, задната ушна артерия и вена, a. et v. auriculares posteriores, заден клон на големия ушен нерв, n. аурикуларис

magnus (сензорен клон от цервикалния плексус), заден ушен клон на лицевия нерв, r. auricularis posterior n. фациалис. Под апоневрозата, образувана от сухожилието на стерноклеидомастоидния мускул, nodi lymphatici mastoideae, които събират лимфа от теменно-тилната област, от задната повърхност на ушната мида, от външния слухов канал и тимпаничната мембрана. Под мускулите, започващи от мастоидния израстък (m. sternocleidomastoideus, заден корем m. digastricus и m. splenius), преминава тилната артерия, a. окципиталис. Периостът е здраво слят с външната повърхност на мастоидния процес, трепанационния триъгълник (Shipo), където периостът лесно се ексфолира.

Граници на триъгълника Шипо - отпред, задния ръб на външния слухов канал и spina suprameatica, отзад - crista mastoidea, а отгоре - хоризонтална линия, начертана отзад на зигоматичния процес на темпоралната кост. В рамките на триъгълника на Shipo има резонираща кухина - мастоидната пещера, която комуникира чрез aditus ad antrum с тъпанчевата кухина.

Трепанация на мастоидния процес , мастоидотомия, антротомия

Показания: гнойно възпаление на средното ухо, усложнено от гнойно възпаление на клетките на мастоидния процес. Целта на операцията е да се отстрани гноен ексудат, гранулации от въздушните клетки на мастоидния процес, да се отвори и дренира мастоидната пещера, antrum mastoideum.

Анестезия - анестезия или локална инфилтрационна анестезия с 0,5% разтвор на новокаин. Положението на пациента на гърба; главата е обърната в здрава посока; ушната мида е прибрана напред. Кожата с подкожната тъкан се дисектира успоредно на прикрепването на ушната мида, отстъпвайки от нея с 1 см. Проекцията на трепанационния триъгълник на Shipo се определя предварително. Проекцията на триъгълника трябва да е в средата на онлайн достъпа. След разтягане на ръбовете на кожния разрез с ретрактор се открива трепанационен триъгълник на предната повърхност на горния вътрешен квадрант на мастоидния процес. Трепанацията на мастоидния процес в рамките на този триъгълник започва с отделяне на периоста с распатор. Достатъчното отваряне на пещерата се контролира от камбанообразна сонда, която изследва стените на пещерата и внимателно я напуска през aditus ad antrum в тъпанчевата кухина. Съдържа се в пещера и

в други клетки на мастоидния процес, гной и гранули се отстраняват с остра лъжица. Раната се зашива над и под дипломанта, оставен в пещерата (ивица гумена ръкавица).

№ 8 Топография на паротидно-дъвкателната област. Разпространението на гнойни ивици със заушка. Операции при остър гноен паротит.

Областта е разположена между предния ръб на дъвкателния мускул и външния слухов канал. В него се разграничава повърхностен участък, зает от клон на долната челюст с m. масетер и паротидна жлеза. Навътре от клона на долната челюст има дълбока част (дълбока област на лицето), в която лежат птеригоидните мускули, кръвоносните съдове и нервите.

В повърхностния участък външни ориентири са ъгълът и долният ръб на челюстта, зигоматичната дъга, външният слухов проход и предният ръб на дъвкателния мускул.

Граници: горен- зигоматична дъга; нисък- долния ръб на долната челюст, преден- преден ръб на дъвкателния мускул отзад- линия, начертана от външния слухов канал до върха на мастоидния процес.

Кожатънък, при мъжете покрит с коса.

Подкожна тъканпронизани със съединителнотъканни нишки, които свързват кожата със собствената й фасция - fascia parotideomasseterica. Фасцията на региона образува корпус на дъвкателния мускул, преминаващ отпред във фасциалната капсула на мастното тяло на бузата. На външната повърхност на дъвкателния мускул в напречна посока са ductus parotideus, a. et v. transversa faciei и букалните клонове на лицевия нерв. Между дъвкателния мускул и клона на долната челюст е дъвкателното пространство, изградено от рехави влакна. Пространството на дъвкателната челюст продължава под зигоматичната дъга нагоре към външната страна

повърхността на темпоралния мускул до мястото на фиксирането му към вътрешната повърхност на темпоралната апоневроза. Собствената фасция на страничната област на лицето, разделяйки се, образува капсула на паротидната слюнчена жлеза. Паротидна слюнчена жлеза, gl. parotis, изпълва задната мандибуларна ямка. Повърхностната част на паротидната слюнчена жлеза под формата на триъгълник, обърната към основата на зигоматичната дъга, е разположена от външната страна на дъвкателния мускул. Екскреторният канал на паротидната жлеза преминава в напречна посока на разстояние 1,5-2,0 cm под зигоматичната дъга. Фасциалната капсула е слабо развита върху горната повърхност на жлезата, в съседство с външния слухов канал и от вътрешната страна на pars profunda на паротидната жлеза, обърната към предното парафарингеално пространство. При гнойно възпаление на паротидната слюнчена жлеза (паротит), гной 4 пъти по-често прониква в това пространство, до стената на фаринкса, отколкото във външния слухов канал. През дебелината на паротидната слюнчена жлеза преминават два нерва - n. facialis и n. auriculotemporalis, външна каротидна артерия, нейните крайни клонове и v. ретромандибуларис; паротидни лимфни възли - дълбоко в дебелината на жлезата и повърхностно върху фасцията. От горния клон на лицевия нерв тръгват rr. temporalis ,

Ръководството запознава с методиката за извършване на основни операции, разглежда взаимното разположение на органите и тъканите в различни части на тялото. За студенти от висши медицински учебни заведения.

ЛЕКЦИЯ 1. ВЪВЕДЕНИЕ В ТОПОГРАФСКАТА АНАТОМИЯ

Топографска анатомия ("локална регионална анатомия") - изучава структурата на тялото по региони, - взаимното разположение на органите и тъканите в различни области на тялото.

1. Задачи на топографската анатомия:

холотопия- зони на разположение на нерви, кръвоносни съдове и др.

слоеста структура на района

скелетопия- съотношението на органите, нервите, кръвоносните съдове към костите на скелета.

силитопия- връзката на кръвоносните съдове и нервите, мускулите и костите, органите.

Типична анатомия- характеристика на определен тип тяло. ИндексОтносителната дължина на тялото е равна на дължината на тялото (distantia jugulopubica), разделена на височината и умножена по 100%:

31,5 и повече - брахиморфен тип тяло.

28,5 и по-малко - долихоморфен тип тяло.

28.5 -31.5 - мезоморфен тип добавяне.

Възрастова анатомия- организмът на децата и възрастните хора е различен от този на хората в зряла възраст - всички органи намаляват с възрастта. Клинична анатомия. Всяка операция се състои от две части:

Онлайн достъп

Оперативни практики.

Онлайн достъп- метод за излагане на патологично променен орган, зависи от физиката на пациента, неговото състояние, етапа на патологичния процес.

Критерии за оценка на онлайн достъпа (по Шевкуненко-Сазон-Ярошевич).

Алфа - ъгъл на действие (не трябва да бъде нито голям, нито малък)

Зона на достъпност S (cm 2)

Ос на оперативно действие (OS) - линия, начертана от окото на хирурга до патологичния орган

Бета - ъгълът на наклона на оста на оперативно действие - колкото бета е по-близо до 90 градуса, толкова по-добре

OS - дълбочината на раната. Относителната дълбочина на раната е OC разделена на AB - колкото по-малка е, толкова по-добър е разрезът.

О оперативен прием- зависи от стадия на процеса и състоянието на пациента. Оперативните техники са разделени на радикални и палиативни. Радикална операция- премахва причината за заболяването (апендектомия). Палиативни операция- премахва някои симптоми на заболяването (чернодробни метастази при рак на пилорния стомах - създава се нов изход от стомаха - гастроентероскопия). Операциите се различават по време на изпълнение. Индикации за спешни случаи:

Кървене, нараняване на сърцето, големи съдове, кухи органи;

Перфорирана стомашна язва;

Удушена херния;

Апендицит, прогресиращ до перитонит.

Спешно- след 3-4 часа наблюдение в динамика - остър апендицит. Планирано -Едноетапен, многоетапен - с аденом на простатата и задържане на урина - 1-ви етап - цистостомия и след 2 седмици - отстраняване на аденом на простатата.

2. Историята на развитието на топографската анатомия.

I период: 1764–1835 1764 г. - откриване на медицинския факултет на Московския университет. Мухин - ръководител на катедрата по анатомия, хирургия и акушерство. Буялски - публикува анатомични и хирургически таблици - директор на завода за медицински инструменти (шпатула на Буялски). Пирогов- основател на оперативната хирургия и топографската анатомия. Години на живот - 1810-1881. На 14-годишна възраст постъпва в Московския университет. След това учи в Дорпат при Мойер (темата на докторската му дисертация - "Лигиране на коремната аорта при ингвинални аневризми" - защитена на 22 години). През 1837 г. - атласът "Хирургическа анатомия на артериалните стволове" и ... получава наградата Демидов. 1836 - Пирогов - професор по хирургия в университета в Дерпт. 1841 г. - Пирогов се завръща в Санкт Петербург в Медико-хирургическата академия в катедрата по болнична хирургия. Основава 1 анатомичен институт. Изобретени нови техники Пирогов:

Послойна подготовка на труп

Метод на напречен разрез, замръзнало рязане

Метод на ледена скулптура.

Разфасовките са направени, като се вземе предвид функцията: ставите - в огънато и разгънато състояние.

Пирогов е създател на Пълния курс по приложна анатомия. 1851 г. - атлас от 900 страници.

II период: 1835–1863 Обособени са отделения по хирургия и топографска анатомия. III период: 1863 г. до днес: Бобров, Салищев, Шевкуненко (типична анатомия), Спасокукоцки и Разумовски - основатели на катедрата по топографска анатомия; Клопов, Лопухин.

3 Методи за изучаване на топографската анатомия. На труп:

Подготовка на слоя

Напречно замразени разфасовки

"ледена скулптура"

метод на инжектиране

корозионен метод.

На живите:

палпация

Перкусии

Аускултация

Рентгенография

компютърна томография.

4. Пирогов.Произведения, донесли световна слава:

"Хирургична анатомия на артериалните стволове и фасции" - основата на топографската анатомия като наука

„Пълен курс по приложна анатомия на човешкото тяло с рисунки. Анатомия описателно-физиологична и хирургическа"

„Топографска анатомия, илюстрирана чрез разрези през човешкото тяло в 3 посоки“. Спазва се основното правило: запазване на органите в естествената им позиция.

Използване на метода на разфасовките за изучаване не само на морфологията, но и на функцията на органите, както и разликите в тяхната топография, свързани с промяна в положението на определени части на тялото и състоянието на съседните органи

Използва метода на разфасовките за разработване на въпроса за най-подходящия достъп до различни органи и рационални оперативни методи

Остеопластична ампутация на подбедрицата

Експерименти с животни (лигиране на коремната аорта)

Изучаване на действието на етерните пари

За първи път преподава топографска анатомия на оперативната хирургия.

Скъпи колеги! Вие направихте още една крачка към медицинските познания, прекрачвайки прага на Катедрата по топографска анатомия и оперативна хирургия. Започвате да изучавате дисциплината, която въоръжава лекаря с основни знания и техники, без които е невъзможно да се постави диагноза или да се извършат най-важните медицински манипулации или да се предотвратят възможни медицински грешки.

Започвате да изучавате нова академична дисциплина оперативна хирургия с топографска анатомия.

Основател на нашата дисциплина е Н. И. Пирогов, който, като професор във Военномедицинската академия в Санкт Петербург през 1845 г., открива първата катедра по оперативна хирургия в Русия с топографска анатомия.

История на развитието на топографската анатомия и оперативната хирургия.

Като "двойна" дисциплина катедрата по топографска анатомия и оперативна хирургия не се появи в Русия веднага. Необходимо е да се разграничат 4 периода в тяхното формиране и развитие.

Първият период обхваща (1706-1805) и започва с изграждането през 1706 г. в Москва по заповед на Петър I през река Яуза на болницата (сега Централна болница на Съветската армия на името на Н. Н. Бурденко) и появата на отдела по анатомия, хирургия и акушерка. По-късно през 1716 и 1719г. С указ на Петър I в Санкт Петербург бяха открити съответно военни и адмиралтейски болници, които станаха училища за обучение на руски хирурзи. Естествено топографската анатомия и оперативната хирургия все още не съществуват като самостоятелни предмети. Анатомията и хирургията се преподаваха като един общ предмет от едни и същи учители.

Вторият период (1806-1835) се характеризира с появата на отделни учители по анатомия и хирургия във връзка с разпределението на легла за хирургически пациенти и отделянето на хирургията от анатомията.

Третият период (1836-1863) е качествено различен от предходните два. Преподаването на тези предмети все още се провеждаше в различни катедри: курсът по топографска анатомия се изучаваше заедно с нормалната анатомия, а в катедрата по практическа хирургия се обръщаше внимание както на оперативната хирургия, така и на топографските и анатомични данни, обосноваващи техниката на операциите. .

Четвъртият период започва от момента на обединяването на топографската анатомия с оперативната хирургия под формата на един предмет.

Първата независима катедра по топографска анатомия и оперативна хирургия е създадена в Санкт Петербург през 1845 г. и в Москва през 1867 г.

В стремежа си да подчини топографската анатомия на изискванията на клиниката, Н. И. Пирогов дава на този предмет специално наименование "хирургична анатомия", а самият той е първият, който преподава топографска анатомия в комбинация с оперативна хирургия. Той каза, че нито една нова операция не може да бъде препоръчана на клиниката без предварителна обосновка върху трупове и в експеримент.

Н. И. Пирогов остави дълбока следа в световната медицина и в редица раздели на медицинската наука: в травматологията и ортопедията, анестезиологията, военното поле, клиничната и експерименталната хирургия, съдебната медицина.

Значителен принос за развитието на топографската анатомия и оперативната хирургия в съветския период са направили учени като В. Н. Шевкуненко, А. Н. Макименков, В. В. Кованов, Г. Е. Островерхов, Б. В. Куприянов, Ю. М. Лопухин и др.

Към споменатите два компонента на нашата дисциплина - техниката на хирургичните операции и топографската анатомия, тясно граничи и нейната трета част - експерименталната хирургия. Нека прегледаме накратко тяхното съдържание.

За разлика от аналитичната нормална анатомия, която изучава структурата на човешкото тяло по системи, топографската анатомия е предимно приложна наука, която изучава местоположението и връзката на органите и тъканите на човешкото тяло по региони.

По този начин топографската анатомия е регионална, регионална анатомия.

Без познаване на топографската анатомия е немислимо правилното извършване на хирургична интервенция, разбирането на механизмите на развитие на някои патологични процеси и прилагането на най-разпространения метод в клиничната практика, който е локалната диагностика.

Например, известно ли е, че панарициумът на I пръст може да премине към Y? Това развитие на гноен процес в областта на Y пръста има анатомична обосновка, която се състои в директен контакт в областта на гривнената става на синовиалните обвивки на сухожилията на палеца и малкия пръст, през които инфекцията може да се разпространи.

Тази дисциплина е свързана с много различни специалности на медицината, но е най-близо до хирургията.

Методи за изучаване на топографската анатомия.

Когато изучавате която и да е област, трябва да обърнете внимание на пет основни точки:

1. Границите на района. По правило границите на региона се изчертават по костни или мускулни ориентири. Например, горната граница на областта на шията се изтегля по долния ръб на долната челюст и по-нататък от ъгъла на челюстта по горната нухална линия до външната тилна издатина; долната граница на шията минава по изрезката на гръдната кост, ключиците и по-нататък отзад по линията от акромиалния процес на лопатката до спинозния процес C-YII. Познаването на границите на зоната ви позволява правилно да опишете локализацията на патологичния процес или областта на хирургическата интервенция. Това е един от елементите на професионалния медицински език.

2. Проекция на най-важните образувания от региона върху кожата, т. нар. холотопия. Важно е лекарят да знае проекцията на сърцето (границите), неговите клапи, долните граници на белите дробове, плеврата и др. Хирургът трябва да има добра представа за проекционните линии на артериите, нервните стволове, проекцията на браздите и извивките на мозъка върху обвивката на черепа. Класическото описание на проекционните линии на артериите на крайниците може да се намери в отличната книга на Н. И. Пирогов "Хирургична анатомия на артериалните стволове и фасции", написана преди повече от 150 години (1837 г.) от 27-годишен автор.

3. Скелетотопия - съотношението на органите или най-важните образувания на региона към скелета. Скелетотопията е от особено значение в рентгеновата диагностика. Например, XII ребро на рентгенограмата обикновено пресича десния бъбрек на границата на горната и средната третина, а левият бъбрек - в средата (фиг.). Ако тези отношения са нарушени, тогава трябва да се мисли за патология: вродена ектопия, пролапс на бъбрека или така наречения скитащ бъбрек.

4. Синтопия - взаимното разположение на органите и образуванията на региона. Тези знания са необходими за определяне на пътищата за разпространение на патологичния процес. Например, тясното прикрепване на левия бъбрек към левия костофреничен плеврален синус обяснява появата на ефузионен плеврит при левостранен паранефрит (в зоната на триъгълника на Bochdalek на диафрагмата, бъбречната мастна капсула е в пряк контакт с плеврата ). Язвата, разположена на задната стена на стомаха, често прониква в панкреаса.

5. Слоеста структура на района. Необходимо е, както пише един от забележителните хирурзи от близкото минало А. А. Бобров, ученикът да вижда областта като прозрачна, покрита само с лек воал. Доброто познаване на слоевете на областта, от повърхността до дълбочината, е от съществено значение за хирурга, за да може постепенно да дисектира тъкан, за да получи достъп до мястото на операцията.

Послойна топография - концепцията е пряко свързана с оперативния достъп, когато хирургът последователно дисектира тъканите от повърхността на тялото дълбоко в тялото със скалпел.

Известно е, че по време на подготовката органите и тъканите се изместват, което позволи на Н. И. Пирогов да предложи методи, насочени към фиксирането им в естественото им положение. Тези методи трябва да включват:

1. метод - "ледена анатомия", включваща аспили от замразени трупове или отделни части от тялото, които се произвеждат в 3 посоки, перпендикулярни една на друга, последвани от изображението на съотношението на тъканите на фигурата;

2. метод - "анатомична скулптура", когато с помощта на длето и чук върху замръзнал труп се експонира изследваният орган, фиксиран в естественото му положение.

Предимството на предложените методи е, че те позволяват да се изследва местоположението на органите по време на патологията.

В топографската анатомия методът на проекционните линии и точки също се използва широко, например за откриване на основата на апендикса се използва точката Макбърни, която съответства на границата между външната и средната третина на linea bispinalis.

При изследването на кръвоносните и лимфните съдове, както и ограничените кухини, методите на ликьори и инжекции се използват широко.

Освен широко разпространения термин – топографска анатомия – в медицинската литература се срещат и други:

хирургична анатомия, клинична анатомия, типична анатомия, топографска патологична анатомия. Какво се разбира под термина хирургична анатомия?

Има две тълкувания:

според първия това е същата топографска анатомия, но в патологични условия; други смятат, че това не е нищо повече от специален поглед на хирурга върху анатомията, неговата специална оценка на анатомичните характеристики на определена област.

„Нека анатомът, пише Н. И. Пирогов, изучава човешкия труп до най-малкия детайл, но той никога няма да може да привлече вниманието на учениците към онези точки от анатомията, които са изключително важни за хирурга, но може да не са за него абсолютно никаква стойност“ (1837).

И ето гледната точка на S.I. Sposokukotsky, изключителен хирург на нашата страна:

„Хирургическата анатомия не е чисто топографска анатомия; тя не само описва нормалните взаимоотношения на органите, но също така посочва пътищата, по които протича болестният процес, въз основа на клиничния опит“ (1912).

И така, хирургическата анатомия (както следва от горните цитати) е анатомия през очите на хирурга.

Терминът клинична анатомия е предложен от Б. В. Огнев, изключителен московски топографски анатом и хирург.

Всъщност това е разширение на термина хирургична анатомия (анатомия – през погледа на клинициста).

Например, клиницист (реаниматор, невропатолог, офталмолог, терапевт), който познава добре анатомията на зрителния тракт, след като се е запознал с характеристиките на загубата на зрително поле при пациент, може да определи нивото на увреждане на зрителния нерв (тракта) при тумори или наранявания на черепа.

Няколко думи за типичната анатомия, създадена от В. Н. Шевкуненко, изключителен топографски анатом на нашето време, и неговата голяма школа.

Има ли така наречената "норма" в анатомията? Известно е, че всеки анатомичен признак (ръст, дължина на главата, крайниците и т.н.), когато се измерва върху достатъчно голяма статистически значима извадка, се разполага по кривата на Гаус.

В началото на кривата и в края й са екстремни случаи - например много малък или много голям растеж. В средата на кривата са средните стойности, които обикновено включват по-голямата част от изследваните. Но в крайна сметка всички тези форми - както екстремни, така и средни - се отнасят за нормални здрави хора. Следователно средната "норма" като такава очевидно не съществува. В. Н. Шевкуненко и неговите ученици изучават екстремните форми на физиката, структурата на черепа, артериите, нервите, вените, положението и формата на органите. Въз основа на тези материали до края на 30-те години е създадена последователна доктрина, изложена в книгата "Типична човешка анатомия" (1938 г.).

Телосложението може да бъде долихоморфно и брахиморфно с редица характеристики на типографията на вътрешните органи.

Артериалните стволове имат две крайни форми - главни и свободни.

Венозната система също има редуцирани (с големи стволове) или много листни, рехави форми. За съжаление, както често се е случвало в миналото, през 50-те години тази доктрина е призната за реакционна и дори расистка (тип „перфектни” и „несъвършени”) и е изхвърлена от науката за дълго време.

Голям интерес представлява топографската анатомия при патологични състояния. Известно е колко значително могат да се променят нормалните топографски и анатомични отношения при наличие на продължителни възпалителни процеси в коремната и гръдната кухина. Често е трудно да се разбере конгломератът от сраствания, да се намери необходимата формация в тях. Хирурзите изпитват значителни затруднения по време на операции в условия на силно изместване на органи от излив или тумор.

В класическото изследване на A.R. Voinich-Senozhetsky (1897) са изследвани моделите на изместване на предните плеврални граници при различни видове патология. Оказа се, че по време на адхезивния процес в една от плевралните торбички предните плеврални граници се изместват към сраствания, а при ексудат или тумори - в обратна посока. Тези модели могат да се считат за общи - те се виждат ясно в коремната кухина (с холецистит, апендицит, спленомегалия, тумори с различна локализация), в черепната кухина (хидроцефалия, тумори).

Бързо развиващата се рентгенова анатомия, и по-специално компютърната томография, по същество реши, поне на макро ниво, проблема с топографската анатомия в патологията. Трябва да се подчертае, че анатомичната основа за интерпретация на рентгенови анатомични срезове в компютърната томография е създадена от Н. И. Пирогов. Неговият прочут атлас на разфасовки на човешкото тяло в три равнини, публикуван e x folia през 1852-1859 г., представя превъзходно изпълнени детайлни снимки на разрези на главата, шията, гърдите и корема, таза и крайниците.

Днес компютърната томография е ключът към диагностицирането на много човешки заболявания.

Вторият раздел на дисциплината е оперативната хирургия или техниката на хирургичните операции.

Съвременната хирургия има не само година или месец, но и ден на своето раждане: 16 октомври 1846 г. На този ден в Масачузетската обща болница зъболекарят У. Мортън упои млад мъж със серен етер, който беше опериран от хирурга Дж. Уорън за субмандибуларен съдов тумор.

Въвеждането на анестезията доведе до огромни промени в областта на хирургията. Преди това хирургическите интервенции можеха да траят само няколко минути, тъй като пациентите не можеха да издържат на болка дълго време. Брилянтните хирурзи-оператори, които са работили преди появата на анестезията, са били истински магьосници. Така, например, L a r r e y, военният хирург на Наполеон, през 1812 г., в битката при Бородино, на полето деартикулира долния крайник в тазобедрената става за 4 минути! И за 24 часа направи 300 ампутации. Листън ампутира крайник за 25 секунди. В Пирогов извади камък от пикочния мехур за 2 минути. L e n g e n b e c k извърши резекция на n / челюстта за 2 минути.

Следователно първият етап от развитието на съвременната хирургия с право може да се нарече "ера на анестезията".

Вторият период в развитието на съвременната хирургия е "ерата на антисептиците и асептиката", която човечеството дължи на дейността на Semmetweis, Paster и Lister.

Гениалната интуиция на Семетвайс му помогна да предположи, че именно пренасянето на разлагаща се органична материя от студентите по медицина в родилните домове причинява смъртоносна треска при раждащите жени и че може да бъде предотвратена чрез просто измиване на ръцете с белина. Оттогава светът дарява Земетвайс с почетната титла "спасител на майките", която е неразривно свързана с името му и до днес.

Междувременно във Франция Пастер, не лекар, а химик, публикува резултатите от своите изследвания върху връзката между химическия процес на ферментация-гниене от атмосферния кислород. Той установи, че най-малките живи същества предизвикват ферментация.

Листър в Англия се запознава с творчеството на Пастър, което оказва много силно влияние върху него. Наблюдавайки процеса на зарастване на отворени и затворени фрактури, Листър забеляза, че при отворени фрактури нагнояването се появява в рамките на 24 часа, температурата се повишава, докато това не се случва при затворени фрактури, тъй като кожата предпазва раната от замърсяване на въздуха. Листър излезе с гениалната идея, че задачата на хирурзите е да предотвратят процеса на нагнояване. Той търсеше такъв метод за лечение на рани. Един ден Листър предложи да се тества карболовата киселина като дезинфектант срещу бактерии, които са навлезли в хирургическата рана.

Листър за първи път съобщава за своя нов антисептичен метод през 1867 г.

Скоро антисептичната ера беше заменена от асептична и светът дължи това на Тренделенбург "y, Bergman" y, Schimmelbusch "y и Furberger" y.

През 1882 г. им хрумва идеята за парна стерилизация.

През 1890 г. американецът Халстед (ученик на Листър) допълва тази техника с използването на стерилни гумени ръкавици, а през 1900 г. англичанинът Хънтър предлага използването на стерилна маска за лице.

През втората половина на 19 век е постигнат напредък в разработването на методи за борба с кървенето и обезкървяването.

J. Pean въвежда метод за окончателно спиране на кървенето с помощта на скоба и лигатура.

През 1873 г. Zsmarch предлага хемостатичен турникет, който е от голямо значение за развитието на хирургията на крайниците.

Накрая К. Ландщайнер и Я. Янски създават научната основа за кръвопреливането.

В края на 19 век коремната хирургия се развива бързо. През 1879 г. френският хирург J. Pean извършва първата в света операция за резекция на стомаха.

През 20-ти век се развива хирургията на гръдната кухина, която е инициирана от Насилов и Добромислов, които разработват екстраплеврален и трансплеврален достъп до гръдния хранопровод.

През 20-те години на миналия век излиза книгата на Федоров "Хирургия на кръстопът". В него авторът твърди, че хирургията няма къде да се развива по-нататък: всички възможни области са овладени - от коремната кухина до мозъка. Какво да правя след това? Оказа се, че развитието на хирургията, както всяка друга област на човешката дейност, е безгранично. Известният съветски хирург Бурденко препоръчва да се ръководи от следната триада при извършване на всяка хирургическа интервенция:

1. анатомична достъпност;

2. технически възможности;

3. физиологична допустимост.

Анатомична достъпност - способността да се направи разрез за разкриване на патологичния фокус, без да се увреждат жизнените образувания, осигурявайки най-близкия достъп до обекта на интервенция. По принцип хирургът в такива случаи се ръководи от разработените проекции на местоположението на вътрешните органи на повърхността на тялото. Така че достъпът до цервикалния хранопровод е анатомично оправдан отляво, като се има предвид отклонението на последния наляво по отношение на трахеята.

Техническа осъществимост - начини за механизиране на сложни и трудоемки етапи на хирургична интервенция, например на сърцето и големите съдове с помощта на AIC, устройства за съдово закрепване, ултразвуково и лазерно оборудване, монитори и др.

Физиологична допустимост - способността да се запази до известна степен функцията на органа след операцията. Така например операцията на панкреаса е с добра анатомична достъпност, технически е проста, но трябва да е изключително щадяща тъканта на жлезата, за да се запази максимално нейната функционалност.

При всяка хирургическа интервенция трябва да се разграничат 3 етапа:

1. онлайн достъп;

2. бърз прием;

3. излизане от операцията.

Под оперативен достъп се разбира тази част от операцията, която осигурява с най-малко травма рационален подход и най-голям обхват за определен орган или анатомично образувание. Известно е обаче, че инвазивността на метода и обемът на достъп, който предоставя, са два взаимно противоположни фактора. Задачата на оперативната хирургия е да съчетае тези два противоречиви фактора и да избере от редица методи тези, които при този пациент ще осигурят най-добър достъп с най-малко травма.

Така например долната част на хранопровода може да бъде разкрита или чрез дисекция на плеврата по YII междуребрие, или чрез подход от страната на коремната кухина с пресичането на краката на диафрагмата. За да се получи достъп до средната част на хранопровода, често се използва десен разрез по YI междуребрието.

Така операцията на един и същи орган се извършва с различни оперативни достъпи.

В момента оперативният достъп до различни органи може да бъде:

1. надлъжен;

3. напречен;

4. комбиниран.

Оперативният прием е техника на операция. За едно и също заболяване (например стомашна язва) могат да се използват няколко варианта за стомашна резекция. Например, резекция на стомаха може да се извърши по следните методи: Billroth-I, Billroth-II, Hofmeister-Finsterer, Gaberer и др.

При ингвинални хернии, в зависимост от вида на хернията (коса или директна), се използва пластична хирургия на предната (Бобров, Жирар, Спасокукоцки, Мартинов, Кимбаровски) или задната стена на ингвиналния канал (Басини, Кукуджанов).

Изходът от операцията е етапът на края на хирургическата интервенция на органа, когато хирургът трябва да възстанови целостта на тъканите, нарушени от хирургическия достъп.

През последните години се формира съвременната имунология, която е в основата на развитието на мощен клон на съвременната хирургия - трансплантологията. Днес алогенните трансплантации на бъбреци, сърце, бял дроб, черен дроб, да не говорим за кожа, фасции, кости и стави, са станали нещо обичайно в големите хирургични центрове. Друга област на хирургията се развива бързо: изкуствени органи и системи, които компенсират функциите на черния дроб, сърцето, бъбреците и белите дробове.

Хемодиализата, хемосорбцията, плазмаферезата, устройствата сърце-бял дроб, контрапулсаторите и много други значително разшириха възможностите на съвременната хирургия и реанимация. В горепосочените нови бързо развиващи се области на хирургията си струва да се подчертае значителният принос на руските учени:

В. П. Демихов, който разработи почти всички видове сърдечни и белодробни трансплантации;

С. С. Чачулина и С. С. Брюхоненко, създали първия апарат сърце-бял дроб през 20-те години на миналия век.

Разбира се, вие знаете за приноса на И. И. Мечников към съвременната имунология. Доктрината за фагоцитозата, за която той получи Нобелова награда, е основната трансплантация и така наречената неинфекциозна имунология.

И накрая, последният, трети раздел от нашата дисциплина трябва да се счита за експериментална хирургия.

Експерименталната хирургия заема водеща позиция в 3 основни направления:

1. физиология;

2. апробиране на нови хирургични операции, диагностика и лекарства и накрая;

3. при обучение на студенти и лекари.

Във физиологията, когато се изучава функцията на органи и системи, се използват главно 3 вида операции:

1. екстирпация;

2. резекция и

3. създаване на фистули.

Огромен принос в експерименталната физиология има И. П. Павлов, който според неговите съвременници е отличен експериментален хирург. Той притежава думите, изпълнени с дълбоко съдържание: „Само след като премине през огъня на експеримента, цялата медицина ще стане това, което трябва да бъде, тоест съзнателно и следователно винаги и напълно целесъобразно действащо“. Съгласно съществуващите правила на биоетиката, никаква нова операция, лекарство или нова диагностична техника не могат да бъдат прилагани върху хора, докато не бъдат напълно тествани върху животни. В същото време съвременната биоетика изисква най-внимателно отношение към животните, забранява безсмислените мъчения или лошото отглеждане на животни във вивариум.

Първото отделение по експериментална хирургия в бившия СССР е създадено във 2-ри MOLGMI на името на Н. И. Пирогов за студенти от IBF на базата на 52-ра градска болница. Оглавяваше го бившият гл. Академик на Академията на медицинските науки на СССР Ю. М. Лопухин, Катедра по оперативна хирургия с топографска анатомия.

Важна е ролята на експерименталната хирургия в обучението на бъдещите хирурзи. Според правилата, приети в много страни, бъдещият хирург, преди да започне да оперира хора, трябва да извърши всички типични операции на животни. Освен това, дори ако опитен хирург се върне от почивка, той е длъжен да възстанови "формата" си, като прекара поне месец в Отделението по експериментална хирургия. Ще ви бъде дадена възможност сами да извършвате някои операции на животни в условия, максимално близки до клиниката. Възползвайте се напълно от тази възможност.

Видове хирургични операции.

Хирургичните интервенции обикновено са насочени към определени действия, които се характеризират със специална терминология.

1. Инцизио - изрязване; Има различни разрези на тъканите: надлъжни, напречни, наклонени, ъглови и др.

2. Томия - дисекция; примери: гастротомия - дисекция на стомаха, относно отстраняването на полип; краниотомия (трепанация) - отваряне на черепната кухина, при епидурален хематом;

3. Стомия - фистула; примери: гастростомия - фистула на стомаха, поради неоперабилен тумор на хранопровода; холецистотомия - налагането на фистула върху жлъчния мехур поради механично запушване на общия жлъчен канал с камък;

4. Sectio - раздел; примери: sectio alta - висок разрез (например пикочния мехур) за аденом на простатата; venesectio - разрез на вена и др.

5. Punctio - пункция; примери: punctio pleurae - пункция на плеврата; punctio fornicis posterioris - пункция на задния форникс на влагалището;

6. Ектомия - отстраняване; примери: холециктомия - отстраняване на жлъчния мехур; некроектомия - отстраняване на мъртви некротични тъкани по време на първичната хирургична обработка на раната;

7. Resectio - изрязване на орган или крайник със задължително запазване на периферната част на органа или крайника; примери: resectio ulcus ventriculi - резекция на стомаха при стомашна язва;

8. Amputatio - отрязване на периферната част на крайник или орган, примери: ампутация на подбедрица, ампутация на млечна жлеза, матка, ректум;

9. Exarticulatio - съчленяване на периферната част на крайника на нивото на ставата.

10. Rrhaphia - шев; примери: гастрорафия - шев на стомаха, неврорафия - шев на нерв и др.

Операциите са безкръвни и кървави. Безкръвните операции включват различни инструментални интервенции, като цистоскопия, бронхоскопия, гастроскопия, колоноскопия и др., и неинструментални, например отстраняване на луксация на бедрото, рамото, челюстта и др.

Кървавите операции могат да бъдат разделени на 2 групи според техния характер и цели: радикални и палиативни.

Радикалната операция има за цел да елиминира не само нарушенията, причинени от заболяването, но и напълно да елиминира патологичния фокус. Така например, при тумор, който стеснява чревния лумен, радикалната операция ще се състои в отстраняване на тумора заедно с част от червата (резекция), след което краищата на червата се свързват един с друг с шев.

Палиативната хирургия има за цел да облекчи състоянието на пациента и да премахне болестните нарушения, но не премахва причината за заболяването. Така че, със същия тумор, за да се елиминира чревната обструкция, може да се приложи нова фистула (анастомоза) между водещата и еферентната бримка на червата, след което чревното съдържание ще има заобиколен път за движение. Междувременно туморът остава. Или при неоперабилен рак на хранопровода се прилага стомашна фистула (гастростомия) за изкуствено хранене на пациента чрез сонда.

Операциите могат да бъдат едноетапни, двуетапни или многоетапни.

Едноетапната операция от началото до края се извършва на един етап.

Двуетапни операции се извършват в случаите, когато здравословното състояние на пациента или рискът от усложнения не позволява хирургическата интервенция да се извърши на един етап, поради което една част от операцията се извършва в същия ден, а другата - след като пациентът се възстанови от нараняването. Например, отстраняването на аденом на простатата в тежки случаи се разделя на два етапа. В първия етап се отваря пикочният мехур (sectio alta), след което пациентът се подготвя за следващия етап от операцията – отстраняване на изменената жлеза (аденомектомия).

Многоетапните операции се практикуват широко в пластичната и реконструктивната хирургия, когато образуването или възстановяването на всяка увредена част се извършва на няколко етапа, например чрез преместване на кожен капак на крака (стъблото на Филатов) за заместване на дефект.

Ако операцията се извършва няколко пъти за едно и също заболяване, тогава такива операции се наричат ​​повторни.

В зависимост от спешността на хирургическата интервенция се разграничават операции: спешни или неотложни, спешни или по избор.

Спешните операции са тези, без които пациентът неизбежно ще умре в много близко бъдеще. Те включват спиране на кървене от големи съдове, трахеотомия при преминаване на n.laryngeus, възстановяване на херния със странгулирана херния, операция на чревен волвулус и др. В тези случаи операцията трябва да се извърши незабавно.

Операциите се считат за спешни, чието изпълнение може да бъде отложено само за кратко време, необходимо за изясняване на диагнозата и подготовка на пациента за операция. Например, при някои форми на апендицит е възможно да се оперира дори не в първите дни на заболяването.

Планираните операции се наричат ​​хирургични интервенции, извършвани след систематичен преглед и подходяща подготовка за операцията.

Има и "избор" операция, например, със стенозираща дуоденална язва, може да се извърши резекция на стомаха с изключване на дванадесетопръстника по Billroth II тип или дуоденопластика със селективна проксимална ваготомия според V.I. Onopriev.

Всички операции според тяхната целева ориентация се разделят на две групи: терапевтични и диагностични.

Терапевтичните операции са насочени към отстраняване на фокуса на заболяването или възстановяване на нарушената функция на органите.

Диагностичните операции включват интервенции, насочени към изясняване на диагнозата, например биопсия, пункции на плеврата и ставите, лапароскопия, ангиография, а в някои случаи и пробна лапаротомия, торакотомия и др.

Разделяне и свързване на тъкани.

Всяка хирургична операция се състои от следните последователни етапи:

1. отделяне слой по слой на тъканите, разположени по пътя към лезията, с помощта на остър режещ инструмент. Посоката на разрезите по възможност трябва да съответства на хода на големите кръвоносни съдове и нерви, за да се избегне увреждането им. Трябва да се отбележи, че дисекцията на кожата трябва да се извършва, като се вземе предвид местоположението на така наречените линии на напрежение на кожата на Langer, съответстващи в по-голямата си част на кожните гънки, което позволява да се избегне образуването на обезобразяващи белези.

След отделяне на тъканите се извършва оперативен прием, т.е.

2. хирургическа интервенция върху засегнатия орган или тъкани, например отстраняване на тумори или гной и др.

След като завърши това или онова основно оперативно събитие, хирургът преминава към:

3. свързване на тъкани, приближаващо се до пълното възстановяване на анатомичната и функционална цялост. Последното се постига по различни начини, а именно чрез зашиване на меки тъкани, скоби към кожата, таблетки с винтове и стоманени скоби към костта и др.

Зашиването е най-разпространеният начин за свързване на тъкани. Материалът за шевовете е коприна, кетгут, въдица, найлонови конци и др. Шевовете се нанасят с помощта на игла и иглодържател.

Използват се главно възлови и непрекъснати шевове.

При прекъснатите шевове се завързва всяка замазка поотделно, при непрекъснатите се завързва само първата замазка и цялата рана се зашива до края с дълъг конец. В края на този шев краят на конеца се завързва с прегънатия наполовина конец от предпоследния бод. Непрекъснатите шевове се използват навсякъде, където не са подложени на твърде големи натоварвания.

Непрекъснатият шев може да бъде от различни видове:

1. непрекъснато обвиване, или кожухар;

2. еднолицев матрак;

3. Multanovsky шев или припокриване шевове, където всяка нишка

веднъж хваща предишния бод шев.

Други видове непрекъснати шевове са:

1. портмоне;

2. непрекъснат матрак.

В този случай всички слоеве на раната трябва да бъдат уловени равномерно в дълбочина и ширина. Обикновено иглата се инжектира в кожата на разстояние 1 см от ръба на разреза и се пробива на същото разстояние, след което лигатурата се завързва с обикновен възел, който трябва да бъде разположен отстрани на разреза. Конците се поставят на разстояние 1-2 см един от друг. Внимателното адаптиране на кожните ръбове трябва да бъде особено важно, за да се постигне козметичен белег.

Фасциите и мускулите могат да бъдат защитени с кетгут. Първият - възлов, а вторият - U-образен или матрачен шев, който предотвратява възможността за изригване на лигатурата. Мускулните апоневрози се зашиват най-добре с луга.

Има следните видове възли: хирургически, морски и прости.

Хирургическият възел се характеризира с двойно кръстосване на конеца и винаги завършва с обикновено кръстосване. Той е най-издръжлив и е особено показан за лигиране на големи съдове.

Простият възел се характеризира с едно кръстосване, женски и морски, разликите между които са ясни от таблицата.

В хирургическата практика често се използват различни опции за прекъснати шевове: шев на Donati, шев на Allgover и U-образна форма.

Кожните конци обикновено се отстраняват седмица след операцията, за предпочитане малко по-рано (започвайки от 4-ия ден), за да се предотврати развитието на инфекция в канала, образуван от конеца и хирургическата игла. За свързване на тъкани могат да се използват и бързи лепила (лепило за тъкани), чийто ефект е да полимеризират течни мономери след контакт с тъканни течности и бързо да ги втвърдят.

Първична хирургична обработка на рани.

Хирургичното лечение на рани има за цел да възстанови първоначалната форма и функция на увредения орган и тъкани в най-кратки срокове.

В книгата "Военно-полевата медицина" A.A.Charukovsky през 1836 г. пише: "Натъртената рана трябва да се превърне в порезна и тази трябва да се лекува бързо." По този начин беше предложен метод за активно хирургично лечение на рани с последващо зашиване на тъкани.

През 1847 г. Н. И. Пирогов, докато е в театъра на военните действия в Кавказ, по време на превземането на село Солти, обръща внимание на факта, че заздравяването на рани се лекува по предложен от него разширен метод чрез дисекция на кожата и апоневрозата протича много по-благоприятно от раните, оставени без лечение. Така по същество идеята и основата на съвременното първично хирургично лечение на огнестрелни рани принадлежи на Н. И. Пирогов.

П. Фридрих през 1898 г. описва експерименти, според които рани, заразени с градинска почва, изрязани през първите 6 часа след заразяването, заздравяват с първично намерение.

Само рана, получена при стерилни условия, може да се счита за незаразена. Всяка прясна случайна рана се счита за заразена.

Хирургичното лечение на раната трябва да се извърши възможно най-скоро след нараняването. Идеята за целесъобразността на първичното лечение на рани само през първите 6-8 часа, въз основа на експериментите на П. Фридрих (1898), не е потвърдена от живота и практиката.

Според съвременните възгледи хирургическата обработка на раната се извършва не толкова за "стерилизация с нож", колкото за намаляване на количеството нежизнеспособни тъкани в раната, които служат като благоприятна среда за размножаване на микроби.

Има първична и вторична хирургична обработка на рани.

Първичната хирургична обработка на рани е първата хирургична интервенция при този пациент, която се състои в дисекция на раната, изрязване на ръбове, стени и дъно в рамките на здрави тъкани, извършени според първичните показания, за да се предотврати развитието на инфекция на раната, т.е. възпаление. Дебелината на отстранения слой тъкан варира от 0,5 до 2 cm.

Вторично хирургично лечение се предприема по вторични показания на фона на възпаление, поради усложнения или недостатъчна радикалност на първичното лечение за лечение на ранева инфекция.

Разграничаване на пълно и непълно (частично) хирургично лечение на раната.

Пълният хирургичен дебридман включва изрязване на стените и дъното на раната, за да се елиминира бактериалното замърсяване и да се предотврати развитието на инфекция на раната. Анатомичните и оперативни условия обаче не винаги позволяват пълно оперативно лечение. Доста често е необходимо да се ограничи до дисекция на раната и отстраняване само на най-големите центрове на некроза. В този случай се извършва непълна или частична хирургична обработка на гнойна рана (гноен фокус).

В зависимост от времето се различават: ранна, забавена и късна първична хирургична обработка на раната.

1. Ранното първично хирургично лечение се извършва в рамките на 24 часа след нараняването. Целта му е да предотврати развитието на инфекция. Профилактичното използване на антибиотици позволява в някои случаи да се увеличи срокът до 48 часа (опитът на американците във войната във Виетнам). Това хирургично лечение се нарича първично забавено.

Въпреки по-късната интервенция, първичният отложен дебридман е предназначен да реши същия проблем като ранния дебридман, т.е. за предотвратяване на развитието на инфекция на раната. 2. Късното хирургично лечение на раната вече не е насочено към превенция, а към лечение на инфекция на раната. Извършва се след 48 часа при хора, които са приемали антибиотици или след 24 часа при хора, които не са ги приемали. Съвсем очевидно е, че възможностите за зашиване на раната с конци след хирургичен дебридман са рязко ограничени.

В зависимост от времето, изминало от момента на нараняване и хирургично лечение на раната, се разграничават следните видове конци:

1. първичен шев;

2. първичен отложен шев;

3. ранен вторичен шев;

4. късен вторичен шев.

1. Първичният шев е шев, който се прилага върху прясна рана веднага след нейното лечение.

Ако шевът се нанесе върху раната след 24-48 часа, т.е. преди появата на гранулации, той вече се нарича първичен забавен шев. Първичен забавен шев се прилага върху рана, която лекува с първично намерение.

2. Вторичен шев - шев на гранулираща рана, която е изчистена от некротични тъкани и няма явни признаци на възпаление. Така нареченият ранен вторичен шев се прилага на 2-рата седмица след хирургично лечение на рани. За разлика от първичния забавен шев, той се прилага върху рана, която лекува вторично намерение.

3. Късен вторичен шев се прилага върху раната 3-4 седмици след изрязване на гранулации и белези.

Желая Ви успех в овладяването на една нова, вълнуваща и сложна дисциплина - оперативна хирургия с топографска анатомия.