Основните показатели за лимфоцитна левкемия в кръвните изследвания. Хронична лимфоцитна левкемия - класификация, диагностика, лечение Началният стадий на хронична лимфоцитна левкемия базофилия

Хронична лимфоцитна левкемия- злокачествено туморно новообразувание, което се характеризира с неконтролирано делене на зрели атипични лимфоцити, които засягат костния мозък, лимфните възли, далака, черния дроб и други органи.В 95-98% от случаите това заболяване се характеризира с В- лимфоцитен характер, в 2-5% - Т-лимфоцит.. Обикновено В-лимфоцитите преминават през няколко етапа на развитие, финалът от които е образуването на плазмена клетка, отговорна за хуморалния имунитет. Атипичните лимфоцити, образувани при хронична лимфоцитна левкемия, не достигат този етап, натрупвайки се в органите на хемопоетичната система и причинявайки сериозни отклонения в имунната система.Това заболяване се развива много бавно и може да протича безсимптомно в продължение на много години.

Това кръвно заболяване се счита за един от най-честите видове онкологични лезии на хемопоетичната система. Според различни източници, той представлява 30 до 35% от всички левкемии. Годишната заболеваемост от хронична лимфоцитна левкемия варира в рамките на 3-4 случая на 100 000 души от населението. Този брой нараства рязко сред възрастното население над 65-70 години, като варира от 20 до 50 случая на 100 000 души.

Интересни факти:

• Мъжете развиват хронична лимфоцитна левкемия приблизително 1,5-2 пъти по-често от жените.
• Това заболяване е най-разпространено в Европа и Северна Америка. Но населението на Източна Азия, напротив, страда от това заболяване изключително рядко.
• Има генетично предразположение към хронична лимфоцитна левкемия, което значително увеличава риска от развитие на това заболяване сред роднините.
• За първи път хроничната лимфоцитна левкемия е описана от немския учен Вирхов през 1856 г.
• До началото на 20 век всички левкемии се лекуват с арсен.
• 70% от всички случаи се срещат при население над 65 години.
• При популацията под 35 години хроничната лимфоцитна левкемия е изключително рядка.
• Това заболяване се характеризира с ниско ниво на злокачествено заболяване. Въпреки това, тъй като хроничната лимфоцитна левкемия значително нарушава функционирането на имунната система, на фона на това заболяване често се появяват "вторични" злокачествени тумори.

Какво представляват лимфоцитите?

Лимфоцити- кръвни клетки, отговорни за функционирането на имунната система. Счита се за вид левкоцити или "бели кръвни клетки". Те осигуряват хуморален и клетъчен имунитет и регулират дейността на други видове клетки. От всички лимфоцити в човешкото тяло само 2% циркулират в кръвта, останалите 98% се намират в различни органи и тъкани, осигурявайки локална защита от вредни фактори на околната среда.

Продължителността на живота на лимфоцитите варира от няколко часа до десетки години.

Процесът на образуване на лимфоцити се осигурява от няколко органа, наречени лимфоидни органи или органи на лимфопоезата. Делят се на централни и периферни.

Централните органи включват червения костен мозък и тимуса (тимусната жлеза).

Костен мозъкразположен главно в телата на прешлените, тазовите и черепните кости, гръдната кост, ребрата и тръбните кости на човешкото тяло и е основният орган на хемопоезата през целия живот. Хемопоетичната тъкан е желеподобно вещество, което непрекъснато произвежда млади клетки, които след това влизат в кръвния поток. За разлика от други клетки, лимфоцитите не се натрупват в костния мозък. Веднъж образувани, те веднага навлизат в кръвта.

тимус- орган на лимфопоезата, активен в детството. Намира се в горната част на гръдния кош, точно зад гръдната кост. С настъпването на пубертета тимусът постепенно атрофира. Кората на тимуса е 85% лимфоцити, откъдето идва и името "Т-лимфоцит" - лимфоцит от тимуса. Тези клетки излизат от тук все още незрели. С кръвния поток те навлизат в периферните органи на лимфопоезата, където продължават своето съзряване и диференциация. В допълнение към възрастта, отслабването на функциите на тимуса може да бъде повлияно от стрес или употребата на глюкокортикоидни лекарства.

Периферните органи на лимфопоезата са далакът, лимфните възли и лимфоидните натрупвания в органите на стомашно-чревния тракт („пластините на Peyer“). Тези органи са пълни с Т и В лимфоцити и играят важна роля във функционирането на имунната система.

Лимфоцитите са уникална поредица от клетки в организма, отличаващи се със своето разнообразие и особености на функциониране. Това са кръгли клетки, повечето от които са заети от ядрото. Наборът от ензими и активни вещества в лимфоцитите варира в зависимост от основната им функция. Всички лимфоцити са разделени на две големи групи: Т и В.

Т-лимфоцити- клетки, характеризиращи се с общ произход и подобна структура, но с различни функции. Сред Т-лимфоцитите, група клетки, които реагират на чужди вещества (антигени), клетки, които извършват алергична реакция, помощни клетки (помощници), атакуващи клетки (убийци), група клетки, които потискат имунния отговор (супресори) , както и специални клетки, съхраняващи паметта на определено чуждо вещество, попаднало в човешкото тяло наведнъж. Така при следващия удар това вещество веднага се разпознава именно благодарение на тези клетки, което води до появата на имунен отговор.

В-лимфоцитисъщо се различават по общ произход от костния мозък, но огромно разнообразие от функции. Както в случая с Т-лимфоцитите, сред тази серия от клетки се разграничават убийци, супресори и клетки на паметта. Повечето от В-лимфоцитите обаче са клетки, които произвеждат имуноглобулини. Това са специфични протеини, отговорни за хуморалния имунитет, както и участващи в различни клетъчни реакции.

Какво представлява хроничната лимфоцитна левкемия?

Думата "левкемия" означава рак на хемопоетичната система. Това означава, че сред нормалните кръвни клетки се появяват нови, „нетипични“ клетки с нарушена генна структура и функциониране. Такива клетки се считат за злокачествени, тъй като постоянно и неконтролируемо се делят, измествайки с течение на времето нормалните „здрави“ клетки. С развитието на заболяването излишъкът от такива клетки започва да се отлага в различни органи и тъкани на тялото, нарушавайки техните функции и ги унищожавайки.

Лимфоцитната левкемия е левкемия, която засяга лимфоцитната серия от клетки. Тоест сред лимфоцитите се появяват атипични клетки, те имат подобна структура, но губят основната си функция - осигуряване на имунната защита на организма. Тъй като нормалните лимфоцити се изтласкват от такива клетки, имунитетът намалява, което означава, че тялото става по-беззащитно срещу огромен брой вредни фактори, инфекции и бактерии, които го заобикалят всеки ден.

Хроничната лимфоцитна левкемия протича много бавно. Първите симптоми в повечето случаи се появяват вече в по-късните етапи, когато има повече атипични клетки от нормалните. В ранните "безсимптомни" стадии това заболяване се открива главно по време на рутинен кръвен тест. При хронична лимфоцитна левкемия общият брой на левкоцитите в кръвта се увеличава поради увеличаване на съдържанието на лимфоцити.

Обикновено броят на лимфоцитите е от 19 до 37% от общия брой на левкоцитите. В по-късните стадии на лимфоцитна левкемия този брой може да нарасне до 98%. В същото време трябва да се помни, че "новите" лимфоцити не изпълняват функциите си, което означава, че въпреки високото им съдържание в кръвта, силата на имунния отговор е значително намалена. Поради тази причина хроничната лимфоцитна левкемия често е придружена от цяла поредица от вирусни, бактериални и гъбични заболявания, които са по-продължителни и по-тежки, отколкото при здрави хора.

Причини за хронична лимфоцитна левкемия

За разлика от други онкологични заболявания, връзката на хроничната лимфоцитна левкемия с "класическите" канцерогенни фактори все още не е установена. Също така, това заболяване е единствената левкемия, чийто произход не е свързан с йонизиращо лъчение.

Към днешна дата основната теория за появата на хронична лимфоцитна левкемия остава генетична.Учените са установили, че с развитието на болестта настъпват определени промени в хромозомите на лимфоцитите, свързани с тяхното неконтролирано разделение и растеж. По същата причина клетъчният анализ разкрива разнообразие от клетъчни варианти на лимфоцити.

Под въздействието на неидентифицирани фактори върху клетката предшественик на В-лимфоцитите настъпват определени промени в нейния генетичен материал, които нарушават нормалното й функциониране. Тази клетка започва активно да се дели, създавайки така наречения "клонинг на атипични клетки". В бъдеще новите клетки узряват и се превръщат в лимфоцити, но те не изпълняват необходимите функции. Установено е, че генни мутации могат да се появят и в "нови" атипични лимфоцити, което води до появата на субклони и по-агресивно развитие на заболяването.
С напредването на заболяването раковите клетки постепенно заместват първо нормалните лимфоцити, а след това и други кръвни клетки. В допълнение към имунните функции, лимфоцитите участват в различни клетъчни реакции и също така влияят върху растежа и развитието на други клетки. Когато се заменят с атипични клетки, деленето на прекурсорните клетки от серията еритроцити и миелоцити се потиска. Автоимунният механизъм също участва в разрушаването на здрави кръвни клетки.

Има предразположеност към хронична лимфоцитна левкемия, която се предава по наследство. Въпреки че учените все още не са установили точния набор от гени, увредени при това заболяване, статистиката показва, че в семейство, където е открит поне един случай на хронична лимфоцитна левкемия, рискът от заболяването при роднините се увеличава 7 пъти.

Симптоми на хронична лимфоцитна левкемия

В ранните стадии на заболяването практически няма симптоми. Заболяването може да се развие години наред безсимптомно, само с някои промени в общия кръвен тест. Броят на левкоцитите в ранните стадии на заболяването варира в горната граница на нормата.

Първите признаци обикновено са неспецифични за хроничната лимфоцитна левкемия, те са общи симптоми, които придружават много заболявания: слабост, умора, общо неразположение, загуба на тегло, прекомерно изпотяване. С развитието на заболяването се появяват по-характерни признаци.

Симптом	Проява	Механизъм на произход
Увреждане на лимфните възли	При изследване на пациент се открива увеличение на лимфните възли, те могат да се усетят, те са плътни, безболезнени, "теста" консистенция. Увеличаването на дълбоките лимфни възли (интраторакални, интраабдоминални) се проявява чрез ултразвук.	Поради увеличаването на броя на лимфоцитите в кръвта, те активно инфилтрират лимфните възли, което води до тяхното уголемяване и с течение на времето до удебеляване.
Спленомегалия и хепатомегалия	Увеличаването на далака и черния дроб обикновено е придружено от дискомфорт (тежест, болка) в областта на дясното и лявото подребрие, може да се появи жълтеница. При палпация можете да усетите далака и да идентифицирате изместването на границите на черния дроб.	Механизмът на възникване също е свързан с постепенно увеличаване на броя на лимфоцитите, инфилтриращи различни органи и тъкани.
Анемия, тромбоцитопения и гранулоцитопения	Анемията се проявява с бледност на кожата, замаяност, намалена издръжливост, слабост и умора. Намаляването на броя на тромбоцитите в кръвта води до нарушаване на процесите на кръвосъсирване - времето на кървене се увеличава, по кожата могат да се появят различни обриви с хеморагичен произход (петехии, екимоза). Намаляването на броя на гранулоцитите в кръвта води до различни инфекциозни усложнения.	Поради прекомерната пролиферация на лимфоидна тъкан в костния мозък, тя постепенно замества други елементи на хемопоетичната тъкан, което води до нарушаване на деленето и узряването на други кръвни клетки.
Намалена имунна активност на организма	Основната проява на нарушена имунна функция е склонността към чести заболявания от инфекциозен характер. Поради слабата защита на организма такива заболявания протичат по-тежко, по-продължително, с различни усложнения.	Отслабването на имунната система е свързано със замяната на нормалните лимфоцити с "атипични" клетки, подобни по структура на лимфоцитите, но не изпълняващи функциите си.
Автоимунни усложнения	Автоимунните процеси при хронична лимфоцитна левкемия най-често се проявяват с хемолитична анемия и тромбоцитопения и са опасни, тъй като водят до хемолитична криза (остра анемия, треска, повишен билирубин в кръвта, рязко влошаване на благосъстоянието) и повишена риск от животозастрашаващо кървене.	Тези симптоми са свързани с образуването на антитела към елементите на хематопоетичната тъкан, както и към самите кръвни клетки. Тези антитела атакуват собствените клетки на тялото, което води до тяхното масово унищожаване.

Диагностика на хронична лимфоцитна левкемия

В повечето случаи диагнозата хронична лимфоцитна левкемия не е трудна. Могат да възникнат трудности при диференциалната диагноза на това заболяване с други лимфопролиферативни тумори. Основните тестове, на които се основава тази диагноза, са:

• Общ кръвен анализ
• Миелограма
• Химия на кръвта
• Анализ за наличие на клетъчни маркери (иммунофенотипизиране)

Анализ	Цел на изследването	Тълкуване на резултатите
Общ кръвен анализ	Откриване на повишен брой левкоцити и лимфоцити в кръвта	Увеличаването на абсолютния брой на лимфоцитите в кръвта над 5 × 10 9 / l показва вероятността от хронична лимфоцитна левкемия. Понякога присъстват лимфобласти и пролимфоцити. При систематичен общ кръвен тест може да се отбележи бавно нарастваща лимфоцитоза, която измества други клетки от левкоцитната формула (70-80-90%), а в по-късните етапи - други кръвни клетки (анемия, тромбоцитопения). Характерна особеност са разрушените ядра на лимфоцитите, наречени сенки на Humnrecht.
Миелограма	Идентифициране на заместване на клетки от червен костен мозък с лимфопролиферативна тъкан	В началото на заболяването съдържанието на лимфоцити в пункцията на костния мозък е сравнително малко (около 50%). С развитието на заболяването този брой нараства до 98%. Може също да е налице умерена миелофиброза.
Химия на кръвта	Идентифициране на отклонения в работата на имунитета, както и на други органи и системи	В началните етапи няма отклонения в биохимичния анализ на кръвта. По-късно се появяват хипопротеинемия и хипогамаглобулинемия. Чернодробната инфилтрация може да покаже абнормни чернодробни функционални тестове.
Имунофенотипизиране	Идентифициране на специфични клетъчни маркери на хронична лимфоцитна левкемия	На повърхността на "атипичните" лимфоцити имунологичното изследване разкрива антигени CD5 (Т-клетъчен маркер), CD19 и CD23 (В-клетъчни маркери). Понякога се установява намалено количество В-клетъчни маркери CD20 и CD79b. Има и слаба експресия на IgM и IgG имуноглобулини върху клетъчната повърхност.

За потвърждаване на диагнозата хронична лимфоцитна левкемия често се използват такива изследвания като биопсия на лимфен възел, последвана от хистологично изследване, цитогенетично изследване, ултразвук и компютърна томография. Те са насочени към идентифициране на разликите между хроничната лимфоцитна левкемия и други лимфопролиферативни заболявания, както и откриване на огнища на лимфоцитна инфилтрация, разпространение и прогресия на заболяването и избор на най-рационалния метод на лечение.

CLL етапи отРай

CLL етапи отБине

0 - абсолютна лимфоцитоза в периферната кръв или костен мозък повече от 5 × 10 9 / l, персистираща в продължение на 4 седмици; липса на други симптоми; нискорискова категория; преживяемост над 10 години I - абсолютна лимфоцитоза, допълнена от увеличение на лимфните възли; междинна рискова категория; средна преживяемост 7 години II - абсолютна лимфоцитоза, допълнена от увеличение на далака или черния дроб, възможно е и наличието на увеличени лимфни възли; междинна рискова категория; средна преживяемост 7 години III - абсолютна лимфоцитоза, допълнена от намаляване на хемоглобина в общия кръвен тест по-малко от 100 g / l, също така е възможно да се увеличат лимфните възли, черния дроб, далака; категория с висок риск; средна преживяемост 1,5 години IV - абсолютна лимфоцитоза, допълнена от тромбоцитопения по-малка от 100 × 10 9 /l, възможно е също да има анемия, увеличени лимфни възли, черен дроб, далак; категория с висок риск; средна преживяемост 1,5 години

А - ниво на хемоглобина над 100 g/l, ниво на тромбоцитите над 100×10 9 /l; по-малко от три засегнати области; преживяемост над 10 години B - ниво на хемоглобина над 100 g/l, ниво на тромбоцитите над 100×10 9 /l; повече от три засегнати области; средна преживяемост 7 години C - ниво на хемоглобина под 100 g/l, ниво на тромбоцитите под 100×10 9 /l; произволен брой засегнати области; преживяемост средно 1,5 години. * засегнати области - глава, шия, аксиларни и ингвинални области, далак, черен дроб.

Лечение на хронична лимфоцитна левкемия

За съжаление, хроничната лимфоцитна левкемия не е лечимо заболяване, но с навременна диагноза и правилно избрана терапия продължителността и качеството на живот на пациентите могат значително да се подобрят. Въпреки това, дори и при най-висококачествено лечение, това заболяване запазва способността си да прогресира бавно.

Началните стадии на заболяването не изискват специално лечение. На този етап състоянието на пациента е под постоянното наблюдение на хематолог. При стабилен бавен курс пациентът може да се чувства добре, без да приема лекарства. Показанието за започване на лекарствената терапия е значителна прогресия на заболяването (увеличаване на броя на лимфоцитите в кръвта, увеличаване на лимфните възли или далака), влошаване на състоянието на пациента и появата на усложнения.

Лекарство	Механизъм на действие	Начин на приложение	Ефективност
флударабин	Цитостатично лекарство от групата на пуриновите аналози	25 mg/m 2 интравенозно в продължение на три дни. Интервал между курсовете - един месец	Смята се за най-ефективния пуринов аналог. При повечето пациенти може да се постигне пълна ремисия. За удължаване на периода на ремисия се препоръчва употребата на това лекарство в комбинация с други цитостатици.
Циклофосфамид	Противотуморно, цитостатично, имуносупресивно, алкилиращо действие	250 mg/m 2 интравенозно в продължение на три дни	В комбинация с други лекарства, това е най-ефективният режим на лечение с най-малко странични ефекти.
Ритуксимаб	Моноклонални антитела към антигена CD20	375 mg/m 2 пъти на всеки три седмици	В комбинация с цитостатици повишава вероятността за постигане на пълни и дългосрочни ремисии.
Хлорамбуцил	Алкилиращ агент, блокер на синтеза на ДНК	2 до 10 mg на ден в продължение на 4 до 6 седмици	Счита се за ефективен цитостатик със селективен ефект върху лимфоидната туморна тъкан.

Лечението на хроничната лимфоцитна левкемия е комплексно, т.е. Използват се следните лекарствени комбинации:

• "FCR" - флударабин, циклофосфамид, ритуксимаб - най-разпространеният и високоефективен режим на лечение;
• Хлорамбуцил + ритуксимаб - използвани при наличие на соматични патологии;
• "COR" - циклофосфамид, винкристин, преднизолон - програмата се повтаря на всеки 3 седмици, като цяло се провеждат 6-8 цикъла, обикновено се предписва, когато заболяването прогресира на фона на лечение с други лекарства;
• "CHOP" - циклофосфамид, винкристин, преднизолон, адриабластин - се провежда при липса на ефективност на програмата "COP".

Лъчетерапияе необходимо при увеличени лимфни възли или далак, лимфоцитна инфилтрация на нервните стволове, както и органи и системи, при наличие на високо ниво на лимфоцити в кръвта, в комбинация с анемия и тромбоцитопения. Използва се като локално облъчване на инфилтриран орган в късните стадии на заболяването или при липса на ефективност на лекарственото лечение.

Спленектомияе неефективен, но използван метод при наличие на тежка цитопения в общия кръвен тест, липсата на ефективност на лечението с глюкокортикоиди, както и когато самият далак е увеличен до значителни размери.

Прогноза за хронична лимфоцитна левкемия

Към днешна дата не са регистрирани случаи на пълно излекуване от хронична лимфоцитна левкемия. Продължителността на живота на пациентите зависи от много фактори, като общо здравословно състояние, пол, възраст, навременност на диагнозата и ефективността на предписаното лечение и варира в широки граници – от няколко месеца до няколко десетилетия.

• Пълна ремисия- характеризира се с липса на симптоми на интоксикация, нормален размер на лимфните възли, далака и черния дроб, съдържание на хемоглобин над 100 g / l, неутрофили над 1,5 × 10 9 / l, тромбоцити над 100 × 10 9 / l. Също така, задължителните условия за пълна ремисия са нормална миелограма (количеството на лимфоидна тъкан в биопсията не надвишава 30%), продължителността на постигнатото състояние е най-малко два месеца.
• Частична ремисия- това е състояние с продължителност най-малко два месеца, при което броят на лимфоцитите в общия кръвен тест може да бъде намален с 50%, размерът на далака и лимфните възли също трябва да бъде намален наполовина. Хемоглобинът, неутрофилите и тромбоцитите трябва да съответстват на тези в пълна ремисия или да са повишени с 50% в сравнение с кръвния тест преди лечението.
• Прогресия на заболяването- се установява при липса на подобрение след лечение, влошаване на общото състояние на пациента, увеличаване на тежестта на симптомите, както и проява на нови симптоми, преход на заболяването към по-агресивна форма.
• стабилен ход на заболяването- състояние, при което няма нито признаци на подобрение, нито признаци на влошаване на състоянието на пациента.

При използване на схемите "COR" или "CHOP" се постигат пълни ремисии при 30-50% от пациентите, но те обикновено са краткотрайни. Програмата FCR води до ремисия в около 95% от случаите, като продължителността на ремисията е до две години.

Заболяването, известно като хронична лимфоцитна или В-клетъчна левкемия, е онкологичен процес, свързан с натрупването на атипични В-лимфоцити в кръвта, лимфните и лимфните възли, костния мозък,. Това е най-честото заболяване от групата на левкемиите.

Смята се, че B-клетъчната хронична лимфоцитна левкемия засяга предимно европейците в доста напреднала възраст. Мъжете страдат от това заболяване много по-често от жените - те имат тази форма на левкемия 1,5-2 пъти по-често.

Интересното е, че представителите на азиатските националности, живеещи в Югоизточна Азия, практически нямат това заболяване. Причините за тази особеност и защо хората от тези страни са толкова различни в момента все още не са установени.В Европа и Америка, сред представителите на бялото население, заболеваемостта годишно е 3 случая на 100 000 души население.

Точната причина за заболяването е неизвестна.

Голям брой случаи са регистрирани при представители на едно и също семейство, което предполага, че заболяването е наследено и свързано с генетични нарушения.

Все още не е доказана зависимостта на появата на заболяването от излагане на радиация или вредното въздействие на замърсяването на околната среда, отрицателното въздействие на опасното производство или други фактори.

Симптоми на заболяването

Външно В-клетъчната хронична лимфоцитна левкемия може да не се прояви много дълго време или просто да не обръщат внимание на нейните признаци поради замъгляване и липса на експресия.

Основните симптоми на патологията:

• Обикновено от външни признаци пациентите отбелязват немотивирана загуба на тегло при нормална, здравословна и достатъчно висококалорична диета. Може да има и оплаквания от силно изпотяване, което се появява буквално при най-малкото усилие.
• Появяват се следните симптоми на астения - слабост, летаргия, умора, липса на интерес към живота, нарушения на съня и нормалното поведение, неадекватни реакции и поведение.
• Следващият признак, на който обикновено реагират болните хора, е увеличаването на лимфните възли. Те могат да бъдат много големи, уплътнени, състоящи се от групи възли. На пипане увеличените възли могат да бъдат меки или плътни, но обикновено не се наблюдава компресия на вътрешните органи.
• В по-късните етапи се присъединява увеличение и се усеща растеж на органа, описан като усещане за тежест и дискомфорт. В последните етапи се развиват, появяват се обща слабост, замаяност, внезапно увеличаване.

При пациенти с тази форма на лимфоцитна левкемия имунитетът е силно потиснат, така че те са особено податливи на различни настинки и инфекциозни заболявания. По същата причина болестите обикновено протичат трудно, те са продължителни и трудни за лечение.

От обективните показатели, които могат да бъдат записани в ранните стадии на заболяването, може да се нарече левкоцитоза. Само по този показател, съчетан с данните от пълна медицинска история, лекарят може да открие първите признаци на заболяването и да започне лечението му.

Възможни усложнения

В по-голямата си част В-клетъчната хронична лимфоцитна левкемия протича много бавно и почти няма ефект върху продължителността на живота при пациенти в напреднала възраст. В някои ситуации има доста бързо прогресиране на заболяването, което трябва да бъде ограничено чрез употребата не само на лекарства, но и на радиация.

По принцип заплахата е свързана с усложнения, причинени от силно отслабване на имунната система. В това състояние всяка настинка или лека инфекция може да причини много сериозно заболяване. Тези заболявания се пренасят много трудно. За разлика от здравия човек, пациентът, страдащ от клетъчна лимфоцитна левкемия, е много податлив на всякакви катарални заболявания, които могат да се развият много бързо, да протичат в тежка форма и да дадат тежки усложнения.

Дори леките настинки могат да бъдат опасни. Поради слабостта на имунната система заболяването може да прогресира бързо и да се усложни от синузит, отит, бронхит и други заболявания. Пневмониите са особено опасни, те силно отслабват пациента и могат да причинят смъртта му.

Методи за диагностика на заболяването

Определянето на болестта по външни признаци и не носи пълна информация. Също така рядко се извършва и костен мозък.

Основните методи за диагностициране на заболяването са следните:

• Провеждане на специфичен кръвен тест (иммунофенотипизиране на лимфоцити).
• Извършване на цитогенетично изследване.
• Изследването на биопсия на костен мозък, лимфни възли и.
• Стернална пункция или изследване на миелограмата.

Според резултатите от изследването се определя стадият на заболяването. От това зависи изборът на конкретен вид лечение, както и продължителността на живота на пациента.Според съвременните данни заболяването се разделя на три периода:

1. Етап А - пълна липса на лезии на лимфните възли или наличие на не повече от 2 засегнати лимфни възли. Липса на анемия и тромбоцитопения.
2. Стадий B - при липса на тромбоцитопения и анемия има 2 или повече засегнати лимфни възли.
3. Стадий С - регистрират се тромбоцитопения и анемия, независимо дали има или не засягане на лимфните възли, както и броя на засегнатите възли.

Методи за лечение на хронична лимфоцитна левкемия

Според много съвременни лекари В-клетъчната хронична лимфоцитна левкемия в началните етапи не се нуждае от специфично лечение поради леки симптоми и слабо въздействие върху благосъстоянието на пациента.

Интензивното лечение започва само в случаите, когато заболяването започва да прогресира и засяга състоянието на пациента:

• С рязко увеличаване на броя и размера на засегнатите лимфни възли.
• С увеличение на черния дроб и далака.
• Ако се диагностицира бързо нарастване на броя.
• С нарастването на признаци на тромбоцитопения и анемия.

Ако пациентът започне да страда от прояви на онкологична интоксикация. Това обикновено се проявява чрез бърза необяснима загуба на тегло, силна слабост, поява на трескави състояния и нощно изпотяване.

Основното лечение на заболяването е химиотерапията.

Доскоро основно използвано лекарство беше Хлорбутин, в момента срещу тази форма на лимфоцитна левкемия успешно се прилагат Флудара и Циклофосфамид, интензивни цитостатични средства.

Добър начин за повлияване на заболяването е използването на биоимунотерапия. Той използва моноклонални антитела, които ви позволяват селективно да унищожите засегнатите от рак клетки и да оставите здравите непокътнати. Тази техника е прогресивна и може да подобри качеството и продължителността на живота на пациента.

Повече информация за левкемията можете да намерите във видеото:

Ако всички други методи не са дали очакваните резултати и болестта продължава да прогресира, пациентът се влошава, няма друг изход, освен да се използват високи дози активна "химия", последвана от прехвърляне на хематопоетични клетки.

В тези трудни случаи, когато пациентът страда от силно увеличение на лимфните възли или има много от тях, може да се посочи използването на лъчева терапия.Когато далакът се увеличи драстично, стане болезнен и всъщност не изпълнява функциите си, се препоръчва отстраняването му.

Въпреки факта, че В-клетъчната хронична лимфоцитна левкемия е онкологично заболяване, можете да живеете с него в продължение на много години, поддържайки нормалните функции на тялото и се наслаждавайки на живота. Но за това трябва да вземете определени мерки:

1. Трябва да се грижите за здравето си и да потърсите медицинска помощ при най-малките подозрителни симптоми. Това ще помогне да се идентифицира болестта в ранните етапи и да се предотврати нейното спонтанно и неконтролирано развитие.
2. Тъй като заболяването значително засяга работата на имунната система на пациента, той трябва да се предпази колкото е възможно повече от настинки и инфекции от всякакъв вид. При наличие на инфекция или контакт с болни, източници на инфекция, лекарят може да предпише употребата на антибиотици.
3. За да защити здравето си, човек трябва да избягва потенциални източници на инфекция, места с големи концентрации на хора, особено по време на периоди на масови епидемии.
4. Местообитанието също е важно - стаята трябва да се почиства редовно, пациентът трябва да следи за чистотата на тялото, дрехите и спалното бельо, тъй като всичко това може да бъде източник на инфекция. .
5. Пациентите с това заболяване не трябва да бъдат на слънце, опитвайки се да се предпазят от вредното му въздействие.
6. Също така, за да поддържате имунитета, се нуждаете от правилна балансирана диета с изобилие от растителни храни и витамини, отказ от лоши навици и умерена физическа активност, главно под формата на ходене, плуване, лека гимнастика.

Пациент с такава диагноза трябва да разбере, че неговата болест не е присъда, че можете да живеете с нея в продължение на много години, поддържайки добро настроение и тяло, умствена яснота и високо ниво на ефективност.

Благодаря

Сайтът предоставя справочна информация само за информационни цели. Диагностиката и лечението на заболяванията трябва да се извършват под наблюдението на специалист. Всички лекарства имат противопоказания. Необходим е експертен съвет!

Злокачествените неоплазми са патология, придружена от появата на неконтролируемо делящи се клетки, които са способни на инвазия ( инвазия) към съседни тъкани и метастази ( денивелация) към отдалечени органи. Тази патология е пряко свързана с нарушаването както на растежа на тъканите, така и на клетъчното делене в резултат на определени генетични нарушения. Съвременните специалисти разграничават различни видове злокачествени тумори. Точно сега ще говорим за един от съществуващите видове. Ще става въпрос за лимфоцитна левкемия.

Определение на понятието и епидемиология

Лимфоидната левкемия е злокачествено заболяване, характеризиращо се с патологично разрастване на лимфоидна тъкан в лимфните възли, черния дроб, костния мозък, далака и някои други органи. Най-често тази патология може да бъде диагностицирана сред представители на кавказката раса. Има около 3 случая на 100 000 души годишно. В повечето случаи заболяването засяга възрастните хора. Мъжете страдат от него 2 пъти по-често от жените. Все още не е доказана етиологичната връзка с йонизиращи лъчения и химикали. Що се отнася до предразположението, то се предава по наследство. Като се има предвид този факт, хората, чиито роднини страдат от това заболяване, са изложени на повишен риск от неговото развитие. В много редки случаи заболяването се открива и сред населението на страните от Източна Азия.

Класификация

Според съществуващата класификация тази патология може да бъде от 2 вида, а именно:
1. Остра лимфоцитна левкемия или лимфобластна левкемия;
2. Хронична лимфоцитна левкемия или хронична лимфоцитна левкемия.

1. остра форма: придружено от натрупване в кръвта и костния мозък на по-млади бласти ( най-незрелите) клетки, които са предшественици на лимфоцити ( един от видовете бели кръвни клетки, които навлизат в кръвта през лимфните съдове) и се намират в костния мозък, както и в тимусната жлеза. Тази форма в повечето случаи се среща при деца на възраст от 2 до 5 години. Много по-рядко може да се диагностицира при юноши, още по-рядко при възрастни. С развитието на лимфобластна левкемия се увеличават както лимфните възли, така и далакът. Що се отнася до нивото на левкоцитите в периферната кръв, в този случай то може да бъде както нормално, така и повишено или намалено.

2. Хронична форма: Характеризира се с натрупване на туморни лимфоцити както в костния мозък, така и в периферната кръв, както и в лимфните възли. В този случай лимфоцитите са по-зрели, но функционално по-ниски. Хроничната лимфоцитна левкемия най-често се развива много бавно, в резултат на което някои нарушения на хемопоетичния процес могат да бъдат открити само в по-късните етапи от развитието на тази патология. Във всички случаи заболяването засяга възрастните хора ( над 50 години).

Протичането на заболяването

При това заболяване в кръвта доста често е възможно да се открият различни сериозни промени. Така например с помощта на микроскопско изследване е възможно да се идентифицират променени незрели кръвни клетки. Както протичането, така и прогнозата на заболяването се определят от различни фактори. Техният списък може да включва общия брой левкоцити, възрастта на пациента, броя на органите и системите, участващи в патологичния процес, генетичните параметри на клетките и др. В този случай е важен и фактът, че централната нервна система е участвала или не е участвала в процеса. Често експертите отбелязват рецидиви на заболяването, дори след като пациентът е напълно излекуван.

Признаци на остра лимфоцитна левкемия

• бланширане на кожата;
• повишаване на телесната температура;
• болка в костите и ставите;
• кървене;
• раздразнителност;
• анемия ( анемия).

Симптоми на хронична лимфоцитна левкемия

• подути лимфни възли;
• отслабване;
• астения ( слабост и общо неразположение);
• чувствителност към инфекциозни заболявания;
• прекомерно изпотяване;
• загуба на апетит ;
• тежест в корема, предимно в левия хипохондриум;
• хепатомегалия ( уголемяване на черния дроб);
• спленомегалия ( уголемяване на далака);
• анемия;
• неутропения ( намаляване на броя на неутрофилите под 500);
• тромбоцитопения ( намаляване на тромбоцитите под 200 хиляди в 1 кубичен милиметър);
• чести алергични реакции.

Етапи на хронична лимфоцитна левкемия

Съвременните онколози използват няколко подхода, които им помагат да установят точния стадий на хроничната форма на тази патология. Освен това във всички случаи продължителността на живота на пациентите, страдащи от това заболяване, зависи пряко от два фактора, а именно от степента на хемопоеза в костния мозък, както и от разпространението на злокачествени новообразувания.

Международната работна група по хронична лимфоцитна левкемия разграничава 3 етапа на развитие на това заболяване:

• Етап А - не са засегнати повече от 2 групи лимфни възли. В този случай не са открити анемия и тромбоцитопения;
• Етап Б - 3 или повече групи лимфни възли са засегнати, но все още липсват анемия и тромбоцитопения;
• Етап C - както анемията, така и тромбоцитопенията са налице, независимо от това колко групи лимфни възли са засегнати.

Римските цифри често се добавят към буквеното обозначение на етапа, което показва наличието на определени признаци на това заболяване при пациенти:

• аз- показва лимфаденопатия ( подути лимфни възли);
• II- показва увеличен далак;
• III- показва анемия;
• IVпоказва тромбоцитопения.

Диагностични методи

Доста трудно е да се направи точна диагноза, особено когато става въпрос за хроничната форма на тази патология. Първоначално пациентът се преглежда от лекар. Ако има подозрение за наличието на това заболяване, се предписват следните диагностични методи:

1. Клиничен кръвен тест: помага за откриване на лимфоцитоза в периферната кръв;
2. Пункция на костния мозък: ви позволява да установите картина на лезията, характерна за тази патология;
3. Цитогенетичен анализ: предоставя данни за характеристиките на злокачествените клетки, които в някои случаи имат прогностична стойност;
4. Биопсия на засегнатия лимфен възел: в хода на това изследване е възможно да се получи пълна картина на структурата на клетките;
5. Имунофенотипизиране: ви позволява да идентифицирате специфични имунологични маркери, които са характерни за туморните клетки в хроничната форма на тази патология;
6. Определяне на количеството на β 2-микроглобулин: дава възможност да се предвиди по-нататъшния ход на патологията;
7. Определяне на количеството имуноглобулини: необходимо е да се установи колко висок е рискът от развитие на инфекциозни усложнения;
8. Изследване на риби: помага да се оцени прогнозата на пациента въз основа на наличието на определени хромозомни пренареждания.

Традиционни терапии

Както в острата, така и в хроничната форма на това заболяване, самолечението е неприемливо, поради което и в двата случая е невъзможно да се направи без постоянното наблюдение на специалист. При леки форми, които не са придружени от никакви признаци, курсът на терапия не се провежда.
Във всички останали случаи лечението се основава на химиотерапия, с помощта на която е възможно както да се унищожат злокачествените клетки, така и да се предотврати по-нататъшното им разпространение. Химиотерапевтичните лекарства могат да се предписват както под формата на таблетки, така и под формата на инжекции, които се прилагат изключително интравенозно. Най-често на пациентите се предписват лекарства като флударабин, кампас, левкерани циклофосфамид. Leukeran е необходим за намаляване на нивото на лимфоцитите. С негова помощ е възможно да се намали размерът на лимфните възли. Но кампас се предписва на пациенти с рецидив на това заболяване.

При много бързо развитие на заболяването не може без цитостатици, както и глюкокортикоидни хормони. Ако е възможно да се открие компресия от лимфните възли на съседни органи, тогава се извършва рентгенова терапия. Лъчевата терапия може да предотврати инфилтрация на менингите. При тромбоцитопения и анемия се преливат съответните кръвни съставки. Ако се открият усложнения от инфекциозен характер, е показана антибиотична терапия.

За укрепване на имунната система са необходими имуномодулиращи лекарства. Често специалистите се обръщат за помощ към лъчетерапията. Трансплантацията на костен мозък е единственият метод на лечение, който ви позволява напълно да излекувате хроничната форма на тази патология. Тъй като тази операция е много токсична, тя се извършва в изключително редки случаи, главно за лечение на деца. Пълното излекуване е възможно само след алогенна трансплантация, т.е. трансплантация на костен мозък от друго лице. Автоложна трансплантация, т.е. трансплантацията от себе си помага за постигане на ремисия, но рецидив след такова лечение не може да бъде избегнат. Алогенната трансплантация най-често се извършва за лечение на рецидивираща лимфоцитна левкемия.

Начин на живот и хранене

Всички пациенти с това заболяване трябва да спазват всички правила за здравословен начин на живот. Също така е важно разумно да комбинирате работа и почивка, тъй като е строго забранено за такива пациенти да преуморяват. Физиотерапевтичните процедури като лечение с кал или парафин са им строго забранени. Тъй като имунната система на такива пациенти е много слаба, превантивните ваксинации са категорично противопоказани за тях. Що се отнася до храненето, то задължително трябва да включва както месо, така и черен дроб. Освен това в ежедневната диета трябва да присъстват храни, обогатени с желязо и неговите соли. Към списъка с такива продукти могат да се добавят цариградско грозде, чесън, грозде, тиква, картофи, ягоди, лук и елда. Касис, спанак, череши, череши, цвекло, черница, кайсии също трябва да се консумират в големи количества.

Лечение с билки

Има много народни рецепти, които могат да се използват при наличие на лимфоцитна левкемия. Най-важното е да запомните, че използването им е възможно само след предварителна консултация със специалист. Ето няколко народни рецепти:

• Рецепта №1: 1 ст. л. изсушен натрошен корен от червена четка, налейте 300 ml вода и варете 5 минути в затворен съд. След това оставяме бульона да се влива още 60 минути, филтрираме го и приемаме 100 ml перорално 3 пъти на ден половин час преди хранене. Във всяка порция преди употреба добавете 1 ч.л. естествено
• Рецепта #4:смесете 2 чаши натурален мед с 1 чаша счукани семена от копър и 2 с.л. л. смлян корен от валериана. Всички компоненти се смесват старателно, поставят се в термос и се заливат с 2 литра вряща вода. След 24 часа филтрирайте настойката и я приемайте по 1 супена лъжица. л. три пъти на ден 30 минути преди хранене в продължение на един месец.
• Рецепта номер 5:в бутилка от 500 мл поставяме 60 гр. билки от тинтява и напълнете суровините с качествена водка. Оставяме тинктурата на тъмно място за 8 дни, след което я прецеждаме и приемаме по 1 с.л. л. 3 пъти на ден преди хранене. Тинктурата трябва да се приема разредена за 1 бр. л. 50 - 100 мл вода). По време на терапията трябва да изпиете най-малко 3 литра от тази тинктура.
• Рецепта номер 6: 1 - 2 с.л. л. нарязана суха билка медуница officinalis се залива с 500 мл вряща вода и се оставя за 2 часа да се влива. След това филтрираме инфузията и я използваме за перорално приложение по половин чаша сутрин, следобед и вечер 20-30 минути преди хранене. Този инструмент има както стягащо, така и заздравяващо, противовъзпалително и антисептично действие.

Прогноза

Прогнозата за лимфоцитна левкемия се определя от множество фактори. В повечето случаи е добре, особено когато става дума за хронична форма, която се характеризира с продължително протичане без прогресия. Ако говорим за остра форма, тогава в този случай най-често всичко завършва със смъртта на пациента. При липса на навременна терапия човек живее не повече от 4 месеца. Ако заболяването е диагностицирано навреме, тогава средната продължителност на живота на пациентите с остра форма на това злокачествено заболяване е около 5 години.
Преди употреба трябва да се консултирате със специалист.

Хронична лимфоцитна левкемия(CLL, малък лимфоцитен лимфом или лимфоцитен лимфом) е клонално лимфопролиферативно неопластично заболяване, характеризиращо се с пролиферация и увеличаване на броя на зрелите лимфоцити в периферната кръв на фона на лимфоцитна инфилтрация на костния мозък, лимфните възли, далака и други органи .

Годишната честота на хронична лимфоцитна левкемия в Европа и Северна Америка е 3-3,5 на 100 000 от населението, а сред хората над 65 години - до 20 на 100 000. Мъжете боледуват по-често от жените (2: 1).

Диагностика.Предположението за наличие на хронична лимфоцитна левкемия може да се направи въз основа на промени в кръвната картина - наличие на левкоцитоза с относителна и абсолютна лимфоцитоза. Смята се, че лимфоцитната левкемия трябва да се подозира вече, когато абсолютният брой на лимфоцитите в кръвта е повече от 5,0x10 9 /l.

Според съвременните критерии, установени от Международния семинар през 1989г. За да се постави диагноза хронична лимфоцитна левкемия, трябва да са налице три признака:

1) абсолютният брой на кръвните лимфоцити над 10,0 10 9 / l;

2) откриване на повече от 30% лимфоцити в пунктата на костния мозък;

3) имунологично потвърждение за наличието на В-клетъчен клон на левкемични лимфоцити.

При В-клетъчния вариант на заболяването се открива експресия на В-клетъчни антигени CD 19, CD 20, CD 24 и активиращи антигени CD 5 и CD 23 върху повърхността на левкемични лимфоцити. Имунологичните характеристики на B-клетъчната CLL ни позволяват да я разглеждаме като тумор, чийто морфологичен субстрат са първично активирани B-лимфоцити. Първичното активиране (първата среща с антиген) на В-лимфоцитите се случва в паракортикалната зона на лимфния възел, следователно, според най-новите класификации на лимфоидните тумори (СЗО), В-клетъчната CLL се класифицира като тумор на периферните органи на имунната система.

За В-лимфоцитите при CLL, за разлика от нормалните В-лимфоцити, също е характерна слаба експресия на повърхностни имуноглобулини. Обикновено IgM се намира на повърхността на В-лимфоцитите при CLL, често едновременно с IgD. В този случай имуноглобулиновите молекули от двата класа имат еднакви леки вериги, идиотипове и вариабилни части, т.е. принадлежат към един и същ клон от клетки. Подобно на нормалните В-лимфоцити, B-CLL лимфоцитите образуват розетки с миши еритроцити. Експресията на CD 5 антигена, слабата експресия на повърхностни имуноглобулини и образуването на розетка с миши еритроцити се считат за най-важните имунологични характеристики на В-лимфоцитите при B-CLL. Броят на Т-лимфоцитите при пациенти с B-CLL може да бъде нормален, повишен или намален, но съотношението на Т-хелперите и Т-супресорите често се нарушава и броят на Т-убийците намалява.

С многобройни епидемиологични проучвания все още не е възможно да се оцени ролята на каквито и да е мутагенни фактори (радиация, химични агенти или алкилиращи лекарства и др.), както и ролята на вируса на Epstein-Barr, за появата на хронични лимфоцитни левкемия. В същото време е установено, че при повечето пациенти с ХЛЛ се наблюдават неслучайни хромозомни аберации, които обикновено възникват под въздействието на мутагени. Според VIII International Workshop on CLL (1999) те могат да бъдат открити чрез метода FISH при почти 90% от пациентите. Най-честата от структурните хромозомни аберации е делецията на дългото рамо на хромозома 13 (13q-). Определя се при 55% от пациентите с ХЛЛ. При 18% от пациентите има делеция на дългото рамо на хромозома 11 (llq-), при 7% - делеция на късото рамо на хромозома 17 (17p-), при 6% - 6q-. В 4% от случаите се откриват транслокации, включващи хромозома 14 (14q32). В 8-10% - удължаване на дългото рамо на хромозома 14 (14q+).

Делецията llq- засяга местоположението на ATM гена (ген на атаксия-телеангиектазия), който участва в контрола на цикъла на клетъчно делене. Загубата или намаляването на производството на ATM гена може да доведе до развитие на тумор. Средната преживяемост на пациенти с ХЛЛ с наличие на llq- е 2-3 пъти по-кратка, отколкото при пациенти без тази аномалия. Делеция 17p - улавя екзони 5-9 от късото рамо на хромозома 17, където се намира генът p53 -супресор на туморния растеж. Само 13q- не влияе върху прогнозата, други хромозомни аберации имат неблагоприятен ефект върху хода на заболяването (виж Приложение № 2).

клинична картина.Хроничната лимфоцитна левкемия започва постепенно и в повечето случаи бавно прогресира в ранните етапи. С развитието на заболяването левкоцитозата постепенно се увеличава, докато броят на лимфоцитите в левкоцитната формула постепенно нараства до 75-85-99%. Преобладават зрелите форми, но като правило се откриват 5-10% от пролимфоцитите и често 1-2% от лимфобластите. Броят на еритроцитите, съдържанието на хемоглобин и броят на тромбоцитите в ранните стадии на заболяването често са нормални, а при висока левкоцитоза и значителна лимфоцитоза обикновено се намаляват или поради изместването на здрави кълнове от патологични лимфоцити, или поради добавянето на автоимунни усложнения. CLL се характеризира с наличието на сенки на Gumprecht-Botkin в кръвна намазка - разредени ядра от лимфоцити, които са разрушени по време на подготовката на намазка. При изследване на пунктата на костния мозък на пациент с CLL се установява увеличение на броя на лимфоцитите до 40-50-60% още в ранните стадии на заболяването. Хематологичните промени могат да бъдат единствената проява на заболяването по време на диагнозата, но в повечето случаи, дори при леки кръвни промени, може да се открие леко увеличение на лимфните възли. С течение на времето по-голямата част от пациентите имат бавно генерализирано увеличение на лимфните възли, които имат консистенция на тесто и са напълно безболезнени без инфекция. Рентгеновото изследване по това време, като правило, разкрива увеличение на лимфните възли на медиастинума, а ултразвуковото изследване разкрива увеличение на възлите в коремната кухина и ретроперитонеалното пространство. Размерът на възлите при различни пациенти и дори при един пациент в различни области може да варира в широки граници - от 1,5-2 до 10-15 cm в диаметър. Хистологичното изследване разкрива изтриване на модела на структурата на лимфните възли, дифузна инфилтрация от лимфоцити и пролимфоцити.

Увеличаването на далака при повечето пациенти се появява по-късно от увеличаването на лимфните възли и само при някои от тях достига огромен размер. Още по-късно черният дроб обикновено се увеличава. Въпреки това, при някои пациенти увеличението на далака и (или) черния дроб се изразява по време на заболяването.

Скоростта на развитие на заболяването, скоростта на нарастване на броя на левкоцитите, размерът на лимфните възли и далака при ХЛЛ варират в широки граници.

При хронична лимфоцитна левкемия, в развитието на заболяването и неговите клинични прояви, в допълнение към левкемичната лимфоидна пролиферация, важна роля играят количествените и качествени промени както в патологичните, така и в нормалните лимфоцити. Известно е, че левкемичните В-лимфоцити при CLL не са много чувствителни към антигенни стимули и произвеждат намалено количество нормални имуноглобулини. В същото време броят на нормалните В-лимфоцити рязко намалява, което води до хипогамаглобулинемия, характерна за ХЛЛ, която се влошава с прогресирането на заболяването. Намалените нива на имуноглобулини, често отражение на неспособността на левкемичните В-лимфоцити да образуват антитела, обикновено корелират с честотата на бактериални инфекции. В допълнение, дори при пациенти с нормален брой Т-лимфоцити и естествени убийци (NK-клетки), тяхната функция е рязко намалена, което също допринася за склонността към повторна инфекция и тежкото им протичане, характерно за хроничната лимфоцитна левкемия. Най-честите инфекции на дихателните пътища (бронхит, пневмония, плеврит), които представляват повече от половината от инфекциозните заболявания при CLL. Пневмонията при CLL има тенденция да се разпространява и в двата бели дроба. Трябва да се подчертае, че в началните етапи на развитие на пневмония при пациент с ХЛЛ физикалните находки често са оскъдни, така че при поява на температура трябва незабавно да се направи рентгеново изследване. Доста чести са и бактериалните или гъбични инфекции на пикочните пътища, кожата и меките тъкани с развитие на абсцеси и флегмони, херпес зостер. Често има комбинация от няколко инфекциозни огнища - пневмония, инфекции на меките тъкани, кожата, завършващи с картина на сепсис.

Друга важна последица от имунните нарушения при CLL е появата на автоимунни усложнения. Най-често се развива автоимунна хемолитична анемия, която заема второ място (след инфекциите) сред усложненията, характерни за ХЛЛ. Положителен антиглобулинов тест (тест на Coombs) се открива при 20-35% от пациентите, но автоимунна хемолитична анемия се развива в хода на заболяването при 10-25%. Автоимунната тромбоцитопения е много по-рядко срещана, при около 2-3% от пациентите. Това обаче е по-опасно от автоимунната анемия, тъй като рязкото намаляване на броя на тромбоцитите често води до животозастрашаващо кървене. По-рядко се наблюдава частична аплазия на червените кръвни клетки, характеризираща се с тежка анемия с намаляване на хематокрита до 25-20% при липса на ретикулоцити в кръвта и почти пълна липса на еритрокариоцити в костния мозък. По-рядко се появяват антитела срещу неутрофилите.

Съществуват две съвременни класификации на CLLотразяващи стадия на хода на заболяването. Един от тях е предложен през 1975 г. К. Райet al.. (Таблица 5).

Таблица 5 Класификация на ХЛЛ поК. Райet al.

етапи	Характеристика	Прогноза	Средна преживяемост (години)
	Само лимфоцитоза повече от 15,0 10 9 /l в кръвта, повече от 40% в костния мозък		Същото като населението
	Лимфоцитоза + подути лимфни възли	Междинен
	Лимфоцитоза + спленомегалия и/или хепатомегалия независимо от увеличението на лимфните възли
	Лимфоцитоза + съдържание на хемоглобин под 110 g/l, независимо от увеличението на лимфните възли и органи
	Лимфоцитоза + брой на тромбоцитите под 100,0 x 10 9 /l, независимо от наличието на анемия, увеличени лимфни възли и органи

Друг предложен през 1981 г . Дж. Бинеet al.(Таблица 6).

Таблица 6Класификация на ХЛЛ поДж. Бинеet al.

В момента тези 2 класификации се използват за оценка и сравняване на резултатите от терапията.

Лечение. Най-важният въпрос при лечението на CLL е въпросът за времето на започване на лечението, тъй като скоростта на развитие на заболяването, скоростта на увеличаване на броя на левкоцитите, размерът на лимфните възли и далака при CLL варират широко. Пациентът не се нуждае от лечение само докато стадий 0–I по K.Rai или A според J.Binet е стабилен. Следните индикации за незабавно започване на цитостатична терапия сега се считат за общоприети и са дадени във всички ръководства:

1) наличие на "общи" симптоми - умора, изпотяване, загуба на тегло;

2) анемия или тромбоцитопения поради инфилтрация на костен мозък с левкемични клетки;

3) автоимунна анемия или тромбоцитопения;

4) масивна лимфаденопатия или спленомегалия, създаващи проблеми с компресията;

5) голям брой лимфоцити в кръвта (над 150,0 10 9 / l);

6) удвояване на абсолютния брой лимфоцити в кръвта за по-малко от 12 месеца;

7) повишена чувствителност към бактериални инфекции;

8) масивна лимфоцитна инфилтрация на костния мозък (повече от 80% от лимфоцитите в миелограмата);

9) наличие на сложни хромозомни аберации;

10) напреднал стадий на заболяването (стадий C по J.Binet, III–IV по K.Rai).

Повечето хематолози започват лечението на пациента вече с признаци на стадий B според J. Binet или I–II според K. Rai, без да чакат появата на симптоми на декомпенсация.

Модерната ера в лечението на ХЛЛ започва в средата на 20 век. През 1949г O.Pearson и др. първи съобщават за намаляване на лимфоидната пролиферация при ХЛЛ под влияние на стероидни хормони. Второто голямо развитие в развитието на терапията на CLL е появата на алкилиращи агенти. Първият от тях - производно на азотния иприт - хлорамбуцил (хлорбутин, левкеран) е синтезиран през 1953 г. J. Everett et al, който е успешно използван. След хлорамбуцил са синтезирани редица алкилиращи лекарства, които са тествани при лечението на ХЛЛ: циклофосфамид, дегранол, дипин, фотрин, пафенцил и др., от които единствено циклофосфамидът запазва своето значение и до днес.

При лечението на първични пациенти с ХЛЛ най-предпочитаният медикамент в схемата на монотерапия е флударабинВъпреки това, при по-възрастни пациенти с неблагоприятен клиничен статус и придружаващи хронични възпалителни заболявания или рецидивиращи инфекции, лечението трябва да започне с хлорамбуцил. Флударабин в момента е най-активното средство за лечение на CLL. Прилага се интравенозно всеки ден в продължение на 5 дни на всеки 28 дни със скорост 25 mg/m 2 . Пациентите, които не отговарят на 2-3 цикъла на лечение с флударабин, обикновено трябва да преминат към алтернативни терапевтични програми. При пациенти с частична ремисия лечението с флударабин може да продължи (1-2 цикъла) до постигане на по-значим терапевтичен ефект, ако няма опасност от миелотоксичност или инфекциозни усложнения. По правило терапевтичният ефект се наблюдава след 3-6 цикъла на лечение с флударабин. Пълна ремисия се постига при около 30% от нелекуваните пациенти с ХЛЛ, с обща степен на положителен отговор над 70%.

Желанието за подобряване на съществуващите резултати доведе до създаването през 70-80-те години на базата на алкилиращи лекарства (най-често циклофосфамид) комбинирани схеми на лечение. Най-широко използвани са схемите COP, CHOP и CAP, които са станали златен стандарт в лечението на лимфомите и са тествани върху големи групи пациенти с хронична лимфоцитна левкемия.

циклофосфамид - 400 mg / m 2 на ден интравенозно или интрамускулно от 1-ви до 5-ти ден

винкристин - 1,4 mg / m 2 (но не повече от 2 mg) интравенозно на първия ден

ЧОП:

циклофосфамид - 750 mg / m 2 интравенозно на 1-вия ден

винкристин - 1,4 mg / m 2 интравенозно на 1-вия ден

преднизолон - 60 mg / m 2 вътре от 1-ви до 5-ти ден

циклофосфамид - 500 mg / m 2 интравенозно на 1-вия ден

адриамицин - 50 mg / m 2 интравенозно на 1-вия ден

преднизолон - 60 mg / m 2 вътре от 1-ви до 5-ти ден

Интервалите между циклите са 21-28 дни в зависимост от кръвната картина. Дозите на отделните лекарства в тези схеми понякога варират.Различните автори провеждат от 6 до 12 цикъла, опитвайки се да постигнат максимален ефект.

Критерии за ефективност на терапията на ХЛЛпредставени в таблица 7.

Таблица 7Критерии за оценка на отговора на терапията с CLL

Резултат	Международна работа среща за CLL (1989)	Национален институт по рака на САЩ
ремисия	Няма признаци на заболяване. Броят на лимфоцитите е по-малък от 40,0 10 9 /l, гранулоцитите са повече от 1,5 10 9 /l, тромбоцитите са повече от 100,0 10 9 /l, костният мозък е нормален, възможни са нодуларни лимфоидни инфилтрати.	Няма признаци на заболяването, нивото на Hb е над 110 g/l без трансфузии. Всички показатели се съхраняват минимум 2 месеца.
Частичен ремисия	Връщане от етап C към A или B, или от B към A.	Тежестта на всички признаци на заболяването, наблюдавани преди лечението, намалява с 50% или повече.
Стабилизация	Няма промени в стадия на заболяването	Не се постига пълна или частична ремисия, но заболяването не прогресира.
Прогресия	Връщане от етап A към B или C, или от B към C.	Увеличаване с 50% или повече на тежестта на някой от предишните признаци на заболяването или поява на нови. Злокачествена трансформация на ХЛЛ в пролимфоцитна левкемия или синдром на Рихтер (дифузен едроклетъчен лимфом).

Трансплантация на костен мозъкима ограничения при CLL (възраст и съпътстващи заболявания).

Спленектомияе показан при пациенти с ХЛЛ с автоимунна анемия, тромбоцитопения с ниска ефективност на кортикостероидната терапия при тях или пациенти с изразена спленомегалия с клиника на компресия на вътрешните органи и неефективна химиотерапия.

Пациенти със нисък риск от агресияходът на заболяването в продължение на много години не изисква цитостатично лечение и, като правило, умират от причини, които не са свързани с CLL; описват спонтанни ремисии при пациенти с CLL. При пациенти с междинен рискВ хода на заболяването също може да се наблюдава стабилност на клиничната картина за дълго време, докато друга част от пациентите с ХЛЛ умират от ХЛЛ няколко месеца след потвърждаване на диагнозата, въпреки терапията. Смъртта при пациенти с лимфом настъпва по-често от инфекциозни и хеморагични усложнения, които се развиват с прогресията на заболяването, както и от усложнения на цитостатичната терапия.

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2015 г

Хронична лимфоцитна левкемия (C91.1)

Онкохематология

Главна информация

Кратко описание

Препоръчва се
Експертен съвет
РСИ на РЕМ „Републикански център
развитие на здравето"
Министерство на здравеопазването
и социално развитие
Република Казахстан
от 9 юли 2015 г
Протокол №6

Име на протокола:

Хронична лимфоцитна левкемия/дребнолимфоцитен лимфом- туморно заболяване на кръвоносната система, характеризиращо се с пролиферация и натрупване в кръвта, костния мозък и лимфоидните органи на морфологично зрели и имунологично некомпетентни В-лимфоцити с характерен имунофенотип (ко-експресия на CD5 и CD23).
Хроничната лимфоцитна левкемия (ХЛЛ) и малкият лимфоцитен лимфом са различни прояви на едно и също заболяване. И в двата случая основният субстрат са клоналните малки В-лимфоцити. Единствената разлика е, че при CLL по-голямата част от туморните лимфоцити са концентрирани в костния мозък и периферната кръв, а при лимфома от малки лимфоцити в лимфните възли.

Код на протокола:

Код по МКБ -10:
C91.1 - Хронична лимфоцитна левкемия

Дата на разработване на протокола: 2015 г

Използвани съкращения в протокола:
* - лекарства, закупени като част от единичен внос
CLL - хронична лимфоцитна левкемия
NCCN - Национална цялостна мрежа за борба с рака
HSC - хематопоетични стволови клетки
MRD - минимално остатъчно (остатъчно) заболяване
PCT - полихимиотерапия
TKI - тирозин киназни инхибитори
TCM - трансплантация на стволови клетки от костен мозък
FISH - флуоресцентна in situ хибридизация
HLA - човешка левкоцитна антигенна система
АХ - артериална хипертония
BP - кръвно налягане
ALAT - аланин аминотрансфераза
ASAT - аспартат аминотрансфераза
HIV - човешки имунодефицитен вирус
ELISA - ензимен имуноанализ
CT - компютърна томография
LDH - лактат дехидрогеназа
MDS - миелодиспластичен синдром
MPO - миелопероксидаза
NE - нафтилестераза
KLA - пълна кръвна картина
PCR - полимеразна верижна реакция
ESR - скорост на утаяване на еритроцитите
UZDG - ултразвукова доплерография
Ултразвук - ехография
EF - фракция на изтласкване
FGDS - фиброгастродуоденоскопия
RR - дихателна честота
HR - сърдечна честота
ЕКГ - електрокардиография
EchoCG - ехокардиография
ЯМР - ядрено-магнитен резонанс
PET/CT - позитронно-емисионна томография/компютърна томография

Потребители на протокола:терапевти, общопрактикуващи лекари, онколози, хематолози.

Скала на нивото на доказателства

Ниво на доказателства	Характеристики на проучванията, които са в основата на препоръките
НО	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на рандомизирани клинични изпитвания (RCT) или голям RCT с много ниска вероятност (++) за отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходяща популация.
AT	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания или Висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от отклонение или РКИ с нисък (+) риск от отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация.
ОТ	Кохорта или случай-контрола или контролирано изпитване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+). Резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация или RCTs с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), резултатите от които не могат да бъдат директно обобщени за подходящата популация.
д	Описание на поредица от случаи или
	неконтролирано проучване или
	Експертно мнение

Класификация

Клинична класификация

Таблица 1. Класификация на стадиите на CLL според K. Rai. [цитирано от 2]

сцена	Характеристика	Прогноза	Средна ви-оцеляване
	Само лимфоцитоза повече от 15 × 109/l в кръвта, повече от 40% в костния мозък	добре	Същото като населението
	Лимфоцитоза + уголемяване на лимфните възли	Междинен	9 години
	Лимфоцитоза + спленомегалия и/или хепатомегалия независимо от увеличението на лимфните възли	Междинен	6 години
III	Лимфоцитоза + хемоглобин под 100 g/l, независимо от увеличението на лимфните възли и органи	лошо	1,5 години
	Лимфоцитоза + тромбоцити под 100 × 109 / l, независимо от наличието на анемия, увеличени лимфни възли и органи	лошо	1,5 години

Таблица 2. Класификация на етапите на CLL според J. Binet. [цитирано от 2]

сцена	Характеристика	Средна преживяемост
	Хемоглобин над 100 g/l, тромбоцити над 100-109/l, подути лимфни възли в 1-2 области	Същото като населението
	Хемоглобин над 100 g/l, тромбоцити над 100. 109/л, подути лимфни възли в три и повече области	7 години
	Хемоглобин под 100 g/l, тромбоцити под 100. 109/l за произволен брой зони с увеличени лимфни възли и независимо от увеличението на органа	2 години

Клинична картина

Симптоми, курс

Диагностични критерии за поставяне на диагноза :
Абсолютна моноклонална В-лимфоцитоза (лимфоцити ≥5×109/l) в периферната кръв за поне 3 месеца;
· Цитологични характеристики на периферните кръвни лимфоцити: малки тесни цитоплазмени лимфоцити с кондензирани хроматинови ядра без нуклеоли.
· Потвърждение на клоналност на В-лимфоцити чрез леки вериги (λ или κ) и откриване на анормален имунофенотип (CD19+/CD5+/CD23+/CD20dim+/CD79βdim+) чрез поточна цитометрия.
· Ако диагнозата хронична лимфоцитна левкемия се потвърди чрез поточна цитометрия на периферни кръвни лимфоцити, не са необходими цитологични и хистологични/имунохистохимични изследвания на костния мозък и лимфните възли.

Оплаквания относно:
· слабост;
· изпотяване;
· умора;
субфебрилно състояние;
· охлаждане;
болка в костите или ставите;
Намаляване на телесното тегло;
хеморагични обриви под формата на петехии и екхимози по кожата;
епистаксис;
менорагия;
повишено кървене
подути лимфни възли
болка и тежест в лявата горна част на корема (увеличен далак);
тежест в десния хипохондриум.

анамнезатрябва да се обърне внимание на:
Дълготрайна слабост
бърза умора;
чести инфекциозни заболявания;
Повишено кървене
появата на хеморагични обриви по кожата и лигавиците;
Увеличаване на лимфни възли, черен дроб, далак.

Физическо изследване:
бледност на кожата;
хеморагични обриви - петехии, екхимози;
задух
· тахикардия;
Уголемяване на черния дроб
Уголемяване на далака
увеличаване на лимфните възли;
подуване на шията, лицето, ръцете - появяват се при натиск от увеличени интраторакални лимфни възли на горната куха вена (съд, който носи кръв към сърцето от горната половина на тялото).

Диагностика

Списъкът на основните и допълнителни диагностични мерки:

Основните (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на амбулаторно ниво:



Ехография на периферни лимфни възли, коремни органи, вкл. далак.

Допълнителни диагностични изследвания, извършвани на амбулаторно ниво:
миелограма;





ELISA за HIV маркери;
ELISA за маркери на вируси от херпесна група;
β2 микроглобулин;
директен тест на Coombs, хаптоглобин
тест на Реберг-Тареев;
· общ анализ на урината;
· коагулограма;

· HLA типизиране;
ЕКГ;
ехокардиография;
· PET/CT на цялото тяло при съмнение за синдром на Рихтер за определяне на предпочитания лимфен възел за биопсия;
КТ на гръдни и коремни сегменти с контраст.

Минималният списък от изследвания, които трябва да се извършат при планова хоспитализация:
KLA (изчисляване на левкоформула, тромбоцити в цитонамазка);
кръвна група и Rh фактор;
биохимичен кръвен тест (общ протеин, албумин, глобулини, IgA, IgM, IgG, пикочна киселина, креатинин, урея, LDH, ALT, AST, общ и директен билирубин);
Ехография на коремни органи и далак, периферни лимфни възли;
Рентгенова снимка на гръдни органи.

Основните (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на болнично ниво:
KLA (с броене на тромбоцити и ретикулоцити);
· OAM;
Имунофенотипизиране на периферна кръв на поточен цитометър (CD3, CD5, CD10, CD20, CD23, cyclinD1, леки вериги, IgM);
биохимичен кръвен тест (общ протеин, албумин, глобулини, IgA, IgM, IgG, пикочна киселина, креатинин, урея, LDH, ALT, AST, общ и директен билирубин);
Ехографско изследване на периферни лимфни възли, коремни органи, вкл. далак;
рентгенова снимка на гръдния кош;
миелограма;
Цитогенетично изследване на костен мозък;
изследване на костен мозък чрез FISH (t(11;14), t(11q,v);+12; del(11q); del(13q); del(17p));
· молекулярно-генетично изследване: мутационен статус на гени на вариабилни области на тежки вериги на имуноглобулини (IGHV);
Имунохимично изследване на кръвен серум и урина (свободни леки вериги на кръвен серум, електрофореза с имунофиксация на кръвен серум и дневна урина). При липса на възможност за имунохимично изследване - електрофореза на серумни протеини;
ELISA и PCR за маркери на вирусен хепатит;
ELISA за HIV маркери;
β2 микроглобулин;
Директен тест на Кумбс, хаптоглобин;
ЕКГ;
ехокардиография;
тест на Реберг-Тареев;
· коагулограма;
кръвна група и Rh фактор;
· HLA типизиране.

Допълнителни диагностични изследвания, извършвани на болнично ниво:
про-BNP (предсърден натриуретичен пептид) в кръвен серум;
бактериологично изследване на биологичен материал;
цитологично изследване на биологичен материал;
Имунограмата
Хистологично изследване на биопсия (лимфен възел, илиачен гребен);
PCR за вирусни инфекции (вирусен хепатит, цитомегаловирус, вирус на херпес симплекс, вирус на Epstein-Barr, вирус на варицела / зостер);
радиография на параназалните синуси;
радиография на кости и стави;
FGDS;
· Ехография на кръвоносни съдове;
бронхоскопия;
колоноскопия;
ежедневно наблюдение на кръвното налягане;
ежедневно ЕКГ мониториране;
спирография.

Диагностични мерки, предприети на етапа на спешна медицинска помощ:
събиране на оплаквания и анамнеза за заболяването;
физикален преглед (определяне на дихателна честота, сърдечна честота, оценка на кожата, определяне на размера на черния дроб, далака, периферните лимфни възли).

12.4 Инструментални изследвания:
· Ехография на коремни органи, лимфни възли:увеличаване на размера на черния дроб, далака, периферна лимфаденопатия.
· КТ на торакален сегмент:за откриване на увеличени интраторакални лимфни възли.
· ЕКГ: нарушение на провеждането на импулси в сърдечния мускул.
· ЕхоКГ:за изключване на сърдечни дефекти, аритмии и други заболявания при пациенти, придружени от увреждане на сърцето.
· FGDS: левкемична инфилтрация на лигавицата на стомашно-чревния тракт, която може да причини улцеративни лезии на стомаха, дванадесетопръстника 12, стомашно-чревно кървене.
· Бронхоскопия:откриване на източника на кървене.

Показания за консултация с тесни специалисти:
Лекар за рентгенова ендоваскуларна диагностика и лечение - поставяне на централен венозен катетър от периферен достъп (PICC);
хепатолог - за диагностика и лечение на вирусни хепатити;
· гинеколог - бременност, метрорагия, менорагия, консултация при изписване на комбинирани орални контрацептиви;
Дерматовенеролог - кожен синдром;
инфекционист - съмнение за вирусни инфекции;
кардиолог - неконтролирана хипертония, хронична сърдечна недостатъчност, сърдечна аритмия и проводни нарушения;
· невропатолог остър мозъчно-съдов инцидент, менингит, енцефалит, невролевкемия;
неврохирург - остър мозъчно-съдов инцидент, дислокационен синдром;
нефролог (еферентолог) - бъбречна недостатъчност;
онколог - съмнение за солидни тумори;
оториноларинголог - за диагностика и лечение на възпалителни заболявания на параназалните синуси и средното ухо;
Офталмолог - зрителни увреждания, възпалителни заболявания на окото и придатъците;
проктолог - анална фисура, парапроктит;
психиатър - психози;
психолог - депресия, анорексия и др.;
· реаниматор - лечение на тежък сепсис, септичен шок, синдром на остро белодробно увреждане при диференциационен синдром и терминални състояния, поставяне на централни венозни катетри.
ревматолог - синдром на Sweet;
Гръден хирург - ексудативен плеврит, пневмоторакс, белодробна зигомикоза;
· трансфузиолог - за избор на трансфузионна среда при положителен индиректен мантиглобулинов тест, неуспех на трансфузията, остра масивна кръвозагуба;
Уролог - инфекциозни и възпалителни заболявания на отделителната система;
фтизиатър - съмнение за туберкулоза;
хирург - хирургични усложнения (инфекциозни, хеморагични);
· лицево-челюстен хирург - инфекциозни и възпалителни заболявания на зъбно-челюстната система.

Лабораторна диагностика

Лабораторни изследвания:

• Общ кръвен анализ:преброяват се левкоцити, еритроцити и тромбоцити. Този анализ е един от първите при пациенти със съмнение за заболяване на кръвта. Този анализ може да установи наличието в периферната кръв на най-малко 5,0x10/9 l малки, морфологично зрели лимфоцити, чието наличие при диференциална диагноза не може да се дължи на други заболявания, протичащи с лимфоцитоза. По време на първоначалното лечение в ранен стадий на заболяването броят на левкоцитите може да варира между 10-20x10 / l, по-голямата част (над 60%) от които са малки лимфоцити с малко съдържание на техните преходни форми (лимфобласти, пролимфоцити) .
• Химия на кръвта: има повишена активност на LDH, хипогамаглобулинемия, признаци на хемолиза.
• Морфологично изследване:в аспират от костен мозък, лимфоцитната инфилтрация трябва да бъде поне 30%.
• Имунофенотипизиране:лимфоидните клетки при ХЛЛ са предимно моноклонални и В лимфоцити, експресиращи CD19, CD20, CD23 и CD5, като същевременно поддържат ниски нива на slg на клетъчната повърхност. Т-клетъчен антиген (напр. CD2, CD3) отсъства.

Диференциална диагноза

диференциална диагноза.
Използвайки фенотипните характеристики на клетките при ХЛЛ, е възможно да се направи диференциална диагноза с други заболявания, протичащи с повишен брой циркулиращи атипични лимфоцити (плазмоцитна, пролимфоцитна, косматоклетъчна и вариантна косматоклетъчна левкемия, както и неходжкинова левкемия лимфом в стадия на левкемизация).
· пролимфоцитна левкемия.Морфологичният субстрат е представен от клетки с голямо кръгло ядро ​​и изпъкнали нуклеоли. При PPL повечето мононуклеарни клетки на периферната кръв имат морфологичните характеристики на пролимфоцитите; в PPL, трансформиран от CLL, присъства полиморфна популация от лимфоцити. Клетките на PLL пациентите носят имуноглобулини, които са различни от имуноглобулините на B-CLL. Те могат да бъдат CD5 и да експресират антигена CD20. Висока честота на соматична мутация на V(H) гена е описана в PLL.
· Косматоклетъчна левкемия. Пациентите с HCL се характеризират с наличие на клетки с вилозна цитоплазма, тромбоцитопения (по-малко от 100 x 109 /l), анемия, неутропения (<0,5х 10/ 9). Ворсинчатые клетки имеют эксцентричное бобообразное ядро, характерные выросты цитоплазмы. Ворсинчатые клетки имеют В-клеточное происхождение, экспрессируют CD19, CD20 и моноцитарный антиген CD11с. Возможно, наиболее специфичным маркером для ворсинчатых клеток является антиген CD 103. Наличие мутации BRAFV600E при классической форме ВКЛ и ее отсутствие — при вариантной форме заболевания. В связи с этим в настоящее время выявление мутации BRAFV600E можно рассматривать как критерий диагностики типичной формы ВКЛ .
· Лимфоплазмоцитен лимфом. Туморът е представен от дифузна пролиферация на малки и плазмоцитоидни лимфоцити и плазмоцити с различен брой имунобласти. Обемът на инфилтрацията обикновено е по-малък, отколкото при B-CLL и съдържа плазма и плазмоцитоидни клетки в допълнение към малките лимфоцити. Туморните клетки имат повърхностни и цитоплазмени имуноглобулини, обикновено от клас IgM, по-малко IgD, и задължително експресират антигени, които характеризират В клетките (CD 19, CB20, CD22, CD79a). CD5 клетките са отрицателни и не съдържат CD10, CD23, CD43+ "~; CD25 или CDllc в някои случаи. Липсата на CD5 и CD23, високите нива на slg и CD20, наличието на цитоплазмени имуноглобулини се използват за диференциална диагноза с CLL. Когато се комбинира с B-дребноклетъчна инфилтрация на костния мозък и IgM-моноклонална гамапатия с всякаква концентрация на моноклонален протеин потвърждава диагнозата лимфоплазмоцитен лимфом.
· Лимфом от клетки на маргиналната зона.Екстранодален В-клетъчен лимфом на маргиналната зона се определя като екстранодален лимфом на хетерогенни малки В-лимфоцити, съдържащи клетки (подобни на центроцити) от маргиналната зона, моноцитоидни клетки, малки лимфоцити в различни съотношения, разпръснати имунобластни, центробластоподобни и плазмени клетки ( 40%). Туморните клетки експресират slg (IgM>IgG>IgA), в по-малка степен - IgD и от 40 до 60% цитоплазмен Ig, което показва плазмоцитоидна диференциация. Клетките носят В клетъчни антигени (CD19, CD20, CD22, CD79a) и са CD5 и CD10 отрицателни. Обикновено се провеждат имунофенотипни изследвания за потвърждаване на тумора и изключване на B-CLL (CD5+), лимфом на мантийната зона (CD5+) и лимфом на фоликулния център (CD1O, CD43, CD11c и clg).
· Лимфом от клетките на зоната на мантията.Туморообразуващите клетки са съставени от малки до средни по размер лимфоцити, чиито ядра са с неправилна форма с неясно очертано ядро ​​и дефинират тесен ръб от бледа цитоплазма. Сред туморните клетки се откриват центробласти или имунобласти. Туморните клетки от зоната на мантията се считат за CD5, CD19, CD20, CD22, CD43 положителни, носят повърхностни имуноглобулини (slg+), но CD10 и CD23 са отрицателни. При 50-82% от пациентите с лимфом от клетките на зоната на мантията се наблюдава инфилтрация на костния мозък от туморни клетки, която може да бъде нодуларна, паратрабекуларна или интерстициална. Цитогенетичните промени в туморните клетки от зоната на мантията се характеризират с наличието на t(ll;14)(ql3;q32) транслокация.
· Фоликуларен лимфом. FL се състои от клетки, които са морфологично и имунофенотипно подобни на нормалните клетки на зародишния център и са един от най-честите варианти на лимфома. Хистологичната картина на лимфния възел се характеризира с нодуларен или фоликуларен тип растеж на туморни клетки. Наличието на дифузна инфилтрация на лимфния възел влошава прогнозата на заболяването.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Лечение в чужбина

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:
Постигане и поддържане на ремисия.

Тактика на лечение:

Нелекарствено лечение:
режим:обща защита.
Диета:пациентите с неутропения се съветват да не следват специфична диета ( ниво на доказателства Б).

Медицинско лечение

Показания за започване на лечение:

Наличието на В-симптоми, които влошават качеството на живот;
Анемия и/или тромбоцитопения поради инфилтрация на костния мозък с левкемични клетки (напреднал стадий на заболяването: C по Binet, III-IV по Rai);
Масивна лимфаденопатия или спленомегалия, причиняващи проблеми с компресията
Удвояване на абсолютния брой лимфоцити в кръвта за по-малко от 6 месеца (само при пациенти с лимфоцитоза повече от 30 × 109 / l);
Автоимунна хемолитична анемия или тромбоцитопения, рефрактерна на стандартна терапия.
Показанията за започване на терапия трябва да бъдат критично оценени.
В случай на автоимунни усложнения (хемолитична анемия, тромбоцитопения), ако няма допълнителни индикации за започване на терапия с ХЛЛ, лечението се провежда съгласно протоколите за лечение на автоимунна хемолитична анемия и автоимунна тромбоцитопения.

Лечение на ранни стадии на CLL без признаци на прогресия (стадии A и B по Binet, етапи 0-II по Rai със симптоми, етапи по Rai III-IV).

Лечението на ранните стадии на CLL не подобрява преживяемостта. Стандартната тактика в ранните етапи е стратегията „гледай и чакай“. На всеки 3-6-12 месеца трябва да се извършва последващ клиничен и лабораторен преглед със задължително изследване на разгърнат UAC.

Лечение на напреднали стадии на ХЛЛ стадий А и В по Binet с признаци на активност, стадий C по Binet; Rai етапи 0-II със симптоми, Rai етапи III-IV (ниво на доказателства B).

В тази група пациентите имат показания за химиотерапия. Изборът на лечение зависи от соматичния статус на пациента и наличието на съпътстващи заболявания.
При пациенти на възраст под 70 години без съпътстващи заболявания, FCR (Fludarabine + Cyclophosphamide + Rituximab), BR (Bendamustine + Rituximab) са първа линия терапия. Пентостатини кладрибин може да се използва като терапия от първа линия при CLL, но комбинацията FCR е за предпочитане. Употребата на бендамустин като терапия от първа линия е по-малко токсична възможност за лечение в сравнение с FCR, по-ефективна от хлорамбуцил (средна преживяемост без събития 21,6 месеца спрямо 8,3 месеца; p<0,0001) и может быть рекомендовано при наличии противопоказаний к Флударабину.
При пациенти на възраст над 70 години и/или с тежки съпътстващи заболявания, Chlorambucil е стандартна първа линия терапия. Бендамустин, монотерапия с ритуксимаб или цикли с намалена доза на пуринови аналози може да са най-честите алтернативи.

Лечение на CLL с del(17p) и del(11q)(ниво на доказателства B).
· Времето за започване на химиотерапия при пациенти с ХЛЛ не зависи от резултатите от цитогенетичните и молекулярно-генетичните изследвания. Въпреки това, ако има индикации за лечение, тактиката на терапията в някои случаи с прогностично неблагоприятни хромозомни аномалии може да се промени.
· Пациенти с del (17p) хромозомен дефект или p53 мутация - Ibrutinib е лекарството на избор.
Ibrutinib е първото лекарство, насочено специално към тирозин киназата на Bruton, протеин, който играе важна роля в узряването и функционирането на В-лимфоцитите и участва в патогенезата на В-клетъчните онкохематологични заболявания. Като инхибитор на тирозин киназата на Bruton, ибрутиниб унищожава туморните В-лимфоцити и, за разлика от други химиотерапевтични методи, има малък ефект върху здравите Т-лимфоцити. Това означава, че ефектът му върху имунната система на пациента не е толкова негативен, колкото при настоящата терапия, което подобрява благосъстоянието на пациента по време на лечението и ускорява оздравителния процес.
• Млади пациенти, които имат HLA-идентичен донор, след постигане на отговор към терапията, трябва да бъдат насочени за алогенна трансплантация на хематопоетични стволови клетки.

Лечение на рецидивиращи и рефрактерни варианти на CLL(ниво на доказателства С).
Ibrutinib е лекарството на избор за лечение на рецидиви и рефрактерна CLL. Ефикасност, показана в проучвания на Resonate (рандомизирано, многоцентрово, отворено проучване, фаза 3. Ибрутиниб (PCI-32765) срещу офатумумаб при пациенти с рецидивираща или резистентна хронична малка лимфоцитна левкемия/лимфом).
Ибрутиниб се използва в доза от 420 mg (3 x 140 mg капсули).

Показания за лечение с ибрутиниб:
· Статус ECOG 0-1.
· Диагноза ХЛЛ, установена в съответствие с критериите на международната работна група за изследване на ХЛЛ, 2008 г.;
Наличието на индикации за началото на терапията (виж по-горе).
Пациентът трябва да е преминал поне един курс на лечение за ХЛЛ с включване на пуринови аналози или del(17p) е открит.

Противопоказания за лечение с ибрутиниб:
Лимфом и левкемия с увреждане на ЦНС.
· Няма документация за цитогенетика и/или FISH в досиетата на пациентите преди първата доза от лекарството или диагнозата CLL не е потвърдена с помощта на имунофенотипизиране.
Анамнеза за трансформация или пролимфоцитна левкемия или синдром на Рихтер.
Неконтролирана автоимунна хемолитична анемия или идиопатична тромбоцитопенична пурпура (ИТП).
Предишно лечение с офатумумаб или ибрутиниб.
· В рамките на 6 месеца след предишната автотрансплантация преди първата доза от лекарството.
· В рамките на 6 месеца от предишна алогенна трансплантация на стволови клетки или всякакви доказателства за реакция на присадка срещу приемник или нужда от имуносупресори в рамките на 28 дни преди първата доза от изследваното лекарство.
История на предишно злокачествено заболяване, с изключение на някои видове рак на кожата и злокачествени тумори, лекувани и без признаци на активно заболяване повече от 3 години.
Серологичен статус, потвърждаващ наличието на активен хепатит B или C.
Пациентът не може да поглъща капсулите или има заболяване, което засяга функциите на стомашно-чревния тракт.
Неконтролирани активни системни гъбични, вирусни и бактериални инфекции
Изисква антикоагулантна терапия с варфарин.

трансфузионна подкрепа.
Показанията за трансфузионна терапия се определят главно от клиничните прояви индивидуално за всеки пациент, като се вземат предвид възрастта, съпътстващите заболявания, толерантността към химиотерапията и развитието на усложнения на предишни етапи от лечението.
Лабораторните показатели за определяне на показанията са от спомагателно значение, главно за оценка на необходимостта от профилактични трансфузии на тромбоцитен концентрат.
Показанията за кръвопреливане също зависят от времето след курса на химиотерапията - взема се предвид прогнозираният спад на темповете през следващите няколко дни.
Еритроцитна маса/суспензия (ниво на доказателствад):
· Не е необходимо нивата на хемоглобина да се повишават, докато нормалните резерви и механизмите за компенсация са достатъчни за задоволяване на нуждите на тъканите от кислород;
· Има само една индикация за трансфузия на еритроцитарна среда при хронична анемия – симптоматична анемия (проявяваща се с тахикардия, диспнея, ангина пекторис, синкоп, de novo депресия или ST елевация);
· Ниво на хемоглобин под 30 g/l е абсолютна индикация за трансфузия на еритроцити;
При липса на декомпенсирани заболявания на сърдечно-съдовата система и белите дробове, нивата на хемоглобина могат да бъдат индикации за профилактична трансфузия на еритроцити при хронична анемия:

Тромбоцитен концентрат (ниво на доказателствад):
· Ако нивото на тромбоцитите е по-ниско от 10 x10 9 /l или се появят хеморагични обриви по кожата (петехии, синини), се извършва профилактично преливане на афереза ​​на тромбоцити.
· Профилактична трансфузия на аферезни тромбоцити при пациенти с фебрилитет, пациенти, които са планирани за инвазивна интервенция, може да се извърши на по-високо ниво - 10 x10 9 /l.
При наличие на хеморагичен синдром от петехиално-петнист тип (кървене от носа, венците, мено-, метрорагия, кървене от други локализации), за терапевтични цели се извършва трансфузия на тромбоцитен концентрат.

Прясно замразена плазма (ниво на доказателствад):
· FFP трансфузии се извършват при пациенти с кървене или преди инвазивни интервенции;
· Пациенти с INR ³ 2.0 (за неврохирургия ³ 1.5) се считат за кандидати за FFP трансфузия при планиране на инвазивни процедури. При планирани интервенции е възможно да се предпише най-малко 3 дни преди интервенцията на фитоменадион най-малко 30 mg / ден интравенозно или перорално.

Таблица 2. Основни схеми на лечение на ХЛЛ в различни клинични групи (Ниво на доказателства B).

Група пациенти	Първа линия терапия	Терапия за рецидив/рефрактерен
Пациенти на възраст под 70 години и без тежки съпътстващи заболявания	химиоимунотерапия; Флударабин + Циклофосфамид + Ритуксимаб (FCR); Флударабин + Ритуксимаб (FR); Обинутузумаб + Хлорамбуцил.	ибрутиниб; иделализиб + ритуксимаб; химиоимунотерапия; FCR; PCR; Бендамустин ± ритуксимаб; Флударабин + Алемтузумаб; OFAR (оксалиплатин, флударабин, цитарабин, ритуксимаб); офатумумаб; Леналидомид ± ритуксимаб; алемтузумаб ± ритуксимаб;
Пациенти над 70 години или с тежки съпътстващи заболявания	Обинутузумаб + Хлорамбуцил; Ритуксимаб + Хлорамбуцил; Ритуксимаб; флударабин ± ритуксимаб; кладрибин; Хлорамбуцил.	ибрутиниб; иделализиб + ритуксимаб; химиоимунотерапия; FCR с намаляване на дозата; PCR с намаляване на дозата; Бендамустин ± ритуксимаб; Висока доза метилпреднизолон ± ритуксимаб Ритуксимаб + Хлорамбуцил; офатумумаб; Леналидомид ± ритуксимаб; алемтузумаб ± ритуксимаб; Ритуксимаб.
Изтощени пациенти с тежки съпътстващи заболявания	Хлорамбуцил ± Преднизолон; Ритуксимаб (монотерапия).	Дългосрочен отговор (повече от 3 години) - подобно на първата линия терапия; Кратък отговор (по-малко от 2 години) - Бендамустин + Ритуксимаб.
Пациенти на възраст под 70 години и без тежки съпътстващи заболявания cdel(11q)	Флударабин + Циклофосфамид + Ритуксимаб (FCR); Бендамустин + Ритуксимаб (BR); Флударабин + Ритуксимаб (FR); Пентостатин + Циклофосфамид + Ритуксимаб (PCR); Бендамустин + Ритуксимаб (BR); Обинутузумаб + Хлорамбуцил.	ибрутиниб; иделализиб + ритуксимаб; химиоимунотерапия; FCR; PCR; Бендамустин ± ритуксимаб; Флударабин + Алемтузумаб; R-CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон); OFAR (оксалиплатин, флударабин, цитарабин, ритуксимаб); офатумумаб; Леналидомид ± ритуксимаб; алемтузумаб ± ритуксимаб; Висока доза метилпреднизолон ± ритуксимаб
Пациенти на възраст над 70 години или с тежки съпътстващи заболявания с del(11q)	Обинутузумаб + Хлорамбуцил; Ритуксимаб + Хлорамбуцил; Bendamustine (70 mg/m2 в 1 цикъл до 90 mg/m2) + Rituximab (BR); Циклофосфамид + Преднизолон ± Ритуксимаб; FCR при намалени дози; Ритуксимаб; Хлорамбуцил.	ибрутиниб; иделализиб + ритуксимаб; химиоимунотерапия; FCR с намаляване на дозата; намаляване на дозата PCR; Бендамустин ± ритуксимаб; Високи дози метилпреднизолон ± ритуксимаб; Ритуксимаб + хлорамбуцил; офатумумаб; Леналидомид ± ритуксимаб; алемтузумаб ± ритуксимаб; Ритксимаб.

Таблица3. Съпътстваща терапия (ниво на доказателства B).

проблем	Решения
Рецидивиращи респираторни инфекции, изискващи интравенозни антибиотици или хоспитализация	С намаляване на нивото на Ig G в серума по-малко от 500 mg / dl месечен имуноглобулин човешки плазмени протеини 0,3-0,5 g / kg
Повишен риск от вирусни инфекции (херпес, цитомегаловирус) и пневмоцистна пневмония след терапия с включване на пуринови аналози Алемтузумаб	По време на лечение с пуринови аналози и/или алемтузамаб е необходима профилактика на инфекции, свързани с вируса на херпес симплекс (ацикловир или аналози) и пневмоцистна пневмония (сулфаметоксазол/триметоприм или аналози). Лечението с алемтузумаб е свързано с висок риск от реактивиране на цитомегаловирусна инфекция. Лечението е възможно само ако CMV виремията се проследява с помощта на количествена PCR на всеки 2-3 седмици. Профилактиката се извършва с ганцикловир (интравенозно или перорално).
Автоимунни цитопении	Автоимунната хемолитична анемия е противопоказание за употребата на флударабин. Ако се развие по време на лечение с флударабин, приложението на лекарството незабавно се прекратява и флударабин се изключва от по-нататъшно лечение. При необяснима изолирана тромбоцитопения може да се извърши цитологично изследване на костния мозък, за да се изключи неговата имунна природа. Ако се подозира частична аплазия на червените кръвни клетки, е показано изследване на костен мозък за парвовирус B19. Лечението на автоимунни цитопении включва кортикостероиди, Rituximab, интравенозни човешки плазмени протеини, циклоспорин, спленектомия и за имунна тромбоцитопения Eltrombopag или Romiplostim.
Ваксинация	Годишна ваксинация срещу грип може да се прилага на пациенти не по-рано от 6 месеца след завършване на терапията с ритуксимаб, алемтузумаб или пуринови аналози, след възстановяване на В-клетките. Не се извършва ваксинация срещу хепатит В при наличие на изчерпване на В-клетките. Препоръчва се ваксиниране с пневмококова ваксина на всеки 5 години. Избягвайте ваксиниране с живи ваксини, включително HerpesZoster

Таблица 4. Основни режими на химиотерапия при хронична лимфоцитна левкемия.

Препарати	Начин на приложение
Монотерапия с Ибрутиниб
Ибрутиниб	420 mg/ден (3 x 140 mg капсули)
Монотерапия с хлорамбуцил
Хлорамбуцил	10 mg / m 2 / ден перорално x 7 дни 2 mg / ден дневно до курсова доза от 300-350 mg, след това поддържаща терапия 10-15 mg 1-2 пъти месечно
Монотерапия с бендамустин
Бендамустин	100 mg/m 2 IV за 30 минути 1-2 дни 1 път месечно X 6 курса
Монотерапия с флударабин
флударабин	25 mg / m 2 / ден / за 5 дни 1 път месечно X 6 курса
Монотерапия с ритуксимаб
Ритуксимаб	375 mg/m 2 IV веднъж седмично #4, повторете на всеки 6 месеца х 4 курса
Хлорамбуцил + Преднизолон	1 път на 2 седмици
Хлорамбуцил	30 mg / m 2 вътре - 1 ден
Преднизолон	80 mg перорално 1-5 дни
Бендамустин + Ритуксимаб (BR)	1 път на 4 седмици X 6 курса
Бендамустин	90 mg/m 2 IV за 30 минути 1-2 дни 1 път месечно X 6 курса
Ритуксимаб
Флударабин + Преднизолон	1 път на 4 седмици
флударабин	30 mg / m 2 / ден / ден 1-5
Преднизолон	30 mg / m 2 / ден перорално 1-5 дни
Флударабин+Циклофосфамид+Ритуксимаб (FCR)	1 път на 4 седмици X 6 курса
флударабин	25 mg/m 2 IV на дни 1-3
Циклофосфамид	250 mg/m 2 IV на дни 1-3
Ритуксимаб	375 mg/m 2 IV на ден 1 от първия курс, 500 mg/m 2 IV на ден 1 за 2-6 курса
Циклофосфамид + Винкристин + Преднизолон (CVP)	1 път на 3 седмици до 18 месеца
Циклофосфамид	300 mg/m 2 перорално 1-5 дни
Винкристин	1,4 mg/m 2 (max 2 mg) IV за 1 ден
Преднизолон	100 mg/m 2 перорално 1-5 дни
Ибрутиниб	за дълго време
Ибрутиниб	420 mg (3 х 140 mg капсули) веднъж дневно

Амбулаторно лечение:
- списък на основните лекарства с указание за формата на освобождаване (със 100% вероятност за употреба):

Антинеопластични и имуносупресивни лекарства:
бендамустин, флакон от 100 mg;
винкристин, флакон от 1 mg;
Дексаметазон, 4 mg ампула;

ибрутиниб 140 mg капсула
преднизолон 30 mg ампула, 5 mg таблетка;
флакон с ритуксимаб

хлорамбуцил 2 mg таблетка;

цисплатин, 100 mg флакон;
цитарабин, 100 mg флакон;
етопозид, 100 mg инж.

Лекарства, които отслабват токсичния ефект на противораковите лекарства:
· филграстим, инжекционен разтвор 0,3 mg/ml, 1 ml;

Антибактериални средства:
азитромицин, таблетка/капсула, 500 mg;
амоксицилин/клавуланова киселина, филмирана таблетка, 1000 mg;
моксифлоксацин, таблетка, 400 mg;
офлоксацин, таблетка, 400 mg;
ципрофлоксацин таблетка, 500 mg;
метронидазол, таблетка, 250 mg, дентален гел 20g;
еритромицин, 250 mg таблетки.

Противогъбични лекарства:
анидулафунгин, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор, 100 mg/флакон;



Клотримазол, разтвор за външна употреба 1% 15 ml;

флуконазол, капсула/табл. 150 мг.

Антивирусни лекарства:
ацикловир, таблетка, 400 mg, гел в туба 100 000 единици 50g;


фамцикловир таблетки 500 mg

Лекарства, използвани за пневмоцистоза:
сулфаметоксазол/триметоприм 480 mg табл.

Разтвори, използвани за коригиране на нарушения на водния, електролитния и киселинно-базовия баланс:

· декстроза, инфузионен разтвор 5% 250ml;
Натриев хлорид, инфузионен разтвор 0,9% 500 мл.

Лекарства, които влияят на системата за коагулация на кръвта:
Хепарин, инж. 5000 IU/ml, 5 ml; (за промиване на катетъра)

ривароксабан таблетка
· транексамова киселина, капсула/таблетка 250 mg;

Други лекарства:
Ambroxol, перорален и инхалационен разтвор, 15mg/2ml, 100ml;

атенолол, таблетка 25 mg;



Дротаверин, таблетка 40 mg;


левофлоксацин, таблетка, 500 mg;

Лизиноприл 5 mg таблетки
метилпреднизолон, таблетка, 16 mg;

омепразол 20 mg капсула;

преднизолон, таблетка, 5 mg;
Диоктаедричен смектит, прах за перорална суспензия 3,0 g;

Торасемид, 10 mg таблетка;


Хлорхексидин, разтвор 0,05% 100 ml;

Осигурено медицинско лечение на болнично ниво:
- списък на основните лекарства с указание за формата на освобождаване (със 100% вероятност за употреба):

Антинеопластични и имуносупресивни лекарства
· циклофосфамид, флакон от 200 mg;
доксорубицин, флакон от 10 mg;
винкристин, флакон от 1 mg;
Преднизолон, 30 mg ампула;
флакон с ритуксимаб
бендамустин, флакон от 100 mg;
· флударабин, 25 mg концентрат за разтвор, флакон;
Преднизолон, таблетка от 5 mg;
етопозид, 100 mg инжекция;
цисплатин, 100 mg флакон;
Дексаметазон, 4 mg ампула;
цитарабин, 100 mg флакон.

- списък с допълнителни лекарства с указание за формата на освобождаване (по-малко от 100% вероятност за употреба):

Лекарства, които намаляват токсичния ефект на противораковите лекарства
филграстим, инжекционен разтвор 0,3 mg / ml, 1 ml;
ондансетрон, инж. 8 mg/4 ml;
Уромитексан, флакон.

Антибактериални средства
азитромицин, таблетка/капсула, 500 mg, лиофилизиран прах за разтвор за интравенозна инфузия, 500 mg;
Амикацин, прах за инжекции, 500 mg/2 ml или прах за инжекционен разтвор, 0,5 g;
Амоксицилин / клавуланова киселина, филмирана таблетка, 1000 mg, прах за разтвор за интравенозно и мускулно инжектиране 1000 mg + 500 mg;
Ванкомицин, прах/лиофилизат за инфузионен разтвор 1000 mg;
· гентамицин, инжекционен разтвор 80mg/2ml 2ml;
имипинем, циластатин прах за инфузионен разтвор, 500 mg/500 mg;
Натриев колистиметат*, лиофилизат за инфузионен разтвор 1 милион U/флакон;
метронидазол таблетка, 250 mg, инфузионен разтвор 0,5% 100 ml, дентален гел 20 g;
Левофлоксацин, инфузионен разтвор 500 mg/100 ml, таблетка 500 mg;
линезолид, инфузионен разтвор 2 mg/ml;
Меропенем, лиофилизат/прах за инжекционен разтвор 1,0 g;
моксифлоксацин, таблетка 400 mg, инфузионен разтвор 400 mg/250 ml
офлоксацин, таблетка 400 mg, инфузионен разтвор 200 mg/100 ml;
пиперацилин, тазобактам прах за инжекционен разтвор 4,5 g;
· тигециклин*, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор 50 mg/флакон;
Тикарцилин/клавуланова киселина, лиофилизиран прах за инфузионен разтвор 3000mg/200mg;
цефепим, прах за инжекционен разтвор 500 mg, 1000 mg;
цефоперазон, сулбактам прах за инжекционен разтвор 2 g;
· ципрофлоксацин, инфузионен разтвор 200 mg/100 ml, 100 ml, таблетка 500 mg;
еритромицин, 250 mg таблетка;
Ертапенем лиофилизат, за разтвор за интравенозни и мускулни инжекции 1 g.

Противогъбични лекарства
Амфотерицин В*, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор, 50 mg/флакон;
анидулофунгин, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор, 100 mg/флакон;
вориконазол прах за инфузионен разтвор 200 mg/флакон;
вориконазол таблетка, 50 mg;
· итраконазол, перорален разтвор 10 mg/ml 150,0;
Каспофунгин, лиофилизат за инфузионен разтвор 50 mg;
клотримазол, крем за външно приложение 1% 30g, разтвор за външно приложение 1% 15ml;
· микафунгин, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор 50 mg, 100 mg;
fluconazole, капсула/табл. 150 mg, инфузионен разтвор 200 mg/100 ml, 100 ml.

Антивирусни лекарства
ацикловир, крем за външна употреба, 5% - 5,0, таблетка - 400 mg, прах за инфузионен разтвор, 250 mg;
Валацикловир, таблетка, 500 mg;
валганцикловир, таблетка, 450 mg;
· ганцикловир*, лиофилизат за инфузионен разтвор 500 mg;
фамцикловир, таблетки, 500 mg №14.

Лекарства, използвани за пневмоцистоза
сулфаметоксазол/триметоприм, концентрат за инфузионен разтвор (80mg+16mg)/ml, 5ml, 480mg табл.

Допълнителни имуносупресивни лекарства:
Дексаметазон, инж. 4 mg/ml 1 ml;
метилпреднизолон, 16 mg таблетка, 250 mg инжекция;
Преднизон, инж. 30 mg/ml 1 ml, таблетка 5 mg;

Разтвори, използвани за коригиране на нарушения на водния, електролитния и киселинно-алкалния баланс, парентерално хранене
албумин, инфузионен разтвор 10%, 100 ml;
албумин, инфузионен разтвор 20% 100 ml;
· вода за инжекции, инжекционен разтвор 5 ml;
· декстроза, инфузионен разтвор 5% - 250ml, 5% - 500ml; 40% - 10 ml, 40% - 20 ml;
· калиев хлорид, разтвор за венозно приложение 40 mg/ml, 10 ml;
· калциев глюконат, инжекционен разтвор 10%, 5 ml;
· калциев хлорид, инжекционен разтвор 10% 5 ml;
Магнезиев сулфат, инж. 25% 5 ml;
Манитол, инж. 15% -200,0;
· натриев хлорид, инфузионен разтвор 0,9% 500ml;
· натриев хлорид, инфузионен разтвор 0,9% 250ml;
Натриев хлорид, калиев хлорид, натриев ацетат инфузионен разтвор във флакон от 200 ml, 400 ml;
· натриев хлорид, калиев хлорид, натриев ацетат инфузионен разтвор 200ml, 400ml;
Натриев хлорид, калиев хлорид, натриев бикарбонат разтвор за инфузия 400ml;
L-аланин, L-аргинин, глицин, L-хистидин, L-изолевцин, L-левцин, L-лизин хидрохлорид, L-метионин, L-фенилаланин, L-пролин, L-серин, L-треонин, L-триптофан , L-тирозин, L-валин, натриев ацетат трихидрат, натриев глицерофосфат пентихидрат, калиев хлорид, магнезиев хлорид хексахидрат, глюкоза, калциев хлорид дихидрат, смес от зехтин и соево масло, емулсия за инф.: трикамерни контейнери 2 l
хидроксиетил нишесте (пента нишесте), инфузионен разтвор 6% 500 ml;
Аминокиселинен комплекс, инфузионна емулсия, съдържаща смес от маслинови и соеви масла в съотношение 80:20, разтвор на аминокиселини с електролити, разтвор на декстроза, с обща калоричност 1800 kcal 1 500 ml контейнер от три части.

Лекарства, използвани за интензивна терапия (кардиотоници за лечение на септичен шок, мускулни релаксанти, вазопресори и анестетици):
Аминофилин, инжекционен разтвор 2,4%, 5 ml;
· амиодарон, инж., 150 mg/3 ml;
атенолол, таблетка 25 mg;
Атракуриум безилат, инжекционен разтвор, 25 mg/2,5 ml;
атропин, инжекционен разтвор, 1 mg/ml;
диазепам, разтвор за мускулно и венозно приложение 5 mg/ml 2 ml;
добутамин*, инж. 250 mg/50.0 ml;
· допамин, разтвор/концентрат за инжекционен разтвор 4%, 5 ml;
обикновен инсулин;
· кетамин, инжекционен разтвор 500 mg/10 ml;
· морфин, инжекционен разтвор 1% 1ml;
норепинефрин*, инж. 20 mg/ml 4.0;
· пипекурониев бромид, лиофилизиран прах за инжекции 4 mg;
пропофол, емулсия за интравенозно приложение 10 mg/ml 20 ml, 10 mg/ml 50 ml;
рокурониев бромид, разтвор за интравенозно приложение 10 mg/ml, 5 ml;
натриев тиопентал, прах за разтвор за интравенозно приложение 500 mg;
· фенилефрин, инжекционен разтвор 1% 1ml;
фенобарбитал, таблетка 100 mg;
човешки нормален имуноглобулин, инфузионен разтвор;
Епинефрин, инж. 0,18% 1 мл.

Лекарства, които влияят на системата за коагулация на кръвта
Аминокапронова киселина, разтвор 5% -100 ml;
Антиинхибиторен коагулантен комплекс, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор, 500 IU;
Хепарин, инж. 5000 IU/ml, 5 ml, гел в туба 100000 IU 50g;
гъба хемостатична с размери 7*5*1, 8*3;
Nadroparin, инжекция в предварително напълнени спринцовки, 2850 IU анти-Ха/0,3 ml, 5700 IU анти-Ха/0,6 ml;
Enoxaparin, инжекционен разтвор в спринцовки 4000 anti-Xa IU/0,4 ml, 8000 anti-Xa IU/0,8 ml.

Други лекарства
бупивакаин, инж. 5 mg/ml, 4 ml;
Лидокаин, инжекционен разтвор, 2%, 2 ml;
Прокаин, инжекционен разтвор 0,5%, 10 ml;
човешки имуноглобулин нормален разтвор за венозно приложение 50 mg/ml - 50 ml;
· омепразол, капсула 20 mg, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор 40 mg;
фамотидин, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор 20 mg;
Амброксол, инжекционен разтвор, 15 mg/2 ml, перорален и инхалаторен разтвор, 15 mg/2 ml, 100 ml;
амлодипин 5 mg таблетка/капсула;
ацетилцистеин, прах за перорален разтвор, 3 g;
Дексаметазон, капки за очи 0,1% 8 ml;
Дифенхидрамин, инжекционен разтвор 1% 1 ml;
Дротаверин, инжекция 2%, 2 ml;
каптоприл, таблетка 50 mg;
· кетопрофен, инжекционен разтвор 100 mg/2 ml;
· лактулоза, сироп 667g/l, 500 ml;
Левомицетин, сулфадиметоксин, метилурацил, тримекаин маз за външна употреба 40g;
Лизиноприл 5 mg таблетки
· метилурацил, мехлем за локално приложение в туба 10% 25g;
нафазолин, капки за нос 0,1% 10 мл;
ницерголин, лиофилизат за приготвяне на инжекционен разтвор 4 mg;
повидон-йод, разтвор за външно приложение 1 л;
салбутамол, разтвор за пулверизатор 5mg/ml-20ml;
Smectitedioctahedral, прах за суспензия за перорално приложение 3,0 g;
спиронолактон, 100 mg капсула;
Тобрамицин, капки за очи 0,3% 5 ml;
Торасемид, 10 mg таблетка;
· трамадол, инжекционен разтвор 100 mg/2 ml, капсули 50 mg, 100 mg;
фентанил, трансдермална терапевтична система 75 mcg/h (за лечение на хронична болка при пациенти с рак);
фолиева киселина, таблетка, 5 mg;
фуроземид, инжекционен разтвор 1% 2 ml;
хлорамфеникол, сулфадиметоксин, метилурацил, тримекаин мехлем за външно приложение 40g;
Хлорхексидин, разтвор 0,05% 100 мл
Хлоропирамин, инж. 20 мг/мл 1 мл.

Медикаментозно лечение, предоставено на етапа на спешна спешна помощ:не е извършено.

Други видове лечение:

Други видове лечение, предоставяни на амбулаторно ниво:не се прилагат.

Други видове, предоставени на стационарно ниво:
Показания за трансплантация на хемопоетични стволови клетки.
Алогенната трансплантация на костен мозък е основното лечение за рефрактерни и/или варианти с del(17p) и p53 мутации. Автоложната трансплантация не подобрява резултатите в сравнение с химиоимунотерапията.

Други видове лечение, предоставени на етапа на спешна медицинска помощ:не се прилагат.

Хирургична интервенция:

Хирургическа интервенция, извършвана на амбулаторна база:не е извършено.

Хирургическа интервенция, извършена в болница:с развитието на инфекциозни усложнения и животозастрашаващо кървене, пациентите могат да бъдат подложени на хирургични интервенции по спешни показания.

Показатели за ефективност на лечението

Таблица 1 Критерии за отговор на терапията при хронична лимфоцитна левкемия (NCCN, 2014).

Параметър	Пълен отговор	Частичен отговор	Прогресия на заболяването	Стабилизиране на заболяването
Лимфаденопатия	не повече от 1 см	Повече от 50% намаление	Повече от 50% увеличение
Размери на черния дроб и/или далака	Нормални размери	Повече от 50% намаление	Повече от 50% увеличение	Размерът се променя от -49% до +49%
Конституционални симптоми	Не	Всякакви	Всякакви	Всякакви
Левкоцити	Повече от 1,5x109/l	Повече от 1.5x109/l или 50% подобрение	Всякакви	Всякакви
Циркулиращи В-лимфоцити	нормално		Увеличение с повече от 50% от оригинала	Промени от -49% до +49%
тромбоцити	Повече от 100 x109/l	Повече от 100 x109 / l или увеличение с повече от 50% от оригинала	Повече от 50% намаление от изходното ниво	Промени от -49% до +49%
Хемоглобин	Повече от 110 g/l без преливане	Повече от 20 g/l от оригинала	По-малко от 20 g/l от оригинала	Увеличение по-малко от 110 g/l или по-малко от 50% от изходното ниво или намаление по-малко от 20 g/l

Лекарства (активни вещества), използвани при лечението

Кръвоспираща гъба

азитромицин (азитромицин)

Алемтузумаб (Алемтузумаб)

Човешки албумин (човешки албумин)

Амброксол (Амброксол)

Амикацин (амикацин)

Аминокапронова киселина (аминокапронова киселина)

Аминокиселини за парентерално хранене + Други лекарства (Мастни емулсии + Декстроза + Мултиминерал)

Аминофилин (Аминофилин)

Амиодарон (Amiodarone)

Амлодипин (Amlodipine)

Амоксицилин (амоксицилин)

Амфотерицин В (амфотерицин В)

Анидулафунгин (Anidulafungin)

Антиинхибиторен коагулантен комплекс (Antiingibitorny коагулантен комплекс)

Атенолол (атенолол)

Атракуриум безилат (Atracurium besylate)

Атропин (атропин)

Ацетилцистеин (ацетилцистеин)

Ацикловир (Acyclovir)

Бендамустин (Bendamustine)

Бупивакаин (Bupivacaine)

Валацикловир (Valacyclovir)

Валганцикловир (Valganciclovir)

Ванкомицин (Ванкомицин)

Винкристин (Винкристин)

Вода за инжектиране (вода за инжектиране)

Вориконазол (Voriconazole)

Ганцикловир (Ганцикловир)

гентамицин (гентамицин)

Хепарин натрий (хепарин натрий)

Хидроксиетил нишесте (хидроксиетил нишесте)

дексаметазон (дексаметазон)

Декстроза (декстроза)

Диазепам (диазепам)

дифенхидрамин (дифенхидрамин)

Добутамин (добутамин)

Доксорубицин (Doxorubicin)

допамин (допамин)

Дротаверин (Drotaverinum)

Ибрутиниб (Ibrutinib)

Иделализиб (Idelalisib)

Имипенем (имипенем)

Имуноглобулин човешки нормален (IgG + IgA + IgM) (Имуноглобулин човешки нормален (IgG + IgA + IgM))

Човешки нормален имуноглобулин (Човешки нормален имуноглобулин)

итраконазол (итраконазол)

Калиев хлорид (калиев хлорид)

Калциев глюконат (Калциев глюконат)

Калциев хлорид (Калциев хлорид)

Каптоприл (25 mg)

Каспофунгин (Caspofungin)

Кетамин

Кетопрофен (кетопрофен)

Клавуланова киселина

Кладрибин (кладрибин)

клотримазол (клотримазол)

Колистиметат натрий (Colistimethate sodium)

Комплекс от аминокиселини за парентерално хранене

Тромбоцитен концентрат (CT)

Лактулоза (лактулоза)

Левофлоксацин (Левофлоксацин)

лидокаин (лидокаин)

Лизиноприл (Lisinopril)

линезолид (линезолид)

Магнезиев сулфат (магнезиев сулфат)

Манитол (Манитол)

меропенем (меропенем)

Месна

Метилпреднизолон (Метилпреднизолон)

Метилурацил (диоксометилтетрахидропиримидин) (метилурацил (диоксометилтетрахидропиримидин))

Метронидазол (Metronidazole)

Микафунгин (микафунгин)

Моксифлоксацин (Moxifloxacin)

морфин (морфин)

Надропарин калций (Надропарин калций)

Натриев ацетат

Натриев бикарбонат (натриев хидрокарбонат)

Натриев хлорид (натриев хлорид)

нафазолин (нафазолин)

ницерголин (ницерголин)

Норепинефрин (норепинефрин)

Обинутузумаб (Obinutuzumab)

оксалиплатин (оксалиплатин)

Омепразол (Омепразол)

ондансетрон (ондансетрон)

Офатумумаб (Ofatumumab)

Офлоксацин (Ofloxacin)

пентостатин (пентостатин)

Пипекурониев бромид (Pipekuroniyu bromide)

Плазма, прясно замразена

Повидон - йод (Повидон - йод)

Преднизолон (преднизолон)

прокаин (прокаин)

Пропофол (Propofol)

Ривароксабан (Rivaroxaban)

Ритуксимаб (Rituximab)

Рокурониев бромид (Rocuronium)

салбутамол (салбутамол)

Смектит диоктаедричен (Диоктаедричен смектит)

Спиронолактон (Spironolactone)

Сулфадиметоксин (Sulfadimethoxine)

Сулфаметоксазол (Sulphamethoxazole)

Тазобактам (Tazobactam)

Тигециклин (Tigecycline)

тикарцилин (тикарцилин)

Тиопентал-натрий (тиопентал натрий)

Тобрамицин (Тобрамицин)

Торасемид (Torasemide)

Трамадол (трамадол)

Транексамова киселина (Tranexamic acid)

Тримекаин (тримекаин)

Триметоприм (Trimethoprim)

фамотидин (фамотидин)

Фамцикловир (Famciclovir)

Фенилефрин (Phenylephrine)

фенобарбитал (фенобарбитал)

фентанил (Fentanyl)

Филграстим (Filgrastim)

Флударабин (Fludarabine)

флуконазол (флуконазол)

Фолиева киселина

Фуроземид (фуроземид)

Хлорамбуцил (хлорамбуцил)

Хлорамфеникол (хлорамфеникол)

Хлорхексидин (хлорхексидин)

Хлоропирамин (хлоропирамин)

Цефепим (Цефепим)

цефоперазон (цефоперазон)

Циклофосфамид (циклофосфамид)

ципрофлоксацин (ципрофлоксацин)

цисплатин (цисплатин)

Цитарабин (Cytarabine)

Еноксапарин натрий (Enoxaparin sodium)

Епинефрин (епинефрин)

Еритромицин (еритромицин)

еритроцитна маса

Еритроцитна суспензия

Ертапенем (Ertapenem)

Етопозид (Етопозид)

Групи лекарства според ATC, използвани в лечението

Хоспитализация

Показания за хоспитализация:

Показания за спешна хоспитализация:
инфекциозни усложнения;
автоимунна хемолиза;
хеморагичен синдром.

Показания за планирана хоспитализация:
за проверка на диагнозата

Предотвратяване

Превантивни действия:не.

Допълнително управление:
Ефективността на консолидиращата или поддържаща терапия при CLL не е доказана. Провеждането на поддържаща терапия за CLL е възможно само в рамките на клинични изпитвания.

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседанията на Експертния съвет на RCHD MHSD RK, 2015 г.
   1. Препратки: 1. Шотландска мрежа за междууниверситетски насоки (SIGN). SIGN 50: наръчник за разработчици на указания. Единбург: SIGN; 2014. (Публикация на SIGN № 50). . Достъпно от URL: http://www.sign.ac.uk. 2. Насоки за клинична практика на NCCN в онкологията: Неходжкинови лимфоми, 2014 г. (http://www.nccn.org) 3. Eichhorst B., HallekM., DreylingM. Хронична лимфоцитна левкемия: Насоки за клинична практика на ESMO за диагностика, лечение и последващи Ann Oncol (2010) 21 (допълнение 5): v162-v164 4. Parker A., ​​​​Bain B., Devereux S. и др. Най-добри практики при диагностика и докладване на лимфоми, 2012. 5. Cheng MM , Goulart B, Veenstra DL, Blough DK, Devine EB Мрежов мета-анализ на терапии за нелекувана преди това хронична лимфоцитна левкемия Cancer Treat Rev., 2012 декември;38(8):1004-11. C, Charlson M. Осъществимост и безопасност на пилотно рандомизирано проучване на степента на инфекция: неутропенична диета срещу стандартни насоки за безопасност на храните J Pediatr Hematol Oncol 2006 Mar;28(3):126-33 8 Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Рандомизирано сравнение на варени и неварени диети при пациенти, подложени на индукционна терапия за ремисия за остра миелоидна левкемия. J Clin Oncol. 10 декември 2008 г.; 26 (35): 5684-8. 9. Carr SE, Halliday V. Изследване на употребата на неутропенична диета: проучване на диетолози в Обединеното кралство. J Hum Nutr диета. 2014 г., 28 август. 10. Boeckh M. Неутропенична диета – добра практика или мит? Биологична трансплантация на кръвен мозък. 2012 септември;18(9):1318-9. 11. Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Поставяне под въпрос на ролята на неутропенична диета след трансплантация на хемопоетични стволови клетки. Биологична трансплантация на кръвен мозък. 2012 г.; 18: 1387-1392. 12. DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P. и Jacobs, L.A. Ефектът от неутропеничната диета в амбулаторните условия: пилотно проучване. Форум на онколологичните сестри. 2006 г.; 33:337-343. 13. Раул С. Рибейро и Едуардо Рего Управление на APL в развиващите се страни: Епидемиология, предизвикателства и възможности за международно сътрудничество Хематология 2006: 162-168. 14. Шаншал М, Хадад Р.Й. Хронична лимфоцитна левкемия Dis Mon. 2012 април;58(4):153-67. 15. Насоки за клинична практика на NCCN в онкологията: Неходжкинови лимфоми, 2014 г. 16. http://www.nccn.org/about/nhl.pdf 17. Инхибиторите на тирозин киназата на Bruton и техният клиничен потенциал при лечението на В-клетъчни злокачествени заболявания: фокус върху ибрутиниб. 18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4212313/ 19. Проучване фаза 3 на ибрутиниб (PCI-32765) срещу офатумумаб при пациенти с рецидивираща или рефрактерна хронична лимфоцитна левкемия (RESONATE™) https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01578707.

Информация

Списък на разработчиците на протоколи с данни за квалификация:
1) Кемайкин Вадим Матвеевич - кандидат на медицинските науки, АО "Национален научен център по онкология и трансплантация", ръководител на отделението по онкохематология и трансплантация на костен мозък.
2) Клодзински Антон Анатолиевич - кандидат на медицинските науки, АО "Национален научен център по онкология и трансплантация", хематолог, отделение по онкохематология и трансплантация на костен мозък.
3) Рамазанова Райгул Мухамбетовна - доктор на медицинските науки, професор в АО "Казахстански медицински университет за продължаващо обучение", ръководител на курса по хематология.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - RSE на REM "Казахстански изследователски институт по онкология и радиология", ръководител на отдела за хематологични злокачествени заболявания.
5) Каракулов Роман Каракулович - доктор на медицинските науки, професор, академик на MAI RSE на REM "Казахстански изследователски институт по онкология и радиология", главен изследовател на отдела по хемобластози.
6) Табаров Адлет Берикболович - началник на отдела за управление на иновациите на RSE на REM „Болница на администрацията на медицинския център на президента на Република Казахстан“, клиничен фармаколог, педиатър.

Индикация за липса на конфликт на интереси:липсва.

Рецензенти:
1) Афанасиев Борис Владимирович - доктор на медицинските науки, директор на Научноизследователския институт по детска онкология, хематология и трансплантация на името на R.M. Горбачова, ръководител на катедрата по хематология, трансфузиология и трансплантология на Държавната бюджетна общообразователна институция за висше професионално образование на Първия Санкт Петербургски държавен медицински университет. И.П. Павлова.
2) Рахимбекова Гулнара Айбековна - доктор на медицинските науки, професор, АО "Национален научен медицински център", началник на отделение.
3) Пивоварова Ирина Алексеевна - доктор по медицина, магистър по бизнес администрация, главен хематолог на свободна практика на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан.

Посочване на условията за преразглеждане на протокола:преразглеждане на протокола след 3 години и/или когато се появят нови методи за диагностика и/или лечение с по-високо ниво на доказателства.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на уебсайта на MedElement, не може и не трябва да замества личната медицинска консултация. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement е само информационен и справочен ресурс. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.