Характеристики на събиране на анамнеза, наследствени аспекти на алергичните заболявания. Алергична анамнеза, целта на нейното съставяне и процеса на събиране на информация

Кога и от какви алергични заболявания е страдал пациентът. Алергични заболявания при неговите родители, братя, сестри, деца. Странични реакции от приема на лекарства, прием на храна и др.

Анамнеза на живота

- за малки деца

а) Информация за родители и роднини:

1. Възраст на майката и бащата на детето.

2. Здравословното състояние на родителите и близките роднини, наличието на хронични, наследствени заболявания, хронично вирусно и бактериално носителство.

3. От коя бременност е родено детето, как е протекла последната бременност и раждане и предходните.

4. Имаше ли мъртвородени? Децата умряха ли? Причина за смъртта?

б) Информация за детето

5. Той изкрещя веднага или беше съживен (вид и продължителност на асфиксията?)

6. Телесно тегло и височина при раждане

7. В кой ден/час го сложихте на гърдата, как поехте гърдата, как сучехте?

8. До каква възраст е кърмен, на каква възраст е прехвърлен на смесено, изкуствено хранене?

9. Естеството на храненето в момента.

10. На кой ден от живота падна пъпната връв, как зарасна раната?

11. Дали е имало жълтеница, нейният интензитет и продължителност.

12. На кой ден от живота и с какво тегло е изписан от болницата.

13. Развитие на двигателните умения на детето: на каква възраст започва да държи главата си, да се преобръща, да седи, да пълзи, да ходи?

14. Нервно-психическо развитие: когато започна да фиксира погледа си, да се усмихва, да ходи, да разпознава майка си, да произнася думи, фрази.

15. Време за никнене на зъбки, техният брой на година.

16. Предишни заболявания, на каква възраст, тежестта на протичането им, развитието на усложненията, къде е проведено лечението, с какви лекарства.

17. Поведение на детето у дома, в колектива.

- за по-големи деца:

Отговорете на точки 1, 2, 16, 17, както и естеството на храненето, хранене вкъщи или в столовата, успеваемост в училище.

Условия на живот: 1. Материални условия (задоволителни, добри, лоши). 2. Условия на живот (общежитие, обща кухня, обща баня, частна къща, отделен апартамент). Характеристики на жилището (светло, тъмно, сухо, влажно), водоснабдяване и канализация. 3. Детето посещава ли детско заведение (ясла, детска градина, училище) От каква възраст? 4. Ползва ли услугите на посещаващи бавачки?

обективни данни.

ОБЩ ИЗГЛЕД НА ПАЦИЕНТА

Общо съзнание: задоволително, умерено, тежко, много тежко, агонизиращо. Позиция на пациента: активна, пасивна, адинамична, принудена. Съзнание: ясно, сънливо, приспивно, ступорно, кома. Изражение на лицето: спокойно, възбудено, трескаво, маскообразно, страдащо. Температура ..., височина ..., тегло ... Оценка на физическото развитие.

КОЖА. Цвят: розов, червен, блед, иктеричен, цианотичен, мраморен, землист и др. Степен на интензивност на цвета на кожата (слаб, умерен, остър). Тургор: запазен, намален, рязко намален. Влажност: нормална, висока, ниска (суха).

Обрив: локализация и характер (розеола, петна, кръвоизливи, папули и др.). Наличието на надраскване, рани от залежаване, хиперкератоза, хематоми, хемангиоми, оток, сърбеж, разширени вени по кожата, тяхната локализация. Кожата е студена на допир, гореща.

лигавица. Оцветяване на видимите лигавици. Мокър сух. Наличие на набези, млечница, кръвоизливи, енантема, афти, ерозии, язви и други патологични промени.

ПОДКОЖНО-ДОБАВКА ФИБР. Степента на развитие на подкожния мастен слой (дебелината на мастните гънки). При недостатъчно развитие на подкожния мастен слой се определя степента на недохранване, а при излишък -% излишък (за установяване на паратрофия или степен на затлъстяване).

ЛИМФНИТЕ ВЪЗЛИ. Техният размер (вж.), Форма, консистенция, подвижност, заболеваемост и локализация на патологично променени лимфни възли.

СЛЮНЧЕНИТЕ ЖЛЕЗИ. Определете наличието на разширение и болка в областта на паротидните и субмандибуларните слюнчени жлези, промени в цвета на кожата над тях, тяхната консистенция, наличие на флуктуация.

МУСКУЛНА СИСТЕМА. Общо мускулно развитие: добро, умерено, слабо. Мускулен тонус, болка при палпация или движение. Наличието на атрофия, хипертрофия и уплътнения.

КОСТЕН-СТАВНА СИСТЕМА.Наличието на болка в костите и ставите, тяхната природа и сила. Деформации, пукнатини, удебеления, подуване, флуктуация, хрускане, контрактури, анкилоза. Туберкули и омекване на костите на черепа, състоянието на големи и малки фонтанели, техните ръбове.

ДИХАТЕЛНАТА СИСТЕМА.Недостиг на въздух, неговата природа и тежест.

КАШЛИЦА: време на поява и неговия характер (сухо, мокро, честота), постоянно или пароксизмално (продължителност на атаката), болезнено, безболезнено. ХРАЧКИ: лигавичен, гноен, мукопурулентен, примес на кръв. БОЛКИ В ГЪРДИТЕ: локализация на болката и нейното естество (остра, тъпа). Асоциация на болка с интензивност на движение, физическо натоварване, дълбочина на дишане или кашлица. НОС: дишането е свободно, затруднено. Секреция от носа: количество и естество (серозна, гнойна, кървава). ГЛАС: силен, ясен, дрезгав, тих, афония. ГРЪДЕН КОШ: нормален, емфизематозен, рахитичен, "пилешки", фуниевиден и др. Деформация на гръдния кош, наличие на рахитни мъниста. Равномерно разширяване на двете половини на гръдния кош по време на дишане. Състоянието на междуребрените пространства (участие на спомагателните мускули в акта на дишане, прибиране на гъвкавите места на гръдния кош).

Топографска перкусия на белите дробове.Границата на белите дробове по протежение на средноключичните, средноаксиларните и скапуларните линии от двете страни.

Сравнителна аускултация на белите дробове.Естеството на дишането: пуерилен, везикуларен, твърд, отслабен, удължено издишване, амфоричен, липса на дихателен шум. хрипове: сух (бръмчене, свистене, бръмчене), влажен (звучен, беззвучен, голям мехур, средно мехур, фино мехур, креп). Наличието на шум от плеврално триене. Честота на дишане в минута.

СЪРДЕЧНО-СЪДОВАТА СИСТЕМА. Върхът на сърцето (разлят или не) се определя визуално или чрез палпация (в кое междуребрие). Перкусии: граници на сърцето (вдясно, вляво в 5-то или 4-то междуребрие, в 3-то междуребрие и съдовия сноп). Аускултация: сърдечни тонове (ясни, глухи, пляскащи), бифуркация и разделяне на тоновете. Акценти. Ритъм на галоп (прекардиален, вентрикуларен). Шумове, връзката им с фазите на сърдечната дейност: систолично, диастолно. Съдово изследване. Проверка на артериите, степента на тяхната пулсация и подуване на югуларните вени. Пулс: честота в минута, степен на напрежение (слаба, задоволителна), ритъм (правилен, аритмичен). Респираторна аритмия, други нарушения на ритъма. Стойността на артериалното и венозното налягане.

ХРАНОСМИЛАТЕЛНИ ОРГАНИ. Устна кухина: оцветяване на лигавицата, наличие на млечница, хиперемия, петна на Белски-Филатов-Коплик, афти, язви. Броят на зъбите, наличието на кариес в тях. език: сухо, мокро, покрито, „пурпурно“, „ваширено“, „географско“, „лакирано“, наличие на отпечатъци от зъби. Зев: хиперемия (дифузна или ограничена), сливиците са нормални или хипертрофирани, плака (малка, фибринозна, некротична, островна, непрекъсната, излизаща отвъд дъгите), наличие на гнойни фоликули, абсцеси, язви. Задна стена на фаринкса: хиперемия, цианоза, зърнистост, набези. език: хиперемия, оток, подвижността на него и палатинното перде. Миризма от устата: неприятна, сладникава, на ацетон и др. Наличието на тризмус. Повръщане (единично, многократно, многократно). Стомах: конфигурация, наличие на метеоризъм (посочете степента му), прибиране на корема, участието му в акта на дишане, видима перисталтика и антиперисталтика, развитие на венозната мрежа, дивергенция на коремните мускули, наличие на херния (ингвинална, пъпна, бедрена, бяла линия на корема), инфилтрат, инвагинация, болка, симптоми на перитонеално дразнене, зона на болка на Chauffard, точки на болка на Desjardin, Mayo-Robson и др., напрежение на коремните мускули, общо или локализирано. При новородени: състояние на пъпа (хиперемия, плач, нагнояване). ЧЕРЕН ДРОБ: болка в десния хипохондриум (постоянна, пароксизмална), тяхната сила, облъчване. Определяне на границите на черния дроб според Kurlov. Палпация на черния дроб: ръбът е остър, заоблен, консистенция (еластична, плътна, твърда), болезненост при палпация и нейната локализация. Палпация на жлъчния мехур. Симптоми на балон (Murphy, Kera, Mussy, Ortner и др.). ДАЛАКАналичието на болка в левия хипохондриум (тъпа, остра). Перкусия: определяне на диаметъра и дължината. Палпация: чувствителност, плътност, туберкулоза.

Изпражнения (оформени, течни, кашави, обилни, оскъдни, цвят, мирис, патологични примеси).

ПИКОЧНА СИСТЕМА. Болки в лумбалната област и техните характеристики. Подуване в областта на бъбреците. Палпация на бъбреците, тяхното изместване. Симптом на Пастернацки. Пикочен мехур (палпация, перкусия). Болка при уриниране. Обем на урината, цвят, честота на уриниране и изпускане от уретрата (кръв, гной). Състояние на скротума и тестисите. Развитието на гениталните органи при момичетата. Биологична зрялост (полова формула: Ma, Ah, R, Me, G).

ЩИТОВИДНА ЖЛЕЗА.Размер, консистенция, екзофталм, широчина на палпебралните фисури, блясък на очите, фин тремор на пръстите, симптом на Graefe, симптом на Moebius.

ВИЗИЯ: нистагъм, стробизъм, птоза, анизокария, зрителна острота, наличие на "мъгла", "мрежа", "мухи" пред очите, диплопия, кератит, конюнктивит. СЛУХ: острота (нормална, намалена). Секреция от ухото, болезненост при натиск върху трагуса и мастоидния процес.

НЕРВНА СИСТЕМА: съзнание (ясно, замъглено, състояние на ступор, ступор, безсъзнание, кома), делириум, халюцинации. Съответствие на възрастта и умственото развитие. Поведение: активно, пасивно, неспокойно. Главоболие: периодично, постоянно, тяхната локализация, дали са придружени от гадене, повръщане. замаяност Шум в главата, ушите, припадък, конвулсивна готовност, конвулсии. Походка: нормална, нестабилна, атактична, паралитична. Симптом на Ромберг. Тремор на клепачите при затворени очи. Зеници: равномерно разширяване, реакция на светлина. Рефлекси: сухожилни, коремни, конюнктивални, фарингеални, кожни. Наличието на патологични рефлекси. Дермографизъм. Кожна чувствителност: намалена, повишена (тактилна, болкова, термична). Менингеални симптоми (сковани мускули на врата, симптом на Керниг, Брудзински горен, среден, долен и др.

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛНА КЛИНИЧНА ДИАГНОЗА ..............

Предварителната диагноза се поставя въз основа на данните от прегледа на пациента (жалби, анамнеза на заболяването, епидемиологична анамнеза, резултати от обективно изследване).

Свързаниболести.....................

IX. ПЛАН ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТА: 1) режим 2) диета 3) лекарства

Подпис на куратора

Подобна информация.

Всеки, който е имал различни видове алергични реакции, знае каква е анамнезата в медицината. Събирането на анамнезата на пациента е необходимо за диагностицирането на заболяването. Това е една от най-важните стъпки при назначаването на медицинско лечение. Успехът на терапията ще зависи от такава пълна информация, събрана от лекаря. Цялата диагностика на алергиите се основава предимно на получаване на пълната информация за живота и наследствеността на пациента.

Понятието анамнеза означава набор от информация, която се получава чрез проучване на пациента по време на медицински преглед. Информация за живота и заболяването се събира не само от пациента, но и от неговите близки.

Анамнезата включва всички данни за предишни операции, хронични заболявания, наследственост, както и възможни алергични реакции.

Анамнезата е един от основните диагностични методи, използвани във всички отрасли на медицината. При определени заболявания след събиране на анамнеза не се изисква допълнителен преглед.

Видове събиране на информация от възрастни и деца

Лекарят започва да събира информация за пациента при първото посещение. Цялата информация се записва в картата или медицинската история на пациента. Събирането на информация, използвана за поставяне на диагноза, се разделя на няколко вида.

Медицинска история (Морби)

Събирането на информация винаги започва с медицинска история. Лекарят получава информация при постъпване в болницата или когато пациентът отиде в клиниката. Анамнезата на Morbi се извършва по определена схема. За да постави предварителна диагноза, лекарят трябва да получи следните данни:

1. Лични данни на пациента, трите му имена, адрес на местоживеене, телефон.
2. Времето на появата на първите симптоми на патология. Това може да продължи от няколко часа до няколко години в хроничния стадий на заболяването.
3. Как започнаха да се появяват симптомите: постепенно или остро.
4. Какви фактори или събития в живота на човека са свързани с първите прояви на болестта.
5. Какво е правил пациентът, дали преди това се е консултирал с лекар, дали е приемал лекарства.

Ако пациентът е бил приет в болницата, заключението посочва как е доставено и по кое време.

Акушерство (гинекология)

Акушерската история играе голяма роля при бременни жени, както и при заболявания на децата. Лекарят събира информация за това как протича бременността, с какви усложнения е изправена жената в процеса на раждане на детето. Често латентни хронични заболявания могат да бъдат диагностицирани по време на бременност.

Алергологични

Алергичната история е важен момент в диагнозата, който ви позволява да получите информация за причината за развитието на алергично заболяване. Лекарят определя наличието на алергични реакции при самия пациент и при неговите близки.

В процеса на събиране на информация алергологът идентифицира алергена, както и реакцията, която възниква при пациента при сблъсък с него. Освен това лекарят трябва да изясни информацията за наличието на алергична реакция към лекарства.

Анамнеза за диетата на пациента

Важно е не само за диетолозите, но и за лекарите от други специализации да идентифицират нарушение в храненето на пациента. При събиране на хранителна история се посочват следните фактори:

1. Характеристики на храненето на пациента до началото на развитието на патологията.
2. Колебания в теглото, рязко намаляване или увеличаване.
3. Преносимост на определени категории продукти.

При алергични заболявания най-често пациентът води хранителен дневник. Резултатите се основават на него.

Епидемиологични

Епидемиологичната история е събиране на данни за пациента и екипа, в който е бил преди началото на заболяването. Също така се оказва информация за възможната област, в която се намира човек, където може да има епидемия.

Получаването на такава информация ви позволява точно да определите източника на инфекция, ще помогне за предотвратяване на по-нататъшното разпространение на болестта.

Необходимо е да се получи епидемиологична история от установяване на датата на инфекцията. Ако е невъзможно да се определи, лекарят се опитва да възстанови хода на събитията, за да разбере приблизителното време.

Често има нужда да се установи с кои животни, насекоми е контактувал пациентът, дали е имало ухапвания.

Генеалогичен

Генеалогичната история се нарича още семейна история. При събиране на информация лекарят открива наследствено предразположение, хронични заболявания на близки роднини, причини за смъртта на вече починалите.

Изяснява се информация дали има признаци на предполагаемото заболяване при родители или братя и сестри.

Анамнеза на живота (жизнена история)

Anamnesis Vita е сбор от информация за живота на пациента, която е важна за диагностицирането на заболяването. На първо място се установява мястото на раждане. Това е необходимо, тъй като много заболявания са свързани с района. Освен това, за да се получи диагноза, е необходимо да се изяснят:

1. Възрастта на родителите на пациента към момента на раждане.
2. Как беше бременността.
3. Процесът на раждане, има ли някакви усложнения. Какъв вид хранене е получавал пациентът в ранна детска възраст.
4. Общи условия на живот на детето.
5. Минали заболявания в детството, както инфекциозни, така и чести настинки.
6. Информация за мястото на работа, дали е свързано с опасно производство.

Събирайки фамилна анамнеза и анамнеза за живота, е много важно да се определи не само наличието на болестта, но и възможна предразположеност.

Социални

Този тип събиране на информация се разбира като получаване на информация за състоянието и мястото на пребиваване на пациента. Важен момент е наличието на лоши навици, какъв начин на живот води пациентът, активен или пасивен.

Обременена анамнеза: какво означава това?

На първо място, по време на прегледа лекарят изяснява дали близките на пациента имат подобни алергични реакции. Ако няма такива прояви в семейството, това означава, че анамнезата не е обременена.

Ако няма генетично предразположение, това предполага, че може да възникне алергична реакция поради:

1. Промени в условията на труд и живот.
2. В определени периоди от годината, например през лятото за цъфтеж.

Много често семейната обремененост се влошава от алергични реакции. В този случай е по-лесно за лекарите да диагностицират и предписват лечение.

Алгоритъм за събиране на кратко и общо съобщение: какво включва?

Събирането на анамнеза е неразделна част от диагностицирането на заболяването. Информацията може да се събира както обща, така и кратка. Най-често кратка анамнеза се снема от спешните лекари, за да се окаже спешна помощ на пациента.

Когато пациентът влезе в болница или отиде в клиника, той събира обща анамнеза. Има определен алгоритъм, по който на пациента или неговите близки се задават въпроси:

1. Данни за пациента.
2. Симптоми на проява на патология.
3. Усещания, оплаквания на пациента.
4. Характеристики на живота на пациента, те са необходими за определяне на причината за заболяването.
5. Фамилна обремененост, дали има признаци на заболяването при близки роднини.
6. Събиране на данни за анамнеза, условията, в които е израснал пациентът, неговото образование, месторабота.
7. Социалният статус и условията на живот на пациента в настоящия период от време.
8. Предишни медицински операции, сериозни заболявания.
9. Наличие на психични разстройства.
10. Характеристики на личността на самия пациент, особеностите на неговия начин на живот, лошите навици.

Събирането на обща история ви позволява по-точно да диагностицирате, като вземете предвид възможните усложнения.

Събирането на анамнеза е важно не само в медицинско отношение. За успешния ход на лечението е много важно психологическото настроение на пациента и неговото отношение към лекуващия лекар. Добре установената доверителна връзка между пациента и лекаря ще играе решаваща роля в лечението.

За диагностицирането на заболяването е важно не само наличието на тестове и първоначалния преглед. Важна роля в този процес играят психо-емоционалните фактори, наличието на съпътстващи заболявания, които могат да доведат до усложнения.

В хода на подробно интервю на пациента специалистът ще може да създаде обща картина на проблема. Някои заболявания в ранните стадии имат леки симптоми. Затова и най-малките нюанси са важни в един разговор.

Характеристики на събиране на съобщение от дете

Алергологичната анамнеза е от особено значение при съставянето на медицинската история на детето. В ранна възраст децата са много податливи на влиянието на околната среда. Особено внимание на лекаря се обръща на естеството на бременността на майката на пациента. Уточнява се информация какво хранене е имало детето. Дали по-рано е имало прояви на алергични реакции.

Специалистът също се интересува дали анамнезата е обременена или не. Има ли история на заболяването в семейството?

Как да изчислим индекса на обременената генеалогична история?

Медицината разработва цели комплекси от диагностика. Анамнезата, като част от такъв комплекс, включва анализ на резултатите от изследването. Генеалогична история, нейният индекс се изчислява по следния начин: броят на заболяванията при всички известни роднини се разделя на общия брой роднини.

При рискова група резултатът ще бъде от 0,7 и по-висок.

Събиране на информация от психично болни пациенти

Особена трудност възниква при събирането на анамнеза при пациенти с психични разстройства. Задачата на лекаря е да определи адекватната способност на пациента да отговаря на въпроси. Ако не е възможно да се получи необходимата информация от самия пациент, е необходимо да се събере от роднини.

При поставяне на диагнозата е необходимо да се вземат предвид данни за предишно лечение, психиатрични оценки на пациента. Важно е да се определи дали влошаването на здравето може да повлияе на психическото състояние на човек.

Комуникация в съдебномедицинската практика

Анамнезата в съдебната медицина има редица особености. Този метод използва следните източници:

1. Всички налични медицински документи - това включва история на заболяването, експертизи, резултати от лабораторни изследвания.
2. Материали по предварителното разследване, като протоколи, резултати от прегледи.
3. Показания на жертви и свидетели.

В документите данните ще бъдат обозначени като предварителна информация. Цялата информация в документите трябва да бъде записана дословно.

Примери за анамнеза на възрастен и дете

Като пример, разгледайте анамнезата на болна жена, родена през 1980 г. Тя е приета в болницата с тежка алергична реакция. Диагнозата ще се основава на анамнеза от генеалогичен характер. Пациентът е роден в Република Коми, град Воркута. На 18-годишна възраст тя се премества в района на Новгород.

В детството тя често страда от настинки. Регистриран с пиелонефрит. Пациентът отрича операцията. Вирусните патологии не страдат.

При събиране на фамилна анамнеза е установено, че семейството не страда от алергични реакции. Майката на пациента има хипертония.

В момента битовите условия са задоволителни. Естеството на работата не е свързано с вредни фактори.

Алергичната история при деца се събира от думите на родителите или представители на пациента. Пример за получаване на информация:

1. Богданов Станислав Борисович - 21.09.2017 година на раждане. Дете от първата бременност, раждането протече без усложнения, навреме.
2. Семейната история не е обременена. В семейството няма алергични реакции.
3. Преди това алергичните прояви при детето не се появяват.
4. След ядене на ягоди детето получи червен обрив по цялото тяло.

OOAU SPO "МЕДИЦИНСКИ КОЛЕЖ ЕЛЕЦКИ"

СХЕМА НА КЛИНИЧЕН ПРЕГЛЕД НА ПАЦИЕНТА

И ПЛАН ЗА ПИСАНЕ НА УЧЕБНАТА ИСТОРИЯ НА СЛУЧАЯ

ПО ПЕДИАТРИЯТА

Съставено от учителя

F.I. Зайцев

Елец, 2012 г

Предговор

Тези насоки са предназначени да помогнат на студентите от специалност "Обща медицина" при изучаването на дисциплината "Педиатрия с детски инфекции", както и за студенти, които са на производствена практика при писане на учебна история на заболяването.

Студентите от специалността "Медицина" трябва да покажат способността да изследват пациента и да опишат подробно резултатите от изследването и наблюдението, като използват всички раздели на препоръките, включително разпределението на синдромите въз основа на материалите от клиничното изследване.

При изучаване на педиатрия студентите трябва да наблюдават пациентите по темите на дисциплината и правилно да попълват учебната история на случая. Необходимо е да се отделят синдроми, консолидиране и развитие на уменията, придобити по време на изучаването на пропедевтиката в педиатрията, и след това да се обоснове предварителна диагноза, да се състави индивидуален план за по-нататъшно изследване. След това, въз основа на материалите от параклиничния преглед, избраните синдроми, е необходимо да се формулира клинична диагноза в рамките на приетата класификация, да се съставят раздели „Лечение“ и „Дневник за наблюдение на пациента“. Студентите трябва да покажат доколко са усвоили методите на практическата диагностика.

Компоненти на образователната история на заболяването:

1. Паспортна секция.

2. Оплаквания на пациента при постъпване.

3. История на настоящото заболяване.

4. История на живота на пациента.

5. Условия на живот на пациента.

6. Семейна история.

7. алергична анамнеза.

8. епидемиологична история.

9. Обективно изследване на системите.

10. диагностичен процес.

11. Предварителна диагноза

12. Клинична диагноза

13. Лечение

14. дневник за наблюдение

Паспортна част

1. Фамилия, име, бащино име на пациента.

2. Възраст, точна дата на раждане.

3. Местоживеене.

4. Място на обучение.

5. Кой е насочил пациента към стационарно лечение.

6. Диагноза по направление.

7. Час на постъпване в болницата.

8. Диагноза при постъпване.

9. Предварителна диагноза.

10. Клинична диагноза.

11. Усложнения.

2. Оплаквания на пациента при постъпване

В началото се излагат оплакванията на болния или неговите родители, изразени при първото обръщение към него с въпроса: „Какво Ви тревожи? След това се извършва подробно описание на всички оплаквания за онази система от органи, чието увреждане изглежда основно или от което има най-голям брой оплаквания. Трябва да се помни, че тази хипотеза за преобладаващото поражение на една или друга система може да не бъде потвърдена в бъдеще. Следователно, по-нататък, чрез целенасочено изследване, трябва да се получи ясна представа за функционирането на всички системи на тялото на наблюдавания пациент. Записването на оплакванията в медицинската история трябва да се извършва за всяка органна система поотделно. За да се улесни тази задача, се извършва симптоматика на системите.

3. История на настоящото заболяване

Историята на настоящото заболяване трябва да описва подробно клиничния ход на заболяването от появата на първите симптоми до началото на лечението. Кога, с какви болезнени прояви е започнало заболяването и как (внезапно, остро, постепенно). Посочете причините за заболяването, твърдяни от пациента или роднини. Когато за първи път отидохте на лекар, какви диагнози бяха установени по-рано.

Какви лекарства и методи на лечение са използвани, тяхната ефективност, има ли странични ефекти от лекарства (антибиотици, сърдечни гликозиди, стероидни хормони и др.). Колко дълго е бил лекуван в клиниката, кога е бил изпратен в болницата, кога е бил хоспитализиран, хода на заболяването преди началото на лечението. Ако пациентът бъде хоспитализиран отново, разберете кога, къде, колко дълго и по какви методи е бил лекуван преди това. Веднага се дават резултатите от предишни лабораторни и инструментални изследвания, както и информация за влиянието на заболяването върху работоспособността на пациента.

4 . Анамнеза на живота

При събиране на анамнеза за живота при деца е необходимо да се изясни: как е протекла бременността и раждането на майката. Колко е болна майката. Детето изпищя веднага след раждането или се наложи да бъде съживявано. Дали бебето е родено на термин или преждевременно. Дали раждането е било придружено с някаква травма на детето.

Необходимо е да се обърне внимание дали новороденото дете е имало някакви заболявания и какви.

Трябва да се обърне голямо внимание на въпросите за храненето на детето, невропсихическото и физическото развитие, склонността към често повтарящи се заболявания през първата година от живота и след това, както и имунопрофилактиката.

Проучване: не изостават от връстниците си във физическо или умствено развитие.

Разберете предишни заболявания: рахит, инфекциозни заболявания, пневмония, тонзилит, ендокринни заболявания, ревматизъм, туберкулоза и др. Изяснете дали е имало наранявания и хирургични интервенции.

Тази информация е представена в хронологичен ред. Посочени са продължителността и протичането на заболяванията, техните усложнения и прилаганото лечение.

Условия на живот

Характеристики на жилището, неговата жилищна площ, водоснабдяване, канализация, отопление. Размерът на семейството и общият му бюджет. Естеството на облеклото (широко използване на синтетични тъкани, начин на обличане твърде топло поради индивидуален навик или страст към модата и др.).

Ползване на почивни дни или празници. Физическо възпитание и спорт (спортна категория).

Хранене: редовност, сухо хранене, излишък в храненето. Лоши навици: пушене (от каква възраст, колко цигари на ден).

Употребата на алкохолни напитки (периодично, систематично, в какви количества, от кое време).

Злоупотреба с чай или кафе. Прием на аналгетици, сънотворни, успокоителни, наркотици и други лекарства.

Семейна история

Възраст и здравословно състояние на родителите към момента на раждане на субекта. Заболявания на родители, братя, сестри, чичовци и лели, дядовци и баби, а ако са починали, на каква възраст и от какво. Важно е да се имат предвид заболяванията, към които е възможно генетично предразположение, затлъстяване, захарен диабет, холелитиаза и уролитиаза, кръвни заболявания и неоплазми, артериална хипертония, психоневроза и вегетативна дистония, както и алергични заболявания и хронични инфекции (туберкулоза, токсоплазмоза, сифилис и др.).

Алергологична история

Алергични заболявания при родители и близки роднини в миналото и настоящето. Реакции при въвеждането на серуми и ваксини. Под формата на които се проявяват алергичните реакции, тяхната честота, след това спират.

Алергичните заболявания са сред полигенните заболявания – в тяхното развитие значение имат както наследствените фактори, така и факторите на околната среда. И. И. формулира това много ясно. Балаболкин (1998): „Според съотношението на ролята на факторите на околната среда и наследствените фактори в патогенезата, алергичните заболявания се класифицират като група заболявания, етиологичният фактор за които е околната среда, но в същото време има наследствено предразположение. значително влияние върху честотата на поява и тежестта на тяхното протичане.“

В тази връзка, в случай на алергични заболявания, стандартната схема на медицинската история се допълва от раздел "Алергична история", който условно може да бъде разделен на две части: 1) генеалогична и семейна история и 2) история на свръхчувствителност към външни влияния (алергична анамнеза).

Генеалогична и семейна история. Тук е необходимо да се установи наличието на алергични заболявания в родословието на майката и бащата, както и сред членовете на семейството на пациента.

За клиницистите от съществено значение са следните насоки: наследствената обремененост от страна на майката в 20-70% от случаите (в зависимост от диагнозата) е придружена от алергични заболявания; от страна на бащата - много по-малко, само 12,5-44% (Balabolkin I.I., 1998). В семейства, в които и двамата родители страдат от алергични заболявания, процентът на алергична заболеваемост при децата е 40-80%; само един от родителите - 20-40%; ако братята и сестрите са болни - 20-35%.

И mmu но генетичните изследвания са обобщили основата за наследствена предразположеност към алергични заболявания (атопия). Доказано е съществуването на генетична система за неспецифична регулация на нивото на IgE, осъществявана от гени на прекомерен имунен отговор - Ih гени (имунен хиперотговор). Тези гени са свързани с главните антигени на хистосъвместимия комплекс A1, A3, B7, B8, Dw2, Dw3, а високо ниво на IgE е свързано с A3, B7, Dw2 хаплотипове.

Има данни за предразположеност към специфични алергични заболявания и тази предразположеност се контролира от различни антигени на HLA системата в зависимост от националността.

Например, високото предразположение към полиноза при европейците е свързано с антигена HLA-B12; казахстанците имат HLA-DR7; Азербайджанците имат HLA-B21. В същото време имуногенетичните изследвания при алергични заболявания все още не могат да бъдат конкретни насоки за клиницистите и изискват по-нататъшно развитие.

Алергична история. Това е много важен раздел от диагностиката, тъй като ви позволява да получите информация за най-възможната причина за развитието на алергично заболяване при конкретен пациент. В същото време това е най-отнемащата време част от историята, тъй като е свързана с голям брой различни фактори на околната среда, които могат да действат като алергени. В тази връзка изглежда целесъобразно да се даде определен алгоритъм на изследване, базиран на класификацията на алергените.

хранителни алергени. Особено внимателно трябва да се изясни зависимостта от хранителни алергени при алергични заболявания на кожата и стомашно-чревния тракт.

Трябва също така да се помни, че хранителните алергии са най-чести при децата, особено тези под 2-годишна възраст.

„Както при другите видове алергии, качеството на алергена е от решаващо значение при хранителните алергии, но хранителните алергени не бива да се подценяват като количество. Предпоставка за развитие на реакцията е превишаването на праговата доза на алергена, което се случва при относителен излишък на продукта по отношение на храносмилателния капацитет на жлезистия чревен тракт.програми за лечение и профилактика на хранителни алергии.

Почти всеки хранителен продукт може да бъде алерген, но най-алергенните са краве мляко, кокоши яйца, морски дарове (треска, калмари и др.), Шоколад, ядки, зеленчуци и плодове (домати, целина, цитрусови плодове), подправки и подправки, мая, брашно. Напоследък алергените, свързани с добавки и консерванти, които увеличават срока на годност на чуждестранни хранителни продукти, станаха доста широко разпространени. Ако тези добавки са били използвани в домашни продукти, те също са причинили алергична реакция при хора, които са били чувствителни към тях, и тези хора са служили като индикатори за наличието на чужди примеси в местната храна. Дадохме на този вид алергия кодовото име „патриотична алергия“.

Възможна кръстосана алергия в рамките на едно ботаническо семейство: цитрусови плодове (портокали, лимони, грейпфрути); тиква (пъпеши, краставици, тиквички, тикви); горчица (зеле, горчица, карфиол, брюкселско зеле); нощница (домати, картофи); розово (ягоди, ягоди, малини); сливи (сливи, праскови, кайсии, бадеми) и др. Също така трябва да наблегнете на месни продукти, особено на птиче месо. Въпреки че тези продукти нямат голяма сенсибилизираща активност, антибиотиците са включени в диетата на птиците преди клане и именно те могат да причинят алергични заболявания, които вече не са свързани с храната, а с лекарствените алергии. Що се отнася до брашното, по-често брашното се превръща в алерген при вдишване, отколкото при поглъщане.

Важни при снемане на тази анамнеза са показанията за термична обработка, тъй като термичната обработка значително намалява алергенността на храните.

алергени от домашен прах. Тези алергени са най-важни за алергични респираторни заболявания, по-специално бронхиална астма. Основните алергени на домашния прах са хитиновото покритие и отпадъчните продукти на домашните акари Detmatophagoides pteronyssimus и Derm. Фарини. Тези акари са широко разпространени в легла, килими, мека мебел, особено стари къщи и стари постелки. Вторите по важност алергени от домашния прах са алергените на плесенните гъби (обикновено Aspergillus, Alternaria, PeniciUium, Candida). Тези алергени най-често се свързват с влажни, непроветрени помещения и топлия сезон (април-ноември); те също са съставна част на алергени от библиотечен прах. Алергените от домашни любимци са третите по важност в тази група, а котешките алергени (пърхот, косми, слюнка) имат най-голяма сенсибилизираща способност. И накрая, домашният прах включва алергени от насекоми (хитиново покритие и екскременти от хлебарки); дафния, използвана като суха храна за риби; птичи пера (възглавници и пухени легла, особено с гъши пера; папагали, канарчета и др.).

растителни алергени. Те се свързват предимно с полиноза, като основното място тук принадлежи на полените, като най-често етиологичният фактор на полинозата е прашецът на амброзия, пелин, киноа, коноп, тимотейка, ръж, живовляк, бреза, елша, топола, леска . Полен от житни растения, слезови, пелин, амброзия, слънчоглед, полен от бреза, елша, леска, топола, трепетлика има общи антигенни свойства (кръстосана алергия). Тези автори също отбелязват антигенната връзка между прашеца на бреза, зърнени култури и ябълки.

алергени от насекоми. Най-опасните отрови от насекоми (пчели, оси, стършели, червени мравки). Въпреки това, често алергичните заболявания са свързани със слюнка, екскременти и секрети на защитните жлези на кръвосмучещи насекоми (комари, мушици, конски мухи, мухи). По-често алергичните заболявания, свързани с тези алергени, се реализират под формата на кожни прояви, но (особено отровата на пчели, оси, стършели, мравки) също могат да причинят тежки състояния (оток на Квинке, тежък бронхоспазъм и др.) До анафилактични шок и смърт.

Лекарствени алергени. Анамнезата в тази посока трябва да се събира много внимателно, тъй като това не е само диагноза на алергично заболяване, но преди всичко е предотвратяване на възможен смъртен изход поради неочаквано развитие на анафилактичен шок. Няма нужда да се убеждава, че този тип алергична история трябва да се превърне в незаменим инструмент за всички клиницисти, тъй като има добре известни случаи на анафилактичен шок и смъртни случаи с въвеждането на новокаин, рентгеноконтрастни вещества и др.

Тъй като лекарствата обикновено са сравнително прости химични съединения, те действат като хаптени, свързвайки се с телесните протеини, за да образуват пълен антиген. В тази връзка алергенността на лекарствените вещества зависи от редица условия: 1) способността на лекарството или неговите метаболити да се конюгират с протеин; 2) образуването на силна връзка (конюгат) с протеина, което води до образуването на пълен антиген. Много рядко непроменено лекарство може да образува силна връзка с протеин, по-често това се дължи на метаболити в резултат на биотрансформацията на лекарството. Именно това обстоятелство определя доста честата кръстосана сенсибилизация на лекарствените вещества. Л.В. Luss (1999) цитира следните данни: пеницилинът дава кръстосани реакции с всички лекарства от пеницилиновата серия, цефалоспорини, султамицилин, натриев нуклеинат, ензимни препарати, редица хранителни продукти (гъби, дрожди и продукти на основата на дрожди, кефир, квас). , шампанско); сулфонамидите реагират кръстосано с новокаин, ултракаин, анестезин, антидиабетни средства (антидиаб, антибет, диабетон), триампур, парааминобензоена киселина; аналгин реагира кръстосано със салицилати и други нестероидни противовъзпалителни средства, храни, съдържащи тартразин и др.

В тази връзка е важно и друго обстоятелство: едновременното приложение на две или повече лекарства може взаимно да повлияе на метаболизма на всяко от тях, като го наруши. Нарушеният метаболизъм на лекарства, които нямат сенсибилизиращи свойства, може да предизвика алергични реакции към тях. L. Yeager (1990) цитира следното наблюдение: употребата на антихистамини при някои пациенти предизвиква алергична реакция под формата на агранулоцитоза. Внимателният анализ на тези случаи позволи да се установи, че тези пациенти са приемали едновременно лекарства, които нарушават метаболизма на антихистамините. Така това е един от силните аргументи срещу полифармацията и повод за изясняване на алергологичната история на взаимното влияние върху метаболизма на използваните лекарства. В съвременните условия за профилактика на алергичните заболявания лекарят трябва да знае не само наименованията на лекарствата, показанията и противопоказанията, но и да познава тяхната фармакодинамика и фармакокинетика.

Доста често употребата на лекарства е свързана с развитието на ефекти, които A.D. Адо отделя отделна група, която нарича псевдоалергия или фалшива алергия. Както вече беше показано, основната разлика между псевдоалергията и алергията е липсата на предшестваща сенсибилизация, свързана с реагинови антитела (IgE). В основата на клиничните ефекти на псевдоалергията е взаимодействието на химикали или директно с мембраните на мастоцитите и базофилите, или с клетъчните рецептори за IgE, което в крайна сметка води до дегранулация и освобождаване на BAB, предимно хистамин, с всички произтичащи от това последствия.

Изглежда важно да се предоставят клинични насоки, които позволяват диференциална диагноза на лекарствена алергия и псевдоалергия. Псевдоалергията често се появява при жени над 40-годишна възраст на фона на заболявания, които нарушават метаболизма на хистамин или чувствителността на рецепторите към биологично активни вещества (патология на черния дроб и жлъчните пътища, стомашно-чревния тракт, невроендокринната система). Основата за развитието на псевдоалергия също е полифармация, перорална употреба на лекарства за улцеративни, ерозивни, хеморагични процеси в лигавицата на стомашно-чревния тракт; доза от лекарството, която не съответства на възрастта или теглото на пациента, неадекватна терапия за текущото заболяване, промени в рН на средата и температурата на разтворите, прилагани парентерално, едновременно приложение на несъвместими лекарства (LussL.V., 1999) . Характерните клинични признаци на псевдоалергия са: развитието на ефекта след първоначалното приложение на лекарството, зависимостта на тежестта на клиничните прояви от дозата и начина на приложение, сравнително честата липса на клинични прояви при многократно приложение на същото лекарство, липсата на еозинофилия.

В края на раздела за лекарствени алергени е даден списък с лекарства, които най-често провокират развитието на алергични заболявания. В този списък, който е съставен въз основа на данни, дадени в трудовете на L.V. Luss (1999) и T.N. Гришина (1998) използва принципа от най-голямото към най-малкото: аналгин, пеницилин, сулфонамиди, ампицилин, напроксен, бруфен, ампиокс, аминогликозиди, новокаин, ацетилсалицилова киселина, лидокаин, мултивитамини, рентгеноконтрастни лекарства, тетрациклини.

Химически алергени. Механизмът на сенсибилизация от химически алергени е подобен на лекарствените. Най-често алергичните заболявания се причиняват от следните химични съединения: соли на никел, хром, кобалт, манган, берилий; етилендиамин, каучукови изделия, химически влакна, фотореактиви, пестициди; перилни препарати, лакове, бои, козметика.

Бактериални алергени. Въпросът за бактериалните алергени възниква при т. нар. инфекциозно-алергична патология на лигавиците на дихателните и стомашно-чревните пътища и преди всичко при инфекциозно-алергичната бронхиална астма. Традиционно бактериалните алергени се разделят на алергени на патогени на инфекциозни заболявания и алергени на опортюнистични бактерии. В същото време, според V.N. Федосеева (1999), „съществува известна условност по отношение на патогенните и непатогенните микроби. Концепцията за патогенност трябва да включва по-широк набор от свойства, включително алергенната активност на щама. Това е много принципна и правилна позиция, тъй като са добре известни заболявания, при които алергичният компонент играе водеща роля в патогенезата: туберкулоза, бруцелоза, еризипел и др. Този подход ни позволява да запълним концепцията за условно патогенни микроби, които са обитатели на лигавиците (стрептококи, Neisseria, стафилококи, E. coli и др.).

Тези микроби при определени условия (генетична предразположеност, имунни, ендокринни, регулаторни, метаболитни нарушения, излагане на неблагоприятни фактори на околната среда и др.) Могат да придобият алергенни свойства и да причинят алергични заболявания. В тази връзка V.N. Федосеева (1999) подчертава, че "бактериалната алергия играе важна роля в етиопатогенезата не само на особено опасни инфекции, но предимно при фокални респираторни заболявания, патологии на стомашно-чревния тракт и кожата."

Преди това бактериалната алергия беше свързана със свръхчувствителност от забавен тип, тъй като беше установена висока алергична активност на нуклеопротеиновите фракции на микробната клетка. Въпреки това, обратно през 40-те години. О. Суайнфорд и Дж. Holman (1949) показва, че полизахаридните фракции на микробите могат да причинят типични IgE-зависими алергични реакции. По този начин бактериалната алергия се характеризира с комбинация от забавени и незабавни типове реакции и това послужи като основа за включването на специфична имунотерапия (SIT) в лечението на алергични заболявания от бактериална природа. Понастоящем се разграничават "нейсериална" бронхиална астма, "стафилококов" инфекциозно-алергичен ринит и др.. Лекарят трябва да знае, че не е достатъчно да се установи инфекциозно-алергичният характер на заболяването (например бронхиална астма), а също е необходимо да се дешифрира какъв тип опортюнистична флора определя алергията. Само тогава, използвайки тази алергична ваксина в комплекса за лечение със SIT, можете да получите добър терапевтичен ефект.

Понастоящем е установена значителна роля на дисбактериозата при формирането на имунодефицити и имунна недостатъчност. От наша гледна точка мукозните дисбиози също са един от значимите фактори в етиологията и патогенезата на алергичните заболявания. В ръцете на клиницистите трябва да има не само методология за оценка на чревната дисбактериоза, но и методи, които позволяват оценка на нормата и дисбиозата на други лигавици, по-специално на дихателните пътища.

Най-честите етиопатогенетични фактори на заболявания с инфекциозно-алергичен характер са: хемолитични и виридесцентни стрептококи, стафилококи, катарални микрококи, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, непатогенни Neisseria.

Събирането на алергична анамнеза започва с изясняване на оплакванията от пациента или неговите родители, алергични заболявания в миналото, съпътстващи алергични реакции. Важна информация може да бъде получена чрез изясняване на характеристиките на развитието на детето преди появата на алергични прояви, възможно е да се открият източници на сенсибилизация и фактори, допринасящи за нейното развитие. Често това е прекомерна консумация от майката на продукти с висока алергенна активност по време на бременност и кърмене, лекарствена терапия на майката през този период и контакт с аероалергени на жилища във високи концентрации.

Излагането на тези алергени след раждането на дете също може да причини сенсибилизация на тялото.

От съществено значение е информацията за предишни алергични реакции и заболявания, което най-често показва атопичен генезис на развилото се алергично заболяване. При посочване на алергични реакции и заболявания в миналото се изясняват резултатите от алергологично изследване и ефективността на фармакотерапията и специфичната имунотерапия в миналото. Положителният резултат от антиалергичната терапия косвено потвърждава алергичния характер на заболяването.

Особено внимание се обръща на характеристиките на развитието на заболяването: установяват времето и причините за първия епизод на заболяването, честотата и причините за обострянията, тяхната сезонност или целогодишно. Появата на алергични симптоми по време на сезона на цъфтеж на растенията показва сенна хрема, а целогодишното им съществуване може да бъде свързано със сенсибилизация към вътрешни аероалергени. Също така се оказва връзката на обострянията на алергиите с времето на деня (ден или нощ).

Пациентите със сенна хрема се чувстват по-зле през деня, когато концентрацията на полени във въздуха е максимална. При деца с бронхиална астма, пренасяна от кърлежи и атопичен дерматит, симптомите на заболяването се влошават вечер и през нощта при контакт с постелки. Симптомите на алергични заболявания, причинени от сенсибилизация, пренасяна от кърлежи (бронхиална астма, алергичен ринит, алергичен конюнктивит), се появяват по-често у дома, а когато промените мястото си на пребиваване или хоспитализация, състоянието на пациентите се подобрява. Здравословното състояние на такива пациенти се влошава, когато живеят в стари дървени къщи с печка и висока влажност.

При деца със заболявания, причинени от сенсибилизация към плесени (гъбична бронхиална астма, гъбичен алергичен ринит), обостряне на заболяването се появява по-често при живот във влажни помещения, в близост до водоеми, в горски райони с висока влажност, при контакт със сено и гнили листа. Животът в стаи с много мека мебел, завеси, килими може да повиши чувствителността към алергени от домашен прах и да причини чести обостряния на респираторни и кожни алергии.

Свързването на появата на алергични симптоми с консумацията на определени храни показва хранителна сенсибилизация. Проявата на алергични прояви при контакт с домашни любимци, птици, при посещение на цирк, зоологическа градина косвено показва сенсибилизация към епидермални алергени. В случаите на алергия към насекоми, алергичните прояви са свързани с ухапвания от насекоми и контакт с насекоми, като хлебарки. Алергичната история може да предостави важна информация за непоносимостта към лекарства.

В допълнение към информацията, характеризираща участието на екзогенни алергени в развитието на алергични прояви, данните от анамнезата позволяват да се прецени ролята на инфекцията, замърсителите, неспецифичните фактори (климатични, метеорологични, невроендокринни, физически) в развитието на алергичните заболявания.

Данните от анамнезата ви позволяват да определите тежестта на алергичното заболяване и да диференцирате противорецидивната терапия и превантивните мерки, да определите обхвата и методите на последващо алергологично изследване за идентифициране на причинно значими алергени.