дупка Монро. Анатомична информация за епифизната област на мозъка за хирургично лечение

ЕНЦИКЛОПЕДИЯ ПО МЕДИЦИНА

АНАТОМИЧЕН АТЛАС

Вътре в мозъка

Цереброспиналната течност се произвежда от съдовата

плексуси в двойка странични, както и трети и четвърти вентрикули.

Хориоидният (или вилозен) плексус е развита система от кръвоносни съдове, излизащи от пиа матер, слоя на менингите, непосредствено до мозъка. Тези съдове образуват огромен брой бримки, насочени вътре в вентрикула (plexus villi), които отделят CSF.

Течността, произведена в двата странични и третия вентрикул, се влива в четвъртия през система от отвори и канали (форамина на Монро и акведукт на средния мозък).

ПОДУЕБ ПРОСТРАНСТВО_

От четвъртия вентрикул CSF навлиза в субарахноидалното пространство около мозъка през три отвора. Това са медиалната апертура, така наречената дупка на Магенди и двойната странична апертура (отвори на Лушка). Намирайки се в субарахноидалното пространство, CSF циркулира около централната нервна система. Тъй като секрецията на цереброспиналната течност се извършва постоянно, за да се предотврати повишаване на налягането, е необходимо да се осигури постоянното му изтичане. Това се случва през венозните синуси на мозъка, където CSF навлиза през вдлъбнатини, известни като арахноидни (арахноидни) гранулации. Те са особено забележими в областта на горния сагитален синус.

горен сагитален-

(сагитален) синус

Тук се събира венозна кръв от мозъчните полукълба.

Арахноидален

Средната от трите менинги.

Дура - съдова

уау черупка

Външна от трите менинги.

Страничен вентрикул

Интервентрикуларен отвор (форамен на Монро)

Отвор, през който CSF преминава от страничните вентрикули към третия вентрикул. Неговата блокада може да причини хидроцефалия.

плексус трети на неговата камера

Арахноидни гранулации

Структури, през които CSF преминава във венозните синуси.

субарахноидно пространство

Пространството между арахноида и пиа матер, в което циркулира CSF.

Стрелките показват посоката на циркулация.

Разрез на мозъка и мозъчния ствол показва диаграма на циркулацията на CSF. Стрелките показват посоката на потока на течността. Синият цвят показва движение през вентрикуларната система на мозъка, жълтият - през субарахноидалното пространство.

Пренася CSF до четвъртата камера.

Регулира

производство

хормони.

Страничен отвор на четвъртия вентрикул (форамен на Luschka)

Канал, през който CSF навлиза в субарахноидалното пространство.

Централен канал на гръбначния мозък

Продължение на четвъртия вентрикул, минаващ по цялата дължина на гръбначния мозък.

Медиален отвор на четвъртата камера (форамен на Magendie)

Отвор в покрива на четвъртия вентрикул, през който CSF навлиза в малкомозъчната цистерна.

Хориоиден сплит на четвъртата камера

Отговорен за производството на цереброспинална течност.

Церебеларно-церебрална цистерна

Една от многото цистерни (разширения на субарахноидалното пространство), от които могат да се вземат проби от CSF.

нарушена координация на движенията и нарушения на съзнанието. При новородени хидроцефалията може да доведе до напрежение и изпъкване на предната фонтанела и дори до уголемяване на черепа. В такива случаи е необходимо незабавно лечение за намаляване на вътречерепното налягане.

За да вземат проба от CSF от възрастен пациент, те прибягват до лумбална пункция (пункция на Quincke). При тази процедура специална игла се вкарва в субарахноидалното пространство между 4-ти и 5-ти лумбален прешлен. Това не причинява увреждане на нервната тъкан, тъй като гръбначният мозък обикновено завършва на по-високо ниво (между 1-ви и 2-ри лумбален прешлен).

Тестове за цереброспинална течност

Блокадата на интервентрикуларния отвор, акведукта на средния мозък или апертурите на четвъртата камера причинява нарушена циркулация на CSF. Това води до повишено вътречерепно налягане и състояние, известно като хидроцефалия (хидроцефалия), което се проявява с главоболие,

Хидроцефалията е състояние в резултат на нарушения в изтичането на цереброспиналната течност от вентрикуларната система на мозъка или изтичането й в субарахноидалното пространство. Вентрикуларният блок може да е резултат от тумор. Блокадата на субарахноидалното пространство може да се развие след нараняване на главата или да бъде причинена от инфекция при менингит.

В човешкия мозък има няколко кухини, които комуникират помежду си и са пълни с цереброспинална течност. Тези кухини се наричат ​​вентрикули. Вентрикуларната система се състои от две странични вентрикули, свързани с третата камера, която от своя страна е свързана с четвъртата камера чрез тънък канал (акведукт на Силвий). Четвъртият вентрикул се свързва с кухината на гръбначния мозък - централния канал, който при възрастен е намален.

Ликворът се произвежда в хороидните плексуси на вентрикулите и свободно се движи от страничните вентрикули към четвъртия вентрикул и от него към субарахноидалното пространство на мозъка и гръбначния мозък, където измива външната повърхност на мозъка. Там се реабсорбира в кръвта.

Странични вентрикули

Страничните вентрикули са кухините на мозъчните полукълба (виж фиг. 3.33). Те са симетрични празнини в дебелината на бялото вещество, съдържащо цереброспинална течност. Те имат четири части, съответстващи на всеки лоб на полукълба: централната част - в теменния лоб; преден (челен) рог - във фронталния лоб; заден (тилен) рог - в тилната част; долният (темпорален) рог е в темпоралния лоб.

централна част изглежда като хоризонтален слот. Горната стена (покрив) на централната част образува corpus callosum. В долната част са тялото на каудалното ядро, частично - дорзалната повърхност на таламуса и задната кръстна кост на форникса. В централната част на страничните вентрикули има развит хориоиден сплит на страничния вентрикул. Има формата на лента от тъмнокафяв цвят с ширина 4–5 mm. Назад и надолу тя отива в кухината на долния рог. Покривът и дъното в централната част се събират един с друг под много остър ъгъл, т.е. липсват странични стени близо до централната част на страничните вентрикули.

Преден рог е продължение на централната част и е насочена напред и странично. От медиалната страна тя е ограничена от плочата на прозрачната преграда, от страничната страна от главата на опашното ядро. Останалите стени (предна, горна и долна) образуват влакната на малките щипки на corpus callosum. Предният рог има най-широкия лумен в сравнение с други части на страничните вентрикули.

заден клаксон има заострена задна форма с издутина, обърната към страничната страна. Неговите горни и странични стени се образуват от влакната на големите форцепси на corpus callosum, а останалите стени са представени от бялото вещество на тилния лоб. На медиалната стена на задния рог има две издатини: горната, която се нарича луковицата на задния рог, съответства на париетално-тилната бразда на медиалната повърхност на полукълбото, а долната, наречена птичи шпора, е шпора жлеб. Долната стена на задния рог има триъгълна форма, леко изпъкнала в кухината на вентрикула. Поради факта, че това триъгълно издигане съответства на колатералната бразда, то се нарича "колатерален триъгълник".

долен рог разположени в темпоралния лоб и насочени надолу, напред и медиално. Неговите странични и горни стени са образувани от бялото вещество на темпоралния лоб на полукълбото. Медиалната стена и отчасти долната е заета от хипокампуса. Тази височина съответства на парахипокампалната бразда. По протежение на медиалния ръб на хипокампуса се простира плоча от бяло вещество - фимбрията на хипокампуса, която е продължение на задния кръст на форникса. На долната стена (дъното) на долния рог се забелязва съпътстващо издигане, което е продължение на страничния триъгълник от областта на задния рог.

Страничните вентрикули комуникират с третата камера през интервентрикуларния отвор (форамен на Монро). Чрез този отвор от кухината на третия вентрикул хороидният плексус прониква във всеки страничен вентрикул, който се простира в централната част, кухината на задния и долния рог. Хороидните плексуси на вентрикулите на мозъка произвеждат цереброспинална течност. Формата и взаимоотношенията на вентрикулите на мозъка са показани на фиг. 3.35.

Ориз. 3.35.

а - странични вентрикули: 1 - преден рог; 2 - corpus callosum; 3 - централна част; 4 - заден рог; 5 - долен рог; b - отливка на вентрикуларната система на мозъка: 1 - интервентрикуларни отвори; 2 - преден рог; 3 - долен рог; 4 - третата камера; 5 - акведукт на мозъка; 6 - четвърта камера; 7 - заден рог; 8 - централен канал; 9 - среден отвор на четвъртия вентрикул; 10 - странични отвори на четвъртия вентрикул

а) :

1. Основи на ембриологията. В ранните етапи на ембрионалното развитие кухината на предния мозък се разделя на две странични вентрикули, които се развиват като издатини на ростралната част на третата камера и са свързани с нея чрез интервентрикуларния отвор (форамен на Монро). В коронарната равнина гореспоменатите структури образуват общ Н-образен централен "моновентрикул". Акведуктът на мозъка се развива от средния мозъчен мехур. Четвъртият вентрикул се развива от кухина в ромбовидния мозък и се слива каудално с централния канал на гръбначния мозък.

2. Преглед на анатомията. CSF пространствата на мозъка включват вентрикуларната система и субарахноидалните пространства (SAP). Вентрикуларната система се състои от четири взаимосвързани кухини, облицовани с епендима и пълни с цереброспинална течност (CSF), които лежат дълбоко в мозъка. Сдвоените странични вентрикули комуникират с третия вентрикул през Y-образния отвор на Монро.Третият вентрикул комуникира с четвъртия чрез (Силвиевия) акведукт на мозъка. На свой ред, четвъртата камера е свързана със SAP през изходните отвори (медиалният отвор на Magendie и двата странични отвора на Luschka).

Странични вентрикули. Всеки страничен вентрикул има тяло, преддверие и три "клона" (рога). Родът на corpus callosum служи като покрив на предния рог на страничния вентрикул. Странично и отдолу е ограничено от главата на опашното ядро. Septum pellucidum е тънка, двуслойна мембрана, която се простира от genu corpus callosum (отпред) до отвора на Монро (отзад) и образува медиалната стена на всеки от предните рога на страничните вентрикули.

Отзад е тялото на страничния вентрикул, минаващо под corpus callosum. Дъното му се образува от дорзалната част на таламуса, а медиалната му стена е ограничена от форникса на мозъка. В латерална посока тялото на страничния вентрикул се извива около тялото и опашката на опашното ядро.

Преддверието на страничния вентрикул съдържа съдов възел и се образува от сливането на тялото с темпоралния и тилния рог. Темпоралният рог на латералния вентрикул се простира от неговия вестибюл в предно-долна посока. Дъното и медиалната му стена образуват хипокампуса, а покривът образува опашката на опашното ядро. Тилният рог е изцяло заобиколен от трактове на бялото вещество, главно от оптичното излъчване и големите форцепси на corpus callosum.

Отворът на Монро е Y-образна структура с два дълги клона, простиращи се към всеки страничен вентрикул и къс общ ствол на дъното, който се свързва с покрива на третия вентрикул.

Третият вентрикул е единична средна кухина, подобна на процеп, ориентирана вертикално и разположена между таламуса. Покривът му е образуван от съдова основа - двуслойна инвагинация на пиа матер. По протежение на предната граница на третата камера лежат крайната пластина и предната комисура.

Подът на третата камера се формира от няколко изключително важни анатомични структури, включително оптичната хиазма, хипоталамуса със сивата туберкула и хипофизния инфундибулум, мастоидните тела и покрива на тегментума на средния мозък.

В долната част на третата камера има два клона, пълни с течност: леко закръглена зрителна вдлъбнатина и по-заострена вдлъбнатина с форма на фуния. Две малки вдлъбнатини, супраепифизна и епифизна, образуват задната граница на третата камера. Интерталамичното сливане (наричано още междинна маса) е с променлив размер и се намира между страничните стени на третата камера. Междинната маса не е истинска адхезия.

Акведуктът на мозъка е удължен тубуларен канал, разположен между тегментума на средния мозък и плочата на квадригемината. Той свързва третия вентрикул с четвъртия вентрикул.

Четвъртият вентрикул е груба кухина с форма на диамант, разположена между моста отпред и вермиса на малкия мозък отзад. Покривът му се образува от горния (преден) медуларен велум отгоре и долния медуларен велум отдолу.

Четвъртият вентрикул има пет добре дефинирани джоба. Задните горни джобове са сдвоени тънки сплескани вдлъбнатини, пълни с цереброспинална течност и покриващи сливиците на малкия мозък. Страничните джобове имат извит ход в антеролатерална посока. Те изпъкват в долните части на цистерните на церебелопонтинните ъгли под средните малкомозъчни стъбла. Чрез страничните джобове хороидният плексус преминава през отвора на Luschka в съседните субарахноидни пространства. Триъгълна сляпа издатина, разположена в средата на гърба, се нарича връх на палатката на четвъртия вентрикул. Върхът му е обърнат към вермиса на малкия мозък. Четвъртият вентрикул постепенно се стеснява каудално, за да образува клапа. Близо до цервикомедуларния възел клапата преминава в централния канал на гръбначния мозък.

Схематичен 3D изглед на вентрикуларната система в сагиталната равнина показва нормалния външен вид и комуникационните пътища на мозъчните вентрикули.
Фигурата на средния сагитален разрез през интерхемисферичния сулкус показва SAP с цереброспинална течност (синьо) между арахноида (лилаво) и пиа матер (оранжево). Централната бразда разделя фронталния лоб (отпред) от париеталния лоб (отзад). Пиа матер прилепва плътно към повърхността на мозъка, докато арахноидната матер е свързана с твърдата мозъчна обвивка. Вентрикулите комуникират с цистерните и субарахноидалното пространство през отвора на Luschka и Magendie. Танковете обикновено свободно комуникират помежду си.

3. Съдов плексус и производство на течност. Хороидният плексус се състои от силно васкуларизирани папиларни израстъци, които се състоят от централна съединителна тъкан, покрита от секреторен епител, получен от епендима. По време на ембрионалното развитие, хороидният плексус се образува на мястото на контакт между инвагинацията на хороидеята и епендималната обвивка на вентрикулите. Така се образува по цялата съдова цепнатина.

Най-голямото натрупване на хороидния плексус, плетеницата, се намира на прага на всяка от страничните вентрикули. Хориоидният сплит се простира отпред по дъното на страничния вентрикул, намирайки се между форникса и таламуса. След това се потапя в интервентрикуларния отвор (Монро) и се увива назад, преминавайки по покрива на третата камера. Хориоидният сплит в тялото на страничния вентрикул обикаля таламуса, навлиза в темпоралния рог, където запълва хороидалната фисура и лежи над и медиално от хипокампуса.

CSF се секретира предимно, но не изключително, от хороидните плексуси. Ролята, която междуклетъчната течност на мозъка, епендимата и капилярите могат да играят в секрецията на CSF, е слабо разбрана. Епителът на хороидния плексус отделя CSF със скорост около 0,2-0,7 ml/min или 600-700 ml/ден. Средният обем на CSF е 150 ml, като 25 ml във вентрикулите и 125 ml в субарахноидалните пространства. CSF протича през вентрикуларната система и през изхода на четвъртата камера навлиза в SAP. По-голямата част от CSF се абсорбира през арахноидните гранули, разположени по горния сагитален синус. CSF също се оттича в лимфните съдове на черепната кухина и гръбначния канал.

Не цялата CSF се произвежда от хороидния сплит. Колбата на интерстициалната течност на мозъка представлява значителен допълнителен източник на CSF.

CSF играе съществена роля в поддържането на хомеостазата на междуклетъчната течност на мозъка и регулирането на функционирането на невроните.

Препоръчваме и видео за анатомията на системата на CSF и вентрикулите на мозъка

б) Цистерни и субарахноидни пространства:

1. Преглед. SAP са разположени между пиа матер и арахноидната матер. Браздите са пространства, пълни с цереброспинална течност между извивките. Локалните разширения на SAP образуват цистерни на цереброспиналната течност на мозъка. Тези цистерни са разположени в основата на мозъка около мозъчния ствол, вдлъбнатината на малкия мозък и форамен магнум. Многобройни прегради, покрити с пиа матер, пресичат SAP в посока от мозъка към арахноида. Всички EPS цистерни комуникират помежду си и с вентрикуларната система, осигурявайки естествен път за разпространение на патологични процеси (напр. менингит, неоплазми).

Церебралните цистерни традиционно се разделят на супра-, пери- и инфратенториални. Всички те съдържат множество критични структури като съдове и черепни нерви.

Супратенториални/перитенториални цистерни. Супраселарната цистерна е разположена между седловидната диафрагма и хипоталамуса. От критичните структури той съдържа хипофизния инфундибулум, оптичната хиазма и кръга на Уилис.

Интерпедункуларната цистерна е задното продължение на супраселарната цистерна. Цистерната се намира между краката на мозъка и съдържа окуломоторните нерви, както и дисталните участъци на базиларната артерия и проксималните сегменти на задните церебрални артерии. Важни перфориращи артерии се отклоняват от върха на базиларната артерия: талоперфорираща и таламогеникулярна, които пресичат интерпедункуларната цистерна и навлизат в тъканта на средния мозък.

Перимезенцефални (байпасни цистерни) са тънки птеригоидни джобове на субарахноидалното пространство, които се простират отзад и нагоре от супраселарната цистерна към квадригеминалната цистерна. Те обграждат средния мозък и съдържат трохлеарните нерви, Р2 сегментите на задните церебрални артерии, горните малкомозъчни артерии и базалните вени на Розентал.

Цистерната на квадригемината се намира под билото на corpus callosum, между епифизата и пластинката на quadrigemina. Той комуникира с байпасната цистерна странично и с горната малкомозъчна цистерна отдолу. Цистерната на квадригемината съдържа епифизата, трохлеарните нерви, R3 сегментите на задните церебрални артерии, проксималните части на вилосните артерии и вената на Гален. Предното разширение на цистерната, цистерната на междинното платно, се намира под форникса и над третия вентрикул. Цистерната на междинното платно съдържа вътрешните церебрални вени и медиалните задни вилозни артерии.

Инфратенториални цистерни. Нечифтните цистерни на задната черепна ямка, които имат средна локализация, включват препонтинни, премедуларни и горни церебеларни цистерни, както и голяма цистерна. Страничните цистерни са сдвоени и включват церебелопонтинните и церебело-медуларните цистерни.

Цистерната на моста се намира между долната част на кливуса и предната част на моста. Той съдържа много важни структури, включително базиларната артерия, предните долни церебеларни артерии (AICA) и тригеминалния и абдуценсния нерв (CN V и VI).

Премедуларната цистерна е долното продължение на препонтинната цистерна. Намира се между долната част на кливуса отпред и продълговатия мозък отзад. Продължава надолу към foramen magnum и съдържа вертебралните артерии и техните клонове (например WINTER) и хипоглосните нерви (CN XII).

Горната малкомозъчна цистерна се намира между директния синус отгоре и церебеларния вермис отдолу. Той съдържа горните церебеларни артерии и вени. Отгоре той комуникира чрез изрезката на малкия мозък с цистерната на квадригемината, а отдолу - с голяма цистерна. Голяма цистерна е разположена под долните части на вермиса на малкия мозък между продълговатия мозък и тилната кост. Той съдържа церебеларните тонзили и тонзило-хемисферичните клонове на задните долни церебеларни артерии (ЗИМА). Голямата цистерна плавно преминава в SAP на цервикалния гръбначен канал.

Цистерните на церебелопонтинните ъгли (CPA) са разположени между моста/малкия мозък и петрозната част на темпоралната кост. Най-важните структури, които съдържат, са тригеминалният, лицевият и вестибулокохлеарният нерв (CN V, VII и VIII). Други структури, намерени тук, включват петрозните вени и AICA. Цистерните на MMU комуникират отдолу с церебеломедуларните цистерни, понякога наричани също "долни" цистерни на церебелопонтинните ъгли.

Церебеломедуларните цистерни обграждат двустранно продълговатия мозък, отдолу преминават в голяма цистерна, а отгоре в цистерните MMU. Те съдържат блуждаещ, глософарингеален и допълнителни нерви (CN IX, X и XI). Снопът на хороидния сплит излиза от всеки отвор на Luschka в церебеломедуларните цистерни. Може да се наблюдава силно изразено изпъкване на част от малкия мозък в тази цистерна. Церебеларното петно ​​и хороидният плексус са нормално съдържание на церебеломедуларните цистерни и не трябва да се приемат за патологични промени.

в) Указания за изображения. MRI: 3D тънък срез T2-WI или FIESTA/CISS позволява по-добро детайлизиране на CSF във вентрикуларната система, FAP и базалните цистерни и осигурява информативна визуализация на тяхното съдържание. Изследването на целия мозък с последователността FLAIR е особено полезно за оценка на потенциални аномалии в FAP. Дефазирането на спина при условия на пулсиращ поток на CSF може да имитира интравентрикуларни патологични промени, особено в базалните цистерни и около интервентрикуларния форамен. Недостатъчното потискане на сигнала от CSF с "ярък" CSF може да имитира патологични промени в FAP.

(Вляво) MRI, T2-претеглено изображение, аксиален изглед, показващ нормална анатомия на нивото на страничните вентрикули. Фронталните рога на страничните вентрикули са разделени от тънка прозрачна преграда. Обърнете внимание на отвора на Монро, свързващ страничните вентрикули с третия вентрикул.
(Вдясно) MRI, T2-WI, аксиален изглед на нивото на акведукта на мозъка: определят се фуниевидната депресия на третата камера, мастоидните тела, интерпедункуларната цистерна и квадригеминалните цистерни.
(Вляво) ЯМР, Т2-претеглено изображение, аксиален изглед на нивото на изходните отвори на четвъртата камера, показващ форамина на Magendie и форамина на Luschka.
(Вдясно) ЯМР, Т2 ПРОСТРАНСТВО, сагитален изглед, показващ зона с нормална загуба на сигнал поради ефекта на потока на CSF в церебралния акведукт и отвора на Magendie. Обърнете внимание на визуалните и фуниевидни вдлъбнатини на III вентрикул и горната част на палатката на IV вентрикул.
(Вляво) ЯМР, Т2-претеглено изображение, аксиален изглед: нормална асиметрия на страничните вентрикули с преобладаване на размерите на дясната над лявата. Прозрачната преграда е леко извита и изместена спрямо средната линия. Когато се открие асиметрия на страничните вентрикули, е важно внимателно да се изследва областта на отвора на Монро, за да се изключи всяка патологична обструкция.
(Вдясно) FLAIR, аксиален изглед: при пациент с хидроцефалия в третата камера се визуализират изразени обемни псевдо-лезии поради пулсация на потока на CSF.

G) Подход към диференциалната диагноза:

1. Вентрикули и хориоиден сплит:

- Преглед. Приблизително в 10% от случаите на вътречерепни неоплазми вентрикулите на мозъка участват в патологичния процес: както първоначално, така и по време на разпространението на образуването. Подходът, базиран на анатомията, е най-ефективен, тъй като има ясна тенденция за възникване на определени лезии в определени вентрикули или цистерни. Също така може да бъде полезно да се вземе предвид възрастта на пациента. Специфични образни характеристики като интензитет на сигнала, натрупване на контраст и наличие или отсъствие на калцификация са относително по-малко важни от местоположението и възрастта на пациента.

- Опции за норма. Асиметрията на страничните вентрикули е често срещан вариант на нормата, както и артефакт от пулсация на CSF. Кухината на септума пелуцидум (PPP) е често срещан вариант на нормата, която е пълно с CSF разцепване на листовете на септума пелуцидум. Удължено цифрово задно продължение на PPP между структурите на форникса, кухината Verge (PV), може да се комбинира с P P P.

- Обемно образуване на страничния вентрикул. Кистите на хороидния плексус (ксантогрануломи) са чести, обикновено свързани с възрастта, дегенеративни находки без клинично значение. Те са неопластични и невъзпалителни кисти, обикновено двустранни, с калцирани ръбове. Те могат да бъдат хиперинтензивни на FLAIR и в 60-80% от случаите имат доста висок интензитет на сигнала на DWI. Маса на хороидния плексус с контрастно усилване с висок интензитет при дете най-вероятно е папилом на хороидеята. Масата на хороидния плексус (с изключение на случаите на локализация в четвъртата камера) при възрастен обикновено е менингиом или метастаза, а не хориодипапилом.

Някои образувания на страничните вентрикули се характеризират със специфична локализация в тях. Безобидно изглеждаща маса в предния рог на латералния вентрикул при възрастен или възрастен на средна възраст най-често е субепендимом. Пенеста маса в тялото на страничния вентрикул обикновено представлява централен невроцитом. Кисти при невроцистицеркоза могат да се появят във всички възрастови групи и на практика във всяко отделение, съдържащо CSF.

- Образуване на обем в отвора на Монро. Най-честата "аномалия" в тази област е псевдолезия, която е артефакт от пулсацията на CSF. Единствената сравнително често срещана патология в тази област е колоидна киста. Рядко се среща при деца и обикновено се наблюдава при възрастни. Артефактът на изтичане на CSF може да имитира колоидна киста, но в този случай няма масов ефект. При дете с усилваща контраста маса на вентрикуларния форамен диференциалната диагноза трябва да включва туберозна склероза със субепендимален нодул и/или гигантоклетъчен астроцитом. Масивни лезии като епендимом, папилом и метастази са редки.

- Обемно образуване на третата камера. Отново, най-честата "лезия" в тази област е или артефакт от потока на CSF, или нормална структура (междинна маса). Колоидната киста е единствената патология, която често се среща в третата камера; в 99% от случаите те се вклиняват във форамена на Монро. Вертебробазиларната долихоектазия с екстремна степен може да премине в третата камера, понякога достигайки до нивото на интервентрикуларния отвор. Не трябва да се бърка с колоидна киста.

Първичните неоплазми на тази локализация при деца са редки, те включват папилома на хороидеята, герминома, краниофарингиома и "седилен" тип хамартома на сивия хълм. Първичните неоплазми на третата камера също са необичайни при възрастни, като примери са интравентрикуларен макроаденом и хордоиден глиом. В тази локализация се среща невроцистицеркоза, но рядко.

- Мозъчен водопровод. В допълнение към стенозата, патологичните промени в самия мозъчен акведукт са редки. Повечето от тях са свързани с образувания, които заемат място в съседни структури (например глиома на квадригеминалната пластина).

- Обемно образуване на четвъртия вентрикул. Най-честите патологични промени в самата четвърта камера са обемни образувания при деца. Повечето случаи са медулобластом, епендимом и астроцитом. По-рядък тук е атипичният тератоидно-рабдоиден тумор (AT/RO). Обикновено се среща при деца под тригодишна възраст и може да имитира медулобластом.

Метастазите в хороидния плексус или епендима са може би най-честите неоплазми на четвъртата камера при възрастни. Първичните неоплазми са редки. В тази локализация, както и в цистерните на ММУ, се открива хориоиден папилом. Субепендимомът се среща при възрастни на средна възраст, локализиран в долната част на четвъртия вентрикул зад понтомедуларния възел. Наскоро описана рядка неоплазма, розеткообразуващ глионевронален тумор, е средна маса на четвъртия вентрикул. Той не е особено отличителен при образна диагностика и, въпреки че може да изглежда агресивен, е доброкачествена неоплазма (степен I по СЗО). Хемангиобластомите са интрацеребрални образувания, които могат да се разпространят в четвъртия вентрикул. Епидермоидните кисти и кистите при невроцистицеркозата се срещат във всички възрастови групи.

(Вляво) MPT, T2-WI, аксиален изглед на голяма маса във фронталния рог и предното тяло на дясната странична камера. Определя се разширяването на задната част на тялото на дясната странична камера, както и изместването на прозрачната преграда наляво. Според хистопатологичното изследване е диагностициран централен невроцитом.
(Вдясно) MPT, FLAIR, аксиален изглед, показващ интравентрикуларна невроцистицеркоза в задната трета камера. Има разширение на предната трета на третия вентрикул и страничните вентрикули. Обърнете внимание на лек перивентрикуларен интерстициален оток.
(Вляво) DWI, аксиален изглед: характерни големи кисти на хороидния плексус във вестибюлите на двете странични вентрикули, в плетките на хороидния плексус. Кистите на хороидния плексус, често наричани ксантогрануломи, са неопластични и невъзпалителни лезии. В 60-80% от случаите, както в този случай, те имат достатъчно висок интензитет на DWI сигнала.
(Вдясно) MRI, постконтрастен T1-WI, сагитален изглед, показващ голяма маса в 4-та камера, която хомогенно натрупва контрастно вещество (менингиом). Проксималните на обемната формация части от камерната система са разширени.
(Вляво) MPT, FLAIR, аксиален изглед: при пациент с остър субарахноидален кръвоизлив (руптура на аневризма), има увеличение на интензитета на сигнала от лявата Силвиева бразда и браздата на задните церебрални хемисфери.
(Вдясно) MPT, FLAIR, аксиален изглед: Пациент с хронично бъбречно заболяване, който е получил интравенозно гадолиниево контрастно средство 48 часа преди изследването, има повишаване на интензитета на FLAIR сигнала от браздите на церебралните хемисфери, което може да бъде причинено от метастатична лезия на мека мозъчна мембрана-субарахноидно пространство, наличие на кръв, протеин (менингит), високо съдържание на кислород или забавяне на контрастното вещество в тялото (например при бъбречна недостатъчност).

2. Субарахноидни пространства и цистерни:

- Преглед. Субарахноидалните пространства са често срещано място на патологични промени, които варират от доброкачествени вродени (като арахноидна киста) до инфекции (менингит) и разпространение на неоплазми („карциноматозен менингит“). Анатомичното местоположение е ключово за диференциалната диагноза, тъй като образните находки като натрупване на контрастен агент и хиперинтензивен сигнал FLAIR често са неспецифични. Възрастта на пациента също има значение, макар и обикновено с второстепенно значение.

- Опции за норма. Артефактите от потока на CSF са често срещани, особено в базалните цистерни на FLAIR изображения. Mega cisterna magna може да се счита за нормален вариант, както и междинна киста на платното (IPrP). CPRP е тънко триъгълно ликворно пространство между страничните вентрикули, разположено под структурите на форникса и над третата камера. Понякога CPRP може да бъде доста голям.

- Обемно образуване на супраселарната цистерна. Масивните лезии, които обикновено се наблюдават при възрастни, са възходящи разширения на макроаденом, менингиом и аневризма. Двете най-чести супраселарни образувания при деца са астроцитом на зрителния хиазъм/хипоталамус и краниофарингиом.

- Обемно образуване на церебеларния понтинен ъгъл. При възрастни шваномът на слуховия нерв представлява почти 90% от всички образувания на MMU-VSP. Менингиом, епидермоидна киста, аневризма и арахноидна киста заедно представляват около 8% от патологичните промени в тази локализация. Всички други по-рядко срещани нозологии като липома, шваноми на други черепномозъчни нерви, метастази, невроентерични кисти и др. са около 2%. При деца без неврофиброматоза тип 2 акустичните шваноми са много редки. Епидермоидни и арахноидни кисти на MUA могат да се появят при деца Страничното разпространение на епендимома през отвора на Luschka може да доведе до засягане на MUA

Кистозните масови лезии на MMU имат своя собствена специална диференциална диагноза. Акустичният шваном с интрамурален кистичен компонент е по-рядко срещан от епидермоидните и арахноидните кисти. В случай на невроцистицеркоза понякога може да се включи в процеса на ВМА.При аномалия с голям ендолимфатичен сак (непълно разделяне на кохлеята тип 2) се наблюдава обемно образуване на интензитет на CSF сигнал в задната стена на темпоралната кост. Други по-рядко срещани кистозни образувания, открити в церебелопонтинния ъгъл, включват хемангиобластом и невроентерични кисти.

- Обемно формиране на голям резервоар. Хернията на церебеларните тонзили, вродена (малформация на Chiari I) или вторична (поради ефект на задната ямка или интракраниална хипертония), е най-често срещаният "масивен процес" в тази област. Нетуморните кисти (арахноидни, епидермоидни, дермоидни, невроентерични) също могат да имат тази локализация.

Неоплазмите в и около magna cisterna, като менингиоми и метастази, обикновено са отпред на продълговатия мозък. Субепидемиома на четвъртия вентрикул се появява в клапата и се намира зад продълговатия мозък.

- Хиперинтензивен сигнал в FLAIR изображения. Хиперинтензивният сигнал от браздите и субарахноидалните пространства се дължи или на MR артефакти, или на различни патологични промени. Ненормалното увеличение на интензитета на сигнала при FLAIR обикновено се свързва с наличието на кръв (напр. субарахноидален кръвоизлив), протеин (менингит) или клетки (метастази в пиа матер-субарахноидалното пространство). По-рядко хиперинтензивен сигнал на FLAIR може да възникне при пациенти с нарушена пропускливост на кръвно-мозъчната бариера или бъбречна недостатъчност, когато се изследват с контрастни вещества на базата на гадолиний.

Редките причини за повишен интензитет на сигнала на FLAIR включват разкъсана дермоидна киста, болест на моямоя (симптом на бръшлян) и остра церебрална исхемия. Натрупването на контраст помага за разграничаване на менингит и метастази от субарахноидален кръвоизлив и артефакти, причинени от потока на CSF.

д) Библиография:
1. Sakka L et al: Анатомия и физиология на цереброспиналната течност. Eur Ann Otorinolaringol Head Neck Dis. 128 (6): 309-16, 2011 г

Хидроцефалия(от гръцки. хидро-течност + гр. кефал-глава) - прекомерно натрупване на цереброспинална течност във вътречерепните пространства - вентрикулите на мозъка, субарахноидалните фисури и цистерните (фиг. 6.1). Причината за хидроцефалия е нарушение на резорбцията, кръвообращението и понякога - производството на цереброспинална течност.

Обикновено количеството на цереброспиналната течност в цереброспиналните течни пространства на черепа и гръбначния канал се характеризира с известно постоянство (около 150 ml при възрастен). Цереброспиналната течност се произвежда предимно (80%) от хороидните плексуси на вентрикулите на мозъка, предимно страничните (като най-масивните). Останалите 20% се дължат на насочения транспорт на водни молекули от невроните до клетките на лигавицата (епендима) на мозъчните вентрикули и по-нататък в тяхната кухина; в мембраните на гръбначните корени се образува малко количество цереброспинална течност. Скоростта на производство на CSF е приблизително 0,35 ml / min, около 500 ml се произвеждат на ден при възрастен.

Гръбначно-мозъчната течност се резорбира главно върху конвекситалната повърхност на мозъка от арахноидни вили и пахионни гранулации и навлиза във венозните синуси на твърдата мозъчна обвивка. Транспортирането на CSF във венозното русло се осъществява по градиент на налягането, т.е. налягането в синусите на твърдата мозъчна обвивка трябва да бъде под вътречерепното. Обикновено системата за производство и резорбция на алкохол е в състояние на динамично равновесие, докато вътречерепното налягане може да варира от 70 до 180 mm воден стълб. (при възрастен).

Ориз. 6.1.система за циркулация на CSF; ликьорът се образува във вентрикулите на мозъка, през отворите на Magendie и Luschka навлиза в субарахноидалните пространства, където се абсорбира главно чрез арахноидни (pachion) гранули

При патологични състояния, с несъответствие между производството и резорбцията, както и при нарушена циркулация на цереброспиналната течност, динамично равновесие с резорбция се постига при по-високо вътречерепно налягане. В резултат на това обемът на интракраниалните ликворни пространства се увеличава и обемът на мозъка намалява, първо поради еластичността, след това поради атрофията на медулата.

Има 2 основни форми на хидроцефалия - затворен(синоними - некомуникиращ, обструктивен, оклузивен) и отворен(комуникиращ, необструктивен, аресорбтивен).

При затворен (некомуникиращ, оклузивен)хидроцефалия, има пречка за изтичане на цереброспиналната течност от вентрикуларната система. Запушването може да се развие в различни части на системата на CSF: в областта на интервентрикуларния отвор

Монро (фиг. 6.2), в областта на акведукта на мозъка (фиг. 6.3) и близо до дупките на Magendie и Luschka, през които цереброспиналната течност от IV вентрикула навлиза в базалните цистерни и гръбначното субарахноидално пространство (фиг. 6.4).

Причините за запушване могат да бъдат стесняване на церебралния акведукт, тумори, кисти, кръвоизливи, атрезия на дупките на Magendie и Luschka и някои други процеси, които възпрепятстват изтичането на CSF от вентрикулите на мозъка.

Ориз. 6.2.Тумор на междукамерната преграда, блокиращ интервентрикуларните отвори (Monroe) и причиняващ разширяване на двете странични вентрикули; MRI, T 1 -претеглено изображение с подобрение на контраста

Ориз. 6.3.Стеноза на Силвиевия акведукт, разширение на III и двете странични вентрикули, IV вентрикул - малък

Ориз. 6.4.Атрезия на дупките на Magendie и Luschka (аномалия на Dandy-Walker). Разширени всички отдели на камерната система; MRI, T 1 - претеглено изображение

В резултат на запушване на изтичането на цереброспиналната течност се наблюдава повишаване на интравентрикуларното налягане и разширяване на камерната система над мястото на оклузия. Частите на вентрикуларната система, разположени дистално от мястото на оклузията, не се увеличават. И така, при блокада на интервентрикуларния отвор на Монро възниква хидроцефалия на един страничен вентрикул, при блокада на двете дупки на Монро (например в случай на колоидна киста на III вентрикул), двете странични вентрикули се разширяват, с блокада на церебралния акведукт, страничните и III вентрикули, с блокада на дупките на Magendie и Luschka - всички части на вентрикуларната система.

Интракраниалната хипертония, развиваща се с оклузивна хидроцефалия с нормална смукателна способност на менингите, води до ускоряване на резорбцията на CSF и намаляване на обема на CSF пространствата на основата и изпъкналата повърхност на мозъка. В тежки случаи може да се развие дислокация на участъците на мозъчния ствол и тяхното нарушаване в тенториалния или големия тилен отвор.

При отворен (общуващ)хидроцефалия, наречена по-рано не съвсем правилно неабсорбиращ,абсорбцията на цереброспиналната течност в мембраните на мозъка е нарушена и динамичният баланс между производството на течност и резорбцията се постига с повишено вътречерепно налягане. В същото време постепенно се развива дифузна атрофия на мозъка и се разширяват както вентрикулите, така и субарахноидалните пространства на основата и изпъкналата повърхност на мозъка.

Основната причина за нарушена резорбция на цереброспиналната течност са възпалителните процеси в мембраните на главния мозък, водещи до удебеляване на мембраните и склероза на арахноидните вили. Тези процеси са септични (менингит, цистицеркоза) и асептични (субарахноиден или интравентрикуларен кръвоизлив). По-рядко, дифузна лезия на менингите на мозъка с метастатичен характер или със саркоидоза става причина за нарушение на резорбцията на цереброспиналната течност.

Много рядко отворената хидроцефалия се причинява от хиперпродукция на цереброспинална течност от тумор на хороидния сплит.

Хидроцефалия ex vacuo.Атрофията на мозъка поради различни причини (свързани с възрастта промени, съдова, токсична енцефалопатия, болест на Кройцфелд-Якоб и др.) Води до намаляване на неговия обем и компенсаторно разширяване на вентрикулите

мозъка и субарахноидалните пространства. В същото време производството и резорбцията на CSF не се нарушават и лечението на тази форма на хидроцефалия не се изисква. Единственото изключение, което води до формирането на характерен клиничен синдром (триада на Хаким, виж по-долу), е т.нар. нормотензивен хидроцефалий.Това е рядко заболяване, което не е придружено от повишаване на вътречерепното налягане. При някои индивиди с мозъчна атрофия и вентрикуларно разширение, поради анатомични особености, пулсацията на CSF по време на систола води до разтягане на епендима и прогресия на хидроцефалия. В тази ситуация е възможно хирургично лечение.

Най-често хидроцефалията се появява в детството или в утробата.

Според етиологията се разграничават вроденаи придобитихидроцефалия.

вродена хидроцефалиявъзниква: 1) в резултат на дефекти в развитието на невралната тръба (аномалии на Chiari от 2-ри и 1-ви тип; атрезия на дупките на Lushka и Magendie - синдром на Dandy-Walker; X-свързана стеноза на церебралния акведукт - Adams синдром); 2) поради вътрематочен кръвоизлив във вентрикулите на мозъка и / или под епендималния акведукт на мозъка; 3) поради вътрематочна инфекция на плода (паротит, токсоплазмоза, сепсис с менингит); 4) с аневризма на голямата вена на мозъка (Галена). По-често вродената хидроцефалия е затворена (некомуникираща, оклузивна).

Когато хидроцефалията се появи в ранна детска възраст, е характерно увеличаване на обиколката на главата на детето, тъй като при непокрити конци и фонтанели вътречерепната хипертония неизбежно води до увеличаване на размера на черепа. За да се оцени съответствието на размера на главата на детето с възрастовите норми, има номограми, представени на фиг. 6.5.

След сливане на конци и фонтанели размерът на главата на дете или възрастен не е определящ диагностичен критерий.

Ориз. 6.5.Номограма за определяне на съответствието на обиколката на главата на детето с възрастта и пола

Клинични проявления.Основната негативна последица от нарушеното изтичане на CSF е повишаване на вътречерепното налягане, а в случай на оклузивна хидроцефалия - феноменът на дислокация и нарушение на мозъчния ствол.

Клиничните прояви на хидроцефалия са различни при деца и възрастни.

При кърмачетата, поради съответствието на черепните кости, с увеличаването на хидроцефалията се увеличава размерът на черепа, което до известна степен изравнява тежестта на вътречерепната хипертония. Обръща се внимание на диспропорцията между рязко увеличения мозъчен и лицев череп (фиг. 6.6). При тежки случаи, поради дислокация на мозъка в отвора на малкия мозък, се притискат окуломоторните нерви и се нарушава погледът нагоре, очите на детето се завъртат надолу и се оголва горната част на склерата (симптом на „залязващо слънце“). Фонтанелите са напрегнати, моделът на сафенозните вени на главата е изразен, кожата придобива синкав оттенък. Наблюдават се регургитация, повръщане; детето става летаргично, яде лошо, психомоторното развитие се забавя, вече придобитите умения се губят.

При по-големи деца и възрастни с оформен череп, когато увеличаването на неговите костни структури стане невъзможно, увеличаването на хидроцефалията се проявява чрез прогресиране на симптомите на вътречерепна хипертония (главоболие, повръщане, конгестия във фундуса, последвано от атрофия на зрителния нерв). нерви и намалено зрение до слепота).

При оклузивна хидроцефалия, както е отбелязано по-горе, могат да се развият симптоми на дислокация на мозъка и вклиняване на стволовите участъци в тенториалния или големия тилен отвор.

Диагностикавъз основа на характерни промени в главата при малки деца и описани симптоми на интракраниална хипертония.

Ориз. 6.6.Поява на дете с тежка хидроцефалия.

Ориз. 6.7. MRI, T 2 -претеглено изображение; изследване на 20 гестационна седмица

КТ и ЯМР са от решаващо значение за разпознаването на хидроцефалията, определяне на нейната тежест и форма. При оклузивна хидроцефалия тези методи позволяват да се идентифицира местоположението и причината за оклузията (тумор на вентрикуларната система, стеноза на церебралния акведукт и др.). Съвременният ЯМР позволява не само да се изследва анатомичната картина, но и да се оцени ликвородинамиката.

Трябва да се има предвид, че по време на ЯМР детето трябва да е неподвижно. Това се постига с помощта на повърхностна анестезия. Съвременните томографи позволяват ЯМР в пренаталния период (фиг. 6.7). CT може да се извърши без анестезия.

В пренатална и ранна детска възраст с отворени фонтанели важен метод за разпознаване на хидроцефалията е ултразвуковото - невросонография (фиг. 6.8). Методът не е свързан с облъчване, не изисква анестезия, но не осигурява добра визуализация на IV вентрикула и CSF пространствата на основата на мозъка. Невросонографията е

Ориз. 6.8.Невросонограми (ултразвук на мозъка) при хидроцефалия: а - вътрематочно изследване (период на бременност - 21 седмици); b - след раждането, през голям фонтанел

се използва предимно като метод за скрининг, данните му изискват потвърждение с CT или MRI.

критерии за хидроцефалия.При значително разширяване на интракраниалните CSF пространства не са необходими специални изчисления. При не толкова очевидни промени, както и за обективизиране на динамиката на хидроцефалията се изчислява т. нар. интервентрикуларен индекс (фиг. 6.9). За да направите това, на аксиална CT или MRI секция, преминаваща през предните рога на страничните вентрикули, максималното разстояние между външните стени на предните рога, които са най-отдалечени една от друга, и разстоянието между вътрешните костни плочи на същото ниво ( „вътрешен диаметър“). Ако съотношението на предните рога към вътрешните

диаметърът надвишава 0,5, диагнозата хидроцефалия е надеждна.

Допълнителен критерий за хидроцефалия е така нареченият перивентрикуларен оток - повишено съдържание на вода в мозъчната тъкан около вентрикулите. Тази зона се характеризира с ниска плътност при КТ и висок сигнал при Т2-претеглени ЯМР изображения (фиг. 6.10).

Има изследвания, които позволяват да се определи скоростта на производство на CSF, така наречената устойчивост на резорбция на CSF, еластичността на мозъка и някои други параметри. Тези инвазивни изследвания се провеждат предимно комплексно

Ориз. 6.9.Дефиниция на интервентрикуларен индекс: VD - вътрешен диаметър; PR - разстоянието между предните рога на страничните вентрикули

Ориз. 6.10.Перивентрикуларен оток при хидроцефалия (посочен със стрелки): MRI, FLAIR (T2 с потискане на свободната вода)

случаи и техните резултати ви позволяват да изберете най-добрите методи за лечение на пациента.

Лечение.За хидроцефалия, ако не е хидроцефалия ex vacuo,единственото ефективно лечение е операцията.

Винаги трябва да се разбира, че диуретиците (диакарб, фуроземид, манитол) могат да намалят вътречерепното налягане за няколко часа или дни, но не повече.

С хидроцефалия, развила се на фона на интравентрикуларен, суб-

арахноиден кръвоизлив или менингит, по време на периода на подготовка за операция могат да се извършат повторни вентрикуларни или лумбални пункции с отстраняване на CSF. Целта на тези процедури е да се намали вътречерепното налягане за периода на саниране на хеморагична или гнойна цереброспинална течност.

Хирургическа тактика

Затворен (некомуникиращ, оклузивен) хидроцефалия Спешна помощ.В остра ситуация, когато нарастващата вътрешна хидроцефалия е придружена от симптоми на дислокация и херния на мозъчния ствол, като спешна мярка, външен дренаж на вентрикулите.

За целта под местна анестезия или под анестезия се прави разрез на кожата и се поставя дупка в дясната челна област на 1 cm пред коронарния шев по средната зенична линия, т.е. 2-3 см от средната линия (точката на Кохер). DM се дисектира и предният рог на латералния вентрикул се пунктира със странично перфориран силиконов катетър върху дорник. Посоката на пункцията е към линията, свързваща външните слухови канали, строго успоредна на сагиталната равнина, дълбочината е до получаване на гръбначно-мозъчната течност, но не повече от 8 см. ) катетърът се придвижва без мандрин, така че дължината на интракраниалния му участък е

вилицата е 7-8 см. След това катетърът се прекарва в тунел под скалпа, обикновено 8-10 см, изважда се през контраотвора, фиксира се и се свързва със запечатан стерилен приемен резервоар, в който постъпва цереброспиналната течност. Раната се зашива, резервоарът се фиксира на 10-15 см над главата на пациента, за да се поддържа нормално ниво на вътречерепно налягане.

При дете с отворени шевове страничният вентрикул понякога се пунктира през ръба на голямата фонтанела или през коронарния шев. В по-малко спешна ситуация дренажът на задния рог на страничния вентрикул има определени предимства, тъй като катетърът в този случай тунелира във фронталната област, което улеснява грижата за него.

При процеси, които блокират и двата интервентрикуларни отвора (Monroe), вентрикуларната пункция трябва да се извърши от 2 страни (за да се избегне напречна дислокация под falx cerebrum).

При извършване на вентрикуларна пункция и последваща грижа за пациента е необходимо най-стриктно спазване на правилата на асептиката. Когато се напълни, резервоарът се сменя с нов.

Ако външният дренаж на страничния вентрикул е извършен при непълно спазване на правилата за асептика (например, едновременно с реанимация), катетърът се отстранява близо до раната или дори през конеца, антибиотиците се предписват профилактично, като се вземе предвид чувствителността на болницата флора; веднага след стабилизиране на състоянието на пациента катетърът се отстранява и асептично се поставя нов на друго място.

Видове планови операции

При затворена (некомуникираща) хидроцефалия радикалното лечение е премахване на оклузията, където е възможно. В тези случаи говорим предимно за обемни процеси (тумори, кисти, съдови малформации), които блокират изтичането на цереброспиналната течност от вентрикулите.

При много тумори и нетуморни обемни процеси радикалното отстраняване води до нормализиране на циркулацията на цереброспиналната течност и регресия на хидроцефалията. Изрязването на стените на кисти, които блокират изтичането на CSF, може да бъде също толкова успешно. Със съдови малформации, предимно с артериовенозна аневризма на голямата вена на мозъка (Gale-

на) ефективна емболизация на артериалните съдове, захранващи аневризмата.

При тумори, характеризиращи се с инфилтративен растеж, директната хирургична интервенция само в някои случаи позволява да се постигне нормализиране на циркулацията на CSF; с продължаващ растеж на радикално неоперабилен тумор, хидроцефалията се появява отново.

В тези и други случаи на оклузивна хидроцефалия, която не може да бъде елиминирана чрез директна хирургична интервенция, успешно се използват операции, състоящи се в създаване на байпасни пътища за циркулация на цереброспиналната течност.Тези операции включват създаването на съобщение между третата камера и цистерните на основата на мозъка чрез перфорация на стените на третата камера.Преди това тази операция (Stukkeya-Scarfa) се извършваше по открит начин и беше доста травматична. Днес се произвежда с вентрикулоскопи се обади ендоскопска вентрикулостомия на трета камера.

При тази операция ендоскопът първо се вкарва през отвора на резеца в предния рог на дясната странична камера, след това през отвора на Монро в третата камера. С помощта на специални инструменти се перфорира най-изтънената част от задната стена на третата камера и се установява комуникация с интерпедункуларната цистерна (фиг. 6.11).

С помощта на вентрикулоскоп е възможно да се извършват други операции, които нормализират циркулацията на цереброспиналната течност (перфорация на интервентрикуларната преграда; отваряне и изпразване на кисти, блокиращи третата камера и интервентрикуларните отвори и някои други).

В допълнение към минималната травма, съществено предимство на ендоскопските операции е липсата на необходимост от имплантиране на чужди тела.

Алтернатива на ендоскопската вентрикулостомия на третата камера е Вентрикулоцистерностомия на Торкилдсен.Същността на операцията е да се създаде съобщение между страничните вентрикули и голямата тилна цистерна чрез

Ориз. 6.11.Ендоскопска вентрикулостомия на дъното на третата камера

имплантируем катетър (фиг. 6.12). CSF от катетъра заобикаля оклузията (която може да бъде разположена на нивото на III вентрикул, мозъчния акведукт и IV вентрикул) в голямата тилна цистерна и от нея - както в вътречерепните, така и в спиналните субарахноидни пространства.

Операцията се извършва по следния начин. От средния разрез на меките тъкани в цервикално-тилната област се извършва малка трепанация на люспите на тилната кост в областта на задния ръб на форамен магнум и се резецира задната част на арката на атласа. . От същия или допълнителен разрез се прави дупка в типично място за пункция на задния рог на латералния вентрикул (в точката Денди, 2 cm латерално от средната линия и 3 cm над външната издатина на тилната кост, обикновено вдясно), DM се инцизира и задната камера се пунктира.рога на латералната камера с мандрелен катетър по посока на външния ъгъл на ипсилатералната орбита. След получаване на цереброспиналната течност катетърът без мандрин се придвижва на дълбочина 8-10 cm и се фиксира от маншета. След това катетърът се прекарва субпериостално или по костна пътека, издълбана с резец във външната костна пластина. DM в областта на краниовертебралния възел се отваря с линеен разрез, дисталният край на катетъра се поставя в спиналното субарахноидално пространство, преминава 2-3 cm надолу и също се фиксира с маншета към DM. Раната се зашива внимателно на слоеве. При оклузия на двата интервентрикуларни отвора се поставят катетри в двете странични вентрикули.

Ориз. 6.12.Вентрикулоцистерностомия на Торкилдсен

Тези методи за хирургично лечение на хидроцефалия са ефективни само при затворени форми, когато няма нарушения на резорбцията на CSF в менингите. При отворена хидроцефалия те са неефективни и в доста чести ситуации комбинацията от оклузия на пътищата на цереброспиналната течност с нарушена абсорбция на цереброспиналната течност осигурява само частичен ефект.

Отворена (комуникираща) хидроцефалия

Това състояние винаги е хронично. Тъй като няма пречки за циркулацията на CSF във вътречерепните пространства, дислокацията на мозъка не се развива и съответно няма индикации за спешни интервенции.

С появата на клапни имплантируеми байпасни системи през 50-те години на миналия век отворената хидроцефалия престава да бъде нелечимо заболяване. Същността на операцията е отстраняването на излишната цереброспинална течност извън централната нервна система в кухината, където може да се абсорбира. Днес най-често, в около 95% от случаите, CSF се източва от вентрикулите на мозъка в коремната кухина, такава операция се нарича вентрикулоперитонеостомия.По-рядко цереброспиналната течност се отклонява в кухината на дясното предсърдие. (вентрикулоатриостомия)и изключително рядко - в плевралната кухина. Понякога за лечение на комуникираща хидроцефалия (но по-често с доброкачествена интракраниална хипертония или назална ликворея), лумбоперитонеостомия- отклоняване на цереброспиналната течност от лумбалното субарахноидно пространство в коремната кухина с помощта на клапна или безклапанна система.

Имплантируеми клапни шънтови системи за мозъчен вентрикуларен дренаж

Тъй като вътречерепното налягане обикновено се поддържа в определен диапазон (от 70 до 180 mm воден стълб при възрастен), неконтролираното изхвърляне на цереброспиналната течност през безклапанен шунт не поддържа този параметър. Освен това, когато се премести във вертикално положение, поради налягането на течния стълб в катетъра, изхвърлянето на цереброспиналната течност се увеличава рязко, вътречерепното налягане намалява значително, в някои случаи до отрицателни числа. В същото време, освен главоболие, гадене, вегетативни нарушения, субдурални хематоми, животозастрашаващо усложнение, могат да възникнат поради ретракция на мозъчната кора и разкъсване на парасагиталните вени.

За да се предотврати хипердренажът на CSF, в шунтовата система са включени високотехнологични клапни устройства, за да се гарантира, че вътречерепното налягане се поддържа в нормални или близки до нормалните граници. Цялата система обикновено е от медицински силикон, металните части (ако има такива) в съвременните системи са немагнитни.

Обикновено клапата (фиг. 6.13) съдържа пружина или еластична мембрана, която отваря отвор за изтичане на цереброспиналната течност при налягане, надвишаващо определеното. След изхвърляне на необходимото количество CSF, вътречерепното налягане намалява и клапата се затваря. Системата работи в автоматичен режим.

Има 3 основни групи клапани: ниско налягане на отваряне (40-60 mm воден стълб), средно (70-90 mm воден стълб) и високо (100-120 mm воден стълб). Тези цифри може да варират от производител до производител. Всички клапи са маркирани с рентгеноконтрастни маркери под формата на точка. Вентилите за ниско налягане имат 1, средно - 2, високо - 3 точки подред.

Има вентили, чието налягане на отваряне може да се променя неинвазивно с помощта на външен програматор. Тези клапи имат специална рентгеноконтрастна скала, напомняща циферблат на часовник.

В някои системи не се регулира налягането, а скоростта на изтичане на цереброспиналната течност. В зависимост от нивото на вътречерепното налягане, то може да се увеличи или намали. Масово харесване

Ориз. 6.13.шунт вентил

крадец през специален канал се случва само в случай на рязко повишаване на вътречерепното налягане.

Налягането на отваряне на всяка клапа се настройва за пациента в легнало положение при налягане в дисталния катетър от около 50 mm воден ъгъл. При преминаване на пациента във вертикално положение, отрицателното хидростатично налягане на течния стълб в горната част на катетъра води до сифонен ефект - отваряне на клапата и изтичане на цереброспиналната течност при по-ниско вътречерепно налягане от програмираното. За предотвратяване на сифонния ефект са разработени антисифонни устройства или интегрирани в модерни клапи, или имплантирани последователно (дистално). В системите, които регулират скоростта на изтичане на CSF, сифонният ефект не е толкова изразен дори при липса на специални антисифонни устройства.

Видове вентили

Шунтиращите вентили се разделят на 2 основни групи: полусферични, имплантирани във фрезов отвор (дупка)и разположени по дължината на катетъра (контур-флекс).Последните клапи (цилиндрични, овални, полусферични) се поставят в издълбано с бор костно легло или под меките тъкани на тилната област. Те осигуряват най-добър козметичен ефект, но често са по-малко достъпни за палпация и пункция (което е важно в случай на дисфункция на шунта).

Редки компоненти на шунтовата система

Шлицова клапа.Ако дисталният катетър е монтиран в кухината на дясното предсърдие, той трябва да бъде снабден с прорезна клапа с налягане на отваряне от около 50 mm воден стълб, за да се предотврати рефлукс на кръвта. Перитонеалните катетри на вентрикулоперитонеалните шънтове също обикновено са оборудвани с подобна прорезна клапа, но тя може да бъде прекъсната, което правят много хирурзи, намалявайки донякъде риска от дисфункция на системата.

Хоризонтално-вертикален вентилможе да се включи в лумбоперитонеалния шънт. Осигурява значително повишаване на налягането на освобождаване от CSF, когато пациентът се премести във вертикално положение, като по този начин предотвратява хипердренажа. Имплантира се в илиачната област.

предкамера- резервоар, който е част от някои шънтови системи, който може да се пробие, за да се изследва цереброспиналната течност и да се определи полезността на системата.

Оклудеривключени в някои клапани. Те позволяват, под натиск върху проксималната хемисфера, да спрат притока, а върху дисталната хемисфера - изтичането на CSF от клапата; когато пробивате средната част на клапана, можете да промиете системата в правилната посока. При натискане на средната част на клапата и затваряне на проксималния оклудер системата също се изпомпва, което понякога прави възможно възстановяването на функционирането й (при блокиране от протеинови отлагания, кръвен съсирек и др.). Специална версия на оклудера е включена в рядко използваната клапа Portnoy, еднократно натискане на този оклудер блокира работата на шунта.

Филтър за туморни клеткимонтиран пред вентила. Значително намалява надеждността на шунтовата система, в момента се използва изключително рядко.

Принципи за избор на шунтова система

1. налягане на отваряне на клапана.Трудно е предварително да се избере оптималната клапа за всеки пациент. Факт е, че в отговор на отстраняването на цереброспиналната течност през шунта, не само вътречерепното налягане намалява, но също така се променя скоростта на производство на цереброспинална течност и други параметри на динамиката на течността, а естеството и степента на тези промени варират значително. Следователно при някои пациенти новите условия за потока на CSF може да изискват клапна система с други характеристики. Използването на програмируеми вентили изглежда оптимално, но широкото използване на такива шунтове в много страни е ограничено от тяхната висока цена.

Най-универсалният е клапанът за средно налягане, днес в Русия той се имплантира в повечето случаи. Клапата за ниско налягане се използва при новородени, както и при специални показания (например за дрениране на арахноидни кисти). Клапата за високо налягане се използва рядко, главно като заместител на предварително имплантирана клапа за средно налягане при синдром на вентрикуларен хипердренаж.

2. Тип клапан(монтиран в отвора за фрезоване - дупка- или далеч от него - контурен флекс,виж фиг. 6.13) няма фундаментално значение.

3. Размер на клапана.При новородени и деца клапи с по-малък диаметър и по-малко изпъкнали („нископрофилни-

не"). За възрастни размерът на клапата е от основно значение.

4. Място на имплантиране на дисталния катетър.Най-често дисталният катетър се имплантира в коремната кухина, тъй като смукателният капацитет на перитонеума обикновено осигурява пълна абсорбция на входящия CSF дори в случай на хиперпродукция. Важно е протеините на цереброспиналната течност да навлязат в черния дроб през порталната вена и да не навлязат в системното кръвообращение, т.е. не предизвикват автоимунни реакции.

При наличие на противопоказания (сраствания след многобройни операции на коремната кухина, перитонит и др.) В кухината на дясното предсърдие се монтира катетър (оборудван с клапа, подобна на процеп). Тази операция беше широко разпространена, но поради идентифицирането на характерна триада от усложнения, които се появяват след 10-15 години операция на шънта - миокардиопатия, микроемболия от платната на клапата и нефропатия - днес тя се извършва много рядко.

Отклоняването на CSF в плевралната кухина, в бъбречното легенче или уретера, в жлъчния мехур се използва изключително рядко, ако е невъзможно да се извърши вентрикулоперитонеостомия или вентрикулоатриостомия.

Техника за имплантиране на система с шунтиращ клапан

Вентрикулоперитонеостомия.Под анестезия се обработва широко операционното поле - главата, шията, гърдите, коремът, ограничени с листове и обикновено зоната на предложения катетър и разрезите се запечатват с прозрачен хирургически филм. Прави се разрез на кожата на предната повърхност на коремната стена, перитонеумът се изолира, хваща се на държач (или перитонеумът се пробива с троакар, през който в кухината му се потапя перитонеален катетър). Прави се кожен разрез на главата, поставя се дупка (обикновено 3 см над и зад най-високата точка на ушната мида за клапата дупкаили другаде, като например в пункта Кохер, за други системи; в последния случай се прави допълнителен разрез в областта зад ухото). В подкожната тъкан се образува тунел със специален дълъг проводник с маслиновиден връх и през него се прекарва перитонеален катетър от раната на корема до раната на главата. Страничната камера се пунктира с мандрин катетър, катетърът се поставя близо до интервентрикуларния отвор (Monroe). Вентрикуларен катетър

съкращават се, свързват се с помпата, към нея се поставя перитонеален катетър и се проверява функционирането на системата (от перитонеалния катетър трябва да изтича цереброспиналната течност). Ако се използва клапан контурен флекс,предварително леглото за него и катетрите се врязват в костта с бор или се поставя клапа под мускулите на тилната област. Перитонеумът се разрязва и перитонеалният катетър се потапя в кухината му с 20 см. Раните се зашиват плътно на слоеве.

При вентрикулоатриостомияцереброспиналната течност от вентрикулите на мозъка се изхвърля в дясното предсърдие (фиг. 6.14). За тази цел вентрикуларната част на дренажната система се монтира през отвор, поставен в теменната или фронталната област. След това катетърът се прекарва под кожата на главата и шията. Сърдечният край на шунтовата система се вкарва през малък разрез по ръба на стерноклеидомастоидния мускул вдясно

Ориз. 6.14.Шънтови операции: а - вентрикулоперитонеостомия; б - вентрикулоатриостомия

va в лицевата или вътрешната югуларна вена и се придвижва под рентгенов контрол в атриума, разположен на нивото на VII шиен - I гръден прешлен. Техника на лумбоперитонеостомия

Пациентът лежи на една страна, обикновено отдясно (фиг. 6.15). Прави се малък кожен разрез в интерспинозното пространство на лумбалното ниво (обикновено между прешлените L IV -L V). Лумбалната пункция се извършва с дебела странично изрязана игла (Tuohy игла), през която се въвежда тънък перфориран силиконов катетър в спиналното субарахноидално пространство. Прави се кожен разрез в лявата илиачна област и се изолира перитонеума. Катетърът в подкожната тъкан се прехвърля от раната на гърба към раната на корема и се потапя в перитонеалната кухина за 15-20 см илиачна област. Раните се зашиват плътно.

Противопоказаниеза използването на дренажни системи при лечението на хидроцефалия са бактериални менингити с нетуберкулозна етиология, както и крайна степен на хидроцефалия.

Ориз. 6.15.Лумбо-перитонеално шунтиране

Относително противопоказание е високото съдържание на протеин в цереброспиналната течност, тъй като в този случай дори системите, специално проектирани за такива състояния, често се провалят.

Усложнения.Процентът на големите усложнения - "дисфункции на байпасната система", особено при операция в ранна детска възраст, е доста висок. През 1-вата година след имплантирането на шунтовата система, повторна интервенция поради нейната дисфункция се извършва при приблизително 20% от пациентите. През целия живот са необходими повторни интервенции, понякога многократни, при 40-50% от пациентите с имплантирани шънтове.

Основните видове усложнения са механична дисфункция (70%), шънтова инфекция (15%), хидродинамична дисфункция (10%) и субдурални хематоми (5%).

Механична дисфункциянай-често поради нарушения на техниката на имплантиране на шунтовата система - прегъване на катетъра, тяхното разединяване, пробиви и др. Други причини за механична дисфункция могат да бъдат запушване на отворите на вентрикуларния катетър от сраствания, ако влезе в контакт с хороидния плексус на латералния вентрикул, блокада на клапата от протеинови отлагания, натрупване на туморни или възпалителни клетки, кръвен съсирек, сраствания в коремната кухина. Докато детето расте, перитонеалният катетър се изтегля нагоре и след това излиза от коремната кухина, понякога цереброспиналната течност продължава да тече през канала, образуван около катетъра, но по-често перитонеалният катетър трябва да бъде удължен. Невъзможно е предварително да се имплантира дълъг перитонеален катетър, тъй като ако дължината на интраперитонеалната част е повече от 20 cm, рискът от примка и чревна обструкция се увеличава.

Шунтова инфекциянай-често поради интраоперативна инфекция на имплантираната система или нарушение на техниката на зашиване на рани. 75% от инфекциите на шънта възникват през първия месец, в 90% от случаите патогените са Staphylococcus epidermidisили Св. ауреус.В някои случаи инфекцията на шунтиращата система възниква по време на обостряне на бавен възпалителен процес в менингите. В отдалечения период е възможна хематогенна инфекция на шунта, предимно вентрикулоатриалния. Поради това пациентите с вентрикулоатриален шънт се съветват да приемат профилактични антибиотици, ако се появят.

появата на всякакви възпалителни процеси (панарициум, фурункул и др.), при лечение на зъби, цистоскопия и др. Консервативното лечение на инфекция на шунт е неефективно, почти винаги е необходимо да се премахне цялата шунтова система и да се реимплантира нова след саниране на възпалителния процес.

хидродинамична дисфункция.Както вече беше споменато, трудно е да се предвиди степента и естеството на промените в параметрите на производството на алкохол след имплантиране на шунтова система. Поради това в някои случаи шунтовата система не осигурява поддържането на вътречерепното налягане във физиологичните граници. Тези отклонения могат да бъдат от характер на хипо или хипердренаж; проблемът се решава чрез подмяна на клапата съответно с клапа с по-ниско или по-високо налягане или при наличие на имплантиран програмируем шънт чрез неинвазивна промяна на параметрите на изпускане на CSF. Специален вариант на хидродинамична дисфункция - синдром на камерната цепка- рядко състояние, причинено не толкова от неизправност на шунтовата система, а от промяна в еластичните свойства на мозъка на фона на шънта. Характеризира се с непоносимост дори към леки колебания на вътречерепното налягане, което се проявява с главоболие, гадене, повръщане и намаляване на нивото на съзнание. Вентрикулите на мозъка в същото време изглеждат свити, подобни на цепка. Промяната на работните параметри на програмируем шунт или замяната на вентила с такъв, който осигурява малко по-високо налягане на отваряне, може да донесе известна полза, но често ситуацията не е много лечима.

Хипердренажът в изправено положение е особено често срещан при клапни лумбоперитонеални шънтове. За да се предотврати такова усложнение, препоръчително е да се използва хоризонтално-вертикален клапан, чиято цена е сравнима с цената на програмируем вентрикулоперитонеален шънт. Поради това рядко се използват лумбоперитонеални шънтове.

Субдурални хематомислед имплантиране на байпасната система те се развиват при 3-4% от децата и 10-15% от възрастните, а при хора на възраст 60 години и повече тази цифра може да достигне 25%. Основната причина за развитието на субдурални хематоми, както и хронични субдурални хематоми при ЧМТ (виж Глава 11), е мозъчната атрофия, водеща до напрежение и счупване на парасагиталната

вени. За разлика от TBI, субдуралните хематоми, вторични спрямо шунт, в повечето случаи са малки, непрогресивни и безсимптомни. Клинично значимите субдурални хематоми се срещат главно при пациенти с тежка хидроцефалия и синдром на хипердренаж (по-специално на фона на ефекта на сифона).

По отношение на асимптомните субдурални хематоми е възприета консервативна тактика - диспансерно наблюдение на пациента, MRI или CT контрол.

При субдурални хематоми, които причиняват клинични симптоми, се извършва затворен външен дренаж на хематома (виж Глава 11) и в същото време се намалява капацитетът на шунта (чрез замяна или препрограмиране на клапата за по-високо налягане).

Въпреки някои проблеми, използването на клапни байпасни системи е метод на избор при лечението на отворена хидроцефалия. Към днешна дата стотици хиляди деца, на които са имплантирани такива системи, са израснали като нормални хора, активни и понякога високопоставени членове на обществото.

767 0

Анатомия на епифизната жлеза и съседните структури

Епифизното тяло е малко овално или кръгло образувание с диаметър от 5 до 10 мм.

Той се намира в квадригеминалната цистерна и е в непосредствена близост до задната стена на третата камера, отгоре - до билото на corpus callosum, възглавничките на оптичните туберкули отстрани, квадригеминалната плоча и върха на червея на малкия мозък. отдолу и отзад.

Епифизното тяло се състои от черепния и каудалния слой, между които е така нареченият джоб на епифизната жлеза.

Третият вентрикул е тясна пролука с форма на фуния в проекцията на средната линия на мозъка. Чрез дупките на Монро отпред и отгоре той комуникира с две странични вентрикули, а отзад - чрез силвиевия акведукт - с четвъртия вентрикул (фиг. 1).

Фиг. 1. Схематично представяне на третия вентрикул, епифизната област и съседните структури в пъпната (a), аксиалната (b) и фронталната (изрязана на нивото на massa intermedia на третата камера) (c) равнини:

1 - хиазма, 2 - джоб на зрителния нерв, 3 - крайна плоча, 4 - хипоталамичен сулкус, 5 - междинна маса, 6 - предна комисура, 7 - човка на corpus callosum, 8 - дупка jMonpo, 9 - прозрачна преграда, 10 - fornix, 11 - хороиден сплит на третата камера, 12 - corpus callosum, 13 - горен лист на tela choroidea, 14 - долен лист на tela choroidea, 15 - вътрешна вена, 16 - долен сагитален синус, 17 - церебрална ивица на таламуса ( stria medullaris thalami), 18 - епифизарен джоб, 19 - комисура на каишките, 20 - епифизно тяло, 21 - гребен на corpus callosum, 22 - вена на Гален, 23 - директен синус, 24 - прецентрална вена на малкия мозък, 25 - връх на церебеларният вермис, 26 - квадригеминална цистерна, 27 - церебело - мезенцефална цистерна, 28 - горен велум, 29 - четвърта камера, 30,31 - долни и горни туберкули на квадригеминалната плоча, 32 - церебрален акведукт, 33 - епифизен джоб, 34 - задна комисура, 35 - тегмент на средния мозък, 36 - мост, 37 - мастоид e тяло, 38 - премамиларна мембрана, 39 - инфундибулум на третата камера, 40 - стъбло на хипофизата, 41 - глава на опашното ядро, 42 - колони на форникса, 43 - подкорови ядра, 44 - трета камера, 45 - възглавница на визуален буф, 46 - тилни дялове , 47 - предни рога на страничните вентрикули, 48 ​​- перикалозални артерии, 49 - хориоиден сплит на страничния вентрикул, 50 - преход на tela choroidea на третата камера в хороидеята плексус на страничния вентрикул през хороидалната фисура, 51 - tela choroidea и вътрешните вени, включени в него.

В третия вентрикул се разграничават покривът, дъното, предната, задната и две странични стени.

Покривът на третия вентрикул е леко извит нагоре и се простира от отвора на Монро отпред до епифизния рецесус отзад. В него се разграничават четири слоя: невронният слой (свод), две полупрозрачни мембрани на арахноидната мембрана на tela choroidea и съдовият слой, разположен между тях - т.нар. съдовата основа на третата камера (tela choroidea ventriculi tertii).

Съдовият слой се образува от задните медиални вилозни артерии и техните клонове и две вътрешни вени на мозъка с техните притоци. Именно в този слой се образува хороидният сплит на третата камера, чиито фимбрии висят свободно в кухината на третата камера.

Покривът на третия вентрикул е ограничен странично от фисура, разположена между страничния ръб на форникса и горната медиална повърхност на таламуса. През тази празнина, която се нарича вилозен (хориоидален), хороидният сплит на третата камера преминава в хороидния сплит на страничния вентрикул.

Задната стена на третия вентрикул, която е част от епифизната област, се простира от супраепифизния джоб отгоре до оралните части на Силвиевия акведукт отдолу. Погледната отпред, задната стена на третата камера се състои отгоре надолу от следните образувания - епифизарния джоб, комисурата на каишките, епифизното тяло и неговия джоб, задната комисура и церебралния акведукт (фиг. 2).

Фиг.2. Анатомична подготовка на мозъка (среден сагитален разрез):

1 - хиазма, 2 - фуния на третата камера, 3 - предна комисура, 4 - отвор на Монро, 5 - прозрачен септум, 6 - форникс, 7 - оптичен туберкул, 8 - corpus callosum, 9 - задна комисура, 10 - tela choroidea и включва вътрешни вени в него, 11 - corpus callosum, 12 - епифизно тяло, 13 - вена на Гален, 14 - квадригеминална цистерна, 15 - квадригеминална плоча, 16 - връх на вермиса на малкия мозък, 17 - церебрален акведукт, 18 - горно платно , 19 - четвърта камера, 20 - тегмент на средния мозък, 21 - мастоидно тяло, 22 - премамиларна мембрана.

Епифизният джоб се образува от горната повърхност на епифизното тяло отдолу и долния слой на tela choroidea на третата камера отгоре. Епифизното тяло се простира отзад в квадригеминалната цистерна и, както е отбелязано по-горе, е разделено на черепен и опашен слой. Комисурата на каишките, която свързва двете каишки, е част от черепния слой на епифизната жлеза, а задната комисура е част от каудалния слой. Оралният отвор на мозъчния акведукт има формата на триъгълник, чиято основа е оформена от задната комисура, а страничните стени са оформени от централното сиво вещество на средния мозък.

Страничните стени на задните участъци на третата камера се образуват от зрителни туберкули. В долната посока визуалният туберкул преминава в хипоталамуса, границата на прехода между тях не винаги е ясно дефинирана хипоталамична бразда, преминаваща от отвора на Монро до Силвиевия акведукт. В горната част на страничната стена на третата камера е локализирана леко изпъкнала гънка - striae medullaris thalami. Тази формация се простира отпред от каишката по суперомедиалната повърхност на таламуса близо до прикрепването на долния слой на съдовата основа. Каишките изглеждат като малки надлъжни възвишения, разположени пред епифизното тяло на дорзомедиалната повърхност на таламуса.

Massa intermedia (виж фиг. 1) се среща в приблизително 75% от случаите и е разположена на разстояние 2,5-6,0 mm зад отвора на Монро.

Артериално кръвоснабдяване

При кръвоснабдяването на епифизната област и туморите на тази локализация основната роля играе задната медиална вилозна артерия. Често се отклонява от сегмента P-2A на задната церебрална артерия и често е представена от няколко ствола. Задната медиална вилозна артерия минава успоредно и медиално на задната мозъчна артерия и води до квадригеминалната цистерна.

След това преминава отстрани на епифизното тяло, заема вертикално положение и се въвежда в покрива на третата камера. В структурата на последната задната медиална вилозна артерия минава медиално и успоредно на съответната вътрешна церебрална вена, захранваща хороидния сплит на третата камера.

По пътя си задната медиална вилозна артерия отделя клонове към тегментума на средния мозък, медиалните и латералните геникуларни тела, към квадригеминалната пластина, към възглавницата и медиалната част на зрителния туберкул и накрая към епифизното тяло и комисурата на каишки , Епифизната артерия навлиза в него отстрани и в 30% от случаите епифизното тяло има едностранно кръвоснабдяване.

Друг източник на кръвоснабдяване на образуванията на епифизната област е дългата поясна артерия, която може да бъде представена от няколко ствола (до 4). Често започва от сегменти P-1 или P-2A на задната церебрална артерия и върви успоредно на задната церебрална артерия, огъвайки се около средния мозък, където дава клонове на мозъчния ствол и коленчатите тела. Крайните клонове на артерията достигат до квадригеминалната пластина, доставяйки кръв главно на горните туберкули.

Тъй като крайните клонове на артерията на пояса доставят кръв към дорзолатералните и претекталните части на средния мозък, оклузията на тази артерия може да причини развитието на синдрома на Парино. Броят на клоните на тази артерия към квадригеминалната плоча е обратно пропорционален на броя на клоновете на задната медиална вила, захранваща квадригемината.

Венозна система на вената на Гален

Основният венозен съд на епифизната област е вената на Гален (голямата вена на мозъка). Образува се от свързването на главните си притоци – вътрешните и базалните мозъчни вени (фиг. 3).

Фиг.3. Схематично представяне на системата на голямата вена на мозъка и клоните на задните вилозни артерии:

1 - задна артерия на corpus callosum; 2, 25 - медиални вени на тила; 3, 24 - вени на страничните вентрикули; 4, 22 - задни медиални вилозни артерии; 5, 23 - базални вени (Розентал); 20 - вени на таламуса; 8, 13 - задни и предни вентрикуломедуларни вени; 9 - хориоиден сплит на страничната камера; 11 - задни медиални вилозни вени; 14 - каудално ядро; 15 - повърхностни и дълбоки вени на главата на опашното ядро; 16 - интервентрикуларен отвор на Монро; 17 - вени на прозрачната преграда; 18 - таламостриална вена; 19 - зрителна туберкула; 20 - вени на таламуса; 21 - вътрешна вена на мозъка; 26 - голяма вена на мозъка (Галена); 27 - директен синус. (Коновалов A.N., Блинков S.M., Pucillo M.V. Атлас по неврохирургична анатомия. М.: Медицина, 1990 г.)

Дължината на главния ствол на голямата вена на мозъка е променлива и варира от 0,2 до 3 см, средно 0,5-0,9 см. Обикновено е в съседство с долната повърхност на corpus callosum. Преди да се влее в директния синус, той се разширява, образувайки така наречената ампула на вената на Гален. Между директния синус и вената на Гален се образува ъгъл, отворен надолу и малко назад, чиято стойност е различна: 45-60 ° при брахицефалите и до 100-125 ° при долихоцефалите. Образуването на вената на Гален може да се случи или в предния ръб на corpus callosum (с голяма дължина на вената), или в неговия заден ръб.

Сдвоената вътрешна вена на мозъка се образува във форамена на Монро от сливането на септалните, таламостриалните и вилозните вени. И двете вътрешни вени се изпращат отзад като част от съдовата основа на третата камера. В тях се вливат субепендималните вени на страничните вентрикули, често базалните (Розентал) и вътрешните тилни вени.

Salamon & Hung разделят базалната вена на три сегмента: преден или прав сегмент; среден или дръжка; и задния или задния мезенцефален сегмент. Крайната част на базалната вена се влива или в галеновата, или във вътрешната вена.

Има няколко варианта за връзката на тези важни венозни колектори:

1) двете базални вени се изпразват във вената на Гален;
2) базалните вени се вливат във вътрешните вени на мозъка;
3) базалните вени се вливат във вътрешната вена от едната страна и във вената на Гален от другата.

В допълнение към основните - вътрешни и базални вени, които се вливат във вената на Гален, има много по-малки притоци - прецентралната церебеларна вена, вътрешната тилна вена, задната перикалозна вена, епифизната вена, задната мезенцефална вена и задната вена на страничния вентрикул. Броят на притоците на вената на Гален варира от 4 до 15.

Вътрешната тилна вена събира кръв от долната медиална повърхност на тилния лоб, следва отпред и медиално и се влива във вената на Гален. В редки случаи се влива в базалната вена или във вътрешната вена на мозъка. Някои автори отбелязват, че хемианопсията, която се появява в някои случаи при използване на супратенториален подход, може да се дължи на увреждане на тази вена. Задната перикалозна вена започва от дорзалната повърхност на corpus callosum, минава отзад успоредно на задната перикалозна артерия и се влива във вената на Galen.

Прецентралната малкомозъчна вена се образува в четириъгълния дял на малкия мозък, на върха и кливуса на вермиса и се влива в долния полукръг на вената на Гален.

Вените на епифизното тяло са представени от вътрешни и външни плексуси, състоящи се от няколко венозни ствола (от 1 до 5), които, сливайки се в един ствол, се вливат във вената на Гален.

Правият синус се образува отзад на corpus callosum от сливането на долния сагитален синус и вената на Galen (фиг. 1, а), след което следва дорзално надолу, достигайки дренажа на синуса.

Анатомия на средния мозък

Междинният мозък е най-малката част от мозъка. Дорзално се простира от основата на епифизното тяло до задния ръб на плочата на квадригемината и вентрално от мастоидните тела до предния ръб на моста; съдържа акведукта на мозъка, който свързва третия и четвъртия вентрикул на мозъка. Дорзалната част на средния мозък включва плочата на квадригемината, вентралната част - краката на мозъка и задната перфорирана субстанция, страничната част - дръжките на квадригемината (фиг. 4).

Фиг.4. Схематично представяне на средния мозък: а) дорзална повърхност и б) напречно сечение на нивото на горните туберкули на квадригемината.

1 - горно церебеларно стъбло, 2,3 - дръжки на долните и горните туберкули (brachia colliculi inferior et superior), 4 - вътрешно геникуларно тяло, 5 - епифизно тяло, 6 - оптичен туберкул, 7 - триъгълник на каишката, 8 - отвор на Монро , 9 - форникс, 10 - латерална камера, 11 - трета камера, 12 - междинна маса, 13 - комисура на каишки, 14 - възглавница на зрителния туберкул, 15, 16 - горни и долни туберкули на квадригемина, 17 - трохлеарен нерв, 18 - френулум на платното, 19 - четвърта камера, 20 - горен велум, 21 - основа на педикула (пирамидални пътища), 22 - червено ядро, 23 - медиална бримка, 24 - церебрален акведукт, 25 - периакведуктално сиво вещество, 26 - ядро ​​на третият нерв, 27 - substantia nigra, 28 - третият нерв.

Мезенцефалонът от диенцефалната област е орално ограничен от жлеб, разположен между зрителния тракт и церебралния педункул. Ограничен каудално от моста от понто-мезенцефалния жлеб. Последният от своя страна започва от слепия отвор, обикаля краката на мозъка и се свързва със страничния мезенцефален жлеб, който е вертикален жлеб между гумата и основата на мозъчния ствол.

Плочата на квадригемината се простира от основата на епифизната жлеза до предния ръб на горния велум. Състои се от четири части, всяка от които е възвишение под формата на полукълбо. И двете предни възвишения се наричат ​​горни, а двете задни, по-малки, се наричат ​​долни туберкули. Надлъжният жлеб между туберкулите в задната част е ограничен от два снопа леки влакна, които отиват към горното платно и се наричат ​​юзди на предното медуларно платно. Странично от основата на френулума трохлеарният нерв излиза от всяка страна.

Всеки туберкул навън преминава в дръжката на квадригемината. Горната дръжка на квадригемината се отклонява от горната туберкула, която се простира под формата на ясна, ясно изразена светла връв между оптичната туберкула и медиалното геникуларно тяло и изчезва в областта на латералното геникуларно тяло. Горният коликулус, горната дръжка на квадригемината, латералното геникуларно тяло и оптикусът на таламуса са свързани с оптичния тракт. Долната дръжка на квадригемината се отклонява от долния туберкул, който прилича на къса ивица, скрита под медиалното геникуларно тяло.

Базалната повърхност на мозъчните дръжки, заедно със задната перфорирана субстанция, образува вентралната част на средния мозък, която е ограничена отпред от зрителния тракт и отзад от моста. На напречните сечения основата на крака и гумата са изолирани. Между тях под формата на полумесец, издута надолу, лежи сиво-черна структура - черно вещество. Отвън основата на стъблото и гумата са ограничени от две бразди: медиално през sulcus mesencephali medialis и латерално през sulcus mesencephali lateralis. Дорзално над гумата има квадригеминална плоча.

Краката на мозъка под формата на масивни надлъжно набраздени нишки излизат от pons varolis и се насочват, отклонявайки се отстрани, към зрителните могили. Между краката на мозъка има ямка, дъното на която е образувано от задна перфорирана субстанция, осеяна с множество дупки, през които преминават перфориращи съдове.

Акведуктът на мозъка е канал, облицован с епендима и свързващ третата камера с четвъртата. Дорзално водопроводът е ограничен от плочата на квадригемината, а вентрално от оперкулума. На напречен разрез, в точките на прехода към третия и четвъртия вентрикул, той има формата на триъгълник с основата нагоре и върха надолу; в средните части разрезът му има формата на елипса,

Около акведукта на мозъка е централното сиво вещество (stratum griseum centrale). В него, на нивото на горните туберкули на квадригемината, лежат ядрата на окуломоторния нерв, към които каудално приляга ядрото на трохлеарния нерв, малък по размер, и ядрото на задната комисура и задния надлъжен сноп се намира отпред. Вентрално и латерално на централното сиво вещество има мрежеста формация (ретикуларна формация). Между основата на крака и гумата има черно вещество, което достига до хипоталамуса, а между черното вещество и централното сиво вещество има кръгла червена сърцевина на гумата в напречната част.

Външният слой на горните туберкули на quadrigemina се образува от stratum zonale. Вътре в туберкулите има stratum griseum colliculi superioris, долният туберкул на квадригемината съдържа ядро, вградено в центъра - nucleus colliculi inferioris.

В задната перфорирана субстанция са разпръснати нервни клетки, които образуват ganglion interpedunculare.

Окуломоторният нерв произхожда от ядрото на третия нерв, което лежи на нивото на горния туберкул на квадригемината, вентрално от акведукта на мозъка, в дъното на централното сиво вещество.

Ядрото се образува от няколко клетъчни групи. В аксиалния участък на средния мозък се разграничават две странични ядра и медиално ядро, затворено между тях.

В допълнение, медиално от латералното основно ядро ​​на големите клетки и предно от медиалното ядро ​​на малките клетки е по-малко латерално ядро ​​с малки клетки, наричано също ядро ​​на Westphal-Edinger. Медиалното дребноклетъчно ядро ​​е център за инервация на m. ciliaris, който осигурява процеса на настаняване. В голямото клетъчно странично ядро ​​има пет групи нервни клъстери, инервиращи mm. levator palpebrae, rectus superior, rectus internus, obliquus inferior и rectus inferior.

Сноповете влакна на окуломоторния нерв, излизащи от отделни части на ядрото, отиват във вентралната посока и напускат мозъка в sulcus medialis mesencephali в медиалния ръб на мозъчния ствол. Влакната от латералното главно ядро ​​се пресичат частично и по този начин влакната за m. levator palpebrae и др. rectus superior започват от едноименната страна, влакна за mm.rectus internus и obliquus inferior от същата и срещуположна и влакна за m. rectus inferior само на обратното.

Трохлеарният нерв се образува в nucleus nervi trochlearis, който се намира зад ядрото на окуломоторния нерв на нивото на долните туберкули на квадригемината. Влакната на нерва се простират в дорзалната и каудалната посока, пресичат се в предното мозъчно платно и излизат от мозъка зад quadrigemina от двете страни на frenulum veli medullaris anterioris.

Четирхълмово казанче

Квадригеминалната цистерна е пространство между арахноидната мембрана и покритата с пиална мембрана медула, изпълнено с цереброспинална течност (фиг. 5).

Фиг.5. Квадригеминалната цистерна (а) и субарахноидалните фисури на квадригеминалната цистерна (б).

12 - артерии, 22 - вена на Гален, 149 - малък мозък, 150 - corpus callosum, 188 - квадригеминална цистерна, 215 - тилен лоб, 232 - хороид на мозъка, 234 - хороид на малкия мозък, 236 - tela choroidea ventriculi tertii, 254 - съединителнотъканни струни, 261 - субарахноидни клетки, 295 - квадригеминална плоча, 297 - епифизно тяло (Baron M.A., Mayorova N.A. Функционална стереоморфология на менингите. M. Medicine, 1982.)

През него преминават големи съдове на епифизната област, заобиколени от арахноидни трабекули или струни. В местата на закрепване на струните към голямата церебрална вена има конусовидни разширения. Струните предават ритмичните пулсации на артерията към вената и предотвратяват колапса на вената по време на промени в налягането на CSF.

Квадригеминалната цистерна е разположена отзад на квадригеминалната пластина и комуникира отгоре със задната перикалозна цистерна, отдолу с церебеломезенцефалната цистерна („прецентрална малкомозъчна цистерна“), отдолу и латерално със задните части на обхващащата цистерна, която се намира между средния мозък и парахипокампалния извивка, а латерално - с ретроталамичната цистерна, обвиваща задната повърхност на възглавницата на таламуса до дръжката на форникса.

Церебеларна мантия

Церебеларният шип покрива горната част на малкия мозък, поддържайки мозъчните полукълба. Ръбът на вдлъбнатината отстрани и отзад обикаля около устните части на мозъчния ствол. Изрезът на церебеларната мантия е единствената връзка между супра- и субтенториалните пространства. Пространството, ограничено от изрезката на малкомозъчната плака, е разделено на три части - предна, средна и задна. В задния сектор на вдлъбнатината на церебеларната мантия (отзад на средния мозък) са епифизната жлеза и вената на Гален. Разстоянието между крайната задна точка на вдлъбнатината на церебеларния шип до епифизното тяло е средно 18,6 mm .; стойността на това разстояние варира от 10 до 30 mm.

Мантията на малкия мозък има три източника на кръвоснабдяване:

1) артерии, излизащи от интракавернозната част на вътрешната каротидна артерия:

А) базалната артерия на церебеларната плака (артерия Бернаскони-Касинари) е клон на менингохипофизарния ствол,
б) маргиналната артерия на нататата е клон на артерията на долния кавернозен синус. Базалната артерия на церебеларния тенон е насочена назад и латерално по протежение на мястото на закрепване на тенона към петрозната част на темпоралната кост. Маргиналната артерия в проксималната си част (в стената на кавернозния синус) следва латерално над абдуценс нерв, след това до трохлеарния нерв, заемайки горно-задна позиция спрямо него, след което се въвежда в ръба на шипът. Понякога тази артерия отсъства;

2) клонове на горните церебеларни артерии, които преминават към вдлъбнатината в средната част на свободния му ръб;

3) клон на задната церебрална артерия (артерия на Davidoff & Schecter), която, огъвайки се около мозъчния ствол, се намира под свободния ръб на шипа и навлиза в церебеларния шип близо до върха му. Тази артерия може да даде клонове към горния вермис и долните туберкули на квадригемината.

А.Н. Коновалов, Д.И. Пицхелаури