Първата помощ при нараняване на пикочния мехур включва. Спешна помощ при анурия

Пикочният мехур е важен инструмент на отделителната система. Разкъсването на пикочния мехур е рядко, тъй като тазовите кости го предпазват. Това е тежко нараняване, което е възможно при директно проникване или тъпо нараняване. Без навременно лечение могат да се развият допълнителни патологични процеси. Може ли пикочният мехур на човек да се спука просто така, в какви случаи се случва това и какво трябва да се направи?

Класификация на нараняванията на пикочния мехур

Пикочният мехур е празен резервоар за натрупване на урина след процеса на филтриране от бъбреците. Когато не е напълнена, тя е идеално защитена от тазовите кости, а когато е напълнена до горе, тя стърчи във вдлъбнатината на корема и става уязвима. Тазът на детето не е напълно развит, така че детският орган е по-вероятно да бъде изложен на риск от нараняване.

Видове наранявания

Травмите на пикочния мехур са разделени на два вида:

• Отворете. При този тип се нарушава целостта на кожата и се осъществява контактът на вътрешните органи с външната среда.
• Затворено. Целостта на кожата не е нарушена.

Форми на нараняване

Има различни видове наранявания на пикочния мехур. Те се класифицират според местоположението на лезията, големината на нараняването и механизма на произход. Най-общо нараняванията на пикочния мехур се разделят на два вида:

1. по отношение на перитонеума. Областта, в която са разположени вътрешните коремни органи, се нарича коремна кухина. Увреждането на пикочния мехур спрямо перитонеума се разделя на:
   • Екстраперитонеална руптура. Такъв пробив е следствие от увреждане на тазовите кости. По-често се получава екстраперитонеална руптура на пикочния мехур в предната или страничната стена, която не е покрита от перитонеума. Пикочният мехур в резултат на пробив се изпразва напълно или в него остава малко количество урина. Урината не се влива в перитонеума, а в меките тъкани около увредения орган.
   • Интраперитонеална руптура. Директното въздействие върху корема причинява нараняване на горно-задната преграда на органа, в която слоевете на мускулите са слабо изразени. Именно в тази празнина органът е свързан с тънка стена, покриваща пространството на перитонеума, в което са концентрирани черният дроб, далакът и червата. В резултат на травма се разкъсва и перитонеалната мембрана, появява се интраперитонеално разкъсване на стената.
   • Комбинирано междучасие. Смесено разкъсване на пикочния мехур възниква при сериозни наранявания на тазовите кости. Урината е по време на нараняване в претъпкано състояние. Разкъсването на стените се наблюдава на няколко места, в които има тясна връзка с перитонеалната област и тазовата област. Урината навлиза не само в перитонеалната кухина, но и в областта на таза.

Частично и пълно прекъсване

По тежест. Всяко нараняване на пикочния мехур се характеризира с различно ниво на тежест. Специалистът трябва да оцени степента на увреждане, за да изчисли възможността за усложнения. Има следните видове:

Освен това увреждането може да засегне и други вътрешни органи. Във връзка с органите на нараняване се разделят на:

• изолиран (само пикочният мехур е ранен);
• комбиниран (нараняването е придружено от нараняване на други органи).

Причини и механизми на увреждане

Както вече е известно, най-често увреждането на пикочния мехур възниква поради наранявания. Намирайки се в задълбочаването на тазовата област, органът е надеждно защитен от всички страни. Ако е пълен с урина, той лесно се поврежда, но ако „резервоарът“ е празен, е необходима достатъчна сила или проникваща рана на пикочния мехур нарушава повърхността на мембраната. Факторите, влияещи върху увреждането на пикочния мехур, са различни, но сред тях най-често срещаните са:

• Неблагоприятен скок, в резултат на който можете да получите увреждане на пикочния мехур, когато е пълен.
• При падане от високо (особено на твърда равнина) се разкъсва не само органът на отделителната система, но и много вътрешни системи.
• Умишленото нанасяне на рана с огнестрелно оръжие или нож води до нараняване директно в областта на органа.
• Обикновен удар, натиск или ритник в корема може да наруши целостта на черупката.
• Наранявания по време на медицински процедури:
  • инсталиране на катетър за отделяне на урина;
  • разширяване на канала за уриниране;
  • хирургия на тазовите органи.
• Забавено изпразване под въздействието на алкохол.
• Патологични състояния в тялото, които провокират увреждане:
  • неоплазми на тазовите органи или органи, близки до тях;
  • пролиферация на простатна тъкан;
  • свиване на уретрата.

Симптоми на нараняване

Наличието на кръв в урината е възможен симптом на нараняване.

Затворените наранявания не се характеризират с типични признаци на клиничната картина. Състоянието на шок притъпява всички усещания и пациентът започва да усеща болка в корема само след известно време. Нито болката в долната част на корема, нито състоянието на шок са основните индикатори за разкъсване, травмата на близките вътрешни органи влияе върху силата на тяхното проявление.

В допълнение към болката, симптомите на нараняване включват:

• нарушение на уринирането (затруднения, когато се опитвате да отидете до тоалетната сами);
• наличието на кръв в урината;
• с увреждане на уретрата, често желание за уриниране;
• изтичане на урина в коремната кухина (открито нараняване);
• ярки симптоми на вътрешно кървене:
  • ниско налягане;
  • ускорен сърдечен ритъм;
  • бледност на кожата.
• интраабдоминалното увреждане се характеризира със симптоми на перитонит:
  • остра болка;
  • легнало положение увеличава болката;
  • температурата на тялото се повишава;
  • подуване на корема;
  • гадене;
  • коремните мускули са в напрежение.
• Екстраперитонеалното увреждане е различно:
  • подуване на ингвиналната област, пубиса;
  • хематом в долната част на корема.

Възможно е увреждане на целостта на черупката на органа чрез нараняване на тазовите кости. Следователно, заедно с горните симптоми, има признаци на фрактури. Основната задача на лекаря при наличие на фрактури е да се определи наличието на увреждане на пикочния мехур и уретрата.

Пропаст, нейните последствия

Ситуацията, в която лекарят се занимава с разкъсан орган, изисква висок професионализъм. Какво се случва, ако пикочният мехур се спука? По-нататъшното развитие на събитията се влияе от сложността на нараняването, но вероятността от усложнения е висока:

• Силно кървене, състояние на шок, ниско кръвно налягане, ускорен пулс. Това състояние може да доведе до смърт.
• Развитието на инфекция в резултат на проникване на токсини и микроорганизми в кръвта след счупване на мембраната.
• Възпалителен процес в областта на увреждане и кръв.
• Ако абсцесът се разкъса по време на дълъг процес на възпаление, се нарушава целостта на кожата. Появява се канал, през който микроорганизмите от околната среда имат достъп до вътрешните органи.
• Възпаление на лигавицата и вътрешните органи на коремната кухина.
• Инфекциозен възпалителен процес на тазовата костна тъкан.

Диагностика

Навременната диагноза ви позволява да разберете дали органът е разкъсан или е настъпило мускулно напрежение, за да определите посоката на по-нататъшната терапия. Правилната диагноза се поставя от лекаря въз основа на медицинската история, данните от прегледа и резултатите от диагностичните методи:

• На първия етап от диагностичните мерки е необходимо да се проведе прегледна радиография, за да се определи целостта на мембраната и да се идентифицират травматични елементи в коремната кухина.
• Общ анализ на урина и кръв за определяне на наличието и степента на кървене.
• Екскреторната урография е метод за диагностика на пикочните пътища с помощта на рентгеноконтрастни вещества. Позволява ви да идентифицирате естеството на щетите.
• Ултразвукът на коремната и ретроперитонеалната кухини може да открие разкъсана мембрана или наличие на вътрешни хематоми.
• Цистография на изпразване - въвеждане на контраст през катетъра и рентгенови лъчи. Процедурата е необходима за потвърждаване на празнината. Ако органът е разкъсан, контрастната материя ще проникне в областта на таза.
• Компютърната томография дава резултат с по-голяма точност от ултразвука и рентгенографията.
• Фистулография - запълване на канала на раната с антисептик. Използва се при открити наранявания на коремната кухина.

Травмите и нараняванията на пикочния мехур се класифицират като тежки травми на корема и таза, изискващи спешна медицинска помощ.

МКБ код 10

S37.2. Нараняване на пикочния мехур.

Код по МКБ-10

S37 Травма на тазовите органи

Епидемиология на увреждане на пикочния мехур

Сред нараняванията на корема, изискващи хирургично лечение, нараняванията на пикочния мехур представляват около 2%: затворени (тъпи) наранявания - 67-88%. отворен (проникващ) - 12-33%. В 86-90% от случаите причините за затворени наранявания на пикочния мехур са пътнотранспортни произшествия.

При затворени (тъпи) наранявания, интраперитонеални разкъсвания на пикочния мехур се срещат в 36-39%, екстраперитонеални - 55-57%, комбинирани екстра- и интраперитонеални наранявания - 6% от случаите. В общата популация екстраперитонеалните разкъсвания се срещат в 57,5-62%, интраперитонеалните - 25-35,5%, комбинираните екстра- и интраперитонеални наранявания - 7-12% от случаите. При затворени (тъпи) наранявания куполът на пикочния мехур е повреден в 35%, при отворени (проникващи) наранявания в 42% - страничните стени.

Чести са комбинираните наранявания - в 62% от случаите с открити (проникващи) наранявания и 93% със закрити или тъпи. При 70-97% от пациентите се откриват фрактури на тазовите кости. От своя страна, при фрактури на тазовите кости, наранявания на пикочния мехур от една или друга степен се срещат в 5-30% от случаите.

В 29% от случаите има комбинирани наранявания на пикочния мехур и задната стена на уретрата. При 85% от пациентите с фрактури на таза се наблюдават тежки съпътстващи увреждания, което води до висока смъртност - 22-44%.

Тежестта на състоянието на пострадалите и резултатите от лечението се определят не толкова от увреждането на пикочния мехур, а от комбинацията им с увреждане на други органи и тежки усложнения в резултат на изтичане на урина в околните тъкани и коремната кухина. Честа причина за смърт са тежките комбинирани наранявания на пикочния мехур и други органи.

При изолирано нараняване на пикочния мехур смъртността през втория период на Великата отечествена война е 4,4%, докато при комбинация от наранявания на пикочния мехур и тазовите кости - 20,7%, нараняване на ректума - 40-50%. Резултатите от лечението на комбинирани затворени и отворени наранявания на пикочния мехур в мирно време остават незадоволителни. В сравнение с данните от Великата отечествена война, в съвременните локални войни и въоръжени конфликти делът на множествените и комбинирани наранявания значително се е увеличил; бързото доставяне на ранените до етапите на медицинска евакуация допринесе за факта, че някои от ранените нямаха време да умрат на бойното поле, но дойдоха с изключително тежки рани, понякога несъвместими с живота, което направи възможно разширяването на възможности за по-ранно предоставяне на хирургическа помощ.

Комбинирани огнестрелни рани се наблюдават в 74,4% от случаите, смъртността при комбинирани огнестрелни рани на тазовите органи е 12-30%. а уволнението от армията надхвърля 60%. Съвременните методи за диагностика, последователността на хирургическата помощ с комбинирани огнестрелни рани позволяват да се върнат 21,0% от ранените в експлоатация и да се намали смъртността до 4,8%.

Ятрогенните увреждания на пикочния мехур по време на гинекологични операции се срещат в 0,23-0,28% от случаите (от които акушерски операции - 85%. Гинекологични 15%). Според литературните данни ятрогенните наранявания представляват до 30% от всички случаи на наранявания на пикочния мехур. В същото време в 20% от случаите се откриват съпътстващи наранявания на уретера. Интраоперативната диагностика на нараняванията на пикочния мехур, за разлика от нараняванията на уретера, е висока - около 90%.

Причини за нараняване на пикочния мехур

Нараняванията на пикочния мехур могат да бъдат резултат от тъпа или проникваща травма. И в двата случая е възможно спукване на пикочния мехур; затворена травма може да доведе до обикновена контузия (увреждане на стената на пикочния мехур без изтичане на урина). Разкъсванията на пикочния мехур са интраперитонеални и екстраперитонеални или комбинирани. Интраабдоминалните разкъсвания обикновено се появяват в областта на върха на пикочния мехур, най-често се появяват, когато пикочният мехур е пълен по време на нараняване, което е особено често при деца, тъй като техният пикочен мехур лежи в коремната кухина. Екстраперитонеалните разкъсвания са по-чести при възрастни и са резултат от фрактури на таза или проникващи наранявания.

Нараняванията на пикочния мехур могат да бъдат усложнени от инфекция, уринарна инконтиненция и нестабилност на пикочния мехур. Свързаните наранявания на коремните органи и тазовите кости са чести, тъй като е необходима значителна травматична сила за увреждане на анатомично добре защитения пикочен мехур.

, , ,

Механизми на увреждане на пикочния мехур

По-голямата част от нараняванията на пикочния мехур са резултат от травма. Пикочният мехур е кух мускулест орган, разположен дълбоко в тазовата кухина, който го предпазва от външни влияния. Пълният пикочен мехур може лесно да се повреди със сравнително малка сила. докато за да се повреди празен пикочен мехур, е необходим опустошителен удар или проникваща рана.

Обикновено увреждането на пикочния мехур възниква в резултат на рязък удар в долната част на корема, при пълен пикочен мехур и отпуснати мускули на предната коремна стена, което е характерно за човек в състояние на интоксикация. В тази ситуация по-често се случва интраперитонеална руптура на пикочния мехур.

При фрактура на тазовите кости е възможно директно увреждане на пикочния мехур от костни фрагменти или разкъсване на стените му поради тяхното сцепление от връзки по време на изместване на костни фрагменти.

Има и различни причини от ятрогенен характер (например увреждане на пикочния мехур по време на неговата катетеризация, цистоскопия, ендоскопски манипулации).

Най-честите причини за затворени наранявания на пикочния мехур са:

• пътнотранспортни произшествия, особено ако засегнатият възрастен пешеходец е в нетрезво състояние с пълен пикочен мехур:
• падане от високо (кататравма);
• трудови наранявания:
• улични и спортни травми.

Вероятността от увреждане на пикочния мехур се увеличава при наличие на тежки наранявания на тазовите и коремните органи.

Трябва също да се отбележи, че интраперитонеалните разкъсвания на пикочния мехур в 25% от случаите не са придружени от фрактури на тялото. Този факт показва, че интраперитонеалните разкъсвания на пикочния мехур имат компресивен характер и се развиват в резултат на повишаване на интравезикалното налягане, което води до разкъсване в най-гъвкавото място, сегмента на купола на пикочния мехур, покрит от перитонеума.

Основната причина за екстраперитонеална руптура е директният натиск от тазовите кости или техни фрагменти, поради което местата на фрактурата на таза и руптурата на пикочния мехур обикновено съвпадат.

Травмите на пикочния мехур корелират с диастаза на симфизата, семиосцио-сакрална диастаза, фрактури на клоните на сакралната, илиума и пубисната кост и не са свързани с фрактура на fossa acetabulum.

В детска възраст интраперитонеалните разкъсвания на пикочния мехур се срещат по-често, поради факта, че при децата по-голямата част от пикочния мехур се намира в коремната кухина и поради тази причина е по-уязвим на външни травми.

При падане от високо и взривно нараняване е възможно

Ятрогенните увреждания на пикочния мехур възникват при гинекологични и хирургични операции на тазовите органи, херния и трансуретрални интервенции.

Обикновено перфорацията на стената на пикочния мехур се извършва с примка на проктоскоп по време на резекция на стената на органа, когато пикочният мехур е пълен или когато движението на примката не съвпада с повърхността на стената на пикочния мехур. Електрическата стимулация на обтураторния нерв по време на резекция на пикочния мехур с тумори, разположени на долните странични стени, увеличава вероятността от интра- и екстраперитонеални перфорации.

Патологична анатомия на увреждане на пикочния мехур

Има натъртвания (сътресение) и разкъсвания на стените на пикочния мехур. При натъртване на стената се образуват субмукозни или интрапариетални кръвоизливи, най-често те преминават без следа.

Непълните разкъсвания могат да бъдат вътрешни при нарушаване на целостта само на лигавицата и субмукозния слой или външни - увреждане (най-често костни фрагменти) на външните (мускулни) слоеве на стената. В първия случай се появява кървене в кухината на пикочния мехур, чиято интензивност зависи от естеството на увредените съдове: венозният спира бързо, артериалният често води до тампонада на пикочния мехур с кръвни съсиреци. При външни разкъсвания кръвта се влива в перивезикалното пространство, причинявайки деформация и изместване на стената на пикочния мехур.

При пълно разкъсване целостта на стената на пикочния мехур се нарушава по цялата дебелина. В този случай се разграничават интраперитонеални и екстраперитонеални разкъсвания. Пълните интраперитонеални разкъсвания са разположени на горната или горната задна стена по протежение на средната линия или близо до нея; по-често единични, равномерни, но могат да бъдат множествени и с неправилна форма; имат сагитална посока. Кървенето при тези разкъсвания е малко поради липсата на големи съдове в тази област и свиването на увредените съдове заедно с изпразването на пикочния мехур в коремната кухина. Изтичащата урина се абсорбира частично (което води до ранно повишаване на концентрацията на урея и други продукти на протеиновия метаболизъм в кръвта), причинява химическо дразнене на перитонеума, последвано от асептичен и след това гноен перитонит. При изолирани интраперитонеални разкъсвания перитонеалните симптоми се увеличават бавно, след няколко часа. До този момент значително количество течност се натрупва в коремната кухина поради урина и ексудат.

Екстраперитонеалните разкъсвания, като правило, произтичащи от фрактури на таза, обикновено са локализирани на предната или антеролатералната повърхност на пикочния мехур, са малки по размер, правилна форма, често единични. Понякога костен фрагмент наранява противоположната стена от страната на кухината на пикочния мехур или в същото време уврежда стената на ректума. Доста рядко, обикновено при фрактури на тазовите кости, причинени от падане от височина и минно-експлозивно нараняване, шийката на пикочния мехур се отделя от уретрата. В този случай пикочният мехур се движи нагоре заедно с вътрешния сфинктер и следователно е възможно частично да се задържи урината в пикочния мехур и периодично да се изпразва в тазовата кухина. Това допълнително разделя пикочния мехур и уретрата.

Екстраперитонеалните разкъсвания, като правило, са придружени от значително кървене в перивезикалната тъкан от венозния плексус и фрактури на тазовите кости, в кухината на пикочния мехур от васкулатурата на шията и триъгълника на пикочния мехур. Едновременно с кървенето урината навлиза в паравезикалните тъкани, което води до тяхната инфилтрация.

В резултат на това се образува урогематом, който деформира и измества пикочния мехур. Импрегнирането на тазовата тъкан с урина, гнойно-некротичните промени в стената на пикочния мехур и околните тъкани, абсорбцията на урина и продуктите на разпадане водят до нарастваща интоксикация на тялото, отслабване на местните и общи защитни механизми. Валът на гранулиране обикновено не се образува

присъединителната инфекция води до бързо топене на фасциалните прегради: започва алкално разлагане на урината, утаяване на соли и инкрустация на инфилтрирани и некротични тъкани от тях, уринарна флегмона на таза и след това се развива ретроперитонеална мазнина.

Възпалителният процес от областта на раната на пикочния мехур се разпространява до цялата му стена, развиват се гнойно-некротичен цистит и остеомиелит с комбинирани фрактури на тазовите кости. Тазовите съдове се включват във възпалителния процес веднага или след няколко дни се развиват тромбо- и перифлебит. Отделянето на кръвни съсиреци понякога води до белодробна емболия с развитие на белодробен инфаркт и инфарктна пневмония. При ненавременна хирургична помощ процесът придобива септичен характер: развива се токсичен нефрит, гноен пиелонефрит, появява се и бързо нараства чернодробна и бъбречна недостатъчност. Само при ограничени разкъсвания и навлизане на малки порции урина в околните тъкани по-късно настъпва развитие на гнойно-възпалителни усложнения. В тези случаи се образуват отделни абсцеси в тазовата тъкан.

В допълнение към разкъсванията на пикочния мехур се срещат така наречените сътресения на пикочния мехур, които не са придружени от патологични аномалии по време на радиодиагностиката. Сътресението на пикочния мехур е резултат от увреждане на лигавицата или мускулите на пикочния мехур без нарушаване на целостта на стените на пикочния мехур, характеризиращо се с образуване на хематоми в лигавицата и субмукозния слой на стените.

Такива наранявания нямат сериозно клинично значение и изчезват без никаква намеса. Често, на фона на други наранявания, такива се пренебрегват и дори не се споменават в много изследвания.

Според Cass истинското разпространение на сътресения от общия брой на всички наранявания е 67%. Друг вид увреждане на пикочния мехур е непълно или интерстициално увреждане: с контрастно изследване се определя само субмукозно разпространение на контрастното вещество, без екстравазация. Според някои автори такива наранявания се срещат в 2% от случаите.

Класификация на увреждане на пикочния мехур

Както може да се види от горното, нараняванията на пикочния мехур могат да бъдат много разнообразни както по отношение на механизма на възникване, така и по отношение на размера на увреждането.

За да се определи клиничното значение на нараняванията на пикочния мехур, тяхната класификация е много важна.

Понастоящем класификацията на нараняванията на пикочния мехур според I.P. е доста разпространена. Шевцов (1972).

• Причини за увреждане на пикочния мехур
  • Наранявания.
  • затворени наранявания.
• Локализация на наранявания на пикочния мехур
  • Горна част.
  • Тяло (предна, задна, странична стена).
  • Шия.
• Вид нараняване на пикочния мехур
  • Затворени щети:
    • нараняване;
    • непълно прекъсване:
    • пълно прекъсване;
    • отделяне на пикочния мехур от уретрата.
  • Отворена повреда:
    • нараняване;
    • раната е непълна;
    • пълна рана (през, сляпа);
    • отделяне на пикочния мехур от уретрата.
• Нараняване на пикочния мехур по отношение на коремната кухина
  • Екстраперитонеална.
  • Интраперитонеално.

Класификацията на нараняванията на пикочния мехур, предложена от академик N.A. Лопаткин и публикуван в Ръководството по урология (1998).

Вид щета

• Затворен (с целостта на кожата):
  • нараняване;
  • непълно разкъсване (външно и вътрешно);
  • пълно прекъсване;
  • двустепенна руптура на пикочния мехур:
  • отделяне на пикочния мехур от уретрата.
• Отворена рана):

  Смъртността е около 20% и като правило е свързана със съпътстващи тежки наранявания.

Описани са спонтанни разкъсвания на пикочния мехур, неговото увреждане по време на инструментални изследвания: цистолитотрипсия, TUR и хидравлично разтягане за увеличаване на капацитета.

В механизма на разкъсване, естеството и силата на травматичния ефект има значение степента на напълване на пикочния мехур с урина. Внезапното повишаване на интравезикалното налягане се предава с еднаква сила на всички стени на пикочния мехур, съдържащи урина. В същото време неговите странични стени, заобиколени от кости, и основата на пикочния мехур, съседна на тазовата диафрагма, противодействат на повишеното интравезикално налягане, докато най-малко защитената и най-тънка част на пикочния мехур, обърната към коремната кухина, е разкъсана. Интраперитонеалните разкъсвания на стената на пикочния мехур, произтичащи от този механизъм, се разпространяват отвътре навън: първо лигавицата, след това субмукозните и мускулните слоеве и накрая перитонеума.

В редица случаи перитонеумът остава непокътнат, което води до субперитонеално разпространение на съдържанието на пикочния мехур. Подобно хидродинамично разкъсване може да бъде причинено от компресия на препълнен пикочен мехур от фрагменти на тазовия пръстен, които се припокриват един с друг по време на неговите фрактури, без директно нараняване на стената на пикочния мехур от костни фрагменти.

Допълнителен въздействащ фактор е напрежението на пубисните връзки по време на разминаването на фрагменти от срамните кости и пубисната артикулация и това разкъсване е по-често изложено на екстраперитонеалния пикочен мехур. И накрая, увреждането на пикочния мехур близо до шийката му причинява изместване на фрагменти от срамната и седалищната кост, въпреки че по време на операция те рядко могат да бъдат открити в раната на пикочния мехур.

Този факт обяснява еластичността на тазовия пръстен, в резултат на което костните фрагменти, нараняващи пикочния мехур по време на нараняване, могат впоследствие да излязат от канала на раната. Не всички фрактури на тазовите кости, дори и с нарушение на непрекъснатостта на тазовия пръстен, са придружени от разкъсвания на пикочния мехур. Очевидно за неговото увреждане е необходимо да има достатъчно количество урина в него, което допринася за близкото разположение на стените до тазовите кости и по-малкото изместване на пикочния мехур по време на нараняване.

Има кръвонасядания, непълни разкъсвания на стената на пикочния мехур (урината не се излива извън нея) и пълни разкъсвания с изтичане на урина в околните тъкани или коремната кухина. Непълната руптура се превръща в пълна в резултат на възпалителни и некротични промени в раната, препълване на пикочния мехур с урина и повишаване на интравезикалното налягане по време на уриниране. Този механизъм води до двустепенно разкъсване.

Симптоми на затворени наранявания и наранявания на пикочния мехур

Затворените наранявания на пикочния мехур се характеризират с комбинация от симптоми на увреждане на самия пикочен мехур, признаци на увреждане на други органи и тазови кости, прояви на ранни и късни усложнения на нараняване. Хематурия, нарушения на уринирането, болка в долната част на корема или надпубисната област по време на първоначалния преглед на пациент с анамнеза за травма предполагат увреждане на пикочния мехур.

При изолирани наранявания се появява болка в супрапубисната област. уринарна инконтиненция и хематурия. Нарушенията на уринирането с увреждане на пикочния мехур са различни. Естеството на нарушението е свързано със степента на изпразване на пикочния мехур през отвора на раната в околните тъкани или в коремната кухина. При натъртвания и непълни разкъсвания на пикочния мехур се появява често, болезнено уриниране и е възможно остро задържане на урина.

Понякога при леки наранявания уринирането остава нормално. Пълните разкъсвания се характеризират с липса на самостоятелно уриниране с чести и болезнени позиви, но за разлика от задържането на урина, тимпанитът се определя над пубиса. При екстраперитонеално увреждане скоро се заменя с нарастваща тъпота, която няма ясни граници; при интраперитонеални разкъсвания тимпанитът се комбинира с наличието на свободна течност в коремната кухина. При разкъсвания на пикочния мехур на фона на безплодно желание за уриниране, понякога е възможно отделяне на няколко капки кръв, продължително отсъствие на уриниране и желание за уриниране.

Важен симптом на нараняване на пикочния мехур е хематурия, чиято интензивност зависи от вида на увреждането и местоположението му. При натъртвания, външни и вътрешни непълни, интраперитонеални разкъсвания, макрохематурията е краткотрайна или дори липсва, докато при значителни разкъсвания на шията и триъгълника на пикочния мехур тя е изразена. Независимо от това, изолираните разкъсвания на пикочния мехур са изключително рядко придружени от значителна загуба на кръв и шок.

При интраперитонеални разкъсвания на пикочния мехур перитонеалните симптоми се развиват бавно, увеличават се постепенно (в рамките на 2-3 дни), са слабо изразени и непостоянни, което често е причина за късна диагностика на уринарен перитонит.

Първоначално локализирана в супрапубисната област, болката придобива дифузен характер, присъединяват се чревна пареза, подуване на корема, задържане на изпражнения и газове, гадене и повръщане. След почистваща клизма има изпражнения и газове. Коремът участва в дишането, напрежението на мускулите на коремната стена и болката при палпация на корема са незначителни или умерено изразени; перитонеалните симптоми са леки; чревната перисталтика се чува дълго време.

Ден по-късно състоянието на пациента се влошава, присъединяват се признаци на интоксикация, левкоцитоза, азотемия. Поглъщането на заразена урина в коремната кухина води до по-ранна поява на картина на дифузен перитонит, но на преден план излиза клиниката на динамична чревна обструкция, придружена от рязко подуване на червата. При липса на анамнестична информация за нараняването, такава клинична картина се счита за хранително отравяне.

При екстраперитонеално нараняване, няколко часа след нараняването, интензивността на хематурията намалява, но честотата и болезнеността на желанието за уриниране се увеличават. В надпубисната и ингвиналната област се появява подуване на кожата и подкожната тъкан под формата на тестено подуване. Състоянието на жертвата постепенно се влошава поради нарастваща уринарна интоксикация и развитие на флегмон или абсцес на таза, което се доказва от висока телесна температура, в лабораторни изследвания - неутрофилна левкоцитоза с изместване вляво, хипохромна анемия, повишен остатъчен азот, урея и креатинин в кръвния серум.

В 50-80% от случаите пациентите с комбинирани увреждания на пикочния мехур са в състояние на колапс и шок, което значително променя естеството на клиничните прояви и затруднява диагнозата. Изолирани фрактури на таза с перивезикален хематом също могат да се проявят с болка, дизурия, напрежение и чувствителност при палпация на предната коремна стена, задръжка на газове, изпражнения и урина. Тези симптоми вероятно са свързани с дразнене на хематома на париеталния перитонеум, компресия на шийката на пикочния мехур.

Съмнението за увреждане на пикочния мехур е индикация за специални изследвания, които ви позволяват да потвърдите факта на увреждане на пикочния мехур, да определите неговия тип и да планирате тактиката на лечение.

Усложнения при затворени наранявания и наранявания на пикочния мехур

Усложненията на нараняванията на пикочния мехур най-често възникват поради късно диагностициране на увреждане или ненавременно лечение.

Усложнения при нараняване на пикочния мехур:

• нарастващ урогематом:
• флегмон на таза;
• локализирани абсцеси;
• уринарен перитонит;
• адхезивна чревна обструкция;
• сепсис.

Ако шийката на пикочния мехур, вагината, ректума е повредена, без своевременно отстраняване, се развива уринарна инконтиненция, уринарни фистули и стриктури. По-късно може да се наложи пластична операция

Обширната травма на сакрума, сакралните корени или тазовите нерви води до денервация на пикочния мехур и дисфункция на урината. Ако причината за дисфункцията на пикочния мехур е нарушение на инервацията, тогава може да се наложи катетеризация за известно време. При някои тежки наранявания на сакралния плексус нарушението на уринирането може да бъде постоянно поради намаляване на тонуса на мускулите на пикочния мехур и неговата неврогенна дисфункция.

Усложненията от натъртвания и непълни разкъсвания на пикочния мехур са редки: хематурия, инфекция на пикочните пътища, намаляване на обема на пикочния мехур, по-рядко образуването на псевдодивертикул на пикочния мехур.

Диагностика на затворени наранявания и наранявания на пикочния мехур

Диагнозата на затворени наранявания на пикочния мехур се основава на анализ на обстоятелствата и механизма на нараняване, данни от физикален преглед, лабораторни и радиологични методи за диагностика.

На предболничния етап диагностицирането на наранявания на пикочния мехур е трудно: само 20-25% от жертвите се изпращат в болници с правилно диагностицирана диагноза, където разпознаването на екстраперитонеални разкъсвания не създава особени затруднения. Високата честота на комбинации от увреждане на пикочния мехур с фрактури на таза тревожи лекарите и при наличие на съответни оплаквания, нарушения на уринирането, кръв в урината, има нужда от допълнителни ултразвукови и рентгенови изследвания, които позволяват да се установи правилна диагноза в ранен стадий и провеждане на оперативно лечение в първите часове след хоспитализацията .

Ситуацията е съвсем различна при диагностицирането на интраперитонеални руптури. Типична картина на интраперитонеално увреждане се среща при около 50% от пострадалите, поради което наблюдението на пациентите е забавено. Клиничните признаци на нараняване (тежко общо състояние; ускорен пулс, подуване на корема, наличие на свободна течност в коремната кухина, симптоми на перитонеално дразнене, нарушено уриниране и други признаци) липсват или са леки на фона на шок и загуба на кръв.

Ожулвания, натъртвания и други признаци на травма в областта на корема и таза, изясняване на механизма на увреждане, оценка на състоянието на пациента и степента на пълнене на пикочния мехур помагат да се подозира увреждането му. Палпацията през ректума определя наличието на увреждане, хематом и изтичане на урина на костни фрактури, надвиснала на везико-ректалната гънка.

При изследване на пациент е необходимо да се обърне внимание на ожулвания и подкожни хематоми на предната коремна стена, хематоми по перинеума и вътрешната част на бедрата. Необходимо е визуално да се оцени цвета на урината.

Най-характерните симптоми на наранявания на пикочния мехур са груба хематурия (82%) и коремна болка при палпация (62%). Други симптоми на увреждане на пикочния мехур са микрохематурия, невъзможност за уриниране, хематом в супрапубисната област, напрежение в мускулите на предната коремна стена, артериална хипотония, намалена диуреза.

Ако пациентът е в нетрезво състояние, горните симптоми не се появяват веднага. При интактна урогенитална диафрагма изтичането на урина е ограничено до областта на таза. В случай на разкъсване на горната фасция на урогениталната диафрагма, урината инфилтрира скротума, перинеума и коремната стена. Когато долната фасция на тазовата диафрагма е разкъсана, урината прониква в пениса и/или бедрото.

Най-простият, достъпен и не изискващ висока квалификация и специално оборудване метод за диагностициране на наранявания на пикочния мехур е диагностичната катетеризация, извършена внимателно с мек катетър, при липса на признаци на увреждане на уретрата.

Признаци, показващи увреждане на пикочния мехур:

• липса или малко количество урина в пикочния мехур при пациент, който не е уринирал дълго време:
• голямо количество урина, което значително надвишава физиологичния капацитет на пикочния мехур;
• примес на кръв към урината (необходимо е да се изключи бъбречния произход на хематурия);
• несъответствие между обема на инжектираната и екскретирана течност през катетъра (положителен симптом на Zeldovich);
• отделената течност (смес от урина и ексудат) съдържа до 70-80 g/l протеин.

През последните години ултразвукът, лапароскопията и лапароцентезата (диагностична пункция на предната коремна стена) са широко използвани за откриване на свободна кръв и урина в коремната кухина. Катетърът, вкаран в коремната кухина, се насочва алтернативно под хипохондриума, в илиачната област и тазовата кухина, като се отстранява съдържанието на коремната кухина със спринцовка. При получаване на кръв, течност с примес на жлъчка, чревно съдържание или урина се диагностицира увреждане на вътрешните органи и се извършва спешна лапаротомия. В случай, че течността не навлиза в коремната кухина през катетъра, се инжектират 400-500 ml физиологичен разтвор на натриев хлорид, след което се аспирира и изследва за кръв, диастаза и урина. Отрицателният резултат от лапароцентезата ви позволява да се въздържате от лапаротомия.

За откриване на малко количество урина в секрета от раната и интраперитонеалната течност, получена по време на лапароцентеза или по време на операция, се определя наличието на вещества, които са селективно концентрирани в урината и са нейните индикатори. Най-подходящото ендогенно вещество е амонякът, чиято концентрация в урината е хиляди пъти по-голяма, отколкото в кръвта и другите биологични течности.

Метод за определяне на урина в тестваната течност Добавете 5 ml 10% разтвор на трихлороцетна киселина (за утаяване на протеин) към 5 ml от тестваната течност, разбъркайте и филтрирайте през хартиен филтър. В прозрачен и безцветен филтрат за алкализиране се изсипват 3-5 ml 10% разтвор на калий каустик (КОН) и 0,5 ml реактив на Неслер. Ако тестовата течност съдържа повече от 0,5-1% урина, тя става оранжева, става мътна и се образува кафява утайка, което се счита за увреждане на пикочните органи. При липса на урина в тестваната течност тя остава прозрачна, леко жълта на цвят.

Ултразвукът, катетеризацията на пикочния мехур и коремната пункция са най-приемливите методи за диагностициране на наранявания на пикочния мехур в практиката на спешната помощ.

Същите методи са основните диагностични техники на етапа на предоставяне на квалифицирана хирургична помощ, която не е оборудвана с рентгеново оборудване.

Диагностичната стойност на цистоскопията при руптури на пикочния мехур е ограничена от трудността при поставяне на пациента в урологичния стол (шок, фрактури на таза), невъзможността за пълнене на пикочния мехур по време на руптури и интензивна хематурия, която предотвратява изследването поради лоша видимост. В тази връзка не трябва да се стремите да извършвате цистоскопия, ако има съмнение за увреждане на пикочния мехур. Може да се използва в последния етап, ако клиничните и рентгенологични данни не потвърждават, но не изключват с достатъчна надеждност наличието на увреждане и състоянието на пациента позволява цистоскопия.

Не забравяйте да проведете лабораторен кръвен тест, за да оцените тежестта на загубата на кръв (хемоглобин, хематокрит и червени кръвни клетки) и урина. Високото ниво на електролити, креатинин и серумна урея поражда съмнение за интраперитонеална руптура на пикочния мехур (урината навлиза в коремната кухина, уринарен асцит и се абсорбира от перитонеума).

, , ,

Мащабна хематурия

Брутната хематурия е постоянен и най-важен, но не и недвусмислен симптом, който придружава всички видове увреждания на пикочния мехур. Многобройни проучвания показват, че макрохематурията при фрактура на бедрото е силно свързана с наличието на руптура на пикочния мехур. По време на разкъсване на пикочния мехур, грубата хематурия се появява в 97-100%, а фрактурата на бедрената кост се среща в 85-93% от случаите. Едновременното наличие на тези две състояния е строга индикация за цистография.

Изолирана хематурия без данни за травма на долните пикочни пътища не е индикация за цистография. Допълнителни фактори, които позволяват да се подозира увреждане на пикочния мехур, са артериална хипотония, намаляване на хематокрита, общото тежко състояние на пациента и натрупването на течност в тазовата кухина. Ако травмата на тазовите кости не е придружена от груба хематурия, тогава вероятността от сериозно увреждане на пикочния мехур намалява.

При уретрорагия трябва да се извърши ретроградна уретрография преди цистографията, за да се идентифицират възможни увреждания на уретрата.

Микрохематурия

Комбинацията от фрактура на тазовия пръстен и микрохематурия показва увреждане на пикочните пътища, но ако в общия анализ на урината има по-малко от 25 червени кръвни клетки в зрителното поле при голямо увеличение на микроскопа, тогава вероятността от разкъсване на пикочния мехур е малък. Всички пациенти с руптура на пикочния мехур имат хематурия - повече от 50 еритроцита на зрително поле при голямо увеличение.

Извършването на цистография е препоръчително, ако според изследването на урината при голямо увеличение броят на червените кръвни клетки надвишава 35-50 и дори 200 в зрителното поле.

Трябва да се внимава с наранявания в детска възраст, тъй като според проучванията, ако се открият 20 еритроцита в зрителното поле при голямо увеличение, до 25% от руптурите на пикочния мехур могат да бъдат пропуснати без цистография.

Обикновената рентгенография разкрива костни фрактури, свободна течност и газ в коремната кухина.

Екскреторната урография с низходяща цистография при повечето наранявания на пикочния мехур, особено тези, усложнени от шок, не е много информативна поради факта. че концентрацията на контрастното вещество е недостатъчна за откриване на изтичане на урина. Използването на екскреторна урография за наранявания на пикочния мехур и уретрата в 64-84% от случаите дава фалшиво отрицателен резултат, поради което използването му за диагностика е непрактично. Обичайната цистографска фаза по време на стандартната екскреторна урография не изключва нараняване на пикочния мехур.

Цистография

Ретроградната цистография е "златен стандарт" за диагностициране на наранявания на пикочния мехур, което позволява да се открие нарушение на целостта на пикочния мехур. за провеждане на диференциална диагноза между интра- и екстраперитонеални разкъсвания, за установяване на наличието и локализацията на ивици. В допълнение към високото съдържание на информация, методът е безопасен, не влошава състоянието на жертвата; не предизвиква усложнения от навлизането на контрастно вещество в коремната кухина или перивезикалната тъкан - ако се открие руптура, цистографията се последва от операция с дренаж на коремната кухина или дренаж на ивици. Препоръчително е да се комбинира ретроградна цистография с Ya.B. Зелдович.

За да се осигури висока информативност на катетърното изследване, най-малко 300 ml от 10-15% разтвор на водоразтворимо контрастно средство в 1-2% разтвор на новокаин с широкоспектърен антибиотик се въвеждат бавно в пикочен мехур. Извършете серия от рентгенови лъчи на пикочния мехур във фронталната (предно-задна) и сагиталната (наклонена) проекция. Не забравяйте да направите снимка след изпразване на пикочния мехур, за да изясните местоположението и естеството на разпространението на ивици в перивезикалната и ретроперитонеалната тъкан, което повишава ефективността на изследването с 13%.

Основният рентгенологичен признак на увреждане на пикочния мехур е наличието (изтичане) на контрастно вещество извън него, индиректно - деформация и изместване нагоре или настрани. Индиректните признаци се наблюдават по-често при екстраперитонеална руптура и перивезикални хематоми.

Характерни директни рентгенографски признаци на интраперитонеална руптура са ясни странични граници, вдлъбнат и неравен горен контур на пикочния мехур поради припокриване на сянката на пикочния мехур с излят контраст. При интраперитонеални разкъсвания се контрастират бримките на червата: ректовезикална (ректално-маточна) депресия. Сенките на контрастното вещество, излято в коремната кухина, са добре дефинирани поради местоположението им между бримките на разширеното черво.

Признаци на екстраперитонеална руптура, размит контур на пикочния мехур, неяснота: ивици от рентгеноконтрастното вещество в перивезикалната тъкан под формата на отделни ивици (езици на пламък, разнопосочни лъчи) с малка облачна сянка - средна; непрекъснато затъмнение без ясни контури - големи пропуски.

Всички ивици, като правило, лежат под горния ръб / ossa acetabulum.

Ако горните правила не се спазват, има възможност за получаване на грешен резултат. Класификацията на нараняванията на пикочния мехур според протокола на Европейската асоциация по урология (2006) се основава на данни от цистография.

, , , , ,

Ултразвукова процедура

Използването на ултразвук за диагностициране на наранявания на пикочния мехур не се препоръчва като рутинен метод за изследване поради факта, че неговата роля при откриването на наранявания на пикочния мехур е малка.

Ултразвукът може да открие свободна течност в коремната кухина, образуване на течност (урогематом) в тазовата тъкан, кръвни съсиреци в кухината на пикочния мехур или липса на визуализация на пикочния мехур, когато се пълни през катетъра. Понастоящем използването на ултразвук е ограничено поради факта, че пациентите с политравма често се подлагат на КТ, по-информативен диагностичен метод.

компютърна томография

Въпреки факта, че КТ е методът на избор за изследване на тъпи и проникващи наранявания на корема и бедрото, въпреки това рутинната му употреба, дори и при пълен пикочен мехур, е непрактична, тъй като е невъзможно да се разграничи урината от трансудат. Поради тази причина за диагностициране на наранявания на пикочния мехур КТ се извършва в комбинация с ретроградно контрастиране на пикочния мехур – КТ цистография.

CT цистографията позволява да се диагностицират наранявания на пикочния мехур с точност до 95% и специфичност 100% В 82% от случаите данните от CT напълно съвпадат с данните, получени по време на операцията. При диагностицирането на интраперитонеално увреждане на пикочния мехур CT цистографията е чувствителна в 78% и специфична в 99%. При извършване на CT cisgography, извършването на допълнително сканиране след изпразване на пикочния мехур не повишава чувствителността на метода.

По този начин КТ с контраст на пикочния мехур и ретроградна цистография от гледна точка на диагностициране на наранявания на пикочния мехур имат еднаква информативна стойност, но използването на КТ също дава възможност за диагностициране на съпътстващи наранявания на коремните органи, което несъмнено повишава диагностичната стойност на това изследователски метод.

, , , , , ,

Ангиография

Магнитен резонанс

ЯМР в диагностиката на наранявания на пикочния мехур се използва главно за диагностициране на комбинирани наранявания на уретрата.

При клинични признаци на увреждане на коремните органи, окончателната диагноза на вида на увреждането на пикочния мехур често се извършва по време на ревизията му по време на операцията. След ревизия на всички коремни органи се проверява целостта на пикочния мехур. Чрез раната на пикочния мехур с достатъчен размер се извършва одит на всички стени, за да се изключат и екстраперитонеалните разкъсвания.

Лечението на пълни затворени наранявания винаги е бързо. Най-добри резултати се наблюдават в ранните етапи на операцията. Преди операция или увреждане на пикочния мехур основната задача е да се стабилизира общото състояние на пациента.

При много пациенти със затворена екстраперитонеална руптура на пикочния мехур катетеризацията е ефективна, дори ако има екстравазация на урина зад перитонеума или в областта на вулвата.

Според проучванията на Corriere и Sandlera 39 пациенти с руптура на пикочния мехур са излекувани единствено благодарение на дренажа му и във всички случаи е отбелязан добър резултат. Cass, след като излекува 18 пациенти с екстраперитонеална руптура на пикочния мехур само с един дренаж, наблюдава усложнения само в 4 случая.

Според някои автори трансуретралния дренаж на пикочния мехур е за предпочитане, което води до по-ниска степен на усложнения. Уретрален катетър оставен за период от 10 дни до 3 седмици. отстранен след цистография.

В случай на малки екстраперитонеални наранявания на пикочния мехур, възникнали по време на ендоурологични операции, е възможно консервативно лечение на фона на дренаж на пикочния мехур за 10 дни. До този момент в 85% от случаите нараняванията на пикочния мехур заздравяват сами.

Показания за хирургично лечение на екстраперитонеална тъпа травма:

• увреждане на шийката на пикочния мехур;
• фрагменти от кости в дебелината на пикочния мехур и нарушаване на стената на пикочния мехур между костните фрагменти;
• невъзможност за адекватно дрениране на пикочния мехур с уретрален катетър (образуване на съсирек, продължаващо кървене);
• съпътстващо нараняване на вагината или ректума.

Практиката показва, че колкото по-рано се извърши операция за такива интра- и екстраперитонеални наранявания на пикочния мехур, толкова по-добри са резултатите.

Целта на операцията е ревизия на пикочния мехур, затваряне на дефектите му с едноредов шев с резорбируем шев, отклоняване на урината чрез епицистостомия и дренаж на паравезикални уринарни ивици и урогематом на тазовата тъкан.

При интраперитонеално увреждане се извършва средна лапаротомия. Коремната кухина се изсушава старателно. Раната на пикочния мехур се зашива с едно- или двуредови конци с кетгут или синтетични резорбируеми конци. След зашиване на дефекта на стената на пикочния мехур се проверява плътността на конеца. В коремната кухина се оставя тънък поливинилхлориден дренаж.

За въвеждането на антибиотици коремната кухина също се зашива на мястото на доставяния дренаж. Ако е трудно да се открие дефект в стената на пикочния мехур по време на операцията и да се провери плътността на конците в края на операцията на пикочния мехур, въвеждането на 1% разтвор на метиленово синьо или 0,4% индигокармин в мехур през катетъра се използва, следвайки мястото, където боята навлиза в коремната кухина. Ако зашиването на раната на пикочния мехур е трудно, се извършва екстраперитонизация.

Екстраперитонеалните, лесно достъпни разкъсвания на пикочния мехур се зашиват с резорбируем материал с дву- или едноредов шев. При локализиране на увреждане в областта на дъното и шийката на пикочния мехур, поради тяхната недостъпност, е възможно да се прилагат потопени конци от страната на неговата кухина. Дренажите се довеждат до отвора на раната отвън, които се отстраняват, в зависимост от локализацията на раната, през супрапубисния достъп: но за предпочитане през перинеума според Куприянов или отвора на обтуратора според Buyalsky-McWorger. След това катетърът се фиксира към бедрото с напрежение за един ден и се отстранява не по-рано от 7 дни.

При откъсване на шийката на пикочния мехур от уретрата зашиването на разпръснатите части е почти невъзможно поради техническите трудности на зашиването в тази област и развитата уринарна инфилтрация до момента на операцията. За да се възстанови проходимостта на уретрата и да се предотврати образуването на дълги стриктури след евакуацията на урохематома в пикочния мехур, през уретрата се въвежда катетър.

След това, отстъпвайки на 0,5-1,5 cm от ръба на раната на шийката на пикочния мехур, се прилагат 1-2 кетгутови лигатури отдясно и отляво, докато детрузорът на пикочния мехур и простатната капсула се зашиват близо до отвора на уретрата. Лигатурите постепенно се завързват, сближават пикочния мехур и премахват диастазата между шийката на пикочния мехур и проксималния край на уретрата. Пикочният мехур е фиксиран в анатомичното си легло. Пикочният мехур и перивезикалното пространство се дренират със силиконови (винилхлоридни) тръби.

Уретралния катетър се съхранява до 4-6 дни. При невъзможност за поставяне на по-близки, фиксиращи лигатури се използва катетър на Фоли, чийто балон се пълни с течност и напрежението на катетъра приближава шийката на пикочния мехур до простатата, между тях се поставят конци на лесно достъпни места и катетърът се фиксира към бедрото с напрежение. При тежко състояние на пациента и продължителна интервенция сравнението на шийката на пикочния мехур с уретрата се отлага за по-късна дата и операцията завършва с цистостомия и дренаж на перивезикалното пространство.

Пикочният мехур се дренира при всяко негово разкъсване, като се използва главно епицистостомия и е по-добре дренажната тръба да се монтира възможно най-близо до върха на пикочния мехур.

Тръбата се фиксира с кетгут към стената на пикочния мехур, след зашиване на раната на пикочния мехур под тръбата, областта на стромата се зашива към апоневрозата на ректусните мускули. Високото разположение на дренажната тръба предотвратява развитието на остеомиелит на срамните кости. Само в някои случаи, при изолирани незначителни увреждания на пикочния мехур при жени, липсата на перитонит и уриниращи ивици, плътността на шева на раната на пикочния мехур, дренажът с постоянен катетър е приемлив за 7-10 дни.

В следоперативния период е препоръчително активно да се отстранява урината с помощта на сифонен дренаж, дренажно устройство UDR-500 и виброаспиратор. Стационарно вакуумно засмукване. Ако е необходимо, се извършва проточна промивка на пикочния мехур с антибактериални разтвори, идващи през интрадренажния иригатор на двулуменния дренаж или допълнителна капилярна тръба, монтирана през супрапубисния достъп. Подобряването на резултатите от затворени наранявания на пикочния мехур се определя от ранната диагноза и навременната хирургична интервенция. Леталитетът в редица институции беше намален до 3-14%. Причина за смъртта на жертвите
множество тежки травми, шок, кръвозагуба, дифузен перитонит и уросепсис.

При изключително тежко състояние на пациента се прави цистостомия и се дренира перивезикалната тъкан. Реконструктивната хирургия се извършва след стабилизиране на състоянието на пациента.

При пациенти с фрактура на таза трябва да се извърши реконструктивна операция на пикочния мехур преди вътрекостно фиксиране на фрагменти.

В следоперативния период се предписват широкоспектърни антибиотици, хемостатични лекарства, аналгетици. В по-голямата част от случаите, когато се използва този метод за лечение на щети, пълното излекуване настъпва за период не по-дълъг от 3 седмици.

Интраперитонеалната руптура на пикочния мехур е абсолютна индикация за спешна операция; противопоказание - само агоналното състояние на пациента. При съмнение за комбинирана травма на коремните органи е препоръчително в операционния екип да се включи коремен хирург.

Оперативен достъп - долна средна лапаротомия. След отваряне на коремната кухина се извършва цялостна ревизия на органите, за да се изключат техните комбинирани наранявания. При наличие на такива наранявания първо се извършва коремният етап на операцията.

Разкъсването на пикочния мехур обикновено се наблюдава в областта на преходната гънка на перитонеума. Ако е трудно да се открие мястото на руптура на пикочния мехур, препоръчително е да се използва интравенозно приложение на 0,4% разтвор на индигокармин или 1% разтвор на метиленово синьо, които оцветяват урината в синьо и по този начин улесняват идентифицирането на наранявания на пикочния мехур .

След откриване на увреждане на стената на пикочния мехур се извършва епицистостомия и празнината се зашива с двуредов шев с абсорбиращ се материал. Понякога пикочният мехур се дренира допълнително с уретрален катетър, в продължение на 1-2 дни се установява постоянно измиване на пикочния мехур с антисептични разтвори.

При липса на комбинирани наранявания на коремните органи, операцията завършва със саниране и дренаж. Дренажните тръби се монтират през контрапертурни разрези в тазовата кухина и по протежение на десния и левия страничен канал на коремната кухина. При дифузен перитонит се извършва назогастроинтестинална интубация.

В следоперативния период се провежда антибактериална, хемостатична, противовъзпалителна, инфузионна терапия, чревна стимулация и корекция на нарушенията на хомеостазата.

Продължителността на дренажа на коремната кухина и пикочния мехур се определя индивидуално в зависимост от характеристиките на хода на следоперативния период. В същото време те се ръководят от показатели за интоксикация, продължителност на хематурия, наличие на инфекциозни и възпалителни усложнения.

Нараняване на пикочния мехур- това е една от проявите на затворено нараняване на кух орган. Травматичното увреждане на пикочния мехур може да възникне в резултат на локализиран удар или общо сътресение на тялото. Вероятността от нараняване е по-висока, ако пикочният мехур е пълен с урина.

Контузията на пикочния мехур носи висока степен на опасност, тъй като дори не много мощен механичен ефект може да доведе до разкъсване на стената на органа. Нарушаването на целостта на пикочния мехур от своя страна води до освобождаване на съдържанието му и образуване на уринарни ивици. Такава верига от патологични явления може да доведе до развитие на тежки септични състояния и формиране на заплаха за живота на пациента.

Причини за нараняване на пикочния мехур

Увреждането на пикочния мехур винаги е резултат от механично действие. Нараняването на пикочния мехур може да бъде резултат от:

• тъпо нараняване от удар с предмет
• проникващо нараняване на коремната кухина
• падане от високо
• механична компресия по време на срутване и разрушаване.

При всяка от възможностите за въздействие върху пикочния мехур пациентите имат почти същите оплаквания:

• често желание за уриниране
• повишена болка при опит за изпразване на пикочния мехур
• остра задръжка на урина с травматичен оток на шийката на пикочния мехур
• груба хематурия - капчици кръв
• болезнено напрежение на корема в долните части.

Диагноза контузия на пикочния мехур

Началният етап от диагностичното търсене е оценка на оплакванията, направени от пациента по време на разговор с лекар. Изследването на пациента позволява да се определи общото състояние на пациента, вероятната степен на загуба на кръв.

За да се оцени състоянието на стените на пикочния мехур, уретерите и съседните органи, се извършва ултразвук на бъбреците и пикочния мехур. Ултразвукът може да бъде допълнен с изследване на коремната кухина, за да се изключи наличието на кръв и урина в нея.

Повечето изследвания са насочени към елиминиране на появата на разкъсвания на стената в резултат на нейното натъртване. Те включват въвеждането на контрастен агент в органите на пикочната система и оценката на качеството на неговото разпределение.

Рентгеноконтрастните методи са разделени на 2 групи:

• ретроградна цистография - въвеждането на вещество през уретрата
• интравенозна урография

Компютърната томография и ядрено-магнитният резонанс са златен стандарт в диагностиката на нараняванията на пикочния мехур. Тези техники позволяват да се даде точна оценка на всички слоеве, които образуват стената на пикочния мехур и да се оцени естеството на тяхното увреждане.

Лечение на нараняване на пикочния мехур

Контузията на пикочния мехур, която не е усложнена от разкъсвания, не изисква хирургично лечение. След нараняване в първия ден е задължително консервативно лечение, което се състои в спазване на стриктна почивка на легло и изпълнение на предписания.

За облекчаване на симптомите на увреждане на пикочния мехур се предписват лекарства от следните групи:

• хемостатичен - при наличие на кръв в урината или други признаци на кървене
• антибактериални лекарства
• нестероидни противовъзпалителни средства
• болкоуспокояващи.

Лечението на натъртване на урината може да се извърши в почти всеки многопрофилен частен медицински център, където се намира уролог или хирург. Освен това частна клиника има възможност да го направи веднага в деня на търсене на помощ.

Записване на час може да направите по телефона на бюрото за помощ на частни клиники "Вашият лекар". Служителите на бюрото за помощ ще изберат за вас клиника, с която можете да се свържете веднага след нараняването, за да не отлагате началото на лечението.

Тази статия е публикувана само с образователна цел и не представлява научен материал или професионален медицински съвет.

Разкъсването на пикочния мехур принадлежи към групата диагнози, основани на органна травма. Нараняванията могат да бъдат резултат от тъпа, проникваща или ятрогенна (в резултат на лечение) травма. Вероятността от увреждане варира в зависимост от степента на разтягане на стените на органа - пълният пикочен мехур е по-податлив на нараняване от празния. Лечението варира от консервативни подходи, които се фокусират върху максимизиране на изкуственото отклоняване на урината до големи хирургични процедури, насочени към дългосрочно възстановяване.

Причини, поради които може да настъпи разкъсване на пикочния мехур

Има само няколко причини, поради които може да се получи разкъсване на стените на пикочния мехур.

• Тъпата травма се характеризира с разкъсване на стената на пикочния мехур без увреждане на външните тъкани.

Често причината за тъпа травма са фрактури на таза, когато фрагменти от кости или техните остри части нарушават целостта на стената на пикочния мехур. Приблизително 10% от пациентите с фрактура на таза получават значителни увреждания в областта на пикочния мехур.Склонността на този орган към нараняване е свързана със степента му на разтягане в момента на нараняване. Тъп удар в корема с юмрук или ритник може да доведе до разкъсване на пикочния мехур, когато обемът му е значително запълнен. Съобщава се за спукване на пикочния мехур при деца, наранени от удар в долната част на корема по време на игра с футболна топка.

• Проникваща травма

Тази група включва огнестрелни и прободни рани.Често пациентите страдат от съпътстващи наранявания на коремната кухина и тазовите органи.

• Акушерски травми

При продължително или тежко раждане, когато главата на плода е постоянно притисната към пикочния мехур на майката, пикочният й мехур може да се спука. Това се дължи на изтъняването на стената на органа в мястото на постоянен контакт. Директно разкъсване на стената се среща при 0,3% от жените, претърпели цезарово сечение.Предишни операции, усложнени от сраствания, са основен рисков фактор, тъй като прекомерните белези могат да компрометират нормалната тъканна плътност и стабилност.

• Гинекологични травми

Наранявания на пикочния мехур могат да възникнат по време на вагинална или абдоминална хистеректомия.Сляпата дисекция на тъканите в грешната равнина, между основата на пикочния мехур и шийката на фасцията, като правило, уврежда стената му.

• Урологична травма

Възможно по време на биопсия на пикочния мехур, цистолитолапаксия, трансуретрална резекция на простатата или трансуретрална резекция на тумор на пикочния мехур. Перфорацията на стените на пикочния мехур по време на биопсия достига честота от 36%.

• Ортопедични наранявания

Ортопедичното оборудване може лесно да перфорира пикочния мехур, особено по време на вътрешна фиксация на фрактури на таза. Освен това може да възникне термично увреждане по време на поставянето на цименти, използвани за ендопротезиране.

• Идиопатично увреждане на пикочния мехур

Пациентите с диагноза "хроничен алкохолизъм" и тези, които хронично консумират големи количества течности, са податливи на хипертонично увреждане на пикочния мехур. Предишна операция на пикочния мехур е рисков фактор за белези.

Този тип нараняване може да бъде резултат от комбинация от препълване на пикочния мехур и малка външна травма от падане.

Класификация и спешна помощ при съмнение за увреждане на пикочния мехур

Класификацията на нараняванията на пикочния мехур се основава на няколко характеристики, които описват нараняването.

• Екстраперитонеална руптура на пикочния мехур- съдържанието на органа не прониква в коремната кухина.
• Интраперитонеална руптура на пикочния мехур- съдържанието навлиза в коремната кухина. Често явление с разкъсвания по време на максимално напълване на пикочния мехур.
• Комбинирана руптура на пикочния мехур- съдържанието прониква в коремната кухина и тазовата кухина.

Видове щети

• отворенУвреждането на пикочния мехур е често срещано явление с проникващи рани в пикочния мехур или други нарушения на целостта на външните слоеве.
• ЗатвореноНараняването на пикочния мехур е тъпа травма.

Тежест на нараняване

• Нараняване(целостта на пикочния мехур не е нарушена).
• непълно прекъсванестените на пикочния мехур.
• Пълна почивкастените на пикочния мехур.

Увреждане на други органи

• ИзолиранТравма на пикочния мехур – само пикочният мехур е повреден.
• Комбинираннараняване на пикочния мехур - други органи също са увредени.

При съмнение за разкъсване на пикочния мехур трябва да се вземат всички мерки за осигуряване на живота на жертвата до пристигането на линейката.

• Необходимост от налагане стегната превръзка в пубисната областако се наблюдава проникваща рана.
• Позицията на пациента лежи на една страна със свити в коленете крака, ако е възможно.
• На долната част на корема, за да поставите студено.
• Осигурете неподвижност на пациента.

Диагностика на увреждане на пикочния мехур

Лабораторните изследвания могат да бъдат ключов инструмент при диагностицирането на леки наранявания на пикочния мехур.

Нивата на серумния креатинин могат да помогнат при диагностицирането на разкъсана стена на орган. При липса на остро бъбречно увреждане и обструкция на пикочните пътища, повишеният серумен креатинин може да е признак на изтичане на урина.

визуално изследване

компютърна томография

Компютърната томография (КТ) често е първото изследване, извършвано при пациенти с тъпа коремна травма.Напречните изображения на тазовите органи дават информация за тяхното състояние и възможни увреждания на костните структури. Тази процедура до голяма степен може да замени конвенционалната флуороскопия като най-чувствителен инструмент за откриване на перфорация на пикочния мехур.

КТ на пикочния мехур се извършва чрез напълване на пикочния мехур с уретрален катетър и извършване на изследване без контраст за оценка на увреждането. Крайният резултат е в състояние да отрази дори незначителни перфорации, като помага да се определи по-ясно честотата на изтичане на урина и в коя област.

• Цистография

Това е историческият стандарт за визуализиране на съмнение за увреждане на пикочния мехур. Въпреки че в идеалния случай изследването трябва да се извърши под флуороскопски контрол, клиничните обстоятелства често не позволяват това. В такива случаи се извършва проста цистография. Изследванията могат лесно да се правят в леглото с помощта на преносимо оборудване за изображения.

Редица процедури се извършват от специалисти, ако се изключи травма на уретрата и е възможно използването на катетър.

• Получете резултатите от първичния рентгенов преглед.
• Инсталиран в пикочния мехур.
• Бавно напълнете пикочния мехур под действието на гравитацията до обем от 300-400 ml с контрастна течност.
• Направете рентгенова снимка на предната стена на пикочния мехур.
• Ако не се наблюдава изтичане, продължете да пълните пикочния мехур.
• Вземете наклонени и странични снимки.
• Изцедете контрастната течност.

Важността на правилно извършеното запълване и последващ дренаж е от първостепенно значение при диагностицирането. Нараняванията могат да бъдат пропуснати, ако рентгеновата снимка на пикочния мехур не е направена правилно. Една добре изпълнена процедура може да открие течове с 85-100% точност.

Ако пациентът бъде бързо откаран в операционната, се извършва незабавен преглед на пикочния мехур.В този случай, ако се изключи увреждане на уретрата, се използва уретрален катетър. В противен случай може да се извърши супрапубисна цистостомия, отстраняване на урината във външната среда през стома. След това пикочният мехур се изследва внимателно за перфорация, за което се пълни с течност. В някои случаи се използва интравенозно приложение на индигокармин или метиленово синьо за оцветяване на урината, което е много полезно за визуализиране на възможни перфорации.

Ако операцията е закъсняла или не е показана, достъпът до пикочния мехур се осигурява чрез уретрална или супрапубисна катетеризация. CT или обикновена рентгенова снимка на пикочния мехур се използва за контролни цели.

Хистологичното изследване на тъканите обикновено не се извършва при условия на увреждане и последващо възстановяване на пикочния мехур. Въпреки това, ако перфорацията на пикочния мехур възникне вторично на патологичен процес или се видят чужди образувания, пробите могат да бъдат изпратени за анализ. Резултатите ще отразяват основното заболяване.

Методи за лечение на разкъсване на пикочния мехур

Мнозинство екстраперитонеални нараняванияпикочният мехур може да бъде ефективно дрениран чрез уретрален или супрапубисен катетър и лекуван консервативно.В зависимост от предполагаемия размер на дефекта има нужда от изкуствено дрениране на урина от 10 до 14 дни. След това се прави контролна рентгенова снимка, която определя качеството на заздравяването. Приблизително 85% от тези наранявания показват първите признаци на заздравяване в рамките на 7-10 дни. След това катетърът може да бъде отстранен и да се направи първият тест на акта на уриниране. Като цяло почти всички екстраперитонеални наранявания на пикочния мехур зарастват в рамките на 3 седмици.

По същество всеки интраперитонеално нараняване пикочния мехур изисква хирургично лечение.Такива лезии не заздравяват сами при дългосрочно дрениране на пикочния мехур само, тъй като урината ще продължи да тече в коремната кухина въпреки наличието на функциониращ катетър. Това води до метаболитни нарушения и завършва с уринарен асцит, подуване на корема и чревна непроходимост. Всички огнестрелни рани трябва да се изследват хирургически, тъй като потенциалът за нараняване на други коремни органи и съдови структури е висок.