Клинични насоки за подходи към лечението на ревматоиден артрит. Клинични указания за ревматоиден артрит

Ревматоидният артрит се отнася до автоимунно заболяване, при което протича възпалителен процес в съединителната хрущялна тъкан и се засягат ставите.

Статистиката казва, че 1% от общото население на земното кълбо страда от заболяване, а това са не по-малко от 58 милиона души.

Патогенезата на ревматоидния артрит си струва да се разгледа по-подробно.

Етиология на заболяването

Към днешна дата етиологията на ревматоидния артрит все още не е напълно изяснена. Има обаче два варианта за възникване на заболяването:

наследствен фактор.
Инфекциозни патологии.

Наследствените причини се дължат на генетичната предразположеност на пациента към увреждане на имунната система на организма. Доказана е пряка връзка между началото на заболяването и наличието на специфични HLA антигени у пациента.

Освен че разрушават имунната система, тези антигени променят нормалния отговор на организма към инфекциозни агенти. HLA блокират защитната система на организма, неговата имунна устойчивост и позволяват на болестта да се "утаи" в тялото.

Хипотезата за генетично предразположение към развитието на патологията се подкрепя от факта, че ревматоидният артрит често се наблюдава сред близки роднини и близнаци.

инфекциозна етиология. Съвременната медицина разполага с данни за няколко инфекциозни агента, които могат да предизвикат появата на ревматоиден артрит. Те са вируси:

хепатит Б;
Епщайн-Бар;
дребна шарка;
рубеола;
заушка;
херпес;
ретровируси.

И този списък не е пълен. Днес лекарите активно обсъждат ролята на микробактериите в развитието на патологията. Микробактериите са в състояние да експресират стрес протеини, които са причинители на ревматоиден артрит.

Следните категории хора са изложени на риск от артрит:

пациенти на възраст над 45 години;
Жени;
хора, които имат близки роднини с артрит;
носители на антигени;
тези пациенти, които имат настинки на назофаринкса и костни дефекти.

Патогенеза

Патогенезата на ревматоидния артрит се основава на автоимунни процеси, които са нарушени на генетично ниво. Първо се уврежда ставната мембрана, след което заболяването придобива полиферативен характер. След това започва увреждане и деформация на хрущялната и костната тъкан.

В синовиалната течност се увеличава концентрацията на продуктите от разграждането на колагена. Влиянието на тези фактори води до образуването на имунни комплекси. След това се стартира механизмът на фагоцитоза на имунните комплекси, което провокира развитието на ревматоиден артрит.

Появата на имунни комплекси генерира тромбоцитна агрегация, насърчава образуването на микротромби, причинява патологични промени в системата на микроциркулацията на кръвта.

Увреждащите ставите имунни комплекси причиняват възпаление. Патогенезата на ревматоидния артрит определя клиничната му картина.

Клиника на заболяването

Основната клинична проява на заболяването е ставният синдром. Обикновено при ревматоиден артрит увреждането на ставите се проявява симетрично от двете страни.

Началото на заболяването най-често съвпада със студените метеорологични условия и тези периоди, когато настъпва физиологично преструктуриране в тялото на пациента. В допълнение, артритът може да започне след нараняване, инфекция, стрес или хипотермия.

Преди да се появят първите вестители на болестта, тя е в продромален период, който може да продължи няколко седмици или дори месеци.

Основните симптоми на артрит са:

отслабване;
слабост;
загуба на апетит;
повишено изпотяване;
сутрешна скованост;

субфебрилна телесна температура.

Най-често началото на заболяването се характеризира като подостро. Но има и остра картина на патологията: появяват се остри болки в ставите и мускулите, има значителна сутрешна скованост и треска.

Ако ревматоидният артрит се развива постепенно, промените остават незабелязани и последващото прогресиране на ставните лезии не нарушава тяхната функционалност.

Следните симптоми са характерни за началния стадий на заболяването:

възпаление и подуване на съседни тъкани;
преобладаване на ексудативни процеси в ставите;
ограничаване на подвижността на ставата;
болка при докосване на засегнатите стави;
над ставите хиперемирана и гореща на допир кожа.

В стадия на прогресия на заболяването се наблюдават фиброзни промени в ставната капсула, връзките и сухожилията. Тези дегенеративни процеси водят до деформации, контрактури и луксации на ставите.

В ставите има ограничение на подвижността. С течение на времето заболяването може да доведе до пълна загуба на тяхната функция. На първо място, страда диартрозата на ръката: карпална, фалангова и интерфалангеална.

Засегнатите стави започват да се подуват.
Подвижността е ограничена.
Има болка при движение.

Ако възпалителният процес е засегнал интерфалангеалните стави, пръстите на пациента стават вретеновидни. Ръката на човек, страдащ от този вид артроза, не може да се свие в юмрук. Междукостните пространства потъват, развива се мускулна атрофия. В крайна сметка цялата четка се деформира.

Деформацията на ръката може да доведе до факта, че пръстите стават по-къси, една фаланга прераства в друга, в ставите се развива контрактура.

Постоянното прогресиране на заболяването води до нарушаване на чувствителността и появата на пареза на пръстите, в резултат на което те губят своята подвижност.

Може да има болка в предмишницата, която ще се разпространи до самата лакътна става.
Има увреждане на сухожилията на ръката и пръстите.
Ревматоидният артрит може да провокира увреждане на радиоулнарната става, което се проявява със силна болка при сгъване на ръката в китката, често чрез сублуксация и увреждане на лакътната кост.
Ако е засегната лакътната става, движението на крайника е ограничено, пациентът изпитва болка, развива се контрактура.
Може да възникне нарушение на лакътния нерв, което провокира пареза на съответната зона.
Поражението на раменната става се характеризира с възпаление на ключицата и раменната кост, гърдите и шията, мускулите на раменния пояс.
Промени могат да настъпят в колянната става, глезена и костите на ходилото.
При продължителен и тежък артрит могат да се развият лезии в тазобедрената става. Възпалителният процес се проявява с болка, ограничение на движенията, бедрото е фиксирано в огънато положение. Тежко усложнение на заболяването може да се прояви като исхемична некроза на главата на бедрената кост.
Рядко се засяга гръбначният стълб. Това може да се случи при дълъг ход на заболяването. Шийният отдел на гръбначния стълб страда, възпалението обхваща атланто-аксиалната става. Появява се болка в областта на шията, движенията са значително ограничени.
За увреждане на челюстната става е характерна появата на болка, ограничаване на отварянето на устата, в резултат на което се затруднява храненето.

Поражението на всякакви стави е придружено от тяхната скованост сутрин и ограничена подвижност. Тези фактори водят до факта, че за пациента става трудно да се обслужва сам, той не може да се измие, да среше косата си, да се облича и да държи прибори в ръката си.

Често хората, страдащи от ревматоиден артрит, губят работоспособността си и стават инвалиди.

Увреждане на други органи и системи

Дихателна система: плеврит.
Сърдечно-съдова система: васкулити, перикардити, атеросклероза, лезии на сърдечните клапи.
Нервна система: невропатия, миелит, мононеврит.
Кожа: хипотрофия и хипертрофия на ставите, ревматоидни възли, васкулит.
Бъбреци: нефрит, амилоидоза.
Органи на зрението: склерит, конюнктивит.
Кръвоносна система: анемия, тромбоцитоза.

Протичането на ревматоиден артрит може да се прояви по един от следните начини:

Класически вариант. Засягат се големи и малки стави.
Олигоартрит. Страдат големите стави.
Артрит с псевдосептичен синдром. Появява се треска, развива се анемия, наблюдава се загуба на тегло.
Синдром на Фелти. Комбинацията от извънставни лезии с полиартрит.
Ставно-висцерална форма.

Диагностика и лечение

Диагнозата на ревматоиден артрит в момента се извършва въз основа на кръвен тест, рентгенова снимка на засегнатите стави и симптоми, характерни за тази патология. Кръвта се изследва за ESR, брой на тромбоцитите, ревматичен фактор.

Най-ефективен е титърът на антителата към цитрулин-съдържащия цикличен пептид - ACCP.

Лечението на ревматоиден артрит зависи изцяло от симптомите на заболяването.

Ако има инфекция, лекарят предписва антибиотична терапия.
Лечение на ставите при липса на извънставни прояви с помощта на нестероидни противовъзпалителни средства.
Кортикостероидите се инжектират директно в ставата.
Лекарите предписват на пациентите употребата на основни лекарства и курсове на плазмафереза.

Лечението на ревматоиден артрит е доста дълъг процес, който често отнема години. Много е важно да се предотврати навременната остеопороза. Пациентът трябва да възстанови баланса на калций в организма. За това на пациента се предписва диета, богата на това вещество. Диетата задължително включва мляко, извара, сирене, орехи.

Пациентът трябва да извършва ежедневни терапевтични упражнения. Подборът на упражнения се извършва по такъв начин, че мускулната маса да се запази в областта на ставите, а самите стави да не губят подвижността си.

Като физиотерапевтични процедури се предписват парафинотерапия, калолечение, електрофореза, фонофореза. Ако заболяването е в ремисия, е показано балнеолечение.

Тежката деформация на ставата изисква хирургична интервенция, при която ставата се реконструира и се възстановява нейната функционалност.

Лекарствената терапия се състои в използването на следните групи лекарства:

основни препарати;
нестероидни противовъзпалителни;
имунологични средства;
глюкокортикостероиди.

Лечението с основни лекарства забавя прогресията на заболяването и приближава ремисията. Поради факта, че няма изразени ставни деформации в ранния стадий на ревматоиден артрит, базисната терапия е най-ефективна и играе важна роля в комплексното лечение на патологията.

Най-популярните средства за основна терапия са златни препарати, циклоспорин, метотрексат, аминохинолинови лекарства. Ако назначенията не дават очаквания ефект, лекарят избира комбинация от лекарства, които трябва да заменят предишната терапия.

Нестероидните противовъзпалителни мехлеми и лекарства за ревматоиден артрит са много ефективни. Те осигуряват антивирусно и антибактериално действие.

Глюкокортикостероидите трябва да се прилагат в комбинация с лекарства с бавно действие. Съвременните лечения включват използването на моноклонални антитела, които забавят прогресията на заболяването.

За всеки пациент лечението се предписва индивидуално. Взема се предвид продължителността на артрита, степента на увреждане на ставите, наличието на съпътстващи заболявания. Пациентът трябва стриктно да спазва всички препоръки на лекаря, само при това условие терапията ще доведе до резултати.

В съответствие с препоръките на Европейската антиревматична лига, Метотрексат се предписва при ревматоиден артрит веднага след диагностицирането. Експерти от Американския колеж по ревматология също предлагат първо да се приложи "златният стандарт" за лечение на системни заболявания. Лекарството отговаря на принципите на програмата "Treat to Target - T2T" ("Лечение към целта"), която е разработена през 2008 г. от представители на 25 страни в Европа, Северна и Латинска Америка, Австралия и Япония. Тя включва стратегически терапевтични подходи, които осигуряват най-добри резултати при лечението на патологията.

Описание на метотрексат

Метотрексатът е цитостатик от групата на антиметаболитите, антагонисти на фолиевата киселина. Цитостатиците се наричат противоракови лекарства, които нарушават растежа и развитието на тъканите, включително злокачествените. Те влияят негативно върху механизма на делене и възстановяване на клетките. Най-чувствителни към цитостатиците са бързо делящите се клетки, включително клетките на костния мозък. Благодарение на това свойство цитотоксичните лекарства се използват за лечение на автоимунни заболявания. Чрез инхибиране на образуването на левкоцити в хемопоетичната тъкан на костния мозък, те потискат имунната система.

Имуносупресивната терапия е основата на лечението на ревматоиден артрит, тъй като заболяването е автоимунно. При автоимунни патологии защитните сили на тялото започват да се борят със собствените си клетки, унищожавайки здрави стави, тъкани и органи. Имуносупресивната терапия спира развитието на симптомите и забавя разрушителните процеси в ставите. Цитостатиците инхибират растежа на съединителната тъкан в ставата, което постепенно разрушава хрущяла и субхондралните костни участъци (съседни на ставата, покрити с хрущялна тъкан).

Действието на Methotrexate се основава на блокиране на дихидрофолат редуктазата (ензим, който разгражда фолиевата киселина). Лекарството нарушава синтеза на тимидин монофосфат от диоксиуридин монофосфат, блокирайки образуването на ДНК, РНК и протеини. Той не позволява на клетките да навлязат в S периода (фазата на синтеза на дъщерната ДНК молекула върху матрицата на родителската ДНК молекула).

Метотрексатът е едно от лекарствата от първа линия, използвани в базисната терапия на ревматоиден артрит. Той инхибира производството не само на имунокомпетентни клетки, но и на синовиоцити (клетки на синовиалната мембрана) и фибробласти (основните клетки на съединителната тъкан). Инхибирането на процеса на възпроизвеждане на тези клетки помага за предотвратяване на деформация и възпаление на ставата. Метотрексат спира костната ерозия, която възниква в резултат на атака от активно растящи тъкани на синовиалната мембрана на ставата.

Метотрексат при ревматоиден артрит ви позволява да постигнете стабилна ремисия. Клиничният ефект продължава дори след отмяната му.

Токсичност на метотрексат

Метотрексатът е най-токсичният антагонист на фолиевата киселина. Поради нарушение на метилирането на дезоксиуридин монофосфат, той се натрупва и частично се превръща в дезоксиуридин трифосфат. Дезоксиуридин трифосфатът се концентрира в клетката и се включва в ДНК, причинявайки дефектен синтез на ДНК. В него тимидинът е частично заменен от уридин. В резултат на патологични процеси се развива мегалобластна анемия.

Мегалобластна анемия е състояние, при което тялото има дефицит на витамин B12 и фолиева киселина. Фолиевата киселина (заедно с желязото) участва в синтеза на червени кръвни клетки. Тези кръвни клетки играят важна роля в хемопоезата и функционирането на целия организъм.

При липса на фолиева киселина се образуват еритроцити с променена форма и размер. Те се наричат мегалобласти. Мегалобластната анемия причинява кислороден глад на тялото. Ако патологичното състояние се наблюдава дълго време, това води до дегенерация на нервната система.

При лечението с метотрексат се появяват нежелани реакции, характерни за мегалобластна анемия. Има инхибиране на функцията на хемопоезата. При превишаване на препоръчаните дози има:

гадене;
повръщане;
диария.

Ако при наличието на такива симптоми лекарството не бъде отменено, се развиват сериозни заболявания на храносмилателния тракт. Понякога се наблюдават бъбречна тубулна ацидоза (намалена екскреция на киселини в урината) и кортикална слепота (нарушена зрителна функция).

Метотрексат практически не се разгражда в организма. Разпределя се в биологични течности и се екскретира непроменен от бъбреците с 80-90%. В случай на нарушения на бъбреците, лекарството се натрупва в кръвта. Високите му концентрации могат да причинят увреждане на бъбреците.

При продължително лечение може да се развие цироза на черния дроб и остеопороза (особено в детска възраст). На фона на приема на метотрексат има:

дерматит;
стоматит;
чувствителност към светлина;
хиперпигментация на кожата;
фотофобия;
фурункулоза;
конюнктивит;
лакримация;
висока температура.

Много рядко алопеция (косопад) и пневмонит (атипичен възпалителен процес в белите дробове) стават следствие от терапията с метотрексат.

Проучванията потвърждават връзката между проявата на странични ефекти при лечението на метотрексат с липсата на фолиева киселина в организма. По време на лечението на ревматоиден артрит клетъчните запаси от фолат бързо намаляват. В същото време се наблюдава повишаване на концентрацията на хомоцистеин. Хомоцистеинът е аминокиселина, образувана по време на метаболизма на метионина. Разграждането на хомоцистеина изисква адекватни нива на фолиева киселина. С неговия дефицит нивото на хомоцистеин в кръвта се повишава критично. Високата му концентрация повишава риска от атеросклеротични съдови лезии и ускорява процесите на тромбоза.

Голямото увеличение на концентрацията на хомоцистеин се дължи на тенденцията към натрупването му при пациенти с ревматоиден артрит. Лечението с метотрексат засилва негативния процес, особено на етапа, когато постигането на терапевтичен ефект изисква увеличаване на дозите на лекарството.

Назначаването на фолиева киселина по време на терапия с метотрексат може да намали опасното ниво на хомоцистеин и да намали вероятността от нежелани последствия. Помага за намаляване на риска от развитие на критични състояния при пациенти със съпътстващи сърдечно-съдови заболявания.

Лечението с фолиева киселина също така избягва други нежелани реакции, които възникват по време на лечението с метотрексат. Ако се предписва веднага след началото на терапията с основното лекарство или през първите 6 месеца от лечението, честотата на стомашно-чревни нарушения се намалява със 70%. Фолиевата киселина помага за минимизиране на риска от развитие на заболявания на лигавиците и алопеция.

Фолиевата киселина при ревматоиден артрит се приема ежедневно през целия период на лечение с метотрексат. Дозировката на лекарството се избира от лекаря индивидуално. Изключение прави денят на прием на метотрексат.

Дневната доза може да се приеме още на следващата сутрин. Това ще спре нежеланите реакции в най-ранните етапи от тяхното развитие. Освен това може да се предпише режим на прием на фолиева киселина, при който седмичната й доза се пие веднъж седмично. Лекарството трябва да се консумира не по-рано от 12 часа след приема на метотрексат.

Терапия с метотрексат при ревматоиден артрит

Лечението на ревматоиден артрит с метотрексат понякога започва дори преди потвърждаване на диагнозата, особено в случаите, когато патологията прогресира бързо. Колкото по-дълго се развива заболяването, толкова по-голяма е вероятността от увреждане и смърт на пациента. Затова активността на ревматоидния процес трябва да се забави възможно най-скоро.

Като правило, еднократно седмично инжектиране на умерени дози от лекарството ви позволява да постигнете желания резултат в рамките на 1-1,5 месеца след началото на лечението. В някои случаи са необходими двойни или тройни дози от лекарството, за да се постигне и поддържа желания клиничен ефект.

Тъй като пълната ремисия се случва изключително рядко, лечението продължава дълго време. Минималният курс на лечение продължава шест месеца. В 60% от случаите е възможно да се получи желаният клиничен резултат. За да се коригира, монотерапията продължава 2-3 години. При продължителна употреба ефективността на метотрексат не намалява.

Невъзможно е внезапно да се отмени лекарството. Спирането на лечението може да предизвика обостряне на заболяването. Ако е необходимо да намалите дозата, направете го постепенно.

Ако монотерапията няма желания ефект върху патологичния процес, метотрексат се комбинира с едно или две лекарства от основната терапия. Най-добри резултати при лечението са наблюдавани след комбинирането на метотрексат с лефлуномид. Лефлуномид (Arava) има подобен ефект. Ако приемате и двете лекарства, те ще засилят ефекта един на друг.

Стабилен положителен резултат се осигурява от терапия с метотрексат в комбинация с циклоспорин или сулфасалазин. Сулфаниламидното лекарство сулфасалазин помага да се постигне значително подобрение на благосъстоянието на пациенти, при които заболяването се развива бавно.

Когато патологията е трудна за лечение, лекарят предписва комбинация от 3 лекарства: метотрексат, сулфасалазин и хидроксихлорохин. При използване на комбинирани режими се предписват средни дози от лекарства.

По време на лечението с метотрексат и 6 месеца след спирането му е необходимо да се използват надеждни методи за контрацепция. Лекарството влияе неблагоприятно върху развитието на плода и може да причини спонтанен аборт. При мъжете се наблюдава намаляване на количеството сперма.

Лечение на псориатичен артрит

Псориатичният артрит е хронично системно заболяване, свързано с псориазис. Псориатичният артрит се диагностицира при 13-47% от пациентите с псориазис. Многобройни изследвания потвърждават автоимунния характер на възпалителния процес в ставите. Следователно, за неговото лечение най-често се използват лекарства от основната терапия. Те ви позволяват да забавите прогресията на патологията и да постигнете положителни промени, които са недостижими с други методи на лечение.

Модифициращите свойства на Methotrexate при псориатичен артрит са извън съмнение. Те са доказани с дългогодишен опит. Лекарството показва оптимално съотношение на ефикасност и поносимост в сравнение с други цитостатични лекарства.

Метотрексат при псориатичен артрит се използва не само за забавяне на разрушителните процеси в ставите, но и за намаляване на дерматологичните прояви. Лекарството е лекарство на избор при лечение на генерализиран ексудативен, еритродермичен и пустулозен псориатичен артрит. Помага за облекчаване на състоянието на пациенти, страдащи от най-тежките форми на дерматоза.

Програмата за лечение се разработва индивидуално от лекаря. Започнете терапията с малки или средни дози. Инжекциите се правят всяка седмица. Ако няма резултат, дозата може да се удвои. След поява на стабилен терапевтичен ефект дозата се намалява. Метотрексат може да се приема не само парентерално, но и вътре.

Значително подобрение в състоянието на пациентите настъпва в рамките на 3-4 седмици след първата доза от лекарството. До края на втория месец всички показатели на ставния синдром намаляват 2-3 пъти. Отлични резултати демонстрира терапията с метотрексат по отношение на кожните прояви. На практика при всички пациенти прогресиращият стадий на псориазис спира. Такава висока ефективност на лекарството се дължи не само на имуносупресивния му ефект, но и на противовъзпалителния.

За 6 месеца терапия положителната динамика на дерматозата се развива при 90% от пациентите, както се вижда от многобройни прегледи. Почти всеки пети пациент успява да получи пълна ремисия на ставния синдром.

Ревматоидният артрит е системна хронична форма на възпаление на ставите, при което имунната система разрушава не само синовиалната мембрана, но и други съединителни тъкани (включително вътрешни органи). При жените се среща 3 пъти по-често и също засяга до 5% от населението след 60 години.

Лечението на заболяването е комплексно и почти винаги през целия живот и всеки лекар избира терапевтичен режим въз основа на клиничните препоръки, общоприети от лекарите.

Като начало ще говорим накратко за това как се провежда стандартното и какви допълнителни методи за изследване помагат да се направи точна диагноза.

Лабораторни изследвания

Ревматолог, ако има съмнение за RA, предписва изследвания:

кръв и урина (обща клиника);
изпражнения за окултна кръв;
върху активността на чернодробните ензими (ALT и AST);
за наличие на С-реактивен протеин (съкр. CRP) и ревматоиден фактор (съкр. RF);
на ниво ACCP;
биохимичен кръвен тест (определяне на общ протеин, урея, триглицериди, холестерол, билирубин, креатинин, глюкоза);
кръвна микрореакция (реакция на утаяване) за откриване на сифилис.

Ако пациентът кандидатства за първи път, тогава се провежда и изследване за наличие на генитални инфекции чрез имуноензимен анализ (ELISA) - хламидия, трихомониаза, гонорея. Лекувайте идентифицираните полово предавани болести преди предписване на терапия за артрит.

Освен това, докато остават в болницата, те вземат тестове за хепатит, HIV инфекция, ежедневна протеинурия и биопсия за нарушение на протеиновия метаболизъм (амилоидоза).

хардуерно изследване

От инструменталните методи за диагностика и проследяване на хода на РА се използват:

рентгенография на ръцете всяка година, тазовите стави и други стави по показания;
FGDS (фиброгастродуоденоскопия) - изследване на чревната и стомашната лигавица;
Ехография на бъбреци и коремни органи;
рентгенова снимка на гръдния кош;

Освен това те могат да предпишат преминаването на ECHO-KG, компютърна томография на областта на гръдния кош.

Диагностични критерии на Американската лига на ревматолозите

Те са общоприети и използвани от лекари от всички страни:

увреждане на три или повече стави;
скованост сутрин;
симетрично възпаление на ставите;
увреждане на ръцете;
повишени нива на RF в кръвта;
наличието на подкожни ревматоидни възли;
промени на рентгеновата снимка - остеопороза на костите в близост до ставите, наличие на кисти, ерозии.

За поставяне на диагноза трябва да са изпълнени поне 4 от изброените 7 критерия.

Извънставни прояви

Също така е необходимо да се обърне внимание на промените извън ставите, които често сигнализират за активно развитие на ревматоиден артрит:

Неразположение, умора, загуба на тегло, субфебрилна температура (може да се появи още в ранните етапи).
От страна на сърцето и кръвоносните съдове: васкулит, атеросклероза, перикардит, клапна грануломатоза.
Подкожни възли, лека тъканна некроза в близост до нокътното легло, удебеляване на кожата.
От страна на очите: склерит, улцеративна кератопатия, кератоконюнктивит, склеромалация.
Увреждане на нервната тъкан: миелит на цервикалната област, невропатия, мононеврит.
Нефрит, амилоидоза, бъбречен васкулит.
Анемия, неутропения, тромбоцитоза.

При тежки инфекциозни заболявания и сърдечни увреждания прогнозата на ревматоидния артрит значително се влошава.

Ревматоидният артрит е нелечим. Следователно основната цел на лечението е да се постигне пълна ремисия или поне да се намали честотата на рецидивите.

Обща тактика на лечение с наркотици

Режимът на лечение с лекарства за RA се основава на няколко правила. Първо, колкото по-рано започне употребата на основни лекарства (DMARDs), толкова по-успешно ще бъде лечението.

Трябва да се имат предвид факторите за неблагоприятно развитие на заболяването - повишаване на скоростта на утаяване на еритроцитите и С-реактивния протеин, високи стойности на RF и бързо разрушаване на ставите. В такива ситуации лекарството на избор е цитостатик Метотрексат. Започва се със 7,5 mg/седмично, като се повишава до 25 mg/седмично за 3 месеца.

важно!Активността на лечението с основни лекарства трябва да бъде особено висока, ако са изминали повече от шест месеца между първите симптоми и началото на терапията.

И накрая, ефективността на терапевтичните мерки се оценява чрез систематични лабораторни и инструментални изследвания. Лечението на пациент с RA трябва да бъде възможно най-индивидуално, ако е необходимо, се включват специалисти от други профили.

Нелекарствена терапия

В допълнение към лекарствата, спомагателните методи на лечение са от голямо значение. На първо място, това е физиотерапия:

лазерно излагане;
топлинни процедури (апликации с глина, парафин, озокерит, нагряване със сол, специални уреди);
криотерапия за облекчаване на болката;
електрофореза с лекарства;
ултразвук.

почивка на легло и хоспитализация;
приемане на пеницилинови антибиотици за курс от 14 дни;
противовъзпалителни лекарства (GCS преднизолон до 40 mg на ден в таблетки; ако започнете да го приемате в първите дни на заболяването, може да се избегне сърдечно заболяване);
ако се изрази болка в ставите, тогава се използват допълнително НСПВС;
при липса на ефект от GCS се предписват слаби имуносупресори (Delagil, Plaquenil).

Остър ревматизъм се лекува най-малко 8 седмици, подостър - 2 пъти по-дълго.

Ювенилен ревматоиден артрит при деца: лечение на системната форма

Системното разнообразие има отличителни черти:

настъпва преди 16-годишна възраст;
хронично увреждане на ставите;
двуседмична треска;
спленомегалия (увеличен далак) и/или хепатомегалия (увеличен черен дроб);
преходни еритематозни обриви;
лимфаденопатия.

Стандартната терапия не винаги е ефективна при системната форма на JA. Тя включва НСПВС, интравенозна инфузия на имуноглобулин, перорални кортикостероиди и цитостатици. Днес лекарите търсят нови лечения за такъв артрит и биологичните агенти, по-специално Actemra (Tocilizumab), се превърнаха в ефективно решение на проблема. Според проучвания положителен резултат от терапията се наблюдава при 98% от пациентите (според руския медицински журнал № 30 от 13.11.2012 г.).

Полезно видео

Лекарите разказват за усложненията на ревматоидния артрит в предаването "За най-важното".

Заключение

Ревматоидният артрит изисква продължително лечение и внимателен подбор на лекарства. Основата на терапията са основни лекарства, НСПВС, глюкокортикостероиди и, ако е необходимо, биологични лекарства. Режимът на лечение се избира само от специалист в съответствие с общоприетите клинични указания.

Относно статията

През последното десетилетие тактиката за лечение на пациенти с ревматоиден артрит (РА) се промени драстично, което се дължи, от една страна, на появата на нови високоефективни лекарства, а от друга страна, на разработването на стандартизирани алгоритми, които определят избора на терапевтична тактика във всеки отделен случай. Основата на тези препоръки е стратегията на лечение за постигане на целта. Той е разработен от експерти, като се вземат предвид резултатите от научни изследвания от последните десетилетия и включва основните принципи на лечение на RA. Експертите смятат, че целта на лечението на RA трябва да бъде ремисия или ниска активност на заболяването. Стратегията от лечение към целта предвижда, че докато се постигне целта на лечението (ремисия или ниска възпалителна активност), нивото на активност трябва да се оценява ежемесечно, като се използва един от обобщените индекси. Текущата терапия, като се вземат предвид тези резултати, трябва да се коригира поне веднъж на всеки 3 месеца. Ако пациентът постоянно поддържа ниска активност или ремисия, тогава състоянието може да се оценява по-рядко - около 1 път на 6 месеца. Постигнатата цел на лечението трябва постоянно да се поддържа в бъдеще.

Ключови думи: ревматоиден артрит, лечение, глюкокортикоиди, основни противовъзпалителни лекарства, генно инженерни биологични лекарства, нестероидни противовъзпалителни средства, активност, ремисия, метотрексат, нимезулид, инхибитори на тумор некротизиращ фактор, тофацитиниб.

За цитиране: Олюнин Ю.А., Никишина Н.Ю. Ревматоиден артрит. Съвременни алгоритми за лечение // RMJ. 2016. № 26. С. 1765-1771

Съвременни алгоритми за лечение на ревматоиден артрит Олюнин Ю.А., Никишина Н.Ю. В.А. Изследователски институт по ревматология Насонова, Москва Подходът за лечение на ревматоиден артрит (РА) претърпя промени през последното десетилетие в резултат на разработването на нови драматично ефективни лекарства и стандартни алгоритми, които определят избора на лечение в отделни случаи. Тези препоръки се основават на стратегията „от лечение до целта“, която е разработена въз основа на скорошни открития и включва основните принципи на лечението на РА. Според експертите целта на лечението на РА е ремисия или ниска активност на заболяването. Стратегията „от лечение до цел“ означава, че активността на заболяването трябва да се измерва ежемесечно, като се използва един от индексите на активност на РА, докато се постигне целта на лечението (т.е. ремисия или ниска възпалителна активност). Предписаното лечение трябва да се коригира поне на всеки 3 месеца (или на всеки 6 месеца при стабилна ниска активност на заболяването или ремисия). Постигнатата цел на лечението трябва да се поддържа постоянно.

Ключови думи: ревматоиден артрит, лечение, глюкокортикоиди, болест-модифициращи антиревматични лекарства, инженерни биологични агенти, нестероидни противовъзпалителни средства, активност, ремисия, метотрексат, нимезулид, инхибитори на тумор некротизиращ фактор, тофацитиниб.

За цитиране: Олюнин Ю.А., Никишина Н.Ю. Съвременни алгоритми за лечение на ревматоиден артрит // RMJ. 2016. № 26. С. 1765–1771.

Статията представя съвременни алгоритми за лечение на ревматоиден артрит

DAS 28=0,56√NBS+0,28√NPV+0,70lnESR+0,014OOOZB

SDAI=OOAB+OOAB+NPV+NBS+SRP,

Статията се занимава с проблема с лумбалната болка и синдрома на хроничната тазова болка

Статията е посветена на избора на оптимално нестероидно противовъзпалително лекарство.

Ревматологията е специалност от вътрешната медицина, занимаваща се с диагностика и лечение на ревматични заболявания.

Европейската лига срещу ревматизма (EULAR) пусна нови насоки за лечение на ревматоиден артрит (RA), като се фокусира върху употребата на традиционни лекарства, модифициращи заболяването (DMARDs), биологични и биоподобни, и целеви синтетични лекарства като Jak (Янус киназа) инхибитори.

„Актуализацията от 2016 г. на препоръките на EULAR се основава на най-новите изследвания в лечението на ревматоиден артрит и дискусии от голяма и широкообхватна международна работна група. Тези насоки синтезират текущото мислене за подхода към лечението на РА в набор от всеобхватни принципи и препоръки,” пише Йозеф С. Смолен, доктор по медицина, председател на Катедрата по ревматология към Медицинския университет във Виена в Annals of Rheumatic Diseases.

Насоките бяха последно актуализирани през 2013 г. и оттогава имаше няколко нови одобрени лечения и подобрения в терапевтичните стратегии и оценката на клиничните резултати, което на свой ред подтикна работната група да предостави актуализации на тези принципи и препоръки.

„Експертите на EULAR са склонни да разработват доста прости насоки, които са много практични, без някои от нивата на детайлност, които често се срещат в насоките на ACR и други групи“, каза Сааг в интервю за MedPage Today. „Препоръките са малко и прости и това наистина отразява процеса, който използва EULAR, който е смес от систематичен преглед, синтез на доказателства и експертен консенсус.“

Основни принципи

Четирите основни принципа в основата на лечението са, че:

Управлението на РА трябва да се основава на съвместно вземане на решения между пациента и ревматолога;
решенията за лечение трябва да се основават на активност, нараняване, съпътстващи заболявания и безопасност;
ревматолозите играят водеща роля в лечението на пациенти с РА;
трябва да се вземат предвид високите индивидуални, медицински и социални разходи за РА.

Терапията с конвенционални лекарства, модифициращи заболяването (DMARDs) трябва да започне веднага след установяване на диагнозата RA;
Лечението трябва да има за цел постигане на целта за продължителна ремисия или ниска активност на заболяването при всеки пациент.

Тези препоръки се основават на голямо количество доказателства, показващи, че ранната интервенция и подходът на лечение могат радикално да променят хода на RA. Като цяло, значително подобрение трябва да бъде очевидно след 3 месеца, а целта на лечението трябва да бъде в рамките на 6 месеца.

Комуникацията с пациента за изясняване и съгласуване на целта на лечението и средствата за постигане на тази цел е от първостепенно значение.

Традиционни лекарства, модифициращи заболяването (DMD) DMARD ) и други:

Следващата група препоръки се фокусира върху специфични лечения, като се започне с метотрексат, които трябва да бъдат включени в първоначалната стратегия. Въз основа на своята ефикасност, безопасност (особено с фолиева киселина), индивидуализиране на дозата и начина на приложение и относително ниска цена, метотрексатът продължава да бъде основното (първо) лекарство за лечение на пациенти с РА, както като монотерапия, така и в комбинация с други лекарства.

Въпреки това, за пациенти с противопоказания или непоносимост към метотрексат, първоначалното лечение може да включва или сулфасалазин , или лефлуномид . Могат да се използват алтернативни DMARD, ако пациентът няма неблагоприятни прогностични фактори като голям брой подути стави, серопозитивност или високи нива на кръвната картина в остра фаза.

Относно глюкокортикоидите: работната група препоръча употребата да се обмисли, когато традиционните DMARDs се започват или се отменят и трябва да бъдат преустановени възможно най-бързо, колкото е клинично възможно, най-често в рамките на 3 месеца.

Препоръките след това се отнасят до въпроси, свързани с биологична терапия или целеви синтетични DMARD, което показва, че те са опции, след като първото конвенционално DMARD е изоставено при пациенти с лоши прогностични фактори. Въпреки това, авторите отбелязват, че в момента се предпочитат биологични агенти като инхибитори на тумор некротизиращ фактор (анти-TNF), абатацепт (Orencia), блокери на интерлевкин-6 Tocilizumab (Actemra) и анти-В клетъчния агент Rituximab (MabThera) .

Това се посочва и в препоръките възможни са и други варианти: Sarilumab, Clazakizumab и Sirukumab, както и Tofacitinib ( Кселянц ) и други инхибитори на Janus киназата като барицитиниб.

Освен това, биоподобните трябва да се предпочитат, ако наистина са значително по-евтини отколкото други целеви агенти.

Ако лечението с биологични или таргетни агенти е неуспешно, може да се обмисли друг биологичен или таргетен агент и ако неуспешният биологичен препарат е от групата на TNF инхибиторите, може да се опита или друг TNF инхибитор, или агент с различен механизъм на действие. Все още обаче не е ясно дали втори инхибитор на Janus киназата (Jak) или блокер на IL-6 може да бъде полезен след неуспеха на първия.

гледам напред

И накрая, препоръките разглеждат възможността за намаляване на терапията, ако пациентите са в стабилна ремисия. Например, след като глюкокортикоидите бъдат оттеглени, може да се обмисли намаляване на биологичната терапия, особено ако пациентът получава и конвенционален DMARD. Това намаляване може да включва намаляване на дозата или увеличаване на интервала между дозите.

Може също да се обмисли намаляване на конвенционалните DMARDs, въпреки че много членове на работната група смятат, че терапията с тези лекарства не трябва да се спира.

Работната група също така е разработила редица приоритетни проучвания, които да бъдат прегледани през следващите няколко години, включително:

Може ли индукционната терапия с биологичен препарат + метотрексат, последвана от спиране на биологичния препарат, да доведе до устойчива ремисия?
Могат ли да бъдат идентифицирани предиктори за отговор на различни биологични и целеви синтетични терапии?
Какво въздействие имат традиционните DMARDs, биологичните и целевите синтетични продукти върху сърдечно-съдовите резултати?

Превод и адаптация: Мирослава Кулик

Международен стандарт за лечение на ревматоиден артрит

Международният стандарт за лечение на ревматоиден артрит е единен протокол, разработен през 2013 г. за диагностициране на лечението на заболяването. Този документ включва подробно описание на патологията и задължителен списък от действия на лекуващия лекар под една или друга форма. Документът описва подробно лечението в зависимост от формата и стадия на ревматоидния артрит, както и действията на лекаря при наличие на усложнения, които се появяват по време на продължително протичане на заболяването.

Общи стандарти за диагностика и лечение на заболяването

Всяка година броят на пациентите с ревматоиден артрит се увеличава. Пациентите не винаги търсят медицинска помощ по различни причини. Според резултатите от последните години официалният брой на пациентите в Русия е около 300 хиляди пациенти, страдащи от това заболяване. За да се преброят пациентите, които не са потърсили помощ, тази цифра трябва да се умножи по 100.

Специален кореспондент:Лечение на ставите със скъпи залъгалки - ревматолози лъжат 12 години пациенти в цялата страна.
Научете повече >>>

За да се постави диагноза, пациентът трябва да бъде прегледан от лекар. Основание за назначаването му са оплакванията на пациента, както и резултатите от първоначалния преглед. Лекарят поставя предварителна диагноза, която обикновено не показва етапа на развитие на заболяването и системните прояви на ревматоиден артрит. По-подробна диагноза се прави след преминаване на тестовете, както и след преминаване на инструменталното изследване на пациента.

Стандарти за диагностичен подход при ревматоиден артрит:

Проявата на симптомите;
Резултатите от външен преглед на пациента - определяне на броя на възпалените стави, степента на тяхното увреждане, наличието на усложнения от други органи;
Анализи на лабораторни изследвания, потвърждаващи артрит;
Наличието на характерни признаци на заболяването по време на инструментално изследване (особено с радиография или ЯМР).

След потвърждаване на заболяването лекарят ще избере подходящата терапия. Ревматоидният артрит е нелечим, но при своевременно лечение е възможно да се спре прогресията на заболяването, както и да се възстановят тези промени в ставите, които все още са обратими. Определянето на метода за лечение на ревматоиден артрит директно зависи от етапа на идентифицираната патология, както и от наличието на усложнения и вероятността от неблагоприятна прогноза.

Стандартите описват основните цели на лечението на ревматоиден артрит:

Премахване на болката и възпалението - при това състояние се забавя разрушаването на съединителната тъкан;
Възстановяване на ставна тъкан, която не е претърпяла тежко разрушаване - редица промени все още са обратими, а назначаването на курс на определени лекарства допринася за частично възстановяване.

Съгласно стандарта, лечението на ревматоиден артрит се разделя на 2 вида:

Симптоматично - не е лечение на заболяването, насочено към облекчаване на симптомите, облекчаване на страданието на пациента;
Основен - осигурява пълна или частична ремисия, възстановява тъканите на ставите, доколкото е възможно.

Клиничен протокол за ревматоиден артрит

Първоначално нямаше специфични стандарти за изследване на пациенти с тази патология и класификацията варираше дори в Русия, ОНД и западните страни. Ревматоидният артрит е глобален проблем, който принуди ревматолозите да публикуват един единствен документ – „Международен протокол за ревматоиден артрит“. В Русия той е одобрен на 12 декември 2013 г. по версията на "Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2013". След приемането бяха разработени единни стандарти за лечение на заболяването, които значително намалиха процента на усложненията и допринесоха за обмяната на опит между клиницисти от различни страни.

Клиничният протокол за ревматоиден артрит включва следните раздели:

Кратко описание на заболяването, включително кодове за разновидности на форми на артрит според ICD-10. Това значително спестява време на лекаря за поставяне на диагноза;
Подробна класификация на патологията;
диагностика;
Диференциална диагноза - ви позволява да изключите заболявания с подобни симптоми;
Стандарти за лечение.

Този протокол е предназначен за здравни специалисти. Пациентите могат да го използват като ръководство.

Диагностичен подход по стандарт

В протокола са посочени задължителните диагностични мерки, предприети при съмнение за ревматоиден артрит, които са разделени на две големи групи:

Диагностичните прегледи преди хоспитализация са необходими за предварителен преглед на пациента, за да се разпознае заболяването и неговите усложнения, които застрашават състоянието на пациента. В този случай целта е да не се прави разграничение с други заболявания – това ще правят лекарите по време на хоспитализацията;
Списъкът на диагностичните методи, извършвани в болницата - в този случай пациентът се подлага на пълен преглед, за да се определи степента на активност на процеса, да се идентифицира формата и стадия на патологията, а също така се изследва за наличието на всички възможни усложнения. На този етап се прави диференциална диагноза с подобни патологии, за да се изключат грешки.

Основни диагностични методи, описани в протокола

Според стандарта с най-голяма стойност са следните резултати:

Кръвни тестове - повишена ESR и левкоцитоза с изместване вляво, повишаване на С-реактивния протеин и редица ензими. Също така признак на патология е повишаването на нивото на глобулините и намаляването на албумина;
Имунологично изследване - откриване на ревматоиден фактор и криоглобулини;
Рентгеново изследване - намаляване на ставната кухина, признаци на увреждане и разрушаване на хрущяла.

Диагностични критерии

Американската лига на ревматолозите, за да докаже ревматоиден артрит, предложи следните критерии:

Ставна скованост или затруднено движение за поне един час;
Наличие на артрит в 3 или повече стави;
Възпаление на малките стави на горния крайник;
Същото поражение отдясно и отляво;
Наличието на ревматоидни възли;
Откриване на ревматоиден фактор в кръвния серум;
Рентгенови признаци на това заболяване.

Ревматоидният артрит се потвърждава, ако са изпълнени 4 от критериите, описани по-горе. Първите четири трябва да бъдат регистрирани стабилно в рамките на 1,5 месеца.

Международният стандарт за диагностициране на ревматоиден артрит е предложен през 2010 г. от Европейската лига срещу ревматичните заболявания. Същността на стандарта е, че всеки диагностичен критерий съответства на определен брой точки, които се сумират като резултат. Ако при прегледа техният брой е 6 или повече, се поставя диагноза ревматоиден артрит. Тези критерии са представени в таблицата по-долу:

Клинични насоки за ревматоиден артрит: особености на диагностика, лечение

Ревматоидният артрит е сериозно заболяване, което привлича вниманието на лекари от различни страни. Липсата на яснота относно причините за появата, тежестта на протичането, сложността на лечението определят значението на сътрудничеството на лекарите при изследване на болестта. Клиничните ръководства са разработени от асоциацията на ревматолозите с цел разработване на единна схема за идентифициране на заболяването, разработване на възможности за лечение и използване на съвременни лекарства.

Ревматоидният артрит от гледна точка на клиничните указания се описва като хронично заболяване. Заболяването предизвиква автоимунен отговор на тялото - ярка промяна в защитната реакция, причинена от неясна причина. Според МКБ 10 проявите на ревматоиден артрит са кодирани с M05-M06 (принадлежат към класа на възпалителните патологии).

Пациентите се характеризират с тежко патологично състояние, което протича различно в различните етапи. Клиничните препоръки разглеждат няколко периода на заболяване:

Суперранен период (до шест месеца от развитието на заболяването).
Ранен период (от шест месеца до една година).
Удължен период (от една до две години).
Късен период (от две години от съществуването на заболяването).

Ранното откриване на заболяването увеличава шансовете за спиране на патологичния процес. Медицинският персонал препоръчва да се потърси помощ веднага след откриване на подозрителни негативни симптоми.

Клиниката на ревматоидния артрит се характеризира със следните прояви:

възпаление на ставите (често срещано увреждане на ставите на ръцете);
усещане за скованост на движенията, особено след събуждане;
повишена температура;
постоянна слабост;
силно изпотяване;
загуба на апетит;
появата на подкожни възли.

Отличителна черта на заболяването е проявата на симетрия на възпалените стави. Например, възпаление на десния крак е придружено от подобна лезия на левия крайник. При симетрични лезии незабавно се консултирайте с лекар!

Рентгеновите изследвания на пациентите показват наличието на няколко етапа:

етап #1 показва леко намаляване на костната плътност в периартикуларната сфера;
етап № 2 бележи разширяването на костната лезия, появата на празнини, първоначалните признаци на костна деформация;
етап № 3 разкрива изразена остеопороза, придружена от забележителни деформации на костната тъкан, ставни дислокации;
етап 4 подчертава ярки костни лезии, ставни нарушения, ставни израстъци.

Важно условие за правилната класификация е професионализмът на медицинския персонал. Опитен лекар правилно класифицира заболяването, подчертава степента на развитие на заболяването и изяснява симптомите.

Запомнете - недоверието към лекаря усложнява ефективността на лечението. При липса на контакт с медицински специалист си струва да потърсите лечение от друг специалист.

Основни принципи на диагностика на заболяването

Много е трудно да се направи правилно медицинско заключение. Лекарите се ръководят от следните принципи за диагностициране на заболяване:

Няма уникални характеристики на заболяването. Не очаквайте специфични прояви на ревматоиден артрит. Важно е да се разбере, че съмненията на лекаря определено трябва да бъдат потвърдени от надеждни изследвания (например рентгенови лъчи, лабораторни методи).
Окончателното медицинско заключение се издава от ревматолог. Терапевтът задължително насочва пациента към ревматологична консултация при подозрителни симптоми (продължително чувство на скованост, наличие на подуване на ставната сфера).
Когато имате съмнения, струва си да се проведе консултация със специалисти, за да се направи правилното медицинско заключение.
Важно е да запомните необходимостта от анализ на възможността за проява на други заболявания. Лекарят трябва да проучи всички възможни заболявания, които имат подобна проява на симптоми.

важно! Когато ставата се възпали, не очаквайте промени в други стави! Не отлагайте да се свържете с лекаря, губейки време. Ранното лечение (за предпочитане преди шест месеца от заболяването) ще даде възможност за пълно запазване на качеството на живот на пациентите.

Диференциална диагноза на патологията въз основа на клинични указания

Диагнозата от лекар на ревматоиден артрит според клиничните препоръки се извършва комплексно в няколко направления. Критериите за класификация, описани в клиничните насоки, служат като основа за формулиране на медицинско становище. При преглед от лекар следните симптоми са тревожни:

пациентът се оплаква от различни болки в областта на ставите;
пациентите се характеризират със сутрешна скованост (за пациентите е трудно да движат ставите си за около половин час);
засегнатите области са подути;
възпалителният процес тревожи пациента поне две седмици.

Служителите оценяват нараняванията на ставите по петобална система. Устройството се поставя в ситуация на възпаление от 2 до 10 големи стави, максимум 5 точки се дават на пациент с много възпалени стави (поне 10 големи стави, поне една малка).

Запомнете – болестта поразява бавно. Развитието на заболяването се характеризира с бавно нарастване на болката в продължение на няколко месеца. Пациентите са доволни от липсата на ярки симптоми, но този симптом е тревожен сигнал за лекаря. Не забравяйте да проследите интензивността на негативните симптоми, честотата на болката, силата на болезнените усещания.

Инструменталната диагностика ви позволява да изясните медицинския доклад, като извършите следните процедури:

Рентгенографията ви позволява да видите промените в областта на ставите. Лекарят изследва състоянието на ставните пространства, анализира наличието на ставни дислокации (сублуксации), изследва костната плътност, вижда кисти и диагностицира наличието на ерозивна лезия. Изследванията се използват за първичен анализ на заболяването. Освен това пациентите се съветват да повтарят тази процедура на изследване всяка година.
Магнитният резонанс е по-чувствителен от рентгеновите лъчи. ЯМР разкрива възпалителни процеси в синовиалните мембрани, ерозивни лезии на костите, лезии на съединителната тъкан (около ставите).
Ултразвуковата диагностика ви позволява да видите патологични промени в областта на ставите. Медицинският служител може да види ерозия, засегнати области на съединителната тъкан, пролиферация на синовиалната мембрана, наличие на патологични изливи (места на натрупване на течност). Резултатите от ултразвуковата диагностика показват границите на засегнатата област, позволяват да се проследи интензивността на възпалението.

Инструменталните изследвания допълват диагнозата. Въпреки това, според резултатите от тази диагноза е незаконно да се издава медицинско заключение. Наличието на заболяването трябва да се потвърди с лабораторни изследвания!

Лабораторните методи са от голямо значение за правилното медицинско заключение:

Кръвен тест за антитела срещу цитрулиниран цикличен пептид (ACCP). Този метод позволява диагностициране на заболяването на ранен етап. Анализът на ACCP ви позволява да потвърдите медицинското заключение, да подчертаете формата на заболяването, да анализирате курса. Чрез анализа медицинският персонал прогнозира скоростта на прогресиране на заболяването. Обикновено съдържанието на специфични антитела не надвишава 20 IU/ml. Повишените проценти са причина за безпокойство. Често положителните резултати от теста изпреварват проявата на отрицателни симптоми.
Тестът за притежание на ревматоиден фактор помага да се диагностицира заболяването. При липса на заболяване показателите са нула или не по-високи от 14 IU / ml (показателите са еднакви за непълнолетни, възрастни, възрастни хора).
Изследвания за наличие на вируси в организма (тестове за HIV инфекция, за различни видове хепатит).

От вената на пациента се вземат ACCP анализи и тест за наличие на ревматоиден фактор. Препоръчително е да се свържете с лабораторията сутрин, не яжте преди да вземете тестовете. Един ден преди посещението на лаборантите е неприемливо да се ядат мазни храни, пушени продукти. Кръвният серум може да се съсири, лишавайки пациента от правилни резултати.

Съвременни тенденции в лечението на заболяването

Чувайки за нелечимостта на болестта, пациентите изпитват празнота, безпокойство, безнадеждност. Не трябва да се поддавате на депресия - медицинският персонал ще ви помогне да преодолеете болестта. Традиционно хроничният ревматоиден артрит се успокоява чрез комплексно лечение:

Основните противовъзпалителни лекарства помагат за спиране на възпалителните процеси при пациентите. Сред лекарствата от тази категория са популярни таблетките Метотрексат. При недостатъчна толерантност лекарите предписват Leflunomide. Лечението със сулфасалазин също е приемливо. Пациентите оставят положителни отзиви за ефективността на златните препарати.
Нестероидните противовъзпалителни средства значително улесняват благосъстоянието на пациентите, като намаляват болката. Ибупрофен, Кетонал, Диклоберл активно помагат на пациентите. Тежките състояния на заболяването изискват освобождаване от Ketorolac. Лекарят разглежда всяка ситуация поотделно, като избира оптималната комбинация от лекарства, подходящи за конкретен пациент.
Глюкокортикоидите допринасят за потискането на атипичните реакции на тялото, което ви позволява да елиминирате симптомите на заболяването. Активно се използват дексаметазон, преднизон. Хормоналната терапия се използва с изключително внимание при лечението на непълнолетни, поради страх от нарушаване на развитието на детския организъм. За възрастни пациенти лекарствата от тази серия се предписват в ситуации, когато има потвърждение за липсата на резултати от предишно лечение.

Най-трудното при лечението на болестта е изборът на ефективни лекарства. Невъзможно е да се предвиди ефектът на лекарството върху конкретен пациент. Лекарите са принудени да наблюдават ефекта на лекарството за около три месеца (минималното време е около месец). Липсата на очаквания резултат ви принуждава да промените дозата на лекарствата или напълно да промените лекарството.

Използването на генното инженерство е признато за нов метод в ревматологията. Тази група лекарства представляват разработки на генното инженерство, които потискат нетипичните реакции на организма.

Инжекциите инфликсимаб дават надежда за възстановяване на пациентите. Remicade е единственото лекарство, съдържащо това вещество. Infliximad е синтез на човешка и миша ДНК, който ви позволява да се свържете с негативните фактори, да неутрализирате имунните реакции и да гасите нетипичните реакции. Крайният резултат е премахване на ревматоидния артрит. Ясните предимства на Remicade:

бърз ефект (ясни подобрения настъпват след няколко дни);
висока ефективност (погасяване на механизма на развитие на болестта);
продължителността на положителните резултати (в продължение на няколко години пациентите забравят за неприятна диагноза);
ефективност дори в напреднали ситуации.

Недостатъци на използването на инфликсимаб в комплексното лечение на ревматоиден артрит:

Необходимостта от поставяне на капкомери (лекарството се прилага в курс).
Разнообразие от странични ефекти (вероятност от гадене, главоболие, сърдечни нарушения, алергични прояви, други негативни реакции).
Изключително висока цена (за 100 милиграма от лекарството пациентите ще трябва да платят около 400 долара).

Липсата на средства за лечение не е повод за тъга. Провеждайки експерименти, медицинският персонал предлага на пациентите да бъдат излекувани безплатно. Има възможности да влезете в експериментални групи, да участвате в тестването на нови лекарства. Важно е да следите новините, активно да изучавате съвременни форуми, да кандидатствате за пилотни проучвания.

Биологичните лекарства са друга новост в областта на контрола на заболяванията. Основният ефект на лекарството се дължи на създаването на специфични връзки с протеинови молекули, които потискат атипичните реакции на тялото. Клиничните насоки за ревматоиден артрит представят предложение за използване на нови биологични лекарства за лечение на болестта. Сред тази група лекарства се открояват:

Humira съдържа активната съставка адалимумаб, която е инхибитор на тумор некротизиращия фактор. При възрастни пациенти лекарството се инжектира в корема, бедрата;
Кинерет (анакинра) се използва подкожно, като блокира протеина интерлевкин-1;
Етанерцепт стимулира производството на бели кръвни клетки. Лекарството се инжектира подкожно при възрастни, непълнолетни, пациенти в напреднала възраст.

Използването на няколко биологични лекарства наведнъж е голяма грешка. Недопустимо е да се считат лекарствата за безвредни, да се смесват различни видове, да се предписва самолечение. Лекувайте само под наблюдението на медицински персонал!

Ревматоидният артрит е изключително сложно заболяване, което изисква внимателно лечение. Окончателното излекуване е невъзможно, но съвременните клинични препоръки позволяват да се премахнат проявите на болестта, да се сведат до минимум негативните последици и да се позволи на пациентите да се наслаждават на живота.

Стандарт за лечение на ревматоиден артрит (международен)

Артритът е хронично заболяване, което не може да бъде напълно излекувано. Лекарствата, хирургията и упражненията съставляват международния стандарт за лечение на ревматоиден артрит.

Заедно тези мерки ще помогнат на пациента да контролира неприятните симптоми или да ги минимизира. Освен това ще предотврати по-нататъшно увреждане на ставите от ревматоиден артрит.

Диагностика

Нито един тест сам по себе си не може да потвърди диагнозата ревматоиден артрит. Новият международен стандарт и протокол за лечение имат за цел да диагностицират артрита в ранен стадий. По това време е важно да се получи максимална информация за специфични маркери в кръвта, да се забележат най-малките деформации на ревматоидните стави по време на хардуерен преглед.

Само цялостен преглед ще покаже наличието на ревматоиден артрит при пациент.

Лабораторният тест ще вземе предвид пълна кръвна картина, която:

Измерва броя на клетките от всеки тип (левкоцити, тромбоцити и др.).
Открива специфични антитела (ревматоиден фактор и/или антицикличен цитрулиниран пептид).
Определя скоростта на утаяване на еритроцитите и нивото на С-реактивния протеин.
Измерва нивото на електролитите (калций, магнезий, калий).

Те също така анализират синовиалната течност - при ревматоиден артрит, нейното количество и качество се променят. Става твърде много, броят на левкоцитите се увеличава. Течността се изтегля от ревматоидната става (обикновено коляното) на пациента със специална игла. Нивото на индикаторите над нормата все още не потвърждава диагнозата ревматоиден артрит, но в комбинация с други маркери помага при диагностицирането.

важно! Първоначално деформациите може да не са видими. Но това не означава, че артритът не съществува. Необходимо е да се вземат предвид данните от лабораторните изследвания, за да се постави окончателна диагноза на пациента за болни стави.

Хардуерният преглед включва:

Визуално изследване на ревматоидната става за зачервяване, подуване, проверка на подвижността.
Магнитен резонанс се използва за ранно откриване на костна ерозия при първоначалното представяне на ревматоиден артрит.
Ултразвукът изследва вътрешната структура на ставата с ревматоиден артрит и търси необичайно натрупване на течност в меките тъкани около нея.
Увреждането и възпалението на ставите на ранен етап, ако има такива, е много трудно да се разгледа. Поради това рентгеновите лъчи се предписват на пациентите, за да се контролира прогресията на ревматоидния артрит.
При артроскопия се изследва вътрешността на ревматоидната става с
тясна тръба с камера в края. Ще бъде допълнително
метод за откриване на признаци на възпаление на ставата.

Лечение

Всяка болест е по-лесна за предотвратяване, отколкото за лечение. Стандартите за лечение, приети от международната медицинска общност, са насочени към контролиране на възпалението на ставите. Навременната диагноза ще помогне за ускоряване на ремисията и ще предотврати по-нататъшно увреждане на ставите и костите от ревматоиден артрит.

медицински

Нестероидните противовъзпалителни лекарства намаляват клиничните прояви на ревматоиден артрит:

Ибупрофен - анестезира и облекчава възпалението на ставите по време на обостряне, трябва да се приема с лека до умерена ревматоидна болка. Противопоказан при заболявания на стомашно-чревния тракт, алергии, дисфункция на сърцето, черния дроб, бъбреците, хемопоетични нарушения. Възрастните приемат таблетки веднъж или два пъти на ден, но не повече от 6 броя на ден.
Напроксен е гел, който премахва подуването и хиперемията на ревматоидните стави. Предписва се за облекчаване на симптомите и като профилактика на дегенеративни промени. Противопоказан за жени по време на раждане, кърмене, с алергии или открити рани по кожата. Гелът се прилага върху засегнатите места 4-5 пъти на ден.
Целекоксиб е показан за симптоматично облекчаване. Не се препоръчва за бременни и след раждане, при сърдечни операции, алергии. Капсули от 100 mg се използват перорално 2 пъти на ден, можете да увеличите дозата до 400 mg на ден.

Кортикостероидите и небиологичните инхибитори на ревматоиден артрит забавят развитието на артрит:

Метотрексат - се предписва при остри и тежки форми на ревматоиден артрит, когато други лекарства са безсилни. Лекарите го наричат "златен стандарт" на лечение. Противопоказания - дисфункция на бъбреците, черния дроб, стомаха, хронични инфекции. Инжекциите се прилагат във вена или мускул, дозировката е от 7,5 mg до 25 mg на седмица.
Метилпреднизолон е част от системната терапия при артрит. Не се препоръчва при болни от туберкулоза, диабет, артериална хипертония, глаукома, язва на стомаха и остеопороза, както и при бременни жени. Предлага се под формата на прах за инжектиране във вена или мускул. Дозата се предписва от лекаря, може да варира от 10 до 500 mg на ден.
Сулфасалазин е показан, когато никое нестероидно лекарство срещу ревматоиден артрит не помага. Таблетките са нежелателни за употреба от бременни, кърмещи жени, със системни форми на ювенилен ревматоиден артрит, пациенти с бронхиална астма, бъбречна или чернодробна недостатъчност. Курсът може да продължи шест месеца, приемайте 1,5-3 g от лекарството на ден.
Лефлуномид е основно лекарство за обостряне на възпаление на ставите. Противопоказан при тежък имунен дефицит и инфекции, бъбречна и белодробна недостатъчност, анемия. Първите 3 дни пациентът приема 5 таблетки дневно, след това 10-20 mg на ден.
Хумира (адалимумаб) - нормализира възпалението в синовиалната течност на ревматоидните стави и предотвратява разрушаването на ставните тъкани. Показан е при висока скорост на утаяване на еритроцитите и голямо количество С-реактивен протеин. Противопоказан при туберкулоза, други инфекции, сърдечна недостатъчност. Веднъж на всеки 1-2 седмици се прави инжекция с доза от 40 mg.

Хирургически

Операцията за възстановяване на засегнатите от ревматоиден артрит стави ги връща към нормалното им функциониране, намалява болката и коригира деформацията.

В зависимост от характеристиките на пациента (година на раждане, съпътстващи заболявания, телесно тегло) и стадия на артрита, лекарят решава целесъобразността на операцията. Също така е важно местоположението на засегнатите области, ефективността на предишното консервативно лечение.

съвет! Лекарят трябва внимателно да проучи историята, а пациентът трябва да намали телесното тегло и да се откаже от лошите навици (тютюнопушене). Тогава ще има по-малко усложнения и положителният ефект ще надхвърли възможните отрицателни последици.

Хирургичният подход при лечението на ревматоиден артрит включва няколко процедури:

Синовектомия. Показан е при пациенти с възпаление на синовиалната мембрана на ставите на горните и долните крайници, скелета. По време на интервенцията се премахва, но не завинаги. След известно време черупката може да се регенерира и да се възпали отново. Тогава се налага повторна ексцизия.
Протезиране. Най-често се извършва на тазобедрените и коленните стави чрез конвенционална или минимално инвазивна хирургия. Операцията се предписва, ако заболяването прогресира бързо и консервативните методи не са ефективни. Ставата на пациент с ревматоиден артрит се отстранява, имплантира се на нейно място
изкуствени от пластмаса и метал. Те могат да издържат 10-15 години. След това е показана повторна операция на ставата, която може да няма толкова положителен ефект, колкото първия път.
Артродеза. Предписва се на пациенти, при които пълната ревматоидна смяна на ставите не е подходяща по различни причини. Това е по-нежна процедура, която може да подреди ставата и да облекчи болката. Костите на областта, засегната от ревматоиден артрит, са слети заедно. Те са здраво фиксирани, спомагайки за стабилизиране на ставата.

Неподвижност, нагнояване, подуване и болезненост са възможни усложнения при пациентите в резултат на операция. Симптоматичната терапия и постоперативното наблюдение ще помогнат да се справят с тях.

Физически упражнения

Ако операцията е последната възможна възможност за лечение на ставите, тогава физиотерапията става от съществено значение. С редовни упражнения се укрепват мускулите около ставите, засегнати от ревматоиден артрит. И дискомфортът при пациентите преминава с времето. Болките в ставите, ако има такива, се отстраняват предварително.

Като начало се препоръчват разходки – от половин час до час и половина няколко пъти седмично. Постепенно този режим ще стане норма, ревматоидните стави на пациента ще се адаптират. След това можете да започнете интензивни тренировки.

важно! Ако след тренировка има усещане за силна болка или дискомфорт, тогава натоварванията са били твърде големи. Пациентът трябва да намали интензивността им следващия път или да даде повече време на тялото да свикне с тях.

Можете да правите няколко вида упражнения.

Всичко това облекчава болката и помага на ставите с ревматоиден артрит да се движат по-добре:

Разтягане.
Флексия и екстензия на ставите.
Кръгови въртения и люлеене.

Отделете 20-30 минути за тренировка 5 пъти седмично. Всеки ден можете да разделяте блок от класове на малки сегменти от 5-10 минути, като правите почивки от няколко часа между тях. Също така увеличете интензивността. Когато мускулите на пациента са слаби, им е трудно веднага да поемат голямо натоварване. С течение на времето ходенето и упражненията стават по-бързи, по-интензивни.

Водните спортове - плуване, аеробика - имат положителен ефект върху ставите при ревматоиден артрит. Йога също е представена. Такива класове се използват активно от много пациенти като рехабилитация. За тях е желателно да се провеждат от опитен специалист-рехабилитолог.

Може да се интересувате от следната статия: Артрит на коляното.

Диета

Диетата сама по себе си няма да излекува ревматоидния артрит. Но гарантира намаляване на възпалението на ставите и предотвратява проявата на много симптоми. Няма специфична диета за пациенти с ревматоиден артрит.

Може да се яде при възпаление на ставите:

Зеленчуци (бяло зеле, брюкселско зеле, броколи), спанак, манголд.
Плодове и горски плодове (череши, малини, боровинки, нарове), цитрусови плодове (портокал, грейпфрут).
Риба (херинга, сьомга, скумрия, пъстърва) и рибено масло.
Екстра върджин зехтин.
яйца.
Цели зърна.
Боб, боб, ядки.
Джинджифил, куркума.
Обезмаслено мляко.
Зелен чай.

Не можете да влезете в диетата на пациента, за да не провокирате рецидив на ревматоиден артрит на ставите:

Червено месо.
Млечните продукти са с високо съдържание на мазнини.
паста.
Масла - царевично, слънчогледово, соево.
Алкохол.

Количеството сол, консумирано от пациент с възпаление на ставите, не трябва да надвишава 1,5 грама на ден. Захарта също трябва да се намали, защото провокира възпаление при артрит.

При ревматоиден артрит е отбелязано значително подобрение при тези пациенти, които са преминали към вегетарианска диета. Ако пациентът е чувствителен към глутен или млечни продукти, тогава лекарят може да препоръча палео диета.

Международни стандарти за лечение на ревматоиден артрит

През последните 10 години ревматоидният артрит стана широко разпространен. Всяка година случаите се увеличават от 3 на 4%. За да се намали броят на усложненията, международният стандарт за лечение на ревматоиден артрит е предназначен.

Крайници, засегнати от ревматоиден артрит

Етиология на заболяването

Ревматоидният артрит се счита за системно заболяване, което засяга съединителната тъкан и съединителната тъкан от поддържащ тип. Заболяването не е напълно разбрано. Експертите излагат хипотеза за наследствено предразположение към патологично състояние.

Заболяванията са по-податливи на жените след 45 години. От 10 случая само едно заболяване засяга мъж. Патологичният процес засяга малките стави на краката и ръцете. Ако не започнете своевременно лечение на ревматоиден артрит, съединителната тъкан от поддържащия тип се разрушава. Пациентът може да загуби работоспособността си, възможно е дори увреждане.

Цели на терапията

Лечението на ревматоидния артрит е насочено към постигане на няколко цели:

Намаляване на болката, подуването и други клинични прояви на патология.
Предотвратяване на деформация и разрушаване на костни и хрущялни тъкани, запазване на функционалните характеристики на ставата, намаляване на вероятността от увреждане, подобряване на качеството на живот на пациентите.

Патологичният процес се характеризира със сериозни усложнения. Поради това терапевтичните мерки и диагностиката дълго време предизвикваха дискусии на международни конгреси, конгреси на специалисти. Благодарение на дългогодишния опит и квалификация на медицинския персонал е утвърден международен протокол за лечение на ревматоиден процес, както и диагностика на артрит.

Само лекар ще постави правилната диагноза и ще предпише ефективно лечение

Диагностични изследвания

Ако трябва да поставите точна диагноза, трябва да вземете предвид симптомите, показателите на анализите и инструменталните изследвания.

За да се вземат правилно предвид признаците на заболяването, Колежът на ревматолозите на Америка през 1987 г. издаде критерии, характерни за този процес:

признаци на възпаление - подуване, болка, повишена температура на локално ниво в 3 или повече стави;
симетрия на патологичната лезия на малки диартрози;
движенията са ограничени, особено след събуждане за един час;
засегнати са ставите на ръката;
в близост до диартроза се забелязват ревматоидни възли;
ревматоидният фактор се открива в кръвната плазма без фибриноген;
характерни признаци - стесняване на празнината, диартроза, ерозия, в напреднал стадий - анкилоза.

Стандартите за диагностика на ревматоиден артрит предвиждат установяване на диагноза при наличие на най-малко 4 точки от протокола. Тази скала ви позволява да диагностицирате вида на заболяването - серопозитивно или серонегативно. Определя се от наличието или отсъствието на ACCP или ревматоиден фактор в кръвта.

В стандартите за диагностициране на артрит са включени и лабораторни изследвания:

Общ кръвен тест. Ревматоидният артрит се характеризира с високи нива на ESR, както и С-реактивен протеин, неутропения.
Общ анализ на урината. Индикаторите може да не надхвърлят нормата.
Биохимия на кръвта. Проучването ви позволява да получите точна информация за състоянието на бъбреците и черния дроб, тъй като те могат да бъдат засегнати от патологичния процес.
Ревматоиден фактор (RF) и ACCP. Те са характерни индикатори за патологичния процес. Но липсата им не означава, че пациентът е здрав.
Рентгенова снимка в директна проекция.
За да се идентифицират противопоказанията за употребата на лекарства, се извършва диференциална диагноза.
Флуорографско изследване на гръдния кош.

Основни симптоми на реактивен артрит

През 2010 г. бяха разработени няколко показателя за диагностициране на артрит. На всеки критерий се дава оценка. Изследването се извършва само от лекар. Ако след изследването резултатът е 6 или по-висок, международните стандарти ви позволяват да потвърдите диагнозата.

Лечението на ревматоидния артрит трябва да бъде цялостно. Колкото по-рано започват терапевтичните мерки, толкова по-малко вероятно е появата на усложнения и унищожаването на диартрозата. Пациентът е противопоказан при алкохолни напитки, пушене. Препоръчително е да се избягват стресови ситуации, хипотермия. Физикалната терапия е задължителна. Упражненията се избират за всеки пациент поотделно. Препоръчва се носенето на опори за дъги, специални шини.

Стандартно лечение

В медицинската практика се прилагат стандарти за лечение на артрит, от които е възможно да се отклони само ако пациентът има противопоказания. Международната общност на лекарите за лечение на болестта използва:

противовъзпалителни лекарства без стероиди;
глюкокортикостероиди;
основни противовъзпалителни лекарства.

Тези групи лекарства премахват болката, възпалението и предотвратяват разрушителните процеси в хрущяла.

Противовъзпалителни лекарства без стероиди

Лекарствата намаляват и напълно спират болката. Всички лекарства могат да бъдат закупени в аптека без лекарско предписание. Но в напреднал стадий и с изразен патологичен процес тези лекарства са с ниска ефективност.

Не се препоръчва употребата на лекарства за гастрит, пептична язва или дуоденит. Поради ефекта върху стомашно-чревната лигавица се използват селективни противовъзпалителни лекарства без стероиди - нимезулид, мелоксикам.

Мелоксикамът е нестероидно противовъзпалително лекарство от групата на оксикамите.

Основни противовъзпалителни лекарства

Те са основната група лекарства за лечение на заболяването. При липса на противопоказания се предписва след изясняване на диагнозата.

повлияват механизма на развитие на болестта;
предотвратяват разрушаването на хрущялната тъкан и костите от диартроза;
осигурява стабилна ремисия;
клиничният ефект се забелязва след месечен курс на приемане на лекарството.

Класификация на основните противовъзпалителни лекарства (DMARD):

По произход - синтетичен и биологичен произход.
По предназначение - I и II серия.

I серия от BPVS, ако няма противопоказания, се предписва веднага след диагностицирането. Лекарствата се считат за най-ефективни и лесно се понасят от пациентите. Това са Арава, Метотрексат и Сулфасалазин.

"Метотрексат" се счита за "златен стандарт" в лечението на заболяването. Премахва подпухналостта, има имуносупресивен ефект. При алергия към един от компонентите, намален брой левкоцити и тромбоцити, бременност, бъбречна и чернодробна недостатъчност, той е противопоказан за употреба. Началната дневна доза е индивидуална и варира между 7,5-25 mg. След това постепенно се увеличава, докато се постигне положителен ефект или се появят симптоми на непоносимост към компонентите. Предлага се под формата на таблетки или инжекции. Лекарят предписва инжекции на пациенти с наличие на патологии на стомашно-чревния тракт. Терапията с метотрексат трябва да бъде допълнена с витамин В9 (в доза най-малко 5 mg).

Лефлуномид е модифициращо заболяването антиревматично лекарство, използвано за лечение на ревматоиден артрит и псориатичен артрит.

Арава или Лефлуномид. Първите 3 дни приемайте 100 mg, след това дозата се намалява до 20 mg на ден дневно. Лекарството е противопоказано при бременност и прекомерна чувствителност към компонентите. Осигурява стабилна ремисия за дълъг период от време.

"Сулфсалазин". Има висока ефективност в началото на развитието на заболяването. Противопоказан при кърмене, анемия, чернодробна и бъбречна недостатъчност, бременност, индивидуална непоносимост към компонентите.

II ред DMARDs - златни препарати под формата на инжекции. Прибягва се в случай на неефективност или непоносимост към лекарства от първа линия.

Отрицателни последици от основното лечение:

увреждане на храносмилателния тракт;
кожен обрив и сърбеж;
кръвното налягане се повишава;
подпухналост;
намаляване на устойчивостта на организма към инфекции.

Следователно терапевтичните мерки трябва да се предписват само от лекар.

Преди да започнете лечението, трябва да се консултирате с ревматолог

Глюкокортикостероиди

Те включват хормони, произвеждани от надбъбречната кора. Глюкокортикостероидите премахват възпалението за кратък период от време. Бързо облекчаване на болката и подуването. Поради системната употреба те се характеризират с много негативни последици. За да се сведат до минимум нежеланите ефекти, кортикостероидите се инжектират в ставата. Но такава терапия се използва само при обостряне.

Те не се използват самостоятелно, тъй като намаляват клиничните прояви и не премахват причината за заболяването. Използва се заедно с BPVS.

Ранните диагностични мерки ще позволят своевременно започване на терапевтични мерки. Това ще помогне за предотвратяване на разрушителни процеси и прогресиране на заболяването. Стандартите за лечение на ревматоиден артрит позволяват да се използва дългогодишният опит на специалисти с международна квалификация, за да се направи терапията ефективна.

Полиморфен обрив
При ювенилен артрит обривът се появява на върха на треската. След това може периодично да се появява и изчезва. Въпреки това, не е придружено от сърбеж или други неприятни усещания. Природата на обрива може да бъде много разнообразна.

Обривът при ювенилен ревматоиден артрит е от следните видове:

петнист обрив;
обрив под формата на уртикария;
хеморагичен обрив;
папулозен обрив.

Бъбречно увреждане
Увреждането на бъбреците може да бъде на ниво различни структури, но най-често се развива амилоидоза. При амилоидоза, мутирал протеин, наречен амилоид, се натрупва в бъбречния паренхим. В здраво тяло този протеин не съществува, но се образува при продължителни, хронични заболявания. Бъбречната амилоидоза протича много бавно, но неизбежно води до бъбречна недостатъчност. Проявява се с оток, белтък в урината, натрупване на метаболитни продукти в организма ( например урея).

Сърдечна недостатъчност
При ювенилен ревматоиден артрит могат да бъдат засегнати както сърдечният мускул, така и мембраните, които покриват сърцето. В първия случай заболяването протича под формата на миокардит. Миокардитът е придружен от слабост и непълноценност на сърдечната дейност. Сърцето, което обикновено функционира като помпа в тялото ( изпомпва кръв в цялото тяло), в този случай не е в състояние да осигури кислород за цялото тяло. Децата се оплакват от слабост, задух, умора.
Също така, при ревматоиден артрит, перикардът също може да бъде повреден с развитието на перикардит. Участието в патологичния процес както на сърдечния мускул, така и на перикарда се нарича миоперикардит.

Нараняване на белия дроб
Увреждането на белите дробове може да възникне под формата на склерозиращ алвеолит или плеврит. В първия случай стените на алвеолите се заместват от съединителна тъкан. В резултат на това еластичността на алвеолите и самата белодробна тъкан намалява. В случай на плеврит, изливът се натрупва в плевралната кухина ( възпалителна течност), което постепенно компресира белия дроб. И в първия, и във втория случай основният симптом е задухът.

Хепатолиенален синдром
Хепатолиеналният синдром се характеризира с увеличен черен дроб и далак. По-често се увеличава само черният дроб ( хепатомегалия), което се проявява с тъпа болка в десния хипохондриум. Ако далакът също се увеличи ( спленомегалия), тогава болката се появява и отляво. При малки деца обаче всяка коремна болка е локализирана около пъпа. Поради това е възможно да се идентифицира увеличен черен дроб и далак само по време на медицински преглед по време на палпация.

Лимфаденопатия
Лимфаденопатия се нарича увеличени лимфни възли. Тези възли, които са локализирани в близост до възпалената става, се увеличават. Ако са засегнати темпорамандибуларните стави, тогава се увеличават цервикалните и субмандибуларните възли; ако колянната става - тогава подколенните възли. Следователно лимфаденопатията е реактивна, а не специфична.

Ювенилният ревматоиден артрит може да възникне по няколко начина:

олигоартикуларен вариант- с увреждане на две - три, но не повече от четири стави;
полиартикуларен вариант- с увреждане на повече от четири стави;
системен вариант- с увреждане както на вътрешните органи, така и на ставите.

Първият вариант представлява 50 процента от случаите, вторият вариант е 30 процента, а третият вариант е 20 процента.

Какви са първите симптоми на ревматоиден артрит?

Първите симптоми на ревматоиден артрит са много разнообразни. В около 60% от случаите заболяването започва постепенно, с появата на признаци на обща интоксикация на тялото и увеличаване на основните симптоми в продължение на няколко месеца. При 30 до 40 процента от пациентите първоначалните симптоми на ревматоиден артрит са ограничени до локални признаци на ставно възпаление.
Всички първоначални симптоми на ревматоиден артрит могат да бъдат разделени на три основни групи.

Първите симптоми на ревматоиден артрит са:

симптоми на обща интоксикация на тялото;
симптоми на ставни лезии;
симптоми на извънставни лезии.

Симптоми на обща интоксикация на организма
Поради продължителния възпалителен процес в организма, защитните бариери и системи са изчерпани. Тялото отслабва и се появяват признаци на обща интоксикация с разпадните продукти на възпалителните реакции.

Симптомите на обща интоксикация на тялото при ревматоиден артрит са:

обща умора;
слабост в цялото тяло;
слабост;
болки във всички стави и кости;
болезнена болка в мускулите, която може да продължи дълго време;
бледност на кожата на лицето и крайниците;
студени ръце и крака;
изпотяване на дланите и краката;
намален или загуба на апетит;
отслабване;
повишаване на телесната температура до 37,5-38 градуса;
втрисане;
уголемяване на периферните лимфни възли.

Симптомите на интоксикация се появяват с известна честота. Степента на тяхното проявление пряко зависи от общото състояние на тялото на пациента. При обостряне на хронични заболявания или намаляване на имунитета тези симптоми се увеличават.

Симптоми на ставни лезии
Основните прояви на ревматоиден артрит са ставни увреждания. В началния стадий на заболяването ставните симптоми се дължат на активен възпалителен процес в ставите и възникващия периартикуларен ( периартикуларна) оток.

Първите симптоми на ставни лезии при ревматоиден артрит са:

сутрешна скованост;
намаляване на обхвата на движение.

Артрит
Артритът е възпаление на всички тъкани, които образуват и заобикалят ставата.
Ставите, засегнати от ревматоиден артрит, се различават по местоположение и брой.

Ставни лезии при ревматоиден артрит

Критерий	Настроики	Кратко обяснение
*В зависимост от броя на засегнатите стави*	моноартрит	само една става е засегната.
	олигоартрит	две или три стави са засегнати.
	полиартрит	засегнати повече от четири стави.
*По симетрия*	симетричен артрит	една и съща става от дясната и лявата страна на тялото е засегната.
*По симетрия*	асиметричен артрит	няма увреждане на противоположната става.
*Засегнати стави*	големи стави на крайниците	колянна става; тазобедрена става; глезенна става; раменна става; лакътна става; става на китката.
*Засегнати стави*	малки стави на крайниците	проксимални интерфалангеални стави; метакарпофалангеални стави; метатарзофалангеални стави.

При повече от 65 процента от пациентите началото на заболяването се проявява с полиартрит. Обикновено е симетричен и се увива около малките стави на пръстите на ръцете и краката.
Артритът се характеризира с редица локални неспецифични симптоми.

Неспецифичните симптоми на ставно възпаление при ревматоиден артрит са:

болка в ставите при палпация чувство);
подуване на ставата и прикрепените към нея сухожилия;
повишаване на местната температура;
понякога леко зачервяване на кожата около ставата.

сутрешна скованост
Сутрешната скованост се появява в първите минути след събуждането и продължава до 1 - 2 часа или повече. След дълъг престой в покой в ставите се натрупва възпалителна течност, поради което се увеличава периартикуларният оток. Движенията в засегнатите стави са ограничени и причиняват силна болка. Някои страдащи оприличават сутрешната скованост на „усещане за изтръпване“, „тесни ръкавици“ или „стегнат корсет“.

Болки в ставите
Болката в ставите при ревматоиден артрит е постоянна, болезнена. Малкото физическо натоварване и дори обикновените движения в ставите причиняват повишена болка. След загрявка или към края на работния ден болката има тенденция да отшумява. Облекчението продължава не повече от 3-4 часа, след което болката отново се засилва. За да се намали болката, пациентът неволно държи засегнатата става в огъната позиция.

Намален обхват на движение
Поради периартикуларен оток и болка във възпалените стави, обхватът на движение намалява. Това е особено забележимо при поражението на метакарпофалангеалните и интерфалангеалните стави на ръцете. Пациентите с ревматоиден артрит имат затруднения с фината моторика на ръцете. За тях става трудно да закопчават копчета, да вдяват конец в игла и да държат малки предмети.

Симптоми на извънставни лезии
Обикновено при ревматоиден артрит симптомите на извънставни лезии се появяват в по-късните стадии на заболяването. Някои от тях обаче могат да се наблюдават заедно с първите ставни симптоми.

Симптомите на извънставни лезии, които могат да се появят в началото на заболяването, са:

подкожни възли;
увреждане на мускулите;
васкулит ( съдово възпаление) кожа.

подкожни възли
При ревматоиден артрит се откриват подкожни възли в засегнатите стави. Те са малки закръглени образувания с плътна консистенция. Най-често възлите се намират на екстензорната повърхност на лакътя, ръката и на ахилесовото сухожилие. Те не причиняват никаква болка.

Мускулно увреждане
Мускулната слабост често е един от първите симптоми на ревматоиден артрит. Мускулите в близост до възпалени стави атрофират и намаляват по размер.

Кожен васкулит
Кожен васкулит се появява в дисталните области на ръцете и краката. По ноктите и върховете на пръстите могат да се видят множество кафяви точки.
Ревматоидният артрит, който дебютира с увреждане на ставите на долните крайници, понякога е придружен от тежък васкулит под формата на кожни язви по краката.

Какви са етапите на ревматоидния артрит?

Има няколко етапа на ревматоиден артрит. И така, има клинични стадии и радиологични стадии на това заболяване.

Клиничните стадии на ревматоиден артрит са:

първи етап- проявява се с подуване на синовиалната торба на ставата, което причинява болка, локална температура и подуване в близост до ставата;
втори етап- клетките на синовиалната мембрана под въздействието на възпалителни ензими започват да се делят, което води до уплътняване на ставната торба;
трети етап- деформация на ставата или ставите) и загуба на подвижност.

Следните клинични стадии на ревматоиден артрит се разграничават по време:

Ранна фазапродължава първите шест месеца. На този етап няма основни симптоми на заболяването, но се проявява с периодична треска и лимфаденопатия.
Разширен етап– продължава от шест месеца до две години. Характеризира се с обширни клинични прояви - появяват се отоци и болки в ставите, отбелязват се промени в някои вътрешни органи.
късен стадий- две или повече години след началото на заболяването. Усложненията започват да се развиват.

Има следните рентгенови стадии на ревматоиден артрит:

Етап на ранни рентгенологични промени- характеризира се с уплътняване на меките тъкани и развитие на периартикуларна остеопороза. На рентгенов филм това изглежда като увеличена прозрачност на костта.
Стадий на умерени рентгенологични промени- характеризира се с увеличаване на остеопорозата и добавяне на кистозни образувания в тръбните кости. Също така на този етап ставата започва да се стеснява.
Стадий на изразени рентгенологични промени- проявява се с наличието на деструктивни промени. Характеристика на този етап е появата на деформации, дислокации и сублуксации във възпалените стави.
Стадий на анкилоза- се състои в развитието на костни израстъци ( анкилоза) в ставите, обикновено в ставите на китките.

Какви са видовете ревматоиден артрит?

Според броя на участващите в патологичния процес стави и наличието на ревматоиден фактор се разграничават няколко вида ревматоиден артрит.

Видовете ревматоиден артрит са:

полиартрит- едновременно увреждане на повече от четири стави;
олигоартрит- едновременно възпаление на 2 - 3 стави, максимум - 4;
моноартрит- възпаление на една става.

Всеки от тези видове може да бъде както серопозитивен, така и серонегативен. В първия случай ревматоидният фактор присъства в серума, във втория случай той отсъства.
Има и специфични форми на ревматоиден артрит. Това са синдром на Felty и болест на Still.

Синдром на Фелти
Синдромът на Felty е специален вариант на ревматоиден артрит, който се характеризира с увреждане както на ставите, така и на вътрешните органи. Проявява се с тежко увреждане на ставите, уголемяване на черния дроб и далака, както и възпаление на съдовете ( васкулит). Синдромът на Felty е особено тежък поради наличието на такъв симптом като неутропения. При неутропения белите кръвни клетки намаляват, поради което съществува постоянен риск от инфекциозни усложнения.

Болестта на Стил
При болестта на Still артритът е придружен от повтаряща се треска и обрив. Температурата варира от 37 до 37,2 градуса. В същото време периодично се появява и изчезва, тоест се повтаря. Обривът при болестта на Still е едропетнист или папулозен. Ревматоидният фактор е отрицателен.

Друг вариант на ревматоиден артрит е ювенилен ревматоиден артрит. Този вид артрит се среща при деца и юноши под 16-годишна възраст. Характеризира се както със ставни, така и с извънставни прояви. От извънставните симптоми по-чести са кератоконюнктивит, склерит, ревматоидни възли, перикардит и невропатии. Децата с ювенилен артрит често изостават във физическото развитие.

Какви са степени на активност на ревматоидния артрит?

Има ниска, умерена и висока активност при ревматоиден артрит. За определянето му се използват различни показатели и методи. Към днешна дата най-често използваният метод е на Европейската антиревматична лига, която предложи използването на индекса DAS. За да се изчисли този индекс, трябва да се използват определени параметри.

Компонентите на индекса DAS са:

общо благосъстояние на пациента според визуалната аналогова скала;
броят на подутите стави;
броя на болезнените стави според индекса RICHIE;
ESR ( ).

Индексът DAS се използва не само за оценка на активността на възпалителния процес, но и за оценка на ефективността на лечението. Неговият недостатък обаче е сложността на изваждането и необходимостта от допълнителни анализи. Ето защо в ежедневната практика лекарите рядко прибягват до употребата му.

Има следната интерпретация на индекса DAS:

ниска активност при DAS по-малко от 2,4;
умерена активност при DAS от 2,4 до 3,7;
висока активност с DAS от 3,7 или повече.

Стойността на индекса DAS е непостоянен параметър. Тя може да намалява или да се увеличава в зависимост от периода на заболяването и лечението. Така че, ако е предприето ефективно лечение, тогава болестта преминава в ремисия. Ремисията на ревматоиден артрит съответства на DAS по-малко от 1,6.

Активността на ревматоидния артрит може да се оцени и по метода на Larsen. Това е рентгенов метод, който отчита наличието и дълбочината на деструктивните промени. Ларсен идентифицира шест степени на промяна - от 0 ( норма) до 6 ( степента на изразени деструктивни промени). Също така актуален е индикаторът HAQ, който отчита степента на функционални промени.

В ежедневната практика лекарят по-често се ръководи от функционални класове. Функционалните класове отразяват както степента на активност на патологичния процес, така и неговата корелация с ежедневните дейности на пациента.

Има следните функционални класове на ревматоиден артрит:

1 клас- всички движения във всички стави са запазени без ограничение;
2 клас– подвижността се запазва при извършване на ежедневни натоварвания;
3 клас– възможността за извършване на ежедневни дейности е ограничена;
4 клас- Невъзможност за извършване на ежедневни дейности.

Какви тестове трябва да се вземат за ревматоиден артрит?

При ревматоиден артрит е необходимо да се вземат редица тестове, които помагат да се диагностицира правилно заболяването, да се определи на кой етап е, както и да се оцени ефективността на лечението.

Сред лабораторните изследвания, които се предписват за ревматоиден артрит, могат да се разграничат две основни групи:

стандартни анализи;
специфични кръвни изследвания.

Стандартни анализи
Има малък списък от стандартни тестове, които трябва да се вземат за ревматоиден артрит. Резултатите от тези изследвания могат да показват развитието на възпалителни реакции в организма и степента на тяхната тежест. Благодарение на стандартните изследвания може да се определи тежестта и стадия на заболяването.

Стандартните тестове за ревматоиден артрит са:

хемолевкограма ( общ кръвен анализ);
ESR ( скорост на утаяване на еритроцитите);
кръвен тест за С-реактивен протеин;
откриване на ревматоиден фактор.

Хемолевкограма
При ревматоиден артрит в хемолевкограмата се установява променено съотношение и количество на клетъчните елементи на кръвта.

Патологични промени в хемолевкограмата при ревматоиден артрит

Клетъчни елементи	Промени
*Левкоцити* (бели кръвни телца)	броят се увеличава (левкоцитоза)	повече от 9 хиляди клетки на милилитър кръв
*Неутрофили* (специален вид бели кръвни клетки)	възможно е да се намали бройката (неутропения)	по-малко от 48 процента от общите бели кръвни клетки
*тромбоцити* (клетки, участващи в съсирването на кръвта)	възможно е да се намали бройката (тромбоцитопения).	повече от 320 хиляди клетки на милилитър кръв
*Хемоглобин* (основната съставка на червените кръвни клетки)	концентрацията намалява (анемия)	по-малко от 120 грама на литър кръв

Обикновено лека левкоцитоза и лека анемия се наблюдават при ревматоиден артрит. Колкото по-остър и тежък е ходът на ревматоидния артрит, толкова по-голям е броят на левкоцитите в кръвта.
При особено тежък ход на заболяването, когато възпалителният процес засяга далака, се отбелязват неутропения и тромбоцитопения.

СУЕ
При ревматоиден артрит се изследва скоростта на утаяване на еритроцитите до дъното на епруветката. Активният възпалителен процес причинява увеличение на тази скорост с повече от 15 милиметра на час. При адекватно лечение и регресия на заболяването скоростта на утаяване на еритроцитите намалява.

Химия на кръвта
Извършва се биохимичен кръвен тест, за да се установи увеличение на протеиновия синтез, което показва активната фаза на възпалението.

Основните патологични промени в биохимичния кръвен тест при ревматоиден артрит

Биохимикали на кръвта	Промени	Числен еквивалент на промените
*фибриноген*	се издига	повече от 4 грама на литър
*Хаптоглобин*	се издига	повече от 3,03 грама на литър
*Сиалови киселини*	издигане	повече от 2,33 милимола на литър
*Гама глобулини*	издигане	повече от 25% от общия брой глобулини ( повече от 16 грама на литър кръв)

Общ анализ на урината
В началните стадии на ревматоиден артрит общият тест на урината остава непроменен за дълго време. При тежък ход на заболяването възпалителният процес засяга бъбречната тъкан и нарушава функцията на бъбреците като цяло. В общия анализ на урината се откриват еритроцити ( микрохематурия), левкоцити ( левкоцитурия) и епителните клетки на бъбреците. Също така в урината се откриват до 3 грама протеини ( катерица) на литър. С развитието на бъбречна недостатъчност се регистрира намаляване на общия обем на урината с по-малко от 400 милилитра на ден.

Кръвен тест за С-реактивен протеин
При ревматоиден артрит е необходим кръвен тест за откриване на С-реактивен протеин. Този протеин се произвежда активно през първите 24-48 часа от началото на възпалителния процес. Количеството С-реактивен протеин в кръвта показва тежестта на възпалението и риска от прогресиране на заболяването. При ревматоиден артрит количеството С-реактивен протеин е повече от 5 милиграма на литър кръв.

Идентифициране на ревматоиден фактор.
Повече от 75 процента от пациентите с ревматоиден артрит имат положителна реакция към ревматоидния фактор. В разгара на болестта му кредитите му ( нива) увеличение от 1:32.

Ревматоидният фактор е специален имунен комплекс, който се образува в тялото по време на тежки възпалителни реакции. По време на възпаление лимфоцитите се увреждат ( имунни кръвни клетки), които продължават да синтезират имунни протеини. Тялото приема тези протеини за чужди частици и произвежда ревматоиден фактор срещу тях.

Специфични кръвни изследвания
Специфичните кръвни тестове, които се предписват при ревматоиден артрит, показват наличието на специфични маркери на заболяването.

Специфичните кръвни изследвания са:

откриване на антитела срещу цикличен цитрулин пептид ( антиСССР);
откриване на антитела към модифициран цитрулиниран виментин ( анти-MCV).

Откриване на антитела към цикличен цитрулин пептид
Откриването на антитела срещу цикличния цитрулин пептид е много специфичен ранен тест за диагностициране на ревматоиден артрит. Специфичността на този анализ е 97 до 98 процента.
Цитрулинът е специално протеиново вещество, което се образува по време на възпалителни реакции. Особено много цитрулин се синтезира в увредените хрущялни клетки. Протеините на увредените клетки се възприемат от имунната система на организма като чужди. Срещу тях се произвеждат специфични антитела, наречени анти-CCP антитела.
Колкото по-висок е титърът на антителата срещу CCP, толкова по-висока е тежестта на увреждането на хрущяла.

Определяне на антитела към модифициран цитрулиниран виментин
Антителата към модифициран цитрулиниран виментин се считат за най-специфичните маркери в диагностиката и проследяването на ревматоиден артрит.
Под действието на различни възпалителни ензими в увредените клетки, освен цитрулин, се синтезира и друг специален протеин - модифициран цитрулиниран виментин. Най-високата концентрация на това вещество се намира в синовиалната ( ставен) течности. Имунната система на тялото произвежда голям брой антитела срещу MVC, които могат да бъдат намерени в периферната кръв.

Анти-MCV тестът може да диагностицира ревматоиден артрит с 99 до 100 процента точност.

Какво е системен ревматоиден артрит?

Системният ревматоиден артрит е вариант на ревматоиден артрит, който възниква със системен ( или извънставно) прояви. При тази патология извънставните прояви могат да доминират в клиниката на заболяването и да изместят ставните симптоми на заден план.

Всеки орган или система от органи може да бъде засегнат.

Системните прояви на ревматоиден артрит са:

от сърдечно-съдовата система- миокардит, перикардит, миоперикардит, васкулит, в редки случаи грануломатозни клапни лезии;
от дихателната система- Синдром на Каплан наличие на ревматоидни възли в белите дробове), бронхиолит, увреждане на интерстициума на белите дробове;
от нервната система- невропатия ( сензорни или двигателни), мононеврит, цервикален миелит;
от лимфната система- лимфаденопатия;
от пикочната система- амилоидоза на бъбреците, нефрит;
от кожата- ревматоидни възли, livedo reticularis, удебеляване на кожата, множество микроинфаркти в областта на нокътното легло;
от органите на зрението- кератит, конюнктивит, еписклерит;
от кръвоносната системаанемия, тромбоцитоза, неутропения.

Всеки от горните симптоми се проявява чрез специфични промени в лабораторните и инструменталните анализи. Например, в кръвта се откриват левкопения и тромбоцитоза, а на рентгеновата снимка се вижда излив в плевралната кухина.

Други прояви на системен ревматоиден артрит са:

артрит на коленните стави с последващ халукс валгус;
артрит на ставите на ходилото с деформация на големия пръст и сублуксация на метатарзофалангеалните стави;
артрит на шийните прешлени със сублуксация в атлантоаксиалната става ( става на първи и втори шиен прешлен) и компресия на вертебралната артерия;
увреждане на лигаментния апарат - с развитието на бурсит и тендосиновит, както и образуването на синовиални кисти ( например киста на Бейкър в задната част на коляното);
появата на ревматоидни възли около засегнатите стави;
повтарящ се субфебрилитет ( 37 - 37,2 градуса) температура;
сутрешна скованост в ставите;
болезненост на засегнатите стави;
намалена сила в крайниците;
полиморфен обрив, при възрастни - рядко, при деца - по-често;

Как се лекува ревматоидният артрит?

Ревматоидният артрит се лекува с комбинация от различни терапевтични методи. Целта на терапията е да облекчи болката, да премахне възпалението и да поддържа подвижността на ставите.

Терапевтичните подходи при ревматоиден артрит са:

лекарствена терапия;
физиотерапия;
Балнеолечение;
поддържане на определен начин на живот.

Медицинска терапия
Методите на лекарствената терапия зависят от клиничната картина на заболяването и индивидуалните характеристики на пациента. При лечение с лекарства важна задача е да се предотврати развитието на странични ефекти. Поради това е необходимо да се вземат лекарства под наблюдението на лекар, който периодично предписва кръвни изследвания, за да следи състоянието на пациента. В зависимост от преследваните цели в лекарствената терапия се използват няколко подхода. Всеки от тях се извършва с помощта на различни групи лекарства.

Видовете лекарствено лечение са:

противовъзпалителна терапия;
основна терапия;
локална терапия.

Противовъзпалителна терапия
Целта на този вид лечение е премахване на симптомите на активен възпалителен процес. Този вид терапия не е основната при лечението на ревматоиден артрит, но помага за облекчаване на състоянието на пациента поради намаляване на болката. В повечето случаи за облекчаване на възпалението се използват нестероидни противовъзпалителни средства и кортикостероиди.

Основна терапия
Лекарствата, на базата на които се провежда базисна терапия, са основните при лечението на полиартрит. Тези лекарства действат върху основната причина за заболяването. Такова лечение не дава бърз резултат и началото на положителен ефект е възможно не по-рано от един месец. С правилно подбрани лекарства основната терапия позволява постигане на стабилна ремисия при повечето пациенти.

Локална терапия
Локалното лечение е допълнение към основната терапия при ревматоиден артрит.

Видовете локално лечение са:

Приложения, базирани на лекарства- допринасят за намаляване на възпалителните процеси и имат аналгетичен ефект.
Втриване на мазила и гелове- втрива се в областта на засегнатата става, като помага за изглаждане на симптомите на възпалителния процес. Такова лечение е ефективно в началните стадии на заболяването.
Въвеждането на лекарства чрез интраартикуларен метод- ви позволява да повлияете директно върху засегнатите стави. За лечение се използват различни лекарства, биологично и химически активни вещества.

Физиотерапия
Целта на физиотерапевтичните процедури е нормализиране на кръвообращението в засегнатите стави и подобряване на тяхната подвижност. Също така физиотерапията може да премахне мускулните спазми.

Видовете физиотерапия са:

електрофореза- въвеждане на лекарства през кожата с помощта на електрически ток;
фонофореза- инжектиране на лекарства през кожата с ултразвук;
ултравиолетово облъчване- въздействие върху засегнатите области с ултравиолетови вълни от различни вълни;
дарсонвализация– процедурата се основава на прилагане на импулсен ток;
диатермия- загряване на болната става с електрически ток;
озокерит– топлинни компреси на базата на природен ресурс;
криотерапия- общо или локално излагане на студ;
лазерна терапия- използване на светлинна енергия за медицински цели.

Всички видове физиотерапевтични процедури се провеждат в стадия на стабилна ремисия, когато няма симптоми на възпалителния процес и всички кръвни изследвания са нормални. Изключение правят такива методи на физиотерапия като криотерапия и лазерна терапия.

хирургия
Хирургичните лечения се използват за запазване, възстановяване или подобряване на функцията на ставите. В ранен стадий на заболяването се провежда превантивно лечение, по време на което се изрязва черупката на засегнатите стави. При наличие на персистиращи деформации в ставите на пациента е показана реконструктивна хирургия. В хода на такива манипулации, заедно с изрязване на мембраната, се отстраняват променените участъци от ставната тъкан. Може да се извърши и моделиране на нови ставни повърхности, подмяна на отделни части на ставата с импланти и ограничаване на подвижността на ставата.

Балнеолечение
Санаторно-курортното лечение е показано при подобряване на състоянието на пациента, за да се затвърдят постигнатите резултати в хода на лечението. Най-ефективните курорти, където акцентът е върху минералните бани.

сол;
радон;
водороден сулфид;
йод-бром.

Начин на живот при ревматоиден артрит
Голяма роля при лечението на ревматоиден артрит играе придържането на пациента към определен начин на живот. Спазването на правилата прави терапията по-ефективна и ви позволява да увеличите продължителността на ремисията, постигната по време на лечението.

диета;
предотвратяване на наднорменото тегло;
ограничаване на тютюнопушенето и алкохол-съдържащите продукти;
навременна почивка;
предотвратяване на инфекциозни заболявания;
практикуване на разрешени спортове плуване, аеробика, ходене).

Какви лекарства се използват при лечението на ревматоиден артрит?

При лечението на ревматоиден артрит се използват лекарства с различен механизъм на действие. По принцип целта на лечението с лекарства е да се премахне болката, да се спре разрушителният процес и да се предотврати развитието на усложнения.

При лечението на ревматоиден артрит се използват следните групи лекарства:

нестероидни противовъзпалителни средства ( НСПВС);
глюкокортикоиди ( GC);
имуносупресори;
антиметаболити.

Лекарства, използвани при лечението на ревматоиден артрит

Група лекарства	Представители	ефекти	Когато е назначен
*Нестероидни противовъзпалителни средства*	диклофенак; мелоксикам.	Тази група лекарства не е включена в основната терапия на ревматоиден артрит, тъй като не засяга разрушителния процес в ставите. Въпреки това, лекарства от тази група се предписват за намаляване на болката и премахване на скованост в ставите.	Те се предписват в периода на обостряне на болката и силна скованост. С повишено внимание се предписват на пациенти с гастрит.
*Глюкокортикоиди*	преднизолон; метилпреднизолон.	За разлика от НСПВС, те не само облекчават подуването и премахват болката, но и забавят процеса на разрушаване в ставите. Имат бърз и дозозависим ефект. Лекарствата от тази група се предписват както системно, така и локално ( вътреставни инжекции). Дългосрочната им употреба се усложнява от развитието на множество странични ефекти ( остеопороза, стомашни язви).	В ниски дози те се предписват перорално за дълъг период от време. Високи дози се прилагат интравенозно ( пулсова терапия) в случаи на системен ревматоиден артрит.
*Антиметаболити*	метотрексат; азатиоприн.	Лекарствата от тази група са включени в основната терапия на ревматоиден артрит, тъй като забавят разрушителните процеси в ставите. Те са лекарствата по избор. Към днешна дата метотрексатът е "златен стандарт", особено при лечението на серопозитивния ревматоиден артрит. Метотрексат се предписва заедно с препарати от фолиева киселина.	Лечението се провежда под периодичен контрол на кръвен тест. Препаратите от тази група се предписват веднъж седмично, продължителността на лечението се определя индивидуално. Ефектът се оценява след месец от началото на лечението.
*Имуносупресори*	циклоспорин; инфликсимаб; пенициламин; лефлуномид.	Включва се и в основната терапия на ревматоиден артрит. По правило те се предписват в комбинация с антиметаболити, а именно с метотрексат. Най-честите комбинации са метотрексат + циклоспорин, метотрексат + лефлуномид.	Използват се в комбинирана терапия с антиметаболити, както и в случаите, когато няма ефект от метотрексат.

Лечение с основни лекарства
Основните лекарства за лечение включват лекарства от групата на имуносупресори и антиметаболити. Лечението трябва да се провежда при всички пациенти с ревматоиден артрит без изключение. Многобройни изследвания показват, че тези лекарства не само намаляват интензивността на болката, но и забавят процесите на разрушаване на тъканите и подобряват функционалната активност. Продължителността на терапията с тези лекарства е неограничена и зависи от характеристиките на хода на заболяването.
Комбинираната терапия с основни лекарства включва 2 или 3 лекарства от тази група. Жените в детеродна възраст се препоръчват да използват различни методи за контрацепция, тъй като е доказано тератогенен ( обезобразяващ) ефектът на тези лекарства върху плода.

След 20 години от началото на заболяването 50 до 80 процента от пациентите губят работоспособността си.

Основните принципи на лечение на ревматоиден артрит са следните:

основната цел на лечението е постигане на ремисия, пълна или частична;
лечението се провежда под строг контрол на ревматолог и семеен терапевт;
интравенозни инжекции, капкомери с лекарства за основно лечение се извършват само в болница под наблюдението на лекар;
За предпочитане е монотерапията лечение с едно лекарство), и само при неефективност преминават към комбинирана терапия;
успоредно с това се извършва профилактика на усложненията ( инфекциозни, сърдечно-съдови усложнения, анемия);
Терапията с НСПВС се провежда едновременно с основното лечение;
лечението с основни лекарства се предписва възможно най-рано; основната терапия се препоръчва да започне в рамките на три месеца от появата на първите симптоми;
ефективността на предприетия метод на лечение се оценява по международни стандарти.

При ревматоиден артрит се препоръчва специална диета, която ще намали възпалението и ще коригира метаболитните нарушения.

Правилата за диета при ревматоиден артрит са:

изключване на продукти, които причиняват алергии;
замяна на месото с млечни и зеленчукови продукти;
включване на достатъчно плодове и зеленчуци;
намаляване на тежестта върху бъбреците, черния дроб и стомаха;
ядене на храни с високо съдържание на калций;
отказ от храна, която причинява наднормено тегло.

Избягвайте храни, които причиняват алергии
Протичането на ревматоидния артрит се влошава от употребата на алергенни продукти. Ето защо е необходимо да ги ограничите или напълно да ги изключите от диетата. Можете да идентифицирате храни, които допринасят за алергии, с помощта на елиминационна диета. За да направите това, за период от 7 - 15 дни е необходимо да изключите определен продукт от диетата. След това трябва да въведете този продукт в менюто за един ден и да наблюдавате симптомите в продължение на 3 дни. За точност тази процедура трябва да се извърши няколко пъти. Необходимо е да се започне елиминационна диета с храни, които най-често предизвикват обостряне на това заболяване.

Алергизиращите храни включват:

цитруси ( портокали, грейпфрути, лимони, мандарини);
пълномаслено мляко ( крава, коза);
зърнени храни ( ръж, пшеница, овес, царевица);
нощни култури ( домати, картофи, чушка, патладжан).

Също така, влошаването на състоянието често се причинява от употребата на свинско месо.

Замяна на месото с млечни и растителни продукти
Според медицинската статистика около 40% от пациентите с ревматоиден артрит съобщават за подобрение на състоянието си, когато отказват месо. Ето защо, особено по време на обостряне на заболяването, е необходимо напълно да се изключи или ограничи максимално употребата на ястия, които включват месо от диви или домашни животни.

Компенсирайте липсата на месо в диетата с необходими продукти, които включват голямо количество протеин. При липса на алергии млечните продукти могат да се превърнат в източник на протеини. Трябва също така да консумирате достатъчно количество мазна риба.

бобови растения ( боб, нахут, леща, соя);
яйца ( пиле, пъдпъдъци);
ядки ( бадем, фъстък, лешник, орех);
растителни масла ( маслини, ленено семе, царевица);
риба ( скумрия, риба тон, сардина, херинга).

Включително достатъчно плодове и зеленчуци
Зеленчуците и плодовете съдържат голям брой вещества, които помагат за намаляване на симптомите на ревматоиден артрит. Следователно такива пациенти трябва да консумират поне 200 грама плодове и 300 грама зеленчуци дневно. Трябва да се има предвид, че не всички плодове и зеленчуци се препоръчват при това заболяване.

Полезни за консумация билкови продукти са:

броколи;
Брюкселско зеле;
морков;
тиква;
тиквички;
листна салата;
авокадо;
ябълки;
круши;
ягоди.

Намаляване на тежестта върху бъбреците, черния дроб и стомаха
Диетата при ревматоиден артрит трябва да помогне на тялото да понесе по-лесно лекарствената терапия. Поради това пациентите трябва да се откажат от продукти, които влияят негативно върху функционалността на бъбреците, черния дроб и стомашно-чревния тракт.

Храните, които трябва да бъдат изключени са:

люти подправки, подобрители на вкуса, хранителни добавки;
фабрични консерви;
богати бульони;
масло, маргарин, мас;
какао, шоколад;
силно сварено кафе и чай;
газирани напитки.

Голямо натоварване върху черния дроб и стомаха се упражнява от храна, приготвена чрез пържене, пушене или осоляване. Затова се препоръчва ястията да се приготвят чрез варене, печене или готвене на пара.

Яденето на храни с високо съдържание на калций
Лекарствата, приемани по време на лечение на ревматоиден артрит, водят до калциев дефицит, който може да причини остеопороза ( крехкост и намалена костна плътност). Следователно диетата на пациентите трябва да включва храни, които са богати на този елемент.

Източници на калций са:

млечни продукти;
соеви продукти;
бобови растения ( боб);
ядки ( бадем, бразилски орех);
семена ( мак, сусам);
листни зеленчуци ( магданоз, зелена салата, рукола).

За да се усвои по-добре калций от храната, е необходимо да се намали обемът на продуктите, които включват голямо количество оксалова киселина. Това вещество се намира в киселец, спанак, портокали.

Отказ от храни, които причиняват наднормено тегло
Пациентите с ревматоиден артрит ограничават физическата си активност, което води до наднормено тегло. Излишното телесно тегло натоварва възпалените стави. Следователно диетата на такива хора трябва да съдържа намалено количество калории. За да направите това, трябва да намалите количеството консумирани рафинирани въглехидрати, които се съдържат в захарта, брашното и рафинираното растително масло. Трябва също така да ограничите приема на храни с високо съдържание на мазнини.

Висококалоричните храни са:

пица, хамбургери, хот-дог;
мъфини, торти, сладкиши;
прахообразни и газирани напитки;
чипс, крекери, пържени картофи;
мармалад, конфитюр, конфитюри.

Какви са усложненията на ревматоидния артрит?

Ревматоидният артрит е придружен от промени не само в ставите, но и в почти всички други системи на тялото.

Усложненията на ревматоидния артрит са:

увреждане на ставите и опорно-двигателния апарат;
кожни лезии;
очни заболявания;
патологии на сърдечно-съдовата система;
дисфункция на нервната система;
увреждане на дихателната система;
дисфункция на стомашно-чревния тракт;
психични разстройства;
други патологии.

Болести на ставите и опорно-двигателния апарат
Прогресиращият ревматоиден артрит засяга ставите на лакътя, китката, тазобедрената става и други. Често в процеса се включват шийните прешлени и темпоромандибуларните стави. Възпалителните процеси водят до загуба на функционалност и подвижност на ставите. Това кара пациента да изпадне в зависимост, тъй като му става трудно да задоволи нуждите си.

Мускулно-скелетните нарушения са:

патологични промени в мускулната тъкан поради недохранване;
бурсит ( възпаление на ставните капсули);
тендинит ( възпаление на сухожилията);
синовит ( възпаление на лигавицата на ставите);
увреждане на ставите, разположени в ларинкса ( причинява задух, бронхит, промяна на гласа).

Кожни лезии
Сред пациентите с ревматоиден артрит 20 процента имат лупус ( кожна туберкулоза) или ревматоидни възли, които са локализирани в областта на лактите, пръстите, предмишниците. Възпалението на кръвоносните съдове при някои пациенти причинява улцеративни кожни лезии, обриви или други патологични промени.

Други кожни проблеми при това заболяване са:

удебеляване или изчерпване на кожата;
дигитален артериит ( малка некроза в нокътното легло);
мрежесто livedo ( силно полупрозрачни кръвоносни съдове поради изтъняване на кожата);
цианотичен цвят на кожата на пръстите и краката;
гангрена на пръстите.

Очни заболявания
Лезиите на зрителните органи при ревматоиден артрит се проявяват по различни начини. Най-често срещаното е възпаление на еписклерата ( склерата на окото, която съдържа кръвоносните съдове). Друго опасно усложнение, което може да причини загуба на зрението, е склеритът ( възпаление на очната ябълка). Ревматоидният артрит може да бъде придружен от дисфункция на слъзните жлези, което води до развитие на конюнктивит.

Патологии на сърдечно-съдовата система
При ревматоиден артрит при много пациенти между перикарда ( черупка на сърцето) и течност се натрупва в сърцето, което води до перикардит ( възпаление на перикарда). В някои случаи може да се развие възпалителен процес в средната мембрана на сърцето ( миокардит). Ревматоидният артрит увеличава вероятността от заболявания като инфаркт и инсулт. Друго опасно усложнение на този вид артрит е възпалението на малките кръвоносни съдове.

Дисфункция на нервната система
В резултат на притискане на нервните стволове в областта на ставите, пациентите развиват болки в долните и горните крайници, които се засилват през нощта.

Други нарушения на нервната система са:

парестезия ( сензорни нарушения);
парене, студени ръце и крака;
двигателни нарушения;
мускулна атрофия;
цервикален миелит ( възпаление на шийните прешлени).

Болести на кръвта
По-голямата част от пациентите с активен ревматоиден артрит развиват анемия ( недостатъчен брой червени кръвни клетки). Това води до обща слабост, нарушения на съня, сърцебиене. На фона на това заболяване косата започва да пада, ноктите се чупят силно, кожата губи своята еластичност и става суха. Друго усложнение е неутропенията ( намаляване на броя на определена група левкоцити в кръвта), което значително повишава риска от развитие на инфекциозни заболявания. Активният възпалителен процес при ревматоиден артрит може да предизвика производството на прекомерен брой тромбоцити ( тромбоцитоза), което увеличава риска от съдова оклузия.

Лезии на дихателната система
Възпалителният процес при ревматоиден артрит може да причини плеврит ( възпаление на лигавицата около белите дробове). В някои случаи могат да се развият ревматоидни възли в белите дробове. Тези образувания понякога водят до белодробни инфекции, кашляне на кръв и натрупване на течност между гръдния кош и лигавицата на белите дробове. Тази форма на артрит може също да причини белодробна хипертония и интерстициална белодробна болест (язва на стомаха или дванадесетопръстника. Периодично могат да възникнат усложнения като стомашно-чревно кървене.

Психични разстройства
Едно от усложненията на ревматоидния артрит, което се проявява на психическо ниво, е депресията. Необходимостта от системна употреба на мощни лекарства, ограниченията и невъзможността за нормален живот причиняват негативни промени в емоционалния фон на пациента. Според статистиката 11% от пациентите имат признаци на депресия в умерена или тежка форма.

Други патологии

Болестите, които провокират ревматоидния артрит са:

спленомегалия ( уголемяване на далака);
периферна лимфаденопатия ( уголемяване на периферните лимфни възли);
автоимунен тиреоидит ( автоимунно заболяване на щитовидната жлеза).

Каква е прогнозата за ревматоиден артрит?

Прогнозата за ревматоиден артрит зависи от клиничната картина на заболяването. В продължение на много години това заболяване се класифицира като патология с неблагоприятна прогноза. Хората, които са имали тази форма на артрит, са били смятани за обречени на увреждане. Днес, при спазване на редица условия, прогнозата на това заболяване може да бъде благоприятна. Трябва да се има предвид, че благоприятната прогноза не означава липса на рецидиви ( повтарящи се екзацербации) ревматоиден артрит и пациентът трябва да бъде под лекарско наблюдение дълго време. Основният фактор, който допринася за благоприятната прогноза, е навременното откриване на заболяването и незабавното започване на терапия. При адекватно лечение ремисията може да настъпи през първата година. Най-значителен напредък се постига в периода от 2 до 6 години от заболяването, след което процесът спира.

Причини за неблагоприятна прогноза

Причините, които влияят неблагоприятно върху прогнозата, включват:

женски пол на пациента;
ранна възраст;
екзацербация с продължителност най-малко 6 месеца;
възпаление на повече от 20 стави;
серопозитивен тест за ревматоиден фактор в началото на заболяването;
повишена скорост на утаяване на еритроцитите;
висока концентрация на С-реактивен протеин ( вещество, което е индикатор за възпаление) в кръвния серум;
голямо количество хаптоглобин ( протеин, образуван в острата фаза на възпалението) в плазма;
носител на HLA-DR4 ( антиген, показващ предразположеност към тежък ход на заболяването и ниска чувствителност към основни лекарства).

Образуването на ревматоидни възли в началния стадий на заболяването също допринася за неблагоприятна прогноза. Бързото прогресиране на ерозиите и дисфункцията на ставите също са фактори, допринасящи за лошата прогноза. В повечето случаи прогнозата е неблагоприятна, ако ревматоидният артрит се появи в септична форма, която се характеризира с активно прогресиране на заболяването.

Всяка година от общия брой пациенти с това заболяване от 5 до 10 процента от пациентите стават инвалиди. След 15-20 години от началото на заболяването по-голямата част от пациентите се диагностицират с тежък стадий на ревматоиден артрит, който е придружен от неподвижност на отделните стави.

Смърт при ревматоиден артрит
Смъртта при ревматоиден артрит завършва в около 15 - 20 процента от случаите. Смъртта настъпва поради инфекциозни процеси ( пневмония, пиелонефрит), патологии на стомашно-чревния тракт ( кървене, перфорация), сърдечно-съдови инциденти ( инфаркт, инсулт). Агранулоцитозата е честа причина за смърт при ревматоиден артрит ( състояние, при което нивото на белите кръвни клетки в кръвта намалява), на фона на които се развиват силни септични и гнойни процеси.

Като цяло продължителността на живота на пациентите с ревматоиден артрит е с 3 до 5 години по-кратка от тази на останалите хора.

Артритът е едно от най-сериозните заболявания, което води до опустошителни и болезнени последици в тялото на пациента. Сковаността и болката в ставите, засегнати от болестта, не позволяват на човек да изпълнява привидно прости задължения около къщата или да се грижи за себе си: понякога дори затоплянето на вечерята или поставянето на чорапи се превръща в трудна задача, която изисква усилия и може бързо да се умори.

Тежестта на заболяването, разбира се, изисква постоянно лечение, включващо много различни лекарства и лекарства, а в спешни случаи - при артроза на тазобедрените и коленните стави - много силни болкоуспокояващи.

В допълнение към лекарствата, лекарите силно препоръчват на пациентите да следят собственото си тегло, да изпълняват специално разработени комплекси от терапевтични упражнения и да посещават масажист. Обръщането на внимание на здравословното хранене, поддържането на нормално тегло и укрепването на вашето физическо здраве също трябва да се дължи на превенцията на сърдечно-съдови заболявания, свързани пряко със заболявания като лупус и ревматоиден артрит.

1. - Движението е задължително! Не си позволявайте да седите на масата повече от четвърт час в едно положение! Не забравяйте да станете и да направите малко разтягане. Не забравяйте това, докато гледате телевизия или четете книга!

2. - Избягвайте резки движения и усилия, които създават допълнителен стрес върху артритните стави. Например, ако ви болят ставите на ръцете, не се опитвайте на всяка цена, преодолявайки болката, да развиете, например, плътно завинтена капачка на буркан. Купете специални домакински уреди, които ще улеснят усилията ви.

3. - Използвайте силата си! Изградете сила в здрави мускули и стави. Например, за да не „възбуждате“ пръстите и китката си напразно, научете как да отваряте масивни врати с рамото си или с опакото на ръката си. За да намалите натоварването върху засегнатото коляно или бедро при ходене по стълби, използвайте по-силния крак като водещ при изкачване и слабия при слизане.

4. - Опростете ежедневието си! Например, за да се отървете от постоянното гладене, купете дрехи от материал, който не изисква гладене. За да не прехвърляте средства и домакински предмети от стая в стая, закупете няколко еднакви комплекта, като им определите място в кухнята, в банята, в тоалетната. Мебелите на ролки ви позволяват лесно и безпроблемно да ги местите при почистване.

5. - Използвайте постиженията на научно-техническия прогрес, които улесняват живота! Например в кухнята са полезни електрическите отварачки за консерви и най-доброто от всичко – пълноценен кухненски робот с множество функции. Съдомиялната машина няма да ви пречи. В магазините можете да намерите много устройства, които помагат да се избегнат ненужни болезнени движения при почистване на апартамент или готвене.

6. - Обезопасете апартамента! Първо се погрижете за банята. При артрит ще бъде полезно да монтирате парапет тук, да поставите мека гумирана постелка, за да предотвратите евентуално подхлъзване и падане на пода. Препоръчително е, ако пространството позволява, да поставите стол под душа за тези, които страдат от артрит на долните крайници.

7. - Не избягвайте помощта! Разбира се, за възрастен е много важно да запази собствената си независимост, което сериозно засяга самочувствието и комфорта на живота. Но независимостта на всяка цена, с цената на загуба на здраве, води до катастрофа. Потърсете подкрепата на семейството и приятелите, които могат да поемат някои от ежедневните ви проблеми.

Клинични насоки за подходи към лечението на ревматоиден артрит. Клинични указания за ревматоиден артрит

Етиология на заболяването

Патогенеза

Клиника на заболяването

Увреждане на други органи и системи

Диагностика и лечение

Описание на метотрексат

Токсичност на метотрексат

Терапия с метотрексат при ревматоиден артрит

Лечение на псориатичен артрит

Лабораторни изследвания

хардуерно изследване

Диагностични критерии на Американската лига на ревматолозите

Извънставни прояви

Обща тактика на лечение с наркотици

Нелекарствена терапия

Ювенилен ревматоиден артрит при деца: лечение на системната форма

Полезно видео

Заключение

Относно статията

DAS 28=0,56√NBS+0,28√NPV+0,70lnESR+0,014OOOZB

SDAI=OOAB+OOAB+NPV+NBS+SRP,

Международен стандарт за лечение на ревматоиден артрит

Общи стандарти за диагностика и лечение на заболяването

Клиничен протокол за ревматоиден артрит

Диагностичен подход по стандарт

Основни диагностични методи, описани в протокола

Диагностични критерии

Клинични насоки за ревматоиден артрит: особености на диагностика, лечение

Основни принципи на диагностика на заболяването

Диференциална диагноза на патологията въз основа на клинични указания

Съвременни тенденции в лечението на заболяването

Стандарт за лечение на ревматоиден артрит (международен)

Диагностика

Лечение

медицински

Хирургически

Физически упражнения

Диета

Международни стандарти за лечение на ревматоиден артрит

Етиология на заболяването

Цели на терапията

Диагностични изследвания

Стандартно лечение

Противовъзпалителни лекарства без стероиди

Основни противовъзпалителни лекарства

Глюкокортикостероиди

Какви са първите симптоми на ревматоиден артрит?

Какви са етапите на ревматоидния артрит?

Какви са видовете ревматоиден артрит?

Какви са степени на активност на ревматоидния артрит?

Какви тестове трябва да се вземат за ревматоиден артрит?

Какво е системен ревматоиден артрит?

Как се лекува ревматоидният артрит?

Какви лекарства се използват при лечението на ревматоиден артрит?

Какви са усложненията на ревматоидния артрит?

Каква е прогнозата за ревматоиден артрит?

Последен

Трябва да се знае