Проекции на органи на предната коремна стена. Стомах

Граници на корема.Външната горна граница на корема е: отпред - мечовидният процес, ръбовете на крайбрежните дъги, отзад - ръбовете на XII ребра. XII гръден прешлен. Външната долна граница на корема минава по линиите, начертани от симфизата на срамните кости отстрани до срамните туберкули, след това към предните горни илиачни шипове, по техните гребени и основата на сакрума. Коремната кухина - коремната кухина - е ограничена отпред, отстрани и отзад от коремните стени, отгоре - от диафрагмата, отдолу преминава в кухината на малкия таз. Отвътре коремната кухина е облицована с интраабдоминална фасция.

Коремната кухина е разделенавърху перитонеалната кухина, ограничена от перитонеума и ретроперитонеалното пространство. В коремната кухина се разграничават два етажа: горен и долен. Границата между тях е мезентериумът на напречното дебело черво.

Стените на корема са разделени на две части: предно-странична и задна, или лумбална област. Границите между тях са дясната и лявата задна аксиларна линия.

При диагностициране на заболявания на коремните органи лекарят, за да идентифицира локализацията на патологичния процес, трябва психически да си представи пространствените отношения на органите помежду си и техните проекции върху коремната стена.

В клиничната практика те използват разделяне на предно-латералната стена на корема на региони, образуван в резултат на изчертаване на условни две хоризонтални и две вертикални линии (фиг. 84). Горната хоризонтална линия свързва най-ниските точки на X ребрата; долната хоризонтална линия се изчертава през най-високите точки на илиачните гребени. По този начин се разграничават три области: горната е епигастриума (region epigastrium), средната е целиакия (region mesogastrium) и долната е хипогастрална (region hypogastrium).

Линиите, начертани по външните ръбове на ректуса на корема, разделят всяка от тези области на още три области.

Проекции на органи на предно-страничната стена на корема(виж фиг. 84). В същинската епигастрална област се проектират: стомаха, малкия оментум, част от дванадесетопръстника и панкреаса, левия лоб на черния дроб и част от десния лоб на черния дроб, жлъчния мехур, аортата, цьолиакията артерия с артерии, простиращи се от него, порталната вена, долната празна вена.

Върху десния хипохондриум се проектират: десният дял на черния дроб, жлъчният мехур, част от дванадесетопръстника, чернодробната флексура на дебелото черво, горната част на десния бъбрек.

Върху левия хипохондриум се проектират: част от стомаха, далак, опашка на панкреаса, далачна флексура на дебелото черво, горна част на левия бъбрек.

Ориз. 84. Области на предно-латералната стена на корема и проекцията на някои органи на коремната кухина върху тях.

Върху пъпната област се проектират: бримки на тънките черва, голям оментум, напречно дебело черво, аорта, горна мезентериална артерия с нейните клонове, долна празна вена. Върху горната част на тази област се проектират: панкреасът и голямата кривина на стомаха (особено когато е пълен).

В дясната странична област се проектират: възходящото дебело черво, част от бримките на тънките черва, десният бъбрек с уретера.

В лявата странична област се проектират: низходящото дебело черво, част от бримките на тънките черва, левият бъбрек с уретера.

В надпубисната област се проектират: бримки на тънките черва, пикочния мехур, матката.

Върху дясната илио-ингвинална област се проектират: цекума с апендикса, крайния илеум, десния уретер, десните маточни придатъци, десните илиачни съдове.

Проектирани върху лявата илио-ингвинална област: сигмоидно дебело черво, ляв уретер, леви маточни придатъци, леви илиачни съдове.

Проекциите на коремните органи върху коремните стени зависят от телосложението и се променят с възрастта на пациента.

Наръчник по клинична хирургия, редактиран от V.A. Сахаров

Граници:отгоре - ребрени дъги и мечовиден процес; отдолу - илиачните гребени, ингвиналните връзки, горния ръб на симфизата; отвън - вертикална линия, свързваща края на XI ребро с илиачния гребен.

Разделяне на райони

За практически цели предно-латералната стена на корема с помощта на две хоризонтални линии (горната свързва най-ниските точки на десетите ребра; долната - двата предни горни илиачни шипа) се разделя на три части: епигастриума, утробата и хипогастриума. Две вертикални линии, минаващи по външния ръб на мускулите на правия коремен мускул, всяка от трите секции е разделена на три области: епигастриумът включва епигастралната и две хипохондрални области; стомах - пъпна, дясна и лява странична област; хипогастриум - срамна, дясна и лява ингвинална област.

Проекции на органи на предната коремна стена

1. епигастрална област- стомах, ляв дял на черния дроб, панкреас, дванадесетопръстник;

2. дясно подребрие- десен лоб на черния дроб, жлъчен мехур, дясна флексура на дебелото черво, горен полюс на десния бъбрек;

3. ляв хипохондриум- фундус на стомаха, далак, опашка на панкреаса, лява флексура на дебелото черво, горен полюс на левия бъбрек;

4. пъпна област- бримки на тънките черва, напречно дебело черво, долни хоризонтални и възходящи части на дванадесетопръстника, голяма кривина на стомаха, хилус на бъбреците, уретери;

5. дясна странична зона- възходящо дебело черво, част от бримките на тънките черва, долен полюс на десния бъбрек;

6. пубисна област- пикочен мехур, долни уретери, матка, бримки на тънките черва;

7. дясна ингвинална област- цекум, терминален илеум, апендикс, десен уретер;

8. ляв слабин- сигмоидно дебело черво, бримки на тънките черва, ляв уретер.

Слоеста топография

1. Кожа- тънък, подвижен, лесно се разтяга, покрит с косми в пубисната област, както и по бялата линия на корема (при мъжете).

2. Подкожна мазнинаизразена по различен начин, понякога достига дебелина 10–15 см. Съдържа повърхностни съдове и нерви. В долната част на корема има артерии, които са клонове на бедрената артерия:

* повърхностна епигастрална артерия – отива към пъпа;

* повърхностна артерия, циркумфлексна илиачна кост - отива към илиачния гребен;

* външна полова артерия - отива към външните полови органи.

Изброените артерии се придружават от вени със същото име, вливащи се в бедрената вена.

В горната част на корема повърхностните съдове включват: гръдната епигастрална артерия, латералната гръдна артерия, предните клонове на междуребрените и лумбалните артерии и гръдните епигастрални вени.

Повърхностните вени образуват гъста мрежа в областта на пъпа. Чрез гръдните епигастрални вени, които се вливат в аксиларната вена, и повърхностната епигастрална вена, която се влива в бедрената вена, се правят анастомози между системите на горната и долната празна вена. Вените на предната коремна стена през vv. paraumbilicales, разположени в кръглия лигамент на черния дроб и вливащи се в порталната вена, образуват порто-кавални анастомози.

Странични кожни нерви - клонове на междуребрените нерви, пробиват вътрешните и външните наклонени мускули на нивото на предната аксиларна линия, разделени на предни и задни клонове, инервиращи кожата на страничните участъци на предно-латералната коремна стена. Предните кожни нерви са крайните клонове на междуребрените, илиачно-хипогастралните и илиачно-ингвиналните нерви, пробиват обвивката на правия коремен мускул и инервират кожата на несдвоени области.

3. Повърхностна фасциятънък, на нивото на пъпа е разделен на два листа: повърхностен (отива до бедрото) и дълбок (по-плътен, прикрепен към ингвиналния лигамент). Между листовете на фасцията има мастна тъкан, преминават повърхностни съдове и нерви.

4. Собствена фасция- покрива външния кос мускул на корема.

5. МускулиПредностраничната стена на корема е разположена на три слоя.

* Външен кос мускулкоремът започва от осемте долни ребра и, преминавайки в широк слой в медиално-долната посока, е прикрепен към илиачния гребен, обръщайки се навътре под формата на жлеб, образува ингвиналния лигамент, участва в образуването на предна плоча на ректус абдоминис мускул и, сливайки се с апоневрозата на противоположната страна, образува бяла линия на корема.

* Вътрешен наклонен мускулкоремът започва от повърхностния лист на лумбоспиналната апоневроза, илиачния гребен и страничните две трети от ингвиналния лигамент и върви ветрилообразно в медиално горна посока, близо до външния ръб на правия мускул се превръща в апоневроза, който над пъпа участва в образуването на двете стени на обвивката на правия коремен мускул, под пъпа - предната стена, по средната линия - бялата линия на корема.

* Transversus abdominisпроизхожда от вътрешната повърхност на шестте долни ребра, дълбокия слой на лумбоспиналната апоневроза, илиачния гребен и страничните две трети от ингвиналния лигамент. Мускулните влакна преминават напречно и преминават по извита полулунна (спигелова) линия в апоневрозата, която над пъпа участва в образуването на задната стена на влагалището на правия коремен мускул, под пъпа - предната стена, по протежение на средна линия - бялата линия на корема.

* прав коремен мускулзапочва от предната повърхност на хрущялите на V, VI, VII ребра и мечовидния процес и е прикрепен към срамната кост между симфизата и туберкула. По целия мускул има 3-4 напречни сухожилни моста, тясно свързани с предната стена на влагалището. В епигастралната и пъпната област предната стена на влагалището се образува от апоневрозата на външната наклонена мускулатура и повърхностния лист на апоневрозата на вътрешните наклонени мускули, задната стена е дълбокият лист на апоневрозата на вътрешната наклонена мускулатура и апоневрозата на напречните коремни мускули. На границата на пъпната и пубисната област задната стена на влагалището се откъсва, образувайки дъговидна линия, тъй като в срамната област и трите апоневрози преминават пред ректусния мускул, образувайки само предната плоча на вагината. Задната стена се образува само от напречната фасция.

* Бяла линия на коремае съединителнотъканна пластина между правите мускули, образувана от преплитането на сухожилните влакна на широките коремни мускули. Ширината на бялата линия в горната част (на нивото на пъпа) е 2-2,5 см, отдолу се стеснява (до 2 мм), но става по-дебела (3-4 мм). Може да има празнини между сухожилните влакна на бялата линия, които са изходната точка на хернията.

* ПъпОбразува се след спадане на пъпната връв и епителизация на пъпния пръстен и е представена от следните слоеве - кожа, фиброзна белезна тъкан, пъпна фасция и париетален перитонеум. Четири нишки на съединителната тъкан се събират към ръбовете на пъпния пръстен от вътрешната страна на предната стена на корема:

- горна нишка - обрасла пъпна вена на плода, насочена към черния дроб (при възрастен образува кръгъл лигамент на черния дроб);

- трите долни нишки са занемарен пикочен канал и две заличени пъпни артерии. Пъпният пръстен може да бъде изходното място за пъпната херния.

6. Напречна фасцияе условно разпределена част от интраабдоминалната фасция.

7. Преперитонеална тъканразделя напречната фасция от перитонеума, в резултат на което перитонеалната торбичка лесно се ексфолира от подлежащите слоеве. Съдържа дълбоки артерии и вени:

* горна цьолиакияе продължение на вътрешната гръдна артерия, насочена надолу, прониква в обвивката на правия коремен мускул, минава зад мускула и в пъпа се свързва с долната артерия със същото име;

* долна епигастрална артерияе клон на външната илиачна артерия, насочен нагоре между напречната фасция и париеталния перитонеум, навлиза в обвивката на ректус абдоминис мускул;

* дълбока циркумфлексна илиачна артерия, е клон на външната илиачна артерия и успоредно на ингвиналния лигамент във влакното между перитонеума и напречната фасция се изпраща до илиачния гребен;

* пет долни междуребрени артерии, произтичащи от гръдната част на аортата, преминават между вътрешните наклонени и напречните коремни мускули;

* четири лумбални артерииразположени между тези мускули.

Дълбоките вени на антеролатералната стена на корема (vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) придружават (понякога две) артерии със същото име. Лумбалните вени са източниците на нечифтни и полу-нечифтни вени.

8. Париетален перитонеумв долните части на предно-латералната стена на корема, тя покрива анатомичните образувания, като същевременно образува гънки и ями.

Гънките на перитонеума:

1. средна пъпна гънка- преминава от върха на пикочния мехур до пъпа над разрасналия пикочен канал;

2. медиална пъпна гънка (парна баня)- преминава от страничните стени на пикочния мехур до пъпа над заличените пъпни артерии;

3. странична пъпна гънка (пара)- преминава през долните епигастрални артерии и вени.

Между гънките на перитонеума има ями:

1. надпухирни ями- между медианната и медиалната пъпна гънка;

2. медиални ингвинални ямки- между медиалните и страничните гънки;

3. странични ингвинални ямки- извън страничните пъпни гънки. Под ингвиналния лигамент се намира бедрената ямка, която стърчи върху бедрения пръстен.

Тези ями са слаби места на предно-страничната стена на корема и са важни при възникване на херния.

епигастрална област - стомах, ляв лоб на черния дроб, панкреас, дванадесетопръстник; десен хипохондриум - десен лоб на черния дроб, жлъчен мехур,

дясна флексура на дебелото черво, горен полюс на десния бъбрек; ляв хипохондриум - фундус на стомаха, далак, опашка на панкреаса

жлеза, лява флексура на дебелото черво, горен полюс на левия бъбрек; пъпна област - бримки на тънките черва, напречно дебело черво

червата, долните хоризонтални и възходящите части на дванадесетопръстника, по-голямата кривина на стомаха, вратите на бъбреците, уретерите; дясна странична област - възходящо дебело черво, част

бримки на тънките черва, долен полюс на десния бъбрек; пубисна област - пикочен мехур, долни уретери, матка, бримки на тънките черва;

дясна ингвинална област - цекум, терминален илеум, апендикс, десен уретер; лява ингвинална област - сигмоидно дебело черво, бримки на малкия

черва, ляв уретер.

Слоеста топография

Кожа-тънък, подвижен, лесно се разтяга, покрит с косми в пубисната област, както и по бялата линия на корема (при мъжете).

Подкожна мазнинаизразени по различни начини

понякога достига дебелина 10-15 см. Съдържа повърхностни съдове и нерви. В долната част на корема има артерии, които са клонове на бедрената артерия:

повърхностна епигастрална артерия -отива до пъпа

повърхностна циркумфлексна илиачна артерия–

отива към илиачния гребен;

външна пудендална артерияотива към външните полови органи.

Изброените артерии се придружават от вени със същото име, вливащи се в бедрената вена.

Страничните кожни нерви - клонове на междуребрените нерви, пробиват вътрешните и външните коси мускули на нивото на предната аксиларна линия, се разделят на предни и задни клонове, които инервират кожата на страничните части на предно-латералната коремна стена. Предни кожни нерви - крайните клонове на интеркосталния, илио-хипогастралния и илио-ингвиналния

нерви, пробиват обвивката на правия коремен мускул и инервират кожата на нечифтни области.

повърхностна фасциятънък, на нивото на пъпа, той е разделен на два листа: повърхностен (отива до бедрото) и дълбок (по-плътен, прикрепен към ингвиналния лигамент). Между листовете на фасцията има мастна тъкан, преминават повърхностни съдове и нерви.

собствена фасция-покрива външния кос мускул на корема.

мускулиПредностраничната стена на корема е разположена на три слоя.

Външен наклонен коремен мускулзапочва от осемте долни ребра и, преминавайки в широк слой в медиално-долната посока, е прикрепен към илиачния гребен, обръщайки се навътре под формата на жлеб, образува ингвиналния лигамент, участва в образуването на предната плоча на ректус абдоминис мускул и, сливайки се с апоневрозата на противоположната страна, образува бяла линия на корема.

Вътрешен наклонен коремен мускулзапочва от върха

на лумбално-спиналната апоневроза, илиачен гребен и странични две трети от ингвиналния лигамент и върви ветрилообразно в медиално горната посока, близо до външния ръб на правия мускул се превръща в апоневроза, която над пъпа участва в образуването на двете стени на влагалището на ректус абдоминис мускул , под пъпа - предната стена, по протежение на средната линия - бялата линия на корема.

напречен коремен мускулпроизхожда от вътрешната повърхност на шестте долни ребра, дълбокия слой на лумбоспиналната апоневроза, илиачния гребен и страничните две трети от ингвиналния лигамент. Мускулните влакна преминават напречно и преминават по извита полулунна (спигелова) линия в апоневрозата, която над пъпа участва в образуването на задната стена на влагалището на правия коремен мускул, под пъпа - предната стена, по протежение на средна линия - бялата линия корема.

прав коремен мускулзапочва от предната повърхност на хрущялите на V, VI, VII ребра и мечовидния процес и е прикрепен към срамната кост между симфизата и туберкула. По дължината на мускула има 3-4 напречни сухожилни моста, които са тясно свързани с предната стена на влагалището. AT

в епигастралната и пъпната област, предната стена на влагалището се образува от апоневрозата на външната наклонена мускулатура и повърхностния лист на апоневрозата на вътрешните наклонени мускули, задната - от дълбокия лист на апоневрозата на вътрешната наклонена мускулатура и апоневрозата на напречните коремни мускули. На границата на пъпната и пубисната област задната стена на влагалището се откъсва, образувайки дъговидна линия, тъй като в срамната област и трите апоневрози преминават пред ректусния мускул, образувайки само предната плоча на вагината. Задната стена се формира само от напречната фасция.

Бяла линия на коремае съединителнотъканна пластина между правите мускули, образувана от преплитането на сухожилните влакна на широките коремни мускули. Ширината на бялата линия в горната част (на нивото на пъпа) е 2-2,5 см, отдолу се стеснява (до 2 мм), но става по-дебела (3-4 мм). Може да има празнини между сухожилните влакна на бялата линия, които са изходната точка на хернията.

ПъпаОбразува се след спадане на пъпната връв и епителизация на пъпния пръстен и е представена от следните слоеве - кожа, фиброзна белезна тъкан, пъпна фасция и париетален перитонеум. Четири нишки на съединителната тъкан се събират към ръбовете на пъпния пръстен от вътрешната страна на предната стена на корема:

горна нишка - обрасла пъпна вена на плода, насочена към черния дроб (при възрастен образува кръгъл лигамент на черния дроб);

трите долни нишки представляват пренебрегната урина

виещ канал и две заличени пъпни артерии. Пъпният пръстен може да бъде мястото на излизане на пъпа

напречна фасцияе условно разпределена част от интраабдоминалната фасция.

Преперитонеална тъканразделя напречната фас-

от перитонеума, в резултат на което перитонеалната торбичка лесно се ексфолира от подлежащите слоеве. Съдържа дълбоки артерии

горна целиакия артерияе продължение на вътрешната гръдна артерия, насочена надолу, прониква в обвивката на правия коремен мускул, минава зад мускула

tsy и в пъпа се свързва с долната артерия със същото име;

долна епигастрална артерияе клон на външната илиачна артерия, насочен нагоре между напречната фасция и париеталния перитонеум, навлиза във влагалището на ректус абдоминис мускул;

дълбока циркумфлексна артерия на илиумае-

Xia клон на външната илиачна артерия и успоредно на ингвиналния лигамент в тъканта между перитонеума и напречната фасция се изпраща до илиачния гребен;

пет долни интеркостални артерии, произтичащи от гръдната част на аортата, преминават между вътрешните наклонени и напречните коремни мускули;

четири лумбални артерииразположени между посочените

мускули.

Дълбоките вени на предно-латералната стена на корема (vv. epiga-

stricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) съ-

провеждат (понякога две) едноименни артерии. Лумбалните вени са източниците на нечифтни и полу-нечифтни вени.

Париетален перитонеумв долните части на предно-страничната стена на корема покрива анатомичните образувания, като същевременно образува гънки и ями.

Гънки на перитонеума:

средна пъпна гънка - върви от върха на пикочния мехур до пъпа над обраслия пикочен канал;

медиална пъпна гънка (парна баня) - преминава от страничните стени на пикочния мехур до пъпа над заличените пъпни артерии;

странична пъпна гънка (парна баня) - отива над долните епигастрални артерии и вени.

Между гънките на перитонеума са разположени ями:

надвезикални ямки - между медианната и медиалната пъпна гънка;

медиални ингвинални ямки - между медиалните и латералните гънки;

латерални ингвинални ямки - извън страничните пъпни гънки.

Под ингвиналния лигамент е бедрената ямка, която се проектира върху бедрения пръстен.

Тези ями са слаби места на предно-страничната стена на корема и са важни при възникване на херния.

ингвинален канал

Ингвиналният канал се намира в долната част на ингвиналната област - в ингвиналния триъгълник, страните на който са:

1) отгоре - хоризонтална линия, изтеглена от границата на външната и средната трета на ингвиналния лигамент;

2) медиално - външният ръб на правия коремен мускул;

3) отдолу - ингвинален лигамент.

В ингвиналния канал се различават две дупки или пръстени и четири стени.

Отвори на ингвиналния канал:

1) повърхностен ингвинален пръстенобразувани разнопосочни

преминавайки през медиалните и страничните крака на апоневрозата на външния наклонен мускул на корема, закрепени от междупедункуларни влакна, закръгляйки празнината между краката в пръстен;

2) дълбок ингвинален пръстенобразува се от напречната фасция и представлява нейното фуниевидно прибиране по време на прехода от предната коремна стена към елементите на семенната връв (кръгъл лигамент на матката); тя съответства на страничната ингвинална ямка от страната на коремната кухина.

Стените на ингвиналния канал:

1) преден- апоневроза на външния кос мускул на корема;

2) обратно- напречна фасция;

3) горен- надвиснали ръбове на вътрешните наклонени и напречни мускули;

4) нисък- ингвинален лигамент.

Пропастта между горната и долната стена на ингвиналния канал се нарича ингвинална междина.

Съдържание на ингвиналния канал:

семенната връв (при мъжете) или кръглата връзка на матката (при жените);

илиоингвинален нерв; генитален клон на генитофеморалния нерв.

феморален канал

Феморалният канал се образува по време на образуването на феморална херния (когато херниалният сак излиза от коремната кухина в областта на бедрената ямка, между повърхностните и дълбоките листове на собствената си фасция и излиза под кожата на бедрото през овалната ямка).

Отвори на феморалния канал:

1) вътрешен отворсъответства на бедрения пръстен, който е ограничен:

отпред - ингвинален лигамент; отзад - гребен лигамент;

медиално - лакунарен лигамент; странично - феморална вена;

2) външен отвор- подкожна фисура (това име се дава на овалната ямка след разкъсване на крибриформната фасция).

Стени на феморалния канал:

1) отпред- повърхностен лист на правилната фасция на бедрото (на това място се нарича горен рог на сърповидния ръб);

2) обратно- дълбок лист на собствената фасция на бедрото (на това място се нарича гребен фасция);

3) страничен- обвивка на бедрената вена.

стомах, вентрикулус (гръцки gaster, възпаление - гастрит). Размери на стомаха : дължината на стомаха е 24-26 см, разстоянието между голямата и малката кривина е 10-12 см, капацитетът на стомаха на възрастен е средно 3 литра (1,5-4 литра). I. Обща структура. Стомахът е торбовидно продължение на храносмилателния тракт. В стомаха храната се превръща в каша. в стомаха разграничете предната стенаи задна стена,които са свързани с ръбове - по-голяма и по-малка кривина. Малка кривина, визвити и обърнати нагоре и надясно. голяма кривина,- изпъкнал и обърнат надолу и наляво. На по-малката кривина има ъглов разрез,където са налични ъгъл на стомаха. Точката, където хранопроводът навлиза в стомаха, се нарича сърдечен отвор,съседната част на стомаха се нарича сърдечна част. Вляво от кардиалната част се нарича куполообразната част на стомаха фундус (или форникс) на стомаха. Стомахът има тяло. Мястото на излизане от стомаха се нарича дупка на пилора,съседната част се нарича пилорна (пилорна) част. Съдържа широка част - пещерата на вратаряи по-тясната част канал на пилора.

II. Топография на стомаха . Стомахът се намира в горната част на коремната кухина, под диафрагмата, в епигастрална област,по-голямата част от стомаха е в левия хипохондриум,в областта на пъпа се проектира голяма кривина. Входна кардияразположени зад хрущяла VII ляво ребро, на разстояние 2,5-3 см от ръба на гръдната кост. Форниксът на стомаха достига до долния ръб V ребра по средата на ключичната линия.Пилорът лежи по средната линия или вдясно от нея срещу VIII ребрен хрущял.

Стомахв контакт със следните органи - по-горе- левия лоб на черния дроб и левия купол на диафрагмата; отзад- горен полюс на бъбрека и надбъбречната жлеза, далака, предната повърхност на панкреаса; отдолу- напречно дебело черво; отпред- коремна стена. Когато стомахът е празен, той отива в дълбочина и пред него е напречното дебело черво.

III. Устройството на стомашната стена: 1. лигавица, има червеникаво-сив цвят и е покрит с еднослоен цилиндричен епител. В лигавицата има стомашни жлези, които произвеждат стомашен сок, succus gastricus (главните клетки отделят пепсиноген, а париеталните клетки отделят солна киселина). Разграничете три видажлези: 1. сърдечни жлези-в областта на кардиалната част; 2. стомашни жлези- те са многобройни, разположени в областта на дъгата и тялото на стомаха (състоят се от главни и париетални клетки); 3. пилорни жлези,се състоят само от главни клетки. Лигавицата съдържа единични лимфни фоликули.

лигавицаотивам до гънки,поради мускулния си слой и наличието на хлабав субмукоза. По малката кривинаформи на лигавицата надлъжни гънки,генератори "стомашен тракт"да премине течната част на храната, заобикаляйки тялото на стомаха. Лигавицата образува кръгли издигания - стомашни полета, на чиято повърхност се виждат дупки стомашни ями. В тези ями се отварят жлезите на стомаха. В областта на отвора на пилора лигавицата образува гънка - клапата на пилора, която ограничава киселинната среда на тялото от алкалната среда. червата. 2. Мускулна мембрана, - състои се от три слоя: 1. външен - надлъжен слой; 2. среден - кръгъл, по-развит от надлъжния слой, в областта на изхода се удебелява и образува пилоричен сфинктер, m. сфинктер пилорикус; 3. вътрешни - наклонени влакна.Косите влакна се изхвърлят през кардиалната част на стомаха и се спускат по предната и задната повърхност на стомаха и издърпват по-голямата кривина на стомаха към сърдечния отвор. 3. Серозна мембрана - представлява серозната мембрана на перитонеума, която от всички странипокрива стомаха интраперитонеално)с изключение на голямата и малката кривина на стомаха.

IV. Рентгеново анатомично отделя се в стомаха храносмилателна торбичка, saccus digestorius(включва форникса и тялото на стомаха) и отделителен канал, canalis egestorius(включва пилорна част). Разграничете три форми и позиции на стомаха: 1. роговиден стомах- стомахът е разположен напречно (при хора от брахиморфен тип); 2. стомах на рибарска кука- стомахът е разположен наклонено (мезоморфен тип); 3. стомах под формата на чорап- стомахът е разположен вертикално (долихоморфен тип).

Възрастови характеристики на стомаха.Стомах новороденоима цилиндрична форма. Сърдечната част, фундусът и пилорната част са слабо изразени, пилорът е широк. Обемът на стомаха на новородено е 50 см 3, дължина 5 см, ширина 3 см. Входът е на нивото на VIII-IX гръдни прешлени. До края Една годинаживот, стомахът се удължава, обемът се увеличава до 300 cm 3, дължина 9 cm, ширина 7 cm. На 2 годиниобемът на стомаха е 490-590 cm 3, на 3 години-580-680cm 3 , с 4 години-750 см 3, на 12 години-1300-1500cm 3 . AT 7-11 годинистомахът приема формата на възрастен. Формирането на сърдечната част завършва на 8-годишна възраст. С напредване на развитието стомахът се спуска надолу и към 7-годишна възраст входът му се проектира между XI-XII гръдни прешлени. Лигавицата на стомаха на новороденото е дебела, гънките са високи, има 200 000 стомашни ямички. Броят на ямките до 3 месеца се увеличава до 700 000, до 2 години до 1 300 000, до 15 години - 4 милиона Мускулната мембрана на стомаха на новородено има всичките три слоя, надлъжният слой и наклонените влакна са слабо развити. Максималната дебелина на мускулната мембрана достига 15-20 години.

ТЪНКО ЧЕРВО, intestinum tenue (на гръцки enteron, възпаление - ентерит), започва от пилора и завършва в началото на дебелото черво. Дължина – 5-6 м. Тънкото черво се дели на три дивизии: 1. дванадесетопръстник, дуоденум; 2. йеюнум, йеюнум; 3. илеум, илеум. I. Дуоденум, дванадесетопръстник обгражда главата на панкреаса във формата на подкова. Дължината му е 25-30 см.Отличава 4 части: 1. отгоре - в контакт с квадратния дял на черния дроб, е насочен към нивото на 1-ви лумбален прешлен вдясно, образувайки завой надолу, flexura duodeni superior; 2. низходяща част- слиза вдясно от гръбначния стълб до III лумбален прешлен, тук образува завой, flexura duodeni inferior. Зад него е десният бъбрек и общият жлъчен канал, а отпред се пресича от корена на мезентериума на напречното дебело черво; 3. хоризонтална част- върви напречно наляво пред v. cava inferior и аорта; 4. възходяща част, издигайки се до нивото на I-II лумбален прешлен. Когато възходящата част преминава в йеюнума, се оказва дуоденално-тънък завой, flexura duodenojejunalis, който е фиксиран от лявата страна II лумбални прешлени (суспензорният лигамент на Трейц и мускул), който е идентифициращ за намиране на началото на тънките черва. Рентгеново анатомичносе нарича началото на дванадесетопръстника луковица, булбус (ампула).На вътрешната повърхност на стената на дванадесетопръстника се виждат 12 бр кръгови гънкихарактерни за цялото тънко черво. На низходящата част на дванадесетопръстника има надлъжна гънка,което има голяма папила, papilla duodeni major (папила на Vater), в чиято дебелина има сфинктер на Оди,папилата се отваря във форамена панкреатичен канал и общ жлъчен канал. Над голямата папила е малката дуоденална папила, папила дванадесетопръстника миноркъдето се намира отворът на допълнителния панкреатичен канал.

II-III Кльощав и илеум . Йеюнумът и илеумът се наричат общо като мезентериална част на тънките черва, тъй като целият този отдел е изцяло покрит от перитонеума (интраперитонеално) и е прикрепен към задната коремна стена с мезентериума. Рязко очертана граница между йеюнум, йеюнуми илеум, илеум - Не, но разликите има: 1. йеюнум, йеюнум - разположени отгоре и отляво, и илеум, ileum - разположени отдолу и отдясно; 2. йеюнум, йеюнумът има по-голям диаметър (4 cm) от илеума (2 cm); 3. стената на йеюнума е по-дебела от тази на илеума; 4. йеюнума е ярко розов, т.к по-богато е снабден със съдове; 5. върху илеума (в 2% от случаите) на разстояние около 1 m от края му има дивертикул на Meckel 5-7 cm (останалата част от ембрионалния вителинен канал); 6. Разликите от страна на лигавицата ще бъдат посочени по-долу.

Структурата на стената на тънките черва .

1. Лигавица , има кадифен вид поради чревни вили, vili intestinalis. Власинките са израстъци на лигавицата с дължина 1 mm, в центъра на които има лимфен капиляр (лактатичен синус) и кръвоносни капиляри. Функцията на вилите е усвояването на хранителни вещества. Броят на вилите е по-голям в йеюнума. На власинките е микровили, поради което възниква интрапариетално храносмилане. Мукозата и нейната субмукоза се образуват кръгови гънки, plicae circularesувеличаване на площта на абсорбция. Гънките са постоянни и не изчезват при разтягане. Височината и честотата на гънките в илеума е по-малка, отколкото в йеюнума. Лигавицата съдържа тръбни чревни жлези, подчертаване чревен сок. За неутрализиране на вредните вещества в лигавицата на тънките черва има единични лимфоидни възли, noduli lymphatici solitarii, а в илеума се наблюдава натрупването им - група лимфни възли, noduli lymphatici aggregati (Пейерови петна). 2. Мускулна мембрана - състои се от два слоя: външен надлъжен слойи вътрешен кръгъл слой. Кръговият слой съдържа спирални мускулни влакна, образувайки непрекъснат слой. Мускулните контракции се изтощават перисталтичен характер, те последователно се разпространяват в долния край, като кръговият слой стеснява лумена, надлъжният слой се скъсява и разширява, а спиралните влакна допринасят за напредването на перисталтичната вълна. 3. Серозна мембрана - висцералният лист на перитонеума покрива дванадесетопръстника 12 отпред (екстраперитонеално), йеюнума и илеума - от всички страни (интраперитонеално).

Възрастови характеристики.Тънко черво новороденоима дължина 1,2-2,8 m, в 2-3 годинисредната му дължина е 2,8 м. Ширината на просвета до Една година- 16 мм и на 3 години-23,2 мм. Дванадесетопръстникът 12 при новородено има пръстеновидна форма, неговите завои се формират по-късно. Началото и краят му са разположени на нивото на 1-ви поясен прешлен. След 5 месецагорната част на дванадесетопръстника е на нивото на XII гръден прешлен, до 7-годишна възраст низходящата част се спуска до II лумбален прешлен. Дуоденалните жлези в новороденомалки по размер и слабо разклонени и се развиват най-интензивно през първите години от живота. Гънките и вълните на лигавицата са слабо изразени. Броят на чревните жлези се увеличава интензивно чрез Една годинаживот. Новороденото вече има лимфоидни възли. Мускулната обвивка, особено нейният надлъжен слой, е слабо развита.

ДЕБЕЛО ЧЕРВО, intestinum crassum (възпаление - колит), се простира от края на тънките черва до ануса, храносмилането на храната завършва в него, образуват се изпражнения и се отделят. В дебелото черво се изолира цекум с апендикс; възходящ, напречен, низходящ, сигмоидно дебело черво и ректум, завършващ в ануса. Общата дължина на дебелото черво варира от 1,0 до 1,5 м. Ширината на дебелото черво е 4 - 7 см.

Отличителни черти на дебелото черво от тънките черва: 1. Ленти на дебелото черво, teniae coli - образувани от надлъжен мускулен слой, започват от основата на апендикса и се простират до началото на ректума. На разположение три ленти: 1. разхлабена лента, tenia libera- върви по предната повърхност на възходящото и низходящото дебело черво, а по напречното дебело черво по долната повърхност; 2. мезентериална лента, tenia mesocolica- върви по линията на закрепване на мезентериума на напречното дебело черво и линията на закрепване на други участъци към задната коремна стена; 3. жлезна лента, tenia omentalis- върви по линията на прикрепване на големия оментум на предната повърхност на напречното дебело черво и продължението на тази линия в други части на дебелото черво 2. Гаустра (подуване) на дебелото черво, haustra coli - торбовидни издатини на стената на дебелото черво, те се образуват поради факта, че лентите са по-къси от самото черво; 3. Оментални процеси, appendices epiploicae - представляват пръстовидни издатини на серозната мембрана, съдържащи мастна тъкан и разположени по протежение на свободната и оменталната лента.

Структурата на стената на дебелото черво :

1. Лигавица червата са гладки, лъскави, нямат власинки. Вътре между хаустрите има полулунни гънки, plicae semilunares coli, в образуването на които участват всички слоеве на стената, следователно, когато се разтягат, те се изглаждат. Лигавицата съдържа чревни жлези и единични лимфоидни възли.

2. Мускулна мембрана - състои се от два слоя: външен надлъжен слой (под формата на ленти) и вътрешен кръгъл слой (твърд слой).

3. Серозна мембрана - висцералният лист на перитонеума покрива дебелото черво по различни начини: напречната и сигмоидната част на дебелото черво - от всички страни и образуват техния мезентериум (интраперитонеално); цекум (няма мезентериум) с апендикс (има мезентериум) от всички страни (интраперитонеално); възходящо и низходящо дебело черво от три страни (мезоперитонеално); ректума по различен начин - в горната част - от всички страни (интраперитонеално), в средата - от три страни (мезоперитонеално) и в долната част - непокрита от перитонеума (екстраперитонеално).

1. Цекум, цекум, с апендикс, appendix vermiformis - намира се в дясната илиачна ямка и върви от началото до вливането на илеума. При сливането на илеума с цекума мукозната мембрана образува илеоцекалния клапа, valva ileocaecalis (амортисьор на Баухин).В дебелината на клапата лежи кръгъл мускулен слой - м. sphincter ileocaecalis. Илеоцекалната клапа регулира преминаването на храната от тънките черва (където средата е алкална) към дебелото черво (където средата е кисела) и предотвратява обратното преминаване на храната, докато от страната на тънките черва лигавицата има вили, а от страната на дебелото черво не. Appendix vermiformis(възпаление - апендицит) - обикновено се намира в дясната илиачна ямка, но може да бъде по-високо или по-ниско. Посоката на апендикса може да бъде различна - низходяща (в тазовата кухина), латерална, медиална и възходяща (зад цекума). Клинично важно е да се знае проекцията на основата на апендикса върху предната коремна стена: 1. Точка Макбърни- на границата на външната и средната третина на линията, свързваща пъпа с десния преден горен илиачен бодил; 2. Точка Ланц- на границата на дясната третина от средната третина на линията, свързваща десния и левия преден горен шип. Лигавицата на апендикса е богата на лимфоидна тъкан ("чревна сливица", имунна, защитна функция); 2. Възходящо дебело черво, colon ascendens- е продължение на цекума (от сливането на тънките черва). Тя се изкачва до черния дроб и завива наляво, образувайки дясна флексура на дебелото черво, flexura coli dextraи преминава в напречното дебело черво; 3. Напречно дебело черво, colon transversum - преминава от десния завой на дебелото черво до левия завой на дебелото черво, flexura coli sinistra. Между тези завои червата не преминават строго напречно, а образуват дъга с изпъкналост надолу; 4. Низходящо дебело черво, colon descendens - преминава от левия завой на дебелото черво до лявата илиачна ямка, където преминава в сигмоидното дебело черво;

5. Сигмоидно дебело черво, colon sigmoideum - намира се в лявата илиачна ямка; 6. Право черво, право черво (Гръцки проктос, възпаление - проктит) - няма характеристики на дебелото черво, намира се в кухината на малкия таз, дължината му е 15 см, диаметърът е -2,5-7,5 см. Зад ректума са сакрумът и опашната кост, пред - при мъжетепикочен мехур, простатна жлеза, семенни мехурчета и ампули на семепровода, сред жените- матка и вагина. Ректумът има две завои- 1. сакрален завой, flexura sacralis, съответства на вдлъбнатината на сакрума; 2. перинеален завой, flexura perinealis- в издутина напред, разположена в перинеума. Горната част на ректума се нарича тазова част, pars pelvina, след което продължава да ректална ампула, ampulla recti,което има напречни гънки, plicae transversales (3-7)имащ спираловиден ход. По-нататък ректумът слиза надолу и продължава навътре анален канал, canalis analis, който завършва анус, анус.В аналния канал лигавицата образува надлъжни гънки във формата анални колони, columnae anales, между тях има анални синуси (анални крипти), sinus anales. Отдолу аналните синуси са ограничени от възвишения на лигавицата - анални клапи, valvulae anales.В аналните синуси се натрупва слуз, което улеснява преминаването на съдържанието. В дебелината на субмукозата и лигавицата между синусите и ануса е ректален венозен плексус (хемороидален), plexus venosus rectalis. Мускулна мембранавключва два слоя- вътрешен кръгъл слой и външен надлъжен слой. В областта на аналния канал вътрешният кръгъл слой се удебелява и образува вътрешен (неволен) анален сфинктер, m. sphincter ani internus. Външният (произволен) сфинктер на ануса е част от мускулите на перинеума.

Възрастови особености на дебелото черво.Дебелото черво на новороденото е късо, дължината му е 63 см, няма гаустри и оментални процеси. На 6 месеца се появяват хаустри, на 2 години - оментални процеси. До края на 1 година дебелото черво се удължава до 83 см, а до 10 години достига 118 см. Колонните ленти, хаустрата и оменталните процеси се формират окончателно до 6-7 години. Сляпото черво на новороденото е неясно ограничено от апендикса, ширината му преобладава над дължината. Цекумът придобива типичен външен вид за възрастни до 7-годишна възраст. Цекумът е разположен високо, червата се спускат в дясната илиачна ямка до 14-годишна възраст. Илеоцекалният отвор при новородено е пръстеновиден, зеещ.Дължината на апендикса на новороденото е 2 cm, диаметърът е 0,5 cm, луменът му комуникира с цекума, а клапата, която затваря входа, се появява до 1 година. Дължината на процеса на 1 година е 6 cm, на 10 години е 9 cm, на 20 години е 20 cm. Възходящото дебело черво е слабо развито при новородено и е покрито от черния дроб. До 4 месеца черният дроб е прикрепен само към горната си част. До 7-годишна възраст оментумът покрива възходящото дебело черво отпред. Структурата, характерна за възрастен, придобива от юношеството. Напречно дебело черво - новороденото има къс мезентериум (до 2 см). На 1,5 години ширината на мезентериума се увеличава до 8 см, което увеличава подвижността на червата. До 1 година дължината е -25 см, до 10 години - 35 см. Най-голямата му стойност е при възрастни хора. Низходящото дебело черво е с дължина 5 см при новородено, до 1-годишна възраст удвоява дължината си, на 5 години е 15 см, на 10 години е 16 см. Най-голяма е стойността му при възрастни хора. Сигмоидно дебело черво – разположено високо в коремната кухина, има дълъг мезентериум. Ректумът на новороденото е с цилиндрична форма, няма ампула и се извива, гънките не са изразени, дължината му е 5-6 см. Аналните колони и синусите при децата са добре развити. Значително увеличение се наблюдава след 8 години. До 14-годишна възраст има дължина 15-18 cm, а диаметърът му е 5 cm.

Човешкото тяло е сложна многофункционална система. Всички органи са взаимосвързани и работят хармонично. Коремът е представен от коремната кухина и нейните стени. Той съдържа храносмилателната и пикочно-половата система, кръвоносните съдове и нервните плексуси.

Анатомия на корема при възрастни и деца

Коремът заема долната половина на човешкото тяло, отгоре започва от гърдите. Долната линия отпред минава по пубисната симфиза, на нивото на ингвиналните гънки до горните крайници на илиума. Отзад върви по гребените им и се спуска до основата на сакрума.

Анатомията на корема се определя от предната коремна стена, в центъра има белег, останал след пъпната връв. Отдясно и отляво са задните аксиларни линии и задната коремна стена. Две условни хоризонтални линии ограничават следните части на корема:

Епигастриум, десен и ляв хипохондриум.
Мезогастриум - място близо до пъпа, дясна и лява странична част.
Хипогастриум - надпубисна част и илиачна, дясно и ляво.

Предната коремна стена се формира от редица сдвоени мускули: прав, външен и вътрешен наклонен, напречен мускул и техните апоневрози. Покрити са с фасция, подкожна тъкан и кожа. Вътрешната страна е облицована с интраабдоминална фасция. Апоневрозите са преплетени, образувайки бяла линия.

Поради някои причини или заболявания, формата и размерът на корема при хората могат да се променят. Например в детска възраст, с хроничен застой на дебелото черво. При момиче с астенично телосложение хлътналият корем на ладиевидната кост може да показва изтощение.

Формата зависи от ширината на гърдите. Крушовидна, разширена надолу съответства на жена, нагоре - на мъж. Лумбалната зона е под формата на правилен трапец, като основата е в долната част на героя за женския тип, основата нагоре - за мъжкия. Стомахът на детето се различава от коремната област на възрастен човек по височината на вътрешните органи.

Местоположение и граници

Коремната кухина е затворена отпред и отзад със стени, отгоре с диафрагма. Долната граница е на входа на малкия таз. Отзад - ретроперитонеално пространство. Органите на корема са разположени по следния начин.

Местоположение по отношение на перитонеума	органи	Покритие
интраперитонеално	Стомах, далак. Първоначалният участък на дванадесетопръстника, почти цялото черво.	Покрит с висцерален перитонеум от всички страни, с изключение на местата на закрепване на мезентериума.
Мезоперитонеално	Черен дроб. Възходящо и низходящо дебело черво и горна част на ректума.	Затворен от три страни.
Екстраперитонеално	Панкреас. Останалата част от дванадесетопръстника, долната част на ректума. Бъбреци, надбъбречни жлези, уретери, пикочен мехур.	Органите са затворени от едната страна или са извън перитонеума. Разделени от фасция или рехава тъкан.

Органите непрекъснато се движат. Пасивната подвижност се причинява от акта на дишане и работата на диафрагмата, промяна в позицията на тялото. Активното зависи от физиологичните функции - чревната подвижност, състоянието на мускулния корсет.

Подвижността на органите е в пряка зависимост от фиксиращия апарат. Някои имат фасциални обвивки, невроваскуларни педикули и перитонеални връзки. Например далакът и бъбреците са снабдени с анатомично легло.

Фиксирането в правилната позиция зависи от коремното налягане, което от своя страна е свързано със състоянието на мускулите. Намаляването на тонуса води до пропускане на органи - спланхноптоза.

Структурата на корема

Топографията на структурата на човешкия корем има индивидуални характеристики. Те са свързани с протичането на процесите на ембриогенезата и различията в телосложението. Най-сложната организация на органите е стомашно-чревният тракт.

Стомахът се намира отляво под диафрагмата, където хранителната кома се обработва със солна киселина.

Вътрешният епителен слой на стомаха се обновява на всеки 3-4 дни, тъй като агресивната киселина бързо разтваря стените на лигавицата.

Зад стомаха е панкреасът. Той е отговорен за производството на инсулин и ензими. През деня се синтезират около 2 литра панкреатичен сок. Нарушаването на функциите води до повреда на цялата храносмилателна система.

Далакът също се намира зад стомаха, в горния ляв ъгъл. Това е орган на лимфната система, отговорен за имунитета, възстановява и почиства кръвните клетки.

Вдясно под диафрагмата е черният дроб. Той е разделен на десен и ляв дял, регулира метаболизма на мазнините и неутрализира токсичните вещества. В дъното на черния дроб е жлъчният мехур. Има канали, водещи до дванадесетопръстника.

Под стомаха са червата. Има няколко дяла: започва от тънък, преминава в дебел, завършва с ануса. Именно тук се намират повече от половината от всички имунни клетки. Следователно доброто здраве зависи пряко от правилното му функциониране.

Малък орган, апендиксът, е израстък на цекума. Дължината му е 7–9 см, диаметър 1 см. Намира се в илиачната област, вдясно. Не участва в процеса на храносмилане, но играе важна роля в запазването на микрофлората.

Останалите органи, разположени в перитонеалната област, принадлежат към пикочно-половата система.

Бъбреците са разположени в лумбалната област, отстрани. Основната функция е образуването и отделянето на урина. Над тях се намират надбъбречните жлези - сдвоени ендокринни жлези, отговорни за обмяната на веществата и реакцията на организма към стресови ситуации.

Бъбреците имат форма на боб и два уретера, които ги свързват с пикочния мехур. Освен това десният е малко по-малък и разположен по-ниско.

Пикочният мехур служи за събиране на урина. Намира се в слабините, покрита от срамната кост. При жените граничи със стената на матката и вагината. При мъжете тя е в съседство със семенните канали и ректума. Останалите органи на малкия таз се различават по пол.

Проекции на вътрешните органи

При визуално изследване на пациент е необходимо да се знае повече или по-малко постоянна проекция на коремните органи върху предната коремна стена. Това е важно по време на палпация, перкусия, аускултация и други изследователски методи. На коремната стена има следните проекции на вътрешните органи на корема:

Проекционна зона на коремната стена	Списък на органите
Десен хипохондриум	Десен дял на черния дроб, част от жлъчния мехур, флексура на дебелото черво, горна част на бъбрека.
епигастрална част	Левият дял на черния дроб и част от жлъчния мехур, пилорната част на стомаха, дванадесетопръстника и преминаването му в йеюнума, панкреаса, средните части на двата бъбрека.
Област на левия хипохондриум	Част от левия лоб на черния дроб. Тяло на стомаха и далака. Опашка на панкреаса. Горна част на бъбрека.
Дясна страна на корема	Възходящо дебело черво и илеум. Долната част на бъбрека и уретера.
пъпна	Голяма кривина на стомаха. Напречно дебело черво, бримки на йеюнума и илеума. Част от десния бъбрек.
Лява странична зона	Низходящо дебело черво и бримки на йеюнума. Ляв уретер.
илиоингвинална, дясна	Цекум с апендикс, терминален илеум, десен уретер.
Надпубисна	Бримки на йеюнума и илеума, част от сигмоида с преход към права линия. Пикочния мехур, когато е пълен.
Ляв илиоингвинален	Сигмоида и бримки на тънките черва. Ляв уретер.

Проекцията на тазовите органи се различава в зависимост от пола. При жените матката обикновено не излиза извън ръба на пубисната симфиза. С увеличаване на продължителността на бременността, тя се проектира в надпубисната, пъпната и епигастралната област.

Инервация и кръвоснабдяване

Механизмът на предаване на импулси се осъществява от шест долни междуребрени нерви. Както и мрежа от лумбален плексус - илио-ингвинален и лумбо-хипогастрален. Инервацията на органите се извършва по такива нервни плексуси - аортен, горен и долен мезентериален, стомашен и чернодробен, бъбречен и др.

Кръвоснабдяването се осъществява чрез дълбоки и повърхностни артерии. Последните се намират в подкожната тъкан. В долната част на корема има повърхностна артерия, която обвива илиума, епигастралната и гениталната артерия. Горната част се кръвоснабдява от долната и горната епигастрална артерия. Те са предните клонове на големите интеркостални и лумбални съдове.