Проксималната фаланга на пръста на крака. Стави на фалангите на пръстите (интерфалангеални) и костите на метатарзуса

Въз основа на анализ на 2147 случая на затворени фрактури Е. В. Усолцеваустанови, че множествените се срещат в 29,3% от случаите. Счупванията на пръстите на лявата ръка са по-чести от тези на дясната. Нараняванията на показалеца са 30% и са най-чести. Следва средният пръст (22,9%), след това палецът (19,1%), малкият пръст (18,3%) и накрая безименният пръст (13,7%).

Честотата на фрактурите на крайната фаланга 47%, основни - 31,2%, вторични - 8,6%, а честотата на метакарпалните фрактури е 13,2%. Видовете фрактури на костите на ръката са показани на фигурата.

правила лечение на фрактури на костите на ръкатасъщото, както при всички други фрактури, тоест редукция, имобилизация и функционална терапия. Фината структура на ръката реагира много неблагоприятно на промени, свързани с травми и обездвижване, както и на остатъчни костни деформации. Скъсяването, усукването, изместването, останало след сливането на фрактури, нарушава не само функцията на увредения пръст, но и цялата ръка като цяло.

При репозициии обездвижване на ръцететрябва да се има предвид, че според оста на ръката се движи само средният пръст, а останалите пръсти, когато са огънати, са насочени към ладиевидната кост.

Необходимо приемамимайте предвид, че способността за регенериране на костите на ръката е различна и зависи от мястото на фрактурата. Спонгиозните епифизи се сливат по-бързо (3–5 седмици) от слабо васкуларизираните кортикални диафизи (10–14 седмици). Диаграмата на Моберг показва периодите на обездвижване, необходими за сливането на фрагменти (Дългият срок за сливане на диафизата на II фаланга е особено поразителен.

С продължително обездвижваненеобходимо условие е фиксирането на крайника във функционално изгодно положение и създаването на възможност за движения на неповредените части на ръката. В противен случай функционалното състояние на ръката по време на лечението се влошава.

Фрактури на крайните фалангиобикновено се лекуват без усложнения. Ако има фрактура на мястото (раланги, върху което се намира нокътят, тогава за обездвижване трябва да се приложи алуминиева или гипсова шина върху палмарната повърхност на двете дистални фаланги. Тези фрактури често са придружени от поднокътен хематом, което е изключително болезнено и лесно нагноява.Затова хематомът трябва да се отстрани чрез пробиване на нокътя или повдигане на малка част от него.Трепанацията трябва да се извършва при асептични условия.

процес на ноктите, като правило, претърпява фрактури поради открити наранявания. Той, заедно с нокътя и пулпата на пръста, се измества към дланта. Едновременно се извършва репозиция на костната, нокътната и пръстовата пулпа. Нокътят се фиксира с един или два шева - това е най-добрата шина за счупена фаланга.

нацепен счупвания на тялотои основите на крайната фаланга често се фиксират с тънка костна тел на Киршнер, без шиниране, тъй като само по този начин се осигурява достатъчна фиксация на счупената кост и най-кратък период на имобилизация.

При ротационно изместване линиите на нокътните плочи не са успоредни в сравнение с нокътните плочи на пръстите на непокътната ръка.

На среден и основен фалангисе различават: пукнатини, епифизиолиза и пълни фрактури.

Локализация на фрактуратаможе би:
а) на главата
б) върху диафизата и
в) на осн.

Алуминиева шина (1), използвана при лечение на фрактури на проксималната фаланга по консервативния метод по Iselen, като шината е предварително моделирана върху съответния пръст на здрава ръка.
Върхът на завоя на шината трябва да съответства на мястото на фрактурата (2), тъй като репозицията се извършва, когато пръстът е фиксиран върху шината. Основната става се огъва до 120°, средната - до 90°.
Оста на крайната фаланга трябва да е успоредна на метакарпалната

а) Фрактурите на главата могат да бъдат под формата на напречно "Y" или "V". Вътреставната фрактура на единия или двата кондила обикновено имитира луксация. При наличие на многокомпонентни фрактури може да се наложи резекция с последваща артропластика.

б) Линията на счупване на диафизата може да бъде напречна, наклонена, продълговата и множествена. В случай на фрактура на средната фаланга, поради изместване на фрагментите, се образува ъгъл, който е отворен отзад и много рядко към палмарната страна (при локализиране на линията на фрактурата проксимално на прикрепването на сухожилието на повърхностния флексор). При фрактура на основната фаланга се образува ъгъл, който също е отворен отзад, тъй като дорзалната апоневроза, поради действието на общия екстензор на пръстите на червеобразните и междукостните мускули, се напряга.
Репозицията на диафизарните фрактури не е трудна, но задържането на фрагментите в намалено положение не е лесно, особено при наличие на напречни фрактури.

в) Фрактури на основата на средните и основните фалангиможе да има напречна "Y" или "V" форма или може да бъде назъбена.
При лечение на фрактури на средните и основните фалангитрябва да се помни, че задоволителното фиксиране на пръстите не може да се извърши без обездвижване на китката. За да направите това, върху ръката се нанася гипсова ръкавица без пръсти, включително радиокарпалната става, която осигурява функционално изгодна позиция. Воларна извита телена шина е прикрепена към гипсовата ръкавица дистално от основната фаланга за счупен пръст или пръсти. След повторно позициониране пръстът се фиксира върху шината с лепенка. Ако това не е достатъчно, тогава трябва да прибягвате до сцепление с лепкава мазилка.

сцеплениене трябва да продължава повече от три седмици. След отстраняването му се поставя само защитна шина, за да се предотврати разместването на фрагментите. При метода на Bunnell се използва транскостна тракция, а по Moberg – транскостна. Считаме тези два метода за неправилни. Сцеплението с ластик се регулира трудно, понякога е прекалено силно, а в други случаи лесно се отслабва. Този метод изисква постоянен рентгенов контрол. Методът е опасен поради възможността от инфекция и некроза на кожата. Тракцията, прилагана върху пръста по време на тракционното лечение, не служи за репониране на фрагментите, а само за фиксиране на ръчно репозиционираните кости.

а - диаграма на изместването на фрагменти, възникващи при фрактури на средната фаланга
б - диаграма на изместване на фрагменти, възникващи при фрактури на основната фаланга
в - изместване на фрагменти под ъгъл в средната трета на основната фаланга на показалеца, в резултат на недостатъчно дълго обездвижване. Фрагментите образуват ъгъл от 45°, отворени отзад. Десетседмична фрактура, но леко образуване на калус
d - фрактура на основната фаланга, фрагменти, слети под ъгъл, отворен към задната част, поради недостатъчна имобилизация. Извършва се: остеотомия и вътрекостна фиксация с тел на Киршнер, след което се изравнява оста на основната фаланга

Ако фиксацияне се постига чрез прилагане на адхезивна превръзка или тракция, тогава прибягваме до метода на транс- или вътрекостна фиксация с помощта на проводници на Киршнер, но в никакъв случай не считаме за допустимо използването на транспулмна тракция. Транскостната телена фиксация има своите предимства дори при наличие на открити фрактури. Комбинирахме го с въвеждането на антибиотици, в резултат на което никога не наблюдавахме инфекциозни усложнения. Verden предлага използването на периосална фиксация с щифт. След ръчна репозиция между сухожилието на екстензора и кортикалния слой на костта се вкарва тънък проводник на Kirschner, който предотвратява движението на фрагментите под ъгъл или настрани.

Според нашите лични опит, при наличие на напречни фрактури, такава „вътрешна“ гума не е достатъчна, тъй като не предотвратява въртенето на дисталния фрагмент на фалангата. За обездвижване на такива фрактури трябва да се използва кръстосана тел (I. Böhler, Strehl).

Тъй като човек се движи в права позиция, лъвският дял от натоварването пада върху съдбата на долните крайници. Ето защо е важно да наблюдавате телесното си тегло, за да улесните работата на костите на стъпалото.

Структурата на глезенната става при хората е представена като артикулация на костите на стъпалото с тибията помежду си, осигурявайки изпълнението на сложни функции.

• Човешка глезенна става
• Кръвоносна и нервна система на стъпалото
• Диагностични мерки
• Патологии на глезена и краката

Човешка глезенна става

Костите са ясно показани на диаграмата и са класифицирани в групи.

Те включват:

1. Артикулацията на костите на краката с костите на ходилото.
2. Вътрешна артикулация на костите на тарзуса.
3. Артикулации между костите на метатарзуса и тарзуса.
4. Артикулации на проксималните фаланги с костите на метатарзуса.
5. Артикулацията на фалангите на пръстите един с друг.

Анатомичните способности на стъпалото предполагат висока двигателна активност. Поради тази причина е възможно човек да извършва големи физически натоварвания.

И ходилото, и целият крак са предназначени да помагат на човек при свободно движение в околната среда.

Структурата на стъпалото е разделена на 3 работни части:

1. Кости.
2. Лигаменти.
3. Мускули.

Скелетната основа на стъпалото включва 3 части: пръсти, метатарзус и тарзус.

Дизайнът на пръстите на краката включва фаланги. Също като ръката, палецът на крака се състои от 2 фаланги, а останалите 4 пръста - от 3.

Често има случаи, когато 2 компонента на 5-ия пръст растат заедно, образувайки пръстова структура от 2 фаланги.

Структурата има проксимални, дистални и средни фаланги. Те се различават от фалангите на ръката по това, че дължината им е по-къса. Ясно изражение на това се вижда в дисталните фаланги.

Костите на тарзуса на задната част се състоят от талус и калценални компоненти, а задната част се подразделя на кубоидна, скафоидна и сфеноидна кост.

Талусът е разположен на разстояние от дисталния край на тибията, превръщайки се в костен менискус между костите на стъпалото и коляното.

Състои се от глава, шия и тяло и е проектиран да се свързва с тибията, глезените и петната кост.

Калканеусът е част от задния долен дял на тарзуса. Това е най-голямата част от стъпалото и има удължен, странично сплескан вид. Заедно с това калканеусът е връзката между кубоида и талуса.

Навикуларната кост се намира от вътрешната страна на ходилото. Има изпъкнал напред вид със ставни компоненти, свързани с близко разположени кости.

Кубоидната част е разположена от външната страна на стъпалото, съчленена с петната, скафоидната, сфеноидната и метатарзалната кост. Под кубоидната кост има жлеб, в който е положено сухожилието на удължения перонеален мускул.

Съставът на клиновидните кости включва:

• медиален.
• Междинен.
• Странично.

Те лежат пред скафоида, навътре от кубоида, зад първите 3 метатарзални фрагмента и представляват предната вътрешна част на тарзуса.

Скелетът на метатарзуса е представен в сегменти с тръбна форма, състоящи се от глава, тяло и основа, където тялото е подобно на тристенна призма. В този случай най-дългата кост е втората, а удебелената и къса е първата.

Основите на костите на метатарзуса са снабдени със ставни повърхности, които служат за връзка с костните компоненти на тарзуса. В допълнение, той се съчленява с близките кости на метатарзуса. В същото време главите, снабдени със ставни повърхности, са свързани с проксималните фаланги.

Метатарзалните кости се палпират лесно поради сравнително тънкото покритие на меките тъкани. Те са разположени в различни ъглови равнини, създавайки свод в напречната линия.

Кръвоносна и нервна система на стъпалото

Нервните окончания и кръвоносните артерии се считат за важен компонент на стъпалото.

Има 2 основни артерии на стъпалото:

• Задна.
• Задна тибиална.

Също така кръвоносната система включва малки артерии, които се разпространяват във всички части на тъканите.

Поради отдалечеността на артериите на краката от сърцето често се записват нарушения на кръвообращението поради недостиг на кислород. Резултатите от това се проявяват под формата на атеросклероза.

Най-дългата вена, която носи кръв към сърцето, се намира на сегмент от точката на палеца, простиращ се вътре в крака. Обикновено се нарича голяма сафенова вена. В същото време малката сафенова вена преминава по външната страна на крака.

Предната и задната тибиална вена са разположени дълбоко в крака, а малките вкарват кръвта в големите вени. Освен това малките артерии снабдяват тъканите с кръв, а най-малките капиляри свързват вените и артериите.

Лице, страдащо от нарушения на кръвообращението, отбелязва наличието на оток следобед. Освен това могат да се появят разширени вени.

Както и в други части на тялото, в стъпалото нервните корени четат всички усещания и ги предават на мозъка, контролирайки движението.

Нервната система на крака включва:

1. Повърхностен перонеален.
2. Дълбоко перонеално.
3. Задна тибиална.
4. Теле.

Тесните обувки могат да притиснат нерв, причинявайки подуване, което ще доведе до дискомфорт, изтръпване и болка.

Диагностични мерки

В момента, когато се появят тревожни симптоми в областта на краката, човек идва при ортопед и травматолог, който, познавайки пълната структура на глезенната става, може да определи много по външни признаци. Но в същото време специалистите предписват преглед, необходим за 100% правилна диагноза.

Методите за изследване включват:

• рентгеново изследване.
• Ултразвукова процедура.
• Компютърен и магнитен резонанс.
• Атроскопия.

Откриването на патологии чрез рентгенови лъчи е най-бюджетният вариант. Снимките се правят от няколко страни, като се фиксира вероятното изкълчване, подуване, счупване и други процеси.

Ултразвукът помага да се открие концентрацията на кръвта, да се намерят чужди тела, възможен едематозен процес в ставната торба, както и да се провери състоянието на връзките.

Компютърната томография осигурява пълно изследване на костната тъкан, с неоплазми, фрактури и артроза. Магнитно-резонансната томография е скъпа изследователска техника, която носи максимално надеждна информация за ахилесовото сухожилие, връзките и ставния хрущял.

Атроскопията е малка инвазивна интервенция, която включва въвеждането на специална камера в ставната капсула, благодарение на която лекарят може да види всички патологии на глезенната става.

След събиране на цялата информация с инструментални и хардуерни средства, преглед на лекарите и получаване на резултатите от лабораторните изследвания се поставя точна диагноза с определяне на метода на лечение.

Патологии на глезена и краката

Чести болки, външни промени, подуване и нарушена двигателна функция могат да бъдат признаци на заболявания на краката.

Като правило, човек може да изпита следните заболявания:

• Артроза в глезенната става.
• Артроза на пръстите на краката.
• Валгусна промяна на палеца.

Артрозата на глезенната става се характеризира с хрускане, болка, подуване, умора по време на бягане и ходене. Това се дължи на хода на възпалителния процес, който уврежда хрущялната тъкан, което води до типична деформация на тъканите на ставите.

Причините за заболяването могат да бъдат постоянно повишени натоварвания и наранявания, които провокират развитието на дисплазия, остеодистрофия и негативни промени в статиката.

Лечението се провежда в зависимост от степента на артрозата с лекарства, които намаляват болката, възстановяват кръвообращението и блокират разпространението на заболяването. В трудни случаи се извършва хирургична интервенция, която освобождава пациента от увредените ставни сегменти, възстановява подвижността и премахва болката.

Артрозата на пръстите на краката се отбелязва в хода на метаболитни нарушения и типично кръвообращение в метатарзофалангеалните стави. Това се улеснява от липсата на умереност в упражненията, неудобни тесни обувки, наранявания, наднормено тегло и честа хипотермия.

Симптомите на заболяването включват подуване, деформация на структурата на пръстите, болка по време на движение и хрускане.

В началния стадий на артроза на пръстите се предприемат мерки за избягване на деформация, с облекчаване на болката. Ако се открие напреднал стадий, в повечето случаи лекарят предписва артродеза, артропластика или артропластика по оперативен начин, което трябва напълно да реши проблема с болестта.

Hallux valgus, по-известен като "подутина" в основата на палеца. Това заболяване се характеризира с изместване на главата на една фалангова кост, деклинация на палеца към останалите четири, отслабване на мускулите и произтичаща от това деформация на стъпалото.

Лечението, което потиска развитието на заболяването, се определя чрез предписване на вани, физиотерапия и физиотерапевтични упражнения. Когато формата на промените стане изразена, се извършва операция, чийто метод се определя от лекуващия ортопед, като се вземе предвид стадият на заболяването и общото благосъстояние на пациента.

Защо болят пръстите: причини за болка в ставите на пръстите на дясната и лявата ръка

Да научиш повече…

Болката в малките стави на пръстите на ръцете и краката е доста често срещано явление и на пръв поглед изглежда безопасно.

Най-често това състояние се наблюдава при хора след четиридесет години, но има много заболявания, при които болката в пръстите на дясната или лявата ръка се появява при по-младото поколение.

Мускулно-скелетната система на човека включва повече от 300 малки и големи стави. Най-подвижни са пръстите на ръцете и краката. Тези стави имат тънка съединителна обвивка и малка ставна повърхност.

Ето защо те толкова често се увреждат и боледуват.

Ставата е връзка от крайни кости, покрити с хиалинен хрущял. Мястото на артикулацията е покрито със синовиална мембрана, която съдържа ставен ексудат.

Всеки пръст на ръката (среден, малък пръст, показалец, безименен, с изключение на палеца) се състои от три фаланги:

1. Проксимален.
2. Средно аритметично.
3. Дистална.

Освен това те имат три стави:

• Проксимален - свързва костите, които образуват дланта с проксималната фаланга на пръста.
• Средна фаланга - свързва проксималната и средната фаланга.
• Дистална - с помощта на нея средната фаланга се съчленява с дисталната.

Защо се появява болка в пръстите? Причината за това състояние са възпалителни заболявания на ставите и травматични наранявания.

Болести, които увреждат ставата

Болка в пръстите на ръцете и краката може да възникне поради следните заболявания:

1. Артрит (псориатичен, стенозиращ, инфекциозен, реактивен, ревматоиден).
2. Артроза.
3. подагра.
4. бурсит.
5. Остеоартрит.
6. Остеомиелит.
7. Тендовагинит.
8. Болест на де Кервен.
9. Синдром на Рейно.
10. Ангиоспастична периферна криза

Ето защо може да има болка в пръстите, както в десния, така и в левия крайник. И сега повече за всяка болест.

Артрит

Артритът е цяла група патологии, за които е характерно остро възпаление на елементите на ставата и съседните тъкани.

При всякакъв вид артрит усещането за болка в пръстите на ръцете и краката се появява не само когато крайникът извършва някакви действия, но и в състояние на пълна почивка.

Освен това болките са интензивни, сутрин се забелязва скованост в ставите. По време на натоварвания са възможни крепитус (схрускване), повишаване на локалната температура и деформация на ставата.

Ревматоидният артрит е патология на съединителната тъкан от комбиниран тип. За ревматоидния артрит е характерно увреждане на малките стави (малки пръсти и други пръсти на лявата или дясната ръка).

Симптоми на ревматоиден артрит:

• възпаление на метакарпофалангеалните стави на пръстите;
• симетрия - ако се развие възпаление на дясната ръка, то със сигурност ще засегне другия крайник.

Това заболяване е коварно с това, че когато се появи, има висок риск от засягане във възпалителния процес на големи стави: коленни, лакътни, глезенни, тазобедрени.

Болката при ревматоиден артрит обикновено се появява през нощта и сутрин.

подагра

Подагра или подагрозен артрит е друг вид артрит. Причината за заболяването е прекомерното натрупване на пикочна киселина в тялото, чиито кристали се отлагат върху меките и твърдите тъкани и разрушават ставата.

Преди това само богатите хора страдаха от подагра, които можеха да си позволят излишъци в храната: тлъсто месо и риба, алкохолни напитки.

Месото е основният източник на пурини, които водят до развитието на подагрозен артрит. Подаграта обикновено засяга големите пръсти на краката.

Симптоми:

• болка в големите пръсти на краката;
• ако заболяването обхваща ставите на дясната или лявата ръка, можем да говорим за развитие на полиартрит;
• ставата е зачервена и подута.

За подагрозен пристъп:

1. ставите на пръстите на краката са силно подути;
2. болката е пареща, появява се предимно през нощта;
3. има локално повишаване на температурата.

Средно пристъпът на подагра продължава от три дни до няколко седмици. Характерна особеност на подагрозния артрит е образуването на тофи - патологични уплътнени възли, които не причиняват болка на пациента и са само козметичен дефект.

Псориатичният артрит е форма на псориазис. В допълнение към факта, че кожата е засегната, възниква възпаление в ставите на краката и ръцете (вдясно или вляво). Този тип артрит засяга всички стави на един пръст наведнъж. Възпаленият пръст е червен и подут. Ставите са засегнати асиметрично.

Септичният инфекциозен артрит възниква поради проникването на инфекция в тъканта на ставата през увредени участъци от кожата или чрез кръвта. Може да боли само една става или няколко наведнъж. Интензивността на симптомите на заболяването зависи от етапа на неговото развитие.

За гнойно или напреднало възпаление са характерни следните симптоми:

• висока температура;
• тежка интоксикация;
• телесната температура се повишава до критично ниво.

В детството симптомите на заболяването са по-изразени, което не може да се каже за патологията, която се развива при възрастен.

Други ставни заболявания

Стенозиращият лигаментит се характеризира с възпаление на пръстеновидния лигамент на пръстите на дясната или лявата ръка.

Симптоми на заболяването

1. изтръпване;
2. силно парене;
3. цианоза и подуване на пръста;
4. болката засяга всички пръсти, но не засяга малкия пръст.
5. ставата не може да бъде удължена без прилагане на външни сили.

Дискомфортът и болката се засилват през нощта и сутринта. През деня болката изчезва напълно.

При остеоартрит хрущялът се разрушава в ставата. Жените по време на менопаузата са по-податливи на това заболяване.

Причини за остеоартрит:

• наследствени фактори;
• хормонални нарушения;
• метаболитно заболяване;
• професионални натоварвания.

Симптоми на остеоартрит:

1. скованост на дясната или лявата ръка сутрин;
2. ограничена подвижност в ставите;
3. крепитация при работа с ръце;
4. при натоварване на ставата се появява болка, която отшумява през нощта;
5. тъпи болки през нощта са възможни при венозен застой.

Първоначално заболяването засяга само една става, след което във възпалителния процес се включват останалите стави. Вторичните лезии са тези диартрози, които по време на първото възпаление са поели цялата работа.

Ако боли само ставата на палеца на дясната ръка, лекарят може да подозира ризартроза, вид остеоартрит. За това заболяване е характерно увреждане на основата на ставата, която свързва метакарпалните и лъчекарпалните кости.

Ризартрозата може да бъде предизвикана от постоянен стрес върху мускулите и ставите на палеца. Признаците на патология включват болка и деформация на костите на палеца.

Остеомиелитът е гнойно-некротичен процес, който може да възникне в костите на ръцете и краката, костния мозък, меките тъкани и ставите. Причинителите на остеомиелита са бактериите, произвеждащи гной.

Основните симптоми на началото на заболяването:

• тежка интоксикация;
• значително повишаване на температурата;
• гадене и повръщане;
• болка в ставите;
• втрисане;
• влошаване на общото състояние;
• главоболие.

Ако остеомиелитът продължава няколко дни, се появяват допълнителни симптоми:

1. ограничаване на активното и пасивното движение на ръцете;
2. подуване на мускулите на ръката;
3. възможна е появата на венозен модел върху кожата;
4. засилване на болката.

Дори ако болката в ставите, интоксикацията и температурата са намалели донякъде, това изобщо не е доказателство, че болестта отстъпва. Напротив, тези признаци могат да показват прехода на болестта към хроничния стадий.

На засегнатите места често се появяват фистули, от които се отделя гной в малки количества. Дренажът на фистулите образува подкожни канали, води до изкривяване на пръстите и тяхната неподвижност.

Бурситът е заболяване, при което ставните торбички се възпаляват и течността се натрупва в ставната кухина.

Симптоми на бурсит:

• остра болка при палпация;
• тъмночервен цвят на кожата;
• повишаване на местната температура;
• образуването на подвижен и мек оток.

Ако причината за бурсит е нараняване на ръката или пръста, съществува възможност за развитие на гнойна форма на бурсит, която е придружена от:

1. слабост в цялото тяло;
2. болка в крайника;
3. постоянно гадене;
4. главоболие.

Ангиоспастична периферна криза е друга причина за болка в пръстите. Заболяването е придружено от студени пръсти, тяхната цианоза и след това силно зачервяване на кожата. Причината за патологията е хипотермия.

Нараняване или компресия на ставата на китката може да причини невропатия на улнарния нерв, при която пръстите болят. Колкото по-пренебрегвано е заболяването, толкова по-ограничена е функционалността на пръстите по време на отвличане и аддукция на ръката.

Ако болката в пръстите има пароксизмална природа и е придружена от бледност на върховете, тази патология се нарича "синдром на Рейно". Заболяването може да се появи самостоятелно или да бъде симптом на друго заболяване.

Основните признаци на синдрома на Рейно:

• бял цвят на върховете на пръстите;
• силна пареща болка, която се появява след стрес или хипотермия.

Заболяването е опасно, защото присъствието му в тялото нарушава процеса на доставяне на кислород до клетките и тъканите, в резултат на което върховете на пръстите могат да умрат. Всички симптоми на заболяването са пряко свързани с нарушението на периферното кръвообращение в съдовете.

Болестта на Де Кервен е възпаление на лигамента на палеца. За патологията е характерна появата на болка в ставата на китката, която се увеличава с движенията на ръката. Болката може да се излъчва към предмишницата, рамото и шията. При палпация в засегнатата област се отбелязват подуване и силна болка.

Тендовагинитът е патология, характеризираща се с остър или хроничен възпалителен процес в обвивките на съединителната тъкан на сухожилията.

Симптоми:

1. болка по време на флексия и разширение на пръста;
2. крепитация при всяко движение;
3. подуване в областта на обвивката на сухожилията.

• Облекчава болката и подуването на ставите при артрит и артроза
• Възстановява ставите и тъканите, ефективен при остеохондроза

Да научиш повече…

При по-внимателно разглеждане структурата, както всеки друг отдел на нашата мускулно-скелетна система, е доста сложна. Състои се от три основни структури: кости, мускули и връзки, които държат костите заедно. В ръката има три части, а именно китката, пръстите и метакарпуса.

В тази статия ще разгледаме по-отблизо ръката: ставите на ръката. Нека започнем с описание на костите в различните му отдели.

кости на китката

Тъй като ръцете трябва да извършват доста точни и сложни движения, структурата на костите на ръката също е изключително сложна. В китката - 8 малки кости с неправилна форма, подредени в два реда. На фигурата по-долу можете да видите структурата на дясната ръка.

Проксималният ред образува ставна повърхност, изпъкнала спрямо радиуса. Включва кости, ако броите от петата до палеца: пизиформна, тристенна, лунна и скафоидна. Следващият ред е дисталният. Свързва се с проксимална става с неправилна форма. Дисталният ред се състои от четири кости: трапецовидна, многоъгълна, главичка и кост.

Метакарпални кости

Този отдел, състоящ се от 5 тръбни, също демонстрира сложната структура на ръката. Скелетът на тези тръбести кости е сложен. Всеки от тях има тяло, основа и глава. Първият пръст е по-къс от останалите и е масивен. Вторият метакарпал е най-дългият. Останалите намаляват по дължина, докато се отдалечават от първия и се приближават до лакътния ръб. Основите на гореспоменатите метакарпусни кости се съчленяват с костите, които образуват китката. Първият и петият метакарпал имат основи със седловидни ставни повърхности, останалите са плоски. Главите на метакарпалните кости, които имат ставна повърхност (полусферична), се съчленяват с проксималните дигитални фаланги.

Кости на пръстите

Всеки пръст, с изключение на първия, който се състои само от две фаланги и няма среден, има 3 фаланги: дистална, проксимална и средна (междинна). Най-късият - дистален; проксимален - най-дългият. В дисталния край има глава на фалангата, а в проксималния край - нейната основа.

Сезамоидни кости на ръката

В дебелината на сухожилията, в допълнение към тези кости, има сесамоид, разположен между проксималната фаланга на палеца и неговата метакарпална кост. Има и нестабилни сезамоидни кости. Те са разположени между проксималните фаланги на петия и втория пръст и техните метакарпални кости. Обикновено сезамоидните кости са разположени на палмарната повърхност. Но понякога те могат да бъдат намерени на гърба. Пизиформената кост също принадлежи към горния вид. Сезамоидните кости и техните процеси увеличават силата на прикрепените към тях мускули.

Разгледахме структурата на ръката и костите на ръката, сега се обръщаме към лигаментния апарат.

става на китката

Изградена е от лъчевата кост и костите на проксималния ред на китката: тристенна, лунна и ладиевидна. Лакътната кост се допълва от ставния диск и не достига до китката. Основната роля във формирането на лакътната става играе, докато китката е радиална. Китката е с елипсовидна форма. Позволява абдукция, аддукция на ръката, флексия и екстензия. В тази става също е възможно малко пасивно ротационно движение (с 10-12 градуса), но се осъществява благодарение на еластичността на ставния хрущял. Чрез меките тъкани е лесно да се открие празнината на ставата на китката, която се палпира от лакътната и радиалната страна. С лакътната кост можете да усетите вдлъбнатината между триклетната кост и главата на лакътната кост. От радиалната страна - празнина между ладиевидната кост и страничния стилоиден процес.

Движенията на ставата на китката са тясно свързани с работата на средната карпална става, разположена между дисталния и проксималния ред. Повърхността му е сложна, с неправилна форма. При флексия и екстензия диапазонът на подвижност достига 85 градуса. Аддукцията на ръката в горепосочената става достига 40 градуса, абдукцията - 20. Китката може да извършва циркумдукция, т.е. Кръгово движение.

Тази става е подсилена от множество връзки. Те са разположени между отделните кости, както и по латералната, медиалната, дорзалната и палмарната повърхност на китката. (радиални и улнарни) играят най-важната роля. От лакътната и радиалната страна, между костните възвишения, има флексорен ретинакулум - специален лигамент. Всъщност това не се отнася за ставите на ръката, тъй като е удебеляване на фасцията. Флексорният ретинакулум превръща карпалния жлеб в канал, през който преминават средният нерв и сухожилията на флексора на пръстите. Продължаваме да описваме анатомичната структура на ръката.

Карпометакарпални стави

Те са плоски и неподвижни. Изключение прави ставата на палеца. Обхватът на движение на карпално-метакарпалните стави е не повече от 5-10 градуса. Те имат ограничена подвижност, тъй като връзките са добре развити. Разположени на палмарната повърхност, те образуват стабилен палмарен лигаментен апарат, който свързва костите на китката и метакарпалите. На ръката има дъговидни връзки, както и напречни и радиални връзки. Главовата кост е централна в лигаментния апарат, към нея са прикрепени връзки. Palmar се разви много по-добре от гърба. Дорзалните връзки свързват костите на китката. Те образуват удебеления от капсули, които покриват ставите между тези кости. Междукостните са разположени във втория ред на карпалните кости.

В палеца карпометакарпалната става се образува от основата на първата метакарпална и многоъгълна кост. Ставните повърхности са седловидни. Тази става може да извършва следните действия: абдукция, аддукция, репозиция (обратно движение), опозиция (противопоставяне) и циркумдукция (кръгово движение). Обемът на хватателните движения, поради факта, че палецът е противоположен на всички останали, значително се увеличава. 45-60 градуса е подвижността на карпометакарпалната става на този пръст при аддукция и абдукция, а при обратно движение и противопоставяне - 35-40.

Структурата на ръката: метакарпофалангеални стави

Наименуваните стави на ръката се образуват от главите на метакарпалните кости с участието на основите на проксималните фаланги на пръстите. Те са сферични по форма, имат 3 перпендикулярни една на друга оси на въртене, около които се извършват екстензия и флексия, абдукция и аддукция, както и кръгови движения (циркумдукция). Аддукцията и абдукцията са възможни при 45-50 градуса, а флексията и екстензията - при 90-100. Тези стави имат странични връзки, разположени отстрани, които ги укрепват. Палмарът или аксесоарът са разположени от палмарната страна на капсулата. Техните влакна са преплетени с влакната на дълбокия напречен лигамент, което предотвратява разминаването на главите на метакарпалните кости в различни посоки.

Интерфалангеални стави на ръката

Те са с форма на блок, а осите им на въртене са напречни. Възможно е удължаване и огъване около тези оси. Проксималните интерфалангеални стави имат обем на флексия и разширение от 110-120 градуса, дистални - 80-90. Интерфалангеалните стави са много добре подсилени благодарение на страничните връзки.

Синовиални, както и фиброзни обвивки на сухожилията на пръстите

Екстензорният ретинакулум, подобно на флексорния ретинакулум, играе огромна роля в укрепването на позицията на сухожилията на мускулите, преминаващи под тях. Това е особено вярно, когато ръката работи: когато е изпъната и свита. Природата е създала много компетентна структура, която намира опора в гореспоменатите връзки от вътрешната им повърхност. Отделянето на сухожилията от костите предотвратява връзките. Това позволява интензивна работа и силна мускулна контракция, за да издържат на голям натиск.

Специални сухожилни обвивки, които са костно-влакнести или фиброзни канали, допринасят за намаляване на триенето и плъзгането на сухожилията, отиващи към ръката от предмишницата. Имат синовиални обвивки. Най-големият им брой (6-7) се намира под екстензорния ретинакулум. Радиусът и лакътната кост имат жлебове, които съответстват на местоположението на сухожилията на мускулите. Както и така наречените фиброзни мостове, които разделят каналите един от друг и преминават към костите от екстензорния ретинакулум.

Палмарните синовиални обвивки принадлежат към флексорните сухожилия на пръстите и ръцете. Общата синовиална обвивка се простира до центъра на дланта и достига дисталната фаланга на петия пръст. Тук се намират сухожилията на повърхностните и дълбоките флексори на пръстите. Палецът има дълго флексорно сухожилие, разположено отделно в синовиалната обвивка и преминаващо към пръста заедно със сухожилието. Синовиалните обвивки в областта на дланта са лишени от сухожилията на мускулите, които отиват към четвъртия, втория и третия пръст. Само сухожилието на петия пръст има синовиална обвивка, която е продължение на общата.

Мускули на ръката

На фигурата по-долу можете да видите мускулите на ръката. Структурата на ръката е показана тук по-подробно.

Мускулите на ръката са само от палмарната страна. Делят се на три групи: среден, палец и малък пръст.

Тъй като движенията на пръстите изискват голяма точност, в ръката има значителен брой къси мускули, които усложняват структурата на ръката. Мускулите на ръката на всяка от групите ще бъдат разгледани по-долу.

Средна мускулна група

Образува се от червеобразни мускули, започващи от сухожилията на дълбокия флексор на пръстите и прикрепени към проксималните фаланги, или по-скоро към техните основи, от втория до петия пръст, ако вземем предвид структурата на ръката. Тези мускули на ръката също идват от дорзалната и палмарната междукостни, разположени в пространствата между костите на метакарпуса, прикрепени към основата на проксималните фаланги. Функцията на тази група е, че тези мускули участват в огъването на проксималните фаланги на тези пръсти. Благодарение на палмарните междукостни мускули е възможно да приведете пръстите до средния пръст на ръката. С помощта на дорзалната междукостна те се разреждат в страни.

Мускули на палеца

Тази група формира възвишението на палеца. Тези мускули започват близо до близките кости на метакарпуса и китката. Що се отнася до палеца, късият му флексор е прикрепен близо до сезамоидната кост, която се намира близо до основата на проксималната фаланга. Противоположният мускул на палеца отива към първата метакарпална кост, а аддукторният мускул на палеца е разположен отстрани на вътрешната сезамовидна кост.

Мускули на палеца

Тази група мускули образува възвишение от вътрешната страна на дланта. Те включват: абдуктора на малкия пръст, противоположния малък пръст, късата палма и късия флексор.

Те произхождат от близките кости в китката. Тези мускули са прикрепени към основата на петия пръст, по-точно неговата проксимална фаланга, и към петата метакарпална кост. Тяхната функция е отразена в името.

В статията се опитахме да представим най-точно структурата на ръката. Анатомията е фундаментална наука, изискваща, разбира се, по-задълбочено проучване. Поради това някои въпроси останаха без отговор. Устройството на ръката и китката е тема, която интересува не само лекарите. Познаването му е необходимо и за спортисти, фитнес инструктори, студенти и други категории хора. Структурата на ръката, както забелязахте, е доста сложна и можете да я изучавате от доста време, разчитайки на различни източници.

Човешката ръка има сложна структура и извършва различни фини движения. Той е работещ орган и в резултат на това се уврежда по-често от други части на тялото.

Въведение.

В структурата на нараняванията преобладават професионалните (63,2%), битовите (35%) и уличните (1,8%) видове наранявания. Професионалните наранявания обикновено са открити и представляват 78% от всички открити наранявания на горните крайници. Увреждането на дясната ръка и пръстите е 49%, а на лявата - 51%. Откритите наранявания на ръката в 16,3% от случаите са придружени от комбинирано увреждане на сухожилията и нервите поради близкото им анатомично разположение. Травмите и заболяванията на ръката и пръстите водят до нарушаване на тяхната функция, временна нетрудоспособност, а често и до инвалидност на пострадалия. Последствията от наранявания на ръката и пръстите заемат повече от 30% в структурата на инвалидността поради наранявания на опорно-двигателния апарат. Загубата на един или повече пръсти води до професионални и психологически затруднения. Високият процент инвалидност в резултат на наранявания на ръцете и пръстите се обяснява не само с тежестта на нараняванията, но и с неправилна или ненавременна диагноза и избор на тактика на лечение. При лечението на тази група пациенти трябва да се стремим да възстановим не само анатомичната цялост на органа, но и неговата функция. Хирургичното лечение на травмите се извършва по индивидуален план и в съответствие с посочените по-долу принципи.

Характеристики на лечението на пациенти с наранявания и заболявания на ръката.

анестезия.

Основното условие за извършване на фина интервенция на ръката е адекватната анестезия. Локална инфилтрационна анестезия може да се използва само за повърхностни дефекти, използването й е ограничено върху палмарната повърхност на ръката поради ниската подвижност на кожата.

В повечето случаи по време на операции на ръката се извършва проводна анестезия. Блокирането на главните нервни стволове на ръката може да се извърши на ниво китка, лакътна става, аксиларна и цервикална област. За операция на пръстите е достатъчна анестезия по Оберст-Лукашевич или блок на нивото на междукарпалните пространства (виж фиг. 1)

Фиг.1 Точки на инжектиране на анестетик по време на проводна анестезия на горен крайник.

На нивото на пръстите и китката е необходимо да се избягва употребата на продължителни анестетици (лидокаин, маркаин), тъй като поради продължителната резорбция на лекарството, компресията на нервно-съдовите снопове и появата на тунелни синдроми и в в някои случаи може да възникне некроза на пръстите. При тежки наранявания на ръката трябва да се използва анестезия.

Кървене на хирургичното поле.

Сред тъканите, напоени с кръв, е невъзможно да се разграничат съдовете, нервите и сухожилията на ръката, а използването на тампони за отстраняване на кръвта от хирургичното поле причинява увреждане на плъзгащия апарат. Затова обезкръвяването е задължително не само при големи интервенции на ръката, но и при лечение на леки наранявания. За обезкървяване на ръката върху горната трета на предмишницата или долната трета на рамото се прилага еластична гумена превръзка или пневматичен маншет, в който се изпомпва налягане до 280-300 mm Hg, което е по-предпочитано, тъй като намалява рискът от парализа на нервите. Преди да ги използвате, е желателно да поставите еластична гумена превръзка върху предварително повдигнатата ръка, което спомага за изхвърлянето на значителна част от кръвта от ръката. За операция на пръста е достатъчно да се приложи гумен турникет в основата му. Ако хирургическата интервенция продължава повече от 1 час, тогава е необходимо да се освободи въздух от маншета за няколко минути с повдигнат крайник и след това да се напълни отново.

Кожни разрези на ръката.

Епидермисът на ръката образува сложна мрежа от линии, чиято посока се определя от различните движения на пръстите. На палмарната повърхност на кожата на ръката има множество бразди, бръчки и гънки, чийто брой не е постоянен. Някои от тях, които имат специфична функция и са ориентири на по-дълбоки анатомични образувания, се наричат ​​първични кожни образувания (фиг. 2).

Фиг. 2 Първични кожни образувания на ръката.

1-дистална палмарна бразда, 2-проксимална палмарна бразда. 3 интерфалангеални жлебове, 4 палмарни карпални жлебове, 5 интердигитални гънки, 6 интерфалангеални гънки

От основата на главните бразди сноповете на съединителната тъкан се отклоняват вертикално към палмарната апоневроза и към обвивките на сухожилията. Тези бразди са "ставите" на кожата на ръката. Жлебът играе ролята на ставната ос, а съседните секции извършват движения около тази ос: приближаване един към друг - флексия, разстояние - разширение. Бръчките и гънките са резервоари за движение и допринасят за увеличаване на повърхността на кожата.

Рационалният разрез на кожата трябва да бъде подложен на най-малко разтягане по време на движение. Поради постоянното разтягане на ръбовете на раната възниква хиперплазия на съединителната тъкан, образуване на груби белези, тяхното набръчкване и в резултат на това дерматогенна контрактура. Разрезите, перпендикулярни на браздите, претърпяват най-голяма промяна по време на движение, докато разрезите, успоредни на браздите, зарастват с минимални белези. Има участъци от кожата на ръката, които са неутрални по отношение на разтягане. Такава зона е средната странична линия (фиг. 3), по която се неутрализира разтягането в противоположни посоки.

Фиг. 3 Средна странична линия на пръста.

Така оптималните разрези на ръката са разрези, успоредни на първичните кожни образувания. Ако е невъзможно да се осигури такъв достъп до увредени структури, е необходимо да се избере най-правилният приемлив тип разрез (фиг. 4):

1. разрезът, успореден на браздите, се допълва от права или дъгообразна в грешна посока,

2. Разрезът се прави по неутралната линия,

3. разрезът, перпендикулярен на браздите, е завършен с Z-образна пластмаса,

4. Разрезът, пресичащ първичните кожни образувания, трябва да бъде дъговиден или Z-образен, за да се преразпределят силите на опън.

Ориз. четириA-Оптимални изрезки на ръката,Б-З-пластмаса

За оптимално първично хирургично лечение на наранявания на ръцете е необходимо раната да се разшири чрез допълнителни и удължаващи разрези в правилната посока (фиг. 5).

Фиг.5 Допълнителни и удължаващи изрези на четката.

Атравматична техника на операция.

Хирургията на ръката е хирургия с плъзгаща повърхност. Хирургът трябва да е наясно с две опасности: инфекция и травма, които в крайна сметка водят до фиброза. За да се избегне това, се използва специална техника, която Bunnel нарича атравматична. За да се приложи тази техника, е необходимо да се спазва най-строгата асептика, да се използват само остри инструменти и тънък материал за зашиване и постоянно да се овлажняват тъканите. Трябва да се избягва нараняване на тъкани с пинсети и скоби, тъй като на мястото на компресия се образува микронекроза, което води до белези, както и оставяне на чужди тела в раната под формата на дълги краища на лигатури, големи възли. Важно е да се избягва използването на сухи тампони за спиране на кръвта и препарирането на тъканите, както и да се избягва ненужно дрениране на раната. Свързването на ръбовете на кожата трябва да се извършва с минимално напрежение и да не пречи на кръвоснабдяването на клапата. Така нареченият "фактор време" играе огромна роля в развитието на инфекциозни усложнения, тъй като твърде дългите операции водят до "умора" на тъканите и намаляване на тяхната устойчивост към инфекция.

След атравматична интервенция тъканите запазват характерния си блясък и структура, а в процеса на оздравяване настъпва само минимална тъканна реакция.

Обездвижване на ръката и пръстите.

Човешката ръка е в постоянно движение. Стационарното състояние е неестествено за ръката и води до сериозни последствия. Неработещата ръка заема позиция на покой: леко удължаване в китката и флексия в ставите на пръстите, отвличане на палеца. Ръката заема позиция за почивка, лежаща на хоризонтална повърхност и във висящо състояние (фиг. 6)

Фиг.6 Ръка в покой

Във функционално положение (позиция на действие) екстензията в ставата на китката е 20, улнарната абдукция 10, флексията в метакарпофалангеалните стави - 45, в проксималните интерфалангеални стави - 70, в дисталните интерфалангеални стави - 30, първата метакарпална кост е в опозиция, а големият пръст образува непълна буква „О“ с показалеца и средата, а предмишницата заема междинно положение между пронация и супинация. Предимството на функционалната позиция е, че създава най-благоприятната изходна позиция за действие на всяка мускулна група. Позицията на ставите на пръстите зависи от позицията на китката. Флексията в ставата на китката причинява разтягане на пръстите, а екстензията предизвиква флексия (Фигура 7).

Фиг.7 Функционално положение на ръката.

Във всички случаи, при липса на принудителни обстоятелства, е необходимо да се обездвижи ръката във функционално положение. Обездвижването на пръста в изправено положение е непоправима грешка и води до схващане на ставите на пръста за кратко време. Този факт се обяснява със специалната структура на страничните връзки. Те се движат дистално и воларно от точките на въртене. Така в изправено положение на пръста връзките се отпускат, а в свито се разтягат (фиг. 8).

Фиг. 8 Биомеханика на колатералните връзки.

Следователно, когато пръстът е фиксиран в изпънато положение, лигаментът се набръчква. Ако е повреден само един пръст, останалите трябва да бъдат оставени свободни.

Фрактури на дисталната фаланга.

Анатомия.

Септите на съединителната тъкан, простиращи се от костта до кожата, образуват клетъчна структура и участват в стабилизирането на фрактурата и минимизират изместването на фрагментите (фиг. 9).

Р Фиг.9 Анатомична структура на нокътната фаланга:1-прикрепване на колатерални връзки,2- прегради на съединителната тъкан,3-латерален междукостен лигамент.

От друга страна, хематомът, който се появява в затворени пространства на съединителната тъкан, е причината за синдрома на избухваща болка, който придружава увреждането на нокътната фаланга.

Сухожилията на екстензора и дълбокия флексор на пръста, прикрепени към основата на дисталната фаланга, не играят роля при изместването на фрагментите.

Класификация.

Различават се три основни вида фрактури (според Каплан Л.): надлъжни, напречни и раздробени (тип яйчена черупка) (фиг. 10).

Ориз. 10 Класификация на фрактурите на нокътната фаланга: 1-надлъжна, 2-напречна, 3-натрошена.

Надлъжните фрактури в повечето случаи не са придружени от изместване на фрагменти. Напречните фрактури на основата на дисталната фаланга са придружени от ъглово изместване. Комбинираните фрактури включват дисталната фаланга и често са свързани с наранявания на меките тъкани.

Лечение.

Фрактури без изместване и раздробени фрактури се лекуват консервативно. За имобилизация се използват палмарни или дорзални шини за период от 3-4 седмици. При поставяне на шина е необходимо проксималната интерфалангеална става да се остави свободна (фиг. 11).

Фиг. 11 Гуми, използвани за обездвижване на нокътната фаланга

Напречните фрактури с ъглово изместване могат да се лекуват както консервативно, така и оперативно - затворена репозиция и остеосинтеза с тънка тел на Kirschner (фиг. 12).

Фиг.12 Остеосинтеза на нокътната фаланга с тънка тел на Kirschner: A, B - етапи на операцията, C - Краен тип остеосинтеза.

Фрактури на основните и средните фаланги.

Изместването на фрагменти от фалангите се определя предимно от мускулната тяга. При нестабилни фрактури на основната фаланга фрагментите се изместват под ъгъл, отворен към задната част. Проксималният фрагмент заема огъната позиция поради сцеплението на междукостните мускули, прикрепени към основата на фалангата. Дисталният фрагмент не служи като място за закрепване на сухожилията и неговото хиперекстензия възниква поради сцеплението на централната част на екстензорното сухожилие на пръста, което е прикрепено към основата на средната фаланга (фиг. 13).

Фиг. 13 Механизмът на изместване на фрагменти при фрактури на основната фаланга

В случай на фрактури на средната фаланга е необходимо да се вземат предвид две основни структури, които влияят на изместването на фрагментите: средната част на сухожилието на екстензора, която е прикрепена към основата на фалангата отзад, и сухожилието на повърхностния флексор, който е прикрепен към палмарната повърхност на фалангата (фиг. 14)

Фиг. 14. Механизмът на изместване на фрагменти при фрактури на средната фаланга

Особено внимание трябва да се обърне на фрактури с ротационно изместване, които трябва да бъдат елиминирани с особено внимание. В свито положение пръстите не са успоредни един на друг. Надлъжните оси на пръстите са насочени към ладиевидната кост (фиг. 15)

При фрактури на фалангата с изместване пръстите се кръстосват, което затруднява функционирането. При пациенти с фрактури на фалангите флексията на пръстите често е невъзможна поради болка, така че ротационното изместване може да се установи от местоположението на нокътните плочи в полусгънато положение на пръстите (фиг. 16)

Фиг. 16 определяне на посоката на надлъжната ос на пръстите при фрактури на фалангите

Изключително важно е фрактурата да зарасне без трайна деформация. Обвивките на сухожилията на флексора преминават в палмарната бразда на фалангите на пръстите и всяка неравност предотвратява плъзгането на сухожилията.

Лечение.

Неразместени фрактури или импактирани фрактури могат да се лекуват с така нареченото динамично шиниране. Повреденият пръст се фиксира към съседния и започват ранни активни движения, което предотвратява развитието на скованост в ставите. Разместените фрактури изискват затворена репозиция и фиксиране с гипсова шина (фиг. 17)

Фиг. 17 използването на гипсова шина за фрактури на фалангите на пръстите

Ако след репозиция фрактурата не е стабилна, фрагментите не могат да се задържат с шина, тогава е необходима перкутанна фиксация с тънки проводници на Киршнер (фиг. 18).

Фиг. 18 Остеосинтеза на фалангите на пръстите с проводници на Киршнер

Ако затворената репозиция е невъзможна, е показана отворена репозиция, последвана от остеосинтеза на фалангата с щифтове, винтове и пластини (фиг. 19).

Фиг. 19 Етапи на остеосинтеза на фалангите на пръстите с винтове и плоча

При вътреставни фрактури, както и при многокомпонентни фрактури, най-добрият резултат от лечението се осигурява от използването на устройства за външна фиксация.

Метакарпални фрактури.

Анатомия.

Метакарпалните кости не са разположени в една равнина, а образуват свода на ръката. Сводът на китката преминава в свода на ръката, образувайки полукръг, който се завършва до пълен кръг с първия пръст. Така върховете на пръстите се докосват в една точка. Ако арката на ръката се сплеска поради увреждане на костите или мускулите, тогава се образува травматична плоска ръка.

Класификация.

В зависимост от анатомичната локализация на увреждането се различават: фрактури на главата, шията, диафизата и основата на метакарпалната кост.

Лечение.

Фрактурите на метакарпалната глава изискват отворена репозиция и фиксация с тънки проводници или винтове на Kirschner, особено в случай на вътреставна фрактура.

Фрактурите на метакарпалната шийка са често срещано нараняване. Фрактурата на шийката на петия метакарпал, като най-често срещаната, се нарича "фрактура на боксьора" или "фрактура на боеца." Такива фрактури се характеризират с изместване под ъгъл, отворен към дланта, и са нестабилни поради разрушаване на палмарната кортикална плоча (фиг. 20)

Фиг.20 Фрактура на шийката на метакарпалната кост с разрушаване на палмарната плоча на кортикалния слой

При консервативно лечение чрез имобилизация с гипсова лонга по правило не е възможно да се елиминира изместването. Костната деформация не засяга съществено функцията на ръката, остава само малък козметичен дефект. За ефективно елиминиране на изместването на фрагментите се използва затворена репозиция и остеосинтеза с две пресичащи се жици на Киршнер или трансфиксация с жици към съседната метакарпална кост. Този метод ви позволява да започнете ранни движения и да избегнете скованост в ставите на ръката. Щифтовете могат да бъдат премахнати 4 седмици след операцията.

Фрактурите на диафизата на метакарпалните кости са придружени от значително изместване на фрагменти и са нестабилни. При прякото действие на силата, като правило, възникват напречни счупвания, с косвени - наклонени. Изместването на фрагментите води до следните деформации: образуване на ъгъл, отворен към дланта (фиг. 21)

Фиг.21 Механизмът на изместване на фрагменти при фрактура на метакарпалната кост.

Скъсяване на метакарпалната кост, хиперекстензия в метакарпофалангеалната става поради действието на екстензорните сухожилия, флексия в интерфалангеалните стави, причинена от изместването на междукостните мускули, които поради скъсяването на метакарпалните кости вече не са в състояние изпълнява функцията за разширение. Консервативното лечение в гипсова шина не винаги премахва изместването на фрагментите. При напречни фрактури най-ефективна е трансфиксацията с щифтове към съседната метакарпална кост или интрамедуларното закрепване с щифт (фиг. 22).

Фиг.22 Видове остеосинтеза на метакарпалната кост: 1-тел, 2-плоча и винтове

При коси фрактури се извършва остеосинтеза с АО миниплаки. При тези методи на остеосинтеза не е необходима допълнителна имобилизация. Активните движения на пръстите са възможни от първите дни след операцията, след като отокът спадне и синдромът на болката намалее.

Счупванията на основата на метакарпалните кости са стабилни и не представляват затруднения за лечение. Имобилизацията с дорзална шина, достигаща нивото на главите на метакарпалните кости, за три седмици е напълно достатъчна за зарастването на фрактурата.

Счупвания на първата метакарпална кост.

Особеността на функцията на първия пръст обяснява неговата специална позиция. Повечето фрактури на първия метакарпал са базални фрактури. От Green D.P. тези фрактури могат да се разделят на 4 типа, като само два от тях (фрактура-изкълчване на Бенет и фрактура на Роландо) са вътреставни (фиг. 23).

Ориз. 23 Класификация на фрактурите на основата на първата метакарпална кост: 1 - фрактура на Бенет, 2 - фрактура на Роландо, 3,4 - извънставни фрактури на основата на първата метакарпална кост.

За да разберете механизма на увреждане, е необходимо да разгледате анатомията на първата карпометакарпална става. Първата карпометакарпална става е седловидна става, образувана от основата на първата метакарпална кост и трапецовидната кост. Четири основни връзки участват в стабилизирането на ставата: предна наклонена, задна наклонена, интерметакарпална и дорзална радиус (фиг. 24).

Фиг.24 Анатомия на първата метакарпофалангеална става

Воларната част на основата на първия метакарпал е до известна степен удължена и е мястото на прикрепване на предната наклонена връзка, което е ключът към стабилността на ставата.

За най-добро визуализиране на ставата е необходима рентгенова снимка в така наречената „истинска“ предно-задна проекция (проекция на Робърт), когато ръката е в позиция на максимална пронация (фиг. 25).

Фиг.25 Проекция на Робърт

Лечение.

Фрактура-дислокация на Bennett е резултат от директна травма на полусгънатия метакарпал. В същото време се случва
дислокация и малък фрагмент от триъгълна палмарна кост остава на мястото си поради здравината на предната наклонена връзка. Метакарпалната кост се измества към радиалната страна и назад поради изтеглянето на дългия абдукторен мускул (фиг. 26).

Фиг. 26 Механизъм на фрактура-дислокация на Бенет

Най-надеждният метод на лечение е затворена репозиция и перкутанна фиксация с телчета на Киршнер към втора метакарпална или към трапецовидната или трапецовидната кост (фиг. 27).

Фиг. 27 Остеосинтеза с проводници на Kirschner.

За репозиция се извършва тракция на пръста, абдукция и опозиция на първа метакарпална кост, в момента на което се оказва натиск върху основата на костта и репозиция. В това положение се извършва въвеждането на спиците. След операцията се извършва имобилизация в гипсова шина за период от 4 седмици, след което се отстраняват шината и проводниците и започва рехабилитация. При невъзможност за затворена репозиция се прибягва до отворена репозиция, след което е възможна остеосинтеза както на Kirschnen, така и на тънки 2 mm AO винтове.

Фрактурата на Роландо е Т- или Y-образна вътреставна фрактура и може да се класифицира като многокомпонентни фрактури. Прогнозата за възстановяване на функцията при този вид увреждане обикновено е неблагоприятна. При наличие на големи фрагменти е показана отворена репозиция и остеосинтеза с винтове или телове. За запазване на дължината на метакарпалната кост в комбинация с вътрешна фиксация се използват устройства за външна фиксация или трансфиксация към втората метакарпална кост. В случай на компресия на основата на метакарпалната кост е необходимо първично костно присаждане. При невъзможност за хирургично възстановяване на конгруентността на ставните повърхности, както и при пациенти в напреднала възраст, е показан функционален метод на лечение: обездвижване за минимален период до намаляване на болката и след това ранни активни движения.

Извънставните фрактури от трети тип са най-редките фрактури на първата метакарпална кост. Такива фрактури са напълно податливи на консервативно лечение - имобилизиране в гипсова шина в позиция на хиперекстензия в метакарпофалангеалната става за 4 седмици. Косите фрактури с дълга линия на фрактурата може да са нестабилни и да изискват перкутанна фиксация с щифт. Отварящата репозиция за тези фрактури е изключително рядка.

Фрактури на скафоидната кост

Счупванията на ладиевидната кост представляват до 70% от всички фрактури на китката. Идват при падане върху протегната ръка от преразтягане. Според Русе се разграничават хоризонтални, напречни и коси счупвания на ладиевидната кост. (фиг.28)

Разпознаването на тези фрактури може да бъде доста трудно. Важно е локалната чувствителност при натискане в областта на анатомичната табакера, болка при дорзална флексия на ръката, както и рентгенография в директна проекция с известна супинация и улнарно отвличане на ръката.

Консервативно лечение.

Показан е при фрактури без изместване на фрагменти. Гипсова имобилизация в бинт, покриващ палеца за 3-6 месеца. Гипсът се сменя на всеки 4-5 седмици. За да се оцени консолидацията, е необходимо да се извършат поетапни рентгенографски изследвания, а в някои случаи и ЯМР (фиг. 29).

Фиг. 29 1- ЯМР снимка на фрактура на ладиевидната кост,2- имобилизация при фрактури на ладиевидната кост

Оперативно лечение.

Отворена редукция и фиксиране с винт.

От достъпа по палмарната повърхност се отваря ладиевидната кост. След това през него се прокарва водещ щифт, по който се вкарва винт. Най-често използваният винт е Herbert, Acutrak, AO. След остеосинтеза гипсова имобилизация за 7 дни (фиг. 30)

Фиг. 30 Остеосинтеза на ладиевидната кост с винт

Несрастване на скафоида.

При несрастване на ладиевидната кост се използва костна пластика по Matti-Russe. Съгласно тази техника във фрагментите се образува жлеб, в който се поставя гъбестата кост, взета от илиачния гребен или от дисталния радиус (D.P. Green) (фиг. 31). Гипсова имобилизация 4-6 месеца.

Фиг. 31 Костна пластика с несрастване на ладиевидната кост.

Може да се използва и винтова фиксация със или без костно присаждане.

Увреждане на малките стави на ръката.

Увреждане на дисталната интерфалангеална става.

Разместванията на нокътната фаланга са доста редки и като правило се появяват в задната част. По-често дислокациите на нокътната фаланга са придружени от авулсионни фрактури на местата на закрепване на сухожилията на дълбокия флексор или екстензор на пръста. В последните случаи се извършва отворена редукция. След редукцията се проверява страничната стабилност и тест за хиперекстензия на нокътната фаланга. При липса на стабилност се извършва трансартикуларна фиксация на нокътната фаланга с щифт за период от 3 седмици, след което щифтът се отстранява. В случаите, когато са изминали повече от три седмици от нараняването, е необходимо да се прибегне до отворена редукция, последвана от трансартикуларна фиксация с щифт.

Увреждане на проксималната интерфалангеална става.

Особено място сред малките стави на ръката заема проксималната интерфалангеална става. Дори при липса на движения в останалите стави на пръста, при запазени движения в проксималната интерфалангеална става, функцията на ръката остава задоволителна. При лечението на пациентите трябва да се има предвид, че проксималната интерфалангеална става е склонна към скованост не само при наранявания, но и при продължително обездвижване дори на здрава става.

Анатомия.

Проксималните интерфалангеални стави имат блокова форма и са подсилени от страничните връзки и палмарния лигамент.

Лечение.

Увреждане на страничните връзки.

Нараняването на страничните връзки е резултат от прилагането на странична сила върху изпънат пръст, което най-често се наблюдава в спорта. Радиалният лигамент се уврежда по-често от лакътния лигамент. Травмите на колатералните връзки, диагностицирани 6 седмици след нараняването, трябва да се считат за хронични. За да се постави диагноза, е важно да се провери страничната стабилност и да се направи стрес рентгенова снимка. При оценката на резултатите от тези тестове е необходимо да се съсредоточите върху обема на страничните движения на здрави пръсти. За лечение на този вид нараняване се използва методът на еластично шиниране: увреденият пръст се фиксира към съседния за 3 седмици при частично разкъсване на връзката и за 4-6 седмици при пълно разкъсване, след което се препоръчва щадене на пръста за още 3 седмици (например изключване на спортни натоварвания) (фиг. 32)

Фиг. 32 Еластично шиниране при наранявания на колатерални връзки

В периода на обездвижване активните движения в ставите на увредения пръст не само не са противопоказани, но са абсолютно необходими. При лечението на тази група пациенти трябва да се вземат предвид следните факти: в по-голямата част от случаите се възстановява пълният обхват на движение, докато болката продължава много месеци и увеличаване на обема на ставата в редица случаи. на пациенти през целия живот.

Изкълчвания на средната фаланга.

Има три основни типа дислокации на средната фаланга: дорзална, палмарна и ротационна (ротационна). За диагностика е важно да се правят рентгенови лъчи на всеки увреден пръст поотделно в директни и строго странични проекции, тъй като наклонените проекции са по-малко информативни (фиг. 33)

Фиг. 33 Рентгенография с дорзални дислокации на средната фаланга.

Най-често срещаният вид нараняване е дорзалната дислокация. Лесно се премахва, често се прави от самите пациенти. За лечение е достатъчно еластично шиниране за 3-6 седмици.

При палмарна дислокация е възможно увреждане на централната част на сухожилието на екстензора, което може да доведе до образуване на деформация на бутониера (фиг. 34)

Фиг. 34 Бутониерна деформация на пръста

За предотвратяване на това усложнение се използва дорзална шина, фиксираща само проксималната интерфалангеална става за 6 седмици. По време на периода на обездвижване се извършват пасивни движения в дисталната интерфалангеална става (фиг. 35)

Фиг. 35 Предотвратяване на деформация на бутониерата

Ротационната сублуксация лесно се бърка с палмарната. На строго странична рентгенова снимка на пръста можете да видите странична проекция само на една от фалангите и наклонена проекция на другата (фиг. 36)

Фиг.36 Ротационно изместване на средната фаланга.

Причината за това нараняване е, че кондилът на главата на проксималната фаланга е захванат в примка, образувана от централната и страничната част на сухожилието на екстензора, което е непокътнато (Фигура 37).

Фиг. 37 ротационен дислокационен механизъм

Редукцията се извършва по метода на Eaton: след анестезия пръстът се огъва в метакарпофалангеалните и проксималните интерфалангеални стави и след това внимателно въртене на основната фаланга (фиг. 38)

Фиг. 38 Намаляване на дислокацията на ротатора според Eaton

В повечето случаи затворената редукция не е ефективна и трябва да се прибегне до отворена редукция. След редукцията се извършва еластично шиниране и ранни активни движения.

Фрактура-изкълчване на средната фаланга.

По правило се получава фрактура на палмарния фрагмент на ставната повърхност. Това разрушаващо ставата увреждане се лекува успешно, ако се диагностицира навреме. Най-простият, неинвазивен и ефективен метод на лечение е използването на дорзална екстензорна блокираща шина (фиг. 39), която се поставя след репозиция на луксацията и позволява активна флексия на пръста. Пълната редукция изисква флексия на пръста в проксималната интерфалангеална става. Редукцията се оценява чрез странична рентгенография: адекватността на редукцията се оценява чрез конгруентността на интактната дорзална част на ставната повърхност на средната фаланга и главата на проксималната фаланга. Така нареченият V-сигнал, предложен от Terri Light (фиг. 40), помага при оценката на рентгеновата снимка.

Фиг. 39 Шина за блокиране на гръбния екстензор.

Фиг.40 V-знак за оценка на конгруентността на ставната повърхност.

Шината се поставя за 4 седмици, всяка седмица се удължава с 10-15 градуса.

Увреждане на метакарпофалангеалните стави.

Анатомия.

Метакарпофалангеалните стави са кондиларни стави, които позволяват, наред с флексия и екстензия, аддукция, абдукция и кръгови движения. Стабилността на ставата се осигурява от страничните връзки и палмарната пластина, които заедно образуват форма на кутия (Фигура 41)

Фиг. 41 Лигаментен апарат на метакарпофалангеалните стави

Колатералните връзки се състоят от два снопа - собствени и допълнителни. Колатералните връзки са по-опънати при флексия, отколкото при екстензия. Палмарните плочи на 2-5 пръста са свързани помежду си с дълбок напречен метакарпален лигамент

Лечение.

Има два вида дислокация на пръстите: проста и сложна (нередуцируема). За диференциална диагноза на дислокациите е необходимо да се запомнят следните признаци на сложна дислокация: на рентгенограмата оста на основната фаланга и метакарпалната кост са успоредни, възможно е местоположението на сезамоидните кости в ставата и има задълбочаване на кожата на палмарната повърхност на ръката в основата на пръста. Простата дислокация се коригира лесно чрез лек натиск върху проксималната фаланга и не е необходима тракция. Елиминирането на сложна дислокация е възможно само хирургично.

Увреждане на нокътното легло.

Нокътят придава твърдост на дисталната фаланга по време на хващане, предпазва върха на пръста от нараняване, играе важна роля в осъществяването на функцията на допир и във възприемането на естетическия външен вид на човек. Нараняванията на нокътното легло са сред най-честите наранявания на ръката и съпътстват отворени фрактури на дисталната фаланга и наранявания на меките тъкани на пръстите.

Анатомия.

Нокътното легло е слой от дерма, който се намира под нокътната плочка.

Ориз. 42 Анатомичен строеж на нокътното легло

Има три основни зони от тъкани, разположени около нокътната плочка. Нокътната гънка (покривът на матрицата), покрита с епителна обвивка - епонихий, предотвратява неконтролираното израстване на нокътя нагоре и встрани, насочвайки го дистално. В проксималната трета на нокътното легло се намира така наречената зародишна матрица, която осигурява растежа на нокътя. Растящата част на нокътя е ограничена от бял полумесец - дупка. Ако тази зона е повредена, растежът и формата на нокътната плоча са значително нарушени. Дистално от гнездото има стерилна матрица, която прилепва плътно към периоста на дисталната фаланга, което осигурява напредването на нокътната плочка по време на нейния растеж и по този начин играе роля при формирането на формата и размера на нокътя. Увреждането на стерилната матрица е придружено от деформация на нокътната плоча.

Нокътят расте средно с 3-4 мм на месец. След нараняването напредването на нокътя в дистална посока спира за 3 седмици, след което растежът на нокътя продължава със същата скорост. В резултат на забавянето се образува удебеляване в близост до мястото на нараняване, което се задържа в продължение на 2 месеца и постепенно изтънява. Отнема около 4 месеца, преди да се образува нормална нокътна плочка след нараняване.

Лечение.

Най-често срещаното нараняване е субунгвален хематом, който клинично се проявява чрез натрупване на кръв под нокътната плоча и често е придружен от изразен синдром на болка с пулсиращ характер. Методът на лечение е пробиване на нокътната плочка на мястото на хематома с остър инструмент или края на кламер, нагрят на огън. Тази манипулация е безболезнена и незабавно облекчава напрежението и в резултат на това болковия синдром. След евакуация на хематома върху пръста се прилага асептична превръзка.

При откъсване на част или цялата нокътна плочка без увреждане на нокътното легло, отделената плочка се обработва и поставя на място, като се фиксира с шев (Фиг. 43).

Фиг.43 Рефиксация на нокътната плочка

Нокътната плочка е естествена шина за дисталната фаланга, проводник за растежа на нов нокът и гарантира, че нокътното легло заздравява, за да образува гладка повърхност. Ако нокътната плоча се загуби, тогава тя може да бъде заменена с изкуствен нокът, изработен от тънка полимерна плоча, което ще осигури безболезнени превръзки в бъдеще.

Раните на нокътното легло са най-сложните наранявания, водещи в дългосрочен план до значителна деформация на нокътната плочка. Такива рани подлежат на внимателна първична хирургична обработка с минимално изрязване на меките тъкани, точно съвпадение на фрагменти от нокътното легло и шев с неговия тънък (7 \ 0, 8 \ 0) материал за зашиване. Отстранената нокътна плочка се фиксира отново след обработка. В следоперативния период е необходимо обездвижване на фалангата за 3-4 седмици, за да се предотврати нейната травматизация.

Травми на сухожилията.

Изборът на метода за възстановяване на сухожилията се извършва, като се вземе предвид времето, изминало от нараняването, разпространението на цикатричните промени по хода на сухожилията, състоянието на кожата на мястото на операцията. Шевът на сухожилието е показан, ако е възможно да се свърже увреденото сухожилие от край до край, при нормално състояние на меките тъкани в областта на операцията. Има първичен шев на сухожилията, извършен в рамките на 10-12 дни след нараняването при липса на признаци на инфекция в областта на раната и нейния разрез, и забавен шев, който се прилага от 12 дни до 6 седмици след нараняването под по-малко благоприятни условия (разкъсано-натъртени рани). В много случаи по-късното зашиване не е възможно поради ретракция на мускула и значителна диастаза между краищата на сухожилието. Всички видове сухожилни шевове могат да бъдат разделени на две основни групи - подвижни и потопяеми (фиг. 44).

Фиг. 44 Видове сухожилни шевове (a - Bunnell, b - Verdun, c - Kuneo) d - вътрешностъблен шев, e, f - адаптивни шевове. Етапи на зашиване в критичната зона.

Подвижните конци, предложени през 1944 г. от Bunnell S., се използват за фиксиране на сухожилието към костта и в области, където ранното движение не е толкова необходимо. Конецът се отстранява, след като сухожилието е достатъчно здраво слято с тъканите в точката на фиксиране. Конците остават в тъканите, понасяйки механичното натоварване. В някои случаи се използват допълнителни конци, за да се осигури по-добро подравняване на краищата на сухожилията. При хронични случаи, както и при първичен дефект, е показана сухожилна пластика (тендопластика). Източникът на сухожилен автотрансплантат са сухожилията, чието вземане не причинява значителни функционални и козметични нарушения, например сухожилието на дългия палмарен мускул, повърхностните флексорни пръсти, дългите екстензорни пръсти, плантарния мускул.

Травма на сухожилието на флексора на пръста.

Анатомия.

Флексията на 2-5 пръста се извършва благодарение на две дълги сухожилия - повърхностно, прикрепено към основата на средната фаланга и дълбоко, прикрепено към основата на дисталната фаланга. Флексията на 1 пръст се извършва благодарение на сухожилието на дългия флексор на 1 пръст. Флексорните сухожилия са разположени в тесни, сложни костно-фиброзни канали, които променят формата си в зависимост от позицията на пръста (фиг. 45).

Фиг. 45 Промяна във формата на костно-фиброзните канали на 2-5 пръста на ръката, когато са огънати

В местата на най-голямо триене между палмарната стена на каналите и повърхността на сухожилията, последните са заобиколени от синовиална мембрана, която образува обвивките. Сухожилията на дълбоките флексори на пръстите са свързани с помощта на червеобразни мускули с апарата на сухожилията на екстензора.

Диагностика.

Ако сухожилието на дълбокия флексор на пръста е повредено с фиксирана средна фаланга, флексията на нокътя е невъзможна, при комбинирано увреждане на двете сухожилия, флексията на средната фаланга също е невъзможна.

Ориз. 46 Диагностика на наранявания на флексорни сухожилия (1, 3 - дълбоки, 2, 4 - и двете)

Флексията на основната фаланга е възможна поради свиването на междукостните и вермиформените мускули.

Лечение.

Има пет зони на ръката, в рамките на които характеристиките на анатомията влияят върху техниката и резултатите от първичния шев на сухожилията.

Фиг.47 Зони на четката

В зона 1 само сухожилието на дълбокия флексор преминава в костно-фиброзния канал, така че увреждането му винаги е изолирано. Сухожилието има малък обхват на движение, централният край често се държи от мезотенон и може лесно да бъде отстранен без значително разширяване на увредената област. Всички тези фактори определят добрия резултат от налагането на първичния сухожилен шев. Отстранява се най-често използвания транскостен сухожилен шев. Могат да се използват потопени заварки.

По време на зона 2 сухожилията на повърхностните и дълбоките флексори на пръстите се пресичат, сухожилията са плътно прилепнали едно към друго и имат голям обхват на движение. Резултатите от сухожилния шев често са незадоволителни поради цикатрициални сраствания между плъзгащите се повърхности. Тази зона беше наречена критична или „ничия зона“.

Поради теснотата на костно-фиброзните канали не винаги е възможно да се зашият и двете сухожилия; в някои случаи е необходимо да се изреже сухожилието на повърхностния флексор на пръста и да се зашие само сухожилието на дълбокия флексор. В повечето случаи това избягва контрактурите на пръстите и не засяга значително функцията на флексия.

В зона 3 сухожилията на флексорите на съседните пръсти са разделени от невроваскуларни снопчета и червеобразни мускули. Следователно нараняванията на сухожилията в тази област често са придружени от увреждане на тези структури. След шева на сухожилието е необходим шев на дигиталните нерви.

В рамките на зона 4 сухожилията на флексора са разположени в карпалния тунел заедно със средния нерв, който е разположен повърхностно. Травмите на сухожилията в тази област са доста редки и почти винаги са свързани с увреждане на медианния нерв. Операцията включва дисекция на напречния лигамент на китката, шев на сухожилията на дълбоките флексори на пръстите, сухожилията на повърхностните флексори се изрязват.

По време на зона 5 синовиалните обвивки завършват, сухожилията на съседните пръсти преминават близо едно до друго и когато ръката се свие в юмрук, се изместват заедно. Следователно, цикатрициалното сливане на сухожилията помежду си практически не влияе на обема на флексия на пръстите. Резултатите от шева на сухожилията в тази област обикновено са добри.

Следоперативно управление.

Пръстът се обездвижва с помощта на задна гипсова шина за период от 3 седмици. От втората седмица след като отокът спадне и синдромът на болката в раната намалява, се извършва пасивна флексия на пръста. След отстраняване на гипсовата лонгета започват активни движения.

Травми на сухожилията на екстензора на пръстите.

Анатомия.

При образуването на екстензорния апарат, сухожилието на общия екстензор на пръста и сухожилията на междукостните и червеобразните мускули, свързани с много странични връзки, образуват сухожилно-апоневротично разтягане (фиг. 48,49)

Фиг.48 Структурата на екстензорния апарат на ръката: 1 - Триъгълен лигамент, 2 - мястото на закрепване на сухожилието на екстензора, 3 - странично свързване на колатералния лигамент, 4 - диск над средната става, 5 - спирални влакна , 5 - среден сноп на сухожилието на дългия екстензор, 7 - страничен сноп на сухожилието на дълъг екстензор, 8 - прикрепване на сухожилието на дългия екстензор върху главната фаланга, 9 - диск над основната става, 10 и 12 - сухожилие на дълъг екстензор, 11 - червееобразни мускули, 13 - междукостни мускули.

Ориз. 49 Екстензори на пръстите и ръцете.

Трябва да се помни, че показалецът и малкият пръст, в допълнение към общия, също имат сухожилие на собствения си екстензор. Средните снопчета на сухожилието на екстензора на пръстите са прикрепени към основата на средната фаланга, разгъвайки я, а страничните снопчета са свързани към сухожилията на малките мускули на ръката, прикрепени към основата на нокътната фаланга и изпълняват функцията за разширяване на последното. Екстензорната апоневроза на нивото на метакарпофалангеалните и проксималните интерфалангеални стави образува фиброхрущялен диск, подобен на патела. Функцията на малките мускули на ръката зависи от стабилизирането на основната фаланга от екстензора на пръста. При сгъване на основната фаланга те действат като флексори, а при разгъване заедно с екстензора на пръстите стават екстензори на дисталните и средните фаланги.

По този начин може да се говори за перфектна екстензорно-флексионна функция на пръста само с целостта на всички анатомични структури. Наличието на такава сложна взаимосвързаност на елементите до известна степен благоприятства спонтанното заздравяване на частични наранявания на екстензорния апарат. В допълнение, наличието на странични връзки на екстензорната повърхност на пръста предотвратява свиването на сухожилието при нараняване.

Диагностика.

Характерното положение, което пръстът заема в зависимост от нивото на увреждане, ви позволява бързо да поставите диагноза (фиг. 50).

Фиг. 50 Диагностика на увреждане на сухожилията на екстензора

екстензор на нивото на дисталната фаланга, пръстът заема флексионна позиция в дисталната интерфалангеална става. Тази деформация се нарича чукан пръст. В повечето случаи на пресни наранявания консервативното лечение е ефективно. За да направите това, пръстът трябва да се фиксира в преразтегнато положение в дисталната интерфалангеална става с помощта на специална шина. Степента на хиперекстензия зависи от нивото на подвижност на ставите на пациента и не трябва да причинява дискомфорт. Останалите стави на пръста и ръката трябва да бъдат оставени свободни. Срокът на обездвижване е 6-8 седмици. Въпреки това, използването на гуми изисква постоянно наблюдение на позицията на пръста, състоянието на елементите на шината, както и разбирането на пациента за задачата, която е изправена пред него, следователно в някои случаи трансартикуларната фиксация на нокътната фаланга с щифт за същия период е възможен. Хирургичното лечение е показано, когато сухожилието е разкъсано от мястото на закрепване със значителен костен фрагмент. В този случай се извършва транскостен шев на екстензорното сухожилие с фиксиране на костния фрагмент.

Когато екстензорните сухожилия са повредени на нивото на средната фаланга, триъгълният лигамент се уврежда едновременно и страничните снопчета на сухожилията се разминават в палмарна посока. Така те не се разгъват, а огъват средната фаланга. В този случай главата на основната фаланга се движи напред през пролука в екстензорния апарат, подобно на бутон, преминаващ през цикъл. Пръстът заема позиция свита в проксималната интерфалангеална става и свита в дисталната интерфалангеална става. Тази деформация се нарича "бутониера". При този вид нараняване е необходимо хирургично лечение - зашиване на увредените елементи, последвано от имобилизация за 6-8 седмици.

Лечението на наранявания на ниво основна фаланга, метакарпофалангеални стави, метакарпус и китка е само хирургично - първичен шев на сухожилието, последвано от обездвижване на ръката в позиция на екстензия в китката и метакарпофалангеалните стави и лека флексия в интерфалангеалните стави за период от 4 седмици, последвано от развитие на движенията.

Увреждане на нервите на ръката.

Инервацията на ръката се осигурява от три основни нерва - среден, лакътен и радиален. В повечето случаи основният сетивен нерв на ръката е средният, а главният двигателен нерв е улнарният, който инервира мускулите на издигането на малкия пръст, междукостните, 3 и 4 червеевидни мускули и мускула, който привежда палеца . От голямо клинично значение е двигателният клон на средния нерв, който се отклонява от неговия страничен кожен клон веднага след излизане от карпалния тунел. Този клон инервира късия флексор на 1-ви пръст, както и късия абдуктор и противоположните мускули на Many. мускулите на ръката имат двойна инервация, което запазва до известна степен функцията на тези мускули при увреждане на един от нервните стволове. Повърхностният клон на радиалния нерв е най-малко значим, осигуряващ усещане на гърба на ръката. Ако и двата дигитални нерва са увредени поради загуба на чувствителност, пациентът не може да използва пръстите си, настъпва тяхната атрофия.

Диагнозата за увреждане на нервите трябва да се постави преди операцията, тъй като това не е възможно след анестезия.

Зашиването на нервите на ръката изисква използването на микрохирургични техники и подходящ шевен материал (конец 6\0-8\0). При пресни наранявания първо се обработват меки и костни тъкани, след което се пристъпва към зашиване на нерва (фиг. 51)

Фиг.51 Шев на епиневрален нерв

Крайникът се фиксира в позиция, която осигурява най-малко напрежение на линията на шева за 3-4 седмици.

Дефекти на меките тъкани на ръката.

Нормалната функция на ръката е възможна само с целостта на нейната кожа. Всеки белег създава пречка за изпълнението му. Кожата в областта на белега е с намалена чувствителност и лесно се уврежда. Ето защо една от най-важните задачи на хирургията на ръката е предотвратяването на белези. Това се постига чрез поставяне на първичен шев върху кожата. Ако поради кожен дефект налагането на първичен шев е невъзможно, тогава е необходима неговата пластична подмяна.

При повърхностни дефекти дъното на раната е представено от добре кръвоносни тъкани - подкожна мастна тъкан, мускул или фасция. В тези случаи трансплантацията на неперфузирани кожни присадки дава добри резултати. В зависимост от големината и локализацията на дефекта се използват разцепени или пълнодебели ламба. Необходимите условия за успешно присаждане на клапата са: добро кръвоснабдяване на дъното на раната, липса на инфекция и плътен контакт на присадката с приемното легло, което се осигурява чрез прилагане на превръзка под налягане (фиг. 52). )

Фигура 52 Стъпки за прилагане на превръзка под налягане

Превръзката се отстранява на 10-ия ден.

За разлика от повърхностните дефекти, при дълбоки рани, тъканите с относително ниско ниво на кръвоснабдяване са тъкани с относително ниско ниво на кръвоснабдяване - сухожилия, кости, ставна капсула. Поради тази причина използването на неперфузирани ламба в тези случаи е неефективно.

Най-честите увреждания са тъканни дефекти на нокътната фаланга. Има много методи за затварянето им с кръвоснабдени клапи. В случай на отделяне на дисталната половина на нокътната фаланга, пластиката с триъгълни плъзгащи се клапи, които се образуват върху палмарната или страничните повърхности на пръста, е ефективна (фиг. 53)

Фиг. 53 Пластика с триъгълно плъзгащо се ламбо за дефект на кожата на нокътната фаланга

Фиг.54 Пластика с палмарно плъзгащо се ламбо

Триъгълните области на кожата са свързани с пръста чрез крак, състоящ се от мастна тъкан. Ако дефектът на меките тъкани е по-обширен, тогава се използва плъзгащ се капак на палмарния пръст (фиг. 54)

За дефекти в пулпата на нокътната фаланга широко се използват напречни клапи от съседния по-дълъг пръст (фиг. 55), както и кожно-мазнина на палмарната повърхност на ръката.

Фиг.55 Пластична хирургия с използване на кожно-мастно ламбо от палмарната повърхност на ръката.

Най-тежкият тип дефект на тъканта на ръката възниква, когато кожата се отстранява от пръстите като ръкавица. В този случай скелетът и сухожилният апарат могат да бъдат напълно запазени. За увредения пръст се оформя тръбна дръжка на крака (острата дръжка на Филатов), докато скелетирането на цялата ръка се извършва пластична хирургия с кожно-мастни клапи от предната коремна стена (фиг. 56).

Фиг. 56 Пластична хирургия на скалпирана рана на средната фаланга с "остър" стрък на Филатов

Стенози на сухожилни канали.

Патогенезата на дегенеративно-възпалителните заболявания на сухожилните канали не е напълно изяснена. По-често боледуват жени на възраст 30-50 години. Предразполагащият фактор е статичното и динамично претоварване на ръката.

Болест на де Кервен

1 костно-фиброзен канал и сухожилията на дългия абдукторен мускул на палеца и късия му разгъвач.

Заболяването се характеризира с болка в областта на шиловидния израстък, наличие на болезнено втвърдяване върху него, положителен симптом на Финкелщайн: остра болка в областта на шиловидния израстък на лъчевата кост, която се появява по време на улнарна абдукция на ръката, с 1 пръст, предварително огънат и фиксиран (фиг. 57)

Фиг. 57 Симптом на Финкелщайн

Рентгеновото изследване позволява да се изключат други заболявания на ставата на китката, както и да се идентифицира локална остеопороза на върха на шиловидния процес и удебеляване на меките тъкани над него.

Лечение.

Консервативната терапия включва локално приложение на стероидни лекарства и обездвижване.

Хирургичното лечение е насочено към декомпресия на 1-ви канал чрез дисекция на покрива му.

След анестезия се прави кожен разрез върху болезненото втвърдяване. Непосредствено под кожата е дорзалния клон на радиалния нерв, той трябва внимателно да се отведе назад. При пасивни движения с палеца се оглеждат 1 канал и мястото на стенозата. По-нататък по дължината на сондата дорзалния лигамент се дисектира внимателно и частично се изрязва. След това сухожилията са изложени и изследвани, трябва да се уверите, че нищо не им пречи да се плъзгат. Операцията завършва с внимателна хемостаза и затваряне на раната.

Стенозиращ лигаментит на пръстеновидните връзки.

Пръстенообразните връзки на сухожилните обвивки на флексорите на пръстите се образуват от удебеляване на фиброзната мембрана и са разположени на нивото на диафизата на проксималните и средните фаланги, както и над метакарпофалангеалните стави.

Все още не е ясно кое е основно засегнато - пръстеновидният лигамент или минаващото през него сухожилие. Във всеки случай приплъзването на сухожилието през пръстеновидния лигамент е трудно, което води до "щракане" на пръста.

Диагнозата не е трудна. Самите пациенти показват "щракане с пръст", на нивото на нарушението се палпира болезнено втвърдяване.

Оперативното лечение дава бърз и добър ефект.

Разрезът се извършва съгласно правилата, описани в раздела „Достъп до четките“. Открива се удебелен пръстеновиден лигамент. Последният се дисектира по набраздена сонда, а удебелената му част се изрязва. Сгъването и удължаването на пръста оценява свободата на плъзгане на сухожилието. При хронични процеси може да се наложи допълнително отваряне на сухожилната обвивка.

Контрактура на Дюпюитрен.

Контрактурата на Dupuytren (заболяване) се развива в резултат на цикатрициална дегенерация на палмарната апоневроза с образуването на плътни подкожни връзки.

Боледуват предимно мъже (5% от населението) от възрастните хора.

Диагнозата обикновено не е трудна. Болестта обикновено се развива в продължение на няколко години. Образуват се безболезнени връзки, плътни при палпация, които ограничават активното и пасивно разгъване на пръстите. Най-често се засягат 4 и 5 пръст, често се засягат и двете ръце. (фиг.58)

Фиг.58 Контрактура на Dupuytren 4 пръста на дясната ръка.

Етиология и патогенеза.

Не е точно известно. Основните теории са травматични, наследствени. Има връзка с растежа на ендотелните клетки на съдовете на палмарната апоневроза и намаляването на съдържанието на кислород, което води до активиране на фибропластичните процеси.

Често се свързва с болестта на Ledderhose (цикатрична промяна на плантарната апоневроза) и фибропластично втвърдяване на пениса (болест на Peyronie).

Анатомия на палмарната апоневроза.

1.м. palmaris brevis.2.м. palmaris longus.3. volar carpal ligament communis.4. воларен карпален лигамент proprius.5. Палмарна апоневроза.6. Сухожилие на палмарна апоневроза.7. Напречен палмарен лигамент.8. вагини и връзки на mm. флексорни мускули.9. сухожилие на m. flexor carpi ulnaris.10. сухожилие на m. flexor carpi radialis.

Палмарната апоневроза има формата на триъгълник, чийто връх е насочен проксимално, сухожилието на дългия палмарен мускул е вплетено в него. Основата на триъгълника се разпада на снопове, отиващи към всеки пръст, които се пресичат с напречни снопове. Палмарната апоневроза е тясно свързана със скелета на ръката, отделена от кожата с тънък слой подкожна мастна тъкан.

Класификация.

В зависимост от тежестта на клиничните прояви се разграничават 4 степени на контрактура на Dupuytren:

Степен 1 ​​- характеризира се с наличието на уплътнение под кожата, което не ограничава удължаването на пръстите. При тази степен пациентите са склонни да бъркат това уплътнение с "намин" и рядко отиват на лекар.

2 степен. При тази степен има ограничение за удължаване на пръстите до 30 0

3 степен. Ограничение на разширението от 30 0 до 90 0 .

4 степен. Дефицитът на разширение надхвърля 90 0 .

Лечение.

Консервативната терапия е неефективна и може да се препоръча само при първа степен и като етап от предоперативната подготовка.

Основното лечение на контрактурата на Dupuytren е операцията.

За това заболяване са предложени голям брой операции. От първостепенно значение са следните:

Апоневректомия- изрязване на цикатрициално изменената палмарна апоневроза. Изработена е от няколко напречни разфасовки, които се правят по правилата, описани в раздела „разрези на четката“. Нишките на променената палмарна апоневроза се изолират и изрязват подкожно. Това може да увреди общите дигитални нерви, така че тази стъпка трябва да се извърши изключително внимателно. Тъй като апоневрозата се изрязва, пръстът постепенно се отстранява от позицията на флексия. Кожата се зашива без напрежение и се прилага притискаща превръзка, която ще предотврати образуването на хематом. Няколко дни след операцията те започват да привеждат пръстите в позиция на екстензия с помощта на динамични шини.

Наранявания на горните крайници

Най-честите наранявания на горен крайник са фрактури на лъчевата кост в долната трета ...

Най-честите наранявания на горния крайник са фрактури на лъчевата кост в долната трета (радиус на типично място) и фрактури в горната третина на рамото (хирургична шийка)

Сред всички костни фрактури данните са 5%.

По-чести са фрактурите на II пръст, следван от петия пръст.

В почти 20% от случаите се наблюдават множество фрактури на фалангите на различни пръсти.

По-често се увреждат основните фаланги, след това нокътните и по-рядко - средните фаланги.

Четири от петте пръста на ръката се състоят от три фаланги - проксималната (горната) фаланга е средната и дисталната (долната).

Палецът се формира от проксималната и дисталната фаланга.

Дисталните фаланги са най-къси, проксималните фаланги са най-дълги.

Всяка фаланга има тяло, както и проксимален и дистален край. За артикулация със съседни кости фалангите имат ставни повърхности (хрущяли).

Причините

Счупванията възникват на ниво диафиза, метафиза и епифиза.

Те са неизместени или изместени, отворени и затворени.

Наблюденията показват, че почти половината от фрактурите на фалангите са вътреставни.

Те причиняват функционални нарушения на ръката. Следователно фрактурите на фалангите трябва да се разглеждат като сериозно увреждане във функционален смисъл, към чието лечение трябва да се подхожда с цялата сериозност.

Механизмът на счупване е предимно прав. Те се срещат по-често при възрастни. Ударите падат върху задната повърхност на пръстите.

Симптоми

Пулсираща болка, деформация на фалангите, а при фрактури без изместване - деформация поради оток, който се простира до целия пръст и дори задната част на ръката.

Изместванията на фрагментите са по-често ъглови, със странично отклонение от оста на пръста.

Характерно за фрактурата на фалангите е невъзможността за пълно изпъване на пръста.

Ако поставите двете си ръце с длани на масата, тогава само счупеният пръст не е в съседство с равнината на масата. При измествания по дължината се отбелязва скъсяване на пръста, фалангата.

При фрактури на нокътните фаланги

Има поднокътни хематоми. Активните и пасивни движения на пръстите са значително ограничени поради обостряне на болката, която излъчва към върха на пръста и често има пулсиращ характер.

Тежестта на болката съответства на мястото на фрактурата на фалангата.

Нарушава се не само функцията на пръстите, но и хватателната функция на ръката.

При откъсване на гръбния ръб на нокътната фаланга

При откъсване на дорзалния ръб на нокътната фаланга (фрактура на Буш) със сухожилието на екстензора, нокътната фаланга се огъва и пострадалият не може активно да я разгъва.

Вътреставните фрактури причиняват деформация на интерфалангеалните стави с аксиални отклонения на фалангите.

Аксиалният натиск върху пръста изостря болката на мястото на фрактурата на фалангата. При фрактури с изместване на фрагменти винаги има положителен симптом на патологична подвижност.

Диагностика

Рентгеновото изследване уточнява нивото и характера на фрактурата.

Първа помощ

Всяка фрактура изисква временно фиксиране преди медицинска намеса, за да не се влоши нараняването.

При счупване на фалангите на ръката могат да се използват две или три обикновени пръчки за фиксиране.

Те трябва да бъдат поставени около пръста и увити с бинт или друга кърпа.

В краен случай можете да превържете ранения пръст към здрав. Ако има налична таблетка анестетик, дайте я на жертвата, за да намалите болката.

Пръстенът на увредения пръст провокира увеличаване на отока и тъканната некроза, така че трябва да бъде отстранен в първите секунди след нараняването.

В случай на открита фрактура е забранено сами да намествате костите. Ако има дезинфектанти, обработете раната и внимателно поставете шина.

Лечение

Без компенсиране

Счупванията без изместване подлежат на консервативно лечение с гипсова имобилизация.

Фрактури с изместване от напречната равнина или близо до нея подлежат на затворено едновременно сравнение на фрагменти (след анестезия) с гипсова имобилизация за период от 2-3 седмици.

Работоспособността се възстановява след 1,5-2 месеца.

С наклонена фрактурна равнина

Лечението е показано със скелетна тракция или специални компресионно-дистракционни устройства за пръстите.

При вътреставни фрактури

Вътреставните фрактури, при които не е възможно не само да се елиминира изместването, но и да се възстанови конгруентността на ставните повърхности, подлежат на хирургично лечение, което се извършва с отворена репозиция с остеосинтеза на фрагменти и ранна рехабилитация. .

Трябва да запомнитече лечението на всички фрактури на фалангите трябва да се извършва във физиологично положение на пръстите (полусвити в ставите).

Рехабилитация

Рехабилитацията при фрактури на пръстите е един от компонентите на комплексното лечение и има важно място във възстановяването на функцията на пръстите.

На втория ден след нараняването пациентът започва да се движи със здрави пръсти на увредената ръка. Упражнението може да се изпълнява едновременно със здрава ръка.

Повреден пръст, свикнал да бъде в неподвижно състояние, няма да може да се огъне и разгъне свободно веднага след отстраняването на обездвижването. За неговото развитие лекарят предписва физиотерапия, електрофореза, UHF, магнитотерапия и физиотерапевтични упражнения.