Размер на главата на плода. Малък наклонен размер

Това са предимно експортни IT компании и специалисти, работещи за клиенти от чужбина. Според представители на ИТ пазара обемът му през 2016 г. е бил от 2,5 до 3 милиарда долара. Държавата няма точни показатели. Лъвският дял от пазара е износът. Според данни, предоставени от Европейската бизнес асоциация, експортните ИТ са донесли 5,8 милиарда UAH преки данъци в бюджета през 2016 г., с 30% повече от година по-рано.

3 милиарда долара са около 3,3% от БВП на Украйна през 2016 г. В същото време има региони, където ИТ вече са от много по-голямо значение за местната икономика. Например Лвов. „През 7 години след приемането на стратегията за развитие от кметството на Лвов повече от 200 ИТ компании вече работят тук, които генерират 14,4% от БВП на града“, подчертава Олег Денис, вицепрезидент на SoftServe, един от най-големите IT компании в страната.

Анкетираните от Liga.net представители на ИТ компании се смятат за част от сегмента на креативната икономика в Украйна. „Според мен украинските ИТ хора отговарят на повечето признаци на креативна класа. Това се дължи на факта, че много от тях просто работят върху иновативни продукти и решения за постиндустриалната икономика", казва Андрей Яворски, вицепрезидент по инженерството, GlobalLogic. "Музикантите създават музика, поетите създават стихове и песни. Разработчици, тестери, бизнес анализатори създават технологични решения, които в крайна сметка подобряват човешкия живот“, съгласява се Александра Алхимович, управляващ директор на Luxoft Украйна.

Колко IT хора имаме

Валери Красовски, главен изпълнителен директор на Sigma Software, въз основа на данни от проучване на PwC казва: ако ИТ индустрията получи възможност да се развива, до 2020 г. броят на ИТ специалистите може да надхвърли 140 000 души. В края на 2016 г. тази цифра е 100 000. Олег Денис от SoftServe е още по-оптимистично настроен. „ИТ секторът сега нараства годишно с около 20 000 нови работни места. Очакваме до 2020 г. там да бъдат наети до 150 000 души“, прогнозира той. „Мисля, че реалистична оценка е да се поддържа темпът на растеж на специалистите на ниво от 10-15%, но потенциалът е много по-висок“, - Марина Вишегородских, вицепрезидент по култура и комуникации в Ciklum.

Както отбелязва Андрий Яворски, през последните 12-15 години пазарът на ИТ специалисти в Украйна претърпя бурен растеж, постепенно стабилизиране и насищане. Подобни процеси се наблюдават и в други страни, например Индия и Китай са преживели подобни периоди на турбулентност в миналото. „Сега нивото на украинските ИТ заплати вече е по-високо, отколкото в Азия, а по отношение на нетния доход на специалистите след данъци е равно на Източна Европа. Следователно не трябва да се очакват значителни скокове. Въпреки това, компаниите ще са готови да платят значително повече за уникално изживяване…“, подчертава той.

Ще дойдат ли великаните при нас?

Според ръководителя на EPAM Украйна Юрий Антонюк такива гиганти като Google, Facebook, Amazon, Microsoft едва ли ще отворят големи центрове за разработка в Украйна в близко бъдеще. „Засега Украйна не изглежда привлекателна за научноизследователска и развойна дейност по отношение на разходите за персонал. И е по-лесно да транспортирате ценни и „скъпи“ специалисти до централата на компанията“, подчертава мениджърът. Той добавя, че всички големи доставчици вече са отворили офиси в по-изгодни във финансово отношение страни като Индия. Според Олег Денис това е силна креативна класа, която може да служи като примамка за глобалните компании да дойдат в Украйна: „ИТ гигантите трябва да дойдат в Украйна благодарение на таланти и идеи, а не заради евтини ресурси. Затова трябва да инвестираме в хората, образованието и с активното участие на обществото, държавата и бизнеса да развиваме креативна класа в Украйна.“

На кого се взираме

Като положителен пример Олег Денис посочва Дъблин. Това е град, който след въвеждането на политика за подкрепа на креативната класа, се превърна от евтин и малко известен град за бирен туризъм във високотехнологичен и креативен център. „От 90-те години на миналия век Дъблин се превърна в център на информационните и комуникационни технологии, наричат ​​го Силиконовата долина на Европа. Офисите на Microsoft, Google, Amazon, PayPal, Yahoo!, Intel, Hewlett-Packard се намират в Дъблин, а заплатите са по-високи, отколкото в Лондон и Ню Йорк“, подчертава той.

Въпреки това, според Андрей Яворски, няма фундаментални проблеми за откриването на отделни клонове на западни компании в Украйна, но очевидно в момента за тях е по-удобно да работят чрез обслужващи ИТ компании. „Например GlobalLogic има лаборатории за научноизследователска и развойна дейност със стотици инженери, създадени за много големи корпорации с милиарди долари“, уточнява той.

Нови хоризонти

Големият потенциал на украинския ИТ пазар е технологичният и продуктовият стартъп. Нашите предприемачи вече са станали известни с големи сделки със световни гиганти. Например през 2012 г. подразделение на Google купи украинския проект Viewdle за $45 млн. А през 2015 г. стана известно за сделката между одеския стартъп Looksery и Snapchat с рекордна сума от $150 млн.

Що се отнася до вътрешния ИТ пазар, тук нещата все още не са толкова добри. „Вътрешният пазар е много по-малко активен от външния. Разбира се, има поръчки от украински компании, но техният дял е много по-малък, отколкото, да речем, от компании от Европа и САЩ. Това е така, защото, първо, не всички компании могат да си позволят да поръчат ИТ решения. И второ, нашите бизнесмени не винаги разбират как висококачествените информационни системи могат да оптимизират бизнеса им, да го направят по-стабилен и да увеличат капитализацията му“, подчертава Валерий Красовски от Sigma Software.

100. Сегменти на главата на плодаПри първата степен на разширение на главата (антероцефална инсерция), кръгът, с който главата ще премине през кухината на малкия таз, съответства на нейния директен размер. Този кръг е голям сегмент с предно вмъкване на главата.При втората степен на разширение (фронтално вмъкване) най-голямата обиколка на главата съответства на голям наклонен размер. Този кръг е голям сегмент на главата, когато е вмъкнат фронтално.При третата степен на разширение на главата (лицево вмъкване) най-големият кръг е този, който съответства на "вертикалния" размер. Този кръг съответства на голям сегмент от главата по време на лицевото й вмъкване Определяне на степента на вмъкване на главата на плода по време на раждане Основата за определяне на височината на главата по време на вагинален преглед е възможността за определяне на връзката на долния полюс на главата към linea interspinalis. Главата над входа на малкия таз: с лек натиск с пръст нагоре главичката се придвижва назад и се връща в първоначалното си положение. Цялата предна повърхност на сакрума и задната повърхност на пубисната симфиза са достъпни за палпация. Главата е малък сегмент на входа на малкия таз: долният полюс на главата се определя на 3-4 cm над linea interspinalis или на нейното ниво, сакралната кухина е 2/3 свободна. Задната повърхност на пубисната симфиза се палпира в долната и средната част.Главата в тазовата кухина: долният полюс на главата е на 4-6 cm под linea interspinalis, седалищните шипове не са дефинирани, почти целият сакрален кухина се прави от главата. Задната повърхност на пубисната симфиза не е достъпна за палпация Глава на тазовото дъно: главата запълва цялата сакрална кухина, включително областта на опашната кост, палпират се само меките тъкани; вътрешните повърхности на точките за идентификация на костите са трудно достъпни за изследване.моите терапевтични мерки.

101 Водене на бременност и раждане с долен белег на матката Най-честите причини за белези на матката са операции и травматични наранявания. Белези в долния сегмент на матката се образуват след операции с цезарово сечение, извършени за прекъсване на бременността през втория триместър и за акушерско и соматично раждане на по-късна дата. В дъното и тялото на матката белезите могат да бъдат резултат от увреждане (перфорация) на матката по време на аборт. Белезите по матката остават след отстраняване на междумускулни възли на фиброиди, изрязване на субмукозни възли на стъблото или след пластична хирургия за дефекти в развитието на матката. Често сред бременните жени има пациенти, които имат два или дори три белега на матката след операции с цезарово сечение или, например, цезарово сечение и миомектомия, или цезарово сечение и перфорация на матката.Някои жени изпитват пълна регенерация на разреза с развитието на мускулна тъкан, в други - преобладава съединителна тъкан с врастнали в нея елементи от мускулна тъкан. С увеличаването на интервала от време от момента на хирургическата интервенция в зоната на белега и дори далеч от него започват да се развиват изразени дистрофични процеси, вторична фиброза на значителна част от миометриума, в резултат на което се нарушава неговата контрактилна функция и рискът от разкъсване се увеличава. Този процес отнема много време: морфологичните признаци на неуспех на белега стават по-изразени 5 или повече години след операцията. На 2-4-та година състоянието на белега е най-благоприятно.В допълнение към фактора време, морфологичната и функционална жизнеспособност на белега зависи от естеството на зарастването. Инфекцията на тъканите на матката пречи на лечебния процес и допринася за образуването на долен белег Протичането на бременността. Ако има белег на матката, бременността може да протече гладко. Във връзка с нарушението на подвижността и пластичния тонус на мускулите на оперираната матка по-често се образуват неправилни позиции и седалищно предлежание на плода. Въпреки това, по всяко време (особено през последните 2-3 седмици) ходът на бременността може да бъде усложнен от руптура на матката Клинична картина. Разкъсването на матката по протежение на белега има нетипична клинична картина, тъй като няма изразени симптоми на заплашително разкъсване на матката. Дълго време общото състояние на бременната остава задоволително. Разкъсването на матката става бавно, в зависимост от вида на белега, неговото "разпространение". Особено трудно е да се определят признаците на неуспех на белега на задната стена на матката.Бременната жена може да бъде обезпокоена от болка в епигастричния регион, във всяка част на корема или в областта на белега. Болката може да бъде под формата на дискомфорт, изтръпване, пълзене на "гъши"; понякога се появяват при движение на плода, промени в позицията на тялото, по време на физическо натоварване, уриниране, дефекация. Болезнените усещания могат да бъдат сбъркани със заплаха от спонтанен аборт или преждевременно раждане.Във връзка с нарушението на маточно-плацентарната циркулация, когато белегът се "разпространи", се появяват симптоми на вътрематочна хипоксия на плода. Нарушаването на сърдечната дейност на плода е изключително важен симптом, който може да се появи първи и да сигнализира за началото на разкъсване. Ако плацентата е разположена на предната стена на матката и покрива областта на предишния разрез, тогава симптомите на предстоящо разкъсване на матката са още по-малко забележими.При някои жени разкъсването на матката може да настъпи внезапно, бързо и да бъде придружено от тежка клинична картина. Най-често това се отнася до разкъсвания по протежение на белега след корпорално цезарово сечение или отстраняване на голям миомен възел с отваряне на маточната кухина. Непълноценността на белезите след такива операции може да се открие много преди раждането. В тези случаи бързо се развиват симптоми на травматичен и хеморагичен шок. Плодът умира Водене на бременност. Лекарят, към когото жена с белег на матката се обърна при първото посещение в предродилната клиника, трябва да реши няколко въпроса: възможно ли е да се поддържа бременност с белег на матката, каква е тактиката за водене на бременност и раждане , както и възможния изход за майката и плода Първото нещо, което трябва да направите е - това е да се установи причината за появата на белег на матката: дали е свързано с бременност или не; къде, кога и от кого е оказана помощ; каква операция е извършена. Ако бременна жена има извлечение от медицинската история, тогава отговорите на интересуващите ви въпроси могат да бъдат намерени в документите. В някои случаи трябва да поискате допълнителни данни от други лечебни заведения, извлечения от операционни дневници. Записите в картата на бременни жени от типа "белег на матката" не дават истинска картина на естеството на увреждането на матката и следователно затрудняват прогнозирането на предстоящата бременност (следоперативен) период: характеристики на раната заздравяване, наличие на температура, субинволюция на матката, ендометрит. Изяснете продължителността на престоя в болницата след операцията, естеството на лечението: въвеждането на антибиотици, инфузионна терапия Необходимо е да се знае житейската ситуация в семейството на бременната жена: наличието на живи деца, желанието или нежелание за продължаване на бременността. При благоприятни отговори на всички тези въпроси бременността може да продължи под стриктното наблюдение на лекар и ултразвуково наблюдение на състоянието на белега: след 32-седмичен период се извършва на всеки 7-10 дни дебелината му, непрекъснатостта на контура, наличието на дефекти в него, особеностите на ехоструктурата. Долният сегмент се счита за пълен, ако дебелината на стените му е повече от 3-4 mm, а мускулните компоненти преобладават над съединителните. Изтъняване на зоната на предишния разрез на матката до 3 mm или по-малко, хетерогенна структура на миометриума с много уплътнения или рязко локално изтъняване, прекъсване на контура са признаци на долен долен сегмент само при 70% от изследваните; други имат както фалшиво положителни, така и фалшиво отрицателни резултати. Следователно ултразвукът на долния сегмент е спомагателен метод. Ако се появят най-малките оплаквания или промени в състоянието на долния сегмент (според резултатите от ултразвук), е показана спешна хоспитализация във висококвалифицирана акушерска болница. Планираната хоспитализация в предродилния отдел се извършва на 36-37 седмици. бременност, където бременната остава до раждането. След обстоен преглед изберете начин и срок на доставка. Доскоро господстваше убеждението: „едно цезарово сечение – винаги цезарово сечение“. Понастоящем в целия свят е натрупан значителен опит в управлението на раждането с белег на матката през естествения родов канал. Раждането през естествения родов канал е възможно при наличие на следните условия: неусложнено протичане на следоперативния период в миналото, липса на усложнения на настоящата бременност, достатъчен размер на таза, подготвен родов канал, малък размер на плода, липса на признаци на увреждане жизненоважна дейност. Възрастта на съществуване на белега на матката има значение. Най-благоприятното време за следваща бременност след предишната операция е интервалът от 2 до 4 г. Във всички останали ситуации е показано планирано цезарово сечение, което се извършва на 38-та седмица от бременността. При появата на най-малките оплаквания и промени в тялото на бременната жена, които могат да се тълкуват като признаци на руптура на матката, е показано тежко цезарово сечение. Операцията трябва да се извършва от опитен лекар, тъй като могат да възникнат затруднения поради адхезивния процес в коремната кухина.При установяване на отклонения от нормалното протичане на родовия акт се пристъпва към оперативно раждане. В случай на благоприятен изход от раждането през естествения родов канал е необходимо да се извърши ръчно изследване на маточната кухина, за да се изключи увреждане на стените му. При установяване на руптура на матката е показана спешна операция - отстраняване на матката Профилактика. За да се избегне разкъсване на матката по протежение на белега, профилактиката трябва да започне по време на предишната операция при възстановяване на целостта на стената на матката. За тази цел методите за зашиване на разреза на матката непрекъснато се усъвършенстват, използва се биологично инертен шевен материал Ходът и воденето на раждането. Раждането през естествения родилен канал се извършва в квалифицирано акушерско заведение. Те наблюдават състоянието на родилката и плода, естеството на трудовата дейност (с помощта на кардиотокография). Следете състоянието на долния сегмент на матката.

102 Методи за реанимация на новородени. Асфиксия на новороденотоможе да възникне поради различни перинатални усложнения и се характеризира с хипоксемия и хиперкапния. При много новородени се наблюдават сърдечни и респираторни нарушения (по-специално сърдечна честота под 100 min-1, артериална хипотония, хиповентилация или апнея). Но истинската асфиксия на новороденото се среща само при 1,0-1,5% от ражданията. При недоносените бебета рискът от асфиксия се увеличава до 9%, при доносените бебета не надвишава 0,5%. Асфиксията е отговорна за 20% от смъртните случаи при новородени. I. Целта на CPR е да елиминира хипоксемията, хиперкапнията и да нормализира микроциркулацията възможно най-скоро. Това помага за предотвратяване на хипоксично увреждане на мозъка и други органи. Мерките за реанимация се извършват в следния ред: 1) за да се намали нуждата от кислород, детето бързо се избърсва и се поставя на загрята маса; 2) възстановяване на проходимостта на дихателните пътища - изсмукване на тяхното съдържание (слуз, мекониум); 3) осигуряват подкрепа на дишането; 4) Осигурете подкрепа на кръвообращението.

Етиология. Причините за асфиксия на новородено могат да бъдат действието на лекарства и лекарства, травма, кръвоизлив, малформации, инфекции и диагностични интервенции (виж Таблица 32.1). Б. Патогенезата на неонаталната асфиксия е изследвана експериментално, причинявайки асфиксия при бозайници (виж Фиг. 32.1). При недостиг на кислород първоначално се появява краткотрайно повишаване на кръвното налягане и задух. Ако хипоксията се увеличи, се развива първична апнея с единични агонални вдишвания. След това, ако липсата на кислород не се попълни, се развива вторична апнея. По-нататъшното намаляване на сърдечната честота с понижаване на кръвното налягане е придружено от хипоксично увреждане на мозъка и други органи. Ако на този етап не се започне реанимация, детето умира. Намаленият церебрален кръвоток и хипоксемията водят до мозъчен оток и хипоксична енцефалопатия. Може да се развие хеморагична импрегнация на исхемична мозъчна тъкан. III. CPR. Този раздел обобщава насоките за неонатална CPR, разработени от Американската кардиологична асоциация съвместно с Американската академия по педиатрия. A. Основни принципи 1. Подготовка. Важна е предварителната оценка на клиничната ситуация и ранното обучение на медицинския персонал. 2. В родилното отделение винаги трябва да има неонатолог, който е опитен в неонаталната реанимация. 3. Оборудването и лекарствата, необходими за реанимация, винаги трябва да са готови (виж Таблица 32.2). 4. Реанимационните мерки се провеждат в строго определен ред. а. Осигуряване на проходимост на дихателните пътища. Детето се полага така, че да се улесни движението на въздуха при дишане.Съдържанието на назофаринкса и орофаринкса се изсмуква. В някои случаи може да се наложи интубация и саниране на трахеята. b. Дишането се стимулира чрез тактилна стимулация. При липса на дишане се започва механична вентилация с дихателна торба през маска или ендотрахеална тръба. в. За поддържане на кръвообращението се използва индиректен сърдечен масаж. Започнете инфузионна терапия. B. Преди започване на CPR, детето се поставя върху загрята маса и се избърсва. 1. Оценката на състоянието на детето се извършва през първите секунди от живота му. При определяне на показанията за CPR се вземат предвид предимно дихателната честота, сърдечната честота и цвета на кожата. Ако с помощта на тези параметри асфиксията се диагностицира още през първата минута от живота на детето, CPR започва незабавно, преди оценката на състоянието на детето по скалата на Апгар (виж Таблица 32. 3). Ако след 5 минути оценката на детето по Апгар е под 7, оценката се повтаря на всеки 5 минути в продължение на 20 минути или докато оценката на детето по Апгар стане 7 или по-висока. Оценката на състоянието на детето по скалата на Апгар на 5-та и 10-та минута от живота помага да се прецени рискът от остра полиорганна недостатъчност. 2. Първите събития не трябва да отнемат повече от няколко секунди. а. Детето се поставя върху затоплена маса и се изтрива с предварително затоплени пелени. Даването на позицията на Тренделенбург на детето не се препоръчва. b. Детето е положено по гръб или настрани. Главата е леко отметната назад. Аспирирайте съдържанието на назофаринкса и орофаринкса. За да се предотврати навлизането на съдържанието на горните дихателни пътища в долните, устата първо се почиства с гумена круша. За да се улесни движението на въздуха през дихателните пътища, под раменете на детето се поставя сгъната няколко пъти кърпа. в. При голямо количество съдържание в орофаринкса главата на детето се обръща настрани, за да се избегне аспирация. г. Избърсването на тялото и дебридманът на дихателните пътища рефлекторно стимулират дишането. Ако след тези манипулации детето не започне да диша, то се потупва леко по краката и се разтрива по гърба с топла кърпа. Други методи за дихателна стимулация не трябва да се използват поради риск от усложнения. Ако в рамките на 10-15 секунди дишането не се появи, започнете механична вентилация. B. По-нататъшни стъпки в CPR 1. Оценете честотата на дишане, сърдечната честота и цвета на кожата. Провеждайте непрекъсната регистрация на сърдечната честота и сърдечната честота. 2. При нарушена честота и ритъм на дишане се започва механична вентилация със 100% кислород с дихателна торба и маска. При нормална екскурзия на гръдния кош се оценява сърдечната честота. 3. Ако сърдечната честота на детето е над 100 min–1, оценете цвета на кожата. Ако сърдечната честота е под 100 min–1, започнете механична вентилация. 4. Централна цианоза със сърдечна честота над 100 min–1 е индикация за повишаване на съдържанието на кислород (повече от 80%) в инхалираната смес. 5. При спад на дихателната честота, отделни агонални вдишвания и пълна липса на дишане или при спад на сърдечната честота под 100 min–1 се започва механична вентилация. Използвайки вдишване на кислород и надявайки се да стимулирате спонтанно дишане, можете да пропуснете времето за ефективна реанимация (вижте фиг. 32.2), което ще доведе до хипоксично увреждане на мозъка и други органи. G. IVL с дихателна торба през маска. Родилната зала трябва да бъде оборудвана с цялото неонатално оборудване за CPR (вижте таблица 32.2). Дихателна торба с подходящ размер, свързана към захранване с кислород, трябва винаги да е налична и в добро работно състояние. При спад на дихателната честота, индивидуални агонални вдишвания, пълна липса на дишане или ако сърдечната честота е под 100 min–1, се започва механична вентилация с помощта на дихателна торба и маска. Преди да започнете вентилация, главата на детето е леко отметната назад. Маската трябва да покрива носа и устата на детето. Натискайки дихателната торба няколко пъти, проверете плътността на маската. Ефективността на вентилацията се оценява чрез екскурзия на гръдния кош. Ако амплитудата на движенията на гърдите е недостатъчна, е необходимо: 1) да се промени позицията на маската; 2) промяна на позицията на главата на детето; 3) проверете проходимостта на дихателните пътища, ако е необходимо - да ги санирате; 4) уверете се, че устата на детето е открехната; 5) повишаване на инспираторното налягане. Ако не се забележи екскурзия на гръдния кош, е показана незабавна трахеална интубация. Сърдечната честота се определя след вентилация със 100% кислород за 15-30 секунди. Сърдечната честота се записва за 6 секунди и полученото число се умножава по 10. Ако сърдечната честота е повече от 100 min–1, се извършват мерките, описани в таблица 1. 32.4. Д. Индиректен сърдечен масаж се започва, когато след 15-30 часа механична вентилация със 100% кислород сърдечната честота остане под 60 min-1 или постоянно остава в рамките на 60-80 min-1. Сърдечният масаж се извършва едновременно с IVL 100% кислород. Детето се поставя върху загрята маса върху твърда повърхност и масажът се извършва чрез натискане на гръдната кост с честота най-малко 90 min–1, като се измества на дълбочина 1–2 см. Ако се извършва механична вентилация от един от реаниматорите, след което се продължава с честота 30 min–1. Съотношението на честотата на натиск и продухване трябва да бъде 3:1. Реаниматорът, който провежда сърдечен масаж, трябва да брои натиска на глас, така че реаниматорът, който провежда механична вентилация, да знае в кои моменти да вдишва. Препоръчва се следният ритъм: "и - едно, и - две, и - три, и - дъх ...". Ако след 30 s сърдечната честота стане повече от 80 min–1, гръдните компресии се спират и се продължава само с механична вентилация, ако сърдечната честота е под 80 min–1, продължават и двете. На фиг. 32.3 показва различни методи за компресия на гръдния кош. Д. Трахеална интубация 1. Показания. Може да се наложи трахеална интубация, ако механичната вентилация с дихателна торба е неефективна (без учестяване на сърдечната честота или недостатъчно разширяване на гръдния кош), ако е необходим дебридман на трахеята, компресии на гръдния кош, обструкция на дихателните пътища с уголемен език (например при синдром на Beckwith-Wiedemann ), както и херния на Bochdalek. 2. Подготовка а. Размерът на ендотрахеалната тръба се избира според гестационната възраст или теглото на детето (виж Таблица 32.5). Тръбата се отрязва на ниво 13 см и се поставя адаптер. За улесняване на интубацията се използва водач за ендотрахеална тръба. b. Детето се поставя по гръб върху загрята маса, главата му е леко отметната назад. в. Ларингоскопът се държи с лявата ръка, а главата се държи с дясната. Острието на ларингоскопа се държи в корена на езика и се поставя под епиглотиса, като се придвижва нагоре, така че глотисът да се вижда. г. Една ендотрахеална тръба се придвижва по протежение на острието и се вкарва между гласните струни. Дълбочината на вкарване на тръбата (от дисталния й край до устните на детето) се изчислява по следния начин: към теглото на детето в килограми се добавя 6. Резултатът се изразява в сантиметри. д. Проксималният край на поставената тръба се държи и ларингоскопът и водачът се отстраняват. д. Към ендотрахеалната тръба се свързва дихателна торба и се стартира механична вентилация. и. Уверете се, че дишането се извършва добре и че екскурзията на гърдите е достатъчна. ч. Тръбата е фиксирана с пластир. и. Позицията на тръбата се проверява чрез радиография. Ж. Медикаментозното лечение включва кръвозаместители и инотропни средства. Те подобряват сърдечната дейност и кръвоснабдяването на тъканите, възстановяват киселинно-алкалния баланс. Медикаментозно лечение се предписва в случаите, когато ефектът от механична вентилация със 100% кислород и компресия на гръдния кош не се наблюдава в рамките на 30 секунди (няма сърдечни удари или сърдечната честота остава под 80 min–1). 1. По-удобно е да се инжектират лекарства в пъпната вена, тъй като е по-лесно да се инсталира катетър в нея. Адреналинът може да се прилага през ендотрахеална тръба. Особено внимание, особено при недоносени бебета, се обръща на скоростта на прилагане на лекарства, тъй като внезапните промени в кръвното налягане и осмоларитета на кръвта могат да доведат до нарушено мозъчно кръвообращение. В табл. 32.6 дава описание на отделните лекарства, използвани за CPR при новородени. 2. Приоритетните мерки са насочени към подобряване на функцията на миокарда, кръвоснабдяването на тъканите и премахване на ацидозата. Ако след 30 секунди компресия на гръдния кош и механична вентилация със 100% кислород сърдечната честота остане под 80 min–1, се предписва епинефрин, 0,1-0,3 ml разтвор 1:10 000. Ако е необходимо, приложението се повтаря на всеки 3 -5 минути. В някои случаи посочената доза адреналин се прилага ендотрахеално. Поради факта, че абсорбцията на лекарството от лигавицата на трахеята и бронхите е неравномерна, възможно най-скоро се инсталира венозен катетър (особено ако мерките за реанимация са неефективни). Атропинът и калциевите препарати са противопоказани на този етап от неонаталната реанимация. 3. Въвеждането на кръвни заместители помага за премахване на хиповолемията и подобряване на доставката на кислород до тъканите. Остра кръвозагуба може да се развие в резултат на трансфузия на плода и майката преди раждането. Хиповолемия трябва да се подозира в случаите, когато мерките за реанимация са неефективни или се наблюдава артериална хипотония. Обикновено се използва физиологичен разтвор, лактатен разтвор на Рингер, 5% разтвор на албумин или друг кръвен заместител. Въведете 10 ml / kg / в продължение на 5-10 минути. 4. Нарушения на киселинно-алкалния баланс. Метаболитна ацидоза трябва да се подозира, когато CPR, епинефрин и кръвни заместители са неефективни. Ако се подозира метаболитна ацидоза, се прилага натриев бикарбонат (виж Таблица 32.6). Това лекарство се използва само при липса на респираторна ацидоза. При недостатъчна вентилация на белите дробове не настъпва пълно отстраняване на въглеродния диоксид, развива се смесена ацидоза. Добавянето на натриев бикарбонат в тази ситуация може да влоши смесената ацидоза във венозната кръв и да влоши намаляването на pH в тъканите.

Първият етап на труда - периодът на разкриване- най-дългият период на раждане. През този период жената обикновено влиза в родилния дом.

Приемането на родилка се извършва в приемния филтър, където се решава въпросът за хоспитализацията на родилка във физиологично или наблюдателно отделение.
За пациент, постъпил в родилен дом:

1. Вземете направление за хоспитализация, обменна карта (сметка ф. № 113 / U), паспорт, застрахователна полица.
2. Въведете данни за родилката в регистъра за приемане на бременни жени, родилки, родилки (сметка ф. № 002 / U).
3. Попълнете паспортната част от историята на раждането (сметка ф. № 096 / U), наметало, азбучна книга.
4. Съберете анамнеза.
5. Пребройте пулса, измерете кръвното налягане на двете ръце.
6. Измерете телесната температура (след употреба поставете термометъра в 2% разтвор на хлорамин).
7. Огледайте: за педикулоза (вежди, глава, пубис); върху гнойни заболявания (кожа); преглед на устната кухина с шпатула за еднократна употреба, фаринкса за възпалителни заболявания; гъбични заболявания (нокти на ръцете и краката).
8. Извършете антропометрия: височина, тегло.
9. Определете, оценете естеството на трудовата дейност.
10. Използвайки методите на Леополд Левицки, определете VDM, позицията, вида на положението на плода, представящата част, съотношението на предлежащата част към входа на малкия таз.
11. Слушайте сърдечния ритъм на плода.
12. Извършете външна пелвиметрия.
13. Определете обиколката на корема и височината на фундуса на матката (измервателна лента).
14. След като използвате стетоскоп, тазомер, сантиметрова лента, избършете го два пъти с парцал, навлажнен с 0,5% разтвор на хлорамин Б. Обработете и кърпата.

В наблюдателницата.

1. Вземете кръв от вената в епруветка (5 ml).
2. Подгответе всичко необходимо, за да може лекарят да проведе вагинален преглед, за да определи акушерската ситуация.
3. Както е предписано от лекаря, определете протеина в урината с помощта на сулфасалицилова киселина.

   Определяне на протеин в урината с помощта на сулфосалицилова киселина.

   • Изсипете 4-5 ml урина в епруветки.
   • Добавете 6-8 капки 20% разтвор на сулфосалицилова киселина в една от епруветките с пипета.
   • Сравнете съдържанието на епруветките за прозрачност на урината на тъмен фон.

   Забележка: Положителна проба - помътняване на урина в епруветка със сулфосалицилова киселина.

В санитарното помещение.

1. Извършете санитарно-хигиенна обработка на родилката.
2. Направете прочистваща клизма.
3. Вземете душ за майката.
4. Дайте на родилката стерилно бельо, дезинфекцирани кожени чехли.

След това родилката се превежда в родилното отделение.

Когато родилката постъпи в родилното отделение, кръвната група и Rh факторът се определят отново.
При определянето на тези показатели грешката трябва да бъде напълно изключена.

В тези родилни заведения, където няма денонощен дежурен лекар, акушерка наблюдава родилка с нормален ход на раждането. В заведенията, където денонощно има дежурен лекар, наблюдението на родилката се дублира. Акушерката е постоянно в родилна зала и провежда непрекъснато наблюдение, включително психопрофилактика по време на раждането. Записвайте в историята на ражданията на всеки 2-3 часа.

В динамиката на наблюденията на бременна жена е необходимо:

1. оценка на общото състояние на майката
   • изясняване на оплакванията, запитване за благосъстояние - умора, главоболие, замаяност, зрителни нарушения, епигастрална болка
   • оценете състоянието на кожата и видимите лигавици
   • измервайте кръвното налягане и пулса
2. наблюдавайте спазването на препоръчания режим.

   В първия етап на раждането, преди да излязат водите, родилката може да заеме произволна поза, ако няма специални показания за създаване на принудителна поза.

   При движеща се глава (наклонено положение на плода, екстензорно предлежание) родилката трябва да лежи отстрани на тилната част на плода: в първата позиция - от лявата страна, във втората - отдясно. При тази позиция на родилката тялото на плода се придвижва към позицията, а главата в обратната посока, което допринася за вмъкването на тила.

   След поставяне на главата позицията на раждащата може да бъде произволна. След изтичането на околоплодната течност родилката трябва да легне в положение по гръб. Тя не трябва да ходи, да стои или да заема друга принудителна поза, което при нестабилно фиксиране на предлежанието в малкия таз може да доведе до пролапс на пъпната връв или малки части на плода и да усложни хода на раждането.

   Позицията по гръб с повдигнат торс е най-физиологичната поза на родилката, която допринася за по-бързото преминаване на плода през родовия канал. Налягането, създадено от свиването на мускулите на матката, а по-късно и от съкращението на скелетните мускули, се сумира по надлъжната ос на плода и създава необходимите условия за неговото движение през родовия канал. Надлъжната ос на плода и родовия канал в този случай съвпадат. Ако те съвпадат, загубата на енергия от контракция на матката, за да се противопостави на напредването на плода, ще бъде минимална.

   При изместване на оста на плода настрани настъпва значителна загуба на енергия. Същото се случва и с хоризонталното положение на плода.

3. палпация за оценка на естеството на родовата дейност (честота, сила, продължителност на контракциите и паузите)
4. обърнете внимание на формата на матката по време, извън контракциите, следете височината на контракционния пръстен, който се определя като напречна бразда, която се издига при отваряне на шийката на матката. По височината на контракционния пръстен вероятно може да се прецени степента на цервикална дилатация.
5. оценете степента на дилатация на шийката на матката:

   Ако темпът на разширяване на шийката на матката изостава от контрола, се изготвя план за по-нататъшно раждане.

6. провеждане на лекарствена анестезия на раждане (започва с отваряне на шийката на матката с 3-4 см, спира 2-3 часа преди раждането - предотвратяване на раждането на дете в състояние на анестетична депресия)
7. многократно извършване на външен и вътрешен акушерски преглед, за да се определи представянето и степента на вмъкване на главата със задължителното сравнение на тези изследвания, което ви позволява правилно да оцените степента на вмъкване на представящата част

   
   1 - вход
   2 - широка част на тазовата кухина
   3 - тясна част на тазовата кухина
   4 - изход
   5 - телена ос на таза
   

   Вмъкване на главата - позицията на главата в момента на пресичане на равнината на влизане в малкия таз. Вмъкването се счита за нормално, ако вертикалната ос на главата е перпендикулярна на равнината на входа на малкия таз, а сагиталният шев е разположен приблизително на същото разстояние от носа и матката.

   Нормалното вмъкване се нарича аксиално или синклитично. За всяко отклонение вмъкването се счита за асинхронно. При преден асинклитизъм (асинклитизъм на Негел), изметнатият шев е разположен по-близо до носа. При задния асинклитизъм (асинклитизъм на Лицман) сагиталният шев е близо до симфизата.

   Степента на вмъкване на главата се определя от размера на сегмента на главата, който се намира под входната кухина на малкия таз.

   Представете си част от сфера, отделена от друга част с равнина. Това ще бъде сегментът. Когато се прилага върху главата, "сегментът" е частта от главата, ограничена от равнината на влизане в малкия таз. защото главата е с яйцевидна форма, тогава ако е условно нарязана по най-големия диаметър, тогава площта на средата на яйцевидната ще бъде най-голямата. Ако начертаем разсечените равнини по средата на двете образувани половини на овоида, тогава техните площи ще бъдат много по-малки.

   Най-голямата площ на средната равнина на главата и в същото време най-голямата й обиколка получи условното име на големия сегмент. Равнините над и под големия сегмент се наричат ​​малък сегмент. Лесно е да си представим, че при различни екстензорни състояния на главата голям сегмент ще бъде на различни нива на представящата част.

   Определянето на сегмента на вмъкване на главата на входа на малкия таз е един от най-важните показатели за динамиката на движението на плода през родовия канал; дава възможност да се прецени хода на раждането въз основа на транслационното движение на главата през най-тясната и неподатлива част на родовия канал - костния пръстен на таза, а именно неговия вход. Вниманието на акушер-гинеколог към тази фаза на раждането позволява да се осигури навременна помощ на раждащата жена и да се избегнат сериозни усложнения.

   Определянето на сегмента на въвеждане на главата в малкия таз трябва да се извършва чрез методи на външно и, ако е необходимо, вътрешно (вагинално) изследване. По време на вагинален преглед се определя позицията на долния полюс на главата по отношение на седалищните остриета на таза (равнината на тясната част на таза).

   Има следните етапи на поставяне на главата:

   

   Съотношението на главата на плода към равнините на таза
   А - главата над входа на малкия таз
   B - глава с малък сегмент на входа на таза
   B - глава с голям сегмент на входа на таза
   G - глава в най-широката част на тазовата кухина
   D - глава в тясната част на тазовата кухина
   E - глава в изхода на таза
   [от: V.I.Bodyazhyna и др.. Акушерство. М.: Литера, 1995]

   Главата е подвижна над входа.Четвъртият метод на акушерско изследване определя всичко (между главата и горния ръб на хоризонталните клони на срамните кости можете свободно да донесете пръстите на двете си ръце), включително долния му полюс. Главата се измества, т.е. лесно се движи настрани, когато се отблъсне по време на външен преглед.

   При вагинален преглед не се постига, тазовата кухина е свободна (можете да палпирате граничните линии на таза, носа, вътрешната повърхност на сакрума и симфизата), трудно е да се достигне до долния полюс на главата, ако е е фиксирана или изместена надолу с външно разположена ръка. По правило сагиталният шев съответства на напречния размер на таза, разстоянията от носа до шева и от симфизата до шева са приблизително еднакви. Големи и малки фонтанели са разположени на едно ниво.

   Ако главата е над равнината на входа на малкия таз, нейното вмъкване отсъства.

   Главата е малък сегмент на входа на малкия таз (притиснат към входа на малкия таз).До четвъртия прием се палпира по целия вход на таза, с изключение на долния полюс, който е преминал равнината на входа на малкия таз и който изследващите пръсти не могат да покрият. Главата е фиксирана. Може да се измества нагоре и настрани с прилагане на определено усилие (по-добре е да не се опитвате да правите това). По време на външен преглед на главата (както при флексия, така и при вмъкване на екстензор), дланите на ръцете, фиксирани върху главата, ще се разминават, тяхната проекция в кухината на малкия таз е върхът на остър ъгъл или клин. При тилно вмъкване областта на тила, достъпна за палпация, е 2,5-3,5 напречни пръста над линията на пръстена и 4-5 напречни пръста от страната на предната част.

   По време на вагинален преглед тазовата кухина е свободна, вътрешната повърхност на симфизата се палпира, промонториумът е трудно достъпен с огънат пръст или недостижим. Сакралната кухина е свободна. Долният полюс на главата може да бъде достъпен за палпация; при натиск върху главата се измества нагоре извън контракцията. Големият фонтанел е разположен над малкия (поради флексията на главата). Сагиталният шев е разположен в напречно измерение (може да образува малък ъгъл с него).

   Главата е голям сегмент на входа на малкия таз.Четвъртият метод определя само малка част от него над входа на таза. При външно изследване дланите, плътно прикрепени към повърхността на главата, се събират в горната част, образувайки остър ъгъл с тяхната проекция извън големия таз. Частта на тила се определя от 1-2 напречни пръста, а предната част - от 2,5-3,5 напречни пръста.

   По време на вагинален преглед горната част на сакралната кухина се запълва с главата (носът, горната трета на симфизата и сакрума не се палпират). Сагиталният шев е разположен в напречно измерение, но понякога, при малки размери на главата, може да се отбележи и началната му ротация. Носът е недостижим.

   Глава в широката част на тазовата кухина.При външен преглед главата не се определя (тилната част на главата не се определя), предната част се определя от 1-2 напречни пръста. По време на вагинален преглед сакралната кухина се запълва в по-голямата си част (долната трета от вътрешната повърхност на срамната става, долната половина на сакралната кухина, IV и V сакрални прешлени и седалищни шипове се палпират). Коланът на контакт на главата се образува на нивото на горната половина на срамната артикулация и тялото на първия сакрален прешлен. Долният полюс на главата (черепа) може да бъде на нивото на върха на сакрума или малко по-ниско.Сагиталният шев може да бъде в едно от наклонените измерения.

   Глава в тясната част на тазовата кухина.При влагалищно изследване главичката се достига лесно, метнатият шев е в наклонен или прав размер. Вътрешната повърхност на срамната артикулация е недостъпна. Започна тежката работа.

   Глава на тазовото дъно или в изхода на малкия таз.При външен преглед не е възможно да се определи главата. Сакралната кухина е напълно запълнена. Долният контактен полюс на главата преминава на нивото на върха на сакрума и долната половина на пубисната симфиза. Главата се определя непосредствено зад гениталния прорез. Стрелков шев в директен размер. При опит анусът започва да се отваря и перинеумът изпъква. Главата, разположена в тясната част на кухината и на изхода на таза, може да се усети и чрез палпация през тъканите на перинеума.

   Според външни и вътрешни изследвания съвпадение се наблюдава при 75-80% от изследваните родилки. Различните степени на огъване на главата и изместване на костите на черепа (конфигурация) могат да променят данните от външно изследване и да служат като грешка при определяне на сегмента на вмъкване. Колкото по-висок е опитът на акушер-гинеколога, толкова по-малко грешки се допускат при определяне на сегментите на вмъкването на главата. По-точен е методът на вагиналното изследване.

   В историята на раждането е необходимо да се отбележат специфичните данни от външния и вагиналния преглед, а не само да се посочи наличието на сегмент на вмъкване, чието определение може да бъде субективно.

8. оценка на сърдечната дейност на плода. При цефалично предлежание сърдечният ритъм на плода се чува по-добре под пъпа, по-близо до края на главата, отстрани на гърба (положение на плода). При всяко слушане на сърдечния ритъм е необходимо да се преброи броят на ударите, да се определи яснотата на тоновете и ритъма. Оценката е възможна с помощта на кардиотокография, фонография, електрокардиография на сърдечните удари на плода.

   През първата половина на периода на отваряне (при отваряне на шийката на матката до 5-6 cm) изследването на родилката и слушането на сърдечната дейност на плода трябва да се извършва най-малко веднъж на всеки 2-3 часа (възможно след 15 -20 минути), след изтичане на амниотична течност след 5-10 минути.

   Всички данни, получени в резултат на изследването, трябва да бъдат въведени в историята на раждането, като се посочи общото състояние на родилката. Трябва да се съхраняват особено ясни записи на данните за напредъка на представящата част.

9. Както е предписано от лекаря, предотвратявайте хипоксията на плода
10. Когато водите се излеят през първия период, обърнете внимание на техния характер (светъл, с примес на мекониум или кръв), количество. С образуването на плътен пръстен на контактния пояс, след изтичането на предните води, задните води изтичат в незначително количество. При липса на плътен контактен пръстен на предлежащата част, задните води могат да изтекат напълно. Количеството изтичаща вода обикновено се определя от степента на намокряне на пелените. След изтичането на водата трябва да се направи вагинален преглед.

    В първия етап на раждането част от родилките имат изтичане на мукозно-серозно или кърваво течение от родовия канал. Наличието на малки зацапвания обикновено показва интензивно отваряне на шийката на матката и нарушаване на нейната цялост. Шията по време на раждането е вид кавернозно тяло, в дебелината му има голяма мрежа от разширени кръвоносни съдове. Нараняването на тъканите му от предлежащата част може да доведе до появата на зацапване. При тежко кървене е необходимо да се установи неговата причина (плацента превия).

11. Ако до края на периода на отваряне не е имало изтичане на вода, трябва да се извърши вагинален преглед и да се отвори феталния пикочен мехур. За да направите това, единият или двата клона на куршумните спринцовки се вземат и под контрола на пръст феталния мехур се разкъсва в момента на максималното му напрежение. Изтичането на вода трябва да бъде постепенно, което може да се регулира с пръстите на изследваната ръка, което донякъде намалява отвора в пикочния мехур. След изтичане на предните води се изяснява състоянието на родовия канал, предлежанието и се изключва възможността за изпадане на малки части от плода.

    Разкъсването на феталния пикочен мехур с невъведена предлежаща част или начална степен на вмъкване може да създаде благоприятни условия за загуба на малки части от плода. Водата в такива случаи трябва да се освобождава много бавно, под контрола на ръката, поставена в цервикалния канал.

    Вагинален преглед по време на раждане. Третирайте ръцете си по един от начините. Сложете стерилни ръкавици. Съгласно общоприетата схема, третирайте външните гениталии с дезинфекционен разтвор. 1 и 2 пръста на лявата ръка избутват големите и малките срамни устни. Огледайте гениталната цепка, входа на влагалището, клитора, външния отвор на уретрата, перинеума. Поставете 3 и 2 пръста на дясната ръка във влагалището (1 пръст е нагоре, 4 и 5 са ​​притиснати към дланта). Определете ширината на лумена и разтегливостта на стените на вагината. Разберете дали има белези, тумори, прегради, други патологични промени. Определете местоположението, формата, размера, консистенцията, степента на зрялост, разширението на шийката на матката. Изследвайте състоянието на външния отвор на шийката на матката (кръгла или прорезна форма, степен на разкритие). Определете състоянието на ръбовете на фаринкса (меки или твърди, дебели или тънки) и степента на неговото отваряне. Разберете състоянието на феталния пикочен мехур (интактен, степен на напрежение, счупен). Определете предлежащата част (глава, седалище, крака): къде се намира (над входа на малкия таз, на входа с малък или голям сегмент, в кухината на широката или тясна част, на изхода на таза); идентификационни точки върху него (на главата - шевове, фонтанели; на тазовия край - седалищни туберкули, сакрум, празнина между задните части, анус, генитални органи на плода). Изследвайте вътрешната повърхност на сакрума, симфизата, страничните стени на таза. За идентифициране на деформацията на тазовите кости (костни изпъкналости, удебеляване на сакрума, неподвижност на сакрокоцигеалния възел и др.). Определете капацитета на таза. Измерете диагоналния конюгат. Оценете естеството на изхвърлянето от гениталния тракт (вода, кръв, гнойно изхвърляне). Забележка: За да определите степента на отваряне на маточната кухина, вкарайте върха на единия или двата пръста във фаринкса и разберете степента на отваряне (степента на отваряне се определя по-точно в cm; изчислението е приблизително, като се вземе предвид дебелина на пръста на изследователя - един пръст е 1,5-2 см). Разкриването се счита за завършено на 10-12 см. При цял фетален мехур задаваме степента на напрежението му по време на контракции, паузи. Ако пикочният мехур на плода е плосък, това показва олигохидрамнион. Ако пикочният мехур на плода е бавен - до слабост на родилните сили. Ако е прекалено напрегнат дори в пауза - за полихидрамнион.

12. Не забравяйте за рационалното хранене на родилката. Тя трябва редовно да приема храна в малки количества, достатъчно висококалорична и лесно смилаема. Някои родилки имат повръщане в края на първия и в началото на втория период на раждане. В този случай хлорпромазин (25 mg) трябва да се инжектира 15-20 минути преди хранене, 0,25% разтвор на новокаин (50-100 ml) трябва да се прилага перорално.
13. Следи физиологичните функции (изпражнения, уриниране). До края на първия етап на раждането е необходимо да се изпразни долната част на червата и пикочния мехур: пълен пикочен мехур може да причини инхибиране на контракцията на матката.
14. Третирайте външните полови органи с дезинфектант 1 път на 5-6 часа след всяко уриниране и преди вагинален преглед.

И през цялото време да помним за предотвратяването на болката и намаляването на болката, когато се появят. Силният болков стимул може да бъде един от основните фактори в патологичния ход на раждането (слабост на раждането, дисфункция на ендокринните органи, повишена нервно-психична възбудимост и др.). Психопрофилактичната подготовка трябва да продължи в родилната зала и при необходимост (за жени с повишена нервно-психична възбудимост) - в случай на неуспех на физиопсихопрофилактичната подготовка, да се допълни с медицинска анестезия, т.к. силните родилни болки често дезорганизират трудовата дейност; тяхното елиминиране служи като превенция на аномалии на свиване на матката.

В акушерството е обичайно да се прави разлика между сегментите на главата - големи и малки

Най-големият сегмент на главата се нарича тази най-голяма обиколка, която преминава през различни равнини на малкия таз по време на раждането.условно разчленяване на главата на два сегмента (голям и малък). Относителността на понятието се състои в това, че в зависимост от предлежанието на плода най-голямата обиколка на главата, преминаваща през равнините на малкия таз, е различна. Така че, когато главата е в огъната позиция (представяне на тила), нейният голям сегмент е кръг, преминаващ в равнината с малък наклонен размер. При умерено разширение (предно представяне) обиколката на главата преминава в равнината на директния размер, с максимално разширение (представяне на лицето) - в равнината на вертикалния размер

Всеки сегмент от главата, който е по-малък по обем от големия сегмент, е малък сегмент от главата.

ПРИЕМИ НА ЛЕОПОЛД-ЛЕВИЦКИ

Първата стъпка е да се определи височината на фундуса на матката и частта от плода, която е в дъното. Дланите на двете ръце са разположени на дъното на матката, краищата на пръстите са насочени един към друг, но не се докосват. След като установите височината на фундуса на матката по отношение на мечовидния процес или пъпа, определете частта от плода, разположена във фундуса на матката. Тазовият край се дефинира като голяма, мека и небалотираща се част. Главата на плода се определя като голяма, плътна и балотирана част.

С помощта на втората техника на Леополд-Левицки се определя позицията, позицията и вида на плода. Ръцете се движат от дъното на матката към страничните повърхности на матката (приблизително до нивото на пъпа). Палмарните повърхности на ръцете произвеждат палпация на страничните части на матката. След като получи представа за местоположението на гърба и малките части на плода, се прави заключение за положението на плода. Когато гърбът е обърнат назад (изглед отзад), малките части се палпират по-ясно. В някои случаи е трудно, а понякога и невъзможно да се установи вида на плода с помощта на тази техника.

· С помощта на третия метод се определя предлежанието и отношението му към входа на малкия таз. Приемането се извършва с една дясна ръка. В този случай палецът е максимално отдръпнат от останалите четири. Представящата част се хваща между палеца и средния пръст. Тази техника може да определи симптома на балотиране на главата.

· Четвъртият метод на Леополд-Левицки определя естеството на предлежанието и местоположението му спрямо равнините на малкия таз. За да изпълни тази техника, лекарят се обръща с лице към краката на изследваната жена. Ръцете са поставени странично от средната линия над хоризонталните клонове на срамните кости. Постепенно премествайки ръцете между предлежанието и равнината на входа на малкия таз, определете естеството на предлежанието (какво се представя) и неговото местоположение. Главата може да бъде подвижна, притисната към входа на малкия таз или фиксирана от малък или голям сегмент.

Под сегмент трябва да се разбира част от главата на плода, разположена под равнината, условно начертана през тази глава. В случай, че част от главата е била фиксирана в равнината на входа на малкия таз под максималния му размер за дадено влагане, се говори за фиксиране на главата с малък сегмент. Ако най-големият диаметър на главата и следователно равнината, условно прекарана през нея, е паднал под равнината на входа на малкия таз, се счита, че главата е фиксирана от голям сегмент, тъй като по-големият му обем е под аз самолет.

^ Голям сегмент на главата че се нарича най-голямата му обиколка, с която преминава през различните равнини на малкия таз по време на раждането. Самото понятие "голям сегмент" е условно и относително. Неговата условност се дължи на факта, че най-голямата обиколка на главата, строго погледнато, не е сегмент, а кръг от равнина, която условно разрязва главата на два сегмента (голям и малък). Относителността на понятието се състои в това, че в зависимост от предлежанието на плода най-голямата обиколка на главата, преминаваща през равнините на малкия таз, е различна. Така че, когато главата е в огъната позиция (представяне на тила), нейният голям сегмент е кръг, преминаващ в равнината с малък наклонен размер. При умерено разширение (предно представяне) обиколката на главата преминава в равнината на директния размер, с максимално разширение (представяне на лицето) - в равнината на вертикалния размер.

Всеки сегмент от главата, който е по-малък по обем от големия малък сегмент на главата.

^ 3.6. ПРОМЕНИ В ОРГАНИЗМА НА ЖЕНАТА ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ

Възникването и развитието на бременността е свързано с формирането на нова функционална система майка-плод. Създаването на концепцията за функционалната система майка-плод даде възможност да се оцени от нови позиции цялото разнообразие от промени, които настъпват в тялото на майката и плода по време на физиологично протичаща бременност.

В резултат на множество експериментални и клинични изследвания е установено, че промените в състоянието на майката по време на бременност активно влияят върху развитието на плода. От своя страна състоянието на плода не е безразлично към тялото на майката. В различни периоди на вътрематочно развитие от плода идват многобройни сигнали, които се възприемат от съответните органи и системи на тялото на майката и под влиянието на които тяхната дейност се променя. Следователно под името "функционална система майка-плод" разбирайте съвкупността от два независими организма, обединени от общата цел да осигурят правилното, физиологично развитие на плода. Следователно всички дейности на майчиния организъм по време на бременност трябва да бъдат насочени към максимизиране на нормалния растеж на плода и поддържане на необходимите условия за осигуряване на неговото развитие според генетично кодиран план.

Основната връзка между организмите на майката и плода е

плацента. Но този орган, който има както майчин, така и фетален произход, не може да се разглежда като независима функционална система. На определен етап от развитието майката и плодът могат да съществуват независимо от плацентата, но самата плацента не може да съществува извън системата майка-плод. Независимо от това, концепцията за "фетоплацентарна система" все още съществува в литературата.

За по-нагледно и подробно разбиране на това как функционира системата майка-плод или майка-плацента-плод по време на физиологично протичаща бременност, първо трябва да се разгледат отделно най-важните процеси, протичащи в тялото на майката, плацентата и тялото на плода и след това проследете как си взаимодействат.

По време на физиологично протичаща бременност, във връзка с развитието на плода и плацентата, в майчиния организъм се наблюдават значителни промени във функцията на всички най-важни органи и системи. Тези промени са с подчертан адаптивен характер и са насочени към създаване на оптимални условия за растеж и развитие на плода.

^ Ендокринна система. Началото и развитието на бременността са придружени от ендокринни промени в тялото на майката. Сложността на промените се определя от факта, че хормоните на плацентата, както и на плода, оказват голямо влияние върху дейността на ендокринните жлези на майката.

Предният дял на хипофизната жлеза се увеличава по време на бременност 2-3 пъти, докато масата на аденохипофизата достига 100 mg до края на бременността. Хистологичното изследване на предния дял на хипофизната жлеза разкрива големи ацидофилни клетки, наречени „клетки на бременността“. Естеството на базофилните клетки не се променя значително. Смята се, че появата на "клетки на бременността" се дължи на стимулиращия ефект на половите стероидни хормони на плацентата.

Морфологичните промени в предната хипофизна жлеза засягат функцията на този орган. На първо място, това се изразява в рязко инхибиране на производството на фоликулостимулиращи (FSH) и лутеинизиращи (LH) хормони. Производството на пролактин (PRL) по време на бременност, напротив, се увеличава и се увеличава с 5-10 пъти до края на бременността в сравнение с показателите, характерни за небременни жени. В следродилния период съдържанието на FSH и LH в кръвния серум се увеличава успоредно с намаляването на производството на Prl.

По време на физиологично протичаща бременност съдържанието на соматотропен хормон (GH) в кръвта практически не се променя, само в края на бременността има леко увеличение.

Има значителни промени в производството на тироид-стимулиращ хормон (TSH). Още скоро след началото на бременността в кръвта на майката се отбелязва увеличение на съдържанието му. В бъдеще, с напредването на бременността, тя се увеличава значително и достига своя максимум преди раждането.

По време на бременност се наблюдава повишена секреция на адренокортикотропен хормон (ACTH), което очевидно е свързано с хиперпродукцията на кортикостероиди от надбъбречните жлези.

Задният дял на хипофизната жлеза, за разлика от предния лоб, не се увеличава по време на бременност. Окситоцинът се произвежда в хипоталамуса

Натрупва се в задния дял на хипофизната жлеза. Синтезът на окситоцин се увеличава особено в края на бременността и при раждането. Смята се, че освобождаването му в края на доносена бременност е отключващ фактор за началото на раждането.

Възникването и развитието на бременността е свързано с функцията на нова ендокринна жлеза - жълтото тяло на бременността. В жълтото тяло се произвеждат полови хормони (прогестерон и естрогени), които играят огромна роля в имплантирането и по-нататъшното развитие на бременността. От 3-4-ия месец на бременността жълтото тяло претърпява инволюция и неговата функция се поема изцяло от плацентата. Стимулирането на жълтото тяло се извършва от хорионгонадотропин.

Блокадата на секрецията на FSH и LH на аденохипофизата е придружена от естествено инхибиране на узряването на фоликулите в яйчниците; овулацията също спира.

Повечето жени изпитват увеличаване на размера на щитовидната жлеза по време на бременност. Това се дължи на неговата хиперплазия и активна хиперемия. Броят на фоликулите се увеличава, съдържанието на колоид в тях се увеличава. Тези морфологични промени се отразяват на функцията на щитовидната жлеза: концентрациите на свързания с протеини тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) в кръвта се повишават. Увеличаването на тироксин-свързващия капацитет на серумните глобулини, очевидно, се дължи на влиянието на хормоните на фетоплацентарната система. "

Функцията на паращитовидните жлези често е леко намалена, което е придружено от нарушен калциев метаболизъм. Това от своя страна може да бъде придружено от появата на конвулсивни явления в прасеца и други мускули при някои бременни жени.

Надбъбречните жлези претърпяват значителни промени по време на бременност. Наблюдава се хиперплазия на надбъбречната кора и повишен кръвоток в тях. Това се отразява в повишено производство на глюкокортикоиди и минералкортикоиди. Характерно е, че по време на бременност се увеличава не само производството на глюкокортикоиди, но и синтеза на специфичен глобулин - транскортин. Транскортин, свързвайки свободния хормон, значително удължава неговия полуживот. Повишеното съдържание на кортикостероиди в кръвния серум на бременна жена очевидно е свързано не само с активирането на функцията на надбъбречната кора, но и с прехода на феталните кортикостероиди в кръвообращението на майката. Морфологични промени в надбъбречната медула по време на бременност не са открити.

^ Нервна система. Тази система на майката играе водеща роля при възприемането на множество импулси, идващи от плода. По време на бременност маточните рецептори са първите, които започват да реагират на импулси от растящото фетално яйце. Матката съдържа голям брой различни нервни рецептори: сензорни, хемо-, баро-, механо-, осморецептори и др. Въздействието върху тези рецептори води до промяна в активността на централната и вегетативната (вегетативна) нервна система на майката. , насочени към осигуряване на правилното развитие на нероденото дете .

Функцията на централната нервна система (ЦНС) претърпява значителни промени по време на бременност. От момента на бременността нарастващ поток от импулси започва да тече в централната нервна система на майката, което причинява появата на локален фокус на повишена

Възбудимост - гестационна доминанта. Около гестационната доминанта, според физиологичните закони на индукция, се създава поле на инхибиране на нервните процеси. Клинично този процес се проявява в донякъде инхибирано състояние на бременната жена, преобладаването на нейните интереси, пряко свързани с раждането и здравето на нероденото дете. В същото време други интереси сякаш избледняват на заден план. В случай на различни стресови ситуации (страх, страх, силни емоционални преживявания и др.), Наред с гестационната доминанта в централната нервна система на бременната жена могат да се появят други огнища на постоянни възбуди. Това значително отслабва ефекта на гестационната доминанта и често е придружено от патологичен ход на бременността. Именно на тази основа всички бременни жени трябва по възможност да създадат условия за душевно спокойствие както на работа, така и у дома.

По време на бременност състоянието на централната нервна система се променя. До 3-4-ия месец на бременността възбудимостта на мозъчната кора като цяло е намалена, след което постепенно се повишава. Възбудимостта на подлежащите части на централната нервна система и рефлексния апарат на матката е намалена, което осигурява отпускането на матката и нормалното протичане на бременността. Преди раждането се повишава възбудимостта на гръбначния мозък и нервните елементи на матката, което създава благоприятни условия за началото на раждането.

По време на физиологично протичаща бременност тонусът на автономната нервна система се променя и следователно бременните жени често изпитват сънливост, сълзливост, повишена раздразнителност, понякога замаяност и други вегетативни нарушения. Тези нарушения обикновено са характерни за ранния период на бременност и след това постепенно изчезват.

^ Сърдечно-съдовата система. По време на бременността настъпват значителни промени в дейността на сърдечно-съдовата система на майката. Тези промени позволяват да се осигури необходимата интензивност на плода за доставяне на кислород и различни хранителни вещества и отстраняване на метаболитни продукти.

Сърдечно-съдовата система функционира по време на бременност с повишен стрес. Това увеличение на натоварването се дължи на повишаване на метаболизма, увеличаване на масата на циркулиращата кръв, развитие на маточно-плацентарното кръвообращение, прогресивно увеличаване на телесното тегло на бременната жена и редица други фактори. С увеличаването на размера на матката подвижността на диафрагмата се ограничава, вътреабдоминалното налягане се повишава, позицията на сърцето в гръдния кош се променя (разположена е по-хоризонтално), на върха на сърцето някои жени изпитват неясно изразен функционален систоличен шум.

Сред многобройните промени в сърдечно-съдовата система, присъщи на физиологично протичащата бременност, на първо място трябва да се отбележи увеличаването на обема на циркулиращата кръв (BCC). Увеличаването на този показател вече се отбелязва през първия триместър на бременността и в бъдеще се увеличава през цялото време, достигайки максимум до 36-та седмица. Увеличаването на BCC е 30-50% от първоначалното ниво (преди бременност).

Хиперволемията възниква главно поради увеличаване на обема на кръвната плазма (с 35-47%), въпреки че обемът на циркулиращите червени кръвни клетки също се увеличава (с 11-30%). Тъй като процентното увеличение на обема на плазмата надвишава увеличението на обема на еритроцитите, т.нар фи-

зиологична анемия по време на бременност.Характеризира се с понижение на хематокрита (до 30%) и концентрацията на хемоглобина от 135-140 до 110-120 g/l. Тъй като по време на бременност се наблюдава намаляване на хематокрита, се наблюдава и намаляване на вискозитета на кръвта. Всички тези промени, които имат подчертан адаптивен характер, осигуряват поддържането на оптимални условия за микроциркулация (пренос на кислород) в плацентата и в такива жизненоважни органи на майката като централната нервна система, сърцето и бъбреците по време на бременност и раждане.

При нормална бременност систоличното и диастоличното кръвно налягане намалява през II триместър с 5-15 mm Hg. Периферното съдово съпротивление също обикновено е намалено. Това се дължи главно на образуването на маточно кръвообращение, което има ниско съдово съпротивление, както и на ефекта върху съдовата стена на естрогените и прогестерона на плацентата. Намаляването на периферното съдово съпротивление, заедно с намаляването на вискозитета на кръвта, значително улеснява процесите на хемоциркулация.

Венозното налягане, измерено на ръцете на здрави бременни жени, не се променя значително.

По време на бременност се наблюдава физиологична тахикардия. Сърдечната честота достига своя максимум през третия триместър на бременността, когато тази цифра е с 15-20 в минута по-висока от първоначалните данни (преди бременността). По този начин нормалната сърдечна честота при жени в края на бременността е 80-95 в минута.

Най-значимата хемодинамична промяна по време на бременност е увеличаването на сърдечния дебит. Максималното увеличение на този показател в покой е 30-40% от стойността му преди бременността. Сърдечният дебит започва да се увеличава от най-ранните етапи на бременността, като максималната му промяна се наблюдава на 20-24 седмица. През първата половина на бременността увеличаването на сърдечния дебит се дължи главно на увеличаване на ударния обем на сърцето, по-късно - леко повишаване на сърдечната честота. Минутният обем на сърцето се увеличава отчасти поради ефекта върху миокарда на плацентарните хормони (естрогени и прогестерон), отчасти в резултат на образуването на утероплацентарната циркулация.

Електрокардиографията, проведена в динамиката на бременността, ви позволява да откриете постоянно отклонение на електрическата ос на сърцето вляво, което отразява изместването на сърцето в тази посока. Според ехокардиографията се наблюдава увеличение на масата на миокарда и размера на отделните части на сърцето. При рентгеново изследване се установяват промени в контурите на сърцето, наподобяващи митрална конфигурация.

Процесите на хемодинамика по време на бременност са силно повлияни, както вече беше отбелязано, от новото маточно-плацентарно кръвообращение. Въпреки че кръвта на майката и плода не се смесва помежду си, промените в хемодинамиката в матката веднага се отразяват в кръвообращението в плацентата и в тялото на плода и обратно. За разлика от бъбреците, централната нервна система, миокарда и скелетните мускули, матката и плацентата не са в състояние да поддържат своя кръвен поток на постоянно ниво по време на промени в системното кръвно налягане. Съдовете на матката и плацентата имат ниско съпротивление и кръвотокът в тях се регулира пасивно, главно поради колебания в системното артериално налягане. В края на бременността

Съдовете на матката са максимално разширени. Механизмът на неврогенна регулация на маточния кръвоток е свързан главно с адренергични влияния. Стимулирането на алфа-адренергичните рецептори причинява вазоконстрикция и намаляване на маточния кръвоток. Намаляването на обема на маточната кухина (пренатално разкъсване на амниотичната течност, появата на контракции) е придружено от намаляване на маточния кръвен поток.

Въпреки наличието на отделни кръгове на кръвообращението в матката и плацентата (има плацентарна мембрана по пътя на два кръвни потока), хемодинамиката на матката е тясно свързана с кръвоносната система на плода и плацентата. Участието на капилярното легло на плацентата в кръвообращението на плода се състои в ритмичната активна пулсация на хорионните капиляри, които са в постоянно перисталтично движение. Тези съдове с променлив кръвен обем причиняват редуващо се удължаване и свиване на вилите и техните клони. Такова движение на вилите оказва значително влияние не само върху кръвообращението на плода, но и върху циркулацията на майчината кръв през междинното пространство. Следователно капилярното легло на плацентата с право може да се разглежда като "периферно сърце" на плода. Всички тези характеристики на хемодинамиката на матката и плацентата обикновено се обединяват под името "маточно-плацентарно кръвообращение".

^ Дихателната система. По време на бременността и в дихателната система настъпват значителни промени, които имат подчертан адаптивен характер. Наред с кръвоносната система, дихателните органи осигуряват непрекъснато снабдяване на плода с кислород, което се увеличава с над 30-40% по време на бременност.

С увеличаване на размера на матката, коремните органи постепенно се изместват, вертикалният размер на гръдния кош намалява, което обаче се компенсира от увеличаване на обиколката му и увеличаване на екскурзията на диафрагмата. Въпреки това, ограничаването на екскурзията на диафрагмата по време на бременност затруднява до известна степен вентилацията на белите дробове. Това се изразява в леко учестяване на дишането (с 10%) и в постепенно увеличаване на дихателния обем на белите дробове до края на бременността (с 30-40%). В резултат на това минутният обем на дишането се увеличава от 8 l / min в началото на бременността до 11 l / min в края му.

Увеличаването на дихателния обем на белите дробове се дължи на намаляване на резервния обем, докато жизненият капацитет на белите дробове остава непроменен и дори леко се увеличава. По време на бременност се засилва работата на дихателната мускулатура, въпреки че съпротивлението на дихателните пътища намалява към края на бременността. Всички тези промени във функцията на дишането осигуряват създаването на оптимални условия за газообмен между организмите на майката и плода.

^ Храносмилателната система. Много жени в ранните етапи на бременността изпитват гадене, повръщане сутрин, вкусови усещания се променят и се появява непоносимост към определени храни. С увеличаването на гестационната възраст тези явления постепенно изчезват.

Бременността има инхибиторен ефект върху секрецията на стомашен сок и неговата киселинност. Всички отдели на стомашно-чревния тракт са в състояние на хипотония поради промени в топографските и анатомични отношения в коремната кухина поради увеличаване на бременната матка, както и неврохормонални промени, присъщи на бременността.

Споменавания. Тук ефектът на плацентарния прогестерон върху гладката мускулатура на стомаха и червата е от особено значение. Това обяснява честите оплаквания на бременните от запек.

Функцията на черния дроб претърпява значителни промени. В този орган има значително намаляване на запасите от гликоген, което зависи от интензивния преход на глюкоза от тялото на майката към плода. Интензификацията на процесите на гликолиза не е придружена от хипергликемия, следователно при здрави бременни жени характерът на гликемичните криви не се променя значително. Променя се интензивността на липидния метаболизъм. Това се изразява в развитието на липемия, повишено съдържание на холестерол в кръвта. Съдържанието на холестеролови естери в кръвта също се увеличава значително, което показва повишаване на синтетичната функция на черния дроб.

По време на физиологичния ход на бременността се променя и протеинообразуващата функция на черния дроб, която е насочена основно към осигуряване на растящия плод с необходимото количество аминокиселини, от които той синтезира собствените си протеини. В началото на бременността съдържанието на общ протеин в кръвта на бременни жени е в рамките на нормалните граници за небременни жени. Въпреки това, започвайки от втората половина на бременността, концентрацията на общия протеин в кръвната плазма започва леко да намалява. Изразени промени се наблюдават и в протеиновите фракции на кръвта (намаляване на концентрацията на албумин и повишаване на нивото на глобулините). Това очевидно се дължи на повишеното освобождаване на фино диспергирани албумини през стените на капилярите в тъканите на майката, както и на повишената им консумация от растящото тяло на плода.

Важен показател за чернодробната функция при бременни жени е ензимният спектър на кръвния серум. Установено е, че в хода на физиологичната бременност се повишава активността на аспартат-минотрансферазата (ACT), алкалната фосфатаза (AP), особено нейната термостабилна фракция. Други чернодробни ензими претърпяват малко по-малки промени.

По време на бременност процесите на инактивиране на естрогени и други стероидни хормони, произвеждани от плацентата, се засилват в черния дроб. Детоксикационната функция на черния дроб по време на бременност е донякъде намалена. Пигментният метаболизъм по време на бременност не се променя значително. Едва в края на бременността съдържанието на билирубин в кръвния серум леко се повишава, което показва засилване на процеса на хемолиза в тялото на бременната жена.

^ Пикочна система. По време на бременността бъбреците на майката работят с повишено натоварване, като отстраняват от тялото си не само продуктите от своя метаболизъм, но и продуктите от метаболизма на плода.

Процесите на кръвоснабдяване на бъбреците претърпяват значителни промени. Характеристика на бъбречния кръвен поток е неговото увеличаване през първия триместър на бременността и постепенно намаляване в бъдеще. Такова намаляване на бъбречния кръвен поток може да се разглежда като вид адаптивна реакция, която позволява на други органи да получават допълнителна кръв в края на бременността. Намаляването на бъбречния кръвоток може да е в основата на активирането на юкстагломеруларния апарат на бъбреците с хиперсекреция на ренин и ангиотензин. Успоредно с промените в кръвоснабдяването на бъбреците се променя и гломерулната филтрация, която се увеличава значително през първия триместър на бременността (с 30-50%), а след това

Постепенно намалява. Капацитетът на филтриране на бъбреците се увеличава по време на бременност, докато тубулната реабсорбция остава непроменена през цялата бременност.

Такова намаляване на гломерулната филтрация с почти непроменена тубулна реабсорбция на вода и електролити допринася за задържане на течности в тялото на бременна жена, което се проявява с пастообразни тъкани на долните крайници в края на бременността.

Промените в бъбречната функция имат изразен ефект върху целия водно-солев метаболизъм по време на бременност. Наблюдава се увеличение на общото съдържание на течности в тялото, главно поради извънклетъчната му част. Като цяло до края на бременността количеството течност в тялото на бременна жена може да се увеличи със 7 литра.

При физиологично протичаща бременност концентрацията на натрий и калий в кръвта и екскрецията на тези електролити в урината са в нормалните граници. В края на бременността натрият се задържа в извънклетъчната течност, което повишава нейния осмоларитет. Но тъй като съдържанието на натрий в кръвната плазма на бременните жени е равно на това на небременните жени, осмотичното налягане остава без значителни колебания. Калият, за разлика от натрия, се намира главно в клетките. Повишеното съдържание на калий насърчава пролиферацията на тъканите, което е особено важно за органи като матката.

Някои жени изпитват ортостатична протеинурия по време на неусложнена бременност. Това може да се дължи на компресия от черния дроб на долната вена кава и матката на вените на бъбреците. Понякога глюкозурия се появява по време на бременност. Глюкозурията при бременни жени не е признак на захарен диабет, тъй като такива жени нямат нарушения на въглехидратния метаболизъм и нивото на кръвната захар е на нормално ниво. Най-вероятно причината за глюкозурия по време на бременност е повишаване на гломерулната филтрация на глюкозата. Наред с глюкозурията може да се наблюдава и лактозурия, поради повишаване на концентрацията на лактоза в кръвта на майката. Трябва да се отбележи, че лактозата, за разлика от глюкозата, не се абсорбира от тубулите на бъбреците.

Бременността има изразен ефект върху топографията и функцията на органите, съседни на матката. Това се отнася преди всичко за пикочния мехур и уретерите. С увеличаването на размера на матката се получава компресия на пикочния мехур. До края на бременността основата на пикочния мехур се измества нагоре извън малкия таз. Стените на пикочния мехур хипертрофират и са в състояние на повишена хиперемия. Уретерите са хипертрофирани и леко удължени. Понякога има развитие на хидроуретер, който често се появява вдясно. Причината за по-честия десен хидроуретер е фактът, че бременната матка се завърта малко надясно, като същевременно притиска десния уретер и го притиска към безименната линия.

Разширяването на пикочните пътища започва през първия триместър и достига максимум до 5-8-ия месец на бременността. Тези промени се основават на хормонални фактори (производство на прогестерон от плацентата); в по-малка степен това се дължи на механично притискане на пикочните пътища от бременната матка. Трябва да се отбележи, че тези физиологични промени в отделителната система са фактор, допринасящ за развитието на инфекция по време на бременност (пиелонефрит).