Таблица за диференциална диагноза на хеморагична диатеза. Хеморагична диатеза: видове заболяване, симптоми и лечение
Хеморагична диатеза при деца симптоми лечение.
Групата на така наречените хеморагични диатези включва редица заболявания, които са напълно различни по своята етиология и патогенеза, имащи един общ характерен клиничен симптом - кървене. Кървенето при тези заболявания не е вторично явление, както при редица инфекциозни заболявания, както и при много заболявания на кръвта и кръвотворните органи, а е доминиращ, определящ симптом.
Зависи или от забавянето на съсирването на кръвта, или от патологичните промени в стените на кръвоносните съдове, или от количествените и качествени промени в тромбоцитите.
Тази група включва:
1) Болест на Werlhof,
2) хемофилия,
3) Болест на Шенлайн-Генох Хемофилия.
Тромбоцитопенична пурпура (болест на Werlhof) - най-честата форма на хеморагична диатеза. Има остри и хронични форми на заболяването, които от своя страна се делят на имунни и неимунни. Острата форма на заболяването се характеризира с кратка история (от няколко дни до няколко месеца). Болестта на Werlhof може да се появи във всяка възраст, но хроничните й форми са по-чести при деца. Жените боледуват по-често.
Етиологията е неясна.Провокиращи фактори са различни инфекции, ендокринни нарушения и др.
Патогенезакървенето се дължи основно на тромбоцитопения. При 70% от пациентите тромбоцитите са единични или липсват. В допълнение към количествените промени в тромбоцитите са установени значителни качествени промени, особено при хроничната форма на заболяването. Адхезивните свойства, присъщи на тромбоцитите, са рязко намалени. Наред с промените в тромбоцитите при болестта на Верлхоф има нарушения на плазмените фактори на системата за кръвосъсирване, които причиняват хипокоагулация. Всичко това води до образуването на свободен съсирек. Отдръпването на кръвния съсирек в повечето случаи напълно липсва.
Има повишена пропускливост на съдовата стена, която може да се прояви чрез изразен симптом на турникет (образуването на петехии върху кожата под турникета, приложен върху крайника) и увеличаване на времето на кървене според Duque (над 8 минути).
Най-характерната проява на болестта на Werlhof е хеморагичният синдром - различни видове кръвоизливи и кървене от лигавиците на различни органи. Най-често се наблюдават кожни кръвоизливи, съчетани с кървене от лигавиците на матката, носа и венците. Мозъчните кръвоизливи са опасни. Обилното и продължително кървене, придружено от прогресираща анемия, причинява промени в сърдечно-съдовата система и други органи при редица пациенти. Размерите на черния дроб и далака обикновено не са увеличени.
ДиагностикаБолестта на Верлхоф в типичните случаи е без съмнение и се основава както на характерната клинична картина, така и на лабораторните данни. Грешките най-често се дължат на трудности при диференциална диагноза с други заболявания, при които се наблюдава и хеморагичен синдром (хипопластична анемия, системен лупус еритематозус, протичащ със симптомния комплекс на Werlhof и синдром на Fisher-Evans, болест на Гоше).
ЛечениеБолестта на Werlhof е трудна задача и зависи от формата и стадия на заболяването. По време на обостряне на хеморагична диатеза терапевтичните мерки трябва да са насочени към спиране на кървенето, по време на ремисия - за предотвратяване на рецидив на заболяването и съпътстващите го усложнения. За тази цел широко се използва комплексно лечение, включващо многократни кръвопреливания, въвеждане на лекарства и кортикостероидни хормони. Едно от най-ефективните средства за лечение на болестта на Верлхоф, особено на нейните хронични форми, остава хирургичното лечение - спленектомия.
Механизмът на терапевтичното действие на спленектомията е сложен и не напълно изяснен. Причината и мястото на разрушаване на тромбоцитите все още са спорни, но има признаци, че антитромбоцитните антитела, образувани в далака, участват в този процес.
Най-благоприятният период за операцията е фазата на ремисия. И така, според L. S. Tsep, 79% от оперираните в стадия на затихване на хеморагичните прояви са получили клинична и хематологична и 21% - клинична ремисия. Анализът на непосредствените и дългосрочните резултати от спленектомията ни позволява да считаме, че една от основните причини за нейните неуспехи са диагностичните грешки преди операцията. Рецидиви при пациенти, подложени на спленектомия, могат да възникнат с преобладаващо разграждане на тромбоцитите в черния дроб.
Спленектомията няма да даде желания резултат в случаите, когато кървенето е свързано с дисфункция на ендокринните жлези. Инфекциозните и ендокринните фактори играят значителна роля в рецидивите на заболяването. Смъртни случаи след спленектомия се наблюдават при 5% от пациентите, оперирани главно в средата на кръвоизлив, докато такива резултати са редки при операции, извършени във фазата на ремисия.
Хемофилия е доста рядко фамилно заболяване. Понякога се открива много рано под формата на кървене от пъпа на новороденото, но по-често след като детето започне активно да се движи и може да бъде наранено. Боледуват само момчета, но болестта се предава по женска линия. Жените, без самите те да боледуват, могат да предадат болестта на синовете си, но чрез дъщерите и внуците си. Пациент с хемофилия ще има здрави синове, но внуците, родени от дъщери, може да имат хемофилия.
Клиника.Основният клиничен симптом е кръвоизлив под кожата на мястото на натъртването и упорито, продължително кървене, което възниква в резултат на травма (изваждане на зъб, натъртване, рана и др.). Петехии и спонтанно кървене никога не се случват. Всички провокативни тестове за резистентност на съдовата стена дават отрицателен резултат. Много чести кръвоизливи в ставата, обикновено в коляното или лакътя. Ставата е силно болезнена, подута. Кожата над ставата понякога е хиперемирана, гореща на допир. С течение на времето острите явления в ставата отшумяват, болката намалява, подвижността се възстановява, но не напълно. При повтарящи се кръвоизливи в една и съща става тя все повече се деформира, подвижността й намалява и може да настъпи почти пълна анкилоза. Децата с хемофилия обикновено изостават във физическото развитие; те са инфантилни, бледи. От страна на вътрешните органи не могат да се отбележат отклонения от нормата. Температурата с големи кръвоизливи може да бъде повишена.
Кръв. Характерна особеност на кръвта е рязкото забавяне на кръвосъсирването - до 10-^ 15 минути вместо 2-3 минути в нормата. Времето на кървене при това заболяване остава в нормалните граници. Броят на тромбоцитите е нормален. Морфологични промени в кръвта не се наблюдават.
Механизмът на кървене при хемофилия е свързан единствено с промени в кръвосъсирването. Причината за забавянето на съсирването не е окончателно установена. Предполага се, че основата е количествен дефицит и качествена непълноценност на тромбокиназата, чиято цел е да активира протромбина и да го превърне в тромбин в присъствието на калциеви соли (окончателното съсирване на кръвта възниква в резултат на превръщането на фибриногена в фибрин под влияние на тромбин).
Тромбокиназата се образува отчасти по време на разграждането на тромбоцитите и левкоцитите и отчасти представлява отпадъчен продукт на съдовия ендотел. Недостатъчното образование и качествената непълноценност на тромбокиназата вероятно се обясняват с вродената функционална непълноценност на тези елементи.
Хемофилията е нелечимо заболяване за цял живот, но кървенето става по-слабо изразено с възрастта. Често такива пациенти умират в детска или юношеска възраст от интеркурентни заболявания и от кървене.
Лечение.Приложете симптоматично лечение. По време на кървене кръвопреливането или плазмената трансфузия (100-200 ml) дава добър ефект. Кръвта играе ролята не само на заместващ фактор, но и действа като хемостатичен агент поради наличието в кръвта на донора на по-голямо количество тромбокиназа и нейните продуциращи елементи (тромбоцити, левкоцити). Подкожните и интрамускулните инжекции на човешки и конски кръвен серум са по-малко ефективни.Тази мярка трябва да се използва, ако кръвопреливането е невъзможно.
Точно както при болестта на Верлхоф, човек трябва да се стреми да насища тялото с витамини К и С. Препоръчва се да се дават на децата много плодове, сокове, инфузии и екстракт от шипка. При кървене от носа трябва да се запушат носните пътища.
Хеморагичен васкулит или болест на Henoch-Schonlein
Едно от най-често срещаните заболявания, свързани с увреждане на съдовата стена, е хеморагичният васкулит или болестта на Шенлайн-Генох.
Симптомокомплексхеморагичният васкулит се състои от характерни кожни лезии, ставен синдром, абдоминален синдром, увреждане на бъбреците. Кожните прояви са най-чести и се характеризират с появата на крайниците, задните части, по-рядко по тялото на полиморфни симетрични папулозно-хеморагични, по-рядко уртикариални, везикулозни и еритематозни обриви, които се издигат над повърхността на кожата и не изчезват, когато натиснат. Хеморагичните елементи се характеризират с ясен възпалителен компонент и пигментация, която продължава дълго време след регресия на кожните прояви. В тежки случаи ходът на заболяването се усложнява от развитието на централна некроза и образуването на язви.
Ставни синдромът се появява след кожни обриви и продължава няколко дни под формата на летяща болка в големите стави, повтаряща се с нова вълна от обриви.
Коремна синдромът в някои случаи предшества появата на кожни кръвоизливи и доминира в клиничната картина при 30% от пациентите. Основният симптом е постоянна или спазматична коремна болка, понякога с голяма интензивност, свързана с кръвоизлив в чревната стена и мезентериума. Кръвоизливът в чревната стена може да доведе до нейното хеморагично импрегниране и да бъде придружено от хематемеза, тебеширена, свежа кръв в изпражненията. Периодът на болка се редува с безболезнени интервали, което помага да се разграничи острата хирургична патология и коремните прояви на хеморагичен васкулит. Абдоминалният синдром е краткотраен и регресира в повечето случаи за 2-3 дни.
Бъбречна синдромът се среща при 25-30% от пациентите и протича като остър или хроничен гломерулонефрит с микро- и макрохематурия, протеинурия, цилиндрурия. Някои пациенти развиват нефротичен синдром. От всички прояви на хеморагичния васкулит бъбречното увреждане продължава най-дълго време, което води до уремия при някои пациенти.
Патофизиология.Патологичните прояви на болестта на Schonlein-Henoch се основават на възпалителна реакция на артериолите и съдовете на капилярната мрежа с нарушение на структурата и функцията на ендотела, масивна тромбоза на микроциркулацията и серозно импрегниране на съдовата стена и периваскуларната тъкан, което възниква под влияние на циркулиращите имунни комплекси. При болестта на Shenlein-Genoch се повишава съдържанието на имуноглобулин А в кръвта, който преобладава в състава на имунните комплекси и се открива под формата на гранули при микроскопия на кожни и бъбречни биопсични проби.
Причината за образуването на имунни комплекси може да бъде инфекция, лекарства, промени в протеиновия състав на плазмата. Структурните промени в съдовата стена и нарушеният синтез на колаген водят до контактна стимулация на тромбоцитите и провокират микротромбоза. Локализацията и тежестта на клиничните прояви се определят от площта и масивността на съдовите лезии.
Телеангиектатичните кръвоизливи са патогенетично свързани с непълноценност или структурни промени в съединителната тъкан, намаляване на съдържанието на колаген в съдовата стена, което води до фокално изтъняване на стените на микросъдовете и разширяване на техния лумен и непълноценност на локалната хемостаза поради недостатъчност. на субендотела.
В патогенезата на кървенето при парапротеинемия основната роля се играе от повишаване на плазмения протеин, рязко повишаване на вискозитета на кръвта, забавяне на кръвния поток, тромбоза, стаза и увреждане на малките съдове. В допълнение, "обвиването" на тромбоцитите с протеинов съединител води до тяхната функционална непълноценност.
Списъкът на заболяванията, като се вземе предвид разпространението:
Автоимунно увреждане на съдовата стена:
хеморагичен васкулит на Shenlein-Genoch;
пурпура, свързана с приема на лекарства на основата на йод, беладона, атропин, фенацетин, хинин, сулфонамиди, седативни средства;
светкавична пурпура.
Инфекциозни заболявания:
бактериални: септичен ендокардит, менингокоцемия, сепсис от всякаква етиология, коремен тиф, дифтерия, скарлатина, туберкулоза, лептоспироза;
вирусни: грип, едра шарка, морбили;
рикетсиоза: тиф, пренасян от кърлежи тиф;
протозойни инфекции: малария, токсоплазмоза.
Структурни промени в стените на кръвоносните съдове:
телеангиектазия;
системни заболявания на съединителната тъкан: скорбут, болест на Кушинг, сенилна пурпура, кахектична пурпура.
Съдови лезии със смесен произход:
парапротеинемично кървене: криоглобулинемия, хиперглобулинемия, макроглобулинемия на Waldenstrom, мултиплен миелом (мултиплен миелом);
позиционна пурпура: ортостатична, механична;
пурпура, свързана с кожни заболявания: пръстеновидна телеангиектатична пурпура, трихофития.
Диференциална диагноза
Диагнозата на болестта на Shenlein-Genoch се основава на откриването в кръвта на фона на характерна клинична картина на циркулиращи имунни комплекси.
Лечение
планирана терапия. Пациентите с болест на Henoch-Schonlein изискват хоспитализация и почивка на легло. Необходимо е да се изключат от диетата шоколад, цитрусови плодове, горски плодове и сокове. Назначаването на антихистамини е неефективно. В тежки случаи преднизолон се използва в доза до 60 mg на ден под формата на курсове от 3-5 дни със задължително фоново приложение на хепарин, което предотвратява хиперкоагулацията и развитието на DIC. Дозата на хепарин се избира индивидуално, в съответствие с показателите на коагулограмата. Критерият за ефективността на терапията с хепарин е удължаването на APTT 2 пъти в сравнение с контролата.
При тежък ставен синдром е ефективно използването на волтарен или индометацин в средни терапевтични дози.
На фона на тежка инфекция, хеморагичният синдром е свързан с развитието на DIC. В този случай е ефективно трансфузията на прясно замразена донорска плазма.
Най-ефективното лечение на телеангиектазията е криодеструкцията или локалната лазерна терапия.
Ако се открие криоглобулин, е необходим курс на терапевтична плазмафереза със заместване с албумин и физиологични разтвори.
Предотвратяване на рецидиви. При профилактиката на хеморагичния васкулит важна роля играе предотвратяването на обостряне на фокална инфекция, отказът да се предписват антибиотици и други лекарства без достатъчно основания. Пациентите са противопоказани при ваксинации и проби с бактериални антигени (включително туберкулин). При пациенти с преобладаващо бъбречно увреждане е необходимо постоянно проследяване на изследванията на урината.
Хеморагична диатеза
Хеморагичната диатеза е група от заболявания, основната клинична характеристика на които е склонност към повтарящи се кръвоизливи или кървене, възникващи както спонтанно, така и под въздействието на леки наранявания.
Етиология и патогенеза на хеморагичната диатеза.Спирането на кървенето от увредените съдове и предотвратяването на спонтанни кръвоизливи се осигурява от комплекс от механизми, наречени хемостатична система.
Механизми на хемостазата:
1. Пасивно притискане на увредения съд от кръв, изляла в периваскуларното пространство.
2. Рефлекторен спазъм на увредения съд.
3. Блокиране на увредената област на съдовата стена от тромб от прилепнали тромбоцити.
4. Намаляване на увредения съд под въздействието на серотонин, адреналин, норепинефрин и подобни вещества, освободени от унищожените тромбоцити.
5. Блокиране на увредената област на съдовата стена с фибринов тромб.
6. Организация на тромба от съединителната тъкан.
7. Белези на стената на увредения кръвоносен съд.
Класификация на диатезата:
1) количествена или качествена недостатъчност на тромбоцитите - тромбоцитопения и тромбоцитопатия.
Тромбоцитопенията е група от заболявания или синдроми, наследствени и придобити, при които броят на тромбоцитите в кръвта е под 150 10 9 / l, което може да се дължи на тяхното повишено разрушаване (най-честата причина за тези състояния) или недостатъчно образуване .
Тромбоцитопатиите са нарушения на хемостазата, причинени от качествена непълноценност и дисфункция на тромбоцитите, протичащи с леко намалено или нормално съдържание на тромбоцити.
2) нарушения на коагулационната хемостаза.
Сред тях се отличава предимно наследствената хеморагична коагулопатия, причинена от дефицит или молекулярни аномалии на плазмени коагулационни фактори. Най-често срещаното заболяване в тази група е хемофилия А, свързана с дефицит на фактор VIII (антихемофилен глобулин) и причинена от Х-свързано рецесивно унаследяване.
Придобитата хеморагична коагулопатия рядко се причинява от изолирани дефицити само на отделни коагулационни фактори. В много случаи те са строго "обвързани" с определени клинични ситуации: инфекциозни заболявания, наранявания, заболявания на вътрешните органи, бъбречна и чернодробна недостатъчност, кръвни заболявания, злокачествени новообразувания, лекарствени (неимунни и имунни) влияния.
Тази група коагулопатия включва най-често срещания и потенциално опасен тип патология на хемостазата - синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация (синоними - DIC, тромбохеморагичен синдром). Основава се на дифузна коагулация на циркулиращата кръв с образуването на множество микросъсиреци и агрегати от кръвни клетки, които блокират кръвообращението в органите и причиняват дълбоки дистрофични промени в тях, последвани от хипокоагулация, тромбоцитопения и кръвоизливи. Синдромът има различно разпространение и скорост на развитие - от светкавично летални форми до латентни и продължителни, от общо съсирване на кръвта в кръвния поток до регионални и органни тромбохеморагии.
3) нарушения на хемостазата на съдов и смесен генезис.
Увреждането на кръвоносните съдове, предимно капилярите, от различни патологични процеси може да доведе до развитие на хеморагичен синдром при липса на нарушения на функционалната активност на тромбоцитната и коагулационната система. Характерът на хеморагичните вазопатии може да бъде алергичен, инфекциозен, интоксикационен, хиповитаминозен, неврогенен, ендокринен и др.
При алергични вазопатии се наблюдава разрушаване на компонентите на съдовата стена, съдържащи автоалергени с автоантитела и имуноцити, както и ефекта на комплексите алерген-антитяло и медиаторите на алергичните реакции върху нея. Инфекциозните и интоксикационните вазопатии са резултат от увреждане от инфекциозни агенти и токсини. Хиповитаминоза (С и Р), неврогенни, ендокринни вазопатии възникват поради метаболитни нарушения в съдовата стена.
Клинични прояви на хеморагична диатезасе характеризира с петте най-често срещани вида кървене.
1. тип хематом,което протича с изразена патология на системата за коагулация на кръвта, се проявява с масивни, дълбоки, интензивни и болезнени кръвоизливи в меките тъкани, включително мускулите, подкожната и ретроперитонеалната тъкан, в перитонеума (симулират се коремни катастрофи - апендицит, перитонит, чревна непроходимост ), в ставите с тяхната деформация, увреждане на хрущялни и костни тъкани и нарушена функция.
2. Петехиално-петнист (синкав) типХарактеризира се с малки безболезнени точковидни или петнисти кръвоизливи, ненапрегнати и неексфолиращи тъкани, които се провокират от нараняване на микросъдове (триене на дрехи, измиване във вана, леки натъртвания, гумени ленти от чорапи). Този тип кървене придружава тромбоцитопения и тромбоцитопатия.
3. Смесен (натъртване-хематом) типхарактеризиращ се с комбинация от признаци на двата описани вида хеморагичен синдром, често се среща при вторична хеморагична диатеза, свързана с дисеминирана интраваскуларна коагулация, увреждане на черния дроб, предозиране на антикоагуланти и фибринолитици.
4. Vasculitio-лилав тип,характеризиращ се с кръвоизливи под формата на обрив или еритема, дължащи се на възпалителни промени в микросъдовете и периваскуларната тъкан (имунни съдови лезии, инфекции). Кръвоизливите се появяват на фона на локални ексудативно-възпалителни промени, поради което елементите на обрива леко се издигат над нивото на кожата, уплътнени, често заобиколени от ръб на пигментирана инфилтрация, а в някои случаи некротични и покрити с кора.
5. Ангиоматозен типпротича със съдова дисплазия (телеангиектазия и микроангиоматоза) и се характеризира с персистиращо, повтарящо се кървене от диспластични съдове. Най-честите, обилни и опасни кръвотечения от носа.
Най-често в терапевтичната практика хеморагичната диатеза възниква поради намаляване на съдържанието на тромбоцити в кръвта и увреждане на съдовата стена.
Тромбоцитопична пурпура
Тромбоцитопеничната пурпура (болест на Werlhof) е хеморагична диатеза, причинена от намаляване на броя на тромбоцитите в кръвта. На 100 000 хиляди от населението се падат 11 болни от това заболяване, като жените страдат почти двойно по-често. Концепцията за "пурпура" се отнася до капилярни кръвоизливи, петехиални кръвоизливи или натъртвания. Признаци на кървене се появяват, когато броят на тромбоцитите падне под 150 10 9 /l.
Етиология.Обичайно е да се разграничават наследствени и придобити форми на тромбоцитопенична пурпура. Последните възникват в резултат на имуноалергични реакции, излагане на радиация, токсични ефекти, включително лекарства.
Патогенеза.Основният елемент на патогенезата на тромбоцитопеничната пурпура е рязкото съкращаване на продължителността на живота на тромбоцитите - до няколко часа вместо 7-10 дни. В повечето случаи броят на тромбоцитите, образувани за единица време, се увеличава значително (2-6 пъти в сравнение с нормата). Увеличаването на броя на мегакариоцитите и свръхпроизводството на тромбоцити са свързани с увеличаване на броя на тромбопоетините в отговор на намаляването на броя на тромбоцитите.
При наследствени форми на заболяването съкращаването на продължителността на живота на тромбоцитите се дължи на дефект в структурата на тяхната мембрана или нарушение на активността на гликолизните ензими или цикъла на Кребс. При имунната тромбоцитопения разрушаването на тромбоцитите е следствие от излагане на антитела.
клинична картина.Първите прояви на заболяването в повечето случаи са остри, но впоследствие се развива бавно и има рецидивиращ или продължителен характер.
Пациентите са загрижени за появата на кожата и лигавиците на множество обриви под формата на малки кръвоизливи и синини, които се появяват спонтанно или под въздействието на леки синини, натиск. В същото време някои кръвоизливи изчезват, но се появяват нови. Често има повишено кървене на венците, кървене от носа. Жените изпитват продължително кървене от матката.
При преглед по кожата се откриват хеморагични петна с лилав, вишнево-син, кафяв и жълт цвят. Те се отбелязват главно на предната повърхност на тялото, в местата на натиск върху кожата на колана, презрамките, жартиерите. Често можете да видите кръвоизливи по лицето, конюнктивата, устните, на местата на инжектиране. Петехиалните лезии обикновено се появяват на предната повърхност на краката.
При изследване на сърдечно-съдовата, дихателната и храносмилателната система не се наблюдават промени, характерни за тромбоцитопенична пурпура.
Допълнителни методи за изследване.в периферната кръв понякога при интензивна загуба на кръв се наблюдава постхеморагична анемия и увеличаване на броя на ретикулоцитите. Основна диагностика
Хеморагичен васкулит
Хеморагичният васкулит (хеморагичен имунен микротромбоваскулит, болест на Henoch-Schonlein) е имунокомплексно заболяване, което се основава на множество микротромбоваскулити, които засягат съдовете на кожата и вътрешните органи.
Патогенеза.Заболяването се характеризира с асептично възпаление на микросъдове с повече или по-малко дълбоко разрушаване на стените, образуване на циркулиращи нискомолекулни имунни комплекси и активирани компоненти на системата на комплемента. Тези явления причиняват микротромбоваскулит с фибриноидна некроза, периваскуларен оток, блокада на микроциркулацията, кръвоизливи, дълбоки дистрофични промени до некроза.
клинична картина.Заболяването се проявява с наличието на кожни, ставни, коремни синдроми, свързани с кръвоизливи в съответните области, и бъбречен синдром, който се развива като остър или хроничен гломерулонефрит. Най-често срещаната в клиничната практика е кожно-ставната форма на хеморагичния васкулит.
Пациентите се оплакват от появата на хеморагични обриви по кожата на крайниците, задните части и торса, появата на болка с различна интензивност в големите стави (често глезена, коляното). Обикновено,. тези болки се появяват едновременно с появата на обриви по кожата. Дебютът на заболяването често е придружен от уртикария и други алергични прояви.
В някои случаи, особено при млади хора, се появяват болки в корема, често силни, постоянни или спазми, обикновено изчезващи от само себе си за 2-3 дни.
При физикален преглед се установява наличието на червени точковидни, понякога сливащи се хеморагични обриви по кожата на крайниците и задните части. торс. Обикновено те са повдигнати над повърхността на кожата, разположени са симетрично предимно върху екстензорните повърхности на долните крайници и около големите стави. Често на тези места има пигментация на кожата. При изследване на ставите се наблюдава ограничение на тяхната подвижност, подуване на периартикуларните тъкани.
При изследване на сърдечно-съдовата и дихателната система значителни патологични промени като правило не се наблюдават.
Изследването на храносмилателната система при наличие на абдоминален синдром може да разкрие подуване на корема, болка при палпиране на различните му отдели, напрежение в коремната стена.
Допълнителни методи за изследване. ATпериферна кръвнаблюдавана неутрофилна левкоцитоза, повишена ESR. Броят на тромбоцитите не се променя. При биохимично изследване може да има повишаване на нивото α 2 - и β -кръвни глобулини, фибриноген, повишаване на циркулиращите имунокомплекси.
Уринарният синдром се характеризира с протеинурия (понякога масивна), микро- или макрохематурия, цилиндрурия.
Симптомите на прищипване и турникет при хеморагичен васкулит обикновено са положителни. Продължителността на кървенето и времето на съсирване на кръвта не се променят значително.
Диагностични критерии.Диагнозата на заболяването се основава на наличието на характерни хеморагични обриви от васкулитно-пурпурен тип, артралгия, коремни и бъбречни синдроми, повишена чупливост на капилярите (положителни тестове за щипка и турникет) и липсата на изразени промени в системата на хемостазата.
Формулиране на подробна клинична диагноза.Пример. Хеморагичен васкулит, хронично протичане, кожно-ставна форма.
Симптомът е тромбоцитопения. Обикновено тромбоцитопеничната пурпура се появява, когато броят на тромбоцитите падне под 50-10%. Често се открива увеличение на размера на тромбоцитите; тяхната пойкилоцитоза, появата на дребнозърнести "сини" клетки. Често има нарушения на функционалната активност на тромбоцитите под формата на намаляване на тяхната адхезия и агрегация. AT пуиктап|е костен мозъкповечето пациенти имат повишен брой мегакариоцити, които не се различават от нормалните. Само при обостряне на заболяването броят им временно намалява. В тромбоцитите и мегакариоцитите съдържанието на гликоген е намалено, съотношението на ензимите е нарушено.
Значително значение в диагностиката на хеморагичната диатеза принадлежи на изследването състояние на хемостаза.л
Приблизително повишената чупливост на капилярите се оценява чрез положителен тест за прищипване - образуването на натъртване по време на компресия на кожната гънка в субклавиалната област. По-точно, съпротивлението на капилярите се определя с помощта на тест с турникет, въз основа на появата на петехии под мястото, където маншетът на измервателното устройство е приложен към горната част на ръката.
кръвно налягане при създаване на налягане от 90-100 mm Hg в него. Изкуство. След 5 минути вътре в кръг с диаметър 5 cm, предварително очертани ~ 1 на предмишницата, броят на петехиите със слабо положителна проба може да достигне 20 (нормата е до 10 петехии), с положителна - 30, а с рязко положителна и повече.
Продължителността на кървенето се определя чрез пробиване на кожата в долния ръб на ушната мида на дълбочина 3,5 мм, като обикновено не надвишава 4 минути (тест на Дюк).
Състоянието на вътрешния механизъм на кръвосъсирването може да се прецени директно до леглото на пациента по метода на Lee-White: 1 ml кръв, събрана в суха епруветка, обикновено се съсирва след 7-11 минути.
При тромбоцитопенична пурпура се отбелязват положителни симптоми на щипка и турникет.Продължителността на кървенето значително се удължава (до 15-20 минути или повече).Съсирването на кръвта при повечето пациенти не се променя.
Диагностични критерии.Диагнозата тромбоцитопенична пурпура се основава на наличието на характерна клинична картина, петехиално-петнист тип кръвоизлив в комбинация с назално и маточно кървене, тежка тромбоцитопения, повишена чупливост на капилярите и увеличаване на продължителността на кървенето.
Формулиране на подробна клинична диагноза. Пример. 7 ромбоцитопения
ia пурпура, рецидивираща форма, физически екзацербации.
Хеморагична диатеза. Класификация, етиология, патогенеза, клиника, диагностика, лечение. ВОЛОДИЧЕВА ЕЛЕНА МИХАЙЛОВНА Главен хематолог на Тулска област д-р. Науки 1
Синдром на хеморагична диатеза n Хеморагичната диатеза е синдром, чиито основни клинични характеристики са повишено кървене, склонност към повторно кървене и кървене спонтанно или след лека травма. 2
n Кръвоизливите се появяват, когато системата за хемостаза е нарушена n Хемостазата е биологична система, която осигурява, от една страна, запазването на течното състояние на кръвта, а от друга страна, предотвратяването и спирането на кървенето чрез поддържане на структурната целостта на стените на кръвоносните съдове и достатъчно бърза тромбоза на последните. четири
Компоненти на системата за хемостаза: Плазмени коагулационни фактори В кръвната плазма има 13 коагулационни фактора n Клетъчни коагулационни фактори. Тромбоцитите участват във всички фази на хемостатичния процес. Идентифицирани са също еритроцитни и левкоцитни коагулационни фактори n Съдов компонент. увреждането на съдовата стена води до освобождаване на активно тромбопластично вещество. . n6
Първият начин е нарушение на тромбоцитната връзка на хемостазата - намаляване на броя на тромбоцитите (тромбоцитопения) или нарушение на тяхното функционално състояние (тромбоцитопатия). Най-често в клиничната практика се среща тромбоцитопенична пурпура (болест на Werlhof).Вторият начин е нарушение на плазмената връзка на патогенезата поради дефицит на коагулационни фактори или антикоагулантна система - коагулопатия. Типичен представител на тази група е хемофилията. Третият начин - нарушения на съдовата стена на вазопатия; хеморагичен васкулит. 7
Класификация. 1. Коагулопатия: n Хемофилия A, B, C n Хипоконвертинемия, липса на фактори V, III, X, XIII 2. Нарушение на мегакариоцитно-тромбоцитната система n Тромбоцитопения (ITP, симптоматична) n Тромбоцитопатии 3. Нарушение на съдовата система: n Хеморагичен васкулит n Болест на Randu-Osler. осем
Клинични видове кървене n Клиничните прояви на хеморагичната диатеза се основават на хеморагичния синдром. Внимателно събраната анамнеза и обективен преглед позволяват да се определи вида на кървенето, което е от голямо значение за диференциалната диагноза на хеморагичната диатеза. Има пет клинични вида кървене. 9
n n n n Типът хематом се характеризира със следните признаци: - масивни, дълбоки, интензивни и болезнени кръвоизливи в големи стави, мускули, под апоневрозата и фасцията, в подкожната и ретроперитонеалната тъкан; - обилно спонтанно посттравматично или следоперативно кървене, включително от вътрешните органи (стомашно-чревни, бъбречни), които често се появяват не веднага след операция или нараняване, а след няколко часа. Петехиално-петнистият (синини) тип се характеризира с: - повърхностни кръвоизливи в кожата, те не са напрегнати, безболезнени, не компресират и не разрушават околните тъкани; - натъртвания (натъртвания) по кожата, които са по-големи от петехии по размер, но също не са напрегнати и безболезнени; петехии и натъртвания възникват спонтанно или при най-малката травма. - гингивално, назално и маточно кървене. десет
n n n n Смесеният тип натъртване-хематом се характеризира с: - петехиални обриви и синини, които се появяват преди хематомите; - хематоми в ретроперитонеалната и подкожната тъкан, като правило, малко, но големи, практически няма кръвоизливи в ставите и тяхната деформация. Васкулитно-пурпурният тип се характеризира с: - хеморагични обриви по кожата, най-често симетрични; елементите на обрива са ограничени, леко повдигнати над кожата, появата им често се предхожда от мехури или везикули, които след това са наситени с кръв; хеморагичните елементи могат да се слеят, епидермисът над тях е некротичен с образуването на кора; след изчезването на обрива остават огнища на пигментация на кожата; - кървене от вътрешни органи - стомашно-чревни, бъбречни. Ангиоматозният тип се характеризира с: - постоянно и повтарящо се кървене от една или две, по-рядко повече локализации (например назално, белодробно); - липса на спонтанни и посттравматични кръвоизливи в кожата, подкожната тъкан. единадесет
Вътрешен път Контактна повърхност Външен тъканен фактор XII IMC VII XI XII IX неразтворим фибрин Xа Va Фосфолипиди Ca² Протромбиназа XIII Разтворим фибрин Протромбин Тромбин Фибриноген Фибрин мономер 13
Моделиране на пътища на хемостаза Вътрешен път: n Активирано частично тромбопластиново време (APTT). Външен път: n Протромбиново време (1935, Quick). FV-mw 330 000, FVIImw 50 000, FX-mw 58 800 и FII Ориентационни тестове: протромбиново време (PT); APTT; тромбиново време; Количествено определяне на фибриногена 14
Протромбинов индекс - определя се в присъствието на калциеви йони и излишък на тъканен тромбопластин Образуването на съсирек зависи само от активността на протромбиновия комплекс (фактори: II, V, VII и X) Бърза протромбинова активност 0,1 ml плазма + 60 s Протромбинов индекс: донор / съотношение пациент 100% 0,2 ml TCS* *- тромбин-калциева смес 15
Интерпретация на резултатите. Причина за удължаване на ПВ: n Приложение на перорални антикоагуланти; n Чернодробно заболяване; n Дефицит на витамин К; n ICE; n Наследствен дефицит на протромбин, f. VII, X или V. Скъсяване на PV се отбелязва при тромбоза 16
APTT - характеризира вътрешния път на хемостазата (1953): Фактори VIII, IX, XII; n Прекаликрин (фактор на Fletcher) n Високомолекулен кининоген (F. Fitzgerald) Тестът е чувствителен към дефицит на всички коагулационни фактори с изключение на VII, към хепарин към специфични и неспецифични инхибитори. n 0,1 плазма + 0,1 ерилид/каолин 3 минути + 0,1 калциев хлорид 17
Тълкуване на резултатите. Причина за удължаване на APTT: Дефицит на вътрешните фактори на коагулационния път; Наличието на инхибитори на съсирването; Чернодробно заболяване; Дефицит на витамин К; ICE; прилагане на хепарин. Скъсяване се наблюдава при тромбоза и DIC 18
Хемофилия A, B, C. Хемофилията е вродена коагулопатия, характеризираща се с дефицит на фактори: n VIII (хемофилия A) n IX (хемофилия B, Коледова болест) n XI (хемофилия C). 19
Хемофилията е заболяване, характеризиращо се с количествен или качествен дефицит на коагулационни фактори VIII (хемофилия A), IX (хемофилия B) n n n Антихемофилен фактор VIII (фактор VIII) MB 270 000 - 340 000 се синтезира от чернодробни ендотелни клетки? VIII: C, свързан в плазмата с фактор на von Willebrand FVIII- вътрешен път нормална концентрация около 0,5 µg/ml n n n Фактор IX (Christmas faktor) MB 72 000 синтезиран в черния дроб термично лабилен и стабилен при съхранение зависима от витамин К нормална концентрация 3 µg/ml 20
Историята на хемофилията се корени в далечното минало Първото споменаване на хемофилия се съдържа във Вавилонския Талмуд (преди 1500 години) Терминът - хемофилия се появява през 1823 г. 21
Етиопатогенеза. n Хемофилия A е 80% n Хемофилия B е 19% n Хемофилия C е 1% Хемофилия A и B се предават рецесивно, свързани с X хромозомата. Боледуват предимно мъже, жените са носители на гена, а половината от синовете им може да страдат от хемофилия. Хемофилия С се предава по автозомно-рецесивен начин, така че и двата пола боледуват с еднаква честота. 22
женски пол H R F 1 h X X N H X X, H h XX, здрав. носи. съпруг. --H X Y, здравей. n X Y h XY пациент 23
25
Населението на Русия и приблизителният брой на пациентите с хемофилия 6 764 67 645 000 77 654 000 Според Държавния статистически комитет, резултатите от Всеруското преброяване на населението от 2002 г. 145 милиона 290 хиляди души живеят в страната 26
Тежестта на кървенето зависи от степента на дефицит на фактора. Нормално е 50 -100% Латентна форма n Когато намалее до 20 -50%, има тенденция към повишено кървене при големи наранявания Изразена форма n При ниво на фактор 5 -20%, тежко кървене възниква при наранявания Тежка форма n Ако се колебае в рамките на 1-5%, настъпва спонтанно кървене Много тежка форма n Пълна липса на фактора. n 27
Клиника. Повишено кървене се появява от първите месеци от живота на детето n Кървенето се появява на фона на наранявания: порязвания, натъртвания, различни включвания n Появяват се дълбоки кръвоизливи, силно кървене на мястото на нараняване, кръвоизливи в големите стави (хемартроза), водещи до развитие на контрактура и анкилоза на ставите (често коляно и глезен), опасни масивни междумускулни, субфасциални, ретроперитонеални хематоми, хуматурия. n 28
30
31
32
33
34
Диагностика. 1. n n 2. 3. Коагулограма: Намаляване на времето за съсирване на кръвта Увеличаване на активното парциално тромбопластиново време Намаляване на автокоагулацията, коагулационната активност Протромбин, тромбиновото време е нормално. Намаляване на нивото и активността на фактори VIII, IX, XI Имунологичен тест за определяне на антигенни фактори с помощта на хомоложни антитела-инхибитори. 35
Какво представлява активността на фактор VIII? Измерено в международни единици във флакон (250 IU, 500 IU, 1000 IU); n В 1 мл. нормалната плазма съдържа 1 IU фактор VIII; n 1 IU фактор VIII, приложен на 1 kg. телесното тегло повишава нивата на фактор VIII с ~2%. n 38
Терапевтична доза: Хемофилия А - 25-50 IU/kg на всеки 12 часа; n Хемофилия B - 25-50 IU/kg на всеки 24 часа; n 39
Заместителната терапия с коагулационни фактори VIII или IX се провежда от самия пациент или при наличие на кръвоизлив, или с профилактична цел. 40
Лечение. FFP, съдържаща фактори VIII, IX, XI 2. Криопреципитат (около 100 единици в 1 порция) 3. Антихемофилна плазма (концентрат от фактори VIII, IX), agemfil A, B Локална терапия: 1. Минимизиране на болката, зашиване, лед 2. При хемартрози - обездвижване, лед, повдигнато положение. Обща терапия: 1. Epsilon - аминокапронова киселина, синтетични прогестини. Лечение на анемия: кръвопреливане на еритрит. маси. 1.41
Етиопатогенеза на ИТП. Основната причина за кървене е тромбоцитопенията. Причини за тромбоцитопения: 1. Инхибиторният ефект на далака върху образуването на тромбоцити - в пунктата на костния мозък се откриват неактивни мегакариоцити. не 43
2. Ускорено разрушаване на тромбоцитите в далака - продължителността на живота на тромбоцитите е няколко часа вместо 7-10 дни 3. При наследствена тромбоцитопения, дефекти в структурата на мембраната, нарушение на енергийните процеси в тях води до бързо разрушаване 4. При придобита ИТП в далака се произвеждат антитромбоцитни антитела. Иг. G.44
Протичане на заболяването: n Хронично, рецидивиращо n Остро (хаптен) Вирусна инфекция или отделни лекарства (сулфонамиди, бутадион, хинин) играят ролята на асоцииран с тромбоцитите хаптен. Получените антитела причиняват разрушаването на тромбоцитите и появата на повишено кървене. 45
ITP клиника. n Клиничната картина се появява, когато нивото на тромбоцитите е под 100 x10 * 9 / l. Когато нивото на тромбоцитите е под 50 x10 * 9 / l, може да настъпи животозастрашаващо кървене. . 46
Дребноточкови подкожни кръвоизливи - петехии, екхимози, асиметрично разположени n Кървене от лигавиците: гингивално, кървене от носа n Кървене от стомашно-чревния тракт n Хематурия n Хемоптиза n Кръвоизливи на местата на инжектиране n Продължително кървене след екстракция на зъб n Постхеморагична анемия. не 47
48
49
Диагностика на ИТП. n n n Пълна кръвна картина: Намаляване на броя на еритроцитите и хемоглобина Намаляване на броя на тромбоцитите (под 100 x10 * 9 / l) При автоимунен процес, повишаване на ESR Морфологични промени в тромбоцитите: увеличаване на размера. петдесет
n Коагулограма: увеличаване на кървенето според Duke и Ivey, намаляване на ретракцията, времето на кръвосъсирване и каолинефалин тест са нормални n Миелограма: броят на мегакариоцитите е увеличен n Диксън тест - откриване на антитромбоцитни антитела. 51
52
Лечение на ИТП. Глюкокортикостероиди: преднизолон 40-60 mg / ден по схема n Ако кортикостероидите са неефективни, се използват имуносупресори - метипред, винкристин, азатиоприн, циклофосфамид n Спленектомия Показания: нарастваща анемия, неефективност на лекарствата. . n 53
n Тромбоцитопатията е заболяване, при което се нарушават качествените и функционални свойства - адхезия и агрегация на тромбоцитите, което води до нарушена хемостаза. При тромбоцитопатии броят на тромбоцитите е в нормалните граници. n Сред хеморагичната диатеза се среща в 36% от случаите. 54
Клиника на тромбоцитопатията. Подкожни петехиално-петнисти кръвоизливи, асиметрично разположени хематоми n Кървене от лигавиците: гингивално, назално кървене n Кървене от стомашно-чревния тракт n Хематурия n Хемоптиза n Кръвоизливи на местата на инжектиране n Продължително кървене след екстракция на зъб n Постхеморагична анемия. n 55
Диагностика. n Пълна кръвна картина: 1. Намаляване на броя на еритроцитите и хемоглобина 2. Броят на тромбоцитите е нормален 3. В морфологията на тромбоцитите не се определят грануломери и процеси. 56
Лечение. Диета с витамин C, P, A, прием на фъстъци n Аминокапронова киселина 6-12 g/ден n Dicynone, vikasol n PAMBA, tranexam acid n ATP, магнезиев сулфат n Рибоксин, инозин-F n Androxon, адреноксил n Тромбоцитна маса n Локално спиране кръв. n 61
Патогенеза. Хеморагичният васкулит се отнася до имунокомплексни заболявания, тъй като се причинява от увреждащия ефект на нискомолекулни имунни комплекси (IC). Когато се образуват, се наблюдава преобладаване на антигена. IR и активираният от тях комплемент причиняват микротромбоваскулит с фибриноидна некроза, периваскуларен оток, блокада на микроциркулацията. 64
клинично протичане. Според клиничното протичане се различават: n Кожна или проста форма n Ставна форма n Коремна форма n Бъбречна форма n Мълниеносна форма Според протичането на заболяването се различават: 1. Остри 2. Хронични, рецидивиращи. 65
Клиника. n Кожна форма Кожните лезии са фино точковидни, симетрични петехии, главно по долните крайници и задните части. Обривите са мономорфни, с ясно изразена възпалителна основа, продължават 4-5 дни, оставяйки след себе си пигментация. 66
n Ставна форма n Мястото на увреждане на ставите е синовиалната мембрана. n Има остра болка, подуване, дисфункция на ставата n Коремна форма Появяват се кръвоизливи в лигавицата на стомаха, червата, мезентериума. Има силни болки в корема, симулиращи картина на остър корем, може да се повиши телесната температура, понякога се появява повръщане. Има кръв в изпражненията. 67
n Бъбречна форма n Протича според вида на остър или хроничен нефрит, понякога има продължителна форма и преминава в хронична бъбречна недостатъчност. Може би развитието на артериална хипертония, нефротичен синдром n Мълниеносна (церебрална) форма Развива се с кръвоизлив в мембраните на мозъка или жизненоважни области. 68
Диагностика. n Клинични прояви: мономорфни дребноточковидни симетрични обриви, които не изчезват при натиск n Хиперфибриногенемия, повишено съдържание на CI, криоглобулини, гамаглобулини n Положителен автокоагулационен тест n На коагулограмата скъсяване на общото време на кръвосъсирване , протромбин и тромбиново време. 69
Лечение: Хепарин 7500-15000 U/ден IV или s/c под контрола на кръвосъсирването n Хепариноиди: сулодексид, ломапаран n Поетапна плазмафереза n Стероидни хормони: преднизолон 20-60 mg/ден по схема n Подобряване на микроциркулацията: трентал , пентоксифилин n Укрепване на съдовата стена: аскорбинова киселина, рутин. n 70
109. Диференциална диагноза на хеморагична диатеза
Хеморагичната диатеза (HD) е група от заболявания с наследствен или придобит характер, които се характеризират с тенденция към повтарящи се кръвоизливи и кръвоизливи с различна продължителност и интензивност.
Развитието на хеморагичен синдром при HD се причинява от нарушения в различни звена на сложната каскада на хемостазата, най-често липсата или дефицита на отделни фактори на кръвосъсирването (прокоагуланти), излишък на физиологични антикоагуланти и фибринолитични средства.
Системата за хемостаза осигурява предотвратяване и спиране на кървенето чрез поддържане на структурната цялост на стените на кръвоносните съдове и тяхната доста бърза тромбоза в случай на увреждане. Тези функции осигуряват 3 функционални и структурни компонента на системата за хемостаза: стени на кръвоносните съдове, кръвни клетки, предимно тромбоцити, и плазмени ензимни системи (съсирваща, фибринолитична, каликреин-кинин и др.).
Има 2 механизма на хемостаза:
1. Първична (микроцитарна, съдово-тромбоцитна) хемостаза, която спира кървенето от проксималните и крайните артериоли, прекапилярите, истинските капиляри и венули чрез временен съдов спазъм, адхезия и вискозна метаморфоза на тромбоцитите с образуването на тромбоцитна запушалка (бял тромбоцитен тромб ), последващите му запечатвания и разрези. Полученият бял тромбоцитен тромб стяга увредените краища на малките съдове, предпазва ги от разширяване и не пропуска течната част на кръвта.
2. Вторична (макроцитна, крайна) хемостаза, която се осигурява от системата за коагулация на кръвта и завършва пълноценната хемостаза в макросъдовете, започнала на съдово-тромбоцитния етап.
При извършване на диференциална диагноза на HD трябва да се вземат предвид данните от анамнезата, физическия преглед на пациента и да се разчита на лабораторно откриване на нарушения на хемостазата, което позволява да се потвърди диагнозата.
При интервюиране на пациент с хеморагичен синдром е необходимо:
1) установяване на придобития или наследствен характер на заболяването;
2) изясняване на времето на началото, продължителността, продължителността и характеристиките на хода на заболяването (поява в ранна детска възраст, юношество или при възрастни, остро или постепенно развитие на хеморагичен синдром, неговия хроничен или рецидивиращ ход);
3) установете причините за появата или засилването на кървенето, локализацията, реда на появата на елементите на обрива и промените в цвета им, ефективността на лечението;
4) оценка на наличието на кървене след операция и травма, менорагия, стомашно-чревно и друго кървене;
5) да се анализира наличието на връзка между появата на симптоми на хеморагичен синдром и приема на лекарства, ваксинации, различни патогенни ефекти, съпътстващи заболявания (чернодробни заболявания, инфекциозен септичен процес, левкемия, травма, шок и др.);
6) разберете преобладаващата локализация, тежестта и вида на кървенето.
Ако има информация за наследствения характер на заболяването, трябва да се оцени тежестта на симптомите в членовете на семейството (проникване), наличието на други генетични дефекти. Това се дължи на честата комбинация от наследствен HD с други аномалии: телеангиектазия - с хипереластоза на кожата, слабост на лигаментния апарат, пролапс на митралната клапа; наследствена тромбоцитопения - със скелетни аномалии, нарушения на имунната система и пигментния метаболизъм; хемофилия - с нарушения на цветното зрение.
Обективното изследване на пациента трябва да е насочено към диагностициране на заболявания, които могат да доведат до HD, както и оценка на тежестта на хеморагичния синдром. Трябва да се има предвид, че клиничните прояви на HD зависят от това коя връзка на хемостазата е засегната и правилната оценка на вида на кървенето значително ще улесни диференциалната диагноза на HD, тъй като ще позволи целенасочено използване на тестове, които проверяват диагноза.
При генетично обусловена наследствена телеангиектазия (болест на Ренду-Ослер), поради изтъняване на базалната мембрана на малките кръвоносни съдове по лигавиците, устните и кожата, се образуват малки нодуларни съдови образувания, които лесно кървят и са източник на обилно и трудно да спре кървенето. Понякога телеангиектазията се комбинира с церебеларни нарушения и имунен дефицит (синдром на Луи-Бар).
При наличие на видими телеангиектазии диагнозата не е трудна. За откриване на телеангиектазии на лигавицата на храносмилателния тракт се извършва ендоскопско изследване. Параметрите на хемостазата обикновено не се различават от нормата.
Придобитият HD съдов генезис (пурпура на Shenlein-Genoch, свръхчувствителен васкулит, хеморагичен васкулит с инфекциозно-токсичен, инфекциозно-възпалителен генезис и др.) се характеризира с васкулитно-пурпурен тип кървене, често със симетрично разположение на лезиите. Често се откриват други видове обрив (мехури, папули). Също така характерни са артралгия, хематурия, коремни нарушения (болка, чревно кървене), често придружени от треска. В леки случаи може да липсват нарушения на хемостазата. В тежки случаи, като правило, се откриват признаци на синдром на хронична дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC) - наличие на фибрин-мономерни комплекси, положителни тестове за протамин сулфат и етанол. При фулминантната форма се откриват хипофибриногенемия, тромбоцитопения и консумативна коагулопатия, което показва наличието на напреднал DIC.
За HD, поради липса на тромбоцити в кръвта или тяхната качествена непълноценност, е характерен петехиално-петнист тип кървене с бърза поява на кръвоизливи при натискане върху кожата, палпация, притискане на ръката с маншет на тонометър (маншетен тест ), синини около местата на инжектиране, кървене от лигавиците, менорагия. Опасни са кръвоизливите в мозъка, чийто риск може да бъде показан от кръвоизливи по кожата на лицето и шията. Възможни са и кръвоизливи в ретината и яйчниците.
Изследването на пациенти с идиопатична тромбоцитопенична пурпура (болест на Werlhof) разкрива значително намаляване на нивото на тромбоцитите в кръвта (по-малко от 100 109 l) и хиперплазия на мегакариоцитния зародиш в миелограмата. Характеризира се с пойкилоцитоза на тромбоцитите, съкращаване на живота им, нарушение на ретракцията на съсирека и увеличаване на времето на кървене. Тестовете за съдова чупливост са положителни.
Вторичната (симптоматична) тромбоцитопения се развива при редица заболявания и състояния. В. М. Запорожан предлага да се разпределят:
1. Автоимунна тромбоцитопения при системни заболявания на съединителната тъкан и други заболявания с имунен произход.
2. Хетероимунна тромбоцитопения, дължаща се на образуването на антитела срещу повърхностния антиген на тромбоцитите (медикаментозна имунна тромбоцитопения и тромбоцитопения при вирусни заболявания).
3. Тромбоцитопеничен синдром в резултат на хиперспленизъм.
4. Тромбоцитопения, дължаща се на въздействието на физични и химични фактори (йонизиращо лъчение, електромагнитни вълни, екзогенни и ендогенни интоксикации).
5. Тромбоцитопения при ДИК.
6. Тромбоцитопения при заболявания на кръвоносната система (остра и хронична левкемия, хипопластична анемия, В12 дефицит, имунна хемолитична анемия).
Клиничните прояви на вторична тромбоцитопения не се различават от тези при идиопатичната тромбоцитопения, следователно, за да се изключи нейната вторична природа, данните от анамнезата и изключването на връзката между появата на хеморагичен синдром и употребата на лекарства, професионални фактори, инфекциозни и други заболявания, които могат да бъдат придружени от тромбоцитопения, са от особено значение. При вторична тромбоцитопения, дължаща се на увреждане на мегакариоцитния зародиш, данните от стернална пункция (с левкемия, хипопластична анемия) могат да помогнат за изясняване на диагнозата.
Трябва да се подозира наличието на функционална непълноценност на тромбоцитите, ако пациентът има типични клинични признаци на петехиално петнисто кървене с нормален брой тромбоцити в периферната кръв. Тромбастенията на Glanzman е наследствена тромбастения, унаследена по автозомно-рецесивен начин, която се основава на липса или дефицит на гликопротеиновия комплекс Iib-IIIa на обвивката на тромбоцитите, което води до нарушаване на свързването на фибриногена и тромбоцитите. Жените са по-често болни, болестта се проявява в детството. Характерни са нарушения на адхезията и агрегацията на тромбоцитите, ретракция на кръвния съсирек и значително увеличаване на продължителността на кървенето при нормален брой на тромбоцитите.
Сред наследствените HD, свързани с нарушения на системата за коагулация на кръвта, най-честите са хемофилия А и В и болестта на фон Вилебранд и следователно, ако пациентът има хематомен тип кървене, диагностичните мерки трябва да бъдат насочени предимно към разпознаване на тези заболявания. Всички други наследствени нарушения на кръвосъсирването (дефицит на V, VII, X и XI и други фактори на кръвосъсирването) са редки, а случаите на дефицит и аномалии на II, XII, XIII фактори на кръвосъсирването, прекаликреин, кининоген с високо молекулно тегло са изключително редки. редки и следователно не се разглеждат в тази статия.
Хемофилия А и В се причиняват от генетично обусловено нарушение на синтеза (по-рядко аномалии) на VIII и IX фактори на кръвосъсирването, гените на които са локализирани в различни части на Х-хромозомата и са рецесивни. В тази връзка, хемофилия А и В се унаследяват по полов начин и причиняват заболяването при мъже, които са получили патологично променена Х хромозома от майките си. По женска линия болестта може да се предава в латентна форма в продължение на много поколения и следователно, според анамнезата, не винаги е възможно да се проследи наследствеността на болестта. В допълнение, генът на хемофилия А е често мутирал ген.
В повечето случаи хемофилията А и В се разпознават лесно поради наличието на типично хематомно кървене. Повтарящите се кръвоизливи в ставите и костите при хора с тези заболявания могат да доведат до развитие на тежка деструктивна артроза, контрактури и фиброзна анкилоза. Пациентите с хемофилия се характеризират с обилно и продължително забавено (след 2-6 часа) посттравматично и следоперативно, стомашно-чревно, назално и бъбречно (често с колики и отделяне на кръвни съсиреци) кървене. Тежестта на симптомите на кървене при пациенти с хемофилия А и В съответства на степента на дефицит на VIII и IX коагулационни фактори. Ако съдържанието им в кръвта е под 1%, заболяването протича много тежко, а при съдържание над 5% е леко.
Диагнозата хемофилия се основава на резултатите от генетична анамнеза (унаследяване, свързано с мъж), клинични данни (хематом тип кървене) и лабораторни изследвания (удължаване на времето за съсирване на кръвта, признаци на хипокоагулация според тест за автокоагулация и увеличаване на при активирано парциално тромбопластиново време - APTT). Диференциалната диагноза на хемофилия А и В се извършва с помощта на коригиращи тестове, които използват принципа на разреждане и коригиране на нарушената коагулация на кръвта на пациента с компоненти на нормалната кръв. Диагнозата се потвърждава чрез количествено определяне на VIII и IX коагулационни фактори.
Болестта на von Willebrand (ангиохемофилия) се причинява от автозомно наследствено нарушение на синтеза или аномалии на протеиновия кофактор VIII коагулационен фактор (фактор на Вилебранд). Боледуват хора и от двата пола, но при жените заболяването протича по-тежко. Дефицитът на фактор на von Willebrand води до промяна не само в коагулационната активност на коагулационния фактор VIII, но и в съдовата и тромбоцитната хемостаза (намаляване на адхезията на тромбоцитите към субендотелиума и колагена и тяхната агрегация под въздействието на ристомицин). Следователно, пациентите с това заболяване се характеризират със смесен тип натъртване-хематом на кървене, а в кръвта, заедно с нарушения на съсирването, се открива увеличаване на времето на кървене, намаляване на адхезивността на тромбоцитите и тяхната аглутинация с ристомицин. Диагнозата се установява въз основа на намаляване на съдържанието на фактора на фон Вилебранд в кръвната плазма и (или) в тромбоцитите.
Дефицитът на K-витамин-зависимите фактори на кръвосъсирването (II, VII, IX и X) може да се развие с чернодробно увреждане при пациенти с цироза, остро увреждане от токсичен и друг произход (поради недостатъчния им синтез), обструктивна жълтеница, тежка ентеропатия и чревна дисбактериоза (поради малабсорбция в червата на мастноразтворими витамини, включително витамин К), хеморагична болест на новороденото (поради временно потискане на производството на тези фактори през първите 4-7 дни след раждането), както и с прекомерен прием на индиректни антикоагуланти (поради конкуренцията им с витамин К и изместването на последния от метаболизма на К-витамин-зависимите коагулационни фактори с нарушение на тяхното карбоксилиране). Кървенето при HD от тази група е със смесен петнисто-хематомен характер. Индикаторите на лабораторните изследвания показват изразено понижение на протромбиновия индекс и значително удължаване на времето на кръвосъсирване според APTT с нормално тромбиново време и кръвни нива на фибриноген и тромбоцити, с отрицателни тестове за паракоагулация (етанол, протамин сулфат).
HD поради предозиране на директни антикоагуланти и фибринолитични лекарства може да причини смесено кървене (петехиален петнист хематом), характеризиращо се с назално, бъбречно и стомашно-чревно кървене, както и висок риск от обилно стомашно-чревно кървене при пациенти с пептична язва или инсулт - при пациенти с артериална хипертония. Причините за кървене при пациенти, получаващи лекарства от тези групи, са ясни и обикновено не изискват диференциална диагноза.
По този начин диференциалната диагноза при наличие на признаци на нарушена хемостаза трябва да включва следните стъпки:
1. Разпит на пациента, който ще позволи да се установи наследственият или придобит характер на заболяването, неговият остър или хроничен ход, тежестта на нарушенията на хемостазата и провокиращите фактори.
2. Физическо изследване на пациента, което позволява да се определи вида на кървенето, което с голяма вероятност показва увреждане на определена връзка на хемостазата (съдова - с васкулитно-пурпурен тип, тромбоцитна - с петехиално-петнисто или коагулационно - с хематом и видове натъртвания-хематоми).
3. Използване на лабораторни тестове, показващи увреждане на различни части на хемостазата, включително целенасочено количествено определяне на коагулационните фактори на кръвта за диференциална диагноза в различни групи на HD.
| " |
Патогенеза
Патогенезата на наследствените хеморагични състояния се определя от нарушение на нормалните хемостатични процеси: аномалии на мегакариоцитите и тромбоцитите, дефицит или дефект на плазмените коагулационни фактори, непълноценност на малките кръвоносни съдове. Придобитата хеморагична диатеза се причинява от DIC, имунни лезии на съдовата стена и тромбоцитите, токсични инфекции на кръвоносните съдове, чернодробни заболявания и излагане на лекарства.Епидемиология
Около 5 милиона души по света страдат от първични хеморагични прояви. Като се има предвид, че вторичните кръвоизливи, като DIC в преагоналното състояние, не винаги са фиксирани, можете да си представите разпространението на хеморагичната диатеза.Клиника
Класификация 1. Хеморагична диатеза, причинена от дефект в тромбоцитната връзка - недостатъчен брой тромбоцити - функционална непълноценност на тромбоцитите - комбинация от количествена и качествена патология на тромбоцитните прокоагуланти - наличие в кръвта на инхибитори на отделни прокоагуланти 3.Хеморагични диатези, причинени от дефект на съдовата стена - вродени - придобити 4. Хеморагични диатези, причинени от прекомерна фибринолиза - ендогенни (първични и вторични) - екзогенни 5.
Хеморагична диатеза, причинена от комбинация от нарушения на различни компоненти на системата за хемостаза (болест на Вилебранд, DIC и др.) Тази класификация не включва всички известни хеморагични диатези.
Те са повече от 300. Това е схема от принципи за класифициране на хеморагичните състояния, следвайки която е възможно да се класифицира не само всяко от известните хеморагични състояния, но и всяко новооткрито.
Тромбоцитопатията е втората група хеморагични състояния, причинени от непълноценността на тромбоцитния компонент на хемостазата. Той съчетава заболявания, които се проявяват чрез качествена непълноценност на тромбоцитите със запазване на техния брой.
Тя получи името тромбоцитопатия. През последните години има големи промени в класификацията на тромбоцитопатиите.
Тяхната същност се състои в това, че много нозологични форми, характерна черта на които е кървенето, се оказаха разнородни. Опитите за свързване на една или друга характеристика на функционалните нарушения на тромбоцитите с увреждане или особености на развитието на други органи или системи (синдром на Hermansky-Prudlak, Chediak-Higashi и др.)
) в това отношение също демонстрират определен полиморфизъм. Всичко това принуди лекарите да се съсредоточат върху специфичната патология на тромбоцитната функция, която формира основата.
Различават се следните видове тромбоцитопатии: 1) тромбоцитопатия с нарушена адхезия на тромбоцитите; 2) тромбоцитопатия с нарушена агрегация на тромбоцитите: а) към АДФ, б) към колаген, в) към ристомицин, г) тромбин, д) адреналин; 3) тромбоцитопатия с нарушена реакция на освобождаване; 4) тромбоцитопатия с дефект в "пула за натрупване" на освободени фактори; 5) тромбоцитопатия с ретракционен дефект; 6) тромбоцитопатия с комбинация от горните дефекти. В допълнение към установяването на дефекти на тромбоцитите е необходимо да се допълни диагнозата на заболяването със задължителна индикация за количествената страна на тромбоцитната връзка (хипотромбоцитоза, хипертромбоцитоза, нормален брой на тромбоцитите), както и изявлението за съпътстваща патология.
Класификацията на съдовите заболявания, протичащи с хеморагични прояви, предполага тяхното разделение в зависимост от локализацията на лезията на морфологичните структури на съда. Разграничаване на заболявания с увреждане на самия ендотел и заболявания с увреждане на субендотелиума.
Ендотелните лезии се делят на вродени и придобити. Представител на вроденото увреждане на ендотела е наследствената хеморагична телеангиектазия (болест на Rendu-Osler).
Сред придобитите лезии на ендотела се отличават заболявания с възпалителна и имунна природа, увреждане, причинено от механични фактори. Възпалителни и имунно придобити хеморагични състояния са болест на Henoch-Schonlein, нодуларен артериит, алергична грануломатоза, васкулит при инфекциозни заболявания и експозиция на лекарства.
Същата подгрупа включва хронични възпалителни инфилтрати, като грануломатоза на Вегенер, темпорален артериит, артериит на Такаясу. Сред механичните увреждания на ендотела се отличават ортостатичната пурпура и саркома на Капоши.
Хеморагичните заболявания, причинени от нарушения на субендотелните структури, също се разделят на вродени и придобити. Сред вродените има синдром на Euler-Danlos, еластичен псевдоксантом, синдром на Marfan, както и болест на остеогенезис имперфекта.
Хеморагични състояния при амилоидоза, сенилна пурпура, кортикостероидна пурпура, проста пурпура и хеморагични състояния при захарен диабет се комбинират в придобити дефекти на субендотелиума. Приблизителна формулировка на диагнозата: 1.
Имунна тромбоцитопенична пурпура, протичаща с кръвоизливи по кожата и видимите лигавици, гингивално, назално, чревно кървене. 2.
Хемофилия А (класическа хемофилия), причинена от дефицит на фактор VIII с кръвоизливи в мускулите и ставите, носни, гингивални, чревни, маточни кръвотечения. 3.
Синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация с кожни петехии, кървене от лигавиците, хематурия, хемоптиза. Кървенето, причинено от количествен или качествен дефект в тромбоцитите, има определени характеристики.
Най-често се характеризира с кожни лезии - появата на малки, от точка до главичка на карфица, кожни кръвоизливи, които се появяват с минимални синини или, така да се каже, спонтанно, наречени петехии. Но заедно с тях могат да се появят синини и синини с големи размери - екхимоза, в резултат на накисване на кожата и лигавиците с кръв.
Те лесно се появяват в местата на натиск върху кожата на еластични ленти, колани и др.
Възникващи по различно време, петехии и екхимози, преминаващи през етапи на естествено развитие и променящи цвета си от лилаво-синьо до синьо, синьо-зелено, зелено-жълто и др.
Те водят до образуването на т. нар. "леопардова кожа" при пациента. Множество повърхностни петехии и екхимози не изчезват при натиск и често се образуват на места с повишено капилярно налягане.
Повърхностните порязвания и драскотини са придружени от продължително кървене. Наред с кожните прояви, кръвоизливите по лигавиците са характерни за тромбоцитен дефект.
Много често кървене от носа от областта на Киселбах, кървене от венците, провокирано от използването на четка за зъби. По лигавиците на бузите често се появяват петехии и хеморагични мехури, които достигат големи размери, когато лигавицата на бузите се нарани по време на дъвчене.
Оперативните интервенции на органите на устната кухина и назофаринкса са много опасни. Ваденето на зъби и отстраняването на сливиците може да доведе до масивно кървене, което застрашава живота на пациента.
Любопитно е, че тези пациенти много по-леко понасят коремните операции. В патологията на тромбоцитната връзка на хемостазата са описани кръвоизливи в коремната кухина, плеврата, очната кухина, ретината и мозъчните кръвоизливи.
Белодробно, чревно и бъбречно кървене също не е необичайно. При жените основните прояви често са менорагия и метрорагия - продължителна обилна менструация и екстрациклично маточно кървене.
Описани са случаи на кръвоизливи в яйчниците, симулиращи развитието на извънматочна бременност. За дефекти в тромбоцитната връзка на хемостазата не са характерни кръвоизливи в ставите и мускулите.
Най-често такава хеморагична диатеза се развива поради намаляване на броя на тромбоцитите. Общоприето е, че състоянието се счита за критично, когато нивото на тромбоцитите е под 30 * 109 / l, въпреки че някои автори смятат, че кървенето е необходимо само за намаляване на тромбоцитите до още по-ниски числа - 7 * 109 / l.
Когато се обяснява документираната тромбоцитопения, винаги трябва да се помни, че при всеки здрав човек до 1/3 от всички тромбоцити се отлагат в далака. С увеличаване на размера на далака, броят на отложените тромбоцити може значително да се увеличи и да доведе до намаляване на броя им в периферната кръв.
В такива случаи често е необходимо да се реши дали е необходима спленектомия, като в повечето случаи броят на тромбоцитите се нормализира. При употребата на големи дози алкохол възниква тромбоцитопения както поради разрушаването на тромбоцитите, така и чрез намаляване на тяхното образуване.
Подобно на анемията, тромбоцитопенията може да бъде разредена по природа, т.е.
Появяват се поради разреждане на кръвта. Трябва да се признае, че подобни ситуации не са редки, но те нямат практическо значение, тъй като не предизвикват хеморагични прояви и имат преходен характер.
От практическо значение е тромбоцитопенията, която възниква, когато голяма загуба на кръв се попълни със "стара" кръв. Това трябва да се има предвид и преливането на "стара" кръв да се редува с прясна.
В допълнение към тромбоцитопенията, причинена от недостатъчно възпроизвеждане, съкращаване на живота, отлагане и разреждане на тромбоцитите, трябва да се има предвид възможността за тяхното развитие поради елиминирането на тромбоцитите от кръвния поток, когато се утаяват върху повърхностите на сърдечно-бял дроб машини и утаяване в получените кръвни съсиреци, особено при DIC. В допълнение към количествения дефект на тромбоцитите са известни и техните качествени нарушения - тромбоцитопатии.
Съществуването на тромбоцитопатията става известно след публикуването на наблюденията на швейцарския лекар Е. Гланцман през 1918 г.
Описва пациент, чиито хеморагични прояви съответстват на тромбоцитопенична пурпура, въпреки че броят на тромбоцитите е в нормалните граници. Клиничната картина на хемофилията се характеризира с кървене, което обикновено е свързано с някакъв вид травма, както битова, така и хирургична.
По-често кървенето се развива известно време след увреждане на тъканите и се характеризира с трудности при спирането му. Кървенето може да бъде външно, подкожно, мускулно, вътреставно и паренхимно.
Най-травматични са кръвоизливите в мускулите и ставите. Кръвоизливът в черепната кухина често завършва със смърт.
Кървене от носа и венците, кръвоизливи в лигавиците, кървене от пъпа на новородени, метрорагия, кървене от стомашно-чревния тракт и пикочните пътища могат да възникнат при всеки вариант на хемофилия. При някои пациенти кървенето може да бъде провокирано от инфекции, които причиняват локално възпаление (тонзилит, цистит, остри респираторни инфекции и др.).
Важно е да се има предвид, че тежестта на хеморагичните прояви само при хемофилия А и В има известна корелация с нивото на прокоагулантния дефект. При другите хемофилии това не може да се проследи ясно.
Разликите в клиниката имат само две заболявания, причинени от дефект в образуването на фибрин. Те представляват дефект на фактор XIII, който се характеризира с образуването на груби келоидни белези на местата на увреждане на тъканите, както и дефект на антигена на фактор VIII (болест на von Willebrand).
Това заболяване е описано от финландския лекар Ерих фон Вилебранд сред жителите на Аландските острови през 1926 г. При изследването на тези пациенти е показано, че нормалните тромбоцити не са в състояние да изпълняват своята хемостатична функция без антигена на фактор VIII, който ги прикрепя към увредената област на съдовата стена.
Това е причината за "тромбоцитопеничната" клинична картина - петехиални кръвоизливи по кожата и лигавиците - кървене от носа и устата, екхимози, менорагии, продължително кървене от порезни рани, с изключителна рядкост дълбоки хематоми и хемартрози. Болестта на von Willebrand, унаследявана по автозомно-доминантен начин, която засяга както мъжете, така и жените, е третото най-често срещано хеморагично състояние, причинено от дефект в прокоагулантите, което представлява около 10% от техния брой.
В същото време особеността на клиничната картина често предизвиква възражения срещу безусловното приписване на болестта на фон Вилебранд в категорията на хемофилията. Работите от последните години дават основание да се говори за хетерогенността на това заболяване и възможността за разграничаване на шест от неговите подвидове.
Дешифрирането на патогенезата на болестта на фон Вилебранд показа възможността за развитие на заболяването, както при абсолютно намаляване на фактора, така и при наличие на неговата функционална непълноценност. Хеморагичните състояния, причинени от комбинация от нарушения на различни компоненти на системата за хемостаза, са много чести.
Най-характерният представител на тази група са острите и подострите варианти на синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC). DIC, наричана още тромбохеморагична или коагулопатия на потреблението, има свои собствени характеристики на развитие.
Кръвоизливите са вторични. Те се причиняват от множество микротромби, които консумират фибрин и тромбоцити и по този начин причиняват хипокоагулация.
Хипокоагулацията обикновено се засилва от хиперфибринолиза, която е реактивна по природа. Хроничните видове DIC практически не се проявяват с кървене и няма да бъдат разглеждани в този раздел.
Клинично дисеминираната вътресъдова микрокоагулация се проявява по различни начини. Това разнообразие се определя от непредвидима и най-странна комбинация от разпространението и тежестта на тромбозата на микроциркулаторните пътища на различни вътрешни органи с активирането на кининовата система, комплемента и вторичната фибринолиза.
От съществено значение е не само интензивността на тромбозата в нейното количествено отношение, но и скоростта на образуване на тромби, както и локализацията на преобладаващата обструкция на микроциркулаторното легло, което определя дисфункцията на определени органи. Кръвоизливите, понижаването на кръвното налягане и намаляването на функционалността на вътрешните органи се определят от тежестта на интраваскуларната микрокоагулация.
Кървенето и кръвоизливът в кожата често са най-забележимите симптоми на DIC, особено при млади хора. Те се определят от такива промени в свойствата на кръвта като намаляване на нивото на прокоагуланти, намаляване на броя на тромбоцитите, промени в техните функционални свойства, причинени от действието на тромбина, както и активиране на реактивната фибринолиза и действието на някои продукти на разграждане на фибрин - фибриноген.
Кървенето най-често се проявява с кожни петехии, екхимоза, кървене от лигавиците, кървене от местата на инжектиране, хематурия, хемоптиза. Понякога кървенето и микротромбозата могат да бъдат ограничени до един или повече органи, като мозъка, бъбреците и белите дробове.
В същото време на преден план излизат явленията на функционална недостатъчност на един или друг орган, които определят клиничните симптоми. Курсът на DIC може да има и обратно развитие, но това зависи както от лечението, така и от способността на самия организъм да неутрализира активните фактори на кръвосъсирването, фибрин.
Клиничната картина на вътресъдовата микрокоагулация може да бъде усложнена от явленията на остра органна исхемия. Тези случаи не могат да се считат за редки.
Доста често това явление се наблюдава при пациенти с неопластични заболявания, при които признаците на DIC могат да се комбинират със симптоми на повърхностен флебит, дълбока венозна тромбоза, долна част на крака, артериална тромбоза и абактериален тромботичен ендокардит. Въпреки че клиничните прояви на дисеминираната интраваскуларна микрокоагулация са много разнообразни, трябва да се има предвид, че всички те са причинени предимно от нарушен кръвен поток в микроциркулаторното русло на определени органи поради микротромбоза, причинявайки едно или друго нарушение на техните функции и второ, от тежестта и разпространението на хеморагичната диатеза, която от своя страна може да повлияе на функциите на определени органи и системи, модифицирайки клиничната картина на заболяването по свой начин.
Възможността за развитие на DIC трябва да се помни, когато пациентът има нарушения на кръвообращението, инфекции, злокачествени новообразувания, хемолитична анемия. Клиничната картина, съвсем ясно, може да помогне за диагностициране на интраваскуларна микрокоагулация в остра форма.
За да се идентифицира хроничният тип DIC, клиничните показатели предоставят много по-малко информация. Хеморагичните състояния, причинени от патологията на съдовата стена, са много разнородна група, която се характеризира с много широк спектър от клинични прояви.
Най-честите прояви на тези заболявания са кожни петехии и хеморагични обриви, лесно предизвикано или спонтанно кървене от лигавици с различна локализация. За съдови лезии като причина за хеморагичен синдром може да се говори само при липса на патология от тромбоцитите и процеса на образуване на фибрин.
Нека разгледаме по-отблизо най-често срещаните от горните. Най-честата вродена съдова патология, унаследена по автозомно-доминантен начин, е хеморагичната телеангиектазия (Randu-Osler).
Диагнозата се поставя при наличието на класическата триада - кожни телеангиектазии, наследствен характер на заболяването и често кървене. Капилярите и посткапилярните венули са засегнати.
Телеангиектазите могат да варират по размер от убождане до големи ангиоми с диаметър 3-4 mm. Те се локализират по лигавиците, кожата на лицето, тялото и горните крайници.
Разпознаването им не е трудно. До 20% от пациентите с тази патология имат артериовенозни шънтове в белите дробове.
Обикновено заболяването протича доброкачествено с навременни мерки за спиране на кървенето и лечение на анемия. Наличието на телеангиектазии се определя от липсата на еластична мембрана и мускулни влакна в определени части на съдовете.
Стената се състои само от ендотел. В други области се отбелязва образуването на артериовенозни аневризми.
Нарушената структура не позволява на съдовете да се свиват при увреждане, което определя кървенето.
Диференциална диагноза
Диагнозата на кръвоизлив въз основа на анализа на историята и клиничната картина може да се направи само приблизително. Използването на лабораторни методи винаги е задължително. Това обикновено плаши практикуващите, въпреки че наборът от диагностични тестове, които позволяват висококачествена диагностика на хеморагичните състояния, е много малък и лесен за изпълнение. Този комплект трябва да се извършва във всяка болница и извънболнична лаборатория. Включва броя на тромбоцитите, протромбиновото време, частично активираното тромбопластиново време и времето на кървене.Удължаването на времето на кървене с нормални стойности на протромбин и частично активирано тромбопластиново време кара човек да мисли за патологията на тромбоцитната връзка. Броенето на тромбоцитите позволява да се отделят тромбоцитопатии от тромбоцитопении. Удължаването на частично активираното тромбопластиново време с нормален протромбин и време на кървене предполага най-често срещаната хемофилия. Удължаването на протромбиновото време с нормално време на кървене и частично активирано тромбопластиново време прави възможно диагностицирането на дефект на фактор VII (хипопроконвертинемия).
Добавянето към изброените тестове на лесно извършвано изследване с използване на бариева плазма прави възможно разграничаването на хемофилия А от хемофилия В, което е важно за избора на терапевтични мерки. Естествено, тази диагноза е само качествена. Определянето на количествената тежест на прокоагулантния дефект изисква тестове с плазма, които се извършват в специализирани лаборатории. На същото място се извършват тестове, които дешифрират дефекти във функциите на тромбоцитите - адхезия, агрегация, реакции на освобождаване, ретракции.
За практикуващите лекари висококачествената диагностика е напълно достатъчна, в случаите, когато клиничната ситуация изисква спешни терапевтични мерки.
Лечение
Лечение на хемофилия. Препоръчително е да се избягва употребата на препарати, съдържащи аспирин. Лечението се свежда до повишаване нивото на антихемофилния глобулин в кръвта на пациентите в количества, които осигуряват хемостаза.Използват се AGG концентрати, прясно замразена плазма, концентрати, съдържащи фактор IX. През последните години беше показана ефективността на употребата на дезмопресин при тези пациенти, който е в състояние бързо да повиши плазмените нива на фактор VIII комплекс поради освобождаването му от васкуларните ендотелни клетки.
Лекарството (0,3 mg / kg) се инжектира интравенозно в продължение на 15-30 минути. Лечение на болестта на von Willebrand Препоръчва се използването на криопреципитат.
Дезмопресинът може да бъде ефективен при болест на фон Вилебранд тип I. Лечение на имунна тромбоцитопенична пурпура.
Спленектомия се препоръчва при пациенти с продължителност на заболяването над 1 година при наличие на 2-3 екзацербации след кортикостероидна терапия. Този метод е показан и при всички пациенти с тежка пурпура при липса на ефект от употребата на кортикостероиди.
При неефективност на кортикостероидната терапия и спленектомия е възможно да се използват цитотоксични лекарства (винкристин 1,4 mg / m2 или винбластин 7,5 mg / m2) интравенозно веднъж седмично в продължение на 4-6 седмици. Лечение на телеангиектазии (болест на Ренду-Ослер).
Няма специфична терапия. При дневна загуба на кръв от 50-100 ml се препоръчва употребата на железни препарати, кръвопреливания.
При кървене поради дефекти във факторите на протромбиновия комплекс се препоръчва употребата на витамин К (синтетично водоразтворимо лекарство, 5 mg дневно). Лечение на DIC.
Поради изразената хетерогенност на тази група, както и липсата на общоприета класификация на подобни състояния, не е възможно да се претендира за възможност за даване на изчерпателни препоръки за всеки конкретен случай. Въпреки това смятаме, че принципите на лечение на такива пациенти трябва да бъдат известни на всеки лекар.
1. Отстраняване или активно лечение на основния причинител на ДИК - антибиотици, цитостатици, активно лечение на шока, нормализиране на обема на циркулиращата плазма, раждане, хистеректомия и др.
Спиране на вътресъдовата коагулация - въвеждането на хепарин подкожно или интравенозно, антитромбоцитни лекарства (курантил, тиклопедин, ацетилсалицилова киселина и др.); прилагане на вититромбин III концентрат; въвеждането на протеинов концентрат "С".
3. Въвеждане на кръвни съставки по показания - тромбоцитна маса, измити еритроцити, криопреципитат, протромбинов комплекс; прясно замразена плазма.
4. Потискане на прекомерната фибринолиза - g-аминокапронова киселина, пара-аминобензоена киселина.
Естествено, това лечение трябва да се провежда при постоянно наблюдение на нивото на фибриногена, броя на тромбоцитите и фибринолизата. Екстракорпорална гравихирургична корекция на агрегатното състояние на кръвта при хематологични и нехематологични заболявания.
Гравитационната кръвна хирургия (GCC) е комплекс от екстракорпорални методи за коригиране на състава на периферната кръв с помощта на специални устройства, които използват гравитационни сили за разделяне на течността на фракции. В тези устройства, наречени хемопроцесори-фракционатори, под въздействието на центробежни сили кръвта се разделя на компоненти с различно молекулно тегло.
В резултат на това е възможно да се премахнат клетки, плазма, токсични вещества, имунни и други компоненти на кръвта, както и да се заменят с лекарства, които променят нейния морфологичен състав, състояние на агрегация и реологични свойства. В зависимост от състава на морфологичния субстрат, който трябва да бъде отстранен (афереза), HCC методите се разделят на няколко разновидности: 1) плазмафереза - отстраняване на плазма от периферна кръв; 2) гранулоцитафереза - отстраняване на гранулоцити; 3) лимфоцитафереза - отстраняване на лимфоцити; 4) тромбоцитофереза - отстраняване на тромбоцитите; 5) бластоцитафереза - отстраняване на бластни клетки; 6) лимфафереза - отстраняване на лимфата от гръдния лимфен канал; 7) миелокариоцитефереза - разделяне на суспензията от костен мозък на клетъчни елементи и извличане на нейните елементи от суспензията.
Методите на HCC възстановяват нормалния състав на кръвта не само чрез комбинирана добавка (трансфузия), но и чрез отстраняване (афереза) на отделни компоненти.различни патологични състояния. За работата на МКЦ са проектирани специални устройства.
В устройствата с непрекъснат кръвен поток процесът на фракциониране се извършва непрекъснато, по време на операцията кръвта се разделя на компоненти, необходимата фракция се изтегля, а останалата част от кръвта непрекъснато се връща на пациента. Устройствата имат центрофужен ротор, система от магистрали, ролкови помпи, двигател, система за управление.
Под действието на перисталтични помпи кръвта от пациента през катетъра се подава в системата от магистрали, където се смесва с антикоагулант и навлиза в ротора на устройството. В ротора кръвта се разделя на компоненти под въздействието на центробежни сили (гравитационни сили), слоеве от различни фракции се довеждат до специални отвори и необходимият кръвен компонент се отстранява с помощта на перисталтични помпи.
Кръвта непрекъснато се реинфузира. В устройства с прекъсващ кръвен поток в ротора се получава неговото фракциониране.
Тъй като кръвта се натрупва в ротора, плазмата последователно се измества от него, след това тромбоцитите и левкоцитната суспензия. След това притока на кръв от пациента се спира и еритроцитната суспензия се подава в резервоара за реинфузия чрез обратното движение на ротора.
След реинфузията на червени кръвни клетки цикълът се повтаря. Оборудването осигурява серия от методични техники: 1) деглицеринизация на размразени еритроцити; 2) измиване на консервирани еритроцити; 3) еритроцитефереза; 4) плазмафереза; 5) лимфоцитафереза; 6) гранулоцитафереза; 7) тромбоцитофереза; 8) плазмена сорбция на биологични сорбенти (хепатоцити, клетки от далака, бета-клетки на панкреаса); 9) плазмена сорбция върху химически сорбенти; 10) оксигенация на еритроцитите на фона на еритроцитефереза.
Гравихирургичните операции се използват в следните случаи, свързани с нарушения на морфологичния и биохимичния състав на кръвта: 1) корекция на протеиновия състав на плазмата - отстраняване на екзогенни и ендогенни патологични протеини; 2) корекция на имунните нарушения - отстраняване от кръвта на циркулиращи имуноглобулини, комплекси антиген-антитяло, компоненти на комплемента, Т-лимфоцити, лимфа от гръдния лимфен канал; 3) корекция на клетъчния състав на кръвта - отстраняване на тромбоцити, еритроцити, бластни клетки и др. В повечето случаи гравихирургичните операции се извършват, когато пациентите са резистентни към конвенционалната терапия и се нуждаят от мерки за намаляване на тази резистентност и повишаване на ефективността на лечението с конвенционални методи на консервативна терапия.
При патологични състояния и заболявания, посочени в таблицата, се използва гравихирургична корекция на протеиновия състав на плазмата. Гравитационната плазмафереза може да се комбинира с други методи за отстраняване на абнормни протеини от плазмата.
Най-често имуносорбцията, плазмената сорбция са свързани с плазмаферезата. Най-успешната операция за гравихирургична корекция на плазмения състав е, когато е необходимо да се спре синдромът на продължителна компресия, повишен вискозитет и дисеминирана вътресъдова коагулация.
Методите за гравихирургична корекция са обещаващи и ефективни също така, ако е необходимо, за активно регулиране на агрегатното състояние на кръвта, нарушено в резултат на различни заболявания или в резултат на хирургична интервенция с помощта на машина сърце-бял дроб. Контролът на скоростта на подаване на инфузионни разтвори в линията, връщането на еритроцитната маса на пациента на устройствата PF-0.5 или RK-0.5 ви позволява да регулирате пълненето на съдовото легло, да поддържате кръвното налягане на необходимото ниво, едновременно отстраняване на холестерол, фибриноген и други вещества, значително подобряване на реологичните свойства на кръвта и микроциркулаторния кръвен поток, включително тромбоемболия на малки клонове на белодробната артерия.
С помощта на гравихирургична корекция на агрегатното състояние на кръвта е възможно да се формира контролирана хемодилуция, хипо- и нормоволемия, да се контролира концентрацията на всякакви биохимични фактори в кръвта и броя на нейните клетъчни елементи. Нов подход към антитромботичната терапия се състои в използването на гравихирургично фракциониране на кръвта в непрекъснат поток с помощта на устройства от типа PF-0.5 за намаляване на процесите на коагулация и намаляване на вискозитета на кръвта с отстраняване на излишното количество клетъчни и плазмени хемостазни фактори от циркулираща кръв.
В същото време в съдовото легло се въвеждат реологично активни разтвори (реополиглюкин, албумин) и антитромбин III като част от прясно замразена донорна плазма. Използването на този метод не изключва традиционните антитромботични средства, а напротив, повишава техния терапевтичен ефект, разширява възможностите на съвременната кардиология, реанимация и хирургия.
При синдрома на продължителна компресия, плазмаферезата е показана за всички пациенти, които имат признаци на интоксикация, продължителността на компресията е повече от 4 часа и изразени локални промени в увредения крайник. Ефективна корекция на имунологичния статус на човек чрез плазмафереза, отстраняване на антитела и имунни комплекси от кръвния поток, имуногенни плазмени протеини и възпалителни медиатори - кинини, фактори на комплемента, които определят възпалителния отговор и увреждане на тъканите при автоимунни процеси.
Традиционният метод за намаляване на имунологичната реактивност с имуносупресивни фармакологични средства (циклофосфамид, азатиоприн, кортикостероиди) при заболявания, наречени "заболявания на имунния комплекс", не винаги е ефективен, а самите лекарства са доста токсични. Клиничните наблюдения показват значителна терапевтична ефективност на гравитационната плазмафереза при този вид заболявания.
Патологични състояния Заболявания Алоимунизация Хемолитична болест на новороденото Отхвърляне на бъбречен трансплантант Автоимунизация Автоимунна хемолитична анемия Автоимунна тромбоцитопенична пурпура Миастения гравис Синдром на Гудпасчър Пемфигус Агресия на имунните комплекси Системен лупус еритематозус Поносимостта на цитаферезата в по-голямата част от случаите е добра, което позволява извършването на тази операция на амбулаторна база, задържане на пациенти след сесия лекар за 2-4 часа.При хронична лимфоцитна левкемия, по време на една сесия на левкоцитафереза, до 4 * 1012 левкоцити се отстраняват от тялото на пациента.
Броят на отстранените левкоцити е в пряка зависимост от първоначалната левкоцитоза на периферната кръв. Интервалите между сесиите и курсовете на цитофереза, техният брой се определят от характеристиките на реакцията на пациента към тази операция и клиничната и хематологичната картина на заболяването.
Клиничният ефект от гравитационната цитафереза дава възможност за последващо цитостатично лечение и подобряване на отговора към него, което е важно при развитие на резистентност към химиотерапия при туморни заболявания на кръвоносната система. В клиничната практика се използват и методи за коригиране на клетъчния състав на кръвта, базирани на трансфузия на липсващи клетъчни елементи.
Transfusions of individual cell concentrates obtained from donors by cytapheresis sometimes occupy a leading place Pathological conditions Diseases of hemoblastosis Acute leukemia Chronic lymphocytic leukemia Chronic myelogenous leukemia Erythremia Thrombocytosis Hemorrhagic thrombocythemia Thrombocytosis Hemoglobinopathies Sickle cell anemia beta-thalassemia Chronic non-specific pathology of the lungs Chronic pneumonia Бронхиална астма (инфекциозна форма) Други състояния Ревматоиден артрит Гломерулонефрит Васкулит Злокачествени новообразувания Възпалително заболяване на червата (болест на Крон) За постигане на стабилен положителен ефект е необходимо повторно прилагане на интензивна плазмафереза в комбинация с имуносупресия и цитостатична терапия. Резултатът във всеки отделен случай ще зависи от времето на започване на лечението, честотата и обема на плазмаферезата и плазмения обмен, ясно установяване на критерии за подбор на пациенти.
Методите за коригиране на клетъчния състав на кръвта, базирани на цитафереза, се използват при лечението на хемобластози, тромбоцитози, хемоглобинопатии и други заболявания в комплексната терапия на редица заболявания. Преливането на гранулоцити се използва при лечението на пациенти с изгаряния, сепсис, неутропения.
Преливането на тромбоцити се използва при кръвоизливи с тромбоцитопеничен произход. Еритроцитната маса, свободна от примеси от левкоцити и тромбоцити, се прелива на пациенти с антилевкоцитни антитела по време на бъбречна трансплантация, синдром на продължителна компресия и хирургични интервенции.
При установяване на противопоказания за операцията на HCC е важно да се определи степента на соматична компенсация на пациентите, състоянието на сърдечно-съдовата система, системата за регулиране на агрегатното състояние на кръвта, хемограмите, функциите на черния дроб и бъбреците. При пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника в обострения стадий, психични заболявания не се препоръчват операции на HCC.
Задължително е да се установи евентуално наличие на повърхностен антиген и антитела срещу човешкия имунодефицитен вирус (HIV). В случай на откриване на HAsAg или антитела срещу HIV е необходимо да се използват специално предназначени устройства за фракциониране на кръвта за извършване на гравихирургична операция.
внимание! Описаното лечение не гарантира положителен резултат. За по-достоверна информация ВИНАГИ се консултирайте със специалист.