Ултразвукова снимка на брахиалния сплит. Брахиален плексус на ултразвук: какво показва и как се прави? Заболявания, диагностицирани по време на ултразвук на брахиалния сплит

Днес ЯМР на брахиалния плексус е единственият информативен, безопасен и високоточен метод за диагностициране на патологии на трите основни нерва. Когато са здрави, пациентът не изпитва дискомфорт в областта на лопатката, предмишницата и рамото. Но при увреждане на влакната пациентът страда от сериозни дисфункции. Често се нарушава работата на лакътя, китката и пръстите. В зависимост от естеството и разпространението на заболяването, мускулите напълно губят двигателната си функция или са частично засегнати.

Показания за ЯМР на брахиалния плексус

Характерът на дисфункцията на брахиалния плексус е много разнообразен. Най-честите причини са родови травми, както и наранявания, получени в резултат на падания, злополуки. Показания за ЯМР на брахиалния сплит са както следва:

Ако пациентът има синдром на компресия на рамото, нервните влакна могат да бъдат засегнати с различна степен на тежест. Често се откриват следните синдроми:

малък гръден мускул;
преден скален мускул;
ребрено-ключична;
притискане на презрамки на раница, предпазни колани.

Самолечението на заболявания на брахиалния плексус не води до положителен резултат, а само влошава ситуацията. Ето защо, когато се появят първите симптоми, трябва да се свържете с вашия семеен лекар, невролог или хирург. Основните прояви на лезии включват:

изтръпване на ръцете, предмишниците;
подуване, подуване на рамото;
дискомфорт, болка при опит да стиснете пръстите си в юмрук;
обездвижена ръка, нейното пасивно висене;
скованост на движенията на горните крайници.

Какво показва томографията?

ЯМР на брахиалния плексус помага на специалистите да идентифицират възможно най-точно причината за проблема. В допълнение, това е безопасен метод, който изключва излагане на радиация. Благодарение на томографията лекарят открива и дава пълно описание на:

тумори и метастази;
двигателна невропатия;
механично увреждане на тъканите;
неврофиброма;
разкъсване на нервни корени;
раменна плексопатия.

Получените изображения са надеждна основа за предписване на режим на лечение. В зависимост от естеството и степента на развитие на заболяването може да са необходими физиотерапия, терапевтични упражнения. При напреднали патологии те прибягват до хирургическа интервенция.

1. Записване

Изследванията се правят с предварително записване. Можете да се запишете по телефона.Или поискайте обратно обаждане

Уговарям среща

Забележка!

Магнитният тунел е тръба с дължина 2 метра и диаметър 55 cm. Пациенти с размери, надвишаващи диаметъра на тръбата, не могат да бъдат изследвани на затворен томограф. Добре дошли сте да посетите нашия център преди назначаването си, за да сте сигурни, че ограниченията на размера или клаустрофобията не пречат на вашето изследване. Ако не можете да останете неподвижни или имате клаустрофобия, моля, уведомете ни по време на резервацията.

Ако не можете да останете неподвижни или имате клаустрофобия, моля, уведомете ни по време на резервацията. По време на срещата информирайте оператора за списъка с изследвания, които ви интересуват, фамилно име, собствено име, бащино име и дата на раждане. Въведете датата, часа и мястото на прегледа във формата за направление, това ще Ви помогне да избегнете изненади и ще Ви позволи да посетите центъра в запазеното за Вас време.

2. Подготовка за изследването

Повечето прегледи с ядрено-магнитен резонанс не изискват специална подготовка, което означава, че можете да ядете, пиете и да приемате предписаните лекарства преди и веднага след прегледа. Носете удобно облекло без метални части и носете смяна обувки. Оставете бижутата и бижутата у дома. Преди изследването не се препоръчва използването на козметика, съдържаща метални частици и мехлеми, съдържащи метал.

MRI на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство

Прием на лекарството "Espumizan" - за премахване на повишеното образуване на газ.
Изследването се провежда на празен стомах: последното хранене трябва да се извърши не по-късно от 6 часа преди началото на изследването.

MRI на тазовите органи при жените

Препоръчително е да се проведе преглед на 7-12-ия ден от менструалния цикъл, възможно е да се проведе изследване във втората фаза на цикъла с ендометриоза и да се оцени разпространението на предварително идентифициран туморен процес. Изследването не се провежда по време на менструация, препоръчва се предварително да се изчисли денят на цикъла, на който ще падне денят на изследването.
За най-високо качество и пълно описание на резултатите, получени от лекаря, е необходимо да разполагате с цялата налична медицинска документация: следоперативни извлечения, данни (снимки и заключения) от предишни ЯМР, ултразвук, компютърна томография, също е желателно да насочи лекуващия лекар.
В деня преди изследването от диетата трябва да се изключат груби фибри и храни, които причиняват прекомерно образуване на газове (зеле, плодове, газирани напитки, черен хляб, кисело-млечни продукти и др.).
Приемане на лекарството "Еспумизан" - за премахване на повишеното образуване на газ ..
30-40 минути преди началото на изследването - вземете 1-2 таблетки No-shpa.
Не уринирайте 2 часа преди теста. Не е необходим допълнителен прием на течности - пикочният мехур трябва да е умерено пълен

MRI на тазовите органи при мъжете

За най-високо качество и пълно описание на резултатите, получени от лекаря, е необходимо да разполагате с цялата налична медицинска документация: следоперативни извлечения, данни (снимки и заключения) от предишни ЯМР, ултразвук, компютърна томография, също е желателно да насочи лекуващия лекар.
В деня преди изследването от диетата трябва да се изключат груби фибри и храни, които причиняват прекомерно образуване на газове (зеле, плодове, газирани напитки, черен хляб, кисело-млечни продукти и др.).
Подготовка на червата: при нормално храносмилане - естествени движения на червата в деня на изследването, при запек - използването на щадящи микроклистери (Mikrolaks)
Последното хранене - не по-късно от 4 часа преди началото на изследването.
30-40 минути преди началото на изследването - вземете 1-2 таблетки No-shpa.
Не уринирайте 2 часа преди теста. Не е необходим допълнителен прием на течности - пикочният мехур трябва да е умерено пълен.

MRI на ректума

Подготовка на червата: при нормално храносмилане - естествени движения на червата в деня на изследването, при запек - използването на щадящи микроклистери (Mikrolaks)
Един час преди изследването - изпразване на пикочния мехур и по-нататъшно изключване на приема на течности.
50 минути преди изследването вземете 2-3 таблетки No-shpa
Трябва да имате при себе си цялата медицинска документация, свързана с това заболяване: направление от лекуващия лекар, резултати от колоноскопия или сигмоидоскопия, следоперативно изписване, резултати от предишни MRI или CT изследвания

Подготовка за биопсия на простатата, контролирана от ЯМР

7 дни преди биопсията спрете приема на антикоагуланти (аспирин, тромбо-ас, кардиомагнил, варфарин, плавикс, клексан, мареван, прадакса, синкумар, фраксипарин, фрагмин
и т.н.)
Ципрофлоксацин 500 mg х 2 r / ден. - започнете приема 1 ден преди биопсията и след това вземете още 4 дни (общо 5 дни прием).
Метронидазол 250 mg х 3 r / ден. - започнете приема 1 ден преди биопсията и след това вземете още 4 дни (общо 5 дни прием).
Вечерта преди биопсията и сутринта в деня на биопсията - почистваща клизма.
2 часа преди биопсия не уринирай.

Блокове на брахиален/цервикален плексус.

Блокове на брахиален/цервикален плексус –
най-често използваният тип регионална анестезия при интервенции на горен крайник. Те имат доста висока успеваемост, но изискват внимателен подход, когато се извършват, поради близостта на плеврата, големите съдове, диафрагмалния нерв и субарахноидалното и епидуралното пространство. Има четири основни достъпа за блокада на брахиалния плексус: интерскален, супраклавикуларен, субклавиален и аксиларен, като последните два достъпа са сходни по отношение на разпределението на блокадата, въпреки че при използване на ултразвук се появяват междинни, например дистална субклавиална . Изборът на достъп обикновено се определя от зоната на интервенция. Общоприето е, че междускаленният достъп е оптимален за интервенции в областта на раменния пояс и рамото, супраклавикуларният достъп е долната трета на рамото, областта на предмишницата и ръката, а аксиларният достъп е областта на ръката. Наличието на целия плексус в една фасциална мембрана позволява да се блокират всички негови клонове с едно инжектиране. Обемът на локалния анестетик за блокада на брахиалния / цервикалния плексус с помощта на ултразвук обикновено не надвишава 20 ml.
Интерскаленна блокада под ултразвуков контрол (видео)

Пациентът лежи по гръб, главата е обърната на 45° в посока, обратна на процедурата. При сканиране в страничната област на шията се получава оптимален образ на нервните коренчета на шийния плексус. Предните и средните скален мускули ограничават междускаленния жлеб, разположен по-дълбоко от стерноклеидомастоидния мускул и латерално от каротидната артерия и вътрешната югуларна вена. Има няколко техники за визуализиране на корените на цервикалния плексус. За начинаещи се препоръчва да започнете търсенето от супраклавикуларната област, последвано от краниален акомпанимент: супраклавикуларната област се сканира, където субклавиалната артерия със странично съседни нервни снопове се определя в средната трета на ключицата, след което сензорът се премества краниално, визуално придружавайки нервните снопове до междускаленния жлеб, докато се появи характерен образ -

нервните корени изглеждат като овални или кръгли хипоехогенни структури, плътно опаковани между предните и средните скален мускули. Препоръчва се упойката да се инжектира между структурите на нервния плексус и средния скален мускул, тъй като това е по-малко вероятно да блокира неволно диафрагмалния нерв, преминаващ по предната повърхност на предния скален мускул.

Скорошни проучвания показват, че ултразвуковото насочване за интерстициален блок на брахиалния плексус позволява да се постигне адекватна аналгезия с инжектиране на най-малко 5 до 7 ml локален анестетик, което е придружено от по-нисък риск от токсични ефекти и ниска вероятност от непреднамерена блокада на диафрагмалния нерв и, ако се появи, по-лека хемидиафрагмална пареза, отколкото при блокада от 20 ml или повече.

Аксиларният блок е един от най-популярните блокове за горни крайници и е претърпял много модификации през годините. С въвеждането на ултразвуковата навигация, поради повърхностното разположение на блокираните нерви и лесното идентифициране на съседни анатомични структури, тя се превърна в стандартна процедура за много анестезиолози и може да се препоръчва с повишено внимание (венозен плексус!) за начинаещи. Необходимо е обаче да запомните практическите ограничения на блокадата - нейната максимална ефективност се проявява при операции на ръката и до средата на предмишницата. Ако се очаква по-проксимално ниво на хирургична интервенция, тогава се препоръчва да се избере по-високо ниво на блокада.
Целият нервно-съдов сноп е заобиколен от периваскуларна фасциална мембрана и е разположен между mm. biceps/coracobrachialis и m. трицепс. От страничната си (дълбока) страна влагалището лежи близо до шийката на раменната кост. В долната част на подмишницата се образуват крайните нерви на плексуса - средният, радиалният, лакътния и мускулно-кожния. В този случай мускулно-кожният нерв напуска плексуса малко по-близо до мястото на блокадата чрез аксиларен достъп, което налага необходимостта от отделна блокада.

Медиалният нерв има тенденция да лежи отпред (9-11 часа) на аксиларната артерия, улнарният нерв отзад, а радиалният нерв често е по-долу (медиално) и задно от A.axilaris. Мускулокутанният нерв, чиято блокада е решаваща при операции на радиуса, лежи на 1-2 cm пред артерията, по-често вече в дебелината на m. Coracobrachialis или между него и m. Бицепс брахии. Издънка на този нерв от общия плексус често може да се види при сканиране възможно най-краниално. Когато извършвате блокада, винаги обръщайте внимание на вените и венозните плексуси, а когато прилагате анестетик, визуално наблюдавайте разпространението му. Отдалечеността на плеврата и централните нервни структури обуславят относително ниска честота на тежки усложнения при аксиларна блокада, което я прави предпочитана в амбулаторната анестезиология.

Сензорът е разположен по протежение на аксиларната гънка, перпендикулярно на надлъжната ос на ръката, като се препоръчва да се сканира възможно най-черепно (мускулно-кожен нерв). За висококачествена анестезия се препоръчва блокада на всеки нерв отделно (5-7 ml за всеки). Ако не е възможно да се идентифицира всеки нерв поотделно, се препоръчва да се инжектира упойката под артерията, така че създаденото депо да измести (повдигне) артерията до върха. В този случай разпространението на упойката е най-оптимално и нервите се визуализират по-добре. Първоначално препоръчителният обем от 30-40 ml локален анестетик за аксиларна блокада неизменно намалява с натрупването на опит. Катетеризацията се извършва след инжектиране на локален анестетик под артерия или по-близо до съответния нерв, в зависимост от операцията или лечението, което се извършва. Трябва да се провеждат чести аспирационни тестове на всички етапи от блокадата.

Ултразвукът на брахиалния плексус, тоест комплекс от 4-8 шийни и 1-2 гръдни нерва, е процедура, необходима за пациенти, които имат проблеми с периферните нерви на ръката. Патологичните състояния често се развиват в резултат на получено преди това изкълчване или фрактура на рамото. Да се определи как изглежда брахиалният сплит на ултразвук е много важно за по-нататъшна диагностика.

Има няколко показания за назначаване на ултразвук на нервите, някои от тях са абсолютни(с поражението на всички структури на плексуса) и някои са относителни(Това включва превантивни грижи.) Абсолютните показания за ултразвуково изследване на нервните структури на горен крайник са:

скованост на ръката и намаляване на нейната подвижност;
намалена тактилна способност на кожата по цялата дължина на ръката;
от страна на патологията признаци на синдром на Horner, което се характеризира с нарушение на симпатиковата нервна система и е придружено от такива прояви като увисване на клепача, енофталм и свиване на зеницата.

Относителни показания за ултразвуково изследване са симптоми, показващи частично увреждане на нервите на брахиалния сплит:

Болестите, свързани с неправилно функциониране на нервите на горната част на рамото, могат да бъдат придружени от нарушение не само на чувствителността на тази част на ръката, но и на нейните двигателни функции.
За лезия в средната част на нервния плексус на рамото се показват подобни патологии в областта на пръстите или ръката като цяло.
Неизправност във функционирането на нервната система се показва и от двигателни и тактилни нарушения в зоната на пръстите (от първия до третия). Този симптом показва увреждане на долната част на нервните структури на рамото.
Допълнителна причина за назначаването на ултразвук може да бъде откриването на неоплазми по време на палпация в областта на ключицата.
В допълнение, при травматични лезии на рамото, има голяма вероятност да се предпише ултразвук на брахиалния сплит, за да се оцени състоянието на нервната система.

Какво показва?

Ултразвуковото изследване на нервите на брахиалния плексус се извършва съгласно стандартите за диагностика на периферните нерви. По време на процедурата сонологът оценява такива параметри като:

яснота на нервните вериги;
обем и разклонение на нервите в плексуса;
структура на влакната на всеки нерв;
формата на напречното сечение - трябва да демонстрира преобладаването на съединителната тъкан пред снопове от нервни влакна;
дали има тумори;
взаимодействие между нервите и съседните тъкани.

Как го правят?

Пациент, който планира да се подложи на ултразвук на брахиалния плексус, не трябва да се подлага на специално обучение. Ако е необходимо да се извърши процедурата при съществуващо открито нараняване в областта на ключицата, тогава превръзките се отстраняват от пациента и лекарят обвива ултразвуковия сензор на апарата със специален филм.

важно!Дезинфекцираният полиетилен ще предпази пациента от възможна инфекция, без да повлияе на резултатите от изследването.

Видео

Вижте как протича ултразвуковата процедура на брахиален плексус. От видеото можете да разберете какво наблюдава лекарят и как движи сензора, за да получи пълни данни за състоянието на нервите.

Патология и декодиране

По време на анализа на получените данни лекарят може да формира мнението си за предварителната диагноза, като има пред очите си снимка на ултразвук на плексуса и най-често се оказва, че това е една от следните патологии:

тумори в нервните окончания (точната им локализация, възможната причина за появата и връзката със съседните тъкани ще бъдат посочени в протокола от изследването);
възпаление на структурите на брахиалния плексус;
нараняване на неговите елементи;
невропатия в резултат на компресия, т.е. компресия на нервите от околните тъкани.

Колко струва и къде да го направя?

Цената на ултразвука на брахиалния сплит варира от 1000 до 2000 рубли. Разликата зависи, разбира се, от региона: в Москва и в провинциите цената ще се различава значително. Можете да го направите във всеки платен диагностичен център. Процедурата се предлага и в безплатни лечебни заведения с направление от лекар.

Ултразвуковото изследване на периферната нервна система е използвано за първи път за диагностициране на заболявания на нервните стволове в края на 90-те години на миналия век. От началото на използването на този метод се изясниха неговите неоспорими предимства пред другите диагностични методи. Електрофизиологичните методи като електромиография и невромиография традиционно се признават за "златен стандарт" за откриване на патология на периферната нервна система. Все пак трябва да се отбележи, че информацията, получена по време на изброените по-горе прегледи, не дава представа за състоянието на околните тъкани, не показва естеството и причината за увреждане на нервния ствол и не винаги точно отразява локализиране на промените. В същото време тази информация помага да се определи тактиката на консервативно или хирургично лечение.

Въвеждането на ултразвуковата сонография в клиничната практика успешно запълни празнините в диагностиката на заболяванията на периферните нерви. Тази статия представя опита от ултразвуковото изследване на периферните нерви на горните и долните крайници, натрупан в нашата клиника.

Ултразвукова анатомия на нормални периферни нерви

За ултразвукови изследвания се използват трансдюсери с честота 7-17 MHz, но в някои случаи се налага използването на трансдюсери с по-ниска честота - 3-5 MHz. По време на процеса на сканиране се оценява анатомичната цялост на нервния ствол, неговата структура, яснотата на контурите на нерва и състоянието на околните тъкани. Всички горепосочени елементи трябва да бъдат отразени в протокола от изследването. Ако се открият патологични промени в структурата на нерва, се посочва видът на увреждането (пълно или частично), площта и степента на компресия на нервния ствол (намаляването на диаметъра на нерва и причината за компресията се отбелязват ). При откриване на обемна формация се описват нейните размери и структура, контури, връзка с околните меки тъкани, наличието или липсата на кръвен поток.

Ултразвуковото изследване на периферните нерви е препоръчително да започне с напречна проекция в точката, където нервният ствол се идентифицира най-лесно, след това да се движи в проксималната и дисталната посока, като се оценява структурата на нерва навсякъде.

Образът на нерва има редица характерни особености. В напречна проекция изглежда като овална или кръгла формация с ясен хиперехогенен контур и вътрешна разнородна подредена структура ("сол - черен пипер", "пчелна пита"). В надлъжната проекция нервът е разположен под формата на линейна структура с ясен ехогенен контур, в който правилно се редуват хипо- и хиперехогенни ивици - "електрически кабел". Дебелината на периферните нерви е променлива и варира от 1 mm за дигиталните нерви до 8 mm за седалищния нерв.

Ключът към успешното ултразвуково изследване е доброто познаване на анатомията на изследваната област.

Основните нервни стволове, достъпни за ултразвуково изследване на горен крайник, са радиалният, средният и лакътният нерв.

Радиалният нерв е най-големият клон на задната част на брахиалния сплит. Визуализацията на нерва се извършва на гърба и страничните повърхности на рамото, където той придружава брахиалната артерия. В средната трета на рамото радиалният нерв обикаля раменната кост и директно се свързва с нея в спиралния канал (фиг. 1).

Ориз. един.Напречна сонограма на радиалния нерв (къси стрелки) на нивото на спиралния канал на раменната кост (дълги стрелки - контур на раменната кост).

Именно от спиралния канал е най-добре да започнете процеса на сканиране на радиалния нерв. Като правило за това се използват сензори с честота 9-17 MHz и изследването се извършва главно в напречна проекция. Освен това, непосредствено пред латералния епикондил на рамото, n. radialis се разделя на сетивни (или повърхностни) и двигателни (дълбоки) клонове и задния междукостен нерв (фиг. 2).

Ориз. 2.Напречна сонограма на ниво дистален хумерус. Разделяне на радиалния нерв на повърхностни и дълбоки клонове (стрелки).

Повърхностният клон минава по медиалния ръб на брахиорадиалния мускул и е придружен от радиалната артерия и вена. На това място нервът е най-достъпен за ултразвук, но само ако се използват високочестотни сензори (над 15 MHz), тъй като диаметърът на този клон е много малък.

Дълбокият клон на радиалния нерв преминава директно в супинатора, тук нервът също се вижда поради разликата в сонографската структура между него и околния мускул.

В дисталната част на екстензорната повърхност на предмишницата n. radialis (неговият повърхностен клон) завършва с разделение на 5 дорзални дигитални нерва. Ултразвуковото изследване на дигиталните нерви може да се извърши само с помощта на високочестотни трансдюсери, но дори и тогава често не е възможно да се получи ясен сонографски образ на тези структури.

Средният нерв се образува от страничните и медиалните снопчета на брахиалния сплит. На рамото n. medianus се намира в медиалния жлеб на бицепса отпред на брахиалната артерия. Медианният нерв е най-големият нерв в горния крайник и следователно е лесен за визуализиране, но най-лесно е да се получи ултразвуково изображение на нерва в карпалния тунел, където той е разположен повърхностно, а също и на нивото на лакътната става . В последния случай е препоръчително да се използва съдовият сноп като маркер. В лакътната става средният нерв е медиален от по-дълбоката брахиална артерия и вена (фиг. 3).

Ориз. 3.Средният нерв на нивото на лакътната става в напречна проекция (къси стрелки). Брахиалната артерия се визуализира наблизо (дълга стрелка).

В проксималната част на предмишницата нервът обикновено преминава между двете глави на pronator teres. В областта на ставата на китката средният нерв се намира под сухожилието на дългия палмарен мускул и между сухожилията на флексора, преминавайки под ретинакулума на флексора към ръката през така наречения карпален канал. Общите палмарни дигитални нерви (има три от тях) се образуват чрез разклоняване на главния ствол на медианния нерв на нивото на дисталния край на флексорния ретинакулум.

Лакътният нерв е основният клон на медиалния сноп на брахиалния сплит. На рамото n. ulnaris не дава разклонения. В областта на лакътната става нервът преминава през кубиталния канал, образуван от медиалния епикондил на рамото и олекранона. Тук лакътният нерв е в непосредствена близост до костта и е покрит отгоре само с фасция и кожа. При ултразвуково изследване на лакътната става трябва да се обърне внимание на факта, че ръката на пациента е свободна и не е огъната. Това е важно, защото при сгъване на лакътя до 90 диаметърът на нерва намалява поради разтягането му.

На предмишницата n. ulnaris обикновено се намира между двете глави на flexor carpi ulnaris, а в дисталната част на предмишницата нервът лежи между сухожилието на flexor carpi медиално и латерално на улнарната артерия и вена. Лакътният нерв навлиза в ръката през канала на лакътния нерв, наречен канал на Гийон. При преминаване през канала лакътният нерв се придружава от артерия и вена със същото име. В дисталния участък на канала на Guyon нервът се разделя на дълбок двигателен клон и повърхностен сензорен клон, като повърхностният клон продължава да бъде придружен от улнарната артерия, което улеснява навигацията по време на ултразвук.

На долния крайник ултразвуковото сканиране може лесно да идентифицира седалищния нерв и неговите клонове. В чуждестранната литература е описано и сонографско изследване на бедрения нерв. Трябва да се отбележи, че визуализацията на този периферен нерв е трудна и най-добрият акустичен прозорец е ингвиналната област, където нервът придружава феморалната артерия и вена.

Седалищният нерв е най-големият от периферните нерви в човешкото тяло. Всъщност той се състои от два големи ствола: навън е общият перонеален нерв, медиално - тибиалният нерв. Седалищният нерв излиза от тазовата кухина през големия седалищен отвор под пириформния мускул.

Вече в глутеалната област нервът може да се визуализира, необходимо е само правилно да се определи честотата на използвания сензор: при достатъчна мускулна маса е препоръчително да се използват сензори с честота 2-5 MHz, ако мускулната маса в глутеалната област не се изразява, можете да използвате сензори с по-висока честота - 5-9 MHz. В областта на глутеалната гънка седалищният нерв се намира близо до широката фасция на бедрото, измества се странично и след това лежи под дългата глава на двуглавия бедрен мускул, разположен между него и големия адуктор (фиг. 4).

Ориз. четири.Седалищният нерв (надлъжен изглед, панорамно сканиране) в средната трета на бедрото (стрелки).

В дисталните части на бедрото, по-често в горния ъгъл на подколенната ямка, нервът се разделя на два клона: по-дебелият медиален - тибиалният нерв и по-тънкият страничен - общият перонеален нерв. Именно от тази област е най-добре да започнете ултразвуково изследване на седалищния нерв и неговите клонове.

Общият перонеален нерв, след като се отдели от основния ствол, се спуска странично под бицепса на бедрената кост до главата на бедрената кост. В областта на главата на фибулата нервът е разположен повърхностно, покрит само от фасцията и кожата, тук също е добре достъпен за визуализация (фиг. 5).

Ориз. 5.Надлъжна сонограма на общия перонеален нерв (стрелки) на нивото на главата на фибулата (F).

Освен това общият перонеален нерв прониква в дебелината на проксималната част на дългия перонеален мускул и се разделя на двата си крайни клона - повърхностния перонеален нерв и дълбокия перонеален нерв. Визуализацията на крайните клонове на общия перонеален нерв е трудна поради малкия им диаметър и липсата на анатомични маркери при преминаването им през мускулите на прасеца. Повърхностният перонеален нерв се разделя на крайни клонове (дорзални клонове на стъпалото) на страничната повърхност на долната трета на крака. Дълбокият перонеален нерв преминава към предната повърхност на подбедрицата и тук, разположен странично, придружава предните перонеални съдове. Нервът навлиза в задната част на стъпалото под долния екстензорен ретинакулум и под сухожилието на дългия разгъвач на първия пръст. Тук той е разделен на крайни клонове. За визуализиране на общия перонеален нерв и неговите клонове е по-удобно да се използват сензори с честота 9-17 MHz.

Тибиалният нерв в неговата посока е продължение на седалищния нерв. В подколенната ямка нервът е разположен над подколенната вена и артерия и малко навън от тях (фиг. 6).

Ориз. 6.Сонограми на тибиалния нерв в задколянната ямка (стрелки). Визуализира се подколенния съдов сноп - вена (V) и артерия (А).

а)Надлъжна сонограма.

б)Напречна сонограма.

Тибиалният нерв навлиза в долната част на крака между главите на стомашно-чревния мускул и придружава задните тибиални съдове, преминавайки под солеусния мускул. Тибиалният нерв навлиза в стъпалото през така наречения "тарзален канал" или медиален малеолен канал, образуван медиално от медиалния малеол, латерално от фасцията на флексорния ретинакулум. Този фиброзен тунел е подобен по структура на карпалния тунел на ръката. На изхода от тарзалния канал нервът се разделя на крайни клонове - медиален и латерален плантарен нерв. Тибиалният нерв се изследва най-добре в подколенната ямка и проксималната тибия, както и на нивото на медиалния малеол (фиг. 7). В средната трета на подбедрицата нервът е разположен достатъчно дълбоко и изображението му трудно се разграничава от околните тъкани.

Ориз. 7.Напречна сонограма на тибиалния нерв на нивото на медиалния малеол (стрелки). Визуализират се задните тибиални вени (V) и артерия (A).

На подбедрицата тибиалният нерв отделя кожни и мускулни клонове. От всички клонове най-често се визуализира суралният (сурален) нерв (фиг. 8). Разположен е навън от малката сафенозна вена и я придружава до страничния малеол, където се разделя на крайни кожни клонове.

Ориз. осем.Сурален нерв (стрелки). Проекции на нивото на средната трета на крака.

а)Надлъжна проекция.

б)Напречна проекция.

За изследване на тибиалния нерв и неговите клонове се използват сензори с честота до 9-17 MHz.

Ултразвукова диагностика на периферни нервни заболявания

Увреждане на нервите

Травматичните увреждания на нервите могат да бъдат разделени на две големи групи: увреждане с пълно или частично нарушаване на анатомичната цялост на нерва и увреждане на вътрешната структура на нервния ствол при запазване целостта на външната обвивка на нерва. Ултразвуковата картина при нервни травми има характерни особености в зависимост от вида на увреждането и е обща за всеки периферен нерв. Причините за нарушаване на целостта на нервния ствол могат да бъдат различни. В нашата практика най-често се сблъскваме с последствията от наранявания: пресичане на нерв в резултат на порезна рана, увреждане от костни фрагменти или прищипване на нерва между тях при фрактури с изместване, компресия на нерва от белег или кост калус. В допълнение, ятрогенно увреждане на нервите може да възникне при затворена или отворена репозиция на фрагменти, последвано от фиксирането им с плоча, по време на хирургическа интервенция върху меки тъкани, съседни директно на нервния ствол.

На горния крайник най-често се срещат увреждания на радиалния нерв, свързани с фрактура на раменната кост, което се дължи главно на плътното прилягане на нерва към костта при преминаване през спиралния канал на раменната кост. На долния крайник най-уязвимата област в това отношение е главата на фибулата, където общият перонеален нерв директно граничи с нея.

Заключението за нарушение на анатомичната цялост на нерва може да бъде направено въз основа на визуализация на дисталния и проксималния край на нерва с ясно забележима диастаза между тях. В същото време, в първите дни след нараняването, прекъснатите сегменти на нерва, като правило, не се променят и едва след известно време (от 1 до 12 месеца), най-често се образува посттравматична неврома в проксималния край на увредения нервен ствол (фиг. 9). Дисталният край на напълно увреден нерв изтънява, в някои случаи в него могат да се образуват травматични невроми.

Ориз. 9.Терминална посттравматична неврома на улнарния нерв. Стрелката показва проксималния край на увредения нерв, завършващ с овална хипоехогенна формация с ясен контур - неврома. Надлъжна сонограма.

Травматичните невроми, в зависимост от местоположението на образуването и причината, която ги е причинила (пълно или частично разкъсване), се разделят на терминални и интратрункови. Структурата на невромата е хипоехогенна и хомогенна, размерът на невромата зависи от размера на увредения нерв и количеството на нервната тъкан, участваща в нараняването, образуванието има ясни контури и е безсъдово. При частично увреждане на целостта на нерва в увредената нервна тъкан, както вече беше споменато по-горе, може да се образува вътрешностволова неврома (фиг. 10). В този случай образуването се визуализира директно в нервния ствол, има същите ултразвукови характеристики, както при пълно прекъсване на ствола, размерът на невромата е променлив и може да достигне няколко сантиметра дължина. В ехографския доклад е необходимо да се посочи диастазата между краищата на увредения нерв и структурата на проксималните и дисталните краища, размера на невромата и нейната локализация.

Ориз. десет.Интракраниална неврома на медианния нерв. Късите стрелки показват проксималните и дисталните краища на увредения нерв, хипоехогенната формация е заобиколена от периневриум, има ясни контури - неврома. Надлъжна сонограма.

При контузия на нерв или неговото издърпване, ако външната обвивка е непокътната, вътрешната структура на нервния ствол се променя. Има загуба на диференциация в отделни влакна, нервът става хипоехогенен, удебелен, с неясен контур. Изброените по-горе ултразвукови признаци се откриват директно на мястото на увреждане, в проксималната и дисталната посока нервният ствол по правило не се променя. На мястото на увреждане на нервния ствол между костни фрагменти или метални структури се отбелязва изтъняване на нерва директно на мястото на лезията и загуба на подредена ехоструктура (фиг. 11). Същата картина може да се види при компресия от белег или калус (при запазване на целостта на нерва). Проксимално от мястото на компресия, диаметърът на нерва се увеличава поради удебеляването на отделни нервни снопове в неговия състав. В този случай стволът има размити контури и структура с намалена ехогенност. Описаните ултразвукови признаци се дължат на оток в близост до компресираната област на нервния сегмент. Дистално от мястото на увреждане структурата на нерва може да не се промени.

Ориз. единадесет.Нарушение на дълбокия клон на радиалния нерв (къси стрелки) на нивото на проксималната предмишница от костен фрагмент (дълга стрелка). Нервът има хипоехогенна, хомогенна структура, удебелен, няма диференциация на отделни влакна. панорамно сканиране.

Синдроми на компресия на периферните нерви (тунелни синдроми)

Периферните нерви на крайниците могат да бъдат компресирани в естествени фиброзни канали, когато са разположени в дебелината на мускулната тъкан и когато са в съседство с костта. На горния крайник са описани следните локализации на потенциална компресия на нервните стволове. За лъчевия нерв това е спиралният канал и m. супинатор на предмишницата. Средният нерв може да бъде нарушен при преминаване между главите на кръглия пронатор и в карпалния канал. За улнарния нерв, улнарният канал и каналът на Guyon служат като места за вероятно развитие на синдром на карпалния тунел. В долния крайник общият перонеален нерв най-често се компресира на нивото на главата на фибулата; тибиалният нерв може да бъде компресиран дистално, докато преминава през тарзалния канал.

Синдромът на карпалния тунел е най-често срещаният синдром на компресия на периферните нерви. Тази патология има характерна клинична картина и се диагностицира без затруднения. Ултразвуковото изследване помага да се потвърди компресията на медианния нерв в карпалния тунел. Основните ултразвукови характеристики на този синдром на карпалния тунел включват удебеляване на медианния нерв проксимално на карпалния тунел, сплескване или намаляване на височината на нерва в дисталния карпален тунел и изкривяване на флексорния ретинакулум. В проксималните части средният нерв губи диференциация във влакна и структурата му става хипоехогенна (фиг. 12). Редица чуждестранни проучвания, посветени на проблема с ултразвуковата диагностика на синдрома на "карпалния тунел", подчертават необходимостта от количествена оценка на промените в средния нерв. В нашата практика ние използваме два основни критерия: увеличение на площта на напречното сечение на медианния нерв над 0,11 cm², измерено на нивото на пиковидната кост, и фактор на сплескване, дефиниран като съотношението на максималната ширина на нерва до неговата височина (стойности над 3,3 се считат за патологични) . Появата на интраневрална хиперваскуларизация на мястото на компресия на средния нерв при цветно кодирано изследване може също да показва развитието на синдрома на "карпалния тунел".

Ориз. 12.Притискане на средния нерв в карпалния тунел. Мястото на компресия на нерва е обозначено със светла стрелка. Над мястото на компресия (тъмна стрелка) нервът е удебелен, контурите му са неясни, има удебеляване на отделни нервни снопове в състава на нерва. Надлъжна сонограма.

Вторият по честота е синдромът на компресия на лакътния нерв в кубиталния канал. Истинското нарушение в улнарния жлеб възниква, когато нервът е притиснат от белег, калус, екзостози или образувания на меки тъкани, като организиран хематом, интраневрални ганглии и вътреставни ганглии, допълнителен лакътен мускул. Притискане на външния нерв може да се развие при наличие на предразполагащи фактори: плитка бразда на улнарния нерв, продължителен натиск върху областта на кубиталния канал или сублуксация на нерва при пациенти, които са в кома или по време на продължителна анестезия. Повтарящата се дислокация на улнарния нерв с изместването му към медиалния епикондил на раменната кост може да причини увреждане на нерва или да провокира трайната му травма.

Ултразвуковото изследване на лакътния нерв при съмнение за компресия на нерва в кубиталния канал започва в напречна проекция от дисталното рамо. Обикновено нервът в тази област има овална форма, при преминаване през кубиталния канал той става заоблен. Трябва отново да се подчертае, че пациентите могат да изпитат известно намаляване на ехогенността на улнарния нерв в тази област и леко увеличение на размера му без клинични симптоми на невропатия. За разлика от здрави индивиди, при пациенти със синдром на кубиталния тунел се открива увеличение на диаметъра на улнарния нерв на нивото на медиалния кондил на рамото.

След изследване на нерва в кубиталния канал в напречна и надлъжна проекция, сензорът се измества дистално и се оценява структурата на нерва в проксималната част на предмишницата. Основните ултразвукови признаци на синдрома на компресия на лакътния нерв в кубиталния канал включват сплескване на нерва директно на мястото на компресия, неговото удебеляване над тази зона, загуба на вътрешна диференциация на нерва в отделни снопове, подуване на околните меки тъкани, и хиперваскуларизация.

При хронична травма на лакътния нерв в кубиталния канал клиничните прояви не се различават от тези с компресия на нерва в тази област, а ултразвуковите данни ще имат други характерни черти. Основният е дифузното удебеляване на нерва на нивото на кубиталния канал (фиг. 13). Освен това е възможно да се установи увеличаване на размера на отделните нервни снопове в състава на нерва, замъгляване на контура на нерва поради подуване на околните меки тъкани.

Ориз. 13.Невропатия на лакътния нерв на нивото на кубиталния канал. Надлъжна сонограма.

Компресията на улнарния нерв в канала на Guyon е много по-рядко срещана от синдрома на "кубиталния канал". Основните причини за увреждане на лакътния нерв в канала на Guyon са външната компресия от различни образувания: липома, интраартикуларен ганглий, аневризма на улнарната артерия. Този тип тунелен синдром е рядък и ултразвуковите признаци на компресия на лакътния нерв в канала на Guyon са в съответствие с тези, описани по-горе за други синдроми на компресия.

При изследване на медиалната част на глезенната става е необходимо да се помни за такъв тип патология като синдром на тарзалния тунел. Този тип тунелен синдром е свързан с компресия на тибиалния нерв в тарзалния канал. Тарзалният канал е подобен по структура на карпалния канал на ръката. Флексорните сухожилия и невроваскуларният сноп са затворени в доста тясно пространство между медиалния малеол и флексорния ретинакулум. При повишаване на налягането в това пространство се получава компресия на тибиалния нерв, което клинично се проявява с болка и парестезии в медиалната част на стъпалото. Ултразвуковата диагностика на този тунелен синдром се основава на идентифицирането на допълнителни образувания в тарзалния канал: това е натрупване на течност, вътреставен ганглий, който причинява компресия и сплескване на тибиалния нерв. Над зоната на компресия има удебеляване на нервния ствол с ултразвукови признаци на неговия оток.

Обемни образувания на периферни нерви

Шваномите и неврофибромите са най-честите тумори на периферните нерви. Трябва да се отбележи, че техните ултразвукови характеристики са подобни. Разкриват се хипоехогенни образувания с овална или вретеновидна форма, ориентирани по дългата ос на нерва и даващи ефект на дорзално усилване (фиг. 14). Контурите на образуванието са ясни, равномерни, понякога може да се локализира капсулата му. В структурата на тумора по време на ултразвук може да се определи хетерогенност и течни включвания. Размерите на формациите варират от 2 до 5 см. В режим на цветен доплер в тумори, като правило, се открива обилна васкуларизация. Тъй като, както беше отбелязано по-горе, неврофибромите и шваномите имат сходни сонографски характеристики, хистологичната диагноза не е посочена в ехографския доклад, а се ограничава до подробно описание на откритата формация.

Ориз. четиринадесет.Неврофиброма на тибиалния нерв на нивото на подколенната ямка е образувание с ясни контури, вретеновидна, хипоехогенна структура.

а)панорамно сканиране.

б)При цветно доплерово картиране се определя кръвообращението във формацията.

Злокачествените тумори на периферните нерви обикновено засягат големи нервни стволове като седалищния нерв или брахиалния сплит. В допълнение, пациентите със злокачествени тумори са по-склонни да имат очертани неврологични симптоми в сравнение с пациентите с доброкачествени тумори. Ултразвукови признаци като размер на тумора над 5 cm, замъгляване на неговите контури, хетерогенност на структурата с наличие на калцификати и реакция на околните тъкани под формата на оток и инфилтрация най-вероятно показват злокачествеността на процеса. Изброените по-горе характеристики (с изключение на индикации за инвазивен растеж) не са специфични и не позволяват еднозначно заключение за естеството на тумора.

Невромата на Мортън (периневрална фиброза, фокален травматичен неврит на плантарния нерв) е фиброзно удебеляване на интердигиталния нерв и се отнася до тумороподобни лезии на нервните стволове. Преобладаващата локализация на този тумор между 3-та и 4-та метатарзална кост има анатомична обосновка: тук се образува своеобразен нервен сплит от разклонението на общия плантарен нерв на третото интердигитално пространство и клоните на анастомозата от страничния плантарен нерв . Ултразвуковото изследване на интердигиталните пространства между пръстите на краката се извършва най-добре от страната на плантарната повърхност, докато сензорът се монтира в напречната равнина на нивото на главите на метатарзалните кости. Опитът от нашите проучвания показва, че едно напречно изследване на стъпалото не е достатъчно, следователно е необходимо и надлъжно ултразвуково сканиране в тази област. За изследване е препоръчително да се използват сензори с честота най-малко 12 MHz. Нормалното интердигитално пространство се характеризира с наличието на ехогенен материал, включително мастна и съединителна тъкан. Невриномата има кръгла или веретенообразна форма и хипоехогенна структура, която се определя в долната част на интерметатарзалното пространство между главите на метатарзалните кости (фиг. 15). Винаги трябва да се прави опит за установяване на връзка с интердигиталния нерв, което незабавно повишава специфичността на сонографското изследване. Поради малкия размер на плантарните нерви това не винаги се постига. Невриномата може да бъде объркана с възпаление в съседната метатарзална бурса. Ултразвуковите разлики са, че метатарзалната бурса е разположена пред интердигиталния нерв между метатарзалните глави и като правило в бурсата има течен компонент, когато бурсата се възпали. В допълнение, клиничните симптоми на неврома на Мортън са достатъчно характерни, за да подозират това конкретно заболяване.

Ориз. петнадесет.неврома на Мортън. Хипоехогенна маса (тъмна стрелка) е разположена между метатарзалните глави (бели стрелки). Надлъжна сонограма.

Заключение

Ултразвуковото изследване на периферната нервна система става все по-важно в клиничната практика всяка година. Безспорните предимства на сонографията в сравнение с други образни методи са относителната евтиност на изследването и възможността да се повтаря толкова пъти, колкото е необходимо. По време на прегледа специалистът може да оцени структурата на нервния ствол и състоянието на околните тъкани, да проведе серия от динамични тестове. Основният недостатък на ултразвуковия метод е субективизмът при оценката на получените данни, свързан с различни практически умения и опит на специалистите. Надяваме се, че тази публикация ще даде своя скромен принос за въвеждането на ултразвуковата неврология в широката клинична практика и ще помогне на лекарите да се ориентират по-добре в проблемите на диагностиката на заболяванията на периферната нервна система.

Литература

Fornage B.D. Периферни нерви на крайниците: изображения с УЗИ // Радиология. 1988. Т. 167. N1. Р. 179-182.
Gruber H., Peer S., Meirer R. et al. Парализа на перонеалния нерв, свързана с луксация на коляното: Оценка чрез сонография - първоначален опит // Am. J. Roentgenol. 2005. Т. 185. С. 1119-1125.
Peer S., Bodner G. Сонография с висока разделителна способност на периферната нервна система // 2003. Springer. 140стр.
Ескин Н.А., Голубев В.Г., Богдашевски Д.Р. Ехография на нерви, сухожилия и връзки // SonoAce International. 2005. бр. 13. С. 82-94.
Bodner G., Buchberger W., Schocke M. et al. Парализа на радиалния нерв, свързана с фрактура на раменната кост: оценка с първоначален опит в САЩ // Радиология. 2001. Т. 219. N3. С. 811-816.
Миронов С.П., Ескин Н.А., Голубев В.Г. и др.. Ултразвукова диагностика на патологията на сухожилията и нервите на крайниците.Бюлетин по травматология и ортопедия. 2004. N3. стр. 3-4.
Стюарт Дж.Д. Периферни нервни снопове: анатомия и клинично значение // Мускулен нерв. 2003. Т. 28. N5. С. 525-541.