Свързващ клон с възвратен ларингеален нерв. Ларингеален нерв: структурни и функционални особености

От Уикипедия, свободната енциклопедия

рецидивиращ ларингеален нерв
Трахеобронхиални лимфни възли, изглед отзад. Повтарящите се нерви се виждат отгоре.
Местоположение на глософарингеалния, блуждаещия и допълнителния нерв.
латинско име	рецидивиращ нерв на ларингеуса
инервация
Започва
Каталози

рецидивиращ ларингеален нерв(лат. рецидивиращ нерв на ларингеуса) - клон на блуждаещия нерв (десетата двойка черепни нерви), който осигурява двигателната функция и чувствителността към структурите на ларинкса, включително гласните гънки. Този нерв принадлежи към 6-та бранхиална дъга.

Местоположение

Нервът се нарича "рецидивиращ", защото инервира мускулите на ларинкса, преминавайки по сложна обратна траектория: той се отклонява от блуждаещия нерв, който се спуска от черепа в гръдния кош и се изкачва обратно към ларинкса.

При хората левият ларингеален нерв произлиза от блуждаещия нерв на нивото на пресичането му с дъгата на аортата латерално на ligamentum arteriosus. Той обикаля дъгата на аортата отзад и се издига пред нея в жлеба между трахеята и хранопровода, излизащ изпод нея.

Десният ларингеален нерв се отклонява от вагусния нерв на нивото на пресичането му с субклавиалната артерия, огъва се около него отзад и се издига пред него по страничната повърхност на трахеята.

Освен това и двата нерва, всеки от своя страна, се пресичат с долната тиреоидна артерия и се приближават до ларинкса като долните ларингеални нерви.

Следните клонове се отклоняват от ларингеалните нерви: долните цервикални сърдечни нерви; трахеални разклонения (инервират лигавицата, жлезите и гладката мускулатура на трахеята); езофагеални клонове (инервират лигавицата, жлезите и набраздената мускулатура на горната част на хранопровода).

Доказателство за еволюция

Повтарящият се ларингеален нерв присъства при всички бозайници и, както при хората, той тръгва от блуждаещия нерв, идващ от мозъка, обикаля арката на аортата или друга голяма артерия и се връща обратно към ларинкса. Този път е особено изразен при жирафа: общата дължина на рецидивиращия нерв може да достигне четири метра, тъй като той преминава през цялата шия напред-назад (като част от вагусния нерв) и назад (като независим рецидивиращ нерв), въпреки фактът, че разстоянието от мозъка до ларинкса е само няколко сантиметра.

Такава нецелесъобразна траектория е в добро съгласие със синтетичната теория на еволюцията и не се обяснява с алтернативни подходи и следователно се счита за едно от доказателствата за еволюцията. Бозайниците са наследили тази структура на този нерв от риби, които нямат шия, а хомоложният клон на блуждаещия нерв следва оптималната траектория.

Напишете отзив за статията "Повтарящ се ларингеален нерв"

Бележки

Откъс, характеризиращ рецидивиращия ларингеален нерв

– A propos, dites, donc, est ce vrai que toutes les femmes ont quitte Moscou? Une drole d "idee! Qu" avaient elles a craindre? [Между другото, моля, кажете ми, вярно ли е, че всички жени са напуснали Москва? Странна мисъл, от какво се страхуваха?]
– Est ce que les dames francaises ne quitteraient pas Paris si les Russes y entraient? [Няма ли френските дами да напуснат Париж, ако руснаците влязат в него?] - каза Пиер.
- Ах, ах, ах! .. - французинът се засмя весело, сангвинично, потупвайки Пиер по рамото. - Ах! elle est forte celle la“, каза той. – Париж? Mais Paris Paris… [Ха, ха, ха!.. Но той каза нещо. Париж?.. Но Париж... Париж...]
- Paris la capitale du monde ... [Париж е столицата на света ...] - каза Пиер, завършвайки речта си.
Капитанът погледна Пиер. Имаше навика да спира по средата на разговор и да гледа с напрегнато смеещи се, нежни очи.
- Eh bien, si vous ne m "aviez pas dit que vous etes Russe, j" aurai parie que vous etes Parisien. Vous avez ce je ne sais, quoi, ce… [Е, ако не ми казахте, че сте руснак, бих се обзаложил, че сте парижанин. Има нещо в теб, това…] – и като каза този комплимент, той отново мълчаливо погледна.
- J "ai ete a Paris, j" y ai passe des annees, [Бях в Париж, прекарах цели години там] - каза Пиер.
Oh ca se voit bien. Париж!.. Un homme qui ne connait pas Paris, est un sauvage. Un Parisien, ca se изпрати a deux lieux. Paris, s "est Talma, la Duschenois, Potier, la Sorbonne, les boulevards, - и забелязвайки, че заключението е по-слабо от предишното, той припряно добави: - Il n" y a qu "un Paris au monde. Vous avez ete a Paris et vous etes reste Busse. Eh bien, je ne vous en estime pas moins. [О, виждате го. Париж!.. Човек, който не познава Париж, е дивак. Можете да разпознаете парижанина на две мили .. Париж е Талма, Дюшеноа, Потие, Сорбоната, булевардите... В целия свят има само Париж. Ти беше в Париж и остана руснак. Е, уважавам те не по-малко за това.]
Под влияние на пияно вино и след дни, прекарани в самота с мрачните си мисли, Пиер изпита неволно удоволствие от разговора с този весел и добродушен човек.
- Pour en revenir a vos dames, on les dit bien belles. Quelle fichue idee d "aller s" enterrer dans les steppes, quand l "armee francaise est a Moscou. Quelle chance elles ont manque celles la. Vos moujiks c" est autre chose, mais voua autres gens civilises vous devriez nous connaitre mieux que ca . Nous avons pris Vienne, Berlin, Madrid, Naples, Rome, Varsovie, toutes les capitales du monde… On nous craint, mais on nous aime. Nous sommes bons a connaitre. Et puis l „Empereur! [Но да се върнем на вашите дами: те казват, че са много красиви. Каква глупава идея да отидете да копаете в степите, когато френската армия е в Москва! Пропуснаха чудесна възможност. Вашите хора, разбирам, но вие сте хора образовани -трябваше да ни познавате по-добре от това.Взехме Виена,Берлин,Мадрид,Неапол,Рим,Варшава,всички столици на света.Страхуват се от нас,но ни обичат.Не е вредно да знаем ние по-добре. И тогава императорът ...] - започна той, но Пиер го прекъсна.
- L "Empereur", повтори Пиер и лицето му внезапно придоби тъжно и смутено изражение. - Est ce que l "Empereur? .. [Император ... Какво е императорът? ..]
- L "Empereur? C" est la generosite, la clemence, la justice, l "ordre, le genie, voila l" Empereur! C "est moi, Ram ball, qui vous le dit. Tel que vous me voyez, j" etais son ennemi il y a encore huit ans. Mon pere a ete comte emigre ... Mais il m "a vaincu, cet homme. Il m" a empoigne. Je n "ai pas pu resister au spectacle de grandeur et de gloire dont il couvrait la France. Quand j" ai compris ce qu "il voulait, quand j" ai vu qu "il nous faisait une litiere de lauriers, voyez vous, je me suis dit: voila un souverain, et je me suis donne a lui. Eh voila! Oh, oui, mon cher, c "est le plus grand homme des siecles passes et a venir. [Император? Тази щедрост, милосърдие, справедливост, ред, гениалност – това е императорът! Аз съм, Рамбал, който ти говоря. Както ме виждате, бях негов враг преди осем години. Баща ми беше граф и емигрант. Но той ме победи, този човек. Той ме завладя. Не можех да устоя на спектакъла от величие и слава, с който той покри Франция. Като разбрах какво иска, като видях, че ни приготвя легло от лаври, казах си: ето го суверенът и му се отдадох. И така! О, да, скъпа моя, това е най-великият човек от миналото и бъдещето.]

ПАРЕЗА И ПАРЛИЗА НА ГАРИНКА

Национална медицинска асоциация на оториноларинголозите

Министерство на здравеопазването на Руската федерация

Доктор - оториноларинголог Дементиев Максим Александрович

ОДОБРЯВАМ:

Главен на свободна практика

специалист

оториноларинголог

Министерство на здравеопазването на Русия

Доктор на медицинските науки, професор Н. А. Дайхес

Президент на Националната медицинска асоциация на оториноларинголозите, заслужил лекар на Русия,

член-кореспондент РАН

ВЪВЕДЕНИЕ

Парализата на гласните гънки е по-скоро комплекс от симптоми, причинени от патологии на гласовия ларинкс. Обикновено се наблюдава в резултат на патологичен процес, който засяга блуждаещия нерв или неговите горни и/или рецидивиращи ларингеални клонове.

През последните години се наблюдава тенденция към увеличаване на броя на пациентите с тази патология. Това се дължи на увеличаване на хирургичните интервенции на органи в контакт с долния ларингеален нерв на ларинкса, щитовидната жлеза, трахеята и хранопровода, увеличаване на нараняванията в ежедневието и броя на хирургичните интервенции за тумори на бронхите, горните и средните дялове на белите дробове, медиастинума и увеличаване на броя на операциите за сърдечно-съдови аномалии.

Нарушаването на дишането и гласа влошава качеството на живот на човек, води до намаляване на работоспособността и влошаване на междуличностните отношения. Проучването на диагностиката, лечението и ранната рехабилитация при тази патология е в компетенциите на оториноларинголози, терапевти, хирурзи и общопрактикуващи лекари.

Определение. Класификация.

В клиничната практика термините "парализа" и "пареза" на ларинкса се използват за обозначаване на неподвижността на гласните гънки.

Парезата предполага временно нарушение на подвижността на мускулите на ларинкса и тази диагноза се установява при пациенти с продължителност на заболяването до 6 месеца. Възстановяването на подвижността е възможно от няколко месеца до 2 години.

Парализата е нарушение на двигателната функция под формата на пълна липса на произволни движения поради нарушение на инервацията на съответните мускули.

Парализата на ларинкса е състояние, което е една от причините за стеноза на горните дихателни пътища, характеризиращо се с постоянно едностранно или двустранно нарушение на двигателната функция на ларинкса под формата на нарушение или пълна липса на произволни движения на ларинкса. вокални гънки поради нарушение на инервацията на съответните мускули, анкилоза на крикоаритеноидните стави и възпалителен процес.

В зависимост от степента на увреждане парализата на ларинкса се разделя на централна и периферна, едностранна и двустранна, може да бъде вродена или придобита. Централните от своя страна се делят на органични и функционални.

В Международната класификация на болестите от 10-та ревизия парализата (парезата) на ларинкса се класифицира като клас респираторни заболявания:

Клас X Болести на дихателната система (J00-J99)

J30-J39 Други заболявания на горните дихателни пътища

Клинична анатомия

Фиг.1 Фиг.2

а - средно положение;

b – парамедианна позиция;

c - междинна позиция;

d - странично (респираторно) положение.

Не е възможно да се предскаже окончателното положение на гласните гънки след увреждане на горния и рецидивиращия ларингеален нерв, тъй като нервите могат да регенерират и дисфункцията може да бъде частична. Патологичното положение на гласните гънки може да бъде свързано с фиброза на гласния мускул или анкилоза на крикоаритеноидните стави.

Блуждаещият нерв и неговите клонове

Инервацията на ларинкса е двустранна и се осъществява от горния ларингеален и възвратния ларингеален нерв, които са клонове на блуждаещия нерв.

Горният ларингеален нерв инервира крикотиреоидния мускул, който осигурява напрежение на гласните гънки при пеене на високи ноти при певците. Парезата или парализата на този нерв води до промяна в тембъра на гласа и невъзможност за преминаване към по-високи ноти при пеене. Понякога при пареза на горния ларингеален нерв пациентите могат да имат нормален разговорен глас, но качеството на гласа страда при пеене.

Долният ларингеален нерв инервира мускулите на ларинкса, отговорни за отварянето на глотиса (по време на дишане, кашляне), затварянето на глотиса за фонация и по време на преглъщане.

При разкриване на картина на парализа на рецидивиращия ларингеален нерв, причината за неговото поражение трябва да се търси от основата на черепа в областта на югуларния отвор, по-нататък по хода му в шията, както и в гърдите, в медиастинума.

Епидемиология, етиология и патогенеза.

Най-честата причина за едностранна парализаларинкса са:

Увреждането на долния ларингеален нерв или, по-рядко, на горния ларингеален нерв по време на операция на щитовидната жлеза е едно от най-честите усложнения, което представлява 5%–9%.

Двустранна пареза на ларинксаможе да се дължи на следните причини:

Органична централна парализа на ларинксапротичат с кортикални и булбарни лезии, със засягане на интракраниалния вагусов нерв. Кортикалната парализа винаги е двустранна, в съответствие с инервацията от двигателното ядро. Възможни причини са контузия, церебрална парализа, енцефалит, дифузна атеросклероза на мозъчните съдове, неопластичен менингит, мозъчни тумори.

Кортикобулбарната парализа възниква в резултат на увреждане на кортикобулбарния тракт, например с циркулаторна недостатъчност в басейна на вертебралната артерия. Булбарната парализа може да бъде резултат от нарушения на кръвообращението в басейна на церебеларните артерии, множествена склероза, сирингобулбия, сифилис, бяс, полиомиелит, енцефалит, интрацеребеларни тумори. В същото време не е открита изолирана парализа на ларинкса, те обикновено се комбинират с лезии на IX, XI и XII двойки черепни нерви, което се потвърждава от неврологичен преглед. Синдромът на Валенберг възниква, когато вертебралната или задната долна церебеларна артерия е запушена в резултат на исхемия на латералната медула облонгата. Симптомите включват затруднено дишане, дрезгав глас, замаяност, гадене, повръщане, нистагъм, нарушение на равновесието и походката.

Функционална централна парализаларинксите се появяват при нервно-психични разстройства поради нарушение на взаимодействието между процесите на възбуждане и инхибиране в мозъчната кора.

Горният ларингеален нерв може да бъде увреден по време на тиреоидектомия при пациенти с хиперстения с ниско положение на ларинкса. Увреждане на външния клон на горния ларингеален нервпридружени от нарушение на инервацията на мускула на щитовидната жлеза:

Причини за патология на рецидивиращия нерв

Възможно е увреждане на ларингеалните нерви при грип, херпесна инфекция (едностранна пареза на ларинкса е описана в комбинация с едностранна загуба на слуха при синдрома на Рамзи Хънт, в резултат на инфекция, засягаща геникуларния ганглий на лицевия нерв, както и други черепни нерви, включително блуждаещия), ревматизъм , сифилис, интоксикация с олово, арсен, органични разтворители, стрептомицин, винкристин.

С изключване на основните етиологични причини за пареза на рецидивиращ нерв, нарушението му се счита за идиопатично.

Клиника

За адекватна оценка на тежестта на състоянието, правилния избор на метод на лечение и точното прогнозиране на хода на заболяването, оценката на оплакванията на пациента и историята на заболяването е от голямо значение. Степента на стеноза на лумена на ларинкса и съответно тежестта на състоянието на пациента се определя по време на общ преглед и общ клиничен преглед. При пареза на ларинкса страдат всичките 3 функции на ларинкса: дихателна, защитна и гласова.

При едностранна парализа на ларинкса, в резултат на неподвижността на парализираната гласна гънка, разположена в странично или парамедианно положение, се наблюдават устойчиви нарушения на фонаторната функция - възниква дрезгавост, битоничност или пълна загуба на гласа. Липсата на пълно затваряне на глотиса води до аспирация. Кашлицата и дразненето на лигавицата на ларинкса допринасят за развитието на ларингит, трахеит, аспирационна пневмония. Тревожи се за недостиг на въздух, утежнен от гласово натоварване.

При двустранна пареза на ларинкса пациентите са по-загрижени за дихателна недостатъчност. При физическо натоварване, по време на сън или разговор се появява инспираторен стридор. Гласът може да е звучен, понякога се забелязва аспираторна дрезгавост, дългите фази на вдишване са характерни за говоренето. Възможно е да няма симптоми на аспирация или дисфагия.

Тежестта на клиниката на стеноза на дихателните пътища зависи от размера на глотиса. Състоянието на пациента се влияе и от съпътстваща соматична патология: сърдечно-съдова и белодробна, метаболитни нарушения (хипотиреоидизъм, хипопаратиреоидизъм и др.), Деформация на цервикалния и гръдния отдел на гръбначния стълб. При стеноза на ларинкса и компенсация на дишането се наблюдава скъсяване на паузата между вдишване и издишване, удължаване на вдишването (инспираторна диспнея). В същото време дишането става шумно, има промяна в честотата, напрежението и ритъма на пулса.

При респираторна декомпенсация общото състояние на пациента е тежко, характеризиращо се със слабост,

апатия или крайно безпокойство. Отбелязват се цианоза на пръстите и лицето, задух в покой и при малко физическо натоварване, шумно дишане, звуково вдишване (инспираторен задух), учестено дишане, участие на спомагателни мускули в дишането, тахикардия и повишено кръвно налягане.

Диагностика

Диагнозата на парезата на ларинкса се основава на данните:

Парализата на централния генезис в допълнение се характеризира с нарушение на подвижността на езика, мекото небце и промяна в артикулацията на речта.

Алгоритъм за изследване на пациент, за да се определи причината за пареза на ларинкса:

При неясен генезис на пареза на ларинкса са показани консултации с ендокринолог, невролог, пулмолог и торакален хирург.

В случай на респираторна декомпенсация, първо се предприемат спешни мерки за нормализиране на дишането в необходимия обем и след това изследване.

Продължителната липса на гласова функция води до загуба на образа на паметта, мускулна атрофия, фиброза на крикоаритеноидната ставна капсула и нарушена функция на задния крикоаритеноиден мускул. Тези фактори възпрепятстват подобряването на гласа.

Диференциална диагноза на парализа на ларинкса се извършва с други заболявания, които причиняват дихателна недостатъчност: ларингоспазъм, инфаркт на миокарда, белодробна емболия, стволов удар.

Гласните гънки могат да бъдат неподвижни при дислокации, сублуксации, анкилози или артрит на крикоаритеноидните стави. В същото време има асиметрия на ставите с признаци на възпаление от страната на лезията.

Според „Насоки за клинична практика: Подобряване на гласовите резултати след операция на щитовидната жлеза“препоръчва се преглед на гласните гънки при пациенти както с нормален глас, така и с гласови нарушения преди операция на щитовидната жлеза. Необходимо е да предупредите пациента за възможни следоперативни нарушения на гласа и дишането, да обсъдите тактиката на интервенцията с анестезиолога, да проведете интраоперативно наблюдение на рецидивиращите нерви, включително ларингеална електромиография (LEMG), да се опитате да предотвратите увреждане на горните ларингеални нерви (ако възможно, оставяне на горния полюс на щитовидната жлеза), в следоперативния период проследяване на промените в гласа на пациента (с документация след 2 седмици и 2 месеца след операцията), консултация с оториноларинголог с преглед на ларинкса и оценката на гласните гънки е задължителна, ако гласът се промени, пациентът се нуждае от рехабилитация.

Особености при деца

Специална група е вродената парализа на ларинкса. Вродената парализа на ларинкса е свързана с такива наследствени синдроми и заболявания като болест на Шарко-Мари-Зъб, малформация на Арнолд-Киари, синдром на Лий, синдром на Уилямс, невромускулни заболявания, синдром на Даун, синдром на Мобиус-Поланд.

Причината за едностранна пареза на ларинкса при деца може да бъде: неоплазми (29%), следоперативни усложнения (24%), възпалителни процеси (21%), постинтубационни и външни наранявания на ларинкса (8%), централни (5%) и идиопатична парализа (13%).

При пациенти с вродена двустранна парализа на ларинкса е необходим селективен подход при разглеждане на въпроса за трахеостомия, тъй като в някои случаи има спонтанно възстановяване на подвижността на парализираните гласни гънки.

Повтарящи се увреждания на нервите възникват по време на сърдечна операция при деца. Честотата на увреждане е до 4% според различни данни, особено често при хирургични интервенции за коарктация на аортата - 2,5%.

Хирургично затваряне на дуктус артериозус, особено при новородени с изключително ниско тегло при раждане (< 1000г),часто приводит к парезу (параличу) левого возвратного нерва и проявляется стридором в послеоперационном периоде, осиплостью голоса, проблемами при кормлении и аспирацией. По истечении 9 месяцев жизни у части пациентов наблюдается компенсаторная гипертрофия правой голосовой складки, не возникает проблем при кормлении, но длительно сохраняется слабый плач. Некоторым детям требуется наложение гастростомы для предотвращения аспирации пищи в нижние дыхательные пути.

Пареза на ларинкса при редки заболявания

Синдромът на тапия, придружен от едностранна пареза на ларинкса и езика, включваща стерноклеидомастоидния и трапецовидния мускул, може да се развие като усложнение на масковата вентилация поради изместване на главата, трахеална интубация по време на операция или бронхоскопия.

Невралгичната амиотрофия (синдром на Personage-Turner) е идиопатична брахиална плексопатия с остро начало под формата на болка в рамото и раменния пояс, която отшумява и развива пареза и атрофия на мускулите на раменния пояс. След няколко седмици/месеци симптомите напълно регресират. При това заболяване е възможна едностранна, по-рядко двустранна пареза на ларинкса, с пълно възстановяване на функцията на засегнатата гънка с регресия на симптомите на основното заболяване.

Множествената системна атрофия е прогресивно невродегенеративно заболяване, причиняващо пирамидна, церебеларна и автономна дисфункция. Проявява се с артериална хипотония, задържане на урина, запек, атаксия, ригидност и постурални нарушения. Един от симптомите може да бъде едностранен (по-често с увреждане на левия гласов шнур) или двустранна пареза на ларинкса.

Тактика на лечение

Заболяването, което е причинило пареза на ларинкса, се лекува.

Консервативно лечение

В ранните етапи на рехабилитация на гласовата функция с едностранна пареза на ларинкса Използва се стимулираща терапия:(прозерин, галантамин, нимодипин, глюкокортикостероиди), невромускулна електрофонопедична стимулация в комбинация с фонопедия, които допринасят за ранното възстановяване на звучността на гласа в 60% от случаите и могат значително да намалят времето за рехабилитация на пациентите (ниво на доказателства III). Стимулиращата терапия е противопоказана след операция на злокачествено новообразувание на щитовидната жлеза, шията, медиастинума и гръдния кош, а при неоперирана щитовидна жлеза - хипертиреоидизъм, наличие на възли в щитовидната жлеза, доброкачествени кожни образувания на местата на електродите. , соматична патология.

Стробоскопията на ларинкса е задължителна при наблюдение на пациентите по време на лечението. Благоприятен прогностичен признак за възстановяване на функцията на засегнатия нерв са флуктуациите на лигавицата по ръба на парализираната гласна гънка, така нареченото изместване на лигавичната "вълна".

При двустранна пареза възстановяването на нормалната проходимост на дихателните пътища е от първостепенно значение. При респираторна декомпенсация е показана трахеотомия.

Двустранната пареза на ларинкса в ранния следоперативен период в резултат на увреждане на рецидивиращия нерв, при липса на симптоми на остра дихателна недостатъчност в рамките на 10-14 дни, се лекува консервативно. Терапията включва назначаването на широкоспектърни антибактериални лекарства, хормонална терапия (ниво на доказателства III). При наличие на хематом се предписват средства, които влияят на съсирването на кръвта, витаминна терапия, сеанси на хипербарна кислородна терапия, лекарства, които подобряват реологичните свойства на кръвта, и съдова терапия (ниво на доказателства III). При положителна динамика се провежда курс на фонопедични упражнения.

хирургия

Различни методи за хирургично лечение на периферна парализа на ларинкса са насочени не само към разширяване на глотиса и възстановяване на адекватното дишане, но и, ако е възможно, към запазване на фонаторната функция. Трудността на лечението се състои във факта, че възстановяването на двете функции на ларинкса изисква създаване на противоположни функционални условия: за респираторния, доста широк глотис, за фонаторния, неговото стесняване.

Тактиката на лечение се определя индивидуално в зависимост от следните фактори: тежестта на симптомите на дихателна недостатъчност, размера на глотиса, основното заболяване, съпътстващите заболявания. При благоприятен набор от обстоятелства е възможно едновременно извършване на трахеостомия и ларингопластика в необходимия обем. За възстановяване на дишането се извършва спешна трахеотомия под местна анестезия или под обща анестезия. Хирургията под анестезия е възможна с фиброоптична интубация на трахеята без използване на мускулни релаксанти.

Хирургични интервенции при двустранна парализа на ларинкса

Повечето пациенти с двустранна парализа на ларинкса се нуждаят от хирургично лечение. Показания за реконструктивна хирургия са нарушена подвижност на гласните гънки и невъзможност за адекватно дишане по естествен път и неефективност на консервативното лечение. Противопоказания за пластична хирургия са напреднала възраст, тежка съпътстваща патология, злокачествени заболявания на щитовидната жлеза.

Въпросът за естеството на хирургичното лечение се решава индивидуално въз основа на обективни данни и данни от ларингоскопската картина.

Функционалната хирургия за двустранна парализа има редица характеристики:

1. Необходим е обстоен предоперативен преглед за изясняване на степента на увреждане и факторите, усложняващи операцията.

2. Хирургичният подход трябва да бъде внимателно планиран. Необходимо е да се избере един единствен метод на интервенция от всички алтернативни. Първичната операция трябва да е 99,9% успешна като запасите от здрава тъкан са изчерпани.

Хирургични интервенции при едностранна парализа на ларинкса

Хирургичните интервенции при едностранна парализа на ларинкса включват три основни групи:

1. Невропластика - метод за реинервация на ларинкса включва неврорафия ansacervicalis с пънчето на възвратния ларингеален нерв, което води до медиализация на гласната гънка, помага за възстановяване на нейния тонус, като същевременно подобрява параметрите на гласообразуване.

2. Имплантирането на различни вещества в гласната гънка често води до усложнения като образуване на гранулом на чуждо тяло, миграция или абсорбция на имплантираното вещество, инфекция с развитие на абсцес, медиализация на фалшивата гънка и вентрикула, водещи до още по-голяма дисфония.

3. Хирургията на ларингеалната рамка е представена от три вида интервенции: тиреопластика, аддукция на аритеноидния хрущял, тракция на латералния крикоаритеноидален мускул.

При липса на ефект от консервативното лечение се използват хирургични методи, но не по-рано от 12 месеца след началото на парезата на ларинкса.

Инжекционната ларингопластика е процедура, която се извършва за промяна на формата на гласните струни или тяхната подвижност, може да се извърши под анестезия или под местна анестезия. Някои лекари предпочитат да извършват тази процедура под местна анестезия, тъй като това ви позволява незабавно да проверите ефективността на лечението. Ако са необходими повече инжекции, те могат да бъдат приложени веднага. При едностранна парализа на ларинкса, за подобряване на гласовата функция, се използва методът за медиализиране на засегнатата гласна гънка с помощта на различни средства: производни на хиалуронова киселина от собствената мастна тъкан, карбоксиметилцелулоза, полидиметилсилоксан.

Литература

1. Burbom H. Болести на ухото, носа и гърлото / Burbom H., Kashke O., Navka T., Swift E.; пер. от английски-M .: MEDpress-inform, 2012-776 S.: ил.

2. Вязменов Е.О. Пареза и парализа на ларинкса при деца: характеристики на развитието и курса, методи за диагностика и лечение / E.O. Вязменов, Е.Ю. Radzig, M.R. Богомилски // Вестн. оториноларингология. - 2007. - № 2. - С. 63-67.

3. Daihes N.A., Назарочкин Ю.В., Трофимов Е.И., Харитонов Д.А., Е.М. Фуки Е.М. Предотвратяване на нарушения на инервацията на ларинкса при лечение на пациенти с нодуларни заболявания на щитовидната жлеза. // Съвременни медицински технологии, Москва - 2006 г.

4. Дерягин Н.И. Кокорина В.Е. По въпроса за тактиката на лечение на пациенти с нарушена двигателна инервация на ларинкса // Dalnevost. медицински журнал - 2002. - № 1. - C. 71-72.

5. Магомедов Р.Б. Профилактика на увреждане на възвратния ларингеален нерв по време на операции на щитовидната жлеза: д.м.н. дис. ... канд. медицински науки: спец. 14.00.27 / Магомедов Рашид Балабекович; [Рос. пчелен мед. акад. Следдипломен образование]. - М., 2000. - 22 с. : аз ще. – Библиография: от 22

7. Кирасирова Е.А., Лафуткина Н.В., Мамедов Р.Ф., Гогорева Н.Р., Екатеринчев В.А., Резаков Р.А. Тактика на изследване и лечение на пациенти с пареза или парализа на ларинкса с различна етиология // "Оториноларингология" рак на гърдата № 11, 2013 г.

8. Кирасирова Е.А. Рехабилитация на пациенти с двустранна парализа на ларинкса във времеви аспект / E.A. Кирасирова, Н.Н. Тарасенкова, Н.В. Лафуткин // Вестн. оториноларингология. - 2007. - № 3. - С. 44-47 Инервация на ларинкса // Dalnevost. медицински журнал - 2002. - № 1. - C. 71-72.

9. Кокорина В.Е., Хорук С.М. Начини за хирургично възстановяване на дишането при двустранни паралитични стенози на ларинкса.// Dalnevost. медицински журнал - 2013. - № 3. - C. 95-97.

10. Магомедов Р.Б. Профилактика на увреждане на възвратния ларингеален нерв по време на операции на щитовидната жлеза: д.м.н. дис. ... канд. медицински науки: спец. 14.00.27 / Магомедов Рашид Балабекович; [Рос. пчелен мед. акад. Следдипломен образование]. - М., 2000. - 22 с. : аз ще. – Библиография: от 22

11. Павлов В.Е. Характеристики на анестезията при ендоскопско хирургично лечение на заболявания на ларинкса // Руска оториноларингология. 2009. № 1. С. 103-108.

12. Паламарчук В.А. Влияние на неселективната инервация на ларинкса върху основните характеристики на гласа // Международен журнал по ендокринология, № 1(57) 2014, стр. 114-117

13. Палчун В.Т. Оториноларингология. Национално лидерство. М., 2008. С. 760–766

14. Романенко С.Г. Клинико-функционално състояние на ларинкса и комплексно лечение на пациенти с едностранна парализа на ларинкса: Резюме на дисертацията. дис. ... канд. медицински науки: спец. 14.00.04 / Романенко Светлана Георгиевна; Москва Изследователски институт по уши, нос и гърло. - М., 2000. - 21 с. - Библиография: 11 загл.

15. Старостина С. В. Анатомична и клинична обосновка на хондропластична латерофиксация на гласната гънка при лечение на средна стеноза на ларинкса, Резюме на дисертацията. дис.кандидат на медицинските науки, 2006г

16. Темираева З.К. Обективна оценка на резултатите от консервативната терапия на едностранна парализа на ларинкса с помощта на акустичен гласов анализ / Z.K. Темираева, О.В. Мют, П.В. Пашков // Руска оториноларингология. - 2008. - № 1. - С. 142-147.

17. Филатова Е.А. Възстановяване на звучността на гласа при пациенти с пареза и парализа на ларинкса чрез метода на нервно-мускулна електрофонопедична стимулация Ros.otorinolaringology. - 2008. - № 1. - С. 155-159.

18. Чернобелски S.I. Клинична и функционална оценка на резултатите от лечението на пациенти с едностранна пареза на ларинкса с помощта на многопараметричен акустичен гласов анализ Вестн. оториноларингология. - 2005. - № 3. - С. 17-19.

20. Енциклопедичен речник на медицинските термини: В 3 тома. Около 60 000 термина. / гл. изд. Б. В. Петровски. - М .: Съветска енциклопедия, - Т.1

21. Benninger M.S., Gillen J.B., Altman J.S. Промяна на етиологията на неподвижността на гласните гънки // The Laryngoscope, 108(9), 1998, pp. 1346-1350

22. Chandrasekhar S.S., et al. Насоки за клинична практика: подобряване на гласовите резултати след операция на щитовидната жлеза./Chandrasekhar SS, Randolph GW, Seidman MD, Rosenfeld RM, Angelos P, Barkmeier-Kraemer J, Benninger MS, Blumin JH, Dennis G, Hanks J, Haymart MR, Kloos RT, Seals B, Schreibstein JM, Thomas MA, Waddington C, Warren B, Robertson PJ // Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 юни; 148 (6 допълнение): S1-37.

Инервацията на вътрешните ларингеални мускули се осъществява благодарение на клоните на блуждаещия нерв. Предният крикотироиден мускул се инервира от горния ларингеален нерв, останалите мускули на ларинкса са рецидивиращите нерви. Различни наранявания или патологични състояния на блуждаещия нерв и неговите клонове водят до развитие на периферна невропатична пареза на ларинкса. При увреждане на ядрото на блуждаещия нерв в мозъчния ствол или разположен над пътищата и кортикалните центрове възниква централна невропатична пареза на ларинкса.

Невропатичната пареза на ларинкса е най-често срещаният тип пареза на ларинкса. Може да бъде свързано с патология на ларинкса, различни заболявания на нервната система, патологични процеси в гръдната кухина. Следователно не само отоларингологията, но и неврологията и гръдната хирургия участват в изследването и лечението на пациенти с невропатична пареза на ларинкса.

Причини за невропатична пареза на ларинкса

Периферната невропатична пареза на ларинкса най-често се причинява от патология на десния и левия рецидивиращ нерв. Голямата дължина на рецидивиращия нерв, навлизането му в ларинкса от гръдната кухина и контакт с много анатомични структури създават широки възможности за увреждане на нервите в различните му части. Левият рецидивиращ нерв обикаля аортната дъга и може да бъде компресиран, когато аневризма. Десният рецидивиращ нерв минава на върха на десния бял дроб и може да бъде компресиран от плеврални сраствания в тази област. Причините за увреждане на рецидивиращите нерви с развитието на невропатична пареза на ларинкса също могат да бъдат: наранявания на ларинкса, плеврит, перикардит, тумори на плеврата и перикарда, лимфаденит, тумори и кисти на медиастинума, увеличение на щитовидната жлеза жлеза (с дифузна токсична гуша, автоимунен тиреоидит, йоддефицитни заболявания, тумори), рак на щитовидната жлеза, доброкачествени тумори, дивертикули и рак на хранопровода, тумори и увеличение на шийните лимфни възли.

Периферната невропатична пареза на ларинкса може да бъде от токсичен произход и да възникне в резултат на токсичен неврит на рецидивиращите нерви в случай на отравяне с арсен, алкохол, олово, никотин и др. Може да се развие при захарен диабет, поради интоксикация в някои инфекции, например дифтерия, коремен тиф или коремен тиф, туберкулоза. Появата на невропатична пареза на ларинкса може да се наблюдава при увреждане на рецидивиращия нерв по време на операции на щитовидната жлеза: тиреоидектомия, хемитиреоидектомия, субтотална резекция.

Централна невропатична пареза на ларинкса може да се наблюдава при увреждане на мозъчния ствол (булбарна парализа), което се наблюдава при тумори, невросифилис, полиомиелит, ботулизъм, сирингомиелия, тежка атеросклероза на мозъчните съдове, кръвоизлив в мозъчния ствол с хеморагичен инсулт. Също така, невропатична пареза на ларинкса от централен произход се отбелязва при патологични процеси, засягащи съответните пътища и мозъчната кора. Кортикалната невропатична пареза на ларинкса се среща при мозъчни тумори, хеморагичен и исхемичен инсулт, тежко черепно-мозъчно увреждане. Трябва да се отбележи, че кортикалната невропатична пареза на ларинкса винаги е двустранна по природа, поради непълна пресичане на нервните пътища, преди да навлязат в мозъчния ствол.

Симптоми на невропатична пареза на ларинкса

Намалената подвижност на гласните струни при невропатична пареза на ларинкса води до нарушено гласообразуване (фонация) и дихателна функция. Невропатичната пареза на ларинкса се характеризира с постоянно участие на вътрешните мускули на ларинкса в патологичния процес: първо се нарушава функцията на задния крикоаритеноиден мускул, който е отговорен за разширяването на глотиса и отвличането на гласните гънки, след това слабост и парализа на адукторите на ларинкса се развиват, които нормално стесняват ларинкса и намаляват гласните струни. Това явление се нарича закон на Розенбах-Семон. В съответствие с него, в случай на невропатична пареза на ларинкса, поради работоспособността на адукторите, останала в началото на заболяването, гласната връв от страната на лезията заема средно положение, след известно време слабостта на адукторите се увеличават и гласната връзка преминава в междинна позиция.

Едностранната невропатична пареза на ларинкса в началото се характеризира със запазване на фонацията поради прилепването на здрава гласна струна към струната на засегнатата страна, заемаща средно положение. Дишането също остава нормално, трудностите му могат да бъдат открити само при значително физическо натоварване. По-нататъшното развитие на невропатична пареза на ларинкса е придружено от засягане на адукторите на ларинкса и междинното положение на гласната връзка, поради което няма пълно затваряне на глотиса по време на фонация. Чува се дрезгав глас. Няколко месеца по-късно при пациенти с невропатична пареза на ларинкса се развива компенсаторна хипераддукция на гласната връзка от здравата страна и тя започва да приляга по-плътно към паретичния лигамент. В резултат на това има възстановяване на нормалното звучене на гласа, но нарушенията на гласовата функция при пациенти с невропатична пареза на ларинкса продължават.

Двустранната невропатична пареза на ларинкса в началния период е придружена от тежки респираторни нарушения до асфиксия. Това се дължи на факта, че и двете гласни струни са в средно положение и могат да се затворят напълно, предотвратявайки преминаването на въздух в дихателните пътища. Клинично двустранната невропатична пареза на ларинкса се проявява с рядко шумно дишане с прибиране на супраклавикуларните ямки, епигастриума и междуребрените пространства при вдишване и изпъкването им при издишване. Пациент с двустранна невропатична пареза на ларинкса е в принудително положение, по-често седнал, опирайки се с ръце на ръба на дивана. Изражението на лицето му отразява силна уплаха, кожата има цианотичен цвят. Дори леко физическо усилие води до рязко влошаване на състоянието. След 2-3 дни от началото на клиничните прояви на невропатична пареза на ларинкса, гласните струни заемат междинна позиция и между тях се образува празнина. Дихателната функция се подобрява, но всяка физическа активност води до симптоми на хипоксия.

Диагностика на невропатична пареза на ларинкса

Целта на диагностицирането на невропатична пареза на ларинкса е не само да се установи диагноза, но и да се установи причината за парезата. За да направите това, пациентът се насочва за консултация с отоларинголог, невролог, неврохирург, торакален хирург и ендокринолог. Изследването на пациент с невропатична пареза на ларинкса е доста голям списък от изследвания. Това са компютърна томография и радиография на ларинкса, ларингоскопия, изследване на гласовата функция (стробоскопия, електроглотография, фонетография, определяне на времето на максимална фонация), електромиография на ларингеалните мускули. За да се изключи появата на невропатична пареза на ларинкса поради увреждане на рецидивиращия нерв при патологични процеси на гръдната кухина, се извършва рентгенография на гръдния кош, компютърна томография на медиастинума, ултразвук на сърцето, рентгенография на хранопровода. Състоянието на щитовидната жлеза се изследва с помощта на ултразвук на щитовидната жлеза. Ако се подозира централната природа на невропатичната пареза на ларинкса, са показани MRI и CT на мозъка.

Невропатичната пареза на ларинкса трябва да се разграничава от миопатична и функционална пареза на ларинкса, както и от артрит или сублуксация на крикоидната става, фалшива крупа, дифтерия, пристъп на бронхиална астма и вроден стридор.

Класификация

Класификацията на парезата се извършва в зависимост от факторите, допринасящи за заболяването.

1. Миопатичен.

Отклонения в работата на мускулите, които отварят глотиса. Редки случаи на заболяването, понякога се развиват в резултат на множествена склероза, остро химично отравяне.
Отказ на мускулите, които затварят отвора между гласните струни. Гласните гънки в резултат на едностранна или двустранна лезия не се затварят достатъчно. Понякога се причинява от тумори, травми, дифтерия, заболяване на щитовидната жлеза.
Промени в активността на мускулите, отговорни за напрежението на гласните струни. Много рядка патология, резултатът е дрезгав глас.

2. Невропатична.

Степента на нарушение на нервния апарат може да бъде различна, въз основа на това се разграничава пареза:

периферна - провокирана от наранявания, тумори на шията, гърдите, в хранопровода - обикновено едностранна;
булбарна - поради тумори, кръвоизливи в мозъка, склероза; може да бъде едностранно или двустранно;
кортикален - процесите протичат в повърхностния слой, покриващ церебралните полукълба; обикновено двустранно.

С поражението на невропатичната пареза страда предимно едната страна (фонацията е нарушена). Здравата гласна гънка балансира работата на жертвата и след известно време гласът се възобновява. Двустранното увреждане е изпълнено с остра липса на кислород (особен риск в началото на заболяването).

3. Функционални.

Развива се в резултат на нарушение на процесите на активиране-забавяне в кората на главния мозък. Временна загуба на глас възниква в резултат на нервно пренапрежение, вегетативна дисфункция. Такава ларингеална пареза винаги е двустранна.

Причините

Парализата на ларинкса е сериозно често срещано заболяване, което се нарежда на второ място сред УНГ заболяванията.

Причините за парезата са различни. Най-честите тригери са:

нарушено кръвообращение в съдовете (инсулт, атеросклероза);
заболявания на главния и гръбначния мозък;
наранявания на врата и гръбначния стълб;
мозъчно сътресение (експлозивни наранявания);
травма по време на операции: цервикална област, гръден кош, череп;
тумори или метастази, хематоми;
ларингит, трахеит;
вредното въздействие върху нервите на вредни микроорганизми, лекарства за химиотерапия;
продължително пренапрежение на гласните струни при актьори, певци, оратори;
метаболитни нарушения в организма поради хипертиреоидизъм на щитовидната жлеза;
изразена невроза (истерия) като резултат - двигателни нарушения, неизправност на вътрешните органи.

Клинична картина

За да се направи точна диагноза, да се направи прогноза за състоянието на пациента и да се предпише ефективно лечение на парализа на ларинкса, е необходимо да се състави клинична картина. За да направите това, анализирайте оплакванията на пациента, данните от външния преглед и лабораторните изследвания.

Парезата на ларинкса се характеризира с изразени нарушения на основната дейност на гърлото: дишане и гласообразуване. Изразяването на клиничните симптоми на ларингеалната пареза е пряко свързано със степента на увреждане (едностранно или двустранно) и продължителността на заболяването.

Едностранната парализа се характеризира с:

силна дрезгавост (дрезгавост) на гласа (при деца е по-изразена след плач), възможна е загубата му;
нарушение на дълбочината и честотата на дишането, по време на разговор се засилва;
болка, кома.

Двустранната пареза на ларинкса е придружена от затруднено вдишване поради стеснената междина между гласните гънки:

задух, особено по време на движение (в тежки случаи - при бездействие);
хрипове;
безжизненост (понякога - цианоза) на кожата;
повишено изпотяване;
умора с гласово натоварване;
повишаване/понижаване на кръвното налягане.

Понякога парезата на ларинкса е безсимптомна, проблемът се открива по време на физически преглед.

Затруднено дишане с пареза в резултат на неуспехи на свободния достъп на въздух до дихателните пътища поради стеснен глотис понякога може да причини задушаване.

Често пациентите с пареза изпитват летаргия, безразличие към живота или обратното - неспокойни са. Недостигът на въздух се появява както в покой, така и при леко усилие, дишането е шумно и често, кръвното налягане се повишава значително.

Провеждане на диагностика

Тъй като парезата на ларинкса се причинява от много фактори, заболяването се диагностицира и лекува от различни специалисти: ендокринолози, отоларинголози, невролози, неврохирурзи, кардиолози, психолози и психиатри.

Анализ на оплакванията: емоционалното състояние на пациента, дишането, скорошни инфекциозни заболявания, наранявания, проблеми с щитовидната жлеза (особено операции на щитовидната жлеза и гръдния кош).
Инспекция (опипване на шията).
Метод на микроларингоскопия - способността да се анализира състоянието на гласните струни, лигавиците, наличието или отсъствието на възпалителни процеси.
Компютърна томография или рентгенова снимка на ларинкса, гръдния кош, за да можете да видите напълно състоянието на горните дихателни пътища, меките тъкани, кръвоносните съдове.
Електроглотография, фонетография - методи за проверка на гласовата активност при пареза на ларинкса.
Фиброларингоскопия - диагностика на ларинкса с помощта на гъвкав ендоскоп - определя състоянието на гласовия апарат, нивото на затваряне на глотиса.
Видеонаблюдението изследва колко подвижни са гласните струни.
Ултразвуково изследване на щитовидна жлеза, сърце (болестите на щитовидната жлеза са една от основните причини, водещи до пареза).
За да се изключи невропатична пареза на ларинкса, се предписва мозъчна томография или ЯМР.
Електромиографията е изследване на смущения в нервните импулси.

Психиатрите задължително преглеждат пациента, предписват психологически тестове. По време на прегледа е важно да се прави разлика между други заболявания - артрит, круп - с пареза.

Лечение на пареза

Каквато и да е тежестта на заболяването, лечението му е насочено към възстановяване на двигателните функции на ларинкса. Изборът на основния метод на лечение се влияе от тежестта и продължителността на заболяването.

При пареза се препоръчва причинно-следствено лечение - определяне на причината и отстраняването й, тоест болестта, която е причинила парализата. Ако основното заболяване е възпаление, тогава се препоръчва противовъзпалителна терапия, ако това са последствията от нараняване, се предписват топлинни процедури. Когато причината е токсикоза при инфекциозно заболяване, това заболяване се лекува.

Терапията е симптоматична с:

електрическа стимулация на нервите и ларингеалните мускули;
акупунктура;
фонопедия;
хирургични методи (ларингопластика, хирургия с импланти, трахеостомия).

Ларингеалната парализа включва медикаментозно лечение, предписват се:

антибактериални и антивирусни лекарства;
комплекс от витамини - невропатична парализа;
мускулни активатори - миопатична парализа;
психотропни вещества, антидепресанти, антипсихотици, успокоителни;
съдови и ефекти върху мозъчната функция лекарства (наличие на наранявания, инсулти).

Парализа в резултат на травма, операция на шията, важно е да се лекува незабавно, затягането е изпълнено с атрофия - загуба на двигателна способност.

Показания за операция

необходимо е да се отстрани туморът в хранопровода;
извършват операции на щитовидната жлеза;
необходимо е напрежение на гласовия мускул;
дихателна недостатъчност при двустранна пареза (отстраняване на гласната гънка или нейното фиксиране);
появата на задушаване (асфиксия) - извършва се трахеостомия или трахеотомия.

Нелекарствено лечение

В допълнение към медицинската или хирургическа интервенция се предписват и физиотерапевтични методи:

лекарствена електрофореза;
магнитотерапия;
дихателна гимнастика, гласови упражнения;
акупунктура;
с функционална пареза, хидротерапия, електросън, масажна рефлексология са ефективни;
психотерапия;
фонопедия - упражнения, които възстановяват функцията на гласовия апарат, са приложими по всяко време на заболяването, причинено от различни фактори, на всички етапи от лечението.

Предотвратяване

За да предотвратите пареза на ларинкса, трябва:

навреме за идентифициране и лечение на заболявания, които могат да допринесат за парализа (тумори, остри възпалителни процеси в органите на УНГ);
лекувайте незабавно наранявания на ларинкса;
изключете (ако е възможно) наранявания на ларинкса по време на операции на щитовидната жлеза;
настройте гласовия режим;
пазете се от хипотермия, въздържайте се от продължителен престой в прашни помещения, пазете се от навлизането на киселини, основи в дихателната система;
навреме за лечение, прибягвайки до помощта на лекари, възпалителни процеси, инфекции, неврози, заболявания на щитовидната жлеза.

Прогноза

При пациенти с едностранна парализа прогнозата е благоприятна: в почти всички случаи може да се възстанови гласът и да се подобри дишането (но физическата активност трябва да бъде намалена).

Двустранната парализа най-често изисква участието на хирурзи. След пълен курс на рехабилитация гласът се възстановява частично, дишането се нормализира.

Ако причинителят на парализата бъде елиминиран, курсът на лечение се провежда навреме, тогава въпреки че данните за пеене ще бъдат загубени, гласът ще се върне.

Забавеното лечение е изпълнено с непоправими промени в мускулите на ларинкса, гласови нарушения.

Причини за пареза на ларинкса

Парезата на ларинкса е полиетиологична патология, която често се развива на фона на друго заболяване. Например, пареза на ларинкса може да се наблюдава в хода на възпалително заболяване, което може да бъде ларингит. Също така, парезата на ларинкса може да се появи паралелно с инфекции като грип, ТОРС, туберкулоза, тиф (или тиф), вторичен (третичен) сифилис или ботулизъм. Травматично увреждане на мозъка, миастения гравис, полимиозит, сирингомиелия, както и тумори и съдови заболявания (исхемичен инсулт, атеросклероза и др.) - всичко това също може да придружава пареза на ларинкса.

Развитието на пареза на ларинкса може също да бъде свързано с увреждане на клона на блуждаещия нерв, т.е. рецидивиращия нерв, който излиза от гръдната кухина и преминава към ларинкса, контактувайки с аортната дъга, сърцето, медиастинума, щитовидната жлеза и други органи.

Сред патологичните промени в органите, които могат да увредят или компресират рецидивиращия нерв, могат да се разграничат перикардит, аортна аневризма, тумор (или увеличение) на медиастиналните лимфни възли, както и тумор на хранопровода, възможен цервикален лимфаденит, рак на щитовидната жлеза , което протича с образуването на гуша.

Повишеното гласово натоварване, както и вдишването на студен или прашен въздух също могат да провокират пареза на ларинкса. Функционалният тип пареза на ларинкса може да възникне в резултат на стрес или силно психо-емоционално преживяване. Случва се, че парезата на ларинкса се развива на фона на истерия, неврастения, психопатия и VVD.

Симптоми на пареза на ларинкса

Първият и основен симптом на развитие на пареза на ларинкса е нарушение на гласа (или дисфония), както и нарушение на процеса на дишане. Проявите на нарушение на гласа са намаляване на неговата звучност (понякога има пълна афония, т.е. липса на глас), преминаване към шепот, загуба на обичайния тембър на гласа, дрезгавост, дрезгавост на гласа. глас или тракането му, умора по време на вокални натоварвания.

Нарушаването на дишането в случай на пареза на ларинкса е свързано с много затруднено поемане на въздух в дихателните пътища поради стесняване на глотиса. Последното може да бъде изразено в различна степен, включително дори асфиксия. Също така, дихателна недостатъчност може да бъде причинена от принудително издишване с цел осъществяване на фонация. Клиничните прояви на парезата на ларинкса зависят от вида му.

Така например миопатичната пареза на ларинкса обикновено се характеризира с двустранна лезия. Характеризира се с нарушения на фонацията или дишането, което се изразява под формата на асфиксия (в случай на пареза на мускулите, разширяващи ларинкса).

Ако говорим за невропатична пареза на ларинкса, тогава тя често е едностранна, характеризираща се с бавно развитие на слабост в самия мускул, както и разширен глотис. Няколко месеца след заболяването започва възстановяването на фонацията чрез компенсаторна аддукция на гласните струни от страната, която е здрава. Асфиксията заплашва двустранната невропатична пареза на ларинкса само в първите дни на заболяването.

Ако говорим за функционална пареза на ларинкса, тогава този тип се наблюдава при тези хора, които имат лабилна нервна система. Последното, като правило, се случва след тежък емоционален стрес или при респираторно заболяване. Този тип пареза се характеризира с входящ характер на нарушена фонация. Гласът с този тип пареза е доста звучен, особено по време на плач или смях, има такива изразени усещания като гъделичкане, гъделичкане или смилане. Последното е характерно за областта на ларинкса и фаринкса. Раздразнителност, нарушения на съня, главоболие, безпокойство и дисбаланс също могат да бъдат характерни симптоми на този тип ларингеална пареза.

Диагностика на пареза на ларинкса

За диагностициране на пареза на ларинкса ще са необходими няколко специалисти. Така например пациентът не може без отоларинголог, невролог, психоневролог, торакален хирург, ендокринолог, фонатор и психиатър. Снемането на анамнеза е от голямо значение. Анамнезата може да определи вида на основното заболяване, поради което в бъдеще е възникнала пареза на ларинкса, както и склонността на пациента към психогенна реакция. Голямо значение се отдава и на пренесени преди това операции в областта на гръдния кош, на щитовидната жлеза, поради които може да се увреди възвратният нерв.

Всяко изследване на пациент с ларингеална пареза започва с микроларингоскопия, която ви позволява да оцените позицията на гласните струни, както и разстоянието между тях и тяхното състояние. Проучването помага да се определи състоянието на лигавицата на ларинкса, наличието на различни възпалителни процеси, включително кръвоизливи.

Ефективен диагностичен метод може да бъде CT на ларинкса или радиографията. Контрактилитетът на мускулите на ларинкса може да се оцени с помощта на електромиография или електроневрография. Всяко изследване на гласовата функция в случай на пареза на ларинкса включва също стробоскопия, електроглотография, фонетография и др.

Ако се подозира периферна ларингеална пареза, може да се използва допълнителна КТ, рентгенография на гръдния кош, ултразвук на сърцето и щитовидната жлеза, рентгенография на хранопровода и КТ на медиастинума. За да се изключи централната парализа на ларинкса, лекарите предписват компютърна томография на мозъка и ЯМР. Ако изследването не разкрие морфологични промени, тогава парезата на ларинкса най-вероятно е от функционален тип. За да се потвърди последното, се извършва психологическо изследване и преглед на пациента от психиатър. По време на прегледа задачата на лекаря е също така да разграничи парезата на ларинкса с крупа, артрит, вроден стридор или сублуксация.

Лечение на пареза на ларинкса

Разбира се, терапията на парезата на ларинкса зависи от нейната етиология. Такава терапия се състои в елиминиране на основното заболяване, което по-късно е причинило пареза на ларинкса. Едно и също лечение на пареза на ларинкса се извършва както медикаментозно, така и хирургично.

Медикаментозните методи включват антибиотична терапия, антивирусна терапия (в случай на инфекциозна и възпалителна етиология на пареза на ларинкса), използване на невропротектори, както и витамини от група В (в случай на рецидивиращ нервен неврит). Биогенните стимуланти, както и мускулните стимуланти, могат да бъдат част от лекарствената терапия. Използването на такива психотропни лекарства като антидепресанти, различни транквиланти, невролептици също ще служи като добро лечение, ако пациентът има функционална пареза на ларинкса. Неразделна част от лечението на пареза на ларинкса може да бъде едно от съдовите лекарства или ноотропи.

Ако говорим за хирургични методи за лечение на пареза на ларинкса, тогава на първо място се предвижда операция за разтягане на гласните струни, както и отстраняване на дивертикули, възможни тумори в хранопровода, отстраняване на тумори в медиастинума , резекция на щитовидна жлеза и др. Понякога спешна процедура е трахеостомия или трахеотомия.

Независимо от вида на парезата на ларинкса и целта на основния вид лечение (медицински или хирургически), освен това лекарите предписват и физиотерапевтични методи. В случай на невропатична или миопатична пареза на ларинкса се използват електростимулация, магнитотерапия, лекарствена електрофореза, ДДТ и микровълнова терапия. Ако говорим за функционална пареза на ларинкса, тогава физиотерапията включва масаж, рефлексология, хидротерапия и електросън. Освен това лекарят предписва курс на психотерапия.

Източници

http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_lor/neuropathic-laryngeal-paresis
http://InfoGorlo.ru/gortan/parez-gortani.html
https://www.mosmedportal.ru/illness/parez-gortani/

Скъпи Rustamfish. За едно си абсолютно прав - Еволюционистите не приеха предизвикателството на Кент Ховинд да докажат еволюцията.

Еволюционистите не могат да спечелят офертата на Кент Ховинд от $250 000 за доказателство за еволюцията!

Какво може да се каже по този въпрос:

1. Строго погледнато, вярно е, че предизвикателството на Ховинд не беше прието в смисъл, че никой не му отговори официално. Въпреки това, много хора приеха неофициално предизвикателството на Ховинд, без ясен отговор от страна на Ховинд на язвителната критика, която получи.

2. Предизвикателството е ясно и съзнателно проектирано да бъде невъзможно за приемане, независимо дали еволюцията е правилна или не. Това е сериозно обвинение, но всеки, който е прочел подробностите на предложението на Ховинд, ще се затрудни да спори или че по принцип е възможно да се приеме предизвикателството на Ховинд, или че тази невъзможност е резултат от случайна погрешна преценка.

3. Ховинд включва в концепцията за еволюцията много научни области, като космология и абиогенеза. ()

4. Той иска доказателство, че Вселената е възникнала от нищото, което не е установено (и това няма нищо общо с еволюцията). Самият Ховинд отбелязва следното:
В допълнение към странната си формулировка ( "научен да възпроизвежда"), само последното от твърденията има нещо общо с еволюцията, както е дефинирана от Дарвин, и само то е от значение за съвременния неодарвинистки синтез (STE).

5. На първо място, Ховинд изисква доказателство, че "еволюцията ... е единственият възможен начин за появата на наблюдавани явления." Не можете да докажете универсално отрицание като това. Всъщност учените вече сериозно обмислят алтернативи на абиогенезата (като панспермията). По този начин нека кандидатът разполага с окончателен, неопровержим пакет от доказателства, който е възможно най-силен доказваеволюция и точка. Ако дадат пакета на Ховинд и поискат 250 000 долара, той просто ще каже: „Да, но това не обяснява как е възникнала Вселената. Успех следващия път!“

6. Тъй като Ховинд има своя собствена уникална дефиниция на еволюцията, която няма нищо общо с научната дефиниция, той може да има свои собствени концепции за това какво е адекватна подкрепа за една научна теория. Ховинд не иска някой да демонстрира, че теорията на еволюцията е по-добро обяснение на доказателствата от всяка друга теория; по-скоро той желае да бъде „доказано извън разумно съмнение, че процесът на еволюция ... е единственият възможен начин за възникване на наблюдавани явления".

Учените търсят теория, подкрепена с данни, по-добра от всяка друга конкурентна теория; Ховинд иска да опровергае всяка една от конкуриращите се теории, включително все още не е формулиран.

7. "Истината" на научните теории не се установява от личното мнение на Ховинд. По-скоро се постига в резултат на експерименти, изводи и научни дискусии. Ако повечето учени се съгласят, че тестът на Ховинд за еволюцията е разумен и рационален, тогава той ще има научна стойност. Този тест обаче не изглежда като разумен тест за еволюцията. Той не дава точна и научна дефиниция на това какви критерии са приемливи. Освен това доказателствата, необходими за приемане на предизвикателството, не могат да бъдат получени в нито един възможен експеримент или откритие. Накратко, предложението е замислено като публично шоу, а не като научна дискусия.

Много от най-изтъкнатите учени в света, като Исак Нютон и Йоханес Кеплер, бяха разглеждани от учените от Младата Земя като учени креационисти, защото не бяха убедени нито в еволюцията, нито в теорията за Големия взрив, придържайки се към настоящата парадигма на времето, което беше креационизъм.

Тази формулировка на въпроса пренебрегва факта, че тези учени не са разполагали с информацията, с която разполага съвременната наука, направила такъв огромен скок напред оттогава; би било изненадващо, ако тези учени бяха креационисти, бидейки наши съвременници.

Рустамфиш, написал си съобщение от едно изречение.

Трябваше да напиша цяла статия в отговор на вас.

Проучете предложения материал (само добросъвестно).

Увреждането на възвратния нерв причинява едно много типично заболяване на ларинкса - т. нар. хрипове, или парализа на ларинкса (Hemiplegia laringis).

Заболяването се среща по-често при конете, по-рядко при говедата и много рядко при кучетата.

Най-често боледуват кастрираните животни (71%), по-рядко жребчетата (20%) и кобилите (8-10%). В повечето случаи боледуват коне на възраст от 3 до 6 години, по-рядко по-възрастни.

По правило (около 95%) се засяга левият възвратен нерв и съответно възниква левостранна парализа (хемиплегия). Двустранната парализа на рецидивиращия нерв се нарича диплегия.

Повтарящият се нерв преминава в областта на клона на краниалния ларингеален нерв и в ствола на блуждаещия нерв, отделяйки се от него в гръдната кухина. Левият рецидивиращ нерв обикаля аортната дъга отляво и отзад, преминавайки към дясната му повърхност, а десният обикаля субклавиалната артерия отдясно и отзад. На долната повърхност на трахеята по протежение на каротидната артерия, рецидивиращият нерв отива в посока, обратна на ларинкса, където навлиза под перстно-щитовидната жлеза (мускул, разклонен в него, наречен каудален ларингеален нерв (A.F. Klimov).

Етиология. Постинфекциозният характер на заболяването е доста добре установен. Клиничният опит убеждава в съществуването на пряка връзка между парализата на възвратния нерв с митомия, хроничен инфекциозен бронхит и тонзилит, дурин, грип.

Установено е значението на токсините за възникване на дегенеративни изменения на блуждаещия нерв и неговите разклонения.

От значителен клиничен интерес са проучванията, които установяват ролята на аневризмата на аортната дъга, която притиска левия ствол на рецидивиращия нерв. В такива случаи левият възвратен нерв става плосък от натиска на стената на постоянно пулсиращата аорта.

Броят на нервните снопове в нерва е намален, стволът е плътен, сиво-червен на цвят и не може да се разтяга като десния, тъй като е по-сплеснат и по-слаб (Lurs).

Ролята на наследствената предразположеност за развитието на парализата не е напълно изяснена. Смята се обаче, че е важно и трябва да се има предвид в коневъдството. Някои автори дори са склонни да разглеждат хемиплегия и диплегия на ларинкса като последица от семейна патология (Weiss, 1937; Sheper, 1939).

Породата също играе известна роля в причиняването на болестта. Белгийският лекар Nave (1940) установява, че атрофия на мускулите на ларинкса се среща при тежки камиони в 50% от случаите, при чистокръвни и полукръвни английски коне в 12,5% и при дребни породи само в 6,5% от случаите.

Има наблюдения на практикуващи за появата на парализа на рецидивиращия нерв на базата на тумори на щитовидната жлеза, а екстирпацията на щитовидната жлеза е допринесла за възстановяване, макар и в малък процент от случаите (Dornis). От 24 оперирани коня, Vermeulen и други излекуваха само три, четири показаха известно подобрение, а 17 животни не се възстановиха.

Косвени причини за изместване и притискане на възвратния нерв както отляво, така и отдясно могат да бъдат увеличени лимфни възли в гръдния отвор и в устието на аортата и трахеята, разширен хранопровод, абсцеси на шията и др.

Патогенеза. Патологичният процес може да се развие по различни начини. Отровите, които навлизат в центровете на блуждаещия нерв в резултат на отравяне, засягат двигателните ядра на продълговатия мозък. Тъй като рецидивиращият нерв се състои от сензорни и двигателни влакна, в началния, латентен период на заболяването почти постоянно се наблюдава повишаване на чувствителността на ефекторните влакна, в резултат на което бързо се развива парализа на мускулите на ларинкса. В началото на заболяването функцията на мускулите, които разширяват ларинкса, винаги пада, което е придружено от появата на стенозен шум по време на вдъхновение. По-късно функцията на всички мускули, инервирани от възвратния нерв, отпада (с изключение на пръстеновидната щитовидна жлеза). Ако възвратният нерв е парализиран, тогава инервацията на мускулите напълно отпада и, което е особено важно, става невъзможно да се повдигне аритеноидният хрущял. Последният, когато се вдишва, се спуска (потъва) в кухината на ларинкса, а въздушната вълна, удряща хрущяла, предизвиква доста силен шум под формата на свистене или хрипове.

При атрофия и дегенерация на рецидивиращия нерв поради компресията му от аневризма на аортната дъга, механизмът на патологичния процес е както следва. Нарушението на инервацията на ларинкса засяга предимно промяната в движението на гласната връзка от страната на засегнатия нерв. Те стават отпуснати и непълни (отпусната парализа), а след това активното движение спира напълно, в резултат на което аритеноидният хрущял, задържан от напрежението на аритеноидния мускул, се пренася заедно с гласните струни в лумена на ларинкса, когато вдишва и става като клапа. При издишване, в резултат на отслабване на тона на гласните струни и изсмукване на въздуха, страничният (Морганиев) джоб се разширява, а това от своя страна допринася за още по-значително изместване на гласните струни в странична посока. и дори промяна в цялата форма на ларинкса, ако заболяването се развие при младо животно.

Свиването на ларинкса по време на вдишване, което също се улеснява от противонапрежението на противоположния гласов шнур и съответните мускули, рязко се влошава с увеличаване на движението на животното. При двустранно увреждане на нервите инспираторните шумове достигат най-голяма степен.

Честото увреждане на левия нервен ствол трябва да се обясни с факта, че той обикаля зад аортната дъга, а десният върви по субклавиалната артерия.

Смята се, че възпалението и дегенерацията се дължат на факта, че левият възвратен нерв е огънат на стената на аортата, така че в резултат на силна пулсация с резки походки той постепенно се компресира, исхемия и възпаление се развиват в нервните влакна ( Мартин, 1932). Постоянното плъзгане на нерва по стената на аортата предизвиква първо възпаление, а след това дегенерация и парализа. Не са открити промени в гръдната част на възвратния нерв и в десния нервен ствол (Thomassen, 1941).

Патологични изследванияпоказват значителни промени в мускулите на ларинкса. Те са бледожълти, сплескани и атрофирали предимно от денервираната страна. Установява се асиметрия на ларинкса и изтъняване на възвратния нерв.

При хистологично изследване на нервни участъци, разположени в близост до аортната дъга, се установяват дегенеративно-атрофични промени в отделните влакна. Такива регенерирани нервни влакна могат да бъдат открити и в областта, където нервът граничи с аортната дъга, което трябва да се обясни с феномена на Wallerian дегенерация.

При хриптящо задушаване, което се е развило в резултат на отравяне, се засяга не само рецидивиращият нерв, но и двигателните клонове на лицевия, окуломоторния и абдуцентния нерв (IV двойка). Vermeulen едновременно наблюдава парализа на лицевия нерв, птоза и стесняване на носния отвор от страната на нарушението. Увреждането на левия възвратен нерв причинява стесняване на глотиса, придружено от дрезгав глас и нарушена фонация, но липсват свистящи шумове. При двустранно увреждане, дължащо се на ретракция на аритеноидния хрущял и гласните струни, конят хрипти (Ю. Н. Давидов).

Ако парализата е резултат от животно, страдащо от инфекциозно заболяване, тогава признаците на стеноза на ларинкса обикновено се развиват 5-6 месеца или повече след заболяването. При отравяне с ранг (латеризъм) се открива дегенерация на ганглийни клетки във вентралните рога на гръбначния мозък и ядрата на блуждаещия нерв. След боледуване от дурин се наблюдава атрофия на нервните влакна, пролиферация на нервната строма и дребноклетъчна инфилтрация.

Клинична картина. Характерни са шумове от стеноза на ларинкса, които се чуват ясно само по време на движение на животното. В началото на движението обикновено не се чуват шумове, забелязва се само инспираторна диспнея. Постепенно, с увеличаване на времето за изпълнение, се появява хриптене или рев. Обикновено се засилва и достига определен максимум по височина и тон. Затова в немската литература болестта е наречена Reren, което означава да духам. При рязка походка се засилват свирещите и хрипове и дишането става толкова трудно, че животното може да падне.

Развиват се и съпътстващи явления: цианоза на лигавиците, "запалване", емфизем.

Едновременно с шума на стеноза при коне се появява инспираторна диспнея със значително разширяване на носните отвори и гръдния кош, с постепенно развитие на признаци на задушаване. След като животното спре, задухът спира и след 3-5 минути се възстановява нормалното дишане. Случаите с повтарящо се ларингеално свирене са редки.

При едностранна лезия се наблюдава релаксация на един от гласните струни (обикновено вляво), който при вдишване е силно изтеглен в ларинкса. Глотисът е асиметричен, тъй като лявата му половина е по-тясна от дясната, аритеноидният хрущял виси надолу. Горната част на епиглотиса е изместена наляво, така че конфигурацията на входа на ларинкса се променя. След операцията позицията на лигамента се възстановява.

При двустранна парализа на рецидивиращия нерв глотисът става подобен на цепка, така че при вдишване гласните струни се докосват. Ако обикновено гласните струни променят формата си симетрично по време на вдишване и издишване, тогава парализираната страна може лесно да се идентифицира по промяната във формата на гласните струни и аритеноидния хрущял.

При кучето двустранната парализа се характеризира със стесняване на глотиса и треперене на гласните струни по време на вдишване (Gratzl, 1939).

Прогноза. В напреднали случаи прогнозата е неблагоприятна, тъй като засегнатите нерви се регенерират по-късно, отколкото се появяват дегенеративно-атрофични явления на мускулите на ларинкса и се променя формата му, предотвратявайки нормалната вентилация на белите дробове. При постинфекциозна парализа при коне (myt, грип) възстановяването е възможно след 2-3 месеца. Парализата на ларинкса, развита при животни, страдащи от чума, понякога изчезва след възстановяване.

Токсичното увреждане на рецидивиращия нерв, което възниква след ядене на леща (латеризъм), рядко се наблюдава като изолирано заболяване, по-често, заедно със симптомите на ларингостеноза, се отбелязват слабост на тазовите крайници и залитаща походка. Може би значително повишаване на сърдечната честота, което е свързано с увреждане на ядрата на блуждаещия нерв.

Диагноза. Възможно е да се диагностицира заболяване на ларинкса чрез ларингоскопия или преглед при малки животни, като риноларингоскопът се въвежда по долния ход, осветява се входът на ларинкса и по местоположението на ларинкса се съди за характера на патологичните промени. аритеноидните хрущяли и гласните струни. Л. Тарасевич препоръчва използването на гумена тръба от 20 mm. Въвежда се в трахеята по долния назален проход. Ако аритеноидните хрущяли са разположени нормално, при вдишване те се затварят и притискат тръбата. В същото време се чуват характерни щракащи звуци. При засягане на ларинкса се усеща само затруднено дишане.

Важни данни могат да бъдат получени чрез палпация на ларинкса. При натискане на пръст върху левия аритеноиден хрущял и фиксиране на ларинкса с противоположната ръка се чуват стенозиращи шумове по време на вдишване. Ако в същото време натиснете десния аритеноиден хрущял, можете да предизвикате затваряне на глотиса и признаци на задушаване.

На практика често е възможно да се диагностицира хемиплегия на ларинкса чрез появата на инспираторно ларингеално свирене, което се засилва с ускоряването на движението на коня.

Диференциално трябва да се има предвид стенозата на горната част на носната област, понякога причиняваща свистене по време на вдишване. В допълнение, стесняването на носните проходи може да причини полипи и тумори на носните проходи.

Временните признаци на стеноза на ларинкса могат да причинят катар на ларинкса, оток, фарингит. Те са лесни за идентифициране, като се вземе предвид анамнезата, чрез бързо развитие и значителна болка при палпация на ларинкса.

Лечение. Широко разпространен е оперативният метод на лечение, предложен още през 1865 г. от K. Gunther и подобрен от Williams (1906) и Eberlein (1912). Техниката на операцията е описана подробно от И. И. Магда в учебника "Оперативна хирургия на домашни любимци" (1963 г.). Целта на хирургичното отстраняване на страничния вентрикул е, че образуваната на мястото на операцията гранулационна тъкан, превръщайки се в белег, здраво фиксира гласната връв към вътрешната странична стена на ларинкса, което осигурява свободно движение на въздуха. Най-големият клиничен ефект е половин време след отстраняване на двете странични вентрикули. За да се засили ефектът от екстирпацията, се препоръчва допълнително да се зашие гласовият шнур с ръба на лигавицата на екстирпирания гласов джоб с катгут (I. I. Magda).

Операцията е ефективна при 75% от животните. Въпреки това има коне (25%) със сравнително малки джобове, което отчасти обяснява отрицателните резултати, наблюдавани след операцията (Б. М. Оливков).

Възможна е повторна стеноза. Те възникват поради факта, че тъканта на белези на мястото на отстранения страничен вентрикул привлича към себе си здрав гласов шнур. За да се предотврати това, се препоръчва да се изрежат средните части на двете гласни струни едновременно с отстраняването на вентрикула, за да се постигне тяхната надеждна и пълна фиксация (Koko, 1939).

SV Ivanov (1954, 1967) промени техниката на операцията. Въз основа на факта, че съществуващите методи на Уилямс, Еберлайн причиняват голяма травма на ларинкса, тъй като крикоидно-трахеалният лигамент и първите трахеални пръстени се пресичат и е необходима трахеотомия, а лечението отнема много време, той предложи премахване на ларингеални джобове през фенестриран разрез в ромбичната пластина на тироидния хрущял. Дисекцията на страничния ларингеален джоб се извършва тъпо с помощта на две щифтови пинсети. Джобът се извежда във фенестрирания изрез и се отрязва или подгъва. Раната се напудря с бял стрептоцид, а по краищата й се зашиват. Трахеотомия не се прави. Достъпът до ларинкса се осъществява чрез среден тъканен разрез в ларинкса. Местна анестезия. Ларинксът се анестезира чрез блокада на краниалния ларингеален нерв с 2% разтвор на новокаин. Този метод е тестван върху 30 коня с експериментална дисекция на рецидивиращ нерв и според наблюденията на автора има предимства пред другите методи.

При остро протичане на заболяването, когато има основание да се предполага възможност за регенерация на възвратния нерв, се препоръчва използването на витамин В1 (аневрин) и В12 (кобаламин). Животното трябва да бъде освободено от досадна работа. Възникналата опасност от задушаване може да се опита да се елиминира чрез затваряне на едната ноздра, а в някои случаи и чрез трахеотомия.

За да се създадат условия за възстановяване на регенерацията на рецидивиращия нерв, са предложени невропластични методи; по този начин Макдоналд и други автори имплантираха периферния ствол на парализиран рецидивиращ нерв при коне във вагусния нерв. Според Тага в четири от пет случая може да се забележи възстановяване. Serafini и Ufreducei трансплантираха отрязан периферен ствол на рецидивиращия нерв на куче във вагусния и хипоглосалния нерв.

Ако намерите грешка, моля, маркирайте част от текста и щракнете Ctrl+Enter.