Въведение и актуалност на темата за пневмонията. Международен студентски научен бюлетин

Съдържание
страница
Въведение 3
Глава 1. Пневмонията като заболяване на дихателните пътища 5
1.1. Класификация на болестта 5
1.2. Клиника за болести 8
Глава 2 Диагностика на пневмония при малки деца 13
2.1. Признаци на пневмония при малки деца 13
2.1. Действия на педиатъра 15
Глава 3. Резултати от собствени изследвания 17
3.1. Тактики за лечение на пациенти с пневмония при малки деца 17
3.2. Първоначална оценка на състоянието на пациента 20
3.3. Резултати и дискусия 22
Заключение 26
Литература 28
Приложение 29

Въведение

Уместността на тази работа се дължи на факта, че пневмонията е инфекциозен възпалителен процес в белите дробове при малки деца, придружен от дисфункция на различни органи и системи на тялото. Възпалителният процес се локализира в алвеолите, бронхиолите с реакция на съдовата система на интерстициалната тъкан, с нарушения в микроваскулатурата. Пневмонията може да бъде първична или вторична като усложнение на всяко заболяване.
Обектът на изследване на тази работа е пневмония при малки деца.
Предмет на изследването са особеностите на протичането на пневмония при малки деца.
Според приетата класификация (1995 г.) морфологичните форми при децата се разграничават между фокална, сегментна, фокално-конфлуентна, крупозна и интерстициална пневмония. Интерстициалната пневмония е рядка форма при пневмоцистоза, сепсис и някои други заболявания. Идентифицирането на морфологичните форми има определена прогностична стойност и може да повлияе на избора на начална терапия.
Протичането на пневмония може да бъде остро или продължително. Продължителната пневмония се диагностицира при липса на разрешаване на белодробния процес в рамките на период от 6 седмици до 8 месеца от началото на заболяването; това трябва да е повод за търсене на възможните причини за такъв поток.
При рецидив на пневмония (с изключение на повторна и суперинфекция) е необходимо да се изследва детето за наличие на кистозна фиброза, имунодефицит, хронична хранителна аспирация и др.
Целта на тази работа е да се проучат особеностите на протичането на пневмония при малки деца.
Постигането на тази цел допринася за решаването на следните задачи:
- да се проучи класификацията на пневмонията;
- обмислете диагнозата пневмония;
- провеждане на проучване на малки деца с това заболяване.
В тази работа са използвани следните методи на изследване:
- проучване на специална литература по този въпрос;
- провеждане на проучване в рамките на дадена тема в Републиканската детска клинична болница в Казан за откриване и лечение на пневмония при малки деца.
Теоретичната значимост на тази работа се състои в изучаването на хода на заболяването, идентифициране на характеристиките на пневмония при малки деца.
Практическото значение на тази работа: материалите от тази работа могат да се използват като лекция от учител по медицински въпроси, а материалите от тази работа могат да се използват и като бележки от студенти от медицински колеж.
Историята на този проблем е изследвана и застъпена в трудовете на редица учени. Тези изследвания се използват в практиката за лечение на пациенти с пневмония.
Степента на изучаване на темата е доста висока, тъй като пневмонията при малки деца е често срещано заболяване.
При написването на работата е използвана специална литература, данни от изследвания, материали от периодични издания, описващи най-новите разработки в областта на изследването, откриването и лечението на заболяването.
Структурата на работата се определя от поставените цели и задачи. Работата се състои от въведение, три глави с параграфи, заключение, списък с литература, приложение.
Глава 1. Пневмонията като заболяване на дихателните пътища
1.1. Класификация на болестта

План на лекцията

• Определение, значение на пневмонията

• Патогенезата на пневмонията

• Класификация на пневмония

• Критерии за диагностициране на пневмония

• Принципи на лечение: организация на режима, аеротерапия, антибиотична терапия, имунотерапия и физиотерапевтични методи на лечение, профилактика

• Пневмонията е неспецифично възпаление на белодробната тъкан, което се основава на инфекциозна токсикоза, дихателна недостатъчност, водно-електролитни и други метаболитни нарушения с патологични промени във всички органи и системи на тялото на детето.

Уместност:

• Честотата на пневмония варира от 4 до 20 случая на 1000 деца на възраст от 1 месец до 15 години.

• В Украйна се наблюдава увеличение на разпространението на пневмония сред децата през последните три години (от 8,66 на 10,34).

• Смъртността от пневмония сред децата от първата година от живота е от 1,5 до 6 случая на 10 000 деца, което е 3-5% в общата структура на смъртността при деца под 1 година.

• Всяка година около 5 милиона деца умират от пневмония в света.

Етиология

• Вътрешноболнична (нозокомиална) pneumoniae в повечето случаи се причиняват от Ps. aeruginosa, по-рядко - Cl. pneumoniae, St. aureus, Proteus spp. и др.. Тези патогени са устойчиви на антибиотици, което води до тежко протичане на заболяването и смъртност.

• придобита в обществото пневмония(домашен, извънболничен). Спектърът на патогените зависи от възрастта на пациентите.

• новородени: зависи от спектъра на урогениталните инфекции при жените.

• Постнатална пневмонияпо-често се причинява от стрептококи от група В, по-рядко от E. coli, Klebsiella pneumoniae, St. ауреус, Св. епидермалис.

• Антенатална- стрептококи от групи G, D, Ch. frachomatis, ureaplasma urealiticum, Listeria monocytogenes, Treponeta pallidum.

• Деца от първата половина на годината: стафилококи, грам-отрицателна чревна флора, рядко - Moraxella catarrhalis, Str. pneumoniae, H. influenzae, Ch. трахоматис.

От 6 месеца до 5 годинина първо място са ул. Pneumoniae (70-88% от всички пневмонии) и H. influenzae тип b (Hib инфекция) - до 10%. При тези деца често се изолират респираторно-синцитиален вирус, грип, параинфлуенца, рино и аденовируси, но повечето автори ги считат за фактори, допринасящи за инфекция на долните дихателни пътища от бактериална флора.

• При деца 6-15 години:бактериалните пневмонии представляват 35-40% от всички пневмонии и се причиняват от пневмококи Str. pyogenes; M. pneumoniae (23-44%), Ch. Pneumoniae (15-30%). Ролята на Hib инфекцията намалява.

• При недостатъчност на хуморалната връзка на имунитета се наблюдават пневмококови, стафилококови, цитомегаловирусни пневмонии.

• При първични клетъчни имунодефицити, при продължителна глюкокортикоидна терапия - P. carinii, M. avium, гъбички от рода Candida, Aspergilus. Често вирусно-бактериални и бактериално-гъбични асоциации (65-80%).

Патогенеза

• В патогенезата на развитието на остра пневмония В. Г. Майданник разграничава шест фази.

• Първият е замърсяване с микроорганизми и едематозно-възпалителна деструкция на горните дихателни пътища, дисфункция на ресничестия епител и разпространение на патогена по трахеобронхиалното дърво.

• Второто е първичната промяна на белодробната тъкан, активирането на LPO процесите, развитието на възпаление.

• Трето: увреждане от прооксиданти не само на структурите на патогена, но и на макроорганизма (повърхностно активното вещество) дестабилизиране на клетъчните мембрани → фазата на вторична токсична автоагресия. Площта на увреждане на белодробната тъкан се увеличава.

• Четвърто: нарушение на тъканното дишане, централната регулация на дишането, вентилацията, газообмена и перфузията на белите дробове.

• Пето: развитие на ДН и нарушена нереспираторна функция на белите дробове (очистителна, имунна, отделителна, метаболитна и др.).

• Шесто: метаболитни и функционални нарушения на други органи и системи на организма. Най-тежки метаболитни нарушения се наблюдават при новородени и малки деца.

• Има 4 начина за заразяване на белите дробове с патогенна флора:

• аспирацията на съдържанието на орофаринкса (микроаспирация по време на сън) е основният път;

• във въздуха;

• хематогенно разпространение на патогена от извънбелодробния фокус на инфекцията;

• Разпространение на инфекция от съседни тъкани на съседни органи.

Класификация

• Пневмония

• първичен (неусложнен)

• вторичен (сложен)

• Форми:

• огнищна

• сегментен

• крупозен

• интерстициален

Локализация

• едностранно

• двустранно

• белодробен сегмент

• белодробен лоб

• бял дроб

Поток

• остър (до 6 седмици)

• продължително (от 6 седмици до 6 месеца)

• рецидивиращ

Дихателна недостатъчност

• 0 ст.

• I ст.

• II чл.

• III чл.

Усложнена пневмония:

• Общи нарушения

• токсико-септично състояние

• инфекциозно-токсичен шок

• сърдечно-съдов синдром

• DVZ синдром

• промени в централната нервна система - невротоксикоза, хипоксична енцефалопатия

• Белодробно-гноен процес

• унищожаване

• абсцес

• плеврит

• пневмоторакс

• Възпаление на различни органи

• синузит

• пиелонефрит

• менингит

• остеомиелит

Код на пневмония според MKH-10:

• J11-J18 - пневмония

• P23 - вродена пневмония

Клинични критерии за пневмония при новородено дете

• утежнена пред- и интранатална анамнеза;

• бледност, периорална и акроцианоза;

• пъшкащ дъх;

• напрежение и подуване на крилата на носа; прибиране на гъвкави места на гръдния кош;

• респираторна аритмия;

• бързо нарастване на белодробна сърдечна недостатъчност и токсикоза;

• мускулна хипотония, инхибиране на рефлексите на новороденото;

• хепатолиенален синдром;

• отслабване;

• кашлица; по-малко кашлица;

• повишаване на телесната температура; може да е нормално при незрели новородени;

• рентгенография: инфилтрати на белодробната тъкан, често от двете страни; укрепване на белодробния модел в перифокалните области.

Клинични критерии за диагностика на пневмония при малки деца:

• мокра или непродуктивна кашлица;

• задух, дишане с участието на спомагателни мускули;

• дистанционни хрипове при бронхообструктивен синдром;

• обща слабост, отказ от хранене, забавено наддаване на тегло;

• бледа кожа, периорална цианоза, влошена от физическо натоварване;

• нарушение на терморегулацията (хипер- или хипотермия, токсикоза);

• трудно бронхиално или отслабено дишане, влажни хрипове се присъединяват след 3-5 дни;

• съкращаване на перкуторния звук в проекцията на инфилтрата;

• хемограма: неутрофилна левкоцитоза, изместване на формулата вляво;

• рентгенография: инфилтрати на белодробната тъкан, повишен белодробен модел в перифокалните области.

Критерии за степен на ДН

Лечение на пневмония

• Децата с остра пневмония могат да се лекуват у дома и в болница. Показания за хоспитализация са, както следва:

• 1) жизненоважни показания - необходими са интензивна терапия, реанимационни мерки;

• 2) намаляване на реактивността на тялото на детето, заплахата от усложнения;

• 3) неблагоприятни условия на живот на семейството, няма възможност за организиране на „болница у дома“.

• В болницата детето трябва да бъде в отделна стая (бокс), за да се предотврати кръстосана инфекция. До 6-годишна възраст майката трябва да е с детето.

• В отделението трябва да се извършва мокро почистване, кварциране, проветряване (4-6 пъти на ден).

• Главата на леглото трябва да бъде повдигната.

Храна

• Зависи от възрастта на детето. При тежко състояние на пациент от 1-вата година от живота, броят на храненията може да се увеличи с 1-2, като се изключват допълнителните храни за няколко дни. Основната храна е кърма или адаптирана млечна формула. При необходимата орална рехидратация се предписват рехидрон, гастролит, ORS 200, билков чай, фракционно.

Лечение на дихателна недостатъчност

• Осигурете свободна проходимост на дихателните пътища.

• Микроклиматът на отделението: свеж, достатъчно влажен въздух, tº в отделението трябва да бъде 18-19ºС.

• При дихателна недостатъчност от II степен се добавя кислородна терапия: чрез назална сонда - 20-30% от използването на кислород; през маска - 20-50%, в кувьоз - 20-50%, в кислородна палатка - 30-70%.

• С ДН III степен - изкуствена вентилация на белите дробове.

Антибактериална терапия

• Основни принципи на рационална антибиотична терапия при деца.

• Начало на лечението - след поставяне на диагнозата. Желателно е да се извършват култури върху флората с определяне на чувствителността към антибиотици. Резултатите ще са след 3-5 дни. Избираме началната терапия емпирично, като се съобразяваме с възрастта на пациента, домашната или болнична пневмония и регионалните характеристики.

• Първо ястие - предписват широкоспектърни антибиотици (главно β-лактами).

• Основно ястие – (замяна на емпирично избран антибиотик) зависи от резултата от културата или от клиничната картина.

• Избор на доза - зависи от тежестта, възрастта, телесното тегло.

• Избор на начин на приложение: в тежки случаи се прилага главно парентерално.

• Избор на честота на инжектиране: необходимо е да се създаде постоянна концентрация на антибиотика в организма.

• Избор на рационална комбинация: необходим е синергизъм, само бактерициден или само бактериостатичен. Лекарствата не трябва да засилват токсичния ефект един на друг.

• Условия за спиране на лечението: не по-рано от 3 дни нормална температура, общото състояние на детето.

• Точността на емпиричната терапия може да бъде 80-90%.

препис

1 Дружество с ограничена отговорност "Study-Style", Москва, ул. Дубининская, 57, сграда 1, офис I, стая 7б, OKPO, OGRN, TIN KPP ОКОНЧАТЕЛНА КВАЛИФИКАЦИЯ (ДИПЛОМА) работа по темата: "ПНЕВМОНИЯ" 2

2 СЪДЪРЖАНИЕ ВЪВЕДЕНИЕ ... 4 Глава 1. ОБЩА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ЗАБОЛЯВАНЕТО Концепцията и същността на пневмонията Класификация на пневмонията Епидемиология на пневмонията Глава 2. АНАЛИЗ НА ДИАГНОСТИКА И МЕТОДИ НА ЛЕЧЕНИЕ НА ПНЕВМОНИЯ НА РАЗЛИЧНИ СЕРИОЗНИ Рентгенова диагностика на пневмония Сортове на пневмония, различна по тежест Профилактика на пневмония Глава 3. ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДОЛОГИЯ (на примера на подстанцията SMP) Предклинични методи за диагностициране на пневмония Организация на изследването Резултати и заключения от изследването ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПИСЪК НА ЛИТЕРАТУРНИ ИЗТОЧНИЦИ:

3 ВЪВЕДЕНИЕ Актуалност на темата. Потвърждавайки и аргументирайки такъв аспект като уместността на темата на този WRC, първоначално трябва да разгледаме няколко ключови аспекта, свързани с пневмонията, нейните характеристики, тежест и честота на поява. Първият от тях несъмнено е фактът, че краят на 20-ти век показва изпепелени темпове на растеж на броя на хората, изложени на болестта, както и на смъртността от нея. Тази ситуация се разпространи не само на територията на Руската федерация, но и в световното пространство като цяло, като рак и СПИН. Сред инфекциозните заболявания - 1-во място (причинява всяка втора смърт в гериатричната популация и 90% от смъртните случаи от респираторни инфекции при хора над 64 години) 2. Това се дължи на факта, че патогенезата на пневмонията засяга само дихателната система, която е от ключово значение за работата на целия организъм. Вторият фактор е, разбира се, че пневмонията води до тежки усложнения, често от хроничен характер, които са производни на патологии от активни възпалителни и гнойни процеси в белите дробове. Един от най-тежките и водещи в броя на смъртните изходи на заболяването е такава форма на пневмония като придобита в обществото. Честотата на пневмония, придобита в обществото, е средно 10-12%, като варира в зависимост от възрастта, пола, расата и социално-икономическите условия на изследваното население. Според 1 Guchev, I.A., Sinopalnikov, A.I. Съвременни насоки за лечение на пневмония, придобита в обществото при възрастни: пътят към единен стандарт. // Клинична микробиология и антимикробна химиотерапия V.10, 4. - S Sinopalnikov, A.I., Kozlov, R.S. Инфекции на дихателните пътища, придобити в обществото. Ръководство за лекари. - М .: Премиер МТ, Нашият град, с. четири

Според експерти от Обединеното кралство 5-11 възрастни от 1000 страдат от CAP годишно, което е 5-12% от всички случаи на инфекции на долните дихателни пътища 3. Годишно в САЩ се регистрират 4 милиона случая на пневмония сред възрастни, от които 1 милион са хоспитализирани 4. Честотата на CAP при хора на млада и средна възраст е 1-11,6%, нараствайки до 25-51% в по-възрастната възрастова група. Според официалната статистика през 2014 г. в Русия сред хората на възраст над 18 години заболеваемостта е била 3,9%, а през 2015 г. във всички възрастови групи - 4,1%. Въпреки това, според изчисленията, реалната заболеваемост достига 14-15%. Смъртността при CAP е средно по-малко от 1% сред амбулаторните пациенти и 5-14% сред хоспитализираните пациенти 5. В същото време, според отделни автори, честотата на неблагоприятните резултати при пациенти над 60 години, при наличие на съпътстващи заболявания и / или тежка CAP достига 15-50% и не се различава значително от показателите, регистрирани в предантибиотичната ера. Въз основа на гореизложеното, именно този вид диагностика на пневмония, като предклинични и нейните методи, се характеризират с висока степен на уместност. Подробното и задълбочено познаване на протоколите и характеристиките на тази диагностична разновидност е полезно както за пациентите, така и за медицинските работници на различни нива. Това се дължи на факта, че колкото по-рано се постави и потвърди диагнозата, толкова по-бързо се предприемат терапевтични и лекарствени мерки, което подобрява общата прогноза, улеснява протичането на заболяването и предотвратява появата на различни усложнения. 3 Пулмология. / изд. Н. Буна [и др.]; пер. от английски. изд. С.И. Овчаренко. - М.: Reed Elsiver LLC, стр. 4 Мандел, Л.А. Консенсусни насоки на Обществото по инфекциозни болести на Америка / Американското торакално дружество относно лечението на пневмония, придобита в обществото при възрастни. // Клинични инфекциозни болести том P.s27-s72. 5 Woodhead, M. Насоки за лечение на инфекции на долните дихателни пътища при възрастни. // European Respiratory Journal Vol P

5 Що се отнася до изследователите, през последните 10 години много учени подобряват, развиват и улесняват предклиничните методи за диагностициране на пневмония. Но въпреки това, въпреки това, нивото на сложност на изучаването на аспектите на тази техника не е пълноценно и оставя много да се желае. Същото обстоятелство всъщност обосновава и целесъобразността на избора на тема за изследване в тази дипломна работа. Обект на изследване. Пневмония, нейните характеристики и диагностични методи, присъщи на нея. Предмет на изследване. Проучване на ефективността на предклиничния метод за диагностициране на пневмония на примера на служители на подстанцията на SMP. Цели и задачи на изследването: Основната цел на този WRC е да докаже ефективността, важността и целесъобразността на такъв диагностичен метод за пневмония като предклиничен. С оглед на поставената цел, по подобен начин се формира набор от задачи, които също изискват решения в тази работа: - характеризиране на заболяването пневмония, дайте неговата класификация и честота на поява; - цялостно проучване на всички възможни методи за диагностика, лечение и профилактика на пневмония; - доказват, че предклиничната диагностика е най-важна и ефективна; - провеждане на проучване на примера за честотата и тежестта на пневмонията в подстанцията на SMP; - да анализира използваните диагностични и терапевтични методи за пациенти от подстанцията на спешна помощ; - въз основа на получените резултати практически потвърдете рационалността и важността на използването на предклиничния метод за диагностициране на пневмония (потвърдете със заключения). 6

6 Изследователска хипотеза: Може ли висококачествената предклинична диагностика на пневмония да предотврати нейните усложнения и да намали шанса за смърт, както и да подобри прогнозата и ефективността на лечението? Практическата значимост на изследването. Практическата стойност на тази работа се състои в това, че събраният и проучен теоретичен и практически материал е доказателство за важността и необходимостта от използването на предклиничния диагностичен метод в процеса на идентифициране и хирургично лечение на различни пневмонии. Методология на изследването. Работата съчетава общонаучни и частнонаучни изследователски методи. Интердисциплинарният подход, избран от автора за решаване на поставените цели и задачи, позволи провеждането на цялостен анализ, който авторът изгради на базата на комбинация от различни изследователски методи. Степента на изучаване на темата: Проблемите на пулмологията, както и подобряването на методите за предклинична диагностика, както и проблемите на заболеваемостта от пневмония като цяло са се занимавали от много широк кръг лекари. и изследователи в продължение на много години. Тази работа се основава на учебници, статии от следните автори: Мишин В. В., Кузмин А. П., Рябухин А. Е., Степанов С. А., Гучев, И. А., Синопалников, А. И., Бун Н. и др. 7

7 Глава 1. ОБЩА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ЗАБОЛЯВАНЕТО 1.1 Концепцията и същността на пневмония белодробни структури като алвеоли и интерстициална тъкан 6. Заслужава да се отбележи също, че в този случай активно се развива ексудация с подобен патогенен характер 7. Етиология. Тази терминология включва набор от широк спектър от заболявания. В същото време е съвсем логично всеки от тях да се характеризира с индивидуална етиология и патогенеза. Въз основа на това всяка патология на пневмония се характеризира с индивидуални симптоми, картина по време на провеждане на рентгенова диагностика, показатели и резултати от различни лабораторни и перкусионни изследвания, както и анамнестични манипулации. Има и вид пневмония, която се характеризира с неинфекциозен характер на патогенезата и се нарича алвеолит. Различава се по това, че се проявява главно под формата на абструкция на дихателните участъци на белия дроб. Този вид пневмония често води до развитие и поява на по-тежки форми на пневмония, като: микотична или пневмония, чиито причинители са гъбични, бактериални или вирусно-бактериални, причинени от микроорганизми, подобни на техните имена. Патогенеза. Често пътят, по който бактериите и вирусите проникват в човешкото тяло и по-специално в белодробната тъкан, се нарича бронхогенен. Тази тенденция е предразположена от няколко 6 Leach, Richard E. Acute and Critical Care Medicine at a Glance. 2. Wiley-Blackwell, McLuckie A. ISBN Респираторни заболявания и тяхното управление. Ню Йорк: Springer, стр. 51. ISBN

8 свързани аспекта, включително: аспирация, наличие на микроорганизми във въздуха, който дишаме, изместване на инфекция, локализирана в назофаринкса, към долните дихателни пътища, медицински инвазивни процедури. В допълнение към всички горепосочени методи на инфекция, има и хематогенен тип инфекция, т.е. разпространението на патогена чрез циркулацията на кръвните маси в тялото, но е с порядък по-рядък от бронхогенния. Това става възможно в случай на вътрематочна инфекция, наркомания, гнойни абсцеси. Шансът да се заразите чрез лимфата е критично малък дори в сравнение с хематогенния път. След това, след като патогенът навлезе в тялото, независимо от формата и тежестта на пневмонията, има фиксиране и увеличаване на броя на инфекциозните агенти или вируса. Това се случва на морфологично ниво на бронхиалния епител, а именно започва патогенната активност на бронхита и съпътстващите симптоми. Тежестта му варира в зависимост от продължителността на хода на заболяването от катарална форма до некротични разновидности на бронхит и бронхит. В момента, когато възпалителният процес се разпространи по-нататък, преминавайки границата на респираторните бронхиоли, инфекцията започва директно в тъканите на белите дробове, което се нарича нищо повече от пневмония. Поради факта, че проходимостта в бронхите е сложна, започват да се появяват участъци от тъкан, засегнати от ателектаза и емфизем. Освен това тялото, според естествения физиологичен рефлекс, проявяващ се под формата на кихане или кашляне, активира защитен механизъм, насочен към отстраняване на патогенни патогени от тялото. Но в случай на пневмония тази тенденция не се подобрява, а точно обратното, само влошава ситуацията, допринасяйки за разпространението на инфекции в белодробните тъкани и дихателните структури. Нови огнища на пневмония водят до повишена дихателна недостатъчност, 9

9 и след това недостиг на кислород, когато пневмонията се характеризира с тежка форма, може да се появи и СН. Що се отнася до локализацията на пневмония в лобовете на белия дроб и неговите сегменти, в повечето случаи това заболяване засяга: отляво - II, VI, X и VI, VIII, IX, X отдясно. Често срещано явление е и разпространението на инфекция и патогенност към възли, свързани с лимфната система. В риск са възли като бронхопулмонарни, паратрахеални, както и бифуркационни. Продължение на раздела в пълната версия на работата 1.2 Класификация на пневмонията Колективният опит от последните години направи възможно не само да се изяснят естеството и симптомите на пневмонията, но и да се идентифицират неизвестни досега разновидности на тези процеси. Широкото използване на сулфонамиди, антибиотици и други съвременни лекарства допринесе за значителна промяна в хода и резултатите от различни видове пневмония. Клиничната диагноза на изтритите форми на пневмония стана много по-трудна. Трудностите на диференциалната диагноза също се увеличиха, особено след като към предишните известни и добре проучени нозологични форми бяха добавени голям брой остри възпалителни процеси на белите дробове, за чието присъствие предишните поколения лекари дори не подозираха. Рентгеновото изследване изигра голяма роля в подробното изследване на различни видове пневмония. Ако по-рано типичната клинична картина на крупозна и фокална пневмония позволяваше на опитен клиницист да се справи без рентгеново изследване, днес, поради преобладаването на изтритите клинични форми, стана 10

10 е необходимо на всички етапи от курса, включително при оценка на резултатите от лечението и определяне на резултатите от заболяването 8. Не всички известни в момента пневмонии се проявяват с характерни и дори по-патогномонични картини. Напротив, много от тях имат подобни симптоми. Само солидни познания относно всички аспекти на тези процеси - епидемиологични, етиопатогенетични, морфологични, клинични, радиологични - могат да допринесат за успеха на диагностиката. При изследване на пациенти с остри възпалителни процеси рентгенологът по правило се ограничава до използването на класически методи - трансилюминация на изображения в различни проекции, включително наслоени, някои функционални тестове. Такива ценни допълнителни методи като бронхография, ангиография, бронхоскопия, белодробна пункция се използват в тези процеси само в изключителни случаи, което естествено усложнява задачата на изследователя. Междувременно диагнозата при остър процес трябва да се постави бързо и надеждно, тъй като от това зависи назначаването на лечение и по-нататъшното протичане на заболяването. Понастоящем няма общоприета класификация на острата пневмония. Предложените групировки имат общ недостатък - липсата на единен принцип. Всъщност в тези групи могат едновременно да се намерят процеси, разграничени според принципа на морфологичен (например паренхимна, интерстициална пневмония), етиологичен (вирусна, Friedländer пневмония), патогенетичен (септична, метастатична, алергична пневмония) и др. най-правилно е да се групират острите пневмонични процеси според етиологичния принцип. Това дава възможност да се сравни 8 Ивановски Б. В. Диференциална диагноза на туберкулоза и саркоидоза на белите дробове (литературен преглед). Пробл. туб., 2004, 8, с.

12 3. Емболия и белодробен инфаркт. Инфарктна пневмония. II. С промени в бронхите. III. Асцидаторна пневмония. IV. Пневмония при различни заболявания на тялото. 1. Септична метастатична пневмония. 2. Пневмония при инфекциозни заболявания. 3. Пневмония с алергии. Тази класификация не е без някои недостатъци. Не навсякъде се поддържа единен принцип на групиране на нозологични форми, не всички разпределени процеси могат напълно да бъдат отнесени към остра пневмония. Макар и тромава, класификацията не е изчерпателна, тя не обхваща всички възможни случаи на пневмония. Продължение на раздела в пълната версия на работата 1.3 Епидемиология на пневмонията Глобалното разпространение и заболеваемост от пневмония е изключително високо. През годината от общото население на планетата пневмония се носи от приблизително 450 милиона души. Най-лошото в тази цифра е, че 7 милиона от тях не оцеляват, за да се възстановят 10. Епидемиологията на пневмониите на настоящия етап се характеризира с тенденция, която се очертава от края на 80-те години към увеличаване на заболеваемостта, броя на усложненията и смъртни случаи по света. Това се потвърждава от данните, получени в резултат на ретроспективен анализ на 8 детски клиники в САЩ. Съотношението на хоспитализираните пациенти се е увеличило през периода на проучването от 22,6% (2004 г.) до 53% (2009 г.). От Сергей Нетесов. Близкоизточната пневмония също стана корейска, но не е пандемия. b-Наука (). 13

При 13 хоспитализирани деца се наблюдава усложнена пневмония в 42% от случаите (в групата на децата над 61 месеца от живота - 53%) 11. Икономическите загуби, които води до такава висока честота на CAP, също са значителни. Годишните разходи, свързани с лечението на това заболяване в САЩ, са 8,4-10 милиарда щатски долара, от които 92% са хоспитализирани пациенти. Лечението на един пациент в болница струва щатски долари, а у дома - щатски долари. Разходите за лечение на всички деца с пневмония по света са около 600 милиона щатски долара 12. Редица проучвания на детска пневмония, проведени в Европа и Северна Америка, отбелязват значителната роля на вирусите като причинители на пневмония при деца в предучилищна възраст (респираторен синцитиален вирус, аденовирус, риновирус, грипни вируси А и В, параинфлуенца), при ученици - M. pneumoniae и C. pneumoniae, при новородени - C. trachomatis 13. Според данни, получени в Нова Зеландия, пневмония, придобита в обществото с вирусна етиология, както и смесена (вирусно-бактериална) етиология се среща при възрастни пациенти сравнително често, като последните са склонни да бъдат по-тежки и да бъдат придружени от тежки клинични симптоми. Вирусната етиология на процеса е потвърдена при 29%, като основните патогени са риновируси и грипен вирус серотип А, два или повече патогена са открити при 16% в трудоспособна възраст. Леталитетът зависи и от причинителя на CAP (Таблица 1). 11 Тан, Т. Клинични характеристики на деца с усложнена пневмония, причинена от Streptococcus pneumoniae. // Pediatrics Vol.110, 1. - P Пневмония. / Информационен лист на СЗО, стр. 13 Somer, A. Chlamydia pneumoniae при деца с придобита в обществото пневмония в Истанбул, Турция. // Journal of tropical pediatrics Vol.52, 3. - P Ribeiro, D. D. Пневмония и риск от венозна тромбоза: резултати от проучването MEGA / D. D. Ribeiro, W. M. Lijfering, A. Van Hylckama, F. R. Rosendaal, S. C. Cannegieter // J. Тромб. Haemost Vol. 10. П

14 Таблица 1. Смъртност при извънболнична пневмония в зависимост от патогена Патоген Смъртност, % S. pneumoniae 12,3 H. influenzae 7,4 M. pneumoniae 1,4 Legionella spp. 14,7 S. aureus 31,8 K. pneumoniae 35,7 C. pneumoniae 9,8 Според руските автори, преобладаващите патогени на леталната CAP са K. Pneumonia, S. aureus, S. pneumoniae и H. Influenza в процентно изражение 31,4%, 28,6% , съответно 12,9% и 11,4%. Пневмонията води до огромни медицински разходи. Според някои автори те причиняват временна нетрудоспособност средно за 25,6 дни (12,8-45). Разходите, свързани с ИП, достигат 24 милиарда долара годишно в САЩ. Годишните разходи само за антибиотици за пациенти с пневмония, придобита в обществото, която не изисква хоспитализация, са приблизително $100 милиона в Съединените щати.15 Разходите за болнични грижи представляват 87% от общите годишни разходи за лечение на пациенти с CAP. 15 Singh, N. Краткосрочна емпирична антибиотична терапия за пациенти с белодробни инфилтрати в интензивното отделение, предложено решение за безразборно предписване на антибиотици / N. Singh, P. Rogers, C. W. Atwood et al. // Am. J. Respir. Крит. Care Med Vol P

15 Глава 2. АНАЛИЗ НА ДИАГНОСТИКА И МЕТОДИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ПНЕВМОНИЯ С РАЗЛИЧНА ТЕЖЕСТ корените на белите дробове 16. Синдром на обширно засенчване на белодробното поле. Патологичният процес, проявен от този синдром, се определя от позицията на медиастинума и естеството на засенчването. Положението на медиастинума и естеството на засенчването при различни заболявания са показани в таблица. 2. Таблица 2. Позиция на медиастинума и естеството на засенчване при различни заболявания Позиция на медиастинума Хомогенно засенчване Нехомогенно засенчване Не е изместено Възпалителна инфилтрация Белодробен оток Измества към засенчване Ателектаза Плеврални връзки Липса на бял дроб Цироза на белия дроб Изместен на противоположната страна Течност в плевралната кухина Големи неоплазми Големи неоплазми Синдромният подход към рентгеновата диагностика на заболяванията на дихателните органи е доста плодотворен. Подробният анализ на характеристиките на рентгеновата картина в много случаи осигурява правилно определяне на естеството на бронхопулмоналната патология. Данните, получени по време на рентгеновото изследване, също служат като основа за рационално по-нататъшно изследване на пациенти с други методи за лъчево изобразяване: рентгенова CT, MRI, ултразвук и радионуклидни методи Zworykin IA Кисти и кистоподобни образувания на белите дробове. Л.: Медгиз, с. 17 Мирганиев Ш. М. Клинична и радиологична диагностика на пневмония, Ташкент: Медицина, стр. 16

16 Първични пневмонии, бактериални пневмонии, пневмококови пневмонии Рентгеновата картина на лобарната пневмония с лобарно разпространение е доста характерна. Еволюцията му съответства на смяната на патологичните стадии. В стадия на прилива се наблюдава засилване на белодробния модел в засегнатия лоб поради получената хиперемия. Прозрачността на белодробното поле остава нормална или леко намалена. Коренът на белия дроб от болната страна се разширява донякъде, структурата му става по-малко отчетлива. Когато процесът е разположен в долния лоб, подвижността на съответния купол на диафрагмата е ограничена. В стадия на хепатизация, който настъпва на 2-3-ия ден от началото на заболяването, се появява интензивно потъмняване, съответстващо на локализацията на засегнатия лоб. Потъмняването при лобарна пневмония се различава от лобарната ателектаза по това, че съответства на обичайния размер на лоба или дори малко по-голям, освен това потъмняването при лобарна пневмония се различава по още две характеристики: първо, интензивността на сянката се увеличава към периферията, докато равномерността на сянката също се повишава; второ, внимателното проучване на естеството на потъмняването показва, че на неговия фон в медиалните участъци се виждат светли ивици на бронхите на голяма и средна кашира, чиито празнини при крупозна пневмония в повечето случаи остават свободни. Съседната плевра се удебелява, в някои случаи се открива изпъкналост в плевралната кухина, която се открива по-добре в латеропозицията отстрани. Няма радиологични разлики между етапа на червена и сива хепатизация 18. Етапът на разширяване се характеризира с постепенно намаляване на интензивността на сянката, нейната фрагментация и намаляване на размера. Сянката на корена остава удължена и неструктурна за дълго време. Същите 18 Vinner MG, Sokolov VA Рентгенова диагностика и диференциална диагностика на дисеминирани белодробни лезии. Вестн. рентгенол., 1975, 6, с.

17 трябва да се каже и за белодробния модел на мястото на предишната хепатизация: той остава засилен още 2-3 седмици. след клинично възстановяване, а плеврата, граничеща със засегнатия лоб, се уплътнява още по-дълго. В някои случаи промените в белите дробове могат да бъдат двустранни; но като правило те не се развиват синхронно, а последователно 19. Опитът от последните години показва, че в повечето случаи лобарната пневмония не протича според лобарния тип, а започва със сегментна лезия. Ако активното лечение започне през първите 1-2 дни от заболяването, което сега е често срещано явление, споделеният процес може да не настъпи. Бронхопневмония (лобуларна, катарална, фокална пневмония) Рентгеновите прояви на бронхопневмония се различават значително от картината на крупозната пневмония. Характерни са двустранни (рядко едностранни) фокални сенки с размери до 1-1,5 cm, съответстващи на размера на белодробните лобули. В посока надолу броят на огнищата обикновено се увеличава. Очертанията на сенките на огнищата са размити, интензивността им е ниска. Върховете обикновено не са засегнати. Белодробният модел се засилва в белодробните полета поради хиперемия. Сенките на корените на белите дробове се разширяват, структурата им става хомогенна. Като правило се открива реакцията на плеврата, често се открива ексудативен плеврит. Подвижността на диафрагмата в повечето случаи е ограничена. Бронхопневмонията се характеризира с бърза динамика на рентгеновата картина: в рамките на 4-6 дни тя се променя значително и след 8-10 дни огнищата обикновено се разтварят. Заедно с бронхопневмония, при която размерът на огнищата не надвишава 1-1,5 cm, понякога има процеси, придружени от сливане на огнища и се образуват много по-големи огнища. Пчелен мед. списание Узбекистан, 1975, 12, с.

18 размера. Конфлуентни огнища често се образуват при отслабени или недостатъчно интензивно лекувани пациенти. Друг вариант на рентгеновата картина на бронхопневмония се характеризира с по-малки размери на огнищата. В някои случаи се открива милиарна бронхопневмония, характеризираща се с голям брой малки огнища с диаметър 1,5-2 mm, припокриващи белодробния модел. В резултат на това сенките на корените на белите дробове изглеждат като отрязани. Разграничаването на милиарната бронхопневмония от други белодробни дисеминации, по-специално от туберкулоза и рак, понякога е изключително трудно и дори невъзможно с едно изследване. Бърза динамика, отрицателни туберкулинови проби, липса на увреждане на други органи са някои от признаците, които говорят в полза на бронхопневмония. Широкофокусните конфлуентни пневмонии могат да наподобяват в рентгеновата си картина множество метастази на злокачествени тумори в белите дробове. Основната отличителна черта, която говори в полза на бронхопневмонията, е бързото обратно развитие на процеса. Стафилококови и стрептококови пневмонии Рентгеновата картина на стрепто- и стафилококови пневмонии се характеризира с наличието на множество двустранни възпалителни огнища със среден и голям размер. Очертанията на огнищата са размити, интензитетът на сенките зависи от техния размер; има изразена тенденция към тяхното сливане и последващо разпадане. В тези случаи на фона на сенките на възпалителни огнища се появяват просветления, ограничени отдолу от хоризонталното ниво на течността. Характерна е относително бърза промяна на радиологичната картина. В рамките на 1-2 седмици. (понякога по-дълго) може да се наблюдава появата на инфилтрати, тяхното разпадане, превръщането на кухините на гниене в тънкостенни кисти с последващото им намаляване. На една рентгенова снимка можете да откриете всички етапи на развитие на пневмонични инфилтрати, което придава на радиологичната картина особен вид. Често се присъединява към ексудативен плеврит, често 19

19 гноен. Schinz (1968) разглежда триада от симптоми, характерни за тези пневмонии: инфилтрати, закръглени кухини на гниене, плеврален ексудат 20. Пневмония на Friedlander Рентгеновите прояви на пневмония на Friedlander в някои случаи са доста характерни. Възникналите възпалителни инфилтрати бързо се сливат в обширна лобарна лезия, наподобяваща хепатизация при крупозна пневмония; понякога засегнатата част се увеличава значително. При честа локализация в десния горен лоб на рентгенограмата се определя изместването на малката интерлобарна пукнатина надолу от цялото междуребрие; трахеята и горната част на средната сянка могат да бъдат изместени в обратна посока. Още в първите дни на заболяването, на фона на затъмненията, могат да се открият просветления поради топенето на белодробната тъкан. Те често са множествени; техните очертания могат да бъдат доста ясни поради бързото изтичане на съдържанието на кухините през бронхите. Друг тип рентгенова картина е лобарна непрозрачност с огнища в други части на същия бял дроб или в контралатералния бял дроб. В тези трикове се появяват и просветления, понякога ограничени отдолу от хоризонталното ниво на течността. Някои от тези кухини бързо се развиват в тънкостенни кистозни маси без видимо перифокално възпаление. Реакцията на корените и плеврата е изразена в повечето случаи. Туларемична пневмония Рентгенологичната картина на туларемичната пневмония се характеризира с хиперплазия на лимфните възли на корените, чиито контури стават размити. В наддиафрагмалните части на белите дробове се откриват инфилтрати от едната или от двете страни. Често заедно с инфилтрата се открива и плеврален излив. Обратното развитие на инфилтрати става в рамките на дни, но понякога процесът се забавя за 5-6 седмици. 20 Рабинова А. Я. Странична рентгенография на гръдния кош. Москва: Медгиз, стр. двадесет

20 В значителна част от случаите при белодробната форма на туларемия могат да се напипат увеличени аксиларни лимфни възли. Плеврален излив се наблюдава дълго време; при пробиване се получава жълта прозрачна или мътна течност, чиято относителна плътност винаги е по-висока.Туларемичният бронхит, придружаващ пневмония, се проявява с дълготрайно увеличаване на белодробния модел. Като късни усложнения се наблюдават белодробни абсцеси, плеврален емпием и спонтанен пневмоторакс. Грипна пневмония Най-характерният рентгенологичен признак на заболяването е засилването и деформацията на белодробния модел в усукан или клетъчен тип. По-често тези промени са ограничени до средните или долните части на единия или двата бели дроба. При двустранни лезии картината обикновено е асиметрична. 21

22 10. Пневмония, придобита в обществото при възрастни: практически препоръки за диагностика, лечение и профилактика: Ръководство за лекари / Под редакцията на A. G. Chuchalin. - М., стр. 11. Вовк, Е. И. Пневмония, придобита в обществото в началото на 21 век: плащане за живот в голям град / Е. И. Вовк, А. Л. Верткин // Лекуващ лекар С. Герасимов, В. Б. Фармакоикономика и фармакоепидемиология, практика на приемливи решения / В. Б. Герасимов, А. Л. Хохлов, О. И. Карпов. Москва: Медицина, стр. 13. Гучев, И.А., Синопалников, А.И. Съвременни насоки за лечение на пневмония, придобита в обществото при възрастни: пътят към единен стандарт. // Клинична микробиология и антимикробна химиотерапия V.10, 4. - S Davydovsky IV Патологична анатомия и патогенеза на човешките заболявания. Москва: Медгиз, стр. 15. Движков П. П. Пневмокониоза. Москва: Медицина, стр. 16. Есипова Я. К. Белите дробове в патологията. Новосибирск: Наука, стр. 17. Жестков, А. В. Клинични и имунологични характеристики на професионалния бронхит / А. В. Жестков, В. В. Косарев, С. А. Бабанов и др. // Пулмология С. Зворикин И. А. Кисти и кистоподобни белодробни образувания. Л.: Медгиз, с. 19. Ивановски Б. В. Диференциална диагноза на туберкулоза и саркоидоза на белите дробове (литературен преглед). Пробл. tube., 2004, 8, p Казаков A.F. Съвременни възможности за диференциална диагностика на заоблени лезии в белите дробове. Пробл. туб., 2003, 12, с Карзилов А.И. Биомеханична хомеостаза на апарата за външно дишане и механизми за нейното осигуряване при нормални условия и при 23

23 обструктивни белодробни заболявания // Бул. сиб. Медицина V. 6, 1. S Kornilaev IK Характеристики на динамиката на остра фокална пневмония според рентгеновите данни. Здраве Туркменистан, 1980, 5, стр. Мазаев П. Я., Воропаев М. М., Копейко И. П. Ангиопулмонография в клиниката на хирургичните заболявания на белите дробове. Москва: Медицина, стр. 24. Мирганиев Ш. М. Клинична и радиологична диагностика на пневмония, Ташкент: Медицина, стр. 25. Нетесов С. Близкоизточната пневмония също стана корейска, но не е пандемия. b-Наука (). 26. Пневмония. / Информационен лист на СЗО, стр. 27. Пулмология. / изд. Н. Буна [и др.]; пер. от английски. изд. С.И. Овчаренко. - М.: Reed Elsiver LLC, стр. 28. Пузик В. П., Уварова О. А., Авербах М. М. Патоморфология на съвременните форми на белодробна туберкулоза. Москва: Медицина, стр. 29. Рабинова А. Я. Странична рентгенография на гръдния кош. Москва: Медгиз, стр. 30. Рабухин A.E. За някои аспекти на пневмологията. Клин, мед., 1976, 12, с. Рационална антимикробна фармакотерапия: Рук. за практикуващи / Под общ. изд. В. П. Яковлева, С. В. Яковлева. Москва: Litterra, p. 32. Reinberg S. A. Белодробна дисеминация и техните клинични и радиологични характеристики. Клин, мед., 1962, 4, с Симбирцев, А. С. Цитокините - нова система за регулиране на защитните реакции на организма / А. С. Симбирцев // Цитокини и възпаление T C

24 34. Синопалников, А.И., Козлов, Р.С. Инфекции на дихателните пътища, придобити в обществото. Ръководство за лекари. - М .: Премиер МТ, Нашият град, с. 35. Сулейманов С.Ш., О.В. Молчанова, Н.В. Кирпичникова Биомедицина 3, 2010 г., С. Тетенев Ф.Ф. Защо е необходимо да се изследва механиката на диастола на сърцето, пулсова вълна и разширяване на вътрешни органи, които нямат скелет // Sib. пчелен мед. сп. Т. 28, 1. С Тетенев Ф.Ф. Обосновка за ново разбиране на физиологията на механичните движения на вътрешните органи // Бул. сиб. медицина Т. 11, 4. С Тетенев Ф.Ф. Нови теории през 21 век: 2-ро издание, преработено. и допълнителни Томск: Издателство Vol. ун-та, с. 39. Upiter M. Z., Ananyeva V. F., Vardya E., Iygus X. O. По въпроса за диагностицирането на „сферични“ белодробни образувания (анализ на 2750 случая). Вестн. rentgenol., 1974, 1, с Усенко, Д. В. Профилактика на респираторни инфекции: мястото и ролята на пробиотичните продукти / Д. В. Усенко // Наръчник на поликлиничен лекар Т. С. Хамитов, Р. Ф. Антимикробна терапия на пневмония, придобита в обществото, в извънболничната практика / R. F. Khamitov, K. R. Sulbaeva, T. N. Sulbaeva // Практическа медицина (40). S Khidirbeyli X. A. Рентгенова диагностика на белодробен оток. Инструментариум. Москва: I моск. пчелен мед. ин-т, п. 43. Хомяков Ю.С. Към въпроса за активната контрактилност на белия дроб // Sov. медицина С. Целипанова, Е. Е. Клинична и лабораторна оценка на употребата на биологичния препарат аципол при деца с респираторна патология: автор. дис.... канд. пчелен мед. Науки: / Целипанова Елена Евгениевна. Госпожица. 25

25 45. Chuchalin, G. A. Пневмония, придобита в обществото при възрастни: практически препоръки за диагностика, лечение и профилактика / G. A. Chuchalin, A. I. Sinopalnikov, L. S. Strachunsky и др. // Клин. микробиол. антимикробно химик TS Chuchalin, G. A. Пневмония, придобита в обществото при възрастни: практически препоръки за диагностика, лечение и профилактика / G. A. Chuchalin, A. I. Sinopalnikov, L. S. Strachunsky и др. // Клин. микробиол. антимикробно Chemother T C Baudrexl A. Erfahrungen mit der offenen Lungenbiopsie bei der Diagnostik disseininierter vol. 92, p Beijers, R. Майчината пренатална тревожност и стрес предсказват детски заболявания и здравословни оплаквания. // Pediatrics Vol.126, 2. - P. e401-e Christ-Crain, M. Прокалцитонин насоки за антибиотична антибиотична терапия при пневмония, придобита в обществото: рандомизирано проучване / M. Christ-Crain, D. Stolz, R. Bingisser и др. // Am. J. Respir. Крит. Care Med Vol P De Vrese, M. Ефект на Lactobaccilus gasseri PA 16/8, Bifidobacterium longum SP 07/3, B. bifidum MF 20/5 върху епизоди на обикновена настинка: двойно-сляпо, рандомизирано, контролирано проучване / M. De Vrese , P. Winkler, P. Rautenberg et al. // клиника. Nutr Vol P Насоки за лечение на инфекции на долните дихателни пътища при възрастни. European Respiratory Journal Vol P Fernandez, E. Предиктори за влошаване на здравето при по-възрастни хора с пневмония: констатации от проучването за въздействието на пневмония, придобита в общността. // BMC Geriatrics Vol.10, 1. - P Jacobs, M. R. The Alexander Project: чувствителност на патогени, изолирани от инфекция на респираторния тракт, придобита в обществото, към често използвани антимикробни агенти / M. R. Jacobs, D. Felmingham, P. C. 26

26 Appelbaum et al. // J. Antimicrob. Chemother Vol P Kaplan, V. Pneumonia: still the old man "s friend? / V. Kaplan, G. Clermont, M. F. Griffin et al. // Arch.Intern. Med Vol P Leach, Richard E. Acute and Critical Care Medicine с един поглед 2. Wiley-Blackwell, ISBN Lee, G.E. Национални тенденции в хоспитализацията за педиатрична пневмония и свързаните с нея усложнения // Pediatrics Vol.126, 2. - P Mandell, L.A. Общество по инфекциозни болести на Америка / Консенсусни насоки на Американското торакално дружество относно управлението на пневмония, придобита в обществото при възрастни // Clinical Infectious Diseases Vol P.s27-s Martinez, J. A. Добавянето на макролид към емпиричен антибиотичен режим на базата на бета лактам е свързано с по-ниска смъртност при нехоспитализация при пациенти с бактериемична пневмококова пневмония / J. A. Martinez, J. P. Horcajada , M. Almela et al.// Clin. Infect. Dis Vol P. McLuckie A. Респираторни заболявания и тяхното управление. New York: Springer, P. 51. ISBN Menendez, R. Рискови фактори за неуспех на лечението при придобита в обществото пневмония: имп. ликации за изход от заболяването / R. Menendez, A. Torres, R. Zalacain et al. // Thorax Vol. 59. P Mortensen, E. M. Оценка на смъртността след дългосрочно проследяване на пациенти с пневмония, придобита в обществото / E. M. Mortensen // Clin. заразявам. Dis Vol. 37. P Ribeiro, D. D. Пневмония и риск от венозна тромбоза: резултати от проучването MEGA / D. D. Ribeiro, W. M. Lijfering, A. Van Hylckama, F. R. Rosendaal, S. C. Cannegieter // J. Tromb. Haemost Vol. 10. P Singh, N. Емпирична антибиотична терапия с кратък курс за пациенти с белодробни инфилтрати в отделението за интензивно лечение, предложено решение за 27

27 Безразборно предписване на антибиотици / N. Singh, P. Rogers, C. W. Atwood et al. // Am. J. Respir. Крит. Care Med Vol P Somer, A. Chlamydia pneumoniae при деца с придобита в обществото пневмония в Истанбул, Турция. // Journal of tropical pediatrics Vol.52, 3. - P Tan, T. Клинични характеристики на деца с усложнена пневмония, причинена от Streptococcus pneumoniae. // Pediatrics Vol.110, 1. - P Thornsberry, C. Регионални тенденции в антимикробната резистентност сред клиничните изолати на Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis в Съединените щати: резултати от Програмата за наблюдение на TRUST, / C. Thornsberry, D. F. Sahm, L. J. Kelly et al. // клиника. заразявам. Dis Vol. 34 (Допълнение 1). - P Woodhead, M. Насоки за лечение на инфекции на долните дихателни пътища при възрастни. // European Respiratory Journal Vol P За да получите пълната версия на работата, моля, свържете се с нас по телефона или ни изпратете имейл Your Study-Style! 28

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКИ МЕДИЦИНСКИ ПЕДИАТРИЧЕН ИНСТИТУТ КУРС ПО РАДИАЦИОННА ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ЛЕКЦИЯ 4 Тема: Пълна радиологична диагностика на заболявания на органи

О.А. Горбич, Г.Н. Чистенко Епидемиологични аспекти на проблема с пневмонията Беларуски държавен медицински университет

"РЕНТГЕНОВА ДИАГНОСТИКА НА ПНЕВМОНИЯ, ПРИДРУЖАВАНА ОТ ОБЩНОСТТА" Янчук В.П. Критерии за диагноза Липсата или липсата на радиологично потвърждение прави диагнозата пневмония неточна (несигурна).

ВЪПРОСИ ЗА УСТНО ИНТЕРВЮ ПО СПЕЦИАЛНОСТ „Фтизиатрия” 1. Историята на възникване и развитие на фтизиатрия. 2. Етиология на туберкулозата. Характеристики на причинителя на туберкулозата. 3. Лекарствена резистентност

ОСТРА ПНЕВМОНИЯ. ПРОКОПЧИК Н.И. Причини за белодробни заболявания 1. Биологични агенти 2. Физични фактори 3. Химични фактори Най-важни са вирусните и бактериалните инфекции. ИЗТОЧНИЦИ НА ИНФЕКЦИЯТА:

Етиология на плевралния излив. Ексудат и трансудат 1. Етиологията на плевралния излив е свързана с ексудация или екстравазация. Кървенето в плевралната кухина е придружено от развитие на хемоторакс. Хилоторакс

О.А. Горбич, Г.Н. Чистенко ЕПИДЕМИОЛОГИЧНИ АСПЕКТИ НА ПРОБЛЕМА С ПНЕВМОНИЯТА Беларуски държавен медицински университет O.A. Gorbich, G.N.Chistenko ЕПИДЕМИОЛОГИЧНИ АСПЕКТИ НА ПРОБЛЕМА ПНЕВМОНИЯ

OA Gorbich, GN Chistenko Особености на придобита в обществото пневмония в детска възраст EE "Беларуски държавен медицински университет" Представени са особености на придобита в обществото пневмония в детска възраст.

Клинична и рентгенова семиотика на придобита в обществото пневмония при пациенти в напреднала и сенилна възраст D.B. Утешев1, А.К. Чуганова 2 1 Катедра по болнична терапия, Московски факултет на Руската държава

Въпроси за квалификационен изпит по специалност фтизиатрия Препоръчва се в атестационния билет да се включат 5 въпроса по разделите на програмата, рентгенови снимки и ситуационна задача. 1. Причинителят на туберкулозата

Изследвания за лъчева диагностика на дихателната система ПРЕДВАРИТЕЛНА ДИАГНОЗА: остра пневмония. Изберете оптималния метод на изследване - флуороскопия * рентгенография - томография - бронхография - ангиопулмонография

UDK 611.1 Дадабоева Г.Б., учител Дадабоева Г.Б., учител Медицински колеж в Риштънска област Латипова Ф., учител Латипова Ф., учител Фергана 1-медицински колеж Узбекистан, град Фергана КОМПЛЕКС

Фтизиатрия 1. Причинителят на туберкулозата и неговите свойства (морфологични, културни, биологични). Видове Mycobacterium tuberculosis, резистентни към лекарства MBT. патогенност и вирулентност. 2. Източници

Тема на урока: „Организиране на здравни грижи за деца с остра пневмония, придобита в обществото, на амбулаторна база“ Задача 107 ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА НЕУСЛОЖНЕНА ПНЕВМОНИЯ, ПРИДОБИТА В ОБЩЕСТВОТО, СРЕДНА ТЕЖКОСТ

ПОЛИКЛИНИКА АД "ГАЗПРОМ" Диагностика на патологични процеси в белите дробове Заместник-началник на отделението по лъчева диагностика, д.м.н. Я.А. Любашев Съвременната радиология е отделна

Радиационна семиотика на дисеминирана белодробна туберкулоза Gavrilov P.V. Дисеминираната белодробна туберкулоза съчетава процеси с различен произход, които са се развили в резултат на разпространението на Mycobacterium tuberculosis.

ОДОБРЕНО на заседанието на 2-ро отделение по вътрешни болести на Беларуския държавен медицински университет на 30 август 2016 г., протокол 1 Катедра, професор N.F. Soroka Въпроси за теста по вътрешни болести за студенти от 4-та година на Медицинския факултет

Библиотека на лекар специалист Вътрешни болести A.I. Синопалников, О.В. Фесенко Пневмония, придобита в обществото 2017 г. Глава 1 Пневмония, придобита в обществото при възрастни A.I. Синопалников, О.В. Фесенко 1.1. ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Анотация към работната програма по дисциплината "Фтизиопулмология" (име на обучението) Направление на обучение 32.05.01. Лечебно-профилактична работа Ниво на висше образование Специалист

ПРОГРАМА ЗА ВХОДНИ ИЗПИТВАНИЯ В СПЕЦИАЛНОСТТА 31.08.45 Пулмология 1. Задух. патогенни механизми. Оценяване с помощта на скали. 2. Болка в гърдите. Диференциална диагноза.

Глава 1 Пневмония, придобита в обществото Въведение В световен мащаб, пневмонията, придобита в обществото, е основен проблем както за лекарите, така и за болничните работници. Годишно се регистрират 5 11 случая на заболяването

АКТУАЛНИ ВЪПРОСИ НА ПРОФИЛАКТИКАТА, ЗДРАВЕТО И БОЛЕСТТА В СЪВРЕМЕННИТЕ УСЛОВИЯ Сборник от научни доклади на 32-та научна и методическа конференция на преподавателите от Факултета по медицина и превенция Минск, 2016 UDC

Пневмония, придобита в обществото A.S. Белевски План на лекция Определение и класификация Епидемиология Етиология и патогенеза Диагноза Управление на пациента Диференциална диагноза Профилактика Пневмонията е остра

Анализ на статистическата отчетна форма 61 „Информация за популацията на пациенти с ХИВ инфекция“ в Волжския федерален окръг за 2014 г. Въз основа на данните от годишната статистическа форма 61 „Информация за популацията на пациенти с ХИВ инфекция“

И.Н. Вълчук, Г.Н. Чистенко, Т.М. Мелникова*, М.А. Качур**, Е.И. Kulbeda*** Клинични форми на патологичния процес при остри респираторни заболявания при деца, страдащи от бронхиална астма Беларус

ЛЕКЦИЯ: Дисеминирана белодробна туберкулоза. милиарна туберкулоза. ПЛАН: 1. Патогенеза на дисеминирана белодробна туберкулоза. 2. Класификация на дисеминираната белодробна туберкулоза. 3. Милиарна туберкулоза

Катедра по вътрешни болести 5 Влияние на нискоинтензивното лазерно облъчване на кръвта върху нивото на лактоферин при пациенти с извънболнична пневмония. аспирант: Габуева Алла Александровна

Въпроси за финален изпит на клинични ординатори по специалността "Фтизиатрия" 1. Причинителят на туберкулозата, нейните видове, свойства. 2. L форма на Mycobacterium tuberculosis. 3. Диференциална диагноза

Медицинска наука на Армения NAS RA 2 2010 73 Клинична медицина UDC 616-002.5-036.22 По проблема с множествената органна туберкулоза в Армения M.D. Safaryan, E.P.

Компютърна томография с висока разделителна способност в диагностиката на обструктивни белодробни заболявания в професионалната патология Т. Б. Бурмистрова, Л. В. Артемова Русия, Москва, 2017 г. В момента се наблюдава увеличение на хроничните

АТИПИЧНИ ПАТОГЕНИ И РЕСПИРАТОРНИ ВИРУСИ ПРИ ДЕЦА С ПНЕВМОНИЯ, ПРИДОБИТА В ОБЩНОСТТА В РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС Шмелева Н.П., Сивец Н.В. Държавна институция "Републикански научно-практически център по епидемиология и микробиология" на Министерството на здравеопазването на Републиката

Министерство на образованието и науката на Руската федерация Кримски федерален университет на име V.I.Vernadsky Курянов 2015 ПРОГРАМА

РАДИОНУКЛИДНА ИНДИКАЦИЯ НА ПРОНИКЛИВОСТТА НА АЛВЕОЛАРНО-КАПИЛЯРНАТА МЕМБРАНА В ДИФЕРЕНЦИАЛНАТА ДИАГНОСТИКА НА ЗАБОЛЯВАНИЯТА НА ДИХАТЕЛНАТА СИСТЕМА Кривоногов Н.Г., Агеева Т.С., Мишустина Е.Л., Тетенева А.В., Мишустин

Динамично изобразяване на пневмония, причинена от грипния вирус H1N1. Регионална клинична болница Воронеж 1 Костина Н.Е., Евтеев В.В., Ермоленко С.В., Першин Е.В., Шипилова И.А., Хвостикова

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС УТВЪРЖДАВАМ Първи заместник-министър 4 декември 2002 г. Регистрация 77 0602 V.V. Колбанов ДИАГНОСТИКА НА ПЪРВИЧЕН МНОЖЕСТВЕН РАК НА БЕЛИЯ ДРОБ Указания

Отделение по фтизиатрия. Контролни въпроси: 1. Избройте методите за дезинфекция? 2. Стойността на здравното образование на населението? 3. Видове Mycobacterium tuberculosis? 4. Какви условия допринасят за възникването

КАКВИ СА ПРИЧИНИТЕ ЗА КЛИНИЧНИ НЕУСПЕХИ ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО НА ПАЦИЕНТИ С КАП? При 15-50% от хоспитализираните пациенти с CAP се развиват тези или други усложнения, а смъртността достига 10-20%. Стандартизиран обаче

ОДОБРЕНО със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 15 ноември 2012 г. 932n Процедурата за предоставяне на медицинска помощ на пациенти с туберкулоза 1. Тази процедура установява правилата за предоставяне на

Пневмония, придобита в обществото в болнични условия LOGO Определение Пневмонията е група от остри инфекциозни (предимно бактериални) заболявания, които се различават по етиология, патогенеза, морфологични характеристики

100 радиографии Джонатан Корн Консултант по пулмология, Университетска болница Нотингам, Нотингам, Обединено кралство Кийт Пойнтън Консултант по радиология, Отделение

ДЪРЖАВНА ОБРАЗОВАТЕЛНА ИНСТИТУЦИЯ ЗА ВИСШЕ ПРОФЕСИОНАЛНО ОБРАЗОВАНИЕ "МОРДОВСКИ ДЪРЖАВЕН УНИВЕРСИТЕТ на името на Н. П. Огарьов" Заместник-ректор по допълнително обучение доц. А. М. Ахметова

Фурсов Е.И. Неотложността на проблема. Захарният диабет (ЗД) е едно от най-често срещаните заболявания сред населението на света. Концепцията за "захарен диабет" е набор от метаболитни нарушения,

1 Ж. Медицинска панорама. 2009. 12. С. 48-50. Етиология на ретенционните кисти на бронхите. Лаптев А.Н. Беларуски държавен медицински университет. Г. Минск. Ретенционните кисти на бронхите се считат за неспецифични

Федерална държавна бюджетна институция „Руски център за изследване на рака на името на N.N. Н.Н. Блохин» на Министерството на здравеопазването на Руската федерация

СВЕТОВЕН ДЕН ЗА БОРБА С ПНЕВМОНИЯТА 12 ноември е Световният ден за борба с пневмонията, който беше включен в календара благодарение на Глобалната коалиция срещу детската пневмония. На този ден институциите

627c. ЕПИДЕМИОЛОГИЧЕН НАДЗОР И СЪВРЕМЕННИ ПОДХОДИ КЪМ ПРОФИЛАКТИКАТА НА ПНЕВМОНИЯ В ОБЩНОСТТА Горбич О. А., Горбич Ю. Л. Беларуски държавен медицински университет, Катедра по епидемиология, Катедра

Пневмония Раздел Пневмония: Респираторни заболявания при деца, дата: 27.10.2013 г., автор: Klyuchka R.A. Адаптирано от дефиницията на Mayo Clinic. Пневмонията е инфекциозно заболяване, което засяга

Работна програма за модула "Въпроси на пулмологията" Разработчици на работната програма 1 Галин Павел Юриевич 2 Губанова Тамара Генадиевна 3 Исаев Марат Равилевич 1. Трудоемкост на модула Тип урок Часове 1

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование „Саратовски държавен медицински университет на името на V.I.

Дисеминирана белодробна туберкулоза: скиологична картина. Принципи на диференциалната диагноза P.V. Гаврилов Дисеминираната белодробна туберкулоза съчетава процеси с различен генезис, развили се през

Гнойно-възпалителните заболявания на белите дробове са актуален проблем на гръдната хирургия. Разпространението на неспецифични заболявания на белите дробове и плеврата, свързано увреждане, увреждане,

Възможности за интервенционални интервенции под ултразвуков контрол в диагностиката на белодробни тумори. Ултразвуковото изследване в диагностиката на белодробни заболявания традиционно се счита за неинформативно поради непреодолими проблеми.

КАТЕДРА ПО РАДИОЛОГИЯ И РАДИАЦИОННА МЕДИЦИНА ПЪРВИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ НА ИМЕТО НА A.I. И. П. ПАВЛОВА Пневмония при пациенти с ХОББ МД Лукина Олга Василиевна ОПРЕДЕЛЕНИЕ НА ХОББ

КАТЕДРА ПО РАДИОЛОГИЯ И РАДИАЦИОННА МЕДИЦИНА ПЪРВИ ПЪРВИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ им. I. P. PAVLOVA Особености на радиационната диагностика на белодробни неоплазми при пациенти

ORZ? Високата честота на респираторните инфекции сред деца и възрастни се дължи на редица обективни причини: - Анатомо-физиологични особености на дихателните пътища; - голямо разнообразие

Федерална държавна бюджетна образователна институция за висше образование „Руски национален изследователски медицински университет на името на Н.И. Пирогов“ на Министерството на здравеопазването

ЗАБОЛЕВАЕМОСТ ОТ ГРИП ПРИ ДЕЦА С БРОНХИАЛНА АСТМА I.N.Valchuk, G.N.Chistenko Беларуски държавен медицински университет, Минск, Република Беларус Представени са данни за циркулацията

Епидемиология и профилактика на пневмония, причинена от пандемичен щам на грипния вирус в многопрофилна болница Болшакова Л.В., Дружинина Т.А., Белокопитов О.П. (Ярославъл), Юшченко Г.В.

GBUZ Московски научен и практически център за борба с туберкулозата DZM НЕТУБЕРКУЛОЗНА МИКОБАКТЕРИОЗА: гледната точка на рентгенолога Соколина Ирина Александровна Морфологичните изследвания са извършени от Ю.Р. Зузей IV

На съвременния етап от развитието на медицината все още остава актуалността на въпросите, свързани с честотата на инфекциозните заболявания, свързани с групата на остри респираторни вирусни инфекции или остри респираторни инфекции. За съжаление доста зле

ПЪРВИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ на името на академик I.P. Павлов Катедра по радиология и радиационна медицина Радионуклидни методи за изследване в комплексната радиология

За цитиране:придобита в обществото пневмония. Интервю с проф. Л.И. Дворецки // RMJ. 2014. № 25. С. 1816

Интервю с ръководителя на катедрата по вътрешна медицина, SBEI HPE „Първи Московски държавен медицински университет на името на I.M. Сеченов”, доктор на медицинските науки, професор Л.И. Иконом

Пневмонията, която е сериозно, често фатално заболяване от векове, продължава да бъде сериозен клиничен проблем, много аспекти на който все още изискват внимателен анализ днес. Каква е актуалността на проблема с пневмонията в наши дни?
- Заболеваемостта от извънболнична пневмония (ПНП) ​​у нас достига 14-15%, а общият брой на болните годишно надхвърля 1,5 млн. души. В Съединените щати всяка година се диагностицират повече от 5 милиона случая на CAP, от които повече от 1,2 милиона души се нуждаят от хоспитализация, като над 60 000 от тях умират. Ако смъртността при CAP сред млади и средни хора без съпътстващи заболявания не надвишава 1-3%, тогава при пациенти на възраст над 60 години със сериозна съпътстваща патология, както и в случаи на тежко заболяване, тази цифра достига 15-30% .

Има ли рискови фактори за тежка пневмония, които трябва да се вземат предвид от практикуващите лекари, предимно амбулаторни пациенти?
- Такива фактори, които, за съжаление, не винаги се вземат предвид от лекарите, включват мъжки пол, наличие на сериозни съпътстващи заболявания, високо разпространение на пневмонична инфилтрация, според рентгеново изследване, тахикардия (> 125 / min), хипотония (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/мин), някои лабораторни данни.

Един от важните аспекти на проблема с пневмонията е навременната и правилна диагноза. Каква е ситуацията в момента по отношение на диагнозата пневмония?
- Нивото на диагностика на пневмониите, за съжаление, е ниско. Така от 1,5 милиона случая на пневмония заболяването се диагностицира при по-малко от 500 хиляди, т.е. само при 30% от пациентите.

Съгласете се, че настоящата ситуация трябва да се счита за очевидно незадоволителна, ако не просто тревожна. В края на краищата сега е 21 век и трябва да продължим напред в подобряването на диагностиката на такова заболяване като пневмония. Каква е причината за такава незадоволителна диагноза?
- Наред със субективните фактори, които в известна степен обуславят незадоволителното диагностициране на ОАП, е необходимо да се вземат предвид и обективни причини. Установяването на диагнозата пневмония се усложнява от факта, че няма специфичен клиничен признак или набор от такива признаци, на които може да се разчита надеждно при съмнение за пневмония. От друга страна, липсата на какъвто и да е симптом сред неспецифичните симптоми, както и локални промени в белите дробове (потвърдени от резултатите от клинично и / или радиологично изследване), прави предположението за диагноза пневмония малко вероятно. При диагностицирането на пневмония лекарят трябва да се основава на основните признаци, сред които трябва да се подчертае следното:
1. Внезапно начало, фебрилна треска, зашеметяващи студени тръпки, болки в гърдите са характерни за пневмококовата етиология на CAP (често е възможно да се изолира Streptococcus pneumoniae от кръвта), отчасти за Legionella pneumophila, по-рядко за други патогени. Напротив, тази картина на заболяването е абсолютно нетипична за инфекциите с Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae.
2. "Класическите" признаци на пневмония (остро фебрилно начало, болка в гърдите и др.) Може да отсъстват, особено при изтощени пациенти и възрастни / сенилни хора.
3. Приблизително 25% от пациентите на възраст над 65 години с CAP нямат температура, а левкоцитозата се регистрира само в половината от случаите. В същото време клиничните симптоми често могат да бъдат представени от неспецифични прояви (умора, слабост, гадене, анорексия, нарушено съзнание и др.).
4. Класическите обективни признаци на пневмония са съкращаване (притъпяване) на перкуторния тон над засегнатата област на белия дроб, локално аускултирано бронхиално дишане, огнище на звучни фини хрипове или крепитус, повишена бронхофония и гласово треперене. Въпреки това, при значителна част от пациентите обективните признаци на пневмония могат да се различават от типичните, а при около 20% от пациентите те могат да липсват напълно.
5. Като се има предвид значителната клинична вариабилност на модела на CAP и неяснотата на резултатите от физикалния преглед, почти винаги е необходимо рентгеново изследване за диагностициране на CAP, потвърждаващо наличието на фокални инфилтративни промени в белите дробове.

Каква е диагностичната стойност на методите за лъчево изследване, включително тези с висока разделителна способност, при пациенти с ОСП? Отново можем да зададем един банален, често възникващ въпрос: клинична ли е диагнозата пневмония или радиологична?
- Един от диагностичните критерии за пневмония е наличието на белодробна инфилтрация, която се открива с радиологични диагностични методи, по-специално при рентгеново изследване на пациента. Междувременно анализът на качеството на лечение на пациенти с CAP показва недостатъчното използване на този метод на изследване преди предписването на ABP. Според S.A. Rachina, рентгеновото изследване на пациента преди началото на терапията е извършено само при 20% от пациентите.
Рентгеново отрицателна пневмония очевидно съществува, въпреки че от гледна точка на съвременните пулмологични концепции диагнозата възпаление на белодробната тъкан без радиация, предимно рентгенова, не може да се счита за достатъчно обоснована и точна.

Основните проблеми на антибиотичната терапия (ABT) при пациенти с CAP са изборът на оптимално ABP, времето на предписване, мониторинг на ефикасността и поносимостта, вземането на решение за промяна на ABP и продължителността на приема на ABP. S.A. Rachina, който анализира качеството на грижите за пациенти с CAP в различни региони на Русия, показа, че при избора на ABP лекарите се ръководят от различни критерии. В същото време проникването на ABP в белодробната тъкан и наличието в перорална форма, и цената на лекарството, и др. Има ли общ, унифициран принцип за избор на АБП при пациенти с ОАП?
- При избора на АБП при тази категория пациенти трябва да се съсредоточи преди всичко върху клиничната ситуация, от една страна, и върху фармакологичните свойства на предписаното АБП, от друга страна. Трябва да се знае, че ABT на пациент с CAP започва (поне трябва да започне) веднага след клиничната и радиологична диагноза на заболяването, при липса на данни от бактериологично изследване на храчки. Максимумът, който може да се направи, е бактериоскопия на проби от храчки, оцветени по Грам. Следователно говорим за приблизителна етиологична диагноза, т.е. вероятността за наличието на определен патоген в зависимост от конкретната клинична ситуация. Доказано е, че определен патоген обикновено е "свързан" със съответната клинична ситуация (възраст, естество на съпътстваща и фонова патология, епидемиологична история, риск от антибиотична резистентност и др.). От друга страна, важно е лекарят да разполага с изчерпателна информация за АБП, което трябва да бъде предписано. Особено важно е да можете да интерпретирате правилно тази информация по отношение на конкретен пациент с ОСП.
Към днешна дата съществува възможност за "антигенна" бърза диагностика на пневмония с помощта на имунохроматографско определяне на разтворими антигени на Streptococcus pneumoniae и Legionella pneumophila в урината. Въпреки това, този диагностичен подход е оправдан, като правило, при тежко заболяване. На практика антимикробната терапия на CAP в по-голямата част от случаите е емпирична. Съгласявайки се, че дори строгият анализ на клиничната картина на заболяването трудно може надеждно да определи етиологията на пневмонията, трябва да припомним, че в 50-60% от случаите причинителят на CAP е Streptococcus pneumoniae. С други думи, CAP е предимно пневмококова инфекция на долните дихателни пътища. И оттук очевидният практически извод - предписаното АБП трябва да има приемлива антипневмококова активност.

Правилно ли е да се говори за „най-ефективното“ или „идеалното“ лекарство сред наличния арсенал от антибактериални лекарства за лечение на CAP, като се вземат предвид резултатите от проведените досега клинични изпитвания?
- Желанието на лекарите да имат "идеален" антибиотик за всички случаи е разбираемо, но практически трудно осъществимо. При пациент на млада или средна възраст с ОСП без коморбидност, амоксицилинът е оптималният антибиотик въз основа на предполагаемата пневмококова етиология на заболяването. При пациенти от по-възрастни възрастови групи или с хронична обструктивна белодробна болест, амоксицилин/клавуланова киселина или парентерален цефалоспорин от 3-то поколение биха били оптималният антибиотик, като се има предвид вероятната роля в етиологията на CAP, заедно с пневмококи, Haemophilus influenzae и други грам-отрицателни бактерии . При пациенти с рискови фактори за инфекции, причинени от резистентни към антибиотици патогени, коморбидност и / или тежка ОСП, оптималният антибиотик ще бъде "респираторен" флуорохинолон - моксифлоксацин или левофлоксацин.

Чувствителността към ABP на ключови респираторни патогени е от немалко значение при избора на начално ABP. До каква степен наличието на антибиотична резистентност може да коригира избора на антибиотици?
- Има такива понятия като микробиологична и клинична резистентност на патогените към антибиотици. И те не винаги съвпадат по отношение на някои групи антибиотици. Така че, при ниско ниво на резистентност на пневмококи към пеницилин, амоксицилин и цефалоспорини от трето поколение запазват клиничната ефикасност, но при по-високи дози: амоксицилин 2-3 g / ден, цефтриаксон 2 g / ден, цефотаксим 6 g / ден. В същото време микробиологичната резистентност на пневмокока към макролиди, цефалоспорини от второ поколение или флуорохинолони е придружена от клиничен неуспех на лечението.

Какви са подходите за избор на подходящо антибактериално лекарство за лечение на пациенти с ОНП? На какво се базират и как се прилагат в клиничната практика?
- За да се оптимизира изборът на АБП за лечение на пациенти с ОНП, трябва да се разграничат няколко групи пациенти според тежестта на заболяването. Това определя прогнозата и вземането на решение за мястото на лечение на пациента (амбулаторно или стационарно), ни позволява да предположим най-вероятния патоген и, като вземем това предвид, да разработим тактика на ABT. Ако при пациенти с лека пневмония няма разлики в ефективността на аминопеницилините, както и на отделни представители на класа макролиди или "респираторни" флуорохинолони, които могат да се прилагат перорално и лечението може да се извършва амбулаторно, тогава хоспитализацията е показана при по-тежко протичане на заболяването и е препоръчително да се започне терапия с парентерални антибиотици. След 2-4 дни лечение, с нормализиране на телесната температура, намаляване на интоксикацията и други симптоми, се препоръчва да се премине към перорални антибиотици до завършване на пълния курс на терапия (етапна терапия). На пациенти с тежка пневмония се предписват лекарства, които са активни срещу "атипични" микроорганизми, което подобрява прогнозата на заболяването.
- Колко често се лекува пневмония при стъпаловидна терапия?
- Клиничната практика показва, че режимът на стъпаловидна терапия при лечението на хоспитализирани пациенти с ОАП се използва рядко. Според S.A. Rachina, поетапната терапия се провежда в не повече от 20% от случаите. Това може да се обясни с липсата на информираност и инертност на лекарите, както и с тяхното основно убеждение, че парентералните лекарства очевидно са по-ефективни от оралните. Това не винаги и не винаги е така. Разбира се, при пациент с полиорганна недостатъчност начинът на приложение на антибиотика може да бъде само парентерален. Въпреки това, при клинично стабилен пациент без стомашно-чревна дисфункция, няма значими разлики във фармакокинетиката на различните дозирани форми на антибиотици. Следователно наличието на перорална лекарствена форма с добра бионаличност в антибиотик е достатъчна причина за прехвърляне на пациент от парентерално към орално лечение, което освен това може да бъде много по-евтино и по-удобно за него. Много парентерални антибиотици имат перорални лекарствени форми с висока бионаличност (повече от 90%): амоксицилин / клавуланова киселина, левофлоксацин, моксифлоксацин, кларитромицин, азитромицин. Възможно е също така да се проведе поетапна терапия в случай на парентерален антибиотик, който няма подобна перорална форма с висока бионаличност. В този случай се предписва перорален антибиотик с идентични микробиологични характеристики и оптимизирана фармакокинетика, например интравенозно цефуроксим - цефуроксим аксетил перорално, ампицилин интравенозно - амоксицилин перорално.

Колко важно е времето за започване на антимикробна терапия след диагностициране на CAP?
- За времето преди първото приложение на антибиотик при пациенти с ОНП започнаха да обръщат специално внимание сравнително наскоро. В 2 ретроспективни проучвания беше възможно да се демонстрира статистически значимо намаление на смъртността сред хоспитализираните пациенти с CAP с ранно започване на антимикробна терапия. Авторите на първото проучване предложиха прагово време от 8 часа, но последващият анализ показа, че по-ниска смъртност се наблюдава при прагово време, което не надвишава 4 часа.Важно е да се подчертае, че в споменатите проучвания пациентите, които са получавали антибиотици в първия 2 часа след медицински преглед клинично по-тежки от пациентите, които са започнали антимикробна терапия 2-4 часа след приемане в спешното отделение на болницата. В момента експертите, които не считат за възможно да се определи конкретен интервал от време от началото на прегледа на пациента до въвеждането на първата доза антибиотици, призовават за възможно най-ранно начало на лечението след установяване на предварителна диагноза на заболяването.

Назначаването на антибиотици, дори на възможно най-ранна дата, разбира се, не изчерпва мисията на наблюдаващия лекар и не решава окончателно всички проблеми. Как да оценим ефекта от предписаното АБП? Какви са критериите за ефективност? Кои условия трябва да се считат за критични за вземане на решение за липса на ефект и, следователно, за промяна на BPA?
- Съществува правило “трети ден”, според което ефективността на антимикробната терапия трябва да се оцени 48-72 часа след нейното започване. Ако пациентът нормализира телесната температура или не надвишава 37,5 ° C, признаците на интоксикация са намалели, няма дихателна недостатъчност или хемодинамични нарушения, тогава ефектът от лечението трябва да се счита за положителен и антибиотикът трябва да продължи . При липса на очаквания ефект се препоръчва да се добавят орални макролиди (за предпочитане азитромицин или кларитромицин) към лекарството от първа линия, например амоксицилин или "защитени" аминопеницилини. Ако такава комбинация е неефективна, трябва да се използва алтернативна група лекарства - "респираторни" флуорохинолони. В случай на първоначално нерационално предписване на антибиотик, като правило, те вече не се обръщат към лекарства от първа линия, а преминават към приемане на "респираторни" флуорохинолони.

Също толкова важен въпрос в тактиката на ABT при пациенти с CAP е продължителността на лечението. Лекарите често се страхуват, че болестта няма да бъде излекувана. Еднаква ли е опасността както от „недостатъчно лечение“, така и от „свръхлечение“ на пациента?
- Голяма част от пациентите с ОНП, които са постигнали клиничен ефект на фона на АБТ, се изпращат в болница за продължаване на лечението. От гледна точка на лекаря, причините за това са субфебрилна температура, която продължава, въпреки че белодробната инфилтрация е с намален обем, според рентгеновото изследване, повишаване на СУЕ. В този случай или ABT се провежда в същия режим, или се назначава ново ABP.
В повечето случаи антимикробната терапия при пациенти с CAP продължава 7-10 дни или повече. Сравнителните проучвания на ефективността на кратки и обичайни (по продължителност) курсове на антибиотици не показват значителни разлики както при амбулаторни, така и при хоспитализирани пациенти, ако лечението е било адекватно. Според съвременните концепции, антимикробната терапия на CAP може да бъде завършена, ако пациентът е лекуван поне 5 дни, телесната му температура се е нормализирала през последните 48-72 часа и няма критерии за клинична нестабилност (тахипнея, тахикардия, хипотония). и т.н.). По-продължително лечение е необходимо в случаите, когато предписаната АБТ няма ефект върху изолирания патоген или при развитие на усложнения (образуване на абсцес, плеврален емпием). Персистирането на отделни клинични, лабораторни или радиологични признаци на CAP не е абсолютна индикация за продължаване на антимикробната терапия или нейната модификация.
Според някои доклади, до 20% от пациентите с не-тежка CAP не отговарят правилно на продължаващото лечение. Това е сериозна цифра, която обуславя целесъобразността от по-щателно и евентуално по-често лъчево наблюдение на белите дробове. Продължителното разрешаване на фокални инфилтративни промени в белите дробове, открити по време на радиологично изследване, дори на фона на ясна регресия на клиничните симптоми на заболяването, често служи като причина за продължаване или промяна на ABT.
Основният критерий за ефективността на ABT е обратното развитие на клиничните прояви на CAP, преди всичко нормализирането на телесната температура. Сроковете на рентгеновото възстановяване, като правило, изостават от сроковете на клиничното възстановяване. Тук по-специално е уместно да се припомни, че пълнотата и времето на рентгенографското разрешаване на пневмоничната инфилтрация също зависят от вида на причинителя на ЕР. Така че, ако има микоплазмена пневмония или пневмококова пневмония без бактериемия, условията на радиологично възстановяване са средно 2 седмици. - 2 месеца и 1-3 месеца. съответно, в случаите на заболяване, причинено от грам-отрицателни ентеробактерии, този интервал от време достига 3-5 месеца.

Какво можете да кажете за пневмониите със забавен клиничен отговор и продължително радиографско разрешение при имунокомпетентни пациенти?
- В такива ситуации лекарите често изпадат в паника. Извикват се консултанти на помощ, предимно фтизиатри, онколози, предписват се нови антибиотици и др.
При повечето пациенти с CAP до края на 3-5 дни от началото на ABT телесната температура се нормализира и други прояви на интоксикация регресират. В същите случаи, когато на фона на подобрение на състоянието до края на 4-та седмица. от началото на заболяването не е възможно да се постигне пълно радиологично разрешаване, трябва да говорим за неотшумяващ / бавно отзвучаващ или продължителен ЕП. В такава ситуация първо трябва да се установят възможните рискови фактори за продължителен ход на CAP, които включват напреднала възраст, коморбидност, тежка CAP, мултилобарна инфилтрация и вторична бактериемия. При наличие на горните рискови фактори за бавно отзвучаване на ЕАП и едновременно клинично подобрение е препоръчително след 4 седмици. Направете рентгенова снимка на гръдния кош. Ако няма клинично подобрение и/или пациентът няма рискови фактори за бавно разрешаване на ЕАП, тогава в тези случаи са показани компютърна томография и фиброоптична бронхоскопия.

В клиничната практика диагностичните и терапевтичните грешки са неизбежни. Обсъдихме причините за забавена или погрешна диагноза на пневмония. Кои са най-типичните грешки при АБТ при пациенти с ОСП?
- Най-честата грешка трябва да се счита несъответствието на началния антибиотик с приетите клинични указания. Това може да се дължи на недостатъчно запознаване на лекарите с наличните клинични ръководства или тяхното непознаване или дори просто незнание за тяхното съществуване. Друга грешка е липсата на навременна промяна на BPA при очевидна неефективност. Трябва да се справим с такива ситуации, когато ABT продължава 1 седмица, въпреки липсата на клиничен ефект. По-рядко се срещат грешки в дозирането на АБТ, продължителността на АБТ. Ако има риск от развитие на резистентни към антибиотици пневмококи, пеницилините и цефалоспорините трябва да се използват в повишени дози (амоксицилин 2-3 g / ден, амоксицилин / клавуланова киселина 3-4 g / ден, цефтриаксон 2 g / ден) и някои антибиотици не трябва да се предписват (цефуроксим, макролиди). Освен това трябва да се признае за погрешно практикуваното предписване на антибиотици при CAP в субтерапевтични дози срещу пневмококи, например азитромицин в дневна доза от 250 mg, кларитромицин в дневна доза от 500 mg, амоксицилин / клавуланова киселина в дозировката форма от 625 mg (и още повече 375 mg) . Понастоящем може да е оправдано увеличаването на дозата левофлоксацин до 750 mg.

Често сме свидетели на неоснователна хоспитализация на пациенти с ООП, която по някои данни се среща в почти половината от случаите на ООП. Изглежда, че когато вземат решение за хоспитализация на пациент с ОСП, повечето лекари се ръководят от субективни оценки, въпреки че има специфични, предимно клинични, показания за това.
- Основната индикация за хоспитализация е тежестта на състоянието на пациента, която може да бъде причинена както от самото белодробно възпаление, водещо до развитие на дихателна недостатъчност, така и от декомпенсация на съпътстващи заболявания на пациента (влошаване на сърдечна недостатъчност, бъбречна недостатъчност, декомпенсация на захарен диабет, повишено когнитивно увреждане и редица други признаци). При вземането на решение за хоспитализация е важно да се оцени състоянието на пациента и да се определят индикациите за хоспитализация в интензивното отделение. Има различни скали за оценка на тежестта на пневмонията. Най-подходяща за тази цел е скалата CURB-65, която позволява оценка на нивото на съзнание, дихателна честота, систолично кръвно налягане, кръвна урея и възраст на пациента (65 години или повече). Показана е висока корелация между оценките за тежест на CAP по скалата CURB-65 и смъртността. В идеалния случай трябва да се въведе стандартизиран подход към лечението на пациент с CAP, базиран на резултат CURB-65: резултат 0-1 - пациентът може да бъде лекуван амбулаторно, по-висок - трябва да бъде хоспитализиран и в болница, ако има резултат от 0-2, пациентът е в терапевтично (пулмологично) отделение, ако има 3 или повече точки - трябва да бъде преместен в интензивно отделение.

Има практически препоръки за лечение на пациенти с ОНП. Колко важно е да се следват тези препоръки и има ли доказателства за по-добри резултати в такива случаи?
- Препоръките определят принципите на изследване на пациента и представят единен подход при лечението на тази категория пациенти. Доказано е, че спазването на определени разпоредби на препоръките намалява вероятността от ранен терапевтичен неуспех (през първите 48-72 часа) с 35% и риска от смърт с 45%! Следователно, за да се подобри диагностиката на CAP и лечението на тази категория пациенти, лекарите могат да бъдат призвани да следват клиничните препоръки.

Той е един от най-актуалните в съвременната терапевтична практика. Само през последните 5 години в Беларус увеличението на заболеваемостта възлиза на 61%. Смъртността от пневмония, според различни автори, варира от 1 до 50%. В нашата република смъртността се е увеличила с 52% за 5 години. Въпреки впечатляващия успех на фармакотерапията, разработването на нови поколения антибактериални лекарства, делът на пневмонията в структурата на заболеваемостта е доста голям. По този начин в Русия всяка година повече от 1,5 милиона души се наблюдават от лекари за това заболяване, от които 20% са хоспитализирани поради тежестта на състоянието. Сред всички хоспитализирани пациенти с бронхобелодробно възпаление, с изключение на SARS, броят на пациентите с пневмония надвишава 60%.

В съвременните условия на „икономичен” подход за финансиране на здравеопазването приоритет е най-целесъобразното разходване на заделените бюджетни средства, което предопределя разработването на ясни критерии и индикации за хоспитализация на пациенти с пневмония, оптимизиране на терапията с цел получаване на добър краен резултат на по-ниска цена. Изхождайки от принципите на медицината, основана на доказателства, ни се струва важно да обсъдим този проблем във връзка с спешната необходимост от въвеждане на ясни критерии за хоспитализация на пациенти с пневмония в ежедневната практика, което би позволило да се улесни работата на участъковия лекар, спестява бюджетни средства и своевременно прогнозира възможните изходи от заболяването.

Смъртността от пневмония днес е един от основните показатели за дейността на лечебните заведения. Организаторите и лекарите в здравеопазването са длъжни постоянно да намаляват този показател, за съжаление, без да вземат предвид обективните фактори, водещи до смърт при различни категории пациенти. Всеки случай на смърт от пневмония се обсъжда на клинични и анатомични конференции.

Междувременно световната статистика показва нарастване на смъртността от пневмония, въпреки напредъка в нейната диагностика и лечение. В Съединените щати тази патология е на шесто място в структурата на смъртността и е най-честата причина за смърт от инфекциозни заболявания. Всяка година се регистрират над 60 000 смъртни случая от пневмония и нейните усложнения.

Трябва да се приеме, че в повечето случаи пневмонията е сериозно и сериозно заболяване. Под нейната маска често се крият туберкулоза и рак на белия дроб. Проучване на протоколите за аутопсия на починали от пневмония в продължение на 5 години в Москва и Санкт Петербург показа, че правилната диагноза е поставена при по-малко от една трета от пациентите през първия ден след приемането в болницата и при 40% по време на първа седмица. В първия ден от болничния престой 27% от пациентите са починали. Съвпадението на клиничните и патологоанатомичните диагнози е отбелязано в 63% от случаите, като хиподиагностиката на пневмония е 37%, а свръхдиагностиката - 55% (!). Може да се предположи, че честотата на откриване на пневмония в Беларус е сравнима с тази в най-големите руски градове.

Може би причината за такива депресиращи цифри е промяната на настоящия етап на „златния стандарт“ за диагностициране на пневмония, която включва остро начало на заболяването с треска, кашлица с храчки, болка в гърдите, левкоцитоза, по-рядко левкопения с неутрофилна промяна в кръвта и рентгенографски откриваем инфилтрат в белодробната тъкан, който не е дефиниран преди това. Много изследователи също отбелязват формалното, повърхностно отношение на лекарите към въпросите на диагностиката и лечението на такова „отдавна известно и добре проучено“ заболяване като пневмония.