Значително нарушение на бронхиалната проходимост по обструктивен тип. Вижте пълната версия

Отвътре бронхът може да бъде стеснен (запушване, запушване) от чуждо тяло, тумор, възпалителен ексудат, гной, кръв, вискозна слуз и дори поради остър бронхоспазъм с подуване на лигавицата; външно се притиска, например, от остро подути коренови лимфни възли по време на инфекции, особено при деца. Има три степени на нарушение на бронхиалната проходимост:

  1. При първа степен въздухът все още преминава през стесненото място както при вдишване, така и при издишване (фиг. 8, А) и освен промяна в характера на дихателните шумове (твърдо, стридорно дишане), бронхоконстрикцията не предизвиква друга цел знаци.
  2. При втора степен, с клапен (по аналогия на клапния пневмоторакс) запушване на бронхите (Rubel) или стеноза на клапата, въздухът навлиза през стесненото място само при вдишване (фиг. 8, B, 1), т.е. по време на разширяване на бронхите, а при издишване (фиг. 8, Б, 2), т.е. когато бронхът се свие, той не намира изход и, натрупвайки се по време на последващи дихателни актове, разтяга алвеолите на съответната област, което води до признаци на локален емфизем "(увеличаване на площта на белите дробове, голяма въздушност по време на рентгеново изследване, тимпанит или сянка на кутията, отслабено дишане).
  3. И накрая, при третата степен на нарушение въздухът изобщо не влиза (фиг. 8, С), докато въздухът в алвеолите се абсорбира бързо и възниква ателектаза на белодробната област. Такава обструктивна или масивна ателектаза, дължаща се на затварянето на бронха, причинява редица последващи явления: намаляване на обема на ателектатичната област с нейния вдлъбнат ръб, конвергенция поради същата засилена еластична тяга на това място на съседни органи-ребра, медиастинум, диафрагма, едновременно разтягане при по-голяма ефирност и по-малка респираторна подвижност на съседната област и дори здрав бял дроб (пространството, загубено поради безвъздушната ателектатична област, трябва да бъде заето от съседни органи :) (фиг. 9). В резултат на образуването на това „безвъздушно пространство, така да се каже“, както учи Боткин, „транссудация в кухината на алвеолите и малките бронхи и белите дробове след това се уплътнява“ (ателектатичен оток). Тези условия създават предпоставка за инфекция на ателектатичното място, освен това с анаероби, поради липса на кислород в алвеолите, често с образуване на абсцес, или до бързо поникване на излива с гранулиране и по-нататък фиброзно съединителната тъкан, т.е. до развитието на пневмосклероза.

Кръвта, преминаваща бавно през ателектатичната област, не е достатъчно наситена с кислород; тази смес от венозна кръв към кръвта на лявото сърце причинява цианоза; нарушенията на кръвообращението с голяма ателектаза възпрепятстват работата на дясното сърце, понякога плъзгайки медиастинума със сърцето към засегнатата страна и притискайки тънкостенните предсърдия. Дишането, както беше споменато по-горе, също е значително нарушено.
По този начин бронхиалната обструкция има сериозно клинично значение и според съвременните възгледи заема видно място в патологията на редица страдания. Запушването на бронхите се улеснява от слабост на бронхиалната перисталтика, повишена секреция на вискозна слуз, потискане на кашлицата, отслабване на силата на дихателните движения като цяло и екскурзии на диафрагмата в частност, обща летаргия на пациентите, болезненост на дихателните движения и пасивната позиция на тежко болни пациенти - с една дума, съвкупността от всички обстоятелства, които често се случват в следоперативния период или с нараняване на гръдния кош. Пълна обструкция на бронхите при лицево-челюстни наранявания възниква поради аспирация на хранителни маси, слюнка и секрет от раната.
Клиничната картина на обструктивна или масивна ателектаза се характеризира с внезапно начало (в следоперативни или травматични случаи, обикновено 12-36 часа след операция или нараняване, а понякога и малко по-късно), задух, цианоза, лека кашлица, тахикардия, треска . Болката в долната част на гръдния кош, често придружена от втрисане или втрисане, е почти постоянен симптом. Пациентът поддържа принудително положение (ортопнея), вероятно поради затруднено кръвообращение в резултат на изместване на сърцето и целия медиастинум към засегнатата страна, както може да се съди по местоположението на върховия удар; дишането на пациента е повърхностно, 40-60 в минута. Засегнатата част на гръдния кош има вид на хлътнал, сплескан; има изоставане и намаляване на дихателните екскурзии. Диафрагмата е изтеглена нагоре, което може да се съди по високо разположената тъпота на черния дроб вдясно (понякога погрешно за плеврален излив) и голяма зона на стомашно-чревен тимпанит вляво. Перкуторният звук над безвъздушна област е приглушен, дишането е отслабено или липсва. Също така се променя и бронхофонията. Бронхиалното дишане обикновено се чува едва по-късно, с развиваща се, като правило, пневмония, както и плеврално триене. При наличие на белодробен оток се отбелязват крепитантни и субкрепитативни хрипове.

(модул direct4)

Рентгеноскопията окончателно потвърждава диагнозата. От страната на лезията се вижда хомогенно потъмняване с рязко вдлъбнат ръб, но не толкова дебел, както при пневмония, с полупрозрачни ребра; ребрата се събират, диафрагмата се повдига; медиастинума и трахеята са изместени към лезията. При вдишване медиастинумът рязко се измества към ателектаза (признак на Holzknecht-Jacobson). Страданието е постоянно придружено от левкоцитоза при 10 000 -25 000.
В случай на голяма ателектаза, общото състояние на пациентите е тежко, но като правило възстановяването настъпва след около 3 седмици. За разлика от пневмонията, при ателектаза в първите дни няма шевове отстрани, типични храчки и херпес. Пневмококите или изобщо не се откриват, или се откриват неосновни видове пневмококи.
За предотвратяване на ателектаза е необходима изкуствена хипервентилация на белите дробове чрез, например, вдишване на 5-10% въглероден диоксид, смесен с кислород, веднага след операция или нараняване. Благодарение на такива инхалации летливият наркотик се отстранява по-бързо, периодът на безсъзнание се съкращава, бронхите се разширяват и натрупаната слуз се отделя по-лесно от тях.

Същите мерки се препоръчват при напреднала ателектаза. Кашлицата и дълбокото дишане са желателни и не трябва да се ограничават, тъй като понякога в пристъп на кашлица пациентите ще отделят лигавица, което води до спиране на ателектазата. Въглеродният диоксид се препоръчва да се дава в концентрация, близка до 10%, и вдишването му трябва да бъде кратко. Това обикновено води до пароксизмална кашлица, която завършва с отстраняване на запушалката. Чрез бронхоскопия понякога е възможно да се намери и отстрани запушалка от вискозна слуз с примес на фибрин. Вдишването на кислород е показано поради цианоза. Противопоказани са лекарства, които намаляват възбудимостта на дихателния център (морфин, хероин, кодеин). В някои случаи е отбелязан добър ефект в резултат на използването на изкуствен пневмоторакс. При повишена бронхиална секреция са показани атропин и калциев хлорид. Особено подходяща е ваго-симпатиковата блокада по Вишневски и интеркостална анестезия.
С появата на признаци на недостатъчност на дясното сърце, поради повишено съпротивление в белите дробове, се препоръчват кръвопускане, строфант и други сърдечни средства за улесняване на кръвообращението в малкия кръг. При съмнение за усложнение на инфекция, особено пневмококова инфекция, или като профилактично средство срещу пневмония се предписват пеницилинови или сулфонамидни препарати.
Ателектазата се появява по-рядко, отколкото може да се очаква въз основа на относително честото натрупване на слуз в бронхите. Това отчасти се дължи на наличието на наскоро установено кръгово (или съпътстващо) дишане, осъществявано чрез съобщения между алвеолите на съседни лобули на белите дробове.
От ателектаза, дължаща се на запушване на бронха (обструктивна, масивна ателектаза), трябва да се разграничи колапсът на белите дробове, т.е. компресия на белодробната тъкан без запушване на бронха и нарушена циркулация на кръвта и лимфата в компресираната област, например с ефузионен плеврит, терапевтичен пневмоторакс, когато зоната на колапс се изпълва с въздух след силни дихателни движения, преместване на пациента, отстраняване на плеврален излив и др.

Прикрепването на колапс към ателектазата значително намалява вредните ефекти от ателектазата. Следователно, при ранени в гръдния кош, въпреки наличието на хемоаспирационна ателектаза и едновременното развитие на хемо- или пневмоторакс, ателектазата протича сравнително доброкачествено.
Хипостазата на белите дробове се нарича стагнация на кръвта в плоските части на белите дробове (обикновено на гърба, близо до гръбначния стълб и над диафрагмата), обикновено се развива при наличие на ниско венозно налягане от вида на съдова недостатъчност при тежки инфекциозни пациенти.
Сърдечната недостатъчност води до препълване на всички части на белодробните съдове, разположени главно в корена на белия дроб, съответстващи на местоположението на по-големи, по-лесно разтегливи венозни стволове.
Острият белодробен оток е комплексно явление, което в различните случаи има различна и не напълно изяснена патогенеза. Схематично можем да различим:

  1. Белодробен оток в резултат на остра лявосърдечна недостатъчност, разгледан по-подробно в раздела за болести на кръвообращението.
  2. Възпалителен белодробен оток с токсично-химичен или токсико-инфекциозен характер, който се развива в резултат на отравяне с бойни химически вещества или при тежки инфекции. Отокът може да се развие бързо и често води до смърт дори преди развитието на самата пневмония (серозен белодробен оток или серозна пневмония).
  3. Нервно-паралитичен белодробен оток, дължащ се на повишена бронхиална секреция, от пареза на симпатиковата или свръхраздразнение на парасимпатиковата нервна система (например при инсулинов шок). Това включва атонален белодробен оток, оток след пункция на плевралната кухина („серозна апоплексия на белите дробове“ от стари автори).

Неврогенен фактор от централен и периферен произход, той също е от първостепенно значение при други форми на остър белодробен оток, например при ангина пекторис, аортит (поради дразнене на аортните рецептори и други подобни механизми).
Острият белодробен оток се проявява със задух, цианоза, експекторация на обилно количество кърваво-пенеста течност. Дишането става бълбукащо (трахеални хрипове), съзнанието е помрачено.

Нарушение на бронхиалната проходимост възниква при бронхиална астма и остра, хронична обструктивна (с нарушение на бронхиалната вентилация) бронхит. При бронхиална астма възниква поради спазъм на малките бронхи, към който след това се присъединява хиперсекреция и подуване на лигавицата. При хроничен обструктивен бронхит се добавят и необратими промени: стеноза, деформация на бронхиалния лумен; фибропластични промени в бронхиалната стена. При бронхиолит има изразено стесняване на малките бронхи дори без бронхоспазъм (поради възпалителен оток на бронхиалната стена поради много малкия им лумен).

Клинична картина

Оплаквания:задух от експираторен характер, кашлица със затруднено отхрачване, вискозна храчка, която не носи облекчение на пациента.

Инспекция и палпация на гръдния кош: гръдният кош е разширен, а при хронично протичане - емфизематозен. Гласовото треперене е отслабено. Перкусии: при сравнителна перкусия - белодробен звук с боксова сянка, с хронично протичане - боксов звук; с топографска перкусия - понижаване на долните граници на белите дробове и намаляване на подвижността на долния ръб на белите дробове.

Аускултация: отслабено везикуларно дишане с удължено издишване, на места може да има затруднено дишане; сухи свистящи хрипове, по-добре аускултирани при издишване. Бронхофонията е отслабена.

рентгеново изследване: повишена прозрачност на белодробната тъкан в острата форма на заболяването. При хронична форма на заболяването, типични признаци на емфизем (увеличаване на прозрачността на белодробната тъкан, понижаване на долните граници, ниско положение на диафрагмата и ограничаване на нейната подвижност).

Спирография: 1. изразено намаляване на експираторния форсиран витален капацитет (EFVC), изследван по метода на Votchal-Tiffno (нормално EFVC е около 85% от VC); 2. намаляване на форсирания експираторен обем през първата секунда след дълбоко вдишване (обикновено не по-малко от 70% VC).

Синдром на повишена въздушност на белодробната тъкан

При емфизем се наблюдава повишаване на въздушността на белите дробове. В този случай алвеолите са преразтегнати или дори унищожени с образуването на малки кухини (бикове). Емфизем може да бъде : остър, обратимо (с пристъп на бронхиална астма) и хроничен, необратими (например при хроничен бронхит).

Хроничен емфизем може би:

    първичен (без предишен хроничен бронхит);

    вторично (най-често) развиващо се при хроничен бронхит.

Да се първичен емфизем белите дробове включват:

    сенилен емфизем, който се развива в напреднала възраст в резултат на намаляване на еластичността на алвеолите;

    идиопатичен емфизем, възникващ в млада възраст.

Причината за идиопатичен емфизем е дефицит на инхибитори на протеолитичните ензими в кръвния серум ( 1 -антитрипсин). Поради това настъпва ензимно увреждане на най-фините структури на белодробната тъкан от протеолитични ензими (трипсин, еластаза, колагеназа), произведени от алвеоларни макрофаги и неутрофили.

Втори емфиземът може да бъде ограничен (с фокална белодробна туберкулоза, рак на белия дроб) и дифузен (с хроничен бронхит).

Нарушаването на бронхиалната проходимост е комплекс от симптоми, характеризиращи се със затруднено преминаване на въздушния поток през дихателните пътища. Това се дължи на стесняване или запушване на малките бронхи. Този синдром придружава бронхиална астма, хроничен и остър обструктивен бронхит, ХОББ.

Бронхообструктивен синдром (BOS) по естеството на произхода е първичен астматичен, инфекциозен, алергичен, обструктивен и хемодинамичен, възникващ от нарушено кръвообращение в белите дробове. Отделно има такива причини за BOS:

  • Неврогенни - те се провокират от истеричен припадък, енцефалит, ChMP.
  • Токсичен - предозиране на хистамин, ацетилхолин, някои рентгеноконтрастни вещества.

В зависимост от продължителността на клиничните симптоми се разграничават следните видове BOS:

  • Остър (с продължителност до 10 дни). Най-често се среща при инфекциозни и възпалителни заболявания на дихателните пътища.
  • Продължителен (с продължителност повече от 2 седмици). Характеризира се с размиване на клиничната картина, придружава хроничен бронхит, бронхит, астма.
  • Повтарящи се. Симптомите на нарушена бронхиална проводимост възникват и изчезват с времето без причина или под влияние на провокиращи фактори.
  • Непрекъснато повтарящи се. Проявява се като вълнообразен характер с чести обостряния.

При поставяне на диагнозата е важно да се определи тежестта на BOS. Зависи от тежестта на клиничните симптоми, резултатите от изследването (състав на кръвния газ, определяне на функцията на външното дишане) и е лек, умерен и тежък.

Основните механизми, водещи до възникване на остър биофийдбек са:

  • Спазъм на гладкомускулните клетки на бронхите (с атопична бронхиална астма).
  • Оток, подуване на бронхиалната лигавица (с инфекциозни и възпалителни процеси).
  • Запушване на лумена на малките бронхи с гъста слуз, нарушена екскреция на храчки.

Всички тези причини са обратими и изчезват с излекуване на основното заболяване. За разлика от острия, патогенезата на хроничния биофийдбек се основава на необратими причини - стеснение и фиброза на малките бронхи.

Клинични проявления

Бронхообструктивният синдром се проявява с редица характерни признаци, които могат да бъдат постоянни или временни:

  • Експираторна диспнея. Трудност и увеличаване на продължителността на издишване по отношение на вдишването, което е пароксизмално по природа и се проявява най-често сутрин или вечер.
  • Хрипове дъх.
  • Разпръснати, аускултирани от разстояние хрипове над белите дробове.
  • Кашлица, придружена от отделяне на малко количество храчки (вискозна мукопурулентна, лигавична).
  • Бледност, цианоза в областта на назолабиалния триъгълник.
  • Помощните мускули участват в акта на дишане (подуване на крилата на носа, прибиране на междуребрените пространства).
  • Принудително положение по време на атаки на задушаване (седене, с акцент върху ръцете).

В началните етапи на хронични заболявания, придружени от бронхиална обструкция, здравето на пациента остава добро за дълго време.

Въпреки това, с напредването на патологията, състоянието на пациента се влошава, телесното тегло намалява, формата на гръдния кош се променя на емфизематозна и възникват сериозни усложнения, които, ако не се лекуват правилно, водят до смърт.

Диагностика


За първи път синдромът на нарушена бронхиална проходимост, възникнал на фона на остри респираторни вирусни инфекции и се характеризира с леко протичане, не изисква специализирана диагностика. В повечето случаи тя преминава от само себе си, когато пациентът се възстанови.

Въз основа на резултатите от интервюто, физикален преглед и допълнителни изследвания се прави диференциална диагноза между пневмония, бронхит, астма, ХОББ, туберкулоза и ГЕРБ.

Лечението на нарушенията на бронхиалната проводимост се извършва от лекар, специализиран в лечението на основното заболяване, най-често това са общопрактикуващи лекари, пулмолози, отоларинголози и алерголози.

Лечение

Ефективното лечение на бронхообструктивен синдром е невъзможно без установяване на причината за това. За най-добър резултат е важно да се установи правилната диагноза възможно най-скоро и да се започне лечение навреме.

За спиране на симптомите на нарушена бронхиална проводимост се използват:

  • Бета2-агонисти с кратко и продължително действие (салбутамол, салметерол, формотерол).
  • М-холинолитици (ипратропиум бромид).
  • Стабилизатори на мембраната на мастоцитите (кетотифен, производни на кромон) и антилевкотриенови средства (монтелукаст).
  • Метилксантини (теофилин).
  • Инхалаторни и системни глюкокортикостероиди (Будезонид, Хидрокортизон, Преднизолон).
  • Антибактериални средства.

Като допълнителни мерки за подобряване на състоянието на пациента се използват лекарства, които стимулират отделянето на храчки (муколитици), имуностимуланти. При лечението на деца под 1 месец се предписва изкуствена вентилация на белите дробове.

За да се ускори възстановяването, е необходимо да се осигури предпазен режим, да се избягва контакт с възможни алергени. Добра помощ при лечението на биофидбек ще бъде използването на въздушни овлажнители и пулверизатори за вдишване на лекарства, масаж на гърдите.

За да функционират нормално човешките бели дробове, трябва да бъдат изпълнени няколко важни условия. Първо, възможността за свободно преминаване на въздух през бронхите до най-малките алвеоли. Второ, достатъчен брой алвеоли, които могат да поддържат газообмена и трето, възможността за увеличаване на обема на алвеолите по време на акта на дишане.

Според класификацията е обичайно да се разграничават няколко вида нарушена вентилация на белите дробове:

  • ограничителен
  • обструктивна
  • Смесени

Рестриктивният тип е свързан с намаляване на обема на белодробната тъкан, което се проявява при следните заболявания: плеврит, пневмофиброза, ателектаза и др. Възможни са и извънбелодробни причини за нарушена вентилация.

Обструктивният тип е свързан с нарушение на проводимостта на въздуха през бронхите, което може да се случи с бронхоспазъм или с други структурни увреждания на бронхите.

Смесеният тип се отличава, когато има комбинация от нарушения на двата по-горе вида.

Методи за диагностициране на нарушена белодробна вентилация

За диагностициране на нарушения на белодробната вентилация от един или друг тип се провеждат редица изследвания за оценка на показателите (обем и капацитет), които характеризират белодробната вентилация. Преди да се спрем по-подробно на някои от изследванията, разгледайте тези основни параметри.

  • Дихателен обем (TO) - количеството въздух, което навлиза в белите дробове за 1 вдишване при тихо дишане.
  • Инспираторният резервен обем (IRV) е обемът въздух, който може да бъде вдишан колкото е възможно повече след нормално вдишване.
  • Експираторен резервен обем (ERV) е количеството въздух, което може да бъде допълнително издишано след нормално издишване.
  • Инспираторен капацитет - определя способността на белодробната тъкан да се разтяга (сумата от TO и ROVD)
  • Жизнен капацитет на белите дробове (VC) - обемът въздух, който може да се вдиша възможно най-много след дълбоко издишване (сумата от DO, ROvd и ROvyd).

Както и редица други показатели, обеми и капацитети, въз основа на които лекарят може да заключи, че има нарушение на белодробната вентилация.

Спирометрия

Спирометрията е вид изследване, което се основава на извършването на серия от дихателни тестове с участието на пациента, за да се оцени степента на различни белодробни нарушения.

Цели и задачи на спирометрията:

  • оценка на тежестта и диагностика на патологията на белодробната тъкан
  • оценка на динамиката на заболяването
  • оценка на ефективността на използваната терапия за заболяването

Ходът на процедурата

По време на изследването пациентът в седнало положение вдишва и издишва въздух с максимална сила в специален апарат, освен това се записват показателите за вдишване и издишване при спокойно дишане.

Всички тези параметри се записват с помощта на компютърни устройства на специална спирограма, която се дешифрира от лекаря.

Въз основа на показателите на спирограмата е възможно да се определи какъв тип - обструктивен или рестриктивен, е имало нарушение на белодробната вентилация.

Пневмотахография

Пневмотахографията е метод за изследване, при който се регистрират скоростта на движение и обемът на въздуха по време на вдишване и издишване.

Записването и интерпретирането на тези параметри дава възможност да се идентифицират заболявания, които са придружени от нарушена бронхиална проходимост в ранните стадии, като бронхиална астма, бронхиектазии и др.

Ходът на процедурата

Пациентът седи пред специален апарат, към който е свързан с мундщук, както при спирометрията. След това пациентът прави няколко последователни дълбоки вдишвания и издишвания и така няколко пъти. Сензорите регистрират тези параметри и изграждат специална крива, въз основа на която пациентът се диагностицира с проводни нарушения в бронхите. Съвременните пневмотахографи също са оборудвани с различни устройства, които могат да се използват за записване на допълнителни показатели за дихателната функция.

Пикфлоуметрия

Пикфлоуметрията е метод, чрез който се установява с каква скорост пациентът може да издиша. Този метод се използва за оценка на степента на стеснение на дихателните пътища.

Ходът на процедурата

Пациентът в седнало положение извършва спокойно вдишване и издишване, след което вдишва дълбоко и издишва възможно най-много въздух в мундщука на пиковия дебит. След няколко минути той повтаря тази процедура. След това се записва максималната от двете стойности.

КТ на белите дробове и медиастинума

Компютърната томография на белите дробове е метод за рентгеново изследване, който ви позволява да получите послойни секции-снимки и въз основа на тях да създадете триизмерно изображение на органа.

С помощта на тази техника е възможно да се диагностицират такива патологични състояния като:

  • хронична белодробна емболия
  • професионални белодробни заболявания, свързани с вдишване на частици от въглища, силиций, азбест и др.
  • идентифициране на туморни лезии на белите дробове, състоянието на лимфните възли и наличието на метастази
  • идентифицирайте възпалително белодробно заболяване (пневмония)
  • и много други патологични състояния

Бронхофонография

Бронхофонографията е метод, който се основава на анализ на дихателни шумове, записани по време на дихателен акт.

Когато луменът на бронхите се промени или се промени еластичността на стените им, тогава се нарушава бронхиалната проводимост и се създава турбулентно движение на въздуха. В резултат на това се образуват различни шумове, които могат да бъдат регистрирани с помощта на специално оборудване. Този метод често се използва в педиатричната практика.

В допълнение към всички горепосочени методи за диагностициране на нарушена вентилация на белите дробове и причините, които са причинили тези нарушения, те също използват тестове за бронходилатация и бронхопровокация с различни лекарства, изследване на състава на газовете в кръвта, фибробронхоскопия, белодробна сцинтиграфия и други изследвания.

Лечение

Лечението на такива патологични състояния решава няколко основни проблема:

  • Възстановяване и поддържане на жизненоважна вентилация и оксигенация на кръвта
  • Лечение на заболяване, което е причинило развитието на вентилационни нарушения (пневмония, чуждо тяло, бронхиална астма и др.)

Ако причината е чуждо тяло или запушване на бронха със слуз, тогава тези патологични състояния могат лесно да бъдат елиминирани с помощта на фибробронхоскопия.

Но по-често срещаните причини за тази патология са хронични заболявания на белодробната тъкан, като хронична обструктивна белодробна болест, бронхиална астма и др.

Такива заболявания се лекуват дълго време с помощта на комплексна лекарствена терапия.

При изразени признаци на кислородно гладуване се извършват кислородни инхалации. Ако пациентът диша сам, тогава с помощта на маска или назален катетър. По време на кома се извършва интубация и изкуствена вентилация на белите дробове.

Освен това се предприемат различни мерки за подобряване на дренажната функция на бронхите, например антибиотична терапия, масаж, физиотерапия, физиотерапевтични упражнения при липса на противопоказания.

Страшно усложнение на много заболявания е развитието на дихателна недостатъчност с различна тежест, която може да доведе до смърт.

За да се предотврати развитието на дихателна недостатъчност в нарушение на белодробната вентилация, е необходимо да се опитаме да диагностицираме и елиминираме възможните рискови фактори навреме, както и да контролираме проявите на съществуваща хронична белодробна патология. Само навременната консултация със специалист и добре подбраното лечение ще помогнат да се избегнат негативни последици в бъдеще.

Програмата е изготвена по инициатива на Всеруското научно дружество на пулмолозите (председател - академик на Руската академия на медицинските науки А.Г. Чучалин)

URL адрес
Списък на съкращенията
AAT - а 1-антитрипсин
AChE - антихолинергични лекарства
БА - бронхиална астма
BE - бронхиектазии
DLCO - дифузивен капацитет на белите дробове
VC - жизнен капацитет на белите дробове
IL - интерлевкини
CF - кистозна фиброза
MSV 75-25 - максимална скорост на излизане на ниво 75-25% FVC
OB - бронхиолит облитериращ
FEV1 - форсиран обем на изход за 1 s
PSV - пиков експираторен поток
FVC - форсиран жизнен капацитет
COB - хроничен обструктивен бронхит
ХОББ - хронична обструктивна белодробна болест
EL - емфизем

От авторите

Тези препоръки отразяват съвременния поглед върху проблема с ХОББ, методите за диагностика и лечение. Препоръките не включват разпоредби и методи, които не са получили международно признание и не са преминали сериозна експортна оценка (не са доказани от контролирани широкомащабни клинични изпитвания).

Експертната група ще бъде благодарна за всички предложения, коментари, съобщения, които биха позволили допълване и подобряване на това ръководство.

Въведение

Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ)са сред най-разпространените човешки заболявания. В структурата на заболеваемостта те са сред лидерите по брой дни на неработоспособност, причини за увреждане и са на четвърто място сред причините за смърт.

ХОББ е сборно понятие, което обединява група хронични заболявания на дихателната система: хроничен обструктивен бронхит (ХОБ), белодробен емфизем (ЕЛ), тежка бронхиална астма (БА). В САЩ и Великобритания терминът "хронична обструктивна белодробна болест" включва още кистозна фиброза (CF), облитериращ бронхиолит (OB) и бронхиектазии (BE).

Признакът, според който се формира групата на ХОББ, е бавно прогресираща необратима бронхиална обструкция с нарастващи симптоми на хронична дихателна недостатъчност.

Определение

Няма общоприето определение за ХОББ. Повечето експерти изхождат от основните разпоредби в дефиницията на ХОББ: рискови фактори, характеристики на възпалението, биологични маркери на възпалението, клинични прояви, дихателна функция.

Концепцията за "хронична обструктивна белодробна болест" се появява с течение на времето със сближаването на три термина (хроничен бронхит, емфизем, хронична пневмония), а впоследствие се използва терминът ХОББ (руско съкращение от английски. ХОББ - хронична обструктивна белодробна болест ).

Епидемиологични аспекти

Поради терминологичната несигурност, която съществува от много години, е трудно да се дадат точни данни за разпространението на ХОББ.

И така, в САЩ през 1995 г. 14 милиона души са били болни от ХОББ, от които 12,5 милиона са били диагностицирани с ХОББ. От 1982 г. до 1995 г. броят на заболелите се е увеличил с 41,5%. В момента около 6% от мъжете и 3% от жените в Съединените щати имат ХОББ, сред тези на възраст над 55 години. тази цифра достига 10%. Стандартите на Европейското респираторно общество подчертават, че само около 25% от случаите на заболяването се диагностицират навреме. В Европа смъртността от ХОББ варира от 2,3 (Гърция) до 41,4 (Унгария) на 100 000 души население.

В Русия, според резултатите от изчисленията с помощта на епидемиологични маркери, има хипотетично около 11 милиона пациенти с ХОББ. Според официалната медицинска статистика обаче техният брой е около 1 милион.

Етиология и патогенеза

Основният рисков фактор за ХОББ в 80-90% от случаите е тютюнопушенето. Пушачите имат най-висока смъртност от ХОББ, при тях по-бързо се развиват необратими обструктивни промени в дихателната функция, задухът и други прояви на заболяването се засилват. Въпреки това сред непушачите случаите на поява и прогресия на ХОББ не са необичайни.

Сред основните рискови фактори от професионален характер, чиято значимост е установена, най-вредни са праховете, съдържащи кадмий и силиций. Професии с повишен риск от развитие на ХОББ са миньорите; строители, чиято работа включва контакт с цимент; работници в металургичната промишленост (обработка на горещ метал); железничари; работници, заети в преработката на зърно, памук и производство на хартия.

Генетичната предразположеност играе съществена роля за появата на ХОББ. Това се доказва от факта, че не всички дългогодишни пушачи се разболяват от ХОББ.

Понастоящем единствената добре проучена генетична патология, водеща до ХОББ, е дефицитът на ААТ, който води до развитие на емфизем, ХОББ и образуване на бронхиектазии. Но приносът на тази причина за формирането на кохорта от пациенти с ХОББ е много по-малък от пушенето. Така че, в САЩ, сред пациентите с COB, вроденият дефицит на AAT се открива в по-малко от 1% от случаите.

Таблица 1 Рискови фактори за ХОББ

Стандартите (Таблица 1) на Европейското респираторно дружество предоставят класификация на рисковите фактори, считани за етиологични, в зависимост от доказаното им значение.

Описана е появата на респираторни симптоми, свързани с нарушаване на екологията на жилището: повишаване на нивото на азотен диоксид и висока влажност в жилищните помещения. Използването на определени горива без подходяща вентилация често води до замърсяване на въздуха в затворени помещения и ХОББ.

Хроничен обструктивен бронхит- заболяване, характеризиращо се с хронично дифузно възпаление на бронхите, водещо до прогресивно нарушение на вентилацията от обструктивен тип и проявяващо се с кашлица, задух и отделяне на храчки, което не е свързано с увреждане на други системи и органи. Един от най-важните елементи на COB е възпалението, което играе основна роля във формирането на целия комплекс от патологични промени. Нарушенията на вентилацията при COB са предимно обструктивни, което се проявява чрез експираторна диспнея и намаляване на FEV1, интегрален показател, който отразява тежестта на бронхиалната обструкция. Прогресията на заболяването, като задължителен признак на COB, се проявява чрез годишно намаляване на FEV1 с 50 ml или повече .

COB е заболяване на втората половина от живота, най-често се проявява след 40 години. Епидемиологичните данни показват по-високо разпространение на COB сред мъжете и жените, които пушат. Трябва обаче да се подчертае, че в продължение на 10-15 години заболяването протича безсимптомно, т.е. началото му може да настъпи в по-голяма детска и юношеска възраст.

При пациенти с ХОББ се образува поради обратими и необратими компоненти. Наличието и тежестта на обратимия компонент дава индивидуалност на заболяванията, които съставляват ХОББ, и позволява да се разграничат в отделни нозологични форми. Обратимият компонент се формира от спазъм на гладката мускулатура, оток на бронхиалната лигавица и хиперсекреция на слуз, възникващи под въздействието на повишен вагусов тонус и освобождаване на широк спектър от провъзпалителни медиатори (IL-8, фактор на туморна некроза, неутрофили протеази и свободни радикали).

С напредването на заболяването обратимият компонент постепенно се губи. С пълната си загуба заболяването променя качеството си и границите на нозологичните форми, които съставляват ХОББ, се изтриват.

Необратим компонент на бронхиална обструкция се определя от развиващия се емфизем и перибронхиална фиброза.

Емфиземът се образува главно в резултат на изчерпване (поради оксидативен стрес) на локални протеазни инхибитори и под влияние на неутрофилни протеази, които разрушават еластичната строма на алвеолите. Поради нарушаването на еластичните свойства на белите дробове се променя механиката на дишането и се образува експираторен колапс, който е най-важната причина за необратима бронхиална обструкция.

Перибронхиалната фиброза, следствие от хронично възпаление, засяга образуването на необратим компонент по-малко от емфизема.

Развитието на емфизем води до намаляване на васкулатурата в области на белодробната тъкан, които не са способни на газообмен. В резултат на това кръвотокът се преразпределя в запазените зони на белодробната тъкан и възникват изразени вентилационно-перфузионни нарушения. Неравномерната връзка вентилация-перфузия е един от важните елементи на патогенезата на ХОББ. Перфузията на лошо вентилирани зони води до намаляване на артериалната оксигенация, прекомерната вентилация на недостатъчно перфузирани зони води до увеличаване на вентилацията на мъртвото пространство и забавяне на освобождаването на CO2. Всичко това създава условия за повишаване на налягането в басейна на белодробната артерия. На този етап се образува белодробна хипертония с по-нататъшното развитие на cor pulmonale.

Хроничната хипоксия води до компенсаторна еритроцитоза - вторична полицитемия със съответно повишаване на вискозитета на кръвта и нарушения на микроциркулацията, които изострят вентилационно-перфузионните несъответствия.

Важен компонент в патогенезата на ХОББ е умората на дихателните мускули, което от своя страна намалява работата на дишането и изостря вентилационните нарушения.

Редица пациенти с ХОББ имат синдром на обструктивна сънна апнея. Комбинацията от бронхиална обструкция, характерна за ХОББ със сънна апнея, се нарича синдром на припокриване, при който нарушенията на газообмена са най-изразени. Има мнение, че при повечето пациенти хроничната хиперкапния се формира предимно през нощта. Структурата на съня е нарушена при 40% от пациентите с ХОББ (R. Martin, 1997). Полисомнографията разкрива признаци на нарушаване на архитектурата на съня, намаляване на неговата продължителност, по-често събуждане и поява на дневна сънливост. Много проучвания показват намаляване на белодробната функция и артериалното насищане с кислород (SaO2) по време на сън. Основната причина за намаляване на сатурацията с О2 са епизодите на апнея, както и холинергичният тонус, който е най-повишен през нощта.

Изостря бронхиалната обструкция и води до засилване на всички признаци на заболяването, обостряне на инфекциозния процес в дихателната система. При условия на мукостаза, локален и понякога системен имунодефицит, колонизацията на микроорганизми може да придобие неконтролиран характер и да премине в качествено различна форма на връзка с макроорганизма - инфекциозен процес. Възможен е и друг начин - обичайно въздушно-капково заразяване със силно вирулентна флора, което се осъществява лесно при условия на нарушени защитни механизми.

Клиника и диагностика

Клинична картина

Клиничната картина на ХОББ се характеризира с еднотипни клинични прояви - кашлица и задух, въпреки разнородността на съставляващите я заболявания. Степента на тяхната тежест зависи от стадия на заболяването, скоростта на прогресиране на заболяването и преобладаващото ниво на увреждане на бронхиалното дърво. Скоростта на прогресиране и тежестта на симптомите на ХОББ зависи от интензивността на въздействието на етиологични фактори и тяхното сумиране. Така стандартите на Американското торакално общество подчертават, че появата на първите клинични симптоми при пациенти с ХОББ обикновено се предхожда от пушене на поне 20 цигари на ден в продължение на 20 или повече години.

Първите симптоми, при които пациентите обикновено търсят лекарска помощ, са кашлица и задух, понякога придружени от хрипове с отделяне на храчки. Тези симптоми са по-изразени сутрин.

Най-ранният симптом, който се появява към 40-50-годишна възраст, е кашлицата. В същото време в студените сезони започват да се появяват епизоди на респираторна инфекция, които първоначално не са свързани с едно заболяване. Диспнея, усещана при усилие, се появява средно 10 години след началото на кашлицата. В някои случаи обаче е възможно началото на заболяването със задух.

храчки секретира се в малко (рядко> 60 ml / ден) количество сутрин, има лигавичен характер. Обострянията с инфекциозен характер се проявяват чрез влошаване на всички признаци на заболяването, появата на гнойни храчки и увеличаване на тяхното количество.

Трябва да се подчертае, че бронхопулмоналната инфекция, макар и честа, не е единствената причина за екзацербация. Заедно с това са възможни обостряния на заболяването, свързани с повишен ефект на екзогенни увреждащи фактори или поради неадекватна физическа активност. В тези случаи признаците на инфекция на дихателната система са минимални.

С напредването на ХОББ интервалите между екзацербациите стават по-кратки.

диспнея може да варира в много широк диапазон: от усещане за липса на въздух по време на стандартно физическо натоварване до тежка дихателна недостатъчност.

Диагностика

Обективно изследване

Резултатите от обективно изследване на пациенти с ХОББ зависят от тежестта на бронхиалната обструкция и емфизема.

С напредването на заболяването кашлицата се присъединява към хрипове най-забележими по време на ускорено издишване. Често аускултацията разкрива сухи хрипове с различен тембър . С напредването на бронхиалната обструкция и белодробния емфизем предно-задният размер на гръдния кош се увеличава. При тежък емфизем външният вид на пациента се променя, появява се гръден кош с форма на варел (увеличение в предно-задната посока). Във връзка с разширяването на гръдния кош и изместването нагоре на ключиците, шията изглежда къса и удебелена, супраклавикуларните ямки изпъкват (изпълнени с разширени върхове на белите дробове). При перкусия на гръдния кош се забелязва боксов перкуторен звук. В случаи на тежък емфизем, абсолютната тъпота на сърцето може да не бъде напълно определена. Ръбовете на белите дробове са изместени надолу, тяхната подвижност по време на дишане е ограничена. В резултат на това мек, безболезнен ръб на черния дроб може да изпъкне изпод ръба на ребрената дъга с нормалния си размер. Подвижността на диафрагмата е ограничена, аускултаторната картина се променя: появява се отслабено дишане, тежестта на хриповете намалява, издишването се удължава.

Чувствителността на обективните методи за определяне на тежестта на ХОББ е ниска. Сред класическите признаци са хрипове и удължено време на издишване (повече от 5 s), които показват бронхиална обструкция.

Има две клинични форми на заболяването - емфизематозна и бронхитна.

Емфизематозната форма (тип) на ХОББ се свързва главно с панацинарен емфизем. Такива пациенти образно се наричат ​​"розови пуфове", тъй като за преодоляване на преждевременно настъпилия експираторен колапс на бронхите, издишването се извършва през устни, сгънати в тръбичка, и се придружава от вид издухване. Клиничната картина е доминирана от диспнея в покой поради намаляване на дифузионната повърхност на белите дробове. Такива пациенти обикновено са слаби, кашлицата им често е суха или с малко количество гъста и вискозна храчка. Тенът е розов, т.к. достатъчната оксигенация на кръвта се поддържа чрез увеличаване на вентилацията, доколкото е възможно. Границата на вентилация се достига в покой и пациентите понасят много зле физическата активност. Белодробната хипертония е умерено изразена, т.к. намаляването на артериалното легло, причинено от атрофия на междуалвеоларните прегради, не достига значителни стойности. Cor pulmonale се компенсира дълго време. По този начин емфизематозният тип ХОББ се характеризира с преобладаващо развитие на дихателна недостатъчност.

Форма (вид) на бронхит се наблюдава при центриацинарен емфизем. Постоянната хиперсекреция води до увеличаване на съпротивлението при вдишване и издишване, което допринася за значително нарушение на вентилацията. На свой ред, рязкото намаляване на вентилацията води до значително намаляване на съдържанието на O2 в алвеолите, последвано от нарушаване на съотношенията перфузия-дифузия и шунтиране на кръвта. Това определя характерния син оттенък на дифузната цианоза при пациенти от тази категория. Такива пациенти са със затлъстяване, клиничната картина е доминирана от кашлица с обилна храчка. Дифузната пневмосклероза и облитерацията на лумена на кръвоносните съдове водят до бързо развитие на белодробното сърце и неговата декомпенсация. Това се улеснява от персистираща белодробна хипертония, значителна хипоксемия, еритроцитоза и постоянна интоксикация поради изразен възпалителен процес в бронхите.

Изборът на две форми има прогностична стойност. По този начин в по-късните стадии на емфизематозния тип се наблюдава декомпенсация на белодробното сърце в сравнение с бронхитния вариант на ХОББ. В клиничните условия по-често се срещат пациенти със смесен тип заболяване.

По този начин ХОББ се характеризира с бавно постепенно начало, развитието и прогресирането на заболяването се извършва под влияние на рискови фактори. Първите признаци на ХОББ са кашлица и задух, други признаци се присъединяват по-късно, когато заболяването прогресира.

История на пушенето

Предпоставка за диагностициране на ХОББ, според препоръките на СЗО, е изчисляването на индекса на човек, пушач. Изчисляването на индекса на пушач се извършва по следния начин: броят на изпушените цигари на ден се умножава по броя на месеците в годината, т.е. на 12; ако тази стойност надвишава 160, тогава тютюнопушенето при този пациент представлява риск за развитие на ХОББ; ако стойностите на този индекс надвишават повече от 200, пациентът трябва да бъде класифициран като "злонамерени пушачи".

Историята на тютюнопушенето се препоръчва да се изчислява в единици "опаковки / години". Историята на тютюнопушенето трябва да включва преброяване на броя изпушени цигари на ден, умножен по броя на годините, като по този начин се изчислява общият брой кутии/години пушене. В същото време една кутия съдържа 20 цигари и броят на изпушените цигари на ден за една година е равен на една кутия/година.

Общо опаковки/години = брой изпушени цигари на ден х брой години / 20

Смята се, че ако тази стойност надвишава 25 опаковки / години, тогава пациентът може да бъде класифициран като "злонамерен пушач". В случай, че този показател достигне стойност от 10 опаковки / години, тогава пациентът се счита за "безусловен пушач". Пациентът се счита за "бивш пушач", ако е спрял да пуши за 6 месеца или повече. Това трябва да се има предвид при диагностицирането на ХОББ.

Диагностични методи могат да бъдат разделени на задължителен минимум, използван при всички пациенти, и допълнителни методи, използвани при специални показания.

Задължителните методи, в допълнение към физическите, включват определяне на функцията на външното дишане (RF), кръвен тест, цитологично изследване на храчки, рентгеново изследване, кръвен тест и ЕКГ.

Изследването на функцията на външното дишане играе водеща роля в диагностиката на ХОББ и обективна оценка на тежестта на заболяването.

Функция на външното дишане

Задължително се определят следните обемни и скоростни показатели: витален капацитет (VC), форсиран витален капацитет (FVC), форсиран експираторен обем за 1 s (FEV1), максимална скорост на издишване на ниво 75, 50 и 25% (MSV). 75-25). Изследването на тези показатели формира функционална диагноза на ХОББ .

Функционалните нарушения при ХОББ се проявяват не само чрез нарушение на бронхиалната проходимост, но и чрез промяна в структурата на статичните обеми, нарушаване на еластичните свойства, дифузионния капацитет на белите дробове и намаляване на физическата работоспособност. Дефинирането на тези групи разстройства не е задължително.

Бронхиална обструкция

Критерии за бронхиална обструкция . Най-важно за диагностицирането на ХОББ е определянето на хронично ограничение на въздушния поток, т.е. бронхиална обструкция. Основният критерий за определяне на хронично ограничение на въздушния поток или хронична обструкция е спад на FEV1 до ниво, което е по-малко от 80% от правилните стойности. Бронхиалната обструкция се счита за хронична, ако се регистрира по време на повтарящи се спирометрични изследвания най-малко 3 пъти в рамките на една година, въпреки продължаващата терапия.

Обратимост на обструкцията

Инхалаторните бронходилататорни тестове се използват за изследване на обратимостта на обструкцията и се оценява ефектът им върху кривата поток-обем, главно върху 1s FEV1.

Когато се изследва конкретен пациент с ХОББ, трябва да се помни, че обратимостта на обструкцията е променлива и може да бъде различна при един и същ пациент по време на периоди на обостряне и ремисия.

тестове за бронходилатация. Избор на предписано лекарство и доза

Като бронходилататори при тестване при възрастни се препоръчва да се предписват:

- b 2-краткодействащи агонисти (започвайки от минималната доза до максимално допустимата: фенотерол - от 100 до 800 mcg; салбутамол - от 200 до 800 mcg, тербуталин - от 250 до 1000 mcg) с измерване на бронходилататорния отговор след 15 минути;

Антихолинергици - като стандартно лекарство се препоръчва използването на ипратропиев бромид (започвайки от минималните дози - 40 mcg до максимално възможните дози - 80 mcg) с измерване на бронходилататорния отговор след 30-45 минути.

Възможно е провеждането на бронходилататорни тестове чрез предписване на по-високи дози лекарства, които се вдишват чрез пулверизатори. Повторните изследвания на FEV1 в този случай трябва да се извършат 15 минути след инхалация на максимално допустимите дози: 0,5-1,5 mg фенотерол или 2,5-5 mg салбутамол или 5-10 mg тербуталин или 30 минути след инхалация на 500 mcg ипратропиум. бромид .

За да се избегне изкривяване на резултатите и за правилното провеждане на теста за бронходилатация, е необходимо да се отмени текущата терапия в съответствие с фармакокинетичните свойства на приеманото лекарство ( b 2-краткодействащи агонисти - 6 часа преди началото на изследването, дългодействащи b 2-агонисти - за 12 часа, удължени теофилини - за 24 часа).

Повишаването на FEV1 с повече от 15% от изходното ниво обикновено се характеризира като обратима обструкция.

FEV1 мониториране

Важен метод за потвърждаване на диагнозата ХОББ е проследяването на FEV1 - дългосрочно многократно измерване на този спирометричен показател. В зряла възраст обикновено има годишен спад на FEV1 в рамките на 30 ml на година. Големи епидемиологични проучвания, проведени в различни страни, установяват, че пациентите с ХОББ се характеризират с годишен спад на FEV1 с повече от 50 ml годишно.

Промени в структурата на статичните обеми и еластичните свойства на белите дробове

Бронхиалната обструкция може да доведе до промяна в структурата на статичните обеми в посока на хипервъздушност на белите дробове.

За да се открият промени в съотношенията на статичните обеми, които съставляват структурата на общия белодробен капацитет при хипераир и емфизем, обикновено се приемат два основни метода: плетизмография на тялото и измерване на белодробни обеми чрез разреждане на инертни газове (ECCS). насоки, 1993).

Основната проява на хипервъздух в белите дробове е повишаване на нивото на общия белодробен капацитет, определено чрез плетизмография на тялото или чрез разреждане на газове (Стандартизиране на тестовете за белодробна функция, 1993).

Анатомичните промени в белодробния перенхим при емфизем (разширяване на въздушните пространства, деструктивни промени в алвеоларните стени) се проявяват функционално чрез промяна в еластичните свойства на белодробната тъкан - увеличаване на статичната разтегливост. Отбелязва се промяна във формата и ъгъла на контура налягане-обем.

Нарушен дифузионен капацитет на белите дробове

Измерването на белодробния дифузионен капацитет се извършва на втория етап от оценката на белодробната функция след форсирана спирометрия или пневмотахометрия и определяне на структурата на статичните обеми. Изследването на дифузията се използва за откриване на увреждане на белодробния паренхим поради емфизем.

При емфизем показателите за дифузионния капацитет на белите дробове - DLCO и съотношението му към алвеоларния обем DLCO / Va са намалени, главно поради разрушаването на алвеоларно-капилярната мембрана, което намалява ефективната площ на обмен на газ. Въпреки това, намаляването на белодробния дифузионен капацитет на единица обем (т.е. площта на алвеоларно-капилярната мембрана) може да бъде компенсирано от увеличаване на общия белодробен капацитет (Стандартизиране на тестовете за белодробна функция, 1993 г.).

Обикновено дифузионният капацитет при наличие на симптоми на ХОББ е намален, което означава добавяне на емфизем.

кръвни газове

ХОББ е придружено от нарушение на вентилационно-перфузионните съотношения, което може да доведе до артериална хипоксемия - намаляване на кислородното напрежение в артериалната кръв (PaO2). В допълнение, вентилационната дихателна недостатъчност води до повишаване на напрежението на въглероден диоксид в артериалната кръв (PaCO2). При пациенти с ХОББ с хронична дихателна недостатъчност, началото на ацидозата се компенсира метаболитно от повишено производство на бикарбонат, което позволява поддържане на относително нормално ниво на pH.

Пулсовата оксиметрия се използва за измерване и наблюдение на насищането с кислород в кръвта (SaO2), но записва само нивото на оксигенация и не проследява промените в PaCO2. Ако SaO2 е по-малко от 94%, тогава е показан кръвно-газов тест.

С прогресирането на ХОББ често се наблюдава повишаване на налягането в белодробната артерия. Тежестта на белодробната хипертония има прогностична стойност. Сред неинвазивните методи за контрол на белодробната хипертония най-добри резултати се получават с помощта на доплерова ехокардиография. В нормалната практика за лечение на пациенти с ХОББ не се препоръчва използването на директни методи за измерване на налягането в белодробната артерия.

Изследването на белодробната функция при ХОББ се прави, за да се определи тежестта на заболяването, неговата прогресия и прогноза. Основната причина за късното диагностициране на COB е липсата на възможност за своевременно изследване на дихателната функция.

Поради добрата си възпроизводимост и лесното измерване, FEV1 вече е приет индикатор за оценка на степента на обструкция при ХОББ. Въз основа на този показател се определя и тежестта на ХОББ. Лека степен на тежест - FEV1 > 70% от дължимите стойности, средна - 50-69%; тежка степен -<50%. Эта градация рекомендована Европейским Респираторным Обществом и принята за рабочую в России.

Тежестта на клиничните признаци и промените в основните функционални параметри в зависимост от тежестта на ХОББ са представени в таблица 2.

Таблица 2. Класификация на ХОББ по тежест

Тежест Основни клинични признаци Функционални показатели
Светлина Периодична кашлица. Недостиг на въздух само при интензивно усилие или липсва FEV1 > 70% прогнозиран. Индикаторите за обем са нормални
Среден Упорита кашлица, най-силно изразена сутрин. Оскъдни храчки. Недостиг на въздух при умерено усилие. Разпръснати сухи хрипове FEV1 - 50-69% от правилните стойности. Увеличаване на остатъчния белодробен капацитет. Преходни епизоди на хипоксия (след физическо натоварване).Признаци на претоварване на дясното сърце на ЕКГ
тежък Упорита кашлица. Недостиг на въздух в покой. Цианоза. Участие на спомагателните мускули в дишането. Дистанционно хрипове. Признаци на деснокамерна недостатъчност FEV1 по-малко от 50% от очакваните стойности. Хипоксия, хиперкапния.Признаци на cor pulmonale на ЕКГ. Умора на дихателните мускули. Еритроцитоза

Лабораторни методи на изследване

Изследвания на храчки

Цитологичниизследването на храчките дава информация за характера на възпалителния процес и неговата тежест. Това е задължителен метод.

културнимикробиологично изследване на храчки е препоръчително да се извършва с неконтролирано прогресиране на инфекциозния процес и избор на рационална антибиотична терапия. Това е допълнителен метод за изследване.

Кръвен тест

Клиничен анализ. При стабилен курс на ХОББ няма значителни промени в съдържанието на левкоцитите в периферната кръв. По време на обостряне най-често се наблюдава неутрофилна левкоцитоза с прободна промяна и повишаване на ESR. Тези промени обаче не винаги се наблюдават.

С развитието на хипоксемия при пациенти с ХОББ се формира полицитемичен синдром, който се характеризира с промяна в хематокрита (хематокрит> 47% при жените и> 52% при мъжете), увеличаване на броя на еритроцитите, високо ниво на хемоглобина, ниско ESR и повишен вискозитет на кръвта.

Рентгенови методи на изследване

рентгеново изследванегръдните органи е задължителен метод за изследване. Рентгенографията на белите дробове в директна и странична проекция при ХОББ разкрива увеличаване на прозрачността на белодробната тъкан, ниско положение на купола на диафрагмата, ограничаване на нейната подвижност и увеличаване на ретростерналното пространство, което е типично за емфизем.

При лека ХОББ може да не се открият значителни рентгенови промени. При пациенти с умерена и тежка ХОББ е възможно да се открие ниска позиция на купола на диафрагмата, сплескване и ограничаване на нейната подвижност, хипервъздушни белодробни полета, були и увеличение на ретростерналното пространство; стесняване и удължаване на сърдечната сянка; на фона на изчерпване на съдовите сенки се определя висока плътност на стените на бронхите, инфилтрация по хода им, т.е. разкриват се редица признаци, които характеризират възпалителния процес в бронхиалното дърво и наличието на емфизем.

компютърна томографиябял дроб е допълнителен метод и се провежда по специални показания. Позволява ви да определите количествено морфологичните промени в белите дробове, предимно емфизема, по-ясно да идентифицирате булите, тяхното местоположение и размер.

Електрокардиография

Електрокардиографията позволява при редица пациенти да разкрият признаци на хипертрофия на дясното сърце, но нейните ЕКГ критерии се променят драстично поради емфизем. ЕКГ данните в повечето случаи ни позволяват да изключим сърдечния генезис на респираторните симптоми.

Бронхологично изследване

Бронхологичното изследване не е задължително при пациенти с ХОББ. Провежда се за оценка на състоянието на бронхиалната лигавица и диференциална диагноза с други белодробни заболявания. В някои случаи могат да се идентифицират заболявания, които причиняват хронична бронхиална обструкция.

Изследването може да включва:

Инспекция на бронхиалната лигавица;

Културално изследване на бронхиално съдържимо; - бронхоалвеоларен лаваж с определяне на клетъчния състав за изясняване на естеството на възпалението;

Биопсия на бронхиална лигавица.

Диференциална диагноза

В ранните стадии на развитие на ХОББ трябва да се прави разлика между ХОББ и БА, т.к в този момент са необходими принципно различни подходи към лечението на всяко от тези заболявания.

Клиничният преглед разкрива пароксизмални симптоми при астма, често с комбинация от извънбелодробни признаци на алергия (ринит, конюнктивит, кожни прояви, хранителна алергия). Пациентите с COB се характеризират с постоянни, слабо променящи се симптоми.

Важен елемент от диференциалната диагноза е намаляването на FEV1 с 50 ml при пациенти с COB, което не се наблюдава при БА. COB се характеризира с намалена дневна променливост при измерванията на пиковия дебит< 15%. При БА разность между утренними и вечерними показателями пикфлоуметрии повышена и превышает 20%. При БА чаще наблюдается бронхиальная гиперреактивность.

От лабораторните признаци при БА по-често се наблюдава повишаване на съдържанието на IgE.

Когато се появи необратим компонент на бронхиална обструкция при пациенти с астма, диференциалната диагноза на тези заболявания губи смисъл, т.к. можем да констатираме добавянето на второ заболяване – ХОБ и наближаването на крайната фаза на заболяването – ХОББ.

Основните диференциални диагностични признаци на BA и COB са показани в таблица 3.

Таблица 3. Основни диференциално диагностични критерии за COB и BA

Лечение

Целта на лечението е да се намали скоростта на прогресиране на заболяването, което води до увеличаване на бронхиалната обструкция и дихателната недостатъчност, намаляване на честотата и продължителността на екзацербациите, повишаване на толерантността към физическо натоварване и подобряване на качеството на живот. .

Обучение на пациента

Обучението на пациента е важен етап от индивидуалната работа с пациента. Пациентът трябва добре да познава същността на заболяването, особеностите на неговия ход, да бъде активен, съзнателен участник в процеса на лечение.

Образователните програми за пациенти трябва да включват обучение за правилна употреба на лекарства (индивидуални инхалатори, спейсери, пулверизатори). Пациентите трябва да бъдат обучени на основните правила за самоконтрол, включително използването на пиков дебитомер, трябва да могат обективно да оценят състоянието си и, ако е необходимо, да предприемат спешни мерки за самопомощ.

Важна стъпка в обучението на пациентите е тяхната професионална ориентация, особено в случаите, когато агресията на околната среда е свързана с професионалните дейности на пациента.

Отказ от тютюнопушене

Спирането на цигарите е първата задължителна стъпка. Пациентът трябва ясно да осъзнава вредното въздействие на тютюневия дим върху дихателната му система. Изготвя се специална програма за ограничаване и отказване от тютюнопушене. В случай на никотинова зависимост е препоръчително да се използват никотинозаместващи лекарства. Може би участието на психотерапевти, акупунктури.

Бронходилататорна терапия

Според съвременните представи за природата на ХОББ, бронхиалната обструкция е основният и универсален източник на всички патологични събития, които се развиват с постоянната прогресия на заболяването и водят до дихателна недостатъчност.

Използването на бронходилататори е основната терапия, която е задължителна при лечението на пациенти с ХОББ. Всички други средства и методи трябва да се използват само в комбинация с основната терапия. .

Предпочитание се дава на използването на инхалаторни форми на бронходилататори. Инхалаторният начин на приложение на лекарства допринася за по-бързото проникване на лекарството в засегнатия орган, следователно, по-ефективен лекарствен ефект. В същото време потенциалният риск от развитие на системни странични ефекти е значително намален.

Използването на спейсър (специална пространствена дюза) ви позволява да: улесните вдишването, да увеличите неговата ефективност, допълнително да намалите потенциалния риск от системни и локални странични ефекти.

Независимо от причините, които причиняват и / или влошават бронхиалната обструкция, е необходимо да се компенсира с агенти, които действат върху механизмите, регулиращи лумена на бронхиалното дърво и особено неговите дистални участъци.

От съществуващите бронходилататори при лечението на ХОББ се използват антихолинергици, b 2-агонисти и метилксантини; последователността на приложение и комбинацията от тези лекарства зависи от тежестта на заболяването, индивидуалните характеристики на неговото прогресиране.

М-холинолитиците обикновено са признати за лекарства от първа линия. Инхалаторното им назначаване е задължително при всички степени на тежест на заболяването.

Антихолинергични лекарства - m-антихолинергици

Водещият патогенетичен механизъм на бронхиална обструкция при ХОББ е холинергичната бронхоконстрикция, която може да бъде инхибирана от антихолинергични (AChE) лекарства.

AChE вещества (антихолинергици) са конкурентни инхибитори на ацетилхолин (ACh) върху рецепторите на постсинаптичните мембрани на гладката мускулатура на бронхите и лигавичните жлези. Те блокират мускариновото действие на ACh, като по този начин инхибират отговора, предизвикан от постганглионно парасимпатиково активиране на блуждаещия нерв. Има блокада на мускариновите рецептори на гладката мускулатура на трахеобронхиалното дърво и рефлекторната бронхоконстрикция се потиска. AChE веществата предотвратяват ACh-медиираната стимулация на сетивните влакна на блуждаещия нерв под въздействието на различни фактори. Този ефект се проявява както при употребата на лекарството преди началото на действието на дразнещите фактори, така и когато процесът вече се е развил. По този начин се реализират бронходилатиращи и превантивни ефекти.

Парасимпатиковият тонус е единственият обратим компонент на бронхиалната обструкция при ХОББ. Ето защо антихолинергиците са първи избор при лечението на ХОББ.

Много проучвания показват, че антихолинергиците са по-ефективни за лечение на ХОББ от b 2-агонисти.

Понастоящем се използват инхалаторни антихолинергични лекарства - кватернерни амониеви производни. Най-известният от тях е ипратропиум бромид (IB), който се използва предимно в дозирани аерозоли. Поради изключително ниската абсорбция от бронхиалната лигавица, инхалаторните антихолинергици практически не предизвикват системни странични ефекти.

IB намалява секрецията на жлезите на носната лигавица и бронхиалните жлези. Мукоцилиарният клирънс обаче не се повлиява от действието на инхалаторните антихолинергици.

Назначаването на антихолинергици на кратки курсове вече води до подобряване на бронхиалната проходимост. Дългосрочната употреба на IB има особени предимства, което е доказано чрез сравняване на монотерапия с IB с дългосрочна монотерапия. b 2-агонисти. Така, според мета-анализ, монотерапията с IB показва статистически значимо повишаване на изходните параметри на дихателната функция - FEV1 и VC, както и повишаване на постбронходилататорния отговор. Напротив, продължителна употреба b 2-агонистите не водят до подобрение в изходната белодробна функция и пост-бронходилататорен отговор.

Дългосрочната употреба на IB подобрява качеството на съня при пациенти с ХОББ. Рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване показва, че лечението с IB значително подобрява артериалната кислородна сатурация (SaO2) при пациенти с умерена ХОББ. Той също така удължава фазата на съня с бързо движение на очните ябълки - така нареченият REM сън (Martin et al., 1996).

Дългосрочната терапия на IB намалява броя на екзацербациите на ХОББ.

Чувствителността на м-холинергичните рецептори на бронхите не намалява с възрастта. Това е особено важно, тъй като позволява използването на антихолинергици при пациенти с ХОББ в напреднала и сенилна възраст.

Към IB не настъпва тахифилаксия при многократна употреба.

Безспорното предимство на антихолинергиците е липсата на кардиотоксично действие, което прави възможно използването му при пациенти със сърдечни и циркулаторни нарушения.

За разлика от b 2-агонистите антихолинергици не причиняват вазодилатация и следователно няма понижение на PaO2.

Ипратропиев бромид се използва най-често в дозирани аерозоли, съдържащи 20 микрограма ипратропиев бромид на инхалационна доза. Препоръчителна доза: 1-2 инхалации 3-4 пъти дневно. Бронходилататорният ефект на инхалаторните AChE лекарства се развива бавно, достигайки максимум след 30-60 минути и продължава 5-8 часа. бавното начало на бронходилататорния ефект в някои случаи може да се разглежда от пациентите като липса на действие.

При лека ХОББ лекарствата за AChE обикновено са достатъчни. Те се предписват главно в периода на влошаване. Продължителността на тяхното използване не трябва да бъде по-малко от 3 седмици. При умерена до тежка ХОББ антихолинергиците се използват постоянно .

b 2-агонисти

b 2-агонистите (фенотерол, салбутамол, тербуталин) имат бърз ефект върху бронхиалната обструкция (със запазване на обратимия й компонент). Бронходилататорният ефект е толкова по-висок, колкото по-дистално е преобладаващото нарушение на бронхиалната проходимост. Пациентите в рамките на няколко минути усещат значително подобрение на състоянието, чиято тежест често се надценява от пациента. Въпреки това, редовна употреба b 2-агонистите като монотерапия не се препоръчват.

b 2-агонистите трябва да се използват с повишено внимание при пациенти в напреднала възраст със съпътстващо сърдечно заболяване (особено с коронарна болест на сърцето и хипертония), т.к. тези лекарства, особено в комбинация с диуретици, могат да причинят преходна хипокалиемия и в резултат на това сърдечни аритмии.

Комбинирано лечение

При лечение на умерена до тежка ХОББ използвайте b 2-агонистите в комбинация с антихолинергици ви позволяват да потенцирате бронходилататорния ефект и значително да намалите общата доза b 2-агонисти, като по този начин намалява риска от странични ефекти на последните. Предимствата на комбинацията са и въздействието върху два патогенетични механизма на бронхиална обструкция и бързото начало на бронходилататорното действие. За тази цел са много удобни фиксираните комбинации от лекарства в един инхалатор: Berodual, Combivent (berodual = ipratropium bromide 20 mcg + fenoterol 50 mcg; combivent = ipratropium bromide 20 mcg + salbutamol 100 mcg). През последните години започна да се натрупва положителен опит в комбинираната употреба на антихолинергици с b 2-агонисти с удължено действие (например със салметерол).

М-антихолинергици и b 2-агонистите се използват предимно от дозирани инхалатори. За да се увеличи ефективността на доставяне на лекарството в дихателните пътища, могат да се използват спейсери за увеличаване на приема на лекарство в дихателните пътища с 20%.

При умерена до тежка ХОББ, особено при синдром на умора на дихателните мускули, най-добрият ефект се постига при използване на пулверизатори, които позволяват 40% (в сравнение с инхалатор с дозирана доза) да увеличат проникването на лекарства в дихателните пътища.

Метилксантини

При недостатъчна ефективност на антихолинергиците и b 2-агонистите трябва да бъдат прикрепени към лекарства от серията метилксантин (теофилин и др.). Бронходилататиращото им действие е по-слабо от това b 2-агонисти и антихолинергици, но поглъщането или парентерално (инхалаторните метилксантини не се предписват) предизвиква редица допълнителни действия: намаляване на системната белодробна хипертония, повишена диуреза, стимулиране на централната нервна система, повишена работа на дихателните мускули, което може да бъдат полезни при редица пациенти.

Теофилините действат в диапазона на терапевтични концентрации от 5-15 µg/ml. При увеличаване на дозата се появяват голям брой странични ефекти.

Използването на продължителни форми е много удобно, особено при нощни прояви на заболяването. Преминаването от едно лекарство метилксантин към друго (напр. теопек към ретафил) също може да повлияе на кръвните нива на лекарството, дори ако се поддържат същите дози.

При използване на метилксантини (кратко и продължително действие) се препоръчва да се определи нивото на теофилин в кръвта в началото на лечението, на всеки 6-12 месеца и след промяна на дозите и лекарствата.

Последователността на предписване на лекарства за основна терапия е показана на диаграмата.

Примерен списък на основните терапевтични средства в съответствие с тежестта на ХОББ е представен в таблица 4.

Таблица 4. Последователност и обхват на бронходилататорната терапия при ХОББ

Мукорегулаторни агенти

Подобряването на мукоцилиарния клирънс се постига до голяма степен с целенасочен ефект върху бронхиалния секрет чрез използване на мукорегулаторни лекарства.

Използването на протеолитични ензими като муколитични средства е неприемливо поради високия риск от развитие на сериозни странични ефекти - хемоптиза, алергии, бронхоконстрикция. Амброксол стимулира образуването на трахеобронхиален секрет с намален вискозитет поради деполимеризацията на киселинните мукополизахариди на бронхиалната слуз и производството на неутрални мукополизахариди от бокалните клетки.

Отличителна черта на лекарството е способността му да увеличава синтеза, секрецията на повърхностноактивно вещество и да блокира разграждането на последното под въздействието на неблагоприятни фактори.

Когато се комбинира с антибиотици, Ambroxol засилва тяхното проникване в бронхиалния секрет и бронхиалната лигавица, повишавайки ефективността на антибиотичната терапия и намалявайки нейната продължителност.

Лекарството се използва вътре и при вдишване.

Ацетилцистеин без увреждащо действие на протеолитичните ензими. Сулфхидрилните групи на неговата молекула разрушават дисулфидните връзки на мукополизахаридите в храчките. Стимулирането на клетките на лигавицата също води до втечняване на храчките.

Ацетилцистеинът повишава синтеза на глутатион, който участва в процесите на детоксикация.

Използва се перорално и инхалационно.

карбоцистеин нормализира количественото съотношение на кисели и неутрални сиаломуцини на бронхиалната секреция. Под въздействието на лекарството настъпва регенерация на лигавицата, намаляване на броя на бокалните клетки, особено в крайните бронхи, т.е. лекарството има мукорегулаторни и муколитични ефекти.В същото време се възстановява секрецията на IgA и броя на сулфхидрилните групи. Прилага се вътре.

Глюкокортикостероидна терапия

Индикацията за кортикостероидна (КС) терапия при ХОББ е неефективността на максималните дози на основната терапия - бронходилататори.

Ефективността на кортикостероидите като средство за намаляване на тежестта на бронхиалната обструкция при пациенти с ХОББ не е същата. Само при 10 - 30% от пациентите с употребата им подобрява бронхиалната проходимост. За да се реши въпросът за целесъобразността на системната употреба на кортикостероиди, трябва да се проведе пробна терапия: 20-30 mg / ден със скорост 0,4-0,6 mg / kg (преднизолон) в продължение на 3 седмици (перорални кортикостероиди) . Увеличаването на реакцията към бронходилататори в теста за бронходилатация с 10% от очакваните стойности на FEV1 или повишаване на FEV1 с най-малко 200 ml през това време показва положителен ефект на кортикостероидите върху бронхиалната проходимост и може да бъде в основата на тяхната дълга -срочна употреба.

Понастоящем няма общоприета гледна точка относно тактиката за използване на системни и инхалаторни CS при ХОББ.

Корекция на дихателна недостатъчност

Корекцията на дихателната недостатъчност се постига чрез използване на кислородна терапия, трениране на дихателната мускулатура. Трябва да се подчертае, че интензивността, обемът и естеството на лекарственото лечение зависят от тежестта на състоянието и съотношението на обратимите и необратимите компоненти на бронхиалната обструкция. С изчерпването на обратимия компонент естеството на терапията се променя. На първо място са методите, насочени към коригиране на дихателната недостатъчност. В същото време обемът и интензивността на основната терапия се запазват.

Индикация за системна кислородна терапия е намаляването на PaO2 в кръвта до 60 mm Hg. чл., намаляване на SaO2< 85% при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и < 88% в покое. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки) малопоточной (2-5 л в мин) кислородотерапии как в стационарных условиях, так и на дому. При тяжелой дыхательной недостаточности применяются гелиево-кислородные смеси. Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, а также приборы для проведения неинвазивной вентиляции с отрицательным и положительным давлением на вдохе и выдохе.

Тренирането на дихателната мускулатура се постига с помощта на индивидуално подбрани дихателни упражнения. Може би използването на транскутанна електрическа стимулация на диафрагмата.

В случай на тежък полицитемичен синдром (Hb> 155 g / l) се препоръчва извършване на еритроцитафореза с отстраняване на 500-600 ml деплазмирана еритроцитна маса. Ако еритроцитафорезата не е технически осъществима, кръвопускането може да се извърши в обем от 800 ml кръв с подходящо заместване с изотоничен разтвор на натриев хлорид.

Антиинфекциозна терапия

При стабилен ход на ХОББ не се провежда антибиотична терапия.

През студения сезон пациентите с ХОББ често изпитват екзацербации от инфекциозен произход. Най-честите причинители са Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis и вируси. Антибиотиците се предписват при наличие на клинични признаци на интоксикация, увеличаване на количеството на храчките и появата на гнойни елементи в тях. Лечението обикновено се провежда емпирично и продължава 7-14 дни. Изборът на антибиотик според чувствителността на флората in vitro се извършва само ако емпиричната антибиотична терапия е неефективна.

Не предписвайте антибиотици при вдишване.

Големи перспективи се отварят с помощта на ваксинацията. Позволява да се намали броят на обострянията на заболяването и тежестта на тяхното протичане, като по този начин се намали броят на дните на инвалидност и се подобри бронхиалната проходимост.

Рехабилитационна терапия

Рехабилитационната терапия се предписва при ХОББ от всякаква тежест. Лекарят определя индивидуална рехабилитационна програма за всеки пациент. В зависимост от тежестта, фазата на заболяването и степента на компенсация на дихателната и сърдечно-съдовата система програмата включва режим, ЛФК, физиотерапия, балнеолечение.

Използването на други фармакологични средства

Психотропните лекарства при пациенти в напреднала възраст с ХОББ за депресия, тревожност, безсъние трябва да се използват с повишено внимание поради техния инхибиторен ефект върху дихателния център. Назначаването на адренергични блокери е противопоказано. При тежки форми на ХОББ и развитие на cor pulmonale има нужда от сърдечно-съдова терапия с включване на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, блокери на калциевите канали, диуретици, антитромбоцитни средства.

При разработването на стратегия и тактика за лечение на пациенти с ХОББ е фундаментално важно да се разграничат 2 режима на лечение: лечение без обостряне (поддържаща терапия) и лечение на обостряне на ХОББ.

Лечение без обостряне - изборът на поддържаща терапия е представен в таблица 5. Лечение на екзацербация ХОББ (Таблица 6).

Таблица 5. Лечение на пациенти с ХОББ без обостряне (поддържаща терапия)

Тежест Бронходилататори Антибактериални средства Не се изискват Муколитици, секретолитици Кортикостероиди кислородна терапия
Светлина М-холинолитици периодично Не е задължително Със симптоми на мукостаза Не е задължително Не е задължително
Среден М-холинолитици постоянно, b 2-агонисти, ако е необходимо, метилксантини (по показания) Ваксинация за инфекциозни рецидиви повече от 2 пъти годишно Със симптоми на мукостаза Не е задължително
тежък М-холинолитици + b 2-агонисти постоянно, метилксантини, използване на пулверизатори Не е задължително Със симптоми на мукостаза С неефективността на максималните дози бронходилататори Дългосрочна кислородна терапия с нисък поток, PaO2 под 60 mm Hg. Изкуство.

Таблица 6. Лечение на екзацербация на ХОББ

Степента на тежест на тока Антибактериални средства Бронходилататори Кортикостероиди Хемодилуция Мукорегулатори кислородна терапия
Светлина М-холинолитици (увеличаване на дозата) + b 2-агонисти Не е задължително Не е задължително Назначен Не е задължително
Среден С признаци на инфекциозен процес М-холинолитици + b 2-агонисти (пулверизатор), метилксантини (възможно интравенозно) Когато максималните дози перорални или интравенозни бронходилататори са неефективни При повишаване на Hb повече от 150 g / l, еритроцитефереза, антитромбоцитни средства Назначен С намаляване на PaO2 под 65 mm Hg. Чл., Нисък поток през маска или назален катетър
тежък С признаци на инфекциозен процес М-холинолитици + b 2-агонисти (небулизатор или IV), метилксантини (възможно IV) Ако максималните дози бронходилататори, перорални или интравенозни, са неефективни Еритроцитафереза, антиагреганти Назначен Нисък поток през маска или назален катетър

Използването на пулверизатори

При лечението на екзацербации на умерена до тежка ХОББ е необходимо използването на терапия с пулверизатор.

Небулизаторът позволява инхалиране на бронходилататори във високи дози.

- b 2-агонистите се предписват чрез пулверизатор в следните дози:

фенотерол 0,5-1,5 mg, салбутамол 2,5-5 mg или тербуталин 5,0-10 mg,

Или ипратропиум бромид 500 mcg на всеки 4-6 часа в продължение на 24-48 часа; до клинично подобрение на състоянието на пациента;

Комбинация от бронходилататори ( b 2-агонисти 0,5-10 mg и IB 250-500 mcg) се предписват при тежки екзацербации, особено при назначаването b 2-агонистите или IB като монотерапия са неефективни.

Основната терапия с бронходилататори чрез пулверизатор у дома се провежда, ако са необходими високи дози бронходилататори, ако е невъзможно да се използват дозирани аерозоли и ако субективно се предпочита пулверизатор.

- b 2-агонисти: салбутамол 2,5 mg, тербуталин 5,0-10 mg, фенотерол 0,5 m 4 пъти на ден;

IB - 250 или 500 mcg 4 пъти дневно;

Комбинация b 2-агонисти и IB в същите дози 4 пъти на ден.

Необходимо е да се наблюдава лекар за пациенти, получаващи бронходилататори у дома чрез пулверизатор.

При лечението на пациенти с ХОББ на възраст над 65 години ИБ е лекарство на първи избор.

Възможно е да се предписват мукорегулаторни средства чрез пулверизатор. За това се използват специални разтвори на амброксол и ацетилцистеин. Амброксол, ако е необходимо, може да се използва заедно с бронходилататори.

Показания за хоспитализация на пациенти с ХОББ

Неуспешно амбулаторно лечение.

Нарастваща хипоксемия.

Поява или засилване на хиперкапния.

Появата или декомпенсацията на белодробното сърце не подлежи на амбулаторно лечение.

Отпечатано със съкращения