Diferencijalna dijagnoza kroničnog gastritisa i raka želuca. Dijagnoza raka želuca: cijeli niz studija

Uzroci raka želuca

Etiologija i patogeneza karcinoma želuca, kao i karcinoma općenito, i dalje su nerazjašnjene, iako je identificiran niz faktora koji predisponiraju češću pojavu ove bolesti. Dakle, primjećuje se da je kod muškaraca incidencija raka želuca 10-50% veća nego kod žena.

To se može objasniti češćim pušenjem među muškarcima nego među ženama i češćom upotrebom jakih alkoholnih pića.

Odavno je zabilježena značajno veća učestalost raka želuca kod starijih (preko 50 godina), ali se može javiti i kod mlađih osoba, au nekim slučajevima i kod djece.

Rak želuca može imati nasljednu predispoziciju za pojavu. Opisan je niz porodica u kojima su svi bolovali od ove bolesti.

Uočena je zavisnost učestalosti karcinoma želuca od prehrambenih navika stanovništva. Utvrđeno je da prevlast dimljenog mesa, začina, hljeba, sira, pirinča, veoma ljute, posebno masne hrane u ishrani, česta upotreba jakih alkoholnih pića doprinose češćoj pojavi karcinoma želuca, dok među populacijskim grupama koje uglavnom jedu citrusno voće, povrće, mlijeko, govedinu, steriliziranu konzerviranu hranu, rak želuca je nešto rjeđi.

Među ljudima koji jedu neredovno, rak želuca je također nešto češći nego kod ljudi koji se drže racionalne prehrane.

Dokazana je nesumnjiva kancerogenost supstanci kao što su metilholantren, 3,4-benzpiren sadržan u katranu ugljena i nekih drugih.

Najčešća pozadina za razvoj karcinoma želuca je kronični atrofični gastritis sa sekretornom insuficijencijom želuca (posebno atrofično-hiperplastični gastritis). Bolesnici s anemijom deficijencije B12, kod kojih se prirodno uočavaju pojave izražene atrofije želučane sluznice, prema različitim autorima, umiru od karcinoma želuca 3-20 puta češće od onih koji to ne čine. koji boluju od ove bolesti. Brojna zapažanja ukazuju na mogućnost maligniteta želučanih polipa u 12-50% slučajeva.

Degeneracija hroničnih čireva na želucu, posebno dugotrajnih, žuljevitih, u rak, prema različitim autorima, uočava se u 1,3-20% slučajeva.

patološka anatomija

Prema prirodi rasta tumora (makroskopski) razlikuju se sljedeći oblici karcinoma želuca: 1) polipozni ili gljivasti karcinom sa egzofitnim rastom u lumen želuca, nalik polipu na peduncu; tumor karakterizira spor rast, obično kasno ulcerira i metastazira; 2) tanjirastog oblika sa ulceracijom u centru („ulcerozna”, kasno metastazirajuća; 3) icfiltrativno-ulcerativno, najčešće; 4) difuzni infiltrativni karcinom. Posljednja dva oblika karakteriziraju brzi rast i rane višestruke metastaze.

Prema histološkoj strukturi razlikuju se adenosolidni, koloidni ili mukozni karcinom, medularni (sa prevlastom parenhima u tumorskoj masi) i fibrozni karcinom - skirr (sa prevlastom strome u tumoru).

Najčešće je karcinom želuca lokaliziran u piloroantralnom dijelu želuca, rjeđe na manjoj krivini i u kardijalnom dijelu, još rjeđe na prednjem i stražnjem zidu, većoj krivini i u fundusu želuca. Metastaze se javljaju u limfnim i krvnim sudovima: u regionalnim limfnim čvorovima (retropilori, mali omentum, veliki omentum), u levim supraklavikularnim limfnim čvorovima (tzv. Virchow metastaze), kod žena - u jajnicima (Krukenbergova metastaza), u pararektalnom tkivu (Schindlerove metastaze). ), u jetri, pupku, retroperitonealnim limfnim čvorovima, plućima, rijetko u kostima i drugim organima.

Simptomi i menstruacija raka želuca

Uvjetno dodijelite:

1) rani (ili početni) period bolesti

2) period očiglednih kliničkih manifestacija bolesti

3) terminalni period

U ranom stadijumu bolesti pacijenti primećuju sledeće simptome raka želuca: nemotivisanu slabost, apatiju, umor, gubitak apetita, često - odbojnost prema mesnoj hrani, ponekad - neprijatan ukus u ustima, često podrigivanje, često sa truli miris, osjećaj težine u epigastričnoj regiji i drugi blagi simptomi želučane nelagode, nerazuman gubitak težine - takozvani sindrom malih znakova (A. I. Savitsky), koji omogućava sumnju na ovu bolest i namjerno provođenje pregleda pacijenata.

Rak želuca u periodu očiglednih kliničkih manifestacija, glavni simptomi:

1) bol u epigastričnoj regiji usisne ili bolne prirode, konstantan ili bez određene veze sa vremenom jela, ponekad nalik čiru;

2) anoreksija, u retkim slučajevima se javlja prekomerni apetit (bulimija);

3) progresivni gubitak težine;

4) progresivna disfagija (sa karcinomom kardijalnog dela želuca, koji se širi u jednjak), uglavnom sa kašnjenjem u gutanju loše sažvakane i suve hrane;

5) mučnina i povraćanje, često sa primesom krvi u povraćku (često sa lokalizacijom karcinoma u piloroantralnom delu želuca); osjećaj brze sitosti i punoće želuca - zbog stenoze pilorusa i poremećenog prolaska želučanog sadržaja u duodenum;

6) hronično želučano krvarenje (sa periodičnom stolicom kao što je melena ili okultno krvarenje), što dovodi do anemije;

7) bezrazložna produžena groznica (u početku, obično subfebrilno stanje). Navedeni simptomi s dominacijom jednog ili drugog od njih, ovisno o lokalizaciji veličine, morfološkoj strukturi tumora, uočavaju se u određenom stadiju bolesti kod većine pacijenata.

Oblik raka želuca. Ovisno o karakteristikama kliničkog toka razlikuju se sljedeći oblici karcinoma želuca:

1) dispeptični (manifestuje se smanjenjem i perverzijom apetita, osećajem brze sitosti tokom obroka, težinom i pritiskom u epigastričnom regionu, mučninom);

2) bol (vodeći simptom je bol);

3) febrilna (sa temperaturom do 38-40°C bez izraženih drugih simptoma;

4) anemični;

5) hemoragični (manifestuje se želučanim krvarenjem zbog ranog ulceracije i propadanja tumora).

Međutim, najnepovoljniji zbog teškoće ranog prepoznavanja su latentni (kod kojih su svi simptomi bolesti odsutni prilično dugo) i bezbolni (koji se dugo manifestiraju samo sindromom malih znakova) oblici raka želuca. .

Kada je tumor lokaliziran u kardijalnom i fundalnom dijelu želuca, bol može simulirati anginu pektoris. Često, posebno kod kardioezofagealnog karcinoma, dolazi do pojačanog lučenja pljuvačke, štucanja. U nekim slučajevima prve kliničke manifestacije tumora nastaju zbog metastaza (u pluća, jetru, kosti itd.).

Prilikom pregleda često se uočava bljedilo (zbog anemije) ili osobena zemljana boja kože. U nekim slučajevima, palpacijom se može primijetiti bolnost i određena ukočenost mišića prednjeg trbušnog zida u epigastričnoj regiji, ponekad je moguće palpirati tumor u obliku zaobljene guste formacije.

Kod nekih pacijenata otkrivaju se udaljene metastaze: Na primjer, može se palpirati uvećan (1-1,5 cm u promjeru) limfni čvor u lijevoj supraklavikularnoj regiji (vorteks metastaze) ili se utvrdi uvećana jetra s neravnom površinom. Kod pacijenata s lokalizacijom tumora u pilorusu može se primijetiti protruzija prednjeg trbušnog zida u epigastričnoj regiji i može se uočiti peristaltički val kontrakcije želuca koji se polako kreće s lijeva na desno. Tokom perkusije, zona timpanitisa iznad područja stomaka se širi i ide desno od srednje linije.

U terminalnom periodu bolesti pacijenata obično uznemiruju jaki iscrpljujući bolovi u epigastrijumu, desnom hipohondriju (metastaze u jetru), leđima (klijanje tumora u pankreasu), ponekad u kostima (u području metastaza), postoji potpuni nedostatak apetita, odbojnost prema hrani, mučnina.

Često, gotovo nakon svakog obroka, dolazi do povraćanja, javlja se oštra slabost, gubitak težine, ponekad do stepena kaheksije, povišena temperatura. Koža pacijenata je obično zemljane nijanse, suha, u nekim slučajevima može se uočiti prisustvo ascitesa (zbog metastaza u limfnim čvorovima kapije jetre i kancerogenog zasejavanja peritoneuma).

Rendgenski pregled u mnogim slučajevima već u ranoj fazi bolesti omogućava vam da potvrdite dijagnozu i utvrdite lokalizaciju tumora. Patognomski radiološki znak karcinoma želuca je prisustvo takozvanog defekta punjenja, a to je područje na konturi ili reljefu želuca koje nije ispunjeno kontrastnom masom.

U području lokalizacije tumora obično nema peristaltike želučane stijenke (zbog kancerogene infiltracije), uočava se „litica“ i destrukcija mukoznih nabora. Kod ulceracije tumora utvrđuje se izbočina nalik niši, koja se izvodi kontrastnom masom i okružena je dijelom želučane stijenke koji strši u lumen želuca zbog kancerogene infiltracije u obliku prstaste "osovine" . Uz ranu dezintegraciju tumora (primarni ulcerozni oblik karcinoma), rendgenska slika može vrlo podsjećati na normalan peptički čir na želucu.

U nekim slučajevima kancerogena infiltracija zida želuca dovodi do njegove deformacije, ponekad do pregiba (kaskadni želudac). Karcinom antralnog i piloričnog dijela želuca rano dovodi do stenoze potonjeg, što je praćeno kršenjem evakuacije kontrastne mase u duodenum, širenjem gornjih dijelova želuca, koji sadrže veliku količinu tečnost na prazan želudac (želudačni sok, pljuvačka) i hranu uzetu dan ranije.

Odsustvo pomaka želuca (spontano i tokom palpacije epigastrične regije od strane radiologa tokom studije) jedan je od znakova invazije tumora u obližnje organe. Gastrofibroskopija je od velikog značaja u dijagnostici karcinoma želuca.

Gastroskopiju treba uraditi kod svih pacijenata kod kojih se sumnja na tumor želuca, sa dugotrajnim peptičkim ulkusom želuca bez ožiljaka, kao i kod tumora utvrđenog na osnovu kliničkih podataka i potvrđenog rendgenskim snimkom, radi preciznog utvrđivanja njegovu prirodu, veličinu i biopsiju. Kod gastroskopije je pojava tumora u mnogim slučajevima prilično karakteristična.

Ovo je ili polipoidni tumor, često na širokoj osnovi, obično s neravnom, kvrgavom površinom, često s područjima ulceracije i nekroze na površini, ili karcinom u obliku tanjira s ulceracijom u centru, okružen visokim gomoljastim drškom. uzdiže se iznad okolne sluzokože. Boja tumora može biti od intenzivno crvene do sivkasto žute. Dno ulkusa i ulkusa može biti glatko, ali je češće neravno, prekriveno nekrotiziranim naslagama i često krvari. Kasniji stadijum procesa je veliki infiltrativni tumor sa značajnim propadanjem u centru u obliku velikog kancerogenog ulkusa prečnika nekoliko centimetara.

Nabori sluzokože oko tumora postaju kruti zbog značajne kancerogene infiltracije i odvajaju se na rubu ulceracije, ne ispravljaju se kada se želudac naduva (posebnim gastrofibroskopskim uređajem). Difuzni infiltrativni karcinom ima izgled žarišnog ispupčenja zida želuca sa neujednačenom sivkasto-bijelom sluzokožom, koja često lako krvari; zid želuca u ovoj oblasti nije peristaltičan.

Kada se stomak naduva vazduhom, ovaj otok ne nestaje, nabori sluzokože okolo se ne ispravljaju. Tokom gastroskopije radi se ciljana biopsija. Poseban uređaj nekih gastrofibroskopa omogućava fotografisanje područja želučane sluznice sumnjivih na rast tumora i upoređivanje podataka tokom naknadne gastroskopije. U svim sumnjivim slučajevima, kada nije moguće odmah postaviti dijagnozu tumora želuca, druga gastroskopija i biopsija se radi nakon 10-20 dana.

U dijagnostičke svrhe široko se koristi citološki pregled, materijal za koji se dobija ispiranjem želuca izotoničnom otopinom, otopinom kemotripsina („eksfolijativna metoda“) ili korištenjem dvokanalne sonde s abrazivnim balonom koji ima grubu površine, čime se olakšava ljuštenje ćelija sa površine zida želuca, koje se zatim zajedno sa ispirajućim vodama želuca odsisavaju kroz drugi kanal sonde („abrazivna metoda“). Ipak, najpouzdanije je ciljano uzimanje materijala za citološki pregled iz sumnjivih područja gastrofibroskopom (kao i za histološki pregled).

Smatra se da citološki pregled omogućava potvrdu dijagnoze tumora u približno 80% slučajeva, uključujući i ranu fazu bolesti.

Metode za laboratorijsku dijagnozu karcinoma želuca nisu vrlo specifične. Međutim, sve veći porast ESR, anemizacija (uzimajući u obzir relevantne kliničke znakove) su vrlo sumnjivi u odnosu na pojavu tumora. Anemija može imati normohromni karakter i u početku biti blago izražena, međutim, s kolapsom tumora zbog kroničnog gubitka krvi, au nekim slučajevima i masivnog želučanog krvarenja, anemija brzo napreduje i postaje hipohromna. Često postoji blaga leukocitoza.

Prisutnost ahlorhidrije i ahilije često se opaža kod karcinoma tijela želuca, ali rak piloroantralnog dijela želuca može se pojaviti na pozadini normalne, pa čak i povećane kiselosti želučanog soka. U prisustvu ahlorhidrije često se obraća pažnja na relativno visoku (15-20-25 jedinica titra) takozvanu vezanu kiselost želudačnog soka, koja se objašnjava pojačanim procesima fermentacije u želucu sa stvaranjem velike količine organske kiseline, posebno mliječne. Međutim, ovaj simptom je također nespecifičan.

Proučavanje izmeta na okultnu krv u velikoj većini slučajeva daje pozitivne rezultate.

Laparoskopija se koristi već u kasnoj dijagnostici karcinoma želuca, uglavnom za utvrđivanje operabilnosti slučaja.

Tok raka želuca i komplikacije

Tok bolesti je progresivan, prosječan životni vijek bez liječenja u većini slučajeva je 9-14 mjeseci nakon postavljanja dijagnoze. Komplikacije su povezane s rastom i propadanjem tumora, kao i njegovim metastazama.

Metastaze karcinoma želuca često utiču na ukupnu kliničku sliku bolesti, lokalni simptomi nastaju zbog samih metastaza i njihovog rasta, tako da je u uznapredovalim slučajevima sa više metastaza često teško potvrditi da je želudac primarni izvor tumora. . Ponekad relativno veliki tumor želuca protiče skriveno, a metastaze ili metastaze u druge organe određuju cjelokupnu kliničku sliku bolesti.

Kako bi se jasnije definirale taktike liječenja i prognoza, razlikuju se 4 stadijuma raka želuca:

Stadij 1: tumor prečnika ne više od 2 cm, koji ne raste izvan sluzokože i submukozne membrane želuca i ne daje metastaze;

Faza 2: tumor dostiže prečnik 4-5 cm, izbija submukozni, pa čak i mišićni sloj zida želuca, postoje pojedinačne, pokretne metastaze u najbližim regionalnim limfnim čvorovima (limfni čvorovi 1-2 kolektora);

Faza 3: tumor infiltrira subserozne i serozne slojeve zida želuca; često prerasta u susjedne organe; postoje višestruke metastaze u regionalnim limfnim čvorovima, često se uočavaju razne komplikacije;

Faza 4: kancerogen tumor bilo koje veličine i bilo koje prirode u prisustvu udaljenih metastaza.

U skladu sa detaljnijom međunarodnom klasifikacijom, čitav niz mogućnosti razvoja tumorskog procesa određen je simbolima T (tumor), N (čvorovi) i M (metastaze). Klasifikacija uzima u obzir stepen klijanja zida želuca tumorom (Ti_4), odsustvo ili prisustvo regionalnih (NX_, NX+) i. udaljene (M0, Mi) metastaze.

Diferencijalna dijagnoza raka želuca

U nekim slučajevima, grubi, oštro zadebljali nabori želuca (kod nekih oblika kroničnog gastritisa, tzv. Menetrierovog gastritisa i dr.), koji su identificirani rendgenskim ili endoskopskim studijama, navode nas na razmišljanje o mogućnosti kancerogene infiltracije u zid želuca ("submukozni rast"). Upotreba posebnih rendgenskih metoda (dvostruko kontrastiranje, parijetografija, angiografija) i endoskopije (dozirano punjenje želuca zrakom, što dovodi do ispravljanja nabora sluznice), transiluminacija, uzimajući u obzir kliničke podatke, krv sliku, olakšava postavljanje tačne dijagnoze.

Peptički ulkusi želuca, posebno dugotrajni, "kaleozni" uvijek predstavljaju poteškoće za diferencijaciju od brzo propadajućeg kancerogenog tumora (tzv. primarni ulcerativni oblici karcinoma želuca), osim toga u oko 10% slučajeva postaju maligni. prekovremeno.

Često se ulcerativni oblici karcinoma želuca javljaju s kliničkom slikom peptičkog ulkusa, dok, što uvijek treba imati na umu, prilikom propisivanja štedljive dijete i intenzivne antiulkusne terapije, kancerozni ulkusi mogu privremeno smanjiti veličinu (zbog smanjenja distrofičnih procesa i propadanja tumora) pa čak i nestaju (cicatrize). Od odlučujućeg značaja u diferencijalnoj dijagnozi kancerogenih i peptičkih ulkusa želuca su histološke i citološke studije uočavanja (putem fiberskopa) biopsijskih uzoraka uzetih sa ivica ulkusa.

Pouzdano utvrđivanje perzistentne ahlorhidrije i ahilije u prisustvu defekta nalik ulkusu na želučanoj sluznici vrlo je sumnjivo na rak.

Sifilički i tuberkulozni čir na želucu vrlo su rijetki, potonji - obično već na pozadini generalizirane tuberkuloze, što olakšava njihovu diferencijalnu dijagnozu s kancerogenim ulkusima.

Diferencijalna dijagnoza sarkoma i karcinoma želuca zasniva se na podacima biopsije tumora i nije od fundamentalnog značaja za taktiku i prognozu liječenja.

Benigni tumori želuca su mnogo rjeđi od raka, na rendgenskom pregledu, u pravilu se razlikuju po ravnomjernosti kontura "defekta punjenja", odsustvu krutosti zida želuca u susjednim područjima. Često je diferencijalna dijagnoza moguća gastrofibroskopijom.

U rijetkim slučajevima, kombinacija dispeptičkih pojava i radiološki utvrđenog defekta punjenja je manifestacija stranog tijela (bezoara) koje se dugo nalazi u želucu.

tretman raka želuca

Jedini radikalni tretman za rak želuca je operacija. Indikacije za hirurško liječenje su svi slučajevi raka želuca u stadijumu I-II. U posljednje vrijeme napredak u kirurgiji omogućava uspješno izvođenje radikalne operacije s dobrim dugoročnim rezultatima kod velikog broja pacijenata sa III stadijumom raka želuca.

Operacija se svodi na resekciju dijela želuca (distalna ili proksimalna subtotalna resekcija) ili totalnu gastrektomiju, uklanjanje regionalnih limfnih čvorova, a ako tumor na ograničenom području proraste u susjedne organe i na resekciju zahvaćenog dijela želuca. ovi organi (pankreas, jetra, poprečno debelo crijevo) ili cijeli organ (slezena). Preduslov je resekcija unutar zdravog tkiva udaljenog 6-7 cm od vidljive ivice tumora.

Konzervativna terapija raka želuca ne pruža lijek za ovu bolest, ali može ublažiti patnje pacijenata i, u određenoj mjeri, produžiti njihov život. Konzervativno liječenje indicirano je za neoperabilne pacijente. Provodi se u 3 smjera: 1) kemoterapija, 2) terapija zračenjem, 3) simptomatska terapija.

Trenutno se fluorouracil, ftorafur koriste za kemoterapiju raka želuca, koji selektivno inhibiraju reprodukciju tumorskih stanica, ali (iako u manjoj mjeri) utiču na proliferirajuće ćelije normalnog tkiva (posebno hematopoetskog tkiva, sluznice probavnog trakta).

Fluorouracil pripada grupi antimetabolita, je 2,4-diokso-5-fluoropirimidin, u ćelijama raka prelazi u 5fluoro-2-deoksiuridin-5-monofosfat, koji je kompetitivni inhibitor enzima timidin sintetaze uključenog u sintezu DNK. Unosi se intravenozno polako (ili kapanje u 500 ml 5% rastvora glukoze) brzinom od 10-15 mg/kg (0,5-1,0 g dnevno) dnevno ili svaki drugi dan.

Ponekad se daje 15 mg na 1 kg tjelesne težine pacijenta 4 dana za redom, a zatim se liječenje nastavlja u pola doze svaki drugi dan. Lijek se primjenjuje prije razvoja umjerenih toksičnih učinaka, a to su najčešće hematopoeza, anoreksija, povraćanje, dijareja, dermatitis itd.

Obično je kursna doza 3-5 g lijeka, u rijetkim slučajevima dobre podnošljivosti - do 7 g, zatim se liječenje prekida, ponovljeni kursevi s djelotvornošću lijeka provode se u intervalima od 4-6 sedmica . Liječenje fluorouracilom je kontraindicirano u terminalnim stadijumima bolesti, kod kaheksije, teških parenhimskih lezija jetre i bubrega, leukopenije i trombocitopenije. Kako bi se smanjile nuspojave, pacijentima se tokom liječenja propisuju velike doze vitamina (posebno B6 i C), rade se transfuzije krvi.

Terapija zračenjem za karcinom želuca je još uvijek neefikasna, samo oko 10% tumora pod njegovim utjecajem privremeno se smanji u veličini, uglavnom tumori kardijalnog dijela želuca.

Simptomatska terapija raka želuca provodi se u neoperabilnim slučajevima. Njegov glavni cilj je ublažavanje bolova, održavanje hemo- i homeostaze. Obično nije potrebno vrlo striktno pridržavanje dijete, hrana treba da bude potpuna, raznovrsna, lako svarljiva, bogata proteinima i vitaminima.

Stvaranje u našoj zemlji sistema specijalizovane onkološke zaštite i široke mreže specijalizovanih medicinskih ustanova (bolnica, ambulanti) omogućava unapređenje rane dijagnoze i postizanje boljih rezultata u lečenju ove strašne bolesti.

Prognoza raka želuca

Prognoza bolesnika s karcinomom želuca određena je stadijem procesa, mogućnošću izvođenja radikalne operacije i histološkom strukturom tumora. Kod egzofitno rastućih tumora prognoza je bolja nego kod endofitski rastućih, prisustvo metastaza u regionalnim limfnim čvorovima značajno pogoršava prognozu.

Efikasnost hirurškog lečenja karcinoma želuca prvenstveno karakterišu dugoročni rezultati – broj radikalno operisanih pacijenata koji su živeli više od 5 godina nakon operacije. U ovom slučaju značajno se smanjuje rizik od recidiva i otkrivanja metastaza.

Prevencija raka želuca sastoji se u širokom promicanju racionalne redovne ishrane, borbi protiv pušenja, alkoholizma i eliminaciji industrijskih opasnosti. Od velikog značaja je organizacija dispanzerskog nadzora pacijenata sa tzv. prekanceroznim bolestima, njihovo pravovremeno lečenje.

U posljednje vrijeme stvoreni su preduslovi za organizovanje širokog dispanzerskog pregleda stanovništva u cilju ranog otkrivanja karcinoma želuca.

Drugi maligni tumori želuca. Ostali maligni tumori želuca su mnogo rjeđi od raka želuca. To su različite vrste sarkoma želuca: limfosarkom, sarkom vretenastih ćelija (fibro-, neuro- ili leiomiosarkom; rjeđe - okrugloćelijski ili polimorfocelularni sarkomi i njegove druge varijante). Sarkom se javlja češće u mlađoj dobi od raka (do 30-40 godina), uglavnom kod muškaraca. Vrlo rijetko se otkriva maligni karcinoid želuca.

Klinička slika sarkoma želuca je polimorfna, u nekim slučajevima bolest je relativno dugo asimptomatska i otkriva se slučajno palpacijom ili rendgenskim pregledom želuca, u drugim slučajevima klinička i radiološka slika se ne razlikuje od raka želuca. a gastrofibroskopija i ciljana biopsija tumora neophodni su za postavljanje ispravne dijagnoze.

Tok sarkoma želuca je progresivan, iscrpljenost bolesnika postepeno raste, dolazi do gastrointestinalnog krvarenja, neposrednih i udaljenih metastaza (u polovini slučajeva); Prosječan životni vijek bolesnika sa gastričnim sarkomom bez hirurškog liječenja kreće se od 11 do 25 mjeseci.

Karcinoidni tumor želuca otkriva se tokom slučajnog preventivnog pregleda ili tokom ciljane studije digestivnog trakta, poduzete u vezi s prisustvom karakterističnih znakova karcinoidnog sindroma kod pacijenta.

Hirurško liječenje sarkoma i malignih karcinoida želuca.

9551 0

Endoskopija

Endoskopski pregled je jedna od najinformativnijih metoda za dijagnosticiranje raka želuca. Gastroskopija omogućuje ne samo vizualno određivanje prirode tumorske lezije, njezine lokalizacije, oblika rasta, širenja duž zida želuca, već i izradu ciljane biopsije za morfološko provjeru dijagnoze.

U ranim fazama, karcinom želuca se može pojaviti kao ravni, polipoidni plakovi ili površinski čirevi. Kako bolest napreduje, kancerogene izrasline obično poprimaju ulcerisani izgled. Rubovi takvog ulkusa su potkopani, neravni, a dno je predstavljeno nekrotičnim tkivima. Iako su svi ovi znakovi karakteristični za kancerogenu leziju, ipak je moguće konačno razlikovati maligni ulkus od benignog samo uz pomoć biopsije. Prilikom uzimanja biopsije s nekoliko mjesta ivica čira i okolnih područja, tačnost dijagnoze može doseći 95%. Lažno negativni rezultati su obično zbog grešaka u dobijanju histološkog materijala. Lažno pozitivni rezultati su rijetki. Dijagnostička točnost metode može se poboljšati provođenjem citološke studije.

Radi detaljnijeg određivanja granica tumorske infiltracije, detekcije sinhronog tumora i intramuralnih prašinastih metastaza u zidu želuca na nivou submukoznog sloja, vrši se hromoendoskopski pregled sluzokože organa. Za to se sluznica boji 0,1% otopinom indigo karmina ili metiltioninij klorida.

Najperspektivnija u kompleksnoj dijagnostici intramuralne i limfogene prevalencije tumorskog procesa je primjena endoskopskog ultrazvuka. U ove svrhe koriste se senzori sa frekvencijama od 7,5 do 12 MHz. Uz njihovu pomoć, zid želuca se vizualizira kao petoslojna struktura s naizmjeničnim ehogenim i hipoehogenim slojevima. Akustično spajanje senzora sa sluzokožom postiže se punjenjem želuca vodom.

Ova metoda omogućava određivanje dubine širenja tumora u zid želuca, prisutnost metastatski izmijenjenih regionalnih limfnih čvorova i pomaže da se od njih dobije punkcioni materijal radi morfološke verifikacije dijagnoze. Dubina oštećenja karcinoma zida želuca može se precizno odrediti u 80% slučajeva. Rani karcinom ograničen na sluznicu i submukozu može se razlikovati od drugih stadijuma raka u više od 90% slučajeva. Ova metoda istraživanja je obavezna kod izvođenja endoskopskih resekcija sluznice u ranom karcinomu.

Endoskopski ultrazvuk je veoma osetljiv u proceni submukoznih masa u želucu. Lejomiomi obično ne uzrokuju eroziju ili ulceraciju sluznice koja se nalazi iznad i pojavljuju se kao okrugle, hipoehogene mase sa glatkim rubovima. Tumor je obično povezan sa mišićnim slojem želuca. Ako veličina formacije prelazi 3 cm, ima neravne rubove, narušava slojevitost zida i ima hipoehogene zone, tada treba pretpostaviti malignu leziju.

Preciznost endoskopskog ultrazvuka u diferencijaciji benignih i metastaziranih regionalnih limfnih čvorova je 50-80%.

Radiografija želuca

Radiografija želuca na bazi barijum sulfata (sam ili sa zračnim kontrastom) je glavna metoda za određivanje lokacije i obima lezija na zidu želuca (slika 1). Najvažniji rendgenski znaci raka želuca su:

  • prisutnost defekta punjenja ili niše unutar sjene želuca;
  • lokalni nedostatak ili smanjenje peristaltike u području tumora;
  • promjena reljefa sluznice na mjestu tumora;
  • promjena oblika i veličine želuca.

Rice. 1. Rendgen želuca sa rakom. Defekt punjenja se utvrđuje u antrumu iz depoa barijuma (označeno
strelica).

Dijagnostičke mogućnosti radiografije želuca u otkrivanju ranog karcinoma su ograničene, jer se glavni radiološki znaci javljaju uz značajno oštećenje zida želuca. Rendgenski pregled se može smatrati dodatnom metodom ako se sumnja na karcinom sciroza.

U procesu rutinskog rendgenskog pregleda želuca, bez obzira na lokalizaciju primarnog tumora, izuzetno je važno detaljno pregledati sve ostale dijelove organa zbog mogućeg multicentričnog rasta karcinoma i prisutnosti intramuralnih metastaza.

Ekstrakorporalni ultrazvuk

Ekstrakorporalni ultrazvuk trbušnih organa, retroperitonealnog prostora i limfnih kolektora cervikalno-supraklavikularne regije je obavezna metoda za pregled pacijenata sa karcinomom želuca. Kod žena u standardni pregled treba uključiti karlične organe. Ultrazvuk omogućava karakterizaciju oštećenja zidova želuca (kada je napunjen tekućinom), procjenu dubine invazije, određivanje širenja tumorskog procesa na parijetalni peritoneum i druge organe i identifikaciju ascitesa. .

CT skener

CT gornjeg abdomena pomoću intravenskog i intraluminalnog kontrasta želuca koristi se za dijagnosticiranje primarnog tumora i preoperativno određivanje stadija raka. CT može pokazati debljinu i tumorsku infiltraciju zida želuca, prisustvo ulkusa i metastaza u jetri (slika 2). Rezolucija metode je značajno povećana upotrebom modernih spiralnih tomografa u kombinaciji s mogućnošću izgradnje trodimenzionalne slike. Tehnika je manje pouzdana u određivanju klijanja tumora u obližnjim organima i otkrivanju metastaza u regionalnim limfnim čvorovima. Zbog ovih ograničenja, CT često ne isključuje potrebu za laparotomijom.

Rice. 2. Kompjuterska tomografija gornjeg abdomena. Rak želuca (crna strelica) i metastaze na jetri (bijela strelica).

Laparoskopija

Laparoskopija nije toliko od pomoći u dijagnosticiranju karcinoma želuca (što je moguće samo u uznapredovalim stadijumima) koliko se koristi za određivanje stadijuma bolesti i otkrivanje malih subkapsularnih metastaza u jetri i parijetalnom peritoneumu koje nisu vidljive na ultrazvuku i CT-u. Dakle, laparoskopija minimizira broj eksplorativnih laparotomija.

Kako bi se povećale mogućnosti laparoskopske dijagnostike, koristi se tehnika laparoskopske ultrazvučne kompjuterske dijagnostike. Zahvaljujući upotrebi ultrazvuka, rezolucija metode je značajno povećana, posebno u proučavanju parenhima jetre i stanja limfnih čvorova retroperitonealnog prostora.

Uprkos visokoj rezoluciji dijagnostičkih procedura, razvoju i optimizaciji istraživačkih metoda, konačan zaključak o pravoj rasprostranjenosti procesa i mogućnosti izvođenja radikalne operacije često se može dobiti tek tokom intraoperativnog pregleda. Uzimajući u obzir prirodu bolesti i savremene aspekte taktike hirurškog lečenja, takav zaključak je moguć samo kada se izvrši akutna revizija, tj. tek nakon disekcije ligamentnog aparata i mobilizacije želuca ili zahvaćenih struktura uz procjenu mogućnosti izvođenja monoblok kombinirane resekcije.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalnu dijagnozu karcinoma želuca treba provesti prije svega s gastritisom, peptičkim ulkusom, polipima, leiomiomom, limfomom i leiomiosarkomom želuca.

Razlikovanje kasnih stadijuma karcinoma želuca od ovih bolesti moguće je na osnovu kliničke slike, ali je ograničene vrednosti, jer praktično ne dozvoljava uticaj na rezultate lečenja. Klinička slika početnih izlječivih stadijuma karcinoma želuca malo se razlikuje od manifestacija većine bolesti probavnog sistema, pa je endoskopija sa histološkim pregledom biopsije sa zida želuca od najveće važnosti u diferencijalnoj dijagnozi. Gastroskopiju treba obaviti za bilo koju blagu dispepsiju kod pacijenata starijih od 40 godina i kod svih osoba, bez obzira na godine, s perzistentnom dispepsijom ili bilo kojim drugim znakom upozorenja.

Saveliev V.S.

Hirurške bolesti

teče u različitim oblicima.

U slučaju da se patologija dijagnosticira u prvoj fazi, tada je šansa za oporavak više od 80%. Stoga je važno na vrijeme utvrditi početne znakove za koje se pretpostavlja da ukazuju na rak i podvrgnuti sveobuhvatnom pregledu koji se provodi savremenim dijagnostičkim metodama.

Kako prepoznati bolest po prvim simptomima

Gotovo svaki rast stanica raka, bez obzira na lokaciju tumora u početnim fazama, ne uzrokuje očite promjene u dobrobiti. Ovo se u potpunosti odnosi na kancerozne lezije zidova želuca.

Postoje i bezbolni oblici maligne neoplazme, kod kojih se bol javlja tek kada se pojave metastaze. No, uprkos oskudnoj kliničkoj slici u prvoj ili drugoj fazi raka želuca, još uvijek možete popraviti niz određenih znakova koji ukazuju da se nešto u tijelu ne mijenja na bolje.

Prve manifestacije koje ukazuju na moguće stvaranje kancerogenog tumora u želucu uključuju:

  • Poremećaji u procesu probave. Sa razvojem tumora, osoba počinje periodično osjećati mučninu, nadimanje, žgaravicu ili podrigivanje zrakom. Kancerogeni proces u želucu uzrokuje smanjenje apetita, što se može manifestovati netolerancijom na određeni proizvod, a najčešće je to meso. Pacijenti su zabrinuti zbog zatvora, praćenog proljevom.
  • Primjetna degradacija performansi, letargija, depresija, problemi sa spavanjem.
  • Periodični porast telesne temperature.
  • Gubitak težine.
  • Nelagodnost u gornjem dijelu abdomena, izraženi su osjećajem težine, punoće.
  • Bol. Bol se ne pojavljuje odmah i u početku brzo prolazi. Priroda bola može biti bolna, vučna, rezna. Bolovi kod raka želuca su često bez obzira na unos hrane, a mogu biti lokalizovani ne samo u epigastričnoj regiji, već iu projekciji pankreasa, neposredno iznad pupka. Bol se često širi u leđa i gornji dio grudi.

Širenje tumora na veliki dio organa dovodi do sužavanja njegove šupljine, a to zauzvrat postaje osnovni uzrok brzog početka zasićenja.

Kada se maligna neoplazma nalazi u blizini jednjaka, moguće su poteškoće pri gutanju hrane. Tumor koji blokira izlaz u crevo sprečava prolaz bolusa hrane i tada je osoba gotovo stalno zabrinuta zbog osećaja težine. Moguće ga je riješiti samo izazivanjem povraćanja.

Probavni poremećaji mijenjaju rad svih organa gastrointestinalnog trakta, što dovodi do pogoršanja metabolizma. Kod pacijenata sa rakom jezik je obložen sivkastim ili žućkastim premazom i može se pojaviti loš zadah. O razvoju malignog tumora svjedoči pojava katranaste stolice i povraćanja s krvlju.

Gore navedeni simptomi nalaze se i kod mnogih drugih bolesti. Stoga ne treba paničariti ako kod sebe pronađete čak i većinu znakova raka. Pouzdanu dijagnozu stručnjaci mogu postaviti samo na osnovu niza provedenih dijagnostičkih postupaka, ali ne vrijedi odgađati pregled.

Kako dijagnosticirati rak želuca u ranim fazama?

Otkrivanje bolesti u najranijoj fazi omogućava onkolozima da odaberu najefikasniji tretman.

Kada se pojave neuobičajeni simptomi i uz primjetno i nemotivisano pogoršanje dobrobiti, uvijek se trebate obratiti medicinskoj ustanovi.

Doktor mora opisati sva svoja osjećanja, naznačiti vrijeme njihovog pojavljivanja i povećanja.

Na osnovu pregleda i ispitivanja, lekar propisuje neophodne pretrage i instrumentalne metode pregleda, koje povećavaju verovatnoću da se potvrdi ili isključi rak.

Posebnu pažnju na svoje zdravlje i pojavu neuobičajenih simptoma treba obratiti onima koji već imaju ili su imali polipe na želucu, peptički ulkus, kronični gastritis.

Anemija se takođe smatra prekanceroznom bolešću. Pacijenti sa ovom dijagnozom moraju najmanje dva puta godišnje da se uključe u kontrolni pregled organizma.

Palpacija

Kod kancerogenog procesa u želucu može se otkriti upalni proces, promjena ESR-a i anemija. U posljednjim stadijumima raka značajno se mijenjaju i pokazatelji biohemijskog sastava krvi.

Pregled izmeta i povraćanja na skrivenu krv

Utvrđuje kršenje integriteta sluznice probavnog trakta. Ova metoda se koristi kao dodatni pregled koji potvrđuje bolest želuca.

Prije uzimanja fecesa, liječnik treba upozoriti pacijenta na dijetu, na odbijanje određenih lijekova. Pouzdano pozitivan test se smatra ako krv pokaže dvostruku analizu.

Proučavanje povraćanja provodi se kada je to moguće. Obično se radi Guaiac test, koji pokazuje čak i tragove krvi.

Genetski pregled

Određivanje atipično izmijenjenog (mutiranog) CDH1 gena kod osobe ukazuje na nasljednu predispoziciju za maligne neoplazme karcinoma želuca. Slična studija se preporučuje za one osobe u čijoj porodici je već bilo slučajeva raka želuca.

Magnetna rezonanca

Dijagnoza se vrši na posebnom tomografu. Princip prijema podataka sa uređaja zasniva se na interakciji radiofrekventnih impulsa i magnetnih polja.

Fotografija dijagnoze raka želuca pomoću MRI

Pacijent prvo mora popiti kontrastno sredstvo. Nakon pripreme stavlja se u tomograf i snima se nekoliko slika, a procedura traje oko 30 minuta. Jasne slike dobivene u tri projekcije omogućuju vam da prepoznate sve promjene na organu.

Osim samog želuca, pregledaju se i najbliži limfni čvorovi i obližnji organi.

Ultrazvuk i CT

Dijagnostika je propisana za procjenu širenja procesa raka u unutrašnjim organima. Prilikom pregleda žena, neophodno je provesti ginekološki ultrazvuk, jer rak u želucu može dovesti do oštećenja jajnika.

CT pregled je rendgenska kompjuterizovana tomografija. Ako se sumnja na karcinom želuca, vrši se pregled organa u trbušnoj šupljini i cijelog retroperitonealnog prostora.

CT metoda otkriva neoplazme, sekundarna žarišta koja se nalaze u blizini želuca i na daljinu.

Diferencijalna dijagnoza

Rak želuca nema simptome koji su karakteristični samo za ovu vrstu bolesti. Ista vrsta manifestacija može pratiti rak i čir na želucu, rak i benigne neoplazme.

Slične simptome imaju i neki oblici kroničnog gastritisa u akutnoj fazi. Stoga su moderne dijagnostičke procedure neophodne za pravilno i brzo prepoznavanje karcinoma u nultoj i prvoj fazi njegovog razvoja.

Video o pripremi za dijagnozu raka želuca:

U diferencijalnoj dijagnozi, prije svega, treba imati na umu prekancerozne bolesti želuca, koje mogu dati iste kliničke simptome koji se javljaju kod tumora: kronični gastritis, polipoza, kronični čir na želucu. Osim toga, karcinome treba razlikovati od neepitelnih i limfoidnih tumora želuca, tumorolikih procesa, sekundarnih tumora, kao i upalnih i drugih promjena koje simuliraju karcinom želuca (tuberkuloza, sifilis, aktinomikoza, amiloidi, bezoari itd.) . U slučaju kardioezofagealnog karcinoma, praćenog disfagijom, treba provesti diferencijalnu dijagnozu sa bolestima jednjaka i prije svega s ahalazijom.

LIJEČENJE BOLESNIKA OD RAKA ŽELUCA

Nakon postavljanja dijagnoze sa specifikacijom volumena lezije, prijelaza na susjedne strukture, oblika rasta tumora i preliminarne faze bolesti, potrebno je izraditi plan liječenja za pacijenta. Terapijska taktika se u svakom slučaju odlučuje pojedinačno na konsultaciji liječnika uz obavezno sudjelovanje kirurga, anesteziologa, radiologa i kemoterapeuta.

Glavna metoda liječenja pacijenata sa karcinomom želuca je operacija. Poslednjih godina razvijeni su principi i metode kombinovanog i kompleksnog lečenja ove bolesti. Terapija zračenjem i lijekovima kao samostalne metode primjenjuju se samo kada su kontraindikacije za operaciju u bolesnika s uznapredovalim karcinomom ili teškim popratnim bolestima.

Operacija

Postoje tri glavne vrste radikalne operacije raka želuca:

1. Totalna gastrektomija.

2. Distalna resekcija

3. Proksimalna resekcija

Subtotalna resekcija - uklanjanje 4/5 ili više dijelova želuca.

Konvencionalna resekcija - uklanjanje manje od 4/5 želuca.

U nekim slučajevima, kada tumor preraste u susjedne strukture, iz onkoloških razloga, potrebno je izvršiti resekciju želuca sa djelomičnim ili potpunim uklanjanjem organa koji okružuju želudac. Operacije ovog tipa nazivaju se kombinovanim. Ponekad je iz principijelnih razloga potrebno izvesti kombinirane operacije u slučaju sumnje na metastatsko oštećenje susjednih organa, posebno slezene, gušterače itd.



Indikacija za distalnu subtotalnu resekciju želuca je egzofitni karcinom donjeg dijela želuca. U nekim slučajevima, ova operacija je dozvoljena za male endofitne tumore piloroantralne regije, ili u situacijama kada je mali egzofitni tumor lokaliziran u s/z želuca. Operacije manjeg volumena (resekcija 2/3 želuca, klinasta, tubularna) mogu se izvoditi prema strogim indikacijama kod pacijenata sa egzofitnim karcinomom I i II stadijuma.

Proksimalna subtotalna resekcija želuca transperitonealnim pristupom izvodi se samo kod eksfitnog tumora u/iz želuca koji se ne proteže do rozete kardije.

Gastrektomija se radi u slučaju karcinoma infiltrativnog ili mješovitog oblika rasta od/do dvije trećine želuca, kao i kod subtotalnih ili totalnih lezija želuca, jer u takvim situacijama može biti teško utvrditi pravi granica širenja tumorskog procesa, koji je prepun ostavljanja rezidualnog tumora u panju želuca. Ova činjenica dokazuje potrebu za hitnim morfološkim proučavanjem odstranjenog želuca duž resekcionih linija prije anastomoze, čime je moguće provjeriti da nema rasta tumorskih stanica duž resekcionih linija želuca i jednjaka, što uzrokuje pojavu lokalnih recidiva i metastaza.

Pitanje izbora optimalnog pristupa tumoru, uz maksimalnu ekspoziciju kirurškog polja, treba odlučiti prije operacije na osnovu rendgenskih endoskopskih podataka, koji omogućavaju prosuđivanje uglavnom proksimalne granice tumora. Ako se tumor proširi na rozetu kardije, abdominalni ili dijafragmatični segment jednjaka, resekciju jednjaka treba izvršiti istovremeno iz kombiniranog lijevostranog torakoabdominalnog pristupa. Širenje tumora na supradijafragmatični segment jednjaka i iznad indikacija je za izvođenje operacije iz kombinovanog pristupa - srednja laparotomija i desnostrana torakotomija. Bez obzira na vrstu hirurške intervencije, u svim slučajevima je obavezno poštovanje onkoloških principa operacije: odstranjivanje velikog i malog omentuma, ukrštanje lijeve želučane arterije na mjestu njenog zaobilaženja iz celijakije itd.

Trenutno, stepen onkološkog radikalizma izvedenih operacija ne zavisi samo od obima resekcije želuca, već i od obima uklanjanja okolnog tkiva i limfnih čvorova. "Opće smjernice za proučavanje raka želuca" koje je objavilo Japansko društvo predlaže da se resekcije želuca klasificiraju na osnovu količine izvršene limfadenektomije. R0 resekcija treba da obuhvati sve vrste resekcija želuca sa nepotpunim uklanjanjem limfnih čvorova grupe N1, resekciju R1 - sa potpunim uklanjanjem samo limfnih čvorova grupe N1, resekciju R2 - sa potpunim uklanjanjem limfnih čvorova grupe N1 i N2, resekciju R3 - sa potpuno uklanjanje limfnih čvorova grupe N1 N1, N2 i N3. Treba reći da se resekcije sa R2 limfadenektomijom smatraju standardnom hirurškom intervencijom za karcinom želuca, a R3 limfadenektomija se odnosi na napredne operacije. Prema mnogim autorima, provođenje proširene limfadenektomije može poboljšati dugoročne rezultate liječenja uznapredovalog karcinoma želuca smanjenjem broja recidiva u perigastričnoj zoni.

U prognostičkom planu potrebno je razlikovati izvedene operacije prema stepenu onkološkog radikalizma. Japansko društvo za proučavanje raka želuca predložilo je 4 vrste radikalnih resekcija želuca, na osnovu morfološke studije uklonjenog preparata.

A. Operacija koja se izvodi pod sljedećim obaveznim uslovima smatra se apsolutno radikalnom: 1) odsustvo peritonealnih i 2) hepatičnih metastaza, 3) odsustvo ćelija raka unutar 5 mm od reza proksimalnog i 4) distalnog ruba resecirani želudac, 5) dubina tumorske invazije je manja od ili dostiže seroznu membranu, 6) stopa limfadenektomije R prelazi N (+). Slučajevi u kojima se invazija tumora širi na susjedne organe, ali je urađena prilično opsežna kombinirana operacija, također se klasificiraju kao apsolutne radikalne resekcije.

B. Relativno radikalna operacija se smatra pod istim uslovima, osim jednakosti indikatora R i N (+).

C. Operacija se smatra relativno neradikalnom, tokom koje je izvršeno potpuno uklanjanje tumora, uključujući peritonealne metastaze i udaljene limfne čvorove zahvaćene metastazama, ali kriterijumi tačaka A i B nisu ispunjeni.

D. Operacija, nakon koje ostaje očigledan rezidualni tumor, klasificira se kao apsolutno neradikalna.

Kontraindikacije za kirurško liječenje raka želuca je IV stadij bolesti, praćen ascitesom, žuticom na pozadini višestrukih metastaza u oba režnja jetre. Međutim, u nekim slučajevima, posebno kod mladih ljudi, sa komplikovanim tokom (krvarenje) resektabilnih tumora, opravdane su palijativne resekcije koje poboljšavaju kvalitetu života pacijenata. Ako se tokom operacije otkriju udaljene, ali hirurški uklonjene metastaze (u jetri, u tijelu ili repu pankreasa, u jajnicima), mogu se izvesti čak i palijativne kombinirane intervencije. Uz druge komplikacije neresektabilnog karcinoma želuca (stenoza ulaznih ili izlaznih dijelova), indicirane su palijativne operacije kao što su bypass gastroentero- ili ezofagoenteroanastomoza, gastrostomija, jejunostomija.

Dijagnoza raka posebno teško za malignu transformaciju čira na želucu. Na slici smo već shematski prikazali one dijelove želuca koji su, prema empirijskim podacima, posebno skloni nastanku raka iz čira. Difuzno zadebljanje cijelog zida želuca opisano je kao tipična rendgenska slika gastričnog limfosarkoma.
Većina limfosarkom dijagnostikovan kao rak želuca.

Sumnjivo na malignitet Rendgenski znak je i takozvani otvoreni ugao želuca kod pacijenta u stojećem položaju. Normalno, ugao koji formira želudac je oštar; ako je ovaj ugao otvoren, tj. postoji pravi ugao, postoji jaka sumnja na rak, čak i ako drugi tipični znaci još nisu identifikovani. Ovaj jednostavan simptom pomoći će u ranom prepoznavanju mnogih slučajeva raka želuca.

Date su i neke indikacije lokalizacija. Od 157 vlastitih opservacija karcinoma želuca, raspoređeno je na sljedeći način: prepilorična regija - kod 70 pacijenata, antralna - kod 17, manja zakrivljenost - kod 23, veća zakrivljenost - kod 10, kardija - kod 18, difuzni karcinom - kod 9 pacijenata.
Na ovaj način, promjene u prepiloričnom području najsumnjiviji.

Parietography(tomogram nakon pneumoperitoneuma i inflacije želuca šumećim prahom) daje besprijekornu sliku karcinomatoznog zadebljanja stijenke želuca i doprinosi prvenstveno definiciji prevalencije procesa (Porcher, Stoessel).

Razlika između čira i raka želuca je toliko važno da je vrijedno sumirati sva razmatranja koja liječnik mora uzeti u obzir kod svakog pacijenta.

Anamneza: periodičnost govori u prilog čiru, ali ne isključuje mogućnost raka (čir-rak!). Primarna pojava čira kod bolesnika starijeg od 50 godina sumnjiva je na malignu neoplazmu.
Podaci iz fizikalnih studija a opći simptomi (anemija, gubitak težine, ubrzana ESR) u ranim fazama nisu kritični.

Važno, ali ne uvijek odlučujuće instrukcije daje rendgenske snimke.
Lokalizacija: čirevi veće krivine češće su sumnjivi na malignu neoplazmu, a na manjoj krivini češće su benigni ulkusi. Višestruki ulkusi su obično benigni.

Anacidnost je veoma sumnjiva na rak.
Gastroskopija a citološke studije želučanog sadržaja vrijedne su samo u rukama iskusnog istraživača.

benigni ulkus nakon strogog konzervativnog tretmana (mirovanje, ishrana na 2 sata, lužine i sedativi), rendgenski snimak otkriva tendenciju obrnutog razvoja nakon 2-3 nedelje, maligna neoplazma gotovo uvek ostaje bez. promjene.

Rendgen čira dvanaestopalačnog creva, pokušavaju da dobiju sliku ulcerativne niše, što je najbolje uraditi kada se pregleda u prvom kosom položaju, budući da se čirevi duodenuma uočavaju skoro isključivo na prednjem i zadnjem zidu.

Za identifikaciju niše potrebno je osigurati dovoljno punjenje sijalice kontrastnom masom. Ponekad se morate zadovoljiti identifikacijom preostale mrlje. Radiološki, kod čira na dvanaestercu, cicatricijalne promjene se bolje otkrivaju nego u želucu. Izražavaju se u deformacijama sijalice, koje u zavisnosti od stepena bolje štrče ili sa čvršćim ili slabijim punjenjem. Deformacije lukovice, ovisno o njihovoj vrsti, kada su prozirne u prvom kosom položaju, označavaju se kao trolist ili leptir.

Ovisno o lokaciji čira i stepena cicatricijalnog bora, uočavaju se različite karakteristične rendgenske slike duodenalnog ulkusa (Hafter). Ako se cicatricijalne promjene javljaju na visini ulceracije, prije sužavanja u području recesusa dolazi do stvaranja tzv. džepa. Čirevi koji se nalaze ispod lukovice su rijetki, njihovi klinički simptomi odgovaraju klasičnom duodenalnom ulkusu, ali je 2 puta veća vjerovatnoća da će ovi ulkusi biti komplikovani krvarenjem (Ramsdell i kolege).