Za liječenje spontanog pneumotoraksa koristi se pleuralna drenaža. Komplikacije drenaže pleuralne šupljine

Drenaža pleuralne šupljine ili operacija torakocenteze je medicinska manipulacija koja se izvodi punkcijom zida grudnog koša i uklanjanjem zraka ili patološkog sadržaja iz pleuralne šupljine. Ova metoda liječenja koristi se kod komplikovanog toka bolesti pluća i pleure.

Pleuralne šupljine su prostori nalik prorezima omeđeni listovima parijetalne (parietalne) i visceralne (organske) pleure. Torakocenteza se zasniva na punkciji pleuralne šupljine, koja ima ne samo terapeutsko, već i dijagnostičko značenje. Tokom zahvata aspirira se (issisava) nakupljeni zrak, eksudat i krv.

Indikacije za pleuralnu drenažu

Punkcija zida grudnog koša s naknadnim usisom sadržaja pleuralne šupljine invazivna je manipulacija koja je povezana s mogućim razvojem komplikacija, pa njeno provođenje treba strogo opravdati. Indikacije za pleuralnu drenažu su sljedeća patološka stanja:

• pneumotoraks (punjenje šupljine zrakom);
• hemotoraks (nakupljanje krvi);
• empiem pleure (gnojni eksudat u pleuralnom sinusu);
• apsces pluća (ograničeno nakupljanje gnoja u plućnom tkivu).

Najčešći razlog potrebe za torakocentezom je pneumotoraks. U kliničkoj praksi razlikuju se spontane (primarne, sekundarne), traumatske (penetrirajuća ili tupa trauma grudnog koša), jatrogena (tijekom medicinskih dijagnostičkih ili terapijskih manipulacija). Tenzijski pneumotoraks nastaje uz veliki volumen zraka u šupljini i apsolutna je indikacija za pleuralnu punkciju nakon koje slijedi drenaža.

Neophodna oprema

Ugradnja pleuralne drenaže vrši se u uslovima prostorije za tretman hirurške bolnice, jedinice intenzivne njege i jedinice intenzivne njege. Ako pacijent nije prenosiv, onda se manipulacija provodi tamo gdje se on nalazi. Potrebna oprema za torakocentezu:

• komplet sterilne odeće za doktora i asistenta (kašir, maska, naočare, rukavice);
• sterilni materijal za jednokratnu upotrebu (salvete, pelene);
• škare;
• skalpel;
• trokar;
• hemostatska stezaljka;
• drenažna cijev;
• špricevi;
• Materijal za šavove, igle;
• ljepljiva žbuka;
• vakuumski drenažni sistem;
• otopina lokalne anestezije;
• antiseptik.

Manipulaciju mogu obavljati anesteziolozi-reanimatori, hirurzi i neonatolozi. Potrebni instrumenti se stavljaju u sterilnu tacnu ili na operacioni sto. Dodatno mogu biti potrebne epruvete u koje se stavlja aspirat iz šupljine za analizu.

Napomena: kod valvularnog pneumotoraksa, drenaža se vrši pod uslovima i pomoću alata koji su dostupni u trenutku postavljanja dijagnoze. Minute se računaju, pa se zahtjevi za sterilitetom i opremom mogu zanemariti. Najjednostavnija opcija: probijanje grudi nožem uz ugradnju odgovarajućeg odstojnika u rez. Nakon toga, pacijent se hitno odvodi u hiruršku bolnicu.

Tehnika

U početku se mjesto uboda (punkcija) određuje na osnovu ručnih istraživačkih metoda (perkusija, auskultacija), radiografije i ultrazvuka. Zatim odredite položaj (sjedeći, ležeći) pacijenta, ovisno o njegovom stanju. Tehnika izvođenja torakocenteze sastoji se od sljedećih koraka:

1. Antiseptički tretman mjesta reza.
2. Sloj po sloj infiltracija kože i potkožnog tkiva rastvorom anestetika (novokain, lidokain).
3. Rez kože i slojevitost mekih tkiva do rebara na tupi način.
4. Uvođenje trokara u grudnu šupljinu (osjećaj kao neuspjeh).
5. Uklanjanje stajleta i umetanje drenažne cijevi.
6. Fiksiranje sistema šavovima ili ljepljivom trakom.
7. Kontrola rendgenskih zraka.
8. Šivanje.
9. Evakuacija sadržaja dok se ne postigne negativni pritisak.
10. Povezivanje vakuumskog aspiratora.

Za uklanjanje tekućine iz pleuralne šupljine vrši se punkcija u 7-9 interkostalnom prostoru duž skapularne ili aksilarne (leđne) linije. Punkcija se radi striktno duž gornje rebrene ivice kako se ne bi ozlijedio neurovaskularni snop.

Uz veliku akumulaciju zraka ili gnoja u pleuralnoj šupljini, jedna od opcija za vađenje sadržaja je pasivna aspiracija po Bulau. Ova metoda se zasniva na principu komuniciranja sudova. Tečnost ili vazduh kroz drenažu se pasivno odvode u posudu koja se nalazi ispod ravni pluća. Ventil na kraju cijevi sprječava povratni protok tvari.

Za evakuaciju zraka, torakocenteza se izvodi u drugom interkostalnom prostoru duž prednje aksilarne ili srednjeklavikularne linije (desno), a za uklanjanje eksudata - u donjem dijelu grudnog koša. Ako je potrebno, odvodna cijev se produžuje kroz adapter. Na njegovom vanjskom kraju je ugrađen ventil od sterilne gumene rukavice. Mogu se koristiti dvije verzije ventila: jednostavan rez na prstima i odstojnik. Ovaj kraj cijevi spušta se u posudu s antiseptičkom otopinom.

Ova tehnika se češće koristi u liječenju pneumotoraksa ako ne postoji aktivni električni vakuum aspiracijski sustav u kojem se reguliše pritisak i, shodno tome, brzina evakuacije sadržaja pleuralne šupljine. Sa obilnim i gustim eksudatom, drenažni sistem se brzo začepljuje gnojem i postaje neupotrebljiv.

Drenaža za pneumotoraks je indikovana velikom akumulacijom zraka u šupljini (više od ¼ volumena), medijastinalnim pomakom. Ako pacijent leži, tada se punkcija izvodi u 5-6 interkostalnom prostoru. Položaj pacijenta na zdravoj strani, suprotna ruka zabačena iza glave. Torakocenteza se izvodi duž srednje aksilarne linije. U sjedećem položaju, punkcija se vrši u gornjem dijelu grudnog koša.

U aseptičnim uslovima, pod lokalnom anestezijom, radi se torakocenteza i u pleuralnu šupljinu se uvodi drenažna cijev. Njegov vanjski kraj je povezan s aktivnim ili pasivnim sistemom aspiracije. Pojava mehurića u tečnosti aspiratora ukazuje na protok vazduha kroz drenažu. Uz aktivno uklanjanje zraka, tlak se postavlja na 5-10 mm vode. Art. To će vam omogućiti da se brzo nosite sa komprimiranim plućima.

Moguće komplikacije nakon drenaže

Razvoj komplikacija ovisi o iskustvu specijaliste u provođenju ovog postupka, ispravnosti određivanja područja patološkog fokusa (sa eksudatom, apscesom), anatomskim karakteristikama i dobi pacijenta, prisutnosti prateće patologije. . Među mogućim komplikacijama drenaže su:

• povreda pluća;
• oštećenje krvnih žila i nervnih vlakana;
• punkcija dijafragme;
• povrede trbušnih organa (jetra, crijeva, bubrezi);
• infekcija pleuralne šupljine i područja punkcije;
• peritonitis;
• krvarenje.

Razlozi za neuspješnu drenažu mogu biti nepravilna lokacija punkcijske igle ili trokara iznad nivoa tekućine, prodor u plućno tkivo, fibrinski ugrušak, prodor u trbušnu šupljinu.

Uklanjanje pleuralne drenaže

Pleuralna drenaža se uklanja nakon što se dobiju podaci o razrješenju patološkog procesa. Dan prije vađenja drenaža se steže i prati stanje pacijenta. U nedostatku patoloških promjena, drenaža se uklanja.

Prvi korak je uklanjanje fiksirajućeg zavoja i zatvarača drenažne cijevi, koja se pažljivo uklanja iz pleuralne šupljine. Kod odraslih pacijenata ovaj pokret se izvodi uz zadržavanje daha (pluća se ispravljaju). Mjesto uboda se tretira antiseptikom i šije, moguće je nanošenje trakica za zatezanje. Na vrhu se stavlja sterilni zavoj.

Drugi spontani pneumotoraks (J93.1)

Torakalna hirurgija, hirurgija

opće informacije

Kratki opis

definicija:

Spontani pneumotoraks (SP) je sindrom karakteriziran nakupljanjem zraka u pleuralnoj šupljini, a nije povezan s ozljedom pluća i medicinskim manipulacijama.

Kod ICD 10: J93.1

Prevencija:
Indukcija pleurodeze, odnosno stvaranje adhezija u pleuralnoj šupljini, smanjuje rizik od ponovnog pojavljivanja pneumotoraksa [ALI].
Prestanak pušenja smanjuje i rizik od pneumotoraksa i njegovog ponovnog pojavljivanja. [ C].

projekcija:
Skrining nije primjenjiv za primarni pneumotoraks.
Za sekundarno, usmjeren je na prepoznavanje bolesti koje izazivaju razvoj spontanog pneumotoraksa.

Klasifikacija

Klasifikacije

Tabela 1. Klasifikacija spontanog pneumotoraksa

Po etiologiji:
1. Primarni je pneumotoraks koji se javlja bez vidljivog uzroka kod prethodno zdravih osoba.	Uzrokovan primarnim buloznim emfizemom
	Uzrokovan primarnim difuznim emfizemom
	Uzrok rupture pleuralne komisure
2. Sekundarni- pneumotoraks, koji se javlja u pozadini postojeće progresivne plućne patologije.	Uzrokuje bolest respiratornog trakta (vidi tabelu 2)
	Uzrokovana intersticijskom bolešću pluća (vidi tabelu 2)
	Uzrokovana sistemskom bolešću (vidi tabelu 2)
	Katamenijalni (ponavljajući SP povezan s menstruacijom i javlja se unutar jednog dana prije njihovog početka ili u naredna 72 sata)
	Sa ARDS-om kod pacijenata na mehaničkoj ventilaciji
Prema brojnosti obrazovanja:	Prva epizoda
	recidiv
Po mehanizmu:	Zatvoreno
	Ventil
Prema stepenu kolapsa pluća:	Apikalna (do 1/6 volumena - traka zraka koja se nalazi u kupoli pleuralne šupljine iznad ključne kosti)
	Mala (do 1/3 volumena - traka zraka ne više od 2 cm parakostalno)
	Srednje (do ½ volumena - traka zraka 2-4 cm parakostalno)
	Velika (više od ½ volumena - traka zraka više od 4 cm parakostalno)
	Totalno (pluća su potpuno kolabirana)
	Ograničeno (sa adhezivnim procesom u pleuralnoj šupljini)
pored:	Jednostrano (desnoruki, ljevoruki)
	Bilateralno
	Pneumotoraks jednog pluća
Za komplikacije:	Nekomplikovano
	Napeto
	Respiratorna insuficijencija
	Emfizem mekog tkiva
	Pneumomedijastinum
	Hemopneumotoraks
	Hidropneumotoraks
	Piopneumotoraks
	Čvrsto

Tabela 2. Najčešći uzroci sekundarnog pneumotoraksa

Bilješka: Nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini uslijed rupture destruktivnih šupljina plućnog tkiva (kod tuberkuloze, apscesirajuće pneumonije i karcinoma plućnog oblika) ne treba pripisivati ​​sekundarnom pneumotoraksu, jer se u tim slučajevima razvija akutni empiem pleure.

Dijagnostika

dijagnostika:

Dijagnoza SP se zasniva na kliničkim manifestacijama bolesti, podacima objektivnog i rendgenskog pregleda.

U kliničkoj slici glavno mjesto zauzimaju: bol u grudima na strani pneumotoraksa, često zračeći u rame, otežano disanje, suhi kašalj.

Rijetke pritužbe - obično se pojavljuju u komplikovanim oblicima zajedničkog ulaganja. Kod pneumomedijastinuma i potkožnog emfizema javlja se promjena boje glasa, otežano gutanje, povećanje veličine vrata, grudnog koša. Kod hemopneumotoraksa do izražaja dolaze manifestacije akutnog gubitka krvi: slabost, vrtoglavica, ortostatski kolaps. Lupanje srca, osjećaj smetnji u radu srca (aritmija) karakteristični su za tenzioni pneumotoraks. Kasne komplikacije pneumotoraksa (pleuritis, empiem) dovode do pojave simptoma intoksikacije i groznice kod bolesnika.

U sekundarnom SP, čak i ako je malog volumena, postoji izraženija klinička simptomatologija, za razliku od primarnog SP. [D].

Objektivnim pregledom utvrđuje se kašnjenje u disanju polovine grudnog koša, ponekad proširenje međurebarnih prostora, ton timpanije pri perkusijama, slabljenje disanja i slabljenje drhtanja glasa na strani pneumotoraksa.

Kod tenzionog pneumotoraksa kliničke manifestacije su izraženije [D].

Obavezno je uraditi rendgenske snimke u direktnoj i bočnoj projekciji na inspiraciju, koje su dovoljne za postavljanje dijagnoze pneumotoraksa. [ALI]. U sumnjivim slučajevima potrebno je napraviti dodatni rendgenski snimak na izdisaju u direktnoj projekciji.

Glavni radiološki simptomi SP-a su:

• odsustvo plućnog uzorka u perifernim dijelovima odgovarajućeg hemitoraksa;
• vizualizacija ocrtanog ruba kolapsiranog pluća;

Kod izraženog kolapsa pluća mogu se otkriti dodatni radiografski simptomi:

• senka kolapsa pluća;
• simptom dubokih brazda (kod ležećih pacijenata);
• medijastinalni pomak;
• promjena položaja dijafragme.

Prilikom procjene rendgenskih snimaka mora se imati na umu mogućnost ograničenog pneumotoraksa, koji u pravilu ima apikalnu, paramedijastinalnu ili suprafreničnu lokalizaciju. U tim slučajevima potrebno je uraditi inspiratornu i ekspiratornu radiografiju, čije poređenje daje potpunu informaciju o prisutnosti ograničenog pneumotoraksa.
Važan zadatak rendgenskog pregleda je procjena stanja plućnog parenhima, kako zahvaćenog tako i suprotnog pluća.

Prilikom procjene radiografije, pneumotoraks treba razlikovati od gigantskih bula, destruktivnih procesa u plućima i dislokacije šupljih organa iz trbušne šupljine u pleuralnu šupljinu.

Prije dreniranja pleuralne šupljine potrebno je uraditi rendgenski snimak u 2 projekcije ili polipozicijsku fluoroskopiju kako bi se odredila optimalna tačka drenaže [D].

Spiralna kompjuterizovana tomografija (SCT) grudnog koša igra glavnu ulogu u određivanju uzroka pneumotoraksa i diferencijalnoj dijagnozi SP sa drugim patologijama. SCT treba uraditi nakon drenaže pleuralne šupljine i maksimalnog mogućeg širenja pluća. SCT procjenjuje sljedeće znakove: prisustvo ili odsustvo promjena u plućnom parenhima, kao što su infiltracija, diseminirani proces, intersticijske promjene; jednostrane ili bilateralne bulozne promjene; difuzni emfizem.
Pokazatelji laboratorijskih pretraga u slučajevima nekomplikovanog spontanog pneumotoraksa u pravilu se ne mijenjaju.

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

tretman:
Sve bolesnike s pneumotoraksom hitno treba hospitalizirati u torakalno-hirurškim bolnicama, a ako nije moguće u hitnim kirurškim bolnicama.

Ciljevi liječenja spontanog pneumotoraksa:

• proširenje pluća;
• zaustavljanje protoka zraka u pleuralnu šupljinu;
• prevencija ponovnog pojavljivanja bolesti;

Osnovne tačke za određivanje hirurške taktike kod pneumotoraksa su: prisustvo respiratornih i, u većoj meri, hemodinamskih poremećaja, višestrukost formiranja, stepen kolapsa pluća i etiologija pneumotoraksa. U svim slučajevima potrebno je razjasniti prirodu promjena na plućnom parenhima prije operacije svim mogućim metodama, a najbolje - SCT.
Hitna hirurška pomoć kod spontanog pneumotoraksa treba da bude usmerena prvenstveno na dekompresiju pleuralne šupljine i prevenciju respiratornih i cirkulatornih poremećaja, a tek onda na izvođenje radikalne operacije.
Tenzijski pneumotoraks nastaje kada defekt pluća funkcioniše kao zalistak, dok povećanje intrapleuralnog pritiska dovodi do totalnog kolapsa pluća, progresivnog smanjenja alveolarne ventilacije na zahvaćenoj strani, a potom i na zdravoj strani, do izraženog ranžiranja pluća. protok krvi, kao i pomak medijastinuma na zdravu stranu, što dovodi do smanjenja udarnog volumena cirkulacije do ekstraperikardijalne tamponade srca.

Metode liječenja spontanog pneumotoraksa:

• konzervativno - dinamičko posmatranje;
• pleuralna punkcija;
• drenaža pleuralne šupljine;
• hemijska pleurodeza kroz pleuralnu drenažu;
• hirurška intervencija.

1. Dinamičko posmatranje
Konzervativno liječenje uključuje kliničko i radiografsko praćenje, u kombinaciji s terapijskim režimom, anestezijom, terapijom kisikom i, ako je indicirano, preventivnom antibiotskom terapijom.
Opservacija kao metoda izbora preporučuje se za male neintenzivne primarne SP koje se javljaju bez respiratorne insuficijencije. [ B].
Kod malog apikalnog ili ograničenog pneumotoraksa, rizik od pleuralne punkcije premašuje njegovu terapijsku vrijednost. [ D]. Vazduh iz pleuralne šupljine se resorbuje brzinom od oko 1,25% zapremine hemitoraksa za 24 sata, a udisanje kiseonika povećava brzinu resorpcije vazduha iz pleuralne šupljine za 4 puta.

2. Pleuralna punkcija
Indiciran je za pacijente mlađe od 50 godina sa prvom epizodom spontanog pneumotoraksa zapremine 15-30% bez izražene dispneje. Punkcija se izvodi iglom ili, po mogućnosti, tankim stajlet kateterom. Tipično mjesto punkcije je II interkostalni prostor duž srednje-klavikularne linije ili III-IV interkostalni prostor duž srednje aksilarne linije, međutim, tačku punkcije treba odrediti tek nakon polipozicijske rendgenske studije, koja vam omogućava da razjasniti lokalizaciju adhezija i najveće akumulacije zraka. Važno je zapamtiti da ako je prva punkcija neefikasna, ponovljeni pokušaji aspiracije su uspješni u ne više od jedne trećine slučajeva. [B].
Ako se pluća ne proširi nakon pleuralne punkcije, preporučuje se drenaža pleuralne šupljine. [A].

3. Drenaža pleuralne šupljine
Za neefikasnost pleuralne punkcije indikovana je drenaža pleuralne šupljine; sa velikim SP, sa sekundarnim SP, kod pacijenata sa respiratornom insuficijencijom i kod pacijenata starijih od 50 godina [B].
Drenažu treba postaviti na mjestu odabranom na osnovu rezultata rendgenskog pregleda. U nedostatku adhezija, drenaža se izvodi u 3. - 4. interkostalnom prostoru duž midaksilarne linije ili u 2. interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije.
Najčešći načini drenaže pleuralne šupljine kod pneumotoraksa su stajlet i trokar. Također je moguće postaviti drenažu duž provodnika (Seldingerova metoda) ili pomoću obujmice. Postupak dreniranja pleuralne šupljine izvodi se u aseptičnim uslovima u svlačionici ili operacionoj sali.
Drenaža se uvodi do dubine od 2-3 cm od posljednje rupe (preduboko umetanje cijevi neće joj omogućiti da adekvatno funkcionira, a lokacija rupa u mekim tkivima može dovesti do razvoja emfizema tkiva) i sigurno fiksirana sa kožnim šavovima. Odmah nakon drenaže, drenaža se spušta na dno tegle sa antiseptičkim rastvorom (Bulau drenaža) i zatim se spaja na pleuroaspirator. Pleuralna šupljina se izvodi aktivnom aspiracijom uz individualnu selekciju razrjeđivanja dok se ne zaustavi ispuštanje zraka. Treba imati na umu da se s produženim kolapsom pluća prije hospitalizacije povećava rizik od razvoja reperfuzijskog plućnog edema nakon njegovog širenja. [D].

Dijagnostička torakoskopija (DT), koja se izvodi tokom procesa drenaže.
Ukoliko nije moguće hitno izvesti SCT, preporučljivo je napraviti dijagnostičku torakoskopiju tokom drenaže kako bi se utvrdio uzrok pneumotoraksa i odredila daljnja taktika. Treba imati na umu da DT ne pruža punu priliku za otkrivanje intrapulmonalnih promjena.
Operacija se izvodi u lokalnoj anesteziji na strani pneumotoraksa, pri čemu pacijent leži na zdravoj strani. Mjesto za ugradnju torakoporta bira se prema rezultatima rendgenskog pregleda. Kod pacijenata sa potpunim kolapsom pluća, torakoport se postavlja u 4. ili 5. interkostalni prostor duž srednje aksilarne linije.
Uzastopno se pregleda pleuralna šupljina (prisustvo eksudata, krvi, adhezija), pregleda se pluća (mjehurići, bule, fibroza, infiltrativne, fokalne promjene), kod žena se vidi dijafragma (ožiljci, niz defekta, staračke pjege) . Makroskopske promene u plućnom parenhimu i pleuralnoj šupljini, otkrivene tokom DT, preporučljivo je proceniti prema klasifikaciji Vanderschuren R. (1981) i Boutin C. (1991).

Klasifikacija morfoloških tipova otkrivenih u pleuralnoj šupljini i parenhima pluća kod pacijenata sa spontanim pneumotoraksom
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Tip I - nema patologije vida.
Tip II - prisustvo pleuralnih adhezija u odsustvu promjena u plućnom parenhima.
Tip III - male subpleuralne bule manje od 2 cm u prečniku.
Tip IV - velike bule, prečnika više od 2 cm.

Operacija se završava drenažom pleuralne šupljine. Pleuralna šupljina se drži na aktivnoj aspiraciji sve dok ne prestane ispuštanje zraka. Aktivna aspiracija s vakuumom od 10-20 cm vodenog stupca smatra se optimalnom. [ B]. Međutim, najkorisnija je aspiracija sa minimalnim vakuumom pri kojem se pluća potpuno ispravlja. Metoda odabira optimalne razrjeđivanja je sljedeća: pod kontrolom fluoroskopije smanjujemo razrjeđivanje na nivo kada pluća počinje kolabirati, nakon čega povećavamo razrjeđivanje za 3-5 cm vode. Art. Po dostizanju potpune ekspanzije pluća, izostanka ispuštanja vazduha tokom 24 sata i unosa tečnosti manje od 100-150 ml, drenaža se uklanja. Ne postoji tačno vrijeme za uklanjanje drena, aspiraciju treba izvoditi dok se pluća potpuno ne prošire. Rendgenska kontrola ekspanzije pluća vrši se svakodnevno. Kada protok zraka iz pleuralne šupljine prestane na 12 sati, drenaža se blokira na 24 sata, a zatim se radi rendgenski snimak. Ako pluća ostane proširena, dren se uklanja. Sljedećeg dana nakon uklanjanja drena potrebno je napraviti kontrolni rendgenski snimak grudnog koša koji potvrđuje eliminaciju pneumotoraksa.
Ako se u pozadini drenaže pluća ne ispravi, a protok zraka kroz drenažu traje duže od 3 dana, indicirano je hitno kirurško liječenje.

4. Hemijska pleurodeza
Hemijska pleurodeza je postupak u kojem se tvari unose u pleuralnu šupljinu, što dovodi do aseptične upale i stvaranja adhezija između visceralne i parijetalne pleure, što dovodi do obliteracije pleuralne šupljine.
Kemijska pleurodeza se koristi kada je iz nekog razloga nemoguće izvesti radikalnu operaciju. [B].
Najmoćnije sklerozirajuće sredstvo je talk, njegovo uvođenje u pleuralnu šupljinu rijetko je popraćeno razvojem respiratornog distres sindroma i empijema pleure. [ A] . 35-godišnje istraživanje o hemijski čistom talku bez azbesta dokazuje njegovu nekancerogenost [ A]. Metoda pleurodeze talkom je prilično naporna i zahtijeva prskanje 3-5 grama talka posebnim raspršivačem koji se ubacuje kroz trokar prije dreniranja pleuralne šupljine.
Važno je zapamtiti da talk ne uzrokuje adhezivni proces, već granulomatoznu upalu, zbog čega parenhim zone plašta pluća raste zajedno s dubokim slojevima zida grudnog koša, što uzrokuje velike poteškoće za kasniju operaciju. intervencija. Stoga indikacije za pleurodezu talkom trebaju biti strogo ograničene samo na one slučajeve (senilna dob, teške popratne bolesti), kada je vjerojatnost da će u budućnosti biti potrebna operacija obliterirane pleuralne šupljine minimalna.
Sljedeći najefikasniji lijekovi za pleurodezu su antibiotici tetraciklinske grupe (doksiciklin) i bleomicin. Doksiciklin treba primijeniti u dozi od 20-40 mg/kg, ako je potrebno, postupak se može ponoviti sljedeći dan. Bleomicin se primjenjuje u dozi od 100 mg prvog dana i, ako je potrebno, pleurodeza se ponavlja u dozi od 200 mg bleomicina narednih dana. Zbog jačine bolnog sindroma tokom pleurodeze tetraciklinom i bleomicinom, potrebno je ove lijekove razrijediti u 2% lidokaina i obavezno izvršiti premedikaciju narkotičkim analgeticima. [OD]. Nakon drenaže, lijek se primjenjuje kroz drenažu, koja se steže 1-2 sata, ili se, uz stalno oslobađanje zraka, provodi pasivna aspiracija prema Bulauu. Za to vrijeme pacijent mora stalno mijenjati položaj tijela, kako bi se otopina ravnomjerno rasporedila po cijeloj površini pleure.
S neraširenim plućima, kemijska pleurodeza kroz pleuralnu drenažu je neučinkovita, jer se pleure ne dodiruju i ne stvaraju se adhezije. Osim toga, u ovoj situaciji povećava se rizik od razvoja empijema pleure.
Unatoč činjenici da se u kliničkoj praksi koriste i druge tvari: otopina natrijum bikarbonata, povidon-jod, etil alkohol, 40% otopina glukoze itd., Treba imati na umu da nema dokaza o djelotvornosti ovih lijekova.

5. Primjena endobronhalnih zalistaka i obturatora
Uz kontinuirano curenje zraka i nemogućnost širenja pluća, jedna od metoda je bronhoskopija sa ugradnjom endobronhalnog ventila ili obturatora. Zalistak se ugrađuje 10-14 dana kako krutim bronhoskopom u anesteziji tako i fibrobronhoskopom u lokalnoj anesteziji.
Zalistak ili obturator u većini slučajeva omogućava zaptivanje defekta i dovodi do širenja pluća.

6. Hirurško liječenje

Indikacije i kontraindikacije
Indikacije za hitnu i hitnu operaciju:
1. hemopneumotoraks;
2. tenzioni pneumotoraks sa neefikasnom drenažom.
3. kontinuirano oslobađanje vazduha kada je nemoguće širiti pluća
4. nastavak ventilacije duže od 72 sata sa ispruženim plućima

Indikacije za planirano hirurško liječenje:
1. rekurentni, uključujući kontralateralni pneumotoraks;
2. bilateralni pneumotoraks;
3. prva epizoda pneumotoraksa kada se otkriju bule ili adhezije (II-IV tip promjena prema Vanderschuren R. i Boutin C.);
4. pneumotoraks ovisan o endometriozi;
5. sumnja na sekundarni pneumotoraks. Operacija je terapijske i dijagnostičke prirode;
6. profesionalne i socijalne indikacije - pacijenti čiji je posao ili hobi povezan sa promenom pritiska u disajnim putevima (piloti, padobranci, ronioci i muzičari koji sviraju duvačke instrumente).
7. rigidni pneumotoraks

Osnovni principi hirurškog lečenja spontanog pneumotoraksa
Hirurška taktika za spontani pneumotoraks je sljedeća. Nakon fizikalnog i polipozicijskog rendgenskog pregleda, koji omogućava procjenu stepena kolapsa pluća, prisutnosti adhezija, tekućine, medijastinalnog pomaka, potrebno je izvršiti punkciju ili drenažu pleuralne šupljine.
Prva epizoda pneumotoraksa moguć je pokušaj konzervativnog liječenja - punkcija ili drenaža pleuralne šupljine. Ako je tretman efikasan, potrebno je uraditi SCT, a ako se otkriju bule, emfizem i intersticijska bolest pluća, preporučiti elektivnu operaciju. Ukoliko nema promjena u plućnom parenhima koje su podložne kirurškom liječenju, konzervativno liječenje se može ograničiti, preporučajući da se pacijent pridržava režima fizičke aktivnosti i kontrole SCT jednom godišnje. Ako drenaža nije dovela do ekspanzije pluća i protok zraka kroz drenaže se održava 72 sata, indikovana je hitna operacija.

Sa recidivom pneumotoraksa Operacija je indicirana, međutim, uvijek je poželjno prvo izvršiti drenažu pleuralne šupljine, postići ekspanziju pluća, zatim napraviti SCT, procijeniti stanje plućnog tkiva, obraćajući posebnu pažnju na znakove difuznog emfizema, intersticijalnih bolesti HOBP i plućnog tkiva procesi uništavanja; i izvršite operaciju prema planu. Preferirani pristup je torakoskopski. Izuzetak su rijetki slučajevi kompliciranog pneumotoraksa (nastavak masivnog intrapleuralnog krvarenja, fiksirani kolaps pluća), netolerancije jednoplućne ventilacije.
Hirurške tehnike u hirurškom liječenju pneumotoraksa mogu se podijeliti u tri faze:
revizija,
operacija na modificiranom dijelu pluća,
obliteracija pleuralne šupljine.

Revizijska tehnika za spontani pneumotoraks
Torakoskopska revizija omogućuje ne samo vizualizaciju promjena u plućnom tkivu karakteristične za određenu bolest, već i, ako je potrebno, dobivanje biopsijskog materijala za morfološko provjeru dijagnoze. Za procjenu težine emfizematoznih promjena u parenhima, najpoželjnije je koristiti klasifikaciju R.Vanderschuren. Temeljnom procjenom težine emfizematoznih promjena moguće je predvidjeti rizik od recidiva pneumotoraksa i donijeti informiranu odluku o vrsti operacije čiji je cilj obliteracija pleuralne šupljine.
Uspjeh operacije u najvećoj mjeri ovisi o tome da li je bilo moguće pronaći i eliminirati izvor ulaska zraka. Često susrećeno mišljenje da je prilikom torakotomije lakše otkriti izvor ulaska zraka samo je djelimično tačno. Prema brojnim studijama, izvor ulaska zraka ne može se otkriti u 6-8% slučajeva spontanog pneumotoraksa.
U pravilu, ovi slučajevi su povezani s ulaskom zraka kroz mikropore nepuknute bule ili se javljaju kada se otkine tanka pleuralna komisura.
Da biste otkrili izvor ulaska zraka, preporučljiva je sljedeća metoda. Sipati 250-300 ml sterilnog rastvora u pleuralnu šupljinu. Hirurg naizmjenično pritišće sva sumnjiva područja endoskopskim retraktorom, uranjajući ih u tekućinu. Anesteziolog povezuje otvoreni bronhijalni kanal endotrahealne cijevi sa Ambu vrećicom i, na komandu kirurga, malo udahne. U pravilu, uz temeljnu sekvencijalnu reviziju pluća, moguće je otkriti izvor ulaska zraka. Čim vidite lanac mjehurića koji se diže s površine pluća, pažljivo manipulirajući retraktorom, okrenite pluća tako da izvor zraka bude što bliže površini sterilnog rastvora. Bez vađenja pluća ispod tekućine, potrebno je uhvatiti njegov defekt atraumatskom stezaljkom i osigurati da je dotok zraka prestao. Nakon toga se drenira pleuralna šupljina i defekt se šije ili se vrši resekcija pluća. Ako se, uprkos temeljitoj reviziji, nije mogao pronaći izvor ulaska zraka, potrebno je ne samo eliminirati postojeće intaktne bule i mjehuriće, već i, bez greške, stvoriti uvjete za obliteraciju pleuralne šupljine - izvršiti pleurodezu ili endoskopsku parijetalna pleurektomija.

Plućna faza operacije
Operacija izbora je resekcija izmijenjenog područja pluća (marginalnog, klinastog), koja se izvodi endoskopskim spajalicama koje osiguravaju formiranje pouzdanog zapečaćenog mehaničkog šava.
U nekim slučajevima moguće je izvršiti sljedeće intervencije:
1. Elektrokoagulacija mjehurića
2. Otvaranje i šivanje bula
3. Bull plication bez otvaranja
4. Anatomska resekcija pluća

Kod mjehurića se može izvršiti elektrokoagulacija, može se zašiti plućni defekt ili se može izvršiti resekcija pluća unutar zdravog tkiva. Elektrokoagulacija mjehurića je najjednostavnija i, uz pažljivo poštivanje tehnike, pouzdana operacija. Prije koagulacije površine mjehurića, njegova baza mora biti pažljivo koagulirana. Nakon koagulacije donjeg plućnog tkiva, počinje koagulacija samog mjehurića, pri čemu treba nastojati da se zid mjehurića „zavari“ za plućno tkivo ispod, koristeći za to način beskontaktne koagulacije. Podvezivanje pomoću Raederove petlje, koje promoviraju mnogi autori, treba smatrati rizičnim, jer ligatura može skliznuti tokom reekspanzije pluća. Šivanje EndoStitch-om ili ručnim endoskopskim šavom je mnogo pouzdanije. Šav se mora postaviti 0,5 cm ispod osnove mjehurića i plućno tkivo se vezati s obje strane, nakon čega se mjehur može koagulirati ili odrezati.
Kod bula treba izvršiti endoskopsko šivanje osnovnog parenhima ili resekciju pluća endostaplerom. Ne treba koristiti koagulaciju bikova. Ako se jedna bula pukne veličine ne veće od 3 cm, plućno tkivo koje podupire bulu može se zašiti ručnim šavom ili EndoStitch aparatom. U prisustvu višestrukih bula ili mjehurića lokaliziranih u jednom režnju pluća, u slučaju rupture pojedinačnih gigantskih bula, potrebno je izvršiti atipičnu resekciju pluća unutar zdravog tkiva endoskopskim klamericom. Češće je kod bula potrebno izvršiti marginalnu resekciju, rjeđe - klinastu. Kod klinaste resekcije 1. i 2. segmenta potrebno je što je moguće više mobilizirati interlobarni sulkus i izvršiti resekciju uzastopnim nanošenjem klamerice od korijena do periferije pluća duž granice zdravih tkiva.
Indikacije za endoskopsku lobektomiju u SP su izuzetno ograničene i treba ih izvesti kod cistične hipoplazije režnja pluća. Ova operacija je tehnički mnogo teža i mogu je preporučiti samo hirurzi sa velikim iskustvom u torakoskopskoj hirurgiji. Da bi se endoskopska lobektomija olakšala, prije nego što se pređe na obradu elemenata korijena režnja, moguće je otvoriti ciste endoskopskim makazama sa koagulacijom. Nakon otvaranja ciste, udio se smanjuje, pružajući optimalne uvjete za manipulacije u korijenu pluća. Endoskopska izolacija lobarne arterije i vene, kao i u tradicionalnoj hirurgiji, mora se izvesti u skladu sa "Zlatnim pravilom overholda", tretirajući prvo vidljivi prednji, zatim lateralni, a tek onda zadnji zid krvnog suda. Lakše je flešovati odabrane lobarne posude sa EndoGIA II Universal ili Echelon Flex uređajem sa bijelom kasetom. Istovremeno, tehnički je lakše dovesti ga ispod posude "naopako", tj. ne kaseta, već tanji pandan uređaja prema dolje. Bronhus treba zašiti i prekrižiti klamericom sa plavom ili zelenom kasetom. Ekstrakcija iz pleuralne šupljine režnja pluća s cističnom hipoplazijom, u pravilu, ne uzrokuje poteškoće i može se izvesti produženom injekcijom trokara.
Endoskopska anatomska resekcija pluća je tehnički složena i zahtijeva veliku količinu skupog potrošnog materijala. Video-potpomognuta mini-pristupna lobektomija je lišena ovih nedostataka, a tok postoperativnog perioda se ne razlikuje od endoskopske lobektomije.
Tehniku ​​lobektomije potpomognute videom je detaljno razvio i u kliničku praksu uveo T.J. Kirby. Metodologija je sljedeća. Optički sistem se uvodi u 7-8 interkostalni prostor duž prednje aksilarne linije i vrši se detaljna vizuelna revizija pluća. Sljedeći torakoport se postavlja u 8-9 interkostalni prostor duž zadnje aksilarne linije. Režanj se izoluje od adhezija i plućni ligament je uništen. Zatim se određuje interkostalni prostor koji je najpogodniji za manipulacije na korijenu režnja i duž njega se izvodi minitorakotomija dužine 4-5 cm kroz koju se provlače standardni kirurški instrumenti - makaze, plućna stezaljka i disektori. . Ukrštanje plovila vrši se pomoću uređaja UDO-38, uz obavezno dodatno previjanje središnjeg batrljka plovila. Bronh se pažljivo izoluje od okolnog tkiva i limfnih čvorova, zatim se šije aparatom UDO-38 i ukršta.
Posebnu tehničku poteškoću predstavlja pneumotoraks uzrokovan difuznim emfizemom pluća. Pokušaji jednostavnog zašivanja rupture emfizematoznog plućnog tkiva u pravilu su uzaludni, jer svaki šav postaje novi i vrlo jak izvor usisavanja zraka. U tom smislu, prednost treba dati modernim spajalicama koje koriste kasete sa brtvama - ili za šivanje brtvi.
I sintetički materijali, na primjer, Gore-Tex, i slobodni preklopi bioloških tkiva, na primjer, pleuralni preklop, mogu se koristiti kao brtva. Dobri rezultati se postižu jačanjem šava nanošenjem Tahocomb ploče ili BioGlue ljepila.

Obliteracija pleuralne šupljine
U "Preporukama britanskog društva torakalnih hirurga", 2010. [ A] sumirao je rezultate radova 1. i 2. nivoa dokaza, na osnovu kojih je zaključeno da je resekcija pluća u kombinaciji sa pleurektomijom tehnika koja obezbeđuje najmanji procenat relapsa (~ 1%). Torakoskopska resekcija i pleurektomija je po učestalosti recidiva usporediva s otvorenom operacijom, ali je poželjnija u smislu sindroma boli, trajanja rehabilitacije i hospitalizacije, obnavljanja respiratorne funkcije.

Metode obliteracije pleuralne šupljine
Hemijska pleurodeza tokom torakoskopije izvodi se nanošenjem sklerozirajućeg sredstva - talka, otopine tetraciklina ili bleomicina - na parijetalnu pleuru. Prednosti pleurodeze pod kontrolom torakoskopa su mogućnost tretiranja cijele površine pleure sklerozirajućim sredstvom i bezbolnost zahvata.
Mehanička pleurodeza se može izvesti specijalnim torakoskopskim instrumentima za abraziju pleure ili, u jednostavnijoj i efikasnijoj verziji, komadićima sterilizovanog metalnog sunđera koji se u svakodnevnom životu koristi za pranje posuđa. Mehanička pleurodeza koja se izvodi brisanjem pleure tupferima je neefikasna zbog njihovog brzog vlaženja i ne može se preporučiti za upotrebu.
Fizikalne metode pleurodeze također daju dobre rezultate, jednostavne su i vrlo pouzdane. Među njima treba istaknuti liječenje parijetalne pleure elektrokoagulacijom - u ovom slučaju je preporučljivije koristiti koagulaciju kroz kuglicu gaze navlaženu fiziološkom otopinom; ovu metodu pleurodeze karakterizira veća površina utjecaja na pleuru s manjom dubinom prodiranja struje. Najprikladnija i najučinkovitija metoda fizičke pleurodeze je uništavanje parijetalne pleure pomoću koagulatora argon plazme ili ultrazvučnog generatora.
Radikalna operacija obliteracije pleuralne šupljine je endoskopska pleurektomija. Ovu operaciju treba izvesti prema sljedećoj metodi. Pomoću duge igle, fiziološki rastvor se ubrizgava subpleuralno u interkostalne prostore od vrha pluća do nivoa zadnjeg sinusa. Duž kičme na nivou kostovertebralnih zglobova, parijetalna pleura se secira cijelom dužinom pomoću elektrohirurške kuke. Zatim se pleura secira duž najnižeg interkostalnog prostora na nivou stražnjeg dijafragmatičnog sinusa. Ugao pleuralnog režnja se hvata stezaljkom, pleuralni režanj se odlepi sa zida grudnog koša. Ovako eksfolirana pleura se odsiječe makazama i odstranjuje kroz torakoport. Hemostaza se provodi pomoću kuglaste elektrode. Preliminarna hidraulička priprema pleure olakšava operaciju i čini je sigurnijom.

Značajke hirurške taktike pneumotoraksa u bolesnika s ekstragenitalnom endometriozom
Kod žena sa SP, uzrok bolesti može biti ekstragenitalna endometrioza, koja uključuje endometrijalne implantate na dijafragmi, parijetalnoj i visceralnoj pleuri, kao iu plućnom tkivu. Prilikom operacije, ako se otkrije lezija dijafragme (fenestracija i/ili implantacija endometrijuma), preporučuje se resekcija njenog tetivnog dijela ili šivanje defekta, plikacija dijafragme ili plastika sintetičkom polipropilenskom mrežicom, dopunjenom rebrnom mrežom. pleurektomija. Većina autora [ B] smatraju neophodnim provođenje hormonske terapije (danazol ili gonadotropin-oslobađajući hormon), čija je svrha suzbijanje menstrualne funkcije i sprječavanje ponovnog pojave pneumotoraksa nakon operacije.

Postoperativno liječenje nekomplikovanog toka
1. Pleuralna šupljina se drenira sa dva drena prečnika 6-8 mm. U ranom postoperativnom periodu prikazana je aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine uz vakuum od 20-40 cm vode. Art.
2. Za kontrolu širenja pluća radi se rendgenski pregled u dinamici.
3. Kriterijumi za mogućnost uklanjanja pleuralne drenaže su: potpuna ekspanzija pluća prema rendgenskom pregledu, odsustvo vazduha i eksudata kroz drenažu u roku od 24 sata.
4. Otpust sa nekomplikovanim postoperativnim periodom moguć je jedan dan nakon uklanjanja pleuralne drenaže, uz obaveznu rendgensku kontrolu prije otpusta.

Taktika pregleda i liječenja pacijenata sa SP u zavisnosti od kategorije zdravstvene ustanove.

1. Organizacija medicinske i dijagnostičke nege u prehospitalnoj fazi:
1. Svaki bol u grudima zahteva ciljano isključivanje spontanog pneumotoraksa uz pomoć radiografije grudnog koša u dve projekcije, ukoliko ova studija nije moguća, pacijenta treba odmah uputiti u hiruršku bolnicu.
2. U slučaju tenzionog pneumotoraksa, dekompresija pleuralne šupljine indikovana je punkcijom ili drenažom na strani pneumotoraksa u II interkostalnom prostoru duž srednje-klavikularne linije.

2. Dijagnostičko-terapijske taktike u nespecijaliziranoj hirurškoj bolnici.
Zadatak dijagnostičke faze u hirurškoj bolnici je razjasniti dijagnozu i odrediti daljnje taktike liječenja. Posebnu pažnju treba posvetiti identifikaciji pacijenata sa komplikovanim oblicima spontanog pneumotoraksa.

1. Laboratorijsko istraživanje:
opšta analiza krvi i urina, krvna grupa i Rh faktor.
2. Istraživanje hardvera:
- obavezno uraditi rendgenski snimak grudnog koša u dvije projekcije (direktna i lateralna projekcija sa strane navodnog pneumotoraksa);
- EKG.
3. Utvrđena dijagnoza spontanog pneumotoraksa je indikacija za drenažu.
4. Preporučljivo je aktivno aspirirati zrak iz pleuralne šupljine vakuumom od 20-40 cm vode. Art.
5. Komplikovani spontani pneumotoraks (sa znacima tekućeg intrapleuralnog krvarenja, tenzioni pneumotoraks na pozadini drenirane pleuralne šupljine) je indikacija za hitnu operaciju putem torakotomskog pristupa. Nakon otklanjanja komplikacija obavezna je obliteracija pleuralne šupljine.

7. Nemogućnost izvođenja SCT ili dijagnostičke torakoskopije, rekurentni pneumotoraks, otkrivanje sekundarnih promjena u plućnom tkivu, kontinuirano curenje zraka i/ili neekspanzija pluća 3-4 dana, kao i prisustvo kasnih komplikacija (pleuralni empiem, uporni kolaps pluća) su indikacije za konsultaciju torakalnog hirurga, upućivanje ili transfer pacijenta u specijalizovanu bolnicu.
8. Ne preporučuje se izvođenje operacije protiv relapsa kod pacijenata sa nekomplikovanim spontanim pneumotoraksom u nespecijalizovanoj hirurškoj bolnici.

3. Dijagnostičko-terapijske taktike u specijaliziranoj (torakalnoj) bolnici.

1. Laboratorijsko istraživanje.
- opšta analiza krvi i urina, biohemijski test krvi (ukupni proteini, šećer u krvi, protrombin), krvna grupa i Rh faktor.
2. Istraživanje hardvera:
- obavezno uraditi SCT, ukoliko je to nemoguće - rendgenski snimak grudnog koša u dve projekcije (direktna i lateralna projekcija sa strane navodnog pneumotoraksa) ili polipoziciona fluoroskopija;
- EKG.
3. Ukoliko je pacijent sa spontanim pneumotoraksom prebačen iz druge zdravstvene ustanove sa već dreniranom pleuralnom šupljinom, potrebno je procijeniti adekvatnost drenažne funkcije. U slučaju neadekvatnog funkcionisanja pleuralne drenaže, preporučljivo je uraditi dijagnostičku torakoskopiju i ponovno drenirati pleuralnu šupljinu. Uz adekvatan rad drenaže, redreniranje nije potrebno, a odluka o potrebi antirelapsne operacije donosi se na osnovu podataka pregleda.
4. Pleuralna šupljina se drenira, a preporuča se aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine vakuumom u rasponu od 20-40 cm vode. Art.
5. Komplikovani spontani pneumotoraks (sa znacima kontinuiranog intrapleuralnog krvarenja, tenzioni pneumotoraks na pozadini drenirane pleuralne šupljine) je indikacija za hitnu operaciju. Nakon otklanjanja komplikacija obavezna je indukcija pleurodeze.
6. Kriterijumi za uklanjanje pleuralne drenaže su: potpuna ekspanzija pluća prema rendgenskom pregledu, bez unosa vazduha kroz drenažu 24 sata i bez ispuštanja kroz pleuralnu drenažu.

Greške i poteškoće u liječenju SP:

Greške i poteškoće odvodnje:
1. Drenažna cijev je duboko uvučena u pleuralnu šupljinu, savijena je, zbog čega ne može evakuirati nagomilani zrak i ispraviti pluća.
2. Nepouzdana fiksacija drenaže, dok ona djelimično ili potpuno napušta pleuralnu šupljinu.
3. U pozadini aktivne aspiracije, opstaje masivno pražnjenje zraka i povećava se respiratorna insuficijencija. Operacija je indikovana.

Liječenje udaljenog postoperativnog perioda:
Nakon otpusta iz bolnice, pacijent treba da izbegava fizičku aktivnost 4 nedelje.
Tokom 1. mjeseca, pacijentu treba savjetovati da izbjegava promjene barometarskog tlaka (skakanje padobranom, ronjenje, putovanje avionom).
Pacijentu treba savjetovati da prestane pušiti.
Prikazana je opservacija pulmologa, proučavanje funkcije vanjskog disanja nakon 3 mjeseca.

Prognoza:
Smrtnost od pneumotoraksa je niska, češće se opaža kod sekundarnog pneumotoraksa. Kod pacijenata zaraženih HIV-om, bolnički mortalitet u nastanku pneumotoraksa iznosi 25%. Smrtnost pacijenata sa cističnom fibrozom sa jednostranim pneumotoraksom je 4%, sa bilateralnim pneumotoraksom - 25%. Kod pacijenata sa KOPB sa razvojem pneumotoraksa rizik od smrti se povećava 3,5 puta i iznosi 5%.

zaključak:
Stoga je hirurško liječenje spontanog pneumotoraksa složen i višestruki problem. Često iskusni hirurzi spontani pneumotoraks nazivaju "torakalni apendicitis", što implicira da je ovo najjednostavnija operacija koja se izvodi kod plućnih bolesti. Ova je definicija dvostruko istinita – kao što uklanjanje slijepog crijeva može biti i najjednostavnija i jedna od najtežih operacija u abdominalnoj kirurgiji, banalni pneumotoraks također može stvoriti nepremostive probleme tijekom naizgled jednostavne operacije.
Opisana hirurška taktika, zasnovana na analizi rezultata niza vodećih klinika za torakalnu hirurgiju i velikom kolektivnom iskustvu u izvođenju operacija kako u vrlo jednostavnim tako i u vrlo složenim slučajevima pneumotoraksa, omogućava da torakoskopska hirurgija bude jednostavna i pouzdana, značajno smanjiti broj komplikacija i recidiva.

Informacije

Izvori i literatura

1. Kliničke preporuke Ruskog društva hirurga
   1. 1. Bisenkov L.N. Torakalna hirurgija. Vodič za doktore. - Sankt Peterburg: ELBI-SPb, 2004. - 927 str. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. Nova metoda nekirurške pleurodeze u bolesnika sa spontanim pneumotoraksom // Vestn.hir. - 1990. - br. 5. - C.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova B.C. Torakoskopija u liječenju buloznog emfizema kompliciranog pneumotoraksom. vaskularna hirurgija. - 1996. - br. 5. - C. 47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. et al. Spontani pneumotoraks - analiza 1489 slučajeva // Vetn. Operacija ih. I.I. Grekova. - 2013. - Sveska 172. - S. 82-88. 5. Perelman M.I. Aktualni problemi torakalne kirurgije // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16. 6. E. I. Sigal, K. G. Zhestkov, M. V. Burmistrov, i O. V. Pikin, Russ. Torakoskopska hirurgija. "Kuća knjige", Moskva, 2012.- 351 str. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Spontani pneumotoraks - etiopatogeneza, patomorfologija (pregled literature) // Ural. med. časopis - 2008. - br. 13. - S. 82-88. 8. Čučalin A.G. pulmologija. Nacionalno vodstvo. Kratko izdanje. GEOTAR-Mediji. 2013. 800s. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. Izbor taktike liječenja i mogućnost predviđanja relapsa kod pacijenata s prvom epizodom spontanog pneumotoraksa // Medicina XXI vijek - 2005. - Br. 1. - P.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontani pneumotoraks: usporedba jednostavne drenaže, pleurodeze talkom i tetraciklinske pleurodeze // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- Br. 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. Liječenje spontanog pneumotoraksa: Konsenzus Delphi američkog koledža liječnika za prsne bolesti // Chest. - 2001. - Vol. 119. - br. 2. - P. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktična torakoskopija / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 1991.- 107 str. 13. Smjernica za pleuralnu bolest Britanskog torakalnog društva, 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, avgust supl. 2.-18-31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Usporedba dvije metode za procjenu veličine pneumotoraksa na rendgenskom snimku prsnog koša // Respir. Med. - 2006. - Vol. 100. - P. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodeza naspram pleurektomije u slučaju primarnog spontanog pneumotoraksa // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- vol. 20, N 3.- P. 558-562. 16. Ikeda M. Bilateralna simultana torakotomija za jednostrani spontani pneumotoraks, sa posebnim osvrtom na operativnu indikaciju koja se razmatra iz kontralateralne stope pojavljivanja // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- br.3.- P.277-282 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. Liječenje spontanog pneumotoraksa: smjernice za pleuralnu bolest British Thoracic Society 2010 // Thorax. - 2010. - Vol. 65.- Suppl. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., et al. Eksperimentalni plućni edem nakon reekspanzije pneumotoraksa // Am. Rev. Respir. Dis. - 1973. - Vol. 108. – P. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Ručna aspiracija u odnosu na drenažu grudnog koša u prvim epizodama primarnog spontanog pneumotoraksa: multicentrična, prospektivna, randomizirana pilot studija // Am. J. Respir. Crit. briga. Med. - 2002. - Vol. 165. - br. 9. - P. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumotoraks // European Respiratory Monograph. - 2002. - Vol. 07. - br. 22. - P. 279-296. 21. Pearson F.G. Torakalna hirurgija. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J.J., López M. F. J., López-Rodó L. M. et al. Smjernice za dijagnozu i liječenje spontanog pneumotoraksa / Španjolsko društvo za pulmologiju i torakalnu kirurgiju // Arch. bronconeumol. - 2008. - Vol. 44. - br. 8. - str. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontani pneumotoraks // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - br. 12. - P. 868-874. 24. Shields T.W. Opća torakalna hirurgija. -Njujork: [email protected], 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho i dr. Učinak torakoskopske pleurodeze kod primarnog spontanog pneumotoraksa: apikalna parijetalna pleurektomija naspram pleuralne abrazije // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- vol. 45, br. 5.- P. 316-319.

Informacije

Radna grupa za izradu teksta kliničkih smjernica:

Prof. K.G. Zhestkov, vanredni profesor B.G. Barsky (Odsjek za torakalnu hirurgiju Ruske medicinske akademije za postdiplomsko obrazovanje, Moskva), dr. M.A.Atyukov (Centar za intenzivnu pulmologiju i torakalnu hirurgiju, Sankt Peterburg Državna zdravstvena ustanova "GMPB br. 2", Sankt Peterburg).

Sastav komisije stručnjaka: Prof. A.L. Akopov (Sankt Peterburg), prof. E.A. Korymasov (Samara), prof. V.D. Paršin (Moskva), dopisni član. RAMN, prof. V.A.Porkhanov (Krasnodar), prof. E.I.Sigal (Kazan), prof. A.Yu.Razumovsky (Moskva), prof. P.K.Yablonsky (Sankt Peterburg), prof. Stephen Cassivi (Rochester, SAD), akademik Ruske akademije medicinskih nauka, prof. Gilbert Massard (Strazbur, Francuska), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italija), prof. Gonzalo Varela (Salamanka, Španija)

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti ličnu konzultaciju s liječnikom. Obavezno se obratite medicinskoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Nakupljanje tečnosti u pleuralnoj šupljini vrši pritisak na pluća, ometajući njihov rad. Terapija uključuje umjetno uklanjanje izljeva. Drenaža pleuralne šupljine ima svoje karakteristike, stoga se propisuje prema indikacijama.

Drenaža pleuralne šupljine je indikovana ako se u njoj nakuplja tekućina. To može biti prirodni izljev, krv, limfa, gnojni eksudat. Pojava tečnosti je posledica razvoja produženog upalnog procesa ili povrede grudnog koša. Punkcija pomaže u smanjenju volumena pleuralne šupljine i pritiska na pluća, olakšavajući stanje pacijenta.

Postupak je indiciran za hemotoraks, hidrotoreks i gnojni pleuritis. Prije početka manipulacije ultrazvukom ili radiografijom utvrđuje se prisutnost tekućine ili zraka u pleuralnoj šupljini. Propisuje se nakon operacije u području pluća, sprječavajući razvoj upalnog procesa.

U akutnoj fazi bolesti, kada je osobi potrebna hitna pomoć, drenaža pleuralne šupljine pomaže da se obnovi proces disanja i potpuno funkcioniranje pluća. Kod hroničnih bolesti postupak je periodičan, kada se nakupljanje tečnosti ne može izbeći, već se mora ukloniti.

Uz pravilnu manipulaciju, čovjeku se može spasiti život. Ako se drenaža pleuralne šupljine s pneumotoraksom izvede nepravilno, razvija se smrtonosni ishod. Zbog složenosti manipulacije i opasnosti od njenih posljedica, termin za njenu provedbu daje isključivo specijalista, a obavlja je osoba sa iskustvom i relevantnim znanjem.

Koje su metode drenaže

Bulau drenaža pleuralne šupljine je najčešća metoda, koja uključuje uvođenje drenažne cijevi kroz punkciju u prsnom košu u predjelu rebara. Metoda je minimalno traumatična, ali zahtijeva spretnost i stalnu kontrolu.

Postoje dva načina za uklanjanje tečnosti i vazduha iz pleuralne šupljine:

1. Prema Monaldiju, koristi se isključivo za pneumotoraks, koji se ne pogoršava nakupljanjem krvi. Drenaža se uvodi kroz drugi interkostalni prostor duž srednjeklavikularne ose (ventralni pristup).
2. Prema Bulauu, drenaža se izvodi kroz kostofrenični sinus (lateralni pristup). Omogućava vam uklanjanje krvi, limfe, gnoja i drugih miješanih tekućina stvaranjem negativnog tlaka.

Druga metoda se koristi u svrhu dezinfekcije, kada je nakupljanje tekućine izazvano razvojem upalnog procesa.

U prisustvu velike akumulacije vazduha, kateter se ubacuje na vrh izbočine. Ako se u šupljini, osim zraka, nakupila tekućina, tada se drugi kateter ugrađuje 5-7 cm ispod prvog.

Manipulacija se provodi pomoću kompleta za drenažu, koji uključuje sljedeće alate:

• zavojni materijal i sterilne rukavice;
• elastične plastične cijevi;
• stezaljke, držači igala i makaze;
• skalpel i konci za šivanje mjesta reza;
• posuda sa sterilnom vodom;
• otopine za dezinfekciju;
• špricevi.

Sve manipulacije su bolne, stoga se izvode u lokalnoj anesteziji.

Kako se uzima punkcija?

Predpripremite prostoriju za manipulaciju, poštujući uslove steriliteta. Pacijent se postavlja na stolicu, ispred grudnog koša se postavlja sto sa valjkom za podršku. Ruka na kojoj će se izvršiti punkcija je namotana preko ramena druge ruke, čime se omogućava slobodan pristup rebrima.

Mjesto uboda se dezinficira, nakon čega se ubrizgavaju anestetici za smanjenje boli. Nakon 10-15 minuta nakon toga možete nastaviti s glavnom manipulacijom.

Sterilni špric se ubacuje u interkostalni prostor, nježno probijajući vanjski sloj pleure. Nakon toga, klip šprica se polako povlači unazad, a nakupljena tečnost izlazi van.

Ako se sumnja na akumulaciju zraka, špric se pažljivo odvoji od igle spajanjem na monometar. Ako je pritisak unutar šupljine manji od atmosferskog, onda nema zraka. Kada indikatori odu od skale, a mikrobiološki pregled punkcije pokaže prisutnost upalnog procesa, provodi se drenaža.

Nakon uklanjanja igle, mjesto uboda se tretira antiseptikom, stavljajući sterilni zavoj. Nakon slabljenja lokalne anestezije može doći do nelagode, pa ljekar propisuje analgetike.

Kako se izvodi drenaža?

Minimalno invazivna intervencija se izvodi u lokalnoj ili općoj anesteziji. Sve manipulacije treba izvesti što je brže i preciznije moguće kako puno zraka ne bi ušlo u pleuralnu šupljinu, što će pogoršati situaciju.

Kroz interkostalni prostor se sterilnim skalpelom pravi rez od oko 1 cm dužine. U njega se ubacuje trokar sve dok se ne osjeti da je instrument pokvario. Alat je fiksiran, a drenažna cijev je umetnuta kroz njegov rukav sa odrezanim krajem prema unutra. Vanjski kraj cijevi je stegnut stezaljkom kako bi se spriječilo prerano ispuštanje tekućine i ulazak zraka u šupljinu.

Nakon toga, trokar se uklanja, a tkiva oko drenažne cijevi se šivaju slovom "P". To vam omogućava da smanjite ulazak zraka u pleuru i čvrsto fiksirate drenažu. U cijevi se pojavljuje specifična tekućina, uzrokovana efektom negativnog pritiska koji je razvio Buhlau.

Sistem je visoko efikasan, ali glavni princip uspješne manipulacije je velika brzina i tačnost pokreta doktora. U prisustvu komplikacija kod pacijenta i problema sa zgrušavanjem krvi, operaciju treba pratiti tim specijalista i zalihe krvi u slučaju potrebe za transfuzijom.

Nakon ugradnje drenaže i njenog uklanjanja, radi se radiografija kojom se kontrolira stanje pleuralne šupljine. Trajanje drenaže zavisi od količine tečnosti i stepena oštećenja pluća. Cjevčica se uklanja tek nakon što se pluća potpuno prošire.

Uklanjanje odvoda

Nakon što se ukloni sva tečnost, cijevi se uklanjaju. Da biste to učinili, prvo odspojite sistem, nakon čega se olabave šavovi u blizini cijevi. Ostatak konca se koristi za završno šivanje rane. Ako je potrebno oprati pleuralnu šupljinu, kroz cijev se uvode posebni antiseptički rastvori koji se izlučuju prema gornjoj shemi.

Uklanjanje cijevi se vrši na izdisaju, jer postupak uzrokuje iritaciju nervnih završetaka i bol. Pacijentu se nudi da zadrži dah nekoliko sekundi, nakon čega se stavljaju šavovi.

Mjesto šava tretira se antiseptikom i stavlja se sterilni zavoj. Ukoliko je potrebno ponoviti postupak, šavovi se ne postavljaju, a drenaža se mijenja svaka 2-3 dana.

Nakon manipulacije preporučuje se antibakterijska kompleksna terapija koja smanjuje rizik od komplikacija. Intervencija u integralnoj šupljini je trauma za organizam, a potpuni sterilitet je nemoguće postići čak ni u operacionoj sali.

Moguće komplikacije

Manipulacija nije uvijek uspješna. Ovo ometaju sljedeći faktori:

• debela vlaknasta pleura, koja se teško probija;
• slabo zgrušavanje krvi, pri čemu se razvija unutrašnje krvarenje;
• razvoj šoka boli u nedostatku potrebne doze anestezije;
• kršenje drenaže izljeva zbog gnojnih nakupina i želeastih formacija;
• prisustvo velikog masnog sloja otežava proces.

Rana u blizini drena može se upaliti i šavovi se otvore. Stoga se pacijentu savjetuje da se pridržava kreveta i pažljivo se kreće.

Najopasnije komplikacije su:

• oštećenje velikih krvnih žila, jetre, slezene, pluća;
• uzlazne infekcije;
• pregib i začepljenje drenažne cijevi;
• unutrašnjeg krvarenja.

Bol na mjestu reza je normalna. Šavovi se obrađuju nekoliko puta dnevno. U prisustvu blokade drenažne cijevi, koja je praćena izostankom tekućine iz pleuralne šupljine, ona se zamjenjuje.

Drenaža je minimalno invazivna intervencija, ali zahtijeva poštivanje svih pravila i propisa. U prisustvu komplikacija, operacija može biti odgođena i imati nepredvidiv ishod. U kritičnim situacijama koristi se opća anestezija. U prisustvu patologija, drenaža može trajati 1-2 sedmice.

1

Drenaža pleuralne šupljine jedna je od neophodnih metoda za liječenje hirurških oboljenja organa grudnog koša. Postavljanje intrapleuralnog drena često je prvi i glavni korak u liječenju pneumotoraksa, hemotoraksa i pleuralnog izljeva. Greške i sistematske zablude u takvom liječenju često koštaju života pacijenta, stoga je u cilju poboljšanja rezultata liječenja i kvaliteta života pacijenata potrebno provoditi nove studije, proučavati respiratornu mehaniku pacijenta sa hirurškom patologijom. grudnih organa i ugrađena pleuralna drenaža. Povijest drenaže pleuralne šupljine općenito odražava povijest cjelokupne kirurgije, budući da je otkriće u jednom području kirurgije neraskidivo povezano s proširenjem razumijevanja problema u drugom području, posebno - u torakalnoj kirurgiji. U domaćoj literaturi praktički nema publikacija posvećenih drenaži pleuralne šupljine u istorijskom aspektu. Ovaj članak govori o glavnim vrstama drenaže pleuralne šupljine, opisanim u prošlosti i sadašnjosti, kako su nastajale tijekom vremena.

drenaža

pleuralna šupljina

torakostomija

torakocenteza

1. Dvadeset šest godina iskustva sa modifikovanim Eloesser preklopom / V.H. Thourani // Ann. Thorac. Surg. - 2003. - Vol. 76, br. 2. - P. 401-405.

2. Sistemi drenaže grudnog koša u upotrebi / C. Zisis // Annals of Translational Medicine. - 2015. - Vol. 3. - 43p.

3. Botianu P.V. Torakomioplastika u liječenju empijema: trenutne indikacije, osnovni principi i rezultati / P.V. Botianu, M. Botianu // Pulmonary Medicine. - 2012. - Vol. 2012. doi:10.1155/2012/418514.

4 Monaghan S.F. Tubus torakostomija: borba za „standard njege“ / S.F. Monaghan, K.G. Swan // Ann. Thorac. Surg. - 2008. - Vol. 86, br. 6. - P. 2019-2022.

5. Mohammed H.M. Njega prsne cijevi kod kritično bolesnih pacijenata: sveobuhvatan pregled // Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis. - 2015. - Vol. 64, br. 4. - P. 849-855.

6. Grudne cijevi: Općenito / F. Venuta // Klinike za torakalnu kirurgiju. - 2017. - Vol. 27. - P. 1-5.

7. Sistemi i metode drenaže grudnog koša. US 20130110057 A SAD: A 61 M1 /0019 / Croteau J.; podnosilac prijave i patentirani James Croteau; objavljeno 28.01.2011.; objavljeno 05.02.2013.

8. Heimlich ventil i pneumotoraks / A. Gogakos // Annals of Translational Medicine. - 2015. - Vol. 3, br. 4. - Str. 54.

9 Lai S.M. Ambulantno liječenje primarnog spontanog pneumotoraksa korištenjem drenaže grudnog koša malog otvora s Heimlich ventilom: iskustvo hitne pomoći u Singapuru / S.M. Lai, A.K. Tee // European Journal of Emergency Medicine. - 2012. - Vol. 19, br. 6. - P. 400-404.

10. Narasimhan A. Ponovno otkrivanje Heimlich ventila: Staro vino u novoj boci / A. Narasimhan, S. Ayyanathan, R. Krishnamoorthy // Lung India. - 2017. - Vol. 34, br. 1. - P. 70-72.

11Joshi J.M. Ambulantna drenaža prsnog koša // Indian J. Chest Dis. Allied Sci. - 2009. - Vol. 51, br. 4. - P. 225-231.

12. Prvo iskustvo sa prvim digitalnim drenažnim sistemom na svetu. Prednosti snimanja curenja zraka sa grafičkim prikazom / L. Dernevik // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - Vol. 31, br. 2. - P. 209-213.

13. Da li upotreba digitalnih sistema za drenažu grudnog koša smanjuje upalu pleure i volumen pleuralnog izljeva nakon onkološke plućne resekcije? - Prospektivno randomizirano ispitivanje / M. De Waele // Journal of Thoracic Disease. - 2017. - Vol 10. - P. 1598-1606.

14. Digitalni i pametni sistemi za drenažu grudnog koša za praćenje curenja vazduha: Rođenje nove ere? / R.J. Cerfolio // Klinike za torakalnu hirurgiju. - 2010. - Vol. 20.-P.413–420.

15. Ambulantni torakalni hirurški program kod 300 pacijenata: klinički rezultati i ekonomski utjecaj / L. Molins // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - Vol. 29, br. 3. - P. 271-275.

Liječenje hirurških oboljenja grudnog koša ne može se zamisliti bez intrapleuralne drenaže. Postavljanje intrapleuralnog drena često je prvi i najvažniji korak u liječenju pneumotoraksa, hemotoraksa i sindroma pleuralnog izljeva. Ova naizgled jednostavna manipulacija, istovremeno, zahtijeva ispravnu primjenu hirurške tehnike i stvaranje operativnog pristupa adekvatnog postojećoj patologiji i anatomiji jednog pacijenta. Unatoč činjenici da se danas ova vještina smatra jednom od najčešće izvođenih zahvata kod kirurga, pitanja vezana za tehniku ​​ugradnje i vođenje pacijenata sa pleuralnom drenažom u postoperativnom periodu i dalje su diskutabilna. Međutim, greške i sistematske zablude pri postavljanju drenaže u pleuralnu šupljinu i njenom održavanju u postoperativnom periodu često koštaju života pacijenta. Stoga je još uvijek relevantno utvrditi zahtjeve dizajna za drenažu i način uklanjanja eksudata, stvaranje vakuuma u zatvorenom drenažnom sistemu i pleuralnoj šupljini, što zauzvrat čini neophodnim provođenje novih studija, proučavanje respiratorne mehanike a. pacijent sa hirurškom patologijom grudnih organa i uspostavljenom pleuralnom drenažom.

Moguće je uvjetno podijeliti vrste drenaže pleuralne šupljine prema metodama stvaranja uvjeta za odljev tekućine i zraka: otvoreni, ventil, pasivno-gravitacijski pomoću "vodene brave", aspiracija sa stvaranjem aktivne aspiracije. i kombinovano.

Najraniji poznati naučni opis upotrebe drenaže pleuralne šupljine u liječenju hirurških oboljenja grudnih organa pripada Hipokratu. To je opisano u njegovim spisima o liječenju "empijema". Hipokrat je predložio da se za to koriste limene cijevi, ne samo za odljev, već i za pranje šupljine zagrijanim vinom i uljem.

Otvorena metoda drenaže pleuralne šupljine, čini se, uglavnom je od istorijskog značaja. Međutim, do danas, torakostomija i pleurostomija ostaju jedna od uspješnih opcija za etapno hirurško liječenje gnojnih bolesti sa očuvanjem organa. Dugo vremena je torakostomija bila jedina metoda liječenja neproširivih pluća. Prvi opis drenaže pleuralne šupljine formiranjem rupe u grudnom košu daje Mitchell u Medicini u krstaškim ratovima tokom prvih krstaških ratova. Za evakuaciju gnoja iz pleuralne šupljine nakon ozljede grudnog koša, korištena je torakocenteza kopljem bez ugradnje drenažne cijevi u kanal rane. Trenutno se otvorena drenaža pleuralne šupljine javlja u ograničenom obliku nametanja pleurostome po metodama Eloesser (1935), u modifikaciji od Symbasa (1970) i ​​pleurostomije prema Clagettu (1971). U ovom slučaju važno je uočiti razliku u terminologiji u domaćoj i zapadnoj medicinskoj literaturi. „Pleurostomija“ ili „torakostomija“ najčešće u shvaćanju ruskih hirurga predstavlja ono što se na zapadu naziva torakostomijom otvorenog prozora, odnosno formiranje prilično široke nefiziološke komunikacije između okoline i pleuralne ili rezidualne šupljine kroz zid grudnog koša. sa resekcijom jednog ili više rebara za formiranje pristupa šupljini u svrhu sanitacije. Pleurostomija ili torakostomija uključuje hirurški pristup pleuralnoj šupljini kako bi se ona sanirala. U današnje vrijeme razvojem visokotehnološke medicinske njege, odnosno pojavom mehaničke ventilacije, fibrinoliticima za intrakavitarnu primjenu i minimalno invazivnim intervencijama (videotorakoskopija), formiranje pleurostomije ima uski raspon indikacija: kronični pleuralni empiem sa ili bez bronhopleuralnih poruka u nedostatku efikasnosti zatvorene drenaže u slučaju insuficijencije kod pacijenta fiziološke rezerve za radikalnu operaciju u količini dekortikacije, resekcije pluća, pleurektomije.

Boerhaave je 1873. predložio uklanjanje eksudata punkcijom pleuralne šupljine kroz interkostalni prostor debelom kanilom. Uspješno ga je izveo sa prodornim ranama grudnog koša.

Mogućnost korištenja principa water-seal prvi je opisao Playfair 1873. godine, koji ga je uspješno koristio u liječenju akutnog pleuralnog empijema kod djeteta primjenom transtorakalne drenaže u pleuralnu šupljinu. Suština vodene brave je da se cijev od pacijenta (proksimalna) spušta u posudu kroz zatvoreni poklopac s jedne strane skoro do dna posude, dok kroz poklopac prolazi dodatna cijev (distalna), ali ne dopire do dna, ali jedva silazi sa poklopca. Na dnu posude nalazi se mala količina aseptičnog bezalkoholnog rastvora (3-5 cm iznad dna), proksimalna cijev svojim krajem je ispod površine tečnosti. Odvodnja se vrši pod utjecajem gravitacije, tako da posuda s vodenom bravom uvijek treba biti smještena ispod sanduka u odnosu na horizont. Po zakonu komunikacionih sudova, tečnost iz gornje žile (pleuralne šupljine) će teći u donju (posudu sa vodenom bravom). Kada se u pleuralnoj šupljini pojavi pozitivan pritisak (na primjer, pri kašljanju, prisilnom izdisanju), zrak izlazi kroz distalnu cijev, a pri udisanju (pojačano razrjeđivanje u pleuralnoj šupljini) zrak se ne može vratiti zbog sile privlačenja, koji ne dozvoljava rastvoru da prođe vazduh nazad.

Godine 1875. Gotthard Bülau ne samo da je uveo u praksu metodu drenaže pleuralne šupljine vodenom bravom, koja se i danas koristi, već je skrenuo pažnju na veliku opasnost od respiratornih komplikacija povezanih s drenažom pleuralnog empijema u obliku otvoreni pneumotoraks, iako je većina tadašnjih kirurga povezivala visok mortalitet s ovom bolešću s manifestacijama infektivnog procesa u samim plućima. Dokazao je djelotvornost aktivne aspiracije patološkog sadržaja iz pleuralne šupljine za ispravljanje pluća kako bi se obnovila njegova funkcija i prije otkrića rendgenskih zraka i raširene rendgenske dijagnostike.

Tokom epidemije gripa 1918. godine, učestalost komplikacija pneumonije značajno se povećala u vidu rekurentnih eksudativnih pleuritisa i akutnog pleuralnog empijema. Hirurška resekcija rebra sa ugradnjom pleuralnog drena bez upotrebe vodene brave i aktivne aspiracije je u to vrijeme ostala glavna metoda liječenja ovih komplikacija (Sl. 1). To je nesumnjivo dovelo do visoke smrtnosti, a smrt se često događala u prvih 30 minuta nakon otvaranja pristupa (do 30%). Razlog tome je nerazumijevanje respiratorne mehanike, odnosno šta se dešava u pleuralnoj šupljini u normalnim i patološkim stanjima.

Uglavnom, principi liječenja empijema pleure u ovoj epidemiji malo su se razlikovali od onih koji su se primjenjivali krajem 19. stoljeća. Ali vrijedi napomenuti da ako je ranije uspješno kirurško liječenje kroničnog pleuralnog empijema bilo zbog formirane ljuske visceralne pleure i priraslica na zid grudnog koša, koje nisu dopuštale kolaps pluća, onda je 1918. empiem na pozadini upale pluća. brzo su se razvijale tokom nekoliko dana i bile su akutne, a priraslice jednostavno nisu mogle da se formiraju. S tim u vezi, početkom 1918. godine u Sjedinjenim Državama osnovana je hirurška komisija za liječenje empijema pleure (Empyema Commission). Rezultat njenog rada bio je obrazloženje potrebe da se spriječi ulazak atmosferskog zraka u pleuralnu šupljinu i održavanje razrjeđivanja u njoj. Graham, američki kirurg, član ove komisije, prvi je identificirao i potkrijepio vezu između mortaliteta pacijenata sa dreniranim pleuralnim empiemom i aktivnosti adhezija u pleuralnoj šupljini. Povezao je veće preživljavanje pacijenata s empijemom uzrokovanim pneumokokom u odnosu na pacijente s istom bolešću uzrokovanom hemolitičkim streptokokom. U prvom slučaju nastaju ranije pleuralne adhezije, što sprječava kolaps pluća prilikom drenaže pleuralne šupljine i naknadnu kompresiju gornje šuplje vene i smanjenje respiratornog volumena, što dovodi do smrti. Istovremeno, upotreba aktivne aspiracije svedena je na upotrebu konvencionalne šprice. Ipak, kao rezultat rada ove komisije, mortalitet nakon drenaže smanjen je sa 30% na 4,3%.

Rice. 1. Drenaža pleuralne šupljine sa empiemom tokom epidemije gripa 1918. godine (materijal komisije za lečenje empijema pleure)

Upotreba zatvorene drenaže pleuralne šupljine, kao i upotreba aktivne aspiracije u postoperativnom periodu nakon resekcionih operacija na plućima, uvedena je zahvaljujući Lilienthalu i Brunnu 1929. godine.

Treba napomenuti da metoda korištenja vodene brave za drenažu pleuralne šupljine i aspiraciju nije bila široko korištena za liječenje prodornih rana i kod zatvorenih ozljeda grudnog koša, što nije dovelo do smanjenja mortaliteta među žrtvama i ranjenima. tokom svetskih ratova. Tako se i za vrijeme Drugog svjetskog rata i Korejskog rata u većini slučajeva prostrijelnih rana grudnog koša koristilo vađenje krvi i zraka iz pleuralne šupljine torakocentezom kroz iglu uz pomoć aspiracije. Dakle, jedan pacijent bi mogao imati 60 pleuralnih punkcija za 2 mjeseca! . Drenaža ugradnjom intrapleuralne drenažne cijevi sa vodenim zatvaračem nastavila se koristiti samo kod formiranja pleuralnog empijema nakon dodavanja sekundarne infekcije na mjestu ozljede pluća, unošenja stranog tijela.

Zatvorena drenaža pleuralne šupljine silikonskom cevastom drenažom i zatvorenim sukcijskim sistemom za povrede organa grudnog koša postala je rutinska praksa tek od kasnih 1950-ih. Tako je Maloney u studiji o konzervativnom liječenju hemotoraksa (traumatskog i postoperativnog) dokazao da torakocenteza sa ugradnjom katetera 13-14 Fr u pleuralnu šupljinu daje rezultate usporedive s kirurškom dekortikacijom pluća.

S vremenom su se pristupi korištenju vodene brave u drenaži pleuralne šupljine promijenili. Ako je Bülau predložio korištenje samo jedne staklene boce, kombinirajući vodenu bravu i posudu za sakupljanje eksudata u njoj, kasnije su se pojavili dvo- i trokomponentni sistemi (slika 2). Razlog tome je razvoj anesteziologije i stvaranje efikasnih ventilatora koji omogućavaju resekcione operacije na plućima, nakon čega, kao što znate, postoji velika vjerovatnoća dugotrajnog oslobađanja zraka, a moguće je i mjehurićenje sadržaja. kontejnera se bacaju direktno u izvor vakuuma, nakon čega je moguće ispuštanje sadržaja van sistema, što samo po sebi može dovesti do eliminacije vodenog bloka. Sistem sa dve tegle se sastoji od dve staklene ili plastične posude povezane u seriju sa drenažom pleuralnog sistema, jedna sa drugom i sa izvorom vakuuma, ako postoji. U ovom slučaju, prva tegla nakon drenaže je prazna i potrebna je za sakupljanje eksudata, druga već ima vodenu bravu. Sistem sa tri posude je predložio Deknatel 1967. godine i sadrži dodatnu konzervu (na distalnom kraju sistema) koja je potrebna za kontrolu vakuuma. To se radi na sljedeći način: tegla također ima proksimalni kraj koji je cijev spojen sa teglom sa vodenom bravom, a distalni kraj povezan je sa izvorom vakuuma, a u zatvorenom poklopcu se nalazi još jedna čvrsta staklena ili plastična cijev , spuštene na jednom kraju gotovo do dna posude, dok su druge otvorene prema atmosferi. Na dnu posude takođe postoji tečnost, međutim, njen nivo se može kontrolisati kroz srednju gustu cev, sa povećanjem zapremine tečnosti u posudi, nivo vakuuma u sistemu se shodno tome smanjuje. Nedostaci svih ovih sistema je kruta zavisnost od gravitacije. Takav sistem se ne može samo podići iznad nivoa grudnog koša, već se ne može ni nagnuti, što nesumnjivo ograničava pokretljivost pacijenta. Uz masovno ispuštanje zraka, fenomen "mjehurića" (bubbling) ima dovoljno glasan zvuk, što je vrlo neugodno za pacijente i onemogućava ih da se odmaraju.

Rice. 2. Sistemi za drenažu pleuralne šupljine sa vodenom bravom:

A - jednokomponentni, B - dvokomponentni, C - trokomponentni

Da bi se otklonili ovi nedostaci, trenutno se proizvodi trokomponentni sistem u slučaju jednog uređaja, što je nesumnjivo zgodno, ali povećava cijenu ovog uređaja. Takav uređaj je, na primjer, Atrium (Oasis, SAD). U ovom slučaju, prva („proksimalna žila“) ima pravokutni oblik, stoji na uskoj strani i podijeljena je na 4 komore koje međusobno komuniciraju u gornjem dijelu. Druga komora (vodena brava) je u svom donjem dijelu sa distalnog kraja povezana s prvom i, kao iu klasičnoj verziji, treba je napuniti tekućinom. Treća komora („distalna“) po strukturi je slična klasičnoj verziji, nalazi se iznad druge i također zahtijeva punjenje tekućinom. Sve komore su u jednom prozirnom kućištu, što olakšava određivanje volumena uklonjenog eksudata, prisutnosti ispuštanja zraka.

Do sada je relevantna upotreba sistema za tzv. suvu drenažu pleuralne šupljine (suha sukcija), kao što je Pleur-evac (Sahara, SAD). Istovremeno, umjesto vodene brave na liniji nakon montažne posude, postoji jednosmjerni ventil koji se otvara prema izvoru ili atmosferi, čime se sprječava da zrak uđe natrag u pleuralnu šupljinu. Takav uređaj manje ovisi o gravitaciji, jer ga nije potrebno stalno držati u uspravnom položaju kako bi se izbjeglo "prskanje" vodene brave.

Kod "suhe aspiracije" moguće su i modifikacije načina aspiracije, kao što su one predstavljene u Croteau patentu. Aspirator radi na dva načina. Prvi način rada je konstantan nivo vakuuma koji se po potrebi podešava na određenu vrijednost u različitim kliničkim situacijama. Drugi režim, sa višim nivoom vakuuma, počinje da radi kada se pritisak promeni između distalnog i proksimalnog dela drenažne cevi, u kome su dva senzora pritiska ugrađena, na primer, za više od 20 mm vode. Art. (ova postavka je podesiva). Ovo pomaže u uklanjanju opstrukcije drenaže i poboljšanju njene funkcije u budućnosti. Također, ovom metodom opisani aspirator je u stanju samostalno izbrojati frekvenciju respiratornih pokreta i dati signal (uključujući i zvuk) medicinskom osoblju u slučaju značajnih promjena. Nedostatak ove metode je nedostatak povezanosti s činom disanja, što može uzrokovati pogrešnu definiciju hitnog stanja kada se pluća usisavaju u punom proširenju na inspiraciji.

Jedan od najjednostavnijih načina dreniranja pleuralne šupljine je metoda Heimlich ventila koristeći njegov izum (Heilmich ventil ili flatter ventil), patentiran 1965. godine. Ovaj uređaj je gumeni ventil zatvoren u cilindričnoj posudi sa dva izlaza: na spoljašnji kraj pleuralnog drena i u okolinu ili kontejner (slika 3). Gumeni cilindrični ventil se stavlja na proksimalni kraj "iz odvoda". Prilikom udisanja, gumeni ventil se urušava usled usisavanja kroz drenažu, sprečavajući povratak vazduha u pleuralnu šupljinu. Prilikom izdisaja zrak iz pleuralne šupljine izlazi zbog pritiska koji stvaraju respiratorni mišići na grudnu šupljinu i otvaranja latica ventila. Prednosti ove metode su jednostavnost upotrebe, mogućnost upotrebe u prehospitalnom stadijumu, pokretljivost ranjenog pacijenta, mogućnost upotrebe i uz produženo ispuštanje vazduha, mogućnost upotrebe bez posude za tečnost u slučaju spontanog pneumotoraksa. , dok se distalni kraj uređaja uvijek može pričvrstiti za posudu. Racionalno je uređaj koristiti kao priliku za ambulantno liječenje torakalnih bolesnika. Prema Lai, u slučaju spontanog pneumotoraksa u slučaju ekspanzije pluća nakon ugradnje drenažne cijevi malog promjera (8 Fr) sa Heimlich ventilom, pacijenti mogu biti otpušteni na ambulantno liječenje pod dinamičkim nadzorom 24-72 sata nakon zahvata. . Ograničenje upotrebe Heimlich ventila povezano je sa nemogućnošću evakuacije tečnosti u većim količinama nego sa drenažom spontanog pneumotoraksa, teškoćom uzimanja u obzir zapremine vazduha i izlučenog eksudata. Jedini nedostatak koji može biti fatalan kod upotrebe Heimlich ventila je razvoj tenzionog pneumotoraksa kada se zalistak pogrešno ugradi u pleuralnu drenažu distalnim krajem, zbog čega svaki proizvod ima posebnu oznaku.

Rice. 3. Heimlich ventil

Unatoč ovim nedostacima, Heimlich ventil se i dalje koristi u praktičnoj medicini ne samo za drenažu pneumotoraksa, već čak i za liječenje empijema pleure, kod kojeg eksudacija dnevno može doseći i do 400-500 ml. U takvim slučajevima koristi se Pneumostat uređaj (Atrium, SAD), a to je Heimlich ventil, povezan sa pleuralnim drenažem na proksimalnoj strani, a sa malom prozirnom posudom na distalnoj strani koja ima otvor za dreniranje tečnosti.

Jedna od opcija za odliv i sakupljanje eksudata iz pleuralne šupljine su ventilske vrećice (flutter bags) sa ventilom koji se otvara prema vrećici kontejnera, čime se sprečava izbacivanje sadržaja nazad u drenažu. Prednost u ovom slučaju je praktičnost pakiranja kontejnera, što je od velikog značaja za ambulantno liječenje i mobilnost pacijenata. Međutim, ove vrećice nisu primjenjive u slučajevima kada pacijent treba održavati konstantan negativan tlak iznad fiziološkog modula u pleuralnoj šupljini, uključujući i kada se oslobađa zrak i kada je potreban viskozni eksudat, poput gnoja.

Lang et al. provela meta-analizu studija koje su upoređivale rezultate liječenja nakon resekcije plućnih grupa sa i bez aktivne sukcije, pokazala je da rutinska upotreba sukcije u postoperativnom periodu nema prednosti u odnosu na gravitaciju, osim u slučajevima kada se ispuštanje zraka kroz drenaža se održava duže od 24 sata, a sa neproširivim plućima duže od 3 dana.

Neprošireno pluća, naravno, u većini slučajeva zahtijeva duže liječenje nego kod normalnih reparativnih procesa u pleuralnoj šupljini iu postoperativnom periodu. Liječenje ovakvih pacijenata je skupo, jer je pored liječenja lijekovima neophodan i stalni nadzor drenažnog sistema, rendgenska kontrola u dinamici, koja često zahtijeva liječenje u specijaliziranoj bolnici, uzrokuje dugotrajnu invalidnost. Upotreba naprednih tehnologija u oblasti praćenja pleuralne šupljine omogućava predviđanje, pravovremenu dijagnostiku i prevenciju mnogih postoperativnih komplikacija.

Snimanje podataka o dinamici procesa drenaže pleuralne šupljine na digitalne medije jedno je od prvih koje je predložio Dernevik. DigiVent drenažni sistem koji je proučavao uključuje dva senzora (pritisak i protok), koji vam omogućavaju da registrujete količinu pražnjenja, zapreminu ispuštenog vazduha kroz drenažu, a takođe beleži podatke o promenama vakuuma koje je odredio operater sistema. Rano otkrivanje masivnog oslobađanja vazduha, prema autoru, doprinosi pravovremenoj odluci lekara da promeni taktiku vođenja pacijenta, skraćuje vreme za preduzimanje korektivnih terapijskih mera i, shodno tome, poboljšava kvalitet života i mogućnost rani otpust pacijenta iz bolnice. Kvantitativno određivanje curenja zraka omogućava vam da odredite dinamiku procesa, što je također važno u promjeni taktike upravljanja takvim pacijentima. Metaanaliza šest multicentričnih studija koje je proveo Cerfolio, u kojima su pacijenti nakon resekcije pluća podijeljeni u dvije grupe sa analognim i digitalnim drenažnim sistemima, potvrđuje efikasnost potonjeg, budući da se uklanjanje drenaže dešava ranije u studijskim grupama u postoperativnom periodu. .

Treba napomenuti da sami digitalni uređaji, svojom sposobnošću da dinamički mijenjaju vakuum primijenjen na pleuralnu šupljinu, unatoč ranom otkrivanju oslobađanja zraka, nisu u stanju značajno utjecati na upalni proces u pleuri i ne mogu smanjiti ili povećati eksudaciju. Ovo je opisano u De Waeleovoj studiji u kojoj se upoređuju dvije grupe pacijenata koji su podvrgnuti resekciji pluća zbog raka pluća. U prvoj grupi postoperativni period je uključivao upotrebu "analognog" drenažnog sistema Atrium, u drugoj - digitalnog drenažnog sistema Thopaz (Medela, SAD). Značajne razlike između grupa u pogledu zapremine i očuvanosti eksudacije u postoperativnom periodu nisu nađene, dok je značajno manje curenje vazduha ostalo u grupi sa digitalnim aparatom.

Trenutno, najčešće korišteni digitalni uređaji su Atmos, Atrium i Thopaz, koji također kvantitativno određuju promjene intrapleuralnog tlaka i oslobađanja zraka. Upotreba ovih uređaja omogućava bezbedne kliničke studije sa analizom pleuralne manometrije, što se takođe može smatrati prednošću korišćenja ove tehnike.

Ambulantna torakalna hirurgija se aktivno razvija u mnogim medicinskim centrima širom svijeta. Trenutno je tehnički postalo moguće voditi torakalne pacijente sa drenažama pleuralne šupljine uz pouzdano praćenje procesa koji se odvijaju u pleuralnoj šupljini, uključujući i uzimanje u obzir pražnjenja, volumena ispuštanja zraka i pritiska u pleuralnoj šupljini. Na primjer, u studiji Laureana Molinsa et al. Učestvovalo je 300 ambulantnih pacijenata koji su podvrgnuti različitim endohirurškim intervencijama (biopsija pluća, medijastinoskopija, bilateralna simpatektomija). U studiji su korišteni uređaji za drenažu pleuralne šupljine s mogućnošću digitalne kontrole, što je omogućilo ranije predviđanje mogućih komplikacija i izgradnju potrebne taktike.

Stoga, uprkos značajnim poboljšanjima u tehnologiji, hirurškim instrumentima i razumijevanju fiziologije i patologije respiratornog sistema, upotreba pleuralne drenaže za evakuaciju patološkog sadržaja ostaje glavna metoda zbrinjavanja torakalnih hirurških pacijenata. Međutim, evolucija razumijevanja potrebe za drenažom i njenim metodama omogućuje otkrivanje karakteristika fiziologije i patofiziologije pleure i pluća, što vam omogućava da pravovremeno reagirate na promjene u ovim organima i promijenite medicinsku taktiku. Bez sumnje, nove tehnologije i medicina zasnovana na dokazima omogućavaju preciznije formulisanje dijagnoze i indikacija za drenažu. Upotreba digitalnih drenažnih sistema u ambulantnoj kirurgiji smanjit će troškove liječenja, pouzdano odrediti dinamiku rekonstrukcije pleure i ubrzati donošenje prave odluke. Istovremeno, i dalje je aktuelno proučavanje intrapleuralnog pritiska i njegovih promena, kao i zavisnosti promene sastava eksudata u dinamici bolesti, što otvara širok prostor za dalja istraživanja u torakalnoj hirurgiji.

Bibliografska veza

Khasanov A.R. DRENAŽA PLEURALNE ŠUPLJINE. PROŠLOST I SADAŠNOST // Savremeni problemi nauke i obrazovanja. - 2017. - br. 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27332 (datum pristupa: 12.12.2019.). Predstavljamo Vam časopise koje izdaje izdavačka kuća "Akademija prirodne istorije"

Slika 20

Indikacije: otvoreni i valvularni pneumotoraks, srednji i veliki hemotoraks, hemopneumotoraks.

Za uklanjanje pneumotoraksa u 2. interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije u pleuralnu šupljinu se kroz trokar uvodi elastična cijev promjera 0,5-1 cm (pleuralna drenaža prema Petrovu). Distalni kraj drenažne cijevi uronjen je u antiseptički rastvor ili se izvodi aktivna aspiracija pri razrjeđivanju od 30-40 mm. rt. Art. Kriterij za ispravnu ugradnju drenaže je ispuštanje mjehurića zraka kroz cijev.

Glavne greške koje se javljaju prilikom ugradnje pleuralne drenaže prema Petrovu:

1) drenažna cijev je umetnuta u pleuralnu šupljinu na veliku dubinu, dok je cijev savijena, presavijena i ne obavlja funkciju drenaže. Da biste to izbjegli, potrebno je umetnuti drenažnu cijev na dubinu od 2-3 cm od posljednje rupe.

Na cijevi ne bi trebalo biti mnogo bočnih rupa - 1-2. Ako je doktoru teško odrediti dubinu drenaže, potrebno je staviti oznaku na drenažnu cijev.

2) neadekvatna fiksacija drenažne cijevi. Drenaža u potpunosti izlazi iz pleuralne šupljine ili ispada djelomično. U potonjoj situaciji, bočne rupe su u potkožnom tkivu sa razvojem potkožnog emfizema. Ako je bočni otvor iznad kože, atmosferski zrak se usisava u pleuralnu šupljinu. sa kolapsom pluća. Drenažna cijev mora biti pričvršćena za kožu grudnog koša sa dvije svilene niti na svakoj ivici rane.

Ako je ligatura previše zategnuta na drenažnoj cijevi, ona se kompresuje dok se lumen potpuno ne stegne. Potrebno je odrezati ligaturu i ponovo učvrstiti drenažnu cijev. Kod otvorenog pneumotoraksa, zid grudnog koša se mora zapečatiti prije ugradnje pleuralnog drena.

Sljedeći dan nakon ugradnje drenaže radi se kontrolni rendgenski snimak.

skopija (graf) grudnog koša. Uz potpunu ekspanziju pluća i izostanak ispuštanja zraka kroz pleuralnu drenažu, drenažna cijev se uklanja 4. dana. U tom slučaju potrebna je rendgenska kontrola. Ne postoje jasni kriterijumi za trajanje drenaže pleuralne šupljine kod pneumotoraksa. Drenažu treba držati dok se pluća potpuno ne prošire. Kod patologije plućnog tkiva to se odgađa 2-3 sedmice.

Torakotomija je indikovana za konzervativni tenzioni pneumotoraks bez zaustavljanja.

Drenaža pleuralne šupljine kod hemotoraksa.

Glavni cilj: pravovremeno i adekvatno uklanjanje krvi iz pleuralne šupljine i širenje pluća. Da biste to učinili, instalirajte pleuralnu drenažu prema Bulau.

Tehnika: pod lokalnom anestezijom u 7-8 interkostalnom prostoru duž midaksilarne linije radi se punkcija mekog tkiva skalpelom fokusirajući se na gornju ivicu ispod rebra. U pleuralnu šupljinu pincetom ili trokarom prečnika većeg od 1,5 cm ubacuje se drenažna cijev prečnika 1--1,5 cm sa nekoliko bočnih otvora. Cjevčica se fiksira na rubove kožne rane sa dva šava. . Donji kraj epruvete sa ventilom spušta se u antiseptičku bocu ili u vakuum sistem za aktivnu aspiraciju.

Krv iz pleuralne šupljine mora se uzeti za reinfuziju.

Greške prilikom ugradnje pleuralne drenaže po Bulau:

1) koristiti za drenažu cijev prečnika manjeg od 8 mm. Tanka drenažna cijev se začepi krvnim ugrušcima i ne funkcionira;

2) upotreba mekih gumenih cijevi za drenažu. Takve cijevi su deformirane i stisnute ligaturom, tkivom zida grudnog koša. Moraju se koristiti silikonske i PVC cijevi.

3) ostavljanje predugačkog kraja drenažne cijevi u pleuralnoj šupljini. Proksimalni kraj cijevi nalazi se u gornjim dijelovima pleuralne šupljine i ne drenira donje dijelove u kojima se nalazi krv. Potrebno je zategnuti odvodnu cijev za nekoliko cm.

4) greške u fiksiranju drenažne cijevi na kožu (detaljno opisano u dijelu za pneumotoraks).

Drenaža pleuralne šupljine indikovana je samo za srednji i veliki hemotoraks. Kod malog hemotoraksa vrši se pleuralna punkcija.

Nakon ugradnje pleuralne drenaže po Bulauu, potrebno je dinamičko promatranje.

Istovremeno se utvrđuje količina krvi koja se oslobađa kroz drenažu i određuju se daljnje taktike liječenja. Glavni zadatak doktora je da utvrdi: da li se intrapleuralno krvarenje nastavlja ili je prestalo? Za dijagnosticiranje intrapleuralnog krvarenja u toku služe: klinika, količina krvi u pleuralnoj drenaži, Ruvelua-Gregoire test. - intenzivni krvni test teče kroz drenažu, koja brzo koagulira, na pozadini klinike za anemiju. Prisustvo kontinuiranog intrapleuralnog krvarenja je indikacija za torakotomiju. U slučaju da je krvarenje prestalo, sljedeći dan nakon ugradnje pleuralne drenaže radi se kontrolni rendgenski snimak grudnog koša. Drenažna cijev se uklanja najranije 4 dana, s potpuno proširenim plućima i nema iscjedka kroz drenažu.

Prisustvo pneumotoraksa i srednjeg hemotoraksa je indikacija za dvostruku drenažu pleuralne šupljine (u 2. i 7. interkostalnom prostoru).

Uklanjanje drenaže iz pleuralne šupljine Jastučić od gaze veličine 10 × 10 cm ili salveta presavijena u više slojeva obilno se navlaži s jedne strane vazelinskom mašću ili gelom (A). Zavoj se uklanja, šavovi se uklanjaju. Jednom rukom jastučić se čvrsto pritisne na otvor za drenažu, a drugom rukom se uhvati drenaža (B). Tokom izvođenja Valsalva testa od strane pacijenta, drenažna cijev se uklanja brzo, ali bez trzaja, bez zaustavljanja pritiska na jastučić. Na kraju postupka, jastučić se fiksira ljepljivom trakom (B). Ako je drenažna cijev bila u pleuralnoj šupljini duže od 48 sati, zrak može ući kroz kanal rane. U tom slučaju se povećava količina vazelinske masti i preko jastučića se stavlja hermetički zavoj (od neporoznog materijala). Zavoj se ne skida dok kanal rane ne zacijeli. Nemoguće je stisnuti i ukloniti odvode kroz koje je nedavno prolazio zrak. To može dovesti do tenzijskog pneumotoraksa opasnog po život. Ako kroz drenažu protiče velika količina krvi, potrebno je drenažnu cijev stegnuti, a bolesnika prevesti u operacijsku salu

Sistem drenaže sa tri tegle.( Vrhunski crtež) Boca A je spojena preko cijevi na centraliziranu vakuumsku distribuciju, kroz cijev b zrak ulazi slobodno u ovu bocu. Vrijednost podtlaka u boci A regulirana je dužinom podvodnog dijela cijevi b (u ovom slučaju 20 cm). Dakle, boca A služi za regulaciju podtlaka, koji se prenosi kroz cijev do boce B i kroz cijev do boce B. Boca služi kao vodeni zatvarač. Zrak može ući iz boce kroz cijev, samo savladavajući otpor stupca tekućine od dva centimetra. Boca B je dizajnirana za prikupljanje tečnosti aspirirane iz pleuralne šupljine. Negativan pritisak, pod uticajem kojeg tečnost iz pleuralne šupljine ulazi u bocu kroz cev, u ovom slučaju je 18 cm vode. Art. Ovaj pritisak je obično dovoljan da obezbedi efikasnu drenažu. Sistem sa tri čaše omogućava održavanje negativnog pritiska u pleuralnoj šupljini na konstantnom nivou, bez obzira na količinu ispuštanja kroz drenažu. Ako se kroz drenažu odvaja zrak iz pleuralne šupljine, u bočici se pojavljuju mjehurići. ( donji crtež) Princip drenažnog sistema sa tri čaše je osnova mnogih komercijalno dostupnih aspiratora (npr. Plevrevak, Thoradrain). U ovim uređajima sve tri "boce" su kombinovane u jedan blok, čiji delovi, označeni slovima A, BiV, odgovaraju bocama A, BiV na gornjoj slici