Farmakoterapija hepatitisa. Analiza stvarne prakse farmakoterapije hroničnog hepatitisa u g

Hepatitis uzrokovan lijekovima (lijekom) karakterizira upala tkiva jetre uslijed uzimanja hepatotoksičnih lijekova.

Prema statističkim podacima, žene su podložnije hepatitisu uzrokovanom lijekovima, dvostruko češće obolijevaju od ove bolesti nego muškarci.

Dijagnostiku i terapijsku terapiju bolesti provodi specijalista gastroenterolog-hepatolog.

Uzroci i simptomi

Dugotrajna upotreba određenih grupa lijekova, predoziranje, upotreba više od dva lijeka u isto vrijeme, može dovesti do iscrpljivanja neutralizirajućeg enzimskog sistema jetre i kao posljedica toga do njegovog oštećenja metabolitima.

Visok rizik od dobijanja ove bolesti je kod osoba sa genetskom preosjetljivošću na bilo koje lijekove; osobe sa oboljenjem jetre u vrijeme uzimanja hepatotoksičnih lijekova; osobe koje piju alkoholna pića; kod trudnica; kod ljudi čije su aktivnosti povezane s otrovnim rastvaračima, otrovnim plinovima, stresom; kao i kod osoba sa zatajenjem bubrega ili srca i nedostatkom proteina u ishrani.

Hepatitis izazvan lekovima može dovesti do upotrebe takvih grupa lekova kao što su:

Ove grupe lijekova dijele se na lijekove s direktnim toksičnim djelovanjem, kada je pacijent svjestan hepatotoksičnih svojstava, i lijekove indirektnog djelovanja, kada do toksičnog djelovanja na jetru pacijenta dolazi zbog individualne osjetljivosti na komponente lijeka.

Postoje dva oblika hepatitisa izazvanog lijekovima: akutni i kronični, koji se, pak, dijeli na holestatski, citolitički i mješoviti oblik.

Kronični oblik bolesti može biti posljedica akutnog oblika, ako se ne ograniči unos toksičnih agenasa u organizam.

Simptomi hepatitisa izazvanog lijekovima možda se uopće neće pojaviti, a bolest će se otkriti tek u rezultatima testova na biokemijski sastav krvi.

Ali, u većini slučajeva, hepatitis izazvan lijekovima manifestira se sljedećim simptomima:

Dijagnoza i liječenje

Ako se otkriju prvi znaci hepatitisa izazvanog lijekovima, potrebno je hitno kontaktirati medicinsku ustanovu radi dijagnostičkih postupaka i imenovanja odgovarajućeg, pravovremenog i adekvatnog liječenja.

Vrste studija bolesti:

Test krvi na biohemijski sastav je prva stvar koju će liječnik propisati kada se pojave simptomi kako bi se dijagnosticirala bolest.

Povećani nivoi jetrenih enzima, ALT i AST transaminaza u krvi ukazuju na oštećenje jetre.

Povišeni nivoi ALT i AST transaminaza pokazuju abnormalnosti u jetri i prije pojave prvih simptoma, iz tog razloga se osobama koje stalno uzimaju lijekove savjetuje da periodično daju krv na analizu za praćenje nivoa ALT i AST.

Bitan! Normalni nivoi ALT i AST ne isključuju bolest jetre. Kod alkoholne ciroze, u nekim slučajevima, nivoi ALT i AST ostaju u granicama normale. Stoga ovi pokazatelji nisu uvijek informativni i treba obratiti pažnju na povezane simptome.

Pokazatelji ALT i AST kod hepatitisa izazvanog lijekovima omogućavaju nam da procijenimo aktivnost i fazu razvoja bolesti. Dakle, porast nivoa ALT i AST može ukazivati ​​na hronični oblik bolesti. Brzo smanjenje nivoa ALT i AST siguran je znak oporavka pacijenta.

Također, prisutnost bolesti dokazuje se povećanjem takvih pokazatelja u krvi kao što su bilirubin, frakcije globulina, alkalna fosfataza.

Ultrazvučni pregled trbušne šupljine omogućit će vam da popravite ukupno povećanje veličine jetre.

Važan uslov za dijagnozu bolesti je isključivanje hepatitisa virusne, alkoholne, autoimune i ishemijske etiologije, kolelitijaze, karcinoma, tumora. U tu svrhu koriste se PCR i serološka ispitivanja.

Također je potrebno od pacijenta saznati o mogućim lijekovima. Kod hepatitisa izazvanog lijekom, prekid uzimanja lijeka će dati pozitivnu reakciju, poboljšat će se funkcija jetre, a stanje pacijenta će se vratiti u normalu. Ponovljena upotreba ovih lijekova dovest će do težih oblika oštećenja organa.

Često se u svrhu diferencijalne dijagnoze bolesti koristi biopsija punkcije. Kod hepatitisa izazvanog lijekovima uočava se značajna količina nečistoća eozinofila, granuloma u tkivima. Postoji jasna granica između područja nezahvaćenih ćelija i područja nekroze.

Osnovni principi liječenja i prevencije

Hepatitis izazvan lekovima je izuzetno opasna bolest koja, ako se ne leči pravilno, dovodi do ozbiljnog oštećenja jetre, ciroze i insuficijencije. Svaki terapijski učinak u slučaju bolesti mora se izvoditi pod strogim nadzorom specijaliste.

Terapijska terapija bolesti provodi se prema sljedećim osnovnim principima:

Prognoza bolesti je različita, ovisno o obliku, pravovremenosti terapije, ali s razvojem žutice postotak smrtnosti dostiže 10 i više.

Adekvatna i lokalna terapijska terapija u većini slučajeva dovodi do potpunog obnavljanja funkcije jetre i oporavka pacijenta.

Ne postoji terapijska profilaksa za ovu bolest.

Prevencija bolesti se sastoji u samokontroli korišćenih lekova, proučavanju njihovih nuspojava. Uzimajte potrebne lijekove uz stalno praćenje ALT i AST.

Uz prisilnu dugotrajnu primjenu lijekova, kombinirajte ih s uzimanjem hepatoprotektora. I također saznajte postoji li individualna netolerancija na određene komponente konzumiranih lijekova.

Osnova dijete br. 5 prema Pevzneru je isključivanje bilo kakvih alkoholnih pića, upotreba voća, povrća, ribe i mesa u potrebnim omjerima. Hranu je potrebno jesti u malim porcijama, najmanje pet puta dnevno. Preduslov za dijetu je dnevni unos čiste vode za piće, najmanje 2,5 litara.

Hrana treba da ima optimalnu temperaturu za konzumaciju; hladna hrana se strogo ne preporučuje. Način kuhanja uz ovu dijetu isključuje prženje. Samo prokuvajte, ispecite i kuvajte na pari.

Obavezno isključite iz prehrane masnu, slanu, ljutu, ljutu, dimljenu, konzerviranu, kiselu hranu, jak čaj i kafu.

Kronični hepatitis je skupina patologija jetre koje se javljaju u pozadini različitih čimbenika i karakteriziraju ih pojava upalnog procesa i nekroza stanica žlijezde različite težine. Prema savremenoj međunarodnoj klasifikaciji, hepatitis izazvan lijekovima jedan je od predstavnika ove grupe bolesti. Sljedeće su manifestacije bolesti, razlozi zbog kojih se razvija i odgovori na pitanje da li je moguće izliječiti patologiju s tako strašnim imenom.

Hepatitis izazvan lijekovima naziva se oštećenje hepatocita (ćelija jetre), koje se razvija pod utjecajem proizvoda raspadanja različitih lijekova. Patologija se javlja u pozadini intenzivnog liječenja u toku kod svakog šestog do sedmog pacijenta. Kod jedne četvrtine ovih pacijenata bolest prelazi u složenija stanja (npr. zamjena ćelija jetre vezivnim tkivom uz daljnji gubitak radne sposobnosti). Poznato je da žene imaju nekoliko puta veću vjerovatnoću da razviju hepatitis izazvan lijekovima nego muškarci.

Postoje sljedeći oblici bolesti:

• akutni hepatitis izazvan lijekovima (holestatski, citolitički i kombinirani tip);
• hronični hepatitis izazvan lekovima (CLH).

Jetra se smatra jednim od najvećih organa. Njegove funkcije su deaktiviranje toksina i otrovnih tvari, čišćenje tijela, proizvodnja žuči, formiranje i uništavanje krvnih stanica. Pročišćavanje se provodi zbog specifičnih enzimskih procesa koji se odvijaju unutar hepatocita. Kao rezultat toga, tvari koje neutralizira jetra se izlučuju iz tijela.

Uništavanje supstanci toksičnih za ljude događa se u obliku nekoliko uzastopnih procesa tokom kojih nastaju specifični proizvodi. Takvi produkti raspadanja brojnih lijekova čak su toksičniji za žlijezdu od samih lijekova.

Dugotrajna upotreba lijekova ili njihova visoka doza dovode do iscrpljivanja enzimskih sistema i oštećenja ćelija jetre. Rezultat je razvoj hepatitisa izazvanog toksičnim lijekovima.

Moderno farmakološko tržište ima više od 1000 lijekova koji mogu izazvati razvoj bolesti. Negativan utjecaj na jetru se povećava nekoliko puta kombiniranom primjenom više lijekova, a uz istovremenu primjenu 6 ili više vrsta lijekova, rizik od razvoja bolesti raste na 85%. Proces formiranja patologije jetre može se dogoditi od 3-4 dana do nekoliko godina.

Faktori provokatori

Glavni faktori koji mogu izazvati pojavu hepatitisa izazvanog lijekovima:

• individualna osjetljivost na aktivne tvari lijekova;
• hronični hepatitis različite prirode;
• razvoj ascitesa (nakupljanje tečnosti u trbušnoj šupljini);
• zloupotreba alkohola;
• toksično dejstvo toksičnih supstanci koje ulaze u organizam u toku obavljanja profesionalnih poslova;
• period rađanja djeteta;
• nedovoljan unos proteinskih supstanci hranom;
• stresne situacije;
• teške patologije srca i bubrega.

Jedini uvjet za razvoj patologije je kombinirani učinak štetnih faktora i terapije lijekovima.

Lista lijekova koji mogu izazvati razvoj hepatitisa uzrokovanog lijekovima:

1. Lijekovi koji se koriste za suzbijanje bacila tuberkuloze (Isoniazid, PAS).
2. Hormonski agensi (kombinovani oralni kontraceptivi, steroidi).
3. Diuretici (Veroshpiron, Hypothiazid).
4. Antiaritmički lijekovi (Amiodaron).
5. Antibakterijski lijekovi (predstavnici penicilina, makrolida, tetraciklina).
6. Sulfanilamidni preparati (Biseptol, Sulfalen).
7. Antimikotici (ketokonazol, amfotericin B).
8. Lijekovi protiv raka (metotreksat).
9. Nesteroidni protuupalni lijekovi (diklofenak).

Ovo nije cijela lista lijekova, na pozadini kojih se može razviti hepatitis izazvan lijekovima.

Manifestacije bolesti

Simptomi hepatitisa izazvanog lijekovima ovise o toku bolesti, težini patološkog procesa. Klinička slika je slična drugim oblicima hepatitisa. Pacijent se žali na živopisne manifestacije gastrointestinalnog trakta: napadi mučnine i povraćanja, nadutost, oštro smanjenje apetita, gorko podrigivanje, problemi sa stolicom.

Postoji cefalgija, nelagoda i težina u projekciji zahvaćenog organa. Prilikom palpacije, liječnik utvrđuje prisutnost boli, povećanje veličine jetre. Napredovanje patologije je praćeno razvojem žutice. Koža i bjeloočnica pacijenta postaju žuti, izmet postaje obojen, a urin, naprotiv, dobiva tamnu nijansu. Javlja se svrab kože, prisustvo paučinastih vena, osip različite prirode.

Poznati su klinički slučajevi kada je bolest dijagnosticirana u punom zamahu laboratorijskim pretragama, a pacijent nije ni bio svjestan njenog prisustva zbog odsustva simptoma.

Dijagnostika

Dijagnostički proces počinje prikupljanjem anamneze života i bolesti, vizualnim pregledom pacijenta i palpacijom zahvaćenog područja. Dalje se propisuju opšte pretrage (krv, urin), određivanje stanja koagulacionog sistema krvi,
biohemija (indikatori ALT, AST, bilirubin, alkalna fosfataza, proteinske frakcije).

Ultrazvučni pregled jetre će utvrditi povećanje veličine jetre (ponekad zajedno sa slezinom), heterogenu strukturu njenih tkiva. Specijalista mora isključiti druge vrste hepatitisa (alkoholni, virusni, autoimuni). Ovo može zahtijevati biopsiju jetre, koja može utvrditi odsustvo specifičnih promjena u hepatocitima. U pravilu se potvrđuje prisustvo velikog broja eozinofila, granuloma, jasna linija između nezahvaćenog tkiva i područja stanične smrti.

Za provođenje diferencijalne dijagnoze s virusnim hepatitisom propisani su serološki testovi i PCR.

Karakteristike liječenja

Režim liječenja izrađuje specijalista hepatolog. Liječenje hepatitisa izazvanog lijekovima treba biti blagovremeno. To će pomoći da se izbjegne tranzicija bolesti u cirozu ili zatajenje jetre. Osnovni principi:

1. Lijek koji je izazvao bolest treba prekinuti. Sličan problem se razmatra i kod onih specijalista koji su propisali terapiju za popratne bolesti. Ako je potrebno, zamijenite drugim lijekom.
2. Liječenje detoksikacije hepatitisa izazvanog lijekovima - pročišćavanje krvi pacijenta od onih metabolita koji djeluju na tijelo na toksičan način. Da biste to učinili, provodi se infuzija s Hemodezom, ako je potrebno, koristi se hemodijaliza ili plazmafereza, uvođenje specifičnih antidota.
3. Restorativna terapija hepatoprotektorima - lijekovima koji štite žlijezdu od negativnog utjecaja vanjskih i unutarnjih faktora, vraćajući funkcionalno stanje hepatocita. Predstavnici - Gepabene, Karsil, Heptral.
4. Terapija usmjerena na uklanjanje simptomatskih manifestacija (na primjer, antiemetici, sorbenti).

Korekcija snage

Dijeta za hepatitis izazvan lijekovima je karika u kompleksnom liječenju patologije. Stručnjaci preporučuju da se pacijent ne samo pridržava zdrave prehrane, već i da promijeni navike, način života općenito.

Pacijenti se moraju pridržavati pravila tabele broj 5. Ova dijeta se propisuje kod svih vrsta hepatitisa, ciroze, zatajenja jetre. Posebnosti:

Patologija jetre zahtijeva poštivanje režima pijenja. Dovoljna količina tekućine održava pokazatelje ravnoteže vode i elektrolita, smanjuje viskoznost žuči i pomaže u zaustavljanju upalnog procesa.

Možete koristiti mineralne vode sa sulfatnim grupama. Aktiviraju rad crijevnog trakta, smanjujući opterećenje jetre, normaliziraju odljev žuči, uklanjaju grčeve strukturnih elemenata bilijarnog sistema. Iste vode se mogu koristiti i za terapeutske kupke (trajanje - 10 minuta, temperatura - 36 ° C, broj - 10-12 postupaka).

Uzorak menija za hepatitis izazvan lijekovima

Doručak - nemasni svježi sir sa dodatkom banane, čaj.

Užina je jabuka.

Ručak - supa od povrća, kuvani pileći file, salata od svežeg povrća.

Užina - jogurt.

Večera - pirinač, riba, pečeno povrće.

Užina - čaša čaja, keks.

Prevencija

Preventivne mjere usmjerene na sprječavanje razvoja hepatitisa uzrokovanog lijekovima uključuju pravovremenu dijagnozu stanja tijela (uključujući jetru), suzdržavanje od pijenja alkohola i pušenja. Odabir liječenja za bilo koju patologiju trebao bi provesti kvalificirani stručnjak nakon potpunog sveobuhvatnog pregleda pacijenta. Prilikom propisivanja hepatotoksičnih lijekova potrebno je uzimati hepatoprotektore.

Hepatitis izazvan lekovima je ozbiljna bolest koja se može razviti munjevitom brzinom, čak i dovesti do hepatične kome i smrti. Da biste to izbjegli, trebali biste napustiti samoliječenje, pravovremeno potražiti liječničku pomoć i pridržavati se svih propisanih preporuka. U ovom slučaju može se postići povoljna prognoza.

Hronični virusni hepatitis (CVH) je kronična bolest jetre uzrokovana virusima hepatitisa B, C i D koja se razvija 6 mjeseci nakon akutnog virusnog hepatitisa.

MKB-10: B18.0-B18.2, B19

opće informacije

Oko 75-80% svih hroničnih hepatitisa su virusne prirode. Trenutno je 2 milijarde ljudi zaraženo virusom hepatitisa B, 350 miliona ljudi je zaraženo virusom hepatitisa C. Zvanična statistika je nepotpuna, jer se do 80% slučajeva akutnog hepatitisa javlja bez žutice, sa minimalnim kliničkim simptomima i, po pravilu, ne dolazi u obzir ljekarima. Široko rasprostranjena prevalencija virusnog hepatitisa dovodi do povećanja prevalencije i incidencije virusne ciroze i hepatocelularnog karcinoma.
CVH se dijagnosticira 6 mjeseci nakon akutnog virusnog hepatitisa, ako perzistiraju žutica i/ili povećanje jetre, slezine, povećana aktivnost transaminaza, perzistentnost markera virusnog hepatitisa.

Klinička slika

Određuje se stepenom aktivnosti hroničnog hepatitisa i stadijumom bolesti. Možda rani razvoj CVH sa jasnom kliničkom slikom, a moguće i dugotrajnim latentnim tokom.
Na CVH se može posumnjati povećanjem jetre i slezene, promjenama biohemijskih parametara krvi, otkrivanjem CVH markera, što se često otkrije slučajno.
Kliničku sliku CVH najčešće karakterizira izostanak jasnih pritužbi bolesnika. Uznemiren slabošću, umorom, smanjenim performansama. Međutim, u nekim slučajevima kliničku sliku karakterizira pojava žutice, intoksikacije, ekstrahepatičnih manifestacija.
Najčešće ekstrahepatične manifestacije kod CVH B su oštećenje zglobova i skeletnih mišića, miokarditis, perikarditis, pankreatitis, Sjögrenov sindrom, vaskulitis, Raynaudov sindrom, oštećenje bubrega. Kod CVH C češći su artralgija, purpura kože, oštećenje bubrega, vaskulitis, Sjögrenov sindrom, Raynaudov sindrom, oštećenje perifernog nervnog sistema, oštećenje krvnog sistema. Ove ekstrahepatične manifestacije kod CVH uočene su kod 40-70% pacijenata.

Dijagnostika

Metode fizikalnog pregleda
anketa - s obzirom na glavne načine zaraze virusom, potrebno je razjasniti s pacijentom da li je posljednjih godina bilo transfuzija krvi (iako je teško odrediti period infekcije, budući da kronični hepatitis može imati latentni tok za dugo vremena i da se ne ispoljavaju klinički), upotreba droga, hirurške intervencije. Infekcija je moguća i prilikom stomatoloških, intravenskih manipulacija, tetoviranja, manikira, pedikira, seksualnog odnosa. Identifikacija u anamnezi akutnog stadijuma hepatitisa uvelike olakšava dijagnozu CVH.
pregled - kod nekih pacijenata mogu se otkriti subikterične sklere i sluzokože, bljedilo, sklonost modricama, telangiektazija i krvarenje desni. Posljednji znakovi su karakteristični za CG sa izraženom aktivnošću.
Laboratorijsko istraživanje
Obavezno:
krvni test - u granicama normale, u teškim slučajevima - leukopenija, trombocitopenija, anemija;
ukupni proteini krvi - hipoproteinemija;
proteinske frakcije krvi - disproteinemija s povećanjem frakcija alfa-2 i gama globulina;
bilirubin i njegove frakcije u krvnom serumu - u granicama normale ili povećanje razine ukupnog bilirubina zbog obje frakcije;
AST aktivnost - povećana;
ALT aktivnost - povećana;
aktivnost alkalne fosfataze - povećana;
protrombinski indeks - unutar normalnih vrijednosti ili smanjen;
serumski markeri virusnog hepatitisa (serološki markeri, detekcija fragmenata virusnog genoma) - za dijagnozu CVH B - HBs Ag, HBe Ag, anti-HBe, HB anti-cor, IgM i IgG, PCR-DNA; za dijagnozu CVH C - anti-HCV, IgM i IgG, NS 3, NS 4, PCR-RNA;
antitela protiv HIV antigena - negativna;
α 1 -antitripsin krvnog seruma - unutar normalnih vrijednosti;
α-fetoprotein - u granicama normale;
antinuklearna, antiglatka mišićna, antimitohondrijska antitijela - u dijagnostičkim titrima koji ne prelaze normalne vrijednosti;
gvožđe i krvni transferin - u granicama normale;
Cu u krvnom serumu i urinu je u granicama normale;
ceruloplazmin u krvnom serumu - u granicama normale;
analiza urina - u granicama normale;
pregled na delta virus se provodi kod svih pacijenata inficiranih virusom hepatitisa B (antiHDV, PCR-DNA).
Instrumentalne metode istraživanja
Ultrazvuk trbušnih organa - povećanje veličine jetre, povećanje njene akustične gustoće;
biopsija jetre sa citoserološkim i histomorfološkim pregledom biopsijskih uzoraka - morfološki utvrđena granularna i vakuolna distrofija hepatocita, mala fokalna nekroza, karakteristična je aktivacija regenerativnih procesa, nalaze se veliki hepatociti, pojedinačni ili grupni regenerati. Portalni putevi su zadebljani, sklerozirani, sa nitima fibroblasta i fibrocita, dolazi do prerastanja malih žučnih kanala, fibrozni slojevi prodiru u lobule. Uočavaju se postupno, ponekad premošćavajuća nekroza, limfoidno-histiocitna infiltracija lobula i portalnih trakta. Specifični markeri uključuju "prozirne hepatocite staklastog tijela" sa prisustvom HbsAg i hepatocite sa "jezgrima pijeska", koji sadrže HB cor Ag.
Ako postoje indikacije:
EGDS - za isključivanje znakova portalne hipertenzije.
CT, MRI - za isključivanje malignih neoplazmi jetre.
Savjet strucnjaka
Ako postoje indikacije:
oftalmolog - za isključivanje Konovalov-Wilsonove bolesti;
hematolog - za isključivanje sistemskih bolesti krvi.

Aktivni CVH je indiciran prisustvom antitijela klase IgM, pozitivnom lančanom reakcijom polimeraze HBV-DNK virusa hepatitisa. Takođe, aktivnost procesa se ocenjuje po stepenu povećanja ALT (pogledajte Klasifikaciju) i IGA, kao i po porastu nivoa bilirubina, g-globulina, porastu ESR, γ-GGTP, alkalne fosfataze .
Diferencijalna dijagnoza
Provodi se s kroničnim hepatitisom druge etiologije, posebno autoimunim, medicinskim, alkoholnim; hepatocelularni karcinom. Virusna geneza hepatitisa potvrđuje se detekcijom serumskih markera virusa hepatitisa B i C. Treba imati na umu da kod osoba sa stečenom imunodeficijencijom ili koje koriste nedovoljno osjetljive dijagnostičke metode, antitijela na viruse B i C možda neće biti otkrivena. Glavni marker virusa hepatitisa B je HBV-DNK, hepatitis C - HCV-RNA, utvrđen PCR-om. Kod autoimunog hepatitisa otkrivaju se antinuklearna, antineutrofilna, citoplazmatska antitijela p-tipa, mikrosomalna antitijela ili antitijela na rastvorljivi hepatičko-renalni antigen, ovisno o vrsti autoimunog hepatitisa.

Tretman

Osnovni cilj liječenja je spriječiti progresiju hepatitisa do ciroze i karcinoma jetre, smanjiti mortalitet, eliminirati viruse, normalizirati razinu transaminaza i poboljšati histološku sliku jetre.
Farmakoterapija hroničnog hepatitisa B
Pacijentima sa CVH B preporučuje se dijetalna terapija, koja osigurava dobru ishranu. Hrana i voda za piće moraju biti visokog kvaliteta. Potrebno je oštro ograničiti unos alkohola, droga, izbjegavati izlaganje profesionalnim opasnostima (pare benzina, lakova, boja itd.).
Neaktivna CVH u fazi integracije nije podložna liječenju. Prikazano je obavezno dinamičko posmatranje. Tokom perioda aktivacije procesa - faze replikacije - indicirano je liječenje antivirusnim lijekovima: interferonom i analozima nukleozida.
Cilj antivirusne terapije je postizanje stabilnog odgovora uz normalizaciju nivoa ALT, AST i odsustvo serumskih markera replikacije virusa najmanje 6 mjeseci nakon prestanka liječenja.
Indikacije za antivirusno liječenje:
prisustvo markera replikacije virusa (pozitivan PCR);
prisutnost markera aktivnosti procesa (povećanje ALT-a za najmanje 3-5 puta).
Kontraindikacije za imenovanje antivirusnog liječenja:
prisutnost autoimunog procesa;
prateće teške bolesti;
zloupotreba alkohola, droga;
dekompenzirana ciroza jetre (moguće imenovanje analoga nukleozida);
teška trombocitopenija, leukopenija.

Za citiranje: Nadinskaya M.Yu. Liječenje kroničnog virusnog hepatitisa // BC. 1999. br. 6. S. 4

Liječenje virusnog hepatitisa, uzimajući u obzir nivo morbiditeta, učestalost invaliditeta i mortaliteta, ima veliki medicinski i socio-ekonomski značaj. Do danas su virusi hepatitisa B, C i D najčešći uzročnici kroničnog hepatitisa, ciroze jetre i hepatocelularnog karcinoma (HCC). Cilj terapije hroničnog virusnog hepatitisa je iskorenjivanje virusa, usporavanje napredovanja bolesti i smanjenje rizika od razvoja HCC. Jedini lijek s dokazanom djelotvornošću u liječenju kroničnog virusnog hepatitisa je interferon-a. Njegovom primjenom postiže se stabilan odgovor kod 25–40% bolesnika s kroničnim hepatitisom B, 9–25% s kroničnim hepatitisom D i 10–25% s kroničnim hepatitisom C. Novi smjer u liječenju kroničnog virusnog hepatitisa je upotreba analoga nukleozida: lamivudina i famciklovira u liječenju kroničnog hepatitisa B i ribavirina u kombinaciji s interferonom u liječenju kroničnog hepatitisa C.

Interferon. Interferoni (IFN) su glikoproteinski citokini koji imaju antivirusno, imunomodulatorno i antiproliferativno djelovanje. Ove citokine proizvode imune ćelije kao odgovor na virusne antigene. Interferoni inhibiraju replikaciju virusa, povećavaju ekspresiju antigena HLA klase I (glavni kompleks histokompatibilnosti) na površini ćelije, stimulišu sazrevanje citotoksičnih T ćelija i pojačavaju aktivnost NK ćelija (prirodnih ćelija ubica). Ovi mehanizmi osiguravaju pročišćavanje inficiranih stanica od virusa. Osim toga, nedavno postoje dokazi da IFN usporava fibrogenezu u jetri. To je zbog smanjenja aktivnosti upalnog procesa u jetri kao posljedica eradikacije virusne infekcije, i sa direktnim efektom IFN-a na sintezu kolagena.
Postoje dvije vrste IFN-a. Tip I uključuje IFN- a i IFN-b , do drugog - IFN- g. IFN-a je pokazao najveću efikasnost u liječenju hroničnog virusnog hepatitisa . I leukocitni (prirodni) i rekombinantni preparati IFN-a a. Potonji se najčešće koriste. Preparati IFN-a se koriste parenteralno - subkutano ili intramuskularno, a nije utvrđena prednost bilo kojeg od ova dva načina primjene.

Odgovor na terapiju IFN-om

Glavni pokazatelji efikasnosti tekuće terapije IFN-a su: nestanak markera replikacije virusa i normalizacija nivoa alanin transaminaze (ALT). Ovisno o ovim pokazateljima, razlikuje se nekoliko tipova odgovora do kraja liječenja i 6 mjeseci nakon njegovog završetka:
1. Uporni odgovor. Karakteriše ga nestanak markera virusne replikacije i normalizacija nivoa ALT tokom lečenja i unutar 6 meseci nakon završetka terapije.
2. Nestabilan (prolazni) odgovor. Tokom lečenja, markeri replikacije nestaju i nivoi ALT se normalizuju, ali se recidiv razvija u roku od 6 meseci nakon prekida terapije.
3. Djelomičan odgovor. U pozadini liječenja dolazi do smanjenja ili normalizacije vrijednosti ALT, dok su markeri očuvani. replikacija.
4. Nema odgovora. Replikacija virusa i povišeni nivoi ALT i dalje postoje.
Veličina trajnog odgovora odražava efikasnost terapije interferonom. Ako se recidiv nije dogodio 6 mjeseci nakon završetka liječenja, onda je vjerovatnoća da će se dogoditi u budućnosti mala.
U slučajevima kada se ne postigne stabilan odgovor i razvije se recidiv, provodi se drugi kurs liječenja.
U slučaju nepotpunog odgovora ili njegovog izostanka, doza IFN-a se prilagođava ili se koriste kombinirani režimi liječenja.
Kontraindikacije za liječenje IFN-a a hronični virusni hepatitis:
1. Dekompenzirana ciroza jetre.
2. Teške somatske bolesti.
3. Trombocitopenija< 100 000/мл.
4. Leukopenija< 3000/мл.
5. Kontinuirana upotreba droga ili alkohola.
6. Duševna bolest u anamnezi (naročito teška depresija).
S obzirom na visok rizik od razvoja HCC, pacijente sa cirozom treba smatrati kandidatima za terapiju IFN-α. Terapija interferonom se kod ovih pacijenata provodi ako je sintetička funkcija jetre očuvana, broj trombocita veći od 100.000/ml, broj leukocita veći od 3000/ml, nema indicija o komplikacijama ciroze u anamnezi (krvarenje od varikoziteta jednjaka, ascitesa, hepatične encefalopatije) i nema značajnog povećanja nivoa a-fetoproteina.

Nuspojave u liječenju IFN-aa

Najčešća nuspojava u liječenju IFN-a postoji takozvani sindrom sličan gripu, koji se razvija 3-5 sati nakon primjene lijeka i karakterizira ga groznica, mijalgija, artralgija, glavobolja. Ovaj sindrom je najteži nakon prve injekcije i obično se značajno smanjuje tokom 1. i 2. sedmice liječenja. Ozbiljnost sindroma može se značajno smanjiti upotrebom IFN-a prije spavanja i imenovanjem paracetamola i/ili nesteroidnih protuupalnih lijekova tijekom uvođenja IFN-a i sljedećeg jutra.
Uobičajene nuspojave uključuju smanjenje trombocita i bijelih krvnih stanica, koje najizraženiji je kod pacijenata sa cirozom jetre i obično se razvija u 2. - 4. mjesecu liječenja. S pojavom teške trombocitopenije i/ili leukopenije, doza IFN-a se smanjuje.
Rijetke nuspojave su gubitak apetita i gubitak težine tokom liječenja, koji ne zahtijevaju prekid liječenja. Među rijetkim neželjenim reakcijama je i depresija, koja se često razvija kod pacijenata s opterećenom mentalnom anamnezom. Sa razvojem depresije, liječenje se mora prekinuti. Stoga, pacijente s depresijom u anamnezi treba procijeniti od strane psihijatra prije početka liječenja.
Autoimune komplikacije sa IFN-a rijetko se razvijaju, ali njihova pojava zahtijeva prekid liječenja.

Liječenje hroničnog hepatitisa C

Virus hepatitisa C je vodeći uzročnik kroničnog hepatitisa i HCC-a, a dovodi do razvoja dekompenzirane ciroze, najčešća je indikacija za transplantaciju jetre. Prema WHO, oko 1% svjetske populacije je zaraženo virusom hepatitisa C. U Ruskoj Federaciji se incidencija hepatitisa C bilježi od 1994. godine, uz značajan porast (za period od 1994. do 1997. godine, porast incidencije je bio 180%). Najveća incidencija je uočena kod adolescenata i mladih ljudi.
U radovima koji su istraživali prirodnom evolucijom infekcije virusom hepatitisa C, pokazalo se da je vrijeme od početka infekcije do razvoja klinički značajnog hepatitisa u prosjeku 10-20 godina, do razvoja ciroze jetre - više od 20 godina, a do razvoja HCC-a - oko 30 godina. Ovi podaci, zajedno sa porastom HCV infekcije i nedostatkom efikasne imunizacije, ukazuju na kontinuirani porast morbiditeta i mortaliteta od ciroze povezane sa HCV-om u narednih 10 do 20 godina.
Cilj tretmana bolesnika s kroničnim hepatitisom C eradikacija virusa, usporavanje progresije bolesti i smanjenje rizika od razvoja HCC.
Indikacije za terapiju INF-a pacijenti s kroničnim hepatitisom C: otkrivanje HCV RNA u krvi i povišene razine ALT.
Faktori koji predviđaju dobar odgovor na INF- a : kratak period bolesti, mlada dob, odsustvo ciroze, niska HCV RNA (< 10 5 c/ml), HCV genotip 2 - 6, HIV negativna, ženka.
Najvažniji faktor odgovora je genotip virusa. Najmanje efikasan tretman postiže se kod pacijenata inficiranih genotipom 1b. Ovaj genotip čini oko 70% svih infekcija u Ruskoj Federaciji. Dugotrajnim liječenjem može se postići stabilan odgovor kod nekih pacijenata sa genotipom 1b.
Najrasprostranjeniji je sljedeći režim liječenja: 3 IU 3 puta sedmično tokom 6 mjeseci. Posmatranje pacijenata, uključujući kliničku analizu (broj leukocita i trombocita) i biohemijska istraživanja (transaminaze) se sprovode u 1., 2. i 4. nedelji lečenja, zatim svake 4 nedelje do kraja terapije.
Primjenom opisanog režima liječenja, eradikacija HCV RNA i normalizacija ALT do kraja toka liječenja postiže se kod 30-40% pacijenata, međutim, većina njih razvije recidiv u narednih 6 mjeseci i veličinu stabilan odgovor je 10-20%. Povećanje trajnog odgovora može se postići povećanjem trajanja terapije interferonom sa 6 na 12 mjeseci ili povećanjem doze IFN-a. a u prva 3 mjeseca liječenja do 6 IU 3 puta sedmično.
Prva procena efikasnosti lečenja vrši se 3 meseca nakon početka terapije IFN-om. a . To je zbog činjenice da kod 70% pacijenata koji uspiju postići stabilan odgovor, HCV RNA nestaje iz krvi tokom prva 3 mjeseca terapije. Iako kod nekih pacijenata HCV RNA može nestati u narednom periodu (između 4. i 6. mjeseca liječenja), malo je vjerovatno da će postići trajni odgovor.
Nedavne objavljene studije pokazuju da terapija interferonom može usporiti razvoj ciroze jetre, spriječiti ili odgoditi razvoj HCC kod pacijenata s kroničnim hepatitisom. Stoga, uz visok stepen aktivnosti hepatitisa, kada je cilj terapije interferonom usporavanje progresije bolesti, potrebno je nastaviti terapiju IFN-om. a.
Postoji kontroverza oko potrebe za liječenjem pacijenata s normalnim ili blago povišenim razinama ALT. Prema modernim konceptima, liječenje kod ovih pacijenata treba provoditi kada se otkrije visoka koncentracija HCV RNA u krvi ili prisutnost visoke upalne aktivnosti u jetri.
Pacijentima kod kojih se razvije recidiv daje se drugi kurs terapije istim IFN-a u većim dozama (6 IU 3 puta tjedno) ili se rekombinantni IFN-a zamjenjuje leukocitom. Liječenje se provodi 12 mjeseci. Trajni odgovor se postiže kod 30-40% pacijenata.
Alternativni režim kod pacijenata sa relapsom ili bez odgovora je upotreba IFN-a u kombinaciji sa ribavirinom.
Ribavirin je analog purinskih nukleoza i ima širok spektar antivirusnog djelovanja protiv RNK i DNK virusa. Njegov mehanizam djelovanja nije u potpunosti razjašnjen. Pretpostavlja se njegovo štetno djelovanje na virusnu RNK i sintezu virusnih proteina.
Kada se ribavirin koristi kao monoterapija, nema smanjenja nivoa HCV RNA, iako su nivoi ALT značajno smanjeni. U kombinaciji sa IFN-om a veličina trajnog odgovora se povećava na 49% u poređenju sa upotrebom samog IFN-a. To čini smanjenjem učestalosti recidiva. Doze ribavirina kreću se od 600 do 1200 mg dnevno.
Najčešća nuspojava liječenja ribavirinom je hemolitička anemija. Prosječno smanjenje hemoglobina je 3 g/dl,iako postoje slučajevi smanjenja i više od 5 - 6 g/dl. Smanjenje hemoglobina na nivo od 8,5 g/dl zahtijeva prekid liječenja. Osip i mučnina su druge uobičajene nuspojave. Treba napomenuti da je ribavirin teratogen lijek, stoga žene u reproduktivnom dobu koje se liječe ribavirinom trebaju koristiti kontraceptive. Trajanje teratogenog rizika nakon prekida terapije ribavirinom nije precizno utvrđeno.
U liječenju hroničnog hepatitisa C, drugi lijekovi se također koriste kao monoterapija ili u kombinaciji sa IFN-a. . To uključuje: antivirusne lijekove - amantidin; citokini - faktor stimulacije granulocita-makrofaga i timozin a1; ursodeoksiholna kiselina. Da bi se smanjio sadržaj gvožđa, koristi se flebotomija. Ali nijedan od ovih agenasa nije pokazao značajan uticaj na titar HCV RNA u krvi ili usporavanje progresije bolesti.
Pristupi liječenju kroničnog hepatitisa C sa koinfekcijom s virusom hepatitisa G ne razlikuju se značajno od onih za kronični hepatitis C bez koinfekcije.
Dalji pravci na putu povećanja efikasnosti lečenja hroničnog hepatitisa C uključuju proučavanje inhibitora proteaze specifičnih za HCV - helikaze, kao i proučavanje modifikacije IFN-a. a sa dugolančanim polietilen glikolom vezan za njega. Ova modifikacija produžava poluživot interferona sa 6 sati na 5 dana, što omogućava propisivanje ovog lijeka jednom tjedno. Kliničke studije su trenutno u toku.
Razvoj dekompenzirane ciroze jetre u bolesnika s kroničnim hepatitisom C indikacija je za transplantaciju jetre. U većini zemalja, 20 do 30% svih transplantacija jetre se radi iz tog razloga. Nakon transplantacije, većina pacijenata razvija recidiv HCV infekcije u jetri donora. Međutim, to ne utiče na stopu odbacivanja transplantata i preživljavanje u poređenju sa transplantacijama koje se vrše iz drugih razloga. U posttransplantacijskom periodu za liječenje virusnog hepatitisa C IFN-a sam ili u kombinaciji sa ribavirinom ima ograničenu vrijednost.
Trenutno ne postoji specifična prevencija hroničnog hepatitisa C. Velika genetska heterogenost genoma virusa i visoka učestalost mutacija otežavaju stvaranje vakcine.

Liječenje hroničnog hepatitisa B

Učestalost infekcije stanovništva HBsAg podložna je značajnim fluktuacijama u zavisnosti od geografskog područja i iznosi u prosjeku 1 - 2%. U Ruskoj Federaciji posljednjih godina postoji trend povećanja incidencije hepatitisa B.
Svrha terapije hronični hepatitis B - postizanje serokonverzije i eliminacije HBsAg, usporavanje progresije bolesti i smanjenje rizika od razvoja HCC.
Indikacije za terapiju interferonom: detekcija markera replikacije HBV - HBeAg, HBcAb IgM, HBVDNA i povišene ALT.
: Nivo ALT koji prelazi normu za 2 puta ili više (u poređenju sa normalnim nivoom ALT, vrijednost se povećava za 2 puta), kratka povijest bolesti, nizak nivo HBV DNK (nivo manji od 200 pg/ml se povećava odgovor 4 puta), odsustvo anamneze indikacija za uzimanje imunosupresiva, prisutnost histoloških znakova aktivnosti, HIV-negativnost.
Prva procjena efikasnosti liječenja procjenjuje se po nastanku serokonverzije – eliminaciji HBeAg i pojavi anti-HBe. Gotovo istovremeno sa HBeAg dolazi do nestanka HBV DNK. Tokom početka serokonverzije (2. - 3. mjesec liječenja) dolazi do povećanja nivoa transaminaza za 2 - 4 puta u odnosu na početni, što odražava imunološki utvrđenu eliminaciju HBV-a. Jačanje citolitičkog sindroma obično je asimptomatsko, međutim, kod nekih pacijenata dolazi do kliničkog pogoršanja s razvojem žutice i, u nekim slučajevima, hepatične encefalopatije.
Najčešće korišteno je sljedeće režim liječenja IFN-aa : 5 IU dnevno ili 10 IU 3 puta sedmično. Trajanje terapije 16 - 24 sedmice. Pacijenti se prate sedmično tokom prve 4 sedmice liječenja, zatim svake 2 sedmice tokom 8 sedmica, a zatim 1 put u 4 sedmice. Prati se kliničko stanje, broj krvnih zrnaca i nivo transaminaza.
Kada se koriste gore navedeni režimi liječenja, prolazni odgovor se postiže kod 30-56% pacijenata. Stabilan odgovor je zabilježen kod 30-40% pacijenata. Nestanak HBsAg postiže se u 7 - 11%. Veličina trajnog odgovora se smanjuje kada se inficira mutantnim sojem HBV (kada HBeAg nije otkriven), kao i kod pacijenata sa cirozom jetre i sa niskom početnom biohemijskom aktivnošću.
Liječenje bolesnika s cirozom jetre uzrokovanom HBV-om provodi se nižim dozama IFN-a (3 IU 3 puta sedmično), na duži period - 6 - 18 mjeseci.
Što se tiče upotrebe prednizolona za povećanje efikasnosti liječenja kod pacijenata s inicijalno niskim razinama ALT, ne postoji jednoznačno mišljenje. Primjena preliminarnog toka liječenja prednizolonom (šema: 2 sedmice u dnevnoj dozi od 0,6 mg/kg, 1 tjedan u dozi od 0,45 mg/kg, 1 tjedan u dozi od 0,25 mg/kg, zatim - otkazivanje a nakon 2 sedmice je propisan IFN-a ) pokazalo povećanje efikasnosti liječenja. Međutim, kod 10-15% pacijenata njegova upotreba dovodi do razvoja dekompenzacije bolesti i nemogućnosti daljnje terapije interferonom.
Ako do serokonverzije ne dođe u prva 4 mjeseca liječenja ili kod pacijenata s potpunim početnim relapsom odgovora, tada postaje potrebno prilagoditi režim liječenja ili ponoviti tok terapije. U tu svrhu koristite lamivudin ili famciklovir. Ovi lijekovi se koriste i sami i u kombinaciji s IFN-a.
Lamivudin i famciklovir su lijekovi s antivirusnim djelovanjem i druga su generacija analoga nukleozida. Djeluju samo na viruse koji sadrže DNK. Njihova prednost u odnosu na IFN-a je jednostavnost upotrebe (lijekovi se uzimaju oralno) i prisustvo značajno manje nuspojava (slabost, glavobolja, mijalgija, bol u trbuhu, mučnina, dijareja).
Postoje ograničeni podaci o upotrebi ovih lijekova u liječenju hroničnog hepatitisa B. U prvom toku liječenja lamivudinom, njegova efikasnost je slična onoj IFN-a. Prilikom provođenja ponovljenih ciklusa liječenja, primjena lamivudina u kombinaciji s IFN-a dovodi do serokonverzije u samo 20% pacijenata.
U liječenju hroničnog hepatitisa B koriste se i drugi lijekovi, kao što su levamisol, timozin-a 1 , kompleks citokina. Od ove grupe lijekova, timozin-a 1 je najrasprostranjeniji polipeptid timusnog porijekla. Ima 35% homologije sa C-terminalnim regionom IFN-a , koji se smatra važnom komponentom odgovornom za antivirusni efekat. U preliminarnim studijama, rekombinantni timozin- a 1 pokazao je efikasnost sličnu onoj IFN-a u postizanju trajnog odgovora.
Kod pacijenata sa dekompenziranom HBV cirozom, jedini efikasan tretman je transplantacija jetre. U ovom slučaju potrebno je uzeti u obzir visok rizik od razvoja virusnog hepatitisa B u jetri donora u periodu nakon transplantacije.
Specifična profilaksa hroničnog hepatitisa B uključuje upotrebu vakcine.

Liječenje hroničnog hepatitisa D

Stopa otkrivanja virusa hepatitisa D kod HBsAg pozitivnih pacijenata je otprilike 5 do 10%. Mogućnost razvoja hepatitisa D treba uzeti u obzir kod svih pacijenata sa hroničnom HBV infekcijom.
Svrha terapije- eliminacija HDV RNA i HBsAg, smanjenje progresije bolesti.
Indikacije za terapiju IFN-oma: prisutnost anti-HDV i HDV RNA kod pacijenata sa kompenziranom bolešću jetre i znaci biohemijske aktivnosti. Uz HDV RNA, potvrdni test za CHD je detekcija HDAg u tkivima jetre.
Faktori koji predviđaju uporni odgovor, nije instalirano. Preliminarne studije su pokazale da je kod pacijenata zaraženih HIV-om, efikasnost liječenja hroničnog hepatitisa D slična onoj kod pacijenata bez HIV infekcije.
Sljedeći režimi IFN-a se obično koriste : 5 IU dnevno ili 9 IU 3 puta sedmično. Trajanje terapije je 6-12 mjeseci. Drugi režimi za liječenje IFN-a a : prvih 6 mjeseci 10 IU 3 puta sedmično, zatim 6 mjeseci 6 IU 3 puta sedmično. Pacijenti se prate prema shemi hroničnog hepatitisa B.
Prolazni odgovor se postiže kod 40-50% pacijenata. Karakterizira ga nestanak HDV RNK i normalizacija ALT do kraja terapije. Nakon praćenja, 25% recidiva. Stabilan odgovor se opaža kod 9-25% pacijenata. Međutim, samo mali dio ovih pacijenata (do 10%) nestane HBsAg.
Studije o upotrebi analoga nukleozida u liječenju kroničnog hepatitisa D nisu završene.
Prevencija i uloga transplantacije jetre u liječenju kroničnog hepatitisa D isti su kao i kod kroničnog hepatitisa B.

književnost:

1. Poynard T, Bedossa P, Opolon P, et al. Prirodna istorija progresije fibroze jetre kod pacijenata sa hroničnim hepatitisom C. Grupe OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR i DOSVIRC// Lancet 1997;349(9055):825-32.
2. Podaci Federalnog centra za državni sanitarni i epidemiološki nadzor Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, 1998.
3. Lvov D.K., Samokhvalov E.I., Mishiro S. et al. Obrasci širenja virusa hepatitisa C i njegovih genotipova u Rusiji i zemljama ZND // Questions of Virology 1997;4:157-61.
4. Ouzan D, Babany G, Valla D. Poređenje režima inicijalne i fiksne doze interferona-alfa2a kod hroničnog hepatitisa C: randomizirano kontrolirano ispitivanje. French Multicenter Interferon Study Group// J Viral Hepat. 1998;5(1):53-9.
5. Shiffman M.L. Liječenje hepatitisa C // Clinical perspectives in gastroenterology 1998;6-19.
6. Reichard O, Schvarcz R, Weiland O. Terapija hepatitisa C: alfa interferon i ribavirin// Hepatology 1997;26(3) Suppl 1: 108-11.
7. Malaguarnera M, Restuccia S, Motta M et al. Interferon, kortizon i antivirusna sredstva u liječenju kroničnog virusnog hepatitisa: pregled 30 godina terapije// Pharmacotherapy 1997;17(5):998-1005.
8. Krogsgaard K, Marcellin P, Trepo C, et al. Predtretman prednizolonom pojačava efekat humanog limfoblastoidnog interferona kod hroničnog hepatitisa B// Ugeskr Laeger 1998 (Sep 21);160(39):5657-61.
9. Mutimer D, Naoumov N, Honkoop P, et al. Kombinirana terapija alfa-interferonom i lamivudinom za kroničnu infekciju hepatitisom B rezistentnu na alfa-interferon: rezultati pilot studije// J Hepatol 1998;28(6):923-9.
10. Puoti M, Rossi S, Forleo MA. et al. Liječenje hroničnog hepatitisa D interferonom alfa-2b kod pacijenata sa infekcijom virusom humane imunodeficijencije// J Hepatol 1998;29(1):45-52.
11 Farci P, Mandas H, Coiana A, et al. Liječenje kroničnog hepatitisa D interferonom-2 a// N Engl J Med 1994;330:88-94.

Primjena različitih režima u liječenju kroničnog hepatitisa. HCV je uzročnik 20 svih slučajeva akutnog hepatitisa A, a kod 75-85 oboljelih od njega se u budućnosti razvija hronični hepatitis C čiji ishod može biti: ciroza jetre u 40 slučajeva, hepatocelularni karcinom u 60 slučajeva potonjeg; Na transplantaciju jetre upućeno je 30 pacijenata. Implementacija prihvaćenih standarda terapije...

Podijelite rad na društvenim mrežama

Ako vam ovaj rad ne odgovara, na dnu stranice nalazi se lista sličnih radova. Možete koristiti i dugme za pretragu

Analiza stvarne prakse farmakoterapije kroničnog hepatitisa u Podolsku

SADRŽAJ

UVOD

Relevantnost rada.Hronični virusni hepatitis C (CVHC) jedan je od urgentnih problema savremenog zdravstva zbog svoje rasprostranjenosti u populaciji, visoke incidencije ciroze jetre i hepatocelularnog karcinoma, te ekstrahepatičnih manifestacija koje određuju poteškoće u dijagnostici i liječenju bolesti. Prema podacima WHO-a, u svijetu trenutno ima više od 200 miliona ljudi sa hroničnim hepatitisom C, a broj zaraženih virusom hepatitisa C (HCV) dostiže 500 miliona ljudi. U Rusiji je najmanje 2 miliona pacijenata sa hroničnim oblicima i nosiocima HCV-a.

HCV je uzročnik 20% svih slučajeva akutnog hepatitisa, a kod 75-85% osoba zaraženih njime se u budućnosti razvija hronični hepatitis C čiji ishod može biti: ciroza jetre (u 40% slučajevima), hepatocelularni karcinom (u 60% slučajeva potonjeg); 30% pacijenata se upućuje na transplantaciju jetre. Zbog visoke cijene i nedovoljne efikasnosti antivirusne terapije, kao i invaliditeta potencijalno radno sposobnih osoba, CVHC nije samo društveni već i ekonomski problem.

Savremeni standardi farmakoterapije primjenom pripravaka interferona u različitim oblicima doziranja (uključujući i one produžene), čak ni u kombinaciji s drugim antivirusnim lijekovima, ne dopuštaju postizanje odgovarajućeg terapijskog učinka kod trećine pacijenata. Osim toga, određeni broj pacijenata koji primaju preparate interferona i ribavirina razvijaju neželjene nuspojave, uključujući citopeniju, anemiju, gripu slične i autoimune sindrome. Implementaciju prihvaćenih standarda terapije za mnoge pacijente sa hepatitisom C, pored visoke cijene liječenja, otežavaju česti komorbiditeti koji stvaraju širok raspon apsolutnih (depresija, anemija, citopenija, teška oštećenja bubrega i srca) i relativnih ( dijabetes, autoimune bolesti, nekontrolirana arterijska hipertenzija, starost) kontraindikacije. Stoga je relevantnost potrage za alternativnim načinima farmakoterapije neosporna.

Cilj: analizirati stvarnu praksu farmakoterapije kroničnog hepatitisa u Podolsku.

Radni zadaci:

Razmotriti osnovne principe liječenja kroničnog hepatitisa;

Analizirati upotrebu različitih režima u liječenju kroničnog hepatitisa u gradu Podolsku;

Provesti komparativnu analizu efikasnosti različitih metoda.

1 OSNOVNI PRINCIPI LIJEČENJA HRONIČNOG HEPATITISA

Savremeni tretman hroničnog hepatitisa i ciroze jetre zasniva se na sledećim glavnim oblastima: etiološki (eliminacija ili suzbijanje uzroka bolesti); utjecaj na mehanizme koji uzrokuju napredovanje patološkog procesa; korekcija poremećaja povezanih s promjenama u funkciji jetre; smanjenje jačine bolnih simptoma i terapija (prevencija) komplikacija.

Kod difuznih bolesti jetre, kao i kod bilo kojeg patološkog procesa, indiciran je niz općih mjera. Većina pacijenata ne treba strogo mirovanje u krevetu, s izuzetkom izraženih znakova egzacerbacije (izrazita kolestaza, povećanje aktivnosti alanin transaminaze za više od 4-5 puta u krvnom serumu u odnosu na normu). Sastav prehrane pacijenata je prilično širok. Alkohol treba potpuno isključiti, u periodu egzacerbacije dimljeno meso, pržena hrana, vatrostalne masti (sloj) su ograničene. U isto vrijeme, masti su prirodno koleretsko sredstvo, pa bi njihov udio u dnevnoj prehrani (maslac, margarini) trebao biti oko 35% ukupnog sadržaja kalorija. Količina proteina (biljnog i životinjskog) preporučuje se unutar fiziološke norme (80-100 g / dan), a ugljikohidrata - 400-500 g / dan. 1

Kod progresivnog zatajenja jetre, dnevni obrok proteina se smanjuje na 40 g / dan. Količina natrijum hlorida tokom zadržavanja tečnosti (portalna hipertenzija) ograničena je na 2 g/dan. Prisustvo kolestaze značajno ograničava apsorpciju vitamina rastvorljivih u mastima (A, D, E). Osim toga, kod difuznih bolesti jetre povećana je potreba za vitaminima C, B6, B12, što se mora uzeti u obzir pri izradi individualne prehrane.

Dugo vremena etiotropna terapija hroničnog hepatitisa i ciroze jetre bila je teška. Razlog tome je činjenica da nije bilo dovoljno podataka o uzrocima ovih bolesti. Tek 1994. godine vodeći hepatolozi su predložili da se etiologija smatra jednim od glavnih principa klasifikacije za difuzne bolesti jetre. Sada je utvrđeno da su vodeći etiološki faktor u nastanku hroničnog hepatitisa i ciroze jetre hepatotropni virusi (B, C, D, G) sa parenteralnim prenosom. Uzrok autoimunog hepatitisa kao samostalne bolesti još uvijek nije dovoljno jasan. Mehanizam njegovog razvoja povezan je sa reakcijama u imunološkom sistemu koje su povezane sa stvaranjem autoantitijela (protiv mikrosomalnih antigena ćelija jetre, njihovih jezgara i proteina specifičnih za jetru). Lijekovi i neke ljekovite tvari, ako mogu imati samostalan etiološki značaj u nastanku kroničnih difuznih bolesti jetre, relativno su rijetki. Važno je napomenuti da alkohol, lijekovi i brojni lijekovi mogu doprinijeti nastanku virusne infekcije, a istovremeno doprinijeti napredovanju patološkog procesa u jetri. 2

Prisutnost virusnih markera u krvnom serumu nije uvijek u kombinaciji s manifestacijama patoloških promjena u jetri. Možda takozvani "nosilac" virusa, u kojem nema kliničkih znakova i morfoloških promjena u jetri. Kod značajnog broja pacijenata (oko 70%) s kroničnim hepatitisom, patološki proces povezan s infekcijom virusom izgleda da se "zamrzava" na duže vrijeme (10 godina ili više) na nivou minimalne aktivnosti bez tendencije napredovanja. . U nedavnoj prošlosti, tako povoljan tok bolesti smatran je hroničnim perzistentnim hepatitisom. I konačno, kod jednog broja bolesnika bolest od samog početka poprima umjerenu i izraženu aktivnost procesa, relativno brzo i postojano napreduje, a nakon nekoliko godina prelazi u cirozu jetre, a kod nekih prolazi. u hepatocelularni karcinom. Ranije se ova varijanta bolesti s progresivnim tokom nazivala aktivni (agresivni) hepatitis. 3

Dakle, pri izradi taktike individualne etiotropne terapije potrebno je uzeti u obzir vrstu virusa, njihovu moguću kombinaciju (mješovita infekcija), aktivnost bolesti, zloupotrebu alkohola, upotrebu lijekova, hepatotropnih lijekova i težinu imunoloških promjena. .

Trenutno je moguće odrediti određeni broj markera pojedinačnih virusa. Dakle, za virus B karakteristični su HBsAg, HBeAg, HBV DNK, za C -anti HCV, HCV RNA. Kod nekih pacijenata sa kliničkim simptomima i morfološkom slikom kroničnog hepatitisa i ciroze jetre virusni markeri izostaju. U takvim slučajevima mora se pretpostaviti ili nesavršenost postojećih metoda za potvrđivanje prisutnosti virusne infekcije, ili neku drugu etiologiju kronične bolesti jetre kod ovog pacijenta (na primjer, autoimunu ili toksičnu, povezanu sa zloupotrebom alkohola ili droga).

Ako pacijent ima virusne markere u kombinaciji s kliničkim znakovima aktivnosti procesa, indicirana je antivirusna terapija. Istovremeno, važno je stvoriti najpovoljnije uslove za takav tretman. Predviđeno je potpuno isključenje alkohola, droga i ograničenje lijekova.

Trenutno, glavno etiotropno sredstvo za liječenje virusnih difuznih lezija jetre je interferon. To je kombinacija peptida koje sintetiziraju limfociti i makrofagi. Naziv "interferon" dolazi od riječi interferencija (međusobni utjecaj). Skrenuta je pažnja na činjenicu zaštite od virusne infekcije, koja se opaža neko vrijeme nakon infekcije povezane s bilo kojim virusom. Ovo je povezano sa uticajem interferona koji se sintetiše tokom bolesti.

Za liječenje virusnog hepatitisa najčešće se koristi interferon-alfa, kako dobiven iz kulture leukocita, tako i rekombinantni, stvoren genetskim inženjeringom (intron A, roferon A, reaferon, realdiron). Od interferon-alfa preparata, najteži i skuplji je humani leukocitni interferon, a najdostupniji i najjeftiniji reaferon ruske proizvodnje. Nisu pronađeni pouzdani podaci o razlici u terapijskoj efikasnosti između humanih nativnih leukocitnih interferona i rekombinantnih varijanti interferona. Postoje, međutim, indikacije prema kojima se pri upotrebi rekombinantnog interferona (reaferona) mogu formirati antitijela na njega.

Taktika liječenja kroničnih virusnih bolesti jetre interferonom uključuje uzimanje u obzir niza faktora. Prije svega, radi se o razjašnjenju etiologije oštećenja jetre kod određenog pacijenta. Trenutno se vjeruje da su pripravci interferona indicirani samo za pacijente s potvrđenom virusnom infekcijom. U ovom slučaju bitan je tip virusa (HBV, HCV, HDV, HGV) ili kombinacija nekoliko virusa (HBV i HCV ili HBV i HDV) – mješovita infekcija. Nadalje, potrebno je direktno ili indirektno potvrditi (ili isključiti) replikaciju (aktivnu fazu reprodukcije) virusa. 4 To je moguće na osnovu seroloških metoda koje su različite za pojedinačne viruse (npr. za virus. Markeri replikacije su HBV DNK, HBeAg, HBCAbIgM, za virus C - HCV RNA). Serološki markeri su najprecizniji način za procjenu replikacije virusa. Istovremeno, metode za direktno kvantitativno određivanje virusa (HBV DNA i HCV RNA) primjenom lančane reakcije polimeraze (PCR), koja ukazuje na replikaciju virusa, složene su, dugotrajne i povezane s visokim materijalnim troškovima. Indirektno, o replikaciji virusa može se suditi po aktivnosti procesa. Potonji je određen ozbiljnošću kliničkih simptoma, stupnjem povećanja aktivnosti alanin transferaze u krvnom serumu i prema morfološkoj studiji jetre pomoću biopsije igle. Treba napomenuti da izražena aktivnost patološkog procesa samo ukazuje na replikaciju virusa kada se njegovi markeri nalaze u krvnom serumu ili u tkivu jetre. Također se može primijetiti da se kod 70% pacijenata s antitijelima na virus C uočava njegova replikacija, odnosno, anti-HCV se kombinuje sa HCV RNA. Ozbiljnost kliničkih simptoma i povećanje aktivnosti alanin transferaze nisu uvijek u korelaciji sa serološkim podacima o replikaciji virusa ili s morfološkim znakovima aktivnosti procesa. Postoje pacijenti kod kojih se na osnovu seroloških studija može govoriti o replikaciji virusa sa izbrisanom kliničkom slikom bolesti i normalnim nivoom aktivnosti alanin transferaze u krvnom serumu.

U nedostatku podataka o replikaciji virusa, kao i blage aktivnosti procesa (blago izraženi klinički simptomi, povećanje alanin transferaze za manje od 1,5 puta), može se suzdržati od terapije interferonom, unatoč prisutnosti markera određenog virusa u krvnom serumu. U takvim uslovima dolazi do takozvanog "fenomena ravnoteže", kada je agresivnost virusne infekcije dugo sputana odbrambenim snagama organizma, uglavnom zbog imunoloških reakcija. Isto se odnosi i na osobe sa "nosiocem" virusa. Liječenje interferonom također nije indicirano za pacijente bez virusnih markera, uključujući i one s negativnom lančanom reakcijom polimeraze (HBV DNK i HCV RNA), kao i sa izraženom aktivnošću procesa zbog autoimune reakcije (autoimuni hepatitis). Treba biti oprezan kada se interferon propisuje pacijentima s kroničnom bolešću jetre ako imaju komplikacije. To se posebno odnosi na cirozu jetre virusne etiologije, kod koje su moguća encefalopatija, portalna hipertenzija s ascitesom, sindrom hipersplenizma i teška kolestaza.

Sljedeće pitanje vezano za taktiku terapije interferonom je razjasniti njegovu dozu i trajanje primjene. Prema brojnim domaćim i stranim studijama, optimalna pojedinačna doza interferona je 3 miliona IU tri puta nedeljno kod inficiranih virusom C i 5-6 miliona IU takođe tri puta nedeljno kod pacijenata sa oštećenjem jetre virusom B ili mešovitom infekcijom ( B + C ili B + D). U ovim uslovima moguće je postići, prema serološkim studijama, eliminaciju virusa kod 40-60% pacijenata. Trajanje liječenja treba biti 6 mjeseci ili više (12 pa čak i 24 mjeseca). Unatoč ovom trajanju liječenja, recidivi bolesti su mogući u roku od godinu dana. Prilikom provođenja takve taktike liječenja pripravcima interferona, kod značajnog broja pacijenata, klinički simptomi nestaju već 2 mjeseca nakon početka terapije i normalizira se aktivnost alanin transferaze u krvnom serumu.

Učinak liječenja, prema serološkim studijama, značajno je manji kada se pojedinačna doza smanji na 2 miliona IU, a posebno na 1 milion IU ili kada se skrati trajanje liječenja (do 3-4 mjeseca). Ovakva ovisnost učinkovitosti liječenja o veličini pojedinačne doze i trajanju terapije, prema dinamici kliničkih simptoma i aktivnosti alanin transferaze u krvi, znatno je manje izražena. Može se primijetiti da se smanjenjem pojedinačne doze interferona na 2 miliona ME i smanjenjem trajanja liječenja na tri mjeseca, broj recidiva povećava u narednih godinu dana nakon završetka liječenja u usporedbi s rezultatima pri korištenju veće doze i duža terapija. 5

Analizom (retrospektivnom) slučajeva u kojima je liječenje interferonom bilo djelotvorno (ili neefikasno) utvrđeno je da postoje klinički i virološki faktori koji se kombinuju sa pozitivnim efektom terapije. To uključuje: mlade žene (do 35 godina); isključivanje zloupotrebe alkohola i droga; kratko trajanje bolesti (do godinu dana); odsustvo holestaze ili njenih beznačajnih znakova; nedostatak podataka (uključujući histološke) koji ukazuju na prisutnost ciroze jetre; nije izražena autoimuna komponenta; visok nivo aktivnosti alanin transferaze u krvnom serumu, nizak početni nivo HBV DNA ili HCV RNA titra u krvnom serumu; odsustvo mješovite infekcije (B + C ili B + D); određeni genotip virusa, posebno 3. virus C. Kada se ovi faktori kombiniraju, učinak liječenja interferonom dostiže 90% ili više.

Liječenje interferonom, posebno u preporučenim dozama (3-6 miliona IU 3 puta sedmično) u trajanju od 6-12 mjeseci ili više, zahtijeva velike materijalne troškove. S tim u vezi, može se postaviti pitanje o mogućnosti smanjenja pojedinačne doze lijeka i (ili) smanjenja trajanja liječenja. Prisustvo gore navedenih povoljnih uslova za efikasnost interferona obično se kombinuje sa relativno brzim nestajanjem kliničkih simptoma i normalizacijom aktivnosti alanin transferaze u krvnom serumu. Kod takvih pacijenata to se događa 1,5-2,5 mjeseca nakon početka liječenja. Praktično nakon ovog perioda, takvi pacijenti se mogu smatrati "nosiocima virusa". To daje razlog za smanjenje pojedinačne doze na 2 miliona IU ili smanjenje trajanja liječenja na 3-4 mjeseca. Kliničko iskustvo pokazuje da ako postoje podaci koji ukazuju na dobru prognozu za terapiju interferonom, može se odmah propisati pojedinačna doza od 2 miliona IU tri puta sedmično. Treba ga povećati (do 3 miliona IU ili više) ako nema jasnog efekta 2 mjeseca nakon početka terapije.

Trenutno se smatra prikladnim kombinirati imenovanje interferona s drugim lijekovima. Takva je taktika moguća ili u sekvencijalnoj verziji, u kojoj se drugi lijek propisuje prije ili nakon upotrebe interferona, ili paralelno, kada se drugi lijekovi koriste istovremeno s interferonom.

Postoji dovoljno kliničkog iskustva da se preporuči 15-20 dana prije primjene interferonskih glukokortikoida (prednizolon 20-30 mg dnevno). Takva taktika sekvencijalne terapije indicirana je kod pacijenata s kroničnim virusnim hepatitisom s umjerenom i teškom aktivnošću (s visokom aktivnošću alanin transferaze u krvnom serumu, koja prelazi normu za 2 ili više puta). Ovom taktikom terapije provodi se brzo ("iznenadno") otkazivanje prednizolona, ​​nakon čega slijedi imenovanje interferona. Za vrijeme uzimanja prednizolona moguće je smanjiti aktivnost procesa, što potvrđuje smanjenje nivoa aktivnosti serumske alanin transferaze, a naglo ukidanje prednizolona dovodi do stimulacije imunološke reaktivnosti. 6

Nakon završetka liječenja interferonom, bez obzira na njegovo trajanje (3-6-12 mjeseci), možete propisati lijekove koji su kombinirani konceptom "hepatoprotektora" (Essentiale, silibinin, ademetionin). Mehanizam njihovog zaštitnog djelovanja na jetru je uglavnom posljedica djelovanja na antioksidativni sistem. Essentiale i ademetionin se propisuju prvih 10-15 dana intravenozno, a zatim u obliku kapsula ili tableta do 2 mjeseca ili više. Ademetionin je učinkovitiji kod pacijenata koji imaju kronični hepatitis u kombinaciji s manje ili više teškom holestazom. Osim toga, lijek ima antidepresivno djelovanje, što je posebno važno za pacijente kod kojih je virusni hepatitis u kombinaciji sa zloupotrebom alkohola (u sadašnjosti i prošlosti). Ademetionin za intravensku ili intramuskularnu primjenu dostupan je u bočicama od kojih svaka sadrži 400 mg lijeka (priložene su ampule s otapalom od 5 ml). Svaka tableta također sadrži 400 mg kationa ademetionina. Obično se za intravensku (ili intramuskularnu) primjenu propisuje jedna bočica (rjeđe dvije) dnevno, a nakon završetka parenteralne primjene lijeka, liječenje se provodi dalje unutra, po jedna tableta dva puta dnevno.

Paralelno s interferonom, mogu se propisivati ​​i drugi lijekovi, posebno od predloženih, ribavirin (1000-1200 mg dnevno u dvije doze) i ursodeoksiholna kiselina (10 mg po kg tjelesne težine dnevno u dvije doze) imaju najveću efekat kod hroničnog virusnog hepatitisa.). Oba lijeka se također propisuju na duži period (6 mjeseci). Učinak ursodeoksiholne kiseline povezan je s njenim imunomodulatornim djelovanjem, koji potencira djelovanje interferona.

Drugačija taktika terapije kod pacijenata s autoimunim hepatitisom, kod kojih nije moguće potvrditi prisutnost virusne infekcije, ali se izraženi imunološki pomaci pojavljuju na pozadini značajne aktivnosti patološkog procesa u jetri i jasnih kliničkih simptoma. 7 U ovoj izvedbi, preporučljivo je prepisati glukokortikoide u kombinaciji sa imunosupresivima. Liječenje treba započeti relativno malim dozama prednizolona (20 mg dnevno) i azatioprina (50 mg dnevno) u dvije podijeljene doze. Ako u roku od dvije sedmice nema jasnog kliničkog učinka, dozu prednizolona treba povećati na 30 mg dnevno. U tom slučaju, doza prednizolona se povećava u prvoj polovini dana povećanjem pojedinačne doze ili smanjenjem intervala između doza. U nedostatku dovoljnog efekta, doza azatioprina se povećava za još dvije sedmice (25 mg 3-4 puta dnevno). Liječenje glukokortikoidima i azatioprinom treba da bude dugotrajno (6 mjeseci ili više) za autoimuni hepatitis. Nakon nestanka kliničkih simptoma i jasnog trenda normalizacije aktivnosti alanin transferaze (njegova stopa ne bi trebala prelaziti normu za više od 1,5 puta), možete smanjiti dozu prednizolona (5 mg svakih 10 dana na 15 mg dnevno) i azatioprin (po 25 mg svakog mjeseca prije otkazivanja). Ako postoje znaci kolestaze (povećan serum bilirubina, holesterola, aktivnosti alkalne fosfataze), može se dodatno propisati ursodeoksiholna kiselina (10 mg po kg telesne težine dnevno).

Zasebno, potrebno je osvrnuti se na liječenje prilično velike grupe bolesnika s kroničnim hepatitisom virusne i nevirusne etiologije (alkoholne, narkomanske, autoimune) ako imaju minimalnu aktivnost procesa, a samim tim i izbrisane ili slabo izraženi klinički simptomi, što je u kombinaciji s blagim povećanjem aktivnosti alanin transferaze u krvnom serumu (ne više od 1,5 puta više od normalnog). Kao što je ranije spomenuto, vjerojatnost brzog napredovanja procesa kod takvih pacijenata je mala. Za takve bolesnike, uz opšte terapijske mjere (ishrana, režim, isključivanje alkohola, opojnih droga, niza hepatotropnih lijekova), savjetuje se korištenje lijekova s ​​antioksidativnim djelovanjem (ademetionin, Essentiale, silibinin, vitamini C, E) , kao i kombinacije biljnih lijekova. Od potonjih, najuspješnijom treba smatrati "biljku hepatofalk", koja se sastoji od suhog ekstrakta čička, celandina i javanske kurkume. Aktivno djelovanje čička povezano je s djelovanjem silimarina na membrane ćelija jetre, celandin ima antispazmodičko djelovanje, javanska kurkuma stimulira stvaranje žuči. "Hepatofalk-biljka" se propisuje u kapsulama (2 kapsule 3 puta dnevno prije jela). 8

Takva taktika liječenja kroničnog hepatitisa s povoljnim tokom zahtijeva dispanzersko praćenje pacijenata, posebno onih koji imaju virusnu etiologiju bolesti. Potrebno je jednom svaka 3 mjeseca (prve godine), a zatim jednom u šest mjeseci pratiti dinamiku kliničkih simptoma, aktivnost alanin transferaze u krvnom serumu kako bi se na vrijeme otkrila moguća progresija procesa, koja zahtijeva aktivno liječenje. sa interferonom. Uz dobru laboratorijsku podršku, kod pacijenata sa hroničnim hepatitisom virusne etiologije mogu se sprovesti dodatne studije kako bi se rešilo pitanje preporučljivosti lečenja interferonom i/ili antivirusnim lekovima. Ovo je intravitalna morfološka studija jetre (punkcijska biopsija) i lančana reakcija polimeraze (PCR). Uz pomoć biopsije jetre moguće je mnogo preciznije utvrditi stupanj aktivnosti procesa nego po težini kliničkih simptoma i aktivnosti alanin transferaze. Lančana reakcija polimeraze omogućava procjenu stupnja replikacije virusa. Ako je pomoću studije biopsije jetre moguće potvrditi dovoljnu ozbiljnost aktivnosti procesa, a prema lančanoj reakciji polimeraze, značajnu replikaciju virusa, onda antivirusna terapija (interferonom i antivirusnim lijekovima) treba provesti, uprkos odsustvu teških kliničkih simptoma i prisutnosti niskog nivoa aktivnosti alanin transferaze.

2 Analiza farmakoterapije hroničnog hepatitisa

2.1 Upotreba različitih režima u liječenju hroničnog hepatitisa

Na osnovu terapijskog odjeljenja gradske bolnice broj 5 u Podolsku, u jednostavnoj otvorenoj prospektivnoj studiji, pregledano je 96 pacijenata oboljelih od hroničnog hepatitisa C, koji su podijeljeni u 3 grupe.

Prva grupa (1) - 46 pacijenata koji su primili kombinaciju Panavira i Galavita u pozadini konvencionalne terapije detoksikacije (rastvor glukoze 5% - 800 ml, IV, br. 10, rastvor riboksina 2% - 10 ml, IV, br. 10, vitamin E kapsule, folna kiselina).

Druga grupa (2) - 20 pacijenata koji su primali lijekove - interferon (Reaferon-EC) po standardnoj shemi - 3 miliona IU intramuskularno 3 puta sedmično u trajanju od 6-12 mjeseci (u zavisnosti od genotipa) i terapiju detoksikacije sličnu grupi 1.

Treća grupa (3) - 30 pacijenata kojima je propisana terapija detoksikacije u kombinaciji sa induktorom interferona Neovir (2 ml - 12,5% rastvor, IM, 10 injekcija u intervalu od 48 sati).

Glavna grupa (1) i uporedne grupe (2, 3) bile su uporedive u pogledu spola, starosti, kliničkih i laboratorijskih podataka. 9

Među pacijentima prve grupe, 19 (41,3%) nije reagovalo na prethodni kurs antivirusne terapije α-interferonima (Reaferon-EC, 3 miliona IU intramuskularno 3 puta nedeljno tokom 24 nedelje; Viferon-4, 2 rektalno supozitorije tri puta dnevno sedmično tokom 6 mjeseci) i 3 (6,5%) imalo je klinički recidiv bolesti 2-12 mjeseci nakon liječenja α-interferonima. Od završetka monoterapije do uključivanja pacijenata u ovu studiju prošlo je 4 do 12 mjeseci.

Svih 46 pacijenata 1. grupe od prvog dana posmatranja propisana je kombinovana terapija sa antivirusnim agensom Panavir (Flora and Fauna LLC, Rusija) i imunomodulatorom galavit. Panavir je korišten prema shemi: 3 injekcije po 5 ml intravenozno bolusom u intervalu od 48 sati 0,004% otopine, zatim još 2 injekcije 4 tjedna nakon početka liječenja. galavit je propisan 100 mg, intramuskularno, 1 put dnevno, dnevno tokom 5 dana; zatim 10 injekcija svaki drugi dan, ukupno 15. Kombinovana terapija je sprovedena 32 dana.

Domaći antivirusni lijek Panavir ima jedinstvenu vrstu antivirusnog djelovanja. Kao što znate, on je u stanju istovremeno blokirati sintezu virusnih proteina i inducirati takve endogene interferone, što je razlog njegove sposobnosti da inhibira replikaciju virusa hepatitisa C u inficiranim stanicama i poveća njihovu održivost.

Ftalhidrozidni imunomodulator Galavit može regulirati sintezu citokina od strane makrofaga (IL-1, IL-6, TNF-), limfocita (IL-2), stimulirati fagocitnu aktivnost neutrofila i prirodnih ubica u slučaju njihove insuficijencije i pokazuju izraženo protuupalno djelovanje.

Može se pretpostaviti da će kombinacija ovih lijekova biti posebno efikasna kod CHV.

Klinički test krvi, određivanje broja leukocita i trombocita, biohemijski test krvi sa procjenom nivoa bilirubina i aktivnosti aminotransferaza, gama-glutamil transpeptidaze i alkalne fosfataze obavljen je 1., 10. i 32. dana od početak lečenja. Morfološka studija biopsijskih uzoraka jetre sprovedena je kod 30 (65,2%) pacijenata sa CVHC 1. grupe uz određivanje indeksa histološke aktivnosti prema R.G.Knodellu i stepena fibroze prema V.J.Desmetu. Svi pacijenti su podvrgnuti serološkim testovima (ELISA) i PCR, HCV genotipizaciji i testiranju imunološkog statusa. Općenito, period praćenja pacijenata bio je 24 sedmice.

2.2 Rezultati uporedne analize efikasnosti različitih metoda liječenja hroničnog hepatitisa

Statistička obrada niza ekonomskih podataka provedena je korištenjem neparametarskog Wald–Wolfowitz testa za nezavisne uzorke.

Rezultati studije i njihova diskusija Kod 45 (97,8%) pacijenata iz grupe 1, faza replikacije infektivnog procesa otkrivena je lančanom reakcijom polimeraze. Genotipizacija HCV-RNA urađena je kod 43 pacijenta ove grupe, rezultati su prikazani u tabeli. jedan.

Aktivna HCV infekcija se kod pacijenata grupe 1 smatrala kao jedini ili kao glavni etiološki faktor oštećenja jetre. Pored toga, kod 14 (30,4%) pacijenata u krvnom serumu, tokom ELISA testa, otkriveni su markeri ne samo HCV, već i HBV. HBV viremija je otkrivena kod 5 (35,7%) pacijenata sa HBs antigenemijom i kod 9 (64,3%) pacijenata sa antitelima na HBV antigene (HBcAb+) i nije otkrivena ni kod jednog pacijenta bez serumskih HBV markera. Nijedan od pregledanih pacijenata nije imao markere virusa hepatitisa D.

Kod 13 (28,3%) pacijenata I grupe u anamnezi je registrovan ikterični oblik akutnog virusnog hepatitisa, koji je češće uočen kod muškaraca i narkomana, kao i kod pacijenata koji su imali serumske markere dva virusa (HCV). i HBV). 10

U anamnezi, 36 (78,3%) pacijenata iz I grupe pacijenata imalo je najveće faktore rizika za infekciju HCV-om: ovisnost o injekcijama droga (19 osoba), transfuzije krvi, posebno one urađene prije 1989. godine (3 osobe), druge hirurške i parenteralne intervencije (5 osoba); 4 pacijenta povezala su infekciju s posjetom stomatologu. Donacija i tetoviranje su bili još manje važni.

Injekciona ovisnost o drogama je češće bila infekcijom kod muškaraca (17 osoba) nego kod žena (2 osobe). U grupi pacijenata sa mješovitom infekcijom (HCV + HBV) zabilježen je veći udio ovisnosti o drogama nego kod pacijenata inficiranih samo HCV-om. Prema anamnezi bolesnika sa ikteričnim oblikom AVH sa poznatim putevima infekcije, stekla se predstava o trajanju toka bolesti. Infekcija se obično javlja u mladoj dobi (prosječno 16 ± 1,2 godine), rijetko u djetinjstvu.

Kod pacijenata sa hroničnim hepatitisom C preovladavale su pritužbe na manifestacije asteničko-vegetativnog sindroma (39 pacijenata, 84,8%): opšta slabost, povećan umor, malaksalost, smanjena pažnja i radna sposobnost. Kod njih 27 (58,7%) uočen je dispeptički sindrom u vidu mučnine, povraćanja, podrigivanja, žgaravice, gorčine u ustima, gubitka apetita, zatvora ili dijareje. 41 (89,1%) pacijent se žalio na osjećaj težine, umjerene bolne bolove u desnom hipohondrijumu. Osim toga, 2 (4,4%) žene imale su menstrualne nepravilnosti, a 10 (21,7%) pacijentica je imalo bolove u zglobovima koji su se pogoršavali vježbanjem.

Gotovo polovina pacijenata grupe 1 imala je prateće somatske bolesti, uglavnom gastrointestinalnog trakta (erozivni ezofagitis, bilijarna diskinezija, hronični gastroduodenitis, gastritis, holecistitis, pankreatitis).

Najčešća manifestacija oštećenja jetre bilo je njeno povećanje. Uočeno je kod 12 (26,1%) pacijenata, a prema ultrazvučnom pregledu, difuzne promjene jetre otkrivene su kod 30 (65,2%) pacijenata. Do povećanja slezine došlo je kod 17 (37%) pacijenata sa hroničnim hepatitisom C. Kod ciroze jetre splenomegalija je bila izraženija ( S = 110–140 cm2) i očigledno odražava portalnu hipertenziju, a kod pacijenata bez ciroze, generalizovanu reakciju retikuloendotelnog sistema. Tokom posmatranog perioda kod 2 bolesnika sa cirozom jetre razvio se edematozno-ascitični sindrom.

Histološki pregled uzoraka biopsije jetre ( n = 30) pokazala je morfološku sliku hroničnog hepatitisa sa minimalnom i blagom aktivnošću upalnog procesa (1–8 bodova) kod 22 bolesnika, sa umjerenom aktivnošću (9–12 bodova) kod 8 bolesnika.Kod 3 bolesnika s kroničnim hepatitisom C, nije bilo znakova fibroze, kod 25 osoba – utvrđena je slaba i umjerena fibroza (1–2 boda), 2 pacijenta su imala cirozu (4 boda). 11

Efikasnost farmakoterapije procjenjivana je kombinacijom virusoloških markera replikacije (negativan PCR rezultat) i laboratorijskih parametara (normalizacija aktivnosti aminotransferaze) neposredno nakon završetka kursa antivirusne terapije (Tabela 1).

Tabela 1. Dinamika aktivnosti aminotransferaze (AlAT, AST) u različitim grupama pacijenata prije i nakon tretmana ( M±m)

Indikatori i lijekovi	AlAT nivo prije tretmana (mmol/l)	AlAT nivo Nakon tretmana (mmol/l)	AST nivo prije tretmana (mmol/l)T	AST nivo nakon tretmana (mmol/l)
Panavir+ galavit	1,46 ± 0,17	0,84 ± 0,10	0,62±0,07	0,40±0,03
Neovir	2,02 ± 0,28	1,51 ± 0,24	0,70±0,06	0,55±0,05
Reaferon-ES	1,93±0,23	1,03 ± 0,17*	0,71 ± 0,07	0,55 ± 0,11

Sa normalizacijom nakon tretmana ALT parametara, zabilježen je biohemijski odgovor, u odsustvu HCV-RNA u PCR-u - virološki odgovor, u prisustvu oba, zabilježen je potpuni odgovor; normalizacija kliničkih i biohemijskih parametara uz održavanje HCV-RNA smatrana je delimičnim odgovorom, a odsustvo biohemijskog i virološkog odgovora njegovim odsustvom (Tabela 2).

Kako slijedi iz tabele. 2 i sl. 1, kombinacija novog antivirusnog lijeka s imunomodulatorom galavitom omogućava postizanje potpunog odgovora na liječenje kod polovine pacijenata s kroničnim hepatitisom C. Upotreba reaferona-EC izaziva sličan učinak samo kod četvrtine pacijenata. Prilikom korištenja Neovira uopće nije dobiven potpun odgovor, kao ni virološki. Nije bilo odgovora na liječenje kod 1/5 pacijenata koji su primali kompleksnu terapiju i kod gotovo polovine onih koji su koristili antivirusne lijekove. Treba napomenuti da je polovina pacijenata sa negativnim rezultatima HCV-RNA PCR i većina onih sa pozitivnim rezultatima genotipizacije inficirani genotipom 1b.

Tabela 2. Efikasnost različitih režima liječenja pacijenata sa CVH u smislu primarnog biohemijskog i virološkog odgovora

Pripreme Vrsta odgovora	Panavir u kombinaciji sa Galavitom ( n = 46) abs. (%)	Reaferon-ES (n=20) abs. (%)	Neovir (n=30) Abs. (%)
Biohemijski	31 (67,4%)	11 (55%)	15 (50%)
Virološki odgovor 28 (60,9%) 5 (25%) 0	28 (60,9%)	5 (25%)
Potpuni odgovor	23 (50%)	5 (25%)
Delimičan odgovor	13 (28,3%)	6 (30%)	15 (50%)
Bez odgovora	10 (21,7%)	9 (45%)	15 (50%)

Rice. 2. Efikasnost farmakoterapije bolesnika s kroničnim hepatitisom C različitim lijekovima

ZAKLJUČCI

Virus hepatitisa C se s razlogom naziva "nježnim ubicom". Dugo se hepatitis C smatrao nekom vrstom "benigne" bolesti - s relativno blagim, često latentnim tokom. Ali sljedeće godine praktičnog promatranja pokazale su da je ova bolest daleko od bezopasne. U Evropi i SAD, hepatitis C - jedan od glavnih uzroka transplantacije jetre, razvoja ciroze i raka jetre. I u Rusiji situacija nije ništa bolja, a brzom porastu incidencije ne doprinose samo objektivni faktori, već i širenje lažnih informacija o bolesti među stanovništvom. Na primjer, velika većina ne-specijalista smatra da je virusni hepatitis C neizlječiv, dok se danas čak i sa genotipom 1, u odsustvu otežavajućih faktora, stopa održivog virološkog odgovora približava 65%. Štaviše, tekuća istraživanja novih selektivnih inhibitora daju nadu u moguću pobjedu nad hepatitisom.

U toku rada analizirana je kombinovana terapija za lečenje hroničnog hepatitisa, koja se efikasno primenjuje u klinikama u Podolsku.

Kombinirana terapija primjenom antivirusnog lijeka Panavir i imunomodulatora Galavit, prema kriteriju primarnih biohemijskih i viroloških odgovora, pokazala se učinkovitijom od varijanti standardne mono- i kombinirane farmakoterapije interferonima i ribavirinom koje postoje u kliničkoj praksi. . Kombinacija Panavira i Galavita omogućila je supresiju citolize u kratkom vremenu, zbog perzistencije virusa kod pacijenata sa kroničnim hepatitisom C, a pokazala je i odsustvo neželjenih reakcija uz visoku usklađenost.

Osim toga, primjena Panavira i Galavita se pokazala mnogo isplativijom od upotrebe α-interferona s ribavirinom.

SPISAK KORIŠĆENE LITERATURE

1. Bogomolov P.O. Preliminarni rezultati primjene kombinirane terapije domaćim antivirusnim lijekovima (INTERAL, RIBAPEG) kod kroničnog hepatitisa C/P.O. Bogomolov, A.O. Bueverov, S.V. Plyusnin // Farmateka. 2005. -№ 1.-S. 67-70.
2. Galavit u kompleksnoj terapiji kronične rekurentne furunkuloze: zbirka Galavita (klinička primjena i mehanizmi djelovanja) / T.V. Latysheva, N.Kh. Setdikova, O.A. Ščerbakova M., - 2006. - S. 23-29.
3. Kuznjecov V.P., Belyaev D.L., Babayants A.A. et al. Imunorehabilitacija u liječenju infektivnih bolesnika - lijekovi, taktika primjene // Alergologija i imunologija, 2007.- V.1.- br. 2.- Str. 6-7.
4. Radchenko V.G., Stelmakh V.V., Kozlov V.K. Optimizacija etiopatogenetske terapije kroničnog hepatitisa C. Priručnik za liječnike opće prakse, gastroenterologe, hepatologe, infektologe. Sankt Peterburg: SPbGMA, 2005; 168.
5. Simbirtsev A.S. Citokini - novi sistem za regulaciju odbrambenih reakcija organizma // Citokini i inflamacije - 2005. - V.1 - Br. 1. - P. 9-16.
6. Khaitov R.M., Ignatieva G.A., Sidorovich I.G. Imunologija.-M.: Medicina, 2008.- 432 str.
7. Shakhgildyan I.V. Hepatitis B, C i D: Problemi dijagnoze, liječenja i prevencije. // Tez. izvještaj - 2006. - S. 28-29. Nazad
8. Sherlock S. Bolesti jetre. - 2005. - 309s. Nazad
9. Yarilin A.A. Osnove imunologije.- M.: Medicina, 2008.- 608 str.
10. www.as-ma.com.ua
11. www.medservice.ru
12. www.umj.com.ua

1 Nikitin I.G. Hronični hepatitis C: aktuelna pitanja dijagnoze i liječenja / I.G. Nikitin, G.I. Storozhakov // Kliničke perspektive gastroenterologije, hepatologije 2006. - № 3. - P. 7-11.

2 Serov V.V., Aprošina Z.G. Hronični virusni hepatitis. M.: Medicina, 2007; 284.

3 Aprosina Z.G., Ignatova T.M., Kozlovskaya L.V. et al. Hronični virusni hepatitis. - Moskva: Medicina, 2006. - 383 str.

4 Sorinson S.N. Virusni hepatitis. Sankt Peterburg, 2006; 280.

5 Aprosina Z.G., Ignatova T.M., Kozlovskaya L.V. et al. Hronični virusni hepatitis. - Moskva: Medicina, 2006. - 383 str.

6 Nikitin I.G. Hronični hepatitis C: aktuelna pitanja dijagnoze i liječenja / I.G. Nikitin, G.I. Storozhakov // Kliničke perspektive gastroenterologije, hepatologije 2006. - № 3. - P. 7-11.

7 Turyanov M.Kh. Hepatitis B, C i D: Problemi dijagnoze, liječenja i prevencije. // Tez. izvještaj - 2006. - S. 36-38.

8 Karpov V.V. Hronični hepatitis C// Imunopatija, alergologija, infektologija.- 2008.- br. 2.- str. 55-74.

9 www.medservice.ru

10 www.medservice.ru

11 www.biomedservice.ru

Ostali povezani radovi koji bi vas mogli zanimati.vshm>
12526.		Karakteristike i prognoza kroničnog virusnog hepatitisa C ovisno o genotipu virusa	107.8KB
	Većina istraživača prepoznaje fundamentalnu ulogu IFN sistema u odgovoru makroorganizma na HBV infekciju, kao i ćelijski odgovor na IFN, koji može biti promijenjen terminalnim proteinom virusa, koji je dio strukture HBV-a. Međutim, u analiziranoj literaturi nismo našli izvještaje o stanju IFN sistema kod djece inficirane različitim HBV genotipovima. Nema dovoljno podataka o ulozi indikatora interferonogeneze u proceni efikasnosti antivirusnog tretmana za HBV.
20242.		Analiza upravljanja zalihama "ZiO Podolsk"	86.85KB
	Istovremeno, uz moguću jednakost vrijednosti ponuđenih proizvoda u konkurentskoj borbi, prednost imaju preduzeća sa nižim troškovima, višim nivoom usluge i kvalitetom proizvoda. su predmeti na koje se usmjerava ljudski rad u cilju dobijanja gotovih proizvoda. To je zbog ekspanzije proizvodnje, značajnog udjela materijalnih troškova u troškovima proizvodnje i rasta cijena resursa. Oni se u potpunosti troše u svakom proizvodnom ciklusu i u potpunosti prenose svoju vrijednost na ...
1363.		Analiza prakse stambenog hipotekarnog kreditiranja VTB banke -24	733.89KB
	Teorijske osnove hipotekarnog kreditiranja. modeli hipotekarnog kreditiranja. Trenutno stanje tržišta stambenih hipotekarnih kredita u Rusiji. Analiza glavnih trendova na tržištu hipotekarnih kredita u Rusiji u sadašnjoj fazi.
19155.		Analiza prakse organizacije i provođenja kadrovske revizije u Komtransservice-Saratov doo	536.38KB
	I pored velikog broja naučnih radova iz oblasti kadrovske revizije, mnoga pitanja ostaju nedovoljno proučena: razlika između eksterne i interne revizije kadrova, standardizacija metodologije za provođenje kadrovske revizije, unapređenje i razvoj indikatora kadrovske revizije;
807.		Pedagoški rad tokom pripravničkog staža iz discipline "Analiza privrednih djelatnosti"	59.18KB
	Svrha pedagoške prakse je upoznavanje sa organizacijom obrazovnog procesa na univerzitetu, strukturom i funkcijama njegovih obrazovnih jedinica, direktivama i regulatornim dokumentima o aktivnostima univerziteta i organizacijom obrazovnog procesa, naučnim i metodološkim rad koji se obavlja na univerzitetu
1475.			35.28KB
	Svrha studije je da se na osnovu kritičke analize u odnosu na izabranu temu zakonodavnog okvira, provedbe zakona i sudske prakse razviju teorijske i praktične odredbe usmjerene na unapređenje pravne regulative institucije zastupanja.
938.		Analiza prakse primjene posebnih režima oporezivanja za mala preduzeća u KBR-u	427.69KB
	Teorijski aspekti oporezivanja malih preduzeća. Potreba za primjenom posebnih režima oporezivanja za mala preduzeća u tržišnoj ekonomiji. Posebni režimi oporezivanja za mala preduzeća u Ruskoj Federaciji. Praksa oporezivanja malih preduzeća u stranim zemljama.
20426.		Komunikativne prakse širenja znanja u sferi besmrtnosti i transhumanizma: analiza zajednica u društvenim medijima	261.4KB
	Temu rada treba shvatiti upravo u kontekstu činjenice da odabrani slučaj transhumanističke zajednice na mreži vidimo kao primjer za razmatranje teorijskih pitanja statusa znanja u savremenom svijetu. Tema je odabrana tako da konačno skrene pažnju na glatke društvene promjene koje je lako prepoznati na nivou zdravog razuma kada se upire prstom. Njihova posebnost je u tome što ih je teško analitički identifikovati, budući da su u poziciji istraživača koji obraća pažnju na institucije na makro nivou i društvene...
5668.		Analiza prakse naplate carine u vezi sa vozilima koja su fizička lica uvezla za ličnu upotrebu u Ruskoj Federaciji	53.23KB
	Teorijski aspekti naplate carine u odnosu na vozila koja fizička lica uvoze za ličnu upotrebu. Specifičnosti naplate carinskih davanja za vozila koja fizička lica uvoze za ličnu upotrebu. Analiza prakse naplate carinskih davanja u odnosu na vozila koja su uvezla fizička lica za ličnu upotrebu u Ruskoj Federaciji. Evaluacija efikasnosti aktivnosti carinskih organa na kontroli naplate carinskih davanja kada fizička lica uvoze vozila za ...
21100.		OTKRIVANJE MARKERA HEPATITISA B, C I BOBILA TOKOM PREGLEDA BOLESNIKA KKB №1	114.39KB
	Svrha ovog istraživanja bila je identifikacija markera virusnog hepatitisa B C i morbila kod pacijenata sa CCH br. 1 metodom enzimskog imunoeseja. Sprovedene studije omogućile su da se utvrdi da među pacijentima Regionalne kliničke bolnice broj 1...