Preosetljivost organizma. Kliničke manifestacije preosjetljivosti tipa I

> Preosjetljivost kože

Ove informacije se ne mogu koristiti za samoliječenje!
Obavezno se posavjetujte sa specijalistom!

Šta je hiperestezija kože i kako izgleda?

Preosjetljivost kože ili hiperestezija je patološko stanje kože u kojem i manji vanjski utjecaji na njih izazivaju razvoj vrlo jake reakcije. Takva patologija najčešće postaje posljedica kvara nervnog sistema.

Hiperestezija kože može biti lokalne (lokalne) prirode, kada je osjetljivost povećana samo na jednom ograničenom području, i opća, kada postoji preosjetljivost cijele kože.

Uzroci preosjetljivosti kože

Uzrok lokalne preosjetljivosti može biti povećanje osjetljivosti kožnih nervnih završetaka. To se opaža kod rana, opekotina, herpes zoster infekcije, ekcema, atopijskog dermatitisa. Isti oblik preosjetljivosti kože opažen je kod radikulitisa i neuritisa.

Može postojati i centralni oblik hiperestezije, u kojem se povećava ekscitabilnost nervnih ćelija u centralnom nervnom sistemu. U tom slučaju zahvaćena je cijela koža. Ovo stanje se može javiti kod benignih i malignih tumora, multiple skleroze, encefalitisa, meningitisa, hroničnog trovanja raznim otrovima, hemikalijama, alkoholom ili drogama.

Vrste hiperestezije i karakteristični klinički znaci

Ovisno o vrsti podražaja na koji koža reagira, uobičajeno je razlikovati nekoliko tipova hiperestezije: termička, poliestezija, hiperpatija i parestezija.

Kod termičke varijante povećane osjetljivosti kože iritirajući faktor je hladno ili termičko izlaganje. Istovremeno, visoka ili niska temperatura uzrokuje jak bol na mjestu kontakta, koji ne odgovara primijenjenoj sili.

Kod poliestezije koža reaguje na jednu iritaciju (ubod oštrim predmetom) sa senzacijom višestrukih efekata (peckanje u zahvaćenom području, „naježivanje“).

Kod hiperpatije čak i najmanji dodir kože izaziva osjećaj intenzivnog pritiska ili bola.

Kod parestezije se javljaju neobični osjećaji na koži čak i bez ikakvog očitog iritantnog faktora, na primjer, osjećaj "puzanja guza" s ishemijom ekstremiteta.

Svi simptomi takve patologije mogu imati različite stupnjeve težine: od najbeznačajnijih do najtežih, kada život osobe postaje mnogo teži, a ponekad čak i invaliditet.

Dešava se da pacijenti s hiperestezijom imaju tegobe povezane s kršenjem trofizma kožnih tkiva. Zabrinuti su zbog pretjerane suhoće i ljuštenja kože, pojave žarišta sa povećanom ili smanjenom pigmentacijom, svrbeža i osjećaja zatezanja.

Često pacijenti s preosjetljivošću kože imaju izražen dermografizam - pojavu crvenog ili bijelog traga na mjestu kontakta, koji ne nestaje dugo vremena.

Kako doktor otkriva preosjetljivost kože?

Dijagnoza hiperestezije uključuje neurološki pregled sa kožnim testovima. U pretpostavljenom području hiperestezije kože primjenjuju se lagane injekcije oštrim predmetom, dodiruju kožu različitim stupnjevima pritiska, naizmjenično se epruvete s toplom i hladnom vodom nanose na zahvaćeno područje.

Ako se sumnja na centralno porijeklo preosjetljivosti kože, indicirana je magnetna rezonanca ili kompjuterska tomografija, ispitivanje likvora i analiza krvi na sadržaj toksičnih tvari.

Liječenje i prevencija

Liječenje hiperestezije je uklanjanje uzroka koji je doveo do njenog nastanka. Kod izraženih simptoma moguće je koristiti analgetike, kao i lijekove koji smanjuju ekscitabilnost nervnog sistema.

Ne postoji posebna prevencija za ovo stanje. Sve preventivne mjere sastoje se u pravovremenom liječenju patologije nervnog sistema, odbacivanju loših navika.

Prilikom upotrebe bilo kojeg lijeka mogu se razviti neželjeni događaji koji mogu utjecati na tok bolesti i stanje pacijenta.

Organizovani su međunarodni, nacionalni, regionalni centri za kontrolu štetnih efekata lekova (AELS), odnosno svih štetnih efekata koji se javljaju prilikom upotrebe droga. Da bi opisali NELS, stručnjaci koriste brojne termine kako bi specificirali događaje koji su se dogodili tokom terapije lijekovima:

Neželjeni događaji su bilo koje medicinski nepovoljne manifestacije koje se javljaju tokom liječenja lijekom, ali koje nemaju nužno uzročno-posljedičnu vezu s ovim tretmanom. Moguće je da se neželjene manifestacije vremenski poklapaju s uzimanjem lijeka;
nuspojava - svaka nenamjerna i štetna reakcija za ljudski organizam koja se javlja kada se lijek koristi u normalnim dozama u svrhu prevencije, liječenja i dijagnoze;
nuspojava lijekova (DEP), nuspojava - svako neželjeno djelovanje lijeka (izvan izračunatog terapijskog efekta), zbog njegovih farmakoloških svojstava, uočeno pri primjeni lijeka u preporučenim dozama. Glavni elementi ove definicije su farmakološka priroda efekta, njegova nenamjernost, a ne rezultat predoziranja.

Neželjena reakcija na lijek je neočekivana i nepoželjna pojava koja se manifestira kod pacijenta kada uzima lijekove u terapijskoj (dijagnostičkoj, profilaktičkoj) dozi.

Među različitim nuspojavama, važnu ulogu imaju reakcije preosjetljivosti na lijekove, koje mogu biti alergijske i nealergijske i različitog stupnja težine:

ozbiljna - očekuje se značajna šteta ili šteta za pacijenta zbog razvoja stanja predviđenih definicijom "ozbiljnih nuspojava" (smrt ili životna opasnost, invalidnost, hospitalizacija ili njeno produženje, itd.);
teški - očekuje se stepen ozbiljnosti nuspojava;
neozbiljne nuspojave - svaka od nuspojava koja ne ispunjava kriterije za "ozbiljnu nuspojavu";
lokalne reakcije - reakcije na mjestu primjene lijeka.

Alergija na lekove je povećana osetljivost organizma na lek, koja se zasniva na imunološkim mehanizmima. Upravo učešće imunološkog mehanizma razlikuje alergiju na lijekove od ostalih neželjenih efekata lijekova.

Osim alergije na lijekove, u ljekarskoj praksi se mogu javiti i nealergijske (neimunološke) reakcije koje su slične kliničkim manifestacijama, ali se razlikuju po mehanizmima razvoja. Za reakcije koje uključuju neimunološke mehanizme koriste se termini "nealergijska preosjetljivost" i "nealergijska anafilaksija" (umjesto zastarjelih "pseudoalergija", "anafilaktoid").

Nealergijska preosjetljivost koja oponaša alergijske simptome može biti posljedica nespecifičnog oslobađanja histamina (opijati, radiokontrastni agensi, vankomicin); uključenost bradikinina (inhibitori enzima koji konvertuje angiotenzin (ACE)); aktivacija komplementa (radiokontrastna sredstva, protamin); indukcija sinteze leukotriena (aspirin, nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID)); iritativno dejstvo (indukcija bronhospazma sa oslobađanjem SO2).

Značaj problema

Reakcije preosjetljivosti na lijekove koje se razvijaju u pre-, intra- i postoperativnom periodu karakteriziraju visoka prevalencija, razvoj po život opasnih reakcija i visoki troškovi njihovog liječenja. Simptomi se kreću od blage urtikarije do smrtonosnog anafilaktičkog šoka (3-10% smrtnih slučajeva hirurškim zahvatom su posljedica takvih reakcija). Rizik od razvoja perioperativne anafilaksije sa općim anesteticima procjenjuje se na 1 na 3.500-13.000 intervencija do 1. na 10.000-20.000 anestetika. U teškim reakcijama može biti zahvaćen samo jedan sistem, obično kardiovaskularni sistem. Oko 60% neposrednih reakcija preosjetljivosti tokom anestezije povezano je s IgE reakcijama na lijekove (LP), međutim, 16-50% pacijenata nije prethodno koristilo anestetike, a samim tim i mogućnost senzibilizacije. 28% pokazuje simptome koji se ponavljaju u narednih 8 sati.

Otkrivanje alergijske reakcije tokom operacije je veoma težak zadatak. S jedne strane, već u preoperativnom periodu pacijent može biti izložen nizu faktora koji mogu izazvati reakcije preosjetljivosti (profilaktička primjena antibiotika, kontakt sa antisepticima, lateksom, prethodni pregled uz primjenu radionepropusnih sredstava, primjena analgetici, nesteroidni protuupalni lijekovi, sedativi, biološki aktivni aditivi itd.). S druge strane, sama operacija, opća anestezija, anestezija su posebna stanja koja predstavljaju potencijalnu opasnost zbog promjena vitalnih funkcija tokom anestezije. U ovoj fazi, kada pacijent nije dostupan za kontakt zbog anestezije, ne može se žaliti, kada je nemoguće prepoznati rane simptome (svrbež, mučnina, osjećaj "plime", lupanje srca, gušenje itd.) ili kožne manifestacije (pacijent je prekriven sterilnim plahtama), gotovo je nemoguće identificirati „krivi“ faktor.

Stoga je neophodna bliska interdisciplinarna interakcija između bolničkih specijalista i alergologa kako bi se razvile strategije za prevenciju preosjetljivosti na lijekove kod visokorizičnih pacijenata.

Glavni uzroci preosjetljivosti na lijekove tijekom hirurških intervencija

Analiza uzroka anafilaksije tokom hirurških intervencija pokazuje da su neuromuskularni blokatori (NMBA) na prvom mjestu po učestalosti reakcija preosjetljivosti (50-70% svih uzroka perioperativne anafilakse).

Drugo mjesto po učestalosti pojave reakcija preosjetljivosti zauzima lateks (16,7-22,3%); slijede antibiotici (10-20%) i znatno rjeđe drugi lijekovi (koloidi - albumin, dekstran, želatin, hetaskrob - 1-2%; aprotinin - polipeptidni inhibitor serumske proteaze - 0,5-5%; protamin sulfat< 0,5%; антисептики — хлоргексидин, повидон-йод) < 0,5%; красители (патентованый голубой, Isosulfan) < 0,5% .

Pitanja preosjetljivosti na radionepropusne agense, nesteroidne protuupalne lijekove i lokalne anestetike ne razmatraju se u ovom članku, jer njihova primjena nije povezana samo s perioperativnim zahvatima i zahtijeva posebnu analizu.

Faktori rizika za preosjetljivost na lijekove

genetska predispozicija

Sklonost alergijama, brzina acetilacije, slučajevi alergije na lekove u porodici, prisustvo određenih genetskih markera (kod osoba sklonih alergijama na lekove određuju se DR-4, B-13 HLA antigeni, otporni na razvoj alergijskih reakcija, DQW 1, B- 12 HLA antigeni, sa visokim rizikom od razvoja alergijskih reakcija na lateks – HLA antigeni DRB 1*04, DQB1*0302) – svaki od ovih ili u kombinaciji – mogu uticati na razvoj senzibilizacije i formiranje klinički izražene reakcije na lijekove.

G protein-coupled receptori (GPCRs), koji su povezani sa prijenosom ekstracelularnih signala kroz ćelijsku membranu specifičnim prepoznavanjem i vezivanjem liganada različitih hemijskih struktura, uključujući fotone (svjetlosne stimuluse), ione, neurotransmitere, peptide. Genetska regulacija signalnog puta aktivacije ćelije je kritična.

Dob

Najčešća alergija na lijekove javlja se u mlađoj i srednjoj dobi: preosjetljivost na aspirin se češće formira između 30-40 godina; reakcija na radionepropusne agense (RCD) češće se dijagnosticira kod osoba u dobi između 20-50 godina; alergija na penicilin između 20-50 godina.

Alergije na lijekove su češće kod žena. Od svih prijavljenih slučajeva, 80% reakcija na mišićne relaksante, 75% na tiopental, 80% na ACE inhibitore, 66% na lokalne anestetike, 75% na himopapain javilo se kod žena.

Faktori rizika vezani za drogu

Kvalitativne karakteristike lijeka (hapten ili punopravni alergen), njegove strukturne karakteristike, molekularna težina, prisutnost ogromnog broja dodatnih komponenti koje se pojavljuju tijekom proizvodnje u komercijalnom lijeku, prisutnost optičkih izomera u njima itd. značajno utiču na razvoj reakcija preosjetljivosti. Osim toga, karakteristike metabolizma (sposobnost biorazgradnje, polimerizacije, pojava raznih međuprodukta i finalnih proizvoda) i konjugacije (sa proteinima, polisaharidima, aminokiselinama, ćelijskim membranama, različitim mehanizmima vezivanja - preko imidazola, karbodiimida i drugih veza ) su važne.

Sposobnost lijekova da aktiviraju imunološki sistem može biti povezana sa načinom primjene, dozom, trajanjem djelovanja, učestalošću upotrebe lijeka.

Faktori koji otežavaju preosjetljivost na lijekove

Neke bolesti predisponiraju češćem stvaranju preosjetljivosti na lijekove (HIV, Epstein-Barr-ove virusne infekcije, cistična fibroza). Bronhijalna astma doprinosi težim reakcijama na lijekove. U atopijskim bolestima povećava se rizik od komplikacije lijeka od primjene formaldehida, etilen oksida, ftalnog anhidrida (navedeni lijekovi se koriste u dijalizi), te primjene protamin-cink-inzulina. Među pacijentima sa alergijskim reakcijama na radionepropusne agense, 56% su atopične osobe (u kontrolnoj grupi bez atopije reakcije na radioprovidne preparate zabeležene su samo kod 22%).

Liječenje beta-blokatorima povećava rizik od fatalnih anafilaktičkih reakcija zbog neučinkovitosti terapije adrenalinom.

Pripreme za opštu anesteziju, anestetici

Smatra se da inhalacijski opći anestetici (halotan, enfluran, izofluran) ne izazivaju reakcije preosjetljivosti, za razliku od onih koji se koriste za indukcijsku anesteziju.

Za neinhalacionu anesteziju koriste se derivati barbiturne kiseline, tiobarbiturne kiseline (tiopental natrijum) i predstavnici drugih hemijskih grupa: propanidid (Epontol, Sombrevin), ketamin hidrohlorid (Calypsol, Ketalar); propofol (Diprivan); Altezin (mješavina alfaksolona i alfadolona); midazolam; natrijum hidroksid sukcinat (Predion, Viadryl), natrijum oksibutirat, itd.

Natrijum tiopental. Uprkos čestoj upotrebi leka, nuspojave su retke (1/23.000-1/29.000). Faktori rizika za razvoj preosjetljivosti su prethodna upotreba, ženski spol. Kod žena se reakcije uočavaju 3 puta češće nego kod muškaraca. Glavne kliničke manifestacije: anafilaktički šok, bronhospazam, kožni osip (generalizirani eritem, angioedem, fiksni eritem. Mogu se razviti odgođene reakcije, sa strane krvi - hemolitička anemija. Mehanizmi razvoja - alergijski (obično zavisni od IgE) i nealergijski reakcije (oslobađanje histamina neimunološki).

Propanidid (Epontol, Sombrevin). Ovaj kratkodjelujući anestetik se često koristi u stomatološkoj praksi za vađenje zuba. Često se primjećuju reakcije preosjetljivosti (1 slučaj na 500-700 anestezija), teške reakcije - 0,007-0,13%. Glavne kliničke manifestacije: anafilaktički šok, bronhospazam, razne odgođene kožne reakcije. Mogući su gastrointestinalni simptomi (mučnina, povraćanje, dijareja). Budući da je lijek nerastvorljiv u vodi, za otapanje i stabilizaciju koristi se poseban deterdžent (surfaktant) Cremophor EL. Potonji inducira aktivaciju komplementa klasičnim ili alternativnim putem, oslobađajući aktiviranu komponentu komplementa C3a i promovišući neimunološko oslobađanje histamina.

Ketamin hidrohlorid (Calypsol, Ketalar) - reakcije preosjetljivosti su izuzetno rijetke. Kliničke manifestacije - anafilaktički šok, kožni osip, urtikarija, laringospazam. Mogući mehanizam razvoja je IgE posredovana preosjetljivost.

Propofol (Diprivan). Učestalost reakcija preosjetljivosti je niska (1/60.000), od svih uzroka anafilaktičkih šokova tokom hirurških intervencija čini samo 1,2%. Faktori rizika za razvoj reakcija preosjetljivosti su prethodna alergija na lijekove, preosjetljivost na miorelaksante, istovremena primjena s artrakurijem. U većini slučajeva postoji IgE-ovisna alergija na lijekove (propofol sadrži 2 izopropilne grupe, koje se smatraju epitopima).

Altezin je mješavina dva derivata pregnandiona: steroida I - alfaksolon i steroida II - alfadolona, otopljenog u Cremophoru - 20% otopini polioksietiliranog ricinusovog ulja u vodi. Mogući mehanizam za nastanak reakcija preosjetljivosti povezan je s kremoforom - aktivacija komplementa klasičnim ili alternativnim putem, oslobađanje aktivirane komponente komplementa C3a, neimunološko oslobađanje histamina.

Midazolam rijetko uzrokuje osip, urtikariju, pruritus i nealergijske anafilakse.

Natrijum hidroksidion sukcinat (Predion, Viadril) trenutno se praktično ne koristi.

Natrijum hidroksibutirat se generalno dobro podnosi.

Neuromišićni blokatori (mišićni relaksanti)

Klinika naširoko koristi depolarizirajuće (suksametonijum, listenon, ditilin, sukcinilholin) i nedepolarizirajuće, kompetitivne NMBA - ankuronijum, vekuronijum, atrakurij, cisatrakurijum, pancuronijum, tubokurarin.

Prevalencija anafilakse od NMBA tokom hirurških intervencija je visoka i iznosi 1 slučaj na 6500 prepisanih relaksansa mišića. Kod žena se preosjetljivost na NMBA češće primjećuje nego kod muškaraca (80% u odnosu na 20%).

Kliničke manifestacije mogu biti različite: sistemske (kolaps, tahikardija, aritmija, akutni infarkt); respiratorni (bronhospazam); na dijelu kože i sluznica - osip, difuzni eritem, generalizirana urtikarija, angioedem; opisane su gastrointestinalne (proljev), hematološke komplikacije (DIC).

U početku je postojalo stajalište da je glavni mehanizam preosjetljivosti na mišićne relaksante posljedica njihovog djelovanja na oslobađanje histamina. Djelovanje oslobađanja histamina svojstveno je nedepolarizirajućim mišićnim relaksansima iz grupe benzilizohinolina (Atracurium, Mivacurium), s izuzetkom cisatracuriuma. Prema stepenu oslobađanja histamina (u opadajućem redoslijedu), lijekovi se mogu rasporediti u sljedećem redoslijedu: tubokurarin> metokurin (dimetiltubokurarin)> atrakurij> mivakurij. Mivacurium i tubocurarin se sada praktično ne koriste zbog ove česte nuspojave.

Struktura molekula lijeka u velikoj mjeri određuje mnoga njegova hemijska svojstva. Benzilizohinolinska jedinjenja se sastoje od kvaternarnih amonijum grupa povezanih tankim lancem metil grupa. Zbog ove strukture, vjerojatnije je da će od aminosteroida biti podvrgnuti djelomičnom uništenju u plazmi i uzrokuju veće oslobađanje histamina. Aminosteroidi (vekuronijum, pancuronijum, pipekuronijum, rokuronijum) nemaju efekat oslobađanja histamina.

Kasnije je ustanovljeno da su kod većine pacijenata reakcije na miorelaksante posredovane IgE, iako se atopijska konstitucija ne otkriva uvijek. Faktor prethodne primene leka je od većeg značaja. Odgovor ovisan o IgE potvrđen je i kožnim i in vitro testovima. NMBA su tercijarna i kvarterna jedinjenja amonijuma i imaju značajnu unakrsnu reaktivnost.

Ovakva jedinjenja su široko rasprostranjena i uključena su u mnoge lekove, kozmetiku, prehrambene proizvode, dezinfekciona sredstva itd. Stoga je moguća senzibilizacija pri kontaktu sa ovim materijalima. Ovo može biti objašnjenje za činjenicu da se reakcije preosjetljivosti mogu razviti kod onih pacijenata koji prethodno nisu primali NMBA. Nedavne studije su pokazale da se alergijske reakcije na NMBA mogu razviti kod pacijenata koji uzimaju antitusivne sirupe koji sadrže folkodin (Galenfol, Folcomed, Hexapnevmin). Ova komponenta stimuliše asimptomatsku proizvodnju antitela koja imaju unakrsnu reaktivnost sa NMBA. Zbog ovih okolnosti Tuxi antitusivni sirup je postupno ukinut u Norveškoj u proljeće 2007. godine.

Latex

Lateks je mliječni sok kaučukovca (Hevea brasiliensis). Lateks se sastoji od cis-1,4-poliizoprena, bezopasnog organskog polimera koji lateksu daje snagu i elastičnost. Lateks takođe sadrži nekoliko vrsta šećera, lipida, nukleinskih kiselina i alergenih proteina.

Kliničke manifestacije: anafilaktički šok se u pravilu razvija 15-20 minuta nakon uvođenja u anesteziju. Simptomi osipa ili urtikarije se javljaju 2-3 minute nakon kolapsa i bronhospazma (ili bez bronhospazma). Anafilaktički šok se može razviti nakon kontakta sa hirurškim rukavicama. Postoje izvještaji o razvoju anafilaktičkog šoka tijekom ginekološkog pregleda ili stomatoloških zahvata. Ostale kliničke manifestacije su crvenilo, kontaktni dermatitis ili urtikarija, angioedem, rinitis, astma, konjuktivitis.

Više od 200 tipova polipeptida je izolovano iz lateksa. Proteini koje lateks sadrži izazivaju alergijsku reakciju različite težine. Sastav proteina zavisi od zemlje u kojoj se kaučuk uzgaja, kao i od procesa proizvodnje. Poznavanje procesa proizvodnje lateksa pomaže u dijagnosticiranju bolesti uzrokovanih lateksom. Glavni alergeni lateksa su Hev b 1; Hev b 3; Hev b 5; Hev b 6; Hev b 7.

Mnogi predmeti koji se koriste u medicinskoj praksi sadrže lateks: hirurške rukavice, klistir, endotrahealne cijevi, gumene proteze, dreni, kateteri itd. Alergijska reakcija može nastati nakon kontakta lateksa sa kožom, sluznicom, respiratornim traktom (oralnim, nazalnim, endotrahealnim tkiva) kao i nakon određenih medicinskih procedura. Pacijent također može udahnuti čestice lateksa direktno u medicinskoj ustanovi, gdje je prah koji se nalazi u lateks rukavicama u zraku.

Rizičnu grupu čine pacijenti sa alergijskim oboljenjima, čestim hirurškim intervencijama, kao i deca sa spina bifidom, meningomijelocelom, radnici u gumarskoj i prehrambenoj industriji, medicinski radnici u kontaktu sa proizvodima od lateksa. Prevalencija alergije na lateks među zdravstvenim radnicima kreće se od 10% do 17% (podaci iz SAD). Prilikom pregleda medicinskih radnika u kontaktu sa proizvodima od lateksa, kod doktora senzibilizacija na lateks otkrivena je u 1,5%, među medicinskim sestrama - u 1,2%, među laboratorijskim asistentima - u 5,4% (podaci Državnog istraživačkog centra Imunološkog instituta Ministarstva zdravstva Ruske Federacije). Kod pacijenata sa spinom bifidom i urogenitalnom patologijom, koji su često podvrgnuti hirurškim intervencijama, alergija na lateks otkrivena je kod 24-60% pacijenata i u direktnoj je korelaciji sa brojem hirurških intervencija. Kod pacijenata sa meningomijelocelom, prevalencija alergije na lateks kreće se od 12% do 67%.

Pored ovih rizičnih grupa, treba spomenuti i osobe alergične na hranu (na banane, avokado, kestene, kajsije, kivi itd.). Međutim, neće svi pacijenti s alergijama na hranu zahtijevati izbjegavanje lateksa, a neće svi pacijenti s alergijama na lateks imati unakrsnu alergiju na lateks i voće. Unakrsnu reaktivnost sa lateksom imaju i druge biljke (npr. fikusi), kontakt sa kojima može izazvati senzibilizaciju.

U svijetu je došlo do povećanja prevalencije alergije na lateks (sa 0,5% u 1980. na 20% u 2002.). Prema kliničkim i epidemiološkim podacima, sistemske reakcije na lateks mogu poprimiti životno ugrožavajući tok sa visokom stopom mortaliteta (1% svih reakcija na lateks). Lateks čini 20% svih slučajeva perioperativne anafilakse.

Antibiotici

Alergija na beta-laktame javlja se češće nego na druge antibiotike. Najčešće kliničke manifestacije su makulopapulozni osip, a zatim urtikarija, anafilaksa i Stevens-Johnsonov sindrom. Tokom metabolizma beta-laktama nastaju različiti hapteni, od kojih svaki može uzrokovati razvoj bilo kojeg oblika alergije na lijekove (od tipa I do IVa-d).

Postoji unakrsna reaktivnost između lijekova iz ove grupe. Između penicilina i cefalosporina u neposrednim IgE zavisnim reakcijama 1. tipa, unakrsna reaktivnost je dokumentovana kod 4-11% pacijenata, studije se odnose uglavnom na cefalosporine 1. generacije (cefalotin, cefaloridin). Kod odgođenih reakcija, unakrsna reaktivnost je vrlo rijetka ili izostaje.

Vankomicin je uzrok "sindroma crvenog čovjeka" zbog oslobađanja histamina, posebno kada se primjenjuje brzo intravenozno. Aktivnost oslobađanja histamina imaju i neki cefalosporini, tetraciklini.

Generalizirane reakcije zabilježene su pri korištenju bacitracina, koji se koristi za liječenje rana u završnim fazama operacije.

Opioidni analgetici

Učestalost reakcija preosjetljivosti na morfin, kodein, meperidin, fentanil i njihove derivate je izuzetno rijetka. Kliničke manifestacije - anafilaksija, urtikarija, bronhospazam. Osnovni mehanizam je zbog nespecifičnog oslobađanja histamina iz mastocita kože. Mastociti drugih tkiva (gastrointestinalni trakt, pluća), bazofili su manje osjetljivi na djelovanje opioida koji oslobađaju histamin. Većina kožnih osipa izazvanih opioidima spontano se povlači.

IgE posredovana preosjetljivost je opisana za morfin, a antigenska determinanta može biti cikloheksilni prsten sa hidroksilnom grupom na C6 i N-supstituiranom metil grupom.

Proizvodi krvi i plazme

Izaziva trenutne generalizirane reakcije u 0,1-0,2% svih transfuzijskih procedura. Anafilaktički šok se razvija u 1 od 20.000-50.000 pacijenata koji primaju transfuziju krvi. Rizična grupa su pacijenti sa nedostatkom IgA, u čijem krvnom serumu mogu biti prisutna antitijela (IgE ili IgG klase) na IgA. Mogu izazvati anafilaktičke reakcije uz ponovljene injekcije krvi ili zamjenskih lijekova.

Koloidne otopine, zamjene za plazmu

Dextrans (Polyglusol, Ronde-ferrin, Rondex, Rondex-M, Polyfer, Longasteril 70 sa elektrolitima, monovalentni dekstran-1 Fresenius, itd.) i želatine (Geloplasma balance, Gelofusin, Gelatinol, HAES-steril - 6%, HAES - 10%, Plasmasteril Fresenius, Refortan, Refortan-plus, Stabizol, Volekam, itd.) imaju široku primjenu u kliničkoj praksi. Osim glavnog djelovanja zamjene volumena, sintetičke koloidne otopine poboljšavaju reološka svojstva krvi i mikrocirkulaciju. Koloidne otopine u 0,03-0,22% slučajeva mogu izazvati reakcije preosjetljivosti različite težine. Ove reakcije se javljaju kao kožni simptomi (urtikarija) ili mogu dovesti do crvenila lica i vrata. U rijetkim slučajevima može doći do pada krvnog tlaka, razvoja anafilaktičkog šoka (obično nealergijskog) zbog neimunološkog oslobađanja histamina. Smrtni slučajevi su opisani.

Druge droge

Aprotinin (Kontrykal, Trasilol, Gordox, itd.) je polivalentni inhibitor proteaze. Kod primjene aprotinina moguće su reakcije preosjetljivosti i anafilaktičke reakcije. Simptomi anafilaktičke reakcije ili reakcije preosjetljivosti mogu varirati od crvenila, urtikarije, pruritusa, mučnine, hipotenzije, tahikardije ili bradikardije, bronhospazma i edema larinksa do teške hipotenzije i, u rijetkim slučajevima, anafilaktičkog šoka. U slučaju ponovljene primjene aprotinina, rizik od razvoja alergijskih/anafilaktičkih reakcija povećava se na 5%, posebno kod pacijenata s ponovljenom primjenom aprotinina tijekom 6 mjeseci. Mehanizam razvoja anafilaksije povezan je sa stvaranjem IgE i IgG antitijela.

Protamin je antagonist heparina. Može povećati intenzitet i trajanje djelovanja nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa. Farmaceutski nekompatibilan sa cefalosporinima i penicilinima. Kliničke manifestacije - osip, urtikarija, bronhospazam, anafilaksija. Ne postoje tačni podaci o učestalosti ovakvih reakcija (otprilike od 0,19% do 0,69% onih koji su primili lijek). Rizik od razvoja neželjenih reakcija na intravenoznu infuziju je 40 puta veći kod pacijenata sa dijabetesom koji su primali preparate inzulina koji sadrže protamin. Glavni mehanizmi su IgE i IgG posredovane reakcije i uključenost komplementa.

Dijagnoza preosjetljivosti na lijekove

Poteškoće u dijagnosticiranju perioperativne preosjetljivosti na lijekove nastaju ne samo zbog posebnog stanja pacijenta, već i zbog nedostatka standardiziranih rutinskih i validiranih metoda za dijagnosticiranje preosjetljivosti na većinu lijekova.

U protekle dvije decenije na ovu problematiku je prikovana pažnja mnogih stručnjaka, razvijen je poseban upitnik za dobijanje baze podataka o preosjetljivosti na lijekove - Upitnik o preosjetljivosti na lijekove; stvorena su udruženja specijalista iz evropskih zemalja: ENDA - Evropska mreža alergija na lekove (prof. A. de Weck); interesna grupa u EAACI - interesna grupa za preosjetljivost na lijekove. Godine 2009. objavljen je radni dokument o korištenju Jedinstvene baze podataka o pitanjima preosjetljivosti na lijekove.

Glavni pristupi dijagnozi preosjetljivosti na lijekove mogu se formulirati na sljedeći način.

Krivac se identifikuje na osnovu kombinacije anamneze, kliničke prezentacije i ciljanih dijagnostičkih testova. Kožni testovi se mogu obaviti 6 sedmica nakon akutne reakcije (sa izuzetkom određivanja triptaze, histamina kod anafilakse, koji se rade u prvim satima nakon reakcije). Vrsta ispitivanja ovisi o prirodi reakcije (neposredna ili odgođena), ako je potrebno, može se izvršiti i dozirani test.

Kožni i provokativni testovi provode se samo prema strogim indikacijama za vitalne lijekove, čije bi uvođenje moglo biti potrebno u budućnosti. Izvodi ih obučeni specijalista u strogom redoslijedu od manje opasnih do opasnijih - kap po kap, ubod ili skarifikacija, intradermalno. U kožnim testovima mogu se koristiti samo standardizirani alergeni na lijekove.

Dijagnoza pomoću kožnih testova provodi se samo u posebnoj prostoriji, gdje postoji sve što je potrebno za liječenje anafilaktičke reakcije. Dugotrajno promatranje pacijenta nakon provedenog testa ili provokacije. Prije testiranja provodi se obavezna procjena rizika/koristi.

Kožne i provokativne testove ne treba izvoditi ako se sumnjivi lijek rijetko koristi, ako postoji alternativa za lijek, ako su pacijenti imali Stevens-Johnsonov sindrom, toksičnu epidermalnu nekrolizu ili visceralne (organske) manifestacije. Testovi se ne smiju izvoditi da bi se zadovoljila radoznalost pacijenta, jer in vivo testovi mogu biti opasni. Oni zahtijevaju informirani pristanak pacijenta. Kožni testovi imaju ograničenu upotrebu. Za perioperativnu preosjetljivost razvijeni su protokoli kožnih testova s relaksantima mišića (osjetljivost je približno 94%), lateksom i beta-laktamskim antibioticima.

Specifični alergološki pregled (kožni testovi) - omogućava vam da identificirate znakove specifične vrste imunološkog odgovora - proizvodnju antitijela ili ćelijski posredovani odgovor na određeni agens.

Ovi testovi sami po sebi ne postavljaju dijagnozu niti predviđaju prisustvo alergijske bolesti, ali kada su u korelaciji s anamnezom, pomažu kliničaru u dijagnosticiranju alergijske bolesti.

Provokativni testovi mogu biti pozitivni i kod alergijske i kod nealergijske preosjetljivosti. Opioidi, protamin, plazma ekspanderi i druge supstance s učinkom oslobađanja histamina ne mogu se koristiti za kožno testiranje zbog neprihvatljivo visoke stope lažno pozitivnih rezultata.

Testovi doziranja su dizajnirani za lokalne anestetike.

Kao in vivo dijagnostički test, Istraživački institut za imunologiju SSC FMBA koristi test inhibicije prirodne emigracije leukocita u usnoj šupljini.

Laboratorijski testovi su alternativa in vivo testovima.

In vitro testovi nisu uvijek dizajnirani da identifikuju alergen krivca. Za kasne reakcije preporučuju se neke laboratorijske pretrage kako bi se procijenila težina procesa. Ovi testovi ne identificiraju alergen lijeka. To uključuje: analizu ćelijskih elemenata krvi (eozinofilija i limfocitoza, leukocitoza); testovi za razjašnjavanje funkcije jetre (ALT, AST, GGT, ALP); određivanje serumskog kreatinina; analiza urina (mikroskopija, itd. - nefritis, proteinurija).

Najefikasnije laboratorijske dijagnostičke metode za identifikaciju alergena su: testovi oslobađanja histamina iz bazofila i leukocita u kontrolisanim uslovima; određivanje oslobađanja interleukina (IL) nakon provokacije in vitro; CAP tehnika (Pharmacia, Uppsala, Švedska) za peniciloide G, V, ampicilin, amoksicilin; CAST - Test stimulacije staničnih alergena i FAST - Flowcitometrijski test stimulacije bazofila FLOW-CAST.

Tehnologija CAST (Test stimulacije ćelijskog antigena) zasniva se na određivanju sulfidoleukotriena (LTC4, LTD4, LTE4) koje luče IL-3-primed bazofili pod dejstvom alergena in vitro. Naziva se i provokativnim in vitro testom. Metoda je patentirana, autori su prof. De Weck i dr. Sainte-Laudy. Zbog de novo sinteze sulfidoleukotriena (SLT), CAST® test ima najveću specifičnost u poređenju sa klasičnim testom oslobađanja histamina.

Buhlmann laboratorije su također razvile citometrijsku verziju testa stimulacije bazofila, FLOW-CAST® (FAST). Faze izolacije limfocita i stimulacije alergenima za obje opcije, enzimski imunotest i citometrijski, su identične. Ali umjesto SLT, treća faza određuje broj aktiviranih bazofila koji eksprimiraju CD63 antigen (gp53) na površini kao odgovor na stimulaciju alergenom. Test je vrlo osjetljiv i specifičan, posebno kod preosjetljivosti na lijekove.

Kod odgođenih reakcija - test za transformaciju limfocita. Određivanje proliferacije T ćelija po lijeku in vitro. Prednost testa je u tome što se može koristiti s različitim lijekovima s različitim imunološkim odgovorima, budući da su T ćelije specifične za lijek gotovo uvijek uključene u reakcije preosjetljivosti na lijek. Nedostaci - sam test je prilično glomazan i tehnički složen, osjetljivost je ograničena.

Opći principi za vođenje pacijenata s reakcijama preosjetljivosti

Nakon procjene stepena rizika, obavezno ukidanje sumnjivog lijeka (važna terapijska i korisna dijagnostika i prijem).

Za anafilaksiju: koristite ABC algoritam (Dišni put - disajni putevi, Disanje - disanje, Cirkulacija - cirkulacija krvi).
Uklonite sve potencijalne uzroke reakcije (uključujući lateks, intravenske koloide, antibiotike, itd.) i nastavite anesteziju, ako je potrebno, inhalacijskim lijekovima.
Dajte intravenski adrenalin. To je injekcija koja spašava život za anafilaksiju. Početna doza za odrasle je 0,3-0,5 ml 0,1% rastvora. Više doza može biti potrebno za tešku hipotenziju ili bronhospazam.
Ako je potrebno više doza, razmislite o započinjanju intravenske infuzije epinefrina (adrenalin ima kratko poluvrijeme).
Postavite dovod kiseonika. Intubirajte dušnik ako je potrebno i započnite ventilaciju kiseonikom.
Podignite noge pacijenta sa hipotenzijom.
Ako je potrebno, započnite kardiopulmonalnu reanimaciju u skladu sa smjernicama za ALS.
Dopunjavanje volumena cirkulirajuće krvi.

Simptomatsko liječenje prema indikacijama: antihistaminici unutar ili u / m s histaminergičkim procesima; sistemski glukokortikosteroidi za preosjetljivost uzrokovanu lijekovima (DiHS) i Stevens-Johnsonov sindrom; visoke doze IV IgG 1 g/kg/dan × 2 dana: za toksičnu epidermalnu nekrolizu.

Prevencija

Ako se u preoperativnom periodu otkrije alergija na lateks, preduzimaju se sve mere za sprečavanje dodatnih, nezavisnih faktora rizika: potrebno je upisati alergiju na lateks u anamnezu i na narukvici pacijenta; treba upozoriti hirurški tim, medicinske sestre i anesteziologe. Operacionu salu treba pripremiti dan ranije kako bi se spriječilo oslobađanje čestica lateksa, a pacijent bi trebao biti prvi na operacijskoj listi. Na vratima operacione sale mora biti istaknut natpis "Alergičan na lateks".

Za pacijente koji imaju reakciju na oslobađače histamina radi se premedikacija antihistaminicima i steroidima. Pacijente koji su imali komplikacije tokom anestezije kao što su alergijska ili nealergijska anafilaksija, bronhospazam, urtikarija treba pregledati alergolog. Konsultacija sa alergologom je neophodna ako postoji sumnja u dijagnozu alergije na lekove; u slučaju sumnje u ulogu lijeka kao krivog alergena; za odgovarajuću procjenu i specifično testiranje na alergiju; ako je potrebno, desenzibilizacija lijekom.

Zaključak

Pojava reakcija preosetljivosti tokom hirurških intervencija predstavlja ozbiljan medicinski i socijalni problem. Dramatične posljedice nastalih nepredvidivih komplikacija terapije lijekovima često su predmet pritužbi i sudskih sporova. Uzimajući u obzir visok medicinski, pravni i osiguravajući rizik tokom hirurških intervencija, uključujući i one povezane sa netolerancijom, zahtevaju jasnu dokumentaciju od lekara u svim fazama vođenja pacijenata.

Ova dokumentacija treba da sadrži detaljan opis slučaja (semiologiju, vremenski okvir za sve uzete lekove), detaljan opis težine simptoma, uključujući laboratorijske testove (ako se sumnja na ozbiljne reakcije, npr. triptaza u anafilaksiji). Doktor treba da procijeni vremenski odnos između uzimanja lijeka i nastalih simptoma (raspored uzimanja lijekova u posljednjih mjesec dana), faktore rizika (povezani sa bolešću i samim pacijentom), izradi smjernice za diferencijalnu dijagnozu. Nakon postavljanja dijagnoze i identifikacije uzročno značajnog alergena lijeka (identifikacija - in vitro i in vivo testovi), potrebno je pacijentu dati preporuke o sigurnim algoritmima liječenja, te po potrebi riješiti pitanje desenzibilizacije. Važno je naučiti pacijenta principima prevencije, koji uzimaju u obzir individualne faktore rizika.

Unatoč činjenici da atopijska konstitucija ne povećava rizik od senzibilizacije penicilina, pacijentima koji boluju od bronhijalne astme i dermatitisa ne propisuju se lijekovi penicilina i njihovi derivati. To je zbog činjenice da su stečene reakcije na beta-laktame teže kod atopičara. Pacijente koji su imali komplikacije tokom anestezije kao što su alergijska ili nealergijska anafilaksija, bronhospazam, urtikarija treba pregledati alergolog. Glavna metoda liječenja alergije na lijekove je eliminacija alergena krivca i racionalno rješavanje problema preosjetljivosti na lijekove - ovo je (gotovo uvijek) potraga za vrijednom alternativom nepodnošljivom lijeku.

Razvijanje kolaborativnog odnosa s pacijentom, razumijevanje mehanizama razvoja alergija, poznavanje obrazaca preosjetljivosti na lijekove i edukacija pacijenata će minimizirati broj komplikacija terapije lijekovima i ublažiti posljedice alergijske reakcije.

Svi štetni efekti terapije lijekovima koji su nastali moraju se prijaviti Federalnom centru za nadzor i sigurnost lijekova (FCMBLS) i odgovarajućem regionalnom centru.

Književnost

BSACI smjernice za liječenje alergije na lijekove //Clinical and Experimental Allergy. 2008, 39, 43-61.
Goryachkina L.A., Astafieva N.G., Peredkova E.V. Alergija na lijekove. U: Klinička alergologija i imunologija: Vodič za praktične liječnike. Ed. L. A. Goryachkina i K. P. Kashkin. M.: Mikloš, 2009. S. 363-381.
Gomes E. R., Demoly P. Epidemiologija reakcija preosjetljivosti na lijekove // Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2005; 5:309-316.
Mirakian R., Ewan P. W., Durhamw S. R. et al. BSACI smjernice za liječenje alergije na lijekove // Clinical and Experimental Allergy. 2009, 39, 43-61.
Bousquet P.-J., Demoly P. et al. pozicijski papir. Farmakovigilancija alergije na lijekove i preosjetljivosti korištenjem ENDA-DAHD baze podataka i GA2 LEN platforme. Projekt Galenda // Alergija. 2009:64:194-203. Evropska mreža za alergije na lijekove (ENDA) pod okriljem Europske akademije za alergologiju i kliničku imunologiju i SOP su objavljeni. Na osnovu SOP-a ENDA i Globalne evropske mreže za alergije i astmu (GA2 LEN, Okvirni program EU 6), osnovana je baza podataka o alergijama i preosjetljivosti na lijekove (DAHD) pod FileMaker Pro.
Ewan P. W., Dugue P., Mirakian R., Dixon T. A., Harper J.. N., Nasser S. M.BSACI. BSACI smjernice za ispitivanje sumnje na anafilaksiju tijekom opće anestezije // Clin Exp Allergy. Jan 2010; 40(1):15-31.
Lobera T., Audicana M. T., Pozo M. D. et al. Studija reakcija preosjetljivosti i anafilakse tijekom anestezije u Španjolskoj // J Investig Allergol Clin Immunol. 2008; Vol. 18(5): 350-356.
Anafilaksija. Ed. J. Ring Minhen. XXVI+228p. 2010 // Chem Immunol Allergy. Basel, Karger, 2010, vol. 95.
King A. R., Russett F. S., Generali J. A., Grauer D. W. Evaluacija i implikacije upotrebe prirodnih proizvoda u preoperativnih pacijenata: retrospektivni pregled // BMC Complementary and Alternative Medicine. 2009, Oct 13-38, 9. http://www.biomedcentral.com/1472-6882/9/38.
Caballero M. R., Lukawska J., Dugue P., Hidden A. Uzrok perioperativne anafilakse // J Investig Allergol Clin Immunol. 2010; Vol. 20(4): 353-354.
Brockow K. et al. Liječenje reakcija preosjetljivosti na jodirane kontrastne tvari // Alergija. 2005:60:150-158.
Langer M. Perioperativna antibiotska profilaksa kod odraslih: ažuriranje talijanskih smjernica iz 2008./Kako mi kao anesteziologi možemo doprinijeti smanjenju infekcija kirurškog mjesta // Minerva Anestesiologica. 2009, septembar, 540-542.
Lobera T. 1 MT Audicana,2 MD Pozo i dr. Studija reakcija preosjetljivosti i anafilakse tijekom anestezije u Španjolskoj // J Investig Allergol Clin Immunol. 2008; Vol. 18(5): 350-356.
Mertes P. M., Lambert M., Gueant-Rodriguez R. M. et al. Perioperativna anafilaksa // Immunol Allergy Clin North Am. 2009, avgust; 29(3):429-451.
Mertes P. M., Tajima K., Regnier-Kimmoun M. A. et al. Perioperativna anafilaksija // Med Clin North Am. 2010 Jul; 94(4): 761-789.
Mertes P. M., Aimone-Gastin I., Gueant-Rodriguez R. M., Mouton-Faivre C., Audibert G., O'Brien J., Frendt D., Brezeanu M., Bouaziz H., Gueant J. . L, Reakcije preosjetljivosti na neuromišićne blokatore, Curr Pharm Des. 2008; 14(27): 2809-2825.
Moneret-Vautrin D. A., Mertes P. M Anafilaksija prema općim anesteticima // Chem Immunol Allergy. 2010; 95:180-189.
Nanavaty M. A., Wearne M. J. Perioperativna antibiotska profilaksa tijekom fako-emulzifikacije i implantacije intraokularnih leća: nacionalno istraživanje manjih očnih jedinica u Engleskoj // Clin Experiment Ophthalmol. 2010 Jul; 38(5): 462-466.
Khan D. A., Solensky R. Alergija na lijekove // J Allergy Clin Immunol. februar 2010 125 (2 Suppl 2): S126-137.
Bernard Thong Cassim Motala Daniel Vervloet Alergije na lijekove Objavljeno: januar 2007. www.worldallergy.org/gloria.
Dewachter P., Mouton-Faivre C. Alergijski rizik tokom pedijatrijske anestezije // Ann Fr Anesth Reanim. 2010 Mar; 29(3):215-226.
Guttormsen A. B., Harboe T., Pater G., Florvaag E. Anafilaksija tijekom anestezije // Tidsskr Nor Laegeforen. 2010, 11. mart; 130(5): 503-506.
www.latexallergyresources.org.
Heitz J. W., Bader S. O. Pristup koji se temelji na dokazima u pripremi lijekova za hirurške pacijente s rizikom od alergije na lateks: da li je vrijeme da prestanemo biti papučari // J Clin Anesth. 2010, Sep; 22(6):477-483.
Gordon Susman, M.D., Milton Gold. Smjernice za upravljanje alergijama na lateks i sigurnu upotrebu lateksa u zdravstvenim ustanovama Američki koledž za alergiju, astmu i imunologiju. 1996.
Evropska akademija za alergologiju, astmu i imunologiju (EAACI). Dijagnoza trenutnih reakcija na beta-laktamske antibiotike http://www.eaaci.net/media/LACTAM_DIAGNOSIS. PDF/B/234.lactam_diagnosis.pdf.
Posadas S. J., Pichler W. J. Odgođene reakcije preosjetljivosti na lijekove - novi koncepti // Clin Exp Allergy. 2007; 37:989-999.
Pichler W. J., Tilch J. Test transformacije limfocita u dijagnozi preosjetljivosti na lijekove // Alergija. 2004; 59:809-820.
Demoly P., Kropf R., Bircher A., Pichler W. J. Preosjetljivost na lijekove: upitnik. EAACI interesna grupa o preosjetljivosti na lijekove // Alergija. 1999; 54:999?10?03.
Gomes E. R., Pichler W. J., Demoly P. et al. Projekat Ambasador droge. Raznolikost dijagnostike za alergije na lijekove širom Europe/za ENDA,* i EAACI interesnu grupu o postupcima preosjetljivosti na lijekove // Allergy Clin Immunol Int - J World Allergy Org. 2005, 17, 1.
Aberer W., Bircher A., Romano A. et al. pozicijski papir. Testiranje na provokaciju lijekova u dijagnozi reakcija preosjetljivosti na lijekove: opća razmatranja. Za ENDA* i EAACI interesnu grupu o preosjetljivosti na lijekove // Alergija. 2003:58:854-863.
Alergologija i imunologija: nacionalni vodič. Ed. R. M. Khaitova, N. I. Ilyina. M.: GEOTAR-Media, 2009. S. 482-491.
Aberer W., Bircher A., Romano A., Blanca M., Campi P., Fernandez J. et al. Za ENDA, EAACI interesnu grupu za preosjetljivost na lijekove. Testiranje na provokaciju lijekova u dijagnozi reakcija preosjetljivosti na lijekove: Opća razmatranja // Alergija. 2003; 58:854-863.
Dewachter P., Mouton-Faivre C. Pacijente koji dožive perioperativnu anafilaktičku reakciju ne treba testirati prerano // Can J Anaesth. 2007, Sep; 54(9): 768-769.
Evropska akademija za alergologiju, astmu i imunologiju (EAACI). Testiranje na provokaciju drogom u dijagnozi reakcija preosjetljivosti na lijekove: Opća razmatranja http://www.eaaci.net/site/Drug_provocation.pdf.
Muraro A., Roberts G., Clark A. et al. Liječenje anafilaksije u djetinjstvu: rad Europske akademije za alergologiju i kliničku imunologiju // Alergija. 2007:62:857-871.
Sheikh A., Shehata Y. A., Brown S. G. A., Simons F. E. R. Adrenalin (epinefrin) za liječenje anafilaksije sa i bez šoka /C ochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2008.
Kemp S. F., Lockey R. F., Simons F. E. R. Epinefrin: Lijek izbora za anafilaksiju - Izjava Svjetske organizacije za alergije // WAO Journal & July. 2008, Suppl. 2, s. 18-26.
Jensen A.G., Callesen T., Hagemo J.S. et al. Odbor za kliničku praksu Skandinavskog društva za anesteziologiju i intenzivnu medicinu. Smjernice skandinavske kliničke prakse o općoj anesteziji za hitne situacije // Acta Anaesthesiol Scand. 2010, Sep; 54(8): 922-950.
Stephen F. Kemp, Richard F. Lockey, F. Estelle R. Simons. Epinefrin: Lijek izbora za anafilaksiju - Izjava Svjetske organizacije za alergije, u ime ad hoc komiteta Svjetske alergijske organizacije za epinefrin u anafilaksiji, WAO Journal. jul 2008, Suppl. 2: S18 YS26.
Burburan S. M., Xisto D. G., Rocco R. M. Anestezija za pacijente s astmom // Minerva Anestesiologica. 2007; 73(6): 357-365.
Američka akademija za alergiju, astmu i imunologiju. Smjernice za konsultacije i upućivanje uz navođenje dokaza: Kako alergolog-imunolog može pomoći // J Allergy Clin Immunol. 2006; 117 (2 dopunske konsultacije): S495-S523.
Pichler W., Thong B. Alergija na lijekove. GLORIA MODUL 11 (dio 1, 2). www.worldallergy.org/gloria.

N. G. Astafieva,doktor medicinskih nauka, prof
I. V. Gamova, Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor
D. Yu. Kobzev
E. N. Udovičenko, Kandidat medicinskih nauka
I. A. Perfilova

SSMU im. V. I. Razumovsky, Saratov

Preosjetljivost na lijekove je imunološki posredovana reakcija. Simptomi preosjetljivosti mogu biti blagi i teški i manifestirati se u oblicima kao što su: osip na koži, anafilaksija, serumska bolest. Dijagnoza ovog stanja obično postaje klinička, informativna, u takvim slučajevima potrebno je provesti kožne testove.

Na početku liječenja potrebno je isključiti lijekove koji su izazvali preosjetljivost, kao i imenovanje antihistaminika. Preosjetljivost na lijekove svrstava se u toksične, kao i na nuspojave, koje se najčešće javljaju kada se lijekovi propisuju pojedinačno ili u kombinaciji.

Patofiziologija preosjetljivosti

Neki proteini, kao i lijekovi kao što je inzulin, mogu djelovati kao stimulansi u proizvodnji antitijela. Veliki broj lijekova su inherentno hapteni, koji se zauzvrat vezuju za ćelijske proteine i uključuju proteine koji su dio molekula.

Ovim vezivanjem, proteini postaju imunogeni, stimulišu antitela protiv lekova.

Nije jasno kako tačno nastaje senzibilizacija, ali ako određeni lijek stimulira imuni odgovor, onda postoji odgovor na lijekove.

Treba imati na umu da vidljive reakcije mogu biti ne samo alergijske. Primjer je lijek kao što je amoksicilin, koji obično izaziva osip, ali nije alergičan, a ovaj lijek se može prepisati i nakon reakcije, tek nakon nekog vremena.

Simptomi preosjetljivosti

Simptomi preosjetljivosti su različiti, zavise od pacijenta, kao i od lijeka koji je uzimao. Isti lijekovi mogu se različito manifestirati kod različitih pacijenata, jer je reakcija svake osobe individualna.

Ozbiljna reakcija je anafilaktička reakcija, najčešće je prisutna urtikarija, u nekim slučajevima mogu se uočiti i febrilni napadi. Reakcije koje su uporne prirode su manje uobičajene. Mogu se uočiti i drugi klinički utvrđeni sindromi.

Serumska bolest se obično javlja tek 10 dana nakon izlaganja lijeku, najprije se manifestirajući kao groznica, a potom i osip. Neki pacijenti pate od izraženog artritisa, kao i otoka. Simptomi se mogu zaustaviti sami, njihovo trajanje može biti od jedne do dvije sedmice.

Ovo stanje je često uzrokovano lijekovima kao što su:

antibiotici;
sulfonamidni pripravci;
karbamazelin.

Može se razviti hemolitička anemija, ali se razvija samo ako dođe do stvaranja kompleksa antitijelo-lijek-eritrocit, ili ako lijek promijeni membranu crvenih krvnih stanica, koje izlažu antigene koji induciraju proizvodnju antitijela.

Postoje i lijekovi koji mogu dovesti do oštećenja pluća. Na primjer, nefritis je vrlo česta reakcija koja se javlja sa strane bubrega. Ovo stanje izazivaju lijekovi kao što su cimetidin, meticilin.

Dijagnoza preosjetljivosti na lijekove

Dijagnoza se postavlja u slučajevima kada se reakcija na određene lijekove razvije u kratkom vremenu, au tom slučaju može nastupiti nakon nekog vremena nakon uzimanja lijekova.

Ali mnogi pacijenti doživljavaju kasnu reakciju, čija priroda još nije utvrđena. Kožni testovi se rade u slučajevima preosjetljivosti. No, oko 20 posto pacijenata koji imaju reakciju primjećuju da je, prema rezultatima testova, reakcija na njih pozitivna. Za mnoge lijekove testiranje kože je nepouzdano, jer se njime dijagnosticiraju samo alergije, a razvoj osipa i prognoza alergija ovdje nisu bitni, a ne može biti anemije i nefritisa.

Uzimaju se i uzorci penicilina, moraju se uzeti od pacijenata čija je preosjetljivost odloženog tipa, potrebno im je prepisati i penicilin. Prije svega, koristi se tehnika ubrizgavanja. Ako pacijent doživi burne reakcije, tada se za provođenje ovog testa mora uzeti razrijeđeni preparat. Ako je rezultat takvog testa negativan, onda bi bilo preporučljivo napraviti kožne testove. Ako je rezultat takvog testa pozitivan, tada liječenje penicilinom može uzrokovati anafilaktički šok. Ako su rezultati negativni, onda je takav odnos malo vjerojatan, ali nije potpuno isključen. Testovi se provode neposredno prije početka terapije penicilinom.

Kada se kožno testiranje radi na pacijentima koji nisu imali atopiju i koji prethodno nisu primali preparate seruma kože, prvi korak je izvođenje prick testa. Kod preosjetljivih pacijenata plikovi se pojavljuju nakon 15 minuta. Takođe, bez obzira kakva je bila prva reakcija, prvi test se radi kod pacijenata u razblaženom stanju.

Za provođenje provokacijskih testova uzimaju se lijekovi koji mogu dovesti do reakcije preosjetljivosti kada se poveća doza njihove upotrebe. Takav test je siguran i vrlo efikasan samo ako se provodi pod kontrolom. Testiranje na droge može biti direktno ili indirektno. Testovi mogu uzrokovati i druge vrste preosjetljivosti, kao što su:

oslobađanje histamina;
degranulacija mastocita;

Ali generalno, možemo zaključiti da su ovi uzorci tek u fazi eksperimentalne obrade.

Liječenje stanja kao što je preosjetljivost

Nakon određenog vremena smanjuje se preosjetljivost na lijekove. Preosjetljivost kod 90 posto pacijenata nakon alergijske reakcije traje godinu dana, a 10 posto pacijenata može se susresti s takvim problemom koji će imati 10 godina. Pacijenti kod kojih je karakteristična anafilaksa duže vrijeme pate od povećane preosjetljivosti na lijekove, u pravilu duže perzistiraju.

Pacijenti koji su alergični na lekove treba da prestanu da uzimaju lekove na koje imaju neuobičajenu reakciju koja izaziva negativne efekte, kao i da nose narukvicu za "alarm". Bolnička karta mora biti označena, mora postojati indikacija lijeka koji izaziva alergijsku reakciju. Liječenje se, prije svega, sastoji u odbijanju upotrebe lijekova čija je reakcija alergična. Nakon nekoliko dana od uzimanja lijekova, simptomi i tegobe postaju razumljiviji. Liječenje akutnih reakcija sastoji se u imenovanju lijekova koji zaustavljaju svrab, uz anafilaksiju, daje se adrenalin.

A stanja kao što su groznica, osip na koži, što znači da ne svrbi, ne zahtijevaju liječenje. U principu, prolaze sami, nakon kratkog vremenskog perioda.

Desenzibilizacija

Desenzibilizacija može biti potrebna samo ako je hitno potrebna osjetljivost, kao i dugotrajno liječenje potrebnim lijekom.

Preosjetljivost trenutnog tipa (GNT)

Preosjetljivost zbog antitijela (IgE, IgG, IgM) na alergene. Razvija se nekoliko minuta ili sati nakon izlaganja alergenu: krvne žile se šire, povećava se njihova propusnost, razvija se svrab, bronhospazam, osip i oteklina.

Tipovi I, II i III alergijskih reakcija pripadaju GNT: tip I - anafilaktički, uzrokovan delovanjem IgE; Tip II - citotoksični, zbog djelovanja IgG, IgM; Tip III - imunokompleks, koji se razvija tokom formiranja imunog kompleksa IgG, IgM sa antigenima.

HRT

— nisu povezani s antitijelima, posredovani ćelijskim mehanizmima koji uključuju T-limfocite. HNL uključuje sljedeće manifestacije: tuberkulinsku reakciju, odgođenu alergiju na proteine, kontaktnu alergiju.

Za razliku od reakcija tipa I, II i III, reakcije tipa IV nisu povezane sa antitelima, već su posledica ćelijskih reakcija, prvenstveno T-limfocita. Reakcije odgođenog tipa mogu se javiti kada je tijelo osjetljivo:

Mikroorganizmi i mikrobni antigeni (bakterijski, gljivični, protozoalni, virusni); 2. Helminti; 3. Prirodni i umjetni hapteni (lijekovi, boje);

Mehanizam ove vrste alergijske reakcije je senzibilizacija T-pomoćnih limfocita antigenom. Senzibilizacija limfocita izaziva oslobađanje medijatora, posebno interleukina-2, koji aktiviraju makrofage i time ih uključuju u proces uništavanja antigena koji je izazvao senzibilizaciju limfocita.

Glavne vrste reakcija preosjetljivosti:

Tip I - anafilaktički. Nakon početnog kontakta sa antigenom, formiraju se IgE, koji se Fc fragmentom vezuju za mastocite i bazofile. Ponovno uvedeni antigen umrežava se sa IgE na stanicama, uzrokujući njihovu degranulaciju, oslobađajući histamin i druge medijatore alergije.

Primarni unos alergena uzrokuje proizvodnju IgE, IgG4 od strane plazma ćelija. Sintetizirani IgE je vezan Fc fragmentom za Fc receptore bazofila u krvi i mastocitima u sluznicama i vezivnom tkivu. Ponovljenim unosom alergena na mastocite i bazofile nastaju IgE kompleksi sa alergenom, što uzrokuje degranulaciju stanica.

Anafilaktički šok- teče akutno s razvojem kolapsa, edema, grča glatkih mišića; često završava smrću. Koprivnjača- povećava se vaskularna propusnost, koža postaje crvena, pojavljuju se plikovi, svrbež. Bronhijalna astma- razvijaju se upala, bronhospazam, pojačano lučenje sluzi u bronhima.

Tip II - citotoksični. Antigen koji se nalazi na ćeliji "prepoznaju" antitela klase IgG, IgM. U interakciji tipa “ćelija-antigen-antitijelo”, aktivacija komplementa i destrukcija ćelije se javljaju u tri smjera: citoliza zavisna od komplementa; fagocitoza; ćelijska citotoksičnost zavisna od antitijela.

Prema tipu II preosjetljivosti, neke autoimune bolesti nastaju zbog pojave autoantitijela na antigene vlastitog tkiva: mijastenija gravis, autoimuna hemolitička anemija, pemphigus vulgaris, Goodpastureov sindrom, autoimuni hipertireoza, dijabetes tipa II ovisan o insulinu.

Tip III - imunokompleks. Antitijela klasa IgG, IgM formiraju imune komplekse sa rastvorljivim antigenima, koji aktiviraju komplement. Uz višak antigena ili nedostatak komplementa, imunološki kompleksi se talože na zidu krvnih sudova, bazalnim membranama, odnosno strukturama koje imaju Fc receptore.

Primarne komponente preosetljivosti tipa III su rastvorljivi imuni kompleksi antigen-antitelo i komplement (anafilatoksini C4a, C3a, C5a). Uz višak antigena ili nedostatak komplementa, imunološki kompleksi se talože na zidovima krvnih sudova, bazalnim membranama, tj. strukture sa Fc receptorima. Oštećenje izazivaju trombociti, neutrofili, imuni kompleksi, komplement.

Serumska bolest javlja se uvođenjem visokih doza antigena, kao što je toksoid konjskog tetanusa. Nakon 6-7 dana u krvi se pojavljuju antitijela protiv konjskog proteina, koja u interakciji s ovim antigenom formiraju imunološke komplekse koji se talože u zidovima krvnih žila i tkiva. Razvijaju se sistemski vaskulitis, artritis (taloženje kompleksa u zglobovima), nefritis (taloženje kompleksa u bubrezima).

Artusova reakcija razvija se uz ponovljenu intradermalnu primjenu antigena, koji lokalno formira imunološke komplekse s prethodno akumuliranim antitijelima. Manifestuje se edemom, hemoragijskom upalom i nekrozom.

Glavne vrste reakcija preosjetljivosti

Primarni unos alergena uzrokuje proizvodnju IgE, IgG4 od strane plazma ćelija. Sintetizirani IgE je vezan Fc fragmentom za Fc-pe receptore (FceRl) bazofila u krvi i mastocita u sluznicama i vezivnom tkivu. Ponovljenim unosom alergena u mastocite i bazofile nastaju IgE kompleksi sa alergenom (poprečno povezivanje FceRl antigena), što uzrokuje degranulaciju ćelija.

Kliničke manifestacije preosjetljivosti tipa I mogu se pojaviti u pozadini atopije. atopija- nasljedna predispozicija za razvoj GNT-a, zbog povećane proizvodnje IgE antitijela na alergen, povećanog broja Fc receptora za ova antitijela na mastocitima, osobina distribucije mastocita i povećane permeabilnosti tkivnih barijera.

II tip - citotoksični. Antigen koji se nalazi na ćeliji "prepoznaju" antitela klase IgG, IgM. U interakciji tipa “ćelija-antigen-antitijelo”, aktivacija komplementa i destrukcija ćelije se javljaju u tri smjera: citoliza zavisna od komplementa; fagocitoza; ćelijska citotoksičnost zavisna od antitijela. Vrijeme reakcije je minuta ili sati.

Antireceptorske reakcije (tzv. preosjetljivost tipa IV), koje se zasnivaju na antireceptorskim antitijelima, na primjer, antitijelima protiv hormonskih receptora, bliske su preosjetljivosti tipa II.

Kliničke manifestacije tipa II. Prema tipu II preosjetljivosti nastaju neke autoimune bolesti zbog pojave autoantitijela na antigene vlastitog tkiva: maligna mijastenija gravis, autoimuna hemolitička anemija, pemfigus vulgaris, Goodpastureov sindrom, autoimuni hipertireoza, dijabetes tipa II zavisan od inzulina.

Autoimuna hemolitička anemija izazivaju antitijela protiv Rh antigena eritrocita; RBC se uništavaju aktivacijom komplementa i fagocitozom. Hemolitička anemija, granulocitopenija i trombocitopenija uzrokovana lijekovima praćeno pojavom antitijela protiv lijeka - haptena i citolizom stanica koje sadrže ovaj antigen.

III tip - imunokompleks. Antitijela klasa IgG, IgM formiraju imune komplekse sa rastvorljivim antigenima, koji aktiviraju komplement. Uz višak antigena ili nedostatak komplementa, imunološki kompleksi se talože na zidu krvnih sudova, bazalnim membranama, odnosno strukturama koje imaju Fc receptore.

Reakcija može biti opća (npr. serumska bolest) ili zahvatiti specifične organe, tkiva, uključujući kožu (npr. sistemski eritematozni lupus, Arthusova reakcija), bubrege (npr. lupus nefritis), pluća (npr. aspergiloza) ili druge organe . Ovu reakciju mogu izazvati mnogi mikroorganizmi. Razvija se 3-10 sati nakon izlaganja antigenu, kao kod Arthusove reakcije. Antigen može biti egzogeni (kronične bakterijske, virusne, gljivične ili protozojske infekcije) ili endogeni, kao kod sistemskog eritematoznog lupusa.

Kliničke manifestacije tipa III. Serumska bolest javlja se uvođenjem visokih doza antigena, kao što je toksoid konjskog tetanusa. Nakon 6-7 dana u krvi se pojavljuju antitijela protiv konjskog proteina, koja u interakciji s ovim antigenom formiraju imunološke komplekse koji se talože u zidovima krvnih žila i tkiva. Razvijaju se sistemski vaskulitis, artritis (taloženje kompleksa u zglobovima), nefritis (taloženje kompleksa u bubrezima).

br. 68 Anafilaktički šok i serumska bolest. Uzroci nastanka. Mehanizam. Njihovo upozorenje.

Anafilaksija je reakcija neposrednog tipa koja se javlja tijekom parenteralne ponovljene primjene antigena kao odgovor na štetno djelovanje kompleksa antigen-antitijelo i karakterizira je stereotipna klinička i morfološka slika.

Glavnu ulogu u anafilaksiji igra citotropni IgE, koji ima afinitet za ćelije, posebno bazofile i mastocite. Nakon prvog kontakta tijela sa antigenom nastaje IgE, koji se zbog citotropije adsorbira na površini gore navedenih stanica. Kada isti antigen ponovo uđe u tijelo, IgE veže antigen formiranjem IgE-antigen kompleksa na ćelijskoj membrani. Kompleks oštećuje ćelije, koje kao odgovor na to oslobađaju medijatore - histamin i histaminu slične supstance (serotonin, kinin). Ovi medijatori se vezuju za receptore prisutne na površini funkcionalnih mišićnih, sekretornih, mukoznih i drugih ćelija, uzrokujući njihove odgovarajuće reakcije. To dovodi do kontrakcije glatkih mišića bronha, crijeva, mjehura, povećane vaskularne permeabilnosti i drugih funkcionalnih i morfoloških promjena koje su praćene kliničkom manifestacijom. Klinički, anafilaksija se manifestuje u obliku kratkoće daha, gušenja, slabosti, anksioznosti, konvulzija, nevoljnog mokrenja, defekacije itd. Anafilaktička reakcija se odvija u tri faze: u 1. fazi dolazi do same reakcije antigen-antitijelo; u 2. fazi oslobađaju se medijatori anafilaktičke reakcije; u 3. fazi se javljaju funkcionalne promjene.

Anafilaktička reakcija javlja se nekoliko minuta ili sati nakon ponovnog uvođenja antigena. Teče u obliku anafilaktičkog šoka ili kao lokalne manifestacije. Intenzitet reakcije ovisi o dozi antigena, broju formiranih antitijela, vrsti životinje i može rezultirati oporavkom ili smrću. Anafilaksa se lako može izazvati u eksperimentima na životinjama. Optimalni model za reprodukciju anafilaksije je zamorac. Anafilaksija može nastati unošenjem bilo kojeg antigena bilo kojom metodom (supkutano, kroz respiratorni trakt, probavni trakt), pod uslovom da antigen izaziva stvaranje imunoglobulina. Doza antigena koja izaziva senzibilizaciju, odnosno preosjetljivost, naziva se senzibilizirajuća. Obično je vrlo mala, jer velike doze mogu uzrokovati ne senzibilizaciju, već razvoj imunološke zaštite. Doza antigena koja se daje životinji koja je već senzibilizirana na njega i koja uzrokuje manifestaciju anafilakse naziva se razrješenje. Razlučujuća doza bi trebala biti znatno veća od doze za senzibilizaciju.

Stanje senzibilizacije nakon susreta s antigenom traje mjesecima, ponekad i godinama; intenzitet senzibilizacije se može umjetno smanjiti uvođenjem malih permisivnih doza antigena, koje vežu i uklanjaju dio antitijela iz cirkulacije u tijelu. Ovaj princip je korišten za desenzibilizaciju (hiposenzitizaciju), tj. prevencija anafilaktičkog šoka ponovljenim injekcijama antigena. Po prvi put metodu desenzibilizacije predložio je ruski naučnik A. Bezredka (1907), pa se naziva metoda Bezredka. Metoda se sastoji u tome da se osobi koja je prethodno primila bilo koji antigenski lijek (vakcinu, serum, antibiotike, krvne produkte, itd.), nakon ponovljenog davanja (ako ima preosjetljivost na lijek), prvo ubrizgava mala doza. (0,01 ; 0,1 ml), a zatim, nakon 1-1 "/ 2 sata, glavna. Ova tehnika se koristi u svim klinikama kako bi se izbjegao razvoj anafilaktičkog šoka; ova tehnika je obavezna.

Moguća je pasivna transmisija anafilaksije sa antitelima.

Serumska bolest naziva se reakcija koja se javlja s jednom parenteralnom primjenom velikih doza seruma i drugih proteinskih lijekova. Obično se reakcija javlja nakon 10-15 dana. Mehanizam nastanka serumske bolesti povezan je sa stvaranjem antitijela protiv unesenog stranog proteina (antigena) i štetnim djelovanjem kompleksa antigen-antitijelo na stanice. Klinički, serumska bolest se manifestuje oticanjem kože i sluzokože, povišenom temperaturom, oticanjem zglobova, osipom i svrabom kože; postoje promjene u krvi (povećanje ESR, leukocitoza itd.). Vrijeme manifestacije i težina serumske bolesti zavise od sadržaja cirkulirajućih antitijela i doze lijeka. To se objašnjava činjenicom da se do 2. sedmice nakon primjene serumskih proteina stvaraju antitijela na proteine seruma i formira kompleks antigen-antitijelo. Prevencija serumske bolesti sprovodi se po Bezredkinoj metodi.

br. 69 Teorije imuniteta.

Mečnikovljeva teorija imuniteta- teorija prema kojoj odlučujuću ulogu u antibakterijskom imunitetu ima fagocitoza.

Prvo je I. I. Mechnikov, kao zoolog, eksperimentalno proučavao morske beskičmenjake crnomorske faune u Odesi i skrenuo pažnju na činjenicu da određene ćelije (celomociti) ovih životinja apsorbuju strane tvari (čvrste čestice i bakterije) koje su prodrle u unutrašnjost okruženje. Zatim je vidio analogiju između ovog fenomena i apsorpcije mikrobnih tijela bijelim krvnim zrncima kralježnjaka. Ovi procesi su promatrani i prije I. I. Mečnikova od strane drugih mikroskopista. Ali samo I. I. Mechnikov je shvatio da ovaj fenomen nije proces ishrane jedne ćelije, već zaštitni proces u interesu cijelog organizma. I. I. Mechnikov je prvi koji je upalu smatrao zaštitnim, a ne destruktivnim fenomenom. Protiv teorije I. I. Mečnikova na početku 20. veka. bili su većina patologa, jer su uočili fagocitozu u žarištima upale, tj. u oboljelim područjima, a leukocite (gnoj) smatraju uzročnicima bolesti, a ne zaštitnim stanicama. Štoviše, neki su vjerovali da su fagociti prenosioci bakterija u cijelom tijelu, odgovorni za širenje infekcija. Ali ideje I. I. Mečnikova su se opirali; naučnik je nazvao one koji se ponašaju na ovaj način zaštitnićelije "proždirajući ćelije". Njegove mlade francuske kolege su predložile korištenje grčkih korijena istog značenja. I. I. Mechnikov je prihvatio ovu opciju i pojavio se termin "fagocit". Ovi radovi i teorija Mečnikova izuzetno su se svidjeli L. Pasteuru, te je pozvao Ilju Iljiča da radi u svom institutu u Parizu.

Ehrlichova teorija imuniteta- jedna od prvih teorija stvaranja antitela, prema kojoj ćelije imaju receptore specifične za antigen koji se oslobađaju kao antitela pod dejstvom antigena.

U članku Paula Ehrlicha, autor je antimikrobne tvari krvi nazvao terminom "antitijelo", budući da su se bakterije u to vrijeme nazivale terminom "korper" - mikroskopska tijela. Ali P. Erlich je "posetio" dubok teorijski uvid. Unatoč činjenici da su činjenice tog vremena svjedočile da se antitijela protiv ovog mikroba ne otkrivaju u krvi životinje ili osobe koja nije bila u kontaktu sa određenim mikrobom, P. Ehrlich je nekako shvatio da čak i prije kontakta sa određenim mikrobom u telu već je antitela u onome što je nazvao "bočnim lancima". Kao što sada znamo, to je upravo slučaj, a Ehrlichovi "bočni lanci" su oni koji su detaljno proučavani u naše vrijeme. limfocitni receptori za antigene. Kasnije je P. Ehrlich "primjenio" isti način razmišljanja na farmakologiju: u svojoj teoriji kemoterapije pretpostavio je postojanje receptora za ljekovite tvari u tijelu. 1908. P. Erlich je dobio Nobelovu nagradu za humoralna teorija imuniteta.

Postoje i neke druge teorije..

Bezredkina teorija imuniteta- teorija koja objašnjava zaštitu organizma od niza zaraznih bolesti pojavom specifičnog lokalnog ćelijskog imuniteta na patogene.

Poučne teorije imuniteta- opšti naziv teorija stvaranja antitijela, prema kojima se vodeća uloga u imunološkom odgovoru pripisuje antigenu, koji je direktno uključen kao matrica u formiranje specifične konfiguracije antideterminante ili djeluje kao faktor koji usmjereno mijenja biosintezu imunoglobulina plazma ćelijama.

№ 70 Osobine antivirusnog, antibakterijskog, antifungalnog, antitumorskog, transplantacijskog imuniteta.

Antivirusni imunitet. Osnova antivirusnog imuniteta je ćelijski imunitet. Ciljne ćelije inficirane virusom uništavaju citotoksični limfociti, kao i NK ćelije i fagociti koji su u interakciji sa Fc fragmentima antitijela vezanih za virus specifične proteine inficirane stanice. Antivirusna antitijela mogu neutralizirati samo ekstracelularno locirane viruse, kao i nespecifične faktore imuniteta - serumske antivirusne inhibitore. Takvi virusi, okruženi i blokirani tjelesnim proteinima, apsorbiraju se od strane fagocita ili se izlučuju urinom, znojem itd. (tzv. "imunitet na izlučivanje"). Interferoni pojačavaju antivirusnu otpornost indukcijom sinteze enzima u stanicama koji inhibiraju stvaranje nukleinskih kiselina i proteina virusa. Osim toga, interferoni imaju imunomodulatorni učinak, pojačavaju ekspresiju antigena glavnog histokompatibilnog kompleksa (MHC) u stanicama. Antivirusna zaštita sluznice je zahvaljujući sekretornom IgA, koji u interakciji s virusima sprječava njihovo prianjanje na epitelne stanice.

Antibakterijski imunitet usmjerena i protiv bakterija i njihovih toksina (antitoksični imunitet). Bakterije i njihovi toksini neutraliziraju se antibakterijskim i antitoksičnim antitijelima. Kompleksi bakterija (antigeni)-antitijelo aktiviraju komplement, čije su komponente vezane za Fc fragment antitijela, a zatim formiraju membranski napadni kompleks koji uništava vanjsku membranu ćelijskog zida gram-negativnih bakterija. Lizozim uništava peptidoglikan bakterijskih ćelijskih zidova. Antitijela i komplement (C3b) obavijaju bakterije i „zalijepe“ ih za Fc i C3b receptore fagocita, djelujući kao opsonini zajedno s drugim proteinima koji pojačavaju fagocitozu (C-reaktivni protein, fibrinogen, lektin koji veže manan, serumski amiloid).

Glavni mehanizam antibakterijskog imuniteta je fagocitoza. Fagociti se kreću prema objektu fagocitoze, reagujući na hemoatraktante: mikrobne supstance, aktivirane komponente komplementa (C5a, C3a) i citokine. Antibakterijska zaštita sluznice je zahvaljujući sekretornom IgA, koji u interakciji s bakterijama sprječava njihovo prianjanje na epiteliocite.

Antifungalni imunitet. Antitijela (IgM, IgG) u mikozama se otkrivaju u niskim titrima. Osnova antifungalnog imuniteta je ćelijski imunitet. U tkivima se javlja fagocitoza, razvija se epiteloidna granulomatozna reakcija, a ponekad i tromboza krvnih žila. Mikoze, posebno oportunističke, često nastaju nakon produžene antibiotske terapije i kod imunodeficijencije. Praćene su razvojem preosjetljivosti odgođenog tipa. Moguća je pojava alergijskih bolesti nakon respiratorne senzibilizacije fragmentima oportunističkih gljiva rodova Aspergillus, Penicillium, Mucor, Fusarium itd.

Antitumorski imunitet baziran na Th1-ovisnom ćelijskom imunološkom odgovoru koji aktivira citotoksične T-limfocite, makrofage i NK stanice. Uloga humoralnog (antitijela) imunološkog odgovora je mala, jer antitijela, povezujući se sa antigenskim determinantama na tumorskim stanicama, štite ih od citopatogenog djelovanja imunih limfocita. Antigen tumora prepoznaju ćelije koje predstavljaju antigen (dendritske ćelije i makrofagi) i prezentiraju se direktno ili preko T-pomagača (Th1) citotoksičnim T-limfocitima koji uništavaju ciljnu tumorsku ćeliju.

Pored specifičnog antitumorskog imuniteta, imunološki nadzor normalnog sastava tkiva ostvaruje se i zbog nespecifičnih faktora. Nespecifični faktori koji oštećuju tumorske ćelije: 1) NK ćelije, sistem mononuklearnih ćelija, čija je antitumorska aktivnost pojačana interleukinom-2 (IL-2) i α-, β-interferonima; 2) LAK ćelije (mononuklearne ćelije i NK ćelije aktivirane IL-2); 3) citokini (α- i β-interferoni, TNF-α i IL-2).

transplantacijski imunitet naziva se imunološki odgovor makroorganizma usmjeren protiv stranog tkiva koje je u njega presađeno (graft). Poznavanje mehanizama transplantacijskog imuniteta neophodno je za rješavanje jednog od najvažnijih problema moderne medicine - transplantacije organa i tkiva. Dugogodišnje iskustvo je pokazalo da uspješnost transplantacije stranih organa i tkiva u velikoj većini slučajeva ovisi o imunološkoj kompatibilnosti tkiva donora i primaoca.

Imunološki odgovor na strane ćelije i tkiva nastaje zbog činjenice da oni sadrže antigene koji su genetski strani organizmu. Ovi antigeni, koji se nazivaju transplantacijski ili antigeni histokompatibilnosti, najpotpunije su zastupljeni na CPM stanica.

Reakcija odbacivanja se ne događa ako su donor i primatelj potpuno kompatibilni u smislu antigena histokompatibilnosti - to je moguće samo za identične blizance. Ozbiljnost reakcije odbacivanja u velikoj meri zavisi od stepena stranosti, zapremine transplantiranog materijala i stanja imunoreaktivnosti primaoca.

U kontaktu sa stranim transplantacijskim antigenima, tijelo reagira s faktorima ćelijskog i humoralnog imuniteta. Glavni faktor Imunitet ćelijske transplantacije su T-ubice. Ove ćelije, nakon što su senzibilizirane donorskim antigenima, migriraju u tkiva transplantata i na njih ispoljavaju citotoksičnost posredovanu ćelijama nezavisnu od antitijela.

Specifična antitijela koja se stvaraju protiv stranih antigena (hemaglutinina, hemolizina, leukotoksina, citotoksina) važna su u formiranju transplantacijskog imuniteta. Oni pokreću citolizu transplantata posredovanu antitijelima (citotoksičnost posredovana komplementom i ćelijski zavisna od antitijela).

Moguć je adoptivni prijenos transplantacijskog imuniteta uz pomoć aktiviranih limfocita ili sa specifičnim antiserumom sa senzibilizirane osobe na intaktni makroorganizam.

Mehanizam imunološkog odbacivanja transplantiranih ćelija i tkiva ima dvije faze. U prvoj fazi, oko transplantata i krvnih žila uočava se nakupljanje imunokompetentnih ćelija (limfoidna infiltracija), uključujući T-ubice. U drugoj fazi, ćelije transplantata se uništavaju T-ubicama, aktiviraju se veza makrofaga, prirodni ubice i geneza specifičnog antitijela. Nastaje imunološka upala, tromboza krvnih žila, poremeti se ishrana transplantata i dolazi do njegove smrti. Uništena tkiva koriste fagociti.

Tokom reakcije odbacivanja formira se klon T- i B-ćelija imunološke memorije. Ponovljeni pokušaj transplantacije istih organa i tkiva uzrokuje sekundarni imunološki odgovor, koji se odvija vrlo brzo i brzo završava odbacivanjem transplantata.

Sa kliničke tačke gledišta, razlikuju se akutno, hiperakutno i odloženo odbacivanje grafta. Razlikuju se po vremenu realizacije reakcije i pojedinačnim mehanizmima.

№ 71 Koncept kliničke imunologije. Imuni status osobe i faktori koji na njega utiču.

Clinical Immunology je kliničko-laboratorijska disciplina koja proučava pitanja dijagnostike i liječenja pacijenata sa različitim bolestima i patološkim stanjima, koja se zasnivaju na imunološkim mehanizmima, kao i stanja u čijoj terapiji i prevenciji vodeću ulogu imaju imunopreparati.

imunološki status- ovo je strukturno i funkcionalno stanje imunološkog sistema pojedinca, određeno kompleksom kliničkih i laboratorijskih imunoloških parametara.

Dakle, imuni status karakteriše anatomsko i funkcionalno stanje imunog sistema, odnosno njegovu sposobnost da odgovori na određeni antigen u datom trenutku.

za imunološki status na njih utiču sledeći faktori:

Klimatsko-geografski; društveni; okoliš (fizički, hemijski i biološki); "medicinski" (uticaj lijekova, hirurških intervencija, stresa itd.).

Među klimatskim i geografskim faktorima na imunološki status utiču temperatura, vlaga, sunčevo zračenje, dnevna svjetlost itd. Na primjer, fagocitna reakcija i alergijski kožni testovi su manje izraženi kod stanovnika sjevernih regija nego kod južnjaka. Epstein-Barr virus kod bijelaca izaziva zaraznu bolest - mononukleozu, kod crnaca - onkopatologiju (Burkittov limfom), a kod žutih - potpuno drugačiju onkopatologiju (karcinom nazofarinksa), i to samo kod muškaraca. Afrikanci su manje podložni difteriji od Evropljana.

Društvenim faktorima koji utiču na imunološki status uključuju ishranu, uslove života, profesionalne štetnosti itd. Važna je uravnotežena i racionalna ishrana, jer sa hranom organizam dobija supstance neophodne za sintezu imunoglobulina, za izgradnju imunokompetentnih ćelija i njihovo funkcionisanje. Posebno je važno da u ishrani budu prisutne esencijalne aminokiseline i vitamini, posebno A i C.

Uslovi života imaju značajan uticaj na imunološki status organizma. Život u lošim uslovima stanovanja dovodi do smanjenja ukupne fiziološke reaktivnosti, odnosno imunoreaktivnosti, što je često praćeno povećanjem nivoa infektivnog morbiditeta.

Profesionalne opasnosti imaju veliki uticaj na imunološki status, budući da osoba značajan dio svog života provodi na poslu. Proizvodni faktori koji mogu negativno uticati na organizam i smanjiti imunoreaktivnost uključuju jonizujuće zračenje, hemikalije, mikrobe i produkte njihovog metabolizma, temperaturu, buku, vibracije, itd. Izvori zračenja danas su veoma rasprostranjeni u raznim industrijama (energetika, rudarstvo, hemijska industrija). , vazduhoplovstvo, itd.).

Soli teških metala, aromatična, alkilirajuća jedinjenja i druge hemikalije, uključujući deterdžente, dezinfekciona sredstva, pesticide, pesticide, koji se široko koriste u praksi, negativno utiču na imunološki status. Takve profesionalne opasnosti pogađaju radnike u hemijskoj, petrohemijskoj, metalurškoj industriji itd.

Negativni uticaj na imunološki status organizma imaju mikrobi i njihovi metabolički produkti (najčešće proteini i njihovi kompleksi) kod radnika biotehnološke industrije povezanih sa proizvodnjom antibiotika, vakcina, enzima, hormona, proteina hrane itd.

Faktori kao što su niska ili visoka temperatura, buka, vibracije, slabo osvetljenje, mogu smanjiti imunoreaktivnost indirektnim uticajem na imuni sistem preko nervnog i endokrinog sistema, koji su usko povezani sa imunološkim sistemom.

Faktori okoline imaju globalni uticaj na imunološki status osobe, prije svega, zagađenje životne sredine radioaktivnim supstancama (istrošeno gorivo iz nuklearnih reaktora, curenje radionuklida iz reaktora tokom akcidenata), rasprostranjena upotreba pesticida u poljoprivredi, emisije hemijskih preduzeća i vozila, biotehnološke industrije.

Na imunološki status utječu različite dijagnostičke i terapijske medicinske manipulacije., terapija lijekovima, stres. Nerazumna i česta upotreba radiografije, radioizotopskog skeniranja može uticati na imunološki sistem. Promjene imunoreaktivnosti nakon traume i operacije. Mnogi lijekovi, uključujući antibiotike, mogu imati imunosupresivne nuspojave, posebno ako se uzimaju duže vrijeme. Stres dovodi do poremećaja u radu T-sistema imuniteta, delujući prvenstveno preko centralnog nervnog sistema.

№ 72 Procjena imunološkog statusa: glavni indikatori i metode za njihovo određivanje.

Uprkos varijabilnosti imunoloških parametara u normi, imunološki status se može utvrditi postavljanjem seta laboratorijskih testova, uključujući procjenu stanja faktora nespecifične rezistencije, humoralnog (B-sistem) i ćelijskog (T-sistem) imuniteta. .

Procjena imunološkog statusa sprovodi se u Klinici za transplantaciju organa i tkiva, autoimune bolesti, alergije, za otkrivanje imunološkog deficita kod raznih infektivnih i somatskih bolesti, za praćenje efikasnosti lečenja bolesti povezanih sa poremećajima imunog sistema. U zavisnosti od mogućnosti laboratorije, procena imunološkog statusa najčešće se zasniva na određivanju seta sledećih indikatora:

1) opšti klinički pregled;

2) stanje prirodnih faktora otpornosti;

3) humoralni imunitet;

4) ćelijski imunitet;

5) dodatna ispitivanja.

Opšti klinički pregled uzeti u obzir pacijentove pritužbe, anamnezu, kliničke simptome, rezultate općeg testa krvi (uključujući apsolutni broj limfocita), podatke iz biokemijske studije.

humoralni imunitet određuje se nivoom imunoglobulina klasa G, M, A, D, E u krvnom serumu, brojem specifičnih antitijela, katabolizmom imunoglobulina, preosjetljivošću neposrednog tipa, indeksom B-limfocita u perifernoj krvi, blastnom transformacijom B -limfociti pod uticajem mitogena B-ćelija i drugih testova.

Stanje ćelijskog imuniteta procjenjuje se brojem T-limfocita, kao i subpopulacijama T-limfocita u perifernoj krvi, blastnom transformacijom T-limfocita pod utjecajem mitogena T-ćelija, određivanjem hormona timusa, nivoa izlučenih citokina, kao i kožni testovi sa alergenima, kontaktna senzibilizacija dinitrohlorobenzenom. Alergijski kožni testovi koriste antigene na koje bi inače trebalo da postoji preosjetljivost, na primjer, Mantouxov test s tuberkulinom. Sposobnost tijela da izazove primarni imunološki odgovor može se dati kontaktnom senzibilizacijom sa dinitroklorobenzenom.

Kao dodatni testovi za procjenu imunološkog statusa, testovi kao što su određivanje baktericidnog™ krvnog seruma, titracija C3-, C4-komponenti komplementa, određivanje sadržaja C-reaktivnog proteina u krvnom serumu, određivanje reumatoidnih faktora i drugih autoantitijela može se koristiti za procjenu imunološkog statusa.

Na ovaj način, procjena imunološkog statusa se vrši na osnovu velikog broja laboratorijskih testova koji omogućavaju procjenu stanja kako humoralnog, tako i ćelijskog dijela imunog sistema, kao i faktora nespecifične rezistencije. Svi testovi su podijeljeni u dvije grupe: testovi 1. i 2. nivoa. Testovi nivoa 1 mogu se obaviti u bilo kojoj kliničkoj imunološkoj laboratoriji primarne zdravstvene zaštite i koriste se za početnu identifikaciju osoba s očitom imunopatologijom. Za precizniju dijagnozu koriste se testovi 2. nivoa.

№ 73 Poremećaji imunog sistema: primarne i sekundarne imunodeficijencije.

Imunodeficijencije- Radi se o narušavanju normalnog imunološkog statusa zbog defekta u jednom ili više mehanizama imunološkog odgovora.

Razlikovati primarne ili kongenitalne (genetske) i sekundarne ili stečene imunodeficijencije.

Primarne, ili kongenitalne, imunodeficijencije.

Kao primarne imunodeficijencije razlikuju se takva stanja u kojima je povreda imunih humoralnih i staničnih mehanizama povezana s genetskim blokom, odnosno genetski determiniranim nesposobnošću tijela da implementira jednu ili drugu vezu imunološke reaktivnosti. Poremećaji imunog sistema mogu uticati kako na glavne specifične karike u funkcionisanju imunog sistema, tako i na faktore koji određuju nespecifičnu rezistenciju. Moguće su kombinovane i selektivne varijante imunoloških poremećaja. U zavisnosti od stepena i prirode poremećaja, razlikuju se humoralne, ćelijske i kombinovane imunodeficijencije.

Sindromi i bolesti kongenitalne imunodeficijencije su prilično rijetke. Uzroci kongenitalnih imunodeficijencija mogu biti umnožavanje hromozoma, tačkaste mutacije, defekt enzima metabolizma nukleinske kiseline, genetski determinisani poremećaji membrane, oštećenja genoma u embrionalnom periodu itd. Primarne imunodeficijencije po pravilu se javljaju u ranim fazama postnatalnog perioda. i nasljeđuju se na autosomno recesivan način. Primarne imunodeficijencije se mogu manifestovati u vidu insuficijencije fagocitoze, sistema komplementa, humoralnog imuniteta (B-sistem), ćelijskog imuniteta (T-sistem) ili u obliku kombinovanog imunološkog nedostatka.

Preosetljivost organizma. Kliničke manifestacije preosjetljivosti tipa I

Preosjetljivost trenutnog tipa (GNT)

HRT

Glavne vrste reakcija preosjetljivosti:

Najnoviji

To se mora znati