Hirurška anatomija peritoneuma. Peritoneum-struktura, odnos organa i peritoneuma

Peritoneum koji oblaže trbušni zid naziva se parijetalni peritoneum,peritoneumparietale; organi koji pokrivaju peritoneum visceralni peritoneum,peritoneumvisceralni. Prelazeći od zidova trbušne šupljine do organa i od jednog organa do drugog, formira se peritoneum ligamenti, ligamenta, nabori, plicae, mezenterij, mezenterii.

Zbog činjenice da visceralni peritoneum, koji pokriva jedan ili drugi organ, prelazi u parijetalni peritoneum, većina organa je fiksirana na zidove trbušne šupljine. Visceralni peritoneum pokriva organe na različite načine: sa svih strana (intraperitonealno), s tri strane (mesoperitonealno) ili s jedne strane (retro- ili ekstraperitonealno). Organi prekriveni peritoneumom sa tri strane, smješteni mezoperitonealno, uključuju jetru, žučnu kesu, djelomično uzlazni i silazni dio debelog crijeva, te srednji dio rektuma.

Ekstraperitonealno smješteni organi uključuju duodenum (osim njegovog početnog dijela), gušteraču, bubrege, nadbubrežne žlijezde, uretere.

Organi koji se nalaze intraperitonealno imaju mezenterij koji ih povezuje s parijetalnim peritoneumom.

Mezenterij je ploča koja se sastoji od dva spojena lista peritoneuma - dupliranje. Jedan - slobodni rub mezenterija pokriva organ (crijeva), kao da ga visi, a drugi rub ide do trbušnog zida, gdje se njegovi listovi razilaze u različitim smjerovima u obliku parijetalnog peritoneuma. Obično, između listova mezenterija (ili ligamenta), krv, limfni sudovi i živci se približavaju organu. Mjesto gdje počinje mezenterij na trbušnom zidu naziva se korijen mezenterija, radix mesenterii; približavajući se organu (na primjer, crijevu), njegovi listovi se razilaze s obje strane, ostavljajući usku traku na mjestu vezivanja - ekstraperitonealno polje, područje nuda.

Serous cover, or seroza, tunica serosa, ne graniči direktno sa organom ili trbušnim zidom, ali je od njih odvojen slojem vezivnog tkiva subserozna baza, tela subserosa, koji u zavisnosti od lokacije ima različit stepen razvijenosti. Dakle, subserozna baza ispod serozne membrane jetre, dijafragma, gornji dio prednjeg trbušnog zida je slabo razvijena i, obrnuto, značajno je razvijena ispod parijetalnog peritoneuma koji oblaže stražnji zid trbušne šupljine; na primjer, u predjelu bubrega i sl., gdje je peritoneum vrlo pokretljivo povezan sa donjim organima ili njihovim dijelovima.

peritonealna šupljina, ili peritonealna šupljina, cavitas peritonealis, je zatvoren kod muškaraca, a kod žena komunicira sa spoljašnjim okruženjem preko jajovoda, materice i vagine. Peritonealna šupljina je prostor u obliku proreza složenog oblika, ispunjen malom količinom serozna tečnost, liquor peritonei, vlaženje površine organa.

Parietalni peritoneum zadnjeg zida trbušne šupljine odvaja peritonealnu šupljinu od retroperitonealni prostor, spatium retroperitoneale, u kojoj laž retroperitonealni organi, organ retroperitonealia. U retroperitonealnom prostoru, iza parijetalnog peritoneuma, nalazi se retroperitonealna fascija, fascia retroperitonealis.

ekstraperitonealni prostor,prostorijaekstraperitonealno, je također retropubični prostor,prostorijaretropubicum.

Peritoneum i peritonealni nabori

Front parijetalni peritoneum, peritoneum parietale anterius, formira niz nabora na prednjem zidu abdomena. Na srednjoj liniji je srednji pupčani nabor, plica umbilicalis mediana, koji se proteže od pupčanog prstena do vrha mjehura; u ovom naboru se nalazi vrpca vezivnog tkiva koja je obliterirana mokraćni kanal, urahus. Od pupčanog prstena idu do bočnih zidova mjehura medijalni pupčani nabori, plicae umbilicales mediales, u koji se polažu niti zanemarenih prednjih dijelova umbilikalnih arterija. Izvan ovih nabora su bočne pupčane nabore, plicae umbilicales laterales(vidi sl.). Protežu se od sredine ingvinalnog ligamenta koso prema gore i medijalno, do stražnjeg zida ovojnice mišića rectus abdominis. Ovi nabori sadrže donje epigastrične arterije, aa. epigastricae inferiores, koji hrane rektus abdominis mišiće.

U osnovi ovih nabora formiraju se jame. Sa obe strane srednjeg pupčanog nabora, između njega i medijalne pupčane nabore, iznad gornje ivice mokraćne bešike, nalaze se supravezikalne jame, fossae supravesicales. Između medijalne i lateralne pupčane nabore nalaze se medijalne ingvinalne jame, fossae inguinales mediales; prema van od bočnih pupčanih nabora leže lateralne ingvinalne jame, fossae inguinales laterales; ove jame se nalaze uz duboke ingvinalne prstenove.

Trokutasti dio potrbušnice, koji se nalazi iznad medijalne ingvinalne jame i s medijalne strane ograničen rubom rectus abdominis mišića, s bočnim - lateralnim pupčanom naborom i ispod - unutrašnjim dijelom ingvinalnog ligamenta, naziva se ingvinalni trokut, trigonum inguinale.

Parietalni peritoneum, koji prekriva prednji zid abdomena iznad pupčanog prstena i dijafragme, prelazi na dijafragmatičnu površinu jetre, formira se srpasti (suspendirajući) ligament jetre, lig. falciforme hepatis, koji se sastoji od dva lista peritoneuma (duplikacija), koji se nalaze u sagitalnoj ravni. U slobodnom donjem rubu falciformnog ligamenta prolazi vrpca okrugli ligament jetre, lig. teres hepatis. Listovi falciformnog ligamenta pozadi prelaze u prednji list koronarni ligament jetre, lig. coronarium hepatis(vidi sl.). Predstavlja prijelaz visceralnog peritoneuma dijafragmalne površine jetre u parijetalni peritoneum dijafragme. Stražnji list ovog ligamenta prelazi na dijafragmu sa visceralne površine jetre. Oba lista venskog ligamenta sastaju se na svojim bočnim krajevima i formiraju desni i lijevi trouglasti ligamenti, lig. triangulae dextrum et lig. trouglasti sinistrum.

Visceralni peritoneum, peritoneum visceralis, jetra prekriva žučnu kesu sa donje strane.

Od visceralnog peritoneuma jetre, peritonealni ligament je usmjeren na manju krivinu želuca i gornji dio duodenuma (vidi sliku). To je duplikacija peritonealnog lista, počevši od rubova kapije (poprečnog žlijeba) i od rubova jaza venskog ligamenta, a nalazi se u frontalnoj ravnini. Lijeva strana ovog ligamenta (od procjepa venskog ligamenta) ide do manje zakrivljenosti želuca - to je hepatogastrični ligament, lig. hepatogastricum(vidi sl.). Ima izgled tanke paučine ploče. Između listova hepatogastričnog ligamenta, duž manje zakrivljenosti želuca, prolaze arterije i vene želuca, a. et v. gastricae, živci; evo regionalnih limfnih čvorova. Desni dio ligamenta, gušći, ide od vrata jetre do gornje ivice pilorusa i dvanaestopalačnog crijeva, ovaj dio se naziva hepatoduodenalni ligament, lig. hepatoduodenale, a uključuje zajednički žučni kanal, zajedničku jetrenu arteriju i njene grane, portalnu venu, limfne žile, čvorove i živce (vidi sliku). Na desnoj strani, hepatoduodenalni ligament čini prednji rub omentalni otvor, foramen epiploicum (omentale). Približavajući se rubu želuca i dvanaestopalačnog crijeva, listovi ligamenta se razilaze i pokrivaju prednje i stražnje zidove ovih organa.

Oba ligamenta: hepatogastrični i hepatoduodenalni - sastavljeni manji omentum, omentum minus(vidi sl.). Nekonstantan nastavak malog omentuma je hepatokolični ligament, lig. hepatocolicum povezivanje žučne kese sa duodenumom i desnim savijanjem debelog creva. Falciformni ligament i mali omentum su ontogenetski prednji, ventralni, mezenterijum želuca.

Parietalni peritoneum polazi od lijeve strane kupole dijafragme, prelazeći do srčanog zareza i desne polovine želudačnog forniksa, formirajući mali gastrofrenični ligament, lig. gastrophrenicum.

Između donjeg ruba desnog režnja jetre i ovdje susjednog gornjeg kraja desnog bubrega, peritoneum čini prijelazni nabor - hepato-renalni ligament, lig. hepatorenale.

Listovi visceralnog peritoneuma prednje i stražnje površine želuca duž njegove veće zakrivljenosti nastavljaju se prema dolje u obliku većeg omentuma. Veliki omentum, omentum majus(vidi sl. , , ), u obliku široke ploče ("pregače") prati do nivoa gornjeg otvora male karlice. Ovdje se dva lista koja ga formiraju skupljaju i vraćaju, krećući se iza dva opadajuća lista. Ovi povratni listovi su spojeni sa prednjim listovima. Na nivou poprečnog kolona, ​​sva četiri lista većeg omentuma prijanjaju za omentalnu traku koja se nalazi na prednjoj površini crijeva. Zatim se stražnji (povratni) listovi kutije za punjenje udaljavaju od prednje strane, spajaju na mezenterijum poprečnog kolona, ​​mesocolon transversum, i idu zajedno dorzalno do linije vezivanja mezenterija duž zadnjeg trbušnog zida u području prednjeg ruba tijela pankreasa.

Tako se formira džep između prednjeg i stražnjeg lista omentuma na nivou poprečnog kolona. Približavajući se prednjem rubu tijela gušterače, dva stražnja lista omentuma se razilaze: gornji list prelazi u stražnji zid omentalne vrećice (na površini pankreasa) u obliku parijetalnog lista peritoneuma , donji list prelazi u gornji list mezenterija poprečnog kolona (vidi sliku,).

Područje većeg omentuma između veće zakrivljenosti želuca i poprečnog debelog crijeva naziva se gastrokolični ligament, lig. gastrocolicum; ovaj ligament fiksira poprečni kolon na veću zakrivljenost želuca. Između listova gastrokoličnog ligamenta, duž veće zakrivljenosti, prolaze desna i lijeva gastroepiploična arterija i vena, leže regionalni limfni čvorovi.

Veći omentum pokriva prednji dio debelog i tankog crijeva. Između omentuma i prednjeg trbušnog zida formira se uski jaz - preomentalni prostor. Veći omentum je prošireni dorzalni mezenterijum želuca. Njegov nastavak lijevo je gastroslezeni ligament, lig. gastrolienale, i dijafragmatično-slezeni ligament, lig. phrenicolienale, koji prelaze jedan u drugi (vidi sliku , , ).

Od dva lista peritoneuma gastroslezenskog ligamenta, prednji prolazi do slezene, okružuje je sa svih strana, vraća se nazad do vrata organa u obliku lista dijafragmatično-slezeznog ligamenta. Stražnji list gastroslezene ligamenta, došavši do hiluma slezene, okreće se direktno na stražnji trbušni zid u obliku drugog lista dijafragmatično-slezene ligamenta. Kao rezultat toga, slezena je, takoreći, sa strane uključena u ligament koji povezuje veću zakrivljenost želuca s dijafragmom.

mezenterij debelog crijeva, mesocolon, u različitim dijelovima debelog crijeva ima nejednake veličine, a ponekad je i odsutan. Dakle, cekum, koji ima oblik vrećice, prekriven je peritoneumom sa svih strana, ali nema mezenteriju. Istovremeno, slijepo crijevo koje se pruža od cekuma, koje je također sa svih strana okruženo peritoneumom (intraperitonealni položaj), ima mezenterijum slepog creva, mezoapendiks dostizanje značajnih veličina. Na mjestu prijelaza cekuma u uzlazno debelo crijevo ponekad se javlja blagi mezenterija uzlaznog kolona.

Dakle, serozna membrana pokriva uzlazno debelo crijevo sa tri strane, ostavljajući stražnji zid slobodnim (mesoperitonealni položaj).

Mezenterij poprečnog kolona počinje na stražnjem trbušnom zidu na nivou silaznog dijela duodenuma, glave i tijela gušterače i lijevog bubrega; približavajući se crijevu na mezenteričnoj traci, dva lista mezenterija se razilaze i pokrivaju crijevo u krug (intraperitonealno). U cijelom mezenteriju od korijena do mjesta vezivanja za crijevo, njegova najveća širina je 10-15 cm i smanjuje se prema zavojima, gdje prelazi u parijetalni list.

Silazno debelo crijevo, kao i uzlazno debelo crijevo, prekriveno je sa tri strane seroznom membranom (mezoperitonealno), a samo u području prijelaza u sigmoidni kolon ponekad kratak mezenterija silaznog debelog crijeva. Samo mali dio stražnjeg zida srednje trećine silaznog debelog crijeva prekriven je peritoneumom.

Mezenterij sigmoidnog kolona, ​​mesocolon sigmoideum, ima širinu od 12-14 cm, koja značajno varira u cijelom crijevu. Korijen mezenterija prelazi dno ilijačne jame koso lijevo i odozgo prema dolje i desno, ilijačne i lumbalne mišiće, kao i lijeve zajedničke ilijačne žile i lijevi ureter koji se nalaze duž granične linije; zaokružujući graničnu liniju, mezenterij prelazi područje lijevog sakroilijakalnog zgloba i prelazi na prednju površinu gornjih sakralnih kralježaka. Na nivou III sakralnih pršljenova, mezenterijum sigmoidnog kolona završava na početku vrlo kratkog mezenterija rektuma. Dužina korijena mezenterija uvelike varira; od toga zavisi strmina i veličina petlje sigmoidnog kolona.

Omjer rektuma i peritoneuma male karlice na različitim nivoima se mijenja (vidi sliku,). Zdjelični dio je u određenoj mjeri prekriven seroznom membranom. Perinealni dio je lišen peritonealnog pokrivača. Najgornji (supraampularni) dio, počevši od nivoa III sakralnog pršljena, potpuno je okružen seroznim pokrivačem i ima kratak i uski mezenterijum.

Lijeva krivina debelog crijeva povezana je s dijafragmom horizontalno lociranim peritonealnim dijafragmatično-količnim naborom (ponekad se naziva i dijafragmatično-koliki ligament, lig. phrenicocolicum).

Za pogodnije proučavanje topografije peritoneuma i organa trbušne šupljine koristi se niz topografskih i anatomskih definicija koje se koriste u klinici i nemaju ni latinske termine ni njihove ruske ekvivalente.

Peritonealni nabori, ligamenti, mezenterij i organi stvaraju relativno izolirana udubljenja, džepove, burze i sinuse u peritonealnoj šupljini.

Na osnovu toga, peritonealna šupljina se može podijeliti na gornju i donju etažu.

Potkrovlje odvojen od donjeg horizontalno smještenog mezenterija poprečnog kolona (na nivou II lumbalnog pršljena). Mezenterij je donja granica gornjeg kata, dijafragma je gornja, a bočni zidovi trbušne šupljine ga ograničavaju sa strane.

donji sprat Trbušna šupljina je odozgo omeđena poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem, sa strane bočnim zidovima trbušne šupljine, a odozdo peritoneumom koji pokriva karlične organe.

U gornjem katu peritonealne šupljine nalaze se subfrenični udubljenja,recessussubphrenici, subhepatične udubljenja,recessussubhepatici, i vreća za punjenje,bursaomentalis.

Subdijafragmatično udubljenje podijeljeno je falciformnim ligamentom na desni i lijevi dio. Desni dio subdijafragmatičnog udubljenja je jaz u peritonealnoj šupljini između dijafragmalne površine desnog režnja jetre i dijafragme. Iza je ograničen desnim dijelom koronarnog ligamenta i desnim trokutastim ligamentom jetre, lijevo falciformnim ligamentom jetre. Ovo udubljenje komunicira sa desnim subhepatičnim prostorom koji se nalazi ispod, desnim parakoličnim sulkusom, zatim sa ilijačnom fosom i kroz nju sa malom karlicom. Prostor ispod lijeve kupole dijafragme između lijevog režnja jetre (površine dijafragme) i dijafragme je lijeva subdijafragmatska depresija. Desno je ograničen falciformnim ligamentom, iza - lijevi dio koronarnih i lijevi trokutni ligamenti. Ovo udubljenje komunicira sa donjim levim subhepatičnim udubljenjem.

Prostor ispod visceralne površine jetre može se uvjetno podijeliti na dva dijela - desni i lijevi, granicom između kojih se mogu smatrati falciformni i okrugli ligamenti jetre. Desni subhepatični reces nalazi se između visceralne površine desnog režnja jetre i poprečnog kolona i njegovog mezenterija. Iza ovog udubljenja ograničen je parijetalni peritoneum (hepatično-bubrežni ligament, lig. hepatorenale). Lateralno, desna subhepatična depresija komunicira sa desnim parakolično-crevnim brazdom, u dubini kroz omentalni otvor - sa omentalnom vrećicom. Odjel subhepatičnog prostora, koji se nalazi u dubini na stražnjem rubu jetre, desno od kičmenog stuba, naziva se hepatorenalni reces, recessus hepatorenalis.

Lijevo subhepatično udubljenje je praznina između malog omentuma i želuca s jedne strane i visceralne površine lijevog režnja jetre s druge strane. Dio ovog prostora, smješten izvan i nešto iza veće zakrivljenosti želuca, dopire do donjeg ruba slezene.

Dakle, desna subdijafragma i desna subhepatična udubljenja okružuju desni režanj jetre i žučne kese (ovdje je okrenuta vanjska površina duodenuma). U topografskoj anatomiji kombiniraju se pod nazivom "vreća jetre". Lijevi režanj jetre, mali omentum i prednja površina želuca nalaze se u lijevom subdijafragmatičnom i lijevom subhepatičnom udubljenju. U topografskoj anatomiji, ovaj odjel se naziva vrećica gušterače. Vreća za punjenje, bursa omentalis(vidi sl.), nalazi se iza stomaka. Desno se proteže do omentalnog otvora, lijevo - do hiluma slezene. Prednji zid omentalne vrećice je mali omentum, stražnji zid želuca, gastrokolični ligament, a ponekad i gornji dio većeg omentuma, ako silazni i uzlazni listovi većeg omentuma nisu srasli i postoji jaz između njih, koji se smatra nastavkom omentalne vreće prema dolje.

Stražnji zid omentalne vreće je parijetalni peritoneum, koji pokriva organe koji se nalaze na stražnjem zidu trbušne šupljine: donju šuplju venu, trbušnu aortu, lijevu nadbubrežnu žlijezdu, gornji kraj lijevog bubrega, slezinu žile i, ispod, tijelo pankreasa, koje zauzima najveći prostor stražnjeg zida omentalne vrećice.

Gornji zid omentalne vrećice je kaudatni režanj jetre, donji zid je poprečni kolon i njegov mezenterij. Lijevi zid čine gastroslezeni i dijafragmatično-slezeni ligamenti. Ulaz u torbu je omentalni otvor, foramen epiploicum (omentale) nalazi se na desnoj strani vrećice iza hepatoduodenalnog ligamenta. Ova rupa propušta 1-2 prsta. Njegov prednji zid je hepatoduodenalni ligament sa žilama koje se nalaze u njemu i zajedničkim žučnim kanalom. Stražnji zid je hepato-renalni ligament, iza kojeg se nalaze donja šuplja vena i gornji kraj desnog bubrega. Donji zid formira peritoneum, koji prolazi od bubrega do duodenuma, gornji je kaudatni režanj jetre. Uski dio torbe najbliži otvoru naziva se predvorje vreće za punjenje, vestibulum bursae omentalis; omeđen je kaudalnim režnjem jetre iznad i gornjim dijelom dvanaestopalačnog crijeva ispod.

Iza kaudalnog režnja jetre, između njega i medijalne pedikule dijafragme prekrivene parijetalnim peritoneumom, nalazi se džep - gornji omentalni udubljenje, recessus superior omentalis, koji je dolje otvoren prema predvorju. Dolje od predvorja, između stražnjeg zida želuca i gastrokoličnog ligamenta sprijeda i pankreasa prekrivenog parijetalnim peritoneumom i mezenterija poprečnog debelog crijeva, iza je donje omentalno udubljenje, recessus inferior omentalis. Lijevo od predvorja, šupljina vreće za punjenje je sužena gastropankreasni nabor peritoneuma, plica gastropancreatica, idući od gornjeg ruba omentalnog tuberkula pankreasa prema gore i lijevo, do manje zakrivljenosti želuca (sadrži lijevu želučanu arteriju, a. gastrica sinistra). Nastavak donjeg udubljenja lijevo je sinus, koji se nalazi između gastroslezenskog ligamenta (ispred) i dijafragmatično-slezeznog ligamenta (pozadi), koji se naziva udubljenje slezene, recessus lienalis.

U donjem katu peritonealne šupljine, na njenom stražnjem zidu, nalaze se dva velika mezenterična sinusa i dvije parakolične brazde. Ovdje donji list mezenterija poprečnog kolona, ​​prema dolje od korijena, prelazi u parijetalni list peritoneuma, oblažući stražnji zid mezenteričnih sinusa.

Peritoneum, koji pokriva stražnji zid trbuha u donjem katu, prelazi u tanko crijevo (vidi sliku,), okružuje ga sa svih strana (osim dvanaestopalačnog crijeva) i formira mezenterijum tankog creva, mezenterijum. Mezenterij tankog crijeva je dvostruki sloj peritoneuma. Mezenterični korijen, radix mesenterii, ide koso odozgo prema dolje od nivoa II lumbalnog pršljena s lijeve strane do sakroilijakalnog zgloba na desnoj strani (mjesto gdje se ileum uliva u slijepo). Dužina korijena je 16-18 cm, širina mezenterija je 15-17 cm, međutim, potonji se povećava u područjima tankog crijeva koja su najudaljenija od stražnjeg zida trbuha. Koren mezenterija u svom toku prelazi uzlazni deo duodenuma na vrhu, zatim trbušnu aortu na nivou IV lumbalnog pršljena, donju šuplju venu i desni ureter. Duž korijena mezenterija idu, prateći odozgo prema lijevo dolje i desno, gornje mezenterične žile; mezenterične žile daju crijevne grane između listova mezenterija do crijevnog zida. Osim toga, između listova mezenterija nalaze se limfni sudovi, živci i regionalni limfni čvorovi. Sve to u velikoj mjeri određuje da ploča za dupliranje mezenterija tankog crijeva postaje gusta, zadebljana.

Mezenterij tankog crijeva, peritonealna šupljina donjeg kata podijeljena je na dvije parcele: desni i lijevi mezenterični sinusi.

Desni mezenterični sinus je odozgo omeđen mezenterijem poprečnog kolona, ​​desno uzlaznim kolonom, lijevo i dolje mezenterijem tankog crijeva. Dakle, desni mezenterični sinus ima oblik trokuta i zatvoren je sa svih strana. Kroz parijetalni peritoneum koji ga oblaže, donji kraj desnog bubrega (desno) je konturiran i proziran na vrhu ispod mezenterija debelog crijeva; uz njega je donji dio dvanaestopalačnog crijeva i donji dio glave pankreasa koji je njime okružen. Ispod desnog sinusa vidljivi su silazni desni ureter i iliokokolna arterija sa venom.

Ispod, na ušću ileuma sa slijepim, formiran ileocekalni nabor, plica ileocecalis(vidi sl. , ). Nalazi se između medijalnog zida cekuma, prednjeg zida ileuma i parijetalnog peritoneuma, a takođe povezuje medijalni zid cekuma sa donjim zidom ileuma iznad i sa bazom apendiksa ispod. Ispred ileocekalnog ugla nalazi se nabor peritoneuma - vaskularni cekalni nabor, plica cecalis vascularis, u čijoj debljini prolazi prednja cekualna arterija. Nabor polazi od prednje površine mezenterija tankog crijeva i približava se prednjoj površini cekuma. Između gornjeg ruba slijepog crijeva, ileuma i zida medijalnog dijela dna cekuma nalazi se mezenterijum slepog creva (slepo crevo), mezoapendiks. Sudovi za hranjenje prolaze kroz mezenterij, a. et v. appendiculares i regionalnih limfnih čvorova i nerava. Između lateralne ivice dna cekuma i parijetalnog peritoneuma ilijačne jame nalaze se cekalni nabori, plicae cecales(vidi sl.).

Ispod ileocekalnog nabora leže džepovi koji se nalaze iznad i ispod ileuma: gornje i donje ileocekalne šupljine,recessusileocecalissuperioran, recessusileocecalisinferioran. Ponekad se nalazi ispod dna cekuma retrocekalno udubljenje, recessus retrocecalis(vidi sl.).

Desno od uzlaznog kolona nalazi se desni parakolonski brazd. Vani je ograničen parietalnim peritoneumom bočnog zida abdomena, lijevo - uzlaznim kolonom; prema dolje komunicira sa ilijačnom fosom i peritonealnom šupljinom male karlice. Na vrhu žljeb komunicira sa desnim subhepatičnim i subdijafragmatičnim udubljenjima. Duž sulkusa parijetalni peritoneum formira poprečno smještene nabore koji povezuju desni zavoj debelog crijeva na vrhu sa bočnim zidom trbuha i desnim frenično-količnim ligamentom, obično slabo izražen, ponekad odsutan.

Lijevi mezenterični sinus je odozgo omeđen mezenterijem poprečnog kolona, ​​s lijeve strane silaznim kolonom, a s desne strane mezenterijem tankog crijeva. Od vrha do dna, lijevi mezenterični sinus komunicira sa peritonealnom šupljinom male karlice. Sinus ima nepravilan četverokutni oblik i otvoren je prema dolje. Kroz parijetalni peritoneum lijevog mezenteričnog sinusa, donja polovina lijevog bubrega je prozirna i konturirana na vrhu, ispod i medijalno ispred kičme - trbušna aorta i desno - donja šuplja vena i početni segmenti zajedničkih ilijačnih sudova. Lijevo od kralježnice vidljiva je lijeva arterija testisa (jajnik), lijevi ureter i grane donje mezenterične arterije i vene. U gornjem medijalnom uglu, oko početka jejunuma, parijetalni peritoneum formira nabor koji graniči sa crevom odozgo i sa leve strane, to je gornji duodenalni nabor (duodeno-jejunalni nabor), plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis). Sa lijeve strane je paraduodenalni nabor, plica paraduodenalis, koji je semilunarni nabor peritoneuma, koji se nalazi na nivou uzlaznog dijela duodenuma i pokriva lijevu arteriju debelog crijeva. Ovaj preklop ograničava nepostojanu prednju stranu paraduodenalni reces, recessus paraduodenalis, čiji je stražnji zid parijetalni peritoneum, a lijevi i donji prolazi donji duodenalni nabor (duodenalno-mezenterični nabor), plica duodenalis inferior (plica duodenomesocolica), koji je trokutasti nabor parijetalnog peritoneuma, koji prelazi u uzlazni dio duodenuma.

Lijevo od korijena mezenterija tankog crijeva, iza uzlaznog dijela duodenuma, nalazi se jama peritoneuma - retroduodenalni reces, recessus retroduodenalis, čija dubina može varirati. Lijevo od silaznog debelog crijeva je lijevi parakolonski brazd; ograničen je lijevo (bočno) parijetalnim peritoneumom koji oblaže bočni zid abdomena. Od vrha do dna, brazda prelazi u ilijačnu fosu i dalje u šupljinu male karlice. Iznad, na nivou lijevog zavoja debelog crijeva, žlijeb je presečen stalnim i dobro izraženim dijafragmatično-kolon naborom peritoneuma.

Ispod, između zavoja mezenterija sigmoidnog kolona, ​​nalazi se peritonealni intersigmoidna depresija, recessus intersigmoideus.

Topografija peritoneuma u karličnoj šupljini kod muškarca i žene - vidi "Urinarni aparat".

Peritoneum (peritoneum) prekriva zidove trbušne šupljine i unutrašnje organe; njegova ukupna površina je oko 2 m 2. Općenito, peritoneum se sastoji od parijetalnog (peritoneum parietale) i visceralnog (peritoneum viscerale). Parietalni peritoneum oblaže trbušne zidove, visceralni - unutrašnjost (Sl. 275). Oba lista, u kontaktu jedan s drugim, kao da klize jedan o drugi. Tome olakšavaju mišići trbušnih zidova i pozitivan pritisak u crijevnoj cijevi. Razmak između listova sadrži tanak sloj serozne tekućine, koji vlaži površinu peritoneuma, olakšavajući pomicanje unutrašnjih organa. Kada parietalni peritoneum prijeđe u visceralni, formiraju se mezenterij, ligamenti i nabori.

Ispod peritoneuma gotovo posvuda leži sloj subperitonealnog tkiva (tela subserosa), koji se sastoji od labavog i masnog tkiva. Debljina subperitonealnog tkiva u različitim dijelovima trbušne šupljine izražena je u različitom stepenu. Na prednjem trbušnom zidu nalazi se značajan njegov sloj, ali su vlakna posebno dobro razvijena oko mjehura i ispod pupčane jame. To je zbog činjenice da kada je mjehur istegnut, njegov vrh i tijelo izlaze iza simfize, prodirući između f. transversalis i parijetalni peritoneum. Subperitonealno tkivo male zdjelice i stražnjeg trbušnog zida predstavljeno je debelim slojem, a ovaj sloj nema na dijafragmi. Subperitonealno tkivo je dobro razvijeno u mezenteriju i omentumu peritoneuma. Visceralni peritoneum je najčešće spojen sa organima, a subperitonealno tkivo je potpuno odsutno (jetra, tanko crijevo) ili je umjereno razvijeno (želudac, debelo crijevo itd.).

Peritoneum čini zatvorenu vreću, tako da dio organa leži izvan peritoneuma i pokriven je njime samo s jedne strane.

275. Položaj visceralnog (zelena linija) i parijetalnog (crvena linija) listova peritoneuma na sagitalnom dijelu žene.
1 - pulmo: 2 - frenicus; 3-lig. coronarium hepatis; 4 - recessus superior omentalis; 5-lig. hepatogastricum; 6 - for. epiploicum; 7 - pankreas; 8 - radix mesenterii; 9-duadenum; 10 - jejunum; 11 - sigmoideum debelog crijeva; 12 - korpus materice; 13 - rektum; 14 - excavatio rectouterina; 15 - anus; 16 - vagina; 17 - uretra; 18 - vesica urinaria; 19 - excavatio vesicouterina; 20 - peritoneum parietalis; 21 - omentum majus; 22 - debelo crijevo poprečno; 23 - mezokolon; 24 - bursa omentalis; 25 - ventrikula; 26 - hepar.

Ovakav položaj organa naziva se ekstraperitonealni. Ekstraperitonealni položaj zauzima duodenum, s izuzetkom njegovog početnog dijela, gušterače, bubrega, uretera, prostate, vagine, donjeg rektuma. Ako je organ pokriven sa tri strane, to se naziva mezoperitonealni položaj. Ovi organi uključuju jetru, uzlazno i ​​silazno debelo crijevo, srednji rektum i mjehur. Neki organi su sa svih strana prekriveni peritoneumom, odnosno leže intraperitonealno. Ovaj položaj ima želudac, jejunum i ileum, slijepo crijevo, slijepo crijevo, poprečni kolon, sigmoidni i početak rektuma, materica i jajovod, slezena.

Topografija parijetalnog i visceralnog peritoneuma jasno je vidljiva na sagitalnom dijelu trupa. Uobičajeno, jedna peritonealna šupljina je podijeljena na tri etaže: gornji, srednji i donji (Sl. 276).

276. Topografija peritoneuma gornjeg, srednjeg i donjeg sprata peritonealne šupljine.
1 - lobus hepatis sinister; 2 - ventrikula; 3 - pankreas; 4 - založno pravo; 5 - bursa omentalis; 6 - mesocolon transversum; 7 - flexura duodenojejunalis; 8 - debelo crijevo poprečno; 9 - ren sinister; 10 - radix mezenterični 11 - aorta; 12 - kolon descendens; 13 - mesocolon sigmoideum; 14 - sigmoideum debelog crijeva; 15 - vesica urinaria; 16 - rektum; 17 - crvi slijepo crijevo; 18 - cecum; 19 - debelo crijevo ascendens; 20 - duodenum; 21 - flexura coli dextra; 22 - pilorus; 23 - for. epiploicum; 24-lig. hepatoduodenale; 25-lig. hepatogastricum.

Gornji kat je odozgo omeđen dijafragmom, a dolje mezenterijem poprečnog kolona. Sadrži jetru, želudac, slezinu, duodenum, gušteraču. Parietalni peritoneum se nastavlja od prednjeg i stražnjeg zida do dijafragme, odakle prelazi u jetru u obliku ligamenata - ligg. coronarium hepatis, falciforme hepatis, triangulare dextrum et sinistrum (vidi Ligamenti jetre). Jetra je, sa izuzetkom zadnje ivice, prekrivena visceralnim peritoneumom; njeni stražnji i prednji listovi sastaju se na vratima jetre, gdje se nalazi ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria. Dvostruki sloj peritoneuma povezuje jetru s bubrezima, želucem i dvanaestopalačnom crijevom u obliku ligamenata - ligg. phrenicogastricum, hepatogastricum, hepatoduodenale, hepatorenale. Prva tri ligamenta čine manji omentum (omentum minus). Listovi peritoneuma malog omentuma u području male zakrivljenosti želuca se razilaze, pokrivajući njegove prednje i stražnje zidove. Na većoj zakrivljenosti želuca ponovo se spajaju u dvoslojnu ploču, koja slobodno vise u trbušnoj šupljini u obliku nabora na udaljenosti od 20-25 cm od veće krivine kod odrasle osobe. Ova dvoslojna ploča peritoneuma okreće se prema gore i stiže do stražnjeg trbušnog zida, gdje raste na nivou II lumbalnog pršljena.

Četvoroslojni nabor peritoneuma koji visi ispred tankog crijeva naziva se veći omentum (omentum majus). Kod djece su listovi peritoneuma većeg omentuma dobro izraženi.

Dvoslojni peritoneum na nivou II lumbalnog pršljena divergira u dva smjera: jedan sloj oblaže stražnji trbušni zid iznad II lumbalnog pršljena, pokrivajući gušteraču i dio duodenuma, i predstavlja parijetalni list omentalne vrećice. Drugi list peritoneuma sa zadnjeg trbušnog zida spušta se do poprečnog kolona, ​​okružujući ga sa svih strana, i ponovo se vraća na stražnji trbušni zid u nivou II lumbalnog pršljena. Kao rezultat fuzije 4 sloja peritoneuma (dva - veći omentum i dva - poprečni kolon), formira se mezenterijum poprečnog kolona (mezokolon), koji čini donju granicu gornjeg kata peritoneuma. šupljina.

U gornjem katu peritonealne šupljine između organa postoje ograničeni prostori i vrećice. Desni subdijafragmatični prostor naziva se hepatična bursa (bursa hepatica dextra) i predstavlja uski razmak između desnog režnja jetre i dijafragme. Ispod komunicira sa desnim bočnim kanalom koji se formira od uzlaznog kolona i trbušnog zida. Na vrhu vreća je ograničena koronalnim i falciformnim ligamentima.

Lijeva subfrenična vrećica (bursa hepatica sinistra) je manja od desne.

Vreća za punjenje (bursa omentalis) je volumetrijska šupljina koja sadrži 3-4 litre i velikim dijelom je izolirana od peritonealne šupljine. Vreća je sprijeda omeđena malim omentumom i želucem, gastrokoličnim ligamentom, dolje mezenterijem poprečnog kolona, ​​iza parijetalnog peritoneuma, gore dijafragmatičnim želučanim ligamentom. Vreća za punjenje komunicira sa peritonealnom šupljinom rupom za punjenje (for. epiploicum), sprijeda omeđenom lig. hepatoduodenale, iznad - kod jetre, iza - lig. hepatorenale, ispod - lig. duodenorenale.

Srednji kat peritonealne šupljine nalazi se između mezenterija poprečnog kolona i ulaza u malu karlicu. U njemu se nalazi tanko crijevo i dio debelog crijeva.

Ispod mezenterija poprečnog kolona, ​​ploča peritoneuma iz tankog crijeva prelazi na stražnji trbušni zid i obustavlja petlje jejunuma i ileuma, formirajući mezenterij (mezenterijum). Korijen mezenterija je dužine 18-22 cm, pričvršćuje se na stražnji trbušni zid u nivou II lumbalnog pršljena s lijeve strane. Prateći s lijeva na desno i odozgo prema dolje, sukcesivno prelazeći preko aorte, donje šuplje vene, desnog uretera, završava se desno u nivou ilijačno-sakralnog zgloba. Krvni sudovi i živci ulaze u mezenterij. Korijen mezenterija dijeli srednji kat trbušne šupljine na desni i lijevi mezenterični sinus.

Desni mezenterični sinus (sinus mesentericus dexter) nalazi se desno od korena mezenterija; omeđen je medijalno i dolje mezenterijem tankog crijeva, gore mezenterijem poprečnog kolona, ​​a desno uzlaznim kolonom. Parietalni peritoneum koji oblaže ovaj sinus prianja uz stražnji trbušni zid; iza njega leže desni bubreg, ureter, krvni sudovi za cekum i uzlazno debelo crevo.

Lijevi mezenterični sinus (sinus mesentericus sinister) je nešto duži od desnog. Njegove granice: odozgo - mezenterij poprečnog debelog crijeva (nivo II lumbalnog kralješka), bočno - silazni dio debelog crijeva i mezenterijum sigmoidnog debelog crijeva, medijalno - mezenterij tankog crijeva. Lijevi sinus nema donju granicu i nastavlja se u karličnu šupljinu. Ispod parijetalnog peritoneuma, aorta, vene i arterije prolaze do rektuma, sigmoidnog i sigmoidnog dijela debelog crijeva; tu se nalaze i lijevi ureter i donji pol bubrega.

U srednjem podu peritonealne šupljine razlikuju se desni i lijevi bočni kanal.

Desni bočni kanal (canalis lateralis dexter) je uska praznina, koja je ograničena bočnim zidom abdomena i uzlaznim dijelom debelog crijeva. Odozgo se kanal nastavlja u hepatičnu vreću (bursa hepatica), a odozdo, kroz ilijačnu jamu, komunicira sa donjim podom peritonealne šupljine (karlične šupljine).

Lijevi bočni kanal (canalis lateralis sinister) nalazi se između bočnog zida i silaznog debelog crijeva. Na vrhu je ograničen dijafragmatično-kolon-intestinalnim ligamentom (lig. phrenicocolicum dextrum), odozdo se kanal otvara u ilijačnu fosu.

U srednjem katu peritonealne šupljine nalaze se brojna udubljenja formirana od nabora peritoneuma i organa. Najdublji od njih nalaze se blizu početka jejunuma, završnog dijela ileuma, cekuma i u mezenteriju sigmoidnog kolona. Ovdje opisujemo samo one džepove koji se stalno javljaju i jasno su definirani.

Dvanaest duodenalni reces (recessus duodenojejunalis) ograničen je peritonealnim naborom korijena mezenterija debelog crijeva i flexura duodenojejunalis. Dubina recesa se kreće od 1 do 4 cm. Karakteristično je da nabor peritoneuma koji ograničava ovaj reces sadrži snopove glatkih mišića.

Gornje ileocekalno udubljenje (recessus ileocecalis superior) nalazi se u gornjem uglu kojeg formiraju cekum i završni dio jejunuma. Ovo produbljivanje je izrazito izraženo u 75% slučajeva.

Donje ileocekalno udubljenje (recessus ileocecalis inferior) nalazi se u donjem uglu između jejunuma i cekuma. Na bočnoj strani je također ograničena slijepom crijevom zajedno sa svojim mezenterijem. Dubina udubljenja je 3-8 cm.

Retrointestinalni reces (recessus retrocecalis) je nestabilan, nastaje zbog nabora pri tranziciji parijetalnog peritoneuma u visceralni i nalazi se iza cekuma. Dubina udubljenja kreće se od 1 do 11 cm, u zavisnosti od dužine cekuma.

Intersigmoidno produbljivanje (recessus intersigmoideus) nalazi se u mezenteriju sigmoidnog kolona lijevo (sl. 277, 278).

277. Džepovi peritoneuma (prema E. I. Zaitsev). 1 - flexura duodenojejunalis.

278. Džepovi mezenterija sigmoidnog kolona (prema E. I. Zaitsev).

Donji kat peritonealne šupljine lokaliziran je u maloj zdjelici, gdje se formiraju nabori i udubljenja peritoneuma. Visceralni peritoneum koji pokriva sigmoidni kolon nastavlja se na rektum i pokriva njegov gornji dio intraperitonealno, srednji dio mezoperitonealno, a zatim se kod žena širi na stražnji vaginalni forniks i stražnji zid maternice. Kod muškaraca, peritoneum prelazi od rektuma do sjemenih mjehurića i stražnjeg zida mjehura. Dakle, donji dio rektuma dužine 6-8 cm leži izvan peritonealne vrećice.

Kod muškaraca se između rektuma i bešike formira duboka šupljina (excavatio rectovesicalis) (Sl. 279). Kod žena, zbog činjenice da je maternica sa cijevima zaglavljena između ovih organa, formiraju se dvije udubljenja: rekto-uterina (excavatio rectouterina) - dublja, sa strane ograničena rekto-uterinim naborom (plica rectouterina) i veziko -uterina (excavatio vesicouterina), koja se nalazi između bešike i materice (Sl. 280). Peritoneum prednje i stražnje površine zidova maternice na svojim je stranama povezan sa širokim ligamentima maternice (ligg. lata uteri), koji se na bočnoj površini male karlice nastavljaju u parijetalni peritoneum. U gornjem rubu svakog širokog ligamenta materice leži jajovod; jajnik je pričvršćen za njega i okrugli ligament maternice prolazi između njegovih listova.

279. Odnos peritoneuma male karlice na sagitalnom rezu kod muškarca (šema).
1 - excavatio rectovesicalis; 2 - rektum; 3 - vesica urinaria; 4 - prostata; 5 - m. sphincter ani externus; 6 - uretra.

280. Odnos peritoneuma male karlice na sagitalnom rezu kod žene (šema).
1 - peritoneum parietale; 2 - rektum; 3 - materica; 4 - excavatio rectouterina; 5 - vesica urinaria; 6 - vagina; 7 - uretra; 8 - excavatio vesicouterina; 9 - tuba uterina; 10 - jajnik; 11-lig. suspensorium ovarii.

Peritoneum bočnih zidova karlice direktno je povezan sa peritoneumom zadnjeg i prednjeg zida. U ingvinalnoj regiji, peritoneum pokriva brojne formacije, formirajući nabore i jame. U srednjoj liniji na prednjem zidu potrbušnice nalazi se srednji pupčani nabor (plica umbilicalis mediana), koji pokriva istoimeni ligament mjehura. Na stranama mjehura nalaze se pupčane arterije (aa. umbilicales), prekrivene medijalnim pupčanim naborima (plicae umbilicales mediales). Između srednjeg i medijalnog nabora nalaze se supravezikalne jame (fossae supravesicales), koje su bolje izražene kada je mjehur prazan. Lateralno 1 cm od plica umbilicalis medialis nalazi se bočni pupčani nabor (plica umbilicalis lateralis), koji je nastao kao rezultat prolaska a. i. v. epigastricae inferiores. Lateralno od plica umbilicalis lateralis formira se lateralna ingvinalna jama (fossa inguinalis lateralis), koja odgovara unutrašnjem otvoru ingvinalnog kanala. Peritoneum između plica umbilicalis medialis i plica umbilicalis lateralis pokriva medijalnu ingvinalnu jamu (fossa inguinalis medialis).

Abdomen, cavitas abdominalis , - ovo je prostor omeđen odozgo dijafragmom, sprijeda i sa strane - prednjim trbušnim zidom, iza - kičmenim stubom i mišićima leđa, odozdo - dijafragmom perineuma. Trbušna šupljina sadrži organe probavnog i genitourinarnog sistema. Zidovi trbušne šupljine i unutrašnji organi koji se nalaze u njoj prekriveni su seroznom membranom - peritoneum, peritoneum . Peritoneum je podijeljen na dva lista: parijetalni, periton u m parietale pokrivanje zidova trbušne duplje, i visceralni, peritoneum visceralni e pokriva organe trbušne duplje.

peritonealna šupljina, cavitas peritonei , je prostor omeđen dvama visceralnim listovima ili visceralnim i parijetalnim listovima peritoneuma, koji sadrže minimalnu količinu serozne tekućine.

Odnos peritoneuma i unutrašnjih organa nije isti. Neki organi su prekriveni peritoneumom samo sa jedne strane, tj. locirani ekstraperitonealno (pankreas, duodenum, bubrezi, nadbubrežne žlijezde, ureteri, prazan mjehur i donji rektum). Organi kao što su jetra, silazno i ​​uzlazno debelo crijevo, mjehur u punom stanju i srednji dio rektuma su sa tri strane prekriveni peritoneumom, tj. zauzimaju mezoperitonealni položaj. Treća grupa organa je sa svih strana prekrivena peritoneumom i ti organi (želudac, mezenterični dio tankog crijeva, poprečni i sigmoidni kolon, cekum sa slijepim crijevom, gornji rektum i maternica) zauzimaju intraperitonealni položaj.

Parietalni peritoneum pokriva prednje i bočne zidove abdomena iznutra, a zatim se nastavlja na dijafragmu i stražnji trbušni zid. Ovdje parietalni peritoneum prelazi u visceralni. Prijelaz peritoneuma u organ se vrši ili u obliku snopovi, ligamentum , ili u formi mezenterija, mezenterijum , mesocolon . Mezenterij se sastoji od dva lista peritoneuma, između kojih se nalaze sudovi, nervi, limfni čvorovi i masno tkivo.

Parietalni peritoneum na unutrašnjoj površini formira pet nabora:

srednji pupčani nabor, plica umbilicale mediana, nespareni nabor, ide od vrha mokraćne bešike do pupka, sadrži srednji pupčani ligament - obrastao embrionalni mokraćnog kanala, uracus ;

medijalni pupčani nabor , plica umbilicalis medialis , parni nabor - proteže se duž strane medijalnog nabora, sadrži medijalni pupčani ligament - obrasla pupčana arterija fetusa;

bočni pupčani nabor, plica umbilicalis lateralis , također parna soba - sadrži donju epigastričnu arteriju. Pupčani nabori ograničavaju rupice vezane za ingvinalni kanal.

Parietalni peritoneum prelazi u jetru u obliku ligamenata jetre.

Visceralni peritoneum prelazi iz jetre u želudac i duodenum u obliku dva ligamenta: hepatogastrična, lig. hepatogastrium , i hepatoduodenalni, lig. hepatoduodenale . U potonjem prolaze zajednički žučni kanal, portalna vena i vlastita hepatična arterija.

Sastoje se hepatogastrični i hepatoduodenalni ligamenti mali omentum, omentum minus .

Veliki omentum, omentum majus , sastoji se od četiri lista peritoneuma, između kojih se nalaze sudovi, nervi i masno tkivo. Veći omentum počinje sa dva lista peritoneuma iz veće zakrivljenosti želuca, koji se spuštaju ispred tankog crijeva, zatim se podižu i pričvršćuju za poprečno kolon.

Peritonealna šupljina je podijeljena na tri etaže: gornji, srednji i donji:

gornji sprat je odozgo omeđen dijafragmom, dole mezenterijumom poprečnog kolona. U gornjem spratu se nalaze tri vrećice: hepatična, preželudačna i omentalna. Torba za jetru, bursa hepatica , odvojeno od pankreasnu vreću, Bursa pregastrica , ligament polumjeseca. Jetrena vreća je ograničena dijafragmom i desnim režnjem jetre, vreća gušterače se nalazi između dijafragme i dijafragmalne površine lijevog režnja jetre i između visceralne površine lijevog režnja jetre i želuca . Vreća za punjenje, bursa omentalis , koji se nalazi iza želuca i donjeg omentuma i komunicira sa peritonealnom šupljinom preko kutija za punjenje, foramen epiploicum . Kod djece, vreća za punjenje komunicira sa šupljinom većeg omentuma; odrasli nemaju ovu šupljinu, jer se četiri sloja peritoneuma spajaju jedan s drugim;

srednji kat peritonealne šupljine nalazi se između mezenterija poprečnog kolona i ulaza u malu karlicu. Srednju etažu dijeli korijen mezenterija tankog crijeva, koji ide od lijeve strane XI lumbalnog pršljena do desnog sakroilijakalnog zgloba na desni i lijevi mezenterični sinusi, sinus mesentericus dex. et grijeh . Između uzlaznog debelog crijeva i bočnog zida trbušne šupljine lijevo bočno kanal, canalis lateralis sin ;

Parietalni peritoneum formira nekoliko udubljenja (džepova), koji su mjesto nastanka retroperitonealnih kila. Kada duodenum pređe u jejunum, gornji i donji duodenalni džepovi, recessus duodenalis sup . et inf . Prilikom prijelaza iz tankog crijeva u debelo crijevo postoje gornji i donji iliocekalni džepovi, recessus ileocecalis sup. et inf . Iza cekuma je retrocekalna jama, recessus retrocecalis . Na donjoj površini mezenterija sigmoidnog kolona nalazi se intersigmoidna depresija, recessus intersigmoideus;

donji kat peritonealne šupljine nalazi se u maloj karlici. Peritoneum prekriva njegove zidove i organe. Kod muškaraca, peritoneum prelazi iz rektuma u bešiku, formirajući se rektovezikalna depresija, excavatio rectovesicalis . Uterus se kod žena nalazi između rektuma i mokraćne bešike, pa peritoneum formira dva udubljenja: a) rektalno, excavatio rectouterina , - između rektuma i materice; b) vesicouterine, excavatio vesicouterina , između bešike i materice.

Dobne karakteristike. Peritoneum novorođenčeta tanak, providan. Kroz njega sijaju krvni sudovi i limfni čvorovi, jer je subperitonealno masno tkivo slabo razvijeno. Veći omentum je vrlo kratak i tanak. Udubljenja, nabori i jame koje formira peritoneum su prisutne kod novorođenčeta, ali su slabo izražene.

Peritoneum je serozni omotač unutrašnje površine trbušnog zida (parietalni peritoneum) i trbušnih organa (visceralni peritoneum). Kada se kreće od zidova do organa i od organa do organa, peritoneum formira nabore, ligamente, mezenterij, koji zauzvrat ograničavaju prostore (spacium), sinuse (sinus), džepove (recessus).

Trbušna šupljina je šupljina omeđena dijafragmom odozgo, zdjeličnom dijafragmom i ilijačnim kostima ispod, kralježnicom i lumbalnim mišićima iza, pravim mišićima sprijeda, unutrašnjim kosim i poprečnim mišićima sa strane i sprijeda.

Peritoneum je polupropusna, aktivno funkcionalna membrana koja obavlja niz funkcija: eksudativno-resorptivna, barijerna (zbog migrirajućih i fiksiranih makrofaga, cirkulirajućih imunoglobulina, nespecifičnih faktora), plastična. Žlijezda također ima elektrostatička svojstva.

Histološki, peritoneum se sastoji od 6 slojeva: mezotela, granične membrane i 4 sloja elastičnih i kolagenih vlakana. U prosjeku, debljina serozne membrane je oko 0,2 mm, parijetalni list peritoneuma je deblji od visceralnog.

Ukupna površina peritonealnog pokrivača je oko 1,5-2 m 2, što se približno poklapa s površinom ljudskog tijela.

Između listova peritoneuma nalazi se mala količina serozne tekućine (do 25 ml), koja se stalno ažurira kao rezultat kontinuiranih procesa ekstravazacije i resorpcije. Djeluje kao lubrikant, pokrivajući površinu organa najtanjim slojem.

Eksudativna područja peritoneuma su uglavnom serozni omotač tankog crijeva. Eksudacija dostiže najveći intenzitet u predjelu duodenuma i smanjuje se prema slijepim.

Najveći resorptivni kapacitet imaju peritoneum dijafragme, veći omentum, ileum i cekum. Tokom dana, normalna zapremina tečnosti koja protiče kroz peritonealnu šupljinu je oko 70-80 litara.

Značajna zaštitna uloga pripisuje se većem omentumu, koji je nabor peritoneuma s obiljem krvnih i limfnih žila. Zbog razlike potencijala između omentuma i upalnih organa, omentum se uvijek pomiče do oštećenog područja, fiksirajući se za njega fibrinom. Sposobnost peritoneuma da formira adhezije igra važnu ulogu u ograničavanju upalnih procesa u trbušnoj šupljini.

Anatomski se razlikuju: u gornjem spratu, gde se nalaze jetra, želudac i slezena, jetrena bursa (bursa hepatica) koja okružuje desni režanj jetre, bursa pankreasa (bursa praegastrica), omentalna bursa (bursa omentalis ). Jetrena vreća je podijeljena na suprahepatične i subhepatične dijelove. Suprahepatična regija u hirurškoj literaturi često se naziva desni subdijafragmatični prostor. Ispod se hepatična i preželučana vrećica nastavljaju u preomentalni prostor.

Donji dio trbuha se može vidjeti nakon što su veći omentum i poprečni kolon okrenuti prema gore. Time se otvaraju lijevi i desni mezenterični sinus (sinus mesentericus), bočni kanali (canalis lateralis), koji komuniciraju sa karličnom šupljinom.

Opskrba krvlju peritoneuma vrši se iz grana krvnih žila koje opskrbljuju odgovarajući organ. Odliv venske krvi ide i do portala (uglavnom) i do kavalnog sistema. Limfni tok je najintenzivniji sa površine većeg omentuma i dijafragme.

Visceralni peritoneum ima autonomnu inervaciju (parasimpatičku i simpatičku) i praktično nema somatsku. Stoga, visceralni bolovi koji nastaju zbog njegove iritacije nisu lokalizirani. Od posebne su osjetljivosti takozvane refleksogene zone: korijen mezenterija, regija celijakije, pankreas, ileocekalni ugao, Douglasov prostor. Inervaciju parijetalnog peritoneuma (s izuzetkom karličnog) provode osjetljivi somatski živci (grane interkostalnih nerava), stoga, kada je parijetalni peritoneum iritiran, lokalizira se somatski bol. Parietalni peritoneum karlične šupljine nema somatsku inervaciju. Ovo objašnjava nedostatak zaštitne napetosti u mišićima prednjeg trbušnog zida tokom upalnih procesa u maloj karlici.

Peritoneum (peritoneum) je tanka serozna ploča (ljuska) koja oblaže trbušnu šupljinu i prekriva mnoge organe koji se nalaze u njoj.

Peritoneum koji se nalazi uz unutrašnje organe, pokrivajući djelomično ili potpuno mnoge od njih, naziva se visceralni (visceralni) peritoneum (peritoneum viscerale). Peritoneum koji oblaže zidove abdomena naziva se parijetalni (parietalni) peritoneum (peritoneum parietale).

Prostor trbušne šupljine ograničen peritoneumom - uski razmak između listova peritoneuma naziva se peritonealna šupljina (cavitas peritonei). Ispod se peritonealna šupljina spušta u karličnu šupljinu. Kod muškaraca je peritonealna šupljina zatvorena, a kod žena komunicira sa vanjskom okolinom kroz trbušne otvore jajovoda, šupljinu maternice i vaginu. U peritonealnoj šupljini nalazi se mala količina serozne tekućine, koja vlaži peritoneum i osigurava slobodno klizanje susjednih organa jedan na drugi.

Peritoneum, prelazeći od organa do organa, formira ligamente (nabore). Dva lista peritoneuma, koja se protežu od stražnjeg zida peritonealne šupljine do organa, čine mezenterij ovog organa.

Između listova mezenterija nalaze se žile i živci. Linija početka mezenterija na stražnjem zidu trbušne šupljine naziva se korijen mezenterija.

Peritoneum je formiran od nekoliko naizmjeničnih slojeva kolagenih i elastičnih vlakana, prekrivenih sa strane peritonealne šupljine ravnim (mezotelnim) stanicama. Površina peritoneuma je 1,7 m. Peritoneum obavlja integumentarnu, zaštitnu funkciju, sadrži imunološke strukture (limfoidne čvorove), masno tkivo (masno depo). Peritoneum, preko ligamenata i mezenterija, fiksira unutrašnje organe.

Odnos peritoneuma i unutrašnjih organa nije isti. Retroperitonealni (retro-, ili ekstraperitonealno) nalaze se bubrezi, nadbubrežne žlijezde, ureteri, veći dio duodenuma, gušterača, trbušna aorta, donja šuplja vena. Ovi organi su sa jedne strane (sprijeda) prekriveni peritoneumom. U odnosu na njega nalaze se organi prekriveni peritoneumom sa tri strane mezoperitonealno(uzlazno i ​​silazno debelo crijevo, srednja trećina rektuma). Organi koji su prekriveni peritoneumom sa svih strana zauzimaju intraperitonealni (intraperitonealni) položaj. Ova grupa organa uključuje želudac, jejunum i ileum, poprečni i sigmoidni kolon, gornji rektum, slezinu, jetru.

Pokrivajući prednji trbušni zid, parietalni peritoneum na vrhu prelazi na dijafragmu, sa strane - na bočne zidove trbušne šupljine, ispod - na donji zid zdjelične šupljine. Na prednjem trbušnom zidu u predelu karlice nalazi se 5 nabora. Nespareni srednji pupčani nabor (plica umbilicalis mediana) se proteže od vrha mjehura do pupka, sadrži obrasli mokraćni kanal prekriven peritoneumom. Upareni medijalni pupčani nabor (plica umbilicalis medialis) u osnovi (svaki) sadrži obraslu pupčanu arteriju. Upareni bočni pupčani nabor (plica umbilicalis lateralis) formira donja epigastrična arterija, također prekrivena parijetalnim peritoneumom. Između nabora nalaze se jame - slabe tačke u prednjem trbušnom zidu (područja mogućeg stvaranja ingvinalnih kila). Iznad mokraćnog mjehura na stranama srednjeg pupčanog nabora nalaze se desna i lijeva supravezikalna jama (fossae supravesicales dextra et sinistra). Ovdje se ne formiraju kile. Između medijalne i lateralne pupčane nabore nalazi se sa svake strane duž medijalne ingvinalne jame (fossa inguinalis medialis). Svaka takva rupa odgovara površinskom prstenu ingvinalnog kanala. Izvan lateralnog pupčanog nabora nalazi se lateralna ingvinalna jama (fossa inguinalis lateralis). U lateralnoj ingvinalnoj jami nalazi se duboki prsten ingvinalnog kanala.

Parietalni peritoneum prednjeg trbušnog zida iznad pupka formira nabor - falciformni ligament jetre(lig. falciforme, s. hepatis). Od trbušnog zida i dijafragme ovaj ligament se spušta do dijafragmatičke površine jetre, gdje oba njegova lista prelaze u visceralni omotač (peritoneum) jetre. U slobodnom donjem (prednjem) rubu falciformnog ligamenta nalazi se okrugli ligament jetre predstavlja izraslu pupčanu venu. Listovi falciformnog ligamenta iza se razilaze u stranu i prelaze u koronarni ligament jetre. koronarni ligament(lig.coronarium) se nalazi frontalno i predstavlja prelaz visceralnog peritoneuma dijafragmalne površine jetre u parijetalni peritoneum zadnjeg zida peritonealne šupljine. Uz rubove, koronarni ligament se širi i formira desni i lijevi trouglasti ligamenti(ligg. triangularia dextra et sinistra). Visceralni peritoneum donje površine jetre prekriva žučnu kesu s donje strane. Od donje površine jetre, iz regije njenih kapija, visceralni peritoneum u obliku dva lista ide do manjeg zakrivljenja želuca i početnog dijela duodenuma. Ova dva lista peritoneuma formiraju hepatogastrični ligament(lig.hepatogastricum), koji se nalazi na lijevoj strani, i hepatoduodenalni ligament (lig.hepatoduodenale), koji se nalazi na desnoj strani. U debljini hepatoduodenalnog ligamenta s desna na lijevo nalaze se zajednički žučni kanal, portalna vena (nešto iza) i vlastita hepatična arterija, kao i limfni sudovi i čvorovi, nervi. Hepatogastrični i hepatoduodenalni ligamenti zajedno čine manji omentum (omentum minus).

Listovi visceralnog peritoneuma prednjeg i zadnjeg zida želuca u predjelu njegove veće zakrivljenosti nastavljaju (vise) do nivoa gornjeg ulaza zdjelice (ili nešto više), a zatim se uvlače unazad i dižu prema gore, do zadnji zid abdomena (na nivou pankreasa). Nastala četiri lista visceralnog peritoneuma ispod veće zakrivljenosti želuca formiraju veći omentum (omentum majus). U nivou poprečnog kolona, ​​sva četiri lista većeg omentuma stapaju se sa omentalnom trakom prednjeg zida poprečnog kolona. Nadalje, stražnji listovi većeg omentuma leže na vrhu mezenterija poprečnog debelog crijeva, idu do stražnjeg trbušnog zida i prelaze u parijetalni peritoneum stražnjeg trbušnog zida. Približavajući se prednjoj ivici pankreasa, jedan list peritoneuma (stražnja ploča većeg omentuma) prelazi na prednju površinu gušterače, drugi se spušta i prelazi u gornji list mezenterija poprečnog kolona. Zove se dio većeg omentuma između veće zakrivljenosti želuca i poprečnog debelog crijeva gastrokolični ligament(lig.gastrocolicum). Veći omentum pokriva prednji dio tankog crijeva i dijelove debelog crijeva. Formiraju se dva lista peritoneuma, koji idu od veće zakrivljenosti želuca do hiluma slezene. gastro-slezeni ligament(lig. gastrolienale). Oblikuju se listovi koji idu od kardijalnog dijela želuca do dijafragme gastrofrenični ligament(lig. gastrophrenicum). Dijafragmatično-slezeni ligament(lig.phrenicolienale) je umnožavanje peritoneuma koji ide od dijafragme do zadnjeg kraja slezene.

U peritonealnoj šupljini razlikuju se gornji i donji kat, granica između kojih je poprečni kolon i njegov mezenterij. Gornji kat peritonealne šupljine omeđen je odozgo dijafragmom, sa strane bočnim zidovima peritonealne (trbušne) šupljine, odozdo poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem. Mezenterij poprečnog kolona prelazi na stražnji zid trbušne šupljine na nivou stražnjih krajeva X rebara. U gornjem katu peritonealne šupljine nalaze se želudac, jetra, slezena. Na nivou gornjeg kata nalaze se gušterača koja leži retroperitonealno, gornji dijelovi duodenuma (njegov početni dio - sijalica nalazi se intraperitonealno). U gornjem katu peritonealne šupljine razlikuju se tri relativno ograničena posuda - vrećice: hepatična, pregastrična i omentalna.

Jetrena vreća (bursa hepatica) nalazi se u predelu desnog hipohondrija, sadrži desni režanj jetre. Ova vreća ima suprahepatičnu pukotinu (subdijafragmatični prostor) i subhepatičnu fisuru (subhepatični prostor). Odozgo, vrećica jetre ograničena je dijafragmom, odozdo - poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem, s lijeve strane - falciformnim ligamentom jetre, iza (u gornjim dijelovima) - koronarnim ligamentom. Jetrena vreća komunicira sa vrećicom pankreasa i desnim bočnim kanalom.

Pregastrična vrećica (bursa pregastrica) nalazi se u frontalnoj ravni, ispred želuca i malog omentuma. Desna granica ove vrećice je falciformni ligament jetre, a lijeva granica je frenično-količni ligament. Gornji zid vrećice pankreasa formira dijafragma, donji zid poprečno kolon, a prednji zid prednji zid abdomena. Na desnoj strani pregastrična bursa komunicira sa subhepatičnom fisurom i omentalnom burzom, a lijevo sa lijevim lateralnim kanalom.

Omentalna vrećica (bursa omentalis) nalazi se iza želuca, malog omentuma i gastrokoličnog ligamenta. Odozgo je omentalna vrećica ograničena kaudalnim režnjem jetre, odozdo - stražnjom pločom većeg omentuma, spojenom s mezenterijem poprečnog debelog crijeva. Posteriorno je vreća za punjenje ograničena na parijetalni peritoneum koji pokriva aortu, donju šuplju venu, gornji pol lijevog bubrega, lijevu nadbubrežnu žlijezdu i gušteraču. Šupljina vreće za punjenje je frontalno smješten prorez sa tri udubljenja (džepova). Gornje omentalno udubljenje (recessus superior omentalis) nalazi se između lumbalnog dijela dijafragme iza i stražnje površine kaudalnog režnja jetre sprijeda. Udubljenje slezene (recessus splenius lienalis) sprijeda je ograničeno gastro-slezeničnim ligamentom, pozadi - frenično-slezeznim ligamentom, lijevo - hilumom slezene. Donji omentalni reces (recessus inferior omentalis) nalazi se između gastrokoličnog ligamenta odozgo i sprijeda i stražnje ploče većeg omentuma, spojenog s mezenterijem poprečnog kolona, ​​iza. Vreća za punjenje komunicira sa vrećicom jetre (subhepatična pukotina) kroz otvor za punjenje (foramen epiploicum, s.omentale) ili Winsleyev otvor. Ovaj otvor, veličine 3-4 cm, sprijeda je omeđen hepatoduodenalnim ligamentom, koji sadrži portalnu venu, hepatičnu arteriju i zajednički jetreni kanal. Stražnji zid otvora formira parijetalni peritoneum koji pokriva donju šuplju venu. Odozgo je omentalni otvor ograničen kaudalnim režnjem jetre, odozdo - gornjim dijelom duodenuma.

Donji kat peritonealne šupljine nalazi se ispod poprečnog debelog crijeva i njegovog mezenterija. Odozdo je ograničen parietalnim peritoneumom koji oblaže dno male karlice. U donjem katu peritonealne šupljine razlikuju se dva parakolična žlijeba (dva bočna kanala) i dva mezenterična sinusa. Desni parakolični brazd (sulcus paracolicus dexter), ili desni lateralni kanal, nalazi se između desnog zida abdomena i uzlaznog debelog creva. Lijevi parakolični brazd (sulcus paracolicus sinister), ili lijevi bočni kanal, omeđen je lijevim zidom abdomena i silaznim kolonom. Na stražnjem zidu peritonealne šupljine, između uzlaznog kolona desno i silaznog kolona lijevo, nalaze se dva mezenterična sinusa, granica između kojih čini korijen mezenterija tankog crijeva. Korijen mezenterija se proteže od nivoa duodeno-jejunalnog spoja lijevo na stražnjem zidu peritonealne šupljine do nivoa sakroilijakalnog zgloba na desnoj strani. Desni mezenterični sinus (sinus mesentericus dexter) ograničen je s desne strane uzlaznim kolonom, odozgo korijenom mezenterija poprečnog kolona, ​​lijevo korijenom mezenterija jejunuma i ileuma. Unutar desnog mezenteričnog sinusa, završni dio descendentnog dijela duodenuma i njegovog horizontalnog dijela, donji dio glave pankreasa, dio donje šuplje vene od korijena mezenterija tankog crijeva dolje do duodenum iznad, kao i desni ureter, sudovi, nervi i limfni čvorovi nalaze se retroperitonealno. U desnom mezenteričnom sinusu je dio petlji ileuma. Lijevi mezenterični sinus (sinus mesentericus sinister) ograničen je s lijeve strane silaznim kolonom i mezenterijom sigmoidnog kolona, ​​s desne strane korijenom mezenterija tankog crijeva. Ispod, ovaj sinus široko komunicira sa karličnom šupljinom. Unutar lijevog mezenteričnog sinusa retroperitonealno su smješteni uzlazni dio duodenuma, donja polovina lijevog bubrega, završni dio trbušne aorte, lijevi ureter, sudovi, živci i limfni čvorovi; sinus sadrži pretežno petlje jejunuma.

Parietalni peritoneum, koji oblaže stražnji zid peritonealne šupljine, ima udubljenja (jame) - moguća mjesta za nastanak retroperitonealne kile. Gornji i donji duodenalni udubljenja(recessus duodenales superior et inferior) nalaze se iznad i ispod duodenalno-jejunalne fleksure.

Gornji i donji ileocekalni udubljenja (recessus ileocaecalis superior et inferior) nalaze se iznad i ispod ileocekalnog spoja. Ispod kupole cekuma nalazi se retroceiling udubljenje (recessus retrocaecalis). Na lijevoj strani korijena mezenterija sigmoidnog kolona nalazi se intersigmoidno udubljenje (recessus intersygmoideus).

U šupljini male zdjelice, peritoneum, prelazeći na svoje organe, također formira udubljenja. Kod muškaraca peritoneum pokriva prednju površinu gornjeg rektuma, zatim prelazi na stražnji, a zatim na gornji zid mjehura i nastavlja se u parijetalni peritoneum prednjeg trbušnog zida. Između mokraćne bešike i rektuma obložena je peritoneumom rektovezikalna šupljina(exavacio recto vesicalis). Sa strane je ograničen rektovezikalnim naborima (plicae recto vesicales), koji se protežu u anteroposteriornom smjeru od bočnih površina rektuma do mjehura. Kod žena peritoneum sa prednje površine rektuma prelazi na stražnji zid gornjeg dijela vagine, diže se dalje prema gore, pokriva stražnji, a zatim prednji dio maternice i jajovode i prelazi u mjehur. Između materice i mokraćne bešike nalazi se veziko-uterina šupljina (exavacio vesicoutenna). Dublje rekto-uterino udubljenje (exavacio rectouterina), ili Douglasov džep, nalazi se između materice i rektuma. Također je obložena peritoneumom i sa strane ograničena rekto-uterinim naborima (plicae rectouterinae).

Peritonealna sluznica crijeva je u velikoj mjeri povezana s transformacijom mezenterija primarnog crijeva. U prvom mjesecu embriogeneze, crijevo trupa (ispod dijafragme) se suspendira sa prednjeg i stražnjeg zida embrija uz pomoć ventralnog i dorzalnog mezenterija - derivata splanhnopleure. Ventralni mezenterij ispod pupka otvora rano nestaje, a gornji dio se transformiše u donji omentum i falciformni ligament jetre. Dorzalni mezenterij mijenja svoj položaj kao rezultat pojačanog rasta (širenja) veće zakrivljenosti želuca i njegovog okretanja prema dolje i udesno. Kao rezultat rotacije želuca iz sagitalnog u transverzalni položaj i pojačanog rasta njegovog dorzalnog mezenterija, dorzalni mezenterijum izlazi ispod veće zakrivljenosti želuca, formirajući džepastu izbočinu (veći omentum). Stražnji dio dorzalnog mezenterija nastavlja se na stražnji zid trbušne šupljine, a također nastaje mezenterij tankog i debelog crijeva.

Iz prednjeg zida nastalog duodenuma, uparene ektodermalne izbočine rastu u debljinu ventralnog mezenterija - anlage jetre i žučne kese. Gušterača se formira od spojenih ventralnih i dorzalnih izbočina endoderma budućeg duodenuma, koji rastu u dorzalni mezenterij. Kao rezultat rotacije želuca i rasta jetre, duodenum i gušterača gube pokretljivost i dobivaju retroperitonealni položaj.

Starosne karakteristike peritoneuma

Peritoneum novorođenčeta je tanak, proziran. Subperitonealno masno tkivo je slabo razvijeno. Zbog toga krvni sudovi i limfni čvorovi sijaju kroz peritoneum.

Manji omentum je relativno dobro formiran, omentalni otvor kod novorođenčeta je velik. Veći omentum u ovoj dobi je kratak i tanak. Samo djelomično prekriva petlje tankog crijeva. S godinama se veći omentum produžava, deblja, a u njegovoj debljini pojavljuje se velika količina masnog tkiva i limfnih čvorova. Udubljenja parijetalnog peritoneuma, nabori, jame koje stvara peritoneum su slabo izražene. Njihova dubina se povećava sa godinama. Često, kako se dob raste, posebno kod starijih osoba, između visceralnih i parijetalnih listova peritoneuma nastaju adhezije (adhezije), što utječe na funkcionalno stanje unutarnjih organa.