Mitralna stenoza: kliničke manifestacije i taktika liječenja reumatske bolesti srca. Stenoza mitralne valvule, liječenje, simptomi, uzroci, znaci Kod mitralne stenoze dolazi do povećanja

Stenoza mitralne valvule je srčana mana koju karakterizira prisustvo opstrukcije protoka krvi u obliku suženja lijevog atrioventrikularnog otvora. Mitralna stenoza (MS) je smanjenje površine otvora mitralne valvule.

Mitralna stenoza se razvija:

• izolirano;
• u kombinaciji s mitralnom insuficijencijom (kombinirani mitralni defekt);
• u kombinaciji sa bolešću aortne valvule (kombinovana mitralno-aortna bolest) ili trikuspidnom valvulom.

Tok stenoze mitralne valvule prije raširenog uvođenja antibakterijskog liječenja ARF-a i kirurškog liječenja defekta karakterizirala je visoka smrtnost, koja je dostigla 78% 20 godina nakon otkrivanja defekta. U prospektivnoj studiji sprovedenoj sredinom 1970-ih, desetogodišnja smrtnost je ostala visoka.

Velika većina pacijenata sa mitralnom stenozom oboli od prve ARF prije 12. godine života, a auskultatorna slika stenoze mitralne valvule postaje vidljiva, po pravilu, nakon 10-20 godina, što se ne poklapa uvijek sa kliničkom manifestacijom bolest. Bolest karakterizira kasna pojava simptoma. Dovoljno je navesti kao primjer svjetskog prvaka u brzom klizanju I. Voroninu, koji je bolovao od mitralne stenoze. Brzina pojave simptoma ovisi o učestalosti ponavljanja ARF-a. Opća karakteristika mitralne stenoze je relativno sporo napredovanje. Jedinstveno iskustvo posmatranja pacijenata sa mitralnom stenozom u pre-antibakterijskoj eri pokazalo je da je u roku od 10 godina povećanje kliničkih simptoma kod pacijenata koji su preživjeli uočeno samo kod 30 pacijenata.

Studije pomoću ehokardiografije omogućile su da se izračuna prosječna godišnja stopa suženja mitralnog otvora - od 0,09 do 0,32 cm 2 /god.. Značajno se povećava sa relapsima ARF. Saznanja o učestalosti izolovane ili kombinovane mitralne stenoze zasnivaju se na studijama iz 1995. i 2002. godine, koje su pokazale da se stenoza razvija kod 83% pacijenata (2/s - kombinacija sa insuficijencijom), insuficijencija zalistaka - kod 17% pacijenata. Ventil prolazi kroz niz promjena:

• vlaknasto zadebljanje rubova zalistaka;
• vlaknasto zadebljanje prednje i stražnje površine, zbog čega su listići kruti;
• spajanje listova, što smanjuje površinu otvaranja;
• taloženje kalcijuma u listićima (količina deponovanog kalcijuma korelira sa stepenom stenoze i obrnuto je proporcionalna pokretljivosti listića);
• formiranje lijevkastog suženja mitralne valvule zbog spojenih listića.

Normalno, otvor mitralne valvule ima površinu od oko 5 cm 2 tokom dijastole, a kod teške mitralne stenoze može se smanjiti na 1 cm 2 (ili manje). Pacijenti se ne žale dok se otvor ne suzi na
2 cm2. Sa progresijom suženja, simptomi se najprije javljaju tek tokom vježbanja (kratak dah, smanjena fizička izvedba); sa teškom mitralnom stenozom, pritisak u LA je značajno povećan i otežano disanje se primećuje u mirovanju. Smanjena elastičnost pluća zbog kronične venske zastoje u venskom dijelu žila malog kruga također povećava dispneju, a nizak minutni volumen srca uzrokuje osjećaj slabosti, umora i smanjene fizičke performanse.

Vrlo često se uz proširenje LA razvija AF. Pojava AF može uzrokovati plućni edem zbog činjenice da popratna tahikardija i gubitak atrijalne sistole iz srčanog ciklusa dovode do teških hemodinamskih poremećaja i naglog povećanja tlaka u plućnoj cirkulaciji (uglavnom u venskom vaskularnom krevetu i plućnim kapilarama) . Razvija se aktivna plućna hipertenzija (naknadno se spazam plućnih arteriola zamjenjuje njihovim morfološkim promjenama), što štiti pacijenta od plućnog edema. Plućna hipertenzija uzrokuje hipertrofiju i dilataciju RV, trikuspidalnu regurgitaciju i zatajenje desne komore.

Manje od 20% pacijenata sa mitralnom stenozom ostaje u sinusnom ritmu; većina ovih pacijenata ima mali fibrozni LA.

Kod svih pacijenata sa mitralnom stenozom postoji rizik od razvoja parijetalne LA tromboze i sistemske tromboembolije. Prije pojave antikoagulantne terapije, embolija je uzrokovala četvrtinu svih smrtnih slučajeva u ovoj bolesti.

Uzroci stenoze mitralne valvule

Gotovo uvijek, mitralna stenoza je rezultat reumatskog endokarditisa, u izolovanim slučajevima - karcinoidnog tumora ili sistemskog eritematoznog lupusa.

Patogeneza. Povećanje pritiska se retrogradno širi kroz plućne vene bez ventila do kapilara i plućne arterije (pasivna plućna hipertenzija). Otprilike 30% pacijenata razvije refleksni spazam arteriola pluća (Kitaev refleks) zbog iritacije baroreceptora, što značajno povećava pritisak u plućnoj arteriji (do 60-200 mm Hg - aktivna plućna hipertenzija). Kitaev refleks spašava plućne kapilare od prelijevanja krvlju, ali dovodi do naglašenog povećanja opterećenja desnog srca. Prvo se razvijaju hipertrofija i dilatacija desne komore, a potom i desne pretklijetke. Klinički se to manifestira simptomima kršenja odljeva krvi iz sistemske cirkulacije.

S formiranjem mitralne stenoze, područje rupe se smanjuje i počinje se razvijati opstrukcija protoka krvi iz lijevog atrija u lijevu komoru. Sa povećanjem stepena stenoze mitralnog otvora (površina manja od 1 cm 2), pritisak u lijevom atriju treba porasti na 25 mm Hg. Samo s takvim povećanjem pritiska moguće je izbacivanje krvi iz lijeve pretklijetke. Postoji "pasivna" (venska) plućna hipertenzija, pritisak u plućnoj arteriji raste do 50-60 mm Hg, što ne dovodi do značajne hipertrofije desne komore. U ovoj fazi razvoja bolesti, broj srčanih kontrakcija počinje igrati jednu od glavnih uloga. Što je broj otkucaja srca veći, dijastola je kraća, manje krvi ulazi u lijevu komoru. Zajedno s promjenom volumena krvi koja ulazi u lijevu komoru, gradijent tlaka se povećava, što dovodi do povećanja volumena lijevog atrija. Kritično povećanje gradijenta tlaka i stagnacija u plućnoj cirkulaciji dolazi do promjene ritma. Visok gradijent pritiska preko mitralne valvule dovodi do povećanja volumena lijevog atrija i razvoja atrijalne fibrilacije. Uz bilo koju fizičku aktivnost, povećanje brzine otkucaja srca dovodi do povećanja gradijenta transmitralnog tlaka, povećanja stagnacije u plućnoj cirkulaciji, razvoja kratkog daha, do plućnog edema tijekom ekstremnog napora. Sa površinom otvora manjom od 1 cm 2, gradijent transmitralnog pritiska prelazi 20 mm Hg, a pritisak u plućnim kapilarama postaje 25 mm Hg. i više. Ovo povećanje pritiska u kapilarama pluća dovodi do povećanja hidrostatskog pritiska u kapilarama i početka eksudacije tečnosti u intersticijsko plućno tkivo. U ovoj situaciji naglo se povećava limfna drenaža pluća, što u prvim fazama nadoknađuje izlučivanje tekućine u intersticiju. Međutim, vrlo brzo svaki napor počinje biti praćen otežanim disanjem, koji se javlja i u mirovanju.

Teško je objasniti zašto neki pacijenti razvijaju "aktivnu" plućnu hipertenziju. dok se drugi ne razvijaju. Bez sumnje, razvoj refleksa Kitaev znači ne samo zaštitu od plućnog edema, već i brzi razvoj zatajenja desne komore.

Ejekciona frakcija lijeve komore ostaje normalna dugo vremena. Međutim, počevši od smanjenja površine mitralnog otvora do<1 см 2 она снижается, при этом снижение не носит выраженного характера и только при площади отверстия <0,8 см 2 происходит значимое уменьшение фракции выброса. Особенность сердечного выброса - отсутсвие роста при физической нагрузке, а иногда падение. Это происходит из-за невозможности увеличить кровенаполнение левого желудочка у больных с митральным стенозом. Высокая степень стеноза и присоединившаяся мерцательная аритмия или тахикардия в ответ на физическую нагрузку делают возникающие изменения гемодинамики малоуправляемыми, а прогноз больного тяжелым. Пароксизмальная или постоянная форма мерцательной аритмии, возникающей в ответ на увеличение объема ЛП и давления в нем, приводит к возникновению внутрипредсердных тромбов и эмболическому синдрому.

Povećanje veličine LA i povećanje pritiska u njemu dovode do rijetkih simptoma.

Izgled (promuklost zbog kompresije lijevog laringealnog živca lijevom plućnom arterijom), hemoptiza zbog rupture plućne kapilare zbog naglog povećanja tlaka u njoj. Jedna od najtežih komplikacija zbog povećanog LA je atrijalna fibrilacija i stvaranje tromba u atrijalnoj šupljini. Rijetka komplikacija je stvaranje sfernog tromba, koji u pravilu slobodno pluta u krvi, ali može blokirati mitralni otvor, dovesti do sinkope ili smrti. Neliječena mitralna stenoza stalno napreduje i dovodi do smrti. Glavni uzroci smrti:

• plućni edem;
• udružena pneumonija;
• embolija u mozgu ili crijevima.

Prosječan životni vijek za neliječenu stenozu mitralne valvule je 40 godina.

Simptomi i znaci stenoze mitralne valvule

Simptomi:

• dispneja.
• Umor (nizak minutni volumen srca).
• Edem, ascites (insuficijencija pankreasa).
• Nepravilni otkucaji srca (AF).
• Hemoptiza (plućna kongestija, plućna embolija).
• Kašalj (plućna kongestija).
• Bol u grudima (plućna hipertenzija).
• Simptomi tromboembolijskih komplikacija (npr. moždani udar, ishemija ekstremiteta)

Klinički znakovi:

• Atrijalna fibrilacija.
• "Mitralno lice".
• Auskultacija.
• Dijastolni šum (proto-, mezo-, presistolni).
• Znakovi povećanog pritiska u kapilarima pluća.
• Crepitus, plućni edem, pleuralni izljev.
• Znakovi plućne hipertenzije.
• Povećanje desne komore, glasan II ton srca

Dispneja pri naporu je dominantni simptom. Postepeno, otežano disanje počinje da se javlja u mirovanju.

Sile koje otvaraju i zatvaraju mitralnu valvulu povećavaju se kako se povećava pritisak u LA. Prvi srčani ton postaje neuobičajeno glasan i može se osjetiti čak i pri palpaciji („udarajući“ vršni otkucaji).

Turbulentan protok krvi proizvodi karakterističan niskofrekventni dijastolni šum, a ponekad i dijastoličko drhtanje, što se otkriva palpacijom dlanom na mjestu gdje se mitralna valvula najbolje auskultira.

Ako se nakon toga razvije plućna hipertenzija, desna komora se može pomaknuti na lijevu ivicu sternuma (zbog izražene hipertrofije) i povećati plućnu komponentu drugog srčanog tona.

Fizički znaci mitralne stenoze često se javljaju prije nego što se pacijent požali, a posebno ih je važno identificirati kod trudnica.

Kod srednje teške stenoze nema pritužbi. Kod značajnog suženja otvora zaliska uznemiruju se slabost, umor i otežano disanje, koji se u početku javlja pri značajnijem fizičkom naporu, a kasnije postaje konstantan i pojačava se u ležećem položaju. Uz pojačanu otežano disanje, pojavljuje se kašalj, rjeđe - hemoptiza. Povremeno (češće noću) otežano disanje poprima karakter gušenja, završavajući razvojem plućnog edema. Karakteristična tegoba je palpitacije uslijed vježbanja i (ili) atrijalne fibrilacije.

Pacijenti izgledaju mlađe od svojih godina. Lice je blijedo, u predjelu obraza - oštro izraženo rumenilo s cijanotičnom nijansom, cijanoza usana i vrha nosa (blijedi mitralis). U predjelu donje trećine grudne kosti utvrđuje se srčana grba, koja je, kao i vidljive pulsacije u području apsolutne tuposti srca i u epigastrijumu, posljedica hipertrofije i dilatacije desne komore. Srčane i epigastrične pulsacije bolje se definišu palpacijom. U položaju na lijevoj strani u predjelu apeksa sa maksimalnim izdisajem, 70% pacijenata je palpiralo dijastoličko drhtanje („mačje predenje“), zbog niskofrekventne dijastolne buke.

Perkusijom se otkriva povećanje lijeve (pomicanje granica relativne tuposti prema gore i lijevo u III interkostalnom prostoru) i desne (pomak desne granice relativne tuposti udesno) atrija. Iznad vrha čuje se tročlani ritam prepelice: pojačan I ton sa karakterističnim tonom klapanja, II ton i ton (ili klik) otvaranja mitralne valvule, koji se bilježi na početku dijastole. Jačanje I tonusa nastaje zbog jačanja njegove valvularne komponente zbog nedovoljnog protoka krvi u lijevu komoru. Stoga, do početka sistole, kvržice mitralnog zaliska ostaju pomjerene u šupljinu komore i zatvaraju se većom brzinom i amplitudom (zbog brže kontrakcije miokarda). Ton otvaranja nastaje zbog činjenice da klapci mitralne valvule, koji su srasli u bazi, u trenutku otvaranja klonu u šupljini lijeve klijetke i dolaze u oscilaciju. Neposredno nakon tona otvaranja mitralne valvule čuje se opadajući protodijastolni šum. Sa očuvanom atrijalnom sistolom (odsustvo atrijalne fibrilacije) čuje se sve jači presistolni dijastolni šum, a kod teške stenoze - pandiastolni šum. Plućna hipertenzija je praćena akcentom i cijepanjem II tona preko plućne arterije, gdje se zbog relativne insuficijencije plućne valvule može čuti funkcionalni protodijastolni šum.

Vrijednost analize pritužbi i ispitivanja pacijenata

U početnim stadijumima bolesti ispitivanje bolesnika i pritužbe ne daju klinički značajne rezultate, jer je u ovoj fazi bolesti njen tok nadoknađen pojačanim radom LP. Pacijenti se u pravilu ne žale, lako se nose s fizičkom aktivnošću i smatraju se apsolutno zdravim. U narednim godinama, 10-15 godina, a ponekad i do 20 godina nakon ARF-a, kada se počne formirati "pasivna" plućna hipertenzija, javlja se pritužba na osjećaj nedostatka zraka koji se javlja tokom vježbanja. Pažljivim ispitivanjem moguće je identificirati situacije u kojima fizička aktivnost ili njeni analogi (seksualni odnos, emocionalni stres, itd.) dovode do oštrog napada gušenja ili hemoptize.

Sa povećanjem stepena stenoze, dolazi do oštrog, jasno prepoznatljivog od strane pacijenta, smanjenja tolerancije na vježbe. Pacijenti ovo stanje opisuju kao slabost, nemoć, umor. Karakteristična tegoba ovog perioda je palpitacije. Važno je pitati pacijenta kako spava (jedan jastuk ili je potrebno staviti drugi? Da li spava u sedećem položaju? Ima li noćnih napada gušenja?). Uz barem jedan pozitivan odgovor na ova pitanja, može se pretpostaviti da je područje mitralnog otvora<2 см 2 .

Pritužbe pacijenata na prekide u radu srca teško je protumačiti, jer ne može razlikovati atrijalnu fibrilaciju od ekstrasistole. Ova pritužba zahtijeva Holter monitoring. Rijetka tegoba je retrosternalna bol, često u lijevoj strani grudnog koša. Ovi bolovi se objašnjavaju naglo pojačanim radom desne komore i ishemijom njenog miokarda. Tegobe pacijenata su nespecifične i retko dozvoljavaju da se posumnja na stenozu mitralne valvule. Međutim, anamneza i razgovor sa roditeljima omogućavaju da se utvrdi da li je dijete imalo ARF. Često se pacijent sjeća srčanih šumova otkrivenih u djetinjstvu, artritisa i reumatske bolesti srca. Saznavanje ovih podataka značajno povećava značaj pritužbi pacijenata i omogućava doktoru da posumnja na mitralnu srčanu bolest.

Kod mlade pacijentice važno je zapitati se kako je tekla trudnoća, da li je bilo kratkog daha, nije motivisano višeplodnom trudnoćom ili polihidramniom. Prilikom ispitivanja pacijenta važno je da doktor ima na umu da se velika većina njih ne sjeća prenesenog reumatizma u djetinjstvu, bolest prolazi nezapaženo. Prilikom uzimanja anamneze vrlo su važna indirektna pitanja koja pomažu pacijentu da zapamti bolesti. Tipična dob u kojoj se javljaju tegobe bolesnika sa mitralnom stenozom je 30-40 godina.

Pregled pacijenta

Svi simptomi otkriveni tokom pregleda pacijenta sa mitralnom stenozom su kasne manifestacije bolesti.

• Cijanoza. U ranoj fazi bolesti, pacijent razvija simetrično cijanotično rumenilo na obrazima. Njegova priroda je nejasna. U kasnijim fazama, cijanoza postaje difuzna, palpacija hladna. Pojava cijanoze nam omogućava da sa sigurnošću kažemo da je područje mitralnog otvora<1,0 см 2 , и к течению митрального стеноза присоединилась легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность.
• Epigastrična pulsacija: javlja se sa hipertrofijom i dilatacijom desne komore, ukazuje na trikuspidalnu insuficijenciju i visoku plućnu hipertenziju.
• Srčana grba - ispupčenje na lijevom rubu sternuma u III-IV interkostalnom prostoru, zbog naglog povećanja desnog srca, pojavljuje se u terminalnim stadijumima bolesti.
• U položaju pacijenta na lijevoj strani, drhtanje se palpira u projekciji vrha srca - indirektan znak stepena stenoze.
• U položaju na lijevoj strani na 3. tački auskultacije srca određuje se II ton - indirektni znak visoke plućne hipertenzije.
• Oticanje jugularnih vena je apsolutni znak značajnog povećanja pritiska u gornjoj šupljoj veni. Kod pacijenata sa mitralnom stenozom dolazi do oticanja (oticanja) vratnih vena sa teškim zatajenjem desne komore - teškim simptomom karakterističnim za terminalni stadijum bolesti.
• Ascites i edem. Otekline su simetrične, guste, hladno plave. Kao i ascites, edem je manifestacija zatajenja desne komore.

Palpacijom pulsa na lijevoj i desnoj radijalnoj arteriji kod bolesnika sa mitralnom stenozom sa značajno uvećanim LA otkriva se razlika u punjenju pulsa. Na lijevoj radijalnoj arteriji pulsni val je slabiji nego na desnoj radijalnoj arteriji, što se objašnjava refleksnim, a ne mehaničkim djelovanjem na arterijski tonus povećane lijeve pretklijetke. Iz istog razloga se opaža anizokorija. Rezultati pregleda i ispitivanja ponekad nam omogućavaju da posumnjamo ili sugeriramo mitralnu stenozu. Auskultacija srca je neophodna za dijagnozu.

Auskultacija srca kod stenoze mitralne valvule

Analiza prvog tona. Glavni doprinos formiranju prvog tonusa daje sistola LV. Zvučni fenomen koji nastaje tokom sistole LV zavisi od zapremine krvi u LV šupljini. Za I ton važi zakon: "Amplituda I tona je uvek obrnuto proporcionalna zapremini krvi u LV." Dakle, s mitralnom stenozom, volumen krvi koja ulazi u LV se smanjuje, a zvučnost prvog tona se povećava. Zvučnost I tona zahtijeva stalno praćenje. Kod izolovane stenoze I ton se povećava proporcionalno stepenu stenoze. Slabljenje I tona - pridruživanje mitralne regurgitacije.

Analiza dijastoličkog šuma. Formiranje buke zasniva se na turbulentnom kretanju krvi kroz suženi mitralni otvor. Pažljivo slušanje buke omogućit će vam da odredite heterogenost zvuka u njemu. Dijastolni šum stenoze mitralne valvule ima 2 pojačanja. Prvo povećanje je na početku dijastole (antidijastoličko povećanje), nastaje zbog prisustva visokog transmitralnog gradijenta tlaka. Što je veći gradijent, to je jače antidijastoličko poboljšanje. Iskusni ljekar može odrediti stepen stenoze prema količini antidijastoličkog povećanja. Po pravilu, značajan dobitak se javlja kada je rupa površina<1 см 2 . Второе усиление диастолического шума возникает перед систолой и обусловлено активной систолой увеличенного левого предсердия. Естественно, что это усиление исчезает с момента мерцательной аритмии.

Kod teške stenoze mitralne valvule i sinusnog ritma karakterističan je dijastolički šum, koji zauzima cijelu dijastolu i ima 2 pojačanja - antidijastoličku (ovisno o veličini gradijenta tlaka) i presistoličku. Kod fibrilacije atrija, auskultacija srca radi otkrivanja dijastoličkih šumova je težak zadatak, vrlo često nemoguć zbog različitih dijastoličkih kontrakcija.

Stenozu površine oko 2 cm 2 karakterizira dijastolički šum samo na početku dijastole, rjeđe na kraju dijastole. Dijastolički šum treba čuti u položaju bolesnika koji leži na lijevoj strani uz obavezno zadržavanje daha na izdisaju. Iskusan lekar traži tačku maksimalnog zvuka buke, jer je ona uvek individualna i po pravilu teži da se pomeri od tradicionalne 1. tačke ulevo u istom 5. međurebarnom prostoru. Značajna pomoć u auskultaciji dijastoličkih šumova je položaj bolesnika, koji dovodi do povećanja dotoka krvi u srce. Početkom XX veka. pacijentu je dato da udahne pare amil nitrita. Ovaj vazodilatator širi lumen plućne arterije i time povećava protok krvi u lijevu pretkomoru. U praksi, za postizanje istog efekta, dovoljno je podići nogu pacijenta. Pojačani dotok krvi u srce naglo pojačava zvuk dijastoličkog šuma.

Kod teške stenoze mitralne valvule, njen ekvivalent se utvrđuje palpacijom - dijastoličkim drhtanjem - "mačjim predenjem".

Ton otvaranja mitralnog zaliska. Njegovo formiranje zasniva se na zvučnom fenomenu koji se rađa kada se otvore zbijeni (često sa taloženim kalcijumom) listići mitralne valvule.

Dodatne zvučne pojave karakteristične zastenoza mitralne valvule:

• s razvojem plućne hipertenzije na 3. tački auskultacije, čuje se naglasak II tona. Što je akcenat izraženiji, to je veća plućna hipertenzija. Po pravilu, sa akcentom II tona na 3. tački, pritisak u kapilarama pluća je > 25 mm Hg;
• kod teške plućne hipertenzije razvija se insuficijencija plućnih zalistaka, dok se dijastolni šum počinje čuti duž lijeve ivice sternuma. Buka je dobila ime po autorima koji su je opisali, Graham-Still. Pojava šuma ukazuje na terminalnu fazu zatajenja desne komore;
• kod atrijalne fibrilacije, amplituda prvog tona gubi još jedan parametar - veličinu deficita pulsa. Brojeći broj otkucaja srca tokom auskultacije srca, istovremeno brojite broj pulsnih talasa. Pronalazeći razliku između ovih vrijednosti, govore o deficitu pulsa. Što je ova vrijednost veća, to je lošija prognoza.

Tipičan tok stenoze mitralne valvule

U tipičnoj situaciji, prvo razdoblje bolesti prolazi nezapaženo, jer kompenzacija nastalog valvularnog defekta pojačanim radom LA omogućava pacijentu da obavlja uobičajeno opterećenje i ne osjeća nelagodu i nedostatak daha. Ogromna većina pacijenata zaboravlja na ARF u djetinjstvu, te samovoljno zaustavlja prevenciju ponavljanja ARF-a. Često se u ovoj fazi mitralna stenoza dijagnosticira kompetentnom auskultacijom srca ili planiranim ehokardiogramom. Slučajno identificirana izolirana mitralna stenoza, u pravilu, ima površinu otvora > 2,0 cm 2 ili nešto manje, postoji osjećaj nedostatka zraka tokom vježbanja, palpitacije, slabost. Pacijenti obraćaju pažnju na smanjenje tolerancije na fizičku aktivnost (nema povećanja VR kao odgovor na fizičku aktivnost). Može doći do značajne kratkoće daha pri naporu, ponekad gušenja i napadaja kašlja – što je ekvivalent akutnom zatajenju cirkulacije. Auskultacija srca u ovoj fazi uvijek otkriva mitralnu stenozu. Važno je da ljekar to zapamti sa područjem mitralnog otvora<1,0 см 2 градиент трансмитрального давления высокий.

Zbog turbulentnog kretanja krvi na mitralnoj valvuli može se zakačiti IE (kod 8-10% pacijenata). U značajno povećanom lijevom atrijumu nastaju trombi, što dovodi do embolijskog sindroma (najčešća embolija arterija mozga, bubrega, crijeva, donjih ekstremiteta) i fibrilacije atrija. Velika lijeva pretkomora ponekad dovodi do anizokorije, promuklosti glasa (kompresije povratnog živca) i razlike u punjenju pulsnih valova na lijevoj i desnoj radijalnoj arteriji.

Sljedeći (uslovno terminalni) period bolesti obilježen je dominacijom kliničke slike zatajenja desne komore. U tom periodu, usled dodavanja relativne trikuspidalne insuficijencije, stanje pacijenta postaje „olakšano“, smanjuje se otežano disanje. Međutim, pažljivim pregledom će se otkriti ascites, povećanje jetre, desnostrani (tipično desno, lijevo zahtijeva isključenje upale pluća ili traženje drugih uzroka) hidrotoraks, gusti simetrični hladni cijanotični edem donjih ekstremiteta. Pneumonija, embolija ili primarni srčani zastoj najčešći su uzroci smrti.

U klinici je neprihvatljivo pasivno promatranje i samo fiksiranje stabilnosti. Najraniji mogući hirurški prekid ove stabilnosti je standard njege. Važno je zapamtiti da ne postoje posebne metode konzervativnog liječenja.

Dijagnoza stenoze mitralne valvule

Uzimaju se u obzir prisustvo dijastoličkog drhtanja pri palpaciji u apeksu, auskultacioni podaci (ritam prepelice, dijastolni šum) i ehokardiografija.

Diferencijalna dijagnoza se provodi sa miksomom lijevog atrija, defektom atrijalnog septuma, slučajevima kongenitalne stenoze.

Metode istraživanja

Na EKG-u se snimaju P talasi sa dva pika (P - mitrale) ili atrijalna fibrilacija. Mogu postojati znaci hipertrofije desne komore. Rendgenski pregled grudnog koša otkriva povećanje lijevog atrija i njegovog dodatka, povećanje glavne plućne arterije i gornje šuplje vene, horizontalne linearne opacitete u kostodijafragmalnim presjecima.

Kateterizacija srca je korisna u određivanju istovremene mitralne regurgitacije i CAD.

Instrumentalna dijagnoza stenoze mitralne valvule

Radiografija grudnog koša

Rezultati rendgenskog snimka grudnog koša su od sekundarnog značaja i omogućavaju vam da odredite stepen plućne hipertenzije. U tu svrhu, radiografijom se utvrđuje:

• širenje korijena pluća;
• odstupanje od korijena "Kerleyjevih linija", što ukazuje na prelijevanje limfnih žila pluća;
• ispupčenje 2. luka lijeve konture - plućne arterije. Stepen ispupčenja korelira sa plućnom hipertenzijom. Uz izraženo ispupčenje plućnog debla u korijenima pluća, jasno je određen poprečni promjer žila korijena (kalibar žila). Plućna hipertenzija dovodi do povećanja desne komore, zatim do stvaranja trikuspidalne insuficijencije i povećanja desne atrije i šuplje vene. Ove promjene na rendgenogramu u direktnoj projekciji dovode do povećanja 1. i 2. luka desne konture. U 1. kosoj projekciji, jednjak u kontrastu sa barijumom odstupa duž luka malog radijusa;
• kod stenoze mitralne valvule, lijeva pretkomora se uvijek povećava (3. luk lijevog kruga). Tako će povećanje 2. i 3. luka lijeve konture i 1. i 2. luka desne konture izgladiti struk srca. U ovom slučaju, LV može biti nepromijenjena - što ukazuje na izolovanu ili dominantnu stenozu mitralne valvule, ili uvećana, što ukazuje na dodatak mitralne insuficijencije.

Relativno rijedak znak teške plućne hipertenzije je sindrom "amputacije korijena pluća". Na rendgenskom snimku utvrđuje se prekid velikih grana plućne arterije (izostanak njihovog postupnog sužavanja), što je posljedica spazma perifernih grana. Ovaj znak se opaža kod niza drugih bolesti i nema visoku specifičnost.

Elektrokardiografija kod mitralne stenoze

Najvažniji znak detektovan na EKG-u je mitralni P talas, koji se detektuje samo u sinusnom ritmu:

• u elektrodi II, trajanje P>0,12 s;
• u % - dvofazni R (druga faza - negativ, širine 1,0 mm i dubine 1,0 mm);
• osa P talasa u opsegu od +45° do -30°.

U kasnijim fazama spajaju se hipertrofija i dilatacija desne komore, koje se pojavljuju na EKG-u:

• pomeranje ose srca udesno (os QRS> 80°);
• u K, - prevalencija amplitude R talasa nad amplitudom S talasa.

Ehokardiografija kod mitralne stenoze

Istorijski gledano, M-mode ehokardiografija je prvo korištena u dijagnozi mitralne stenoze. Detekcija jednosmjernog pomicanja klapki mitralne valvule omogućava nam da nedvosmisleno govorimo o mitralnoj stenozi. Potom je u kliničku praksu uveden 2D mod, transezofagealni pristup i Dopler ehokardiografija.

• Dopler ehokardiografija vam omogućava da precizno odredite i izmjerite regurgitaciju na mitralnim i drugim zaliscima; veličina regurgitacije na trikuspidnoj valvuli mjeri pritisak u plućnoj arteriji.
• 2D način rada preciznije od M-režima identificira stenozu mitralne valvule i određuje područje mitralnog otvora.
• Transezofagealni pristup je neophodan za bilo kakvu sumnju na IE za identifikaciju vegetacije i neophodan je kada se traže krvni ugrušci u lijevom atrijumu. Otkriva spontani eho kontrast - prethodnik stvaranja tromba u lijevom atrijumu.

Trenutni standard zahtijeva kombinaciju 2D i Dopler ehokardiografije. Ehokardiografijom se utvrđuje područje mitralnog otvora; LP veličina; prisutnost ili odsutnost regurgitacije na mitralnim i drugim zaliscima; stanje kvržica mitralnog zaliska (zadebljanje - marginalno, centralno, kalpinoza, vegetacija); veličina desne komore, pritisak u plućnoj arteriji. Ehokardiografija - osnova za dijagnozu mitralne stenoze - je u velikoj mjeri gurnula kateterizaciju srca na drugo mjesto.

Diferencijalna dijagnoza stenoze mitralne valvule

U kliničkoj praksi, dijagnoza mitralne stenoze obično nije teška. Međutim, ponekad doktor nailazi na poteškoće. Na primjer, miksom lijevog atrija može opstruirati otvaranje mitralne valvule i uzrokovati simptome koji su identični reumatskoj MS. Osim toga, dijastolički šum na vrhu može biti posljedica ne samo mitralne stenoze.

Miksom lijevog atrijuma je rijetka patologija, iako je najčešći primarni tumor srca. Miksom se javlja u bilo kojoj dobi, češće kod žena. LP miksom može biti izoliran (93%) ili se razviti kao dio Carneyjevog kompleksa - hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde, fibroadenom dojke, tumor testisa, tumor hipofize sa hipopituitarizmom ili akromegalijom. Izolovani miksom je skoro uvek usamljen i raste iz atrijalnog septuma. Miksom s genetski determiniranim kompleksom uvijek je višestruk i ponavlja se nakon hirurškog uklanjanja. Izolovani miksom dostiže 8 cm u prečniku. Kod manjih veličina, prolapsira u lijevoj komori, može imitirati kliniku sfernog tromba, simptomi opstrukcije mitralnog otvora nastaju iznenada kada pacijent promijeni položaj. Manje pokretljiv miksom prekriva otvor mitralne valvule i stvara auskultatornu sliku stenoze mitralne valvule. Miksom može postati obrastao krvnim ugrušcima i poslužiti kao izvor embolijskog sindroma. Miksom karakteriše hipertermija, gubitak težine (kod MS je moguć samo u terminalnoj fazi cirkulatornog zatajenja), artralgija, hipergamaglobulinemija, povećana ESR (groznica, artralgija, povećana ESR, ako se javljaju kod pacijenata sa mitralnom stenozom, onda samo tokom egzacerbacija reumatizma), Raynaudov sindrom, leukocitoza (ove manifestacije su atipične za reumatski MS i sumnjive su za IE). Prilikom pregleda pacijenta odlučujući su rezultati transezofagealne ehokardiografije, koja određuje pokretljivost, veličinu i prirodu površine. Ovi podaci se mogu razjasniti izvođenjem MR. Svrsishodnost razjašnjavanja prirode površine miksoma je velika, jer će se procijeniti rizik od embolije u vrijeme operacije. Miksom (višestruki) pronađen kod mladog pacijenta uvijek zahtijeva pregled njegovih direktnih srodnika. Liječenje je samo hirurško.

Dijastolički šumovi na vrhu, nisu uzrokovani MS. Kod teške mitralne insuficijencije na vrhu može se čuti dijastolni šum zbog relativnog MS-a, tj. površina mitralnog otvora je toliko mala u odnosu na zapreminu LV da njihovo odstupanje u dijastoli stvara buku - Coombsovu buku. Opisanu situaciju karakterizira naglo povećanje veličine lijeve komore, što se ne događa kod izolirane stenoze MV, a kod kombinirane stenoze MV stepen povećanja LV u početnim fazama ne dostiže takve veličine.

Kod aortne insuficijencije čuje se mezodijastolni šum na vrhu (sa protodijastolnim šumom kod MS).Mezodijastolni šum se javlja kod pacijenata sa jasno izraženim simptomima aortne insuficijencije, koji se ne mogu pomiješati sa simptomima mitralne stenoze. Šum kod aortne insuficijencije na vrhu srca - Flingov šum.

Važna karakteristika koja razlikuje oba šuma od dijastoličkog šuma stenoze mitralne valvule je odsustvo tona otvaranja mitralne valvule.

Znatno teža situacija nastaje kod pregleda pacijenata koji pate od defekta atrijalne septalne pregrade.U pravilu slučajno urađen rendgenski snimak grudnog koša u adolescenciji otkriva povećanje drugog luka lijeve konture (plućnog trupa) i lukova desne strane. kontura. Zbog šanta lijevo-desno dolazi do preopterećenja desne pretkomora, što dovodi do turbulentnog protoka krvi kroz trikuspidalni zalistak; auskultacijom srca otkriva se dijastolički šum duž lijevog ruba sternuma u bazi ksifoidnog nastavka. Podaci funkcionalnog pregleda ne dozvoljavaju donošenje konačne odluke. Transezofagealna ehokardiografija i Dopler ehokardiografija pojašnjavaju dijagnozu.

Liječenje stenoze mitralne valvule

Bolesnike s blagim simptomima treba liječiti konzervativno, ali definitivni tretman za mitralnu stenozu je balon valvuloplastika, mitralna valvotomija ili zamjena mitralne valvule (protetika).

Konzervativna terapija

Sastoji se u imenovanju antikoagulansa za smanjenje rizika od sistemske embolije; kombinacije digoksina, β-blokatora ili antagonista kalcija koji snižavaju rad srca, koji kontroliraju brzinu ventrikularnih kontrakcija tijekom atrijalne fibrilacije; diuretike za kontrolu kongestije pluća i antibiotike za prevenciju infektivnog endokarditisa.

Prognoza stenoze mitralne valvule

Ako nema kirurške korekcije, prognoza je nepovoljna, iako je moguć dug (do 20 godina) asimptomatski tok.

Mitralna stenoza je srčana mana u kojoj se lijevi atrioventrikularni otvor sužava, čime se poremeti funkcija mišića. U početnim fazama, kvar ne uzrokuje neugodnosti pacijentu, ali kasnije može dovesti do ozbiljnih komplikacija.

Karakteristike bolesti

Najčešće se mitralna stenoza nalazi kod žena od 40-60 godina. Kod djece je urođeni oblik defekta izuzetno rijedak: oko 0,2% svih mana. Simptomi su isti za sve uzraste.

Često bolest ne uzrokuje nelagodu pacijentu, međutim, moguće je zatrudnjeti samo ako je otvor mitralne valvule veći od 1,6 cm 2. U suprotnom, pacijentkinji je prikazan prekid trudnoće.

Sada razgovarajmo o tome koje su vrste i stupnjevi stenoze mitralne valvule.

Sljedeći video će vam detaljno reći o karakteristikama mitralne stenoze:

Oblici i stepeni

Mitralna stenoza se razlikuje po anatomskom obliku zahvaćene valvule, stepenu i stadiju. Forma može biti:

1. u obliku petlje (liječnici to zovu "petlja za jaknu";
2. u obliku lijevka ("riblja usta");
3. u obliku dvostrukog suženja;

U doktorskoj praksi razlikuju se 4 stepena bolesti u zavisnosti od područja suženja atrioventrikularnog otvora:

• Prvi ili beznačajni, kada je površina manja od 3 cm 2.
• Drugi ili umjereni, kada se površina kreće od 2,3-2,9 cm 2.
• Treća, ili izražena, površina varira između 1,7-2,2 cm 2.
• Četvrto, kritično. Rupa se sužava na 1-1,6 cm2.

Postoji nekoliko klasifikacija defekta po fazama, međutim, u Rusiji je najpopularnija bila prema A. N. Bakulevu, koji deli defekt u 5 faza:

• Potpuna kompenzacija cirkulacije krvi. Nema simptoma, bolest se otkriva tokom studije. Mitralni otvor je površine 3-4 cm 2.
• Relativno zatajenje cirkulacije. Simptomi su blagi, pacijent se žali na kratak dah, hipertenziju, blago povišen venski pritisak. Mitralni otvor je 2 cm 2, a lijevi atrij se povećava do 5 cm.
• Teška insuficijencija. Simptomi su izraženi, veličina srca i jetre se značajno povećava. Mitralni otvor je 1-1,5 cm 2, a lijevi atrijum je > 5 cm.
• Oštro izražena insuficijencija sa stagnacijom u velikom krugu. Izražava se snažnim povećanjem jetre i srca, visokim venskim pritiskom i drugim znacima. Mitralni otvor se sužava, postaje manji od 1 cm 2, lijevi atrij postaje još veći.
• Peta faza odgovara trećoj, terminalnoj, fazi insuficijencije prema klasifikaciji V. Kh. Vasilenka. Srce i jetra su značajno uvećani, pojavljuju se ascites i edem. Mitralni otvor se opasno sužava, a lijevi atrijum se povećava.

Dijagram mitralne stenoze

Uzroci

Najčešći uzrok mitralne stenoze je reumatska groznica. Kod djece se kvar pojavljuje zbog urođenih patologija. Ostali uzroci bolesti uključuju:

• krvava odjeća;
• izrasline koje djelomično sužavaju mitralni otvor;
• autoimune bolesti;

Rijetko, vanjski faktori, poput nekontrolisanog uzimanja lijekova, mogu utjecati na pojavu stenoze. Pogledajmo sada glavne znakove i simptome stenoze mitralne valvule.

Simptomi

Simptomi mitralne stenoze se ne manifestiraju u prvoj fazi. Kako bolest napreduje, pacijenti navode:

1. kratak dah, koji se u kasnijim fazama javlja čak i u mirovanju;
2. kašalj s mrljama krvi;
3. tahikardija;
4. srčana astma;
5. bol u predelu srca;
6. cijanoza usana, vrha nosa;
7. mitralno rumenilo;
8. srčana grba (izbočina na lijevoj strani grudne kosti);

Znakovi patologije zavise od stadijuma i stepena bolesti. Dakle, može se uočiti kompresija povratnog živca, angina pektoris, hepatomegalija, periferni edem, vodenica šupljina. Često pacijenti pate od bronhopneumonije i lobarne pneumonije.

Sada razmotrite metode za dijagnosticiranje mitralne stenoze.

Sljedeći video će vam reći više o simptomima stenoze mitralne valvule:

Dijagnostika

Primarna dijagnoza se sastoji u prikupljanju anamneze tegoba i palpaciji koja otkriva presistoličko drhtanje. Ovo i auskultacija pomažu u otkrivanju mitralne stenoze kod više od polovine pacijenata.

Auskultacijom se obično otkriva slabljenje I tona na vrhu i sistolni šum iza I tona, koji je opadajući ili konstantan. Lokalizacija slušanja ove buke proteže se do pazuha i rijetko u subskapularni prostor, ponekad se može izvesti i prema prsnoj kosti. Jačina buke može biti različita, na primjer, ako je jaka, ona je tiha.

Nakon postavljanja preliminarne dijagnoze, ljekar propisuje:

• Fonokardiografija, koja vam omogućava da pratite kako se otkriveni šum odnosi na fazu srčanog ciklusa.
• EKG koji otkriva hipertrofiju srca, smetnje u njegovom ritmu, blokadu Hisovog snopa u predjelu desne noge.
• EchoGC, otkriva područje mitralnog otvora, povećanje veličine lijevog atrija. Transezofagealna ehokardiografija pomaže da se isključi vegetacija i kalcifikacija zalistaka, da se identifikuju krvni ugrušci.
• Rendgen je neophodan za otkrivanje ispupčenja plućne arterije, atrija i ventrikula, proširenih senki vena i drugih znakova bolesti.
• Sondiranje srčanih šupljina, koje se rijetko koristi, pomaže da se otkrije porast pritiska u desnim srčanim odjeljcima.

Ako se pacijent naknadno uputi na zamjenu zalistaka, morat će se podvrgnuti lijevoj ventrikulografiji, atriografiji i koronarografiji. Moguće su i dodatne konsultacije sa specijalistima, poput liječnika opće prakse ili reumatologa.

Stenoza mitralne valvule uključuje liječenje, o čijim metodama ćemo govoriti kasnije.

Tretman

Glavno liječenje mitralne stenoze je kirurško, jer druge mjere samo pomažu u stabilizaciji stanja pacijenta.

Operacija nije potrebna za prvu i petu fazu. U prvom slučaju to nije potrebno, jer bolest ne ometa pacijenta, au drugom slučaju može biti opasna po život.

Terapeutski

Ova tehnika se zasniva na praćenju stanja pacijenta. Budući da se bolest može razviti, pacijent treba da se podvrgne kompletnom pregledu i konsultaciji sa kardiohirurgom svakih 6 mjeseci. Također, pacijentima se pokazuje minimalan stres na srce, uključujući izbjegavanje stresa, ishranu sa niskim sadržajem holesterola.

Medicinski

Terapija lijekovima usmjerena je na prevenciju uzroka stenoze. Pacijentu se propisuje:

• Antibiotici za prevenciju infektivnog endokarditisa.
• Diuretici i srčani glikozidi za ublažavanje zatajenja srca.
• Beta blokator za uklanjanje aritmija.

Ako je pacijent imao tromboemboliju, propisuju mu se antiagregacijski lijekovi i heparin subkutano.

Operacija

Ako je srce teško oštećeno, tada se pacijentima propisuje njegova protetika biološkim ili umjetnim protezama ili otvorenom mitralnom komisurotomijom. Posljednja operacija je da se seciraju komisure i subvalvularne adhezije, u ovom trenutku pacijent se spaja na umjetnu cirkulaciju.

Za mlade pacijente posebno je važno štedljivo izvođenje ove operacije, koja se naziva otvorena mitralna komisurotomija. Mitralni otvor se tokom operacije širi prstom ili instrumentima odvajanjem adhezija.

Ponekad se pacijentima propisuje perkutana balon dilatacija. Operacija se izvodi pod rendgenom ili ultrazvukom. U otvor mitralne valvule se ubacuje balon, koji se naduvava, čime se odvajaju listići i eliminiše stenoza.

Prevencija bolesti

Preventivne mjere se svode na liječenje i prevenciju recidiva reumatizma, žarišnu rehabilitaciju streptokoka. Pacijente treba pratiti kardiolog i reumatolog svakih 6-12 mjeseci kako bi se isključila progresija mitralne stenoze.

Biće korisno poštovati principe zdravog načina života. Umjerena i pravilna prehrana pomoći će poboljšanju imunoloških sposobnosti organizma, stanju srčanog mišića.

Mitralna stenoza i mitralna insuficijencija

Prema statistikama, javlja se rjeđe od mitralne stenoze. Omjer ovih patologija kod odraslih je otprilike 1:10. Prema istraživanju Yonasha, sprovedenom 1960. godine, odnos je dostigao 1:20. Djeca pate od mitralne stenoze češće nego odrasli.

Studije mitralne regurgitacije kod pacijenata koji su bili podvrgnuti komisurotomiji su pokazali da se defekt javlja u približno 35% slučajeva. Pogledajmo moguće komplikacije mitralne stenoze.

Komplikacije

Ako se mitralna stenoza ne liječi ili kasno dijagnosticira, bolest može dovesti do:

• . Kod ove bolesti srce ne može normalno pumpati krv.
• Proširenje srčanog mišića. Stanje se razvija zbog činjenice da je kod mitralne stenoze lijevi atrij prepun krvi. Vremenom to dovodi do prelivanja i pravih kancelarija.
• Atrijalna fibrilacija. Zbog bolesti, srce se haotično steže.
• formiranje tromba. Fibrilacija dovodi do stvaranja krvnih ugrušaka u desnom atrijumu.
• Plućni edem, kada se plazma nakuplja u alveolama.

Pošto mitralna stenoza utiče na hemodinamiku, krv ne teče u organe u normalnom obimu, što može uticati na njihov rad.

Sljedeći video će vam reći više o hemodinamici kod mitralne stenoze:

Prognoza

Mitralna stenoza ima tendenciju da napreduje, tako da je petogodišnja stopa preživljavanja 50%. Ako je pacijent podvrgnut operaciji, tada se postotak petogodišnjeg preživljavanja povećava na 90-95%. Vjerovatnoća razvoja postoperativne stenoze je 30%, pa pacijente treba stalno pratiti kardiohirurg.

9849 0

Pregled

Palpacija. Apeksni otkucaji kod mitralne stenoze su najčešće normalni ili smanjeni, što odražava normalnu funkciju LV. U položaju na lijevoj strani može se odrediti dijastoličko drhtanje. S razvojem plućne hipertenzije, srčani impuls se otkriva duž desne granice sternuma.

Auskultacija. Postoje auskultatorni znaci karakteristični za mitralnu stenozu:

• pojačan (pljeskanje) I ton, čiji se intenzitet smanjuje kako stenoza napreduje;
• ton otvaranja mitralne valvule (nestaje sa kalcifikacija zaliska);
• dijastolni šum sa maksimumom na vrhu (mezodijastolni, presistolni, pandiastolni), koji se mora čuti u položaju na lijevoj strani.

S razvojem teške dekompenzacije srčane insuficijencije, dacies mitralis (plavičasto-ružičasto rumenilo na obrazima zbog smanjenja ejekcione frakcije, sistemska vazokonstrikcija i zatajenje srca desne komore), epigastrična pulsacija i znaci zatajenja desnog ventrikula (edem u noge, uvećana jetra, oticanje vratnih vena itd.) .)

Laboratorijsko istraživanje

Podaci iz laboratorijskih studija su nespecifični.

Instrumentalna istraživanja

Elektrokardiografija. Postoji nekoliko znakova karakterističnih za mitralnu stenozu:

• pojava P-mitrale (široka, sa zarezom P talasa u drugom standardnom odvodu);
• devijacija električne ose srca udesno, posebno kod razvoja plućne hipertenzije;
• hipertrofija miokarda desne (sa izolovanom mitralnom stenozom) i lijeve (u kombinaciji s mitralnom insuficijencijom) ventrikula.

Rendgen grudnog koša. Otkrivaju povećanje sjene LA, stražnji pomak jednjaka (na lateralnoj slici s kontrastom barija). Metoda se smatrala "zlatnim standardom" za dijagnozu mitralne stenoze prije pojave ehokardiografije, ali se trenutno ne koristi. Senka LV kod izolovane mitralne stenoze se ne menja; u kombinaciji s mitralnom insuficijencijom i progresijom defekta, kao iu prisutnosti plućne hipertenzije, deblo plućne arterije je prošireno, a struk srca je zaglađen.

ehokardiografija

Za dijagnosticiranje mitralne stenoze radi se dvodimenzionalna, dopler, stres i transezofagealna ehokardiografija.

• Dvodimenzionalna ehokardiografija. To je metoda izbora za dijagnosticiranje mitralne stenoze. Omogućava procjenu pokretljivosti listića, ozbiljnosti komisurne adhezije, fibroze i kalcifikacije, prisutnosti subvalvularnih adhezija (sl. 1 i 2). EchoCG podaci su izuzetno važni za kasniji izbor vremena i vrste hirurškog tretmana.
• Dopler ehokardiografija. Ozbiljnost stenoze se procjenjuje korištenjem Doppler studije. Prosječni gradijent transmitralnog tlaka i površina mitralne valvule mogu se prilično precizno odrediti tehnikom konstantnih valova (slika 3). Od velikog značaja je procjena stepena plućne hipertenzije, kao i istovremene mitralne i aortne regurgitacije.
• Stres ehokardiografija . Dodatne informacije se mogu dobiti pomoću ovog stres testa prilikom registracije transmitralnog i trikuspidalnog krvotoka. Sa područjem mitralnog zaliska<1,5 см² и градиенте давления >50 mmHg (nakon vježbanja) treba razmotriti izvođenje balon mitralne valvuloplastike.
• Transezofagealna ehokardiografija. Spontani eho kontrast tokom studije je nezavisan faktor rizika za embolijske komplikacije kod pacijenata sa mitralnom stenozom. Ova metoda omogućava da se razjasni pitanje prisutnosti ili odsustva LA tromba, da se odredi stupanj mitralne regurgitacije u planiranoj balonskoj mitralnoj valvuloplastici. Osim toga, omogućuje vam preciznu procjenu stanja valvularnog aparata, ozbiljnosti promjena u subvalvularnim strukturama i vjerojatnosti restenoze.

Rice. 1. Mitralna stenoza: jednosmjerno dijastoličko kretanje klapni mitralnog zaliska; u položaju sa četiri komore, skraćivanje zadnjeg krila mitralne valvule, rubno zadebljanje oba krila, kupolasto otklon prednjeg krila mitralne valvule (pacijent S., 52 godine; M-modalna studija)

Rice. 2. Mitralna stenoza: parasternalna kratka osa LV na nivou mitralne valvule, dijastola; planimetrijsko mjerenje područja otvora mitralne valvule (pacijent P., 54 godine; A1 - područje mitralnog otvora)

Rice. 3. Povezani mitralni defekt sa dominacijom stenoze: pulsna doplerska studija transmitralnog krvotoka na mitralnom zalistku iz apikalne četverokomorne pozicije; vršni gradijent pritiska preko mitralne valvule 10,8 mm Hg, srednji gradijent pritiska 5,0 mm Hg. (pacijent T., 43 godine).

Kateterizacija srca i velikih krvnih sudova. Ova studija se provodi u slučajevima kada je planirana hirurška intervencija, a podaci neinvazivnih testova ne daju jednoznačan rezultat. Direktno merenje pritiska LA i LV zahteva transseptalnu kateterizaciju, što je praćeno neopravdanim rizikom. Indirektna metoda za mjerenje pritiska u LA je određivanje klinastog pritiska u plućnoj arteriji.

Diferencijalna dijagnoza

Uz pažljiv pregled, dijagnoza mitralne stenoze obično nije upitna. Diferencijalni dijagnostički znaci mitralne stenoze i drugih srčanih mana otkrivenih tokom fizikalnog pregleda prikazani su u tabeli. jedan.

Mitralna stenoza se također razlikuje od sljedećih bolesti:

• myxoma LP;
• drugi valvularni defekti (mitralna insuficijencija, stenoza trikuspidalnog zalistka);
• ASD;
• stenoza plućnih vena;
• kongenitalna mitralna stenoza.

Tabela 1

Diferencijalna dijagnoza bolesti srca na osnovu fizičkog pregleda

Vice	Buka	I ton	II ton	Drugi znakovi	Dijagnostički uzorci
aortna stenoza mitralna stenoza Aortna insuficijencija Mitralna insuficijencija Prolaps mitralnog zaliska	Srednji ili kasni sistolni; sa teškim stenoza može biti tih ili odsutan dijastolni, sa predsistolnim pojačanjem Duva, dijastolni Holo-sistolni srednje- ili kasni sistolni	Nije promijenjeno Glasno, "pljeskanje" Oslabljena Oslabljena Nije promijenjeno	Paradoksalno podijeliti Nije promijenjeno Nije promijenjeno nije promijenjen ili podijeliti Nije promijenjeno	Puls na pospanom arterije su usporile i oslabljen; svibanj biti III i IV ton Otvaranje klika mitralni zalistak Visok pulsni krvni pritisak, sistolni krvni pritisak Možda III ton; puls na karotidnim arterijama nije promijenjen Srednji sistolni kliknite	Nakon odrade Valsalva manevri buka postaje tiho Buka intenzivira nakon kratke fizičke aktivnosti Buka intenzivira at čučnjevi Buka intenzivira nakon testa Valsalva Buka intenzivira trudna stojeći

Kao što znate, razvija se stenoza lijevog atrioventrikularnog otvora hipertrofija i dilatacija lijevog atrija i desne komore(Slika 9.1, a). Uz očuvan sinusni ritam (Sl. 9.1, b), na EKG-u se može uočiti blagi porast amplitude i trajanja zubaca P I, aVL, V 56 i njihove bifurkacije (P-mitrale).

U elektrodi V 1 bilježi se povećanje amplitude i trajanja druge negativne faze (lijeva pretkomora) vala. R. Hipertrofija desne komore izražava se odstupanjem električne ose srca udesno, povećanjem amplitude zubaca R u desnim grudima ( V 1 2) i amplitude S u levim grudnim odvodima (V 5 6) iu izgledu u odvodu V 1 kompleksa QRS tip rSR" ili QR.

Takođe postoji povećanje trajanja intervala unutrašnjeg odstupanja u V 1 za više od 0,03 s.

9.1. EKG sa stečenim srčanim manama 289

Rice. 9.1. EKG sa stenozom lijevog atrioventrikularnog otvora (mitralna stenoza):

a - šema promjena intrakardijalne hemodinamike; b - EKG

Često na EKG-u postoje znakovi rotacije srca oko uzdužne ose u smjeru kazaljke na satu u obliku pomaka ulijevo od prelazne zone i pojave u odvodima V 5 _ 6 kompleksa QRS tip RS.

S teškom hipertrofijom desne komore i njenim sistoličkim preopterećenjem, uočava se pomak segmenta RS-T dolje i pojava dvofaznih (-+) ili negativnih T talasa u odvodima III, aVF, V 1 _ 2.

Ako se kod pacijenata sa mitralnom stenozom razvije atrijalna fibrilacija, na EKG-u se bilježi nepravilan ritam, nema P talasa i otkrivaju se česti nepravilni talasi atrijalne fibrilacije čija amplituda obično prelazi 0,5-1,0 mm. (velikotalasni oblik atrijalne fibrilacije), EKG znaci hipertrofije desne komore također perzistiraju.

Zapamtite!

1. Najkarakterističnije elektrokardiografske manifestacije mitralne stenoze sa očuvanim sinusnim ritmom

290 Poglavlje 9. EKG kod nekih srčanih oboljenja i sindroma

Me su znaci hipertrofije desne komore i lijeve pretkomore (P-mitrale).

2. Sa razvojem atrijalne fibrilacije, EKG otkriva znakove hipertrofije desne komore i velikotalasni oblik atrijalne fibrilacije.

9.1.2. Elektrokardiogram za insuficijenciju mitralne valvule (mitralna insuficijencija)

U zavisnosti od težine valvularnog defekta i stepena povećanja pritiska u plućnoj cirkulaciji, kod pacijenata sa insuficijencijom mitralne valvule na EKG-u se mogu otkriti različite promene. Dugo vremena EKG može ostati normalan ako je regurgitacija krvi u lijevu pretkomoru mala i ne dovodi do njenog izraženog preopterećenja. Sa značajnijim defektom mitralne valvule razvijaju se hipertrofija i dilatacija lijevog atrija i lijeve komore(Slika 9.2, a). Istovremeno, na EKG-u, kao i kod mitralne stenoze, otkrivaju se gore opisani znakovi hipertrofije lijevog atrija: povećanje amplitude i trajanja i bifurkacija zuba R u odvodima I, aVL, V 5 _ 6 (P-mitrale), kao i povećanje amplitude i trajanja 2. negativne (lijeve atrijalne) faze talasa R u odvodu V 1 (slika 9.2, b).

Za razliku od slučajeva stenoze lijevog atrioventrikularnog otvora kod mitralne insuficijencije, EKG otkriva znakove hipertrofije ne desne, već lijeve komore: povećanje amplitude R u lijevom grudnom odvodu (V 5 6) i amplitudu zubaca S u desnim grudnim odvodima (V 1-2), znaci okretanja srca u suprotnom smeru kazaljke na satu (složeno qR u odvodima V 5 _ 6 i pomeranje prelazne zone udesno), devijacija električne ose srca ulevo.

Takođe postoji povećanje trajanja intervala unutrašnje devijacije u odvodima V 5 _ 6 više od 0,05 s. Pomak segmenta se određuje mnogo rjeđe. RS-T ispod izolinije u odvodima V 5 _ 6, I, aVL. To je zbog relativno niskog stepena hipertrofije lijeve komore, koja ne doživljava sistoličko, već volumetrijsko (dijastoličko) preopterećenje kod mitralne insuficijencije.

Samo u relativno rijetkim slučajevima, sa značajnim valvularnim defektom i teškom hipertenzijom plućne cirkulacije, ove promjene mogu biti praćene znacima hipertrofija desne komore(Sl. 9.2, c). EKG otkriva

9.1. EKG za stečene srčane mane 291

Rice. 9.2. EKG sa insuficijencijom mitralnog zaliska: a, b- šema promjene intrakardijalne hemodinamike i EKG-a s hipertrofijom lijevog atrija i lijeve komore (najčešći tip defekta); c, d - šema promjena intrakardijalne hemodinamike i EKG-a kod rjeđe varijante defekta (hipertrofija lijevog atrija i kombinovana hipertrofija obje komore)

P-mitrala, kao i kombinovana hipertrofija obe komore, obično sa dominacijom hipertrofije leve komore. U tim slučajevima, na pozadini opisanih elektrokardiografskih znakova hipertrofije lijeve komore, talas se povećava u odvodu V 1 R, kompleks QRS poprima oblik rSR", a u levim grudnim odvodima (V 5 _ 6) S talas se produbljuje (slika 9.2, d).

292 Poglavlje 9. EKG kod nekih srčanih oboljenja i sindroma

Zapamtite!

1. Sa umjerenom insuficijencijom mitralnog zaliska
EKG otkriva znakove hipertrofije lijevog atrija i le
stomak.

2. Sa izraženim defektom i hipertenzijom malog kruga na
EKG kod pacijenata sa mitralnom regurgitacijom može biti prisutan
identificirati znakove hipertrofije lijevog atrija i kombinirati
kupaonska hipertrofija obje komore.

9.1.3. Elektrokardiogram sa kombinovanim
mitralna bolest srca

Kombinacija stenoze lijevog atrioventrikularnog otvora i insuficijencije mitralne valvule u kliničkoj praksi mnogo je češća od izolirane mitralne srčane bolesti. EKG može pokazati znakove hipertrofija lijevog atrija (P-mitrale) i kombinirana hipertrofija obje komore.

U zavisnosti od dominacije stenoze ili insuficijencije, znaci hipertrofije desne, odnosno lijeve komore jasnije se pojavljuju na EKG-u (slika 9.3).

Bez obzira na prevlast jednog ili drugog tipa defekta, sa očuvanim sinusnim ritmom na EKG-u, u pravilu se nalaze znakovi hipertrofije lijevog atrija (P-mitrale).

Zapamtite!

1. Kod kombinovane mitralne bolesti srca, EKG otkriva
postoje znakovi hipertrofije lijevog atrija i kombinirano
noah hipertrofija obje komore.

2. Sa dominacijom stenoze lijevog atrioventrikularnog
verzije na EKG-u, znaci hipertrofije desnog
pit.

3. Uz dominaciju mitralne insuficijencije na EKG-u, vi
su pretežno znaci hipertrofije lijeve komore
kćer.

jedan). "Mitralni" P talas - više od 0,12 s, dvogrbe u odvodima I, II, aVL, V 5 , V 6 . 2). Duboka negativna faza u elektrodi V 1 . 3). Kod plućne hipertenzije - devijacija električne ose srca udesno i znaci hipertrofije desne komore (kompleksi tipa R, Rs, qR u desnim grudnim odvodima i kompleksi RS, rS tipa u lijevom grudnom odvodu).

Znaci hipertrofije desne komore EKG: visoki talas R u desnim grudima vodi i duboko S in lijevi grudni odvodi (odnos R:S više od 1 u odvodu V1); devijacija električne ose srca udesno, smanjenje ST segmenta; negativan zubac T in desni grudni odvodi.

1. devijacija električne ose srca udesno u kombinaciji sa depresijom ST segmenta i promjenom T talasa u II, III, avF u obliku dvofaznog (+ -) ili negativnosti

2. U desnim grudnim odvodima povećava se R talas (R/S je veći od 1,0), au levim grudnim odvodima raste S talas (R/S je manji od 1.0)

ISPITNA ULAZNICA br. 4

1. Manifestacije egzacerbacije hronične koronarne bolesti srca.

Egzacerbacija koronarne arterijske bolesti manifestuje se kao angina pektoris. Klinika: sindrom bola - retrosternalni bol koji se javlja tokom vežbanja, stresa, uzimanja teške hrane, traje 1-15 minuta, kompresivnog, pritiskajućeg karaktera, zrače u levu ruku, donju vilicu; prateći simptomi - mučnina, povraćanje, znojenje, kratak dah, umor, tahikardija, povišen krvni pritisak. Primjećuju bljedilo, nepokretnost. Laboratorijski podaci: EKG - depresija ST segmenta, pojava ST depresije sa otkucajima srca većim od 120, ventrikularna tahikardija. Infarkt miokarda: bol koji traje duže od 15-20 minuta, ne ublažava nitroglicerin, otežano disanje (do plućnog edema), znojenje, mučnina, bol u trbuhu, vrtoglavica, epizode gubitka svijesti, nagli pad krvnog tlaka, aritmije , Smanjenje otkucaja srca na 30-40 EKG znaci: pojava novih Q zubaca širine preko 30 ms i dubine veće od 2 mm, potpuna blokada bloka lijeve grane snopa. Serumski markeri: CPK (MB-CPK), LDH, mioglobin, troponini.

2. Stigme alkoholizma kod ciroze jetre.

Facies alkoholika - natečeno lice, proširena venska mreža na koži lica, parotitis, injekcija krvnih sudova bjeloočnice i konjuktive; teleangiektazija, spider vene, ginekomastija, palmarni eritem. Dupuytrenova kontraktura, crveni nos.

3. Liječenje insulin-zavisnog dijabetes melitusa.

Dijeta sa ograničenom količinom masti. Hipoglikemijski lijekovi (povećavaju osjetljivost tkiva na inzulin: maninil, glurinorm). Dijabetes je potrebno kompenzirati: normalna glikemija u toku dana, eliminacija glukluzurije, normalizacija lipida u krvi. Dijeta. Izokaloričan, 4-5 puta, striktno raspoređen unos ugljenih hidrata, isključivanje lako svarljivih ugljenih hidrata, dovoljno vlakana, 40-50% biljnih masti 60% ugljenih hidrata-24% masti-16% proteina., vitamini A, C, B1, B2 , PP . Zamjene za šećer - sorbitol, ksilitol, aspartam. + Fitoterapija: grašak, pasulj, arfazetin. Fizička aktivnost je kontraindicirana kod retinopatije, nefropatije. Sredstva za smanjenje šećera - sulfanilamid. Povećavaju broj tkivnih inzulinskih receptora, povećavaju osjetljivost na endogeni inzulin, stimulišu aktivnost samih β-ćelija i inhibiraju α-ćelije. 1 generacija. Klorpropamid, butamid, ciklamid - ne više od 2 g / dan, 2. generacija. Glibenklamid, glipizid 5-20 mg / dan. Bigvanidi. Glibutid, metformin. 2-3 tablete dnevno po 0,5 g. Deluju ekstrapankreasno, potenciraju efekat na nivou receptora, povećavaju permeabilnost za glukozu, pojačavaju anaerobnu glikolizu, povećavaju njenu iskorišćenost u mišićima, smanjuju apsorpciju glukoze u crevima, smanjuju glukoneogeneza, povećanje glikogena, aktiviranje lipolize.

4. Klinički i laboratorijski znaci aktivnosti nefritisa.

Oligurija, proteinurija, bubrežna hematurija, arterijska hipertenzija (dijastolička), edem. Grčevi mišića, bubrežna eklampsija, akutno zatajenje bubrega, mučnina, povraćanje.

5. EKG znaci kod atrioventrikularne blokade.

I stepen: produženje intervala P-R (P-Q) više od 200 ms zbog sporog provođenja impulsa kroz AV konekciju. Uzroci AV blokade 1. stepena: povećanje tonusa parasimpatičkog nervnog sistema, upotreba lekova (srčani glikozidi, β-blokatori, verapamil, diltiazem), lezije provodnog sistema (fibroza, miokarditis).

II stepen: 1. tip (Mobitz I,) karakterizira periodična publikacija Wenckebach - produžavanje intervala P-R od srčanog ciklusa do ciklusa do prestanka provođenja impulsa do ventrikula i gubitka kompleksa QRS. Razlozi su isti. 2. tip (Mobitz II) karakteriše nagli gubitak kompleksa QRS bez prethodnog produžavanja intervala P-R. Blokada se obično javlja ispod AV spoja. Uzroci - infarkt miokarda donjeg zida leve komore, fibroza provodnog sistema srca (bolest Leva), hirurške intervencije na srcu. Obično ima tendenciju napredovanja do AV bloka 3. stepena.

Tretman: nedostatak provođenja impulsa do ventrikula. Ritam se postavlja iz centara automatizma najnižeg reda - ventrikula. Učestalost kontrakcija ventrikula je obično 35-50 u minuti. Moguća vrtoglavica i nesvjestica kao posljedica pogoršanja cerebralne cirkulacije (napadi Morgagni-Adams-Stokes).

Blokada 1. stepena prema EKG-u u vidu produženja intervala PQ do 0,21 s ili više. U ovom slučaju, atrijalni impulsi stižu do ventrikula, ritam ostaje ispravan. Atrioventrikularna blokada II stepena karakterizira gubitak pojedinačnih ventrikularnih kompleksa zbog činjenice da se impuls iz atrija ne vodi u komore. Postoje 2 tipa ove blokade: tip I - Wenckebach tip, Mobitz tip I, karakterizirano progresivnim produžavanjem intervala PQ's serija od 3-4 ciklusa. Istovremeno, interval PQ može produžiti sa normalnih 0,18 s na 0,21 s u sljedećem ciklusu, a zatim na 0,27 s, dok se sljedeći impuls ne provodi do ventrikula i njihova kontrakcija pada. Takvo povećanje intervala PQ prije prolapsa ventrikularnog kompleksa može biti redovno (Wenckebachove menstruacije). Sa atrioventrikularnom blokadom tipa II - Mobitz tip II produženje intervala PQ prije gubitka ventrikularnog kompleksa se ne opaža, a gubitak može biti i redovan i nepravilan. Ako je atrioventrikularni blok snimljen sa provođenjem 2"L, tada je nemoguće pripisati jednom ili drugom tipu.

Atrioventrikularna blokada III stepena (potpuna atrioventrikularna blokada) karakteriše se time što se atrijalni impulsi ne provode, a aktivnost komora se održava ritmom koji proizlazi iz provodnog sistema. Atrijumi i ventrikuli su pobuđeni u isto vrijeme u ritmu nezavisnom jedan od drugog. EKG pokazuje zube R u pravilnim intervalima i nezavisno od njih, kompleksi QRST(obično se ređe javlja) u pravom ritmu.

6. Plućna hipertenzija. Razlozi. Klinika. Instrumentalne metode istraživanja.

Povećanje srednjeg krvnog pritiska u plućnoj arteriji više od 20 mm Hg. Art. u mirovanju i više od 30 mm Hg. Art. pod opterećenjem. Uzroci: Defekti mitralne valvule, insuficijencija lijeve komore, miksom lijevog atrija, kompresija plućnih vena, otvoreni duktus arteriosus, kronična alveolarna hipoksija (kronične plućne bolesti, boravak u gorju), plućni emfizem, kronične destruktivne bolesti pluća. Kada uzrok nije jasan, primarna plućna hipertenzija. Klinika: otežano disanje (prisutno u mirovanju, pogoršava se malim fizičkim naporom, perzistira u sjedećem položaju), umor, suh (neproduktivan) kašalj, bol u grudima (zbog proširenja trupa plućne arterije i ishemije miokarda desne komore), edem na nogama, bol u desnom hipohondriju (zbog povećanja jetre), pojava promuklosti kod pacijenata s plućnom hipertenzijom zbog kompresije povratnog laringealnog živca proširenim trupom plućne arterije, sinkopa tijekom fizičkog napora, tk. Desna komora nije u stanju da poveća minutni volumen srca na adekvatan način prema potrebama koje su povećane tokom vježbanja. Pregled: cijanoza (periferna vazodilatacija kao rezultat hiperkapnije, ruke pacijenata su obično tople). Pulsacije: u epigastričnoj regiji - hipertrofirana desna komora, u II interkostalnom prostoru lijevo od sternuma - stablo plućne arterije. Oticanje vratnih vena i pri udisanju i pri izdisaju. Periferni edem i hepatomegalija. Auskultacija: sistolni "klik" i akcenat drugog tona nad plućnom arterijom, fiksno cijepanje drugog tona, sistolni ejekcioni šum u 11. interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti, meki dijastolni šum insuficijencije plućne valvule, šum u sistolnom projekcija trikuspidalnog zaliska. Rendgen: proširenje trupa plućne arterije i korijena pluća, proširenje desne silazne grane plućne arterije više od 16-20 mm. EKG: P-pulmonale(visoki zubac R u odvodima II, III, aVF, Vi), devijacija električne ose srca udesno, znaci hipertrofije desne komore (visoki zubi R u odvodima Vi-z i dubokim zubima S u odvodima Vs-e) "znakovi blokade desne noge snopa Foxa. EhoCG: dilatacija desnog i lijevog pankreasa, zadebljanje zida pankreasa (više od 5-6 mm). Kateterizacija srca: povišen pritisak u plućnoj arteriji, pritisak u plućnoj arteriji je nizak ili normalan.