Naučna recenzija. medicinske nauke

Ultrazvučna dijagnostika akutne venske tromboze

Akutna venska tromboza sistema donje šuplje vene dijeli se na embologenu (plutajuću ili neokluzivnu) i okluzivnu. Neokluzivna tromboza je izvor plućne embolije. Sistem gornje šuplje vene daje samo 0,4% plućne embolije, desni delovi srca - 10,4%, dok je donja šuplja vena glavni izvor ove strašne komplikacije (84,5%).

Doživotna dijagnoza akutne venske tromboze može se postaviti samo kod 19,2% pacijenata koji su umrli od plućne embolije. Podaci drugih autora ukazuju da je učestalost tačne dijagnoze venske tromboze prije razvoja fatalne plućne embolije niska i kreće se od 12,2 do 25%.

Postoperativna venska tromboza je veoma ozbiljan problem. Prema B.C. Savelieva, postoperativna venska tromboza nastaje nakon općih kirurških intervencija u prosjeku kod 29% pacijenata, u 19% slučajeva nakon ginekoloških intervencija i u 38% slučajeva nakon transcistične adenomektomije. U traumatologiji i ortopediji ovaj postotak je još veći i dostiže 53-59%. Posebna se uloga pridaje ranoj postoperativnoj dijagnostici akutne venske tromboze. Stoga, svi pacijenti koji predstavljaju određeni rizik u smislu postoperativne venske tromboze treba da imaju kompletan pregled sistema donje šuplje vene najmanje dva puta: prije i nakon operacije.

U osnovi je važno identificirati kršenje prohodnosti glavnih vena kod pacijenata s arterijskom insuficijencijom donjih ekstremiteta. Ovo je posebno potrebno pacijentu koji se podvrgava operaciji obnavljanja arterijske cirkulacije u ekstremitetu, efikasnost takve hirurške intervencije je smanjena u prisustvu različitih oblika opstrukcije glavnih vena. Stoga bi svi bolesnici s ishemijom ekstremiteta trebali pregledati i arterijske i venske žile.

Uprkos značajnom napretku postignutom posljednjih godina u dijagnostici i liječenju akutne venske tromboze donje šuplje vene i perifernih vena donjih ekstremiteta, interes za ovaj problem ne samo da se ne smanjuje posljednjih godina, već se stalno povećava. I dalje se posebna uloga pridaje pitanjima rane dijagnoze akutne venske tromboze.

Akutna venska tromboza, prema svojoj lokalizaciji, dijeli se na trombozu ili kavalnog segmenta, femoralno-poplitealnog segmenta i trombozu vena noge. Osim toga, trombotično oštećenje može zahvatiti velike i male vene safene.

Proksimalna granica akutne venske tromboze može biti u infrarenalnoj donjoj šupljoj veni, suprarenalnoj, dostići desnu pretkomoru i biti u njenoj šupljini (prikazana je ehokardiografija). Zbog toga se preporučuje da se pregled donje šuplje vene počne od regiona desne pretkomora, a zatim se postepeno spušta do njenog infrarenalnog preseka i mesta gde ilijačne vene ulaze u donju šuplju venu. Treba napomenuti da se najveća pažnja mora posvetiti ne samo pregledu trupa donje šuplje vene, već i vena koje se ulijevaju u nju. Prije svega, oni uključuju bubrežne vene. Tipično, trombotske lezije bubrežnih vena nastaju zbog volumetrijskog formiranja bubrega. Ne treba zaboraviti da uzrok tromboze donje šuplje vene mogu biti vene jajnika ili vene testisa. Teoretski se smatra da ove vene, zbog svog malog prečnika, ne mogu dovesti do plućne embolije, posebno zbog prevalencije tromba u levoj bubrežnoj veni i donjoj šupljoj veni duž leve vene jajnika ili testisa, zbog zakrivljenosti ovo drugo, izgleda kazuistički. Međutim, uvijek se mora nastojati pregledati ove vene, barem njihova usta. U prisustvu trombotske okluzije, ove vene se blago povećavaju, lumen postaje nehomogen i dobro se nalaze u svojim anatomskim regijama.

Ultrazvučnim tripleksnim skeniranjem, venske tromboze se dijele u odnosu na lumen žile na parijetalne, okluzivne i plutajuće trombi.

Ultrazvučni znaci parijetalne tromboze uključuju vizualizaciju tromba uz prisustvo slobodnog protoka krvi u ovom području promijenjenog lumena vene, odsustvo potpunog kolapsa zidova kada se vena kompresuje sondom, prisustvo defekt punjenja kod kolor dopler snimanja i prisustvo spontanog protoka krvi u spektralnoj dopler sonografiji.

Tromboza se smatra okluzivnom, čiji su znaci odsustvo kolapsa zida prilikom kompresije vene senzorom, kao i vizualizacija inkluzija različite ehogenosti u lumenu vene, odsustvo protoka krvi i bojenje vene u spektralni dopler i modovi protoka boja. Ultrazvučni kriterijumi za plutajuće tromba su: vizualizacija tromba kao ehogene strukture koja se nalazi u lumenu vene uz prisustvo slobodnog prostora, oscilatorni pokreti vrha tromba, odsustvo kontakta zidova vene tokom kompresije od strane senzor, prisustvo slobodnog prostora pri izvođenju respiratornih testova, tip omotača krvotoka sa bojom kodiranja protoka, prisustvo spontanog krvotoka u spektralnom dopleru.

Mogućnosti ultrazvučnih tehnologija u dijagnostici propisivanja trombotičnih masa su od stalnog interesa. Identifikacija znakova lebdećih tromba u svim fazama organizacije tromboze može poboljšati efikasnost dijagnoze. Posebno je vrijedna najranija dijagnoza svježe tromboze, koja vam omogućava poduzimanje mjera za ranu prevenciju plućne embolije.

Nakon poređenja ultrazvučnih podataka plutajućih tromba sa rezultatima morfoloških studija, došli smo do sljedećih zaključaka.

Ultrazvučni znaci crvenog tromba su hipoehogena nejasna kontura, anehogeni tromb u apeksu i hipoehoični distalni sa odvojenim ehogenim inkluzijama. Znakovi mješovitog tromba su heterogena struktura tromba s hiperehogenom jasnom konturom. U strukturi tromba u distalnim dijelovima prevladavaju heteroehoične inkluzije, u proksimalnim dijelovima - pretežno hipoehoične inkluzije. Znakovi bijelog tromba su plutajući tromb jasnih kontura, mješovita struktura s prevladavanjem hiperehogenih inkluzija, au kolor dopler protoku bilježe se fragmentarni tokovi kroz trombotične mase.

Akutna venska tromboza je česta i opasna bolest. Prema statističkim podacima, njegova učestalost u opštoj populaciji je oko 160 na 100.000 stanovnika. Tromboza u sistemu donje šuplje vene (IVC) je najčešći i najopasniji tip ovog patološkog procesa i glavni je izvor plućne embolije (84,5%). Sistem gornje šuplje vene daje 0,4-0,7% plućne embolije (PE), desno srce - 10,4%. Udio tromboze vena donjih ekstremiteta čini do 95% slučajeva svih tromboza u IVC sistemu. Dijagnoza akutne venske tromboze in vivo se dijagnosticira kod 19,2% pacijenata. Dugoročno, duboka venska tromboza (DVT) dovodi do formiranja posttromboflebitisne bolesti, koja se manifestuje kroničnom venskom insuficijencijom do razvoja trofičnih ulkusa, što značajno smanjuje sposobnost za rad i kvalitet života pacijenata.

Glavni mehanizmi nastanka intravaskularnog tromba, poznati još od vremena R.Virchowa, su usporavanje krvotoka (staza), hiperkoagulabilnost, povreda zida žila (oštećenje endotela). Akutna venska tromboza se često razvija u pozadini raznih onkoloških bolesti (maligni tumori gastrointestinalnog trakta, ženskog genitalnog područja itd.) zbog činjenice da intoksikacija karcinomom uzrokuje razvoj hiperkoagulabilnih promjena i inhibiciju fibrinolize, kao i zbog do mehaničke kompresije vena tumorom i njegovog klijanja u vaskularni zid. Gojaznost, trudnoća, oralni hormonski kontraceptivi, nasljedne trombofilije (nedostatak antitrombina III, proteina C i S, Leiden mutacija, itd.), sistemske bolesti vezivnog tkiva, hronične gnojne infekcije, alergijske reakcije također se smatraju predisponirajućim faktorima za DVT. Najveći rizik od razvoja DVT su pacijenti starije i senilne dobi i osobe koje boluju od kronične venske insuficijencije donjih ekstremiteta, kao i pacijenti sa infarktom miokarda, dekompenziranom srčanom insuficijencijom, moždanim udarom, ranama i gangrenom donjih ekstremiteta. Posebnu zabrinutost izazivaju traumatološki bolesnici, jer se prijelomi femura uglavnom nalaze kod starijih i senilnih osoba koje su najopterećenije somatskim oboljenjima. Tromboza kod traumatoloških bolesnika može nastati kod bilo koje ozljede donjih ekstremiteta, jer se u tom slučaju javljaju svi etiološki faktori tromboze (oštećenje žila, venska kongestija i promjena koagulabilnosti krvi).

Pouzdana dijagnoza flebotromboze jedan je od urgentnih kliničkih problema. Metode fizikalnog pregleda omogućavaju postavljanje ispravne dijagnoze samo u tipičnim slučajevima bolesti, dok učestalost dijagnostičkih grešaka dostiže 50%. Na primjer, tromboza vena mišića gastrocnemiusa s preostalom prohodnošću preostalih vena često je asimptomatska. Zbog rizika od propuštanja akutnog DVT-a potkoljenice, kliničari često postavljaju ovu dijagnozu u svakom slučaju bolova u listovima. Posebnu pažnju treba obratiti na "traumatske" pacijente, kod kojih prisustvo bola, otoka i promjena boje ekstremiteta može biti posljedica same povrede, a ne DVT. Ponekad je prva i jedina manifestacija takve tromboze masivna plućna embolija.

Zadaci instrumentalnog pregleda uključuju ne samo potvrdu ili opovrgavanje prisustva tromba, već i određivanje njegovog opsega i stepena embologenosti. Odvajanje embolijskih tromba u posebnu grupu i proučavanje njihove morfološke strukture od velike su praktične važnosti, jer je bez toga nemoguće razviti učinkovitu prevenciju plućne embolije i izbor optimalne taktike liječenja. Tromboembolijske komplikacije češće se opažaju u prisustvu plutajućeg tromba heterogene strukture, neujednačene hipo- ili izoehogene konture, za razliku od tromba s hiperehoičnom konturom i homogene strukture. Važan kriterijum za embologenost tromba je stepen njegove pokretljivosti u lumenu krvnog suda. Emboličke komplikacije češće se uočavaju kod teške i umjerene pokretljivosti tromba.

Venska tromboza je prilično dinamičan proces. S vremenom, procesi retrakcije, humoralne i stanične lize doprinose smanjenju veličine tromba. Istovremeno, u toku su procesi njegove organizacije i rekanalizacije. U većini slučajeva postupno se obnavlja prohodnost žila, uništava se valvularni aparat vena, a ostaci krvnih ugrušaka u obliku parijetalnih naslaga deformiraju vaskularni zid. Poteškoće u dijagnozi mogu nastati kada se ponavlja akutna tromboza na pozadini djelomično rekanaliziranih vena kod pacijenata s posttromboflebitskom bolešću. U ovom slučaju, prilično pouzdan kriterij je razlika u promjeru vena: kod pacijenata sa znacima rekanalizacije tromba, vena se smanjuje u promjeru zbog spuštanja akutnog procesa; s razvojem retromboze, ponovno se javlja značajno povećanje promjera vene s nejasnim ("zamućenim") konturama zidova i okolnih tkiva. Isti kriteriji se koriste u diferencijalnoj dijagnozi akutne parijetalne tromboze s posttrombotičkim promjenama u venama.

Od svih neinvazivnih metoda koje se koriste za dijagnosticiranje tromboze, u posljednje vrijeme sve se više koristi ultrazvučno skeniranje venskog sistema. Metoda tripleksnog angioscanninga koju je predložio Barber 1974. godine uključuje proučavanje krvnih žila u B-modu, analizu Doplerovog pomaka frekvencije u obliku klasične spektralne analize i protoka (u brzim i energetskim modovima). Upotreba spektra omogućila je precizno mjerenje protoka krvi unutar lumena vena. Upotreba metode () omogućila je brzo razlikovanje okluzivne i neokluzivne tromboze, identifikaciju početnih faza rekanalizacije tromba i određivanje lokacije i veličine venskih kolaterala. U studijama dinamike, ultrazvučna metoda omogućava prilično preciznu kontrolu efikasnosti trombolitičke terapije. Osim toga, uz pomoć ultrazvuka moguće je utvrditi uzroke pojave kliničkih simptoma sličnih onima u patologiji vena, na primjer, identificirati Bakerovu cistu, intermuskularni hematom ili tumor. Uvođenje u praksu ultrazvučnih uređaja stručne klase sa senzorima frekvencije od 2,5 do 14 MHz omogućilo je postizanje gotovo 99% dijagnostičke točnosti.

Materijal i metode

Pregledom su obuhvaćeni bolesnici sa kliničkim znacima venske tromboze i plućne embolije. Bolesnici su se žalili na otok i bol u donjem (gornjem) ekstremitetu, bol u gastrocnemius mišiću (obično pucajući), „vuče“ bol u poplitealnoj regiji, bol i induraciju duž safenoznih vena. Pregledom je utvrđena umjerena cijanoza potkoljenice i stopala, gust edem, bol pri palpaciji mišića potkolenice, većina pacijenata je imala pozitivne simptome Homansa i Mosesa.

Svim ispitanicima izvršeno je tripleksno skeniranje venskog sistema savremenim ultrazvučnim aparatima sa linearnim pretvaračem frekvencije od 7 MHz. Istovremeno je procijenjeno stanje vena natkoljenice, poplitealne vene, vene potkolenice, kao i velike i male vene safene. Za vizualizaciju ilijačnih vena i IVC korišten je konveksni pretvarač od 3,5 MHz. Prilikom skeniranja IVC, ilijačne, velike vene safene, femoralne vene i vene noge u distalnim donjim ekstremitetima, pacijent je bio u ležećem položaju. Proučavanje poplitealnih vena, vena gornje trećine noge i male vene safene obavljeno je tako da je pacijent ležeći na stomaku sa valjkom postavljenim ispod područja skočnih zglobova. Poteškoće u dijagnozi nastale su prilikom vizualizacije distalne površinske femoralne vene kod pretilih pacijenata, vizualizacije vena potkoljenice s izraženim trofičkim i induralnim promjenama tkiva. U ovim slučajevima korištena je i konveksna sonda. Dubina skeniranja, pojačanje eho signala i drugi parametri studije odabrani su pojedinačno za svakog pacijenta i ostali su nepromijenjeni tokom cijelog pregleda, uključujući i naknadna opažanja.

Skeniranje je započeto u poprečnom presjeku kako bi se isključilo prisustvo plutajućeg vrha tromba, o čemu svjedoči potpuni kontakt venskih zidova tokom lagane kompresije sondom. Nakon uvjeravanja da nema slobodnog plutajućeg vrha tromba, izvršen je test kompresije senzorom od segmenta do segmenta, od proksimalnog do distalnog. Predložena tehnika je najpreciznija ne samo za otkrivanje tromboze, već i za određivanje njenog opsega (isključujući ilijačne vene i IVC, gdje je prohodnost vena određena u CFM modu). vene potvrdili prisustvo i karakteristike venske tromboze. Uz to, uzdužni presjek je korišten za lociranje anatomskog ušća vena. Prilikom pregleda procenjeno je stanje zidova, lumen vena, lokalizacija tromba, njegova dužina i stepen fiksacije za vaskularni zid.

Ultrazvučna karakterizacija venskih tromba urađena je u odnosu na lumen žile: razlikuju se parietalni, okluzivni i plutajući trombi. Vizualizacija tromba sa prisustvom slobodnog protoka krvi u lumenu vene, odsustvom potpunog kolapsa zidova tokom kompresije vene sondom, prisustvom defekta punjenja tokom kolor dopler snimanja i prisustvom spontani protok krvi tokom spektralne doplerografije (slika 1) smatrani su znakovima parijetalne tromboze.

Rice. jedan. Neokluzivna tromboza poplitealne vene. Longitudinalno skeniranje vene. Omotavajući protok krvi u načinu kodiranja protoka energije.

Ultrazvučni kriterijumi za plutajuće tromba su: vizualizacija tromba kao ehogene strukture koja se nalazi u lumenu vene sa slobodnim prostorom, oscilatorni pokreti vrha tromba, nedostatak kontakta zidova vene tokom kompresije sondom, prisustvo slobodnog prostor pri izvođenju respiratornih testova, omotački tip krvotoka kod CDI, prisustvo spontanog krvotoka u spektralnoj doplerografiji. Kada je otkriven plutajući tromb, procijenjen je stepen njegove pokretljivosti: izražen - u prisustvu spontanih pokreta tromba tokom tihog disanja i/ili zadržavanja daha; umjerena - nakon otkrivanja oscilatornih pokreta krvnog ugruška tijekom funkcionalnih testova (test kašlja); beznačajan - s minimalnom pokretljivošću tromba kao odgovor na funkcionalne testove.

Rezultati istraživanja

Od 2003. do 2006. godine pregledano je 236 pacijenata starosti od 20 do 78 godina, od kojih 214 sa akutnom trombozom i 22 sa PE.

U prvoj grupi, u 82 (38,3%) slučaja, nije narušena prohodnost dubokih i površinskih vena, a klinički simptomi su uzrokovani drugim razlozima (tabela 1).

Tabela 1. Stanja koja imaju simptome slične DVT.

Dijagnoza tromboze je potvrđena kod 132 (61,7%) bolesnika, dok je u većini slučajeva (94%) tromboza otkrivena u IVC sistemu. DVT je otkriven u 47% slučajeva, površinske vene - u 39%, oštećenje i dubokog i površinskog venskog sistema uočeno je u 14%, uključujući 5 pacijenata sa zahvaćenošću perforirajućih vena.

Vjerovatni uzroci (faktori rizika) za nastanak venske tromboze prikazani su u tabeli. 2.

tabela 2. Faktori rizika za nastanak tromboze.

faktor rizika	Broj pacijenata
faktor rizika	abs.	%
Trauma (uključujući produženu imobilizaciju gipsa)	41	31,0
Varikozna bolest	26	19,7
Maligne neoplazme	23	17,4
Operacije	16	12,1
Uzimanje hormonskih lijekova	9	6,8
Trombofilija	6	4,5
Hronična ishemija ekstremiteta	6	4,5
Jatrogeni uzroci	5	4,0

U našim zapažanjima otkriven je najčešći oblik tromboze, kao i oštećenja vena na nivou poplitealnog i femoralno-poplitealnog segmenta (tabela 3).

Tabela 3. Lokalizacija DVT-a.

Češće (63%) su bile tromboze koje su u potpunosti začepile lumen krvnog suda, na drugom mjestu po učestalosti (30,2%) bili su parijetalni trombi. Plutajući trombi dijagnostikovani su u 6,8% slučajeva: kod 1 pacijenta - u safenofemoralnoj fistuli sa uzlaznom trombozom trupa velike vene vene, u 1 - ileofemoralna tromboza sa plutajućim vrhom u zajedničkoj ilijačnoj veni, u 5 - u zajednička femoralna vena sa trombozom femoropoplitealnog segmenta i u 2 - u poplitealnoj veni sa DVT noge.

Dužina nefiksiranog (plutajućeg) dijela tromba, prema ultrazvučnim podacima, varirala je od 2 do 8 cm. Češće je utvrđena umjerena pokretljivost trombotičnih masa (5 pacijenata), u 3 slučaja pokretljivost tromba je bila minimalno. Kod 1 pacijenta, tokom tihog disanja, vizualizovani su spontani pokreti tromba u lumenu krvnog suda (visok stepen pokretljivosti). U našim zapažanjima češće su otkriveni lebdeći trombi heterogene ehostrukture (7 osoba), dok je hiperehogena komponenta preovladavala u distalnom dijelu, a hipoehoična komponenta u području glave tromba (Sl. 2).

Rice. 2. Plutajući tromb u zajedničkoj femoralnoj veni. B-režim, longitudinalno skeniranje vene. Tromb heteroehoične strukture sa jasnom hiperehoičnom konturom.

U dinamici su pregledana 82 pacijenta radi procjene toka trombotičkog procesa, od kojih je 63 (76,8%) imalo djelomičnu rekanalizaciju trombotičnih masa. U ovoj grupi 28 (44,4%) pacijenata imalo je centralni tip rekanalizacije (tokom longitudinalnog i poprečnog skeniranja u CFM modu, kanal za rekanalizaciju je vizualizovan u centru žile); Kod 23 (35%) bolesnika dijagnosticirana je parijetalna rekanalizacija trombotičnih masa (češće je određen protok krvi duž zida vene neposredno uz istoimenu arteriju); 13 (20,6%) pacijenata imalo je nepotpunu rekanalizaciju sa fragmentarnim asimetričnim bojenjem u CDI modu. Trombotična okluzija lumena vene uočena je kod 5 (6,1%) pacijenata, u 6 (7,3%) slučajeva konstatovana je restauracija lumena vene. Znaci retromboze su postojali kod 8 (9,8%) pacijenata.

zaključci

Sveobuhvatni ultrazvučni pregled, uključujući angioskeniranje spektralnim, kolor i power Doppler modovima i ehografijom mekih tkiva, visoko je informativna i sigurna metoda koja vam omogućuje najpouzdanije i brzo rješavanje pitanja diferencijalne dijagnoze i terapijskih taktika u ambulantnoj flebološkoj praksi. Ovu studiju treba provesti u ambulantnoj fazi radi ranije identifikacije pacijenata kojima nije indicirana (a ponekad i kontraindikovana) trombolitička terapija, te ih uputiti na specijalizirana odjeljenja; kada se potvrđuje prisutnost venske tromboze, potrebno je identificirati osobe s visokim rizikom od razvoja tromboembolijskih komplikacija; pratiti dinamiku tijeka trombotičkog procesa i na taj način prilagoditi taktiku liječenja.

Književnost

Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Incidencija venske tromboembolije verifikovana nekropsijom tokom 30 godina. // Br.Med.J. 1991. V. 302. P. 709-711.
Saveliev V.S. Plućna embolija - klasifikacija, prognoza i hirurška taktika. // Torakalna i kardiovaskularna hirurgija 1985. N°5. str. 10-12.
Barkagan Z.S. Hemoragijske bolesti i sindromi. Ed. 2., revidirano. i dodatne M.: Medicina 1988; 525 str.
Bergqvist D. Postoperativni tromboembolizam. // New York 1983. str. 234.
Saveliev V.S. Flebologija. M.: Medicina 2001; 664 str.
Kokhan E.P., Zavarina I.K. Odabrana predavanja iz angiologije. M.: Nauka 2000. S. 210, 218.
Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. et al. Kombinirana upotreba skeniranja nogu i impedansne pletizmografije kod sumnje na vensku trombozu. Alternativa venografiji. // N.Engl.J.Med. 1977. br. 296. str. 1497-1500.
Savelyev V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Bolesti glavnih vena. M., 1972. S. 144-150.
Albitsky A.V., Bogachev V.Yu., Leontiev S.G. et al Ultrazvučno dupleksno angioskeniranje u dijagnozi retromboze dubokih vena donjih ekstremiteta. // Kremljska medicina 2006. N°1. str. 60-67.
Harčenko V.P., Zubarev A.R., Kotljarov P.M. Ultrazvučna flebologija. M.: ZOA "Eniki". 176 str.

Trombotična lezija venskog korita donjih ekstremiteta, posebno dubokih vena, akutno je stanje koje nastaje kao rezultat složenog djelovanja niza faktora. Prema statističkim izvještajima Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, godišnje se u našoj zemlji registruje 80.000 novih slučajeva ove bolesti. U starijoj i senilnoj dobi učestalost duboke venske tromboze se povećava nekoliko puta. U zapadnoevropskim zemljama ova patologija se javlja kod 3,13% stanovništva. Venska tromboza je glavni uzrok plućne embolije. Masivna plućna embolija razvija se u 32-45% bolesnika s akutnom dubokom venskom trombozom donjih ekstremiteta i zauzima treće mjesto u ukupnoj strukturi iznenadne smrti.

Duboka venska tromboza je stvaranje krvnog ugruška unutar žile. Prilikom stvaranja krvnih ugrušaka dolazi do smetnji za otjecanje krvi. Venska tromboza može nastati kod kršenja cirkulacije krvi (zastoj krvi), oštećenja unutrašnjeg zida žila, povećane sposobnosti krvi da formira krvni ugrušak, kao i kombinacijom ovih uzroka. Formiranje tromba može početi bilo gdje u venskom sistemu, ali najčešće u dubokim venama nogu.

Ultrazvučno kompresijsko dupleksno angioskeniranje je glavna metoda pregleda za sumnju na vensku trombozu. Glavni zadaci su identifikacija tromba, opis njegove gustine (ova karakteristika je važna za dijagnosticiranje termina tromboze), fiksiranje na zidove vene, dužina, prisustvo plutajućih dijelova (sposobnih za odvajanje od vaskularne zid i kretanje uz protok krvi), stepen opstrukcije.

Ultrazvučni pregled omogućava i dinamičko praćenje stanja tromba tokom tretmana. Aktivno traženje duboke venske tromboze korišćenjem dupleksnog skeniranja čini se prikladnim u preoperativnom periodu, kao i kod pacijenata sa rakom. Smatra se da je značaj ultrazvučnih metoda u dijagnozi tromboze prilično visok: osjetljivost se kreće od 64-93%, a specifičnost - 83-95%.

Ultrazvučni pregled vena donjih ekstremiteta vrši se linearnim pretvaračima od 7 i 3,5 MHz. Studija počinje ingvinalnim područjem u poprečnim i uzdužnim presjecima u odnosu na vaskularni snop. Obavezni obim studije uključuje pregled safenih i dubokih vena oba donja ekstremiteta. Prilikom dobijanja slike vena procjenjuju se sljedeći parametri: promjer, kompresibilnost (kompresija senzorom dok se ne zaustavi protok krvi u veni uz održavanje protoka krvi u arteriji), karakteristike toka žile, stanje unutrašnji lumen, sigurnost aparata zalistaka, promjene na zidovima, stanje okolnih tkiva. Obavezno procijenite protok krvi u obližnjoj arteriji. Stanje venske hemodinamike procjenjuje se i posebnim funkcionalnim testovima: respiratornim i kašljavim testom ili testom naprezanja (Valsalva test). Koriste se prvenstveno za procjenu stanja zalistaka dubokih i suhih vena. Osim toga, korištenje funkcionalnih testova olakšava vizualizaciju i procjenu prohodnosti vena u područjima sa slabim protokom krvi. Neki od funkcionalnih testova mogu biti korisni za razjašnjavanje proksimalne granice venske tromboze. Glavni znaci prisustva tromboze uključuju prisustvo ehopozitivnih trombotičkih masa u lumenu žile, čija se eho gustina povećava kako se tromba povećava. Istovremeno, klapni ventila prestaju da se diferenciraju, pulsacija transmisione arterije nestaje, promjer trombozirane vene se povećava za 2-2,5 puta u odnosu na kontralateralnu žilu i ne stisne se kada se kompresira sondom.

Postoje 3 vrste venske tromboze: plutajuća tromboza, okluzivna tromboza, parijetalna (neokluzivna) tromboza.

Okluzivnu trombozu karakterizira potpuna fiksacija trombnih masa za venski stog, čime se sprječava transformacija tromba u embolus. Znakovi parijetalne tromboze uključuju prisustvo tromba sa slobodnim protokom krvi u odsustvu potpunog kolapsa venskih zidova tokom testa kompresije. Kriterijumi za plutajući tromb su vizualizacija tromba u lumenu vene uz prisustvo slobodnog prostora, oscilatorni pokreti glave tromba, odsustvo kontakta između zidova vene tokom kompresije senzorom, prisustvo slobodnog prostora prilikom izvođenja respiratornih testova. Za konačno pojašnjenje prirode tromba koristi se poseban Valsalva test, koji treba provoditi s oprezom s obzirom na dodatnu flotaciju tromba.

Ultrazvučni pregled je prva dijagnostička metoda za sumnju na duboku vensku trombozu donjih ekstremiteta. Ovo je olakšano relativno niskom cijenom, dostupnošću i sigurnošću tehnike. U GBUZ-u "Regionalna klinička bolnica Tambov po imenu V.D. Babenko“ ultrazvučno dupleksno angioskeniranje perifernih vena radi se od 2010. godine. Godišnje se uradi oko 2.000 studija. Visokokvalitetna dijagnostika može spasiti živote velikog broja ljudi. Naša ustanova jedina u regionu ima odeljenje vaskularne hirurgije, što nam omogućava da odmah nakon postavljanja dijagnoze odredimo taktiku lečenja. Visokokvalifikovani ljekari uspješno koriste savremene metode liječenja venske tromboze.

1 GBUZ Republike Mordovije "Republička klinička bolnica br. 4"

2 Saratovski državni medicinski univerzitet po imenu I.I. IN AND. Razumovsky Ministarstvo zdravlja Rusije"

U članku se razmatraju rezultati sonografske dijagnostike flebotromboze donjih ekstremiteta kod 334 bolesnika. Glavni faktori za nastanak tromboze kod muškaraca bili su politrauma, kombinovane hirurške intervencije i kardiovaskularne bolesti; kod žena - kardiovaskularne bolesti i tumori materice i jajnika. Dupleksno skeniranje vena u boji omogućava otkrivanje prisutnosti i nivoa flebotromboze, flotaciju trombotičnih masa, procjenu efikasnosti antikoagulantne terapije i hiruršku prevenciju plućne embolije. Taktičke probleme kod plutajuće tromboze sistema donje šuplje vene treba rješavati individualno, uzimajući u obzir kako lokaciju i opseg proksimalnog dijela tromba, tako i starost pacijenta i prisustvo faktora flebotromboze. U prisustvu emboličke tromboze na pozadini teške popratne patologije i kontraindikacija za otvorenu operaciju, ugradnja cava filtera je mjera za prevenciju plućne embolije. Kod mladih pacijenata, otvoreno ili endovaskularno postavljanje privremenih cava filtera je razumno. Masivna tromboza je otkrivena kod 32,0?% pacijenata na cava filteru nakon njegove implantacije, a flotacija tromba ispod nivoa plikacije u 17,0?%, što potvrđuje značaj i efikasnost urgentne hirurške prevencije plućne embolije.

sonografija

doplerografija

venska tromboza

cava filter

vene donjih ekstremiteta

1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. Prevalencija duboke venske tromboze u bolesnika s traumom donjih ekstremiteta // J. Clin. Orthop. Trauma. - 2016. - oktobar-dec; 7 (Dodatak 2). - P. 220-224.

2. Kulikov V.P. Ultrazvučna dijagnostika vaskularnih bolesti. Ed. V.P. Kulikov. 1. izdanje - M.: DOO Firma "STROM", 2007. - 512 str.

3. Makhrov V.V., Davidkin V.I., Miller A.A. Plutajuća flebotromboza donjih ekstremiteta: dijagnoza i prevencija embolijskih komplikacija // Simbol znanosti. - 2015. - br. 9–2. – S. 212–215.

4. Kamalov I.A., Aglullin I.R., Tukhbatullin M.G., Safin I.R. Učestalost ultrazvučnih pregleda u svrhu dijagnosticiranja emboličke tromboze kod pacijenata s rakom // Kazan Medical Journal. - 2013. - T. 94, br. 3. - S. 335-339.

5. Piksin I.N., Makhrov V.I., Makhrov V.V., Tabunkov S.I., Byakin S.P., Shcherbakov A.V., Romanova N.V., Averina A.V. Promjene u sistemu hemostaze kod pacijenata sa dubokim venskim tromboflebitisom donjih ekstremiteta tokom terapije ozonom // Savremene tehnologije u medicini. - 2011. - br. 4. - Str. 173-176.

7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Plućna embolija kao posljedica ultrazvučnog pregleda ekstremiteta za sumnju na vensku trombozu: Sistematski pregled // Semin. Thromb. hemost. - 2016. - Vol. 42, br. 6. - P. 636-641.

8. Saveliev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Prevencija postoperativnih venskih tromboembolijskih komplikacija u ruskim bolnicama (preliminarni rezultati projekta "Safety Territory") // Flebologija. - 2010. - br. 3. - Od 3–8.

9. Goldina I.M. Novi pristupi ultrazvučnoj dijagnostici embologene venske tromboze // Zhurnal im. N.V. Sklifosovsky Hitna medicinska pomoć. - 2013. - br. 4. - S. 20–25.

10. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Kungurtsev E.V., Mikhailov I.P. Funkcionalni testovi u određivanju dužine plutajućeg tromba u ilijačno-femoralnom segmentu tokom ultrazvučnog pregleda Ultrazvučna i funkcionalna dijagnostika. - 2014. - br. 1. - Str. 63–72.

11. Davydkin V.I., Ipatenko V.T., Yakhudina K.R., Makhrov V.V., Shchapov V.V., Savrasova T.V. Instrumentalna dijagnoza i hirurška prevencija plućne embolije kod plutajuće tromboze vena donjih ekstremiteta // Akademski časopis Zapadnog Sibira. - 2015. - T. 11. - br. 4 (59). – str. 76–78.

12. A. E. Kletskin, M. N. Kudykin, A. S. Mukhin i P. Yu. Taktičke karakteristike liječenja akutne flebotromboze donjih ekstremiteta Angiologija i vaskularna hirurgija. - 2014. - V. 20, br. 1. - S. 117–120.

13. Portugues J., Calvo L., Oliveira M., Pereira V.H., Guardado J., Lourenco M.R., Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Plućna embolija i intrakardijalni tromb tipa A sa Neočekivani ishod // Slučaj Rep. cardiol. – 2017:9092576.

14. Vlasova I.V., Pronskikh I.V., Vlasov S.V., Agalaryan A.Kh., Kuznetsov A.D. Ultrazvučna slika ishoda ligacije femoralne vene kod pacijenata sa plutajućim trombima Politrauma. - 2013. - br. 2. - Str. 61–66.

15. Gavrilenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. Dijagnoza i hirurška prevencija plućne embolije kod pacijenata sa plutajućim dubokim venskim trombima u infraingvinalnoj zoni Khirurgiya. Dnevnik ih. N.I. Pirogov. - 2011. - br. 12. - Str. 16–18.

16. Khubulava G.G., Gavrilov E.K., Shishkevich A.N. Plutajuća flebotromboza donjih ekstremiteta - savremeni pristupi hirurškom lečenju Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. - 2014. - T. 173, br. 4. - S. 111-115.

17. Khubutiya M.Sh., Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Problemi ultrazvučne dijagnostike embologene tromboze Dijagnostička i interventna radiologija. - 2013. - V. 7, br. 2–2. – str. 29–39.

18. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Uloga dužine plutajućeg tromba u indikacijama za trombektomiju Ultrazvučna i funkcionalna dijagnostika. - 2013. - br. 6. - Str. 71–77.

19. Zatevakhin I.I., Shipovsky V.N., Barzaeva M.A. Dugoročni rezultati implantacije cava filtera: analiza grešaka i komplikacija Angiologija i vaskularna hirurgija. - 2015. - V. 21, br. 2. - S. 53–58.

20. Khryshchanovich V.Ya., Klimchuk I.P., Kalinin S.S., Kolesnik V.V., Dubina Yu.V. Komparativna analiza rezultata hirurškog lečenja emboličke tromboze u sistemu donje šuplje vene // Hitna medicina. - 2014. - br. 3 (11). – str. 28–36.

21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Prevalencija i klinički ishod formiranja slobodnog plutajućeg tromba u dubokim venama donjih ekstremiteta // J. Vasc. Surg. Venous Lymphat. Discord. - 2015. - Vol. 3(1). – str. 121–122.

22. Veđaškina O.S., Davidkin V.I., Makhrov V.V., Parkina M.I., Ščapov V.V. Ultrazvučna dijagnoza akutne venske tromboze donjih ekstremiteta // Ogaryov-Online. - 2014. - br. 14 (28). – str. 3.

23. Davydkin V.I., Makhrov V.I., Moskovchenko A.S., Savrasova T.V. Dijagnoza i liječenje plutajuće flebotromboze donjih ekstremiteta // International Scientific Research Journal. - 2014. - br. 11–4 (30). – str. 65–66.

24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Rezultati aspiracijske trombekomije u endovaskularnom liječenju iliofemoralne duboke venske tromboze // J. Korean Surg. soc. - 2013. - Vol. 84, br. 5. - P.292-297.

25. Savelyev V. S., Kiriyenko A. I. Klinička hirurgija: nacionalne smjernice: u 3 toma - M: GEOTAR-Media. - 2010. - T. 3. - 1008 str.

26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Trombus desnog atrija i njegovi uzroci, komplikacije i terapija // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). - 2017. - Vol. 30, br. 1. – str. 54–56.

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE FLOATUJUĆE TROMBOZE U SISTEMU DONJE ŠUPLJE VENE

Ipatenko T.V. 1 Davidkin V.I. 2 Shchapov V.V. 1 Savrasov T.V. 1, 2 Makhrov V.V. 1 Širokov I.I. 2

1 Državna budžetska zdravstvena ustanova Republike Mordovije "Republikanska klinička bolnica br. 4"

2 Saratovski državni medicinski univerzitet. V. I. Razumovsky

sažetak:

Članak sadrži rezultate ultrazvučne dijagnostike akutne venske tromboze donjih ekstremiteta kod 334 bolesnika. Glavni faktori rizika venske tromboze kod muškaraca su ozljede, kombinirane operacije i teške kardiovaskularne bolesti; kod žena - kardiovaskularne bolesti i tumori ženskih genitalija. Dupleksno skeniranje vena u boji omogućava da se utvrdi prisustvo i nivo trombotičkog procesa, flotacija krvnog ugruška, da se proceni efikasnost lečenja i hirurške prevencije plućne embolije. Taktička pitanja kod plutajućeg tromba u donjoj šupljoj veni treba odlučiti pojedinačno, uzimajući u obzir kako lokalizaciju proksimalnog dijela tromba, tako i njegov opseg i starost pacijenta i faktore flebotromboze. U prisustvu ovog zaključka bila je tromboza na pozadini teškog komorbiditeta, a kontraindikacija za otvorenu operaciju za ugradnju filtera Vena cava je mjera za prevenciju plućne embolije. Kod pacijenata mlađe dobi prikladno je ugraditi uklonjive filtere Vena cava, ili obaviti otvorenu operaciju sa privremenim Vena cava filterom. Od 32,0?% pacijenata je nakon implantacije uočena tromboza filtera vene šuplje, 17,0?% pacijenata ima plutajući tromb ispod nivoa plikacije, što potvrđuje značaj i efikasnost hitne hirurške prevencije plućne embolije.

ključne riječi:

venska tromboza

vene donjih ekstremiteta

Flebotromboza donjih ekstremiteta jedan je od vodećih problema praktične flebologije u smislu kliničkog i naučnog značaja. Rasprostranjeni su među odraslom populacijom, a liječenje lijekovima nije dovoljno efikasno. Istovremeno, ostaje visok stepen nesposobnosti za rad i invaliditeta. Flebotrombozu odlikuje zamagljivanje kliničke slike u prvim satima i danima bolesti, a prvi simptom je plućna tromboembolija (PE), koja je vodeći uzrok kako opće tako i hirurške smrtnosti. U tom smislu, pravovremena i tačna dijagnoza emboličke venske tromboze informativnim, pristupačnim i neinvazivnim metodama je izuzetno važna. Ultrazvučno dopler skeniranje (USDS) postalo je glavna metoda za dijagnosticiranje ovih flebotromboza, koje su potencijalni izvor plućne tromboembolije.

U literaturi postoji nekoliko publikacija koje detaljno pokrivaju ultrazvučne karakteristike embologenosti venskog tromba. Vodeći kriterijumi za embologenost tromba su stepen njegove pokretljivosti i dužina i ehogenost plutajućeg dela, karakteristike spoljašnje konture tromba (glatka, neujednačena, nejasna), prisustvo kružnog toka krvi oko tromba u režimu dupleksnog mapiranja u boji, kako u uzdužnom tako iu poprečnom skeniranju.

Prevencija PE je bitna komponenta liječenja pacijenata sa akutnom venskom trombozom. Nažalost, primjena indirektnih antikoagulansa ne doprinosi prevenciji odvajanja i migracije nastalih tromba u plućne arterije. Stoga, kada se otkrije produžena plutajuća i embolijska tromboza, indicirana je hirurška intervencija kako bi se spriječila migracija tromboembolije (trombektomija, plikacija ili endovaskularna implantacija cava filtera).

Pitanje hirurške taktike u slučaju plutajuće duboke venske tromboze ekstremiteta treba odlučiti pojedinačno, uzimajući u obzir lokalizaciju proksimalnog dijela tromba, njegovu dužinu, flotaciju, prisutnost komorbidne i interkurentne patologije.

U prisustvu teške interkurentne patologije i kontraindikacija za otvorenu operaciju kod pacijenata sa embolijskom trombozom glavnih vena, indikovana je ugradnja cava filtera prema apsolutnim indikacijama (kontraindikacije na terapiju antikoagulansima, embolijska tromboza kada je hirurška trombektomija nemoguća, rekurentna PE ). Istodobno, važno je uzeti u obzir činjenicu fiksacije plutajućih tromba (dužina tromba nije veća od 2 cm) i mogućnost konzervativne taktike liječenja.

Nepredvidivost toka venske tromboze u sistemu donje šuplje vene dokazuje se dijagnostikom plutajuće tromboze kod pacijenata bez kliničkih znakova venske patologije, otkrivanjem emboličke tromboze kod bolesnika s kroničnim venskim bolestima, činjenicama plućne bolesti. embolija u okluzivnim oblicima duboke venske tromboze.

Svrha studije: poboljšanje sonografske dijagnostike i rezultata urgentnih intervencija kod pacijenata sa akutnom flebotrombozom.

Materijali i metode istraživanja

Analizirali smo rezultate fizikalne i sonografske dijagnoze flebotromboze donjih ekstremiteta kod 334 pacijenta koji su hospitalizovani u državnoj budžetskoj zdravstvenoj ustanovi Republike Mordovije „Republička klinička bolnica br. 4“. Starost pacijenata bila je 20-81 godina; 52,4% su žene, 47,6% muškarci; 57,0% njih je bilo radno sposobno, a 19,4% mladih (Tabela 1).

Tabela 1

Pol i starost pregledanih pacijenata

tabela 2

Distribucija plutajućih tromba u sistemu dubokih vena donjih ekstremiteta

Najveća grupa pacijenata bila je u dobi od 61 godine i više (143 osobe), među muškarcima su prevladavale osobe od 46 do 60 godina - 66 (52,3%) osoba, među ženama - od 61 godine i više - odnosno 89 (62,3%) ) ljudi.

Flebotromboza kod muškaraca mlađih od 45 godina bila je češća kod osoba koje zloupotrebljavaju intravenske psihoaktivne supstance. U dobi od 60 i više godina, broj pacijenata ženskog spola počinje da prevladava nad muškim, što se objašnjava dominacijom ostalih faktora rizika kod žena: ginekološke bolesti (veliki fibroidi maternice, tumori jajnika), koronarne arterijske bolesti, gojaznost, ozljede, proširene vene i drugo. Smanjenje incidencije u općoj populaciji kod muškaraca starosti 60 i više godina objašnjava se smanjenjem njihovog udjela u odgovarajućim starosnim grupama, visokim mortalitetom od PE, razvojem kronične venske insuficijencije i posttromboflebitskog sindroma.

Ultrasonografska dijagnostika i ehoskopski monitoring vršeni su na ultrazvučnim uređajima Vivid 7 (General Electric, SAD), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Japan), koji rade u realnom vremenu pomoću konveksnih sondi 2-5, 4-6 MHz i linearnih sondi sa frekvencijom od 5 -12 MHz. Studija je započela projekcijom femoralne arterije (u ingvinalnoj regiji) uz procjenu protoka krvi u poprečnim i uzdužnim presjecima u odnosu na uzdužnu os vene. Istovremeno je ocjenjivan i protok krvi femoralne arterije. Prilikom skeniranja, promjer vene, njena kompresibilnost (kompresijom vene senzorom dok se ne zaustavi protok krvi uz održavanje protoka krvi u arteriji), stanje lumena, sigurnost valvularnog aparata, prisutnost promjena u zidovima je ocjenjivano stanje paravazalnih tkiva. Stanje hemodinamike vena ocjenjivano je funkcionalnim testovima: respiratornim i testovima kašlja ili testovima sa naprezanjem. Istovremeno je procijenjeno stanje vena natkoljenice, poplitealne vene, vene potkolenice, kao i velike i male vene safene. Procjena hemodinamike donje šuplje vene, kao i ilijačne, velike safenozne, femoralne i vene potkolenice u distalnom dijelu obavljena je u ležećem položaju na leđima. Proučavanje poplitealnih vena, vena gornje trećine noge i male vene safene obavljeno je tako da je pacijent ležeći na stomaku sa valjkom postavljenim ispod područja skočnih zglobova. Za proučavanje glavnih vena iu slučaju poteškoća u istraživanju korištena je konveksna sonda, inače su korištene linearne sonde.

Skeniranje poprečnog presjeka izvršeno je da bi se otkrila pokretljivost glave tromba, što je dokazano potpunim kontaktom venskih zidova uz blagu kompresiju sonde. Prilikom pregleda utvrđena je priroda flebotromboze: parijetalna, okluzivna ili plutajuća.

Lista laboratorijskih dijagnostičkih metoda uključivala je određivanje nivoa D-dimera, koagulogram i proučavanje markera trombofilije. Ukoliko se sumnjalo na PE, kompleks pregleda je uključivao i kompjuterizovanu tomografiju u režimu angiopulmonografije i pregled trbušne duplje i male karlice.

U svrhu hirurške prevencije PE kod akutne flebotromboze korišćene su 3 operativne metode: implantacija cava filtera, plikacija segmenta vene i crossektomija i/ili flebektomija. U postoperativnom periodu ultrazvučna dijagnostika imala je za cilj procjenu stanja venske hemodinamike, stepena rekanalizacije ili pojačanog trombotičkog procesa u venskom sistemu, prisutnost ili odsustvo fragmentacije tromba, prisutnost flotacije, trombozu kontralateralnih vena. ud, tromboza plikacione zone ili cava filtera, te linearne i volumetrijske brzine protoka krvi određene su i kolateralna cirkulacija.

Statistička analiza je izvršena pomoću programa Statistica. Evaluacija razlika u rezultatima između grupa vršena je prema Pearsonovim kriterijima (provedeno prema Pearsonovim kriterijima) i Studentovim (t). Razlike su smatrane statistički značajnim, čiji je nivo značajnosti bio veći od 95% (p< 0,05).

Rezultati istraživanja i diskusija

Vodeći znak flebotromboze bilo je prisustvo ehopozitivnih trombotičnih masa u lumenu žile, čija se gustina povećavala sa povećanjem starosti tromba. U isto vrijeme, klapni ventila su prestali da se razlikuju, pulsiranje prijenosa iz arterije nije otkriveno, promjer trombozirane vene se povećao za 2-2,5 puta u odnosu na kontralateralnu žilu i nije je komprimiran od strane sonde. Na početku bolesti, kada se trombi vizualno ne razlikuju od normalnog lumena vene, smatramo da je posebno važno izvršiti kompresionu ultrazvuk. 3-4. dana bolesti uočeno je zadebljanje i zadebljanje venskog zida zbog flebitisa, perivazalna tkiva su postala „zamućena“.

Dijagnostikovana je parijetalna tromboza u prisustvu tromba, slobodnog protoka krvi u odsustvu potpunog kontakta zidova tokom kompresionog testa, prisutnosti defekta punjenja kod dupleksnog skeniranja i spontanog krvotoka u spektralnoj dopler sonografiji.

Kriterijumi za plutajuću trombozu bili su vizualizacija tromba u lumenu vene sa prisustvom slobodnog prostora i protoka krvi oko glave, pomeranje glave tromba u vremenu sa srčanom aktivnošću, tokom testa naprezanjem ili kompresija venskim senzorom, odsustvo kontakta venskih zidova tokom testa kompresije, tip omotača krvotoka, prisustvo spontanog krvotoka sa spektralnom doplerografijom. Za konačno pojašnjenje prirode tromba korišten je Valsalva test, koji je, međutim, opasan zbog dodatne flotacije tromba.

Tako su, prema kolor dupleks skeniranju, plutajući trombi pronađeni u 118 (35,3%) slučajeva. Najčešće su otkriveni u sistemu dubokih vena zdjelice i butine (u 45,3% - u dubokim venama natkoljenice, u 66,2% - u ilijačnim venama), rjeđe u sistemu dubokih vena nogu i veliku safenu venu bedra. Nije bilo razlike u učestalosti flotacije tromba kod muškaraca i žena.

Učestalost plutajuće flebotromboze je u porastu posljednjih godina, što je povezano sa dupleksnim skeniranjem u boji kod svih pacijenata prije operacije, u dugotrajnoj imobilizaciji, kao i bez greške kod pacijenata s ozljedama ekstremiteta i nakon operacija na osteoartikularnom sistemu. Vjerujemo da, uprkos očiglednoj kliničkoj slici prisustva površinskog varikotromboflebitisa, uvijek postoji potreba za CDS-om da isključi subkliničku plutajuću trombozu u površinskim i dubokim venama.

Kao što je poznato, procesi koagulacije su praćeni aktivacijom fibrinolitičkog sistema, a ti procesi teku paralelno. Za kliničku praksu vrlo je važna činjenica utvrđivanja kako flotacije tromba, tako i prirode širenja tromba u veni i vjerovatnoće njegove fragmentacije tijekom rekanalizacije.

Kod KDS donjih ekstremiteta važno je: neplutajući trombi nađeni su kod 216 (64,7%) pacijenata, od čega je okluzivna tromboza nađena kod 181 (83,8%) bolesnika, neokluzivna parijetalna tromboza - kod 35 (16,2%). ).

Parietalni trombi su detektovani kao mase fiksirane za zidove vena u znatnoj meri. Istovremeno je očuvan lumen vene između trombotičnih masa i samog zida. U toku terapije antikoagulansima parietalni trombi se mogu fragmentirati, izazvati stanje koje ugrožava emboliju i rekurentne embolije malih grana plućne arterije. Kod pokretnih i plutajućih tromba, zalemljenih na venski zid samo u njegovom distalnom dijelu, stvara se realan i visok rizik od odvajanja tromba i plućne embolije.

Među neokluzivnim oblicima tromboze može se razlikovati tromb u obliku kupole, čije su sonografske karakteristike široka baza jednaka promjeru vene, odsustvo oscilatornih pokreta u krvotoku i dužina žile. tromba do 4 cm Rizik od plućne embolije kod ove varijante tromboze je nizak.

Ponovljeno kolor dupleks skeniranje urađeno je kod svih pacijenata do trenutka fiksacije plivajućeg repa tromba za zid vene, zatim u periodu od 4 do 7 dana liječenja i uvijek prije otpusta pacijenta.

Pacijenti sa plutajućim trombima podvrgnuti su ultrazvučnom angioskeniranju vena donjih ekstremiteta na dan operacije, kao i 48 sati nakon implantacije kava filtera ili venske plikacije (slika). Normalno, tokom longitudinalnog skeniranja donje šuplje vene, cava filter se vizualizira kao hiperehoična struktura čiji oblik ovisi o modelu filtera. Tipičnom se smatrao položaj cava filtera u veni na nivou ili blago distalno od otvora bubrežnih vena ili na nivou 1-2 lumbalna pršljena. Kod CDS-a, proširenje lumena vene obično se primjećuje na mjestu filtera.

Prema podacima kolor duplex skeniranja nakon implantacije cava filtera kod 8 (32,0 %) od 25 pacijenata, na filteru je otkrivena fiksacija masivnih tromba. Segment vene u zoni plikacije bio je prohodan kod 29 (82,9%) od 35 pacijenata, 4 (11,4%) su imalo nastavljenu trombozu ispod mesta plikacije, a 2 (5,7%) nije imala protok krvi u područje primjene uopće., a krvotok je vršen samo duž kolateralnih puteva.

Donja šuplja vena sa ugrađenim sondom. Vidljiv je protok krvi u boji (plava - teče do senzora, crvena - teče iz senzora). Na granici između njih, normalno funkcionirajući cava filter

Utvrđeno je da ugradnja cava filtera doprinosi progresiji trombotičkog procesa i povećava učestalost ponavljanja tromboze, što se, između ostalog, može objasniti ne samo napredovanjem procesa, već i prisustvo stranog tijela u lumenu vene i usporavanje glavnog krvotoka u ovom segmentu. Učestalost slučajeva progresije tromboze kod pacijenata koji su bili podvrgnuti plikaciji i liječeni samo lijekovima je skoro ista, ali je značajno manja u odnosu na onu nakon endovaskularnih intervencija.

zaključci

1. Glavni faktori rizika za flebotrombozu kod muškaraca su kombinovane traume, kombinovane hirurške intervencije i prisustvo teških kardiovaskularnih bolesti; kod žena - teške bolesti kardiovaskularnog sistema i genitalija.

2. Prednosti dvostranog skeniranja u boji uključuju mogućnost objektivnog praćenja prisustva i nivoa trombotičkog procesa, flotaciju tromba, procenu efikasnosti terapije lekovima, praćenje toka flebotromboze nakon hirurške prevencije plućne embolije. Ultrazvuk omogućava individualno rješavanje taktičkih pitanja plutajućeg tromba, uzimajući u obzir lokalizaciju proksimalnog dijela tromba, njegovu dužinu, prirodu trombotičkog procesa i faktore flebotromboze.

3. U prisustvu emboličke tromboze u pozadini teške prateće patologije i kontraindikacija za otvorenu operaciju, ugradnja cava filtera je mjera za prevenciju plućne embolije. Kod mladih pacijenata preporučljivo je ugraditi uklonjive cava filtere ili raditi otvorene operacije uz ugradnju privremenog cava filtera.

4. Kod 32,0% pacijenata pronađeni su masivni trombi na cava filteru nakon njegove endovaskularne implantacije, au 17,0% slučajeva plutajući trombi su pronađeni ispod mjesta venske plikacije. Ovi podaci ukazuju na efikasnost prevencije PE hirurškim tretmanom plutajuće embologene tromboze u sistemu donje šuplje vene.

Bibliografska veza

Ipatenko V.T., Davidkin V.I., Ščapov V.V., Savrasova T.V., Makhrov V.V., Širokov I.I. DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE PLUĆAJUĆE TROMBOZE U INVENTARNOM CAVA SISTEMU // Znanstveni pregled. medicinske nauke. - 2017. - br. 6. - str. 34-39;
URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (datum pristupa: 27.01.2020.). Predstavljamo Vam časopise koje izdaje izdavačka kuća "Akademija prirodne istorije"

M. I. Parkina, V. V. Makhrov, V. V. Shchapov i O. S. Vedyashkina

ULTRAZVUČNA DIJAGNOSTIKA AKUTNIH VENSKIH TROMBOZA

DONJI UDOVI Sažetak. U članku se razmatraju rezultati ultrazvučne dijagnostike akutne venske tromboze donjih ekstremiteta kod 334 bolesnika. Kod 32% pacijenata pronađeni su masivni trombi na cava filteru nakon njegove implantacije, a kod 17% pacijenata plutajući trombi su pronađeni ispod mjesta venske plikacije, što potvrđuje potrebu hitne hirurške prevencije plućne embolije i njegovu visoku efikasnost. .

Ključne reči: sonografija, doplerografija, venska tromboza, tromb, kava filter, vene donjih ekstremiteta.

PARKIN M. I., MAKHROV V. V., SHCHAPOV V. V., VEDYASHKINA O. S.

ULTRAZVUČNA DIJAGNOSTIKA AKUTNE VENSKE TROMBOZE DONJIH EKSTREMITETA

apstraktno. U članku se razmatraju rezultati ultrazvučne dijagnostike akutne venske tromboze donjih ekstremiteta kod 334 bolesnika. 32% pacijenata pokazalo je masivne krvne ugruške na cava filteru nakon implantacije. 17% pacijenata pokazalo je plutajuće krpe ispod venske vene. Ultrazvučna dijagnoza potvrđuje potrebu za hitnom hirurškom profilaksom plućne embolije i njenu visoku efikasnost.

Ključne riječi: ultrazvuk, dopler, krvni ugrušak, venska tromboza, kava-filter, vene donjih ekstremiteta.

Uvod. Akutna venska tromboza donjih ekstremiteta jedan je od najvažnijih problema kliničke flebologije u smislu praktičnog i naučnog značaja. Flebotromboza je izuzetno česta među populacijom, konzervativno liječenje nije dovoljno efikasno, stepen privremene i trajne invalidnosti je visok. Često je ordinacija dotrajala, a prvi simptom venske tromboze je plućna embolija (PE), koja je jedan od vodećih uzroka postoperativnog mortaliteta. U tom smislu veoma je važna pravovremena dijagnoza embologenih stanja pristupačnim i neinvazivnim metodama. Ove kriterije zadovoljavaju CDS donjih ekstremiteta, iako nema mnogo radova posvećenih proučavanju ehosemiotike lebdećih tromba. Do sada ne postoji jedinstveno gledište u definiciji ultrazvučnih kriterija za embologene trombi. Nedovoljan nivo informacija o embologenim svojstvima plutajućih tromba objašnjava odsustvo ovih

Svrha istraživanja je poboljšati rezultate dijagnoze i liječenja bolesnika sa akutnom venskom trombozom donjih ekstremiteta.

Materijal i metode istraživanja. Rezultati kliničke i ultrazvučne dijagnostike akutne venske tromboze donjih ekstremiteta kod 334 pacijenta za 2011-2012, koji su hospitalizovani na odeljenju vaskularne hirurgije državne budžetske zdravstvene ustanove Republike Mordovije „Republička klinička bolnica br. 4", analizirani su.

Starost pacijenata kretala se od 20 do 81 godine; 52,4% su žene, 47,6% muškarci; Od njih 57% bilo je radno sposobnih, a 19,5% mladih. Osnovni podaci o distribuciji pacijenata po spolu i dobi prikazani su u tabeli 1.

Tabela 1

Distribucija pacijenata prema spolu i starosti_

Ispod 45 godina 45-60 godina 60 godina i više

Abs. iznos % Aps. iznos % Aps. iznos % Aps. iznos %

muškarci 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6

Žene 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4

Ukupno 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100

Najbrojnija kohorta pacijenata bila je grupa od 60 godina i više (143 osobe), među muškarcima starosti od 45 do 60 godina prevladavalo je 66 osoba (52,3%), kod žena - u dobi od 60 i više godina - odnosno 89 (62 .3%) ljudi.

Akutna venska tromboza se češće javlja u dobi do 45 godina kod muškaraca, što je povezano sa zloupotrebom intravenskih psihoaktivnih supstanci, a u dobi od 60 i više godina, broj pacijenata ženskog spola počinje da prevladava nad muškim. Ovo se može objasniti činjenicom da kod žena počinju da dominiraju drugi faktori rizika: ginekološke bolesti, koronarne arterijske bolesti, gojaznost, povrede, proširene vene itd. objašnjavaju smanjenjem njihovog udjela u odgovarajućim starosnim grupama, kratkim životnim vijekom, visokim mortalitetom od plućne embolije, razvojem kronične venske insuficijencije i posttrofboflebitskog sindroma.

Urađena je ultrazvučna dijagnostika i dinamička ehoskopija

ultrazvučni uređaji SonoAce Pico (Koreja), Vivid 7 (General Electric, SAD), Toshiba

Xario SSA-660A (Toshiba, Japan) radi u realnom vremenu koristeći senzore od 7 i 3,5 MHz. Studija je započela ingvinalnim područjem u poprečnim i uzdužnim presjecima u odnosu na vaskularni snop. Protok krvi je procijenjen pored ležeće arterije. Prilikom dobijanja slike vena ocjenjivani su sljedeći parametri: promjer, kompresibilnost (kompresija senzorom dok se ne zaustavi protok krvi u veni uz održavanje protoka krvi u arteriji), karakteristike moždanog udara, stanje unutrašnjeg lumena, Procenjivana je sigurnost zalistnog aparata, promene na zidovima, stanje okolnih tkiva i protok krvi u susednoj arteriji. Stanje venske hemodinamike ocjenjivano je i funkcionalnim testovima: respiratornim testom i testom kašlja ili testom naprezanja. Istovremeno je procijenjeno stanje vena natkoljenice, poplitealne vene, vene potkolenice, kao i velike i male vene safene. Prilikom skeniranja IVC, ilijačne, velike vene safene, femoralne vene i vene noge u distalnim donjim ekstremitetima, pacijent je bio u ležećem položaju. Proučavanje poplitealnih vena, vena gornje trećine noge i male vene safene obavljeno je tako da je pacijent ležeći na stomaku sa valjkom postavljenim ispod područja skočnih zglobova. Za proučavanje glavnih vena i u slučaju poteškoća u istraživanju korištene su konveksne sonde, inače - linearne sonde.

U svrhu hirurške prevencije plućne embolije kod akutne flebotromboze korišćene su 3 operativne metode: ugradnja kava filtera, plikacija venskog segmenta i krosektomija i/ili flebektomija. U postoperativnom periodu ultrazvučna dijagnostika imala je za cilj procjenu stanja venske hemodinamike, stepena rekanalizacije ili pojačanog trombotičkog procesa u venskom sistemu, prisutnost ili odsustvo fragmentacije tromba, prisutnost flotacije, trombozu kontralateralnih vena. ud, tromboza plikacione zone ili cava filtera, te linearne i volumetrijske brzine protoka krvi određene su i kolateralna cirkulacija. Statistička obrada dobijenih digitalnih podataka obavljena je korišćenjem softverskog paketa Microsoft Office 2007.

Rezultati istraživanja. Glavni znaci tromboze uključivali su prisustvo ehopozitivnih trombotičkih masa u lumenu žile, čija se eho gustina povećavala kako se tromba povećavala. U isto vrijeme, listići zaliska su prestali da se razlikuju, pulsacija prijenosne arterije je nestala, promjer se povećao

trombozirana vena 2-2,5 puta u odnosu na kontralateralnu žilu, pri kompresiji senzorom nije stisnuta. U prvim danima bolesti smatramo da je kompresioni ultrazvuk posebno važan kada se tromb vizualno ne razlikuje od normalnog lumena vene. 3.-4. dana bolesti dolazi do zadebljanja i zadebljanja zidova vena zbog flebitisa, perivazalne strukture postaju "zamućene".

Znacima parijetalne tromboze smatralo se prisustvo tromba sa slobodnim protokom krvi u odsustvu potpunog kolapsa zidova na kompresijskom ultrazvuku, prisustvo defekta punjenja na dupleks skeniranju i spontani protok krvi na spektralnoj dopler sonografiji.

Kriterijumi za plutajući tromb bili su vizualizacija tromba u lumenu vene uz prisustvo slobodnog prostora, oscilatorni pokreti glave tromba, odsustvo kontakta između zidova vene tokom kompresije senzorom, prisustvo slobodnog prostora tokom testova disanja, tip omotača krvotoka, prisustvo spontanog krvotoka u spektralnoj dopler sonografiji. Za konačno pojašnjenje prirode tromba korišten je Valsalva test, koji je opasan s obzirom na dodatnu flotaciju tromba.

Tako su, prema ultrazvučnoj dijagnostici, plutajući trombi pronađeni kod 118 (35,3%) pacijenata (Sl. 1).

60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -

Slika 1. Učestalost plutajućih tromba u sistemu površinskih i dubokih vena ekstremiteta

Utvrđeno je da se najčešće plutajući trombi prema kolor duplex skeniranju detektuju u sistemu dubokih vena (posebno u ileofemoralnom segmentu - 42,0%), rjeđe u sistemu dubokih vena nogu i velikih vena.

ileofemoralni segment

duboke vene butine

poplitealne vene i vene nogu

safenu venu bedra

safenu venu bedra. Nije bilo razlike u učestalosti plutajućih tromba u dubokom sistemu kod muškaraca i žena.

U 2011. godini učestalost plutajuće tromboze iznosila je 29,1% svih pregledanih, što je 1,5 puta manje nego u 2012. godini (Tabela 2). To je zbog provođenja ultrazvučne dijagnostike kod svih pacijenata koji ulaze u kliniku, kao iu slučaju sumnje na akutnu patologiju venskog sistema. Ovu činjenicu potvrđuje i činjenica da je u 2012. godini došlo do značajnog povećanja udjela pacijenata kod kojih su samo prema podacima CDS-a otkriveni lebdeći trombi u površinskom sistemu. S tim u vezi, prisustvo površinskog varikotromboflebitisa, uprkos jasnoj kliničkoj slici, diktira potrebu CDS-a za otkrivanje subkliničke plutajuće tromboze i površinskih i dubokih vena.

Tabela 2

Distribucija plutajućih tromba u sistemu dubokih vena donjih ekstremiteta

Lokalizacija 2011 2012 Ukupno

Kada- Pluta- Kada- Pluta- Kada- Pluta-

Kvalitetni krvni ugrušci Kvalitetni krvni ugrušci Kvalitetni krvni ugrušci

Ileofemoral 39 23 (59,0%) 35 27 (55,2%) 74 50 (67,6%)

Duboke vene butine 31 12 (38,7%) 33 15 (45,5%) 64 27 (42,2%)

Poplitealna vena i 36 6 (16,7%) 31 10 (32,3%) 67 16 (23,9%)

vene nogu

Vene bedra 69 10 (14,5%) 60 15 (25,0%) 129 25 (19,4%)

Ukupno 175 51 (29,2%) 159 67 (42,2%) 334 118 (35,3%)

Kao što je poznato, procesi koagulacije su praćeni aktivacijom fibrinolitičkog sistema, ovi procesi teku paralelno. Za kliničku praksu vrlo je važno utvrditi ne samo flotaciju tromba, već i prirodu širenja tromba u veni, mogućnost njegove fragmentacije u procesu rekanalizacije.

Kod CDS donjih ekstremiteta neplutajući trombi su nađeni kod 216 bolesnika (64,7%): okluzivna tromboza je nađena kod 183 bolesnika (54,8%), neokluzivna parijetalna tromboza - kod 33 (9,9%).

Parietalni trombi su najčešće fiksirani za zidove vene u cijelosti i karakterizirani su očuvanjem jaza između trombotičkih masa i venskog zida. Međutim, mogu se fragmentirati i migrirati u plućnu cirkulaciju. Kod plutajućih tromba, zalemljenih na vaskularni zid samo u distalnom dijelu zahvaćene vene, stvara se realno visok rizik od plućne embolije.

Među neokluzivnim oblicima tromboze može se razlikovati oblik u obliku kupole.

tromba, čije su morfološke karakteristike široka baza jednaka

prečnik vene, odsustvo oscilatornih pokreta u krvotoku i dužina do 4 cm.

Kontrolno dupleksno skeniranje u boji obavljeno je kod svih pacijenata do trenutka fiksacije plivajućeg repa tromba za zid vene, a zatim u roku od 4 do 7 dana od tretmana i prije otpusta pacijenta.

Pacijenti sa plutajućim trombima su bezuspješno podvrgnuti ultrazvučnom angioskeniranju vena donjih ekstremiteta prije operacije, kao i 48 sati nakon implantacije kava filtera ili venske plikacije (slika 2). Normalno, tokom longitudinalnog skeniranja, cava filter se vizualizira u lumenu donje šuplje vene u obliku hiperehoične strukture, čiji oblik ovisi o modifikaciji filtera. Najtipičniji položaj cava filtera u veni je na ili distalno od otvora bubrežnih vena ili na nivou 1-2 lumbalna pršljena. Obično postoji proširenje lumena vene u području filtera.

Slika 2. Donja šuplja vena sa postavljenim sondom. Vidljiv je protok krvi u boji (plava teče do senzora, crvena teče iz senzora). Na granici između njih je normalno funkcionalni cava filter.

Prema dupleks skeniranju u boji nakon ugradnje cava filtera kod 8 (32%) od 25 pacijenata, uočeni su masivni trombi na filteru. Segment vene nakon plikacije bio je prohodan kod 29 (82,9%) od 35 pacijenata, kod 4 (11,4%) je otkrivena ascendentna tromboza ispod mjesta plikacije, kod 2 (5,7%) - protok krvi u području plikacije uopće nije bio moguć. vizualizirati.

Treba napomenuti da je učestalost progresije trombotičkog procesa i recidiva tromboze najveća kod pacijenata koji su podvrgnuti implantaciji kave.

filter, što se može objasniti prisustvom stranog tijela u lumenu IVC, što mijenja prirodu protoka krvi u segmentu. Učestalost recidiva tromboze kod pacijenata koji su podvrgnuti plikaciji ili su liječeni samo konzervativno je gotovo ista, a istovremeno je značajno manja u odnosu na onu nakon endovaskularnih intervencija.

Zaključci. Vodeći faktori rizika za nastanak tromba kod muškaraca su povrede i kombinovane hirurške intervencije, teška kardiovaskularna oboljenja; kod žena - kardiovaskularne bolesti i bolesti ženskih genitalnih organa. Dupleksno skeniranje u boji omogućava utvrđivanje prisutnosti i nivoa trombotičkog procesa u veni, flotaciju tromba, procjenu efikasnosti terapije lijekovima i praćenje tijeka flebotromboze nakon hirurške profilakse plućne embolije. Nakon endovaskularne implantacije, 32% pacijenata imalo je masivne trombove na cava filteru, nakon venske plikacije 17% pacijenata imalo je plutajuće trombove ispod mjesta operacije, što potvrđuje svrsishodnost i visoku efikasnost hitne hirurške prevencije fatalne plućne embolije.

LITERATURA

1. Zubarev A. R., Bogachev V. Yu., Mitkov V. V. Ultrazvučna dijagnostika bolesti vena donjih ekstremiteta. - M: Vidar, 1999. - 256 str.

2. Kulikov V.P. Ultrazvučna dijagnostika vaskularnih bolesti / Ed. V. P. Kulikova. - 1. izd. - M.: OOO STROM, 2007. - 512 str.

4. Savelyev V. S., Gologorsky V. A., Kirienko A. I. et al. Phlebology. Vodič za liječnike / Ed. V. S. Savelyeva. - M: Medicina, 2001. - 664 str.

5. Savelyev V. S., Kirieko A. I., Zolotukhin I. A., Andriyashkin A. I. Prevencija postoperativnih venskih tromboembolijskih komplikacija u ruskim bolnicama (preliminarni rezultati projekta „Teritorija sigurnosti“) // Flebologija. - 2010. - br. 3. - S. 3-8.

6. Savelyev V. S., Kiriyenko A. I. Klinička hirurgija: nacionalne smjernice: u 3 toma - T 3. - M: GEOTAR-Media. - 2010. - 1008 str.

7. Shulgina L. E., Karpenko A. A., Kulikov V. P., Subbotin Yu. G. Ultrazvučni kriteriji za embologenost venske tromboze // Angiol i vaskularna hirurgija. -2005. - br. 1. - S. 43-51.

8. Linkin L. A., Weitz J. L. Novi antikoagulansi // Semin. Thromb. hemost. - 2003. - Vol. 6. - str.619-623.

9. Michiels C. et al. Uloga endotela i zastoja krvi u nastanku proširenih vena // Int. Angiol. - 2006. - Vol. 21.-pp. l-8.

10. Snow V., Qaseem A., Barry P. et al. Liječenje venske tromboembolije: smjernica za kliničku praksu Američkog koledža liječnika i Američke akademije obiteljskih liječnika // Ann. fam. Med. - 2007. - str. 74-80.