Glavni pokazatelji limfocitne leukemije u krvnim testovima. Hronična limfocitna leukemija - klasifikacija, dijagnoza, liječenje Početna faza bazofilije kronične limfocitne leukemije

Hronična limfocitna leukemija- maligna tumorska neoplazma, koju karakteriše nekontrolisana deoba zrelih atipičnih limfocita koji zahvataju koštanu srž, limfne čvorove, slezinu, jetru i druge organe. U 95-98% slučajeva ovu bolest karakteriše B- limfocitne prirode, u 2-5% - limfocita T. Normalno, B-limfociti prolaze kroz nekoliko faza razvoja, od kojih je konačna formiranje plazma ćelije odgovorne za humoralni imunitet. Atipični limfociti koji nastaju u hroničnoj limfocitnoj leukemiji ne dostižu ovu fazu, akumuliraju se u organima hematopoetskog sistema i uzrokuju ozbiljna odstupanja u funkcionisanju imunog sistema.Ova bolest se razvija veoma sporo i takođe može da napreduje bez simptoma dugi niz godina.

Ova bolest krvi se smatra jednom od najčešćih vrsta onkoloških lezija hematopoetskog sistema. Prema različitim izvorima, on čini 30 do 35% svih leukemija. Godišnja incidencija hronične limfocitne leukemije varira od 3-4 slučaja na 100.000 stanovnika. Ovaj broj naglo raste među starijom populacijom preko 65-70 godina, u rasponu od 20 do 50 slučajeva na 100.000 ljudi.

Zanimljivosti:

• Muškarci razvijaju kroničnu limfocitnu leukemiju otprilike 1,5-2 puta češće od žena.
• Ova bolest je najčešća u Evropi i Sjevernoj Americi. Ali stanovništvo istočne Azije, naprotiv, pati od ove bolesti izuzetno rijetko.
• Postoji genetska predispozicija za hroničnu limfocitnu leukemiju, što značajno povećava rizik od razvoja ove bolesti kod rođaka.
• Po prvi put, hroničnu limfocitnu leukemiju opisao je njemački naučnik Virchow 1856. godine.
• Sve do početka 20. veka sve leukemije su se lečile arsenom.
• 70% svih slučajeva javlja se u populaciji starijoj od 65 godina.
• U populaciji mlađoj od 35 godina, hronična limfocitna leukemija je izuzetno rijetka.
• Ovu bolest karakteriše nizak nivo maligniteta. Međutim, kako kronična limfocitna leukemija značajno remeti funkcionisanje imunološkog sistema, na pozadini ove bolesti često se javljaju „sekundarni“ maligni tumori.

Šta su limfociti?

Limfociti- krvne ćelije odgovorne za funkcionisanje imunog sistema. Smatra se vrstom leukocita ili "bijelih krvnih zrnaca". Oni obezbeđuju humoralni i ćelijski imunitet i regulišu aktivnost drugih tipova ćelija. Od svih limfocita u ljudskom tijelu, samo 2% cirkulira u krvi, preostalih 98% se nalazi u različitim organima i tkivima, pružajući lokalnu zaštitu od štetnih faktora okoline.

Životni vijek limfocita varira od nekoliko sati do desetina godina.

Proces formiranja limfocita osigurava nekoliko organa koji se nazivaju limfoidni organi ili organi limfopoeze. Dijele se na centralne i periferne.

Centralni organi uključuju crvenu koštanu srž i timus (timusna žlijezda).

Koštana srž nalazi se uglavnom u tijelima pršljenova, karlici i kostima lubanje, prsnoj kosti, rebrima i cjevastim kostima ljudskog tijela i glavni je organ hematopoeze tokom cijelog života. Hematopoetsko tkivo je supstanca nalik na žele koja neprestano proizvodi mlade ćelije, koje potom ulaze u krvotok. Za razliku od drugih ćelija, limfociti se ne akumuliraju u koštanoj srži. Kada se formiraju, odmah ulaze u krvotok.

timus- organ limfopoeze, aktivan u detinjstvu. Nalazi se u gornjem dijelu grudnog koša, odmah iza grudne kosti. S početkom puberteta timus postepeno atrofira. Korteks timusa sastoji se od 85% limfocita, otuda i naziv "T-limfocit" - limfocit iz timusa. Ove ćelije izlaze odavde još nezrele. Krvotokom ulaze u periferne organe limfopoeze, gdje nastavljaju sazrevanje i diferencijaciju. Osim starosti, na slabljenje funkcija timusa može utjecati stres ili upotreba glukokortikoidnih lijekova.

Periferni organi limfopoeze su slezina, limfni čvorovi i limfoidne akumulacije u organima gastrointestinalnog trakta („Peyerove zakrpe“). Ovi organi su ispunjeni T i B limfocitima i igraju važnu ulogu u funkcionisanju imunog sistema.

Limfociti su jedinstveni niz ćelija u tijelu, koji se razlikuju po svojoj raznolikosti i posebnostima funkcioniranja. To su zaobljene ćelije, od kojih većinu zauzima jezgro. Skup enzima i aktivnih supstanci u limfocitima varira ovisno o njihovoj glavnoj funkciji. Svi limfociti su podijeljeni u dvije velike grupe: T i B.

T-limfociti- ćelije koje karakteriše zajedničko poreklo i slična struktura, ali sa različitim funkcijama. Među T-limfocitima, grupa ćelija koje reaguju na strane supstance (antigene), ćelije koje izvode alergijsku reakciju, ćelije pomoćnice (pomoćnice), ćelije koje napadaju (ubice), grupa ćelija koje potiskuju imuni odgovor (supresori) , kao i posebne ćelije, koje pohranjuju sjećanje na određenu stranu tvar koja je u jednom trenutku dospjela u ljudski organizam. Dakle, sljedeći put kada udari, ova supstanca se odmah prepoznaje upravo zahvaljujući tim stanicama, što dovodi do pojave imunološkog odgovora.

B-limfociti također se razlikuju po zajedničkom porijeklu od koštane srži, ali po velikom broju funkcija. Kao iu slučaju T-limfocita, među ovim nizom ćelija izdvajaju se ubice, supresori i memorijske ćelije. Međutim, većina B-limfocita su stanice koje proizvode imunoglobuline. To su specifični proteini odgovorni za humoralni imunitet, kao i učešće u različitim ćelijskim reakcijama.

Šta je hronična limfocitna leukemija?

Reč "leukemija" znači rak hematopoetskog sistema. To znači da se među normalnim krvnim stanicama pojavljuju nove, “atipične” stanice s poremećenom strukturom i funkcioniranjem gena. Takve ćelije se smatraju malignim jer se neprestano i nekontrolisano dijele, istiskujući normalne "zdrave" stanice s vremenom. S razvojem bolesti, višak takvih stanica počinje se naseljavati u različitim organima i tkivima tijela, narušavajući njihove funkcije i uništavajući ih.

Limfocitna leukemija je leukemija koja zahvaća niz ćelija limfocita. Odnosno, atipične ćelije se pojavljuju među limfocitima, imaju sličnu strukturu, ali gube svoju glavnu funkciju - osiguravanje imunološke obrane tijela. Kako normalne limfocite istiskuju takve ćelije, imunitet se smanjuje, što znači da tijelo postaje bespomoćnije protiv ogromnog broja štetnih faktora, infekcija i bakterija koje ga svakodnevno okružuju.

Hronična limfocitna leukemija napreduje vrlo sporo. Prvi simptomi se u većini slučajeva javljaju već u kasnijim fazama, kada ima više atipičnih stanica nego normalnih. U ranim "asimptomatskim" stadijumima, ova bolest se otkriva uglavnom tokom rutinske analize krvi. Kod kronične limfocitne leukemije povećava se ukupan broj leukocita u krvi zbog povećanja sadržaja limfocita.

Normalno, broj limfocita je od 19 do 37% od ukupnog broja leukocita. U kasnijim fazama limfocitne leukemije ovaj broj može porasti i do 98%. Istovremeno, treba imati na umu da "novi" limfociti ne obavljaju svoje funkcije, što znači da je, uprkos njihovom visokom sadržaju u krvi, snaga imunološkog odgovora značajno smanjena. Iz tog razloga kroničnu limfocitnu leukemiju često prati niz bolesti virusne, bakterijske i gljivične prirode, koje su duže i teže nego kod zdravih ljudi.

Uzroci kronične limfocitne leukemije

Za razliku od drugih onkoloških bolesti, veza kronične limfocitne leukemije sa "klasičnim" karcinogenim faktorima još nije utvrđena. Također, ova bolest je jedina leukemija, čije porijeklo nije povezano sa jonizujućim zračenjem.

Do danas je glavna teorija o pojavi hronične limfocitne leukemije ostala genetska.Naučnici su otkrili da kako se bolest razvija, dolazi do određenih promjena u hromozomima limfocita povezanih s njihovom nekontroliranom diobom i rastom. Iz istog razloga, ćelijska analiza otkriva različite ćelijske varijante limfocita.

Pod uticajem neidentifikovanih faktora na prekursorsku ćeliju B-limfocita dolazi do određenih promena u njenom genetskom materijalu koje remete njeno normalno funkcionisanje. Ova ćelija počinje da se aktivno deli, stvarajući takozvani "klon atipičnih ćelija". U budućnosti, nove stanice sazrijevaju i pretvaraju se u limfocite, ali ne obavljaju potrebne funkcije. Utvrđeno je da se genske mutacije mogu javiti i u "novim" atipičnim limfocitima, što dovodi do pojave subklona i agresivnije evolucije bolesti.
Kako bolest napreduje, stanice raka postupno zamjenjuju prvo normalne limfocite, a zatim i druge krvne stanice. Osim imunoloških funkcija, limfociti su uključeni u različite ćelijske reakcije i također utiču na rast i razvoj drugih stanica. Kada ih zamjene atipične stanice, podjela prekursora eritrocitnog i mijelocitnog niza je potisnuta. Autoimuni mehanizam je također uključen u uništavanje zdravih krvnih stanica.

Postoji predispozicija za hroničnu limfocitnu leukemiju, koja je nasljedna. Iako naučnici još nisu utvrdili tačan skup gena oštećenih u ovoj bolesti, statistika pokazuje da se u porodici u kojoj je otkriven barem jedan slučaj hronične limfocitne leukemije rizik od bolesti kod rođaka povećava za 7 puta.

Simptomi kronične limfocitne leukemije

U ranim fazama bolesti praktički nema simptoma. Bolest se može godinama razvijati asimptomatski, uz samo neke promjene u općem testu krvi. Broj leukocita u ranim stadijumima bolesti fluktuira unutar gornje granice normale.

Prvi znakovi su obično nespecifični za kroničnu limfocitnu leukemiju, česti su simptomi koji prate mnoge bolesti: slabost, umor, opća slabost, gubitak težine, pretjerano znojenje. S razvojem bolesti pojavljuju se karakterističniji znakovi.

Simptom	Manifestacija	Mehanizam porijekla
Oštećenje limfnih čvorova	Prilikom pregleda pacijenta otkriva se povećanje limfnih čvorova, mogu se napipati, gusti su, bezbolni, "testi" konzistencije. Ultrazvukom se očituje povećanje dubokih limfnih čvorova (intratorakalnih, intraabdominalnih).	Zbog povećanja broja limfocita u krvi, oni se aktivno infiltriraju u limfne čvorove, što dovodi do njihovog povećanja i, s vremenom, zadebljanja.
Splenomegalija i hepatomegalija	Povećanje slezene i jetre obično je praćeno nelagodom (težinom, bolom) u predjelu desnog i lijevog hipohondrija, može doći do žutice. Pri palpaciji možete opipati slezenu i utvrditi pomicanje granica jetre.	Mehanizam nastanka povezan je i sa postepenim povećanjem broja limfocita koji se infiltriraju u različite organe i tkiva.
Anemija, trombocitopenija i granulocitopenija	Anemija se manifestuje bljedilom kože, vrtoglavicom, smanjenom izdržljivošću, slabošću i umorom. Smanjenje broja trombocita u krvi dovodi do kršenja procesa zgrušavanja krvi - vrijeme krvarenja se povećava, na koži se mogu pojaviti različiti osipi hemoragijskog porijekla (petehije, ekimoze). Smanjenje broja granulocita u krvi dovodi do različitih infektivnih komplikacija.	Zbog prekomjerne proliferacije limfoidnog tkiva u koštanoj srži, postupno zamjenjuje druge elemente hematopoetskog tkiva, što dovodi do kršenja diobe i sazrijevanja drugih krvnih stanica.
Smanjena imunološka aktivnost organizma	Glavna manifestacija poremećene imunološke funkcije je sklonost čestim bolestima zarazne prirode. Zbog slabe zaštite organizma ovakve bolesti su teže, duže, sa raznim komplikacijama.	Slabljenje imunološkog sistema povezano je sa zamjenom normalnih limfocita "atipičnim" stanicama, po strukturi slične limfocitima, ali ne obavljaju svoje funkcije.
Autoimune komplikacije	Autoimuni procesi kod hronične limfocitne leukemije najčešće se manifestuju hemolitičkom anemijom i trombocitopenijom, a opasni su jer dovode do hemolitičke krize (akutna anemija, groznica, povišen bilirubin u krvi, naglo pogoršanje dobrobiti) i povećan rizik od krvarenja opasnog po život.	Ovi simptomi su povezani sa stvaranjem antitijela na elemente hematopoetskog tkiva, kao i na same krvne stanice. Ova antitijela napadaju vlastite ćelije, što dovodi do njihovog masovnog uništenja.

Dijagnoza kronične limfocitne leukemije

U većini slučajeva dijagnoza kronične limfocitne leukemije nije teška. Poteškoće mogu nastati u diferencijalnoj dijagnozi ove bolesti s drugim limfoproliferativnim tumorima. Glavni testovi na kojima se zasniva ova dijagnoza su:

• Opća analiza krvi
• Mijelogram
• Hemija krvi
• Analiza na prisustvo ćelijskih markera (imunofenotipizacija)

Analiza	Svrha studije	Interpretacija rezultata
Opća analiza krvi	Detekcija povećanog broja leukocita i limfocita u krvi	Povećanje apsolutnog broja limfocita u krvi više od 5×10 9 /l ukazuje na vjerovatnoću hronične limfocitne leukemije. Ponekad su prisutni limfoblasti i prolimfociti. Sistematskim općim testom krvi može se uočiti polagano rastuća limfocitoza, koja istiskuje druge ćelije formule leukocita (70-80-90%), au kasnijim fazama - ostale krvne stanice (anemija, trombocitopenija). Karakteristična karakteristika su oronule jezgre limfocita, koje se nazivaju Humnrechtove sjene.
Mijelogram	Identifikacija zamjene stanica crvene koštane srži limfoproliferativnim tkivom	Na početku bolesti, sadržaj limfocita u punkciji koštane srži je relativno mali (oko 50%). Sa razvojem bolesti, ovaj broj se povećava na 98%. Može biti prisutna i umjerena mijelofibroza.
Hemija krvi	Identifikacija odstupanja u radu imuniteta, kao i drugih organa i sistema	U početnim fazama nema odstupanja u biohemijskoj analizi krvi. Kasnije se javljaju hipoproteinemija i hipogamaglobulinemija. Infiltracija jetre može pokazati abnormalne testove funkcije jetre.
Imunofenotipizacija	Identifikacija specifičnih ćelijskih markera kronične limfocitne leukemije	Na površini "atipičnih" limfocita imunološkim pregledom se otkrivaju antigeni CD5 (marker T-ćelija), CD19 i CD23 (B-ćelijski markeri). Ponekad se nađe smanjena količina markera B-ćelija CD20 i CD79b. Postoji i slaba ekspresija IgM i IgG imunoglobulina na površini ćelije.

Za potvrdu dijagnoze kronične limfocitne leukemije često se koriste studije kao što su biopsija limfnog čvora praćena histološkim pregledom, citogenetičkim pregledom, ultrazvukom i kompjuteriziranom tomografijom. Oni su usmjereni na utvrđivanje razlika između kronične limfocitne leukemije i drugih limfoproliferativnih bolesti, kao i na otkrivanje žarišta limfocitne infiltracije, prevalencije i progresije bolesti, te odabir najracionalnijeg načina liječenja.

CLL u fazamaRai

CLL u fazamaBinet

0 - apsolutna limfocitoza u perifernoj krvi ili koštanoj srži više od 5×10 9 /l, koja traje 4 sedmice; odsustvo drugih simptoma; kategorija niskog rizika; opstanak preko 10 godina I - apsolutna limfocitoza, dopunjena povećanjem limfnih čvorova; srednja kategorija rizika; prosječno preživljavanje 7 godina II - apsolutna limfocitoza, dopunjena povećanjem slezine ili jetre, moguće je i prisustvo uvećanih limfnih čvorova; srednja kategorija rizika; prosječno preživljavanje 7 godina III - apsolutna limfocitoza, dopunjena smanjenjem hemoglobina u općem testu krvi manje od 100 g / l, također je moguće povećati limfne čvorove, jetru, slezinu; kategorija visokog rizika; prosječno preživljavanje 1,5 godina IV - apsolutna limfocitoza, dopunjena trombocitopenijom manjom od 100×10 9 /l, moguća je i anemija, uvećani limfni čvorovi, jetra, slezina; kategorija visokog rizika; prosječno preživljavanje 1,5 godina

A - nivo hemoglobina preko 100 g/l, nivo trombocita preko 100×10 9 /l; manje od tri zahvaćena područja; opstanak preko 10 godina B - nivo hemoglobina preko 100 g/l, nivo trombocita preko 100×10 9 /l; više od tri pogođena područja; prosječno preživljavanje 7 godina C - nivo hemoglobina manji od 100 g/l, nivo trombocita manji od 100×10 9 /l; bilo koji broj zahvaćenih područja; preživljavanje u prosjeku 1,5 godina. * zahvaćena područja - glava, vrat, aksilarna i ingvinalna područja, slezina, jetra.

Liječenje kronične limfocitne leukemije

Nažalost, kronična limfocitna leukemija nije izlječiva bolest, ali se pravovremenom dijagnozom i pravilno odabranom terapijom može značajno poboljšati trajanje i kvaliteta života pacijenata. Međutim, čak i uz najkvalitetnije liječenje, ova bolest zadržava sposobnost polaganog napredovanja.

Početne faze bolesti ne zahtijevaju poseban tretman. U ovoj fazi, stanje pacijenta je pod stalnim nadzorom hematologa. Sa stabilnim sporim tokom, pacijent se može osjećati dobro bez uzimanja bilo kakvih lijekova. Indikacija za početak terapije lijekovima je značajno napredovanje bolesti (povećanje broja limfocita u krvi, povećanje limfnih čvorova ili slezene), pogoršanje stanja pacijenta i pojava komplikacija.

Droga	Mehanizam djelovanja	Način primjene	Efikasnost
fludarabin	Citostatik iz grupe analoga purina	25 mg/m 2 intravenozno tokom tri dana. Interval između kurseva - mjesec dana	Smatra se najefikasnijim analogom purina. Potpuna remisija se može postići kod većine pacijenata. Za produženje perioda remisije preporučuje se primjena ovog lijeka u kombinaciji s drugim citostaticima.
Ciklofosfamid	Antitumorsko, citostatsko, imunosupresivno, alkilirajuće djelovanje	250 mg/m 2 intravenozno tokom tri dana	U kombinaciji s drugim lijekovima, to je najefikasniji režim liječenja sa najmanje nuspojava.
Rituksimab	Monoklonska antitela na CD20 antigen	375 mg/m 2 puta svake tri nedelje	U kombinaciji s citostaticima povećava vjerojatnost postizanja potpune i dugotrajne remisije.
Chlorambucil	Alkilirajući agens, blokator sinteze DNK	2 do 10 mg dnevno tokom 4 do 6 nedelja	Smatra se efikasnim citostatikom sa selektivnim dejstvom na limfoidno tumorsko tkivo.

Liječenje hronične limfocitne leukemije je kompleksno, tj. Koriste se sljedeće kombinacije lijekova:

• "FCR" - fludarabin, ciklofosfamid, rituksimab - najčešći i najefikasniji režim liječenja;
• Chlorambucil + rituksimab - koristi se u prisustvu somatskih patologija;
• "COR" - ciklofosfamid, vinkristin, prednizolon - program se ponavlja svake 3 sedmice, općenito se provodi 6-8 ciklusa, obično se propisuje kada bolest napreduje u pozadini liječenja drugim lijekovima;
• "CHOP" - ciklofosfamid, vinkristin, prednizolon, adriablastin - provodi se u nedostatku efektivnosti programa "COP".

Terapija zračenjem neophodan je kod uvećanih limfnih čvorova ili slezine, limfocitne infiltracije nervnih stabala, kao i organa i sistema, u prisustvu visokog nivoa limfocita u krvi, u kombinaciji sa anemijom i trombocitopenijom. Koristi se kao lokalno zračenje infiltriranog organa u kasnim stadijumima bolesti ili u nedostatku efikasnosti liječenja lijekovima.

Splenektomija je neefikasna, ali se koristi metoda u prisustvu teške citopenije u općem testu krvi, neefikasnosti liječenja glukokortikoidima, kao i kada je sama slezina značajno povećana.

Prognoza za hroničnu limfocitnu leukemiju

Do danas nije bilo slučajeva potpunog oporavka od kronične limfocitne leukemije. Očekivani životni vek pacijenata zavisi od mnogih faktora, kao što su opšte zdravstveno stanje, pol, godine, pravovremenost dijagnoze i efikasnost propisanog lečenja, i veoma varira – od nekoliko meseci do nekoliko decenija.

• Potpuna remisija- karakteriše odsustvo simptoma intoksikacije, normalne veličine limfnih čvorova, slezine i jetre, sadržaj hemoglobina veći od 100 g/l, neutrofila više od 1,5×10 9 /l, trombocita više od 100×10 9 /l. Takođe, obavezni uslovi za potpunu remisiju su normalan mijelogram (količina limfoidnog tkiva u biopsiji ne prelazi 30%), trajanje postignutog stanja je najmanje dva meseca.
• Djelomična remisija- radi se o stanju koje traje najmanje dva mjeseca, pri kojem se broj limfocita u općem testu krvi može smanjiti za 50%, prepoloviti i veličinu slezine i limfnih čvorova. Hemoglobin, neutrofili i trombociti trebaju biti u skladu s onima u potpunoj remisiji ili povećani za 50% u usporedbi s krvnim testom prije liječenja.
• Progresija bolesti- utvrđuje se u odsustvu poboljšanja nakon liječenja, pogoršanja općeg stanja pacijenta, povećanja jačine simptoma, kao i ispoljavanja novih simptoma, prelaska bolesti u agresivniji oblik.
• stabilan tok bolesti- stanje u kojem nema znakova poboljšanja niti znakova pogoršanja stanja pacijenta.

Kada se koriste sheme "COR" ili "CHOP", potpune remisije se postižu kod 30-50% pacijenata, ali su obično kratkotrajne. FCR program dovodi do remisije u oko 95% slučajeva, a trajanje remisije je do dvije godine.

Bolest poznata kao hronična limfocitna ili B-ćelijska leukemija je onkološki proces povezan sa nakupljanjem atipičnih B-limfocita u krvi, limfnim i limfnim čvorovima, koštanoj srži. To je najčešća bolest iz grupe leukemija.

Vjeruje se da B-ćelijska kronična limfocitna leukemija uglavnom pogađa Evropljane u prilično poodmakloj dobi. Muškarci mnogo češće pate od ove bolesti nego žene - oni imaju ovaj oblik leukemije 1,5-2 puta češće.

Zanimljivo je da predstavnici azijskih nacionalnosti koji žive u jugoistočnoj Aziji praktički nemaju ovu bolest. Razlozi za ovu osobinu i zašto su ljudi iz ovih zemalja toliko različiti, još uvijek nisu utvrđeni.U Evropi i Americi, među predstavnicima bijele populacije, stopa incidencije godišnje je 3 slučaja na 100.000 stanovnika.

Tačan uzrok bolesti nije poznat.

Veliki broj slučajeva zabilježen je kod predstavnika iste porodice, što sugerira da je bolest naslijeđena i povezana sa genetskim poremećajima.

Zavisnost nastanka bolesti od izlaganja zračenju ili štetnih efekata zagađenja životne sredine, negativnih efekata opasne proizvodnje ili drugih faktora još nije dokazana.

Simptomi bolesti

Spolja, B-ćelijska kronična limfocitna leukemija se možda neće manifestirati jako dugo ili se njeni znakovi jednostavno ignoriraju zbog zamućenja i nedostatka ekspresije.

Glavni simptomi patologije:

• Obično, prema vanjskim znakovima, pacijenti primjećuju nemotivisani gubitak težine uz normalnu, zdravu i dovoljno visokokaloričnu prehranu. Mogu se javiti i tegobe na jako znojenje, koje se pojavljuje bukvalno pri najmanjem naporu.
• Pojavljuju se sljedeći simptomi astenije - slabost, letargija, umor, nedostatak interesa za život, poremećaj spavanja i normalnog ponašanja, neadekvatne reakcije i ponašanje.
• Sljedeći znak na koji bolesni ljudi obično reagiraju je povećanje limfnih čvorova. Mogu biti vrlo velike, zbijene, sastoje se od grupa čvorova. Na dodir, uvećani čvorovi mogu biti mekani ili gusti, ali se kompresija unutrašnjih organa obično ne opaža.
• U kasnijim fazama dolazi do povećanja i osjeća se rast organa koji se opisuje kao osjećaj težine i nelagode. U posljednjim fazama razvijaju se, pojavljuju se, opća slabost, vrtoglavica, nagli porast.

Kod pacijenata sa ovim oblikom limfocitne leukemije imunitet je veoma oslabljen, pa su posebno podložni raznim prehladama i zaraznim bolestima. Iz istog razloga, bolesti su obično teške, dugotrajne su i teško se liječe.

Od objektivnih pokazatelja koji se mogu zabilježiti u ranim stadijumima bolesti može se nazvati leukocitoza. Samo na osnovu ovog pokazatelja, zajedno sa podacima kompletne anamneze, lekar može da otkrije prve znakove bolesti i počne da je leči.

Moguće komplikacije

U većini slučajeva, B-ćelijska kronična limfocitna leukemija teče vrlo sporo i gotovo da nema utjecaja na očekivani životni vijek starijih pacijenata. U nekim situacijama dolazi do prilično brzog napredovanja bolesti, koje se mora obuzdati upotrebom ne samo lijekova, već i zračenja.

U osnovi, prijetnju predstavljaju komplikacije uzrokovane snažnim slabljenjem imunološkog sistema. U ovom stanju, svaka prehlada ili blaga infekcija može izazvati veoma ozbiljnu bolest. Ove bolesti je veoma teško prenositi. Za razliku od zdrave osobe, pacijent koji boluje od ćelijske limfocitne leukemije vrlo je podložan bilo kojoj kataralnoj bolesti, koja se može razviti vrlo brzo, teći u teškom obliku i izazvati teške komplikacije.

Čak i blage prehlade mogu biti opasne. Zbog slabosti imunološkog sistema, bolest može brzo napredovati i biti zakomplikovana sinusitisom, upalom srednjeg uha, bronhitisom i drugim bolestima. Posebno su opasne pneumonije, koje uvelike oslabljuju pacijenta i mogu uzrokovati njegovu smrt.

Metode za dijagnosticiranje bolesti

Definicija bolesti prema vanjskim znakovima, a ne nose potpune informacije. Također se rijetko izvodi i koštana srž.

Glavne metode za dijagnosticiranje bolesti su sljedeće:

• Sprovođenje specifične analize krvi (imunofenotipizacija limfocita).
• Izvođenje citogenetske studije.
• Studija biopsije koštane srži, limfnih čvorova i.
• Sternalna punkcija ili proučavanje mijelograma.

Prema rezultatima pregleda utvrđuje se stadij bolesti. Od toga zavisi izbor određene vrste lečenja, kao i očekivani životni vek pacijenta.Prema savremenim podacima, bolest se deli na tri perioda:

1. Faza A - potpuno odsustvo lezija limfnih čvorova ili prisustvo ne više od 2 zahvaćena limfna čvora. Odsustvo anemije i trombocitopenije.
2. Stadij B - u odsustvu trombocitopenije i anemije, postoje 2 ili više zahvaćenih limfnih čvorova.
3. Stadijum C - registruju se trombocitopenija i anemija, bez obzira da li su zahvaćeni limfni čvorovi ili ne, kao i broj zahvaćenih čvorova.

Metoda liječenja kronične limfocitne leukemije

Po mišljenju mnogih savremenih lekara, B-ćelijska hronična limfocitna leukemija u početnim fazama ne zahteva poseban tretman zbog blagih simptoma i slabog uticaja na dobrobit pacijenta.

Intenzivno liječenje počinje samo u slučajevima kada bolest počinje da napreduje i utiče na stanje pacijenta:

• Uz naglo povećanje broja i veličine zahvaćenih limfnih čvorova.
• Sa povećanjem jetre i slezene.
• Ako se dijagnosticira brzi porast broja.
• Sa porastom znakova trombocitopenije i anemije.

Ako pacijent počne patiti od manifestacija onkološke intoksikacije. To se obično manifestuje brzim neobjašnjivim gubitkom težine, jakom slabošću, pojavom grozničavih stanja i noćnog znojenja.

Glavni tretman za ovu bolest je kemoterapija.

Donedavno se kao glavni lijek koristio hlorbutin, a trenutno se protiv ovog oblika limfocitne leukemije uspješno koriste Fludara i Cyclophosphamide, intenzivni citostatici.

Dobar način da se utiče na bolest je primena bioimunoterapije. Koristi monoklonska antitijela, koja vam omogućavaju da selektivno uništite ćelije zahvaćene rakom, a zdrave ostavite netaknute. Ova tehnika je progresivna i može poboljšati kvalitetu i očekivani životni vijek pacijenta.

Više informacija o leukemiji možete pronaći u videu:

Ako sve druge metode ne daju očekivane rezultate, a bolest nastavi da napreduje, pacijentu postaje sve gore, nema drugog izlaza nego koristiti visoke doze aktivne "hemije" praćene transferom hematopoetskih ćelija.

U onim teškim slučajevima, kada pacijent pati od jakog povećanja limfnih čvorova ili ih ima mnogo, može biti indicirana primjena zračne terapije.Kada se slezena dramatično poveća, postane bolna i zapravo ne obavlja svoje funkcije, preporučuje se njeno uklanjanje.

Unatoč činjenici da je B-ćelijska kronična limfocitna leukemija onkološka bolest, s njom možete živjeti dugi niz godina, održavajući normalne tjelesne funkcije i uživajući u životu. Ali za to morate poduzeti određene mjere:

1. Morate voditi računa o svom zdravlju i potražiti liječničku pomoć ako se pojave i najmanji sumnjivi simptomi. To će pomoći da se bolest prepozna u ranim fazama i spriječi njen spontani i nekontrolirani razvoj.
2. S obzirom da bolest u velikoj meri utiče na rad imunološkog sistema pacijenta, potrebno je da se što više zaštiti od prehlade i infekcija bilo koje vrste. U prisustvu infekcije ili kontakta sa bolesnim, izvorima infekcije, lekar može propisati upotrebu antibiotika.
3. Da bi zaštitio svoje zdravlje, osoba treba izbjegavati potencijalne izvore zaraze, mjesta velike koncentracije ljudi, posebno u periodima masovnih epidemija.
4. Bitno je i stanište - prostoriju treba redovno čistiti, pacijent treba paziti na čistoću svog tijela, odjeće i posteljine, jer sve to može biti izvor infekcije. .
5. Bolesnici sa ovom bolešću ne bi trebali biti na suncu, pokušavajući se zaštititi od njegovog štetnog djelovanja.
6. Također, za održavanje imuniteta potrebna vam je pravilna uravnotežena prehrana s obiljem biljne hrane i vitamina, odricanje od loših navika i umjerena fizička aktivnost, uglavnom u vidu hodanja, plivanja, lagane gimnastike.

Pacijent sa takvom dijagnozom treba da shvati da njegova bolest nije kazna, da se sa njom može živeti dugi niz godina, održavajući dobro raspoloženje i telo, mentalnu bistrinu i visok nivo efikasnosti.

Hvala ti

Stranica pruža referentne informacije samo u informativne svrhe. Dijagnozu i liječenje bolesti treba provoditi pod nadzorom specijaliste. Svi lijekovi imaju kontraindikacije. Potreban je savjet stručnjaka!

Maligne neoplazme su patologija praćena pojavom ćelija koje se nekontrolirano dijele koje su sposobne za invaziju ( invazija) na susjedna tkiva i metastaze ( pomak) do udaljenih organa. Ova patologija je direktno povezana s kršenjem rasta tkiva i diobe stanica kao rezultat određenih genetskih poremećaja. Moderni stručnjaci razlikuju različite vrste malignih tumora. Upravo ćemo razgovarati o jednoj od postojećih vrsta. Biće o tome limfocitna leukemija.

Definicija pojma i epidemiologija

Limfoidna leukemija je maligna bolest koju karakteriše patološki rast limfoidnog tkiva u limfnim čvorovima, jetri, koštanoj srži, slezeni i nekim drugim organima. Najčešće se ova patologija može dijagnosticirati među predstavnicima kavkaske rase. Godišnje se javljaju oko 3 slučaja na 100.000 ljudi. U većini slučajeva bolest pogađa starije osobe. Muškarci pate od nje 2 puta češće od žena. Etiološka veza sa jonizujućim zračenjem i hemikalijama još nije dokazana. Što se tiče predispozicije, ona je naslijeđena. S obzirom na ovu činjenicu, ljudi čiji rođaci boluju od ove bolesti su u povećanom riziku od njenog razvoja. U vrlo rijetkim slučajevima, bolest se otkriva i među stanovništvom istočnoazijskih zemalja.

Klasifikacija

Prema postojećoj klasifikaciji, ova patologija može biti 2 tipa, i to:
1. Akutna limfocitna leukemija ili limfoblastna leukemija;
2. Kronična limfocitna leukemija ili kronična limfocitna leukemija.

1. akutni oblik: praćeno akumulacijom u krvi i koštanoj srži mlađih blasta ( najnezreliji) ćelije koje su prekursori limfocita ( jedna od vrsta bijelih krvnih stanica koje ulaze u krv kroz limfne žile) i nalaze se u koštanoj srži, kao iu timusnoj žlijezdi. Ovaj oblik se u većini slučajeva javlja kod djece u dobi od 2 do 5 godina. Mnogo rjeđe se može dijagnosticirati kod adolescenata, još rjeđe kod odraslih. S razvojem limfoblastne leukemije povećavaju se i limfni čvorovi i slezena. Što se tiče nivoa leukocita u perifernoj krvi, on u ovom slučaju može biti normalan i povećan ili smanjen.

2. Hronični oblik: Karakterizira ga nakupljanje tumorskih limfocita kako u koštanoj srži tako iu perifernoj krvi, kao iu limfnim čvorovima. U ovom slučaju, limfociti su zreliji, ali funkcionalno inferiorni. Kronična limfocitna leukemija najčešće se razvija vrlo sporo, zbog čega se određeni poremećaji hematopoetskog procesa mogu otkriti tek u kasnijim fazama razvoja ove patologije. U svim slučajevima bolest pogađa starije osobe ( preko 50 godina).

Tok bolesti

Kod ove bolesti u krvi često je moguće otkriti razne ozbiljne promjene. Tako je, na primjer, uz pomoć mikroskopskog pregleda moguće identificirati izmijenjena nezrela krvna zrnca. I tok i prognoza bolesti određuju niz faktora. Njihova lista može uključivati ​​ukupan broj leukocita, starost pacijenta, broj organa i sistema koji su bili uključeni u patološki proces, genetske parametre ćelija itd. U ovom slučaju je važna i činjenica da je centralni nervni sistem bio ili nije bio uključen u proces. Često stručnjaci primjećuju relapse bolesti, čak i nakon što je pacijent potpuno ozdravio.

Znakovi akutne limfocitne leukemije

• blanširanje kože;
• povećanje telesne temperature;
• bol u kostima i zglobovima;
• krvarenje;
• razdražljivost;
• anemija ( anemija).

Simptomi kronične limfocitne leukemije

• otečeni limfni čvorovi;
• gubitak težine;
• astenija ( slabost i opšta slabost);
• podložnost zaraznim bolestima;
• prekomjerno znojenje;
• gubitak apetita ;
• težina u abdomenu, uglavnom u lijevom hipohondrijumu;
• hepatomegalija ( povećanje jetre);
• splenomegalija ( povećanje slezine);
• anemija;
• neutropenija ( smanjenje broja neutrofila ispod 500);
• trombocitopenija ( smanjenje trombocita ispod 200 hiljada u 1 kubnom milimetru);
• česte alergijske reakcije.

Faze hronične limfocitne leukemije

Moderni onkolozi koriste nekoliko pristupa koji im pomažu da utvrde tačan stadij kroničnog oblika ove patologije. Štaviše, u svim slučajevima, očekivani životni vek pacijenata koji boluju od ove bolesti direktno zavisi od 2 faktora, a to su stepen hematopoeze u koštanoj srži, kao i prevalencija malignih neoplazmi.

Međunarodna radna grupa za hroničnu limfocitnu leukemiju razlikuje 3 faze razvoja ove bolesti:

• Faza A - nisu zahvaćene više od 2 grupe limfnih čvorova. Anemija i trombocitopenija u ovom slučaju nisu otkrivene;
• Faza B - zahvaćene su 3 ili više grupa limfnih čvorova, ali su anemija i trombocitopenija još uvijek odsutne;
• Faza C - prisutne su i anemija i trombocitopenija bez obzira na to koliko je grupa limfnih čvorova bilo zahvaćeno.

U slovnu oznaku faze često se dodaju rimski brojevi, koji ukazuju na prisutnost određenih znakova ove bolesti kod pacijenata:

• I- ukazuje na limfadenopatiju ( otečeni limfni čvorovi);
• II- ukazuje na povećanu slezinu;
• III- ukazuje na anemiju;
• IV ukazuje na trombocitopeniju.

Dijagnostičke metode

Prilično je teško postaviti tačnu dijagnozu, posebno kada je u pitanju kronični oblik ove patologije. U početku pacijenta pregleda ljekar. Ako postoji sumnja na prisustvo ove bolesti, propisuju se sljedeće dijagnostičke metode:

1. Klinički test krvi: pomaže u otkrivanju limfocitoze u perifernoj krvi;
2. Punkcija koštane srži: omogućava vam da uspostavite sliku lezije karakteristične za ovu patologiju;
3. Citogenetska analiza: daje podatke o karakteristikama malignih ćelija, koje u nekim slučajevima imaju prognostičku vrijednost;
4. Biopsija zahvaćenog limfnog čvora: u toku ovog istraživanja moguće je dobiti potpunu sliku strukture ćelija;
5. Imunofenotipizacija: omogućuje vam da identificirate specifične imunološke markere koji su karakteristični za tumorske stanice u kroničnom obliku ove patologije;
6. Određivanje količine β 2-mikroglobulina: omogućava predviđanje daljnjeg tijeka patologije;
7. Određivanje količine imunoglobulina: neophodno je utvrditi koliki je rizik od razvoja infektivnih komplikacija;
8. Proučavanje ribe: pomaže u procjeni pacijentove prognoze na osnovu prisustva određenih kromosomskih preuređivanja.

Tradicionalne terapije

I u akutnom i u kroničnom obliku ove bolesti, samoliječenje je neprihvatljivo, zbog čega je u oba slučaja nemoguće bez stalnog nadzora specijaliste. Kod blagih oblika koji nisu praćeni bilo kakvim znakovima, tijek terapije se ne provodi.
U svim ostalim slučajevima liječenje se zasniva na kemoterapiji uz pomoć koje je moguće kako uništiti maligne stanice tako i spriječiti njihovo dalje širenje. Lijekovi za kemoterapiju mogu se propisivati ​​i u obliku tableta i u obliku injekcija, koje se daju isključivo intravenozno. Najčešće se pacijentima propisuju lijekovi kao npr fludarabin, campas, leukeran i ciklofosfamid. Leukeran je potreban za smanjenje nivoa limfocita. Uz njegovu pomoć moguće je smanjiti veličinu limfnih čvorova. Ali campas se propisuje pacijentima s relapsom ove bolesti.

Uz vrlo brz razvoj bolesti, ne može bez citostatika, kao i glukokortikoidnih hormona. Ako je moguće otkriti kompresiju od strane limfnih čvorova susjednih organa, tada se provodi rendgenska terapija. Terapija zračenjem može spriječiti infiltraciju moždanih ovojnica. Kod trombocitopenije i anemije se transfuzuju odgovarajuće komponente krvi. Ako se otkriju komplikacije infektivne prirode, indicirana je antibiotska terapija.

Imunomodulatorni lijekovi su potrebni za jačanje imunološkog sistema. Često se stručnjaci obraćaju radioterapiji za pomoć. Transplantacija koštane srži jedina je metoda terapije koja vam omogućuje potpuno izliječenje kroničnog oblika ove patologije. Budući da je ova operacija vrlo toksična, provodi se u izuzetno rijetkim slučajevima, uglavnom za liječenje djece. Potpuno izlječenje moguće je tek nakon alogene transplantacije, tj. transplantacija koštane srži od druge osobe. Autologna transplantacija, tj. transplantacija sa sebe pomaže u postizanju remisije, ali se recidiv nakon takvog liječenja ne može izbjeći. Alogena transplantacija se najčešće izvodi za liječenje rekurentne limfocitne leukemije.

Način života i ishrana

Svi pacijenti sa ovom bolešću moraju se pridržavati svih pravila zdravog načina života. Također je važno razumno kombinirati rad i odmor, jer je takvim pacijentima strogo zabranjeno preopterećenje. Strogo su im zabranjeni fizioterapeutski postupci poput tretmana blatom ili parafinom. Budući da je imunološki sistem takvih pacijenata vrlo slab, preventivne vakcinacije su im kategorički kontraindicirane. Što se tiče ishrane, ona mora obavezno uključivati ​​i meso i jetru. Osim toga, u svakodnevnoj ishrani treba da bude prisutna hrana obogaćena gvožđem i njegovim solima. Na popis takvih proizvoda mogu se dodati ogrozd, bijeli luk, grožđe, bundeva, krompir, jagode, luk i heljda. Ribizle, spanać, trešnje, trešnje, cveklu, dudove, kajsije takođe treba konzumirati u velikim količinama.

Tretman biljem

Postoji mnogo narodnih recepata koji se mogu koristiti u prisustvu limfocitne leukemije. Najvažnije je zapamtiti da je njihova upotreba moguća samo nakon prethodne konzultacije sa specijalistom. Evo nekoliko recepata iz naroda:

• Recept #1: 1 st. l. osušenog zgnječenog korijena crvene četke, preliti sa 300 ml vode i kuhati 5 minuta u zatvorenoj posudi. Zatim ostavimo juhu da odstoji još 60 minuta, filtriramo i uzimamo 100 ml oralno 3 puta dnevno pola sata prije jela. U svaku porciju prije upotrebe dodajte 1 žličicu. prirodno
• Recept #4: pomešati 2 šolje prirodnog meda sa 1 šoljicom zdrobljenih semenki kopra i 2 kašike. l. mljeveni korijen valerijane. Sve komponente dobro promiješamo, stavimo ih u termos i prelijemo sa 2 litre kipuće vode. Nakon 24 sata, filtrirajte infuziju i uzmite je 1 žlica. l. tri puta dnevno 30 minuta prije jela mjesec dana.
• Recept broj 5: u bocu od 500 ml stavljamo 60 gr. močvarno bilje peterolista i napuniti sirovine kvalitetnom votkom. Tinkturu ostavljamo na tamnom mjestu 8 dana, nakon čega je filtriramo i uzimamo 1 žlicu. l. 3 puta dnevno prije jela. Tinkturu treba uzimati razrijeđenu za 1 st. l. 50 - 100 ml vode). Tokom terapije treba popiti najmanje 3 litre ove tinkture.
• Recept broj 6: 1 - 2 kašike. l. nasjeckane suhe biljke plućnjaka officinalis preliti sa 500 ml kipuće vode i ostaviti 2 sata da odstoji. Zatim filtriramo infuziju i koristimo je za oralnu primjenu po pola čaše ujutro, popodne i navečer 20-30 minuta prije jela. Ovaj alat ima i adstringentno i zacjeljivanje rana, protuupalno, kao i antiseptičko djelovanje.

Prognoza

Prognozu za limfocitnu leukemiju određuju brojni faktori. U većini slučajeva je dobar, posebno kada je u pitanju hronična forma, koju karakteriše dug tok bez progresije. Ako govorimo o akutnom obliku, onda se u ovom slučaju najčešće sve završava smrću pacijenta. U nedostatku pravovremene terapije, osoba živi ne više od 4 mjeseca. Ako je bolest dijagnosticirana na vrijeme, prosječan životni vijek pacijenata sa akutnim oblikom ove maligne bolesti iznosi oko 5 godina.
Prije upotrebe trebate se posavjetovati sa specijalistom.

Hronična limfocitna leukemija(CLL, limfom malih limfocita ili limfocitni limfom) je klonska limfoproliferativna neoplastična bolest koju karakteriše proliferacija i povećanje broja zrelih limfocita u perifernoj krvi na pozadini limfocitne infiltracije koštane srži, koštane srži i drugih čvorova koštane srži. .

Godišnja incidencija hronične limfocitne leukemije u Evropi i Severnoj Americi je 3-3,5 na 100 000 stanovnika, a kod starijih od 65 godina - do 20 na 100 000. Muškarci obolevaju češće od žena (2:1).

Dijagnostika. Pretpostavka o prisutnosti hronične limfocitne leukemije može se postaviti na osnovu promjena u krvnoj slici – prisutnosti leukocitoze sa relativnom i apsolutnom limfocitozom. Smatra se da se na limfocitnu leukemiju treba posumnjati već kada je apsolutni broj limfocita u krvi veći od 5,0x10 9 /l.

Prema savremenim kriterijumima koje je ustanovila Međunarodna radionica 1989. Za postavljanje dijagnoze hronične limfocitne leukemije moraju biti prisutna tri znaka:

1) apsolutni broj limfocita u krvi veći od 10,0 10 9 /l;

2) otkrivanje više od 30% limfocita u punktatu koštane srži;

3) imunološka potvrda prisustva B-ćelijskog klona leukemijskih limfocita.

U B-ćelijskoj varijanti bolesti, ekspresija B-ćelijskih antigena CD 19, CD 20, CD 24 i aktivacionih antigena CD 5 i CD 23 detektuje se na površini leukemijskih limfocita. Imunološke karakteristike CLL-a B-ćelija omogućavaju nam da ga smatramo tumorom, čiji su morfološki supstrat primarno aktivirani B-limfociti. Primarna aktivacija (prvi susret sa antigenom) B-limfocita se dešava u parakortikalnoj zoni limfnog čvora, pa se prema najnovijim klasifikacijama limfoidnih tumora (WHO) B-ćelijski CLL klasifikuje kao tumor perifernih organa imunog sistema.

Za B-limfocite u CLL-u, za razliku od normalnih B-limfocita, karakteristična je i slaba ekspresija površinskih imunoglobulina. Obično se IgM nalazi na površini B-limfocita u CLL-u, često istovremeno sa IgD. U ovom slučaju, molekuli imunoglobulina obje klase imaju iste lake lance, idiotipe i varijabilne dijelove, tj. pripadaju istom klonu ćelija. Kao i normalni B-limfociti, B-CLL limfociti formiraju rozete sa mišjim eritrocitima. Ekspresija CD 5 antigena, slaba ekspresija površinskih imunoglobulina i formiranje rozeta sa mišjim eritrocitima smatraju se najvažnijim imunološkim karakteristikama B-limfocita u B-CLL. Broj T-limfocita kod pacijenata sa B-CLL može biti normalan, povećan ili smanjen, ali je omjer T-helpera i T-supresora često poremećen i broj T-ubica se smanjuje.

Brojne epidemiološke studije do sada nisu mogle procijeniti ulogu bilo kojeg mutagenog faktora (zračenje, hemijski agensi ili alkilirajući lijekovi, itd.), kao ni ulogu Epstein-Barr virusa, u nastanku kronične limfocitne leukemije. Istovremeno, ustanovljeno je da se kod većine pacijenata sa CLL-om uočavaju neslučajne hromozomske aberacije, koje se najčešće javljaju pod uticajem mutagena. Prema VIII međunarodnoj radionici o CLL-u (1999.), mogu se otkriti FISH metodom kod skoro 90% pacijenata. Najčešća od strukturnih hromozomskih aberacija je delecija dugog kraka hromozoma 13 (13q-). Utvrđuje se kod 55% pacijenata sa CLL. Kod 18% pacijenata dolazi do delecije dugog kraka hromozoma 11 (llq-), kod 7% - delecije kratkog kraka hromozoma 17 (17p-), kod 6% - 6q-. U 4% slučajeva detektuju se translokacije koje uključuju hromozom 14 (14q32). U 8-10% - produženje dugog kraka hromozoma 14 (14q+).

Brisanje llq utiče na lokaciju ATM gena (gena ataksije-telangiektazije), koji je uključen u kontrolu ciklusa stanične diobe. Gubitak ili smanjenje proizvodnje ATM gena može dovesti do razvoja tumora. Medijan preživljavanja pacijenata sa CLL-om sa prisustvom llq- je 2-3 puta kraći nego kod pacijenata bez ove anomalije. Delecija 17p - hvata eksone 5-9 kratkog kraka hromozoma 17, gdje se gen nalazi p53 - supresor rasta tumora. Samo 13q- ne utiče na prognozu, ostale hromozomske aberacije negativno utiču na tok bolesti (videti Dodatak br. 2).

kliničku sliku. Hronična limfocitna leukemija počinje postepeno i u većini slučajeva polako napreduje u ranim fazama. Kako se bolest razvija, leukocitoza se postepeno povećava, dok se broj limfocita u formuli leukocita postepeno povećava na 75-85-99%. Prevladavaju zreli oblici, ali se u pravilu nalazi 5-10% prolimfocita i često 1-2% limfoblasta. Broj eritrocita, sadržaj hemoglobina i broj trombocita u ranim stadijumima bolesti često su normalni, a kod visoke leukocitoze i značajne limfocitoze obično su smanjeni ili zbog istiskivanja zdravih klica patološkim limfocitima, ili zbog dodatak autoimunih komplikacija. CLL se karakteriše prisustvom Gumprecht-Botkinovih senki u razmazu krvi – razblaženih jezgara limfocita koje su oronule tokom pripreme razmaza. Prilikom pregleda punktata koštane srži kod bolesnika sa CLL-om, povećanje broja limfocita do 40-50-60% nalazi se već u ranim stadijumima bolesti. Hematološke promjene mogu biti jedina manifestacija bolesti u trenutku postavljanja dijagnoze, ali u većini slučajeva, čak i uz blage krvne promjene, može se otkriti blago povećanje limfnih čvorova. Vremenom, velika većina pacijenata ima polagano generalizovano povećanje limfnih čvorova koji imaju testastu konzistenciju i potpuno su bezbolni bez infekcije. Rendgenski pregled u ovom trenutku, u pravilu, otkriva povećanje limfnih čvorova medijastinuma, a ultrazvučni pregled povećava čvorove u trbušnoj šupljini i retroperitonealnom prostoru. Veličina čvorova kod različitih pacijenata, pa čak i kod jednog pacijenta u različitim područjima može varirati - od 1,5-2 do 10-15 cm u promjeru. Histološki pregled otkriva brisanje uzorka strukture limfnog čvora, difuznu infiltraciju limfocitima i prolimfocitima.

Povećanje slezene kod većine pacijenata javlja se kasnije od povećanja limfnih čvorova, a samo kod nekih dostiže ogromnu veličinu. Kasnije se jetra obično povećava. Međutim, kod nekih pacijenata povećanje slezene i (ili) jetre je izraženo tijekom cijele bolesti.

Brzina razvoja bolesti, stopa povećanja broja leukocita, veličina limfnih čvorova i slezene kod CLL-a uvelike variraju.

Kod kronične limfocitne leukemije, u nastanku bolesti i njenim kliničkim manifestacijama, pored leukemične limfoidne proliferacije, važnu ulogu imaju kvantitativne i kvalitativne promjene kako patoloških tako i normalnih limfocita. Poznato je da leukemični B-limfociti u CLL-u nisu jako osjetljivi na antigene stimuluse i proizvode smanjenu količinu normalnih imunoglobulina. Istovremeno, broj normalnih B-limfocita je naglo smanjen, što dovodi do hipogamaglobulinemije karakteristične za CLL, koja se pogoršava kako bolest napreduje. Smanjeni nivoi imunoglobulina, često odraz nesposobnosti leukemijskih B-limfocita da formiraju antitijela, obično su u korelaciji s incidencom bakterijskih infekcija. Osim toga, čak i kod pacijenata s normalnim brojem T-limfocita i prirodnim ubojicama (NK-ćelijama), njihova funkcija je naglo smanjena, što također doprinosi sklonosti ponovnoj infekciji i njihovom teškom toku karakterističnom za kroničnu limfocitnu leukemiju. Najčešće infekcije respiratornog trakta (bronhitis, pneumonija, pleuritis) koje čine više od polovine zaraznih bolesti u CLL-u. Pneumonija kod CLL-a ima tendenciju da se proširi na oba pluća. Treba naglasiti da su u početnim fazama razvoja pneumonije kod bolesnika sa CLL-om fizikalni nalazi često oskudni, pa je u slučaju povišene temperature potrebno odmah uraditi rendgenski pregled. Česte su i bakterijske ili gljivične infekcije urinarnog trakta, kože i mekih tkiva sa razvojem apscesa i flegmona, herpes zoster. Često postoji kombinacija nekoliko infektivnih žarišta - upala pluća, infekcije mekih tkiva, kože, završavajući slikom sepse.

Druga važna posljedica imunoloških poremećaja kod CLL-a je pojava autoimunih komplikacija. Najčešće se razvija autoimuna hemolitička anemija, koja zauzima drugo mjesto (poslije infekcija) među komplikacijama karakterističnim za CLL. Pozitivan antiglobulinski test (Coombsov test) detektuje se kod 20-35% pacijenata, dok se autoimuna hemolitička anemija razvija u toku bolesti kod 10-25%. Autoimuna trombocitopenija je mnogo rjeđa, u oko 2-3% pacijenata. Međutim, opasnija je od autoimune anemije, jer naglo smanjenje broja trombocita često dovodi do krvarenja opasnog po život. Rjeđe se javlja parcijalna aplazija crvenih krvnih zrnaca, koju karakterizira teška anemija sa smanjenjem hematokrita na 25-20% u odsustvu retikulocita u krvi i gotovo potpunim odsustvom eritrokariocita u koštanoj srži. Ređe se pojavljuju antitijela protiv neutrofila.

Postoji dvije moderne klasifikacije CLL koji odražava stadijum toka bolesti. Jedan od njih predložen je 1975. K. Raiet al.. (Tabela 5).

Tabela 5 Klasifikacija CLL premaK. Raiet al.

faze	Karakteristično	Prognoza	Medijan preživljavanja (godine)
	Samo limfocitoza veća od 15,0 10 9 /l u krvi, više od 40% u koštanoj srži		Isto kao i stanovništvo
	Limfocitoza + otečeni limfni čvorovi	Srednji
	Limfocitoza + splenomegalija i/ili hepatomegalija bez obzira na povećanje limfnih čvorova
	Limfocitoza + sadržaj hemoglobina ispod 110 g/l, bez obzira na povećanje limfnih čvorova i organa
	Limfocitoza + broj trombocita manji od 100,0 x 10 9 /l, bez obzira na prisustvo anemije, uvećanih limfnih čvorova i organa

Drugi predložen 1981 . J. Binetet al.(Tabela 6).

Tabela 6Klasifikacija CLL premaJ. Binetet al.

Trenutno se ove 2 klasifikacije koriste za procjenu i poređenje rezultata terapije.

Tretman. Najvažnije pitanje u liječenju CLL-a je pitanje vremena početka liječenja, budući da brzina razvoja bolesti, brzina porasta broja leukocita, veličina limfnih čvorova i slezine kod CLL-a variraju. široko. Pacijentu nije potrebno liječenje samo dok je stadijum 0–I bez K.Rai ili A prema J.Binetu stabilan. Sljedeće indikacije za trenutno započinjanje citostatičke terapije sada se smatraju općeprihvaćenim i date su u svim smjernicama:

1) prisustvo "opštih" simptoma - umor, znojenje, gubitak težine;

2) anemija ili trombocitopenija zbog infiltracije koštane srži leukemijskim ćelijama;

3) autoimuna anemija ili trombocitopenija;

4) masivna limfadenopatija ili splenomegalija, koja stvara probleme sa kompresijom;

5) veliki broj limfocita u krvi (iznad 150,0 10 9 /l);

6) udvostručavanje apsolutnog broja limfocita u krvi za manje od 12 meseci;

7) povećana osetljivost na bakterijske infekcije;

8) masivna limfocitna infiltracija koštane srži (više od 80% limfocita u mijelogramu);

9) prisustvo složenih hromozomskih aberacija;

10) uznapredovali stadijum bolesti (stadijum C po J.Binetu, III–IV po K.Rai).

Većina hematologa započinje liječenje bolesnika već sa znacima stadijuma B po J.Binetu ili I–II po K.Raiu, ne čekajući pojavu simptoma dekompenzacije.

Moderna era u terapiji KLL započela je sredinom 20. stoljeća. Godine 1949 O.Pearson et al. prvi su prijavili smanjenje limfoidne proliferacije kod CLL-a pod utjecajem steroidnih hormona. Drugi veliki razvoj u razvoju CLL terapije bila je pojava alkilirajućih agenasa. Prvi od njih - derivat dušične gorčice - klorambucil (hlorbutin, leukeran) sintetiziran je 1953. godine. J. Everett et al, koji je uspješno korišten. Nakon hlorambucila sintetiziran je niz alkilirajućih lijekova koji su testirani u liječenju HLL-a: ciklofosfamid, degranol, dipin, fotrin, pafencil itd., od kojih je samo ciklofosfamid zadržao svoj značaj do danas.

U liječenju primarnih pacijenata sa CLL-om, najpoželjniji lijek u režimu monoterapije je fludarabin Međutim, kod starijih pacijenata s nepovoljnim kliničkim statusom i popratnim kroničnim upalnim bolestima ili rekurentnom infekcijom, terapiju treba započeti hlorambucilom. Fludarabin je trenutno najaktivniji agens za liječenje CLL-a. Primjenjuje se intravenozno dnevno tokom 5 dana svakih 28 dana u dozi od 25 mg/m 2 . Pacijente koji ne reaguju na 2-3 ciklusa liječenja fludarabinom općenito treba prebaciti na programe alternativne terapije. Kod pacijenata s djelomičnom remisijom, liječenje fludarabinom se može nastaviti (1-2 ciklusa) sve dok se ne postigne značajniji terapijski učinak, ako ne postoji opasnost od mijelotoksičnosti ili infektivnih komplikacija. U pravilu, terapijski učinak se opaža nakon 3-6 ciklusa terapije fludarabinom. Potpune remisije se postižu kod oko 30% neliječenih pacijenata sa CLL-om, sa ukupnom stopom pozitivnog odgovora od preko 70%.

Želja za poboljšanjem postojećih rezultata dovela je do stvaranja 70-80-ih godina na bazi alkilirajućih lijekova (najčešće ciklofosfamida) kombiniranih režima liječenja. COP, CHOP i CAP sheme su postale najšire korištene, koje su postale zlatni standard u liječenju limfoma i testirane na velikim grupama pacijenata s kroničnom limfocitnom leukemijom.

ciklofosfamid - 400 mg / m 2 dnevno intravenozno ili intramuskularno od 1. do 5. dana

vinkristin - 1,4 mg/m 2 (ali ne više od 2 mg) intravenozno prvog dana

CHOP:

ciklofosfamid - 750 mg/m 2 intravenozno prvog dana

vinkristin - 1,4 mg / m 2 intravenozno prvog dana

prednizolon - 60 mg / m 2 unutra od 1. do 5. dana

ciklofosfamid - 500 mg/m 2 intravenozno prvog dana

adriamicin - 50 mg / m 2 intravenozno prvog dana

prednizolon - 60 mg / m 2 unutra od 1. do 5. dana

Intervali između ciklusa su 21-28 dana, u zavisnosti od krvne slike. Doze pojedinih lijekova u ovim shemama ponekad variraju.Različiti autori troše od 6 do 12 ciklusa, pokušavajući postići maksimalan učinak.

Kriterijumi za efikasnost terapije CLL prikazano u tabeli 7.

Tabela 7Kriterijumi za evaluaciju odgovora na terapiju KLL

Rezultat	Međunarodni rad sastanak o CLL (1989)	Američki nacionalni institut za rak
remisija	Nema znakova bolesti. Broj limfocita manji od 40,0 10 9 /l, granulocita više od 1,5 10 9 /l, trombocita više od 100,0 10 9 /l, koštana srž normalna, mogući su nodularni limfoidni infiltrati.	Nema znakova bolesti, nivo Hb je iznad 110 g/l bez transfuzije. Svi indikatori se čuvaju najmanje 2 mjeseca.
Djelomično remisija	Povratak iz faze C u A ili B, ili iz B u A.	Ozbiljnost svih znakova bolesti uočenih prije liječenja smanjuje se za 50% ili više.
Stabilizacija	Nije bilo promjena u stadijumu bolesti	Potpuna ili djelomična remisija se ne postiže, ali bolest ne napreduje.
Progresija	Povratak iz faze A u B ili C, ili iz B u C.	Povećanje težine nekog od prethodnih znakova bolesti za 50% ili više ili pojava novih. Maligna transformacija CLL-a u prolimfocitnu leukemiju ili Richterov sindrom (difuzni velikoćelijski limfom).

Transplantacija koštane srži ima ograničenja u KLL (dob i komorbiditeti).

Splenektomija indiciran je za bolesnike s CLL-om s autoimunom anemijom, trombocitopenijom sa niskom efikasnošću kortikosteroidne terapije kod njih ili bolesnicima s izraženom splenomegalijom sa klinikom kompresije unutarnjih organa i neefikasnom kemoterapijom.

Pacijenti sa nizak rizik od agresivnosti tijek bolesti dugi niz godina ne zahtijeva citostatsko liječenje i, u pravilu, umire od uzroka koji nisu povezani s CLL; opisane spontane remisije kod pacijenata sa CLL. Kod pacijenata With srednji rizik U toku bolesti može se posmatrati i stabilnost kliničke slike dugo vremena, dok drugi deo pacijenata sa HLL umire od HLL nekoliko meseci nakon verifikacije dijagnoze, uprkos terapiji. Smrt u bolesnika s limfomom se češće javlja od infektivnih i hemoragijskih komplikacija koje nastaju napredovanjem bolesti, kao i komplikacija citostatičke terapije.

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2015

Hronična limfocitna leukemija (C91.1)

Oncohematology

opće informacije

Kratki opis

Preporučeno
Stručno vijeće
RSE na REM „Republički centar
razvoj zdravlja"
ministarstvo zdravlja
i društveni razvoj
Republika Kazahstan
od 09.07.2015
Protokol #6

Naziv protokola:

Hronična limfocitna leukemija/limfom malih limfocita- tumorska bolest krvnog sistema, koju karakteriše proliferacija i akumulacija u krvi, koštanoj srži i limfoidnim organima morfološki zrelih i imunološki nesposobnih B-limfocita sa karakterističnim imunofenotipom (koekspresija CD5 i CD23).
Hronična limfocitna leukemija (CLL) i limfom malih limfocita različite su manifestacije iste bolesti. U oba slučaja, klonski mali B-limfociti su glavni supstrat. Jedina razlika je u tome što je kod CLL najveći dio tumorskih limfocita koncentrisan u koštanoj srži i perifernoj krvi, a kod limfoma iz malih limfocita u limfnim čvorovima.

Šifra protokola:

ICD kod -10:
C91.1 - Hronična limfocitna leukemija

Datum izrade protokola: 2015

Skraćenice koje se koriste u protokolu:
* - lijekovi kupljeni u sklopu jednog uvoza
CLL - hronična limfocitna leukemija
NCCN - Nacionalna sveobuhvatna mreža za rak
HSC - hematopoetske matične ćelije
MRD - minimalna rezidualna (rezidualna) bolest
PCT - polikemoterapija
TKI - inhibitori tirozin kinaze
TCM - transplantacija matičnih ćelija koštane srži
FISH - fluorescentna in situ hibridizacija
HLA - sistem humanih leukocitnih antigena
AH - arterijska hipertenzija
BP - krvni pritisak
ALAT - alanin aminotransferaza
ASAT - aspartat aminotransferaza
HIV - virus ljudske imunodeficijencije
ELISA - enzimski imunotest
CT - kompjuterizovana tomografija
LDH - laktat dehidrogenaza
MDS - mijelodisplastični sindrom
MPO - mijeloperoksidaza
NE - naftilesteraza
OVK - kompletna krvna slika
PCR - lančana reakcija polimeraze
ESR - brzina sedimentacije eritrocita
UZDG - ultrazvučna doplerografija
Ultrazvuk - ultrazvuk
EF - frakcija izbacivanja
FGDS - fibrogastroduodenoskopija
RR - brzina disanja
HR - otkucaji srca
EKG - elektrokardiografija
EchoCG - ehokardiografija
NMRI - nuklearna magnetna rezonanca
PET/CT - pozitronska emisiona tomografija/kompjuterska tomografija

Korisnici protokola: terapeuti, liječnici opće prakse, onkolozi, hematolozi.

Skala nivoa dokaza

Nivo dokaza	Karakteristike studija koje su činile osnovu preporuka
I	Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled randomiziranih kliničkih ispitivanja (RCT) ili veliki RCT s vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
AT	Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih ili studija kontrole slučaja ili Visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučajeva s vrlo niskim rizikom od pristranosti ili RCT s niskim (+) rizikom od pristranosti, rezultati koji se može generalizirati na odgovarajuću populaciju .
OD	Kohorta ili kontrola slučaja ili kontrolisano ispitivanje bez randomizacije sa niskim rizikom od pristranosti (+). Rezultati kojih se mogu generalizirati na relevantnu populaciju, ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti (++ ili +), čiji rezultati se ne mogu direktno generalizirati na odgovarajuću populaciju.
D	Opis niza slučajeva ili
	nekontrolisano proučavanje ili
	Stručno mišljenje

Klasifikacija

Klinička klasifikacija

Tabela 1. Klasifikacija stadijuma CLL prema K. Rai. [citirano od 2]

Stage	Karakteristično	Prognoza	Medijan vas-preživljavanja
	Samo limfocitoza veća od 15 × 109/l u krvi, više od 40% u koštanoj srži	Dobro	Isto kao i stanovništvo
	Limfocitoza + povećanje limfnih čvorova	Srednji	9 godina
	Limfocitoza + splenomegalija i/ili hepatomegalija bez obzira na povećanje limfnih čvorova	Srednji	6 godina
III	Limfocitoza + hemoglobin manji od 100 g/l, bez obzira na povećanje limfnih čvorova i organa	Loše	1,5 godina
	Limfocitoza + trombociti manji od 100 × 109/l, bez obzira na prisustvo anemije, povećani limfni čvorovi i organi	Loše	1,5 godina

Tabela 2. Klasifikacija stadijuma CLL prema J. Binetu. [citirano od 2]

Stage	Karakteristično	Medijan preživljavanja
	Hemoglobin više od 100 g/l, trombociti više od 100-109/l, otečeni limfni čvorovi u 1-2 područja	Isto kao i stanovništvo
	Hemoglobin više od 100 g/l, trombociti više od 100. 109/l, otečeni limfni čvorovi u tri ili više područja	7 godina
	Hemoglobin manji od 100 g/l, trombociti manje od 100. 109/l za bilo koji broj područja sa uvećanim limfnim čvorovima i bez obzira na povećanje organa	2 godine

Klinička slika

Simptomi, naravno

Dijagnostički kriteriji za postavljanje dijagnoze :
Apsolutna monoklonska B-limfocitoza (limfociti ≥5×109/l) u perifernoj krvi najmanje 3 mjeseca;
· Citološke karakteristike limfocita periferne krvi: mali uski citoplazmatski limfociti sa kondenzovanim jezgrima hromatina bez nukleola.
· Potvrda klonalnosti B-limfocita lakim lancima (λ ili κ) i detekcija aberantnog imunofenotipa (CD19+/CD5+/CD23+/CD20dim+/CD79βdim+) protočnom citometrijom.
· Ako je dijagnoza hronične limfocitne leukemije potvrđena protočnom citometrijom limfocita periferne krvi, nisu potrebne citološke i histološke/imunohistohemijske studije koštane srži i limfnih čvorova.

Pritužbe o:
· slabost;
· znojenje;
· umor;
subfebrilno stanje;
· hlađenje;
bol u kostima ili zglobovima;
Smanjenje tjelesne težine;
hemoragični osip u obliku petehija i ekhimoza na koži;
epistaksa;
menoragija;
pojačano krvarenje
otečeni limfni čvorovi
bol i težina u lijevom gornjem dijelu abdomena (uvećana slezena);
težina u desnom hipohondrijumu.

Anamneza treba obratiti pažnju na:
Dugotrajna slabost
brzi zamor;
česte zarazne bolesti;
Pojačano krvarenje
pojava hemoragičnog osipa na koži i sluznicama;
Povećanje limfnih čvorova, jetre, slezine.

Pregled:
bljedilo kože;
hemoragični osip - petehije, ekhimoze;
otežano disanje
· tahikardija;
Povećanje jetre
Povećanje slezine
povećanje limfnih čvorova;
oticanje vrata, lica, šaka – javlja se pri pritisku povećanih intratorakalnih limfnih čvorova gornje šuplje vene (žila koja dovodi krv u srce iz gornje polovine tijela).

Dijagnostika

Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera:

Glavni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se provode na ambulantnom nivou:



Ultrazvuk perifernih limfnih čvorova, abdominalnih organa, uklj. slezena.

Dodatni dijagnostički pregledi koji se obavljaju na ambulantnom nivou:
mijelogram;





ELISA za HIV markere;
ELISA za markere virusa herpes grupe;
β2 mikroglobulin;
direktan Coombsov test, haptoglobin
Reberg-Tareev test;
· opšta analiza urina;
· koagulogram;

· HLA tipizacija;
EKG;
Ehokardiografija;
· PET/CT cijelog tijela za sumnju na Richterov sindrom za određivanje preferiranog limfnog čvora za biopsiju;
CT snimka torakalnih i trbušnih segmenata sa kontrastom.

Minimalna lista pregleda koje se moraju obaviti kada se radi o planiranoj hospitalizaciji:
OVK (izračunavanje leukoformule, trombocita u razmazu);
krvna grupa i Rh faktor;
biohemijski test krvi (ukupni protein, albumin, globulini, IgA, IgM, IgG, mokraćna kiselina, kreatinin, urea, LDH, ALT, AST, ukupni i direktni bilirubin);
Ultrazvuk trbušnih organa i slezene, perifernih limfnih čvorova;
Rendgen organa grudnog koša.

Glavni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se provode na bolničkom nivou:
OVK (sa brojanjem trombocita i retikulocita);
· OAM;
Imunofenotipizacija periferne krvi na protočnom citometru (CD3, CD5, CD10, CD20, CD23, ciklinD1, laki lanci, IgM);
biohemijski test krvi (ukupni protein, albumin, globulini, IgA, IgM, IgG, mokraćna kiselina, kreatinin, urea, LDH, ALT, AST, ukupni i direktni bilirubin);
Ultrazvučni pregled perifernih limfnih čvorova, abdominalnih organa, uklj. slezena;
rendgenski snimak grudnog koša;
mijelogram;
Citogenetska studija koštane srži;
pregled koštane srži FISH (t(11;14), t(11q,v);+12; del(11q); del(13q); del(17p));
· molekularna genetička studija: mutacijski status gena varijabilnih regiona teških lanaca imunoglobulina (IGHV);
Imunohemijska studija krvnog seruma i urina (slobodni laki lanci krvnog seruma, elektroforeza sa imunofiksacijom krvnog seruma i dnevnog urina). U nedostatku mogućnosti imunohemijske studije - elektroforeza serumskih proteina;
ELISA i PCR za markere virusnog hepatitisa;
ELISA za HIV markere;
β2 mikroglobulin;
Direktni Coombsov test, haptoglobin;
EKG;
ehokardiografija;
Reberg-Tareev test;
· koagulogram;
krvna grupa i Rh faktor;
· HLA kucanje.

Dodatni dijagnostički pregledi koji se provode na nivou bolnice:
pro-BNP (atrijalni natriuretski peptid) u krvnom serumu;
bakteriološko ispitivanje biološkog materijala;
citološki pregled biološkog materijala;
Imunogram
Histološki pregled biopsijskog uzorka (limfni čvor, ilijačni greben);
PCR za virusne infekcije (virusni hepatitis, citomegalovirus, herpes simplex virus, Epstein-Barr virus, Varicella / Zoster virus);
radiografija paranazalnih sinusa;
radiografija kostiju i zglobova;
FGDS;
· Ultrazvuk krvnih sudova;
bronhoskopija;
kolonoskopija;
dnevno praćenje krvnog pritiska;
dnevno praćenje EKG-a;
spirografija.

Dijagnostičke mjere poduzete u fazi hitne medicinske pomoći:
prikupljanje pritužbi i anamneza bolesti;
fizikalni pregled (određivanje brzine disanja, otkucaja srca, procjena kože, određivanje veličine jetre, slezine, perifernih limfnih čvorova).

12.4 Instrumentalna istraživanja:
· Ultrazvuk trbušnih organa, limfnih čvorova: povećanje veličine jetre, slezene, periferne limfadenopatije.
· CT torakalnog segmenta: za otkrivanje uvećanih intratorakalnih limfnih čvorova.
· EKG: kršenje provodljivosti impulsa u srčanom mišiću.
· EchoCG: za isključivanje srčanih mana, aritmija i drugih bolesti kod pacijenata, praćenih oštećenjem srca.
· FGDS: leukemijska infiltracija sluznice gastrointestinalnog trakta, koja može uzrokovati ulcerativne lezije želuca, dvanaestopalačnog crijeva 12, gastrointestinalno krvarenje.
· bronhoskopija: otkrivanje izvora krvarenja.

Indikacije za konsultacije uskih specijalista:
Doktor za rendgensku endovaskularnu dijagnostiku i liječenje - ugradnja centralnog venskog katetera iz perifernog pristupa (PICC);
hepatolog - za dijagnozu i liječenje virusnog hepatitisa;
· ginekolog - trudnoća, metroragija, menoragija, konsultacije prilikom propisivanja kombinovanih oralnih kontraceptiva;
Dermatovenerolog - kožni sindrom;
infektolog - sumnja na virusne infekcije;
kardiolog - nekontrolirana hipertenzija, kronična srčana insuficijencija, srčana aritmija i smetnje provodljivosti;
· neuropatolog akutni cerebrovaskularni infarkt, meningitis, encefalitis, neuroleukemija;
neurohirurg - akutni cerebrovaskularni infarkt, dislokacijski sindrom;
nefrolog (eferentolog) - zatajenje bubrega;
onkolog - sumnja na solidne tumore;
otorinolaringolog - za dijagnostiku i liječenje upalnih bolesti paranazalnih sinusa i srednjeg uha;
Oftalmolog - oštećenje vida, upalne bolesti oka i privjesaka;
proktolog - analna fisura, paraproktitis;
psihijatar - psihoze;
psiholog - depresija, anoreksija itd.;
· reanimator - liječenje teške sepse, septičkog šoka, sindroma akutne ozljede pluća u sindromu diferencijacije i terminalnim stanjima, ugradnja centralnih venskih katetera.
reumatolog - Sweetov sindrom;
Torakalni kirurg - eksudativni pleuritis, pneumotoraks, plućna zigomikoza;
· transfuziolog - za odabir transfuzijskih medija u slučaju pozitivnog indirektnog mantiglobulinskog testa, neuspjeha transfuzije, akutnog masivnog gubitka krvi;
Urolog - infektivne i upalne bolesti mokraćnog sistema;
ftizijatar - sumnja na tuberkulozu;
hirurg - hirurške komplikacije (infektivne, hemoragične);
· maksilofacijalni hirurg - infektivne i upalne bolesti dento-vilčnog sistema.

Laboratorijska dijagnostika

Laboratorijsko istraživanje:

• Opća analiza krvi: broje se leukociti, eritrociti i trombociti. Ova analiza je jedna od prvih kod pacijenata sa sumnjom na bolest krvi. Ovom analizom može se otkriti prisustvo u perifernoj krvi najmanje 5,0x10/9 l malih, morfološki zrelih limfocita, čije prisustvo prilikom diferencijalne dijagnoze ne može biti posljedica drugih bolesti koje se javljaju uz limfocitozu. U početnom liječenju u ranoj fazi bolesti, broj leukocita može varirati između 10-20x10/l, od čega većinu (preko 60%) čine mali limfociti sa malim sadržajem njihovih prelaznih oblika (limfoblasti, prolimfociti) .
• Hemija krvi: postoji povećanje aktivnosti LDH, hipogamaglobulinemija, znaci hemolize.
• Morfološka studija: u aspiratu koštane srži, infiltracija limfocita treba da bude najmanje 30%.
• imunofenotipizacija: Limfoidne ćelije u CLL su uglavnom monoklonalne i B-limfociti koji eksprimiraju i CD19, CD20, CD23 i CD5, dok održavaju nizak nivo slg na površini ćelije. T-ćelijski antigen (npr. CD2, CD3) je odsutan.

Diferencijalna dijagnoza

diferencijalna dijagnoza.
Koristeći fenotipske karakteristike ćelija u HLL, moguće je napraviti diferencijalnu dijagnozu sa drugim bolestima koje se javljaju sa povećanim brojem cirkulišućih atipičnih limfocita (plazmaćelijska, prolimfocitna, dlakasta ćelijska i varijantna leukemija dlakavih ćelija, kao i ne-Hodgkinova leukemija limfom u fazi leukemizacije).
· prolimfocitna leukemija. Morfološki supstrat predstavljaju ćelije sa velikim okruglim jezgrom i istaknutim nukleolima. Kod PPL, većina mononuklearnih ćelija periferne krvi ima morfološke karakteristike prolimfocita; u PPL transformiranom iz CLL-a, prisutna je polimorfna populacija limfocita. Ćelije pacijenata sa PLL nose imunoglobuline koji se razlikuju od imunoglobulina B-CLL. Oni mogu biti CD5 i eksprimirati CD20 antigen. U PLL je opisana visoka učestalost somatskih mutacija V(H) gena.
· Leukemija dlakavih ćelija. Bolesnike sa HCL karakteriše prisustvo ćelija sa viloznom citoplazmom, trombocitopenija (manje od 100 x 109 /l), anemija, neutropenija (<0,5х 10/ 9). Ворсинчатые клетки имеют эксцентричное бобообразное ядро, характерные выросты цитоплазмы. Ворсинчатые клетки имеют В-клеточное происхождение, экспрессируют CD19, CD20 и моноцитарный антиген CD11с. Возможно, наиболее специфичным маркером для ворсинчатых клеток является антиген CD 103. Наличие мутации BRAFV600E при классической форме ВКЛ и ее отсутствие — при вариантной форме заболевания. В связи с этим в настоящее время выявление мутации BRAFV600E можно рассматривать как критерий диагностики типичной формы ВКЛ .
· Limfoplazmacitni limfom. Tumor je predstavljen difuznom proliferacijom malih i plazmacitoidnih limfocita i plazma ćelija sa različitim brojem imunoblasta. Volumen infiltracije je obično manji nego kod B-CLL i pored malih limfocita sadrži plazmu i plazmacitoidne ćelije. Tumorske ćelije imaju površinske i citoplazmatske imunoglobuline, obično IgM klase, manje IgD, i nužno eksprimiraju antigene koji karakteriziraju B stanice (CD 19, CB20, CD22, CD79a). CD5 ćelije su negativne i ne sadrže CD10, CD23, CD43+"~; CD25 ili CDllc u nekim slučajevima. Odsustvo CD5 i CD23, visoki nivoi slg i CD20, prisustvo citoplazmatskih imunoglobulina koriste se za diferencijalnu dijagnozu sa CLL. U kombinaciji s infiltracijom B-malih stanica koštanog mozga i IgM-monoklonskom gamopatijom sa bilo kojom koncentracijom monoklonskog proteina potvrđuje se dijagnoza limfoplazmacitnog limfoma.
· Limfom iz ćelija marginalne zone. Ekstranodalni B-ćelijski limfom marginalne zone definira se kao ekstranodalni limfom heterogenih malih B-limfocita koji sadrže ćelije (slične centrocitima) iz marginalne zone, monocitoidne ćelije, male limfocite u različitim omjerima, raspršene imunoblastne, centroblastne i plazma ćelije ( 40%). Tumorske ćelije eksprimiraju slg (IgM>IgG>IgA), u manjoj mjeri - IgD i od 40 do 60% citoplazmatskog Ig, što ukazuje na diferencijaciju plazmacitoida. Ćelije nose antigene B ćelije (CD19, CD20, CD22, CD79a) i negativne su na CD5 i CDlO. Imunofenotipske studije se obično izvode kako bi se potvrdio tumor i isključio B-CLL (CD5+), limfom mantilne zone (CD5+) i limfom centra folikula (CD1O, CD43, CD11c i clg).
· Limfom iz ćelija zone plašta.Ćelije koje formiraju tumor sastoje se od malih do srednjih limfocita, čija je jezgra nepravilnog oblika sa slabo vidljivim nukleolusom i definiraju uski rub blijede citoplazme. Među tumorskim ćelijama otkrivaju se centroblasti ili imunoblasti. Tumorske ćelije iz zone plašta smatraju se CD5, CD19, CD20, CD22, CD43 pozitivnim, nose površinske imunoglobuline (slg+), ali su CD10 i CD23 negativni. Kod 50-82% pacijenata sa limfomom iz ćelija mantilne zone uočava se infiltracija koštane srži tumorskim ćelijama, koja može biti nodularne, paratrabekularne ili intersticijske prirode. Citogenetske promjene u tumorskim ćelijama iz zone plašta karakteriše prisustvo t(ll;14)(ql3;q32) translokacije.
· Folikularni limfom. FL se sastoji od stanica koje su morfološki i imunofenotipski slične normalnim stanicama zametnog centra i jedna su od najčešćih varijanti limfoma. Histološku sliku limfnog čvora karakterizira nodularni ili folikularni tip rasta tumorskih stanica. Prisustvo difuzne infiltracije limfnog čvora pogoršava prognozu bolesti.

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Liječenje u inostranstvu

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Ciljevi tretmana:
Postizanje i održavanje remisije.

Taktike liječenja:

Tretman bez lijekova:
Način rada: opšta zaštita.
dijeta: pacijentima s neutropenijom se savjetuje da ne slijede određenu dijetu ( nivo dokaza B).

Liječenje

Indikacije za početak liječenja:

Prisutnost B-simptoma koji pogoršavaju kvalitetu života;
Anemija i/ili trombocitopenija zbog infiltracije koštane srži ćelijama leukemije (uznapredovali stadijum bolesti: C po Binetu, III-IV po Rai);
Masivna limfadenopatija ili splenomegalija koja uzrokuje probleme s kompresijom
Udvostručenje apsolutnog broja limfocita u krvi za manje od 6 mjeseci (samo kod pacijenata s limfocitozom većom od 30 × 109 / l);
Autoimuna hemolitička anemija ili trombocitopenija refraktorna na standardnu ​​terapiju.
Indikacije za početak terapije treba kritički procijeniti.
U slučaju autoimunih komplikacija (hemolitička anemija, trombocitopenija), ako ne postoje dodatne indikacije za početak terapije KLL, liječenje se provodi prema protokolima za liječenje autoimune hemolitičke anemije i autoimune trombocitopenije.

Liječenje ranih stadijuma CLL bez znakova progresije (Binet stadijumi A i B, Rai stadijumi 0-II sa simptomima, Rai stadijumi III-IV).

Liječenje ranih faza CLL-a ne poboljšava preživljavanje. Standardna taktika u ranim fazama je strategija "gledaj i čekaj". Kontrolni klinički i laboratorijski pregled sa obaveznim ispitivanjem raspoređenog UAC-a treba obaviti svakih 3-6-12 mjeseci.

Tretman uznapredovalih stadijuma CLL stadijuma A i B po Binetu sa znacima aktivnosti, stadijum C po Binetu; Rai stadijumi 0-II sa simptomima, Rai stadijumi III-IV (nivo dokaza B).

U ovoj grupi pacijenti imaju indikacije za kemoterapiju. Izbor terapije zavisi od somatskog statusa pacijenta i prisutnosti pratećih bolesti.
Kod pacijenata mlađih od 70 godina bez komorbiditeta, FCR (fludarabin + ciklofosfamid + rituksimab), BR (bendamustin + rituksimab) su terapija prve linije. Pentostatin i kladribin se može koristiti kao terapija prve linije u CLL-u, ali se preferira kombinacija FCR. Upotreba Bendamustina kao terapije prve linije je manje toksična opcija liječenja u odnosu na FCR, učinkovitija od Chlorambucila (medijan preživljavanja bez događaja 21,6 mjeseci u odnosu na 8,3 mjeseca; p<0,0001) и может быть рекомендовано при наличии противопоказаний к Флударабину.
Kod pacijenata starijih od 70 godina i/ili sa teškim komorbiditetima, Chlorambucil je standardna terapija prve linije. Bendamustin, monoterapija rituksimabom ili ciklusi smanjene doze analoga purina mogu biti najčešće alternative.

Liječenje CLL-a sa del(17p) i del(11q)(nivo dokaza B).
· Vrijeme početka kemoterapije kod pacijenata sa CLL ne zavisi od rezultata citogenetskih i molekularno genetskih studija. Međutim, ako postoje indikacije za liječenje, taktika terapije u nekim slučajevima s prognostički nepovoljnim kromosomskim abnormalnostima može se promijeniti.
· Pacijenti sa del (17p) hromozomskim defektom ili mutacijom p53 - Ibrutinib je lijek izbora.
Ibrutinib je prvi lijek koji specifično cilja na Brutonovu tirozin kinazu, protein koji igra važnu ulogu u sazrijevanju i funkcioniranju B-limfocita i uključen je u patogenezu onkohematoloških bolesti B-ćelija. Kao Brutonov inhibitor tirozin kinaze, ibrutinib uništava tumorske B-limfocite i, za razliku od drugih metoda kemoterapije, ima mali učinak na zdrave T-limfocite. To znači da njegov učinak na imunološki sistem pacijenta nije tako negativan kao kod dosadašnje terapije, što poboljšava stanje pacijenta tokom liječenja i ubrzava proces ozdravljenja.
• Mlade pacijente koji imaju HLA identičnog donora, nakon postizanja odgovora na terapiju, treba uputiti na alogenu transplantaciju hematopoetskih matičnih ćelija.

Liječenje relapsiranih i refraktornih varijanti CLL-a(nivo dokaza C).
Ibrutinib je lijek izbora za liječenje relapsa i refraktorne KLL. Efikasnost prikazana u ispitivanjima Resonate (Randomizirano, multicentrično, otvoreno ispitivanje, faza 3. Ibrutinib (PCI-32765) u odnosu na Ofatumumab kod pacijenata sa relapsom ili rezistentnom hroničnom malom limfocitnom leukemijom/limfomom).
Ibrutinib se koristi u dozi od 420 mg (3 kapsule od 140 mg).

Indikacije za liječenje ibrutinibom:
· ECOG status 0-1.
· Dijagnoza CLL, postavljena u skladu sa kriterijumima međunarodne radne grupe za proučavanje CLL, 2008;
Prisutnost indikacija za početak terapije (vidi gore).
Pacijent mora da je primio najmanje jedan kurs terapije za CLL sa uključivanjem analoga purina ili je otkriven del(17p).

Kontraindikacije za liječenje ibrutinibom:
Limfom i leukemija sa oštećenjem CNS-a.
· Ne postoji dokumentacija o citogenetici i/ili FISH u kartonima pacijenata prije prve doze lijeka, ili dijagnoza CLL-a nije potvrđena korištenjem imunofenotipizacije.
Povijest transformacije ili prolimfocitne leukemije ili Richterovog sindroma.
Nekontrolirana autoimuna hemolitička anemija ili idiopatska trombocitopenična purpura (ITP).
Prethodno liječeni ofatumumabom ili ibrutinibom.
· U roku od 6 mjeseci nakon prethodne autotransplantacije prije prve doze lijeka.
· U roku od 6 mjeseci od prethodne alogene transplantacije matičnih ćelija ili bilo kakvog dokaza o bolesti transplantat protiv domaćina ili potreba za imunosupresivnim lijekovima unutar 28 dana prije prve doze ispitivanog lijeka.
Prethodne maligne bolesti u anamnezi, sa izuzetkom određenih karcinoma kože i malignih tumora, liječene i bez znakova aktivne bolesti duže od 3 godine.
Serološki status koji potvrđuje prisustvo aktivnog hepatitisa B ili C.
Pacijent ne može progutati kapsule ili ima bolest koja utječe na funkcije gastrointestinalnog trakta.
Nekontrolisane aktivne sistemske gljivične, virusne i bakterijske infekcije
Zahtijeva antikoagulansnu terapiju varfarinom.

transfuzijska podrška.
Indikacije za transfuzijsku terapiju određuju se prvenstveno kliničkim manifestacijama pojedinačno za svakog pacijenta, uzimajući u obzir dob, komorbiditete, podnošljivost kemoterapije i razvoj komplikacija u prethodnim fazama liječenja.
Laboratorijski indikatori za određivanje indikacija su od pomoćnog značaja, uglavnom za procjenu potrebe za profilaktičkim transfuzijama koncentrata trombocita.
Indikacije za transfuziju ovise i o vremenu nakon kemoterapije - uzima se u obzir predviđeni pad stopa u narednih nekoliko dana.
Masa/suspenzija eritrocita (nivo dokazaD):
· Nivo hemoglobina nije potrebno povećavati sve dok su normalne rezerve i mehanizmi kompenzacije dovoljni da zadovolje potrebe tkiva za kiseonikom;
· Postoji samo jedna indikacija za transfuziju medija crvenih krvnih zrnaca kod hronične anemije - simptomatska anemija (koja se manifestuje tahikardijom, dispnejom, anginom pektoris, sinkopom, de novo depresijom ili ST elevacijom);
· Nivo hemoglobina manji od 30 g/l je apsolutna indikacija za transfuziju eritrocita;
U nedostatku dekompenziranih bolesti kardiovaskularnog sistema i pluća, nivo hemoglobina može biti indikacija za profilaktičku transfuziju eritrocita kod hronične anemije:

Koncentrat trombocita (nivo dokazaD):
· Ako je nivo trombocita manji od 10 x10 9 /l ili se na koži pojave hemoragični osip (petehije, modrice), radi se profilaktička transfuzija trombocita afereze.
· Profilaktička transfuzija trombocita afereze kod pacijenata sa povišenom temperaturom, pacijenata kod kojih je planirana invazivna intervencija može se sprovoditi na višem nivou - 10 x10 9 /l.
U prisustvu hemoragičnog sindroma petehijalno-pjegavog tipa (krvarenje iz nosa, gingivalnog krvarenja, meno-, metroragija, krvarenja drugih lokalizacija), radi se transfuzija koncentrata trombocita u terapeutske svrhe.

Svježe smrznuta plazma (nivo dokazaD):
· FFP transfuzije se rade kod pacijenata sa krvarenjem ili prije invazivnih intervencija;
· Pacijenti sa INR ³ 2,0 (za neurohirurgiju ³ 1,5) se smatraju kandidatima za transfuziju FFP-a kada se planiraju invazivne procedure. Kod planiranih intervencija moguće je propisati najmanje 3 dana prije intervencije fitomenadiona najmanje 30 mg/dan intravenozno ili oralno.

Tabela 2. Glavni režimi liječenja CLL-a u različitim kliničkim grupama (Nivo dokaza B).

Grupa pacijenata	Terapija prve linije	Terapija relapsa/refraktora
Pacijenti mlađi od 70 godina i bez teških komorbiditeta	hemoimunoterapija; Fludarabin + Ciklofosfamid + Rituksimab (FCR); Fludarabin + Rituksimab (FR); Obinutuzumab + Chlorambucil.	Ibrutinib; Idealalisib + rituksimab; hemoimunoterapija; FCR; PCR; Bendamustin ± rituksimab; Fludarabin + Alemtuzumab; OFAR (oksaliplatin, fludarabin, citarabin, rituksimab); Ofatumumab; Lenalidomid ± rituksimab; Alemtuzumab ± rituksimab;
Pacijenti stariji od 70 godina ili sa teškim komorbiditetom	Obinutuzumab + Chlorambucil; Rituximab + Chlorambucil; Rituksimab; Fludarabin ± Rituximab; kladribin; Chlorambucil.	Ibrutinib; Idealalisib + rituksimab; hemoimunoterapija; FCR sa smanjenjem doze; PCR sa smanjenjem doze; Bendamustin ± rituksimab; Visoka doza metilprednizolona ± rituksimab Rituximab + Chlorambucil; Ofatumumab; Lenalidomid ± rituksimab; Alemtuzumab ± rituksimab; Rituksimab.
Oslabljeni pacijenti sa teškim komorbiditetom	hlorambucil ± prednizolon; Rituksimab (monoterapija).	Dugotrajan odgovor (više od 3 godine) - sličan prvoj liniji terapije; Kratak odgovor (manje od 2 godine) - Bendamustin + Rituximab.
Pacijenti mlađi od 70 godina i bez teških komorbiditeta cdel(11q)	Fludarabin + Ciklofosfamid + Rituksimab (FCR); Bendamustin + Rituksimab (BR); Fludarabin + Rituksimab (FR); pentostatin + ciklofosfamid + rituksimab (PCR); Bendamustin + Rituksimab (BR); Obinutuzumab + Chlorambucil.	Ibrutinib; Idealalisib + rituksimab; hemoimunoterapija; FCR; PCR; Bendamustin ± rituksimab; Fludarabin + Alemtuzumab; R-CHOP (ciklofosfamid, doksorubicin, vinkristin, prednizolon); OFAR (oksaliplatin, fludarabin, citarabin, rituksimab); Ofatumumab; Lenalidomid ± rituksimab; Alemtuzumab ± rituksimab; Visoka doza metilprednizolona ± rituksimab
Pacijenti stariji od 70 godina ili sa teškim komorbiditetima sa del(11q)	Obinutuzumab + Chlorambucil; Rituximab + Chlorambucil; Bendamustin (70 mg/m2 u 1 ciklusu do 90 mg/m2) + Rituksimab (BR); Ciklofosfamid + Prednizolon ± Rituksimab; FCR u smanjenim dozama; Rituksimab; Chlorambucil.	Ibrutinib; Idealalisib + rituksimab; hemoimunoterapija; FCR sa smanjenjem doze; smanjenje doze PCR; Bendamustin ± rituksimab; Visoke doze metilprednizolona ± rituksimab; Rituksimab + klorambucil; Ofatumumab; Lenalidomid ± rituksimab; Alemtuzumab ± rituksimab; Ritximab.

Tabela3. Prateća terapija (nivo dokaza B).

Problem	Rješenja
Ponavljajuće respiratorne infekcije koje zahtijevaju intravenske antibiotike ili hospitalizaciju	Sa smanjenjem nivoa Ig G u serumu manjim od 500 mg/dl mjesečni imunoglobulin, proteini humane plazme 0,3-0,5 g/kg
Povećan rizik od virusnih infekcija (herpes, citomegalovirus) i pneumocistične pneumonije nakon terapije uključivanjem analoga purina, Alemtuzumab	Tokom terapije analozima purina i/ili Alemtuzamabom neophodna je prevencija infekcija povezanih s virusom herpes simpleksa (aciklovir ili analozi) i pneumocistis pneumonije (sulfametoksazol/trimetoprim ili analozi). Liječenje Alemtuzumabom povezano je s visokim rizikom od reaktivacije citomegalovirusne infekcije. Liječenje je moguće samo ako se CMV viremija prati pomoću kvantitativne PCR svake 2-3 sedmice. Profilaksa se provodi ganciklovirom (in/in ili oralno).
Autoimune citopenije	Autoimuna hemolitička anemija je kontraindikacija za primjenu fludarabina. Ako se razvije tokom terapije fludarabinom, tada se primjena lijeka odmah obustavlja i fludarabin se isključuje iz daljnjeg liječenja. Kod neobjašnjive izolovane trombocitopenije može se izvršiti citološki pregled koštane srži kako bi se isključila njena imunološka priroda. Ako se sumnja na parcijalnu aplaziju crvenih krvnih zrnaca, indiciran je pregled koštane srži na parvovirus B19. Liječenje autoimunih citopenija uključuje kortikosteroide, rituksimab, intravenske proteine ​​ljudske plazme, ciklosporin, splenektomiju, a za imunološku trombocitopeniju, eltrombopag ili romiplostim.
Vakcinacija	Godišnja vakcinacija protiv gripe može se dati pacijentima ne ranije od 6 mjeseci nakon završetka terapije rituksimabom, alemtuzumabom ili analozima purina, podložno oporavku B-ćelija. Vakcinacija protiv hepatitisa B u prisustvu deplecije B-ćelija se ne provodi. Vakcinacija pneumokoknom vakcinom se preporučuje svakih 5 godina. Izbjegavajte vakcinaciju bilo kojim živim vakcinama, uključujući HerpesZoster

Tabela 4. Glavni režimi hemoterapije za hroničnu limfocitnu leukemiju.

Pripreme	Način administracije
Monoterapija ibrutinibom
Ibrutinib	420 mg/dan (3 x 140 mg kapsule)
Monoterapija hlorambucilom
Chlorambucil	10 mg / m 2 / dan oralno x 7 dana 2 mg/dan dnevno do kursne doze od 300-350 mg, zatim terapija održavanja 10-15 mg 1-2 puta mjesečno
Monoterapija sa bendamustinom
Bendamustine	100 mg/m 2 IV 30 minuta 1-2 dana 1 put mesečno X 6 kurseva
Monoterapija sa fludarabinom
fludarabin	25 mg / m 2 / dan / u 5 dana 1 put mesečno X 6 kurseva
Monoterapija rituksimabom
Rituksimab	375 mg/m 2 IV jednom sedmično #4, ponoviti svakih 6 mjeseci x 4 kursa
Chlorambucil + Prednizolon	1 put u 2 sedmice
Chlorambucil	30 mg / m 2 unutra - 1 dan
Prednizolon	80 mg oralno 1-5 dana
Bendamustin + Rituksimab (BR)	1 put u 4 sedmice X 6 kurseva
Bendamustine	90 mg/m 2 IV tokom 30 minuta 1-2 dana 1 put mesečno X 6 kurseva
Rituksimab
Fludarabin+prednizolon	1 put u 4 sedmice
fludarabin	30 mg / m 2 / dan / dan 1-5
Prednizolon	30 mg / m 2 / dan oralno 1-5 dana
fludarabin+ciklofosfamid+rituksimab (FCR)	1 put u 4 sedmice X 6 kurseva
fludarabin	25 mg/m 2 IV na dane 1-3
Ciklofosfamid	250 mg/m 2 IV na dane 1-3
Rituksimab	375 mg/m 2 IV 1. dana 1. kursa, 500 mg/m 2 IV 1. dan za 2-6 kurseva
Ciklofosfamid + Vinkristin + Prednizolon (CVP)	1 put u 3 sedmice do 18 mjeseci
Ciklofosfamid	300 mg/m 2 oralno 1-5 dana
Vincristine	1,4 mg/m 2 (max 2 mg) IV tokom 1 dana
Prednizolon	100 mg/m 2 oralno 1-5 dana
Ibrutinib	dugo vremena
Ibrutinib	420 mg (3 x 140 mg kapsule) jednom dnevno

Medicinski tretman koji se pruža na ambulantnoj osnovi:
- spisak esencijalnih lijekova sa naznakom oblika oslobađanja (sa 100% vjerovatnoćom upotrebe):

Antineoplastični i imunosupresivni lijekovi:
bendamustin, bočica od 100 mg;
vinkristin, bočica od 1 mg;
Deksametazon, 4 mg ampule;

ibrutinib 140 mg kapsula
prednizolon 30 mg ampula, 5 mg tableta;
bočica rituksimaba

klorambucil 2 mg tableta;

cisplatin, bočica od 100 mg;
citarabin, bočica od 100 mg;
etopozid, 100 mg injekcija.

Lijekovi koji slabe toksični učinak lijekova protiv raka:
· filgrastim, rastvor za injekcije 0,3 mg/ml, 1 ml;

Antibakterijski agensi:
azitromicin, tableta/kapsula, 500 mg;
amoksicilin/klavulanska kiselina, filmom obložena tableta, 1000 mg;
moksifloksacin, tableta, 400 mg;
ofloksacin, tableta, 400 mg;
ciprofloksacin tableta, 500 mg;
metronidazol, tableta, 250 mg, dentalni gel 20 g;
eritromicin, tableta od 250 mg.

Antifungalni lijekovi:
anidulafungin, liofilizirani prašak za otopinu za injekcije, 100 mg/bočici;



Klotrimazol, rastvor za spoljnu upotrebu 1% 15ml;

flukonazol, kapsula/tableta 150 mg.

Antivirusni lijekovi:
aciklovir, tableta, 400 mg, gel u tubi 100.000 jedinica 50g;


famciklovir tablete 500mg

Lijekovi koji se koriste za pneumocistozu:
sulfametoksazol/trimetoprim 480 mg tableta.

Rješenja koja se koriste za ispravljanje poremećaja ravnoteže vode, elektrolita i acidobazne ravnoteže:

· dekstroza, rastvor za infuzije 5% 250ml;
Natrijum hlorid, rastvor za infuziju 0,9% 500 ml.

Lijekovi koji utiču na sistem zgrušavanja krvi:
Heparin, injekcija 5000 IU/ml, 5 ml; (za ispiranje katetera)

rivaroksaban tableta
· traneksamična kiselina, kapsula/tableta 250 mg;

Ostali lijekovi:
Ambroxol, oralni i inhalacijski rastvor, 15mg/2ml, 100ml;

atenolol, tableta 25 mg;



Drotaverin, tableta 40 mg;


levofloksacin, tableta, 500 mg;

tableta lizinoprila 5 mg
metilprednizolon, tableta, 16 mg;

omeprazol 20 mg kapsula;

prednizolon, tableta, 5 mg;
Dioktaedarski smektit, prašak za oralnu suspenziju 3,0 g;

Torasemid, 10mg tableta;


Hlorheksidin, rastvor 0,05% 100ml;

Medicinski tretman koji se pruža na bolničkom nivou:
- spisak esencijalnih lijekova sa naznakom oblika oslobađanja (sa 100% vjerovatnoćom upotrebe):

Antineoplastični i imunosupresivni lijekovi
· ciklofosfamid, bočica od 200 mg;
doksorubicin, bočica od 10 mg;
vinkristin, bočica od 1 mg;
Prednizolon, 30 mg ampule;
bočica rituksimaba
bendamustin, bočica od 100 mg;
· fludarabin, 25 mg koncentrat za rastvor, bočica;
Prednizolon, tableta od 5 mg;
etopozid, 100 mg injekcija;
cisplatin, bočica od 100 mg;
Deksametazon, 4 mg ampule;
citarabin, bočica od 100 mg.

- popis dodatnih lijekova s ​​naznakom oblika oslobađanja (manja od 100% vjerovatnoća upotrebe):

Lijekovi koji smanjuju toksični učinak lijekova protiv raka
filgrastim, rastvor za injekciju 0,3 mg/ml, 1 ml;
ondansetron, injekcija 8 mg/4 ml;
Uromitexan, bočica.

Antibakterijska sredstva
azitromicin, tableta/kapsula, 500 mg, liofilizirani prašak za otopinu za intravensku infuziju, 500 mg;
Amikacin, prašak za injekciju, 500 mg/2 ml ili prašak za rastvor za injekciju, 0,5 g;
Amoksicilin/klavulanska kiselina, filmom obložena tableta, 1000 mg, prašak za rastvor za intravensku i intramuskularnu injekciju 1000 mg + 500 mg;
Vankomicin, prašak/liofilizat za rastvor za infuziju 1000 mg;
· gentamicin, rastvor za injekcije 80mg/2ml 2ml;
imipinem, cilastatin prašak za rastvor za infuziju, 500 mg/500 mg;
Natrijum kolistimetat*, liofilizat za rastvor za infuziju 1 milion U/bočici;
metronidazol tableta, 250 mg, rastvor za infuziju 0,5% 100ml, zubni gel 20g;
Levofloksacin, rastvor za infuziju 500 mg/100 ml, tableta 500 mg;
linezolid, rastvor za infuziju 2 mg/ml;
Meropenem, liofilizat/prašak za rastvor za injekciju 1,0 g;
moksifloksacin, tableta 400 mg, rastvor za infuziju 400 mg/250 ml
ofloksacin, tableta 400 mg, rastvor za infuziju 200 mg/100 ml;
piperacilin, tazobaktam prašak za rastvor za injekcije 4,5 g;
· tigeciklin*, liofilizirani prašak za otopinu za injekcije 50 mg/bočici;
Tikarcilin/klavulanska kiselina, liofilizovani prašak za rastvor za infuziju 3000mg/200mg;
cefepim, prašak za rastvor za injekcije 500 mg, 1000 mg;
cefoperazon, sulbaktam prašak za rastvor za injekcije 2 g;
· ciprofloksacin, rastvor za infuziju 200 mg/100 ml, 100 ml, tableta 500 mg;
eritromicin, tableta od 250 mg;
Ertapenem liofilizat, za rastvor za intravenske i intramuskularne injekcije 1 g.

Antifungalni lijekovi
Amfotericin B*, liofilizirani prašak za otopinu za injekciju, 50 mg/bočici;
anidulofungin, liofilizirani prašak za otopinu za injekcije, 100 mg/bočici;
vorikonazol prašak za otopinu za infuziju 200 mg/bočici;
vorikonazol tableta, 50 mg;
· itrakonazol, oralna otopina 10 mg/ml 150,0;
Kaspofungin, liofilizat za rastvor za infuziju 50 mg;
klotrimazol, krema za spoljnu upotrebu 1% 30g, rastvor za spoljnu upotrebu 1% 15ml;
· mikafungin, liofilizirani prašak za otopinu za injekcije 50 mg, 100 mg;
flukonazol, kapsula/tableta 150 mg, rastvor za infuziju 200 mg/100 ml, 100 ml.

Antivirusni lijekovi
aciklovir, krema za vanjsku upotrebu, 5% - 5,0, tableta - 400 mg, prašak za otopinu za infuziju, 250 mg;
Valaciclovir, tableta, 500 mg;
valganciklovir, tableta, 450 mg;
· ganciklovir*, liofilizat za rastvor za infuziju 500 mg;
famciklovir, tablete, 500 mg №14.

Lijekovi koji se koriste za pneumocistozu
sulfametoksazol/trimetoprim, koncentrat za rastvor za infuziju (80mg+16mg)/ml, 5ml, 480mg tableta.

Dodatni imunosupresivni lijekovi:
Deksametazon, injekcija 4 mg/ml 1 ml;
metilprednizolon, 16 mg tableta, 250 mg injekcija;
Prednizon, injekcija 30 mg/ml 1 ml, tableta 5 mg;

Rješenja koja se koriste za ispravljanje poremećaja vode, elektrolita i acidobazne ravnoteže, parenteralne prehrane
albumin, rastvor za infuziju 10%, 100 ml;
albumin, rastvor za infuziju 20% 100 ml;
· voda za injekcije, rastvor za injekcije 5 ml;
· dekstroza, rastvor za infuzije 5% - 250m, 5% - 500ml; 40% - 10 ml, 40% - 20 ml;
· kalijum hlorid, rastvor za intravensku primenu 40 mg/ml, 10 ml;
· kalcijum glukonat, rastvor za injekcije 10%, 5 ml;
· kalcijum hlorid, rastvor za injekcije 10% 5 ml;
Magnezijum sulfat, injekcija 25% 5 ml;
Manitol, injekcija 15% -200,0;
· natrijum hlorid, rastvor za infuziju 0,9% 500ml;
· natrijum hlorid, rastvor za infuziju 0,9% 250ml;
Natrijum hlorid, kalijum hlorid, rastvor natrijum acetata za infuzije u bočici od 200 ml, 400 ml;
· natrijum hlorid, kalijum hlorid, rastvor natrijum acetata za infuzije 200ml, 400ml;
Natrijum hlorid, kalijum hlorid, rastvor natrijum bikarbonata za infuzije 400ml;
L-alanin, L-arginin, glicin, L-histidin, L-izoleucin, L-leucin, L-lizin hidrohlorid, L-metionin, L-fenilalanin, L-prolin, L-serin, L-treonin, L-triptofan , L-tirozin, L-valin, natrijum acetat trihidrat, natrijum glicerofosfat pentihidrat, kalijum hlorid, magnezijum hlorid heksahidrat, glukoza, kalcijum hlorid dihidrat, emulzija mešavine maslinovog i sojinog ulja za inf.: trokomorni kontejneri
hidroksietil skrob (penta skrob), rastvor za infuziju 6% 500 ml;
Kompleks aminokiselina, emulzija za infuziju koja sadrži mješavinu maslinovog i sojinog ulja u omjeru 80:20, otopinu aminokiselina sa elektrolitima, otopinu dekstroze, ukupne kalorijske vrijednosti 1800 kcal 1 500 ml trodijelni kontejner.

Lijekovi koji se koriste za intenzivnu terapiju (kardiotonični lijekovi za liječenje septičkog šoka, mišićni relaksanti, vazopresori i anestetici):
Aminofilin, injekcija 2,4%, 5 ml;
· amiodaron, injekcija, 150 mg/3 ml;
atenolol, tableta 25 mg;
Atrakurij besilat, rastvor za injekciju, 25 mg/2,5 ml;
atropin, rastvor za injekcije, 1 mg/ml;
diazepam, rastvor za intramuskularnu i intravensku primenu 5 mg/ml 2 ml;
dobutamin*, injekcija 250 mg/50,0 ml;
· dopamin, rastvor/koncentrat za rastvor za injekcije 4%, 5 ml;
obični insulin;
· ketamin, rastvor za injekcije 500 mg/10 ml;
· morfijum, rastvor za injekcije 1% 1ml;
norepinefrin*, injekcija 20 mg/ml 4,0;
· pipekuronijum bromid, liofilizovani prašak za injekcije 4 mg;
propofol, emulzija za intravensku primjenu 10 mg/ml 20 ml, 10 mg/ml 50 ml;
rokuronijum bromid, rastvor za intravensku primenu 10 mg/ml, 5 ml;
natrijum tiopental, prašak za rastvor za intravensku primenu 500 mg;
· fenilefrin, rastvor za injekcije 1% 1ml;
fenobarbital, tableta 100 mg;
ljudski normalni imunoglobulin, rastvor za infuziju;
Epinefrin, injekcija 0,18% 1 ml.

Lijekovi koji utiču na sistem zgrušavanja krvi
Aminokaproična kiselina, rastvor 5% -100 ml;
Anti-inhibitorski koagulantni kompleks, liofilizirani prašak za otopinu za injekcije, 500 IU;
Heparin, injekcija 5000 IU/ml, 5 ml, gel u tubi 100000 IU 50g;
hemostatski sunđer, veličine 7*5*1, 8*3;
Nadroparin, injekcija u napunjenim špricevima, 2850 IU anti-Xa/0,3 ml, 5700 IU anti-Xa/0,6 ml;
Enoksaparin, rastvor za injekciju u špricu 4000 anti-Xa IU/0,4 ml, 8000 anti-Xa IU/0,8 ml.

Ostali lijekovi
bupivakain, injekcija 5 mg/ml, 4 ml;
Lidokain, rastvor za injekcije, 2%, 2 ml;
Prokain, injekcija 0,5%, 10 ml;
humani imunoglobulin normalni rastvor za intravensku primenu 50 mg/ml - 50 ml;
· omeprazol, kapsula 20 mg, liofilizovani prašak za rastvor za injekcije 40 mg;
famotidin, liofilizirani prašak za otopinu za injekcije 20 mg;
Ambroksol, injekcija, 15 mg/2 ml, rastvor za oralnu i inhalaciju, 15 mg/2 ml, 100 ml;
amlodipin 5 mg tableta/kapsula;
acetilcistein, prašak za oralnu otopinu, 3 g;
Deksametazon, kapi za oči 0,1% 8 ml;
Difenhidramin, injekcija 1% 1 ml;
Drotaverin, injekcija 2%, 2 ml;
kaptopril, tableta 50 mg;
· ketoprofen, rastvor za injekcije 100 mg/2 ml;
· laktuloza, sirup 667g/l, 500 ml;
Levomicetin, sulfadimetoksin, metiluracil, trimekain mast za vanjsku upotrebu 40g;
tableta lizinoprila 5 mg
· metiluracil, mast za lokalnu upotrebu u tubi 10% 25g;
nafazolin, kapi za nos 0,1% 10ml;
nicergolin, liofilizat za pripremu otopine za injekcije 4 mg;
povidon-jod, rastvor za spoljnu upotrebu 1 l;
salbutamol, rastvor za nebulizator 5mg/ml-20ml;
Smectitedioctahedral, prašak za suspenziju za oralnu primjenu 3,0 g;
spironolakton, kapsula od 100 mg;
Tobramicin, kapi za oči 0,3% 5 ml;
Torasemid, 10mg tableta;
· tramadol, rastvor za injekcije 100 mg/2 ml, kapsule 50 mg, 100 mg;
fentanil, transdermalni terapijski sistem 75 mcg/h (za liječenje kronične boli kod pacijenata sa rakom);
folna kiselina, tableta, 5 mg;
furosemid, rastvor za injekcije 1% 2 ml;
hloramfenikol, sulfadimetoksin, metiluracil, trimekain mast za vanjsku upotrebu 40g;
Hlorheksidin, rastvor 0,05% 100ml
Kloropiramin, injekcija 20 mg/ml 1 ml.

Tretman od droga koji se pruža u fazi hitne hitne pomoći: nije sprovedeno.

Ostale vrste tretmana:

Druge vrste liječenja koje se pružaju na ambulantnom nivou: ne primjenjivati.

Ostale vrste koje se nude na stacionarnom nivou:
Indikacije za transplantaciju hematopoetskih matičnih ćelija.
Alogena transplantacija koštane srži je glavni tretman za refraktorne i/ili varijante sa del(17p) i p53 mutacijama. Autologna transplantacija ne poboljšava rezultate u odnosu na kemoimunoterapiju.

Druge vrste lečenja koje se pružaju u fazi hitne medicinske pomoći: ne primjenjivati.

Hirurška intervencija:

Hirurška intervencija koja se obavlja ambulantno: nije sprovedeno.

Hirurška intervencija u bolnici: s razvojem infektivnih komplikacija i krvarenja opasnim po život, pacijenti mogu biti podvrgnuti kirurškim intervencijama za hitne indikacije.

Indikatori efikasnosti tretmana

Tabela 1 Kriterijumi za odgovor na terapiju kod hronične limfocitne leukemije (NCCN, 2014).

Parametar	Potpuni odgovor	Delimičan odgovor	Progresija bolesti	Stabilizacija bolesti
Limfadenopatija	ne više od 1 cm	Više od 50% sniženja	Povećanje više od 50%.
Dimenzije jetre i/ili slezene	Normalne veličine	Više od 50% sniženja	Povećanje više od 50%.	Veličina se mijenja od -49% do +49%
Ustavni simptomi	Ne	Bilo koji	Bilo koji	Bilo koji
Leukociti	Više od 1,5x109/l	Više od 1,5x109/l ili 50% poboljšanje	Bilo koji	Bilo koji
Cirkulirajući B-limfociti	Normalno		Povećanje od više od 50% od originala	Promjene sa -49% na +49%
trombociti	Više od 100 x109/l	Više od 100 x109 / l ili povećanje od više od 50% od originala	Više od 50% smanjenje u odnosu na početnu liniju	Promjene sa -49% na +49%
Hemoglobin	Više od 110 g/l bez transfuzije	Više od 20 g/l od originala	Manje od 20 g/l od originala	Povećati manje od 110 g/l ili manje od 50% početne vrijednosti ili smanjiti manje od 20 g/l

Lijekovi (aktivne tvari) koji se koriste u liječenju

Hemostatski sunđer

azitromicin (azitromicin)

Alemtuzumab (Alemtuzumab)

Ljudski albumin (Albumin ljudski)

ambroksol (ambroksol)

amikacin (amikacin)

Aminokaproična kiselina (Aminokaproična kiselina)

Aminokiseline za parenteralnu prehranu + Ostali lijekovi (masne emulzije + dekstroza + multimineral)

Aminofilin (Aminofilin)

amiodaron (amiodaron)

amlodipin (amlodipin)

amoksicilin (amoksicilin)

Amfotericin B (Amfotericin B)

Anidulafungin (Anidulafungin)

Antiinhibitorni koagulantni kompleks (Antiingibitorny koagulantni kompleks)

Atenolol (Atenolol)

Atracurium besylate (Atracurium besylate)

atropin (atropin)

Acetilcistein (acetilcistein)

aciklovir (aciklovir)

bendamustin (bendamustin)

bupivakain (bupivakain)

valaciklovir (valaciklovir)

valganciklovir (valganciklovir)

vankomicin (vankomicin)

vinkristin (vinkristin)

Voda za injekcije (Water for Injection)

Vorikonazol (Vorikonazol)

ganciklovir (ganciklovir)

gentamicin (gentamicin)

Heparin natrijum (Heparin sodium)

Hidroksietil skrob (Hydroxyethyl skrob)

deksametazon (deksametazon)

dekstroza (dekstroza)

diazepam (diazepam)

difenhidramin (difenhidramin)

dobutamin (dobutamin)

doksorubicin (doksorubicin)

dopamin (dopamin)

Drotaverin (Drotaverin)

ibrutinib (ibrutinib)

idealalisib (Idelalisib)

imipenem (Imipenem)

Imunoglobulin ljudski normalan (IgG + IgA + IgM) (Imunoglobulin human normalan (IgG + IgA + IgM))

Ljudski normalni imunoglobulin (Humani normalni imunoglobulin)

itrakonazol (itrakonazol)

Kalijum hlorid (Kalijev hlorid)

Kalcijum glukonat (kalcijum glukonat)

Kalcijum hlorid (kalcijum hlorid)

kaptopril (25 mg)

kaspofungin (kaspofungin)

Ketamin

ketoprofen (ketoprofen)

Klavulanska kiselina

kladribin (kladribin)

klotrimazol (klotrimazol)

Kolistimetat natrijum (Colistimethate sodium)

Kompleks aminokiselina za parenteralnu ishranu

Koncentrat trombocita (CT)

laktuloza (laktuloza)

Levofloksacin (Levofloksacin)

lidokain (lidokain)

lizinopril (lisinopril)

Linezolid (Linezolid)

Magnezijum sulfat (Magnezijum sulfat)

manitol (manitol)

meropenem (meropenem)

Mesna

metilprednizolon (metilprednizolon)

metiluracil (dioksometiltetrahidropirimidin) (metiluracil (dioksometiltetrahidropirimidin))

Metronidazol (Metronidazol)

mikafungin (mikafungin)

moksifloksacin (moksifloksacin)

morfij (morfij)

Nadroparin kalcij (Nadroparin calcium)

Natrijum acetat

Natrijum bikarbonat (Natrijum hidrokarbonat)

natrijum hlorid (natrijum hlorid)

nafazolin (nafazolin)

nicergoline (nicergoline)

norepinefrin (noradrenalin)

Obinutuzumab (Obinutuzumab)

oksaliplatin (oksaliplatin)

omeprazol (omeprazol)

ondansetron (odansetron)

Ofatumumab (Ofatumumab)

ofloksacin (ofloksacin)

pentostatin (pentostatin)

Pipekuronijum bromid (Pipekuronijum bromid)

Plazma, svježe smrznuta

Povidon - jod (Povidon - jod)

prednizolon (prednizolon)

prokain (prokain)

Propofol (Propofol)

rivaroksaban (rivaroksaban)

rituksimab (rituksimab)

Rokuronijum bromid (rokuronijum)

salbutamol (salbutamol)

Smektitski dioktaedarski (Dioktaedarski smektit)

spironolakton (spironolakton)

sulfadimetoksin (sulfadimetoksin)

Sulfametoksazol (Sulphamethoxazole)

tazobaktam (tazobaktam)

tigeciklin (tigeciklin)

tikarcilin (tikarcilin)

Tiopental-natrijum (Tiopental natrijum)

tobramicin (tobramicin)

torasemide (torasemid)

tramadol (tramadol)

Traneksamska kiselina (Traneksamska kiselina)

trimekain (trimekain)

trimetoprim (trimetoprim)

famotidin (famotidin)

famciklovir (famciklovir)

fenilefrin (fenilefrin)

fenobarbital (fenobarbital)

fentanil (fentanil)

filgrastim (filgrastim)

fludarabin (fludarabin)

Flukonazol (Flukonazol)

Folna kiselina

furosemid (furosemid)

klorambucil (Chlorambucil)

kloramfenikol (kloramfenikol)

hlorheksidin (hlorheksidin)

hloropiramin (hloropiramin)

cefepim (cefepim)

Cefoperazone (Cefoperazone)

ciklofosfamid (ciklofosfamid)

ciprofloksacin (ciprofloksacin)

cisplatin (cisplatin)

citarabin (citarabin)

Enoksaparin natrijum (enoksaparin natrijum)

epinefrin (epinefrin)

eritromicin (eritromicin)

eritrocitna masa

Suspenzija eritrocita

Ertapenem (Ertapenem)

etopozid (etopozid)

Grupe lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju:

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
infektivne komplikacije;
autoimuna hemoliza;
hemoragijski sindrom.

Indikacije za planiranu hospitalizaciju:
da potvrdi dijagnozu

Prevencija

Preventivne radnje: br.

Dalje upravljanje:
Efikasnost terapije konsolidacije ili održavanja kod CLL-a nije dokazana. Provođenje bilo koje terapije održavanja za CLL moguće je samo u okviru kliničkih ispitivanja.

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sjednica Stručnog vijeća RCHD MHSD RK, 2015.
   1. Reference: 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). ZNAK 50: priručnik za programere smjernica. Edinburgh: SIGN; 2014. (ZNAK publikacija br. 50). . Dostupno na URL: http://www.sign.ac.uk. 2. NCCN Smjernice kliničke prakse u onkologiji: Ne-Hodgkinovi limfomi, 2014. (http://www.nccn.org) 3. Eichhorst B., Hallek M., Dreyling M. Hronična limfocitna leukemija: ESMO vodič za kliničku dijagnozu, liječenje i nastavak Ann Oncol (2010) 21 (suppl 5): v162-v164 4. Parker A., ​​Bain B., Devereux S. i dr. Najbolja praksa u dijagnostici i izvještavanju limfoma, 2012. 5. Cheng MM , Goulart B, Veenstra DL, Blough DK, Devine EB Mrežna meta-analiza terapija za prethodno neliječenu hroničnu limfocitnu leukemiju Cancer Treat Rev. 2012. Dec;38(8):1004-11. 7. Moody K, Finlay J, Mancuso C, Charlson M. Izvodljivost i sigurnost pilot randomiziranog ispitivanja stope infekcije: neutropenična dijeta naspram standardnih smjernica za sigurnost hrane J Pediatr Hematol Oncol 2006 Mar;28(3):126-33 8 Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Randomizirano poređenje kuhane i nekuhane dijete kod pacijenata koji su podvrgnuti terapiji indukcijom remisije za akutnu mijeloičnu leukemiju. J Clin Oncol. 2008, 10. decembar;26(35):5684-8. 9. Carr SE, Halliday V. Istraživanje upotrebe neutropenične dijete: istraživanje dijetetičara u Velikoj Britaniji. J Hum Nutr dijeta. 2014, 28. avgust. 10. Boeckh M. Neutropenična dijeta – dobra praksa ili mit? Biol transplantacija krvne srži. 2012 Sep;18(9):1318-9. 11. Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Preispitivanje uloge neutropenične dijete nakon transplantacije hematopoetskih matičnih stanica. Biol transplantacija krvne srži. 2012; 18:1387–1392. 12. DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P., i Jacobs, L.A. Učinak neutropenične dijete u ambulantnim uvjetima: pilot studija. Oncol Nurs Forum. 2006; 33:337–343. 13. Raul C. Ribeiro i Eduardo Rego Upravljanje APL-om u zemljama u razvoju: epidemiologija, izazovi i mogućnosti za međunarodnu saradnju Hematologija 2006: 162-168. 14. Shanshal M, Haddad RY. Hronična limfocitna leukemija Dis Mon. 2012 Apr;58(4):153-67. 15. NCCN smjernice kliničke prakse u onkologiji: ne-Hodgkinovi limfomi, 2014. 16. http://www.nccn.org/about/nhl.pdf 17. Brutonovi inhibitori tirozin kinaze i njihov klinički potencijal u liječenju maligniteta B-ćelija: fokus na ibrutinib. 18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4212313/ 19. Studija faze 3 ibrutiniba (PCI-32765) naspram ofatumumaba kod pacijenata sa relapsom ili refraktornom hroničnom limfocitnom leukom (RESONATE™) https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01578707.

Informacije

Spisak programera protokola sa podacima o kvalifikacijama:
1) Kemaykin Vadim Matveyevich - Kandidat medicinskih nauka, AD "Nacionalni naučni centar za onkologiju i transplantaciju", šef Odeljenja za onkohematologiju i transplantaciju koštane srži.
2) Klodzinsky Anton Anatolyevich - Kandidat medicinskih nauka, JSC "Nacionalni naučni centar za onkologiju i transplantologiju", hematolog, Odeljenje za onkohematologiju i transplantaciju koštane srži.
3) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - doktor medicinskih nauka, profesor JSC "Kazahski medicinski univerzitet kontinuiranog obrazovanja", rukovodilac kursa hematologije.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - RSE na REM "Kazahstanski istraživački institut za onkologiju i radiologiju", šef odjeljenja za hemoblastoze.
5) Karakulov Roman Karakulovič - doktor medicinskih nauka, profesor, akademik MAI RSE na REM "Kazahstanski istraživački institut za onkologiju i radiologiju", glavni istraživač Odeljenja za hemoblastoze.
6) Tabarov Adlet Berikbolovich - šef Odjeljenja za upravljanje inovacijama RSE na REM "Bolnica Medicinskog centra Uprave predsjednika Republike Kazahstan", klinički farmakolog, pedijatar.

Indikacija da nema sukoba interesa: odsutan.

Recenzenti:
1) Afanasiev Boris Vladimirovič - doktor medicinskih nauka, direktor Istraživačkog instituta za dečju onkologiju, hematologiju i transplantaciju R.M. Gorbačova, šef katedre za hematologiju, transfuziologiju i transplantologiju Državne budžetske opšteobrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja Prvog državnog medicinskog univerziteta u Sankt Peterburgu. I.P. Pavlova.
2) Rakhimbekova Gulnara Aibekovna - doktor medicinskih nauka, profesor, JSC "Nacionalni naučni medicinski centar", šef odeljenja.
3) Pivovarova Irina Aleksejevna - doktor medicine, magistar poslovne administracije, glavni slobodni hematolog Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan.

Indikacija uslova za reviziju protokola: revizija protokola nakon 3 godine i/ili kada se pojave nove metode dijagnoze i/ili liječenja sa višim nivoom dokaza.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa ne mogu i ne smiju zamijeniti ličnu liječničku konsultaciju. Obavezno se obratite medicinskoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica je samo informativni i referentni resurs. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.