Kod rektovaginalne fistule leđa bole šta da se radi. Rektovaginalna fistula: pravo rješenje za delikatan problem

- patološke fistule (fistule) koje povezuju vaginu sa crijevima ili mokraćnim organima (mjehur, mokraćovod, uretra). Kroz fistulozne prolaze sadržaj crijeva i urinarnog trakta (izmet, plinovi, urin) ulazi u lumen vagine. Fistula vagine dijagnosticira se na osnovu rezultata ginekološkog pregleda, endoskopskih i radioloških studija karličnih organa. Liječenje fistula je kirurško, usmjereno na uklanjanje patološke komunikacije vagine s drugim organima.

Opće informacije

Vaginalne fistule su ozbiljna komplikacija koja se često javlja u akušerstvu i ginekologiji. Zid vagine je u direktnom kontaktu sa zidovima rektuma i mokraćnim organima, stoga, ako dođe do patološke komunikacije, između njih nastaje fistulozni defekt.

Među fistulama vagine razlikuju se vezikovaginalne, ureterovaginalne, uretrovaginalne, rektovaginalne, kolono-vaginalne, tanko-intestinalno-vaginalne. Po lokaciji, vaginalne fistule se dijele na niske (u donjoj trećini vagine), srednje (u srednjoj trećini) i visoke (u gornjoj trećini vagine). Većina vaginalnih fistula su stečene prirode, dok razvojne karakteristike i klinički znaci bolesti zavise od uzroka defekta.

Uzroci nastanka vaginalnih fistula

Najčešće - traumatske vaginalne fistule nastaju kao posljedica oštećenja crijevnog zida, urinarnog trakta i vagine prilikom invazivnih manipulacija i operacija u urologiji, proktologiji, akušerstvu i ginekologiji. Urogenitalne fistule su najčešće komplikacija rekonstruktivnih operacija divertikula uretre, stresne urinarne inkontinencije, prolapsa prednjeg zida i vaginalnih cista, radikalne histerektomije, supravaginalne amputacije materice itd.

Rektovaginalne fistule se češće formiraju kao rezultat opstetričke traume ili trofičkih poremećaja u patološkom porodu. Povreda ili ruptura porođajnog kanala ukoliko ne odgovaraju veličini fetusa, karlična prezentacija ploda, operativni porođaj mogu biti praćeni oštećenjem zidova vagine, rektuma i njegovog ligamento-mišićnog aparata. Razvoj vaginalnih fistula može biti zasnovan na produženoj ishemiji i nekrozi mekih tkiva zbog njihove kompresije između glave fetusa i karličnih kostiju tokom produženog porođaja i dugog bezvodnog perioda.

Fistule upalne prirode obično nastaju kao rezultat otvaranja apscesa u lumen vagine ili perforacije akutnog paraproktitisa ili divertikulitisa. Rjeđe, uzroci vaginalnih fistula mogu biti opekline (hemijske, električne), domaća trauma rektovaginalnog septuma, ektopija uretera, Crohnova bolest, zračenje karličnih organa tokom terapije zračenjem, tumorske bolesti karličnih organa.

Simptomi vaginalnih fistula

Tok vaginalnih fistula, u pravilu, ima kronični, rekurentni karakter. Kod urogenitalnih fistula, pacijenti su zabrinuti zbog nevoljne djelomične ili potpune urinarne inkontinencije zbog curenja iz vagine, čestih infekcija urinarnog trakta. Dolazi do maceracije epiderme u perineumu i bedrima, otoka i hiperemije vaginalne sluznice.

Curenje mokraće uz očuvano mokrenje obično ukazuje na točne ili visoko ležeće fistule. Kada se uretro-vaginalne fistule nalaze u srednjoj ili proksimalnoj uretri, urin se ne može zadržati ni u vertikalnom ni u horizontalnom položaju pacijenta. S progresijom patologije, uočava se bol u vagini i mjehuru. Kod enterovaginalnih fistula karakteristične su tegobe na inkontinenciju plinova (sa šiljastim fistulama) i fecesa (sa velikim fistulama), ispuštanje plinova i fecesa kroz vaginu, peckanje i svrab genitalija zbog iritacije sluznice oko fistule.

Trajna infekcija vagine iz rektuma manifestuje se čestim egzacerbacijama kolpitisa, vulvitisa, izazivajući bol u perineumu u mirovanju i tokom spolnog odnosa. Rektovaginalne fistule često su praćene grubim cicatricijalnim deformitetom stražnjeg zida vagine i perineuma, nesposobnošću mišića dna zdjelice i defektom rektalnog sfinktera.

Kod vaginalnih fistula gnojno-inflamatornog porijekla može doći do pogoršanja općeg stanja, povišene tjelesne temperature, bolova u donjem dijelu trbuha i pubične regije, koji zrače u rektum ili donji dio leđa, gnojne leukoreje, rijetke stolice s obiljem sluzi i gnoja. u fecesu, disurija, piurija, ponekad i menourija. Simptomatologija vaginalnih fistula uzrokuje fizičku nelagodu i često je praćena psiho-emocionalnim poremećajima.

Dijagnoza vaginalnih fistula

Dijagnoza bilo koje vaginalne fistule počinje detaljnim uzimanjem anamneze i ginekološkim pregledom pacijentkinje. Kod nisko postavljenih fistula vagine, kada se pogleda u ogledalu, može se uočiti uvučen ožiljak (fistula), iz kojeg se izlučuje urin ili crijevni sadržaj. Određivanje visine i smjera fistuloznog prolaza vrši se sondiranjem trbušnom sondom. Da bi se razjasnila lokalizacija urovaginalnih fistula, radi se uretrocistoskopija, kromocistoskopija s indigo karminom.

U dijagnostici vaginalnih fistula upalnog porijekla prikazani su ultrazvuk male karlice i ultrazvuk bubrega, laboratorijski testovi krvi i urina. Kod teško dijagnostiljivih visokih i preciznih urovaginalnih fistula dodatno se radi ekskretorna i retrogradna urografija, renografija, cistografija, a po potrebi i vaginografija. U slučaju rektogenitalnih fistula, radi se rektovaginalni pregled radi utvrđivanja veličine, konzistencije fistule, volumena cicatricijalnih lezija okolnih tkiva, stepena insuficijencije analnog sfinktera, prisustva infiltrata i mogućnosti razvoja. apsces.

Obavezni endoskopski pregled, navodeći lokaciju fistula vagine i crijeva, je sigmoidoskopija, ako je potrebno, diferencijacija dijagnoze - kolonoskopija. Kod složenih fistula izvode se kontrastne radiografske studije: irigoskopija, fistulografija koja pomaže da se vide grane i pruge fistuloznog trakta.

Dijagnoza vaginalnih fistula može uključivati citološki ili histološki pregled zahvaćenih tkiva uzeti tokom biopsije, CT. Procjena rektoanalnog refleksa provodi se instrumentalnim metodama - sfinkterometrija, elektromiografija, anorektalna manometrija.

Liječenje vaginalnih fistula

Taktika liječenja vaginalnih fistula ovisi o glavnim karakteristikama fistule, stanju okolnih tkiva, mišića dna zdjelice i rektalnog sfinktera. Male cistovaginalne fistule mogu zacijeliti same nakon konzervativnog liječenja; precizne fistule uretre i mjehura mogu se zatvoriti elektrokoagulacijom.

Kod većine genitourinarnih fistula, 3-6 mjeseci nakon ozljede, kada se upala smiri, indikovana je kirurška ekscizija cicatricijalne lezije u području fistule, nakon čega slijedi odvojeno šivanje defekata na zidu vagine, mjehura ili uretre patchworkom. U slučaju ureterovaginalne fistule, radi se ureterocistoneostomija. Akutne rektovaginalne ozljede hitno se eliminiraju u prvih 18 sati: nakon preliminarne obrade rubova rane izrezuju se neodrživa tkiva u blizini fistule i slojevito šivaju levatori, zidovi rektuma i vagine.

Hirurška intervencija za formirane fistule vagine i rektuma određena je specifičnom situacijom i izvodi se vaginalnim, perinealnim ili rektalnim pristupom, sa značajnom cicatricijalnom lezijom - laparotomijom. Nakon ekscizije ožiljnog tkiva i fistuloznog otvora radi se prednja levatoroplastika, po potrebi se kombinira sa vaginoplastikom, kod defekta sfinktera radi se sfinkteroplastika, nakon čega slijedi šivanje defekata crijeva i vagine. U slučaju cicatricijalnog ili gnojnog procesa u području fistule, prvo se primjenjuje kolostomija 2-3 mjeseca kako bi se izmet uklonio iz područja buduće operacije.

Prognoza i prevencija vaginalnih fistula

Ozbiljne postoperativne komplikacije vaginalnih fistula su neuspjeh crijevnog šava i recidiv fistule, što zahtijeva drugu radikalnu operaciju. Prognoza za radnu sposobnost i kvalitet života nakon eliminacije vaginalnih fistula je relativno povoljna. Ženama nakon zatvaranja fistula vagine preporučuje se porođaj sljedeće trudnoće carskim rezom najkasnije 2-3 godine nakon operacije.

Prevencija vaginalnih fistula je sprječavanje opstetričkih ozljeda, kvalificirane akušerske i ginekološke operacije, pravovremeno liječenje upale genitalija.

Rektovaginalna fistula- direktna komunikacija između rektuma ili analnog kanala i vagine. Kao rezultat višeg pritiska u rektumu, izmet i plinovi mogu proći kroz vaginu. Količina iscjetka ovisi o promjeru i dužini fistule, njenoj lokaciji, konzistenciji stolice i intraintestinalnom pritisku.

Većina rektovaginalnih fistula- stečene, na primjer, kao rezultat porođaja ili hirurških intervencija u anorektalnoj regiji (plastična operacija rektokele, hemoroidektomija, NPR), oštećenja zračenja, perirektalnih ili perinealnih apscesa (kriptoglandularnog porijekla ili Crohnova bolest).

Tretman(vrsta operacije i vrijeme) ovisi o jačini simptoma, etiološkim faktorima, stanju tkiva (npr. nakon nedavne intervencije, zračne terapije itd.) i nivou fistule (da li je dostupna iz perineuma ili ne? ): potrebno je razlikovati rektovaginalnu fistulu od kolovaginalne/enterovaginalne fistule (visoke).

a) Epidemiologija. Ukupna incidencija je nepoznata zbog različitih etioloških faktora. Povrede tokom porođaja dovode do formiranja rektovaginalne fistule u 0,1-1% slučajeva, zračenja - u 1-6%, Crohnove bolesti - u 5-10%.

b) Simptomi rektovaginalne fistule:
Prolazak nadutosti ili stolice kroz vaginu.
Pridruženi simptomi: bol, krvarenje, promjene stolice, dijareja, groznica/sepsa, infekcija urinarnog trakta, iritacija perianalne kože i vulve. Male fistule mogu biti asimptomatske.

u) Diferencijalna dijagnoza:
- Kolovezikalna fistula.
- Rektovaginalna fistula:
Apsces (akutni paraproktitis, apsces Bartholinovih žlijezda itd.).
Posttraumatske: akušerske traume, strano tijelo itd.
Postoperativno: hemoroidektomija, plastika rektokele, NPR, kolproktektomija, itd.
Tumori.
.
Post-zračenje (posebno nakon brahiterapije).
Venerična limfogranulomatoza.
Kongenitalne rektovaginalne fistule (na primjer, u kombinaciji s atrezijom anusa).

G) Patomorfologija. Zavisi od bolesti koja je dovela do formiranja fistule.

e) Pregled za rektovaginalnu fistulu

Zahtevani minimalni standard:
Anamneza: tačan opis i redoslijed simptoma? Prethodne bolesti, operacije, vrijeme nastanka => obrazovana pretpostavka o intraabdominalnom ili karličnom porijeklu fistule? Prethodni pokušaji uklanjanja fistule?
Klinički pregled: rektalni i vaginalni pregled, anoskopija/sigmoidoskopija, abdominalni pregled => diferencijacija između niske/srednje rektovaginalne fistule i visoke rektovaginalne/kolovaginalne fistule.

Dodatne studije (opciono):
Vazdušni test: kolposkopija (uvođenje vazduha u rektum preko sigmoidoskopa u Trendelenburgovom položaju sa vaginom ispunjenom fiziološkim rastvorom => mehurići vazduha iz vagine?).
Test sa brisom umetnutim u vaginu: unošenje oko 200 ml fiziološkog rastvora sa 0,5 ampule metilen plavog u rektum. Test brisa nakon 30 minuta => test se smatra pozitivnim ako ima mastila na vrhu štapića i čistu podlogu. Mogući su lažno pozitivni, negativni i lažno negativni rezultati.
Metode snimanja: proktografija, vaginografija, CT/MRI.

Endoskopija (kolonoskopija, fibrosigmoidoskopija):
1) pregled;
2) skrining u skladu sa standardima.

e) Klasifikacija:
Visoka: kolovaginalna, enterovaginalna, visoka rektovaginalna fistula.
Srednja: rektovaginalna fistula.
Niska: rektovaginalna, anovaginalna fistula.

i) Liječenje rektovaginalne fistule bez operacije:
Znači da popravljamo stolicu.
Ako je pacijent već imao diverziju urina/fekala => očekivano liječenje (3-6 mjeseci) i ponovni pregled.

a - zatvaranje rektovaginalne fistule ubrzano je interpozicijom lukovice predvorja vagine i masnog tkiva koje ga okružuje.
b - lokacija neovaskularnog masnog sloja prikazana je na poprečnom presjeku

h) Operacija rektovaginalne fistule

Indikacije. Bilo koja simptomatska rektovaginalna fistula.

Hirurški pristup:
- Očekivano liječenje: proksimalna stoma za dobivanje vremena (npr. teški simptomi, nedavna operacija) => odgovarajuća rekonstrukcija i planirana eliminacija fistule za 3-6 mjeseci.
- Definitivne palijativne mjere bez eliminacije i rekonstrukcije fistule: kolostomija, LZO.
- Primarna/sekundarna eliminacija fistule (u zavisnosti od etiologije i vremena): perinealni ili abdominalni pristup:
Spuštanje režnja sa zida rektuma.
Disekcija fistule sa šivanjem sloj po sloj i rekonstrukcijom rektovaginalnog septuma.
Ugradnja kolagenskog punjenja.
Izvođenje ligature.
Perinealni pristup sa interpozicijom: na primjer, kolagenska ploča, mišići - osjetljivi mišić, rectus abdominis, bulbocavernosus mišić (Martiusov režanj).
Transabdominalni pristup: NPR/BAR sa koloanalnom anastomozom, interpozicija omentuma.
Nema indikacija za jednostavnu disekciju fistule ili plastičnu operaciju s vaginalnim režanjem.

i) Rezultati liječenja rektovaginalne fistule. Zavise od etioloških faktora, stanja tkiva, broja prethodnih pokušaja eliminacije fistule, nutritivnog statusa, mogućnosti rekonstrukcije.

do) Posmatranje i dalje liječenje. Ponovni pregled pacijenta 2-4 sedmice nakon početka liječenja ili operacije. Ako se problemi povezani sa fistulom otklone => planirano je zatvaranje stome. Daljnje promatranje ovisi o bolesti koja je uzrokovala formiranje fistule.

Definicija

Rektovaginalna fistula- fistula između lumena rektuma i vagine.

U većini slučajeva bolest je stečena, mnogo rjeđe je urođena. U takvim slučajevima fistule se razlikuju po specifičnim topografskim i anatomskim oblicima i metodama liječenja koje provode pedijatri. Ovdje ćemo se fokusirati na bolest kod odraslih.

Uzroci

Uzroci rektovaginalnih fistula prilično raznolika. Najčešći od njih su patološki porođaji (produženi porođaj, dugi anhidrovani intervali, rupture međice) i upalne komplikacije hirurških pomagala tokom akušerstva. Relativno rjeđe rektovaginalne fistule nastaju kao posljedica ozljede zida rektuma tijekom različitih operacija na zdjeličnim organima, spontanog otvaranja akutnog paraproktitisa u lumenu vagine, traumatskog oštećenja rektovaginalnog septuma. Često su rektovaginalne fistule komplikacija Crohnove bolesti, divertikuloze debelog crijeva (posebno kod žena koje su podvrgnute histerektomiji).

Formiranje fistule tokom produženog porođaja ili dugog bezvodnog perioda zasniva se na produženoj ishemiji i nekrozi mekih tkiva usled dugotrajnog pritiskanja glave fetusa na prsten karlične kosti. Ovisno o veličini lezije, odbacivanje nekrotičnih tkiva i formiranje fistule dolazi 3-8 dana nakon porođaja.

Češće postoje i drugi razlozi. Razne nedosljednosti u porođajnom kanalu i veličini fetusa, njegov nepravilan položaj, akušerske operacije mogu dovesti do rupture perineuma s oštećenjem zidova vagine, rektuma, divergencijom prednjeg dijela mišića koji podiže anus (levator) i ruptura rektalnog sfinktera. U ovim situacijama radi se hitna hirurška intervencija, dok otprilike svaki deseti pacijent razvije upalne komplikacije u području operacije, a najčešće se radi o neuspjehu šavova na crijevnom zidu. Simptomi defekta šavova javljaju se 3.-5. dana postoperativnog perioda i manifestuju se oslobađanjem gasova i fekalnog sadržaja iz vagine. U takvoj situaciji javlja se nevoljna želja da se defekt hitno ponovno zašije. Takvi postupci su velika greška, jer je zacjeljivanje zašivene gnojne rane nemoguće ni pod kojim okolnostima, a opetovano neuspjeh šavova samo povećava njenu veličinu.

Zid vagine je cijelom svojom dužinom usko uz zid rektuma, dok intraintestinalni tlak znatno premašuje intravaginalni. Stoga, pri bilo kakvom pojavljivanju rektovaginalne poruke kroz nju, crijevna sluznica odmah prolabira u lumen vagine. Intestinalna sluznica za 7-8 dana kružno raste do zidova vaginalnog defekta - počinje se formirati fistula koja konačno završava za 3-4 mjeseca. nakon smirivanja svih infektivnih procesa u okolnim tkivima.

Sličan tok patološkog procesa se u pravilu razvija s postporođajnim i postoperativnim fistulama. Zbog toga su labijalne prirode, dok se defekti u oba organa po visini poklapaju. Odsustvo fistuloznog trakta je od izuzetnog praktičnog značaja – gnojne šupljine ili pruge se nikada ne nalaze u rektovaginalnom septumu.

Ostale topografske i anatomske karakteristike otkrivaju se kod ozljeda (poput "padanja na kolac"), fistula zbog kolitisa ili akutnog paraproktitisa. Kod trećine ovih bolesnika utvrđuje se tubularna fistula, a tok je često razgranat, sa prisustvom encistiranih gnojnih šupljina ili pruga u okolnom tkivu.

Simptomi, klinički tok

Najkarakterističnija tegoba je ispuštanje plinova i fecesa iz vagine. Česte su pritužbe na gnojni iscjedak iz vagine, disurija, bol u perineumu, nemogućnost spolnog odnosa. Oslobađanje gasova i fekalnog sadržaja kroz vaginu u prisustvu rektovaginalne fistule objašnjava se prisustvom mišićnog obturatornog aparata u distalnom crevu i njegovim odsustvom u vaginalnoj cevi. Zbog toga se nakupljeni crijevni iscjedak u bilo koje vrijeme, pod bilo kojim okolnostima i u bilo kojoj količini slobodno evakuira van ne prirodnim putem, već kroz vaginu.

Ne treba govoriti koliko su ove pojave tragične za ženu. Prirodna želja da se bolest sakrije od drugih čini neophodnim izolaciju od bilo kojeg društva, promjenu ili čak napuštanje posla. Prisilna neurednost stvara nepremostive prepreke u intimnom životu, može dovesti do raspada porodice ili nemogućnosti njenog stvaranja. Ova pozadina je otežana mogućnošću primjene preventivne kolostome u jednoj od faza liječenja. Stoga među pratećim bolestima u prvi plan dolaze različiti neuropsihijatrijski poremećaji. Dodatne poteškoće u sadašnjoj situaciji unosi uporno, ponekad neuspješno, liječenje vaginitisa, uz stalnu kontaminaciju crijevnom mikroflorom.

Konačno, skoro svaki četvrti pacijent ima prateću insuficijenciju analnog sfinktera. Defekt sfinktera različite dužine iz različitih razloga može perzistirati nakon hirurškog liječenja perinealne rupture trećeg stepena ili nastati nakon hirurških intervencija s ciljem eliminacije fistule.

Klasifikacija i vrste

Rektovaginalne fistule se uslovno dijele na:
nisko (ne više od 3 cm od ivice anusa);
srednji nivo (od 3 do 6 cm od ivice anusa);
visoka (6 cm i više od ivice anusa).

Dijagnostika

Visinu fistule najpogodnije je odrediti po otvoru fistule u zidu vagine, dužina vaginalne cijevi je oko 9 cm, stražnji zid je dostupan za pregled u ogledalima skoro do luka, vidi se sama anastomoza i iscjedak iz fistule. A budući da se u velikoj većini slučajeva rupa u zidu crijeva i vagine podudaraju, o visini fistule može se suditi prema lokalizaciji otvora fistule u vagini.

Kod labijatnih anastomoza, njihova struktura i lokalizacija se razjašnjavaju uz pomoć digitalnog pregleda rektuma i pregledom vagine u ogledalima pomoću trbušne sonde. Bimanualnim pregledom utvrđuje se stepen cicatricijalnih i inflamatornih periprocesa. Neke poteškoće mogu nastati s visokom cirkumcervikalnom lokacijom defekta.

Istraživanja kod tubularnih fistula mogu biti volumetrijska. To uključuje test bojom (mješavina metilen plavog s vodikovim peroksidom 1:1), fistulografiju pomoću kontrastnih sredstava topljivih u vodi. Pogodnije je davati lijekove kroz vanjski otvor, unutrašnji se provjerava rektalnim ogledalom, sigmoidoskopom ili sigmoidoskopom. U teškim slučajevima, najpotpunije informacije daje prokto-, vaginalna ili irigografija. Dijagnoza popratnog stupnja insuficijencije analnog sfinktera i volumena njegove cicatricijalne lezije uključuje obavezno određivanje rektoanalnog refleksa i rektalni digitalni pregled. Najobjektivnije informacije daju patofiziološke studije (sfinkterometrija, elektromiografija, manometrija), budući da se klinička procjena stepena inkontinencije pojedinih komponenti crijevnog sadržaja maskira njihovim ispuštanjem iz vagine.

Svim pacijentima se radi sigmoidoskopija, po potrebi diferencijalna dijagnoza - kolonoskopija i irigoskopija.
Diferencijalna dijagnoza. Potreba za diferencijalnom dijagnozom javlja se u slučajevima kada postoji sumnja da je rektovaginalna fistula komplikacija neke bolesti. Fistula može nastati kao rezultat klijanja malignog tumora u zid vagine. Prste i endoskopske studije moraju biti dopunjene citološkim ili histološkim. Irrigo- i kolonoskopija omogućavaju isključivanje bolesti kao što su Crohnova bolest, divertikuloza, koje daju komplikacije formiranjem rektovaginalne fistule. Kod Crohnove bolesti, fistule mogu biti višestruke. Svaka vrsta defekta koja je neuobičajena za oko (polipoidne formacije u zidu ili izražen rast granulacija) treba da bude alarmantna. U tim slučajevima radi se biopsija zahvaćenog tkiva, nakon čega slijedi histološki pregled. Fistule nastale kao rezultat složenog tijeka neke bolesti ne mogu biti predmet samostalne operacije, eliminiraju se, ako je moguće, tijekom radikalne intervencije za osnovnu bolest.

Tretman

Jedini način radikalnog izlječenja rektovaginalnih fistula je kirurški.

Akutne traumatske ozljede rektovaginalnog septuma mogu se eliminirati uz minimalan rizik od gnojnih komplikacija u prvih 18 sati od trenutka njihovog nastanka. Operacija se sastoji u produženom primarnom tretmanu rane sa osvježenjem njezinih rubova, ekscizijom svih zgnječenih i neživih tkiva, nakon čega slijedi sloj po sloj šivanje defekta rektuma i levatora monofilamentnim nitima na atraumatskoj igli. Defekt u vagini se šije katgutom.

Teži zadatak je hirurško uklanjanje formiranih fistula. Ne postoji univerzalna radikalna operacija i ne može biti; Nije slučajno što je zbog raznovrsnosti anatomskih i topografskih situacija do danas predloženo više od 30 hirurških tehnika, od kojih su neke priznate u domaćoj i stranoj hirurgiji.

Glavni princip je individualni izbor metode za svakog pojedinačnog pacijenta. Temelji se na sveobuhvatnoj procjeni faktora kao što su etiologija fistule, udaljenost njenog položaja od ruba anusa, odnos defekta ili fistule s mišićnim aparatom sfinktera, težina cicatricijalnog periprocesa , funkcionalno stanje aparata za zatvaranje rektuma. Odmah treba napomenuti da prisutnost gnojnog periprocesa zahtijeva nametanje preventivne kolostome, zbog čega radikalna intervencija postaje stvarna nakon 2-3 mjeseca. U praksi se koriste 3 operativna pristupa: vaginalni, perinealni i rektalni.

Kod niskih fistula (fistulozni otvor se nalazi ispod 3 cm od ivice anusa), pristup zavisi od etiologije bolesti. Ako je njegov uzrok bio akutni paraproktitis, koristi se samo rektalni pristup, jer je potrebno ukloniti ne samo fistulu, već i osnovni uzrok - zaraženu kriptu. U svim ostalim slučajevima, najpouzdanija operacija je spuštanje muko-mišićnog režnja rektuma. Da biste to učinili, lučni rez kože i potkožnog tkiva izvodi se od 3 do 9 sati na brojčaniku na udaljenosti od 0,5 cm od mukokutane ivice anusa. Na akutni način, crijevni zid se mobilizira 1,5-2,0 cm iznad fistule svojim presjekom (vaginalni dio fistule je već ranije eksciziran), graft se spušta izvan rane uz fiksaciju prekinutim svilenim šavovima do njenih rubova tako da je unutrašnji otvor fistule niži od ovih šavova. Potrebno je stalno pratiti stanje režnja kako bi se pravovremeno poduzele mjere u slučaju njegove nekroze ili povlačenja. Kod nekomplikovanog toka, graft se odsiječe i šavovi skidaju 12-14 dana nakon operacije. Niske rektovaginalne fistule, kao i kriptogene rektalne fistule, mogu imati intra-, trans- ili ekstrasfinkterski tok. Operacije u ovom slučaju nemaju svoje karakteristike, osim što se fistula koja se otvara u vaginu također izrezuje šivanjem rane katgutom.

Kod postojećeg defekta sfinktera, bilo koju od gore navedenih operacija treba istovremeno popratiti njenom korekcijom sfinkteroplastikom (s dužinom od oko četvrtine mišićnog prstena) ili sfinkterolevatoroplastikom (sa većim oštećenjem).

U oko 50% slučajeva nalaze se fistule srednjeg nivoa (fistulozni otvor na visini od 3 do 6 cm od perianalne kože). Njihova eliminacija se vrši i perinealnim i vaginalnim pristupom. Prvi je razotkrivanje prednjeg zida crijeva i stražnjeg zida vagine oštrom disekcijom nakon semilunarne incizije međice sa ukrštanjem i ekscizijom unutrašnjeg i vanjskog otvora, u drugom, isti cilj je postignuto nakon ekscizije trokutastog vaginalnog režnja zajedno sa defektom. Nakon ekonomične ekscizije ožiljaka monofilamentnim nitima, unutrašnja rupa u crijevnom zidu se šije. Sljedeći korak je izvođenje prednje levatoroplastike kako bi se stvorila prirodna "polaganje" - razlika između dva organa, zatim - šivanje vaginalnog defekta katgutom. Ako je operacija izvedena perinealnim pristupom, koža se šije prekinutim svilenim šavovima. Treba naglasiti da je poželjniji vaginalni pristup, jer nema rane na koži, a rizik od razvoja upalnih komplikacija je znatno manji.

Ekstremne tehničke poteškoće po pravilu prate intervencije kod fistula visokog nivoa (fistulozni otvor iznad 6 cm od perianalne kože). Sama lokalizacija defekta ostavlja samo jedan operativni pristup - transvaginalni, komplicirajući sve manipulacije skučenošću kirurškog polja.

Vrlo rijetko je moguće izvršiti intervenciju metodom kojom se eliminiraju fistule srednjeg nivoa. U tim slučajevima koristi se modifikacija operacije A. E. Mandelstama, koji je koristio "ispunu" defekta usnom cerviksa. Suština prijedloga je da se nakon ekscizije fistule defekt crijevnog zida zašije jednorednim atraumatskim šavom, zatim se mobilizira stražnja usna cerviksa i rubovi rana vagine i grlić materice se šivaju prekinutim šavovima.

Kod opsežnog cicatricijalnog procesa koristi se jedina alternativa - eliminacija fistule i šivanje defekata u oba organa laparotomskim pristupom. Za to je predložen niz metoda koje se koriste u specijaliziranim bolnicama.

Od izuzetne je važnosti pravilno vođenje ranog postoperativnog perioda, koje uključuje zadržavanje stolice 4-5 dana, naknadno čišćenje crijeva samo sifonskim klistirima 5-7 dana, te pažljivo praćenje stanja rane iz crijeva i vagine. u uspešnom ishodu lečenja..

Učestalost postoperativnih komplikacija, od kojih su najteže neuspjeh crijevnih šavova i neizbježno ponavljanje fistule, kreće se od 10-15%. Otprilike kod V4 pacijenata moguće je izlječenje postići konzervativnim mjerama (visokosifonski klistiri, laserska terapija), oko 50% operisanih pacijenata mora secirati rekurentnu fistulu ili je eliminirati ligaturnom metodom. S formiranjem trajnog relapsa, koji postaje jasan nakon 3-4 mjeseca, pacijenti su podvrgnuti ponovljenim radikalnim operacijama.

Prognoza je povoljna. U specijalizovanim odeljenjima više od 96% pacijenata se može izlečiti; žive punim životom, neki imaju ponovljene porođaje (carskim rezom).

Ove informacije su date samo u informativne svrhe i ne smiju se koristiti za samoliječenje.

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2016

Fekalna inkontinencija (R15), vaginakolična fistula (N82.3)

Operacija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno
Zajednička komisija za kvalitet medicinskih usluga
Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan
od 13. jula 2016. godine
Protokol #7

Rekto-vaginalna fistula- patološka anastomoza između rektuma i vagine.

Korelacija između MKB-10 i ICD-9 kodova

Datum izrade/revizije protokola: 2016

Korisnici protokola: opšti hirurzi, koloproktolozi, ginekolozi, lekari opšte prakse, internisti.

Skala nivoa dokaza

Nivo	Istraživačke metode dijagnostike	Treatment Research
1a	Sistematski pregled Homogenih dijagnostičkih testova 1. nivoa	Sistematski pregled homogenih RCT-ova
1b	Kvalitativna kohortna studija koja potvrđuje zlatni standard	Pojedinačni RCT (uski CI)
1c	Specifičnost ili osjetljivost je toliko visoka da pozitivan ili negativan rezultat isključuje/dijagnozu	Sve ili ništa
2a	Sistematski pregled homogenih dijagnostičkih studija > 2 nivoa	Sistematski pregled (homogenih) kohortnih studija
2b	Eksplorativna kohortna studija sa kvalitativnim "zlatnim" standardom	Jedna kohortna studija (uključujući RCT niske kvalitete; tj<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
2c	br	Studija "ishoda"; ekološka istraživanja
3a	Sistematski pregled homogenih studija nivoa 3b i više	Sistematski pregled homogenih studija slučaj-kontrola
3b	Studij sa nedosljednim zapošljavanjem ili bez zlatnog standarda studija za sve predmete	Odvojena studija slučaj-kontrola
4	Kontrola slučajeva ili nekvalitetna ili nezavisna studija zlatnog standarda	Serije slučajeva (i niske kvalitete kohortne studije ili studije kontrole slučajeva)
5	Stručno mišljenje bez rigorozne kritičke procjene ili zasnovano na fiziologiji, laboratorijskim studijama na životinjama ili razvoju "prvih principa"	Stručno mišljenje bez rigorozne kritičke procjene, laboratorijskih studija na životinjama ili razvoja "prvih principa"

Klasifikacija

Klasifikacija

· Prema etiološkom faktoru
- Posttraumatski:
1. postpartalni (rupture na porođaju);
2. postoperativni:
a) niske resekcije rektuma (sa hardverskim anastomozama i bez inter-intestinalnih fistula);
b) operacije hemoroida (hemoroidne resekcije, itd.);
c) operacije prolapsa karlice (STARR i drugi);
d) drenaža karličnih apscesa;
3. Rane od stranih predmeta i seksualne devijacije:
- perianalne manifestacije IBD (CD, UC)
- upalni (paraproktitis, bartolinitis).
- invazija tumora.
- postradijacija.
- ishemijska (lokalna ishemija uzrokovana upotrebom rektalnih supozitorija s vazokonstriktorskim lijekovima, NSAID-ima itd.).

· Prema lokaciji fistule u crijevu:
a. Visoka (fistulozni otvor se nalazi iznad zupčaste linije u rektumu);
b. Nizak (fistulozni otvor se nalazi u analnom kanalu ispod i na nivou linije zubaca).

Dijagnostika (ambulanta)

DIJAGNOSTIKA NA AMBULANTNOM NIVOU

Dijagnostički kriterijumi

Pritužbe i anamneza:

izlučivanje crijevnog sadržaja kroz vaginu
otkrivaju se etiološki faktori nastanka bolesti: porođaj i karakteristike njihovog toka; istorija hirurških intervencija.

Pregled
Izvodi se na ginekološkoj stolici u položaju za litotomiju. Palpacijom se utvrđuje prisustvo cicatricijalnog i upalnog procesa u perinealnoj regiji, prisustvo rekto-vaginalne fistule.
vaginalni pregled:
- utvrđuje se prisutnost, razina lokacije fistuloznog otvora u vagini, prisutnost i težina cicatricijalnog procesa u vagini.
Digitalni pregled rektuma:
- utvrđuje se prisustvo, nivo lokacije fistuloznog otvora u crijevu. Određuje se prisutnost i opseg cicatricijalnog procesa u području fistuloznog otvora i u rektovaginalnom septumu. Procjenjuje se stanje analnog sfinktera, sigurnost i stanje mišića karličnog dna. Tokom studije procjenjuju se ton i voljni napori sfinktera anusa, priroda njegovih kontrakcija, prisutnost zjapećeg anusa nakon uklanjanja prsta).

Laboratorijsko istraživanje:
Kompletna krvna slika - u perifernoj krvi leukocitoza uz dodatak bakterijske infekcije;
bris iz vagine za bakteriološki pregled;

Prilikom anoskopije pregledava se područje anorektalne linije, donji ampularni dio rektuma, procjenjuje se stanje zidova analnog kanala i vizualizira se fistulozni otvor;

Dijagnostički algoritam:

dijagnostika (bolnica)

DIJAGNOSTIKA NA STACIONARNOM NIVOU

Dijagnostički kriterijumi na nivou bolnice

Žalbe:
Nelagodnost u anusu
bol u anusu;
izlučivanje crijevnih komponenti kroz vaginu;
Kod niskih fistula može postojati vanjski fistulozni otvor na koži perineuma ili uoči vagine.

Anamneza
Otkrivaju se etiološki faktori nastanka bolesti: porođaj i karakteristike njihovog toka; istorija hirurških intervencija.

Pregled
Izvodi se na ginekološkoj stolici u položaju za litotomiju. Istovremeno se procjenjuje lokacija i blizina anusa, prisutnost cicatricijalnog deformiteta perineuma i anusa, stanje kože perianalne, sakrokokcigealne regije i stražnjice. Procjenjuje se stanje vanjskih ženskih genitalnih organa. Palpacijom se utvrđuje prisustvo cicatricijalnog i upalnog procesa u perinealnoj regiji, prisutnost gnojnih pruga, stanje potkožnog dijela vanjskog sfinktera.
Vaginalni pregled.

Procjena analnog refleksa:

Bimanualno proučavanje:

Sondiranje fistuloznog trakta:

Test bojenjem (izvodi se samo ako postoji vanjski fistulozni otvor). Otkriva se komunikacija vanjskog fistuloznog otvora s lumenom rektuma, boje se dodatni fistulozni prolazi i šupljine).

Laboratorijsko istraživanje: za hitnu hospitalizaciju obavljaju se dijagnostički pregledi koji se ne rade na ambulantnom nivou: vidi ambulantni nivo.

Instrumentalno istraživanje:
pregled:
Anoskopija - pregledati područje anorektalne linije, donju ampulu rektuma, procijeniti stanje zidova analnog kanala, vizualizirati fistulozni otvor;
sigmoidoskopija - pregledava sluznicu rektuma i distalnog sigmoidnog kolona. Procijenite prirodu vaskularnog uzorka, prisutnost upalnih promjena u distalnom dijelu debelog crijeva. Vizualizirajte područje fistuloznog otvora;
· kolposkopija - procjenjuje stanje zidova vagine, grlića materice. Vizualizirajte područje fistuloznog otvora;
kolonoskopija - procjenjuje se stanje sluznice debelog crijeva, prisustvo IBD-a, neoplazme i sl. ;
Proktografija, irigoskopija - otkriva se razina izlaznog kontrasta iz rektuma u vaginu, dužina fistuloznog trakta s njegovom tubularnom prirodom, prisutnost i prevalencija gnojnih pruga. Utvrđuje se i reljef sluznice rektuma, veličina rektoanalnog ugla, stanje karličnog dna, prisustvo suženih i proširenih područja, fekalni kamenac, abnormalna lokacija debelog crijeva itd. .

Dijagnostički algoritam:

Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:
pregled:
· vaginalni pregled;
digitalni pregled rektuma;
bimanualno istraživanje;
određivanje kožnog refleksa iz perianalne kože;
tokom anoskopije pregledati područje anorektalne linije,
Donji ampularni rektum, procijeniti stanje zidova analnog kanala, vizualizirati fistulozni otvor;
Prilikom sigmoidoskopije pregledava se sluznica rektuma i distalnog sigmoidnog kolona. Procijenite prirodu vaskularnog uzorka, prisutnost upalnih promjena u distalnom dijelu debelog crijeva. Vizualizirajte područje fistuloznog otvora;
Kolposkopijom se procjenjuje stanje zidova vagine, grlića maternice. Vizualizirajte područje fistuloznog otvora;
Kolonoskopijom se procjenjuje stanje sluznice debelog crijeva, prisustvo IBD-a, neoplazmi itd. ;
Prilikom proktografije, irigoskopije, otkriva se nivo izlaska kontrasta iz rektuma u vaginu, dužina fistuloznog trakta sa svojom tubularnom prirodom, prisutnost i prevalencija gnojnih pruga. Utvrđuje se i reljef sluznice rektuma, veličina rektoanalnog ugla, stanje karličnog dna, prisustvo suženih i proširenih područja, fekalni kamenac, abnormalna lokacija debelog crijeva itd. .

Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:

Hirurška intervencija, sa naznakom indikacija za hiruršku intervenciju, u skladu sa Dodatkom 1. ovog KP.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza i obrazloženje za dodatna ispitivanja*

br. p / str	Dijagnoza	Obrazloženje za diferencijalnu dijagnozu	Anketa		Kriterijumi za isključenje dijagnoze
	Rektovaginalna fistula	fistula u predjelu rektovaginalnog septuma	Unutrašnja fistula	Preneseni akutni paraproktitis	Upalni proces u rektumu
1	Hronična fistula rektuma	u perianalnoj regiji, često jedan	određuju se u području zahvaćenih kripti	Da	br
2	Hronična upala epitelnog kokcigealnog prolaza	U interglutealnom naboru, često nekoliko	br	br	br
3	Specifične infekcije (tuberkuloza, aktinomikoza)	Donekle na pozadini deformacije perineuma, koža perianalne regije podsjeća na saće	nije uvijek	br	nije uvijek
4	Upalna bolest crijeva sa perianalnim komplikacijama (Crohnova bolest, ulcerozni kolitis)	Da	Da	Da	Da

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Lijekovi (aktivne tvari) koji se koriste u liječenju

azitromicin (azitromicin)
amikacin (amikacin)
Vodikov peroksid
gentamicin (gentamicin)
Hidroksimetilkinoksalindioksid (dioksidin) (Hydroksimetilkinoksalindioksid)
dioksometiltetrahidropirimidin (metiluracil) (dioksometiltetrahidropirimidin (metiluracil))
ketoprofen (ketoprofen)
klaritromicin (klaritromicin)
Levofloksacin (Levofloksacin)
loperamid (loperamid)
Metamizol natrijum (Metamizol)
Metronidazol (Metronidazol)
nistatin (nistatin)
Ulje krkavine (Hippophaes oleum)
Povidon - jod (Povidon - jod)
sulfadimetoksin (sulfadimetoksin)
trimekain (trimekain)
trimeperidin (trimeperidin)
Flukonazol (Flukonazol)
kloramfenikol (kloramfenikol)
hlorheksidin (hlorheksidin)
Cefazolin (Cefazolin)
ceftazidim (ceftazidim)
Ceftriakson (Ceftriakson)

ciprofloksacin (ciprofloksacin)
etanol (etanol)

Liječenje (ambulatorno)

LIJEČENJE NA ANALIZACIJI

Taktike lečenja:

Sprovođenje antibiotske terapije sa naknadnom hospitalizacijom u specijalizovanoj bolnici za hirurško lečenje.

Tretman bez lijekova:
Režim - II slobodan
Ishrana - Tabela br. 15 dnevno isključuje začinjenu, prženu ishranu bogatu vlaknima.

Liječenje: Sanacija fistule antiseptičkim rastvorima (hlorheksidin, miramistin, povidon)

Tabela za poređenje lijekova:

br. p / str	INN ime	doza	višestrukost	način primjene	trajanje tretmana	Bilješka	UD
Antiseptici
1	povidon - jod Or	10%	dnevno	spolja	Po potrebi		AT
2	klorheksidin Or	0,05%		spolja	Po potrebi	za tretman kože i drenažnih sistema	ALI
3	etanol Or	rastvor 70%;	za obradu hirurškog polja, ruke hirurga	spolja	Po potrebi		ALI
4	vodikov peroksid ili	1-3% rastvor	Po potrebi	eksterno lokalno	Prema indikacijama	oksidans za tretman rana	ALI
5	hidroksimetilkinoksalin dioksid	1% rastvor	Tokom operacije	spolja lokalno	Po potrebi	za liječenje rana	ALI
Preparati masti
1				eksterno lokalno		na rani	AT
2	Hloramfenikol, sulfadimetoksin, metiluracil, trimekain hidrohlorid (Levosin) ili			eksterno lokalno		na rani	ALI
3	ulje plodova morske krkavine			eksterno lokalno		na rani	AT
4	listovi nane, kantarion, komorač, zeleni čaj, pelin, kamilica, kalamus, stolisnik (Kyzyl maj) ili			eksterno lokalno		na rani	OD

br. p / str	INN ime	doza	višestrukost	način primjene	trajanje tretmana	Bilješka
Antibakterijski lijekovi
1	amikacin tab. ili	250mg-500mg	2 puta dnevno	unutra	5-7 dana	aminoglikozidi
2	ciprofloksacin tab.	250mg-500mg	2 puta dnevno	unutra, unutra	5-7 dana	Fluorokinoloni

Algoritam postupanja u vanrednim situacijama:

Ostali tretmani: Ne.

konsultacije lekara opšte prakse (kardiologa) - za korekciju uporne arterijske hipertenzije (AH), hronične srčane insuficijencije, srčanih aritmija.
konsultacije sa endokrinologom - za dijagnozu i korekciju lečenja bolesti endokrinog sistema (dijabetes melitus)
konsultacija anesteziologa - po potrebi kateterizacija centralne vene za pripremu za operaciju.
konzultacija ginekologa - da se isključi upalni proces sa strane male karlice;
· konsultacije sa doktorom fizikalne terapije – skup vježbi usmjerenih na poboljšanje funkcije mišića dna zdjelice prije operacije za preoperativnu pripremu i analnog sfinktera nakon operacije za rehabilitaciju.

Preventivne radnje
Prevencija nastanka RVS je sljedeća:
1. Poboljšanje kvaliteta akušerskih beneficija, smanjenje učestalosti postporođajnih komplikacija. Kada se pojave akušerske komplikacije, pokazuje se njihovo pravilno i pravovremeno liječenje (šivanje praznina) i adekvatan postporođajni i postoperativni tretman.
2. Poboljšanje kvaliteta hirurške njege pacijenata sa oboljenjima analnog kanala i distalnog dijela rektuma:
- pravilan izbor hirurškog lečenja;
- pravilnu tehniku izvođenja ovih intervencija.
3. Pravovremeno otkrivanje i pravilno zbrinjavanje pacijenata sa IBD.
4. Pravilan odabir doze zračne terapije.

Praćenje pacijenata - kartica za praćenje pacijenata i ambulantna kartica u ordinaciji hirurga u mestu stanovanja.

- potpuni oporavak pacijenta (potpuno obnavljanje funkcije mišića dna zdjelice izgubljenih funkcija);
- obnavljanje reproduktivne funkcije;

Liječenje (hitna pomoć)

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE U HITNOJ POMOĆI

Dijagnostičke mjere:
Vanjski pregled međice: istovremeno se procjenjuje lokacija i blizina anusa, prisustvo cicatricijalnog deformiteta perineuma i anusa, stanje kože u perianalnoj regiji;
Vaginalni pregled prstima: utvrđuje prisutnost, visinu lokacije fistuloznog otvora u vagini, prisutnost i težinu cicatricijalnog procesa u vagini;
Digitalni rektalni pregled: ovim se utvrđuje prisutnost, nivo lokacije fistuloznog otvora u crijevu.

Liječenje:
liječenje otopinama antiseptika s otopinom povidon-joda, klorheksidina;
aseptični zavoj.

Liječenje (bolnički)

TRETMAN NA STACIONARNOM NIVOU

Taktike lečenja: jedini radikalni tretman za rektovaginalne fistule je operacija.

Tretman bez lijekova:
Način rada:
u prvih pet dana nakon operacije - strogo mirovanje u krevetu,
5-7 dana nakon operacije - režim II,
dalje - sa glatkim tokom postoperativnog perioda - slobodni način.
dijeta:
u prva četiri dana nakon operacije - glad,
dalje - sa glatkim tokom postoperativnog perioda - tabela br. 15.

Medicinski tretman koji se pruža na bolničkom nivou:
U preoperativnom periodu, 30 minuta prije operacije, potrebno je provesti antibiotsku terapiju (ceftriakson pojedinačna doza intravenozno ili intramuskularno) kako bi se spriječile postoperativne komplikacije.
U postoperativnom periodu preporučuje se terapija sledećim lekovima:
Sa antibakterijskom svrhom, preporučuje se monoterapija za prevenciju postoperativnih komplikacija prema indikacijama: cefalosporini 3. generacije ceftazidima se propisuju u dozi od 0,5 g svakih 12 sati tokom 5-7 dana;
Za analgetske svrhe, trimeperidin 2% -1,0 se propisuje svakih 8 sati tokom 1-2 dana; daljnji ne-narkotični analgetici: metamizol natrijum 50% -2,0 ili ketoprofen 200 mg/m2 2-3 puta dnevno tokom 3-4 dana.

Lista esencijalnih lijekova

br. p / str	INN ime	doza	višestrukost	način primjene	trajanje polaganja.	Bilješka	UD
Antibakterijski lijekovi
1	Amikacin	10-15 mg/kg	2-3 puta	u / u i u / m	3-7 dana ja sam	aminoglikozidi	ALI
2	Ceftriakson ili	1-2 godine	1 put dnevno	u / u i u / m	7-14 dana	Cefalosporini 3. generacije	ALI
3	Gentamicin ili	80mg	2-3 puta	w/m	7-8 dana	aminoglikozidi	AT
4	Metronidazol ili	500 mg	2-3 r/d	u / u, unutra,	7-10 dana	derivat nitroimidazola	AT
5	Ciprofloksacin ili	250mg-500mg	2 puta	unutra, unutra	7-10 dana	Fluorokinoloni	ALI
Ne-narkotički analgetici
1	Metamizol natrijum ili	50% - 2ml	1-2 r / d	ja sam	3-4 dana		OD
2	Ketoprofen	100-200 mg	2-3 puta	ja sam	u roku od 2-3 dana	za ublažavanje bola	ALI
Narkotički analgetici
1	Trimeperidin	2%	3-4	ja sam	1-2 dana	za anesteziju niya u postoperativnom periodu	AT
Antifungals
1. 2	Nistatin	250.000 - 500.000 jedinica	3-4 puta	unutra	7 dana		AT
3	Flukonazol	150 mg	1 put dnevno	unutra	jednom	za prevenciju i liječenje mikoza	ALI
Antidiarrheals
1	Imodium		3 puta dnevno	unutra	5 dana	Za medicinsko zadržavanje stolice
Antiseptici
1	Povidon - jod Or	10%	dnevno	spolja	Po potrebi	za tretman kože i drenažnih sistema	AT
2	hlorheksidin Or	0,05%	za obradu hirurškog polja, ruke hirurga	spolja	Po potrebi	za tretman kože i drenažnih sistema	ALI
3	etanol	rastvor 70%;	za obradu hirurškog polja, ruke hirurga	spolja	Po potrebi	za tretman kože	ALI
4	Vodikov peroksid	1-3% rastvor	Po potrebi	eksterno lokalno	Prema indikacijama	oksidans za tretman rana	ALI
5	Hidroksimetilkinoksalin dioksid	1% rastvor	Tokom operacije	spolja lokalno	Po potrebi	za liječenje rana	ALI
Preparati masti
1	Dioksometiltetrahidropirimidin + kloramfenikol ili			spolja lokalno		na rani
2	Levosin ili			spolja lokalno		na rani
3	Ulje morske krkavine ili			spolja lokalno		na rani
4	Kyzyl May			spolja lokalno		na rani

Spisak dodatnih lekova:

1	Ceftazidim ili	1g - 2g	2-3 puta dnevno	u / u i u / m	7-14 dana	Cefalosporini 3. generacije	ALI
2	Cefazolin	1-2g	2-3 puta dnevno	u / u i u / m	7-10 dana	Cefalosporini 3. generacije	ALI
3	Levofloxacin ili	250-750 mg	1 put dnevno	unutra, u / u,	7-10 dana	Fluorokinoloni	AT
4	Azitromicin ili	500 mg/dan	1 put dnevno	unutra	3 dana	Antibiotici - azalidi	ALI
5	klaritromicin	250-500 mg	2 puta dnevno	unutra	10 dana	makrolidnih antibiotika	ALI

Hirurška intervencija sa naznakom indikacija za hiruršku intervenciju, u skladu sa Prilogom 1. ovog KP

Druge vrste lečenja koje se pružaju na stacionarnom nivou:
Sveobuhvatni fizioterapijski tretman uključuje:
10-minutne dnevne UV sesije
korištenje UHF izloženosti;
hiperbarična oksigenacija; za poboljšanje reporativne i regeneracije tkiva, što pomaže u poboljšanju i ubrzavanju procesa cijeljenja rane.

Indikacije za savjet stručnjaka:
konsultacija fizioterapeuta - za određivanje različitih fizioterapijskih metoda;
· konsultacije sa doktorom fizikalne terapije - za određivanje kompleksa medicinske i fizičke kulture;
Konsultacije drugih užih specijalista - prema indikacijama.

Indikacije za prelazak na jedinicu intenzivne nege i reanimaciju:
U postoperativnom periodu nadzor anesteziologa do potpunog buđenja i stabilizacije stanja .

Indikatori efikasnosti tretmana:
eliminacija rektovaginalne fistule;
normalizacija funkcije analnog sfinktera;
prelazak sa jednog stepena analne inkontinencije na drugi: sa trećeg na drugi, sa drugog na prvi;
Poboljšanje kvaliteta života pacijenata;
Posmatranje u klinici kod hirurga u mestu stanovanja.

Dalje upravljanje:
U postoperativnom periodu pacijentima koji su podvrgnuti operaciji rektovaginalne fistule potrebno je redovno previjanje, koje se sastoji u sanitaciji vagine i područja postoperativne rane antiseptičkim rastvorima 2-3 puta dnevno (vodeni rastvor klorheksidina, vodeni rastvor povidon joda, miramistin). Šavovi sa postoperativne rane uklanjaju se 12-14 dana nakon operacije;
· Za sada nema definitivnih podataka o potrebi upotrebe antibakterijskih lijekova u postoperativnom periodu. Provođenje antibiotske terapije preporučljivo je nakon plastične operacije, kao iu prisustvu izraženog upalnog procesa u okolnim tkivima kako bi se ubrzalo njegovo ublažavanje;
· Medicinska retencija stolice je preporučljiva nakon plastične operacije rektovaginalne fistule.
· sveobuhvatan fizioterapijski tretman - dnevne desetominutne sesije UV zračenja, upotreba UHF ekspozicije u rasponu od 40-70 W i mikrotalasne terapije u rasponu od 20-60 W.
hiperbarična oksigenacija;
· fizioterapija;
Što se tiče trajanja, ovaj period se u većini slučajeva kreće od 9 do 11 dana nakon prijema pacijenta u bolnicu, a kod visokih rektovaginalnih fistula - do 2-3 sedmice ili nešto duže.

Hospitalizacija

Planirana hospitalizacija: ako se sumnja na rektovaginalnu fistulu.

Hitna hospitalizacija: br

Informacije

Izvori i literatura

Zapisnici sa sjednica Zajedničke komisije za kvalitet medicinskih usluga MHSD RK, 2016.
1. 1) Abdullaev M.Sh. Medicinska rehabilitacija žena sa oboljenjima perineuma netumorske etiologije: dr. sc. doc. med. nauke: 14.00.27. - Almati, 1997. - 41 str. 2) Vorobyov G.I. Osnove koloproktologije M.: 2006. 432 str. 3) Doditsa A.N., Protsenko V.M., Poletov N.N., Efremov A.V. Rezultati liječenja kolono-vaginalnih fistula // Ruski časopis za gastroenterologiju, hepatologiju i koloproktologiju. 1995. br. 3(5). str. 195-196. 4) Kabulova R.Kh. Neposredni i dugoročni rezultati kirurškog liječenja rektovaginalnih fistula. Sat. pitanja akušerstva, ginekologije i pedijatrije. Taškent, 1975. S. 104-105. 5) Krasnopolsky V.I., Buyanova S.N., Ishchenko A.I. Etiologija, dijagnoza i osnovni kirurški principi liječenja intestinalno-genitalnih fistula // Porodništvo i ginekologija. 1986. br. 9. S. 21-23. 6) Orlova L.P. Ultrazvučna dijagnostika bolesti debelog crijeva u knjizi "Praktični vodič za ultrazvučnu dijagnostiku" koju je priredio V. V. Mitkov. M.: Vidar-M, 2011. S. 331-342. 7) Podmarenkova L.F., Alieva E.I., Poletov N.N., Fomenko O.Yu, Aleshin D.V. Uloga funkcionalnih metoda za proučavanje opturatornog aparata rektuma u identifikaciji patogenetskih mehanizama analne inkontinencije // Koloproktologija. 2006. br. 2 (16). str. 24-30. 8) Protsenko V.M., Zahvalni L.A., Doditsa A.N. Kirurško liječenje fistula debelog crijeva // Kirurgija. 1994. No. 10. P. 15. 9) Protsenko V.M., Doditsa A.N., Muradov B.T. Hirurško liječenje kolono-vaginalnih fistula. M.: PK NPO Sojuzmeinform. 1993. 14 str. 10) Fedorov V.D., Dultsev Yu.V. Proktologija. M.: Medicina. 1984. 384 str. 11) Shelygin Yu.A., Zahvalni LA. Koloproktološki priručnik. Moskva: Izdavačka kuća Literra. 2012. 608 str. 12) Tsang C.B., Rothenberger D.A., Rektovaginalne fistule. Terapijske opcije // Surg Clin North Am. 1997.77(1). P. 95-114. 13) Schmiegel W., Reinacher-Schick A., Arnold D., Graeven U., Heinemann V., Porschen R., Riemann J., Rödel C, Sauer R., Wieser M., Schmitt W., Schmoll H.J., Seufferlein T., Kopp I., Pox C. S3-Leitlinie "Kolorektales Karzinom" - Aktualisierung 2008 // Z Gastroenterol, 2008. 46(8). P. 799-840. 14) Phillips B., Ball C, Sackett D., et al. Oksfordski centar za medicinu zasnovanu na dokazima – nivoi dokaza. 2009. Dostupno na: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025. 15) Hoffmann J.C., Fischer I., Höhne W., Zeitz M., Selbmann HK. Methodische Grundlagen für die Ableitung von Konsensusempfehlungen // Z Gastroenterol, 2004. br. 42(9). P. 984-986. 16) Ommer A., Herold A., Berg E. S3-Leitlinie: Rektovaginale Fisteln (ohne M.Crohn) // Koloproktologija. 2012. br. 34. str. 211-246. 17) Homsi R., Daikoku NH, Littlejohn J., Wheeless C.R Jr. Epiziotomija: rizik od dehiscencije i rektovaginalne fistule. // Obstet Gynecol Surv, 1994. br. 49(12). P. 803-808. 18) Senatore P.J. Jr. Anovaginalne fistule // Surg Clin North Am. 1994. br. 74(6). P. 1361-1375. 19) Bahadursingh A.M., Longo W.E. Kolovaginalne fistule. Etiologija i upravljanje. J Reprod Med., 2003. br. 48(7). P. 489-495. 20) Saclarides T.J. Rektovaginalna fistula // Surg Clin North Am. 2002. br. 82(6). P. 1261-1272. 21) Genadry R.R., Creanga A.A., Roenneburg M.L., Wheeless C.R. Složene opstetričke fistule // Int J Gynaecol Obstet. 2007. br. 99. Dodatak 1. str. 51-56. 22) Goldaber K.G., Wendel P.J., McIntire D.D., Wendel G.D. Postporođajni perinealni morbiditet nakon rekonstrukcije perineuma četvrtog stepena. Am J Obstet Gynecol, 1993. br. 168(2). P. 489-493. 23) Brown H.W., Wang L., Bunker C.H., Lowder J.L. Popravke fistule donjeg reproduktivnog trakta u bolničkih žena u SAD, 1979-2006 // Int Urogynecol J. 2012. No. 23(4). P. 403-410. 24) Delancey J.O., Miller N.F., Berger M.B. Kirurški pristupi postobstetričnim defektima perinealnog tijela (rektovaginalna fistula i kronične laceracije trećeg i četvrtog stupnja) // Clin Obstet Gyneco. 2010. br. 53(1). P. 134-144. 25) Khanduja K.S., Padmanabhan A., Kerner B.A., Wise W.E., Aguilar P.S. Rekonstrukcija rektovaginalne fistule s disrupcijom sfinktera kombiniranjem rektalnog režnja za napredovanje sluznice i analne sfinkteroplastike // Dis Colon Rectum. 1999. br. 42(11). P. 1432-1437. 26) Khanduja K.S., Yamashita H.J., Wise W.E Jr., Aguilar P.S., Hartmann R.F. Odgođena sanacija akušerskih ozljeda anorektuma i vagine. Stratificirani kirurški pristup // Dis Colon Rectum. 1994. 37(4). P. 344-349. 27) McCall M.L. Ginekološki aspekti porođaja // Can Med Assoc J. 1963. 88. P. 177-181. 28) Zoulek E., Karp D.R., Davila GW. Rektovaginalna fistula kao komplikacija ekscizije Bartholin žlijezde // Obstet Gyneco. 2011. br. 118 (2 Pt 2). P. 489-491. 29) Ommer A., Herold A., Berg E., Fürst A., Sailer M., Schiedeck T. Kriptoglandularne analne fistule // Dtsch Arztebl Int. 2011. br. 108(42). P. 707-713. 30) Kosugi C, Saito N., Kimata Y., Ono M., Sugito M., Ito M., Sato K., Koda K., Miyazaki M. Rektovaginalne fistule nakon operacije karcinoma rektuma: Učestalost i operativni popravak glutealnim popravak preklopa // Kirurgija. 2005. br. 137(3). P. 329-336. 31) Matthiessen P., Hansson L., Sjödahl R., Rutegård J. Anastomotička vaginalna fistula (AVF) nakon prednje resekcije rektuma zbog karcinoma – pojava i faktori rizika // Colorectal Dis. 2010. br. 12(4). P. 351-357. 32) Yodonawa S., Ogawa I., Yoshida S., Ito H., Kobayashi K., Kubokawa R. Rektovaginalna fistula nakon niske prednje resekcije za rak rektuma korištenjem tehnike dvostrukog spajanja // Case Rep Gastroenterol. 2010. br. 4(2). P. 224-228. 33) Shin U.S., Kim C.W., Yu C.S., Kim J.C. Odgođeno curenje anastomoze nakon operacije očuvanja sfinktera za rak rektuma // Int J Colorectal Dis. 2010. br. 25(7). P. 843-849. 34) Kim C.W., Kim J.H., Yu C.S., Shin U.S., Park J.S., Jung K.Y., Kim T.W., Yoon S.N., Lim S.B., Kim JC. Komplikacije nakon resekcije koja štedi sfinkter u pacijenata s rakom rektuma prema tome da li se kemoradioterapija izvodi prije ili poslije operacije // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010. br. 78(1). P. 156-163. 35) Gecim I.E., Wolff B.G., Pemberton J.H., Devine R.M., Dozois R.R. Ima li tehnika anastomoze ikakvu ulogu u razvoju kasnog perianalnog apscesa ili fistule? // Dis Colon Rectum. 2000. br. 43(9). P. 1241-1245. 36) Lolohea S., Lynch A.C., Robertson G.B., Frizelle F.A. Ilealna vrećica-analna anastomoza-vaginalna fistula: pregled // Dis Colon Rectum. 2005. br. 48(9). P. 1802-1810. 37) Angelone G., Giardiello C, Prota C. Hemorrhoidopexy. Komplikacije i 2-godišnje praćenje // Chir Ital. 2006. br. 58(6). P. 753-760. 38) Giordano P., Gravante G., Sorge R., Ovens L., Nastro P. Dugoročni ishodi hemoroidopeksije u odnosu na konvencionalnu hemoroidektomiju: meta-analiza randomiziranih kontroliranih ispitivanja // Arch Surg, 2009. br. 144 ( 3). P. 266-272. 39) Giordano P., Nastro P., Davies A., Gravante G. Prospektivna procjena hemoroidopeksije sa hemoroidima u odnosu na transanalnu dearterijalizaciju hemoroida za stadijum II i III hemoroida: trogodišnji ishodi // Tech Coloproctol. 2011. br. 15(1). P. 67-73. 40) Beattie G.C., Loudon M.A. Revidirana hirurgija hemoroida // Lancet. 2000. 355(9215). P. 1648. 41) Giordano A., della Corte M. Neoperativno zbrinjavanje rektovaginalne fistule koja komplikuje hemoroidektomiju sa hemoroidima // Int J Colorectal Dis. 2008. br. 23(7). P. 727-728. 42) Bassi R., Rademacher J., Savoia A. Rektovaginalna fistula nakon STARR procedure komplikovana hematomom stražnjeg vaginalnog zida: izvještaj o slučaju // Tech Coloproctol. 2006. br. 10(4). P. 361-363. 43) Naldini G. Ozbiljne nekonvencionalne komplikacije operacije sa hemoroidnim prolapsom i opstrukcijom defekacije zbog rektokoele i rektalnih intususcepcija // Colorectal Dis. 2011. br. 13(3). P. 323-327. 44) Gagliardi G., Pescatori M., Altomare D.F., Binda G.A., Bottini C, Dodi G., Filingeri V., Milito G., Rinaldi M., Romano G., Spazzafumo L., Trompetto M. Rezultati., Ishod prediktori i komplikacije nakon klamane transanalne rektalne resekcije zbog opstrukcije defekacije // Dis Colon Rectum. 2008. br. 51(2). P. 186-195. 45) Martellucci J., Talento P., Carriero A. Rane komplikacije nakon klampane transanalne rektalne resekcije izvedene pomoću Contour® Transtar™ uređaja // Colorectal Dis. 2011. br. 13(12). P. 1428-1431. 46) Pescatori M., Dodi G., Salafia C, Zbar A.P. Rektovaginalna fistula nakon transanalne rektotomije sa dvostrukim spajalicama (STARR) za opstruiranu defekaciju // Int J Colorectal Dis. 2005. br. 20(1). P. 83-85. 47) Pescatori M., Zbar A.P. Reintervencije nakon komplicirane ili neuspjele STARR procedure // Int J Colorectal Dis. 2009. br. 24(1). P. 87-95. 48) Mortensen C, Mackey P., Pullyblank A. Rektovaginalna fistula: neobična prezentacija // Colorectal Dis. 2010. br. 12(7). P. 703-704. 49) Krissi H., Levy T., Ben-Rafael Z., Levavi H. Formiranje fistule nakon velike petlje ekscizije transformacije zone u pacijenata s cervikalnom intraepitelijalnom neoplazijom // Acta Obstet Gynecol Scand. 2001. br. 80(12). P. 1137-1138. 50) Boccasanta P., Venturi M., Calabrò G., Trompetto M., Ganio E., Tessera G., Bottini C, Pulvirenti D. "Urso A., Ayabaca S., Pescatori M. Koji kirurški pristup za rektokele? A multicentrični izvještaj talijanskih koloproktologa // Tech Coloproctol 2001 No 5(3) pp 149-156 51) Zimmerman D.D., Gosselink M.P., Briel J.W., Schouten W.R. Ishod popravke transanalnog naprednog režnja rektovaginalne fistule i poboljšane rektovaginalne fistule transpozicija režnja // Tech Coloproctol 2002 No 6(1) pp 37-42 52) Devaseelan P., Fogarty P Pregled Uloga sintetičke mreže u liječenju prolapsa zdjeličnih organa // The Obstetrician & Gynaecologist, 2009, br. 11( 3), str. 169-176, 53) Huffaker R.K., Shull B.L., Thomas J.S. Ozbiljna komplikacija nakon postavljanja posteriornog prolifta // Int Urogynecol J Dysfunct karličnog dna, 2009, br. 20 (11), str. 1385 54) Chen H.W., Guess M.K., Connell K.A., Bercik R.S. Ishiorektalni apsces i ishiorektalno-vaginalna fistula kao odložena komplikacija ns posteriorne intravaginalne slingplastike: prikaz slučaja // J Reprod Med. 2009. br. 54(10). P.645-648. 55) Hilger W.S., Cornella J.L. Rektovaginalna fistula nakon posteriorne intravaginalne slingplastike i popravka proširene rektokcele polipropilenskom mrežicom // Int Urogynecol J Disfunct zdjeličnog dna. 2006. br. 17(1). P. 89-92. 56) Caquant F., Collinet P., Debodinance P., Berrocal J., Garbin O., Rosenthal C, Clave H., Villet R., Jacquetin B., Cosson M. Sigurnost transvaginalne mreže: retrospektivna studija 684 pacijenata // J Obstet Gynaecol Res. 2008. br. 34(4). P. 449-456. 57) Anderson J.R., Spence R.A., Parks T.G., Bond E.B., Burrows B.D. Rektovaginalne fistule nakon tretmana zračenjem za karcinom grlića materice // Ulster Med J. 1984. No. 53(1). P. 84-87. 58) Cooke S.A., Wellsted M.D. Radijacijom oštećen rektum: resekcija koloanalnom anastomozom endoanalnom tehnikom // World J Surg. 1986. br. 10(2). P. 220-227. 59) Narayanan P., Nobbenhuis M., Reynolds K.M., Sahdev A., Reznek R.H., Rockall A.G. Fistule u malignoj ginekološkoj bolesti: etiologija, snimanje i liječenje // Radiografija. 2009. br. 29(4). P. 1073-1083. 60) Bricker E.M., Johnston W.D., Patwardhan R.V. Popravak oštećenja kolorektuma nakon zračenja: izvještaj o napretku // Ann Surg. 1981. br. 193(5). P. 555-564. 61) Kröpil F., Raffel A., Renter MA., Schauer M., Rehders A., Eisenberger CF., Knoefel WT. Individualisierte und differenzierte Therapie von rektovaginalen Fisteln // Zentralbl Chir. 2010. br. 135(4). P. 307-311. 62) Ommer A., Herold A., Berg E., et al. S3-Leitlinie Kryptoglanduläre Analfistel // Koloproktologija. 2011. br. 33. str. 295-324. 63) Stoker J., Rociu E., Wiersma TG., Lameris JS. Snimanje anorektalne bolesti // Br J Surg. 2000. br. 87(1). P. 10-27. 64) Sudol-Szopinska I., Jakubowski W., Szczepkowski M. Kontrastenska endosonografija za dijagnozu analnih i anovaginalnih fistula // J Clin Ultrasound. 2002. br. 30(3). P. 145-150. 65) Russell T.R., Gallagher D.M. Niske rektovaginalne fistule. Pristup i liječenje // Am J Surg. 1977. br. 134(1). P.13-18. 66) Penninckx F., Moneghini D., D "Hoore A., Wyndaele J., Coremans G., Rutgeerts P. Uspjeh i neuspjeh nakon popravke rektovaginalne fistule kod Crohnove bolesti: analiza prognostičkih faktora // Colorectal Dis. 2001. br. 3(6). P. 406-411. 67) Andreani S.M., Dang H.H., Grondona P., Khan A.Z., Edwards D.P. Rektovaginalna fistula u Crohnovoj bolesti // Dis Colon Rectum. 2007. No. 50(12). P. 2215-2222. 68) Hannaway CD., Hull T.L. Trenutna razmatranja u liječenju rektovaginalne fistule od Crohnove bolesti // Colorectal Dis. 2008. br. 10(8). P. 747-755. 69) Ruffolo C, Scarpa M., Bassi N., Angriman I. Sistematski pregled naprednih režnja za rektovaginalnu fistulu kod Crohnove bolesti: transrektalni vs transvaginalni pristup // Colorectal Dis. 2010. br. 12(12). P. 1183-1191. 70) Zhu Y.F., Tao G.Q., Zhou N., Xiang C. Trenutni tretman rektovaginalne fistule kod Crohnove bolesti // World J Gastroenterol. 2011. br. 17(8). P. 963-967. 71) Baig M.K., Zhao. R.H., Yuen C.H., Nogueras J.J., Singh J.J., Weiss E.G., Wexner S.D. Jednostavne rektovaginalne fistule // Int J Colorectal Dis. 2000. No. 15(5-6) pp. 323-327. 72) C, G Thor. A. Rothenberger D.A., Goldberg S.M. Popravak jednostavnih rektovaginalnih fistula.Utjecaj prethodnih popravki // Dis Colon Rectum. 1988. No. 31(9). P. 676-678. 73) Pelosi M.A., Pelosi M.A. Transvaginalni popravak rekurentne fistule laparoskopski potpomognuta rektovaginalna mobilizacija // J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 1997. No. 7(6). P. 379-83. 74) Herbst F., Jakesz R. Metoda za liječenje velike visoke rektovaginalne fistule // Br J Surg 1994. No. 81(10), P. 1534-1535. 75) Mengert W.F., Fish S.A. Napredovanje prednjeg zida rektuma; tehnika sanacije potpune perinealne laceracije i rekto-vaginalne fistule // Obstet Gynecol. 1955. ( 3) . P. 262-267. 76) Tsang CB., Madoff RD., Wong WD., Rothenberger DA., Finne CO., Singer D., Lowry AC. Integritet i funkcija analnog sfinktera utječu na ishod rekonstrukcije rektovaginalne fistule // Dis Colon Rectum. 1998. br. 41(9). P. 1141-1146. 77) Gosselink M.P., Oom DM., Zimmerman D.D., Schouten R.W. Martiusov režanj: dodatak za sanaciju složene, niske rektovaginalne fistule // Am J Surg. 2009. br. 197(6). P. 833-834. 78) Cui L., Chen D., Chen W., Jiang H. Interpozicija vitalnog bulbokavernoznog grafta u liječenju jednostavnih i rekurentnih rektovaginalnih fistula // Int J Colorectal Dis. 2009. br. 24(11). P. 1255-1259. 79) Ruiz D., Bashankaev B., Speranza J., Wexner S.D. Graciloplastika za rekturetralne, rektovaginalne i rektovezikalne fistule: pregled tehnike, zamke i komplikacije // Tech Coloproctol. 2008. br. 12(3). P. 277-281. 80) Fürst A., Schmidbauer C, Swol-Ben J., Iesalnieks I., Schwandner O., Agha A. Gracilis transpozicija za popravak rekurentnih anovaginalnih i rektovaginalnih fistula kod Crohnove bolesti // Int J Colorectal Dis. 2008. 23( 4), str. 349-353. 81) García-Olmo D., García-Arranz M., García L.G., Cuellar E.S., Blanco I.F., Prianes L.A., Montes JA., Pinto FL., Marcos DH., García -S. L. Autologna transplantacija matičnih stanica za liječenje rektovaginalne fistule kod perianalne Crohnove bolesti: nova terapija bazirana na stanicama // Int J Colorectal Dis. 2003.18(5). P. 451-454. 82) Li Destri G., Scilletta B., Tomaselli TG. , Zarbo G. Rektovaginalna fistula: novi pristup spajanjem transanalne rektalne resekcije // J Gastrointest Surg. 2008. br. 12(3). P. 601-603. 83) Kux M., Fuchsjäger N., Hirbawi A. Einzeitige anteriore Resektion in der Therapie hoher recto-vaginaler Fisteln // Chirurg. 1986. br. 57(3). P. 150-154. 84) van der Hagen S.J., Soeters P.B., Baeten C.G., van Gemert W.G. Laparoskopska ekscizija fistule i omentoplastika za visoke rektovaginalne fistule: prospektivna studija na 40 pacijenata // Int J Colorectal Dis. 2011. br. 26(11). P. 1463-1467. 85) Schwenk W., Böhm B., Gründel K., Müller J. Laparoskopska resekcija visoke rektovaginalne fistule s intrakorporalnom kolorektalnom anastomozom i omentoplastikom // Surg Endosc. 1997. br. 11(2). P.147-149. 86) Toyonaga T., Matsushima M., Sogawa N., Jiang S.F., Matsumura N., Shimojima Y., Tanaka Y., Suzuki K., Masuda J., Tanaka M. Postoperativna retencija urina nakon operacije benigne anorektalne bolesti: potencijalni faktori rizika i strategija prevencije // Int J Colorectal Dis. 2006. br. 21(7). P. 676-682. 87) Tunuguntla H.S., Gousse A.E. Ženska seksualna disfunkcija nakon vaginalne operacije: pregled // J Urol. 2006. br. 175(2). P. 439-446. 88) El-Gazzaz G., Hull T.L., Mignanelli E., Hammel J., Gurland B., Zutshi M. Obstetričke i kriptoglandularne rektovaginalne fistule: dugoročni kirurški ishod; kvaliteta života; i seksualna funkcija // J Gastrointest Surg. 2010. br. 14(11). P. 1758-1763. 89) Zmora O., Tulchinsky H., Gur E., Goldman G., Klausner J.M., Rabau M. Transpozicija Gracilis mišića za fistule između rektuma i uretre ili vagine // Dis Colon Rectum. 2006. br. 49(9). P. 1316-1321. 90) Ommer A., Athanasiadis S., Köhler A., Psarakis E. Die Bedeutung der Stomaanlage im Rahmen der Behandlung der komplizierten Analfisteln und der rektovaginalen Fisteln // Koloproktologija. 2000. br. 22. str. 14-22. 91) Buchanan GN., Halligan S., Bartram CI., Williams AB., Tarroni D., Cohen CR. Klinički pregled, endosonografija i MR slikanje u preoperativnoj procjeni fistule in ano: usporedba s referentnim standardom na temelju ishoda // Radiologija. 2004. br. 233. str. 674-681.

Informacije

Skraćenice koje se koriste u protokolu

ALT	alanin aminotransferaza
AST	aspartat aminotransferaza
BC	kronova bolest
VZK	Inflamatorna bolest crijeva
ZAPK	obturator rektuma
RVS	rektovaginalna fistula
RCT	randomizirano kontrolirano ispitivanje
US	insuficijencija analnog sfinktera
RVS	Rektovaginalna fistula
SR	stepen preporuke
UD	nivo dokaza
anti-HCV	hepatitis C
HBsAg	Hepatitis b

Spisak programera protokola sa kvalifikacionim podacima:
1) Abdullaev Marat Shadybaevich - doktor medicinskih nauka, profesor, glavni slobodni koloproktolog Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan, direktor GKP-a na REM Centralne gradske kliničke bolnice u Almati.
2) Enkebaev Marat Kobeiuly - dr, doktor Odeljenja za koloproktologiju i opštu hemijsku inspekciju Državne kliničke bolnice u REM Centralne gradske kliničke bolnice u Almatiju.
3) Kalenbaev Marat Alibekovich - Kandidat medicinskih nauka, šef Odeljenja za koloproktologiju i OCI Državne kliničke bolnice na REM Centralne gradske kliničke bolnice u Almati.
4) Nurbekov Aidyn Amanbekovich - doktor medicinskih nauka, profesor, šef Odsjeka za koloproktologiju KGP OKB UZKO. grad Karaganda;
5) Kaliyeva Mira Maratovna - Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor Katedre za kliničku farmakologiju i farmakoterapiju KazNMU im. S. Asfendiyarova

Indikacija da nema sukoba interesa: br.

Recenzenti:
Tashev Ibragim Akzholovich - doktor medicinskih nauka, profesor, JSC "Astana Medical University".

Revizija protokola 3 godine nakon njegovog objavljivanja i od dana stupanja na snagu ili uz prisustvo novih metoda sa nivoom dokaza.

Prilog 1

Metode hirurške i dijagnostičke intervencije
EKCIZIJA INTRASFINKTERALNE FISTULE
u LUMINALU GUNT-a .

Indikacije:
izvodi se kod pacijenata sa intrasfinkterijskim fistulama, u nedostatku infiltrata, gnojnih pruga. (LE 1b, SR A 7.50.68)
· Contra:
akutni paraproktitis, prisutnost infiltrata i gnojnih pruga u predjelu rekto-vaginalnog septuma, opće kontraindikacije za kirurške intervencije

Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera:
Osnovni pregledi:
vaginalni pregled:
Određuje se prisutnost, razina lokacije fistuloznog otvora u vagini, prisutnost i težina cicatricijalnog procesa u vagini, prisutnost gnojnih pruga u karličnoj šupljini.
Procjena analnog refleksa:
Koristi se za proučavanje kontraktilnosti mišića sfinktera. Normalan refleks - s isprekidanom iritacijom perianalne kože dolazi do potpune kontrakcije vanjskog sfinktera; povišen - kada istovremeno sa sfinkterom dolazi do kontrakcije mišića perineuma; oslabljen - reakcija vanjskog sfinktera je jedva primjetna.
Digitalni pregled rektuma:
Određuje se prisutnost, nivo lokacije fistuloznog otvora u crijevu. Određuje se prisutnost i opseg cicatricijalnog procesa u području fistuloznog otvora i u rektovaginalnom septumu. U karličnoj šupljini otkrivaju se gnojne pruge. Procjenjuje se stanje analnog sfinktera, sigurnost i stanje mišića karličnog dna. Također se određuju anatomski omjeri mišićne i koštane strukture karličnog prstena. Tokom studije procjenjuju se ton i voljni napori sfinktera anusa, priroda njegovih kontrakcija, prisutnost zjapećeg anusa nakon uklanjanja prsta).
Bimanualno proučavanje:
Procjenjuje se stanje rektovaginalnog septuma, pokretljivost prednjeg zida rektuma i stražnjeg zida vagine jedna u odnosu na drugu. Utvrđuje se prisutnost i težina gnojnih pruga i cicatricijalnog procesa u rektovaginalnom septumu i karličnoj šupljini. Određuje se priroda fistuloznog prolaza: tubularni ili spužvasti).
Sondiranje fistuloznog trakta:
Odredite prirodu fistuloznog trakta, njegovu dužinu, odnos fistuloznog trakta i analnog sfinktera).

Laboratorijsko istraživanje:

· fluorografija;
· koagulogram;

test krvi na HIV;
test krvi na sifilis;

U perifernoj krvi: leukocitoza uz dodatak bakterijske infekcije.
vaza iz vagine.

Instrumentalno istraživanje:
Osnovna istraživanja

Prilikom sigmoidoskopije pregledava se sluznica rektuma i distalnog sigmoidnog kolona. Procijenite prirodu vaskularnog uzorka, prisutnost upalnih promjena u distalnom dijelu debelog crijeva. Vizualizirajte područje fistuloznog otvora;
Kolposkopijom se procjenjuje stanje zidova vagine, grlića maternice. Vizualizirajte područje fistuloznog otvora;
Kolonoskopijom se procjenjuje stanje sluznice debelog crijeva, prisustvo IBD-a, neoplazmi itd. ;
Prilikom proktografije, irigoskopije, otkriva se nivo izlaska kontrasta iz rektuma u vaginu, dužina fistuloznog trakta sa svojom tubularnom prirodom, prisutnost i prevalencija gnojnih pruga. Utvrđuje se i reljef sluznice rektuma, veličina rektoanalnog ugla, stanje karličnog dna, prisustvo suženih i proširenih područja, fekalni kamenac, abnormalna lokacija debelog crijeva itd. ;

Dodatni pregledi:
· sa anorektalnom profilometrijom omogućava registraciju pritiska u različitim ravnima duž cele dužine analnog kanala. Uz pomoć kompjuterskog programa konstruiše se grafik raspodele vrednosti pritiska i izračunavaju maksimalne, prosečne vrednosti pritiska, kao i koeficijent asimetrije. Program za obradu omogućava analizu podataka o pritisku na bilo kom nivou poprečnog preseka analnog kanala;
· kod anorektalne manometrije na neinvazivan način se meri tonus unutrašnjeg i spoljašnjeg analnog sfinktera i dužina zone visokog pritiska u analnom kanalu, što je dokazano nekoliko velikih studija;
· elektromiografijom vanjskog sfinktera i mišića dna zdjelice (EMG) - procjenjuje se vitalnost i funkcionalna aktivnost mišićnih vlakana i utvrđuje stanje perifernih nervnih puteva koji inerviraju PAP mišiće. Rezultat studije igra važnu ulogu u predviđanju učinka plastične hirurgije;
Endorektalnim ultrazvučnim pregledom utvrđuje se priroda fistuloznog trakta, njegova dužina, odnos prema analnom sfinkteru, prisustvo i priroda gnojnih pruga. Također, otkrivaju se lokalne promjene u mišićnim strukturama PAP-a, prisutnost i opseg njegovih defekata, stanje mišića dna zdjelice. Dokazana je i nesumnjiva efikasnost transanalnog ultrazvuka u određivanju defekta unutrašnjeg i spoljašnjeg sfinktera.

Metodologija postupka/intervencije:
Izvodi se na ginekološkoj stolici u položaju za litotomiju. Boja se ubrizgava u primarne rupe kako bi se otkrile sve grane i pruge. Zatim, skalpelom ili električnim nožem, prolazi se izrezuju kao jedan blok sa kožom u lumen crijeva sa dva granična reza, rubovi rane se zašivaju na dno rane.

Pokazatelji učinka: potpuno izlječenje pacijenata sa minimalnim rizikom od recidiva.

EKCIZIJA TRANSFINKTERNE FISTULE SFINKTEROPLATIKOM .

Svrha postupka/intervencije: radikalno uklanjanje intrasfinkterične fistule

Indikacije za proceduru/intervenciju

Osnovni pregledi: Izvodi se na ginekološkoj stolici u položaju za litotomiju. Istovremeno se procjenjuje lokacija i blizina anusa, prisutnost cicatricijalnog deformiteta perineuma i anusa, stanje perianalne kože. Procjenjuje se stanje vanjskih ženskih genitalnih organa. Palpacijom se utvrđuje prisustvo cicatricijalnog i upalnog procesa u perinealnoj regiji, prisutnost gnojnih pruga, stanje potkožnog dijela vanjskog sfinktera.
vaginalni pregled:
Određuje se prisutnost, razina lokacije fistuloznog otvora u vagini, prisutnost i težina cicatricijalnog procesa u vagini, prisutnost gnojnih pruga u karličnoj šupljini.
Procjena analnog refleksa:
Koristi se za proučavanje kontraktilnosti mišića sfinktera. Normalan refleks - s isprekidanom iritacijom perianalne kože dolazi do potpune kontrakcije vanjskog sfinktera; povišen - kada istovremeno sa sfinkterom dolazi do kontrakcije mišića perineuma; oslabljen - reakcija vanjskog sfinktera je jedva primjetna.
Digitalni pregled rektuma:
Određuje se prisutnost, nivo lokacije fistuloznog otvora u crijevu. Određuje se prisutnost i opseg cicatricijalnog procesa u području fistuloznog otvora i u rektovaginalnom septumu. U karličnoj šupljini otkrivaju se gnojne pruge. Procjenjuje se stanje analnog sfinktera, sigurnost i stanje mišića karličnog dna. Također se određuju anatomski omjeri mišićne i koštane strukture karličnog prstena. Tokom studije procjenjuju se ton i voljni napori sfinktera anusa, priroda njegovih kontrakcija, prisutnost zjapećeg anusa nakon uklanjanja prsta).
Bimanualno proučavanje:
Procjenjuje se stanje rektovaginalnog septuma, pokretljivost prednjeg zida rektuma i stražnjeg zida vagine jedna u odnosu na drugu. Utvrđuje se prisutnost i težina gnojnih pruga i cicatricijalnog procesa u rektovaginalnom septumu i karličnoj šupljini. Određuje se priroda fistuloznog prolaza: tubularni ili spužvasti).
Sondiranje fistuloznog trakta:
Odredite prirodu fistuloznog trakta, njegovu dužinu, odnos fistuloznog trakta i analnog sfinktera).
Test bojenjem (izvodi se samo ako postoji vanjski fistulozni otvor):
Otkriva se komunikacija vanjskog fistuloznog otvora s lumenom rektuma, boje se dodatni fistulozni prolazi i šupljine).

Laboratorijsko istraživanje: u slučaju hitne hospitalizacije provode se dijagnostički pregledi koji se ne provode na ambulantnom nivou, osim toga sprovode se sljedeće studije za kontrolu toka postoperativnog perioda.
vrijeme zgrušavanja krvi
biohemijski test krvi (ukupni proteini, urea, kreatinin, glukoza, bilirubin, ALT, AST);
· fluorografija;
· koagulogram;
krvna grupa, Rh faktor;
test krvi na HIV;
test krvi na sifilis;
određivanje markera hepatitisa B (HBsAg) i C (anti-HCV);

vaginalni bris.

Instrumentalna istraživanja
Osnovna istraživanja: fizikalni pregled: vaginalni pregled; digitalni pregled rektuma; bimanualno istraživanje; određivanje kožnog refleksa iz perianalne kože;
anoskopija, pregledati područje anorektalne linije, donju ampulu rektuma, procijeniti stanje zidova analnog kanala, vizualizirati fistulozni otvor;
Prilikom sigmoidoskopije pregledava se sluznica rektuma i distalnog sigmoidnog kolona. Procijenite prirodu vaskularnog uzorka, prisutnost upalnih promjena u distalnom dijelu debelog crijeva. Vizualizirajte područje fistuloznog otvora;
Kolposkopijom se procjenjuje stanje zidova vagine, grlića maternice. Vizualizirajte područje fistuloznog otvora;
Kolonoskopijom se procjenjuje stanje sluznice debelog crijeva, prisustvo IBD-a, neoplazmi itd. ;
Prilikom proktografije, irigoskopije, otkriva se nivo izlaska kontrasta iz rektuma u vaginu, dužina fistuloznog trakta sa svojom tubularnom prirodom, prisutnost i prevalencija gnojnih pruga. Utvrđuje se i reljef sluznice rektuma, veličina rektoanalnog ugla, stanje karličnog dna, prisustvo suženih i proširenih područja, fekalni kamenac, abnormalna lokacija debelog crijeva itd. ;

:
Izvodi se na ginekološkoj stolici u položaju za litotomiju. Boja se ubrizgava u primarne rupe kako bi se otkrile sve grane i pruge. Zatim se, uz pomoć skalpela ili električnog noža, izrezuju prolazi kao jedan blok sa kožom u lumen crijeva, rubovi vanjskog sfinktera se izoluju, rubovi rane zašiju zajedno sa Vikrilom br. 2, sfinkteroplastika.

Pokazatelji učinka: potpuno izlječenje pacijenata sa minimalnim rizikom od recidiva

EKCIZIJA REKTOVAGINALNE FISTULE.

Svrha postupka/intervencije: radikalno uklanjanje intrasfinkterične fistule

: izvodi se kod pacijenata sa intrasfinkteričnim fistulama, u nedostatku infiltrata, gnojnih pruga. (LE 1b, SR A 7.50.68)

Kontraindikacije za proceduru/intervenciju: akutni paraproktitis, prisustvo infiltrata i gnojnih pruga u predjelu rekto-vaginalnog septuma, opće kontraindikacije za kirurške intervencije

Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera
Osnovni pregledi: Izvodi se na ginekološkoj stolici u položaju za litotomiju. Istovremeno se procjenjuje lokacija i blizina anusa, prisutnost cicatricijalnog deformiteta perineuma i anusa, stanje perianalne kože. Procjenjuje se stanje vanjskih ženskih genitalnih organa. Palpacijom se utvrđuje prisustvo cicatricijalnog i upalnog procesa u perinealnoj regiji, prisutnost gnojnih pruga, stanje potkožnog dijela vanjskog sfinktera.
vaginalni pregled:
Određuje se prisutnost, razina lokacije fistuloznog otvora u vagini, prisutnost i težina cicatricijalnog procesa u vagini, prisutnost gnojnih pruga u karličnoj šupljini.
Procjena analnog refleksa:
Koristi se za proučavanje kontraktilnosti mišića sfinktera. Normalan refleks - s isprekidanom iritacijom perianalne kože dolazi do potpune kontrakcije vanjskog sfinktera; povišen - kada istovremeno sa sfinkterom dolazi do kontrakcije mišića perineuma; oslabljen - reakcija vanjskog sfinktera je jedva primjetna.
Digitalni pregled rektuma:
Određuje se prisutnost, nivo lokacije fistuloznog otvora u crijevu. Određuje se prisutnost i opseg cicatricijalnog procesa u području fistuloznog otvora i u rektovaginalnom septumu. U karličnoj šupljini otkrivaju se gnojne pruge. Procjenjuje se stanje analnog sfinktera, sigurnost i stanje mišića karličnog dna. Također se određuju anatomski omjeri mišićne i koštane strukture karličnog prstena. Tokom studije procjenjuju se ton i voljni napori sfinktera anusa, priroda njegovih kontrakcija, prisutnost zjapećeg anusa nakon uklanjanja prsta).
Bimanualno proučavanje:
Procjenjuje se stanje rektovaginalnog septuma, pokretljivost prednjeg zida rektuma i stražnjeg zida vagine jedna u odnosu na drugu. Utvrđuje se prisutnost i težina gnojnih pruga i cicatricijalnog procesa u rektovaginalnom septumu i karličnoj šupljini. Određuje se priroda fistuloznog prolaza: tubularni ili spužvasti).
Sondiranje fistuloznog trakta:
Odredite prirodu fistuloznog trakta, njegovu dužinu, odnos fistuloznog trakta i analnog sfinktera).
Test bojenjem (izvodi se samo ako postoji vanjski fistulozni otvor):
Otkriva se komunikacija vanjskog fistuloznog otvora s lumenom rektuma, boje se dodatni fistulozni prolazi i šupljine).

Laboratorijske pretrage: (planska hospitalizacija, ambulantne pretrage)
vrijeme zgrušavanja krvi
biohemijski test krvi (ukupni proteini, urea, kreatinin, glukoza, bilirubin, ALT, AST);
· fluorografija;
· koagulogram;
krvna grupa, Rh faktor;
test krvi na HIV;
test krvi na sifilis;
određivanje markera hepatitisa B (HBsAg) i C (anti-HCV);
U perifernoj krvi: leukocitoza uz dodatak bakterijske infekcije;
vaginalni bris.

Instrumentalna istraživanja
Osnovna istraživanja: fizikalni pregled: vaginalni pregled; digitalni pregled rektuma; bimanualno istraživanje; određivanje kožnog refleksa iz perianalne kože;
anoskopija, pregledati područje anorektalne linije, donju ampulu rektuma, procijeniti stanje zidova analnog kanala, vizualizirati fistulozni otvor;
Prilikom sigmoidoskopije pregledava se sluznica rektuma i distalnog sigmoidnog kolona. Procijenite prirodu vaskularnog uzorka, prisutnost upalnih promjena u distalnom dijelu debelog crijeva. Vizualizirajte područje fistuloznog otvora;
Kolposkopijom se procjenjuje stanje zidova vagine, grlića maternice. Vizualizirajte područje fistuloznog otvora;
Kolonoskopijom se procjenjuje stanje sluznice debelog crijeva, prisustvo IBD-a, neoplazmi itd. ;
Prilikom proktografije, irigoskopije, otkriva se nivo izlaska kontrasta iz rektuma u vaginu, dužina fistuloznog trakta sa svojom tubularnom prirodom, prisutnost i prevalencija gnojnih pruga. Utvrđuje se i reljef sluznice rektuma, veličina rektoanalnog ugla, stanje karličnog dna, prisustvo suženih i proširenih područja, fekalni kamenac, abnormalna lokacija debelog crijeva itd. ;

Metodologija postupka/intervencije:

HIRURSKO LIJEČENJE VIS
REKTOVAGINALNE FISTULE

Operacija Martius ( transpozicija bulbokavernoznog mišića u rektovaginalni septum između zašivenih defekata rektuma i vagine. Opcije operacije su: pomicanje fragmenta masnog tkiva na vaskularnom pedikulu iz regije velikih usana ili ingvinalnog nabora) (LE: 3b, SR C).
Indikacije:
visoke rektovaginalne fistule;
rekurentne rektovaginalne fistule;
· rektovaginalne fistule u CD-u;
· postradijacijske rektovaginalne fistule 3 .

Metodologija: rektovaginalni septum je rascjepljen, fistulozni otvori u crijevu i vagini su izrezani. Defekti na zidovima vagine i rektuma se šivaju. Izoluje se lukovičasto-kavernozni mišić na vaskularnoj pedikuli (deo masnog tkiva na vaskularnoj pedikuli iz predjela velikih usana ili ingvinalnog nabora), koji se transponira u rektovaginalni septum.

Transpozicija osjetljivog butnog mišića u rektovaginalni septum između zašivenih defekata rektuma i vagine (EL 3b, RG C):
Indikacije: Visoke rektovaginalne fistule, rekurentne rektovaginalne fistule, rektovaginalne fistule u CD-u, postradijacijske rektovaginalne fistule.
Metodologija: rektovaginalni septum je rascjepljen, fistulozni otvori u crijevu i vagini su ekscidirani. Defekti na zidovima vagine i rektuma se šivaju. Nježni mišić natkoljenice je izložen na vaskularnoj pedikuli, a transponuje se u rektovaginalni septum. Izlječenje pacijenata opisano je u 50-92% slučajeva.

Šivanje defekta ili resekcija intestinalnog segmenta koji nosi fistulozni otvorabdominalni (laparoskopski) ili kombinovani pristup(LE 3b CP C)):
Indikacije: Visoke (srednji i verniampularni rektum) rektovaginalne fistule, često ponavljajuće visoke rektovaginalne fistule, rektovaginalne fistule u CD sa visokim stepenom oštećenja i raširenim gnojnim procesom, postradijacijske rektovaginalne fistule.

Metodologija: rektum se mobilizira abdominalnim (laparoskopskim) ili kombiniranim pristupom (volumen mobilizacije proksimalnog kolona se utvrđuje nakon intraoperativne revizije) i stražnji zid vagine distalno od fistule. Izrezuju se fistula i patološki izmijenjena tkiva u području otvora fistule. Izvodi se odvojeno šivanje defekata na zidovima vagine i rektuma. Uz izražene manifestacije gnojno-upalnog procesa, veliki defekt crijevne stijenke, izražene cicatricijalne promjene s deformacijom crijevnog zida, radi se resekcija rektalnog segmenta koji nosi fistulozni otvor. Formira se rektalna (kolorektalna) ili rektoanalna (koloanalna) anastomoza. Izlječenje pacijenata opisano je u 75-100% slučajeva.

Eliminacija fistule sa podijeljenim vaginalno-rektalnim preklopom(LE 5, CP D) 4:
Indikacije: Visoke rektovaginalne fistule bilo koje etiologije.

Metodologija: fistula se izrezuje unutar zdravog tkiva. Zatim se rektovaginalni septum cijepa i stražnji zid vagine i prednji zid rektuma se mobiliziraju u proksimalnom smjeru od rane. Zatim se formira "krevet" za fiksiranje smanjenog podijeljenog preklopa u vagini i rektumu. Razdvojeni rektovaginalni septum se spušta u obliku "rukavca" i fiksira za analni sfinkter, u rektum i vaginu.
Indikatori učinka: potpuno izlječenje pacijenata uz minimalan rizik od recidiva.

Opis dijagnostičke intervencije
SFINCTEROTONOMETRY

Svrha postupka: za procjenu stepena insuficijencije analnog sfinktera

Indikacije i kontraindikacije za zahvat/intervenciju
: analna inkontinencija

Kontraindikacije za postupak

:
Pacijent se postavlja na leđa. Slobodni kraj masline sfinkterotonometra, podmazan vazelinom, ubacuje se u anus. Zatim se na udicu maslinovog štapa veže konac, na čijem kraju su obješeni utezi (kroz valjak pričvršćen na mjesto).

Pokazatelji učinka:
Kod I stepena NAS pacijent je držao 260-360 grama u ampuli rektuma, u stepenu II - 130-300 grama, u stepenu III - 0-180 grama.

ELEKTROMIOGRAFIJA EKSTERNOG SFINKTERA I MIŠIĆA ZELIČNOG DNA

Svrha postupka: procijeniti vitalnost i funkcionalnu aktivnost mišićnih vlakana i odrediti stanje perifernih nervnih puteva koji inerviraju mišiće zaptivnog aparata rektuma

Indikacije i kontraindikacije za postupak
Indikacije za postupak: predviđanje učinka plastične hirurgije

Kontraindikacije za postupak: analna fisura, akutni paraproktitis, sfinkteritis.

Metodologija postupka/intervencije:
EMG snimanje se vrši u položaju pacijenta "na boku". Kateter sa balonom se uvodi u rektum na dubinu od 6-8 cm.Elektroda se ubacuje u analni kanal u projekciji vanjskog sfinktera do dubine od 1,0 cm. u trajanju od 2-3 sekunde snima se ukupna električna aktivnost vanjskog sfinktera, zatim se snima voljna kontrakcija sfinktera, te se rade testovi s promjenom intraabdominalnog pritiska (kašalj, napetost trbušnog zida i napinjanje) (LE: 5, SR D)

Pokazatelji učinka: procjena ukupne bioelektrične aktivnosti mišića sfinktera i karličnog dna

ENDOREKTALNI ULTRAZVUK
METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE

Svrha postupka/intervencije: identificirati lokalne strukturne promjene u mišićnim strukturama PACL-a, prisutnost i opseg njegovih defekata, stanje mišića dna zdjelice (LE: 2b, CP B)
Indikacije i kontraindikacije za zahvat/intervenciju
Indikacije za proceduru/intervenciju: dijagnosticiranje NAS-a

Kontraindikacije za proceduru/intervenciju: odbijanje pacijenta, analne fisure, sfinkteritis.

Procedura postupka:
Studija se izvodi na ultrazvučnim dijagnostičkim uređajima pomoću radijalnih i linearnih rektalnih senzora frekvencije 10 MHz. Pacijent, koji je u koleno-laktnom položaju ili na boku, unosi rektalni senzor u analni kanal na udaljenosti od 8 cm gumenim balonom koji se prethodno stavi na njega i iz njega ispumpa vazduh. Preko adaptera limenka se puni sa 30-50 ml destilovane vode, što obezbeđuje dobru provodljivost ultrazvučnog snopa. Senzor se rotira u smjeru kazaljke na satu i linearno ultrazvučno skeniranje se izvodi provođenjem uzdužnih presjeka analnog kanala, rotirajući senzor (UD 4, SR C)

Pokazatelji učinka: identifikacija stepena defekta duž obima analnog sfintera

Biofeedback
(metoda sile)
METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE

Svrha postupka

Indikacije i kontraindikacije za zahvat/intervenciju
Indikacije za postupak

Kontraindikacije za postupak: kasne faze NAS-a

Procedura postupka/intervencije: Pacijentu, koji leži na boku ispred ekrana monitora, ubrizgava se elektromiografski senzor u anus. Pod nadzorom metodičara, pacijent izvodi voljne kontrakcije sfinktera, gledajući efikasnost svojih vježbi na ekranu. Vježbe se ponavljaju 15-30 puta. Kurs 10-15 sesija.
Pokazatelji učinka: razvoj uvjetovanog rekto-analnog refleksa

Biofeedback
(metoda koordinacije)
METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE

Svrha postupka: razvoj samoregulacije funkcionalne aktivnosti mišićnih struktura perineuma, razvoj ispravne percepcije osjeta koji može poboljšati kontrolu nad funkcijom držanja crijevnog sadržaja

Indikacije i kontraindikacije za zahvat/intervenciju
Indikacije za postupak: početni tretman pacijenata sa poremećajem dobrovoljne kontrakcije analnog sfinktera koji nisu postigli pozitivan učinak dijetom i terapijom lijekovima

Kontraindikacije za postupak: kasne faze NAS-a

Procedura postupka
Pacijent, ležeći na boku ispred ekrana monitora, unosi balon od lateksa u anus u ampulu rektuma, koja je ispunjena vazduhom zapremine 20-50 ml. Biopotencijali se uzimaju iz sfinktera pomoću elektromiografskog senzora. Prilikom punjenja balona pacijent pravi kontrakcije sfinktera i kontroliše ispravnost vježbi na ekranu. Vježbe se ponavljaju 10-15 puta. Kurs 10-15 sesija.
Informacije o funkcionalnoj aktivnosti mišićnih struktura međice, snazi mišićnih kontrakcija pružaju se pacijentu u obliku pristupačnog, vizualnog oblika elektromiograma u obliku stupaca, grafikona na displeju ili u obliku multimedijalnu verziju.

Pokazatelji učinka: razvoj uslovljenog rekto-analnog refleksa

ANALNA ELEKTRIČNA STIMULACIJASFINKTER I MIŠIĆI ZLIČNOG DNA
METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE

Svrha postupka

Indikacije i kontraindikacije za zahvat/intervenciju
Indikacije za postupak: za pacijente sa neorganskim oblikom inkontinencije 1. stepena, sa linearnim defektima sfinktera, koji ne prelaze 1/4 obima, u odsustvu deformacije anusa, kao iu preoperativnom periodu

Kontraindikacije za postupak: akutni paraproktitis, sfinkteritis

Procedura postupka:
Električna stimulacija mišića analnog sfinktera i perineuma izvodi se na različitim uređajima (stacionarnim i prijenosnim) posebnim intraanalnim elektrodama s frekvencijom pulsa od 10 do 100 Hz u povremenim i kontinuiranim režimima. Tok intraanalne elektrostimulacije je 14 dana. Trajanje sesije 10-20 min (kontinuirani režim - frekvencija pulsnog rafala 100 Hz, trajanje sesije 10 min; intermitentni režim - frekvencija naleta impulsa 10-100 Hz, trajanje sesije 20 min). Ako je potrebno provesti ponovljeni kurs stimulacije, interval između kurseva je 3 mjeseca (LE: 4, SR C)

Pokazatelji učinka: poboljšava tonus, kontraktilnost i neuro-refleksnu aktivnost mišića zaptivnog aparata rektuma.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti ličnu konzultaciju s liječnikom. Obavezno se obratite medicinskoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

U ginekologiji, koncept "rektovaginalne fistule", koji se naziva i fistula, odnosi se na patološke promjene koje ne postoje u normi. Rijetko je fistula urođena, ali se u većini slučajeva fistula klasifikuje kao stečena bolest s različitim uzrocima nastanka uz jedini način liječenja - operaciju.

Rektovaginalna fistula: šta je to?

Sa stajališta medicinske terminologije, fistula je kanal u septumu koji povezuje šupljine organa jedne s drugima ili sa prostorom vanjskog okruženja. U ginekologiji, uzak kanal, otvoren iznutra epitelom, predstavlja oštećenje rektovaginalnog septuma. Rezultat razvoja patološkog stanja je formiranje prolaza iz vagine u prostor rektuma.

Posljedica neprirodnog lumena između komorica je ispuštanje fecesa sa sluzi i plinovima kroz vaginu.

Bolest je praćena bolom u predjelu perineuma, bolom tokom spolnog odnosa, disurijskim poremećajima.

Šta se zna o kongenitalnoj patologiji

Opis bolesti je uključen u 10. verziju ICD-a, koja je lista Međunarodne klasifikacije bolesti. Opis kongenitalne rektovaginalne fistule uključen je u lanac klasa kongenitalnih anomalija ženskih genitalnih organa - pozicija 5, broj Q52.2. Protokol sadrži potpune informacije za medicinske radnike o oboljenju ženskog genitalnog područja.

Faktori koji izazivaju pojavu bolesti

Otkrivanje rektovaginalnih fistula kod odraslih smatra se prilično rijetkom pojavom, u ICD-10 je kod N82.3. Urođeni defekt kod ženske djece uspješno se eliminira u djetinjstvu operacijom.

Uzroci stečene patologije su sljedeći:

porođajna trauma - mehanička ruptura septuma zbog prolaska velikog fetusa, neke opstetričke manipulacije;
dugotrajan proces porođaja s odumiranjem mekih tkiva zbog pritiska bebine glave na karličnu kost, što dovodi do nedostatka prehrane i vlage;
upala inficiranih rana, kao posljedica postporođajnih ruptura, čak i uz pravilno šivanje, što usporava zacjeljivanje nedostataka nakon porođaja;
traume rektuma u slučaju oštećenja septuma tokom operacija resekcije tumora ili tokom seksualnog odnosa na analni način;
upalne bolesti crijeva i genitourinarnih organa, prodor gnojnih masa u vaginu, komplikacije nakon Crohnove bolesti, kao i divertikuloza.

Postpartalni tip rektovaginalne fistule često se razlikuje po jednostavnoj strukturi - lokacija defekta u rektumu i vagini je slična. Fistule traumatske prirode, nastale zbog kolitisa ili na temelju akutnog oblika paraproktitisa, imaju složeniji oblik. U tom slučaju dolazi do otvaranja upaljenog tkiva rektuma u vagini, što uzrokuje oštećenje barijere fistulom razgranate strukture s komorama gnojnog eksudata.

Na slici je rektovaginalna fistula

Uslovi za formiranje fistuloznih usta

U svjetlu strukture organa (vagine i rektuma), njihovi susjedni zidovi su u bliskom kontaktu jedni s drugima duž produžene putanje. Intravaginalni pritisak je mnogo manji od intraintestinalnog. To dovodi do prolapsa sluznice zidova rektuma u vaginalnu šupljinu kroz rektovaginalnu komunikaciju, koja je nastala iz bilo kojeg razloga.

Rezultat inverzije crijeva je oslobađanje crijevnog sadržaja u prostor vagine.

Privremeno formirana fistula nakon 7-8 dana prelazi u trajni problem, koji se pretvara u srastanje sluznice rektuma sa zidovima vagine na mjestu defekta.

Klasifikacija

Tipovi rektovaginalnih kanala u intertrakastom septumu obično se klasificiraju prema lokaciji fistulozne cijevi u prostoru rektuma u odnosu na linea pectinea (anus):

visoki tip - usta fistule iznad otvora anusa za 60 mm ili više;
srednji tip - kanal fistule je lokaliziran iznad anusa za 60 mm, ali ne niže od 30 mm;
niski tip - ulaz u cijev se nalazi ispod 30 mm ispod anusa.

Većinu nedostataka karakterizira struktura nalik usnama. Otvori klasičnih tipova fistula se poklapaju u obe šupljine, imaju kratak i ravan kanal. Razgranate fistule koje se formiraju u rektalnoj regiji imaju drugačiju topografsku i anatomsku sliku. Fistule cjevaste strukture okružene su gnojnim vrećicama ili prugama koje inficiraju okolno tkivo.

Simptomi patološkog stanja

Ozbiljnost znakova koji signaliziraju formiranje rektovaginalne fistule ovisi o veličini i lokaciji intertrakastog kanala. Glavni i najneugodniji simptom ženske patologije pacijenta naziva se evakuacija fecesa s gnojem iz rektuma kroz vaginu. Najčešći simptom bolesti je nekontrolisani vaginalni iscjedak (crijevni).

Ostali simptomi rektovaginalne fistule su:

upala zabrinjava ženu bolom u perinealnom području, posebno tijekom intimnosti, prisiljavajući je da odbije seksualni kontakt;
pojava prateće fistule () uzrokuje da se vagina napuni urinom, što pacijentkinji donosi velike neugodnosti;
ništa manje iscrpljujući nisu ni dizurični poremećaji, uz neprijatan miris stolice, čak i uz dobru higijenu.

Za mlade žene takvi simptomi donose fizičku i moralnu patnju, pogoršanje intimnog života i porodičnih odnosa, te razvoj neuropsihijatrijskih poremećaja. Prisutnost trajnog žarišta infekcije u vaginalnoj šupljini povećava pogoršanje upalnih procesa u ženskom genitalnom traktu (kolpitis), kao i bolesti mokraćnog sistema.

Karakteristike dijagnostičkih metoda

Ako ginekolog posumnja na formiranje rektovaginalne fistule, u razgovoru s pacijenticom, liječnik utvrđuje razvoj kliničke slike, navodeći broj i vrstu bolesti, broj porođaja i prisutnost operacija.

Za dijagnozu fistulozne patologije bit će potreban kompleks informativnih pregleda:

Pregled na ginekološkoj stolici pomoću sistema ogledala omogućava vam da vizualizirate stražnji zid vagine kako biste pronašli kanal. Prilikom ručnog pregleda otkriva se sama fistula i ožiljci u njenom okruženju.
Metoda dvoručnog pregleda prostora vagine i rektuma nadopunjuje ginekološki pregled. Ovo je mogućnost otkrivanja anastomoze u ravnini prednjeg zida rektuma, koja povezuje crijevo s vaginom.
Metoda sigmoidoskopije nastavlja detaljan pregled sluznice unutar rektuma u potrazi za rektovaginalnom fistulom. Upotreba endoskopa omogućava vam da odredite promjer i smjer cijevi, napravite biopsiju.
Fistulografija se smatra najinformativnijom, posebno u formiranju tubularnih fistula. Zasićenjem fistule kontrastnim sredstvom moguće je na snimcima otkriti tačan broj cijevi, kao i curenja i šupljine.

U slučaju grananja fistuloznih prolaza s teškim ožiljcima tkiva, mogu biti potrebni rezultati dodatnih dijagnostičkih metoda. Prilikom rektalnog ultrazvučnog pregleda utvrđuje se vjerovatnoća vanjskog ili unutrašnjeg oštećenja debelog crijeva. Savremena dijagnostika kolonoskopijom omogućava procjenu stanja debelog crijeva cijelom dužinom, tlak u njegovom lumenu se mjeri tokom manometrije.

Ako liječnik sumnja da bi popratne patologije (Crohnova bolest, tumor, divertikuloza itd.) mogle postati uzrok rektovaginalne fistule, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu zajedno s proktologom i onkologom.

Kako liječiti patologiju?

Jedini način da se riješite rektovaginalne fistule je operacija. Ako od oštećenja rekto-vaginalnog septuma nije prošlo više od 18 sati, integritet septuma se vraća šivanjem rane uz istovremeno izrezivanje njenih rubova. Liječenje potpuno formiranih fistula je prilično teško.

Uz niz razvijenih tehnika, sljedeće operacije najčešće otklanjaju defekte tkiva:

Naziv operacije	Kratke informacije o suštini hirurškog procesa
alotransplantacija	Ožiljno tkivo se izrezuje zajedno sa fistuloznom fistulom. Kao flaster se koristi pacijentovo sopstveno tkivo ili analog kolagena.
Korištenje saobraćajnih gužvi	Ušće fistuloznog kanala se zatvara obturatorom od kolagenih vlakana. Biološki čep se fiksira šavovima u lumenu rektuma.
Primena titanijumskih obujmica	Fokusirajući se na progresivne tehnologije, zidovi fistule u rektovaginalnom septumu su komprimirani titanijumskom kopčom koja ne uzrokuje bol.

Povodom postojeće gnojne upale, operacija se odgađa za 2-3 mjeseca radi gašenja upalnog procesa. Da bi se uklonile fekalne mase, na prednji dio trbušne stijenke primjenjuje se kolostomija, čime se kirurški formira umjetni anus. Tako se donji dio crijeva isključuje, lokalna upala se liječi, a fistule često prolaze same od sebe bez operacije.

Koja je opasnost

Kao i kod svake operacije, komplikacije se mogu pojaviti nakon operacije uklanjanja rektovaginalne fistule. U zavisnosti od vrste manipulacije, učestalost pojave rekurentne fistule kreće se od 10-30%. Potrebno je 3-4 mjeseca da se sačeka stabilan rezultat, inače je neophodna ponovljena radikalna intervencija. Nakon postizanja pozitivnog ishoda, žena može planirati trudnoću, pripremajući se za carski rez.

Mjere preventivne zaštite od rektovaginalnih fistula su jednostavne - važno je na vrijeme i do kraja izliječiti ginekološka oboljenja utvrđena redovnim pregledima. Posebnu pažnju treba obratiti i na liječenje upaljenih crijeva pod nadzorom proktologa. Odsustvo fistula u debljini rektovaginalnog septuma isključuje pojavu gnojnih žarišta.
Liječenje rektovaginalne fistule čepom:

Kod rektovaginalne fistule leđa bole šta da se radi. Rektovaginalna fistula: pravo rješenje za delikatan problem

Opće informacije

Uzroci nastanka vaginalnih fistula

Simptomi vaginalnih fistula

Dijagnoza vaginalnih fistula

Liječenje vaginalnih fistula

Prognoza i prevencija vaginalnih fistula

opće informacije

Kratki opis

Klasifikacija

Dijagnostika (ambulanta)

dijagnostika (bolnica)

Diferencijalna dijagnoza

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Tretman

Lijekovi (aktivne tvari) koji se koriste u liječenju

Liječenje (ambulatorno)

Liječenje (hitna pomoć)

Liječenje (bolnički)

Hospitalizacija

Informacije

Izvori i literatura

Informacije

Priloženi fajlovi

Pažnja!

Rektovaginalna fistula: šta je to?

Šta se zna o kongenitalnoj patologiji

Faktori koji izazivaju pojavu bolesti

Uslovi za formiranje fistuloznih usta

Klasifikacija

Simptomi patološkog stanja

Karakteristike dijagnostičkih metoda

Kako liječiti patologiju?

Koja je opasnost

Najnoviji

To se mora znati