Protokol za infuzionu terapiju i parenteralnu ishranu novorođenčadi. Protokol parenteralne ishrane u praksi neonatalne intenzivne njege Smjernice za parenteralnu ishranu
odabrana predavanja:
neonatologija
Uređeno od
Doktor medicinskih nauka, profesor V.P. Bulatov, doktor medicinskih nauka, profesor L.K. Fazleeva
Recenzenti
Pikuza O.I. doc. med. nauka, profesor Katedre za propedeutiku dječijih bolesti i Fakultetsku pedijatriju sa predmetom dječije bolesti Medicinskog fakulteta;
© Kazanski državni medicinski univerzitet, 2013
Uvod 1. Parenteralna ishrana u neonatalnom periodu
2. Prijevremeno rođene bebe.str.39
3. Acid-bazno stanje novorođenčadi, metode korekcije. Strana 86
4. Kongenitalna hipotireoza. Stranica 124
5. Hipoksija fetusa i asfiksija novorođenčeta, principi primarne reanimacije str.139
4. Osobine primarne reanimacije, njege, hranjenja i dispanzerskog opservacije djece s ekstremno malom porođajnom težinom.
6. Sindrom povraćanja i regurgitacije kod novorođenčadi. Strana 153
6. Porođajna trauma.
7. Rehabilitacija novorođenčadi sa perinatalnim oštećenjem CNS-a.
8. Sindrom respiratornih poremećaja.
9. Neonatalne endokrinopatije.
10. Mehanička neonatalna žutica
11. Parenhimska neonatalna žutica.
13. Urođene srčane mane.
14. Kardiomiopatija kod djece neonatalnog perioda, korekcija kardiovaskularne insuficijencije.
Ishrana roditelja u neonatalnom periodu
Parenteralna ishrana (PN) je način da se bolesnom novorođenom detetu obezbede nutrijenti intravenskom primenom.
Savremeni sistem totalne parenteralne ishrane obezbeđuje bolesnom odojčetu esencijalne nutritivne sastojke, uključujući vodu, elektrolite, aminokiseline, vitamine, elemente u tragovima i energiju.
Svrha PP je da obezbijedi proteinsko-sintetske procese u tijelu koji zahtijevaju aminokiseline i energiju. Aminokiseline doprinose sintezi proteina i, ako je potrebno, "vađenju" energije (glukogeneza), dok ugljikohidrati i masti obezbjeđuju kalorije neophodne za životne procese.
Razlikovati potpunu (PPP), parcijalnu (NPP) i dopunsku (DPP) parenteralnu ishranu. TPN je intravenska primjena svih nutrijenata (proteina, masti, ugljikohidrata, vitamina, mineralnih soli) potrebnih za zadovoljavanje metaboličkih potreba i rast. Ako enteralna ishrana ne zadovoljava u potpunosti potrebe novorođenčeta sa adekvatnim količinama nutrijenata, onda se neki od njih daju parenteralno i naziva se NPP. DPP je uvod u enteralnu ishranu odabranih nutrijenata.
Proučavanje parenteralne ishrane novorođenčadi počelo je 1970-ih godina, a prikupljeno je mnogo podataka kako o teorijskim tako i o praktičnim pitanjima njene upotrebe. To je otvorilo značajne mogućnosti za liječenje različitih patoloških stanja kod novorođene djece. PP novorođenčadi ima za cilj, prije svega, obezbjeđivanje energetskih potreba organizma i postizanje pozitivnog balansa dušika. Poznato je da je katabolizam normalan mehanizam koji tijelu obezbjeđuje endogene proteine i energiju. Međutim, dugotrajni katabolizam bez dodatne ishrane praćen je nedostatkom vode i elektrolita, što dovodi do ozbiljnih poremećaja homeostaze, propadanja, poremećaja kompenzacijskih mehanizama. Učinak djelomičnog izgladnjivanja bolesnog novorođenčeta pozadina je koja u velikoj mjeri određuje tok bolesti, učestalost komplikacija i ishod. Uostalom, sinteza proteina određuje tijek reparativnih procesa, sintezu antitijela i normalan tok metaboličkih procesa na ćelijskom nivou, rast i razvoj djetetovog tijela.
Trenutno se koriste dva fundamentalno različita PP sistema: skandinavski sistem i sistem Dadrik (hiperalimentacija). U prvom slučaju, tokom PP, svi potrebni nutrijenti (aminokiseline, glukoza, masti) se na izbalansiran način unose u djetetov organizam.
U drugom se ne daju emulzije masti, a potrebe organizma se obezbjeđuju samo ugljikohidratima, dok doza ugljikohidrata može premašiti fiziološku potrebu za 2 puta. Budući da je ukupna zapremina tekućine koja se daje novorođenom djetetu ograničena, glukoza se mora primijeniti u obliku visoko koncentriranih otopina u centralne vene. Stoga je metoda hiperalimentacije manje fiziološka i ne obezbjeđuje dovoljnu opskrbu energetskim supstratom u periodu postupne adaptacije organizma na opterećenje ugljikohidratima. Tolerancija na glukozu kod teško bolesne novorođenčadi, posebno prijevremeno rođene djece, smanjena je zbog oslobađanja kontrainzularnih hormona. Stoga su česte komplikacije ove metode u početnom periodu PP hiperglikemija i glukozurija. Dugotrajno uzimanje velikih doza ugljikohidrata (do 20-30 g/kg tjelesne težine) preko Dadrik sistema uzrokuje značajno oslobađanje endogenog inzulina, što povećava učestalost hipoglikemije i otežava otkazivanje PN prema ovom shema. Dadrik sistem se preporučuje uglavnom za NPP, kada se deo kalorija masti pokriva enteralnom ishranom.
Indikacije za PP su zasnovane na patogenetskoj osnovi, kada nije moguće obezbediti adekvatnu ishranu pacijentu enteralnim putem.
Indikacije za početak JPP.
(Nemogućnost početka enteralne prehrane prvog dana života)
Duboko nedonoščad (manje od 1500 g, trudnoća manja od 32 sedmice);
Djeca koja su u teškom stanju na respiratoru i nisu u stanju da apsorbuju enteralnu ishranu:
- rigidni parametri mehaničke ventilacije (visok intratorakalni pritisak, MAP> 6 cm vode st, potreba za kiseonikom više od 40%);
- umjerena arterijska hipotenzija, koja zahtijeva uvođenje inotropnih lijekova u dozama koje ne prelaze 10 mcg/kg/min (dopamin)
3) Djeca sa parezom crijeva (prisustvo ustajalog sadržaja u želucu, regurgitacija, nedostatak samostalne stolice)
- crijevne infekcije;
- Kraniocerebralna trauma rođenja.
4) Djeca sa urođenom hirurškom patologijom
- atrezija jednjaka i razne vrste crijevne opstrukcije;
- djeca sa poremećenom pokretljivošću crijeva (gastrošiza, omfalokela, dijafragmatska kila;
- pacijenti koji su kao rezultat opsežne resekcije crijeva razvili sindrom "kratkog crijeva" (Leddov sindrom, nekrotizirajući enterokolitis).
Indikacije za početak NWP.
(novorođenčad koja primaju nedovoljnu enteralnu ishranu )
1) nedonoščad sa telesnom težinom većom od 1500 g i gestacionom dobi preko 32 nedelje;
2) deca kojima je potrebna hiperkalorična ishrana - više od 120 kcal/kg dnevno (BPD, druge hronične bolesti);
3) deca sa velikim gubicima iz gastrointestinalnog trakta (sindrom malapsorpcije, crevne fistule, visoke enterostomije).
Neke karakteristike intrauterinog unosa nutrijenata :
In utero, aminokiseline ulaze u fetus u količini od 3,5 - 4,0 g / kg / dan (više nego što on može apsorbirati);
Višak aminokiselina u fetusu se oksidira i služi kao izvor energije;
Stopa unosa glukoze u fetus je u granicama 6 - 10 mg/kg/min.
Apsolutna kontraindikacija za provođenje PP kod novorođenčadi izraženi su hemodinamski poremećaji i hipoksemija, jer je u ovoj situaciji potpuna apsorpcija hranjivih tvari nemoguća. Prisustvo hiperbilirubinemije i hipokoagulacije sa krvarenjem ograničavaju uvođenje masnih emulzija.
Mora se imati na umu da je PP iznuđen događaj i da ga treba provoditi u ograničenom vremenskom periodu, a otopine koje se koriste za PP moraju imati visok stepen pročišćavanja. Otopine i preparati za parenteralnu ishranu mogu se ubrizgati u bilo koji dio vaskularnog kreveta. U slučaju korištenja hiperalimentacijskog sistema, bolje je infuzije provoditi kroz katetere umetnute u centralne vene, jer se u ovom sistemu koriste rastvori visoke osmotske koncentracije koji imaju svojstvo da oštećuju intimu vena, a velike žile se manje podložni ovom efektu.
Prilikom izvođenja PN potrebno je uvesti sve nutrijente istovremeno. Otopine kristalnih aminokiselina moraju se pomiješati s otopinama ugljikohidrata i elektrolita u istom spremniku. Masne emulzije se ubrizgavaju paralelno sa mješavinom proteinskih i ugljikohidratnih preparata pomoću posebnog dodatnog sistema kapanja. Masne emulzije se ne smiju miješati s drugim preparatima ili otopinama. Dozvoljeno ih je davati kao dio općeg programa infuzije u 2-3 doze brzinom koja ne prelazi 5-7 ml/sat. Brzina primjene programa infuzije za PN se izračunava za 22-23 sata dnevno. Obično PPP kod novorođenčadi počinje od 3-4 dana života.
Za izračunavanje energetske potrebe treba uzeti u obzir da 1 gram masti daje 9 kcal, proteini - 4 kcal, ugljikohidrati (suha tvar glukoze) - 4 kcal. Sa izbalansiranim PP sistemom, energetske potrebe treba da budu zadovoljene za 60% iz ugljenih hidrata, 7-15% iz proteina i ne više od 30% iz masti. Da bi se osigurao rast, novorođenče treba da dobije 80-90 kcal / kg / dan sa PPP. Dakle, da bi se održala stabilna tjelesna težina, novorođenče treba dnevno primati 60 kcal/kg/dan (tzv. nestresno hranjenje na usta), a za dnevno povećanje tjelesne težine za 15-30 g/dan, a novorođenčetu je potrebno 100-120 kcal/kg/dan (hrana pod stresom).
Treba imati na umu da se tokom PP energetske potrebe zadovoljavaju od prvog dana života ugljikohidratima, od drugog dana života, proteini su povezani s kompleksom infuzije, masti za donošenu novorođenčad su uključene u infuzijsku smjesu ne ranije od 4-5 dana života.
Međutim, strategija tzv. „tradicionalne suplementacije nutrijentima“, koja predviđa početak unosa aminokiselina od 2-3 dana života, nakon čega slijedi dodavanje masnih emulzija i postupno (tokom prve sedmice života) postizanje konačnih ciljnih vrijednosti za unos svih nutrijenata, ne podmiruje troškove prijevremeno rođene bebe za plastičnu operaciju i energetske potrebe. Nastali nedostatak nutrijenata može dovesti do usporavanja rasta i poremećaja formiranja centralnog nervnog sistema. Kako bi se izbjegli ovi nedostaci i postigla intrauterina stopa rasta kod vrlo prijevremeno rođene bebe, posljednjih godina se koristi strategija "prisilna suplementacija nutrijentima" (rana parenteralna ishrana).
Koncept rane parenteralne ishrane:
A. glavni zadatak je subvencionisanje potrebne količine aminokiselina;
B. obezbeđivanje energije što je moguće ranije uvođenje masti;
B. uvođenje glukoze, uzimajući u obzir posebnosti njenog intrauterinog unosa.
Osnovni principi rane parenteralne ishrane:
1. Kod stabilne novorođenčadi suplementacija aminokiselinama počinje 1. dana sa početnom dozom od 1,5-2 g/kg/dan. Dodavanjem 0,5-1 g/kg/dan dostižu nivo od 3,5-4 g/kg/dan. Kod novorođenčadi sa sepsom, asfiksijom, teškim hemodinamskim poremećajima, dekompenziranom acidozom, početna doza aminokiselina je 1 g/kg/dan, stopa povećanja je 0,25-0,5 g/kg/dan pod kontrolom CBS-a, hemodinamskih parametara, diureza. Apsolutne kontraindikacije za početak i nastavak infuzije aminokiselina su: šok, acidoza sa pH manjim od 7,2, hiperkapnija pCO 2 više od 80 mm Hg.
2. Za optimalnu apsorpciju proteina, svaki gram primijenjenih aminokiselina dobiva energiju iz omjera od 25 neproteinskih kcal/g proteina, optimalno 35-40 kcal/g proteina. Kombinacija glukoze i masnih emulzija 1:1 koristi se kao energetski supstrat.
3. Početna brzina intravenske infuzije glukoze treba da bude 4-6 mg/kg/min, što odgovara stopi endogenog iskorišćenja glukoze u fetusu. Ako dođe do hiperglikemije, brzina unosa glukoze se smanjuje na 4 mg/kg/min. Ako hiperglikemija perzistira, potrebno je pratiti prisustvo adekvatne doze aminokiselina i razmotriti smanjenje brzine infuzije masne emulzije. Ako hiperglikemija perzistira, započnite infuziju inzulina brzinom od 0,05-0,1 U/kg/sat istovremeno s povećanjem brzine primjene glukoze na 6 mg/kg/min. Brzina infuzije insulina se prilagođava svakih 20-30 minuta dok se ne postigne nivo glukoze u serumu od 4,4-8,9 mmol/L.
4. Gornja granica količine primijenjene intravenske glukoze je 16–18 g/kg/dan.
5. Kod dece sa ELMT u stabilnom stanju subvencionisanje masti se može započeti 1-3. dana života (obično najkasnije 3 dana) u dozi od 1 g/kg/dan, za ekstremno nezrelu novorođenčad - od 0,5 g/kg/dan Doza se povećava u koracima od 0,25-0,5 g/kg/dan dok se ne postigne 3 g/kg/dan. Postepeno povećanje doze masti ne povećava njihovu toleranciju, ali omogućava praćenje nivoa triglicerida, što odražava brzinu iskorišćenja supstrata. Test bistrine seruma se takođe može koristiti kao indikator. Kod novorođenčadi u kritičnom stanju (sepsa, teški RDS), kao i sa nivoom bilirubina većim od 150 µmol/l u prva tri dana života, doza masnih emulzija ne smije prelaziti 0,5-1 g/kg/dan . Svaku promjenu doniranja masti u ovim slučajevima treba pratiti mjerenjem nivoa triglicerida u serumu. Masne emulzije se propisuju kao produžena infuzija 20% rastvora ravnomerno tokom dana. Maksimalna doza intravenozno primijenjenih masti je 4 g/kg/dan.
6. Ciljni indikatori proteinske i energetske subvencije sa ukupnom parenteralnom ishranom kod dece sa ELMT su: 3,5–4 g/kg aminokiselina i 100–120 kcal/kg energije.
Međutim, „prisilna suplementacija nutrijentima“ može dovesti do razvoja metaboličkih poremećaja kod djeteta, što se mora uzeti u obzir prilikom praćenja stanja djeteta na parenteralnoj ishrani.
Principi organizacije parenteralne ishrane:
Potpuno razumijevanje metaboličkih puteva supstrata parenteralne ishrane je neophodno;
Neophodna je sposobnost pravilnog izračunavanja doze lijekova;
Neophodno je obezbediti adekvatan venski pristup (u pravilu centralni venski kateter: pupčana, duboka linija itd.; rjeđe periferna). Upotreba perifernog venskog pristupa moguća je na 1-2 dan života novorođenčadi sa ENMT i VLBW, pod uslovom da je procenat glukoze u osnovnom programu infuzije (pripremljeni rastvor za parenteralnu ishranu) manji od 12,5%;
Poznavati karakteristike opreme i potrošnog materijala koji se koristi za infuzijsku terapiju i parenteralnu ishranu;
Potrebno je znati o mogućim komplikacijama, moći ih predvidjeti i spriječiti.
LIJEKOVI KOJI SE KORISTE ZA PARENTERALNO
Ugljikohidrati.
Glavni nosilac energije u parenteralnoj ishrani je glukoza. Glukoza je specifičan supstrat mozga, skeletnih mišića i srčanog mišića, koji vodi transportne procese kroz staničnu membranu. Osim toga, glukoza je nezamjenjiv supstrat u sintezi nukleinskih kiselina, u stvaranju glikoproteina, glikolipida, glukuronske kiseline i aktivno je uključena u metabolizam. Dovoljan unos energije štiti endogeni protein od upotrebe za pokrivanje energetskih potreba. Troškovi energije se nadoknađuju sa 5%, 10%, 12,5%, 15% i 20% rastvorima glukoze. U neonatologiji se koriste 5%, 10% i 12,5% otopine, jer manje deformiraju osmolarni profil i omogućavaju korištenje perifernih vena za infuzije. Otopine glukoze, čija koncentracija ne prelazi 25%, mogu se ubrizgati u centralne vene novorođenčadi (kako bi se izbjeglo oštećenje vaskularnog endotela i razvoj DIC). Koncentracija otopina glukoze odabire se na osnovu doze izračunate u g / kg dnevno ili u mg / kg po minuti. U početnom periodu PN, novorođenčad treba da prima 6-8 g/kg dnevno (4-6 mg/kg u minuti) glukoze kako bi se osigurala adekvatna proizvodnja endogenog inzulina i spriječila osmotska diureza i dehidracija zbog hiperglikemije i glukozurije.
Tabela 1
Spisak nekih ugljikohidrata i doza koje se koriste u parenteralnoj ishrani
Uz dobru toleranciju na glukozu, kako bi se dijete u potpunosti osiguralo energijom, brzina primjene glukoze može se povećati za 0,5-1 mg/kg/min dnevno - sve dok se ne postigne maksimalna doza glukoze od 11-13 mg/kg u minuti (16 -18 g/kg dnevno). Ovo se postiže u 2-3. nedelji života. Istovremeno, fiziološka potreba za ugljikohidratima je 11-16 g/kg dnevno. Mora se imati na umu da je u prvom danu života PP-a zapremina primijenjene glukoze 50% odgovarajuće zapremine.
Za dovoljno snabdevanje energijom u PP ne koriste se samo rastvori glukoze, već i fruktoza (fruktosteril), invertni šećer, koji se sastoji od jednakih delova glukoze i fruktoze (invertosteril), sorbitol, ksilitol 5% (tabela 1). Fruktoza i ksilitol se metaboliziraju uglavnom u jetri neovisno o inzulinu, imaju snažno antiketogeno djelovanje i imaju blagi diuretički učinak, osiguravaju brzo snabdijevanje ćelije energijom i efekat uštede proteina.
Različiti ugljikohidrati imaju različite puteve razgradnje u metabolizmu, stoga se pod stresom i ugljikohidratnom ishranom preporučuje kombinacija različitih šećera, što omogućava pacijentu da pruži veću ishranu, čije pojedine komponente imaju obostrano koristan učinak. Dokazano je da se mješavina fruktoze, glukoze i ksilitola u omjeru 2:1:1 dobro podnosi pri 0,5 g ugljikohidrata po kg tjelesne težine na sat i da se tijelo koristi za 95%. . Primjer kombiniranog pripravka ugljikohidrata je combisteril.
2. Izvori aminokiselina.
Sastavni dio za izgradnju tkiva, krvi, proteohormona, enzima je protein. Djetetu su potrebni proteini za rast i sazrijevanje. S nedostatkom proteina dolazi do inhibicije razvoja, oštećenja mozga ili odgođenog sazrijevanja CNS-a. Sinteza proteina u tijelu moguća je samo uz pozitivnu ravnotežu dušika. 50-ih godina prošlog veka biohemičar Rouz je otkrio da je za održavanje ravnoteže azota u organizmu neophodno prisustvo 8 aminokiselina (izoleucin, leucin, lizin, metionin, fenilalanin, treonin, triptofan, valin) koje ljudski organizam nije u stanju da sam sintetiše i uveden koncept esencijalnih aminokiselina. Danas su arginin, histidin i taurin uvršteni na listu esencijalnih aminokiselina, jer je dokazan njihov nedostatak u organizmu, posebno kod djece.
Za izračunavanje parenteralne ishrane potrebno je poznavati energetske potrebe organizma novorođene djece (tabela 2).
tabela 2
Procijenjene dnevne energetske potrebe djece
Adekvatna intravenska proteinska ishrana može se postići proteinskim hidrolizatima ili izbalansiranim mješavinama aminokiselina L-amino kiselina (PKA - rastvor kristalnih aminokiselina). Aminokiselinski spektar PKA je blizak sastavu aminokiselina u ljudskom mleku. Specifičnost sastava otopine aminokiselina leži u visokom sadržaju esencijalnih aminokiselina (oko 50%), cisteina i prolina, dok su fenilalanin, tirozin i glicin prisutni u malim količinama. Prema posljednjim informacijama, cistein i prolin kod novorođenčadi i prijevremeno rođenih beba također su nezamjenjivi zbog odsustva i niske aktivnosti cistationaze. Važno je prisustvo taurina u sastavu RKA preparata, čija je biosinteza iz metionina i cisteina kod novorođenčadi smanjena. Taurin ima pozitivan učinak na kasniji neuropsihički razvoj djeteta, značajno smanjuje učestalost nekrotizirajućeg enterokolitisa (NEC) - udružene kolestaze kod novorođenčadi.
Da bi se održala dovoljna anabolička efikasnost PP, potrebno je davati 30 neproteinskih kcal za svaki gram aminokiselina.
Idealan omjer ulazne energije: 65% iz ugljikohidrata i 35% iz masnih emulzija.
Cjelokupni proteinski preparati (krv, plazma, albumin) nisu potpuni izvori aminokiselina za PN, jer im je poluživot dugo i ne sadrže esencijalne aminokiseline. Nedostatak proteinskih hidrolizata je prisustvo balastnih supstanci i peptida male molekularne težine u njima, koje tijelo ne apsorbira i mogu izazvati alergijske reakcije. Zbog toga se proteinski hidrolizati (poliamin, vamin, aminosteril itd.) praktično ne koriste u neonatologiji.
Sastav RKA se konstantno poboljšava i, osim lijekova opće namjene, stvaraju se i ciljani lijekovi koji pospješuju apsorpciju aminokiselina u određenim kliničkim stanjima (na primjer, bubrežna i jetrena insuficijencija, katabolička stanja). Često je potrebno mijenjati sastav PP ovisno o prirodi bolesti.
Preparati aminokiselina za novorođenčad odobreni u Ruskoj Federaciji uključuju AMINOVEN INFANT 10%, njegove karakteristike:
Bioraspoloživost lijeka Aminoven dojenčad 10% kada se primjenjuje intravenozno je 100%;
Aminoven dojenčad 10% ne remeti ravnotežu aminokiselina;
Ne sadrži glutaminsku kiselinu;
Aminoven dojenčad 10% je namijenjen za dugotrajnu mikromlaznu intravensku primjenu, uglavnom u centralne vene;
Čuvati na temperaturi ne višoj od 25°C na mestu zaštićenom od svetlosti;
Otvorenu bočicu Aminoven za bebe 10% treba čuvati u frižideru ne duže od 24 sata.
I u neonatologiji, Infezol®40 se može koristiti u dozi od 1,5-2,5 g/kg dnevno, u kataboličkim stanjima - 1,3-2 g/kg dnevno.
Koristi se u neonatologiji u Europi i lijek Dipeptiven, koji se koristi za suplementaciju alanina i glutamina. Međutim, aminokiselinski pripravci za novorođenčad ne bi trebali sadržavati glutaminsku kiselinu, jer uzrokuje povećanje sadržaja natrija i vode u glijalnim stanicama, što je nepovoljno kod akutne cerebralne patologije. Ovaj lijek se ne smije primjenjivati sam – prije infuzije, mora se pomiješati s kompatibilnom otopinom aminokiselina (otopinom nosača) ili lijekom za infuziju koji sadrži aminokiseline, ili primijeniti istovremeno s tim otopinama ili lijekovima. Jedan dio po zapremini Dipeptivena treba pomiješati ili primijeniti istovremeno sa oko 5 volumenskih dijelova rastvora nosača. Dnevna doza je 1,5 - 2 ml Dipeptivena po 1 kg tjelesne težine, što je ekvivalentno uvođenju 0,3 - 0,4 g / kg.
Kada se koristi kod novorođenčadi, mora se voditi računa da dječje aminokiseline ne sadrže elektrolite i ugljikohidrate. Prilikom uvođenja aminokiselina treba obratiti pažnju na dovoljno unošenje kalijuma, jer se bez kalija aminokiseline ne iskorištavaju u potpunosti.
3. Masne emulzije.
Masne emulzije su supstrat za sintezu ćelijskih membrana i nekih bioloških supstanci kao što su prostaglandini, leukotrieni i dr. Masne kiseline doprinose sazrevanju surfaktantnog sistema tela, mozga i retine. Upotreba masnih emulzija doprinosi stvaranju glukoneogeneze kod prevremeno rođene dece (Sunehag A. 2003) i zaštiti zida vene od iritacije hiperosmolarnim rastvorima. Dokazano je da linolna i linolenska kiselina podržavaju funkcionalnu sposobnost staničnih membrana i stimuliraju zacjeljivanje rana. sadržaj fosfata u lecitinu sprečava hipofosfatemiju koja se javlja kod produženog PN, prisustvo glicerola u masnim emulzijama obezbeđuje izotoniju krvi i deluje antiketogeno.
Kod novorođenčeta, bez dodatne primjene masnih emulzija, deficit masti se razvija u roku od 3-5 dana.
Rano propisivanje masnih emulzija je sigurno i ne dovodi do razvoja masne jetre, kao što se ranije mislilo, ne povećava rizik od razvoja BPD-a. Stalna primjena masnih emulzija ne dovodi do razvoja metaboličkih poremećaja i neravnoteže kod prijevremeno rođene djece.
Da bi se spriječio nedostatak esencijalnih masnih kiselina, dovoljno je davati 0,5-1,0 g/kg tjelesne težine dnevno (Neofax, 2010). Opskrba energijom zbog masti treba biti najmanje 30-40%. Unošenjem masti u manjim omjerima smanjuje se zadržavanje proteina u tijelu novorođenčeta, pa su masti najvažnija deponirajuća tvar, jer:
emulgirana mast praktički nema osmotski učinak;
dovoljan sadržaj fosfatidilholina nadoknađuje nedostatak holina;
Najpoznatije masne emulzije su intralipid, lipovenoza, lipofundin itd.
4. Elementi u tragovima, vitamini.
Jedan od važnih zadataka PP je održavanje ravnoteže vode i soli u organizmu, što se postiže unošenjem rastvora elektrolita. Određivanje koncentracije elektrolita je uključeno u obavezno praćenje tokom PT. Poremećaje elektrolita je preporučljivo korigovati posebnim rastvorima razvijenim za pedijatrijsku praksu: jonosteril za decu, koji uključuje 5% glukoze sa različitim omjerima Ringerove otopine (1/5, 1/3 ili 1/2); glukovenoza kod dece 12,5%.
Mikroelementi igraju važnu ulogu u ishrani novorođene djece. Njihov nedostatak dovodi do raznih patoloških stanja (osteopenije, rahitisa, patoloških fraktura i dr.) Dakle, ako se cink ne dodaje u rastvore za PP, onda se njegov nedostatak manifestuje usporavanjem rasta, dijarejom, alopecijom, ljuštenjem kože oko usta i anus. Nedostatak bakra se manifestuje osteoporozom, hemolitičkom anemijom, neutropenijom, depigmentacijom kože. Potrebe za mikronutrijentima obično se zadovoljavaju davanjem 20 ml/kg plazme dva puta sedmično i upotrebom standardnih otopina aminokiselina za djecu. Međutim, neke aminokiseline ne sadrže elemente u tragovima i ugljikohidrate. Elementi u tragovima se dodaju otopinama uzimajući u obzir tjelesnu težinu i ukupni volumen infuzije.
Prosječna dnevna potreba novorođenčadi za elementima u tragovima prikazana je u tabeli 3.
Tabela 3
Osnovne dnevne potrebe za elektrolitima novorođenčadi
|
elementi u tragovima |
Dnevno potreba (mmol/kg) |
Rješenje za korekciju |
|
Kalijum hlorid 7,5%, od čega 1 ml sadrži 1 mmol kalijuma |
||
|
Kalcijum hlorid 10%, 1 ml kalcijuma sadrži 1 mmol kalcijuma; Kalcijum glukonat 10%, 1 ml kalcijuma sadrži 0,25 mmol kalcijuma. |
||
|
Magnezijum sulfat 25%, 1 ml sadrži 2 mmol magnezijuma |
||
|
Lipofundin 2 mmol/100 ml; Intralipid 1,5 mmol/100 ml |
||
|
plazma 1,4 mmol/10 ml albumin 1,8 mmol/10 ml reopoligljukin 1,5 mmol/ml |
U tabeli 4 prikazane su doze ostalih elemenata u tragovima preporučene za novorođenčad tokom parenteralne ishrane.
|
Puni mandat novorođenčad, mcg dnevno |
prerano novorođenčad, mcg dnevno |
|
|
mangan | ||
Savremeni standardni rastvori mikronutrijenata namenjeni maloj deci su: Ped-El koji sadrži cink, bakar, magnezijum, selen, fluor i jod. Dodaje se u otopine aminokiselina ili 5-10% glukoze. Addamel® H je jedini kompleks elemenata u tragovima registriran u Ruskoj Federaciji za parenteralnu primjenu, koji se koristi kod djece teže od 15 kg. Addamel sadrži gvožđe, molibden, mangan, jod, selen, fluor, bakar, cink i hrom. Elemente u tragovima treba dodati u aminokiseline ili otopine glukoze.
Dugotrajna PN dovodi do nedostatka vitamina, od kojih mnogi ispoljavaju antioksidativno dejstvo i utiču na reparativne procese u organizmu. Stoga, u SAD, sva djeca na PC-u dobijaju kompleks vitamina. U poslednje vreme u našoj zemlji su nadaleko poznati vitaminski suplementi: „Vitalipid za decu“, koji sadrži vitamine rastvorljive u mastima A, D, E, K; "Soluvit", koji sadrži vitamine rastvorljive u vodi (askorbinsku kiselinu i vitamine B). Vitaminski dodaci mogu se dodati u emulzije masti, glukozu ili vodu za injekcije.
Iako je PP metoda do sada dobro proučena, ne treba zaboraviti da nije fiziološka. Trenutno duboka nedonoščad nije indikacija za potpuni PP. Prepisuje se samo za djecu koja su u veoma teškom stanju, bez obzira na period gestacije.
Reakcija crijeva na post.
1. Smanjenje volumena sluzokože.
2. Smanjena proizvodnja ćelija.
3. Smanjenje visine resica.
4. Povećana propusnost.
5. Smanjena aktivnost enzima (saharoza, laktaza).
6. Smanjena apsorpcija aminokiselina.
Stoga, ukupnu parenteralnu ishranu novorođenčadi uvijek treba kombinirati s minimalnom trofičnom enteralnom prehranom (MIT) kad god je to moguće. Trebalo bi da počne u prvih 6-24 sata nakon rođenja djeteta. Početni volumen ishrane nije veći od 10 ml/kg dnevno i postepeno se povećava.Postoji mišljenje o potrebi uvođenja domaćeg mleka u zapremini od 0,5 – 1,0 ml/kg na sat (trofična ishrana). To je neophodno za održavanje normalnog stanja sluznice gastrointestinalnog trakta novorođenčadi.
Poželjno je provoditi dugotrajnu infuziju nativnog majčinog mlijeka pomoću infuzionih pumpi, jer sporo i dugotrajno unošenje hrane, za razliku od frakcijalnog hranjenja, stimulira motoriku crijeva.
Prednosti MTP-a:
Ubrzava sazrijevanje motoričkih i drugih funkcija gastrointestinalnog trakta (GIT);
Poboljšava podnošljivost enteralne ishrane;
Ubrzava vrijeme za postizanje punog volumena enteralne prehrane;
Ne povećava (prema nekim izvještajima smanjuje) učestalost NEC-a;
Smanjuje trajanje hospitalizacije.
Kako se stanje djeteta poboljšava, treba ga postepeno prebacivati sa PPP na NPP, enteralno unoseći majčino mlijeko, po mogućnosti nativno. Za normalno funkcionisanje organa za varenje, izlučivanje žuči, kao i uspostavljanje biocenoze, poželjan je brži prelazak sa PP na enteralni. Međutim, potrebno je utvrditi toleranciju na mlijeko.
Test za toleranciju.
Prvi korak je umetanje sonde u želudac, što je trajno za djecu sa gestacijskom dobi manjom od 30-32 sedmice ili u teškom somatskom stanju, ostatak se može koristiti za "jednokratni" uvod. Nakon toga, 30-40 minuta promatramo reakciju djeteta na postavljanje sonde.
2. korak - uvođenje destilovane vode kroz sondu u zapremini prvog hranjenja.
3. korak - ovisno o stanju djeteta, moguće je ponavljanje unošenja destilovane vode ili fiziološkog rastvora u istoj količini svaka 3 sata nekoliko puta kako bi se osiguralo dovoljno pražnjenja želuca, odsustvo stagnacije ili refluksa žuči sa poremećenom peristaltikom. Trajanje ovog koraka je vrlo individualno: kod djece s gestacijskom dobi manjom od 28 sedmica može potrajati nekoliko dana.
4. korak - uvođenje majčinog mlijeka ili formule.
Za kontrolu asimilacije ishrane (praćenje tolerancije) koristi se:
- u aspiratu želudačnog sadržaja prije sljedećeg uvođenja ishrane, ne više od 20 - 25% prethodne jednokratne zapremine;
– nedostatak povećanog stvaranja gasa;
ALGORITAM ZA KREIRANJE PP PROGRAMA
I. Polazna tačka za sastavljanje PP programa je izračunavanje ukupne zapremine tečnosti, potrebno ovom djetetu za jedan dan.
1. Svim novorođenčadima kojima je potrebna tečna terapija i/ili parenteralna ishrana treba odrediti ukupan unos tečnosti. Međutim, prije nego što nastavite s izračunavanjem volumena infuzije i/ili parenteralne prehrane, potrebno je odgovoriti na sljedeća pitanja:
ALI. Da li dijete ima znakove arterijske hipotenzije?
Glavni znakovi arterijske hipotenzije na koje morate obratiti pažnju: poremećaj periferne perfuzije tkiva (bleda koža, postaje ružičasta kada se trlja, simptom „bele tačke“ duže od 3 sekunde, smanjena diureza), tahikardija, slaba pulsacija u perifernim arterijama, prisustvo djelimično kompenzirane metaboličke acidoze.
B. Da li dijete pokazuje znakove šoka?
Glavni znaci šoka: znakovi respiratorne insuficijencije (apneja, smanjena saturacija, oticanje krila nosa, tahipneja, povlačenje usklađenih područja grudnog koša, bradipneja, pojačan rad disanja). Poremećaj periferne perfuzije tkiva (bleda koža, postaje ružičasta kada se trlja, simptom "bele mrlje" duže od 3 sekunde, hladni ekstremiteti). Poremećaji centralne hemodinamike (tahikardija ili bradikardija, nizak krvni pritisak), metabolička acidoza, smanjena diureza (u prvih 6-12 sati manje od 0,5 ml/kg/sat, u dobi preko 24 sata - manje od 1,0 ml/ kg/sat). Poremećaj svijesti (apneja, letargija, smanjen tonus mišića, pospanost, itd.).
2. Ako se na jedno od pitanja može pozitivno odgovoriti, potrebno je započeti terapiju arterijske hipotenzije ili šoka, uz primjenu odgovarajućih protokola, a tek nakon stabilizacije stanja, obnavljanja tkivne perfuzije i normalizacije oksigenacije može se pristupiti parenteralnoj primjeni nutrijenata. .
3. Ako se na pitanja može odgovoriti sa čvrstim "Ne", treba započeti proračune tradicionalne parenteralne ishrane koristeći odgovarajući protokol.
4. Tabela 5 predstavlja pojednostavljeni pristup određivanju dnevne potrebe za tekućinom za nedonoščad smještenu u inkubator s adekvatno vlažnim okruženjem za bebe i termoneutralnim okruženjem:
Tabela 5
Potrebe za tekućinom za inkubiranu novorođenčad (ml/kg/dan)
|
Starost, dani |
Tjelesna težina, g. |
||||
Fiziološka potreba za tekućinom kod novorođenčadi, u zavisnosti od težine i starosti, prikazana je u tabeli. 6.
Tabela 6
Potrebe novorođenčadi za tekućinom
5. Ako je dijete doseglo treći dan života ili takozvanu "prijelaznu fazu", možete se fokusirati na vrijednosti u nastavku (tabela 7). Prelazna faza se završava kada se izlučivanje urina stabilizuje na 1 ml/kg/h, relativna gravitacija urina postane > 1012, a izlučivanje natrijuma se smanjuje:
Tabela 7
Prelazna faza (prvih 3-5 dana života)
|
Tjelesna težina, g. |
Gubitak/dobitak tjelesne težine (%) |
(ml/kg/dan) | |||
|
mEq/kg/dan |
|||||
* - ako je dijete u inkubatoru, potreba se smanjuje za 10-20%
** - za monovalentne jone 1 mEq = 1 mmol
6. Tabela 8 predstavlja preporučene potrebe za fiziološkom tečnošću za novorođenčad mlađu od dve nedelje (tzv. „faza stabilizacije“). Za prijevremeno rođene bebe relevantno je povećanje izlučivanja natrijuma u pozadini razvoja poliurije. Takođe u ovom periodu važno je proširiti obim enteralne ishrane, tako da ovo doba zahteva posebnu pažnju lekara prilikom izračunavanja ukupne zapremine tečnosti i hranljivih materija.
Tabela 8
Faza stabilizacije (5-14 dana života)
|
Tjelesna težina, g. |
Gubitak/dobitak težine |
Voda (ml/kg/dan) | |||
|
mEq/kg/dan |
|||||
Količina tečnosti koja je potrebna dnevno sastoji se od nekoliko komponenti: fiziološke potrebe za tečnošću (FPF), zapremine deficita tečnosti (tečnosti za kompenzaciju dehidracije - FVO), jednake deficitu tečnosti u vreme pregleda. dijete i patološki gubici tekućine (CLTP) - Tabela. 9.
V total.it \u003d Vfpzh + Vtpp + Vod - Vep,
gdje je V obsh.it - ukupni volumen infuzione terapije;
Vfpzh - volumen fiziološke potrebe za tekućinom;
Vtpp je volumen trenutnih patoloških gubitaka tečnosti;
Vod je zapremina deficita tečnosti;
Vep je obim enteralne ishrane.
Tabela 9
Zavisnost VVO od ZHTPP
Fiziološke potrebe određuju se uzrastom i težinom djeteta pri rođenju. GVO zavisi od težine eksikoze i iznosi: sa blagim stepenom (6-8%) - 50 ml/kg; sa prosječnim stepenom (10 - 14%) - 75 ml / kg; sa teškim (15% i više) - 100 ml / kg. Treba napomenuti da u slučaju hipertenzije i srčane insuficijencije, ukupni volumen infuzije ne smije prelaziti AF.
II. Proračun enteralne ishrane.
U tabeli 10 prikazani su podaci o energetskoj vrijednosti, sastavu i osmolarnosti pojedinih mliječnih formula u poređenju sa prosječnim sastavom ljudskog majčinog mlijeka. Ovi podaci su neophodni za precizno izračunavanje nutrijenata za novorođenčad sa mešovitom enteralnom i parenteralnom ishranom.
Tabela 10
Sastav ženskog majčinog mlijeka i mliječnih formula
|
Mlijeko/mješavina |
Ugljikohidrati |
Osmolarnost, mosm/l |
|||
|
Majčino mlijeko je zrelo (terminalni porođaj) | |||||
|
Nutrilon | |||||
|
Enfamil Premium 1 | |||||
|
Majčino mleko (prevremeni porođaj) | |||||
|
Nutrilon Pepti TSC | |||||
|
Pre-Nutrilon | |||||
|
Similac Neo Naravno | |||||
|
Similac Special Care | |||||
|
Frisopre | |||||
|
Pregestimil | |||||
|
Enfamil Premature |
Potrebe za energijom novorođenčadi zavise od različitih faktora: gestacijske i postnatalne dobi, tjelesne težine, energetskog puta, brzine rasta, aktivnosti djeteta i ekološki uvjetovanog gubitka topline. Bolesnoj djeci, kao i novorođenčadi koja su u ozbiljnim stresnim situacijama (sepsa, BPD, hirurška patologija), potrebno je povećati opskrbu tijela energijom.
Proteini nisu idealan izvor energije, oni su namijenjeni za sintezu novih tkiva. Kada dijete dobije adekvatnu količinu neproteinskih kalorija, ono održava pozitivan balans dušika. Dio proteina u ovom slučaju se troši u sintetičke svrhe. Stoga je nemoguće uzeti u obzir sve kalorije iz ubrizganog proteina, jer dio neće biti dostupan za pokrivanje energetskih potreba, već će se tijelo koristiti u plastične svrhe.
Idealan omjer ulazne energije: 65% iz ugljikohidrata i 35% iz masnih emulzija. U osnovi, počevši od druge sedmice života, djeci sa normalnom brzinom rasta potrebno je 100-120 kcal/kg/dan, a samo u rijetkim slučajevima potreba može značajno porasti, na primjer, kod pacijenata sa BPD-om do 160-180 kcal/kg/dan. Energetske potrebe novorođenčadi prikazane su u tabeli. jedanaest.
Tabela 11
Energetske potrebe novorođenčadi u ranom neonatalnom periodu .
|
Troškovi energije po danu |
Kcal/kg/dan |
|
Potrošnja energije u mirovanju (bazni metabolizam) | |
|
Fizička aktivnost (+30% od potrebe za glavnu razmjenu) | |
|
Gubitak toplote (termoregulacija) | |
|
Specifično dinamičko djelovanje hrane | |
|
Gubitak sa stolicom (10% dolaznog) | |
|
Rast (energetske rezerve) | |
|
Opšti troškovi | |
|
Energetske potrebe za bazalni metabolizam (u mirovanju) su 49-60 kcal/kg/dan od 8 do 63 dana starosti (Sinclair, 1978) |
|
U prvoj nedelji života optimalno snabdevanje energijom treba da bude u rasponu od 50-90 kcal / kg / dan. Dovoljna zaliha energije do 7. dana života kod donošene novorođenčadi treba da bude 120 kcal/kg/dan.Kada se parenteralna ishrana daje nedonoščadi, potreba za energijom je manja zbog nema gubitka stolice, nema epizoda pregrijavanja ili hladnog stresa, i manje fizičke aktivnosti. Dakle, ukupne energetske potrebe za parenteralnu ishranu mogu biti otprilike 80 - 100 kcal / kg / dan.
Kalorijska metoda za izračunavanje ishrane za prevremeno rođenu decu:
V napajanje = tjelesna težina (kg) × 100 × energetske potrebe (kcal)
kcal na 100 ml mlijeka (smjesa)
Proračun potrebne zapremine elektrolita.
Preporučljivo je započeti s uvođenjem natrijuma i kalija ne ranije od trećeg dana.
života, kalcijum - od prvog dana života.
1.Izračun doze natrijuma.
Potreba za natrijem je 2 mmol/kg/dan;
Hiponatremija<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л;
Hipernatremija > 150 mmol/l, opasna > 155 mmol/l;
1 mmol (mEq) natrijuma se nalazi u 0,58 ml 10% NaCl;
1 mmol (mEq) natrijuma se nalazi u 6,7 ml 0,9% NaCl;
1 ml 0,9% (fiziološkog) rastvora natrijum hlorida sadrži 0,15 mmol Na.
Volumen fiziološkog rastvora = težina × zahtjevN / A(mol/l)
2. Proračun doze kalijuma.
Potreba za kalijumom je 2-3 mmol/kg/dan
Hipokalemija< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л
Hiperkalijemija > 6,0 mmol/L (u nedostatku hemolize), opasna > 6,5 mmol/L (ili ako postoje patološke promjene na EKG-u)
1 mmol (mEq) kalijuma nalazi se u 1 ml 7,5% KCl
1 mmol (mEq) kalijuma nalazi se u 1,8 ml 4% KCl
[V (ml 4% KCl) = potreba za K+ (mmol) × težina × 2]
3. Proračun doze kalcija.
Potreba za Ca ++ kod novorođenčadi je 1-2 mmol/kg/dan
hipokalcemija< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са++), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++)
Hiperkalcemija > 1,25 mmol/l (jonizovani Ca++)
1 ml 10% kalcijum hlorida sadrži 0,9 mmol Ca++
1 ml 10% kalcijum glukonata sadrži 0,3 mmol Ca++
4. Izračunavanje doze magnezijuma:
Potreba za magnezijumom je 0,5 mmol/kg/dan
Hipomagnezijemija< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л
Hipermagnezijemija > 1,15 mmol/l, opasna > 1,5 mmol/l
1 ml 25% magnezijum sulfata sadrži 2 mmol magnezijuma
5. Tabela 15 prikazuje doze ostalih elemenata u tragovima preporučene za novorođenčad tokom parenteralne ishrane.
|
Puni mandat novorođenčad, mcg dnevno |
prerano novorođenčad, mcg dnevno |
|
|
mangan | ||
IV. Proračun zapremine masne emulzije
Masne emulzije su nezamjenjiv i koristan izvor energije za novorođenče. Energetski kapacitet 1 grama je 9,3 kcal.
Oni su supstrat za sintezu ćelijskih membrana i nekih bioloških supstanci kao što su prostaglandini, leukotrieni itd. Masne kiseline doprinose sazrevanju surfaktantnog sistema tela, mozga i retine. Upotreba masnih emulzija doprinosi stvaranju glukoneogeneze kod prevremeno rođene dece (Sunehag A. 2003) i zaštiti zida vene od iritacije hiperosmolarnim rastvorima.
Kod novorođenčeta, bez dodatne primjene masnih emulzija, deficit masti se razvija u roku od 3-5 dana. Preporučljivo je započeti s uvođenjem natrijuma i kalija ne ranije od trećeg dana.
Rano propisivanje masnih emulzija je sigurno i ne dovodi do razvoja masne jetre, kao što se ranije mislilo, ne povećava rizik od razvoja BPD-a.
Kontinuirano davanje masnih emulzija ne dovodi do razvoja metaboličkih poremećaja i neravnoteže kod nedonoščadi (Kao et al., J Pediatr, 1984).
Novorođenčadima se savjetuje davanje 20% rastvora emulzije masti, jer je upotreba 10% masnih emulzija povezana sa sporijim klirensom triglicerida iz plazme, povećanjem holesterola i fosfolipida (Haumont et al., J Pediatr, 1989, Bach AC et al. al, Prog Lipid Res, 1996).
Da bi se spriječio nedostatak esencijalnih masnih kiselina, dovoljno je davati 0,5-1,0 g/kg tjelesne težine dnevno (Neofax, 2010).
Postepeno povećanje do 3 - 3,5 g / kg / dan.
Stopa povećanja ENMT je 0,25 - 0,5 g / kg / dan.
Početne doze masnih emulzija prikazane su u tabeli. 16.
Tabela 13
Početne doze masnih emulzija u zavisnosti od tjelesne težine*
|
Tjelesna masa, g |
Početna doza, g/kg/dan |
Brzina povećanja, g/kg/dan | |
|
Za teške RDS bez surfaktanta |
*Pod pretpostavkom da je tjelesna težina prikladna za gestacijsku dob
** Kod teškog RDS-a, pod uslovom da dijete nije koristilo zamjensku terapiju surfaktantima, preporučuje se primjena masnih emulzija u minimalnoj dozi tokom prva 3-4 dana. Nakon stabilizacije stanja, smanjenja FiO 2 manje od 0,3, MAP manje od 6,0 cm vodenog stupca, moguće je povećati dozu masnih emulzija do maksimuma.
Prilikom provođenja parenteralne prehrane korištenjem emulzija masti potrebno je:
Doze veće od 3,6 g/kg/dan mogu izazvati nuspojave kod novorođenčadi. Međutim, djeca u stanju stalnog stresa (nakon teške operacije, sepse, ENMT, itd.) mogu povećati dozu na 4,0 g/kg/dan.
Masna emulzija se ubrizgava kontinuirano tokom dana kroz čahuru, najbolje u centralnu venu (umbilikalni kateter, duboka venska linija, itd.). Dozvoljeno je miješanje u jednom kateteru s drugim komponentama parenteralne hrane.
Poželjno je zaštititi masnu emulziju od svjetlosti zbog stvaranja toksičnih radikala u njoj, stoga se preporučuje korištenje tamnih (smeđih, crnih) infuzijskih linija i špriceva, ili pokriti liniju i špric od svjetlosti.
Masne emulzije koje se koriste u neonatologiji: Lipovenosis 10%, 20% (termin - 3 g/kg dnevno), Intralipid 10%, 20%, Lipovenosis MCT/LCT.
Kontrola - trigliceridi u plazmi trebaju biti manji od 2,26 - 3,0 mmol / l (norma 1,7 mmol / l). 4 sata prije analize potrebno je obustaviti uvođenje masnih emulzija. U nedostatku mogućnosti određivanja triglicerida, potrebno je kontrolirati krvni serum na svjetlu - trebao bi biti providan ili blago zamućen. Ako postane bijela i vrlo zamućena, brzina ubrizgavanja masne emulzije se prepolovi ili se ubrizgavanje masti zaustavlja.
Brzina infuzije ne smije prelaziti 1 g/kg za 4 sata. Moguće komplikacije u obliku hipertrigliceridemije i hiperglikemije. Djeci s teškom hiperbilirubinemijom, sepsom, teškom plućnom disfunkcijom dodjeljuje se minimalna doza (0,5 g / kg / dan). Kontakt sa tkivom i okolnim krvnim sudovima može izazvati upalu i nekrozu .
Formula za izračunavanje doze masne emulzije:
Volumen emulzije masti, ml = tjelesna težina (kg) × doza masti (g/kg/dan) × 100
koncentracija masne emulzije (%)
V . Proračun potrebne doze aminokiselina.
Savremeni preparati ove klase su rastvori kristalnih aminokiselina, koji se zasnivaju na aminokiselinskom sastavu ljudskog mleka za novorođenčad;
Preparati aminokiselina za novorođenčad ne bi trebali sadržavati glutaminsku kiselinu, jer uzrokuje povećanje sadržaja natrijuma i vode u glijalnim stanicama, što je nepovoljno kod akutne cerebralne patologije;
Energetski kapacitet 1 grama je 4 kcal;
Otopine aminokiselina se miješaju s otopinama glukoze i elektrolita;
Apsolutne kontraindikacije za uvođenje aminokiselina:
– dekompenzovana acidoza (pH< 7,2, ВЕ менее –10);
- teški poremećaji oksigenacije i/ili hemodinamike.
Početne doze aminokiselina za parenteralnu ishranu novorođenčadi prikazane su u tabeli. 17.
Tabela 14
Početne doze aminokiselina u zavisnosti od tjelesne težine*
|
Tjelesna težina, g |
Početna doza, g/kg/dan |
Brzina povećanja, g/kg/dan |
Maksimalna doza, g/kg/dan |
* - pod uslovom da tjelesna težina odgovara gestacijskoj dobi
balans azota je razlika između unosa i izlučivanja dušika. Izlučivanje dušika - njegov gubitak u urinu i fecesu. Perkutani i znojni gubici se ne uzimaju u obzir jer su vrlo mali. Minimalna doza za prevenciju negativnog balansa dušika je 1,5 g/kg dnevno kod prijevremeno rođene djece i najmanje 1 g/kg dnevno kod donošene.
Posljedice nedovoljnog unosa proteina:
1. Smanjen imunitet → smanjen ćelijski imunitet i zaštitna funkcija epitela.
2. Smanjena proizvodnja insulina → intracelularni energetski deficit.
3. Propadanje vlastitih proteina → povećan SDR, poremećen transport mikronutrijenata.
Posljedice prekomjernog unosa proteina:
1. Povećanje nivoa azota uree,
2. Metabolička acidoza,
Formula za izračunavanje doze prilagođenih aminokiselina(na primjeru otopine Aminoven Infant 10%) :
Količina aminokiselina, ml = tjelesna težina (kg) × doza aminokiselina (g/kg/dan) × 100
koncentracija rastvora aminokiselina (%)
Celokupna zapremina aminokiselina se pomeša sa rastvorom glukoze ili dekstroze, elektrolita, podeli na potreban broj pripremljenih doza, u zavisnosti od prihvaćenih principa za menjanje rastvora za infuziju tokom dana.
VI. Izračunavanje doze glukoze na osnovu stope iskorištenja.
1. Ciljani nivo glikemije:
Iz razloga sigurnost i jedinstven pristup, ciljni nivo glikemije treba uzeti u obzir barem 2,8 mmol/l (50 mg/dl)
Ali ne više od 10 mmol / l za bolesno novorođenče ili dijete koje se priprema za transport.
2. Početne doze glukoze(stopa iskorišćenja glukoze) prikazani su u tabeli 18.
Tabela 15
Početne doze ugljikohidrata u zavisnosti od tjelesne težine*
|
Telesna masa |
Početna doza, mg/kg/min |
Brzina povećanja, mg/kg/min |
Maksimalna doza, mg/kg/min |
* - pod uslovom da tjelesna težina odgovara gestacijskoj dobi.
Kod kritično bolesnih novorođenčadi, početna stopa iskorištenja glukoze treba biti ograničena na 5 mg/kg u minuti. Prema stranim istraživačima, opterećenje ugljenim hidratima ne bi trebalo da prelazi 13 mg/kg u minuti.
3. Proračun doze glukoze:
[Doza glukoze (g/dan) = stopa iskorištenja glukoze (mg/kg/min) × m × 1,44]
4. Određivanje doze intravenske glukoze:
[IV Glukoza (g) = doza glukoze (g/dan) - Enteralni ugljikohidrati (g)]
VII. Određivanje zapremine koja se može pripisati glukozi.
gdje je V glukoza količina glukoze u programu parenteralne prehrane,
V EP - dnevna stvarna količina enteralne ishrane koju dijete apsorbira,
V W - dnevna zapremina masne emulzije,
V AMK - dnevni volumen aminokiselina,
VDP je dnevna zapremina elektrolita (Na + K + Ca + Mg), ml.
VIII. Odabir potrebne količine glukoze različitih koncentracija.
Odabir koncentracije glukoze:
V2 (glukoza veće koncentracije = doza × 100 – C1 ×V
Nakon što se dobije ukupni volumen glukoze u ml, potrebno je izračunati broj ml po svakoj upotrijebljenoj otopini glukoze.
V1 = V – V2, gdje je
Doza – doza glukoze u gramima
C1 - niža koncentracija glukoze,
C2 - visoka koncentracija glukoze,
V je ukupni volumen po glukozi,
V1 - volumen glukoze niže koncentracije,
V2 - volumen glukoze veće koncentracije .
* Ako se količina glukoze prema ovoj formuli dobije sa predznakom minus, tada bi postotak trebalo smanjiti sa 10% na 5%, ili ostaviti samo 10% i 5%, isključujući 40%.
IX. program infuzije.
Koncentracija glukoze u rastvoru za infuziju (%) = doza glukoze u g × 100
zapremina infuzije u ml.
X. Određivanje i proračun ukupnog dnevnog energetskog opterećenja.
XI. Vitaminski preparati.
Kombinovani preparati vitamina rastvorljivih u masti i vode daju se od prvog dana života tokom pune ili delimične parenteralne ishrane.
A. Vitamini rastvorljivi u mastima
Registrovani kombinovani preparat vitamina rastvorljivih u mastima u Rusiji je Vitalipid N za decu, koji se koristi u kombinaciji sa emulzijom masti. Koristi se i Soluvit, koji se koristi za više od 1 nedelje parenteralne ishrane.
Za novorođenu djecu, doza od 4 ml / kg / dan dodaje se u otopinu emulzije masti, koja se primjenjuje tokom dana.
|
Doza (mg/kg dnevno) |
|
|
vitamin A | |
|
vitamin D | |
|
vitamin E | |
|
vitamin K |
B. Vitamini rastvorljivi u vodi.
Registrovani kombinovani proizvod vitamina rastvorljivih u vodi u Rusiji je SOLUVIT N.
Doziranje i namjena.
Za novorođenčad, doza od 1 ml / kg / dan dodaje se u otopinu masne emulzije ili infuzionu otopinu glukoze s aminokiselinama, koja se primjenjuje tijekom dana.
Dnevne potrebe za ovim vitaminima prikazane su u tabeli. 17
Tabela 17
Dnevne potrebe novorođenčadi za vitaminima rastvorljivim u vodi
|
Doza (mg/kg dnevno) |
|
|
vitamin C | |
|
Riboflavin | |
|
piridoksin | |
|
Vitamin B12 | |
|
Pantotenska kiselina | |
|
Folna kiselina |
Procjena efikasnosti parenteralne ishrane.
U nedostatku patologije bubrega, moguće je koristiti metodu procjene uree;
Ako molekula aminokiseline ne ulazi u sintezu proteina, onda ona
propadanje sa stvaranjem molekule uree;
Razlika u koncentraciji uree prije i nakon unošenja aminokiselina naziva se prirast. Što je niža, to je veća efikasnost parenteralne ishrane.
|
Kroz katetere za parenteralnu ishranu zabranjeno je: - davati droge; - uzeti uzorke krvi; - za transfuziju krvnih produkata. Tabela 18 MONITORING TOKOM SP
|
OSOBINE PP KOD RAZNIH BOLESTI.
Često je potrebno modifikovati sastav PP u zavisnosti od poremećaja u zdravstvenom stanju novorođenčadi.
At plućne patologije infuzija proteina povećava minutnu ventilaciju, povećava osjetljivost respiratornog centra na ugljični dioksid. Produžena plućna hipertenzija definira hipermetabolizam koji zahtijeva povećan unos kalorija i proteina uz ograničavanje unosa tekućine. Stoga je u slučaju plućne bolesti preporučljivo davati lijekove za posebne namjene (plazma, albumin i dr.) i lako metabolizirajuće ugljikohidrate (fruktozu).
At zatajenje jetre dolazi do kršenja procesa detoksikacije i perifernog metabolizma aminokiselina, što rezultira povećanom koncentracijom amonijaka u tijelu i neravnotežom aminokiselina u plazmi. Povećana opskrba mozga aromatičnim aminokiselinama (tirozin, fenilalanin, triptofan) stimulira nastanak hepatične encefalopatije. Nedostatak aminokiselina razgranatog lanca (leucin, izoleucin, valin) stimulira razgradnju proteina, pospješuje katabolizam aminokiselina i povećanu proizvodnju amonijaka. Upotreba konvencionalnih otopina aminokiselina u ovoj situaciji će povećati njihov postojeći disbalans i hiperamonemiju. Stoga se kod pacijenata sa oboljenjima jetre koristi posebno prilagođen sastav aminosteril 5% i 8% N-Hepa, koji sadrži 42% aminokiselina razgranatog lanca. Upotreba aminosteril N-Hepa ne samo da normalizira sastav aminokiselina u plazmi, već i smanjuje nivo amonijaka. Kombinacija aminokiselina sa rastvorima ugljenih hidrata, koji uključuju fruktozu ili ksilitol, obezbeđuje potpunu ishranu za bolesti jetre sa pozitivnim balansom azota i bez rizika od oštećenja centralnog nervnog sistema.
Kod pacijenata sa bolest bubrega smanjena tolerancija na proteine. Izraženo kataboličko stanje kod ovih pacijenata uzrokuje oslobađanje unutarćelijskih elektrolita (kalijum, fosfor, magnezij) i aminokiselina u krvotok, što pogoršava elektrolitne poremećaje i azotemiju. Takvi pacijenti trebaju otopine koje sadrže samo esencijalne aminokiseline. Za liječenje bubrežne insuficijencije razvijen je poseban aminosteril KE Nephro, koji pored klasičnih esencijalnih aminokiselina sadrži L-histidin. Uvođenje histidina doprinosi činjenici da se nakupljena urea koristi za sintezu neesencijalnih aminokiselina, a njen sadržaj u serumu se smanjuje. U slučaju bubrežne insuficijencije, volumen primijenjene tekućine se smanjuje na 1/2 fiziološke potrebe.
Stres samo po sebi značajno smanjuje apsorpciju hranljivih materija. Ante- i intranatalna hipoksija, ozljede i hirurške intervencije izazivaju takvu reakciju organizma, u kojoj dolazi do povećanog sadržaja kateholamina i kortizola, što uzrokuje izražen katabolizam. Iako se razina inzulina lagano povećava, razvija se teška inzulinska rezistencija. U prva dva dana nakon ozljede, PP treba svesti na minimum, zbog dubokih poremećaja u metabolizmu masti i ugljikohidrata kod ovih pacijenata i njihove nemogućnosti da u potpunosti asimiliraju intravenske nutrijente. Smanjenje količine ugljikohidrata u infuziji smanjuje rizik od hiperglikemije izazvane stresom. Međutim, procesi zarastanja (počevši od 3-4 dana) praćeni su stvaranjem granulacionog tkiva, za čiju sintezu je potrebna značajna količina glukoze. Stoga u ovom periodu treba povećati ne samo količinu proteina, već i ugljikohidrata u sastavu PP.
Za novorođenčad operisanu na gastrointestinalnom traktu razvijeni su kriterijumi za PPP:
- PPP se mora propisati u ranim fazama nakon hirurškog lečenja (3-5 dana);
- prije propisivanja PPP-a potrebno je postići potpunu stabilizaciju stanja pacijenta, odnosno korekciju metaboličkih poremećaja, KBS i stabilizaciju hemodinamike;
- PPP se propisuje tek nakon otkazivanja planirane narkotičke anestezije.
Novorođenčad sa srčana patologija obično dobro podnose glavne komponente PP - proteine, masti i ugljikohidrate. Poteškoće nastaju s unošenjem tekućine i elektrolita, stoga je potrebno povećanje koncentracije aminokiselina kako bi se osigurala dovoljna prehrana i spriječilo zadržavanje tekućine. Kod srčane insuficijencije, količina potrebne tekućine se smanjuje za 1/3 norme.
KOMPLIKACIJE PARENTERALNE ISHRANI.
Infektivni - 9-12%;
Vezano za način parenteralne ishrane - 5-12%
3. Metabolički - 6-10%
Uz povećanje koncentracije uree- eliminirati kršenje funkcije bubrega izlučivanja dušika, povećati dozu opskrbe energijom, smanjiti dozu aminokiselina (za iskorištavanje je potrebno 20 neproteinskih kalorija na 1 g proteina).
Uz povećanje aktivnosti ALT / AST- otkazivanje ili smanjenje doze masne emulzije na 0,5 - 1,0 g / kg dnevno, uz kliniku za holestazu - koleretsku terapiju.
Osim toga, neadekvatan odabir tečnosti može dovesti do preopterećenje tekućinom ili dehidracija. Da bi se spriječila ova komplikacija, potrebno je kontrolirati diurezu, vagati dijete 2 puta dnevno i odrediti BCC. Kako bi se izbjegle tehničke komplikacije, preporučuje se korištenje silikonskih katetera.
Osmotska aktivnost glukoze u urinu povećava rizik od ne-ketogena hiperosmolarna hiperglikemijska dehidracija. Prekoračenje brzine infuzije glukoze dovodi do neuspjeha u stvaranju jetrenih enzima, što se manifestira hepatocelularnim ili holestatskim varijantama oštećenja jetre. Višak ugljikohidrata može uzrokovati steatozu jetre, kao rezultat povećane proizvodnje masti u jetri. Nastala hipertenzivna dehidracija jedan je od glavnih faktora rizika za IVH. Stoga mogućnost komplikacija povezanih sa hipo- ili hiperglikemijom određuje potrebu za kontrolom nivoa glukoze u krvi i urinu i dodavanjem adekvatnih doza inzulina tokom parenteralne ishrane. Za hipo/hiperglikemiju- korekcija koncentracije i brzine ubrizgane glukoze, sa teškom hiperglikemijom (> 10 mmol/l) - insulin.
Popis komplikacija pri uvođenju različitih komponenti u parenteralnu prehranu prikazan je u tabeli 19.
Tabela 19
Komplikacije povezane s netolerancijom na PP supstrate
Infektivne komplikacije povezana s dugim boravkom katetera u centralnoj veni (tromboza i embolija, vaskularna perforacija, pneumotoraks i hemotoraks, hemoperikard, sindrom gornje i donje šuplje vene, sepsa). Da bi se smanjila učestalost septičkih komplikacija, pored striktnog poštivanja pravila postavljanja katetera i pažljive njege o njima, preporučuje se upotreba katetera samo za PPP, isključujući vađenje krvi, transfuziju krvnih komponenti ili pojedinačne injekcije bilo kojeg lijeka. supstance.
Oštećena apsorpcija masti je praćena plazma hilizam, povećana aktivnost transaminaza(alanin i asparagin) i klinika za holestazu. Hipertrigliceridemija može uzrokovati pankreatitis. Primjena masnih emulzija zahtijeva kontrolu nivoa triglicerida (normalno = 0,55-1,65 mmol/l) i čistoće plazme, koja se javlja 1-2 sata nakon prestanka njihove infuzije.
metabolička acidoza zbog prekomjernog unošenja anjona hlora. Normalno, sadržaj hlora u plazmi kod dece neonatalnog perioda je 99 - 107 mmol / l, kalijuma 4,1 - 5,4 mmol / l, kalcijuma i fosfora 2,05 - 2,6 mmol / l i 1,6 - 1, odnosno 94 mmol / l .
catad_tema Neonatologija - članci Komentari Objavljeno u časopisu: Bilten intenzivne nege, 2006.
Predavanje za praktičare E.N. Baibarina, A.G. Antonov
Državna ustanova Naučni centar za akušerstvo, ginekologiju i perinatologiju (direktor - akademik Ruske akademije medicinskih nauka, profesor V.I. Kulakov), Ruska akademija medicinskih nauka. Moskva
Parenteralna ishrana (PN) novorođenčadi se u našoj zemlji koristi više od dvadeset godina, a za to vreme prikupljeno je dosta podataka kako o teorijskim tako i o praktičnim aspektima njene upotrebe. Iako se u svijetu aktivno razvijaju i proizvode lijekovi za PN koji su dostupni i kod nas, ovaj način ishrane novorođenčadi nije u širokoj upotrebi i nije uvijek adekvatan.
Razvoj i unapređenje metoda intenzivne njege, uvođenje surfaktantne terapije, visokofrekventne ventilacije pluća i intravenske nadomjesne terapije imunoglobulinima značajno su poboljšali preživljavanje djece s vrlo niskom i ekstremno malom tjelesnom težinom. Tako, prema podacima Naučnog centra za anti-age i psihijatriju Ruske akademije medicinskih nauka za 2005. godinu, stopa preživljavanja prevremeno rođenih beba težine 500-749 g iznosila je 12,5%; 750-999 g - 66,7%; 1000-1249 g - 84,6%; 1250-1499 - 92,7%. Poboljšanje preživljavanja vrlo nedonoščadi nemoguće je bez široke i kompetentne primjene parenteralne prehrane, potpunog razumijevanja puteva metabolizma PN supstrata od strane liječnika, sposobnosti pravilnog izračunavanja doza lijekova, predviđanja i sprječavanja mogućih komplikacija.
I. PUTEVI METABOLIZMA PP SUPSTRATA
Svrha PP je da obezbedi procese sinteze proteina, koji, kao što se može videti iz šeme na slici 1, zahtevaju aminokiseline i energiju. Opskrba energijom vrši se unošenjem ugljikohidrata i masti, a, kao što će biti rečeno u nastavku, omjer ovih supstrata može biti različit. Put metabolizma aminokiselina može biti dvojak - aminokiseline se mogu potrošiti za izvođenje procesa sinteze proteina (što je povoljno) ili, u uslovima nedostatka energije, ući u proces glukoneogeneze sa stvaranjem uree (što je nepovoljno). Naravno, u tijelu se sve ove transformacije aminokiselina odvijaju istovremeno, ali preovlađujući put može biti drugačiji. Tako je u eksperimentu na štakorima pokazano da se u uslovima viška unosa proteina i nedovoljnog unosa energije 57% dobijenih aminokiselina oksidira u ureu. Da bi se održala dovoljna anabolička efikasnost PP, potrebno je davati najmanje 30 neproteinskih kilokalorija za svaki gram aminokiselina.
II. OCJENA EFIKASNOSTI PP
Procena efikasnosti PN kod kritično bolesnih novorođenčadi nije laka. Takvi klasični kriteriji kao što su debljanje i povećanje debljine kožnog nabora u akutnim situacijama uglavnom odražavaju dinamiku metabolizma vode. U nedostatku patologije bubrega, moguće je koristiti metodu za procjenu prirasta uree, koja se temelji na činjenici da ako molekula aminokiseline ne uđe u sintezu proteina, onda se razgrađuje s formiranjem molekule uree. Razlika u koncentraciji uree prije i nakon unošenja aminokiselina naziva se prirast. Što je niža (do negativnih vrednosti), veća je efikasnost PP.
Klasična metoda za određivanje ravnoteže dušika izuzetno je naporna i teško je primjenjiva u širokoj kliničkoj praksi. Koristimo grubu procjenu ravnoteže dušika na osnovu činjenice da 65% dušika koji izlučuju djeca čini dušik uree u urinu. Rezultati primjene ove tehnike dobro koreliraju sa drugim kliničkim i biohemijskim parametrima i omogućavaju praćenje adekvatnosti terapije.
III. PROIZVODI ZA PARENTERALNU PREHRANU
Izvori aminokiselina. Savremeni preparati ove klase su rastvori kristalnih aminokiselina (RCA). Proteinski hidrolizati imaju mnoge nedostatke (neravnoteža sastava aminokiselina, prisustvo balastnih supstanci) i više se ne koriste u neonatologiji. Najpoznatiji lijekovi ove klase su Vamin 18, Aminosteril KE 10% (Fresenius Kabi), Moriamin-5-2 (Russel Morisita). Sastav RCA se stalno poboljšava. Sada se, pored lijekova opšte namjene, stvaraju i tzv. ciljani lijekovi koji doprinose ne samo optimalnoj apsorpciji aminokiselina u određenim kliničkim stanjima (zatajenje bubrega i jetre, hiperkatabolička stanja), već i eliminaciji vrsta aminokiselina. neravnoteža kiseline svojstvena ovim stanjima.
Jedan od pravaca u kreiranju ciljanih lijekova je razvoj posebnih lijekova za novorođenčad i dojenčad, koji se baziraju na aminokiselinskom sastavu ljudskog mlijeka. Specifičnost njegovog sastava leži u visokom sadržaju esencijalnih aminokiselina (oko 50%), cisteina, tirozina i prolina, dok su fenilalanin i glicin prisutni u malim količinama. Nedavno se smatralo potrebnim uvesti taurin u sastav RCA za djecu, čija je biosinteza iz metionina i cisteina kod novorođenčadi smanjena. Taurin (2-aminoetansulfonska kiselina) za novorođenčad je nezamjenjiv AA. Taurin je uključen u nekoliko važnih fizioloških procesa, uključujući regulaciju priliva kalcija i neuronske ekscitabilnosti, detoksikaciju, stabilizaciju membrane i regulaciju osmotskog pritiska. Taurin je uključen u sintezu žučnih kiselina. Taurin sprečava ili eliminiše holestazu i sprečava razvoj degeneracije retine (nastaje kod nedostatka taurina kod dece). Najpoznatiji su sljedeći lijekovi za parenteralnu ishranu dojenčadi: Aminoven Infant (Fresenius Kabi), Vaminolact (uvoz u Rusku Federaciju obustavljen je 2004. godine). Postoji mišljenje da glutaminsku kiselinu (ne brkati s glutaminom!) ne treba dodavati u RCA za djecu, jer je povećanje sadržaja natrijuma i vode u glijalnim stanicama uzrokovano njome nepovoljno za akutnu cerebralnu patologiju. Postoje izvještaji o djelotvornosti uvođenja glutamina u parenteralnu ishranu novorođenčadi.
Koncentracija aminokiselina u preparatima obično se kreće od 5 do 10%, uz ukupnu parenteralnu ishranu, doza aminokiselina (suhe tvari!) iznosi 2-2,5 g/kg.
Izvori energije. Lijekovi u ovoj grupi uključuju emulzije glukoze i masti. Energetska vrijednost 1 g glukoze je 4 kcal. 1 g masti je otprilike 9-10 kcal. Najpoznatije masne emulzije su Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B.Braun), Lipovenoz (Fresenius Kabi).Udio energije koju daju ugljikohidrati i masti može biti različit. Upotreba masnih emulzija obezbjeđuje tijelo polinezasićenim masnim kiselinama, pomaže u zaštiti zida vena od iritacije hiperosmolarnim otopinama. Stoga, korištenje uravnoteženog PP treba smatrati poželjnijim, međutim, u nedostatku masnih emulzija, dijete je moguće osigurati potrebnu energiju samo zahvaljujući glukozi. Prema klasičnim shemama PP, djeca dobijaju 60-70% neproteinske energije zbog glukoze, 30-40% zbog masti. Unošenjem masti u manjim omjerima smanjuje se zadržavanje proteina u tijelu novorođenčadi.
IV. DOZIRANJE LIJEKOVA ZA PP
Prilikom izvođenja kompletnog PN za novorođenčad stariju od 7 dana, doza aminokiselina treba biti 2-2,5 g / kg, masti - 2-4 g / kg glukoze - 12-15 g / kg dnevno. U isto vrijeme, opskrba energijom će biti do 80-110 kcal/kg. Do naznačenih doza potrebno je postepeno dolaziti, povećavajući broj primijenjenih lijekova u skladu sa njihovom tolerancijom, uz poštovanje potrebnog omjera između plastične i energetske podloge (vidi algoritam za sastavljanje PP programa).
Približna dnevna potreba za energijom je:
V. ALGORITAM ZA PLANIRANJE PROGRAMA
1. Obračun ukupne količine tečnosti koja je potrebna djetetu dnevno
2. Odluka o pitanju upotrebe lijekova za infuzionu terapiju za posebne namjene (lijekovi volemičkog djelovanja, intravenski imunoglobulini i dr.) i njihov volumen.
3. Proračun količine koncentrovanih rastvora elektrolita/vitamina/mikroelemenata potrebnih detetu, na osnovu fizioloških dnevnih potreba i veličine identifikovanog nedostatka. Preporučena doza kompleksa vitamina rastvorljivih u vodi za intravensku primenu (Soluvit N, Fresenius Kabi) je 1 ml/kg (kada je razblažen u 10 ml), doza kompleksa vitamina rastvorljivih u masti (Vitalipid Children's, Fresenius Kabi ) iznosi 4 ml/kg dnevno.
4. Određivanje zapremine rastvora aminokiselina, na osnovu sledećeg okvirnog proračuna: - Prilikom propisivanja ukupne zapremine tečnosti od 40-60 ml/kg - 0,6 g/kg aminokiselina. - Prilikom propisivanja ukupne zapremine tečnosti od 85-100 ml/kg - 1,5 g/kg aminokiselina
Kada se propisuje ukupna zapremina tečnosti 125-150 ml / kg - 2-2,5 g / kg aminokiselina.
5. Određivanje zapremine masne emulzije. Na početku upotrebe njegova doza je 0,5 g/kg, a zatim se povećava na 2-2,5 g/kg
6. Određivanje zapremine rastvora glukoze. Da biste to uradili, od zapremine dobijene u paragrafu 1, oduzmite zapremine dobijene u PP.2-5. Prvog dana PP propisuje se 10% rastvor glukoze, drugog dana - 15%, od trećeg dana - 20% rastvor (pod kontrolom glukoze u krvi).
7. Provjera i, ako je potrebno, korekcija odnosa plastične i energetske podloge. U slučaju nedovoljne opskrbe energijom u smislu 1 g aminokiselina, dozu glukoze i/ili masti treba povećati, odnosno smanjiti dozu aminokiselina.
8. Podijelite primljene količine preparata. Brzina njihove primjene je izračunata tako da ukupno vrijeme infuzije bude do 24 sata dnevno.
VI. PRIMJERI PR PROGRAMIRANJA
Primjer 1. (mješoviti PP)
Dete težine 3000 g, starosti 13 dana, dijagnostikovana intrauterina infekcija (pneumonija, enterokolitis), 12 dana je bilo na respiratoru, nije probavilo ubrizgano mleko, trenutno se hrani kroz sondu sa izceđenim majčinim mlekom od 20 ml 8 puta dan. 1.Ukupni volumen tekućine 150ml/kg = 450ml. Uz hranu dobije se 20 x 8 = 160ml. Uz pijenje dobije se 10 x 5 = 50 ml. Treba primiti 240 ml intravenozno 2. Ne planira se uvođenje posebnih lijekova. 3. 3 ml 7,5% kalijum hlorida, 2 ml 10% kalcijum glukonata. 4. Doza aminokiselina - 2g/kg = 6g. S mlijekom dobije približno 3 g. Potreba za dodatnom primjenom aminokiselina je 3 g. Prilikom upotrebe lijeka Aminoven Infant 6%, koji sadrži 6 g aminokiselina na 100 ml, njegov volumen će biti 50 ml. 5. Odlučeno je da se daju masti od 1g/kg (polovina doze koja se koristi u punom PN), što bi bilo 15ml sa Lipovenozom 20% ili Intralipid 20% (20g u 100ml). 6.Zapremina tečnosti za davanje glukoze je 240-5-50-15= 170ml 7.Energijska potreba je 100 kcal/kg = 300 kcal Dobija 112 kcal sa mlekom Sa masnom emulzijom - 30 kcal iz činjenice da 1 g glukoze obezbeđuje 4 kcal). Zahtijeva uvođenje 20% glukoze.
8.Odredište:
Perspektiva provođenja parenteralne prehrane kod ovog djeteta je postepeno, kako se stanje poboljšava, povećanje obima enteralne prehrane sa smanjenjem obima parenteralne prehrane.
Primjer 2 (PP djeteta s izuzetno malom porođajnom težinom).
Dijete teško 800 g, 8 dana života, glavna dijagnoza: bolest hijalinskih membrana. Nalazi se na ventilatoru, prirodno majčino mlijeko se asimiluje u količini ne većoj od 1 ml svaka 2 sata. 1.Ukupni volumen tekućine 150ml/kg = 120ml. Uz ishranu dobija se 1 x 12 = 12ml. Treba primiti intravenozno 120-12=108 ml 2. Uvođenje lijekova za posebne namjene - predviđeno je uvođenje pentaglobina u dozi 5 x 0,8 = 4 ml. 3. Planirano uvođenje elektrolita: 1 ml 7,5% kalijum hlorida, 2 ml 10% kalcijum glukonata. Dijete prima natrijum sa fiziološkom otopinom za razrjeđivanje lijekova. Planirano je uvođenje Soluvit H 1ml x 0,8 = 0,8 ml i Vitalipid Children's 4ml x 0,8 = 3ml 4. Doza aminokiselina - 2,5g/kg = 2g. Kada se koristi lijek Aminoven Infant 10%, koji sadrži 10g aminokiselina na 100ml, njegova zapremina će biti 20ml. 5. Odlučeno je da se masti daju u količini od 2,5g/kg x 0,8 = 2g, što bi bilo 10ml sa Lipovenozom/Intralipidom 20% (20g u 100ml). 6. Volumen tečnosti za davanje glukoze je 108-4-1-2-0,8-3-20-10 = 67,2 × 68 ml 7. Odlučeno je da se ubrizga 15% glukoze, što će biti 10,2 g. Proračun opskrbe energijom: zbog glukoze 68 ml 15% \u003d 10,2 g x 4 kcal / g? 41kcal. Zbog masti 2 g x 10 kcal = 20 kcal. Zbog mlijeka 12 ml x 0,7 kcal / ml \u003d 8,4 kcal. Ukupno 41 + 20 + 8,4 = 69,4 kcal: 0,8 kg = 86,8 kcal / kg, što je dovoljna količina za ovaj uzrast. Provjera zaliha energije po 1g primijenjenih aminokiselina: 61 kcal (zbog glukoze i masti): 2g (aminokiseline) = 30,5 kcal/g, što je dovoljno.
8.Odredište:
Najčešći problem s PN kod djece s ekstremno malom porođajnom težinom je hiperglikemija, koja zahtijeva primjenu inzulina. Stoga, prilikom provođenja PP, treba pažljivo pratiti razinu glukoze u krvi i urinu (određivanje kvalitativne metode glukoze u svakoj porciji urina smanjuje količinu krvi uzete iz prsta, što je vrlo važno za malu djecu ).
VII. MOGUĆE KOMPLIKACIJE PARENTERALNE ISHRANI I NJIHOVA PREVENCIJA
- Neadekvatan odabir doze tekućine praćen dehidracijom ili preopterećenjem tekućinom. Kontrola: izračunavanje diureze, vaganje, određivanje BCC. Neophodne mjere: korekcija doze tekućine, prema indikacijama - upotreba diuretika.
- Hipo ili hiperglikemija. Kontrola: određivanje glukoze u krvi i urinu. Neophodne mjere: korekcija koncentracije i brzine primijenjene glukoze, kod teške hiperglikemije - inzulin.
- Povećanje koncentracije uree. Potrebne mjere: eliminirati kršenje funkcije bubrega izlučivanja dušika, povećati dozu opskrbe energijom, smanjiti dozu aminokiselina.
- Poremećaj apsorpcije masti - čili plazme, koji se otkriva kasnije od 1-2 sata nakon prestanka njihove infuzije. Kontrola: vizuelno određivanje transparentnosti plazme pri određivanju hematokrita. Neophodne mjere: ukidanje emulzije masti, imenovanje heparina u malim dozama (u nedostatku kontraindikacija).
- Povećanje aktivnosti alanin i asparagin transaminaza, ponekad praćeno klinikom holestaze. Neophodne mjere: ukidanje masne emulzije, koleretska terapija.
- Infektivne komplikacije povezane s dugotrajnim kateterom u centralnoj veni. Neophodne mjere: najstrože poštovanje pravila asepse i antisepse.
Iako je PP metoda do sada dobro proučena, može se koristiti dugo i daje dobre rezultate, ne treba zaboraviti da nije fiziološka. Enteralnu ishranu treba uvesti kada beba može da apsorbuje barem minimalne količine mleka. Ravnomjernije uvođenje enteralne ishrane, uglavnom maternjeg majčinog mlijeka, čak i ako se daje 1-3 ml po hranjenju, bez značajnog doprinosa opskrbi energijom, poboljšava prolaz kroz gastrointestinalni trakt, ubrzava proces prelaska na enteralnu ishranu stimulacijom lučenje žuči, smanjuje učestalost holestaze.
Praćenje gore navedenih metodoloških razvoja - omogućava vam da uspješno i efikasno provodite PN, poboljšavajući ishode liječenja novorođenčadi.
Spisak literature na web stranici časopisa Intensive Care Bulletin.
medi.ru
Protokol parenteralne ishrane u ordinaciji neonatalne intenzivne nege
KomentariPrutkin M. E. Regionalna dečija klinička bolnica br. 1, Jekaterinburg
U neonatološkoj literaturi posljednjih godina mnogo se pažnje posvećuje pitanjima nutritivne podrške. Pružanje adekvatne prehrane kritično bolesnom novorođenčetu štiti ga od mogućih budućih komplikacija i potiče adekvatan rast i razvoj. Implementacija savremenih protokola adekvatne ishrane u jedinici neonatalne intenzivne nege doprinosi poboljšanju unosa nutrijenata, rastu, smanjenju boravka pacijenta u bolnici i posljedično smanjenju troškova njege pacijenata.
U ovom pregledu želimo da predstavimo podatke savremenih studija zasnovanih na dokazima i predložimo strategiju nutritivne podrške u praksi neonatalne intenzivne nege.
Fiziološke karakteristike novorođenčeta i adaptacija na samostalnu ishranu. In utero, fetus prima sve potrebne hranljive materije kroz placentu. Metabolizam nutrijenata placente može se smatrati uravnoteženom parenteralnom ishranom koja sadrži proteine, masti, ugljikohidrate, vitamine i elemente u tragovima. Želio bih podsjetiti da tokom 3. trimestra trudnoće dolazi do neviđenog povećanja tjelesne težine fetusa. Ako je tjelesna težina fetusa u 26. nedjelji gestacije oko 1000 g, onda u 40. sedmici gestacije (odnosno nakon samo 3 mjeseca) novorođenče već ima oko 3000 g. Dakle, u posljednjih 14 sedmica gestacije. trudnoće, fetus utrostruči svoju težinu. Tokom ovih 14 sedmica dolazi do glavne akumulacije nutrijenata od strane fetusa, koji će mu biti potrebni za kasniju adaptaciju na vanmaterični život.
Tabela 2. Fiziološke karakteristike novorođenčeta
Proces apsorpcije masnih kiselina sa dugim lancem otežan je zbog nedovoljne aktivnosti žučnih kiselina.
Zalihe hranljivih materija. Što je novorođenče rođeno prerano rođeno, to ima manje nutritivnih zaliha. Neposredno nakon rođenja i prelaska pupčane vrpce, dotok hranljivih materija do fetusa kroz placentni sistem prestaje i ostaje visoka potreba za nutrijentima. Također treba imati na umu da je zbog strukturne i funkcionalne nezrelosti organa za varenje ograničena sposobnost prijevremeno rođene djece na samo-enteralnu ishranu (Tablica 2). Budući da će za nas idealan model za rast i razvoj prijevremeno rođene bebe biti intrauterini rast i razvoj fetusa, naš zadatak je da našem pacijentu pružimo jednako uravnoteženu, potpunu i adekvatnu ishranu kao onu koju je primio in utero.
Tabela 3 daje procjene energetskih potreba rastuće nedonoščadi prema Američkoj akademiji za pedijatriju i Evropskom društvu za gastroenterologiju i ishranu.
Tabela 3
Osobine metabolizma nutrijenata kod novorođenčadi
tečnosti i elektrolita. U toku prve sedmice života novorođenče doživljava značajne promjene u metabolizmu vode i elektrolita, koje odražavaju proces njegove adaptacije na uslove vanmaterničnog života. Ukupna količina tečnosti u telu se smanjuje i tečnost se redistribuira između međućelijskog i intracelularnog sektora (slika 2).
Rice. 2 Utjecaj starosti na distribuciju tekućine između sektora
Upravo te preraspodjele dovode do "fiziološkog" gubitka tjelesne težine, koji se razvija u prvoj sedmici života. Veliki utjecaj na metabolizam vode i elektrolita, posebno kod male prijevremeno rođene djece, može imati tzv. "neprimetan gubitak" tečnosti. Korekcija doze tekućine vrši se na osnovu brzine diureze (2-5 ml/kg/h), relativne gustoće urina (1002-1010) i dinamike tjelesne težine.
Natrijum je glavni kation u ekstracelularnoj tečnosti. Otprilike 80% natrijuma u tijelu je metabolički dostupno. Potreba za natrijem je obično 3 mmol/kg/dan. Kod malih prijevremeno rođenih beba, zbog nezrelosti tubularnog sistema, može doći do značajnog gubitka natrijuma. Ovi gubici mogu zahtijevati kompenzaciju do 7-8 mmol / kg / dan.
Kalijum je glavni intracelularni kation (otprilike 75% kalijuma nalazi se u mišićnim ćelijama). Koncentraciju kalijuma u plazmi određuju mnogi faktori (poremećaji acidobaznog stanja, asfiksija, inzulinska terapija) i nije pouzdan pokazatelj rezervi kalija u organizmu. Uobičajena potreba za kalijumom je 2 mmol/kg/dan.
Hloridi su glavni anjoni u ekstracelularnoj tečnosti. Predoziranje, kao i nedostatak hlorida, može dovesti do narušavanja kiselinsko-baznog stanja. Potreba za hloridima je 2 - 6 mEq/kg/dan.
Kalcij - uglavnom lokaliziran u kostima. Otprilike 60% kalcijuma u plazmi je povezano sa proteinima (albuminom), pa čak ni merenje biohemijski aktivnog (jonizovanog) kalcijuma ne dozvoljava da se pouzdano proceni zalihe kalcijuma u telu. Potreba za kalcijumom je obično 1-2 mEq/kg/dan.
Magnezijum – uglavnom (60%) se nalazi u kostima. Većina preostalog magnezijuma nalazi se intracelularno, tako da mjerenje magnezijuma u plazmi ne daje tačnu procjenu zaliha magnezija u tijelu. Međutim, to ne znači da koncentracije magnezija u plazmi ne treba pratiti. Obično je potreba za magnezijumom 0,5 mEq / kg / dan. Magnezijum treba davati sa oprezom kod novorođenčadi čije su majke primale terapiju magnezijum sulfatom pre porođaja. Za liječenje uporne hipokalcemije može biti potrebno povećanje doze magnezija.
Tokom čitavog perioda gestacije, fetus prima glukozu od majke preko posteljice. Nivo šećera u krvi fetusa je oko 70% od majčinog. U uslovima majčine normoglikemije, fetus praktički ne sintetizira samu glukozu, uprkos činjenici da se enzimi glukoneogeneze određuju počevši od 3. mjeseca gestacije. Dakle, u slučaju izgladnjivanja majke, fetus je u stanju dovoljno rano sam sintetizirati glukozu iz proizvoda kao što su ketonska tijela.
Glikogen počinje da se sintetiše u fetusu od 9. nedelje gestacije. Zanimljivo je da se u ranim fazama gestacije akumulacija glikogena događa uglavnom u plućima i srčanom mišiću, a zatim, tokom trećeg tromjesečja trudnoće, glavne zalihe glikogena se formiraju u jetri i skeletnim mišićima, te nestaju u plućima. . Uočeno je da preživljavanje novorođenčeta nakon asfiksije direktno ovisi o sadržaju glikogena u miokardu. Smanjenje sadržaja glikogena u plućima počinje u 34-36 sedmici, što može biti posljedica potrošnje ovog izvora energije za sintezu surfaktanta.
Faktori kao što su gladovanje majke, insuficijencija placente i višeplodne trudnoće mogu uticati na stopu akumulacije glikogena. Akutna asfiksija ne utiče na sadržaj glikogena u tkivima fetusa, dok hronična hipoksija, kao što je preeklampsija kod majke, može dovesti do manjka skladištenja glikogena.
Inzulin je glavni anabolički hormon fetusa tokom cijelog gestacijskog perioda. Inzulin se pojavljuje u tkivu pankreasa do 8-10 nedjelje gestacije i nivo njegovog lučenja kod donošenog novorođenčeta odgovara onom kod odrasle osobe. Fetalni pankreas je manje osjetljiv na hiperglikemiju. Primjećuje se da povećan sadržaj aminokiselina čini stimulaciju proizvodnje inzulina učinkovitijom. Studije na životinjama su pokazale da se u uslovima hiperinzulinizma povećava sinteza proteina i brzina iskorišćenja glukoze, dok se kod nedostatka insulina smanjuje broj ćelija i sadržaj DNK u ćeliji. Ovi podaci objašnjavaju makrosomiju djece od majki sa dijabetes melitusom, koje su tokom čitavog gestacijskog perioda u stanjima hiperglikemije, a time i hiperinzulinizma. Glukagon se nalazi u fetusu od 15. nedelje gestacije, ali njegova uloga je i dalje neistražena.
Nakon porođaja i prestanka snabdijevanja glukozom kroz placentu, pod utjecajem niza hormonskih faktora (glukagon, kateholamini), aktiviraju se enzimi glukoneogeneze, koja obično traje 2 sedmice nakon rođenja, bez obzira na gestacijsku dob. Bez obzira na način primjene (enteralni ili parenteralni), 1/3 glukoze se koristi u crijevima i jetri, a do 2/3 se distribuira po cijelom tijelu. Većina apsorbirane glukoze koristi se za proizvodnju energije
Istraživanja su pokazala da je u prosjeku stopa proizvodnje/iskorištenja glukoze kod donošenog novorođenčeta 3,3-5,5 mg/kg/min. .
Održavanje nivoa glukoze u krvi zavisi od nivoa glikogenolize i glukoneogeneze u jetri i brzine njenog iskorišćenja na periferiji.
Kao što je već spomenuto, tokom trećeg trimestra trudnoće dolazi do značajnog rasta i razvoja djeteta. Budući da je idealan model za razvoj djeteta intrauterini razvoj fetusa odgovarajuće gestacijske dobi, potreba za proteinima kod prijevremeno rođene bebe i brzina njegove akumulacije mogu se procijeniti posmatranjem proteinskog metabolizma fetusa.
Ako nakon rođenja bebe i prestanka cirkulacije placente ne dođe do adekvatnog unosa proteina, to može dovesti do negativnog balansa dušika i gubitka proteina. Istovremeno, nekoliko studija je pokazalo da unos proteina u dozi od 1 g/kg može neutralizirati negativnu ravnotežu dušika, a povećanje doze proteina, čak i uz skromnu energetsku subvenciju, može učiniti balans dušika pozitivnim ( Tabela 6).
Tabela 6. Istraživanja ravnoteže dušika kod novorođenčadi tokom 1. sedmice života.
Na nakupljanje proteina kod nedonoščadi utiču različiti faktori.
- Nutritivni faktori (broj aminokiselina u programu ishrane, odnos proteina i energije, osnovni nutritivni status)
- Fiziološki faktori (usklađenost sa gestacijskom dobi, individualnim karakteristikama, itd.)
- Endokrini faktori (inzulinu sličan faktor rasta, itd.)
- Patološki faktori (sepsa i druga bolna stanja).
Apsorpcija proteina kod zdrave prijevremeno rođene bebe s gestacijskom dobi od 26-35 sedmica gestacije iznosi približno 70%. Preostalih 30% se oksidira i izlučuje. Treba napomenuti da što je gestacijska dob djeteta niža, to se u njegovom tijelu uočava veći metabolizam aktivnih proteina u jedinici tjelesne težine.
Budući da je sinteza endogenog proteina energetski ovisan proces, potreban je određeni omjer proteina i energije za optimalnu akumulaciju proteina u tijelu prijevremeno rođene bebe. U uslovima nedostatka energije, endogeni proteini se koriste kao izvor energije i
Stoga, bilans dušika ostaje negativan. U uslovima suboptimalnog snabdevanja energijom (50-90 kcal/kg/dan), povećanje unosa proteina i energije dovodi do akumulacije proteina u telu. U uslovima dovoljnog snabdevanja energijom (120 kcal/kg/dan), akumulacija proteina se stabilizuje i dalje povećanje unosa proteina ne dovodi do njegovog daljeg nakupljanja. Omjer od 10 kcal/1 g proteina smatra se optimalnim za rast i razvoj. Neki izvori daju omjer od 1 proteinske kalorije prema 10 neproteinskih kalorija.
Nedostatak aminokiselina, osim negativnih posljedica na rast i akumulaciju proteina, može dovesti do takvih štetnih posljedica kao što je smanjenje faktora rasta sličnog inzulinu u plazmi, poremećena aktivnost ćelijskih transportera glukoze i, posljedično, hiperglikemija, hiperkalemija i manjak ćelijske energije. . Razmjena aminokiselina kod novorođenčadi ima niz karakteristika (tabela 7).
Tabela 7. Osobine metabolizma aminokiselina u novorođenčadi
Navedene karakteristike određuju potrebu korištenja posebnih mješavina aminokiselina za parenteralnu ishranu novorođenčadi, prilagođenih metaboličkim karakteristikama novorođenčeta. Upotreba ovakvih preparata omogućava zadovoljavanje potreba novorođenčeta u aminokiselinama i izbjegavanje prilično ozbiljnih komplikacija parenteralne prehrane.
Potrebe za proteinima prevremeno rođene bebe su 2,5-3 g/kg.
Najnoviji podaci Thureen PJ i dr. pokazuju da čak i rano davanje 3 g/kg/dan aminokiselina nije dovelo do toksičnih komplikacija, ali je poboljšalo ravnotežu dušika.
Eksperiment na prevremeno rođenim životinjama pokazao je da je pozitivna ravnoteža dušika i akumulacija dušika kod novorođenčadi uz ranu upotrebu aminokiselina povezana s povećanom sintezom albumina i proteina skeletnih mišića.
Uzimajući u obzir gore navedeno, suplementacija proteinima počinje od 2. dana života, ako se stanje djeteta stabilizira do tog trenutka, ili odmah nakon stabilizacije centralne hemodinamike i izmjene plinova, ako se to dogodi kasnije od 2. dana život. Kao izvor proteina tokom parenteralne ishrane koriste se rastvori kristalnih aminokiselina (Aminoven-Infant, Trofamine) posebno prilagođeni za novorođenčad. Neprilagođene aminokiselinske preparate ne treba koristiti kod novorođenčadi.
Lipidi su neophodan supstrat za normalno funkcionisanje organizma novorođenčeta. Tabela pokazuje da masti nisu samo neophodan i koristan izvor energije, već i neophodan supstrat za sintezu ćelijskih membrana i esencijalnih biološki aktivnih supstanci kao što su prostaglandini, lekotrieni itd. Masne kiseline doprinose sazrijevanju retine i mozga. Osim toga, treba imati na umu da su glavna komponenta surfaktanta fosfolipidi.
Tijelo donošene bebe sadrži od 16% do 18% bijele masti. Osim toga, postoji i mala količina smeđe masti, koja je neophodna za proizvodnju topline. Glavna akumulacija masti se dešava tokom poslednjih 12-14 nedelja gestacije. Prijevremeno rođene bebe se rađaju sa značajnim nedostatkom masti. Osim toga, nedonoščad ne može sintetizirati neke esencijalne masne kiseline iz dostupnih prekursora. Potrebne količine ovih esencijalnih masnih kiselina nalaze se u majčinom mlijeku i ne nalaze se u umjetnim formulama. Postoje neki dokazi da dodavanje ovih masnih kiselina u formulu za nedonoščad potiče sazrijevanje retine, iako nije pronađena dugoročna korist. .
Nedavna istraživanja pokazuju da upotreba masti (u istraživanju je korišten Intralipid) tokom parenteralne ishrane doprinosi stvaranju glukoneogeneze kod nedonoščadi.
Objavljeni su podaci koji pokazuju izvodljivost uvođenja u kliničku praksu i primjene masnih emulzija na bazi maslinovog ulja kod prijevremeno rođene djece. Ove emulzije sadrže manje polinezasićenih masnih kiselina i više vitamina E. Štaviše, vitamin E u takvim formulacijama je dostupniji nego u formulacijama na bazi sojinog ulja. Ova kombinacija može biti korisna kod novorođenčadi pod oksidativnim stresom čija je antioksidativna odbrana slaba.
Studije Kao et al o korištenju parenteralnih masti pokazale su da apsorpcija masti nije ograničena dnevnom dozom (npr. 1 g/kg/dan) već brzinom primjene masne emulzije. Ne preporučuje se prekoračenje brzine infuzije veće od 0,4-0,8 g / kg / dan. Neki faktori (stres, šok, operacija) mogu uticati na sposobnost iskorištavanja masti. U tom slučaju preporučuje se smanjenje ili potpuno zaustavljanje brzine infuzije masti. Osim toga, studije su pokazale da je upotreba 20% masnih emulzija povezana s manje metaboličkih komplikacija nego korištenje 10% masnih emulzija.
Stopa iskorištenja masti također će ovisiti i o ukupnoj potrošnji energije novorođenčeta i o količini glukoze koju dijete prima. Postoje dokazi da upotreba glukoze u dozi većoj od 20 g/kg/dan inhibira iskorištavanje masti.
Nekoliko studija je istraživalo vezu između slobodnih masnih kiselina u plazmi i koncentracija nekonjugiranog bilirubina. Nijedan od njih nije pokazao pozitivnu korelaciju.
Podaci o učinku masnih emulzija na izmjenu plinova i plućni vaskularni otpor ostaju kontroverzni. Masne emulzije (Lipovenoz, Intralipid) počinjemo koristiti od 3-4 dana života, ako vjerujemo da do 7-10 dana života dijete neće početi da apsorbira 70-80 kcal/kg enteralno.
vitamini
Potrebe nedonoščadi za vitaminima prikazane su u tabeli 10.
Tabela 10. Potrebe novorođenčeta za vitaminima rastvorljivim u vodi i mastima
Domaća farmaceutska industrija proizvodi prilično širok asortiman vitaminskih pripravaka za parenteralnu primjenu. Primena ovih lekova tokom parenteralne ishrane novorođenčadi ne izgleda racionalna zbog nekompatibilnosti većine ovih lekova međusobno u rastvoru i poteškoća u doziranju, na osnovu potreba prikazanih u tabeli. Optimalna je upotreba multivitaminskih preparata. Na domaćem tržištu multivitamine rastvorljive u vodi za parenteralnu primenu predstavlja Soluvit, a rastvorljive u masti Vitalipid.
SOLUVIT N (SOLUVIT N) se dodaje u rastvor za parenteralnu ishranu u količini od 1 ml/kg. Može se dodati i emulziji masti. Pruža djetetu dnevne potrebe za svim vitaminima rastvorljivim u vodi.
Vitalipid N za bebe - Specijalni preparat koji sadrži vitamine rastvorljive u mastima za zadovoljavanje dnevnih potreba za vitaminima rastvorljivim u mastima: A, D, E i K1. Lijek je rastvorljiv samo u emulziji masti. Dostupan u ampulama od 10 ml
Indikacije za parenteralnu ishranu.
Parenteralna ishrana treba da obezbedi isporuku nutrijenata kada enteralna ishrana nije moguća (atrezija jednjaka, nekrotizirajući ulcerozni enterokolitis) ili je njen volumen nedovoljan da pokrije metaboličke potrebe novorođenčeta.
U zaključku, želio bih napomenuti da se gore opisana metoda parenteralne prehrane uspješno koristi u odjelu intenzivne njege novorođenčadi Regionalne dječje bolnice u Jekaterinburgu već oko 10 godina. Razvijen je kompjuterski program za ubrzavanje i optimizaciju proračuna. Upotreba ovog algoritma omogućila je optimizaciju upotrebe skupih lijekova za parenteralnu prehranu, minimiziranje učestalosti mogućih komplikacija i optimizaciju upotrebe krvnih pripravaka.
Reference: na web stranici vestvit.ru
Komentari (vidljivi samo stručnjacima verifikovanim od strane uredništva MEDI RU) Ako ste lekar specijalista, prijavite se ili se registrujte
medi.ru
PROTOKOL INFUZIONE TERAPIJE U NOVOROĐENĆE
GOU VPO Sankt Peterburg Državna pedijatrijska medicinska akademija Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Rusije
Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Gorelik K.D., Karpova A.L.
PROTOKOL INFUZIONE TERAPIJE I PARENTERALNE
ISHRANA NOVOROĐENČADE
Recenzenti:
Prof. Aleksandrovich Yu.S. Prof. Gordeev V.I.
St. Petersburg
A.V. Mostovoy1, 4, M.E. Prutkin2, K.D. Gorelik4, A.L. Karpova3.
1 Državna pedijatrijska medicinska akademija Sankt Peterburga,
2Regionalna dečija bolnica, Jekaterinburg
3Regionalno porodilište, Jaroslavlj
4Dečija gradska bolnica br. 1, Sankt Peterburg
Svrha protokola je objedinjavanje pristupa organizaciji infuzijske terapije i parenteralne ishrane novorođenčadi sa različitim perinatalnim patologijama koja iz bilo kog razloga ne dobijaju enteralnu ishranu u odgovarajućoj količini u datom dobnom periodu (volumen stvarnog enteralnog ishrana je manja od 75% duga).
Glavni zadatak organizacije parenteralne prehrane novorođenčeta s teškom perinatalnom patologijom je simulacija (stvaranje modela) intrauterinog unosa hranjivih tvari.
Koncept rane parenteralne ishrane:
glavni zadatak je subvencioniranje potrebne količine aminokiselina
obezbjeđivanje energije uvođenjem masti što je prije moguće
uvođenje glukoze, uzimajući u obzir karakteristike njenog intrauterinog unosa.
Neke karakteristike intrauterinog unosa nutrijenata:
In utero, aminokiseline ulaze u fetus u količini od 3,5 - 4,0 g/kg/dan (više nego što on može apsorbirati)
Višak aminokiselina u fetusu se oksidira i služi kao izvor energije
Stopa unosa glukoze u fetus je u granicama 6 - 10 mg/kg/min.
Preduslovi za ranu parenteralnu ishranu:
aminokiseline i masne emulzije treba unositi od prvog dana života (B)
gubitak proteina je obrnuto povezan sa gestacijskom dobi
kod novorođenčadi s ekstremno malom tjelesnom težinom (ELBW) gubici su 2 puta veći od onih u odnosu na donošenu novorođenčad
kod novorođenčadi sa ELMT-om gubitak proteina iz ukupnog depoa je 1-2% dnevno ako ne primaju aminokiseline intravenozno
kašnjenje u donaciji proteina u prvoj nedelji života dovodi do povećanja deficita proteina i do 25% ukupnog sadržaja u organizmu prevremeno rođene bebe sa ELBW
slučajevi hiperkalemije mogu se smanjiti subvencioniranjem aminokiselina u programu parenteralne ishrane u dozi od najmanje 1 g/kg/dan, počevši od prvog dana života nedonoščadi manje od 1500 grama (II)
davanje aminokiselina intravenozno može održati ravnotežu proteina i poboljšati apsorpciju proteina
rano uvođenje aminokiselina je sigurno i efikasno
rano uvođenje aminokiselina pospješuje bolji rast i razvoj
maksimalni parenteralni unos aminokiselina trebao bi biti između 2 i maksimalno 4 g/kg/dan kod nedonoščadi i donošene novorođenčadi (B)
maksimalni unos lipida ne bi trebao prelaziti 3-4 g/kg/dan kod nedonoščadi i novorođenčadi (B)
ograničenje tekućine sa ograničenjem natrijum hlorida može smanjiti potrebu za mehaničkom ventilacijom
_____________________
* A - visokokvalitetne meta-analize ili RCT-i, kao i RCT-ovi dovoljno snage, izvedeni na "ciljnoj populaciji" pacijenata.
B - meta-analize ili randomizirana kontrolirana ispitivanja (RCT) ili visokokvalitetne studije kontrole slučajeva ili RCT niskog stupnja, ali sa visokom osjetljivošću u odnosu na kontrolnu grupu.
C - dobro prikupljeni slučajevi ili kohortne studije sa niskim rizikom od greške.
D - dokazi dobijeni iz malih studija, izvještaja o slučajevima, mišljenja stručnjaka.
Principi organizacije parenteralne ishrane:
Potrebno je potpuno razumijevanje metaboličkih puteva supstrata parenteralne ishrane.
Neophodna je sposobnost pravilnog izračunavanja doze lijekova
Neophodno je obezbediti adekvatan venski pristup (u pravilu centralni venski kateter: pupčana, duboka linija itd.; rjeđe periferna). Upotreba perifernog venskog pristupa moguća je u 1-2 dana života novorođenčadi sa ENMT i VLBW, pod uslovom da je procenat glukoze u programu osnovne infuzije (pripremljeni rastvor za parenteralnu ishranu) manji od 12,5%
Poznavati karakteristike opreme i potrošnog materijala koji se koristi za infuzijsku terapiju i parenteralnu ishranu
Potrebno je znati o mogućim komplikacijama, moći ih predvidjeti i spriječiti.
ALGORITAM ZA PRORAČUN INFUZIONE TERAPIJE I PARENTERALNE ISHRANI
I. Obračun ukupne količine tečnosti dnevno
III. Proračun potrebne zapremine elektrolita
IV. Proračun zapremine emulzije masti
V. Proračun doze aminokiselina
VI. Proračun doze glukoze na osnovu stope iskorištenja VII. Određivanje zapremine koja se može pripisati glukozi
VIII. Odabir potrebne količine glukoze različitih koncentracija IX. Program infuzije, izračunavanje brzine infuzije rastvora i
koncentracija glukoze u otopini za infuziju
X. Određivanje i izračunavanje konačnog dnevnog broja kalorija.
I. Proračun ukupne količine tekućine
1. Sva novorođenčad koja zahtijevaju terapiju tekućinom i/ili parenteralnu ishranu trebaju odrediti ukupnu količinu primijenjene tekućine. Međutim, prije nego što nastavite s izračunavanjem volumena infuzije i/ili parenteralne prehrane, potrebno je odgovoriti na sljedeća pitanja:
a. Da li dijete ima znakove arterijske hipotenzije?
Glavni znakovi arterijske hipotenzije na koje morate obratiti pažnju: poremećaj periferne perfuzije tkiva (blijeda koža, postaje ružičasta kada se trlja, simptom "bijele mrlje" duže od 3 sekunde, smanjenje brzine diureze ), tahikardija, slaba pulsacija u perifernim arterijama, prisustvo djelimično kompenzirane metaboličke acidoze
b. Da li dijete pokazuje znakove šoka?
Glavni znaci šoka: znaci respiratorne insuficijencije (apneja, smanjena saturacija, oticanje krila nosa, tahipneja, povlačenje podložnih područja grudnog koša, bradipneja, pojačan rad disanja). Poremećaj periferne perfuzije tkiva (bleda koža, postaje ružičasta kada se trlja, simptom "bele mrlje" duže od 3 sekunde, hladni ekstremiteti). Poremećaji centralne hemodinamike (tahikardija ili bradikardija, nizak krvni pritisak), metabolička acidoza, smanjena diureza (u prvih 6-12 sati manje od 0,5 ml/kg/sat, u dobi preko 24 sata manje od 1,0 ml/kg /sat). Poremećaj svijesti (apneja, letargija, smanjen tonus mišića, pospanost, itd.).
2. Ako na jedno od pitanja odgovorite potvrdno, potrebno je započeti terapiju arterijske hipotenzije ili šoka, primjenom odgovarajućih protokola, a tek nakon stabilizacije stanja, obnavljanja tkivne perfuzije i normalizacije oksigenacije, parenteralne primjene nutrijenata može se pokrenuti.
3. Ako možete čvrsto odgovoriti „Ne“ na pitanja, započnite tradicionalno izračunavanje parenteralne ishrane koristeći ovaj protokol.
4. Tabela 1 predstavlja pojednostavljeni pristup određivanju dnevne potrebe za tekućinom za prijevremeno rođenu djecu smještenu u inkubator sa adekvatnim vlaženjem bebinog okruženja i termoneutralnim okruženjem:
Tabela 1
Potrebe za tekućinom za inkubiranu novorođenčad (ml/kg/dan)
Starost, dani | Tjelesna težina, g. | ||||
5. Ako je dijete dostiglo treći dan života ili takozvanu "prijelaznu fazu", možete se fokusirati na vrijednosti ispod (tabela br. 2). Prelazna faza se završava kada se izlučivanje urina stabilizuje na 1 ml/kg/h, relativna gravitacija urina postane > 1012, a izlučivanje natrijuma se smanjuje:
*- ako je dijete u inkubatoru, potreba se smanjuje za 10-20%
**- za monovalentne jone 1 mEq = 1 mmol
6. U tabeli br. 3 prikazane su preporučene vrijednosti fiziološke potrebe za tekućinom za novorođenčad mlađu od dvije sedmice života (tzv. faza stabilizacije). Za prijevremeno rođene bebe važno je povećanje izlučivanja natrijuma, u pozadini razvoja poliurije. Takođe u ovom periodu važno je proširiti obim enteralne ishrane, tako da ovo doba zahteva posebnu pažnju lekara prilikom izračunavanja ukupne zapremine tečnosti i hranljivih materija.
KLINIČKI PRIMJER:
Dijete 3 dana života, težina - 1200 g pri rođenju. Potrebna zapremina infuzije na dan = Dnevna potreba za tekućinom (ADS) × tjelesna težina (kg)
Životni vek = 100 ml/kg Due infuzije dnevno = 120 ml × 1,2 = 120 ml
Odgovor: ukupna zapremina tečnosti (infuziona terapija + parenteralna ishrana
Enteralna ishrana) = 120 ml dnevno
II.Proračun enteralne ishrane
U tabeli br. 4 prikazani su podaci o energetskoj vrijednosti, sastavu i osmolarnosti pojedinih mliječnih mješavina u poređenju sa prosječnim sastavom ženskog majčinog mlijeka. Ovi podaci su neophodni za precizno izračunavanje nutrijenata za novorođenčad sa mešovitom enteralnom i parenteralnom ishranom.
Tabela 4 |
|||||
Sastav ženskog majčinog mlijeka i mliječnih formula | |||||
Mlijeko/mješavina | Ugljikohidrati | Osmolarnost |
|||
Majčino mlijeko je zrelo | |||||
(termin rok isporuke) | |||||
Nutrilon | |||||
Enfamil Premium 1 | |||||
Majčino mleko | |||||
(prevremeni porod) | |||||
Nutrilon Pepti TSC | |||||
Pre-Nutrilon | |||||
Similac Neo Naravno | |||||
Similac Special Care | |||||
Frisopre | |||||
Pregestimil | |||||
Enfamil Premature | |||||
Energetske potrebe novorođenčadi:
Potrebe za energijom novorođenčadi zavise od različitih faktora: gestacijske i postnatalne dobi, tjelesne težine, energetskog puta, brzine rasta, aktivnosti djeteta i ekološki uvjetovanog gubitka topline. Bolesna djeca, kao i novorođenčad koja su u ozbiljnim stresnim situacijama (sepsa, BPD, hirurška patologija), trebaju povećati opskrbu tijela energijom
Proteini nisu idealan izvor energije, oni su namijenjeni za sintezu novih tkiva. Kada dijete dobije adekvatnu količinu neproteinskih kalorija, ono održava pozitivan balans dušika. Dio proteina u ovom slučaju se troši u sintetičke svrhe. Stoga je nemoguće uzeti u obzir sve kalorije iz ubrizganog proteina, jer dio neće biti dostupan za pokrivanje energetskih potreba, već će se tijelo koristiti u plastične svrhe.
Idealan omjer ulazne energije: 65% iz ugljikohidrata i 35% iz masnih emulzija. Općenito, počevši od druge sedmice života, djeci s normalnom brzinom rasta potrebno je 100-120 kcal / kg / dan, a samo u rijetkim slučajevima zahtjevi se mogu značajno povećati, na primjer, kod pacijenata sa BPD-om do 160 - 180 kcal / kg / dan
Tabela 5
Energetske potrebe novorođenčadi u ranom neonatalnom periodu
Kcal/kg/dan | |||||||
Fizička aktivnost (+30% od potrebe za glavnu razmjenu) | |||||||
Gubitak toplote (termoregulacija) | |||||||
Specifično dinamičko djelovanje hrane | |||||||
Gubitak sa stolicom (10% dolaznog) | |||||||
Rast (energetske rezerve) | |||||||
Opšti troškovi | |||||||
Energetske potrebe za bazalni metabolizam (u mirovanju) su 49 - 60 | |||||||
kcal/kg/dan od 8 do 63 dana starosti (Sinclair, 1978) | |||||||
Za prijevremeno rođenu bebu na punoj enteralnoj |
|||||||
hranjenja, obračun ulazne energije će biti drugačiji (tabela br. 6) | |||||||
Tabela 6 |
|||||||
Ukupna potreba za energijom u pozadini povećanja težine od 10 - 15 g / dan * |
|||||||
Troškovi energije po danu | Kcal/kg/dan | ||||||
Potrošnja energije u mirovanju (bazni metabolizam) | |||||||
Minimalna fizička aktivnost | |||||||
Mogući stres od hladnoće | |||||||
Gubici sa stolicom (10 - 15% ulazne energije) | |||||||
Visina (4,5 kcal/gram) | |||||||
Opšte potrebe | |||||||
*Prema N Ambalavanan, 2010 |
Potreba za energijom kod djece ranog neonatalnog perioda je neravnomjerno raspoređena. U tabeli br. 7 prikazan je približan broj kalorija u zavisnosti od uzrasta deteta:
U prvoj nedelji života optimalno snabdevanje energijom treba da bude u rasponu od 50-90 kcal / kg / dan. Dovoljno snabdijevanje energijom do 7. dana života u terminske novorođenčadi treba da bude -120 kcal/kg/dan. Kada se parenteralna ishrana daje nedonoščadi, potreba za energijom je manja zbog odsustva gubitka stolice, bez epizoda toplotnog ili hladnog stresa i manje fizičke aktivnosti. Dakle, opšta energija
Potrebe za parenteralnom ishranom mogu biti oko 80 -
100 kcal/kg/dan.
Kalorijska metoda za izračunavanje ishrane za nedonoščad
KLINIČKI PRIMJER:
Telesna težina pacijenta - 1,2 kg Uzrast - 3 dana života Mlečna formula - Pre-Nutrilon
* gdje je 8 broj hranjenja dnevno
Minimalna trofička prehrana (MTP). Minimalna trofička prehrana definira se kao količina ishrane koju dijete prima enteralno u količini od ≤ 20 ml/kg/dan. Prednosti MTP-a:
Ubrzava sazrijevanje motoričkih i drugih funkcija gastrointestinalnog trakta (GIT)
Poboljšava toleranciju na enteralnu ishranu
Ubrzava vrijeme za postizanje pune enteralne ishrane
Ne povećava (prema nekim izvještajima smanjuje) učestalost NEC-a
Smanjuje trajanje hospitalizacije.
Dijete asimilira Pre-Nutrilon mješavinu, 1,5 ml svaka 3 sata
Enteralna stvarna hrana po danu (ml) = zapremina pojedinačne hrane (ml) x broj hranjenja
Dnevna zapremina enteralnog hranjenja = 1,5 ml x 8 hranjenja = 12 ml/dan
Izračun količine nutrijenata i kalorija koje će dijete dnevno primiti enteralno:
Enteralni ugljikohidrati = 12 ml x 8,2 / 100 = 0,98 g Proteini enteralni = 12 ml x 2,2 / 100 = 0,26 g Masti enteralni = 12 ml x 4,4 / 100 = 0,53 g
Enteralne kalorije = 12 ml x 80/100 = 9,6 kcal
III Proračun potrebne zapremine elektrolita
Preporučljivo je započeti s uvođenjem natrijuma i kalija ne prije trećeg dana života, kalcija
- od prvih dana života.
1. IZRAČUN DOZE NATRIJUMA
Potrebe za natrijem su 2 mmol/kg/dan
Hiponatremija 150 mmol/l, opasna > 155 mmol/l
1 mmol (mEq) natrijuma se nalazi u 0,58 ml 10% NaCl
1 mmol (mEq) natrijuma nalazi se u 6,7 ml 0,9% NaCl
1 ml 0,9% (fiziološkog) rastvora natrijum hlorida sadrži 0,15 mmol Na
Klinički primjer (nastavak)
Starost - 3 dana života, tjelesna težina - 1,2 kg, potreba za natrijem - 1,0 mmol / kg / dan
V fiziološki rastvor = 1,2 × 1,0 / 0,15 = 8,0 ml
KOREKCIJA HIPONATREMIJE (Na
Volumen 10% NaCl (ml) = (135 - pacijentov Na) × tijelo m × 0,175
2. PRORAČUN DOZE KALIJUMA
Potreba za kalijumom je 2-3 mmol/kg/dan
Hipokalemija
Hiperkalijemija > 6,0 mmol/L (u nedostatku hemolize), opasna > 6,5 mmol/L (ili ako postoje patološke promjene na EKG-u)
1 mmol (mEq) kalijuma nalazi se u 1 ml 7,5% KCl
1 mmol (mEq) kalijuma nalazi se u 1,8 ml 4% KCl
V (ml 4% KCl) = potreba za K+ (mmol) × tijelo × 2
Klinički primjer (nastavak)
Starost - 3 dana života, tjelesna težina - 1,2 kg, potreba za kalijem - 1,0 mmol / kg / dan
V 4% KCl (ml) = 1,0 x 1,2 x 2,0 = 2,4 ml
* Uticaj pH na K+: 0,1 pH promjene → promjena9 K+ za 0,3-0,6 mmol/L (visoka kiselina, više K+; niska kiselina, manje K+)
III. PRORAČUN DOZE KALCIJUMA
Potreba za Ca ++ kod novorođenčadi je 1-2 mmol/kg/dan
hipokalcemija
Hiperkalcemija > 1,25 mmol/l (jonizovani Ca++)
1 ml 10% kalcijum hlorida sadrži 0,9 mmol Ca++
1 ml 10% kalcijum glukonata sadrži 0,3 mmol Ca++
Klinički primjer (nastavak)
Starost - 3 dana života, tjelesna težina - 1,2 kg, potreba za kalcijem - 1,0 mmol / kg / dan
V 10% CaCl2 (ml) = 1 x 1,2 x 1,1*=1,3 ml
*- obračunski koeficijent za 10% kalcijum hlorida je 1,1, za 10% kalcijum glukonata - 3,3
4. PRORAČUN DOZE MAGNEZIJA:
Potreba za magnezijumom je 0,5 mmol/kg/dan
Hipomagnezijemija 1,5 mmol/l
1 ml 25% magnezijum sulfata sadrži 2 mmol magnezijuma
Klinički primjer (nastavak)
Starost - 3 dana života, tjelesna težina - 1,2 kg, potreba za magnezijem - 0,5 mmol / kg / dan
V 25% MgSO4 (ml)= 0,5 x 1,2/ 2= 0,3 ml
«METODIČKE PREPORUKE 2014 PARENTERALNA ISHRANA NOVROĐENČADE Moskva PARENTERALNA ISHRANA NOVOROĐENČAD Metodički...»
PARENTERALNA ISHRANA
NEWBORN
pod uredništvom akademika Ruske akademije nauka N.N. Volodina Pripremio: Rusko udruženje specijalista perinatalne medicine zajedno sa Udruženjem neonatologa Odobrio: Savez pedijatara Rusije Prutkin Mark Evgenievich
Chubarova Antonina Igorevna Kryuchko Darja Sergejevna Babak Olga Aleksejevna Balashova Ekaterina Nikolaevna Grosheva Elena Vladimirovna Žirkova Julija Viktorovna Ionov Oleg Vadimovič Lenyushkina Anna Aleksejevna Kitrbaya Olga Anna Revazievna Kucherov Yury Ivanovich Revazievna Kucherov Yury Ivanovich Revazievna Kucherov Yury Ivanovič Monahly S.
Odeljenje za bolničku pedijatriju br. 1 Ruskog nacionalnog istraživačkog medicinskog univerziteta. N. I. Pirogov;
Državna budžetska zdravstvena ustanova "Gradska bolnica br. 8" Ministarstva zdravlja Moskve;
GGBUZ SO ODKB br. 1 u Jekaterinburgu;
OFGBU NTsAGP im. Akademik V.I. Kulakov;
Katedra za dječju hirurgiju, Ruski nacionalni istraživački medicinski univerzitet. N.I. Pirogov;
FFNKTs DGOI im. Dmitry Rogachev;
GGBUZ "Dječija gradska bolnica Tushino" Ministarstva zdravlja Moskve;
Ruska medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja.
1. Tečnost
2. Energija
5. Ugljikohidrati
6. Potreba za elektrolitima i elementima u tragovima
6.2. Natrijum
6.3. kalcijum i fosfor
6.4. Magnezijum
7. Vitamini
8. Monitoring tokom PP
9. Komplikacije parenteralne ishrane
10. Postupak za izračunavanje PP kod nedonoščadi
10.1. Tečnost
10.2. Protein
10.4. elektroliti
10.5. vitamini
10.6. Ugljikohidrati
11. Kontrola dobijene koncentracije glukoze u kombinovanom rastvoru
12. Kontrola kalorija
13. Izrada lista za infuzionu terapiju
14. Proračun brzine infuzije
15. Venski pristup tokom parenteralne ishrane
16. Tehnologija pripreme i davanja rastvora za PP
17. Održavanje enteralne prehrane. Karakteristike izračunavanja parcijalnog PP
18. Prestanak parenteralne ishrane Dodatak sa tabelama Obimne populacione studije poslednjih godina UVOD dokazuju da zdravlje stanovništva u različitim starosnim periodima značajno zavisi od nutritivne sigurnosti i stope rasta ove generacije u prenatalnom i ranom postnatalnom periodu. Rizik od razvoja uobičajenih bolesti kao što su hipertenzija, gojaznost, dijabetes tipa 2, osteoporoza, povećava se u prisustvu nutritivnog nedostatka u perinatalnom periodu.
Intelektualno i mentalno zdravlje takođe zavise od stanja ishrane tokom ovog perioda razvoja pojedinca.
Savremene tehnike omogućavaju da se osigura preživljavanje većine djece rođene prije vremena, uključujući i poboljšanje stope preživljavanja djece rođene na rubu održivosti. Trenutno je najhitniji zadatak smanjenje invaliditeta i poboljšanje zdravstvenog stanja djece rođene prije vremena.
Uravnotežena i pravilno organizirana ishrana jedna je od najvažnijih komponenti dojenja prijevremeno rođenih beba, koja određuje ne samo neposrednu, već i dugoročnu prognozu.
Izrazi "uravnotežena i pravilno organizovana ishrana" znače da se određivanje svake od nutritivnih komponenti treba zasnivati na potrebama deteta za ovim sastojkom, vodeći računa da odnos nutritivnih sastojaka treba da doprinese formiranju pravilnog metabolizma. , kao i posebne potrebe za određene bolesti perinatalnog perioda, te da je tehnologija ishrane optimalna za njenu potpunu asimilaciju.
Objediniti pristupe parenteralnoj ishrani, ali ove preporuke imaju za cilj:
rođena djeca u specijalizovanim medicinskim ustanovama;
Osigurati razumijevanje potrebe za diferenciranim pristupom parenteralnoj ishrani, ovisno o gestacijskoj dobi i dobi nakon začeća;
Minimizirajte broj komplikacija tokom parenteralne ishrane.
Parenteralna (od grčkog para - oko i enteron - crijevo) ishrana je vrsta nutritivne podrške u kojoj se hranjive tvari unose u tijelo, zaobilazeći gastrointestinalni trakt.
Parenteralna ishrana može biti potpuna, kada u potpunosti nadoknađuje potrebu za nutrijentima i energijom, ili delimična, kada se deo potrebe za nutrijentima i energijom nadoknađuje gastrointestinalnim traktom.
Indicirana je parenteralna prehrana (potpuna ili djelomična).
Indikacije za parenteralnu ishranu:
novorođenčadi ako enteralna ishrana nije moguća ili je nedovoljna (ne pokriva 90% potreba za nutrijentima).
Parenteralna prehrana se ne provodi u pozadini reanimacije Kontraindikacije za parenteralnu prehranu:
interventne mjere i počinje odmah nakon stabilizacije stanja na pozadini odabrane terapije. Operacija, mehanička ventilacija i potreba za inotropnom podrškom neće biti kontraindikacija za parenteralnu prehranu.
– – –
Nomu je izuzetno važan parametar pri propisivanju parenteralne ishrane. Osobine homeostaze fluida određene su preraspodjelom između međućelijskog prostora i vaskularnog korita, koja se javlja u prvim danima života, kao i mogućim gubicima kroz nezrelu kožu kod djece s ekstremno malom tjelesnom težinom.
Utvrđuje se potreba za vodom sa nutritivnim ciljevima
1. Osiguranje izlučivanja urina radi eliminacije proizvodi se potrebom:
2. Nadoknada neprimetnih gubitaka vode (isparavanjem sa kože i tokom disanja, gubici znojem kod novorođenčadi praktički izostaju),
3. Dodatna količina za osiguranje formiranja novih tkiva: povećanje težine od 15-20 g/kg/dan će zahtijevati 10 do 12 ml/kg/dan vode (0,75 ml/g novog tkiva).
Pored obezbeđivanja ishrane, može biti potrebna i tečnost za dopunu BCC u prisustvu arterijske hipotenzije ili šoka.
Postnatalni period, ovisno o promjenama u metabolizmu vode i elektrolita, može se podijeliti na 3 perioda: period prolaznog gubitka težine, period stabilizacije težine i period stabilnog povećanja tjelesne težine.
U prelaznom periodu dolazi do smanjenja tjelesne težine zbog gubitka vode, poželjno je minimizirati količinu gubitka tjelesne težine kod nedonoščadi sprečavanjem isparavanja tekućine, ali ona ne smije biti manja od 2% porođajne težine . Razmjenu vode i elektrolita u prolaznom periodu kod nedonoščadi, u odnosu na donošenu novorođenčad, karakteriziraju: (1) visoki gubici ekstracelularne vode i povećanje koncentracije elektrolita u plazmi uslijed isparavanja iz kože, ( 2) manja stimulacija spontane diureze, (3) niska tolerancija na fluktuacije BCC i osmolarnosti plazme.
Tokom perioda prolaznog gubitka težine, koncentracija natrijuma u ekstracelularnoj tečnosti se povećava. Ograničenje natrija u ovom periodu smanjuje rizik od nekih bolesti kod novorođenčadi, ali je hiponatremija (125 mmol/l) neprihvatljiva zbog rizika od oštećenja mozga. Gubitak fekalnog natrijuma kod zdrave donošene novorođenčadi procjenjuje se na 0,02 mmol/kg/dan. Preporučljivo je davanje tekućine u količini koja vam omogućava da održite koncentraciju natrijuma u krvnom serumu ispod 150 mmol / l.
Period stabilizacije težine, koji se karakteriše očuvanjem smanjenog volumena ekstracelularne tečnosti i soli, ali se dalji gubitak težine zaustavlja. Diureza ostaje smanjena na nivo od 2 ml/kg/h do 1 ili manje, frakciono izlučivanje natrijuma je 1-3% količine u filtratu. Tokom ovog perioda, gubici tečnosti isparavanjem se smanjuju, stoga nije potrebno značajno povećanje volumena primijenjene tekućine, postaje potrebno nadoknaditi gubitak elektrolita, čije se izlučivanje bubrezima već povećava. Povećanje tjelesne težine u odnosu na porođajnu težinu u ovom periodu nije prioritetan zadatak, pod uslovom da se obezbijedi pravilna parenteralna i enteralna ishrana.
Period stabilnog povećanja telesne težine: obično počinje nakon 7-10 dana života. Prilikom propisivanja nutritivne potpore, zadaci osiguravanja fizičkog razvoja su na prvom mjestu. Zdrava donošena beba dobija u prosjeku 7-8 g/kg/dan (do maksimalno 14 g/kg/dan). Brzina rasta prijevremeno rođene bebe trebala bi odgovarati stopi rasta fetusa u maternici - od 21 g / kg kod djece sa ENMT do 14 g / kg kod djece težine 1800 g ili više. Funkcija bubrega je i dalje smanjena tokom ovog perioda, tako da su potrebne dodatne količine tečnosti da bi se dale dovoljne količine hranljivih materija za rast (visoko osmolarna hrana se ne može davati kao ishrana). Koncentracija natrijuma u plazmi ostaje konstantna kada se natrijum dovodi izvana u količini od 1,1-3,0 mmol/kg/dan. Brzina rasta ne zavisi značajno od unosa natrijuma pri davanju tečnosti u količini od 140-170 ml/kg/dan.
Volumen tekućine u sastavu parenteralne prehrane Balans tekućine izračunava se uzimajući u obzir:
Volumen enteralne ishrane (enteralna ishrana do 25 ml/kg se ne uzima u obzir pri izračunavanju potrebne tečnosti i hranljivih materija) Diureza Promene telesne težine Nivo natrijuma Nivo natrijuma treba održavati na 135 Povećanje nivoa natrijuma ukazuje na dehidraciju. U ovom slučaju 145 mmol/l.
situacija treba povećati volumen tečnosti, ne isključujući preparate natrijuma. Smanjenje nivoa natrijuma najčešće je pokazatelj prekomerne hidracije.
Djecu s ENMT karakterizira sindrom "kasne hiponatremije", povezan s oštećenom funkcijom bubrega i povećanim unosom natrija u pozadini ubrzanog rasta.
Volumen tečnosti kod dece sa ELBW treba izračunati na način da dnevni gubitak telesne težine ne prelazi 4%, a gubitak težine u prvih 7 dana života ne prelazi 10% u donošenju i 15% u nedonoščad. Indikativne brojke su prikazane u tabeli 1.
Tabela 1.
Procijenjene potrebe za tekućinom za novorođenčad
– – –
750 90-110 110-150 120-150 130-190 750-999 90-100 110-120 120-140 140-190 1000-1499 80-100 100-120 120-130 140-180 1500-2500 70-80 80-110 100-130 110-160 2500 60-70 70-80 90-100 110-160
– – –
Parenteralnom i enteralnom ishranom treba težiti potpunom pokriću svih komponenti energetskog unosa. Samo u slučaju indikacija za totalnu parenteralnu ishranu, sve potrebe treba obezbediti parenteralnim putem. U drugim slučajevima, količina energije koja nije primljena enteralnim putem se daje parenteralno.
Najbrži rast kod najnezrelijih fetusa, pa je potrebno detetu obezbediti energiju za rast što je ranije moguće. Tokom prelaznog perioda, potrudite se da minimizirate gubitke energije (njegovanje u termoneutralnoj zoni, ograničavanje isparavanja sa kože, zaštitni režim).
Što je prije moguće (1-3 dana života), osigurajte opskrbu energijom jednaku razmjeni odmora - 45-60 kcal/kg.
Povećajte parenteralnu ishranu dnevno za 10-15 kcal/kg da biste dostigli 105 kcal/kg do 7-10 dana starosti.
Uz djelomičnu parenteralnu ishranu, povećajte ukupan energetski unos istim tempom kako biste do 7-10 dana života postigli sadržaj kalorija od 120 kcal/kg.
Prekinite parenteralnu ishranu samo kada kalorijski sadržaj enteralne prehrane dostigne najmanje 100 kcal/kg.
Nakon ukidanja parenteralne ishrane, nastaviti pratiti antropometrijske pokazatelje, izvršiti prilagođavanja ishrane.
Ako nije moguće postići optimalan fizički razvoj isključivo enteralnom ishranom, nastavite sa parenteralnom ishranom.
Masti su energetski intenzivnije od ugljikohidrata.
Proteine kod prijevremeno rođenih beba tijelo također može djelomično iskoristiti za energiju. Višak neproteinskih kalorija, bez obzira na izvor, koristi se za sintezu masti.
Moderna istraživanja pokazuju da proteini nisu samo važan izvor plastičnog materijala za sintezu novih proteina, već i energetski supstrat, posebno kod djece s ekstremno malom i vrlo malom tjelesnom težinom. Oko 30% ulaznih aminokiselina može se iskoristiti za potrebe sinteze energije. Prioritetni zadatak je osigurati sintezu novih proteina u tijelu djeteta. Uz nedovoljnu opskrbu neproteinskim kalorijama (ugljikohidrati, masti), povećava se udio proteina koji se koristi za sintezu energije, a manji udio se koristi u plastične svrhe, što je nepoželjno. Dodatak aminokiselinama u dozi od 3 g/kg/dan tokom prva 24 sata nakon rođenja kod djece sa VLBW i ELBW je siguran i povezan sa boljim povećanjem težine.
Preparati albumina, svježe smrznuta plazma i druge komponente krvi nisu preparati za parenteralnu ishranu. Prilikom propisivanja parenteralne ishrane ne treba ih uzeti u obzir kao izvor proteina.
U slučaju lijekova namijenjenih za primjenu novorođenčadi, metabolička acidoza je izuzetno rijetka komplikacija primjene aminokiselina kod novorođenčadi. Metabolička acidoza nije kontraindikacija za upotrebu aminokiselina.
ZAPAMTITE TU METABOLIČKU AKIDOZU
U VEĆINI SLUČAJEVA NIJE O NEZAVISNOJ BOLESTI, VEĆ O MANIFESTACIJI
DRUGA BOLESTI
Potreba za proteinima utvrđuje se na osnovu količine proteina (1) potrebnog za sintezu i resintezu proteina u tijelu (protein za skladištenje), (2) koji se koristi za oksidaciju kao izvor energije, (3) količine izlučenog proteina.Optimalna količina proteina ili aminokiselina u prehrani određena je gestacijskom dobi bebe, jer se sastav tijela mijenja kako fetus raste.
Kod najslabije zrelih plodova stopa sinteze proteina je normalno veća nego kod zrelijih; protein zauzima veliki udio u novosintetiziranim tkivima. Dakle, što je gestacijska dob niža, to je veća potreba za proteinima, glatka promjena u omjeru proteinskih i neproteinskih kalorija u ishrani od 4 ili više g/100 kcal kod najnezrele nedonoščadi do
2,5 g/100 kcal kod zrelijih omogućava nam modeliranje sastava tjelesne težine karakterističnog za zdrav fetus.
Početne doze, brzina povećanja i ciljni nivo dote Taktika primjene:
porcije proteina u zavisnosti od gestacijske dobi su navedene u tabeli br. 1 Dodatka. Uvođenje aminokiselina od prvih sati djetetovog života obavezno je za novorođenčad vrlo niske i ekstremno male tjelesne težine.
Kod djece s porođajnom težinom manjom od 1500 g, parenteralno doziranje proteina treba ostati nepromijenjeno dok se ne postigne volumen enteralnog hranjenja od 50 ml/kg/dan.
1,2 grama aminokiselina iz rastvora za parenteralnu ishranu je ekvivalentno približno 1 gramu proteina. Za rutinski proračun, uobičajeno je da se ova vrijednost zaokruži na 1 g.
Metabolizam aminokiselina u novorođenčadi ima niz karakteristika, stoga za sigurnu parenteralnu prehranu treba koristiti proteinske preparate koji su dizajnirani uzimajući u obzir karakteristike metabolizma aminokiselina u novorođenčadi i dozvoljeni su od 0 mjeseci (vidi tabelu br. 2 Dodatka). Preparati za parenteralnu ishranu odraslih ne bi trebalo da se koriste kod novorođenčadi.
Suplementacija aminokiselinama se može sprovoditi i kroz perifernu venu i kroz centralni venski kateter.Do danas nisu razvijeni efikasni testovi koji kontrolišu bezbednost i efikasnost omogućavanja kontrole dovoljnosti i bezbednosti parenteralne primene proteina. Optimalno je u tu svrhu koristiti indikator ravnoteže dušika, međutim, u praktičnoj medicini urea se koristi za integralnu procjenu stanja metabolizma proteina. Kontrolu treba provoditi od 2. sedmice života sa učestalošću 1 put u 7-10 dana. Istovremeno, nizak nivo uree (manje od 1,8 mmol / l) će ukazivati na nedovoljnu opskrbu proteinima. Povećanje nivoa uree ne može se jednoznačno tumačiti kao marker prevelikog opterećenja proteinima. Urea se može povećati i zbog zatajenja bubrega (tada će se povećati i nivo kreatinina) i biti marker pojačanog katabolizma proteina uz nedostatak energetskih supstrata ili samog proteina.
– – –
Masne kiseline su neophodne za sazrijevanje mozga i retine;
Fosfolipidi su sastavni dio ćelijskih membrana i surfaktanta;
Prostaglandini, leukotrieni i drugi medijatori su metaboliti masnih kiselina.
Početne doze, brzina povećanja i ciljni nivo tačke Potrebe za mastima za mastima prema gestacijskoj dobi su naznačene. Ako je potrebno ograničiti unos masti, tabela br. 1 Dodatka.
dozu ne treba smanjiti ispod 0,5-1,0 g/kg/dan. upravo ova doza sprečava nedostatak esencijalnih masnih kiselina.
Savremena istraživanja ukazuju na prednosti upotrebe masnih emulzija koje sadrže četiri vrste ulja (maslinovo ulje, sojino ulje, riblje ulje, srednjelančani trigliceridi) u parenteralnoj ishrani, koje nisu samo izvor energije, već i esencijalnih masnih kiselina, uključujući omega-3 masne kiseline. Konkretno, upotreba takvih emulzija smanjuje rizik od razvoja kolestaze.
Jedan gram masti sadrži 10 kilokalorija.
Najmanji broj komplikacija uzrokuje korištenje Taktike imenovanja:
20% masne emulzije. Masne emulzije odobrene za upotrebu u neonatologiji prikazane su u tabeli 3;
Infuziju masne emulzije treba provoditi ravnomjerno, konstantnom brzinom tokom cijelog dana;
Doziranje masnih emulzija bi trebalo po mogućnosti biti kroz perifernu venu;
Ako se masna emulzija infundira u opšti venski pristup, infuzione linije treba da budu povezane što je moguće bliže kateterskom konektoru i treba koristiti filter za emulziju masti;
Sistemi kroz koje se infundira masna emulzija i špric sa emulzijom moraju biti zaštićeni od svjetlosti;
Nemojte dodavati rastvor heparina u emulziju masti.
Praćenje sigurnosti i efikasnosti granta
Kontrola sigurnosti primijenjene količine masti
zasniva se na kontroli koncentracije triglicerida u krvnoj plazmi jedan dan nakon promjene brzine primjene. Ako je nemoguće kontrolisati nivo triglicerida, potrebno je uraditi test "prozirnosti" seruma. Istovremeno, 2-4 sata prije analize potrebno je obustaviti uvođenje masnih emulzija.
Normalni nivoi triglicerida ne bi trebali prelaziti 2,26 mmol/L (200 mg/dL), iako prema njemačkoj radnoj grupi za parenteralnu ishranu (GerMedSci 2009), nivoi triglicerida u plazmi ne bi trebali prelaziti 2,8 mmol/L.
Ako je nivo triglicerida veći od prihvatljivog, subvenciju masne emulzije treba smanjiti za 0,5 g/kg/dan.
Neki lijekovi (kao što su amfotericin i steroidi) dovode do povišenih nivoa triglicerida.
Nuspojave i komplikacije intravenske primjene lipida, uključujući hiperglikemiju, javljaju se češće pri brzinama infuzije većim od 0,15 g lipida po kg/h.
Tabela 3
Ograničenja za uvođenje masnih emulzija
– – –
komponenta parenteralne ishrane, bez obzira na gestacijsku dob i porođajnu težinu.
Jedan gram glukoze sadrži 3,4 kalorije. Kod odraslih, endogena proizvodnja glukoze počinje pri nivoima unosa glukoze ispod 3,2 mg/kg/min, kod novorođenčadi ispod 5,5 mg/kg/min (7,2 g/kg/dan), u nedonoščad - pri bilo kojoj stopi unosa glukoze manjoj od 7,5-8 mg/kg/min (44 mmol/kg/min ili
11,5 g/kg/dan). Osnovna proizvodnja glukoze bez egzogene primjene je približno jednaka kod donošene i nedonoščadi i iznosi 3,0 - 5,5 mg/kg/min 3-6 sati nakon hranjenja. Kod donošene novorođenčadi osnovna proizvodnja glukoze pokriva 60-100% potreba, dok kod nedonoščadi pokriva samo 40-70%. To znači da će prijevremeno rođena djeca bez egzogene primjene brzo iscrpiti zalihe glikogena, koje su male, i razgraditi vlastite proteine i masti. Stoga je minimalna potrebna stopa ulaska, koja omogućava minimiziranje endogene proizvodnje.
Izračunajte potrebu novorođenčeta za ugljikohidratima - Potrebe za ugljikohidratima
na osnovu potreba za kalorijama i stope iskorišćenja glukoze (vidi Dodatak Tabelu 1). Ako je opterećenje ugljikohidratima podnošljivo (razina glukoze u krvi nije veća od 8 mmol/l), opterećenje ugljikohidratima treba povećavati dnevno za 0,5-1 mg/kg/min, ali ne više od 12 mg/kg/min.
Praćenje sigurnosti i efikasnosti suplementacije glukozom vrši se praćenjem nivoa glukoze u krvi. Ako je nivo glukoze u krvi između 8 i 10 mmol/l, opterećenje ugljikohidratima ne treba povećavati.
POTREBNO JE VIŠE PAMTITI DA HIPERGLIKEMIJU
TOTAL JE SIMPTOM DRUGE BOLESTI KOJU TREBA ISKLJUČITI.
Ako nivo glukoze u krvi pacijenta ostane ispod 3 mmol/L, opterećenje ugljikohidratima treba povećati za 1 mg/kg/min. Ako je nivo glukoze u krvi pacijenta tokom praćenja manji od 2,2 mmol/l, treba primijeniti bolus od 10% otopine glukoze brzinom od 2 ml/kg.ZAPAMTITE DA JE HIPOGLIKEMIJA OPASNA
ZA ŽIVOTNO STANJE KOJE MOŽE DOVESTI DO INVALIDITETA
6. ZAHTJEVI ZA ELEKTROLITE I MIKRONUTRIENTE
– – –
Njegova glavna biološka uloga je da obezbijedi neuromišićni prijenos impulsa. Početni pokazatelji subvencija kalijuma, stopa rasta, prikazani su u tabeli br. 3 Priloga.
Imenovanje kalija djeci sa ENMT moguće je nakon što koncentracija u krvnom serumu ne prelazi 4,5 mmol / l (od trenutka kada se uspostavi adekvatna diureza za 3-4
-ti dan života). Prosečna dnevna potreba za kalijumom kod dece sa ELMT raste sa godinama i dostiže 3-4 mmol/kg do početka 2. nedelje života.
Kriterij za hiperkalemiju u ranom neonatalnom periodu je povećanje koncentracije kalija u krvi više od 6,5 mmol/l, a nakon 7 dana života - više od 5,5 mmol/l. Hiperkalijemija je ozbiljan problem kod novorođenčadi sa ELBW, koji se javlja čak i uz adekvatnu funkciju bubrega i normalnu opskrbu kalijem (neoligurijska hiperkalijemija).
Brzi porast kalijuma u serumu tokom prvog dana života karakterističan je za ekstremno nezrelu djecu.
Uzrok ovog stanja može biti hiperaldesteronizam, nezrelost distalnih bubrežnih tubula, metabolička acidoza.
Hipokalijemija je stanje u kojem je koncentracija kalija u krvi manja od 3,5 mmol/l. Kod novorođenčadi se često javlja zbog velikih gubitaka tečnosti sa povraćanjem i izmetom, prekomernog izlučivanja kalijuma urinom, posebno pri dugotrajnoj upotrebi diuretika, te infuzijskoj terapiji bez dodavanja kalijuma. Terapija glukokortikoidima (prednizolon, hidrokortizon), intoksikacija srčanim glikozidima također su praćeni razvojem hipokalijemije. Klinički, hipokalemiju karakteriziraju srčane aritmije (tahikardija, ekstrasistola), poliurija. Terapija hipokalijemije se zasniva na obnavljanju nivoa endogenog kalijuma.
Natrijum je glavni kation natrijuma ekstracelularne tečnosti, čiji sadržaj određuje osmolarnost potonjeg. Početni pokazatelji subvencionisanja natrijuma, stopa povećanja, prikazani su u Tabeli br. 3 Dodatka. Planirana primena natrijuma počinje od 3-4 dana života ili od ranije životne dobi sa smanjenjem sadržaja natrijuma u serumu manjim od 140 mmol / l. Potreba za natrijem kod novorođenčadi je 3-5 mmol/kg dnevno.
Djeca s ELMT često razvijaju sindrom "kasne hiponatremije" zbog poremećene funkcije bubrega i povećanog unosa natrija u pozadini ubrzanog rasta.
Hiponatremija (nivo Na u plazmi manji od 130 mmol/l), koja se javila u prva 2 dana u pozadini patološkog povećanja tjelesne težine i edematoznog sindroma, naziva se diluciona hiponatremija. U takvoj situaciji potrebno je preispitati količinu primijenjene tekućine. U drugim slučajevima indicirana je dodatna primjena pripravaka natrija sa smanjenjem njegove koncentracije u krvnom serumu ispod 125 mmol / l.
Hipernatremija - povećanje koncentracije natrija u krvi više od 145 mmol / l. Hipernatremija se razvija kod djece sa ENMT u prva 3 dana života zbog velikih gubitaka tečnosti i ukazuje na dehidraciju. Potrebno je povećati volumen tekućine, ne isključujući preparate natrijuma. Rjeđi uzrok hipernatremije je pretjerani intravenski unos natrijum bikarbonata ili drugih lijekova koji sadrže natrij.
Kalcijum jon učestvuje u raznim biohemijskim procesima kalcijuma i fosfora u organizmu. Osigurava neuromišićni prijenos, učestvuje u kontrakciji mišića, obezbjeđuje zgrušavanje krvi, igra važnu ulogu u formiranju koštanog tkiva. Konstantan nivo kalcijuma u krvnom serumu održavaju paratiroidni hormoni i kalcitonin. Uz nedovoljne subvencije fosfora, bubrezi ga odlažu i, kao rezultat, nestanak fosfora u urinu. Nedostatak fosfora dovodi do razvoja hiperkalcemije i hiperkalciurije, a u budućnosti i do demineralizacije kostiju i razvoja osteopenije nedonoščadi.
Početni pokazatelji suplementacije kalcijumom, stopa povećanja, navedeni su u tabeli br. 3 Dodatka.
Znakovi nedostatka kalcijuma kod novorođenčadi: konvulzije, smanjena gustoća kostiju, razvoj rahitisa, osteoporoza, itetanija.
Znakovi nedostatka fosfora kod novorođenčadi: smanjena gustina kostiju, rahitis, frakture, bol u kostima, zatajenje srca.
Hipokalcemija novorođenčadi je patološko stanje koje nastaje kada je koncentracija kalcija u krvi manja od 2 mmol/l (jonizirani kalcij manji od 0,75-0,87 mmol/l) u donošenju i 1,75 mmol/l (jonizirani kalcij manji od 0,62). -0,75 mmol/l) kod prijevremeno rođene djece. Perinatalni faktori rizika za razvoj hipokalcemije uključuju nedonoščad, asfiksiju (Apgar skor 7 bodova), inzulinski ovisan dijabetes melitus kod majke i kongenitalnu hipoplaziju paratireoidnih žlijezda.
Znakovi hipokalcemije u novorođenčeta: često asimptomatski, respiratorna insuficijencija (tahipneja, apneja), neurološki simptomi (sindrom povećane neuro-refleksne ekscitabilnosti, konvulzije).
Koncentracija u serumu je 0,7-1,1 mmol/l. Međutim, pravi nedostatak magnezijuma nije uvijek dijagnosticiran, jer se samo oko 0,3% ukupnog sadržaja magnezija u tijelu nalazi u krvnom serumu. Fiziološki značaj magnezijuma je veliki: magnezij kontroliše energetski zavisne procese (ATP), učestvuje u sintezi proteina, nukleinskih kiselina, masti, surfaktantnih fosfolipida i ćelijskih membrana, učestvuje u homeostazi kalcijuma i metabolizmu vitamina D, regulator je jona. kanale i, shodno tome, ćelijske funkcije (CNS, srce, mišićno tkivo, jetra, itd.). Magnezijum je neophodan za održavanje nivoa kalijuma i kalcijuma u krvi.
Uvođenje magnezijuma u sastav PP počinje od 2. dana života, u skladu sa fiziološkom potrebom od 0,2-0,3 mmol/kg/dan (tabela br. 3 Dodatka). Hipermagnezemiju treba isključiti prije početka primjene magnezija, posebno ako je žena tokom porođaja davala preparate magnezijuma.
Uvođenje magnezija se pažljivo prati i eventualno otkazuje kod holestaze, budući da je magnezij jedan od elemenata koji se metabolizira u jetri.
Kod nivoa magnezijuma manjeg od 0,5 mmol/l mogu se pojaviti klinički simptomi hipomagnezijemije, koji su slični onima kod hipokalcemije (uključujući konvulzije). Ako je hipokalcemija otporna na liječenje, potrebno je isključiti prisustvo hipomagnezijemije.
U slučaju simptomatske hipomagnezijemije: magnezijum sulfat na bazi magnezijuma 0,1-0,2 mmol/kg IV 2-4 sata (ako je potrebno, može se ponoviti nakon 8-12 sati). Otopina magnezijum sulfata 25% razrijedi se najmanje 1:5 prije primjene. Tokom uvoda kontrolisati rad srca, krvni pritisak.
Doza održavanja: 0,15-0,25 mmol/kg/dan IV tokom 24 sata.
Hipermagnezijemija. Nivo magnezijuma je iznad 1,15 mmol/l. Uzroci: predoziranje preparatima magnezijuma; hipermagnezijemija majke zbog liječenja preeklampsije u porođaju. Manifestira se sindromom depresije CNS-a, arterijske hipotenzije, respiratorne depresije, smanjene pokretljivosti probavnog trakta, zadržavanja mokraće.
Cink je uključen u metabolizam energije, makronutrijenata i nuCink kleinskih kiselina. Brza stopa rasta teško nedonoščadi rezultira većom potrebom za cinkom od donošene novorođenčadi. Vrlo nedonoščad i djeca sa visokim gubicima cinka zbog dijareje, prisustva stome, teških kožnih oboljenja zahtijevaju uključivanje cink sulfata u parenteralnu ishranu.
Selen je antioksidans i aktivni sastojak
6.6 Selen glutation peroksidaza, enzim koji štiti tkiva od oštećenja reaktivnim vrstama kiseonika. Nizak nivo selena često se nalazi kod prevremeno rođenih beba, što doprinosi razvoju BPD-a, retinopatije nedonoščadi kod ove kategorije dece.
Potreba za selenom kod prijevremeno rođenih beba: 1-3 mg/kg/dan (relevantno za vrlo dugotrajnu parenteralnu ishranu nekoliko mjeseci).
Trenutno u Rusiji nisu registrirani preparati fosfora, cinka i selena za parenteralnu primjenu, što onemogućuje njihovu primjenu kod novorođenčadi na intenzivnoj intenzivnoj nezi.
vitamini rastvorljivi u mastima. Vitalipid N za djecu - isVITAMINS se koristi kod novorođenčadi kako bi se osigurala dnevna potreba za vitaminima A, D2, E, K1 rastvorljivim u mastima. Potreba: 4 ml/kg/dan. Vitalipid N za djecu se dodaje u emulziju masti. Dobijeni rastvor se promeša blagim ljuljanjem, a zatim se koristi za parenteralnu infuziju. Propisuje se ovisno o gestacijskoj dobi i tjelesnoj težini, istovremeno sa imenovanjem masne emulzije.
Vitamini rastvorljivi u vodi - Soluvit N (Soluvit-N) - koristi se kao sastavni deo parenteralne ishrane kako bi se zadovoljile dnevne potrebe za vitaminima rastvorljivim u vodi (tiamin mononitrat, natrijum riboflavin fosfat dihidrat, nikotinamid, piridoksin hidrohlorid, natrijum sopandijum askorbat, biotin, folna kiselina, cijanokobalamin). Potreba: 1 ml/kg/dan. Soluvita H rastvor se dodaje rastvorima glukoze (5%, 10%, 20%), emulziji masti ili rastvoru za parenteralnu ishranu (centralni ili periferni pristup). Propisuje se istovremeno s početkom parenteralne prehrane.
8. MONITORING
PARENTERALNA ISHRANA
Istovremeno s početkom parenteralne prehrane Koncentracija glukoze u krvi;uradite opšti test krvi i odredite:
Tokom parenteralne ishrane potrebno je svakodnevno mijenjati dinamiku tjelesne težine;
dnevno odrediti:
Koncentracija glukoze u urinu;
Koncentracija elektrolita (K, Na, Ca);
Koncentracija glukoze u krvi (s povećanjem stope iskorištenja glukoze - 2 puta dnevno);
Za dugotrajnu parenteralnu primjenu tjedno, koncentracija glukoze u krvi;
napraviti kompletnu krvnu sliku i odrediti elektrolite (K, Na, Ca);
Nivoi kreatinina i ureje u plazmi.
9. KOMPLIKACIJE PARENTERALNE ISHRANI
Parenteralna ishrana je jedna od glavnih infektivnih komplikacija faktora rizika za nozokomijalne infekcije, uz kateterizaciju centralne vene i mehaničku ventilaciju. Provedena metaanaliza nije pokazala značajne razlike u učestalosti infektivnih komplikacija pri korištenju centralnih i perifernih vaskularnih katetera.Ekstravazacija otopine i pojava infiltrata, koji mogu biti uzrok. stvaranje kozmetičkih ili funkcionalnih nedostataka. Najčešće se ova komplikacija razvija na pozadini stojećih perifernih venskih katetera.
Pleuralni/perikardijalni izliv (1,8/1000 dubokih linija, smrtnost 0,7/1000 linija).
Holestaza se javlja kod 10-12% djece koja primaju dugotrajnu parenteralnu ishranu. Dokazano efikasni načini prevencije holestaze su što rani početak enteralne ishrane i upotreba preparata masne emulzije sa dodatkom ribljeg ulja (SMOF – lipid).
Hipoglikemija/hiperglikemija Poremećaji elektrolita Flebitis Osteopenija Algoritam za izračunavanje parenteralnog programa Ova šema je približna i uzima u obzir ishranu situaciji sa uspješnom apsorpcijom enteralne prehrane.
10. POSTUPAK OBRAČUNA PARENTERALNE ISHRANI
– – –
2. Proračun zapremine parenteralne ishrane (uzimajući u obzir zapreminu enteralne ishrane).
3. Proračun dnevne zapremine rastvora proteina.
4. Proračun dnevne zapremine masne emulzije.
5. Proračun dnevne zapremine elektrolita.
6. Proračun dnevne količine vitamina.
7. Proračun dnevne količine ugljikohidrata.
8. Proračun zapremine ubrizgane tečnosti po glukozi.
9. Izbor zapremina rastvora glukoze.
10. Sastavljanje liste infuzione terapije.
11. Proračun brzine unošenja rješenja.
10.1. Tečnost: pomnožite djetetovu težinu u kilogramima sa procijenjenom količinom tekućine po kg. tjelesne težine (vidi tabelu). Ako postoje indikacije za povećanje ili smanjenje unosa tečnosti, doza se prilagođava individualno.
Ovaj volumen uključuje sve tečnosti koje se daju djetetu:
parenteralna ishrana, enteralna ishrana, tečnost kao deo parenteralnih antibiotika. Minimalna trofička prehrana (manje od 25 ml / kg / dan), koja je obavezna prvog dana života, ne uzima se u obzir u ukupnom volumenu tekućine.
– – –
Sa zapreminom enteralne prehrane koja prelazi trofičku:
Dnevna doza tečnosti (ml/dan) – zapremina enteralne ishrane (ml/dan) = dnevna zapremina parenteralne ishrane.
10.2. Proteini: pomnožite djetetovu težinu u kilogramima procijenjenom dozom parenteralnih proteina po kg. tjelesnu težinu (vidi tabelu) uzimajući u obzir primijenjene enteralne proteine (sa količinom enteralne ishrane koja je veća od trofičke)
– – –
Prilikom izračunavanja parcijalne parenteralne prehrane - u dnevnom volumenu enteralne prehrane izračunava se doza proteina u gramima, a rezultat se oduzima od dnevne doze proteina.
10.3. Masti: pomnožite djetetovu težinu (kg.) sa procijenjenom dozom masti po kg. tjelesnu težinu (vidi tabelu) uzimajući u obzir primijenjene enteralne proteine (sa količinom enteralne ishrane koja je veća od trofičke)
– – –
Prilikom izračunavanja parcijalne parenteralne prehrane - u dnevnom volumenu enteralne prehrane izračunava se doza masti u gramima, a rezultat se oduzima od dnevne doze masti.
10.4. Elektrolit: izračunavanje doze natrijuma kada se koristi fiziološka otopina:
– – –
Priprema vitamina rastvorljivih u vodi - Soluvit N detVitamins:
nebo - 1 ml / kg / dan. Rastvorite dodavanjem jednog od rastvora:
Vitalipid N za djecu, Intralipid 20%, SMOFlipid 20%;
voda za injekcije; rastvor glukoze (5, 10 ili 20%).
– – –
Pripravak vitamina topivih u mastima - Vitalipid N za djecu - dodaje se samo u otopinu emulzije masti za parenteralnu prehranu u količini od 4 ml / kg.
– – –
1. Izračunajte broj grama glukoze dnevno: množenjem ugljenih hidrata:
Težina djeteta u kilogramima jedemo procijenjenom dozom stope iskorištenja glukoze (vidi tabelu) i množimo sa faktorom 1,44.
Brzina ubrizgavanja ugljenih hidrata (mg/kg/min) x m (kg) x 1,44 = doza glukoze (g/dan).
2. Prilikom obračuna parcijalne parenteralne ishrane - u dnevnom obimu enteralne ishrane izračunava se doza ugljenih hidrata u gramima i oduzima se od dnevne doze ugljenih hidrata.
3. Izračunavanje zapremine primenjene tečnosti koja se može pripisati glukozi: od dnevne doze tečnosti (ml/dan) oduzeti zapreminu enteralne ishrane, dnevni volumen proteina, masti, elektrolita, tečnosti u sastavu parenteralno primenjenih antibiotika .
Dnevni volumen parenteralne ishrane (ml) - Dnevni volumen proteina (ml) - Dnevni volumen masne emulzije (ml) - Dnevni volumen elektrolita (ml)
Zapremina tečnosti u sastavu parenteralno primenjenih antibiotika, inotropnih lekova itd. - zapremina rastvora vitamina (ml) = zapremina rastvora glukoze (ml).
4. Izbor zapremine rastvora glukoze:
Prilikom izrade rastvora van apoteke od standarda - 5%, 10% i 40% glukoze, postoje 2 opcije izračuna:
1. Izračunajte koliko 40% glukoze sadrži
Prva opcija:
postavljena količina suhe glukoze - g / dan: doza glukoze (g / dan) x10 = glukoza 40% ml
2. Izračunajte količinu vode koju treba dodati:
Volumen tečnosti po glukozi - zapremina 40% glukoze = zapremina vode (ml)
1. Izračunajte zapreminu rastvora glukoze sa većim con. Druga opcija:
– – –
gdje je C1 niža koncentracija (na primjer, 10), C2 je velika (na primjer, 40)
2. Izračunajte zapreminu rastvora niže koncentracije Volumen rastvora glukoze (ml) - zapremina glukoze u koncentraciji C2 = zapremina glukoze u koncentraciji C1
11. KONTROLA DOBIJENE KONCENTRACIJE GLUKOZE U
Dnevna doza glukoze (g) x 100 / ukupna zapremina NEKOMBINOVANOG RASTVORA rastvora (ml) = koncentracija glukoze u rastvoru (%);1. Proračun kalorijskog sadržaja enteralne prehrane
12. KONTROLA KALORIJA
2. Proračun kalorijskog sadržaja parenteralne ishrane:
Doza lipida g/dan x 9 + doza glukoze g/dan x 4 = sadržaj kalorija parenteralne ishrane kcal/dan;
Aminokiseline se ne računaju kao izvor kalorija, iako se mogu koristiti u energetskom metabolizmu.
3. Vrijednost ukupnog unosa kalorija:
Kalorije enteralne prehrane (kcal/dan) + PN kalorije (kcal/dan)/tjelesna težina (kg).
13. IZRADA LISTE INFUZIONE TERAPIJE
Intravenozno kapanje:
Dodajte količine rastvora za infuziju na listu:
40% glukoze - ... ml Dist. voda - ... ml Ili 10% glukoze - ... ml 40% glukoze - ... ml 10% proteinski preparat - ... ml 0,9% (ili 10%) rastvor natrijum hlorida - ... ml 4% kalijuma rastvor hlorida - ... ml 25% rastvor magnezijum sulfata - ... ml 10% preparat kalcijum glukonata - ... ml Heparin - ... ml
In/vensko kapanje:
20% emulzija masti - ... ml Vitalipid - ... ml Rastvor masne emulzije se ubrizgava paralelno sa glavnim rastvorom u različite špriceve, kroz trojnicu.
Optimalno za početak terapije je unos
14. PRORAČUN BRZINE INFUZIJE
komponente parenteralne ishrane istom brzinom tokom dana. Prilikom dugotrajne parenteralne prehrane postupno prelaze na cikličnu infuziju.Izračun brzine uvođenja glavnog rješenja:
Zapremina ukupnog rastvora glukoze sa proteinima, vitaminima i elektrolitima / 24 sata = brzina ubrizgavanja (ml / h) Proračun brzine davanja masne emulzije Volumen masne emulzije sa vitaminima / 24 sata = brzina primjene masne emulzije (ml / h)
15. VENSKI PRISTUPI TOKOM IZVOĐENJA
Parenteralna ishrana se može primeniti putemPARENTERALNA ISHRANA
perifernim i kroz centralne venske pristupe.Periferni pristup se koristi kada se ne planira dugotrajna parenteralna ishrana i ne koriste se hiperosmolarne otopine. Centralni venski pristup koristi se kada se planira dugotrajna parenteralna ishrana hiperosmolarnim rastvorima. Obično se koncentracija glukoze u otopini koristi kao indirektni pokazatelj osmolarnosti. Ne preporučuje se ubrizgavanje otopina s koncentracijom glukoze većom od 12,5% u perifernu venu.
Međutim, za precizniji izračun osmolarnosti otopine, možete koristiti formulu:
Osmolarnost (mosm/l) = [aminokiseline (g/l) x 8] + [glukoza (g/l) x 7] + [natrijum (mmol/l) x 2] + [fosfor (mg/l) x 0 , 2] -50 Ne preporučuje se ubrizgavanje rastvora čija izračunata osmolarnost prelazi 850 - 1000 mosm / l u perifernu venu.
U kliničkoj praksi, prilikom izračunavanja osmolarnosti, treba uzeti u obzir koncentraciju suhe tvari.
16. TEHNOLOGIJA PRIPREME I NAMJENA
Otopine za parenteralnu ishranu pripremati od RJEŠENJA ZA PARENTERALNU ISHRANU u posebnoj prostoriji. Prostorija mora biti u skladu sa standardima ventilacije ekstra čiste sobe. Priprema rastvora se vrši u laminarnom ormaru. Priprema otopina za parenteralnu ishranu treba povjeriti najiskusnijoj medicinskoj sestri. Prije pripreme otopina medicinska sestra mora obaviti hirurški tretman ruku, staviti sterilnu kapu, masku, masku, sterilni ogrtač i sterilne rukavice. U kabinetu za laminarni protok treba postaviti sterilni sto. Priprema rastvora treba da se vrši u skladu sa svim pravilima asepse i antisepse. Dozvoljeno je miješanje u jednom pakiranju otopina glukoze, aminokiselina i elektrolita. Kako bi se spriječila tromboza katetera, otopini treba dodati heparin. Doza heparina se može odrediti brzinom od 0,5 - 1 IU po 1 ml. gotovog rastvora, odnosno 25 - 30 IU po kilogramu telesne težine dnevno. Masne emulzije s vitaminima topivim u mastima pripremaju se u posebnoj bočici ili špricu bez dodatka heparina. Kako bi se spriječila infekcija povezana s kateterom, infuzijski sistem treba napuniti u sterilnim uvjetima i što manje narušiti njegovu nepropusnost. Sa ove tačke gledišta, čini se razumnim koristiti volumetrijske pumpe za infuziju tokom parenteralne ishrane sa dovoljnom tačnošću doziranja rastvora pri malim brzinama injekcije. Dozatori za šprice su prikladniji za upotrebu kada zapremina ubrizganog medijuma ne prelazi zapreminu jedne šprice. Kako bi se osigurala maksimalna nepropusnost, preporučljivo je koristiti trosmjerne slavine i konektore bez igle za uvođenje pojedinačnih termina prilikom prikupljanja infuzijskog kruga. Promjenu infuzijskog kruga uz bolesnikov krevet također treba izvršiti u skladu sa svim pravilima asepse i antisepse.17. UPRAVLJANJE ENTERALNOM PREHRANOM. OSOBINE
Počevši od prvog dana života, u nedostatku kontra-OBRAČUNA PARCIJALNE PARENTERALNE ISHRANI, potrebno je započeti trofičnu ishranu. U budućnosti, u slučaju podnošljivosti trofične ishrane, potrebno je sistematski proširivati obim enteralne ishrane. Sve dok zapremina enteralne ishrane ne dostigne 50 ml/kg, potrebno je prilagoditi parenteralnu tečnost, ali ne i parenteralne nutrijente. Nakon što volumen parenteralne ishrane pređe 50 ml/kg, vrši se parcijalna parenteralna ishrana po rezidualnom principu, pokrivajući nedostatak enteralne ishrane.Po dostizanju obima enteralne ishrane 120 - 140
18. PREKID PARENTERALNE ISHRANA
ml/kg, parenteralna ishrana se može prekinuti.| Ministarstvo zdravlja Republike Bjelorusije Obrazovna ustanova "Grodno državni medicinski univerzitet" Međunarodna naučno-praktična konferencija "Medicina na prijelazu stoljeća: povodom 100. godišnjice Prvog svjetskog rata" Zbirka materijala Grodno GrSMU BBK 61 + 615.1 (091) UDK 5g M 34 Preporučeno od..." “povrijeđenih udova, evakuirati unesrećene u medicinske centre radi prve pomoći i daljeg liječenja. Prvu pomoć ozlijeđenima treba pružiti direktno na mjestu lezije. Literatura 1. Vishnyakov Ya.D., Vagin V.I., Ovchinnikov V.V., Starodubets A.N....” ESPRESSE ANALIZA TRŽIŠTA NAPLATNIH MEDICINSKIH USLUGA (GINEKOLOGIJA I UROLOGIJA) DEMO izvještaj Datum objave: decembar 2008. Ovu studiju je pripremio Step by Step MA samo u informativne svrhe. Informacije predstavljene u studiji su dobijene iz javnih izvora ili prikupljene korištenjem tržišta...” "Državna budžetska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja "Krasnojarski državni medicinski univerzitet po imenu profesora V.F. Voyno-Yasenetsky" Ministarstva zdravlja Ruske Federacije REC "Nauka mladih" Regionalni ... " “Važnost obračunavanja učestalosti stolice kod novorođenčeta od Denise Bastein Objavljeno u LEAVEN, Vol. 33 br. 6, decembar 1997-januar 1998, str. 123-6 Prevod Oksane Mikhailechko i Natalia Wilson Ovaj članak je dat za opšte informacije liderima i članovima La Leche lige. Obratite pažnju na...» "UDK 17.023.1 Makulin Artem Vladimirovič Makulin Artjom Vladimirovič Kandidat filozofskih nauka, doktor filozofije, šef Odsjeka za humanističke nauke Šef Odsjeka za humanističke nauke Sjevernog državnog medicinskog univerziteta TAK..." „GEL FILTRACIJA Gel filtracija (sinonim za gel hromatografiju) je metoda odvajanja mješavine supstanci različite molekularne težine filtracijom kroz različite takozvane ćelijske gelove. Gel filtracija se široko koristi za određivanje vrijednosti...» "MINISTARSTVO ZDRAVLJA UKRAJINE ZAPOROŽKI DRŽAVNI MEDICINSKI UNIVERZITET ODELJENJE ZA OFTALMOLOŠKE BOLESTI RADIONICA OČNOG ŽIVCA za stažiste specijalnosti "Oftalmologija" Zaporožje Odobreno na sastanku Centralnog metodološkog saveta države Zaporožje... 2017 www.site - "Besplatna elektronska biblioteka - razni dokumenti" Materijali ovog sajta su postavljeni na pregled, sva prava pripadaju njihovim autorima. |
RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2015
Probavni poremećaji fetusa i novorođenčeta (P75-P78)
Neonatologija, pedijatrija
opće informacije
Kratki opis
Preporučeno
Stručno vijeće
RSE na REM "Republički centar za razvoj zdravstva"
Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan
od 30.09.2015
Protokol #10
parenteralna ishrana je vrsta umjetne prehrane ili nutritivne potpore u kojoj se svi ili određeni dio nutrijenata unose u tijelo intravenozno, zaobilazeći gastrointestinalni trakt.
I. UVOD
Naziv protokola: Parenteralna ishrana novorođenčadi
Šifra protokola:
Kod(ovi) MKB-10:
Skraćenice koje se koriste u protokolu:
BP - krvni pritisak;
ATP - adenozin trifosfat;
BPD - bronho-plućna displazija;
IVL - umjetna ventilacija pluća;
VLBW - vrlo mala tjelesna težina (1000-1500g);
ICU - jedinica za reanimaciju i intenzivnu njegu;
BCC - volumen cirkulirajuće krvi;
PP - parenteralna ishrana;
CNS - centralni nervni sistem;
HR - otkucaji srca;
ENMT - izuzetno mala tjelesna težina (500-1000 g).
Datum izrade protokola: 2015
Korisnici protokola: neonatolozi, pedijatrijski anesteziolozi-reanimatori, pedijatri, nutricionisti peri- i neonatalnog odjeljenja.
| ALI | Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-ova ili veliki RCT-ovi sa vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju. |
| AT | Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih studija ili studija slučaj-kontrola ili visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučajeva sa vrlo niskim rizikom od pristranosti ili RCT-a sa ne visokim (+) rizikom od pristranosti, rezultati od kojih se može proširiti na odgovarajuću populaciju. |
| OD |
Kohorta ili kontrola slučaja ili kontrolisano ispitivanje bez randomizacije sa niskim rizikom od pristrasnosti (+). Čiji rezultati se mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti (++ ili +), čiji rezultati se ne mogu direktno generalizirati na odgovarajuću populaciju. |
| D | Opis serije slučajeva ili nekontrolisane studije, ili stručnog mišljenja. |
| GPP |
Najbolja farmaceutska praksa. |
Klasifikacija
klasifikacija:
- puna PP- kada u potpunosti nadoknađuje potrebu za nutrijentima i energijom, bez učešća gastrointestinalnog trakta;
- djelomični PP- kada se dio potrebe za nutrijentima i energijom nadoknađuje njihovim unosom kroz gastrointestinalni trakt.
Dijagnostika
Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera
Procjena zapremine tečnosti:
Prilikom propisivanja parenteralne ishrane u nutritivne svrhe ona se određuje potrebom za sledećim procesima (LE - A):
Osiguravanje izlučivanja urina radi eliminacije metaboličkih proizvoda;
Nadoknada neprimetnih gubitaka vode isparavanjem sa kože i tokom disanja (povećanje telesne temperature, ubrzanje disanja > 60/min.);
Osiguravanje stvaranja novih tkiva. Za povećanje težine od 15-20 g/kg dnevno potrebno je 10 do 12 ml/kg vode dnevno (0,75 ml/g novih tkiva);
Dopuna volumena cirkulirajuće krvi (BCC) u šoku.\;
Prevencija gubitka težine kod nedonoščadi (manje od 2% porođajne težine).
Evaluacija efikasnosti PP prema preporukama SZO "Skale povećanja tjelesne težine kod dječaka i djevojčica (Fenton T.R., 2013)" (Prilog 1).
Tokom perioda prolaznog gubitka težine povećava se koncentracija natrijuma (Na+) u ekstracelularnoj tečnosti. Ograničenje Na+ u ovom periodu smanjuje rizik od nekih bolesti kod novorođenčadi, ali hiponatremije (<125 ммоль/л) недопустима в связи с риском повреждения мозга. Потери Na+ с калом у здоровых доношенных = 0,02 ммоль/кг/сут. Назначение жидкости целесообразно в количестве, позволяющем удерживать концентрацию Na+ сыворотки крови <150 ммоль/л. Диурез остается сниженным до уровня от 1-2 мл/кг в час и менее, фракционная экскреция натрия составляет 1-3% от количества в фильтрате.
Kod nedonoščadi, razmjenu vode i elektrolita u prolaznom periodu karakterišu: 1) veliki gubici vanćelijske vode i povećanje koncentracije elektrolita u plazmi zbog isparavanja iz kože; 2) manja stimulacija spontane diureze; 3) niska tolerancija na fluktuacije BCC i osmolarnosti plazme (UD - A);
U donošenju, period stabilizacije težine karakteriše gubitak telesne težine unutar 4-6% početne telesne težine tokom prva 3 dana, ali dalji gubitak težine prestaje. Period stabilnog povećanja tjelesne težine kod donošene novorođenčadi obično počinje nakon 7-10 dana života.
Prilikom propisivanja nutritivne potpore, do izražaja dolaze zadaci obezbjeđenja adekvatnog fizičkog razvoja. Zdrava donošena beba dobije u prosjeku 7-8 g/kg dnevno (do maksimalno 14 g/kg dnevno). Brzina rasta prijevremeno rođene bebe trebala bi odgovarati stopi rasta fetusa u maternici - od 21 g / kg kod djece sa ENMT do 14 g / kg kod djece težine 1800 g ili više.
Količina tekućine u sastavu parenteralne prehrane izračunava se uzimajući u obzir:
Balans tekućine;
Obim enteralne ishrane (enteralna ishrana u količini do 25 ml/kg se ne uzima u obzir pri izračunavanju potrebne tečnosti i hranljivih materija);
diureza;
Dinamika tjelesne težine;
Nivo Na+.
Kod djece s vrlo malom tjelesnom težinom (VLBW) i ELBW, povećanje nivoa Na+ često ukazuje na dehidraciju. U ovoj situaciji potrebno je povećati volumen tekućine, ne isključujući preparate koji sadrže Na +, jer djecu s ELMT karakterizira sindrom kasne hiponatremije povezane s oštećenom funkcijom bubrega i povećanom potrošnjom Na + u pozadini ubrzanog rasta. . Smanjenje nivoa Na+ može biti signal prekomerne hidratacije.
Volumen tečnosti kod novorođenčadi treba izračunati tako da dnevni gubitak težine ne prelazi 4%, a gubitak težine u prvih 7 dana života ne prelazi 10% kod donošene i 15% kod nedonoščadi. Približne količine ubrizgane tekućine prikazane su u tabeli. jedan.
Tabela 1. Procijenjene potrebe za tekućinom za novorođenčad
| Težina djeteta, grama | Dnevni volumen tečnosti (ml/kg/dan) u zavisnosti od starosti | |||
| < 24 час. | 24-48 sati. | 48-72 sata. | > 72 sata | |
| < 750 | 90-110 | 110-150 | 120-150 | 130-190 |
| 750-999 | 90-100 | 110-120 | 120-140 | 140-190 |
| 1000-1499 | 80-100 | 100-120 | 120-130 | 140-180 |
| 1500-2500 | 70-80 | 80-110 | 100-130 | 110-160 |
| > 2500 | 60-70 | 70-80 | 90-100 | 110-160 |
Neophodna je potpuna pokrivenost svih komponenti utrošene energije uz pomoć parenteralne i enteralne prehrane. Samo ako postoje indikacije za potpuni PP, sve potrebe moraju biti obezbeđene parenteralnim putem. U drugim slučajevima, parenteralno treba davati samo količinu energije koja nije primljena enteralnim putem. Najbrži rast karakterističan je za najmanje zrelu djecu, pa je potrebno djetetu što ranije obezbijediti energiju za rast. Tokom prelaznog perioda treba uložiti napore da se gubici energije minimiziraju (njegovanje u termoneutralnoj zoni, ograničavanje isparavanja sa kože, zaštitni režim). 1.-3. dana života obezbediti zalihu energije jednaku ostatku razmene, 45-60 kcal/kg. Potrebno je svakodnevno povećavati kalorijski sadržaj PP za 10-15 kcal/kg kako bi se do 7.-10. dana života postigao kalorijski sadržaj od 105 kcal/kg.
Kod parcijalnog PP potrebno je istim tempom povećati ukupni energetski unos kako bi se do 7-10 dana života postigao kalorijski sadržaj od 120 kcal/kg. Otkazivanje PN treba izvršiti samo kada kalorijski sadržaj enteralne prehrane dosegne najmanje 100 kcal/kg. Nakon ukidanja PP treba nastaviti kontrolu antropometrijskih pokazatelja, izvršiti korekciju ishrane.
Ukoliko nije moguće postići optimalan fizički razvoj isključivo enteralnom ishranom, treba nastaviti sa parenteralnom ishranom. Približna potrošnja energije kod prijevremeno rođene djece prikazana je u tabeli. 2.
tabela 2. Komponente energetskog metabolizma kod prijevremeno rođenih beba
|
Komponente energetskog metabolizma |
Približna potrošnja (kcal/kg dnevno) |
| BX | 40-60 |
| fizička aktivnost | 5-10 |
| održavanje telesne temperature | 0-8 |
| sinteza novih tkiva | 17 |
| pohranjena energija (ovisno o sastavu tkiva) | 60-80 |
| izlučena energija (uzeta u obzir sa značajnim udjelom enteralne prehrane) | 68% ukupnog prihoda |
Masti su energetski intenzivnije od ugljikohidrata. Proteine kod prijevremeno rođenih beba tijelo također može djelomično iskoristiti za energiju. Višak neproteinskih kalorija, bez obzira na izvor, koristi se za sintezu masti.
Vjeverice je važan izvor plastičnog materijala za sintezu novih proteina i energetski supstrat kod djece sa ENMT i VLBW. 30% pristiglih aminokiselina može se iskoristiti u svrhu sinteze novih proteina u djetetovom tijelu. Uz nedovoljnu opskrbu neproteinskim kalorijama (ugljikohidrati, masti), povećava se udio proteina koji se koristi za sintezu energije, a manji udio se koristi u plastične svrhe, što je nepoželjno. Dodatak aminokiselinama u dozi od 3 g/kg dnevno tokom prva 24 sata nakon rođenja kod dece sa VLBW i ELBW je siguran i povezan sa boljim povećanjem telesne težine (LE - A);
Preparati albumina, svježe smrznuta plazma i druge komponente krvi nisu preparati za parenteralnu ishranu. Prilikom propisivanja parenteralne ishrane ne treba ih uzeti u obzir kao izvor proteina.
Metabolička acidoza nije kontraindikacija za upotrebu aminokiselina. Treba imati na umu da je metabolička acidoza u većini slučajeva manifestacija druge bolesti, koja nije povezana s upotrebom aminokiselina kod novorođenčadi.
Potrebe za proteinima:
Potreba za proteinima određena je količinom proteina, na osnovu količine potrebne za sintezu i resintezu proteina u organizmu (protein za skladištenje), koji ide u oksidaciju kao izvor energije i količinu proteina koji se izlučuje.
Optimalna količina proteina ili aminokiselina u prehrani određena je gestacijskom dobi bebe, jer se sastav tijela mijenja kako fetus raste.
Kod najslabije zrelih plodova stopa sinteze proteina je normalno veća nego kod zrelijih; protein zauzima veliki udio u novosintetiziranim tkivima. Stoga, što je gestacijska dob niža, to je veća potreba za proteinima.
Optimalni omjer proteinskih i neproteinskih kalorija u ishrani je ujednačen, mijenjajući se od 4 g/100 kcal ili više kod najmanje zrele nedonoščadi do 2,5 g/100 kcal kod zrelijih. To omogućava modeliranje sastava tjelesne mase karakterističnog za zdrav fetus.
Taktike doniranja proteina:
Početne doze, brzina povećanja i ciljni unos proteina prema gestacijskoj dobi prikazani su u Tabeli 3.
Kod djece s porođajnom težinom manjom od 1500 g, parenteralno doziranje proteina treba ostati nepromijenjeno dok se ne postigne volumen enteralnog hranjenja od 50 ml/kg dnevno.
1,2 g aminokiselina iz otopina za parenteralnu ishranu je ekvivalentno približno 1 g proteina. Za rutinski proračun, uobičajeno je da se ova vrijednost zaokruži na 1 g.
Metabolizam aminokiselina kod novorođenčadi ima niz karakteristika, stoga za siguran PN treba koristiti proteinske preparate koji su dizajnirani uzimajući u obzir karakteristike metabolizma aminokiselina u novorođenčadi i dopušteni su od rođenja (0 mjeseci). Preparati PN za odrasle ne treba koristiti kod novorođenčadi.
Doziranje aminokiselina može se provoditi i kroz perifernu venu i kroz centralni venski kateter.
Praćenje sigurnosti i efikasnosti suplementacije proteinima
Do danas nisu razvijeni efikasni testovi za praćenje dovoljnosti i sigurnosti parenteralne primjene proteina. Optimalno je u tu svrhu koristiti indikator ravnoteže dušika, međutim, u praktičnoj medicini urea se koristi za integralnu procjenu stanja metabolizma proteina.
Kontrola nivoa uree je informativna u pogledu bezbednosti upotrebe aminokiselina, počevši od 2. nedelje života. Studiju treba provoditi u intervalima od 1 puta u 7-10 dana. Istovremeno, nizak nivo uree (<1,8 ммоль/л) будет свидетельствовать о недостаточной обеспеченности белком. Повышение уровня мочевины не может однозначно трактоваться как маркер чрезмерной белковой нагрузки. Мочевина может повышаться также вследствие почечной недостаточности (тогда будет также повышаться уровень креатинина) и быть маркером повышенного катаболизма белка при недостатке энергетических субстратов или самого белка.
Potrebe za mastima:
Biološka uloga lipida je zbog činjenice da:
Oni su važan izvor energije;
Masne kiseline su neophodne za sazrijevanje mozga i retine;
Fosfolipidi su sastavni dio ćelijskih membrana i surfaktanta;
Prostaglandini, leukotrieni i drugi posrednici upale su metaboliti masnih kiselina.
Početne doze, stopa povećanja i ciljna suplementacija masti prema gestacijskoj dobi prikazani su u Tabeli 3.
Ako je potrebno ograničiti unos masti, dozu ne treba smanjiti ispod 0,5-1,0 g/kg dnevno, jer upravo ta doza sprječava nedostatak esencijalnih masnih kiselina.
Savremena istraživanja ukazuju na prednosti upotrebe u parenteralnoj ishrani masnih emulzija koje sadrže 4 vrste ulja (maslinovo, sojino ulje, riblje ulje, srednjelančani trigliceridi), koja nisu samo izvor energije, već i izvor esencijalnih masnih kiselina, uključujući ω-3 masne kiseline. Konkretno, upotreba takvih emulzija smanjuje rizik od razvoja kolestaze.
Taktika masnih subvencija
1 g masti sadrži 10 kilokalorija;
Najmanji broj komplikacija uzrokuje korištenje 20% masne emulzije. Masne emulzije odobrene za upotrebu u neonatologiji prikazane su u tabeli 3;
Infuziju masne emulzije treba provoditi ravnomjerno, konstantnom brzinom tokom cijelog dana;
Doziranje masnih emulzija bi trebalo po mogućnosti biti preko periferne vene. Ako se masna emulzija infundira u opšti venski pristup, infuzione linije treba da budu povezane što je moguće bliže kateterskom konektoru i treba koristiti filter za emulziju masti;
Sistemi kroz koje se infundira masna emulzija i špric sa emulzijom moraju biti zaštićeni od svjetlosti;
Maksimalna dozvoljena doza s ukupnom parenteralnom ishranom ne smije prelaziti 3,0 g / kg dnevno;
Nemojte dodavati rastvor heparina u emulziju masti.
Taktike za imenovanje masnih emulzija prikazane su u tabeli 3.
Praćenje sigurnosti i efikasnosti suplementacije masti:
Kontrola sigurnosti primijenjene količine masti vrši se na osnovu kontrole koncentracije triglicerida u krvnoj plazmi jedan dan nakon promjene doze. Ako je nemoguće kontrolisati nivo triglicerida, potrebno je uraditi test "prozirnosti" seruma. Istovremeno, 2-4 sata prije analize potrebno je obustaviti uvođenje masnih emulzija.
Normalni nivoi triglicerida ne bi trebali prelaziti 2,26 mmol/L (200 mg/dL), iako prema njemačkoj radnoj grupi za parenteralnu ishranu (GerMedSci 2009), nivoi triglicerida u plazmi ne bi trebali prelaziti 2,8 mmol/L. Neki lijekovi (kao što su amfotericin i steroidi) dovode do povišenih nivoa triglicerida.
Ako je nivo triglicerida veći od prihvatljivog, subvenciju masne emulzije treba smanjiti za 0,5 g/kg dnevno.
Nuspojave i komplikacije intravenske primjene lipida, uključujući hiperglikemiju, češće se javljaju pri brzini primjene koja prelazi 0,15 g na 1 kg/h.
Ugljikohidrati- glavni izvor energije i obavezna komponenta PP, bez obzira na gestacijsku dob i porođajnu težinu.
Kod donošene novorođenčadi - ispod 5,5 mg/kg po 1 minuti (prema nekim izvještajima, 7,2 g/kg dnevno). Kod prijevremeno rođene djece - pri brzini unosa glukoze (enteralno i parenteralno) manjoj od 7,5-8 mg/kg po 1 minuti (44 mmol/kg po 1 minuti, ili 11,5 g/kg dnevno). Osnovna proizvodnja glukoze bez egzogene primjene je približno ista kod donošene i nedonoščadi i iznosi 3,0-5,5 mg/kg u 1 minuti 3-6 sati nakon hranjenja.
Kod donošene novorođenčadi osnovna proizvodnja glukoze pokriva 60-100% potreba, dok je kod nedonoščadi samo 40-70%. To znači da će prijevremeno rođena djeca bez egzogene primjene brzo iscrpiti svoje male zalihe glikogena i razgraditi vlastite proteine i masti. U skladu s tim, minimalna potrebna je stopa unosa glukoze, što omogućava minimiziranje njene endogene proizvodnje.
Tabela 3. Potrebe za tekućinom i osnovnim nutrijentima za parenteralnu ishranu prema težini rođenja.
| Rođena težina, grama | < 750 | 750-1250 | 1250-1500 | 1500-2000 | > 2000 | |
| Tečnost, ml/kg/dan | od | 80-100 | 80-100 | 80-100 | 80-100 | 60-80 |
| prije | 150-160 | 150-160 | 150-160 | 150-160 | 140-160 | |
| Proteini*, g/kg/dan | početna doza | 2,5-3,0 | 2,0-3,0 | 2,0-3,0 | 2,0-3,0 | 1,0-1,5 |
| optimalna doza | 4,0 | 4,0 | 3,0-3,5 | 3,0 | 2,0 | |
| maksimalna dozvoljena doza** (EP+PP) | 4,5 | 4,0 | 3,5 | 2,5 | - | |
| korak | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | |
| Masti, g/kg/dan | početna doza | 2,0-3,0 | 1,0-3,0 | 1,0-3,0 | 1,5 | 1,0 |
| korak (g/kg dnevno) | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | |
| minimalna doza, ako je potrebno, ograničenje subvencije | 0,5-1,0 | |||||
| 3,0 | ||||||
| maksimalna dozvoljena doza za parcijalni PP (ukupni EP + PP) | 4,5-6,0 | 3,0-4,0 | 3,0 | 3,0 | 3,0 | |
| Ugljikohidrati | od (mg/kg u 1 min) | 4,0-7,0 | ||||
| do (mg/kg u 1 min) | 4,0-7,0 | 4,0-7,0 | 5,0-7,0 | 6,0-7,0 | 6,0-8,0 | |
| maksimalna dozvoljena doza pri punoj PN (g/kg dnevno) | 12,0 | 12,0 | 12,0 | 12,0 | 12,0 | |
| korak (mg/kg u 1 min) | 1,0 | 1,0 | 1,0 | 1,0 | 1,0-2,0 | |
|
Bilješka. * Opterećenje proteinima se ne mijenja sve dok se ne postigne volumen enteralnog hranjenja od 50 ml/kg dnevno. ** nije precizno definisano, potreba je povećana u stanjima praćenim visokim katabolizmom (sepsa). |
||||||
Potreba za ugljenim hidratima Izračunava se na osnovu potreba za kalorijama i stope iskorištenja glukoze. Ako je opterećenje ugljikohidratima podnošljivo (razina glukoze u krvi nije veća od 8 mmol/l), opterećenje ugljikohidratima treba povećavati dnevno za 0,5-1 mg/kg po 1 minuti, ali ne više od 12 mg/kg po 1 minuti. Taktika suplementacije ugljikohidratima 1 g glukoze sadrži 3,4 cal.
Taktika imenovanja prikazano u tabeli 3.
Praćenje sigurnosti i efikasnosti suplementacije ugljikohidratima provodi praćenjem nivoa glukoze u krvi Hipoglikemija je stanje opasno po život koje može dovesti do invaliditeta.
Nivo glukoze u krvi je između 8 i 10 mmol/l, opterećenje ugljikohidratima ne treba povećavati. Mora se imati na umu da je hiperglikemija često simptom druge bolesti koju treba isključiti.
Glukoza u krvi pacijenta ostaje<3 ммоль/л, следует увеличить углеводную нагрузку на 1 мг/кг в 1 минуту.
Nivo glukoze u krvi pacijenta je pod kontrolom<2,2 ммоль/л, следует болюсно ввести раствор 10% глюкозы из расчета 2 мл/кг.
Kalijum. K+ je glavni intracelularni kation. Njegova glavna biološka uloga je osigurati neuromišićni prijenos impulsa (UD - C). Osnovni nivo suplementacije kalijem i stopa povećanja prikazani su u Tabeli 4.
Imenovanje K+ djeci sa ENMT-om moguće je nakon što koncentracija u krvnom serumu ne prelazi 4,5 mmol/l, od trenutka uspostavljanja adekvatne diureze, obično ne prije 3-4 dana života. Prosječna dnevna potreba za K+ kod djece sa ELMT raste s godinama i dostiže 3-4 mmol/kg do početka 2. sedmice života.
Hiperkalijemija je ozbiljan problem kod novorođenčadi sa ELBW, koji se javlja čak i uz adekvatnu funkciju bubrega i normalnu opskrbu K+ (neoligurijska hiperkalijemija). Kriterij za hiperkalemiju u ranom neonatalnom periodu je povećanje koncentracije kalija u krvi više od 6,5 mmol/l, a nakon 7 dana života - više od 5,5 mmol/l. Brzo povećanje nivoa K+ u serumu tokom prvih dana života kod ekstremno nezrele dece može biti posledica hiperaldesteronizma, nezrelosti distalnih bubrežnih tubula i metaboličke acidoze.
Hipokalijemija je stanje u kojem je koncentracija K+ u krvi manja od 3,5 mmol/l. Uzrok hipokalijemije u neonatalnom periodu je prekomjerno izlučivanje K+ u urinu (posebno uz dugotrajnu primjenu diuretika), infuzijska terapija bez dodavanja K+, rjeđe - veliki gubici tekućine uz povraćanje i izmet. Klinički, hipokalemiju karakteriziraju srčane aritmije (tahikardija, ekstrasistola), poliurija. Terapija hipokalijemije zasniva se na obnavljanju nivoa endogenog K+.
Natrijum. Na+ je glavni kation ekstracelularne tečnosti, čiji sadržaj određuje osmolarnost potonje. Početni pokazatelji subvencija natrijuma, stopa rasta prikazani su u tabeli. četiri.
Planirana primjena natrijuma počinje od 3-4 dana života ili od ranije dobi sa smanjenjem sadržaja natrijuma u serumu manjim od 140 mmol/l (UD - C).
Potreba za natrijem kod novorođenčadi je 3-5 mmol/kg dnevno.
Djeca s ELMT često razvijaju sindrom "kasne hiponatremije" zbog poremećene funkcije bubrega i povećanog unosa natrija u pozadini ubrzanog rasta.
Hipernatremija - povećanje koncentracije natrijuma u krvi preko 145 mmol / l. Hipernatremija se razvija kod djece sa ENMT u prva 3 dana života zbog velikih gubitaka tečnosti i ukazuje na dehidraciju. Potrebno je povećati volumen tekućine, ne isključujući preparate natrijuma. Rjeđi uzrok hipernatremije je pretjerani intravenski unos natrijum bikarbonata ili drugih lijekova koji sadrže natrij.
Hiponatremija (nivo Na u plazmi< 130 ммоль/л), возникшую в первые 2 дня на фоне патологической прибавки массы тела и отечного синдрома, называют гипонатриемией разведения. В такой ситуации следует пересмотреть объем вводимой жидкости в пользу его увеличения.
U drugim slučajevima indicirana je dodatna primjena pripravaka natrija sa smanjenjem njegove koncentracije u krvnom serumu ispod 125 mmol / l.
kalcijum i fosfor: Kalcijum jon učestvuje u raznim biohemijskim procesima u telu. Osigurava neuromišićni prijenos, učestvuje u kontrakciji mišića, obezbjeđuje zgrušavanje krvi, igra važnu ulogu u formiranju koštanog tkiva. Konstantan nivo kalcijuma u krvnom serumu održavaju paratiroidni hormoni i kalcitonin. Uz nedovoljne subvencije fosfora, bubrezi ga odlažu i, kao rezultat, nestanak fosfora u urinu. Nedostatak fosfora dovodi do razvoja hiperkalcemije i hiperkalciurije, a dalje do demineralizacije kostiju i razvoja osteopenije nedonoščadi (LE - B); Početni pokazatelji subvencija kalcijuma, stopa rasta prikazani su u tabeli. četiri.
Hipokalcijemija novorođenčadi je patološko stanje koje nastaje kada je koncentracija kalcija u krvi manja od 2 mmol/l (jonizirani kalcij<0,75-0,87 ммоль/л) у доношенных и 1,75 ммоль/л (ионизированного кальция <0,62-0,75 ммоль/л) у недоношенных новорожденных. Перинатальными факторами риска развития гипокальциемии считают недоношенность, перенесенную асфиксию, инсулинозависимый сахарный диабет у матери, врожденную гипоплазию паращитовидных желез.
Znakovi hipokalcemije u novorođenčeta: često asimptomatski, respiratorna insuficijencija (tahipneja, apneja), neurološki simptomi (sindrom povećane neuro-refleksne ekscitabilnosti, konvulzije), smanjena gustoća kostiju.
Znakovi nedostatka fosfora kod novorođenčadi: smanjena gustina kostiju, rahitis, frakture, bol u kostima, zatajenje srca.
Magnezijum. Koncentracija u serumu je 0,7-1,1 mmol/l.
Međutim, pravi nedostatak magnezijuma nije uvijek dijagnosticiran, jer se samo oko 0,3% ukupnog tjelesnog magnezijuma nalazi u krvnom serumu. Fiziološki značaj magnezijuma je veliki. Magnezijum kontroliše energetski zavisne procese (ATP), učestvuje u sintezi proteina, nukleinskih kiselina, masti, fosfolipida, surfaktanta i ćelijskih membrana, učestvuje u homeostazi kalcijuma i metabolizmu vitamina D, regulator je jonskih kanala i, shodno tome, ćelijskih funkcija (CNS, srce, mišićno tkivo, jetra itd.) (UD - B);.
Magnezijum je neophodan za održavanje nivoa kalijuma i kalcijuma u krvi.
Uvođenje magnezijuma u sastav parenteralne ishrane počinje od 2. dana života, u skladu sa fiziološkom potrebom od 0,2-0,3 mmol/kg dnevno (vidi tabelu 4). Pre uvođenja magnezijuma isključena je hipermagneziemija, posebno ako je žena tokom porođaja davala preparate magnezijuma.
Uvođenje magnezijuma pažljivo se prati i poništava kod holestaze, budući da je magnezij jedan od elemenata koji se metabolizira u jetri.
Kod nivoa magnezijuma manjeg od 0,5 mmol/l mogu se pojaviti klinički simptomi hipomagnezijemije, koji su slični onima kod hipokalcemije (uključujući konvulzije). Ako je hipokalcemija otporna na liječenje, potrebno je isključiti prisustvo hipomagnezijemije.
U slučaju simptomatske hipomagnezijemije, magnezijum sulfat se propisuje u količini od 0,1-0,2 mmol/kg intravenozno u trajanju od 2-4 sata (ako je potrebno, može se ponoviti nakon 8-12 sati). Otopina magnezijum sulfata 25% razrijedi se najmanje 1:5 prije primjene. Tokom uvoda kontrolisati rad srca, krvni pritisak. Doza održavanja - 0,15-0,25 mmol / kg dnevno intravenozno 24 sata.
Hipermagnezijemija se dijagnosticira kada su nivoi magnezijuma iznad 1,15 mmol/L. Uzroci hipermagnezijemije su predoziranje preparatima magnezijuma, hipermagnezijemija kod majke zbog lečenja preeklampsije na porođaju.
Hipermagnezijemija se manifestuje sindromom depresije CNS-a, arterijske hipotenzije, respiratorne depresije, smanjene pokretljivosti digestivnog trakta i zadržavanja mokraće.
Tabela 4 Potreba novorođenčadi za elektrolitima tokom parenteralne ishrane
|
I on |
Datumi početka uvođenja | Izvor | SI konverzija (meq u mmol) | Količina otopine koja sadrži 1 mmol | Fiziološke dnevne potrebe (FR) | ENMT karakteristike |
| K+ | 2-3 dana života |
4% KCl - 0,54 mmol/l 7,5% KCl - 1,0 mmol/l 10% KCl - 1,35 mmol/l Panangin KCl - 0,25 mmol / l |
za K + 1 meq = 1 mmol | 1,85 ml 4% KCl = 1 mmol | povećava 1-4 mmol/kg, uz rotacijske injekcije lasixa - 3-4 mmol/kg | 2-3 mmol/kg |
| K (ml u 4%) \u003d FP (1-4 mmol / kg) × masa u kg × 1,85 | ||||||
| Ca+ | kraj 1. dana života (prevencija rane hipokalcemije) | 10% Ca glukonat - 0,45 meq/ml = 0,23 mmol/ml 10% Ca hlorid - 0,136 meq/ml | za Ca + 1 meq = 0,5 mmol | 4,4 ml 10% Ca glukonata = 1 mmol | povećava 0,25-1,0 mmol/kg (1-3 ml/kg ili 100-200 mg/kg) | 0,5-1 mmol/kg ili 2-4 ml/kg (200-400 mg/kg) |
| Ca (ml 10% glukonata) = FP (1-2 ml/kg) × težina u kg | ||||||
| Na+ | od uspostavljanja diureze (3. dan života) |
0,9% NaCl - 0,15 mmol / ml 10% NaCl - 1,5 mmol/ml |
za Na+ 1 meq = 1 mmol |
6,6 ml 0,9% NaCl = 1 mmol 0,66 ml 10% NaCl = 1 mmol |
2-3 mmol/kg | Tipična je hipernatremija 1-3 dana, od 4 dana - hipo- (3-4 mmol/kg), do 14 dana - do 6-8 mmol/kg |
| Cl+ | za Cl+ 1 meq = 1 mmol | 2-6 mmol/kg | ||||
| Mg+ | 1. dan života (prevencija rane hipomagnezijemije | 25% MgSO4 | za Mg+ 1 meq = 0,5 mmol | 1 mmol = 1 ml 25% MgSO4 | 0,2 ml/kg 25% MgSO4 (50 mg/kg) | 50-100 mg/kg |
Cink.
Cink je uključen u metabolizam energije, makronutrijenata i nukleinskih kiselina. Brza stopa rasta vrlo nedonoščadi rezultira većom potrebom za cinkom od donošene novorođenčadi. Vrlo nedonoščad i djeca sa velikim gubicima cinka zbog dijareje, stome, teških kožnih oboljenja zahtijevaju uključivanje cink sulfata u parenteralnu ishranu.
selen:
Selen je antioksidans i komponenta aktivne glutation peroksidaze, enzima koji štiti tkiva od oštećenja reaktivnim vrstama kisika.
Nizak nivo selena je čest kod prevremeno rođenih beba, što doprinosi razvoju BPD-a i retinopatije nedonoščadi kod ove kategorije dece. Potreba za selenom kod prijevremeno rođenih beba je 1-3 mg/kg dnevno (relevantno za vrlo dugotrajnu parenteralnu ishranu tokom nekoliko mjeseci).
Trenutno u Kazahstanu nisu registrirani preparati fosfora, cinka i selena za parenteralnu primjenu, što onemogućuje njihovu primjenu kod novorođenčadi u intenzivnoj nezi.
Liječenje u inostranstvu
Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD
Dobijte savjete o medicinskom turizmu
Tretman
Svrha postupka/intervencije:
Pružanje adekvatne prehrane kritično bolesnom novorođenčetu kako bi se zaštitilo od mogućih budućih komplikacija i osigurao adekvatan rast i razvoj.
Indikacije i kontraindikacije za zahvat i/ili intervenciju:
Kada enteralna ishrana nije moguća ili je nedovoljna da pokrije metaboličke potrebe novorođenčeta (LE-C).
Indikacije za zahvat i/ili intervenciju:
Prikazan je kompletan PP u prva 24 sata života nakon stabilizacije stanja:
Prijevremeno rođena djeca mlađa od 34 sedmice gestacije ili tjelesne težine<1800 г (УД - С);
Novorođenčad čija je gestacijska dob veća od 34 sedmice i tjelesna težina > 1800 g, ako priroda njihove bolesti ne sugeriše enteralnu ishranu.
Djelomični PN se daje djeci sa gestacijskom dobi >34 sedmice ili tjelesnom težinom >2000 g (glukoza, aminokiseline). Ako do 3. dana života nije moguće započeti efikasnu enteralnu ishranu, indiciran je prelazak na totalnu parenteralnu ishranu.
Kontraindikacije za postupak i/ili intervenciju:
PP se ne provodi u pozadini reanimacije.
Zahtjevi za proceduru i/ili intervenciju:
Istovremeno s početkom parenteralne prehrane potrebno je odrediti sljedeće pokazatelje(UD - B);
- nivo glukoze u krvi;
- nivo elektrolita (kalijum, natrijum, kalcijum) u krvi;
- sadržaj ukupnog i direktnog bilirubina, transaminaza u krvi;
- sadržaj triglicerida u plazmi.
Tokom parenteralne ishrane, svakodnevno treba određivati sledeće pokazatelje(UD - V):
- dinamika tjelesne težine;
- diureza;
- nivo glukoze u urinu;
- nivo elektrolita u krvi;
- nivo glukoze u krvi (s povećanjem stope unosa glukoze 2 puta dnevno);
- sadržaj triglicerida u plazmi (s povećanjem doze masti).
Uz produženu (više od 1 sedmice) parenteralnu ishranu, sljedeće pokazatelje treba određivati sedmično (LE - B);
- Nivo glukoze u krvi;
- Nivo elektrolita;
- Sadržaj ukupnog i direktnog bilirubina, transaminaza u krvnom serumu;
- Sadržaj triglicerida u plazmi;
- Nivoi kreatinina i ureje u plazmi.
Zahtjevi za pripremu pacijenata:
- Parenteralna ishrana se može sprovoditi i preko perifernih, centralnih i dubokih linija (LE - B);
- Periferni pristup se koristi kada se ne planira dugo vremena provoditi parenteralna ishrana, a hiperosmolarne otopine se neće koristiti;
- Centralni venski pristup se koristi kada se planira dugotrajna parenteralna ishrana hiperosmolarnim rastvorima;
- Obično se koncentracija glukoze u otopini koristi kao proksi za osmolalnost. Ne preporučuje se ubrizgavanje otopina s koncentracijom glukoze većom od 12,5% u perifernu venu;
- Međutim, za precizniji izračun osmolarnosti otopine, možete koristiti formulu:
Osmolarnost (mosm/L) = [aminokiseline (g/L) × 8] + [glukoza (g/L) × 7] + [natrijum (mmol/L) × 2] + [fosfor (mg/L) × 0 , 2] - 50;
- Otopine, čija izračunata osmolarnost prelazi 850-1000 mosm/l, ne preporučuje se ubrizgavanje u perifernu venu;
- U kliničkoj praksi pri izračunavanju osmolarnosti treba uzeti u obzir koncentraciju suhe tvari.
Algoritam za izračunavanje programa parenteralne ishrane
Ova shema je približna i uzima u obzir samo situacije s uspješnom apsorpcijom enteralne prehrane. Postupak za izračunavanje parenteralne prehrane kod prijevremeno rođenih beba:
Izračunavanje dnevne količine tečnosti:
Pomnožimo djetetovu težinu u kilogramima procijenjenom dozom tekućine po 1 kg tjelesne težine (vidi tabelu 1). Ako postoje indikacije za povećanje ili smanjenje unosa tečnosti, doza se prilagođava individualno.
Ovaj volumen uključuje sve tečnosti koje se daju djetetu: parenteralnu ishranu, enteralnu ishranu, tečnost u sastavu parenteralnih antibiotika.
Minimalna trofička prehrana (manje od 25 ml / kg dnevno), koja je obavezna prvog dana života, ne uzima se u obzir u ukupnom volumenu tekućine:
m (kg) × doza tečnosti (ml/kg/dan) = dnevna doza tečnosti (ml/dan).
Proračun volumena parenteralne prehrane (uzimajući u obzir volumen enteralne prehrane):
Kada volumen enteralne prehrane premašuje trofičku: dnevna doza tekućine (ml / dan) - volumen enteralne prehrane (ml / dan) \u003d dnevni volumen parenteralne prehrane.
Proračun dnevne količine proteinske otopine.
Pomnožimo djetetovu težinu u kilogramima procijenjenom dozom parenteralnog proteina na 1 kg tjelesne težine (vidi tabelu 6), uzimajući u obzir primijenjene enteralne proteine (sa količinom enteralne prehrane koja je veća od trofičke):
m (kg) × doza proteina (g/kg/dan) = dnevna doza proteina (g/dan).
Kada koristite 10% rastvor aminokiselina: pomnožite dnevnu dozu proteina sa 10.
dnevna doza proteina (g/dan) × 10 = količina 10% rastvora aminokiselina (ml/dan).
Prilikom izračunavanja parcijalne parenteralne prehrane u dnevnoj količini enteralne prehrane izračunava se doza proteina u gramima, a rezultat se oduzima od dnevne doze proteina.
Proračun dnevne količine masne emulzije.
Pomnožimo djetetovu težinu (kg) procijenjenom dozom masti po 1 kg tjelesne težine (vidi tabelu 6), uzimajući u obzir uneseni enteralni protein (sa količinom enteralne ishrane koja prelazi trofičku):
m (kg) × doza masti (g/kg/dan) = dnevna doza masti (g/dan).
Kada koristite emulziju od 20% masti: pomnožite dnevnu dozu masti sa 5, kada koristite 10%, pomnožite sa 10, dobijamo zapreminu u ml/dan:
dnevna doza masti (g/dan) × 5 = količina 20% masne emulzije (ml/dan).
Prilikom izračunavanja parcijalne parenteralne ishrane, doza masti u gramima se izračunava u dnevnom volumenu enteralne prehrane, a rezultat se oduzima od dnevne doze masti.
Proračun dnevne zapremine elektrolita.
Izračun doze natrijuma kada koristite fiziološki rastvor:
m (kg) × doza natrijuma (mmol/l) = zapremina NaCl 0,9% (ml) 0,15.
Izračun doze natrijuma kada se koristi 10% otopina natrijevog klorida kao dio kombinirane otopine:
m (kg) × doza natrijuma (mmol/l) = zapremina NaCl 10% (ml) 1,7.
Kalkulacija doze kalijuma:
m (kg) × doza kalijuma (mmol/l) = zapremina K 4% (ml) 0,56.
Izračun doze kalcija:
m (kg) × doza kalcijuma (mmol/l) × 3,3 = zapremina kalcijum glukonata 10% (ml).
m (kg) × doza kalcijuma (mmol/l) × 1,1 = zapremina kalcijum hlorida 10% (ml).
Izračun doze magnezija:
m (kg) × doza magnezija (mmol/l) = zapremina magnezijum sulfata 25% (ml) 2.
Izračunavanje dnevne količine ugljikohidrata:
Izračunavamo broj grama glukoze dnevno: pomnožimo težinu djeteta u kilogramima sa procijenjenom dozom (brzinom unosa) glukoze, pomnožimo sa faktorom 1,44.
Brzina infuzije ugljikohidrata (mg/kg 1 min) × m (kg) × 1,44 = doza glukoze (g/dan).
Prilikom izračunavanja parcijalne parenteralne ishrane u dnevnom volumenu enteralne prehrane, izračunavamo dozu ugljikohidrata u gramima i oduzimamo od dnevne doze ugljikohidrata.
Proračun zapremine ubrizgane tečnosti po glukozi:
Od dnevne doze tečnosti oduzmite zapreminu enteralne ishrane, dnevni volumen proteina, masti, elektrolita, tečnosti u sastavu parenteralnih antibiotika.
Dnevna zapremina parenteralne ishrane (ml) - dnevna zapremina proteina (ml) - dnevna zapremina masne emulzije (ml) - dnevna zapremina elektrolita (ml) - zapremina tečnosti u sastavu parenteralnih antibiotika, inotropnih lekova itd. = zapremina rastvora glukoze (ml).
Odabir volumena otopina glukoze.
Prilikom izrade rastvora van apoteke od standarda - 5%, 10% i 40% glukoze, postoje 2 opcije proračuna.
Prva opcija:
- Izračunajte zapreminu 40% glukoze koja sadrži datu količinu suve glukoze (g/dan): doza glukoze (g/dan) × 10 = glukoza 40% (ml).
- Izračunajte količinu vode koju treba dodati: [volumen tečnosti po glukozi] - [volumen 40% glukoze] = zapremina vode (ml).
Druga opcija:
- Izračunajte zapreminu rastvora glukoze sa višom koncentracijom: Doza ugljenih hidrata (g) × 100 - zapremina ukupne rastvora glukoze (ml) × C1 = C2 - C1 = zapremina 40% glukoze, gde je C1 niža koncentracija (za na primjer, 10%), C2 je veliko (npr. 40%)
- Izračunajte zapreminu rastvora niže koncentracije: Volumen rastvora glukoze (ml) - zapremina glukoze u koncentraciji C2 = zapremina glukoze u koncentraciji C1.
Praćenje rezultirajuće koncentracije glukoze u kombinovanoj otopini:
Dnevna doza glukoze (g) 100/ukupna zapremina rastvora (ml) = koncentracija glukoze u rastvoru (%).
Dozvoljeni procenat se upoređuje sa preporukama za davanje u centralnu ili perifernu venu.
Kontrola kalorija:
- Proračun kalorijskog sadržaja enteralne prehrane.
- Izračun kalorijskog sadržaja parenteralne ishrane:
doza lipida g/dan 9 + doza glukoze g/dan 4 = parenteralna ishrana kcal/dan; aminokiseline se ne računaju kao izvor kalorija, iako se mogu koristiti u energetskom metabolizmu.
- Vrijednost ukupnog unosa kalorija: kalorijski sadržaj enteralne prehrane (kcal/dan) + kalorijski sadržaj PN (kcal/dan)/tjelesna težina (kg).
Izrada lista za infuzionu terapiju: Dodajte količine rastvora za infuziju na listu:
intravenozno kap po kap: 4
0% glukoze - ... ml;
destilovana voda - ... ml;
ili
10% glukoze - ... ml;
40% glukoze - ... ml;
10% proteinski preparat - ... ml;
0,9% (ili 10%) rastvor natrijum hlorida - ... ml;
4% rastvor kalijum hlorida - ... ml;
25% rastvor magnezijum sulfata - ... ml;
10% preparat kalcijum glukonata - ... ml;
heparin - ... ml.
U/u kapanje odvojeno:
20% masne emulzije - ... ml;
Vitalipid - ... ml.
Rastvor masne emulzije se ubrizgava paralelno sa glavnim rastvorom u različite špriceve, kroz trojnicu.
Proračun brzine unošenja rješenja:
Optimalno za početak terapije je unos komponenti parenteralne ishrane istom brzinom tokom dana. Prilikom dugotrajne parenteralne prehrane postupno prelaze na cikličnu infuziju.
Izračun brzine uvođenja glavnog rješenja: Volumen ukupne otopine glukoze sa proteinima i elektrolitima / 24 h = brzina infuzije (ml/h).
Proračun brzine unošenja masne emulzije: Volumen emulzije masti 24 h = Brzina infuzije emulzije masti (ml/h).
Na osnovu mogućnosti medicinske organizacije koja obavlja ovu KP, moguće je koristiti automatski program za obračun davanja tečnosti, ishrane i lekova u jedinicama intenzivne neonatalne nege ( [email protected]) (Dodatak 2).
Metodologija postupka i/ili intervencije:
Otopine za parenteralnu ishranu treba pripremati u posebnoj prostoriji. Prostorija mora biti u skladu sa standardima ventilacije ekstra čiste sobe. Priprema rastvora se vrši u laminarnom ormaru. Priprema otopina za parenteralnu ishranu treba povjeriti najiskusnijoj medicinskoj sestri. Prije pripreme otopina, medicinska sestra mora obaviti hirurški tretman ruku, staviti sterilnu kapu, masku, sterilni ogrtač i sterilne rukavice. U kabinetu za laminarni protok treba postaviti sterilni sto.
Priprema rastvora treba da se vrši u skladu sa svim pravilima asepse i antisepse. Dozvoljeno je miješanje u jednom pakiranju otopina glukoze, aminokiselina i elektrolita.
Kako bi se spriječila tromboza katetera, otopini treba dodati heparin. Doza heparina može se odrediti brzinom od 0,5-1 IU po 1 ml gotovog rastvora ili 25-30 IU po 1 kg tjelesne težine dnevno.
Masne emulzije s vitaminima topivim u mastima pripremaju se u posebnoj bočici ili špricu bez dodatka heparina.
Kako bi se spriječila infekcija povezana s kateterom, infuzijski sistem treba napuniti u sterilnim uvjetima i što manje narušiti njegovu nepropusnost. Sa ove tačke gledišta, čini se razumnim koristiti volumetrijske pumpe za infuziju tokom parenteralne ishrane sa dovoljnom tačnošću doziranja rastvora pri malim brzinama injekcije. Dozatori za šprice su prikladniji za upotrebu kada zapremina ubrizganog medijuma ne prelazi zapreminu jedne šprice. Kako bi se osigurala maksimalna nepropusnost, preporučljivo je koristiti trosmjerne slavine i konektore bez igle za uvođenje pojedinačnih termina prilikom prikupljanja infuzijskog kruga. Promjenu infuzijskog kruga uz bolesnikov krevet također treba izvršiti u skladu sa svim pravilima asepse i antisepse.
Indikatori efikasnosti postupka i/ili intervencije:
Pokazatelj efikasnosti parenteralne ishrane je uravnotežena i pravilno organizovana ishrana novorođenčeta. Svrha svake nutritivne komponente treba da se zasniva na potrebama deteta za tim sastojkom. Odnos nutritivnih sastojaka treba da doprinese formiranju pravilnog metabolizma, kao i da zadovolji posebne potrebe određenih bolesti perinatalnog perioda. Tehnologija propisivanja ishrane treba da bude optimalna za njenu punu asimilaciju. Efikasnost PP se ocjenjuje harmoničnim razvojem djeteta prema Fenton skali (Prilog 1).
Komplikacije parenteralne ishrane:
infektivne komplikacije. Parenteralna ishrana je jedan od glavnih faktora rizika za bolničku infekciju, uz centralnu vensku kateterizaciju i mehaničku ventilaciju. Provedena metaanaliza nije pokazala značajne razlike u učestalosti infektivnih komplikacija pri korištenju centralnih i perifernih vaskularnih katetera.
Ekstravazacija otopine i pojava infiltrata, koji mogu biti uzrok nastanka kozmetičkih ili funkcionalnih nedostataka. Najčešće se ova komplikacija razvija upotrebom perifernih venskih katetera.
Pleuralni/perikardijalni izliv (1,8/1000 dubokih linija, smrtnost 0,7/1000 linija).
Holestaza se javlja kod 10-12% djece koja primaju dugotrajnu parenteralnu ishranu. Dokazano efikasni načini prevencije holestaze su što raniji početak enteralne ishrane i upotreba preparata masne emulzije sa dodatkom ribljeg ulja (SMOF – lipid).
Osim toga, komplikacije parenteralne prehrane uključuju hipo- i hiperglikemiju, poremećaje elektrolita, razvoj flebitisa, osteopeniju (u nedostatku subvencija za preparate fosfora i kalcija).
Lijekovi (aktivne tvari) koji se koriste u liječenju
Grupe lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju
Informacije
Izvori i literatura
- Zapisnici sa sjednica Stručnog vijeća RCHD MHSD RK, 2015.
- 1. Boullata JI, Gilbert K, Sacks G, Labossiere RJ, Crill C, Goday P, Kumpf VJ, Mattox TW, Plogsted S, Holcombe B, Američko društvo za parenteralnu i enteralnu ishranu. A.S.P.E.N. kliničke smjernice: naručivanje parenteralne prehrane, pregled narudžbe, slaganje, označavanje i izdavanje. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014. mart;38(3):334-77. 2. Fenton TR, Nasser R, Eliasziw M, Kim JH, Bilan D, Sauve R. Validacija povećanja težine nedonoščadi između referentne krivulje rasta fetusa i termina novorođenčeta. BMC Pediatr. 2013;13(1):92. 3. Balashova E.N., Babak O.A., Volodin N.N. i dr. Nacrt kliničkog protokola "Parenteralna ishrana novorođenčadi" // Neonatologija. 2014., br. 3 (5)., str. 104-115. 4. Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Gorelik K.D. i dr. Protokol infuzijske terapije i parenteralne ishrane novorođenčadi. Sankt Peterburg, 2011., 23s. 5. Parenteral Ernährung / Parenteralna prehrana AWMF online www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/.../Leitlinien/...Leitlinien/073-018l_S3 _Parenterale_Ernaehrung-komplett.pdf.
Informacije
Spisak programera protokola sa kvalifikacionim podacima:
1) Abdullaeva Gulban Makhametzhanovna - neonatolog, kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor odeljenja za pedijatriju i neonatologiju Instituta za poslediplomsko obrazovanje (IPO) Republičkog državnog preduzeća na REM „S.D. Asfendijarov";
2) Glazebnaya Inna Mikhailovna - glavni specijalista - neonatolog Odeljenja za zaštitu majke i deteta Odeljenja za zdravstvo regiona Južnog Kazahstana;
3) Tolykbaev Talgat Zhorabekovich - zamjenik glavnog ljekara za neonatologiju, SCEC na REM "Gradski perinatalni centar", Taraz;
4) Kaliyeva Mira Maratovna - klinički farmakolog, vanredni profesor na Katedri za kliničku farmakologiju i farmakoterapiju RSE na REM-u "S.D. Asfendiyarov Kazakh National Medical University".
Sukob interesa: Ne.
Recenzenti:
Zhubanysheva Karlygash Birzhanovna - Ph.D.
Uslovi za reviziju protokola: revizija protokola 3 godine nakon njegovog objavljivanja i od dana njegovog stupanja na snagu ili uz prisustvo novih metoda sa visokim nivoom dokaza.
Prilog 1
Rice. jedan. Centilne krive razvojnih parametara djevojčica u zavisnosti od gestacijske dobi (Fenton T.R., 2013.)
Rice. 2. Centilne krivulje razvojnih parametara dječaka u zavisnosti od gestacijske dobi (Fenton T.R., 2013)
Priloženi fajlovi
Pažnja!
- Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
- Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti ličnu konzultaciju s liječnikom. Obavezno se obratite medicinskoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
- O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
- MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne bi trebalo koristiti za proizvoljno mijenjanje ljekarskih recepata.
- Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.
GOU VPO Sankt Peterburg Državna pedijatrijska medicinska akademija Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Rusije
Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Gorelik K.D., Karpova A.L.
PROTOKOL INFUZIONE TERAPIJE I PARENTERALNE
ISHRANA NOVOROĐENČADE
Recenzenti:
Prof. Aleksandrovich Yu.S. Prof. Gordeev V.I.
St. Petersburg
A.V. Mostovoy1, 4 , M.E. Prutkin2, K.D. Gorelik4 , A.L. Karpova3.
1 St. Petersburg državna pedijatrijska medicinska akademija
2 Regionalna dečija bolnica, Jekaterinburg
3 Regionalno porodilište, Jaroslavlj
4 Gradska dečija bolnica br. St. Petersburg
Svrha kreiranja protokola: objediniti pristupe organizaciji infuzijske terapije i parenteralne ishrane za novorođenčad sa različitim perinatalnim patologijama koja iz bilo kog razloga ne dobijaju adekvatnu enteralnu ishranu u datom dobnom periodu (volumen stvarne enteralne ishrane je manji od 75% potrebne iznos).
Glavni zadatak organizacije parenteralne prehrane novorođenčeta s teškom perinatalnom patologijom je simulacija (stvaranje modela) intrauterinog unosa hranjivih tvari.
Koncept rane parenteralne ishrane:
glavni zadatak je subvencioniranje potrebne količine aminokiselina
obezbjeđivanje energije uvođenjem masti što je prije moguće
uvođenje glukoze, uzimajući u obzir karakteristike njenog intrauterinog unosa.
Neke karakteristike intrauterinog unosa nutrijenata:
In utero, aminokiseline ulaze u fetus u količini od 3,5 - 4,0 g/kg/dan (više nego što on može apsorbirati)
Višak aminokiselina u fetusu se oksidira i služi kao izvor energije
Stopa unosa glukoze u fetus je u granicama 6 - 10 mg/kg/min.
Preduslovi za ranu parenteralnu ishranu:
aminokiseline i masne emulzije treba unositi od prvog dana života (B)
gubitak proteina je obrnuto povezan sa gestacijskom dobi
kod novorođenčadi s ekstremno malom tjelesnom težinom (ELBW) gubici su 2 puta veći od onih u odnosu na donošenu novorođenčad
kod novorođenčadi sa ELMT-om gubitak proteina iz ukupnog depoa je 1-2% dnevno ako ne primaju aminokiseline intravenozno
kašnjenje u donaciji proteina u prvoj nedelji života dovodi do povećanja deficita proteina i do 25% ukupnog sadržaja u organizmu prevremeno rođene bebe sa ELBW
slučajevi hiperkalemije mogu se smanjiti subvencioniranjem aminokiselina u programu parenteralne ishrane u dozi od najmanje 1 g/kg/dan, počevši od prvog dana života nedonoščadi manje od 1500 grama (II)
davanje aminokiselina intravenozno može održati ravnotežu proteina i poboljšati apsorpciju proteina
rano uvođenje aminokiselina je sigurno i efikasno
rano uvođenje aminokiselina pospješuje bolji rast i razvoj
maksimalni parenteralni unos aminokiselina trebao bi biti između 2 i maksimalno 4 g/kg/dan kod nedonoščadi i donošene novorođenčadi (B)
maksimalni unos lipida ne bi trebao prelaziti 3-4 g/kg/dan kod nedonoščadi i novorođenčadi (B)
ograničenje tekućine sa ograničenjem natrijum hlorida može smanjiti potrebu za mehaničkom ventilacijom
_____________________
* A - visokokvalitetne meta-analize ili RCT-i, i RCT-ovi dovoljne jačine izvedeni na "ciljanoj populaciji" pacijenata.
B - metaanalize ili randomizirana kontrolirana ispitivanja (RCT) ili visokokvalitetne studije slučaj-kontrola ili RCT niskog stupnja, ali sa visokom osjetljivošću u odnosu na kontrolnu grupu.
C - dobro prikupljeni slučajevi ili kohortne studije sa niskim rizikom od greške.
D - dokazi dobijeni iz malih studija, izvještaja o slučajevima, mišljenja stručnjaka.
Principi organizacije parenteralne ishrane:
potrebno je potpuno razumijevanje metaboličkih puteva supstrata parenteralne ishrane
neophodna je sposobnost pravilnog izračunavanja doze lijekova
potrebno je obezbijediti adekvatan venski pristup (u pravilu centralni venski kateter: pupčana, duboka linija itd.; rjeđe periferna). Moguća je upotreba perifernog venskog pristupa u 1-2 dana života novorođenčadi sa ENMT i VLBW, pod uslovom da je procenat glukoze u programu osnovne infuzije (pripremljeni rastvor za parenteralnu ishranu) manji od 12,5%
poznaju karakteristike opreme i potrošnog materijala koji se koristi za infuzijsku terapiju i parenteralnu ishranu
potrebno je znati o mogućim komplikacijama, moći ih predvidjeti i spriječiti.
ALGORITAM ZA PRORAČUN INFUZIONE TERAPIJE I PARENTERALNE ISHRANI
I. Izračunavanje ukupne količine tečnosti dnevno
II. Proračun enteralne ishrane
III. Proračun potrebne zapremine elektrolita
IV. Proračun zapremine emulzije masti
v. Izračunavanje doze aminokiselina
VI. Proračun doze glukoze na osnovu stope iskorištenja VII. Određivanje zapremine koja se može pripisati glukozi
VIII. Odabir potrebne količine glukoze različitih koncentracija IX. Program infuzije, izračunavanje brzine infuzije rastvora i
koncentracija glukoze u otopini za infuziju
x. Određivanje i izračunavanje konačnog dnevnog broja kalorija.
I. Proračun ukupne količine tečnosti
1. Sva novorođenčad koja zahtijevaju terapiju tekućinom i/ili parenteralnu ishranu trebaju odrediti ukupnu količinu primijenjene tekućine. Međutim, prije nego što nastavite s izračunavanjem volumena infuzije i/ili parenteralne prehrane, potrebno je odgovoriti na sljedeća pitanja:
a. Da li dijete ima znakove arterijske hipotenzije?
Glavni znakovi arterijske hipotenzije na koje morate obratiti pažnju: poremećaj periferne perfuzije tkiva (bleda koža, postaje ružičasta kada se trlja, simptom "bele mrlje" duže od 3 sekunde, smanjenje brzine diureze), tahikardija, slaba pulsacija u perifernim arterijama, prisustvo djelomično kompenzirane metaboličke acidoze
b. Da li dijete pokazuje znakove šoka?
Glavni znaci šoka: znaci respiratorne insuficijencije (apneja, smanjena saturacija, oticanje krila nosa, tahipneja, povlačenje podložnih mjesta grudnog koša, bradipneja, pojačan rad disanja). Poremećaj periferne perfuzije tkiva (bleda koža, postaje ružičasta kada se trlja, simptom "bele mrlje" duže od 3 sekunde, hladni ekstremiteti). Poremećaji centralne hemodinamike (tahikardija ili bradikardija, nizak krvni pritisak), metabolička acidoza, smanjena diureza (u prvih 6-12 sati manje od 0,5 ml/kg/sat, u dobi preko 24 sata manje od 1,0 ml/kg /sat). Poremećaj svijesti (apneja, letargija, smanjen tonus mišića, pospanost, itd.).
2. Ako na jedno od postavljenih pitanja odgovorite potvrdno, potrebno je započeti terapiju arterijske hipotenzije ili šoka odgovarajućim protokolima, a tek nakon stabilizacije stanja, obnove tkivne perfuzije i normalizacije oksigenacije, može se pristupiti parenteralnoj primjeni nutrijenata. .
3. Ako možete čvrsto odgovoriti “Ne” na pitanja, započnite tradicionalno izračunavanje parenteralne prehrane koristeći ovaj protokol.
4. Tabela 1 predstavlja pojednostavljeni pristup određivanju dnevne potrebe za tečnošću za nedonoščad smeštenu u inkubator sa adekvatnim vlaženjem bebinog okruženja i termoneutralnim okruženjem:
Tabela 1
Potrebe za tekućinom za inkubiranu novorođenčad (ml/kg/dan)
Starost, dani |
Tjelesna težina, g. |
||||
5. Ako je dijete doseglo treći dan života ili takozvanu "prijelaznu fazu", možete se fokusirati na vrijednosti ispod (tabela br. 2). Prelazna faza se završava kada se izlučivanje urina stabilizuje na 1 ml/kg/h, relativna gravitacija urina postane > 1012, a izlučivanje natrijuma se smanjuje:
tabela 2 |
|||||||||
Prelazna faza (prvih 3-5 dana života) |
|||||||||
povećati |
(ml/kg/dan) |
||||||||
mEq/kg/dan |
|||||||||
tjelesne težine |
|||||||||
1000 < |
|||||||||
* - ako je beba u inkubatoru, potreba se smanjuje za 10-20%
** - za monovalentne jone 1 mEq = 1 mmol
6. Tabela 3 prikazuje preporučene potrebe fiziološke tekućine za novorođenčad do dvije sedmice starosti (tzv. faza stabilizacije). Za prijevremeno rođene bebe važno je povećanje izlučivanja natrijuma, u pozadini razvoja poliurije. Takođe u ovom periodu važno je proširiti obim enteralne ishrane, tako da ovo doba zahteva posebnu pažnju lekara prilikom izračunavanja ukupne zapremine tečnosti i hranljivih materija.
Tabela 3 |
||||||||
Faza stabilizacije (5-14 dana života) |
||||||||
povećati |
(ml/kg/dan) |
mEq/kg/dan |
||||||
tjelesne težine |
||||||||
KLINIČKI PRIMJER:
Dijete od 3 dana života, težina - 1200 g pri rođenju. Potrebna zapremina infuzije na dan = Dnevna potreba za tekućinom (ADS) × tjelesna težina (kg)
Životni vek = 100 ml/kg Due infuzije dnevno = 120 ml × 1,2 = 120 ml
Odgovor: ukupna zapremina tečnosti (infuziona terapija + parenteralna ishrana
Enteralna ishrana) = 120 ml dnevno
II. Proračun enteralne ishrane
AT U tabeli br. 4 prikazani su podaci o energetskoj vrijednosti, sastavu i osmolarnosti pojedinih mliječnih mješavina u poređenju sa prosječnim sastavom ženskog majčinog mlijeka. Ovi podaci su neophodni za precizno izračunavanje nutrijenata za novorođenčad sa mešovitom enteralnom i parenteralnom ishranom.
Tabela 4 |
|||||
Sastav ženskog majčinog mlijeka i mliječnih formula |
|||||
Mlijeko/mješavina |
Ugljikohidrati |
Osmolarnost |
|||
Majčino mlijeko je zrelo |
|||||
(termin rok isporuke) |
|||||
Nutrilon |
|||||
Enfamil Premium 1 |
|||||
Majčino mleko |
|||||
(prevremeni porod) |
|||||
Nutrilon Pepti TSC |
|||||
Pre-Nutrilon |
|||||
Similac Neo Naravno |
|||||
Similac Special Care |
|||||
Frisopre |
|||||
Pregestimil |
|||||
Enfamil Premature |
|||||
Energetske potrebe novorođenčadi:
Potrebe za energijom novorođenčadi zavise od različitih faktora: gestacijske i postnatalne dobi, tjelesne težine, energetskog puta, brzine rasta, aktivnosti djeteta i ekološki uvjetovanog gubitka topline. Bolesna djeca, kao i novorođenčad koja su u ozbiljnim stresnim situacijama (sepsa, BPD, hirurška patologija), trebaju povećati opskrbu tijela energijom
Proteini nisu idealan izvor energije, oni su namijenjeni za sintezu novih tkiva. Kada dijete dobije adekvatnu količinu neproteinskih kalorija, ono održava pozitivan balans dušika. Dio proteina u ovom slučaju se troši u sintetičke svrhe. Stoga je nemoguće uzeti u obzir sve kalorije iz ubrizganog proteina, jer dio neće biti dostupan za pokrivanje energetskih potreba, već će se tijelo koristiti u plastične svrhe.
Idealan omjer ulazne energije: 65% iz ugljikohidrata i 35% iz masnih emulzija. Općenito, počevši od druge sedmice života, djeci s normalnom brzinom rasta potrebno je 100-120 kcal / kg / dan, a samo u rijetkim slučajevima zahtjevi se mogu značajno povećati, na primjer, kod pacijenata sa BPD-om do 160 - 180 kcal / kg / dan
Tabela 5
Energetske potrebe novorođenčadi u ranom neonatalnom periodu
Kcal/kg/dan |
|||||||
Fizička aktivnost (+30% od potrebe za glavnu razmjenu) |
|||||||
Gubitak toplote (termoregulacija) |
|||||||
Specifično dinamičko djelovanje hrane |
|||||||
Gubitak sa stolicom (10% dolaznog) |
|||||||
Rast (energetske rezerve) |
|||||||
Opšti troškovi |
|||||||
Energetske potrebe za bazalni metabolizam (u mirovanju) su 49 - 60 |
|||||||
kcal/kg/dan od 8 do 63 dana starosti (Sinclair, 1978) |
|||||||
Za prijevremeno rođenu bebu na punoj enteralnoj |
|||||||
hranjenja, obračun ulazne energije će biti drugačiji (tabela br. 6) |
|||||||
Tabela 6 |
|||||||
Ukupna potreba za energijom u pozadini povećanja težine od 10 - 15 g / dan * |
|||||||
Troškovi energije po danu |
Kcal/kg/dan |
||||||
Potrošnja energije u mirovanju (bazni metabolizam) |
|||||||
Minimalna fizička aktivnost |
|||||||
Mogući stres od hladnoće |
|||||||
Gubici sa stolicom (10 - 15% ulazne energije) |
|||||||
Visina (4,5 kcal/gram) |
|||||||
Opšte potrebe |
|||||||
*Prema N Ambalavanan, 2010 |
|||||||
Potreba za energijom kod djece ranog neonatalnog perioda je neravnomjerno raspoređena. U tabeli br. 7 prikazan je približan broj kalorija u zavisnosti od uzrasta deteta:
Tabela 7 |
||||||||
Energetske potrebe u ranom neonatalnom periodu |
||||||||
U prvoj nedelji života optimalno snabdevanje energijom treba da bude u rasponu - 50-90 kcal / kg / dan. Dovoljna zaliha energije do 7. dana života kod donošene novorođenčadi trebala bi biti - 120 kcal/kg/dan. Kada se parenteralna ishrana daje nedonoščadi, potreba za energijom je manja zbog odsustva gubitka stolice, epizoda toplotnog ili hladnog stresa i manje fizičke aktivnosti. Dakle, opšta energija
potrebe za parenteralna ishrana može biti oko 80 -
100 kcal/kg/dan.
Kalorijska metoda za izračunavanje ishrane za nedonoščad
KLINIČKI PRIMJER:
Telesna težina pacijenta - 1,2 kg Uzrast - 3 dana života Mlečna formula - Pre-Nutrilon
* gdje je 8 broj hranjenja dnevno
Minimalna trofička prehrana (MTP). Minimalna trofička prehrana definira se kao količina ishrane koju dijete prima enteralno u količini od ≤ 20 ml/kg/dan. Prednosti MTP-a:
ubrzava sazrijevanje motoričkih i drugih funkcija gastrointestinalni trakt (GIT)
poboljšava podnošljivost enteralne ishrane
ubrzava vrijeme za postizanje pune enteralne prehrane
ne povećava (prema nekim izvještajima smanjuje) učestalost NEC-a
skraćuje trajanje hospitalizacije.
Dijete asimilira mješavinu "Pre-Nutrilon" 1,5 ml svaka 3 sata
Enteralna stvarna hrana po danu (ml) = zapremina pojedinačne hrane (ml) x broj hranjenja
Dnevna zapremina enteralnog hranjenja = 1,5 ml x 8 hranjenja = 12 ml/dan
Izračun količine nutrijenata i kalorija koje će dijete dnevno primiti enteralno:
Enteralni ugljikohidrati = 12 ml x 8,2 / 100 = 0,98 g Proteini enteralni = 12 ml x 2,2 / 100 = 0,26 g Masti enteralni = 12 ml x 4,4 / 100 = 0,53 g
Enteralne kalorije = 12 ml x 80/100 = 9,6 kcal
III. Proračun potrebne zapremine elektrolita
Preporučljivo je započeti s uvođenjem natrijuma i kalija ne prije trećeg dana života, kalcija
- od prvih dana života.
1. PRORAČUN DOZE NATRIJUMA
Potrebe za natrijem su 2 mmol/kg/dan
Hiponatremija<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л
Hipernatremija > 150 mmol/l, opasna > 155 mmol/l
1 mmol (mEq) natrijuma se nalazi u 0,58 ml 10% NaCl
1 mmol (mEq) natrijuma nalazi se u 6,7 ml 0,9% NaCl
1 ml 0,9% (fiziološkog) rastvora natrijum hlorida sadrži 0,15 mmol Na
Klinički primjer (nastavak)
Starost - 3 dana života, tjelesna težina - 1,2 kg, potreba za natrijem - 1,0 mmol / kg / dan
V fiziološki rastvor = 1,2 × 1,0 / 0,15 = 8,0 ml
KOREKCIJA HIPONATREMIJE (Na< 125 ммоль/л)
Volumen 10% NaCl (ml) = (135 - pacijentov Na) × tijelo m × 0,175
2. PRORAČUN DOZE KALIJUMA
Potreba za kalijumom je 2-3 mmol/kg/dan
Hipokalemija< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л
Hiperkalijemija > 6,0 mmol/L (u nedostatku hemolize), opasno > 6,5 mmol/L (ili ako postoje patološke promjene na EKG-u)
1 mmol (mEq) kalijuma nalazi se u 1 ml 7,5% KCl
1 mmol (mEq) kalijuma nalazi se u 1,8 ml 4% KCl
V (ml 4% KCl) = potreba za K+ (mmol) × tijelo × 2
Klinički primjer (nastavak)
Starost - 3 dana života, tjelesna težina - 1,2 kg, potreba za kalijem - 1,0 mmol / kg / dan
V 4% KCl (ml) = 1,0 x 1,2 x 2,0 = 2,4 ml
* Uticaj pH nivoa na K+ : 0,1 promene u pH → promena9 K+ za 0,3-0,6 mmol/l (Mnogo kiseline, više K+; Niska kiselina, manje K+)
III. PRORAČUN DOZE KALCIJUMA
Potreba za Ca++ kod novorođenčadi je 1-2 mmol/kg/dan
hipokalcemija< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са ++ ), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++ )
Hiperkalcemija > 1,25 mmol/l (jonizovana Ca++ )
1 ml 10% kalcijum hlorida sadrži 0,9 mmol Ca++
1 ml 10% kalcijum glukonata sadrži 0,3 mmol Ca++
Klinički primjer (nastavak)
Starost - 3 dana života, tjelesna težina - 1,2 kg, potreba za kalcijem - 1,0 mmol / kg / dan
V 10% CaCl2 (ml) = 1 x 1,2 x 1,1*= 1,3 ml
* - obračunski koeficijent za 10% kalcijum hlorida je 1,1, za 10% kalcijum glukonata - 3,3
4. PRORAČUN DOZE MAGNEZIJA:
Potreba za magnezijumom je 0,5 mmol/kg/dan
Hipomagnezijemija< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л
Hipermagnezijemija > 1,15 mmol/l, opasna > 1,5 mmol/l
1 ml 25% magnezijum sulfata sadrži 2 mmol magnezijuma
Klinički primjer (nastavak)
Starost - 3 dana života, tjelesna težina - 1,2 kg, potreba za magnezijem - 0,5 mmol / kg / dan
V 25% MgSO4 (ml)= 0,5 x 1,2/ 2= 0,3 ml