Mentalni poremećaji vaskularnog porijekla. Mentalni poremećaji u slučaju oštećenja krvnih žila mozga

Vaskularne promjene u mozgu igraju važnu ulogu u nastanku neuroloških i mentalnih promjena kod starijih osoba. Ovaj proces nastaje zbog poremećaja cerebralne cirkulacije kao posljedica promjene strukture zidova krvnih žila ili reoloških svojstava krvi (hiperkoagulacija - pojačano zgrušavanje), što može dovesti do stvaranja krvnih ugrušaka.

Uzroci mentalnih promjena

Najčešće patologije koje dovode do mentalnih poremećaja su hipertenzija, cerebralna ateroskleroza, tromboangiitis obliterans, cerebrovaskularni oblik reumatizma (cerebralni reumatski vaskulitis). Treba napomenuti da arterijska hipertenzija igra ulogu samo u početnim fazama procesa. U budućnosti se trajne lezije javljaju kao posljedica kronične hipoksije (gladovanja kisikom), koja nastaje zbog sužavanja krvnih žila zahvaćenih aterosklerozom.

Promjene u mozgu vaskularnog porijekla i njihove manifestacije. Psihoorganski sindrom, faze razvoja

Mentalni poremećaji mogu se uočiti u bilo kojoj fazi patološkog procesa. Raspon simptoma je širok, a manifestacije imaju različite stepene ozbiljnosti i to se zove psiho-organski sindrom koji ima sljedeće karakteristične karakteristike: smanjenje intelektualno-mnestičkih funkcija (slabljenje inteligencije i pamćenja) i inkontinencija afekta (nemogućnost obuzdavanja emocija).

Razmotrite faze razvoja psihoorganskog sindroma, na osnovu sheme koju je predložio E.Ya. Sternberg 1977.

Početni stadijum psihoorganskog sindroma

Karakteriziraju ga stanja slična neurozi, među kojima astenične manifestacije igraju ključnu ulogu. Pacijenti počinju da se žale na visok umor, razdražljivost, slabost, vrtoglavicu, zujanje u ušima, glavobolju, poremećaje spavanja. Pacijenti ne podnose jake stimuluse (jake mirise, jake bljeskove, glasne zvukove). Počinju napredovati emocionalna labilnost - brza promjena raspoloženja. U kratkom vremenskom periodu (na primjer, tokom razgovora), osoba brzo prelazi iz radosti u tugu, plače i smije se. Pažnja se pogoršava, postaje teško koncentrirati se na jednu stvar, rastresenost se povećava.

Postoji hipomnezija, dismnezija (pogoršanje, smanjenje pamćenja), amnezija (gubitak pamćenja na nedavne događaje i nepotpuno sjećanje na prošlost) i konfabulacija (lažna sjećanja, kada pacijent popunjava praznine u pamćenju fiktivnim događajima, mogu se shvatiti kao zablude ili halucinacije). Karakteristična karakteristika je veza između reprodukcije informacija i mentalnog stresa. Na primjer, pacijent se ne može sjetiti riječi koncentrišući se na nju i pokušavajući to učiniti. U isto vrijeme, kada je nepotrebna, kada je data riječ nepotrebna, ona sama iskoči u sjećanju.

Svi gore navedeni simptomi dovode do činjenice da pacijent gubi sposobnost za rad, postaje mu teško obavljati prethodnu vrstu aktivnosti. U svakodnevnom životu takve promjene u pravilu ne dovode do grube neprilagođenosti i često se jednostavno ignoriraju. Stoga je važno zamijeniti ih na vrijeme i potražiti kvalificiranu pomoć.

Vaskularna psihoza, psihotični simptomi

U drugoj fazi psihoorganskog sindroma javljaju se psihotični simptomi. Oni su akutni ili subakutni, rjeđe kronični.

Vaskularne psihoze uključuju endoform- organskog su porijekla (odnosno, imaju jasnu strukturnu komponentu - promjene u mozgu), ali po kliničkoj slici podsjećaju na endogene bolesti (npr. šizofreniju). Pacijent ima lude ideje.

Za hronične psihoze vaskularnu genezu karakteriziraju verbalne (auditivne) halucinacije, prema kojima se već duže vrijeme održava kritički stav. Kasnije im se mogu pridružiti strah ili zablude. Treba razlikovati kroničnu psihozu s paranoidnom komponentom akutne psihoze. U prvom slučaju se uočava razvoj sistematskih zabluda (na primjer, deluzije ljubomore kod starijih muškaraca). Bolest napreduje polako i postojano, postepeno se izravnava sa porastom demencije. Ali kod akutnih psihoza dolazi do izražaja poremećaj svijesti, a delirijum i halucinacije su nesistemski, fragmentarni.

Među afektivnim manifestacijama se često nalazi depresija. Razvija se u pozadini dugog perioda astenije (umor, nedostatak vitalnosti). Pacijent postaje egocentričan, zaglavi se u uskom krugu interesovanja, pojavljuju se hipohondrijski inkluziji, mrzovoljnost, povećana ogorčenost. Pored depresivnog raspoloženja, takve osobe karakterišu disforični elementi - ljutito-samorno raspoloženje. Često postoje epizodični periodi nerazumne anksioznosti i straha.

Takvi pacijenti se razvijaju mnogo rjeđe od depresije manioformna stanja. Karakteriziraju ih ljutomanija, zbunjenost, pacijentova nervoza i apsurdno ponašanje.

Psihoorganski sindrom. stadijum demencije

Demencija (demencija) je završna faza u toku psihoorganskog sindroma.

Uz relativno povoljan razvoj, stadijum astenije postepeno i tokom dužeg vremenskog perioda prelazi u lakunarnu demenciju. Bolest teče naizmjeničnim poboljšanjima i remisijama, koje postepeno postaju kratke. Do izražaja dolazi intelektualno-mnestički nedostatak. Pamćenje, pažnja su poremećeni, mentalni procesi su manje pokretni. Osoba počinje da zaboravlja u početku složene stvari, poput profesionalnih vještina, a zatim se ne orijentiše u elementima svakodnevnog života. Kod lakunarne demencije jezgro ličnosti ostaje netaknuto.

Sa nepovoljnim razvojem demencije, psihički poremećaji će biti teži. Demencija se formira prema ukupnom tipu. Narušava se ne samo pamćenje, intelekt i emocionalna sfera, već se uništava i srž ličnosti gubitkom moralnih i etičkih stavova. Moguća je anozognozija - pacijentovo poricanje svog nezdravog, bolnog stanja. Praxis (motorika) je narušena, gnoza (spoznaja, sticanje novog iskustva, gubitak starih znanja), mišljenje i govor su osiromašeni.

Mentalne promjene u vaskularnoj patologiji. Liječenje i njega oboljelih

Bolesnici s psihoorganskim sindromom (uključujući i demenciju), koji su uzrokovani vaskularnim promjenama u mozgu, stvaraju nelagodu i probleme okolini. Teško im je komunicirati čak i sa voljenim osobama, zbog njihove neprilagođenosti pojavljuju se problemi u porodici i sukobi.

Šta učiniti u takvim slučajevima? Prvo, shvatiti da ove promjene nisu hir osobe ili osobine njegovog karaktera, već manifestacija vaskularne patologije. Važno je što ranije uočiti prve „crvene zastavice“ mentalnih poremećaja (na primjer, astenija) i učiniti sve da se psihičko stanje vaskularnih pacijenata ne pogorša (ne pogorša se psihoorganski sindrom, a mentalni poremećaji a demencija se ne razvija). Stoga je potrebno rano potražiti pomoć neurologa i psihijatra, kada je moguće usporiti, pa čak i djelimično zaustaviti proces porasta demencije. Rođaci bolesne osobe moraju znati da ako se obrate psihijatru po pomoć kada ih voljena osoba ne prepoznaje i nije potpuno ili čak djelimično orijentisana u vremenu, prostoru i vlastitoj ličnosti, više nije moguće radikalno pomoći !

Pored primanja i praćenja farmakoterapije i redovnog praćenja od strane terapeuta, neuropatologa i psihijatra, rodbina i prijatelji pacijenata sa psihoorganskim sindromom treba da im pruže podršku i pomoć, kontrolišu njihov život u svakodnevnom životu ukoliko više ne mogu da ostvare svoje profesionalne ili svakodnevne veštine. . Takve pacijente ne treba ostavljati na miru! To može biti opasno za njih i one oko njih, jer možda neće zatvoriti slavinu, ostaviti otvoren plinski ventil, napustiti kuću i izgubiti se itd.

Vaskularne bolesti mozga su posljedica opće bolesti vaskularnog sistema. Posljednjih godina u nizu zemalja bilježi se stalni porast broja vaskularnih bolesti, koje mnogi autori prepoznaju kao „bolest epohe“. Ovaj porast vaskularnih bolesti ne može se objasniti samo promjenom starosnog sastava stanovništva, jer značajno nadmašuje porast broja starijih osoba u populaciji. Razvoj vaskularnih bolesti zavisi od niza spoljašnjih uslova i rada savremenog čoveka (ubrzani proces urbanizacije, porast faktora koji otežavaju međuljudske odnose, izazivaju stalnu afektivnu napetost i sl.).

U forenzičkoj psihijatrijskoj klinici vaskularne bolesti predstavljaju ateroskleroza i hipertenzija.

Ateroskleroza- Ovo je samostalna opšta bolest sa hroničnim tokom, javlja se uglavnom kod starijih osoba (50-55 godina), mada se može javiti i u mlađoj životnoj dobi.

Ateroskleroza cerebralnih sudova je treća po učestalosti među vaskularnim bolestima nakon ateroskleroze koronarnih sudova i aorte. Mentalni poremećaji kod cerebralne ateroskleroze mogu se manifestirati širokim spektrom psihopatoloških sindroma, koji odražavaju glavne obrasce razvoja bolesti, njene faze i tipove toka. Prema postojećoj klasifikaciji u klinici cerebralne ateroskleroze, razlikuju se tri stadijuma bolesti, koji imaju određene psihopatološke karakteristike.

Ranu fazu cerebralne ateroskleroze karakterišu simptomi slični neurozi, koji se manifestuju smanjenom radnom snagom, povećanim umorom, razdražljivošću, plačljivošću. Ovi pacijenti imaju blagi pad pamćenja na trenutne događaje, rasejanost, iscrpljenost tokom psihičkog stresa, kao i loš san ili pospanost, glavobolje, vrtoglavicu. Ponekad se tokom ovog perioda detektuju manje ili više izražene promene raspoloženja sa prevlašću depresivnih komponenti.

Značajka početnih faza cerebralne ateroskleroze je jačanje i izoštravanje karakteroloških osobina karakterističnih za pacijente. Dakle, ranije ranjivi i osjetljivi ljudi postaju oprezni i sumnjičavi, razdražljivi - konfliktni i svadljivi, nemarni - još neozbiljniji, ekonomični - škrti i tjeskobni, hiperaktivni i stenični - skloni formiranju precijenjenih ideja.

Kliničke varijante aterosklerotične neurastenije razlikuju se jedna od druge u onim slojevima koji su pomiješani s glavnim sindromom. Ovo je neurastenični sindrom sa hipohondrijskim inkluzijama, kada se javljaju hipertrofirani strahovi za zdravlje, koji su u prirodi opsesivnih i precijenjenih ideja, ili aterosklerotična neurastenija sa sklonošću histeričnim reakcijama. Potonji karakterizira prevladavanje razdražljivosti, teatralnosti u kliničkoj slici, prisutnost histeričnih oblika odgovora na bilo kakva psiho-traumatska iskustva.

Intenzitet vaskularnih simptoma i simptoma sličnih neurozi u ovoj fazi bolesti lako se povećava zbog prekomjernog rada, somatskih bolesti i značajnog emocionalnog stresa. Uz periode pogoršanja, postoje i uslovi nadoknade bliski praktičnom zdravlju. Somatoneurološki simptomi u ovom periodu bolesti nisu jako izraženi i slabo utiču na stanje bolesnika.

S porastom općih aterosklerotskih promjena, bolest prelazi u drugu fazu, u kojoj se uočavaju trajnije i dublje organske promjene u psihi koje se uklapaju u sliku aterosklerotskog psihoorganskog sindroma. U praksi postoje dva oblika aterosklerotskog psihoorganskog sindroma s dominantnim oštećenjem žila subkortikalne regije mozga i s dominantnim poremećajima u žilama korteksa. Potonji oblik se manifestira različitim psihopatološkim sindromima, među kojima vodeće mjesto zauzimaju promjene u mentalnoj aktivnosti s teškom astenijom i intelektualnim oštećenjem.

Uz vanjsku sigurnost ličnosti, automatizirane vještine, uobičajene prosudbe i oblike ponašanja, uočava se značajno smanjenje pamćenja na trenutne događaje, poremećaj pažnje i njena nestabilnost. Postoje znaci demencije. U strukturi ove vrste demencije značajno mjesto zauzimaju povećani umor i iscrpljenost mentalne aktivnosti. Pacijenti ne mogu razumjeti apstraktno značenje, ne razlikuju glavno i sporedno, zbog čega su njihove izjave pune nepotrebnih detalja. Dolazi do osobenog kršenja kritike, kada se, kada je složenu situaciju nemoguće uzeti u obzir na suptilan način, često tačno procjenjuju specifične okolnosti. Ove karakteristike demencije ponekad omogućavaju pacijentima da se prilagode određenim životnim uslovima. Međutim, u novoj, složenoj, posebno psihotraumatskoj situaciji, oni se pokazuju kao neodrživi, jasno otkrivajući nedostatak u intelektualnim funkcijama. Klinička slika cerebralne ateroskleroze u ovoj fazi toka uvijek je praćena određenim emocionalnim poremećajima. U ranijim fazama prevladava nestabilno raspoloženje s depresivnom pozadinom, u čijoj se strukturi uočavaju elementi lične reakcije na rastući mentalni defekt. U kasnijim fazama javlja se dobroćudnost, uzvišenost, koja je kombinovana sa razdražljivošću i ljutnjom. Pozadina euforičnog raspoloženja odgovara dubljoj demenciji. Takvo stanje se definiše kao pseudoparalitički oblik aterosklerotične demencije, koji se, pored euforije i grubih poremećaja pamćenja, manifestuje i abnormalnim ponašanjem sa gubitkom uobičajenih oblika reakcija i promjenom osobina ličnosti.

U drugom stadiju cerebralne ateroskleroze kod svih pacijenata se javljaju organski neurološki simptomi, vestibularni poremećaji, patologija žila fundusa, znaci opće i koronarne ateroskleroze. Često postoje epileptiformni napadi.

Kliničku sliku ovog perioda bolesti karakteriše stabilnost, niska dinamika. Tok bolesti u drugoj fazi, u pravilu, zadržava polagano progresivni oblik, ali u nekim slučajevima postoje znakovi akutne cerebrovaskularne insuficijencije. Nakon cerebralnih vaskularnih kriza i moždanog udara (hemoragije u mozgu), često se razvija post-apoplektička demencija. Međutim, treba napomenuti da ne postoji jasan paralelizam između težine neuroloških i afatičnih (govornih) poremećaja u stanju nakon moždanog udara i dubine mentalnih promjena koje su se dogodile.

Treći stadij cerebralne ateroskleroze karakterizira progresivno povećanje nedovoljne opskrbe mozga krvlju i manifestira se dubljim psihopatološkim poremećajima.

U ovoj fazi su uvijek izraženi neurološki simptomi, koji odražavaju žarišnu lokalizaciju lezije. Postoje rezidualni efekti moždanog udara s oštećenjem govora, motoričke sfere i fenomenom opće univerzalne ateroskleroze. Pacijenti razvijaju demenciju. Percepcija se mijenja, koja postaje spora i fragmentirana, iscrpljenost mentalnih procesa se pojačava, a oštećenja pamćenja naglo dolaze do izražaja. Pojavljuje se inkontinencija afekta, elementi nasilnog plača i smijeha, emocionalne reakcije blijede. Govor postaje neizražajan, siromašan riječima, kritika je duboko narušena. Međutim, čak i uz ovu težinu aterosklerotične demencije, moguće je očuvanje nekih vanjskih oblika ponašanja.

U sudsko-psihijatrijskoj praksi dijagnostika i vještačenje stanja nakon moždanog udara (stanja koja su nastala kao posljedica cerebralnih krvarenja) su od velikog značaja. Razlikovati akutna stanja koja su se javila u periodu koji je neposredno prethodio moždanom udaru i tokom njegovog nastanka, kao i dugoročne posledice moždanog udara.

Psihički poremećaji akutnog perioda karakteriziraju se pojavom vrtoglavice, mučnine, osjećaja pucanja glavobolje, nestabilnog hoda. U ovom periodu dolazi do poremećaja svijesti različite dubine i trajanja uz identifikaciju neuroloških simptoma u vidu paralize i pareze, poremećaja govora (afazija). U nekim slučajevima, ovisno o mjestu krvarenja, nakon prolaska akutnog perioda, psihički i neurološki poremećaji se mogu izgladiti.

U drugim težim slučajevima dugotrajno ostaju trajni mentalni i neurološki poremećaji (paralize, pareze, poremećaji govora i pisanja), sve do formiranja demencije nakon moždanog udara. Ponavljanje cerebrovaskularnih nezgoda je važno, jer ponovljeni moždani udari često uzrokuju dublje mentalne poremećaje.

Tip tijeka različitih psihopatoloških manifestacija koje se javljaju nakon cerebralnih moždanih udara, u cjelini, ima progresivni karakter, iako je u nekim slučajevima moguća njihova dugotrajna stabilizacija. Cerebralnu aterosklerozu također karakteriziraju psihotična stanja.

U klinici postoje psihogena i somatogena stanja dekompenzacije, kao i reaktivna stanja i aterosklerotične psihoze.

U sudsko-psihijatrijskoj praksi, u psihogenoj traumatskoj situaciji, kod pacijenata sa cerebralnim oblicima ateroskleroze relativno često dolazi do privremenog pogoršanja psihičkih i općih somatskih poremećaja, koji se obično klasificiraju kao stanje dekompenzacije. U nekim slučajevima dekompenzacija se izražava u pogoršanju neurotičnih simptoma karakterističnih za pacijente, u drugim slučajevima dolazi do povećanja intelektualnog oštećenja i afektivnih poremećaja. Fenomeni dekompenzacije se u pravilu javljaju kod pacijenata s početnim manifestacijama aterosklerotskih poremećaja ili u ranim fazama druge faze bolesti.

Kliničke karakteristike cerebralne ateroskleroze često su plodno tlo za razvoj reaktivnih stanja. Postoji određena korelacija između stepena očuvanosti ličnosti i kliničkih manifestacija psihogenih stanja. Psihogena stanja kod pacijenata sa cerebralnom aterosklerozom češće se javljaju u prvom, a rjeđe u drugom stadijumu bolesti.

Opći obrazac psihogenih stanja koja se javljaju na pozadini cerebralne ateroskleroze je kombinacija i preplitanje "organskog" i "psihogenog" raspona simptoma. Osim toga, organski simptomi su vrlo stabilni, dok su reaktivni simptomi podložni fluktuacijama povezanim s promjenama situacije. Ističu se preferirani oblici reagovanja - depresivna i paranoična stanja. U strukturi reaktivno-deluzionih sindroma velika uloga pripada lažnim sjećanjima s dominacijom ideja progona, štete, ljubomore, kao i „malog obima“ sadržaja sumanutih konstrukcija.

U klinici cerebralne ateroskleroze uočavaju se i psihoze. Psihoze sa halucinatorno-paranoidnim i depresivno-paranoidnim sindromima su od najveće važnosti u forenzično-psihijatrijskoj praksi.

U bolesnika s halucinatorno-paranoidnim sindromom pojavi paranoidnih poremećaja prethodi izraženo pogoršanje karakternih osobina, praćeno upornim glavoboljama, astenijskim manifestacijama i znacima nekog intelektualnog osiromašenja. Kako bolest napreduje, pojavljuju se zabludna iskustva s patološkom interpretacijom stvarnih somatskih senzacija idejama trovanja, vještičarenja.

Dalji tok bolesti karakterizira razvoj pravih verbalnih halucinacija, koje su ponekad uvredljive i prijeteće. U nekim slučajevima, aterosklerotična psihoza može početi akutno s halucinatorno-paranoidnim poremećajima s dodatkom komponenti Kandinskog-Clerambaultovog sindroma u budućnosti. Psihotična stanja ovog tipa usko su povezana s akutnim cerebrovaskularnim nesrećama i često su psihotični simptomi titrajući po prirodi.

Psihoze karakteristične za pacijente sa cerebralnom aterosklerozom mogu se javiti sa depresivno-paranoidnim sindromima. Početak bolesti u ovim slučajevima često se poklapa s djelovanjem dodatnih somatskih i psihogenih hazarda. U ovom periodu, u pravilu, dolazi do izrazitog pogoršanja cerebralno vaskularne bolesti. U strukturi depresivno-deluzionog sindroma najizraženiji su depresivni poremećaji, depresivni poremećaji su fragmentarni, nesistematiziranost, specifičnost i "mali obim". U ovim slučajevima obmane interpretacije ne idu dalje od svakodnevnih odnosa. Pacijenti govore o namjernom oštećenju imovine i zdravlja, u prilog tome navode smiješne činjenice.

Tok i prognoza aterosklerotskih psihoza u velikoj mjeri su determinirani progresijom opće i cerebralne cerebralne ateroskleroze.

Hipertonična bolest je prvi put opisan krajem prošlog stoljeća i dugo se smatrao jednom od manifestacija ateroskleroze. Trenutno se prakticira kao samostalna bolest.

Kod hipertenzije mentalni poremećaji mogu biti prolazni i uporni. Tokom njega, konvencionalno se identificiraju dvije faze: funkcionalna i sklerotična.

Funkcionalni stadij hipertenzije karakterizira pojava neurasteničnih simptomatskih kompleksa i njihova kombinacija s plitkim manifestacijama astenije. U ovoj fazi primjećuje se povećan umor, razdražljivost, ranjivost, osjetljivost, nesigurnost u svojim postupcima, ranije nekarakteristična stidljivost, plašljivost. Emocionalne reakcije poprimaju depresivni ton, ponekad sa elementima anksioznosti i uznemirenosti. Povremeno se javljaju glavobolje, lokalizovane uglavnom u okcipitalnoj regiji, vrtoglavica s mučninom, osjećaj "omamljenosti" i poremećaji spavanja. Nakon preopterećenja i emocionalnog stresa javlja se nesanica ili san postaje površan sa osjećajem preopterećenosti ujutro. Tokom dana često se primjećuju pospanost, umor, tinitus. U nekim slučajevima dolazi do smanjenja pamćenja, uglavnom na trenutne događaje, uz vraćanje dobrobiti i intelektualnih sposobnosti nakon odmora. Funkcionalni stadij hipertenzije je praćen nizom somatskih poremećaja, koji uključuju prolazno povećanje krvnog tlaka, njegovu nestabilnost, ponavljajuće tegobe u predjelu srca, trnce, blagu anginu pektoris.

U drugom (sklerotičnom) stadijumu hipertenzije, brojke visokog krvnog pritiska postaju konstantne, pritisak, koji ima tendenciju fluktuacije, obično se ne smanjuje na normalne brojke. U ovoj fazi dolazi do anatomskih promjena u arterijama (malim žilama) mozga. U budućnosti se bolest odvija prema obrascima karakterističnim za aterosklerozu mozga.

Forenzičko-psihijatrijska procjena. U sudsko-psihijatrijskoj praksi vaskularne bolesti mozga nisu rijetke, a njihova stručna procjena u nekim slučajevima izaziva značajne poteškoće.

Protivpravna djela koja počine bolesnici sa hipertenzijom i početnim znacima cerebralne ateroskleroze ne razlikuju se od onih koje čine psihički zdrave osobe.

Opasne radnje pacijenata sa prisustvom halucinatorno-deluzionih sindroma u kliničkoj slici, stanja zamućene svijesti, kao i bolesnika s aterosklerotskom demencijom, imaju neke specifičnosti. Opasne radnje pacijenata sa halucinatorno-deluzionalnim sindromima (posebno u prisustvu ideja ljubomore) usmjerene su na određene pojedince i karakteriziraju ih okrutnost, potpunost agresivnih postupaka. Nasuprot tome, radnje počinjene u stanju poremećene svijesti manifestiraju se nemotivisanim, nesvrsishodnim radnjama, praćenim reakcijama zbunjenosti nakon izlaska iz psihotičnog stanja.

Pacijenti sa demencijom čine nezakonite radnje zbog nepotpunog razumijevanja i kritičke procjene onoga što se dešava, ponekad pod uticajem drugih, aktivnijih osoba, jer pokazuju znakove povećane sugestivnosti. U prirodi nezakonitih radnji takvih pacijenata otkriva se intelektualna nedosljednost i nemogućnost predviđanja posljedica njihovih radnji.

Prilikom rješavanja pitanja uračunljivosti pacijenata sa cerebralnom aterosklerozom, stručno mišljenje se zasniva na medicinsko-pravnim kriterijima neuračunljivosti iz čl. 21 Krivičnog zakona Ruske Federacije. Osobe s početnim stadijumom cerebralne ateroskleroze sa simptomima blage astenije, raštrkanim neurološkim simptomima i neurotičnim manifestacijama različitih struktura stručne komisije preporučuju da se smatraju uračunljivim, stepen promjena u psihi takvih pacijenata im ne lišava mogućnosti da shvate stvarnu prirodu i društvenu opasnost svojih postupaka i upravljaju njima. Oni ispravno shvaćaju situaciju i kritički procjenjuju ono što se dogodilo. Treba uzeti u obzir sklonost takvih pacijenata da u psihotraumatskoj situaciji daju stanja dekompenzacije sa povećanjem inherentnih afektivnih i intelektualno-mnestičkih poremećaja. Prilikom vještačenja u ovakvim slučajevima nastaju poteškoće kako u utvrđivanju postojećeg stanja tako i stepena psihičkih promjena koje su se desile u vrijeme izvršenja krivičnog djela. Uzimajući u obzir privremenu, reverzibilnu prirodu dekompenzacijskih stanja i naknadno potpuno vraćanje mentalnih funkcija na početni nivo, indicirano je, u slučaju dekompenzacije, slanje ispitanika na liječenje u psihijatrijske bolnice, bez rješavanja pitanja uračunljivosti. Nakon tretmana često se otkrivaju takve promjene u psihi, čija analiza omogućava rješavanje stručnih pitanja koja predstavljaju značajne poteškoće u stanju dekompenzacije.

Slične poteškoće javljaju se u procjeni psihogenih stanja kod pacijenata sa cerebralnom aterosklerozom. S obzirom na dominaciju depresivnih i paranoidnih poremećaja, kao i prisustvo mnestičkih i konfabulatornih inkluzija u strukturi reakcija, stanje ispitanika treba razlikovati od vaskularnih i aterosklerotičnih psihoza, s jedne strane, i demencije sa konfabulatornim inkluzijama, na drugoj. Kako bi se razjasnile promjene u psihi koje su inherentne samoj cerebralnoj aterosklerozi, savjetuje se i rješavanje problema uračunljivosti nakon što prođu znaci reaktivnog stanja, nakon liječenja u psihijatrijskoj bolnici.

Velike poteškoće predstavlja rješavanje pitanja uračunljivosti kod pacijenata sa intelektualno-mnestičkim poremećajima. Očuvanje kod aterosklerotične demencije spoljašnjih oblika ponašanja i veština razvijenih tokom života, njihova relativna kompenzacija u životu često otežava određivanje dubine nastalih promena. Za utvrđivanje stepena postojećih promjena kod postepeno razvijajuće ateroskleroze od velikog su značaja ne samo intelektualno-mnestički poremećaji, astenične manifestacije, već i afektivni poremećaji, promjene u cjelokupnoj strukturi ličnosti.

kliničko posmatranje. Subjekt P., star 69 godina, optužen je za pokušaj ubistva svog sina. Iz materijala krivičnog predmeta, iz medicinske dokumentacije, iz riječi ispitanika, poznato je sljedeće. Naslijeđe ispitanika nije bilo opterećeno psihičkim oboljenjima. U dobi od 12–14 godina liječen je od osteomijelitisa desne butine (uključujući operaciju). S tim u vezi, nije pozvan u vojsku. Predmet završio 5. razred srednje škole. Zbog finansijskih poteškoća od 11. godine počinje da radi kao obućar, prvo u artelu, a zatim u fabrici obuće. Od 1961. godine nastavio je da radi kao obućar u sistemu Ministarstva unutrašnjih poslova do penzionisanja (septembar 1989. godine). Prema subjektu, uvijek je radio sa zadovoljstvom, imao je samo zahvalnost. Subjekt je oženjen od 1946. godine i ima dvoje djece. Prema njegovim riječima, odnos sa suprugom i djecom je bio dobar. Žena je mrtva. Prema ambulantnom kartonu, ispitanik boluje od hipertenzije, sa čestim egzacerbacijama, više puta je liječen zbog toga u bolnici. Ima III grupu invaliditeta. Prema subjektu, posljednjih godina se pogoršao njegov odnos sa sinom, koji je zloupotrebljavao alkohol, iznuđivao novac od njega i “tukao se”. Iz svedočenja komšija se saznaje da je u stanu P. nered, sin Aleksandar se često opija, dere, psuje, tuče oca. Sin je u svom svjedočenju rekao da je nakon smrti majke (supruge ispitanika) otac počeo češće da pije alkohol, u alkoholiziranom stanju je postao agresivan, rekavši da nikome nije potreban. Počeo je da “luta noću”, zvao ga (sina) drugim imenom, plašio se nečega kada je legao u krevet, gurao vrata sa stvarima. Prema podacima iz ambulantnog kartona, subjekta je tukao njegov sin, koji je nakratko izgubio svijest. Nije bilo mučnine ni povraćanja. Dana 6. septembra 1995. godine, pijan, odveden je u policijsku stanicu, gdje je prijavio da je pretučen (ne sjeća se ko). Prilikom pregleda kod lekara opšte prakse (kućno), oftalmologa i neuropatologa (u poliklinici) konstatovano je da se žalio na „zujanje u glavi“, blagu vrtoglavicu. Ima ogrebotina na licu, desna potkoljenica. Bol pri palpaciji grudnog koša. Primjećuje se da je pri svijesti, pričljiv, komunikativan, A.D. = 160/90 mm Hg. Postavljena je dijagnoza: „Višestruke modrice lica, glave, desnog oka, nosa. Asteno-neurotično stanje. Preporučuje se psihijatrijska konsultacija. Prilikom pregleda kod psihijatra, ispitanik se žalio na loše raspoloženje, poremećaj sna. Pri pregledu: izražena plačljivost. Dijagnoza: "Neurotično stanje (simulativno)". Rendgenski snimak grudnog koša pokazao je prelom 7-8 rebara na desnoj strani, zbog čega je ispitanik hospitalizovan u bolnici. U periodu boravka u sanatorijumu njegovo stanje je bilo zadovoljavajuće, prateća dijagnoza je bila "Ishemijska bolest srca, hipertenzivna kardioskleroza". Prilikom pregleda kod terapeuta kod kuće, konstatovano je da se ispitanik žalio da „sve boli“, opštu slabost, lupanje srca, „žena mu je nedavno umrla“, „plače“. Tremor je izražen. A.D.=180/100 mmHg Propisana je antihipertenzivna terapija. Dijagnoza: „Hipertenzivna bolest drugog stadijuma, ishemijska bolest srca, angina pektoris. neurotične reakcije. Kako proizilazi iz materijala ovog krivičnog predmeta, P. se tereti da je, nakon što je popio alkohol sa svojim sinom Aleksandrom, u svađi sa njim, ovog drugog udario sjekirom po glavi, nanijevši teške tjelesne ozljede, život -preteće. U svom svjedočenju, ispitanik je rekao da mu se sin posljednjih 6 godina rugao, tukao ga. Na dan prekršaja, dok je pio alkohol, sin mu se počeo rugati, udario ga nekoliko puta u lice. Nije izdržao, zgrabio je sjekiru koja je ležala ispod lavaboa i udario sina sjekirom po glavi. On je objasnio da "nije imao drugog izbora, jer bi ga sin ubio". U naknadnom svjedočenju je tvrdio da je ovaj, dok je pio alkohol sa sinom, počeo da mu prijeti, zjenice su mu (sinu) počele da se šire, počeo je da se boji sina. Sin je počeo da "škilji". Shvatio je da će se "ovo loše završiti", izašao je na ulicu. Kada se vratio u stan, sin je ležao na krevetu. P. je uzeo sjekiru za meso i udario ga po glavi. Prema iskazu oštećenog, nije bilo sukoba između njega i njegovog oca dok je pio alkohol. Otac je počeo da se seća svoje majke, zaplakao je i odmah se naljutio. Zatim je žrtva ušla u malu prostoriju, legla na krevet i zadremala. Svjetlo u sobi nije bilo upaljeno. Čuo je zvuk, otvorio oči i ugledao oca. Otac je rekao nešto poput: “Ja nisam tvoj sluga”, nakon čega ga je udario oštrim krajem sjekire po glavi. Zatim je ponovo zamahnuo na njega i rekao: „Gde si stavio dršku sjekire?“ i zadao još jedan udarac u glavu. Sin je skočio iz kreveta, odgurnuo oca od sebe, pokušao da oduzme sjekiru, ali nije mogao, jer je otac imao „neku đavolsku snagu“, „škripao je zubima“, „ugrizao ga dva prsta”, nakon čega ga je kundakom sjekire udario u vrh glave. Prilikom sadašnjeg ispitivanja predmeta u Centru, ustanovljeno je sljedeće. Fizičko stanje: ispitanik izgleda primjereno svojim godinama, slaba ishrana, krvni pritisak 200/90 mmHg. Prema medicinskoj dokumentaciji, on pati od hipertenzije II stadijuma. Neurološko stanje: nisu otkriveni fokalni znaci organskih lezija centralnog nervnog sistema. Mentalno stanje: subjekt je formalno ispravno orijentisan u vremenu. Vjeruje da je doveden u bolnicu da mu "liječi glavu". Tokom razgovora drži se bez osjećaja distance, saopštava anamnestičke podatke izuzetno opširno, detaljno sa preteranim detaljima, ne do tačke, ne slušajući pitanja koja su mu upućena. Govor je monolog. Ispitanik se žali na glavobolju, loš san, umor. Odmah izjavljuje da ga je takav “napravio sin”, kaže da je nakon smrti supruge ostao “nebranjen”, gladan, sin mu se rugao, tukao ga, “vrtao ruke”. Uvjeren sam da je sin “htjeo da umre”, jer je više puta pitao: “Kada ćeš umrijeti?” Kaže da se plašio sina, njegovih batina, noću je zatvarao vrata ormanom da sin ne može ući u njega, nije vjerovao sinu. Sa suzama u očima kaže da je više puta pronalazio sigurnosne igle na svom krevetu, izbodene oko njih. Uvjeren sam da ih je njegov sin namjerno bacio na njega kako bi mu nanio bol i naštetio zdravlju. Sa oduševljenjem priča o prekršaju, izvještava da se, nakon što su on i njegov sin popili flašu votke, odmah prisjetio svih zamjerki, izašao iz stola, primijetio kako mu sin "pravi grimasu", "škilji", shvati da će ga opet "rugati, tući". Pričajući o tome, gorko plače, kaže da "nije ubica". On navodi da se nakon hapšenja u istražnom zatvoru osjećao loše, “sve mu se zbrkalo u glavi”, sjeća se da je tražio da pozove doktora iz ministarstva, pusti ga da prošeta, kaže da je “njegova ruke su se tresle, šum u ušima, glavi”. Smatra da se i prema njemu zatvorenici loše odnose, da je dva puta u šetnji čuo razgovor zatvorenika da ga treba otrovati, tražeći da ga prebace u drugu ćeliju. Razmišljanje subjekta je detaljno, viskozno, kruto, nedosljedno. Emocionalne reakcije su nestabilne, labilne, lako plače. Raspoloženje je sniženo. Kritička ocjena njegovog stanja i sudsko-istražne situacije je narušena. Zaključak komisije: P. je pokazao znakove organske lezije mozga složenog porijekla (cerebralna ateroskleroza, hipertenzija) sa psihičkim promjenama. Kako proizilazi iz materijala krivičnog predmeta, kao i rezultata ovog psihijatrijskog pregleda, u uslovima psihotraumatske situacije povezane sa smrću supruge, P. je imao dekompenzaciju psihičkog stanja, izraženu u pogoršanju emocionalnog stanja. labilnost, slabost, ogorčenost, pojava sumnje, praćena razvojem upornih, nepopravljivih ideja o stavu, trovanju, posebnom značaju, u kombinaciji s kršenjem kritičkih sposobnosti. Insane. Prema njegovom trenutnom psihičkom stanju (upornost i ekspanzija zabludnih ideja stava), P. treba poslati na prinudno liječenje u opću psihijatrijsku bolnicu.

Demencija koja se razvija nakon moždanog udara obično ima neke karakteristike. U kliničkoj slici ovakvih stanja, pored intelektualno-mnestičkih i afektivnih poremećaja, postoje elementi afazije (smetnje govora). Zbog poremećaja govora poremećen je kontakt pacijenta sa spoljnim svetom. Takvi bolesnici ne samo da ne mogu naglas izraziti svoje misli, već i zbog oštećenja unutrašnjeg govora gube semantičko značenje riječi i, posljedično, njihovo mišljenje je poremećeno. Stoga se osobe sa demencijom koja se sporo razvija i sa post-apolektičnom demencijom treba smatrati ludima u odnosu na njihova nezakonita djela. U slučajevima kada se nakon izvršenja navodnih krivičnih djela razvijaju dinamičke promjene u strukturi psihičkih poremećaja, postavlja se pitanje primjene prinudnih medicinskih mjera prema takvim subjektima (član 97. Krivičnog zakona Ruske Federacije).

Aterosklerotična psihoza u vrijeme počinjenja djela isključuje zdrav razum. Po svojim kliničkim karakteristikama (odnosno odugovlačenju toka i ishodu kod organske demencije) odgovaraju hroničnim duševnim bolestima medicinskog kriterijuma neuračunljivosti (član 21. KZ).

U forenzično-psihijatrijskom vještačenju osuđenika važno je razlikovati psihogeno uslovljena stanja dekompenzacije i reaktivna stanja koja nastaju u pozadini vaskularnih bolesti mozga, od onih promjena na psihi koje su uzrokovane organskim oštećenjem mozga. Prepoznati stanje pacijenata koji potpadaju pod čl. 97. KZ, moguće je samo u slučajevima pojave demencije, izraženih promjena u psihi nakon moždanog udara i vaskularnih psihoza.

Posljednjih godina vještačenje cerebrovaskularnih bolesti postaje sve važnije u parničnom postupku. Potreba da se utvrdi sposobnost osobe da razumije značenje svojih radnji i upravlja njima (član 29. Građanskog zakonika) prilikom vršenja građanskih radnji javlja se tokom obdukcije i internih pregleda. Složenost ove vrste pregleda u posthumnom zaključku je zbog potrebe da se vještak osloni samo na materijale slučaja i podatke medicinske dokumentacije, koji često sadrže oprečne podatke o stanju osobe u vrijeme sastavljanja testamenta i druge građanski akti.

Prisustvo indicija o pojavama izražene demencije, koje se odnose na period izvršenja građanskog djela, indikacija je da se ova osoba prepozna kao nesposobna da razumije smisao svojih radnji i da ih usmjerava.

1. Karakteristike vaskularnih poremećaja.

2. Cerebralna ateroskleroza.

3. Hipertenzija.

4. Hipotenzija.

5. Sudsko-psihijatrijski pregled pacijenata sa vaskularnom patologijom.

Od vaskularnih bolesti, psihičke poremećaje najčešće prate cerebralna (cerebralna) ateroskleroza, hipertenzija i hipotenzija.

Vaskularne bolesti mozga su posljedica opće bolesti vaskularnog sistema. Mentalni poremećaji vaskularnog porijekla su najčešći oblik patologije, posebno u kasnijoj dobi. Nakon 60 godina nalaze se kod gotovo svakog petog pacijenta.

Pacijenti sa mentalnim poremećajima u cerebralnoj aterosklerozi i hipertenziji, povezanim sa različitim oblicima vaskularne patologije, imaju mnogo zajedničkog: faktor starosti, nasljedstvo, premorbidne osobine, razne egzogene opasnosti (alkoholizam, traumatske ozljede mozga, psihogenija). Sve ovo objašnjava zajedničku patogenezu, kliničku i patomorfološku sliku ovih varijanti općeg cerebrovaskularnog procesa, posebno u ranim fazama njegovog razvoja.

Cerebralna ateroskleroza. Ateroskleroza je kronična opća bolest s dominantnom lezijom arterija (posebno srca i mozga) zbog taloženja lipoida u njihovim stijenkama i rasta vezivnog tkiva. Zbog promjena na vaskularnom zidu i suženja lumena moždanih žila dolazi do narušavanja opskrbe mozga krvlju, što uzrokuje određene lezije nervnog tkiva, što rezultira karakterističnim neuropsihičkim poremećajima.

Ateroskleroza cerebralnih sudova u pravilu se razvija u starosti (50-60 godina). Među razlozima koji doprinose njegovom nastanku, određenu ulogu imaju nasljedni faktori, psihogenije, traumatske ozljede mozga, intoksikacije, uključujući alkohol i pušenje.

Kliničke manifestacije cerebralne ateroskleroze variraju u zavisnosti od stadijuma bolesti, težine i lokalizacije vaskularnog procesa, prirode njegovog toka itd.

Razvoj procesa zbog cerebralna ateroskleroza, karakteriše se ima tri faze:

I stadijum - početni (neurastenični),

II - stadijum teških mentalnih poremećaja;

III - faza demencije.

Najčešći manifestacija ja, početni, stadijum(otprilike jedna trećina slučajeva) cerebralna ateroskleroza je neurastenični sindrom. Istovremeno, tipične su tegobe na gubitak pamćenja, koje se isprva očituju u teškoćama asimilacije i pamćenja novog gradiva, posebno imena, prezimena, brojeva telefona, datuma, što primorava pacijente na korištenje bilježnica. Glavni znakovi ovog stanja: umor, slabost, iscrpljenost mentalnih procesa, razdražljivost, emocionalna labilnost. U nekim slučajevima mogu se javiti reaktivna i depresivna stanja, u drugima najizraženiji psihopatski (sa razdražljivošću, konfliktom, svađalnošću) ili hipohondrijski sindrom. Pacijenti se žale na vrtoglavicu, tinitus, gubitak pamćenja.

Vrlo karakteristično za početne faze bolesti je jačanje i izoštravanje osobina ličnosti. Na primjer, lica sklona anksioznosti postaju posebno tjeskobna, sumnjičavi, štedljivi ljudi u prošlosti sada postaju zli, a uredna lica naglašeno pedantna.

Tok cerebralne ateroskleroze je obično progresivan. Međutim, u početnim fazama, intenzitet bolnih manifestacija je podložan značajnim fluktuacijama i valovit je. Fluktuacije u stanju pacijenata ponekad su povezane s preopterećenošću, uzbuđenjem, somatskim malaksalošću, a često se javljaju bez ikakvog vanjskog razloga.

Nakon manje ili više produžene neurastenične faze, nastupa period intelektualnog opadanja, koji u slučajevima kriza i moždanog udara može dostići stepen izražene demencije.

U fazi II(period izraženih mentalnih poremećaja), u pravilu se povećavaju intelektualno-mnestički poremećaji: pamćenje se značajno pogoršava, posebno na događaje sadašnjosti, razmišljanje postaje inertno, temeljito, povećava se emocionalna labilnost, primjećuje se slabost. Cerebralna ateroskleroza kod pacijenata često je u kombinaciji s hipertenzijom.

Kod cerebralne ateroskleroze moguća su i psihotična stanja. Za sudsko-psihijatrijsku procenu od najvećeg značaja su psihoze koje se javljaju sa slikom depresivnih, paranoidnih i halucinatorno-paranoidnih sindroma, stanja sa pomućenjem svesti.

III stadijum (demencija) karakterizira period teških mentalnih poremećaja. Ponekad se zapažaju epileptiformni paroksizmi, češće su to atipični primarno generalizirani konvulzivni napadi i psihomotorne epizode s automatizmom. Osim paroksizmalnih poremećaja, pacijenti imaju psihičke poremećaje bliske epileptičkim poremećajima. Stopa porasta demencije je postepena, teška demencija se javlja 8-10 godina nakon pojave ovog sindroma.

Mentalni poremećaji kod pacijenata sa cerebralnom aterosklerozom kombinuju se sa somatskim poremećajima (ateroskleroza aorte, koronarnih sudova, kardioskleroza) i neurološkim simptomima organske prirode (usporena reakcija zenice na svetlost, glatkoća nasolabijalnih nabora, nestabilnost u Rombergovom položaju, šaka tremor, sindrom oralnog automatizma).

Kako se razvija aterosklerotski proces, povećava se pad mentalne aktivnosti. U slici bolesti dolaze do izražaja intelektualno-mnestički poremećaji koji se manifestuju izraženim oštećenjima pamćenja, pažnje, padom radne sposobnosti. Mentalna aktivnost postaje sve rigidnija, razmišljanje gubi nekadašnju lakoću i fleksibilnost, javlja se sklonost da bude previše temeljito, zaglavljeno u pojedinim detaljima. Rastu emocionalni poremećaji koji se manifestuju povećanom razdražljivošću, slabošću uma, inkontinencijom afekta. Pacijenti postaju sebični, raspon njihovih interesa naglo se sužava. Međutim, osnovni moralni, etički i društveni stavovi, po pravilu, traju dugo.

Značajno mjesto u klinici cerebralne ateroskleroze zauzimaju neurosomatski poremećaji. Dakle, poremećaji spavanja su jedan od najranijih simptoma bolesti, vrlo bolan, a ponekad i bolan. Pacijenti jedva zaspu, san postaje površan, ne osvježava. Česte glavobolje, vrtoglavica, buka i zujanje u ušima, pojačane uzbuđenjem i napetošću.

Povećanje bolnih manifestacija kod cerebralne ateroskleroze često se javlja postupno, ali u slučajevima kompliciranim kroničnim alkoholizmom, ili nakon dodavanja hipertenzije, bilježi se izražena progresija bolesti. Posebno brzo raste slika intelektualnog pada nakon cerebralnih krvarenja, što može rezultirati razvojem postapoplektičke demencije, čija klinička struktura u nekim slučajevima podsjeća na pseudo-paralitičko stanje s karakterističnim poremećajima grube memorije, samozadovoljnim euforičnim raspoloženjem i dezorijentacija u okolini. Ponekad se, na ovoj pozadini, primjećuju zabludne ideje veličine.

Nakon cerebralnih krvarenja može se razviti i karakterističan kompleks simptoma kao što je Korsakoffov sindrom. Uz opisane poremećaje, sliku bolesti mogu dopuniti simptomi paralize, poremećaji govora (afazija), otežano djelovanje (apraksija) i poremećaji prepoznavanja (agnozija). Moguće su i konvulzivne manifestacije (tzv. kasna epilepsija).

Kod cerebralne ateroskleroze ponekad se primjećuju i drugi mentalni poremećaji. Dakle, u vezi s akutnim poremećajem cerebralne cirkulacije, može se razviti sumračni poremećaj svijesti, koji se nastavlja slikom psihomotorne agitacije, abnormalnog, a ponekad i agresivnog ponašanja. Može doći do izraženog depresivnog stanja sa deluzijama samooptuživanja i optuživanja, kada pacijenti počine teške samoubilačke radnje, ponekad poprimajući karakter produženog samoubistva. Opisani su iluzioni sindromi s idejama ljubomore, izuma ili hipohondrijskih zabluda.

Kada je cerebralna ateroskleroza iskomplikovana kroničnom alkoholnom intoksikacijom, ponašanje i izjave pacijenata često pokazuju karakterističan prizvuk samozadovoljstva, bezbrižnosti, izvjesnog moralnog i etičkog defekta, koji ponekad ostavlja dojam izraženog organskog opadanja. Međutim, treba imati na umu da kada prestanete uzimati alkohol, ovi fenomeni se mogu izravnati.

U uslovima sudsko-psihijatrijske klinike, veoma je važno istaći posebnu sklonost bolesnika sa cerebralnom aterosklerozom ka nastanku psihogeno izazvanih reaktivnih stanja, koja često poprimaju dugotrajan karakter.

U nekim slučajevima, subakutni paranoidni sindromi mogu imati forenzički psihijatrijski značaj. Ovi bolesnici u premorbidnom stanju odlikuju se izolacijom, sumnjičavosti ili imaju anksiozne i sumnjive karakterne osobine. Često je njihova nasljednost opterećena mentalnim bolestima, alkoholizam je zabilježen u anamnezi. Sadržaj iluzija je raznovrstan: najčešće se izražavaju sumanute ideje ljubomore, progona, trovanja, ponekad ideje štete, hipohondrijske zablude. U isto vrijeme, lude ideje se često kombinuju jedna s drugom, praćene zlonamjernim izljevima razdražljivosti, agresije. U ovom stanju mogu počiniti ozbiljne društveno opasne radnje. Nešto rjeđe u aterosklerotskim psihozama uočava se depresija, koja u pravilu traje od nekoliko sedmica do nekoliko mjeseci, često se uočavaju hipohondrijske tegobe. Nakon izlaska iz depresivnog stanja, pacijenti ne pokazuju izraženo organsko smanjenje, ali su slabog srca, nestabilno raspoloženje. Nakon nekog vremena, depresija se može ponoviti.

Hipertonična bolest. Vodeći simptom hipertenzije je porast krvnog pritiska zbog neurofunkcionalnih poremećaja u regulaciji vaskularnog tonusa. Glavni značaj u nastanku bolesti pridaje se prenaprezanju centralnog nervnog sistema izazvanom produženim ili jakim uzbuđenjem, preteranim mentalnim stresom, emocionalnim šokom. Hipertenzija je kronična bolest s različitim kliničkim manifestacijama ovisno o stupnju razvoja i dominantnoj lokalizaciji vaskularnih lezija (srce, mozak, bubrezi). Jedan od najčešćih oblika je cerebralni oblik bolesti.

Kod manifestacija hipertenzije Uobičajeno je razlikovati sljedeće tri faze:

1) početno, prvo, sa funkcionalnim vaskularnim poremećajima, kada je povećanje krvnog pritiska prolazne (prolazne) prirode i povezano je sa mentalnim stresom;

2) drugi, karakteriziran izraženim i upornim porastom krvnog tlaka;

3) treća, sklerotična faza, kada se uz uporno i značajno povećanje krvnog tlaka uočavaju sekundarne promjene u unutrašnjim organima.

U početnom stadijumu bolesti psihičke promene su nestabilne, pokazuju značajnu vezu sa kolebanjima nivoa krvnog pritiska i u osnovi odgovaraju sindrom sličan neurozi. Često postoje razne vrste opsesivnih fenomena: opsesivna sjećanja i sumnje, opsesivni strahovi, posebno kardiofobija i opsesivni strah od smrti (tanatofobija). Dolazi do smanjenja pamćenja, glavobolje, lokalizirane u okcipitalnoj regiji, vrtoglavice, nesanice.

Treba imati na umu da kod povoljnog tijeka hipertenzije, kada je dugotrajno prolazna, možda neće doći do značajnijih psihičkih promjena i radna sposobnost pacijenta je očuvana.

U drugom i trećem stadijumu bolesti, uz porast somatskih i neuroloških poremećaja uzrokovanih upornim porastom krvnog pritiska, mentalni poremećaji se intenziviraju i postaju raznovrsniji. Dakle, mogu se javiti kratkotrajne hipertenzivne psihoze koje se nastavljaju slikom uznemirene svijesti poput sumraka, delirija, amentalnih poremećaja ili stanja stupora. U pravilu, ova stanja se javljaju iznenada i praćena su naglim porastom krvnog tlaka. Sa smanjenjem krvnog pritiska nestaju, najčešće, praćeni pojavama mentalne slabosti kao što je astenija. U nepovoljnim slučajevima tok bolesti može biti zakompliciran hipertenzivnim moždanim udarom, što rezultira manje ili više značajnim gubitkom funkcija u vidu pareza, paralize i poremećaja govora.

Postoje i simptomi psiho-organskog opadanja, koji ima određenu tendenciju napredovanja. Po svojoj strukturi podsjeća na aterosklerotsku demenciju, ali sa težim poremećajima pamćenja i kritičnih sposobnosti.

Zbog povećane afektivne nestabilnosti u psihotraumatskoj situaciji, često se razvijaju reaktivna stanja koja stječu sklonost produženom toku. U nepovoljnim slučajevima može doći do brzog napredovanja bolesti s povećanjem psihoorganskog defekta.

U strukturi hipertenzivnih psihoza, koji imaju kliničku sliku u glavnim sindromima sličnu aterosklerotskim psihozama, afektivni poremećaji su izraženiji: dominira anksioznost i izražena je uz zablude, depresiju, halucinozu, što omogućava da se ova stanja procijene kao anksiozno-deluzioni, anksiozno-depresivni sindromi. . Psihotični poremećaji su definisani afektivnim poremećajima (anksiozna depresija) i kratkotrajnim poremećajima svijesti (epizode sumračnih poremećaja svijesti).

Kod hipertenzije se mogu uočiti i drugi poremećaji. Pseudotumorski sindrom svojim manifestacijama (oštra glavobolja, euforija, usporeni mentalni procesi) podsjeća na kliničku sliku tumora mozga.

Hipotenzija. Glavni simptom hipotenzije je smanjenje arterijskog i venskog tlaka, kao rezultat kršenja središnje živčane regulacije vaskularnog tonusa. Među mentalnim poremećajima povezanim s hipotenzijom najčešće se uočavaju asteno-neurotska stanja. Mogu se javiti hipotenzivne krize, praćene jakom slabošću, vrtoglavicom, a ponekad i nesvjesticom. U nekim slučajevima nema pritužbi.

Forenzičko-psihijatrijska procjena. Osobe u početnom stadijumu bolesti (sa neurastenskim sindromom, blagom depresijom, kao i psihopatskim manifestacijama, sa razdražljivošću, razdražljivošću, konfliktom) nisu lišene sposobnosti da shvate društveno opasnu prirodu svojih postupaka i mogu kontrolisati svoje postupke. , tj. priznate kao zdrave.

Ludim se priznaju samo osobe sa ispoljavanjem teške demencije ili one koje su počinile delo koje im je inkriminisano u periodu vaskularne psihoze. Što se tiče medicinskih mjera u odnosu na ove osobe, samo nekoliko njih treba poslati na prinudno liječenje - zlonamjerne, razdražljive, sa zabludnim idejama ljubomore, progona. U većini slučajeva, oni koji su počinili djelo koje ne predstavlja veliku javnu opasnost, pacijenti kod kojih u ponašanju dominira letargija, slaba aktivnost, mogu biti upućeni u opće psihijatrijske bolnice ili smješteni u ustanove socijalne zaštite.

Aterosklerotična demencija, koja se razvila nakon osude, osnov je za oslobađanje osobe od daljeg izdržavanja kazne.

Donošenje sudsko-psihijatrijskog mišljenja može biti teško i u slučaju reaktivnih stanja kod osoba sa cerebrovaskularnim oboljenjima. Ponekad reaktivna stanja kod osoba sa cerebralnom vaskularnom insuficijencijom mogu imati posebno dug i nepovoljan tok, u odnosu na koje dolazi do progresije vaskularnog procesa uz povećanje organskog opadanja. U tim slučajevima konačnu odluku o stručnim pitanjima treba odgoditi do eliminacije reaktivnih slojeva, što se može postići liječenjem u periodu stacionarnog sudsko-psihijatrijskog pregleda ili upućivanjem ovih pacijenata na liječenje u psihijatrijske bolnice do izlaska iz bolesno stanje, tek nakon čega se može odlučiti o zdravlju.

Stanja nakon moždanog udara kod osoba sa vaskularnim lezijama mozga su prilično teška za forenzičku psihijatrijsku procjenu.

Istovremeno, u akutnom periodu, koji se odvija treperajem svijesti, djelomičnim kršenjem orijentacije u okruženju, s poremećajima govora, psihopatološkim poremećajima, transakcije koje je zaključio pacijent treba priznati kao nevažeće.

U dugoročnom periodu vještačenje se određuje prema stepenu i dubini psihičkih promjena koje su nastale nakon cerebralnog krvarenja. Istovremeno, osobe sa teškom demencijom nakon moždanog udara priznaju se nesposobnim. Odsustvo izraženih intelektualno-mnestičkih poremećaja, očuvanje kritičnosti ne sprečavaju osobu da bude prepoznata kao sposobna.

književnost:

1. Georgadze Z. O. "Forenzička psihijatrija". Udžbenik za studente. - M.: Pravo i pravo, UNITY-DANA, 2003. P.126-133

2. Morozov G.V. Forenzička psihijatrija. "Pravna literatura". Moskva. 1978. S. 219-226.

Vaskularne bolesti mozga sa različitim neuropsihijatrijskim poremećajima obično su jedna od manifestacija općih vaskularnih bolesti, od kojih su najčešće ateroskleroza, hipertenzija (ili njihova kombinacija) i hipotenzija. Mentalni poremećaji uzrokovani obliterirajućim (cerebralnim) tromboangiitisom su mnogo rjeđi. ·

Psihički poremećaji vaskularnog porijekla su vrlo heterogeni kako po kliničkoj slici tako i po tipu toka. Obično se razlikuju sljedeće grupe poremećaja: 1) poremećaji tzv. nepsihotičnog nivoa u vidu asteničnih, neuroznih (neurasteničnih, asteno-hipohondrijskih, asteno-depresivnih) disforičnih i drugih simptoma i promjena ličnosti. . Ovi poremećaji su obično početne manifestacije vaskularne bolesti, razvijaju se sve jačim ili se odvijaju u talasima; 2) vaskularne psihoze, koje imaju kliničku sliku različitih varijanti zamućenja svijesti, halucinatornih, halucinatorno-paranoidnih, paranoičnih, afektivnih i mješovitih poremećaja. Javljaju se akutno, subakutno, njihovo trajanje je takođe različito (mogu imati epizodičan, manje ili više produžen ili dugotrajan tok); 3) vaskularna demencija. Priroda i težina mentalnih poremećaja obično su povezani sa stadijem osnovne vaskularne bolesti, međutim, ponekad se takva direktna veza ne uočava: dugotrajna vaskularna bolest možda neće biti praćena uočljivim mentalnim poremećajima ili se može manifestirati sa manjim simptomima sličnim neurozi ili psihopatskim simptomima.

21.1. Mentalni poremećaji kod ateroskleroze cerebralnih arterija

Ateroskleroza je samostalna česta bolest kroničnog toka koja se češće javlja kod starijih osoba, iako se može pojaviti i u prilično mladoj dobi.

Cerebralna ateroskleroza je praćena nizom neuropsihičkih promjena i, u nepovoljnom toku, može dovesti do teške demencije ili čak smrti.

Kliničke manifestacije

Klinička slika cerebralne ateroskleroze je različita u zavisnosti od perioda bolesti, njene težine, prirode toka itd. Često se bolest manifestuje simptomima sličnim neurozi u vidu razdražljivosti, povećanog umora, smanjene performanse, posebno mentalno. Pacijenti postaju rastreseni, teško koncentrišu pažnju, brzo se umaraju. Karakteristična karakteristika početne cerebroskleroze je i povećanje, takoreći, svojevrsna karikatura prethodnih osobina ličnosti: ljudi koji su prethodno bili nepoverljivi postaju iskreno sumnjičavi, nemarni - još neozbiljniji, ekonomičniji - veoma podli, skloni anksioznosti - izraz anksiozan, neprijateljski - otvoreno zlonameran, itd. e. Drugim rečima, ono što je K. Schneider figurativno nazvao "karikaturno izobličenje ličnosti". Kako bolest napreduje, oštećenje pamćenja i smanjenje performansi postaju sve izraženiji.

Pacijenti zaboravljaju šta treba da rade, ne sjećaju se gdje su stavili ovu ili onu stvar, s velikom mukom pamte nove stvari. Posebno je slabo pamćenje na trenutne događaje (bolesnici se prilično dobro sjećaju prošlosti), imena i datume (kršenje hronološke orijentacije). Zbog toga pacijenti, koji obično kritički procjenjuju svoje stanje, sve češće pribjegavaju bilježnici. U nekim slučajevima može doći do pojave tipičnog Korsakoffovog sindroma. Kako bolest napreduje, mijenja se i razmišljanje pacijenata: gubi nekadašnju fleksibilnost i pokretljivost. Pojavljuje se pretjerana temeljitost, fokusiranje na neke detalje, opširnost, pacijenti sa sve težim izdvajaju ono glavno, prelaze s jedne teme na drugu (nastaje ukočenost ili, kako se to inače slikovito naziva, okoštavanje mišljenja). Vrlo karakteristična karakteristika cerebralne ateroskleroze je pojava

odsustvo izražene emocionalne labilnosti - takozvana slabost srca.

Pacijenti postaju plačljivi, lako se dodiruju, ne mogu bez suza slušati muziku, gledati film, plaču na najmanju tugu ili radost, lako prelaze sa suza na osmijeh i obrnuto. Upravo je ta ekstremna emocionalna labilnost oboljelih od cerebralne ateroskleroze dovela do dobro poznatog izraza „osjećaj ovih pacijenata može se igrati kao ključevi“. Tipična je i sklonost reakcijama iritacije, koje se postepeno povećavaju do oštrih izliva ljutnje u najbeznačajnijim prilikama. Pacijenti postaju sve teži u komunikaciji s drugima, razvijaju sebičnost, nestrpljivost i zahtjevnost; postoji ekstremna ogorčenost. Ozbiljnost poremećaja razmišljanja i pamćenja, emocionalna inkontinencija i obrasci ponašanja već govore o nastanku takozvane aterosklerotične demencije, koja spada u niz lakunarnih (parcijalnih, dismnestičkih) demencija.

Cerebralna ateroskleroza može biti jedan od uzroka epilepsije koja se javlja u starijoj dobi. U velikom broju slučajeva javlja se depresija, često uz povećanu sumnju u svoje zdravlje, a ponekad i sa masom hipohondrijalnih tegoba. Euforija je rjeđa. Ponekad se javljaju akutna (češće noću) stanja izmijenjene svijesti sa deluzijama i halucinacijama (vizuelne i slušne), koje obično traju nekoliko sati, rjeđe danima. Mogu se javiti i dugotrajne halucinacije, uglavnom slušne. Značajno češće u bolesnika s aterosklerozom cerebralnih žila bilježe se kronična deluzija. Obično je to zabluda ljubomore, veze, progona, hipohondrija, parnica, ali mogu postojati i zablude drugačije prirode (gluposti izmišljotina, ljubavi, itd.). Često je delirij koji je nastao kod pacijenata s aterosklerozom paranoidne prirode.

Karakterističan simptom teške ateroskleroze je moždani udar. Dolazi do iznenadnog dubokog pomućenja svijesti, najčešće kome. Mogu postojati stanja pomućenja svijesti u obliku stupora ili omamljenosti. Ako je poraz zahvatio vitalne centre, brzo dolazi do smrtnog ishoda. U ostalim slučajevima dinamika stanja bolesnika je sljedeća: koma, koja najčešće traje od

koliko sati do nekoliko dana, zamjenjuje se stuporom i tek postepeno dolazi do razjašnjenja svijesti. U ovom periodu postepenog izlaska iz kome, pacijenti, uz dezorijentaciju i konfuziju, mogu imati govorno i motoričko uzbuđenje, anksioznost, anksioznost i strahove. Mogući su i konvulzije. Posljedice moždanog udara nisu samo karakteristični neurološki poremećaji (paraliza, afazija, apraksija i dr.), već često izraženi psihički poremećaji u vidu tzv. postapoplektičke demencije, koja je najčešće i lakunarne prirode.

Moždani udari ne nastaju uvijek iznenada, u nekim slučajevima im prethode prodromalni fenomeni (stanja prije moždanog udara). Predznaci se izražavaju u vidu vrtoglavice, curenja krvi u glavu, tinitusa, zamračenja ili treperenja mušica pred očima, parestezije na jednoj ili drugoj polovini tijela. Ponekad se javljaju pareze, poremećaji govora, vida ili sluha, palpitacije. Stanja prije moždanog udara ne moraju se završiti tipičnim moždanim udarom, ponekad je slučaj ograničen na ove prolazne poremećaje. Moždani udari se mogu javiti iznenada i u vezi sa različitim provokativnim faktorima: stanjima psihičkog stresa (ljutnja, strah, anksioznost), seksualnim i alkoholnim ekscesima, prelivom želuca, zatvorom itd.

Pacijent ima 65 godina, u prošlosti je profesor geografije. Otac pacijenta je bolovao od ateroskleroze, preminuo je u 63. godini nakon moždanog udara, majka mu je umrla od upale pluća u 60. godini. Pacijent, osim dječjih infekcija i prehlada, u prošlosti nije oboljevao. Krvni pritisak je uvek bio u granicama normale. Nije zloupotrebljavao alkohol, ali je od mladosti dosta pušio. Po prirodi je bio miran, vrijedan, pomalo pedantan. Pored podučavanja, dosta vremena je posvetio pisanju knjiga naučno-popularnog karaktera, radio do kasno uveče, nije se odmarao. Poslednjih 12 godina počeo je da ograničava svoje aktivnosti samo na podučavanje, jer se pojavio pojačan umor, posebno popodne: „Postao sam kao isceđeni limun“. Počeo je loše da spava, ujutro je imao glavobolje, „glava mu je bila puna olova“. Tada se počeo brzo umarati školskim časovima, tromo ih provodio, ponekad „iznenada zaboravio“ neko geografsko ime i, „da učenici ne bi primijetili, pokušavao je nekako da se izvuče“: šalio se sam sa sobom ili neprimjetno prenosio razgovor na drugu temu. Postajalo je sve teže pamtiti novi materijal, počeo je sve zapisivati za lekcije, činio je to sve pažljivije i općenito je postajao sve pedantniji. Pojavila se za njega neuobičajena razdražljivost, jedva je podnosio razgovore učenika u učionici, jednog dana je odjednom "divlje" viknuo na jednog učenika, postidio se svog čina, sa suzama u očima počeo je da pita za oprost. Kod kuće je bilo i iznenadnih izliva iritacije, onda se kajao, plakao,

ali se brzo smirio, pogotovo ako su ga rođaci počeli tješiti.Napustio je posao, prebačen na invaliditet. Nekada pažljiv i brižan prema drugima, postao je bešćutniji, sebičniji i osjetljiviji. Mnogo puta je pričao o istoj stvari, ljutio se i uznemiravao kada ga nisu slušali. Zabilježio je sve velike poremećaje pamćenja za aktuelne događaje, pobrkao dane u sedmici i datume. Dobro se sjećam prošlosti. Zatim je, izlazeći iz kuće u šetnju, počeo da zaboravlja put nazad, ulazio je na tuđe ulaze. Jednom je otišao daleko od kuće, zbunjeno lutao ulicama plačući. Odveden je u policiju i, nakon konsultacije sa pozvanim psihijatrom, poslat je na psihijatrijsku kliniku, gdje se dugo nije mogao sjetiti imena ljekara koji je prisustvovao, da bi na kraju, setivši se, pozvao sve žene iz reda. osoblje kod njega. Nije pamtio aktuelne datume, predstojeće događaje, ali se često prisjećao starih, uvjeravao da se to upravo dogodilo.Naročito je izvijestio da je jučer bio u izdavačkoj kući gdje je objavljena njegova naredna knjiga, prošle sedmice je išao sa studentima u planine, jutros je provjerio ispitne karte. Raspoloženje je nestabilno: druželjubivost i samozadovoljstvo odjednom se zamjenjuju izljevima ljutnje ili plača, posebno pri sjećanju na neke stare, čak i nepostojeće pritužbe. Istovremeno se pridržava starih moralnih i etičkih pravila: kada mu priđe bilo koja službenica bolnice, on ustaje, izvinjava se što je loše obrijan i traži dozvolu da legne u njenom prisustvu. Arterijski pritisak je konstantno unutar starosne norme.

Dijagnoza: cerebralna ateroskleroza; dismnestička (lakunarna, parcijalna) demencija; Korsakovljev sindrom.

Neurološki i somatski poremećaji. Bolesnici s aterosklerozom često imaju vrtoglavicu, glavobolje, zujanje u ušima (u obliku bipova, zvižduka, šištanja, tapkanja itd.), često sinhrone s pulsom. Karakteristične su i pritužbe na poremećaje spavanja (spavši uveče, pacijenti se obično probude prilično brzo i ne mogu zaspati, može doći i do perverzije ritma spavanja). Neurološki pregled često otkriva smanjenje veličine zjenica i njihovu usporenu reakciju na svjetlost, drhtanje prstiju, poremećenu koordinaciju finih pokreta i pojačane tetivne reflekse. Kako se bolest pogoršava, neurološki poremećaji postaju sve izraženiji, posebno nakon moždanog udara, kada se već javljaju grubi organski simptomi (paraliza, afazija, apraksija itd.).

Od somatskih poremećaja otkrivaju se sklerotične promjene na perifernim žilama i unutrašnjim organima (naročito srcu, aorti i bubrezima), može doći do povećanja krvnog tlaka, tahikardije, a ponekad i ponovnog Cheyne-Stokesovog disanja (sa aterosklerozom arterija koje opskrbljuju produžena moždina). Kao jedan od ranih simptoma cerebralnog

ateroskleroza ukazuje na paresteziju, a posebno na glosalgiju - produženu bol u jeziku, obično u obliku peckanja. Karakterističan je i izgled pacijenata: osoba izgleda starije od svojih godina, koža mu žuti, postaje mlohava i naborana, jasno su vidljive guste i vijugave potkožne žile, posebno na sljepoočnicama.

21.1.2. Etiologija, patološka anatomija i patogeneza

Etiologija i patogeneza ateroskleroze još nisu u potpunosti razjašnjeni. Od određenog značaja je poremećaj metabolizma lipida (uglavnom holesterola), što dovodi do taloženja lipida u unutrašnjoj oblogi arterija, praćeno reaktivnom proliferacijom vezivnog tkiva. Kao posljedica oštećenja vaskularnog zida nastaju poremećaji cerebralne cirkulacije različite težine, što uzrokuje određene lezije nervnog tkiva.

Da bi se objasnio mehanizam vaskularnog oštećenja, predložen je niz teorija, a posebno tzv. teorija infiltracije, prema kojoj vodeću ulogu u nastanku vaskularnih promjena kod ateroskleroze ima infiltracija arterijskih zidova lipidima koji cirkuliraju u krv.

Međutim, posljednjih godina počele su se pojavljivati istraživanja koja ukazuju da lipidnoj infiltraciji često prethode primarne promjene fizičko-hemijskog stanja vaskularnog zida (akumulacija mukopolisaharida, masnih kiselina, kolagena koji se ne može ekstrahirati u intimi, djelomična hipoksija vaskularnog zida). tkiva vaskularnog zida, promene njegove permeabilnosti i prodiranja proteina plazme u debljinu intime).

U nastanku psihičkih poremećaja nesumnjivo su važni faktori poput hipoksije mozga ili destrukcije i odumiranja dijelova nervnog tkiva zbog ishemije ili cerebralne hemoragije. Dodatni štetni faktori koji utiču kako na osnovnu bolest tako i na pojavu i težinu psihičkih poremećaja mogu biti konstitucijske i genetske karakteristike, razne intoksikacije, infekcije, opšte somatske bolesti, endokrine promene, opšti metabolički poremećaji, poremećaji ishrane i opšti poremećaji.

periodi života, uključujući dug i naporan, intelektualni ili fizički rad bez potrebnog odmora.

21.1.3. Dijagnoza, tok i prognoza

Dijagnoza se zasniva na identifikaciji gore opisanih poremećaja, prirode njihovog pojavljivanja i dinamike kod pacijenata sa somato-neurološkim znacima ateroskleroze.

Potvrda vaskularne geneze identifikovanih mentalnih poremećaja je otkrivanje početnih psihoorganskih simptoma: mnestičkih i afektivnih poremećaja, izoštravanje osobina ličnosti.

Tok je često valovit, posebno u ranim godinama bolesti. Ozbiljnost prognoze određena je ne samo stupnjem vaskularnog oštećenja, već i lokalizacijom procesa.

21.1.4. Prevencija i liječenje

Za prevenciju ateroskleroze, pored pravilne ishrane (ograničavanje hrane bogate holesterolom i masnoćama) i isključivanja trovanja kao što su alkoholizam i pušenje, pravilna organizacija rada i odmora, sistematske izvodljive fizičke vežbe i posebno prevencija preopterećenja centralnog nervnog sistema su veoma važna.

Liječenje ateroskleroze (patogenetske i simptomatske) treba provoditi uz strogo uvažavanje svih karakteristika kliničke slike, biti sveobuhvatno i dugotrajno, usmjereno kako na normalizaciju metabolizma lipida i cerebralne hemodinamike, tako i na aktiviranje metabolizma vaskularnog zida. i nervne ćelije.

Kod početnih manifestacija bolesti indikovana je vitaminska terapija, posebno vitamini C i PP, kao i multivitaminski preparati (aevit, undevit, dekamevit i dr.). Propisuje se i tretman jodnim preparatima: kalcijum jod, 0,3% rastvor kalijum jodida (jedna supena kašika 3 puta dnevno) ili 5% rastvor tinkture joda (počevši od 2-3 kapi 2 puta dnevno, postepeno dodajući 1-2 kapi dnevno, dovedite do 15-20 kapi 2 puta dnevno). Uzimajte mlijeko nakon jela. Preporučuju se i prehrambeni proizvodi koji sadrže jod, posebno morske alge

posebno indicirano za zatvor. Pri liječenju preparatima joda ne treba zaboraviti na moguće pojave jodizma. Koriste se linetol i slični po djelovanju arahiden, klofibrat (miskleron), polisponin, metionin.

U svim fazama ateroskleroze, uključujući i početni period, nootropici su prikazani (od grčkog noos – um, razmišljanje i tropes – okret, pravac) zbog njihove sposobnosti da poboljšaju bioenergetski metabolizam nervnih ćelija i time aktiviraju integrativne mehanizme mozak. To je prvenstveno aminalon (gamalon), piracetam (nootropil), piriditol (encefabol).

Cinarizin (stugeron), kavinton, vinkapan, devinkan, pentoksifilin (trental) poboljšavaju cerebralnu cirkulaciju.

Poslednjih godina, za prevenciju i lečenje ateroskleroze preporučuje se hemo- i plazma sorpcija, koja usporava, obustavlja procese akumulacije holesterola (Yu. M. Lopukhin).

Kod dinamičkih poremećaja cerebralne cirkulacije (zajedno sa dibazolom, lasixom itd.), piracetam (nootropil) treba primijeniti intramuskularno tijekom krize, a zatim nastaviti liječenje oralno.

Od velikog značaja za lečenje ateroskleroze su ishrana, pridržavanje režima rada i odmora, terapijska kultura, psihoterapija.

Kod aterosklerotične psihoze indicirano je imenovanje derivata fenotiazina: hlorpromazin, tizercin (nozinan, levomepromazin), etaperazin (trilafon, perfenazin). Primjenu antipsihotika treba započeti s malim dozama. U stanju anksioznosti prikazani su sredstva za smirenje tazepam, meprotan, librium, fenazepam i dr. Sedative za aterosklerozu treba propisivati s oprezom, jer je moguć paradoksalan efekat - pojačana anksioznost. U nekim slučajevima indicirani su antikoagulansi. Kada se ateroskleroza kombinira s hipertenzijom, propisuju se antihipertenzivi. Kod aterosklerotične demencije preporučuju se lijekovi kao što su cerebrolizin, lipocerebrin, fitin, metionin, kao i nootropni lijekovi. Kod pacijenata sa aterosklerozom veoma je važno pratiti stanje unutrašnjih organa, posebno srca i creva.

Liječenje moždanog udara je detaljno opisano u udžbenicima

u neurologiji i neurohirurgiji. Terapija stanja nakon moždanog udara trebala bi uključivati nootropne lijekove, cerebrolizin, terapiju vježbanjem, psihoterapiju za anksioznost i anksioznost.

©2015-2019 stranica
Sva prava pripadaju njihovim autorima. Ova stranica ne tvrdi autorstvo, ali omogućava besplatno korištenje.
Datum kreiranja stranice: 31.03.2017

U forenzičkoj psihijatrijskoj klinici vaskularne bolesti predstavljaju ateroskleroza i hipertenzija.

Ateroskleroza je samostalna opća bolest kroničnog toka, koja se javlja uglavnom u starijih osoba (50-55 godina), iako se može pojaviti i u mlađoj životnoj dobi.

Treći stadij cerebralne ateroskleroze karakterizira progresivno povećanje nedovoljne opskrbe mozga krvlju i manifestira se dubljim psihopatološkim poremećajima.

U klinici postoje psihogena i somatogena stanja dekompenzacije, kao i reaktivna stanja i aterosklerotične psihoze.

U klinici cerebralne ateroskleroze uočavaju se i psihoze. Psihoze sa halucinatorno-paranoidnim i depresivno-paranoidnim sindromima su od najveće važnosti u forenzično-psihijatrijskoj praksi.

Tok i prognoza aterosklerotskih psihoza u velikoj mjeri su determinirani progresijom opće i cerebralne cerebralne ateroskleroze.

Hipertenzija je prvi put opisana krajem prošlog stoljeća i dugo se smatrala jednom od manifestacija ateroskleroze. Trenutno se prakticira kao samostalna bolest.

Kod hipertenzije mentalni poremećaji mogu biti prolazni i uporni. Tokom njega, konvencionalno se identificiraju dvije faze: funkcionalna i sklerotična.

Forenzičko-psihijatrijska evaluacija. U sudsko-psihijatrijskoj praksi vaskularne bolesti mozga nisu rijetke, a njihova stručna procjena u nekim slučajevima izaziva značajne poteškoće.

Protivpravna djela koja počine bolesnici sa hipertenzijom i početnim znacima cerebralne ateroskleroze ne razlikuju se od onih koje čine psihički zdrave osobe.

Bolesnici sa demencijom čine nedozvoljene radnje zbog nepotpunog razumijevanja i kritičke procjene onoga što se dešava, ponekad i pod uticajem drugih, aktivnijih osoba, jer pokazuju znakove povećane sugestivnosti. U prirodi nezakonitih radnji takvih pacijenata otkriva se intelektualna nedosljednost i nemogućnost predviđanja posljedica njihovih radnji.

kliničko posmatranje. Subjekt P., star 69 godina, optužen je za pokušaj ubistva svog sina. Iz materijala krivičnog predmeta, iz medicinske dokumentacije, iz riječi ispitanika, poznato je sljedeće. Naslijeđe ispitanika nije bilo opterećeno psihičkim oboljenjima. Sa 12-14 godina liječen je od osteomijelitisa desne butine (uključujući operaciju). S tim u vezi, nije pozvan u vojsku. Predmet završio 5. razred srednje škole. Zbog finansijskih poteškoća od 11. godine počinje da radi kao obućar, prvo u artelu, a zatim u fabrici obuće. Od 1961. godine nastavio je da radi kao obućar u sistemu Ministarstva unutrašnjih poslova do penzionisanja (septembar 1989. godine). Prema subjektu, uvijek je radio sa zadovoljstvom, imao je samo zahvalnost. Subjekt je oženjen od 1946. godine i ima dvoje djece. Prema njegovim riječima, odnos sa suprugom i djecom je bio dobar. Žena je mrtva. Prema ambulantnom kartonu, ispitanik boluje od hipertenzije, sa čestim egzacerbacijama, više puta je liječen zbog toga u bolnici. Ima III grupu invaliditeta. Prema subjektu, posljednjih godina se pogoršao njegov odnos sa sinom, koji je zloupotrebljavao alkohol, iznuđivao novac od njega i “tukao se”. Iz svedočenja komšija se saznaje da je u stanu P. nered, sin Aleksandar se često opija, dere, psuje, tuče oca. Sin je u svom svjedočenju rekao da je nakon smrti majke (supruge ispitanika) otac počeo češće da pije alkohol, u alkoholiziranom stanju je postao agresivan, rekavši da nikome nije potreban. Počeo je da “luta noću”, zvao ga (sina) drugim imenom, plašio se nečega kada je legao u krevet, gurao vrata sa stvarima. Prema podacima iz ambulantnog kartona, subjekta je tukao njegov sin, koji je nakratko izgubio svijest. Nije bilo mučnine ni povraćanja. Dana 6. septembra 1995. godine, pijan, odveden je u policijsku stanicu, gdje je prijavio da je pretučen (ne sjeća se ko). Prilikom pregleda kod lekara opšte prakse (kućno), oftalmologa i neuropatologa (u poliklinici) konstatovano je da se žalio na „zujanje u glavi“, blagu vrtoglavicu. Na licu, desna noga - ogrebotine. Bol pri palpaciji grudnog koša. Primjećuje se da je pri svijesti, pričljiv, komunikativan, A.D. = 160/90 mm Hg. Postavljena je dijagnoza: „Višestruke modrice lica, glave, desnog oka, nosa. Asteno-neurotično stanje. Preporučuje se psihijatrijska konsultacija. Prilikom pregleda kod psihijatra, ispitanik se žalio na loše raspoloženje, poremećaj sna. Pri pregledu: izražena plačljivost. Dijagnoza: "Neurotično stanje (simulativno)". Rendgenskim snimkom grudnog koša utvrđen je prelom 7-8 rebara na desnoj strani, zbog čega je ispitanik hospitalizovan u bolnici. U periodu boravka u sanatorijumu njegovo stanje je bilo zadovoljavajuće, prateća dijagnoza je bila "Ishemijska bolest srca, hipertenzivna kardioskleroza". Prilikom pregleda kod terapeuta kod kuće, konstatovano je da se ispitanik žalio da „sve boli“, opštu slabost, lupanje srca, „žena mu je nedavno umrla“, „plače“. Tremor je izražen. A.D.=180/100 mmHg Propisana je antihipertenzivna terapija. Dijagnoza: „Hipertenzivna bolest drugog stadijuma, ishemijska bolest srca, angina pektoris. neurotične reakcije. Kako proizilazi iz materijala ovog krivičnog predmeta, P. se tereti da je, nakon što je popio alkohol sa svojim sinom Aleksandrom, u svađi sa njim, ovog drugog udario sjekirom po glavi, nanijevši teške tjelesne ozljede, život -preteće. U svom svjedočenju, ispitanik je rekao da mu se sin posljednjih 6 godina rugao, tukao ga. Na dan prekršaja, dok je pio alkohol, sin mu se počeo rugati, udario ga nekoliko puta u lice. Nije izdržao, zgrabio je sjekiru koja je ležala ispod lavaboa i udario sina sjekirom po glavi. On je objasnio da "nije imao drugog izbora, jer bi ga sin ubio". U naknadnom svjedočenju je tvrdio da je ovaj, dok je pio alkohol sa sinom, počeo da mu prijeti, zjenice su mu (sinu) počele da se šire, počeo je da se boji sina. Sin je počeo da "škilji". Shvatio je da će se "ovo loše završiti", izašao je na ulicu. Kada se vratio u stan, sin je ležao na krevetu. P. je uzeo sjekiru za meso i udario ga po glavi. Prema iskazu oštećenog, nije bilo sukoba između njega i njegovog oca dok je pio alkohol. Otac je počeo da se seća svoje majke, zaplakao je i odmah se naljutio. Zatim je žrtva ušla u malu prostoriju, legla na krevet i zadremala. Svjetlo u sobi nije bilo upaljeno. Čuo je zvuk, otvorio oči i ugledao oca. Otac je rekao nešto poput: “Ja nisam tvoj sluga”, nakon čega ga je udario oštrim krajem sjekire po glavi. Zatim je ponovo zamahnuo na njega i rekao: „Gde si stavio dršku sjekire?“ - i zadao još jedan udarac u glavu. Sin je skočio iz kreveta, odgurnuo oca od sebe, pokušao da oduzme sjekiru, ali nije mogao, jer je otac imao „neku đavolsku snagu“, „škripao je zubima“, „ugrizao ga dva prsta”, nakon čega ga je kundakom sjekire udario u vrh glave. Prilikom sadašnjeg ispitivanja predmeta u Centru, ustanovljeno je sljedeće. Fizičko stanje: ispitanik izgleda primjereno svojim godinama, slaba ishrana, krvni pritisak 200/90 mmHg. Prema medicinskoj dokumentaciji, on pati od hipertenzije II stadijuma. Neurološko stanje: nisu otkriveni fokalni znaci organskih lezija centralnog nervnog sistema. Mentalno stanje: subjekt je formalno ispravno orijentisan u vremenu. Vjeruje da je doveden u bolnicu da mu "liječi glavu". Tokom razgovora drži se bez osjećaja distance, saopštava anamnestičke podatke izuzetno opširno, detaljno sa preteranim detaljima, ne do tačke, ne slušajući pitanja koja su mu upućena. Govor je monolog. Ispitanik se žali na glavobolju, loš san, umor. Odmah izjavljuje da ga je takav “napravio sin”, kaže da je nakon smrti supruge ostao “nebranjen”, gladan, sin mu se rugao, tukao ga, “vrtao ruke”. Uvjeren sam da je sin “htjeo da umre”, jer je više puta pitao: “Kada ćeš umrijeti?” Kaže da se plašio sina, njegovih batina, noću je zatvarao vrata ormanom da sin ne može ući u njega, nije vjerovao sinu. Sa suzama u očima kaže da je više puta pronalazio sigurnosne igle na svom krevetu, izbodene oko njih. Uvjeren sam da ih je njegov sin namjerno bacio na njega kako bi mu nanio bol i naštetio zdravlju. Sa oduševljenjem priča o prekršaju, izvještava da se, nakon što su on i njegov sin popili flašu votke, odmah prisjetio svih zamjerki, izašao iz stola, primijetio kako mu sin "pravi grimasu", "škilji", shvati da će ga opet "rugati, tući". Pričajući o tome, gorko plače, kaže da "nije ubica". On navodi da se nakon hapšenja u istražnom zatvoru osjećao loše, “sve mu se zbrkalo u glavi”, sjeća se da je tražio da pozove doktora iz ministarstva, pusti ga da prošeta, kaže da je “njegova ruke su se tresle, šum u ušima, glavi”. Smatra da se i prema njemu zatvorenici loše odnose, da je dva puta u šetnji čuo razgovor zatvorenika da ga treba otrovati, tražeći da ga prebace u drugu ćeliju. Razmišljanje subjekta je detaljno, viskozno, kruto, nedosljedno. Emocionalne reakcije su nestabilne, labilne, lako plače. Raspoloženje je sniženo. Kritička ocjena njegovog stanja i sudsko-istražne situacije je narušena. Zaključak komisije: P. je pokazao znakove organske lezije mozga složenog porijekla (cerebralna ateroskleroza, hipertenzija) sa psihičkim promjenama. Kako proizilazi iz materijala krivičnog predmeta, kao i rezultata ovog psihijatrijskog pregleda, u uslovima psihotraumatske situacije povezane sa smrću supruge, P. je imao dekompenzaciju psihičkog stanja, izraženu u pogoršanju emocionalnog stanja. labilnost, slabost, ogorčenost, pojava sumnje, praćena razvojem upornih, nepopravljivih ideja o stavu, trovanju, posebnom značaju, u kombinaciji s kršenjem kritičkih sposobnosti. Insane. Prema njegovom trenutnom psihičkom stanju (upornost i ekspanzija zabludnih ideja stava), P. treba poslati na prinudno liječenje u opću psihijatrijsku bolnicu.

kliničko posmatranje. Posthumno sudsko-psihijatrijsko vještačenje A., 95. godine, o priznavanju testamenta od 13.11.92. i 6.02.93. U slučaju nema istorijskih podataka. Od 1952. godine, A. je opažen u klinici sa dijagnozom "Ishemična bolest srca na pozadini ateroskleroze". Godine 1983. bolovala je od bronhitisa, koji je prešao u hronični. Krvni pritisak se kretao od 130/80 do 170/90 mm Hg. 4. jula 1985. godine prvi put su u ambulantnom kartonu zabilježene tegobe na buku u glavi, glavobolju, vrtoglavicu i razdražljivost. Indikovano je da A. ima cerebralnu aterosklerozu, disspirkulatornu encefalopatiju 1-2 stadijuma, koronarnu bolest, anginu pektoris. 08.06.85 pregledan kod neurologa; Postavljena je dijagnoza: „Vaskularno oboljenje mozga. Discirkulatorna encefalopatija pretežno u vertebrobazilarnom bazenu u fazi nestabilne kompenzacije na pozadini arterijske hipertenzije, cerebralne ateroskleroze. 14. juna 1988. godine, kada je bila na kućnom pregledu, požalila se na osećaj anksioznosti, uznemirenosti, periodične vrtoglavice i izjavila da su je „uvredile komšije“. Postavljena je dijagnoza: "Crebralna vaskularna bolest, discirkulatorna encefalopatija, senilna depresija." U zapisu od 1. marta 1989. piše da je A. "nemiran, razdražljiv, sumnjičav i da ne spava dobro". 17. marta 1989. godine, kada je bila na kućnom pregledu, požalila se na glavobolju, slabost, slabo pamćenje i izrazila misli da su je komšije vrijeđale. Došlo je do smanjenja pamćenja i inteligencije. Dijagnoza: “Cerebralna ateroskleroza. Discirkulatorna encefalopatija 2. faza. Prema materijalu građanske parnice, A. je dana 30. 10. 1991. godine sačinio testament za molioca B. U zapisu od 19. 12. 1991. godine nalaze se pritužbe na slabost, manje glavobolje; napomenuo da su se "pojavile opsesivne ideje i misli da neko razgovara sa pacijentom, "glasovi" nešto naručuju." Dana 5. marta 1992. godine, A. je pregledan od strane psihijatra, koji je konstatovao da je subjekt bio pod opservacijom od 1988. godine; 1989. godine je liječena s dijagnozom "Cerebralna ateroskleroza sa mentalnim poremećajima, sindrom anksiozno-depresivnog sindroma sa fragmentarnim idejama oštećenja." Tokom godine stanje se pogoršavalo, tokom pregleda je iznosila ideje oštećenja, progona, prepričavala sadržaj halucinacija; odbio hospitalizaciju. Dijagnoza: „Cerebralna ateroskleroza sa mentalnim poremećajima. paranoidni sindrom. Prilikom pregleda 9. maja 1992. godine, A. konstatuje melanholiju, plačljivost, slabost, povećanu razdražljivost; bio emocionalno labilan, iznosio je mnogo pritužbi prema drugima. Napominje se da se "liječenje kod psihijatra provodi". Dijagnoza: Vaskularna bolest mozga na pozadini cerebralne ateroskleroze. Depresivno-hipohondrijski sindrom. Istog mjeseca joj je određena I grupa invaliditeta. Prema materijalu građanske parnice, A. je u septembru 1992. godine sačinio testament za okrivljenog V. Prilikom pregleda kod kuće 24. oktobra 1992. godine, vještak je bio emocionalno labilan i iznio je dosta neadekvatnih pritužbi. 13.11.92. ponovo je sačinila testament za B., a 06.02.93. - testament za V. U upisu u ambulantni karton od 25.03.93. godine, pritužbe na slabost, osjećaj progona. u stanu od strane nekoga, izjavila da pokušava da utiče na nju. Primjećuje se da ona povremeno doživljava slične senzacije. Postavljena je dijagnoza: "Uobičajena ateroskleroza sa primarnom lezijom cerebralnih sudova." Naknadnim pregledima utvrđeno je neadekvatno ponašanje ispitanika (odbijanje uzimanja hrane, lijekova), nedostatak kontakta sa njom, poremećaj sna, ukazano je da je većinu vremena provodila u krevetu, mokreći ispod sebe. 9. januara 1994. subjekt je umro. Psihijatar je na ročištu suda navela da A. poznaje kao pacijenta od 1988. godine. Bolovala je od nesanice i poremećaja raspoloženja. Opažena je sa dijagnozom: "Cerebralna ateroskleroza sa mentalnim poremećajima u vidu depresivnih poremećaja", ali "znala je brojke, bila je u pamćenju". Od početka 1992. godine njeno stanje se pogoršalo; Imala je teške psihičke smetnje, halucinacije. U aprilu 1993. godine liječena je na sanitetu. Tamo je bila ne više od 10 dana, kako je počela da vrišti, "bes", poslata je kući. Kontakt sa A. je bio otežan, bila je praktično slepa, imala je halucinacije, čula je glasove, iskakala na stepenice, vrištala. A. više nije bila orijentisana u vremenu, nije znala brojeve, pamćenje joj je bilo slomljeno. Naglo pogoršanje njenog stanja počelo je u maju 1992. godine: odbila je hospitalizaciju, vjerovala je da će je “tamo ubiti”. Bila je "dobro uhranjena i njegovana", tako da ništa nije preduzeto protiv njene volje. Krajem 1992. godine A. je pala u „nesvijest“, nisu joj mogli otkloniti halucinacije; čula je glasove koji su prijetili ubistvom, pljačkom. U januaru 1993. plašila se prijema u psihijatrijsku bolnicu i kontakt s njom je bio težak. Prema iskazima više svjedoka, psihički poremećaji A. postali su posebno izraženi od decembra 1992. godine, nakon loma ruke. Ispričala je da su joj bili usmjereni neki uređaji, zraci koje nije mogla preći, prestala je da prepoznaje svoje poznanike, živjela je u stalnom strahu za sebe i svoj stan. Svjedokinja K., koja je A. posljednji put vidjela u januaru 1993. godine, rekla je da je slomila ruku kada je oborila zrak. Kada su hteli da dočekaju Novu godinu, počela je da priča da je leto, a ne zima, plašila se da će se otrovati. Zaključak komisije: A. je tokom života bolovala od organske bolesti mozga (cerebralna ateroskleroza, hipertenzija) sa izraženim psihičkim promjenama i psihotičnim halucinantno-deluzionim poremećajima. Ove promjene u psihi tokom perioda sastavljanja testamenta od decembra 1991. godine do trenutka smrti bile su toliko izražene da su lišile A. mogućnosti da pravilno shvati značenje svojih postupaka i upravlja njima.

Posebne poteškoće nastaju u procjeni promjena u psihi u periodu nakon moždanog udara. Akutni period post-moždanog stanja sa treperenjem svijesti, pojavama stupora, djelomičnom orijentacijom pacijenta u okolini često se različito gleda od strane rodbine i stranaca. Prisustvo ili bistre svijesti s pravilnom orijentacijom i adekvatnim govornim kontaktom, ili izmijenjene svijesti sa pojavama konfuzije je plodno tlo za drugačiju procjenu stvarne težine stanja. Karakteristike psihopatoloških poremećaja ovog perioda, nestabilnost simptoma i pojava teške astenije u "svjetlim" periodima ukazuju na nesposobnost osobe da shvati značenje svojih postupaka i upravlja njima.

U kasnom periodu cerebrovaskularnog infarkta, rješavanje stručnih pitanja može biti različito u zavisnosti od težine psihičkih poremećaja.