Preporuke za dijagnostiku i liječenje gojaznosti. Kliničke smjernice za gojaznost
|
Tipovi tjelesne mase |
Rizik od komorbiditeta |
|
|
nedovoljna težina |
Postoji rizik od drugih bolesti |
|
|
normalne telesne težine | ||
|
Prekomjerna težina (pregojaznost) |
Umjereno |
|
|
Gojaznost 1. stepena |
povišen |
|
|
Gojaznost 2. stepena | ||
|
Gojaznost 3. stepena |
Vrlo visoka |
Indikator kliničkog rizika od metaboličkih komplikacija gojaznosti je i veličina obima struka (WC) (tabela 13).
Tabela 13
Obim struka i rizik od metaboličkih komplikacija (WHO, 1997.)
|
Povećani rizik |
visokog rizika |
|
Muškarci |
|
|
Žene |
|
Dokazano je da se kod WC-a od 100 cm i više u pravilu razvija metabolički sindrom i značajno se povećava rizik od razvoja dijabetes melitusa tipa 2.
kaheksija
kaheksija(grč. kachexia - loše stanje, bol) - bolno stanje povezano s nedovoljnim unosom hranjivih tvari ili kršenjem njihove apsorpcije. Pojam "kaheksije" se često povezuje sa konceptom "iscrpljenosti", iako u vrlo rijetkim slučajevima kaheksija može biti i bez iscrpljenosti.
Kaheksija se javlja kod raznih kroničnih bolesti, kroničnih intoksikacija, pothranjenosti i praćena je naglim mršavljenjem, poremećajem homeostaze, volemijskim poremećajima, fizičkom slabošću, općom astenijom. Smanjuje se težina unutrašnjih organa (splanhnomikrija), distrofične i atrofične promjene, u njima se uočavaju depoziti lipofuscina. Salo u epikardu, retroperitonealnom i pararenalnom tkivu nestaje, podliježe seroznoj atrofiji. U nekim slučajevima primjećuje se difuzna dekalcifikacija kostiju, praćena bolom, osteoporozom i razvojem osteomalacije u težim slučajevima.
Etiologija kaheksije. Ovisno o etiološkim momentima, mogu se razlikovati dvije grupe: kaheksija povezana s egzogenim uzrocima i kaheksija endogenog porijekla.
Najčešći razlozi egzogena kaheksija su:
1. pothranjenost u kvantitativnom i kvalitativnom smislu, hronična pothranjenost, gladovanje;
2. hronično trovanje lijekovima arsenom, olovom, živom, fluorom;
3. avitaminoze (beriberi, sprue, pelagra, rahitis), kao i tzv. radijaciona kaheksija, koja se razvija u hroničnom stadijumu radijacione bolesti.
Kaheksija endogenog porijekla nastaje kada:
2) sa nekim oboljenjima digestivnog trakta (grč i striktura jednjaka, pilorične stenoze različite etiologije, ciroza jetre, bolesti pankreasa);
3) sa malignim neoplazmama (kancerogena kaheksija);
4) kada je tumor lokalizovan u jednjaku, želucu, crevima, jetri, pankreasu, javlja se i pothranjenost koja se približava kaheksiji alimentarnog porekla. Razvoj ove vrste kaheksije je olakšan intoksikacijom metaboličkim produktima i propadanjem tumora, a prema nekim autorima i dodavanjem sekundarne infekcije u području propadanja tumora. Međutim, očigledno, glavna uloga u razvoju kaheksije kod tumora pripada nespecifičnom sistemskom delovanju tumora, koje je detaljno pratio V.S. šapatom. Utvrdio je da je tumor zamka glukoze. Njegov trajni i nepovratni nestanak iz organizma dovodi do stanja hipoglikemije, koje tijelo mora nadoknaditi glukoneogenezom zbog neugljikohidratnih spojeva, uključujući aminokiseline, što dovodi do gubitka dušika. Ovo posljednje tijelo također koristi za izgradnju samog tumora. Ovi nenaplaćeni gubici dovode do teških poremećaja homeostaze i metabolizma sa razvojem distrofičnih i atrofičnih promjena;
5) kaheksija endogenog porekla obuhvata i iscrpljivanje rane, odnosno kaheksiju rane kod osoba sa dugotrajnim gnojnim opsežnim ranama mekih tkiva i kostiju. Razvoj ove kaheksije povezan je sa resorpcijom produkata nesterilnog propadanja tkiva i masivnim gubitkom proteina sa iscjedakom iz rane. Gnojno-resorptivno iscrpljivanje je svojstveno ne samo traumatskom procesu rane, već i drugim gnojnim procesima s gubitkom proteina i apsorpcijom produkata raspadanja, na primjer, kod kroničnog pleuralnog empijema;
6) kaheksija se može uočiti i kod teških srčanih oboljenja – srčana kaheksija kod pacijenata sa dekompenzovanim srčanim oboljenjima i cirozom jetre od muškatnog oraščića, sa kardiovaskularnom dekompenzacijom nakon infarkta miokarda;
7) često se kaheksija razvija kod pacijenata nakon moždanog udara;
8) zbog poremećene funkcije endokrinih žlijezda (mono- ili pluriglandularna insuficijencija) ili oštećenja diencefalne regije, na primjer, kaheksije hipofize, marantovog oblika Gravesove bolesti, kaheksije s miksedemom, uključujući postoperativnu (bolest Kachexiathyreopriva), s Add. ; u teškim slučajevima dijabetesa; sa neuroendokrinim pluriglandularnim lezijama.
Natrag u sobu
Menadžment gojaznosti kod odraslih: evropske smernice za kliničku praksu
Autori: Constantine Tsigos, Jedinica za endokrinologiju, metabolizam i dijabetes, Bolnica Evgenidion, Medicinski fakultet Univerziteta u Atini, Atina, Grčka Vojtech Hainer, Centar za upravljanje gojaznošću, Institut za endokrinologiju, Prag, Češka Republika Arnaud Basdevant, Odeljenje za endokrinologiju, Bolnica Pitie Salpeere; Pierre and Marie Curie-Pariz 6 Univerzitet, Pariz, Francuska Nick Finer, Institut za metaboličke nauke, Univerzitet Kembridž, Fakultet kliničke medicine, Kembridž, UK Martin Fried, Klinički centar za minimalno invazivnu i barijatrijsku hirurgiju, ISCARE-Lighthouse, Prag i 1. Medicinski fakultet, Karlov univerzitet, Prag, Češka Republika; predstavnik Međunarodne federacije za hirurgiju gojaznosti - European Chapter Elisabeth Mathus-Vliegen, Odsjek za gastroenterologiju i hepatologiju, Akademski medicinski centar, Univerzitet u Amsterdamu, Amsterdam, Holandija Dragan Micić, Centar za metaboličke poremećaje u endokrinologiji, Institut za endokrinologiju, Dijabetes i bolesti metabolizma, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija Maximo Maislos, Jedinica za aterosklerozu i metabolizam, Soroka UMC, Univerzitet Ben-Gurion SHC, Beer Sheva, Izrael Gabriela Roman, Klinički centar za dijabetes, ishranu, metaboličke bolesti, Iuliu Hatieganu Univerzitet, Cluj-Napoca, Rumunija Yves Schutz, Odsjek za fiziologiju, Univerzitet u Lozani, Lozana, Švicarska Hermann Toplak, Odsjek za medicinu, Institut za dijabetes i metabolizam, Medicinski univerzitet, Grac, Austrija Barbara Zahorska-Markiewicz, Odsjek za patofiziologiju, medicina Univerzitet Šleske, Katowice, Poljska za Radnu grupu za upravljanje gojaznošću th Evropsko udruženje za proučavanje gojaznosti
Sažetak
Izrada općih preporuka za liječenje gojaznosti je vrlo teška. To se odnosi i na terapijske intervencije i na intervencije vezane za skrining i prevenciju. S obzirom na različite publikacije i izjave, kao i spoznaju da je uspjeh liječenja kratkog vijeka, mnogima je vrlo teško izabrati pravu taktiku liječenja gojaznosti. Štaviše, značajna varijabilnost u pružanju postojećih usluga, kako unutar zemalja tako i širom Evrope, čini standardni pristup, iako zasnovan na dokazima, teškim za implementaciju. U formulisanju ovih preporuka, pokušali smo da koristimo pristup zasnovan na dokazima, istovremeno omogućavajući izvesnu „fleksibilnost“ za praktičare u oblastima u kojima dokazi trenutno nedostaju. Međutim, treba voditi računa o tome da se prilikom propisivanja liječenja uzmu u obzir klinička prosudba i regionalne razlike, kao i potreba za usklađenim pristupom pojedincu i porodici. Zaključili smo: a) da kliničari treba da prepoznaju gojaznost kao bolest i obezbede odgovarajuću prevenciju i lečenje gojaznim pacijentima; b) liječenje treba uključivati dobru kliničku njegu i intervencije zasnovane na dokazima; c) liječenje gojaznosti treba biti usmjereno na stvarne ciljeve i cjeloživotnu terapiju.
Ključne riječi
Uvod
Trenutno se gojaznost smatra najčešćom endokrinom bolešću u svijetu, čija je prevalencija dostigla nivo epidemije kako u razvijenim tako iu zemljama u razvoju. Gojaznost pogađa ne samo odrasle, već i djecu i adolescente. Svjetska zdravstvena organizacija proglasila je gojaznost globalnom epidemijom, što je jedan od najznačajnijih medicinskih problema današnjice. Gojaznost je takođe nezabeležen i potcenjen zdravstveni problem u evropskom regionu, a njena prevalencija raste veoma brzo. Do kraja 2010. godine predviđa se da će 150 miliona odraslih i 15 miliona djece biti gojazno.
Među odraslim osobama u Evropi, prekomjerna težina i gojaznost čine otprilike 80% slučajeva dijabetesa tipa 2, 35% koronarne bolesti srca i 55% hipertenzije. Svake godine ove bolesti uzrokuju milion smrti i još 12 miliona životnih godina povezanih s bolešću. Procjenjuje se da se jedan od svakih 13 smrtnih slučajeva u Velikoj Britaniji svake godine može pripisati prekomjernoj težini. Ekonomske posledice i troškovi zdravstvenog sistema u vezi sa problemom o kome se govori su veoma značajni.
Unatoč stalnom napretku u liječenju gojaznosti, njena prevalencija i dalje raste, što diktira potrebu intenziviranja prevencije ove bolesti i uvođenja odgovarajućih mjera ne samo na individualnom, već i na društvenom i populacijskom nivou.
Ove evropske smjernice za liječenje gojaznosti kod odraslih razvijene su kako bi se zadovoljila potreba za informacijama zasnovanim na dokazima o liječenju gojaznosti na individualnom nivou i da bi se pružila osnova za ujednačeniji pristup liječenju ovog problema širom Evrope. Naš cilj je da ljekarima, proizvođačima medicinskih standarda i potrošačima zdravstvene zaštite pružimo bitne elemente GCP (dobre kliničke prakse) za liječenje gojaznosti. Zadatak je izvršila radna grupa EASO (Evropsko udruženje za proučavanje gojaznosti), koja se sastojala od stručnjaka koji su predstavljali ključne discipline vezane za problem i odražavaju geografsku i etničku raznolikost. Grupa je uključivala predstavnika Međunarodnog društva barijatrijskih hirurga (IFSO-EC). Pregledali smo objavljene nacionalne smjernice iz nekoliko zemalja o gojaznosti. Istovremeno, zauzeli smo rigorozan pristup, zasnovan na dokazima, razvoju praktičnih smjernica, uzimajući u obzir sva poznata ograničenja u trenutnoj literaturi. Osim toga, svaka preporuka ima svoj nivo (od 1 do 4) i/ili ocjenu (A, B, C ili D) dokaza u skladu sa Škotskom međukolegijskom mrežom smjernica (SIGN). Nivo dokaza pruža čitatelju informacije o bazi dokaza koja opravdava svaku preporuku, a ocjena ne odražava samo nivo dokaza, već i razmatranja (gdje je to moguće) štete i troškova povezanih s intervencijom, njenu relevantnost za pojedinac ili populacija (vidi “Prijava”).
Definicija i klasifikacija gojaznosti
Gojaznost je hronična bolest koju karakteriše povećanje rezervi telesne masti. U kliničkoj praksi, gojaznost se procjenjuje pomoću indeksa tjelesne mase (BMI). BMI se izračunava dijeljenjem tjelesne težine u kilogramima sa visinom u kvadratnim metrima. Kod odraslih (preko 18 godina), BMI iznad 30 kg/m2 ukazuje na gojaznost, a 25,0-29,9 kg/m2 ukazuje na povećanu tjelesnu težinu (također se naziva pregojaznost). Većina osoba sa prekomjernom težinom (BMI 25,0-29,9 kg/m2) će biti gojazne tokom svog života (Tabela 1) (Tier 1).
Centralna gojaznost je povezana sa metaboličkim i kardiovaskularnim bolestima (nivo 1). Količina abdominalnog sala može se procijeniti korištenjem obima struka (nivo 2) - indikatora koji je u direktnoj korelaciji s količinom trbušne masti. Mjeri se u horizontalnoj ravni, na sredini linije koja povezuje gornju ilijačnu kralježnicu i donji rub posljednjeg rebra (nivo 4).
Najnoviji konsenzus Međunarodne federacije za dijabetes definira centralnu gojaznost (koja se također naziva visceralna gojaznost, gojaznost muškog uzorka, u obliku jabuke ili gojaznost gornjeg dijela tijela) kod bijelaca kao stanje u kojem je obim struka veći ili jednak 94 cm kod muškaraca. i 80 cm kod žena koje nisu trudne (nivo 3). Niže granice utvrđene su za Južnoazijce (90 cm), Kineze (90 cm) i Japance (85 cm), ali ne i za žene (90 cm). Potrebne su daljnje epidemiološke studije kako bi se formalizirale odgovarajuće granice za druge etničke grupe (nivo 4). U međuvremenu, neki granični indikatori za Južne Azije, Evropljane mogu se primijeniti na druge populacije (nivo 4).
Patogeneza gojaznosti
Uzroci gojaznosti su složeni i višefaktorni. Općenito, gojaznost nastaje kao posljedica kronične energetske neravnoteže i održava se konstantnom potrošnjom tolike količine energetskih supstrata koja je dovoljna da održi povećane energetske potrebe stečene u stanju gojaznosti. Složene interakcije bioloških (uključujući genetske i epigenetske), bihevioralnih, društvenih i okolišnih (posebno, kroničnog stresa) faktora igraju ulogu u regulaciji energetskog balansa i taloženja masti. Značajno povećanje prevalencije gojaznosti u posljednjih 30 godina uglavnom je rezultat kulturnih i okolišnih utjecaja. Smatra se da su visokokalorična dijeta, povećane veličine porcija, niska fizička aktivnost, sjedilački način života i poremećaji u ishrani važni faktori u razvoju gojaznosti. Ovi faktori ponašanja i okoline dovode do poremećene sekrecije (adipokini) i strukture masnog tkiva (hipertrofija i hiperplazija adipocita, upala).
Epidemiologija gojaznosti u Evropi
Prevalencija gojaznosti u Evropi dostiže 10-25% među muškarcima i 10-30% među ženama (slika 1). Tokom proteklih 10 godina u većini evropskih zemalja, prevalencija gojaznosti porasla je za 10-40%. U većini zemalja više od 50% ljudi ima prekomjernu težinu ili je gojazno. U svih 36 zemalja prevalencija gojaznosti je veća među muškarcima.
Faktori rizika i socioekonomske posljedice
Gojaznost je uzrok povećanog morbiditeta, invaliditeta, mortaliteta i smanjene kvalitete života (nivo 1). Gojaznost je povezana sa povećanim rizikom od smrti od kardiovaskularnih uzroka i nekih vrsta karcinoma, posebno kod teške gojaznosti. Kod BMI od 25-30 kg/m2 (prekomerna težina), učinak na mortalitet je slabiji i možda više ovisi o distribuciji masnog tkiva. Jačina veze između gojaznosti i mortaliteta opada sa godinama, posebno nakon 75. godine.
Faktori rizika i komplikacije povezane s gojaznošću
1. Metabolički poremećaji:
- dijabetes, insulinska rezistencija;
- dislipidemija;
- metabolički sindrom;
- hiperurikemija, giht;
- usporena upala.
2. Kardiovaskularna patologija:
- hipertenzija;
- ishemija srca;
- kongestivnog zatajenja srca;
- moždani udar;
- venska tromboembolija;
3. Respiratorna patologija:
- hipoksemija;
- sindrom apneje u snu;
- hipoventilacijski sindrom povezan s gojaznošću (Pickwickov sindrom).
4. Karcinomi i tumori:
- jednjak, mali, debelo crijevo i rektum, jetra, žučna kesa, pankreas, bubreg, leukemija, multipli mijelom i limfom;
- kod žena: endometrijum, grlić materice, jajnici, dojke nakon menopauze;
- kod muškaraca: prostata.
5. Osteoartritis (zglob koljena) i pojačan bol u zglobovima koji nose veliko opterećenje.
6. Gastrointestinalna patologija:
- kolelitijaza;
nealkoholna masna bolest jetre ili nealkoholni steatohepatitis;
- gastroezofagealni refluks;
- urinarna inkontinencija.
7. Povrede reproduktivnih funkcija:
- neredovne menstruacije, neplodnost, hirzutizam, policistični jajnici;
- pobačaj;
- gestacijski dijabetes, hipertenzija, preeklampsija;
- makrosomija, fetalni distres, malformacije i razvojni nedostaci (npr. neuralna cijev);
- distocija i primarni carski rez.
8. Ostalo:
- idiopatska intrakranijalna hipertenzija;
- proteinurija, nefrotski sindrom;
- infekcije kože;
- limfedem;
- komplikacije anestezije;
- parodontalna bolest.
9. Psihološke i socijalne posljedice.
10. Nisko samopoštovanje.
11. Anksioznost i depresija.
12. Stigmatizacija.
13. Diskriminacija pri zapošljavanju, percepcija od strane kolega itd.
Rizici povezani sa gojaznošću variraju u zavisnosti od starosti, pola, etničke pripadnosti i društvenih uslova.
Povećani zdravstveni rizici ekonomski se pretvaraju u veće troškove zdravstvenog sistema. U Evropi, direktni novčani troškovi povezani sa gojaznošću predstavljaju približno 7% ukupne potrošnje na zdravstvenu zaštitu, uporedivo sa onima za neke bolesti kao što je rak (Tier 2).
Pregled gojaznog pacijenta
Treba prikupiti detaljnu anamnezu, razjašnjavajući pitanja koja su relevantna za gojaznost, posebno podatke o početku bolesti i sprovedenom tretmanu (RBP1).
Također treba imati na umu druge važne tačke, naime (RBP) (nivo 1).
Adekvatan tretman komplikacija gojaznosti, osim gubitka težine, treba uključivati (nivo 1, stepen A):
- liječenje dislipidemije;
- optimizacija kontrole glikemije kod osoba sa dijabetesom tipa 2;
- liječenje respiratornih poremećaja kao što je sindrom apneje u snu (SAS);
– liječenje sindroma boli i poremećaja kretanja kod osteoartritisa;
- korekcija psihosocijalnih poremećaja, posebno emocionalnih poremećaja, poremećaja u ishrani, niskog samopoštovanja i izgleda.
Terapija gojaznosti može dovesti do smanjenja potrebe za lijekovima namijenjenim liječenju komorbiditeta (nivo 1).
Prevencija daljeg debljanja
Adekvatan cilj liječenja za neke pacijente, posebno one s prekomjernom tjelesnom težinom (BMI 25,0–29,9 kg/m2), može biti sprječavanje povećanja tjelesne težine modifikacijom ishrane i povećanom fizičkom aktivnošću, a ne smanjenjem same po sebi (Tabela 2). ) (RBP ).
Ciljni pokazatelji u procesu gubitka težine trebali bi biti:
- realno;
- individualizirano;
- dugoročno.
Praktični ciljevi za gubitak težine:
— gubitak težine 5-15% u roku od 6 mjeseci (realan cilj sa dokazanim zdravstvenim prednostima) (nivo 1);
— agresivniji gubitak težine (20% ili više) može biti indiciran kod teško gojaznih pacijenata (BMI ≥ 35 kg/m2) (RBP);
— održavanje rezultata, prevencija i liječenje pratećih bolesti važni su kriteriji uspjeha.
Neuspjeli pokušaji smanjenja i održavanja normalne tjelesne težine
— Ako pacijent ne izgubi na težini nakon propisanih intervencija, uputiti pacijenta specijalistu za gojaznost.
- Biciklizam (gubitak težine praćen povećanjem težine) je češći kod žena i može biti povezan s povećanim rizikom od hipertenzije, dislipidemije i bolesti žučnog kamenca. Ovaj fenomen je povezan s psihičkim stresom i depresijom i može zahtijevati odgovarajuću njegu ili terapiju antidepresivima.
Praćenje
Gojaznost je hronična bolest. Stoga, pacijentima je potrebno dugotrajno praćenje na:
- spriječiti ponovno povećanje tjelesne težine;
— pratiti rizik i liječiti komorbiditete (kao što su dijabetes tipa 2, kardiovaskularne bolesti) (RBP).
Specifične komponente tretmana
Dijeta
Vođenje dnevnika ishrane omogućava pacijentu da kvalitativno procijeni ishranu, a dnevnik se može koristiti i da pomogne pacijentu da stekne dublje razumijevanje svojih preferencija u hrani i uvjerenja o svom ponašanju u ishrani, navikama (kognitivna i bihejvioralna strana) (RBP).
Savjeti o ishrani treba da usmjere pacijenta na zdravu prehranu, da poveća unos žitarica, žitarica, dijetalnih vlakana, te povrća i voća, da zamijeni hranu i meso s niskim udjelom masti alternativnom hranom koja sadrži masti (nivo 1, 2, stupanj B) .
Adekvatna prehrana može se postići na nekoliko mogućih načina:
- smanjiti kalorijski sadržaj hrane i pića;
- Smanjite veličinu porcije
- izbjegavajte lagane užine između glavnih obroka;
- ne preskačite doručak i izbjegavajte jelo noću;
- smanjiti broj epizoda gubitka kontrole i kompulzivnog prejedanja (proždrljivost).
Ograničenje energetskog unosa (kalorija) treba individualizirati i uzeti u obzir prehrambene navike, fizičku aktivnost, komorbiditete i prethodne pokušaje dijete (RBP).
Ne postoje uvjerljivi dokazi da su dijete sa specifičnim omjerom makronutrijenata (malo masti, ugljikohidrata i puno proteina, itd.) efikasnije od klasične niskokalorične dijete; izuzetak su dijete sa niskim sadržajem šećera (sadržaj ugljenih hidrata puta glikemijski indeks) koje se daju u kratkom vremenskom periodu (nivo 2, 3). Prilikom propisivanja dijete sa smanjenim sadržajem kalorija može biti potrebna intervencija nutricionista (nutricionista).
— Smanjenje energetskog unosa (kalorija) za 15-30 posto u odnosu na uobičajeno kod pojedinca sa konstantnom tjelesnom težinom je dovoljno i adekvatno. Međutim, gojazni pacijenti često prijavljuju netačne podatke o unosu kalorija. Energetske potrebe različitih ljudi značajno variraju i zavise od pola, starosti, BMI i nivoa fizičke aktivnosti. Za procjenu takvih potreba mogu se koristiti tabele koje uzimaju u obzir gore navedene faktore. Postoji jednostavno pravilo za izračunavanje dnevne energetske potrebe - 25 kcal / kg za oba spola, iako s istom tjelesnom težinom, rezultirajuća brojka je manjkava za muškarce. Režim ishrane preporučen za mršavljenje, koji uzima u obzir individualne karakteristike pacijenta, obično stvara energetski deficit od oko 600 kcal dnevno (klasa A, B). Dakle, za gojaznu ženu (BMI = 32 kg/m2) i sjedilački način života, procijenjeni dnevni unos kalorija je 2100 kcal (8800 kJ), a ishrana koja predviđa potrošnju od 1400-1600 kcal (6000-7000 kJ). ) je optimalno. Nedostatak od 600 kcal dovodi do gubitka težine od oko 0,5 kg sedmično (nivo 2). Dijeta koja daje 1200 kcal ili više dnevno se naziva hipokalorično uravnotežena dijeta (HDCD) ili uravnotežena dijeta s nedostatkom.
- Vrlo niskokalorične (tečne) dijete (VLC, manje od 800 kcal dnevno, 3500 kJ) mogu biti dio sveobuhvatnog programa liječenja koji vodi specijalista za gojaznost ili drugi ljekar obučen za ishranu i dijetetiku (RBP). Međutim, njihova upotreba treba biti ograničena na specifične slučajeve i kratke vremenske periode. DONC-ovi su neprihvatljivi kao jedini izvor prehrane za djecu, adolescente, trudnice i dojilje, te starije osobe.
- Energetska vrijednost niskokalorične dijete (NCD) je 800-1200 kcal dnevno. Dijeta koja daje 1200 kcal ili više dnevno klasificira se kao hipokalorična uravnotežena dijeta ili uravnotežena ishrana s nedostatkom.
Dijeta koja daje manje od 1200 kcal energije dnevno (5000 kJ) može dovesti do nedostataka mikronutrijenata koji mogu negativno utjecati na nutritivni status i ishod liječenja. Dijeta za zamjenu obroka (zamjena jednog ili dva obroka sa DONA) može biti od pomoći u održavanju tjelesne težine i uravnoteženosti nutrijenata (nivo 2).
Kognitivno bihejvioralni pristupi
Kognitivno bihejvioralna terapija (CBT) uključuje tehnike koje imaju za cilj da pomognu pacijentu da modificira svoje duboko razumijevanje misli i uvjerenja u vezi s upravljanjem težinom, gojaznošću i njenim posljedicama; ove tehnike se također fokusiraju na ponašanja koja promoviraju uspješno mršavljenje i održavanje. CBT uključuje nekoliko komponenti, kao što su samokontrola (snimanje konzumirane hrane), tehnike kontrole samog procesa ishrane, kontrola stimulusa, kognitivne tehnike i tehnike opuštanja. Elementi CBT-a bi trebali biti dio svakodnevne kontrole ishrane ili strukturiranog programa – dio intervencije ljekara specijaliste (Grade B). Ove mjere se mogu implementirati kroz grupne sesije ili kroz biblioterapiju (čitanje knjiga) korištenjem vodiča za samopomoć. CBT ne sprovode samo psiholozi, već i drugi obučeni stručnjaci – liječnici opće prakse, nutricionisti i psihijatri (RBP).
Fizička aktivnost
Osim povećanja potrošnje energije i promicanja mršavljenja, fizička aktivnost ima i druge prednosti:
- smanjuje količinu trbušne masti, povećava "suvu" (mišići i kosti) tjelesnu težinu (nivo 2);
— može smanjiti smanjenje potrošnje energije u mirovanju uzrokovano gubitkom težine (nivo 2);
snižava krvni tlak i poboljšava toleranciju na glukozu, osjetljivost na inzulin i lipidni profil (nivo 1);
- poboljšava fizičku spremnost (nivo 1);
- promoviše usklađenost sa ishranom i ima pozitivan uticaj na dugoročne rezultate korekcije prekomerne težine (nivo 2);
– povećava zadovoljstvo životom i samopoštovanje (nivo 2);
- smanjuje anksioznost i depresiju (nivo 2).
Cilj bi također trebao biti smanjenje vremena provedenog u sjedenju (pred kompjuterom ili gledanjem TV-a) i povećanje dnevne aktivnosti (šetnja i vožnja bicikla umjesto korištenja automobila, penjanje stepenicama umjesto korištenja lifta itd.). Pacijente treba savjetovati i pomoći im da povećaju dnevnu fizičku aktivnost (stepen A). Preporuke za vježbanje trebaju uzeti u obzir pacijentove sposobnosti i zdravstveno stanje; osim toga, intenzitet opterećenja treba postepeno povećavati do sigurnog nivoa (RBP). Trenutne smjernice preporučuju da se ljudi svih uzrasta bave najmanje 30-60 minuta fizičke aktivnosti umjerenog intenziteta (npr. aktivno hodanje) većinu ili svih dana u sedmici (Nivo 2, Razred B).
Psihološka podrška
Ljekari moraju prepoznati psihološke i psihijatrijske probleme koji mogu biti povezani s uspješnim liječenjem gojaznosti (npr. depresija). Psihološka podrška i/ili tretman je sastavni dio liječenja i u nekim slučajevima (anksioznost, depresija i stres) može biti indicirano upućivanje specijalistu. Grupe za samopomoć i podršku liječenju gojaznosti (RBP) mogu biti od pomoći u tom pogledu.
Farmakološki tretman
— Liječenje lijekovima treba uzeti u obzir kao dio sveobuhvatne strategije kontrole bolesti (RBP).
— Farmakoterapija pomaže pacijentima da se pridržavaju propisa, smanje zdravstvene rizike povezane s gojaznošću i poboljšaju kvalitetu života. Takođe pomaže u prevenciji komorbiditeta povezanih s gojaznošću (npr. hipertenzija, dijabetes tipa 2) (nivo 2),
- Lijekove treba koristiti u skladu sa registrovanim indikacijama i ograničenjima.
— Efikasnost farmakoterapije treba procijeniti nakon 3 mjeseca terapije. Ako se postigne zadovoljavajući gubitak težine (> 5% kod nedijabetičara i > 3% kod onih sa dijabetesom), onda se liječenje nastavlja; u suprotnom (nedostatak odgovora na liječenje), lijekovi se prekidaju (RBP).
Kriteriji za odabir lijeka
Za tri lijeka (orlistat, sibutramin i rimonabant) registrovana i preporučena za liječenje gojaznosti u Evropskoj uniji, nema dovoljno dokaza da se preporuči određeni lijek za ovog pacijenta. Svi ovi lijekovi imaju skromne i općenito slične apsolutne i placebo povezane efekte na tjelesnu težinu (nivo 2). Međutim, postoje određene razlike u zvanično definisanim indikacijama za upotrebu ovih lekova. Trenutno je izbor u velikoj mjeri ograničen na isključivanje lijekova koji su kontraindicirani (na primjer, sindrom malapsorpcije i kolelitijaza za orlistat; psihijatrijska patologija, kompetitivna upotreba inhibitora monoaminooksidaze ili drugih lijekova s centralnim djelovanjem namijenjenih liječenju mentalnih poremećaja, anamneza koronarna bolest srca, neadekvatno kontrolisana hipertenzija > 145/90 mmHg za sibutramin, istorija depresivnih poremećaja i/ili tekuća terapija antidepresivima, teški poremećaji bubrega i jetre za rimonabant) (RBP). Za više informacija, pročitajte priručnik.
Operacija
Što se tiče dugoročnih ishoda, operacija je najefikasniji tretman za morbidnu pretilost (Nivo 2), takav tretman povoljno utječe na tok komorbiditeta i poboljšava kvalitetu života (Nivo 2) i, osim toga, smanjuje ukupnu smrtnost u dužem periodu. termin (Nivo 2). Operaciju treba preporučiti osobama u dobi od 18 do 60 godina sa BMI većim od 40 kg/m2 ili 35,0–39,9 kg/m2, ako postoji komorbiditet koji bi se trebao poboljšati nakon intervencije (npr. dijabetes tipa 2). tip i drugi metabolički poremećaji, kardiorespiratorna patologija, teška oštećenja zglobova i psihološki problemi povezani sa gojaznošću) (3, 4 stepen). U ovom slučaju, indikativni BMI može biti i trenutni i prethodno registrovan. Potreban je interdisciplinarni pristup da bi se opravdale hirurške intervencije. Pacijente treba uputiti u klinike koje mogu pružiti sveobuhvatan pristup dijagnozi i mogućnostima liječenja, te su u stanju i voljni da pruže dugotrajno praćenje (razred 2, 3). Ljekar koji upućuje pacijentu mora blisko sarađivati s interdisciplinarnim timom specijalista kako bi osigurao odgovarajuću postoperativnu njegu (RBP).
Laparoskopsku tehniku treba smatrati metodom izbora u barijatrijskoj hirurgiji (RBP). U svakoj situaciji, iskustvo barijatrijskog hirurga je ključ za uspješan ishod. Stoga se ne preporučuje izvođenje barijatrijskih operacija kod ljekara koji ih ne rade redovno.
Do danas, najčešće korištene kirurške metode su sljedeće:
- operacije koje ograničavaju unos hrane (restriktivne intervencije), kao što su gastrični bandaž, proksimalni želučani premosnik i rukav gastrektomija;
- operacije koje imaju za cilj ograničavanje apsorpcije makronutrijenata (ograničavanje unosa energije), kao što je biliopankreasna abdukcija;
- kombinovane operacije, kao što su biliopankreasna abdukcija i duodenalni premosnik (duodenalni prekidač) ili distalni želučani premosnik.
Očekivani srednji gubitak težine i dugoročni rezultati se poboljšavaju sljedećim procedurama: bandažiranje želuca, resekcija rukava, proksimalni želučani bajpas, biliopankreasna abdukcija + duodenalni prekidač i biliopankreasna abdukcija. Međutim, složenost hirurških intervencija i potencijalni hirurški i dugoročni nutritivni rizici ovih intervencija takođe se povećavaju kada se kombinuju.
Alternativni tretman
Liječenje gojaznosti je često neefikasno. Kao rezultat toga, neortodoksne i neprovjerene terapije cvjetaju. Nema dovoljno dokaza za preporuku biljaka, homeopatskih lijekova ili dodataka prehrani za liječenje gojaznosti kod osoba s ovom patologijom. Ljekari bi trebali ohrabrivati pacijente da se pridržavaju tretmana zasnovanih na dokazima, ili onih koji su barem dokazano sigurni, iako nisu dokazano učinkoviti (RBP).
Izgradnja tima specijalista u liječenju gojaznosti
Podržavaju se inicijative za uspostavljanje mreža podrške za pacijente s gojaznošću, koje bi uključivale liječnike opće prakse, specijaliste za gojaznost, nutricioniste (nutricioniste), fizioterapeute i bihejvioralne terapeute (psihologe ili psihijatre) (RBP).
Nijedan zdravstveni sistem ne može obezbijediti liječenje za sve pretile i gojazne pacijente kojima je to potrebno. Grupe za podršku, komercijalne i neprofesionalne organizacije, knjige i drugi multimedijalni proizvodi korisni su u pružanju nege i podrške pacijentima sa gojaznošću; informacije koje daju treba da prate principe navedene u ovoj smernici (RBP).
zaključci
1. Ljekari treba da tretiraju gojaznost kao bolest i da pomognu gojaznim pacijentima adekvatnim tretmanom.
2. Liječenje treba biti zasnovano na kvalitetnoj kliničkoj njezi i uključivati intervencije zasnovane na dokazima.
3. Kada liječite gojaznost, fokusirajte se na realne ciljeve i zapamtite da je održavanje tjelesne težine doživotni proces.
Aplikacija
Podaci za ovaj priručnik preuzeti su iz sistematskih studija uključenih u listu literature. Sistem bodovanja je zasnovan na Škotskoj mreži za razvoj međukolegijskih smjernica, ali je pojednostavljen kombinovanjem potkategorija svakog nivoa u jedan kriterijum (Tabela 3).
Prevod K. Kremets
Bibliografija
1. SZO: Gojaznost: Prevencija i upravljanje globalnom epidemijom. Izvještaj sa konsultacija SZO. - Ženeva, Serija tehničkih izvještaja SZO 2000. - 894 str.
2. James W.P. Epidemiologija pretilosti: veličina problema // J. Intern. Med. — 2008; 263:336-52.
3. Banegas J.R., Lopez-Garcia E., Gutierrez-Fisac J.L., Guallar-Castillon P., Rodriguez-Artalejo F. Jednostavna procjena smrtnosti koja se može pripisati prekomjernoj težini u Europskoj uniji // Eur. J.Clin. Nutr. — 2003; 57:201-8.
4. Branca F., Nikogosian H., Lobstein T. (ur.). Izazov gojaznosti u evropskom regionu SZO i strategije za odgovor: sažetak. Kopenhagen, Regionalni ured SZO za Evropu, 2007.
5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Gojaznost u Škotskoj. Integracija prevencije sa upravljanjem težinom. Nacionalne kliničke smjernice koje se preporučuju za upotrebu u Škotskoj. — Edinburgh, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 1996.
6. Hainer V., Kunesova M., Parizkova J., Stich V., Slaba S., Fried M., Malkova I. Kliničke smjernice za dijagnozu i liječenje pretilosti u Češkoj Republici // Sborn. Lek. — 1998; 99:235-250.
7. Royal College of Physicians: Klinički menadžment pacijenata sa prekomjernom težinom i gojaznosti s posebnim osvrtom na upotrebu lijekova. — London: Royal College of Physicians, 1998.
8. Lauterbach K., Wirth A., Westenhofer J., Hauner H. Evidenzbasierte Leitlinie zur Behandlung der Adipitas in Deutschland. — Koln: Hauser, 1998.
9. Consensus sur le traitement de l'obesite en Suisse. Schweiz Med Wochenschr 1999; 129 (dodatak 114): 21S-36S. Revidirana verzija 2006. za preuzimanje na www.asemo.ch.
10. Špansko društvo za proučavanje gojaznosti (Sociedad Espanola para el Estudio de la Obesidad, SEEDO): Konsenzus SEEDO’2000 za evaluaciju prekomjerne težine i gojaznosti i uspostavljanje kriterija za terapijsku intervenciju. - Barselona: Špansko društvo za proučavanje gojaznosti (Sociedad Espanola para el Estudio de la Obesidad, SEEDO), 2000.
11. Hancu N., Roman G., Simu D., Miclea S. (ur.). Smjernice za liječenje gojaznosti i prekomjerne težine kod odraslih. — Cluj-Napoca: Rumunsko udruženje za proučavanje gojaznosti, 2001.
12. Holandsko udruženje za proučavanje gojaznosti: Smjernice za liječnike opće prakse za liječenje gojaznosti: Pristup po korak. - Amsterdam: Holandsko udruženje za proučavanje gojaznosti, 2001.
13. Muls E. (ur.). Obesite - Le consensus du BASO (Belgijsko udruženje za proučavanje pretilosti) // Un guide pratique pour revaluation et le traitement de l'exces de poids, BASO, Leuven, 2001.
14. Basdevant A., Laville M., Ziegler O. Udruženje Franaise d'Etudes et de Recherches sur l'Obesite (AFERO); Association de Langue Franaise pour l'Etude du Diabete et des Maladies Metaboliques (ALFEDIAM); Societe de Nutrition et de Dietetique de Langue Franaise (SNNDLF): Preporuke za dijagnozu, prevenciju i liječenje pretilosti // Diabetes Metab. — 2002; 28:146-50.
15. Komitet Royal College of Physicians u Londonu: Lijekovi protiv gojaznosti: Smjernice o odgovarajućem propisivanju i upravljanju. Izvještaj Komiteta za ishranu Kraljevskog koledža liječnika u Londonu. — London: RCP, 2003.
16. Zdravstveni savjet Holandije: Prekomjerna težina i gojaznost. Hag, Zdravstveni savet Holandije, 2003, Izveštaj 2003/07.
17. Laville M., Romon M., Chavrier G., Guy-Grand B., Krempf M., Chevallier J.M., Marmuse J.P., Basdevant A. Preporuke u vezi s operacijom pretilosti // Obes. Surg. — 2005; 15:1476-80.
18. NICE klinička smjernica CG43: Gojaznost: prevencija, identifikacija, procjena i upravljanje prekomjernom težinom i gojaznošću kod odraslih i djece. Decembar 2006. www.nice.org.uk/guid-ance/index.jsp?action=byID&o=11000.
19. CBO Institut za kvalitetu zdravstvene zaštite: Smjernice za dijagnozu i liječenje gojaznosti kod odraslih i djece. — Utreht: CBO, 2007/2008.
20. Fried M., Hainer V., Basdevant A., Buchwald H., Deitel M., Finer N., Greve J.W., Horber F., Mathus-Vliegen E., Scopinaro N., Steffen R., Tsigos C. , Weiner R., Widhalm K. Interdisciplinarne europske smjernice o hirurgiji teške pretilosti // Obesity Facts. — 2008; 1:52-58.
21. Izvršni sažetak kliničkih smjernica o identifikaciji, evaluaciji i liječenju prekomjerne težine i pretilosti kod odraslih // Arch. Intern. Med. — 1998; 158: 1855-1867.
22. Nacionalni institut za zdravlje (NIH), Nacionalni institut za srce, pluća i krv (NHLBI): Praktični vodič: identifikacija, evaluacija i liječenje prekomjerne težine i gojaznosti kod odraslih. Bethesda, Nacionalni institut za zdravlje, 2000; NIH publikacija 00-4084. www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_home.htm.
23. Lau D.C.W., Douketis J.D., Morrison K.M., Hramiak I.M., Sharma A.M., Ur E., za članove Stručne komisije za smjernice kliničke prakse u Kanadi za gojaznost. 2006 Kanadske smjernice kliničke prakse o upravljanju i prevenciji gojaznosti kod odraslih i djece. Sažetak // CAMJ. — 2007; 176 (dodatak 8): S1-13.
24. Sauerland S., Angrisani L., Belachew M., Chevallier J.M., Favretti F., Finer N., Fingerhut A., Garcia Caballero M., Guisado Macias J.A., Mittermair R., Morino M., Msika S., Rubino F., Tacchino R., Weiner R., Neugebauer E.A. Kirurgija pretilosti: smjernice Europske asocijacije za endoskopsku kirurgiju (EAES) utemeljene na dokazima // Surg. Endosc. — 2005; 19:200-21.
25. Zhu S., Wang Z., Heshka S., Heo M., Faith M.S., Heymsfield S.B: Obim struka i faktori rizika povezani sa gojaznošću među bijelcima u trećem nacionalnom istraživanju zdravlja i ishrane: pragovi kliničkog djelovanja // Am . J.Clin. Nutr. — 2002; 76:743-9.
26. Janssen I., Heymsfield S.B., Allison D.B., Kotler D.P., Ross R. Indeks tjelesne mase i obim struka nezavisno doprinose predviđanju ne-abdominalne, abdominalne potkožne i visceralne masti // Am. J.Clin. Nutr. — 2002; 75:683-8.
27. Lohman T.G., Roche A.F., Martello R. Referentni priručnik za antropometrijsku standardizaciju. Šampanjac: Humana kinetika, 1988.
28. Alberti K.G., Zimmet P.Z., Shaw J. Metabolički sindrom — nova svjetska definicija // Lancet. — 2005; 366:1059-62.
29. Yanovski S.Z., Yanovski J.A. Gojaznost // N. Engl. J. Med. — 2002; 21; 346:591-602.
30. Haslam D.W., James W.P. Gojaznost // Lancet. — 2005; 366:1197-209.
31. Farooqi S., O’Rahilly S. Genetika pretilosti kod ljudi // Endocr. Rev. — 2006; 27:710-18.
32. Kyrou I., Chrousos G.P., Tsigos C. Stres, visceralna gojaznost i metaboličke komplikacije, Ann. N. Y. Acad. sci. — 2006; 1083:77-110.
33. Ailhaud G. Masno tkivo kao sekretorni organ: od adipogeneze do metaboličkog sindroma // C. R. Biol. — 2006; 329:570-7.
34. Tilg H., Moschen A.R. Adipocitokini: medijatori koji povezuju masno tkivo, upalu i imunitet // Nat. Rev. Immunol. — 2006; 6:772-83.
35. Adams K.F., Schatzkin A., Harris T.B., Kipnis V., Mouw T., Ballard-Barbash R., Hollenbeck A., Leitzmann M.F. Prekomjerna tjelesna težina, pretilost i smrtnost u velikoj perspektivnoj kohorti osoba od 50 do 71 godine // N. Engl. J. Med. — 2006; 355:763-78.
36. Flegal K.M., Graubard B.I., Williamson D.F., Gail M.H. Uzrok-specifičan višak smrti povezan s nedostatkom težine, prekomjernom težinom i pretilošću // JAMA. — 2007; 298:2028-37.
37. Renehan A.G., Tyson M., Egger M., Heller R.F., Zwahlen M. Indeks tjelesne mase i incidencija raka: sistematski pregled i meta-analiza prospektivnih opservacijskih studija // Lancet. — 2008; 371:569-78.
38. Stevens J., Cai J., Evenson K.R., Thomas R. Kondicija i debljina kao prediktori mortaliteta od svih uzroka i kardiovaskularnih bolesti kod muškaraca i žena u studiji klinika za istraživanje lipida // Am. J. epidemiol. — 2002; 156:832-841.
39. Roberts R.E., Deleger S., Strawbridge W.J., Kaplan G.A. Prospektivna povezanost pretilosti i depresije: dokazi iz studije okruga Alameda // Int. J. Obes. Relat. Metab. Discord. — 2003; 27:514-21.
40. Linde J.A., Jeffery R.W., Levy R.L., Sherwood N.E., Utter J., Pronk N.P., Boyle R.G. Poremećaj prejedanja, samoefikasnost kontrole tjelesne težine i depresija kod muškaraca i žena s prekomjernom težinom // Int. J. Obes. Relat. Metab. Discord. — 2004; 28:418-25.
41. Leslie W.S., Hankey C.R., Lean M.E. Povećanje tjelesne težine kao štetni učinak nekih najčešće propisivanih lijekova: sistematski pregled // Q. J. Med. — 2007; 100:395-404.
42. Malone M. Lijekovi povezani s debljanjem // Ann. Pharmacoth. — 2005; 39:2046-55.
43. Slentz C.A., Duscha B.D., Johnson J.L., Ketchum K., Aiken L.B., Samsa G.P., Houmard J.A., Bales C.W., Kraus W.E. Učinci količine vježbanja na tjelesnu težinu, sastav tijela i mjere centralne gojaznosti: STRRIDE — randomizirana kontrolirana studija // Arch. Intern. Med. — 2004; 164:31-9.
44. Američko udruženje za dijabetes, Američko psihijatrijsko udruženje, Američko udruženje kliničkih endokrinologa i Sjevernoameričko udruženje za proučavanje pretilosti: Konsenzus za razvojnu konferenciju o antipsihotičnim lijekovima i Konsenzus o gojaznosti i dijabetesu // Diabetes Care. — 2004; 27:596-601.
45. Kyle U.S., Bosaeus I., De Lorenzo A.D., Deurenberg P., Elia M., Gomes J.M., Heitmann B.L., Kent-Smith L., Melcior J.-C., Pirlich M., Scharfetter H., Schols A.M.W.J. , Pichard C. Analiza bioelektrične impedancije - II dio: primjena u kliničkoj praksi // Clin. Nutr. — 2004; 23:1430-1453.
46. Pietrobelli A., Heymsfield S.B. Uspostavljanje tjelesne kompozicije u gojaznosti // J. Endocrinol. Invest. — 2002; 25:884-92.
47. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E., Hamman R.F., Lachin J.M., Walker E.A., Nathan D.M. Istraživačka grupa programa prevencije dijabetesa: Smanjenje incidencije dijabetesa tipa 2 uz intervenciju načina života ili metformin // N. Engl. J. Med. — 2002; 346:393-403.
48. Schwarz P.E., Lindstrom J., Kissimova-Scarbeck K., Szybinski Z., Barengo N.C., Peltonen M., Tuomilehto J. Evropska perspektiva prevencije dijabetesa tipa 2: dijabetes u Evropi – prevencija korištenjem načina života, fizičke aktivnosti i prehrane Intervencija (DE-PLAN) // Projekt. Exp. Clin. Endocrinol. dijabetes. — 2008; 116:167-72.
49. Hainer V., Toplak H., Mitrakou A. Modaliteti liječenja gojaznosti: Šta kome odgovara? // Dijabetes. briga. — 2008; 31 (dodatak 2): S269-S277.
50. Sampsel S., May J. Procjena i liječenje gojaznosti i komorbidnih stanja, Dis. Manag. — 2007; 1:252-65.
51. Poirier P., Giles T.D., Bray G.A., Hong Y., Stern J.S., PiSunyer F.X., Eckel R.H.; American Heart Association; Komitet za gojaznost Vijeća za ishranu, fizičku aktivnost i metabolizam: Gojaznost i kardiovaskularne bolesti: patofiziologija, procjena i učinak gubitka težine: ažurirana naučna izjava Američkog udruženja za srce o gojaznosti i srčanim bolestima iz 1997. od Komiteta za gojaznost. Vijeće za prehranu, tjelesnu aktivnost i metabolizam // Circulation. — 2006; 113: 898-918.
52. SZO: Gojaznost: prevencija i upravljanje globalnom epidemijom. Izvještaj sa konsultacija SZO o gojaznosti, Ženeva, 3-5. jun 1997. WHO/NUT/NCD/98.1, 1-276. 1998. Ref Type: Report.
53. Avenell A., Brown T.J., McGee M.A. et al. Koje su dugoročne prednosti dijeta za smanjenje telesne težine kod odraslih? Sistematski pregled randomiziranih kontroliranih ispitivanja // J. Hum. Nutr. Dijeta. — 2004; 17:317-335.
54. Lahti-Koski M., Mannisto S., Pietinen P., Vartiainen E. Prevalencija bicikliranja težine i njezina povezanost sa zdravstvenim pokazateljima u Finskoj // Obes. Res. — 2005; 13:333-341.
55. Marchesini G., Cuzzolaro M., Mannucci E., Dalle Grave R., Gennaro M., Tomasi F., Barantani E.G., Melchionda N. QUOVADIS Studijska grupa: Biciklizam kod gojaznih osoba koje traže liječenje: podaci iz QUOVADIS-a studija // Int. J. Obes. Relat. Metab. Discord. — 2004; 28:1456-1462.
56. Anderson J.W., Konz E.C., Frederich R.C. et al. Dugotrajno održavanje gubitka težine: meta-analiza američkih studija // Am. J.Clin. Nutr. — 2001; 74:579-584.
57. Dansinger M.L., Tatsioni A., Wong J.B., Chung M., Balk E.M. Meta-analiza: učinak dijetetskog savjetovanja za mršavljenje // Ann. Intern. Med. — 2007; 147:41-50.
58. Astrup A., Grunwald G.K., Melanson E.L. et al. Uloga prehrane s niskim udjelom masti u kontroli tjelesne težine: meta-analiza studija ad libitum dijetalnih intervencija // Int. J. Obes. Relat. Metab. Discord. — 2000; 24:1545-52.
59. Pirozzo S., Summerbell C., Cameron C., Glasziou P. Savjeti o dijeti s niskim udjelom masti za gojaznost // Cochrane Database Syst. Rev. — 2002; (2): CD003640.
60. Nordmann A.J., Nordmann A., Briel M. et al. Učinci dijeta s niskim udjelom ugljikohidrata naspram malo masti na gubitak težine i kardiovaskularne faktore rizika: meta-analiza randomiziranih kontroliranih studija // Arch. Intern. Med. — 2006; 166:285-93.
61. Thomas D.E., Elliott E.J., Baur L. Dijeta s niskim glikemijskim indeksom ili niskim glikemijskim opterećenjem za prekomjernu težinu i gojaznost // Cochrane Database Syst. Rev. — 2007; (3): CD005105.
62. McMillan-Price J., Petocz P., Atkinson F. et al. Usporedba 4 dijete različitog glikemijskog opterećenja na gubitak težine i smanjenje kardiovaskularnog rizika kod mladih odraslih osoba s prekomjernom težinom i pretilosti: randomizirano kontrolirano ispitivanje // Arch. Intern. Med. — 2006; 166:1466-75.
63. Livesey G., Taylor R., Hulshof T., Howlett J. Glikemijski odgovor i zdravlje - sistematski pregled i meta-analiza: odnosi između prehrambenih glikemijskih svojstava i zdravstvenih ishoda // Am. J.Clin. Nutr. — 2008; 87: 258S-268S.
64. Ayyad C., Andersen T. Dugoročna efikasnost dijetetskog liječenja gojaznosti: sistematski pregled studija objavljenih između 1931. i 1999. // Obes. Rev. — 2000; 1:113-9.
65. Heymsfield S.B., van Mierlo C.A., van der Knaap H.C. et al. Upravljanje težinom korištenjem strategije zamjene obroka: meta i analiza udruživanja iz šest studija // Int. J. Obes. Relat. Metab. Discord. — 2003; 27:537-49.
66. Greenwald A. Trenutni nutritivni tretmani gojaznosti, Adv. Psihosom. Med. — 2006; 27:24-41.
67. Sharma M. Bihevioralne intervencije za prevenciju i liječenje pretilosti kod odraslih // Obes. Rev. — 2007; 8:441-9.
68. Kay S.J., Fiatarone Singh M.A. Utjecaj tjelesne aktivnosti na trbušno salo: sistematski pregled literature // Obes. Rev. — 2006; 7:183-200.
69. Lee S., Kuk J.L., Davidson L.E., Hudson R., Kilpatrick K., Graham T.E., Ross R. Vježbanje bez gubitka težine je efikasna strategija za smanjenje gojaznosti kod gojaznih osoba sa i bez dijabetesa tipa 2 // J. Appl. fiziol. — 2005; 99:1220-5.
70. Ross R., Janssen I., Dawson J., Kungl AM., Kuk J.L., Wong S.L., Nguyen-Duy T.B., Lee S., Kilpatrick K., Hudson R. Smanjenje gojaznosti i inzulinske rezistencije uzrokovano vježbanjem žene: randomizirano kontrolirano ispitivanje // Obes. Res. — 2004; 12:789-98.
71. Jakičić J.M., Otto A.D. Razmatranja tjelesne aktivnosti za liječenje i prevenciju pretilosti // Am. J.Clin. Nutr. — 2005; 82 (dodatak 1): 226S-229S.
72. Jakičić J.M. Vježbanje u liječenju pretilosti // Endocrinol. Metab. Clin. Sjever. Am. — 2003; 32:967-80.
73. Jakičić J.M., Marcus B.H., Gallagher K.I., Napolitano M., Lang W. Utjecaj trajanja i intenziteta vježbanja na gubitak težine kod žena sa prekomjernom težinom, sjedeći: randomizirano ispitivanje // JAMA. — 2003; 290:1323-30.
74. Stallmann-Jorgensen I.S., Gutin B., Hatfield-Laube J.L., Humphries M.C., Johnson M.H., Barbeau P. Opća i visceralna adipoznost u crno-bijelih adolescenata i njihov odnos s prijavljenom fizičkom aktivnošću i prehranom // Int. J. Obes. — 2007; 31:622-9.
75. Saris W.H., Blair S.N., van Baak M.A., Eaton S.B., Davies P.S., Di Pietro L., Fogelholm M., Rissanen A., Schoeller D., Swinburn B., Tremblay A., Westerterp K.R., Wyatt H. je li dovoljno fizičke aktivnosti da spriječi nezdravo debljanje? Ishod IASO 1. Stock Conference i izjava o konsenzusu // Obes. Rev. — 2003; 4:101-14.
76. Padwal R.S., Majumdar S.R. Liječenje pretilosti lijekovima: orlistat, sibutramin i rimonabant // Lancet. — 2007; 369:71-7.
77. Norris S.L., Zhang X., Avenell A., Gregg E., Schmid C.H., Lau J. Farmakoterapija za mršavljenje kod odraslih s dijabetesom mellitusom tipa 2 // Cochrane Database Syst Rev. — 2005; (2): CD004095.
78. Torgerson J.S., Hauptman J., Boldrin M.N., Sjostrom L. Xenical u prevenciji dijabetesa u gojaznih subjekata (XENDOS) studija: randomizirana studija orlistata kao dodatak promjenama načina života za prevenciju dijabetesa tipa 2 kod gojaznih pacijenata // Briga o dijabetesu. — 2004; 27:155-61.
79. Christensen R., Kristensen P.K., Bartels E.M., Bliddal H., Astrup A. Efikasnost i sigurnost lijeka za mršavljenje rimonabant: meta-analiza randomiziranih studija // Lancet. — 2007; 370:1706-13.
80. James W.P., Astrup A., Finer N., Hilsted J., Kopelman P., Rossner S., Saris W.H., Van Gaal L.F. Učinak sibutramina na održavanje težine nakon gubitka težine: randomizirano ispitivanje. Studijska grupa STORM. Ispitivanje sibutramina za smanjenje i održavanje pretilosti // Lancet. — 2000; 356:2119-25.
81. Curioni C., Andre C. Rimonabant za prekomjernu težinu ili gojaznost. Cochrane Database Syst. Rev. — 2006; (4): CD 006162.
82. O'Meara S. et al. Sistematski pregled kliničke efikasnosti i isplativosti orlistata u liječenju gojaznosti. Izvještaj naručio NHS R and D HTA Program u ime Nacionalnog instituta za kliničku izvrsnost (NICE), 2000. www.nice.org.uk/pdf/orlistathta.pdf.
83. O'Meara S. et al. Sistematski pregled kliničke efikasnosti i isplativosti sibutramina u liječenju gojaznosti. Izvještaj naručio NHS R and D HTA Program u ime Nacionalnog instituta za kliničku izvrsnost (NICE), 2000. www.nice.org.uk/pdf/sibutra-minehtareport.pdf.
84. Kyrou I., Valsamakis G., Tsigos C. Endokanabinoidni sistem kao meta za liječenje visceralne pretilosti i metaboličkog sindroma // Ann. N. Y. Acad. sci. — 2006; 1083:270-305.
85. Ridley N. Ekspertski panel o operaciji gubitka težine-izvršni izvještaj // Obes. Surg. — 2005; 13:206-26.
86. Levy P., Fried M., Santini F., Finer N. Komparativni efekti barijatrijske hirurgije na težinu i dijabetes tipa 2 // Obes. Surg. — 2007; 9:1248-56.
87. Maggard M.A., Shugarman L.R., Suttorp M., Maglione M., Sugerman H.J., Livingston E.H., Nguyen N.T., Li Z., Mojica W.A., Hilton L., Rhodes S., Morton S.C., Shekelle P.G. Meta-analiza: kirurško liječenje pretilosti // Ann. Intern. Med. — 2005; 142:547-59.
88. Sjostrom L., Narbro K., Sjostrom C.D., Karason K., Larsson B., Wedel H., Lystig T., Sullivan M., Bouchard C., Carlsson B., Bengtsson C., Dahlgren S., Gummes -sin A., Jacobson P., Karlsson J., Lindroos A.K., Lonroth H., Naslund I., Olbers T., Stenlof K., Torgerson J., Agren G., Carlsson L.M. Studija švedskih gojaznih subjekata: Učinci barijatrijske hirurgije na mortalitet kod švedskih gojaznih subjekata // N. Engl. J. Med. — 2007; 357:741-52.
89. Sjostrom L., Lindroos A.K., Peltonen M., Torgerson J., Bouchard C., Carlsson B., Dahlgren S., Larsson B., Narbro K., Sjostrom C.D., Sullivan M., Wedel H. Švedski gojazni subjekti Studijska naučna grupa: Životni stil, dijabetes i kardiovaskularni faktori rizika 10 godina nakon barijatrijske operacije // N. Engl. J. Med. — 2004; 351:2683-93.
90. Adams T.D., Gress R.E., Smith S.C., Halverson R.C., Simper S.C., Rosamond W.D., Lamonte M.J., Stroup A.M., Hunt S.C. Dugotrajna smrtnost nakon operacije želučane premosnice // N. Engl. J. Med. — 2007; 357:753-61.
91. Van Dielen F.M., Soeters P.B., de Brauw L.M., Greve J.W. Laparoskopski podesivi želučani banding naspram otvorene vertikalne gastroplastike: prospektivno randomizirano ispitivanje // Obes. Surg. — 2005; 15:1292-8.
RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2017
Ostala prekomjerna ishrana (E67), Drugi oblici gojaznosti (E66.8), Ekstremna gojaznost sa alveolarnom hipoventilacijom (E66.2), Gojaznost, nespecificirana (E66.9), Gojaznost izazvana lekovima (E66.1)
Endokrinologija
opće informacije
Kratki opis
Odobreno
Zajednička komisija za kvalitet medicinskih usluga
Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan
od 18.08.2017
Protokol br. 26
Gojaznost- hronična, recidivirajuća bolest koju karakteriše prekomerno taloženje masnog tkiva u telu. Ovo je složena multifaktorska bolest koja se razvija kao rezultat djelovanja genetskih i okolišnih faktora.
U kliničkoj praksi, gojaznost se procjenjuje pomoću indeksa tjelesne mase (BMI). BMI se izračunava dijeljenjem tjelesne težine u kilogramima sa visinom u kvadratnim metrima. U skladu sa preporukama SZO, razvijeno je sljedeće tumačenje BMI indikatora za odraslu populaciju:
. do 19 kg / m 2 - deficit težine;
. 19-24,9 kg / m 2 - normalna težina;
. 25-29,9 kg / m 2 - prekomjerna težina;
. 30 kg / m 2 i više - gojaznost.
Rizik od smrtnosti se značajno povećava sa BMI>30. Kod BMI>40 postoji izražen negativan uticaj gojaznosti na zdravlje i rizik od smrtnosti. (A) Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) koristi izraz "morbidna gojaznost" za pacijente sa BMI >40. Prema definiciji američkog Nacionalnog instituta za zdravlje (NIH), gojaznost se smatra morbidnom ako je BMI ≥35 i prisustvo ozbiljnih komplikacija povezanih s gojaznošću, a gojaznost ako je BMI> 40, bez obzira na prisustvo komplikacija.
UVOD
Kod(ovi) prema ICD-10:
| ICD-10 | |
| Šifra | Ime |
| E66 | Gojaznost |
| E66.1 |
Gojaznost zbog uzimanja lijekova Ako je potrebno, za identifikaciju lijeka upotrijebite dodatni vanjski kod uzroka (klasa XX). |
| E66.2 |
Ekstremna gojaznost praćena alveolarnom hipoventilacijom Hipoventilacijski sindrom gojaznosti Pickwickijev sindrom |
| E66.8 | Drugi oblici gojaznosti. Morbidna gojaznost |
| E66.9 | Gojaznost, nespecificirana. Jednostavna gojaznost NOS |
| E67 | Druge vrste redundancije snage |
Datum izrade/revizije protokola: 2013 (revidirano 2017).
Skraćenice koje se koriste u protokolu:
| AG | - | arterijska hipertenzija |
| HELL | - | arterijski pritisak |
| SHNG | - | globulin koji vezuje polne hormone |
| BMI | - | indeks tjelesne mase |
| CWR | - | kardiovaskularni rizici |
| CT | - | CT skener |
| HDL | - | lipoproteina visoke gustine |
| LG | - | luteinizirajući hormon |
| LNP | - | lipoproteini niske gustine |
| MRI | - | Magnetna rezonanca |
| MT | - | tjelesne mase |
| OD | - | Struk |
| PZhK | - | potkožna mast |
| SD | - | dijabetes |
| CVD | - | kardiovaskularne bolesti |
| ultrazvuk | - | ultrazvučni postupak |
| FR | - | faktori rizika |
| FSH | - | folikulostimulirajući hormon |
| štitaste žlezde | - | štitaste žlezde |
| EGDS | - | ezofagogastroduodenoskopija |
Korisnici protokola: liječnici opće prakse, internisti, endokrinolozi, kardiolozi, gastroenterolozi, hepatolozi, ginekolozi, reumatolozi, hirurzi, neuropatolozi.
Skala nivoa dokaza:
| ALI | Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-a ili veliki RCT-ovi sa vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristranosti čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju. |
| AT | Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih studija ili studija slučaj-kontrola ili Visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučajeva sa vrlo niskim rizikom od pristrasnosti ili RCT-ovi sa niskim (+) rizikom od pristranosti, rezultati koji se može generalizirati na odgovarajuću populaciju . |
| OD |
Kohorta ili kontrola slučaja ili kontrolisano ispitivanje bez randomizacije sa niskim rizikom od pristranosti (+). Čiji rezultati se mogu generalizirati na relevantnu populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti (++ ili +), čiji rezultati se ne mogu direktno generalizirati na odgovarajuću populaciju. |
| D | Opis serije slučajeva ili nekontrolisane studije ili stručnog mišljenja. |
| GPP | Najbolja klinička praksa. |
Klasifikacija
1. Po etiologiji i patogenezi:
primarna gojaznost (alimentarno-ustavni ili egzogeno-ustavni) (u 95% slučajeva):
ginoidni (donji tip, glutealno-femoralni);
android (gornji tip, trbušni, visceralni);
sa pojedinačnim komponentama metaboličkog sindroma;
s uznapredovalim simptomima metaboličkog sindroma;
sa teškim poremećajima u ishrani;
sa sindromom noćnog jedenja;
sa sezonskim afektivnim fluktuacijama;
s hiperfagičnom reakcijom na stres;
sa Pickwickovim sindromom;
sa sekundarnim policističnim jajnicima;
sa sindromom apneje u snu;
· sa pubertetsko-mladačkim dispituitarizmom.
2.
Simptomatska (sekundarna) gojaznost (u 5% slučajeva):
Sa utvrđenim genetskim defektom:
Kao dio poznatih genetskih sindroma s višestrukim oštećenjem organa;
· genetski defekti struktura uključenih u regulaciju metabolizma masti.
cerebralni:
(adiposogenitalna distrofija, Babinski-Pehkranz-Froelich sindrom);
Tumori mozga, drugih cerebralnih struktura;
diseminacija sistemskih lezija, zaraznih bolesti;
Hormonski neaktivni tumori hipofize, sindrom "praznog" turskog sedla, "pseudotumorski" sindrom;
na pozadini mentalne bolesti.
endokrini:
Hipotireoza
Hipojajnik
kod bolesti hipotalamo-hipofiznog sistema;
kod bolesti nadbubrežnih žlijezda.
3. Klasifikacija gojaznosti prema toku bolesti:
· stabilan;
Progresivna
Rezidualni (rezidualni efekti nakon upornog gubitka težine).
4.
Klasifikacija gojaznosti prema indeksu tjelesne mase.
Stepeni gojaznosti prema BMI:
Evropljani:
Gojaznost I stepen: BMI od 30 do 34,9;
Gojaznost II stepen: BMI od 35 do 39,9;
III stepen gojaznosti: BMI od 40 i više.
Azijati:
Gojaznost I stepen: BMI od 25 do 28,94;
Gojaznost II stepen: BMI od 29 do 32,9;
III stepen gojaznosti: BMI od 33 i više.
Gojaznost III stepena naziva se i patološka ili ekstremna gojaznost. Ovaj naziv je klinički potvrđen, jer je kod pacijenata koji boluju od morbidne gojaznosti rizik od rane smrti povećan za 2 puta u odnosu na one čiji je BMI jednak onima koji odgovaraju I stepenu gojaznosti (prema evropskim studijama).
Klasifikacija sa procjenom stepena rizika od pratećih bolesti
| Rizik od komorbiditeta | ||||
| Stepen gojaznosti | BMI kg/m2 |
OT (žene) 80-88 cm OT (muški) 94-102 cm |
OT (žene) ³88 cm OT (muško) ³102 cm |
|
| Prekomjerna težina | 25,0-29,9 | povišen | visoko | |
| Prosjek | 30,0-34,9 | Gojaznost I stepena | Visoko | Vrlo visoka |
| Umjereno | 35,0-39,9 | Gojaznost II stepena | Vrlo visoka | Vrlo visoka |
| Ekstremno (morbidno) | ³ 40 | Gojaznost III stepen | Ekstremno visoka | Ekstremno visoka |
Dijagnostika
METODE, PRISTUPI I DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI
Dijagnostički kriterijumi:
BMI je jednostavan, pouzdan kriterij skrininga za procjenu normalne, prekomjerne težine i gojaznosti.
Algoritam za dijagnosticiranje pretilosti, koji uključuje dvije komponente:
1) procena BMI sa korekcijom za etničke karakteristike radi identifikacije osoba sa povećanom količinom masnog tkiva;
2) prisustvo i ozbiljnost komplikacija povezanih sa gojaznošću.
Žalbe:
prekomjerna težina;
povećanje krvnog pritiska;
nedostatak daha tokom fizičkog napora;
hrkanje u snu
Pojačano znojenje
· Menstrualni poremećaji - kod žena, smanjena potencija kod muškaraca - zbog bolesti povezanih sa gojaznošću.
Anamneza:
promjene tjelesne težine u posljednje 2 godine;
prehrambene navike, fizička aktivnost
uzimanje lijekova (ova informacija je neophodna za ranu dijagnozu prekomjerne težine, odabir adekvatne taktike liječenja): kortikosteroidi, antipsihotici, antidepresivi, oralni kontraceptivi, hipoglikemijski lijekovi);
rana kardiovaskularna bolest (infarkt miokarda ili iznenadna smrt oca ili drugog rođaka u prvoj liniji muškog roda ≤ 55 godina, ili majke ili drugog ženskog rođaka u prvoj liniji ≤ 65 godina);
identificirati i procijeniti utjecaj bolesti povezanih s gojaznošću (dijabetes, hipertenzija, dislipidemija, kardiovaskularne, respiratorne i zglobne patologije, nealkoholna masna bolest jetre, poremećaji spavanja, itd.).
Pregled:
U fazi inicijalnog liječenja pacijenta potrebno je poduzeti sljedeće mjere:
izračunati BMI (indeks tjelesne mase);
mjera OD (opseg struka);
Ispitati prisustvo papilarno-pigmentarne degeneracije kože (acanthosis nigricans) kao znaka insulinske rezistencije;
procijeniti težinu komorbiditeta i rizik od razvoja KVB i dijabetesa tipa 2:
a) procjena BMI;
b) OT procjena;
c) izračunavanje kardiovaskularnog rizika:
− pušenje;
- AH (stepen, trajanje, etiologija);
- LDL;
− HDL;
− glukoza u krvi (venska plazma);
− mokraćna kiselina, kreatinin;
− porodična anamneza KVB;
- dodatni faktor rizika je starost muškarca 45 godina ili više, žena 55 godina i više (menopauza).
OT skor: ³80-88 cm za žene, ³94-102 cm za muškarce (u odnosu na nacionalne standarde). Mjerenje OT-a se također mora vršiti sa BMI od 18,5-25 kg/m², jer. prekomjerno taloženje masti u abdomenu povećava kardiovaskularni rizik (CVR) i pri normalnoj tjelesnoj težini. Sa BMI³35 kg/m² - mjerenje FROM je nepraktično.
BMI³30 kg/m² ili BMI³25 kg/m², ali OT³80 cm kod žena, OT³94 cm kod muškaraca i imaju ³2 RF. Za ovu kategoriju pacijenata, gubitak težine je ključ za očuvanje zdravlja. U ovoj fazi potrebno je utvrditi prioritete za ovog pacijenta – šta je prvi prioritet u liječenju, na primjer, prestanak pušenja za određene pacijente je važniji od trenutnog gubitka težine. Procjena psihičkog stanja pacijenta, njegove motivacije i želje da smrša.
Laboratorijsko istraživanje:
· biohemijska analiza krvi: ukupni holesterol, HDL, LDL, trigliceridi, glukoza, ALT, AST, mokraćna kiselina.
Test tolerancije na glukozu: sa povećanjem glukoze natašte za više od 5,6 mmol/l, opterećena porodična anamneza dijabetesa, indirektni znaci insulinske rezistencije.
Instrumentalno istraživanje:
· EKG(isključiti ishemijske promjene, poremećaje ritma, EKG znakove infarkta miokarda);
· Dopler - ehokardiografija sa proučavanjem karakteristika transmitralnog krvotoka i procjenom lokalne kinetike miokarda;
· Holter EKG monitoring(otkrivanje klinički značajnih aritmija i poremećaja provodljivosti, uključujući dijagnostički značajne pauze);
Ako se sumnja na IHD - stres test, u slučaju fizičke nemogućnosti izvršenja;
Pacijent na stres testu pokazao je farmakološki stres ehokardiografija;
· MRI mozga (tursko sedlo) - ako sumnjate na patologiju hipotalamo-hipofiznog sistema;
· EGDS: prema indikacijama;
· Ultrazvuk trbušnih organa: prema indikacijama;
· Ultrazvuk štitne žlezde: prema indikacijama.
Indikacije za specijalističke konsultacije:
| specijalista | gol |
| terapeut/kardiolog | pojašnjenje opšteg somatskog stanja, prisustvo kardiovaskularnih događaja |
| endokrinolog | isključivanje pretilosti povezane s endokrinim bolestima; |
| neurolog/neurohirurg | za pacijente sa traumatskim ozljedama mozga u anamnezi, neuroendokrinim bolestima |
| oftalmolog | bolesnici s arterijskom hipertenzijom, prisustvo tumora mozga, posljedice traumatske ozljede mozga |
| hirurg | riješiti pitanje hirurškog liječenja gojaznosti (u republičkim zdravstvenim organizacijama sa morbidnim oblikom) |
| ginekolog | kod kršenja plodnosti, prisutnost znakova sindroma policističnih jajnika |
| psihoterapeut | pacijenti s poremećajima u ishrani (napadi kompulzivnog jedenja u određenim vremenskim intervalima, nedostatak osjećaja sitosti, uzimanje velikih količina hrane bez osjećaja gladi, u stanju emocionalne nelagode, poremećaj sna uz noćne obroke u kombinaciji s jutarnjom anoreksijom); |
| genetičar | u prisustvu znakova genetskih sindroma |
| reumatolog | U prisustvu prateće patologije zglobova, posebno osteoartritisa |
Dijagnostički algoritam:(šema)
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza i obrazloženje za dodatne studije:
Za diferencijalnu dijagnozu primarne i sekundarne pretilosti provode se hormonske studije u prisustvu pritužbi i kliničkih manifestacija različitih endokrinopatija.
| Pritužbe | Inspekcija | Endokrinopatija | Dijagnostičke metode |
| Opća slabost, letargija, pospanost, zimica, edem, gubitak apetita, zatvor, seksualna disfunkcija, bradikardija | Hiperstenične građe, natečenost lica, edematozan jezik sa otiscima zuba, prigušeni tonovi srca | Primarni hipotireoza | TSH, svT4, ultrazvuk štitnjače |
| Preraspodjela pankreasa (veliki stomak, tanke ruke, noge), crvenilo lica, ljubičaste strije, povišen krvni pritisak, glavobolje, depresivno raspoloženje | Android distribucija masti, matronizam, hiperpigmentacija prirodnih kožnih nabora, bordo strije, pustularne lezije kože, uporni porast krvnog pritiska, poremećaji metabolizma ugljikohidrata | Sindrom hiperkortizolizma | ACTH, kortizol u krvi, 24-satno izlučivanje kortizola u urinu, mali/veliki deksametazonski test, ultrazvuk (CT/MRI) nadbubrežnih žlijezda, MRI ili CT hipofize |
| Menstrualni poremećaji, amenoreja, iscjedak iz bradavica kod žena, smanjena potencija, libido, neplodnost, ginekomastija | Galaktoreja | Sindrom hiperprolaktinemije | Prolaktin, CT/MRI sa kontrastom hipofize, ultrazvuk jajnika materice kod žena, prostate kod muškaraca |
| Smanjena potencija, libido, neplodnost, povećanje grudi, smanjena mišićna masa kod muškaraca | Eunuhoidni tip tijela, smanjen turgor kože, opuštenost mišića, ginekomastija, nerazvijenost vanjskih genitalnih organa | Sindrom hipogonadizma (primarni/sekundarni) | Testosteron, LH, FSH, estradiol, GSPP, ultrazvuk dojki, rendgenski snimak lobanje (bočni pogled), konsultacije androloga |
| Menstrualne nepravilnosti, amenoreja, prekomjeran rast dlačica na tijelu kod žena | Android tip tijela, hirzutizam, virilizacija | Sindrom hiperandrogenizma | LH, FSH, SHBG, testosteron, 17-OP, ultrazvuk male karlice, nadbubrežne žlezde, konsultacije ginekologa |
Komplikacije/bolesti povezane s gojaznošću, a njegove negativne posljedice su:
DM tip 2;
IHD;
insuficijencija cirkulacije krvi;
· arterijska hipertenzija;
sindrom opstruktivne apneje u snu;
osteoartritis;
maligni tumori pojedinačnih lokalizacija;
Neki reproduktivni poremećaji
· kolelitijaza;
nealkoholni steatohepatitis;
psihička neprilagođena;
socijalna neprilagođenost.
Liječenje u inostranstvu
Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD
Dobijte savjete o medicinskom turizmu
Globalna smjernica Svjetske organizacije gojaznost
Savjetnik:
- Elisabeth Mathus-Vliegen (Holandija)
Stručnjaci:
- Pedro Kaufmann (Urugvaj)
- Eve Roberts (Kanada)
- Gabriele Riccardi (Italija)
- Gojaznost: koncept
- Slikarstvo širom sveta
- Gojaznost i rizik od bolesti
- Evaluacija gojaznih pacijenata
- Liječenje: pristup životnom stilu
- Farmakoterapija
- Druge mogućnosti liječenja
- Liječenje: operacija
- Liječenje: sheme i sažetak zaključaka
- Kaskade
1. Gojaznost: koncept
Uvod i rezime
- Gojaznost se sve više širi svijetom u svim starosnim grupama.
- Gojaznost je uzrok (a često i prethodnik) raznih hroničnih bolesti.
- Negojaznost može pomoći osobi da izbjegne razvoj raznih kroničnih bolesti; Prevencija gojaznosti je bolja metoda od pokušaja da je kontrolišemo. Kao društvo, moramo pokušati da se pozabavimo pitanjem prevencije gojaznosti kod dece i odraslih.
- Gojaznost treba liječiti kako bi se spriječio razvoj komorbidnih stanja i, ako je prisutna, kako bi se razvile bolje prakse upravljanja.
- Ne mogu se zanemariti socijalni i psihološki aspekti gojaznosti, posebno u vezi sa prevencijom gojaznosti kod dece. Ovo je vrlo važno i za odrasle gojazne pacijente (zajedno sa potrebom da se spriječi diskriminacija, stigmatizacija, ismijavanje i nedostatak volje).
- Neophodno je sprovesti istraživanja iz oblasti epidemiologije, fizioloških mehanizama koji kontrolišu telesnu težinu, patofiziologije gojaznosti. Strategije liječenja također mogu dovesti do napretka u liječenju gojaznih pacijenata širom svijeta.
Neka pitanja i ključne tačke u upravljanju pacijentima
Neka pitanja
Gojaznost je jedan od najvažnijih zdravstvenih problema u razvijenim zemljama i zemljama u razvoju. Često je povezan sa ozbiljnim komorbiditetima. Gojaznost ima značajan uticaj na državni budžet za zdravstvenu zaštitu i ima neželjene efekte na očekivani životni vek.
Dok je gubitak težine (tj. rješavanje pretilosti) važna krajnja točka liječenja, srednji ciljevi su važniji za pojedinog pacijenta, kao što je liječenje komorbiditeta kao što je inzulinska rezistencija, smanjenje apneje u snu, smanjenje dijastoličkog krvnog tlaka ili povećanje pokretljivost zglobova. U većini slučajeva, značajan gubitak težine kombinuje se sa olakšanjem ili boljom kontrolom komorbiditeta.
Kakav je dugoročni ishod promjena načina života, prehrane, operacije ili kombinacije oboje? Kako se nositi s kulturnim faktorima?
Kada se liječenje može smatrati neučinkovitim i kada (pri kojem indeksu tjelesne mase) treba koristiti druge terapije? Treba li razmotriti operaciju kod pacijenata s indeksom tjelesne mase (BMI) između 30 i 35? Većina praktičnih smjernica ukazuje da nema potrebe za hirurškim liječenjem ako je BMI<35.
- Opstruktivna apneja u snu: noćna pulsna oksimetrija ili standardna studija spavanja
- srčane funkcije
Rendgen grudnog koša
Elektrokardiografija
Dodatne dijagnostičke studije
- Procjena kardiovaskularnog sistema
- Skrining test za rak
- Skrining za sekundarne uzroke:
Cushingov sindrom
hipotireoza
Bolest hipotalamusa
5. Liječenje: pristup životnom stilu
Dijeta
Nedavna meta-analiza sumira trenutne trendove (Tabela 7).
Tabela 7. Meta-analiza dijeta za podršku gubitku težine: 29 studija sa periodom praćenja od najmanje 2 godine
|
|
Dinamičko posmatranje (godine) |
Istraživanje (broj) |
Smanjenje težine (kg) |
PSV (kg) |
PSV (%) |
Smanjenje težine (%) |
GDM = hipoenergetski uravnotežena dijeta, VED = vrlo niskokalorična dijeta, PSV = održavanje gubitka težine
Izvor: Anderson et al., American Journal of Clinical Nutrition 2001;73:579–83.
Dugotrajna upotreba dijeta zahtijeva dalje proučavanje; trenutno dostupni podaci prikazani su u tabeli 8.
Tabela 8. Dugoročna efikasnost dijeta u 17 studija koje su uključivale 3030 pacijenata sa periodom praćenja od najmanje 3 godine i manje od 50% pacijenata je odustalo od studije. Prosječno trajanje praćenja bilo je 5 godina (raspon 3-14 godina) kod 2131 pacijenta (70%) uz zadržavanje cjelokupnog gubitka težine ili maksimalno smanjenje od 9-11 kg od početnog gubitka težine.
|
|
|
Granice |
|
Primarni gubitak težine (srednja vrijednost) | ||
|
Uspješno održavanje težine | ||
|
Utjecaj primarne dijete + grupna terapija | ||
|
Samo dijeta | ||
|
Dijeta + bihejvioralna terapija | ||
|
Utjecaj nivoa energije primarne dijete ONKD (300-600 kcal) | ||
|
Standardna prehrana (800-1800 kcal) | ||
|
Utjecaj intenziteta dinamičkog posmatranja Aktivan pristup | ||
|
Pasivni pristup | ||
|
ONCD + bihejvioralna terapija + aktivno praćenje |
ONCD - veoma niskokalorična dijeta
Izvor: Ayyard i Anderson, Obesity Review 2000;1:113–9.
Minimalna energetska potreba za pacijenta normalne težine na krevetu je približno 0,8 kcal/min (1150 kcal/dan).
- Ovo održava tjelesnu temperaturu, funkciju srca i drugih organa i obnavljanje tkiva.
- Visok nivo fizičke aktivnosti može povećati potrebu za utroškom energije za 4 do 8 puta
- Općenito, normalnoj odrasloj osobi potreban je unos od približno 22-25 kcal/kg nutrijenata kako bi održala 1 kg tjelesne težine.
Da biste smršali, energetski unos mora biti manji od njegovog utroška.
- Predviđeni gubitak težine: 0,5 - 1,0 kg sedmično, na osnovu kalorijskog deficita od 500 - 1000 kcal/dan bez promjene fizičke aktivnosti
- Općenito, dijeta koja sadrži manje od 800 kcal/dan se ne preporučuje.
Niskokalorične dijete uključuju:
- Veoma niska (manje od 800 kcal/dan)
Koristi se samo kada je potreban drastičan gubitak težine
Potreban medicinski nadzor
- Niska (800 - 1500 kcal / dan)
- Umjereno (oko 500 kcal manje nego u uobičajenoj dnevnoj prehrani)
- Smanjenje unosa energije može se postići ili smanjenjem apetita ili smanjenjem energetske gustine hrane, što također dovodi do gubitka težine. Međutim, potrebno je više kontroliranih intervencijskih studija kako bi se odredili dugoročni efekti ove tehnike na tjelesnu težinu.
Dijeta sa malo masti
Upotreba takve dijete je još uvijek kontroverzna, iako epidemiološki i ekološki podaci ukazuju na povezanost smanjenog unosa masti i stabilizacije ili smanjenja tjelesne težine.
- Dijeta s niskim udjelom masti:<30% общей калорийности исходит от жиров
- Ishrana sa veoma niskim udjelom masti: Smanjenje masti<15% от общей калорийности, 15% калорий от белков и 70% - от углеводов. Данной диеты трудно придерживаться в течение длительного времени.
Dijeta sa malo ugljenih hidrata
Ova dijeta pokazuje bolje rezultate sa 6 mjeseci od dijete s niskim udjelom masti, ali sa 12 mjeseci razlika se više ne primjećuje.
- <60 г углеводов в сутки.
- Mnoge dijete (kao što su Atkins i South Beach) počinju sa<20 г углеводов в сутки и постепенно увеличивают их количество.
Ishrana bogata vlaknima (mahunarke, povrće, beli hleb)
Dijeta s niskim glikemijskim indeksom (LGI) ili niskim glikemijskim opterećenjem
Smanjenje glikemijskog opterećenja u ishrani može biti efikasan metod mršavljenja.
- NHI dijeta poboljšava lipidni profil i može se lako uključiti u životni stil pacijenta.
- Studije su pokazale da se tjelesna težina, ukupna tjelesna masna masa, BMI, ukupni kolesterol i LDL mogu značajno smanjiti NGI dijetom.
- Nedavni sistematski pregled od strane Cochranea zaključio je da ga ljudi s prekomjernom težinom i gojaznošću smanjuju efikasnije uz GI dijetu nego uz visok glikemijski indeks ili druge dijete. Takođe poboljšava profil rizika od kardiovaskularnih bolesti.
- Potrebne su daljnje studije kako bi se utvrdili dugoročni efekti i poboljšala kvaliteta života pacijenata.
Dijeta sa visokim sadržajem masti
U randomiziranim studijama, zamjena ugljikohidrata proteinima u dijeti sa smanjenim unosom kalorija pokazalo se da smanjuje tjelesnu težinu.
- Dijeta sa visokim sadržajem proteina obično je bogata mastima
- Poenta dijete je da protein može povećati sitost, povećati termogenezu povezanu s hranom, održati tjelesnu težinu i smanjiti energetsku efikasnost.
Specifične komercijalne dijete
U randomiziranim studijama, ove dijete su pokazale sličan gubitak masti i težine, slično smanjenje krvnog tlaka i malu razliku u pogledu učinaka na ukupni kolesterol i glukozu natašte.
- Mediteranska prehrana (voće i povrće, maslinovo ulje, orasi, crno vino, vrlo malo sirovog mesa, ribe)
- Atkinsova dijeta (restrikcija ugljikohidrata)
- Zona (40% ugljenih hidrata, 30% masti, 30% proteina)
- Praćenje težine ili drugi slični programi (ograničenje kalorija)
- Ornish dijeta (10% ograničenja masti)
- Dijeta Rosemary Conley
Potencijalni dodaci efikasnoj terapiji ishranom
- Upotreba zamjenskih obroka - povećan gubitak težine u randomiziranim ispitivanjima
- Uključivanje nutricionista - pomaže u smanjenju tjelesne težine u ambulantnim uvjetima
- Doručak
- Dodatna vlakna
- Fizička aktivnost se preporučuje kao sredstvo za mršavljenje, posebno u kombinaciji sa promenama u ishrani.
- Kombinacija povećane fizičke aktivnosti s ograničenjem kalorija rezultira većim gubitkom težine i promjenama u konfiguraciji tijela (masti u odnosu na mišiće) nego sama dijeta ili samo fizička aktivnost.
- Fizička aktivnost je povezana sa smanjenim rizikom od kardiovaskularnih bolesti, čak i ako nema gubitka težine.
Smanjuje količinu trbušne masti i utiče na insulinsku rezistenciju.
Povećava nivo HDL u plazmi, snižava trigliceride i krvni pritisak.
Fizičke vježbe za otpor mogu promijeniti oblik figure
Odrasli bi trebali postaviti dugoročni cilj od najmanje 30 minuta umjerene fizičke aktivnosti dnevno
Fizička aktivnost je prediktor održavanja tjelesne težine.
Promjene u ponašanju i stručni savjeti
Bihevioralna terapija (tabela 9) može dovesti do gubitka težine od 8-10% za 6 mjeseci.
Tabela 9. Bihevioralna terapija: rezultati istraživanja objavljeni 1990.-2000.
RCT - Randomized Controlled Trials, USPSTF - United States Preventive Services Task Force
Izvori: Wing RR, “Bihevioralni pristupi liječenju gojaznosti”, u: Bray GA, Bouchard C, James WPT, urednici, Handbook of obesity, 2. izdanje. (New York: Dekker, 1998), str. 855–74; McTigue et al., Annals of Internal Medicine 2003;139:933–49; Kushner, Surgery for Gojaznost i srodne bolesti 2005;1:120–2.
- Psihološka podrška, posebno bihejvioralne i bihevioralno-kognitivne strategije, pospješuju gubitak težine
- Uglavnom je koristan u kombinaciji s dijetom i vježbanjem
- Dugoročni programi održavanja mogu pružiti održive promjene ponašanja kako bi pomogli u debljanju
- Psihoterapijski pristupi, kao što su terapija opuštanja ili hipnoterapija, nisu pokazali pozitivan učinak
Bihevioralna terapija se uglavnom radi individualno ili u malim grupama u trajanju od 6 mjeseci na sedmičnoj bazi. Njene ključne karakteristike:
- Postavljanje ciljeva i savjeti o prehrani
- Samokontrola – sa dnevnikom ishrane ispunjenim pacijentom
- Incentive Control
- Kognitivno restrukturiranje – svjesno ponašanje u ishrani i prehrambenim navikama
- Prevencija recidiva
6. Farmakoterapija
Uvod
Lijekovi, općenito, igraju samo ograničenu ulogu u liječenju gojaznosti. Lijekovi dizajnirani za ovu svrhu su ograničeni u količini i djelotvornosti (Tabela 10). Međutim, lijekovi za mršavljenje mogu pomoći pacijentima da pristanu na promjenu načina života i mogu dovesti do klinički značajnog i djelotvornog smanjenja simptoma, faktora rizika i poboljšanja kvalitete života. Liječniku je potrebno razumijevanje koristi i rizika povezanih s upotrebom ovih lijekova kako bi odabrao pravi lijek.
Studije djelovanja lijekova uglavnom pokrivaju kratak vremenski period. Podaci o dugoročnoj efikasnosti nisu objavljeni. Većina istraživanja pokriva period od 1-2 godine. Nakon tog vremena svi lijekovi su ukinuti, a budući da je gojaznost neizlječiva bolest, vraća se baš kao i dijabetes nakon prekida terapije inzulinom.
U randomiziranim ispitivanjima lijekova koje je odobrila Američka agencija za hranu i lijekove (FDA), u kombinaciji sa promjenama u načinu života, u poređenju sa samo placebom i promjenama načina života, pokazalo se da je gubitak težine u odnosu na početnu vrijednost uz lijekove povećan za 3 - 5%.
- Smanjenje faktora rizika za kardiovaskularne bolesti uglavnom je povezano sa količinom gubitka težine
- Kriteriji za farmakološku terapiju u kombinaciji s promjenama načina života za smanjenje tjelesne težine i sprječavanje debljanja:
BMI > 30
BMI > 27 sa komorbiditetom
Tabela 10. Lijekovi propisani za mršavljenje
FDA - Američka uprava za hranu i lijekove, RCT - randomizirano kontrolirano ispitivanje, LDL - lipoproteini niske gustine, Supstance kontrolirane prema šemi IV - u skladu sa Zakonom o kontroliranim supstancama (1970) SAD
- Randomizirana ispitivanja su pokazala povećanje od 3-4% u gubitku težine u odnosu na placebo (lijekovi više nisu dostupni u Evropi).
- Adrenergični stimulansi povećavaju oslobađanje norepinefrina u određenim dijelovima mozga, što rezultira smanjenjem unosa hrane. Međutim, postoje samo ograničeni podaci o djelotvornosti i sigurnosti lijekova.
- Potrebno je pažljivo pratiti krvni pritisak kod pacijenata sa tendencijom njegovog povećanja ili koji primaju antihipertenzivnu terapiju.
- Postoji potencijalni (iako nizak) rizik od zavisnosti od droge (droge su klasifikovane od strane Agencije za borbu protiv droga u SAD-u kao kontrolisane supstance iz Popisa IV).
- Odobreno samo za kratkotrajnu upotrebu; Ograničeni dokazi sugeriraju da stimulansi mogu biti efikasni više od 10 godina.
Vitamin B12
Vitamini rastvorljivi u mastima A, E i K
Psihološki faktori koji utiču na ishod operacije
- Poremećaji u prehrambenim navikama (kao što je jedenje noću)
- Zloupotreba određenih namirnica
- Nizak socioekonomski status
- Ograničena socijalna podrška
- Nerealna očekivanja od hirurškog lečenja
- Psihijatrijski problemi: Većina pacijenata koji se podvrgavaju barijatrijskim zahvatima imaju jedan ili više psihijatrijskih poremećaja.
Pacijenti često zahtijevaju ponovni prijem ili operaciju zbog komplikacija ili liječenja osnovnih stanja. Ovaj rizik zahtijeva multidisciplinarnu procjenu koja uključuje sljedeće:
- Terapijska procjena
- Hirurška evaluacija
- Nutritional Assessment
- Psihološka procjena
rezultate
Rezultat za pacijenta:
- Potencijalna korist od barijatrijske hirurgije za umjereno gojazne pacijente (BMI 30-35) ostaje nejasna. Jedna randomizirana studija pokazala je značajan učinak hirurškog tretmana sa gastričnim bandažiranjem u poređenju sa medicinskom terapijom i modifikacijom ponašanja.
- Sigurnost i djelotvornost laparoskopskog gastričnog bandaža (LGB) dokazana je u kratkoročnom kirurškom liječenju maligne gojaznosti. Nedavne studije LBJ u Švedskoj pokazale su da je metoda efikasna za srednji održivi gubitak težine od >50% u 8 godina postoperativno sa prihvatljivo niskim morbiditetom.
- Nije pouzdano poznato jesu li pacijenti s izrazito teškom gojaznošću prikladni kandidati za barijatrijsku operaciju.
- Kod ovih pacijenata operativni rizik može biti veći, a hirurški pristup može biti otežan ili čak nemoguć. Pacijenti sa BMI ≥ 70 takođe mogu imati povećan rizik od smrtnosti
- Za gojazne pacijente, barijatrijska procedura može biti rizična, ali je rizik od ostatka prekomjerne težine vjerovatno veći od rizika od operacije. Ovo pitanje ostaje nejasno dok rezultati daljih studija ne postanu dostupni.
- Efikasnost barijatrijskih procedura varira, a dugoročni podaci su ograničeni:
Nije bilo velikih randomiziranih studija koje su upoređivale trenutno dostupne barijatrijske procedure sa medicinskim tretmanom teške gojaznosti.
Studija Swedish Obese Patients (SOS) pokazala je da su promjene tjelesne težine bile značajno veće u grupi pacijenata koji su bili podvrgnuti hirurškom tretmanu nego u kontrolnoj grupi. Međutim, povećanje očekivanog životnog vijeka pacijenata u SOS studiji bilo je skromno.
Sve u svemu, gubitak težine uz malapsorptivne procedure izgleda da je veći nego kod samih restriktivnih procedura.
Poboljšanje stanja povezanih s gojaznošću, uključujući dijabetes, hiperlipidemiju, hipertenziju i apneju u snu, zabilježeno je nakon barijatrijskih hirurških zahvata.
SOS podaci sugeriraju da su neki od ovih efekata, iako značajni, manje izraženi nakon 10 godina u odnosu na 2 godine.
9. Liječenje: šeme i sažetak zaključaka
Zbrinjavanje gojaznih pacijenata
- Osigurati optimalnu medicinsku skrb za pacijente s gojaznošću:
Osigurati poštovanje od strane medicinskog osoblja prema pacijentu
Pružiti pacijentu isti nivo nege kao i svakom drugom pacijentu, obezbediti opšte preventivne mere, posmatranje i lečenje aktuelnih bolesti
- Održavajte zdravo ponašanje i osjećaj sebe, čak i u nedostatku gubitka težine:
Zabilježite očitanja vaganja bez komentara
Pitajte pacijente da li žele razgovarati o svojoj težini ili zdravstvenom stanju
Uzmite u obzir postojanje prepreka između zdravstvenih radnika – na primjer, uvjerenje da je pretilost uglavnom rezultat slabe volje pacijenta
- Odredite klasu gojaznosti - nivo prekomerne težine:
Procijenite ukupni porast tjelesne težine i centralnu gojaznost - izračunajte BMI i izmjerite obim struka
- Procijenite komorbiditete i status rizika
- Da li je indiciran gubitak težine?
Sprečite dalje povećanje telesne težine
Sprečite komplikacije gojaznosti
Cilj je efikasno utjecati na razvoj komplikacija povezanih s gojaznošću smanjenjem viška kilograma, održavanjem minimalne težine i kontrolom pridruženih faktora rizika.
Procjena pacijentovih očekivanja od tretmana
- Procjena pacijentove spremnosti da razumije:
Razlozi i motivacije za mršavljenje
Prethodni pokušaji gubitka kilograma
Podrška se očekuje od porodice i prijatelja
Razumijevanje rizika i koristi
Odnosi prema fizičkoj aktivnosti
Vrijeme tretmana
Potencijalne prepreke prilagođavanju pacijenata na promjene
Razgovaranje s pacijentom o njegovim preferencijama u pogledu prehrane i fizičke aktivnosti
- Odabir najbolje metode liječenja:
Razgovaranje sa pacijentom o cilju fizičke aktivnosti
- Da li je pacijent kandidat za hirurško liječenje?
BMI 40 ili više
BMI od 35 ili više u kombinaciji sa komorbiditetima
Teška apneja u snu
Kardiomiopatija povezana sa gojaznošću
Teški dijabetes melitus
Teška oštećenja zglobova
Neuspjeh medicinske kontrole težine. Pacijent mora da je u prošlosti pokušao da izgubi težinu
Nema medicinskih ili psiholoških kontraindikacija
Nema rizika ili prihvatljiv rizik za hirurško liječenje
Pacijent mora biti u potpunosti informiran o mogućim rizicima i rezultatima operacije, razumjeti suštinu zahvata i rizike povezane s njom, te biti snažno motiviran da prihvati postoperativni režim.
Medicinski i hirurški tretman treba da sprovodi multidisciplinarni tim lekara sa iskustvom u barijatrijskoj hirurgiji, postoperativnom i dinamičkom praćenju pacijenta
- Odlučite se za medicinski gubitak težine
Orlistat: u kombinaciji sa svakodnevnom multivitaminskom terapijom (može uzrokovati malapsorpciju vitamina topivih u mastima). Obavijestite pacijenta o mogućim nuspojavama.
Uz dobru kontrolu krvnog pritiska
- Rimonabant (kada je odobren od strane nacionalnih zdravstvenih vlasti)
Ako imate metabolički sindrom
Terapija lijekovima može poslužiti samo kao dodatak programu koji uključuje dijetu, fizičku aktivnost i bihejvioralnu terapiju.
- Liječenje komorbiditeta:
Hipertenzija: snižavanje visokog krvnog pritiska
Dijabetes tipa 2: Smanjenje povišenog šećera u krvi
- dislipidemija:
Snižavanje ukupnog holesterola, LDL i triglicerida
Povećanje nivoa HDL-a kroz povećanu fizičku aktivnost
- Razgovarajte s pacijentom o strategiji održavanja tjelesne težine
- Ohrabrite pacijenta da se drži realnih ciljeva
- Dokumentacija pacijenata o njihovom stanju se pokazala kao jedna od najuspješnijih tehnika ponašanja za gubitak i održavanje težine:
Evidencija unosa hrane i potrošnje energije
Kontrola tjelesne težine (barem jednom sedmično)
- Dijeta sa malo masti i bogatom vlaknima
- Fizička aktivnost u skladu sa trenutnim stanjem i komorbiditetima povezanim sa gojaznošću:
Časovi u teretani
Razvijanje kućnog aerobika i jačanje izdržljivosti
Rezultat tretmana
generalno:
- Gubitak težine od 5-10% može imati značajan utjecaj na korisne promjene u obimu struka, krvnom tlaku, cirkulirajućim citokinima i (varijabilno) razine glukoze, triglicerida i HDL-a natašte
- Treba razmotriti promjenu terapije ako je gubitak težine manji od 5% tokom prvih 6 mjeseci liječenja.
- Za predviđeni uspjeh liječenja neophodna je želja pacijenta da smrša.
Promjene u životnom stilu. Istraživanja su pokazala da se u poređenju sa standardnim tretmanom, način života mijenja:
- Značajno smanjuju tjelesnu težinu i smanjuju rizik od kardiovaskularnih komplikacija
- Imaju pozitivan efekat koji se održava 3 godine
Fizička aktivnost bez smanjenja kalorijskog sadržaja dijete dovodi do ograničenih rezultata mršavljenja.
Kombinovani tretman. Promjene u prehrambenim navikama i načinu života, zajedno sa terapijom lijekovima, rezultiraju umjerenim gubitkom težine i mogu poboljšati markere kardiovaskularnih komplikacija, iako su ove mjere efikasne uglavnom kod već postojećih kardiovaskularnih komplikacija.
Održavajte gubitak težine
U tijelu postoji mnogo mehanizama za promjenu energetske ravnoteže i vraćanje prvobitne tjelesne težine. Gubitak težine uzrokuje smanjenje potrošnje energije tijela, sprečavajući održavanje težine. Nažalost, nemogućnost održavanja smanjene tjelesne težine čest je problem.
Dok kratkoročni gubitak težine zavisi od smanjenja kalorijskog sadržaja hrane, održavanje postignutih rezultata zavisi od nivoa fizičke aktivnosti. Za većinu ljudi, dugoročni učinak je još uvijek teško procijeniti, a trenutno dostupni tretmani za gojaznost ne pružaju dovoljnu podršku pacijentima da naprave potrebne promjene u načinu života.
Prediktivni faktori za održavanje gubitka težine uključuju:
- Jedite hranu sa niskim udjelom masti bogatu vlaknima i proteinima
- Često praćenje tjelesne težine i unosa hrane
- Visok nivo fizičke aktivnosti
- Produženi kontakt između pacijenta i doktora
- Gubitak težine više od 2 kg za 4 sedmice
- Često/redovno pohađanje programa mršavljenja
- Povjerenje pacijenata da se tjelesna težina može kontrolisati
- Promjene u ponašanju (mogu pomoći)
Zaštitni faktori protiv ponovnog dobijanja na težini: potrošnja od približno 2500 kcal/tjedno, bilo putem:
- Umjereno aktivan oko 80 minuta dnevno (brzo hodanje)
- Intenzivna fizička aktivnost 35 minuta dnevno (džogiranje) Metode liječenja i podrške:
- Poliklinički uslovi
- Komercijalni programi
- Online programi za mršavljenje
Rizik od gubitka težine
Neka istraživanja su pokazala da namjerni gubitak težine smanjuje smrtnost, dok je nenamjeran gubitak težine povezan s povećanim rizikom.
Zbog povećanog priliva holesterola kroz bilijarni sistem, gubitak težine može povećati rizik od razvoja holelitijaze. Dijeta s niskim udjelom masti koja potiče skupljanje žučne kese može smanjiti ovaj rizik.
Pokazalo se da je spori gubitak težine - na primjer, 0,5 - 1,0 kg sedmično - profilaktički lijek protiv stvaranja kamena u žučnoj kesi u usporedbi s pacijentima s većom stopom gubitka težine. Gubitak težine s dodatnim gastričnim trakama uzrokuje istu učestalost žučnih kamenaca kao u općoj populaciji.
10. Kaskade
Nivoi djelovanja i opcije upravljanja za gojazne pacijente
Koji pristupi liječenju gojaznosti ili njenoj prevenciji (Tabela 11) zavise od resursa? Svi koji su uključeni u liječenje gojaznosti moraju djelovati globalno, regionalno ili lokalno. Prekomjerna težina i gojaznost, kao i prateći komorbiditeti, općenito su podložni preventivnim mjerama.
Individualni nivo. Pacijent treba izbjegavati hranu bogatu energijom, ograničiti unos alkohola, biti svjestan nezasićenih efekata hrane bogate kalorijama kao što su masti i alkohol (alkohol ima dodatne efekte suzbijanja apetita) i biti svjestan sposobnosti da izazove sitost. i sigurnost proteina, a zatim složenih ugljikohidrata.
- Održavajte energetsku ravnotežu i održavajte normalnu tjelesnu težinu
- Ograničite unos energetski guste hrane koja sadrži masti i pređite na nezasićene masti umjesto zasićenih masti
- Povećajte potrošnju voća i povrća, kao i mahunarki i žitarica
- Ograničite unos šećera (posebno u pićima)
- Povećajte fizičku aktivnost
Vlade, međunarodni partneri, civilno društvo i nevladine organizacije i privatni sektor treba da:
- Održavajte zdravo okruženje
- Učinite opcije zdravije ishrane pristupačnijim i jeftinijim
- Podsticati i promovirati fizičku aktivnost Prehrambena industrija bi trebala:
- Smanjite sadržaj masti i šećera u hrani, kao i veličinu porcioniranih obroka
- Dosljedno uvodite inovativnu, zdravu i hranjivu hranu (niskoenergetska, bogata vlaknima, funkcionalna hrana)
- Ponovo pregledajte trenutne tržišne strategije za poboljšanje zdravlja širom svijeta
Tabela 11. Stablo odluka u liječenju prekomjerne težine i gojaznosti
| stopa gojaznosti | |||||
| Stepen 1 | Stepen 2 | Ocjena 3 | |||
| zapadne zemlje | |||||
| BMI | 25,0-26,9 | 27,0-29,9 | 30,0-34,9 | 35,0-39,9 | > 40 |
| struk (cm) | |||||
| Muškarci Žene | 94-102
80-88 | 94-102
80-88 | > 102
> 88 | > 102
> 88 | |
| istočne/azijske zemlje* | |||||
| BMI | 23,0-24,9 | 25,0-29,9 | 30,0-34,9 | > 35 | > 35 |
| struk (cm) | |||||
| Muškarci Žene | < 90
< 80 | < 90
< 80 | > 90
> 80 | > 90
>80 | |
| Opcije tretmana | |||||
| Nema komorbiditeta | Dijeta Fizički vježbe | Dijeta Fizički vježbe | Dijeta Fizički vježbe Behavioral kakva terapija Farmakoterapija 1.3 | farmako- terapija 1 Ako nije efikasno: operacija 2 | Hirurgija 2, ljekar sa ili bez farmako- terapija je neefikasna |
| Imati komorbiditete | Dijeta Fizički vježbe Behavioral kakva terapija | Dijeta Fizički vježbe Behavioral kakva terapija Farmakoterapija 1.4 | Dijeta Fizički vježbe Behavioral kakva terapija Farmakoterapija 1.4 | Farmakoterapija 1 Dijeta pod nadzorom ljekara hirurgija 2.4 | Hirurgija 2, ako je dijeta pod nadzorom ljekar sa ili bez farmako- terapija je neefikasna 1 |
BMI - indeks tjelesne mase.
Savremene metode lečenja gojaznostiStandardi liječenja gojaznosti
Protokoli za liječenje gojaznosti
Gojaznost
profil: terapeutski.
faza: poliklinika (ambulantno).
Svrha bine: identifikacija gojaznosti, upućivanje pacijenta lekaru radi utvrđivanja etiologije gojaznosti i dijagnostike bolesti povezanih sa gojaznošću, kontrola sprovođenja lekarskih propisa, dinamika telesne težine, zdravstveno vaspitanje stanovništva o zdravom načinu života.
Trajanje lečenja: doživotno, pregled najmanje 1 put u 3 meseca.
ICD kodovi:
E66 Gojaznost
E66.0 Gojaznost zbog prekomjernog unosa energetskih resursa E66.1 Gojaznost uzrokovana lijekovima
E66.2 Ekstremna gojaznost sa alveolarnom hipoventilacijom
E66.8 Drugi oblici gojaznosti
E66.9 Gojaznost, nespecificirana
definicija: Gojaznost je hronično stanje koje karakteriše prekomerno nakupljanje masti.
klasifikacija:
Najčešći oblici gojaznosti (po etiologiji):
egzogeno-konstitucijski, hipotalamski, endokrini oblici (s Itsenko-Cushingovom bolešću i sindromom, hipotireozom, hipogonadizmom, policističnim jajnicima itd.).
Prema pretežnom taloženju potkožne masti:
gornji tip (cushingoid), trbušni (također se naziva: androidni, centralni, visceralni, poput "jabuke"), donji tip (ginoidni, poput "kruške").
Faktori rizika:
- genetska predispozicija;
- hipodinamija;
- neracionalna prehrana (konzumacija velikih količina masti i lako svarljivih ugljikohidrata);
- upotreba određenih lijekova (kortikosteroidni lijekovi i sl.);
- neuroendokrinih bolesti (sa Itsenko-Cushing-ovom bolešću i sindromom, hipotireozom, hipogonadizmom, policističnim jajnicima, itd.).
Dijagnostički kriterijumi:
1. Za utvrđivanje gojaznosti koristi se indikator – indeks tjelesne mase (BMI).
BMI = tjelesna težina (izražena u kg) podijeljena s visinom (izražena u metrima),
na kvadrat
BMI = tjelesna težina (u kg) / visina (u m) na kvadrat.
Definicija BMI se koristi kod osoba od 18 do 65 godina starosti.
Kod djece i adolescenata koriste se posebne tablice percentila za određivanje korespondencije visine i tjelesne težine starosti.
BMI se ne računa za trudnice, dojilje, osobe sa visoko razvijenim mišićima (na primjer, sportisti, itd.).
Tjelesna težina se određuje pomoću medicinskih vaga, najbolje ujutro prije doručka.
Visina se mjeri posebnim stadiometrom, pacijent mora biti bez obuće, potpetice moraju biti pritisnute uza zid.
BMI od 25 do 29 - prekomjerna težina.
BMI preko 30 - gojaznost.
2. Važno je izmjeriti omjer struka i bokova.
Da bi se to izmjerilo, volumen struka (OD - sredina između posljednjih rebara i vrha zdjelice, duž gornje prednje ilijačne grebene) dijeli se sa zapreminom kukova (OB - najširi dio obima kukova iznad veliki ražnjići). FROM i OB se mjere centimetarskom trakom.
Normalno, OT / OB indeks: za žene bi trebao biti manji od 0,85, za muškarce - manji od 0,95.
Ako indeks OT / OB premašuje naznačene norme, pacijent ima visceralni (također se naziva: android, centralni, trbušni, poput "jabuke").
Manifestuje se povećanjem taloženja masnog tkiva u abdomenu i najopasniji je oblik gojaznosti, jer uzrokuje progresiju razvoja ateroskleroze, što dovodi do pojave koronarne arterijske bolesti, arterijske hipertenzije, dijabetes melitusa. i povećava rizik od smrti od infarkta miokarda i moždanog udara.
3. Nakon utvrđivanja gojaznosti, potrebno je pacijenta uputiti lekaru (terapeutu, prema indikacijama - neuropatologu i endokrinologu) radi utvrđivanja etiologije gojaznosti, utvrđivanja pokazatelja metabolizma lipida i identifikovanja bolesti povezanih sa gojaznošću.
Da bi se to uradilo, u poliklinici se obavlja pregled koji uključuje: određivanje nivoa triglicerida u krvi, ukupnog holesterola, HDL, glikemije na prazan želudac i nakon vežbanja (oralni test tolerancije glukoze), prema indikacijama - CT ili MRI mozga, ultrazvuk i CT nadbubrežne žlijezde, ultrazvuk karličnih organa, određivanje nivoa hormona u krvi (kortizol, TSH, FSH, LH, estrogen, testosteron).
Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:
1. Mjerenje visine, tjelesne težine pacijenta, određivanje BMI.
2. Mjerenje OT i ABOUT, određivanje OT / ABOUT indeksa.
3. Merenje krvnog pritiska.
Medicinsko osoblje mora:
- procijeniti težinu svojih pacijenata, ako se otkrije prekomjerna težina ili gojaznost, uputiti ih na pregled i konsultacije sa ljekarom;
- za kontrolu tjelesne težine u dinamici, pravilnu primjenu preporuka ljekara;
- pružaju stalnu podršku i nadzor pacijenata, što pomaže da se uspješno smanje njihova težina;
- promjenom podsticati sporo, ali postepeno mršavljenje
prehrambene navike, fizička aktivnost;
- naglasiti važnost zdrave prehrane za održavanje težine nakon zadovoljavajućeg smanjenja na željeni nivo;
- educirati javnost o gojaznosti kao zdravstvenom riziku, davati savjete o zdravom načinu života.
Taktike lečenja:
Odredio lekar. Ako se identificira endokrina ili neurološka patologija kao uzrok pretilosti, liječi se osnovna bolest. Lijekove za liječenje gojaznosti (orlistat, sibutramin, ribonamant i dr.) ili hirurške metode za liječenje gojaznosti propisuje ljekar.
Za sve oblike gojaznosti preporučuje se:
1. Promjena životnog stila:
- aktivni motorni način rada;
- smanjenje kalorijskog sadržaja u prehrani: oštro smanjiti potrošnju masnih, slatkih, brašna i žitarica, krompira; povećati konzumaciju povrća, voća, mliječnih jela s niskim udjelom masti;
- hrana treba biti frakciona: česta, u malim porcijama (5-6 puta dnevno);
- samokontrola - pacijenta se mora naučiti da procjenjuje sastav i količinu uzete hrane, dinamiku tjelesne težine (vaganje jednom mjesečno).
2. Edukacija pacijenata:
- potrebno je postići formiranje motivacije pacijenta za smanjenjem tjelesne težine, pacijent mora biti svjestan posljedica bolesti u odsustvu njenog liječenja;
- promjena načina života ne bi trebala biti privremena, već uporna;
- podučiti pacijenta pravilnoj prehrani (odrediti okolnosti pod kojima pacijent obično počinje jesti, smanjiti broj "iskušenja" - hrana nije
treba biti vidljivo, dok jedete, ne treba raditi nešto drugo - na primjer, gledati TV, čitati itd., hranu treba uzimati polako).
Spisak esencijalnih lekova:
Kod bolesti povezanih sa gojaznošću (IHD, arterijska hipertenzija, dijabetes melitus, infarkt miokarda, moždani udar, itd.) - pomoć prema odgovarajućem protokolu.
Spisak dodatnih lekova:
Kod bolesti povezanih sa gojaznošću (CHD, arterijska hipertenzija, dijabetes melitus, infarkt miokarda, moždani udar, itd.) - pomoć prema odgovarajućem protokolu.
Kriterijumi za prelazak u sljedeću fazu:
Pacijenta treba uputiti na savjet liječnika:
1. Kod novodijagnostikovane gojaznosti utvrditi etiologiju gojaznosti i
otkrivanje bolesti povezanih s gojaznošću.
2. Ako postoje sumnje na dodatak bolesti povezanih sa
gojaznost (CHD, arterijska hipertenzija, dijabetes melitus, infarkt miokarda, moždani udar, itd.).
3. U nedostatku pozitivnih promjena tjelesne težine kod pacijenata koji primaju
tretman.
4. Uz nagli pad tjelesne težine kod pacijenata sa i bez gojaznosti (više od 3 kg po
mjesec i BMI manji od 18,5).