Grane trigeminalnog živca: oftalmološki i maksilarni nervi. Oppenheimov sindrom Pogledajte šta je "cilijarni čvor" u drugim rječnicima
Nervni sistem oka zastupljen je svim vrstama inervacije: senzornom, simpatičkom i motoričkom. Prije prodiranja u očnu jabučicu, prednje cilijarne arterije daju brojne grane koje formiraju rubnu petljastu mrežu oko rožnice. Prednje cilijarne arterije također daju grane koje opskrbljuju konjunktivu pored limbusa (prednje konjunktivalne žile).
Nazocijalni nerv daje granu cilijarnom gangliju, ostala vlakna su dugi cilijarni nervi. Bez prekidanja u cilijarnom gangliju, 3-4 cilijarna živca probijaju očnu jabučicu oko optičkog živca i dospijevaju do cilijarnog tijela kroz suprahoroidalni prostor, gdje formiraju gust pleksus. Od potonjeg, nervne grane prodiru u rožnicu.
Pored dugih cilijarnih nerava, kratki cilijarni nervi koji potiču iz cilijarnog ganglija ulaze u očnu jabučicu u istom području. Cilijarni ganglij je ganglij perifernog živca i veličine je oko 2 mm. Nalazi se u orbiti sa vanjske strane vidnog živca, 8-10 mm od zadnjeg pola oka.
Ganglion, pored nazocijalnih vlakana, uključuje parasimpatička vlakna iz pleksusa unutrašnje karotidne arterije.
Kratki cilijarni nervi (4-6), koji ulaze u očnu jabučicu, opskrbljuju sva tkiva oka senzornim, motoričkim i simpatičkim vlaknima.
Simpatička nervna vlakna koja inerviraju dilatator zenice ulaze u oko kao deo kratkih cilijarnih nerava, ali spajajući ih između cilijarnog ganglija i očne jabučice, ne ulaze u cilijarni ganglion.
U orbiti se simpatička vlakna iz pleksusa unutrašnje karotidne arterije, koja nisu uključena u cilijarni ganglij, pridružuju dugim i kratkim cilijarnim živcima. Cilijarni nervi ulaze u očnu jabučicu nedaleko od optičkog živca. Kratki cilijarni nervi koji dolaze iz cilijarnog čvora u količini od 4-6, nakon prolaska kroz beonjaču, povećavaju se na 20-30 nervnih stabala, raspoređenih uglavnom u vaskularnom traktu, a u horoidei nema senzornih nerava, a simpatikus vlakna koja su se spojila u orbiti inerviraju ljuske dilatatora šarenice. Stoga se tijekom patoloških procesa u jednoj od membrana, na primjer, u rožnici, primjećuju promjene i na šarenici i na cilijarnom tijelu. Dakle, glavni dio nervnih vlakana ide u oko iz cilijarnog čvora, koji se nalazi 7-10 mm od stražnjeg pola očne jabučice i uz optički živac.
Sastav cilijarnog čvora uključuje tri korijena: osjetljivi (od nazocijalnog živca - grane trigeminalnog živca); motorna (formirana od parasimpatičkih vlakana koja prolaze kao dio okulomotornog živca) i simpatička. Od četiri do šest kratkih cilijarnih živaca koji izlaze iz grane cilijarnog ganglija u još 20-30 grana, koje se šalju na sve strukture očne jabučice. Prate ih simpatička vlakna iz gornjeg cervikalnog simpatičkog ganglija, koja ne ulaze u cilijarni ganglij, inervirajući mišić koji širi zjenicu. Osim toga, 3-4 duga cilijarna živca (grane nazocijalnog živca) također prolaze unutar očne jabučice, zaobilazeći cilijarni čvor.
Motorna i senzorna inervacija oka i njegovih pomoćnih organa. Motorna inervacija vidnog organa čovjeka ostvaruje se uz pomoć III, IV, VI, VII para kranijalnih nerava, osjetljivih - kroz prvu i djelimično drugu granu trigeminalnog živca (V par kranijalnih nerava).
Okulomotorni nerv (treći par kranijalnih nerava) potiče od jezgara koje leže na dnu Silvijevog akvadukta na nivou prednjeg kolikulusa. Ova jezgra su heterogena i sastoje se od dvije glavne lateralne (desno i lijevo), uključujući pet grupa velikih ćelija, i dodatnih malih ćelija - dvije uparene lateralne (jezgro Yakubovič-Edinger-Westphal) i jedne nesparene (jezgro Perlia) koje se nalaze između njih. Dužina jezgara okulomotornog živca u anteroposteriornom smjeru je 5 mm.
Iz sparenih bočnih jezgara velikih ćelija, vlakna za tri ravna (gornji, unutrašnji i donji) i donji kosi okulomotorni mišić, kao i za dva dela mišića koji podižu gornji kapak, i vlakna koja inerviraju unutrašnji i donji rektus mišići, kao i donji kosi mišić, odmah se ukrštaju.
Vlakna koja se protežu od uparenih malih ćelijskih jezgara kroz cilijarni ganglion inerviraju mišić sfinktera zjenice, a ona koja se protežu od nesparenog jezgra inerviraju cilijarni mišić. Preko vlakana medijalnog longitudinalnog snopa jezgra okulomotornog živca su povezana sa jezgrima trohlearnog i abducensnog nerava, sistemom vestibularnih i slušnih jezgara, jezgrom facijalnog živca i prednjim rogovima kičmene moždine. Time se osiguravaju reakcije očne jabučice, glave, trupa na sve vrste impulsa, posebno vestibularne, slušne i vizualne.
Preko gornje orbitalne pukotine okulomotorni nerv ulazi u orbitu, gdje se unutar mišićnog infundibuluma dijeli na dvije grane - gornju i inferiornu. Gornja tanka grana nalazi se između gornjeg mišića i mišića koji podiže gornji kapak i inervira ih. Donja, veća grana prolazi ispod optičkog živca i dijeli se na tri grane - vanjsku (korijen do cilijarnog čvora i od njega odlaze vlakna za donji kosi mišić), srednju i unutrašnju (oni inerviraju donji i unutrašnjim pravim mišićima). Korijen nosi vlakna iz pomoćnih jezgara okulomotornog živca. Oni inerviraju cilijarni mišić i sfinkter zjenice.
Trohlearni nerv (četvrti par kranijalnih nerava) potiče od motornog jezgra (dužine 1,5-2 mm), koji se nalazi na dnu Silvijevog akvadukta odmah iza jezgra okulomotornog živca. Penetrira u orbitu kroz gornju orbitalnu fisuru lateralno od mišićnog infundibuluma. Inervira gornji kosi mišić.
Nerv abducens (šesti par kranijalnih nerava) potiče od jezgra smještenog u pons varolii na dnu romboidne jame. Izlazi iz kranijalne šupljine kroz gornju orbitalnu pukotinu, smještenu unutar mišićnog lijevka između dvije grane okulomotornog živca. Inervira vanjski rektus mišić oka.
Facijalni nerv (sedmi par kranijalnih živaca) ima mješoviti sastav, odnosno uključuje ne samo motorna, već i senzorna, gustatorna i sekretorna vlakna koja pripadaju srednjem živcu. Potonji je izvana usko uz facijalni živac u bazi mozga i njegov je stražnji korijen.
Motorno jezgro živca (dužine 2-6 mm) nalazi se u donjem dijelu pons varolii na dnu četvrte komore. Vlakna koja odlaze od njega izlaze u obliku korijena do baze mozga u cerebelopontinskom kutu. Tada facijalni nerv, zajedno sa srednjim, ulazi u facijalni kanal temporalne kosti. Ovdje se spajaju u zajedničko deblo, koje dalje prodire u parotidnu pljuvačnu žlijezdu i dijeli se na dvije grane, formirajući parotidni pleksus. Nervna stabla odlaze od njega do mišića lica, uključujući kružni mišić oka.
Srednji živac sadrži sekretorna vlakna za suznu žlijezdu koja se nalazi u moždanom stablu, a kroz genu genu ulazi u veći petrosalni nerv. Aferentni put za glavne i pomoćne suzne žlijezde počinje konjunktivalnim i nazalnim granama trigeminalnog živca. Postoje i druge zone refleksne stimulacije proizvodnje suza - retina, prednji frontalni režanj mozga, bazalni ganglion, talamus, hipotalamus i cervikalni simpatički ganglion.
Nivo oštećenja facijalnog živca može se odrediti stanjem sekrecije suzne tekućine. Kada nije slomljena, fokus je ispod čvora koljena, i obrnuto.
Trigeminalni nerv (peti par kranijalnih nerava) je mješovit, odnosno sadrži senzorna, motorna, parasimpatička i simpatička vlakna. Sadrži jezgra (tri osjetljiva - kičmeni, mostni, srednji mozak - i jedan motorni), senzorne i motoričke korijene, kao i trigeminalni čvor (na senzornom korijenu).
Senzorna nervna vlakna potiču iz bipolarnih ćelija snažnog trigeminalnog ganglija, široke 14-29 mm i dugačke 5-10 mm.
Aksoni trigeminalnog ganglija čine tri glavne grane trigeminalnog živca. Svaki od njih povezan je s određenim živčanim čvorovima: oftalmološki živac - s cilijarnim, maksilarni - s pterygopalatinom i mandibularni - s uhom, submandibularni i sublingvalni.
Prva grana trigeminalnog živca, kao najtanja (2-3 mm), izlazi iz kranijalne šupljine kroz orbitalnu pukotinu. Kada mu se približi, nerv se dijeli na tri glavne grane: n. nasociliaris, n. frontalis, n. lacrimalis.
Nerv nasociliaris, koji se nalazi unutar mišićnog lijevka orbite, zauzvrat je podijeljen na duge cilijarne etmoidne i nazalne grane i, osim toga, daje korijen cilijarnom čvoru.
Dugi cilijarni nervi u obliku 3-4 tanka stabla šalju se na stražnji pol oka, perforiraju bjeloočnicu u obodu očnog živca i idu naprijed duž suprahoroidalnog prostora zajedno s kratkim cilijarnim živcima koji se protežu od cilijarnog tijela i duž obima rožnjače. Grane ovih pleksusa pružaju osjetljivu i trofičku inervaciju odgovarajućih struktura oka i perilimbalne konjunktive. Ostatak dobiva osjetljivu inervaciju od palpebralnih grana trigeminalnog živca.
Na putu do oka, simpatička nervna vlakna iz pleksusa unutrašnje karotidne arterije pridružuju se dugim cilijarnim nervima, koji inerviraju dilatator zenice.
Od cilijarnog ganglija polaze kratki cilijarni nervi (4-6), čije su ćelije preko senzornih, motoričkih i simpatičkih korena povezane sa vlaknima odgovarajućih nerava. Nalazi se na udaljenosti od 18-20 mm iza zadnjeg pola oka ispod vanjskog rektusnog mišića, u ovoj zoni uz površinu vidnog živca.
Poput dugih cilijarnih živaca, kratki se također približavaju stražnjem polu oka, perforiraju skleru duž obima očnog živca i povećavajući broj (do 20-30) učestvuju u inervaciji tkiva oko, prvenstveno njegove žilnice.
Dugi i kratki cilijarni nervi izvor su senzorne (rožnjača, šarenica, cilijarno tijelo), vazomotorne i trofičke inervacije.
Završna grana nerva nasociliaris je subtrohlearni nerv, koji inervira kožu u korenu nosa, unutrašnjem uglu očnih kapaka i odgovarajućim delovima konjunktive.
Frontalni nerv, kao najveća grana oftalmičkog živca, nakon ulaska u orbitu, odaje dvije velike grane - supraorbitalni nerv s medijalnim i lateralnim granama i supratrohlearni nerv. Prvi od njih, nakon perforacije tarsoorbitalne fascije, prolazi kroz nazofaringealni otvor čeone kosti do kože čela, a drugi napušta orbitu na njenom unutrašnjem ligamentu. Općenito, frontalni živac pruža senzornu inervaciju srednjem dijelu gornjeg kapka, uključujući konjunktivu i kožu čela.
Suzni živac, nakon što je ušao u orbitu, ide sprijeda iznad vanjskog rektus mišića oka i dijeli se na dvije grane - gornju (veću) i donju. Gornja grana, kao nastavak glavnog živca, daje grane suznoj žlijezdi i konjuktivi. Neki od njih, nakon prolaska kroz žlijezdu, perforiraju tarsoorbitalnu fasciju i inerviraju kožu u području vanjskog ugla oka, uključujući i područje gornjeg kapka.
Mala donja grana suznog živca anastomozira sa zigomatsko-temporalnom granom zigomatskog živca, koja nosi sekretorna vlakna za suznu žlijezdu.
Druga grana trigeminalnog živca sudjeluje u senzornoj inervaciji samo pomoćnih organa oka preko svoje dvije grane - zigomatskog i infraorbitalnog živca. Oba ova živca se odvajaju od glavnog trupa u pterygopalatinskoj jami i ulaze u orbitalnu šupljinu kroz donju orbitalnu pukotinu.
Infraorbitalni živac, ušavši u orbitu, prolazi duž utora njegovog donjeg zida i izlazi kroz infraorbitalni kanal na prednju površinu. Inervira središnji dio donjeg kapka, kožu krila nosa i sluzokožu njegovog predvorja, kao i sluznicu gornje usne, gornje desni, alveolarne depresije i, pored toga, gornju denticiju .
Zigomatični nerv u šupljini orbite podijeljen je u dvije grane: zigomatično-temporalni i zigomatično-facijalni. Prolazeći kroz odgovarajuće kanale u zigomatskoj kosti, inerviraju kožu bočnog dijela čela i malo područje zigomatične regije.
Vrste regionalne anestezije u oftalmološkoj hirurgiji:
peribulbarni blok
Retrobulbarni blok
Najpopularnija tehnika trenutno je peribulbarni blok. U velikoj mjeri je zamijenio retrobulbarni blok i opću anesteziju u mnogim operacijama oka.
Trening
1. Intravenska kanila se ubacuje za trajni venski pristup u hitnim slučajevima.
2. Konjunktivalna vreća se anestezira sa 1% ametokaina. U svako oko se ubrizgavaju tri kapi, postupak se ponavlja tri puta u razmaku od 1 minute.
3. Špric od 10 ml uzima se sa 5 ml 0,75% bupivakaina pomiješanog sa 5 ml 2% lidokaina sa 1:200,000 epinefrina.
4. Dodato je 75 jedinica hijaluronidaze radi poboljšanja difuzije anestetičke smjese u orbitu, što dovodi do bržeg razvoja anestezije i produžava je.
5. Igla od 25 G dužine 2,5 cm je pričvršćena na špric.
6. Pacijent se polaže na leđa i traži da gleda pravo prema gore u fiksnu tačku na plafonu tako da su oči u neutralnom položaju.
Izvršenje bloka
Obično su potrebne dvije transkonjunktivalne peribulbarne injekcije.
Inferolateralna injekcija (sl. 3, 4). Donji kapak se povlači prema dolje i igla se postavlja na sredinu između lateralnog kantusa i lateralnog limbusa. Injekcija nije bolna, jer. izvedeno kroz prethodno anesteziranu konjuktivu. Igla se takođe može ubaciti direktno kroz kožu. Igla se kreće u sagitalnoj ravni, paralelno sa dnom orbite, prolazeći ispod očne jabučice. U ovom slučaju nema potrebe vršiti pretjeran pritisak, jer. Igla se kreće slobodno bez ikakvog otpora.
Kada uzmete u obzir da je igla prošla ekvator očne jabučice, smjer se mijenja medijalno (20°) i kranijalno (10° gore) kako bi se izbjegla koštana granica orbite. Povucite iglu sve dok njen konus (tj. 2,5 cm) ne bude u nivou šarenice. Nakon kontrolne aspiracije, polako se ubrizgava 5 ml otopine. Ne bi trebalo biti mnogo otpora. Ako postoji otpor, onda se vrh igle može nalaziti u jednom od vanjskih mišića oka i njegov položaj treba donekle promijeniti. Tokom injekcije, donji kapak se može napuniti anestetikom i pojavit će se određeni otok konjunktive.
U roku od 5 minuta nakon ove injekcije, neki pacijenti razvijaju adekvatnu anesteziju i akineziju, ali većina zahtijeva drugu injekciju.
Medijalna injekcija (slika 5). Ista igla se ubacuje kroz nazalnu konjunktivu i usmerava pravo posteriorno paralelno sa medijalnim zidom orbite pod blagim kranijalnim uglom od 20° sve dok konus igle ne dostigne nivo šarenice. Kako igla prolazi kroz čvrsti medijalni ligament, može biti potreban lagani pritisak, što može uzrokovati abdukciju oka medijalno neko vrijeme.
Nakon kontrolne aspiracije, ubrizgava se 5 ml navedene otopine anestetika. Zatim se oko zatvori i očni kapci fiksiraju flasterom. Na vrh se stavlja komad gaze i vrši se pritisak Macintrire okulopresorom na 30 mmHg. Ako okulopresor nije dostupan, lagano pritisnite prstima jedne ruke. Ovo je neophodno za smanjenje intraokularnog pritiska (IOP) ograničavanjem stvaranja očne tečnosti i povećanjem njene reapsorpcije.
Tipično, blok se procjenjuje 10 minuta nakon izvršenja.
Znakovi uspješne blokade su:
Ptoza (spušteni kapak sa nemogućnošću otvaranja očiju)
Nedostatak pokreta ili minimalno kretanje očnih jabučica u svim smjerovima (akinezija)
bol tokom injekcije, iznenadni gubitak vida, hipotenzija ili hematom staklastog tijela. Perforacija se može izbjeći pažljivim uvođenjem igle, bez vođenja prema gore i prema unutra dok njen kraj ne prođe ekvator oka.
Centralna penetracija lokalnog estetičara: to je zbog direktne injekcije ispod dura mater, koja obavija optički nerv prije nego što se spoji sa sklerom, ili zbog retrogradnog arterijskog širenja. Mogu se javiti različiti simptomi, uključujući letargiju, povraćanje, kontralateralno sljepilo zbog djelovanja anestetika na optički hijazmu, konvulzije, respiratornu depresiju, neurološke simptome, pa čak i srčani zastoj. Obično se svi ovi simptomi razvijaju u roku od 5 minuta nakon injekcije.
Okulokardijalni refleks je bradikardija koja se može javiti kada se oko povuče. Efikasna blokada sprečava razvoj okulokardijalnog refleksa prekidanjem refleksnog lanca. Međutim, izvođenje bloka i posebno brzo rastezanje tkiva anestetičkom otopinom ili krvarenje ponekad može biti praćeno razvojem ovog refleksa. Za njegovo pravovremeno prepoznavanje neophodno je odgovarajuće praćenje.
Atrofija očnog živca. Ozljeda optičkog živca i vaskularna okluzija mrežnice mogu biti uzrokovani direktnom ozljedom optičkog živca ili centralne retinalne arterije, injekcijom u ovojnicu optičkog živca ili krvarenjem ispod omotača optičkog živca. Ove komplikacije mogu dovesti do djelomičnog ili potpunog gubitka vida.
Prednosti lokalne anestezije u odnosu na opću anesteziju:
1. Može se izvoditi u dnevnoj bolnici
2. Uzrokuje dobru akineziju i anesteziju
3. Minimalni efekat na intraokularni pritisak
4. Zahtijeva minimum opreme
Nedostaci:
1. Nije prikladno za neke pacijente (djeca, mentalno retardirana, gluva, ne govore doktorski jezik)
2. Komplikacije opisane gore
3. Zavisi od vještine anesteziologa
4. Nije pogodno za određene vrste operacija (na primjer, za intraokularne operacije, dakriocistorhinostomiju, itd.)
Operacije oka mogu se izvoditi u lokalnoj ili općoj anesteziji. U prethodnom broju časopisa, objavljenom na ruskom jeziku, opisane su metode regionalne anestezije. Ovaj članak govori o principima opće anestezije u oftalmološkoj kirurgiji.
Opća anestezija u oftalmološkoj kirurgiji postavlja pred anesteziologa mnogo različitih zadataka. Pacijenti su često poodmakli i opterećeni raznim pratećim bolestima, posebno dijabetesom i arterijskom hipertenzijom. Lijekovi koji se koriste u oftalmologiji mogu utjecati na tok anestezije. Na primjer, lijekovi za liječenje glaukoma, uključujući b-blokator timolol ili fosfolin jodid, koji imaju antiholinesterazna svojstva, mogu produžiti djelovanje sukcinilholina.
Anesteziolog mora biti upoznat sa faktorima koji utiču na intraokularni pritisak (IOP). IOP je pritisak unutar očne jabučice, koji je normalno u rasponu od 10-20 mm Hg. Art. Kada kirurg operiše intraokularno (na primjer, uklanjanje katarakte), kontrola IOP-a od strane anesteziologa je vrlo važna. Povećanje intraokularnog pritiska može pogoršati uslove operacije i dovesti do gubitka sadržaja očne jabučice sa nepovratnim posledicama. Blago smanjenje IOP-a poboljšava uslove rada. Povećanje IOP-a obično je uzrokovano vanjskim pritiskom, povećanjem volumena krvi u intraokularnim žilama ili povećanjem volumena staklastog tijela.
To je element perifernog nervnog sistema.
Anatomski i fiziološki opis
Cilijarni čvor je ravnog oblika, prečnika približno 2 mm, leži u debljini masnog tkiva orbite na lateralnom polukrugu optičkog živca u blizini gornje orbitalne pukotine (lat. fissura orbitalis superior). Morfološki, to je akumulacija neuronskih tijela (otprilike 2500 neurona) koja pripadaju parasimpatičkom nervnom sistemu, kao i iz nervnih vlakana koja prolaze kroz čvor. Preko nervnih vlakana, cilijarna ganglija je povezana sa susjednim nervnim formacijama.
Korijeni čvora trepavica
- Okulomotorni korijen (radix oculomotoria) - nosi parasimpatička vlakna iz donje grane okulomotornog živca (III par kranijalnih živaca). Parasimpatička vlakna nakon prodora u čvor formiraju sinaptičke kontakte sa neuronima koji se nalaze ovdje.
- Nasocilijarni korijen (radix nasociliare) - predstavljen je senzornim vlaknima koja dolaze iz nazocijalnog živca, ova vlakna prolaze kroz čvor i izlaze iz njega kao dio kratkih cilijarnih nerava.
- Simpatički korijen (radix sympaticus) - predstavljen je simpatičkim vlaknima koja dolaze iz unutrašnjeg karotidnog pleksusa.
Grane koje se protežu od cilijarnog čvora
Od prednjeg polukruga cilijarnog čvora odlaze kratki cilijarni nervi (nn. ciliares breves) samo do 15-20 tankih stabala, nose u svom sastavu osjetljiva, simpatička i parasimpatička vlakna. Kratki cilijarni živci, koji se približavaju stražnjoj površini očne jabučice, spajaju se s dugim cilijarnim živcima (granama nazocijalnog živca) i zatim probijaju bjeloočnicu.
Područje inervacije
Dugi i kratki cilijarni nervi inerviraju membrane očne jabučice, rožnjače i mišiće zjenice. Treba napomenuti da parasimpatička vlakna inerviraju cilijarni mišić i pupilarni sfinkter, a simpatička vlakna inerviraju pupilarni dilatator.
Dakle, kontrakcije mišića zenice su nevoljne, kontrolisane od strane autonomnog nervnog sistema. Kada je parasimpatički odjel potonjeg pobuđen, nastaje mioza (suženje zenice), a kada je simpatički odjel pobuđen, midrijaza (dilatacija zenice).
Napišite recenziju na članak "Ciliarni čvor"
Bilješke
Odlomak koji karakteriše Cilijarni čvor
Knez Andrej, baš kao i svi ljudi iz puka, namršten i blijed, hodao je gore-dolje livadom u blizini ovsnog polja od jedne do druge granice, sklopljenih ruku i pognute glave. Nije imao šta da uradi ili naredi. Sve se radilo samo od sebe. Mrtvi su odvučeni iza fronta, ranjeni odvedeni, redovi su se zbili. Ako bi vojnici pobjegli, odmah su se žurno vraćali. Najprije je knez Andrej, smatrajući svojom dužnošću da probudi hrabrost vojnika i da im primjer, hodao po redovima; ali onda se uvjerio da ih nema čemu i čemu naučiti. Sva snaga njegove duše, baš kao i svakog vojnika, bila je nesvjesno usmjerena na suzdržavanje od razmišljanja o užasu situacije u kojoj su se nalazili. Hodao je livadom, vukući noge, grebajući po travi i posmatrajući prašinu koja mu je prekrivala čizme; ili je koračao dugim koracima, pokušavajući da uđe u tragove koje su ostavili kosači na livadi, pa je, brojeći korake, računao koliko je puta morao preći od međe do međe da bi napravio verstu, onda je pretražio cveće pelina koje je raslo na granici, i protrljao je ovo cveće u svojim dlanovima i osetio mirisni, gorak, jak miris. Od svih jučerašnjih poslova, ništa nije ostalo od razmišljanja. Nije razmišljao ni o čemu. Slušao je umornim uhom iste zvukove, razlikovao zvižduk letova od tutnjave pucnjeve, pogledao bliže lica ljudi iz 1. bataljona i čekao. “Evo ga… ovaj je opet ovdje! pomislio je, slušajući približavanje zvižduka nečega iz zatvorenog prostora dima. - Jedan, drugi! Više! Užasno... Zastao je i pogledao u redove. „Ne, pomerilo se. I evo ga.” I opet je počeo da hoda, pokušavajući da pravi duge korake kako bi za šesnaest koraka stigao do granice.Zviždi i duvaj! Na pet koraka od njega, suva zemlja je eksplodirala i jezgro je nestalo. Nehotična hladnoća mu je prošla niz leđa. Ponovo je pogledao redove. Vjerovatno je povraćao mnoge; velika gomila okupila se kod 2. bataljona.
„Gospodine ađutante“, viknuo je, „reci im da se ne gužvaju. - Ađutant je, ispunivši naređenje, prišao knezu Andreju. S druge strane je na konju dojahao komandant bataljona.
- Pazi! - začuo se uplašeni krik vojnika, i, kao ptica koja zviždi u brzom letu, čučeći na zemlji, granata je tiho zapljusnula, nekoliko koraka od kneza Andreja, blizu konja komandanta bataljona. Prvi konj, ne pitajući da li je dobro ili loše izražavati strah, frknuo je, vinuo se, skoro ispustivši majora, i odgalopirao u stranu. Ljudima je prenošen užas konja.
- Lezi! - viknuo je glas ađutanta, ležeći na zemlji. Princ Andrew je stajao u neodlučnosti. Granata se kao vrh, dimeći se, vrtela između njega i ležećeg ađutanta, na ivici oranica i livada, u blizini šiblja. Sadržaj predmeta "Kranijalni živci, nn. craniales (encephalici)":
Prva grana trigeminalnog živca. N. ophthalmicus, oftalmološki nerv, izlazi iz kranijalne šupljine u orbitu kroz fissura orbitalis superior, ali se prije ulaska u nju još uvijek dijeli na tri grane: n. frontalis, n. lacrimalis i n. nasociliaris.
1.N. frontalis, frontalni nerv, ide direktno anteriorno ispod krova orbite kroz incisuru (ili foramen) supraorbitalis u kožu čela, ovdje se zove n. supraorbitalis(prikazano u videu), dajući grane usput u kožu gornjeg kapka i medijalni ugao oka.
2. N. lacrimalis, suzni živac, ide do suzne žlijezde i, prolazeći kroz nju, završava u koži i konjuktivi bočnog kuta oka. Prije ulaska u suznu žlijezdu n. lacrimalis povezuje sa n. zygomaticus(iz druge grane trigeminalnog živca). Kroz ovu "anastomozu" n. lacrimalis prima sekretorna vlakna za suznu žlijezdu i također je opskrbljuje senzornim vlaknima.
3. N. nasociliaris, nasocilijarni nerv, inervira prednji dio nosne šupljine ( nn. ethmoidales anterior i posterior), očna jabučica ( nn. ciliares longi), kožu medijalnog ugla oka, konjunktivu i suznu vrećicu ( n. infratrochlearis). Od nje polazi i vezna grana do ganglion ciliare. N. ophthalmicus vrši osjetljivu (proprioceptivnu) inervaciju očnih mišića kroz veze sa III, IV i VI nervom.
Gandlion ciliare, cilijarni čvor, u obliku duguljaste kvržice duge oko 1,5 mm, leži u stražnjem dijelu orbite na bočnoj strani vidnog živca. U ovom čvoru, povezanom sa autonomnim nervnim sistemom, prekidaju se parasimpatička vlakna koja dolaze iz akcesornog nukleusa okulomotornog nerva kao deo n. oculomotorius na mišiće oka. Od prednjeg kraja čvora odstupite 3 - 6 br. ciliares breves, koji perforiraju skleru očne jabučice u obodu očnog živca i ulaze u unutrašnjost oka. Kroz ove nerve prolaze (nakon njihovog loma u čvoru) naznačena parasimpatička vlakna do m. sphincter pupillae i m. ciliaris.
To je ganglij perifernog živca, nalazi se u orbiti na vanjskoj strani vidnog živca na udaljenosti od 10-12 minuta od zadnjeg pola oka.
Ponekad se oko optičkog živca nalaze 3-4 čvora.
Sastav cilijarnog čvora uključuje osjetljiva vlakna nazocijalnog živca, simpatička vlakna pleksusa unutrašnje karotidne arterije. Od cilijarnog ganglija polazi 4-6 kratkih cilijarnih živaca koji prodiru u očnu jabučicu kroz stražnju skleru i opskrbljuju očno tkivo neosjetljivim parasimpatičkim i simpatičkim vlaknima. Parasimpatička vlakna inerviraju zjenički sfinkter i cilijarni mišić. Simpatična vlakna idu do mišića, proširuju zjenicu.
Suzni organi se sastoje od:
Suzna žlijezda koja proizvodi suzu
Suzni kanali
Suzna žlijezda je predstavljena orbitalnim i palpebralnim dijelom, odvojenim širokom tetivom mišića koji podiže gornji kapak.
Orbitalni dio se nalazi u fosi suzne žlijezde čeone kosti na bočno-gornjem zidu orbite i nije dostupan za pregled.
Palpebralni dio se nalazi ispod gornjeg forniksa konjunktive.
Dimenzije orbitalnog dijela žlijezde u horizontalnom smjeru = 10-12 mm. U vertikalnom 20-25 mm. Debljina 5 mm.
Dimenzije palpebralnog dijela: 9-11 mm; 7-8 mm; debljine 1-2 mm.
Izvodni kanali oba dijela žlijezde oko 20-30 otvaraju se u vanjskom dijelu gornjeg konjunktivalnog forniksa.
Opskrbu suzne žlijezde krvlju vrši suzna arterija, koja se povlači od oftalmološke arterije, protok krvi se odvija kroz suznu venu; glavnu ulogu u regulaciji lučenja suzne žlijezde imaju parasimpatička vlakna koja čine facijalni nerv. Centar refleksnog kidanja nalazi se u produženoj moždini. Pored glavne suzne žlijezde, u forniksu konjunktive nalazi se još 10-30 dodatnih malih cjevastih suznih žlijezda.
Suzni kanali počinju:
Suzni mlaz, koji je kapilarni razmak između stražnjeg rebra donjeg kapka i očne jabučice, kroz koji se suza ulijeva u suzno jezero, smješteno u medijalnom kutu oka. Donji i gornji suzni otvori prečnika do 0,5 mm, koji se nalaze na vrhovima suznih papila, uronjeni su u suzno jezero.
Od suznih otvora počinju donji i gornji suzni kanal, dužine 6-10 mm. sa lumenom prečnika 0,6 mm., koji se uliva u suznu vreću.
Suzna vreća, okružena labavim tkivom i fascijalnom ovojnicom, nalazi se iza medijalnog ligamenta kapka u suznoj jami koju formiraju frontalni nastavak maksile i izrezbarena kost.
Na dnu, suzna vreća prelazi u nasolakrimalni kanal dužine 10-24 mm. 3-4 mm širine. zatvoren u kost kraću od kanala nasolakrimalnog kanala, koja prolazi u bočnom zidu nosa. Nasolakrimalni kanal se otvara širokim ili prorezanim otvorom ispod prednjeg kraja donje nosne školjke na udaljenosti od 30-35 mm. od ulaza u nosnu šupljinu.
Tajna suzne žlezde je providna tečnost slabo alkalne reakcije specifične težine 1008, sastoji se od 98,2% vode, ostale komponente suze su proteini, urea, mineralni sokovi, epitelne ćelije, sluz, mast, a bakteriostatski enzim (mezozim) (antibakterijska supstanca koja obezbeđuje baktericidna svojstva suzne tečnosti).
Lučenje suza se deli na:
Bazalna sekrecija - oslobađanje određene količine suzne tekućine potrebne za održavanje stalne vlažnosti rožnice, kao i konjunktivnog forniksa, osiguravaju dodatne suzne žlijezde. Dodatne suzne žlijezde, Krause i Wolfrenga daju bazalnu sekreciju (koja se sastoji od do 2 mm dnevno potrebno za održavanje konstantnog sadržaja vlage u rožnjači, konjuktivi i forniksu)
Refleksna sekrecija - posebna tekućina, osim suza, uključuje izlučivanje niza drugih žlijezda i izlučujućih ćelija, neke od njih proizvode mucin, druge - lipide. Neke proteinske supstance i krvna plazma ulaze u suznu tečnost, koja se znoje kroz zid kapilara sluzokože oka.
Konjunktivalna šupljina zdrave osobe stalno sadrži 6-7 mm. suzne tečnosti. Sa zatvorenim kapcima potpuno ispunjava kapilarni jaz između zidova konjunktivalne vrećice, a sa otvorenim očnim otvorom raspoređuje se u tankom sloju po površini rožnice i konjunktive, formirajući suzni film koji ima 3 sloja. :
Mucinozan - pokriva epitel rožnjače i konjuktive
Vodenasto
lipid
Suzni film obavlja niz važnih fizioloških funkcija: optičke, zaštitne, a također vlaži epitel rožnice i konjuktive, osigurava njegov metabolizam.
Unutrašnji sloj mucina je prilično tanak, manji od 0,2 µm. od cijele debljine suznog filma. Glavna funkcija je davanje hidrofilnih svojstava primarnom hidrofobnom epitelu rožnjače; iz tog razloga, SP se čvrsto drži na njemu, ali to zahtijeva prisustvo 3 uslova: N-ti refleks treptanja; kontakt između očne jabučice i očnih kapaka zdravog epitela rožnjače. Mucin ograničava svu mikrohrapavost površine epitela i daje rožnici zrcalni sjaj.
Srednji vodeni sloj je najdeblji (oko 10 mikrona.) Proizvod je lučenja suzne žlijezde i dodatnih suznih žlijezda, kontinuirano se obnavlja, ovaj sloj obezbjeđuje ishranu avaskularnog epitela rožnjače zahvaljujući atmosferskom kiseoniku, antibakterijskim i antivirusnim funkcijama zbog na prisustvo lizocina, laktoferina, imunoglobulina u njemu A, pospješuje uklanjanje oljuštenih epitelnih stanica.
Vanjski lipidni sloj je najtanji (oko 0,1 mikrona) i obavlja 3 glavne funkcije: štiti donji sloj vode od prekomjernog isparavanja, osigurava stabilan vertikalni položaj suznog filma na rožnici i predstavlja lubrikant za tarzalnu konjunktivu, što doprinosi optimalnom klizanju kapaka duž prednje površine jabuke.
Inervacija suzne žlezde obavljaju sekretorna vlakna suznog živca, koji je grana optičkog živca. Osetljivu inervaciju u predjelu unutrašnjeg ugla oka suzne vrećice i cijelog nasolakrimalnog kanala vrše prva i druga grana trigeminalnog živca, motornu inervaciju - facijalni živac, predio vrh suzne vrećice inerviraju gornji orbitalni nerv i subtrohlearni nerv, donja polovina vrećice i gornji dio nazolakrimalnog kanala - ispod orbitalnog živca. Donji dio nasolakrimalnog kanala inerviran je granom prednjeg etmoidnog živca.