Absolute kardiale Kontraindikationen für eine Operation. Stadien und Aufgaben der präoperativen Vorbereitung, Indikationen und Kontraindikationen für die Operation
Die Indikationen für eine Operation bei der Fallot-Tetrade sind eigentlich absolut. Alle Patienten werden einer chirurgischen Behandlung unterzogen, insbesondere bei Säuglingen und Patienten mit Zyanose sollte der chirurgische Eingriff nicht verschoben werden. Zyanose, die schärfste Hypertrophie des rechten Ventrikels des Herzens, ständig auftretende Veränderungen in der Anatomie des rechten Ventrikels, seines Auslassabschnitts, in der Lungenstruktur - all dies erfordert einen möglichen frühen chirurgischen Eingriff, vor allem bei kleinen Kindern. Verläuft der Defekt mit ausgeprägter Zyanose, häufigen Dyspnoe-zyanotischen Anfällen, Störungen der Allgemeinentwicklung, ist eine dringende Operation indiziert.
Kontraindikationen für eine Operation sind anoxische Kachexie, schwere Herzdekompensation, schwere Begleiterkrankungen.
Methoden der chirurgischen Eingriffe
Bei der chirurgischen Korrektur der Fallot-Tetrade ist ihre radikale Korrektur weit verbreitet, ebenso wie palliative Operationen für bestimmte Indikationen.
Die Bedeutung palliativer Operationen (es gibt mehr als 30 Arten) liegt in der Schaffung von intersystemischen Anastomosen, um das Defizit des Blutflusses im Lungenkreislauf zu beseitigen.
Palliative Operationen ermöglichen es dem Patienten, die kritische Phase zu überleben, die totale arterielle Hypoxämie zu beseitigen, den Herzindex zu erhöhen und unter bestimmten Bedingungen zum Wachstum des Rumpfes und der Äste der Lungenarterie beizutragen. Eine Erhöhung des Lungenblutflusses nimmt zu
natürlich - diastolischer Druck im linken Ventrikel, wodurch er zu seiner Entwicklung vor einer radikalen Korrektur des Defekts beiträgt.
Die palliative Bypass-Operation verbessert die kapazitiv-elastischen Eigenschaften des Pulmonalarterienbettes mit einer Erhöhung der Elastizität der Lungengefäße.
Unter den Bypass-Palliativoperationen sind die häufigsten:
1. Subclavia - Lungenanastomose nach Blelock - Taussig (l 945) (Nobelpreis 1948). Es ist der Klassiker und wird am häufigsten in der Klinik verwendet. Um es anzuwenden, werden synthetische lineare Prothesen von Gore verwendet - Tech
2. Anastomose zwischen der aufsteigenden Aorta und dem rechten Zweig der Lungenarterie (Coogy - Waterston, 1962) Dies ist eine intraperikardiale Anastomose zwischen der hinteren Wand der aufsteigenden Aorta und der vorderen Wand des rechten Zweigs der Lungenarterie
3. Anastomose zwischen dem Stamm der Pulmonalarterie und der Aorta (Potts - Smith - Gibson, 1946)
Bei der Durchführung von Bypass-Operationen besteht eine wichtige Aufgabe darin, eine angemessene Größe der Anastomose zu schaffen, da der Grad der Verringerung der arteriellen Hypoxämie proportional zur Menge des Lungenblutflusses ist. Die Größe der Anastomose führt schnell zur Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie und. und kleine - zu ihrer schnellen Thrombose beträgt die optimale Größe der Anastomose daher einen Durchmesser von 3-4 mm.
Operationen werden am schlagenden Herzen durchgeführt, Zugang - anterior-laterale linksseitige Thorakotomie im 3. - 4. Interkostalraum.
Derzeit werden palliative Operationen als Stadium der chirurgischen Behandlung von Patienten mit schweren Formen des Defekts angesehen. Sie sind nicht nur eine notwendige Maßnahme, sondern bereiten den Patienten auch auf eine radikale Korrektur des Defekts vor. Der positive Effekt der palliativen Chirurgie ist jedoch nicht dauerhaft. Mit zunehmender Dauer des Bestehens intersystemischer Anastomosen wurde eine Verschlechterung des Zustands der Patienten absolut zuverlässig festgestellt. Dies ist verbunden mit der Entwicklung einer Hypofunktion oder Thrombose der Anastomose, mit der Entwicklung einer Deformation des Lungenarterienzweigs auf der Seite der Anastomose, häufig mit dem Auftreten einer pulmonalen Hypertonie, der möglichen Manifestation einer bakteriellen Endokarditis, dem Fortschreiten der Pulmonalstenose bis hin zur Entwicklung eines Verschlusses des Ausflusstraktes aus dem rechten Ventrikel. Dies führt zu einer Zunahme der Zyanose, einer Vertiefung der Polyzythämie und einer Abnahme der arteriellen Blutsauerstoffsättigung. Im Laufe der Zeit stellt sich die Frage nach einer zweiten palliativen Operation oder einem radikalen Eingriff, und diese Manifestationen sind Hinweise für deren Umsetzung.
Der Einsatz der endovaskulären Chirurgie (Ballon-Angioplastie, Stenting, Bougierung von Reststenosen) hat insbesondere in den letzten Jahren eine besondere Bedeutung bei der Vorbereitung von Patienten in allen Stadien der chirurgischen Behandlung des Defekts erlangt.
in Höhe der Mündung der Anastomose, Beseitigung der Stenose der Pulmonalarterienklappe, Embolisation großer aortopulmonaler Kollateralanastomosen (BALKA).
Die radikale Korrektur von TF, sowohl initial als auch nach einer palliativen Operation, ist ein komplexer, aber effektiver chirurgischer Eingriff. Gegenwärtig hat sich der Schwerpunkt in der chirurgischen Behandlung von TF aufgrund der Entwicklung und Verbesserung von Methoden zur Gewährleistung der Sicherheit von Operationen am offenen Herzen (Anästhesiologie, EC, Kardioplegie, Intensivtherapie) hin zu radikalen chirurgischen Eingriffen in einem früheren Alter, einschließlich der Neonatalperiode, verlagert Pflege und Wiederbelebung).
Die radikale Korrektur der TF besteht in der Beseitigung der Stenose oder der Rekonstruktion des rechtsventrikulären Ausflusstrakts und dem Verschluss des Ventrikelseptumdefekts. Bei zuvor auferlegter intersystemischer Anastomose - deren Beseitigung zu Beginn der Operation vor dem Anschließen der Herz-Lungen-Maschine durch Isolieren und Abbinden oder Nähen der Anastomose aus dem Lumen der entsprechenden Lungenarterie.
Eine radikale Operation wird unter Bedingungen von hypothermischem kardiopulmonalem Bypass (28-30 Grad), Pharmako-Kälte oder Blutkardioplegie durchgeführt.
Beseitigung der Stenose des Ausflusstraktes aus der rechten Herzkammer: In 90 - 95% der Fälle muss der Ausgangsabschnitt des rechten Ventrikels erweitert werden, weshalb seine Längsventrikulotomie indiziert ist. Infundibuläre Stenose des rechten Ventrikels wird revidiert, hypertrophierte Muskeln werden weit entfernt. Die Klappenstenose wird beseitigt, indem die verschmolzenen Segel entlang der Kommissuren präpariert werden. Bei einem stark veränderten Ventil werden die Elemente des letzteren herausgeschnitten. Zur Erweiterung des Auslassabschnitts werden xenoperikardiale Patches mit implantiertem Monocusp verwendet, deren Abmessungen jeweils variieren (Nr. 14 - Nr. 18).
Verschluss eines Ventrikelseptumdefekts. Bei TF kommt häufiger ein perimembranöser und seltener ein subaortaler VSD vor, der mit einem synthetischen oder xenoperikardialen Pflaster verschlossen wird, wobei es sowohl mit separaten U-förmigen Nähten auf Teflonpolstern als auch mit einer fortlaufenden Naht an den Rändern des Defekts befestigt wird.
Wie wird die Angemessenheit der Mängelbeseitigung beurteilt? Dazu wird der Druck im Ein- und Auslassabschnitt der rechten Herzkammer, im Rumpf und in der rechten Pulmonalarterie gemessen. Die Angemessenheit der Korrektur wird anhand des Verhältnisses des systolischen Drucks im rechten und linken Ventrikel beurteilt. Es sollte nicht mehr als 0,7 betragen. Ein hoher Restdruck im rechten Ventrikel erhöht die postoperative Sterblichkeit dramatisch.
Eine angemessen durchgeführte radikale Korrektur des Defekts ermöglicht die Normalisierung der intrakardialen Hämodynamik und die Steigerung des körperlichen Zustands
Arbeitsfähigkeit und bereits ein Jahr nach der Operation bis zu 75 % - 80 % der Norm für gesunde Kinder.
Neuere Studien weisen darauf hin, dass selbst bei guten Ergebnissen eine latente Herzinsuffizienz aufgrund einer anhaltenden arteriellen Hypoxämie, die empfindliche Strukturen in lebenswichtigen Organen (insbesondere in Kardiomyozyten) betrifft, langfristig erkannt wird. Daraus folgt eine wichtige praktische Schlussfolgerung, dass Kinder in einem frühen Alter, auf jeden Fall bis zu zwei Jahren, operiert werden sollten. Unbefriedigende Operationsergebnisse sind auf unvollständige Korrektur des Defekts, VSD-Rekanalisation und Hypertonie im Pulmonalarteriensystem zurückzuführen.
Kontraindikationen für die chirurgische Behandlung.
Nach vitaler und absoluter Indikation sollten Operationen in allen Fällen durchgeführt werden, mit Ausnahme des präagonalen und agonalen Zustands des Patienten, der sich im Endstadium einer lang andauernden Krankheit befindet, die unweigerlich zum Tod führt (z. Onkopathologie, Leberzirrhose usw.). Solche Patienten werden gemäß dem Beschluss des Rates einer konservativen syndromalen Therapie unterzogen.
Bei relativer Indikation sollte das Operationsrisiko und der geplante Effekt individuell vor dem Hintergrund der Begleitpathologie und dem Alter des Patienten abgewogen werden. Wenn das Operationsrisiko das gewünschte Ergebnis übersteigt, muss auf eine Operation verzichtet werden (z. B. Entfernung einer gutartigen Formation, die lebenswichtige Organe bei einem Patienten mit schwerer Allergie nicht komprimiert).
126. Vorbereitung von Organen und Systemen von Patienten im Stadium der präoperativen Vorbereitung.
Es gibt zwei Arten der präoperativen Vorbereitung: allgemein somatisch Himmel und Besondere .
Allgemeines somatisches Training wird bei Patienten mit häufigen chirurgischen Erkrankungen durchgeführt, die wenig Einfluss auf den Zustand des Körpers haben.
Haut sollte bei jedem Patienten untersucht werden. Hautausschlag, eitrig-entzündlicher Hautausschlag schließen die Möglichkeit einer geplanten Operation aus. Spielt eine wichtige Rolle Hygiene der Mundhöhle . Kariöse Zähne können Erkrankungen verursachen, die sich beim postoperativen Patienten stark niederschlagen. Hygiene der Mundhöhle, regelmäßiges Zähneputzen sind sehr nützlich zur Vorbeugung von postoperativer Parotitis, Gingivitis, Glossitis.
Körpertemperatur vor einer geplanten Operation sollte normal sein. Ihre Zunahme findet ihre Erklärung in der Natur der Krankheit selbst (eitrige Krankheit, Krebs im Zerfallsstadium usw.). Bei allen planmäßig hospitalisierten Patienten sollte die Ursache der Temperaturerhöhung gefunden werden. Bis es erkannt und Maßnahmen zur Normalisierung ergriffen werden, sollte die geplante Operation verschoben werden.
Das Herz-Kreislauf-System sollten besonders sorgfältig studiert werden. Wenn die Durchblutung kompensiert ist, besteht keine Notwendigkeit, sie zu verbessern. Der durchschnittliche arterielle Druck beträgt 120/80 mm. rt. Art., kann zwischen 130-140 / 90-100 mm variieren. rt. Art., die keiner besonderen Behandlung bedarf. Hypotonie, sofern sie bei diesem Patienten die Norm darstellt, ist ebenfalls nicht behandlungsbedürftig. Bei Verdacht auf eine organische Erkrankung (arterielle Hypertonie, Kreislaufversagen sowie Herzrhythmus- und Reizleitungsstörungen) sollte der Patient mit einem Kardiologen konsultiert und nach spezieller Abklärung über eine Operation entschieden werden.
Zur Vorbeugung Thrombose und Embolie bestimmen Sie den Protombin-Index und verschreiben Sie gegebenenfalls Antikoagulanzien (Heparin, Phenylin, Clexane, Fraxiparin). Bei Patienten mit Krampfadern, Thrombophlebitis, wird vor der Operation eine elastische Bandagierung der Beine durchgeführt.
Ausbildung Magen-Darmtrakt Patienten vor Operationen an anderen Körperstellen ist unkompliziert. Das Essen sollte nur am Abend vor der Operation und am Morgen vor der Operation eingeschränkt werden. Längeres Fasten, die Verwendung von Abführmitteln und wiederholtes Waschen des Magen-Darm-Trakts sollten nach strengen Indikationen durchgeführt werden, da sie eine Azidose verursachen, den Darmtonus verringern und zur Blutstagnation in den Gefäßen des Mesenteriums beitragen.
Vor geplanten Operationen ist es notwendig, den Status zu ermitteln Atmungssystem , beseitigen Sie je nach Indikation Entzündungen der Nebenhöhlen der Nase, akute und chronische Bronchitis, Lungenentzündung. Schmerzen und der Zwangszustand des Patienten nach der Operation tragen zu einer Abnahme des Atemvolumens bei. Daher muss der Patient die darin enthaltenen Elemente der Atemübungen lernen Komplex von physiotherapeutischen Übungen der präoperativen Phase.
Spezielle präoperative Vorbereitung bei geplante Patienten können lang und voluminös sein, in Notfällen kurzfristig und schnell wirksam.
Bei Patienten mit Hypovolämie, gestörtem Wasser- und Elektrolythaushalt, Säure-Basen-Zustand wird sofort mit der Infusionstherapie begonnen, einschließlich der Transfusion von Polyglucin, Albumin, Protein, Natriumbicarbonatlösung bei Azidose. Um die metabolische Azidose zu reduzieren, wird eine konzentrierte Lösung von Glukose mit Insulin verabreicht. Gleichzeitig werden Herz-Kreislauf-Mittel eingesetzt.
Bei akutem Blutverlust und Blutstillstand werden Blut, Polyglucin, Albumin und Plasma transfundiert. Bei anhaltender Blutung wird mit der Transfusion in mehrere Venen begonnen und der Patient wird sofort in den Operationssaal gebracht, wo eine Operation durchgeführt wird, um die Blutung unter dem Deckmantel einer Infusionstherapie zu stoppen, die nach der Operation fortgesetzt wird.
Die Vorbereitung von Organen und Systemen der Homöostase sollte umfassend sein und die folgenden Aktivitäten umfassen:
Verbesserung der Gefäßaktivität, Korrektur von Mikrozirkulationsstörungen mit Hilfe von Herz-Kreislauf-Mitteln, Arzneimitteln, die die Mikrozirkulation verbessern (Reopoliglyukin);
Kampf gegen Atemstillstand (Sauerstofftherapie, Normalisierung der Durchblutung, im Extremfall - kontrollierte Beatmung der Lunge);
Entgiftungstherapie - die Einführung von flüssigen, blutersetzenden Lösungen mit Entgiftungswirkung, forcierte Diurese, die Anwendung spezieller Entgiftungsmethoden - Plasmaphorese, Sauerstofftherapie;
Korrektur von Störungen im Blutstillungssystem.
In Notfällen sollte die Dauer der präoperativen Vorbereitung 2 Stunden nicht überschreiten.
Psychologische Vorbereitung.
Der bevorstehende chirurgische Eingriff verursacht bei psychisch gesunden Menschen ein mehr oder weniger erhebliches seelisches Trauma. Patienten haben in diesem Stadium oft ein Gefühl der Angst und Unsicherheit im Zusammenhang mit der erwarteten Operation, es entstehen negative Erfahrungen, es entstehen zahlreiche Fragen. All dies reduziert die Reaktivität des Körpers, trägt zu Schlafstörungen und Appetit bei.
Bedeutende Rolle bei psychologische Vorbereitung der Patienten, planmäßig ins Krankenhaus eingeliefert werden, gegeben ist medizinisches und schützendes Regime, deren Hauptelemente sind:
einwandfreie sanitäre und hygienische Bedingungen der Räumlichkeiten, in denen sich der Patient befindet;
klare, angemessene und streng eingehaltene interne Vorschriften;
Disziplin, Unterordnung im Verhältnis des medizinischen Personals und im Verhältnis des Patienten zum Personal;
kulturelle, fürsorgliche Einstellung des Personals zum Patienten;
vollständige Versorgung der Patienten mit Medikamenten, ApparatenSchwarm und Haushaltsgegenstände.
MILITÄRMEDIZINISCHE AKADEMIE
Abteilung für Militärtraumatologie und Orthopädie
"GENEHMIGEN"
Abteilungsleiter
Militärtraumatologie und Orthopädie
Professor Generalmajor des Sanitätsdienstes
V. SCHAPOWALOV
"___" ____________ 2003
Senior Lecturer, Abteilung für Militärtraumatologie und Orthopädie
Kandidat der medizinischen Wissenschaften
Oberst des Sanitätsdienstes N. LESKOV
VORLESUNG #
in Militärtraumatologie und Orthopädie
Zum Thema: „Plastik von Knochenkavitäten und Gewebedefekten
Mit Osteomyelitis"
für Assistenzärzte, Studierende der I. und VI. Fakultät
In der Abteilungsversammlung besprochen und genehmigt
"_____" ____________ 2003
Protokoll Nr._____
LITERATUR
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2, 3, 4, 6, 13, 14, 15, 20.
VISUELLE HILFEN
1. Multimediale Präsentation
TECHNISCHE SCHULUNGSTOOLS
1. Computer, Software und Multimedia-Software.
Einführung
Das Problem der Osteomyelitis kann zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht als endgültig gelöst betrachtet werden. Die Gründe dafür werden maßgeblich durch die besonderen Eigenschaften des Knochengewebes bestimmt - seine Starrheit, Neigung zur Nekrose bei Exposition, Durchblutungsstörungen und Infektionen (Bildung von Knochensequestern), Zellstruktur (Bildung geschlossener Eiterherde, die an sich a Infektionsquelle), ein Zustand des instabilen Gleichgewichts im "Makroorganismus-Mikroben"-System, Veränderungen in der Immunreaktivität des Körpers.
Der lange Verlauf (über Jahre und Jahrzehnte) aller Formen der chronischen Osteomyelitis, das Auftreten von Exazerbationen nach Ruhephasen, schwere Komplikationen (Amyloidose, Nephrolithiasis, Allergisierung des Körpers, Deformitäten, Kontrakturen und Ankylose der Gelenke im Teufelskreis). Position der Extremität) - all dies führte zu einer neueren In der Vergangenheit galt Osteomyelitis als unheilbare Krankheit. Die Entwicklung des Pathologie- und Behandlungssystems für akute und chronische Osteomyelitis durch einheimische Autoren ermöglichte es, diese Aussage zu widerlegen. Der erfolgreiche Einsatz von Antibiotika in der Nachkriegszeit und die Einführung der radikalen plastischen Chirurgie in die Praxis ermöglichten eine stabile Genesung bei 80-90% der operierten Patienten.
Gegenwärtig gibt es aufgrund der Entwicklung der eitrigen Infektion und der Veränderung der Resistenz des menschlichen Körpers dagegen eine Zunahme der Anzahl erfolgloser Ergebnisse der Osteomyelitis-Behandlung, eine Zunahme der Anzahl später Rückfälle der Krankheit und eine Manifestation der Infektionsverallgemeinerung. Osteomyelitis wird wie andere eitrige Krankheiten und Komplikationen zu einem sozialen und hygienischen Problem.
Offene Frakturen und ihre nachteiligen Folgen haben in den letzten Jahrzehnten zunehmend die Aufmerksamkeit von Chirurgen, Traumatologen, Immunologen, Mikrobiologen und Ärzten anderer Fachrichtungen auf sich gezogen. Dies ist in erster Linie auf die Verschlimmerung der Art der Verletzungen aufgrund einer Zunahme der Anzahl von Mehrfach- und Kombinationsverletzungen sowie eines hohen Prozentsatzes an eitrigen Prozessen bei Patienten mit offenen Knochenbrüchen zurückzuführen. Trotz des bedeutenden Fortschritts in der Medizin erreicht die Häufigkeit der Eiterung bei offenen Frakturen 45% und Osteomyelitis - von 12 bis 33% (Goryachev A.N., 1985).
Eine deutliche Steigerung der operativen Tätigkeit bei der Behandlung von Verletzungen, deren Folgen und orthopädischen Erkrankungen, die Ausweitung der Indikationen für interne Osteosynthesen, eine Erhöhung des Anteils älterer Patienten unter den Operierten, das Vorliegen von Immunschwächen unterschiedlicher Genese bei Patienten, führen dazu zu einer Zunahme der Anzahl von Eiterungen und Osteomyelitis.
In diesem Vortrag werden die Fragen der chirurgischen Behandlung der Osteomyelitis in Abhängigkeit von der Phase des Wundprozesses und der Größe des sekundären Knochendefekts behandelt, der als Ergebnis der chirurgischen Behandlung entstanden ist: direkte und Kreuzmuskulatur, freie und nicht freie Knochentransplantation.
Viele in- und ausländische Wissenschaftler befassten sich mit den Fragen der Diagnose und Behandlung der eitrigen Osteomyelitis. Von besonderer Bedeutung waren die Arbeiten des finnischen Chirurgen M. Schulten, der 1897 als erster die Muskeltransplantation zur Behandlung von Knochenhöhlen bei chronischer eitriger Osteomyelitis einsetzte, und des bulgarischen Chirurgen S. Popkirov, der 1958 die Wirksamkeit von zeigte chirurgische Behandlung von Knochenhöhlen bei Osteomyelitis durch Knochenautoplastik.
Die Prinzipien der Osteomyelitis-Behandlung wurden bereits 1925 von T.P. Krasnobajew. Dazu gehören: Auswirkungen auf den Körper, um die Intoxikation zu reduzieren, die Homöostase zu normalisieren; Arzneimittelwirkung auf Krankheitserreger; chirurgische Behandlung des Krankheitsherdes.
Die chirurgische Behandlung der Osteomyelitis ist von entscheidender Bedeutung, alle Methoden der allgemeinen und lokalen Einwirkung auf den Körper, die auf die Optimierung des Wundverlaufs abzielen, sind nur von zusätzlicher Bedeutung, sie alle sind ohne rationale chirurgische Taktik nicht effektiv genug.
Bei einer Verschlimmerung des osteomyelitischen Prozesses wird eine Öffnung und Drainage des eitrigen Fokus gezeigt, Nekr - Sequestrektomie. Rekonstruktive und plastische Operationen werden nach Abklingen einer akuten Entzündung durchgeführt. Während der Operation wird eine radikale Sequestrektomie durchgeführt, was zur Bildung einer sekundären Knochenhöhle oder eines durchgehenden Knochendefekts führt.
Die Beseitigung des Defekts und die Stabilisierung des Knochens sind notwendige Voraussetzungen für die Behandlung der Osteomyelitis.
Die chirurgische Behandlung eines Knochendefekts bei chronischer Osteomyelitis kann in zwei Hauptgruppen unterteilt werden: konservativ und radikal in Bezug auf die gebildete Sekundärhöhle.
Zu den konservativen Methoden gehören die isolierte lokale antibiotische Behandlung aller Formen der Osteomyelitis, der Einsatz der Trepanation und die Knochenbearbeitung (Abflachung von Herden, Einsatz von Füllungen, die meist nur historische Bedeutung haben).
Bei einem kleinen Hohlraum (bis zu 3 cm) kann er unter einem Blutgerinnsel behandelt werden (Schede-Technik), große Hohlräume müssen ersetzt werden. Hierfür werden teilweise Dichtungen verwendet.
Füllungen in der Medizin sind organische und anorganische Substanzen, die in Hohlräume mit festen Wänden eingebracht werden, um Karies und chronische Osteomyelitis zu heilen. Ein charakteristisches Merkmal aller Arten von Füllungen ist das Fehlen seiner biologischen Verbindungen mit dem Körper, hauptsächlich vaskulär und nervös. Deshalb ist es falsch, die plastische Chirurgie bei chronischer Osteomyelitis als „biologische Füllung“ zu bezeichnen.
Es gibt drei Arten von Siegeln: entworfen für die Ablehnung oder Entfernung in der Zukunft; Entwickelt für Resorptions- und Biopolymermaterialien.
Es gibt über 50 Arten von Füllungen. Die ernsthafteste Forschung zur Verwendung von Füllungen wurde von M. Moussa (1977) durchgeführt, der Antibiotika enthaltende Biopolymerzusammensetzungen zur Behandlung von chronischer Osteomyelitis verwendete. Derzeit wird das Medikament "Kollapan" verwendet, um Knochenhöhlen zu ersetzen.
Unabhängig vom Material sind alle Füllungen, alle Zusammensetzungen allogene biologische Gewebe, die beim Einbringen in die Knochenhöhle zu Fremdkörpern werden. Dies verstößt gegen die Grundprinzipien der chirurgischen Behandlung von Wunden - die Entfernung und nicht die Einführung von Fremdkörpern (Grinev M. V., 1977). Daher übersteigt der Prozentsatz positiver Behandlungsergebnisse im Allgemeinen bei verschiedenen Autoren, die Füllungen verwendeten, 70-75% nicht.
Die moderne Forschung zeigt die grundsätzliche Inakzeptanz der meisten Arten von Füllungen, wenn sie in der chirurgischen Praxis verwendet werden.
Am akzeptabelsten ist derzeit der Ersatz des Hohlraums durch ein blutversorgendes Muskel- oder Knochengewebe.
Ein initial bestehender Knochendefekt, der durch Nekrosequestrektomie und radikale Säuberung erweitert wird, bleibt ein großes Behandlungsproblem. Es kann nicht alleine durchgeführt werden, es besteht viele Monate und Jahre und verwandelt sich in ein Bett eines chronischen eitrigen Prozesses, der Fisteln unterstützt und zusätzlich Knochengewebe schädigt und zerstört. Eine solche Wunde kann sich nicht selbst heilen (Ivanov V.A., 1963). Noch schwieriger wird die Aufgabe, wenn ein Knochendefekt eine Instabilität verursacht oder seine Kontinuität unterbrochen ist.
Indikationen und Kontraindikationen für die chirurgische Behandlung
Das Vorhandensein einer durch die Knochenhöhle unterstützten Fistel ist überwiegend eine absolute Indikation für eine chirurgische Behandlung. Eine Operation ist auch bei nicht-fistelartigen Formen der Osteomyelitis erforderlich, einschließlich des Brodie-Abszesses, der normalerweise fast asymptomatisch ist, und bei oberflächlicheren Weichteil- und Knochendefekten, den sogenannten Osteomyelitis-Geschwüren. In den meisten Fällen ist es sehr schwierig festzustellen, was der Hauptgrund ist, der die Heilung eines Geschwürs oder einer Fistel verhindert - Sequester, Granulationen, Narben, Fremdkörper oder eine Höhle. Daher ist die Entfernung aller pathologischen Gewebe am richtigsten und obligatorischsten die einen eitrigen Herd in Form eines Hohlraums oder Oberflächendefektgewebe bilden. Patienten, die wiederholten chirurgischen Eingriffen unterzogen wurden, erhielten keine Behandlung, nur weil die letzte Phase der Operation nicht durchgeführt wurde - die Beseitigung der resultierenden sekundären Kavität oder des Knochendefekts. In 46,7 % der Fälle ist die Kavität selbst die Hauptursache für eine nicht heilende Fistel oder ein Geschwür, in 2 % der Fälle allein oder nach einer Operation am Osteomyelitisherd wird die Fistel durch abgestoßene Knochensequester (Nikitin G. D. et al., 2000).
Daher sind die Indikationen für die chirurgische Behandlung der Osteomyelitis:
1. Das Vorhandensein von nicht heilenden Fisteln oder Geschwüren, die dem Röntgenbild einer Osteomyelitis entsprechen;
2. Eine Form der Osteomyelitis, die mit periodischen Exazerbationen auftritt;
3. Fistuläre Formen der Osteomyelitis, bestätigt durch Röntgenstrahlen;
4. Seltene Formen der chronischen Osteomyelitis, komplizierte Tuberkulose, Syphilis, Tumore des Skelettsystems.
Die Kontraindikationen für eine chirurgische Behandlung sind identisch mit denen vor jeder anderen Operation. Das schwerwiegendste Hindernis für die plastische Chirurgie ist eine akute Entzündung im oder in der Nähe des Osteomyelitisherds. In diesen Fällen sollte vorher eine Eröffnung und Drainage des Abszesses, eine Erweiterung des Fistelgangs, manchmal eine Trepanation des Knochens, eine Entfernung von Sequestern und eine Antibiotikatherapie durchgeführt werden. Vorübergehende Kontraindikationen können bei ausgedehnten Knochenläsionen in relativ neuen Fällen von hämatogener Osteomyelitis auftreten, wenn die topische Diagnose einer Osteomyelitis schwierig ist, da die Grenzen der Läsion nicht bestimmt wurden oder eine pathologische Fraktur aufgrund einer Schwächung des Knochens möglich ist. In diesen Fällen ist es ratsam, die Operation um 2-3 Monate zu verschieben, damit in dieser Zeit der akute Entzündungsprozess abklingt, der Knochen stärker wird und der Fokus abgegrenzt wird.
Kontraindikationen für eine Operation können auch in Fällen auftreten, in denen technische Schwierigkeiten bei der Durchführung bestehen: eine erhebliche Größe des Knochenhohlraums mit einem entsprechenden Mangel an Weichteilen im betroffenen Bereich und der Unmöglichkeit, sie an der anderen Extremität zu erhalten. Dies macht es notwendig, auf die Transplantation freier muskulokutaner Lappen mittels mikrovaskulärer Technologie zurückzugreifen.
Nach vitaler und absoluter Indikation sollten Operationen in allen Fällen durchgeführt werden, mit Ausnahme des präagonalen und agonalen Zustands des Patienten, der sich im Endstadium einer lang andauernden Krankheit befindet, die unweigerlich zum Tod führt (z. Onkopathologie, Leberzirrhose usw.). Solche Patienten werden gemäß dem Beschluss des Rates einer konservativen syndromalen Therapie unterzogen.
Bei relativer Indikation sollte das Operationsrisiko und der geplante Effekt individuell vor dem Hintergrund der Begleitpathologie und dem Alter des Patienten abgewogen werden. Wenn das Operationsrisiko das gewünschte Ergebnis übersteigt, muss auf eine Operation verzichtet werden (z. B. Entfernung einer gutartigen Formation, die lebenswichtige Organe bei einem Patienten mit schwerer Allergie nicht komprimiert).
126. Vorbereitung von Organen und Systemen von Patienten im Stadium der präoperativen Vorbereitung.
Es gibt zwei Arten der präoperativen Vorbereitung: allgemein somatisch und Besondere .
Allgemeines somatisches Training wird bei Patienten mit häufigen chirurgischen Erkrankungen durchgeführt, die wenig Einfluss auf den Zustand des Körpers haben.
Haut sollte bei jedem Patienten untersucht werden. Hautausschlag, eitrig-entzündlicher Hautausschlag schließen die Möglichkeit einer geplanten Operation aus. Spielt eine wichtige Rolle Hygiene der Mundhöhle . Kariöse Zähne können Erkrankungen verursachen, die sich beim postoperativen Patienten stark niederschlagen. Hygiene der Mundhöhle, regelmäßiges Zähneputzen sind sehr nützlich zur Vorbeugung von postoperativer Parotitis, Gingivitis, Glossitis.
Körpertemperatur vor einer geplanten Operation sollte normal sein. Ihre Zunahme findet ihre Erklärung in der Natur der Krankheit selbst (eitrige Krankheit, Krebs im Zerfallsstadium usw.). Bei allen planmäßig hospitalisierten Patienten sollte die Ursache der Temperaturerhöhung gefunden werden. Bis es erkannt und Maßnahmen zur Normalisierung ergriffen werden, sollte die geplante Operation verschoben werden.
Das Herz-Kreislauf-System sollten besonders sorgfältig studiert werden. Wenn die Durchblutung kompensiert ist, besteht keine Notwendigkeit, sie zu verbessern. Der durchschnittliche arterielle Druck beträgt 120/80 mm. rt. Art., kann zwischen 130-140 / 90-100 mm variieren. rt. Art., die keiner besonderen Behandlung bedarf. Hypotonie, sofern sie bei diesem Patienten die Norm darstellt, ist ebenfalls nicht behandlungsbedürftig. Bei Verdacht auf eine organische Erkrankung (arterielle Hypertonie, Kreislaufversagen sowie Herzrhythmus- und Reizleitungsstörungen) sollte der Patient mit einem Kardiologen konsultiert und nach spezieller Abklärung über eine Operation entschieden werden.
Zur Vorbeugung Thrombose und Embolie bestimmen Sie den Protombin-Index und verschreiben Sie gegebenenfalls Antikoagulanzien (Heparin, Phenylin, Clexane, Fraxiparin). Bei Patienten mit Krampfadern, Thrombophlebitis, wird vor der Operation eine elastische Bandagierung der Beine durchgeführt.
Ausbildung Magen-Darmtrakt Patienten vor Operationen an anderen Körperstellen ist unkompliziert. Das Essen sollte nur am Abend vor der Operation und am Morgen vor der Operation eingeschränkt werden. Längeres Fasten, die Verwendung von Abführmitteln und wiederholtes Waschen des Magen-Darm-Trakts sollten nach strengen Indikationen durchgeführt werden, da sie eine Azidose verursachen, den Darmtonus verringern und zur Blutstagnation in den Gefäßen des Mesenteriums beitragen.
Vor geplanten Operationen ist es notwendig, den Status zu ermitteln Atmungssystem , beseitigen Sie je nach Indikation Entzündungen der Nebenhöhlen der Nase, akute und chronische Bronchitis, Lungenentzündung. Schmerzen und der Zwangszustand des Patienten nach der Operation tragen zu einer Abnahme des Atemvolumens bei. Daher muss der Patient die darin enthaltenen Elemente der Atemübungen lernen Komplex von physiotherapeutischen Übungen der präoperativen Phase.
Spezielle präoperative Vorbereitungbei geplante Patienten können lang und voluminös sein, in Notfällen kurzfristig und schnell wirksam.
Bei Patienten mit Hypovolämie, gestörtem Wasser- und Elektrolythaushalt, Säure-Basen-Zustand wird sofort mit der Infusionstherapie begonnen, einschließlich der Transfusion von Polyglucin, Albumin, Protein, Natriumbicarbonatlösung bei Azidose. Um die metabolische Azidose zu reduzieren, wird eine konzentrierte Lösung von Glukose mit Insulin verabreicht. Gleichzeitig werden Herz-Kreislauf-Mittel eingesetzt.
Bei akutem Blutverlust und Blutstillstand werden Blut, Polyglucin, Albumin und Plasma transfundiert. Bei anhaltender Blutung wird mit der Transfusion in mehrere Venen begonnen und der Patient wird sofort in den Operationssaal gebracht, wo eine Operation durchgeführt wird, um die Blutung unter dem Deckmantel einer Infusionstherapie zu stoppen, die nach der Operation fortgesetzt wird.
Die Vorbereitung von Organen und Systemen der Homöostase sollte umfassend sein und die folgenden Aktivitäten umfassen:
14. Verbesserung der Gefäßaktivität, Korrektur von Mikro
Kreislauf mit Hilfe von Herz-Kreislauf-Mitteln, Medikamenten, verbessern
Mikrozirkulation (Reopoliglyukin);
15. Kampf gegen Atemstillstand (Sauerstofftherapie, normal
Kreislauf, im Extremfall - kontrollierte Beatmung der Lunge);
16. Entgiftungstherapie - Flüssigkeitsgabe, Blutersatz
Lösungen der Entgiftungsaktion, forcierte Diurese, mit
Änderung spezieller Entgiftungsmethoden - Plasmophorese, Sauerstofftherapie;
17. Korrektur von Störungen im Blutstillungssystem.
In Notfällen sollte die Dauer der präoperativen Vorbereitung 2 Stunden nicht überschreiten.
Psychologische Vorbereitung.
Der bevorstehende chirurgische Eingriff verursacht bei psychisch gesunden Menschen ein mehr oder weniger erhebliches seelisches Trauma. Patienten haben in diesem Stadium oft ein Gefühl der Angst und Unsicherheit im Zusammenhang mit der erwarteten Operation, es entstehen negative Erfahrungen, es entstehen zahlreiche Fragen. All dies reduziert die Reaktivität des Körpers, trägt zu Schlafstörungen und Appetit bei.
Bedeutende Rolle bei psychologische Vorbereitung der Patienten, planmäßig ins Krankenhaus eingeliefert werden, gegeben ist medizinisches und schützendes Regime, deren Hauptelemente sind:
14. einwandfreie sanitäre und hygienische Bedingungen der Räumlichkeiten, in denen
der Patient geht;
15. intern klare, vernünftige und streng durchgesetzte Regeln
th Zeitplan;
16. Disziplin, Unterordnung im Verhältnis der medizinischen Übersetzung
sonala und in der Beziehung des Patienten zum Personal;
17. kulturelle, fürsorgliche Einstellung des Personals zum Patienten;
18. Vollversorgung von Patienten mit Medikamenten, Apparaten
Schwarm und Haushaltsgegenstände.
Absolut - Schock (ein ernsthafter Zustand des Körpers, nahe am Ende), außer bei hämorrhagischen mit anhaltenden Blutungen; akutes Stadium eines Myokardinfarkts oder zerebrovaskulären Unfalls (Schlaganfall), mit Ausnahme der Methoden zur chirurgischen Korrektur dieser Zustände und des Vorhandenseins absoluter Indikationen (perforiertes Zwölffingerdarmgeschwür, akute Appendizitis, strangulierte Hernie)
Relativ - das Vorhandensein von Begleiterkrankungen, vor allem des Herz-Kreislauf-Systems, der Atemwege, der Niere, der Leber, des Blutsystems, Fettleibigkeit, Diabetes mellitus.
Vorbereitende Vorbereitung des Operationsfeldes
Eine Möglichkeit, Kontaktinfektionen zu verhindern.
Vor einer geplanten Operation ist es notwendig, eine vollständige Sanitisierung durchzuführen. Dazu sollte der Patient am Abend vor der Operation duschen oder baden, saubere Unterwäsche anziehen; außerdem wird die Bettwäsche gewechselt. Am Morgen der Operation rasiert die Pflegekraft den Haaransatz im Bereich der bevorstehenden Operation mit einer Trockenmethode ab. Dies ist notwendig, da das Vorhandensein von Haaren die Behandlung der Haut mit Antiseptika erheblich erschwert und zur Entwicklung infektiöser postoperativer Komplikationen beitragen kann. Das Rasieren sollte am Tag der Operation obligatorisch sein und nicht vorher. Bei der Vorbereitung auf eine Notoperation beschränken sie sich in der Regel darauf, nur die Haare im Operationsgebiet zu rasieren.
"Leerer Magen"
Bei vollem Magen nach der Anästhesie kann der Inhalt passiv in die Speiseröhre, den Rachen und die Mundhöhle fließen (Regurgitation) und von dort mit der Atmung in den Kehlkopf, die Luftröhre und den Bronchialbaum gelangen (Aspiration). Aspiration kann Asphyxie verursachen - Verstopfung der Atemwege, die ohne dringende Maßnahmen zum Tod des Patienten oder zur schwersten Komplikation - Aspirationspneumonie - führen wird.
Stuhlgang
Vor einer geplanten Operation müssen die Patienten einen Reinigungseinlauf machen, damit es beim Entspannen der Muskeln auf dem Operationstisch nicht zu einer unfreiwilligen Defäkation kommt.Vor Notoperationen ist kein Einlauf erforderlich - dafür ist keine Zeit Das Verfahren ist für Patienten in kritischem Zustand schwierig. Es ist unmöglich, bei Notoperationen bei akuten Erkrankungen der Bauchorgane einen Einlauf durchzuführen, da ein Druckanstieg im Darm zu einem Bruch der Darmwand führen kann, dessen mechanische Festigkeit aufgrund des Entzündungsprozesses verringert werden kann.
Blasenentleerung
Dazu hat der Patient vor der Operation selbstständig uriniert. Die Notwendigkeit einer Blasenkatheterisierung ist selten, hauptsächlich bei Notfalloperationen. Dies ist erforderlich, wenn der Zustand des Patienten schwerwiegend ist, er bewusstlos ist oder wenn spezielle Arten von chirurgischen Eingriffen (Operationen an den Beckenorganen) durchgeführt werden.
Prämedikation- die Einführung von Medikamenten vor der Operation. Es ist notwendig, einige Komplikationen zu vermeiden und die besten Bedingungen für die Anästhesie zu schaffen. Die Prämedikation vor einer geplanten Operation umfasst die Gabe von Beruhigungs- und Schlafmitteln in der Nacht vor der Operation und die Gabe von narkotischen Analgetika 30-40 Minuten vor Operationsbeginn. Vor einer Notoperation werden in der Regel nur ein narkotisches Analgetikum und Atropin verabreicht.
Der Grad des Risikos der Operation
Im Ausland wird meist die Klassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA) verwendet, nach der der Grad des Risikos wie folgt bestimmt wird.
Geplanter Betrieb
I Grad des Risikos - praktisch gesunde Patienten.
II Risikograd - leichte Erkrankungen ohne Funktionsbeeinträchtigung.
III Risikograd - schwere Erkrankungen mit Funktionsstörungen.
IV Risikograd - schwere Erkrankungen in Kombination mit oder ohne Operation, die das Leben des Patienten bedrohen.
V Risikograd - Sie können den Tod des Patienten innerhalb von 24 Stunden nach der Operation oder ohne erwarten (sterbend).
Notoperation
VI Risikograd - Patienten der 1.-2. Kategorie, die notfallmäßig operiert werden.
VII Risikograd - Patienten der 3.-5. Kategorie, die notfallmäßig operiert werden.
Die vorgestellte ASA-Klassifikation ist zweckmäßig, basiert jedoch nur auf der Schwere des Ausgangszustands des Patienten.
Die von der Moscow Society of Anesthesiologists and Resuscitators (1989) empfohlene Klassifizierung des Risikogrades von Operationen und Anästhesien scheint am vollständigsten und klarsten zu sein (Tabelle 9-1). Diese Klassifizierung hat zwei Vorteile. Zunächst bewertet sie sowohl den Allgemeinzustand des Patienten als auch das Volumen, die Art des chirurgischen Eingriffs sowie die Art der Anästhesie. Zweitens sieht es ein objektives Bewertungssystem vor.
Unter Chirurgen und Anästhesisten besteht die Meinung, dass die richtige präoperative Vorbereitung das Operations- und Anästhesierisiko um ein Grad reduzieren kann. Bedenkt man, dass die Wahrscheinlichkeit schwerwiegender Komplikationen (bis hin zum Tod) mit zunehmendem Operationsrisiko progressiv zunimmt, unterstreicht dies noch einmal die Bedeutung einer qualifizierten präoperativen Vorbereitung.