Differentialdiagnose der akuten Cholezystitis. Differentialdiagnostik gutartiger und bösartiger Erkrankungen der Gallenblase und der extrahepatischen Gallenwege Ätiopathogenetische Faktoren von Dyskinesien

Cholelithiasis.

Epidemiologie: In Europa und Amerika tritt sie bei 20-30 % der erwachsenen Frauen und etwas mehr als 10 % der Männer auf. Mit zunehmendem Alter nimmt die Häufigkeit von Gallensteinerkrankungen stark zu. Von allen Erkrankungen der Gallenblase und der Gallenwege macht die Cholelithiasis etwa 50–60 % und die chronische nicht-kalkuläre Cholezystitis etwa 30 % aus, Dyskinesie tritt bei mehr als 10 % auf.

Ätiologie.

Die Bildung von Gallensteinen erfolgt in der Gallenblase durch die Ablagerung dichter Gallenpartikel. Die meisten Steine (70 %) bestehen aus Cholesterin, Bilirubin und Calciumsalzen.

Cholesterinsteine Gallenblase: Die meisten Blasensteine bilden Cholesterin, das aus übersättigter Galle (besonders nachts, während der Zeit der maximalen Konzentration in der Blase) ausfällt. Bei Frauen wird das Risiko von Gallensteinen durch die Anwendung von oralen Kontrazeptiva, schnellen Gewichtsverlust, das Vorhandensein von Diabetes mellitus und die Resektion des Ileums erhöht. Cholesterinsteine sind groß, haben eine glatte Oberfläche, sind gelb und oft heller als Wasser und Galle. Ultraschall zeigt ein Symptom von schwimmenden Steinen.

Die Löslichkeit von Cholesterin in der Galle hängt von seiner Konzentration, dem Gehalt an Gallensalzen und Lezithin ab. Cholesterin und Lecithin sind in wässrigen Lösungen unlöslich.

Eine Erhöhung der Cholesterinkonzentration und eine Verringerung der Konzentration von Gallensalzen oder Lecithin trägt zur Bildung von Cholesterinsteinen bei.

Theoretisch sollte eine Erhöhung der Konzentration von Lecithin und Gallensalzen in der Galle die Bildung von Cholesterinsteinen verhindern. Bei 13 % der Patienten, die seit 2 Jahren Gallensäuren (z. B. Chenodesoxycholie) oral einnehmen, werden die Steine vollständig aufgelöst, in 41 % der Fälle kommt es zu einer teilweisen Auflösung der Steine.

Pigmentsteine der Gallenblase, hauptsächlich bestehend aus Calciumbilirubinat, gefunden bei Patienten mit chronischer Hämolyse (z. B. mit Sichelzellenanämie oder Sphärozytose). Eine Infektion der Galle mit Mikroorganismen, die Beta-Glucuronidase synthetisieren, trägt ebenfalls zur Bildung von Pigmentsteinen bei, da sie zu einer Erhöhung des Gehalts an direktem (ungebundenem) Bilirubin in der Galle führt. Pigmentsteine haben eine glatte Oberfläche, grün oder schwarz.

Salzmischsteine (bestehend aus Calciumbilirubinat) werden häufiger vor dem Hintergrund einer Entzündung der Gallenwege gebildet.

Der Infektionsprozess erhöht den Gehalt an Calcium und Beta-Glucuronidase in der Galle (ein Enzym, das gebundenes Bilirubin in freies umwandelt).

Kalzium, kombiniert mit freiem Bilirubin, setzt sich in Form von Steinen ab (Kalziumsalz von Bilirubin)

Normalerweise enthält die Galle einen Glucuronidase-Antagonisten, der die Bildung von Steinen verhindert.

Wenn sich die Gallenblase zusammenzieht, wandern die Steine. Die Verstopfung des Ductus cysticus mit einem Stein führt zum Abschalten der Gallenblase und zum Auftreten einer obstruktiven Cholezystitis, Wassersucht der Gallenblase.

Varianten des Verlaufs der Gallensteinerkrankung.

1. Asymptomatische Cholelithiasis.

2. Chronische Kalkcholezystitis (schmerzhafte Form).

3. Akute Cholezystitis.

4. Komplikationen der Cholezystitis.

5. Choledocholithiasis (Steine des Choledochus).

Asymptomatische Cholelithiasis.

Die Ansätze zur Behandlung sind widersprüchlich.

1. Bei echter asymptomatischer Cholelithiasis (mit Ausnahme von Patienten mit Diabetes mellitus und Sichelzellenanämie) ist eine diätetische Ernährung ausreichend. Bei 50% der Patienten mit asymptomatischer Cholezystitis treten schließlich Krankheitszeichen und in einigen Fällen Komplikationen auf.

2. Patienten mit Cholelithiasis vor dem Hintergrund von Diabetes mellitus müssen wegen des Risikos einer akuten Cholezystitis unbedingt operiert werden. Letzteres wird in 15% der Fälle von Komplikationen (einschließlich tödlicher) begleitet.

3. Bei Vorhandensein mehrerer kleiner schwimmender Steine in 50-70 % der Fälle ist zu erwarten, dass sich diese nach 12-24 Monaten unter Einnahme von Ursodesoxycholsäure und Chenodesoxycholsäure auflösen.

4. Eine Lithotripsie ist bei 20-25 % der Patienten mit funktionierender Gallenblase, kleinen Steinen (kleiner als 3 cm) und ohne akute Symptome möglich.

Cholezystitis.

Klassifikation der Cholezystitis:

1. Akute Cholezystitis: akute kalkulöse Cholezystitis und akute akalkulöse Cholezystitis

1.1 Akute katarrhalische Cholezystitis

1.2 Phlegmonöse Cholezystitis

1.3 Gangränöse Cholezystitis

2. Chronische Cholezystitis:

2.1 Chronische akalkulöse Cholezystitis

2.2 Chronische Kalkcholezystitis

Akute Kalkcholezystitis.

Ätiologie: In 90–95 % der Fälle entwickelt sich eine akute Cholezystitis, wenn ein Stein den Hals der Gallenblase oder des Ductus cysticus verstopft. Die direkte Kompression der Schleimhaut durch einen Konkrement führt zu Ischämie, Nekrose der Schleimhaut und Beeinträchtigung des venösen Abflusses. Später kommt es aufgrund der geringen Menge an Bakterien, die ursprünglich in der Gallenblase enthalten waren, zu einer Neutrophileninfiltration. Auch eine bakterielle Infektion kann zu einer Entzündung führen.

Einstufung:

1. Akute katarrhalische Cholezystitis. Die Entzündung ist auf die Schleimhaut und Submukosa beschränkt.

2. Phlegmonöse Cholezystitis - eitrige Entzündung mit Infiltration aller Schichten der Gallenblase. Mögliche Ulzeration der Schleimhaut, gefolgt von Exsudation der entzündlichen Flüssigkeit in den perivesikalen Raum.

3. Gangränöse Cholezystitis - teilweise oder vollständige Nekrose der Gallenblasenwand. Bei Perforation der Blasenwand fließt Galle in die Bauchhöhle (gangränös-perforative Cholezystitis). Empyem der Gallenblase ist eine eitrige Entzündung der Gallenblase.

Krankheitsbild.

1. Beschwerden:

Bei plötzlich auftretenden kolikartigen Schmerzen oder nach anhaltenden, allmählich zunehmenden Schmerzen in der rechten Oberbauchgegend. Schmerzlokalisation: unter dem rechten Rippenbogen, in der Magengegend oder im rechten Oberbauch. Schmerz kann Gürtel sein und wird zum Rücken getragen; wenn sich der pathologische Prozess entwickelt, wird der Schmerz schmerzhafter und konstanter;

Übelkeit und einmaliges Erbrechen;

Temperaturanstieg auf 38-39 Grad

2. Anamnese:

Leberkolik

Das Auftreten von Schmerzen nach einer Verletzung der Diät - die Verwendung von fettem Schweinefleisch, Mayonnaise, frittierten Speisen, kalten Getränken, manchmal Schmerzsyndrom tritt nach Unruhe und Nervenschock auf. Jede dieser Ursachen kann schwere Kontraktionen der Gallenblase mit Verletzung eines Steins im Hals oder im Ductus cysticus und deren Blockierung verursachen.

3. Symptome:

Bei der Untersuchung kann eine leichte Gelbfärbung der Haut festgestellt werden, die bis zu 2 Tage nach einem Kolikenanfall anhalten kann. Gelbsucht hat einen obstruktiven Charakter, sie entwickelt sich am häufigsten aufgrund einer entzündlichen Infiltration im Ligamentum hepatoduodenale und im Leberhilus. Die Ursache der Gelbsucht kann in einigen Fällen eine sekundäre Cholangitis und eine Choledocholithiasis sein.

Bei der Untersuchung des Abdomens schont der Patient die rechte Hälfte beim Atmen, bei oberflächlicher Palpation sind die Symptome einer Peritonealreizung positiv (häufiger bei phlegmonöser oder gangränöser akuter Cholezystitis);

Bei der Palpation des Bauches werden folgende Symptome festgestellt:

Murphys Symptom - unwillkürliches Anhalten des Atems beim Einatmen beim Drücken auf den Bereich des rechten Hypochondriums;

Keras Symptom - Palpationsschmerz im rechten Hypochondrium, der beim Einatmen stark zunimmt;

Ortner-Symptom - Schmerzen beim Kribbeln mit der Innenkante der Hand entlang des Rippenbogens.

Schmerzen mit Druck auf den Mussi-Punkt (befindet sich zwischen den Vorsprüngen auf der Haut der Beine des rechten Sternomastoideus-Muskels).

Lokales Symptom von Shchetkin-Blumberg.

4. Labordaten:

Leukozytose, ein Anstieg der ESR werden am 2. Tag der Krankheit festgestellt, bei einem Empyem der Gallenblase wird eine neutrophile Leukozytose festgestellt;

Bei Patienten mit akuter Cholezystitis ist der Gehalt an alkalischer Phosphatase im Serum in 23% der Fälle erhöht, Bilirubin - in 45%, AST - in 40%, ALT - in 13%.

Urobilinogen ist im Urin vorhanden und Bilirubin ist bei Gelbsucht vorhanden

5. Instrumentelle Studiendaten:

Radiographie ist nicht informativ. Einfache Röntgenaufnahmen können manchmal kontrastierende Steine zeigen. Die Cholezystographie liefert negative Ergebnisse, da die Cholezystitis oft mit einer Blockierung des Ductus cysticus einhergeht.

Ultraschall der Gallenblase zeigt das Vorhandensein von Steinen, ermöglicht es Ihnen, die Größe des Organs und die Dicke seiner Wand, das Vorhandensein von perivesikalem Infiltrat und die Konsistenz des Inhalts der Gallenblase zu bestimmen.

Radioisotopen-Scannen. Fehlende Visualisierung der Gallenblase beim Radioisotopen-Scannen deutet auf eine Obstruktion des Cysticus hin.

Differenzialdiagnostisch werden EKG und Röntgenthorax durchgeführt.

Differenzialdiagnose.

Die Differentialdiagnose wird bei folgenden Krankheiten durchgeführt:

1. Perforierendes oder penetrierendes Geschwür des Magens und/oder Zwölffingerdarms.

2. Myokardinfarkt.

3. Bauchspeicheldrüsenentzündung

4. Hiatushernie

5. Rechtsseitige Unterlappenpneumonie

6. Blinddarmentzündung

7. Hepatitis

8. Infektionskrankheiten

Behandlung.

Führen Sie eine Cholezystektomie durch. Die Operationen sind nach Fristen unterteilt:

Dringende Operationen werden innerhalb von 72 Stunden nach Ausbruch der Krankheit durchgeführt

Spätoperationen werden ca. 6 Wochen nach konservativer Behandlung akuter Entzündungsereignisse durchgeführt (antibakterielle, entgiftende Infusionstherapie)

Notoperation: Patienten mit akuter Cholezystitis, kompliziert durch Peritonitis, werden einer Notoperation unterzogen

Eine dringende Operation (1-2 Tage Beobachtung und konservative Therapie) wird bei Patienten mit anhaltenden Symptomen vor dem Hintergrund einer konservativen Therapie durchgeführt.

Eine geplante Operation wird durchgeführt, wenn die konservative Behandlung eines Anfalls einer akuten Cholezystitis wirksam ist.

Konservative Behandlung - "Kälte, Hunger und Frieden".

1. Bettruhe

2. Diät - Wasser-Tee-Pause.

3. Antispasmodika

4. Infusionstherapie zur Linderung von Vergiftungen und zum Ausgleich von Wasser-, Elektrolyt- und Energieverlusten.

5. Bilaterale pararenale Novocainblockade nach Vishnevsky.

Cholezystektomie.

Eine Röntgenaufnahme des Choledochus durch den Cysticus mit Kontrastmittel (intraoperative Cholangiographie) wird durchgeführt, wenn der Verdacht besteht, dass Steine in den Choledochus wandern oder seine Durchgängigkeit einer anderen Ätiologie verletzen.

Cholezystotomie- die Methode der Wahl bei der Behandlung somatisch schwerer Patienten mit Erkrankungen des Herz-Kreislauf- und Atmungssystems im Stadium der Dekompensation.

ERKRANKUNGEN DER GALLENBLASE UND DER GALENWEGE.

In den letzten 10 Jahren hat die Häufigkeit dieser Pathologie dramatisch zugenommen. Erkrankungen der Gallenblase und der Gallenwege machen 11% der Gesamtzahl der Erkrankungen des Verdauungssystems aus (beachten Sie, dass Erkrankungen des Verdauungssystems in der Struktur aller Erkrankungen 35-37% ausmachen).

Einstufung.

Es gibt über 40 verschiedene Klassifikationen. Betrachten wir einen davon:

1. Dyskinesie der Gallenwege und der Gallenblase:

1. Hypotone Hypokinesie

2. Hypertensive Hyperkinesie

2. Dyskinesie der Gallenblase - eine Verletzung der Zusammensetzung der Galle: Das Verhältnis von Cholesterin, Phospholipiden und Lecithin ist gestört.

Die Diagnose einer Dyskinesie kann nur nach Sondierung gestellt werden.

3. Entzündliche Erkrankungen:

1. Cholezystitis

a. berechnend (Stein)

b. Nicht kalkulierend (kalkulierend)

2. Cholangitis - Entzündung in den und extrahepatischen Gallengängen.

4. Stoffwechselstörungen - Cholelithiasis

5. Postcholezystektomie-Syndrom.

6. Geburtsfehler und Tumore der Gallenblase, ein Tumor im Bereich des Schließmuskels von Oddi.

Betrachten Sie die obige Pathologie im Detail.

Dyskinesie.

Nur in 6 % der Fälle treten sie separat auf. Am häufigsten von anderen Krankheiten begleitet: chronische Duodenitis usw. Die Inzidenz von Dyskinesien beträgt 170 pro 1000 Einwohner. Die Krankheit ist durch motorisch-tonische Störungen des Schließmuskels der Gallenwege gekennzeichnet. Beachten Sie, dass die Regulierung der Gallenwege das parasympathische Nervensystem betrifft - n. Der Vagus und das sympathische Nervensystem verkrampfen und entspannen somit die Gallenblase.

Ätiopathogenetische Faktoren von Dyskinesien.

1. Psycho-emotional.

2. Neurohumoral.

3. Neuroreflex.

4. Organische Veränderungen der Gallenwege oder des Zwölffingerdarms oder der Bauchspeicheldrüse.

Ursachen der hypokinetischen Dyskinesie:

Cholezystostomie

Insuffizienz des Schließmuskels von Oddi, der das Tor zum hepatobiliären System darstellt.

Ursachen der hypertensiven Hyperkinesie:

Bluthochdruck der Gallenblase

Bluthochdruck des Ductus cysticus

Krampf des Schließmuskels von Oddi.

Chronische Cholezystitis.

Es impliziert das Vorhandensein von entzündlichen Veränderungen in der Gallenblase. In der Pathogenese spielen eine Rolle:

Infektionsfaktor

Stauung der Galle

Beide Faktoren wirken gleichzeitig. Chronische Cholezystitis kann das Ergebnis einer vorangegangenen akuten Cholezystitis sein. Chronische nicht-kakulöse Cholezystitis wird nicht von allen Wissenschaftlern erkannt. Morzhakko, Ryss - nicht erkennen. Skuya, Galkin - sie erkennen. Es wird angenommen, dass die nicht kalkulöse Cholezystitis eine Vorstufe (prämorbider Zustand) der kalkulösen Cholezystitis ist. Die nicht kalkulöse Cholezystitis entsteht durch retrograden Rückfluss von Pankreassaft in die Gallenblase, was zu einer enzymatischen chronischen Cholezystitis führt (Enzyme dringen aus dem Wirsunggang ein).

Die Hauptursachen für die Entwicklung einer chronischen Cholezystitis.

Kolibakterien- und Kokkeninfektionen. Verteilungswege: am häufigsten der retrograde Weg aus dem Zwölffingerdarm, seltener - hämatogen und lymphogen.

Weitere Gründe:

Dyskinesie

körperliche Inaktivität, seltene Mahlzeiten oder kombinierte Pathologie des Magen-Darm-Trakts

Darüber hinaus können die Ursachen einer chronischen Cholezystitis, sowohl kalkulös als auch nicht kalkulös, sein: Fettleibigkeit und Schwangerschaft, da unter diesen Bedingungen die Gallenblase komprimiert wird.

Klinik der Cholezystitis.

Bei der kalkulösen Cholezystitis ist die Klinik ausgeprägter als bei der nicht kalkulösen Cholezystitis. Die Grundlage pathologischer Manifestationen sind Schmerzen, die von der Art der Dyskinesie abhängen. Bei hypotoner Dyskinesie ist der Schmerz konstant, dumpf und schmerzhaft. Bei hypertensiver Dyskinesie sind die Schmerzen intensiv, krampfhaft, kurzzeitig, kurzlebig, verbunden mit der Einnahme von würzigen, fetthaltigen Speisen, kohlensäurehaltigen Getränken und Alkohol. Mit der Beteiligung des Peritoneums am pathologischen Prozess und der Entwicklung einer Pericholezystitis breitet sich der Schmerz auf die gesamte rechte Hälfte aus („die ganze Leber tut weh“). Außerdem verstärkt sich der Schmerz beim Drehen und Heben von Gewichten. Schmerzausstrahlung: nach rechts in die subklavische, subkapuläre Region, in die Herzregion. Erbrechen: Bei Exazerbation, bei hypomotorischer Dyskinesie bringt es Erleichterung, bei hypermotorischer Dyskinesie bringt Erbrechen keine Erleichterung. Es gibt ein Gefühl von Bitterkeit im Mund, bitteres Aufstoßen mit hypomotorischer Dyskinesie. Es kann zu kurzfristigem Ikterus aufgrund eines Sphinkterkrampfes des Oddi + -Schmerzsyndroms kommen, der von einem subfebrilen Zustand und Schüttelfrost begleitet wird. Asthenische Beschwerden werden oft bemerkt.

Hauptsymptome.

Die Erhebung der Anamnese bei einem Patienten mit nicht kalkulöser Cholezystitis nimmt den Hauptplatz ein.

Die Gallenblase wird in folgenden Fällen palpiert:

Komplizierte Gallenblase wie Wassersucht

Schwere Hypotonie

Das Symptom von Courvoisier, dh Krebs des Pankreaskopfes (in der Regel), verursacht eine Kompression des gemeinsamen Gallengangs und verursacht Gelbsucht ohne schmerzhafte Manifestationen.

Bei einer Exazerbation sind folgende Symptome positiv:

Schmerzen in der Projektion der Gallenblase beim Einatmen

Schmerzen in der Projektion der Gallenblase mit einem aufgeblasenen Bauch

Ortner-Grekov

Schmerzen beim Kribbeln des rechten Rippenbogens mit der Handflächenkante.

Schmerzen beim Kribbeln im rechten Hypochondrium.

Pekarsky

Schmerzen beim Drücken auf den Xiphoid-Prozess des Brustbeins

Frenicus-Symptom

Schmerzen beim Drücken zwischen den Beinen m. sternocleidomastoideus

Zonen der Hyperästhesie (Zakharyeva-Geda): Schmerzen treten auf, wenn Druck auf die Querfortsätze des 7., 8., 9. Brustwirbels ausgeübt wird.

Cholelithiasis ist eine Krankheit des Wohlbefindens, eine Krankheit unserer Zeit. Jeder zehnte Mensch nach dem 60. bis 70. Lebensjahr hat Gallensteine. GSD beträgt 5-10%. Bereits im 6. Jahrhundert wurden Gallensteine von Galen beschrieben. 1814 beschrieb Chevren (Frankreich) Cholesterinsteine - "Chole" - Galle, Steroide - dicht. In Russland leistete Fedorov einen großen Beitrag zur Erforschung der Cholelithiasis.

GSD = Stein + Steinbewegung + Infektion.

Die Gallenblase steht unter hormonellem Einfluss. Die Gallensekretion wird durch Cholecystokinin, Gastrin und Glukagon stimuliert. Die Stimulation und Sekretion der Galle erfolgt durch Sekretin und vasoaktives intestinales Hormon (vasoaktives intestinales Peptid). Die Hemmung und Sekretion der Galle wird durch Somatostatin, Pankreaspolypeptid, vasoaktive intestinale Peptide durchgeführt.

Galle ist eine kolloidale Lösung, in gelöstem Zustand sind die Wirkstoffe Bestandteil der Mizellen. Hauptsubstanzen: Cholesterin, Phospholipide, Lecithin, Gallensalze. Das Verhältnis dieser Komponenten bestimmt die Löslichkeit und Mizellarität. Holatocholesterol-Verhältnis: 1,3: 1. Wenn der Gehalt an Gallensäuren abnimmt, steigt der Cholesteringehalt und es entwickeln sich Dyskrinie und dann Steine.

Schema der Lithogenese.

1. Der Cholesteringehalt steigt, dh die Sättigung der Galle mit Cholesterin steigt stark an.

2. Der auslösende Faktor ist ein Ernährungsungleichgewicht, das zu einer Entzündung der Gallenblasenwände führt, dann wird Schleim mit Glykoproteinen freigesetzt und es bilden sich Schleimklumpen, in denen sich Cholesterin ablagert.

3. Veränderung im Gleichgewicht der Faktoren, die den Cholesterinverlust hemmen: Lecithin und Gallensäuren.

Dreiecksdiagramm (Einkaufszentrum)

Mit zunehmendem Cholesteringehalt nimmt der Winkel des Dreiecks zu.

Je höher der Cholesteringehalt, desto schneller fällt es aus. Es gibt eine Fusion und ein Wachstum von Schleimklumpen, was zur Bildung von Steinen führt. Cholesterinsteine sind locker. Das Auftreten von Mikrorissen bei Entzündungen führt dazu, dass Calcium, Wasser, Bilirubin in den Stein eindringen und ein Pigmentzentrum gebildet wird. Reine Cholesterinsteine sind röntgenfrei.

Wenn sich der Stein im Boden oder im Körper der Gallenblase befindet, ist dies eine stille Zone. Es gibt keine Klinik. Es ist steintragend. Wenn sich der Stein im Cysticus befindet, kommt es zu Anfällen von Leberkoliken, die auftreten können, wenn eine Infektion vorliegt.

Beachten Sie, dass die Symptome von der Stelle abhängen, an der der Stein während der Bewegung angehalten hat.

Komplikationen.

1. Wassersucht

2. Empyem

3. Perforation

4. Entwicklung einer Bauchfellentzündung

5. Teilweise oder vollständige Blockade des Choledochus, die zur Entwicklung einer aufsteigenden Infektion, Cholangitis, führt. Wenn die Therapie nicht durchgeführt wird, entwickelt sich eine Cholangiohepatitis und dann eine sekundäre biliäre Leberzirrhose. Befindet sich ein Stein im Choledochus, behindert er außerdem den Gallenabfluss, der Abfluss von Pankreasenzymen wird gestört, da sich zu 80% der subpapilläre Stamm zwischen dem Wirsung-Gang und dem Choledochus befindet. was zur Entwicklung einer Pankreatitis führt.

Risikofaktoren für Cholelithiasis

Blondinen sind häufiger betroffen

dicke Leute

Hypodynamische Menschen

nach 40 jahren

Das Vorhandensein einer genetischen Veranlagung

Dyskinesie

Einnahme von Hormonpräparaten, die Östrogen enthalten.

Klinische Klassifikation der Cholelithiasis.

1. Chronische Schmerzform

2. Chronische dyspeptische Form

3. Leberkoliken (Gallenkoliken).

4. Latent:

Angina pectoris. Botkin starb an dieser Form.

atralgisch

dienzephalisch

Seimts Dreiklang:

Cholelithiasis + Hiatushernie + Divertikulose des Dickdarms.

Postcholezystektomie-Syndrom.

Die Gründe für sein Auftreten.

1. Gallendyspepsie

2. Gallendyskinesie

II Organische Läsionen der Gallenwege

Reststein im Choledochus

Verengung des Choledochus

Stenose des Schließmuskels von Oddi

III Erkrankungen, die nicht durch eine Pathologie der Gallenwege verursacht werden:

Reizdarmsyndrom

Pankreatitis

Hepatitis

Zwölffingerdarmentzündung

Magengeschwür des Zwölffingerdarms

Differentialdiagnose: GSD wird unterschieden von:

Chronische nicht-kalkuläre Cholezystitis, akute gangränöse Cholezystitis - Empyem. In diesem Fall kommt es zu Akute-Phase-Reaktionen, starken Schmerzen, Fieber.

Rechtsseitige Leberkolik: In diesem Fall erfolgt eine Bestrahlung in der Leiste, im Oberschenkel, dh nach unten.

Magengeschwür in der Glühbirne lokalisiert: Es gibt eine Anamnese, Untersuchungsdaten.

· Akute Pankreatitis: Bestrahlung des Rückens, Gürtelschmerzen.

· Akute Appendizitis: Wenn der Schmerz in der rechten Darmbeinregion abnimmt, dann ist dies die Zerstörung des Prozesses.

Krebs der Gallenwege und der Gallenblase. Der Beginn ist allmählich, Gelbsucht entwickelt sich allmählich.

Diagnose von Erkrankungen der Gallenblase.

Zwölffingerdarm klingen.

Meitzer und Lyons Drei-Fraktionen-Methode.

A - der Inhalt des Zwölffingerdarms

B - Inhalt der Gallenblase

C - zystische Galle.

Es ist wichtig, auf die Gallenmenge in Portion B zu achten. Die normale Gallenmenge beträgt 30-35 ml. Wenn Teil B nicht ankommt, ist die Gallenblase behindert oder die Schwester macht etwas falsch.

Fünf fraktionierte uruguayische Methode.

Bestimmen Sie die Menge der erhaltenen Galle, den Zustand des Schließmuskels von Oddi.

1 Phase - die Phase des Choledochus - die Phase des Choledochus. Die Gallenmenge beträgt 20-35 ml.

Phase 2 - Phase des geschlossenen Schließmuskels von Oddi. Zeit 3-5 Minuten. Wenn weniger - Hypotonie. Wenn die Zeit länger ist - Hyperkinesie.

3-Phasen - ähnlich wie Phase A bei der Drei-Fraktionen-Methode. Dies ist die Phase des offenen Schließmuskels von Oddi oder Zwölffingerdarmgalle. Zeit 2-4 Minuten. Galle ist leicht. Diese Phase liegt vor dem Auftreten der dunklen Galle. Die Gallenmenge beträgt 3-5 ml.

4. Phase - die Phase der Gallenblase. Zeit 20-30 Minuten. Die Gallenmenge beträgt 30-50 ml.

5 Phase - Phase C. Hepatische Phase. Zeit 20-30 Minuten. Die Menge beträgt nicht mehr als 50 ml (ca. 20).

Darüber hinaus werden Leukozyten bestimmt, vor allem aber Epitheloidzellen. Anhand ihrer Anzahl wird das Vorhandensein eines Entzündungsprozesses in verschiedenen Zonen beurteilt. Wenn die Epitheloidzellen klein sind, dann der Entzündungsprozess in den intrahepatischen Gallenwegen. Wenn die Epitheloidzellen verlängert sind, liegt der Entzündungsprozess im Choledochus. Wenn die Epitheloidzellen breit sind, dann der Entzündungsprozess in der Gallenblase. In der Galle gibt es keine reinen Leukozyten, da sie dort absterben.

Anzahl Epitheloidzellen:

Patienten in Teil B bis zu 8-9 Tausend Epitheloidzellen.

Bisher verwendete chromotische Zwölffingerdarmsondierung mit Methylenblau. Jetzt wird diese Methode nicht verwendet.

Röntgen: Bestimmung der Funktionsmerkmale der Gallenblase, Verwachsungen, Steine etc. Mit Hilfe einer Übersichtsröntgenaufnahme werden Steine bestimmt.

Cholezystographie: jetzt selten verwendet.

Cholangiographie: Es wird ein intravenöser Kontrast gegeben, der die Pathologie der Gallenwege aufzeigt.

Sonographie

· ChChH - machen Chirurgen öfter. Steine erkennen usw.

· Retrograde Cholangiopankreatographie.

Behandlung.

Die Hauptaufgabe besteht darin, die Symptome der Krankheit zu beseitigen und die Bildung von Steinen im Stadium der Dyskrinie zu verhindern.

Ernährung: Tisch Nummer 5. 4-6 mal am Tag essen. Die Ernährung ist Milchprodukte und Gemüse. Vermeiden Sie fetthaltige Lebensmittel. Mahlzeiten, die reich an Gemüse und Obst sind, werden choleretische Mittel benötigt: Bei nicht-kalkulärer Cholezystitis werden Cholekinetik und Choleretik verschrieben. Bei kalkulärer Cholezystitis diese Medikamente kontraindiziert.

Cholekinetik: Xylit, Sorbit, Bittersalz, Bourget-Mischung, 20 ml – 40 % Glucose – blinde Sondierung. Trinken Sie 1 Stunde vor den Mahlzeiten auf nüchternen Magen 50 g 40% Glukose. Legen Sie sich dann mit einem Heizkissen auf die rechte Seite.

Choleretika - Allochol, Holosas, Cholenzim, Berberin-Trauma, Sulfate. Mineralwasser - Essentuki - 4, Bordschomi. Bei Fieber und Entzündungen werden Antibiotika verschrieben. Mache eine Gallenkultur. Bei Kokkenflora wird Furozolidon verschrieben. Mit Mischflora - Trichopolum nicht länger als 5 Tage. Sticks - Biseptol 2 mal täglich.

Cholangitis - Breitbandantibiotika: Tetracyclin 0,2 4 mal, Gentamicin - 80 mg 2 mal täglich. Um Steine aufzulösen, werden litholytische Präparate verwendet, die Chemodesoxycholsäure und Chemoursodeoxycholsäure enthalten. Präparate - Chemodiol, Chemofalk. Nur Cholesterinsteine sind löslich.

Darüber hinaus werden chirurgische Behandlungsmethoden angewendet:

Cholezystektomie

Brechen von Steinen mit Ultraschall

Bei Dyskrinia werden 100-150 g frisches Obst oder Gemüse auf nüchternen Magen verschrieben - Karotten, Sauerkraut.

Mansurov zur Verbesserung des Gallenflusses und der Sekretion von Gallensäuren verschreibt Phenobarbital, Zixorin, da sie das Oxidase-System initiieren.

Liobil wird zur Vorbeugung von Steinen verschrieben.

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt:

akuten Cholezystitis

häufige Exazerbationen mit Fieber

Verschlussikterus

Seit mehreren Tagen unaufhaltsam Anfälle von Leberkoliken

Indikationen für eine Operation:

Wenn eine Person unter 50 Jahre alt ist, ist das Stadium der Cholelithiasis latent

Bei einem ausgeprägten Schmerzsyndrom, obstruktiver Gelbsucht, wird eine konservative Therapie und dann eine Operation durchgeführt.

Das Schmerzsyndrom bei Cholelithiasis sollte mit den folgenden Bedingungen differenziert werden.

■ Gallenschleim: Das typische klinische Bild einer Gallenkolik wird manchmal beobachtet. Ultraschall zeigt das Vorhandensein einer Gallenblase in der Gallenblase.

■ Funktionelle Erkrankungen der Gallenblase und der Gallenwege: Die Untersuchung findet keine Steine. Erkennen Sie Anzeichen einer beeinträchtigten Kontraktilität der Gallenblase (Hypo- oder Hyperkinesie), Krampf des Schließmuskelapparates (Dysfunktion des Schließmuskels von Oddi).

■ Pathologie der Speiseröhre: Ösophagitis, Ösophagospasmus, Hiatushernie. Gekennzeichnet durch Schmerzen im Oberbauch und hinter dem Brustbein, in Kombination mit typischen Veränderungen bei der Endoskopie oder Röntgenuntersuchung des oberen Magen-Darm-Traktes.

■ Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür: gekennzeichnet durch Schmerzen in der Magengegend, die manchmal in den Rücken ausstrahlen und nach dem Essen, der Einnahme von Antazida und antisekretorischen Medikamenten abnehmen. EGDS ist erforderlich.

■ Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse: akute und chronische Pankreatitis, Pseudozysten, Tumore. Typische Schmerzen in der Magengegend mit Ausstrahlung in den Rücken, hervorgerufen durch Essen und oft begleitet von Erbrechen. Die Diagnose wird durch eine erhöhte Aktivität von Amylase und Lipase im Blutserum sowie typische Veränderungen gemäß den Ergebnissen radiodiagnostischer Methoden gestützt. Es ist zu beachten, dass Cholelithiasis und Gallenschlamm zur Entwicklung einer akuten Pankreatitis führen können.

■ Lebererkrankung: gekennzeichnet durch einen dumpfen Schmerz im rechten Hypochondrium, der in den Rücken und das rechte Schulterblatt ausstrahlt. Der Schmerz ist normalerweise konstant (was für Schmerzen bei Gallenkoliken nicht typisch ist), ist mit einer Zunahme der Leber verbunden und eine Empfindlichkeit der Leber bei Palpation ist charakteristisch.

■ Erkrankungen des Dickdarms: Reizdarmsyndrom, Tumore, entzündliche Läsionen (insbesondere wenn die hepatische Flexur des Dickdarms am pathologischen Prozess beteiligt ist). Das Schmerzsyndrom wird häufig durch motorische Störungen verursacht. Der Schmerz bessert sich oft nach einem Stuhlgang oder Blähungen. Zur Differenzialdiagnostik funktioneller und organischer Veränderungen wird eine Koloskopie oder ein Bariumeinlauf empfohlen.

■ Erkrankungen der Lunge und des Rippenfells: Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs ist erforderlich.

■ Pathologie der Skelettmuskulatur: Schmerzen im rechten Oberbauch, verbunden mit Bewegungen oder dem Einnehmen einer bestimmten Körperhaltung. Das Abtasten der Rippen kann schmerzhaft sein; erhöhte Schmerzen sind bei Verspannungen der Muskulatur der vorderen Bauchwand möglich.

Behandlung

Ziele der Therapie: Entfernung von Gallensteinen (entweder die Steine selbst aus den Gallenwegen oder die Gallenblase zusammen mit Steinen); Linderung klinischer Symptome ohne chirurgischen Eingriff (bei Kontraindikationen für eine chirurgische Behandlung); Verhinderung der Entwicklung von Komplikationen, sowohl unmittelbar (akute Cholezystitis, akute Pankreatitis, akute Cholangitis) als auch entfernt (Gallenblasenkrebs).

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt in einem chirurgischen Krankenhaus: wiederkehrende Gallenkoliken; akute und chronische Cholezystitis und ihre Komplikationen; mechanische Gelbsucht; eitrige Cholangitis; akute biliäre Pankreatitis.

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt in einem gastroenterologischen oder therapeutischen Krankenhaus: chronische kalkuläre Cholezystitis - für eine detaillierte Untersuchung und Vorbereitung auf eine chirurgische oder konservative Behandlung; Verschlimmerung der Cholelithiasis und Zustand nach Cholezystektomie (chronische biliäre Pankreatitis, Dysfunktion des Oddi-Sphinkters).

Dauer der stationären Behandlung: chronische kalkuläre Cholezystitis - 8-10 Tage, chronische biliäre Pankreatitis (abhängig von der Schwere der Erkrankung) - 21-28 Tage.

Die Behandlung umfasst Diättherapie, Medikamente, extrakorporale Lithotripsie und Operation.

Diättherapie: In allen Stadien werden 4-6 Mahlzeiten täglich empfohlen, mit Ausnahme von Lebensmitteln, die die Gallenabsonderung, die Magensekretion und die Bauchspeicheldrüse fördern. Schließen Sie geräuchertes Fleisch, feuerfeste Fette und reizende Gewürze aus. Die Ernährung sollte eine große Menge pflanzlicher Ballaststoffe mit Zusatz von Kleie enthalten, die nicht nur die Darmmotilität normalisiert, sondern auch die Lithogenität der Galle verringert. Bei Gallenkoliken ist 2-3 Tage Fasten erforderlich.

Die orale litholytische Therapie ist die einzige wirksame konservative Behandlung der Cholelithiasis. Gallensäurepräparate werden zum Auflösen von Steinen verwendet: Ursodeoxycholsäure und Chenodesoxycholsäure. Die Behandlung mit Gallensäuren wird ambulant durchgeführt und überwacht.

Die günstigsten Bedingungen für das Ergebnis der oralen Lithotripsie: frühe Stadien der Krankheit; unkomplizierte Cholelithiasis, seltene Episoden von Gallenkoliken, mäßiges Schmerzsyndrom; in Gegenwart von reinen Cholesterinsteinen ("Float" während der oralen Cholezystographie); in Gegenwart von nicht verkalkten Steinen (Dämpfungskoeffizient bei CT kleiner als 70 Hansfeld-Einheiten); bei Steingrößen von nicht mehr als 15 mm (in Kombination mit Stoßwellenlithotripsie - bis zu 30 mm) werden die besten Ergebnisse bei Steindurchmessern bis zu 5 mm beobachtet; mit einzelnen Steinen, die nicht mehr als 1/3 der Gallenblase einnehmen; bei erhaltener kontraktiler Funktion der Gallenblase.

Die täglichen Dosen von Medikamenten werden unter Berücksichtigung des Körpergewichts des Patienten bestimmt. Die Dosis von Chenodesoxycholsäure (als Monotherapie) beträgt 15 mg/(kg Tag), Ursodeoxycholsäure (als Monotherapie) 10–15 mg/(kg Tag). Ursodeoxycholsäure-Derivate sollten bevorzugt werden, da sie wirksamer sind und weniger Nebenwirkungen haben. Die Kombination von Ursodeoxycholsäure und Chenodesoxycholsäure in einer Dosis von 7–8 mg/(kg Tag) jedes Arzneimittels wird als am wirksamsten angesehen. Medikamente werden einmal nachts verschrieben.

Die Behandlung wird unter Ultraschallkontrolle durchgeführt (1 Mal in 3-6 Monaten). Bei positiver Dynamik mit Ultraschall wird diese 3-6 Monate nach Therapiebeginn fortgesetzt, bis die Steine vollständig aufgelöst sind. Die Behandlungsdauer variiert normalerweise zwischen 12 und 24 Monaten bei kontinuierlicher Einnahme von Medikamenten. Unabhängig von der Wirksamkeit der litholytischen Therapie reduziert sie die Schwere der Schmerzen und verringert die Wahrscheinlichkeit, eine akute Cholezystitis zu entwickeln.

Die Wirksamkeit der konservativen Behandlung ist ziemlich hoch: Bei richtiger Auswahl der Patienten wird bei 60–70% der Patienten nach 18–24 Monaten eine vollständige Auflösung der Steine beobachtet, aber Rückfälle der Krankheit sind nicht ungewöhnlich.

Das Fehlen einer positiven Dynamik nach Ultraschalldaten nach 6 Monaten Einnahme der Medikamente weist auf die Unwirksamkeit der oralen litholytischen Therapie hin und weist auf die Notwendigkeit hin, sie abzubrechen.

Da das Schmerzsyndrom bei Gallenkoliken verstärkt mit Spasmen des Schließmuskels einhergeht, ist die Verordnung von Antispasmodika (Mebeverin, Pinaveriumbromid) in üblichen Tagesdosen für 2–4 Wochen gerechtfertigt.

Bei akuter Cholezystitis und Cholangitis ist eine antibakterielle Therapie indiziert.

Methoden der chirurgischen Behandlung: Cholezystektomie - laparoskopische oder offene, extrakorporale Stoßwellenlithotripsie.

Indikationen für die chirurgische Behandlung von Cholezystolithiasis: das Vorhandensein von großen und kleinen Steinen in der Gallenblase, die mehr als 1/3 ihres Volumens einnehmen; der Krankheitsverlauf mit häufigen Gallenkolikenanfällen, unabhängig von der Größe der Steine; behinderte (nicht funktionierende) Gallenblase; Cholelithiasis, kompliziert durch Cholezystitis und/oder Cholangitis; Kombination mit Choledocholithiasis; GSD kompliziert durch die Entwicklung des Mirizzi-Syndroms; Cholelithiasis, kompliziert durch Wassersucht, Empyem der Gallenblase; Cholelithiasis kompliziert durch Perforation, Penetration, Fisteln; Cholelithiasis, kompliziert durch biliäre Pankreatitis; GSD, begleitet von einer Verletzung der Durchgängigkeit des Choledochus und obstruktiver Gelbsucht.

Bei asymptomatischer Cholelithiasis sowie bei einer einzelnen Episode von Gallenkoliken und seltenen Schmerzattacken ist eine abwartende Taktik am ehesten gerechtfertigt. Bei entsprechender Indikation kann in diesen Fällen eine Lithotripsie durchgeführt werden. Es ist nicht indiziert für asymptomatische Steinträger, da das Risiko einer Operation das Risiko der Entwicklung von Symptomen oder Komplikationen überwiegt.

In einigen Fällen und nur unter strengen Indikationen ist es möglich, eine laparoskopische Cholezystektomie bei asymptomatischen Steinträgern durchzuführen, um die Entwicklung klinischer Manifestationen einer Cholelithiasis oder eines Gallenblasenkrebses zu verhindern. Indikationen zur Cholezystektomie bei asymptomatischen Steinträgern: verkalkte („Porzellan“) Gallenblase; Steine größer als 3 cm; der bevorstehende lange Aufenthalt in der Region mit dem Mangel an qualifizierter medizinischer Versorgung; Sichelzellenanämie; anstehende Organtransplantation für den Patienten.

Die laparoskopische Cholezystektomie ist weniger traumatisch, hat eine kürzere postoperative Phase, verkürzt die Verweildauer im Krankenhaus und hat ein besseres kosmetisches Ergebnis. In jedem Fall sollte bei erfolglosen Versuchen, den Stein endoskopisch zu entfernen, an die Möglichkeit gedacht werden, die Operation auf eine offene Operation zu übertragen. Es gibt praktisch keine absoluten Kontraindikationen für laparoskopische Eingriffe. Relative Kontraindikationen sind akute Cholezystitis mit einer Krankheitsdauer von mehr als 48 Stunden, Peritonitis, akute Cholangitis, obstruktiver Ikterus, innere und äußere Gallenfisteln, Leberzirrhose, Koagulopathie, nicht abgeheilte akute Pankreatitis, Schwangerschaft, krankhaftes Übergewicht, schwere kardiopulmonale Insuffizienz.

Die Stoßwellenlithotripsie wird sehr begrenzt eingesetzt, da sie ein ziemlich enges Indikationsspektrum, eine Reihe von Kontraindikationen und Komplikationen hat. Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie wird in folgenden Fällen angewendet: wenn in der Gallenblase nicht mehr als drei Steine mit einem Gesamtdurchmesser von weniger als 30 mm vorhanden sind; das Vorhandensein von Steinen, die während der oralen Cholezystographie „aufschwimmen“ (ein charakteristisches Zeichen von Cholesterinsteinen); eine funktionierende Gallenblase, laut oraler Cholezystographie; Reduktion der Gallenblase um 50 % laut Szintigraphie.

Es ist zu beachten, dass ohne zusätzliche Behandlung mit Ursodeoxycholsäure die Häufigkeit des Wiederauftretens der Steinbildung 50% erreicht. Darüber hinaus verhindert die Methode nicht die Möglichkeit, in Zukunft an Gallenblasenkrebs zu erkranken.

Die endoskopische Papillosphinkterotomie ist vor allem bei Choledocholithiasis indiziert.

Alle Patienten mit Cholelithiasis werden ambulant ambulant überwacht. Es ist besonders notwendig, Patienten mit asymptomatischem Tragen von Steinen sorgfältig zu beobachten, um eine klinische Beurteilung der Anamnese und der körperlichen Anzeichen zu geben. Wenn eine Dynamik auftritt, werden eine Laboruntersuchung und Ultraschall durchgeführt. Ähnliche Maßnahmen werden ergriffen, wenn in der Vorgeschichte eine einzelne Episode von Gallenkoliken aufgetreten ist.

Bei der Durchführung einer oralen Litholysetherapie ist eine regelmäßige Überwachung des Zustands der Steine mit Ultraschall erforderlich. Bei einer Therapie mit Chenodesoxycholsäure wird empfohlen, alle 2-4 Wochen Leberfunktionstests zu kontrollieren.

Zur Vorbeugung ist es notwendig, einen optimalen Body-Mass-Index und ein ausreichendes Maß an körperlicher Aktivität aufrechtzuerhalten. Eine sitzende Lebensweise trägt zur Bildung von Gallensteinen bei. Wenn die Wahrscheinlichkeit einer schnellen Abnahme des Körpergewichts des Patienten (mehr als 2 kg / Woche für 4 Wochen oder länger) angenommen wird, ist es möglich, Ursodeoxycholsäurepräparate in einer Dosis von 8-10 mg / (kg Tag) zu verschreiben Steinbildung verhindern. Ein solches Ereignis verhindert nicht nur die eigentliche Bildung von Steinen, sondern auch die Kristallisation von Cholesterin und eine Erhöhung des Lithogenitätsindex der Galle.

Die Differenzialdiagnose der Cholezystiasis stößt bei der Abgrenzung zur Non-Stone-Cholezystitis auf große Schwierigkeiten, da die Cholezystitis in den meisten Fällen mit einer Cholelithiasis kombiniert ist und man in solchen Fällen eher von einer kalkulösen Cholezystitis sprechen sollte. Meist stellt sich nur die Frage nach der Zweckmäßigkeit einer chirurgischen Behandlung. Bei akuter Cholezystitis bestehen die meisten Chirurgen auf einer dringenden Operation. Bei der unkomplizierten Cholelithiasis gehen der Gallenkolik keine dyspeptischen Erscheinungen voraus; Gallenkoliken verschwinden plötzlich, woraufhin die Patienten sofort nicht nur eine deutliche Linderung erfahren, sondern sich in der Regel auch gesund fühlen. Leber und Gallenblase sind palpatorisch schmerzlos, in der Regel gibt es keinen "Temperaturschweif", es gibt keine "Entzündungselemente" im Zwölffingerdarminhalt. Von großer Bedeutung ist die Methode der Kontrastcholezystographie.

Bei Gallendyskinesie besteht ein klarerer Zusammenhang zwischen dem Beginn des Schmerzsyndroms und negativen Emotionen, dem Fehlen von Spannungen in der Bauchdecke während der Gallenkolik; Die Diagnose wird durch die negativen Ergebnisse der Zwölffingerdarmsondierung und hauptsächlich durch die Daten der Kontrastcholezystographie bestätigt, die keine Steine aufdeckt.

Die Differenzierung der Cholelithiasis mit rechtsseitiger Nierenkolik stößt in den meisten Fällen auf keine besonderen Schwierigkeiten. Die Schmerzausstrahlung ist charakteristisch: nach oben - mit Gallenkolik; unten, im Bein, in der Leiste, in den Genitalien - mit Niere. Das Vorhandensein von dysurischen Phänomenen bei Nierenkoliken, Hämaturie oder Erythrozyturie nach einem schmerzhaften Anfall ist wichtig.

Manchmal ist es notwendig, bei atypischen Schmerzen, insbesondere bei Zwölffingerdarmgeschwüren, eine Cholelithiasis von einem Magengeschwür zu unterscheiden. Neben den anemnestischen Daten zum Magengeschwür bezeugen auch die Ergebnisse der tiefen Palpation, bei denen häufig eine dichte, stark schmerzhafte Schnur festgestellt wird - ein krampfhafter Pyloroduodenalbereich. Die Diagnose wird radiologisch bestätigt.

In einigen Fällen ist es notwendig, Cholelithiasis von Pankreatitis zu unterscheiden. Die Lokalisation von Schmerzen links in der Magengegend und links vom Nabel mit Bestrahlung der Nebenhöhlen, auf der linken Seite der Wirbelsäule, dem linken Schulterblatt, der linken Hälfte des Schultergürtels ist charakteristisch für Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse und normalerweise nicht bei Cholelithiasis beobachtet. Wichtig ist auch der erhöhte Gehalt an Diastase im Urin.

Die Differentialdiagnose mit akuter Appendizitis bereitet in den meisten Fällen keine Schwierigkeiten, in Zweifelsfällen sollte jedoch auf eine Operation zurückgegriffen werden (SP Fedorov).

Schließlich ergeben sich in manchen Fällen diagnostische Schwierigkeiten bei der Differenzierung von Verschlussikterus, wenn der Choledochus durch einen Stein mit Verschlussikterus bei Krebs der Gallenwege und der Bauchspeicheldrüse verstopft ist. Die schnelle Entwicklung der Gelbsucht, ihre Verbindung mit dem vorangegangenen Schmerzsyndrom, das Vorhandensein von Gallenkoliken in der Anamnese weisen auf eine Gallensteinerkrankung hin, während die relativ langsame und allmähliche Entwicklung der Gelbsucht Anlass zu der Annahme eines bösartigen Tumors gibt. Im Röntgenbild (mit Kontrastcholegraphie) werden einzelne oder mehrere Steine gefunden. Seltener sind auch die Schatten von Steinen auf der Übersichtsröntgenaufnahme sichtbar.

Die Gallensteinerkrankung (GSD) ist eine Krankheit, die durch die Bildung von Steinen in der Gallenblase (Cholecystolithiasis) und im gemeinsamen Gallengang (Choledocolithiasis) gekennzeichnet ist, die mit Symptomen einer Gallenkolik (Gallen-, Leberkolik) als Reaktion auf eine vorübergehende Obstruktion der zystischen oder Gallenblase auftreten kann Choledochus durch einen Stein, begleitet von Krampf der glatten Muskulatur und intraduktaler Hypertonie.

Im Alter von 21 bis 30 Jahren leiden 3,8 % der Bevölkerung an Cholelithiasis, von 41 bis 50 Jahren – 5,25 %, über 60 Jahre – bis zu 20 %, über 70 Jahre – bis zu 30 %. Das vorherrschende Geschlecht ist weiblich (3–5:1), wobei die Inzidenz bei Männern tendenziell zunimmt.

Prädisponierende Faktoren für die Bildung von Gallensteinen (hauptsächlich Cholesterin): weibliches Geschlecht; Alter (je älter der Patient, desto höher die Wahrscheinlichkeit einer Cholelithiasis); genetische und ethnische Merkmale; Art der Ernährung - übermäßiger Verzehr von fetthaltigen Lebensmitteln mit hohem Cholesterinspiegel, tierischen Fetten, Zucker, Süßigkeiten; Schwangerschaft (Mehrfachgeburten in der Geschichte); Fettleibigkeit; Hunger; geografische Wohngebiete; Erkrankungen des Ileums - Kurzdarmsyndrom, Morbus Crohn usw.; die Verwendung bestimmter Medikamente - Östrogene, Octreotid usw.

Einstufung

1. Durch die Natur der Steine

1.1 Zusammensetzung: Cholesterin; Pigment; gemischt.

1.2 Nach Lokalisation: in der Gallenblase; im gemeinsamen Gallengang (Choledocholithiasis); in den Lebergängen.

1.3 Nach der Anzahl der Steine: einzeln; mehrere.

2. Nach dem klinischen Verlauf

2.1 latenter Verlauf;

2.2 bei Vorliegen klinischer Symptome: Schmerzform mit typischer Gallenkolik; dyspeptische Form; unter dem Deckmantel anderer Krankheiten.

3. Komplikationen: akuten Cholezystitis; Wassersucht der Gallenblase; Choledocholithiasis; mechanische Gelbsucht; akute Pankreatitis; eitrige Cholangitis; Gallenfisteln; Striktur der großen Zwölffingerdarmpapille.

Krankheitsbild

Oft ist die Cholelithiasis asymptomatisch (latenter Verlauf, charakteristisch für 75% der Patienten), und Steine werden zufällig beim Ultraschall gefunden. Die Diagnose eines Gallensteinleidens wird anhand klinischer Daten und Ultraschallergebnisse gestellt. Die häufigste Variante ist die Gallenkolik: Sie tritt bei 60–80 % der Personen mit Gallensteinen und bei 10–20 % der Personen mit Gallengangssteinen auf.

Die wichtigste klinische Manifestation der Cholelithiasis ist die Gallenkolik, die durch akute viszerale Schmerzen gekennzeichnet ist, die im Oberbauch oder rechten Hypochondrium lokalisiert sind, seltener treten Schmerzen nur im linken Hypochondrium, in der präkordialen Region oder im Unterbauch auf, was die Diagnose erheblich erschwert. Bei 50% der Patienten strahlen die Schmerzen auf den Rücken und das rechte Schulterblatt, die interskapuläre Region, die rechte Schulter, seltener auf die linke Körperhälfte aus. Die Dauer der Gallenkolik reicht von 15 Minuten bis 5-6 Stunden. Schmerzen, die länger als 5-6 Stunden andauern, sollten den Arzt auf zusätzliche Komplikationen aufmerksam machen, vor allem akute Cholezystitis. Das Schmerzsyndrom ist gekennzeichnet durch vermehrtes Schwitzen, eine Schmerzfratze im Gesicht und unruhiges Verhalten des Patienten. Manchmal treten Übelkeit und Erbrechen auf. Dem Auftreten von Schmerzen kann die Verwendung von fettigen, scharfen, scharfen Speisen, Alkohol, körperlicher Aktivität und emotionalen Erfahrungen vorausgehen. Der Schmerz ist mit einer Hyperdehnung der Gallenblasenwand aufgrund eines erhöhten intravesikalen Drucks und einer krampfartigen Kontraktion des Schließmuskels von Oddi oder des Ductus cysticus verbunden. Bei Gallenkoliken ist die Körpertemperatur normalerweise normal, das Vorhandensein von Hyperthermie in Kombination mit Vergiftungssymptomen (Tachykardie, Trockenheit und pelzige Zunge) weist in der Regel auf eine akute Cholezystitis hin.

Die Identifizierung von Gelbsucht gilt als Zeichen einer Obstruktion der Gallenwege.

Bei der Erhebung einer Anamnese muss der Patient besonders sorgfältig nach Episoden von Bauchschmerzen in der Vergangenheit befragt werden, da mit dem Fortschreiten der Gallensteinerkrankung Episoden von Gallenkoliken wiederkehren, sich verzögern und die Intensität der Schmerzen zunimmt.

Auch unspezifische Symptome sind möglich, wie Schweregefühl im rechten Hypochondrium, Manifestationen von Gallendyskinesien, Blähungen, dyspeptischen Störungen.

Eine objektive Untersuchung kann Symptome einer chronischen Cholezystitis (Blasensymptome) zeigen. ICH BIN MIT. Zimmerman (1992) systematisierte die körperlichen Symptome der chronischen Cholezystitis wie folgt in drei Gruppen.

Symptome der ersten Gruppe (segmentale Reflexsymptome) werden durch anhaltende Reizung segmentaler Formationen des vegetativen Nervensystems verursacht, die das Gallensystem innervieren, und werden in zwei Untergruppen unterteilt:

1. Viszerokutane Reflexschmerzpunkte und -zonen- dadurch gekennzeichnet, dass Fingerdruck auf organspezifische Punkte der Haut Schmerzen verursacht:

Schmerzen Mackenzie-Punkt befindet sich am Schnittpunkt des äußeren Randes des rechten geraden Bauchmuskels mit dem rechten Rippenbogen;

Schmerzen Boas-Punkt- lokalisiert auf der hinteren Brustfläche entlang der paravertebralen Linie rechts auf Höhe der X-XI-Brustwirbel;

Zonen der Hauthypertonie Zakharyin-Ged- ausgedehnte Bereiche mit starken Schmerzen und Überempfindlichkeit, die sich von den Mackenzie- und Boas-Punkten in alle Richtungen ausbreiten.

2. Haut-viszerale Reflexsymptome- zeichnen sich dadurch aus, dass der Aufprall auf bestimmte Punkte oder Zonen Schmerzen verursacht, die tiefer in die Gallenblase gehen:

Alievs Symptom– Druck auf die Mackenzie- oder Boas-Punkte verursacht nicht nur lokale Schmerzen direkt unter dem tastenden Finger, sondern auch Schmerzen, die tief in die Gallenblase gehen;

Eisenbergs Symptom-I– Bei einem kurzen Schlag oder Klopfen mit der Handflächenkante unterhalb des Winkels des rechten Schulterblatts spürt der Patient neben lokalen Schmerzen eine ausgeprägte Bestrahlung tief in den Gallenblasenbereich.

Die Symptome der ersten Gruppe sind natürlich und charakteristisch für die Exazerbation der chronischen Cholezystitis. Am pathognomonischsten sind die Symptome von Mackenzie, Boas, Aliev.

Symptome der zweiten Gruppe aufgrund der Ausbreitung der Reizung des vegetativen Nervensystems über die segmentale Innervation des Gallensystems hinaus auf die gesamte rechte Körperhälfte und die rechten Gliedmaßen. In diesem Fall wird ein rechtsseitiges reaktives vegetatives Syndrom gebildet, das durch das Auftreten von Schmerzen beim Abtasten der folgenden Punkte gekennzeichnet ist:

Bergmanns Orbitalpunkt(am oberen inneren Rand der Umlaufbahn);

Hinterhauptspunkt von Yonash;

Mussi-Georgievsky-Punkt(zwischen den Beinen des rechten M. sternocleidomastoideus)

– rechtsseitiges Phrenicus-Symptom;

Zwischenschulterpunkt von Kharitonov(in der Mitte einer horizontalen Linie, die durch die Mitte der Innenkante des rechten Schulterblatts gezogen wird);

Oberschenkelpunkt von Lapinsky(Mitte der Innenkante des rechten Oberschenkels);

Punkt der rechten Kniekehle;

plantarer Punkt(auf der Rückseite des rechten Fußes).

Der Druck auf die angezeigten Punkte erfolgt durch die Spitze des Zeigers

Körperfinger. Symptome der zweiten Gruppe werden im oft rezidivierenden Verlauf der chronischen Cholezystitis beobachtet. Das gleichzeitige Vorhandensein von Schmerzen an mehreren oder sogar mehr an allen Stellen spiegelt die Schwere des Krankheitsverlaufs wider.

Symptome der dritten Gruppe werden durch direkte oder indirekte (durch Klopfen) Reizung der Gallenblase (Reizsymptome) festgestellt. Diese beinhalten:

Murphys Symptom– Während der Patient ausatmet, taucht der Arzt vorsichtig die Spitzen der vier halbgebeugten Finger der rechten Hand unter den rechten Rippenbogen im Bereich der Gallenblase, dann atmet der Patient tief ein, das Symptom gilt als positiv wenn der Patient beim Ausatmen plötzlich aufgrund des Auftretens von Schmerzen unterbricht, wenn sich die Fingerspitzen mit einer empfindlichen entzündeten Gallenblase berühren. Gleichzeitig kann im Gesicht des Patienten eine Grimasse des Schmerzes erscheinen;

Keras Symptom- Schmerzen im rechten Hypochondrium im Bereich der Gallenblase bei tiefer Palpation;

Gausmanns Symptom- das Auftreten von Schmerzen bei einem kurzen Schlag mit der Kante der Handfläche unter dem rechten Rippenbogen auf der Höhe der Inspiration);

Symptom von Lepene-Vasilenko- das Auftreten von Schmerzen bei ruckartigen Schlägen mit den Fingerkuppen beim Einatmen unterhalb des rechten Rippenbogens;

Symptom von Ortner-Grekov- das Auftreten von Schmerzen beim Klopfen auf den rechten Rippenbogen mit der Handflächenkante (Schmerzen treten aufgrund der Gehirnerschütterung der entzündeten Gallenblase auf);

Eisenbergs Symptom II- In stehender Position erhebt sich der Patient auf die Zehen und fällt dann schnell auf die Fersen. Bei einem positiven Symptom treten Schmerzen im rechten Hypochondrium aufgrund einer Gehirnerschütterung der entzündeten Gallenblase auf.

Die Symptome der dritten Gruppe sind vor allem in der Remissionsphase von großem diagnostischem Wert, zumal in dieser Phase die Symptome der ersten beiden Gruppen meist fehlen.

Symptome einer Beteiligung am pathologischen Prozess des Solarplexus

Bei einem langen Verlauf einer chronischen Cholezystitis ist eine Beteiligung am pathologischen Prozess des Solarplexus möglich - ein sekundäres Sonnensyndrom.

Die wichtigsten Anzeichen des Sonnensyndroms sind:

Schmerzen in der Nabelgegend mit Bestrahlung des Rückens (Solaralgie), manchmal brennen die Schmerzen in der Natur;

Dyspeptische Phänomene (sie sind aufgrund der Verschlimmerung der chronischen Cholezystitis selbst und der begleitenden Pathologie des Magens schwer von den Symptomen der Dyspepsie zu unterscheiden);

Palpationserkennung von Schmerzpunkten zwischen dem Nabel und dem Xiphoid-Prozess;

Symptom Pekarsky - Schmerzen beim Drücken auf den Xiphoid-Prozess.

Diagnose

Bei unkomplizierter Cholelithiasis sind Veränderungen der Laborparameter uncharakteristisch. Mit der Entwicklung einer akuten Cholezystitis und einer begleitenden Cholangitis sind eine Leukozytose, eine Erhöhung der ESR, eine Erhöhung der Aktivität von Serum-Aminotransferasen, Cholestase-Enzymen (alkalische Phosphatase, Gamma-Glutamyl-Transpeptidase) und Bilirubinspiegel möglich.

Besteht ein klinisch begründeter Verdacht auf eine Cholelithiasis, ist zunächst eine Ultraschalluntersuchung notwendig. Die Diagnose einer Cholelithiasis wird durch CT, Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie, Cholezystographie, endoskopische Cholezystopankreatikographie bestätigt.

Obligatorisches Instrumentalstudium

■ Ultraschall der Bauchorgane als zugänglichste Methode mit hoher Sensitivität und Spezifität zum Nachweis von Gallensteinen. Bei Steinen in der Gallenblase und im Ductus cysticus beträgt die Sensitivität des Ultraschalls 89 %, die Spezifität 97 %, bei Steinen im Ductus choledochus beträgt die Sensitivität weniger als 50 % und die Spezifität 95 %. Eine gezielte Suche ist erforderlich: Erweiterung der intra- und extrahepatischen Gallengänge; Steine im Lumen der Gallenblase und der Gallenwege; Anzeichen einer akuten Cholezystitis in Form einer Verdickung der Gallenblasenwand von mehr als 4 mm, die eine "doppelte Kontur" der Gallenblasenwand zeigt.

■ Nativradiographie des Gallenblasenbereichs: Die Sensitivität der Methode zum Nachweis von Steinen liegt aufgrund ihrer häufigen Röntgennegativität bei weniger als 20 %.

■ EGDS: durchgeführt zur Beurteilung des Zustandes von Magen und Zwölffingerdarm, Untersuchung der großen Papille des Zwölffingerdarms bei Verdacht auf Choledocholithiasis.

Weitere Instrumentalstudien

■ Orale oder intravenöse Cholezystographie. Eine „behinderte“ Gallenblase (extrahepatische Gallenwege sind kontrastiert, und die Blase ist nicht definiert) kann als signifikantes Ergebnis der Studie angesehen werden, was auf eine Obliteration oder Blockierung des Cysticus hindeutet.

■ CT der Bauchorgane (Gallenblase, Gallengänge, Leber, Bauchspeicheldrüse) mit quantitativer Bestimmung des Schwächungskoeffizienten von Gallensteinen nach Hansfeld; Die Methode erlaubt es, die Zusammensetzung von Steinen indirekt anhand ihrer Dichte zu beurteilen.

■ Endoskopische Cholezystopankreatikographie: eine sehr aussagekräftige Methode zur Untersuchung der extrahepatischen Gänge bei Verdacht auf einen Gallengangsstein oder zum Ausschluss anderer Erkrankungen und Ursachen des Verschlussikterus.

■ Die dynamische Choleszintigraphie ermöglicht die Beurteilung der Durchgängigkeit der Gallengänge in Fällen, in denen eine endoskopische Cholezystopankreatikographie schwierig ist. Bei Patienten mit Cholelithiasis wird eine Abnahme der Eintrittsrate des Radiopharmakons in die Gallenblase und den Darm festgestellt.

Differenzialdiagnose

Das Schmerzsyndrom bei Cholelithiasis sollte mit den folgenden Bedingungen differenziert werden.

■ Gallenschleim: Das typische klinische Bild einer Gallenkolik wird manchmal beobachtet. Ultraschall zeigt das Vorhandensein einer Gallenblase in der Gallenblase.

■ Erkrankungen der Lunge und des Rippenfells: Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs ist erforderlich.

Behandlung

Dauer der stationären Behandlung: chronische kalkuläre Cholezystitis - 8-10 Tage, chronische biliäre Pankreatitis (abhängig von der Schwere der Erkrankung) - 21-28 Tage.

Die Behandlung umfasst Diättherapie, Medikamente, extrakorporale Lithotripsie und Operation.

Bei akuter Cholezystitis und Cholangitis ist eine antibakterielle Therapie indiziert.

Methoden der chirurgischen Behandlung: Cholezystektomie - laparoskopische oder offene, extrakorporale Stoßwellenlithotripsie.

Die endoskopische Papillosphinkterotomie ist vor allem bei Choledocholithiasis indiziert.

G. Panchev, Br. Bratanov, A. Angelov

ANGEBORENE ANOMALIEN

zystische Vergrößerung Ductus choledochus Typisch ist die lokale Erweiterung des Kanals im oberen oder mittleren Drittel, wobei in der Regel die Gallenblase nicht betroffen ist Diese Anomalie beruht auf einem angeborenen Defekt der Kanalwand (Fehlen elastischer Fasern oder intramuraler Ganglien, Infektionen im Kanal). Wand usw.)

Klinik Es ist durch drei Hauptschmerzzeichen und eine tumorähnliche Formation im Unterleib und eine intermittierende Gelbsucht gekennzeichnet. Kinder haben überwiegend Gelbsucht, acholische Stühle und dunklen Urin.

Die Größe der Tumorbildung ist unterschiedlich. Bei Abfluss von Galle in den Darm oder während der Zwölffingerdarmsondierung nehmen sie ab.Diese Krankheit ist durch einen chronisch rezidivierenden Verlauf gekennzeichnet - leichte Intervalle, die sich mit einem oder mehreren der genannten Zeichen abwechseln

Die venöse Cholangiographie führt nicht immer zu einem positiven Ergebnis, zusätzlich werden Echographie, Endoskopie, retrograde Cholangiographie, Probelaparotomie mit transvesikaler Cholangiographie eingesetzt

Behandlung - Exzision des Bereichs mit zystischer Ausdehnung

Vorhersage. Ohne Operation entwickelt sich eine biliäre Zirrhose

Dyskinesie der Gallenwege

Dyskinesien sind funktionelle Störungen der Tonus- und Entleerungsfunktion der Wände der Gallenblase und der Gallenwege. Es gibt zwei Formen solcher Störungen - hypertonisch und hypotonisch

Hypertensive Dyskinesie tritt als Folge eines Spasmus des Schließmuskels von Oddi und einer Erhöhung des Tonus der Gallenblase auf, hypotonische Dyskinesie ist eine Folge eines reduzierten Tonus der Gallenwege. Diese Form ist häufiger

Bei der hypertensiven Form sind Bauchschmerzen anfallsartiger Art. Die Attacken werden von Übelkeit, Erbrechen und Schweregefühl begleitet.

In der hypotonischen Form ist der Schmerz dumpf, konstant und im rechten Hypochondrium lokalisiert. Bei schwerer Atonie und Vergrößerung der Gallenblase ist dies zu spüren

In der hypertensiven Form ist die Zwölffingerdarmsondierung häufiger erfolglos (negativer zystischer Reflex) oder die Galle beginnt nach 2-3 Stunden abgesondert zu werden, es ist notwendig, 2-3 Tage vor der Studie Antispasmodika (Atropin oder Belladonna) zu verschreiben.Die resultierende Galle ist eine kleine Menge dunkler, konzentrierter (spastische Cholestase) Flüssigkeit

In der hypotonischen Form tritt der zystische Reflex schnell auf - nach 5-10 -ty Minuten. Eine große Menge konzentrierter dunkler Galle wird ausgeschieden (atonische Cholestase).

Die Klinik der Dyskinesie ist schwer von der Klinik der entzündlichen Erkrankungen der Gallenwege zu unterscheiden, da sie häufig genau auf der Grundlage der letzteren auftritt. Die Diagnose wird auf der Grundlage der folgenden Anzeichen geklärt, die für Dyskinesie charakteristisch sind, das Fehlen von Fieber, Empfindlichkeit der Bauchdecke, Veränderungen im Blutbild, entzündliche Elemente in den resultierenden Gallen- und Cholezystographiedaten (eine kleine Gallenblase in hypertonischer Form und ein großes entspanntes in hypotonischer Form).

Diagnose von Dyskinesie wird nur gesetzt, wenn alle Krankheiten, die Bauchschmerzen verursachen, ausgeschlossen sind. Die Behandlung besteht in der Anwendung von Beruhigungsmitteln.

ENTZÜNDLICHE ERKRANKUNGEN DER GALENWEGE

Sie treten bei 8-10 % der Kinder über 8 Jahren mit Magen-Darm-Erkrankungen auf. Gleichzeitig erkranken Mädchen 3-5 mal häufiger als Jungen. Das Gallensteinleiden ist äußerst selten. Der Entzündungsprozess betrifft selten nur die Gallenblase oder andere Gallengänge isoliert. Chronische Entzündungsprozesse überwiegen.

Ätiologie. Die häufigsten Erreger sind Staphylokokken und E. coli ; Streptokokken, Enterokokken, Salmonellen und Shigellen werden seltener isoliert. Eine Vielzahl von Infektionskrankheiten (Shigellose, Salmonellose, Virushepatitis, Typhus, Scharlach, Enterokolitis, Blinddarmentzündung etc.) führen zu einer Folgeerkrankung der Gallenwege. Häufig verursachen oder begleiten akute oder chronische Herdinfektionen (Tonsillitis, Pharyngitis, Adenoide, Entzündung der Nasennebenhöhlen, kariöse Zähne etc.) entzündliche Prozesse in den Gallenwegen.

Die Infektion tritt auf dem aufsteigenden Weg vom Zwölffingerdarm durch den Gallengang, durch den Lymphweg - von benachbarten Organen und durch den hämatogenen Durchgang ein v. portae oder a. Leber.

Daher kann die Pathogenese von Cholepathien wie folgt dargestellt werden: Unter dem Einfluss verschiedener Faktoren treten Gallendyskinesien auf, die zu Stagnation, Verdickung und Veränderungen der Gallenzusammensetzung führen; Stagnation und verzögerter Gallenabfluss begünstigen den Eintritt und die Vermehrung pathogener Mikroorganismen und das Auftreten entzündlicher Veränderungen.

AKUTEN CHOLEZYSTITIS

Diese Krankheit ist im Kindesalter selten. Katarrhalische Formen überwiegen; Fälle von eitriger, phlegmonöser und gangränöser Cholezystitis im Kindesalter sind selten.

Klinik. Die Krankheit verläuft in Form eines akuten Abdomens: starke Schmerzen, die im rechten Hypochondrium lokalisiert sind, seltener im Epigastrium oder in der Nähe des Nabels und manchmal diffus sind. Der Schmerz strahlt in die rechte Schulter, das rechte Schulterblatt oder die rechte Schamgegend aus. Sie werden von einem Gefühl von Schweregefühl, Übelkeit und Erbrechen begleitet. Die Temperatur steigt auf 39-40°C. Der Allgemeinzustand des Kindes ist schwer, er ändert ständig die Position, um Schmerzen zu lindern; Bei der Positionierung auf der rechten Seite verstärkt sich der Schmerz, beruhigt sich aber, wenn das Kind seine Knie an den Bauch zieht. Die Schleimhaut des Mundes und der Zunge sind trocken, es gibt einen unangenehmen Geruch aus dem Mund. Der Bauch ist geschwollen, schwach oder überhaupt nicht an der Atmung beteiligt. Palpation bemerkte die Spannung der Bauchdecke und starke Schmerzen in der Tiefe des Bauches. Die Leber ist vergrößert und schmerzt. Die Gallenblase ist selten tastbar. Es gibt eine Verzögerung bei Stuhl und Gasen.

Das Blutbild zeigt Leukozytose und Polynukleose mit Linksverschiebung. ESR wird beschleunigt. Protein wird im Urin und eine Erhöhung des Gehalts an Urobilinogen festgestellt.

Diagnose. Murphys Symptom hat diagnostischen Wert: Finger, die direkt am rechten Rippenbogen im Bereich der Gallenblase platziert werden, spüren bei einem tiefen Atemzug des Kindes, wie die Leber und die Gallenblase nach unten sinken, während das Kind starke Schmerzen bekommt, die für einen Moment aufhören zu atmen; Boas-Symptom - Schmerzen beim Drücken rechts auf den VIII-X-Brustwirbel; Ortner-Symptom - Schmerzen beim Klopfen auf den rechten Rippenbogen.

Differenzialdiagnose. Die Möglichkeit einer akuten Appendizitis, Peritonitis, Invagination, eitrigen Zyste des Gallengangs usw. wird berücksichtigt.

Behandlung. Strikte Bettruhe. Bei katarrhalischen Formen - Breitbandantibiotika und bei eitrigen und gangränösen - Operationen (Cholezystektomie).

Prognose und Entwicklung. Die akute katarrhalische Cholezystitis hat einen gutartigen Verlauf. Schmerzen und andere Symptome werden allmählich schwächer und verschwinden nach 7-10 Tagen. Sehr selten entwickelt sich vor diesem Hintergrund eine gangränöse Cholezystitis mit Perforation und anschließender Entwicklung einer eitrigen Gallenperitonitis. Sehr oft (ca. 60%) ist die akute katarrhalische Cholezystitis der Beginn einer chronisch rezidivierenden Cholezystitis.

Chronisch rezidivierende Cholezystitis

Sie tritt häufiger als akut auf, meist als Folge einer akuten katarrhalischen Cholezystitis, kann aber auch eigenständig auftreten.

Klinik. Die Krankheit verläuft lange Zeit verborgen, latent, ohne besondere Symptome. Später (nach 2-3 Jahren) beginnen sich die Erscheinungen von Asthenie und Intoxikation zu entwickeln: leichtes Fieber, Lethargie, Reizbarkeit, Müdigkeit, schlechte Laune, unruhiger Schlaf, Kopfschmerzen, Appetitlosigkeit. Dies sind Anzeichen für die sog. latente chronische Cholezystitis, die typisch für die frühe Kindheit ist. Die Krankheit äußert sich nur im Auftreten von Bauchschmerzen, die im rechten Hypochondrium lokalisiert oder diffus sind. Sie können konstant, dumpf oder mäßig intensiv, paroxysmal (Minuten oder Stunden dauernd) und wochenlang wiederkehrend sein. Ihnen kann ein Schwere- und Völlegefühl im Epigastrium vorausgehen oder sie begleiten. Der Patient weigert sich zu essen. er erbricht, Verstopfung oder instabiler Stuhlgang, starke Gasbildung. Bei schweren Anfällen steigt die Temperatur, in der Regel liegt jedoch eine subfebrile oder sogar normale Temperatur vor. Objektiv gesehen ist eine ikterische Färbung der Sklera und der Haut äußerst selten, es kommt zu einer Zunahme der Leber mit leichten Schmerzen. Der Bauch ist geschwollen, es gibt leichte Schmerzen beim Abtasten im rechten Hypochondrium, aber das Kind lässt immer noch eine tiefe Palpation zu. Während eines schmerzhaften Anfalls ist das Gesicht des Kindes blass und bei erhöhter Temperatur rot. Eine Reihe von neurovegetativen Manifestationen werden festgestellt: starke Kopfschmerzen, Schwitzen, roter Dermographismus, Erweiterung oder Verengung der Pupillen, Arrhythmie, Blutdrucksenkung.

Das Blutbild spiegelt eine leichte Leukozytose oder Normozytose mit leichter Polynukleose und erhöhter BSG wider. Im Urin gibt es Protein (Spuren) und einen leichten Anstieg des Urobilinogengehalts.

Die Diagnose ist zunächst mit bekannten Schwierigkeiten verbunden. Dyskinesien werden aufgrund von duodenalen Sondierungsdaten ausgeschlossen - Galle ist trüb mit einem reichlichen Gehalt an Schleim, Leukozyten, Bakterien.

Behandlung. Die am besten geeignete Diät ist die 5. Tabelle (nach Pevzner). Fetthaltige und reizende Speisen (Eigelb, Fisch, Schokolade, herzhafte Gewürze usw.) sollten vermieden werden. Proteine, pflanzliche Fette, Kohlenhydrate, Gemüse und Obst werden in ausreichender Menge zugeführt. Es werden fett- und wasserlösliche Vitamine und im Falle einer Exazerbation Antibiotika verwendet. In der Nichtangriffszeit - Balneotherapie, Physiotherapie, Physiotherapieübungen (Kinderspiele sollten nicht eingeschränkt werden).

Die Prognose ist günstig. Bei längerer Krankheitsdauer entwickeln sich in den Wänden der Gallenblase destruktive Prozesse, die zu Sklerose und Deformation sowie zur Entstehung von Verwachsungen mit angrenzenden Geweben (Pericholezystitis) führen.

Cholangitis

Das Konzept der Cholangitis umfasst einen entzündlichen Prozess in den intrahepatischen und extrahepatischen Gallengängen. Sie sind mit einer Cholezystitis (Cholezystocholangitis) kombiniert oder entwickeln sich unabhängig, wenn die Infektion entlang des aufsteigenden Weges eindringt.

Akute Cholangitis

Klinik. Es ist gekennzeichnet durch eine plötzliche Verschlechterung des Allgemeinzustandes, einen schnellen Temperaturanstieg auf ein hohes Niveau, begleitet von Fieber, Zittern, Schwitzen; Schweregefühl, manchmal Erbrechen, unangenehmes Druckgefühl, dumpfe oder kolikartige Schmerzen im rechten Hypochondrium. Solche Angriffe werden mehrmals täglich wiederholt. Die Leber nimmt bereits in den ersten Tagen zu und wird 2-4 cm unter dem Rippenbogen palpiert; es ist fest und schmerzlos. Gelbsucht kann auftreten, was auf eine Beteiligung des Leberparenchyms hinweist.

Es gibt eine mäßige Leukozytose mit Polynukleose und eine Verschiebung nach links, ESR wird beschleunigt. Im Urin ist der Urobilinogenspiegel erhöht, und bei Gelbsucht wird auch das Vorhandensein von Bilirubin festgestellt. Die Zwölffingerdarmsondierung ist eine wichtige Studie, um eine akute Cholangitis nachzuweisen und sie von einer akuten Cholezystitis zu unterscheiden: das Vorhandensein von entzündlichen Elementen in den Abschnitten A und C und das Fehlen von solchen in der Gallenblase (Abschnitt B).

Im Serum steigt der Spiegel der Ausscheidungsenzyme (alkalische Phosphatase) stark an.

Die Behandlung zielt darauf ab, die Infektion zu beseitigen (Tetracyclin, Ampicillin) und den Abfluss der Galle zu verbessern (choleretisch).

Prognose und Verlauf. Die katarrhalische Cholangitis endet in der Regel mit einer Genesung und wird nur in einigen Fällen chronisch. Eitrige Formen führen oft zu Veränderungen der extrahepatischen Gallenwege (Stenosen, Verkrümmungen, Knicke), die die Genesung verlangsamen.

CHRONISCHE CHOLECYSTOCHOLANGITIS

Die Krankheit ist eine chronisch wiederkehrende Entzündung der Gallenblase und der Gallenwege. Es wird normalerweise durch bedingt pathogene Flora verursacht: E. coli . Streptokokken, Staphylokokken, selten Enterokokken, B. Proteus und andere Die ätiologische Rolle von Giardia wurde noch nicht bewiesen.

Klinik. Sie ist sehr vielfältig und zeichnet sich durch einen langen Verlauf mit intermittierenden Exazerbationen aus. Bei den meisten Kindern kann die Krankheit latent sein. Nach einer gewissen Zeit werden Intoxikationssyndrome und neurovegetative Reaktionen festgestellt: Kopfschmerzen, Lethargie oder Reizbarkeit, schlechte Laune, Schwäche, Schlaflosigkeit, Schwindel, Appetitlosigkeit, Schweregefühl in der Magengegend, Übelkeit, seltener Erbrechen, Verstopfung. Die Temperatur steigt. Bei einem solchen Krankheitsbild wird häufig die Diagnose Tuberkulose oder Tonsillogenintoxikation, Anämie und Neurasthenie usw. gestellt Nur das Auftreten von Schmerzen im rechten Hypochondrium lenkt die Aufmerksamkeit des Arztes auf eine Erkrankung der Gallenwege. Es kommt zu einer Exazerbation und die Schmerzen nehmen einen anderen Charakter an, manchmal in Form von Koliken, und sie unterscheiden sich in unterschiedlicher Dauer - 1-3 Tage. Die Schmerzen sind normalerweise dumpf und vage.

Die Leber ist 2-3 cm unter dem Rippenbogen tastbar, leicht schmerzhaft, glatt. Es gibt deutliche Symptome von Murphy, Ortner und anderen.Das Auftreten von Gelbsucht ist ein seltenes Symptom. Splenomegalie ist meistens nicht festgestellt.

Im Säuglings- und Kleinkindalter äußert sich das Krankheitsbild durch subfebrile Temperatur, Appetitlosigkeit, häufiges Erbrechen, Angstzustände, schlechte körperliche Entwicklung (latente Form).

Während einer Exazerbation kommt es zu einer leichten Leukozytose mit mäßiger Polynukleose und einer mäßig akzelerierten BSG. Im Urin findet sich häufig ein Anstieg des Urobilinogens.

Biochemische Bluttests ergeben in der Regel keine Abweichungen von der Norm, mit Ausnahme eines milden cholestatischen Syndroms, das durch erhöhte Bilirubin-, Cholesterin-, Lipid-, alkalische Phosphatase usw. gekennzeichnet ist, und eine mesenchymale Entzündung - ein verlängerter Veltman-Streifen, ein positiver Thymoltest und Veränderungen im Proteinogramm.

Diagnose. Für die endgültige Diagnose sind die Ergebnisse der Zwölffingerdarmsondierung wichtig - pathologische Veränderungen in den Abschnitten B und C. Cholezystographie und Cholangiographie tragen zur Feststellung von Dyskinesie-Manifestationen oder anatomischen Anomalien bei, die ein prädisponierender Faktor für das Auftreten einer chronischen Cholezystocholangitis sind.

Differenzialdiagnose. Gastroduodenitis, Magengeschwür, chronische Pankreatitis usw. werden berücksichtigt.

Behandlung. Während einer Exazerbation muss das Kind Bettruhe einhalten. Die diätetische Ernährung ist vollständig mit der Einschränkung von geräuchertem Fleisch, frittierten Lebensmitteln, Konserven, Eigelb, Schokolade, Kakao, Zitrusfrüchten, Erdbeeren usw. Pflanzliche Öle sind in der Ernährung enthalten. Gemüse und Obst werden empfohlen. Multivitamine werden verschrieben. Bei Daten, die eine Gallendyskinesie anzeigen, werden choleretische Mittel verwendet. Bei Exazerbation sind Antibiotika indiziert, die hauptsächlich über die Gallenwege ausgeschieden werden. Sie sollten mit dem Antibiogramm der Gallenblase (Gentamicin, Chlornitromycin, Tetracyclin, Ampicillin usw.) verglichen werden; Es ist angebracht, sie mit Chemotherapeutika (Nitrofurane) abzuwechseln.

Nach Abklingen akuter Prozesse werden physiotherapeutische Verfahren (Paraffin, Ultratherm) für den Leberbereich, Mineralwasser, physiotherapeutische Übungen und später eine mobile Kur (Spiele, Spaziergänge, moderater Sport) verordnet.

Vorhersage. Bei rechtzeitiger komplexer Behandlung ist die Prognose günstig.

Prävention besteht in der richtigen Ernährung, im Schutz vor infektiösen und insbesondere akuten Darmerkrankungen, in ausreichender körperlicher Aktivität, in der Sanierung von Herdinfektionen (Mandelentzündung, Nebenhöhlen, Zahnschäden).

Cholelithiasis

Im Kindesalter ist diese Krankheit sehr selten. Es ist hauptsächlich in der Gallenblase lokalisiert.

Pathogenese. Dyskinesie, angeborene Anomalien, einige konstitutionelle Merkmale (Fettleibigkeit, exsudative Diathese usw.) sind prädisponierende Faktoren für die Bildung von Steinen. Drei Zustände tragen dazu bei: Stagnation der Galle, Cholesterinämie und Entzündungen in den Gallenwegen.

Je nach Zusammensetzung gibt es drei Arten von Steinen: I) Cholesterin - mit einem geringen Gehalt an Kalzium und Bilirubin; 2) Bilirubin mit einem niedrigen Gehalt an Kalzium und Cholesterin (bei chronischer hämolytischer Anämie) und 3) gemischt - mit Cholesterin und Bilirubin.

Klinik. Im Kindesalter ist der Krankheitsverlauf sehr vielfältig. In einigen Fällen latent: Appetitlosigkeit, unbestimmte schwache Oberbauchbeschwerden, Schweregefühl, Aufstoßen, bitterer Geschmack im Mund, instabiler Stuhlgang. Die Diagnose erfolgt durch Ausschluss anderer Erkrankungen und anhand von Cholezystographiedaten. In anderen Fällen äußert sich die Gallensteinerkrankung durch typische Krisen. Plötzlich einsetzender stechender, starker Schmerz im rechten Hypochondrium oder Epigastrium, der sich dann über den gesamten Bauch ausbreitet oder in die rechte Schulter, das rechte Schulterblatt oder die rechte Halsseite ausstrahlt. Schmerzen können von einigen Minuten bis zu mehreren Stunden anhalten. Sie werden von Übelkeit und Erbrechen begleitet. Während der Attacken steigt die Temperatur, die Atmung beschleunigt sich und der Puls verlangsamt sich (Vagusphänomen), der Bauch ist geschwollen, im rechten Hypochondrium wird eine Spannung der Bauchdecke festgestellt, wobei der Schmerz im selben Bereich lokalisiert ist. Manchmal ist eine ausgedehnte Gallenblase tastbar.

In einem Drittel der Fälle klagen Kinder über intermittierende Bauchschmerzen mit unterschiedlicher Lokalisation, noch häufiger jedoch im Oberbauch und rechten Hypochondrium. Es besteht ein mildes Syndrom der oberen dyspeptischen Störungen (Schweregefühl, Aufstoßen, Mundtrockenheit, selten Erbrechen). Der Appetit bleibt normalerweise erhalten. In der Regel treten Schmerzen kurz nach dem Essen (5 bis 30 Minuten) ohne Verbindung mit der Verwendung von fetthaltigen Lebensmitteln und frittierten Lebensmitteln auf.

Bei der Zwölffingerdarmsondierung werden Cholesterinkristalle, manchmal Gallensteine oder kleine Gallensteine aus der Gallenblase in die Galle eingebaut.

Cholestatische Gelbsucht entwickelt sich mit einer Blockade des Gallengangs mit farblosem Stuhl und dunklem Urin. Im Blut steigt der Gehalt an direktem Bilirubin, Lipiden, Cholesterin und alkalischer Phosphatase. Urin enthält Bilirubin, aber kein Urobilinogen. Die Zwölffingerdarmsondierung schlägt fehl. Die Diagnose wird durch die Cholezystographie gestellt.

Differenzialdiagnose. Gallensteinerkrankungen sind schwer von akuter Cholezystitis, Gallendyskinesie zu unterscheiden. Differentialdiagnosen sind Magengeschwür, akute Appendizitis, rechtsseitige Nierenkoliken usw.

Behandlung. Bei Vorliegen einer Gallensteinkrise sind krampflösende Medikamente, Wasser-Salz-Wiederbelebung usw. angezeigt.Bei Verstopfung der Gallenwege ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich.

Die Prognose hängt von der Schwere der entzündlichen Veränderungen der Gallenwege ab – sie begünstigen die Bildung von Steinen. Ein kleiner Stein kann spontan die Gallenwege passieren und wird nach 1-2 Tagen im Stuhl gefunden. Manchmal bilden sich nach langem Stein im Gang Fisteln zwischen der Gallenblase und dem Zwölffingerdarm, dem Querkolon, dem Pankreasgang der Bauchspeicheldrüse usw. Eine Perforation mit anschließender biliärer Peritonitis ist selten.

Die Grundprinzipien zur Vorbeugung von Gallensteinleiden stimmen mit denen der Gallendyskinesie und der Cholezystocholangitis überein.

Klinische Pädiatrie Herausgegeben von Prof. Dr. Br. Bratanova

Differentialdiagnose der akuten Cholezystitis. Differentialdiagnostik gutartiger und bösartiger Erkrankungen der Gallenblase und der extrahepatischen Gallenwege Ätiopathogenetische Faktoren von Dyskinesien

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