Dynamische Darmverschluss-Röntgenaufnahme. Röntgen des Darms

CHIRURGISCHE GASTROENTEROLOGIE

chirurgische Gastroenterologie

RÖNTGENDIAGNOSTIK DER TEILWEISEN DARMOBSTRUKTION BEI ERKRANKUNGEN DES DÜNDARMS: EIN BLICK AUF DAS PROBLEM EINES RADIOLOGEN-GASTROENTEROLOGEN

Levchenko S.V., Kotovshchikova A.A., Orlova N.V.

Zentrales Forschungsinstitut für Gastroenterologie, Moskau

Levchenko S.V.

Email: [E-Mail geschützt]

Der Artikel widmet sich den Besonderheiten der Methode der Röntgenuntersuchung beim Krankheitsbild „akutes Abdomen“ und der Röntgensemiotik einiger Erkrankungen des Dünndarms als Ursache eines partiellen Darmverschlusses. Eigene klinische Beobachtungen werden vorgestellt. Die langjährigen Erfahrungen der Röntgenabteilung des Zentralforschungsinstituts zur Untersuchung der Möglichkeiten einer Übersichtsröntgenuntersuchung des Bauchraums und einer Kontrastuntersuchung des Dünndarms bei Symptomen eines Darmverschlusses werden zusammengefasst.

Der Artikel widmet sich den Besonderheiten der Röntgenuntersuchung von Patienten mit akuten Bauchschmerzen und dem Röntgenparadigma einiger Darmerkrankungen als Ursache eines partiellen Darmverschlusses. Eigene klinische Daten werden präsentiert. Langjährige Erfahrungen unserer Röntgenabteilung sind zusammengefasst. Die Möglichkeiten der Röntgenuntersuchung des Abdomens mit und ohne Kontrastmittel bei Patienten mit partiellem Darmverschluss werden beschrieben.

Die Autoren sind unserem Lehrer Aleonor S.Sivash aufrichtig dankbar

Eine mechanische oder funktionelle Obstruktion des Dünndarms ist die häufigste Ursache des „akuten Abdomens“ in einer gastroenterologischen Klinik. Eine Stauung des Inhalts über dem pathologischen Bereich weist auf eine Verengung, Obstruktion oder Kompression des Darms hin, kann aber auch dynamische Ursachen haben: Parese oder eine Reflexreaktion. Die Ätiologie und Manifestationen der Dünndarmobstruktion unterscheiden sich von der kolorektalen Obstruktion. Die häufigsten Ursachen für einen Dünndarmverschluss stehen im Zusammenhang mit früheren Operationen (75 %), weitere Ursachen sind Entwicklungsstörungen und Morbus Crohn (CD). CD des Dünndarms ist eine der am schwierigsten zu diagnostizierenden Erkrankungen. Schwierigkeiten treten aufgrund eines gelöschten klinischen Bildes (vor der Entwicklung von Komplikationen) und des Fehlens einer vollwertigen Röntgenuntersuchung sowie aufgrund einer Unterschätzung von Röntgenzeichen auf

im Anfangsstadium der Erkrankung oder Störungen während des Studiums.

Bei Verdacht auf Obstruktion ist die erste Röntgenuntersuchung eine Röntgenaufnahme der Bauchhöhle. Vor dem Aufkommen moderner Technologien (Ultraschallverfahren, Röntgen-Computertomographie, Angiographie usw.), die heute im diagnostischen Prozess unter Notfallbedingungen weit verbreitet sind, war die Hauptmethode viele Jahrzehnte lang die radiologische und insbesondere die eine überblicksradiologische Untersuchung des Abdomens in vertikaler und horizontaler Position des Patienten sowie in Lateroposition. Gleichzeitig ermöglicht die horizontale Position des Patienten, den Ausdehnungsgrad der Darmschlingen besser zu studieren und eine toxische Dilatation des Dickdarms auszuschließen. Ein Merkmal der Untersuchung von Patienten mit dem Krankheitsbild "akutes Abdomen"

ist die Notwendigkeit, radiologische Anzeichen, die für eine akute Erkrankung des einen oder anderen Bauchorgans charakteristisch sind, so schnell wie möglich in einem für den Patienten schonenden Modus zu identifizieren. Ich möchte betonen, dass die Übersichtsröntgenaufnahme der Bauchhöhle zusammen mit der Ultraschallmethode und der Röntgen-Computertomographie immer noch relevant ist. Die Radionuklidmethode und die Magnetresonanztomographie haben sich bei der Untersuchung von Patienten in Notsituationen noch nicht weit verbreitet.

Trotz der umfangreichen Literatur zur Radiodiagnostik im „akuten Abdomen“ ist die Interpretation des Röntgenbildes nicht so einfach wie allgemein angenommen. Kliniker sehen es leicht, aus ihrer Sicht bestätigt sich der klinische Verdacht einer Obstruktion, wenn Flüssigkeitsspiegel im Dünndarm bestimmt werden. Für den Radiologen ist der Wert dieses Symptoms wichtig, sollte aber fraglich sein und die Notwendigkeit einer ausgewogenen Beurteilung, da dies kein absolutes Zeichen für eine Obstruktion ist.

Eine Reihe von Umständen sollte beachtet werden: 1) Die Obstruktion kann ohne sichtbare Flüssigkeitsspiegel erfolgen, wenn sich noch kein Gas angesammelt hat oder der intraabdominale Druck so hoch ist (insbesondere bei Aszites), dass sich das Gas nur sehr langsam ansammelt oder sogar unmöglich; 2) die Bildung von Flüssigkeitsspiegeln kann auf das Vorhandensein von Gas und einer geringen Flüssigkeitsmenge im Gastrointestinaltrakt bei Patienten mit Durchfall und Malabsorption aufgrund von Hypersekretion und Malabsorption zurückzuführen sein; 3) Auch das Vorhandensein von Flüssigkeitsspiegeln in Kombination mit der Erweiterung von Darmschlingen reicht nicht aus, um auf einen Dünndarmverschluss zu schließen. Die Ursache für dieses Bild können medikamenteninduzierte Hypotonie, Entwicklungsanomalien, Pseudoobstruktion, Neish-Syndrom (N13b), Amyloidose, Sklerodermie und am häufigsten schwere Zöliakie sein. Tatsache bleibt, dass der praktische Radiologe nur dann wissen sollte, dass die Obstruktion durch die Ausdehnung von mit großen Mengen Gas gefüllten Darmschlingen gekennzeichnet ist, wenn die oben aufgeführten Krankheiten ausgeschlossen sind.

METHODE DER RÖNTGENUNTERSUCHUNG UND INTERPRETATION VON RÖNTGENSYMPTOME BEI ​​VERDACHT AUF KLEINDARMOBSTRUKTION

Die Technik der Polypositions-Röntgenuntersuchung besteht in der Erstellung eines direkten vorderen Bildes der Bauchhöhle - in einem vertikalen Stand, eines direkten hinteren Bildes der Bauchhöhle - auf einem Tisch für Bilder oder auf einer Bahre, Laterogramme - wenn Der Patient wird auf der linken Seite positioniert - auf einem Tisch für Bilder oder auf einem vertikalen Ständer (falls erforderlich - Laterogramm

auf der rechten Seite).

Die klassischen Anzeichen einer Dünndarmobstruktion in den frühen Stadien der Krankheit sind das Vorherrschen von Gas gegenüber Flüssigkeit, während die Bögen "steil" sind und ihre Anzahl vom Grad der Obstruktion abhängt: Je niedriger die Obstruktion, desto größer die Anzahl von Bögen. Darüber hinaus sind im Frühstadium Kerkring-Falten aus mäßig erweiterten Darmschlingen mit klaren Konturen in Form einer "Feder" deutlich sichtbar (Abb. 1).

Mit fortschreitendem Prozess nimmt die Flüssigkeitsmenge im Lumen der Schlaufen zu, die Bögen werden allmählich sanfter; Es erscheinen separate "Schalen" von Kloiber mit einem kurzen Flüssigkeitsspiegel, was auf die Erhaltung des Tonus der Darmwand hinweist.

In diesem Stadium ist es sehr wichtig, sich an die Möglichkeit einer Diskrepanz zwischen der Schwere der radiologischen Zeichen und dem nicht sehr hellen klinischen Bild der Obstruktion (das sogenannte "Scheren" -Symptom) zu erinnern.

Bei weiterer Ansammlung von Flüssigkeit im Lumen der Schleifen verschwindet die Differenzierung der Schleimhautfalten; Flüssigkeit überwiegt Gas; Dünndarmbögen verschwinden und nur Kloibers "Schalen" mit einem breiten horizontalen Flüssigkeitsspiegel und einer niedrigen Gasblase darüber werden sichtbar (Abb. 2).

Wohlgemerkt! In den späteren Stadien des Darmverschlusses können Kloibers "Schalen" aufgrund einer erheblichen Flüssigkeitsansammlung im Darmlumen verschwinden, ein "Perlen" -Symptom tritt auf, wenn nur kleine Gasansammlungen in Form einer Kette kleiner Blasen vorhanden sind auf dem Röntgenbild erkannt (Abb. 3).

Dieses Bild kann von unerfahrenen Klinikern und Radiologen als falsch positiv angesehen werden.

Wenn keine Kontraindikationen vorliegen, sollte der nächste Hauptschritt eine Kontrastuntersuchung des Dünndarms sein, ggf. eine Sondenenterographie, ergänzt durch eine medikamentöse Hypotonie (Abb. 4).

Die Portionsaufnahme von 200–400 ml Bariumsuspension ermöglicht den meisten Patienten, den gesamten Dünndarm gleichmäßig zu füllen, und die Erstellung von Bildern nach 30, 60, 120 und 180 Minuten bei minimaler Strahlenbelastung des Patienten ermöglicht es, maximale Informationen zu erhalten alle Teile des Dünndarms. Bei partiellem Darmverschluss zeigt eine Kontrastuntersuchung die Höhe des Verschlusses, den Grad der prästenotischen Expansion und oft auch das Ausmaß und die Art der Darmläsion (Abb. 5).

Die Dauer der Röntgenuntersuchung kann auf 6, 12, 24 Stunden ansteigen. Unter

Bei Patienten mit TsNIIG waren die häufigsten Ursachen einer partiellen Darmobstruktion abdominale Adhäsionskrankheit und Morbus Crohn.

Eine Obstruktion des Dünndarms bei MC, die einen chirurgischen Eingriff erfordert, tritt laut Literatur in 13-15% der Fälle auf. Unter unserer 10-jährigen Aufsicht (2001-2011) in der Abteilung für Darmpathologie des Zentralen Forschungsinstituts für Humanressourcen gab es 126 Patienten mit CD des Dünndarms im Alter von 23 bis 77 Jahren. Etwa die Hälfte der Patienten (53 %)

die Krankheit wurde im Alter von 23 bis 30 Jahren diagnostiziert. Bei 82,5 % wurde die Diagnose innerhalb von 2 bis 7 Jahren nach Beginn der klinischen Symptome gestellt. Bei 36 Patienten (30%) wurde eine akute Form von MC beobachtet. 30 Patienten mit Dünndarmverschluss durch CD des Dünndarms wurden operiert. Bei 17 Patienten wurde eine Resektion des terminalen Ileums durchgeführt, bei 9 Patienten ein Segment des Ileums und ein Abschnitt des Jejunums, bei 4 Patienten eine Resektion des Ileums und eine rechtsseitige Hemikolektomie. Das Problem entsteht, wenn die Krankheit das Stadium der Stenose erreicht. Der Grad der Obstruktion kann nach einer konservativen Therapie, einschließlich spezifischer entzündungshemmender Medikamente und Kortikosteroide, abnehmen. Obstruktionsanfälle können jedoch erneut auftreten, insbesondere bei Patienten mit multiplen Strikturen vor dem Hintergrund einer Fibrose und einer Verdickung der Darmwand.

Die präoperative Röntgenuntersuchung ermöglicht eine Differenzialdiagnose mit anderen Erkrankungen, bei CD, um den Grad der Verengung, das Ausmaß und die Obergrenze festzustellen, um die "springende" Natur der Darmläsion auszuschließen, dh das Vorhandensein von Veränderungen in anderen Abteilungen, im Wechsel mit normalen Bereichen. Nach Resektion mit CD-Progression

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Reis. 1. Mehrere „steile“ Dünndarmbögen überwiegend im oberen Bauchraum, die Schlingen sind mäßig gedehnt, die Kerckring-Falten bleiben erhalten, Gas überwiegt die Flüssigkeit: Dünndarmverschluss

Reis. 2. Mehrere breite Flüssigkeitsspiegel, Schleimhautfalten werden nicht differenziert (geglättet), Flüssigkeit überwiegt Gas: Kloibers „Becher“. Fortschreitende Dünndarmobstruktion

Reis. 3. Einzelne kleine Gasansammlungen in der Projektion der proximalen Dünndarmschlingen, das Fehlen von Gas im Dickdarm: Das Röntgenbild ist verdächtig für einen Darmverschluss

Reis. 4. In einer Kontraststudie Anzeichen einer gestörten Durchgängigkeit des Dünndarms (einzelne Flüssigkeitsspiegel, mäßige prästenotische Dilatation der mittleren Dünndarmschlingen bis zu 4-5 cm, Flüssigkeit im Dünndarmlumen)

Reis. 5. Kurze Stenose im terminalen Ileum mit unvollständigen Fistelgängen und Zeichen einer partiellen Dünndarmobstruktion (mäßige prästenotische Expansion): Morbus Crohn III. Grad

Reis. 6. Sonden-Enterographie: Adhäsive Erkrankung der Bauchhöhle, intermittierender Dünndarmverschluss (bei Kompression (b) werden die Schlingen nicht geschieden, in Form eines "Kleeblatts" fixiert)

es bilden sich neue Strikturen, postoperative Adhäsionen entwickeln sich, was zu Rückfällen der Obstruktion führt.

Mit der Sondenenterographie können Sie die erforderliche Menge an Kontrastmittel (bis zu 600-900 ml) dosiert und schnell in den Dünndarm einführen und gleichzeitig eine übermäßige Überlappung der Schleifen vermeiden. Bei Bedarf ist es möglich, Luft durch die Sonde einzuführen und ein doppeltes Kontrastmuster zu erhalten. Medikamentöse Hypotonie (M-Anticholinergika) erlaubt eine Differenzialdiagnose zwischen organischer Darmstriktur und spastischen „Brücken“, schließt die Striktur aus und bestätigt den adhäsiven Prozess als Ursache des intermittierenden Darmverschlusses (Abb. 6).

An einem konkreten klinischen Beispiel wollen wir zeigen, dass Gas- und Flüssigkeitsspiegel im Dünndarm nicht immer Zeichen von Durchgängigkeitsstörungen sind. Bei schwerer Zöliakie mit Glätte der Kerckring-Falten, Hypotonie der Schlingen und Malabsorptionssyndrom ist ein Röntgenbild möglich, das einem Darmverschluss ähnelt (Abb. 7).

Es muss also immer daran erinnert werden, dass das Röntgenbild dilatierter Darmschlingen mit Flüssigkeitsspiegel kein pathognomonisches Zeichen für einen Dünndarmverschluss ist, während ihr Fehlen das Vorhandensein eines letzteren beim Patienten nicht ausschließt. Nur die Zusammenarbeit von Radiologen und Klinikern mit einer umfassenden Analyse der Symptome ermöglicht eine korrekte Diagnose der Krankheit.

Reis. Abb. 7. Ein Beispiel für ein falsches Röntgenbild eines Dünndarmverschlusses bei einem Patienten mit schwerer Zöliakie (hypotone Schleifen mit sackförmigen Dilatationen imitieren Flüssigkeitsspiegel während einer Nicht-Kontrast-Untersuchung, Kerckring-Falten werden nicht differenziert)

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Die Entwicklungsgeschichte der Röntgendiagnostik des Darmverschlusses.

1919 - Kloiber beschreibt ausführlich die radiologischen Symptome eines akuten Darmverschlusses: Flüssigkeits- und Gasspiegel darüber - heute bekannt als "Kloiber-Cups". In den USA wurde 1928 die erste Arbeit zur Röntgendiagnostik des Darmverschlusses veröffentlicht. Und 1928 begann Ivanova-Podobed, die Röntgenmethode systematisch in der Diagnose von Darmverschluss anzuwenden, und 1932 in Leningrad setzte die GIDUV die Röntgenmethode in der Notfallmedizin ein.

Allgemeine Röntgensemiotik des mechanischen Darmverschlusses (klein).

Direkte.

1. Cloiber-Schalen. Das Verhältnis zwischen Flüssigkeit und Gas hängt von ihrer Menge und dem Darmtonus ab: lange schlaffe Schleifen ergeben breite Flüssigkeitsspiegel und flache Blasen (Flüssigkeitsspiegel sind größer als die darüber liegende Gasmenge). Die Dicke der Darmwand ist kaum sichtbar. Im Anfangsstadium kann es nur eine Tasse geben, die bereits 2 Stunden nach Beginn der Krankheit nachgewiesen werden kann, und nach 34 Stunden erscheint ein überzeugendes Bild.

2. Bögen treten auf, wenn mehr Gas als Flüssigkeit vorhanden ist. Die Bögen haben eine unterschiedliche Form, je nachdem wie die Darmschlingen zum Strahlverlauf liegen. Wenn sich die Flüssigkeitsstände in den Bögen auf unterschiedlichen Höhen befinden, können wir getrost von einer mechanischen Obstruktion sprechen. Bögen und Schalen können je nach Flüssigkeitsmenge ineinander übergehen. In der Lateroposition bewegen sich Flüssigkeitsspiegel und Bögen, wenn keine Fixierung der Darmschlingen an den Wänden der Bauchhöhle erfolgt.

3. Querstreifung des Darms - ein Symptom einer "gedehnten Feder" aufgrund einer Schwellung der Kerkring-Falten, die auf eine mechanische Obstruktion des Dünndarms hinweist. Dieses Symptom kann nicht vorhanden sein, wenn:

Erhebliche Schwellung des Darms und Überdehnung der Schleimhaut;

Aufgrund starker Ödeme der Darmwand aufgrund von Durchblutungsstörungen.

4. Die Transfusion von Flüssigkeit von einer Schleife zur anderen führt zu einer Änderung des Röntgenbildes: Schalen und Bögen ändern ihre Anzahl und Position. Bei obstruktiver Obstruktion kommt diese Variabilität deutlicher zum Ausdruck.

Indirekte Symptome. Diese Symptome äußern sich in Druck und Verdrängung benachbarter Organe.

1. der Magen ist nach oben und rechts verschoben, und auf der größeren Krümmung gibt es eine halbkreisförmige Vertiefung;

2. der Doppelpunkt hat die Form eines Reifens;

3. auf dem Ausscheidungsurogramm - Harnleiterausdehnung, Nierenrotation, Druck auf die Blase;

4. freie Flüssigkeit in der Bauchhöhle, und radiologische Symptome hängen von ihrer Menge ab. Es ist möglich, 20-30 ml über dem Bereich der Gebärmutter freizulegen, zwischen dem parietalen Peritoneum und den Darmschlingen sehen wir einen Blackout in Form eines schmalen Streifens und dann:

a) das Bild des "jungen Monats" - die Flüssigkeitsmenge 200-300 ml;

b) "Halbmond" - 300-500 ml;

c) "Vollmond" - mehr als 500 ml.

In der Position des Patienten auf dem Rücken sammelt sich die Flüssigkeit in den Seitentaschen und verdunkelt sich entlang der Seitenwände des Bauches.

5. Gasmangel entlang des Dickdarms

Allgemeine Fragen der Teratologie . Die Rolle von exogenen (physikalischen, chemischen, biologischen) und endogenen (Alter, Veränderungen im genetischen Apparat der Zelle, Vorhandensein chronischer Krankheiten bei Schwangeren) Faktoren bei der Entstehung von Fehlbildungen.

Die Prozesse der Bildung und Entwicklung des Darmschlauches.

Die wichtigsten Punkte der Embryogenese bei der inneren Art des angeborenen Darmverschlusses: Stadium Proliferation bis zu 45 Tage (endet mit der Bildung einer dichten Schnur), bis zum 60. Tag des Uteruslebens wird das Darmlumen wiederhergestellt (Stadium Vakuolisierung). Die Exposition gegenüber teratogenen Faktoren während dieser Zeit kann zur Bildung von Anomalien wie Atresie und Darmstenose führen.

Gleichzeitig mit den Vorgängen im Inneren des Darmschlauchs und seinem schnellen Längenwachstum normal intrauterine Rotation des "Mitteldarms"(vom Duodenum bis zur Mitte des Colon transversum):

Ich inszeniere- 5 - 10 Wochen (Rotation des "Mitteldarms" um 90 0 gegen den Uhrzeigersinn, physiologischer Nabelbruch bleibt bestehen, am Ende ist der Dünndarm rechts, die Dickdarmrudimente sind links);

Stufe II- 10-12 Wochen (weitere 180 0 Drehung, Rückkehr des "Mitteldarms" in die gewachsene Bauchhöhle, bis zum Ende des Blinddarms in einer hohen Position);

III. Stadium- von der 12. Woche bis zum Zeitpunkt der Geburt (der Caecum steigt in die rechte Iliakalregion ab, der Prozess der Fixierung der Eingeweide, die Bildung von Mesenterium, Kanälen, Taschen, Löchern endet).

angeborener Darmverschluss kommt um ein Vielfaches häufiger vor.

WCS-Klassifizierungen:

¨ embryogenetisch und anatomisch(nach Ladd) umfasst: innere (Stenose und Atresie) und äußere (Kompression des Darms von außen) Typen und mekoniale Obstruktion;

¨ klinisch(je nach Schweregrad der Klinik und Zeitpunkt der Manifestation): a) akute (bei Neugeborenen), b) chronische und rezidivierende (bei älteren Kindern) Formen von CCI;

¨ klinisch aktuell: hoher und niedriger VKN (die Grenze zwischen ihnen ist der Anfangsabschnitt des Jejunums);

¨ anatomisch: teilweise und vollständig.

Die häufigste Obstruktion, die durch eine Fehlbildung des Darmschlauchs selbst verursacht wird („innere Art“ der Obstruktion), ist Atresie und Stenose des Darms. Es gibt mehrere Arten dieser Anomalien:

· Atresie mit dem Vorhandensein von blinden, vollständig unzusammenhängenden Darmenden, die weit voneinander entfernt oder nebeneinander liegen können und ein gemeinsames Gekröse haben. Diese Art von Pathologie tritt am häufigsten auf.

· Atresie, bei der die blinden Enden des Darms durch einen Faserstrang unterschiedlicher Länge verbunden sind. Manchmal hat die Schnur einen Abstand, dann bildet sich eine Stenose. Das Ende des Darms über der Obstruktion ist normalerweise durch Mekonium und Gase stark ausgedehnt. Der Darm unterhalb der Obstruktion ist kollabiert und enthält manchmal eine kleine Menge Mekonium.

· vernetzte Form Obstruktion tritt am häufigsten im Bereich des Zwölffingerdarms auf. Die Membran kann das Darmlumen vollständig oder teilweise bedecken und eine Öffnung (eine oder mehrere) an der Seite oder in der Mitte des Septums aufweisen.

· Multiple Atresien treten in 6% der Fälle von angeborener Obstruktion auf und können entweder durch mehrere blinde Darmenden dargestellt werden, die durch "Schnüre" verbunden oder voneinander getrennt sind. Die Lokalisation der Anomalien ist unterschiedlich (meistens der mittlere und endständige Teil des Dünndarms). Manchmal ist die Länge atresirowannych des Darms sehr groß (der Darm ist in Form von "der Kette" vorgestellt).

Die seltenste Art ist totale Atresie des gesamten Darms vom Treitz-Band bis zum Rektum.

Der externe Typ von VKN ist eine Folge von Fehlbildungen der Darmrotation:

¨ Verletzung in den Stadien I-II führt zu einem Volvulus des "Mitteldarms";

¨ Anomalien im Stadium II – auch durch Kompression des Zwölffingerdarms durch Peritonealstränge (Ledd-Syndrom – eine Kombination beider Arten von Obstruktion);

¨ Anomalien im Stadium III - zur Bildung von Caecum mobile, interne strangulierte Hernien (richtig und falsch).

Darüber hinaus kann der externe Typ von VKN durch Fehlbildungen der an den Darm angrenzenden Organe (pankreasringförmig, unvollständige Regression des Dottergangs), Kompression von abnormal oder aberant gelegenen Mesenterialgefäßen, Adhäsionen, angeborenen Tumoren oder Zysten, hyperplastischen parenchymalen Organen verursacht werden .

Mekoniumileus– ist eine der Erscheinungsformen der Mukoviszidose, bei der die Bauchspeicheldrüse, die nicht genügend Enzyme produziert, Mukoviszidose erleidet. Infolgedessen kann zähflüssiges Mekonium eine Obstruktion des Jejunums oder Ileums verursachen. In letzter Zeit ist diese Art der Obstruktion durch konservative Maßnahmen gut geheilt worden: Magenspülung mit Pankreasenzymen und deren Verabreichung durch den Mund sowie wiederholte Siphoneinläufe mit konzentrierten wasserlöslichen röntgendichten Substanzen. Daher ist die präoperative Differenzialdiagnose des Mekoniumileus äußerst wichtig. Bei zystischer Fibrose ist nach einem Siphoneinlauf ein leicht mit Mekonium gefärbter Schleim charakteristisch, und mit der Wiederholung von Einläufen wird seine Beimischung immer bedeutender. Auf dem Röntgenbild sind in diesen Fällen nur wenige Flüssigkeitsspiegel zu sehen, der Bauch sieht verdunkelt aus und sehr kleine Gasbläschen sind vor dem dunkler werdenden Hintergrund sichtbar. Die Diagnose Mukoviszidose wird durch die Untersuchung von Schweißelektrolyten bestätigt.

Angeborene hohe Obstruktion tritt normalerweise auf der Ebene des Zwölffingerdarms auf. Krankheitsbild es ist sehr typisch: starkes Erbrechen nach jeder Fütterung, das von den ersten Lebensstunden an begann. Das Erbrochene ist grün (aufgrund des Rückflusses von Galle in den Magen, wenn sich die Obstruktion unterhalb der Futterpapille befindet), ihr Volumen übersteigt normalerweise die aufgenommene Milchmenge. Über eine im Magen platzierte Sonde können ohne Nahrungsaufnahme mehr als 30 ml Verdauungssaft gewonnen werden. In den ersten zwei Tagen gibt es keine Blähungen, da Dünn- und Dickdarm leer und kollabiert sind. Erst im Epigastrium, vor dem nächsten Erbrechen durch die Bauchdecke, kann sich ein vergrößerter und gedrängter Magen konturieren, und nach dem Erbrechen lässt er auch nach. Das Kind hat in den ersten zwei Tagen einen Stuhl, es ist Mekonium: Die unterhalb des Zwölffingerdarms liegenden Eingeweide werden von Mekonium befreit.

Auf einer Röntgenaufnahme der Bauchhöhle (in vertikaler Position ohne Kontrastmittel) sind zwei horizontale Flüssigkeitsspiegel im Epigastrium zu sehen. Sie befinden sich im Magen und Zwölffingerdarm. Bei vollständiger Obstruktion befindet sich kein Gas im Darm, und bei teilweiser Obstruktion befindet sich eine geringe Menge an Gasblasen im Darm.

Ledd-Syndrom gekennzeichnet durch Fixierung des Blinddarms in der epigastrischen Region mit embryonalen Adhäsionen, vollständiger oder teilweiser Kompression der Zwölffingerdarmstränge und Volvulus des "Mitteldarms" um die mittlere Mesenterialarterie mit der Entwicklung einer Strangulation. Beim Ledd-Syndrom wird die Torsion des Mitteldarms aufgedreht (wonach er eine normale rosa Farbe annimmt), die Appendektomie und der im Epigastrium fixierte Blinddarm wird von Adhäsionen mobilisiert, während der Zwölffingerdarm freigesetzt wird. Der mobilisierte Blinddarm wird frei in die Bauchhöhle abgesenkt (wo immer sie will); ein Versuch, es irgendwo zu fixieren, ist unerwünscht - aufgrund von Anomalien in seiner Entwicklung kann sich die Blutversorgung verschlechtern.

Bei niedriger angeborener Darmverschlussklinisch das bild ist anders: von geburt an kein mekonium, gleich bei der geburt blähungen, durch die bauchdecke zeichnet sich der mit inhalt überquellende darm ab, manchmal mit sichtbarer peristaltik. Bei einem Einlauf verlassen weiße, wurmartige "Abgüsse" aus Schleim ohne Mekoniumbeimischung den Dickdarm. Erbrechen tritt am Ende des zweiten auf - zu Beginn des dritten Tages, das heißt, dies ist ein spätes Symptom, sein Inhalt ist Mekonium. Der Zustand des Kindes ist viel schwieriger als bei hoher Obstruktion, da toxische Zerfallsprodukte seines Inhalts aus dem überfüllten Darm aufgenommen werden.

Das Vorhandensein von Blähungen bei einem neugeborenen Kind und das Fehlen von Mekoniumstühlen erfordert notwendigerweise den Ausschluss einer niedrigen Darmobstruktion.

Eine einfache Röntgenaufnahme der Bauchhöhle (in vertikaler Position ohne Kontrastmittel) zeigt viele breite horizontale Flüssigkeitsspiegel im Darm ohne das Vorhandensein von Schlingen mit ihrer normalen Gasfüllung. Bei der Irrigographie mit wasserlöslichem Kontrastmittel ist der Dickdarm offen, aber sehr englumig („kleiner Dickdarm“).

Ein Kind mit hohem und niedrigem angeborenem Darmverschluss muss dringend aus der Entbindungsklinik in eine spezialisierte kinderchirurgische Abteilung verlegt werden.

Neonatologische Taktiken. Behandlung Sie beginnen in der Entbindungsklinik: Eine permanente Magensonde, Antibiotika und Vikasol werden intramuskulär verabreicht. Transport eines Kindes mit einem Arzt in die kinderchirurgische Abteilung. Am ersten Tag ist bei hohem angeborenem Darmverschluss keine weitere Behandlung erforderlich. Bei später Diagnose ist eine Infusionstherapie erforderlich, um bei pathologischen Verlusten mit Erbrechen das Flüssigkeits- und Elektrolytvolumen zu korrigieren. In der chirurgischen Abteilung setzen sich diese Aktivitäten fort und dienen der präoperativen Vorbereitung.

Die Art des chirurgischen Eingriffs wird durch die Ursache der während der Operation festgestellten Obstruktion bestimmt. Chirurgische Behandlung sollten unter Einhaltung der allgemeinen Interventionsprinzipien durchgeführt werden: Radikalität, Schonung von Organen und Geweben, Schnelligkeit der Ausführung.

Die beste Art der Anästhesie ist die Endotrachealanästhesie mit Muskelrelaxantien.

Nach Eröffnung der Bauchhöhle wird die Art und Lage der Obstruktionsstelle durch die Art des Ergusses, die Art des Darms, bestimmt. Der Erguss sollte mit einer elektrischen Absaugung entfernt werden. Es erfolgt eine schonende Revision des Bauchraumes und seiner Organe, um begleitende Fehlbildungen auszuschließen.

Bei Atresien und Stenosen des Duodenums (Gefäße, Stränge, Pankreasring) sollte als Operation der Wahl eine anteriore Duodenojejunostomie mit jejunalem Ansatz hinter dem Colon transversum erwogen werden.

Wenn während der Revision die Zwölffingerdarmmembran diagnostiziert wird, wird sie an der Übergangsstelle des erweiterten Darmabschnitts in einen schmalen Längsschnitt von 1-1,5 cm vorgenommen, die Membran wird mit unterbrochenen Nähten an den Rändern der Schleimhaut entfernt . Die Wunde der Darmwand wird schräg vernäht.

Wenn der Darm durch embryonale Stränge komprimiert wird, werden sie präpariert.

Das Vorhandensein des Ledd-Syndroms bei einem Kind ist ein Hinweis auf eine Ledd-Operation.

Bei Atresie und Stenose des Jejunums wird eine End-to-End-Anastomose gebildet. Wenn aufgrund des großen Durchmesserunterschieds der Darmenden eine solche Anastomose nicht möglich ist, wird eine Anastomose seitlich überlagert.

Multiple Atresien des Dünndarms werden beseitigt, indem Anastomosen angelegt werden, um die Kontinuität des Darmtrakts wiederherzustellen.

Bei Mekoniumobstruktion kann die Mikulich-Operation durchgeführt werden, die in einer extraperitonealen Resektion des mit Mekonium gefüllten Darmabschnitts unter Bildung eines doppelten Ileostomas besteht, das sich normalerweise nach 3-4 Wochen schließt. Einige Chirurgen resezieren einen Teil des Darms mit Mekonium und legen eine interintestinale Anastomose an.

In den letzten Jahren wurde der unkomplizierte Mekoniumileus mit Gastrografin-Einläufen, Einführen einer Sonde in den Magen und Waschen mit Enzymen behandelt. Wenn diese Methode es nicht beseitigt, werden verschiedene Arten von Operationen verwendet, deren Hauptzweck darin besteht, Bedingungen für das Waschen des Darms mit Kochsalzlösung und Acetylcystein zu schaffen.

STAATLICHE MEDIZINISCHE UND ZAHNÄRZTLICHE UNIVERSITÄT MOSKAU

Abteilung für Krankenhauschirurgie

Kopf Korrespondierendes Mitglied der Abteilung RAMS, verehrter Arbeiter der Wissenschaft,

Professor Yarema I. V.

METHODISCHE ENTWICKLUNG ZUM THEMA:

"AKUTE DARMOBSTRUKTION"

(für Lehrer)

Zusammengestellt von: Assistent Filchev M.I.

Zweck des Unterrichts:

Basierend auf den Kenntnissen der Anatomie, Ätiologie, Pathogenese des akuten Darmverschlusses und der Merkmale der klinischen Manifestationen der Krankheit im Klassenzimmer sollten die Schüler die Methode der gezielten Erhebung klinischer Daten erlernen, Methoden zur Untersuchung von Patienten lehren und die Fähigkeit lehren Erstellung eines Untersuchungsplans und der Methode zur Erhebung von Informationen sowie zur Entschlüsselung der erhaltenen Daten,

Während des Unterrichts ist es notwendig, auf die Differentialdiagnose, die Merkmale der medizinischen Taktik, die Wahl der Methoden der konservativen und chirurgischen Behandlung zu achten. Achten Sie auf die Merkmale der präoperativen Vorbereitung und des Managements sowie der postoperativen Phase.

STANDORT: Schulungsraum, Stationen der chirurgischen Abteilung, Diagnoseräume, Operationssäle, Umkleidekabinen, Intensivstation,

UNTERRICHTSZEIT: 4 Unterrichtsstunden.

Unterrichtsplan:

Einführungswort des Lehrers (5 min);

Grundlegende Kontrolle. Schriftliche persönliche Beantwortung der gestellten Fragen (15 min);

Bildung der Selbstverwaltungsfähigkeit der Freien: Anamneseerhebung, objektive Untersuchung, Erstellung einer detaillierten Diagnose. Termin der medikamentösen Behandlung (20 min);

Bildung der Fähigkeit, die Methoden der klinischen Untersuchung von Patienten anzuwenden, Konsolidierung der erhaltenen Informationen, Differentialdiagnose, Entwicklung des klinischen Denkens (60 min);

Demonstration der grundlegenden Methoden zur Untersuchung von Patienten, Behebung der erlernten Krankheitssymptome (falls erforderlich);

Indikationen für chirurgische Behandlungsmethoden. Beherrschung der Grundprinzipien der Durchführung der angewandten Operationen. Analyse der Behandlungstaktiken (20 min);

Endkontrolle (20 min);

Fazit. Legen Sie ein Thema für die nächste Lektion fest.

METHODISCHER KOMMENTAR

Einleitendes Wort des Lehrers

Unter akutem Darmverschluss (AIO) wird ein Syndrom verstanden, das sich als Folge einer Verletzung der Passage von Darminhalt durch den Magen-Darm-Trakt (GIT) entwickelt.

Patienten mit AIO machen 1,2 % der in chirurgischen Abteilungen aufgenommenen Personen aus, und 9,4 % unter Patienten mit akuten chirurgischen Erkrankungen der Bauchorgane.

Die Ähnlichkeit der klinischen Manifestation des Darmverschlusses mit vielen Erkrankungen anderer Organe - als Folge einiger akuter entzündlicher Erkrankungen der Bauchorgane, die Komplexität der Diagnose, die hohe Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient, der an dieser Krankheit leidet, einen Arzt eines Fachgebiets aufsucht , die Schwere des Zustands des Patienten und die Notwendigkeit einiger spezifischer Fälle von Notfallversorgung - ist der Grund für die Untersuchung dieser Pathologie im Verlauf chirurgischer Erkrankungen.

Die primären schädigenden Faktoren beim Darmverschluss sind lokale Veränderungen des Darms in Bezug auf Stoffwechsel, Funktion und Struktur. Diese Störungen beruhen auf einer Stase des Darminhalts mit erhöhtem Druck und Dehnung des Darms während seiner Obstruktion sowie einer Verletzung der Gefäße des Mesenteriums und in geringerem Maße einer Stase des Darminhalts während der Strangulation des Darms. Mit der Entwicklung eines Darmverschlusses kann der intraintestinale Druck 5-18 mm Hg erreichen und bei aktiven Muskelkontraktionen des Darms steigt er auf 20-45 mm Hg.

Als wichtigste lokale Faktoren in der Pathogenese des Darmverschlusses werden eine Störung der regionalen Durchblutung des Darms und eine signifikante Zunahme der Darmflora (eine Zunahme der Aerobier um das 105- bzw. 106-fache bei Dünn- und Dickdarmverschluss) angesehen . In diesem Fall erfolgt die Zunahme hauptsächlich aufgrund von gramnegativen Mikroorganismen.

Progressive Hyperosmolarität, die einerseits durch die Wirkung von Verdauungsenzymen und andererseits durch eine Abnahme der Verwertung von gespaltenen Nahrungsbestandteilen bestimmt wird, führt zu einer Abnahme der Wasserresorption, wenn die Absorptionskapazität der Schleimhaut ist extrem reduziert. Der Osmolaritätsfaktor spielt auch eine wichtige Rolle im Prozess der Flüssigkeitssequestrierung im Darm bei Darmverschluss.

Der Höhepunkt der Veränderungen im Darm mit seiner Obstruktion aufgrund von Überdehnung, hypoxischer Schädigung der Darmwand und der Wirkung eines bakteriellen Faktors ist die Verletzung seiner Integrität und die Entwicklung einer Peritonitis.

Die schnelle und häufige Entwicklung von multiplem Organversagen bei Darmverschluss ist hauptsächlich auf volämische Störungen, Zentralisierung der Blutzirkulation, Mikrozirkulationsdepression und Gewebehypoxie zurückzuführen.

Die Erkennung von Darmerkrankungen basiert auf klinischen, radiologischen, endoskopischen und Laborbefunden. Eine zunehmende Rolle in diesem Komplex spielt die Koloskopie mit Biopsie, insbesondere in der Diagnostik früher Stadien von Entzündungs- und Tumorprozessen.

Akuter mechanischer Darmverschluss. Röntgenuntersuchung ist von großer Bedeutung bei der Erkennung. Dem Patienten werden in vertikaler Position einfache Röntgenaufnahmen der Bauchorgane angefertigt. Obstruktion wird durch Schwellung der Darmschlingen angezeigt, die sich über der Stelle der Blockade oder Kompression des Darms befinden. In diesen Schleifen werden Gasansammlungen und horizontale Flüssigkeitsspiegel (die sogenannten Schalen oder Ebenen, Kloiber) bestimmt. Alle Darmschlingen distal des Verschlusses befinden sich in einem kollabierten Zustand und enthalten kein Gas und keine Flüssigkeit. Es ist dieses Zeichen - der Kollaps des poststenotischen Darmsegments -, das es ermöglicht, eine mechanische Obstruktion des Darms von einer dynamischen zu unterscheiden (insbesondere von einer Darmschlingenparese). Darüber hinaus wird bei dynamischem paralytischem Ileus keine Peristaltik der Darmschlingen beobachtet. Wenn die Durchleuchtung die Bewegung des Darminhalts und Schwankungen des Flüssigkeitsspiegels nicht bemerkt. Bei mechanischer Obstruktion hingegen kopieren wiederholte Bilder niemals die früher gemachten, das Bild des Darms ändert sich ständig.

Das Vorliegen eines akuten mechanischen Darmverschlusses wird durch zwei Hauptzeichen festgestellt: Schwellung des prästenotischen Teils des Darms und Senkung des poststenotischen Teils.

Diese Anzeichen treten 1-2 Stunden nach Beginn der Krankheit auf und werden normalerweise nach weiteren 2 Stunden deutlich.

Es ist wichtig, zwischen einer Obstruktion des Dünndarms und des Dickdarms zu unterscheiden. Im ersten Fall sind die Schlingen des Dünndarms geschwollen und der Dickdarm befindet sich in einem kollabierten Zustand. Wenn dies auf den Bildern nicht deutlich genug ist, kann eine retrograde Füllung des Dickdarms mit Bariumsuspension erfolgen. Geschwollene Darmschlingen mit Dünndarmverschluss nehmen hauptsächlich die zentralen Teile der Bauchhöhle ein, und das Kaliber jeder Schlinge überschreitet 4–8 cm nicht.Vor dem Hintergrund geschwollener Schlingen ist eine Querstreifung aufgrund eines erweiterten Kreises (Kerkring) sichtbar. Falten. Natürlich gibt es keine gaustralen Einziehungen an den Konturen des Dünndarms, da sie nur im Dickdarm auftreten.

Bei Obstruktion des Dickdarms werden riesige geschwollene Schlingen mit hohen Gasblasen darin beobachtet. Die Flüssigkeitsansammlung im Darm ist in der Regel gering. Auf den Konturen des Darms sind gaustrale Einziehungen skizziert, auch gewölbte raue Halbmondfalten sind sichtbar. Durch das Einbringen einer Kontrastmittelsuspension durch das Rektum ist es möglich, den Ort und die Art der Obstruktion zu klären (z. B. um einen Krebstumor zu erkennen, der zu einer Darmverengung geführt hat). Wir weisen nur darauf hin, dass das Fehlen radiologischer Zeichen einen Darmverschluss nicht ausschließt, da bei manchen Formen des Strangulationsverschlusses die Interpretation des radiologischen Bildes schwierig sein kann. In diesen Fällen sind Sonographie und Computertomographie eine große Hilfe. Sie ermöglichen es, die Dehnung des prästenotischen Teils des Darms, den Bruch seines Bildes an der Grenze zum kollabierten poststenotischen Teil, den Schatten der Knötchenbildung aufzudecken.

Besonders schwierig ist die Diagnose einer akuten intestinalen Ischämie und einer Nekrose der Darmwand. Bei Verstopfung der A. mesenterica superior werden Gas- und Flüssigkeitsansammlungen im Dünndarm und in der rechten Hälfte des Dickdarms festgestellt, wobei die Durchgängigkeit des letzteren nicht beeinträchtigt wird. Durch Röntgen und Sonographie kann jedoch nur bei 25 % der Patienten ein Mesenterialinfarkt erkannt werden. Mit der CT ist es bei über 80 % der Patienten möglich, einen Herzinfarkt anhand einer Verdickung der Darmwand im Bereich der Nekrose, des Auftretens von Gasen im Darm sowie in der Pfortader zu diagnostizieren. Die genaueste Methode ist die Angiographie, die mittels Spiral-CT, Magnetresonanztomographie oder Katheterisierung der A. mesenterica superior durchgeführt wird. Der Vorteil der Mesenterikographie ist die Möglichkeit der anschließenden gezielten Transkathetergabe von Vasodilatatoren und Fibrinolytika. Rationale Forschungstaktiken sind im Diagramm unten dargestellt.

Bei partieller Obstruktion ist eine Nachkontrolle nach 2-3 Stunden von großem Vorteil, es ist akzeptabel, eine kleine Menge eines wasserlöslichen Kontrastmittels durch den Mund oder eine nasojejunale Sonde einzuführen (Enterographie). Beim Volvulus des Sigmas werden beim Bariumeinlauf wertvolle Daten gewonnen. Bei adhäsiver Obstruktion greifen sie auf Röntgenuntersuchungen in verschiedenen Positionen des Patienten zurück und registrieren Bereiche der Fixierung von Darmschlingen.

Appendizitis. Klinische Zeichen einer akuten Blinddarmentzündung sind jedem Arzt bekannt. Die Röntgenuntersuchung ist ein wertvolles Mittel zur Sicherung der Diagnose und insbesondere bei Abweichungen vom typischen Krankheitsverlauf indiziert. Die Umfragetaktik wird in Form des folgenden Schemas dargestellt.

Wie in der Grafik ersichtlich, empfiehlt es sich, eine Röntgenuntersuchung mit einer Sonographie der Bauchorgane zu beginnen. Zu den Symptomen einer akuten Blinddarmentzündung gehören die Ausdehnung des Blinddarms, seine Füllung mit Flüssigkeit, die Verdickung seiner Wand (mehr als 6 mm), das Erkennen von Steinen im Blinddarm und seine Fixierung, die Ansammlung von Flüssigkeit in der Nähe der Blinddarmwand und des Blinddarms, echoarm Bild des Abszesses, Abdruck des Abszesses an der Darmwand, Hyperämie periappendikulärer Gewebe (mit Doppler-Sonographie).

Die wichtigsten radiologischen Zeichen einer akuten Appendizitis: kleine Gas- und Flüssigkeitsansammlungen im distalen Ileum und im Blinddarm als Manifestation ihrer Lähmung, Verdickung der Wand des Blinddarms aufgrund ihres Ödems, Verdickung und Steifheit der Schleimhautfalten dieser Darm, Steine ​​im Blinddarm, kleiner Erguss in der Bauchhöhle, Schwellung der Weichteile der Bauchdecke, verschwommene Umrisse des rechten Lendenmuskels. Appendikulärer Abszess verursacht eine Verdunkelung in der rechten Darmbeinregion und eine Vertiefung an der Wand des Blinddarms. Manchmal wird im Abszess und in der Projektion des Prozesses eine kleine Gasansammlung festgestellt. Wenn der Prozess perforiert ist, können sich kleine Gasblasen unter der Leber befinden.

Die CT ist bei der Diagnose einer akuten Appendizitis etwas effektiver als Sonographie und Radiographie, da sie mit größerer Klarheit eine Verdickung der Appendixwand und einen Appendixabszess erkennen lässt.

Bei chronischer Appendizitis ist der Prozess deformiert, seine Fixierung, Fragmentierung seines Schattens während der Röntgenkontrastuntersuchung oder Nichtfüllung des Prozesses mit Bariumsulfat, das Vorhandensein von Steinen im Prozess, das Zusammenfallen des schmerzhaften Punktes mit dem Schatten des Prozesses.

Darm-Dyskinesin. Die Röntgenuntersuchung ist eine einfache und kostengünstige Methode, um die Art der Bewegung des Inhalts durch die Schlingen des Dünn- und Dickdarms zu klären und verschiedene Arten von Verstopfung (Obstipation) zu diagnostizieren.

Enterokolitis. Bei akuter Enterokolitis verschiedener Genese werden ähnliche Symptome beobachtet. In den Darmschlingen mit kurzen Flüssigkeitsspiegeln treten kleine Gasbläschen auf. Die Förderung des Kontrastmittels ist ungleichmäßig, es gibt getrennte Ansammlungen davon, zwischen denen Verengungen beobachtet werden. Die Schleimhautfalten sind verdickt oder gar nicht differenziert. Bei allen chronischen Enterokolitiden, begleitet von einem Syndrom der Malabsorption (Malabsorption), sind gemeinsame Anzeichen charakteristisch: Ausdehnung der Darmschlingen, Ansammlung von Gas und Flüssigkeit in ihnen (Hypersekretion), Trennung der Kontrastmasse in einzelne Klumpen (Sedimentation und Fragmentierung der Inhalt). Der Durchgang des Kontrastmittels ist langsam. Es ist ungleichmäßig über die Innenfläche des Darms verteilt, kleine Ulzerationen sind zu sehen.

Malabsorption. Damit wird die Aufnahme verschiedener Nahrungsbestandteile gestört. Die häufigsten Erkrankungen der Sprue-Gruppe. Zwei davon – Zöliakie und nicht-tropische Sprue – sind angeboren und tropische Sprue – erworben. Unabhängig von der Art und Art der Malabsorption ist das Röntgenbild mehr oder weniger dasselbe: Die Ausdehnung der Dünndarmschlingen wird bestimmt. Sie sammeln Flüssigkeit und Schleim an. Dadurch wird die Bariumsuspension inhomogen, flockt aus, zerfällt in Fragmente, verwandelt sich in Flocken. Die Falten der Schleimhaut werden flach und länglich. In einer Radionuklidstudie mit Trioleat-Glycerin und Ölsäure wurde eine Malabsorption im Darm festgestellt.

Regionale Enteritis und granulomatöse Kolitis (Morbus Crohn).

Bei diesen Erkrankungen kann jeder Teil des Verdauungskanals betroffen sein – von der Speiseröhre bis zum Rektum. Am häufigsten werden jedoch Läsionen des distalen Jejunums und des proximalen Ileums (Eunoileitis), des terminalen Ileums (terminale Ileitis) und der proximalen Teile des Dickdarms beobachtet.

Es gibt zwei Stadien im Krankheitsverlauf. Im ersten Stadium werden Verdickung, Begradigung und sogar das Verschwinden von Schleimhautfalten und oberflächlichen Ulzerationen festgestellt. Die Konturen des Darms werden uneben, gezackt. Dann finden sich statt des üblichen Faltenmusters mehrere abgerundete Erleuchtungen durch Inseln der entzündeten Schleimhaut. Darunter können sich streifenförmige Bariumschatten ablagern, die in Querrissen und schlitzartigen Geschwüren abgelagert sind. Im betroffenen Bereich werden die Darmschlingen begradigt, verengt. Im zweiten Stadium kommt es zu einer deutlichen Verengung der Darmschlingen mit Bildung von Narbenverengungen von 1-2 bis 20-25 cm Länge. Im Gegensatz zum Syndrom der gestörten Resorption kommt es zu keiner diffusen Ausdehnung der Darmschlingen, Hypersekretion und Fragmentierung des Kontrastmittels, die körnige Natur der Entlastung der Darminnenfläche kommt deutlich zum Ausdruck. Eine der Komplikationen von Morbus Crohn sind Abszesse, die unter Strahlenkontrolle entleert werden.

Tuberkulose des Darms. Am häufigsten ist der Ileozökalwinkel betroffen, aber bereits bei der Untersuchung des Dünndarms werden eine Verdickung der Schleimhautfalten, kleine Ansammlungen von Gas und Flüssigkeit und ein langsames Fortschreiten der Kontrastmasse festgestellt. Im betroffenen Bereich sind die Konturen des Darms uneben, die Schleimhautfalten werden durch Infiltrationsbereiche ersetzt, manchmal mit Ulzerationen, und es gibt keine Haustration. Es ist merkwürdig, dass die Kontrastmasse in der Infiltrationszone nicht verweilt, sondern sich schnell weiter bewegt (ein Symptom lokaler Hyperkinesie). In Zukunft schrumpft die Darmschleife mit einer Abnahme ihres Lumens und einer Begrenzung der Verschiebung aufgrund von Adhäsionen.

Unspezifische Colitis ulcerosa. Bei milden Formen werden Verdickungen der Schleimhautfalten, punktuelle Ansammlungen von Barium und feine Zacken der Darmkonturen als Folge der Bildung von Erosionen und kleinen Geschwüren festgestellt. Schwere Formen sind durch Verengung und Steifheit der betroffenen Teile des Dickdarms gekennzeichnet. Sie strecken sich ein wenig, erweitern sich nicht mit der retrograden Einführung einer Kontrastmasse. Gaustration verschwindet, die Konturen des Darms werden fein gezahnt. Anstelle von Schleimhautfalten treten bei Ulzerationen Granulationen und Bariumansammlungen auf. Betroffen sind vor allem die distale Hälfte des Dickdarms und das Rektum, das bei dieser Erkrankung stark eingeengt ist.

Darmkrebs. Krebs tritt als kleine Schleimhautverdickung, Plaque oder polypenähnliche flache Masse auf. Auf Röntgenbildern wird im Schatten der Kontrastmasse ein marginaler oder zentraler Füllungsdefekt festgestellt. Schleimhautfalten im Bereich des Defekts sind infiltriert oder fehlen, die Peristaltik ist unterbrochen. Als Folge der Nekrose des Tumorgewebes kann im Defekt ein unregelmäßig geformtes Bariumdepot auftreten - ein Zeichen für ulzerierten Krebs. Beim weiteren Wachstum des Tumors werden hauptsächlich zwei Varianten des Röntgenbildes beobachtet. Im ersten Fall zeigt sich eine knollige Formation, die in das Darmlumen hineinragt (exophytischer Wachstumstyp). Der Füllungsdefekt hat eine unregelmäßige Form und unebene Konturen. Die Falten der Schleimhaut werden zerstört. Im zweiten Fall infiltriert der Tumor die Darmwand und führt zu einer allmählichen Verengung. Der betroffene Abschnitt verwandelt sich in eine starre Röhre mit ungleichmäßigen Umrissen (endophytischer Wachstumstyp). Sonographie, CT und MRT können den Grad der Invasion der Darmwand und angrenzender Strukturen klären. Besonders wertvoll ist die endorektale Sonographie beim Rektumkarzinom. Die Computertomographie ermöglicht es, den Zustand der Lymphknoten im Bauchraum zu beurteilen.

gutartige Tumore. Etwa 95% der gutartigen Neubildungen des Darms sind Epitheltumoren - Polypen. Sie sind einzeln und mehrfach. Am häufigsten sind adenomatöse Polypen. Sie sind klein, meist nicht größer als 1-2 cm, Wucherungen von Drüsengewebe, haben oft einen Stiel (Stamm). Bei der Röntgenuntersuchung verursachen diese Polypen Füllungsdefekte im Schatten des Darms und bei doppelter Kontrastierung zusätzlich abgerundete Schatten mit gleichmäßigen und glatten Rändern.

Zottelige Polypen sehen im Röntgenbild etwas anders aus. Ein Fülldefekt oder ein zusätzlicher Schatten mit doppeltem Kontrast haben ungleichmäßige Umrisse, die Oberfläche des Tumors ist ungleichmäßig mit Barium bedeckt: Es fließt zwischen den Windungen in die Rillen. Die Darmwand behält jedoch ihre Elastizität. Villöse Tumoren werden im Gegensatz zu adenomatösen Polypen oft bösartig. Eine maligne Degeneration wird durch Anzeichen wie das Vorhandensein eines persistenten Depots von Bariumsuspension in der Ulzeration, Starrheit und Retraktion der Darmwand an der Stelle des Polypen und sein schnelles Wachstum angezeigt. Entscheidend sind die Ergebnisse der Koloskopie mit Biopsie.

Scharfer Bauch.

Die Ursachen des akuten Abdominalsyndroms sind vielfältig. Anamnestische Informationen, Ergebnisse einer klinischen Untersuchung und Labortests sind wichtig, um eine dringende und genaue Diagnose zu stellen. Zur Klärung der Diagnose wird gegebenenfalls eine Röntgenuntersuchung eingesetzt. Sie beginnt in der Regel mit einer Röntgenaufnahme der Brusthöhle, da das Syndrom eines akuten Abdomens durch Bestrahlung von Schmerzen bei Beteiligung von Lunge und Brustfell (akute Pneumonie, Spontanpneumothorax, supradiaphragmatische Pleuritis) entstehen kann.

Anschließend erfolgt eine Röntgenaufnahme der Bauchorgane zur Erkennung von perforiertem Pneumoperitoneum, Darmverschluss, Nieren- und Gallensteinen, Verkalkungen in der Bauchspeicheldrüse, akutem Magenvolvulus, Strangulationshernie etc. Abhängig von der Organisation der Aufnahme von Patienten in eine medizinische Einrichtung und der erwarteten Art der Krankheit kann das Untersuchungsverfahren jedoch geändert werden. Im ersten Schritt kann eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden, die es uns in einigen Fällen ermöglicht, uns in Zukunft auf Röntgenaufnahmen der Brustorgane zu beschränken.

Die Rolle der Sonographie ist besonders groß beim Nachweis kleiner Gas- und Flüssigkeitsansammlungen im Bauchraum sowie bei der Diagnostik von Appendizitis, Pankreatitis, Cholezystitis, akuten gynäkologischen Erkrankungen und Nierenschäden. Bei Zweifeln an den Ergebnissen der Sonographie ist eine CT indiziert. Ihr Vorteil gegenüber der Sonographie besteht darin, dass Gasansammlungen im Darm die Diagnose nicht stören.

Darmverschluss (lat. Ileus) ist ein Syndrom, das durch eine teilweise oder vollständige Störung der Bewegung des Inhalts durch den Verdauungskanal gekennzeichnet ist und durch eine mechanische Obstruktion oder eine beeinträchtigte motorische Funktion des Darms verursacht wird

Einstufung

Nach morphofunktionellen Merkmalen:

Dynamischer (funktioneller) Darmverschluss – die motorische Funktion der Darmwand ist ohne mechanisches Hindernis für die Förderung des Darminhalts beeinträchtigt:

Paralytischer Ileus (als Folge einer Abnahme des Tonus von Darmmyozyten);

Spastischer Darmverschluss (als Folge eines erhöhten Tonus);

Mechanischer Darmverschluss - Verschluss des Darmschlauchs auf jeder Ebene, der eine Verletzung der Darmpassage verursacht:

Strangulation Darmverschluss (lateinisch strangulatio - "Erstickung") - tritt auf, wenn das Gekröse des Darms komprimiert wird, was zu Unterernährung führt. Klassische Beispiele für einen Strangulationsileus sind Volvulus, Nodulation und Strangulation.

Obstruktiver Darmverschluss (lateinisch obturatio - „Verstopfung“) - tritt auf, wenn die Bewegung des Darminhalts mechanisch behindert wird:

intraintestinal ohne Kommunikation mit der Darmwand - die Ursache können große Gallensteine ​​sein, die durch die innere Gallenfistel in das Darmlumen gelangt sind, Kotsteine, Helminthen, Fremdkörper;

intraintestinal, von der Darmwand ausgehend - Tumore, Narbenstenose;

extraintestinal - Tumor, Zysten;

Gemischter Darmverschluss (Kombination aus Strangulation und Obturation):

Invaginationsileus als Folge einer Invagination;

Adhäsiver Darmverschluss, der durch Kompression des Darms durch Verwachsungen der Bauchhöhle entsteht.

Je nach klinischem Verlauf: akut und chronisch;

Nach dem Grad der Obstruktion: hoch (Dünndarm, proximal zum Treitz-Band) und niedrig (Darm, distal zum Treitz-Band);

Je nach Passage des Speisebreis: vollständig und teilweise;

Nach Herkunft: angeboren und erworben.

Hauptsymptome

Bauchschmerzen sind ein ständiges und frühes Zeichen einer Obstruktion, treten meist plötzlich auf, unabhängig von der Nahrungsaufnahme, zu jeder Tageszeit, ohne Vorläufer; Die Natur des Schmerzes ist krampfhaft. Schmerzanfälle sind mit der peristaltischen Welle verbunden und wiederholen sich nach 10-15 Minuten. Während der Zeit der Dekompensation, der Erschöpfung der Energiereserven der Darmmuskulatur, beginnt der Schmerz dauerhaft zu sein. Bei einer Strangulationsobstruktion ist der Schmerz sofort konstant, mit Perioden der Intensivierung während der Peristaltikwelle. Mit dem Fortschreiten der Krankheit lässt der akute Schmerz in der Regel am 2-3. Tag nach, wenn die peristaltische Aktivität des Darms aufhört, was ein schlechtes prognostisches Zeichen ist. Der paralytische Ileus geht mit konstanten dumpfen Wölbungsschmerzen im Unterleib einher;

Verzögerter Stuhlgang und Blähungen sind ein pathognomonisches Zeichen für Darmverschluss. Dies ist ein frühes Symptom einer niedrigen Obstruktion. Aufgrund seines hohen Charakters kann es zu Beginn der Krankheit, insbesondere unter dem Einfluss therapeutischer Maßnahmen, zu Stuhlgängen kommen, manchmal zu mehreren aufgrund der Entleerung des unterhalb des Hindernisses befindlichen Darms. Bei Invagination tritt manchmal blutiger Ausfluss aus dem Anus auf. Dies kann zu einem diagnostischen Fehler führen, wenn ein akuter Darmverschluss mit Ruhr verwechselt wird;

Blähungen und Asymmetrie des Bauches;

Erbrechen - nach Übelkeit oder allein, oft wiederholtes Erbrechen. Je höher das Hindernis im Verdauungstrakt ist, desto früher tritt Erbrechen auf und hat einen ausgeprägteren, multiplen, unbezwingbaren Charakter. Erbrechen ist zunächst mechanisch (Reflex) und dann zentral (Intoxikation).

Spezifische Symptome

Vals Symptom ist ein relativ stabiles, sich nicht bewegendes asymmetrisches Aufblähen, das mit dem Auge wahrnehmbar ist und durch Berührung bestimmt wird;

Shlanges Symptom - sichtbare Peristaltik des Darms, besonders nach Palpation;

Sklyarovs Symptom - das Hören des "Spritzgeräuschs" über den Darmschlingen;

Symptom von Spasokukotsky-Wilms - "Geräusch eines fallenden Tropfens";

Kivuls Symptom - verstärktes Trommelfell mit einem metallischen Schimmer über einer gedehnten Darmschlinge;

Ein Symptom des Obukhov-Krankenhauses ist ein Zeichen einer niedrigen Dickdarmobstruktion: eine ballonartige Schwellung einer leeren Ampulle des Rektums vor dem Hintergrund eines klaffenden Anus;

Symptom Tsege-Manteuffel - ein Zeichen für eine niedrige Kolonobstruktion: geringe Kapazität (nicht mehr als 500-700 ml Wasser) des distalen Darms beim Setzen eines Siphoneinlaufs;

Mondors Symptom - erhöhte Darmmotilität wird durch ein allmähliches Erlöschen der Peristaltik ersetzt ("Lärm am Anfang, Stille am Ende");

"Tote (Grab-) Stille" - das Fehlen von Peristaltikgeräuschen; ein ominöses Zeichen für Darmverschluss. Während dieser Zeit, mit einer starken Schwellung des Bauches darüber, kann man nicht die Peristaltik hören, sondern Atemgeräusche und Herztöne, die normalerweise nicht durch den Magen getragen werden;

Shimans Symptom - bei Volvulus des Sigmas ist die Schwellung näher am rechten Hypochondrium lokalisiert, während in der linken Iliakalregion, dh wo sie normalerweise palpiert wird, eine Retraktion des Abdomens festgestellt wird;

Thevenards Symptom (mit Strangulationsobstruktion aufgrund eines Volvulus des Dünndarms) ist ein stechender Schmerz beim Drücken auf zwei Querfinger unterhalb des Nabels in der Mittellinie, dh dort, wo die Wurzel ihres Mesenteriums normalerweise vorsteht.

Darmverschluss kann folgende Ursachen haben:

angeborene Krankheiten;

Anomalien der Entwicklung;

Spikes;

Die Entwicklung von fibrösem Gewebe (z. B. bei Morbus Crohn);

Tumore.

Bei Obstruktion werden eine Schwellung des prästenotischen Teils des Darms und eine poststenotische Senkung festgestellt.

Röntgenmethoden zum Nachweis von Darmverschluss:

Panorama-Durchleuchtung in vertikaler Position des Patienten;

Bariumkontrast (oral oder Kontrasteinlauf) bei Verdacht auf partielle Obstruktion, um dessen Vorhandensein, Höhe und Art zu klären.

Das wichtigste radiologische Symptom ist das Vorhandensein mehrerer pathologischer Flüssigkeitsspiegel mit Gas darüber in der Bauchhöhle, die als "Cloiber-Cups" bezeichnet werden.

Dünndarmobstruktion sollte von Dickdarmobstruktion unterschieden werden, hier sind die Lage der Kloyber-Cups und ihre Eigenschaften wichtig.

Bei Dünndarmverschluss:

Pathologische Ebenen befinden sich hauptsächlich in den zentralen Teilen der Bauchhöhle;

Der Durchmesser der Ebenen übersteigt die Höhe, da der Dünndarm dehnungsfähig ist;

In den geschwollenen Darmschlingen über den Ebenen sind Querfalten der Schleimhaut sichtbar;

Mit Luft aufgeblasene Darmschlingen können das Symptom von "Bögen" über den Ebenen hervorrufen.

Bei Darmverschluss:

Kloyber-Schalen befinden sich normalerweise an der Peripherie;

Der Durchmesser der Ebenen ist geringer als ihre Höhe, da sich der Dickdarm aufgrund der Haustren nicht wie der Dünndarm ausdehnen kann;

In den aufgeblasenen Schleifen über den Ebenen sind gaustrale Einziehungen entlang der Konturen zu sehen.