Abszolút kardiális ellenjavallatok a műtéthez. A preoperatív felkészülés szakaszai, feladatai, a műtét indikációi és ellenjavallatai
A Fallot-tetraád műtéti indikációi valójában abszolútak. Minden beteget sebészeti kezelésnek vetnek alá, különösen csecsemőknél és cianózisban szenvedő betegeknél, a sebészeti beavatkozást nem szabad elhalasztani. A cianózis, a szív jobb kamrájának legélesebb hipertrófiája, a jobb kamra anatómiájának, kimeneti szakaszának, a tüdő szerkezetének folyamatosan fellépő változásai – mindez elsősorban kisgyermekeknél teszi szükségessé az esetleges korai műtéti beavatkozást. Ha a hiba kifejezett cianózissal, gyakori dyspnoe-cianotikus rohamokkal, általános fejlődési zavarokkal folytatódik, sürgős műtétre van szükség.
A műtét ellenjavallata az anoxikus cachexia, súlyos szívdekompenzáció, súlyos kísérő betegségek.
A sebészeti beavatkozások módszerei
A Fallot-tetrad sebészi korrekciójában széles körben alkalmazzák annak radikális korrekcióját, valamint bizonyos indikációk esetén a palliatív műtéteket.
A palliatív műtétek (több mint 30 típusuk van) jelentése a rendszerközi anasztomózisok létrehozásában rejlik, hogy kiküszöböljék a véráramlás hiányát a tüdőkeringésben.
A palliatív műtétek lehetővé teszik a beteg számára, hogy túlélje a kritikus időszakot, megszünteti a teljes artériás hipoxémiát, növeli a szívindexet, és bizonyos feltételek mellett hozzájárul a tüdőartéria törzsének és ágainak növekedéséhez. A tüdő véráramlásának növekedése fokozódik
természetesen - diasztolés nyomás a bal kamrában, ezáltal hozzájárulva annak fejlődéséhez a hiba radikális korrekciója előtt.
A palliatív bypass műtét javítja a pulmonalis artériás ágy kapacitív-elasztikus tulajdonságait a pulmonalis erek rugalmasságának növelésével.
A bypass palliatív műtétek közül a leggyakoribbak:
1. subclavia - pulmonalis anastomosis Blelock - Taussig (l 945) szerint (1948-ban Nobel-díj). Ez a klasszikus és leggyakrabban használt a klinikán. Alkalmazásához szintetikus lineáris Gore protéziseket használnak - Tech
2. anasztomózis a felszálló aorta és a pulmonalis artéria jobb ága között (Coogy - Waterston, 1962) Ez egy intraperikardiális anasztomózis a felszálló aorta hátsó fala és a tüdőartéria jobb ágának elülső fala között.
3. anasztomózis a pulmonalis artéria törzse és az aorta között (Potts - Smith - Gibson, 1946)
A bypass műtétek során fontos feladat az anasztomózis megfelelő méretű kialakítása, mivel az artériás hipoxémia csökkenésének mértéke arányos a pulmonalis véráramlás mértékével. Az anasztomózis nagy mérete gyorsan a pulmonalis hypertonia kialakulásához vezet és. és kicsik - gyors trombózisához, ezért az anasztomózis optimális mérete 3-4 mm átmérőjű.
A műtéteket dobogó szíven végezzük, hozzáférés - elülső-laterális bal oldali thoracotomia a 3. - 4. bordaközi térben.
Jelenleg a palliatív műtétek a betegség súlyos formáiban szenvedő betegek sebészeti kezelésének szakasza. Nemcsak szükséges intézkedés, hanem fel is készítik a pácienst a hiba radikális korrekciójára. A palliatív műtét pozitív hatása azonban nem tartós. Az interszisztémás anasztomózisok fennállásának időtartamának növekedésével a betegek állapotának romlása teljesen megbízhatóan megfigyelhető. Ez összefügg az anasztomózis alulműködésének vagy trombózisának kialakulásával, a tüdőartéria ágának deformációjának kialakulásával az anasztomózis oldalán, gyakran a pulmonalis hypertonia előfordulásával, a bakteriális endocarditis lehetséges megnyilvánulásával, a progresszióval. tüdőszűkület a jobb kamrából kifolyó traktus elzáródásáig. Ez a cianózis növekedéséhez, a policitémia elmélyüléséhez és az artériás vér oxigéntelítettségének csökkenéséhez vezet. Idővel felmerül egy második palliatív műtét vagy radikális beavatkozás kérdése, és ezek a megnyilvánulások jelzik a végrehajtásukat.
Az endovaszkuláris sebészet (ballon angioplasztika, stentelés, reziduális szűkületek bougienage) alkalmazása a betegek felkészítésében a defektus műtéti kezelésének minden szakaszában, különösen az utóbbi években különösen fontossá vált.
az anasztomózis szájának szintjén a pulmonalis arteria billentyű szűkületének megszüntetése, nagy aorto-pulmonalis kollaterális anasztomózisok embolizációja (BALKA).
A TF radikális korrekciója kezdetben és palliatív műtét után is összetett, de hatékony sebészeti beavatkozás. Jelenleg a TF sebészi kezelésében a hangsúly a korábbi életkorban, ezen belül az újszülöttkori radikális sebészeti beavatkozás felé tolódott el, a nyitott szívsebészet biztonságát biztosító módszerek (aneszteziológia, EC, kardioplegia, intenzív) fejlesztése és továbbfejlesztése miatt. ellátás és újraélesztés).
A TF radikális korrekciója a szűkület megszüntetéséből vagy a jobb kamrai kiáramlási traktus rekonstrukciójából és a kamrai septum defektus lezárásából áll. Korábban kiszabott interszisztémás anasztomózis esetén - megszüntetése a műtét legelején a szív-tüdő gép csatlakoztatása előtt az anasztomózis elkülönítésével és lekötésével vagy varrásával a megfelelő tüdőartéria lumenéből.
Radikális műtétet végeznek hypothermiás cardiopulmonalis bypass (28-30 fok), farmakonhideg vagy véres cardioplegia körülményei között.
A jobb kamrából kifolyó traktus szűkületének megszüntetése: az esetek 90 - 95%-ában a jobb kamra kimeneti szakaszának bővítésére van szükség, ezért longitudinális ventriculotomiája indokolt. A jobb kamra infundibularis szűkületét felülvizsgálják, a hipertrófiás izmokat széles körben kivágják. A billentyűszűkület az összenőtt szórólapok commissura mentén történő kimetszésével szüntethető meg. Egy élesen megváltozott szeleppel az utóbbi elemei kimetszésre kerülnek. A kimeneti szakasz bővítésére beültetett monocusp-os xenopericardialis tapaszokat használnak, amelyek mérete minden esetben változik (14-18. sz.).
Kamrai septum defektus záródása. TF-ben gyakoribb a perimembranosus és ritkábban a subaorticus VSD, amelyet szintetikus vagy xenopericardialis tapasszal zárnak le, rögzítve a defektus széleihez különálló U-alakú varratokkal teflon párnákon és folyamatos varrással.
Hogyan értékelik a hibajavítás megfelelőségét? Ebből a célból nyomást mérnek a jobb kamra bemeneti és kimeneti szakaszaiban, a törzsben és a jobb tüdőartériában. A korrekció megfelelőségét a jobb és a bal kamra szisztolés nyomásának arányával értékeljük. Nem lehet több 0,7-nél. A jobb kamrában tapasztalható magas maradék nyomás drámaian növeli a posztoperatív mortalitást.
A hiba megfelelően elvégzett radikális korrekciója lehetővé teszi az intrakardiális hemodinamika normalizálását, a fizikai növelést
munkaképesség, és már egy évvel a műtét után az egészséges gyermekek normájának 75-80%-a.
A legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy még jó eredménnyel is, a látens szívelégtelenség hosszú távon is kimutatható az elhúzódó artériás hipoxémia miatt, amely a létfontosságú szervek (különösen a szívizomsejtek) érzékeny struktúráit érinti. Ebből következik az a fontos gyakorlati következtetés, hogy a gyerekeket korai életkorban, mindenképp két éves korig meg kell műteni. A műtét nem kielégítő eredményei a hiba hiányos korrekciója, a VSD rekanalizáció, a pulmonalis artériás rendszer magas vérnyomása miatt következnek be.
A sebészeti kezelés ellenjavallatai.
A létfontosságú és abszolút indikációk szerint a műtétet minden esetben el kell végezni, kivéve a beteg preagonális és agonális állapotát, aki egy tartósan fennálló, elkerülhetetlenül halálhoz vezető betegség terminális stádiumában van (pl. onkopatológia, májcirrhosis stb.). Az ilyen betegek a tanács döntése szerint konzervatív szindrómaterápián esnek át.
Relatív indikációk esetén a műtét kockázatát és annak tervezett hatását egyénileg kell mérlegelni az egyidejű patológia és a beteg életkora alapján. Ha a műtét kockázata meghaladja a kívánt eredményt, tartózkodni kell a műtéttől (például súlyos allergiás betegnél olyan jóindulatú formáció eltávolítása, amely nem nyomja össze a létfontosságú szerveket.
126. A betegek szerveinek és rendszereinek felkészítése a preoperatív előkészítés szakaszában.
Kétféle preoperatív előkészítés létezik: általános szomatikus skye és különleges .
Általános szomatikus tréning olyan gyakori sebészeti betegségekben szenvedő betegek számára végezzük, amelyeknek nincs hatása a test állapotára.
Bőr minden betegnél meg kell vizsgálni. A kiütések, gennyes-gyulladásos kiütések kizárják a tervezett műtét elvégzésének lehetőségét. Fontos szerepet játszik a szájüreg higiéniája . A szuvas fogak olyan betegségeket okozhatnak, amelyek súlyosan tükröződnek a posztoperatív betegben. A szájüreg fertőtlenítése, a rendszeres fogmosás nagyon hasznos a posztoperatív parotitis, gingivitis, glossitis megelőzésében.
Testhőmérséklet mielőtt a tervezett művelet normálisnak kell lennie. Növekedése a betegség természetében keresi a magyarázatot (gennyes betegség, bomlási stádiumú rák, stb.). Minden tervszerűen kórházba került betegnél meg kell találni a hőmérséklet-emelkedés okát. Amíg nem észlelik, és nem tesznek intézkedéseket a normalizálására, a tervezett műveletet el kell halasztani.
A szív- és érrendszer különösen alaposan tanulmányozni kell. Ha a vérkeringés kompenzálva van, akkor nem kell javítani. Az artériás nyomás átlagos szintje 120/80 mm. rt. Art., 130-140 / 90-100 mm között változhat. rt. Art., amely nem igényel különleges kezelést. A hipotenzió, ha ez a norma ebben a témában, szintén nem igényel kezelést. Szerves betegség gyanúja esetén (artériás magas vérnyomás, keringési elégtelenség és szívritmuszavarok, vezetési zavarok) kardiológushoz kell fordulni, és speciális vizsgálatok után döntenek a műtét kérdéséről.
Megelőzés céljából trombózis és embólia meghatározza a protombin indexet, és szükség esetén véralvadásgátló szerek (heparin, fenilin, klexán, fraxiparin) felírása. Varikózus vénákban, thrombophlebitisben szenvedő betegeknél a műtét előtt rugalmas kötést végeznek a lábakon.
Kiképzés gyomor-bél traktus betegek műtét előtt a test más területein komplikációmentes. Az étkezést csak a műtét előtti estén és a műtét előtti reggelen szabad korlátozni. A hosszan tartó éhezést, a hashajtók alkalmazását és a gyomor-bél traktus ismételt mosását szigorú indikációk szerint kell végezni, mivel ezek acidózist okoznak, csökkentik a béltónust és hozzájárulnak a vér stagnálásához a bélfodor ereiben.
Az ütemezett műveletek előtt meg kell határozni az állapotot légzőrendszer , indikációk szerint megszünteti az orr járulékos üregeinek gyulladását, akut és krónikus hörghurutot, tüdőgyulladást. A fájdalom és a beteg kényszeres állapota a műtét után hozzájárul a légzési térfogat csökkenéséhez. Ezért a betegnek meg kell tanulnia a benne foglalt légzőgyakorlatok elemeit a preoperatív időszak fizioterápiás gyakorlatainak komplexuma.
Speciális preoperatív felkészítés nál nél A tervezett betegek hosszúak és terjedelmesek, sürgősségi esetekben rövid távúak és gyorsan hatékonyak lehetnek.
Hipovolémiás, károsodott víz- és elektrolit-egyensúlyú, sav-bázis állapotú betegeknél azonnal megkezdődik az infúziós terápia, beleértve a poliglucin, albumin, fehérje, nátrium-hidrogén-karbonát oldat transzfúzióját acidózisban. A metabolikus acidózis csökkentése érdekében koncentrált glükóz oldatot adnak be inzulinnal. Ugyanakkor szív- és érrendszeri szereket használnak.
Akut vérveszteség és elállt vérzés esetén vért, poliglucint, albumint és plazmát transzfundálnak. Folyamatos vérzés esetén több vénába transzfúziót indítanak, és a beteget azonnal a műtőbe viszik, ahol az infúziós terápia leple alatt a vérzés elállítására operálnak, amit a műtét után is folytatnak.
A homeosztázis szervek és rendszerek előkészítésének átfogónak kell lennie, és a következő tevékenységeket kell magában foglalnia:
a vaszkuláris aktivitás javítása, a mikrokeringési zavarok korrekciója kardiovaszkuláris szerek, mikrocirkulációt javító gyógyszerek (reopoligliukin) segítségével;
a légzési elégtelenség elleni küzdelem (oxigénterápia, a vérkeringés normalizálása, szélsőséges esetekben - a tüdő szabályozott szellőztetése);
méregtelenítő terápia - folyékony, vérpótló, méregtelenítő hatású oldatok bevezetése, kényszerdiurézis, speciális méregtelenítési módszerek alkalmazása - plazmaforézis, oxigénterápia;
a hemosztázis rendszer zavarainak korrekciója.
Sürgős esetekben a preoperatív előkészítés időtartama nem haladhatja meg a 2 órát.
Pszichológiai felkészítés.
A közelgő műtéti műtét kisebb-nagyobb lelki traumát okoz mentálisan egészséges emberekben. A betegekben gyakran ebben a szakaszban félelmet, bizonytalanságot éreznek a várható műtéttel kapcsolatban, negatív tapasztalatok merülnek fel, számos kérdés merül fel. Mindez csökkenti a szervezet reaktivitását, hozzájárul az alvászavarhoz, az étvágyhoz.
Jelentős szerep a a betegek pszichológiai felkészítése, tervszerűen kórházba kerül, adják orvosi és védelmi rendszer, melynek fő elemei a következők:
kifogástalan egészségügyi és higiéniai feltételek azon helyiségekben, ahol a beteg tartózkodik;
világos, ésszerű és szigorúan betartott belső szabályzat;
fegyelem, alárendeltség az egészségügyi személyzet kapcsolatában és a beteg viszonyában a személyzettel;
a személyzet kulturált, gondoskodó hozzáállása a beteghez;
a betegek teljes körű ellátása gyógyszerekkel, készülékekkelraj és háztartási cikkek.
KATONAI-ORVOSI AKADÉMIA
Katonai Traumatológiai és Ortopédiai Osztály
"JÓVÁHAGY"
Tanszékvezető
Katonai traumatológia és ortopédia
az orvosi szolgálat vezérőrnagya
V. SAPOVÁLOV
"___" ____________ 2003
A Katonai Traumatológiai és Ortopédiai Tanszék adjunktusa
Az orvostudományok kandidátusa
N. LESKOV orvosi ezredes
ELŐADÁS #
a katonai traumatológiában és az ortopédiában
A témában: "Csontüregek és szövethibák plasztikája
osteomyelitisben"
klinikai rezidensek, az I. és VI. kar hallgatói számára
Az osztály ülésén megtárgyalta és jóváhagyta
"_____" ________________ 2003
_____ számú jegyzőkönyv
IRODALOM
a) Az előadás szövegének elkészítéséhez használt:
1. Akzhigitov G.N., Galeev M.A. stb. Osteomyelitis. M, 1986.
2. Ariev T.Ya., Nikitin G.D. Csontüregek izomplasztikája. M, 1955.
3. Bryusov P.G., Shapovalov V.M., Artemiev A.A., Dulaev A.K., Gololobov V.G. Küzdje le a végtagok sérüléseit. M, 1996, p. 89-100.
4. Vovchenko V.I. Lövéses combcsont- és sípcsonttöréses sebesültek kezelése, hibákkal bonyolítva. Dis. folypát. édesem. Sciences, St. Petersburg, 1995, 246 p.
5. Gaidukov V.M. A hamis ízületek kezelésének modern módszerei. Absztrakt doc. dis. L, 1988, 30 p.
6. Grinev M.V. Osteomyelitis. L., 1977, 152 p.
7. Sebek diagnosztizálása és kezelése. Szerk. DÉLI. Shaposhnikova, M., 1984.
8. Kaplan A.V., Makhson N.E., Melnikova V.M. A csontok és ízületek gennyes traumatológiája, M., 1985.
9. Kurbangaleev S.M. Gennyes fertőzés a műtétben. M.: Orvostudomány. M., 1985.
10. Nyílt csonttörések kezelése és következményei. Mater. konf. N.N. 100. születésnapjára szentelték. Pirogov. M., 1985.
11. Melnikova V.M. Sebfertőzés kemoterápiája a traumatológiában és az ortopédiában. M., 1975.
12. Moussa M. Osteomielitikus üregek plasztikája néhány biológiai és szintetikus anyaggal. Dis. folypát. édesem. Tudományok. L, 1977.
13. Nikitin G.D. Krónikus osteomyelitis. L., 1982.
14. Nikitin G.D., Rak A.V., Linnik S.A. és egyéb Az osteomyelitis sebészeti kezelése. Szentpétervár, 2000.
15. Nikitin G.D., Rak A.V., Linnik S.A. Csont és izom-csont plasztika krónikus osteomyelitis és gennyes hamis ízületek kezelésében. Szentpétervár, 2002.
16. Popkirov S. Gennyes-szeptikus műtét. Szófia, 1977.
17. A szovjet orvoslás tapasztalatai a Nagy Honvédő Háborúban 1941-1954. M., 1951, 2. kötet, 276-488.
18. Sebek és sebfertőzés. Szerk. M. I. Kuzina és B. M. Kostyuchenko. M.. 1990.
19. Sztrucskov V.I., Gostiscsev V.K., Sztrucskov Yu.V. Útmutató a gennyes műtétekhez. M.: Orvostudomány, 1984.
20. Tkachenko S.S. Katonai traumatológia és ortopédia. Tankönyv. M., 1977.
21. Tkachenko S.S. Transosseus osteosynthesis. Uch. juttatás. Leningrád: VmedA im. S.M. Kirova, 1983.
22. Krónikus osteomyelitis. Ült. tudományos Len művei. egészségügyi és higiéniai méz. intézet. Szerk. prof. G. D. Nyikitina. L., 1982, 143. v.
2, 3, 4, 6, 13, 14, 15, 20.
SZEMLÉLTETŐESZKÖZÖK
1. Multimédiás bemutató
TECHNIKAI KÉPZÉSI ESZKÖZÖK
1.Számítógép, szoftver és multimédiás szoftver.
Bevezetés
Az osteomyelitis problémája jelenleg nem tekinthető véglegesen megoldottnak. Ennek okait nagymértékben meghatározzák a csontszövet sajátos tulajdonságai - merevsége, expozíciókor a nekrózisra való hajlam, keringési zavarok és fertőzések (csontkötők kialakulása), sejtszerkezet (zárt gennyes gócok kialakulása, amelyek önmagukban is fertőzésforrás), a "makroorganizmus-mikroba" rendszer instabil egyensúlyi állapota, a szervezet immunreaktivitásában bekövetkező változások.
A krónikus osteomyelitis minden formájának hosszú lefolyása (évekig és több tíz évig), súlyos szövődmények (amiloidózis, nephrolithiasis, testallergia, deformitások, kontraktúrák és ízületi ankylosis az ördögi időszakban) utáni súlyosbodások előfordulása. a végtag helyzete) - mindebből a közelmúltban az osteomyelitis gyógyíthatatlan betegségnek számított. Az akut és krónikus osteomyelitis patológiájának és kezelési rendszerének hazai szerzők általi fejlesztése lehetővé tette ennek az állításnak a cáfolatát. A háború utáni időszakban az antibiotikumok sikeres alkalmazása, a radikális plasztikai sebészet gyakorlatba ültetése lehetővé tette az operált betegek 80-90%-ánál a stabil gyógyulást.
Jelenleg a gennyes fertőzés kialakulása és az emberi szervezet ezzel szembeni ellenálló képességének megváltozása következtében nő az osteomyelitis kezelés sikertelen kimeneteleinek száma, a betegség késői kiújulásának száma, ill. a fertőzés általánosításának megnyilvánulása. Az osteomyelitis más gennyes betegségekhez és szövődményekhez hasonlóan társadalmi és egészségügyi problémává válik.
A nyílt törések és azok káros következményei az elmúlt évtizedekben egyre nagyobb figyelmet kaptak a sebészek, traumatológusok, immunológusok, mikrobiológusok és más szakterületek orvosai körében. Ennek oka elsősorban a sérülések jellegének súlyosbodása a többszörös és kombinált sérülések számának növekedése miatt, valamint a nyílt csonttöréses betegeknél a gennyes folyamatok magas százaléka. Az orvostudomány jelentős előrehaladása ellenére a nyálkahártya gyakorisága nyílt törések esetén eléri a 45% -ot, az osteomyelitis pedig 12-33% (Goryachev A.N., 1985).
Az operatív aktivitás jelentős növekedése a sérülések, következményeik és ortopédiai betegségek kezelésében, a belső osteosynthesis indikációinak bővülése, az idős betegek arányának növekedése a műtöttek között, a különböző eredetű immunhiány jelenléte a betegekben, az ólom a gennyedések és az osteomyelitis számának növekedéséhez.
Ezen az előadáson az osteomyelitis sebészi kezelésének kérdései kerülnek terítékre, a sebfolyamat fázisától és a műtéti kezelés eredményeként kialakult másodlagos csonthiány nagyságától függően: direkt és keresztizom, szabad és nem szabad csontátültetés.
Számos hazai és külföldi tudós foglalkozott a purulens osteomyelitis diagnózisának és kezelésének kérdéseivel. Különösen fontosak voltak M. Schulten finn sebész munkái, aki 1897-ben elsőként alkalmazta az izombeültetést a csontüregek kezelésére krónikus gennyes osteomyelitisben, valamint S. Popkirov bolgár sebész munkája, aki 1958-ban kimutatta a csontritkulás hatékonyságát. csontüregek műtéti kezelése osteomyelitisben csontautoplasztikával.
Az osteomyelitis kezelésének elveit már 1925-ben kidolgozta T.P. Krasznobajev. Ide tartoznak: a testre gyakorolt hatás a mérgezés csökkentése, a homeosztázis normalizálása érdekében; a gyógyszer hatása a kórokozókra; a betegség fókuszának sebészeti kezelése.
Az osteomyelitis sebészi kezelése meghatározó jelentőségű, a sebfolyamat optimalizálását célzó összes, a szervezetre gyakorolt általános és helyi hatású módszer csak további jelentőséggel bír, racionális műtéti taktika nélkül mindegyik nem elég hatékony.
Az osteomyeliticus folyamat súlyosbodásával a gennyes fókusz megnyitása és elvezetése látható, necr - sequestrectomia. A helyreállító és plasztikai műtéteket az akut gyulladás enyhülése után végezzük. A műtét során radikális sequestrectomiát hajtanak végre, melynek eredményeként másodlagos csontüreg vagy csonthiány képződik végig.
Az osteomyelitis kezelésének szükséges feltétele a defektus megszüntetése és a csont stabilizálása.
A krónikus osteomyelitis csonthiányának műtéti kezelése két fő csoportra osztható: konzervatív és radikális a kialakult másodlagos üreghez képest.
A konzervatív módszerek közé tartozik az izolált lokális antibiotikus kezelés az osteomyelitis minden formájára, a trepanáció alkalmazása és a csontfeldolgozás (gócok ellaposítása, tömések alkalmazása, amelyek többségének csak történeti jelentősége van).
Kis üreggel (3 cm-ig) vérrög alatt kezelhető (Schede módszer), a nagy üregek pótlást igényelnek. Ehhez bizonyos esetekben tömítéseket használnak.
A tömések az orvostudományban olyan szerves és szervetlen anyagokat jelentenek, amelyeket szilárd falú üregekbe juttatnak a fogszuvasodás és a krónikus osteomyelitis gyógyítására. Minden típusú tömés megkülönböztető jellemzője a szervezettel való biológiai kapcsolat hiánya, elsősorban az érrendszeri és az idegi. Ezért helytelen a krónikus osteomyelitis plasztikai sebészetét "biológiai tömés"-nek nevezni.
Háromféle tömítés létezik: a jövőbeni elutasításra vagy eltávolításra tervezték; reszorpciós és biopolimer anyagokhoz tervezték.
Több mint 50 féle tömés létezik. A tömések használatával kapcsolatos legkomolyabb tanulmányokat M. Moussa (1977) végezte, aki antibiotikumot tartalmazó biopolimer készítményeket alkalmazott a krónikus osteomyelitis kezelésében. Jelenleg a "Kollapan" gyógyszert a csontüregek pótlására használják.
Anyagtól függetlenül minden tömés, minden készítmény allogén biológiai szövet, amely a csontüregbe kerülve idegen testté válik. Ez sérti a sebek sebészeti kezelésének alapelveit - az eltávolítást, és nem az idegen testek bejuttatását (Grinev M.V., 1977). Ezért a pozitív kezelési eredmények százalékos aránya általában a tömést használó szerzők esetében nem haladja meg a 70-75%-ot.
A modern kutatások azt mutatják, hogy a legtöbb töméstípus alapvetően elfogadhatatlan a sebészeti gyakorlatban.
Jelenleg a legelfogadhatóbb az üreg pótlása vérellátó izom- vagy csontszövettel.
A kezdetben meglévő csonthiba, amelyet necrosquestrectomia és radikális tisztítás tágít, továbbra is jelentős kezelési probléma. Önmagában nem végezhető, hosszú hónapokig, évekig létezik, egy krónikus gennyes folyamat medrévé válik, amely megtámasztja a sipolyokat, ráadásul károsítja, roncsolja a csontszövetet. Egy ilyen seb nem képes öngyógyulni (Ivanov V.A., 1963). A feladat még nehezebbé válik, ha egy csonthiba instabilitást okoz, vagy ha a folytonossága megszakad.
A sebészeti kezelés indikációi és ellenjavallatai
A csontüreg által megtámasztott sipoly megléte túlnyomórészt a műtéti kezelés abszolút indikációja. Műtétre van szükség az oszteomyelitis nem fistulás formáinál is, beleértve a Brodie-tályogot, amely általában szinte tünetmentes, valamint a felületesebb lágyrész- és csonthibákat, amelyeket osteomyelitis fekélyeknek neveznek. A legtöbb esetben nagyon nehéz megállapítani, hogy mi a fő ok, ami megakadályozza a fekély vagy sipoly - szekveszterek, granulátumok, hegek, idegen testek vagy üregek - gyógyulását, ezért a leghelyesebb és legkötelezőbb az összes kóros szövet eltávolítása. amelyek gennyes fókuszt képeznek üreg vagy felülethibás szövet formájában. Az ismételt sebészeti beavatkozáson átesett betegek csak azért nem részesültek kezelésben, mert a műtét végső szakaszát - a keletkező másodlagos üreg vagy csonthiány megszüntetését - nem végezték el. Az esetek 46,7%-ában maga az üreg a fő oka a nem gyógyuló sipolynak vagy fekélynek, az esetek 2%-ában önmagában vagy az osteomyelitis gócán végzett műtét után a sipolyt kilökődött csontszekveszterek (Nikitin) támasztják alá. G.D. et al., 2000).
Így az osteomyelitis sebészeti kezelésének indikációi a következők:
1. Nem gyógyuló fisztulák vagy fekélyek jelenléte, amelyek megfelelnek az osteomyelitis röntgenképének;
2. Az osteomyelitis időszakos exacerbációkkal járó formája;
3. Az osteomyelitis fistulous formái, röntgennel igazolva;
4. A krónikus osteomyelitis ritka formái, komplikáló tuberkulózis, szifilisz, csontrendszeri daganatok.
A sebészeti kezelés ellenjavallatai megegyeznek minden más műtét előtti ellenjavallattal. A plasztikai sebészet legsúlyosabb akadálya az akut gyulladás az osteomyelitis fókuszában vagy annak közelében. Ezekben az esetekben a tályog felnyitása és kiürítése, a fistulous traktus kiterjesztése, esetenként a csont trepanációja, a szekveszterek eltávolítása és az antibiotikum terápia szükséges. Átmeneti ellenjavallatok léphetnek fel kiterjedt csontelváltozások esetén a viszonylag friss hematogén osteomyelitises esetekben, ahol az osteomyelitis lokális diagnosztizálása nehézkes, mivel az elváltozás határai nincsenek meghatározva, vagy a csont gyengülése miatt patológiás törés lehetséges. Ezekben az esetekben célszerű a műtétet 2-3 hónappal elhalasztani, hogy ebben az időszakban az akut gyulladásos folyamat lecseng, a csont megerősödjön, a fókusz elhatárolódik.
A műtétre vonatkozó ellenjavallatok olyan esetekben is felmerülhetnek, amikor annak végrehajtása technikai nehézségekbe ütközik: a csontüreg jelentős mérete, a lágyrészek megfelelő hiánya az érintett területen, és a másik végtag képtelensége hozzájutni. Ez szükségessé teszi a szabad musculocutan lebenyek mikrovaszkuláris technológiával történő átültetését.
A létfontosságú és abszolút indikációk szerint a műtétet minden esetben el kell végezni, kivéve a beteg preagonális és agonális állapotát, aki egy tartósan fennálló, elkerülhetetlenül halálhoz vezető betegség terminális stádiumában van (pl. onkopatológia, májcirrhosis stb.). Az ilyen betegek a tanács döntése szerint konzervatív szindrómaterápián esnek át.
Relatív indikációk esetén a műtét kockázatát és annak tervezett hatását egyénileg kell mérlegelni az egyidejű patológia és a beteg életkora alapján. Ha a műtét kockázata meghaladja a kívánt eredményt, tartózkodni kell a műtéttől (például súlyos allergiás betegnél olyan jóindulatú formáció eltávolítása, amely nem nyomja össze a létfontosságú szerveket.
126. A betegek szerveinek és rendszereinek felkészítése a preoperatív előkészítés szakaszában.
Kétféle preoperatív előkészítés létezik: általános szomatikus és különleges .
Általános szomatikus tréning olyan gyakori sebészeti betegségekben szenvedő betegek számára végezzük, amelyeknek nincs hatása a test állapotára.
Bőr minden betegnél meg kell vizsgálni. A kiütések, gennyes-gyulladásos kiütések kizárják a tervezett műtét elvégzésének lehetőségét. Fontos szerepet játszik a szájüreg higiéniája . A szuvas fogak olyan betegségeket okozhatnak, amelyek súlyosan tükröződnek a posztoperatív betegben. A szájüreg fertőtlenítése, a rendszeres fogmosás nagyon hasznos a posztoperatív parotitis, gingivitis, glossitis megelőzésében.
Testhőmérséklet mielőtt a tervezett művelet normálisnak kell lennie. Növekedése a betegség természetében keresi a magyarázatot (gennyes betegség, bomlási stádiumú rák, stb.). Minden tervszerűen kórházba került betegnél meg kell találni a hőmérséklet-emelkedés okát. Amíg nem észlelik, és nem tesznek intézkedéseket a normalizálására, a tervezett műveletet el kell halasztani.
A szív- és érrendszer különösen alaposan tanulmányozni kell. Ha a vérkeringés kompenzálva van, akkor nem kell javítani. Az artériás nyomás átlagos szintje 120/80 mm. rt. Art., 130-140 / 90-100 mm között változhat. rt. Art., amely nem igényel különleges kezelést. A hipotenzió, ha ez a norma ebben a témában, szintén nem igényel kezelést. Szerves betegség gyanúja esetén (artériás magas vérnyomás, keringési elégtelenség és szívritmuszavarok, vezetési zavarok) kardiológushoz kell fordulni, és speciális vizsgálatok után döntenek a műtét kérdéséről.
Megelőzés céljából trombózis és embólia meghatározza a protombin indexet, és szükség esetén véralvadásgátló szerek (heparin, fenilin, klexán, fraxiparin) felírása. Varikózus vénákban, thrombophlebitisben szenvedő betegeknél a műtét előtt rugalmas kötést végeznek a lábakon.
Kiképzés gyomor-bél traktus betegek műtét előtt a test más területein komplikációmentes. Az étkezést csak a műtét előtti estén és a műtét előtti reggelen szabad korlátozni. A hosszan tartó éhezést, a hashajtók alkalmazását és a gyomor-bél traktus ismételt mosását szigorú indikációk szerint kell végezni, mivel ezek acidózist okoznak, csökkentik a béltónust és hozzájárulnak a vér stagnálásához a bélfodor ereiben.
Az ütemezett műveletek előtt meg kell határozni az állapotot légzőrendszer , indikációk szerint megszünteti az orr járulékos üregeinek gyulladását, akut és krónikus hörghurutot, tüdőgyulladást. A fájdalom és a beteg kényszeres állapota a műtét után hozzájárul a légzési térfogat csökkenéséhez. Ezért a betegnek meg kell tanulnia a benne foglalt légzőgyakorlatok elemeit a preoperatív időszak fizioterápiás gyakorlatainak komplexuma.
Speciális preoperatív felkészítésnál nél A tervezett betegek hosszúak és terjedelmesek, sürgősségi esetekben rövid távúak és gyorsan hatékonyak lehetnek.
Hipovolémiás, károsodott víz- és elektrolit-egyensúlyú, sav-bázis állapotú betegeknél azonnal megkezdődik az infúziós terápia, beleértve a poliglucin, albumin, fehérje, nátrium-hidrogén-karbonát oldat transzfúzióját acidózisban. A metabolikus acidózis csökkentése érdekében koncentrált glükóz oldatot adnak be inzulinnal. Ugyanakkor szív- és érrendszeri szereket használnak.
Akut vérveszteség és elállt vérzés esetén vért, poliglucint, albumint és plazmát transzfundálnak. Folyamatos vérzés esetén több vénába transzfúziót indítanak, és a beteget azonnal a műtőbe viszik, ahol az infúziós terápia leple alatt a vérzés elállítására operálnak, amit a műtét után is folytatnak.
A homeosztázis szervek és rendszerek előkészítésének átfogónak kell lennie, és a következő tevékenységeket kell magában foglalnia:
14. vaszkuláris aktivitás javítása, mikro korrekciója
keringést szív- és érrendszeri szerek, gyógyszerek segítségével javítani
mikrocirkuláció (reopoligliukin);
15. légzési elégtelenség elleni küzdelem (oxigénterápia, normál
keringés, szélsőséges esetekben - a tüdő szabályozott szellőztetése);
16. méregtelenítő terápia - folyadékbevitel, vérpótlás
méregtelenítő akció megoldásai, erőltetett diurézis, azzal
a méregtelenítés speciális módszereinek megváltoztatása - plazmoforézis, oxigénterápia;
17. a vérzéscsillapító rendszer rendellenességeinek korrekciója.
Sürgős esetekben a preoperatív előkészítés időtartama nem haladhatja meg a 2 órát.
Pszichológiai felkészítés.
A közelgő műtéti műtét kisebb-nagyobb lelki traumát okoz mentálisan egészséges emberekben. A betegekben gyakran ebben a szakaszban félelmet, bizonytalanságot éreznek a várható műtéttel kapcsolatban, negatív tapasztalatok merülnek fel, számos kérdés merül fel. Mindez csökkenti a szervezet reaktivitását, hozzájárul az alvászavarhoz, az étvágyhoz.
Jelentős szerep a a betegek pszichológiai felkészítése, tervszerűen kórházba kerül, adják orvosi és védelmi rendszer, melynek fő elemei a következők:
14. azon helyiségek kifogástalan egészségügyi és higiénés feltételei, ahol
a beteg sétál;
15. világos, ésszerű és szigorúan betartandó belső szabályok
ütemterv;
16. fegyelem, alárendeltség az orvosi fordítás viszonyában
sonala és a beteg és a személyzet kapcsolatában;
17. a személyzet kulturált, gondoskodó hozzáállása a beteghez;
18. a betegek teljes körű ellátása gyógyszerekkel, műszerekkel
raj és háztartási cikkek.
Abszolút - sokk (a test súlyos állapota, közel a végponthoz), kivéve a vérzéses és folyamatos vérzést; szívinfarktus vagy agyi érkatasztrófa (stroke) akut stádiuma, kivéve ezen állapotok sebészi korrekciójának módszereit, valamint az abszolút indikációk meglétét (perforált nyombélfekély, akut vakbélgyulladás, fojtott sérv)
Relatív - kísérő betegségek jelenléte, elsősorban a szív- és érrendszer, a légzőrendszer, a vese, a máj, a vérrendszer, az elhízás, a cukorbetegség.
A sebészeti terület előzetes előkészítése
A kontaktfertőzés megelőzésének egyik módja.
A tervezett művelet előtt teljes fertőtlenítést kell végezni. Ehhez a műtét előtti estén a páciensnek le kell zuhanyoznia vagy fürödnie kell, tiszta fehérneműt kell felvennie; ezen kívül ágyneműt cserélnek. A műtét reggelén a nővér száraz módszerrel leborotválja a hajszálat a közelgő műtét területén. Erre azért van szükség, mert a szőr jelenléte nagymértékben megnehezíti a bőr antiszeptikumokkal történő kezelését, és hozzájárulhat a fertőző posztoperatív szövődmények kialakulásához. A borotválkozásnak a műtét napján kötelezőnek kell lennie, és nem előtte. A sürgősségi műtétre való felkészülés során általában csak a szőrzet borotválkozására korlátozódnak a műtéti területen.
"Üres gyomor"
Az érzéstelenítés után teli gyomorral a belőle származó tartalom passzívan elkezdhet áramlani a nyelőcsőbe, a garatba és a szájüregbe (regurgitáció), onnan pedig légzéssel a gége, a légcső és a hörgőfába juthat (aspiráció). Az aspiráció fulladást - a légutak elzáródását - okozhatja, ami sürgős intézkedések nélkül a beteg halálához, vagy a legsúlyosabb szövődményhez - aspirációs tüdőgyulladáshoz - vezethet.
Bélmozgás
A tervezett műtét előtt a betegeknek tisztító beöntést kell végezniük, hogy amikor az izmok ellazulnak a műtőasztalon, ne forduljon elő akaratlan székletürítés.A sürgősségi műtétek előtt nincs szükség beöntésre - erre nincs idő, és ez az eljárás nehéz a kritikus állapotban lévő betegek számára. A hasi szervek akut megbetegedéseinek sürgősségi műtétei során nem lehet beöntést végezni, mivel a bélben lévő nyomásnövekedés annak falának megrepedéséhez vezethet, amelynek mechanikai szilárdsága a gyulladásos folyamat miatt csökkenhet.
Hólyag ürítése
Ehhez a beteg a műtét előtt önállóan vizelt. A hólyagkatéterezés szükségessége ritka, főként sürgősségi műtétek során. Erre akkor van szükség, ha a beteg állapota súlyos, eszméletlen, vagy speciális sebészeti beavatkozások (kismedencei szervek műtéte) során.
Premedikáció- gyógyszerek bevezetése a műtét előtt. Szükséges bizonyos szövődmények megelőzése és az érzéstelenítés legjobb feltételeinek megteremtése. A tervezett műtét előtti premedikáció magában foglalja a nyugtatók és altatók beadását a műtét előtti éjszakán, valamint a kábító fájdalomcsillapítók bevezetését 30-40 perccel a műtét megkezdése előtt. Sürgősségi műtét előtt általában csak kábító fájdalomcsillapítót és atropint adnak be.
A művelet kockázatának mértéke
Külföldön általában az Amerikai Aneszteziológusok Társaságának (ASA) osztályozását használják, amely szerint a kockázat mértékét az alábbiak szerint határozzák meg.
Tervezett működés
I. kockázati fokozat - gyakorlatilag egészséges betegek.
II. kockázati fokozat - enyhe, funkcionális károsodás nélküli betegségek.
III. kockázati fokozat - súlyos betegségek, diszfunkcióval.
IV kockázati fokozat - súlyos betegségek, műtéttel kombinálva vagy anélkül, veszélyeztetve a beteg életét.
V kockázati fokozat - a műtét után 24 órán belül vagy anélkül számíthat a beteg halálára (haldokló).
vészhelyzeti művelet
VI. kockázati fokozat - 1-2. kategóriájú betegek, sürgősségi alapon műtöttek.
VII. kockázati fokozat - sürgősségi alapon operált, 3-5. kategóriájú betegek.
A bemutatott ASA besorolás kényelmes, de csak a beteg kezdeti állapotának súlyosságán alapul.
A Moszkvai Aneszteziológusok és Újraélesztők Társasága (1989) által javasolt műtéti és érzéstelenítési kockázati fokozat besorolása tűnik a legteljesebbnek és legvilágosabbnak (9-1. táblázat). Ennek a besorolásnak két előnye van. Először is értékeli mind a páciens általános állapotát, mind a sebészeti beavatkozás mennyiségét, jellegét, valamint az érzéstelenítés típusát. Másodszor, objektív pontozási rendszert ír elő.
A sebészek és aneszteziológusok körében elterjedt az a vélemény, hogy a helyes preoperatív előkészítéssel egy fokkal csökkenthető a műtét és az altatás kockázata. Tekintettel arra, hogy a súlyos szövődmények (akár halálig) kialakulásának valószínűsége a műtéti kockázat mértékének növekedésével fokozatosan növekszik, ez ismét hangsúlyozza a szakképzett preoperatív felkészülés fontosságát.