Anesztetikumok: fogalom meghatározása, osztályozás, gyógyszerek leírása, ellenjavallatok, mellékhatások. Általános inhalációs érzéstelenítés Inhalációs érzéstelenítő alacsony hepatitis kockázattal

V.V. Likhvantsev

A modern inhalációs érzéstelenítők sokkal kevésbé mérgezőek (és ez alább látható lesz), mint elődeik, ugyanakkor sokkal hatékonyabbak és kezelhetőbbek. Ezen túlmenően a korszerű anesztézia és légzéstechnika jelentősen csökkentheti intraoperatív fogyasztásukat az úgynevezett alacsony áramlású érzéstelenítési technika - "LOW FLOW ANAESTHESIA" - alkalmazásával.

Amikor a modern inhalációs érzéstelenítőkről beszélünk, elsősorban az enfluránt és az izofluránt értjük alatta, bár a gőzölő érzéstelenítők legújabb generációja, a szevoflurán és a dezflurán sikeresen elkészül.

12.1. táblázat

Néhány modern párologtató érzéstelenítő összehasonlító jellemzői (J. Davison et al., 1993)

Jegyzet. A MAC - minimális alveoláris koncentráció - rendkívül fontos érték bármely párologtató érzéstelenítő jellemzéséhez, és jelzi a párologtató érzéstelenítő azon koncentrációját, amelynél a betegek 50%-a nem mutat motoros aktivitást a bőrmetszés hatására.

A CSELEKVÉS MECHANIZMUSA

Feltételezik, hogy az inhalációs érzéstelenítők a központi idegrendszer sejtmembránjain keresztül hatnak, de a pontos mechanizmus nem ismert. A poliszinaptikus inhibitorok csoportjába tartoznak.

FARMAKOKINETIKA

Az inhalációs érzéstelenítők felszívódásának és kiürülésének sebességét (izoflurán > enflurán > halotán) a gáz/vér megoszlási együttható határozza meg (lásd a 12.1. táblázatot); minél kisebb az oldhatóság, annál gyorsabb a felszívódás és a felszabadulás.

Az illékony érzéstelenítők fő kiválasztási módja változatlan a tüdőn keresztül. A leírt gyógyszerek bármelyike ​​azonban részben metabolizálódik a májban, de - és ez a modern érzéstelenítők egyik nagy előnye - a halotán 15%-a, az enflurán 2%-a és az izofluránnak csak 0,2%-a metabolizálódik a májban.

FARMAKODINAMIKA

központi idegrendszer

Az inhalációs érzéstelenítők alacsony koncentrációban (25% MAC) amnéziát okoznak. A dózis növelésével a központi idegrendszer depressziója egyenes arányban növekszik. Növelik az intracerebrális véráramlást (halotán > enflurán > izoflurán) és csökkentik az agy anyagcseréjét (izoflurán > enflurán > halotán).

A szív- és érrendszer

Az inhalációs anesztetikumok a szívizom összehúzódásának dózisfüggő gátlását okozzák (halotán > enflurán > izoflurán) és csökkentik a teljes perifériás rezisztenciát (izoflurán > enflurán > halotán), a perifériás értágulat következtében. Nem befolyásolják a pulzusszámot, talán az izoflurán kivételével, amely enyhe tachycardiát okoz.

Ezenkívül az összes inhalációs érzéstelenítő növeli a szívizom érzékenységét az arhygmogén szerek (adrenalin, atropin stb.) hatására, amelyet együttes alkalmazásukkor figyelembe kell venni.

Légzőrendszer

Minden inhalációs érzéstelenítő dózisfüggő légzésdepressziót okoz a légzésszám csökkenésével, a légzési térfogat növekedésével és a szén-dioxid parciális nyomásának növekedésével az artériában. A légzésdepresszió mértéke szerint ekvimoláris koncentrációban csökkenő sorrendbe rendeződnek: halotán - izoflurán - enflurán, így az enflurán a választott gyógyszer a megőrzött spontán légzésű érzéstelenítésben.

Hörgőtágító hatásuk is van (halotán > enflurán > izoflurán), ami a megfelelő helyzetben alkalmazható.

Az inhalációs érzéstelenítők általában csökkentik a szervek véráramlását a májban. Ez a gátlás különösen kifejezett halotános érzéstelenítésnél, enfluránnál kevésbé, izofluránnál pedig gyakorlatilag hiányzik. A halotánnal végzett érzéstelenítés ritka szövődményeként a hepatitis kialakulását írták le, amely alapul szolgált e gyógyszerek alkalmazásának korlátozásához májbetegségben szenvedő betegeknél. A közelmúltban azonban komolyan megkérdőjelezték az enflurán, és különösen az izoflurán hatása alatti hepatitis kialakulásának valószínűségét.

húgyúti rendszer

Az inhalációs érzéstelenítők kétféleképpen csökkentik a vese véráramlását: csökkentik a szisztémás nyomást és növelik a teljes vese keringési rendszert. A fluoridionnak, az enflurán bomlástermékének nefrotoxikus hatása van, de tényleges szerepe az enfluránnal végzett hosszú távú érzéstelenítésben továbbra is kevéssé ismert.

A legújabb tanulmányok kimutatták, hogy az enflurán/izoflurán/fentanil alapú kombinált általános érzéstelenítés sokkal hatékonyabb, mint az országunkban hagyományosan használt NLA és más intravénás érzéstelenítési lehetőségek (J. Kenneth Davison et al., 1993, V. V. Likhvantsev és mtsai, 1993). , 1994), esetleg a dipriván (propofol) és fentanil alapú érzéstelenítés kivételével. Ez különösen nyilvánvalóvá válik a hasi szervek, a tüdő, a fő erek és a szív hosszú távú és traumás műtéteinek érzéstelenítő kezelésében. A kábító fájdalomcsillapítók összdózisának csökkentése és a párologtató érzéstelenítő gyors kiürülése hozzájárul a beteg gyors felébredéséhez és korai aktivációjához, ami nagyon értékes tényező, ami miatt az intraoperatív védekezésnek ezt a sajátos változatát részesítjük előnyben.

ALKALMAZÁSI TECHNIKÁK

Általában a párologtató érzéstelenítőkkel végzett érzéstelenítés szokásos premedikációt, indukciós érzéstelenítést barbiturátokkal vagy propofollal (gyermekeknél párologtató érzéstelenítővel) foglal magában. Két lehetőség van az érzéstelenítés fenntartására:

1. Érzéstelenítő gőzök használata minimális koncentrációban (0,6-0,8 MAC) a standard NLA hátterében a beteg homeosztázisának fő indikátorainak stabilizálására. Az ilyen érzéstelenítés klinikája kevéssé különbözik az NLA-ra jellemzőtől, bár a homeosztázis fő indikátorainak ingadozása észrevehetően kevésbé hangsúlyos, ha a műtéti helyzet megváltozik.

2. Jelentős koncentrációjú (1,0-1,5 MAC) párologtató érzéstelenítő alkalmazása lényegesen alacsonyabb dózisú fentanil hozzáadásával. Ebben az esetben az inhalációs érzéstelenítés minden előnye a homeosztázis állandó állandóságával és a korábbi ébredéssel együtt hat.

Természetesen tisztán technikailag az inhalációs érzéstelenítés valamivel bonyolultabb, mint a TBA, mivel a lehető legjobb párologtatót és lehetőleg jó hermetikus érzéstelenítést és légzőkészüléket igényel, amely lehetővé teszi a félig zárt körben történő hatékony munkát. Mindez növeli az érzéstelenítés költségeit.

E tekintetben figyelmet érdemel az alacsony áramlású érzéstelenítés nemrégiben javasolt technikája. Ez abból áll, hogy félig zárt körben dolgozunk, és minimális mennyiségű „friss” gáz-kábítószer keveréket kell bevinni, legfeljebb 3 l / perc (kevesebb, mint 1 l / perc - Minimális áramlási érzéstelenítés). Természetesen minél kisebb a gázáramlás az elpárologtatón, annál kisebb az érzéstelenítő befogása, és ennek következtében a fogyasztás is. Figyelembe véve, hogy a modern inhalációs érzéstelenítők gyakorlatilag nem metabolizálódnak, és változatlan formában ürülnek ki a tüdőn keresztül (lásd fent), hosszú ideig képesek keringeni a betegkörben, fenntartva az altatási állapotot. Ezzel a módszerrel 3-4-szeresére csökkenthető az inhalációs érzéstelenítő fogyasztása a hagyományos módszerhez képest.

DINOSZN-OXID

A dinitrogén-oxid színtelen és szagtalan gáz, sűrített formában, palackokban szállítják.

A hatásmechanizmust minden gáz érzéstelenítőnél közösnek tekintik. (lásd az előző részt).

Az elimináció fő módja a kilélegzett keverékkel változatlan formában történő kiválasztódás. A biotranszformáció jelenléte a szervezetben nem látható.

A dinitrogén-oxid dózisfüggő fájdalomcsillapítást okoz. A belélegzett gáz 60% feletti koncentrációja esetén amnézia lép fel. A legtöbb érzéstelenítő gép nem teszi lehetővé a FiN 2 O 70%-nál nagyobb növelését, mivel fennáll a hipoxiás keverék kialakulásának veszélye.

A dinitrogén-oxid minimális hatással van a szív- és érrendszerre és a légzőrendszerre.

Ennek ellenére az elmúlt években felülvizsgálták a dinitrogén-oxiddal, mint „tökéletesen biztonságos” érzéstelenítővel kapcsolatos hozzáállást. Ez a gyógyszer kardiodepresszív hatásának megnyilvánulásának felfedezett tényeinek köszönhető, különösen a károsodott kardiovaszkuláris rendszerrel rendelkező betegeknél (NA Trekova, 1994). Ezenkívül kimutatták, hogy az N 2 O inaktiválja a metionin-szintetázt, a DNS-szintézishez nélkülözhetetlen B 12 -függő enzimet, ezért óvatosan kell alkalmazni terhesség alatt és B 12-vitamin hiányos betegeknél.

Davison J.K., Eckhardt III W.F., Perese D.A. A Massachusetts General Hospital klinikai érzéstelenítési eljárásai, 4. kiadás.-1993.- 711 rubel.

Likhvantsev V.V., Szmirnova V.I., Sitnikov A.V., Subbotin V.V., Smitskaya O.I. Az agy kiváltott potenciáljainak regisztrálási módszerének alkalmazása a fájdalomcsillapítás hatékonyságának felmérésére általános érzéstelenítés során / / Conf.: "A fájdalom kórélettana és farmakológiája", október 19-21. 1993: absztrakt. jelentés-S. 70.

Likhvantsev V.V., Smirnova V.I., Sitnikov A.V., Subbotin V.V. Az általános érzéstelenítés különböző lehetőségeinek hatékonyságának összehasonlító értékelése a mellkas és a hasüreg szervein végzett traumás műtéteknél//Az aneszteziológusok és újraélesztők IV. Összoroszországi Kongresszusának anyagai.-M., 1994.-S. 196-197.

Trekova N.A. Az aneszteziológusok és újraélesztők IV. Összoroszországi Kongresszusának anyagai.-M., 1994.-S. 297.

A test sebészeti traumákkal szembeni védelmének mértéke jelenleg is vita tárgyát képezi. A nem megfelelő érzéstelenítő védelem súlyos szövődményekkel jár, amelyek előfeltételei a műtét során adottak, azonban az ilyen szövődmények megelőzhetők, beleértve a racionális érzéstelenítés elleni védekezést is.

Az érzéstelenítés módszere viszont szükséges a neurovegetatív védelem és fájdalomcsillapítás biztosításához, amely nem veszélyezteti a szervek és rendszerek működését. Minden érzéstelenítési módszernek megvannak a maga előnyei és hátrányai. A betegvédelmi felszerelés kiválasztása gyakran nem egyszerű feladat. Ezt a sebészeti beavatkozás sajátosságai, a páciens jellemzői, valamint az aneszteziológus preferenciái határozzák meg.

Ígéretes eredmények születtek az inhalációs érzéstelenítők alkalmazásával. Így 2012-re a szevoflurán alapú érzéstelenítés aránya meghaladta az általános érzéstelenítések számának 70%-át Oroszországban 2004-hez képest, ahol ez az arány 21% volt.

Ebbe a csoportba tartoznak: orvosi gázok (nitrogén-oxid és xenon), halogéntartalmú gyógyszerek - az első generáció (halotán), a második (enflurán és izoflurán) és a harmadik (szevoflurán és dezflurán). Az inhalációs érzéstelenítés melletti választás ma nyilvánvaló, de nehéz is. Jelenleg az inhalációs érzéstelenítés egyfajta „újjászületés korszakát” éli.

Organotoxicitás

Az inhalációs anesztetikumok reneszánsza a modern gyakorlatban annak köszönhető, hogy a hazai aneszteziológusok egész generációi nevelkedtek abban a hitben, hogy a kombinált érzéstelenítés megvalósítása csak a teljes intravénás érzéstelenítés keretein belül lehetséges, a halogéntartalmú gyógyszerek pedig halottak. fejlődési út végét az organotoxicitási problémák miatt.

A szakértők ismételten visszatérnek ennek a problémának a tárgyalására, és ez leggyakrabban egy új gyógyszer megjelenésének köszönhető, vagy új mechanizmusok felfedezésének köszönhető, amelyek a már ismert és aktívan használt gyógyszerek esetében ezt a hatást megvalósítják. Ez a kérdés semmiképpen sem didaktikus jellegű, mert szerint E.D. Kharasch, ez az a válasz, amely legtöbbször döntően befolyásolja az aneszteziológus kiválasztását.

Általánosan elfogadott, hogy az organotoxicitás a sejtszerkezetben és/vagy funkcióban bekövetkező változások eredménye, amelyek az érzéstelenítő beadása után következnek be. Minél nagyobb az érzéstelenítő oldhatósága a vérben, annál valószínűbb a toxikus metabolitok képződése.

A biotranszformációs szint a valószínű toxicitás mértékét tükrözi, amely a következő sorrendben csökken: metoxiflurán (65%) > halotán (20%) > szevoflurán (3%) > enflurán (2,4%) > izoflurán (0,2%) > dezflurán (0) .02%).

Az inhalációs anesztetikumokkal kapcsolatban a hepato- és nefrotoxicitást tárgyalják. A hepatotoxicitás problémája a halotán megjelenését követően merült fel. A halotánról ismert, hogy akut májnekrózist (ALN) vagy szubklinikai hepatotoxicitást okoz.

Az SNP-t autoimmun folyamatnak tekintik, amelyet a halotán trifluor-acetát képződésével történő peroxidációja indít el. Ez utóbbit a hepatocita membránok adszorbeálják, és autoantitestek képződését okozzák, amelyek SNP-hez vezetnek. Az ilyen esetek ritkák, de következményeik végzetesek.

Az izoflurán, az enflurán és a dezflurán is trifluor-acetátot képez a biológiai lebomlás során, azonban jóval alacsonyabb biotranszformációjuk miatt a fenti gyógyszerek kisebb valószínűséggel okoznak SNP-t.

A hepatotoxicitás a halotán anaerob metabolizmusával, a lipid-peroxidációs folyamatok aktiválásával és a citokróm P450 aktivitásának gátlásával jár. Az egyetlen szelektív citokróm P450 inhibitor a diszulfiram. Egyes jelentések szerint megelőző alkalmazása gátolja a fluoridion koncentrációjának növekedését.

A szevoflurán különleges helyet foglal el a halogénezett érzéstelenítők között. Az irodalomban nincs leírás az SNP-k kialakulásának megerősített eseteiről az ezzel a gyógyszerrel végzett érzéstelenítés után. Ami az izofluránt illeti, bizonyítékok vannak arra, hogy a teljes máj véráramlását és a véráramlást a mesenterialis ereken keresztül hatékonyan fenntartja, amikor azt használják.

Az akut veseelégtelenség tekintetében a közvetlen nefrotoxikus hatást csak a metoxiflurán esetében mutatták ki, amely vazopresszin-rezisztens poliuriát okozhat. A hatóanyag egy fluoridion, amely a biológiai lebomlás során 50-80 µmol/l küszöbkoncentrációval képződik.

Ahogy megjelentek az új halogéntartalmú érzéstelenítők, ez a mechanizmus átkerült rájuk. Valamennyien megvizsgáltuk a betegek vérplazmájának tartalmát, ami: enfluránnál 20-30 µmol/l, izofluránnál 1,3-3,8 µmol/l, dezflurán nyomokban.

A szevoflurán esetében ez a mutató meghaladta az 50 µmol/l-t, ennek ellenére a vérben a nitrogéntartalmú salakanyagok szintje a normál határokon belül volt. Ennek két magyarázata lehet. Először is, a szevoflurán enyhén oldódik a szövetekben, és korlátozottan hozzáférhető a biotranszformációhoz. Másodszor, anyagcseréje a májban megy végbe, nem a vesében.

Egy másik nefrotoxikus hatású anyag a szevoflurán és az A mészadszorbens vegyület kölcsönhatása során keletkezik. Első alkalommal mutatták ki nefrotoxicitását patkányokon. A nefrotoxikus hatás valószínűleg közös eleme a biotranszformáció reaktív tiolokká glutation és béta-liázok részvételével.

De annak ellenére, hogy patkányokban és emberekben (béta-liázok részvételével) előfordul egy potenciálisan toxikus anyagcsereút, jelentős fajspecifikus különbségek vannak az A vegyület vesére gyakorolt ​​hatása között. A patkányok súlyos vesekárosodást szenvednek, miközben a a klinikailag jelentős nefrotoxicitás gyakoriságáról embereknél nem számoltak be. Ez valószínűleg a vese béta-liázainak alacsony aktivitásának köszönhető az emberi szervezetben.

Más vizsgálatok azonban átmeneti vesekárosodást mutattak ki önkénteseknél, akiket 8 órán keresztül alacsony áramlású szevofluránnal altattak.

Szervvédelem

Előkondicionálás - a szívizomban a gyors adaptációs folyamatok által okozott kedvező változások a súlyos ischaemia / reperfúzió rövid epizódja során, amelyek megvédik a szívizomot az ischaemiás változásoktól a következő ischaemia / reperfúziós epizódig.

Az érzéstelenítők nemcsak a szívizomban képesek védő hatást kiváltani. A szívizom oxigén egyensúlyának megváltoztatása a szállítás fokozása és a kereslet csökkentése irányába a szív ischaemia elleni védelmének hatékony módja. Az inhalációs érzéstelenítők pozitív hatással vannak erre a folyamatra, de a vizsgálatok azt mutatják, hogy az inhalációs érzéstelenítők kardioprotektív hatásának megvalósításának fő mechanizmusa nem csak ez.

A szív ischaemiával szembeni rezisztenciáját növelő képességét először a halotánban, majd más inhalációs anesztetikumokban fedezték fel, és a mechanizmusok hasonlónak bizonyultak az ischaemiás előkondicionáláshoz (IPC), amely feljogosította ezt a jelenséget érzéstelenítő előkondicionálásként definiálni. APC)

A hatásmechanizmus általában világos: az érzéstelenítők a reaktív oxigénfajták küszöbértékének növekedését okozzák a mitokondriumokban, egymást követő reakciók sorozatát váltják ki, ami egyes mitokondriális csatornák „blokkolásához” vezet. Az így védett mitokondriumok nagyobb valószínűséggel élnek túl egy ischaemia/reperfúziós epizódot. És ekkor életbe lép a szabály – visszafordíthatatlan sejtkárosodás következik be, ha a mitokondriumok több mint 40%-a elpusztul.

Módszertan és monitoring

Farmakokinetikai és farmakodinámiás tulajdonságaik miatt az inhalációs érzéstelenítőket alacsony gázáramlással használják, ami csökkenti az érzéstelenítés költségeit. Ezenkívül ez a módszer javítja a légzőkör mikroklímáját azáltal, hogy növeli a belélegzett gázelegy hőmérsékletét és páratartalmát, ezáltal fenntartja a hörgőhám működését.

felszerelési követelmények

Először is, a folyékony érzéstelenítő párologtatóknak hőnyomás-kompenzációs mechanizmussal kell rendelkezniük, és megfelelő adagolást kell biztosítaniuk a 0,2-15 l/perc közötti gázáramlási tartományban.

Másodszor, az alacsony áramlású érzéstelenítés csak reverzibilis légzési körök alkalmazása esetén lehetséges: keringés és inga. Kialakításának köszönhetően a keringtető a legalkalmasabb csökkentett gázáramlású érzéstelenítésre. Az ingakör kevésbé kényelmes, mivel az ilyen rendszerekben a szén-dioxid (CO2) adszorpciós folyamatai kevésbé hatékonyak.

Harmadszor, a gázáramlás csökkenésével megnő a nagy CO2-tartalmú recirkulációs kilégzett gázkeverék aránya az áramkörben. Ebben az esetben az érzéstelenítő gépeket adszorberekkel kell felszerelni a CO2 eltávolítására. Az adszorberben lévő meszet kimerültnek kell tekinteni, ha a belélegzéskor a CO2 koncentrációja meghaladja a 6-7 Hgmm-t. A mészszorbenshez színindikátort adnak, amelynek színe fehérről rózsaszínre változik, ahogy a CO2-szorpciós kapacitás kimerül.

Negyedszer pedig a légzőkörnek légmentesnek kell lennie: a megengedett szivárgás nem haladhatja meg a 100 ml/perc értéket. A nem megfelelő tömítettség légköri levegő bejutásához vezet az áramkörbe, és ennek eredményeként megsérti az oxigénkoncentráció és az inhalációs érzéstelenítő arányát.

Az inhalációs érzéstelenítés modern koncepciója magában foglalja annak kombinációját más érzéstelenítési módszerekkel. Jelenleg az a felfogás, hogy a kábítószer-kombinatorika iránti vonzalom átadja a helyét egy korlátozott számú gyógyszert használó megközelítésnek.

A leggyakrabban használt kombináció: izomlazító - opiát - inhalációs érzéstelenítő. Tanulmányok kimutatták, hogy az anesztézia ellátásában az enfluránnal vagy izofluránnal végzett általános érzéstelenítés fentanillal kombinálva sokkal hatékonyabb, mint a neuroleptanalgézia és az ataralgézia, és az inhalációs anesztetikumok farmakokinetikája és farmakodinamikája gyors és gördülékeny bevezetést biztosít az érzéstelenítésbe, garantált a korai hatékonyság és hatékonyság. ébredés.

Érdemes azonban megjegyezni, hogy az indukciós érzéstelenítéshez használt inhalációs érzéstelenítőket csak a gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban használják. Bár egyes szerzők szerint az inhalációs indukció elterjedt lehet a felnőtteknél, ehhez alapvetően meg kell változtatni az uralkodó sztereotípiákat.

Így egyre népszerűbb az inhalációs érzéstelenítés, amit jó irányíthatósága és viszonylagos biztonsága határoz meg. Ez annak köszönhető, hogy a szervezetben gyorsan elérhető a szükséges koncentráció, és szükség esetén annak ugyanolyan gyors csökkentése is, ami biztosítja az indukciós és felépülési periódusok lerövidülését, a folyamat irányításának egyszerűségét és pontosságát.

Oroszországban azonban, mint az Európai Unió legtöbb országában, nincsenek ajánlások az inhalációs technika használatára vonatkozóan, így az érzéstelenítés módszerének megválasztása az aneszteziológus feladata marad. Ez megköveteli az érzéstelenítő módszer kiválasztásának differenciált megközelítését, növelve az érzéstelenítő eszköz hatékonyságát és biztonságát, a műtéti beavatkozás sajátosságaihoz igazítva, valamint csökkentve a szövődmények számát mind az intra-, mind a posztoperatív időszakban.

Shadus V.S., Dobronosova M.V., Grigoriev E.V.

Az általános érzéstelenítés a központi idegrendszer gyógyszer által kiváltott reverzibilis depressziója, amely a szervezet külső ingerekre adott válaszának hiányához vezet.

Az inhalációs érzéstelenítők általános érzéstelenítésként való használatának története az első éteres érzéstelenítés nyilvános bemutatójával kezdődött 1846-ban. Az 1940-es években a dinitrogén-oxid (Wells, 1844) és a kloroform (Simpson, 1847) került a gyakorlatba. Ezeket az inhalációs érzéstelenítőket az 1950-es évek közepéig használták.

1951-ben szintetizálták a halotánt, amelyet számos országban elkezdtek használni az érzéstelenítésben, beleértve a halotánt. és a hazai. Körülbelül ugyanebben az években került elő a metoxiflurán, azonban a vérben és szövetekben túl nagy oldhatósága, lassú indukciója, elhúzódó eliminációja és nefrotoxicitása miatt a gyógyszer jelenleg történelmi jelentőségű. A halotán hepatotoxicitása miatt folytatni kellett az új halogéntartalmú érzéstelenítő szerek kutatását, ami az 1970-es években három gyógyszer megalkotásához vezetett: az enflurán, az izoflurán és a szevoflurán. Utóbbi magas ára ellenére népszerűségre tett szert alacsony szöveti oldhatósága és kellemes illata, jó tolerálhatósága és gyors indukciója miatt. Végül a csoport utolsó gyógyszere, a desflurán 1993-ban került be a klinikai gyakorlatba. A dezflurán szöveti oldhatósága még kisebb, mint a szevofluráné, így kiválóan szabályozza az érzéstelenítés fenntartását. Az ebbe a csoportba tartozó egyéb érzéstelenítőkkel összehasonlítva a dezflurán gyógyul a leggyorsabban az érzéstelenítésből.

Újabban, már a 20. század végén egy új gáznemű érzéstelenítő, a xenon lépett be az érzéstelenítési gyakorlatba. Ez az inert gáz a nehézlevegő-frakció természetes összetevője (1000 m3 levegőben 86 cm3 xenon jut). A xenon orvosi felhasználása egészen a közelmúltig a klinikai fiziológia területére korlátozódott. A 127Xe és 111Xe radioaktív izotópokat légúti, keringési és szervi véráramlási betegségek diagnosztizálására használták. A xenon narkotikus tulajdonságait megjósolta (1941) és megerősítette (1946) N.V. Lazarev. A xenon első felhasználása a klinikán 1951-re nyúlik vissza (S. Cullen és E. Gross). Oroszországban a xenon érzéstelenítő szerként történő alkalmazása és további tanulmányozása az L.A. nevéhez fűződik. Buachidze, V.P. Szmolnikova (1962), majd később N.E. Burova. Monográfia N.E. Burov (V. N. Potapovval és G. A. Makeevvel együtt) "Xenon az aneszteziológiában" (klinikai és kísérleti tanulmány), amelyet 2000-ben tettek közzé, az első a világ aneszteziológiai gyakorlatában.

Jelenleg az inhalációs érzéstelenítőket főként az érzéstelenítés fenntartásának időszakában alkalmazzák. Az érzéstelenítés indukciója céljából inhalációs érzéstelenítőket csak gyermekeknél alkalmaznak. Ma az aneszteziológus két gáznemű inhalációs érzéstelenítőt tart a fegyvertárban - dinitrogén-oxidot és xenont, valamint öt folyékony anyagot - halotánt, izofluránt, enfluránt, szevofluránt és dezfluránt. A legtöbb országban a ciklopropánt, a triklór-etilént, a metoxifluránt és az étert nem használják a klinikai gyakorlatban. A dietil-étert még mindig használják néhány kis kórházban az Orosz Föderációban. A különböző általános érzéstelenítési módszerek részesedése a modern aneszteziológiában az összes érzéstelenítés 75%-át teszi ki, a fennmaradó 25% a helyi érzéstelenítés különböző típusai. Az általános érzéstelenítés inhalációs módszerei dominálnak. Az általános érzéstelenítés módszereiben körülbelül 20-25%.

Az inhalációs érzéstelenítőket a modern aneszteziológiában nemcsak a mononarkózis gyógyszereiként használják, hanem az általános kiegyensúlyozott érzéstelenítés összetevőiként is. A mononarkózis korszakában forradalmian forradalmi ötlet volt, hogy kis dózisú gyógyszereket használjunk, amelyek erősítik egymást és az optimális klinikai hatást adják. Valójában ebben az időben valósították meg a modern érzéstelenítés többkomponensű jellegének elvét. A kiegyensúlyozott érzéstelenítés megoldotta annak az időszaknak a fő problémáját - a kábítószer túladagolását a pontos elpárologtatók hiánya miatt.

Fő érzéstelenítőként a dinitrogén-oxidot alkalmazták, a barbiturátok és a szkopolamin szedációt, a belladonna és az opiátok gátolták a reflexaktivitást, az opioidok pedig fájdalomcsillapítót.

Ma a kiegyensúlyozott érzéstelenítéshez a dinitrogén-oxiddal, xenonnal vagy más modern inhalációs érzéstelenítőkkel együtt alkalmaznak, a benzodiazepinek a barbiturátokat és a szkopolamint váltották fel, a régi fájdalomcsillapítók átadták a helyüket a modernek (fentanil, szufentanil, remifentanil), új izomrelaxánsok jelentek meg, amelyek minimálisan létfontosságú szerveket érintenek. A neuro-vegetatív gátlást neuroleptikumokkal és klonidinnel kezdték végrehajtani.

, , , , , , , , , ,

Inhalációs érzéstelenítők: hely a terápiában

A mononarkózis korszaka egyik vagy másik inhalációs érzéstelenítő segítségével a múlté. Bár a gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban és a felnőtteknél végzett kis léptékű sebészeti beavatkozások során ezt a technikát még mindig alkalmazzák. A többkomponensű általános érzéstelenítés az 1960-as évek óta uralja az érzéstelenítési gyakorlatot. Az inhalációs érzéstelenítők szerepe az első komponens elérésére és fenntartására korlátozódik - a tudat kikapcsolása és a narkotikus állapot fenntartása a műtét során. Az érzéstelenítés mélységének szintjének meg kell felelnie a kiválasztott gyógyszer 1,3 MAC-jának, figyelembe véve az összes olyan további adjuvánst, amely befolyásolja a MAC-t. Az aneszteziológusnak szem előtt kell tartania, hogy az inhalációs komponens dózisfüggő hatással van az általános érzéstelenítés egyéb összetevőire, mint például fájdalomcsillapítás, izomrelaxáció, neurovegetatív gátlás stb.

Bevezetés az anesztéziába

Az anesztézia bevezetésének kérdése ma már megoldottnak mondható az intravénás érzéstelenítők javára, majd az érzéstelenítés fenntartása érdekében az inhalációs komponensre való átállással. Egy ilyen döntés alapja természetesen a beteg kényelme és az indukció gyorsasága. Figyelembe kell azonban venni, hogy az érzéstelenítés indukciójáról a fenntartó időszakra való átmenetnek számos buktatója van, amelyek az érzéstelenítés elégtelenségével és ennek következtében a szervezet endotracheális tubusra vagy bőrmetszésre adott reakciójával járnak. Ez gyakran megfigyelhető, amikor az aneszteziológus ultrarövid hatású, fájdalomcsillapító tulajdonságoktól mentes barbiturátokat vagy altatókat használ az érzéstelenítés indukálására, és nincs ideje átitatni a testet inhalációs érzéstelenítővel vagy erős fájdalomcsillapítóval (fentanil). Az ezt az állapotot kísérő hiperdinamikus keringési válasz rendkívül veszélyes lehet idős betegeknél. Az izomrelaxánsok előzetes beadása láthatatlanná teszi a páciens heves reakcióját. A monitorok mutatói azonban rögzítik a "vegetatív vihart" a szív- és érrendszer oldaláról. Ebben az időszakban a betegek gyakran felébrednek ennek az állapotnak minden negatív következményére, különösen akkor, ha a műtét már megkezdődött.

Az eszméletvesztés megelőzésére és a fenntartási időszak zökkenőmentes elérésére több lehetőség is kínálkozik. Ez a test időben történő telítése inhalációs érzéstelenítőkkel, amely lehetővé teszi a MAC vagy jobb EDCH5 elérését az in / in bevezető szer hatásának végére. Egy másik lehetőség lehet az inhalációs érzéstelenítők kombinációja (dinitrogén-oxid + izoflurán, szevoflurán vagy xenon).

Jó hatás figyelhető meg, ha a benzodiazepineket ketaminnal, a dinitrogén-oxidot ketaminnal kombinálják. Az aneszteziológus számára a fentanil és az izomrelaxánsok további beadása adja a bizalmat. Elterjedtek a kombinált módszerek, amikor az inhalációs szereket a IV. Végül, az erős inhalációs érzéstelenítők, a szevoflurán és a dezflurán, amelyek alacsony vérben oldódnak, gyorsan elérhetik a kábítószer-koncentrációt, még az indukciós érzéstelenítő hatásának lejárta előtt.

Hatásmechanizmus és farmakológiai hatások

Annak ellenére, hogy körülbelül 150 év telt el az első éteres érzéstelenítés óta, az inhalációs érzéstelenítők narkotikus hatásának mechanizmusa nem teljesen tisztázott. A 19. század végén és a 20. század elején javasolt létező elméletek (koaguláció, lipoid, felületi feszültség, adszorpció) nem tudták feltárni az általános érzéstelenítés bonyolult mechanizmusát. Ugyanígy a víz mikrokristályok elmélete, a kétszeres Nobel-díjas L. Pauling sem válaszolt minden kérdésre. Ez utóbbi szerint a narkotikus állapot kialakulását az általános érzéstelenítők azon tulajdonsága magyarázza, hogy a szövetek vizes fázisában sajátos kristályokat képeznek, amelyek akadályozzák a kationok mozgását a sejtmembránon, és ezáltal blokkolják a depolarizációs folyamatot. és akciós potenciál kialakulása. A következő években olyan tanulmányok jelentek meg, amelyek kimutatták, hogy nem minden érzéstelenítőnek van olyan tulajdonsága, hogy kristályokat képez, és azok, amelyek rendelkeznek ezzel a tulajdonsággal, a klinikai koncentrációt meghaladó koncentrációban képeznek kristályokat. 1906-ban C. Sherrington angol fiziológus azt javasolta, hogy az általános érzéstelenítők sajátos hatásukat főként szinapszisokon keresztül valósítsák meg, gátló hatást gyakorolva a gerjesztés szinaptikus átvitelére. Azonban a neuronális ingerlékenység gátlásának és a gerjesztés szinaptikus átvitelének gátlásának mechanizmusát érzéstelenítők hatására nem tárták fel teljesen. Egyes tudósok szerint az érzéstelenítő molekulák egyfajta köpenyt képeznek a neuron membránján, megnehezítve az ionok átjutását rajta, és ezáltal megakadályozva a membrán depolarizációjának folyamatát. Más kutatók szerint az érzéstelenítők megváltoztatják a sejtmembránok kation-"csatornáinak" működését. Nyilvánvaló, hogy a különböző érzéstelenítők eltérően hatnak a szinapszisok fő funkcionális egységeire. Egy részük főként az idegrostvégződések szintjén gátolja a gerjesztés átvitelét, míg mások csökkentik a membránreceptorok érzékenységét a mediátorral szemben, vagy gátolják annak kialakulását. Az általános érzéstelenítők domináns hatását az interneuronális kontaktusok zónájában megerősítheti a szervezet antinociceptív rendszere, amely mai értelemben a fájdalomérzékenységet szabályozó és általában a nociceptív impulzusokat gátló mechanizmusok összessége.

A neuronok és különösen a szinapszisok fiziológiai labilitásának kábítószer hatására bekövetkező változásának koncepciója lehetővé tette annak megértését, hogy az általános érzéstelenítés minden egyes pillanatában az agy különböző részeinek működésének gátlási foka csökken. nem ugyanaz. Ezt a felfogást megerősítette, hogy az agykéreg mellett a retikuláris formáció működése bizonyult a leginkább fogékonynak a kábítószerek gátló hatására, ami előfeltétele volt az „anesztézia retikuláris elméletének” kidolgozásának. ”. Ezt az elméletet alátámasztották azok az adatok, amelyek szerint a retikuláris formáció egyes zónáinak elpusztulása a kábítószer okozta alváshoz vagy érzéstelenítéshez közeli állapotot okozott. Mára kialakult az az elképzelés, hogy az általános érzéstelenítők hatása az agy retikuláris anyagának szintjén a reflexfolyamatok gátlásának eredménye. Ezzel egyidejűleg megszűnik a felszálló aktiváló hatása, ami a központi idegrendszer fedőrészeinek deafferentációjához vezet. Az „anesztézia retikuláris elméletének” minden népszerűsége mellett nem ismerhető el univerzálisnak.

El kell ismerni, hogy sokat tettek ezen a területen. Vannak azonban még olyan kérdések, amelyekre nincs megbízható válasz.

Minimális alveoláris koncentráció

A "minimális alveoláris koncentráció" (MAC) kifejezést 1965-ben vezették be Eger et al. az érzéstelenítők hatékonyságának (erősségének, erejének) standardjaként. Ez az inhalációs érzéstelenítők MAC-ja, amely a fájdalmas ingert kapó alanyok 50%-ánál megakadályozza a mozgási aktivitást. Az egyes érzéstelenítők MAC értéke nem statikus érték, és változhat a beteg életkorától, a környezeti hőmérséklettől, más gyógyszerekkel való kölcsönhatástól, alkohol jelenlététől stb.

Például a kábító fájdalomcsillapítók és nyugtatók bevezetése csökkenti a MAC-t. Koncepcionálisan a MAC és az átlagos effektív dózis (ED50) ugyanúgy párhuzamba állítható, mint az ED95 (a betegek 95%-ánál a mozgás hiánya fájdalmas inger hatására) 1,3 MAC-nak felel meg.

Az inhalációs érzéstelenítők minimális alveoláris koncentrációja

• Dinitrogén-oxid - 105
• Xenon - 71
• Gapotan - 0,75
• Enfluran - 1,7
• Izoflurán - 1.2
• Sevofluran - 2
• Dezflurán - 6

A MAC = 1 eléréséhez hiperbár feltételek szükségesek.

Ha 70%-os dinitrogén-oxidot vagy nitrogén-oxidot (N20) adunk az enfluránhoz, az utóbbi MAC-értéke 1,7-ről 0,6-ra, a halotánra 0,77-ről 0,29-re, az izofluránra 1,15-ről 0,50-re, a szevofluránra pedig 0,6-ra csökkenti. dezfluránig - 6,0-ról 2,83-ra. Csökkentse a MAC-t, a fent említett okok mellett metabolikus acidózis, hipoxia, hipotenzió, a2-agonisták, hipotermia, hyponatraemia, hypoosmolaritás, terhesség, alkohol, ketamin, opioidok, izomrelaxánsok, barbiturátok, benzodiazepinek, vérszegénység stb.

A következő tényezők nem befolyásolják a MAC-t: az érzéstelenítés időtartama, hypo- és hypercarbia PaCO2 = 21-95 Hgmm-en belül. Art., metabolikus alkalózis, hiperoxia, artériás magas vérnyomás, hiperkalémia, hiperozmolaritás, propranolol, izoproterenol, naloxon, aminofillin stb.

A központi idegrendszerre gyakorolt ​​hatás

Az inhalációs érzéstelenítők igen jelentős változásokat okoznak a központi idegrendszer szintjén: tudat kikapcsolása, elektrofiziológiai zavarok, agyi hemodinamika (agyi véráramlás, agy oxigénfogyasztása, agy-gerincvelői folyadék nyomása stb.) megváltozása.

Az inhalációs érzéstelenítők belélegzése esetén az agyi véráramlás és az agy oxigénfogyasztása közötti arány a dózisok növekedésével megzavarodik. Fontos szem előtt tartani, hogy ez a hatás akkor figyelhető meg, ha az agyi vaszkuláris autoreguláció sértetlen a normál koponyaűri artériás nyomás (BP) (50-150 Hgmm) hátterében. Az agyi értágulat növekedése, amelyet az agyi véráramlás növekedése követ, az agy oxigénfogyasztásának csökkenéséhez vezet. Ez a hatás csökken vagy megszűnik a vérnyomás csökkenésével.

Minden erős inhalációs érzéstelenítő csökkenti az agyszövetek anyagcseréjét, az agyi erek értágulatát okozza, növeli az agy-gerincvelői folyadék nyomását és az agyi vértérfogatot. A dinitrogén-oxid mérsékelten növeli a teljes és regionális agyi véráramlást, így nincs jelentős koponyaűri nyomásnövekedés. A xenon szintén nem növeli a koponyaűri nyomást, de a 70%-os dinitrogén-oxiddal összehasonlítva majdnem megkétszerezi az agyi véráramlás sebességét. Az előző paraméterek visszaállítása azonnal megtörténik a gázellátás leállítása után.

Ébren állapotban az agyi véráramlás egyértelműen korrelál az agy oxigénfogyasztásával. Ha csökken a fogyasztás, akkor az agyi véráramlás is csökken. Az izoflurán jobban képes fenntartani ezt a korrelációt, mint más érzéstelenítők. Az érzéstelenítők által az agyi véráramlás növekedése fokozatosan normalizálódik a kezdeti szintre. Különösen a halotánnal történő érzéstelenítés indukálása után az agyi véráramlás 2 órán belül normalizálódik.

Az inhalációs érzéstelenítők jelentős hatást gyakorolnak a cerebrospinális folyadék térfogatára, befolyásolva annak termelődését és reabszorpcióját is. Tehát, ha az enflurán növeli a cerebrospinális folyadék termelését, akkor az izoflurán gyakorlatilag nem befolyásolja sem a termelést, sem a reabszorpciót. A halotán csökkenti az agy-gerincvelői folyadék termelődésének sebességét is, de növeli a reabszorpcióval szembeni ellenállást. Mérsékelt hypocapnia esetén az izoflurán kevésbé valószínű, hogy veszélyes gerincnyomás-növekedést okoz, mint a halotán és az enflurán.

Az inhalációs érzéstelenítők jelentős hatással vannak az elektroencefalogramra (EEG). Az érzéstelenítők koncentrációjának növekedésével a bioelektromos hullámok frekvenciája csökken, feszültségük pedig nő. Az érzéstelenítők nagyon magas koncentrációja esetén elektromos csend zónái figyelhetők meg. A xenon, mint más érzéstelenítők, 70-75% koncentrációban az alfa- és béta-aktivitás csökkenését okozza, az EEG-oszcillációk gyakoriságát 8-10 Hz-re csökkenti. A 33%-os xenon 5 perces belélegzése az agyi véráramlás állapotának diagnosztizálására számos neurológiai rendellenességet okoz: eufóriát, szédülést, légzésvisszatartást, hányingert, zsibbadást, zsibbadást, elnehezülést a fejben. Az alfa és béta hullámok amplitúdójának ekkor észlelt csökkenése átmeneti, és az EEG a xenonellátás leállítása után helyreáll. Az N.E. Burova et al. (2000) szerint a xenonnak az agyi struktúrákra és anyagcseréjére gyakorolt ​​negatív hatásait nem figyelték meg. Más inhalációs érzéstelenítőkkel ellentétben az enflurán nagy amplitúdójú, ismétlődő tüskés hullámaktivitást válthat ki. Ez az aktivitás az enflurán dózisának csökkentésével vagy a PaCOa növelésével semlegesíthető.

Hatás a szív- és érrendszerre

Minden erős inhalációs érzéstelenítő lenyomja a szív- és érrendszert, de hemodinamikai hatása eltérő. A kardiovaszkuláris depresszió klinikai megnyilvánulása a hipotenzió. Különösen a halotán esetében ez a hatás főként a szívizom kontraktilitásának és a kontrakciók gyakoriságának csökkenéséből adódik, a teljes vaszkuláris ellenállás minimális csökkenésével. Az enflurán a szívizom kontraktilitását is csökkenti, és csökkenti a teljes perifériás ellenállást. Ellentétben a halotánnal és az enfluránnal, az izoflurán és a dezflurán hatása főként a vaszkuláris rezisztencia csökkenésének köszönhető, és dózisfüggő. Az érzéstelenítők koncentrációjának 2 MAC-ig történő növekedésével a vérnyomás 50% -kal csökkenhet.

A halotánra negatív kronotróp hatás jellemző, míg az enflurán nagyobb valószínűséggel okoz tachycardiát.

Skovster al. (1977) kísérleti vizsgálataiból származó adatok azt mutatták, hogy az izoflurán mind a vagus, mind a szimpatikus funkciókat gátolja, azonban a vagus struktúrák nagyobb mértékű gátlása miatt a pulzusszám növekedése figyelhető meg. Ki kell emelni, hogy a pozitív kronotróp hatás gyakrabban figyelhető meg fiatal alanyoknál, és a 40 év feletti betegeknél ennek súlyossága csökken.

A perctérfogatot elsősorban a lökettérfogat halotánnal és enfluránnal, kisebb mértékben izofluránnal történő csökkentése csökkenti.

A halotán a legkevésbé befolyásolja a szívritmust. A dezflurán okozza a legkifejezettebb tachycardiát. Mivel a vérnyomás és a perctérfogat vagy csökken, vagy stabil marad, a szív munkája és a szívizom oxigénfogyasztása 10-15%-kal csökken.

A dinitrogén-oxid változó módon befolyásolja a hemodinamikát. Szívbetegségben szenvedő betegeknél a dinitrogén-oxid, különösen opioid fájdalomcsillapítókkal kombinálva, hipotenziót és a perctérfogat csökkenését okozza. Ez nem fordul elő fiatal, normálisan működő kardiovaszkuláris rendszerrel rendelkező alanyoknál, ahol a szimpatoadrenális rendszer aktiválása ellensúlyozza a dinitrogén-oxid szívizomra gyakorolt ​​depresszív hatását.

A dinitrogén-oxid hatása a tüdőkörre szintén változó. Emelkedett pulmonalis artériás nyomásban szenvedő betegeknél a dinitrogén-oxid hozzáadása tovább növelheti azt. Érdekes módon a pulmonalis vaszkuláris rezisztencia csökkenése izofluránnal kisebb, mint a szisztémás vaszkuláris rezisztencia csökkenése. A szevoflurán kisebb mértékben befolyásolja a hemodinamikát, mint az izoflurán és a dezflurán. A szakirodalom szerint a xenon jótékony hatással van a szív- és érrendszerre. Hajlamos bradycardiára és némi vérnyomás-emelkedésre.

Az érzéstelenítők közvetlen hatással vannak a máj keringésére és a máj vaszkuláris rezisztenciájára. Különösen, ha az izoflurán a máj értágulatát okozza, akkor a halotánnak nincs ilyen hatása. Mindkettő csökkenti a teljes máj véráramlását, de az oxigénigény kisebb izoflurán érzéstelenítéssel.

A dinitrogén-oxid halotánhoz való hozzáadása tovább csökkenti a cöliákiás véráramlást, és az izoflurán befolyásolhatja a szomatikus vagy zsigeri idegingerléssel összefüggő vese- és cöliákiás érszűkületet.

Hatás a szívritmusra

Az inhalációs érzéstelenítésben és műtéten átesett betegek több mint 60%-ánál szívritmuszavar figyelhető meg. Az enflurán, az izoflurán, a dezflurán, a szevoflurán, a dinitrogén-oxid és a xenon kevésbé hajlamos az aritmiára, mint a halotán. A halotán anesztézia körülményei között hyperadrenaemiával járó arrhythmiák felnőtteknél kifejezettebbek, mint gyermekeknél. A hiperkarbia hozzájárul az aritmiákhoz.

Az atrioventrikuláris juncciós ritmus gyakran megfigyelhető szinte minden érzéstelenítő belélegzése során, talán a xenon kivételével. Ez különösen kifejezett enfluránnal és dinitrogén-oxiddal végzett érzéstelenítés során.

A koszorúér autoreguláció egyensúlyt teremt a szívkoszorúér véráramlása és a szívizom oxigénigénye között. Ischaemiás szívbetegségben (CHD) szenvedő betegeknél izoflurán érzéstelenítés mellett a szívkoszorúér véráramlása nem csökken a szisztémás vérnyomás csökkenése ellenére. Ha a hipotenziót izoflurán okozza, akkor kutyákban kísérleti koszorúér-szűkület jelenlétében súlyos szívizom ischaemia lép fel. Ha a hipotenzió megelőzhető, akkor az izoflurán nem okoz lopás szindrómát.

Ugyanakkor az erős inhalációs érzéstelenítőhöz adott dinitrogén-oxid megzavarhatja a koszorúér-véráramlás eloszlását.

A vese véráramlása általános inhalációs érzéstelenítés alatt nem változik. Ezt elősegíti az autoreguláció, amely csökkenti a veseerek teljes perifériás ellenállását, ha a szisztémás vérnyomás csökken. A glomeruláris filtrációs ráta a vérnyomás csökkenése miatt csökken, ennek következtében csökken a vizelettermelés. Amikor a vérnyomás helyreáll, minden visszaáll az eredeti szintre.

A légzőrendszerre gyakorolt ​​hatás

Valamennyi inhalációs érzéstelenítő légzésleszorító hatással bír. Az adag növelésével a légzés felületessé és gyakoribbá válik, a belégzés térfogata csökken, és a vérben a szén-dioxid feszültsége nő. Azonban nem minden érzéstelenítő növeli a légzésszámot. Így az izoflurán csak dinitrogén-oxid jelenlétében fokozhatja a légzést. A xenon a légzést is lassítja. A 70-80%-os koncentráció elérésekor a légzés percenként 12-14-re lassul. Szem előtt kell tartani, hogy a xenon az összes inhalációs érzéstelenítő közül a legnehezebb gáz, sűrűségi együtthatója 5,86 g/l. Ebben a tekintetben a kábító fájdalomcsillapítók hozzáadása a xenon érzéstelenítés során, amikor a beteg önállóan lélegzik, nem javasolt. Tusiewicz és munkatársai (1977) szerint a légzési hatékonyság 40%-át a bordaközi izmok, 60%-át pedig a rekeszizom biztosítják. Az inhalációs érzéstelenítők dózisfüggő depresszív hatást fejtenek ki ezekre az izmokra, ami jelentősen fokozódik, ha kábító fájdalomcsillapítókkal vagy központi izomrelaxáns hatású gyógyszerekkel kombinálják. Inhalációs érzéstelenítés esetén, különösen akkor, ha az érzéstelenítő koncentrációja elég magas, apnoe léphet fel. Ezenkívül az MAC és az apnoe okozta dózis közötti különbség az érzéstelenítők esetében eltérő. A legalacsonyabb az enflurán. Az inhalációs érzéstelenítők egyirányú hatást fejtenek ki a légutak tónusára - csökkentik a légutak ellenállását a hörgőtágulás miatt. Ez a hatás kifejezettebb halotánnál, mint izofluránnál, enfluránnál és szevofluránnál. Ezért megállapítható, hogy az összes inhalációs érzéstelenítő hatásos a bronchiális asztmában szenvedő betegeknél. Hatásukat azonban nem a hisztamin felszabadulásának gátlása, hanem az utóbbi hörgőszűkítő hatásának gátlása okozza. Emlékeztetni kell arra is, hogy az inhalációs érzéstelenítők bizonyos mértékig gátolják a mukociliáris aktivitást, ami az olyan negatív tényezőkkel együtt, mint az endotracheális cső jelenléte és a száraz gázok belélegzése, feltételeket teremt a posztoperatív bronchopulmonalis szövődmények előfordulásához.

A májműködésre gyakorolt ​​hatás

A májban a halotán meglehetősen magas (15-20%) metabolizmusa miatt mindig is fennállt a vélemény az utóbbi hepatotoxikus hatásának lehetőségéről. És bár az irodalomban leírtak egyedi májkárosodás eseteket, ez a veszély fennáll. Ezért a későbbi inhalációs érzéstelenítők szintézisének fő célja az új halogéntartalmú inhalációs érzéstelenítők májmetabolizmusának csökkentése és a hepatotoxikus és nefrotoxikus hatások minimalizálása volt. És ha a metoxiflurán metabolizációs százaléka 40-50%, a halotán - 15-20%, akkor a szevofluráné - 3%, az enfluráné - 2%, az izofluráné - 0,2% és a dezfluráné - 0,02%. Ezek az adatok azt mutatják, hogy a dezfluránnak nincs hepatotoxikus hatása, az izofluránnál ez csak elméletileg lehetséges, az enfluránnál és a szevofluránnál pedig rendkívül alacsony. A Japánban végrehajtott egymillió sevoflurán érzéstelenítés során mindössze két májsérüléses esetet jelentettek.

, , , , , , , , ,

Hatás a vérre

Az inhalációs érzéstelenítők befolyásolják a vérképzést, a sejtelemeket és a véralvadást. Különösen jól ismertek a dinitrogén-oxid teratogén és mieloszuppresszív hatásai. A dinitrogén-oxidnak való hosszú távú expozíció vérszegénységet okoz a metionin-szintetáz enzim gátlása miatt, amely részt vesz a B12-vitamin metabolizmusában. A csontvelőben megaloblasztos változásokat találtak még 105 perccel a klinikai koncentrációjú dinitrogén-oxid belélegzése után is súlyos betegeknél.

Vannak arra utaló jelek, hogy az inhalációs érzéstelenítők befolyásolják a vérlemezkék számát, és ezáltal elősegítik a vérzést, akár a vaszkuláris simaizom, akár a vérlemezke-funkció befolyásolásával. Bizonyítékok vannak arra, hogy a halotán csökkenti aggregálódó képességüket. A vérzés mérsékelt növekedését figyelték meg halotánnal végzett érzéstelenítés során. Ez a jelenség az inhalált izoflurán és enflurán esetében hiányzott.

, , ,

A neuromuszkuláris rendszerre gyakorolt ​​​​hatás

Régóta ismert, hogy az inhalációs érzéstelenítők fokozzák az izomrelaxánsok hatását, bár ennek a hatásnak a mechanizmusa nem tisztázott. Különösen azt találták, hogy az izoflurán nagyobb mértékben potencírozza a szukcinil-kolin blokkot, mint a halotán. Ugyanakkor megjegyezték, hogy az inhalációs érzéstelenítők nagyobb mértékben erősítik a nem depolarizáló izomrelaxánsokat. Határozott különbség van az inhalációs érzéstelenítők hatása között. Például az izoflurán és az enflurán nagyobb mértékben fokozza a neuromuszkuláris blokádot, mint a halotán és a szevoflurán.

Az endokrin rendszerre gyakorolt ​​​​hatás

Érzéstelenítés során a glükózszint megemelkedik vagy az inzulinszekréció csökkenése, vagy a perifériás szövetek glükózfelhasználó képességének csökkenése miatt.

Az összes inhalációs érzéstelenítő közül a szevoflurán fenntartja a glükózkoncentrációt az alapvonalon, ezért a szevoflurán alkalmazása javasolt cukorbetegek számára.

Azt a feltételezést, hogy az inhalációs érzéstelenítők és opioidok antidiuretikus hormon szekréciót okoznak, pontosabb kutatási módszerekkel nem erősítették meg. Azt találták, hogy az antidiuretikus hormon jelentős felszabadulása a sebészeti stimulációra adott stresszválasz része. Az inhalációs érzéstelenítők szintén csekély hatással vannak a renin és a szerotonin szintjére. Ugyanakkor azt találták, hogy a halotán jelentősen csökkenti a tesztoszteron szintjét a vérben.

Meg kell jegyezni, hogy az inhalációs érzéstelenítők az indukció során nagyobb hatással vannak a hormonok (adrenokortikotrop, kortizol, katekolaminok) felszabadulására, mint az intravénás érzéstelenítéshez használt gyógyszerek.

A halotán nagyobb mértékben növeli a katekolamin szintet, mint az enflurán. Tekintettel arra, hogy a halotán növeli a szív érzékenységét az adrenalinnal szemben, és hozzájárul az aritmiákhoz, az enflurán, az izoflurán és a szevoflurán alkalmazása inkább javasolt a feokromocitóma eltávolításakor.

Hatás a méhre és a magzatra

Az inhalációs érzéstelenítők a myometrium relaxációját okozzák, és ezáltal növelik a perinatális vérveszteséget. Összehasonlítva a dinitrogén-oxiddal és opioidokkal kombinált érzéstelenítéssel, a halotán, enflurán és izoflurán érzéstelenítés után a vérveszteség lényegesen magasabb. Kis dózisú 0,5% halotán, 1% enflurán és 0,75% izoflurán alkalmazása azonban a dinitrogén-oxiddal és oxigénnel végzett érzéstelenítés kiegészítéseként egyrészt megakadályozza az ébredést a műtőasztalon, másrészt nem jelentősen befolyásolja a vérveszteséget.

Az inhalációs érzéstelenítők átjutnak a placentán, és hatással vannak a magzatra. Különösen 1 MAC halotán okoz hipotenziót a magzatban még minimális hipotenzió és tachycardia esetén is az anyában. Ezt a magzati hipotenziót azonban a perifériás ellenállás csökkenése kíséri, és ennek eredményeként a perifériás véráramlás megfelelő szinten marad. A magzat számára azonban biztonságosabb az izoflurán használata.

Farmakokinetika

A gáz- vagy gőzhalmazállapotú érzéstelenítőnek közvetlenül a páciens tüdejébe való áramlása hozzájárul a gyógyszerek gyors diffúziójához a tüdő alveolusaiból az artériás vérbe, majd a létfontosságú szervekbe való eloszlásához, bizonyos gyógyszerkoncentráció létrehozásával bennük. A hatás súlyossága végső soron az inhalációs érzéstelenítő terápiás koncentrációjának elérésétől függ az agyban. Mivel ez utóbbi kivételesen jól perfundált szerv, az inhalálószer parciális nyomása a vérben és az agyban meglehetősen gyorsan kiegyenlítődik. Az inhalációs érzéstelenítő cseréje az alveoláris membránon keresztül nagyon hatékony, így a pulmonalis keringésben keringő vérben az inhalációs szer parciális nyomása nagyon közel áll az alveoláris gázban található nyomáshoz. Így az inhalációs érzéstelenítő parciális nyomása az agyszövetekben alig különbözik ugyanazon szer alveoláris parciális nyomásától. Az ok, amiért a beteg nem alszik el azonnal az inhaláció megkezdése után, és nem ébred fel azonnal az inhaláció leállítása után, főként az inhalációs érzéstelenítő vérben való oldhatósága. A kábítószerek behatolása a hatás helyére a következő szakaszokban ábrázolható:

• párolgás és a légutakba jutás;
• áthalad az alveoláris membránon és bejut a vérbe;
• átmenet a vérből a szövetmembránon keresztül az agy sejtjeibe és más szervekbe és szövetekbe.

Az inhalációs érzéstelenítőnek az alveolusokból a vérbe jutásának sebessége nemcsak az érzéstelenítőnek a vérben való oldhatóságától függ, hanem az alveoláris véráramlástól, valamint az alveoláris gáz és a vénás vér parciális nyomásának különbségétől is. A kábítószer-koncentráció elérése előtt az inhalációs szer végigmegy az úton: alveoláris gáz -> vér -> agy -> izmok -> zsír, azaz. a jól vaszkularizált szervektől és szövetektől a rosszul vaszkularizált szövetekig.

Minél nagyobb a vér/gáz arány, annál nagyobb az inhalációs érzéstelenítő oldhatósága (2.2. táblázat). Különösen nyilvánvaló, hogy ha a halotán vér/gáz oldhatósági együtthatója 2,54, a dezfluráné pedig 0,42, akkor a dezfluránban az érzéstelenítés kezdeti sebessége hatszor nagyobb, mint a halotáné. Ha ez utóbbit összehasonlítjuk a metoxifluránnal, amelynek vér/gáz aránya 12, akkor világossá válik, hogy a metoxiflurán miért nem alkalmas érzéstelenítés indukálására.

A májban metabolizálódó érzéstelenítő mennyisége lényegesen kevesebb, mint a tüdőn keresztül kilélegzett. A metoxiflurán metabolizációjának százalékos aránya 40-50%, halotán - 15-20%, szevoflurán - 3%, en-flurán - 2%, izoflurán - 0,2%, dezfluráné - 0,02%. Az érzéstelenítők bőrön keresztüli diffúziója minimális.

Amikor az érzéstelenítő adagolást leállítják, az indukcióval ellentétes elv szerint megkezdődik annak eliminációja. Minél alacsonyabb az érzéstelenítő oldhatósága a vérben és a szövetekben, annál gyorsabb az ébredés. Az érzéstelenítő gyors kiürülését elősegíti a nagy oxigénáramlás és ennek megfelelően a magas alveoláris szellőzés. A dinitrogén-oxid és a xenon eliminációja olyan gyors, hogy diffúziós hipoxia léphet fel. Ez utóbbi megelőzhető 100%-os oxigén 8-10 perces belélegzésével, a befújt levegő érzéstelenítő százalékának ellenőrzése mellett. Természetesen az ébredés sebessége függ az érzéstelenítő alkalmazásának időtartamától.

élelmezés-egészségügyi várakozási idő

Az érzéstelenítésből való felépülés a modern aneszteziológiában meglehetősen kiszámítható, ha az aneszteziológus kellő ismeretekkel rendelkezik az alkalmazott szerek klinikai farmakológiájáról. Az ébredési sebesség számos tényezőtől függ: a gyógyszer dózisától, farmakokinetikájától, a beteg életkorától, az érzéstelenítés időtartamától, vérveszteségtől, a transzfúziós onkotikus és ozmotikus oldatok mennyiségétől, a beteg hőmérsékletétől és a környezettől. stb. A dezflurán és a szevoflurán közötti ébredési sebesség különbsége 2-szer gyorsabb volt, mint az izoflurán és a halotán között. Utóbbi gyógyszereknek is van előnye az éterrel és a metoxifluránnal szemben. A legtöbb beadott illékony érzéstelenítő azonban tovább tart, mint egyes intravénás érzéstelenítők, például a propofol, és a betegek az illékony érzéstelenítő abbahagyása után 10-20 percen belül ébren vannak. Természetesen minden olyan gyógyszert figyelembe kell venni, amelyet az érzéstelenítés során adtak be.

Ellenjavallatok

Valamennyi inhalációs érzéstelenítő gyakori ellenjavallata a megfelelő érzéstelenítő pontos adagolására szolgáló speciális technikai eszközök (dózismérők, elpárologtatók) hiánya. Számos érzéstelenítő relatív ellenjavallata a súlyos hipovolémia, a rosszindulatú hyperthermia és az intracranialis hypertonia lehetősége. Ellenkező esetben az ellenjavallatok az inhalációs és a gáznemű érzéstelenítők tulajdonságaitól függenek.

A dinitrogén-oxid és a xenon nagyon diffúziós. A zárt üregek gázokkal való feltöltésének kockázata korlátozza alkalmazásukat zárt pneumothoraxban, légembóliában, akut bélelzáródásban szenvedő betegeknél, idegsebészeti műtétek (pneumocephalia), dobhártyaplasztika stb. során. Ezen érzéstelenítők diffúziója az endotracheális tubus mandzsettájába növeli benne a nyomást és a légcső nyálkahártyájának ischaemiáját okozhatja. Nem javasolt a dinitrogén-oxid alkalmazása a posztperfúziós időszakban és műtétek során olyan szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, akiknél a hemodinamika a kardiodepresszív hatás miatt következik be ebben a betegcsoportban.

A dinitrogén-oxid nem javallott pulmonalis hypertoniás betegeknél sem. növeli a pulmonalis vaszkuláris ellenállást. A teratogén hatás elkerülése érdekében ne alkalmazzon dinitrogén-oxidot terhes nőknél.

A xenon alkalmazásának ellenjavallata a hiperoxigén keverékek (szív- és tüdősebészet) alkalmazásának szükségessége.

Az összes többi (az izoflurán kivételével) érzéstelenítő esetében az ellenjavallatok a koponyaűri nyomás növekedésével járó állapotok. A súlyos hipovolémia az izoflurán, a szevoflurán, a dezflurán és az enflurán alkalmazása ellenjavallt értágító hatásuk miatt. A halotán, a szevoflurán, a dezflurán és az enflurán ellenjavallt olyan betegeknél, akiknél fennáll a rosszindulatú hipertermia kialakulásának kockázata.

A halotán szívizom depressziót okoz, ami korlátozza alkalmazását súlyos szívbetegségben szenvedő betegeknél. A halotán nem alkalmazható megmagyarázhatatlan májműködési zavarban szenvedő betegeknél.

A vesebetegség, az epilepszia az enflurán további ellenjavallata.

Tolerálhatóság és mellékhatások

A dinitrogén-oxid, amely visszafordíthatatlanul oxidálja a Bi2-vitamin kobaltatomját, gátolja a B12-függő enzimek, például a mielinképződéshez szükséges metionin-szintetáz és a DNS-szintézishez szükséges timidelát-szintetáz aktivitását. Ezenkívül a dinitrogén-oxidnak való hosszan tartó expozíció csontvelő-depressziót (megaloblasztos vérszegénységet), sőt neurológiai hiányt (perifériás neuropátia és funikuláris myelosis) is okoz.

Annak a ténynek köszönhetően, hogy a halotán a májban oxidálódik fő metabolitjaivá - trifluor-ecetsavvá és bromiddá -, a posztoperatív májműködési zavarok lehetségesek. Bár a halotán hepatitis ritka (35 000 halotán érzéstelenítésből 1), ezt az aneszteziológusnak szem előtt kell tartania.

Megállapítást nyert, hogy az immunmechanizmusok fontos szerepet játszanak a halotán hepatotoxikus hatásában (eozinofília, kiütés). A trifluor-ecetsav hatására a máj mikroszomális fehérjéi az autoimmun reakciót kiváltó trigger antigén szerepét töltik be.

Az izoflurán mellékhatásai közül meg kell említeni a mérsékelt béta-adrenerg stimulációt, a vázizmok véráramlásának növekedését, a teljes perifériás vaszkuláris rezisztencia (OPVR) és a vérnyomás csökkenését (D.E. Morgan és M.S. Mikhail, 1998). Az izoflurán a légzésre is depresszív hatással van, és valamivel nagyobb mértékben, mint más inhalációs érzéstelenítők. Az izoflurán csökkenti a máj véráramlását és a diurézist.

A szevofluránt nátronmész bontja le, amelyet az érzéstelenítő-lélegeztető készülék abszorberébe töltenek. Az "A" végtermék koncentrációja azonban megnő, ha a szevoflurán száraz nátronmésszel érintkezik zárt körben alacsony gázáramlás mellett. Ugyanakkor jelentősen megnő a vesék tubuláris nekrózisának kialakulásának kockázata.

Az egyik vagy másik inhalációs érzéstelenítő toxikus hatása a gyógyszer-anyagcsere százalékos arányától függ: minél magasabb, annál rosszabb és mérgezőbb a gyógyszer.

Az enflurán mellékhatásai közül meg kell említeni a szívizom kontraktilitásának gátlását, a vérnyomás és az oxigénfogyasztás csökkenését, a pulzusszám (HR) növekedését és az OPSS-t. Ezenkívül az enflurán érzékenyíti a szívizomot a katekolaminokra, amit szem előtt kell tartani, és ne használjon epinefrint 4,5 mcg/kg dózisban. A többi mellékhatás közül kiemeljük a légzésdepressziót 1 MAC LS alkalmazásakor - spontán légzés során a pCO2 60 Hgmm-re emelkedik. Művészet. Az enflurán okozta intracranialis hypertonia megszüntetésére nem szabad hiperventillációt alkalmazni, különösen nagy koncentrációjú gyógyszeres kezelés esetén, mert epileptiform roham alakulhat ki.

A xenon érzéstelenítés mellékhatásai alkoholfüggő személyeknél figyelhetők meg. Az érzéstelenítés kezdeti időszakában kifejezett pszichomotoros aktivitásuk van, amelyet nyugtatók bevezetésével kiegyenlítenek. Emellett a xenon gyors eliminációja és az alveoláris tér feltöltődése miatt a diffúziós hypoxia szindróma is megjelenhet. Ennek a jelenségnek a megelőzése érdekében a xenon kikapcsolása után 4-5 percig oxigénnel kell szellőztetni a páciens tüdejét.

Klinikai dózisokban a halotán szívizom depressziót okozhat, különösen szív- és érrendszeri betegségben szenvedő betegeknél.

Az érzéstelenítés fenntartása

Az érzéstelenítés fenntartása csak inhalációs érzéstelenítővel végezhető. Sok aneszteziológus azonban továbbra is inkább adjuvánsokat ad az inhalációs szer hátteréhez, különösen fájdalomcsillapítókat, relaxánsokat, vérnyomáscsökkentőket, kardiotóniás gyógyszereket stb. Különböző tulajdonságú inhalációs anesztetikumok birtokában az aneszteziológus kiválaszthatja a kívánt tulajdonságokkal rendelkező szert, és nem csak annak kábító hatását, hanem például az érzéstelenítő vérnyomáscsökkentő vagy hörgőtágító hatását is felhasználhatja. Az idegsebészetben például előnyben részesítik az izofluránt, amely megőrzi az agyi erek kaliberének függőségét a szén-dioxid-feszültségtől, csökkenti az agy oxigénfogyasztását, és kedvezően befolyásolja a cerebrospinális folyadék dinamikáját, csökkentve annak nyomását. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az érzéstelenítés fenntartása alatt az inhalációs érzéstelenítők képesek meghosszabbítani a nem depolarizáló izomrelaxánsok hatását. Különösen enflurán érzéstelenítés esetén a vekurónium izomrelaxáns hatása sokkal erősebb, mint az izoflurán és a halotán esetében. Ezért erős inhalációs érzéstelenítők alkalmazása esetén a relaxánsok adagját előre csökkenteni kell.

Kölcsönhatás

Az érzéstelenítés fenntartási időszakában az inhalációs érzéstelenítők képesek meghosszabbítani a nem depolarizáló izomrelaxánsok hatását, jelentősen csökkentve azok fogyasztását.

A gyenge érzéstelenítő tulajdonságok miatt a dinitrogén-oxidot általában más inhalációs érzéstelenítőkkel kombinálva alkalmazzák. Ez a kombináció lehetővé teszi a második érzéstelenítő koncentrációjának csökkentését a légzőszervi keverékben. A dinitrogén-oxid és halotán, izoflurán, éter, ciklopropán kombinációi széles körben ismertek és népszerűek. A fájdalomcsillapító hatás fokozása érdekében a dinitrogén-oxidot fentanillal és más érzéstelenítőkkel kombinálják. Egy másik jelenség, amellyel az aneszteziológusnak tisztában kell lennie, hogy egy gáz (pl. dinitrogén-oxid) nagy koncentrációja elősegíti egy másik érzéstelenítő (pl. halotán) alveoláris koncentrációjának növekedését. Ezt a jelenséget másodlagos gázhatásnak nevezik. Ez növeli a szellőzést (különösen a gázáramlást a légcsőben) és az érzéstelenítő koncentrációját az alveolusok szintjén.

Tekintettel arra, hogy sok aneszteziológus kombinált inhalációs érzéstelenítési módszereket alkalmaz, amikor a gőzölő gyógyszereket dinitrogén-oxiddal kombinálják, fontos ismerni e kombinációk hemodinamikai hatásait.

Különösen, ha dinitrogén-oxidot adnak a halotánhoz, a perctérfogat csökken, válaszul a sympathoadrenalis rendszer aktiválódik, ami a vaszkuláris ellenállás növekedéséhez és a vérnyomás növekedéséhez vezet. Ha dinitrogén-oxidot adnak az enfluránhoz, kismértékben vagy jelentéktelen mértékben csökken a vérnyomás és a perctérfogat. A dinitrogén-oxid izofluránnal vagy dezfluránnal kombinálva az anesztetikumok MAC szintjén bizonyos vérnyomás-emelkedéshez vezet, ami főként a perifériás vaszkuláris rezisztencia növekedésével jár.

A dinitrogén-oxid izofluránnal kombinálva jelentősen növeli a koszorúér véráramlását az oxigénfogyasztás jelentős csökkenése miatt. Ez a koszorúér-véráramlás autoregulációs mechanizmusának megsértését jelzi. Hasonló kép figyelhető meg, amikor dinitrogén-oxidot adnak az enfluránhoz.

A halotán béta-blokkolóval és kalcium-antagonistákkal kombinálva fokozza a szívizom depresszióját. Ügyelni kell arra, hogy a monoamin-oxidáz gátlók (MAOI-k) és a triciklikus antidepresszánsok alkalmazását halotánnal kombinálják az instabil vérnyomás és szívritmuszavarok kialakulása miatt. A halotán és az aminofillin kombinációja veszélyes a súlyos kamrai aritmiák előfordulása miatt.

Az izoflurán jól kombinálható dinitrogén-oxiddal és fájdalomcsillapítókkal (fentanil, remifentanil). A Sevofluran jól kombinálható fájdalomcsillapítókkal. Nem érzékenyíti a szívizomot a katekolaminok aritmogén hatására. A nátronmésszel (CO2 megkötő) való kölcsönhatás során a szevoflurán lebomlik, és nefrotoxikus metabolitot (A-olefin vegyületet) képez. Ez a vegyület a légúti gázok magas hőmérsékletén felhalmozódik (alacsony áramlású érzéstelenítés), ezért nem ajánlott percenként 2 liternél kisebb friss gázáramot használni.

Más gyógyszerekkel ellentétben a dezflurán nem okoz szívizom szenzibilizációt a katekolaminok aritmogén hatására (az epinefrin 4,5 µg/kg-ig használható).

A xenon jól kölcsönhatásba lép fájdalomcsillapítókkal, izomlazítókkal, antipszichotikumokkal, nyugtatókkal és inhalációs érzéstelenítőkkel. Ezek az alapok az utóbbi tevékenységét erősítik.

Az inhalációs érzéstelenítés egyfajta általános érzéstelenítés, amelyet gáznemű vagy illékony érzéstelenítők alkalmazásával biztosítanak, amelyek a légutakon keresztül jutnak be a szervezetbe.

Az érzéstelenítés kívánt hatásai szedáció Amnézia Fájdalomcsillapítás Mozdulatlanság a fájdalomstimuláció hatására Izomrelaxáció

Mi az általános érzéstelenítés Amnézia (hipnotikus komponens) Fájdalomcsillapítás Akinézia (mozdulatlanság) Autonóm reflexkontroll (Snow, Guedel 1937, Eger 2006) Koncepció Perouansky, 2011: Amnézia Akinézia Hipnotikus komponens Eger és Soner, 2006: Amnesia alvás és immobility exclude hemodinamikai szabályozás (a mérsékelt tachycardia normálisan tolerálható, vazoaktív gyógyszerekkel minden kiegyenlíthető)

A többkomponensű érzéstelenítés fogalma Életfunkciók protézise Monitoring Fájdalomcsillapítás Hipnotikus komponens Miorelaxáció

Az általános anesztézia-klinikai célzás koncepciója Stansky és Shafer, 2005 A verbális ingerekre adott válasz elnyomása Traumatikus ingerekre adott motoros válasz elnyomása A légcső intubációjára adott hemodinamikai válasz elnyomása Ebből a szempontból az inhalációs érzéstelenítők igazi érzéstelenítők

Általános érzéstelenítés - IA képességek Tudatleállás - bazális ganglionok szintje, agykéreg, jelek szétesése a központi idegrendszerben Amnézia - hatások különböző területekre Fájdalom - fájdalom (WHO) = kellemetlen érzékszervi vagy érzelmi érzés, amely tényleges vagy potenciális szövetkárosodáshoz kapcsolódik, leírható ennek a károsodásnak az időpontjában. A műtét során a nociceptív pályák aktiválódnak, de nincs fájdalomérzet (a beteg eszméletlen). A FÁJDALOM kontroll az érzéstelenítésből való felépülés után releváns A beteg mozdulatlansága - a fájdalomingerre adott motoros válasz hiánya - gerincvelői szinten megvalósítva

Inhalációs érzéstelenítés Előnyök Hátrányok Ø Fájdalommentes érzéstelenítés Ø Az érzéstelenítés mélységének jó szabályozhatósága Ø Alacsony a tudatfenntartás veszélye az érzéstelenítés alatt Ø Megjósolható gyors felépülés az érzéstelenítésből Ø A gyógyszer erőteljes általános érzéstelenítő hatása Ø A betegek gyors ébredésének lehetősége és a korai ébredés lehetősége Ø Opioidok, izomrelaxánsok csökkentett használata és a gyomor-bélrendszer működésének gyorsabb helyreállítása Ø Viszonylag lassú indukció Ø Gerjesztési szakasz problémák Ø Légúti elzáródás veszélye Ø Magas költség (hagyományos nagy áramlású érzéstelenítés esetén) Ø Műtő légszennyezettsége

Az IA-k alkalmazásának fő előnye, hogy az érzéstelenítés minden szakaszában ellenőrizhetőek.Az IA-k indukcióra (különösen előre jelzett nehéz intubáció esetén, elhízott, társbetegségben szenvedő és súlyosabb allergiás anamnézisben szenvedő betegeknél, gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban) és anesztézia fenntartására javallt. hosszú távú műtétek általános kombinált érzéstelenítés részeként. Az IA-k alkalmazásának abszolút ellenjavallata a rosszindulatú hipertermia ténye és az anamnézisben szereplő nemkívánatos (elsősorban allergiás) reakciók. Relatív ellenjavallat a rövid távú sebészeti beavatkozás, amikor nyitott légzőkörben a beteg spontán légzése mellett, vagy félig zárt légzőkörben, mechanikus lélegeztetés mellett nagy gázáramlás mellett alkalmazzák, ami nem károsítja a beteget, de jelentősen. növeli az érzéstelenítés költségeit.

TÖRTÉNETI ADATOK - ÉTER A dietil-étert a Kr.u. 8. században állították elő. e. Az európai arab filozófust, Jabir ibn Hayyamot a 13. (1275) században szerezte meg Raymond Lullius alkimista 1523-ban - Paracelsus felfedezte fájdalomcsillapító tulajdonságait 1540 -ben - Cordus újraszintetizálta, és William E. Clarke orvostanhallgatótól bekerült az Európai Gyógyszerkönyvbe. Rochester (USA) 1842 januárjában volt az első, aki étert használt altatásra sebészeti műtét (foghúzás) során. Néhány hónappal később, 1842. május 30-án Crawford Williamson Long (USA) sebész éterrel érzéstelenítette két kis daganat eltávolítását egy fájdalomtól félő páciens nyakán, de ez csak 1952-ben vált ismertté. Morton fogorvos, aki 1844-ben kapott diplomát Jackson vegyész tanácsára, először étert használt egy inhalációs érzéstelenítési kísérletben // 10 egy kutyánál, majd saját magának, majd a praxisában augusztus 1-től és szeptember 30-tól A. E. Karelov , Szentpétervár MAPO 1846.

Az anesztézia történelmi dátumai 1846. október 16. William Morton – Az általános érzéstelenítés első nyilvános bemutatója William Thomas Green Morton éterrel (1819-1868)

Az inhalációs érzéstelenítés története – kloroform A kloroformot először 1831-ben, egymástól függetlenül, Samuel Guthrie, majd Justus von Liebig és Eugène Soubeiran szerezte be gumi oldószerként. Dumas francia kémikus megalkotta a kloroform képletét. 1834-ben ő találta ki a "kloroform" nevet is, mivel ez a vegyület hidrolízis során hangyasavat képez (a latin formica fordítása "hangya"). A klinikai gyakorlatban a kloroformot először Holmes Coote használta általános érzéstelenítőként 1847-ben, a széles körben pedig James Simpson szülész vezette be, aki kloroformot használt a szülés közbeni fájdalom csökkentésére. Oroszországban az orvosi kloroform előállításának módszerét Borisz Zbarszkij tudós javasolta 1916-ban, amikor az Urálban élt, Vsevolodo-Vilva faluban, a permi területen.

James Young Simpson (James Yuong Simpson, 1811–1870) 1847. november 10-én, az Edinburgh-i Orvosi Sebészeti Társaság ülésén J. Y. Simpson nyilvánosan bejelentette új érzéstelenítő, a kloroform felfedezését. Ugyanakkor sikeresen alkalmazta először a kloroformot a szülés érzéstelenítésére (1847. november 21-én jelent meg az „Új érzéstelenítőről, hatékonyabb, mint a kénsav-éter” című cikk).

A dinitrogén-oxidot (N 2 O) Joseph Priestley 1772-ben szintetizálta. Humphrey Davy (1778-1829) Thomas Beddoe Pneumatikai Intézetében magán kísérletezett N 2 O-val. 1800-ban Sir Davy kiadott egy esszét saját érzéseiről az N 2 O (nevetőgáz) hatásaiból. Ezen túlmenően ismételten kifejezte ötletét, hogy az N 2 O-t fájdalomcsillapítóként használják különféle sebészeti eljárásokhoz (... A dinitrogén-oxid, úgy tűnik, más tulajdonságokkal együtt képes megszüntetni a fájdalmat, sikeresen alkalmazható sebészeti műtéteknél...” ... Érzéstelenítőként Gardner Coltont és Horace Wellst először 1844-ben (foghúzásra), Edmond Andrewst 1868-ban használták oxigénnel (20%) keverve az első feljegyzett haláleset után. tiszta dinitrogén-oxiddal végzett érzéstelenítés során.

Horace Wells (1815-1848) amerikai fogorvos 1844-ben véletlenül részt vett az N 2 O belélegzés hatásának bemutatóján, amelyet Gardner Colton szervezett. Wells felhívta a figyelmet a beteg abszolút érzéketlenségére a sérült lábában jelentkező fájdalom iránt. 1847-ben jelent meg "A dinitrogén-oxid, az éter és más folyadékok sebészeti műveletekben való felhasználásának felfedezésének története" című könyve.

Az inhalációs érzéstelenítők második generációja 1894-ben és 1923-ban nagyrészt véletlenül vezették be a klór-etilént és az etilént. hepatotoxicitás és kardiotoxicitás, ami korlátozta a klinikai gyakorlatban való alkalmazásukat.

A fluorozott érzéstelenítők korszaka Nem sokkal a második világháború után megkezdődött a halogénezett érzéstelenítők gyártása 1954-ben a fluroxént szintetizálták az első halogénezett inhalációs érzéstelenítőként 1956-ban megjelent a halotán 1960-ban megjelent a metoxiflurán. 1992 Megkezdődik a desflurán klinikai alkalmazása 1994-ben a sevofluránt bevezették a klinikai gyakorlatba A Xenont először az 1950-es években alkalmazták kísérletileg, de rendkívül magas költsége miatt még mindig nem népszerű.

Az inhalációs anesztézia kialakulásának története 20 Klinikai gyakorlatban alkalmazott érzéstelenítők (összesen) Sevofluran Isoflurane 15 Halothane Etil-vinil-éter Vineten 0 1830 Fluroxén Propil-metil-éter Izoproprenil-vinil-éter Triklór-etilén 5 Enfluran Etoxi-flurane NO901-etoxi-flurane209109-2010-10 A klinikai gyakorlatba lépés éve 1970 1990

A leggyakrabban használt inhalációs érzéstelenítők Halotán Izoflurán Dezflurán Szevoflurán Dinitrogén-oxid Xenon

A hatás gyorsan fejlődik és könnyen visszafordítható, úgy tűnik, nagyban függ magának az érzéstelenítőnek a tulajdonságaitól és az általa kialakított alacsony energiájú intermolekuláris kölcsönhatásoktól, kötésektől. Az IA-k az agyban és a gerincvelőben lévő neuronok szinaptikus membránjain hatnak, túlnyomórészt a membránok foszfolipid- vagy fehérjekomponenseire hatnak.

Hatásmechanizmus Feltételezzük, hogy az összes inhalációs érzéstelenítő hatásmechanizmusa molekuláris szinten megközelítőleg azonos: az érzéstelenítés az érzéstelenítő molekulák specifikus hidrofób struktúrákhoz való tapadásának köszönhető. Ezekhez a struktúrákhoz kötődve az érzéstelenítő molekulák a bilipid réteget egy kritikus térfogatra tágítják, ami után a membrán funkciója megváltozik, ami viszont a neuronok egymás közötti impulzusindukáló és -vezető képességének csökkenéséhez vezet. Így az érzéstelenítők serkentő depressziót okoznak mind preszinaptikus, mind posztszinaptikus szinten.

Az egységes hipotézis szerint az összes inhalációs érzéstelenítő hatásmechanizmusa molekuláris szinten azonos, és nem az anyag típusa, hanem sokkal inkább az anyag molekuláinak száma határozza meg a hatás helyén. Az érzéstelenítők hatása inkább fizikai folyamat, mint specifikus receptorokkal való kölcsönhatás. Erős összefüggést figyeltek meg az érzéstelenítők hatásosságával az olaj/gáz arányban (Meyer és Overton, 1899-1901), ezt támasztja alá az a megfigyelés, hogy az érzéstelenítő hatásossága közvetlenül összefügg annak zsíroldhatóságával (Meyer-Overton). szabály). Az érzéstelenítőnek a membránhoz való kötődése jelentősen megváltoztathatja annak szerkezetét. Két elmélet (az áramláselmélet és a laterális fázisszétkapcsolás elmélete) az érzéstelenítő hatását a membrán formájára gyakorolt ​​hatással magyarázza, az egyik elmélet - a vezetőképesség csökkenésével. Az, hogy a membrán szerkezetében bekövetkezett változás általános érzéstelenítést okoz, több mechanizmussal magyarázható. Például az ioncsatornák megsemmisülése a membrán elektrolitok permeabilitásának megsértéséhez vezet. Konformációs változások léphetnek fel a hidrofób membránfehérjékben. Így a hatásmechanizmustól függetlenül kialakul a szinaptikus átvitel depressziója.

Az inhalációs érzéstelenítők hatásmechanizmusát még nem vizsgálták, és az általános érzéstelenítés belső mechanizmusai a hatásukon keresztül jelenleg teljesen ismeretlenek. "Elméletek" = hipotézisek: Coagulation, Kuhn, 1864 Lipoid, Meyer, Overton, 1899-1901 Felületi feszültség, Traube, 1913 Adszorpció, Lowe, 1912 Critical volume Violations of redox process in cells, hypoxic, Verworn, 1912 Water microcrystals, Pauling, 1961 Membrane, Hober, 1907, Bernstein, 1912, Parabisky,9,9vedz, Hodg,9,4 Ukhtomky, Retikuláris.

A halogéntartalmú IA-k kölcsönhatása a GABA receptorokkal aktiválja és felerősíti a γ-aminovajsav hatását, míg a glicin receptorokkal való kölcsönhatás aktiválja azok gátló hatását. Ugyanakkor az NMDA receptorok, a H-kolinerg receptorok gátlása, a preszinaptikus Na + csatornák gátlása és a K 2 P és K + csatornák aktiválása. Feltételezhető, hogy a gáznemű érzéstelenítők (nitrogén-oxid, xenon) blokkolják az NMDA receptorokat és aktiválják a K 2 P csatornákat, de nem lépnek kölcsönhatásba a GABA receptorokkal.

A különféle érzéstelenítők hatása az ioncsatornákra nem azonos. 2008-ban S. A. Forman és V. A. Chin azt javasolta, hogy az összes általános érzéstelenítőt három osztályba sorolják: - 1. osztály (propofol, etomidát, barbiturátok) – ezek „tiszta” GABA szenzibilizátorok (GABA – γ-aminovajsav); - 2. osztály - ionotróp glutamát receptorok (ciklopropán, dinitrogén-oxid, xenon, ketamin) ellen hatásos; - 3. osztály - halogén tartalmú gyógyszerek, amelyek nemcsak a GABA-, hanem az acetilkolin receptorok ellen is aktívak a központban és a periférián. A halogén tartalmú érzéstelenítők szigorúan véve inkább erős fájdalomcsillapító hatású altatók, mint valódi érzéstelenítők.

Makroszkópos szinten az agynak nincs egyetlen olyan területe, ahol az inhalációs érzéstelenítők hatnak. Hatással vannak az agykéregre, a hippocampusra, a medulla oblongata sphenoid magjára és más struktúrákra. Ezenkívül elnyomják az impulzusok átvitelét a gerincvelőben, különösen a fájdalom befogadásában részt vevő hátsó szarv interkaláris neuronjainak szintjén. Úgy gondolják, hogy a fájdalomcsillapító hatást az érzéstelenítőnek elsősorban az agytörzsre és a gerincvelőre gyakorolt ​​hatása okozza. Így vagy úgy, a tudatot irányító magasabb központok érintik először, a létfontosságú központok (légzési, vazomotoros) pedig jobban ellenállnak az érzéstelenítő hatásának. Így az általános érzéstelenítésben szenvedő betegek képesek a spontán légzést, a pulzusszámot és a vérnyomást a normálishoz közel tartani. A fentiekből világossá válik, hogy az inhalációs érzéstelenítők molekuláinak "célpontja" az agyi neuronok.

Az érzéstelenítők végső (várható) hatása attól függ, hogy a központi idegrendszer szövetében elérik-e a terápiás (bizonyos) koncentrációt (anesztetikus aktivitás), a hatás elérésének sebessége pedig e koncentráció elérésének sebességétől függ. Az inhalációs érzéstelenítők érzéstelenítő hatása az agy szintjén, a fájdalomcsillapító hatása pedig a gerinc szintjén valósul meg.

A párologtatók funkciói Az inhalációs szerek elpárologtatásának biztosítása Gőz keverése a vivőgázárammal A gázkeverék összetételének szabályozása a kilépésnél a változók ellenére Biztonságos és pontos koncentrációjú inhalációs érzéstelenítők eljuttatása a pácienshez

Az elpárologtatók osztályozása ♦ A betáplálás típusa Az első lehetőségnél a gázt az elpárologtatón keresztül szívják át a nyomás csökkentésével a rendszer utolsó szakaszában; a másodikban a gáz megtölti az elpárologtatót, nagy nyomással átnyomva rajta. ♦ Érzéstelenítő jelleg Meghatározza, hogy melyik érzéstelenítő használható ebben a párologtatóban. ♦ Hőmérséklet-kompenzált Azt jelzi, hogy ez az elpárologtató hőmérséklet-kompenzált-e. ♦ Áramlásstabilizálás Fontos meghatározni az optimális gázáramlási sebességet egy adott elpárologtatóhoz. ♦ Áramlási ellenállás Meghatározza, hogy mekkora erőre van szükség ahhoz, hogy a gázt átnyomják az elpárologtatón. Általánosságban elmondható, hogy az elpárologtatókat leggyakrabban a gázellátás típusa és a kalibráció megléte szerint osztályozzák (kalibrációval és anélkül). A kalibráció egy olyan kifejezés, amelyet az eljárás bizonyos feltételek melletti pontosságának leírására használnak. Így a párologtatók úgy kalibrálhatók, hogy 2-10 l/perc gázáramlás mellett a beállított értékek ± 10%-os hibájával biztosítsák az érzéstelenítő koncentrációt. A gázáramlási határokon kívül a párologtató pontossága kevésbé kiszámítható.

A párologtatók típusai Drawover elpárologtatók - A hordozógázt a rendszer utolsó szakaszában a nyomás csökkentésével "húzzák" át a párologtatón (a páciens belélegzése alatt) A párologtatók feltöltése (téglőjel) - A hordozógázt nyomással "nyomják" át a párologtatón nagyobb, mint a környezeti.

Áramlású elpárologtató vázlata Alacsony ellenállás a gázkeverék áramlásával szemben A gáz csak belégzéskor halad át az elpárologtatón, az áramlás nem állandó és pulzáló (belégzéskor akár 30-60 l/perc) Nincs szükség sűrített gázok adagolására

Töltő elpárologtatók (töltőtér) Állandó nyomás alatti gázáramlásra tervezték, és nagy belső ellenállással rendelkeznek. A jelenlegi modellek mindegyik érzéstelenítőre specifikusak. Áramlás stabilizált, +20%-os pontossággal működik 0,5-10 l/perc friss gázáramnál

Párologtató biztonság Párologtató specifikus jelölések Gyógyszerszint jelző A párologtató megfelelő elhelyezése a körben: - A töltőpárologtatók a rotaméterek mögé és az oxigén elé vannak felszerelve - Az áramlási párologtatók a fújtató vagy a zsák elé vannak felszerelve Zárószerkezet, amely megakadályozza a több párologtató Az érzéstelenítő koncentráció ellenőrzése Lehetséges veszélyek: A párologtató megfordítása Fordított csatlakozás Párologtató felborulása Az elpárologtató helytelen feltöltése

Farmakokinetikai vizsgálatok Ø Felszívódás Ø Eloszlás Ø Metabolizmus Ø Kiválasztás Farmakokinetika - egy gyógyszer dózisa, szöveti koncentrációja és a hatás időtartama közötti összefüggést vizsgálja.

Az inhalációs érzéstelenítők farmakokinetikája Az érzéstelenítés mélységét az érzéstelenítő anyag koncentrációja határozza meg az agyszövetekben Az alveolusokban (FA) az érzéstelenítő koncentrációja az agyszövetekben lévő érzéstelenítő koncentrációjától függ. Az érzéstelenítő alveoláris koncentrációját a kapcsolódó tényezők befolyásolják ▫ érzéstelenítő bejutásával az alveolusokba ▫ érzéstelenítő eltávolításával az alveolusokból

Az inhalációs érzéstelenítők alapvető fizikai paraméterei Illékonyság vagy "telített gőznyomás" Oldhatósági teljesítmény

Az általunk "inhalációs érzéstelenítőknek" nevezett gyógyszerek szobahőmérsékleten és légköri nyomáson lévő folyadékok. A folyadékok olyan molekulákból állnak, amelyek állandó mozgásban vannak, és közös affinitással rendelkeznek. Ha egy folyadék felülete levegővel vagy más gázzal érintkezik, egyes molekulák elszakadnak a felülettől. Ez a folyamat a párolgás, amely a közeg melegítésével fokozódik. Az inhalációs érzéstelenítők gyorsan elpárolognak, és nem igényelnek melegítést ahhoz, hogy gőzzé alakuljanak. Ha inhalációs érzéstelenítőt öntünk egy edénybe, például egy fedeles tégelybe, idővel a folyadékból keletkező gőz felhalmozódik ennek az edénynek a fejterében. Ebben az esetben a gőzmolekulák elmozdulnak, és bizonyos nyomást hoznak létre. A gőzmolekulák egy része kölcsönhatásba lép a folyadék felületével, és újrafolyósodik. Végül ez a folyamat elér egy egyensúlyi állapotot, ahol egyenlő számú molekula hagyja el a folyadékot és tér vissza abba. A "telített gőznyomás" a gőzmolekulák által az egyensúlyi ponton kifejtett nyomás.

Telített gőznyomás (VVP) A telített gőznyomás (VVP) a folyékony fázissal egyensúlyban lévő gőz által keltett nyomás. Ez a nyomás a gyógyszertől és hőmérsékletétől függ. Ha a telítési gőznyomás (VVP) megegyezik a légköri nyomással, a folyadék felforr. Így a 100°C-os tengerszinti víz telített gőznyomása (DVP) = 760 Hgmm. Művészet. (101, 3 k. Pa).

Illékonyság Ez egy általános kifejezés, amely a telítési gőznyomásra (VVP) és a párolgási hőre vonatkozik. Minél illékonyabb a gyógyszer, annál kevesebb energia szükséges a folyadék gőzzé alakításához, és annál nagyobb nyomást hoz létre ez a gőz egy adott hőmérsékleten. Ez a mutató a hőmérséklet jellegétől és a gyógyszertől függ. Így a triklór-etilén kevésbé illékony, mint az éter.

A DNP illékonysága vagy "telített gőznyomása" az érzéstelenítő elpárologtatási képességét, vagy más szóval az illékonyságát tükrözi. Minden illékony érzéstelenítőnek más a párologtatási képessége. Mi határozza meg az adott érzéstelenítő párolgási intenzitását. . ? Azt a nyomást, amelyet a maximális számú elpárolgott molekula az edény falára gyakorol, "telített gőznyomásnak" nevezik. Az elpárolgott molekulák száma az adott folyadék energiaállapotától, azaz molekuláinak energiaállapotától függ. Vagyis minél nagyobb az érzéstelenítő energiaállapota, annál magasabb a DNP-je, ami fontos mutató, mert segítségével kiszámítható az érzéstelenítő gőzeinek maximális koncentrációja.

Például az izoflurán DNP-je szobahőmérsékleten 238 mm. hg. Ezért a gőzei maximális koncentrációjának kiszámításához a következő számításokat végezzük: 238 mm. Hg / 760 mm. HG * 100 = 31%. Vagyis az izoflurán gőz maximális koncentrációja szobahőmérsékleten elérheti a 31%-ot. Az izofluránhoz képest az érzéstelenítő metoxiflurán DNP-je mindössze 23 mm. HG és maximális koncentrációja ugyanazon a hőmérsékleten eléri a maximum 3%-ot. A példa azt mutatja, hogy vannak olyan érzéstelenítők, amelyeket magas és alacsony illékonyság jellemez. Az erősen illékony érzéstelenítőket csak speciálisan kalibrált elpárologtatók használatával használják. Az érzéstelenítők telített gőznyomása a környezeti hőmérséklet emelkedésével vagy csökkenésével változhat. Először is, ez a függőség a nagy illékonyságú érzéstelenítők esetében releváns.

Példák: Vegye le a fedelet a festékes dobozról, és érezheti az illatát. Eleinte elég erős az illata, mivel a gőz koncentrálódik az üvegben. Ez a gőz egyensúlyban van a festékkel, így telítettnek nevezhető. A doboz hosszabb ideig le volt zárva, és a gőznyomás (VAP) az a pont, ahol azonos mennyiségű tinta molekula válik gőzzé, vagy visszatér a folyékony fázisba (a tinta). A fedél eltávolítása után nagyon hamar eltűnik a szag. A gőz kidiffundált a légkörbe, és mivel a festéknek alacsony az illékonysága, csak nagyon kis mennyiségek kerülnek a légkörbe. Ha nyitva hagyja a festéktartályt, a festék vastag marad, amíg teljesen el nem párolog. A kupak eltávolítása után továbbra is megmarad az illékonyabb benzin szaga, mivel nagyszámú molekula párolog el a felületéről. Rövid ideig nem marad benzin a tartályban, teljesen gőzzé alakul és a légkörbe kerül. Ha a tartályt benzinnel töltötték meg, egy melegebb napon kinyitva jellegzetes füttyszót fog hallani, hidegen pedig éppen ellenkezőleg, levegőt szív magába. A telített gőznyomás (VVP) meleg napokon magasabb, hideg napokon alacsonyabb, mivel a hőmérséklettől függ.

Látens párolgáshő A látens párolgáshő az az energiamennyiség, amely ahhoz szükséges, hogy 1 g folyadékot gőzzé alakítson a hőmérséklet megváltoztatása nélkül. Minél illékonyabb a folyadék, annál kevesebb energiára van szükség ehhez. A látens párolgási hő kJ/g-ban vagy kJ/mol-ban van kifejezve, azon a tényen alapulva, hogy a különböző készítmények eltérő molekulatömegűek. Külső energiaforrás hiányában magából a folyadékból vehető. Ez a folyadék lehűléséhez vezet (hőenergia felhasználása).

Oldhatóság A gáz folyadékban oldódik. Az oldódás kezdetén a gázmolekulák aktívan átjutnak az oldatba és vissza. Ahogy egyre több gázmolekula keveredik folyékony molekulákkal, fokozatosan beáll az egyensúlyi állapot, amikor már nem megy végbe a molekulák intenzívebb átmenete egyik fázisból a másikba. A gáz parciális nyomása egyensúlyban mindkét fázisban azonos lesz.

Az inhalációs érzéstelenítő várható hatásának megjelenési sebessége a vérben való oldhatóságától függ. A nagy oldékonyságú érzéstelenítők nagy mennyiségben szívódnak fel a vérben, ami hosszú ideig nem teszi lehetővé az alveoláris parciális nyomás megfelelő szintjének elérését. Az inhalációs érzéstelenítő oldhatósága jellemzi az Oswald-féle vér/gáz oldhatósági együtthatót (λ az érzéstelenítő koncentrációk aránya a két fázisban egyensúlyban). Megmutatja, hogy 1 ml vérben hány résznek kell lennie az érzéstelenítőnek abból az érzéstelenítő mennyiségből, amely 1 ml érzéstelenítő-légzés keverékben van az alveoláris térben, hogy ennek az érzéstelenítőnek a parciális nyomása egyenlő és azonos legyen az alveoláris térben. vérben és az alveolusokban.

Az eltérő oldhatóságú gőzök és gázok eltérő parciális nyomást hoznak létre az oldatban. Minél kisebb egy gáz oldhatósága, annál nagyobb parciális nyomást képes létrehozni az oldatban, mint egy jól oldódó gáz azonos körülmények között. Az alacsony oldékonyságú érzéstelenítő nagyobb parciális nyomást hoz létre az oldatban, mint a jól oldódó. Az érzéstelenítő részleges nyomása a fő tényező, amely meghatározza annak agyra gyakorolt ​​hatását.

a szevoflurán oldhatósági együtthatója 0,65 (0,630,69), vagyis ez azt jelenti, hogy azonos parciális nyomás mellett 1 ml vér 0,65-öt tartalmaz abból a szevoflurán mennyiségből, amely 1 ml alveoláris gázban van, azaz a szevoflurán vérkapacitása a gázkapacitás 65%-a. halotán esetében a vér/gáz eloszlási együttható 2,4 (a gázkapacitás 240%-a) - az egyensúly eléréséhez 4-szer több halotánt kell feloldani a vérben, mint a szevofluránt.

VÉR / GÁZ Xenon Dezflurán Dinitrogén-oxid Szevoflurán Izoflurán Enflurán Halotán Metoxiflurán Triklór-etilén-éter – 0,14 – 0,42 – 0,47 – 0,59 – 1,4 – 1,9 – 2,35 – 2,04 – 1,9 – 2,35 – 2,04 – 1,9 – 2,35 – 2,04 – 1,9 – 2,35 – 2,0 – 1,9 – 2,35 – 2,0 – 1,9–2,9–Péterburg.

12 fiola/ml vérben oldott szevoflurán A gáznemű sevoflurán 20 fiola/ml-t tartalmaz Nincs diffúzió, ha a parciális nyomások egyenlőek. A vér/gáz szevoflurán oldhatósági aránya = 0,65

Vér - 50 buborék/ml Gáz - 20 buborék/ml Nincs diffúzió, ha a parciális nyomás egyenlő oldhatósági arányú vér/halotán gáz = 2,5

Az oldhatósági együttható meghatározza az inhalációs érzéstelenítő alkalmazásának lehetőségeit Indukció - lehet-e maszkindukciót végezni? Karbantartás – milyen gyorsan változik meg az érzéstelenítés mélysége a párologtató koncentrációjának változására reagálva? Ébredés - mennyi ideig ébred fel a beteg az érzéstelenítés leállítása után?

Inhalációs érzéstelenítő hatás Az ideális inhalációs érzéstelenítő lehetővé teszi az érzéstelenítés végrehajtását magas oxigénkoncentrációval (és alacsony koncentrációjú inhalációs érzéstelenítővel). A minimális alveoláris koncentráció (MAC) az inhalációs érzéstelenítők hatékonyságának mértéke. A MAC farmakológiai szempontból megegyezik az ED 50 értékkel. A MAC meghatározása úgy történik, hogy az anesztetikum koncentrációját közvetlenül a kilégzett gázkeverékben mérik fiatal és egészséges állatokban, akiket inhalációs érzéstelenítésnek vetnek alá, minden előkezelés nélkül. A MAC lényegében az érzéstelenítő anyag agyi koncentrációját tükrözi, mivel érzéstelenítéskor egyensúly lesz az alveoláris gázban és az agyszövetben lévő érzéstelenítő parciális nyomása között.

MAC MINIMÁLIS ALVEOLÁRIS KONCENTRÁCIÓ A MAC az inhalációs érzéstelenítő aktivitásának (ekvipotenciájának) mértéke, és a minimális alveoláris koncentráció a telítési fázisban (steady-state), amely elegendő ahhoz, hogy a betegek 50%-a ne reagáljon a szokásos műtétre. inger (bőrmetszés) tengerszinten (1 atm = 760 Hgmm = 101 k. Ra). Inhalációs érzéstelenítés // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 65

A MAC koncepció a mesterséges intelligencia dózis-válasz megközelítése. Megkönnyíti a gyógyszerek összehasonlítását. Segít a hatásmechanizmus vizsgálatában Jellemzi a gyógyszerkölcsönhatásokat

Miért MAC? 1. Az alveoláris koncentráció mérhető 2. Egyensúlyhoz közeli állapotban a parciális nyomás az alveolusokban és az agyban megközelítőleg azonos 3. A magas agyi véráramlás a parciális nyomások gyors kiegyenlítődéséhez vezet 4. A MAC nem változik attól függően különböző fájdalmas ingereken 5. Egyéni variabilitás rendkívül alacsony 6. Nem, magasság, testsúly és az érzéstelenítés időtartama NEM befolyásolja a MAC-t 7. A különböző érzéstelenítők MAC-értékeit összegzik

Összehasonlítva a MAC eléréséhez szükséges különböző érzéstelenítők koncentrációját, megállapítható, hogy melyik az erősebb. Például: MAC. izofluránnál 1,3%, szevofluránnál 2,25%. Vagyis a MAC eléréséhez különböző koncentrációjú érzéstelenítőkre van szükség. Ezért az alacsony MAC értékű gyógyszerek erős érzéstelenítők. A magas MAC érték azt jelzi, hogy a gyógyszer kevésbé kifejezett érzéstelenítő hatással rendelkezik. Erőteljes érzéstelenítők közé tartozik a halotán, szevoflurán, izoflurán, metoxiflurán. A dinitrogén-oxid és a dezflurán enyhe érzéstelenítők.

A MAC-t NÖVELŐ TÉNYEZŐK 3 év alatti gyermekek Hyperthermia Pajzsmirigy-túlműködés Katekolaminok és szimpatomimetikumok Krónikus alkoholfogyasztás (a máj P 450 rendszerének indukciója) Amfetamin túladagolás Hypernatremia Inhalációs anesztézia // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO

MAC CSÖKKENTŐ TÉNYEZŐK Az újszülöttkori időszak Időskor Terhesség Hipotenzió, csökkent COO Hypothermia Hypothyreosis Alfa 2-agonisták Nyugtató szerek Akut alkoholmérgezés (depresszió - kompetitív - rendszerek P 450) Krónikus abúzus amfetaminokkal Inhalációs anesztézia // Litiy A. E. Peter Karelov

A MAC terhességet CSÖKKENTŐ TÉNYEZŐK Hypoxemia (40 torr alatti) Hypercapnia (több mint 95 torr) Vérszegénység Hipotenzió Hiperkalcémia Inhalációs anesztézia // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 71

A MAC-T NEM BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK Hyperthyreosis Pajzsmirigy alulműködés Nem Az expozíció időtartama Inhalációs érzéstelenítés // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 72

MAK 1, 3 MAK - hatékony dózis az alanyok 95%-ának. 0, 3 -0, 4 MAC - ébredés MAC. A különböző érzéstelenítők MAC-jai összeadódnak: 0,5 MAC N 2 O (53%) + 0,5 MAC halotán (0,37%) 1 MAC enflurán (1,7%) hatásához hasonló központi idegrendszeri depressziót okoz. Inhalációs érzéstelenítés // A. E. Karelov, Szentpétervár MAPO 73

MAC ÉS ZSÍR/GÁZ ARÁNY Metoxiflurán Triklór-etilén Halotán Izoflurán Enflurán-éter Sevoflurán Dezflurán Xenon Dinitrogén-oxid – 0,16 // … – 0,17 // 960 – 0,77 // 220 – 1,15 // 220 – 1,15 . / … – 6,5 // 18,7 – 71 // … – 105 // 1,4 A zsíroldékonyság mértéke A zsíroldékonyság korrelál az érzéstelenítő hatásával Nagyobb zsíroldékonyság – az érzéstelenítő nagyobb ereje Inhalációs anesztézia // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 74

Az érzéstelenítő hatás az érzéstelenítő bizonyos parciális nyomásának elérésétől függ az agyban, ami viszont közvetlenül függ az érzéstelenítő parciális nyomásától az alveolusokban. Absztrakt módon ez a kapcsolat hidraulikus rendszerként fogható fel: a rendszer egyik végén keletkező nyomás a folyadékon keresztül a másik végébe kerül. Az alveolusok és az agyszövet "a rendszer ellentétes végei", a folyadék pedig vér. Ennek megfelelően minél gyorsabban növekszik a parciális nyomás az alveolusokban, annál gyorsabban növekszik az érzéstelenítő parciális nyomása is az agyban, ami azt jelenti, hogy gyorsabban megy végbe az érzéstelenítés indukciója. Az érzéstelenítő tényleges koncentrációja az alveolusokban, a keringő vérben és az agyban már csak azért is fontos, mert hozzájárul az érzéstelenítő parciális nyomásának eléréséhez.

Az érzéstelenítés kialakításának és fenntartásának legfontosabb követelménye a megfelelő mennyiségű érzéstelenítő eljuttatása a páciens agyába (vagy más szervbe, szövetbe). Az intravénás érzéstelenítést a gyógyszer közvetlen bejutása a véráramba jellemzi, amely a hatás helyére szállítja. Inhalációs érzéstelenítők alkalmazásakor először át kell jutniuk a tüdőgáton, hogy bejussanak a véráramba. Így az inhalációs érzéstelenítés alapvető farmakokinetikai modelljét két további szektorral (légzőkör és alveolusok) kell kiegészíteni, amelyeket valójában az anatómiai tér képvisel. E két további szektor jelenléte miatt az inhalációs anesztézia valamivel nehezebben kezelhető, mint az intravénás érzéstelenítés. Ennek az érzéstelenítésnek azonban éppen az a képessége, hogy szabályozni tudjuk a tüdőn keresztül a vérbe jutó és a vérből kimosódó inhalációs érzéstelenítő mértékét.

Az altatógép sematikus rajza Légzőkör Párologtató CO2 adszorber Ventilátor Vezérlőegység + monitor

Akadályok az altatógép és az agy között Tüdő Friss gázáramlás Artériás vér Holttér Légzőkör Agy Vénás vér Fi Oldhatóság FA Fa Alveoláris véráramlás Oldhatóság és felszívódás Illékonyság (DNP) Teljesítmény (MAC) Farmakológiai hatások SI

A FARMAKOKINETIKÁT BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK Az inhalált keverékben (FI) a frakcionált koncentrációt befolyásoló tényezők. A frakcionált alveoláris koncentrációt (FA) befolyásoló tényezők. Az artériás vér frakcionált koncentrációját (Fa) befolyásoló tényezők.

Fi - érzéstelenítő frakcionált koncentrációja a belélegzett keverékben v Friss gázáramlás v Légzőkör térfogata - MRI csövek - 3 m v A keverékkel érintkező felületek nedvszívó képessége - gumicsövek abszorbeálnak ˃ műanyagot és szilikont → késleltetik az indukciót és a regenerációt. Minél nagyobb a friss gáz áramlása, minél kisebb a légzőkör térfogata és minél kisebb a felszívódás, annál jobban megfelel az érzéstelenítő koncentrációja a belélegzett keverékben a párologtatón beállított koncentrációnak.

FA - az érzéstelenítő frakcionált alveoláris koncentrációja Szellőztetés. A koncentráció hatása. A második gáz hatása. A megnövekedett beáramlás hatása. A vér általi felszívódás intenzitása.

Az érzéstelenítőnek az alveolusokba való áramlását befolyásoló tényezők Szellőztetés ▫ Az alveoláris lélegeztetés fokozódásával az érzéstelenítő áramlása az alveolusokba növekszik ▫ A légzésdepresszió lelassítja az alveoláris koncentráció növekedését

N.B koncentráció: Az érzéstelenítő frakcionált koncentrációjának növelése a belélegzett keverékben nemcsak a frakcionált alveoláris koncentrációt növeli, hanem gyorsan növeli a koncentráció FA/Fi hatását is. Ha a dinitrogén-oxid magas koncentrációja mellett egy másik inhalációs érzéstelenítőt adnak be, akkor mindkét érzéstelenítő bejutása a tüdő keringésébe nő (ugyanannak a mechanizmusnak köszönhetően). Az egyik gáz koncentrációjának a másik gáz koncentrációjára gyakorolt ​​hatását a második gáz hatásának nevezzük.

Az érzéstelenítőnek az alveolusokból való kiürülését befolyásoló tényezők Az érzéstelenítő oldhatósága a vérben Alveoláris véráramlás Az alveoláris gázban és a vénás vérben lévő érzéstelenítő parciális nyomása közötti különbség

Érzéstelenítő bejutása az alveolusokból a vérbe Ha az érzéstelenítő nem jut be az alveolusokból a vérbe, akkor frakcionált alveoláris koncentrációja (FA) gyorsan egyenlő lesz a belélegzett keverék frakcionált koncentrációjával (Fi). Mivel az indukció során az érzéstelenítőt bizonyos mértékig mindig felszívja a tüdőerek vére, az érzéstelenítő frakcionált alveoláris koncentrációja mindig alacsonyabb, mint a belélegzett keverék frakcionált koncentrációja (FA / Fi).

Nagy oldhatóság (K=vér/gáz) - FA - P részleges az alveolusokban és a vér lassan nő!!! Diffúzió a vérbe Tüdők (FA) Ható/oldott szöveti frakciók Az oldhatóság alacsony (K=vér/gáz) - FA - P részleges az alveolusokban és a vérben gyorsan nő!!! Diffúzió a vérbe Szövettelítettség Szükséges gázkoncentráció a belélegzett keverékben Indukciós idő

Az alveolusokból az érzéstelenítő kiürülését befolyásoló tényezők Alveoláris véráramlás ▫ Pulmonalis vagy intracardialis shunting hiányában a vér a perctérfogattal egyenlő ▫ A perctérfogat növekedésével az alveolusokból a véráramba jutó érzéstelenítő sebessége megnő, a Az FA növekedése csökken, így az indukció tovább tart ▫ Az alacsony perctérfogat, éppen ellenkezőleg, növeli az érzéstelenítők túladagolásának kockázatát, mivel ebben az esetben az FA sokkal gyorsabban növekszik ▫ Ez a hatás különösen kifejezett a jól oldódó érzéstelenítőknél, és negatív hatással van a szívműködésre Kimenet

Az érzéstelenítő alveolusokból való kiürülését befolyásoló tényezők Az alveoláris gázban és a vénás vérben lévő érzéstelenítő parciális nyomása közötti különbség ▫ Az érzéstelenítő szövetek általi felszívódásának függvénye ▫ Az érzéstelenítő szer szövetekben való oldhatósága határozza meg. szövet (vér/szövet eloszlási együttható) és szöveti véráramlás ▫ Az artériás vérben és a szövetekben lévő parciális nyomás különbségétől függ. szövetek, izmok, zsír, gyengén vaszkularizált szövetek

Az alveoláris gázban lévő érzéstelenítő parciális nyomása és a vénás vér parciális nyomása közötti különbség – ez a gradiens az érzéstelenítő szer különböző szövetek általi felszívódásának függvénye. Ha az érzéstelenítőt egyáltalán nem szívják fel a szövetek, akkor a vénás és az alveoláris parciális nyomás egyenlő lesz, így az alveolusokból nem kerül a vérbe az érzéstelenítő új része. Az érzéstelenítők vérből a szövetekbe való átjutása három tényezőtől függ: az érzéstelenítő szövetben való oldhatóságától (vér/szövet eloszlási együttható), a szöveti véráramlástól, az artériás vérben és az artériás vérben uralkodó parciális nyomás különbségétől. szövet. Jellemző Testtömeg-részesedés, % A perctérfogat részesedése, % Perfúzió, ml/perc/100 g Relatív oldhatóság Az egyensúly eléréséhez szükséges idő 10 50 20 Gyengén vaszkularizált szövetek 20 75 19 6 О 75 3 3 О 1 1 20 perc 3 -10 1-4 óra 5 nap Jó Izomérzett szövet Zsír O

Az agy, a szív, a máj, a vesék és az endokrin szervek erősen vaszkularizált szövetek csoportját alkotják, és itt jut be először jelentős mennyiségű érzéstelenítő. Az anesztetikumok kis térfogata és mérsékelt oldhatósága jelentősen korlátozza e csoport szöveteinek kapacitását, így gyorsan beáll bennük az egyensúlyi állapot (az artériás és a szöveti parciális nyomás egyenlővé válik). Az izomszövet-csoportban (izmokban és bőrben) kisebb a véráramlás és lassabb az érzéstelenítő fogyasztása. Ráadásul az izomszövetek egy csoportjának térfogata és ennek megfelelően kapacitása is jóval nagyobb, így több órát is igénybe vehet az egyensúly elérése. A zsírszövet-csoport véráramlása közel megegyezik az izomcsoportéval, de az érzéstelenítő szerek rendkívül nagy oldhatósága a zsírszövetben olyan nagy összkapacitást eredményez (Összes kapacitás = szövet/véroldékonyság x szövettérfogat), hogy az szükséges. néhány nap az egyensúly eléréséhez. A gyengén erezett szövetek (csontok, szalagok, fogak, haj, porcok) csoportjában a véráramlás nagyon alacsony, az érzéstelenítő fogyasztás pedig elhanyagolható.

Az alveoláris parciális nyomás emelkedése és csökkenése megelőzi a hasonló parciális nyomásváltozásokat más szövetekben, a fa gyorsabban éri el a Fi-t dinitrogén-oxiddal (rossz vérben oldódó érzéstelenítő), mint metoxifluránnal (nagy véroldékonyságú érzéstelenítő).

Az anesztetikum frakcionált koncentrációját befolyásoló tényezők az artériás vérben (Fa) A lélegeztetés-perfúzió kapcsolat megsértése Normális esetben az alveolusokban és az artériás vérben az érzéstelenítő parciális nyomása az egyensúly elérése után megegyezik. A lélegeztetés-perfúzió kapcsolat megsértése jelentős alveolo-artériás gradiens megjelenéséhez vezet: az alveolusokban az érzéstelenítő parciális nyomása nő (főleg, ha jól oldódó érzéstelenítőket használnak), az artériás vérben pedig csökken (különösen alacsony alveolusok alkalmazásakor). oldható érzéstelenítők).

Az agy érzéstelenítő tartalma gyorsan kiegyenlítődik az artériás vérrel, az időállandó (2-4 perc) a vér/agy eloszlás aránya osztva az agyi véráramlással. A vér/agy megoszlási együtthatók kis mértékben különböznek az AI-k között, egy időállandó után az agyban a parciális nyomás a parciális artériás nyomás 63%-a.

Időállandó Az agynak körülbelül 3 időállandóra van szüksége ahhoz, hogy egyensúlyba kerüljön az artériás vérrel. Időállandó N 2 O / Dezflurán esetén = 2 perc Időállandó halotán / ISO / SEVO esetén = 3 -4 perc

Az összes inhalációs érzéstelenítő esetében az egyensúly az agyszövet és az artériás vér között körülbelül 10 perc alatt jön létre.

Az artériás vér parciális nyomása megegyezik az alveolusokkal PP belégzés = 2 A Teljes egyensúly az alveoláris-kapilláris membrán mindkét oldalán PP alveoláris = A = PP

Fet. IA = kulcsérték Jelenleg méri a Fet. Az AI steady state állapotban jó módszerünk van az agy koncentrációjának meghatározására, a farmakokinetika minden bonyolultsága ellenére. Az egyensúly elérésekor: Vég dagály = alveoláris = artériás = agy

Összefoglalás (1) (Fi): (2) (FA): 1 - friss gáz áramlása 2 - körgáz elnyelése 3 - légzőkör térfogata Gázbevitel: 1 - koncentráció 2 - MOAlv. Szellőztetés Gáz eltávolítás: 1 - véroldhatóság (3) (Fa): V/Q zavarok 2 - alveoláris véráramlás 3 - szöveti gázfogyasztás

Az FA egyensúlyt jelent az IA-k alveolusokból való be- és kilépése között Az IA-k fokozott belépése az alveolusokba: Magas % az elpárologtatón + MOD + friss keverék áramlása. IA vénás nyomás (PA) = 4 Hgmm FI = 16 Hgmm FA = 8 Hgmm FA / FI = 8/16 = 0. 5 Ágens artériás nyomás (PV) szer = 8 Hgmm Fokozott IA kiválasztás az alveolusokból a vér: alacsony vénás P, nagy oldhatóság, magas CO

Nagy oldhatóság = lassú FA N 2 O felhalmozódása, alacsony vér/gáz halotán, magas vér/gáz

Az IA bejutása az alveolusokból a vérbe - "felszívódás" FI = 16 Hgmm FA = 8 Hgmm Vénás (PA) ágens = 4 Hgmm Artériás (PV) ágens = 8 Hgmm

Az alveolusokból történő gázfelvétel ("felvétel") arányos a vér/gáz aránnyal Bemenet Belélegzett "FI" PP = 16 Hgmm Alveolusok "FA" PP = 8 Hgmm A kibocsátás ("felvétel") alacsony Sevoflurane b/ g = 0. 7 Vér és szövetek PP = 6 Hgmm

A gáz áramlása az alveolusokból ("felvétel") arányos a vér/gáz aránnyal Bemenet Belélegzett "FI" PP = 16 Hgmm Alveolusok "FA" PP = 4 Hgmm Kibocsátás ("felvétel") nagy Halotán b/ g = 2. 5 Vér és szövetek PP = 2 Hgmm

A párologtató bekapcsolása és a mesterséges intelligencia agyban való felhalmozódása közötti késleltetési idő 4% szevoflurán Zárt rendszer („tömlők”) PP= 30 Hgmm PP = 24 Hgmm párologtató Tengerszinten Belélegzett AI „FI” PP = 16 Hgmm Alveolák „ FA” PP = 8 Hgmm artériás vér PP = 8 Hgmm agy PP = 5 Hgmm

Ha a vénás nyomás = alveoláris, a felszívódás leáll, és FA / FI = 1, 0 FI = 16 Hgmm FA = 16 Hgmm Vénás (PA) szer = 16 Hgmm FA / FI = 16/16 = 1, 0 Artériás (PV) szer = 16 Hgmm

Az ébredés a következőktől függ: - a kilégzett gáz eltávolítása, - nagy frissgázáramlás, - a légzőkör kis térfogata, - az érzéstelenítő szer elhanyagolható felszívódása a légzőkörben és az altatógépben, - az érzéstelenítő alacsony oldhatósága, - magas alveoláris szellőzés

A modern inhalációs érzéstelenítés előnyei Ø A gyógyszer erőteljes általános érzéstelenítő hatása. Ø Jó kezelhetőség. Ø Gyors ébredés és a betegek korai aktiválásának lehetősége. Ø Az opioidok, izomrelaxánsok használatának csökkentése és a gyomor-bélrendszer működésének gyorsabb helyreállítása.

„Az inhalációs érzéstelenítés leginkább hosszú távú és traumás műtéteknél javasolt, míg viszonylag alacsony traumás és rövid távú beavatkozások esetén az inhalációs és intravénás technikák előnyei és hátrányai kölcsönösen kompenzálódnak” (Likhvantsev V.V., 2000).

Az inhalációs érzéstelenítők használatának feltételei: az inhalációs érzéstelenítők használatára szolgáló kábítószeres légzőkészülékek rendelkezésre állása; megfelelő elpárologtatók rendelkezésre állása ("minden illékony érzéstelenítőnek saját elpárologtatója van"); a légúti keverék gázösszetételének teljes körű ellenőrzése és a test funkcionális rendszerei;

Az IA-k használatának fő előnye, hogy az érzéstelenítés minden szakaszában ellenőrizhetőek, ami elsősorban a páciens biztonságát biztosítja a műtét során, mivel a szervezetre gyakorolt ​​hatásuk gyorsan leállítható.

kisebb nőgyógyászati ​​műtétek súlyos egyidejű patológiával (keringési rendszer, légzőrendszer) rövid távú beavatkozások elhízott betegeknél

Rövid távú diagnosztikai vizsgálatok (MRI, CT, kolonoszkópia stb.) Új gyógyszerek: A bupivakain alternatívái és kiegészítői gyermekgyógyászati ​​regionális érzéstelenítésben Per-Arne Lönnqvist, Stockhom, Svédország - SGKA-APAMeeting 2004

nem inhalációs érzéstelenítők alkalmazásának korlátozott lehetőségével - allergiás reakciók - bronchiális asztma - érrendszeri hozzáférési nehézségek stb.

Gyermekgyógyászatban - Vaszkuláris hozzáférés biztosítása - Anesztézia előidézése - Rövid távú, gyors szekvenciás indukció végrehajtása gyermekgyógyászati ​​anesztéziában Peter Stoddart, Bristol, Egyesült Királyság - SGKAAPA-Meeting 2004

Az IA-k alkalmazásának abszolút ellenjavallata a rosszindulatú hipertermia ténye és az anamnézisben szereplő nemkívánatos (elsősorban allergiás) reakciók. Relatív ellenjavallat a rövid távú sebészeti beavatkozás, amikor nyitott légzőkörben a beteg spontán légzése mellett, vagy félig zárt légzőkörben, mechanikus lélegeztetés mellett nagy gázáramlás mellett alkalmazzák, ami nem károsítja a beteget, de jelentősen. növeli az érzéstelenítés költségeit.

"Ideális inhalációs érzéstelenítő" Tulajdonságok Fizikai-kémiai stabilitás - nem tönkreteheti a fény és a hő tehetetlensége - nem léphet kémiai reakcióba fémmel, gumival és nátronmésszel, tartósítószerek nem lehetnek gyúlékonyak vagy robbanóanyagnak kellemes szagúak nem halmozódhatnak fel légkörben magas olaj/gáz megoszlási koefficiens (azaz zsírban oldható), ennek megfelelően alacsony MAC alacsony vér/gáz megoszlási koefficiens (azaz alacsony folyadékoldékonyság), nem metabolizálódnak - nincsenek aktív metabolitjaik és változatlan formában ürülnek, nem toxikus Klinikai fájdalomcsillapító, hányáscsillapító, görcsoldó hatása nincs légzésdepresszió hörgőtágító tulajdonsága nincs negatív hatással a szív- és érrendszerre nem csökkenti a szívkoszorúér, a vese és a máj véráramlását nincs hatással az agyi és intrakraniális véráramlásra igen epileptogén tulajdonságokkal nem rendelkező malignus hipertermiát kiváltó jelenség Gazdasági relatív olcsóság az egészségügyi ellátórendszer számára elfogadhatóság a költséghatékonyság és a költségek hasznossága szempontjából az egészségügyi alkalmazás gazdasági megvalósíthatósága az egészségügyi költségvetés költségmegtakarítása

Mindegyik inhalációs érzéstelenítőnek megvan a maga úgynevezett érzéstelenítő aktivitása vagy „ereje”. Ezt a "minimális alveoláris koncentráció" vagy MAC fogalma határozza meg. Ez megegyezik az alveoláris térben lévő érzéstelenítő koncentrációjával, amely a betegek 50% -ánál megakadályozza a fájdalmas ingerre (bőrmetszés) adott reflexmotoros reakciót. A MAC egy átlagos érték, amelyet 30-55 éves korosztályra számítanak ki, és 1 atm százalékban fejezik ki, tükrözi az érzéstelenítő parciális nyomását az agyban, és lehetővé teszi a különböző érzéstelenítők „erejének” összehasonlítását. a MAC, annál alacsonyabb az ébredő MAC gyógyszer érzéstelenítő aktivitása - 1/3 MAC 1, 3 MAC - 100% mozgáshiány betegeknél 1, 7 MAC - MAC BAR (hemodinamikailag szignifikáns MAC)

MAC - parciális nyomás, nem koncentráció Igen - A MAC %-ban van kifejezve, de ez a tengerszinti légköri nyomás %-át jelenti

Tudsz túlélni 21% oxigénnel a levegőben? Nem, ha az Everest tetején vagy!!! A MAC is parciális nyomást, és nem koncentrációt tükröz.

MAC Tengerszinten a légköri nyomás 760 Hgmm. % MAC = 2,2%, a parciális nyomás pedig: 2,2% X 760 = 16,7 Hgmm Magasságban a nyomás alacsonyabb és 600 Hgmm lesz, a szevorán MAC%-a pedig = 2. 8% és a nyomás változatlan marad (16,7 / 600 = 2,8%)

K: Mennyi a Sevoran %-os MAC értéke 33 láb mélyen a víz alatt? Válasz: 1. 1%, mivel a légnyomás 2 atmoszféra vagy 1520 Hgmm. És mivel a szevorán parciális nyomása állandó, akkor: 16,7 Hgmm / 1520 Hgmm = 1. egy%

Inhalációs érzéstelenítők MAC értéke 30-60 éves betegnél légköri nyomáson Anesztetikum MAC, % Halotán 0,75 Izoflurán 1, 15 Szevoflurán 1, 85 Dezflurán 6,6 Dinitrogén-oxid 105

Az ideális inhalációs érzéstelenítő tulajdonságai Megfelelő erősségű, alacsony oldhatóság a vérben és a szövetekben Ellenáll a fizikai és anyagcsere-lebomlásnak, nincs károsító hatása a test szerveire és szöveteire Nincs hajlam a rohamok kialakulására Nincs irritáló hatása a légutakra Nincs, vagy csak minimális hatással van a szív- és érrendszerre rendszer a föld ózonrétegén) Elfogadható költség

Az érzéstelenítő szer vérben való oldhatósága Az alacsony vér/gáz megoszlási együttható az érzéstelenítő alacsony affinitását jelzi a vérrel szemben, ami kívánatos hatás, mivel gyors változást biztosít az érzéstelenítés mélységében és a beteg gyors felébresztését az érzéstelenítés befejezése után Az inhalációs érzéstelenítők megoszlási hányadosa a vérben t 37 °C-on Vérgáz 0,45 Dinitrogén-oxid Sevofluran Izoflurán Halotán 0,47 0,65 1,4 2,5

Az inhalációs érzéstelenítők megoszlási együtthatója a szövetekben t 37°C-on Anesztetikum Agy/vér Izom/vér Zsír/vér Dinitrogén-oxid 1, 1 1, 2 2, 3 Dezflurán 1, 3 2, 0 27 Izoflurán 1, 6 2, 9 45 Sevoflurane 1 , 7 3, 1 48 halotán 1, 9 3, 4 51

Degradációval szembeni ellenállás Az inhalációs érzéstelenítők metabolizmusának értékelésekor a legfontosabb szempontok: ▫ A biotranszformáción átmenő gyógyszer aránya a szervezetben ▫ A biotranszformáció során keletkező metabolitok testbiztonsága

Lebomlási ellenállás A halotán, izoflurán és desflurán biotranszformáción megy keresztül a szervezetben trifluor-acetát képződésével, ami májkárosodást okozhat A szevofluránnak extrahepatikus biotranszformációs mechanizmusa van, anyagcsere-sebessége 1-5%, ami valamivel magasabb, mint az izofluráné és dezflurán, de lényegesen alacsonyabb, mint a halotánnál

Egyes inhalációs érzéstelenítők anyagcsere-degradációval szembeni rezisztenciája és lehetséges hepatotoxikus hatásai Érzéstelenítő Halotán Metabolizmus, % Májsérülés előfordulása 15 -20 1: 35000 Izoflurán 0,2 1: 1000000 Dezflurán 0,02 1: 100vo00003 Szezonflurán -

Degradációval szembeni ellenállás A dinitrogén-oxid gyakorlatilag nem metabolizálódik a szervezetben, de szövetkárosodást okoz a B 12-vitamin függő enzimek, köztük a DNS szintézisben részt vevő metionin szintetáz aktivitásának elnyomásával A szövetkárosodás a csontvelő depresszióval jár ( megaloblasztos vérszegénység), valamint az idegrendszer károsodása (perifériás neuropátia és funikuláris myelosis) Ezek a hatások ritkák, és feltehetően csak B12-vitamin-hiányban szenvedő és hosszan tartó dinitrogén-monoxid-kezelésben szenvedő betegeknél jelentkeznek.

Lebomlásokkal szembeni ellenállás A szevofluránnak nincs hepatotoxicitása A szevoflurán körülbelül 5%-a metabolizálódik a szervezetben fluorionokká és hexafluor-izopropanolokká. Gyermekeknél nem észleltek nefrotoxicitást sevofluránnal végzett érzéstelenítés után

Az inhalációs anesztetikumok védő hatása A propofol, szevoflurán és dezflurán érzéstelenítőként történő alkalmazásának klinikai vizsgálatai koszorúér-bypass műtét során koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél azt mutatták, hogy a szívizomsejtek károsodását tükröző, megemelkedett posztoperatív troponin I-szinttel rendelkező betegek százalékos aránya szignifikánsan emelkedett. magasabb a propofol csoportban, mint a szevoflurán és dezflurán csoportban

Az ideális inhalációs érzéstelenítő tulajdonságai Megfelelő erősségű, alacsony oldhatóság a vérben és a szövetekben Ellenáll a fizikai és anyagcsere-lebomlásnak, nincs károsító hatása a test szerveire és szöveteire Nincs hajlam a rohamok kialakulására Nincs irritáló hatása a légutakra Nincs, vagy csak minimális hatással van a szív- és érrendszerre rendszer Környezeti biztonság (nincs hatással a föld ózonrétegére) Elfogadható költség

Rohamérzékenység A halotán, az izoflurán, a dezflurán és a dinitrogén-oxid nem okoz görcsrohamokat Az orvosi szakirodalom leír epileptiform aktivitást az EEG-n és görcsös mozgásokat sevofluránnal végzett érzéstelenítés során, azonban ezek a változások átmenetiek és spontán megszűntek, posztoperatív klinikai megnyilvánulások nélkül. időszak A gyermekeknél az ébredés szakaszában számos esetben fokozott izgalom, pszichomotoros aktivitás ▫ Az elégtelen fájdalomcsillapítás hátterében a tudat gyors helyreállításával járhat együtt

Az ideális inhalációs érzéstelenítő tulajdonságai Megfelelő erősségű, alacsony oldhatóság a vérben és a szövetekben Ellenáll a fizikai és anyagcsere-lebomlásnak, nincs károsító hatása a test szerveire és szöveteire Nincs hajlam a rohamok kialakulására Nincs irritáló hatása a légutakra Nincs, vagy csak minimális hatással van a szív- és érrendszerre rendszer a föld ózonrétegén) Elfogadható költség

Irritáló hatás a légutakra A halotán és a szevoflurán nem okoz légúti irritációt. A légúti irritáció kialakulásának küszöbértéke desfluránnál 6%, izofluránnál 1,8% A dezflurán maszk alkalmazása gyermekeknél a nemkívánatos események magas előfordulási gyakorisága miatt ellenjavallt. hatások: gégegörcs, köhögés, légzésvisszatartás, telítettség Az irritáló szag hiánya és a légúti irritáció alacsony kockázata miatt a szevoflurán a leggyakrabban használt inhalációs érzéstelenítő, amelyet az érzéstelenítés előidézésére használnak.

Az ideális inhalációs érzéstelenítő tulajdonságai Megfelelő erősségű, alacsony oldhatóság a vérben és a szövetekben Ellenáll a fizikai és anyagcsere-lebomlásnak, nincs károsító hatása a test szerveire és szöveteire Nincs hajlam a rohamok kialakulására Nincs irritáló hatása a légutakra Nincs, vagy csak minimális hatással van a szív- és érrendszerre rendszer a föld ózonrétegén) Elfogadható költség

Az inhalációs érzéstelenítők hatása a hemodinamikára A dezflurán és az izoflurán koncentrációjának gyors növekedésével a tachycardia és a vérnyomás emelkedése kifejezettebb a dezfluránban, mint az izofluránban, azonban ha ezeket az érzéstelenítőket az érzéstelenítés fenntartására használják, akkor nem hemodinamikai hatások különbségei A szevoflurán csökkenti a perctérfogatot, de jóval kisebb mértékben.kevésbé, mint a halotán, és a szisztémás vaszkuláris rezisztenciát is csökkenti A szevoflurán koncentrációjának gyors emelkedése (0,5 MAC, 1,5 MAC) mérsékelt szívritmus-, ill. vérnyomás A szevoflurán sokkal kisebb mértékben érzékenyíti a szívizomot az endogén katekolaminokra, a szérum adrenalinkoncentráció, amelynél szívritmuszavarok figyelhetők meg, a szevoflurán kétszerese a halotánnak, és az izofluránhoz hasonlítható

Választható érzéstelenítő: dinitrogén-oxid Alacsony teljesítményhatárok felhasználása, vivőgázként használják más erősebb inhalációs érzéstelenítőkhöz Szagtalan (könnyíti az egyéb inhalációs érzéstelenítők befogadását) Alacsony oldhatósági együtthatója van, ami biztosítja a gyors indukciót és az érzéstelenítésből való gyors felépülést. kardiodepresszív hatás fokozása halotán, izoflurán Növeli a nyomást a pulmonalis artériás rendszerben Nagy diffúziós kapacitással rendelkezik, növeli a gázzal töltött üregek térfogatát, ezért nem alkalmazzák bélelzáródásra, pneumothoraxra, cardiopulmonalis bypass-os műtétekre A gyógyulás időszakában érzéstelenítés, csökkenti az alveoláris oxigénkoncentrációt, ezért az érzéstelenítő kikapcsolása után 5-10 percen belül magas koncentrációjú oxigént kell alkalmazni

Választható érzéstelenítő: halotán A halotán rendelkezik néhány ideális inhalációs érzéstelenítő tulajdonsággal (elégséges teljesítmény, nincs irritáló hatása a légutakra), azonban jól oldódik a vérben és a szövetekben, kifejezett kardiodepresszív hatás és hepatotoxicitás kockázata (1: 350001: 60000). ) a klinikai gyakorlatból a modern inhalációs érzéstelenítők kiszorulásához vezetett

Anesztetikum megválasztása: izoflurán Nem ajánlott érzéstelenítéshez ▫ Irritáló hatással van a légutakra (köhögés, gégegörcs, apnoe) ▫ Jelentős koncentrációnövekedéssel kifejezett hemodinamikai hatást fejt ki (tachycardia, magas vérnyomás). hepatotoxicitás (1: 1000000) Viszonylag jól oldódik a vérben és a szövetekben (jobb, mint a szevoflurán és a dezflurán) Minimális hatással van a Föld ózonrétegére Olcsóbb gyógyszer, mint a szevoflurán és a dezflurán A leggyakoribb inhalációs érzéstelenítő

Érzéstelenítőszer megválasztása: dezflurán Nem ajánlott érzéstelenítéshez ▫ Irritáló hatással van a légutakra (köhögés, gégegörcs, apnoe) ▫ Jelentős koncentrációnövekedéssel kifejezett hatással van a hemodinamikára (tachycardia, magas vérnyomás) A legalacsonyabb szervekben és szövetekben való oldhatósága az izofluránhoz és a szevofluránhoz képest Nem rendelkezik hepatotoxicitással Szívvédő hatással rendelkezik Környezetbarát Viszonylag magas költséggel rendelkezik, összehasonlítható a szevofluránnal

Választható érzéstelenítő: szevoflurán Nem irritálja a légutakat. Nincs kifejezett hatása a hemodinamikára. Kevésbé oldódik vérben és szövetekben, mint a halotán és az izoflurán Nincs hepatotoxicitása. Kardioprotektív hatással van epileptiform aktivitás az EEG-re Egyes esetekben posztoperatív izgatottság kialakulását idézi elő A választott gyógyszer inhalációs indukcióhoz A leggyakoribb inhalációs érzéstelenítő a gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban

Artusio (1954) szerint az első fokú érzéstelenítésnek három fázisa van: kezdeti - a fájdalomérzékenység megmarad, a beteg érintkezik, az emlékek megmaradnak; közepes - a fájdalomérzékenység tompa, enyhén kábító, lehetséges a műtét emlékeinek megőrzése, pontatlanságuk és zavartságuk jellemző; mély - fájdalomérzékenység elvesztése, álmosság, tapintási irritációra adott reakció vagy hangos hang, de gyenge.

Gerjesztési szakasz Éteres általános érzéstelenítés során a fájdalomcsillapítási fázis végén az eszméletvesztést kifejezett beszéd- és motoros gerjesztés kíséri. Az éter-anesztézia ezen szakaszába érve a beteg szabálytalan mozdulatokat végez, összefüggéstelen beszédet mond, énekel. A hosszú, körülbelül 5 perces izgalmi szakasz az éteres érzéstelenítés egyik jellemzője, amely szükségessé tette annak alkalmazásának elhagyását. A modern általános érzéstelenítés gerjesztési fázisa gyengén kifejeződik vagy hiányzik. Ezenkívül az aneszteziológus kombinálhatja más gyógyszerekkel a negatív hatások kiküszöbölésére. Alkoholizmusban és kábítószer-függőségben szenvedő betegeknél meglehetősen nehéz kizárni az izgalom szakaszát, mivel az agyszövetek biokémiai változásai hozzájárulnak annak megnyilvánulásához.

A műtéti érzéstelenítés szakasza Teljes eszméletvesztés és fájdalomérzékenység, valamint a reflexek gyengülése és fokozatos gátlása jellemzi. Az izomtónus csökkenésének, a reflexek elvesztésének és a spontán légzés képességének mértékétől függően a műtéti érzéstelenítés négy szintjét különböztetjük meg: 1. szint - a szemgolyók mozgási szintje - a pihentető alvás, az izomtónus és a gége hátterében. -a garatreflexek még megmaradtak. A légzés egyenletes, a pulzus kissé felgyorsult, a vérnyomás a kezdeti szinten van. A szemgolyó lassú körkörös mozdulatokat végez, a pupillák egyenletesen összehúzódnak, élénken reagálnak a fényre, a szaruhártya reflexe megmarad. A felszíni reflexek (bőr) eltűnnek. 2. szint - a szaruhártya reflex szintje. A szemgolyók rögzülnek, a szaruhártya-reflex eltűnik, a pupillák összeszűkülnek, fényreakciójuk megmarad. Nincsenek gége- és garatreflexek, az izomtónus jelentősen csökken, a légzés egyenletes, lassú, a pulzus és a vérnyomás a kezdeti szinten van, a nyálkahártya nedves, a bőr rózsaszín.

3. szint - a pupillatágulás szintje. A túladagolás első jelei megjelennek - a pupilla kitágul az írisz simaizmainak bénulása miatt, a fényre adott reakció élesen gyengül, a szaruhártya szárazsága megjelenik. A bőr sápadt, az izomtónus élesen csökken (csak a záróizmok tónusa megmarad). A parti légzés fokozatosan gyengül, a rekeszizom légzés uralkodik, a belégzés valamivel rövidebb, mint a kilégzés, a pulzus felgyorsul, a vérnyomás csökken. 4. szint - a rekeszizom légzés szintje - a túladagolás jele és a halál hírnöke. Jellemzője a pupillák éles kitágulása, fényreakció hiánya, tompa, száraz szaruhártya, a légző bordaközi izmok teljes bénulása; csak a diafragmatikus légzés maradt meg - felületes, aritmiás. A bőr sápadt, cianotikus árnyalattal, a pulzus fonalas, gyors, a vérnyomás nem meghatározott, a záróizmok bénulása következik be. A negyedik szakasz - AGONÁLIS SZAKASZ - a légzési és vazomotoros központok bénulása, amely légzés- és szívmegállásban nyilvánul meg.

Ébredési szakasz - kilépés az érzéstelenítésből Az általános érzéstelenítéshez szükséges pénzeszközök vérben való áramlásának megszűnése után megkezdődik az ébredés. Az érzéstelenítési állapotból való kilépés időtartama az érzéstelenítő anyag inaktiválásának és kiválasztásának sebességétől függ. Az adásnál ez az idő körülbelül 10-15 perc. Az ébredés propofollal vagy szevofluránnal végzett általános érzéstelenítés után szinte azonnal megtörténik.

Rosszindulatú hipertermia Általános érzéstelenítés alatt vagy közvetlenül utána kialakuló betegség, amelyet a vázizomzat hiperkatabolizmusa jellemez, ami fokozott oxigénfogyasztásban, laktát felhalmozódásban, fokozott CO 2 és hőtermelésben nyilvánul meg. Először 1929-ben írták le (Ombredan-szindróma) ▫ Succinilkolin

Malignus hyperthermia Egy autoszomális domináns örökletes betegség Az átlagos előfordulási gyakoriság 1 a 60 000-ből 1: 60 000 általános érzéstelenítés szukcinilkolinnal és 1: 200 000 anélkül, hogy az MH jelei mind trigger szerekkel végzett érzéstelenítés során, mind annak befejezése után néhány órával jelentkezhetnek. ha az előző általános érzéstelenítés eseménytelen volt

Az MH patogenezise inhalációs érzéstelenítők (halotán, izoflurán, szevoflurán) önmagában vagy szukcinilkolinnal kombinálva váltják ki. A trigger anyagok kalciumtartalékokat szabadítanak fel a szarkoplazmatikus retikulumból, vázizom összehúzódást és glikogenolízist okozva, fokozzák a sejtanyagcserét, ami fokozott oxigénfogyasztást, túlzott hőtermelést eredményez. , laktát felhalmozódás Az érintett betegeknél acidózis, hypercapnia, hipoxémia, tachycardia, rhabdomyolysis alakul ki, amit a szérum kreatin-foszfokináz (CPK), valamint a káliumionok emelkedése követ, ami szívritmuszavar vagy szívleállás és myoglobinuria kockázatával jár. veseelégtelenség

Malignus hyperthermia, korai jelek A legtöbb esetben az MH jelei a műtőben jelentkeznek, bár már az első posztoperatív órákban megjelenhetnek ▫ Megmagyarázhatatlan tachycardia, ritmuszavarok (kamrai extrasystoles, kamrai bigemia) ▫ Hypercapnia, fokozott RR, ha a beteg spontán. légzés ▫ A rágóizmok görcse (nem lehet kinyitni a szájat), általános izommerevség ▫ A bőr márványosodása, izzadás, cianózis ▫ Hirtelen hőmérséklet-emelkedés ▫ Az altatógép adszorbere felforrósodik ▫ Acidosis (légzési és anyagcsere)

MH laboratóriumi diagnózisa CBS változásai: ▫ Alacsony p. H ▫ Alacsony p. O 2 ▫ Magas p. CO 2 ▫ Alacsony bikarbonát ▫ Jelentős bázishiány Egyéb laboratóriumi leletek ▫ Hiperkalémia ▫ Hiperkalcémia ▫ Hiperlaktaemia ▫ Myoglobinuria (sötét vizelet) ▫ Emelkedett CK-szint A koffein-halotán kontraktilis vizsgálat az MH prepozíciós vizsgálatának arany standardja.

MH-ra való hajlam diagnosztizálása Koffein teszt Halotán teszt Az izomrostot 2 mmol/l koncentrációjú koffeinoldatba helyezzük. Normális esetben eltörik, ha 0,2 g-os erőt fejtünk ki az izomrostra. MH-ra való hajlam esetén a törés 0,3 g-nál nagyobb erő Az izomrostot sóoldattal teli tartályba helyezzük, amelyen keresztül oxigén, szén-dioxid és halotán keverékét vezetjük át.A szálat 10 másodpercenként elektromos kisülés stimulálja. Normális esetben a halotán gázelegyben való jelenlétének teljes ideje alatt nem változtatja meg a > 0,5 g erőkifejtés összehúzó erejét Ha az izomrost környezetében a halotán koncentrációja 3%-kal csökken, a rostok töréspontja > 0,7-ről > 0,5 G-ra csökken

Intézkedések rágóizom merevség kialakulása esetén Konzervatív megközelítés Anesztézia leállítása Laboratóriumi vizsgálathoz izombiopszia készítése Az érzéstelenítés elhalasztása egy későbbi időpontra Liberális megközelítés Váltás nem trigger érzéstelenítő szerek használatára O 2 és CO 2 gondos monitorozása dantrolén kezelés

A rágóizom merevségének differenciáldiagnózisa Miotóniás szindróma Temporomandibularis ízületi diszfunkció A szukcinilkolin elégtelen beadása

Malignus neuroleptikus szindróma Rosszindulatú hipertermiához hasonló tünetek ▫ Láz ▫ Rhabdomyolysis ▫ Tachycardia ▫ Hipertónia ▫ Izgatottság ▫ Izommerevség

Malignus neuroleptikus szindróma: ▫ Fenotiazinok ▫ Haloperidol ▫ A Parkinson-gyógyszerek hirtelen elhagyása Valószínűleg dopaminhiány váltja ki. Az állapot nem öröklődik. A szukcinilkolin nem kiváltó ok. a malignus hipertermia kezelési protokolljához

Rosszindulatú hipertermia kezelése A fulmináns halálozás dantrolén alkalmazása nélkül 60-80% A dantrolen alkalmazása és a racionális tüneti terápia a mortalitást a fejlett országokban 20%-ra vagy az alá csökkentette.

MH-val kapcsolatos betegségek ▫ King-Denborough-szindróma ▫ Centrális core betegség ▫ Duschenne izomdisztrófia ▫ Fukuyama izomdisztrófia ▫ Myotonia congenita ▫ Schwartz-Jampel szindróma Az MH kialakulásával szembeni éberség nagy kockázata kerülendő.

Első lépések 1. 2. 3. Segítség hívása Figyelmeztesse a sebészt a problémáról (műtét megszakítása) Kövesse a kezelési protokollt

Kezelési protokoll 1. Állítsa le a trigger gyógyszerek (inhalációs érzéstelenítők, szukcinilkolin) adagolását. Hiperventiláció (MOV 2-3-szor magasabb a normálnál) 100% oxigén nagy átfolyással (10 l/perc vagy több), csatlakoztassa le a párologtatót 2. ▫ cserélje ki a Nincs szükség keringési rendszerre és adszorbensre (időpazarlás) 3. Váltson át nem trigger érzéstelenítő szerek (NTA) használatára 4. Adjon be dantrolént 2,5 mg/kg-ban (ha nincs hatás, ismételje meg, a teljes dózis legfeljebb 10 mg/kg) 5 Hűtsük le a beteget ▫ ▫ Jég a fejen, a nyakon, a hónaljban, az ágyék területén.

Monitorozás Folytassa a rutin monitorozást (EKG, Szo, Et. CO 2, indirekt vérnyomás) Mérje meg a maghőmérsékletet (nyelőcső vagy végbél hőmérséklet szonda) helyezzen el nagy átmérőjű perifériás katétereket. Beszélje meg a CVC, az artériás vezeték és a húgyúti katéter elhelyezését Elektrolit és vérgáz elemzés B/ C-analízis vér (máj, vese enzimek, koagulogram, mioglobin)

További kezelés Metabolikus acidózis korrekciója p. H

Dantrolen A gyógyszert 1974-ben vezették be a klinikai gyakorlatba. Nem curare-szerű izomrelaxáns Csökkenti a szarkoplazmatikus retikulum kalciumcsatornáinak permeabilitását Csökkenti a kalcium citoplazmába történő felszabadulását Megakadályozza az izomkontraktúrák kialakulását Korlátozza a sejtanyagcserét Nem specifikus lázcsillapító

Dantrolen Intravénás készítmény 1979-ben jelent meg. 20 mg palack + 3 g mannit + Na. OH Hatáskezdet 6-20 perc után. A hatásos plazmakoncentráció 5-6 óráig fennáll. A májban metabolizálódik, a vesén keresztül ürül. Felhasználhatósági idő 3 év, kész oldat - 6 óra

Mellékhatások Izomgyengeség a hosszan tartó gépi lélegeztetés szükségességéig Csökkenti a szívizom kontraktilitását és a szív indexét Antiaritmiás hatás (meghosszabbítja a refrakter időszakot) Szédülés Fejfájás Hányinger és hányás Súlyos álmosság Thrombophlebitis

Terápia az intenzív osztályon Megfigyelés legalább 24 órán keresztül Dantrolen adagolása 1 mg/ttkg 6 óránként 24-48 órán keresztül ▫ Legfeljebb 50 ampulla dantrolénre lehet szükség felnőtt terápiához. A maghőmérséklet, gázok, vér monitorozása elektrolitok, CPK, mioglobin a vérben és a vizeletben, valamint a koagulogram paraméterei

Az altatógép tisztítása Elpárologtatók cseréje Gépkör minden alkatrészének cseréje Abszorber cseréje újra Az altatómaszkok cseréje A gép szellőztetése tiszta oxigénnel 10 l/perc áramlási sebességgel 10 percig.

Érzéstelenítés MH-ra hajlamos betegeknél Megfelelő ellenőrzés: ▫ Pulzoximéter ▫ Kapnográf ▫ Invazív vérnyomás ▫ CVP ▫ Központi hőmérséklet monitorozás

Érzéstelenítés MH-ra hajlamos betegeknél Dantrolen 2,5 mg/ttkg IV 1,5 órával az érzéstelenítés előtt (most indokolatlannak tekinthető) Általános érzéstelenítés ▫ Barbiturátok, dinitrogén-oxid, opioidok, benzodiazepinek, propofol ▫ Nem depolarizáló izomrelaxánsok alkalmazása a régió anestesia ellen orvosi szedáció háttere Posztoperatív megfigyelés 4-6 órán keresztül.