A máj, az epehólyag és az epeutak sebészeti megközelítései. Műtéti hozzáférés a májhoz Operatív hozzáférés az epehólyaghoz

A hasüreg megnyitását vagy a laparotomiát (laparotomia) általában a has elülső falán lévő bemetszésen keresztül hajtják végre. A bemetszés lehet hosszanti, ferde, keresztirányú és kombinált. Az egyik vagy másik bemetszés kiválasztását az idegek és az erek minimális károsodásának vágya határozza meg. Kívánatos, hogy az izomrostokat ne boncoljuk fel, hanem rostjaik mentén válasszuk szét, hogy elkerüljük az izomelemek sorvadását. De a hasfal bemetszésének megfelelő méretűnek kell lennie ahhoz, hogy a sebész szabadon tudjon manipulálni a beteg szerven (150. ábra).

Rizs. 150. Az elülső hasfal metszésvonalai a hasi szervek eléréséhez.
1 - az epehólyag megközelítéséhez Kocher szerint; 2 - az epehólyag és a máj megközelítéséhez S. P. Fedorov szerint; 3 - transzrektális gyomorsipoly felhelyezésére; 4 - a szigmabélhez való megközelítéshez; 5 - median laparotomia; 6 - a hólyag megközelítésének középvonala mentén; 7 - pararectalis a vakbél megközelítéséhez Lenander szerint; 8 - a függelék megközelítéséhez Dyakonov-Volkovich szerint. Szerszámok: 1 - visszahúzó Gosse; 2 - Reverden talp; 3 - tükör a máj számára; 4 - bél rugalmas bilincs; 5 - gyomorpép réssel; b - eszköz a vékonybél varrására UTK-1.

Hosszirányú metszetek. A legelterjedtebb a középső bemetszés, amelyet a has fehér vonala mentén hajtanak végre. A has elülső falának bemetszésének mértékétől függően beszélhetünk felső és alsó hasi disszekcióról: az első esetben a köldök felett, a másodikban pedig alatta történik a metszés. A rectus abdominis izmon hosszanti irányban áthaladó transzrektális metszés az izom rostjai mentén történő elválasztásával traumatikus, ami az idegek egy részének pusztulásához és az izomrostok sorvadásához vezet. Kisebb vágások készítésére szolgál.

Ferde vágások figyelembe véve a hasfal ereinek és idegeinek elhelyezkedését, párhuzamosan következnek a lágyékszalaggal. A hasüreg felső szintjének szerveinek (máj, epehólyag, lép) megközelítéséhez a bordaív széle mentén bemetszések megengedettek.

Keresztmetszetek a kebel felé ereszkedő görbe formájában hajtsa végre. A szakasz görbületét úgy tervezték, hogy megőrizze a hasfal idegeit a lágyékszalagok mentén. A hasfal izomzatának keresztmetszete, beleértve a rectus izmot is, a sebet szélesre tátja, így szabadon lehet operálni a hasi szerveket. A bordaív jelenléte kizárja annak lehetőségét, hogy ilyen bemetszést alkalmazzanak a hasüreg felső szintjén.

Kombinált vágások gyakrabban fordulnak elő a műtét során, amikor egy összetett domborzati helyzet a fő metszés kiterjedésére kényszeríti, és további szöveti disszekciót vezet be más irányba.

A hasüreg üreges szervein végzett műtétek tervük szerint a következők szerint határozhatók meg: 1) a szervüreg megnyitása (tomia) a bemetszés helyének ezt követő varrásával, 2) fistula (sztómia) - a kommunikáció megszervezése a hasüreg között. szervüreg és a külső környezet, 3) a gyomor-bél traktus szakaszai között anastomosis (anasztomia) vagy fisztula létrehozása és 4) a szerv egy részének kimetszése (resectio).

A hasüreg üreges szervein végzett műtétek középpontjában a bélvarrat áll. A tömörség jellemzi, amely a műveletek sikeres befejezésének fő feltétele. A bélvarrat áteresztőképessége a fertőzés behatolásához vezet a gyomor-bél traktus tartalmával együtt a hasüregbe, és a peritoneum gyulladásához - peritonitishez - vezet.

Kocher vágott (E.Th. Kocher)

2) egyenes hosszanti bemetszés a váll külső felülete mentén, a vállon végzett műveleteknél;

3) egyenes hosszanti bemetszés az alkar dorsalis-radialis vagy dorsalis-ulnaris felülete mentén a sugárban vagy az ulnában végzett műveletek során;

4) bemetszés a dorsalis-radiális felület mentén a csuklóízület területén, a II. ujj extensorának radiális oldaláról; a csuklóízületre alkalmazva;

5) íves keresztirányú bemetszés a combcsont proximális végének külső felülete mentén, a combcsont műtétei során;

6) egyenes hosszanti bemetszés az alsó lábszár hátsó felülete mentén a csontokon végzett műveletek során;

7) a xiphoid folyamat elülső hasfalának bemetszése az X jobb oldali bordához, amelyet a májhoz való hozzáférésre használnak.

1. Kis orvosi lexikon. - M.: Orvosi Enciklopédia. 1991-96 2. Elsősegélynyújtás. - M.: Nagy Orosz Enciklopédia. 1994 3. Orvosi szakkifejezések enciklopédikus szótára. - M.: Szovjet Enciklopédia. - 1982-1984.

Nézze meg, mi a "Kocher cut" más szótárakban:

- (E. Th. Kocher) 1) íves bemetszés a lapocka területén, amelynek reszekcióját vagy kiirtását javasolták; 2) egyenes hosszanti bemetszés a váll külső felülete mentén, a humeruson végzett műveleteknél; 3) egy egyenes hosszmetszet a hát mentén ...... Nagy orvosi szótár

- (A. Weber, 1829 1915, német szemész; E. Th. Kocher, 1841 1917, svájci sebész) a felső állkapocs reszekciója során a felső ajak középvonala mentén felfelé, az orr szárnya körül végzett metszés a gyökér szintjéig és valamivel alacsonyabban a szemgödörig a külső felé... Nagy orvosi szótár

ARTROTOMIA- (görögül. rthron kötés és tomevágás), az ízület működési nyílása, rányílása b. vagy m. szabad hozzáférést használnak: a) gennyes váladékok, ízületi és idegen testek felszabadítására, b) régi vagy ... ...

VÁLLÍZÜLET- (articulatio humeri) a lapocka (cavitas glenoidalis scapulae) ízületi (homorú) felszíne és a felkarcsont feje alkotja. Ez az ízület az egyik legmobilabb. A mozgások korlátozása nagymértékben megnehezíti ... Nagy Orvosi Enciklopédia

KÖNYÖKÍZÜLET- (articulatio cubiti), a váll és az alkar csontjait köti össze, kialakítva az ún. valódi (diarthrosis) ízület, amely magában foglalja a humerus disztális végét (a fejet hordozó), az ulna proximális végét és a sugárcsontot (benyomódásokat hordozó), és egy t ... Nagy Orvosi Enciklopédia

CSÍPŐIZÜLET- CSÍPÍTŐ, articulatio coxae (coxa, ae ólatin szó; francia cuisse), Vesalius kifejezés. Az ízületet a combcsont feje és az ízületi üreg (fossa acetabuli) innominate alkotja. A fej gömb alakúnak tekinthető, kissé ...... Nagy Orvosi Enciklopédia

SÉRVEK- SÉRVEK. Tartalom: Etiológia ..................237 Megelőzés ..................239 Diagnózis ..... ... ...........240 Különféle G.............241 Lágyéki G............. ..... .241 Femorális G.............246 Köldök G… Nagy Orvosi Enciklopédia

JILLIAM DOLERY- MŰTÉTEL (Gilliam, Doleris), a méh helytelen helyzetével (retroversio, descensus et prolapsus uteri) végezve. A méh helyzetének korrekciója a kerek szalagok lerövidítésével történik. Műtéttechnika: a has középvonalában történik ... ... Nagy Orvosi Enciklopédia

Az Egyesült Államokban évente körülbelül 700 000 kolecisztektómiát hajtanak végre. Legtöbbjüket az epekőbetegség tüneteinek enyhítésére végzik, főként a tartós epekólikára. Műtéteket is végeznek szövődmények (pl. akut epehólyag-gyulladás, hasnyálmirigy-gyulladás) kezelésére, vagy kombinált (egyidejű) epehólyag-eltávolításként más nyitott hasi műtétek során. Jelenleg a legtöbb kolecisztektómia laparoszkópos technikával történik (lásd).

Mik a nyílt kolecisztektómia javallatai?

A nyílt vagy laparoszkópos hozzáféréssel végzett kolecisztektómia indikációi általában az epekőbetegség tüneteinek megállításához vagy a kalkulusos kolecisztitisz bonyolult lefolyásának kezeléséhez kapcsolódnak.

A leggyakoribb jelzések a következők:

• epekólika
• epeúti hasnyálmirigy-gyulladás
• epehólyag-gyulladás
• choledocholithiasis

A kolecisztektómia további javallata az epe diszkinézia, az epehólyagrák, valamint a profilaktikus cholecystectomia elvégzésének szükségessége a hasi szervek különböző beavatkozásai során (ezt a kérdést még sok kutató tárgyalja). Például profilaktikus cholecystectomiát javasoltak azoknak a betegeknek, akik egyidejűleg lépnek söntölésen estek át portális hipertónia és fájdalom miatt. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy ezen beavatkozási lehetőség után lehetséges a májpatológia súlyosbodása, beleértve az akut kolecisztitisz kialakulását.

Jelenleg egyértelmű tendencia figyelhető meg a standard cholecystectomiáról a laparoszkópos műtétre való átállás felé. Néhány klinikai helyzet azonban továbbra is a hagyományos nyílt kolecisztektómiát igényli. A klinikai helyzettől függően a beavatkozás laparoszkóposan kezdődhet, majd a műtét nyílt változatává alakítható.

A laparoszkópos módszer elutasítása a nyitott műtét vagy az úgynevezett műtéti konverzió javára történhet epehólyagrák gyanújával vagy vizuális megerősítésével, kolecisztobiliáris fisztula, epeúti bélelzáródás és súlyos kardiopulmonális patológia (például szív) jelenlétével. kudarc stb.). ), amikor nem lehet pneumoperitoneumot (gáz bejuttatása a hasüregbe) laparoszkópos kolecisztektómia elvégzésére.

Az azonosításkor epehólyagrák műtét előtt vagy alatt nyílt kolecisztektómiát csak tapasztalt sebész végezhet, mivel a daganatos beavatkozáshoz tapasztalatra és jártasságra lehet szükség a májreszekció és a hepatobiliáris műtét terén.

Az epehólyagrákban a nyílt kolecisztektómia indikációinak meghatározása továbbra is aktuális, mivel a legtöbb esetben az epehólyagrákot közvetlenül a műtét során észlelik, gyakrabban epehólyag polipok.

Májcirrhosisban és vérzési rendellenességben szenvedő betegeknél is mérlegelni kell a nyílt kolecisztektómia lehetőségét az epehólyag eltávolítására. Ennek az az oka, hogy a májcirrhosisban és vérzési rendellenességben szenvedő betegeknél a műtét során jelentősen megnő a vérzés valószínűsége, és az ilyen vérzések laparoszkópiával rendkívül nehezen ellenőrizhetők, és ebben az esetben a nyílt beavatkozás indokoltabb lehet. Ezenkívül a májcirrhosisban és a portális hipertóniában szenvedő betegeknél gyakran megnagyobbodik a köldökvéna, amely akár laparoszkópos hozzáférési szakaszban is hozzájárulhat súlyos vérzés kialakulásához.

Bár a laparoszkópos cholecystectomiát a legtöbb szakértő elismerte biztonságos műtétnek a terhesség bármely trimeszterében, a nyitott műtétet a harmadik trimeszterben érdemes megfontolni, mivel a terhesség alatt a levegő és a laparoszkópos nyílások hasüregbe történő bevezetése technikai nehézségekkel jár. Ritka esetekben a nyílt kolecisztektómia olyan betegek számára javasolt, akik korábban a jobb hypochondrium sérüléseit szenvedték el (például az epehólyag vagy más hasi szervek behatoló sebei).

Amint azt a gyakorlat mutatja, a laparoszkópos műtét után a nyílt kolecisztektómiára való áttérés legtöbb esetben vérzéses szövődmények vagy nem egyértelmű és összetett anatómia következménye. A laparoszkópos kolecisztektómia és a nyílt műtét közötti átmenet aránya 1-30%. Az átlagos konverziós arány azonban 10%.

• 60 év feletti életkor,
• férfi nem,
• 65 kg feletti súly,
• akut kolecisztitisz jelenléte,
• a hasüreg felső szintjén végzett korábbi műtétek anamnézisében,
• a glikozilált hemoglobin jelenléte és magas szintje,
• a sebész nem megfelelő tapasztalata.

A Licciardello-tanulmány szerint a következő tényezőket veszik figyelembe a nyílt műtétre való átálláskor:

• életkorú beteg;
• akut kolecisztitisz;
• kísérő betegségek;
• leukocita vagy szeptikus állapot;
• az aszpartát aminotranszferáz, alanin aminotranszferáz, alkalikus foszfatáz, gamma-glutamil-transzpeptidáz, C-reaktív fehérje és fibrinogén emelkedett szintje.

Melyek a nyitott kolecisztektómia ismert ellenjavallatai?

A nyitott cholecystectomiának nagyon kevés abszolút ellenjavallata van, ezek főként súlyos fiziológiai rendellenességek kialakulásához vagy szív- és érrendszeri betegségek dekompenzációjához kapcsolódnak, amelyekben az általános érzéstelenítés tilos.

Azokban az esetekben, amikor a cholecystectomia nem lehetséges, különféle megkímélő (palliatív) beavatkozásokkal lehet a beteg állapotát stabilizálni. E beavatkozások közé tartozik az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia (ECPG) vagy a perkután cholecystostomia.

1. ábra Az epehólyag perkután elvezetése (cholecystostomia)

Milyen érzéstelenítést alkalmaznak az epehólyag-eltávolító műtét során?

A legtöbb nyitott kolecisztektómia általános érzéstelenítésben történik. Súlyos állapotban és a műtét abszolút indikációinak megléte esetén, valamint tapasztalt aneszteziológus jelenlétében azonban lehetőség van a műtét elvégzésére epidurális vagy spinális, ritkábban helyi érzéstelenítésben.

Milyen eszközöket használnak a művelet során?

A nyílt kolecisztektómia eszközkészlete nem sokban különbözik a hasi szervek egyéb műveleteihez használt standard készlettől:

• Kelly vérzéscsillapító csipeszek, csipeszek, tűtartók és Kocher csipeszek, olló, szabványos csipeszek, szike, sziketartó, Kittner-boncok és elektrosebészeti műszerek
• Balfour visszahúzók, Buckwalter visszahúzók vagy más öntartó visszahúzók, amelyek a sebész preferenciáitól függően használhatók
• varróanyag vagy bilincsek használhatók a cisztás csatorna és az artéria tisztítására, a sebész preferenciáitól és a lekötendő struktúrák átmérőjétől függően. A páciens alkatától függően hosszú műszerekre lehet szükség.

A sebészek fejlámpákat vagy más világítóeszközöket használhatnak a vizualizáció javítására. Többféle katéterre is szükség lehet a kolangiográfiához és az epevezetékek elvezetéséhez.

Hogyan helyezkedik el a beteg a kolecisztektómia során?

A pácienst kinyújtott karokkal fekvő helyzetben, a műtőasztalra helyezzük. Kívánatos, hogy a műtőasztal működőképes legyen, és különböző térbeli síkban változtassa a helyzetét.

Hogyan történik a kolecisztektómia?

A nyílt kolecisztektómia általában a retrográd vagy antegrád megközelítések egyikével végezhető.

Egy hagyományosabb lehetőség - retrográd ("felülről lefelé") szelekció az epehólyag eltávolítására - a hashártya boncolásával kezdődik az epehólyag alján, és a Calot-háromszög és a szalagelemek felé halad. Ez a megközelítés lehetővé teszi a cisztás csatorna és az artériák pontos azonosítását, mivel ezek az epehólyag és az epehólyag elválasztásával együtt izolálódnak.

A műtéti tapasztalatok és a laparoszkópos technikák terén szerzett ismeretek növekedésével a sebészek gyakran előnyben részesítik az epehólyag eltávolításának antegrád technikáját. Ezzel a technikával a peritoneális bemetszés a Calot-féle háromszögnél kezdődik a cisztás csatorna és az artéria átmetszésével és lekötésével. És a jövőben az epehólyag el van különítve a májágytól az alja felé.

Mi a preoperatív felkészülés a kolecisztektómia előtt?

Ahogy korábban említettük, a beteget kinyújtott karokkal fektesse a hátára. Az érzéstelenítés beindítása után légúti intubációt végzünk a normál légzés fenntartása érdekében a műtét során, vagyis mesterséges tüdőlélegeztetést végzünk. A betegbe Foley húgyúti katétert helyeznek a folyadékegyensúly szabályozására és a műtét biztosításához szükséges egyéb eszközöket, ha szükséges, véralvadásgátlót is beadnak. Szükség esetén antibiotikumokat adnak az indikációknak megfelelően.

A műtét során általában a sebész a betegtől balra, a sebész asszisztens pedig jobbra áll. A műtőt fel kell szerelni az intraoperatív cholangiographiához szükséges berendezésekkel is.

Milyen hozzáférést kell használni az epehólyag eltávolításához?

Az epehólyagágy és a cisztás csatorna kiváló rálátása érdekében a Kocher-megközelítés az optimális, amely egy ferde bemetszés a jobb hypochondriumban, párhuzamosan a bordaívvel. Alternatív megoldásként egyes sebészek a felső középvonali megközelítést vagy az úgynevezett felső középvonali laparotomiát alkalmazzák, amely nagyobb hozzáférést és további manipulációkat tesz lehetővé. Általában a felső medián laparotomiát a xiphoid folyamattól a köldökig hajtják végre, és egy ilyen széles hozzáférés lehetővé teszi az epehólyag bármilyen manipulációját. A paramédiás hozzáférést ritkán használják.

A has fehér vonalától 1-2 cm-re jobbra egy bőrmetszést végeznek, és a bordaív széle mentén, annak szélétől 4 cm-re (körülbelül 2 ujjnyi átmérőjű) hajtják végre. A bemetszést a páciens testalkatától függően 10-20 cm-re kiterjesztjük.

Az elülső rectus abdominist a bemetszés hosszában le kell vágni, és fontos, hogy elektrokoagulációval elválasztsuk a rectusz izmokat az oldalizmoktól (külső ferde, belső ferde és haránt hasizom). Ezután a rectus abdominis és a hashártya hátsó részét feldaraboljuk. A közelmúltban a mini-hozzáféréseket aktívan használják az esztétikai sebészet elveinek betartására az epehólyag eltávolításakor. Az ilyen hozzáférésen keresztül történő műtét végrehajtásához a sebészek speciális sebészeti eszközöket és sebtágító szerkezeteket használnak.

2. ábra Kocher megközelítés és mini-hozzáférés a kolecisztektómiához

Hogyan értékelik a máj alatti tér anatómiáját és igazolják a patológiát?

Lehetőség szerint alapos manuális és vizuális vizsgálatot kell végezni a társbetegségek vagy anatómiai rendellenességek jelenlétének felmérésére. A vizualizáció javítása érdekében Balfour vagy Buckwalter visszahúzók használhatók.

Feltétlenül el kell végezni a máj auditját és tapintását, miközben levegőt talál a diafragmatikus térben. Amikor a máj lefelé tolódik, felmérhető magának az epehólyagnak és alsó felületének állapota. A további lefelé irányuló elmozduláshoz a máj felett és oldalán lévő tágítók használhatók a szervek expozíciójának megkönnyítésére. Később a visszahúzó gombok segítségével a duodenum alul eltolódik, ami lehetővé teszi a hozzáférést a máj kapuihoz. A következő lépés az, hogy a sebész kitapintsa az epehólyagot epekő jelenlétére. A máj és a szalagos apparátus kapuinak állapotát a fő elemekkel (choledochus, májartéria és portális véna) tapintással értékeljük úgy, hogy a bal mutatóujját a Winslow-féle foramenbe (vagy Winslow-foramenbe) helyezzük. A hüvelykujj segítségével megtapintható a máj csípője, különösen a közös epevezeték, kövek vagy daganatok jelenlétére.

3. ábra A szubhepatikus tér anatómiája

Hogyan történik az epehólyag eltávolítási szakasz?

Az epehólyag kupoláját Kelly csipesszel megragadják és felfelé emelik. Az epehólyag alsó felületét és a keresztirányú vastag- vagy duodenumot összekötő adhéziókat elektrokoagulációval metszik át.

Az epehólyag eltávolítása kétféle módon történhet. Hagyományosan az epehólyag expozícióját nyitott cholecystectomiában felülről lefelé irányuló vagy retrográd technikával végzik, amelyben először a szemfenéket, majd az epehólyagot a portális véna felé mobilizálják. Ez a technika különbözik az antegrád expozíciós technikától, amelyben a bemetszés a máj csípőjénél kezdődik, és a szemfenék felé folytatódik (ahogyan a laparoszkópos cholecystectomiában történik).

Retrográd megközelítés

Retrográd megközelítésben a zsigeri peritoneumot az epehólyag-fenék felett 1 cm-rel bemetsszük, majd Kelly-csipesszel megfogjuk és visszahúzzuk, hogy elváljon az epehólyag-ágytól. Ezt követően az epehólyagot elektrokoagulációval izolálják az ágytól az oldalsó és a hátsó falak mentén, miközben aspirátort is használnak a műtéti terület leürítésére. Az ilyen izolálást az epehólyag nyakának exponálásáig végezzük a Kahlo-háromszögben, amikor csak a cisztás csatornán és a cisztás artérián keresztül rögzül a szövetekhez.

Az epehólyag eltávolítása nagyon óvatosan történik, kis epeereket elkülönítve és gondosan koagulálva, vagy szükség esetén lekötve és lekötve (például ha portális hipertónia miatt kitágultak). A jelentős vérzés megjelenése azt jelzi, hogy a váladék túl mély, és gondos vérzéscsillapítást igényel. Ennek az izolálási módszernek az egyetlen hátránya, hogy a vezetékben rögzített kő a közös epevezetékbe (choledochus) vándorol, ami további terápiás intézkedéseket igényelhet.

4. ábra Az epehólyag retrográd eltávolítása

Antegrád megközelítés

Az anterográd megközelítésben az izolálást kezdetben a máj hilumában végezzük. Ebben az esetben az epehólyag alja felfelé emelkedik. Az epehólyag nyakát oldalirányban mozgósítják, hogy feltárják a Kahlo-háromszög elemeit. Ezután az artériát és a cisztás csatornát le kell kötni és keresztezni, mindig a megfelelő anatómiai kapcsolatoknak megfelelően.
Miután a cisztás csatornát és az artériát keresztezték, és teljesen elválasztották a Winslow-szalag elemeitől, az epehólyag elválik a hátsó faltól a fundus felé. A cisztás csatorna levágása előtt egyértelműen meg kell különböztetni azt a helyet, ahol a cisztás csatorna a choledochba áramlik, és szükség esetén el kell távolítani a rögzített köveket. Ha gyanítja, hogy a kövek a közös epevezetékbe vándorolnak, lehetőség van intraoperatív kolangiográfia elvégzésére a leszakadt csatorna csonkján keresztül.

Hogyan történik a cisztás csatorna és az artéria mobilizációs szakasza?

A cisztás csatorna lekötése és izolálása után összevarrják, ehhez különféle varróanyagot, tűzőgépeket, klipeket használnak.

A cisztás csatorna csonkjának lekötésére általában nem felszívódó varratokat használnak. Ha azonban epe-bélrendszeri anasztomózist kell végezni, vagy choledochotomia után, ez a varróanyag nem alkalmas a magas fokú litogenitás miatt (hozzájárul a kövek kialakulásához a varraton) és a krónikus gyulladás kialakulásának nagy valószínűsége miatt. reakció. Ezért a műtét után néhány hónappal hosszú ideig felszívódó varratokat használnak, amelyek általában olyan polimerekből állnak, mint a poliglaktin 910 (Vicryl, Ethicon, Somerville, NJ) vagy polidioxanon (PDS, Ethicon). Fém (titán) kapcsokat is gyakran használnak.

Ha a cisztás csatorna nagy, és körülötte gyulladás van, mechanikus tűzőgép használható. A cisztás artériát különféle varratokkal (felszívódó vagy nem felszívódó) is lehet varrni, vagy le lehet nyírni, bár a nyílt kolecisztektómia során ritkán használnak mechanikus tűzőt a cisztás artéria lekötésére.

Hogyan történik a szövetkezelés a kolecisztektómia területén?

A cisztás csatornát és az artériát tompa Kittner-boncoló segítségével izoláljuk. A tompa dissektor használata megakadályozza ezen elemek szétválását és a kiszámíthatatlan epeszivárgást vagy vérzést. Az epehólyagot ellátó artériák a csatorna belső és külső oldalán 3 és 9 órakor helyezkednek el, ebben a zónában haladnak át a cisztás artéria elülső és hátsó ágai, így az artériák gondos elkülönítése ebben a zónában elkerüli károsodásukat. és ischaemia.
Különös odafigyeléssel a Kahlo-háromszög területén elektrokoagulátorokat és egyéb hőenergiát használó eszközöket kell használni. Használata nem javasolt az epeutak közvetlen közelében végzett munka során, mivel hőkárosodásuk később szűkületek (szűkületek) kialakulásához vezethet.

Komoly veszélyt jelent a hepatis porta hirtelen vérzése, ezért a sebészek igyekeznek elkerülni a varratok vagy klipek vak elhelyezését ezen a területen, valamint a koagulátor hőhatásait. Ha a vérzést nem lehet megfékezni, gyakran alkalmazzák a Pringle technikát, amely abból áll, hogy érszorítót helyeznek a gasztroduodenális ínszalagra és ideiglenesen blokkolják a véráramlást.

Az érrendszeri hibák varrását egyértelműen a gastroduodenális ínszalag összes elemének megkülönböztetésével és nem felszívódó varróanyag használatával kell elvégezni.

Melyek a szövődmények a kolecisztektómia után?

Annak ellenére, hogy a nyitott cholecystectomia biztonságos, alacsony halálozási arányú műtét, mégis magában hordozza a lehetséges szövődmények kockázatát. Hagyományosan ennek a műtétnek a szövődményi aránya 6-21%, bár modern körülmények között ez az arány alig 1-3%. Májcirrhosisban szenvedő betegeknél és gyermekeknél az epehólyag eltávolításakor a laparoszkópos cholecystectomia jelentősen csökkentheti a szövődmények előfordulását, miközben jelentősen csökkenti a felépülési időszakot.

Vérzés és fertőzés

Minden sebészeti beavatkozás szerves része a vérzés és a fertőzés veszélye. A vérzés lehetséges forrásai általában a májágy, a májartéria és annak ágai, valamint a máj csípője. A legtöbb vérzési forrást intraoperatívan azonosítják és megszüntetik. Azonban néha a posztoperatív vérzés jelentős vérveszteséghez vezethet a hasüregben.

A fertőző szövődmények a sebfertőzéstől a lágyrészfertőzéstől az intraabdominalis tályogig terjedhetnek. A fertőzés kockázata minimálisra csökkenthető az aszepszis elveinek gondos betartásával, valamint az epe hasüregbe való szivárgásának megakadályozásával. Ha jelentős mennyiségű epe szivárog vagy vándorol a kő hasüregébe, akkor ezt a területet alaposan felül kell vizsgálni és fertőtleníteni kell. Ez csökkenti az intraabdominalis fertőzés kockázatát. Minden követ el kell távolítani, hogy megakadályozzuk a további tályogképződést.

5. ábra Intraoperatív kolangiográfia

Az epeúti szövődmények

A leggyakoribb epeúti szövődmények az epeszivárgás (csíkok) vagy az epeutak traumás sérülése. Az epe szivárgása a klipek meghibásodása és a ligatúrák cisztás csatornából való kicsúszása, valamint az epeutak sérülései, vagy leggyakrabban a Luschka utak keresztezése miatt lehetséges. A Luschka csatornái az epehólyag és az epeutak közötti fejletlen hámcsatornák (kis csatornák). Az epe kifolyását tartós hasi fájdalom, hányinger és hányás kísérheti. Ugyanakkor a funkcionális májtesztek gyakran emelkednek. Ennek a szövődménynek a megerősítésére általában endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfiát (ERCP) végeznek, amely lehetővé teszi a szivárgás helyének pontos meghatározását, valamint az időben történő endoszkópos korrekciót.

A nyílt kolecisztektómia utáni talán legproblémásabb szövődmény a közös epevezeték (choledochus) károsodása. Bár ez a standard epehólyag-eltávolítás után a legismertebb szövődmény, a laparoszkópos kolecisztektómia során a traumák előfordulása kétszerese. Ha az epeutak sérülését intraoperatívan (műtét során) észlelik, ennek a szövődménynek a kiküszöbölése érdekében jobb, ha olyan sebészhez fordul, aki nagy tapasztalattal rendelkezik a hepatobiliaris patológia kezelésében, különösen az epeutak sérülése esetén. Ha ez nem lehetséges, érdemes megfontolni a beteg áthelyezését egy felsőfokú egészségügyi központba. Nem ritka, hogy az epevezeték-sérülés diagnosztizálása több héttel vagy akár hónappal az elsődleges műtét után késik. Amint azt korábban említettük, ezeket a betegeket tapasztalt sebészhez kell irányítani a kezelés és a végső kezelés megfelelő értékelése érdekében.

^ Hozzáférés a májhoz és az epeutakhoz:

1. A bordaív széle mentén (ferde és ferde):

a) Courvoisier-Kocher hozzáférés (1): a xiphoid nyúlvány csúcsától két keresztirányú ujjig a bordaív alatt és azzal párhuzamosan

b) Fedorov bejárata (2): a xiphoid folyamatból, majd a középvonal mentén halad 5 cm-t, majd jobbra fordul, majd párhuzamosan megy a jobb bordaívvel

c) hozzáférés Rio Branco (3) - két részből áll: függőleges - a has fehér vonala mentén, két keresztirányú ujjal nem éri el a köldökét, ferde - ferdén becsomagolja és jobbra halad az X borda végéig a has külső ferde izmának rostjai

2. Keresztirányú (a Sprengel felső keresztmetszete: keresztirányú bemetszés a nyálkahártya és a köldök közötti távolság középső és alsó harmadának határán, túlnyúlik a rectus abdominis izmok külső szélein)

3. Longitudinális (felső median laparotomia: a xiphoid folyamattól a köldökig)

4. Kombinált: Quino (a jobb lapocka alsó szögétől a nyolcadik bordaköz mentén a köldökig), Petrovszkij-Pocsecsujev (a jobb lapocka alsó szögétől a nyolcadik bordaköz mentén a fehér vonal közepéig, majd ezt követi balról lefelé és a köldök határolásával), sternomediastinolaparotomia (a szegycsont a felső sarokban a sebet keresztben keresztezzük), thoracophrenoabdominalis hozzáférés.

^ A parenchimális varratok felrakásának jellemzői:

1. Az edényekhez képest a varratnak keresztirányban kell elhelyezkednie. Ha a seb párhuzamosan fut az érrel, a varrat mindkét szélén keresztül kerül felhelyezésre.

2. A parenchymás vérzés megállítására célszerű a sebet omentummal, izomzattal megtömni, vagy vérzéscsillapító fóliát használni.

3. A varratok nem vághatják át a parenchymát.

4. A szálak meghúzásakor a varratvonal teljes hosszában egyenletesen össze kell nyomni a szervek parenchimáját.

5. A befűzéshez egy lekerekített végű tűt használnak, amely nem vágja, hanem szétteríti az anyagot

6. A szövetszúrások számát minimálisra kell csökkenteni.

^ A máj különféle varratainak felhordásának technikája:

a ) egyszerű csomós varrat: injekció és injekció a máj parenchymájába a seb szélétől 2-3 cm-re kerek tűvel, nagy görbülettel a seb teljes mélységéig.

b) Kuznyecov-Pensky varrás:

1. A teljes májszövetet a rezekciós vonal mentén dupla fonallal összevarrjuk U-alakú (matrac) varrással, miközben a cérnát nem húzzuk meg mindkét oldalon, hanem hosszú hurkokat hagyunk.

2
. A teljes felület összevarrása után a bal oldali szálhurkokat levágjuk: az egyik világos ligatúra a felső felület mentén, a másik sötét az alsó felület mentén. Egy ilyen boncolás után U-alakú varratok képződnek a ligatúrák végeivel a felső és az alsó felület mentén.

3. Az U-alakú varratok végeit sorra kötjük, miközben a teljes sebfelületet lekötjük. Emiatt a teljes májszövetet a kapszula felett számos különálló, feltörő varrat húzza össze.

“+” varrat: a teljes szövetet összevarrják és felkötik, minden csatorna és ér a kötésbe esik; „-” varrás: kötéskor kusza varratok.

c) Bregadze füzéröltés:

1. Vastag catgut és fém füles gombos szondákat használnak (vagy modernebb füzér atraumás meneteket fém és műanyag végekkel).

2. A szálat átvezetjük a fülben lévő lyukakon, és vékony ligatúrákkal rögzítjük. A szondákat 30 cm távolságra kell elhelyezni egymástól.

3. A májterület mobilizálása és a javasolt reszekciós vonal kiválasztása után rendszeres 2-3 cm-es időközönként hasas szondákat vezetnek át a máj teljes vastagságán hátulról előre.

4. A szondákat eltávolítjuk, és a máj elülső felületére hurok alakú varratokat kötünk, amelyek összenyomják az összes véredényt és intrahepatikus epevezetéket.

G
) Jordan és Oppel matrac öltések- felületes májrepedések esetén alkalmazzák.

Varrás Oppel:

1. A májszövetet U-alakú varratokkal varrjuk, de a varrat csak a következő öltés felhelyezéséig kötődik.

2. A következő U-alakú varrást úgy alkalmazzuk, hogy az előző öltés egy részét rögzítse

3
. Az első varratot megfeszítjük, a másodikat lazán hagyjuk, a harmadik varratot felvisszük, és így tovább.

^ Jordan Seam: a májszövetet külön kettős ligatúrákkal varrják; a szomszédos szálakat felülről és alulról kötik (egy csomó felülről, a második alulról) - U-alakú varratot kapunk két csomóval.

^ Vérzés megállítása májsérülések esetén:

a) vérző ér lekötése sebben: ha a seb kicsi, akkor külön ereket fogunk be bilinccsel, és kötjük össze catguttal; ha egy izolált érre nem lehet lekötést felhelyezni, akkor azt feldarabolják és összevarrják.

b) a máj hemosztatikus varratainak felhelyezése(Kuznyecov-Pensky, Oppel, Giordano és mások). A májszövet kitörésének megakadályozása érdekében tömítésként egy omentumot, egy Glison kapszulát a máj eltávolított területéről, egy falciform szalagot és szintetikus anyagokat használnak.

ban ben) májsebek betömése gézzel(veszélyes nekrózis és másodlagos vérzés miatt a tampon eltávolításakor)

d) módon a máj sebfelületének kezelése akril ragasztóval nyomás alatt

e) a máj sérült részének reszekciója(kiterjedt sebekre használják)

^ Máj reszekció.

Javallatok: primer rák, gyomorrák csírázása a májban, az echinococcus hólyag marginális elhelyezkedése és kiterjedt sebek.

Máj reszekció: a. tipikus (anatómiai) b. atipikus (marginális, ék alakú, keresztirányú)

a
) a máj ékreszekciója:

1. A reszekciót a máj szélén vagy annak rekeszizom felületén végezzük

2. Az U-alakú varratokat előzetesen felvisszük a reszekcióra jelölt vonal mentén

3. A varratoktól 0,5 cm-re hátralépve a máj ék alakú szakaszát levágjuk.

4. U-alakú varratok húzódnak egymáshoz

b
) marginális májreszekció(a folyamat széli helyén használják) - alapvetően nem különbözik a fentiektől; a sebfelület lezárásának kényelme érdekében a fennmaradó hiba vályú alakú

ban ben) tipikus májreszekció (európai módszer):

1. A májkapu területén a megfelelő májlebeny biliovaszkuláris képződményeit kimetszik és bekötözik

2. Guillotine módszerrel a színváltozás vonala mentén levágjuk a szerv egy részét, majd a májsebben további vérzéscsillapítás következik.

^ 70. Biliodigestiv anasztomózisok.

A biliodigestív anasztomózisok alkalmazásának indikációi:

1. a közös epevezeték terminális részének átjárhatóságának megsértése jóindulatú patológiával (a közös epevezeték szűkülete és szűkülete)

2. a major nyombélpapillák daganatai, a terminális choledochus rákja, a hasnyálmirigy fejének daganata

^ A biliodigesztív anasztomózisok típusai:

a. choledochoduodenoanastomosis- anasztomózis a közös epevezeték és a duodenum 12 között oldalról-oldalra kétsoros bélvarrással; a közös epevezeték lumenét egyidejűleg hosszirányban nyitják meg, és a duodenum 12 - keresztirányban.

F choledochoduodenoanastomosis kialakulása Yurash szerint.

1. A közös epevezeték supraduodenalis szakasza szabaddá válik. A choledoch hosszirányban 2,0-2,5 cm-rel kimetsződik.

2. A duodenumot keresztirányban feldaraboljuk úgy, hogy a csatorna és a bél vágási vonalai a tengely mentén egybeessenek

3. Kötés nélkül, megszakított varratokat alkalmazunk, átvarrva a csatorna és a bél falán. Az anasztomózis alkalmazása után az összes varrat mindkét oldalról egyidejűleg kötődik, megakadályozva az anasztomózis deformálódását.

4. A vízelvezetést az anasztomózis helyére visszük. A hasfal sebét drénekhez varrják.

A Yurash módszer a legfiziológiásabb, mert. a bél keresztirányú bemetszése nem károsítja a körkörös izmokat, nem zavarja a perisztaltikát az anasztomózis zónában, és csökken a reflux cholangitis valószínűsége.

b . hepaticoduodenoanastomosis és hepaticojejunostomia- előírni, ha a közönséges choledochus supraduodenalis szakaszát nem lehet epe eltávolítására használni; egymásra helyezett fisztula a közös májcsatorna és a 12 nyombélfekély vagy jejunum között. Annak érdekében, hogy a béltartalom ne kerüljön az epeutakba, a jejunum afferens és efferens szakaszait egy interintestinalis fistula köti össze.

ban ben. cholecystogastroanastomosis- anasztomózist hoz létre a gyomor és az epehólyag között:

1. A gyomor és az epehólyag falát egymáshoz illesztjük, amíg össze nem érnek, a tartókat felhelyezzük a szervek falára és közöttük - számos csomós savós-izmos varrat

2. Nyissa ki a gyomor és az epehólyag lumenét, miután eltávolította a tartalmat ezekből a szervekből

3. Anasztomózis képződik (folyamatos catgut varrat az anasztomózis hátsó ajkain, ugyanazzal a fonallal folyamatos varrat az anastomosis elülső ajkain, a megszakított savós-izom varratok második sora az anasztomózis elülső ajkain)

G. cholecystojejunostomia- anasztomózist kell előírni a jejunum és az epehólyag között: leggyakrabban anterior cholecystojejunostomiát végeznek az interintestinalis anasztomózis kötelező bevezetésével. A művelet során a bél afferens hurok hosszának legalább 30 cm-nek kell lennie.

^ 71. Az epehólyag eltávolítása.

Cholecystectomia- az epehólyag eltávolítása.

A kolecisztektómia típusai:

a) hagyományos (nyitott): 1. alulról 2. nyakról

b) laparoszkópos

Nyílt cholecystectomia a nyakból (retrográd).

Javallatok: Gyomor-bélrendszer nagyszámú kis kövekkel.

Működési technika:

3. Az epehólyag aljára szorítót helyezünk.

4. A hepatoduodenális ínszalag elülső levelét a Kahlo-háromszög zónájában feldaraboljuk (felül - a máj, oldalt - a máj- és cisztás csatornák).

5. Dissektorral szétterítjük a peritoneum lapjait, kiválasztjuk a cisztás csatornát a májvezetékkel való találkozásig.

6. Lekötjük a cisztás csatornát a májcsatornától 1 cm-re, a második kötést az elsőtől proximálisan, 0,5 cm-re helyezzük el.

7. Kiválasztjuk a cisztás artériát a Kahlo-háromszögben. A Kahlo háromszög tartományában a jobb májartéria felől indul és az epehólyag felé halad. Két ligatúrát helyezünk a cisztás artériára, és keresztezzük közöttük.

8. Megkezdjük az epehólyag szubszerózus izolálását az ágyról. Ehhez az epehólyag hashártyáját a májtól 1 cm-re feldaraboljuk, az epehólyag peritoneumát a kerület mentén lefejtjük, a cisztás csatornára bilincset helyezünk a rögzítéshez, elválasztjuk az epehólyag falát a májtól ( ügyelni kell arra, hogy ne nyissa ki az epehólyagot). A buborékot elkülönítik az ágytól, és a nyaktól az aljáig eltávolítják.

9. Az epehólyag eltávolítása után az ágyat vérzéscsillapításra vizsgálják. A peritoneum lapokat az epehólyagágy fölé varrjuk folyamatos vagy megszakított catgut varrattal.

10. A vízelvezetést a cisztás csatorna csonkjának helyére vezetik, amelyet az ellennyíláson keresztül vezetnek be.

^ A méhnyakból történő kolecisztektómia előnyei:

1) azonnal kezdje meg a cisztás csatorna és a cisztás artéria izolálását, vizsgálja meg a közös epevezetéket, hogy azonosítsa a kövekkel való elzáródását

2) szinte száraz sebben a májcsatornák és a cisztás artéria revízióját biztosítják (mivel a hólyag alulról való felszabadulása az epehólyag ágyában lévő májparenchyma vérzésével jár)

^ Nyílt cholecystectomia alulról (anterográd).

Javallatok: a sebész nem megfelelő tapasztalata; kis kövek hiánya; gyulladásos folyamat jelenléte a hepatoduodenális ínszalagban

1. Hozzáférés: felső median laparotomia vagy Courvoisier-Kocher

2. A májat felfelé távolítják el, a duodenumot lefelé tolják el, aminek következtében a hepatoduodenális szalag megnyúlik.

3. Végezzük az epehólyag szúrását, ha az utóbbi feszült. Az epehólyag aljára szorítót helyezünk.

4. Az epehólyag kiválasztását az ágyról kezdjük. Az epehólyag hashártyáját a májtól 1 cm-re visszahúzva feldaraboljuk, az epehólyag peritoneumát a kerület mentén leradírozzuk. Helyezzen bilincset a cisztás csatornára. Az epehólyag falát éles és tompa módon választjuk el a májtól. Kiválasztjuk a hólyagot, az epehólyag nyakát és az epevezetéket a májvezetékkel való összefolyásáig, aminek következtében az epehólyag a cystás csatorna és a cisztás artéria szárán marad.

5. Jelölje ki a cisztás artériát, és keresztezze két ligatúra között. Kötözze be a cisztás csatornát két kötéssel, 0,5 cm-re húzódva vissza a májcsatornától. Keresztezze a cisztás csatornát.

6. Az epehólyag eltávolítása után az ágyat vérzéscsillapításra vizsgálják. A peritoneum lapjait az epehólyag ágya fölé varrjuk folyamatos vagy csomóponti invagináló catgut varrattal.

7. A vízelvezetést a cisztás csatorna csonkjának helyére vezetik, amelyet az ellennyíláson keresztül vezetnek be.

^ A kolecisztektómia előnyei alulról : a sebész megközelíti a hólyag hilumát, megbízhatóan azonosítva annak elemeit.

Laparoszkópos kolecisztektómia.

Javallatok:

a. szövődménymentes krónikus calculous cholecystitis

b. akut kolecisztitisz

ban ben. epehólyag-koleszterózis

d) az epehólyag polipózisa

Ellenjavallatok:

a. epehólyagrák

b. sűrű infiltrátum az epehólyag nyakának területén

ban ben. késői terhesség

d) általános műtéti ellenjavallatok (mint például szívinfarktus stb.)

Előnyök:

a. csökkenti a sebészeti beavatkozás okozta traumát

b. csökkenti a műtét időtartamát

ban ben. kiváló kozmetikai hatást biztosít

d) csökkenti a fekvő- és járóbeteg-kezelés időtartamát

^ A művelet előrehaladása:

1. Hozzáférés - 4 trokár: laparoszkópos (a has fehér vonala mentén a köldök alatt), műszeres (a lehető legközelebb a xiphoid folyamathoz), segéd (a középső clavicularis vonal mentén 4-5 cm-rel a bordaív széle alatt) és az elülső hónaljvonal mentén a köldök szintjén)

2. Vontatás: emelje fel az epehólyagot, tegye ki a máj kapuját és a Kahlo háromszög zónáját a későbbi előkészítéshez

3. A peritoneum boncolása (L-alakú elektródával az átmeneti redő mentén, az epehólyag mediális felületének középső harmadának szintjén)

4. A Calot-háromszög boncolása

5. Az epehólyagnyak elemeinek izolálása, az artéria metszéspontja, a cisztás csatorna metszéspontja

6. Az epehólyag mobilizálása

7. Folyadékszívás és hasi elvezetés

8. Az epehólyag kivonása

9. A műtét vége (varratok csak a fő trokárok bevezetésének helyén)

A máj mély elhelyezkedése a hipokondriumban, valamint összetett topográfiai és anatómiai kapcsolatainak jellemzői a nagy artériás és vénás erekkel, a membránnal és a szomszédos hasi szervekkel nagymértékben megnehezítik az operatív megközelítést. Ezek a nehézségek fokozódnak az anatómiai reszekciók során, amikor a sebésznek szabadon kell kezelnie a kötést. glissonés caval lábak, valamint az interlobar és interszegmentális repedések elválasztásakor. Az anatómiai alapú sebészeti megközelítés optimális feltételeket biztosít a Glisson és caval pedicles feldolgozásához, az eltávolított lebeny elválasztásához az interlobar sulcus mentén, és a megmaradt máj csonkjának peritonizálásához. Ezenkívül a műtéti hozzáférésnek meg kell felelnie a máj és a környező szervek vizsgálatához, valamint az e szerven végzett sebészeti beavatkozások mennyiségének és jellegének kérdésének megoldásához szükséges követelményeknek.

Operatív hozzáférés a májhoz(tovább Petrovszkijés Pocsecsujev) A bordaív széle mentén(ferde és

ferde).

Átlós. A bordaív széle mentén történő hozzáféréseket és a keresztirányú megközelítéseket továbbra is használják kis atipikus májreszekciók elvégzésekor. Ezek azonban nem túl fiziológiásak, mivel ezen műtétek során áthaladnak a bordaközi idegeken és ereken, ami a bemetszés alatti izombénuláshoz és posztoperatív sérvek kialakulásához vezethet. Ezen túlmenően ezekből a bemetszésekből még kicsi, tipikus reszekciók is kényelmetlenek a máj jobb lebenyének régiójában. A hosszirányú hozzáférést ésszerűbbnek tartják.

Hosszirányú. Meg kell jegyezni, hogy a transzabdominális hozzáférések megnehezítik a máj hilumának megközelítését, és korlátozzák a sebész manipulációit a szerv rekeszizom felületének területén. Ezért például a máj anatómiai reszekcióinál kombinált sebészeti megközelítéseket alkalmaznak.

Kombinált(sternomediastinolaparo-

tomia és thoracophrenoabdominalis hozzáférés).

SZAKASZOK A PARTI ÍV SZÉLÉN

Leggyakrabban a májműtétek során ferde bemetszéseket alkalmaznak a bordaív mentén (lásd 1. 12-8). Kényelmesek a sebész számára, de a rectus abdominis és a bordaközi idegek károsodnak. A bordaközi idegek károsodása az izmok sorvadásához és aponeurozishoz vezet, ezért az ebből eredő posztoperatív sérveket nehéz kezelni.

Hozzáférés Courvosier-Kocher

A máj jobb lebenyének, az epehólyagnak és az extrahepatikusnak a feltárására szolgál

220 ♦ TOPOGRÁFIAI ANATÓMIA ÉS MŰTÉTI SEBÉSZET<■ Глава 12

epe vezetékek. A xiphoid folyamat tetejéről hajtják végre két keresztirányú ujjal a bordaív alatt és azzal párhuzamosan. Ugyanakkor a jobb egyenes és a széles hasizmok, a bordaközi idegek és az erek metszik egymást (lásd 12-8. ábra, a).

Hozzáférés Fedorova

A xiphoid folyamatból indul ki, majd a középvonal mentén halad 5 cm-t, ezután jobbra fordul, majd párhuzamosan fut a jobb bordaívvel. A hozzáférés kevésbé traumás, és elegendő helyet biztosít a műtéti sebben, valamint jó expozíciót biztosít az epehólyagnak extrahepatikus epevezetékekkel (lásd 12-8. ábra, b).

Hozzáférés Rio Branco

Két részből áll. A függőleges részt a has fehér vonala mentén húzzuk, két keresztirányú ujjal nem éri el a köldököt, a ferde pedig ferdén beburkol, és az X borda végéhez megy a has külső ferde izmának rostjai mentén. . Ez a bemetszés kevésbé traumás, és jó hozzáférést biztosít a máj alsó felületéhez (különösen a bal lebenyhez), az epehólyaghoz és az extrahepatikus epeutakhoz (lásd 12-8. ábra, e).

KERESZTMETSZETEK

Ha a bordaszög széles, és a máj mindkét lebenyének alsó szegmensében kell manipulálni, akkor keresztirányú metszésből is lehet operálni. Sprengel az epigasztrikus régióban (lásd 12-8. ábra, e).

HOSSZÚ SZEKCIÓK

A májreszekciónál alkalmazott nagyszámú transzabdominális megközelítés közül racionálisabb a felső median laparotomia, amelyet a bal lebeny atipikus reszekciójára, a III szegmens reszekciójára, valamint egyes esetekben bal oldali cavalis lobectomiára alkalmaznak (lásd 1. 12-1). A felső median laparotomia előnyei más hasi beavatkozásokkal szemben a műtét során

A májon végzett röntgenfelvételek szerint ez a bemetszés könnyen tágítható medián sternotomia vagy kiegészítő thoracotomia miatt.

KOMBINÁLT SZEKCIÓK

Jelenleg a máj anatómiai lebenyes reszekcióját főként a thoracophrenoabdominalis hozzáférésről kezdték el végezni. Ezekkel a hozzáférésekkel egyszerre két üreg nyílik meg: a pleurális és a hasi. A lágyszövetek bemetszését a hetedik-nyolcadik bordaközi tér mentén végezzük a hátsó vagy középső hónaljvonaltól a köldökig, a bordaív metszéspontjával a megfelelő bordaközi tér szintjén.

Hozzáférés Quino

A jobb lapocka alsó szögétől a nyolcadik bordaközi tér mentén a köldökig hajtják végre. Ezzel egyidejűleg megnyílik a mellhártya és a hasüreg, és feldarabolják a rekeszizmot. Ez a hozzáférés jól feltárja a máj felső-hátsó felületét (lásd 12-12. ábra).

Hozzáférés Petrovszkij-Pocsecsujev

A jobb lapocka alsó sarkától a nyolcadik bordaközi rés mentén a has fehér vonalának közepéig, majd lenyomva és bal oldalon a köldök határolásával végezzük. Ezzel egyidejűleg megnyílik a mellhártya és a hasüreg, és feldarabolják a rekeszizmot. Ezzel a megközelítéssel széles körben feltárható a máj háti felszíne, a máj hilum és a szomszédos III., IV. és V. szegmens (lásd 12-13. ábra).

Hozzáférés Longmayera-Bregadze

Ezt a thoracoabdominalis megközelítést a gócos májbetegség nem egyértelmű lokalizációja esetén célszerű alkalmazni (12-221. ábra).

Technika. A bal bordaívvel párhuzamosan bemetszést készítünk, amely először a has fehér vonalát 2 cm-rel az xiphoid folyamat alatt keresztezi, majd a mellkast. A bordaív áthaladásakor a jobb pleurális üreg nyílik meg a hatodik bordaköz mentén. Ebből a hozzáférésből könnyebben mozgósítható a máj bal fele, mivel a bal oldali háromszög- és koszorúszalagok könnyebben hozzáférhetők. Ha az-

Az elülső hasfalon és a hasi szerveken végzett műtétek ♦ 221

Rizs. 12-221. Thoracoabdominalis hozzáférés Longmeyer-Braaadzv.

A károsodás, ahogy az lenni szokott, a máj jobb oldali lebenyének domború felületére terjed ki, a bemetszés a jobb bordaív keresztezésével megnagyobbítható.