Bélelzáródás: osztályozás, patogenezis, klinika, differenciáldiagnózis, kezelés, szövődmények. Akut bélelzáródás

1. Kuzin M.I. Sebészeti betegségek. 3. kiadás, átdolgozva. és további M: Medicine 2002; 784.
2. Saveliev B.C.Útmutató a hasi szervek sürgősségi műtétéhez. M: "Triada-X" kiadó, 2004; 640.
3. Sebészeti betegségek: tankönyv. 2 kötetben Savelyeva V.S., Kirienko A.I., szerk. Szerk. 2., rev. M: GEOTAR-Media 2006. 2. évf.; 400.
4. Háziorvos kézikönyve. 2 kötetben Paleeva N.R., szerk. T. 2. M: "EXMO-press" 2000; 991.
5. Ermolov A.S., Rudin E.P., Oyun D.D. Az obstruktív obstrukció sebészeti kezelési módszerének megválasztása vastagbéldaganatokban. Sebészet 2004; 2:4-7.
6. Kochnev O.S. A gyomor-bél traktus sürgősségi műtétei. Kazan: Kazan. egyetem 1984; 288.
7. Parfenov A.I. Enterológia: Útmutató orvosoknak. 2. kiadás, átdolgozva. és további M: LLC "MIA" 2009; 880.
8. Muñoz M.T., Solís Herruzo J.A. Krónikus bélelzáródás. Rev Esp Enferm Dig 2007; 99 (2): 100-111.
9. Maglinte D.D.T., Heitkamp E.D., Howard J.T., Kelvin M.F., Lappas C.J. A vékonybél-elzáródás képalkotásának jelenlegi fogalmai. Radiol Clin N Am 2003; 41:263-283.
10. Dedouit F., Otal P. képek a klinikai gyógyászatban. Vékonybél-elzáródás. N Engl J Med 2008; 358(13): 1381.
11. Thompson W.M., Kilani R.K., Smith B.B., Thomas J., Jaffe T.A., Delong D.M., Paulson E.K. A hasi radiográfia pontossága akut vékonybél-elzáródás esetén: számít-e a bíráló tapasztalata? AJR Am J Roentgenol 2007; 188(3): W233-W238.
12. Maras-Simunic M., Druzijanic N., Simunic M., Roglic J., Tomic S., Perko Z. Módosított multidetektoros CT kolonográfia használata a vastagbélrák által okozott akut és szubakut vastagbélelzáródás értékelésére: megvalósíthatósági tanulmány. Dis Colon Rectum 2009; 52(3): 489-495.
13. Maev I.V., Dicheva D.T., Andreev D.N., Penkina T.V., Senina Yu.S. A cholangiocarcinoma változatos lefolyása: irodalmi áttekintés és saját klinikai megfigyelés. Modern Oncol 2012; 3:69-76.
14. Romano S., Bartone G., Romano L. Elzáródáshoz kapcsolódó ischaemia és bélinfarktus. Radiol Clin North Am 2008; 46(5): 925-942.
15. Topuzov E.G., Plotnikov Yu.V., Abdulaev M.A. Bélelzáródással szövődött vastagbélrák (diagnózis, kezelés, rehabilitáció). Szentpétervár 1997; 154.
16. Lim J.H. Emésztőrendszeri betegségek ultrahangos vizsgálata. J Korean Med Sci 2000; 15:371-379.
17. Lasson A., Loren I., Nilsson A., Nilsson P. Ultrahangvizsgálat gallsone ileusban: diagnosztikai kihívás. Eur J Surg 1995; 161(4): 259-263.
18. Ogata M., Imai S., Hosotani R., Aoyama H., Hayashi M., Ishikawa T. Hasi ultrahangvizsgálat a vastagbélelzáródás diagnosztizálására. Surg Today 1994; 24(9): 791-794.
19. Hefny A.F., Corr P., Abu-Zidan F.M. Az ultrahang szerepe a bélelzáródás kezelésében. J Emerge Trauma Shock 2012; 5(1): 84-86.
20. Maev I.V., Samsonov A.A., Dicheva D.T., Andreev D.N. Obstipációs szindróma. Med vestn MVD 2012; 59(4):42-45.
21. Zielinski M.D., Bannon M.P. A vékonybél-elzáródás jelenlegi kezelése. Adv Surg 2011; 45:1-29.
22. Batke M., Cappell M.S. Adinamikus ileus és akut vastagbél pszeudo-elzáródás. Med Clin North Am 2008; 92(3): 649-670.
23. Harold b. Bélelzáródásban szenvedő betegek sürgős kezelése. EmergeNurse 2011; 19(1):28-31.
24. Sule A.Z., Ajibade A. Felnőttkori vastagbél-elzáródás: a klinikai tapasztalatok áttekintése. Ann Afr Med 2011; 10 (1): 45-50.

Vízellátás. Egy személynek annyi vizet kell fogyasztania, amennyi szükséges, hogy kompenzálja a napi veszteséget a vesén és az extrarenális útvonalakon keresztül. A normál, kiegyensúlyozott emberi vízszükséglet 1000-2500 ml/nap, és testtömegtől, életkortól, nemtől és számos egyéb tényezőtől függ.

Mindhárom fő anyagcsere-összetevő - fehérjék, szénhidrátok és zsírok - cseréje és hasznosítása során az egyik végtermék a víz. Következésképpen a szervezet részben képes fedezni szükségleteit a benne képződő endogén víz felhasználásával.

100 kcal (420 kJ) termelésével a szervezetben körülbelül 10 ml víz képződik. 100 g fehérje oxidációját 41 ml víz, 100 g zsír - 107 ml és 100 g szénhidrát - 55 ml víz képződése kíséri. Nyilvánvaló, hogy a metabolikus víz nem tartalmaz elektrolitokat. Láz, traumák, fertőzések és más súlyos betegségek az endogén víz képződésének 2-3-szoros növekedéséhez vezetnek.

A felnőtt napi vízháztartása átlagosan 1,5 l/testfelület m2, ami megközelítőleg a testtömeg 2-4%-ának vagy 30-45 ml/testtömeg-kg-nak felel meg. A szervezetbe bejutó teljes vízmennyiség exogén (enterálisan nem italból - 500-1700 ml és étellel - 800-1000 ml, összesen kb. 2300 ml) és endogén vízből tevődik össze, amely az oxidáció során a szervezetben felszabadul. fehérjék, zsírok és szénhidrátok - körülbelül 300-400 ml nyugalmi állapotban normál testhőmérsékleten.

A kezelés során a víz intravénás infúzióval, intramuszkuláris injekcióval és az üregbe adott injekcióval jut be a szervezetbe. Az enterális vízbevitel egyik változata a folyadékok és a táplálék nasogasztrikus szondán keresztül történő bevezetése.

Vízleadás az egészséges ember testéből főleg a vesén és nem vesén keresztül történik - a belekben széklettel, a bőrön és a tüdőn keresztül történő párolgás. Normális esetben csak napi 1100-1500 ml veszít a vesén keresztül. A bőrön és a tüdőn keresztül bekövetkező nem vese folyadékvesztést észrevehetetlen veszteségnek nevezzük, melynek értéke elérheti az 1 l-t, és olyan tényezőktől függ, mint a külső környezet hőmérséklete és páratartalma, az emberi test hőmérséklete, a pulmonalis lélegeztetés perctérfogata, fizikai aktivitás, stb. Azoknál a betegeknél, akik kényelmes hőmérsékleti körülmények között pihennek, az észrevehetetlen veszteség sokkal alacsonyabb - körülbelül 500 ml, és az endogén víz mennyiségével egyenlő. Ennek megfelelően nyugalmi és komfortos állapotban az észrevehetetlen veszteségek csökkenése miatt a diurézis fokozódik. A testhőmérséklet emelkedése további vízveszteséghez vezet az izzadással (párolgás a bőrön és a tüdőn keresztül), de kompenzálja az endogén víztermelés növekedésével is, ami hipertermiát okoz.

A kóros veszteségek közé tartozik a hasmenés, hányás, orr- vagy bélszondán keresztül történő váladékozás, elvezetésen keresztül, nyílt kiterjedt sebekből, szekvesztrálás során stb.

A legfontosabb dolog, amit az orvosnak meg kell tanulnia, hogy létezik egy természeti törvény – a szervezetbe így vagy úgy bejutó víz mennyisége egyenlő legyen az összes veszteséggel! Ennek a fontos természeti törvénynek az orvos általi megsértése a víz-só egyensúly súlyos megsértéséhez és a iatrogén kategóriához kapcsolódó szövődményekhez vezet.

Folyadékveszteség és kóros mozgásuk a szervezetben. A víz- és elektrolit-egyensúly-zavarok fő okai a külső folyadékveszteségek és ezek kóros újraeloszlása ​​a fő folyadékközegek között. Előfordulhatnak a szervezetben zajló természetes folyamatok kóros aktiválódása miatt, különösen poliuria, hasmenés, túlzott izzadás és erős hányás esetén, végül pedig a különféle lefolyókon és fisztulákon, illetve a sebek és égési sérülések felületén bekövetkező veszteségek miatt. A folyadékok belső mozgása a sérült és fertőzött területeken kialakuló ödéma esetén lehetséges, de elsősorban a folyadékközeg ozmolaritásában bekövetkezett változások miatt. A belső mozgások sajátos példái a folyadék felhalmozódása a mellhártyában és a hasüregben mellhártyagyulladás és hashártyagyulladás esetén, vérveszteség a kiterjedt törésekkel járó szövetekben, mozgás a sérült szövetekben, összetörés szindrómával stb.

A belső folyadékmozgás speciális típusa az úgynevezett transzcelluláris medencék kialakulása a gyomor-bél traktusban (bélelzáródás, volvulus, bélinfarktus, súlyos posztoperatív paresis esetén).

A transzcelluláris medencék kialakulása egyenértékű a külső kóros folyadékvesztéssel, mert ott a magas elektrolittartalmú folyadék megkötése történik. A napi szekréció teljes mennyisége a gyomor-bél traktus különböző szintjein általában 8-10 liter, beleértve a nyál 1000-1500 ml, a gyomornedv - körülbelül 2500 ml, az epe - 750-1000 ml, a hasnyálmirigylé - több mint 1000 ml, a váladék kicsi. bél - körülbelül 3000 ml. Normális esetben ennyi folyadékmennyiség (mínusz 100-150 ml széklettel ürül) felszívódik a vékonybélben.

Az epe és a hasnyálmirigy-lé kivételével a gyomor-bél traktus tartalma hipotóniás az elektrolit összetételét tekintve. Súlyos állapotok esetén, így bármilyen eredetű ismételt hányás, bélvolvulus, különböző szintű bélelzáródás vagy műtét utáni bélmotilitási zavarok következtében az intraintestinalis szekvesztráció eléri a több litert. Ez súlyos biokémiai zavarokhoz vezet minden vizes közegben – sejtes, intersticiális és vaszkuláris közegben, és jelentős mennyiségű fehérje elveszik. Egy liter ilyen folyadék legfeljebb 30 g fehérjét, főleg albumint tartalmazhat. A plazmában a globulinfrakciók tartalma a keringő fehérje mennyiségének általános csökkenésével nő. Jelentős külső folyadékveszteség lép fel kiterjedt sebekkel és égési sérülésekkel.

A külső folyadékvesztés fontos forrása az izzadás. Ebben az esetben elsősorban az extracelluláris folyadék vizes frakciója veszít el fehérjeveszteség nélkül. Az izzadság hipotóniás folyadék. Nyáron tónusa csak 1/3, télen pedig megközelíti az izotóniás nátrium-klorid oldat tónusának 2/3-át. Az erős izzadás során fellépő külső folyadékvesztés jelentős lehet, ezért bizonyos esetekben sürgős korrekcióra van szükség. Az izzadás alatti erős ivás csökkentheti a plazma Na + és C1- relatív tartalmát. Emiatt az izzadásból eredő külső veszteségeket sóoldatokkal kell helyettesíteni, glükózzal azonban nem.

A klinikai gyakorlatban, különösen a sebészeti betegeknél, gyakran fordulnak elő jelentős belső folyadékmozgások, amelyek a víz kóros újraeloszlását jelentik a test bizonyos területein, például egy égés, seb vagy kiterjedt sérülés. Ellentétben a nyilvánvaló külső veszteségekkel, a belső megkötés, valamint a transzcelluláris medencék kialakulása nem okoz jelentős változást a testtömegben.

Az emberi test azon területét, ahol a folyadék átmenetileg mozog, harmadik térnek nevezzük (ami azt jelenti, hogy az első két teret sejtes és extracelluláris vízszektorok képviselik). A maximális belső folyadéklekötés a sérülés vagy műtét után 36-48 órával következik be. Ez után az idő után a folyamat lassan visszafejlődik, és a harmadik tér folyadéka kezd feloldódni.

A harmadik tér tartalma általában vegyes folyadék, amely magában foglalja mind az intracelluláris, mind az intersticiális folyadékot, valamint a plazmát. A harmadik tér kialakulása általában a folyadékhiány klinikai képével jár együtt, amelyet a diurézis csökkenése és a vér megvastagodása jellemez a plazma egy részének elvesztése miatt.

A folyadék testben történő legjelentősebb és legkifejezettebb mozgása és megkötése peritonitisben figyelhető meg. Jelentőségét és kórélettani szerepét tekintve a folyadéklekötés hashártyagyulladásban hasonló a vízháztartás zavaraihoz az akut fázisban bekövetkező súlyos égési sérüléseknél. Mindkét esetben hemokoncentráció, plazmahiány, fehérjevesztés és általános kiszáradás lép fel. A hashártyagyulladás természetétől függően eltérő ütemben alakul ki a szekvesztrálás, de súlyos esetekben a folyamat szinte villámgyors lehet. Megfelelő antibiotikus kezelés vagy sikeres műtéti beavatkozás után a folyamat meglehetősen gyors (1-2 héten belül) fordított fejlődése következik be, amely a folyadék, sőt a fehérjék szinte teljes felszívódásával végződik a hasüregből.

A harmadik térbe jelentős folyadéklekötés is előfordulhat kiterjedt vénás trombózis esetén, különösen a femoralis és a csípővénákban.

A megkötődött folyadékok visszatérnek az intersticiális térbe és a plazmába, mivel a megkötés oka megszűnik. A harmadik tér megszűnésével és a leválasztott folyadék felszívódásával további mennyiségű elektrolit kerül a keringő plazmába és az intersticiális térbe a vízzel együtt. Ezt a körülményt a kezelés során figyelembe kell venni. Veseelégtelenségben a harmadik tér természetes eliminációjának folyamata veszélyessé válhat az elektrolitok patológiás visszatartásának lehetősége miatt a vérben.

A bélelzáródás megszüntetése és a bélmotoros funkció helyreállítása során hasonló a harmadik tér reabszorpciós és eliminációs folyamata.

A kezelési taktikák során, különösen az ilyen betegek víz- és elektrolitveszteségének pótlási mennyiségének meghatározásakor, figyelembe kell venni a leírt tendenciákat. A felépülési időszakban nem kell törekedni a megnövekedett elektrolitkiválasztás teljes pótlására, mivel ez a harmadik térből a keringő plazmába és intersticiális térbe történő megnövekedett elektrolitfelvétel tükre lehet. Egyes betegeknél ebben az időszakban a testtömeg csökkenése a diurézis növekedésével kombinálva a kiszáradás jelei nélkül. A hematokrit, a fehérjetartalom, valamint a Na + és a C1 - a vérben gyorsan normalizálódik. Általában ebben az időszakban nincs szükség az infúziós terápia folytatására.

Obstruktív bélelzáródásról akkor beszélünk, ha a bél lumenét a bélfalból kiinduló daganatok elzárják, fekélyek gyógyulása vagy sebészeti beavatkozások után a bélüreg cicatricialis szűkülete, az epehólyag és a belek falát áttörő epekő; koproliták, orsóférgek gubancjai; lenyelt idegen testek.Obstruktív obstrukció a bél lumenének kívülről történő elzáródása miatt is kialakulhat, ha összenövések, daganatok vagy a szomszédos szervekből kilépő nagy ciszták összenyomják.több bélhurok, bélhurok sérülése a herniális nyílásban külső és belső sérv, a bél bezáródása bélfodor összenövésekkel Az intussuscepciót kombinált mechanikus bélelzáródásnak nevezik - az egyik bél bejutása a másikba. Ugyanakkor a bejuttatott bél eltömíti a másik bél lumenét (elzáródás történik). A bél lumen elzáródása mellett a bélfodor ereinek összenyomódása, az invaginált hurok (fojtás) is előfordul, számos szerző megkülönbözteti a tapadó bélelzáródást. Ez csak az elzáródás előfordulásának etiológiai pillanatát hangsúlyozza - a hasüregben lévő összenövések jelenlétét, amelyek sebészeti beavatkozások vagy a hasi szervek gyulladásos betegségei lehetnek. A tapadó bélelzáródás az obstruktív vagy fojtogató típusnak megfelelően alakulhat ki A dinamikus bélelzáródást vagy tartós görcs, vagy tartós bélparesis jellemzi. A dinamikus obstrukcióhoz vezető funkcionális rendellenességek hátterében a hasüregben (kolecisztitisz, hasnyálmirigy-gyulladás, vakbélgyulladás, hashártyagyulladás) és a retroperitoneális szövetben (paranephritis stb.) jelentkező akut gyulladásos folyamatok állnak. sérülések és traumás műtétek, mérgezés, akut keringési zavarok a hasi szervekben (mezenteriális erek trombózisa, lépinfarktus), retroperitoneális vérömlenyek stb. Anyagcserezavarok (diabetes, urémiás kóma), mérgezés (ólom, morfium) is vezethet dinamikus bélelzáródás kialakulása Etiológia és patogenezis Az akut bélelzáródás etiológiájában a tényezők két csoportját különböztetjük meg: hajlamosító és termelő Hajlamosító tényezők veleszületett és szerzett anatómiai elváltozások a hasüregben, károsodott bélmozgás, dolichosigma, malrotation a rekeszizom és a peritoneum hibái, amelyek hozzájárulnak a zsebek kialakulásához, és sh. lej a hasüregben.A szerzett patoanatómiai elváltozások összenövések, cicatricialis szalagok, korábbi gyulladásos folyamat vagy trauma következtében kialakuló összenövések, gyulladásos infiltrátumok, a bélfalból és a környező szervekből kilépő hematómák, daganatok, idegen testek, epe- és székletkövek. A termelő tényezők közé tartozik a három hasi nyomás hirtelen növekedése, ami a bélhurkok mozgását eredményezi; az emésztőrendszer túlterhelése stb. Az akut bélelzáródás általános kórélettani rendellenességeit főként a nagy mennyiségű víz, elektrolit, fehérje, enzimek elvesztése, sav-bázis zavarok, mérgezés és bakteriális faktor hatása okozza. Ezeknek a rendellenességeknek a súlyossága az obstrukció típusától és mértékétől, valamint a betegség kezdetétől eltelt időtől függ, obstruktív obstrukció esetén a betegek általános állapotának súlyosságát meghatározó fő tényező a nagymértékű a víz, az elektrolitok és a fehérjék mennyisége, mind a hányással, mind a lerakódásuk a szervezetben Ismert, hogy egy egészséges emberben napközben 8-10 liter nagy mennyiségű enzimet, fehérjét és elektrolitot tartalmazó emésztőnedv választódik ki a a gyomor és a belek lumenje. Normál körülmények között nagy részük a felső gasztrointesztinális traktusban szívódik fel újra Akut obstruktív ileusban az elzáródás helye felett a belekben kezdenek felhalmozódni a gázok, a bélhurkok felfúvódása, a felszívódási folyamatok zavarai. Ezzel kapcsolatban az emésztőnedvek visszaszívása nem történik meg, megtörténik a folyadék úgynevezett "elkötése" a "harmadik" térbe, és ki vannak kapcsolva az anyagcsere folyamatokból. A "harmadik" térben a folyadék megkötése a béltartalom stagnálása miatt következik be az afferens hurokban, a bél nyálkahártya alatti rétegében lévő erek összenyomódása ödémával és a bélfalba, annak lumenébe és a hasüregbe való plazma szivárgásával. Az erjedés és a rothadás eredményeként a bél vezető hurokban ozmotikusan aktív anyagok képződnek, amelyek fokozzák a folyadék megkötését, amit a biogén aminok (hisztamin, triptamin, szerotonin) felszabadulása is elősegít. a "harmadik" tér elzáródásával akár 8-10 liter emésztőnedv is lerakódhat, ami egyrészt súlyos kiszáradáshoz vezet, másrészt erős mechanikai terhelést jelent a bélfalon. , összenyomja a nyálkahártya alatti réteg ereit, elsősorban a vénákat. Ha nem történik meg időben a dekompresszió, nekrobiotikus elváltozások alakulnak ki a bélfalban, és perforáció léphet fel. Ez utóbbi a bélfal ereinek szerkezetének sajátosságaiból adódóan leggyakrabban a mesenterialis erek belépési helyével ellentétes területeken alakul ki A gyomor és a belek mechanikai terhelésére reagálva gáznemű és folyékony tartalommal, a hányásközpont irritációja és ismételt hányás lép fel. A magas (vékonybél) obstrukcióval járó hányás korábban jelentkezik, mint az alacsony elzáródásnál A bél lumenébe történő „elzáródás” és a hányással járó veszteségek következtében súlyos dehidráció alakul ki.elzáródás, az extracelluláris folyadék térfogatának csökkenése elérheti az 50%-ot ill. több.A víz- és elektrolitvesztés (már az első 24 órában megfigyelhető) hemodinamikai zavarokhoz, a vesékben a glomeruláris filtráció csökkenéséhez és a diurézis csökkenéséhez vezet.Akut dehidratációra válaszul az extracelluláris szektor térfogatának csökkenése és nátriumionok elvesztése, fokozott aldoszteron termelés és szekréció következik be, ennek eredményeként a nátrium- és kloridionok vizeletben történő kiválasztódása csökken, és ezek a szervezetben megmaradnak. Ezzel a folyamattal párhuzamosan azonban megnövekszik a kálium vizelettel történő kiválasztása, amelyet az aldoszteron mechanizmus nem befolyásol. A káliumionok hányással és vizelettel történő elvesztése nagyon gyorsan káliumhiányhoz vezet a szervezetben és hypokalaemia kialakulásához vezet.A kálium a fő sejtkation, melynek funkcionális jelentősége a szervezet számára rendkívül nagy. A kálium minden redox folyamatban részt vesz, minden enzimrendszer része, részt vesz a fehérjék, a glikogén szintézisében, befolyásolja az ideg- és izomrendszer funkcionális állapotát. Hipokalémia esetén súlyos patofiziológiai rendellenességek alakulnak ki. Ezek közül a legfontosabbak az izom hipotenzió, az ínreflexek gyengülése, súlyos gyengeség, apátia, szív- és érrendszeri zavarok (vérnyomás csökkenés, ritmuszavarok), a bélizmok tónusának csökkenése, bélparézis A homeosztázis fenntartásához és a normál káliumkoncentráció helyreállításához a vérplazma és a szervezet extracelluláris folyadékában elkezdi elhasználni a káliumsejteket. Ebben az esetben a kálium a sejtből az extracelluláris folyadékba, a nátrium- és hidrogénionok pedig az extracelluláris folyadékból a sejtbe jutnak. Ezeknek az ionoknak a szervezetben való mozgásával összefüggésben megváltozik a sav-bázis állapot, ami extracelluláris alkalózis és intracelluláris acidózis kialakulásában áll, Alacsony (vastagbél) obstrukció esetén a betegség korai szakaszában a hányás nem jellemző. Ebben a tekintetben a víz-, elektrolit- és fehérjeveszteség kisebb mennyiségben fordul elő, mint nagy elzáródás esetén. Éppen ezért az ilyen típusú elzáródásnál a korai időszakban nem lépnek fel súlyos szív- és érrendszeri zavarok, elektrolit-egyensúlyzavarok, sav-bázis állapotváltozások, a jövőben a megnövekedett energiaköltségek és a felszívódás csökkenése miatt a rendelkezésre álló glikogén elraktározódik a szervezetben. gyorsan eltűnnek. A glikogént követően megkezdődik a zsírok és sejtfehérjék fogyasztása az energiaköltségek fedezésére.A fehérjék és zsírok elégetésekor savas anyagcseretermékek halmozódnak fel a szervezetben és endogén víz szabadul fel (1 g zsír elégetésekor 1 mlendogén víz szabadul fel) . Megváltozik a sav-bázis állapot A korai obstrukciós periódusban jelenlévő extracelluláris alkalózist acidózis váltja fel. Ez utóbbi a diurézis elkerülhetetlen csökkenése miatt dekompenzálódik, a sejtfehérjék lebomlása szintén nagy mennyiségű sejtkálium felszabadulásához vezet. Oliguriával, káliummal. A savas metabolitokhoz hasonlóan visszamarad a szervezetben, és az obstrukció késői szakaszában a hypokalaemiát hyperkalaemia váltja fel. Ez utóbbi a szervezetre is nagyon veszélyes. Hiperkalémia esetén a kardiovaszkuláris aktivitás szenved, a központi és perifériás idegrendszer funkcionális állapota zavart okoz Aritmia, szívblokád, pitvarfibrilláció, görcsök és kóma jelentkezik Különbségek a magas és alacsony bélelzáródással járó anyagcserezavarok között, melyeket a A korai szakaszban, a későbbiekben az akut fojtásos bélelzáródás során ugyanazok az anyagcserezavarok lépnek fel, mint az akut obturációs obstrukciónál, azonban a fojtogatás során a keringő vér térfogatának jelentősebb csökkenése következik be. A fojtott bél lumenében, annak falában és hasüregében a mezenteriális erek (elsősorban vékony falú vénák) kompressziója és károsodása miatt súlyos fojtási obstrukcióval (góc, volvulus vagy több bélhurok megsértése) több mint Az erekben keringő vér 38%-a felhalmozódhat.A fojtogatás során fellépő általános zavarok patogenezisében a bélfodor idegfonatainak összenyomódása vagy torziója által okozott fájdalomirritációra adott válaszok, valamint a bélfal nekrobiotikus elváltozásai , ezt követi a hashártyagyulladás és a mérgezés, fontosak. Patológiai anatómia. A legkifejezettebb változások a fulladásos bélelzáródásban jelentkeznek. A mikrokeringés és a nyirokelvezetés zavarai, alteratív-destruktív folyamatok és gyulladásos reakciók jellemzik őket. A bélfal változásának mértéke a fojtogatás időpontjától függ, de itt nincs egyértelmű megfelelés. Ennek oka lehet a vénás erek különböző mértékű összenyomása a fojtás területén. A legkifejezettebb változások a bélfojtáson átesett szakaszokban, a fojtóbarázdák lokalizációjának helyén és az adduktáló szakaszban a bélből. Az efferens szakasz bélhurkai kisebb mértékben kóros elváltozásokon mennek keresztül A bél fojtott hurkában bekövetkező változások, lásd a „Békésített sérvek” című részt. Az adductor szakasz bélhurkaiban a betegség első óráiban fokozott perisztaltika és a bélhurkok lumenének kitágulása figyelhető meg. A bél falában vénák tömkelege van, amelyek vérpangássá válnak. Az ödéma a bélfal minden rétegében kialakul. Nekrózis jelenik meg a nyálkahártyán. A nyálkahártya és a nyálkahártya alatti rétegekben vérzések lépnek fel, amelyek eltérő alakúak és méretűek. Az elzáródás későbbi szakaszaiban perforációk jelennek meg a bél adduktor hurkon. A nyálkahártyán a nekrotikus elváltozások kifejezettebbek, a külső vizsgálat során látható nekrózis zónához közel 40-60 cm-rel terjednek.A belső szervek elváltozásai heveny bélelzáródás esetén nem specifikusak, hipovolémiás sokk, anyagcserezavarok és hashártyagyulladás jelenségeit tükrözik. Klinika és diagnózis. Az akut bélelzáródás vezető tünetei: görcsös fájdalmak (a hasüreg auskultációjával, hányással, hiperperisztaltikával, széklet- és gázretencióval meghatározott fájdalmak a perisztaltikus hullám idején jelentkeznek. Ezek a tünetek a bélelzáródás minden formájánál megfigyelhetők, de a súlyosságuk mértéke változó, és függ az elzáródás típusától és természetétől, a betegség kezdete óta eltelt szinttől és időtől. A fájdalom az akut bélelzáródás legkorábbi és legállandóbb tünete. Hirtelen kezdődnek, gyakran anélkül, hogy nyilvánvaló oka.Obstruktív obstrukció esetén a fájdalom görcsszerű.Az összehúzódási periódusok között a fájdalom rövid időre (2--3 percre) csillapodik, teljesen eltűnhet Fojtatási elzáródás esetén, amikor a bél a mesenteriával együtt megfojtódik. és a rajta áthaladó erek és idegek rendkívül hevesek a fájdalmak.Az összehúzódások periódusán kívül a fájdalmak nem szűnnek meg teljesen, tartós akut jellegűek. A legtöbb akut bélelzáródásban szenvedő betegnél (70%) hányás jelentkezik, erős elzáródás esetén a hányás ismétlődik, és nem hoz enyhülést. Alacsony obstrukció esetén a hányás ritka, és a korai időszakban néha hiányozhat. A bélelzáródás előrehaladott formáinál a hányás a vezető bél tartalmának rothadó bomlása miatt "fekaloid" jellegű. A széklet- és gázvisszatartás a betegség fontos, de nem feltétlenül megbízható tünete. belek, vagy a tartalomból való kiürülés a belekben az elzáródás helye alatt. A belek felszabadulása a tartalomból ezeknél a betegeknél nem enyhíti a szenvedést, és nem jár a teljes kiürülés érzésével. A vastagbélelzáródás alacsony formáinál (szigmabél) általában nincs széklet.A legtöbb betegnél a bélelzáródással járó általános állapot súlyos. A betegek kényszerhelyzetet vesznek fel, nyugtalanok. A testhőmérséklet a betegség kezdetén normális vagy szubnormális (35,5-35,8 °C). Ha az elzáródást hashártyagyulladás bonyolítja, a testhőmérséklet 38-40°C-ra emelkedik. A pulzus és a vérnyomás ingadozhat. A súlyos tachycardia és az alacsony vérnyomás hipovolémiás vagy szeptikus sokkot jelez.A nyelv kifejezett klinikai képével száraz, sárga bevonattal borított. A betegség végstádiumában a nyálkahártyán repedések, afták jelennek meg, ami súlyos mérgezésre, kiszáradásra, hashártyagyulladás jelenlétére utal.A haspuffadás az akut bélelzáródás egyik jellegzetes tünete, ennek a tünetnek a súlyossága változó. Csak erős vékonybél-elzáródás esetén hiányozhat a puffadás, a vékonybél alsó részeinek elzáródása esetén szimmetrikus hasi dagadás figyelhető meg. A has aszimmetriája a vastagbél elzáródásában fejeződik ki. Az elzáródás mértékétől függően csak a vastagbél jobb fele vagy az egész vastagbél duzzadhat meg. A későbbi szakaszokban az ileocecalis szelep (Bauhinian damper) elégtelensége esetén a has szimmetrikusan megduzzad. A szigmabél elcsavarodása esetén a has jobb vagy bal felének felsõ részének duzzanata figyelhetõ meg, majd a gyomor jellegzetes „ferde” megjelenést kölcsönöz.Dinamikus bénulásos ileus esetén a hasi duzzanat egyenletes. Vizsgálatkor néha bélperisztaltika is látható. A "látható perisztaltika" tünete különösen kifejezett az obturációs obstrukció szubakut és krónikus formáiban, amelyekben az adduktáló bél izomrétegének hipertrófiája van ideje kialakulni. Ugyanakkor a perisztaltikus hullám vékony, atonikus hasfalú betegeknél az elzáródás mértékéig követhető.A hasfal felületes tapintásra általában puha, fájdalommentes. A mély tapintás néha felfedi a legnagyobb fájdalmat a fojtogatáson átesett bélhurkok helyén. Számos betegnél lehetséges a bél ballonos hurok formájában rögzített és megfeszített tapintása (Val-tünet), amelyen ütéssel fémes árnyalatú dobhang hallható (a Kivul pozitív tünete) . A betegség későbbi stádiumaiban, a bél erős tágulásával a hasfal jellegzetes merevsége (mondor pozitív tünete) alakul ki, amely tapintásra egy felfújt labda állagára emlékeztet. Perisztaltikus zajok az elsőben a betegség órái megnövekednek, gyakran távolról hallható. Az auskultáció során meg lehet határozni a fokozott perisztaltikát (dübörgés, transzfúzió, gurgulázás, leeső csepp zaja). Az erőszakos perisztaltika inkább az obturációra jellemző. A fojtogatáskor fokozott perisztaltikus zajok figyelhetők meg a betegség kezdetén. A jövőben a bélelhalás és a hashártyagyulladás miatt a perisztaltikus zajok gyengülnek és eltűnnek (a „halálos csend” tünete), a has meghallgatásával a légző- és szívzörej egyértelműen hallható (a Lotheissen pozitív tünete). a has a feszített bélhurkok felett, magas timpanitist határoznak meg. Ezzel egyidejűleg a megnyúlt bélhurkok felett „shumple” hallatszik, ami az afferens hurokban lévő folyadék és gáz felhalmozódását jelzi.A végbél digitális vizsgálatával esetenként meg lehet állapítani az elzáródás okát: daganat, székletkő, idegen test, intussuscepció esetén vér vagy véres tartalom. A szigmabél volvulusa esetén a végbél ampulla ballonszerű kitágulása és a végbélnyílás tágulása gyakran megfigyelhető a végbél záróizom tónusának gyengülése miatt (ez az Obukhov kórház pozitív tünete). l, vagy 5- -6 millió 1 mm3-ben), a hemoglobintartalom növekedése, a hematokrit magas szintje, és a későbbi szakaszokban a gyulladásos elváltozások kialakulásával a leukocitózis 10--20 * 109 / l (10000-20000 1 mm3-ben) és az ESR növekedése. A súlyos patofiziológiai elváltozások miatt már a betegség korai stádiumában a laboratóriumi vizsgálatok kimutatják a keringő plazma térfogatának csökkenését, különböző fokú kiszáradást, kálium- és vérklorid-tartalom csökkenést, hipoproteinémiát, azotémiát, valamint a sav-bázis állapot mind az alkalózis, mind az acidózis felé. A betegség időtartamának növekedésével ezek a változások fokozódnak Akut bélelzáródás során három időszakot szokás megkülönböztetni: az első periódus (kezdeti) fojtogatási obstrukcióval határozható meg.Fájdalom és általános reflexzavarok dominálnak. A második időszak egy köztes időszak. A bélben a keringési rendellenességek, a mozgékonyság megsértése, a víz-só és a fehérje anyagcsere zavarai, valamint a létfontosságú szervek funkcionális állapotának kezdeti megsértése dominál. A harmadik időszak (terminális) a peritonitis és a súlyos toxikózis időszaka. A test összes létfontosságú funkciójának súlyos megsértése figyelhető meg. Gyakran irreverzibilis homeosztázis zavarok Diagnózis: a kórelőzmény elemzése és klinikai vizsgálata alapján Az akut bélelzáródásban különösen fontos a röntgenvizsgálat, amelyet a betegség gyanúja esetén azonnal el kell végezni. az akut bélelzáródásban a hasüreg sima fluoroszkópiás és radiográfiás vizsgálata, diagnosztikailag nehéz helyzetekben a vékony- és vastagbél kontrasztvizsgálata intestinoszkópiával és irrigescopia segítségével történik. a téma függőleges és vízszintes (későbbi pozícióban) helyzete. A bélben külön folyadékkal és gázzal töltött hurkok találhatók. Normális esetben a gáz csak a vastagbélben van jelen. A gáz megjelenése a vékonybélben elzáródást jelez. A vízszintes folyadékszint feletti gázfelhalmozódások jellegzetesen fordított csészék (Kloiber-csészék) megjelenésűek, amelyek az akut bélelzáródás egyik korai radiológiai tünete 5 óra A Kloiber-csészék mérete, alakja és elhelyezkedése alapján megítélhető Az elzáródás mértéke A Kloiber-csésze vékonybél-elzáródása esetén a vízszintes folyadékszint szélessége nagyobb, mint a felette lévő gázoszlop magassága A folyadék vízszintes szintjei egyenletesek. A gázképződés hátterében jól láthatóak a nyálkahártya redői (Kerkring redői), kiterjesztett spirál formájában. A jejunum elzáródása esetén a vízszintes folyadékszintek a bal hypochondriumban és az epigasztrikus régióban lokalizálódnak. a terminális ileum, folyadékszintek a mezogasztrikus régióban helyezkednek el.Vékonybél-elzáródás esetén a Kloiber csészék kivételével röntgenfelvételeken gáz által megfeszített bélhurok láthatók, „árkádok” vagy „szervcsövek” formájában. A vastagbélelzáródásban a vízszintes folyadékszintek a hasüreg perifériáján, a has oldalsó szakaszain helyezkednek el, számuk kisebb, mint vékonybél-elzáródás esetén. A Cloiber tálak magassága a szélesség felett érvényesül, a gáz hátterében a nyálkahártya félhold alakú ráncai ("gaustra") láthatók. A folyadékszintnek nincs sík felülete ("tükör"), ami a vastagbélben a folyékony béltartalom felszínén lebegő sűrű ürülékdarabok jelenlétének köszönhető.Dinamikus paralitikus ileusban, ellentétben a mechanikus, vízszintes folyadékszint egyidejűleg figyelhető meg a vékony- és a vastagbélben.Diagnosztikailag összetett esetekben a vékonybél kontrasztvizsgálatát alkalmazzák. A vékonybél elzáródása esetén az intestinoszkópia lehetővé teszi a bélnek az elzáródás helye feletti kiterjedésének kimutatását, a kontrasztanyag hosszú (4 órán keresztül) történő áthaladását a bélben. Célszerű vízben oldódó kontrasztanyagokat használni. A vastagbél elzáródása esetén az irrigoszkópia segít megállapítani az obstrukció mértékét és okát.Röntgenvizsgálattal kimutathatók a bélben lévő daganat jelenlétéből adódó szűkületi és telődési hibák, a distalis szigmabél szűkülete "csőr" formájában " ha elfordul, "félhold", "bident", "háromágú" formájú hibák kitöltése ileocecalis intussusceptióval. Egyes betegeknél a vastagbél elzáródásának korai diagnosztizálása és okának feltárása céljából recto - és kolonoszkópiát kell alkalmazni Gyakorlatilag fontos a mechanikai és dinamikus bélelzáródás differenciáldiagnózisa. Nagyon fontos a pontos preoperatív diagnózis, hiszen e két típusú obstrukció taktikája, preoperatív előkészítésének módja és kezelése eltérő. Bénulásos obstrukció esetén a has egyenletesen duzzadt, puha, a perisztaltika már a kezdetektől legyengül vagy hiányzik (nagyon fontos). Fájdalomszerű spasztikus obstrukció esetén a gyomor nem duzzadt, néha behúzódik. A bélelzáródás diagnosztizálásának hibái gyakran a betegség nem egyértelmű klinikai képével rendelkező betegek dinamikus monitorozásának hiányával járnak. Ennek a dinamikus megfigyelésnek ki kell terjednie a tapintásra, ütőhangszerekre, a has auszkultációjára, valamint a hasi szervek ismételt felmérési fluoroszkópiájára.. Kezelés: legyen patogenetikai és a bél- és hasüreg lokális elváltozásait, valamint az általános patofiziológiai rendellenességeket egyaránt figyelembe kell venni a testben. A kezelés megkezdése előtt világosan meg kell érteni, hogy milyen típusú elzáródással kell megküzdenie. Fojtási obstrukció vagy annak megalapozott gyanúja esetén sürgősségi műtét indokolt, mert a műtéti beavatkozás késése bélelhaláshoz és diffúz hashártyagyulladáshoz vezethet. Csak rövid ideig tartó preoperatív előkészítés megengedett a beteg operálható állapotba hozása érdekében Obstruktív bélelzáródás esetén a bélelzáródás megszüntetésére konzervatív kezeléssel, majd az azt kiváltó ok megszüntetésével lehet próbálkozni. felhasználása: a gyomor- és béltartalom folyamatos leszívása. Számos beteg számára lehetővé teszi a gyomor és a belek motoros működésének helyreállítását atóniája során.A gyomor, a nyombél és a vékonybél tartalmának kiürítésekor gyakran jó eredményt ér el egy vékony dupla lumen szonda, felfújható gumiballonnal. végére szerelve (Miller-Abbott szonda): szifon beöntés, amely lehetővé teszi az obstruktív daganatos bélelzáródást a gázok és a béltartalom eltávolítására a szűkített területen túl; poliionos és plazmapótló oldatok intravénás beadása, lehetővé teszi a keringő vér térfogatának helyreállítását és a hidroionos rendellenességek megszüntetését. Csak poliionos oldatok és 5--10%-os glükóz oldatok bevezetése fokozott folyadéklekötéshez vezet a „harmadik” térben ( a bél lumenében kialakuló magas ozmotikus nyomás miatt), ezért plazma- és plazmapótló oldatokkal együtt kell alkalmazni.. Hiányában konzervatív kezelés (gyomormosás, nyombél- és béltartalom leszívása, szifon beöntés, görcsoldó vagy antikolinészteráz szerek) A kifejezett hatást legfeljebb 2 órán keresztül kell elvégezni. A konzervatív kezelés meghatározott időszakon túli folytatása veszélyes, mert visszafordíthatatlan elváltozások alakulhatnak ki a belekben a hasüregben és a létfontosságú szervekben. A konzervatív kezelés eredményessége a hasi szervek kontroll röntgenvizsgálatával megállapítható, a vékonybél szintjének megőrzése általában a konzervatív terápia eredményének hiányát jelzi Abszolút ellenjavallatok a konzervatív kezelési módhoz, mint fő a a bélelzáródás kezelése a fokozódó mérgezés és a hashártyagyulladás jelei.A kezelés fő módszere a műtéti. Műtét minden típusú mechanikai elzáródás esetén, kivéve azt a néhányat, amely konzervatív módszerekkel megszüntethető (lásd fent). Az akut bélelzáródásos műtéteknél az érzéstelenítés fő típusa a kombinált endotracheális érzéstelenítés izomrelaxánsok alkalmazásával. Ez a fajta érzéstelenítés megfelelő mélységű érzéstelenítést és a hasfal izomzatának jó ellazulását biztosítja.A bélelzáródás műtéti elérése a bélelzáródás jellegétől és lokalizációjától függ. A leggyakrabban alkalmazott széles, átlagos medián laparotomia, amely lehetővé teszi a legkevesebb traumával és gyorsabban a teljes felülvizsgálatot és a műtét teljes szükséges mennyiségének elvégzését. Ez az esemény megakadályozza a sokk kialakulását a műtét alatt és az azt követő rövid távon, az elzáródás helyét a bélben a bélhurkok állapota határozza meg. Az elzáródás helye felett a bélhurkok duzzadtak, alatta összeesett állapotban vannak, gyakran a részletes revízió és egyes elzáródási helyek nehezítik a bél éles duzzanatát. Éppen ezért már a revízió előtt a duzzadt bélhurkok dekompresszióját végzik. A vékonybél duzzadt hurkjainak műtét közbeni ürítése vagy előzetesen a szájon keresztül behelyezett vékony gumiszondán keresztül (Miller-Abbott szonda), vagy a műtét során bevezetett speciális duplalumen szondával történik A műtét elvei akut mechanikus bélelzáródás kezelése: kitérő a béltartalomért. Vékonybélelzáródásnál törekedni kell az azt kiváltó ok teljes megszüntetésére, egészen a bélreszekcióig bélanasztomózis kiszabásával (összenövések disszekciója, daganat esetén bélreszekció, béldisszekció epekő eltávolítással) stb.). ). Ez a szabály nem vonatkozik a vastagbélelzáródásra, amelynek kezelésében az interintestinalis anasztomózis egyidejű alkalmazása a varratok elégtelenségéhez és a hashártyagyulladás kialakulásához vezet. Más esetekben célszerűbb: a) kétlépcsős és b) háromlépcsős műtét Kétlépcsős műtét - a daganatot hordozó bél reszekciója, természetellenes végbélnyílás ráhelyezésével az afferens hurokra, a második szakasz - az afferens és a kimeneti hurok közötti anasztomózis felhelyezése Háromlépcsős műtét - cecostoma vagy természetellenes végbélnyílás kiürítése az elzáródás helyétől proximálisan, vastagbél reszekció daganattal, interintestinalis anasztomózis bevezetésével; cecostoma vagy természetellenes végbélnyílás záródása.2. Elhalásos vagy gyanús bélszakaszok eltávolítása nekrózis miatt Reszekció szükséges mind fojtogatás, mind obturációs obstrukció (afferens bélhurok nekrózisa) esetén. A bélhurok életképességére utaló jelek, lásd "Börtönzött sérvek".3. A tágult bélszakasz tehermentesítése hozzájárul a bélfal mikrokeringésének, a bélfal tónusának és a perisztaltikának a helyreállításához. A tágult szegmentum tehermentesítését a perforált szondák működése során a vékonybélbe történő transznazális bevezetéssel, illetve a gasztro- vagy cecostomián keresztül hasonló szondák bevezetésével lehet elérni A betegek kezelése nem ér véget az elzáródás műtéti megszüntetésével. A posztoperatív időszakban a patogenetikai kezelés ugyanazon elvek szerint történik, mint a preoperatív időszakban A posztoperatív beadás fő feladata a súlyos patofiziológiai rendellenességek megszüntetése, a normál víz-só, fehérje és szénhidrát anyagcsere helyreállítása. Kiemelten fontosak a bélmotilitás korai aktiválását, méregtelenítést, a thromboemboliás és gyulladásos szövődmények megelőzését célzó intézkedések A gyomor és a belek motoros működésének helyreállítása érdekében a posztoperatív időszakban állandó (3-4 napig tartó) aspiráció gasztrointesztinális tartalom nasogasztrikus szondán keresztül történik, antikolinészteráz gyógyszereket írnak fel gyógyszerek, intestinalis elektromos stimulációs kezelések A méregtelenítést a normál diurézis helyreállításával érik el, melyhez a vízveszteségek gondos kompenzálása szükséges. Jó méregtelenítő hatás érhető el az erőltetett diurézis stimulálásával Lasix (30-40 mg) bevezetésével mérsékelt hemodilúcióval. A szintetikus plazmapótlók (reopoliglucin, hemodez) jó adszorbensek a toxinoknak, hozzájárulnak azok vesén keresztüli kiválasztásához.A thromboemboliás szövődmények megelőzése egy komplex intézkedéssel történik: az alsó végtagok vénáinak rugalmas kompressziója, aktív kezelés, a thrombocyta-aggregáció gátló szerek, direkt és közvetett hatású antikoagulánsok kijelölése Hatásspektrum: intravénásan, intramuszkulárisan és lokálisan a hasüregbe a műtét során bevezetett mikroöblítőkön keresztül Prognózis: az akut bélelzáródás miatti műtétek utáni mortalitás továbbra is magas, átlagosan 13- -18%. A posztoperatív mortalitás csökkentése érdekében nagy jelentősége van a sürgősségi orvosi ellátás megszervezésének. A korai kórházi kezelés és a korai műtéti beavatkozás elengedhetetlen a kedvező kezelési eredményhez. A nagy statisztikák szerint az első 6 órában operált akut bélelzáródásban szenvedő betegek mortalitása 3,5%, a 24 óra után operáltak körében pedig 24,7% vagy több.

4. FEJEZET A VÉRÖSSZETEVŐK REHIDRÁLÁSA, FOLYADÉKCSERE ÉS ÁTSZÁLLÍTÁS

4. FEJEZET A VÉRÖSSZETEVŐK REHIDRÁLÁSA, FOLYADÉKCSERE ÉS ÁTSZÁLLÍTÁS

Matthias Eberhardt, Torsten Meier

Torsten Meier

4.1. Infúziós terápia

4.1.1. A szervezet folyadékháztartásának élettana és kórélettana

Fiziológiai alap

A víz aránya a teljes emberi testtömegben felnőtteknél körülbelül 60%, és kortól, nemtől és elhízástól függ (4-l ábra).

2 A test összes vízének / 3-a az intracelluláris térben és 1 / 3-a az extracelluláris térben található (lásd 4-1. ábra).

Az érágyban történő folyadékvisszatartást a plazmafehérjék kolloid ozmotikus nyomása (a plazmában általában 24-28 Hgmm) segíti elő, ennek 80%-a az albuminoknak köszönhető (4-1. táblázat).

A plazma ozmolaritása a plazma glükóz és karbamid normál szintjén = (Na + +K +)x2. Normál - 285-295 mosm / l.

Az ideg- és humorális rendszer (reninangiotenzin-aldoszteron rendszer), az ADH, a pitvari natriuretikus faktor, az eritropoetin és a szimpatoadrenális rendszer részt vesz a folyadéktérfogat és az elektrolitkoncentráció állandóságának fenntartásában.

4-1. táblázat. Teljes vértérfogat

Rizs. 4-1. A víz (a testtömeg 60%-a) eloszlása ​​az egyes rekeszekben.

Kiszáradás

Izotóniás dehidratáció

Folyadékhiány az extracelluláris térben

Etiológia:hányás, hasmenés, bélelzáródás, fisztulák,

vízelvezetés, szondák, hashártyagyulladás, vízhajtók, poliuria, égési sérülések,

vérveszteség.

Klinikai megnyilvánulások: fáradtság, apátia, kóma, oliguria, csökkent bőrturgor, vérnyomás, tachycardia.

Diagnosztika:Na + - 135-145 mmol / l, plazma ozmolaritás - 270-290 mosm / l, hematokrit.

Kezelés:kiegyensúlyozott elektrolit oldatok bevezetése napi 1,5-2,4 l / m 2 testfelület mennyiségben.

Hipertóniás kiszáradás

Folyadékhiány az intra- és extracelluláris térben Etiológia:elégtelen folyadékbevitel, hipotóniás folyadékvesztés hasmenés során, túlzott izzadás, ozmotikus diurézis (plazma glükóz T, karbamid T), II-es típusú diabetes mellitus.

Klinikai megnyilvánulások: apátia, görcsök, kóma (az agysejtek kiszáradása), csökkent bőrturgor, nyelési zavar, szomjúság, oliguria.

Diagnosztika:Na+ >145 mmol/l, plazma ozmolaritás >290 mosm/l, hematokrit T.

Kezelés:5%-os glükózoldat* bevezetése tiszta vízzel; a Na + koncentrációját lassan, körülbelül 0,5 mmol / (lhh) sebességgel kell csökkenteni.

Hipotóniás kiszáradás

Nátriumhiány

Etiológia:tiszta víz bevitele az izzadás, a gyomor-bél traktuson keresztüli veszteségek kompenzálására; elektrolitveszteség ozmotikus diurézis során (plazma glükóz T, karbamid T), mellékvese-elégtelenség, polyuria, vízhajtók hosszú távú alkalmazása, TBI.

Klinikai megnyilvánulások: apátia, görcsök, kóma, sokk (agysejtek ödémája), csökkent bőrturgor, hipotenzió, tachycardia, oliguria.

Diagnosztika:Na+<135 ммоль/л, осмолярность плазмы <270 мосм/л, гематокрит Т.

Kezelés:0,9%-os nátrium-klorid oldat kiegyensúlyozott adagolása

Na + hiány = (Na + esedékes - Na + valós x 0,2 x testtömeg (kg).

Figyelem:a nátriumhiány gyors kompenzálásával fennáll az agytörzs diszfunkciójának veszélye [maximális infúziós sebesség 0,5 mmol/(lh)].Hiperhidratáció

Izotóniás hiperhidratáció

Túlzott folyadék az extracelluláris térben

Etiológia:túlzott elektrolit-oldatok bevitele, szív-, vese-, májelégtelenség, hipoproteinémia.

Klinikai megnyilvánulások: duzzanat, effúzió, súlygyarapodás.

Diagnosztika:főleg nátrium-visszatartás, plazma ozmolaritás 270-290 mosm/l, hematokrit ↓

Kezelés:diuretikumok, hemofiltráció, dialízis, folyadékkorlátozás.

Hipertóniás túlhidratálás

Túlzott nátrium

Etiológia:Conn-kór, Cushing-kór, glükokortikoidok szedése, nátrium-tartalmú oldatok túlzott bevitele.

Klinikai megnyilvánulások: szorongás, görcsök, kóma (az agysejtek kiszáradása), hipertermia, ödéma.

Diagnosztika:Na + >145 mmol/l, plazma ozmolaritás >290 mosm/l, hematokrit i.

Kezelés:5% -os glükóz oldat bevezetése; a Na + koncentrációját lassan, körülbelül 0,5 mmol / (l x h) sebességgel kell csökkenteni; diuretikumok, hemofiltráció, dialízis.

Hipotóniás hiperhidratáció

felesleges folyadék

Etiológia:túlzott vízbevitel a szervezetbe, antidiuretikus hormon vagy ADH hiperszekréciója (paraneoplasztikus szindróma, TBI, farmakológiai gyógyszerek hatása), a prosztata mirigy transzuretrális reszekciója, hiszteroszkópos beavatkozások, szív-, májelégtelenség.

Klinikai megnyilvánulások: apátia, görcsök, kóma, sokk (az agysejtek duzzanata), hányás, hányinger, vérnyomás T, ödéma.

Diagnosztika:Na+<135 ммоль/л, осмолярность плазмы <270 мосм/л, гематокрит ↓.

Kezelés:diuretikumok, hemodialízis, hemoszűrés, 5,85% -os nátrium-klorid oldat - a nátriumkoncentráció pótlása 130 mmol / l-ig.

4.1.2. A műtét előtti és intraoperatív folyadékháztartás a szervezetben

Preoperatív deficit

Az okok:éhezés következtében fellépő folyadékhiány, kóros folyadékvesztés (pl. láz, hányás, hasmenés, ileus, hasnyálmirigy-gyulladás, sokk).

Kezelés:hiánypótlást az infúzió mennyiségének 3-4-szeres növelésével.

Megfigyelés:a kritikus állapotú betegek folyadékhiányának jobb felmérése érdekében már az érzéstelenítés bevezetése előtt is korszerű monitorozást alkalmaznak (vérnyomás, pulmonalis artéria éknyomás és CVP mérés).A kábítószerek és az érzéstelenítés miatti értágulat

Az okok:a gyógyszerek szimpatolitikus hatása.

Kezelés

Az érzéstelenítés megkezdése előtt, amely során a gerincvelő érintett lehet (→ szimpatolitikus hatás), megfelelő mennyiségű infúziós kezelést végzünk (pl. szülészeten epidurális érzéstelenítés).

Az értágító és szívdepressziós szerek érzéstelenítésre kifejtett hatását a folyadék térfogatának pótlásával kompenzálják (körülbelül 5-7 ml/kg krisztalloidok, mire a beteget érzéstelenítésbe vezetik).

A szívkoszorúér-betegségben, szívelégtelenségben, érelmeszesedésben szenvedő betegeknek az érzéstelenítés megkezdése előtt kompenzálniuk kell a térfogathiányt (a szív- és érrendszer reakciója nagyon kifejezett lehet).Intraoperatív térfogatcsökkenés

Az okok:folyadékvesztés, például vér, asciticus folyadék, pleurális folyadékgyülem, GI-folyadékok, vizelet, verejték (attól függően

hőmérsékleten), folyadékveszteség a gépi szellőztetés során.

Kezelés:A műtét során alkalmazott infúziós terápia a beavatkozás mennyiségétől függ, és kiegyensúlyozottnak kell lennie (4-2. táblázat). ! Bármilyen folyadékveszteséget az aneszteziológusnak fel kell jegyeznie és kompenzálnia kell. (Nem szabad megfeledkeznünk a sebészi kárpitozásról és a műtő padlózatáról sem!) A beteg jól tolerálja a vérveszteséget, ha a BCC-t állandó szinten tartják. Normovolémiával és a szív ép tartalékaival 7,5 g/l Hb-tartalom tolerálható (monitoring: S v O 2, tesztcsíkok).Folyadék megkötés a "harmadik térben"

Ha a szövetek kiterjedt sérülések, égési sérülések és nagy volumenű műtétek (hasi műtét) miatt károsodnak, a „harmadik térben” a folyadék megkötése (szisztémás gyulladásos reakció) kissé megnő.

4.1.3. Posztoperatív infúziós terápia Diagnosztika

Pontos előzményfelvétel: idegrendszeri betegségek (szorongás, álmosság, kóma, görcsrohamok), szomjúság, gyógyszerek (pl. diuretikumok, inzulin, glükokortikoidok, béta-blokkolók), betegségek (vese-, szívelégtelenség, diabetes mellitus, májelégtelenség), endokrin betegségek (mellékvese-elégtelenség, -elégtelenség) az agyalapi mirigy elülső része).

Tünetek

Folyadékhiány, pl. nyálkahártya kiszáradása, hányás, hasmenés, erős izzadás, nem táguló bőrredők, neurológiai rendellenességek.

Folyadékfelesleg, például ödéma, jugularis vénás pangás, hangos zörgés a tüdőben, ascites, neurológiai tünetek.

Hemodinamikai paraméterek: pulzusszám változás, vérnyomás, sokk index> 1, vérnyomásgörbe („systolés nyomás variabilitás”, „swing”, 4-2. ábra), CVP, pulmonalis artéria éknyomás, vizeletkiválasztás.

Rizs. 4-2. A "szisztolés nyomás ingadozása" a maximális és minimális szisztolés nyomás közötti különbséget tükrözi egy lélegeztetési ciklus alatt. A "szisztolés nyomás változékonyságának" növekedése a hypovolemia növekedését jelezheti.

Laboratóriumi adatok: elektrolitok koncentrációja, albumin, összfehérje, karbamid, kreatinin, plazma glükóz, hematokrit, vérgázok, vizelet és plazma ozmolaritás.Folyadékszükséglet a műtét során

A megfelelő folyadékterápia az alapja a megfelelő szervi perfúzió fenntartásának. A Fick-egyenlet az oxigénellátás MOC-értékét tükrözi. A folyadékvesztés/folyadékhiány, az értágulat és a gyógyszerek által kiváltott szívdepresszió csökkenti a perctérfogatot és csökkenti a szövetek oxigénellátását.

Fick egyenlete:

Oxigénfogyasztás (VO2)\u003d SI x (Hb x 13) χ (S a O 2 - S V O 2). SI = MOS: testfelület.

Az intraoperatív infúzió térfogatának kiszámítása

A perfúzió fenntartásához szükséges térfogat:

+ a preoperatív hiány kompenzációja;

+ a gyógyszer beadásával kapcsolatos értágulat kompenzációja;

+ folyadékveszteség kompenzációja;

+ a „harmadik térben” történő elfoglalás kompenzációja.

A szöveti perfúzió fenntartásához szükséges térfogat

A 4-2-1 szabály szerint számítható: az első 10 kg testtömeghez - 4 ml, a második 10 kg-hoz - 2 ml, minden további kilogrammhoz - 1 ml folyadék. Így egy 70 kg-os betegnek óránként 110 ml folyadékra van szüksége (lásd 4-2. táblázat).

Szívelégtelenségben vagy hemodialízisben szenvedő betegeknél a folyadékhiány túl gyors kompenzálása tüdőödémához vezethet.

A gyermekek nagyon érzékenyek a folyadékvesztésre: a napközbeni folyadékbeviteltől való tartózkodás gyermekeknél és csecsemőknél 10%-os testtömeg-csökkenéshez vezethet (következmények: hemodinamikai instabilitás, acidózis, veseelégtelenség, lásd 10.4.6) (4. táblázat- 3) ).

Intraoperatív kezelés

Várhatóan nagy folyadékveszteséggel járó, vagy 3 óránál hosszabb ideig tartó sebészeti beavatkozások esetén vizeletkatétert kell felszerelni. Az elegendő vizeletürítés [(ml / (kg x h)] egészséges vesék mellett a megfelelő folyadékterápia legjobb indikátora).

Akut vérveszteség kezelése (lépcsős séma)

A becsült vérveszteség kiszámítása a hematokrit képlet segítségével

Vérvesztés gyanúja= [(Hematokrit (igaz)- Hematokrit (cél)) : Hematokrit (átlag)] x teljes vérmennyiség.

Hematokrit (átlagos)= Hematokrit (igaz)+ Hematokrit (cél): 2 (lásd 4.1. táblázat).

vérveszteség<30% (<1000 мл) компенсируют при помощи коллоидных кровезамещающих жидкостей с дополнительным введением кристаллоидных растворов.

BCC veszteség >40% (<2500 мл) требует в зависимости от клинической картины дополнительной трансфузии эритроцитарной массы (Hb <9 г/дл).

Folyadékveszteség >70% (<4500 мл): дополнительно необходимо возмещение посредством вливания свежезамороженной плазмы.

Folyadékveszteség >80% (>4500 ml): Thrombocyta-infúziót kell adni.

Az intraoperatív folyadékegyensúly helytelen felmérése végzetes lehet a tachycardia kezelésében: például β-blokkolók vagy antiarrhythmiás gyógyszerek hypovolaemia esetén akut szívelégtelenség kialakulásához vezethet.

4.1.4. Infúziós oldatok

Kristályos oldatok

Ozmolaritás szerint: izotóniás (270-310 mosm/kg), hipertóniás (>300 mosm/kg), hipotóniás (<280 мосм/кг).

Az elektrolit tartalom szerint: komplett (120-160 mmol/l kationok), 2/3 (90-120 mmol/l kationok), 1/2 (60-90 mmol/l kationok), 1/3 (<60 ммоль/л катионов) растворы.

Javallatok:kiszáradás, kezdeti térfogatpótlás, gyógyszerek hígítása, vénás katéterek trombózisának megelőzése (4-4. táblázat).

A folyadék krisztalloidokkal való helyettesítéséhez a tényleges vérveszteség 3-4-szeresét kell beadni. Néhány percen belül a befecskendezett folyadék egyenletesen oszlik el az intravaszkuláris és az intercelluláris terek között. Sóoldat (0,9%-os nátrium-klorid oldat) Izotóniás a plazmára, 154 mmol / l Na + és 154 mmol / l Cl - (nem felel meg a plazma fiziológiás koncentrációjának).

Javallatok:hyponatraemia, hipo-, izo-, hipertóniás dehidráció, hypochloraemia (hosszan tartó gyomornedv-veszteséggel, pylorospasmusban szenvedő gyermekeknél); hyperkalaemia (pl. végstádiumú vesebetegség, égési betegség) kockázatának kitett betegeknél is javasolt.

Ellenjavallatok: izotóniás hiperhidratáció; nagy mennyiségű sóoldat önmagában történő bevezetésével fennáll a hiperkloremiás acidózis kialakulásának veszélye.

Ringer megoldása*

A megoldás fiziológiás; A 0,9%-os nátrium-klorid oldathoz képest kevesebb Na+-ot tartalmaz, emellett K+ és Ca 2+ is van jelen. Kationok: Na + - 130 mmol / l, K + - 4 mmol / l, Ca 2 + - 6 mmol / l; anionok: Cl - -109 mmol / l, laktát - 28 mmol / l (az összetétel szempontjából a Ringer-oldat * fiziológiásabb, mint a 0,9% -os nátrium-klorid oldat). Ne keverje össze a Ringer-oldatot * foszfátokkal. A cselekvés mechanizmusa: rosszul ellenőrzött tulajdonságok. Javallatok: extracelluláris folyadék elvesztése, kezdeti térfogatpótlás, hipo-, izo-, hipertóniás dehidráció, enyhe hipokloremiás alkalózis.

Mellékhatások: túladagolás esetén hypervolaemia szívelégtelenséggel, tüdőödéma, veseelégtelenség esetén hyperkalaemia alakul ki.

Megőrzött májfunkció esetén a laktát bikarbonáttá alakul. Nagy mennyiségek bevezetésekor vagy hosszan tartó használat esetén a Ringer-oldatot * 0,9% -os nátrium-klorid oldattal kell váltani. Óvatosan előírják májelégtelenség (valószínű tejsavas acidózis) esetén. 5%-os glükóz oldat*

1000 ml oldat 50 mg glükózt tartalmaz; Az oldat hipotóniás és nem tartalmaz elektrolitokat.

A cselekvés mechanizmusa: az anyagcsere folyamatában "tiszta" víz keletkezik.

Javallatok:parenterális táplálás (alacsony kalóriatartalom), vízvesztés (hipertóniás kiszáradás), hipertóniás túlhidráció, hipoglikémia.

Ellenjavallatok: izotóniás folyadékvesztés.

Mellékhatások: nagy mennyiségű oldat bejuttatása miatt csökken a plazma Na + koncentrációja és a hipotóniás túlhidratáció és az ödéma kialakulásának veszélye.

Kolloid oldatok

A homológ vagy idegen kolloid oldatok, amelyek nem tartalmaznak formált elemeket, növelik a plazma kolloid ozmotikus nyomását, és ezáltal visszatartják a folyadékot az érágyban ("plazma expander") vagy ugyanolyan kolloid ozmotikus tulajdonságokkal rendelkeznek, mint a plazma (plazmahelyettesítők). Ezek az oldatok általában jól meghatározott molekulatömegűek, nem képesek szabad diffúzióra a membránokon keresztül, és nem hatolnak át a vese glomeruláris membránján.

Természetes plazmapótlók: például humán albumin.

Mesterséges plazmapótlók: például keményítőszármazékok, zselatin.

Előnyök a vérkészítményekkel szemben: korlátlan előállítási lehetőség, fertőzésveszély (jelenlegi tudásszinten), alacsony költség, hosszú eltarthatóság.

Hátrányok a vérkészítményekhez képest: ana-

phylaxia, kumuláció, negatív hatás a véralvadásra.

Az ideális kolloid plazmahelyettesítő oldatnak:

a hipovolémia okozta hemodinamika állapotának javítása, különösen a mikrocirkulációs ágyban;

homológ szabályozási mechanizmusok fenntartása;

maradjon az érrendszerben, amíg a hemodinamikai stabilizálódás meg nem történik;

csökkenti és megszünteti a túlhidratáltságot;

ne legyen allergén.

Humán albumin (5,20%-os oldat)

Az albuminok a plazmafehérje-frakció lényeges részét képezik, és befolyásolják az aminosav-tartalékot, a gyógyszerszállítást, a pufferkapacitást és az onkotikus nyomást.

Az oldatok viszonylag nagy arányban tartalmaznak nátriumot (130-160 mmol/l) és káliumot (<2,5 ммоль/л).

Farmakokinetika: a hatás időtartama (nagyon függ a klinikai képtől) általában legfeljebb 16 óra, hipoalbuminémia (égési betegség, hashártyagyulladás) esetén sokkal rövidebb (3-4 óra). Az 5%-os humán albumin oldat térfogathatása 70%-nak felel meg.

Javallatok:hipovolémiás sokk, melynek kezelésére nem áll rendelkezésre elegendő krisztalloid és szintetikus kolloid oldat, vagy a szintetikus kolloid oldatok maximális dózisát elérték, ami miatt további beadásuk lehetetlen.

5%-os humán albumin oldat: fehérjék elvesztése az érrendszerből, egyidejű folyadéktérfogat-hiány.

20%-os humán albumin oldat: nyilvánvaló hipoalbuminémia, hyperoncoticus terápia.

Károsodott albuminszintézissel járó májbetegségek, nefrotikus szindróma, plazmaleválasztás helyettesítő terápiája, csökkent albuminkoncentráció TBI-ban, fehérjepótlás égési betegségben.

Adagolási rend: a klinikai képtől függően. Mellékhatások: az allergiás reakciók ritkák, fertőzésveszély nem áll fenn, de a gyógyszer alkalmazását gondosan dokumentálni kell (7/98 transzfúziós törvény), mivel az albumin a vérből termelődik, és továbbra is fennáll a prionfertőzés veszélye.

A javallatokat szigorúan meg kell határozni a magas költségek miatt (nem vonatkozik az első vonalbeli, térfogatpótlásra szolgáló gyógyszerekre).

Májbetegségekben és nephrosis szindrómában a normál szérum albuminkoncentrációt nem szabad elérni (elég, ha több mint 20 g / l).

A humán albumin oldat bevezetése nem csökkenti a fokozott kapillárisfal permeabilitással rendelkező betegek mortalitását, különösen akut tüdőelégtelenségben (akut tüdőkárosodás, felnőttkori légzési distressz szindróma), de növeli az intersticiális ödéma kockázatát.

A humán albumin, mint térfogat-pótló oldat a vér hígítása miatt, csökkenti a véralvadási faktorok és a hemoglobin koncentrációját.

Hidroxietil-keményítő

Szintetikus kolloid. Különféle oldatok kaphatók a kereskedelemben (lásd a 4-4. táblázatokat), amelyek eltérőek a hidroxi-etilezés mértékében és a molekulatömegben. Nátriumkoncentráció - 154 mmol/l.

táblázat 4-4. Dózisok, hatás a vérpótlók mennyiségére és hatástartamára

Drog	A maximális adag ml/(kg x nap)	Maximális hatás a hangerőre, %	A hatás tényleges időtartama, h
3%-os zselatin oldat	Nem
10% hidroxi-etil-keményítő 200:0,5
6% hidroxi-etil-keményítő 200:0,62
6% hidroxi-etil-keményítő 200:0,5
6% hidroxi-etil-keményítő 130:0,4
6% hidroxi-etil-keményítő 70:0,5
10%-os dextrán oldat 40*
6%-os dextrán oldat 60*
Humán albumin 5%	Nem
Ringer megoldása*	Nem

Farmakokinetika: amiláz tönkreteszi. Ideiglenesen felhalmozódik a retikuloendoteliális rendszerben, és a vesén keresztül ürül ki.

Javallatok:hypovolaemia, hypovolaemiás sokk, központi és perifériás keringési zavarok (→ hemodilúció → a vér viszkozitásának csökkenése és eritrocita aggregáció alacsony molekulatömegű gyógyszerekkel), akut normovolémiás hemodilúció.

Adagolási rend: 20, 33 vagy 66 ml/kg (10, 6 és 3%-os hidroxietil-keményítő oldat) 1,5-2,0 g/kg-nak felel meg, sokk esetén az adagolás a klinikai képtől függ. (Figyelem: véralvadás!) Veseelégtelenség esetén az adag csökken.

Mellékhatások: anafilaktoid reakciók (a kolloid oldatok közül a legritkább), viszketés (kezelés: 0,05% kapszaicin kenőcs* helyileg vagy naltrexon 50 mg/nap szájon át egyszer; az antihisztaminok nem hatásosak), hiperamilázia, albuminszintézis gátlása, nátrium terhelés, véralvadási változások (az APTT megnyúlása lehetséges, a vérlemezke-aggregációra gyakorolt ​​​​hatás, például ha a dezmopresszint a vérzés hátterében adják be hidroxi-etil-keményítővel együtt), a mediátorok felszabadulásának csökkenése trauma során, a gyulladásra adott szisztémás válasz szindróma és szepszis (a szövetek és a tüdő duzzanatának csökkenése).

Nem használható intraoperatív térfogatpótlásra vesetranszplantációban, veseelégtelenségben. Más megoldásokat kell alkalmazni.

A hidroxietil-keményítő bevezetésével ellenőrizni kell az egyidejű folyadékbevitelt.

Fokozott eritrocita ülepedési sebesség (ESR), amiláz és plazma koleszterinszint.

A mellékhatások csekély száma miatt az alacsony és közepes molekulatömegű gyógyszereket (pl. hidroxi-etil-keményítő 70:0,5; 130:0,5; 200:0,5) részesítik előnyben.

10%-os dextrán oldat 40*, 6%-os dextrán oldat 60 és 70*

Nagy molekulatömegű poliszacharid, a név utáni szám (x1000) a molekulatömeget tükrözi.

A cselekvés mechanizmusa: kolloid anyag, amely képes folyadékot visszatartani az érágyban (hiperonkotikus). A kezdeti térfogatnövelés hatékonysága megközelítőleg 120% (6% dextrán oldat 60-70*) és 175% (10% dextrán oldat 40*).

Farmakokinetika: a hatás időtartama a molekulatömegtől függ: 10%-os dextrán oldat 40 * - 3-4 óra, 6%-os dextrán oldat 60-70 - 4-6 óra A vesén keresztül ürül (≤50 ezer), kis része - enzimatikusan (dextranáz) és GIT-en keresztül.

Javallatok:molekulatömegtől függően változnak.

10%-os dextrán 40 oldat: mikrokeringési zavarok kezelése, megelőzése, trombózis megelőzése, volumenkompenzáció, halláskárosodás, perifériás és centrális keringési zavarok.

6%-os dextrán 60 és 75 oldat: hipovolémiás sokk kezelése és megelőzése, akut normovolémiás hemodilúció.

Adagolási rend: legfeljebb 1,5 g/ttkg naponta. Mellékhatások: anafilaxiás és anafilaktoid reakciók; akut térfogati túlterhelés veszélye; nefrotoxicitás; vérzésre való hajlam, különösen nagy mennyiségű kis molekulatömegű dextrán (eritrociták és vérlemezkék „csomagolása”) bevezetése után. A mesterséges kolloidok közül a legerősebben befolyásolja a véralvadást. Befolyásolhatja a laboratóriumi eredményeket (glükóz, ESR, zsírsavak, koleszterin, fruktóz, vizelet fajsúlya).

Az anafilaxiás és anafilaktoid reakciók elkerülése érdekében egy egyértékű haptén-dextrán (Promit?) előzetes beadása javasolt 3 g/l dextrán (20 ml) dózisban. Azonban még ez sem garantálja a teljes védelmet. Az elmúlt években a javallatok nagymértékben csökkentek a fenyegető mellékhatások miatt, mivel nincs terápiás előnyük más kolloid oldatokkal szemben. Zselatin alapú vérpótlók

Retikulált polipeptid szarvasmarha kollagénből. Molekulatömeg 35; koncentráció 3,0-5,5%, nátrium koncentráció 145 mmol/l.

Farmakokinetika: hatás időtartama 1,5 óra; Főleg a vesén keresztül ürül, kis része - enzimatikusan és a gyomor-bél traktuson keresztül.

A cselekvés mechanizmusa: kolloid izovolémiás oldat. Javallatok: hipovolémia (sokk), a szimpatikus idegrendszer gátlásának kompenzációja (például spinális és epidurális)

érzéstelenítés), akut normovolémiás hemodilúció.

Adagolási rend: olyan dózisban, amely elegendő a térfogathiány kompenzálására (a folyadékveszteség térfogatának 1,5-2-szerese); nincs maximális dózis, mivel a gyógyszer csekély hatással van a véralvadásra.

Mellékhatások: anafilaktoid reakciók, hisztamin felszabadulás, csökkent albumin szintézis, fokozott diurézis, nátrium terhelés.

Gyógyszerkölcsönhatások: szívglikozidok (fokozott hatás a magas kalciumkoncentráció miatt).

A térfogathiány kezdeti kompenzációja után jobb a zselatint más gyógyszerekkel helyettesíteni (a vérkeringés időtartama rövidebb, mint más kolloidoké).

A zselatin alapú infúziós oldatok előnye, hogy nagyon csekély mértékben hatnak a véralvadásra, és nincs nefrotoxicitás (gyors kiválasztódás a vesén keresztül).

Matthias Eberhardt

4.2. Vér és összetevői transzfúziója

4.2.1. Vértranszfúziós közeg

táblázat 4-5. Különféle vérátömlesztések tulajdonságai és javallatai

szerdánként

Drog	Leírás	Javallatok
Aferézis, leukocita-depleted eritrocita tömeg	Centrifugált eritrociták, körülbelül 70%-os hematokritértékkel, körülbelül 250 ml térfogattal; 4?2 ?C-on tárolandó, eltarthatósága a gyártó utasításai szerint. Az előkészítés során speciális szűrési módszerek segítségével a leukociták és a vérlemezkék száma 99%-kal csökken. A gyógyszer biztonságosnak tekinthető a citomegalovírus fertőzéssel szemben, ha nincs citomegalovírus-negatív eritrocita tömeg	Rutin transzfúziók akut és krónikus vérveszteség, poszthemorrhagiás vérszegénység esetén; a hemoglobinkoncentráció körülbelül 10 g / l-es növekedéséhez vezet. A leukocita antigének (HLA rendszer) elleni immunizálás valószínűtlen, de lehetséges; esetenként hipertermiás, nem hemolitikus reakció alakul ki
Mosott eri- trocitikus súly	Ismételt "mosással" és 0,9%-os nátrium-klorid oldat hozzáadásával a plazmafehérjék eltávolíthatók; előkészítése időt vesz igénybe, előzetesen meg kell beszélni transzfuziológussal	A jelenségek intolerancia plazmafehérjék helyett bevezetése eritrociták nélkülbuffy kabát(eltávolított leukocita réteggel) vagy leukocitákban kimerült vörösvértesttömeg; IgA vagy más plazmafehérjék elleni antitestek

Besugárzott eritrocita tömeg	A leukocitákból kimerült eritrocitatömeget transzfúzió előtt 30 Gy dózisban besugározzuk. Külön igény szükséges, csak rövid távú tárolás lehetséges	Csontvelő-transzplantáció, súlyos immunhiány, intrauterin transzfúzió, nagy dózisú kemoterápia, koraszülöttek (<37 нед беременности), донорство род- ственников
medence trombózis idézet tömegek	4-8 vércsoport-kompatibilis donor vérlemezke-tömegének steril körülmények között történő kombinálásával nyerhető (egy adag donor vérlemezke tömeg körülbelül 5-8 x 10 10 vérlemezke legalább 50 ml plazmában). Tárolási hőmérséklet 22?2 ?C állandó keverés mellett (hűtés károsodik). Legfeljebb 5 napig eltartható a véradás után	Műtétek, spinális vagy epidurális punkciók során a vérlemezke-koncentrációnak >50-nek kell lennie x 10 9 / l. Nagyszabású vagy különösen kockázatos műtéteknél (szem, agy)> 80 x 10 9 / l. A 4-6 donortól nyert vérlemezke tömeg bevezetése 20-30-kal növeli a vérlemezke-koncentrációt x 10 9 / l. A választás az AB0 rendszer szerinti kompatibilitás alapján történik, figyelembe véve az Rh tényezőt
Aferezis vérlemezke tömeg	Thrombocytatömeg egyetlen donortól, magas vérlemezkeszámmal (körülbelül 2-4 x 10 11 300 ml plazmában) sejtleválasztással nyerjük. Tárolási hőmérséklet 22?2 ?C állandó keverés mellett (hűtés károsodik). Az eltarthatóság a véradás után legfeljebb 5 nap. A transzfúziós szűrő pórusainak átmérője körülbelül 200 µm.	Alacsony érzékenység kockázata; donor szelekció lehetséges (pl. HLA-jelek; citomegalovírus fertőzésre negatív vér); az immunizálás megelőzése, ha hosszú távú kezelésre van szükség (például krónikus aplasia esetén); előzetes immunizálás transzfúzióval vagy terhességgel; immuntrombocitopénia; a vérzés szövődményei fiatal Rh-negatív nőknél
Frissen fagyasztott plazma	Különféle gyártási módszerek (metilénkék plazma, oldott és tisztított plazma, karantán plazma); 200-250 ml frissen fagyasztott plazma is tartalmaz labilis V + VIII alvadási faktorokat, tulajdonságaik megőrzésével. Hőmérséklet és eltarthatósági idő: -40±3°C-on - 24 hónap; -40-től -30-30°C-ig - 12 hónap. Olvassa le a vérkomponenseket speciális eszközökkel 30 ° C hőmérsékleten (például Plasmatherm, Fa, Barkey)	sürgősségi terápia. Klinikailag jelentős vérzési hajlam vagy manifeszt vérzés, amely megsérti a hemosztázis rendszert (például súlyos májkárosodás, DIC), cseretranszfúzió, trombotikus thrombocytopeniás purpura. Ne használja térfogat-pótlásra albumin- és aminosavforrásként parenterális tápláláshoz vagy lg-pótláshoz. Adagolási rend: 1 ml frissen fagyasztott plazma/kg 1-2%-kal növeli a véralvadási faktorok tartalmát. Ellenjavallat - plazma intolerancia

Előkészítő intézkedések és a transzfúzió lebonyolítása

A vérkomponensek és plazmaszármazékok olyan gyógyszerek, amelyek elszámolása kötelező, előállításuk és felhasználásuk szabályait a „Vér és összetevőinek átvételéről, valamint a vérkészítmények felhasználásáról (hemoterápia) szóló rendelet” (Deutscher rtzteverlag, Kln) tartalmazza. , 2005. április). A transzfúziós törvényt 1998 júliusának elején fogadták el.

Követelmény

A vérkészítmények és plazmaszármazékok iránti igényt hozzáértő orvosnak kell benyújtania. Fel kell tüntetni a beteg nevét, vezetéknevét, születési idejét, klinikai diagnózisát, transzfúziós anamnézisét, vércsoportra vonatkozó szerológiai vizsgálat eredményeit, a sürgősségi fokot, a transzfúzió időpontját, a gyógyszer mennyiségét.

Laboratóriumi kutatás

Vércsoport- és antitestvizsgálat: olyan betegeknél, akiknél az elektív beavatkozások során azonnali transzfúziót igénylő szövődmények léphetnek fel. Az AB0 rendszer szerinti vércsoport meghatározása, az Rh faktor meghatározása, az antitest vizsgálat és a kompatibilitási vizsgálat a kórházi laboratóriumban történik (4-6. táblázat).

A pozitív antitest-teszt eredményét előzetesen meg kell erősíteni.

A tervezett megelőző beavatkozások során figyelembe kell venni a hideg antitesteket (A 1 vércsoportban anti-H, anti-P1, -Le(a), -Le(b), -M, -N IgG antitestek hiányában. Sürgős esetekben elhanyagolhatóak a beteg lehető leggyorsabb segítsége érdekében. Először saját vérkészítményeket kell igényelni.

4-6. táblázat. Kompatibilitási séma nem azonos vércsoportok transzfúziójához

A vérvételi csöveket olvashatóan fel kell tüntetni (név, vezetéknév, születési idő, vonalkód szám vagy betegmatrica). A vércsoport azonosításáért a kérelmet aláíró orvos felelős.

Konzerv készítmények

Minden gyógyszerhez mellékeltek egy kísérő dokumentumot.

További transzfúziók esetén legkésőbb 72 órával később új vérmintával szerológiai kompatibilitási tesztet kell végezni, hogy rögzítsék azokat a transzfúzióval kapcsolatos antitesteket, amelyek az elmúlt 4 hét transzfúziója után keletkezhettek.

Transzfúzió

Ellenőrzés:transzfúzió előtt a felelős orvosnak személyesen kell ellenőriznie, hogy a gyógyszert ennek a recipiensnek szánják-e.

a recipiensnek, hogy a gyógyszer címkéjén szereplő vércsoport megfelel-e a befogadó korábban meghatározott vércsoportjának, a gyógyszer száma megegyezik-e a kísérőokmányban szereplő számmal. Ezenkívül ellenőriznie kell a lejárati dátumot, a csomagolás sértetlenségét és a kompatibilitási teszt érvényességét.

AB0 kompatibilitási teszt (a beteg ágyánál): a felelős orvosnak közvetlenül a transzfúzió előtt kell lefolytatnia (írásban rögzíteni kell!). Nem kell önállóan meghatározni a vörösvértestek vércsoportját, de újra ellenőrizni kell (kivéve a saját vérkészítményeit!).

Technika: A vérkomponenseket a felelős orvos biztonságos vénás hozzáférésen keresztül (pl. vénás katéter 17G, sárga) transzfundálja.

Folyamatosan fújjon be 50 ml-t a szűrővel ellátott transzfúziós rendszeren keresztül (félig tele).

Kövesse nyomon a beteg állapotát a transzfúzió alatt és után (a beteg elérhető állapota, vérnyomás, pulzus, hőmérséklet, bőrváltozások).

A vérkészítményeket csak speciális indikációk esetén (tömeges transzfúzió, újszülöttek transzfúziója, hideg antitestes betegek) melegítik minősített eszközökkel (például Plasmatherm, Barkey). Figyelem: a vízfürdő használata elfogadhatatlan!

! Masszív transzfúzió (műtét) (4-7. táblázat)

Legalább két nagy kapacitású vénás hozzáférés (pl. vénás katéter 14G barna, 16G szürke) .

Infúzió egy speciális mandzsetta nyomása alatt.

Alapszabály, hogy öt adag csomagolt sejt után frissen fagyasztott plazmát adunk be (pl. egy adag frissen fagyasztott plazmát két adag csomagolt sejthez).

4-7. táblázat. A tervezett műtéthez szükséges vérkészítmények

Figyelem

Figyelni kell a véralvadási faktorok, a vérlemezkék hiányára; acidózis (stabilizátor).

A vér- és plazmakészítményekhez semmilyen gyógyszert vagy infúziós oldatot nem szabad hozzáadni.

A térfogati túlterhelés elkerülése érdekében (különösen szív- és veseelégtelenség esetén) a transzfúziós időt 3-4 órára kell meghosszabbítani; ellenkező esetben intravénás diuretikumokat adnak be.

A folyadék egyensúlyának összegzésekor figyelembe kell venni a számított térfogatot.

A vérkészítményből származó üres zacskót 24 órán át hűtőszekrényben kell tárolni (a lehetséges transzfúziós reakciók tisztázása). sürgősségi transzfúzió

Javallatok:életjelekre korlátozódik. Önmagában a szervezeti bonyolultság és mulasztások indokolják a követelmény hiányát vészhelyzetekben. Nem tekinthető sürgősségi esetnek, ha egy tervezett műtéthez szükséges a bankolt vér, amely előtt közvetlenül a beteg kórházba kerül (lásd 4-5. táblázat).

Követelménya felelős kezelőorvosnak kell bejelentenie (feltételes) diagnózissal, „sürgősségi” megjelöléssel. Kritikus helyzetekben telefonos rendelés is lehetséges.

Vércsoportonként kompatibilis eritrocitatömeg követelmény: végezze el a vércsoport meghatározását. Csak ezt követően adják ki az azonos csoportba tartozó vagy a legkompatibilisebb vért. Az eltöltött idő körülbelül 15 perc.

0(I), Rh- vércsoport követelménye azonnali transzfúzióhoz: a konzerv vért közvetlenül a csoportosítás és a keresztellenőrzés előtt adják ki. Eltöltött idő maximum 5 perc.

Kiképzés

A kutatáshoz megfelelő anyaggal azonnal vércsoport-meghatározást kell végezni (vércsoport-bizonyítvánnyal rendelkező beteg esetén is).

Az immunológiai vizsgálatokhoz lehetőség szerint vérmintát kell venni az infúzió megkezdése előtt vagy egy második hozzáféréssel (a kutatási eredmények torzítása).

A véralvadási zavarokat, például az antikoaguláns kezelést vagy a plazmapótlók transzfúzióját jelenteni kell.

Személyazonosság igazolása (vérvétel<->beteg) különösen fontos. Semmi esetre sem szabad eltérni az általánosan elfogadott cselekvési sorrendtől! A beteg vérével végzett AB0 kompatibilitási vizsgálatot vészhelyzetben is el kell végezni, és az orvosi nyilvántartásban rögzíteni kell.

A tömeges és sürgősségi transzfúzió specifikus kockázata (Kretschmer és mtsai szerint): korai transzfúzió, hipo- és hipervolémia, hibás transzfúzió, hipotermia, vérzéscsillapítási zavarok, az oxigénkötési görbe balra tolódása, acidózis, hyperkalaemia, hypocalcaemia (reakció citráttal), károsodott tüdőperfúzió, hemolízis.

! Minden olyan követelmény, amely nem klinikai vészhelyzetben, hanem szervezési hiányosságok miatt sürgősnek nyilvánít, zavarja a valóban veszélyeztetett betegek ellátását. Az úgynevezett univerzális készítmények [0 (I) Rh-csoport vörösvértesttömeg és IV (AB) frissen fagyasztott plazma] használata csak sürgősségi esetekben megengedett minimális mennyiségben, mivel ezekből a készítményekből állandó hiány van.

Az Rh tényező meghatározása

Az Rh(D)-inkompatibilis vér transzfúziója után 2-4 hónappal javasolt szerológiai vizsgálatokat végezni az esetlegesen képződött antitestek azonosítására. Miután megtalálta ezeket az antitesteket, tisztázza a helyzetet, és magyarázó beszélgetést kell folytatnia a pácienssel!

Utánkövető kutatás szükséges az antitestek képződéséhez. Legkorábban 8 héttel és legkésőbb 4 hónappal az Rh-kompatibilis vér transzfúziója után keletkeznek. A kivonatban meg kell jegyezni, hogy tanulmányt kell végezni az antitestek képződéséről és a hemoglobin-koncentráció csökkenésével járó késleltetett hemolízis kockázatáról.

Vércsoport igazolás (sürgősségi esetekre): antitestek kimutatása esetén a betegnek megfelelő igazolást kell beszereznie a Transzfuziológiai és Hematológiai Osztálytól.

A vérlemezke transzfúzió indikációi

! A vérlemezkék rendkívüli szükséglete (koncentrációban<10 9 /л) из-за опасности кровотечения!

A vérlemezke képződés zavarai: leukémiával, kemoterápiával; vérzéssel, ha a vérlemezkék koncentrációja kisebb, mint 20 9 /l. Ha a vérlemezke-koncentráció 10 9 /l-nél kisebb, vérzés nélkül. A javallatok kiterjesztése kockázati tényezők (60 év feletti életkor, szeptikus láz, vérzéses kórtörténet) fennállása esetén.

Akut vérveszteség vagy fogyasztási koagulopátia: a vérlemezkekoncentrációtól kezdve<50 9 /л; только после того, как стабилизируется потенциал ингибиторов факторов свёртыва- ния (при необходимости AT III), и после введения гепарина в малых дозах.

! Ellenjavallatok: immunthrombocytopenia, például Werlhof-kór. Nem alkalmazható profilaxisként. A bevezetés csak helyi, nem kontrollálható vérzéssel vagy műtéttel lehetséges (a vérzés időpontjának tisztázása szükséges).

Kiképzés:HLA tipizálás (HLA – humán leukocita antigének) minden olyan betegnél, aki az első transzfúzió előtt krónikus pótlást kapott.

A kezelés hatékonyságának ellenőrzése: a vérlemezke-koncentráció növekedése standard adagolás mellett (hat hagyományos vérlemezketömeg vagy egy adag elkülönített vérlemezketömeg) (20-30) 9/l 1 és 24 órával a transzfúzió után. (Figyelem: Az acetilszalicilsav és a heparin gátolják a vérlemezkék működését.)

Heparin által kiváltott thrombocytopenia

A thrombocytopenia (vérzéssel vagy anélkül) és a tromboembóliás szövődmények általában együtt jelentkeznek.

Etiológia: Heparin által közvetített, immunkomplex által közvetített thrombocyta aktiváció.

Kezelés: A heparint abba kell hagyni, és más antikoagulánsokkal kell helyettesíteni, mint például a danaparoid (Orgaran®) vagy a genetikailag módosított hirudin.

A vérlemezketömeg transzfúziójával az állapot rosszabbodhat.

4.2.2. Transzfúzió utáni reakciók Bevezetés és etiológia

Hipertermiás, nem hemolitikus reakció (testhőmérséklet-emelkedés > 1? C): amikor a leukociták és/vagy vérlemezkék intracelluláris tartalma (például citokinek) bejut a recipiens vérébe, vagy korábban képződött leukociták, vérlemezkék és plazmafehérjék elleni antitestek jelenlétében; a vérlemezke vagy eritrocita tömeg bakteriális szennyeződése (ritkán).

Csalánkiütés:nem specifikus allergiás reakciók.

Transzfúzió utáni purpura: trombocita-ellenes antitestekkel (leggyakrabban anti-PLA I - plazminogén aktivátor) társul.

Transzfúzióval összefüggő akut légzési elégtelenség (nem kardiogén tüdőödéma): anti-granulocita antitestek transzfúziója adományozott plazmával.

Graft-versus-host reakció: immunszupprimált betegeknél, amikor a donor és a recipiens rokon a limfociták proliferációs képessége miatt.

Anafilaktoid reakciók: veleszületett IgA-hiányban szenvedő betegeknél.

Inkompatibilitási reakciók: intravaszkuláris hemolízis vércsoport-inkompatibilitással. Az AB0-val való összeférhetetlenséggel - korai fulmináns reakciók (a mortalitás legfeljebb 20%), az Rh-faktor és más antigének inkompatibilitásával, késleltetett reakciók a transzfúziót követő egy héten belül.

Citrát mérgezés: frissen fagyasztott plazma transzfúziója után koraszülötteknél és újszülötteknél, súlyos májműködési zavarban szenvedő betegeknél.

Transzfúzióval összefüggő hiperkalémia: koraszülötteknél, anuriás betegeknél, sürgősségi és masszív transzfúzióban.

Átvihető fertőzések (például HBV, HCV, HIV) fertőzött vérkomponensek (eritrocita, vérlemezke tömeg) transzfúziójával terjednek.Klinikai megnyilvánulások

Kezdeti tünetek

A beteg eszméleténél van: égető fájdalom a vénában, amelyen keresztül a transzfúziót végzik, szorongás, merevség érzése, hányinger, hidegrázás és láz, hideg verejték, tachypnea, fejfájás, fájdalom a hát alsó részén, a mellkasban, az ízületekben.

Érzéstelenítés során: hemolízis, hematuria, vérnyomásesés, tachycardia.

A folyamat további menete során: sokk (lásd 8.3.1), fogyasztási koagulopátia bőséges vérzéssel, thrombocytopenia,

a fibrinogén hiánya a bomlástermékek képződésének jeleivel; alvadási idő, Quick érték, APTT, trombin idő kórosan változik.Kezelés

Szükséges a transzfúzió leállítása, a gyógyszerek csomagolása

vér steril körülmények között. ! Intenzív nyomon követés minden nagyobb transzfúzió esetén

reakciók.

Sokk kezelés:infúziós terápia (kolloid oldatok) és katekolaminok: például epinefrin 0,05-0,2 mg dózisban intravénásan, dopamin perfuzoron keresztül 10 mg/(kg perc) dózisban (lásd 8.3.1).

Diurézis:20 mg furoszemid (például lasix *) és 125-250 ml 20% -os mannitoldat 100 ml / óra sebességnél nagyobb sebességgel.

Monitoring:fejlett hemodinamikai monitorozás, nagy kapacitású vénás katéterek, vérgázok és elektrolitkoncentráció rendszeres elemzése.

Oxigén szállítás: szükséglethez igazodva (fokozott pulmonalis bypass).

Antikoagulánsok: nátrium-heparin 20 ezer NE/nap dózisban a fogyasztási koagulopátia megelőzésére.

Glükokortikoidok: nagy dózisokban, például metilprednizolon 0,5-1 g intravénásan (urbazon *). Figyelem: hosszú távú hatást fejtenek ki.

A vizelet lúgosítása (ellentmondásos).Diagnosztika

Vérkészítmények: steril csomagolt vérkészítmények 10 ml teljes vérrel és 5 ml etilén-diamin-tetraecetsavval (EDTA) kiegészített vérrel azonnal kísérő irattal és a már átömlesztett vér mennyiségére vonatkozó adatokkal együtt a vérbankba küldik.

Laboratóriumi kutatás: teljes vérkép, a véralvadási rendszer állapota, beleértve a fibrinogént és bomlástermékeit; a bilirubin, a karbamid, a haptoglobin koncentrációját is, a közvetlen Coombs-reakciót.

Vizelet:hemoglobin koncentráció és üledékvizsgálat. ! A kezelés előtt vér- és vizeletmintát kell venni.

A leggyakoribb ok a kompatibilitási tesztelés zavara. Mindig a beteg ágya mellett végezzen vizsgálatot.

Altatott betegnél az inkompatibilitási reakciókat később ismerjük fel, előnyös a posztoperatív transzfúzió.

4.2.3. Vérátömlesztés Jehova Tanúi számára

Feszült kérdés a beteg önrendelkezési jogáról és a kezelés szabadságának orvosi elvéről.

A probléma lényege:Jehova Tanúi vallási meggyőződése kizárja a teljes vér, egységes elemek és plazma parenterális beadását. Az is elutasított, hogy saját vérből készítsenek készítményt a későbbi transzfúzióhoz, mivel ez a vér hosszú ideig elhagyja a szervezetet. Igaz, sokan

a kívülállók testen kívüli keringést tesznek lehetővé, ha a keringés a szervezeten kívül zárva van (vér reinfúzió, izovolémiás hemodilúció), vagy plazmakomponensek (alvadási faktorok, humán albumin, Ig) beadása.

Jogi alap

Felnőttek: Az alkotmány tiltja az önrendelkezési jogon és a saját test sérthetetlenségén alapuló, nagykorú Jehova Tanúi számára történő transzfúziót.

Gyermekek: mivel ők maguk nem jogosultak a kezeléshez való hozzájárulásra, jogilag szükséges engedélyt kérni a bíróságtól a szülők akarata ellenére történő transzfúzióhoz (? Német Polgári Törvénykönyv 1666. cikke). Ha sürgős intézkedésre van szükség, és nem lehet megvárni a bírósági határozatot, az orvosnak joga van gondozási kötelezettségének megfelelően és a szülők akarata ellenére vérátömlesztést végezni. Ellenkező esetben a segítségnyújtás elmulasztása miatt büntetőjogi vád alá helyezik.

Lehetséges megoldás: A preoperatív konzultáció során a klinikusnak és a páciensnek meg kell beszélnie az alternatív módszereket (pl. preoperatív nagy dózisú eritropoetin, intraoperatív aprotinin a vérveszteség csökkentésére) és a vérveszteség csökkentésének módjait (szív-tüdő gép és alacsony töltésű cső használata, vér a lefolyókból). Az alacsony hematokrit normálisnak tekinthető.

További információ - az Információs Szolgálatban

Kórházak Jehova Tanúi számára: Am Steinfels, 65618 Selters/

Niederselters, tel.: (06483)/41-29-91 vagy 41-0.

4.2.4. Jogi szempontok

Megoldás? 6 Német Polgári Ügyek Bírósági Kamara

Legfelsőbb Bíróság (1991.12.17.).

Magyarázat:a beteget a tervezett műtét előtt, amely alatt vagy után transzfúzióra lehet szükség, tájékoztatni kell a hepatitis és HIV fertőzés kockázatáról, ha valaki más vérét transzfúzióval látja el. Ezenkívül tisztában kell lennie azzal a lehetőséggel, hogy a saját vérét átömlesztheti valaki más vérének transzfúziója helyett.

Az aneszteziológusok feladatai a transzfuziológia területén

Határozza meg a transzfúzió indikációit.

A szükséges mennyiségű vérkészítmény időben történő kiszállításának megszervezése nagyszabású sebészeti beavatkozás előtt.

Vércsoportegyeztetési teszt elvégzése és transzfúzió ellenőrzése.

Vérmegőrzési intézkedések tervezése és végrehajtása.

4.2.5. Vér refúzió és autohemotranszfúzió

Cellakímélő(vér reinfúziós készülék).

Elv:vér előkészítése a műtéti területről vagy egy vérző lyukból és azonnali transzfúzió a betegnek.

Előnyök

A kapott vér teljes immunológiai kompatibilitása.

Kisebb az adományozott vér igénye, kisebb a fertőző betegségek átvitelének kockázata, kevesebb a vér hígulása az extracorporalis keringést alkalmazó beavatkozások során.

Könnyen hozzáférhető vészhelyzetekben.

! Jehova Tanúi általában elfogadják. Javallatok: ma sebészeti beavatkozásoknál alkalmazzák nagymértékű vérveszteséggel (> 1000 ml).

Szív- és érsebészet: extracorporalis keringési beavatkozások, mellkasi és hasi aorta aneurizmák, zsigeri érsebészet, perifériás vaszkuláris rekonstrukció.

Általános sebészet és sürgősségi helyzetek: máj- és epeműtét, szervátültetés, hasi és mellkasi sérülések.

Nőgyógyászat: méhen kívüli terhesség, méheltávolítás.

Idegsebészet: jóindulatú agydaganatok, aneurizmák műtétei.

Urológia: prosztatektómia (csak jóindulatú daganatok esetén).

Ortopédia: teljes csípő- és térdízületi műtét, gerincműtét.

! Ellenjavallatok: onkológiai beavatkozások, bakteriális kontamináció (szepszis). Figyelem: az antikoagulánsok elégtelen kiválasztódása és koagulopátiában szenvedő betegeknél.

Végrehajtási technika

A műtét során kiöntött vért speciális készülékkel steril eldobható edénybe gyűjtik, szűrik, megmossák, majd visszaöntik a betegnek. A vért sebészeti aspirátorral gyűjtik, heparinizálják, majd vákuumszivattyúval egy tartályba juttatják, ahol szűrőkön keresztül megtisztítják a szennyeződésektől és a légbuborékoktól, amelyek az aspirátor használatakor a rendszerbe jutnak. A vér előkészítési ciklusa azonnal megkezdődik, amint elegendő vér gyűlik össze a tartályban a forgó harang megtöltéséhez.

Előrehalad

Feltöltési fázis: A vér a tartályból a harangba kerül, ahol centrifugálás után tömegük arányában rakódnak le a vérkomponensek. A nagyobb tömeg alkotórészei kívül, míg a kisebbek a belső átmérő mentén rakódnak le; bizonyos sorrendben történik: vörösvérsejtek, fehérvérsejtek, vérlemezkék és plazma.

Mosási fázis: koncentrált eritrociták mosása sóoldattal. Az ismételt hígítás és centrifugálás eredményeként a nemkívánatos szennyeződések eltávolíthatók a vérből, különösen: sejtdarabok, szabad hemoglobin, véralvadásgátló szerek, aktivált sejt- és plazmaenzimek, fehérjemolekulák maradék fragmentumai, fibrinogén bomlástermékek és baktériumok.

Ürítési fázis: a harangból kimosott vér az újrainfúziós tartályba kerül.

Heparin

Heparin oldat készítése: Attól a ténytől függően, hogy 3 NE nátrium-heparin elegendő 1 ml vér alvadásának megakadályozására, 30 ezer NE nátrium-heparint 1 liter 0,9%-os nátrium-klorid-oldatban hígítunk.

A vérvétel megkezdése előtt: „készítse elő” a vértartályt 250 ml heparinoldattal.

Vérvétel során: sebesség körülbelül 60-100 csepp percenként; emellett az infúziós szereléket időnként meg kell rázni, hogy elkerüljük a nátrium-heparin ülepedését a tartály falára. Leggyakrabban 50 ml nevezett koncentrációjú oldat (azaz 1,5 ezer NE nátrium-heparin) elegendő 500 ml vér alvadásának megakadályozására.

Áramlási sebesség: minél nagyobb a Cellsaver áramlási sebessége, annál alacsonyabb a hematokrit. Éppen ezért a töltési fázisban a sebességnek a lehető legalacsonyabbnak kell lennie a lehető legmagasabb hematokrit megőrzése érdekében (4-8. táblázat).

A kimosott vörösvértestek beszerzése a leszívás alaposságától és a vákuumszívó modelljétől függ (30-60 Hgmm-es huzat alatti aspiráció). Újrafúzió: 6 órán keresztül végezzük (szennyeződés veszélye). Figyelem:újrainfundáláskor ne felejtsen el egy 40 mikron pórusátmérőjű szűrőt csatlakoztatni.

táblázat 4-8. Hematokrit versus sejtmegtakarító áramlási sebesség

Saját vér megőrzése autotranszfúzióhoz

A saját vér műtét előtti tartósítása nagy szervezési erőfeszítést igényel. Szigorúan összefügg a műtét várható időtartamával, és együttműködést igényel az érintett osztályok között (aneszteziológia, sebészet, transzfuziológia).

Javallatok:tervezett sebészeti beavatkozások (lásd fent).

Ellenjavallatok

Abszolút: súlyos szív- és érrendszeri betegség, légzési elégtelenség, hematokrit<34%, патология свёрты- вающей системы крови, острые инфекционные заболевания.

Rokon: ischaemiás szívbetegség, kompenzált szívelégtelenség, mérsékelt légúti rendellenességek, terhesség, előrehaladott és szenilis kor.

Figyelembe kell venni

Saját vérszükséglet felmérése (2-4 adag vérkészítményt készíthet, egyenként 500 ml-t).

Figyelembe kell venni a vér regenerációjának sebességét.

A vérkészítmények eltarthatósága a stabilizátortól függően 39-45 nap.

A vérkészítményeket olvashatóan kell feltüntetni (a hibák elkerülése érdekében).

A véradások közötti intervallum 7-10 nap.

Az eritropoézist serkenteni kell vas-szulfáttal * 300 ml / nap orálisan (például ceferro *), különleges esetekben lehetséges az eritropoetin * (eripro *) felírása.

A vérkomponensekre (eritrocita tömeg, frissen fagyasztott plazma) történő szétválasztás a transzfuziológiában standard, de nem előfeltétele a transzfúziónak.

A teljes vér szekvenciális szűrése minden olyan esetben szükséges, amikor a komponensekre való szétválasztás nem lehetséges.

Szerológiai vérvizsgálatok (HIV elleni antitestek, HB S Ag, anti-HCV).

Preoperatív hemodilúció A módszer lényege

Saját vörösvértestek kinyerése preoperatív vérvétel segítségével, vértérfogat kompenzáció kolloid oldatokkal.

A műtét során a vörösvértestekben kimerült vérveszteség következik be.

Saját vérkészítmények refúziója vérveszteség után. Előfeltételek: normovolémia, normál működés

szív- és érrendszeri és légzőrendszerek.

Javallatok:a vér megőrzését szolgáló egyéb intézkedések lehetetlensége; egyéb módszerek kiegészítéseként; policitémiával.

Ellenjavallatok

Abszolút: vérszegénység (Hb<11,5 г/л, гематокрит <35%), нарушения системы свёртывания, заболевания сердца (сердечная недостаточность, ИБС), масса тела менее 35 кг.

Rokon: hypovolaemia, tüdőpatológia, előrehaladott életkor, súlyos májműködési zavar.

Magatartás:az időzítést egyénileg határozzák meg (az érzéstelenítés előtt / után, a műtét megkezdése előtt), párhuzamosan a kolloid oldatok bevezetésének abbahagyásával. A hemoglobin és a hematokrit koncentrációját a hemodilúció végén ellenőrizni kell. Az újratranszfúzió fordított sorrendben történik.

A vérkészítmények egyértelmű azonosítása (beteg neve, születési ideje, vércsoport, felelős orvos, dátum).

Vizsgálja meg a beteg ágya mellett, ha a retranszfúziót más orvos végzi, vagy másik műtőben.

Monitoring műtét közben: Vérnyomás, EKG (HR), hematokrit, diurézis, CVP.

Fokozat

Előnyök: javult a mikrokeringés a vér viszkozitásának csökkenésével, a thromboembolia megelőzése perifériás artériás elégtelenségben szenvedő betegeknél, fokozott vizeletürítés, csökkent vérveszteség és ezzel összefüggő ártalmak.

Hátrányok: posztoperatív extracelluláris folyadék túlterhelés veszélye, tüdőödéma, gyakoribb intra-

működési vérnyomáscsökkenés, lehetséges elektrolit-egyensúlyzavar.

Optimális hematokrit érték

A hematokrit kijelölése, amely artériás hipoxémia hiányában a vér elvékonyodása vagy fokozott fluiditás miatt optimális oxigénszállítási kapacitást biztosít. Az érték 25-30% tartományba esik.

A "Sokk. Sokk állapotai. A sokk osztályozása. Hipovolémiás (poszthemorrhagiás) sokk. Traumás sokk. Égési sokk. Kardiogén sokk. Szeptikus sokk" tárgy tartalomjegyzéke:
1. Sokk. sokkos állapotok. A sokk definíciója. a sokk etiológiája.
2. Patológiás szindrómák a makrokeringés szintjén. Akut keringési elégtelenség. Akut szívelégtelenség. Akut érrendszeri elégtelenség.
3. A makrokeringési rendszer szabályozásának módszerei. Az artériás nyomás. Központi vénás nyomás (CVP). Normál nyomás. Nyomás a bal kamrában.
4. A mikrocirkuláció megsértése. A mikrokeringési zavarok kritériumai. Vér. A vér fő funkciói. Reológia. Reológiai tulajdonságok. Iszapjelenség.
5. A mikrokeringési zavarok szakaszai. Sequestration. Letét. A terápia elvei a vér reológiai tulajdonságainak megsértésére. sokk osztályozás.
6. Hipovolémiás (poszthemorrhagiás) sokk. A hipovolémiás sokk etiológiája. A poszthemorrhagiás sokk patogenezise.
7. Traumás sokk. A traumás sokk etiológiája. A traumás sokk patogenezise.
8. Égési sokk. Az égési sokk etiológiája (okai). Az égési sokk patogenezise.
9. Kardiogén sokk. A kardiogén sokk etiológiája (okai). A kardiogén sokk patogenezise.
10. Szeptikus sokk. A szeptikus sokk etiológiája (okai). A szeptikus sokk patogenezise.

A mikrokeringési zavarok szakaszai. Sequestration. Letét. A terápia elvei a vér reológiai tulajdonságainak megsértésére. sokk osztályozás.

Bármilyen zavar a véráramlásban a mikrocirkulációs rendszerben négy szakaszon megy keresztül:
1. A vér reológiai tulajdonságainak megsértése (aggregáció).
2. A vér elkülönítése.
3. Hipovolémia.
4. A mikrokeringés és az anyagcsere általános károsodása.

Sequestration- a vér felhalmozódása a kapillárisban és az általános keringésből való kikapcsolása. A szekvesztrálás és a lerakódás között az a különbség, hogy a depóban lévő vér fizikai-kémiai tulajdonságai nem sérülnek, és a belőle kilökődő vér azonnal felhasználásra alkalmas. A leválasztott vérnek át kell jutnia a tüdő-kapilláris szűrőn. Ott nemcsak a sejtaggregátumoktól, zsírcseppektől, aktív polipeptidektől és egyéb veszélyes metabolitoktól tisztul meg, hanem normalizálódik a véralvadási tulajdonságai, fehérjeösszetétele stb.

A terápia elvei a vér reológiai tulajdonságainak megsértésére
1. Infúziós terápia a folyadékhiány kompenzálására kis molekulatömegű dextránok alkalmazásával kombinálva.
2. A véráramlás sebességének növelése.
3. Antikoagulánsok alkalmazása.

A sokk besorolása

A sokk kialakulásának fő etiológiai és patogenetikai tényezőinek modern koncepciói szerint a vérkeringés egyik vagy másik összetevőjének megsértésétől függően három kategória egyikébe sorolható:
1. Hipovolémiás (poszthemorrhagiás) sokk.
2. Kardiogén sokk.
3. vaszkuláris sokk(csökkent érellenállással járó sokk).

Fajta hipovolémiás sokk traumás és égési sokk. A sokk vaszkuláris típusai közé tartozik a szeptikus és az anafilaxiás sokk.

Viszont minden ilyen típusú sokk részletes klinikai besorolásukat. A sebészetben a hipovolémiás sokk G. A. Ryabov (1979; lásd 18. táblázat) osztályozása meglehetősen elterjedt; a kardiológiában általánosan elismert a kardiogén sokk E. I. Chazov (1969) osztályozása stb.