A tüdőrák nemzetközi osztályozása szakaszok szerint. A tüdőrák osztályozása a betegség M szakaszai szerint - távoli metasztázisok

Az onkológia ma vezető helyet foglal el a halállal végződő betegségek között. Nagyon gyakori, és az egyik leggyakoribb a tüdőrák felnőtteknél. Jellemzője más szervek gyors fejlődése és gyors metasztázisa.

A késői diagnózis nem teszi lehetővé a hatékony kezelés alkalmazását, ami végül szomorú véget ér.

Alapfogalom és általános jellemzők

Tüdőrák esetén a szerv, a membrán, a hörgők és a nyálkahártyák szöveteinek rosszindulatú átalakulása és növekedése biztosított. Ez a folyamat a sejtszinten kezdődik, számos ok hatására, amelyek a sejtregeneráció és -struktúra megzavarásához vezetnek.

A fő fejlesztési tényezők között szerepel:

Magas szervetlen és veszélyes anyagokat tartalmazó levegő belélegzése esetén megnő a különböző sejtpatológiák megjelenésének és terjedésének kockázata. Az ilyen mutációk fő forrásai a füst, a nikotin, az aeroszolok és a vegyi gőzök.

Tájékoztatásul: a statisztikák szerint a tüdőrákot leggyakrabban idősebb férfiaknál diagnosztizálják. Nőknél sokkal ritkábban fordul elő.

Fokozatosan fejlődő, bizonyos determinánsoktól függően a rosszindulatú tüdődaganat fajtákra oszlik.

Felépítésétől függően a tüdőrák következő típusait különböztetjük meg:

Külön-külön és kombinálva is fejlődhetnek, ami a legnagyobb veszélyt jelenti. Attól függően, hogy melyik daganatot észlelték, megfelelő tanfolyamot és a hatékonyabb terápia irányát írják elő.

A diagnosztizálás nehézsége gyakran abban rejlik, hogy a rákos sejtek különböző módokon mutálhatnak.

Ezen az alapon a neoplazmákat megkülönböztetik:

Az atipikus sejtfejlődés során ezek a típusok egyikről a másikra mozoghatnak.

Az onkológia fő lokalizációja és elterjedése szerint a tüdőrák következő formáit határozzák meg:

• Központi - amikor a fókusz a fő bronchiális törzsekben képződik;
• Perifériás - a neoplazmák növekedésének kezdetét jelenti a kis hörgőkben és az alveolusokban;
• Mesothelioma - ritka, a szerv külső oldalán - a tüdő felszínén - daganat jellemzi.

Ha az első kettő számos tünetben nyilvánul meg, akkor az utóbbi hosszú ideig kifejezett jelek nélkül zajlik, ez határozza meg alattomosságát.

A kezelés hatékonysága nagyban függ attól, hogy a tüdőrák melyik szakaszában észlelték kezdetben a daganatot.

Ezek általános jellegűek, és csak négy van belőlük:

• 1.;
• 2.;
• 3.;
• 4. szakasz.

Némelyikük középhaladó. Mindegyik jellemzi az onkológia fejlettségi fokát és terjedését. A betegség adott szakasza különböző terápiás módszereknek van kitéve. A korai szakaszok leginkább ki vannak téve a hatékony kezelésnek.

A diagnózishoz vizsgálatok és elemzések komplexét használják. Eredményeik alapján levonják a végső következtetést. Erre a célra a tüdőrák TNM rendszer szerinti nemzetközi osztályozását használják. Bármilyen rosszindulatú daganat értékelésére használják. Paraméterei adalékul szolgálnak a betegség pontosabb diagnózisához és stádiumához.

TNM rendszer

A rák kialakulásának értékelése a megfelelő érték hozzárendelésével történik, amely meghatározza a rövidítés összetevőit. A daganat – jelen esetben a tüdő – besorolásán alapul, nemcsak a szerven, hanem az egész testben terjedése szerint.

A TNM jelentése:

1. T - az onkológia kezdeti lokalizációja.
2. N - terjed a szomszédos nyirokcsomókra.
3. M - távoli metasztázisok jelenléte az egész testben.

A jóváhagyott és megállapított értékek szerint az egyes paraméterek különböző jelzéseket hordozhatnak, amelyek alapján kialakul az összkép.

Szimbólumok és jellemzőik a TNM rendszerben

Paraméter	T	N	M
Lehetséges	TX - az információk elégtelensége és megbízhatatlansága (bioanyag elemzése alapján); T0 - a daganat jelei nincsenek meghatározva; T1 - 3 cm-nél nem nagyobb neoplazma kimutatása a szomszédos szövetekre való átmenet nélkül: T1a - legfeljebb 2 cm; T1b - 2-3 cm; T2 - a tumor növekedése 3-7 cm-ig, átmenettel a központi hörgőbe és a szerv mélyebb rétegeibe: T2a - 3-5 cm; T2b - 5-től cm-ig; T3 - 7 cm-nél nagyobb rákos daganat, túlmutat a szervek belső határain, elterjed a felületén, a membránon, a mellkasfalon; T4 - a daganat átjut a szomszédos szervekbe és szövetekbe, nevezetesen a nyelőcsőbe, légcsőbe, szívbe, nagy erekbe.	NX - nincs értékelési eredmény; N0 - nincsenek jelei a szomszédos nyirokcsomók metasztázisának; N1 - az érintett tüdő gyökerében található nyirokcsomók metasztázisa; N2 - a mediastinalis nyirokcsomók metasztázisai a fő neoplazma területén; N3 - N1 és N2 kombinációja a szomszédos tüdőn.	МХ – nincs értékelési eredmény; M0 - nincs metasztázis jele; M1 - izolált metasztázisokat találtak: M1a - a szomszédos tüdő metasztatikus érintettsége; M1b - számos távoli metasztázis más szervekben.

A tüdőrák ezen nemzetközi osztályozását időszakonként frissítik és finomítják. Mindenféle rosszindulatú daganatot hasonló séma szerint elemeznek.

A tüdőrák tünetei és kezelése a betegség stádiumától függően

Attól függően, hogy a tüdőrák milyen fejlődési stádiumban van, tünetei különböző módon nyilvánulnak meg.

Az alattomosság abban rejlik, hogy a kezdeti szakaszokat nem kísérik kifejezett tünetek, az ember nem tulajdonít nekik nagy jelentőséget.

Ennek eredményeként a betegséget későbbi szakaszokban diagnosztizálják, amikor a kezelés hatástalan vagy már haszontalan.

A tüdő onkológiáját többféleképpen diagnosztizálják:

1. MRI és CT.
2. Radiográfia.
3. Biopszia és bioanyagok szövettana.
4. Bronchoszkópia.
5. Vérvizsgálat tumormarkerek kimutatására.

A legmegbízhatóbb adatok megszerzése érdekében a fenti vizsgálatok komplex módon írhatók elő egy adott populációban.

1. stádiumú rák

A betegség kialakulásának kezdetét a betegség homályos és gyenge jelei jellemzik. Általános jellegűek, és semmiképpen sem jelzik valódi természetüket.

Ezek közé tartozik:

• fáradtság és kimerültség;
• rossz közérzet;
• fogyás;
• étvágytalanság;
• nehézlégzés.

Mindez valószínűleg nem téveszthető össze a kezdeti stádiumú rákkal. Általában az első szakaszt egészen véletlenül fedezik fel, amikor az ember más problémákat kezel.

Még két korábbi szakaszt feltételesen különítünk el - rejtett és nulla szakaszt.

Az elsőt gyakran a szervből származó köpet, nyálka vagy víz szövettani elemzése határozza meg. Atípusos és patogén sejtek jelenléte jellemzi, további vizsgálatokat igényel.

A nulladik szakasz bizonyos patológiák kialakulása a tüdő belső bélésében. Nagyon sokáig változatlan maradhat anélkül, hogy egyáltalán fejlődne. A dinamika állandó szabályozása szükséges.

Az 1. szakaszt egy kis daganat kimutatása jellemzi, amely egyetlen fókusz anélkül, hogy mélyen csírázna a szerv rétegeibe. Méretei 3 cm átmérőre vannak beállítva.

Két alszakasz különböztethető meg:

• 1a - a neoplazma eléri a körülbelül 3 cm-t, csírázni kezd, nem jut át ​​a hörgőkbe és a nyirokcsomókba;
• 1b - a daganat nem sokkal nagyobb, mint 3 cm, kiterjed a hörgőkre, de nem érinti a nyirokcsomókat.

A leghatékonyabb kezelés előírásához meg kell határozni a daganat formáját és típusát. Ha kissejtes, akkor sebészi eltávolítása kizárt, mivel nem távolítható el teljesen. De jól reagál a kemoterápiára és a sugárterápiára (besugárzás).

Tájékoztatásul: a rákkezelés számos lehetséges módszere és módszere ellenére a legtöbb esetben a fő elváltozás műtéti eltávolítása a leghatékonyabb.

A kezdeti stádiumban észlelt rosszindulatú daganatok 80%-ában a legmegfelelőbb és legátfogóbb kezeléssel teljesen meggyógyul. Az ember tovább él, dinamikusan kontrollálja a korábbi betegséget.

2. stádiumú rák

Kifejezettebb tünetek jellemzik, jelezve a fő légzőszerv problémáját.

Az 1. szakasz jelei ide kapcsolódnak:

• nehéz légzés;
• rögeszmés köhögés;
• kellemetlen szag kilégzéskor;
• enyhe fájdalom a szegycsontban;
• vérnyomok a köpetben.

A daganat ebben az esetben eléri a 7 cm-t, aktívan terjed a hörgőkre, a mellhártyára és az alveolusokra. Megkezdődik a regionális nyirokcsomók metasztázisa.

Ha a neoplazma körülbelül 5 cm nagyságú, és a nyirokcsomók még nem érintettek, akkor a 2a. 7 cm-hez közelebbi növekedése és a nyirokcsomókba való átmenet esetén a szakasz 2b lesz.

Ezenkívül, mint a kezdeti szakaszban, lehetőség szerint sebészeti beavatkozást végeznek, amelyben a tüdő egy részét a daganattal együtt eltávolítják. Aktívan használják a sugárterápiát, valamint a kemoterápiás kurzusok komplexét.

A pozitív prognózis kevésbé kedvező, mint a korai diagnózis esetén. A betegek körülbelül 30% -a gyógyul, kivéve a kissejtes daganatot - itt ez a szám nem haladja meg a 15% -ot. A kezelés ebben a szakaszban átlagosan 5-7 évvel meghosszabbítja a beteg életét.

3. stádiumú rák

Itt a köhögés paroxizmális, súlyos mellkasi fájdalommal és véres köpet ürítéssel. A személy egészségi állapota élesen romlik.

A vizsgálatok során a rákos növekedés lenyűgöző méretű - több mint 7 cm. A metasztázisok nemcsak a szomszédos tüdőben, hanem a közeli szervekben is - légcső, nyelőcső, szív, rekeszizom stb.

A daganat terjedésének mértékétől függően két alszakasz is megkülönböztethető - 3a és 3b, az első enyhébb, a második összetettebb.

Ebben a szakaszban az onkológia gyakorlatilag kezelhetetlen. Ez agresszív kemoterápiára és sugárkezelésre vezethető vissza. Ezenkívül számos kábítószert írnak fel a fájdalom csökkentésére. Nagyon ritkán műtétre kerülhet sor a szerv érintett részének eltávolítására.

Ebben a szakaszban a betegek legfeljebb 2% -a marad életben. Csak rövid élettartamúak. Átlagosan ez hat hónap, maximum egy év.

A rák 4. stádiuma

A rákot stádiumok szerint osztályozva a 4. az onkológiában az utolsó szakasz, amelyben különböző szerveket és egész rendszereket érintenek távoli áttétek.

A felnőttkori tüdőrákot az utolsó szakaszban a rosszindulatú sejtek további fejlődése jellemzi a májban, az agyban, a csontokban és a vesékben. Mindez elviselhetetlen kínokhoz és szenvedéshez vezet. Azt mondhatjuk, hogy az embert belülről eszi meg a betegség.

A kezelés itt a halál enyhítésére irányul, minden lehetséges módszer hatástalan lesz. A várható élettartam ebben az esetben néhány hét vagy néhány hónap.

A tüdőrák részletes osztályozása és részletes elemzése lehetővé teszi, hogy bár nem nagy léptékű, de igen jelentős eredményeket érjünk el az onkológia elleni küzdelem hatékonyságának növelésében. A diagnózis pontossága és a daganattal kapcsolatos legjelentősebb információ határozza meg a legmegfelelőbb kezelési módszer kiválasztását, és ennek következtében a végeredményt.

RCHD (Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Köztársasági Egészségfejlesztési Központja)
Verzió: A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai jegyzőkönyvei - 2015

A hörgők és a tüdő rosszindulatú daganata (C34)

Onkológia

Általános információ

Rövid leírás

Ajánlott
Szakértői Tanács
RSE a REM "Republikánus Központban
egészségfejlesztés"
Egészségügyi Minisztérium
és a társadalmi fejlődés
Kazah Köztársaság
2015. október 30-án kelt
14. protokoll

Tüdőrák - hám eredetű daganat, amely a hörgők nyálkahártyájában, a hörgőcsövekben és a hörgőmirigyek nyálkahártyájában fejlődik ki. (UD-A)

Protokoll neve: Tüdőrák.

Protokoll kód:

ICD kód(ok) - 10:
C 34 A hörgők és a tüdő rosszindulatú daganata.

A protokollban használt rövidítések:

ALTalanin aminotranszferáz ASTaszpartát-aminotranszferáz APTTaktivált parciális tromboplasztin idő KIAz Egészségügyi Világszervezet i/vintravénásan i/mintramuszkulárisan Grszürke EDegységek gyomor-bél traktusgyomor-bél traktus ZNOrosszindulatú daganat IGHimmunhisztokémiai vizsgálat ELISAkapcsolt immunszorbens vizsgálat CTCT vizsgálat LTsugárkezelés MRIMágneses rezonancia képalkotás NSCLCnem kissejtes tüdőrák UACáltalános vérelemzés OAMáltalános vizelet elemzés PATpozitronemissziós tomográfia NEMZETSÉGegyszeri fókusz dózis GYEPteljes fókuszdózis CCCa szív- és érrendszer UZDGultrahang dopplerográfia ultrahangultrahangos eljárás EKGelektrokardiogram echokardiográfiaechokardiográfia TNMTumor Nodulus Metastasis - a rosszindulatú daganatok stádiumainak nemzetközi osztályozása

A jegyzőkönyv kidolgozásának/felülvizsgálatának időpontja: 2015

Protokoll felhasználók: onkológusok, sebészek, terapeuták, háziorvosok, tüdőgyógyászok, ftiziáterek.

Az adott ajánlások bizonyítási fokának értékelése.
Bizonyítéki szint skála:

DE	Kiváló minőségű metaanalízis, az RCT-k szisztematikus áttekintése vagy nagy RCT-k nagyon alacsony (++) torzítási valószínűséggel, amelyek eredményei általánosíthatók egy megfelelő populációra.
NÁL NÉL	A kohorsz- vagy eset-kontroll tanulmányok magas színvonalú (++) szisztematikus áttekintése, vagy nagyon alacsony torzítási kockázatú magas színvonalú (++) kohorsz- vagy eset-kontroll vizsgálatok vagy RCT-k nem magas (+) torzítási kockázattal, az eredmények amelyek közül a megfelelő populációra kiterjeszthető.
TÓL TŐL	Kohorsz- vagy eset-kontroll vagy kontrollált vizsgálat randomizálás nélkül, alacsony torzítási kockázattal (+). Amelyek eredményei általánosíthatók a megfelelő populációra vagy RCT-kre, ahol nagyon alacsony vagy alacsony a torzítás kockázata (++ vagy +), amelyek eredményei közvetlenül nem általánosíthatók a megfelelő populációra.
D	Esetsorozat vagy ellenőrizetlen vizsgálat leírása, vagy szakértői vélemény.
GPP	Legjobb gyógyszerészeti gyakorlat.

Osztályozás

Klinikai osztályozás: (a leggyakoribb megközelítések, például: etiológia, szakasz szerint stb.).

TÖRTÉNETI OSZTÁLYOZÁS (UD-A):

· Laphámrák (epidermoid)
1. papilláris
2. tiszta cella
3. kis sejt
4. bazalioid
· kissejtes rák
1. kombinált kissejtes karcinóma
· Adenokarcinóma
1. vegyes sejtes adenokarcinóma
2. acinus adenocarcinoma
3. papilláris adenocarcinoma
4. bronchioloalveolaris adenocarcinoma
nyálkahártya
nem nyálkahártya
vegyes
5. szilárd adenocarcinoma nyálkatermeléssel
magzati
Mucinos (kolloid)
mucinosus cystadenocarcinoma
tiszta cella
kerek sejt
Nagysejtes rák
1. neuroendokrin
vegyes nagy sejt
bazalioid karcinóma
lymphoepithelioma-szerű rák
Óriássejtes karcinóma rabdoid fenotípussal
tiszta sejtes karcinóma
Mirigy laphámsejtes karcinóma
· Szarkomatoid karcinóma
1. polimorf karcinóma
2. orsósejtes karcinóma
3. óriássejtes karcinóma
4. carcinosarcoma
5. tüdőblasztóma
· Karcinoid daganat
1.tipikus
2.atipikus
A hörgőmirigyek rákja
1. adenoid cisztás rák
2. mucoepidermoid rák
3. epithelialis myoepithelialis rák
Laphámrákban ben szitu
mesenchymalis daganatok.
1. epithelialis hemangioendothelioma
2.angiosarcoma
3.pleuropulmonalis blastoma
4.chondroma
5.peribronchialis myofibroblastos daganat
Diffúz pulmonalis lymphangiomatosis
1.gyulladásos myofibroblastos daganat
2. lymphangleiomyommatosiomatosis
3. szinoviális szarkóma
egyfázisú
kétfázisú
1. pulmonalis artériás szarkóma
2.pulmonalis vénás szarkóma

A TÜDŐRÁK TNM OSZTÁLYOZÁSA (UD-A)

Anatómiai régiók
1. Főhörgő
2. Felső lebeny
3. Átlagos részesedés
4. Alacsonyabb részesedés
Regionális nyirokcsomók
A regionális nyirokcsomók az intrathoracalis csomópontok (a mediastinum csomópontjai, a tüdő csípőcsomói, a lebeny, az interlobar, a szegmentális és szubszegmentális), a pikkelysömör csomópontjai és a supraclavicularis nyirokcsomók.

Az elsődleges daganat (T) terjedésének meghatározása

T X- az elsődleges daganat nem értékelhető, vagy a daganat jelenlétét a köpet rosszindulatú sejtek jelenléte vagy a hörgőfából való kipirulás bizonyítja, de a daganatot sugárzási módszerekkel vagy bronchoszkópiával nem lehet megjeleníteni.
T0- nincs bizonyíték elsődleges daganatra
TIS- carcinoma in situ
T1- 3 cm-nél kisebb méretű daganat, amelyet tüdőszövet vagy zsigeri mellhártya vesz körül, a proximális lobaris hörgők bronchoszkóposan igazolt inváziója nélkül (azaz a fő hörgők érintettsége nélkül) (1)
T1a- A daganat a legnagyobb méretben legfeljebb 2 cm (1)
T 1 b- a daganat 2 cm-nél nagyobb, de a legnagyobb méretben legfeljebb 3 cm (1)
T 2 - 3 cm-nél nagyobb, de 7 cm-nél nem nagyobb daganat, vagy az alábbi jellemzők bármelyikével rendelkező daganat (2):
A légcső karinájától legalább 2 cm-re lévő fő hörgőket érinti;
A daganat behatol a zsigeri pleurába
Atelektázishoz vagy obstruktív tüdőgyulladáshoz kapcsolódik, amely kiterjed a hilar régióra, de nem érinti az egész tüdőt.
T 2 a A tumor 3 cm-nél nagyobb, de legfeljebb 5 cm a legnagyobb méretben
T 2 b A daganat 5 cm-nél nagyobb, de a legnagyobb méretben nem haladja meg a 7 cm-t
T 3 7 cm-nél nagyobb daganat, vagy közvetlenül behatol a következő struktúrák bármelyikébe: mellkasfal (beleértve a sulcus superior daganatait is), rekeszizom, phrenicus ideg, mediastinalis pleura, parietális szívburok; vagy a légcső karinájától 2 cm-nél kisebb távolságra lévő fő hörgőket érinti (1), de ez utóbbit nem érinti; vagy a teljes tüdő atelektáziájával vagy obstruktív tüdőgyulladásával, vagy az elsődleges daganattal azonos tüdőlebenyben lévő izolált daganatos csomókkal
T 4 - bármilyen méretű daganat, amely a következő struktúrák bármelyikébe nő: mediastinum, szív, nagy erek, légcső, nyelőcső, csigolyatestek, légcső carina; külön tumorcsomó (csomópontok) jelenléte a tüdő lebenyében, szemben az elsődleges daganattal rendelkező lebenyben

Regionális nyirokcsomó érintettség (N)

Nx- a regionális nyirokcsomók nem értékelhetők
N0- nincs metasztázis a regionális nyirokcsomókban
N 1- Metasztázis a peribronchialis nyirokcsomóban és/vagy a tüdő hilaris csomójában és az intrapulmonalis csomókban az elsődleges daganat elváltozásának oldalán, beleértve a daganat közvetlen terjedését
N 2- áttétek a mediastinum csomópontjaiban és/vagy nyirokcsomókban a légcső carina alatt a lézió oldalán
N 3- áttétek a mediastinum csomópontjaiban, a tüdőkapu csomópontjaiban a primer daganattal ellentétes oldalon, a pikkelysömör ipszilaterális vagy ellenoldali csomópontjaiban vagy a supraclavicularis nyirokcsomókban (csomó)

Távoli áttétek (M)

M 0- nincs távoli áttét
M 1- távoli áttétek vannak
M 1a- külön daganatcsomó (csomópontok) egy másik tüdőben; daganat csomókkal a mellhártyán vagy rosszindulatú pleurális vagy perikardiális folyadékgyülem (3)
M 1b- távoli metasztázisok

Jegyzet: (1) Ritka, felületesen terjedő bármilyen méretű daganat, amely a fő hörgők közelében nő, és egy invazív komponens, amely a hörgők falára korlátozódik T1a.
(2) Az ilyen jellemzőkkel rendelkező daganatok a következő kategóriába sorolhatók: T 2 a , ha azok mérete nem haladja meg az 5 cm-t, vagy ha a méret nem határozható meg, és hogyan T 2 b , ha a daganat mérete 5 cm-nél nagyobb, de legfeljebb 7 cm.
(3) A tüdőrákban a legtöbb pleurális (perikardiális) folyadékgyülem a daganatnak köszönhető. Egyes betegeknél azonban a pleurális (perikardiális) folyadék többszöri mikroszkópos vizsgálata negatív a daganatos elemekre, és a folyadék sem vér, sem váladék. Ezek az adatok, valamint a klinikai lefolyás azt jelzik, hogy az ilyen effúzió nem társul daganathoz, ezért ki kell zárni a stádiumelemek közül, és az ilyen esetet a következő kategóriába kell sorolni. M0.

G - kórszövettani differenciálódás
G X- a differenciálódás mértéke nem határozható meg
G1- erősen differenciált
G2- közepesen differenciált
G3- rosszul differenciált
G4- differenciálatlan

pTNM patológiai osztályozás
A pT, pN és pM kategóriák a T, N és M kategóriáknak felelnek meg.
pN0 - a tüdőgyökér és a mediastinum eltávolított nyirokcsomóinak szövettani vizsgálata általában 6 vagy több csomót tartalmaz. Ha a nyirokcsomók nem érintettek, akkor ez pN0-nak minősül, még akkor is, ha a vizsgált csomók száma a szokásosnál kevesebb.
Távoli metasztázisok
Az M1 és pM1 kategóriák a következő jelölés szerint tovább definiálhatók

Rosztályozás
A kezelés után visszamaradt daganat hiányát vagy jelenlétét az R szimbólum írja le:
R X- a reziduális daganat jelenléte nem értékelhető,
R 0 - nincs maradék daganat
R 1 - mikroszkopikus maradék daganat,
R 2 - makroszkópos reziduális daganat.

A tüdőrák stádiumainak osztályozása:
Rejtett rák - TxN0M0
0. szakasz - TisN0M0
IA szakasz - T1a-bN0M0
IB szakasz - T2aN0M0
IIA szakasz – T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0
IIB szakasz - T2bN1M0, T3N0M0
IIIA szakasz – T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0
IIIB szakasz - T4N2M0, T1-4N3M0
IV. szakasz - T1-4N0-3M1

Diagnosztika

Az alapvető és kiegészítő diagnosztikai intézkedések listája:
A járóbeteg szinten végzett főbb (kötelező) diagnosztikai vizsgálatok:
Panaszok és anamnézis gyűjtése;
Általános fizikális vizsgálat;

Járóbeteg szinten végzett kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok:


Fibroesophagoscopy;



Az agy számítógépes tomográfiája;
· Pozitron emissziós tomográfia (PET) + az egész test számítógépes tomográfiája.

Tervezett kórházi ápolásra beutalással kötelezően elvégzendő vizsgálatok minimális listája: a kórház belső szabályzata szerint, az egészségügyi szakterületen felhatalmazott szerv mindenkori rendjének figyelembevételével.

A fekvőbeteg szinten végzett fő (kötelező) diagnosztikai vizsgálatok (sürgősségi kórházi kezelés esetén olyan diagnosztikai vizsgálatokat végeznek, amelyeket nem járóbeteg szinten végeztek):
· Általános vérvizsgálat;
Biokémiai vérvizsgálat (fehérje, kreatinin, karbamid, bilirubin, ALT, AST, vércukorszint);
· Koagulogram (protrombin index, fibrinogén, fibrinolitikus aktivitás, tromboteszt);
· Általános vizelet elemzés;
A mellkasi szervek röntgenfelvétele (2 vetület);
a mellkas és a mediastinum számítógépes tomográfiája;
fibrobronchoszkópos diagnosztika;
A supraclavicularis, axilláris nyirokcsomók ultrahangja;
· Spirográfia;
· Elektrokardiográfiás vizsgálat;
ECHO-kardiográfia (kardiológussal folytatott konzultációt követően 50 éves és idősebb betegek, valamint 50 évnél fiatalabb betegek, akiknél a szív- és érrendszer egyidejű patológiája van).

Fekvőbeteg-szinten végzett kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok (sürgősségi kórházi kezelés esetén nem járóbeteg-szinten végzett diagnosztikai vizsgálatokat végeznek):
· A mellkas mágneses rezonancia képalkotása kontraszttal;
A supraclavicularis és a nyaki nyirokcsomók ultrahangja;
Komplex ultrahang diagnosztika (máj, epehólyag, hasnyálmirigy, lép, vese);
Szúrás / aspirációs biopszia ultrahangos ellenőrzés mellett;
Fibroesophagoscopy;
Megnagyobbodott supraclavicularis és nyaki nyirokcsomók nyílt biopsziája (megnagyobbodott nyirokcsomók jelenlétében);
· Citológiai vizsgálat;
· Szövettani vizsgálat.

A sürgősségi ellátás szakaszában hozott diagnosztikai intézkedések: nem.

Diagnosztikai kritériumok a diagnózis felállításához
panaszok és anamnézis
Klinikai megnyilvánulások a stádiumtól és a lokalizációtól függően:
köhögés köpettel vagy anélkül
Vércsíkok jelenléte vagy hiánya a köpetben (hemoptysis)
légszomj terheléskor
· gyengeség
éjjeli izzadás
subfebrilis hőmérséklet
fogyás.
Anamnézis: tünetek tüdőrák nem specifikusak, ezért a légzőrendszer számos betegségére jellemzőek. Ezért a diagnózis sok esetben nem időszerű. A kezdeti szakaszban a daganat tünetmentes, mivel a tüdőszövetben nincsenek fájdalomvégződések. Amikor a daganat a hörgőbe nő, köhögés jelenik meg, kezdetben száraz, majd könnyű köpet, néha vérkeverék. A tüdőszegmens hipoventillációja, majd atelektázisa következik be. A köpet gennyessé válik, amit láz, általános rossz közérzet, légszomj kísér. Rákos tüdőgyulladás csatlakozik. A rákos mellhártyagyulladás, amelyet fájdalom szindróma kísér, csatlakozhat a rákos tüdőgyulladáshoz. Ha a daganat kihajtja a vagus ideget, a hangizmok bénulása miatt rekedtség társul. A phrenicus ideg károsodása a rekeszizom bénulását okozza. A szívburok csírázása a szív régiójában jelentkező fájdalomban nyilvánul meg. A daganat vagy a felső vena cava metasztázisainak veresége megsérti a vér és a nyirok kiáramlását a törzs felső feléből, a felső végtagokból, a fejből és a nyakból. A páciens arca puffadt, cianotikus árnyalatú lesz, erek duzzadnak a nyakon, a karokon és a mellkason.

Fizikális vizsgálat
Csökkent légzés az érintett oldalon
hangrekedtség (a vagus ideg daganatának csírázása során)
az arc duzzanata, cianotikus árnyalattal, duzzadt vénák a nyakon, a karokon, a mellkason (a felső üreges véna daganatos behatolásával)

Laboratóriumi kutatás
· Citológiai vizsgálat(a sejt méretének növekedése egészen gigantikusig, az intracelluláris elemek alakjának és számának változása, a sejtmag méretének, körvonalainak növekedése, a sejtmag és a sejt egyéb elemeinek eltérő érettségi foka , a magvak számának és alakjának változása);
· Szövettani vizsgálat(nagy poligonális vagy tüske alakú sejtek jól körülhatárolható citoplazmával, lekerekített magok tiszta magvakkal, mitózisokkal, a sejtek sejtek és szálak formájában vannak elrendezve keratinképződéssel vagy anélkül, daganatembóliák jelenléte az erekben, súlyosság limfocita-plazmacita infiltráció, tumorsejtek mitotikus aktivitása).

Instrumentális kutatás
Röntgen vizsgálat
A perifériás rákot a homályosság, az árnyék kontúrjainak elmosódása jellemzi. A tüdőszövet daganatos beszűrődése a csomópont körül egyfajta ragyogás kialakulásához vezet, amely csak a daganat egyik szélén észlelhető.
Perifériás tüdőrák jelenlétében a daganatos szövetet a gyökér árnyékával összekötő út mutatható ki, akár limfogén terjedése, akár peribronchialis, perivascularis növekedése miatt.
Röntgen kép a központi rákban - a tumortömegek jelenléte a tüdő gyökerének régiójában; a tüdő egy vagy több szegmensének hipoventillációja; a tüdő egy vagy több szegmensének billentyűemphysema jelei; a tüdő egy vagy több szegmensének atelectasisa.
Az apikális rák röntgenképet Pancoast-szindróma kíséri. Jellemzője a tüdőcsúcs lekerekített képződése, a pleurális változások, a felső bordák és a megfelelő csigolyák elpusztulása.
Fibrobronchoszkópia
A daganat jelenléte a hörgő lumenében teljesen vagy részben elzárja a hörgő lumenét.

Pszakértői tanácsadás:
· Konzultáció kardiológussal (50 éves és idősebb betegek, valamint 50 év alatti betegek esetében a szív- és érrendszer egyidejű patológiája esetén);
· Neuropatológus konzultáció (agyi keringési rendellenességek, beleértve a stroke, agy- és gerincvelő sérülések, epilepszia, myasthenia gravis, idegfertőző betegségek, valamint minden eszméletvesztés esetén);
· Konzultáció egy gasztroenterológussal (a gasztrointesztinális traktus egyidejű patológiájának jelenlétében a történelemben);
· Idegsebész konzultáció (áttétek jelenlétében az agyban, gerincben);
· Endokrinológus konzultáció (ha az endokrin szervek egyidejű patológiája van).
· Nefrológus konzultáció - a húgyúti rendszerből származó patológia jelenlétében.
· Ftisziáter szakorvosi konzultáció - tüdőgümőkór gyanúja esetén.

Megkülönböztető diagnózis

Kezelés külföldön

Kapjon kezelést Koreában, Izraelben, Németországban és az Egyesült Államokban

Kérjen tanácsot a gyógyturizmussal kapcsolatban

Kezelés

Kezelési célok:
A daganatos folyamat megszüntetése;
A daganatos folyamat stabilizálásának vagy regressziójának elérése;
A beteg életének meghosszabbítása.

Kezelési taktika:

Nem kissejtes rák

Színpad betegségek	Kezelési módszerek
SzínpadIA (T1a-bN0M0) SzínpadIB (T2aN0M0)	Radikális műtét - lobectomia (kiterjesztett műtét).
SzínpadII A (T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0) SzínpadII B T2bN1M0, T3N0M0	Helyreállító plasztikai sebészet nyirokcsomó disszekcióval . Sugárkezelés. Kemoterápia.
SzínpadIIIA (T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0)	Radikális sebészet - lobectomia, bilobectomia, pneumonectomia nyirokcsomó-disszekcióval kombinálva. Pre- és posztoperatív sugár- és kemoterápia Helyreállító plasztikai sebészet nyirokcsomó disszekcióval, adjuváns kemoimmunterápia .
SzínpadIIIB (T4N2M0, T1-4N3M0)	Kemoradioterápia
SzínpadIV (T1-4N0-3M1)	Palliatív kemoradioterápia + tüneti kezelés

kissejtes rák

Színpad betegségek	Kezelési módszerek
SzínpadIA (T1a-bN0M0) SzínpadIB (T2aN0M0)	Radikális műtét - lobectomia nyirokcsomó disszekcióval. Adjuváns kemoterápia (EP, EU-sémák 4 kúra 3 hetes intervallumokkal)
SzínpadII A (T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0) SzínpadII B T2bN1M0, T3N0M0)	Preoperatív polikemoterápia. Radikális műtét - lobectomia, bilobectomia kombinálva nyirokcsomó disszekcióval. Helyreállító plasztikai sebészet Kemoradioterápia
SzínpadIIIA (T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0) SzínpadIIIB (T4N2M0, T1-4N3M0)	Kemoradioterápia
SzínpadIV (T1-4N0-3M1)	Palliatív kemoradioterápia.

Nem gyógyszeres kezelés:
A kórházakban és kórházakban használt motoros üzemmódok a következőkre oszthatók:
I - szigorú ágy, II - ágy, III - kórterem (félágyas) és IV - szabad (általános).
· Neoadjuváns vagy adjuváns kemoterápia lefolytatása során - III. mód (osztály). A korai posztoperatív időszakban - II. mód (ágy), az állapot javulásával és a varratok gyógyulásával tovább bővül a III-ra, IV-re.
Diéta. A korai posztoperatív időszakban - éhség, a 15. táblázatra való átállással. Kemoterápiában részesülő betegeknek táblázat - 15. sz

Orvosi kezelés:
Kemoterápia:
A kemoterápia többféle típusa létezik, amelyek a kinevezési céltól eltérőek:
A daganatok neoadjuváns kemoterápiáját a műtét előtt írják elő, hogy csökkentsék a műtétre alkalmatlan daganatot, valamint azonosítsák a rákos sejtek érzékenységét a műtét utáni további gyógyszerre.
A műtét után adjuváns kemoterápiát adnak az áttétek megelőzésére és a kiújulás kockázatának csökkentésére.
A terápiás kemoterápiát az áttétes rákos daganatok csökkentésére írják elő.
A daganat helyétől és típusától függően a kemoterápiát különböző sémák szerint írják fel, és megvannak a maga sajátosságai.

A kemoterápia indikációi:
Citológiailag vagy szövettanilag igazolt mediastinalis rosszindulatú daganatok;
nem reszekálható daganatok kezelésében;
Áttétek más szervekben vagy regionális nyirokcsomókban;
daganat kiújulása;
· kielégítő kép a beteg véréről: normál hemoglobin és hemokrit, a granulociták abszolút száma - több mint 200, a vérlemezkék - több mint 100 000;
a máj, a vesék, a légzőrendszer és a CCC megőrzött funkciója;
az inoperábilis daganatos folyamat operálhatóvá történő átvitelének lehetősége;
a beteg elutasítása a műtéttől;
Kedvezőtlen tumor hisztotípusokkal (rosszul differenciált, differenciálatlan) végzett kezelés hosszú távú eredményeinek javítása.

A kemoterápia ellenjavallatai:
A kemoterápia ellenjavallatai két csoportra oszthatók: abszolút és relatív.
Abszolút ellenjavallatok:
hipertermia >38 fok;
betegség a dekompenzáció szakaszában (szív- és érrendszer, légzőrendszer, máj, vesék);
akut fertőző betegségek jelenléte;
mentális betegség;
Az ilyen típusú kezelés hatástalansága, amelyet egy vagy több szakember megerősített;
a daganat szétesése (vérzés veszélye);
A beteg súlyos állapota a Karnofsky-skálán 50% vagy kevesebb

Relatív ellenjavallatok:
· terhesség;
a test mérgezése;
aktív tüdőtuberkulózis;
Állandó patológiás változások a vér összetételében (anémia, leukopenia, thrombocytopenia);
cachexia.

A leghatékonyabb polikemoterápia:
Nem kissejtes rák:

Docetaxel 75 mg/m 2 az 1. napon
Carboplatin AIS - 5 in 1 nap

Gemcitabine 1000 mg/m2 az 1-ben; 8. nap


Karboplatin - 5 az 1 napban

75 mg/m 2 ciszplatin az 1. napon

Ciklofoszfamid 500 mg/m 2 az 1. napon

Vinorelbin 25 mg/m 2 az 1. és 8. napon
Cisplatin 30 mg/m 2 az 1-3. napon
Etopozid 80 mg/m 2 az 1-3. napon

Irinotekán 90 mg/m 2 az 1. és 8. napon
60 mg/m 2 ciszplatin az 1. napon

Vinblasztin 5 mg/m 2 az 1. napon
50 mg/m 2 ciszplatin az 1. napon

Mitomicin 10 mg/m 2 az 1. napon
Ifoszfamid (+ mesna) 2,0 g/m 2 1, 2, 3, 4, 5. napon
75 mg/m 2 ciszplatin az 1. napon
A tanfolyamok közötti intervallum 2-3 hét

Nem platina kezelések:

Gemcitabine 800-1000 mg/m2 az 1-ben; 8. nap
Paclitaxel 135-175 mg/m 2 intravénásan 3 órán keresztül az 1. napon

Gemcitabine 800-1000 mg/m2 az 1-ben; 8. nap
Docetaxel 75 mg/m 2 az 1. napon

Gemcitabine 800-1000 mg/m2 az 1-ben; 8. nap
Pemetrexed 500 mg/m2 az 1. napon

Paclitaxel 135-175 mg/m 2 intravénásan 3 órán keresztül az 1. napon
Navelbin 20-25 mg / m 2 az 1-ben; 8. nap

Docetaxel 75 mg/m 2 az 1. napon
Vinorelbin 20-25 mg / m 2 az 1-ben; 8. nap

Akut kemoterápiás sémák NSCLC esetén
60 mg/m 2 ciszplatin az 1. napon
Etopozid 120 mg/m 2 az 1-3. napon

Paclitaxel 135-175 mg/m 2 intravénásan 3 órán keresztül az 1. napon
Carboplatin 300 mg/m 2 intravénásan 30 perc alatt a paklitaxel beadása után az 1. napon
A tanfolyamok közötti intervallum 21 nap

Gemcitabine 1000 mg/m2 az 1-ben; 8. nap
80 mg/m 2 ciszplatin az 1. napon
A tanfolyamok közötti intervallum 21 nap

Gemcitabine 1000 mg/m2 az 1-ben; 8. nap
Carboplatin AIS - 5 in 1 nap
A tanfolyamok közötti intervallum 21 nap

Vinorelbin 25-30 mg / m 2 az 1-ben; 8. nap
Cisplatin 80-100 mg / m 2 az 1. napon
A tanfolyamok közötti intervallum 21-28 nap

Paclitaxel 175 mg/m 2 az 1. napon 3 órán keresztül
80 mg/m 2 ciszplatin az 1. napon
A tanfolyamok közötti intervallum 21 nap

Docetaxel 75 mg/m 2 az 1. napon
75 mg/m 2 ciszplatin az 1. napon
A tanfolyamok közötti intervallum 21 nap

Docetaxel 75 mg/m 2 az 1. napon
Carboplatin AIS - 5 in 1 nap
A tanfolyamok közötti intervallum 21 nap

Pemetrexed 500 mg/m2 az 1. napon
75 mg/m 2 ciszplatin az 1. napon
A tanfolyamok közötti intervallum 21 nap

Kemoterápia az NSCLC morfológiai változataitól függően
Adenokarcinóma és bronchoalveolaris tüdőrák esetén a kemoterápia 1. vonalában a pemetrexed + ciszplatin vagy a paklitaxel + karboplatin kezelési séma bevacizumabbal vagy anélkül előnyös. A laphámsejtes tüdőrák kezelésére a Gemcitabine + cisplatin, a docetaxel + cisplatin, a vinorelbine + cisplatin javasolt.

Az NSCLC kemoterápiájának időtartama
Az NSCLC-ben szenvedő betegek kezelésének időtartamáról szóló publikációk elemzése alapján az ASCO a következő ajánlásokat teszi:
1. Az első vonalbeli kemoterápia során a kemoterápiát meg kell szakítani a betegség progressziója vagy a kezelés sikertelensége esetén 4 ciklus után.
2. A kezelést 6 ciklus után meg lehet szakítani, még azoknál a betegeknél is, akiknél hatás mutatkozik.
3. Hosszabb kezeléssel a toxicitás növekszik anélkül, hogy a beteg számára bármilyen előnyt jelentene.

Indukciós (nem adjuváns, preoperatív) és adjuváns (posztoperatív) kemoterápia NSCLC számára
A különböző indukciós kemoterápiás sémák (gemcitabin + ciszplatin, paklitaxel + karboplatin, docetaxel + ciszplatin, etopozid + ciszplatin) aktivitása NSCLC IIIA N 1-2 stádiumában 42-65%, míg a betegek 5-7%-ának patomorfológiailag igazolt teljes remissziója van. , és a betegek 75-85%-ában radikális műtét végezhető. Az indukciós kemoterápiát a fent leírt sémákkal általában 3 ciklusban, 3 hetes intervallumban végzik. Egy 2014-ben végzett 15 randomizált, kontrollos vizsgálat (2358 IA-IIIA stádiumú NSCLC-ben szenvedő beteg) kiterjedt metaanalízise kimutatta, hogy a preoperatív kemoterápia növelte az általános túlélést, 13%-kal csökkentve a halálozás kockázatát, ami 5%-kal növelte az 5 éves túlélést ( 40-45%-kal. A progressziómentes túlélés és a metasztázisig eltelt idő is nőtt.
adjuváns kemoterápia. Az American Society of Clinical Oncology szerint a ciszplatin alapú adjuváns kemoterápia javasolt a IIA, IIB és IIIA stádiumú NSCLC esetén. Az IA és IB stádiumú NSCLC esetén az adjuváns kemoterápia nem mutatott túlélési előnyt az önmagában végzett műtéthez képest, ezért ezekben a szakaszokban nem javasolt.

Támogató gondoskodás
Fenntartó terápia az 1. vonalbeli kemoterápiára reagáló, valamint az ECOG-WHO skálán 0-1 pontos általános állapotú betegeknek ajánlható. Ebben az esetben a betegeknek fel kell ajánlani a választás lehetőségét:
vagy fenntartó terápia
vagy megfigyelés a progresszióig
A fenntartó terápia háromféleképpen végezhető:
1. ugyanaz a kombinációs terápia, mint az első vonalban;
2. a kombinációs kezelésben szereplő gyógyszerek egyike (pemetrexed, gemcitabin, docetaxel);
3. célzott gyógyszer erlotinib.

A szupportív terápiát a betegség progressziójáig végezzük, és csak ezután írják elő a kemoterápia második vonalát.
A teljes túlélés növekedését csak a pemetrexed alkalmazása mellett figyelték meg. A pemetrexed 21 naponként 500 mg/m 2 adagban monoterápiaként javallott fenntartó terápiaként olyan lokálisan előrehaladott vagy metasztatikus nem-kissejtes tüdőrákban szenvedő betegeknél, akiknél a betegség nem progrediál 4 első vonalbeli kezelési ciklus után. platina gyógyszerek. A pemetrexed fenntartó terápiaként javasolt mind a „váltás”, mind a „folytatás” típusok esetén.
A legjobb eredményt az alimta alkalmazása éri el nem laphámsejtes karcinómában, a gemcitabint pedig laphámsejtes karcinómában a beteg jó általános állapotával (0-1 pont), az erlotinibet pedig EGFR mutációval rendelkező betegeknél.

A kemoterápiás vonal kiválasztása
Az első vonalbeli kemoterápia után klinikai vagy radiográfiai progresszióban szenvedő betegeknek, a fenntartó kezeléstől függetlenül, PS 0-2-vel, második vonalbeli kemoterápiát kell ajánlani.
A pemetrexed, a docetaxel és az erlotinib jelenleg az NSCLC második vonalbeli kemoterápiájára javasolt a Nemzetközi Tüdőrákkutató Szövetség és az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatósága (FDA) által. A második vonalbeli kemoterápiához az etopozid, vinorelbin, paklitaxel, gemcitabin monoterápiaként, valamint platinával és más származékokkal kombinálva is alkalmazható, ha nem az első vonalbeli kezelésben alkalmazták őket.
Harmadik sor HT. A betegség előrehaladtával a kemoterápia második vonalát követően a betegek erlotinib és gefitinib (laphámrákos tüdőrák és EGFR-mutációk) EGFR tirozin-kináz gátló kezelését javasolhatják. Ez nem zárja ki más olyan citosztatikumok alkalmazását a harmadik vagy negyedik vonalban, amelyeket a beteg korábban nem kapott (etopozid, vinorelbin, paklitaxel, nem platina kombinációk). A harmadik vagy negyedik vonalbeli kemoterápiában részesülő betegek azonban ritkán érnek el objektív javulást, ami általában nagyon rövid életű, jelentős toxicitással. Ezeknél a betegeknél a tüneti terápia az egyetlen helyes kezelési módszer.

Célzott terápia:
A gefitinib az EGFR tirozin-kináz inhibitora. Adagolási rend: 250 mg / nap a IIIB stádiumú tüdő adenokarcinómában szenvedő betegek 1. kezelési vonalában, IV. stádiumban, azonosított EGFR mutációkkal. A második sorban a gyógyszer alkalmazása a platinaszármazékokat tartalmazó kemoterápiás kezelésre rezisztens kezelésekkel indokolt. A felvétel időtartama - a betegség progressziójáig.

Erlotinib 150 mg. Alkalmazási rend - 150 mg/nap orálisan 1. vonalbeli lokálisan előrehaladott vagy metasztatikus NSCLC-ként aktív EGFR mutációval, vagy fenntartó terápiaként olyan betegeknél, akiknél 4 első vonalbeli platina gyógyszeres kemoterápia után nem jelentkeznek a betegség progressziójának jelei, valamint a 2. vonal az előző kemoterápia hatástalansága után.

A bevacizumab egy rekombináns humanizált monoklonális antitest, amely szelektíven kötődik a humán vaszkuláris endothel növekedési faktor VEGF biológiai aktivitásához, és semlegesíti azt. A bevacizumab a IIIB-IV. stádiumú NSCLC (nem laphám) stádiumú betegek első vonalbeli kezelésére javasolt 7,5 mg/ttkg vagy 15 mg/ttkg dózisban 3 hetente egyszer a progresszióig a kombinált kemoterápia részeként - gemcitabin + ciszplatin vagy paklitaxel + karboplatin.

Az NSCLC gyógyszeres terápiájában elért új eredmények egy új fehérje, az EML-4-ALK azonosításával járnak, amely az NSCLC 3-7%-ában jelen van, és kölcsönösen kizárja a KRAS és EGFR mutációkat. A krizotinib egy ALK-kináz inhibitor. ALK mutációk jelenlétében a crizotinib hatékonysága több mint 50-60%. ALK-átrendeződés jelenlétében a crizotinib 2. vonalbeli terápiaként kezelendő, mert egy nagy, III. fázisú vizsgálat, amelyben a crizotinibet docetaxellel vagy pemetrexeddel hasonlították össze, jelentős előnyöket mutatott ki az objektív válaszarány és a progressziómentes túlélés tekintetében a krizotinib esetében [I. evidenciaszint, A , ESMO 2014]. A crizotinib egy új célzott gyógyszer, amely szelektíven gátolja az ALK, MET és ROS tirozin kinázokat. Az ALK-fúziós fehérje elnyomásával a sejtmag felé irányuló jelátvitel blokkolva van, ami a tumornövekedés leállásához vagy annak csökkenéséhez vezet. A krizotinib olyan lokálisan előrehaladott vagy metasztatikus NSCLC-ben szenvedő betegek számára javasolt, akiknél az anaplasztikus limfóma kináz (ALK) gén expressziója rendellenes. 2011-ben a crizotinib megkapta az Egyesült Államok FDA jóváhagyását az ALK mutációval rendelkező, lokálisan előrehaladott vagy metasztatikus NSCLC kezelésére. Ugyanakkor a FISH teszt is lehetővé tette az ilyen típusú mutáció meghatározását. 2014 óta a gyógyszert a Kazah Köztársaság területén engedélyezték.

Kissejtes karcinóma (SCLC):
EP
80 mg/m 2 ciszplatin az 1. napon

3 hét alatt 1 alkalommal

EU
Etopozid 100 mg/m 2 az 1-3. napon
A karboplatin AUC 5-6 naponta

IP

60 mg/m 2 ciszplatin az 1. napon
3 hét alatt 1 alkalommal
IC
Irinotekán 60 mg/m 2 az 1., 8. és 15. napon
A karboplatin AUC 5-6 naponta
3 hét alatt 1 alkalommal

CAV

Doxorubicin 50 mg/m 2 az 1. napon

3 hét alatt 1 alkalommal

CDE
Doxorubicin 45 mg/m 2 az 1. napon
Ciklofoszfamid 1000 mg/m 2 az 1. napon
Etopozid 100 mg/m 2 az 1., 2., 3. vagy 1., 3., 5. napon
3 hét alatt 1 alkalommal

KÓD
25 mg/m 2 ciszplatin az 1. napon
Vincristin 1 mg/m 2 az 1. napon
Doxorubicin 40 mg/m 2 az 1. napon
Etopozid 80 mg/m 2 az 1-3. napon
3 hét alatt 1 alkalommal

Paclitaxel 135 mg/m 2 az 1. napon 3 órán keresztül
A karboplatin AUC 5-6 az 1. napon
1 alkalommal 3-4 hét alatt

Docetaxel 75 mg/m 2 az 1. napon
75 mg/m 2 ciszplatin az 1. napon
3 hét alatt 1 alkalommal

Gemcitabine 1000 mg/m2 az 1-ben; 8. nap
70 mg/m 2 ciszplatin az 1. napon
3 hét alatt 1 alkalommal

Ciklofoszfamid 1 g/m 2 az 1. napon
Vincristin 1,4 mg/m 2 az 1. napon

Vincristin 1,4 mg/m 2 az 1. napon
Ifoszfamid 5000 mg/m 2 az 1. napon
Carboplatin 300 mg/m 2 az 1. napon
etopozid 180 mg/m 2 az 1-ben; 2. nap

Ciklofoszfamid 1000 mg/m 2 az 1. napon
Doxorubicin 60 mg/m 2 az 1. napon
Metotrexát 30 mg/m 2 az 1. napon

Temozolomide 200 mg/m 2 az 1-5. napon
Ciszplatin 100 mg/m 2 naponta

2 mg/m 2 topotekán az 1-5. napon és agyi MTS SCLC-ben
A tanfolyamok közötti intervallum 3 hét

Második vonalbeli kemoterápia az SCLC számára
Annak ellenére, hogy az SCLC bizonyos mértékben érzékeny a kemoterápiára és a sugárterápiára. A legtöbb betegnél a betegség "relapszusa" következik be, és ezekben az esetekben a további kezelési taktika (2. vonalbeli kemoterápia) megválasztása a betegek 1. vonalbeli kezelésre adott válaszától, a kezelés befejezése után eltelt időintervallumtól függ. és a terjedés jellege (áttétek lokalizációja) .
Szokásos különbséget tenni az SCLC "érzékeny" relapszusában szenvedő betegek között (akik teljes vagy részleges választ adtak az első vonalbeli kemoterápiára és a daganatos folyamat legkorábban 3 hónappal a terápia befejezése után progressziót szenvedtek) és a "refrakter" betegek között. relapszus, aki a kemoterápia alatt vagy kevesebb mint 3 hónappal a diploma megszerzése után progrediált.

Kritériumok a prognózis értékeléséhez és az SCLC kezelésében alkalmazott taktika kiválasztásához

Érzékeny visszaesés esetén a korábban hatásos terápiás séma ismételt alkalmazása javasolt. Refrakter relapszusban szenvedő betegeknél tanácsos olyan rákellenes gyógyszereket vagy azok kombinációit alkalmazni, amelyeket a korábbi terápiában nem alkalmaztak.

A "visszatérő" SCLC kezelésének taktikája

Az SCLC érzékeny formáiban a relapszusokat reindukciós terápiával kezelik, ugyanazt a kemoterápiát alkalmazva, mint az 1. vonalban. A 2. vonalbeli kemoterápia esetén CAV-kezelést vagy topotekánt írnak fel. A CAV-kúra, mint fentebb már említettük, korábban az SCLC 1. vonalbeli kemoterápiás sémája volt, amely ma már az 1. vonalra is ajánlható olyan esetekben, amikor súlyos légszomjban és kompresszióban szenvedő beteg "sürgős" ellátása szükséges. a felső üreges véna szindróma, vagy a platina gyógyszerek használatára vonatkozó ellenjavallatok jelenléte. Jelenleg a CAV-kezelés a SCLC második kezelési vonala lett.
A rezisztens SCLC-ben szenvedő betegek 2. vonalbeli kemoterápiát is kaphatnak. Bár az objektív hatást a betegek kis százalékában érik el. A kemoterápia a progresszió sebességének stabilizálásához és/vagy lassulásához vezethet.

Harmadik vonalbeli kemoterápia SCLC számára
A 3. vonalbeli kemoterápia hatékonysága előrehaladott SCLC esetén továbbra sem ismert. A 3. vonalba tartozó betegek paklitaxelt, gemcitabint, ifoszfamidot kaphatnak önmagukban vagy ciszplatinnal vagy karboplatinnal kombinálva.

Célzott terápia SCLC számára
Számos célzott gyógyszert vizsgáltak SCLC-ben (imatinib, bevacizumab, sorafenib, everolimusz, erlotinib, gefitinib), de egyik sem változtatta meg a betegség klinikai megközelítését és kezelési lehetőségeit, és nem vezetett a betegek életének meghosszabbításához.

Műtéti beavatkozás.
A sebészeti beavatkozást ambulánsan végezzük: nem teljesült.

Kórházi szintű sebészeti beavatkozás:
A radikális sebészet a választott módszer az I-II. stádiumú és a IIIa stádiumú tüdőrákos betegek operálható kezelésében.
A standard műtétek a lobectomia, bilobectomia vagy pneumonectomia a tüdőgyökér és a mediastinum összes érintett és nem érintett nyirokcsomójának eltávolításával a környező szövetből a lézió oldalán (kiterjesztett műtétek), valamint kombinált műtétek (tumor eltávolítása) a szomszédos szervek és a mediastinum érintett területei). Magányos és egyszeri (legfeljebb 4 képződmény) áttétes képződmény esetén precíziós technikával (precíziós reszekció) célszerű műtéteket végezni.
A tüdőn végzett összes műveletet szükségszerűen nyirokcsomó-disszekciónak kell kísérnie, amely magában foglalja: bronchopulmonalis, bifurkációs, paratrachealis, paraaorticus, paraesophagealis és a tüdőszalag nyirokcsomóit (kiterjesztett lobectomia, bilobectomia és pneumonectomia).
A sebészeti beavatkozás mennyiségét a tumor elváltozás terjedésének mértéke és lokalizációja határozza meg. Az egyik lebeny parenchymáján belüli károsodás vagy a karcinóma proximális szélének lokalizációja a szegmentális hörgők vagy a lebeny és a főhörgő distalis részei szintjén a lobectomia, bilobectomia és pneumonectomia elvégzésének alapja.
Jegyzet. A jobb tüdő felső lebenyének szájüregi és köztes hörgőjének daganatos elváltozása esetén, ritkábban a bal tüdőben, helyreállító plasztikai műtétet kell végezni. Ha a folyamatban a jobb oldali főhörgők szája, bifurkációja vagy a légcső alsó harmada érintett, helyreállító plasztikai műtétet is kell végezni.

adjuváns terápia
A posztoperatív időszakban a mediastinalis nyirokcsomókban áttétet mutató nem-kissejtes tüdőrákos, radikálisan operált betegek adjuváns sugárkezelésen vesznek részt a mediastinalis régióban és az ellenkező tüdő gyökerében, összesen 40 Gy dózisban (2 Gy frakciónként, 20 frakciók) + polikemoterápia.
A kissejtes tüdőrákban szenvedő, radikálisan operált betegek a posztoperatív időszakban adjuváns polikemoterápiás kezeléseken esnek át.

A tüdőrák visszaesésének és áttéteinek kezelése:
· Sebészeti
A rák posztoperatív kiújulása vagy egyetlen intrapulmonalis áttét (legfeljebb 4 formáció) esetén, kielégítő általános állapot és laboratóriumi paraméterek mellett, második műtét javasolt.

· Kemosugárzás
ÉN.Relapszus a mediastinumban és a supraclavicularis nyirokcsomókban
A mediastinum és a supraclavicularis nyirokcsomók visszaesésével palliatív sugárzást vagy kemoradioterápiát végeznek. A sugárterápiás program az előző kezeléstől függ. Ha a sugárzási komponenst az előző szakaszokban nem alkalmazták, akkor a sugárterápiás tanfolyamot radikális program szerint hajtják végre a fent leírt módszerek egyikének megfelelően, a daganat morfológiai formájától függően. Ha a kezelés korábbi szakaszaiban ilyen vagy olyan mennyiségben sugárterápiát alkalmaztak, akkor további sugárkezelésről beszélünk, amelynek hatása csak legalább 30-40 Gy dózisok alkalmazása esetén érhető el. További sugárterápiás kúrát végeznek ROD 2 Gy, SOD 30-60 Gy-ig, az előző expozíció + polikemoterápia befejezése utáni időzítéstől függően.

II.Metasztázisok az agyban
Az egyszeri agyi áttétek utólagos besugárzással eltávolíthatók. Ha a műtéti eltávolítás nem lehetséges, agyi besugárzást végeznek.
A sugárkezelést csak akkor szabad elkezdeni, ha nincs megnövekedett koponyaűri nyomás jele (szemész, neuropatológus vizsgálata). A besugárzást kiszáradás (mannit, sarmanthol, diuretikumok), valamint kortikoszteroidok hátterében végzik.
Először a teljes agyat besugározzuk ROD 2 Gy, SOD 20 Gy, majd a metasztázis területét célozzuk meg ROD 2 Gy, SOD 40 Gy + polikemoterápia.

III. Második metakron tüdőrák vagy tüdőáttétek

A radikális kezelés után megjelent egyetlen tumorcsomó a tüdőben a progresszió egyéb jeleinek hiányában második metakron tüdőráknak tekintendő, amelyet lehetőség szerint műtéti úton kell eltávolítani. Több formáció esetén kemoradioterápiát végeznek.

IV.Áttétes csontbetegség
Az érintett terület helyi besugárzását végzik. A gerinc sérülése esetén egy szomszédos egészséges csigolya is bekerül a besugárzott térfogatba. A nyaki és a mellkasi régióban metasztatikus elváltozás esetén a ROD 2 Gy, SOD 40 Gy, 10 cm-nél nagyobb besugárzási térhossz esetén A csontváz egyéb csontjainak károsodása esetén a SOD 60 Gy, figyelembe véve figyelembe kell venni a környező normál szövetek toleranciáját.

A kezelés hatását az osztályozási kritériumok szerint értékeljükRECIST:
teljes hatás- minden elváltozás eltűnése legalább 4 hétig;
részleges hatás- a gócok 30%-os vagy több csökkentése;
Haladás- a fókusz 20%-os növekedése vagy új gócok megjelenése;
Stabilizáció- nincs tumorcsökkenés 30%-nál kevesebb, és 20%-nál nagyobb növekedés.

Más típusú kezelések.
A sugárterápia alkalmazható önmagában vagy polikemoterápiával kombinálva.
A sugárterápia típusai:
konvekció
kényelmes
A sugárterápia indikációi:
radikális műtéti kezelés a funkcionális állapot miatt nem indokolt
amikor a beteg megtagadja a műtéti kezelést
amikor a folyamat működésképtelen

A sugárkezelés ellenjavallatai:
A bomlás jelenléte a daganatban
állandó vérzés
Exudatív mellhártyagyulladás jelenléte
Súlyos fertőző szövődmények (pleurális empyema, tályog képződés az atelectasisban)
a tüdő tuberkulózis aktív formája
III. stádiumú diabetes mellitus
A létfontosságú szervek egyidejű betegségei a dekompenzáció stádiumában (szív- és érrendszer, tüdő, máj, vese)
akut gyulladásos betegségek
A testhőmérséklet 38 ° C feletti emelkedése
A beteg súlyos általános állapota (a Karnofsky-skálán 40% vagy kevesebb)

A sugárterápia módszere a nem-kissejtes tüdőrák radikális programja szerint:
Minden nem kissejtes rákos beteg külső sugárterápiát kap az elsődleges fókusz és a regionális metasztázisok területére. A sugárkezelésnél feltétlenül figyelembe kell venni a sugárzás minőségét, a mezők elhelyezkedését és méretét. A besugárzás mennyiségét a daganat mérete és lokalizációja, valamint a regionális metasztázis területe határozza meg, és magában foglalja a daganatot + 2 cm-es szövetet a határain kívül, valamint a regionális metasztázis területét.
A mező felső határa a szegycsont jugularis bevágásának felel meg. Alsó határ: a tüdő felső lebenyének daganata esetén - 2 cm-rel a légcső bifurkációja alatt; a tüdő középső lebenyének daganatával és a metasztázisok hiányával a bifurkációs nyirokcsomókban - 4 cm-rel a légcső bifurkációja alatt; a tüdő középső lebenyének daganatával és metasztázisok jelenlétével a bifurkációs nyirokcsomókban, valamint a tüdő alsó lebenyének daganatával - a rekeszizom felső szintjével.
Az epidermoid és mirigyes tüdőrák alacsony differenciálódása esetén a lézió oldalán lévő cervicalis-supraclavicularis zóna járulékosan besugárzott.
A kezelést 2 szakaszban végezzük, 2-3 hetes intervallummal. Az első szakaszban ROD 2 Gr, SOD 40 Gr. A második szakaszban ugyanazon területekről történik a besugárzás (a primer tumor méretének csökkenése szerint csökkenthető a mező része, beleértve az elsődleges fókuszt is), ROD 2 Gy, SOD 20 Gy.

A kissejtes tüdőrák kemoradioterápiájának módszere:

A kissejtes tüdőrákos betegek speciális kezelése polikemoterápiás kúrával kezdődik. 1-5 nap elteltével (a beteg állapotától függően) távsugárterápiát végeznek az elsődleges daganat, a mediastinum, mindkét tüdő gyökereinek, mindkét oldalon a nyaki-supraclavicularis zónák bevonásával a besugárzás térfogatába. A besugárzás technikai feltételeit a sugárterapeuta határozza meg.
A távoli sugárkezelést 2 szakaszban végzik. Az 1. szakaszban a kezelés ROD 2 Gy, 5 frakció, SOD 20 Gy. A 2. szakaszban (megszakítás nélkül) ROD 2 Gr, SOD 40 Gr.
Profilaktikus célból mindkét cervicalis-supraclavicularis zónát egy elülső mezőből sugározzák be egy központi blokk segítségével a mező teljes hosszában, hogy megvédjék a gége és a nyaki gerincvelő porcát. A sugárterápiát ROD 2 Gy, SOD 40 Gy végzik. A supraclavicularis nyirokcsomók áttétes elváltozása esetén az érintett terület további besugárzása történik a lokális ROD 2 Gy, SOD 20 Gy mezőből.
A speciális kezelés fő kúrája után 3 hetes időközönként adjuváns polikemoterápiás tanfolyamokat végeznek. Ugyanakkor rehabilitációs intézkedéseket hajtanak végre, beleértve a gyulladáscsökkentő és helyreállító kezelést.

Palliatív sugárterápia:

A felső vena cava kompressziós szindróma

1. Súlyos légzési nehézség hiányában és a légcső lumenének szélessége 1 cm-nél nagyobb, a kezelést (ellenjavallatok hiányában) polikemoterápiával kezdjük. Ezután sugárterápiát végeznek:
Nem kissejtes tüdőrák esetén ROD 2 Gy, SOD 40 Gy. 3-4 hét elteltével dől el a sugárkezelés (ROD 2 Gy, SOD 20 Gy) folytatásának lehetőségének kérdése. Kissejtes tüdőrákban a kezelés SOD 60 Gy-ig folyamatosan történik.
2. Súlyos légszomj esetén és a légcső lumenének szélessége 1,0 cm-nél kisebb, a kezelés ROD 0,5-1 Gy sugárterápiával kezdődik. A kezelés során a beteg kielégítő állapota esetén az egyszeri adag 2 Gy-re emelkedik, SOD 50-60 Gy.

· Távoli metasztázisok
énválasztási lehetőség. A páciens kielégítő állapota és egyetlen metasztázis jelenléte esetén a sugárterápiát az elsődleges fókusz, a regionális metasztázis és a távoli metasztázisok zónáin + polikemoterápia végezzük.
IIválasztási lehetőség. A beteg súlyos állapota esetén, de a Karnofsky-skála szerint legalább 50%-os (lásd 1. függelék) és több távoli áttét jelenléte esetén a sugárkezelést lokálisan végezzük a legkifejezettebb elváltozás területein a légszomj enyhítése érdekében. , fájdalom szindróma + polikemoterápia.

Palliatív ellátás:
«

Egyéb járóbeteg-szintű kezelések: sugárkezelés

Fekvőbeteg szinten nyújtott egyéb kezelési módok: sugárkezelés.

Palliatív ellátás:
Súlyos fájdalom szindróma esetén a kezelést a protokoll ajánlásainak megfelelően végzik « A gyógyíthatatlan stádiumban lévő, krónikus, progresszív betegségben szenvedő, krónikus fájdalom szindrómával járó betegek palliatív ellátása, jóváhagyva a Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma Egészségfejlesztési Szakértői Bizottságának december 12-i 23. számú ülésén, 2013.
Vérzés jelenlétében a kezelést az Egészségügyi Szakértői Bizottság ülésének jegyzőkönyve által jóváhagyott "Palliatív ellátás krónikus progresszív betegségben szenvedő betegek gyógyíthatatlan stádiumában, vérzéssel járó betegek palliatív ellátása" ajánlásai szerint végzik. A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának 2013. december 12-i 23. sz.

Más típusú kezelések a mentőstádiumban: nem.

A kezelés hatékonyságának mutatói:
Tumorreakció - tumor regresszió a kezelés után;
kiújulásmentes túlélés (három és öt év);
· Az „életminőség” az ember pszichológiai, érzelmi és szociális működése mellett magában foglalja a páciens testének fizikai állapotát is.

További ügyintézés:
Gyógyult betegek diszpanziós megfigyelése:
a kezelés befejezését követő első évben - 1 alkalommal 3 havonta;
a kezelés befejezését követő második évben - 1 alkalommal 6 havonta;
a kezelés befejezését követő harmadik évtől - évente 1 alkalommal 5 évig.
Vizsgálati módszerek:
· Általános vérvizsgálat
Biokémiai vérvizsgálat (fehérje, kreatinin, karbamid, bilirubin, ALT, AST, vércukorszint)
Koagulogram (protrombin index, fibrinogén, fibrinolitikus aktivitás, tromboteszt)
A mellkasi szervek röntgenfelvétele (2 vetítés)
A mellkas és a mediastinum számítógépes tomográfiája

A kezelés során használt gyógyszerek (hatóanyagok).

Bevacizumab (Bevacizumab)

Vinblasztin (vinblasztin)

Vincristine (Vincristine)

Vinorelbin (Vinorelbin)

Gemcitabine (Gemcitabine)

Gefitinib (gefitinib)

Doxorubicin (Doxorubicin)

Docetaxel (Docetaxel)

Imatinib (Imatinib)

Irinotekán (Irinotekán)

Ifoszfamid (ifoszfamid)

karboplatin (karboplatin)

Krizotinib (Crizotinib)

Mitomicin (Mitomicin)

Paclitaxel (Paclitaxel)

Pemetreksed (Pemetreksed)

Temozolomid (Temozolomide)

Topotekán (topotekán)

Ciklofoszfamid (Ciklofoszfamid)

Ciszplatin (Cisplatin)

Everolimusz (Everolimusz)

Erlotinib (Erlotinib)

Etopozid (Etopozid)

Kórházi ápolás

A kórházi kezelés jelzései, feltüntetve a kórházi kezelés típusát:

A tervezett kórházi kezelés indikációi:
Daganatos folyamat jelenléte, szövettani és/vagy citológiailag igazolva. Műthető tüdőrák (I-III stádium).

A sürgősségi kórházi kezelés indikációi: nem.

Megelőzés

Megelőző intézkedések
Az immunrendszer helyreállítását lehetővé tevő gyógyszerek alkalmazása daganatellenes kezelés után (antioxidánsok, multivitamin komplexek), vitaminokban, fehérjékben gazdag teljes értékű étrend, rossz szokások (dohányzás, alkoholfogyasztás), vírusfertőzések és kísérő betegségek megelőzése, rendszeres onkológus megelőző vizsgálatok, rendszeres diagnosztikai eljárások (tüdő röntgen, máj, vese, nyaki nyirokcsomók ultrahangvizsgálata)

Információ

Források és irodalom

1. Jegyzőkönyvek az RCHD MHSD RK Szakértői Tanácsának üléseiről, 2015.
   1. Irodalom 1. A rosszindulatú daganatok kezelésének szabványai (Oroszország), Cseljabinszk, 2003. 2. Trakhtenberg A.Kh. Klinikai onko-pulmonológia. Geomretar, 2000. 3. TNM A rosszindulatú daganatok osztályozása. Sobin L.Kh., Gospordarovich M.K., Moszkva 2011 4. Neuroendokrin daganatok. Útmutató orvosoknak. Szerkesztette: Martin Caplin, Larry Kvols/ Moszkva 2010 5. Európai Orvosi Onkológiai Társaság (ESMO) Minimum Clinical Guidelines 6. American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7. kiadás. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., szerk. New York: Springer; 2009; 7. Útmutató a daganatos betegségek kemoterápiájához, szerkesztette: N.I. Perevodchikova, V.A. Gorbunova. Moszkva 2015 8. A kemoterápia forráskönyve, negyedik kiadás, Michael C. Perry, 2008, Lip-pincot Williams 9. Journal of Clinical Oncology 2. kötet, 3. szám, 235. o., „Carcinoid” 100 évvel később: a betegség epidemiológiája és prognosztikai tényezői neuroendokrin daganatok. 10. Ardill JE. A gastroenteropancreaticus traktus endokrin daganatainak keringő markerei. Ann Clin Biochem. 2008; 539-59 11. Arnold R, Wilke A, Rinke A és mtsai. A plazma kromogranin A, mint a túlélés markere metasztatikus endokrin gasztroenteropancreas tumorban szenvedő betegeknél. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008, 820-7

Információ

Protokollfejlesztők listája minősítési adatokkal:

1. Karasaev Mahsot Ismagulovich - az orvostudományok kandidátusa, RSE, REM "Kazah Onkológiai és Radiológiai Kutatóintézet", a Mellkasonkológiai Központ vezetője.
2. Baymukhametov Emil Targynovich - az orvostudományok doktora, RSE a REM "Kazah Onkológiai és Radiológiai Kutatóintézet"-en, a Mellkasonkológiai Központ orvosa.
3. Kim Viktor Borisovich - az orvostudományok doktora, RSE a REM "Kazah Onkológiai és Radiológiai Kutatóintézet" területén, a Neuroonkológiai Központ vezetője.
4. Abdrakhmanov Ramil Zufarovich - az orvostudományok kandidátusa, RSE "Kazah Onkológiai és Radiológiai Kutatóintézet", a kemoterápiás nappali kórház vezetője.
5. Tabarov Adlet Berikbolovich - klinikai farmakológus, RSE a REM "Kazah Köztársasági Elnöki Orvosi Központ Igazgatóságának Kórháza", innovációs menedzsment osztályának vezetője.

Összeférhetetlenségi nyilatkozat: Nem

Ellenőrzők: Kaydarov Bakhyt Kasenovich - az orvostudományok doktora, professzor, a Köztársasági Állami Vállalat Onkológiai Osztályának vezetője a REM „S.D. Asfendiyarov";

A jegyzőkönyv felülvizsgálatának feltételei: a jegyzőkönyv felülvizsgálata a közzétételt követő 3 év elteltével és a hatálybalépésétől számítva, vagy új módszerek jelenléte esetén, megfelelő bizonyítékokkal.

1. melléklet
A beteg általános állapotának felmérése a Karnofsky index segítségével

Normál fizikai aktivitás, a beteg nem igényel különösebb ellátást	100 pont	Az állapot normális, panaszok és betegségtünetek nincsenek
	90 pont	A normál aktivitás megmarad, de a betegségnek vannak kisebb tünetei.
	80 pont	A normál aktivitás további erőfeszítésekkel lehetséges, a betegség mérsékelt tüneteivel.
A normál tevékenység korlátozása a teljes függetlenség megőrzése mellett beteg	70 pont	A beteg önfenntartó, de nem tud normális tevékenységet vagy munkát végezni
	60 pont	A beteg időnként segítségre szorul, de többnyire önmagáról gondoskodik.
	50 pont	A beteg gyakran segítségre és orvosi ellátásra szorul.
A beteg önmagát nem tudja ellátni, ápolásra, kórházi kezelésre van szükség	40 pont	Az idő nagy részét a beteg ágyban tölti, különleges ellátást és segítséget igényel.
	30 pont	A beteg ágyhoz kötött, kórházi kezelés javasolt, bár a terminális állapot nem szükséges.
	20 pont	A betegség súlyos megnyilvánulásai kórházi kezelést és támogató kezelést igényelnek.
	10 pont	Haldokló beteg, a betegség gyors progressziója.
	0 pont	Halál.

Csatolt fájlok

Figyelem!

• Az öngyógyítással helyrehozhatatlan károkat okozhat az egészségében.
• A MedElement honlapján és a „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta kézikönyve” mobilalkalmazásokban közzétett információk nem helyettesíthetik és nem is helyettesíthetik az orvossal való személyes konzultációt. Feltétlenül forduljon egészségügyi intézményhez, ha bármilyen betegsége vagy tünete van, amely zavarja.
• A gyógyszerek kiválasztását és adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak orvos írhatja fel a megfelelő gyógyszert és annak adagolását, figyelembe véve a betegséget és a beteg testének állapotát.
• A MedElement webhely és a „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta kézikönyve” mobilalkalmazások kizárólag információs és referenciaforrások. Az ezen az oldalon közzétett információk nem használhatók fel az orvos által felírt receptek önkényes megváltoztatására.
• A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget az oldal használatából eredő egészségkárosodásért vagy anyagi károkért.

A tüdőrák több osztályozása létezik.

Központi rák:
a) endobronchiális;
b) peribronchialis göbös;
c) elágazó.

Perifériás rák:
a) kerek daganat;
b) tüdőgyulladás-szerű rák;
c) a tüdőcsúcs rákja (Penkost);
d) hasi rák.

Atipikus formák a metasztázis jellemzői miatt:
a) mediastinalis;
b) miliáris carcinomatosis stb.

A központi rák jellemzi a fő, lebenyes, köztes és szegmentális hörgők károsodása.

Perifériás karcinómák szubszegmentális hörgőkben, a hörgőfa disztális részein vagy közvetlenül a tüdőparenchymában alakulnak ki.

A központi változat gyakoribb, mint a perifériás változat. Leggyakrabban a karcinóma a felső lebeny hörgőiben és ágaiban fordul elő. A tüdőrák a hörgők nyálkahártyájának és hörgőinek hámjából származik, és nagyon ritkán pneumocitákból alakul ki.

Központi tüdőrák

A növekedés jellegétől függően a központi változat három anatómiai formára oszlik (25.1. ábra):

1) endobronchiális rák - a daganat a hörgő lumenébe nő, beszűkül és megzavarja a szellőzést;

2) peribronchiális rák - a daganat növekedése a hörgő falától kifelé történik. A szellőzés megsértése a hörgők falának kívülről történő összenyomása miatt következik be;

3) elágazó rák - a daganat mind a hörgő nyálkahártya oldaláról, mind a falától kifelé fejlődik.

Rizs. 25.1 - központi rák:
a - endobronchiális; b - peribronchiális;
elágazó:

Perifériás tüdőrák

A perifériás rák a következő klinikai és anatómiai formákra oszlik (25.2. ábra):

1) gömb alakú - a perifériás rák leggyakoribb típusa. A daganat csomós megjelenésű, ovális vagy lekerekített kapszula nélkül. A neoplazma szerkezete homogén, de gyakran a csomópont vastagságában meghatározzák a bomlás és a vérzések területeit;

2) tüdőgyulladás-szerű (vagy diffúz) - jellemző a bronchioloalveoláris adenokarcinómára. A daganat az alveoláris hámból fejlődik ki, és makroszkóposan úgy néz ki, mint a tüdő parenchyma beszűrődésének helye, gyakran bomlási gócokkal;

3) a tüdőcsúcs rákja átterjed az I-II bordákra, csigolyákra, a nyaki és brachialis plexus idegeire, a szimpatikus törzsre és a subclavia erekre;

4) hasi rák - a pusztulás fókusza, amelynek falai daganat.

Rizs. 25.2 - perifériás rák:
a - gömb alakú; b - tüdőgyulladás-szerű: c - üreg;

A tüdőrák atipikus formái

A tüdőrák három atipikus formája van (25.3. ábra):

1) a mediastinumrákot a mediastinum nyirokcsomóiba történő áttét jellemzi, a vena cava superior szindróma kialakulásával. A vizsgálat során a tüdőben lévő elsődleges fókusz nem azonosítható;

2) miliáris tüdőkarcinomatózis - a tüdőrák rendkívül ritka megnyilvánulása multifokális, leggyakrabban kétoldali elváltozásokkal.

3) carcinomatosis

Rizs. 25.3 - a rák atipikus formái:
a - mediastinalis; b - Pünkösdrák; c - carcinomatosis

Szövettani osztályozás (WHO, 1999)

I. Nem kissejtes rák:

1) laphámsejtes karcinóma (epidermoid): papilláris, tiszta sejt, kis sejt, bazaliod;

2) adenokarcinóma: acinus, papilláris, bronchiolo-aveolaris carcinoma, szilárd, nyálkaképződéssel, vegyes altípusokkal;

3) nagysejtes rák: neuroendokrin, kombinált endokrin, bazaloid, limfoepiteliális, tiszta sejt, rabdoid fenotípussal;

4) mirigy laphámsejtes karcinóma;

5) polimorf, szarkómás elemekkel rendelkező rák;

6) karcinoid: tipikus, atipikus;

7) hörgőmirigyrák: adenocisztás, mukoepidermoid, egyéb típusok;

8) nem osztályozott rák.

II. Kissejtes rák:

1) kis cella, kombinálva.

Laphámrák metaplasztikus hörgőhámból származik. Ez a betegség leggyakoribb szövettani változata. Jellemzője a spontán szétesésre való hajlam.

Adenokarcinómaáltalában perifériás subpleurális daganat. A hörgők nyálkahártyájának mirigysejtjeiből vagy tuberkulózis utáni hegszövetből fejlődik ki. Agresszívebb, mint a laphámsejtes karcinóma. Intenzíven metasztatizál a regionális nyirokcsomókban, csontokban és agyban, implantációs áttéteket képez, gyakran rosszindulatú mellhártyagyulladással.

Bronchioalveoláris rák pneumocitákból származik, mindig a tüdő parenchymában található, és nem kapcsolódik a hörgőhöz. Ennek a daganatnak két típusa van: magányos (60%) és multicentrikus (40%).

Nagysejtes rák differenciálatlannak tekinthető, magas a rosszindulatú daganatok kockázata. A nagysejtes karcinómáknak két típusa van: óriássejtes és tiszta sejtes karcinómák. Ez utóbbi morfológiailag hasonlít a vesesejtes karcinómára.

Mirigy laphámsejtes karcinóma mirigyes és epidermoid elemekből áll, ritka.

Karcinoid- neuroendokrin rosszindulatú daganat, amely Kulchitsky sejtekből fejlődik ki. A 40-50 éves korosztályban azonos gyakorisággal fordul elő nőknél és férfiaknál. Ezeknek a daganatoknak a jellemzője a biológiailag aktív anyagok: szerotonin, kalcitonin, gasztrin, szomatosztatin és ACTH kiválasztásának képessége.

Tipikus karcinoid (I. típusú) lassú növekedés jellemzi, ritkán ad áttétet. A növekedés fő típusa az endobronchiális. A leggyakoribb lokalizáció (több mint 80%) a lebeny és a fő hörgők.

Atípusos karcinoid daganatok (II. típus) a karcinoidok teljes számának körülbelül 20%-át teszik ki. Általában ezek a neoplazmák perifériásak. Egy tipikus daganatváltozathoz képest agresszívebben járnak el. Az esetek felében regionális metasztázisok figyelhetők meg.

A hörgőmirigyek rákja ritka daganat. Szövettanilag megkülönböztetünk mucoepidermoid és adenoid cisztás karcinómákat.

Mucoepidermoid rákáltalában a nagy hörgőkben és sokkal ritkábban a légcsőben fordul elő. A legtöbb esetben a daganat exofitikusan nő.

Adenoid cisztás rák (cylindroma) főleg a légcsőben fejlődik (90%), annak fala mentén nő, nagymértékben beszivárogva a nyálkahártya alatti rétegbe. A daganat nagy invazív potenciállal rendelkezik, de ritkán ad áttétet. A regionális nyirokcsomókban metasztázisok az esetek körülbelül 10% -ában alakulnak ki.

kissejtes rák Kulchitsky neuroektodermális sejtjeiből fejlődik ki, amelyek a hörgőhám bazális rétegében helyezkednek el. Ez a tüdőrák legrosszindulatúbb típusa, amelyet intenzív metasztázisok és magas metabolikus aktivitás jellemez.

ΤΝΜ-besorolás

T - elsődleges daganat

T0 - nincs elsődleges daganat jele.

A TX-daganatot nem mutatják ki radiográfiával vagy bronchoszkópiával, de rákos sejteket mutatnak ki a köpetben, a kenetekben vagy a hörgőfáról származó lemosódásokban.

Tis - in situ rák (preinvazív rák).

T1 - legfeljebb 3 cm-es daganat, amelyet tüdőszövet vagy zsigeri mellhártya vesz körül. Rák a lebenyes hörgőhöz közeli terjedés jelei nélkül.

T2 – A daganat nagyobb, mint 3 cm a legnagyobb méretben. Bármilyen méretű daganat a mellhártya zsigeri kiterjedésével. Karcinóma a főhörgőbe való átmenettel, de a proximális határa 2 cm-re vagy annál távolabb helyezkedik el a légcső karinájától. Atelektáziával vagy obstruktív tüdőgyulladással kísért daganat, amely a tüdő gyökeréig terjed, de az egész tüdő érintettsége nélkül.

A TK bármilyen méretű daganat, amely kiterjed a mellkasfalra, a rekeszizomra, a mediastinalis pleurára vagy a szívburokra. A daganat proximális határát a légcső carinától kevesebb mint 2 cm-re határozzák meg, de anélkül, hogy közvetlen átmenet lenne hozzá. Atelektázist vagy a teljes tüdő obstruktív tüdőgyulladását okozó daganat.

T4 - bármilyen méretű daganat, amely kiterjed a nagy erekre, a szívre, a légcsőre, a karinára, a nyelőcsőre, a gerincre. Rosszindulatú pleurális folyadékgyülem.

N - regionális nyirokcsomók

NX - nincs adat a regionális nyirokcsomók metasztatikus érintettségéről.

N0 - nincsenek regionális metasztázisok jelei.

N1 - a bronchopulmonalis és (vagy) gyökér nyirokcsomók metasztatikus elváltozása a lézió oldalán, beleértve a tumor közvetlen benőttét a nyirokcsomókba.

N2 - metasztázisok a mediastinum bifurkációs nyirokcsomóiban vagy nyirokcsomóiban a lézió oldalán.

N3 - metasztázisok a gyökér vagy a mediastinum nyirokcsomóiban az ellenkező oldalon, a prescale és supraclavicularis nyirokcsomókban.

M - távoli metasztázisok

MO - a távoli szervekben lévő metasztázisokat nem határozzák meg;

M1 Távoli szervi áttétek vagy metasztázisok
vereség.

Csoportosítás szakaszok szerint

Okkult (rejtett) karcinóma - TXN0M0
0. szakasz - TisNOMO
IA szakasz - T1N0M0
IB szakasz - T2N0M0
ΙΙΑ szakasz – Τ1Ν1Μ0, Τ2Ν1Μ0
ΙΙΒ - Τ3Ν0Μ0 szakasz
ΙΗΑ szakasz – Τ1-3Ν2ΜΟ, Τ3Ν1Μ0
ΙΙΙΒ szakasz – Τ4Ν03 MO, Τ1-4Ν3Μ0
IV. szakasz - Τ1-4Ν03-Μ1

Catad_tema Tüdőrák - cikkek

ICD 10: C34

Jóváhagyás éve (felülvizsgálat gyakorisága): 2014 (3 évente felülvizsgálat)

ID: cr30

Professzionális egyesületek:

• Orosz Onkológusok Szövetsége

Jóváhagyott

Egyetért

Kulcsszavak

• Tüdőrák
• Sebészet
• Sugárkezelés
• adjuváns kemoterápia
• Szisztémás kemoterápia
• Kemoradioterápia
• Célzott terápia
• Immun terápia
• Nem kissejtes tüdőrák
• Kissejtes tüdőrák

Rövidítések listája

NSCLC – nem kissejtes tüdőrák

SCLC – kissejtes tüdőrák

EGFR - epidermális növekedési faktor receptor

ALK - anaplasztikus nagysejtes limfóma

CT - számítógépes tomográfia

MRI - mágneses rezonancia képalkotás

PET - pozitronemissziós tomográfia

UZDG - ultrahangos dopplerográfia

Ultrahang - ultrahang

EKG - elektrokardiográfia

1. Rövid információ

1.1 Meghatározás

Tüdőrák- gyűjtőfogalom, amely egyesíti a különböző eredetű rosszindulatú hámdaganatokat, szövettani felépítést, klinikai lefolyást és kezelési eredményeket. A hörgők nyálkahártyájának, a hörgő nyálkamirigyeinek, a hörgőknek és a pulmonalis alveolusoknak az integumentáris hámjából fejlődnek ki.

1.2. Klinikai és anatómiai osztályozás

Központi tüdőrák a hörgőkben fordul elő (fő, köztes, lebenyes, szegmentális és alszegmentális). A növekedés irányában exofitikus (endobronchiális) rák izolálódik, amikor a daganat a hörgő lumenébe nő; endofitikus (exobronchiális) rák, túlnyomórészt daganatnövekedéssel a tüdőparenchyma vastagságában; elágazó rák a tumor muff-szerű peribronchiális növekedésével a hörgők körül, valamint a tumornövekedés vegyes mintázata egyik vagy másik komponens túlsúlyával.

Perifériás tüdőrák kisebb hörgők hámjából származik vagy a tüdő parenchymájában lokalizálódik.

Vannak csomós kerek daganatok, tüdőgyulladás-szerű rák és a tüdőcsúcs rákja Pancoast-szindrómával.

1.3 Etiológia

A tüdőrákos betegek túlnyomó többségénél (85-90%) a betegség kialakulása az aktív és passzív dohányzással is összefügg. Ezenkívül a kockázati tényezők közé tartozik a sugárzás (korábbi sugárterápia más intrathoracalis lokalizációjú daganatok esetén), radon, azbeszt, arzén.

1.4 Epidemiológia

A tüdőrák előfordulási gyakoriságát tekintve az első helyen áll a férfiak rosszindulatú daganatai között Oroszországban, a halálozás tekintetében pedig mind Oroszországban, mind a világon az első helyen áll a férfiak és nők körében.

Oroszországban 2015-ben 55 157 ember betegedett meg tüdőrákban. Évente több beteg hal meg tüdőrákban, mint prosztata-, mell- és vastagbélrákban együttvéve.

1.5 Kódolás az ICD 10 szerint

A hörgők és a tüdő rosszindulatú daganata (C34)

C34.0 - Főhörgők, légcső carina, tüdőgyökér rosszindulatú daganata

C34.1 A felső lebeny, a hörgők vagy a tüdő rosszindulatú daganata

C34.2 A középső lebeny, a hörgők vagy a tüdő rosszindulatú daganata

C34.3 - Az alsó lebeny, a hörgők vagy a tüdő rosszindulatú daganata

C34.8 - Hörgő- vagy tüdőérintettség, amely a fentiek közül egy vagy több helyen túlnyúlik

C34.9 - A hörgők vagy a tüdő rosszindulatú daganata, nem meghatározott

1.6 Osztályozás

Nemzetközi szövettani osztályozás (2015):

1. Pre-invazív képződmények:

• Atípusos adenomatosus hyperplasia
• Adenocarcinoma in situ: nem mucinosus vagy mucinosus
• Laphámrák in situ
• Diffúz idiopátiás pulmonalis neuroendokrin hiperplázia

2. Adenokarcinóma

Kúszó típusú növekedéssel (lepédás) G1

Acinar G II

papilláris

Mikropapilláris G III

Szilárd

Invazív mucinosus adenokarcinóma

Vegyes invazív mucinosus és nem mucinosus adenokarcinóma

kolloid-

Magzati

béltípus

3. Laphámrák

keratinizáló

nem keratinizáló

Basaloid

4. Neuroendokrin daganatok

kissejtes rák

Kombinált kissejtes karcinóma

Nagysejtes neuroendokrin karcinóma

Kombinált nagysejtes neuroendokrin karcinóma

Karcinoid daganatok:

tipikus karcinoid

Atipikus karcinoid

5. Nagysejtes karcinóma

Pleomorf karcinóma

Orsósejtes karcinóma

Óriássejtes karcinóma

carcinosarcoma

Pulmonalis blastoma

6. Egyéb nem osztályozott daganatok:

Lymphoepithelioma-szerű karcinóma

DIÓ karcinóma

Daganatok a nyálmirigy daganatainak típusa szerint:

Mucoepidermoid karcinóma

adenoid cisztás rák

Epiteliális-myoepiteliális karcinóma

Pleomorf adenoma

1.7 Beállítás

A tüdőrák stádiumbesorolása a TNM rendszer szerint (7. kiadás, 2009, 1. tab.)

A T (primer tumor) szimbólum a következő fokozatokat tartalmazza:

• T X- nem áll rendelkezésre elegendő adat az elsődleges daganat megítéléséhez, vagy csak a köpetben lévő daganatos sejtek, hörgők lemosása határozza meg, de képalkotó módszerekkel és bronchoszkópiával nem mutatható ki.
• AKKOR- az elsődleges daganat nincs meghatározva;
• T az- in situ rák;
• T1- a legnagyobb méretben a daganat nem haladja meg a 3 cm-t, hörgőtükrözés után nincs jele a lobaris bronchus inváziójának (a fő hörgő nem érintett);
• T 1a - a legnagyobb méretben a daganat nem haladja meg a 2 cm-t;
• T 1b - a daganat mérete 2-3 cm;
• T 2- a daganat mérete 3-7 cm, a daganatot az alábbi jelek jellemzik:

• a főhörgő érintettsége, a daganat proximális széle a légcső bifurkációjának carinától (Carina trachealis) legalább 2 cm-re helyezkedik el, vagy atelektázia kíséri, de nem a teljes tüdőé;
• bármilyen méretű daganat, amely a mellhártyába nő;
• atelektáziával vagy obstruktív tüdőgyulladással járó daganat a tüdő gyökeréig terjed, de nem érinti az egész tüdőt;

• T 2a - a daganat mérete 3-5 cm;
• T 2b - a daganat mérete 5-7 cm;
• T 3- a daganat mérete meghaladja a 7 cm-t, vagy a daganat tetszőleges méretű lehet, miközben a következő helyre kerül:

• mellkas;
• diafragma;
• frénikus ideg;
• mediastinalis pleura;
• a szívburok parietális levele;
• hatással lehet a fő hörgőre,
• 2 cm-nél kevesebbre nyúlik ki a carinától
• obstruktív atelectasia vagy a teljes tüdő obstruktív tüdőgyulladása.

• T 4- tetszőleges méretű daganat, amely a mediastinumba, szívre, nagy erekre, légcsőre, visszatérő idegre, nyelőcsőre, csigolyákra, carinára terjed, míg az elváltozás oldalán egy másik lebenyben egyedi daganatgócok jelenhetnek meg.

Az N szimbólum metasztázisok jelenlétét vagy hiányát jelzi a regionális nyirokcsomókban.

• N x - nem becsülhető;
• NEM - nincs metasztázis jele a regionális nyirokcsomókban;
• N 1 - a tüdő gyökerének azonos oldali peribronchiális és/vagy pulmonalis nyirokcsomóinak metasztatikus elváltozása, beleértve a daganat közvetlen terjedésével való érintettségüket;
• N 2 - az azonos oldali mediastinalis nyirokcsomók metasztatikus elváltozása;
• N 3 - a mediastinum nyirokcsomóinak vagy az ellenkező oldalon lévő tüdőgyöknek, prescale vagy supraclavicularis nyirokcsomók károsodása

Az M szimbólum a távoli metasztázisok jelenlétét vagy hiányát jelzi

• M X - nincs minősítés;
• M 0 - nincs metasztázis jele
• M l - távoli metasztázisok vannak;
• M 1a - daganatos gócok az ellenkező tüdőben; daganat pleurális gócokkal vagy rosszindulatú pleurális vagy perikardiális folyadékgyülem kíséretében;

M lb - távoli metasztázisok. A távoli metasztatikus fókusz (M) lokalizációjának tisztázására egy további fokozatot használnak:

PUL - tüdő PER - hasüreg

MAR - csontvelő BRA - agy

OSS - csontok SKI - bőr

PLE - pleura LYM - nyirokcsomók

ADP - vesék SADP - mellékvese

HEP - máj OTH - egyéb

A daganatos folyamat prevalenciájának klinikai értékelésében a TNM szimbólumokat a „c”, a kórszövettani besorolásban a „p” kritérium előzi meg. A pT,pN,pM kategória meghatározására vonatkozó követelmények hasonlóak a cT,cN,cM kategória követelményeihez. A pN szimbólum legalább hat nyirokcsomó vizsgálatával értékelhető, amelyek közül három mediastinalis, ebből egy bifurkációs.

1. táblázat – A tüdőrák stádiumai

Színpad

2. Diagnosztika

2.1 Panaszok és kórtörténet

A tüdőrák klinikai tüneteinek súlyossága a daganat klinikai és anatómiai formájától, szövettani szerkezetétől, lokalizációjától, a daganat növekedésének méretétől és típusától, az áttétek természetétől, a hörgők és a tüdőszövet egyidejű gyulladásos változásaitól függ.

A központi tüdőrákos köhögés a legtöbb betegnél száraz, néha feltörő. A hörgőelzáródás fokozódásával a köhögést váladék vagy nyálkahártya-gennyes köpet kísérheti.

A hemoptysis a köpetben vörös vércsíkokként vagy diffúz foltként jelenhet meg.

A légszomj annál fényesebb, minél nagyobb az érintett hörgő lumenje központi rák esetén, vagy a perifériás daganat méretétől függ, pl. a mediastinum anatómiai struktúráinak, különösen a nagy vénás törzsek, a hörgők és a légcső összenyomódásának mértéke.

A különböző intenzitású mellkasi fájdalom a lézió oldalán a neoplazmának a tüdő köpenyzónájában lokalizálódott, különösen a mellhártya és a mellkasfal csírázásával, valamint pleurális folyadékgyülem vagy tüdőatelektázia jelenléte miatt. obstruktív tüdőgyulladás jelei.

A felsorolt ​​tünetek és szindrómák nem patognomonikusak a tüdőrák esetében, és előfordulhatnak nem daganatos tüdő és általános szomatikus extrapulmonalis patológiák esetén. Így például a hemoptysis megfigyelhető tüdőtuberkulózissal és dekompenzált szívpatológiával; légszomj - krónikus obstruktív tüdőbetegségekkel; mellkasi fájdalom - gyulladásos mellhártyagyulladás, radiculitis, bordaközi neuralgia; köhögés - megfázás, vírusfertőzések, tuberkulózis és gennyes folyamatok a tüdőben; az általános mérgezés tünetei a betegségek nagy csoportjában rejlenek.

Egyes betegeknél a hormonok túltermelésével járó paraneoplasztikus szindrómák (adrenokortikotrop, antidiuretikus, mellékpajzsmirigyhormonok, ösztrogének, szerotonin szekréciós szindróma) mutathatók ki. A tüdőrákot thrombophlebitis, különböző típusú neuro- és myopathia, sajátos dermatózisok, zsír- és lipidanyagcsere-zavarok, ízületi és reumaszerű állapotok kísérhetik. Gyakran osteoarthropathia (Marie-Bamberger-szindróma) formájában nyilvánul meg, amely a láb és az alkar hosszú csőcsontjainak megvastagodásában és szklerózisában, a kéz és lábfej kis csöves csontjaiban, az ízületek (könyök, boka) duzzanatában, gumó alakú az ujjak terminális falánjainak megvastagodása ("dobverő"). A tüdőcsúcs perifériás daganata esetén a Bernard-Horner-szindróma (ptosis, miosis, enophthalmus) vállízületi és vállfájdalmakkal, az alkar disztális izomzatának progresszív sorvadásával kombinálva jelentkezhet, a gyulladás közvetlen terjedése miatt. a daganat a mellhártya kupolán keresztül a plexus brachialisig, a keresztirányú folyamatok és az alsó nyakcsigolyák ívei, valamint a szimpatikus idegek.

• A betegség tünetmentes kialakulása lehetséges - véletlenszerű radiográfiai leletek.
• Az anamnézis gyűjtése során figyelni kell a dohányzás állapotára, a foglalkozási veszélyekre.
• Az ajánlások meggyőző képessége - C (bizonyíték szintje - IV)

2.2 Fizikális vizsgálat

• Alapos fizikális vizsgálat javasolt, beleértve a cervicalis-supraclavicularis zónák tapintását, a tápláltsági állapot felmérését.

2.3 Laboratóriumi diagnosztika

A tumormarkerek meghatározása

A tumormarkerek segíthetnek a differenciáldiagnózisban és a kezelés hatékonyságának értékelésében. Tüdőrákban annak szövettani szerkezetétől függően a következő markerek határozhatók meg: neuron-specifikus enoláz (NSE) és rákos embrionális antigén (CEA) kissejtesben; citokeratin fragmens (CYFRA 21-1), laphámsejtes karcinóma (SCC) markere, laphámsejtes karcinóma CEA; CEA, CYFRA 21-1, CA-125 adenokarcinómára; CYFRA 21-1, SCC, CEA nagysejtes karcinómában.

• Javasoljuk: részletes klinikai és biokémiai vérvizsgálatok elvégzése, véralvadási rendszer vizsgálata, vizeletvizsgálat.

2.4 Műszeres diagnosztika

Röntgen diagnosztika

A centrális tüdőrák radiológiai diagnosztikájában döntő jelentőségűek a hörgőszűkület (szegmentális vagy lebenyes) megnyilvánulásai: kilégzési emphysema, hypoventilláció, atelektázia, amely a sima röntgenfelvételeken jól látható direkt és laterális vetületben. Ezeket a tüneteket korábban észlelik az endobronchiális tumor növekedésével. Exobronchiális növekedéssel a daganat kezdetben expanzívan megnövekszik csomó formájában, és csak egy bizonyos méret elérése után, a hörgő összenyomásával vagy csírázásával a hörgők átjárhatóságának megsértése radiológiailag nyilvánul meg. A tomográfia, különösen speciális vetületekben, átfogó tájékoztatást tesz lehetővé a hörgőfa állapotáról (szűkület, elzáródás, az elváltozás mértéke), a tüdőszövetre, a környező szervekre és struktúrákra (mediastinum), a daganat terjedésének természetéről és mértékéről. mellhártya, mellkasfal, rekeszizom, intrathoracalis nyirokcsomók).

A perifériás tüdőrák röntgendiagnosztikája a betegek túlnyomó többségében a fluorogramokon korábban észlelt kóros elváltozások elemzésével kezdődik. A perifériás tüdőrák túlnyomóan gömb alakú formájáról elterjedt vélemény a 3-4 cm-nél nagyobb átmérőjű daganatokra vonatkozik. A legfeljebb 2 cm átmérőjű daganat gyakrabban a tüdő parenchyma sokszögű árnyéka, amelynek oldalai nem egyenlő hosszúak és csillagképhez hasonlítanak. sebhely. Viszonylag ritkán a daganat kezdettől fogva ovális vagy lekerekített alakú. Jellemző a homályosság, mintha elmosná az árnyék kontúrjait. A környező tüdőszövet daganatos beszűrődése egyfajta ragyogás (corona maligna) kialakulásához vezet a csomópont körül. A kontúrok policiklikussága és ragyogása inkább a differenciálatlan rákformákra jellemző, ami valószínűleg meghatározza gyors növekedésüket és erős invazív tulajdonságaikat.

A mellkas számítógépes tomográfiája

A mellkasi daganatos folyamat lokális elterjedésének elsődleges diagnosztizálásában a CT módszer a fő, a műtéti, sugár- és kemoterápiás kezelés utáni dinamikus monitorozással. Ez a módszer nagy felbontásának köszönhető, amely lehetővé teszi a rosszindulatú daganat szemiotikus jeleinek korai felismerését. A CT modern lehetőségei nemcsak a központi rák diagnosztizálását teszik lehetővé a tüdőszövet lélegeztetési zavarának tüneteinek megjelenése előtt, hanem annak kezdeti formáinak kimutatását is, beleértve a peribronchialis (elágazó, csomós) növekvő daganatokat. A CT informativitása a centrális tüdőrák elsődleges diagnosztikájában a fibrobronchoszkópiával összehasonlítható, a peribronchialis tumornövekedésben ez utóbbit meghaladja. Az intravénás bolus kontrasztvizsgálatok alkalmazása javíthatja a CT-diagnosztika hatékonyságát. A legfeljebb 3 cm átmérőjű perifériás tüdőrák legjellemzőbb CT képe standard kutatási technikával: gömbölyű vagy tojásdad fogyatékosság kialakulása tüskés vagy finom gumós kontúrokkal, túlnyomórészt homogén szerkezettel. A gyökérhez vagy a mellhártyához vezető "limfogén út" tünete , gyakrabban a tüdőrákra jellemző, nem minden esetben határozható meg. A zsigeri mellhártya reakciója a perifériás csomó felett - "a mellhártya köldökvisszahúzódása", amely az elsődleges tüdőrák relatív tünete, csak a betegek harmadában észlelhető. A daganat méretének növekedésével (3 cm felett) gyakrabban észlelhető a daganat hibásan lekerekített vagy multinoduláris formája, nagy gumós körvonalak és a szerkezet heterogenitása jelenik meg a nekrózis vagy bomlás miatt.

Fibrobronchoszkópia

A bronchológiai vizsgálat a tüdőrák diagnosztizálásának egyik fő és kötelező módszere. Lehetővé teszi nemcsak a gége, a légcső és az összes hörgők vizuális vizsgálatát, a daganat lokalizációjának közvetlen megtekintését, terjedésének határainak meghatározását, a tüdő és a mediastinum gyökerének nyirokcsomóinak megnagyobbodásának közvetett megítélését, hanem elvégzi. biopsziát szövettani vizsgálathoz, anyagot (ecsetbiopszia, kenetek -lenyomatok, kaparók vagy lemosások a hörgőfáról) szerezzen be citológiai vizsgálathoz, pl. morfológiailag megerősíti a diagnózist és tisztázza a daganat szövettani szerkezetét. Az utóbbi években egyre több olyan diagnosztikai eszközt alkalmaznak, amely magában foglalja a röntgen endoszkópia, az endoszonográfia és a fluoreszcens endoszkópia lehetőségeit. A nyálkahártyarák rejtett mikrogócainak kimutatására a legígéretesebb módszer a fluoreszcens endoszkópia, amely az autofluoreszcencia hatásán és az endogén fotoszenzibilizátorok tumorban lévő koncentrációjának rögzítésén alapul.

Diagnosztikai videothoracoscopia és thoracotomia

A diagnosztikai műtétek inkább a tüdőben perifériás gömbképződéssel rendelkező betegeknél indokoltak, amikor a korábban felsorolt ​​diagnosztikai módszerek eredményeinek összessége nem teszi lehetővé a folyamat igazolását, és a rosszindulatú daganat valószínűsége továbbra is magas. Az intraoperatív revízió és sürgős morfológiai diagnózis után a klinikai helyzettől függően a műtét megfelelő mennyiségű tüdőszövet eltávolítással, rosszindulatú folyamat esetén mediastinalis lymphadenectomiával egészül ki. A diagnosztikus videothoracoscopia indikációi: tisztázatlan etiológiájú exudatív mellhártyagyulladás; a mellhártya elsődleges daganatai; a tüdőrák stádiumának meghatározásának szükségessége; daganatos áttétek a tüdőben és a mellhártyában; disszeminált tüdőbetegség; a mediastinum rosszindulatú daganatai; mediastinalis lymphadenopathia.

• Elektrokardiogram készítése javasolt.

• Javasolt a hasi szervek ultrahangja vagy CT-je intravénás kontrasztanyaggal

• Javasolt a nyaki-supraclavicularis zónák ultrahangvizsgálata

• Csontszcintigráfia elvégzése javasolt

• Ha az N2 gyanúja merül fel - morfológiai ellenőrzés (transzbronchialis / transoesophagealis punkció, mediastinoszkópia, thoracoscopia); ha lehetetlen biopsziás anyagot szerezni - PET / CT.

• PET-CT elvégzése javasolt, ha a CT vagy MRI alapján metasztázis gyanúja merül fel olyan esetekben, amikor azok megerősítése alapvetően megváltoztatja a kezelési taktikát.

• Javasolt az agy MRI vagy CT vizsgálata intravénás kontrasztanyaggal

• A műtéti kezelésre való felkészülés során a funkcionális állapot indikáció szerinti felmérése érdekében kiegészítő vizsgálat elvégzése javasolt: echokardiográfia, Holter EKG monitorozás, külső légzés funkciójának vizsgálata, nyaki erek ultrahangja, ill. alsó végtagok, oesophagogastroduodenoscopia, kardiológus, endokrinológus, neuropatológus konzultációk stb.

2.5 Egyéb diagnosztika

Törekedni kell a tüdőrák morfológiai formájának – adenokarcinóma/laphám – tisztázására, beleértve az immunhisztokémiai vizsgálatokat is.

• Nem laphámrák (beleértve a dimorf) kimutatását is, molekuláris genetikai vizsgálatok (szövettani vagy citológiai anyag) javasoltak az EGFR gén (19 és 21 exon) aktiváló mutációinak jelenlétére és az ALK, ROS1 transzlokációjára. Molekuláris genetikai vizsgálat is indokolt lehet laphámsejtes karcinóma esetén, vagy nemdohányzó fiatal betegeknél a szövettani altípus meghatározásának nehézsége (kevés anyag) esetén.

• A műtéti úton eltávolított tumorpreparátum szövettani vizsgálata javasolt, a morfológiai következtetésben a következő paraméterek figyelembevétele javasolt:

1. A reszekciós szegélyek állapota;
2. A daganat szövettani szerkezete;
3. pN (a vizsgált és érintett nyirokcsomók teljes számát jelzi).

3. Kezelés

3.1 Nem kissejtes tüdőrákos betegek kezelése

.1.1. Sebészet

A tüdőrák fő kezelése a műtét. A műtét volumenét a daganatos folyamat prevalenciája, a beteg funkcionális állapota határozza meg. Radikális műtét csak az esetek 10-20%-ában végezhető. Az 5 éves túlélési arány a tüdőrák minden formája esetén 20-25%.

A tüdőrákos betegek sebészi kezelése egy szerv eltávolítását (pneumonectomia) vagy anatómiai (bilobectomia, lobectomia, segmentectomia) és nem anatómiai (subobar) reszekciót foglalja magában a betegség fókuszával, az intrapulmonalis, a gyökér és a mediastinalis nyirokcsomókkal.

A mediastinalis nyirokcsomó disszekció (szövet eltávolítása a regionális metasztáziszónák nyirokcsomóiból) a műtét kötelező szakasza, függetlenül az eltávolított tüdőszövet térfogatától [A]. A mediastinalis nyirokcsomó disszekció jelentése a szövetek és a mediastinalis nyirokcsomók megelőző eltávolítása. A műtétet akut módon kell végrehajtani.

A szisztematikus mediastinalis ipsilaterális nyirokcsomó disszekciót a mediastinum nyirokpályáin végzett műtét standard térfogatának kell tekinteni, függetlenül a tüdőparenchyma eltávolításának mennyiségétől és a nyirokcsomók méretétől.

A jobb oldali műtét során a mediastinum jobb oldala szélesen megnyílik, amit a párosítatlan véna ívének lekötése segít, a légcső jobb és elülső felülete szabaddá válik (beleértve a légcső környékét is) bifurkáció a bal főhörgő vizualizálásával), ehhez a superior vena cava befelé húzódik. A felső határ a kitett brachiocephalicus aortatörzs, a bal oldali a felszálló aorta jobb oldali félköre, az alsó pedig a tracheobronchiális szög. A fő törzset meg kell őrizni. vagus. Ügyeljen arra, hogy eltávolítsa az elülső mediastinum szövetét a proximális bal brachiocephalic véna megjelenítésével.

A bal oldali műtét magában foglalja a paraaorta, a subaortic, a bal alsó paratrachealis nyirokcsomók eltávolítását, az aorta felső félkörének feltárását és a szövet eltávolítását a közös nyaki verőér és subclavia kezdeti szakaszai mentén. Kötelező a Batal ínszalag kötözése (keresztezése), ami lehetővé teszi a pretrachealis nyirokcsomók eltávolítását, a jobb oldali paratrachealis régió részleges revízióját. A műtét kiterjed a mediastinalis pleura széles körű boncolására és az elülső mediastinum szövetének eltávolítására a bal brachiocephalicus véna mentén történő vizualizációval.

A műtét oldalától függetlenül a megfelelő oldalak tüdőszalagjának bifurkációját, paraesophagealis és nyirokcsomóit eltávolítják.

Kiterjesztett mediastinalis nyirokcsomó disszekció (szisztematikus), i.e. a leírtnál (standard) nagyobb térfogatnövekedés magában foglalja a transzsternális megközelítés alkalmazását a jobb és bal oldali paratracheális szövet eltávolításával, beleértve a jobb és bal oldali brachiocephalicus vénák és a supraclavicularis régiók összefolyása felett. Egy ilyen művelet a gyakorlatban nem ajánlható széleskörű alkalmazásra, alkalmazásának célszerűsége külön tárgyalást igényel [A, I].

A műtét jellege szerint a műtét radikális és palliatív jellegű. Radikális műtét (R 0) az érintett szerv onkológiailag indokolt eltávolítását vagy reszekcióját jelenti az egészséges szöveteken belül a regionális metasztáziszónák rostjaival és nyirokcsomóival, beleértve a mediastinalis zónákat is. A beavatkozás radikális voltát szükségszerűen megerősítik a reszekciós szél mentén végzett szövetek sürgős (intraoperatív) és tervezett morfológiai vizsgálatainak eredményei.

A műtét palliatívnak minősül a hörgő, az erek, a tüdőszövet reszekciós vonala mentén lévő daganatsejtek mikroszkópos (R 1) kimutatása, valamint a további reszekált struktúrák és szervek, valamint vizuálisan (R 2) daganat a fennmaradó részében. a tüdő egy része, a mediastinum, a mellhártya szervein és szerkezetein, daganatos mellhártyagyulladással vagy szívburokgyulladással, a metasztatikus intrathoracalis nyirokcsomók hiányos eltávolításával. .

Az elmúlt években a minimálisan invazív sebészi megközelítésből származó, mediastinalis nyirokcsomó disszekcióval végzett anatómiai tüdőreszekciót széles körben alkalmazták a betegség I. klinikai stádiumában. Az ilyen beavatkozások azonnali eredményei jobbak, mint a thoracotomia utáni műtétek, és az onkológiai eredmények sem rosszabbak a nyílt hozzáférésű beavatkozásoknál.

• A minimális onkológiailag indokolt műtéti volumennek a lobectomiát, a bilobectomiát vagy a pneumonectomiát ipsilaterális mediastinalis nyirokcsomó-disszekcióval kell megfontolni [A, I].
• 1,5 cm-ig terjedő perifériás daganatok és alacsony funkcionális kardio-légzési tartalékok esetén lehetőség nyílik anatómiai szegmentektómia elvégzésére.
• A sublobar reszekciók (atípusos reszekció, szegmentektómia) a lokális recidíva gyakoriságának növekedésével és a hosszú távú eredmények 5-10%-os romlásával járnak. .

I. klinikai stádiumú tüdőrák műtéti kezelése.

Az I. klinikai stádiumú tüdőrák esetén sebészeti beavatkozás szükséges (DE).

A műtét szokásos hatóköre hasonló a gyakoribb formákhoz, és magában foglalja az anatómiai tüdőreszekciót (lobectomia, bilobectomia) az azonos oldali mediastinalis nyirokcsomó disszekcióval.

A thoracoscopos lobectomia és bilobectomia mediastinalis nyirokcsomó disszekcióval I. stádiumú tüdőrák esetén jobb azonnali eredményeket biztosít, és nem rontja a prognózist (IA). Az I. klinikai stádiumú tüdőrák torakoszkópos műtétje standard műtéti lehetőségként ajánlható a hagyományos nyílt beavatkozások mellett. (DE).

• A 0-IIIA klinikai stádiumú nem-kissejtes tüdőrákban (NSCLC) szenvedő betegek funkcionális paraméterei alapján működőképesnek tekinthetők [B]. Teljes preoperatív vizsgálattal az intraoperatívan inoperábilisnak elismert betegek aránya nem haladja meg az 5-10%-ot [C].
• A 0-II (N 0) stádiumú NSCLC-ben szenvedő betegek műtéttel gyógyíthatók, amennyiben a radikális műtét követelményei teljesülnek [B].
• Az NSCLC II. stádiumában (N 1) szenvedő betegeknél adjuváns gyógyszeres daganatellenes terápiát kapnak [B]. A preoperatív rákellenes kezelés ebben a betegcsoportban nem javallt [B].
• A IIIA klinikai stádiumú betegek feltételesen operálhatónak minősülnek, kezelésüket kemoterápiával [A] vagy sugárterápiával [C], esetleg komplex (háromkomponensű) [B] kombinálni kell.
• A IIIB stádiumú NSCLC (N 0-1) betegek a kombinált kezelés szempontjából feltételesen működőképesek [C].
• A mediastinum, pitvar, aorta adventitia szövetébe való benőttség által okozott IIIB stádiumú NSCLC-ben (N 2) szenvedő betegek feltételesen operálhatónak tekinthetők a kombinált és komplex kezelés szempontjából [D].
• A IIIB (N 3) és IV. stádiumú NSCLC-ben szenvedő betegek inoperábilisnak minősülnek [B].
• A feltételesen operálható stádiumú betegek sebészi kezelés alkalmazásának egyénre szabása mellett palliatív változatban operálhatók a daganat életveszélyes szövődményei - vérzés, tüdőösszeomlás, szeptikus gyulladással járó atelektázia, ill. mások.

3.1.2. Sugárkezelés

A sugárterápiát önálló kezelésként, valamint sebészeti vagy kemoterápiás módszerrel kombinálva alkalmazzák. A radikális sugárkezelést olyan I-II. stádiumú NSCLC-ben szenvedő betegeknél végezzük, akiknek funkcionális inoperabilitása, nagy a műtéti szövődmények kockázata és a betegek elutasítása [B]. Radikális műtét utáni 0-IIB (N 0) stádiumú NSCLC-ben szenvedő betegeknél nem alkalmaznak adjuváns sugárterápiát [A].

T 1-2 N 0-nál az előnyben részesített lehetőség a sztereotaxiás hipofrakciós sugárterápia frakciónként nagy dózisokkal (ROD 7 - 12Gy, SOD 56 - 48Gy) [B]. A kezelést légzésszabályozási technikákkal végzik.

elsődleges daganat

Konformális sugárterápia ROD 2 Gy, SOD 60 Gy (CT, PET)

• A nem radikális sebészeti beavatkozások (R+) sugárterápiája csökkenti a kiújulás kockázatát [C].
• A kemosugárterápia megnöveli az inoperábilis tüdőrákos betegek várható élettartamát (N 2/3) [A]
• A palliatív sugárterápia javasolt a betegség tüneteinek (fájdalom, vérzés, elzáródás) megelőzésére vagy szabályozására.
• Az izolált áttétek (pl. agy, mellékvese, tüdő) sugárkezelése a betegek korlátozott csoportjában növelheti a várható élettartamot (kielégítő állapot, oligometasztatikus folyamat).

3.1.3 Rákellenes gyógyszeres kezelés NSCLC-ben szenvedő betegeknél

adjuváns terápia

Radikális műtét után az IB stádiumú NSCLC-vel kezdődően adjuváns kemoterápia (CT) javallt, amely javítja a betegségmentes és az összesített 5 éves túlélést. Az adjuváns kemoterápia legkésőbb a műtét után 8 héttel kezdődik, amikor a beteg felépül (ECOG 0-1). Bármilyen platinatartalmú kombináció alkalmazható harmadik generációs kemoterápiás gyógyszerekkel vagy etopoziddal, összesen 4 kezelési ciklust végeznek (2. táblázat). A legtöbbet tanulmányozott és leggyakrabban használt kombinációk a vinorelbin és a ciszplatin, a gemcitabin és a ciszplatin, a paklitaxel és a karboplatin kombinációi. Nem laphám NSCLC esetén a pemetrexed + ciszplatin kezelési rend alkalmazása indokolt. Ha a ciszplatin ellenjavallt, a karboplatin alkalmazható.

2. táblázat Adjuváns és neoadjuváns kemoterápiás sémák NSCLC esetén

Vinorelbin 25-30 mg/m 2 IV (vagy 60-80 mg/m 2 orálisan) az 1. és 8. napon + ciszplatin 75 IV a 21 napos ciklus 1. napján; akár 4 ciklus.

Etoposide 100 mg/m 2 IV az 1., 2. és 3. napon + 75 mg/m 2 IV ciszplatin a 28 napos ciklus 1. napján; akár 4 ciklus.

Paclitaxel 175-200 mg/m 2 IV az 1. napon + carboplatin AUC 5-6 IV a 21 napos ciklus 1. napján, 4 ciklusig.

Docetaxel 75 mg/m 2 IV az 1. napon + 75 mg/m 2 IV ciszplatin a 21 napos ciklus 1. napján; akár 4 ciklus.

Gemcitabine 1000 mg/m 2 IV az 1. és 8. napon + ciszplatin 75 mg/m 2 IV a 21 napos ciklus 1. napján; akár 4 ciklus.

Pemetrexed 500 mg/m 2 IV a 21 napos ciklus 1. és 8. napján + 75 mg/m 2 IV ciszplatin az 1. napon; legfeljebb 4 ciklus folsavval és B12-vitaminnal végzett premedikációval minden ciklus kezdete előtt 5-7 nappal (csak nem laphám NSCLC esetén)

Adjuváns módban célzott terápiát nem végeznek.

Az R0 reszekcióban szenvedő betegek posztoperatív sugárkezelését nem végzik el.

Ha a műtét és/vagy a sugárterápia nem lehetséges/elutasítható, független kezelési lehetőségként palliatív kemoterápiát alkalmaznak (lásd IV. stádiumú betegek gyógyszeres kezelése).

IA; IB szakasz

Adjuváns kemoterápiát nem végeznek.

Felügyelet vagy adjuváns kemoterápia magas kockázatú betegeknél: 4 cm-nél nagyobb daganatok, visceralis pleura érintettsége, vascularis invázió, rossz differenciálódás, atipikus reszekció, Nx 75 évnél fiatalabb.

II–IIIA szakaszok

A betegség II. stádiumában, ha a műtéti kezelés nem lehetséges, kemoradioterápiát, vagy sugárterápiát, vagy kemoterápiát végeznek.

A neoadjuváns kemoterápia (2 ciklus) a IIIA-N2 stádiumú (morfológiailag igazolt vagy PET/CT) betegségben szenvedő betegeknél mérlegelhető a kombinált kezelés egyik lépéseként. A műtétet legkésőbb a kemoterápiás gyógyszerek utolsó injekciójától számított 3-4 héten belül el kell végezni.

Adjuváns kemoterápia minden N+-esetben adható, hacsak nincs ellenjavallt. Figyelembe kell venni a betegek műtét utáni legyengült állapotát.

IIIA, IIIB szakasz (nem működő)

A lokálisan előrehaladott, nem reszekálható III. stádiumú NSCLC-ben szenvedő betegek kezelésében a kemosugárterápia a standard megközelítés.

A szimultán kemoradioterápia jobb eredményeket ad a szekvenciálishoz képest, de toxikusabb, és ECOG 0-1-es betegeknél végzik. A bizonyítékok szintje – I

Kezdetben nem reszekálható daganat esetén első stádiumban szimultán kemoradioterápiát végeznek az ECOG 0-1-es betegeknél. Az ECOG 2 esetében előnyösebb két módszer egymás utáni alkalmazása, amit 3-4 konszolidáló kemoterápia követ.

A tervezett teljes fókuszdózis legalább 60 Gy legyen. külső sugárterápia

elsődleges daganat

Konformális sugárterápia ROD 2 Gy, SOD 60 Gy (CT, PET)

Regionális nyirokcsomók

Konform sugárterápia ROD 2Gy, SOD 40-45Gy (CT, PET)

A kemoradioterápia részeként a kemoterápia optimális mennyisége a paklitaxel és a cisplatin/carboplatin heti adása. Ha ezek a kombinációk nem alkalmazhatók, az etopozid és a ciszplatin/karboplatin heti kombinációja alkalmazható. Lehetőség van a standard kemoterápia (paclitaxel + karboplatin 1 alkalommal 3 hetente, pemetrexed + cisplatin 1 alkalommal 3 héten belül) egyidejű alkalmazása sugárterápiával egyidejűleg.

3. táblázat: A IIIA, IIIB stádiumú NSCLC kezelésében általánosan használt kezelési rendek sugárterápiával kombinálva.

A kemoradioterápia ellenjavallatai esetén a szisztémás kemoterápiát az elfogadott sémák szerint (lásd) vagy sugárterápiát hajtják végre.

IV szakasz

A kezelést a prediktív és prognosztikai tényezők figyelembevételével írják elő.

A daganat szövettani változata és a molekuláris genetikai jellemzők fontos tényezők a kezelési lehetőség kiválasztásában. Az EGFR gén mutációinak aktiválása (19 és 21 exon) vagy ALK, ROS1 transzlokációja esetén a célzott terápia az optimális. a bizonyítékok szintje I (lásd: Molekulárisan célzott terápia EGFR+, ALK/ROS1+ NSCLC esetén). A vezető molekuláris genetikai rendellenességek hiányában kemoterápiát végeznek (lásd az Első vonalbeli kemoterápiát a IV. szakaszban).

A támogató és kísérő tüneti terápia korai megkezdése növeli a várható élettartamot.

Molekulárisan célzott terápia EGFR+, ALK/ROS1+ NSCLC esetén IV. stádiumban.

• Azoknál a betegeknél, akiknél a 19. vagy 21. exonban az epidermális növekedési faktor receptor (EGFR+) gén mutációja van, az EGFR tirozin kináz gátlók (gefitinib, erlotinib, afatinib) első vonalbeli terápiaként kezelendők. Ha EGFR-mutációt észlelnek a 19-es (Del) exonban, az afatinib első vonalban történő kijelölése növelheti a teljes túlélést a kemoterápiához képest.
• Ha az első vonalbeli kemoterápia megkezdése után EGFR mutációt észlelnek, tanácsos a kemoterápiát abbahagyni (amennyiben hatásos - 4 kemoterápiai ciklus után), és áttérni EGFR tirozin kináz gátlókra.
• ALK, ROS1 (diagnosztikai módszer - FISH, IHC, PCR) transzlokációja esetén az optimális első vonalbeli kezelési rend a crizotinib 250 mg 2 r/nap a klinikai progresszióig vagy az elviselhetetlen toxicitásig. A gyógyszer magas daganatellenes aktivitással rendelkezik (az objektív hatás meghaladja a 60%), beleértve az agyi metasztázisokat is. . Ha az 1. kemoterápia megkezdése után ALK-transzlokációt észlelnek, akár 4 ciklusig is folytatható a kemoterápia, majd optimális a krizotinibre való áttérés, esetenként dinamikus monitorozás a progresszióig, majd egy váltson krizotinibre.
• Molekulárisan célzott terápia adható legyengült betegeknek (ECOG 3–4), akiknek molekuláris célpontja van a daganatban annak alkalmazására.
• A molekulárisan irányított (célzott) terápiát folyamatosan végezzük, amíg a folyamat progressziójának klinikai jelei meg nem jelennek. Azonban lokális progresszió esetén (oligometasztatikus folyamat, például agyban) indokolt és lehetséges a tirozin-kináz gátlókkal történő kezelés folytatása egyidejű sugárterápiával (beleértve a sztereotaxiás sugárterápiát vagy sugársebészetet is) vagy a szoliter fókusz műtéti eltávolításával kombinálva. .
• A molekuláris célzott terápia folyamatában lévő betegek vizsgálatának gyakorisága 3 hónaponként 1 alkalom. vagy klinikailag indokolt.

Első vonalbeli kemoterápia a IV. stádiumban

• A IV. stádiumú NSCLC-ben szenvedő betegek kezelése csak palliatívnak tekinthető. A platinaszármazékokon, etopoziddal, vinorelbinnel, gemcitabinnal, taxánokkal és pemetrexeddel kombinált kétkomponensű kemoterápiás sémák növelhetik a várható élettartamot, javíthatják az életminőséget és hatékonyan kontrollálhatják a betegség tüneteit (4. táblázat).

4. táblázat: Aktív kemoterápiás sémák IV. stádiumú NSCLC esetén.

Etopozid 120 mg/m 2 az 1., 2., 3. napon IV + ciszplatin 80 mg/m 2 az 1. napon IV 3 hetente.

Etopozid 100 mg/m 2 az 1-3. napon IV + karboplatin AUC-5 az 1. napon IV 3 hetente.

Vinorelbin 25-30 mg/m 2 IV (vagy 60-80 mg/m 2 orálisan) az 1. és 8. napon + ciszplatin 80 mg/m 2 az 1. napon IV 3 hetente.

Paclitaxel 175-200 mg/m 2 az 1. napon + 80 mg/m 2 ciszplatin az 1. napon 3 hetente.

Paclitaxel 175-200 mg/m2 az 1. napon + karboplatin AUC 5-6 az 1. napon 3 hetente. +/- Bevacizumab 7,5 mg/ttkg 3 hetente egyszer a progresszióig.

Gemcitabin 1000-1250 mg/m 2 az 1. és 8. napon + ciszplatin 80 mg/m 2 az 1. napon 3 hetente.

Gemcitabin 1000-1250 mg/m 2 az 1. és 8. napon + ciszplatin 40 mg/m 2 az 1. és 8. napon 3 hetente.

Gemcitabin 1000 mg/m 2 az 1. és 8. napon + karboplatin AUC5 az 1. napon 3 hetente.

Pemetrexed 500 mg/m 2 az 1. napon + 75 mg/m 2 ciszplatin az 1. napon 3 hetente folsavval és B12-vitaminnal végzett premedikációval a kúra kezdete előtt 5-7 nappal +/- Bevacizumab 7,5 mg/ttkg 3 hetente egyszer a progresszióig.

Vinorelbin 25-30 mg/m 2 IV (vagy 60-80 mg/m 2 orálisan) 1., 8., 15. napon 4 hetente

Etoposide 120 mg/m 2 IV az 1., 2., 3. napon 3 hetente.

Gemcitabine 1000-1250 mg/m 2 az 1. és 8. napon 3 hetente.

Docetaxel 75 mg/m 2 IV az 1. napon 3 hetente.

Pemetrexed 500 mg/m 2 az 1. napon 3 hetente folsavval és B12-vitaminnal végzett premedikációval 5-7 nappal a kúra kezdete előtt

Pembrolizumab 2 mg/kg IV 3 hetente

Nivolumab 3 mg/ttkg IV 2 hetente

• Egy randomizált vizsgálatban a pemetrexed és ciszplatin kombináció nem laphámsejtes NSCLC-ben szenvedő betegeknél előnyt mutatott (1. kategória) a gemcitabinnal végzett kombinációhoz képest.
• Nem platina kombinációk alkalmazhatók, ha a platinaszármazékok kijelölése ellenjavallt.
• Az immunterápia, különösen az ellenőrzőpont-gátlók, új irányt jelent a disszeminált NSCLC-s betegek gyógyszeres kezelésében. A pembrolizumab, egy PD-1 (programozott sejthalál receptor) gátló, első vonalban ajánlható olyan betegeknek, akiknél a PD-L1 d expressziója magas (>50%) a daganatban aktiváló mutációk (EGFR, ALK és ALK) hiányában. ROS1) .
• A bevacizumabot (csak nem laphámsejtes karcinóma, a nagy erekbe való behatolás nélkül) kielégítő általános állapotú (és hemoptysis nélküli) betegeknek írják fel kemoterápiával kombinálva, és a folyamat előrehaladtáig alkalmazzák.
• Idős betegek vagy ECOG 2-ben szenvedő betegek kezelésére monoterápia alkalmazása javasolt - etopozid, intravénás vagy orális vinorelbin, pemetrexed (nem laphámú NSCLC), taxánok, gemcitabin, minimális kezelési lehetőségként vagy platinaszármazékokkal kombinációban ( mint a legjobb megoldás) kielégítő tolerálhatósággal.
• A tumornövekedés kontrollálásával (stabilizáció, teljes vagy részleges regresszió) rendelkező betegeknél 4 kemoterápiás kúrát végzünk, növekvő objektív hatás esetén a kúrák száma 6-ra emelkedik, majd dinamikus monitorozás következik (3 havonta vizsgálat).
• A kezelés hatékonyságának értékelése 2 kemoterápiás kúránként történik.
• Áttétes csontsérülések (lítikus és vegyes) esetén biszfoszfonátokat vagy denosumabot (optimális) írnak fel, törésveszély esetén vagy fájdalomcsillapító célból palliatív sugárkezelést végeznek.
• Nagysejtes neuroendokrin rák esetén a választott kemoterápia az etopozid + ciszplatin.
• Az agyi metasztázisokkal kapcsolatban lásd az alábbi Agyi áttétek című részt.

Fenntartó terápia (optimális)

Azoknál a betegeknél, akiknél a kezelés során a betegség stabilizálódott vagy visszafejlődött, a fenntartó terápia 4-6 ciklus első vonalbeli kemoterápia után folytatható, figyelembe véve a toxicitást és a hatékonyságot. Folyamatos fenntartó terápiaként pemetrexed (1. kategória), bevacizumab (1. kategória), vagy mindkettő kombinációja (nem laphámsejtes NSCLC esetén minden lehetőség) vagy gemcitabin (2B kategória) a laphámsejtes morfológiai altípus esetén, ha ezek a gyógyszerek szerepeltek a kezelési rend, használható.

Második vonalbeli kemoterápia

• A második vonalbeli kemoterápia csökkentheti a tüdőrák tüneteit, és egyes betegeknél megnövelheti a várható élettartamot.
• A kemoterápia második vonalát csak a daganatos folyamat előrehaladtával szabad előírni.
• Azoknál a betegeknél, akiknél ismert aktiváló mutációk a daganatban (EGFR, ALK, ROS1), akik nem részesültek első vonalbeli molekuláris célzott kezelésben, először másodvonalbeli terápiaként kell kezelni.
• Első vonalbeli EGFR tirozin kináz gátlót (gefitinib, erlotinib, afatinib) vagy ALK-t (crizotinib) kapó betegeknél a daganatos folyamat klinikai tünetekkel járó progressziója esetén, ECOG 0-1 értékkel, célszerű egy a platina kombinációk vagy a docetaxel (2B kategória) vagy a docetaxel + nintedanib. A második vonalbeli kemoterápiás tanfolyamok elvégzése után lehetőség van az EGFR tirozin kináz gátlók szedésének folytatására, ha a kezdeti aktiváló mutáció beigazolódik és a T790M mutáció hiányzik (rebiopszia, újratesztelés).
• A legyengült állapotú (ECOG=2) betegek a klinikai progresszióig kaphatnak monoterápiát pemetrexeddel (2B kategória), gemcitabinnal (2B kategória) vagy vinorelbinnel, ha ezeket a gyógyszereket nem alkalmazták az 1. terápiás vonalban.
• Amennyiben az EGFR gén aktiváló mutációinak kimutatása sem adenocarcinomában, sem laphámrákban nem lehetséges, indokolt a molekulárisan célzott terápia (erlotinib, gefitinib, afatinib) megkísérlése. Ha hatásos/stabilizálódik, a kezelés a klinikai progresszió bekövetkeztéig folytatható.
• A terápia második vonalaként két gyógyszer – a PD-1 gátlók – ajánlható. Pembrolizumab - PD-L1 expresszióval a tumorban és nivolumab - a PD-L1 státusztól függetlenül.

Metasztázisok az agyban

Az agyi áttétek gyakori megnyilvánulásai a tüdőrák, főként az adenokarcinóma progressziójának (az esetek 30%-ában). Egyetlen áttét észlelése esetén helyi kezelés lehetséges: műtéti eltávolítás és/vagy sugárterápia: sztereotaxiás sugárterápia vagy sugársebészet. Több áttétes elváltozás esetén a teljes agy sugárkezelése javasolt (ROD = 2,5-3 Gy, SOD = 37,5-30 Gy). Lehetséges utólagos helyi besugárzás tartós szimptómás áttétekkel (sugárterápia, sugársebészet).

Az agyi anyag tünetmentes metasztatikus elváltozásai esetén a kezelés szisztémás kemoterápia alkalmazásával kezdhető meg.

A tünetekkel járó agyi metasztázisok az első szakaszban idegsebészeti kezelés, majd ezt követően kemoradioterápia indikációi lehetnek. A nagy dózisú glükokortikoidok (legfeljebb 24 mg/nap dexametazon) az agyödéma megnyilvánulásainak csökkentését célzó tüneti kezelés kötelező összetevői; a glükokortikoidok javasolt dózisban történő hatástalansága mellett a dózis további emelése nem megfelelő, és kedvezőtlen prognózisra utal.

Az agyi metasztázisok kialakulása a hatékony célzott terápia (gefitinib, erlotinib, afatinib, crizotinib) hátterében a gyógyszerek farmakokinetikájának megnyilvánulása - a vér-agy gáton keresztüli gyenge permeabilitás; ebben az esetben célszerű az agy sugárkezelését végezni és a célzott kezelést folytatni.

Tüneti terápia

A palliatív sugárterápiát a betegség bármely szakaszában alkalmazzák a magányos áttétek lokális szabályozására, tüneti kezelésre (fájdalomszindróma, hemoptysis, obstrukció).

Exudatív mellhártyagyulladás esetén, amelyet növekvő légszomj kísér, thoracentesis javallt.

Tüdővérzés esetén mérlegelni kell a palliatív sebészeti kezelést, ha ez nem kivitelezhető, a konzervatív vérzéscsillapító kezelést.

A daganat masszív bomlása, másodlagos tüdőgyulladás esetén fontolja meg a palliatív műtét lehetőségét.

Megfelelő orvosi fájdalomcsillapítás

Hozzászólások: az úgynevezett „legjobb szupportív ellátás” célja a betegség tüneteinek megelőzése, enyhítése, a betegek és hozzátartozóik életminőségének megőrzése, függetlenül a betegség stádiumától és más típusú terápia szükségességétől. .

3.2 Kissejtes tüdőrákos betegek kezelése

Az SCLC sebészi kezelése (lobectomia) csak az I. stádiumban (IA és IB) és egyes esetekben a II. stádiumban javasolt, kötelező adjuváns kemoterápiával az EP (vagy EU) séma szerint, 4 kúra 3-4 hetes intervallummal. A DM-ben az agy megelőző besugárzása is látható - 25 Gy (2,5 Gy x 10 frakció).

Lokalizált stádiumú SCLC-vel(nem terjed túl a mellkas felén) az ellátás színvonala a kemoradioterápia. Két lehetőség van a kemoradioterápiára: 1. lehetőség - kemoterápia és sugárterápia egyidejű alkalmazása, amikor a kezelés az EP-séma szerinti kemoterápiával kezdődik, és a daganat és a mediastinalis terület sugárterápiája legkésőbb a kemoterápia második kúrájáig hozzáadódik (" korai" sugárterápia) vagy a harmadik ciklus után ("késői » LT). Megfigyelték a "korai" LT megbízhatatlan előnyét a "késői"-vel szemben. A második lehetőség a kemoterápia és a sugárterápia egymást követő alkalmazása, amikor 2-4 kemoterápiás tanfolyamot végeznek, és ezek befejezése után megkezdődik a sugárterápia.

A sugárterápiát napi 2,0 Gy dózisban, hetente ötször végezzük. A besugárzás térfogata magában foglalja a daganatot, a mediastinum érintett nyirokcsomóit, valamint a mediastinum teljes térfogatát az ellenoldali gyökérig. A supraclavicularis területek csak metasztázisok jelenlétében tartoznak a besugárzás körébe. A teljes gócos dózis a daganat esetében 60 Gy, a mediastinum esetében 46 Gy. Az RT lehetséges hiperfrakcionálása - napi kétszeri besugárzás 4-6 órás intervallummal az 1,5 Gy frakciók között SOD 45 Gy-ig, ami kis mértékben növelte a túlélési arányokat a III-IV fokozatú nyelőcsőgyulladás számának jelentős növekedése árán (bizonyítási szint Ib).

Előrehaladott stádiumú SCLC esetén az ellátás standardja az EP vagy EC kemoterápia (etopozid + ciszplatin vagy etopozid + karboplatin), és IP (irinotekán + ciszplatin vagy karboplatin) is alkalmazható. Általában az első vonalbeli kemoterápia 4-6 ciklusát végzik el, a ciklusok között 3 hetes időközökkel. Ha súlyos SVC kompressziós szindrómában szenvedő betegnek "sürgős" segítséget kell nyújtani, lehetőség van a CAV séma alkalmazására az 1. kezelési vonalban. Az OE elérésekor a primer daganat és a mediastinum l/n (ROD 2Gy, SOD 50Gy) területére (ROD 2Gy, SOD 50Gy) konszolidáló RT-kúrát kell végezni (Ib bizonyíték szintje) bármely séma CT befejezése után.

A profilaktikus agyi besugárzás (POI), tekintettel az agyi áttétek magas kockázatára (akár 70%), sebészi kezelést követően, teljes vagy részleges remisszió elérése után az SCLC bármely szakaszában (Ib evidenciaszint) javallt. a fő kezelés. A POM teljes dózisa 25 Gy (10 alkalom 2,5 Gy naponta). A POM növeli az SCLC-ben szenvedő betegek várható élettartamát.

Mód	Rendszer
1. sor
	etopozid 120 mg/m 2 az 1-3. napon Ciszplatin 80 mg/m 2 1 nap alatt. Időköz 21 nap.
	etopozid 100 mg/m 2 az 1-3. napon karboplatin AUC=5 1 nap alatt Időköz 21 nap.
	Irinotekán 65 mg/m 2 1,8 nap alatt Ciszplatin 75 mg/m 2 1 nap alatt Időköz 21 nap
2. sor
	Ciklofoszfamid 1000 mg/m 2 1 nap alatt Doxorubicin 50 mg/m 2 1 nap alatt Vincristine 1 mg/m 2 1 nap alatt Időköz 21 nap.
topotekán	1,5 mg/m 2 az 1-5. napon. Időköz 21 nap
Tartaléksémák (2-3 sorhoz)
etopozid(kapszula)	50 mg/m 2 az 1-7. naptól szájon át Időköz 28 nap.
Irinotekán	100 mg/m2 hetente
Paclitaxel	80 mg/m 2 hetente #3. 2 hét szünet.

További progresszió vagy rossz tolerancia esetén a CAV-vonal II-III. sémája vagy a topotekán (Ib evidenciaszint), valamint palliatív RT-t alkalmaznak. A 2-3 alternatív sémák az irinotekánt vagy a paklitaxelt önmagában tartalmazzák (IIa bizonyíték szintje)

Agyi metasztázisok jelenlétében a teljes agyra RT-t végeznek DM-ben - 30-40 Gy.

A célzott terápiák nem voltak hatékonyak SCLC-ben: sok célzott gyógyszert tanulmányoztak ebben a betegségben, de ezek nem változtattak az SCLC kezelési lehetőségein

4. Rehabilitáció

• Javasoljuk, hogy a rehabilitációt a betegek sebészeti beavatkozások és / vagy kemoterápia utáni rehabilitációjának általános elveire összpontosítva végezzenek.

5. Megelőzés és nyomon követés

• A tüdőrák kezelésének befejezése után az alábbi megfigyelési gyakoriságot és módszereket javasolt betartani: az NSCLC radikális kezelését követően kielégítő állapotban lévő betegek megfigyelését az első három évben 3 havonta, a tüdőrákban pedig 6 havonta kell elvégezni. negyedik és ötödik év utánkövetés fizikai állapot felméréssel, ultrahang vizsgálattal és mellkasröntgen/számítógépes tomográfiával. Az agy MRI-je és a csontváz vizsgálata javasolt - évente egyszer. A műtét után 5 évvel a vizsgálatot évente egyszer végezzük el.

A tüdőrák meglehetősen gyakori betegség a világ lakossága körében. Elterjedési jellemzői a dohányzásnak, a mérgező és rákkeltő anyagok környezetbe jutásának, a káros munkakörülményeknek és a diagnosztikai módszerek jobb fejlesztésének köszönhetők ebben az életszakaszban.

El kell mondanunk, hogy ezt az állapotot a nagy titoktartás jellemzi, más betegségeknek álcázható, és gyakran véletlen, vagy egy másik betegség részletesebb diagnózisa határozza meg. A legtöbb onkológiai betegséghez hasonlóan a tüdőráknak is számos fajtája van, amelyeket klinikai és patomorfológiai tulajdonságaik szerint osztanak fel.

Az osztályozás általános elvei

A tüdőrák a következő kritériumok szerint osztályozható:

1. Anatómiailag.
2. TNM besorolás.
3. Morfológiai jellemzők szerint.

A tüdőrák anatómiai osztályozása tartalmazza a rák megoszlásának alapelveit az onkológiai folyamat által érintett struktúrák szerint. E besorolás szerint a következők vannak:

1. Központi tüdőrák.
2. Perifériás tüdőrák.

A TNM besorolás a tumor méretén (T pontszám), a nyirokcsomó-léziók meglétén/hiányán (N) és a metasztázisok meglétén/hiányán (M pontszám) alapul. A morfológiai osztályozás magában foglalja a daganatos folyamat különböző változatait, amelyek mindegyike saját patomorfológiai jellemzőkkel rendelkezik, valamint megkülönbözteti a tüdőrák osztályozását a folyamat terjedésének mértéke szerint:

1. helyi elosztás.
2. Limfogén.
3. Hematogén.
4. Pleurogén.

Ezenkívül a tüdőrák bizonyos formáinál (például szarkóma) a szakasz szerinti osztályozás megkülönböztethető.

Anatómiai osztályozás

Ez a technika azon az elven alapul, hogy a daganatos folyamatot az anatómiai lokalizáció és a tumornövekedés jellege szerint osztályozzák a hörgőhöz viszonyítva.

Mint fentebb már említettük, van egy központi forma (bronchogén) és perifériás. A Savitsky szerinti anatómiai besorolás szerint azonban ehhez a 2 fajtához atipikus formákat is adnak. A fenti formák mindegyike alfajra oszlik.

A központi vagy bronchogén tüdőrák általában a tüdő nagy hörgőiben fordul elő. Megkülönbözteti: endobronchiális rák, exobronchiális és elágazó rák. Az e fajták közötti különbség a daganatos folyamat növekedésének természetén alapul. Az endobronchiális rákban a daganat a hörgő lumenébe nő, és úgy néz ki, mint egy dudoros felületű polip. Az exobronchiális rákot a tüdőszövet vastagságának növekedése jellemzi, ami az érintett hörgő hosszú távú ép átjárhatóságához vezet. A peribronchiális rák atipikus szövetek egyfajta "kuplungját" képezi az érintett hörgő körül, és annak irányában terjed. Ez a fajta a hörgő lumenének egyenletes szűküléséhez vezet.

A perifériás rák a tüdő parenchymáját vagy a hörgők szubszegmentális ágait érinti. Magába foglalja:

1. A perifériás rák "kerek" formája.
2. Tüdőgyulladás-szerű daganat.
3. Pancoast rák (a tüdő csúcsa).
4. bronchoalveoláris rák.

A kerek forma a leggyakoribb fajta (a perifériás tüdőrák eseteinek körülbelül 70-80% -a), és a tüdő parenchymában található. A tüdőgyulladáshoz hasonló tüdőrák az esetek 3-5%-ában fordul elő, és világos határok nélküli infiltrátumnak tűnik, amely a tüdő parenchymában található. A bronchoalveoláris tüdőrák egy nagyon differenciált daganat, amely intraalveolárisan terjed, magukat az alveolusokat stromaként használva. A tüdődaganatok atipikus formái elsősorban a metasztázis jellegéből adódnak. Ennek a formának a leggyakoribb típusa a mediastinalis tüdőrák, amely a daganat többszörös áttétje az intrathoracalis nyirokcsomókban, tisztázott elsődleges onkológiai fókusz hiányában.

TNM besorolás

Ezt az osztályozást először 1968-ban vezették be, és rendszeresen felülvizsgálják és felülvizsgálják. Jelenleg ennek az osztályozásnak a 7. kiadása létezik.

Mint fentebb említettük, ez a besorolás három fő elvet foglal magában: a tumor mérete (T, tumor), a nyirokcsomók érintettsége (N, nodulus) és az áttétek (M, metasztázisok).

Általában a következő osztályozási fokozatokat különböztetik meg:

A daganat mérete:

• T0: az elsődleges daganat jelei nem határozhatók meg;
• T1: A daganat 3 centiméternél kisebb, nincs látható kiterjedés vagy hörgő elváltozás;
• T2: 3 centiméternél nagyobb daganat mérete vagy bármilyen méretű daganat jelenléte a visceralis pleurába való behatolással;
• T3: a daganat tetszőleges méretű lehet a rekeszizomba, mellkasfalra, a pleura mediastinalis oldalára terjedésének állapotával;
• T4: bármilyen méretű daganat, amely jelentős mértékben kiterjedt a szervezet szöveteire és struktúráira + a pleurális folyadékgyülem igazolt rosszindulatú természete.

A nyirokcsomók veresége miatt:

• N0 metasztázisok a nyirokcsomók regionális ágyában hiányoznak;
• N1 az intrapulmonalis, pulmonalis, bronchopulmonalis nyirokcsomók vagy a tüdőgyökér nyirokcsomói érintettek;
• N2 károsodás a mediastinalis medence nyirokcsomóiban vagy a bifurkációs nyirokcsomókban;
• N3 mellett a meglévő elváltozás a nyirokcsomók, növekedése a supraclavicularis nyirokcsomók, nyirokcsomók a mediastinum és a gyökér.

Osztályozás a tüdőmetasztázisok alapján:

• M0 - távoli metasztázisok hiányoznak;
• Az M1-et a távoli metasztázisok jelenlétére utaló jelek határozzák meg.

Patológiai osztályozás

Ez a technika lehetővé teszi a daganat sejtszerkezetének és egyedi élettani működési elveinek értékelését. Erre a besorolásra azért van szükség, hogy a megfelelő módszert válasszuk ki egy adott daganattípus befolyásolására a beteg kezelése érdekében.

A patomorfológiai jellemzők szerint a következők:

1. Nagysejtes tüdőrák.
2. tüdő adenokarcinóma.
3. Laphámrák.
4. Kissejtes rák.
5. Szilárd tüdőrák.
6. A hörgőmirigyeket érintő rák.
7. Differenciálatlan tüdőrák.

A nagy sejtszerkezetű daganat olyan rák, amelyben a sejtjei nagy, mikroszkóp alatt jól látható méretekkel, citoplazmával és kifejezett méretekkel rendelkeznek. Ez a sejtes tüdőrák 5 alkategóriára osztható, amelyek közül a leggyakoribbak:

• óriási sejtforma;
• könnyű sejtforma.

A betegség óriássejtes típusa egy olyan daganat, amelynek hatalmas, bizarr alakú sejtjei nagyszámú maggal rendelkeznek. A tiszta sejtformában a sejtek jellegzetes megjelenésűek, világos, "habos" citoplazmával.

Az adenokarcinóma az epiteliális sorozat sejtjeit érinti. Szerkezete képes nyálkát termelni és különféle formájú struktúrákat alkotni. A hám mirigyrétegének sejtjeinek túlnyomó károsodása miatt ezt a fajtát mirigyes tüdőráknak is nevezik. Ennek a daganattípusnak a szerkezete különböző fokú differenciálódást mutathat, ezért megkülönböztethető mind az erősen differenciált adenokarcinóma, mind pedig az alacsony differenciált változata. Meg kell mondani, hogy a differenciálódás mértéke nagyban befolyásolja a daganatos folyamat természetét és magának a betegségnek a lefolyását. Így a rosszul differenciált formák agresszívebbek és nehezebben kezelhetők, míg az erősen differenciált formák viszont fogékonyabbak a kezelésre.

A laphámsejtes karcinóma is a hámsejtekből kiinduló daganatos folyamatok csoportjába tartozik. A daganatsejtek egyfajta „tövis” megjelenésűek. Ennek a típusnak megvan a maga sajátossága - sejtjei képesek keratint termelni, amivel kapcsolatban sajátos "növések" vagy "gyöngyszemek" képződnek, ami a laphámrák jellegzetessége. Ezeknek a jellegzetes növekedéseknek köszönhető, hogy a laphámsejtes karcinóma „keratinizáló” vagy „gyöngyös rák” nevet is kapott.

A kis sejtes formát az jellemzi, hogy szerkezetében különböző formájú kis méretű sejtek vannak jelen. Általában 3 alfaja van:

1. "Zabpehely".
2. Köztes sejtekből.
3. Kombinált.

A szilárd tüdőrákok csoportját a szerkezetük elhelyezkedése jellemzi "szálak" vagy trabekulák formájában, amelyeket kötőszövet választ el. Ez a faj is az alacsony fokú daganatos folyamatokhoz tartozik.

A tüdődaganatok osztályozásának patomorfológiai alcsoportjába olyan forma is beletartozhat, mint a neuroendokrin tüdőrák. Ez a fajta meglehetősen ritka más típusú tüdődaganatokhoz képest, és lassú növekedés jellemzi. A neuroendokrin daganat középpontjában a daganatos változások kiváltása áll egy speciális típusú - neuroendokrin - sejtekben. Ezek a sejtek képesek különféle fehérjeanyagokat vagy hormonokat szintetizálni, és eloszlanak az emberi testben. „APUD-rendszernek” vagy diffúz neuroendokrin rendszernek is nevezik.

Különböző okok hatására ezekben a sejtekben felborulnak a természetes növekedési és öregedési programok, a sejt ellenőrizetlenül osztódni kezd, daganatossá válik.

Annak ellenére, hogy a neuroendokrin daganatos folyamatok meglehetősen lassan terjednek az egész szervezetben, szerepelnek azon betegségek listáján, amelyek az egészségügyi személyzet fokozott figyelmét igénylik. Ennek az az oka, hogy ezek a daganatok gyakorlatilag nem rendelkeznek jellegzetes klinikai tünetekkel, ezért korai stádiumban nehezen diagnosztizálhatók, aminek következtében a betegben már inoperábilis tüdőrák alakul ki.

Osztályozásuk szerint megkülönböztetik:

• A tüdő karcinoid neuroendokrin daganatai.
• kis sejtes formák.
• nagy sejtformák.

A neuroendokrin tüdődaganatok differenciálódása és rosszindulatúsága is eltérő. A rosszindulatú daganat mértékét a daganatsejt osztódásainak száma (mitózis) és növekedési képessége (proliferációja) határozza meg. A rosszindulatú sejt osztódási képességének mutatóját G-nek, a daganat proliferatív aktivitásának mutatóját pedig Ki-67-nek nevezik.

Ezen mutatók szerint a neuroendokrin daganat rosszindulatúságának 3 fokát határozzák meg:

1 fok, vagy G1, ahol a G és Ki-67 index 2-nél kisebb (vagyis a daganatsejt 2-nél kevesebb osztódásra képes).
2 fok vagy G2, ahol a mitózisok száma 2-20, a proliferációs index pedig 3-20.
3 fok vagy G3, amelynél a sejt több mint 20 osztódásra képes. A proliferációs index ebben a szakaszban is 20 felett van.

A tüdő neuroendokrin daganatainak diagnosztizálása sugárzási módszerek alkalmazásából (CT, MRI, mellkasi szervek sima radiográfiája), atípusos sejtek köpetvizsgálatából áll. Vannak speciális módszerek is, amelyek célja a folyamat neuroendokrin jellemzőinek azonosítása. Leggyakrabban 2 módszert használnak erre:

1. A daganat biopsziájának elektronmikroszkópos vizsgálata.
2. Immunológiai markerek meghatározása.

Az elektronmikroszkóp segítségével a daganatsejtekben egy jellegzetes „szemcsézettség” látható, ami a neuroendokrin granulátum, amely csak az APUD rendszer sejtjeire jellemző. Az immunológiai vagy "neuroendokrin markereket" általában immunhisztokémiával határozzák meg. Ez a módszer abból áll, hogy a vizsgált anyag metszeteit speciális antitestekkel dolgozzák fel a kívánt anyaggal szemben. A neuroendokrin daganatok esetében általában ilyen anyagok a szinaptofizin és a kromogranin-A.