Új klinikai irányelvek a COPD szövődményeinek kezelésére. Teljes életet élni COPD-vel: klinikai ajánlások különböző tényezőktől függően Javaslatok otthoni COPD-s betegek számára

A kezelés fő célja a betegség progressziójának megakadályozása. A kezelési célok a következők (12. táblázat)

12. táblázat A kezelés fő céljai

A kezelés fő irányai:

I. Nem farmakológiai hatások

• A kockázati tényezők hatásának csökkentése.
• · Oktatási programok.

II. Orvosi kezelés

Az expozíció nem gyógyszeres módszereit a 13. táblázat mutatja be.

13. táblázat: Az expozíció nem gyógyszeres módszerei

Súlyos betegségben (GOLD 2-4) szenvedő betegeknél szükséges intézkedésként tüdőrehabilitációt kell alkalmazni.

II. Orvosi kezelés

A gyógyszeres terápia mennyiségének megválasztása a klinikai tünetek súlyosságától, a hörgőtágító utáni FEV1 értékétől és a betegség súlyosbodásának gyakoriságától függ.

14. táblázat: A gyógyszeres terápia elvei stabil COPD-s betegekben a bizonyítékok szintjei szerint

Drogosztály	Kábítószer-használat (bizonyítékok szintjével)
Hörgőtágítók	A bronchodilatátorok a COPD kezelésének alappillérei. (A, 1+) Inhalációs terápia előnyös. A gyógyszereket vagy „igény szerint”, vagy szisztematikusan írják fel. (A,1++) Előnyben részesítik a hosszú hatású hörgőtágítókat. (A, 1+) tiotropium-bromid, 24 órás hatású, csökkenti az exacerbációk és kórházi kezelések gyakoriságát, javítja a tüneteket és az életminőséget (A, 1++), javítja a tüdőrehabilitáció hatékonyságát (B, 2++) Formoterol és szalmeterol jelentősen javítja a FEV1-et és más tüdőtérfogatokat (QoL), csökkenti a tünetek súlyosságát és az exacerbációk gyakoriságát anélkül, hogy befolyásolná a mortalitást és a tüdőfunkció csökkenést. (A, 1+) Ultra hosszú hatású hörgőtágító indakaterol lehetővé teszi a FEV1 jelentős növelését, a légszomj súlyosságának, az exacerbációk gyakoriságának csökkentését és a QOL növelését. (A, 1+)
Hörgőtágítók kombinációi	A hosszú hatású hörgőtágítók kombinációi növelik a kezelés hatékonyságát, csökkentik a mellékhatások kockázatát, és nagyobb hatást fejtenek ki a FEV1-re, mint bármelyik gyógyszer önmagában. (B, 2++)
Inhalációs glükokortikoszteroidok (iGCS)	Kedvezően hatnak a betegség tüneteire, a tüdő működésére, az életminőségre, csökkentik az exacerbációk gyakoriságát, anélkül, hogy befolyásolnák a FEV1 fokozatos csökkenését, és nem csökkentik az általános mortalitást. (A, 1+)
Az iGCS kombinációi hosszú hatású hörgőtágítókkal	Az ICS-sel és hosszan ható β2-agonistákkal kombinált terápia csökkentheti a COPD-s betegek mortalitását. (B, 2++) Az ICS-sel és hosszan ható β2-agonistákkal kombinált terápia növeli a tüdőgyulladás kialakulásának kockázatát, de nincs más mellékhatása. (A, 1+) Kiegészítés a hosszú hatású β2-agonista és az ICS kombinációjához tiotropium-bromid javítja a tüdőfunkciót, az életminőséget és megelőzheti az ismétlődő exacerbációkat. (B, 2++)
4-es típusú foszfodiészteráz inhibitorok	Roflumilast csökkenti a mérsékelt és súlyos exacerbációk gyakoriságát a COPD súlyos és rendkívül súlyos lefolyású bronchitis-változatában szenvedő betegeknél, akiknek az anamnézisében exacerbáció szerepel. (A, 1++)
Metilxantinok	COPD-vel teofillin mérsékelt hörgőtágító hatása van a placebóhoz képest. (A, 1+) Teofillin alacsony dózisban csökkenti a COPD-s betegek exacerbációinak számát, de nem növeli a hörgőtágulás utáni tüdőfunkciót. (B, 2++)

15. táblázat Az Oroszországban bejegyzett és a COPD-s betegek alapterápiájában használt alapvető gyógyszerek listája

Előkészületek	egyszeri adagok	hatás időtartama,
	Belégzésre (készülék, mcg)	Porlasztó terápia esetén mg/ml	belül, mg
c2-agonisták
rövid hatású
Fenoterol	100-200 (DAI1)
Salbutamol
Hosszú hatású
Formoterol	4,5–12 (DAI, DPI2)
Indakaterol	150-300 (DPI)
Antikolinerg gyógyszerek
rövid hatású
Ipratropium-bromid
Hosszú hatású
Tiotropium-bromid	18 (DPI); 5 (Respimat®)
Glikopirrónium-bromid
Rövid hatású β2-agonisták + antikolinerg szerek kombinációja
fenoterol/ Ipratropia	100/40-200/80 (DAI)
szalbutamol/ Ipratropia
Metilxantinok
teofillin (SR)***				Különféle, 24-ig
Inhalációs glükokortikoszteroidok
beklometazon
Budezonid	100, 200, 400 (DPI)
flutikazon-propionát
Hosszú hatású β2-agonisták + glükokortikoszteroidok kombinációja egy inhalátorban
formoterol/ Budezonid	4,5/160 (DPI) 9,0/320 (DPI)
szalmeterol/ Flutikazon	50/250, 500 (DPI) 25/250 (DAI)
4-foszfodiészteráz inhibitorok
Roflumilast

1DAI - mért dózisú aeroszolos inhalátor; 2DPI - mért dózisú por inhalátor

A COPD-ben szenvedő betegek gyógyszeres terápiájának sémája a COPD súlyosságának átfogó értékelésén alapul (a betegség súlyosbodásának gyakorisága, a klinikai tünetek súlyossága, a COPD stádiuma, amelyet a károsodott hörgők átjárhatóságának mértéke határoz meg). a 16. táblázatban.

16. táblázat: COPD farmakológiai kezelési rendek (GOLD 2013)

COPD-s betegek	Választható gyógyszerek	Alternatív gyógyszerek	Egyéb gyógyszerek
COPD, enyhe (hörgőtágulás utáni FEV1 ≤ 50% előrejelzett) alacsony exacerbáció és ritka tünetek kockázatával (A csoport)	1. séma: KDAH "igény szerint" 2. séma: KDBA "igény szerint"	1. séma: 2. séma: 3. séma: összefüggésben a KDAH	1) Teofillin
COPD, nem súlyos (hörgőtágulás utáni FEV1 ≥ 50% előrejelzett), alacsony exacerbáció és gyakori tünetek kockázatával (B csoport)	1. séma: 2. séma:	1. séma: összefüggésben a DDBA	és/vagy 2) Teofillin
< 50% от должной) с высоким риском обострений и редкими симптомами (C csoport)	1. séma: DDBA/IGKS 2. séma:	1. séma: összefüggésben a DDBA 2. séma: összefüggésben a PDE-4 inhibitor 3. séma: összefüggésben a PDE-4 inhibitor	és/vagy 2) Teofillin
COPD, súlyos (hörgőtágítás utáni FEV1< 50% от должной) с высоким риском обострений и частыми симптомами (D csoport)	1. séma: DDBA/IGKS 2. séma: Az 1. rendszer gyógyszerei mellett: 3. séma:	1. séma: DDBA/IGKS összefüggésben a DDAH 2. séma: DDBA/IGKS összefüggésben a PDE-4 inhibitor 3. séma: összefüggésben a DDBA 4. séma : összefüggésben a PDE-4 inhibitor	1) Karbocisztein 2). KDAH és/vagy 3) Teofillin

*- KDAH - rövid hatású antikolinerg szerek; SABA - rövid hatású β2-agonisták; DDBA - hosszan ható β2-agonisták; DDAH - hosszú hatású antikolinerg szerek; IGCS - inhalációs glükokortikoszteroidok; PDE-4 – foszfodiészteráz inhibitorok – 4.

Egyéb kezelések: oxigénterápia, lélegeztetés támogatása és műtéti kezelés.

Oxigénterápia

A hosszú távú (napi 15 óra feletti) oxigénbevitel növeli a túlélést krónikus légzési elégtelenségben és súlyos nyugalmi hipoxémiában szenvedő betegeknél (B, 2++).

szellőzés támogatás

A nem invazív lélegeztetést széles körben alkalmazzák rendkívül súlyos és stabil COPD-ben szenvedő betegeknél.

A NIV és a hosszú távú oxigénterápia kombinációja hatásos lehet kiválasztott betegeknél, különösen napközbeni, nyilvánvaló hypercapnia esetén.

Sebészet:

Lung Volume Reduction Surgery (LVA) és tüdőtranszplantáció.

A műtétet a tüdő egy részének eltávolításával hajtják végre a hiperinfláció csökkentése és a légzőizmok hatékonyabb pumpálása érdekében. Alkalmazását felső lebeny emfizémában és alacsony terheléstűrő betegeknél végzik.

A tüdőtranszplantáció javíthatja a gondosan kiválasztott, nagyon súlyos COPD-s betegek életminőségét és funkcionális teljesítményét. A kiválasztási kritériumok a FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 Hgmm szobalevegő belégzéskor és pulmonalis hypertonia (Pra > 40 Hgmm).

A COPD kezelés céljai 4 fő csoportra oszthatók:
A tünetek enyhítése és az életminőség javítása;
A jövőbeli kockázatok csökkentése stb. exacerbációk megelőzése;
A betegség progressziójának lassítása;
Csökkent mortalitás.
A COPD terápia farmakológiai és nem gyógyszeres megközelítéseket tartalmaz. A gyógyszeres kezelések közé tartoznak a hörgőtágítók, az ICS és a hosszú hatású hörgőtágítók (LABD) kombinációi, a foszfodiészteráz-4 inhibitorok, a teofillin, valamint az influenza és pneumococcus elleni védőoltások.
A nem gyógyszeres lehetőségek közé tartozik a dohányzás abbahagyása, a tüdő rehabilitációja, az oxigénterápia, a légzéstámogatás és a műtéti kezelés.
A COPD exacerbációinak kezelését külön mérlegeljük.

3.1 Konzervatív kezelés.

Leszokni a dohányzásról.

A dohányzás abbahagyása minden COPD-s beteg számára javasolt.

Hozzászólások. A dohányzás abbahagyása a leghatékonyabb beavatkozás, amely a legnagyobb hatással van a COPD progressziójára. Az orvos szokásos tanácsa a betegek 7,4%-ánál vezet a dohányzás abbahagyásához (2,5%-kal több, mint a kontrolloknál), és egy 3-10 perces konzultáció eredményeként a dohányzás abbahagyásának gyakorisága eléri a 12%-ot. Több idővel és összetettebb beavatkozásokkal, ideértve a képességfejlesztést, a problémamegoldó tréninget és a pszichoszociális támogatást, a dohányzás abbahagyási aránya elérheti a 20-30%-ot.
Ellenjavallatok hiányában a dohányzás abbahagyására irányuló törekvések támogatására a dohányfüggőség kezelésére szolgáló gyógyszeres szerek javasoltak.

Hozzászólások. A farmakoterápia hatékonyan támogatja a dohányzás abbahagyására irányuló törekvéseket. A dohányfüggőség kezelésére szolgáló első vonalbeli gyógyszerek közé tartozik a vareniklin, a nyújtott hatóanyag-leadású bupropion és a nikotinpótló gyógyszerek.
Az orvosi tanácsok, támogató csoportok, készségfejlesztés és nikotinpótló terápia kombinációja a dohányzás abbahagyását 35%-ban eredményezi 1 év után, míg 22%-uk nemdohányzó marad 5 év után.
A stabil COPD gyógyszeres kezelésének alapelvei.
A COPD kezelésében használt gyógyszerek farmakológiai osztályait a táblázat tartalmazza. 5.
5. táblázat A COPD kezelésében használt gyógyszerek farmakológiai osztályai.

Farmakológiai osztály	Előkészületek
KDBA	Salbutamol Fenoterol
DDBA	Vilanterol Indakaterol Szalmeterol Olodaterol Formoterol
KDAH	Ipratropium-bromid
DDAH	Aklidinium-bromid Glikopirrónium-bromid Tiotropium-bromid Umeklidinium-bromid
IGCS	Beklometazon Budezonid Mometazon Flutikazon Flutikazon Furoát Ciklezonid
Rögzített DDAH/DDBA kombinációk	Glikopirrónium-bromid/indakaterol Tiotropium-bromid/olodaterol Umeklidinium-bromid/vilanterol Aklidinium-bromid/formoterol
Az ICS/LABA rögzített kombinációi	Beklometazon/formoterol Budezonid/formoterol Flutikazon/szalmeterol Flutikazon-furoát/vilanterol
Foszfodiészteráz-4 inhibitorok	Roflumilast
Egyéb	Teofillin

Jegyzet. SABA - rövid hatású β2-agonisták, KDAH - rövid hatású antikolinerg szerek, LABA - hosszú hatású β2-agonisták, DDAC - hosszú hatású antikolinerg szerek.
A farmakoterápia felírásakor javasolt a tünetkontroll elérését és a jövőbeni kockázatok csökkentését célozni - td; COPD exacerbációk és mortalitás (D5. függelék) .

Hozzászólások. A kezelés folytatása vagy befejezése a jövőbeni kockázatok (exacerbációk) csökkentése alapján javasolt. Ennek az az oka, hogy nem ismert, hogy egy gyógyszernek a tüdőfunkciót javító vagy a tüneteket csökkentő képessége hogyan korrelál a COPD exacerbációinak kockázatát csökkentő képességével. A mai napig nincs határozott bizonyíték arra vonatkozóan, hogy bármely konkrét gyógyszeres terápia lelassítaná a betegség progresszióját (amit a FEV1 csökkenés átlagos mértékével mérünk) vagy csökkentené a mortalitást, bár az előzetes adatok ilyen hatásokra utalnak.
Hörgőtágítók.
A hörgőtágítók közé tartoznak a β2-agonisták és antikolinerg szerek, beleértve a rövid hatású (hatás időtartama 3-6 óra) és a hosszú hatású (hatás időtartama 12-24 óra) gyógyszereket.
Minden COPD-s betegnek rövid hatású hörgőtágítót kell adni, szükség szerint.
Az A ajánlások meggyőzési szintje (a bizonyítékok szintje - 1).
Hozzászólások. Rövid hatású hörgőtágítók alkalmazása is lehetséges az LABD-vel kezelt betegeknél. Ugyanakkor a DDBD-t kapó betegeknél a rövid hatású hörgőtágítók nagy dózisú rendszeres alkalmazása (beleértve a porlasztót is) nem indokolt, és csak a legnehezebb esetekben szabad alkalmazni. Ilyen helyzetekben átfogóan fel kell mérni a DDBD használatának szükségességét és a beteg azon képességét, hogy helyesen végezzen belégzést.
β2-agonisták.
A COPD kezelésére a következő hosszan ható β2-agonisták (LABA) alkalmazása javasolt: formoterol, szalmeterol, indakaterol, olodaterol (D6. melléklet).
Az ajánlás erősségi szintje A (bizonyítási szint - 1).
Hozzászólások. A FEV1-et és a nehézlégzést befolyásoló indakaterol és olodaterol legalább olyan jó, mint a formoterol, a szalmeterol és a tiotropium-bromid. A közepesen súlyos/súlyos exacerbációk kockázatára gyakorolt ​​hatásukat tekintve a LABA (indakaterol, szalmeterol) gyengébb, mint a tiotropium-bromid.
A COPD-ben szenvedő, egyidejű szív- és érrendszeri megbetegedésekben szenvedő betegek kezelésében a LABA felírása előtt javasolt felmérni a kardiovaszkuláris szövődmények kialakulásának kockázatát.

Hozzászólások. A szív β-adrenerg receptorainak aktiválása β2-agonisták hatására feltehetően ischaemiát, szívelégtelenséget, aritmiát okozhat, és növeli a hirtelen halál kockázatát is. A COPD-ben szenvedő betegeken végzett kontrollos klinikai vizsgálatok során azonban nem gyűjtöttek adatokat az aritmiák, a kardiovaszkuláris vagy az általános mortalitás gyakoriságának növekedéséről a β2-agonisták alkalmazásakor.
A COPD kezelésében az asztmától eltérően a LABA monoterápiaként (ICS nélkül) alkalmazható.
Antikolinerg gyógyszerek.
A COPD kezelésére a következő tartós hatású antikolinerg szerek (LDAC) javasoltak: tiotropium-bromid, aklidinium-bromid, glikopirrónium-bromid, umeklidinium-bromid (D6. melléklet).
Az A ajánlások meggyőzési szintje (a bizonyítékok szintje - 1).
Hozzászólások. A tiotropium-bromid rendelkezik a legnagyobb bizonyítékkal a DDAC között. A tiotropium-bromid javítja a tüdőfunkciót, enyhíti a tüneteket, javítja az életminőséget és csökkenti a COPD exacerbációinak kockázatát.
Az aklidinium-bromid és a glikopirrónium-bromid javítja a tüdőfunkciót, az életminőséget és csökkenti a mentőgyógyszerek szükségességét. A legfeljebb 1 évig tartó vizsgálatok során az aklidinium-bromid, a glikopirrónium-bromid és az umeklidinium-bromid csökkentette a COPD súlyosbodásának kockázatát, de a tiotropium-bromiddal végzett vizsgálatokhoz hasonló, 1 évnél hosszabb ideig tartó, hosszú távú vizsgálatokat a mai napig nem végeztek.
Az inhalációs antikolinerg szerek általában jól tolerálhatók, és a mellékhatások (AE) viszonylag ritkák a használatuk során.
COPD-ben és egyidejű szív- és érrendszeri betegségben szenvedő betegeknél a DDAC alkalmazása javasolt.
Az A ajánlások meggyőzési szintje (a bizonyítékok szintje - 1).
Hozzászólások. Felmerült a gyanú, hogy a rövid hatású antikolinerg szerek (SAC) szívvel kapcsolatos nemkívánatos eseményeket okoznak, de nem érkezett jelentés a kardiális nemkívánatos események megnövekedett előfordulásáról a DDAC-okkal kapcsolatban. A 4 éves UPLIFT-vizsgálatban a tiotropium-bromiddal kezelt betegeknél szignifikánsan kevesebb kardiovaszkuláris esemény fordult elő, és az általános mortalitás is kisebb volt, mint a placebo-csoportban. A TIOSPIR-vizsgálatban (a kezelés átlagos időtartama 2,3 év) a tiotropium-bromid folyékony inhalátorban rendkívül biztonságosnak bizonyult, és nem különbözött a tiotropium-bromidtól a szárazpor-inhalátorban a mortalitás, a súlyos szívbetegségek és a COPD exacerbációja tekintetében.
Hörgőtágító kombinációk.
Különböző hatásmechanizmusú hörgőtágítók kombinációja javasolt a nagyobb hörgőtágulás és a tünetek enyhítése érdekében.
Az A ajánlások meggyőzési szintje (a bizonyítékok szintje - 1).
Hozzászólások. Például a CAAC és a CABA vagy LABA kombinációja nagyobb mértékben javítja a FEV1-et, mint bármelyik monokomponens. A SABA vagy LABA adható DDAC-val kombinálva, ha a DDAA önmagában nem enyhíti a tüneteket.
A COPD kezelésére a DDAH / LABA rögzített kombinációinak alkalmazása javasolt: glikopirrónium-bromid / indakaterol, tiotropium-bromid / olodaterol, umeklidinium-bromid / vilanterol, aklidinium-bromid / formoterol.
Az A ajánlások meggyőzési szintje (a bizonyítékok szintje - 1).
Hozzászólások. Ezek a kombinációk előnyt mutattak a placebóval és monokomponenseikkel szemben a minimális FEV1-re, a nehézlégzésre és az életminőségre gyakorolt ​​hatás tekintetében, és nem maradtak el náluk a biztonság tekintetében. A tiotropium-bromiddal összehasonlítva minden DDAC/LABA kombináció jobb hatást mutatott a tüdőfunkcióra és az életminőségre. Az umeklidinium-bromid/vilanterol nem mutatott előnyt dyspnoe esetén, és a tiotropium-bromid/olodaterol önmagában szignifikánsan jobb volt, mint a tiotropium-bromid monoterápia PHI esetén.
Ugyanakkor a DDAC/LABA kombinációk még nem mutattak előnyt a tiotropium-bromid monoterápiával szemben a COPD mérsékelt/súlyos exacerbációinak kockázatára gyakorolt ​​hatásuk tekintetében.
Inhalációs glükokortikoszteroidok és kombinációik β2-agonistákkal.
Az inhalációs kortikoszteroidok csak a folyamatban lévő DDBD-terápia mellett javasoltak olyan COPD-ben szenvedő betegeknél, akiknek anamnézisében BA szerepel, és véreozinofíliában szenved (a vérben az eozinofilek tartalma súlyosbodás nélkül több mint 300 sejt/1 μl).
A B ajánlások meggyőzési szintje (a bizonyítékok szintje - 1).
Hozzászólások. AD-ban az ICS terápiás és nemkívánatos hatásai az alkalmazott dózistól függenek, COPD-ben azonban nincs ilyen dózisfüggés, és a hosszú távú vizsgálatok során csak közepes és nagy dózisú ICS-t alkalmaztak. A COPD-s betegek ICS-kezelésre adott válaszát nem lehet előre megjósolni az orális kortikoszteroidokra adott válasz, a hörgőtágító teszt eredményei vagy a bronchiális túlérzékenység megléte alapján.
A COPD-ben és gyakori exacerbációban (2 vagy több közepesen súlyos exacerbáció 1 éven belül vagy legalább 1 súlyos exacerbáció, amely kórházi kezelést igényel) szenvedő betegeknek az LABD mellett ICS-t is fel kell írni.
A B ajánlások meggyőzési szintje (a bizonyítékok szintje - 1).
Hozzászólások. A hosszú távú (6 hónapos) ICS-kezelés és az ICS/LABA kombinációja csökkenti a COPD exacerbációinak gyakoriságát és javítja a betegek életminőségét.
Az ICS kettős (LABA/IGCS) vagy tripla (LAAA/LABA/IGCS) terápiaként használható. A hármas terápiát olyan vizsgálatokban tanulmányozták, ahol az ICS/LABA kombináció hozzáadása a tiotropium-bromid kezeléshez a tüdőfunkció javulását, az életminőség javulását és az exacerbációk, különösen a súlyosak további csökkenését eredményezte. A hármas terápia azonban további tanulmányokat igényel hosszabb vizsgálatok során.
Az exacerbációk magas kockázatával és véreozinofíliával nem rendelkező COPD-ben szenvedő betegeknél, azonos fokú bizonyítékokkal, LAAC vagy IGCS / LABA felírása javasolt.
Az A ajánlások meggyőzési szintje (a bizonyítékok szintje - 1).
Hozzászólások. A COPD-ben szenvedő betegeknél az ICS kinevezésének fő várható hatása az exacerbációk kockázatának csökkenése. Ebből a szempontból az ICS/LABA nem jobb, mint a DDAH (tiotropium-bromid) monoterápia. A legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy az ICS/LABA kombinációk előnye a hörgőtágítókkal szemben az exacerbációk kockázatára gyakorolt ​​hatás szempontjából csak a véreozinofíliában szenvedő betegeknél van.
Azok a COPD-ben szenvedő betegek, akiknek a tüdőfunkciója megőrzött, és nem szerepel az anamnézisben visszatérő exacerbáció, nem javasolt az ICS alkalmazása.
A B ajánlások meggyőzési szintje (a bizonyítékok szintje - 1).
Hozzászólások. Az ICS-terápia és az ICS/LABA kombinációja nem befolyásolja a FEV1 és a mortalitás csökkenésének ütemét COPD-ben.
Tekintettel a súlyos mellékhatások kockázatára, az ICS alkalmazása COPD-ben nem javasolt a kezdeti terápia részeként.
A B ajánlások meggyőzési szintje (a bizonyítékok szintje - 1).
Hozzászólások. Az ICS nemkívánatos hatásai közé tartozik a szájüregi candidiasis és a rekedtség. Bizonyíték van a tüdőgyulladás, a csontritkulás és a törések fokozott kockázatára ICS és ICS/LABA kombinációk esetén. A tüdőgyulladás kockázata COPD-ben szenvedő betegeknél nem csak a flutikazon, hanem más ICS alkalmazása esetén is nő. Az ICS kezelés megkezdése a diabetes mellitus kialakulásának fokozott kockázatával járt légúti patológiás betegeknél.
Roflumilast.
A roflumilaszt a foszfodiészteráz-4 enzim gátlásával és a ciklikus adenozin-monofoszfát intracelluláris tartalmának növelésével elnyomja a COPD-vel kapcsolatos gyulladásos választ.
A roflumilaszt FEV1-es COPD-s betegek számára javasolt< 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений .
Az A ajánlások meggyőzési szintje (a bizonyítékok szintje - 1).
A roflumilast nem javasolt a COPD tüneteinek kezelésére.
Az A ajánlások meggyőzési szintje (a bizonyítékok szintje - 1).
Hozzászólások. A roflumilaszt nem hörgőtágító, bár a szalmeterolt vagy tiotropium-bromidot kapó betegek hosszú távú kezelése során a roflumilaszt emellett 50-80 ml-rel növeli a FEV1-et.
A roflumilaszt az életminőségre és a tünetekre gyakorolt ​​hatása gyenge. A gyógyszer jelentős káros hatásokat okoz, amelyek között jellemző a gyomor-bélrendszeri betegségek és a fejfájás, valamint a fogyás.
Orális glükokortikoszteroidok.
COPD-ben szenvedő betegeknél ajánlott kerülni a hosszú távú orális kortikoszteroid kezelést, mivel az ilyen kezelés ronthatja hosszú távú prognózisukat.

Hozzászólások. Bár az orális kortikoszteroidok nagy dózisa (amely napi ≥30 mg orális prednizolonnak felel meg) rövid távon javítja a tüdőfunkciót, az alacsony vagy közepes és nagy dózisú orális kortikoszteroidok hosszú távú alkalmazásának előnyeiről nem állnak rendelkezésre adatok. az AE kockázatának jelentős növekedése. Ez a tény azonban nem akadályozza meg az orális kortikoszteroidok kinevezését az exacerbációk során.
Az orális kortikoszteroidok számos súlyos nemkívánatos hatást okoznak; A COPD-vel kapcsolatban az egyik legfontosabb a szteroid myopathia, melynek tünetei az izomgyengeség, a csökkent fizikai aktivitás és a légzési elégtelenség rendkívül súlyos COPD-s betegeknél.
Teofillin.
Továbbra is vita van a teofillin pontos hatásmechanizmusát illetően, de ennek a gyógyszernek egyaránt van hörgőtágító és gyulladáscsökkentő hatása. A teofillin jelentősen javítja a tüdőfunkciót COPD-ben, és esetleg javítja a légzőizmok működését, de növeli a nemkívánatos események kockázatát. Bizonyított, hogy a teofillin alacsony dózisai (100 mg 2 r / nap) statisztikailag szignifikánsan csökkentik a COPD exacerbációinak gyakoriságát.
A teofillin a COPD kezelésére javasolt kiegészítő terápiaként súlyos tünetekkel küzdő betegeknél.

Hozzászólások. A teofillin hatása a tüdőfunkcióra és a COPD tüneteire kevésbé kifejezett, mint a LABA formoterolé és a szalmeterolé.
A teofillin hatásának pontos időtartama, beleértve a jelenlegi lassan felszabaduló készítményeket is, COPD-ben nem ismert.
A teofillin felírásakor ajánlott ellenőrizni annak koncentrációját a vérben, és a kapott eredményektől függően módosítani kell a gyógyszer adagját.
Az ajánlások meggyőző képességének szintje C (bizonyítási szint - 3).
Hozzászólások. A teofillin farmakokinetikáját az egyének közötti különbségek és a gyógyszerkölcsönhatásokra való hajlam jellemzik. A teofillin terápiás koncentráció-tartománya szűk, és toxicitáshoz vezethet. A leggyakoribb mellékhatások közé tartozik a gyomorirritáció, hányinger, hányás, hasmenés, fokozott diurézis, központi idegrendszeri stimuláció jelei (fejfájás, idegesség, szorongás, izgatottság) és szívritmuszavarok.
Antibakteriális gyógyszerek.
A makrolidok (azitromicin) kijelölése a hosszú távú terápia során ajánlott bronchiectasisban és gyakori gennyes exacerbációval járó COPD-ben szenvedő betegek számára.
Ajánlás erősségi szintje C (bizonyítási szint - 2).
Hozzászólások. Egy közelmúltban végzett metaanalízis kimutatta, hogy a makrolidokkal (eritromicin, klaritromicin és azitromicin) végzett hosszú távú kezelés 6, 3-12 hónapig tartó vizsgálatban 37%-kal csökkentette a COPD exacerbációinak gyakoriságát a placebóhoz képest. Emellett a kórházi kezelések száma 21%-kal csökkent. A makrolidok széles körű alkalmazását korlátozza a velük szembeni bakteriális rezisztencia növekedésének kockázata és a mellékhatások (halláskárosodás, kardiotoxicitás).
Mukoaktív gyógyszerek.
Ebbe a csoportba több különböző hatásmechanizmusú anyag tartozik. A mucolitikumok rendszeres használatát COPD-ben számos tanulmány vizsgálta ellentmondó eredményekkel.
Az N-acetilcisztein és a karbocisztein kinevezése javasolt bronchitis fenotípusú és gyakori exacerbációjú COPD-s betegek számára, különösen, ha az ICS-t nem kezelik.
Ajánlás erősségi szintje C (bizonyíték szintje - 3).
Hozzászólások. Az N-aceticisztein és a karbocisztein antioxidáns tulajdonságokat mutathatnak, és csökkenthetik az exacerbációkat, de nem javítják a tüdőfunkciót vagy az életminőséget COPD-s betegekben.

Az inhalátor kiválasztása.

Javasoljuk, hogy a COPD-ben szenvedő betegeket tájékoztassák az inhalátorok helyes használatáról a kezelés kezdetén, majd a későbbi vizitek alkalmával ellenőrizni kell a használatukat.

Hozzászólások. A betegek jelentős része hibázik az inhalátorok használata során. Kimért dózisú porinhalátor (DPI) használatakor nincs szükség koordinációra a gomb megnyomása és a belégzés között, de elegendő belégzési erőfeszítés szükséges a megfelelő belégzési áramlás megteremtéséhez. Kimért dózisú aeroszolos inhalátor (MAI) használatakor nincs szükség nagy belégzési áramlásra, de a páciensnek képesnek kell lennie az inhalátor aktiválásának összehangolására a belégzés megkezdésével.
A PDI-k felírásakor távtartók használata javasolt, hogy kiküszöböljük a koordinációs problémát és csökkentsük a gyógyszer lerakódását a felső légutakban.
Az A ajánlások meggyőzési szintje (a bizonyítékok szintje - 3).
Súlyos COPD-ben szenvedő betegeknél ajánlatos előnyben részesíteni a PDI-t (beleértve a távtartót is) vagy a folyékony inhalátort.
Az A ajánlások meggyőzési szintje (a bizonyítékok szintje - 3).
Hozzászólások. Ez az ajánlás azon a tényen alapul, hogy a belégzési áramlás nem mindig elegendő súlyos COPD-ben szenvedő betegeknél DPI-t alkalmazva.
A megfelelő inhalátor kiválasztásának alapelveit a G7. függelék ismerteti.

Stabil COPD kezelése.

Minden COPD-s betegnek javasoljuk, hogy alkalmazzon nem gyógyszeres intézkedéseket, írjon fel rövid hatású hörgőtágítót szükség szerint, oltson be influenza és pneumococcus fertőzés ellen, és kezelje a társbetegségeket.

Hozzászólások. A nem gyógyszeres beavatkozások közé tartozik a dohányzás abbahagyása, az inhalációs technika és az önmenedzselés oktatása, az influenza és pneumococcus elleni védőoltások, a fizikai aktivitásra való ösztönzés, a hosszú távú oxigénterápia (VCT) és a non-invazív lélegeztetés (NIV) szükségességének felmérése.
Minden COPD-s betegnek javasoljuk, hogy monoterápiában írjon fel DDBD-t – DDAC/LABA kombinációt vagy ezen gyógyszerek valamelyikét (B függelék).
Az A ajánlások meggyőzési szintje (a bizonyítékok szintje - 1).
Ha a betegnek súlyos tünetei vannak (mMRC ≥ 2 vagy CAT ≥ 10), a COPD diagnózisának megállapítása után azonnal a LAAD/LABA kombináció felírása javasolt.
Az A ajánlások meggyőzési szintje (a bizonyítékok szintje - 1).
Hozzászólások. A legtöbb COPD-s beteg súlyos tünetekkel, például légszomjjal és csökkent edzéstűrőséggel jelentkezik. A DDAH / LABA kombinációjának kijelölése a maximális hörgőtágulás miatt lehetővé teszi a légszomj enyhítését, a terhelési tolerancia növelését és a betegek életminőségének javítását.
Tünetmentes betegeknél (mMRC) javasolt a monoterápia megkezdése egyetlen hosszú hatású hörgőtágítóval (LABA vagy LABA).< 2 или САТ.
Az A ajánlások meggyőzési szintje (a bizonyítékok szintje - 1).
Hozzászólások. A DDAH előnye, hogy kifejezettebb hatással van az exacerbációk kockázatára.
A tünetek (légszomj és csökkent terhelési tolerancia) tartós fennállása esetén, a kizárólag LABD-vel végzett monoterápia hátterében, javasolt a hörgőtágító terápia fokozása - át kell vinni a DDAH / LABA kombinációjára (B függelék).

A DDAH/LABA kombináció kijelölése monoterápia helyett ismételt exacerbációk (1 éven belül 2 vagy több mérsékelt exacerbáció, vagy legalább 1 súlyos, kórházi kezelést igénylő exacerbáció) esetén is javasolt azoknál a betegeknél, akiknél nincs asztma indikációja és nem áll fenn véreozinofília (B függelék). .
Az A ajánlások meggyőzési szintje (a bizonyítékok szintje - 2).
Hozzászólások. A DDAC/LADBA glikopirrónium-bromid/indakaterol kombinációja a FLAME vizsgálatban hatékonyabban csökkentette a COPD mérsékelt/súlyos exacerbációinak kockázatát, mint az ICS/LABA (flutikazon/szalmeterol) kombinációja azoknál a COPD-s betegeknél, akiknél a FEV1 25-60%-os előrejelzett és nem volt. magas vérszintű eozinofília.
Ha COPD-ben és BA-ban vagy véreozinofíliában szenvedő betegeknél ismétlődő exacerbációk lépnek fel a LABA önmagában történő terápia során, akkor a betegnek LABA / ICS felírása javasolt (B függelék).
Az A ajánlások meggyőzési szintje (a bizonyítékok szintje - 2).
Hozzászólások. A véreozinofília kritériuma az eozinofil tartalom a vérben (súlyosbodás nélkül) 300 sejt/1 µl.
Ha asztmában vagy eozinofíliában szenvedő COPD-ben szenvedő betegeknél ismétlődő exacerbációk lépnek fel a DDAC / LABA kombinációjával végzett terápia során, akkor a betegnek ICS hozzáadása javasolt (B függelék).
Az A ajánlások meggyőzési szintje (a bizonyítékok szintje - 2).
Hozzászólások. A beteg az IGCS / LABA terápia elégtelen hatékonyságával is hármas terápiára kerülhet, ha a kezeléshez LAAA-t adnak.
A LAAA/LABA/IGCS hármas terápiája jelenleg kétféleképpen adható: 1) a LAAA/LABA rögzített kombinációja és egy különálló ICS inhalátor alkalmazásával; 2) LABA/IGCS és különálló DDAH inhalátor rögzített kombinációjával. A módszerek közötti választás a kezdeti terápiától, a különböző inhalátoroknak való megfeleléstől és a gyógyszerek elérhetőségétől függ.
Abban az esetben, ha a LAAA/LABA kombinációs terápia során ismételt exacerbáció lép fel BA és eosinophiliás betegeknél, vagy hármas terápia (LAHA/LABA/IGCS) esetén az exacerbációk visszaesése esetén a COPD fenotípusának tisztázása és fenotípus-specifikus felírása javasolt. terápia (roflumilaszt, N-acetilcisztein, azitromicin stb. ; – B függelék).
A B ajánlások meggyőzési szintje (a bizonyítékok szintje - 3).
A hörgőtágító terápia volumenének csökkentése (AE hiányában) még a tünetek maximális enyhülése esetén sem javasolt.
Az A ajánlás ereje (bizonyítási szint -2).
Hozzászólások. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a COPD progresszív betegség, így a tüdőfunkció teljes normalizálása nem lehetséges.
Az ismétlődő exacerbációk nélküli COPD-ben szenvedő betegeknél, akiknek a tüdőfunkciója megmaradt (FEV1 az előrejelzett érték 50%-a), javasolt az ICS teljes leállítása, feltéve, hogy DDBD-t írnak fel.
Ajánlás erősségi szintje B (bizonyíték szintje -2).
Hozzászólások. Ha az orvos véleménye szerint a betegnek nem kell folytatnia az ICS-kezelést, vagy az ilyen kezelés során nemkívánatos események léptek fel, akkor az ICS az exacerbációk kockázatának növelése nélkül lemondható.
FEV1-es betegeknél< 50% от должного, получающих тройную терапию, рекомендуется постепенная отмена ИГКС со ступенчатым уменьшением его дозы в течение 3 месяцев .
Az A ajánlás erőssége (bizonyíték szintje -3).
Hozzászólások. FEV1 érték< 50% ранее считалось фактором риска частых обострений ХОБЛ и рассматривалось как показание к назначению комбинации ИГКС/ДДБА. В настоящее время такой подход не рекомендуется, поскольку он приводит к нежелательным эффектам и неоправданным затратам , хотя в реальной практике ИГКС и комбинации ИГКС/ДДБА назначаются неоправданно часто.

3.2 Sebészeti kezelés.

A tüdőtérfogat-csökkentő műtét a felső lebeny emfizémás és rossz terheléstűrő COPD-s betegek számára javasolt.
Az ajánlások meggyőző képességének szintje C (bizonyítási szint - 3).
Hozzászólások. A tüdőtérfogat-csökkentő műtétet a tüdő egy részének eltávolításával hajtják végre a hiperinfláció csökkentése és a légzőizmok hatékonyabb pumpálása érdekében. Jelenleg a tüdőtérfogat csökkentésére kevésbé invazív módszerek is alkalmazhatók - a szegmentális hörgők elzárása szelepekkel, speciális ragasztóval stb.;
Számos nagyon súlyos COPD-s beteg esetében javasolt a tüdőtranszplantáció az alábbi indikációk megléte esetén: BODE index ≥ 7 pont (BODE - B - testtömegindex (testtömegindex), O - obstrukció (elzáródás) D - nehézlégzés ( légszomj), E - edzéstűrés (fizikai aktivitás tolerancia)), FEV1< 15% от должных, ≥ 3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥35 мм) .
Az ajánlások meggyőző képességének szintje C (bizonyítási szint - 3).
Hozzászólások. A tüdőtranszplantáció javíthatja az életminőséget és a funkcionális teljesítményt gondosan kiválasztott COPD-s betegeknél.

3.3 Egyéb kezelések.

Hosszú távú oxigénterápia.

A COPD késői (terminális) stádiumában kialakuló egyik legsúlyosabb szövődménye a krónikus légzési elégtelenség (CRF). A krónikus veseelégtelenség fő tünete a hipoxémia stb. kialakulása; az artériás vér oxigéntartalmának csökkenése (PaO2).
A VCT jelenleg azon kevés terápia egyike, amely csökkentheti a COPD-ben szenvedő betegek mortalitását. A hipoxémia nemcsak lerövidíti a COPD-s betegek életét, hanem más jelentős káros hatásokkal is jár: életminőség romlás, policitémia kialakulása, alvás közbeni szívritmuszavarok fokozott kockázata, pulmonalis hypertonia kialakulása és progressziója. A VCT csökkentheti vagy megszüntetheti a hipoxémia mindezen negatív hatásait.
A VCT javasolt krónikus veseelégtelenségben szenvedő COPD-s betegek számára (javallatokat lásd a D8. mellékletben).
Az A ajánlás ereje (bizonyítási szint -1).
Hozzászólások. Hangsúlyozni kell, hogy a cor pulmonale klinikai tüneteinek jelenléte a VCT korábbi kinevezésére utal.
A hipoxémia oxigénnel történő korrekciója a CRD kezelésének patofiziológiailag leginkább alátámasztott módja. Számos sürgősségi esettől (tüdőgyulladás, tüdőödéma, trauma) ellentétben a krónikus hipoxémiában szenvedő betegek oxigénhasználatának állandónak, elhúzódónak és általában otthon kell történnie, ezért ezt a terápiás formát VCT-nek nevezik.
A gázcsere paramétereit, amelyeken a VCT indikációi alapulnak, csak a betegek stabil állapotában javasolt értékelni stb.; 3-4 héttel a COPD súlyosbodása után.
Az ajánlások meggyőző képességének szintje C (bizonyítási szint - 3).
Hozzászólások. Ez az idő szükséges a gázcsere és az oxigénszállítás helyreállításához egy ODN időszak után. A COPD-s betegek VCT felírása előtt javasolt meggyőződni arról, hogy a gyógyszeres terápia lehetőségei kimerültek, és a lehetséges maximális terápia nem vezet a PaO2 határértékek fölé emelkedéséhez.
Az oxigénterápia felírásakor javasolt törekedni a 60 mm-es PaO2 és 90%-os SaO2 érték elérésére.
Az ajánlások meggyőző képességének szintje C (bizonyítási szint - 3).
A VCT nem javasolt olyan COPD-s betegek számára, akik továbbra is dohányoznak; nem részesül megfelelő gyógyszeres kezelésben a COPD lefolyásának szabályozására (hörgőtágítók, ICS); nem kellően motivált az ilyen típusú terápiára.
Az ajánlások meggyőző képességének szintje C (bizonyítási szint - 3).
A legtöbb COPD-s betegnek javasolt a VCT elvégzése legalább napi 15 órán keresztül, az ülések közötti maximális intervallumok nem haladhatják meg a 2 órát egymás után, 1-2 l/perc oxigénáramlás mellett.
A B ajánlások meggyőzési szintje (a bizonyítékok szintje - 2).

Hosszan tartó otthoni szellőztetés.

A hypercapnia (td; megnövekedett szén-dioxid parciális nyomás az artériás vérben - PaCO2 ≥ 45 mm) a lélegeztetési tartalék csökkenésének markere a tüdőbetegségek terminális stádiumában, és negatív prognosztikai tényezőként is szolgál a COPD-ben szenvedő betegek számára. Az éjszakai hypercapnia megváltoztatja a légzőközpont érzékenységét a CO2-ra, ami a nap folyamán magasabb PaCO2-szinthez vezet, ami negatív következményekkel jár a szív, az agy és a légzőizmok működésére nézve. A légzőizmok diszfunkciója a légzőkészülék nagy rezisztív, rugalmas és küszöbterhelésével kombinálva tovább súlyosbítja a COPD-s betegek hypercapniáját, így kialakul egy "ördögi kör", amelyet csak légzéstámogatás (pulmonalis lélegeztetés) lehet megtörni.
A krónikus veseelégtelenség stabil lefolyású COPD-s betegeknél, akik nem szorulnak intenzív ellátásra, lehetőség van a tartós otthoni légzéstámogatásra - az úgynevezett hosszú távú otthoni lélegeztetésre (LHVL).
A DDWL alkalmazása COPD-s betegeknél számos pozitív patofiziológiai hatással jár, amelyek közül a fő a gázcsere paraméterek javulása - a PaO2 növekedése és a PaCO2 csökkenése, a légzőizmok működésének javulása, a gyakorlati tolerancia növekedése, az alvásminőség javulása és az LHI csökkenése. A közelmúltban végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a non-invazív tüdőlélegeztetés (NIV) megfelelően kiválasztott paramétereivel jelentősen javulhat a hypercapnic CRD-vel szövődött COPD-s betegek túlélése.
A DDWL olyan COPD-s betegek számára ajánlott, akik megfelelnek a következő kritériumoknak:
- A krónikus veseelégtelenség tüneteinek jelenléte: gyengeség, légszomj, reggeli fejfájás;
- Az alábbiak valamelyikének jelenléte: PaCO2 55 mm, PaCO2 50-54 mm és éjszakai deszaturációs epizódok (SaO2< 88% в течение более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин), PaCO2 50-54 мм и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес).
Az A ajánlások meggyőzési szintje (a bizonyítékok szintje - 1).

A COPD (krónikus obstruktív tüdőbetegség) osztályozása széles, és tartalmazza a betegség leggyakoribb stádiumainak és változatainak leírását, amelyekben előfordul. És bár nem minden betegnél halad a COPD ugyanazon forgatókönyv szerint, és nem mindegyik azonosítható egy bizonyos típusként, a besorolás mindig releváns marad: a legtöbb beteg belefér.

A COPD szakaszai

Az első osztályozást (COPD spirográfiai osztályozás), amely meghatározta a COPD stádiumait és kritériumait, még 1997-ben javasolta a tudósok egy csoportja, amely a World COPD Initiative nevű bizottságban egyesült (angolul a név így hangzik: "Global Initiative for krónikus Obstruktív tüdőbetegség" és rövidítve GOLD). Elmondása szerint négy fő szakasz van, amelyek mindegyikét elsősorban a FEV - vagyis a kényszerített kilégzési áramlás térfogata az első másodpercben - határozza meg:

• A COPD 1 foka nem különbözik a speciális tünetekben. A hörgők lumenje eléggé beszűkült, a légáramlás sem túl észrevehetően korlátozott. A beteg nem tapasztal nehézségeket a mindennapi életben, légszomjat csak aktív fizikai megterheléskor, nedves köhögést - csak alkalmanként, nagy valószínűséggel éjszaka tapasztal. Ebben a szakaszban kevesen fordulnak orvoshoz, általában más betegségek miatt.
• A COPD 2 foka kifejezettebbé válik. A légszomj azonnal kezdődik, amikor fizikai tevékenységet próbálnak végezni, reggel köhögés jelenik meg, amelyet észrevehető köpet - néha gennyes - kísér. A beteg észreveszi, hogy kevésbé szívós, és ismétlődő légúti betegségekben kezd szenvedni - az egyszerű SARS-től a hörghurutig és tüdőgyulladásig. Ha az orvoshoz fordulás oka nem a COPD gyanúja, akkor előbb-utóbb mégis az egyidejű fertőzések miatt kerül hozzá a beteg.
• A COPD 3. fokozatát nehéz szakasznak nevezik - ha a betegnek elég ereje van, kérheti a rokkantság megállapítását, és magabiztosan várhatja, hogy kiállítsák az igazolást. A légszomj kisebb fizikai megterhelés esetén is jelentkezik – egészen a lépcsőn való felmászáshoz. A beteg szédül, sötét a szeme. A köhögés gyakrabban, legalább havonta kétszer jelentkezik, paroxizmális jellegűvé válik, és mellkasi fájdalmak kísérik. Ugyanakkor a megjelenés megváltozik - a mellkas kitágul, a vénák megduzzadnak a nyakon, a bőr színe cianotikusra vagy rózsaszínesre változik. A testtömeg vagy hirtelen csökken, vagy élesen csökken.
• A COPD 4. stádiuma azt jelenti, hogy minden munkaképességről megfeledkezhet - a beteg tüdejébe belépő légáramlás nem haladja meg a szükséges térfogat harminc százalékát. Bármilyen fizikai erőfeszítés – az átöltözésig vagy a higiéniai eljárásokig – légszomjat, zihálást a mellkasban, szédülést okoz. Maga a légzés nehéz, fáradságos. A páciensnek folyamatosan oxigénpalackot kell használnia. A legrosszabb esetekben kórházi kezelésre van szükség.

A GOLD azonban 2011-ben arra a következtetésre jutott, hogy az ilyen kritériumok túlságosan homályosak, és helytelen pusztán a spirometria (amely meghatározza a kilégzés mennyiségét) alapján diagnózist felállítani. Ráadásul nem minden betegnél alakult ki a betegség egymás után, enyhe stádiumtól súlyos stádiumig – sok esetben lehetetlen volt meghatározni a COPD stádiumát. CAT kérdőívet dolgoztak ki, amelyet maga a beteg tölt ki, és lehetővé teszi az állapot pontosabb meghatározását. Ebben a betegnek egytől ötig terjedő skálán kell meghatároznia, hogy mennyire kifejezettek a tünetei:

• köhögés - egy megfelel a "nincs köhögés" kijelentésnek, öt "állandóan";
• köpet - egy „nincs köpet”, öt „folyamatosan jön ki a köpet”;
• szorító érzés a mellkasban - „nem” és „nagyon erős”;
• légszomj - az "egyáltalán nincs légszomj"-tól a "legcsekélyebb megerőltetéssel jelentkező légszomjig";
• háztartási tevékenység - "korlátozások nélkül" a "nagyon korlátozott"-ig;
• elhagyni a házat - a "szükségből magabiztosan" a "nem is szükségből";
• alvás - a "jó alvástól" az "álmatlanságig";
• energia - "tele van energiával" az "egyáltalán nincs energia".

Az eredményt pontozással határozzák meg. Ha tíznél kevesebb van belőlük, a betegség szinte semmilyen hatással nincs a beteg életére. Húsznál kevesebb, de tíznél több - mérsékelt hatású. Harmincnál kevesebb – erős befolyással bír. Több mint harminc – óriási hatással van az életre.

Figyelembe veszik a páciens állapotának objektív mutatóit is, amelyek műszerekkel rögzíthetők. A főbbek az oxigénfeszültség és a hemoglobin telítettség. Egészséges embernél az első érték nem esik nyolcvan alá, a második pedig nem esik kilencven alá. A betegeknél az állapot súlyosságától függően a számok eltérőek:

• viszonylag enyhe - akár nyolcvan-kilencvenig a tünetek jelenlétében;
• közepes súlyosság esetén - hatvan-nyolcvanig;
• súlyos esetekben - kevesebb, mint negyven és körülbelül hetvenöt.

2011 után a GOLD szerint a COPD-nek már nincsenek szakaszai. Csak súlyossági fokok vannak, amelyek azt jelzik, hogy mennyi levegő jut be a tüdőbe. A beteg állapotára vonatkozó általános következtetés pedig nem úgy néz ki, hogy „a COPD egy bizonyos stádiumában van”, hanem „egy bizonyos kockázati csoportba tartozik a COPD súlyosbodása, káros hatásai és halálozása szempontjából”. Összesen négyen vannak.

• A csoport – alacsony kockázat, kevés tünet. Ebbe a csoportba tartozik az a beteg, akinek egy év alatt legfeljebb egy exacerbációja volt, a CAT-en tíznél kevesebb pontot ért el, légszomj pedig csak terheléskor jelentkezik.
• B csoport - alacsony kockázat, sok tünet. A beteg akkor tartozik abba a csoportba, ha nem volt egynél több exacerbáció, de gyakran jelentkezik légszomj, és a CAT-en tíznél több pontot értek el.
• C csoport - magas kockázat, kevés tünet. Abba a csoportba tartozik az a beteg, aki évente egynél több exacerbációja volt, terhelés közben nehézlégzés lép fel, és a CAT pontszáma tíz pont alatt van.
• D csoport - magas kockázat, sok tünet. Egynél több exacerbáció, légszomj lép fel a legkisebb megerőltetésre, és több mint tíz pont a CAT-nél.

Az osztályozás, bár úgy készült, hogy a lehető legnagyobb mértékben figyelembe vegyék az adott beteg állapotát, mégsem tartalmazott két olyan fontos mutatót, amely befolyásolja a beteg életét, és a diagnózisban szerepel. Ezek a COPD fenotípusai és társbetegségei.

A COPD fenotípusai

A krónikus obstruktív tüdőbetegségben két fő fenotípus határozza meg a beteg megjelenését és a betegség előrehaladását.

bronchitis típusa:

• Ok. Ennek oka a krónikus hörghurut, amelynek visszaesése legalább két évig előfordul.
• Változások a tüdőben. A fluorográfia azt mutatja, hogy a hörgők fala megvastagodott. A spirometrián látható, hogy a légáramlás gyengül, és csak részben jut be a tüdőbe.
• A felfedezés klasszikus kora ötven vagy annál idősebb.
• A páciens megjelenésének jellemzői. A beteg bőrszíne kifejezett cianotikus, mellkasa hordó alakú, testsúlya általában nő a fokozott étvágy miatt, és megközelítheti az elhízás határát.
• A fő tünet a köhögés, paroxizmális, bőséges gennyes köpet.
• Fertőzések - gyakran, mert a hörgők nem képesek kiszűrni a kórokozót.
• A szívizom "cor pulmonale" típusú deformációja - gyakran.

A Cor pulmonale egy velejáró tünet, melyben a jobb kamra megnagyobbodása és a szívverés felgyorsul – így a szervezet igyekszik kompenzálni a vér oxigénhiányát:

• röntgen. Látható, hogy a szív deformálódik és megnagyobbodik, és a tüdő mintázata fokozódik.
• A tüdő diffúz kapacitása - vagyis az az idő, amely alatt a gázmolekulák belépnek a vérbe. Általában, ha csökken, akkor nem sokat.
• Előrejelzés. A statisztikák szerint a bronchitis típusának magasabb a halálozási aránya.

A hörghurutot az emberek "kék ödémának" nevezik, és ez elég pontos leírás - az ilyen típusú COPD-s beteg általában halványkék, túlsúlyos, folyamatosan köhög, de éber - a légszomj nem érinti őt annyira, mint a betegeket. másik típussal.

tüdőtágulásos típus:

• Ok. Az ok a krónikus emfizéma.
• Változások a tüdőben. A fluorográfián jól látható, hogy az alveolusok közötti válaszfalak megsemmisülnek, és levegővel töltött üregek keletkeznek - bullák. A spirometriával hiperventillációt rögzítenek - az oxigén bejut a tüdőbe, de nem szívódik fel a vérbe.
• A felfedezés klasszikus kora hatvan vagy annál idősebb.
• A páciens megjelenésének jellemzői. A beteg bőrszíne rózsaszín, mellkasa is hordó alakú, a nyakon vénák duzzadnak, az étvágycsökkenés miatt a testsúly csökken, és megközelítheti a veszélyes értékek határát.
• A fő tünet a légszomj, amely nyugalomban is megfigyelhető.
• A fertőzések ritkák, mert a tüdő még mindig megbirkózik a szűréssel.
• A "cor pulmonale" típusú deformáció ritka, az oxigénhiány nem olyan kifejezett.
• röntgen. A képen a szív bullái és deformitása látható.
• Diffúz képesség - nyilvánvalóan jelentősen csökkent.
• Előrejelzés. A statisztikák szerint ennek a típusnak hosszabb a várható élettartama.

A tüdőtágulásos típust népiesen „rózsaszín puffernek” nevezik, és ez is elég pontos: az ilyen típusú hodl-ban szenvedő beteg általában vékony, természetellenesen rózsaszín bőrszínű, állandóan fulladoz, és inkább ki sem hagyja a házat.

Ha a páciens mindkét típusra utal, vegyes COPD-fenotípusról beszél – ez meglehetősen gyakran, változatos változatokban fordul elő. Az elmúlt években a tudósok több altípust is azonosítottak:

• gyakori exacerbációkkal. Akkor van beállítva, ha a beteget évente legalább négy alkalommal exacerbációkkal kórházba küldik. A C és D szakaszban fordul elő.
• Bronchiális asztmával. Az esetek harmadában fordul elő - a COPD összes tünetével a beteg megkönnyebbülést tapasztal, ha gyógyszereket használ az asztma leküzdésére. Asztmás rohamai is vannak.
• Korai kezdés. Gyors fejlődés jellemzi, és genetikai hajlam magyarázza.
• Fiatal korban. A COPD az idősek betegsége, de fiatalabbakat is érinthet. Ebben az esetben általában sokszor veszélyesebb, és magas a halálozási aránya.

Egyidejű betegségek

A COPD-vel a páciensnek nagy eséllyel szenved nemcsak magától az elzáródástól, hanem az azt kísérő betegségektől is. Közöttük:

• Szív- és érrendszeri betegségek, a szívkoszorúér-betegségtől a szívelégtelenségig. Az esetek csaknem felében fordulnak elő, és nagyon egyszerűen magyarázzák: a szervezet oxigénhiányával a szív- és érrendszer nagy stresszt tapasztal: a szív gyorsabban mozog, a vér gyorsabban áramlik át a vénákon, és az erek lumenje szűkül. Egy idő után a páciens mellkasi fájdalmakat, ingadozó pulzust, fejfájást és fokozott légszomjat észlel. Azon betegek harmada, akiknél a COPD-t szív- és érrendszeri betegségek kísérik, belehal.
• Csontritkulás. Az esetek harmadában fordul elő. Nem végzetes, de nagyon kellemetlen és oxigénhiány is provokálja. Fő tünete a csontok törékenysége. Ennek eredményeként a beteg gerince meggörbül, a testtartás romlik, a hát és a végtagok fájnak, éjszakai görcsök a lábakban és általános gyengeség figyelhető meg. Csökkent állóképesség, ujjmozgás. Bármely törés nagyon hosszú ideig gyógyul, és végzetes is lehet. Gyakran vannak problémák a gyomor-bél traktusban - székrekedés és hasmenés, amelyeket az ívelt gerinc nyomása okoz a belső szervekre.
• Depresszió. A betegek közel felében fordul elő. Veszélyeit gyakran alábecsülik, s közben a beteg tónuscsökkenéstől, energia- és motivációhiánytól, öngyilkossági gondolatoktól, fokozott szorongástól, magányérzéstől és tanulási problémáktól szenved. Minden komor fényben látszik, a hangulat folyamatosan nyomott. Ennek oka egyrészt az oxigénhiány, másrészt a COPD-nek a beteg életére gyakorolt ​​hatása. A depresszió nem végzetes, de nehezen kezelhető, és jelentősen csökkenti az élet örömét, amelyet a beteg kaphat.
• Fertőzések. A betegek hetven százalékában fordulnak elő, és az esetek harmadában halált okoznak. Ez azzal magyarázható, hogy a COPD által érintett tüdők nagyon érzékenyek bármilyen kórokozóra, és nehéz eltávolítani bennük a gyulladást. Ezenkívül a köpettermelés növekedése a légáramlás csökkenését és a légzési elégtelenség kockázatát jelenti.
• Alvási apnoe szindróma. Apnoe esetén a beteg éjszaka több mint tíz másodpercre leáll a légzése. Emiatt állandó oxigén éhezésben szenved, és akár légzési elégtelenségbe is belehalhat.
• Folyami rák. Gyakran előfordul, és ötből egy esetben halált okoz. Ez a fertőzésekhez hasonlóan a tüdő sebezhetőségével magyarázható.

A férfiaknál a COPD-t gyakran impotencia kíséri, időseknél pedig szürkehályogot okoz.

Diagnózis és rokkantság

A COPD diagnózisának megfogalmazása egy egész képletet foglal magában, amelyet az orvosok követnek:

1. a betegség neve krónikus tüdőbetegség;
2. COPD fenotípus - vegyes, hörghurut, emphysematous;
3. a bronchiális obstrukció súlyossága - enyhétől a rendkívül súlyosig;
4. a COPD-tünetek súlyossága - CAT határozza meg;
5. az exacerbációk gyakorisága - kettőnél több gyakori, kevésbé ritka;
6. kísérő betegségek.

Ennek eredményeként a tervnek megfelelő vizsgálatot követően a beteg diagnózist kap, amely például így hangzik: „krónikus obstruktív tüdőbetegség, bronchitis típusú, II. fokú hörgőelzáródás súlyos tünetekkel, gyakori exacerbációkkal, súlyosbítja a csontritkulás.”

A vizsgálat eredménye alapján kezelési tervet készítenek, és a beteg fogyatékosság megállapítását kérheti - minél súlyosabb a COPD, annál valószínűbb, hogy az első csoport megszületik.

És bár a COPD-t nem kezelik, a betegnek minden tőle telhetőt meg kell tennie annak érdekében, hogy egy bizonyos szinten megőrizze egészségét – és akkor életének minősége és időtartama egyaránt nő. A legfontosabb dolog az, hogy optimista legyen a folyamat során, és ne hagyja figyelmen kívül az orvosok tanácsait.

2017. január 27 Megjelent az új 2017-es COPD Globális Diagnosztikai, Kezelési és Megelőzési Stratégia (GOLD) munkacsoport jelentése, amely a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) területén 22 szakértő együttműködésével készült. Ez a jelentés a témában 2016 októberéig megjelent tudományos publikációkon alapul. Ezzel egyidejűleg megjelent online az American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine folyóiratban, és a GOLD webhelyén is helyet kapott. A frissített iránymutatások áttekintik a diagnózis, a deeszkalációs stratégiák, a nem gyógyszeres kezelési lehetőségek, valamint a társbetegségek szerepét a COPD-s betegek kezelésében a legújabb fejleményeket.

Az új jelentés a korábbiakhoz hasonlóan a COPD-szűrést javasolja azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében COPD kockázati tényezők szerepelnek, valamint akiknek nehézlégzése, krónikus köhögése vagy köpettermelése van. Ebben az esetben diagnosztikai kritériumként a hörgőtágító belélegzése utáni kényszerített kilégzési térfogat (FEV1) és a kényszerített vitálkapacitás (FVC) arányát javasoljuk használni diagnosztikai kritériumként.< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.

Az új dokumentum egyik legfontosabb változása a tünetértékelés és a spirometriás vizsgálat elválasztása. Bár a tüdőfunkciós vizsgálat továbbra is szükséges a diagnózishoz, a vizsgálat fő célja a tünetek, az exacerbációk kockázatának, valamint a betegségnek a betegek általános egészségi állapotára gyakorolt ​​hatásának felmérése. Ezen paraméterek alapján a betegek ezután A, B, C és D csoportokba sorolhatók, amelyek szerint a kezelést előírják. Így a spirometria továbbra is diagnosztikai eszköz és az obstrukció súlyosságának markere, de a roflumilaszton kívül már nincs rá szükség a farmakoterápiás döntésekhez. Ezenkívül a spirometriával meghatározott küszöbértékek továbbra is relevánsak a nem gyógyszeres kezeléseknél, különösen a tüdőtérfogat csökkentésénél és a tüdőtranszplantációnál.

Egy másik változás a súlyosbodás fogalmát érinti, amely most egyszerűbben és gyakorlatiasabban fogalmazódik meg. Az exacerbáció-megelőzés kezelésének evidenciáját is kiegészítették.

A GOLD Jelentés másik új aspektusa a kezelés intenzifikációs és deeszkalációs stratégiáinak részletes tárgyalása, míg a korábbi jelentések főként a kezdeti terápiás ajánlásokra összpontosítottak. A kezelés amplifikációs és deintenzifikációs algoritmusainak bevonásával a szakértők módosították a kezelési lehetőségek tárgyalását, és kivették az első sort az alternatív terápiás lehetőségek közül. A dokumentum további indoklást tartalmaz az ajánlott kezdeti terápiához és a lehetséges alternatívákhoz az összes betegkategóriához (ABCD). Az irányelvek nagy hangsúlyt fektetnek a kombinált hörgőtágítók alkalmazására is, mint első vonalbeli kezelésre.

A frissített útmutató részletes elemzést ad a nem gyógyszeres kezelési lehetőségekről az influenza és pneumococcus elleni védőoltáson túl az alsó légúti fertőzések kockázatának csökkentése érdekében. A dohányzás abbahagyása továbbra is minden kezelési terv legfontosabb szempontja, és a tüdőrehabilitáció rendkívül előnyös beavatkozás. Utóbbi alatt a páciens állapotának alapos felmérésén alapuló, szükségleteihez igazodó komplex beavatkozást értünk. Tartalmazhat olyan összetevőket, mint a testedzés, az oktatás (beleértve az önsegítést), a viselkedésbeli változások elérését célzó beavatkozások a fizikai és pszichológiai jólét javítása, valamint a kezeléshez való ragaszkodás fokozása érdekében. A tüdőrehabilitáció csökkentheti a közelmúltban bekövetkezett súlyosbodást követően a betegek visszafogadási és halálozási kockázatát, de bizonyíték van arra, hogy a beteg elbocsátása előtti megkezdése a mortalitás növekedéséhez vezethet.

Az oxigén belélegzése javíthatja a túlélést súlyos nyugalmi hipoxémiában szenvedő betegeknél, de a hosszú távú oxigénterápia stabil COPD-ben és közepesen súlyos vagy csak testmozgást igénylő hipoxémiában szenvedő betegeknél nem hosszabbítja meg a várható élettartamot, és nem csökkenti a kórházi kezelés kockázatát. Az asszisztált lélegeztetés hasznossága továbbra is tisztázatlan, bár a bizonyítottan obstruktív alvási apnoéban szenvedő betegeknek folyamatos pozitív légúti nyomású gépeket kell használniuk a túlélés növelése és a kórházi kezelés kockázatának csökkentése érdekében.

Mint fentebb említettük, az új dokumentum fontos részét a COPD-s betegek társbetegségeinek diagnosztizálásának és kezelésének szentelték. A GOLD Jelentés az obstruktív alvási apnoe azonosításának és kezelésének fentebb tárgyalt fontosságán túl a komorbid szív- és érrendszeri betegségek, a csontritkulás, a szorongás és depresszió, a gastrooesophagealis reflux és ezek megfelelő kezelésének fontosságáról beszél.

A korábbi beszámolókhoz képest részletesebben tárgyaljuk a hatékonynak bizonyult sebészeti technikákat, mint a tüdőtérfogat-csökkentő műtét, bullectomia, tüdőtranszplantáció és egyes bronchoszkópos beavatkozások. A megfelelő indikációkkal rendelkező kiválasztott betegeknél mindezt figyelembe kell venni.

A palliatív ellátásról szóló rész is részletesebb lett. Megvitatja a hospice ellátást és más életvégi problémákat, valamint az olyan tünetek kezelésének optimális stratégiáit, mint a légszomj, fájdalom, szorongás, depresszió, fáradtság és alultápláltság.

Az új GOLD jelentések elvileg évente, szükség szerint jelennek meg, de a szöveg csak néhány évente egyszer módosul, mivel jelentős mennyiségű új információ halmozódik fel, amelyet figyelembe kell venni a klinikai gyakorlatban. Ez a frissítés egy újabb tervezett nagy átdolgozás eredménye, és a szerzők remélik, hogy munkájuk eredményeként az irányelvek praktikusabbak és könnyebben használhatók lesznek a különböző klinikai helyzetekben.