Komplikációk a szubklavia katéter eltávolítása után. Vénák katéterezése - központi és perifériás: indikációk, szabályok és algoritmus a katéter telepítéséhez

Hasonló előadások:

A szubklavia véna katéterezés jogi vonatkozásai

A katéterezés jogi vonatkozásai
szubklavia véna
S.A. Sumin
Aneszteziológiai, Újraélesztési és Intenzív Terápiás Osztály vezetője
FPO FGBOU VO KSMU, Oroszország Egészségügyi Minisztériuma,
Az Orosz Föderáció Felső Iskolájának tisztelt dolgozója,
"A FAR tiszteletbeli tagja",
"A Szülészeti Aneszteziológusok-Újraélesztők Egyesületének tiszteletbeli tagja",
MD, professzor

Először a "subklavia és más központi vénák katéterezése" koncepciója
az "Egyszerű orvosi
szolgáltatások" az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 1. sz.
2001.10.04 113. szám alatt, valamint 2012. ezt a rendelést törölték.
Ezt követően rendeletet fogadott el az Egészségügyi Minisztérium ill
Az Orosz Föderáció társadalmi fejlődése, 2011. december 27. No. 1664н "Jóváhagyásról
egészségügyi szolgáltatások nómenklatúrája" (módosításokkal és kiegészítésekkel a 28
2013. október, 2014. december 10., 2016. szeptember 29.). Ebben a sorrendben
a szervizkódok vannak feltüntetve, amelyek egy 8-tól 11-ig terjedő alfanumerikus rejtjelből állnak
(12*) karakter. Az első jel a szolgáltatási osztályt jelöli, a második és a harmadik jel a szakaszt (orvosi szolgáltatás típusát), a negyedik és ötödik (hatodik *) jelek alszakaszát (anatómiai és funkcionális terület és/vagy orvosi lista)
különlegességek), a hatodiktól a tizenegyedik karakterig (a hetediktől a
tizenkettedik*) - sorszám (csoportok, alcsoportok). Tekercs
Az egészségügyi szolgáltatások két osztályba sorolhatók: „A” és „B”.

Az "A" osztályba tartoznak az orvosi szolgáltatásokat képviselő
bizonyos típusú orvosi beavatkozások,
a megelőzés, a diagnózis és a kezelés célja
betegségek, orvosi rehabilitáció és
önálló érték.
A "B" osztályba tartoznak az orvosi szolgáltatások
olyan orvosi beavatkozások komplexuma, amelyek célja
betegségek megelőzése, diagnosztizálása és kezelése,
orvosi rehabilitáció és önálló vállalkozók
kész érték.

А11.12.001
A szubklavia és más központi vénák katéterezése
А11.12.002
Kubitális és egyéb perifériás vénák katéterezése
А11.12.003
A gyógyszerek intravénás beadása
А11.12.003.001
A gyógyszerek folyamatos intravénás beadása
:
A11.12.007
Vérvétel az artériából
А11.12.008
Intraarteriális gyógyszeradagolás
A11.12.009
Vérvétel perifériás vénából
А11.12.010
Aorta katéterezés
А11.12.011
A szervi artériák katéterezése
А11.12.012
A végtagok artériáinak katéterezése
А11.12.013
Vérvétel központi vénából

A "B" osztályban a következő egészségügyi szolgáltatások szerepelnek:
В01.003.001
В01.003.002
В01.003.003
В01.003.004
В01.003.004.001
В01.003.004.002
B01.003.004.003
В01.003.004.004
B01.003.004.005
B01.003.004.006
B01.003.004.007
B01.003.004.008
B01.003.004.009
B01.003.004.010
B01.003.004.011
В01.003.004.012

elsődleges
Aneszteziológus-újraélesztő szakorvosi vizsgálat (konzultáció).
megismételt
Napi megfigyelés aneszteziológus-resuscitator által
Érzéstelenítés támogatása (beleértve a korai posztoperatív időszakot is
vezető)
Helyi érzéstelenítés
Vezetési érzéstelenítés
Irrigációs érzéstelenítés
Alkalmazás érzéstelenítés
Infiltrációs érzéstelenítés
Epidurális érzéstelenítés
spinális érzéstelenítés
Spinális epidurális érzéstelenítés
Teljes intravénás érzéstelenítés
Kombinált endotracheális érzéstelenítés
Kombinált érzéstelenítés
Kombinált inhalációs érzéstelenítés (beleértve
xenon használatával)

Képesítési követelményeknek megfelelően
A Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának 21-i rendelete
július
1988
№579
"Ról ről
jóváhagyás
minősítő
jellemzők
szakorvosok" (1997. december 25-i módosítással és kiegészítéssel), in
az orvosok képesítési jellemzőinek gyűjteménye különböző profilú manipulációkkal
"vénák szúrása és katéterezése" leírása nélkül,
szabályokat és teljesítményszabványt, tartalmazza
minősítő
jellegzetes
szakember
aneszteziológus-resuscitator.

Szakterület követelményeinek megfelelően:
17. Az orvos szakorvos képesítési jellemzői
3. pontban aneszteziológus- újraélesztő szakorvos (speciális ismeretek ill
készségek) az aneszteziológus-újjáélesztő szakorvosnak kell: megállapítania
indikációk és katéterezés a perifériás és
központi (szubklavia és belső juguláris) vénák,
a folyamatban lévő infúziók és a beteg állapotának ellenőrzése;
felismerni és megfelelően kezelni a katéterezés szövődményeit
centrális (szubklavia és belső jugularis) vénák, pneumo-,
hidro-, hemothorax. A 4. bekezdésben (manipuláció) jelzi, hogy az orvos
az aneszteziológus újraélesztőnek el kell végeznie:
vénapunkció,
veneszekció, perifériás és centrális vénák katéterezése in
felnőttek
és
gyermekek,
teljesíteni
hosszú
infúzió-transzfúzió
terápia
használat
felszerelés
számára
adagolt infúziók; arteriopuncture és arteriosectio.

Az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériumának 2. sz.
2010. július 23 541n "Az egységes minősítés jóváhagyásáról
vezetők, szakemberek és alkalmazottak pozícióinak jegyzéke, rovat
"A területen dolgozók pozícióinak képzettségi jellemzői
Egészség"
ban ben
hivatalos
kötelességek
orvos
altató orvos-
újraélesztő, az alábbiakat jelezzük: aneszteziológiát végez
szükséges műtétek, diagnosztikai és kezelési eljárások biztosítása
érzéstelenítés
vagy
holding
megfigyelés
rendszerek
lélegző
és
végrehajtásuk során a vérkeringést, modern és
az Orosz Föderációban engedélyezett érzéstelenítési módszereket határozza meg
perifériás és centrális vénák indikációja és katéterezése,
szabályozza a folyamatban lévő infúziós terápiát.

hemothorax?
A Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának 1988. július 21-i 579. számú rendeletének 17. cikkelye szerint (az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának
25.12.97 N 380 - Érvényes), Szakorvosi képesítés
Az aneszteziológus-resuscitator egy részt tartalmaz:
3. Speciális ismeretek és készségek.
- felismerni és megfelelően kezelni a központi katéterezés szövődményeit
(szubklavia és belső jugularis) vénák, pneumo-, hidro-, hemothorax.
Ugyanezen végzés (12) bekezdése szerint a sebész szakorvosra jellemző képesítés egy szakaszt tartalmaz:
4. Műveletek és manipulációk:
- sebek elsődleges sebészeti kezelése;
- vaszkuláris varrat;
- sürgősségi thoracotomia és laparotomia; nyitott pneumothorax varrása;
a tüdő és a szív sebeinek varrása;
Így a szakterület követelményeinek megfelelően az orvos
az aneszteziológus-újraélesztőnek képesnek kell lennie "felismerni és helyesen kezelni"
a központi véna katéterezésének szövődményei, és a sebésznek képesnek kell lennie arra
végezzen "sürgősségi thoracotomiát" és "varrja be a tüdő sebeit".

10.

Döntés
Az Orosz Föderáció Legfelsőbb Bírósága
2014. január 22. AKPI13-1208 sz., nélküle maradt
módosításokat a fellebbezési tanács határozatában
Az Orosz Föderáció Legfelsőbb Bíróságának 2014. március 20-i, APL1457 számú határozata, valamint a „Képesítési jellemzők
hozzászólások
dolgozók
ban ben
szféra
Egészség"
jelenlegi
Könyvtár
nem egyeztethető össze az árammal
jogszabályokat.
Emlékeztetni kell arra, hogy a színpadon
nyilatkozatok
található
szakmai
aneszteziológus-resuscitator színvonala.

11.

A szubklavia és más központi vénák katéterezése
technológiai hátrány jelenléte jellemzi: orvos
aneszteziológus-resuscitológus végzi ezt a manipulációt
szinte vakon, vagyis vizuális kontroll nélkül
előrehalad a szúrt tű, így nem láthatja előre
az artéria vagy a mellhártya károsodásának lehetősége,
és
nem
talán
ez
csináld
és
nál nél
esedékes
előrelátás és gondoskodás.
Jelenleg nincs szigorú bizonyíték
a pleurális kupola perforációjának bizonyos jelei
üreg és egyéb szövődmények maga a szúrás során és
véna katéterezés.
A szúrás szövődménye pneumothorax formájában a manipulációk 13,5% -ában fordul elő, azaz előfordulásának kockázata meglehetősen nagy
súlyos éppen a vizuális kontroll hiánya miatt
a tű előrehaladása.

12.

... a patológus prof. I.V.
Timofejev, a tanulási terület szakértője
a károsodás kóros anatómiája
Egészség
beteg
nál nél
renderelés
és
orvosi ellátás, "pneumothorax, as
általában hat óra múlva alakul ki
perforáció után, mivel a lyuk a tűből
pont."

13.

Az „Aneszteziológia: hogyan kerüljük el
hibák” (Moszkva, 2011) az amerikai adataira hivatkozva
Az Aneszteziológusok Szövetsége (ASA), amely szigorú nyilvántartást vezet
szövődmények, azt jelzik, hogy a mortalitás szövődményekben
szubklavia véna katéterezés technikai
problémák - a tű előrehaladásának vizualizálásának hiánya. Per
1978 és 1989 közötti időszak hat esetet rögzítettek
hemothorax, mind a hat halálos volt; hét
pneumothorax esetek – egy eset halállal végződött
eredmény; 1990 és 2000 között öten voltak
hemothorax esetek közül három volt halálos és - három
pneumothorax esete. Ezért annak ellenére, hogy az elterjedt
különböző technikák alkalmazása, gyakori használata és elérhetősége
a centrális vénák katéterezése során, során szövődmények
Ez a manipuláció meglehetősen gyakori. Lehetséges-e csökkenteni
szövődmények gyakorisága? Igen tudsz. Vezetéskor
véna katéterezés ultrahang irányítás mellett szövődmények aránya
1%-nál kisebb lesz, de nem ad 100%-os garanciát.

14.

A 323. sz. szövetségi törvény 20. cikke szabályozza, hogy kézhezvételkor
tájékozott önkéntes hozzájárulása az orvoshoz
beavatkozásra van szüksége az állampolgárnak egy hozzáférhető
formában, többek között a kockázatról közvetítenek információkat
orvosi beavatkozás. Így a norma szerint
cikke értelmében a törvény elismeri, hogy „az előállítás módszerei
orvosi ellátás” mindig „kockázattal” és lehetséges
"következményei".
Jegyzet:
kockázat
jellegzetes
helyzetekben
amelynek
bizonytalanság
kivonulás,
nál nél
kötelező
elérhetőség
káros hatások (Wikipedia – a szabad enciklopédia).

15.

volt
jogi téren?
Az Art. 37. N 323 szövetségi törvény „Az orvosi ellátás biztosítására vonatkozó eljárások és
az orvosi ellátás szabványai":
1. Az orvosi segítségnyújtás megszervezése és ellátása a
az orvosi ellátás biztosítására vonatkozó eljárások, kötelezőek számára
kivégzés az Orosz Föderáció területén minden orvos által
szervezetek, valamint az ellátási normák alapján.
2. Az orvosi ellátás biztosításának eljárásai és az orvosi előírások
a támogatást a felhatalmazott szövetségi szerv hagyja jóvá
végrehajtó hatalom.
3. Az orvosi ellátás biztosításának rendje a szerint alakul ki
egyedi típusai, profiljai, betegségei vagy állapotai
(betegségek vagy állapotok csoportjai).
Ezért a szabályok szabályozásához jogi dokumentumra van szükség
az orvosi szolgáltatás elvégzése „A szubklavia katéterezése és egyéb
központi vénák”, de ma nincs ilyen dokumentum.

16.

Hogy kikerüljünk ebből a zsákutcából, mi
úgy tűnik
célszerű
Elérhetőség
szabályozó
a megvalósítás alapvető szabályait szabályozó dokumentumot
a subclavia és más vénák katéterezése. Alapján
a fentiek, valamint a különböző tapasztalatok alapján
regionális egészségügyi intézmények (OBUZ Kurszk város
klinikai sürgősségi kórház, regionális
állapot
költségvetési
intézmény
egészségügyi ellátás
"Regionális
klinikai
kórház
№2"
minisztériumok
Habarovszk Terület stb.), egy ilyen dokumentum létrehozása
fontos lépés a megelőzésben és a helyes értékelésben
végrehajtja ezt a manipulációt.

17.

1. A dokumentumnak részletes leírást kell tartalmaznia az indikációkról, ellenjavallatokról és
egyéb pontok ebben a kérdésben. Elég gyakran vannak viták arról
felelősséget a szubklavia vénában lévő katéter állapotáért a beteg áthelyezése során
az intenzív osztályról a szakosodott osztályra. A helyi rendnek kellene
részletezze ezt a kérdést, és hangsúlyozza, hogy a katéter állapota felelős
a kezelőorvos, és az aneszteziológus-resuscitator ebben a helyzetben az
szaktanácsadó.
2. A fő vénás ér katéterezésére protokollt kell készíteni. Benne
különös figyelmet kell fordítani az ellenőrzési módszerekre
intravénás
katéter helyzete (szabad véráramlás, röntgen, ultrahang).
3. Tájékozott önkéntes hozzájárulást kell kérni a betegtől
katéter beszerelése, melynek során a tudatállapotra kell fektetni a hangsúlyt
(mennyiségi, minőségi jogsértések). Ha van más helyzet
(tudatosság szintje, állapot súlyossága, sürgősség), akkor vezessen
20 A szövetségi törvény 323. cikke szükséges.
Jegyzet. A közeljövőben az Orosz Föderáció Aneszteziológusok-Resuscitators Szövetségének (FAR) honlapján
gyógyintézmény-vezetői utasítás mintát mutatnak be: „A központi és
perifériás vénák", a fő vénás ér katéterezési protokollja és az Informed
önkéntes hozzájárulás a központi és perifériás vénák szúrásához és katéterezéséhez.
4. Célszerű lehet az orvos munkaköri leírásában szerepeltetni
egészségügyi intézmény aneszteziológus-újraélesztő szakorvosa
a fő vénás ér katéterezésének helyi protokollja.
teljesítmény

18.

NÁL NÉL
hiány
teljesítmény
Minisztérium
az Orosz Föderáció egészségügyi ellátása kötelezettségeiről, különösen,
hivatalos szabályok és teljesítménynormák megállapítása
szúrás és katéterezés a subclavia véna, hogy jogi
ennek a manipulációnak a helyességének értékelése nem
lehetőség szerint bemutatni.
Ezért a kapcsolódó kkv-k lefolytatása során
szövődmények
orvosi
szolgáltatások
"Katéterezés
subclavia és egyéb központi vénák”, vélemények
a szakértõket magánszemélynek kell tekinteni, és
nem vehetõ alapul egy félreérthetõséghez
megoldások (elméletileg).

19.

NÁL NÉL
MEGFELELÉS A MŰVÉSZETNEK.
AZ OROSZ FÖDERÁCIÓS SZÖVETSÉGI TÖRVÉNY 20. 21-TŐL
2011. NOVEMBER N 323-FZ "AZ EGÉSZSÉGVÉDELEM ALAPJÁRÓL
POLGÁROK AZ OROSZ FÖDERÁCIÓBAN", EZ A BONYOLÍTÁS
TARTALMAZZA AZ ORVOSI BEAVATKOZÁS KOCKÁZATÁNAK FOGALMÁBA.
Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának május 27-i rendeletével összhangban
1997 N 170 "A szervek és intézmények átruházásáról
egészségügyi ellátás
orosz
Szövetségek
a
Nemzetközi
statisztikai
osztályozás
betegségek és egészségügyi problémák X
felülvizsgálat" (módosításokkal és kiegészítésekkel), a mi
Az ország bevezette az ICD-10-et.

20.

osztály XX. V01-Y98. A morbiditás és mortalitás külső okai.
Y60-Y69 A beteget ért véletlen sérülés terápiás és
sebészeti beavatkozások.
Y60 Véletlen vágás, szúrás, perforáció vagy vérzés műtét közben és
terápiás eljárás:
Y60,0 A műtét során;
Y60.1 Infúzió és transzfúzió alatt;
Y60.2 Vesedialízissel vagy más perfúzióval;
Y60.3 Injekcióval vagy immunizálással;
Y60.4 Endoszkópia;
Y60.5 Szívkatéterezés során;
Y60.6 Folyadék- vagy szövetszívás, szúrás és egyéb katéterezés
Y60.8 Más orvosi vagy sebészeti beavatkozás során;
Y60.9 Meghatározatlan terápiás vagy sebészeti beavatkozás során;
Y65 Egyéb balesetek a sebészeti és terápiás ellátás során;
Y65.0 A transzfundált vér inkompatibilitása;
Y65.1 Nem megfelelő folyadék infúziója;
Y65.2 Varrat- vagy kötéshiba műtét közben;
Y65.3 Az endotracheális tubus helytelen helyzete érzéstelenítés közben;
Y65.4 Hiba más cső vagy műszer behelyezésében vagy eltávolításában;
Y65.5 A jelzésekkel össze nem egyeztethető művelet végrehajtása;
Y65.8 Egyéb meghatározott balesetek terápiás és
sebészeti ellátás;
Y69 Baleset sebészeti és orvosi ellátás során
meg nem határozott.

21.

T80-T88 Sebészeti és terápiás beavatkozások szövődményei, nem
más rovatok alá sorolt.
T80 Infúzióval, transzfúzióval és terápiás injekcióval kapcsolatos szövődmények;
T80.0 Infúzióval, transzfúzióval és terápiás injekcióval kapcsolatos légembólia;
T80.1 Infúzióval, transzfúzióval és terápiás injekcióval kapcsolatos érrendszeri szövődmények;
T80.2 Infúzióval, transzfúzióval és terápiás injekcióval kapcsolatos fertőzések;
T80.8 Az infúzióval, transzfúzióval és terápiás injekcióval kapcsolatos egyéb szövődmények; T80.9 Komplikáció
infúzióval, transzfúzióval és terápiás injekcióval kapcsolatos, nincs meghatározva (törölve 2017).
T81 Máshová nem sorolt eljárások szövődményei
T81.0 Máshova nem sorolt vérzést és hematómát komplikáló eljárás;
T81.1 Máshová nem sorolt sokk beavatkozás közben vagy után;
T81.2 Véletlen szúrás vagy szakadás az eljárás során, máshová nem sorolt
(kivéve 2017);
T81.3 Máshova nem sorolt sebszegélyek dehiszcenciája;
T81.7 Az eljárással összefüggő, máshova nem sorolt érrendszeri szövődmények;
T81.8 A beavatkozások egyéb, máshová nem sorolt szövődményei;
T81.9 Eljárási szövődmény, nem meghatározott;
T88 Sebészeti és orvosi eljárások egyéb, máshová nem sorolt szövődményei
címsorok;
T88.5 Az érzéstelenítés egyéb szövődményei;
T88.6 Anafilaxiás sokk a megfelelő és helyes adagolásra adott kóros reakció miatt
az alkalmazott gyógyszer;
T88.7 Kóros reakció gyógyszerre vagy gyógyszerekre, nem meghatározott;
T88.8 Sebészeti és orvosi eljárások egyéb meghatározott, máshová nem sorolt szövődményei
más rovatokban;
T88.9 Műtét és orvosi beavatkozás szövődménye, nem meghatározott
Így az ICD-10 teljesen jogossá teszi a diagnózist: „A jobb oldali véletlen perforáció
(bal) szubklavia véna és a mellhártya kupolája a jobb (bal) katéterezés során.

22.

Hanyagságból okoz kárt
meg kell különböztetni az ártatlan kártól.
Ha az első esetben az orvosnak kell
előre látja tettei következményeit
a második esetben előre látni, sőt még inkább
következményeit nem lehet megelőzni.

23.

1. A gondatlanságból súlyos testi sértés elkövetése nyolcvanezer rubelig vagy munkabér összegig terjedő pénzbírsággal büntetendő.
az elítélt fizetése vagy egyéb bevétele legfeljebb hat hónapig, vagy kötelező
legfeljebb négyszáznyolcvan órás időtartamra dolgozik, vagy javítóintézeti munka
legfeljebb két évig, vagy három évig terjedő szabadságelvonással, vagy legfeljebb három évig terjedő letartóztatással.
hat hónap.
2. Ugyanaz a cselekmény, amelyet nem megfelelő teljesítés következtében követtek el
szakmai feladataival szemben, - büntetendő
szabadságkorlátozás legfeljebb négy évre, vagy kényszer
legfeljebb egy évig dolgozik, foglalkozási jog megvonásával
bizonyos pozíciókat tölt be, vagy bizonyos tevékenységeket végez
három évig terjedő időtartamra vagy anélkül, vagy legfeljebb három évig terjedő szabadságvesztéssel.
egy év bizonyos tisztségek betöltésére való jog megvonásával, ill
bizonyos tevékenységeket legfeljebb három évig vagy anélkül folytathat
ilyen.

24.

1. Egy cselekményt ártatlanul elkövetettnek ismernek el, ha egy személy, az övé
elkövette, nem vette észre, és az eset körülményei miatt nem is tehette
tudatában legyenek cselekvésük (tétlenségük) közveszélyének, ill
nem látta előre a társadalmilag veszélyes megjelenés lehetőségét
következményekkel jár, és az eset körülményeiből adódóan nem kellett volna, illetve nem is lehetett volna
előre jelezni.
2. A cselekményt akkor is ártatlanul elkövetettnek ismerik el, ha a személy, az övé
elkövetett, bár előrevetítette egy offenzíva lehetőségét
tetteik (tétlenség) társadalmilag veszélyes következményei, de nem
következetlensége miatt megelőzheti ezeket a következményeket
pszichofiziológiai tulajdonságok az extrém körülmények követelményeihez ill
neuropszichés túlterhelés.

25.

Ha az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma nem teljesíti a
kötelezettségek, különösen a hatósági szabályok megállapítása és
szabvány a szubklavia véna punkciójához és katéterezéséhez,
következik:
1. Rendeljen saját főorvosi rendelést egy ilyen típusú egészségügyi intézményhez: „Be
központi és perifériás vénák katéterezése" segítségével
az indikációk, ellenjavallatok és egyéb árnyalatok részletes leírása
végrehajtja ezt a manipulációt.
2. A fő véna katéterezéséről jegyzőkönyvet kell készíteni
hajó. Különös figyelmet kell fordítani a módszerekre
igazolás
intravénás katéter helyzete (pl.
szabad véráramlás, röntgen, ultrahang).
3. Tájékozott hozzájárulásnak kell lennie, amelyben
a hangsúlyt a tudatállapotra kell helyezni (mennyiségi,
minőségi tudatzavarok).

26.

Tudnia kell, hogy ha egy fellépő szövődmény miatt nem
miután részletesen kitalálta, mi a helyzet, az ügyintézés az orvoshoz fordul
fegyelmi büntetés megrovás vagy akár megjegyzés formájában, majd be
Ezt követően a bíróságokon ezt ténynek tekintik
az orvos bűnösségének az adminisztráció általi elismerése.
Ha az ügyészséghez halálos kimenetelű kérelem érkezik
követelni, hogy az állítólagos
vétkes, az Art. 144. „A jelentés elbírálásának eljárása
bűn"
Általában az Orosz Föderáció büntetőeljárási törvénykönyve
nyomozás folyik.
Az ügyészség a Területi Egészségügyi Bizottságot elrendeli
osztályos ellenőrzés. A bizottságot munkája eredményei alapján nevezik ki
osztályos ellenőrzés keretében ellenőrzési törvény készül. Ellenőrzési időszak
legfeljebb 30 napig.
A bizottság tagjainak világosan ismerniük és meg kell érteniük ezt a dokumentumot
a jövőben alapkővé válhat, és ami oda lesz írva, be
Ezt követően az orvos ellen és ellen is használható.
Az igazolási törvényben egyértelmű következtetéseket kell levonni. Mint
Példát adok egy ilyen következtetés lehetséges változataira.

27.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
... Az OBUZ Osztályon történő kórházi ápoláskor ... a beteg(ek) teljes nevét kellett elvégezni
többkomponensű infúziós terápia.
A perifériás véna többszöri szúrási és katéterezési kísérletei miatt, amelyek kudarcot vallottak
siker, a sürgősségi jelzések szerint (32. "Orvosi ellátás" szövetségi törvény 323. cikk), szélsőséges körülmények között
szükséges (az Orosz Föderáció Büntetőtörvénykönyvének 39. cikke), a központi véna szúrásáról és katéterezéséről döntöttek.
A centrális véna szúrását és katéterezését ésszerűen, a XXX számú rendeletnek megfelelően végezték el.
XX. XX. A MEI főorvosának „A központi és perifériás vénák katéterezéséről szóló évi XXXX.
egészségügyi intézmény (4. pont "A központi vénák katéterezésére vonatkozó javallatok").
Ezt megelőzően tájékozott beleegyezést szereztek
eljárások (a szövetségi törvény 20. cikke). Az orvosi beavatkozás lehetséges kockázatáról a beteg teljes neve volt
figyelmeztetett (a szövetségi törvény 20. cikke).
Manipuláció „katéterezés a szubklavia véna” jellemzi jelenléte technológiai
Hátránya: aneszteziológus-újjáélesztő ezt a manipulációt vakon végzi, i.e. vizuális nélkül
a szúrt tű előrehaladásának ellenőrzése, így nem tudja előre látni a szúrás lehetőségét
az artéria vagy a mellhártya sérülése, és ezt kellő gondossággal nem teheti meg és
figyelmesség (az Orosz Föderáció Büntető Törvénykönyvének 26. cikke).
Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 1997. május 27-i N 170 rendeletével összhangban ezt a szövődményt értelmezni kell
mint a sebészeti beavatkozás során a beteget ért véletlen sérülés formájában
a jobb (bal) szubklavia véna és a mellhártya kupolája a jobb (bal) perforációja katéterezés során (Kód
Y60 ICD - 10).
Aneszteziológus-újjáélesztő szakorvos nem megfelelő feladatellátásának tényei
A név nem került megállapításra. Az ebből eredő szövődményt az orvosi beavatkozás kockázatának fogalma tartalmazza,
cikkében előírtak. Az Orosz Föderáció 2011. november 21-i N 323-FZ szövetségi törvényének 20. cikke "A védelem alapjairól"
az Orosz Föderáció állampolgárainak egészsége".

28.

Belgorod
2017. február 8
ELLENŐRZÉSI AKT
A régió lakosságának egészségügyi és szociális védelmi osztálya 4. sz
Következtetések:
10. Az újraélesztést a módszertani ajánlások megszegésével végeztük
az Európai Újraélesztési Tanács újraélesztéséért,
elfogadták az Orosz Föderációban.
Hozzászólások. Ezeket az ajánlásokat hivatalosan nem hagyták jóvá, és
az igazságügyi minisztériumnál történt regisztráció, ezért nem normatívak
dokumentumot, így ezekre való hivatkozás illetéktelen.
Tudja, hogy a hivatalos szabályozó dokumentum ma
a következő dokumentumok:
Az orosz egészségügyi minisztérium jóváhagyta
2000. június 22
KARDIO TÜDŐREANIMÁCIÓ
MÓDSZERTANI UTASÍTÁSOK N 2000/104

29.

A vizsgálatot megelőző ellenőrzés eredményei szerint (fő
komponense Az ellenőrzési aktus keretein belül
osztályos ellenőrzés, de nem csak) általában
Két lehetséges forgatókönyv lehetséges az esemény alakulására:
Az Art. Az Orosz Föderáció Büntetőeljárási Törvénykönyvének 24. cikke a gerjesztésben
büntetőeljárás megtagadható
a bűncselekmény hiányának okát.
alapján büntetőeljárás indítható.
Az Orosz Föderáció Büntető Törvénykönyvének 109. §-ának 2. része.

30.

"Halál okozta gondatlanság miatt
helytelen
teljesítmény
arc
az övék
szakmai
felelősségeket
megbüntették
három évig terjedő szabadságvesztés, vagy
legfeljebb három évig tartó kényszermunka, megfosztással
bizonyos pozíciók betöltésére vagy részvételére való jog
bizonyos tevékenységek három évig vagy anélkül
ilyen, vagy szabadságelvonással azonos időtartamra (legfeljebb
három évre) bizonyos foglalkozási jog megvonásával
pozíciókat
vagy
tanulmány
bizonyos
legfeljebb három évig, vagy anélkül.

31.

Egy személy általi nem megfelelő végrehajtás alatt
az övék
szakmai
felelősségeket
értett
jutalék
cselekmények, amelyek nem teljes mértékben felelnek meg ill
részben
hivatalos
követelmények,
rendeletek, szabályok, aminek következtében
Egészség
áldozat
okozta
súlyos sérülés vagy halál.

32.

Az orvostudomány szabályai ben közzétett szabályozási dokumentáció formájában léteznek
törvényben megállapított eljárási rendet, ezek: az ellátásra vonatkozó eljárások és szabványok
orvosi ellátás, utasítások, útmutatások, utasítások stb
jogi aktusok.
Szabványok kidolgozására felhatalmazott kormányzati szerv
az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma. Kifejlesztették és
a Rendeletben jóváhagyott követelményeknek megfelelően gyártják
Egészségügyi Minisztérium 303. sz., 99.08.03.
A jóváhagyási eljárást követően (a vonatkozó engedély kiadása
végzés) és az Igazságügyi Minisztériumnál történő nyilvántartásba vétele, szabványai, rendeletei,
utasítások és egyéb dokumentumok normatívnak minősülnek, i.e. kötelező
állami egészségügyi intézmények és magánszemélyek általi végrehajtásra egyaránt
az Orosz Föderáció területén. Diagnosztikai és kezelési algoritmusokat biztosítanak
betegségek, feltüntetve az ellátások gyakoriságát, a gyógyszeradagokat.
Jegyzet. Az egészségügyi intézmény osztályvezető főorvosa is jogosult rendelni, utasítást, ill
stb. Közzétételük fő feltétele, hogy ne ütközzenek a
felsőbb hatóságok által kiadott normatív dokumentáció,
ilyen dokumentációval.

33.

Önmagában gyenge teljesítmény
szakmai feladatokat kell magukban foglalnia
egy fegyelmi, de nem büntetőjogi
felelősséget. Ha súlyos vagy közepes
a beteg egészségi károsodásának súlyossága okozati összefüggésben van
orvos vagy ápolónő tevékenységével (tétlenségével), akkor
ezek a személyek büntetőjogi felelősségre vonhatók,
kivéve, ha bebizonyosodik, hogy az okozott kár része a
elkerülhetetlen iatrogén sérülések komplexuma.

34.

Keressen egy tapasztalt ügyvédet
gyógyászattal kapcsolatos ügyeken dolgoznak.
Az ügyvéddel hivatalos megállapodást kell kötni
szerződést köt, különben nem tud
nyújt Önnek
teljes körű segítség.
Ne feledje, hogy az élet legnagyobb értéke
egy személy a szabadságot és az egészséget képviseli, ill
Mindez nagyon gyorsan elveszhet.
bírósági ítélet.

35.

A bíróságnak bizonyítékokra van szüksége a bűnösségről. Az Art. 74. Az Orosz Föderáció büntetőeljárási törvénykönyvének „bizonyítéka”,
A következők megengedettek bizonyítékként:
a gyanúsított, a vádlott vallomásai;
az áldozat, a tanú vallomásai;
szakértő következtetése és vallomása;
szakember következtetése és vallomása;
bizonyíték;
nyomozati és bírósági cselekmények jegyzőkönyvei;
egyéb dokumentumok.
A megindított büntetőeljárás keretében igazságügyi orvosszakértői vizsgálatot (KKV) terveznek. A vizsgáló kérdések sorát állítja fel, amelyekre
adjon választ a KKV-t lebonyolító szakértőknek. Kulcskérdések a nyomozó számára
minden bizonnyal lesznek olyan kérdések, mint: „Ezeket a következőkben valósították meg
orvosi ellátás szakaszai XXX diagnosztika és kezelés az ellátás standardjai
orvosi ellátás, egyéb szabályozó dokumentumok, irányelvek és
ajánlások, tudományos tanácsok és egyéb követelmények, akár
az alkalmazott módszerek tudományosan érvényesek?

36.

A szakértő és a szakember is aláírást ad, hogy ők
figyelmeztetett a dacha felelősségére
szerinti hamis következtetés. Az Orosz Föderáció Büntetőtörvénykönyvének 307. cikke, de bíróságaink számára a szerint
a szakvélemény meghatározása nagyságrendileg
fenti szakértői vélemény. előfizetéses szakember
nem ad.
Nos, ha minden többé-kevésbé világos egy szándékosan hamis következtetéssel (kockázatos esemény egy különálló számára
fizetés), akkor mi van akkor, ha a szakértő nincs „tudatában”, ha van
szinten képviselik a fennálló problémát
diákpad, ha nem ismer közigazságokat, de
büszkeség a tetőn keresztül? Nincs válasz.

37.

A KKV-t a nyomozó, kihallgató ill
egyedül vagy bárki kérésére ítélje meg
a felektől a folyamatig.
A KKV-k típusai:
1. Közintézményekben végzett.
2. Független KKV zártkörű tevékenység
szakértői irodák.

38.

Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 1996. december 10-i N 407 rendeletének 8. függelékében
AZ IGAZSÁGÜGYI ORVOSI VIZSGÁLATOK ELŐÁLLÍTÁSÁNAK SZABÁLYAI A
BÜNTETŐ- ÉS POLGÁRI ÜGYEK ANYAGAI, a 3.15. voltak
tisztán
meghatározott
követelményeknek
nak nek
következtetéseket
KKV:
„3.15. A következtetések nem lehetnek eltérő értelmezések. Őket
világosan, kifejezetten, kerülve az orvosi kezelést
terminológiát vagy az utóbbi magyarázatát. Minden következtetésnek kell
bizonyítékokkal kell motiválni, beleértve a hivatkozásokat is
az ilyenek részleteit feltüntető szabályozási anyagokon
dokumentumok (kiemelte: C.C.A.). Referencia és összehasonlító
táblázatok, fotó illusztrációk, rajzok, diagramok, akták készültek ill
szakértők által aláírt, laboratóriumi vizsgálatok következtetései
a „Következtetés” szerves részének tekintendő, és annak is kell lennie
kapcsolódik hozzá."
Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának szeptember 14-i rendeletével összhangban azonban
2001 N 361 ezeket a szabályokat érvénytelennek nyilvánítják.

39.

2001. május 31-i szövetségi törvény N 73-FZ
"Az orosz állami törvényszéki tevékenységről
Szövetség"
(2001. december 30-i módosítással)
8. cikk. A kutatás tárgyilagossága, átfogósága és teljessége,
írott:
„A szakértői véleménynek rendelkezéseken kell alapulnia
lehetőség érvényességének és megbízhatóságának ellenőrzésére
általánosan elfogadott tudományos és gyakorlati adatokon alapuló következtetések”.
25. cikk
tartalom
„A szakértő vagy a szakértői bizottság véleményének tartalmaznia kell
tükröződik:
kutatási eredmények értékelése, indoklása és megfogalmazása
következtetéseket a felvetett kérdésekről.
Így a szövetségi törvény megköveteli, hogy minden következtetés
indokolt volt.

40.

és a társadalmi fejlődés
Szakvélemény 190/09
Kérdés. „Helyes volt az orvosi ellátás taktikája és volumene?
az allergiás reakció kialakulásának minden szakaszában? Mit
jogszabályok határozzák meg korábbi esetén biztosításának rendjét
rendelkezésre álló, valamint az orvos teljes nevének megadása során felmerülő
a patológia segítsége?
Válasz. 1. Az orvosi ellátás taktikája és köre Teljes név, kivéve
késői tracheostomia, megszüntetéséhez szükséges
légáramlási akadály helyes volt.
2. A jogi aktusok tanulmányozása nem tartozik a bizottság hatáskörébe
szakértők.

41.

szakértő №333/09
Kérdés. napon végrehajtottakat betartotta
az orvosi ellátás következő szakaszai S.I.N.
az orvosi ellátás diagnózisának és kezelésének standardjai

iránymutatások és ajánlások, tudományos tanácsok és
egyéb követelmények, akár az alkalmazott módszerek
tudományos alapú?
Válasz.
Fokozat
megfelelés
renderelt
orvosi ellátásra vonatkozó szabványok
segítségnyújtás, egyéb szabályozó dokumentumok, módszertani
utasítások és ajánlások nem tartoznak a hatáskörbe
igazságügyi orvosszakértői bizottság.

42.

értékelje az orvosi ellátás helyességét külföldi jelenlétében
testek a felső légutakban és az ORF a mentőstádiumban
... "az orvosi ellátás nyújtásának hibái:
31.2. A 206-os hívószámon sürgősségi orvosi ellátás nyújtásakor fogadott:
a) orvosi:
- nem alkalmazták a Heimlich-manővert, amely lehetővé tenné az idegen test eltávolítását.
- nem tettek intézkedéseket a gégeödéma megelőzésére és enyhítésére (furoszemid és
prednizon)"...
Ezek a „következtetések”, mint általában, nem hivatkoznak a normatív dokumentációra. Ugyanabban az időben,
a fulladásos elsősegélynyújtás színvonalát meghatározó normatív dokumentum a rendelet
Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma, 2012. december 24. N 1429n "A mentőautó-szabvány jóváhagyásáról
orvosi ellátás fulladás miatt.
A 2. szakaszban. A betegség kezelésére szolgáló orvosi szolgáltatások, az állapot és a kezelés ellenőrzése nem
a Heimlich-manőver használata biztosított, ezért az orvost azzal vádolják, hogy nem teljesít
trükk, amit nem lett volna szabad megtenni.
3. szakasz. Az orvosi felhasználásra szánt gyógyszerek listája,
az Orosz Föderáció területén bejegyzett, feltüntetve az átlagos napi árfolyamot és az árfolyamot
dózis a furoszemid hatóanyag bejuttatási gyakoriságának átlagos sebessége.
0,5; és prednizolon 0,3; ezért az orvos dönti el, hogy beadja-e ezeket a gyógyszereket vagy sem
működési rend. Ez azonban az orvosi ellátás hibájának is minősül, bár ez
csak egy esetben lehetséges: amikor a gyógyszerellátás gyakoriságának mutatója
egyenlő 1-gyel (egy, azaz 100%), és a gyógyszereket nem vezetik be.

43.

alapján büntetőeljárás indult. Az Orosz Föderáció Büntető Törvénykönyvének 109. cikkének 2. része,
25
Lehet
2017
került sor
előzetes
meghallgatás
alatt
a Kurszki Ipari Kerületi Bíróság bírája elnökölt
Pljukin Vlagyimir Vlagyimirovics
A bíró azt mondta, hogy teljes mértékben osztja az álláspontot
ügyészség, számára minden világos, és nincs más szempont
érdekelt.
Eredmény: a petíciók teljes elutasítása.
A bíró megtagadta a kkv újraindítását, elutasította
az ügyhöz csatolva a klinikai konferencia anyagait, elutasította
kihallgatás honvédelmi szakértői tanúként és ügy
további érdemi vizsgálatra benyújtotta. Nos, mi volt
Ezen túlmenően nem kell találgatni. Az orvost elítélték.
Ebben az esetben csak egy dolog tetszik nekem: egy szokatlanul magas
a mindent magas szakmai színvonalon tudó bíró műveltsége
a sürgősségi ellátás finomságai az orvosi szakaszban
segítségnyújtás az orvosi szervezeten kívül az ARF-hez.

44.

Alekszej Alekszandrovics Grohotovot bűnösnek találták
2. rész Art. Az Orosz Föderáció Büntető Törvénykönyve 109. §-a alapján 2 évre ítélik
h. 3. §-a alapján a szabadság korlátozása. Az Orosz Föderáció Büntető Törvénykönyvének 47. cikke
az orvosi tevékenység jogának megfosztása
2 éves időtartamra.
Telepítse a Grohotova A.A. büntetés letöltése közben
szabadságkorlátozások a következő korlátozások: ne utazzon
az önkormányzat területén kívül
"Kurszk városa", ne változtassa meg a lakóhelyet ill
marad
nélkül
beleegyezés
büntetés-végrehajtási intézet
ellenőrzések.

45.

Kiderült, hogy valóban: „Tanulmány
jogi aktusok nem tartoznak a hatáskörbe
szakértői bizottságok”, és kinek kell
a cselekvések tanulmányozása és értékelése
orvosi
munkás
Val vel
pozíciókat
a normatív dokumentáció nem egyértelmű.

46.

Ténykeresés
nem megfelelő teljesítmény
hivatalos
felelősségek,
amely a
kell
valamin alapszik
a
elemzés
szabályozó
dokumentáció elvégzése során abszolút
a legtöbb kkv-t módszerelemzés váltja fel,
és itt van egy felszántatlan mező a kifejezéshez
a JME bármely tagjának véleményét.
A következtetések általában kategorikusak
karakter, és igazságként jelennek meg benne
végső megoldás.

47.

48.

alkalmazottak, a „Képesítés
az egészségügyben dolgozók pozícióinak jellemzői”
Bejegyezve az Igazságügyi Minisztériumban 2010. augusztus 25-én, 18247 sz.
Orvos – igazságügyi orvosszakértő
Tudnia kell: „Az Orosz Föderáció alkotmánya; törvények és egyéb
Az Orosz Föderáció szabályozási jogi aktusai, amelyek meghatározzák
az állam igazságügyi orvosszakértői szerveinek és intézményeinek tevékenysége
szolgáltatások; az igazságügyi orvosszakértői vizsgálat korszerű módszerei; feladatok,
az igazságügyi orvosszakértői szolgálat szervezete, felépítése, személyzete és felszerelése
szakvélemény; aktuális szabályozási és módszertani dokumentumokról
igazságügyi orvosszakértői vizsgálat; orvosi kiadásának szabályai
dokumentáció; a különböző típusú törvényszéki szakértők lefolytatásának eljárása
vizsgálatok; a tevékenységtervezés és a szakértői jelentés elvei
hadosztályok; az egészségnevelés alapjai; ellenőrzési módszerek és eljárások
törvényszéki egészségügyi egységek tevékenységei a szervek alkalmazottai által
egészségügyi osztályok; belső munkaügyi szabályzat;
munkavédelmi és tűzvédelmi szabályokat.
Sőt, kiderül
hogy az orvos igazságügyi orvosszakértő
a szakértőnek ismernie kell a jogi aktusokat.

49.

A könyvben: A.M. Lobanov, A.A. Tenkov, E.S. Tuchik Forensic Medical
az emberi agresszív cselekedetek következményeinek vizsgálata: monográfia /
A.M. Lobanov, A.A.Tenkov, E.S.Tuchik - Sas. Alexander kiadó
Vorobjov, 2010. p. 22 a következő sokkoló
információ:
„25 000 igazságügyi orvosszakértői jelentést elemeztünk
szakértők Moszkvából, az Orosz Föderáció számos régiójából és a volt Szovjetunió régióiból. Nál nél
Ez azt találta, hogy a következtetések 96%-a bekezdéseket tartalmazott
következtetéseket (egytől az összesig), amelyek nem voltak megalapozottak. Ilyen
„következtetések” kizárják azok ellenőrzésének lehetőségét, a rendelkezésre állók közül
megfogalmazások, nem érthető, hogy a szakértő miért gondolja így, és miért nem
másképp. Érdekes megjegyezni, hogy a megalapozatlan következtetések 32%-a
ellentmondásos rendelkezéseket tartalmaztak, és 11%-uk volt hibás.

50.

51.

1953. január 13-án a Pravda című újság, az SZKP Központi Bizottságának egyik szerve, az első oldalon.
cikk jelent meg: "Surnás kémek és gyilkosok orvosprofesszorok leple alatt" (szerző
ismeretlen). Vezetője egy orvosi csoport alaptalan vádja volt
munkások minden halálos bűnben, minden bizonyítékalap nélkül, vagy voltak
értelmében beszerzett „bizonyítékot” mutatott be, ahogy azt utólag megállapították
kínzás.
1953. április 4-én a „Pravda” újságban a Szovjetunió Belügyminisztériuma közzétette
„kártevő-doktorok” ügyében végzett ellenőrzésről készült jegyzőkönyv. Azt közölték
minden jogalap nélkül letartóztatták őket, és a letartóztatottak tanúvallomása,
állítólagosan megerősítve az ellenük felhozott vádakat
elfogadhatatlan és a szovjet törvények által szigorúan tiltott vizsgálati módszerek. Összes
"az orvosprofesszorok leple alatt álló aljas kémeket és gyilkosokat" rehabilitálták, de
az üledék, mint mondják, megmaradt, és az orvosok egyik nemzedékétől a másikig terjed.
64 év telt el a cikk megjelenése óta. Mi változott az évek során?
Mint 64 évvel ezelőtt, a szólásszabadság zászlaja alatt minden újságíró gyakran nem
a kérdés lényegét megértve, anélkül, hogy megvárná a bíróság döntését, minden adandó alkalommal megteheti
öntözés és sár öntése az egészségügyi dolgozókra. És mindez tökéletesen történik
büntetlenül.
De persze van fejlődés. Egyértelműen kijelenthető
"Alkalmazás
elfogadhatatlan és a szovjet törvények által szigorúan tiltott vizsgálati módszerek" in
jelenleg nincs használatban.
Szóval mi van a bizonyítékbázissal? Ez a cikk csak tényeket mutat be
valóságunkat, és minden olvasó vonja le a saját következtetéseit.

52.

2011. december 26. A Moszkvai Régió Vasúti Városi Bírósága
egy másik kártevő orvossal szemben hozott bűnös ítéletet. Mindent a fájdalomig
ismerős: aneszteziológus-resuscitator katéterezés közben
szubklavia véna károsította a jobb pleura üreg kupoláját és csúcsát
jobb tüdő. Mindezt a bíróság a JME bejelentésével bűncselekménynek minősítette
hanyagság, könnyelműség stb. a lista szerint. Az orvos konkrét kifejezést kapott erre
Művészet. 118 óra 2, a megfelelő bírósági védekezés ellenére (lásd: Az aneszteziológia hírei és
újraélesztés, №2, 2012, p. 49-62).
2011. április 29. Az Asztrahán régió Limanszkij Kerületi Bíróságának bírósága ítéletet hozott
szerinti bűnös ítéletet. 109 aneszteziológus-resuscitator for
a légcső intubáció utáni repedését, és börtönbüntetésre ítélte
szabadság 01 (egy) év 06 (hat) hónapra, hitelfelvételi jog megvonásával
beosztásokat az egészségügyi kezelési intézményekben, és vegyen részt az orvosi
orvosi tevékenység 06 (hat) hónapig, büntetés letöltésével
kolónia-településen.
És sok ilyen példa van.

53.

Az Orosz Föderáció 2001. december 18-i N 174-FZ büntetőeljárási törvénykönyve 75. cikket tartalmaz. Elfogadhatatlan
bizonyítéka.
1. A jelen Kódex követelményeinek megsértésével szerzett bizonyítékok az
érvénytelen. Az elfogadhatatlan bizonyítékok semmisek és nem lehetnek
vád alapja lehet, és ezek bármelyikének bizonyítására is használható
e kódex 73. cikkében meghatározott körülmények között.
2. Az elfogadhatatlan bizonyítékok közé tartozik:
1) a gyanúsítottnak, a vádlottnak a tárgyalást megelőző eljárás során tett vallomását.
büntetőügy védő távollétében, ideértve a védő megtagadását is, és nem
a gyanúsított, vádlott a bíróságon megerősítette;
2) a sértett, a tanú sejtésen, feltételezésen, meghallgatáson, ill.
olyan tanú vallomása is, aki nem tudja megjelölni tudásának forrását;
3) a jelen Kódex követelményeinek megsértésével szerzett egyéb bizonyíték.
A bíróságnak kérnie kell a benyújtott KKV elismerését
elfogadhatatlan bizonyítékot, hangsúlyozva, hogy azzal készült
a 2001. május 31-i N 73-FZ szövetségi törvény megsértése és
új vizsgálatot követelnek.

54.

Ezt tudnia kell, ha bűnöző
felelősség csak lehet
egy egyén vagy egyének csoportja,
civil
felelősség
talán
lenni
mint fizikai vonzás (például specifikus
egészségügyi dolgozó) és jogi személy
(pl. kórházak).

55.

67. cikk A bizonyítékok értékelése
[Az Orosz Föderáció polgári perrendtartása] [6. fejezet] [67. cikk]
1. A bíróság belső meggyőződése szerint értékeli a bizonyítékokat,
átfogó, teljes, tárgyilagos és közvetlen
az ügyben található bizonyítékok vizsgálata.
2. A bíróság számára semmilyen bizonyítéknak nincs előre meghatározott ereje.
Összehasonlításképp
Az Art. 74. Az Orosz Föderáció Büntetőeljárási Törvénykönyvének „bizonyítéka”, mint bizonyíték
megengedett:
a gyanúsított, a vádlott vallomásai;
az áldozat, a tanú vallomásai;
szakértő következtetése és vallomása;
szakember következtetése és vallomása;
bizonyíték;
nyomozati és bírósági cselekmények jegyzőkönyvei;
egyéb dokumentumok.

56.

ON A. Semashko"
A kérdés lényege. Egy fiatal nő meghalt. Diagnózis a felvételkor: SARS, kétoldali tüdőgyulladás,
terhesség 27-28 hét. Ezt követően ezt a diagnózist megerősítették és bővítették a keretén belül
klinikai, majd a végső klinikai.
alapján büntetőeljárás indult. 109. cikk, 2. rész. Az Orosz Föderáció Büntető Törvénykönyve szerinti gondatlanság okozta haláleset. Büntetőügy
kétszer nyitott és kétszer zárt bűncselekmény hiánya miatt.
Ezután, ahogy az ilyen esetekben lenni szokott, máris per következik egy jogi személlyel szemben - „OKIB im. ON A. Semashko.
A Kurszki Ipari Kerületi Bíróság bírájának határozata alapján mint
szakértő részt venni ebben a polgári ügyben.
A 21. oldalon részletes szakvéleményt készítettem, melyet a bíróságon hirdettek ki
és csatolva az ügy anyagaihoz.
A szabályozó dokumentumokra hivatkozva kimutattam, hogy a 234/14.
a Szövetségi Állami Költségvetési Intézményben, az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának Igazságügyi Orvostani Vizsgáló Központjában,
amelyre az állítást alapították, tarthatatlan.
Továbbá külön felhívtam a figyelmet arra, hogy a 234/14. 8. és Art. 25
FZ N 73, mert egyik következtetést sem támasztja alá a normatív dokumentációra való hivatkozás. Ez egy tény, amely
lehetetlen vitatkozni. Kifejtettem azt a véleményemet, hogy mivel ez a KKV ellentétes a fenti cikkekkel
FZ N 73, akkor az Art. Az Orosz Föderáció Büntetőeljárási Törvénykönyvének 75. cikke értelmében ezt a vizsgálatot elfogadhatatlannak kell tekinteni
bizonyítékokat, és ütemezzen be egy új kkv-t.
A bíró egyetértett velem és az adminisztráció képviselőjével, és úgy döntöttek, hogy újat tartanak
KKV.
Két héttel később azonban a bíró visszaadta a bűnös ítéletet. Fellebbezést nyújtottak be.

57.

2015. július 16
Kurszki Területi Bíróság
Fellebbezés meghatározása
Gladkova Yew bíró.Az.
A másodfokú ítélet megerősíti az elsőfokú bíróság döntését.
Idézet ebből a meghatározásból: „Sumin S.A. szakember véleménye, amelyre
hivatkozik az alperesre a fellebbezésben, nem szakértő
következtetést és bizonyítékokat, amelyekre a bíróság döntése alapozható.
Ez a döntés legalább két kérdést vet fel.
1. Mi a teendő az Art. 67. Polgári perrendtartás, ahol egy szó sem esik arról, hogy következtetéseket vonjon le a bíróság számára
szakértői vélemény és bizonyíték, és amelyek nem. Ráadásul be
Ez a cikk azt mondja, hogy a bíróság döntésének a belső döntésén kell alapulnia
meggyőzés, de nem "szakértői véleményekre és bizonyítékokra".
2. Ha egy szakember véleménye (általában nem vélemény, hanem következtetés) „nem az
szakértői vélemény és bizonyíték, amelyre támaszkodni lehet
bírósági határozat”, akkor minek bohózatot rendezni szakemberek bevonásával?
Úgy tűnik, mi, egyszerű halandók ezt nem értjük.

58.

59.

Úgy gondolom, hogy a szakértők nem ismerik és nem is akarják megismerni a normatív dokumentációt,
a kkv lebonyolítására vonatkozó eljárás szabályozása (FZ "Az állami igazságügyi szakértői tevékenységről az Orosz Föderációban"), amely előírja a szakértői következtetések alátámasztását
és lehetőséget adva érvényességük és megbízhatóságuk ellenőrzésére. Ez
okirati bizonyítékok a 190/09. sz. szakértői véleményben: „Tanulmány a jogi
a cselekmények nem tartoznak a szakértői bizottság hatáskörébe” (Szövetségi Állami Intézmény, a Szövetségi Egészségügyi és Szociális Ügynökség Igazságügyi Orvostani Vizsgálati Központja
fejlődés).
Nem hiszem, hogy a bírák ne ismernék ennek a törvénynek a követelményeit, de gyakran elviselik
ésszerűtlen és jogellenes ítéletek.
Miért? Az egészségügyi dolgozók általában védtelenek és
szegény réteg pénz, kapcsolat, szociális védelem nélkül. Rajtuk a miénk
az igazságosság megmutatja minden "pártatlanságát és tárgyilagosságát". Igen, és úgy tűnik, a terv
leszállásokon" kell végrehajtani. Mindenesetre nem tudok büntetőügyről,
pontja alapján aneszteziológus-újraélesztők ellen nyújtott be. Az Orosz Föderáció Büntető Törvénykönyvének 109. és 118. cikke,
hogy igazságos döntés legyen.
A bíróságon koncepcióváltás történik, és nem a nem megfelelő teljesítés ténye miatt ítélik meg őket
hatósági feladatok ellátása során, valamint a beteget ért véletlen sérülésekért
terápiás és sebészeti beavatkozások (ICD kód: Y60-Y69), tartalmazza
jogi fogalom: ésszerű kockázat.

60.

2011.02.17. Az Orosz Föderáció Legfelsőbb Bíróságának Igazságügyi Osztálya először azóta
a szövetségi célprogram (FTP) „Fejlesztés” megvalósításának kezdete
Oroszország igazságszolgáltatási rendszere", amelyben mint mutatók
a siker, vannak mutatók a polgárok bíróságok iránti bizalmára – jelentette be
egy ezzel kapcsolatos közvélemény-kutatás eredményeit.
A Levada Center által végzett tanulmány ezt mutatta ki
eredmények: az oroszok mindössze 8%-a bízik feltétel nélkül a bíróságokban, további 45%
inkább bízz, mint ne. Akik nem bíznak a bíróságokban
A válaszadók 43%-a bizonyult annak, a válaszadók további 5%-a találta nehéznek
válaszold meg a kérdést. Ezek az adatok 2010 végére vonatkoznak.
Több ilyen tanulmány, amennyire én tudom, nyilván kérésére
dolgozók, nem hajtották végre.
2017 - A Levada Center által végzett tanulmány kimutatta
ilyen eredmények: az oroszok mindössze 18%-a gondolja úgy, hogy korábban mindenki egyenlő
törvény szerint.

61.

2017)
1. cikk. Az Orosz Föderáció Ügyészsége
1. Ügyészség
orosz
Szövetségek
egységes
szövetségi
az orosz nevében végrehajtó szervek központosított rendszere
Föderációs felügyelet az Orosz Föderáció alkotmányának betartása felett és
az Orosz Föderáció területén hatályos jogszabályok végrehajtása
(1999. február 17-től módosított bekezdés
1999. február 10-i 31-FZ szövetségi törvény.
Jegyzet. Az ügyészségi munka eredményességének kritériumai és
nyomozóbizottság – a megindított büntetőügynek el kell jutnia
ítélet előtt, akkor vége. Ha kezdeményezték és bezárták -
rosszul működött.

62.

erek"
Art. alapján 20. Szövetségi törvény 323, a beteg megkapta
önkéntes hozzájárulása az orvosi ellátás biztosításához
szolgáltatások "11.12.001 A szubklavia és egyéb központi katéterezés
erek."
E hozzájárulás megszerzésekor mennyiségi és
A páciensben nincsenek minőségi tudatzavarok.
A beteg teljes körű
információk az ilyen típusú orvosi ellátás céljairól, módszereiről
ellátás, az ezzel járó kockázat, lehetséges orvosi lehetőségek
beavatkozás, annak következményei, valamint a várható
az orvosi ellátás eredményei.

63.

1. A beteg neve _________________________________
4. Orvosi lap ____________ sz.
5. Osztály neve _________________________________________________________________
6. Dátum, idő: nap ____ hónap ___________ év ______ idő _____
7. A művelet időtartama: ____________
8. Működés: vészhelyzet - 1; tervezett - 2
9. Műtét indikációi: a perifériás vénák gyenge expressziója - 1; a hosszú távú infúziós terápia szükségessége - 2; a CVP dinamikus vezérlése - 3;
parenterális táplálás - 4; extracorporalis kezelési módszerek - 5; katétercsere - 6.
10. A műtét helyszíne: műtő - 1; aneszteziológiai-reanimációs osztály (osztály) – 2; intenzív osztály (osztály) – 3; Egyéb
hely____________________
11. Aszeptikus körülmények között, helyi érzéstelenítésben ________, általános érzéstelenítésben ___________ punkciót végeztünk, majd katéterezést.
fő vénás ér Seldinger módszerrel: belső jugularis véna, jobb - 1; belső jugularis véna bal - 2; külső nyaki véna
jobb - 3; külső jugularis véna bal - 4; jobb szubklavia véna - 5; bal szubklavia véna - 6; jobb combi véna - 7; bal combvéna - 8
(access supraclavicularis, subclavia).
12. A szúrás _____ próbálkozással történt, a katéter átmérője ___ mm.
13. Technikai nehézségek a véna katéterezése során:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
15. CVP ________ mm vízoszlop.
16. A katétert kötéssel, ragtapasszal rögzítjük, más módon _________________________________.
17. Aszeptikus kötszer alkalmazott: igen - 1; nem - 2.
18. A katéter intravénás helyzetét _______ (időpont megadása) után ellenőriztük: szabad reverz véráramlás - 1, röntgen
– 2; Ultrahang - 3.
19. Infúziós-transzfúziós terápia: megkezdve - 1; folytatás - 2

20. A katéter eltávolítása: dátum _____ hónap _______________ év ______ időpont _______
21. Aszeptikus kötés felhelyezve: igen -1; nem -2
22. A katéter használata során fellépő szövődmények: nem jegyezték meg - 1; megjegyezte - 2
23. A ____________________________________ formájában észlelt szövődmények további terápiás intézkedéseket igényeltek (lista):
_____________________________________________________________________________
Az aneszteziológus-újjáélesztő orvos teljes neve ____________________ aláírás __________
Jegyzet. Ha több válasz is van, húzd alá a megfelelőt.

1. Hematoma a vér felhalmozódása a szövetekben.

Hematóma alakulhat ki, ha vér szivárog az edényből a katéter helyével szomszédos szövetekbe. Ez történhet közvetlenül a PVK létesítésekor, vagy a következő katéter eltávolításakor sikertelen véna szúrás következtében. Ezért a PVK kialakulása miatti haematoma kialakulásának elkerülése érdekében gondoskodni kell a véna megfelelő feltöltődéséről, valamint gondosan meg kell választani a katéter helyét (Függelék, 1. ábra).

Megelőzés: A gyenge kontúrú ereket ne szúrja ki. A katéter eltávolítása során a hematóma kialakulása elkerülhető, ha a PVC eltávolítása után 3-4 percig megnyomja a vénapunkció helyét. Egy végtagot is felemelhet.
2. Vénás trombózis akkor fordul elő, amikor egy ér lumenében trombus képződik. Ez akkor fordulhat elő, ha a véna átmérője és a katéter mérete nem egyezik, gondozási hibák (melléklet, 2. ábra).

Megelőzés . A trombózis kialakulásának elkerülése érdekében szükséges a katéter méretének helyes megválasztása a szúrt véna méretének megfelelően, és az ápolási szabályok betartása.

A katéter kiválasztásakor a következő kritériumokra kell összpontosítania:

1. Véna átmérője;

2. Az oldat szükséges adagolási sebessége;

3. A katéter potenciális ideje a vénában;

4. Az injektált oldat tulajdonságai;

A katéter kiválasztásának fő elve az, hogy a legkisebbet használja

méretű, a szükséges bejuttatási sebességet biztosítva, a rendelkezésre álló perifériás vénák közül a legnagyobbban.

A jó minőségű anyagokból (poliuretán, politetrafluoretilén, fluoretilén-propilén kopolimer) készült kanülök trombogenitása kisebb, polietilén és polipropilén katéterek. A trombózis megelőzése a katéter állítólagos helye feletti bőrfelület heparin gélekkel ("Lioton") történő kenése is.

(Függelék, 2. táblázat).

Miután a katétert steril gumidugóval lezártuk (hibától mentesnek kell lennie), 10 ml térfogatú heparinoldattal átmossuk (az oldatot 1 egység heparin per 1 ml mennyiségben készítjük). fiziológiás nátrium-klorid oldat). Ez "heparin zárat" hoz létre a katéterben, hogy megakadályozza a véralvadást. Ha vér kerül a katéterbe, az öblítést meg kell ismételni.
3. Beszivárgás akkor fordul elő, ha a gyógyszereket vagy infúziókat a bőr alá fecskendezik, nem pedig vénába. Egyes oldatok, például hipertóniás, lúgos vagy citosztatikus oldatok behatolása a szövetbe szöveti nekrózist okozhat. Ezért nagyon fontos az infiltráció korai stádiumban történő észlelése. Ha a beszivárgás első jelei jelentkeznek, érdemes a PVC-t azonnal eltávolítani. Az infiltráció elkerülése érdekében használjon rugalmas kapilláriskatétert, és gondosan rögzítse őket (Függelék, 3. ábra).
Megelőzés . Használjon érszorítót a katéter stabilizálására, ha a katétert megtörik. Ellenőrizze, hogy nem csökkent-e a szövethőmérséklet és nincs-e duzzanat a katéter behelyezési helye körül.
4. Flebitis- a véna intimának gyulladása, amely kémiai, mechanikai irritáció vagy fertőzés következtében léphet fel. A katéterfertőzések leggyakoribb kórokozói a koaguláz-negatív staphylococcusok és Staphylococcusaureus, enterococcusok, Candida (gyakran az antibiotikum terápia hátterében), amelyek számos antimikrobiális gyógyszerrel szemben ellenállóak.

A gyulladás mellett trombus is kialakulhat, ami thrombophlebitis kialakulásához vezet. A phlebitis kialakulásához hozzájáruló összes tényező (például a katéter mérete, a vénapunkció helye) közül különösen fontos a katéter vénában való tartózkodási ideje és a befecskendezett folyadék típusa. Minden intravénás vezetéket rendszeresen ellenőrizni kell a phlebitis tüneteire. Minden flebitis esetet dokumentálni kell. Általában a phlebitis esetei 5% vagy kevesebb.
A phlebitis első jelei a bőrpír és a fájdalom a katéter helyén. A későbbi szakaszokban duzzanat és tapintható "vénás zsinór" kialakulása figyelhető meg. A bőr hőmérsékletének emelkedése a katéter helyén helyi fertőzés jelenlétét jelezheti. Különösen súlyos esetekben az erythema több mint 5 cm-re terjed ki a katéter végének helyétől, míg a katéter helyén és eltávolításakor genny észlelhető. Ez gennyes phlebitishez és/vagy vérmérgezéshez vezethet, amelyek az intravénás terápia legsúlyosabb szövődményei közé tartoznak, és magas halálozási aránnyal járnak.

(Függelék, 4. ábra).
Megelőzés. A PVK színpadra állításakor szigorúan be kell tartani az aszepszis és antiszepszis szabályait; előnyben részesítse a lehető legkisebb katéterméretet egy adott terápiás programhoz; végezze el a PVC megbízható rögzítését; válasszon kiváló minőségű katétereket; a gyógyszerek bevezetése előtt hígítsa őket, gyakorolja lassú infúziójukat; kenje be a bőrt a vénában lévő katéter javasolt helyén gyulladáscsökkentő gyógyszerekkel, heparinizált gélekkel (Fastum-gel, Lyoton) kombinálva, a gél felhordása előtt zsírtalanítsa a bőrt alkoholos oldattal. Megelőző intézkedésként javasolt a perifériás vénás katéteret tartalmazó véna rendszeres (48-72 óránkénti) cseréje is, azonban klinikai körülmények között ez a követelmény nehezen teljesíthető, ezért ha vannak phlebitisre vagy egyéb szövődményekre utaló jelek hiányában a modern, jó minőségű perifériás vénás katéterek az infúziós terápia végrehajtásához szükséges időn keresztül a vénában lehetnek.

A perifériás vénás kanülök csak perifériás vénákba való behelyezésre szolgálnak. A központi vénába történő behelyezésre tett kísérletek szövődményekhez vezethetnek.

A PVC beépítésére legalkalmasabb vénák és zónák a kézhát, az alkar belső felülete. (Függelék, 5. ábra)

Általános szövődmények

1. Thromboembolia akkor alakul ki, amikor egy vérrög a katéteren vagy a véna falán leszakad, és a véráramon keresztül a szívbe vagy a tüdőkeringési rendszerbe kerül. A vérrögképződés kockázata jelentősen csökkenthető egy kisméretű katéter használatával, amely a katéter körül mindenkor kielégítő véráramlást biztosít (Függelék, 6. ábra).
Megelőzés . Kerülje a PVK felállítását az alsó végtagok vénáiban, mert ebben az esetben nagyobb a trombózis kockázata. Abban az esetben, ha az infúziót a katéter végén vérrög képződése miatt leállítják, azt el kell távolítani, és újat kell behelyezni a telepítési hely megváltoztatásának séma szerint. A trombus által elzárt katéter öblítése a vérrög szétválásához és a szív felé vándorlásához vezethet.

2 . Légembólia bármilyen típusú intravénás terápia során előfordulhat. Perifériás katéterezés esetén azonban a légembólia kockázatát korlátozza a pozitív perifériás vénás nyomás. A perifériás vénákban negatív nyomás alakulhat ki, ha a katéter helye a szív szintje felett van (Függelék, 7. ábra).

Megelőzés . A levegőt teljesen el kell távolítani az infúziós rendszer minden eleméből, mielőtt csatlakoztatná a PVC-hez. A levegőt úgy lehet eltávolítani, hogy a rendszer eredeti nyílását az infúziós oldatot tartalmazó injekciós üveg szintje alá engedjük, és az oldat egy részét leengedjük, ezáltal megállítjuk a levegő beáramlását az infúziós rendszerbe. Ezenkívül a légembólia megelőzésében fontos szerepet játszik az összes Luer-Lock csatlakozás megbízható rögzítése (ez a tű közvetlenül a fecskendőbe történő rögzítése, amikor a tűt közvetlenül a fecskendőbe csavarják) (melléklet, 8. ábra) ).

A legritkább szövődmény a perifériás vénás katéter leválása és migrációja.

következtetéseket

1) A PVK-k fontos szerepet játszanak a kritikus állapotú betegek kezelésében

2) A PVC-vel végzett munkából származó szövődmények túlnyomórészt iatrogén eredetűek.

3) A szövődmények elkerülése érdekében be kell tartani a PVC beállítására, megmunkálására és gondozására vonatkozó utasításokat.

Következtetés

Az iatrogén szövődmények megelőzése érdekében minden egészségügyi dolgozónak be kell tartania a katéterek elhelyezésére és gondozására vonatkozó szabályokat az alábbi algoritmus szerint:

1. Steril kesztyűvel dolgozzon.

2. Végezzen kézhigiéniát bőrfertőtlenítővel.

3. Szükség nélkül ne nyúljon semmihez, még mosott kézzel sem.

4. Csak steril eldobható infúziós szereléket használjon.

5. Használjon steril dugót, soha ne használja újra a régi dugót.

6. Ellenőrizze az összes termék lejárati idejét.

7. Az infúziós terápia során ellenőrizni kell az oldatok adagolásának sebességét és a beteg beadásra adott reakcióját.

8. A katéter rögzítéséhez használjon modern anyagokból készült kötszereket.

9. Naponta ellenőrizze a vénás katéter körüli bőrt.

10. Miután leválasztotta a csepegtetőt a katéterről, soha ne hagyjon vért a katéterben - öblítse le a katétert izotóniás nátrium-klorid oldattal, és helyezzen be "heparin zárat".

11. A "heparin zár" oldatát közvetlenül használat előtt kell elkészíteni, ne használjon régi oldatokat (az oldatot 1 egység heparin 1 ml fiziológiás nátrium-klorid-oldatban készítjük el).

12. A katéter eltávolításakor semmilyen körülmények között ne vágja el a kötszert ne használj ollót!(le lehet vágni a katétert és akkor bekerül a véráramba).

13. A katétert egy sima mozdulattal eltávolítjuk a páciens belélegzésének magasságában, ha a beteg eszméleténél van, meg kell kérni, hogy tartsa vissza a lélegzetét. A katétert nem felfelé húzzák, hanem a véna mentén.

14. Rendkívül óvatosnak kell lennie az infúziós kezelés során, és meg kell őriznie a dokumentációt,

Alkalmazás

1. táblázat: A PVK alkalmazásának javallatai és ellenjavallatai

2. táblázat: PVC osztályozás

rizs. 1 Hematoma

2. ábra: Vénás trombózis

rizs. 3. Beszivárgás

4. ábra. Flebitis

rizs. 5 Perifériás vénák átszúrási helyek PVC felállításához

rizs. 6. Thromboembolia

rizs. 7. Légembólia

rizs. 8. Luer-Lock csatlakozó

A centrális vénás katéterezés és a katéteres ellátás szövődményei

M. Pertkiewicz

Tanulási célok

Adjon áttekintést a centrális vénás katéterek behelyezésével kapcsolatos mechanikai, fertőző és trombózisos szövődményekről.
Tudja, hogyan lehet megelőzni a szövődményeket.
A tünetek megkülönböztetése és a fertőző szövődmények kezelésének szabályai ismerete.

A CCV-vel kapcsolatos szövődmények korai, a behelyezési eljáráshoz kapcsolódó és késői, a katéterek nem megfelelő használatához, elhelyezéséhez vagy működéséhez kapcsolódó szövődményekre oszthatók. A szövődményeket technikai, szeptikus és trombotikus szövődményekre osztják.

Korai szövődmények

A korai szövődmények többnyire technikai jellegűek, és a következők:

a katéterezés lehetetlensége;
helytelen elhelyezés;
artéria punkció;
thromboembolia, amelynek forrása egy katéter;
légembólia;
aritmia;
hemothorax;
pneumothorax;
hemo- és hidropericardium és szívtamponád;
központi vénás trombózis és/vagy thromboembolia;
a phrenicus, a vagus ideg, a visszatérő gégeideg és a brachialis plexus károsodása;
subarachnoidális vérzés;
a kulcscsont vagy az első borda osteomyelitise;
a mellkasi nyirokcsatorna és a chylothorax károsodása.

A katéter centrális vénába történő megfelelő elhelyezése és szakképzett szakember általi ellátása, a technika és az ellátási protokollok betartása csökkenti a szövődmények kockázatát. Fontos a megfelelő hidratálás, a koagulopátia korrekciója, a véna anatómiai jellemzőinek Doppler ultrahangvizsgálata, valamint a páciens megfelelő pozicionálása a PEEP csökkentésére kis furatú tű segítségével a véna lokalizálásához, valamint a Seldinger technika alkalmazása a katéter behelyezése során.

Késői mechanikai szövődmények

Blokkolt katéterek esetén az elzáródás okától függően urokináz, nátrium-hidroxid, sósav vagy 70%-os etanol használható. A belső katéterek külső részének szakadása esetén speciális javítókészleteket használnak.

Trombózis

A centrális vénás trombózis a legtipikusabb (az esetek több mint 50%-ában) és a súlyos trombózis legveszélyesebb szövődménye, amely az esetek 25%-ában magas morbiditási és mortalitási arányt jelent. Előfordulhat a szúrás helyéhez közeli (pl. jugularis, subclavia, axilláris vagy femorális) és/vagy distalis (pl. vena cava superior vagy inferior, iliaca véna) vénában. Néha a jobb pitvarban a katéter hegye közelében trombus képződhet, esetenként a tüdőartériában vagy annak ágaiban található.

A trombózis megelőzhető a katéter hegyének megfelelő elhelyezésével, nagyon óvatos behelyezéssel, infúzióval, öblítéssel és közvetlenül a katéter felhelyezése után szubkután heparinnal. A trombózis magas kockázatának kitett betegeknek rendszeres véralvadásgátló szereket kell kapniuk, például minimális adag zookumarint. Jelenleg még nem tudni, hogy minden esetben meg kell-e kísérelni a vérrög feloldását. Ha trombolitikus terápiát plazminogén aktivátorral, urokinázzal vagy streptokinázzal kezdenek, a katéter eltávolítása nem mindig szükséges.

Szeptikus szövődmények

A fertőzés továbbra is a CCV legsúlyosabb szövődménye. Ez egy dinamikus folyamat, ezért a CCV fertőzésnek nincs általánosan elfogadott meghatározása és osztályozása.

Gyakorlati szempontból a szövődmények a következőkre oszthatók:

katéteres fertőzés, amikor a mintában patogén mikrobák szaporodnak (a katéterből, adapterből, endoluminális kenőanyagból vagy távoli katéterből vett vér), a fertőzés általános vagy helyi jelei nélkül;
a szúrás helyén, a bőr alatt vagy a teljesen beültetett eszköz zsebében lokalizált fertőzések. Kezelése a katéter vagy a nyílás eltávolításával és megfelelő helyi gyógymódokkal történik;
A katéterrel összefüggő bakteriémia és szepszis a CCV legveszélyesebb szövődményei.

Etiológia

A katéter a külső felületén, a belső lumenben vagy mindkettőn fertőzött lehet. A kolonizáció valószínűleg az első lépés, és a mikroorganizmusok számának növekedésével a fertőzés klinikai tünetei jelentkezhetnek (1. ábra). A fertőzés kapujától függően a katéteren belüli és kívüli fertőzésekre oszthatók.

A lumen fertőzésének tipikus okai a következők:

a katéteradapter fertőzése;
a rendszer törése vagy szivárgása a rossz csatlakozás miatt;
fertőzött tápanyagkeverék (előkészítéskor, a rendszer csatlakoztatásakor, egyéb folyadékok hozzáadásakor a rekeszbe);
a katéter egyéb célra történő használata (CVP mérés, vérvétel).

A külső fertőzések tipikus okai a következők:

a mikroorganizmusok migrációja a katéter mentén a szúrás helyéről;
közvetlen szennyeződés a katéter behelyezése során - "harmadik napi műtéti láz";
hematogén szennyeződés.

Rendkívül fontos megérteni a fent említett mechanizmusokat, és azt is szem előtt tartani, hogy a CCV-vel kapcsolatos fertőzés fázisa idővel változhat. Például a kilépési hely megtelepedése vagy fertőzése gyorsan, órákon belül bakteriémiát és súlyos szepszist okozhat.

A katéterfertőzés klinikai képe lokális és/vagy általános lehet.

Helyi jelek a következők: bőrpír, fájdalom vagy savós vagy gennyes folyadék szivárgása a kilépés helyén. A szubkután alagút gennyedése fájdalmas gyulladásként nyilvánul meg a mentén, amely gyakran gennyes folyadék szivárgásával jár.
Az általános tünetek nem specifikusak lehetnek, és gyakran először nem ismerik fel a katéteres szepszis jeleiként. A klinikai kép változatos, a subfebrilis láztól a szeptikus sokk és a többszörös szervi elégtelenség jeleiig terjed. A korai nem specifikus tünetek közé tartozhat a láz, a negatív nitrogén egyensúly, a szérum C-reaktív fehérje, a karbamid és a májenzimek enyhe emelkedése, a hasi fájdalom vagy a nyelési fájdalom.

Ha a mikrobák bejutnak a véráramba, a tünetek hasonlóak az endogén fertőzés tüneteihez. Az endogén fertőzés gyakran lázzal, hidegrázással jelentkezik, leggyakrabban a katéter bezárása vagy új rendszer csatlakoztatása után 1-3 órán belül. Bizonyíték van olyan nem specifikus tünetekre, mint a gyomor-nyombélvérzés, hányinger, hányás, mentális és látási zavarok, kábulat, aritmia, vese- és légzési elégtelenség.

A szepszis valószínűsége a katéter használatának idejétől függ, ezért a legjobb módja annak kifejezésére, hogy a szepszis gyakoriságát egy bizonyos időintervallumban előforduló esetek számával számoljuk. Általánosan elfogadott, hogy a katéteres szepszis relatív valószínűsége 0,45-1 eset/katéter/év PN-t kapó kórházi betegeknél, járóbetegeknél 0,1-0,5 eset/katéter/év. Jelenleg a legtöbb katéterrel kapcsolatos fertőzést Gram-pozitív mikroorganizmusok, különösen a Staph okozzák. epidermidis és Staph. aureus.

A katéteres fertőzések megelőzése

A legfontosabb intézkedések a teljes barrier profilaxis a katéter behelyezése során, az összes csatlakozás aszeptikus feldolgozása és a kötszer cseréje a kidolgozott protokollnak megfelelően, valamint a táplálkozási team munkájának figyelemmel kísérése. Az antibiotikumok és a beépített szűrők profilaktikus alkalmazása általában nem javasolt. A katétert a bőr alá vezetve csökkenti annak a kockázatát, hogy a kórokozók elvándoroljanak a kilépési helyről. Megfontolandó az antimikrobiálisan impregnált CCV-k használata rövid távú katétereknél, ha a katéterfertőzés valószínűsége más megelőző intézkedések ellenére magas. A katéterrel összefüggő fertőzések minimalizálását célzó egyéb módszerek, mint például a használati idő lerövidítése, a CVC cseréje egy bizonyos idő elteltével, még akkor is, ha a katéter eltávolítása és új helyre történő behelyezése után nincs nyilvánvaló fertőzés. kevésbé hatékony legyen.

Rizs. 1. A katéterfertőzés leggyakoribb okai

Diagnózis és kezelés

A legtöbb helyi fertőzés esetén el kell távolítani a katétert, és tenyészetet kell venni a katéter hegyéről, le kell öblíteni a bőrről, és vért kell venni a katéterből.

Ha a CVC beadása után nem specifikus klinikai tünetek (láz, hidegrázás stb.) kezdenek megjelenni, nem szükséges eltávolítani a CVC-ket, ami a beteget az újrainjekciózás kockázatának teszi ki, mivel az eltávolított CVC-k akár 50%-áról kimutatták, hogy ne legyen fertőző. Ha a katéter lumenének fertőzése gyanítható, ma más megközelítés javasolt:

Az infúziót átmenetileg felfüggesztik, és a katéterből vett vérmintákat, valamint az adapterből és/vagy endoluminális tamponokból vett mintákat a gyorstenyésztéshez és/vagy a Gram-festéshez a katéter eltávolítása nélkül ellenőrzik. Szükség esetén folyadékot vagy perifériás PN-t intravénásan adnak be 24-48 órán keresztül.
Ha a CCV fertőzés nem igazolódik, akkor a CCV-n keresztüli PN újraindul.
Ha a fertőzés forrását megerősítik és felismerik, akkor a kezelés a diagnózistól függ, és a következő intézkedésekre van szükség:
- gombás, staphylococcus, mycobacterium vagy Pseudomonas fertőzés észlelése esetén, amely a szervi szövődmények magas kockázatával jár, és felszámolása nehézkes, a katétert eltávolítják (legalábbis gombás fertőzés esetén) és antibiotikum terápiát kezdenek. a flóraérzékenységi vizsgálatok eredményeinek megfelelően;
- a rövid használati időtartamú katéterek esetében figyelembe kell venni az eltávolítás kockázatát és költségét;
- minden más esetben a katétert az egyes katéter belső térfogatának megfelelő mennyiségű megfelelő antibiotikum erősen tömény oldatával töltik fel, és 12-24 órára lezárják (antibiotikumos zárás).

Ez a kezelés 7-10 napig tart, ezalatt a CCV-t nem szabad alkalmazni (2. ábra). Ez a módszer különösen értékes az otthoni PN-ben szenvedő betegek számára, mivel náluk az esetek 80%-a CCV-fertőzésben szenved, és ezzel egyidejűleg a katéter megmenthető.

Rizs. 2. Kezelési rend katéterfertőzés gyanúja esetén

Egyelőre nincs bizonyíték arra vonatkozóan, hogy az úgynevezett "antibiotikum-lezárásokat" fokozni kell-e szisztémás antibiotikum-terápiával.

Összegzés

A CCV-vel összefüggő szövődmények súlyos klinikai problémákat okozhatnak beadásuk, használatuk során vagy eltávolításuk után. Rövid leírást adunk a korai, behelyezéssel összefüggő és késői súlyos fertőzésekről és trombózisos szövődményekről. Megelőzésük, diagnosztizálásuk és kezelésük szempontjából elengedhetetlen a megelőzés etiológiájának és szabályainak ismerete.

Bibliográfia

Andris D. A., Krzywda E. A., Edminston C. E., Krepel C. J., Gohr C. M. Az intraluminális kolonizáció megszüntetése antibiotikum nyalással szilikon vascularis katéterekben // Táplálkozás. 1998.14:427.
Kite P., Dobbins B., Wilcox M. H., McMahon M. J. A központi vénás katéterrel kapcsolatos véráram fertőzés gyors diagnosztizálása katéter eltávolítása nélkül // Lancet. 1999. 354: 1504.
Mermel L. A. Az intravaszkuláris katéterrel kapcsolatos fertőzések megelőzése // Ann. Int. Med. 2000. 132: 391.
Messing B., Man F., Colimon R., Thullier F., Beliah M. Az antibiotikumos zártechnika a bakteriális eredetű szepszis hatékony kezelése a parenterális táplálás során // Clin. Nutr. 1990.9:220.
Sitges-Sera A., Mermel L. A. Intravascularis katéterrel kapcsolatos fertőzések // Nutrition 1997. 13. (1. melléklet): 1S.
Wickham R. A vénás hozzáférési eszközök és az ápoláskezelési stratégiák fejlődése // Nurs. Clin. North Am. 1990.25:345.

De N. K. Permyakov (1985) véleménye szerint, aki a chips kezelés különféle traumás szövődményeit elemezte, az indokolatlan könnyelműség időszaka az úgynevezett "egyszerű" sebészeti orvosi manipulációkkal kapcsolatban túlságosan elhúzódott. A látszólagos egyszerűség, a legelemibb technikai eszközök körülményei között való teljesítési lehetőség hozzájárult ahhoz, hogy az illúzió keltsen ezeknek a módszereknek a legszerényebb technikai tudással való általános elérhetőségéről. Ezzel kapcsolatban tanácsos még egyszer emlékeztetni arra, hogy a szervek, üregek és különféle emberi erek szúrása mindig különféle szövődmények kockázatával jár.

Sajnos ez a fajta orvosi beavatkozás veszélyes szövődményekkel jár, egészen a beteg haláláig. Bármely katéterezés egyik fontos szabálya a katéter végső elhelyezésének ellenőrzésének tárgyiasítása. Ehhez használjon radiopaque katétereket, vagy végezzen vizsgálatot röntgenkontraszttal

Az erek punkciója és katéterezése során jelenleg ismert összes szövődmény két csoportra osztható: a szúrásból származó szövődmények, valamint a katéterezéssel és a katéter későbbi vénában való tartózkodásával kapcsolatos szövődmények.

Az erek (artériák és vénák) szúrási vagy katéterezési technikájának megsértésével kapcsolatos szövődmények okai között a következőket lehet megjegyezni:

a vérerek túlzott mechanikai károsodása vérzésekkel;
a szervek és anatómiai struktúrák mechanikai károsodása;
infúziós oldatok bejuttatása a perivaszkuláris térbe szöveti nekrózissal és aszeptikus gyulladással (vagy anélkül);
idegen testek bejuttatása vagy migrációja az erekbe és a szívbe (például katéterek és azok töredékei);
a katéter helytelen behelyezése (például a felső üreg helyett - a belső jugularis vénába stb.).

Az artériás katéterezést leggyakrabban szívműtétek során végzik kardiopulmonális bypass segítségével. Az ismételt vérminta szükségessége a gázfeszültség és az elektrolitkoncentráció meghatározásához további indikációt jelent a katéternek az artériába történő bevezetéséhez.

A központi vénába katétert leggyakrabban parenterális táplálásra és a centrális vénás nyomás szabályozására helyeznek be a vena cava jobb pitvarba való összefolyásánál. Egyes esetekben a levegő és más embóliák kivonására, átmeneti vénás hozzáférés kialakítására, vaszkuláris hatású gyógyszerek és infúziók beadására adják, ha erre nincs más lehetőség (Reed A.N., Kanlan J.A. 1997).

A. N. Reed és J. A. Kaplan (1997) a következő listát adják az artériás katéterezés során előforduló szövődményekről:

a véráramlás csökkentése vagy leállítása;
az artéria disztális részei pulzációjának gyengülése;
cianózis a distalis végtagokban;
végtag elvesztése artéria elzáródása miatt (brachialis, hónalj, femorális), katéter trombózis;
a belek, éjszakai, alsó végtagok ischaemia a köldökartéria kanülálása során;
agyi erek emboliája a nyaki artéria rendszerében a temporális artéria katéterezése során;
központi embólia a nagynyomású áramlást létrehozó eszközök használata miatt;
a tűnek a katéter felső részébe történő visszavezetése során kialakult trombus megszakadása;
légbuborékok;
az ulnaris ideg károsodása az ulnaris artéria katéterezése során;
más érzékszervi idegek károsodása;
vérzés a katétercsatlakozások eltérése miatt;
hibás mérési eredmények;

Ebből a listából az következik, hogy a szövődmények nagyon változatosak. A leggyakrabban előforduló szövődmények a szerzők az artériás véráramlás zavarára hivatkoznak, akár a katéter behelyezése során, akár a dekanülálás után. Ennek a szövődménynek az alapja a trombózis, az artériás görcs vagy a kollaterális keringés elégtelensége.

A femoralis artéria punkcióját és katéterezését, majd retrográd aorta katéterezését a klinikai gyakorlatban alkalmazzák túlnyomórészt bal kamrai szívelégtelenség esetén a pulzáció ellen, valamint számos egyéb diagnosztikai és kezelési eljárás során.

Az utóbbi években széles körben elterjedt a felső vena cava szúrása és katéterezése a subclavia segítségével (subclavia cavacateterization). A szakirodalmi és saját adataink elemzése a módszer alkalmazásának következményeiről lehetővé tette a punkció és katéterezés különböző szövődményeinek okai közül a következőket:

az orvos tudatlansága a supraclavicularis és subclavia területek topográfiai és anatómiai jellemzőiről;
traumatikusan végrehajtott szúrás és katéterezés;
a szúrás és katéterezés végrehajtására vonatkozó szabályok be nem tartása;
az aszepszis és antiszepszis szabályainak megsértése a szúrás és a katéterezés során, valamint a katéter gondozása során;
a katéter működésének műszaki hibái, beleértve a vér, fehérjekészítmények, sóoldatok katéterben hagyását;
a katéter elégtelen rögzítése a bőrhöz;
katéter elhúzódó (több mint 10 nap) jelenléte a vénában.

L. K. Ageev et al. (1982) 569 olyan elhunyt beteg postmortem boncolásának eredményeit elemezte, akik életük során subclavia caváción estek át. Az ebből eredő szövődmények jellege és gyakorisága a következő volt:

phlebothrombosis és thrombophlebitis (a betegek 29,8% -ánál);
szepszis (a betegek 1,93%-ában);
a pulmonalis artériák thromboemboliája (a betegek 1,76%-ánál);
a szubklavia artéria károsodása (a betegek 0,53%-ánál).

katéter perforáció:

superior vena cava (a betegek 0,53%-ánál);
jobb pitvar (a betegek 0,17% -ánál);
tüdőkatéter károsodás (a betegek 0,53%-ánál).

A szubklavia véna punkciójának és katéterezésének szövődményeinek következő fő osztályozását javasoljuk.

A subclavia himlő punkciójának és katéterezésének szövődményeinek osztályozása. A szubklavia véna szúrásának szövődményei:

Sikertelen szúrás;
A közeli szervek és szövetek nem tervezett (véletlen) punkciója, erek szúrása vagy szakadása: téves szúrás vagy dupla szúrás a subclavia artériában az azonos nevű véna helyett;
A szubklavia véna szakadása;
A mellhártya szúrása;
A nyirokcsatorna károsodása lymphorrhoeával;
A légcső punkciója a nyak, a mediastinum emphysema kialakulásával;
A pajzsmirigy vagy a csecsemőmirigy szúrásos károsodása;
A szomszédos idegtörzsek és csomópontok károsodása;
Ismétlődő idegsérülés;
A phrenicus ideg károsodása;
A felső csillagcsomó károsodása;
Brachialis plexus sérülése;
A nyelőcső punkciója a mediastinitis későbbi kialakulásával;
Külső vérzés, hematoma;
Légszívás és légembólia a tű szélességének eltávolításakor 2. A katéterezés és a katéter későbbi vénában való tartózkodásának szövődményei;
Hibás retrográd katéterezés az ellenkező oldali szubklavia véna jugularis vénáiban, más ágak vagy a perifériás subclavia véna, inferior vena cava;
A vezető kiszabadulása a vénába és migrációja a jobb szív üregébe;
a katéter véletlen eltávolítása (eltávolítása vagy elvesztése) .;
Paravénás katéter behelyezés, folyadék injekció:
A környező szövetek duzzanata és a szubklavia véna összenyomódása;
Nekrózis a paravasalis gyógyszer beadásának helyén;
a pleurális üreg katéterezése;
Hydrothorax;
A katéter, vezető vaszkuláris részének leválása (tűvel történő vágás vagy bemetszés), a szív vagy a tüdő üregébe történő migrációjával;
A katéter kiszabadulása és migrációja a vénába és a szívbe;
A katéter teljes megtörése a vénában;
A katéter csomózása "nyolc" formájában a felső üreges vénában;
Levegőszívás légembóliával a tű szélességének eltávolításakor, vagy a katéter elégtelen „reteszelésével”.
trombózisos szövődmények;
A katéter trombózisa parakatéteres trombus előfordulásával;
A véna trombózisa, jobb szív, az érfal katéterének (endothel, endocardium) végének károsodásával társulva;
A szubkután szövet duzzanata a szubklavia véna trombózisa miatt a mellkasi nyirokcsatorna összefolyásánál;
A tüdőerek tromboembóliája;
A véna lumenének eltüntetése a vérrögképződés következtében;
Az erek falának és a szívnek traumás károsodása;
A habfal, a jobb pitvar és a jobb kamra perforálása a katéter végével;
a szívburok hemotamponádja;
belső vérzés;
Fertőző-szeptikus szövődmények;
A katéter fertőzése az érben való hosszan tartó tartózkodás során;
Helyi gyulladásos folyamatok (tályogok, flegmon, thrombophlebitis);
mediastinitis;
katéterezési szepszis;
Fájdalom szindróma és a szív területei;
A katéterezés egyéb szövődményei.

60 UpdatehAmesthesia

KÖZPONTI VÉNA HOZZÁFÉRÉSE ÉS MONITORING

G, Hawking (Surrey, Egyesült Királyság)

A központi vénához való hozzáférés abban áll, hogy egy katétert helyeznek be egy vénába, amely közvetlenül a fő vénákba, majd a szívbe áramlik. A központi vénás katéterezés fő indikációi a következők:

a központi vénás nyomás (CVP) mérése
a perifériás vénák katéterezésének lehetetlensége
inotróp és vazopresszor gyógyszerek felírása, amelyek nem adhatók be perifériás vénába
hipertóniás oldatok beadása, beleértve a parenterális táplálásra szolgáló oldatokat is
hemodialízis és plazmaferezis

^ Melyik központi vénát kell katéterezni?

Különféle központi vénák és katéterezési módszerek léteznek. Emlékeztetni kell arra, hogy a külső jugularis véna kivételével az összes többi központi véna meglehetősen mélyen helyezkedik el, és szinte vakon átszúrják. Ebben a tekintetben a központi vénák szúrását és katéterezését a szomszédos anatómiai struktúrák károsodása kísérheti, különösen, ha tapasztalatlan kezelő végzi. A vénák általában az artériák és az idegek mellett helyezkednek el, amelyek hazudnak

A Ko megérinthető a rossz irányból. Ezenkívül a szubklavia véna a mellhártya kupolája közelében található, amelynek károsodása pneumothorax kialakulásához vezethet. Így a központi véna megválasztása számos, az 1. táblázatban felsorolt tényezőtől függ. A központi vénás katéterek típusai Vannak olyan katéterek, amelyek hosszában, belső átmérőjében, portok (csatornák) számában, behelyezési módban, anyagban és rögzítési módban különböznek. A leggyakrabban használt katéterek 20 cm hosszúak (a szubklavia és belső jugularis vénákhoz) és 60 cm hosszúak (a femorális és basilaris vénákhoz). Katéter behelyezési módszerek Számos technikát javasoltak a katéter központi vénába történő bevezetésére: katéter be tű, Ez a katéter a hagyományos intravénás kanül kiterjesztett módosítása, rövid időn belül behelyezhető, és minimális mennyiségű kiegészítő anyagot igényel. A katéter átmérője nagyobb, mint a tű átmérője, ami csökkenti a vénából való vérzés kockázatát. Ennek a technikának a használata azonban bizonyos mértékig növelheti a nem szándékos artériás szúrásból származó szövődmények kockázatát. Ezenkívül tisztában kell lennie a katéter tű általi károsodásának lehetőségével.

1. táblázat A centrális véna kiválasztását meghatározó tényezők

Egy beteg:

Operátor:

Műszaki adatok:

Szükséges felszerelés:

Meddig kell katéter?

A CVP méréséhez a katéter hegyének a mellkason belül kell elhelyezkednie, tehát a femoralis vénában található katéternek megfelelő hosszúságúnak kell lennie.

Elméleti ismeretek és gyakorlati tapasztalatok - olyan szakemberekre van szükség, akik ismerik a centrális véna katéterezés technikáját és tapasztalattal rendelkeznek a végrehajtásában.

Sikeres vénás katéterezési arány

A katéter elhelyezésének gyakorisága, amely lehetővé teszi a CVP monitorozását

Komplikációk aránya

Különböző korcsoportokban való teljesítőképesség

Könnyű tanulás

Látható és tapintható véna punkciója vagy "vak" punkciója alapján

Anatómiai tereptárgyak ismerete

A katéterezéshez szükséges eszközök rendelkezésre állása

Az eljárás költsége

A katéter hosszú távú használatának képessége

^ Frissítés In Anesthesia 61

Rizs. 1. Különféle katéterezési módszerek.

katéter a vezetőn (Seldinger technika), Ezt a módszert használják leggyakrabban. A véna punkciójához célszerű viszonylag kis átmérőjű (18 vagy 20 G) tűt használni. A tűn keresztül vezetőt helyeznek a vénába, majd a tűt eltávolítják. A vezetődrót jellemzően rugalmas J-véggel van ellátva, hogy csökkentse a véna falának perforációjának kockázatát, és segítse a vezetődrót áthaladását a szelepeken (például külső jugularis véna katéterezésénél). A katétert a vezetőn keresztül a vénába vezetik. A vezetőt nem szabad túl messzire tolni, különben megnő a csomósodás, az érfal perforációja és az aritmiák veszélye. A speciális tágítók használata, valamint a szúrás helyén egy kis bőrmetszés lehetővé teszi a belépést

A katéter elég nagy a vezető mentén

méret.

^ Tűn vagy kanülön keresztül behelyezett katéter. A katétert tűn vagy kanülön keresztül vezetik be a vénába. Ezt a módszert egyre ritkábban alkalmazzák, mivel a tű átmérője nagyobb, mint a katéter átmérője, ami megteremti a vérszivárgás előfeltételeit a katéter körül. Ezen túlmenően, ha problémák merülnek fel a katéter mélyen a vénába történő előretolásával kapcsolatban, a tűn keresztül történő eltávolítása a katéter egy részének levágásával és anyagi embólia előfordulásával járhat. Ez a módszer csak biztonsági mentési technikaként szolgálhat az antecubitalis hozzáféréshez.

62 UpdatehAmesthesia

2. táblázat Berendezések és műszerek a centrális vénás katéterezéshez

^ YÁgy, hordágy, hordágy vagy műtőasztal

Nál nél Steril központi vénás katéterkészlet és antiszeptikus oldat

S Helyi érzéstelenítő - például 5 ml 1% -os lidokain oldat

^ Y Megfelelő méretű katéter

S Fecskendők és tűk

Nál nél Szokásos vagy heparinizált sóoldat a katéter feltöltéséhez és öblítéséhez

^ Y Varróanyag - például selyem 2/0. Ha a selyem egyenes tűn van, akkor nincs szükség tűtartóra.

Nál nél Steril kötszer

Nál nél Borotválkozási kiegészítők

^ Y Mellkasröntgen lehetőség

Nál nél Kiegészítő műszerek a CVP monitorozásához - vezetékek, háromutas zárócsap, steril sóoldat intravénás infúziós rendszerrel, cm-es beosztású skála vagy berendezés az invazív monitorozáshoz

^ Felkészülés a központi vénás katéterezésre

A központi véna katéterezésének előkészítésének főbb intézkedései megközelítőleg azonosak, függetlenül annak technikájától és hozzáférésétől. A centrális vénás katéterezést végző klinikusokat tapasztalt klinikusnak kell betanítania a technikára. Kellő tapasztalat hiányában a legkevesebb szövődmény a fő- és femorális vénák katéterezése során figyelhető meg. Általános események

Erősítse meg a központi vénás katéterezés szükségességét, és válassza ki a helyzetnek legmegfelelőbb hozzáférést. Magyarázza el a betegnek, hogy mit fog tenni.
Ha a szúrás helyét szőr borítja, borotválja le (különösen a combot).
Az aszepszis szabályait gondosan betartva készítsen elő minden szükséges felszerelést és eszközt. Olvassa el a katéterre vonatkozó utasításokat.
Kezelje a beteg bőrét a szúrás helyén antiszeptikummal, és fedje le steril pelenkával.
Fecskendezzen be helyi érzéstelenítő oldatot a szúrási pontba és a mélyebb szövetekbe. Ha nehézségekre számít

katéterezés során használja ugyanazt a tűt a véna azonosításához, és szúrjon be egy nagyobb tűt egy ismert irányba. Ez a technika csökkenti a véna közelében található anatómiai struktúrák károsodásának kockázatát. Adja meg a páciensnek a kiválasztott hozzáféréshez szükséges pozíciót. Kerülje el a páciensnek a Trendelenburg-pozíciónak való hosszabb ideig tartó expozícióját, különösen légzési elégtelenség esetén. Még egyszer azonosítsa az anatómiai tereptárgyakat, és szúrja be a tűt a kívánt irányba. Miután áthaladt a bőrön, tolja a tűt a véna felé, folyamatosan húzva a fecskendő dugattyúját. Ha a tű elég mélyre van előrehúzva, lassan húzza ki, miközben folytatja a leszívást (gyakran a véna összeesett, ilyenkor a fala „ragadhat” a tűvágáshoz). Ha tűvel vagy tűn vagy kanülön keresztül behelyezett katétert használ, vigye be a vénába, távolítsa el a tűt, öblítse át a katétert sóoldattal, és rögzítse.

Ha vezetődrótot használ (Seldinger-módszer), vezesse be a vénába J alakú végével, és távolítsa el a tűt. A viszonylag kis átmérőjű katéterek közvetlenül a vezetődrót fölé helyezhetők. Győződjön meg arról, hogy a vezetődrót folyamatosan túlnyúlik a katéter proximális végén, különben teljesen a vénába vándorolhat. Nagyobb katétereknél a bőrnyílást gyakran ki kell tágítani a behelyezés előtt. Ehhez készítsen egy kis bemetszést a bőrön és a fascián a vezető belépési pontján. Ezt követően csavaró mozdulatokkal tágítót vezetnek be a vezető mentén. Bevezetésénél kerülni kell a túlzott erőfeszítéseket. Amikor eltávolítja a tágítót a vénából, ügyeljen arra, hogy ne húzza ki a vezetődrótot. A tágító eltávolítása után egy katétert helyeznek a vénába a vezetőn keresztül (lásd fent). Győződjön meg arról, hogy a katéter minden nyílásából vért lehet venni, és öblítse át a katétert sóoldattal.

^ Frissítés In Anesthesia 63

Rögzítse a katétert a bőrfelülethez varrattal, és fedje le steril kötéssel. Ragassza fel az IV vezetékeket, hogy elkerülje a hurokképződést és a túlzott feszültséget, amely elmozdíthatja a katétert.

Csatlakoztassa a katétert az IV vezetékhez.

^ A katéter felhelyezése után

Győződjön meg arról, hogy a sóoldat szabadon áramlik a katéterbe, és vért szívnak a katéterből.
Ha lehetséges, ültesse le a pácienst mellkasröntgenre, hogy ellenőrizze a katéter hegyének helyét, és kizárja a pneumo-, hydro- vagy hemothoraxot. Bérlés-

3. táblázat A centrális vénás katéterezés problémái

artéria punkció

pneumothorax gyanúja

Légembólia

A vezető nem halad előre a vénába

Folyamatos vérzés az injekció beadásának helyén

Általában könnyen diagnosztizálható, ha pulzáló véráramlás jelenik meg a tűből. Az artériás punkció azonosítása hipoxia és hipotenzió esetén nehéz lehet. Kétes helyzetben egy sóoldattal töltött műanyag zsinórt rögzíthet a tűre, és megmérheti a folyadékoszlop magasságát (artériás szúrással> 30 cm). Távolítsa el a tűt, és nyomja össze a szúrás helyét legalább 10 percig. Minimális duzzanat esetén a szúrás területén megpróbálhatja újra szúrni a vénát, vagy más megközelítést alkalmazhat.

Akkor fordul elő, ha a levegő szabadon szívódik be a fecskendőbe (hasonló helyzet akkor is előfordulhat, ha a tű és a fecskendő lazán érintkezik); légszomj kísérheti. Le kell állítani a véna katéterezési kísérleteit ezzel a hozzáféréssel. Rendeljen tüdőröntgenet, és ha pneumothorax van jelen, szereljen be pleurális drént. A centrális vénás katéterezés abszolút indikációihoz használjon alternatív megközelítést UGYANAZON OLDALRÓL, vagy szúrja ki a femorális vénát. A kétoldali pneumothorax kockázatának megelőzése érdekében NE kísérelje meg a szubklavia vagy a jugularis véna átszúrását az ellenkező oldalról.

Akkor fordul elő, ha a vezetőt vagy a katétert túl mélyen (a jobb kamrába) helyezik be. A katéter átlagos mélysége felnőtteknél 15 cm (a szubklavia és a jugularis vénák esetében). Ha szívritmuszavara van, húzza ki a katétert.

Általában a hipovolémia hátterében fordul elő a kanül vagy a tűpavilon kinyitásakor. Megelőzés - a szúrási technika gondos betartása és a páciens Trend-lenburg helyzetének megadása.

Ellenőrizze, hogy a tű a vénában van-e. Öblítse le sóoldattal. Próbálja meg kissé megváltoztatni a tű irányát a véna lumenje mentén, vagy forgassa el. Szívja vissza a vért. Ha a vezetődrót áthalad a tűn, de nehéz továbbhaladni a vénába, óvatosan húzza vissza. Ha ellenállást érez a vezetődrót eltávolításakor, távolítsa el a tűvel együtt; ez csökkenti annak kockázatát, hogy a tű hegye lenyírja a vezetődrótot. Folytassa a manipulációt.

Steril betéttel gyakoroljon nyomást a szúrás helyére. Ha a betegnek nincs koagulopátiája, a vérzést le kell állítani. Súlyos vérzés esetén műtétre lehet szükség.

64 UpdatehAmesthesia

és diszlokáció. Bár ez a megközelítés nagy sikerarányt tesz lehetővé, a szubklavia véna katéterezésének szövődményei magasabbak, mint más esetekben. Coagulopathia jelenlétében kerülni kell a szubklavia véna katéterezését. Anatómia. A szubklavia véna a supraclavicularis háromszög alsó részén található (2. ábra), és a felső végtag vénáiból gyűjti össze a vért. Mediálisan a szubklavia véna a sternocleidomastoideus izom hátsó szélével, caudalisan a kulcscsont középső harmadával, oldalirányban pedig a trapézizom elülső szélével határos. A szubklavia véna az axilláris véna folytatása, és az első borda alsó szélének szintjén kezdődik. Ezután áthalad az első bordán és felemelkedik a mediális irányba, majd lefelé és kissé eltér

A genográfiát a szúrás után 3-4 órával célszerű elvégezni, mivel a korábbi elvégzése nem feltétlenül fedi fel a fenti szövődményekre jellemző tüneteket. A CVP monitorozása során a katéter hegyét a vena cava superiorban kell elhelyezni a jobb pitvarba való átmenet helye felett. Ellenőrizze, hogy a beteget szakképzett nővér tudja-e ellátni. Adja meg a nővérnek írásos utasításokat a katéter használatára vonatkozóan, és mondja el neki, hogy kihez forduljon, ha problémái vannak. Gyakorlati problémák a központi vénás katéterezésnél

Rizs. 2. A nyaki régió anatómiája

A 3. táblázat felsorolja a központi vénás katéterezés során előforduló problémákat. Komplikációk

A centrális véna katéterezése során előforduló fő szövődményeket a 4. táblázat sorolja fel. A szövődmények gyakorisága a különböző megközelítésektől függően változik.

^ szubklavia véna

A szubklavia véna meglehetősen széles átmérőjű (1-2 cm felnőtteknél). A véna általában nem esik össze a környező szövetekkel való rögzítés miatt. A sokk hatására azonban egyes szerzők szívesebben végzik a veneszekciót vagy a külső nyaki véna szúrását. Eszméleténél lévő betegeknél, valamint a nyaki gerinc trauma gyanúja esetén gyakran alkalmazzák a központi vénához való subclavia hozzáférést. A szubklavia katéter könnyebben rögzíthető; kisebb az eltolódás valószínűsége

^ 4. táblázat: Lehetséges szövődmények

Korai

artéria punkció

Vérzés

A mellkasi nyirokcsatorna károsodása

Idegkárosodás

Légembólia

anyagi embólia

Pneumothorax

Késő

vénás trombózis

Perforáció és szívtamponád

Fertőzés

hidrothorax

^ Frissítés In Anesthesia 65

Előre, keresztezve az elülső pikkelyes izom kiindulási pontját az első bordától. Ezen a szinten a szubklavia véna belép a mellkas üregébe, ahol a sternoclavicularis ízület mögött helyezkedik el, és kapcsolódik a belső jugularis vénához. Elöl, végig, a vénát a kulcscsont takarja; mögötte és felette található a szubklavia artéria. Az artéria mögött, a kulcscsont sternális vége felett található a mellhártya kupola.

^ A vénás hozzáférés előkészítése és a beteg testhelyzete, A beteg a hátán fekszik, karja a test mentén. Az ágy fejével lefelé döntve; ez a pozíció növeli a központi vénák feltöltődését és segít megelőzni a légembóliát. A pácienst arra kérik, hogy fordítsa a fejét a szúrási hellyel ellentétes irányba (kivétel a nyaki gerinc sérülése). Előnyösen a jobb szubklavia véna katéterezése; ennek oka a mellkasi nyirokcsatorna károsodásának veszélye a bal oldali vénapunkció során. Módszertan.Álljon a vénapunkció oldalára a beteg mellé. Határozza meg a kulcscsont közepét és a szegycsont jugularis bevágását. A tűt 1 cm-rel a kulcscsont alá szúrjuk be a kulcscsont középső vonalának oldalán. A tűt vízszintesen tartva tolja előre a kulcscsont mögé, és célozza meg a nyaki bevágást. Ha a tű a kulcscsontnak támaszkodik, távolítsa el, és változtassa meg az injekció irányát, hogy egy kicsit mélyebbre kerüljön a kulcscsont mögé. Ne vigye át a tűt a sternoclavicularis ízületen túl. Komplikációk. A szubklavia véna katéterezése esetén a fenti szövődmények mindegyike előfordulhat. Más megközelítésekkel összehasonlítva a pneumothorax (2-5%), a hemothorax és a chylothorax (a nyirok felhalmozódása a mellüregben a mellkasi nyirokcsatorna károsodása következtében) gyakoribbak. Egyes esetekben a katéter nem a mellkas üregében van, hanem a jugularis vénában vagy a szubklavia véna punkciójának ellenkező oldalán. Ez nem teszi lehetővé a CVP megbízható monitorozását és számos gyógyszer (hipertóniás oldatok, érszűkítők) infúzióját.

^ A szubklavia hozzáféréssel kapcsolatos gyakorlati problémák A tű a kulcscsonton nyugszik: Ellenőrizze, hogy a megfelelő szúrási pontot választotta-e ki. Változtassa meg az injekció beadásának irányát, hogy egy kicsit mélyebbre kerüljön a kulcscsont mögé; ugyanakkor kerülni kell a mellhártya károsodását. Próbáld feltenni

Párnázza a beteg válla alá, vagy kérjen meg egy asszisztenst, hogy húzza le a beteg karját.

^ Nem talál vénát mutasson egy kicsit koponyásabbra a tűt.
Számos próbálkozás után nem sikerült átszúrni a vénát: NE KISZOLGÁLJA, mivel a szövődmények kockázata minden újabb próbálkozással nő. Próbáljon alternatív hozzáférést használni AZON AZ OLDALON. Az ellenoldali oldal csak azután használható vénapunkcióhoz, miután röntgennel kizárta a pneumothoraxot.
^ A katéter hegye nem a mellkasi üregben található: Általában mellkasröntgen segítségével diagnosztizálják. A katéter diszlokációjának további jele lehet a folyadékoszlop ingadozásának hiánya a légzés során. Egy egyszerű teszt a szubklavia katéter nyaki vénába való elmozdulásának kimutatására, ha gyorsan 10 ml sóoldatot fecskendeznek a katéterbe. Ebben az esetben az auskultációt a jugularis véna nyakon lévő vetületében végezzük. Ha a katéter a jugularis vénában található, jellegzetes zaj hallható. Ezenkívül tapintással meghatározható a sóoldat bolusának a jugularis vénán keresztül történő áthaladása.

^ Belső jugularis véna A belső jugularis véna egy nagy véna, amelyet gyakran használnak a vénás hozzáférés létrehozására. Ez a véna vért gyűjt az agyból és az arc régiójából. A szubklavia vénához képest a belső jugularis véna katéterezése kevesebb szövődménnyel jár. A szubklavia megközelítéssel ellentétben az egyik oldalon a jugularis véna sikertelen punkciója nem ellenjavallat az ellenkező oldalon történő manipuláció végrehajtásának (kivételt képeznek azok az esetek, amikor a nyaki artériát véletlenül átszúrták). A belső jugularis véna szúrására különféle módszereket alkalmaznak. A kiváló megközelítések csökkentik a pneumothorax kockázatát, de növelik a carotis punkció kockázatát. Alacsonyabb hozzáféréseknél az ellenkező kép figyelhető meg. A középső hozzáférést az alábbiakban ismertetjük. Anatómia. A belső jugularis véna a koponyaalap jugularis üregének szintjén ered, és a szigma vénás sinusból származik, amely áthalad a halántékcsont mastoid részén, mielőtt kilép a koponyából. A jugularis véna leereszkedik

66 UpdatehAmesthesia

Xia le a nyakon, először a belső nyaki artéria mögött, majd oldalirányban, végül anterolaterálisan. A keringő vér térfogatának növekedésével a véna még jobban el tud mozogni oldalirányban. A sternoclavicularis ízület szintjén a belső jugularis véna egyesül a subclavianussal; együtt alkotják az innominate vénát (2. ábra). A beteg a hátán fekszik, karja a test mentén. Az ágy fejével lefelé döntve; ez a pozíció növeli a központi vénák feltöltődését és segít megelőzni a légembóliát. A beteg fejét a szúrási hellyel ellentétes oldalra fordítják. A fej fordulatának kicsinek kell lennie; ellenkező esetben megnő az artériás punkció veszélye. Módszertan.Álljon az ágy fejéhez. Tapintsuk meg a cricoid porcot és annak oldalán a nyaki artériát; a tű előretörése ne irányuljon felé. Ujjait az artérián tartva szúrja be a tűt a bőrhöz képest 30-40°-os szögben. Vezesse a tűt a páciens azonos oldali mellbimbója felé. A véna a bőrfelülettől 2-3 cm mélységben helyezkedik el. Ha a vénát nem lehet átszúrni, fordítsa a tűt oldalra. Komplikációk. Néhány gyakorlati tapasztalat birtokában ezt a megközelítést alacsony szövődmények aránya kíséri. Az artéria átszúrásakor össze kell nyomni az injekció helyét. Ha a tűt nem szúrják be mélyen, a pneumothorax ritka. Gyakorlati problémák

^ A carotis pulzus nem tapintható. Ellenőrizze a beteg állapotát! Próbálja meg kitapintani a pulzust a nyak másik oldalán. Ha a nyaki artéria azonosításával kapcsolatos problémák továbbra is fennállnak, jobb, ha más megközelítést alkalmazunk, mint a nyaki véna vak szúrását.
^ Artéria punkciója. Távolítsa el a tűt, és 10 percig gyakoroljon nyomást a szúrás helyére.
Nem talál vénát. Ellenőrizze újra az anatómiai tereptárgyakat. Ügyeljen arra, hogy ne nyomja össze a nyaki artériát; ebben az esetben meg lehet szorítani a nyaki vénát. Növelje az ágy fejvégének lejtését. Ha a beteg hypovolaemiás, de a centrális vénás katéterezés késleltethető és perifériás vénához is hozzá lehet jutni, növelje a folyadékterápia sebességét. Ugyanakkor az erek fokozatosan megtelnek, és könnyebb lesz

azonosítani egy ismételt szúrásnál. Próbálja meg a tűt egy kicsit mediálisabban mutatni, de ügyeljen az artériás szúrás veszélyére. Külső nyaki véna Mivel a külső jugularis véna meglehetősen felületesen helyezkedik el a nyakon, általában jól látható és tapintható. Ebben a tekintetben ennek a vénának a szúrásakor a vak katéterezés számos veszélye hiányzik, amely más központi vénákhoz való hozzáférés során felmerülhet. A külső jugularis véna katéterezése előnyös, ha a kezelő még tapasztalatlan, sürgősségi folyadékterápia, valamint keringésleállás esetén, amikor a carotis pulzus nem érezhető. Az anatómiai adottságok miatt azonban az esetek 10-20%-ában a külső jugularis vénából származó katéter nem jut át a vena cava superiorba. Ebben a helyzetben a CVP monitorozása nehézkes, de infúziós terápia és vérvétel lehetséges.

Anatómia. A külső jugularis véna a hátsó arcvéna hátsó ágának és a hátsó aurikuláris vénának összefolyásából jön létre, és az arc és a fejbőr felszíni struktúráiból gyűjti össze a vért. Az alsó állkapocs szögéből a külső jugularis véna lefelé halad, ferdén keresztezi a sternocleidomastoideus izmot, és a kulcscsont közepén végződik, ahol a vénába ömlik. A véna mérete nagyon változó. A supraclavicularis régióban és a subclavia vénával való összefolyás helyén a külső jugularis véna billentyűkkel van felszerelve. Ez utóbbi jelenléte megakadályozhatja a katéter további áthaladását. J-végű vezetődrót használatakor a külső jugularis véna kimeneténél a szelepek szintjén lévő ellenállás leküzdhető a vezetődrót elforgatásával. Ezenkívül a külső jugularis véna állapota nagymértékben függ az egyéni eltérésektől és a beteg állapotától. A katéterezés előkészítése és a beteg helyzete, A beteg a hátán fekszik, karja a test mentén. Az ágy fejével lefelé döntve; ez a pozíció növeli a központi vénák feltöltődését és segít megelőzni a légembóliát. A beteg fejét a szúrási hellyel ellentétes oldalra fordítják. Módszertan.Álljon az ágy fejéhez. Határozza meg a külső jugularis vénát azon a ponton, ahol metszi a sternocleidomastoideust

^ Frissítés az Anesthesia 67-ben

Izom. Ha a véna nem látható vagy tapintható, használjon másik megközelítést. A tűt azon a ponton szúrják be, ahol a véna a legjobban látható és tapintható. Vezessen át egy vezetőhuzalt a tűn vagy a kanülön, és egy katétert rajta.

Komplikációk

Ha a véna jól látható és tapintható, a hozzáférést minimális számú szövődmény kíséri. ^ Gyakorlati problémák

A véna nem látható Kérje meg a beteget, hogy vegyen egy mély lélegzetet és feszítse meg magát (Valsalva manőver). Ha a beteget lélegeztetni kell, rövid ideig fújja fel a tüdejét. Nyomja meg a bőrfelületet a kulcscsont közepe felett; ezen a ponton a külső jugularis véna a szubklavia vénába és a mellkasba áramlik. Ha ezen technikák egyike sem teszi láthatóvá a külső nyaki vénát, használjon másik vénát.
^ A katéter nem jut be a szubklaviaba véna: Nyomja meg a bőrfelületet a kulcscsont közepe felett. Próbálja átvezetni a katétert a tengelye körüli elforgatásával vagy sóoldattal történő öblítés közben. Ha vezetődrótot használ, próbálja meg forgatni is, ha ellenállást érez. Fordítsa el a beteg fejét egyik vagy másik oldalra. A legtöbb esetben célszerű először a vénát hagyományos intravénás kanüllel átszúrni, majd a vezetéket átvezetni rajta. Ebben az esetben nem áll fenn annak a veszélye, hogy a vezetőt tűvel elvágják annak előretolása és forgatása során.

^ Combvéna

Ez a véna a legbiztonságosabb a szúráshoz. Ezenkívül a gyermekeknél a legegyszerűbb a szúrás az újraélesztés és a perifériás vénás hozzáférés hiánya miatt. Mivel a femoralis véna katéterezése minimális kockázattal jár a súlyos szövődmények kialakulására, ezért kezelői tapasztalat hiányában optimális. A femoralis véna csak korlátozott ideig használható a katéterfüggő szepszis kialakulásának veszélye miatt, ha az inguinalis régióban élő mikroorganizmusok behatolnak a katéterbe. A medence és a hasi szervek károsodása esetén jobb alternatív megközelítést alkalmazni. A femorális véna katéterezése nem a választott módszer a CVP monitorozására, mivel annak teljesítménye az intraabdominalis nyomástól függ. Megbízható mutatók

A Lei CVP csak úgy érhető el, ha egy hosszú katétert helyeznek be a combi vénába, amelynek hegye a rekeszizom szintje felett van. Anatómia. A femorális véna a saphena femorális nyílásából ered, és a femoralis artériát kíséri, és a inguinalis redő szintjén végződik, ahol átjut a külső csípővénába. A femorális háromszögben a combcsont véna az artériához képest mediálisan fekszik, és a combcsont hüvelyének középső részét foglalja el, az artéria és a combcsatorna között. A femorális ideg az artériához képest oldalt fekszik. A vénát felületes és mély fasciák választják el a bőrtől.

^ A katéterezés előkészítése és a beteg helyzete, Fogja meg a csípőt, és kissé forgassa kifelé.

Módszertan. Határozza meg a femoralis artéria pulzust 1-2 cm-rel az inguinalis redő alatt. Szúrja be a tűt mediálisan 1 cm-re ehhez a ponthoz, és vezesse a tűt koponyán és mediálisan 20-30°-os szögben a bőrhöz képest. Felnőtteknél a véna általában 2-4 cm mélységben helyezkedik el a bőr felszínétől. Kisgyermekeknél a véna felületesebben fekszik, ezért tanácsos a tű szögét 10-15 ° -ra csökkenteni. Komplikációk. Ha a tűt oldalra irányítják, lehetséges a femorális artéria átszúrása és a femorális ideg károsodása. Gyakrabban, mint más megközelítéseknél, fertőző szövődmények fordulnak elő, ezért a combi vénában lévő katétert nem szánják hosszú távú használatra. Gyakorlati problémák

^ A combcsont pulzusát nem lehet kitapintani. Próbálja meg kitapintani a pulzust az ellenkező oldalon. Mérje meg a vérnyomását. Kezelje a hipotenziót, és próbálja újra azonosítani a pulzust. Ha más módszer nem áll rendelkezésre, próbáljon ki egy próba femorális véna punkciót finom, kicsi (IM) tűvel. Ha a próbapunkció sikeres, szúrja ki a femurvénát egy szabályos tűvel a tesztszúrás helyéhez közel. Artéria szúrásakor ujjaival csípje meg a szúrás helyét, és irányítsa a tűt mediálisabban.
^ Nem talál vénát Ellenőrizze az anatómiai tereptárgyakat. Ne feledje, hogy a femoralis vénát összenyomhatja, amikor megtapintja a femorális artériát. Engedje el az artériára nehezedő nyomást, de az ujjait hagyja a bőrön a vetületében. Próbálja újra a vénapunkciót. Óvatosan célozzon

68 UpdatehAmesthesia

Lou valamivel oldaltabb, de próbálja meg ne szúrja ki az artériát. ^ Antecubitalis vénák

Az antecubitalis vénák jelentik a legbiztonságosabb vénás hozzáférést. A centrális vénába 60 cm hosszú katétert használnak, bár a cubitalis üregben több véna is található, előnyösebb a mediális oldalán található vénák átszúrása. Anatómia. A vénás vér a felső végtagból a fő- és a fejvénákon keresztül áramlik, amelyeket kommunikáló vénák rendszere köt össze egymással (3. ábra).

Rizs. 3. A felső végtag vénarendszere

^ Főér. A kar mentén halad az alkar mediális felületén, vért gyűjtve a felső végtag mediális részéből. A könyök területén a fő véna a mediális epicondylus előtt helyezkedik el. Ezen a szinten a középső cubitalis véna folyik bele. A jövőben a fő véna a váll mediális széle mentén fut. A váll középső részén áthatol a mély fascián, és az axilláris vénába fordul, amely a brachialis artéria mellett található. Fejér. A kar elülső-mediális részén halad végig. A könyök szintjén keresztül kommunikál a fő vénával

Középső kubitális véna. A fejvéna ezután a biceps brachii oldalfelülete mentén felemelkedik a mellizom alsó részébe. Itt áthatol a clavicularis-thoracalis fascián, majd a kulcscsont alá kerül és az axilláris vénába folyik. Egyes esetekben a fejvéna kommunikálhat a külső jugularis vénával.Az utolsó szakaszban a fej véna billentyűkkel van felszerelve. A billentyűk jelenléte és az axilláris vénába való belépés akut szöge gyakran megnehezíti a katéter átvezetését a fejvénán. Medián cubitalis véna. A medián cubitalis véna egy nagy véna, amely a könyök alsó részén található fejvénából származik, keresztezi azt, és a cubitalis fossa felső részén a fő vénába folyik. A medián cubitalis véna a felső alkar vénáiból gyűjti össze a vért, amely szintén a katéterezés tárgya lehet. Ezt a vénát a brachialis artériától a mély fascia megvastagodott része választja el (a biceps brachii aponeurosis).

^ A katéterezés előkészítése és a beteg helyzete, Helyezzen érszorítót a felső végtagra, hogy megnyújtsa a vénákat, és válassza ki az optimális vénát a szúráshoz.

A vénák elsőbbsége a szúráshoz a következő sorrendben van:

A cubitalis fossa mediális oldalán található véna a basilaris vagy medián cubitalis véna. Még ha ezek a vénák nem is láthatók, általában könnyen tapinthatók.
Az alkar posteromedialis részén található véna a fő véna egyik ága. A szúrás során a véna ellenőrzéséhez a kar forgatására van szükség.
Fejér.

A beteg hanyatt fekszik, a kart 45°-kal elraboljuk a testtől, a fejét a kezelő felé fordítjuk (utóbbi megakadályozza, hogy a katéter a punkció oldalán lévő belső jugularis vénába kerüljön).

Módszertan.Álljon a végtag azon oldalára, ahol a vénát át kell szúrni. Határozza meg a felső vena cava eléréséhez szükséges katéter hosszát. Szúrja át a vénát egy kanüllel, távolítsa el a tűt, és helyezze be a katétert kis távolságra (2-4 cm felnőtteknél, 1-2 cm gyermekeknél). Távolítsa el a végtag érszorítót. Tolja előre a katétert a kívánt távolságra.

Komplikációk. Ha a katéter átmérője kisebb, mint a véna átszúrásához használt tű átmérője, helyi vérzés léphet fel. Steril betéten keresztül gyakoroljon nyomást az injekció beadásának helyére.

^ Frissítés az anesztéziában 69

CVP-értékek alacsonyak
5. táblázat A CVP-paraméterek sematikus értelmezése a hipotenzió hátterében

Kezelés

Infúziós terhelés* a CVP stabilizálásáig. A CVP növekedésével, de tartós hipotenzióval és csökkent diurézissel - inotrópok.

M én vagyok a diagnózis

hipovolémia

Egyéb lehetséges

tünetek

Infúziós terhelés (lásd fent), inotrópok vagy vazopresszorok.

Vérmérgezés

Tachycardia
Normál BP
vagy hipotenzió
Csökkent diurézis
által csökkentve
kapilláris töltés
várárok
^ Alacsony vagy normál Tachycardia
kicsi, vagy te Fertőzés jelei
gyümölcslé hipertermia

Infúziós terhelés (lásd fent). A vénaszűkület fenntarthatja a normál CVP-t.

hipovolémia

Normál

Vasodilatáció/ érszűkület Tachycardia Csökkent diurézis Csökkent kapilláris feltöltődés

Tension pneumothorax

Mellhártya punkció és vízelvezetés

Magas

Egyoldalú lélegzetvisszatartás

szív elégtelenség

Oxigén, vízhajtók, félig ülő helyzet, esetleg inotrópok.

Magas

Mellkas aszimmetria Dobozhang ütőhangszereken A légcső elmozdulása tachycardia nehézlégzés

Harmadik szívhang Rózsaszín habos köpet Ödéma

Szívtamponád A szívburok üregének szúrása és elvezetése

^ Nagyon magas

Hepatomegalia Tachycardia Elfojtott szívhangok

* infúziós terhelés. Hipotenzió esetén a normál CVP-értékek hátterében probuszt írnak elő infúziós töltéssel - 250-500 ml intravénás oldat bolus injekciójával. Ennek során értékeljeCVP, BP, JAS, diurézis és kapilláris utántöltés. Ha szükséges, stressz tesztvezesse ismételten, amíg a hemodinamika többi paramétere normalizálódik addig a pillanatig, amikoramikor a CVP kezdi meghaladni normál értékeit. Az akut vérveszteség hátterében, eltekintvekolloid és krisztalloid oldatok fúziója, hemotranszfúzió szükséges. A krisztalloidok közöttelőnyben részesítik a Ringer-oldatot és a sóoldatot (hasmenés, bélelzáródás, hányás, égési sérülések stb. esetén).

^ Gyakorlati problémák

A katéter nem jut át a vena cava felső részébe: Ne erőltesse a katétert. Ha a „tűn át katéter” technikát használja, és biztos abban, hogy a katéter a vénában van, vegye ki a tűt a vénából, és vigye a katéter proximális végéhez. Ez a megközelítés ingyenes

Manipulálja a katétert anélkül, hogy fennállna annak veszélye, hogy egyes részeit levágja. Próbálja átvezetni a katétert a tengelye körüli elforgatásával vagy sóoldattal történő öblítés közben. Változtassa meg a páciens kezének helyzetét. A központi vénás katéter gondozása A katéter felszerelésekor tartsa be az aszepszis szabályait, különféle módszerek bevezetésével

70 UpdatehAmesthesia

oldatok és az intravénás vezetékek cseréje.

A katéter bőrbe való bejutásának helyét steril, száraz ruhával le kell fedni.
Győződjön meg arról, hogy a katéter biztonságosan van rögzítve, és nem fenyegeti a kimozdulás veszélye (a katéter elmozdulása növeli a fertőzés és a trombusképződés kockázatát).
Cserélje ki a katétert, ha fertőzés jelei jelentkeznek.
Távolítsa el a katétert, amint már nincs rá szükség. Minél hosszabb ideig van a katéter a vénában, annál nagyobb a szepszis és a trombózisos szövődmények kockázata.
A trombózis és a katéterfüggő szepszis kockázatának csökkentése érdekében egyes szerzők a katéter 7 naponta történő cseréjét javasolják. Azonban az aszepszis szabályainak betartásával, valamint a gyulladás és szepszis jeleinek hiányával ez a pozíció megkérdőjelezhető. A nem klinikai szükségleten alapuló rutin katétercsere a rekanülálások számának ésszerűtlen növekedéséhez és a lehetséges szövődményekhez vezet, ami további kockázatot jelent a beteg számára.

^ Központi vénás nyomás - ami?

A szisztémás keringés vénáiból származó vér belép a jobb pitvarba. A jobb pitvar nyomását központi vénás nyomásnak (CVP) nevezik. A CVP-t a jobb szív működése és a nyomás határozza meg

táblázat.

Vénás vér elváltozása a vena cava-ban. Normális esetben a vénás visszatérés növekedése a perctérfogat növekedéséhez vezet a vénás nyomás jelentős változása nélkül. Ha azonban a jobb kamra funkciója károsodott, vagy ha a pulmonális véráramlás akadályozott, a CVP meredeken növekszik. A vérveszteség vagy az értágulat éppen ellenkezőleg, a vénás visszaáramlás csökkenéséhez és a CVP csökkenéséhez vezet. A CVP-t gyakran használják a keringési rendszer működésének értékelésére, elsősorban a szívműködésre és a keringő vér mennyiségére (CBV). Sajnos a CVP nem tükrözi közvetlenül ezeket a paramétereket, de más tünetekkel kombinálva ez a mutató meglehetősen informatív lehet. Mint ismeretes, a vérellátás a szisztémás keringésben a bal kamra működésétől függ. Normál szívműködés esetén a CVP a bal pitvar nyomásmutatóival korrelál, szívelégtelenség esetén azonban a bal és jobb oldali szakaszok funkciói különböző mértékben károsodnak. Ez a helyzet klinikailag csak a pulmonalis artéria katéterezésével és a pulmonalis kapilláris éknyomás mérésével értékelhető (lásd alább). A CVP mérésének indikációi

A hagyományos terápiával szemben ellenálló hipotenzió
Progresszív hypovolaemia súlyos folyadék- és elektrolitzavarok következtében

Betegségek
Helyzet

Tüdőembólia Magas intrathoracalis nyomás

Bal kamrai elégtelenség

Konstrikciós szívburok

Eltömődött vattadugó a manométer tetején Komplett szívblokk

A tricuspidalis billentyű szűkülete/elégtelensége

^ Hatás a CVP-re

Megnövekedett pulmonalis vaszkuláris ellenállás, azonban a bal szívműködés és a nyomás a normál határokon belül lehet. A vér megfelelő visszajutásának biztosításához a hűvös területekre a szokásosnál magasabb CVP-szintre lehet szükség.

Megnövekedett pulmonalis vénás nyomás és terhelés a szív jobb oldalán.

Kezdetben a CVP normális lehet, de a bal kamrai elégtelenség előrehaladtával a CVP is növekszik.

A CVP paradox növekedése belégzéskor és csökkenése kilégzéskor (általában az ellenkező helyzet). A CVP abszolút szintje magasabb lesz a károsodott szívtelődés következtében. A vonalban lévő folyadék nem végez transzlációs mozgásokat.

A CVP-görbe "ágyú"-hullámai a hullám lüktető elemei: a pitvari összehúzódás egy zárt tricuspidális billentyűvel szemben egy visszatérő hullámot küld vissza a vena cava felső részébe. A CVP átlagos értéke növekedhet.

^ Frissítés az anesztéziában 71

Rizs. 4. A - a központi vénás nyomás mérése sóoldattal ellátott manométerrel és háromutas elzárócsappal. B - CVP mérése egy szabványos infúziós rendszer gumi részébe szúrt pillangótűvel.

Inotróp/vazopresszor támogatás ^ Tetszik intézkedés CVP

A CVP intravénás oldattal töltött nyomásmérővel mérhető, és egy központi vénában lévő katéterhez csatlakozik. Mérés előtt "nullázás" szükséges a jobb pitvar szintjén, megközelítőleg a középső hónalj mentén a negyedik bordaközi térben a beteg fekvő helyzetben. Az ismételt méréseket ugyanabban a helyzetben kell elvégezni; a „nulla” pontot kereszttel jelöljük a páciens bőrén. Ellenőrizze a katéter átjárhatóságát, az oldatok bejuttatásának és a katéterből történő vérvétel lehetőségét. Nyissa ki a háromirányú elzárócsapot, és töltse fel a csatlakozó vezetékeket sóoldattal. Zárja ki az akadály jelenlétét a rendszer különböző részein. Ellenőrizze, hogy a mérőműszer tetején lévő vattadugó nincs-e eltömődve vagy nedves. Forgassa el az elzárócsapot úgy, hogy a katéter kommunikáljon a manométerrel. A nyomásmérőben lévő folyadékszint megfelel a CVP-nek, és a vízoszlop cm-ében mérik (vízoszlop cm-ében). A folyadék meniszkusza légzés közben ingadozik, és enyhén pulzálhat, ezért fel kell jegyezni ennek a mutatónak az átlagos értékeit. Alternatív lehetőség a CVP mérésére egy pillangó típusú tű, amelyet be kell szúrni

Az intravénás rendszernek a katéter melletti része (4. ábra). Ez a terület gumiból készült, és befecskendezőnyílásként szolgál. Az intenzív osztályon és a műtőben a CVP mérése általában elektronikus jelátalakítóval történik, amely lehetővé teszi a kijelzőn a mutatók és a CVP görbe alakjának nyomon követését. A monitoron a CVP higanymm-ben (Hgmm) van rögzítve. A CVP mértékegységei könnyen korrelálhatók egymással, tudva, hogy 10 cm víz. Művészet. 7,5 Hgmm-nek vagy 1 kPa-nak felel meg. CVP értelmezés

Mint korábban említettük, a CVP nem tükrözi közvetlenül a BCC állapotát, és függ a jobb szív működésétől, a vénás visszaáramlástól, a jobb szív megfelelőségétől, az intrathoracalis nyomástól és a beteg helyzetétől. A CVP mellett a szívműködés és a vízháztartás egyéb paramétereit is figyelembe kell venni (pulzus, vérnyomás, diurézis stb.). Klinikai szempontból a legfontosabbak nem ezeknek a mutatóknak az abszolút értékei, hanem a dinamikája a terápia során. A normál CVP értékek 5-10 cm víz. Művészet.; gépi szellőztetésnél további 3-5 cm-rel nőnek a víz. Művészet. Még a hypovolemia hátterében is, a CVP-értékek a normál tartományon belül lehetnek.

72 UpdatehAmesthesia

A véna összehúzódása miatt. A CVP indikátorok sematikus értelmezése a táblázatban látható. 5.

^ Klinikai példák a CVP indikátorok értelmezésére

Egy 20 éves nő, akinek súlyos szülés utáni vérzése van. Az infúziós terápia megkezdése ellenére a hipotenzió továbbra is fennállt, amely ellenálló volt az infúzió térfogatának növekedésével. Elindult a CVP monitorozás. Hemodinamikai paraméterek: pulzusszám 130 ütés/perc, vérnyomás 90/70 Hgmm, CVP +1 cm víz. Művészet. A CVP értéke megerősíti a tartós hypovolaemiát. Az infúziós terápia sebességének további növelése után a tachycardia csökkent; A vérnyomás és a CVP értékek normalizálódtak.
Egy 32 éves férfi mellkasán és alsó végtagjain megsérült, közlekedési balesetben megsérült. A felvételkor jobb oldali légmellt észleltek. A pleurális üreg kiürül. Ennek fényében a külső légzés funkciója javult, azonban az infúziós terhelés ellenére a hipotenzió továbbra is fennállt. A CVP monitorozás megkezdése után a következő hemodinamikai paramétereket regisztráltuk: pulzusszám 120 ütés/perc, BP 90/60 Hgmm, CVP +15 cm víz. Művészet. A nyaki vénák duzzanata is magas CVP-re utalt. A klinikai adatokat újraértékeltük, a bal oldalon tenziós pneumothoraxot észleltünk. A bal pleurális üreg kiürítése után az állapot javult.
Egy 19 éves férfit az alsó végtag fertőzött sebével szállítottak be. HR 135 ütés/perc, BP 80/30 Hgmm, CVP +7 cm víz. Art., hiperdinamikus típusú vérkeringés. A tachycardia és a hipotenzió ellenálló volt a folyadékterheléssel szemben; Inotróp terápia kezdődött. Ebben az esetben a hipotenzió a szeptikémia miatt következik be.

^ Miért lehetnek megbízhatatlanok a CVP mérések?

A CVP indikátorok használata a szív és a BCC működésének értékelésére azon a feltételezésen alapul, hogy a betegnek nincs jobb kamrai diszfunkciója és pulmonális hipertóniája. táblázatban. A 6. ábra felsorol néhány olyan helyzetet, amikor a CVP értelmezése nehézkes.

^ A katéter eltávolítása

Távolítsa el a védőkötést a katéterről, és távolítsa el a varratokat. Kérje meg a beteget, hogy vegyen levegőt és

Lélegezz ki teljesen. A lélegzet visszatartása közben távolítsa el a katétert, és nyomja össze a szúrás helyét legalább 5 percig. Ne alkalmazzon túlzott erőt a katéter eltávolításakor. Ha problémái vannak a katéter eltávolításával, próbálja meg csavarni, és így fokozatosan távolítsa el. Ha a katéter eltávolításával kapcsolatos problémák továbbra is fennállnak, fedje le steril kötszerrel, és kérjen segítséget egy tapasztaltabb kollégától.

^ A pulmonalis artéria katéterezése Swan-Ganz katéterrel

A Swan-Ganz katéter egy központi vénás katéter kis felfújható ballonnal a végén. A katétert a központi vénába vezetik, és egy ballon segítségével beúszik a jobb pitvarba, a jobb kamrába és a pulmonalis artériába. A katéter helyzete előrehaladása során a görbe alakjának és az érágy különböző részeinek nyomásértékeinek értékelésével állapítható meg. A megfelelő helyzetben, felfújva a ballon elzárja a tüdőartéria egyik ágát, ami lehetővé teszi az elzáródás helyétől távolabbi nyomás mérését (tüdőartéria elzáródási nyomás vagy „beékelő” nyomás, mivel a ballon beékelődik). az artéria). A ballon felfújásakor állandó folyadékoszlop jelenik meg a katéter hegye és a bal pitvar között. Az éknyomás nagysága tehát független a szívbillentyű-működéstől vagy a tüdőpatológiától. Ebben a tekintetben a CVP-vel összehasonlítva az éknyomás lehetővé teszi a vénás visszatérés pontosabb értékelését a bal szívbe. Ez a módszer azonban invazívabb és költségesebb. Ezenkívül a pulmonalis artéria katéterezése magasabb kezelői készségeket igényel, és magasabb szövődmények arányával jár.

A pulmonalis artériás katéterezést általában a szívbillentyű-készülék patológiájában, a jobb kamrai elégtelenségben és a tüdőbetegségekben szenvedő betegeknél alkalmazzák, azaz olyan helyzetekben, amikor a CVP nem tükrözi megbízhatóan a bal pitvar nyomásváltozásait. Ha speciális számítógépet használ Swan-Ganz katéterrel, termodilúcióval számíthatja ki a perctérfogatot. Ez sok betegnél nagyban megkönnyíti a terápia helyes megválasztását. Azonban még nem kaptak olyan eredményeket, amelyek megerősítenék, hogy a tüdőartéria katéterezése képes lenne

Frissítés az anesztéziában 73

Igaz a klinikai eredmény javítása érdekében (lásd a hivatkozásokat).

Irodalom

A perkután centrális vénás katéterezés kézikönyve. Rosen M, Latto IP, ShangNgW. WB Saunders Company Ltd. 1981

Watters D.A., Wilson IH. A centrális vénás nyomás monitorozás gyakorlata a trópusokon. Tropical Doctor 1990; 20(2): 56-60 Connors A. F. et al. A jobb szív katéterezésének hatékonysága a kritikus állapotú betegek kezdeti ellátásában. JAMA 1996; 276(11):889-97