Vaikų pneumonijos reikšmė. Pneumonija ligos aktualumas

Dėl citatos: bendruomenėje įgyta pneumonija. Pokalbis su prof. L.I. Dvoretskis // RMJ. 2014. Nr.25. S. 1816 m

Pokalbis su SBEI HPE Vidaus ligų katedros vedėju „Pirmasis Maskvos valstybinis medicinos universitetas, pavadintas I.M. Sechenovas“, medicinos mokslų daktaras, profesorius L.I. Butleris

Pneumonija, šimtmečius buvusi rimta, dažnai mirtina liga, tebėra rimta klinikinė problema, kurios daugelį aspektų ir šiandien reikia atidžiai išanalizuoti. Kokia plaučių uždegimo problemos aktualija mūsų dienomis?
– Sergamumas bendruomenėje įgyta pneumonija (BŪP) mūsų šalyje siekia 14-15 proc., o bendras sergančiųjų skaičius kasmet viršija 1,5 mln. Jungtinėse Valstijose kasmet diagnozuojama daugiau nei 5 milijonai BŽŪP atvejų, iš kurių daugiau nei 1,2 milijono žmonių reikia hospitalizuoti, o daugiau nei 60 000 iš jų miršta. Jei jaunų ir vidutinio amžiaus žmonių, nesergančių gretutinėmis ligomis, mirtingumas nuo BŽŪP neviršija 1-3%, tai vyresniems nei 60 metų pacientams, sergantiems sunkia gretutine patologija, taip pat sunkios ligos atvejais šis skaičius siekia 15-30 %.

Ar yra sunkios pneumonijos rizikos veiksnių, į kuriuos turėtų atsižvelgti gydytojai, pirmiausia ambulatoriniai?
- Tokie veiksniai, į kuriuos, deja, ne visada atsižvelgia gydytojai, yra vyriška lytis, sunkių gretutinių ligų buvimas, didelis pneumonijos infiltracijos paplitimas, remiantis rentgeno tyrimu, tachikardija (> 125 / min.), hipotenzija (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/min), kai kurie laboratoriniai duomenys.

Vienas iš svarbių pneumonijos problemos aspektų yra savalaikė ir teisinga diagnozė. Kokia situacija šiuo metu dėl pneumonijos diagnozės?
– Plaučių uždegimo diagnozavimo lygis, deja, žemas. Taigi iš 1,5 milijono plaučių uždegimo atvejų liga diagnozuojama mažiau nei 500 tūkst., t.y., tik 30 proc.

Sutikite, kad dabartinė padėtis turėtų būti laikoma aiškiai nepatenkinama, jei ne tik kelia nerimą. Juk dabar XXI amžius, ir mes turėtume judėti į priekį tobulinant tokios ligos kaip plaučių uždegimas diagnostiką. Kokia yra tokios nepatenkinamos diagnozės priežastis?
– Kartu su subjektyviais veiksniais, kurie tam tikru mastu lemia nepatenkinamą BŽŪP diagnozę, būtina atsižvelgti ir į objektyvias priežastis. Plaučių uždegimo diagnozės nustatymą apsunkina tai, kad nėra specifinio klinikinio požymio ar tokių požymių rinkinio, kuriuo būtų galima patikimai remtis įtarus plaučių uždegimą. Kita vertus, jei nėra jokių simptomų iš nespecifinių simptomų, taip pat vietiniai plaučių pokyčiai (patvirtina klinikinio ir (arba) radiologinio tyrimo rezultatai), pneumonijos diagnozė yra mažai tikėtina. Diagnozuodamas pneumoniją, gydytojas turėtų remtis pagrindiniais požymiais, tarp kurių reikėtų pabrėžti:
1. Staigus pasireiškimas, karščiavimas, stulbinantis šaltkrėtis, krūtinės skausmai būdingi pneumokokinei CAP etiologijai (dažnai iš kraujo galima išskirti Streptococcus pneumoniae), iš dalies – Legionella pneumophila, rečiau – kitiems patogenams. Priešingai, toks ligos vaizdas yra visiškai netipiškas Mycoplasma pneumoniae ir Chlamydophila pneumoniae infekcijoms.
2. „Klasikinių“ pneumonijos požymių (ūminio karščiavimo pradžios, krūtinės skausmo ir kt.) gali nebūti, ypač nusilpusiems pacientams ir pagyvenusiems/senatviniams žmonėms.
3. Maždaug 25% vyresnių nei 65 metų pacientų, sergančių BŽŪP, nekarščiuoja, o leukocitozė fiksuojama tik pusei atvejų. Tuo pačiu metu klinikiniai simptomai dažnai gali būti išreikšti nespecifinėmis apraiškomis (nuovargiu, silpnumu, pykinimu, anoreksija, sąmonės sutrikimu ir kt.).
4. Klasikiniai objektyvūs pneumonijos požymiai yra perkusijos tono sutrumpėjimas (bukumas) per pažeistą plaučių sritį, lokaliai klausomas bronchų kvėpavimas, skambių smulkių burbuliuojančių karkalų ar krepito židinys, sustiprėjusi bronchofonija ir balso drebėjimas. Tačiau nemažai daliai pacientų objektyvūs pneumonijos požymiai gali skirtis nuo tipinių, o maždaug 20 % pacientų jų gali visai nebūti.
5. Atsižvelgiant į reikšmingą klinikinį BŽŪP modelio kintamumą ir fizinio tyrimo rezultatų dviprasmiškumą, diagnozuojant BŽP beveik visada reikalingas rentgeno tyrimas, patvirtinantis židininių infiltracinių plaučių pakitimų buvimą.

Kokia yra spindulinio tyrimo metodų, įskaitant didelės skiriamosios gebos, diagnostinė vertė pacientams, sergantiems BŽŪP? Vėlgi galime užduoti banalų, dažnai iškylantį klausimą: ar plaučių uždegimo diagnozė yra klinikinė ar radiologinė?
– Vienas iš pneumonijos diagnostikos kriterijų yra plaučių infiltracija, kuri nustatoma naudojant radiologinius diagnostikos metodus, ypač atliekant rentgeno tyrimą. Tuo tarpu pacientų, sergančių BŽŪP, valdymo kokybės analizė rodo nepakankamą šio tyrimo metodo taikymą prieš skiriant GKŠP. Pasak S.A. Rachina, rentgenologinis paciento tyrimas prieš pradedant gydymą buvo atliktas tik 20% pacientų.
Rentgeno spindulių neigiama pneumonija, matyt, egzistuoja, nors šiuolaikinių pulmonologijos sampratų požiūriu, plaučių audinio uždegimo diagnozė be spinduliuotės, pirmiausia rentgeno, negali būti laikoma pakankamai pagrįsta ir tikslia.

Pagrindinės antibiotikų terapijos (ABT) problemos pacientams, sergantiems BŽP, yra optimalaus GKŠ parinkimas, recepto skyrimo laikas, veiksmingumo ir toleravimo stebėjimas, sprendimo keisti GKŠ priėmimas ir GKŠP vartojimo trukmė. S.A. BŽŪP sergančių pacientų priežiūros kokybę įvairiuose Rusijos regionuose išanalizavusi Rachina parodė, kad rinkdamiesi GKŠ gydytojai vadovaujasi skirtingais kriterijais. Tuo pačiu metu GKŠP įsiskverbimas į plaučių audinį, prieinamumas geriamoje formoje, vaisto kaina ir kt. Ar yra koks nors bendras, vieningas GKS pasirinkimo principas pacientams, sergantiems BŽŪP?
– Renkantis GKŠP šios kategorijos pacientams, pirmiausia reikėtų orientuotis, viena vertus, į klinikinę situaciją, o iš kitos – į paskirto GKŠ farmakologines savybes. Būtina žinoti, kad BŽŪP sergančio paciento ABT prasideda (bent jau turėtų prasidėti) iškart po klinikinės ir radiologinės ligos diagnozės, nesant bakteriologinio skreplių tyrimo duomenų. Maksimalus dalykas, kurį galima padaryti, yra Gram dažytų skreplių mėginių bakterioskopija. Todėl mes kalbame apie apytikslę etiologinę diagnozę, tai yra, konkretaus patogeno buvimo tikimybę, priklausomai nuo konkrečios klinikinės situacijos. Įrodyta, kad tam tikras patogenas dažniausiai yra „pririštas“ prie atitinkamos klinikinės situacijos (amžius, gretutinės ir foninės patologijos pobūdis, epidemiologinė istorija, atsparumo antibiotikams rizika ir kt.). Kita vertus, gydytojui svarbu turėti išsamią informaciją apie GKŠP, kuri turėtų būti paskirta. Ypač svarbu mokėti teisingai interpretuoti šią informaciją konkretaus paciento, sergančio BŽŪP, atžvilgiu.
Iki šiol yra galimybė greitai „antigeniškai“ diagnozuoti pneumoniją, naudojant imunochromatografinį tirpių Streptococcus pneumoniae ir Legionella pneumophila antigenų nustatymą šlapime. Tačiau šis diagnostikos metodas, kaip taisyklė, yra pagrįstas sunkios ligos atveju. Praktiškai BŽŪP antimikrobinis gydymas daugeliu atvejų yra empirinis. Sutinkant, kad net kruopšti klinikinio ligos vaizdo analizė vargu ar gali patikimai nustatyti pneumonijos etiologiją, reikia priminti, kad 50-60% atvejų BŽŪP sukėlėjas yra Streptococcus pneumoniae. Kitaip tariant, BŽŪP pirmiausia yra pneumokokinė apatinių kvėpavimo takų infekcija. Iš čia ir akivaizdi praktinė išvada – paskirtas GKŠ turi turėti priimtiną antipneumokokinį aktyvumą.

Ar teisinga kalbėti apie „veiksmingiausią“ ar „idealiausią“ vaistą tarp turimo antibakterinių vaistų arsenalo BŽŪP gydymui, atsižvelgiant į iki šiol atliktų klinikinių tyrimų rezultatus?
– Gydytojų noras turėti „idealų“ antibiotiką visoms progoms yra suprantamas, tačiau praktiškai sunkiai įgyvendinamas. Jaunam ar vidutinio amžiaus BŽŪP pacientui be gretutinių ligų amoksicilinas yra optimalus antibiotikas, atsižvelgiant į numanomą pneumokokinę ligos etiologiją. Vyresnio amžiaus pacientams arba sergantiems lėtine obstrukcine plaučių liga amoksicilinas/klavulano rūgštis arba parenterinis 3 kartos cefalosporinas yra optimalus antibiotikas, atsižvelgiant į galimą vaidmenį BŽŪP etiologijoje, kartu su pneumokoku, Haemophilus influenzae ir kitomis gramneigiamomis bakterijomis. Pacientams, turintiems antibiotikams atsparių patogenų sukeltų infekcijų rizikos veiksnių, gretutinių ligų ir (arba) sunkių BŽŪP, optimalus antibiotikas bus „kvėpavimo“ fluorochinolonai – moksifloksacinas arba levofloksacinas.

Renkantis pradinį GKŠP labai svarbus ir pagrindinių kvėpavimo takų patogenų jautrumas GKŠP. Kiek atsparumas antibiotikams gali pakoreguoti antibiotikų pasirinkimą?
– Yra tokios sąvokos kaip mikrobiologinis ir klinikinis patogenų atsparumas antibiotikams. Ir jie ne visada sutampa kai kurių antibiotikų grupių atžvilgiu. Taigi, esant mažam pneumokokų atsparumui penicilinui, amoksicilinas ir trečios kartos cefalosporinai išlaiko klinikinį veiksmingumą, tačiau didesnėmis dozėmis: amoksicilinas 2-3 g per parą, ceftriaksonas 2 g per dieną, cefotaksimas 6 g per dieną. Kartu mikrobiologinis pneumokokų atsparumas makrolidams, antrosios kartos cefalosporinams ar fluorokvinolonams lydi klinikinio gydymo nesėkmės.

Kokiais būdais reikia pasirinkti tinkamą antibakterinį vaistą pacientams, sergantiems BŽŪP? Kuo jie pagrįsti ir kaip jie įgyvendinami klinikinėje praktikoje?
– Siekiant optimizuoti antibiotikų pasirinkimą BŽŪP sergantiems pacientams gydyti, reikėtų išskirti kelias pacientų grupes pagal ligos sunkumą. Tai lemia prognozę ir sprendimų priėmimą dėl paciento gydymo vietos (ambulatorinio ar stacionarinio), leidžia preliminariai numanyti labiausiai tikėtiną patogeną ir, atsižvelgiant į tai, sukurti ABT taktiką. Jei pacientams, sergantiems lengva pneumonija, aminopenicilinų, taip pat atskirų makrolidų ar „kvėpuojamųjų“ fluorokvinolonų klasės atstovų, kurie gali būti skiriami per burną, veiksmingumas nesiskiria, o gydymas gali būti atliekamas ambulatoriškai, tada Esant sunkesniam ligos eigai, rekomenduojama hospitalizuoti, o gydymą patartina pradėti parenteriniais antibiotikais. Po 2-4 gydymo dienų, normalizavus kūno temperatūrą, sumažinus intoksikaciją ir kitus simptomus, rekomenduojama pereiti prie geriamųjų antibiotikų, kol bus baigtas visas gydymo kursas (pakopinė terapija). Sergantiems sunkiu plaučių uždegimu skiriami vaistai, veikiantys prieš „netipinius“ mikroorganizmus, o tai pagerina ligos prognozę.
– Kaip dažnai plaučių uždegimas gydomas laipsniškai?
- Klinikinė praktika rodo, kad laipsniško gydymo režimas gydant ligonius, sergančius BŽŪP, taikomas retai. Pasak S.A. Rachina, laipsniškas gydymas atliekamas ne daugiau kaip 20% atvejų. Tai galima paaiškinti gydytojų sąmoningumo ir inercijos stoka, taip pat jų įsitikinimu, kad parenteraliniai vaistai yra akivaizdžiai veiksmingesni už geriamuosius. Taip būna ne visada ir ne visada. Žinoma, pacientui, sergančiam daugybiniu organų nepakankamumu, antibiotiko vartojimo būdas gali būti tik parenterinis. Tačiau kliniškai stabiliam pacientui, neturinčiam virškinimo trakto sutrikimų, skirtingų antibiotikų dozių farmakokinetikos skirtumų nėra. Todėl geriamosios vaisto formos, turinčios gerą antibiotiko biologinį prieinamumą, buvimas yra pakankama priežastis perkelti pacientą nuo parenterinio gydymo prie geriamojo gydymo, kuris, be to, jam gali būti daug pigesnis ir patogesnis. Daugelis parenterinių antibiotikų turi geriamųjų dozavimo formų, kurių biologinis prieinamumas yra didesnis (daugiau nei 90%): amoksicilinas / klavulano rūgštis, levofloksacinas, moksifloksacinas, klaritromicinas, azitromicinas. Taip pat galima atlikti laipsnišką gydymą parenteriniu būdu vartojamo antibiotiko, kuris neturi panašios geriamosios formos ir didelio biologinio prieinamumo, atveju. Tokiu atveju skiriamas identiškų mikrobiologinių savybių ir optimizuotos farmakokinetikos geriamasis antibiotikas, pavyzdžiui, į veną leidžiamas cefuroksimas - cefuroksimo aksetilas per burną, ampicilinas į veną - amoksicilinas per burną.

Kiek svarbus yra antimikrobinio gydymo pradžios laikas diagnozavus BŽŪP?
– Iki pirmojo antibiotiko skyrimo BŽŪP sergantiems pacientams ypatingas dėmesys buvo skiriamas palyginti neseniai. Atlikus 2 retrospektyvinius tyrimus, anksti pradėjus antimikrobinį gydymą, buvo galima įrodyti statistiškai reikšmingą mirtingumo sumažėjimą tarp hospitalizuotų pacientų, sergančių BŽŪP. Pirmojo tyrimo autoriai siūlė 8 valandų slenkstinį laiką, tačiau vėlesnė analizė parodė, kad mažesnis mirtingumas stebimas esant ne ilgesnei nei 4 valandų slenksčio trukmei.Svarbu pabrėžti, kad minėtų tyrimų metu pacientai, kuriems antibiotikų buvo skirta pirm. Praėjus 2 valandoms po medicininės apžiūros, kliniškai sunkesnis nei pacientams, pradėjusiems antimikrobinį gydymą praėjus 2-4 valandoms po patekimo į ligoninės skubios pagalbos skyrių. Šiuo metu ekspertai, nemanydami galimybės nustatyti konkretaus laiko intervalo nuo paciento apžiūros pradžios iki pirmosios antibiotikų dozės skyrimo, ragina kuo anksčiau pradėti gydymą, nustačius preliminarią ligos diagnozę.

Antibiotikų paskyrimas net ir kuo anksčiau, žinoma, neišsemia prižiūrinčio gydytojo misijos ir galutinai neišsprendžia visų klausimų. Kaip įvertinti paskirto GKŠ poveikį? Kokie yra veiklos kriterijai? Kokie terminai turėtų būti laikomi kritiškais priimant sprendimą dėl poveikio nebuvimo, taigi ir dėl BPA pakeitimo?
- Galioja „trečiosios dienos“ taisyklė, pagal kurią antimikrobinio gydymo veiksmingumas turi būti vertinamas praėjus 48-72 valandoms nuo jo pradžios. Jei paciento kūno temperatūra normalizavosi arba ji neviršija 37,5 ° C, sumažėjo intoksikacijos požymių, nėra kvėpavimo nepakankamumo ar hemodinamikos sutrikimų, gydymo poveikis turi būti vertinamas kaip teigiamas ir antibiotikų vartojimą reikia tęsti. . Nesant laukiamo poveikio, į pirmos eilės vaistą rekomenduojama pridėti geriamųjų makrolidų (geriausia azitromicino arba klaritromicino), pavyzdžiui, amoksicilino arba „apsaugotų“ aminopenicilinų. Jei toks derinys neefektyvus, reikėtų naudoti alternatyvią vaistų grupę – „kvėpuojančius“ fluorokvinolonus. Iš pradžių neracionalaus antibiotikų skyrimo atveju, kaip taisyklė, jie nebesikreipia į pirmos eilės vaistus, o pereina prie „kvėpavimo“ fluorokvinolonų vartojimo.

Ne mažiau svarbus ABT taktikos klausimas pacientams, sergantiems BŽŪP, yra gydymo trukmė. Gydytojai dažnai baiminasi, kad liga nebus išgydyta. Ar paciento „nepakankamo gydymo“ ir „per didelio gydymo“ pavojus yra tas pats?
– Daugelis pacientų, sergančių BŽŪP, pasiekę klinikinį poveikį ABT fone, siunčiami į ligoninę tęsti gydymą. Gydytojo nuomone, to priežastys yra subfebrilo temperatūra, kuri išlieka, nors plaučių infiltracijos tūris sumažėjo, rentgeno tyrimo duomenimis, padidėjęs AKS. Tokiu atveju arba ABT, atliekamas tuo pačiu režimu, arba paskiriamas naujas GKŠP.
Daugeliu atvejų antimikrobinis gydymas pacientams, sergantiems BŽŪP, tęsiasi 7-10 dienų ar ilgiau. Lyginamieji trumpų ir įprastinių (trukmės) antibiotikų kursų veiksmingumo tyrimai neparodė reikšmingų skirtumų tiek ambulatoriškai, tiek stacionare gulintiems pacientams, jei gydymas buvo adekvatus. Remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, BŽŪP antimikrobinis gydymas gali būti baigtas, jei pacientas buvo gydomas mažiausiai 5 dienas, jo kūno temperatūra per pastarąsias 48–72 valandas normalizavosi ir nėra klinikinio nestabilumo kriterijų (tachipnėja, tachikardija, hipotenzija). ir tt). Ilgesnis gydymas būtinas tais atvejais, kai paskirtas ABT neturėjo įtakos izoliuotam sukėlėjui ar komplikacijų (pūlinio susidarymo, pleuros empiemos) išsivystymui. Individualių klinikinių, laboratorinių ar radiologinių BŽŪP požymių išlikimas nėra absoliuti indikacija tęsti antimikrobinį gydymą ar jį keisti.
Remiantis kai kuriais pranešimais, iki 20% pacientų, sergančių nesunkiu BŽŪP, tinkamai nereaguoja į nuolatinį gydymą. Tai rimtas skaičius, nulemiantis kruopštesnio ir, galbūt, dažnesnio plaučių radiacinio stebėjimo tikslingumą. Užsitęsęs židininių infiltracinių plaučių pokyčių išnykimas, nustatytas radiologinio tyrimo metu, net ir esant aiškiam klinikinių ligos simptomų regresavimui, dažnai yra priežastis tęsti ar keisti ABT.
Pagrindinis ABT veiksmingumo kriterijus yra BŽŪP klinikinių apraiškų regresija, pirmiausia kūno temperatūros normalizavimas. Radiografinio atsigavimo terminai, kaip taisyklė, atsilieka nuo klinikinio pasveikimo terminų. Čia visų pirma tikslinga priminti, kad pneumoninės infiltracijos radiologinio sprendimo išsamumas ir laikas taip pat priklauso nuo EP sukėlėjo tipo. Taigi, jei sergate mikoplazmine pneumonija arba pneumokokine pneumonija be bakteriemijos, rentgenologinio atsigavimo terminai vidutiniškai yra 2 savaitės. - 2 mėnesiai ir 1-3 mėn. atitinkamai gramneigiamų enterobakterijų sukeltos ligos atvejais šis laiko intervalas siekia 3-5 mėnesius.

Ką galite pasakyti apie pneumonijas, kurių klinikinis atsakas yra uždelstas ir ilgesnė radiografinė skiriamoji geba pacientams, kurių imuninė sistema yra sutrikusi?
– Tokiose situacijose gydytojai dažnai panikuoja. Į pagalbą kviečiami konsultantai, pirmiausia ftiziatrai, onkologai, skiriami nauji antibiotikai ir kt.
Daugumos pacientų, sergančių BŽŪP, praėjus 3–5 dienoms nuo ABT pradžios, kūno temperatūra normalizuojasi, o kiti apsinuodijimo požymiai regresuoja. Tais pačiais atvejais, kai būklė pagerėjo iki 4-osios savaitės pabaigos. nuo ligos pradžios neįmanoma pasiekti visiškos radiologinės rezoliucijos, reikėtų kalbėti apie neišnykstančią / lėtai praeinančią ar užsitęsusią EP. Esant tokiai situacijai, pirmiausia reikėtų nustatyti galimus užsitęsusios BŽŪP rizikos veiksnius, tarp kurių yra senyvas amžius, gretutinės ligos, sunkus BŽP, daugiaskilčių infiltracija, antrinė bakteriemija. Esant minėtiems rizikos veiksniams dėl lėto EAP išnykimo ir kartu klinikinio pagerėjimo, patartina po 4 sav. Atlikite krūtinės ląstos rentgenogramą. Jei nėra klinikinio pagerėjimo ir (arba) pacientas neturi lėto EAP išnykimo rizikos veiksnių, tokiais atvejais nurodoma kompiuterinė tomografija ir šviesolaidinė bronchoskopija.

Klinikinėje praktikoje diagnostikos ir gydymo klaidos yra neišvengiamos. Aptarėme pneumonijos uždelsimo ar klaidingos diagnozės priežastis. Kokios yra tipiškiausios ABT klaidos pacientams, sergantiems BŽŪP?
– Dažniausia klaida reikėtų laikyti pradinio antibiotiko neatitikimą priimtoms klinikinėms gairėms. Tai gali būti dėl nepakankamo gydytojų susipažinimo su turimomis klinikinėmis rekomendacijomis arba jų nežinojimo ar net tiesiog nežinojimo apie jų egzistavimą. Kita klaida – laiku nepakeitus BPA, esant akivaizdžiam jo neefektyvumui. Turime susidoroti su tokiomis situacijomis, kai ABT tęsiasi 1 savaitę, nepaisant klinikinio poveikio nebuvimo. Rečiau pasitaiko GKŠP dozavimo, ABT trukmės klaidos. Esant antibiotikams atsparių pneumokokų išsivystymo rizikai, reikia vartoti padidintas penicilinų ir cefalosporinų dozes (amoksicilinas 2-3 g per parą, amoksicilinas / klavulano rūgštis 3-4 g per parą, ceftriaksonas 2 g per parą) ir kai kurie antibiotikai. negalima skirti (cefuroksimas, makrolidai). Be to, turėtų būti pripažintas klaidingas praktikuojamas antibiotikų skyrimas BŽŪP subterapinėmis dozėmis nuo pneumokokų, pavyzdžiui, azitromicino 250 mg paros dozė, klaritromicino 500 mg paros dozė, amoksicilino / klavulano rūgšties dozėmis. 625 mg (o juo labiau 375 mg) forma. Šiuo metu gali būti pagrįsta levofloksacino dozę padidinti iki 750 mg.

Dažnai stebime nepagrįstą BŽŪP sergančių pacientų hospitalizavimą, kuris, kai kuriais duomenimis, pasitaiko beveik pusėje BŽŪP atvejų. Panašu, kad dauguma gydytojų, priimdami sprendimą dėl BŽŪP sergančio paciento hospitalizavimo, vadovaujasi subjektyviais vertinimais, nors specifinių, pirmiausia klinikinių, indikacijų šiuo atžvilgiu yra.
- Pagrindinė indikacija hospitalizuoti yra paciento būklės sunkumas, kurį gali sukelti tiek pats plaučių uždegimas, dėl kurio išsivysto kvėpavimo nepakankamumas, tiek paciento gretutinių ligų dekompensacija (širdies nepakankamumo pasunkėjimas, inkstų nepakankamumas, dekompensacija). cukrinis diabetas, padidėjęs pažinimo sutrikimas ir daugybė kitų požymių). Sprendžiant dėl hospitalizavimo, svarbu įvertinti paciento būklę ir nustatyti indikacijas hospitalizavimui intensyviosios terapijos skyriuje. Plaučių uždegimo sunkumui įvertinti naudojamos įvairios skalės. Tam tinkamiausia yra CURB-65 skalė, numatanti įvertinti sąmonės lygį, kvėpavimo dažnį, sistolinį kraujospūdį, šlapalo kiekį kraujyje, paciento amžių (65 ir daugiau metų). Buvo parodyta didelė koreliacija tarp BŽŪP sunkumo balų CURB-65 skalėje ir mirtingumo. Idealiu atveju turėtų būti taikomas standartizuotas BŽŪP sergančio paciento gydymo metodas, pagrįstas CURB-65 balu: 0-1 balas – pacientas gali būti gydomas ambulatoriškai, aukštesnis – turėtų būti hospitalizuotas ir į ligoninę, jei balai 0-2, pacientas yra gydomajame (pulmonologijos) skyriuje, jei yra 3 ir daugiau balų – turi būti perkeltas į reanimacijos skyrių.

Yra praktinių rekomendacijų, kaip gydyti pacientus, sergančius BŽŪP. Ar svarbu laikytis šių rekomendacijų ir ar tokiais atvejais yra geresnių rezultatų?
– Rekomendacijose išdėstyti paciento tyrimo principai ir pateikiamas vieningas požiūris į šios kategorijos pacientų valdymą. Įrodyta, kad laikantis tam tikrų rekomendacijų nuostatų ankstyvo gydymo nesėkmės tikimybė (per pirmąsias 48-72 valandas) sumažėja 35%, o mirties rizika - 45%! Todėl, siekiant pagerinti BŽŪP diagnostiką ir šios kategorijos pacientų gydymą, gydytojai gali būti raginami laikytis klinikinių rekomendacijų.

Z.K. Zeinulina

GKP dėl REM miesto poliklinikos Nr.4, vaikų ligų gydytoja

Plačiai paplitusi ūminė pneumonija yra didelis pavojus vaikams. Laiku teisingai diagnozavus vaikų ūminį plaučių uždegimą, įvertinus ligos eigos sunkumą, atsižvelgiant į gretutines ligas, teisingai parinkta antibiotikų terapija leidžia vaikams visiškai pasveikti nuo plaučių uždegimo, sumažinti komplikacijų ir mirtingumą nuo plaučių uždegimo.

Bibliografija: 5.

Raktiniai žodžiai: vaikai, pneumonija, etiologija, antibiotikai.

Pneumonija yra skirtingos etiologijos, patogenezės ir morfologijos ūminių infekcinių ligų (infekcinių procesų) grupė, kuriai būdingas plaučių kvėpavimo takų pažeidimas su privalomu intraalveoliniu eksudacija.

Kasmet Rusijoje pneumonija suserga 1,5 milijono žmonių, o teisinga diagnozė nustatoma 1/3 pacientų (3).

Ūminė pneumonija (ŪP) yra ūminė kvėpavimo takų liga, kuriai būdingi vietiniai pasireiškimai plaučiuose, patvirtinti rentgeno spinduliais.

Dabartinės ūminės pneumonijos tendencijos (5):

Padidėjęs tarpląstelinių mikroorganizmų dažnis;

Hiper- (56 proc.) ir nepakankama diagnozė (33 proc.);

Pirmenybė geriamųjų antibakterinių vaistų vartojimui;

Trumpesni antibiotikų terapijos kursai;

Atsisakymas leisti į veną skysčių ir gama globulino;

Netinkama fizioterapija.

Plaučių uždegimo klasifikacija iki šiol (2):

Pagal formą - židinio, židinio-susiliejančio, kruopinio, segmentinio, intersticinio;

Pagal kilmės vietą ir etiologiją – bendruomenėje įgyta, hospitalinė, perinatalinė, su imunodeficitu, netipinė, gripo fone, aspiracija;

Pasroviui - ūminis iki 6 savaičių, užsitęsęs, nesant problemos sprendimo, nuo 6 savaičių iki 8 mėnesių;

Pagal komplikacijų buvimą – nekomplikuotas, komplikuotas.

Plaučių uždegimo diagnozavimo kriterijai: bendros būklės pažeidimas, karščiavimas, kosulys, įvairaus sunkumo dusulys, būdingi fiziniai plaučių pokyčiai. Rentgeno patvirtinimas pagrįstas infiltracinių pakitimų aptikimu rentgenogramoje. Plaučių uždegimo vystymosi patogenezėje didelę reikšmę turi šie veiksniai:

nosiaryklės sekreto mikroaspiracija įvyksta 70% sveikų asmenų (savaiminio apsivalymo pažeidimas);

aerozolio su mikroorganizmais įkvėpimas: 60% ikimokyklinio amžiaus vaikų ir 30% moksleivių ir suaugusiųjų yra pneumokoko nešiotojai;

20–40 % ikimokyklinio amžiaus vaikų yra Haemophilus influenzae nešiotojai;

gali būti hematogeninis infekcijos plitimas ir tiesioginis infekcijos plitimas iš kaimyninių organų.

Auksinis klinikinės diagnostikos standartas (4):

Kūno temperatūros padidėjimas;

Dusulys (iki 2 mėnesių - 60; 2 - 12 mėnesių - 50; 1 - 5 metai - 40);

Vietiniai auskultatyviniai ir perkusiniai simptomai;

Leukocitozė periferinio kraujo analizėje;

Rentgeno spindulių pokyčiai;

Toksikozė.

Nustačius diagnozę, svarbu pasirinkti pradinį antibiotiką (1).

Pradinio antibiotiko pasirinkimas priklauso nuo klinikinės situacijos, pasirinkto antibiotiko antimikrobinio veikimo spektro, skreplių tepinėlio mikroskopijos rezultatų, antimikrobinio vaisto farmakokinetikos, pneumonijos eigos sunkumo, gydymo saugumo ir kainos. vaistas, antibakterinio poveikio spektras, įskaitant galimus patogenus, įrodytas klinikinis ir mikrobiologinis veiksmingumas, naudojimo paprastumas, kaupimasis uždegimo židinyje, geras toleravimas ir saugumas, prieinama kaina.

Amžius 1-6 mėn. Būtinai hospitalizuoti!

„Tipinė“ pneumonija: amoksicilinas, amoksicilinas/klavulanatas, ampicilinas/sulbaktamas, 3 kartos cefalosporinai.
„Atipinė“ pneumonija – makrolidai.

Lengva pneumonijos eiga vaikams nuo 6 mėnesių iki 6 metų

pasirenkami vaistai: amoksicilinas, makrolidai, alternatyvūs vaistai amoksicilinas / klavulanatas, cefuroksimo maksetilas.Vyresni nei 7 metų amoksicilinas, makrolidai.

Galima pereiti prie geriamųjų antibiotikų

nuolatinis temperatūros normalizavimas, dusulio ir kosulio sumažėjimas, leukocitozės ir kraujo neutrofilijos sumažėjimas (5-10 gydymo dienų).

Esant aiškiai klinikinei teigiamai dinamikai, kontrolinė rentgenograma išrašymo metu nereikalinga, tačiau ambulatorinė radiografinė kontrolė būtina 4-5 savaites.

Indikacijos tęsti gydymą antibiotikais nėra: subfebrili būklė, sausas kosulys, nuolatinis švokštimas plaučiuose,

pagreitėjęs ESR, saugomas silpnumas, prakaitavimas, likutinių pakitimų išsilaikymas rentgenogramoje (infiltracija, rašto pagerėjimas)

Gydymas laikomas neveiksmingu, jei per 24-48 valandas nepagerėja: padaugėja kvėpavimo nepakankamumo požymių; sistolinio slėgio sumažėjimas, kuris rodo infekcinio šoko vystymąsi; pneumoninės infiltracijos padidėjimas daugiau nei 50%, palyginti su pradiniais duomenimis; kitų organų nepakankamumo apraiškų atsiradimas. Tokiais atvejais būtina pereiti prie alternatyvių AB ir stiprinti organų bei sistemų funkcinę paramą.

Klaidos gydant antibiotikus: gentamicino, kotrimoksazolo, geriamojo ampicilino ir antibiotikų skyrimas kartu su nistatinu, dažnas antibiotikų keitimas gydymo metu,

tęsti gydymą antibiotikais, kol visiškai išnyks visi klinikiniai ir laboratoriniai parametrai (2,3).

Hospitalizacijos reikalavimai (3):

Vaikui jaunesnis nei 2 mėn. nepriklausomai nuo proceso sunkumo ir paplitimo

Amžius iki 3 metų, kai plaučių pažeidimas yra lobarinis

Amžius iki 5 metų, kai pažeista daugiau nei viena plaučių skiltis

Leukopenija< 6 тыс., лейкоцитоз >20 tūkst

Atelektazė

Nepalanki lokalizacija (С4-5)

Vaikai, sergantys sunkia bet kokios kilmės encefalopatija

Pirmųjų gyvenimo metų vaikai, sergantys intrauterinėmis infekcijomis

Vaikai, turintys įgimtų apsigimimų, ypač širdies

Vaikai, sergantys gretutine bronchine astma, cukriniu diabetu, širdies ir kraujagyslių sistemos, inkstų, onkohematologijos ligomis.

Vaikai iš skurdžių socialinių sąlygų

Trūksta garantuoto terapinių priemonių įgyvendinimo namuose

Tiesioginė hospitalizavimo indikacija yra toksinė pneumonijos eiga: dusulys virš 60 per minutę pirmųjų gyvenimo metų vaikams ir daugiau kaip 50 per minutę vyresniems nei metų vaikams; tarpšonkaulinių tarpų ir ypač jungo duobės atitraukimas kvėpavimo metu; dejuojantis kvėpavimas, kvėpavimo ritmo pažeidimas; ūminio širdies nepakankamumo požymiai; sunkiai įveikiama hipertermija; sutrikusi sąmonė, traukuliai.

Komplikuota pneumonijos eiga: įvairaus sunkumo pneumoninė toksikozė; pleuritas; plaučių sunaikinimas, plaučių abscesas; pneumotoraksas; piopneumotoraksas.

Išvados: Per pastaruosius 3 metus pediatrai anksti nustatė ūminę pneumoniją ir laiku hospitalizavo ligoninėse, esančiose vaikų ligų srityse. Išrašant iš ligoninės, atliekamos reabilitacijos priemonės, atliekami medicininiai tyrimai. Nebuvo nei vienos mirtinos baigties. jiems buvo anksti diagnozuota ir paskirta tinkama terapija.

Plaučių uždegimo diagnostikos ir gydymo problema yra viena iš aktualiausių šiuolaikinėje gydymo praktikoje. Tik per pastaruosius 5 metus Baltarusijoje sergamumo padidėjimas siekė 61%. Mirtingumas nuo plaučių uždegimo, skirtingų autorių duomenimis, svyruoja nuo 1 iki 50 proc. Mūsų respublikoje per 5 metus mirtingumas išaugo 52 proc. Nepaisant įspūdingos farmakoterapijos sėkmės, naujų kartų antibakterinių vaistų kūrimo, pneumonijos dalis sergamumo struktūroje yra gana didelė. Taigi Rusijoje kasmet dėl šios ligos gydytojai stebi daugiau nei 1,5 milijono žmonių, iš kurių 20% yra hospitalizuojami dėl būklės sunkumo. Tarp visų hospitalizuotų pacientų, sergančių bronchopulmoniniu uždegimu, neskaitant SARS, plaučių uždegimu sergančių pacientų skaičius viršija 60 proc.

Šiuolaikinėmis „ekonomiško“ požiūrio į sveikatos priežiūros finansavimą sąlygomis prioritetas yra tinkamiausias skiriamų biudžeto lėšų panaudojimas, kuris nulemia aiškių pacientų, sergančių plaučių uždegimu, hospitalizavimo kriterijų ir indikacijų sukūrimą, terapijos optimizavimą, siekiant gauti. geras galutinis rezultatas už mažesnę kainą. Remiantis įrodymais pagrįstos medicinos principais, mums atrodo svarbu aptarti šią problemą, susijusią su būtinybe į kasdienę praktiką įvesti aiškius pacientų, sergančių plaučių uždegimu, hospitalizavimo kriterijus, kurie palengvintų rajono gydytojo darbą. taupyti biudžeto lėšas ir laiku numatyti galimas ligos baigtis.

Mirtingumas nuo plaučių uždegimo šiandien yra vienas pagrindinių gydymo įstaigų veiklos rodiklių. Sveikatos priežiūros organizatoriai ir gydytojai privalo nuolat mažinti šį rodiklį, deja, neatsižvelgiant į objektyvius veiksnius, lemiančius įvairių kategorijų pacientų mirtį. Kiekvienas mirties nuo pneumonijos atvejis aptariamas klinikinėse ir anatominėse konferencijose.

Tuo tarpu pasaulio statistika rodo, kad mirtingumas nuo plaučių uždegimo didėja, nepaisant pažangos diagnozuojant ir gydant. Jungtinėse Amerikos Valstijose ši patologija yra šeštoje vietoje pagal mirtingumo struktūrą ir yra dažniausia mirties nuo infekcinių ligų priežastis. Kasmet užregistruojama daugiau nei 60 000 mirčių nuo plaučių uždegimo ir jos komplikacijų.

Reikėtų manyti, kad daugeliu atvejų pneumonija yra rimta ir sunki liga. Po jos kauke dažnai slepiasi tuberkuliozė ir plaučių vėžys. Maskvoje ir Sankt Peterburge daugiau nei 5 metus nuo plaučių uždegimo mirusių asmenų skrodimo protokolų tyrimas parodė, kad teisinga diagnozė buvo nustatyta mažiau nei trečdaliui pacientų per pirmąją parą po patekimo į ligoninę, o 40 proc. Pirma savaitė. Pirmąją buvimo ligoninėje dieną 27% pacientų mirė. Klinikinių ir patoanatominių diagnozių sutapimas pastebėtas 63 % atvejų, 37 % atvejų buvo nepakankamai diagnozuota pneumonija, 55 % (!) – per didelė diagnozė. Galima daryti prielaidą, kad plaučių uždegimo aptikimo dažnis Baltarusijoje yra panašus į didžiausių Rusijos miestų.

Galbūt tokių slegiančių skaičių priežastis yra dabartinio pneumonijos diagnozavimo „auksinio standarto“ pasikeitimas, kuris apima ūmią ligos pradžią su karščiavimu, kosuliu su skrepliais, krūtinės skausmu, leukocitoze, rečiau leukopenija su neutrofiline liga. poslinkis kraujyje ir radiografiškai aptinkamas infiltratas plaučių audinyje, kuris anksčiau nebuvo apibrėžtas. Daugelis mokslininkų taip pat pastebi formalų, paviršutinišką gydytojų požiūrį į tokios „seniai žinomos ir gerai ištirtos“ ligos kaip pneumonija diagnostikos ir gydymo klausimus.

Jūs skaitote temą:

Apie pneumonijos diagnostikos ir gydymo problemą

Vaikų bendruomenėje įgyta pneumonija: klinikiniai, laboratoriniai ir etiologiniai požymiai

Orenburgo valstybinė medicinos akademija

Aktualumas. Kvėpavimo takų ligos užima vieną iš pirmaujančių vietų vaikų sergamumo ir mirtingumo struktūroje. Tarp jų svarbų vaidmenį atlieka pneumonija. Tai lemia tiek dažnas vaikų kvėpavimo takų pažeidimas, tiek sunki daugelio vėlai diagnozuotų ir negydomų pneumonijų prognozė. Rusijos Federacijoje vaikų sergamumas pneumonija siekia 6,3-11,9 %.Viena iš pagrindinių pneumonijų skaičiaus padidėjimo priežasčių – didelis diagnostikos klaidų lygis ir pavėluota diagnostika. Žymiai išaugo plaučių uždegimo dalis, kurios klinikinis vaizdas neatitinka rentgeno duomenų, padaugėjo besimptomių ligos formų. Taip pat yra sunkumų diagnozuojant pneumoniją, nes laikui bėgant patogenų sąrašas plečiamas ir keičiamas. Pastaruoju metu bendruomenėje įgyta pneumonija daugiausia buvo siejama su Streptococcus pneumoniae. Šiuo metu ligos etiologija labai išsiplėtė ir, be bakterijų, ją gali atstovauti netipiniai patogenai (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), grybeliai ir virusai (gripas, paragripas, metapneumovirusai ir kt.), pastarųjų vaidmuo ypač didelis vaikams iki 5 metų 4. Visa tai lemia nesavalaikį gydymo korekciją, paciento būklės pablogėjimą, papildomų vaistų skyrimą, o tai galiausiai turi įtakos ligos prognozei. Taigi, nepaisant gana detalaus vaikų pneumonijos problemos tyrimo, reikia išsiaiškinti šiuolaikinius klinikinius pneumonijos požymius, ištirti įvairių patogenų, tarp jų ir pneumotropinių virusų, reikšmę šiai ligai.

Tyrimo tikslas:šiuolaikinių klinikinių, laboratorinių ir etiologinių vaikų pneumonijos eigos ypatybių nustatymas. Medžiagos ir metodai. Išsamus tyrimas atliktas 166 bendruomenėje įgyta pneumonija sergantiems vaikams nuo 1 iki 15 metų, gydytiems Orenburgo miesto klinikinės vaikų ligoninės vaikų ligoninės pulmonologijos skyriuje. Tarp tirtų vaikų buvo 85 berniukai (51,2 proc.) ir 81 mergaitė (48,8 proc.). Visi pacientai buvo suskirstyti į 2 grupes pagal morfologines pneumonijos formas (sergantieji židinine ir segmentine pneumonija) ir į 4 grupes pagal amžių - maži vaikai (1-2 m.), ikimokyklinukai (3-6 m.), jaunesni. moksleiviai (7-2 m.).10 m.) ir vyresni studentai (11-15 m.). Visiems pacientams buvo atliktas klinikinis kraujo tyrimas, bendras šlapimo tyrimas, biocheminis kraujo tyrimas su C reaktyviojo baltymo (CRP) kiekio nustatymu, krūtinės ląstos rentgenograma, mikroskopinis ir bakteriologinis skreplių tyrimas dėl floros ir jautrumo antibiotikams. Kvėpavimo takų virusams ir S. pneumoniae aptikti 40 pacientų buvo atliktas tracheobronchinių aspiratų tyrimas realaus laiko polimerazės grandininės reakcijos (PGR) būdu, siekiant nustatyti respiracinio sincitinio viruso, rinoviruso, metapneumoviruso, paragripo viruso 1, 2 ribonukleino rūgštį (RNR). , 3, 4 tipai, dezoksiribonukleino rūgšties (DNR) adenovirusas ir pneumokokas. Tyrimo metu gauti duomenys buvo apdoroti naudojant STATISTICA 6.1 programinį produktą. Analizės metu atliktas elementariosios statistikos skaičiavimas, analizuojamų parametrų ryšio koreliacijos laukų konstravimas ir vizualinė analizė, atliktas dažninių charakteristikų palyginimas neparametriniais chi kvadrato metodais, chi kvadratas su Yates korekcija, Fišerio tikslus metodas. Kiekybinių rodiklių palyginimas tirtose grupėse atliktas Stjudento t-testu su normaliu imties pasiskirstymu ir Wilcoxon-Mann-Whitney U testu su nenormaliu pasiskirstymu. Ryšys tarp atskirų kiekybinių požymių buvo nustatytas Spearman rangų koreliacijos metodu. Vidutinių dydžių, koreliacijos koeficientų skirtumai pripažinti statistiškai reikšmingais esant p 9 /l reikšmingumo lygiui, segmentiniai - 10,4±8,2 x10 9 /l.

Segmentinių pneumonijų grupėje AKS reikšmė buvo didesnė nei židininių pneumonijų – atitinkamai 19,11±17,36 mm/h, palyginti su 12,67±13,1 mm/h (p 9 /l iki 7,65±2,1x 10 9 /l (p).

Naudotų šaltinių sąrašas:

1. Bendruomenėje įgyta vaikų pneumonija: paplitimas, diagnostika, gydymas ir profilaktika. - M.: Originalus maketas, 2012. - 64 p.

2. Sinopalnikovas A.I., Kozlovas R.S. Bendruomenėje įgytos kvėpavimo takų infekcijos. Vadovas gydytojams - M .: Premier MT, Mūsų miestas, 2007. - 352 p.

ligoninės pneumonija

Pagrindiniai skirtukai

ĮVADAS

Pneumonija šiuo metu yra itin aktuali problema, nes nepaisant nuolat augančio naujų antibakterinių vaistų skaičiaus, išlieka didelis mirtingumas nuo šios ligos. Šiuo metu praktiniais tikslais pneumonija skirstoma į bendruomenėje įgytą ir hospitalinę. Šiose dviejose didelėse grupėse taip pat yra aspiracinės ir netipinės pneumonijos (sukeliamos tarpląstelinių sukėlėjų - mikoplazmos, chlamidijos, legionelės), taip pat pneumonija pacientams, sergantiems neutropenija ir (arba) įvairių imunodeficitų fone.

Tarptautinė statistinė ligų klasifikacija numato pneumonijos apibrėžimą tik etiologiniu pagrindu. Daugiau nei 90% HP atvejų yra bakterinės kilmės. Virusams, grybams ir pirmuoniams būdingas minimalus „indėlis“ į ligos etiologiją. Per pastaruosius du dešimtmečius ŽPV epidemiologijoje įvyko reikšmingų pokyčių. Tam būdinga padidėjusi etiologinė patogenų, tokių kaip mikoplazma, legionelės, chlamidijos, mikobakterijos, pneumocistis, reikšmė ir žymiai padidėjęs stafilokokų, pneumokokų, streptokokų ir Haemophilus influenzae atsparumas plačiausiai naudojamiems antibiotikams. Įgytą mikroorganizmų atsparumą daugiausia lemia bakterijų gebėjimas gaminti beta laktamazes, kurios naikina beta laktaminių antibiotikų struktūrą. Hospitalinės bakterijų padermės dažniausiai išsiskiria dideliu atsparumu. Iš dalies šie pokyčiai atsiranda dėl selektyvaus visur paplitusių naujų plataus spektro antibiotikų spaudimo mikroorganizmams. Kiti veiksniai yra daugėjantis daugeliui vaistų atsparių padermių skaičius ir daugėjantis invazinių diagnostinių ir gydomųjų manipuliacijų skaičius šiuolaikinėje ligoninėje. Ankstyvoje antibiotikų eroje, kai gydytojams buvo prieinamas tik penicilinas, apie 65% visų hospitalinių infekcijų, įskaitant HP, buvo sukeltos stafilokokų. Klinikinėje praktikoje pradėjus taikyti penicilinazei atsparius beta laktamus, sumažėjo stafilokokinės hospitalinės infekcijos aktualumas, tačiau kartu išaugo aerobinių gramneigiamų bakterijų (60 proc.) svarba, kurios pakeitė gramteigiamus patogenus (30 proc.) ir. anaerobai (3%). Nuo to laiko tarp svarbiausių hospitalinių patogenų buvo keliami multiresistentiniai gramneigiami mikroorganizmai (žarnyno aerobai ir Pseudomonas aeruginosa). Šiuo metu gramteigiamų mikroorganizmų, kaip vietinių hospitalinių infekcijų, atgimimas, daugėja atsparių stafilokokų ir enterokokų padermių.

Vidutiniškai hospitalinės pneumonijos (HP) dažnis yra 5-10 atvejų 1000 hospitalizuotų pacientų, tačiau pacientams, kuriems taikoma mechaninė ventiliacija, šis skaičius padidėja 20 ir daugiau kartų. Nepaisant objektyvių antimikrobinės chemoterapijos pasiekimų, mirštamumas nuo GP šiandien yra 33–71%. Apskritai hospitalinė pneumonija (NP) sudaro apie 20 % visų hospitalinių infekcijų ir užima trečią vietą po žaizdų ir šlapimo takų infekcijų. NP dažnis didėja pacientams, ilgai gulintiems ligoninėje; vartojant imunosupresinius vaistus; asmenims, sergantiems sunkiomis ligomis; senyviems pacientams.

Hospitalinės pneumonijos ETIOLOGIJA IR PATOGENEZĖ

Ligoninė (hospitalinė, hospitalinė) pneumonija (aiškinama kaip naujo plaučių infiltrato atsiradimas po 48 valandų ar daugiau nuo hospitalizavimo momento kartu su klinikiniais duomenimis, patvirtinančiais jo infekcinį pobūdį (nauja karščiavimo banga, pūlingi skrepliai, leukocitozė ir kt.). ) ir neįskaitant infekcijų, kurios buvo inkubaciniu laikotarpiu, kai pacientas buvo paguldytas į ligoninę) yra antra pagal dažnumą ir pagrindinė mirties priežastis hospitalinių infekcijų struktūroje.

Maskvoje atlikti tyrimai parodė, kad dažniausiai (iki 60 proc.) bendruomenėje įgytos pneumonijos bakteriniai sukėlėjai yra pneumokokai, streptokokai ir Haemophilus influenzae. Rečiau – auksinis stafilokokas, Klebsiella, enterobakterijos, legionelės. Jauniems žmonėms plaučių uždegimą dažniau sukelia patogeno (dažniausiai pneumokoko) monokultūra, o vyresnio amžiaus žmonėms – bakterijų susivienijimas. Svarbu pažymėti, kad šias asociacijas reprezentuoja gramteigiamų ir gramneigiamų mikroorganizmų derinys. Mikoplazmos ir chlamidinės pneumonijos dažnis skiriasi priklausomai nuo epidemiologinės situacijos. Jauni žmonės dažniau kenčia nuo šios infekcijos.

Kvėpavimo takų infekcijos atsiranda, kai yra bent viena iš trijų būklių: organizmo gynybos pažeidimas, patogeninių mikroorganizmų patekimas į apatinius paciento kvėpavimo takus kiekiu, viršijančiu organizmo apsaugą, labai virulentiško mikroorganizmo buvimas.
Mikroorganizmai į plaučius gali prasiskverbti įvairiais būdais, įskaitant patogeninių bakterijų kolonizuotų burnos ir ryklės sekretų mikroaspiraciją, stemplės/skrandžio turinio aspiraciją, užkrėsto aerozolio įkvėpimą, prasiskverbimą iš tolimos užkrėstos vietos hematogeniniu keliu, egzogeninį prasiskverbimą iš infekuota vieta (pavyzdžiui, pleuros ertmė), tiesioginė kvėpavimo takų infekcija intubuotiems pacientams nuo intensyviosios terapijos personalo arba, kas lieka abejotina, pernešus iš virškinimo trakto.
Ne visi šie keliai yra vienodai pavojingi patogenų įsiskverbimo požiūriu. Iš galimų patogeninių mikroorganizmų prasiskverbimo į apatinius kvėpavimo takus kelių dažniausiai yra nedidelio burnos ir ryklės sekreto, anksčiau užkrėsto patogeninėmis bakterijomis, mikroaspiracija. Kadangi mikroaspiracija vyksta gana dažnai (pavyzdžiui, mikroaspiracija miego metu pasireiškia mažiausiai 45 proc. sveikų savanorių), būtent patogeninių bakterijų, galinčių įveikti gynybinius mechanizmus apatiniuose kvėpavimo takuose, buvimas vaidina svarbų vaidmenį vystantis plaučių uždegimas. Vieno tyrimo metu burnos ir ryklės užteršimas enterinėmis gramneigiamomis bakterijomis (CGOB) buvo pastebėtas palyginti retai (

Žiemą, prasidėjus šaltiems orams, didėja rizika susirgti viršutinių ir apatinių kvėpavimo takų ligomis: plaučių uždegimu, tonzilitu, tracheitu.

Pneumonija dabar yra viena iš labiausiai paplitusių ligų. Nepaisant vaistų terapijos pažangos, pneumonija vis dar laikoma pavojinga ir kartais net mirtina liga. Nemažą procentą besikreipiančiųjų į medicinos pagalbą poliklinikose, ligoninių terapijos ir pulmonologijos skyriuose sudaro sergantieji plaučių uždegimu, o tai susiję su dideliu sergamumu, ypač gripo epidemijos ir ūminių kvėpavimo takų ligų protrūkių metu.

Tai ūmi infekcinė liga, daugiausia bakterinės (virusinės) etiologijos, kuriai būdingi židininiai plaučių kvėpavimo takų pažeidimai, intraalveolinis eksudacija, nustatyta fizinio ir instrumentinio tyrimo metu, karščiuojanti reakcija ir įvairaus laipsnio intoksikacija. .

Uždegiminę plaučių ligą galima įtarti, jei yra šie požymiai:

karščiavimas (temperatūra pakyla virš 38 laipsnių);
Apsinuodijimas, bendras negalavimas, apetito praradimas;
Skausmas kvėpuojant paveikto plaučių šone, kurį apsunkina kosulys (uždegiminiame procese dalyvaujant pleuros kūnui);
kosulys sausas arba su skrepliais;
Dusulys.

Diagnozę nustato gydytojas. Pirmąją ligos dieną svarbu kreiptis medicininės pagalbos. Diagnozę gydytojui padeda atlikti krūtinės ląstos rentgenograma, kompiuterinė tomografija, auskultacijos duomenys. Vaistų terapijos pasirinkimas yra griežtai individualus, priklausomai nuo tariamo ligos sukėlėjo. Pneumonija gydoma ambulatoriškai arba stacionariai, priklausomai nuo ligos sunkumo. Indikacijas hospitalizuoti nustato gydytojas.

Plaučių uždegimo problemos aktualumas

Jūs skaitote temą:

Apie pneumonijos diagnostikos ir gydymo problemą

Vaikų bendruomenėje įgyta pneumonija: klinikiniai, laboratoriniai ir etiologiniai požymiai

Orenburgo valstybinė medicinos akademija

Segmentinių pneumonijų grupėje AKS reikšmė buvo didesnė nei židininių pneumonijų – atitinkamai 19,11±17,36 mm/h, palyginti su 12,67±13,1 mm/h (p 9 /l iki 7,65±2,1x 10 9 /l (p).

Naudotų šaltinių sąrašas:

1. Bendruomenėje įgyta vaikų pneumonija: paplitimas, diagnostika, gydymas ir profilaktika. - M.: Originalus maketas, 2012. - 64 p.

2. Sinopalnikovas A.I., Kozlovas R.S. Bendruomenėje įgytos kvėpavimo takų infekcijos. Vadovas gydytojams - M .: Premier MT, Mūsų miestas, 2007. - 352 p.

ligoninės pneumonija

Pagrindiniai skirtukai

ĮVADAS

Hospitalinės pneumonijos ETIOLOGIJA IR PATOGENEZĖ

Bendruomenėje įgytos pneumonijos išsivystymą skatinančių veiksnių tyrimas ir veiksmingo gydymo analizė

Aprašymas: Pastaraisiais metais daugėja pacientų, sergančių sunkia ir komplikuota visuomenėje įgyta pneumonija. Viena iš pagrindinių sunkios pneumonijos eigos priežasčių yra nepakankamas būklės sunkumo įvertinimas patekus į ligoninę dėl prasto klinikinio, laboratorinio ir radiologinio vaizdo pradiniu ligos laikotarpiu. Rusijoje medicinos personalas aktyviai dalyvauja konferencijose dėl plaučių uždegimo prevencijos.

Įtraukimo data: 2015-07-25

Failo dydis: 193,26 KB

Jei šis darbas jums netinka, puslapio apačioje yra panašių darbų sąrašas. Taip pat galite naudoti paieškos mygtuką

1 skyrius. Kas yra bendruomenėje įgyta pneumonija?

1.6. Diferencinė diagnozė

1.8. Antibakterinis gydymas

1.9. Visapusiškas bendruomenėje įgytos pneumonijos gydymas

1.10. Socialiniai ir ekonominiai aspektai

1.11. Prevencinės priemonės

2 SKYRIUS. Statistinių duomenų apie plaučių uždegimą Salavat mieste analizė

Atliktų darbų rezultatai

Kvėpavimo takų ligos yra viena iš pagrindinių sergamumo ir mirtingumo priežasčių visame pasaulyje. Šiuo metu klinikinė eiga kinta ir šių ligų sunkumas sunkėja, o tai lemia įvairių komplikacijų, neįgalumo ir mirtingumo padidėjimą. Visuomenėje įgyta pneumonija vis dar išlieka viena iš pirmaujančių patologijų kvėpavimo takų ligų grupėje. Bendruomenėje įgytos pneumonijos dažnis daugumoje šalių siekia 10–12 proc., svyruoja priklausomai nuo amžiaus, lyties, socialinių ir ekonominių sąlygų.

Pastaraisiais metais daugėja pacientų, sergančių sunkia ir komplikuota visuomenėje įgyta pneumonija. Viena iš pagrindinių sunkios pneumonijos eigos priežasčių yra nepakankamas būklės sunkumo įvertinimas patekus į ligoninę dėl prasto klinikinio, laboratorinio ir radiologinio vaizdo pradiniu ligos laikotarpiu. Tačiau nemažai darbų nepakankamai įvertinami klinikinių ir laboratorinių tyrimų duomenys, siūlomi kompleksiniai prognozavimo metodai, dažnai ignoruojamas kompleksinis pacientų tyrimo metodas. Atsižvelgiant į tai, vis labiau aktualizuojama kompleksinio kiekybinio paciento, sergančio bendruomenėje įgyta pneumonija, būklės sunkumo įvertinimo ir ligos eigos prognozavimo ankstyvosiose hospitalizacijos stadijose problemos aktualumas.

Rusijoje medicinos personalas aktyviai dalyvauja konferencijose dėl plaučių uždegimo prevencijos. Gydymo įstaigose tyrimai atliekami kasmet. Bet, deja, nepaisant tokio darbo, sergančiųjų plaučių uždegimu skaičius išlieka viena pagrindinių mūsų šalies problemų.

Problemos aktualumas. Šiame darbe didžiausias dėmesys skiriamas ligos sunkumui dėl daugybės sunkių pasekmių atvejų. Situacija nuolat stebima, tiriama sergamumo statistika, ypač plaučių uždegimu.

Atsižvelgdamas į šią situaciją su plaučių uždegimu, nusprendžiau išspręsti šią problemą.

Tyrimo tikslas. Bendruomenėje įgytos pneumonijos išsivystymą skatinančių veiksnių tyrimas ir veiksmingo gydymo analizė.

Tyrimo objektas. Pacientai, sergantys bendruomenėje įgyta pneumonija ligoninėje.

Studijų dalykas. Paramediko vaidmuo laiku nustatant bendruomenėje įgytą pneumoniją ir tinkamai gydant.

1) Nustatyti ir ištirti priežastis, kurios prisideda prie bendruomenėje įgytos pneumonijos ligos.

2) Nustatyti sergamumo bendruomenėje įgyta pneumonija rizikos veiksnius.

3) Įvertinti įvairių antibiotikų terapijos schemų palyginamąjį klinikinį, bakteriologinį efektyvumą ir saugumą gydant hospitalizuotus pacientus, sergančius bendruomenėje įgyta pneumonija.

4) Supažindinimas su paramediko vaidmeniu bendruomenėje įgytos pneumonijos profilaktikoje ir gydyme.

Hipotezė. Bendruomenėje įgyta pneumonija apibrėžiama kaip medicininė ir socialinė problema.

Praktinė mano darbo reikšmė slypi tame, kad gyventojai puikiai išmano plaučių uždegimo simptomus, supranta ligos pradžios rizikos veiksnius, profilaktiką, savalaikio ir veiksmingo šios ligos gydymo svarbą.

Bendruomenėje įgyta pneumonija yra viena iš labiausiai paplitusių infekcinių kvėpavimo takų ligų. Dažniausiai ši liga yra mirties nuo įvairių infekcijų priežastis. Taip atsitinka dėl sumažėjusio žmonių imuniteto ir greito patogenų priklausomybės nuo antibiotikų.

Bendruomenėje įgyta pneumonija yra infekcinė apatinių kvėpavimo takų liga. Vaikų ir suaugusiųjų bendruomenėje įgyta pneumonija daugeliu atvejų išsivysto kaip virusinės infekcijos komplikacija. Plaučių uždegimo pavadinimas apibūdina jo atsiradimo sąlygas. Žmogus suserga namuose, be jokio kontakto su gydymo įstaiga.

Kas yra pneumonija? Ši liga sąlygiškai skirstoma į tris tipus:

Lengva pneumonija yra didžiausia grupė. Ji gydoma ambulatoriškai namuose.

Vidutinio sunkumo liga. Toks plaučių uždegimas gydomas ligoninėje.

Sunki pneumonijos forma. Ji gydoma tik ligoninėje, reanimacijos skyriuje.

Kas yra bendruomenėje įgyta pneumonija?

Bendruomenėje įgyta pneumonija yra ūmi infekcinė uždegiminė daugiausia bakterinės etiologijos liga, pasireiškusi bendruomenėje (ne ligoninėje arba vėliau nei po 4 savaičių po išrašymo iš jos arba diagnozuota per pirmąsias 48 valandas nuo hospitalizavimo momento, arba išsivystė pacientas, kuris nebuvo slaugos namuose / skyriuose ilgo medicininio stebėjimo ilgiau nei 14 dienų, yra plaučių kvėpavimo takų (alveolių, mažo kalibro bronchų ir bronchiolių) pažeidimas, dažnai būdingi simptomai (ūmus karščiavimas, sausas kosulys, po kurio atsiranda skreplių, krūtinės skausmas, dusulys) ir anksčiau nebuvę klinikiniai radiologiniai vietinio pažeidimo požymiai, nesusiję su kitomis žinomomis priežastimis.

Bendruomenėje įgyta pneumonija yra viena iš labiausiai paplitusių kvėpavimo takų ligų. Jo dažnis yra 8–15 atvejų 1000 gyventojų. Jo dažnis žymiai padidėja tarp vyresnio amžiaus ir senatvės amžiaus. Pagrindinių ligos vystymosi ir mirties rizikos veiksnių sąrašas apima:

rūkymo įprotis,

lėtinė obstrukcinė plaučių liga,

stazinis širdies nepakankamumas,

Imunodeficito būsenos, perpildymas ir kt.

Aprašyta daugiau nei šimtas mikroorganizmų (bakterijų, virusų, grybų, pirmuonių), kurie tam tikromis sąlygomis gali būti bendruomenėje įgytos pneumonijos sukėlėjai. Tačiau dauguma ligos atvejų yra susiję su palyginti nedideliu patogenų asortimentu.

Kai kurioms pacientų kategorijoms - neseniai vartojusiems sisteminius antimikrobinius vaistus, ilgalaikiam gydymui sisteminiais gliukokortikosteroidais farmakodinaminėmis dozėmis, cistine fibroze, antrine bronchektaze - bendruomenėje įgytos pneumonijos etiologijoje Pseudomonas aeruginosa svarba žymiai padidėja.

Burnos ertmę ir viršutinius kvėpavimo takus kolonizuojančių anaerobų reikšmė bendruomenėje įgytos pneumonijos etiologijoje dar nėra galutinai nustatyta, o tai visų pirma lemia tradicinės kultūros metodų ribotumas tiriant kvėpavimo takų mėginius. Tikimybė užsikrėsti anaerobais gali padidėti asmenims, kuriems įrodyta ar įtariama aspiracija dėl sąmonės sutrikimo epizodų traukulių metu, tam tikrų neurologinių ligų (pvz., insulto), disfagijos, ligų, kurias lydi stemplės judrumas.

Kitų bakterinių patogenų – Chlamydophila psittaci, Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis ir kt., atsiradimo dažnis dažniausiai neviršija 2-3 proc., o plaučių pažeidimai, kuriuos sukelia endeminiai mikromicetai (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis ir kt.), yra itin reti.

Bendruomenėje įgytą pneumoniją gali sukelti kvėpavimo takų virusai, dažniausiai gripo virusai, koronavirusai, rinosincitinis virusas, žmogaus metapneumovirusas ir žmogaus bokavirusas. Daugeliu atvejų kvėpavimo takų virusų grupės sukeltos infekcijos pasižymi nesunkia eiga ir praeina savaime, tačiau senyviems ir senyviems žmonėms, esant gretutinėms bronchopulmoninėms, širdies ir kraujagyslių ligoms ar antriniam imunodeficitui, jos gali būti susijusios su sunkių, gyvybei pavojingų komplikacijų išsivystymas.

Pastaraisiais metais didėjančią virusinės pneumonijos aktualumą lėmė pandeminio gripo viruso A/H1N1pdm2009 atsiradimas ir paplitimas populiacijoje, galintis sukelti pirminį plaučių audinio pažeidimą ir sparčiai progresuojančio kvėpavimo nepakankamumo vystymąsi.

Yra pirminė virusinė pneumonija (išsivysto dėl tiesioginio virusinio plaučių pažeidimo, kuriai būdinga greitai progresuojanti eiga, išsivystant sunkiam kvėpavimo nepakankamumui) ir antrinė bakterinė pneumonija, kuri gali būti derinama su pirminiu virusiniu plaučių pažeidimu arba savarankiška vėlyvoji gripo komplikacija. Dažniausi antrinės bakterinės pneumonijos sukėlėjai pacientams, sergantiems gripu, yra Staphylococcus aureus ir Streptococcus pneumoniae. Kvėpavimo takų virusų aptikimo dažnis pacientams, sergantiems bendruomenėje įgyta pneumonija, yra ryškaus sezoninio pobūdžio ir didėja šaltuoju metų laiku.

Sergant bendruomenėje įgyta pneumonija, galima nustatyti koinfekciją su dviem ar daugiau patogenų, ją gali sukelti tiek įvairių bakterinių patogenų susijungimas, tiek jų derinys su kvėpavimo takų virusais. Bendruomenėje įgytos pneumonijos, kurią sukelia patogenų susiejimas, dažnis svyruoja nuo 3 iki 40 proc. Daugelio tyrimų duomenimis, bendruomenėje įgyta pneumonija, kurią sukelia patogenų susiejimas, yra sunkesnė ir prastesnė prognozė.

Dažniausias mikroorganizmų patekimo į plaučių audinį būdas:

1) Bronchogeninis ir tai palengvina:

Mikrobų įkvėpimas iš aplinkos,

Patogeninės floros perkėlimas iš viršutinių kvėpavimo sistemos dalių (nosies, ryklės) į apatinę,

Medicininės manipuliacijos (bronchoskopija, trachėjos intubacija, dirbtinė plaučių ventiliacija, vaistinių medžiagų įkvėpimas iš užterštų inhaliatorių) ir kt.

2) Hematogeninis infekcijos kelias (su kraujotaka) rečiau pasitaiko esant intrauterinei infekcijai, septiniams procesams ir priklausomybei nuo narkotikų vartojant vaistus į veną.

3) Limfogeninis prasiskverbimo kelias yra labai retas.

Be to, sergant bet kokios etiologijos pneumonija, infekcijos sukėlėjas fiksuojamas ir dauginasi kvėpavimo takų bronchiolių epitelyje - išsivysto ūminis bronchitas arba įvairių tipų bronchiolitas - nuo lengvo katarinio iki nekrozinio. Mikroorganizmų plitimas už kvėpavimo takų bronchiolių sukelia plaučių audinio pneumonijos uždegimą. Dėl bronchų praeinamumo pažeidimo atsiranda atelektazės ir emfizemos židiniai. Refleksiškai, kosint ir čiaudint, organizmas bando atstatyti bronchų praeinamumą, tačiau dėl to infekcija plinta į sveikus audinius, susidaro nauji plaučių uždegimo židiniai. Išsivysto deguonies trūkumas, kvėpavimo nepakankamumas, sunkiais atvejais – širdies nepakankamumas. Labiausiai pažeidžiami dešiniojo plaučio II, VI, X segmentai ir kairiojo plaučio VI, VIII, IX, X segmentai.

Aspiracinės pneumonijos yra dažnos psichikos ligoniams; asmenims, sergantiems centrinės nervų sistemos ligomis; asmenims, sergantiems alkoholizmu.

Pneumonija imunodeficito būsenose būdinga vėžiu sergantiems pacientams, kuriems taikoma imunosupresinė terapija, taip pat narkomanams ir ŽIV infekuotiems žmonėms.

Plaučių uždegimo klasifikacijai didelė reikšmė teikiama plaučių uždegimo sunkumo, plaučių pažeidimo lokalizacijos ir masto diagnostikai, plaučių uždegimo komplikacijų diagnostikai, kuri leidžia objektyviau įvertinti ligos prognozę, pasirinkti racionalų. kompleksinio gydymo programą ir nustatyti pacientų, kuriems reikalinga intensyvi terapija, grupę. Neabejotina, kad visos šios antraštės kartu su empirine ar objektyviai patvirtinta informacija apie labiausiai tikėtiną ligos sukėlėją turėtų būti pateikiamos šiuolaikinėje pneumonijos klasifikacijoje.

Išsamiausia pneumonijos diagnozė turėtų apimti šias antraštes:

pneumonijos forma (bendruomenėje įgyta, hospitalinė, pneumonija imunodeficito būsenų fone ir kt.);

Papildomų klinikinių ir epidemiologinių sąlygų pneumonijai atsirasti buvimas;

pneumonijos etiologija (patikrintas arba įtariamas infekcijos sukėlėjas);

Lokalizacija ir apimtis;

Klinikinis ir morfologinis pneumonijos eigos variantas;

pneumonijos sunkumas;

Kvėpavimo nepakankamumo laipsnis;

Komplikacijų buvimas.

1 lentelė. Gretutinės ligos / rizikos veiksniai, susiję su tam tikrais bendruomenėje įgytos pneumonijos sukėlėjais.

Vaikų pneumonijos reikšmė. Pneumonija ligos aktualumas

Vaikų bendruomenėje įgyta pneumonija: klinikiniai, laboratoriniai ir etiologiniai požymiai

ligoninės pneumonija

Pagrindiniai skirtukai

Plaučių uždegimo problemos aktualumas

Vaikų bendruomenėje įgyta pneumonija: klinikiniai, laboratoriniai ir etiologiniai požymiai

ligoninės pneumonija

Pagrindiniai skirtukai

Bendruomenėje įgytos pneumonijos išsivystymą skatinančių veiksnių tyrimas ir veiksmingo gydymo analizė

Naujausias

Tai reikia žinoti