Diferencinė ūminio cholecistito diagnozė. Gerybinių ir piktybinių tulžies pūslės ir ekstrahepatinių tulžies latakų ligų diferencinė diagnostika Diskinezijų etiopatogenetiniai veiksniai

Cholelitiazė.

Epidemiologija: Europoje ir Amerikoje ji pasireiškia 20-30% suaugusių moterų ir šiek tiek daugiau nei 10% vyrų. Su amžiumi sergamumas tulžies akmenlige labai padidėja. Iš visų tulžies pūslės ir tulžies takų ligų tulžies akmenligė sudaro apie 50–60 proc., o lėtinis neskaičiuojamas cholecistitas – apie 30 proc., diskinezija – daugiau nei 10 proc.

Etiologija.

Dėl tankių tulžies dalelių nusėdimo tulžies pūslėje susidaro tulžies akmenys. Daugumą akmenų (70%) sudaro cholesterolis, bilirubinas ir kalcio druskos.

cholesterolio akmenys tulžies pūslė: dauguma šlapimo pūslės akmenų sudaro cholesterolį, nusodintą nuo persotintos tulžies (ypač naktį, didžiausios koncentracijos šlapimo pūslėje laikotarpiu). Moterims tulžies akmenligės atsiradimo riziką padidina geriamųjų kontraceptikų vartojimas, greitas svorio mažėjimas, cukrinis diabetas, klubinės žarnos rezekcija. Cholesterolio akmenys yra dideli, lygaus paviršiaus, geltonos spalvos, dažnai šviesesni už vandenį ir tulžį. Ultragarsas atskleidžia plūduriuojančių akmenų simptomą.

Cholesterolio tirpumas tulžyje priklauso nuo jo koncentracijos, tulžies druskų ir lecitino kiekio. Cholesterolis ir lecitinas netirpsta vandeniniuose tirpaluose.

Cholesterolio koncentracijos padidėjimas ir tulžies druskų ar lecitino koncentracijos sumažėjimas prisideda prie cholesterolio akmenų susidarymo.

Teoriškai padidinus lecitino ir tulžies druskų koncentraciją tulžyje, turėtų būti išvengta cholesterolio akmenų susidarymo. 13% pacientų, 2 metus vartojusių tulžies rūgštis (pvz., chenodeoksicholio), akmenys visiškai lizuojami, 41% atvejų - dalinis akmenų ištirpimas.

pigmentiniai akmenys tulžies pūslės, kurią daugiausia sudaro kalcio bilirubinatas, randama pacientams, sergantiems lėtine hemolize (pavyzdžiui, pjautuvine anemija ar sferocitoze). Tulžies užkrėtimas mikroorganizmais, sintezuojančiais beta-gliukuronidazę, taip pat prisideda prie pigmentinių akmenų susidarymo, nes dėl to tulžyje padidėja tiesioginio (nesusijungusio) bilirubino kiekis. Pigmentiniai akmenys yra lygaus paviršiaus, žalios arba juodos spalvos.

Druskos mišiniai akmenys (sudaryta iš kalcio bilirubinato) dažniau susidaro tulžies takų uždegimo fone.

Dėl infekcinio proceso padidėja kalcio ir beta-gliukuronidazės kiekis tulžyje (fermentas, kuris surištą bilirubiną paverčia laisvuoju).

Kalcis kartu su laisvu bilirubinu nusėda akmenų pavidalu (bilirubino kalcio druska)

Paprastai tulžyje yra gliukuronidazės antagonisto, kuris neleidžia susidaryti akmenims.

Kai tulžies pūslė susitraukia, akmenys migruoja. Cistinio latako užsikimšimas akmeniu veda prie tulžies pūslės išjungimo ir obstrukcinio cholecistito, tulžies pūslės lašėjimo.

Tulžies akmenligės eigos variantai.

1. Asimptominė tulžies akmenligė.

2. Lėtinis akmeninis cholecistitas (skausminga forma).

3. Ūminis cholecistitas.

4. Cholecistito komplikacijos.

5. Choledocolitiazė (bendrojo tulžies latako akmenys).

Asimptominė tulžies akmenligė.

Požiūriai į jo gydymą yra prieštaringi.

1. Esant tikrajai besimptomei tulžies akmenligei (išskyrus pacientus, sergančius cukriniu diabetu ir pjautuvine anemija), pakanka dietinės mitybos. 50% pacientų, sergančių besimptomiu cholecistitu, ilgainiui atsiranda ligos požymių, o kai kuriais atvejais ir komplikacijų.

2. Pacientai, sergantys tulžies akmenlige, sergant cukriniu diabetu, turi būti be nesėkmės operuojami dėl rizikos susirgti ūminiu cholecistitu. pastarąjį lydi komplikacijos (tarp jų ir mirtinos) 15 proc.

3. Esant keliems mažiems plaukiojantiems akmenims 50-70% atvejų, galima tikėtis, kad jie ištirps po 12-24 mėnesių vartojant ursodeoksicholio ir chenodeoksicholio rūgštis.

4. Litotripsija galima 20-25% ligonių, kurių tulžies pūslė funkcionuoja, yra nedideli akmenys (mažiau nei 3 cm) ir nėra ūmių simptomų.

Cholecistitas.

Cholecistito klasifikacija:

1. Ūminis cholecistitas: ūminis akmeninis cholecistitas ir ūminis akmeninis cholecistitas

1.1 Ūminis katarinis cholecistitas

1.2 Flegmoninis cholecistitas

1.3 Gangreninis cholecistitas

2. Lėtinis cholecistitas:

2.1 Lėtinis akmeninis cholecistitas

2.2 Lėtinis kalkulinis cholecistitas

Ūminis kalkulinis cholecistitas.

Etiologija: 90-95% atvejų ūminis cholecistitas išsivysto akmeniui užkimšus tulžies pūslės ar cistinio latako kaklelį. Tiesioginis gleivinės suspaudimas akmenimis sukelia išemiją, gleivinės nekrozę ir sutrinka venų nutekėjimas. Vėliau neutrofilų infiltracija atsiranda dėl nedidelio bakterijų kiekio, kuris iš pradžių buvo tulžies pūslėje. Bakterinė infekcija taip pat gali sukelti uždegimą.

Klasifikacija:

1. Ūminis katarinis cholecistitas. Uždegimas apsiriboja gleivine ir poodine gleivine.

2. Flegmoninis cholecistitas – pūlingas uždegimas su visų tulžies pūslės sluoksnių infiltracija. Galimas gleivinės išopėjimas, vėliau uždegiminio skysčio išsiskyrimas į perivesikinę erdvę.

3. Gangreninis cholecistitas – dalinė arba visiška tulžies pūslės sienelės nekrozė. Kai šlapimo pūslės sienelė yra perforuota, tulžis teka į pilvo ertmę (gangreninis-perforacinis cholecistitas). Tulžies pūslės empiema yra pūlingas tulžies pūslės uždegimas.

klinikinis vaizdas.

1. Skundai:

Dieglių skausmams, atsiradusiems staiga arba atsiradusiems po ilgo, palaipsniui didėjančio dešiniojo epigastrinio regiono skausmo. Skausmo lokalizacija: po dešiniuoju šonkaulių lanku, epigastriniame regione arba dešiniajame viršutiniame pilvo kvadrante. Skausmas gali būti juostinis ir pernešamas į nugarą; vystantis patologiniam procesui, skausmas tampa skausmingesnis ir pastovesnis;

Pykinimas ir vienkartinis vėmimas;

Temperatūra pakyla iki 38-39 laipsnių

2. Anamnezė:

Kepenų diegliai

Skausmo atsiradimas po dietos pažeidimo - naudojant riebią kiaulieną, majonezą, keptą maistą, šaltus gėrimus, kartais skausmo sindromas atsiranda po neramumų ir nervinio šoko. Kiekviena iš šių priežasčių gali sukelti stiprius tulžies pūslės susitraukimus su akmenų pažeidimu kakle arba cistiniame latake ir jų užsikimšimą.

3. Simptomai:

Apžiūrint galima pastebėti nedidelį odos pageltimą, kuris gali trukti iki 2 dienų po pilvo dieglių priepuolio. Gelta turi obstrukcinį pobūdį, ji dažniausiai išsivysto dėl uždegiminės infiltracijos į Ligamentum hepatoduodenale ir kepenų sienelę. Kai kuriais atvejais geltos priežastis gali būti antrinis cholangitas ir choledokolitiazė.

Tiriant pilvą pacientas kvėpuodamas tausoja dešinę pusę, paviršutiniškai palpuojant, pilvaplėvės dirginimo simptomai yra teigiami (dažniau sergant flegmoniniu ar gangreniniu ūminiu cholecistitu);

Palpuojant pilvą nustatomi šie simptomai:

Merfio simptomas - nevalingas kvėpavimo sulaikymas įkvėpus, kai spaudžiamas dešinės hipochondrijos sritis;

Keros simptomas - skausmas palpuojant dešinėje hipochondrijoje, smarkiai didėjantis įkvėpus;

Ortnerio simptomas – skausmas dilgstant vidiniu plaštakos kraštu palei šonkaulių lanką.

Skausmas, kai spaudžiamas Mussi taškas (esantis tarp dešiniojo sternomastoideus raumens kojų odos iškyšų).

Vietinis Shchetkin-Blumberg simptomas.

4. Laboratoriniai duomenys:

Antrąją ligos dieną pastebima leukocitozė, ESR padidėjimas, tulžies pūslės empiema, neutrofilinė leukocitozė;

Sergantiesiems ūminiu cholecistitu šarminės fosfatazės kiekis serume padidėja 23 % atvejų, bilirubino – 45 %, AST – 40 %, ALT – 13 % atvejų.

Urobilinogeno yra šlapime, o bilirubino – sergant gelta

5. Instrumentinio tyrimo duomenys:

Radiografija yra neinformatyvi. Paprasti rentgeno spinduliai kartais gali atskleisti kontrastingus akmenis. Cholecistografija duoda neigiamų rezultatų, nes cholecistitą dažnai lydi cistinio latako užsikimšimas.

Tulžies pūslės ultragarsas atskleidžia akmenų buvimą, leidžia nustatyti organo dydį ir jo sienelės storį, perivesinės infiltracijos buvimą ir tulžies pūslės turinio konsistenciją.

radioizotopų skenavimas. Tulžies pūslės vizualizacijos trūkumas atliekant radioizotopų nuskaitymą rodo cistinio latako obstrukciją.

Diferencinei diagnostikai atliekama EKG ir krūtinės ląstos rentgenograma.

Diferencinė diagnostika.

Diferencinė diagnozė atliekama su šiomis ligomis:

1. Perforuojanti arba prasiskverbianti skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos opa.

2. Miokardo infarktas.

3. Pankreatitas

4. Pertrauka išvarža

5. Dešinės pusės apatinės skilties pneumonija

6. Apendicitas

7. Hepatitas

8. Infekcinės ligos

Gydymas.

Atlikite cholecistektomiją. Operacijos skirstomos pagal terminus:

Skubios operacijos atliekamos per 72 valandas nuo ligos pradžios

Atidėtos operacijos atliekamos praėjus maždaug 6 savaitėms po konservatyvaus ūminių uždegiminių reiškinių gydymo (antibakterinės, detoksikacinės infuzinės terapijos)

Skubi chirurgija: pacientams, sergantiems ūminiu cholecistitu, komplikuotu peritonitu, atliekama skubi operacija

Skubi operacija (1-2 dienų stebėjimas ir konservatyvi terapija) atliekama pacientams, kurių simptomai išlieka konservatyvios terapijos fone.

Esant konservatyviam ūminio cholecistito priepuolio gydymo efektyvumui, atliekama planinė operacija.

Konservatyvus gydymas – „šaltis, alkis ir ramybė“.

1. Lovos poilsis

2. Dieta – vandens-arbatos pertraukėlė.

3. Antispazminiai vaistai

4. Infuzinė terapija, skirta apsinuodijimui palengvinti ir vandens, elektrolitų bei energijos nuostoliams papildyti.

5. Dvišalė parenalinė novokaino blokada pagal Višnevskį.

Cholecistektomija.

Bendrojo tulžies latako rentgenograma per cistinį lataką su kontrastu (intraoperacinė cholangiografija) atliekama, jei įtariama, kad akmenys migruoja į bendrą tulžies lataką arba yra kitos etiologijos jo praeinamumo pažeidimas.

Cholecistotomija- pasirenkamas metodas gydant somatiškai sunkius pacientus, sergančius širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemos ligomis dekompensacijos stadijoje.

tulžies pūslės ir tulžies takų ligos.

Per pastaruosius 10 metų šios patologijos dažnis labai išaugo. Tulžies pūslės ir tulžies takų ligos užima 11% visų virškinimo sistemos ligų (atkreipkite dėmesį, kad visų ligų struktūroje virškinimo sistemos ligos sudaro 35–37%).

Klasifikacija.

Yra daugiau nei 40 skirtingų klasifikacijų. Panagrinėkime vieną iš jų:

1. Tulžies takų ir tulžies pūslės diskinezija:

1. Hipotoninė hipokinezija

2. Hipertenzinė hiperkinezija

2. Tulžies pūslės diskinezija – tulžies sudėties pažeidimas: sutrinka cholesterolio, fosfolipidų ir lecitino santykis.

Diskinezijos diagnozė gali būti nustatyta tik atlikus zondavimą.

3. Uždegiminės ligos:

1. Cholecistitas

a. skaičiuojamas (akmuo)

b. Neapskaičiuotas (apskaičiuotas)

2. Cholangitas – uždegimas viduje ir ekstrahepatiniuose tulžies latakuose.

4. Metabolizmo sutrikimai – tulžies akmenligė

5. Postcholecistektomijos sindromas.

6. Tulžies pūslės apsigimimai ir navikai, auglys Oddi sfinkterio srityje.

Išsamiai apsvarstykite pirmiau minėtą patologiją.

DISKINEZIJA.

Jie atskirai atsiranda tik 6% atvejų. Dažniausiai kartu su kitomis ligomis: lėtiniu duodenitu ir kt. Diskinezijos dažnis – 170 atvejų 1000 gyventojų. Šiai ligai būdingi motoriniai toniniai tulžies takų sfinkterio sutrikimai. Atkreipkite dėmesį, kad tulžies takų reguliavimas apima parasimpatinę nervų sistemą – n. Vagus ir simpatinė nervų sistema taip spazmuoja ir atpalaiduoja tulžies pūslę.

Diskinezijų etiopatogenetiniai veiksniai.

1. Psichoemocinis.

2. Neurohumoralinis.

3. Neurorefleksas.

4. Organiniai tulžies takų arba dvylikapirštės žarnos ar kasos pokyčiai.

Hipokinetinės diskinezijos priežastys:

cholecistostomija

Oddi sfinkterio, kuris yra vartai į hepatobiliarinę sistemą, nepakankamumas.

Hipertenzinės hiperkinezijos priežastys:

Tulžies pūslės hipertenzija

Cistinio latako hipertenzija

Oddi sfinkterio spazmas.

Lėtinis cholecistitas.

Tai reiškia, kad tulžies pūslėje yra uždegiminių pokyčių. Patogenezėje vaidina svarbų vaidmenį:

infekcijos veiksnys

tulžies užsikimšimas

Abu šie veiksniai veikia vienu metu. Lėtinis cholecistitas gali būti ankstesnio ūminio cholecistito pasekmė. Lėtinį nekakulinį cholecistitą pripažįsta ne visi mokslininkai. Morzhakko, Ryss – nepripažįsta. Skuya, Galkinas - jie atpažįsta. Manoma, kad neskaičiuojamas cholecistitas yra kalkulinio cholecistito išankstinė stadija (priešmorbidinė būklė). Neskaičiuojamas cholecistitas išsivysto dėl retrogradinio kasos sulčių refliukso į tulžies pūslę, dėl kurio išsivysto fermentinis lėtinis cholecistitas (fermentai prasiskverbia iš Wirsung latako).

Pagrindinės lėtinio cholecistito vystymosi priežastys.

Kolibacilinės ir kokosinės infekcijos. Pasiskirstymo būdai: dažniausiai retrogradinis iš dvylikapirštės žarnos, rečiau - hematogeninis ir limfogeninis.

Papildomos priežastys:

diskinezija

fizinis neveiklumas, retas valgymas arba kombinuota virškinimo trakto patologija

Be to, lėtinio cholecistito priežastys, tiek skaičiuotinės, tiek neapskaičiuotos, gali būti: nutukimas ir nėštumas, nes tokiomis sąlygomis tulžies pūslė yra suspausta.

Cholecistito klinika.

Sergant kalkuliniu cholecistitu, klinika yra ryškesnė nei su nekalkuliniu cholecistitu. Patologinių apraiškų pagrindas yra skausmas, kuris priklauso nuo diskinezijos tipo. Su hipotonine diskinezija skausmas yra nuolatinis, nuobodus, skausmingas. Sergant hipertenzine diskinezija, skausmas yra stiprus, mėšlungis, trumpalaikis, trumpalaikis, susijęs su aštraus, riebaus maisto, gazuotų gėrimų, alkoholio vartojimu. Į patologinį procesą įtraukus pilvaplėvę ir vystantis pericholecistitui, skausmas plinta į visą dešinę pusę („skauda visas kepenis“). Be to, skausmas sustiprėja sukant, keliant svorius. Skausmo apšvitinimas: į dešinę, į poraktinę, pomentinę sritį, į širdies sritį. Vėmimas: paūmėjus, esant hipomotorinei diskinezijai, palengvėja, esant hipermotorinei diskinezijai, vėmimas nepalengvėja. Yra kartumo jausmas burnoje, kartaus raugėjimas su hipomotorine diskinezija. Gali būti trumpalaikė gelta dėl Oddi sfinkterio spazmo + skausmo sindromą lydi subfebrilo būklė ir šaltkrėtis. Dažnai pastebimi asteniniai skundai.

Pagrindiniai simptomai.

Pagrindinę vietą užima anamnezės rinkimas pacientui, sergančiam nekalkuliniu cholecistitu.

Tulžies pūslė palpuojama šiais atvejais:

Sudėtinga tulžies pūslė, panaši į vandens ligą

Sunki hipotenzija

Courvoisier simptomas, tai yra, kasos galvos vėžys (paprastai) sukelia bendro tulžies latako suspaudimą ir sukelia geltą be jokių skausmingų apraiškų.

Paūmėjus, šie simptomai bus teigiami:

skausmas tulžies pūslės projekcijoje įkvėpus

skausmas tulžies pūslės projekcijoje su išpūstu pilvu

Ortneris-Grekovas

skausmas dilgstant dešinįjį šonkaulių lanką delno kraštu.

skausmas dilgčiojant dešinėje hipochondrijoje.

Pekarskis

skausmas, kai spaudžiamas krūtinkaulio xiphoid procesas

Freniko simptomas

skausmas paspaudus tarp kojų m. sternocleidomastoideus

Hiperestezijos zonos (Zakharyeva-Geda): skausmas atsiranda, kai spaudžiami 7, 8, 9 krūtinės slankstelių skersiniai procesai.

Cholelitiazė yra gerovės liga, mūsų amžiaus liga. Kas dešimtas žmogus po 60-70 metų turi tulžies akmenligę. GSD yra 5-10%. Dar VI amžiuje tulžies akmenligę aprašė Galenas. 1814 metais Chevren (Prancūzija) aprašė cholesterolio akmenis – „chole“ – tulžį, steros – tankius. Rusijoje Fiodorovas labai prisidėjo tiriant tulžies akmenligę.

GSD = akmuo + akmens judėjimas + infekcija.

Tulžies pūslė yra veikiama hormonų. Tulžies sekreciją skatina cholecistokininas, gastrinas ir gliukagonas. Tulžies stimuliavimą ir sekreciją atlieka sekretinas ir vazoaktyvusis žarnyno hormonas (vazoaktyvus žarnyno peptidas). Tulžies slopinimą ir sekreciją atlieka somatostatinas, kasos polipeptidas, vazoaktyvūs žarnyno peptidai.

Tulžis yra koloidinis tirpalas, ištirpęs, veikliosios medžiagos yra micelių dalis. Pagrindinės medžiagos: cholesterolis, fosfolipidai, lecitinas, tulžies druskos. Šių komponentų santykis lemia tirpumą ir miceliškumą. Holatocholesterolio santykis: 1,3: 1. Jeigu sumažėja tulžies rūgščių kiekis, tai pakyla cholesterolio kiekis ir atsiranda diskrinija, o vėliau – akmenys.

Litogenezės schema.

1. Pakyla cholesterolio kiekis, tai yra smarkiai padidėja tulžies prisotinimas cholesteroliu.

2. Iniciatyvinis veiksnys yra mitybos disbalansas, dėl kurio atsiranda tulžies pūslės sienelių uždegimas, tuomet išsiskiria gleivės su glikoproteinais ir susidaro gleivių gumuliukai, kuriuose nusėda cholesterolis.

3. Cholesterolio netekimą stabdančių veiksnių – lecitino ir tulžies rūgščių – pusiausvyros pasikeitimas.

Trikampė diagrama (prekybos centras)

Didėjant cholesterolio kiekiui, didėja trikampio kampas.

Kuo didesnis cholesterolio kiekis, tuo greičiau jis nusėda. Susilieja ir auga gleivių gabalėliai, dėl kurių susidaro akmenys. Cholesterolio akmenys yra laisvi. Mikroįtrūkimų atsiradimas uždegimo metu lemia tai, kad į akmenį prasiskverbia kalcis, vanduo, bilirubinas ir susidaro pigmento centras. Grynai cholesterolio akmenys yra rentgeno nekontrastingi.

Jei akmuo yra tulžies pūslės apačioje arba kūne, tai yra tyli zona. Klinikos nėra. Jis neša akmenis. Jei akmuo yra cistiniame latake, gali prasidėti kepenų dieglių priepuoliai, kurie gali būti, kai yra užsikrėtę infekcija.

Atkreipkite dėmesį, kad simptomai priklauso nuo vietos, kur akmuo sustojo judėjimo metu.

Komplikacijos.

1. vandenligė

2. Empiema

3. Perforacija

4. Peritonito vystymasis

5. Dalinis arba visiškas choledochus užsikimšimas, dėl kurio išsivysto kylanti infekcija – cholangitas. Jei gydymas nebus atliktas, išsivystys cholangiohepatitas, o vėliau - antrinė tulžies kepenų cirozė. Be to, jei akmuo yra bendrame tulžies latake, tai sukuria kliūtį tulžies nutekėjimui, sutrinka kasos fermentų nutekėjimas, nes 80% subpapiliarinis kamienas yra tarp Wirsung latako ir bendrojo tulžies latako, kuris veda prie pankreatito išsivystymo.

tulžies akmenligės rizikos veiksniai

dažniau serga blondinės

stori žmonės

hipodinamiški žmonės

po 40 metų

Genetinės polinkio buvimas

diskinezija

Hormoninių preparatų, kurių sudėtyje yra estrogenų, vartojimas.

Klinikinė tulžies akmenligės klasifikacija.

1. Lėtinio skausmo forma

2. Lėtinė dispepsinė forma

3. Kepenų (tulžies takų) diegliai.

4. Latentinis:

krūtinės angina. Botkinas mirė nuo šios formos.

atralgiškas

diencefalinis

Seimto triada:

Cholelitiazė + hiatal išvarža + storosios žarnos divertikuliozė.

pocholecistektomijos sindromas.

Jo atsiradimo priežastys.

1. Tulžies dispepsija

2. tulžies diskinezija

II Organiniai tulžies takų pažeidimai

Likęs akmuo choledochuose

Bendrojo tulžies latako susiaurėjimas

Oddi sfinkterio stenozė

III Būklės, nesukeltos dėl tulžies takų patologijos:

dirgliosios žarnos sindromas

pankreatitas

hepatitas

duodenitas

dvylikapirštės žarnos pepsinė opa

Diferencinė diagnozė: GSD skiriasi nuo:

Lėtinis neskaičiuojamas cholecistitas, ūminis gangreninis cholecistitas – empiema. Tokiu atveju bus ūminės fazės reakcijos, stiprus skausmas, karščiavimas.

Dešinės pusės kepenų diegliai: šiuo atveju bus švitinamas kirkšnis, šlaunys, tai yra žemyn.

Pepsinė opa, lokalizuota lemputėje: yra anamnezė, tyrimo duomenys.

· Ūminis pankreatitas: nugaros švitinimas, juostos skausmas.

· Ūminis apendicitas: jei sumažėja skausmas dešinėje klubinėje srityje, tai yra proceso destrukcija.

Tulžies takų ir tulžies pūslės vėžys. Prasideda laipsniškai, palaipsniui vystosi gelta.

Tulžies pūslės ligų diagnostika.

dvylikapirštės žarnos skambėjimas.

Meitzerio ir Liono trijų frakcijų metodas.

A – dvylikapirštės žarnos turinys

B - tulžies pūslės turinys

C – cistinė tulžis.

Svarbu atkreipti dėmesį į tulžies kiekį B porcijoje. Normalus tulžies kiekis yra 30-35 ml. Jei B dalis negaunama, vadinasi, tulžies pūslė išjungta arba sesuo daro kažką ne taip.

Penkių trupmeninių Urugvajaus metodas.

Nustatykite gautą tulžies kiekį, Oddi sfinkterio būklę.

1 fazė – bendrojo tulžies latako fazė – bendrojo tulžies latako fazė. Tulžies kiekis yra 20-35 ml.

2 fazė – uždaro Oddi sfinkterio fazė. Laikas 3-5 minutės. Jei mažiau – hipotenzija. Jei laikas ilgesnis – hiperkinezija.

3 fazė – panaši į A fazę trijų frakcijų metodu. Tai atvirojo Oddi arba dvylikapirštės žarnos tulžies sfinkterio fazė. Laikas 2-4 minutes. Tulžis yra lengvas. Ši fazė yra prieš tamsios tulžies atsiradimą. Tulžies kiekis yra 3-5 ml.

4 fazė – tulžies pūslės fazė. Laikas 20-30 minučių. Tulžies kiekis yra 30-50 ml.

5 fazė – C fazė. Kepenų fazė. Laikas 20-30 minučių. Kiekis ne didesnis kaip 50 ml (maždaug 20).

Be to, nustatomi leukocitai, bet svarbiausia – epitelioidinės ląstelės. Pagal jų skaičių sprendžiama apie uždegiminio proceso buvimą įvairiose zonose. Jei epitelioidinės ląstelės yra mažos, tai uždegiminis procesas intrahepatiniame tulžies takuose. Jei epitelioidinės ląstelės yra pailgos, tada uždegiminis procesas yra choledochus. Jei epitelioidinės ląstelės yra plačios, tada uždegiminis procesas tulžies pūslėje. Tulžyje grynų leukocitų nėra, nes jie ten miršta.

Epitelio ląstelių skaičius:

Pacientai B dalyje iki 8-9 tūkstančių epitelioidinių ląstelių.

Anksčiau naudotas chromotinis dvylikapirštės žarnos zondavimas su metileno mėlynu. Dabar šis metodas nenaudojamas.

Rentgeno nuotrauka: nustatomi tulžies pūslės funkciniai ypatumai, sąaugos, akmenys ir kt.. Apklausos rentgenogramos pagalba nustatomi akmenys.

Cholecistografija: dabar naudojama retai.

Cholangiografija: skiriamas intraveninis kontrastas, kuris atskleidžia tulžies takų patologiją.

Sonografija

· ChChH – chirurgai daro dažniau. Aptikti akmenis ir kt.

· Retrogradinė cholangiopankreatografija.

Gydymas.

Pagrindinė užduotis yra pašalinti ligos simptomus ir užkirsti kelią akmenų susidarymui diskrinijos stadijoje.

Dieta: lentelės numeris 5. Valgyti 4-6 kartus per dieną. Dieta yra pieno ir daržovių. Venkite riebaus maisto. Maistas, kuriame gausu daržovių ir vaisių, reikalingi choleretikai: sergant nekalkuliniu cholecistitu, skiriami cholekinetikai ir choleretikai. Kalkuliniam cholecistitui šie vaistai kontraindikuotinas.

Cholekinetika: ksilitolis, sorbitolis, Epsom druska, Bourget mišinys, 20 ml - 40% gliukozės - aklas zondavimas. Tuščiu skrandžiu 1 valandą prieš valgį išgerkite 50 g 40% gliukozės. Tada atsigulkite ant dešiniojo šono su šildymo pagalvėlėmis.

Choleretikai - alocholis, holozai, cholenzimas, berberinė trauma, sulfatai. Mineralinis vanduo - Essentuki - 4, Borjomi. Jei yra karščiavimas ir uždegimas, tada skiriami antibiotikai. Atlikite tulžies kultūrą. Su kokos floru skiriamas furozolidonas. Su mišria flora - Trichopolum ne ilgiau kaip 5 dienas. Lazdelės - biseptolis 2 kartus per dieną.

Cholangitas – plataus veikimo spektro antibiotikai: tetraciklinas 0,2 4 kartus, gentamicinas – 80 mg 2 kartus per dieną. Akmenims ištirpinti naudojami litolitiniai preparatai, kurių sudėtyje yra chemodeoksicholio ir chemoursodeoksicholio rūgšties. Preparatai – chemodiolis, chemofalkas. Tirpsta tik cholesterolio akmenys.

Be to, naudojami chirurginiai gydymo metodai:

cholecistektomija

akmenų smulkinimas ultragarsu

Sergant diskrinija, tuščiam skrandžiui skiriama 100–150 g šviežių vaisių ar daržovių – morkų, raugintų kopūstų.

Mansurovas, siekdamas pagerinti tulžies nutekėjimą ir tulžies rūgščių sekreciją, skiria fenobarbitalį, ziksoriną, nes jie inicijuoja oksidazės sistemą.

Liobil skiriamas akmenų susidarymo profilaktikai.

Indikacijos hospitalizuoti:

ūminis cholecistitas

dažni paūmėjimai su karščiavimu

obstrukcinė gelta

Kelias dienas nesustabdomi kepenų dieglių priepuoliai

Indikacijos operacijai:

jei asmuo yra jaunesnis nei 50 metų, tulžies akmenligės stadija yra latentinė

Jei yra ryškus skausmo sindromas, obstrukcinė gelta, atliekama konservatyvi terapija, o po to - operacija.

Skausmo sindromas sergant tulžies akmenlige turėtų būti diferencijuojamas su šiomis sąlygomis.

■ Tulžies dumblas: kartais stebimas tipiškas klinikinis tulžies dieglių vaizdas. Ultragarsas atskleidžia tulžies pūslės buvimą tulžies pūslėje.

■ Tulžies pūslės ir tulžies takų funkcinės ligos: tiriant akmenų nerandama. Aptikti sutrikusio tulžies pūslės susitraukimo požymius (hipo- arba hiperkineziją), sfinkterio aparato spazmą (Oddi sfinkterio disfunkciją).

■ Stemplės patologija: ezofagitas, stemplės spazmas, hiatal išvarža. Būdingas skausmas epigastriniame regione ir už krūtinkaulio, kartu su tipiniais viršutinės virškinamojo trakto dalies endoskopijos ar rentgeno tyrimo pokyčiais.

■ Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pepsinė opa: būdingas skausmas epigastriniame regione, kartais spinduliuojantis į nugarą ir sumažėja pavalgius, vartojant antacidinius ir sekreciją mažinančius vaistus. Reikalingas EGDS.

■ Kasos ligos: ūminis ir lėtinis pankreatitas, pseudocistos, navikai. Tipiškas skausmas epigastriniame regione, spinduliuojantis į nugarą, išprovokuotas valgymo ir dažnai lydimas vėmimo. Diagnozės naudai liudija padidėjęs amilazės ir lipazės aktyvumas kraujo serume, taip pat būdingi pokyčiai pagal radiodiagnostikos metodų rezultatus. Reikėtų nepamiršti, kad tulžies akmenligė ir tulžies dumblas gali sukelti ūminio pankreatito išsivystymą.

■ Kepenų liga: jai būdingas bukas dešinės hipochondrijos skausmas, spinduliuojantis į nugarą ir dešinę mentę. Skausmas dažniausiai yra pastovus (kas nebūdingas skausmui esant tulžies diegliams), yra susijęs su kepenų padidėjimu, būdingas kepenų jautrumas palpuojant.

■ Storosios žarnos ligos: dirgliosios žarnos sindromas, navikai, uždegiminiai pažeidimai (ypač kai patologiniame procese dalyvauja storosios žarnos kepenų vingis). Skausmo sindromą dažnai sukelia motoriniai sutrikimai. Skausmas dažnai palengvėja po tuštinimosi arba praeinant vidurių užkietėjimui. Funkcinių ir organinių pakitimų diferencinei diagnostikai rekomenduojama atlikti kolonoskopiją arba bario klizmą.

■ Plaučių ir pleuros ligos: būtina krūtinės ląstos rentgenograma.

■ Skeleto raumenų patologija: dešiniojo viršutinio pilvo kvadranto skausmas, susijęs su judesiais ar tam tikros kūno padėties priėmimu. Šonkaulių palpacija gali būti skausminga; padidėjęs skausmas galimas esant priekinės pilvo sienos raumenų įtampai.

Gydymas

Terapijos tikslai: tulžies akmenų pašalinimas (arba patys akmenys iš tulžies takų, arba tulžies pūslė kartu su akmenimis); klinikinių simptomų palengvinimas be chirurginės intervencijos (jei yra chirurginio gydymo kontraindikacijų); komplikacijų, tiek tiesioginių (ūminis cholecistitas, ūminis pankreatitas, ūminis cholangitas), tiek tolimų (tulžies pūslės vėžys) vystymosi prevencija.

Indikacijos hospitalizavimui chirurginėje ligoninėje: pasikartojantys tulžies diegliai; ūminis ir lėtinis cholecistitas ir jų komplikacijos; mechaninė gelta; pūlingas cholangitas; ūminis tulžies pankreatitas.

Indikacijos hospitalizacijai gastroenterologinėje ar gydomojoje ligoninėje: lėtinis kalkulinis cholecistitas – detaliam ištyrimui ir pasirengimui chirurginiam ar konservatyviam gydymui; tulžies akmenligės paūmėjimas ir būklė po cholecistektomijos (lėtinis tulžies pankreatitas, Oddi sfinkterio disfunkcija).

Gydymo stacionare trukmė: lėtinis kalkulinis cholecistitas - 8-10 dienų, lėtinis tulžies pankreatitas (priklausomai nuo ligos sunkumo) - 21-28 dienos.

Gydymas apima dietos terapiją, vaistus, ekstrakorporinę litotripsiją ir chirurgiją.

Dietos terapija: visais etapais rekomenduojami 4-6 valgymai per dieną, išskyrus maistą, kuris didina tulžies išsiskyrimą, skrandžio ir kasos sekreciją. Neįtraukite rūkytos mėsos, ugniai atsparių riebalų, erzinančių prieskonių. Dietoje turėtų būti daug augalinių skaidulų, pridedant sėlenų, kurios ne tik normalizuoja žarnyno judrumą, bet ir mažina tulžies litogeniškumą. Sergant tulžies diegliais, badauti būtina 2-3 dienas.

Burnos litolitinis gydymas yra vienintelis veiksmingas konservatyvus tulžies akmenligės gydymo būdas. Akmenims tirpinti naudojami tulžies rūgšties preparatai: ursodeoksicholio ir chenodeoksicholio rūgštys. Gydymas tulžies rūgštimis atliekamas ir stebimas ambulatoriškai.

Palankiausios sąlygos burnos litotripsijos baigčiai: ankstyvos ligos stadijos; nekomplikuota tulžies akmenligė, reti tulžies dieglių epizodai, vidutinio sunkumo skausmo sindromas; esant gryniems cholesterolio akmenims ("plūduriuoti" burnos cholecistografijos metu); esant nekalcifikuotiems akmenims (slopinimo koeficientas esant KT mažesnis nei 70 Hansfeldo vienetų); kai akmenų dydis ne didesnis kaip 15 mm (kartu su smūginės bangos litotripsija - iki 30 mm), geriausi rezultatai stebimi, kai akmenų skersmuo iki 5 mm; su pavieniais akmenimis, užimančiais ne daugiau kaip 1/3 tulžies pūslės; su išsaugota susitraukiančia tulžies pūslės funkcija.

Vaistų paros dozės nustatomos atsižvelgiant į paciento kūno svorį. Chenodeoksicholio rūgšties dozė (monoterapijos forma) – 15 mg/(kg per parą), ursodeoksicholio rūgšties (monoterapijos forma) – 10–15 mg/(kg per parą). Pirmenybė turėtų būti teikiama ursodeoksicholio rūgšties dariniams, nes jie yra veiksmingesni ir turi mažiau šalutinių poveikių. Veiksmingiausiu laikomas ursodeoksicholio ir chenodeoksicholio rūgščių derinys, kai kiekvieno vaisto dozė yra 7–8 mg/(kg per parą). Narkotikai skiriami vieną kartą naktį.

Gydymas atliekamas kontroliuojant ultragarsu (1 kartą per 3-6 mėnesius). Esant teigiamai ultragarso dinamikai, praėjus 3-6 mėnesiams nuo gydymo pradžios, jis tęsiamas tol, kol akmenys visiškai ištirps. Gydymo trukmė paprastai svyruoja nuo 12 iki 24 mėnesių, nuolat vartojant vaistus. Nepriklausomai nuo litolitinio gydymo veiksmingumo, jis sumažina skausmo stiprumą ir sumažina tikimybę susirgti ūminiu cholecistitu.

Konservatyvaus gydymo veiksmingumas yra gana didelis: tinkamai parinkus pacientus, 60–70% pacientų stebimas visiškas akmenų ištirpimas po 18–24 mėnesių, tačiau ligos atkryčiai nėra neįprasti.

Teigiamos dinamikos nebuvimas ultragarso duomenimis po 6 mėnesių nuo vaistų vartojimo rodo geriamojo litolitinio gydymo neveiksmingumą ir rodo būtinybę jį nutraukti.

Kadangi skausmo sindromas esant tulžies diegliams labiau susijęs su sfinkterio aparato spazmu, tikslinga skirti antispazminius vaistus (mebeveriną, pinaverio bromidą) standartinėmis paros dozėmis 2–4 savaites.

Antibakterinis gydymas skirtas ūminiam cholecistitui ir cholangitui.

Chirurginio gydymo metodai: cholecistektomija – laparoskopinė arba atvira, ekstrakorporinė šoko bangos litotripsija.

Indikacijos chirurginiam tulžies pūslės akmenligės gydymui: didelių ir mažų akmenų buvimas tulžies pūslėje, užimantis daugiau nei 1/3 jos tūrio; ligos eiga su dažnais tulžies dieglių priepuoliais, neatsižvelgiant į akmenų dydį; neįgali (neveikianti) tulžies pūslė; tulžies akmenligė, komplikuota cholecistitu ir (arba) cholangitu; derinys su choledocholitiaze; GSD komplikuotas dėl Mirizzi sindromo išsivystymo; tulžies akmenligė, komplikuota dėl lašelių, tulžies pūslės empiema; tulžies akmenligė, kurią komplikuoja perforacija, įsiskverbimas, fistulės; tulžies akmenligė, komplikuota tulžies pankreatitu; GSD, kartu su bendrojo tulžies latako nepraeinamumo pažeidimu ir obstrukcine gelta.

Esant besimptomei tulžies akmenligei, taip pat su vienu tulžies dieglių epizodu ir retais skausmo priepuoliais, laukiama taktika yra labiausiai pagrįsta. Jei nurodyta, tokiais atvejais gali būti atliekama litotripsija. Jis neskirtas besimptomiams akmenų nešiotojams, nes operacijos rizika yra didesnė už simptomų ar komplikacijų atsiradimo riziką.

Kai kuriais atvejais ir tik esant griežtoms indikacijoms, esant besimptomiams akmenų nešiotojams, galima atlikti laparoskopinę cholecistektomiją, kad būtų išvengta klinikinių tulžies akmenligės ar tulžies pūslės vėžio apraiškų. Indikacijos cholecistektomijai besimptomiams akmenų nešiotojams: kalcifikuota („porcelianinė“) tulžies pūslė; akmenys didesni nei 3 cm; artėjantis ilgas buvimas regione, kai trūksta kvalifikuotos medicinos pagalbos; pjautuvinių ląstelių anemija; artėjanti organo transplantacija pacientui.

Laparoskopinė cholecistektomija yra mažiau traumuojanti, trumpesnis pooperacinis laikotarpis, sutrumpėja buvimo ligoninėje trukmė, geresnis kosmetinis rezultatas. Bet kokiu atveju reikia nepamiršti, kad nepavykus bandyti akmenį pašalinti endoskopiniu būdu, operaciją galima perkelti į atvirą. Absoliučių kontraindikacijų laparoskopinėms procedūroms praktiškai nėra. Santykinės kontraindikacijos yra ūminis cholecistitas, kurio liga trunka ilgiau nei 48 valandas, peritonitas, ūminis cholangitas, obstrukcinė gelta, vidinės ir išorinės tulžies fistulės, kepenų cirozė, koagulopatija, neišspręstas ūminis pankreatitas, nėštumas, liguistas nutukimas, esant sunkiam kardiopulmoniniam sutrikimui.

Smūginės bangos litotripsija naudojama labai ribotai, nes turi gana siaurą indikacijų spektrą, daugybę kontraindikacijų ir komplikacijų. Ekstrakorporinė smūginės bangos litotripsija naudojama šiais atvejais: tulžies pūslėje yra ne daugiau kaip trys akmenys, kurių bendras skersmuo mažesnis nei 30 mm; akmenų, kurie „plaukioja“ per burnos cholecistografiją, buvimas (būdingas cholesterolio akmenų požymis); veikianti tulžies pūslė pagal burnos cholecistografiją; tulžies pūslės sumažėjimas 50%, pagal scintigrafiją.

Reikėtų nepamiršti, kad be papildomo gydymo ursodeoksicholio rūgštimi akmenų susidarymo pasikartojimo dažnis siekia 50%. Be to, šis metodas neužkerta kelio galimybei susirgti tulžies pūslės vėžiu ateityje.

Endoskopinė papilosfinkterotomija visų pirma skirta choledocholitiazei.

Visi pacientai, sergantys tulžies akmenlige, stebimi ambulatoriškai. Ypač būtina atidžiai stebėti pacientus, kuriems yra besimptomių akmenų nešiojimosi simptomų, klinikinis anamnezės ir fizinių požymių įvertinimas. Jei atsiranda bet kokia dinamika, atliekamas laboratorinis tyrimas ir ultragarsas. Panašių priemonių imamasi, jei yra buvęs vienas tulžies dieglių epizodas.

Atliekant geriamąjį litolitinį gydymą, būtina reguliariai stebėti akmenų būklę ultragarsu. Gydant chenodeoksicholio rūgštimi, rekomenduojama kas 2–4 savaites tikrinti kepenų funkcijos tyrimus.

Profilaktikos tikslais būtina palaikyti optimalų kūno masės indeksą ir pakankamą fizinio aktyvumo lygį. Sėdimas gyvenimo būdas prisideda prie tulžies akmenų susidarymo. Jei manoma, kad paciento kūno svoris greitai sumažės (daugiau nei 2 kg per savaitę 4 savaites ar ilgiau), galima skirti ursodeoksicholio rūgšties preparatų, kurių dozė yra 8-10 mg / (kg per parą). užkirsti kelią akmenų susidarymui. Toks įvykis užkerta kelią ne tik faktiniam akmenų susidarymui, bet ir cholesterolio kristalizacijai bei tulžies litogeniškumo indekso padidėjimui.

Diferencinė tulžies akmenligės diagnostika susiduria su dideliais sunkumais atskiriant nuo neakmeninio cholecistito, nes daugeliu atvejų cholecistitas derinamas su tulžies akmenlige, todėl tokiais atvejais teisingiau kalbėti apie kalkulinį cholecistitą. Paprastai kyla klausimas tik dėl chirurginio gydymo tikslingumo. Ūminio cholecistito atveju dauguma chirurgų reikalauja skubios operacijos. Esant nekomplikuotai tulžies akmenligei, prieš tulžies dieglius nepasireiškia dispepsiniai reiškiniai; tulžies diegliai išnyksta staiga, po to pacientai iš karto jaučia ne tik didelį palengvėjimą, bet dažniausiai jaučiasi sveiki. Kepenys ir tulžies pūslė palpuojant neskausmingos, dažniausiai nėra „temperatūros uodegos“, dvylikapirštės žarnos turinyje nėra „uždegimo elementų“. Didelę reikšmę turi kontrastinės cholecistografijos metodas.

Sergant tulžies latakų diskinezija, aiškesnis ryšys tarp skausmo sindromo atsiradimo ir neigiamų emocijų, pilvo sienelės įtampos nebuvimas tulžies dieglių metu; diagnozę patvirtina neigiami dvylikapirštės žarnos zondavimo rezultatai ir daugiausia kontrastinės cholecistografijos, kuri neatskleidžia akmenų, duomenys.

Daugeliu atvejų tulžies akmenligės diferencijavimas su dešiniosiomis inkstų kolikomis nesukelia jokių ypatingų sunkumų. Būdingas skausmo švitinimas: į viršų – su tulžies kolikomis; žemyn, kojoje, kirkšnyje, genitalijose – su inkstu. Svarbu, kad po skausmingo priepuolio būtų dizurinių reiškinių esant inkstų diegliams, hematurijai ar eritrociturijai.

Kartais, esant netipiniam skausmui, ypač esant dvylikapirštės žarnos opai, tulžies akmenligę reikia atskirti nuo pepsinės opos. Be anemnestinių duomenų apie pepsinę opą, liudija ir gilios palpacijos rezultatai, kuriuose dažnai nustatomas tankus, smarkiai skausmingas virvelė - spazminė pyloroduodenal sritis. Diagnozė patvirtinama radiografiškai.

Kai kuriais atvejais būtina atskirti tulžies akmenligę nuo pankreatito. Skausmo lokalizacija kairėje epigastriniame regione ir kairėje nuo bambos, apšvitinant sinusą, kairėje stuburo pusėje, kairėje mentės pusėje, kairiojoje pečių juostos pusėje būdinga kasos ligoms ir dažniausiai nėra pastebėta sergant tulžies akmenlige. Svarbus ir padidėjęs diastazės kiekis šlapime.

Diferencinė diagnozė su ūminiu apendicitu daugeliu atvejų nesukelia sunkumų, tačiau abejotinais atvejais reikia kreiptis į operaciją (SP Fedorovas).

Galiausiai, kai kuriais atvejais iškyla diagnostinių sunkumų diferencijuojant obstrukcinę gelta, kai tulžies lataką užkemša akmuo su obstrukcine gelta sergant tulžies takų ir kasos vėžiu. Spartus geltos vystymasis, jos ryšys su buvusiu skausmo sindromu, tulžies dieglių buvimas istorijoje rodo tulžies akmenligę, o santykinai lėtas ir laipsniškas geltos vystymasis leidžia įtarti piktybinį naviką. Rentgenu (su kontrastine cholegrafija) randami pavieniai arba keli akmenys. Rečiau akmenų šešėliai matomi ir tyrimo rentgenogramoje.

Tulžies akmenligė (GSD) – tai liga, kuriai būdingas akmenų susidarymas tulžies pūslėje (cholecistolitiazė) ir bendrajame tulžies latake (choledokolitiazė), kuri gali pasireikšti kartu su tulžies (tulžies latakų, kepenų) dieglių simptomais, reaguojant į laikiną cistinės ar tulžies pūslės obstrukciją. bendras tulžies latakas akmeniu, lydimas lygiųjų raumenų spazmų ir intraduktalinės hipertenzijos.

Nuo 21 iki 30 metų tulžies akmenlige serga 3,8% gyventojų, nuo 41 iki 50 metų - 5,25%, vyresni nei 60 metų - iki 20%, vyresni nei 70 metų - iki 30%. Vyraujanti lytis yra moteris (3–5:1), nors pastebima vyrų sergamumo didėjimo tendencija.

Veiksniai, skatinantys tulžies akmenų (pirmiausia cholesterolio) susidarymą: moteriška lytis; amžius (kuo vyresnis pacientas, tuo didesnė tulžies akmenligės tikimybė); genetinės ir etninės savybės; mitybos pobūdis - per didelis riebaus maisto, kuriame yra daug cholesterolio, gyvulinių riebalų, cukraus, saldumynų, vartojimas; nėštumas (daugiavaisis gimdymas istorijoje); nutukimas; badas; geografinės gyvenamosios vietos; klubinės žarnos ligos – trumpos žarnos sindromas, Krono liga ir kt.; tam tikrų vaistų – estrogenų, oktreotido ir kt.

klasifikacija

1. Pagal akmenų prigimtį

1.1 Sudėtis: cholesterolis; pigmentas; sumaišytas.

1.2 Pagal lokalizaciją: tulžies pūslėje; bendrame tulžies latake (choledokolitiazė); kepenų kanaluose.

1.3 Pagal akmenų skaičių: pavieniai; daugkartinis.

2. Pagal klinikinę eigą

2.1 latentinis kursas;

2.2 esant klinikiniams simptomams: skausmo forma su tipinėmis tulžies kolikomis; dispepsinė forma; prisidengiant kitomis ligomis.

3. Komplikacijos:ūminis cholecistitas; tulžies pūslės vandenligė; tulžies akmenligė; mechaninė gelta; ūminis pankreatitas; pūlingas cholangitas; tulžies fistulės; didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės susiaurėjimas.

Klinikinis vaizdas

Dažnai tulžies akmenligė yra besimptomė (latentinė eiga, būdinga 75 proc. pacientų), o akmenys randami atsitiktinai ultragarso metu. Tulžies akmenligės diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais duomenimis ir ultragarso rezultatais. Dažniausias variantas – tulžies diegliai: ja serga 60–80 % tulžies pūslės akmenlige ir 10–20 % – tulžies latakų akmenlige.

Pagrindinis tulžies akmenligės klinikinis pasireiškimas yra tulžies diegliai, kuriems būdingi ūmūs visceraliniai skausmai, lokalizuoti epigastriniame arba dešiniajame hipochondrijoje, rečiau skauda tik kairėje hipochondrijoje, priekinėje srityje ar pilvo apačioje, kas gerokai apsunkina diagnozę. 50% pacientų skausmas spinduliuoja į nugarą ir dešinę mentę, tarpkapulinę sritį, dešinįjį petį, rečiau į kairę kūno pusę. Tulžies dieglių trukmė svyruoja nuo 15 minučių iki 5-6 valandų. Skausmas, trunkantis ilgiau nei 5-6 valandas, turėtų įspėti gydytoją apie galimų komplikacijų, pirmiausia ūminio cholecistito, atsiradimą. Skausmo sindromui būdingas padidėjęs prakaitavimas, skausmo grimasa veide ir neramus paciento elgesys. Kartais atsiranda pykinimas ir vėmimas. Prieš skausmų atsiradimą gali būti vartojamas riebus, aštrus, aštrus maistas, alkoholis, fizinis aktyvumas, emociniai išgyvenimai. Skausmas yra susijęs su hipertenzija tulžies pūslės sienelėje dėl padidėjusio intravesikinio slėgio ir spazminio Oddi sfinkterio arba cistinio latako susitraukimo. Sergant tulžies kolikomis, kūno temperatūra paprastai būna normali, hipertermijos buvimas kartu su intoksikacijos simptomais (tachikardija, sausumas ir pūkuotas liežuvis), kaip taisyklė, rodo ūminio cholecistito atsiradimą.

Geltos nustatymas laikomas tulžies takų obstrukcijos požymiu.

Renkant anamnezę, būtina ypač atidžiai apklausti pacientą dėl pilvo skausmo epizodų praeityje, nes progresuojant tulžies pūslės akmenligei tulžies dieglių epizodai kartojasi, užsitęsia, didėja skausmo intensyvumas.

Galimi ir nespecifiniai simptomai, tokie kaip sunkumas dešinėje hipochondrijoje, tulžies diskinezijos pasireiškimai, vidurių pūtimas, dispepsiniai sutrikimai.

Objektyvus tyrimas gali atskleisti lėtinio cholecistito simptomus (pūslinius simptomus). AŠ SU. Zimmerman (1992) susistemino fizinius lėtinio cholecistito simptomus į tris grupes taip.

Pirmosios grupės simptomai (segmentiniai refleksiniai simptomai) atsiranda dėl užsitęsusio vegetatyvinės nervų sistemos segmentinių darinių, inervuojančių tulžies sistemą, dirginimo ir yra suskirstyti į du pogrupius:

1. Viscerokutaniniai refleksiniai skausmo taškai ir zonos- pasižymi tuo, kad pirštų spaudimas į specifinius odos taškus sukelia skausmą:

skausmas Mackenzie taškas esantis dešiniojo tiesiojo pilvo raumens išorinio krašto sankirtoje su dešiniuoju šonkaulių lanku;

skausmas Boas taškas- lokalizuota užpakaliniame krūtinės ląstos paviršiuje išilgai paravertebralinės linijos dešinėje X-XI krūtinės slankstelių lygyje;

odos hipertenzijos zonos Zakharyin-Ged- didelės stipraus skausmo ir padidėjusio jautrumo zonos, plintančios visomis kryptimis nuo Mackenzie ir Boas taškų.

2. Odos-visceralinio reflekso simptomai- pasižymi tuo, kad smūgis į tam tikrus taškus ar zonas sukelia skausmą, einantį gilyn link tulžies pūslės:

Alijevo simptomas– spaudimas į Mackenzie ar Boas taškus sukelia ne tik vietinį skausmą tiesiai po apčiuopiamu pirštu, bet ir skausmą, einantį giliai į tulžies pūslę;

Eisenbergo simptomas – I– trumpu smūgiu arba bakstelėjimu delno kraštu žemiau dešiniojo pečių ašmenų kampo, pacientas kartu su vietiniu skausmu jaučia ryškų švitinimą giliai į tulžies pūslės sritį.

Pirmosios grupės simptomai yra natūralūs ir būdingi lėtinio cholecistito paūmėjimui. Patognomoniškiausi yra Mackenzie, Boas, Aliev simptomai.

Antrosios grupės simptomai dėl autonominės nervų sistemos dirginimo išplitimo už segmentinės tulžies sistemos inervacijos į visą dešinę kūno pusę ir dešines galūnes. Tokiu atveju susidaro dešinės pusės reaktyvus vegetatyvinis sindromas, kuriam būdingas skausmas palpuojant šiuos taškus:

Bergmanno orbitos taškas(viršutiniame vidiniame orbitos krašte);

Yonash pakaušio taškas;

Mussi-Georgievsky taškas(tarp dešiniojo m. sternocleidomastoideus kojų)

– dešinės pusės phrenicus simptomas;

Charitonovo tarpkapulinis taškas(horizontalios linijos, nubrėžtos per dešiniojo mentės vidinio krašto vidurį, viduryje);

Lapinskio šlaunies taškas(dešinės šlaunies vidinio krašto vidurys);

dešinės papėdės duobės taškas;

padų taškas(dešinės pėdos gale).

Nurodytus taškus spaudžia rodyklės galiukas

kūno pirštas. Antrosios grupės simptomai pastebimi dažnai pasikartojančio lėtinio cholecistito eigoje. Skausmo buvimas vienu metu keliuose ar dar labiau visuose taškuose atspindi ligos eigos sunkumą.

Trečiosios grupės simptomai aptinkami su tiesioginiu ar netiesioginiu (tapšnojant) tulžies pūslės dirginimu (dirginimo simptomai). Jie apima:

Merfio ženklas– pacientui iškvepiant gydytojas atsargiai panardina dešinės rankos keturių pusiau sulenktų pirštų galiukus po dešiniuoju šonkaulių lanku tulžies pūslės srityje, tada pacientas giliai įkvepia, simptomas laikomas teigiamu. jei iškvėpimo metu pacientas staiga jį nutraukia dėl skausmo atsiradimo, kai pirštų galiukai liečiasi su jautria uždegimine tulžies pūsle. Tuo pačiu metu paciento veide gali atsirasti skausmo grimasa;

Keros simptomas- skausmas dešinėje hipochondrijoje tulžies pūslės srityje su gilia palpacija;

Gausmanno simptomas- skausmo atsiradimas su trumpu smūgiu delno kraštu žemiau dešiniojo šonkaulių lanko įkvėpimo aukštyje);

Lepene-Vasilenko simptomas- skausmo atsiradimas trūkčiojančiais smūgiais pirštų galiukais įkvėpus žemiau dešiniojo šonkaulio lanko;

Ortnerio-Grekovo simptomas- skausmo atsiradimas bakstelėjus į dešinįjį šonkaulių lanką delno kraštu (skausmas atsiranda dėl uždegusios tulžies pūslės sukrėtimo);

Eisenbergo simptomas II- stovint pacientas pakyla ant kojų pirštų, o po to greitai krenta ant kulnų, esant teigiamam simptomui, atsiranda skausmas dešinėje hipochondrijoje dėl uždegusios tulžies pūslės sukrėtimo.

Trečiosios grupės simptomai turi didelę diagnostinę vertę, ypač remisijos fazėje, juolab kad šioje fazėje pirmųjų dviejų grupių simptomų dažniausiai nėra.

Dalyvavimo saulės rezginio patologiniame procese simptomai

Esant ilgam lėtinio cholecistito eigai, galimas dalyvavimas patologiniame saulės rezginio procese – antrinis saulės sindromas.

Pagrindiniai saulės sindromo požymiai yra:

Skausmas bambos srityje su apšvitinimu į nugarą (solaralgija), kartais skausmas yra deginantis;

Dispepsiniai reiškiniai (juos sunku atskirti nuo dispepsijos simptomų dėl paties lėtinio cholecistito paūmėjimo ir gretutinės skrandžio patologijos);

Skausmo taškų, esančių tarp bambos ir xiphoid proceso, aptikimas palpacija;

Simptomas Pekarsky - skausmas spaudžiant xiphoid procesą.

Diagnostika

Nekomplikuotai tulžies akmenligei laboratorinių parametrų pokyčiai nebūdingi. Išsivysčius ūminiam cholecistitui ir kartu cholangitui, galima leukocitozė, padidėti ESR, padidėti serumo aminotransferazių, cholestazės fermentų (šarminės fosfatazės, gama-glutamilo transpeptidazės) ir bilirubino kiekis.

Jei yra kliniškai pagrįstas įtarimas dėl tulžies akmenligės, pirmiausia būtina atlikti ultragarsinį tyrimą. Cholelitiazės diagnozę patvirtina KT, magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija, cholecistografija, endoskopinė cholecistopankreatografija.

Privalomos instrumentinės studijos

■ Pilvo organų ultragarsas kaip labiausiai prieinamas, didelio jautrumo ir specifiškumo metodas tulžies akmenligei nustatyti. Tulžies pūslės ir cistinio latako akmenims ultragarso jautrumas yra 89%, specifiškumas 97%, akmenims bendrajame tulžies latake - mažesnis nei 50%, specifiškumas 95%. Reikalinga tikslinė paieška: intra- ir ekstrahepatinių tulžies latakų išplėtimas; akmenys tulžies pūslės ir tulžies takų spindyje; ūminio cholecistito požymiai tulžies pūslės sienelės sustorėjimu daugiau nei 4 mm, atskleidžiantys „dvigubą tulžies pūslės sienelės kontūrą“.

■ Paprasta tulžies pūslės srities rentgenografija: akmenų aptikimo metodo jautrumas yra mažesnis nei 20 % dėl dažno jų neigiamo rentgeno spindulių poveikio.

■ EGDS: atliekama siekiant įvertinti skrandžio ir dvylikapirštės žarnos būklę, tirti didžiąją dvylikapirštės žarnos papilę, įtariant tulžies akmenligę.

Papildomos instrumentinės studijos

■ Peroralinė arba intraveninė cholecistografija. „Neįgalus“ tulžies pūslė (ekstrahepatiniai tulžies latakai kontrastuojami, o šlapimo pūslė neapibrėžta) gali būti laikoma reikšmingu tyrimo rezultatu, kuris rodo cistinio latako obliteraciją arba užsikimšimą.

■ Pilvo organų (tulžies pūslės, tulžies latakų, kepenų, kasos) kompiuterinė tomografija su kiekybiniu tulžies akmenų susilpnėjimo koeficiento nustatymu pagal Hansfeldą; metodas leidžia netiesiogiai spręsti apie akmenų sudėtį pagal jų tankį.

■ Endoskopinė cholecistopankreatografija: labai informatyvus ekstrahepatinių latakų tyrimo metodas, įtarus akmenligę tulžies latakuose arba siekiant pašalinti kitas ligas ir obstrukcinės geltos priežastis.

■ Dinaminė cholescintigrafija leidžia įvertinti tulžies latakų praeinamumą tais atvejais, kai sunku atlikti endoskopinę cholecistopankreatografiją. Pacientams, sergantiems tulžies akmenlige, nustatomas radiofarmacinio preparato patekimo į tulžies pūslę ir žarnyną greitis.

Diferencinė diagnozė

Skausmo sindromas sergant tulžies akmenlige turėtų būti diferencijuojamas su šiomis sąlygomis.

■ Tulžies dumblas: kartais stebimas tipiškas klinikinis tulžies dieglių vaizdas. Ultragarsas atskleidžia tulžies pūslės buvimą tulžies pūslėje.

■ Plaučių ir pleuros ligos: būtina krūtinės ląstos rentgenograma.

Gydymas

Gydymo stacionare trukmė: lėtinis kalkulinis cholecistitas - 8-10 dienų, lėtinis tulžies pankreatitas (priklausomai nuo ligos sunkumo) - 21-28 dienos.

Gydymas apima dietos terapiją, vaistus, ekstrakorporinę litotripsiją ir chirurgiją.

Teigiamos dinamikos nebuvimas ultragarso duomenimis po 6 mėnesių nuo vaistų vartojimo rodo geriamojo litolitinio gydymo neveiksmingumą ir rodo būtinybę jį nutraukti.

Antibakterinis gydymas skirtas ūminiam cholecistitui ir cholangitui.

Chirurginio gydymo metodai: cholecistektomija – laparoskopinė arba atvira, ekstrakorporinė šoko bangos litotripsija.

Endoskopinė papilosfinkterotomija visų pirma skirta choledocholitiazei.

G. Pančevas, br. Bratanovas, A. Angelovas

Įgimtos ANOMALIJOS

cistinis padidėjimas ductus choledochus Būdingas vietinis kanalo išsiplėtimas viršutiniame arba viduriniame trečdalyje, kaip taisyklė, tulžies pūslė nepažeidžiama.Ši anomalija yra pagrįsta įgimtu kanalo sienelės defektu (elastinių skaidulų ar intramuralinių ganglijų nebuvimas, infekcijos kanale). siena ir pan.)

Klinika Jai būdingi trys pagrindiniai skausmo požymiai ir į naviką panašus darinys pilvo srityje bei protarpinė gelta. Vaikams dažniausiai pasireiškia gelta, acholiškos išmatos ir tamsus šlapimas.

Naviko formavimosi dydis yra skirtingas. Tulžies nutekėjimo į žarnyną atvejais arba dvylikapirštės žarnos zondavimo metu jų mažėja.Šiai ligai būdinga chroniškai pasikartojanti eiga – šviesos intervalai, kaitaliojantys su vienu ar keliais iš minėtų požymių.

Venų cholangiografija ne visada duoda teigiamą rezultatą, papildomai naudojama echografija, endoskopija, retrogradinė cholangiografija, bandomoji laparotomija su transvesical cholangiografija.

Gydymas - srities iškirpimas su cistine ekspansija

Prognozė. Nesant operacijos, išsivysto tulžies cirozė

tulžies takų DISKINEZIJA

Diskinezijos yra funkciniai tulžies pūslės ir tulžies takų sienelių tonuso ir evakuacijos funkcijos sutrikimai. Yra dvi tokių sutrikimų formos – hipertoninis ir hipotoninis

Hipertenzinė diskinezija atsiranda dėl Oddi sfinkterio spazmo ir tulžies pūslės tonuso padidėjimo, hipotoninė diskinezija yra sumažėjusio tulžies takų tonuso pasekmė. Ši forma yra dažnesnė

Esant hipertenzijai, pagrindinis simptomas yra pilvo skausmas, kuris yra paroksizminio pobūdžio, priepuolius lydi pykinimas, vėmimas, sunkumo jausmas.

Esant hipotoninei formai, skausmas yra nuobodus, pastovus, lokalizuotas dešinėje hipochondrijoje. Esant stipriai atonijai ir padidėjus tulžies pūslei, tai gali būti jaučiama

Sergant hipertenzine forma, dvylikapirštės žarnos zondavimas dažniau būna nesėkmingas (neigiamas cistinis refleksas) arba tulžis pradeda išskirti po 2-3 valandų, likus 2-3 dienoms iki tyrimo reikia skirti antispazminius vaistus (atropiną arba belladoną), susidariusi tulžis yra nedidelis tamsių, koncentruotų (spazinės cholestazės) skysčių kiekis

Esant hipotoninei formai, cistinis refleksas atsiranda greitai - po 5-10 -dešimt minučių. Atskiriamas didelis kiekis koncentruotos tamsios tulžies (atoninė cholestazė).

Diskinezijos kliniką sunku atskirti nuo tulžies takų uždegiminių ligų klinikos, nes jos dažnai atsiranda būtent pastarųjų pagrindu. Diagnozė patikslinama pagal šiuos požymius, būdingus diskinezijai, karščiavimo nebuvimui, pilvo sienelės jautrumui, kraujo vaizdo pakitimams, uždegiminiais elementais gautoje tulžyje ir cholecistografijos duomenimis (maža tulžies pūslė hipertonine forma ir didelis atsipalaidavęs hipotoninės formos).

Diskinezijos diagnozė dedamas tik tada, kai neįtraukiamos visos pilvo skausmą sukeliančios ligos. Gydymas susideda iš raminamųjų vaistų vartojimo.

tulžies takų uždegiminės ligos

Virškinimo trakto ligomis serga 8-10 % vyresnių nei 8 metų vaikų. Tuo pačiu metu mergaitės serga 3-5 kartus dažniau nei berniukai. Tulžies akmenligė yra labai reta. Uždegiminis procesas retai pažeidžia tik tulžies pūslę ar kitus tulžies latakus atskirai. Vyrauja lėtiniai uždegiminiai procesai.

Etiologija. Dažniausi patogenai yra stafilokokai ir E. coli ; rečiau išskiriami streptokokai, enterokokai, salmonelės ir šigella. Daugybė infekcinių ligų (šigeliozė, salmoneliozė, virusinis hepatitas, vidurių šiltinė, skarlatina, enterokolitas, apendicitas ir kt.) sukelia antrinę tulžies takų ligą. Dažnai ūminės ar lėtinės židininės infekcijos (tonzilitas, faringitas, adenoidai, paranalinių sinusų uždegimai, kariesiniai dantys ir kt.) sukelia arba lydi uždegiminius tulžies takų procesus.

Infekcija patenka kylančiu keliu iš dvylikapirštės žarnos per tulžies lataką, per limfinį kelią - iš kaimyninių organų ir per hematogeninį per v. portae arba a. hepatica.

Todėl cholepatijų patogenezę galima pavaizduoti taip: veikiant įvairiems veiksniams, atsiranda tulžies diskinezijos, dėl kurių atsiranda stagnacija, sustorėjimas ir tulžies sudėties pokyčiai; stagnacija ir uždelstas tulžies nutekėjimas skatina patogeninių mikroorganizmų patekimą ir dauginimąsi bei uždegiminių pokyčių atsiradimą.

ŪMINIS CHOLECISTITAS

Ši liga vaikystėje yra reta. Vyrauja katarinės formos; pūlingo, flegmoninio ir gangreninio cholecistito atvejai vaikystėje yra reti.

Klinika. Liga pasireiškia ūmaus pilvo forma: stiprus skausmas lokalizuotas dešinėje hipochondrijoje, rečiau epigastriume ar prie bambos, kartais būna difuzinis. Skausmas plinta į dešinįjį petį, dešinę mentę arba dešinę gaktos sritį. Juos lydi sunkumo jausmas, pykinimas, vėmimas. Temperatūra pakyla iki 39-40°C. Bendra vaiko būklė sunki, jis nuolat keičia padėtį, kad sumažintų skausmą; esant dešinėje pusėje, skausmas sustiprėja, bet nurimsta, kai vaikas prisitraukia kelius prie pilvo. Išsausėja burnos ir liežuvio gleivinė, iš burnos sklinda nemalonus kvapas. Pilvas išsipūtęs, silpnai arba visai nedalyvauja kvėpuojant. Palpuojant buvo pastebėtas pilvo sienos įtempimas ir stiprus skausmas pilvo gelmėse. Kepenys yra padidėjusios ir skausmingos. Tulžies pūslė apčiuopiama retai. Atsiranda išmatų ir dujų vėlavimas.

Kraujo nuotraukoje matoma leukocitozė ir polinukleozė su poslinkiu į kairę. ESR pagreitėja. Baltymai nustatomi šlapime ir padidėja urobilinogeno kiekis.

Diagnozė. Merfio simptomas turi diagnostinę vertę: pirštai dedami tiesiai į dešinįjį šonkaulių lanką tulžies pūslės srityje, giliai kvėpuojant vaikui, jaučiama, kaip kepenys ir tulžies pūslė nusileidžia žemyn, o vaikui pasireiškia stiprus skausmas, kuris akimirkai nustoja kvėpuoti; Boas simptomas – skausmas paspaudus dešinėje prie VIII-X krūtinės slankstelio; Ortnerio simptomas – skausmas bakstelėjus į dešinįjį šonkaulių lanką.

diferencinė diagnostika. Atsižvelgiama į ūminio apendicito, peritonito, invaginacijos, pūliuojančios tulžies latako cistos ir kt.

Gydymas. Griežtas lovos režimas. Su katarinėmis formomis - plataus spektro antibiotikai, o su pūlingomis ir gangreninėmis - chirurgija (cholecistektomija).

Prognozė ir plėtra. Ūminis katarinis cholecistitas yra gerybinis. Skausmas ir kiti simptomai palaipsniui silpnėja ir išnyksta po 7-10 dienų. Labai retai, atsižvelgiant į tai, išsivysto gangreninis cholecistitas su perforacija ir vėliau išsivysto pūlingas tulžies peritonitas. Labai dažnai (apie 60 proc.) ūminis katarinis cholecistitas yra chroniškai pasikartojančio cholecistito pradžia.

Lėtinis pasikartojantis cholecistitas

Jis pasireiškia dažniau nei ūminis, dažniausiai ūminio katarinio cholecistito pasekmė, bet gali pasireikšti ir savarankiškai.

Klinika. Liga ilgą laiką tęsiasi paslėptai, latentiškai, be jokių ypatingų simptomų. Vėliau (po 2-3 metų) pradeda vystytis astenijos ir intoksikacijos reiškiniai: nedidelis karščiavimas, vangumas, dirglumas, nuovargis, bloga nuotaika, neramus miegas, galvos skausmas, apetito stoka. Tai yra vadinamųjų požymių. latentinis lėtinis cholecistitas, būdingas ankstyvai vaikystėje. Liga pasireiškia tik pilvo skausmu, kuris yra lokalizuotas dešinėje hipochondrijoje arba yra difuzinis. Jie gali būti nuolatiniai, nuobodūs arba vidutiniškai intensyvūs, paroksizminiai (trunka minutes ar valandas) ir gali kartotis savaites. Prieš juos gali būti arba kartu gali būti sunkumo ir pilnumo jausmas epigastriume. Pacientas atsisako valgyti. jis vemia, vidurių užkietėjimas arba nestabilios išmatos, gausus dujų susidarymas. Sunkiais priepuoliais temperatūra pakyla, tačiau paprastai būna subfebrilas ar net normali temperatūra. Objektyviai žiūrint, icterinis skleros ir odos dažymas yra labai retas, padidėja kepenys su nedideliu skausmu. Pilvas ištinęs, palpuojant jaučiamas nedidelis skausmas dešinėje hipochondrijoje, bet vis tiek vaikas leidžia giliai palpuoti. Skausmingo priepuolio metu vaiko veidas išblyškęs, o esant aukštai temperatūrai parausta. Pastebima keletas neurovegetacinių apraiškų: stiprus galvos skausmas, prakaitavimas, raudonas dermografizmas, vyzdžių išsiplėtimas ar susiaurėjimas, aritmija, kraujospūdžio sumažėjimas.

Kraujo vaizdas atspindi lengvą leukocitozę arba normocitozę su lengva polinukleoze ir padidėjusiu ESR. Šlapime yra baltymų (pėdsakai) ir šiek tiek padidėjęs urobilinogeno kiekis.

Iš pradžių diagnozė siejama su žinomais sunkumais. Remiantis dvylikapirštės žarnos zondavimo duomenimis, diskinezijos neįtraukiamos – tulžis drumstas, gausu gleivių, leukocitų, bakterijų.

Gydymas. Tinkamiausia dieta yra 5 lentelė (pagal Pevzner). Reikėtų vengti riebaus ir dirginančio maisto (kiaušinio trynio, žuvies, šokolado, pikantiškų prieskonių ir kt.). Baltymai, augaliniai riebalai, angliavandeniai, daržovės ir vaisiai duodama pakankamais kiekiais. Vartojami riebaluose ir vandenyje tirpūs vitaminai, o paūmėjus – antibiotikai. Nepuolimo laikotarpiu - balneoterapija, fizioterapija, kineziterapijos pratimai (vaikų žaidimai neturėtų būti ribojami).

Prognozė yra palanki. Ilgiau trunkant ligai, tulžies pūslės sienelėse vystosi destruktyvūs procesai, kurie sukelia sklerozę ir deformaciją, taip pat sukibimų su gretimais audiniais vystymąsi (pericholecistitas).

cholangitas

Cholangito sąvoka apima uždegiminį procesą intrahepatiniuose ir ekstrahepatiniuose tulžies latakuose. Jie derinami su cholecistitu (cholecistocholangitu) arba išsivysto savarankiškai, kai infekcija prasiskverbia kylančio keliu.

Ūminis cholangitas

Klinika. Jai būdingas staigus bendros būklės pablogėjimas, greitas temperatūros padidėjimas iki aukšto lygio, kartu su karščiavimu, drebuliu, prakaitavimu; yra sunkumas, kartais vėmimas, nemalonus spaudimo jausmas, nuobodu ar pilvo skausmai dešinėje hipochondrijoje. Tokie priepuoliai kartojami kelis kartus per dieną. Kepenys padidėja net pirmosiomis dienomis ir apčiuopiamos 2-4 cm atstumu nuo šonkaulių lanko; jis tvirtas ir neskausmingas. Gali atsirasti gelta, kuri rodo kepenų parenchimos pažeidimą.

Yra vidutinio sunkumo leukocitozė su polinukleoze ir poslinkis į kairę, ESR pagreitėja. Šlapime padidėja urobilinogeno kiekis, o su gelta taip pat nustatomas bilirubino buvimas. Dvylikapirštės žarnos zondavimas yra svarbus tyrimas siekiant įrodyti ūminį cholangitą ir atskirti jį nuo ūminio cholecistito: uždegiminių elementų buvimas A ir C dalyse ir jų nebuvimas tulžies pūslės tulžyje (B dalis).

Serume smarkiai padidėja išskyrimo fermentų (šarminės fosfatazės) kiekis.

Gydymas skirtas pašalinti infekciją (tetraciklinas, ampicilinas) ir pagerinti tulžies nutekėjimą (choleretic).

Prognozė ir kursas. Katarinis cholangitas dažniausiai baigiasi pasveikimu ir tik kai kuriais atvejais tampa lėtinis. Pūlingos formos dažnai sukelia ekstrahepatinių tulžies takų pakitimus (stenozę, kreivumą, kreivumą), kurie lėtina sveikimą.

LĖTINIS CHOLECISTOCHOLANGITAS

Liga yra chroniškai pasikartojantis tulžies pūslės ir tulžies takų uždegimas. Paprastai tai sukelia sąlyginai patogeniška flora: E. coli . streptokokai, stafilokokai, retai enterokokai, B. Proteusas ir kt.. Giardia etiologinis vaidmuo dar neįrodytas.

Klinika. Jis yra labai įvairus ir jam būdingas ilgas kursas su periodiškais paūmėjimais. Daugeliui vaikų liga gali būti latentinė. Po tam tikro laiko pastebimas intoksikacijos sindromas ir neurovegetacinės reakcijos: galvos skausmas, vangumas ar dirglumas, bloga nuotaika, silpnumas, nemiga, galvos svaigimas, apetito praradimas, sunkumas epigastriniame regione, pykinimas, rečiau vėmimas, vidurių užkietėjimas. Temperatūra pakyla. Esant tokiam klinikiniam vaizdui, dažnai diagnozuojama tuberkuliozė arba tonzilogeninis apsinuodijimas, anemija ir neurastenija ir kt.. Tik pasirodžius skausmui dešinėje hipochondrijoje, gydytojo dėmesys nukreipiamas į tulžies takų ligas. Pasireiškia paūmėjimas ir skausmai įgauna kitokį pobūdį, kartais dieglių pavidalu ir skiriasi įvairia trukme – 1-3 dienos. Skausmai dažniausiai būna nuobodūs ir neryškūs.

Kepenys apčiuopiamos 2-3 cm nuo šonkaulių lanko, šiek tiek skausmingos, lygios. Yra ryškūs Murphy, Ortnerio ir kitų simptomai.Gelta yra retas simptomas. Splenomegalija dažniausiai nenustatoma.

Kūdikystės ir mažylio amžiuje klinikinis vaizdas pasireiškia subfebrile temperatūra, apetito praradimu, dažnu vėmimu, nerimu, blogu fiziniu išsivystymu (latentinė forma).

Paūmėjimo metu yra nedidelė leukocitozė su vidutinio sunkumo polinukleoze ir vidutiniškai pagreitėjusiu ESR. Urobilinogeno padidėjimas dažnai nustatomas šlapime.

Biocheminiai kraujo tyrimai, kaip taisyklė, neduoda nukrypimų nuo normos, išskyrus lengvą cholestazinį sindromą, kuriam būdingas padidėjęs bilirubino, cholesterolio, lipidų, šarminės fosfatazės ir kt., ir mezenchiminio uždegimo – pailgos Veltmano juostelės, teigiamas timolio testas ir proteinogramos pokyčiai .

Diagnozė. Galutinei diagnozei svarbūs dvylikapirštės žarnos zondavimo rezultatai – patologiniai B ir C dalių pokyčiai. Cholecistografija ir cholangiografija prisideda prie diskinezijos apraiškų ar anatominių anomalijų, kurios yra predisponuojantis lėtinio cholecistocholangito atsiradimo veiksnys, nustatymo.

diferencinė diagnostika. Atsižvelgiama į gastroduodenitą, pepsinę opą, lėtinį pankreatitą ir kt.

Gydymas. Paūmėjimo metu vaikas turi laikytis lovos režimo. Dietinėje mityboje ribojama rūkyta mėsa, keptas maistas, konservai, kiaušinio trynys, šokoladas, kakava, citrusiniai vaisiai, braškės ir kt. Į racioną įtraukiami augaliniai aliejai. Rekomenduojamos daržovės ir vaisiai. Skiriami multivitaminai. Su duomenimis, rodančiais tulžies diskineziją, naudojami choleretikai. Paūmėjus, nurodomi antibiotikai, kurie daugiausia išsiskiria per tulžies takus. Juos reikėtų lyginti su tulžies pūslės antibiograma (gentamicinas, chlornitromicinas, tetraciklinas, ampicilinas ir kt.); tikslinga juos kaitalioti su chemoterapiniais vaistais (nitrofuranais).

Atslūgus ūmiems procesams skiriamos fizioterapinės procedūros (parafinas, ultratermas) kepenų sričiai, mineraliniai vandenys, kineziterapijos mankšta, vėliau – mobilus režimas (žaidimai, pasivaikščiojimai, saikingas sportas).

Prognozė. Laiku pradėjus kompleksinį gydymą, prognozė yra palanki.

Profilaktika – tai tinkama mityba, apsauga nuo infekcinių ir ypač ūmių žarnyno ligų, pakankamas fizinis aktyvumas, židininių infekcijų (tonzilitas, papildomos nosies ertmės, pažeisti dantys) sanitarinė priežiūra.

CHOLELITIAZĖ

Vaikystėje ši liga yra labai reta. Jis lokalizuotas daugiausia tulžies pūslėje.

Patogenezė. Diskinezija, įgimtos anomalijos, kai kurie konstituciniai ypatumai (nutukimas, eksudacinė diatezė ir kt.) yra veiksniai, skatinantys akmenų susidarymą. Prie to prisideda trys sąlygos: tulžies stagnacija, cholesterolemija ir uždegimas tulžies takuose.

Priklausomai nuo sudėties, yra trijų tipų akmenys: I) cholesterolis – su mažu kalcio ir bilirubino kiekiu; 2) bilirubinas su mažu kalcio ir cholesterolio kiekiu (dėl lėtinės hemolizinės anemijos) ir 3) mišrus - turintis cholesterolio ir bilirubino.

Klinika. Vaikystėje ligos eiga labai įvairi. Kai kuriais atvejais latentiškai: kaprizingas apetitas, neaiškūs silpni nusiskundimai viršutinėje pilvo dalyje, sunkumo jausmas, raugėjimas, kartaus skonis burnoje, nestabilios išmatos. Diagnozė nustatoma atmetus kitas ligas ir remiantis cholecistografijos duomenimis. Kitais atvejais tulžies akmenligė pasireiškia tipiškomis krizėmis. Staiga prasidedantis aštrus, stiprus skausmas dešinėje hipochondrijoje arba epigastriume, kuris vėliau išsilieja per visą pilvą arba spinduliuoja į dešinįjį petį, dešinę mentę ar dešinę kaklo pusę. Skausmas gali trukti nuo kelių minučių iki kelių valandų. Juos lydi pykinimas ir vėmimas. Priepuolių metu pakyla temperatūra, padažnėja kvėpavimas ir sulėtėja pulsas (vagus fenomenas), paburksta pilvas, dešinėje hipochondrijoje nustatomas pilvo sienelės įtempimas su skausmu, lokalizuotu toje pačioje srityje. Kartais apčiuopiama išsiplėtusi tulžies pūslė.

Trečdaliu atvejų vaikai skundžiasi periodiškais skirtingos lokalizacijos pilvo skausmais, tačiau vis dažniau epigastriniame regione ir dešinėje hipochondrijoje. Yra lengvas viršutinės dalies dispepsinių sutrikimų sindromas (sunkumo jausmas, raugėjimas, burnos džiūvimas, retai vėmimas). Apetitas paprastai išsaugomas. Paprastai skausmas atsiranda netrukus po valgio (nuo 5 iki 30 minučių), nesusijęs su riebaus maisto ir kepto maisto vartojimu.

Atliekant dvylikapirštės žarnos zondavimą, į tulžį iš tulžies pūslės įsitvirtina cholesterolio kristalai, kartais tulžies akmenys ar smulkūs tulžies akmenys.

Cholestazinė gelta išsivysto su tulžies latako užsikimšimu bespalvėmis išmatomis ir tamsiu šlapimu. Kraujyje padidėja tiesioginio bilirubino, lipidų, cholesterolio ir šarminės fosfatazės kiekis. Šlapime yra bilirubino, bet nėra urobilinogeno. Dvylikapirštės žarnos zondavimas nepavyksta. Diagnozė patikslinama cholecistografija.

diferencinė diagnostika. Tulžies akmenligę sunku atskirti nuo ūminio cholecistito, tulžies diskinezijos. Diferencinė diagnozė apima pepsinę opą, ūminį apendicitą, dešinės pusės inkstų dieglius ir kt.

Gydymas. Esant tulžies pūslės akmenligės krizei, nurodomi antispazminiai vaistai, gaivinimas vandeniu – druska ir kt.. Užsikimšus tulžies takams, reikalinga chirurginė intervencija.

Prognozė priklauso nuo uždegiminių tulžies takų pokyčių sunkumo – jie palaiko akmenų susidarymą. Nedidelis akmuo gali savaime prasiskverbti pro tulžies takus ir randamas po 1-2 dienų išmatose. Kartais, ilgai stovint akmeniui latake, tarp tulžies pūslės ir dvylikapirštės žarnos, skersinės gaubtinės žarnos, kasos latako ir kt. susidaro fistulės. Retai pasitaiko perforacija, po kurios atsiranda tulžies peritonitas.

Pagrindiniai tulžies akmenligės prevencijos principai sutampa su tulžies diskinezijos ir cholecistocholangito principais.

Klinikinė pediatrija Redagavo prof. Br. Bratanova

Diferencinė ūminio cholecistito diagnozė. Gerybinių ir piktybinių tulžies pūslės ir ekstrahepatinių tulžies latakų ligų diferencinė diagnostika Diskinezijų etiopatogenetiniai veiksniai

Naujausias

Tai reikia žinoti